4. Kaklo flegmonos pjūviai.
1. Submandibulinės flegmonos atidarymas.
Odos pjūvis daromas iš apatinio žandikaulio kampo priekyje lygiagrečiai jo apatiniam kraštui ir 2-3 cm žemiau jo. Pjūvio ilgis 5-6 cm.Išpjaunamas poodinis audinys, poodinis kaklo raumuo su paviršine fascija. Ypatingas dėmesys skiriamas praėjimui aukščiau, ties apatinio žandikaulio kraštu, r. marginalis mandibularis n. facealis. Išpjaukite submandibulinės liaukos kapsulę (2-oji kaklo fascija) ir pašalinkite pūlį. Esant pūlingam pačios liaukos pažeidimui, ji pašalinama kartu su aplinkiniais audiniais ir limfmazgiais (žr. 6.25 pav.).
2. Suprašterninės interaponeurotinės erdvės flegmona
Interaponeurozinis ląstelių plyšys yra uždara fascinė erdvė. Jo infekcija galima, kai ši vieta yra sužalota, žaizda pūliuoja. Pūlingas procesas plinta vėlai, tik sunaikinus fascines plokšteles. Pažeidus paviršiaus plokštelę, procesas tęsiasi iki priekinės krūtinės sienelės, sunaikinus užpakalinę plokštelę - už krūtinkaulio arba į priekinį tarpuplautį.
Pacientas paguldomas ant nugaros atremtas galva, o po pečiais – volelis. Odos pjūvis daromas 1-1,5 cm virš krūtinkaulio įpjovos.
Išpjaukite odą, poodinį audinį, priekinę fasciją, suformuojant suprasterninės erdvės sienelę. Pūliai pašalinami ir ertmė apžiūrima pirštu.
3. Gruberio šoninėse kišenėse pūlingi dryžiai nusausinkite per tą patį pjūvį: nuleiskite drenažą į šonines suprasterninės interaponeurotinės erdvės kišenes.
4. Šoninio kaklo flegmona.Šoninė kaklo dalis (šoninis kaklo trikampis) vaizduoja du trikampius - trigonum omoclaviculare ir trigonum omotrapezoideum.
5. Kaklo neurovaskulinio pluošto fascinio apvalkalo flegmonos atidarymas. Flegmona vagina carotica dažnai atsiranda dėl limfmazgių, einančių palei neurovaskulinį pluoštą, pažeidimų. Operacijos tikslas – užkirsti kelią pūlingo proceso plitimui išilgai skaidulos aukštyn – į kaukolės ertmę, žemyn – į priekinį tarpuplautį ir į kaklo priešvisceralinę erdvę. Prieiga dažniausiai atliekama per sternocleidomastoidinio raumens fascinį korpusą.
Flegmona, šoninio kaklo abscesai dažniau lokalizuojasi supraclaviculare srityje (tr. omoclaviculare). Šios srities skaidulų infekcijos šaltinis yra užkrėstos žaizdos, pūliuojančios hematomos, uždegiminio proceso išplitimas iš neurovaskulinio apvalkalo arba ūminis supraclavicular limfadenitas. Iš poraktinės srities pūlingas procesas gali plisti į kaklo neurovaskulinio apvalkalo audinį, dažnai į tarpuplaučio, pažasties sritį.
Supraclavicular srityje nustatomas skausmas ir patinimas. Galva pakreipta žemyn ir į pažeistą pusę. Rankos pakėlimas, pečių juostos perkėlimas į šoną, atgal sukelia skausmą. Skausmas sustiprėja ir sukant galvą priešinga kryptimi, atmetant galvą atgal.
Esant flegmonai viršutinėje kaklo šoninio trikampio dalyje, skausmas sustiprėja atmetus galvą atgal, sukant ją priešinga kryptimi. Nustatomas viršutinio šoninio kaklo paviršiaus patinimas, galva pakreipiama į priekį ir pasukama link patologinio proceso. Apčiuopiamas tankus skausmingas infiltratas, odos hiperemija atsiranda vėlai.
Esant supraclavicular flegmonai, odos pjūvis daromas lygiagrečiai raktikauliui 2-3 cm aukščiau, atsitraukiant nuo užpakalinio sternocleidomastoidinio raumens krašto. Išpjaunama oda, ląstelinis audinys, poodinis raumuo, paviršinė kaklo fascija, prasiskverbia į šoninį ląstelių tarpą, atidaromas pūlinys, pašalinamas pūlis, kruopščiai apžiūrima pūlinio ertmė, nustatomi dryžiai.
Vykstant procesui, dryžiai yra prieštrapecinėje ląstelių erdvėje, o išilgai poraktinių kraujagyslių ir žasto rezginio pūlingas procesas gali plisti į pažasties duobę. Pūlingo nuotėkio nutekėjimui po trapeciniu raumeniu papildomai pjūvis (kontrapertūra) padaromas stuburo stuburo atauguose. Pūlingam procesui išplitus į pažastinę duobę, pūlių srautas atidaromas atitinkama prieiga.
Esant viršutinės kaklo dalies flegmonai šoniniame trikampyje, odos ir poodinio audinio pjūvis atliekamas virš sternocleidomastoidinio raumens arba išilgai išorinio trapecinio raumens krašto, priklausomai nuo absceso vietos. Išilgai odos pjūvio išpjaunama paviršinė kaklo fascija ir poodinis raumuo.
Toliau abscesas atidaromas buku būdu su hemostaziniu spaustuku. Jei abscesas yra po giliu fascijos lakštu, jis atsargiai išpjaustomas dėl galimo išorinės jungo venos pažeidimo; pluoštas sluoksniuojasi bukiu būdu.
Pjūviai, naudojami galvos ir kaklo flegmonai atidaryti:
1 - subchin flegmona; 2 - submandibulinė flegmona; 3 - perifaringinis abscesas; 4, 5 - kraujagyslių apvalkalo flegmona apatinėje (4) ir viršutinėje (5) dalyse; 6 - atkarpa pagal Kutnerį; 7 - atkarpa pagal de Quervain; 8 - kaklo šoninio trikampio flegmona; 9 - prieštrachėjinė flegmona ir pūlingas strumitas; 10 - suprasterninė interaponeurozinė flegmona
6.25 pav. Kaklo abscesų ir flegmonų nutekėjimas:
1 - submandibulinė flegmona; 2 - kaklo kraujagyslių apvalkalo flegmona; 3 - prieštrachėjinė flegmona; 4 - priekinės tarpuplaučio abscesas; 5 - Bezoldo flegmona (sternocleidomastoidinio raumens fascinio apvalkalo abscesas); 6 - kaklo šoninės srities flegmona
Išilgai sternocleidomastoidinio raumens priekinio krašto daromas pjūvis odoje, poodiniame audinyje, poodiniame kaklo raumenyje ir paviršinėje fascijoje. Jo korpuso priekinis lapas išpjaustomas, raumuo ištraukiamas į išorę, o po to išilgai griovelio zondo atidaromas užpakalinis lapelis ir iš karto priekinis vagina carotica lapas. Buku instrumentu jie prasiskverbia į kraujagysles, pašalina pūlius, nusausina pluoštą. Vidinės jungo venos trombozės atveju ji perrišama ir peržengiama už trombo ribų.
Kairėje paciento kaklo pusėje atliekama užpakalinės stemplės flegmonos skrodimas. Paciento padėtis ant nugaros su voleliu po pečių ašmenimis, galva pasukta į dešinę.
Išilgai kairiojo sternocleidomastoidinio raumens priekinio krašto daromas pjūvis odoje, poodiniame audinyje, platizmoje ir paviršinėje fascijoje. Paviršinis kaklo fascijos lapas (2-oji fascija pagal Ševkunenko) atidaromas išilgai griovelio zondo ir patenka į tarpą tarp sternocleidomastoidinio raumens ir neurovaskulinio pluošto iš išorės bei gerklų su trachėja ir skydliauke viduje. Žaizdos gylyje yra stemplė su kairiuoju pasikartojančiu gerklų nervu. Už stemplės flegmonos atidaromas pirštas ar bukas instrumentas, nusausinama ląstelių erdvė.
Scheminis kaklo raumenų vaizdavimas (pašalinama oda, poodinis audinys, paviršinės ir giliosios kaklo fascijos plokštelės):
1 - žandikaulių raumuo; 2 - priekinis pilvo raumens pilvas; 3 - hipoidinis kaulas; 4 - skydliaukės-skydliaukės raumuo; 5 - apatinis ryklės siauriklis; 6 - mentės-hyoidinio raumens viršutinė pilvo dalis; 7 - krūtinkaulio raumenys; 8 - sternocleidomastoidinis raumuo; 9 - trapecinis raumuo; 10 - apatinis mentės-hyoidinio raumens pilvas; 11 - užpakalinis skalinis raumuo; 12 - vidurinis skalinis raumuo; 13 - priekinis skaleninis raumuo; 14 - raumuo, pakeliantis kaukolę; 15 - galvos diržo raumuo; 16 - hipoidinis-liežuvinis raumuo; 17 - užpakalinis pilvo raumens pilvas; 18 - stylohyoidinis raumuo.
Kaklo raumenys ir fascijos (pagal V. N. Ševkunenko):
Aš. kramtytojas; 2 - platizmas; 3 - os hyoideum; 4 - vagina carotica (4-oji); 5 - lamina pretrachealis fasciae cervicalis (3 vieta); 6 - lamina superficialis fasciae cervicalis (2-oji); 7 - cricoidea kremzlė; 8 - trachėja; 9 - m. thyrohyoideus; 10 - m. sternohyoideus; II - m. sternocleidomastoideus (caput claviculare et sternale); 12 - m. omohyoideus (venter inferior); 13 - mm. skalės; 14 - m. omohyoideus (viršutinė venter); 15-a. carotis communis; 16-v. jugularis interna; 17 - m. thyrohyoideus; 18 - m. stylohyoideus; 19 - m. digastricus (užpakalinė venter); 20-gl. submandibularis; 21 - m. mylohyoideus; 22 - m. digastricus (priekinis venteras)
Kaklo fascijos ir ląstelių erdvės sagitalinėje dalyje (diagrama):
1 - os hyoideum; 2 - fascia superficialis (1-oji); 3 - lamina superficialis fasciae cervicalis propriae (2-oji); 4 - lamina profunda fasciae cervicalis propriae (3 vieta); 5 - fasciae endocervicalis parietalinis lapas (4-as); 6 - visceralinis fasciae endocervicalis lapas (4-as) ir gl sąsmauka. skydliaukės liga; 7 - arcus venosus juguli; 8 - spatium interaponeuroticum; 9 - spatium suprasternale; 10 - manubrium sterni; 11 - spatium previscerale; 12-a. ir v. brachiocephalicae; 13 - spatium prevertebrale; 14 - spatium retroviscerale; 15 - trachėja; 16 - stemplė; 17 - kremzlė cricoidea; 18 - rima glottica; 19 - antgerklis; 20 - fascia prevertebralis (5 vieta)
Kaklo skerspjūvis skydliaukės lygyje (diagrama): 1 - paviršinė kaklo fascija (1-oji); 2 - platizmas; 3 - trachėja; 4 - kaklo splanchninės fascijos parietalinis lapas (4-as); 5 - makšties carotica; 6-v. jugularis interna; 7-a. carotis communis; 8-n. vagusas; 9 - priešslanksteliniai raumenys; 10 - priešslankstelinė fascija (5-oji); 11 - stemplė su visceraliniu kaklo splanchninės fascijos lapu (4-oji); 12-n. gerklų recidyvas; 13-gl. prieskydinė liga; 14-gl. skydliaukės liga; 15 - visceralinė skydliaukės kapsulė (4-oji); 16 - m. omohyoideus; 17 - m. sternocleidomastoideus; 18 - m. sternohyoideus; 19 - prieštrachėjinė fascija (3 vieta); 20 - paviršinis pačios kaklo fascijos lapas (2-as); 21 - skaidulinė skydliaukės kapsulė
| " |
Kaklo pūliniai ir flegmona dažniau atsiranda dėl pūlingo limfadenito, kuris išsivysto užsikrėtus tonzilitu, žandikaulių perioste, burnos ertmės, vidurinės ausies gleivinės, nosies ertmės ir jos pagalbinių ertmių uždegimu.
Kaklo abscesai ir flegmonos skirstomi į paviršinius ir giliuosius. Be bendrų komplikacijų, pavojingi gilūs uždegiminiai kaklo židiniai, nes gali per audinį išplisti į priekinį ir užpakalinį tarpuplautį. Tai gali sukelti trachėjos suspaudimą arba gerklų patinimą, į procesą įtraukti didelių arterijų ir venų sieneles, o tai gali sukelti jų tirpimą ir gausų kraujavimą, kuris dažnai baigiasi mirtimi.
Pagrindinis kaklo abscesų ir flegmonų gydymo principas yra savalaikis pjūvis, užtikrinantis gana visišką patologinio židinio atvėrimą ir nutekėjimą. Pjūvis turi būti griežtai sluoksniuotas. Norint atverti pažeistas veido ir kaklo erdves, submandibulinė prieiga papildoma sternocleidomastoidinio raumens priekinio krašto išpjaustymu, atskiriant audinius sluoksniais - poodinį riebalinį audinį, poodinį raumenį, savo kaklo fasciją. Atstumiant sternocleidomastoidinį raumenį, audiniai atsidaro per visą kaklo neurovaskulinio pluošto perimetrą, priklausomai nuo pūlingo proceso masto. Po odos išpjaustymo, jei įmanoma, reikia naudoti bukus instrumentus (zondas su grioveliais, uždaras Kupfferio žirkles), kad nebūtų pažeistos patologinio proceso pakitusios kraujagyslės. Kaklo flegmonų gydymas priklauso nuo jų vietos.
Kaklo abscesų ir flegmonų klasifikacija
1. Poodinė flegmona.
2. Suprašterninės interaponeurotinės erdvės flegmona (užrakinta)
3. Bezoldo flegmona (gr.-rakto-mastoidinio raumens lova) (uždara)
4. Dupuytreno flegmona (pagrindinis neurovaskulinis kaklo pluoštas).
5. Kaklo išorinio trikampio flegmona (tarp 2 ir 5 fascijų)
6. Priešvisceralinės erdvės flegmona (tarp 4 fascijų lakštų).
7. Perifaringinio tarpo flegmona.
8. Retrovisceralinės erdvės flegmona (4 ir 5 fascijos).
9. Ryklės tarpo flegmona.
10. Subtrapecinė flegmona.
11. Priešslankstelinė flegmona.
8. Kaklo abscesų ir flegmonų nutekėjimas:
Submandibulinės flegmonos atidarymas. Odos pjūvis daromas iš apatinio žandikaulio kampo priekyje lygiagrečiai jo apatiniam kraštui ir 2-3 cm žemiau jo. Pjūvio ilgis 5-6 cm.Išpjaunamas poodinis audinys, poodinis kaklo raumuo su paviršine fascija. Ypatingas dėmesys skiriamas praėjimui virš apatinio žandikaulio krašto, r. marginalis mandibularis n. facealis. Išpjaukite submandibulinės liaukos kapsulę (2-oji kaklo fascija) ir pašalinkite pūlį. Esant pūlingam pačios liaukos pažeidimui, ji pašalinama kartu su aplinkiniais audiniais ir limfmazgiais (žr. 6.25 pav.).
Gimdos kaklelio neurovaskulinio pluošto fascinio apvalkalo flegmonos atidarymas. Flegmona vagina carotica dažnai yra limfmazgių, einančių palei neurovaskulinį pluoštą, pažeidimo pasekmė. Operacijos tikslas – užkirsti kelią pūlingo proceso plitimui išilgai skaidulos aukštyn – į kaukolės ertmę, žemyn – į priekinį tarpuplautį ir į kaklo priešvisceralinę erdvę. Prieiga dažniausiai atliekama per sternocleidomastoidinio raumens fascinį apvalkalą.
Išilgai sternocleidomastoidinio raumens priekinio krašto daromas pjūvis odoje, poodiniame audinyje, poodiniame kaklo raumenyje ir paviršinėje fascijoje. Jo korpuso priekinis lapas yra išpjaustomas, raumuo ištraukiamas į išorę, o tada galinis lapas atidaromas išilgai griovelio ir iš karto priekinis lapas. vagina carotica. Buku instrumentu jie prasiskverbia į kraujagysles, pašalina pūlius, nusausina pluoštą. Vidinės jungo venos trombozės atveju ji perrišama ir peržengiama už trombo ribų.
Kairėje paciento kaklo pusėje atliekama užpakalinės stemplės flegmonos skrodimas. Paciento padėtis ant nugaros su voleliu po pečių ašmenimis, galva pasukta į dešinę.
Odos, poodinio audinio pjūvis, platizmas o paviršinė fascija veda palei kairiojo sternocleidomastoidinio raumens priekinį kraštą. Paviršinis kaklo fascijos lapas (2-oji fascija pagal Ševkunenko) atidaromas išilgai griovelio zondo ir patenka į tarpą tarp sternocleidomastoidinio raumens ir neurovaskulinio pluošto iš išorės bei gerklų su trachėja ir skydliauke viduje. Žaizdos gylyje yra stemplė su kairiuoju pasikartojančiu gerklų nervu. Už stemplės flegmonos atidaromas pirštas ar bukas instrumentas, nusausinama ląstelių erdvė.
Paviršiniai priekinio kaklo abscesai atidaromi skersiniais pjūviais, kurie daromi per fliuktuacijos centrą.
Esant giliems abscesams ir kaklo flegmonai, padaroma plati anga ir sudaromos sąlygos pūliams nutekėti.
Dažnai vystosi užpakalinėje kaklo dalyje karbunkulai, kuriame pūlingas-nekrozinis procesas tęsiasi iki poodinio audinio, o kartais užfiksuoja fasciją ir raumenis. Esant sunkioms karbunkulų formoms, kurios tęsiasi iki fascijos ir raumenų, būtina atlikti operaciją, kad būtų užtikrintas platus nekrozinių audinių atidarymas ir pašalinimas.
Kryžminis pjūvis per karbunkulio storį prasiskverbia į sveikus audinius, atvartai atskiriami į šonus nuo sveikų audinių. Kraujuojančios kraujagyslės surišamos, žirklėmis nupjaunami nekroziniai audiniai, laisvai užkemšama žaizda, taip pasiekiamas galutinis kraujavimo sustabdymas.
Atsivėrusi retrofaringinė flegmona. Supūliavimas audiniuose, esančiuose retrofaringinėje erdvėje už ryklės ir stemplės, gali būti ūmus ir lėtinis. Ūminės retrofaringinės erdvės flegmonos išsivysto iš limfmazgių, kurie surenka limfą iš nosiaryklės, vidurinės ausies. Infiltratą iš priekio riboja visceralinė fascija, dengianti užpakalinę ryklės ir stemplės sienelę, o užpakalinė – priešslankstelinė fascija, kuri sudaro priekinę kaulinio pluoštinio priešslankstelinio tarpo ribą. Viršutinę retrofaringinio tarpo ribą sudaro išorinis kaukolės pamatas, o apatinę – fascinės plokštelės, jungiančios stemplės fasciją su priešslanksteliu II-III krūtinės slankstelių lygyje. Šonuose retrofaringinė erdvė nuo ryklės erdvių yra atskirta fascijų plokštelėmis, jungiančiomis ryklės ir stemplės sieneles su priešslanksteline fascija išilgai miego arterijų vidinių kraštų. Daugeliu atvejų retrofaringinė erdvė yra padalinta į dešinę ir kairę sagitalinėmis fascijų plokštelėmis, einančiomis nuo ryklės siūlės ir užpakalinės stemplės sienelės vidurinės linijos iki kaklo priešslankstelinės fascijos.
Retrofaringinio absceso atidarymas per burnos ertmę dažniau atliekamas mažiems vaikams.
Paciento padėtis yra asistento rankose, kuris pakreipia vaiko kūną į priekį ir tvirtai pritvirtina galvą. Vietinė anestezija, paviršinis dikaino tirpalas.
Per paskutinius krūminius dantis suvyniojus burnos plėtiklį, burna plačiai atveriama. Kairiuoju rodomuoju pirštu spaudžiama liežuvio šaknis; išsikišusi užpakalinė ryklės sienelė sutepama dikaino tirpalu. Skalpeliu, apvyniotu lipniu tinku (laisvas lieka tik 1 cm pjaunamos dalies skalpelio gale), išilginis pjūvis padaromas užpakalinėje ryklės sienelėje; tuo pačiu, greitai pakreipiant paciento galvą į priekį, būtina užkirsti kelią pūlių patekimui į gerklas.
Dažnas skalavimas antibiotikų tirpalu apsaugo nuo priešlaikinio žaizdos užsikimšimo ir retrofaringinės flegmonos plitimo.
Retrofaringinės flegmonos atidarymas iš kaklo pusės. Išilgai sternocleidomastoidinio raumens užpakalinio krašto 6-8 cm žemyn nuo apatinio žandikaulio kampo daromas odos, poodinio audinio, platizmos ir paviršinės fascijos pjūvis. Šio raumens korpusas atidaromas išilgai griovelio zondo ir kartu su neurovaskuliniu ryšuliu perkeliamas į priekį. Buku instrumentu prasiskverbia retrofaringinės erdvės audinys. Atidarę abscesą, palikite žaizdoje drenažo vamzdelį, suvyniotą į marlės tamponą.
Užpakalinės stemplės flegmonos atidarymas. Paciento padėtis ant nugaros su voleliu po pečių ašmenimis, galva pakreipta į dešinę. Išilgai kairiojo sternocleidomastoidinio raumens priekinio krašto nuo jungo įpjovos iki skydliaukės kremzlės padaromas odos, poodinio audinio, platizmos ir paviršinės fascijos pjūvis. Fascinis raumens apvalkalas atidaromas išilgai griovelio zondo ir kartu su bendrąja miego arterija bei vidine jungo vena nustumiamas į išorę, o skydliaukė – į vidų. Buku instrumentu atidaroma užpakalinė stemplės flegmona, prie užpakalinės stemplės sienelės privedamas guminis vamzdelis, apvyniotas marlės tamponu arba pirštinės gumos juostelė.
At Bezoldo flegmona (abscesas). uždegiminis procesas lokalizuotas sternocleidomastoidinio raumens guolyje, pjūvis daromas išilgai užpakalinio krašto viršutiniame šio raumens trečdalyje. Išardykite odą, poodinį audinį, paviršinę fasciją su poodiniu raumeniu, savo fasciją dengiančią sternocleidomastoidinį raumenį. Bukuoju būdu prasiskverbkite po raumeniu. Atidarius fascinį guolį, pūliai pašalinami ir pūlinio ertmė nusausinama.
Neurovaskulinio pluošto fascinio apvalkalo flegmonos atidarymas. Operacijos indikacijos ir tikslas: užkirsti kelią pūlių plitimui išilgai kraujagyslių makšties aukštyn - į kaukolės ertmę ir žemyn - į priekinę tarpuplaučio dalį. Šios flegmonos dažniausiai plinta išsivysčius pūlingam vidinės jungo venos tromboflebitui.
Pjūvis odoje, poodiniame audinyje, platizmoje ir paviršinėje fascijoje daromas išilgai sternocleidomastoidinio raumens priekinio (apertūra) ir užpakalinio (kontrapertūros) kraštų. Atsargiai (išilgai griovelio) atidarius užpakalinę sternocleidomastoidinio raumens korpuso sienelę ir neurovaskulinio pluošto fascijos apvalkalo sienelę, jie buku instrumentu prasiskverbia į kraujagysles. Kai atpažįstama vidinės jungo venos trombozė, ji surišama ir peržengiama už trombo ribų. Laisvas marlės tamponas arba pirštinės gumos juostelė paliekama kraujagysles supančiame audinyje.
Plačiai atsidaro neurovaskulinio pluošto makšties flegmona. Šiuo tikslu de Quervain kombinuoti pjūviai naudojami apatinėje kaklo dalyje, o Kütnerio pjūvis naudojamas flegmonai lokalizuoti viršutinėje makšties dalyje.
Operacijos technika pagal de Quervain. Pjūvis odoje, poodiniame audinyje, platizmoje ir paviršinėje fascijoje daromas išilgai sternocleidomastoidinio raumens priekinio krašto nuo mastoidinio ataugos iki raktikaulio, o po to horizontalia kryptimi virš raktikaulio ir lygiagrečiai jam iki priekinio trapecijos krašto. Raumuo. Atidarius išilgai sternocleidomastoidinio raumens fascijos korpuso priekinės ir užpakalinės sienelių griovelio zondo, jis kertamas 2-3 cm virš raktikaulio. Tarp dviejų raiščių perkertama išorinė jungo vena, o raumenų ir odos atvartas atskiriamas nuo kraujagyslių ir pasukamas į išorę.
Vidinė jungo vena perrišama virš ir po trombu dviem raiščiais ir tarp jų kertama.
Kütnerio operacijos technika. Odos, poodinio audinio ir platizmos pjūvis su paviršine fascija daromas išilgai priekinio sternocleidomastoidinio raumens krašto, o po to skersine kryptimi žemyn ir užpakalinėje mastoidinėje dalyje. Atidarę sternocleidomastoidinio raumens korpusą, jie kerta jį 1-1,5 cm žemiau mastoidinio raumens.
Skeleto ir raumenų atvartas atsargiai atskiriamas nuo kraujagyslių ir traukiamas žemyn bei į išorę. Papildomas nervas nepažeistas, nes jo viršutinėje dalyje artėja prie sternocleidomastoidinio raumens.
Po raumenų ir odos atvartu, po intervencijos į vidinę jungo veną, paliekamas marlės tamponas.
Dupuytreno plati flegmona (dėl kaklo kraujagyslinio apvalkalo flegmonos išplitimo į priešingą pusę per priešgrybelinę erdvę) atidaroma dviem lygiagrečiais pjūviais išilgai trachėjos šonų. Pūliai pašalinami, ertmė išplaunama ir nusausinama iš abiejų pusių.
Kaklo priešvisceralinės erdvės flegmonos atidarymas. Previsceralinė erdvė yra priešais kaklo organus ir yra apribota: priekyje - trečiąja kaklo fascija, kuri sudaro krūtinkaulio, krūtinkaulio ir mentės-krūties raumenis; iš šonų - neurovaskulinių ryšulių fasciniai apvalkalai, suformuoti iš ketvirtosios kaklo fascijos parietalinio lapo; iš apačios - susiliejus trečiajai fascijai su didelių kraujagyslių apvalkalu, esančiu priešais trachėją. Priešvisceralinės erdvės flegmonos šaltiniai gali būti gerklų, trachėjos žaizdos, limfadenitas, pūlingi skydliaukės uždegimai (tiroiditas).
Operacijos indikacijos ir tikslas – užkirsti kelią pūlingo infiltrato plitimui į priekinį tarpuplautį.
Anestezija – anestezija arba vietinė anestezija.
Odos, poodinio audinio skerspjūvis, m. platysma, o paviršinė fascija veda tarp dešiniojo ir kairiojo sternocleidomastoidinio raumenų, o antrosios fascijos storyje tarp dviejų raiščių izoliuojamos ir išpjaustomos vidurinės ir priekinės kaklo venos. Antrosios ir trečiosios kaklo fascijų ir ilgųjų raumenų, esančių prieš trachėją, išpjaustymas atliekamas 4-5 cm virš jungo įpjovos, kad neužkrėstų spatium interaponeuroticum suprasternale. Plačiai atvirame pūlingame priešvisceralinio tarpo infiltrate paliekami drenažo guminiai vamzdeliai, apvynioti marlės pagalvėlėmis.
Esant flegmonai šoninio kaklo trikampio srityje, odos pjūvis daromas lygiagrečiai su raktikauliu ir virš jo, atsitraukiant nuo užpakalinio sternocleidomastoidinio raumens krašto. Jie išpjauna poodinį audinį, paviršinę fasciją su poodiniu kaklo raumeniu, gaubiantį jį ir prasiskverbia į šoninio trikampio ląstelių erdvę. Pūlinys atidaromas, pūliai pašalinami, pūlinio ertmė kruopščiai apžiūrima, nustatoma, ar nėra pūlingų dryžių. Turėtumėte vadovautis išorinės jungo venos projekcija, einančia išilgai sternocleidomastoidinio raumens apatinio trečdalio užpakalinio krašto. Venos projekcijos linija eina nuo smilkininio kaulo mastoidinio ataugos iki išorinio raktikaulio vidinio trečdalio krašto. Pagrindinė dryžių lokalizacija bėgimo proceso metu yra subtrapecinė ląstelių erdvė. Norint nusausinti šį pūlingą išsipūtimą, slankstelių stuburo atauguose padaromas papildomas pjūvis (kontrapertūra).
Galvos žandikaulių srities abscesų ir flegmonų atsiradimo dažnumą lemia didelis lėtinių židininių odontogeninių ir tonzilogeninių infekcijų paplitimas, taip pat infekciniai ir uždegiminiai odos ir burnos gleivinės pažeidimai. Remiantis duomenimis apie infekcinio-uždegiminio proceso lokalizaciją įvairiuose anatominiuose skyriuose, zonose, srityse, taip pat galvos ir kaklo erdvėse, sudaromas jų sisteminimas.
Iš veido sričių, perižandikaulių ir gretimų kaklo sričių topografinės ir anatominės struktūros aprašymo matyti jų anatomijos sudėtingumas. Čia yra daug ląstelių erdvių, daugybė limfmazgių ir kraujagyslių, išsibarsčiusių visose veido srityse, gausus arterijų ir venų tinklas su turtinga šių sričių inervacija.
Veido abscesų ir flegmonų klasifikacija.
Siekiant palengvinti limfadenito, flegmonų ir įvairios lokalizacijos veido abscesų atpažinimą ir gydymą, reikia turėti supratimą apie uždegiminių procesų klasifikaciją, kuri gali būti pagrįsta tiek topografiniais-anatominiais, tiek klinikiniais ligos požymiais (Zhakov M.N., 1969).
A. Galvos ir kaklo šoninio paviršiaus flegmona ir abscesai.
I. Flegmona ir laikinosios srities abscesai.
I. Flegmona ir šoninio paviršinio veido abscesai:
- žandikaulio sritis;
- kramtymo sritis;
- paausinė-kramtymo sritis.
III. Supraglotinio regiono flegmona ir abscesai:
- submandibulinė sritis;
- submentalinė sritis.
B. Veido, burnos ertmės, ryklės ir ryklės giliosios šoninės srities flegmona ir abscesai.
I. Flegmona ir giliosios šoninės veido srities abscesai:
- pterigo-žandikaulių erdvė;
- tarpslankstelinė erdvė;
- laikinoji pterigoidinė erdvė.
II. Flegmona ir burnos ertmės, ryklės, ryklės abscesai:
- poliežuvinė sritis;
- kalba;
- peri-migdolų pluoštas;
- perifaringinė erdvė;
- burnos dugnas.
B. Išsiliejusi flegmona, užfiksuojanti dvi ar daugiau ląstelių erdvių.
I. Burnos dugno flegmona.
II. Submandibulinė flegmona ir kaklo kraujagyslių dugno audinys.
III. Flegmonų tarpslankstelinis, temporalinis ir infratemporalinis regionas. Orbitos flegmona.
IV. Burnos dugno ir perifaringinių erdvių flegmona.
V. Flegmonas su daugybe ląstelių erdvių, dalyvaujančių uždegiminiame procese.
Iš patomorfologinių pozicijų pūlingų uždegiminių procesų skirstymas į abscesus ir flegmonus grindžiamas pūlingo židinio atribojimo nuo aplinkinių audinių struktūrų požymiu, pirmiausia infiltracinio audinio granuliaciniu velenu, vėliau – jungiamojo audinio kapsule. Tačiau ankstyvoje ūminio pūlingo uždegimo stadijoje, kai pūlingo židinio delimitacijos mechanizmai dar nėra visiškai suaktyvėję, gydytojai diferencinę abscesų ir flegmonų diagnostiką grindžia uždegiminio proceso paplitimu (pagal ilgį, plotas, tūris). Taigi, esant ūminiam pūlingam mažos ląstelių erdvės (pavyzdžiui, šunų duobės srities) uždegimui arba pažeidžiant tik dalį anatominės srities audinio (pavyzdžiui, submandibulinės srities), diagnozuojamas abscesas. Nustačius klinikinius viso anatominės srities audinio pažeidimo požymius arba uždegiminio proceso išplitimą į gretimus anatominius regionus ir tarpus, diagnozuojama flegmona.
Taigi, galima sakyti, kad abscesas- ribotas pūlių kaupimasis įvairiuose audiniuose ir organuose, kai susidaro ertmė (pavyzdžiui, sėdmenų srities abscesas, smegenų abscesas) ir flegmona- ūminis difuzinis pūlingas riebalinio audinio uždegimas, nelinkęs į apribojimus. Ant veido dažniausiai atsiranda odontogeninių flegmonų, kurios iš pradžių lokalizuojasi kramtymo ląstelių erdvėje, šunų duobės audinyje arba burnos dugno audinyje.
Paciento likimas priklauso nuo paciento patekimo į ligoninę savalaikiškumo, nuo flegmonos lokalizacijos, nuo teisingų gydymo ir operacijos metodų pasirinkimo, nuo organizmo reaktyvumo: arba sklandžios ligos eigos, ir įvyks pasveikimas arba kils komplikacijų, kartais labai sunkių, ilgam atidėliojančių sveikimą.
Esant abscesams, veido ir kaklo flegmonai, gali atsirasti šių komplikacijų:
1. Pterigoidinio rezginio venų ir akiduobės venų tromboflebitas.
2. Kaukolės kaverninio sinuso trombozė, meningitas, encefalitas.
3. Sepsis, septikopemija, mediastinitas.
Ši veido ir kaklo abscesų ir flegmonų komplikacijų klasifikacija grindžiama topografiniu ir anatominiu proceso lokalizacijos principu.
Ši klasifikacija apėmė funkcinės tvarkos elementus, pavyzdžiui, virškinimo sistemos pradinės dalies organų disfunkcijas, atsirandančias esant skirtingos lokalizacijos abscesams, veido ir kaklo flegmonai. Taigi, pavyzdžiui, kramtymo sutrikimai atsiranda dėl kramtomųjų raumenų uždegiminės kontraktūros (dažniausiai laikinos), o rijimo sutrikimai - dėl skausmo ar sunkumų perduodant maistą per uždegiminius ryklės ir ryklės audinius.
Tokia klasifikacija, kurioje atsižvelgiama į kramtymo ir rijimo funkcijų pažeidimus, gali padėti nustatyti teisingą vietinę diagnozę ir pasirinkti tinkamą gydymą (Zhakov M.N., 1969).
I. Veido abscesai ir flegmonos, nesusijusios su kramtymo raumenų trizmu ir skausmingu rijimu.
II. Veido abscesai ir flegmonos, kurias lydi skausmingas ir sunkus rijimas.
III. Veido abscesai ir flegmona, kartu su laikinu kramtomųjų raumenų trizmu.
IV. Veido abscesai ir flegmona, kartu su laikinu kramtymo raumenų trizmu ir skausmingu, pasunkėjusiu rijimu.
Šie simptomai turi būti nustatyti pirminio paciento tyrimo metu. Su ligos eiga gali keistis funkcinių sutrikimų simptomai, o šie pokyčiai tampa ligos pagerėjimo ar paūmėjimo rodikliu.
Žinoma, negali būti visiško atitikimo tarp absceso tipo, flegmonos ir disfunkcijos pobūdžio, kaip aprašyta aukščiau, nes funkcinių sutrikimų laipsnis labai svyruoja ir, be to, kinta ligai progresuojant. . Tačiau teisinga disfunkcijos priežasčių analizė palengvina flegmonos lokalizacijos atpažinimą ir padeda nustatyti tikslią diagnozę, taigi ir tinkamą gydymą.
Veido abscesų ir flegmonų lokali diagnostika.
Chirurginės intervencijos veiksmingumas pacientams, sergantiems abscesais ir veido flegmona, labai priklauso nuo vietinės pūlingo židinio diagnozės tikslumo. Esant sluoksninės struktūros anatominių regionų abscesui ir flegmonai, vietinė diagnozė susideda iš sluoksnio, kuriame lokalizuotas pūlingo uždegimo židinys, išaiškinimas. Tuo pačiu metu iš esmės svarbu išspręsti paciento uždegiminio proceso lokalizacijos lygio klausimą: paviršutinišką ar gilų.
Laikinosios srities abscesų (flegmos) lokalizacijos variantai:
I - poodiniame audinyje; II - interaponeurotinėje (interfascialinėje) erdvėje; III - subfascialinėje ląstelių erdvėje; IV pažasties ląstelių erdvėje.
Veido ir kaklo ląstelinių erdvių uždegiminiai procesai pasireiškia subjektyviais ir objektyviais simptomais.
Subjektyvūs simptomai yra skausmas (dolor) ir disfunkcija (functio lacsa), o objektyvus - patinimas (navikas), paraudimas (rubor), vietinis temperatūros padidėjimas (calor).
Priklausomai nuo proceso lokalizacijos skirtingose veido srityse, šie pagrindiniai simptomai ne visada išreiškiami vienodai.
burnos atidarymo apribojimas:1 - laikinoji sritis (pažasties erdvė); 2 - infratemporal duobė; 3 - kramtymo vieta (kramtymo vieta); 4 - tarpslanksteliniai ir pterigoidiniai-žandikaulių tarpai.
Rijimo problemos dėl skausmo:5 - perifaringinė erdvė; 6 - minkštasis gomurys; 7 - poliežuvinis regionas; 8 - submandibulinio trikampio sritis;
9 - liežuvio kūnas ir šaknis.
Patinimas, odos hiperemija: 10 - priekinė sritis; 11 - laikinoji sritis (poodinis audinys); 12 - akių vokų sritis; 13 - zigomatinė sritis; 14 - infraorbitalinė sritis; 15 - viršutinė lūpa; 16 - žandikaulio sritis; 17 - apatinė lūpa; 18 - smakro sritis.
Skausmas yra bet kokios lokalizacijos uždegimo palydovas. Jos dažniau būna spontaniškos, paūmėja apčiuopiant uždegiminę vietą, rijimo judesius arba bandant atidaryti burną, pajudinti žandikaulį. Kartais skausmas atsiranda tik apžiūros metu ir spaudžiant uždegiminio audinio sritį. Dažnai yra skausmo švitinimas išilgai trišakio nervo šakų ir simpatinių rezginių. Dėl skausmo ir uždegimo padidėjimo atsiranda kramtymo, rijimo, kalbos, kartais kvėpavimo funkcijų pažeidimo simptomai.
Kai kuriose proceso lokalizacijose labai sutrinka rijimas, taigi ir paciento mityba. Kitose lokalizacijose yra daugiau ar mažiau reikšmingų žandikaulio judesių apribojimų. Šių simptomų derinys dažnai gali būti diferencinės diagnostikos požymis kai kuriose flegmonų lokalizacijose, palengvinantis jų vietinę diagnozę.
Uždegiminė hiperemija, atsirandanti ant odos ar gleivinės, ne visada pasireiškia ligos pradžioje, dažniau tai yra vėlesnių uždegimo stadijų, prasidedančio pūliavimo požymis. Anksčiau ir dažniau jis atsiranda su paviršinėmis flegmonų lokalizacijomis submandibuliniame trikampyje, submentalinėje srityje, ant skruosto.
Esant giliai flegmonai (pterygo-žandikauliui, parafaringiniam tarpui) pradinėse stadijose uždegiminė hiperemija ant odos neatsiranda, o jei atsiranda, tada pažengusiose ligos stadijose. Esant tokioms lokalizacijoms, flegmonos reikia ieškoti ant burnos ertmės ar ryklės gleivinės.
Išorinio veido tyrimo metu navikas taip pat nustatomas ne visose flegmonų lokalizacijose. Taigi, esant giliai šoninės veido srities flegmonai, auglys ir net patinimas išoriniuose veido paviršiuose ilgą laiką gali nepasireikšti. Šį simptomą dažniau galima pastebėti apžiūrint burnos ertmę, ryklę, o kartais tik apžiūrint pirštus, lyginant palpacijos duomenis su sveikąja puse.
Absceso susidarymas, eksudato kaupimasis uždaroje ertmėje pasireiškia kitu simptomu - skysčių svyravimas. Neteisingas svyravimas, atsirandantis su audinių edema, turėtų būti atskirtas nuo tikrojo, kuris atsiranda, kai uždaroje ertmėje kaupiasi pūlingas eksudatas. Tikrojo svyravimo požymis nustatomas tokiu būdu: vienos rankos rodomasis pirštas nejudėdamas dedamas ant infiltrato krašto, kitos rankos pirštas spaudžia trūkčiojantį spaudimą priešingoje infiltrato pusėje. Esant skysčiui ir audiniams, nejudantis pirštas jaučia smūgius, perduodamus per kaulo veną; bet šis jausmas gali būti klaidingas. Tą patį reikėtų kartoti kita kryptimi, statmenai pirmajai. Sukrėtimų pojūtis ir nauja pirštų padėtis parodys, kad uždaroje ertmėje yra skysčio (pūlių). Tikrojo svyravimo simptomas rodo, kad reikia pjūvio. Esant giliai lokalizuotai flegmonai, svyravimo simptomo nebuvimas nėra pjūvio kontraindikacija.
Kai flegmona atsiranda pterigo-žandikaulio erdvėje arba infratemporalinėje duobėje, kartais psichikos nervo šakojimosi srityje atsiranda odos parestezija arba anestezija dėl apatinio žandikaulio nervo suspaudimo infiltratu (Vincento simptomas), dažniausiai pasireiškia žandikaulio kūno lūžiais, dėl nervų pažeidimo, osteomielitu (jei uždegiminis eksudatas užfiksuoja viršutinio žandikaulio kanalo sieneles).
Rijimo sunkumas- dažnas simptomas su liežuvio flegmona, poliežuvio regionu, burnos dugnu, pterigo-žandikauliu ir parafaringiniu tarpu - gali atsirasti dėl skausmo bandant nuryti, tačiau įdėjus tam tikrų pastangų maistas gali patekti per ryklę ir ryklę stemplė. Kitais atvejais dėl ryklės ir ryklės audinių edemos ar infiltracijos atsiranda mechaninių kliūčių maistui ir net skysčiui patekti į stemplę. Kartais skystas maistas gali patekti į nosiaryklę ir nurijus per nosį ištekėti. Taip yra dėl edemos išplitimo ir įsiskverbimo į minkštąjį gomurį, kuris nustoja atlikti vožtuvo, skiriančio nosiaryklę ir burnos ertmę, vaidmenį, kai maitinamasi. Šį reiškinį reikėtų skirti nuo minkštojo gomurio raumenų parezės ar paralyžiaus, atsirandančio kaip ryklės difterijos ar kitų nervų sistemos ligų komplikacija.
Kramtymo raumenų kontraktūra, ribojanti apatinio žandikaulio judrumą, atsiranda, kai uždegiminiame procese dalyvauja kramtomasis, smilkininis ar medialinis pterigoidinis raumuo. Kitais atvejais susitraukimas atsiranda dėl refleksinio pelės susitraukimo, reaguojant į skausmą, nors patys raumenys dar nėra uždegę.
Retais atvejais, esant plačiai išplitusiai burnos dugno ar liežuvio flegmonai, pacientai skundžiasi kvėpavimo pasunkėjimu arba oro trūkumo jausmu. Ši būklė, kurią sukelia mechaninė kliūtis oro srautui į plaučius ir gresianti asfiksija, dažnai stebima ir atsiranda dėl dislokacijos ir stenozinės asfiksijos. Tai įmanoma su sunkia flegmona su plačia edema ir ryklės sienelių infiltracija, kurią komplikuoja antgerklio ar gerklų gleivinės edema.
Taigi, atsižvelgiant į skirtingą uždegiminių procesų lokalizaciją, galima naudoti šią veido ir kaklo flegmonų klasifikaciją pagal topografinį ir anatominį principą su klasifikacija, pagrįsta funkciniais sutrikimais.
Paviršiniams abscesams ir žandikaulių srities flegmonai būdingiausios yra:
1 - audinių patinimas;
2 - odos ir gleivinės paraudimas virš uždegimo židinio;
3 - vietinis audinių temperatūros padidėjimas.
Tuo pačiu metu giliems abscesams ir žandikaulių srities flegmonai būdingiausi:
1 - skausmas;
2 - kramtymo, rijimo ir kvėpavimo funkcijos pažeidimas.
Sergant flegmona, dažnai pažeidžiami du, trys ar daugiau anatominių sričių, ląstelių tarpų, todėl klinikinis ligos vaizdas tampa įvairesnis, o vietinė diagnostika pasunkėja.
Bendrieji veido abscesų ir flegmonų atidarymo principai.
Pagrindinis galvos veido dalies uždegiminių ligų gydymo principas grindžiamas žaizdų gijimo biologinių dėsnių bendrumu – žaizdos proceso patogenezės vienove (N.N. Bazhanov, D.I. Shcherbatyuk, 1992).
Šimtmečių senumo chirurginė praktika sukūrė bendrą bet kokio pūlingo proceso gydymo taisyklę – uždegimo židinio atidarymą ir jo nusausinimą (LE Lundina, 1981; V. G. Ivaščenko, VA Ševčiukas, 1990).
Pilnas drenažas mažina skausmą, skatina žaizdos išskyrų nutekėjimą, gerina vietinę mikrocirkuliaciją, o tai natūraliai palankiai veikia vietinės medžiagų apykaitos procesus, žaizdos proceso perėjimą į regeneracijos fazę, mažina intoksikaciją ir intersticinį spaudimą, riboja nekrozės zoną ir sukuria nepalankias sąlygas. mikrofloros vystymosi sąlygos (Yu. I. Vernadsky, 1983: A. G. Shargorodsky et al., 1985; D. I. Shcherbatyuk, 1986; Sh. Yu. Abdullaev, 1988).
Taigi, gydant pacientus, sergančius abscesais ir veido flegmona, įgyvendinamas „Ubi pus, ibi evacuo“ principas:
I. Pūlingo židinio atvėrimas sluoksnio išskaidymo būdu ir virš jo esančių audinių stratifikacija.
II. Chirurginės žaizdos nusausinimas, siekiant sudaryti sąlygas pūlingo eksudato pašalinimui.
Pūlingo židinio atidarymas.
Iki šiol gana plačiai paplitęs pjūvio-drenažo metodas flegmonų ir minkštųjų audinių abscesams gydyti. Tai suteikia galimybę atverti pūlingą židinį ir gydyti atviras žaizdas pooperaciniu laikotarpiu. Pjūvio-drenažo metodas yra klasikinis, jis apskritai lemia ūminių pūlingų minkštųjų audinių ligų ir pūlingų žaizdų gydymo taktiką.
Pūlingas židinys atidaromas išoriniu priėjimu iš odos pusės arba intraoraliniu būdu iš gleivinės pusės.
Renkantis prieigą prie interneto, reikia laikytis šių reikalavimų:
1. Trumpiausias kelias iki pūlingo židinio.
2. Mažiausia organų ir darinių pažeidimo tikimybė, skrodant audinius pakeliui į pūlingą židinį.
3. Visiškas pūlingo židinio nutekėjimas.
4. Optimalaus kosmetinio efekto gavimas iš pooperacinės žaizdos dalies.
Atliekant absceso (flegmonos) atidarymo operaciją, išpjaustoma oda, gleivinė, fasciniai dariniai virš pūlingo židinio; raumenys nupjaunami, nulupami nuo prisitvirtinimo prie kaulo vietos smilkininio, vidurinio pterigoidinio ir kramtomojo raumenų (m. temporalis, t. pterygoideus mcdialis, t. masseter) arba, naudojant hemostatinį spaustuką, raumeninės skaidulos smilkininiai, žandikauliai ir žandikaulio raumenys (m. temporalis, t. mylohyoideus, t. buccalis). Išimtis yra poodinis kaklo raumuo (m. platysma) ir dažnai žandikaulio raumuo, kurio skaidulos kertasi skersine kryptimi. kuris atveria žaizdą ir sudaro geras sąlygas pūlingam eksudatui nutekėti. Laisvas pluoštas, esantis pakeliui į pūlingą židinį, siekiant nepažeisti kraujagyslių, nervų, jame esančių seilių liaukų išskyrimo, yra stratifikuojamas ir išstumiamas hemostatiniu spaustuku.
Pūlingo židinio nutekėjimas.
Atvėrus pūlinį ir flegmoną, švirkštu slėgiu į žaizdą suleista antiseptinio tirpalo (natrio hipochlorito) srove ištraukia (išplauna) pūlingą eksudatą. Tada į žaizdą įkišamas drenažas.
Klinikinėje praktikoje pacientams, sergantiems veido abscesais ir flegmonomis, pūlingos žaizdos drenažas dažniausiai naudojamas:
- naudojant juostinius drenus iš pirštinės gumos;
- naudojant anglies adsorbentus, įvestus į žaizdą granulių pavidalu. vata, anglies pluošto vytelės;
- dializuojant žaizdą;
- pertraukiamas arba nuolatinis eksudatų išsiurbimas iš žaizdos elektrinio siurbimo įtaiso pagalba, kuris užtikrina pastovaus vakuumo susidarymą žaizdos drenavimo sistemoje.
Su puvimo-nekrozine flegmona, siekiant sumažinti organizmo intoksikaciją, atliekama nekrektomija – negyvybingų audinių ekscizija. Norint pagreitinti žaizdos valymą nuo nekrozinių audinių, patartina naudoti vietinį levomikolį, natrio hipochloritą, taip pat paveikti žaizdą ultragarsu, magnetiniu lauku, mažos energijos helio-neoniniu lazeriu.
Pūlingos žaizdos drenavimas dializės būdu, vakuuminis eksudato išsiurbimas, natrio hipochlorito naudojimas ir kt. nurodomas pirmajame žaizdos proceso etape - žaizdos drėkinimo ir valymo stadijoje. Granuliacinio audinio atsiradimas žaizdoje rodo, kad prasideda antrasis žaizdos proceso etapas – dehidratacijos stadija. Šiame žaizdos proceso etape patartina naudoti tvarsčius (tamponus) su įvairiais tepalais, kurie apsaugo nuo granuliacinio audinio pažeidimo keičiant tvarstį ir teigiamai veikia reparacinio proceso eigą. Kad sutrumpėtų reabilitacijos laikotarpis ir susidarytų jautresnis randas išvalius žaizdą nuo negyvybingų audinių, jo kraštus galima suartinti uždedant vadinamąjį antrinį siūlą.
Fizioterapija padeda paspartinti likusio uždegimo pašalinimą. sumažinti infekcinio ir uždegiminio proceso pasikartojimo tikimybę ir komplikacijų, tokių kaip aktinomikozė, atsiradimą.
Dažnai siekiant sutrumpinti pooperacinių žaizdų gydymo laiką pacientams, kuriems yra pūlinių ir veido žandikaulių sričių flegmonų, chirurgams tikslingiau atlikti antrinį chirurginį gydymą. Antrinis chirurginis žaizdos gydymas uždegimo fazėje visų pirma apima visų negyvybingų audinių pašalinimą, kišenių, svetimkūnių, hematomų pašalinimą. Jis baigiasi antriniu situaciniu siūlu, kuris, jei įmanoma, sukuria padėtį, kurioje žaizdos kanalo sienelės liečiasi visais lygiais. Vėliau, regeneracijos fazėje, kai žaizdos paviršius nuvalomas ir užpildomas granulėmis, sudarant apsauginį granuliavimo veleną žaizdos zonoje, antrinis chirurginis gydymas gali būti tik antrinio situacinio siūlės uždėjimas. Galiausiai, trečioje žaizdos proceso fazėje, atliekant antrinį chirurginį žaizdos gydymą, išpjaunamas randinis audinys ir uždedamas antrinis situacinis siūlas, sujungiant žaizdos kanalo sieneles ir kraštus, kol jie susiliečia. Taigi antrinis chirurginis žaizdos gydymas baigiasi antrinės situacinės siūlės uždėjimu. Ateityje, nesant komplikacijų ir naujo uždegiminio proceso, siūlės yra sandarios.
Chirurginės prieigos ant veido.
Remiantis veido nervo šakų anatomijos duomenimis, veide rekomenduojama daryti pjūvius, tarp jų pasirenkant „neutralius“ tarpus.
Yra du būdai atidaryti žandikaulių srities flegmoną: ekstraoralinis ir intraoralinis.
Vperotovy metodas naudojamas tais atvejais, kai operacija iš burnos ertmės pusės neužtikrina visiško ląstelių erdvės nutekėjimo arba neįmanoma dėl kartu esančio kramtomųjų raumenų užrakinimo.
Intraoralinis metodas naudojamas retai.
Tipiškų pjūvių ant veido taisyklės.
1. Pirmiausia išpjaustoma oda arba gleivinė, o po to virš pūlingo židinio esantys fasciniai dariniai.
2. Nuo prisitvirtinimo vietos nupjaunami raumenys, išskyrus poodinį kaklo raumenį ir veido žandikaulį, kurių skaidulos kertasi skersine kryptimi, o tai užtikrina žiojėjančių žaizdų efektą ir sudaro geras sąlygas pūlingo turinio nutekėjimas.
3. Bukas perėjimas prie pūlingo židinio (pirštų ar instrumentinių).
Sudarant straipsnį buvo panaudota knygos medžiaga: Sergienko V.I. tt „Pūlinių, galvos ir kaklo flegmonų operacinė chirurgija“, 2005 m.
Kai miego arterijos trikampyje yra pūlingas židinys (93 pav., A, B):
1. Anestezija – anestezija (intraveninė, inhaliacinė), vietinė infiltracinė anestezija premedikacijos fone.
2. Odos pjūvis atliekamas išilgai priekinio krašto m. sternocleidomastoideus nuo apatinio žandikaulio kampo lygio iki šio raumens vidurio (93 pav., C, D).
3. Poodiniai riebalai, paviršinė kaklo fascija (fascia colli superficialis) išpjaustoma sluoksniais su poodiniu kaklo raumeniu (m. platysma), uždarytu tarp jo lakštų (93 pav., E, E).
4. Žaizdos kraštus ištiesiant kabliukais ir hemostatiniu spaustuku nuplėšus nuo kaklo savosios fascijos (lamina superficialis colli propriae) paviršiaus lakšto, atidengti priekinį m. sternocleidomastoideus (93 pav., G).
5. Prie priekinio krašto m. sternocleidomastoideus įpjaunama per 4-5 mm lamina superficialis fasciae colli propriae, per šį pjūvį įkišamas hemostatinis spaustukas, o fascija išpjaunama per praskiestus spaustuko nasrus palei priekinį raumens kraštą visoje žaizdoje (93 pav. H).
Ryžiai. 93. Tęsinys
6. Grindinio audinio stratifikavimas hemostatinėmis žnyplėmis ir kabliukų nuėmimas m. sternocleidomastoideus aukštyn ir atgal, atidengia kaklo neurovaskulinio pluošto fascijos apvalkalo išorinę sienelę, kurią sudaro ketvirtoji kaklo fascija (fascia endocervicalis).
7. Kaklo neurovaskulinio pluošto fascinio apvalkalo išorinė sienelė įpjaunama 3-4 mm, o po to, per šį pjūvį tarp fascijos ir vidinės junginės venos (v. jugularis interna) pervėrus Billroth hemostatinę žnyplę , išpjaustoma fascijos apvalkalo sienelė.
8. Stratifikuojant paravasalinį audinį hemostatinio spaustuko pagalba, atidaromas pūlingas-uždegiminis židinys, išvedamas pūliai (93 pav., I).
9. Po galutinės hemostazės į spatium vasonervorum įvedami juostiniai arba vamzdiniai drenažai iš pirštinės gumos arba polietileno plėvelės (93 pav., K).
10. Ant žaizdos uždedamas aseptinis vatos-marlės tvarstis su hipertoniniu tirpalu ir antiseptikais.
7.2.2. Abscesai, šoninio kaklo flegmona (regio cervicalis lateralis) ir
sternocleidomastoidinio raumens sritis (regio sternocleidomastoidea)
Už priekinės kaklo srities yra sternocleidomastoidinis raumuo, kurio projekcija atitinka to paties pavadinimo sritį (regio sternocleidomastoidea). Būdingas šios srities bruožas yra tankus santykinai uždaras sternocleidomastoideus fascinis korpusas.
antrosios kaklo fascijos suformuoti raumenys. Šios srities poodiniame riebaliniame audinyje, kertant užpakalinį raumens kraštą, praeina išorinė jungo vena (v. jugularis externa). Po raumeniu apatinėje srities dalyje projektuojamas pagrindinis kaklo neurovaskulinis pluoštas (a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus). Už jo po penktąja kaklo fascija yra simpatinis kamienas (truncus sympathicus).
Ryžiai. 94. Šoninės poliežuvinės kaklo dalies raumenys: 1 - m. sternocleidomastoideus, 2 - t. omohyoideus (venter inferior), 3 - t. scalenus anterior, 4 - t. Sptenius capitis, 5 - m. longus capitis, 6 - m. levator scapulae, 7 - m. scalenus posterior, 8 - m. scalenus medius
Šoninis kaklas (trigonum colli laterale) ribojamas: priekyje - užpakaliniu sternocleidomastoidinio raumens kraštu, už nugaros - trapecinio raumens krašto, iš apačios - raktikaulio. Menkės-žandikaulio raumuo dalija trigonum colli laterale į dar du trikampius: trigonum omoclaviculare ir trigonum omotrapezoideum (94 pav.).
sluoksniuota struktūra. Oda plona, paviršinėje fascijoje yra skaidulų m. platizmas. Riebaliniame audinyje po fascija yra šakos nn. Supraclaviculares (iš kaklo rezginio), inervuojančios srities odą, taip pat išorinę jungo veną, kuri yra kampe tarp raktikaulio ir m. sternocleidomastoideus perveria fasciją ir įteka į poraktinę veną. Antroji kaklo fascija šoniniame trikampyje, ypač virš raktikaulio, yra pavaizduota tankiu lakštu ir susilieja su viršutiniu raktikaulio kraštu. Trečioji fascija su joje apvyniotu raumeniu (m. omohyoideus) tęsiasi tik šoninio trikampio supraclavicular srityje. Tarp antrosios ir trečiosios fascijos yra riebalinis audinys (saccus coecus retrosternocleidomastoideus), kuris yra šoninės suprasterninės interaponeurotinės erdvės audinio tęsinys.
Po trečiąja fascija yra ląstelių erdvė, uždaryta už priešslankstelinės (penktosios) kaklo fascijos. Pastarasis čia dengia skalės raumenis (mm. scaleni anterior, medius et posterior). Tiesiai virš raktikaulio po penktąja fascija eina poraktinė arterija ir žasto nervo rezginys, kuris pro tarpą tarp priekinių ir vidurinių žvyninių raumenų (spatium interscalenum) patenka į supraraktikaulio sritį. Apatinė poraktinės arterijos sienelė šioje srityje yra greta tiesiai prie pleuros kupolo. Prieš arteriją už raktikaulio yra poraktinė vena, kuri eina į spatium antescalenum. Freninis nervas (n. phrenicus) eina išilgai priekinio skaleninio raumens priekinio paviršiaus vertikalia kryptimi. Arterijos ir venos eigoje supraclavicular ląstelių erdvė per pre- ir tarpskalenines erdves susisiekia su priekinio kaklo ir priekinio tarpuplaučio audiniu. Šonine kryptimi per tarpą tarp raktikaulio ir pirmojo šonkaulio paravasalinis audinys tęsiasi į pažasties sritį. Virš raktikaulio nuo a. subclavia išvykti a. thoracica interna, a. vertebralis, tr. thyreocervicalis. Be to paties pavadinimo arterijų šakų intakų, išorinė jungo vena teka į poraktinę veną, o ductus thoracicus (krūtinės ląstos limfinis latakas) – į veninį kampą, kurį sudaro kairėje pusėje esančios vidinės kaklo ir poraktinės venos. .
Šoniniame kaklo trikampyje virš mentinio-kaklo raumens iš po užpakalinio krašto m. sternocleidomastoideus išsišakoja iš kaklo rezginio.
Šoninėje kaklo dalyje, kaip matyti iš aukščiau, yra tarpfascialiniai ir tarpraumeniniai įtrūkimai, kuriuose gausu skaidulų sankaupų:
1) santykinai uždaras sternocleidomastoidinio raumens fascinis apvalkalas,
2) gilioji supraclavicular srities interfascialinė erdvė (išilgai poraktinės arterijos ir venos, ji susisiekia su priekinės kaklo srities, tarpuplaučio, pažasties srities audiniu, bendrosios miego arterijos paravasaliniu audiniu ir vidine jungo vena),
3) kaklo šoninio trikampio (tr. omotrapezoideum) viršutinės dalies ląstelinė erdvė, esanti tarp antrosios ir penktosios kaklo fascijų.
Taip pat reikia turėti omenyje, kad naikinant (pūlingą susiliejimą) užpakalinės makšties sienelės m. sternocleidomastoideus, pagrindinio kaklo neurovaskulinio pluošto (a. carotis communis, v. jugularis interna, n. vagus) spatium vasonervorum gali susidaryti pūlingas tekėjimas.