Gangreninis plaučių abscesas komplikavosi gausiu kraujavimu. Plaučių gangrena: simptomai, diagnozė, gydymo principai

Plaučių gangrena yra pūlingas-puvimo procesas plaučiuose, dėl kurio sunaikinamas ir miršta plaučių audinys. Toks skilimas ir nekrozė yra linkę tolygiai plisti ir nėra aiškių ribų. Gangrena laikoma sunkiausiu infekciniu destrukciniu procesu plaučiuose, sergant šia liga yra labai rimta bendra paciento būklė. Sergant žaibiška plaučių gangrenos forma, mirtis gali ištikti pirmąją ligos dieną.

Tarp visų sergančiųjų destruktyviomis plaučių ligomis kas dešimtas serga plaučių gangrena.

Turinys:

Plaučių gangrenos priežastys

Tiesioginis šios ligos atsiradimo kaltininkas yra infekcija. Daugeliu atvejų tai ne vienas patogenas, o įvairių mikroorganizmų (įskaitant anaerobinius – gyvenančius be deguonies) asociacija. Dažniausiai plaučių gangreną išprovokuoja tokie patogenai:

Dėl šio bendro veiksmo mikroorganizmai:

  • tarpusavyje sustiprina jų virulentiškumą (gebėjimą užkrėsti kūną);
  • tapti atsparūs

Patogenai į plaučių parenchimą gali patekti įvairiais būdais. Dažniausiai:

  • bronchogeninis;
  • aspiracija;
  • kontaktas;
  • trauminis;
  • limfogeninis;
  • hematogeninis.

Bronchogeninis būdas mikroorganizmai iš užkrėstos burnos ertmės ir nosiaryklės per bronchus patenka į plaučių audinį. Prie to prisideda šie patologiniai procesai:

aspiracijos kelias – skysčio, kuriame yra infekcinių agentų, patekimas į plaučius. Tai gali būti:

  • viršutinių kvėpavimo takų sekrecija- dažniausiai tai yra paprastos katarinės išskyros iš nosiaryklės gleivinės);
  • skrandžio turinys- dažniausiai toks aspiracija stebima esant disfagijai (rijimo sutrikimui), apsinuodijimui alkoholiu, apatinio stemplės sfinkterio sutrikimais, anestezija,. Kartais skrandžio turinys patenka į plaučius su sunkiomis ar.

Tačiau ne visi žmonės, netyčia įkvėpę skysčio iš viršutinių kvėpavimo takų ar skrandžio, sukelia infekciją plaučiuose. Taip dažnai nutinka, kai sutrinka bronchų drenažo funkcija, kai jų nepavyksta išsivalyti savarankiškai (pavyzdžiui, kenčia blakstienas epitelis, kurio blakstienas įprastai išstumia „šiukšles“ iš bronchų). Dažnai tokia plaučių infekcija atsiranda dėl:

  • bronchų obstrukcija augliu ar svetimkūniu;
  • (užsikimšusi trombu) plaučių arterijoje.

kontaktinis būdas – tai mikroorganizmų patekimas į plaučių audinį iš kaimyninių organų ir audinių, kurie jau yra užkrėsti. Didžiausia užsikrėtimo kontakto su pūlingomis-uždegiminėmis ligomis statistika. Visų pirma, tai:

  • (patologinis bronchų išsiplėtimas su vėlesniu pūliavimu);
  • (plaučių uždegimas);
  • plaučių abscesas (ribotas abscesas plaučių audinyje).

Trauminis kelias – infekcijos prasiskverbimas į plaučių audinį su skverbiasi krūtinės žaizdomis. Tokiu atveju trauminiai objektai turi būti užkrėsti mikroorganizmais, kurie gali išprovokuoti plaučių gangrenos atsiradimą.

Limfogeniniu keliu patogenai prasiskverbia į plaučius su limfa iš organizme jau esančių infekcinių židinių, hematogeninis- tuo pačiu principu, tik su kraujotaka. Limfogeniniai ir hematogeniniai plaučių infekcijos būdai, po kurių išsivysto gangrena, dažniausiai gali būti stebimi tokiomis ligomis ir sąlygomis:

  • (pūlingas kaulų pažeidimas);
  • ūminis (paausinės seilių liaukos pažeidimas – uždegiminis arba pūlingas);
  • ūminis (ypač dažnai - pūlingas arba pūlingas-nekrozinis).

Veiksniai, prisidedantys prie ligos atsiradimo

Nustatyta nemažai ligų ir būklių, kurios tiesiogiai nesukelia plaučių gangrenos, bet prisideda prie jos atsiradimo:

Tokiomis sąlygomis dažniausiai stebimi gangreniniai plaučių pažeidimai.

Kaip liga vystosi

Įsiskverbusios į plaučių audinį ir pradėjusios jį ardyti, bakterijos išskiria toksinus, kurie patenka į kraują, o su jo srove – į nepažeistų organų audinius. Taip pat į kraują intensyviai įsisavinami didelio plaučių audinio puvimo produktai.

Visos šios medžiagos, kurios iš esmės yra biologiniai nuodai, provokuoja:

  • audinių išskyrimas medžiagų, kurių veikimas nukreiptas į uždegimo sustabdymą – tai vadinamieji priešuždegiminiai citokinai;
  • laisvųjų radikalų susidarymą.

Dėl padidėjusios citokinų ir laisvųjų radikalų gamybos dar labiau suintensyvėja plaučių audinių susiliejimas, progresuoja gangreninis procesas ir plinta į sveikus plaučių audinius, taip pat padaugėja organizmo apsinuodijimų. Susidaro savotiškas užburtas ratas, iš kurio išeiti neužtenka paties organizmo jėgų be medicininio pastiprinimo.

Plaučių gangrenos simptomai

Simptomų intensyvumas priklauso nuo proceso masto.- gangrena gali išplisti į vieną skiltį, kelias vieno plaučių skiltis, visą organą vienoje pusėje arba abu plaučius.

Ligos apraiškos priklauso nuo jos formos. Yra keletas tokių formų.:

  • bronchogeninis(dėl plaučių uždegimo, skysčių įkvėpimo ar bet kokio broncho užsikimšimo);
  • tromboembolinė (dėl plaučių arterijos užsikimšimo);
  • potrauminis;
  • gangrena dėl mikroorganizmų patekimo į plaučius nuo jau esamų infekcijos židinių organizme.

Dažnai stebima gangrena viename plaučiuose kartu su abscesu kitame.

Priklausomai nuo gangreninio plaučių audinio sunaikinimo laipsnio, galima pastebėti:

  • plaučių dalies išjungimas dėl atelektazės (audinių kolapsas);
  • plaučių audinio dalies nekrozė;
  • mažų plaučių sričių nekrozė židinių pavidalu visame organe;
  • pūlingas negyvų plaučių vietų susiliejimas .

Visus simptomus, signalizuojančius apie plaučių gangreną, galima suskirstyti į kelias grupes, kurių simptomai pasireiškia nuosekliai, po grupes. Tai yra ženklai:

  • uždegimas ir intoksikacija;
  • plaučių audinio pažeidimas;
  • kvėpavimo takų sutrikimas;
  • bakterinis toksinis šokas.

Uždegimo ir intoksikacijos simptomai su plaučių gangrena:

Plaučių pažeidimo požymiai pradedama stebėti po uždegimo ir intoksikacijos simptomų atsiradimo:

  • Pastebėjus;
  • beveik iš karto pradeda išsiskirti skrepliai - nešvarūs, purvini pilki, asfalto spalvos. Plaučių gangrenos metu išsiskiriantys skrepliai, nusėdę konteineryje, turi tris būdingus sluoksnius: viršutinis putotas, su gleivėmis ir pūliais, vidurinis susimaišęs su krauju, apatinis – smulkios nuosėdos. trupinių (smėlio) forma su išlydyto plaučių audinio atraižomis ir pūliais. Tokios išskyros atkosėjamos pilna burna, per dieną ligonis gali atkosėti nuo 0,5 iki 1 litro skreplių;
  • jei krūtinės ląstos skausmai pažeidimo pusėje sustiprėja bandant giliai įkvėpti, tai rodo pleuros įsitraukimą į gangreninį procesą ir jų uždegimo vystymąsi.

Kvėpavimo nepakankamumo požymiai prisijungia prie aukščiau aprašytų simptomų, kai gangrena ištirpo plaučių audinį, o plaučiai neatlieka savo pareigų. Tai:

  • odos blyškumas;
  • pirštų galiukų, lūpų ir nosies mėlynumas (akrocianozė);
  • dusulys su tendencija didėti.

Bakterinis toksinis šokas atsiranda, kai organizmas nebegali susidoroti su plaučių gangrena. Jo ženklai:

  • laipsniškas kraujospūdžio sumažėjimas;
  • didėjantis širdies susitraukimų dažnis;
  • gaminamo šlapimo kiekio sumažėjimas.

Lengvų gangrenos formų nėra – eiga sunki arba itin sunki 100 proc. Todėl, jei kosulio su gausiais skrepliais ir karščiavimo fone pacientas jaučiasi šlykščiai, būtina įtarti plaučių gangreną.

Plaučių gangrenos komplikacijos

Gangrena pavojinga ne tik pati savaime – gali sukelti komplikacijų, kurios gali baigtis paciento mirtimi . Tai:

Sergant plaučių gangrena, tokios komplikacijos sukelia pacientų mirtį 45-80 proc.

Plaučių gangrenos diagnozė

Bendra sunki paciento būklė, pasireiškianti didėjančiais kvėpavimo sistemos sutrikimais (ypač kosuliu su dideliu skrepliavimu) ir sunkia hipertermija, leidžia įtarti plaučių gangreną.

Tokie pacientai turi labai būdingą išvaizdą:

  • neaktyvus, o tai labai ryšku;
  • būdingo blyškiai žemiško atspalvio odos sluoksniai;
  • lūpos, pirštai, kartais nosies galiukas būna cianotiškas.

Kosėdami pacientai girdi stiprius gurgiančius garsus.

Reikia imtis papildomų diagnostikos metodų:

  • išsiaiškinti gangreninio proceso lokalizaciją ir mastą plaučiuose;
  • itin retais atvejais, kai nukenčia organizmo reaktyvumas, o klinikiniai simptomai atsilieka nuo toli nuėjusio gangreninio proceso plaučių audinyje.

Iš papildomų instrumentinės diagnostikos metodų didžiausia taikoma vertė yra dviejose projekcijose – Rentgeno aparatai yra net nedidelėje ligoninėje.

Rentgenogramoje matomi dideli aptemimai – irimo ertmės ir skysčio pleuros ertmėje požymiai (pastarasis rodo proceso perėjimą prie pleuros ir įspėja apie gresiantį bendros paciento būklės pablogėjimą). Daugeliu atvejų pakanka krūtinės ląstos rentgenogramos, kad būtų patvirtintas gangrenos sukeltas plintantis plaučių ėduonis.

Skystį pleuros sinusuose taip pat galima aptikti naudojant pleuros ertmės ultragarsą.

Tai leidžia nustatyti pradinius nekrozės židinius, išsibarsčiusius po visą plaučių paviršių – tai padės diagnozuoti gangreną ankstyvose jos stadijose, o tai svarbu gydymui.

Taip pat mikroskopiniam tyrimui pacientas duoda skreplių. Jame, sergant gangrena, daugybe leukocitų, eritrocitų, negyvų plaučių audinio fragmentų aptinkama, konstatuojamas elastinių skaidulų nebuvimas. Siekiant nustatyti patogeną ir išsiaiškinti jo jautrumą antibakterinėms medžiagoms, atliekamas bakteriologinis pasėlis:

  • skrepliai;
  • plovimo skystis, gaunamas plaunant viršutinius kvėpavimo takus, siekiant juos dezinfekuoti.

atliekama siekiant išsiaiškinti, ar nėra pūlingo endobronchito(bronchų gleivinės uždegimas), kuris gali išsivystyti dėl patogenų patekimo iš gangreninių plaučių židinių tiek į mažus bronchus, tiek aukštesnius, į didelius.

patvirtins ryškų uždegiminį procesą – bus stebimas:

  • staigus leukocitų skaičiaus padidėjimas, kai vyrauja neutrofilai;
  • (ROE);
  • anemija.

Atliekant išsamų kraujo tyrimą, nustatoma:

  • sumažėjęs baltymų kiekis, kurio atsargas organizmas „išmeta“ bandydamas atkurti pažeistą plaučių audinį;
  • deguonies kiekio sumažėjimas;
  • anglies dioksido padidėjimas.

Plaučių gangrenos gydymas

Plaučių gangrenos gydymas – pati sunkiausia užduotis, kurią pulmonologai ir krūtinės chirurgai sprendžia kartu su konsultacijomis.

Visi gydymo būdai apima:

  • konservatyvus gydymas (vaistų terapija);
  • dezinfekavimo procedūros;
  • chirurgija.

Konservatyvus gydymas susideda iš šių veiksmų:


Antimikrobiniam poveikiui užtikrinti naudojamas dviejų plataus veikimo spektro antibakterinių medžiagų derinys didžiausiomis įmanomomis dozėmis. įvesta įvairiais būdais:

  • parenteraliai (į veną ir į raumenis);
  • lokaliai (į bronchų medį ir į pleuros ertmę).

Kūno detoksikacija atliekama taikant intensyvią infuzinę terapiją. Į veną lašinamas:

  • mažos molekulinės masės tirpalai – plazmos pakaitalai;
  • druskos tirpalai;
  • baltymų preparatai (albuminas);
  • viso kraujo ir jo komponentų (plazmos, o esant anemijai – eritrocitų masės).

Homeostazės sutrikimams koreguoti naudojami vaistai:

  • vitaminai;
  • antikoaguliantai;
  • kvėpavimo analeptikai;
  • desensibilizuojančios medžiagos;
  • vaistai nuo širdies ir kraujagyslių sistemos;

Taip pat naudojami konservatyvūs nemedikamentiniai metodai:

  • deguonies terapija, kuri padeda prisotinti audinius deguonimi, kol paveiktas plautis gali susidoroti su šia funkcija;
  • plazmafarezė (kraujo mėginių ėmimas iš kraujotakos, valymas specialiuose prietaisuose ir įvedimas atgal į kraują);
  • inhaliacijos su bronchus plečiančiais vaistais ir fermentais, kurie skystina sunkiai išsiskiriančius skreplius.

Kadangi dėl plaučių gangrenos organizmas labai nusilpęs, atkuriamoji terapija yra ne mažiau svarbi nei kitos konservatyvaus gydymo priemonės:

  • griežtas lovos poilsis;
  • subalansuota ir kokybiška mityba, ypatingą dėmesį skiriant maisto produktams, kuriuose yra baltymų ir vitaminų (nepriklausomai nuo parenterinio baltymų ir vitaminų preparatų vartojimo);
  • tobulėjimo laikotarpiu - įmanomas fizinis aktyvumas;
  • gerai parinktas masažas.

Norint tiesiogiai veikti gangreninį židinį, naudojama gydomoji bronchoskopija, kurios metu:

  • išsiurbti bronchų išskyras ir plaučių audinio irimo produktus;
  • plauti bronchus antiseptikais;
  • skirti antibiotikų.

Jei išsivystė pleuritas, atliekama pleuros punkcija, kurios metu:

  • aspiruoti pleuros eksudatą;
  • antibiotikai švirkščiami į pleuros ertmę.

Jei plaučių gangrenos diagnozė buvo nustatyta ankstyvoje ligos stadijoje, kai dar nebuvo ryški audinių nekrozė, ir laiku buvo paskirta intensyvi konservatyvi terapija, tokiu būdu galima sustabdyti plaučių audinio irimą ir padėti jam susirgti. būti apribotas gangreninio absceso forma.

Toliau plintant gangrenai, pacientas pirmiausia paruošiamas nurodytais konservatyviais metodais, o po to atliekamas chirurginis gydymas – pažeistos plaučių dalies pašalinimas (iki viso organo pašalinimo, jei jis visiškai pažeistas). Kai kuriais atvejais dėl techniškai neįmanomo negyvų audinių pašalinimo atliekama pneumotomija – drenavimo operacija, kurios dėka bus išnešami negyvi audiniai. Kartu tęsiamas intensyvus konservatyvus gydymas, siekiant visiškai sustabdyti proceso plitimą.

Prevencija

Plaučių gangrenos prevencija yra labai sudėtinga užduotis.Šios ligos profilaktika efektyvi, kai siekiama ne tik užkirsti kelią užsikrėtimui galimais gangrenos sukėlėjais. . Į veiklos rinkinį įeina:

  • bendras gyventojų sveikatos švietimas, ypač regionuose;
  • gyvenimo lygio kėlimas;
  • kampanijos už sveiką gyvenimo būdą ir prieš blogus įpročius;
  • tinkamas bakterinių ligų (ypač pūlingų-septinių) terapinių priemonių organizavimas.

Prognozė

Nepaisant to, kad pacientams, sergantiems plaučių gangrena, operatyviai gydomi konservatyvūs metodai, mirtingumas išlieka didelis – miršta 20–40% gangrena sergančių pacientų, dažniausiai dėl tokių komplikacijų:

  • sepsis;
  • kelių organų nepakankamumas;
  • kraujo netekimas dėl didelio plaučių kraujavimo.

Laiku diagnozavus ir tinkamai gydant, galima išgydyti pacientą nuo gangrenos ir išvengti jos pasekmių.

Kovtonyuk Oksana Vladimirovna, medicinos komentatorė, chirurgė, medicinos konsultantė

Straipsnio turinys

plaučių abscesas yra pūlingas-destrukcinis plaučių audinio procesas su ertmių susidarymu. Prisitvirtinus anaerobiniams patogenams, išsivysto plaučių gangrena.

Plaučių absceso ir gangrenos etiologija, patogenezė

Pūlingų procesų plaučiuose etiologija, patogenezė yra įvairi. Pagrindinis veiksnys yra infekcinio agento patekimas į plaučių parenchimą. Patogeninė mikroflora šiuo atveju yra mišraus pobūdžio (stafilokokai, streptokokai, pneumokokai). Infekcija prasiskverbia bronchogeniniu, hematogeniniu, limfogeniniu keliu. Dažnai stebimi metapneumoniniai abscesai, apsunkinantys gripo pneumonijos eigą.. Plaučių absceso susidarymą lemia trys patogenetiniai momentai: 1) bakterinė ir virusinė mikroflora su ūmia uždegimine plaučių parenchimos reakcija; 2) bronchų drenažo funkcijos pažeidimas (bronchitas, navikai, svetimkūnių aspiracija, traumos); 3) sutrikusi kraujotaka paveiktoje plaučių srityje, po kurios išsivysto plaučių parenchimos nekrozė (plaučių pažeidimas, širdies priepuolis, pneumonija).
Uždegiminio proceso perėjimas prie absceso susidarymo ir plaučių gangrenos vyksta ypač nepalankiai susilpnėjus organizmo apsaugai (lėtinė intoksikacija alkoholiu, cukrinis diabetas, chirurginės intervencijos į krūtinės ir pilvo ertmes).
Patologiškai anatomiškai, esant ūminiams plaučių abscesams, randama viena ar kelios gretimos ertmės, apsuptos uždegiminio veleno ir perifokalinės infiltracijos zonos, o lėtiniuose – tanki piogeninė membrana išilgai absceso periferijos.

Plaučių absceso ir gangrenos klinika

Ūminio absceso metu išskiriami du periodai: pirmasis – uždaro pūlinio susidarymas, antrasis – jo nutekėjimas į bronchą arba pleuros ertmę.Prieš atidarant pūlinį bronche, ligonius nerimauja karščiavimas su prakaitu, negalavimas. , sausas kosulys, krūtinės skausmas. Esant dideliam abscesui ir kartu pleuritui, atsiranda dusulys. Kosulys, kai išsiskiria gausūs pūlingi skrepliai su nemalonaus kvapo, kartais su kraujo priemaiša, rodo absceso proveržį į bronchą. Su plaučių gangrena paciento būklė yra sunkesnė. Yra sunkios intoksikacijos požymių (silpnumas, šaltkrėtis, apetito stoka, blyški oda, tachikardija), skrepliai turi nemalonų puvimo kvapą. Pažeidimo pusė atsilieka kvėpuojant, pastebimas perkusijos garso dusulys, susilpnėja kvėpavimas. Nusausinus abscesą jo projekcijoje, girdimi dideli burbuliuojantys karkalai ir amforinis kvėpavimas, timpanitas nustatomas perkusija. Diagnozę palengvina iš karto atsikosėti daug pūlingų skreplių (ištuštinti pūlinį).

Plaučių absceso ir gangrenos diagnozė

Rentgeno tyrimas nustato plaučių uždegimo vaizdą; ištuštėjus abscesui – ertmė plaučiuose, kartais su skysčio lygiu. Kraujyje - leukocitozė su dūrio poslinkiu, ESR padidėjimu. Skrepliuose randama daug neutrofilų, elastinių skaidulų, riebalų rūgščių kristalų, mikroflora daugiausia mišri, gali atsirasti anaerobų. Ištuštėjus pūliniui per bronchą pagerėja paciento būklė, mažėja kūno temperatūra, silpnumas ir skausmas krūtinėje.Pirmojo ligos periodo trukmė – 7-10 dienų. Tinkamai nusausinus abscesą, kuris priklauso nuo jo vietos ir taikomo gydymo, per 3-4 savaites jis gali visiškai ištuštėti, o dar po 2-3 savaičių atsigauna. Pūlinio ertmė užpildyta granuliaciniu audiniu, po kurio susidaro randai. Jei pūlinio drenažas yra nepakankamas arba jis nuteka į pleuros ertmę, procesas tampa lėtinis arba progresuoja uždegimas ir ištinka mirtis.. Ūminio plaučių absceso diagnozė pirmuoju ligos periodu yra labai sunki. Tik išsamus klinikinių požymių įvertinimas, rentgenologinis ligos dinamikos tyrimas, įskaitant tomografiją, ultragarsą, bakteriologinį ir citologinį skreplių tyrimą, bronchoskopiją ir bronchografiją padeda nustatyti patologinio proceso pobūdį. Atsivėrus abscesui bronche, diagnozė nesukelia sunkumų. Diagnozė nustatoma remiantis dideliu būdingų skreplių kiekiu, atsižvelgiant į ankstesnį sunkų uždegiminį procesą plaučiuose. Paciento būklė po pūlinio ištuštinimo pagerėja, mažėja kūno temperatūra, mažėja intoksikacijos padariniai.

Gebėjimas dirbti su plaučių abscesu ir gangrena

Pacientai, kuriems buvo atlikta lobektomija, yra darbingi praėjus 2-3 mėnesiams po operacijos. Po pulmonektomijos pacientai pirmaisiais metais perkeliami į invalidumą. Tada jie gali atlikti darbus, nesusijusius su fiziniu stresu, profesiniais pavojais optimaliomis temperatūros sąlygomis.

Abscesas vadinama daugiau ar mažiau apribota ertmė, kuri susidaro dėl pūlingo plaučių parenchimos susiliejimo.

Plaučių gangrena yra daug sunkesnė patologinė būklė, kuriai būdinga plati nekrozė ir pažeisto plaučių audinio chorinis irimas, kuri nėra linkusi į aiškią ribą ir greitą pūlingą susiliejimą.

Taip pat yra tarpinė infekcinio plaučių naikinimo forma, kai nekrozė ir pūlingas irimas yra rečiau paplitęs, o jos ribų nustatymo procese susidaro ertmė, kurioje yra lėtai tirpstantys ir atmetantys plaučių audinio sekvestrai. Ši patinimo forma vadinama gangreninis abs- plaučių procesas . Ne visada lengva nubrėžti aiškią ribą tarp šių trijų infekcinio plaučių sunaikinimo formų.

Terapinėje klinikoje šis terminas taip pat plačiai vartojamas. "abscesinė pneumonija" kuri, griežtai tariant, nėra savarankiška diagnozė, o tik rodo tam tikrą ligos dinamikos laikotarpį, kai kliniškai ir radiografiškai nustatytos pneumoninės infiltracijos fone atsiranda pirmieji infekcinės destrukcijos požymiai (pūlingi arba gelsvieji skrepliai, nušvitimas vienalyčių šešėlių fone ir pan.) .

Kai kurie autoriai plaučių abscesais sąlyginai laiko tik pūlingas ertmes, kurių skersmuo viršija 2 cm.. Smulkesnių, dažnai daugybinių destrukcijos židinių, dažniausiai aptinkamų skrodimo metu, formavimasis pneumoninės infiltracijos fone dažniausiai įtraukiamas į morfologinį. diagnozuojama taip pat, kaip ir abscesinė pneumonija. Klinikinėje diagnozėje šio termino geriau nevartoti.

Kas išprovokuoja ūminį plaučių abscesą ir gangreną:

Pagrindinės infekcinės plaučių destrukcijos formos apskritai nesiskiria etiologiniu specifiškumu. Pastaraisiais metais labai pasikeitė požiūris į plaučių abscesų ir gangrenos etiologiją. Jei netolimoje praeityje piogeniniai kokai, o ypač Staphylococcus aureus, buvo laikomi dažniausiai pasitaikančiais infekcinio naikinimo sukėlėjais, tai dabar dėl patobulintų sėjos medžiagos paėmimo metodų, kurie neleidžia jos užkrėsti viršutinių kvėpavimo takų mikroflora ir burnos ertmę, taip pat gana sudėtingus šios medžiagos tiekimo ir auginimo būdus anaerobinėmis sąlygomis, buvo nustatyta, kad plaučių absceso ir gangrenos sukėlėjai praeityje dažnai buvo menkai ištirti anaerobiniai ne klostridinio tipo mikroorganizmai. Tai Bacteroides melanmogenicus, Bacteroides fragilis, Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium necrophorum, Peptostreptococcus ir kai kurie kiti. Pagal. S. Finegoldas [Knygoje. Fishman A., 1980], esant plaučių abscesams, susijusiems su aspiracija, anaerobinė flora išskiriama 90 % pacientų, o 50-60 % atvejų randama išskirtinai anaerobinė mikroflora. Stafilokokas yra sunaikinimo sukėlėjas, daugiausia pūliniuose, kurie apsunkina epideminį gripą. Rečiau vadinamosios „stafilokokinės sunaikinimo“ priežastys

Patogenezė (kas atsitinka?) ūminio plaučių absceso ir gangrenos metu:

Daugeliu atvejų mikroorganizmai, kurie yra infekcinio plaučių sunaikinimo sukėlėjai, patenka į plaučių parenchimą per kvėpavimo takus, daug rečiau - hematogeniniu būdu. Supūliavimas taip pat galimas dėl tiesioginio plaučių užkrėtimo sužeidžiančiu sviediniu ar kitų prasiskverbiančių sužalojimų. Labai retai plinta iki lengvo pūlinio iš gretimų organų ir audinių per kontinuitemą, taip pat limfogeniniu būdu.

Su tipiškiausiu transbronchinė infekcijamikrofloros šaltinis paprastai yra burnos ertmė ir nosiaryklės, ypač procesai, su kuriais dažnai susiduriama ir kurie yra susiję su anaerobine mikroflora, pavyzdžiui, periodontitu, gingivitu ir dantų ėduonies. Nosiaryklė taip pat yra mikroorganizmų, tokių kaip Staphylococcus aureus ir kai kurių kitų aerobų, išlikimo vieta. Norint, kad patogenai prasiskverbtų į plaučių parenchimą ir joje įvyktų infekcinis-destrukcinis procesas, paprastai būtinas vietinio ir bendro paciento atsparumo pažeidimas, taip pat kai kurių predisponuojančių situacijų atsiradimas. Svarbiausias iš jų yra aspiracija (mikroaspiracija)užkrėstų gleivių ir seilių iš nosiaryklės ir skrandžio turinys, pastebėtas esant sąmonės sutrikimui (intoksikacija alkoholiu, galvos smegenų pažeidimas, anestezija) arba neurogeninės ar kitos kilmės disfagija. Būtent aspiracija yra pagrindinė suaugusiųjų infekcinio plaučių sunaikinimo priežastis ne gripo epidemijų laikotarpiais. Netiesioginis infekcinės destrukcijos aspiracinio mechanizmo patvirtinimas yra dažniausias tų plaučių segmentų pažeidimas, kai aspiratas patenka į gravitaciją, kai pacientas yra horizontalioje padėtyje (Ci, Cvi, Cx), o sergant pneumonija, nesusijusia su aspiracija, jie dažniau pažeidžiamos kitos plaučių dalys.

Patogenetinė reikšmė aspiracijos metu yra ne tik mikroorganizmų prasiskverbimas į mažas bronchų medžio šakas, bet ir šių šakų užsikimšimas užkrėsta medžiaga, pažeidžiant jų drenažo funkciją ir atelektazės vystymąsi, prisidedant prie šios ligos atsiradimo. infekcinio-nekrozinio proceso. Masiškai aspiruojant rūgštinį skrandžio turinį ir vystantis vadinamajam Mendelsono sindromui, yra linkę į kitus aerobinius mikroorganizmus: streptokoką, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa ir kt. Daugeliui pacientų derinami tam tikri anaerobiniai ir randama aerobinių mikrobų, o kartu nelengva nustatyti kiekvieno iš jų etiologinį vaidmenį.

PATOLOGINĖ ANATOMIJA

Kaip minėta aukščiau, prieš bet kokią infekcinio sunaikinimo formą beveik visada prasideda uždegiminės plaučių audinio infiltracijos fazė, kurios trukmė gali būti labai skirtinga: nuo 2-3 dienų, net mažiau, iki kelių savaičių. Morfologiniai pokyčiai per šį laikotarpį atitinka atitinkamos etiologijos pneumonijos vaizdą. Tolesnė dinamika priklauso nuo to, kuris iš trijų pagrindinių tipų vystosi destruktyvus procesas. Formuojant pūlingas abscesas uždegiminio infiltrato centre susidaro progresuojantis pūlingas infiltruoto audinio susiliejimas, ertmė įgauna formą, artėjančią prie sferinės. Tam tikru momentu ateina pūlių sprogimas iš ertmės per vienas iš bronchų. Esant geram pūlių nutekėjimui per bronchų medį, infiltracija per ertmės perimetrą palaipsniui išnyksta, pati ertmė palaipsniui mažėja, iš vidaus yra išklota granuliaciniu audiniu ir gali būti visiškai pašalinta, paliekant nedidelį plotą. pneumosklerozė, dėl kurios pasveikstama. gerai didelė drenažo ertmė gali būti stabilizuojamas ir epitelizuojamas iš vidaus dėl granuliaciją dengiančio bronchų epitelio. Tokia ertmė kartais vadinama į cistą panašia ertme ir laikoma ypatinga atsigavimo forma. At nepakankamas pūlingų nutekėjimasLosi, didelis infekcijos virulentiškumas, sumažėjęs organizmo atsparumas ar netinkamas gydymas, pūlinio ertmėje tvyro pūliai, aplinkinės plaučių parenchimos infiltracija nelinkusi mažėti arba progresuoja, didėja pūlingas plaučių audinio susiliejimas, dėl to , komplikacijos: piopkeumotoraksas, plaučių kraujavimas, sepsis. Jei dėl terapinių priemonių pavyksta sustabdyti ūminį uždegimą, tai dažniau gali susidaryti netaisyklingos formos ertmė, kurios sienelės iš vidaus išklotos granuliacijomis, kurioje neribotą laiką teka lėtinis, periodiškai paūmėjantis pūlingas procesas. (lėtinėabscesas).

At plaučių gangrena po trumpo uždegiminio įsiskverbimo laikotarpio dėl mikroorganizmų atliekų poveikio ir, galbūt, kraujagyslių trombozės, plati nekrozė plaučių audinys, kuris neturi aiškių ribų ir kartais tęsiasi iki viso organo. Ekrotizuotame pilkšvame ar rusvame plaučių audinyje susidaro daugybiniai, kartais smulkūs ir beformiai ichoro irimo židiniai, kurių turinys iš dalies nusausinamas per bronchus. Procesas greitai plinta į pleuros išvaizdą ichorinė empiema. Paprastai nekrozinis substratas ištirpsta ir atmetamas,

Ūminio plaučių absceso ir gangrenos simptomai:

Pagal etiologiją infekcinis plaučių sunaikinimas turėtų būti suskirstytas pagal mikrobinio patogeno tipą.

Autorius patogenezė juos reikėtų skirstyti į: a) bronchogeninius (įskaitant aspiraciją), b) hematogeninius (įskaitant embolinius), c) trauminius ir d) limfogeninius. Šios serijos vadinamųjų post-piumoninių abscesų išskyrimas atrodo neteisingas, nes pradinė (kartais labai trumpa) bet kokio infekcinio sunaikinimo fazė yra plaučių audinio uždegimas, t. komplikuotas abscesu, turi aspiracinę genezę.

Pagal patologinio proceso tipą infekcinės destrukcijos, kaip jau minėta, skirstomos į: a) pūlingą abscesą, b) gangreninį abscesą ir c) plaučių gangreną.

Kalbant apie anatominius plaučių elementus išskirti: a) periferinius ir b) centrinius abscesus ir priklausomai nuo pažeidimo paplitimas: a) su segmento pažeidimu, b) su skilties pažeidimu ir c) pažeidus daugiau nei vieną skiltį arba visą plautį.

Be to, abscesai yra: a) vienkartiniai, b) daugybiniai; a) vienašalis ir b) dvišalis.

Tarp pacientų, sergančių abscesu ir plaučių gangrena dominuojavidutinio amžiaus vyrų. Taip yra dėl to, kad tarp vyrų žymiai daugiau sergančių alkoholizmu, rūkančiųjų, sergančiųjų lėtiniu bronchitu. Be to, vyriškos profesijos dažniau siejamos su kenksmingų gamybos veiksnių poveikiu (nepalankios temperatūros sąlygos, darbo vietų užterštumas dulkėmis ir dujomis ir kt.).

Klinikiniame „klasikinio“ paveiksle ūminis pūlingasabscesas paprastai skiriami du laikotarpiai: a) formavimosi laikotarpis abscesas, kol pūliai prasiskverbia pro bronchų medį n b) laikotarpis po absceso proveržio bronchuose.

Pacientų, sergančių pūlingu abscesu, anamnezėje dažnai atskleidžiamos situacijos, sukuriančios galimybę aspiruotis, epideminis gripas su jam būdinga klinika, taip pat ligos ir sąlygos, kurios prisideda prie pūlinio išsivystymo.

Pirmas periodas dažniausiai prasideda ūmiai, kai temperatūra pakyla iki didelio skaičiaus, šaltkrėtis, gausus prakaitavimas, sausas kosulys, krūtinės skausmas pažeidimo pusėje; Fiziškai ir radiologiškai per šį laikotarpį nustatoma masinė plaučių audinio infiltracija, dažniausiai lokalizuota užpakaliniuose segmentuose (SC, Cvi, Cx) dažniau nei dešiniajame plautyje.

Kraujo tyrimas parodė reikšmingą leukocitozę su formulės poslinkiu į kairę. Pirmosios mėnesinės trunka nuo kelių dienų iki 2-3 savaičių (vidutiniškai apie 7-10 dienų).

Antrame periode prasidėjus pūlinio ištuštėjimui per bronchų medį, vaizdas tampa konkretesnis. Visų pirma, pacientui atsiranda išskyros pūliai-Nojus, kartais su nemalonus supuvęs skreplių kvapas, kartais iš karto iš karto itin gausu („pilna burna“).Kitais atvejais skreplių išsiskyrimas didėja palaipsniui, paros kiekis pasiekia 500 ml ar daugiau. Rentgenas infiltracijos fone atskleidžiamas nušvitimas horizontaliu skysčio lygiu, daugeliu atvejų įgaunantis suapvalintą formą. Kai kuriais atvejais, ypač esant anaerobinei infekcijai, dėl dujų susidarymo, susijusių su bakterijų metabolizmu, prieš susisiekimą su kvėpavimo takais gali atsirasti išvalymas ir horizontalus lygis.

Vėliau pacientams, sergantiems geras natūralus drenažasabsceso susidarymas ir palanki eiga (dauguma šių ligonių nepatenka į specializuotus chirurginius skyrius), gerėja sveikatos būklė, mažėja temperatūra, linkęs mažėti skreplių kiekis. Kraujo vaizdas normalizuojasi. Rentgenas aplink pūlinio ertmę sumažėja infiltracijos zona, ertmėje išnyksta skysčio lygis, o pati ertmė pradeda deformuotis ir mažėti. Visiškas ertmės pašalinimas gali įvykti per 6–8 savaites, tačiau kartais tai užtrunka ir kelis mėnesius. Kitais atvejais susidaro plonasienės ertmės formavimas be jokių patologinių apraiškų.

At blogas natūralus ertmės drenažas, patologinis paciento reaktyvumas ar netinkamas gydymas, būklė nelinkusi gerėti arba net toliau blogėja. Karščiavimas tęsiasi varginančiu šaltkrėtis ir prakaitavimu. Pūlingų skreplių kiekis išlieka gausus. Pacientas palaipsniui išsenka, krenta svoris. Oda įgauna žemišką gelsvą atspalvį. Per kelias savaites pirštai įgauna būdingą būgnų lazdelių formą, o nagai – laikrodžių stiklus. Dusulys progresuoja. Dingsta apetitas. Kraujyje nustatoma anemija, leukocitozė, hipoproteinemija. Baltymų kiekis šlapime didėja, atsiranda cilindrai. Radiologiškai ertmėje palaikomas skysčio lygis. Infiltracija į plaučių audinį nėra linkusi mažėti, o kartais padidėja. Atsiranda komplikacijų: piopneumotoraksas, hemoptizė, kraujavimas, kuris galiausiai gali sukelti nepalankų rezultatą.

Jei intensyvaus gydymo dėka ūminį procesą pavyksta sustabdyti, toks abscesas dažnai virsta lėtine forma su pasikartojančiais paūmėjimais.

gangreninis abscesas ir ypač plaučių gangrena kliniškai skiriasi nuo pūlingų abscesų vidutiniškai sunkesne eiga ir mažiau palankiomis baigtimis. Tuo pačiu metu gangreniniai procesai, kuriuos sukelia tam tikros rūšies anaerobinė mikroflora, taip pat pūlingi abscesai, dažnai skiriasi santykinai audringa eiga ir santykinai ištrintomis klinikinėmis apraiškomis, dėl kurių liga pasireiškia pirmosiomis dienomis, o kartais net savaitėmis. tęsiasi su nojaus, primenančiu lengvą virusinę kvėpavimo takų ligą. Pacientai vidutiniškai krenta svorio, atsiranda mažakraujystė, o tik rentgeno tyrimas atskleidžia ryškų neatitikimą tarp santykinai nežymių simptomų ir didžiulio sunaikinimo plaučiuose.

Daugeliu atvejų netrukus po kelmo atsiradimo temperatūra įgauna audringą pobūdį, greitai padidėja intoksikacija. Paprastai krūtinės skausmai išreiškiami pažeidimo šone, kurį apsunkina kosulys. Spaudžiant stetoskopu ant mölfetzerio, šioje srityje sužadinamas kosulio refleksas (Kisslingo simptomas – A. Kis-sling), o tai rodo ankstyvą pleuros įsitraukimą. Vieno kirpėjo vaizdas dažnai greitai keičiasi. Nuobodulio zona Padidėja, jos fone dėl greito nekrozinio audinio irimo gali atsirasti didesnio garso sritys. Luskultatyvus kvėpavimas susilpnėja arba tampa bronchiniu. Leukocitozė, kaip taisyklė, yra didelė, tačiau dažnai stebimas leukocitozės ar net leukocitozės nebuvimas, kai formulė pasikeičia į jaunatviškas formas. Greitai progresuoja anemija ir hipoproteinemija. Šlapimo tyrimas rodo toksinio nefrito atsiradimą. Rentgenas atskleidžiama masinė infiltracija be aiškių ribų, užimanti vieną ar dvi skiltis, o kartais ir visą plautį.

Po to proveržis pūvančios plaučių dalys bronchų medyje, atsiranda gausūs (iki 1 litro ir daugiau per dieną) nešvariai pilkos spalvos skreplių ir dažniausiai bjauraus kvapo, kurie, nusėdus, skirstomi į tris tipinius sluoksnius: viršutinis yra skystas, putotas, balkšvos spalvos, vidurinis yra rausvas ir apatinis, susidedantis iš pūlingų detritų ir tirpstančio plaučių audinio likučių.

Rentgenasšiuo laikotarpiu masinio šešėliavimo fone nustatomi daugybiniai, dažnai maži, netaisyklingos formos nušvitimai, kartais su skystais lygiais. Su tendencija apriboti procesą ir formuotis gangreniniam abscesui, palaipsniui susidaro didelė netaisyklingos formos ertmė, kurioje yra parietalinių arba laisvai gulinčių beformių sekvesterių, pasižyminčių dideliu rentgeno kontrastu. Tomogramose geriau aptinkamos jose esančios ertmės ir sekvestrai. Esant palankiai eigai, infiltracija aplink gangreninį abscesą gali palaipsniui mažėti, o ertmės gali būti išvalytos nuo sekvesterių.

Tiek plačiai paplitusi gangrena, tiek gangreninis abscesas dažnai komplikuotas empiema. Pleuros eksudato atsiradimas su skysčio lygiu ir dujomis virš jo ne visada rodo empiemos ertmės ryšį su bronchų medžiu, nes dujos gali būti anaerobinių mikroorganizmų gyvybinės veiklos rezultatas.

Atsiradus piopneumotoraksas, būdingas bet kokiai infekcinio sunaikinimo formai, paciento būklė smarkiai pablogėja, atsiranda stiprus dusulys, cianozė, šaltas prakaitas. Atsiranda ir greitai progresuoja poodinistarpraumeninė emfizema, ir tarpuplaučio emfizema. Fiziškai ir radiografiškai atskleidžiamas visas arba dalinis. noe plaučių kolapsas ir tarpuplaučio pasislinkimas priešinga kryptimi, taip pat emfizema krūtinės ląstos sienelės minkštuosiuose audiniuose, ant kaklo, veido.

kraujavimas dažnai būna prieš hemoptizė. Prieš masinį kraujavimą pacientas dažniausiai pajunta šilumos ir pilnumo jausmą iš pažeidimo pusės, po to ima atsikosėti raudonai putojantis kraujas „pilna burna“, kartu sustiprėja ūminės anemijos ir kvėpavimo nepakankamumo simptomai į kraują, patenkantį į nepažeistų plaučių dalių bronchus „Pagal srovės sunkumas infekciniai sunaikinimai skirstomi į: a) lengvus, b) vidutinio sunkumo ir c) sunkius.

Priklausomai nuo komplikacijų nebuvimas ar buvimas jie gali būti: a) nekomplikuoti, b) komplikuoti, įskaitant: piopneumotoraksą, pleuros empiemą, plaučių kraujavimą, sepsį.

Ūminio plaučių absceso ir gangrenos diagnozė:

Infekcinio sunaikinimo diferenciacija pagal tipąžadintuvas labai pageidautina racionalaus antibakterinių medžiagų skyrimo požiūriu, yra daug sunkesnė užduotis, nei atrodė anksčiau. Skreplių kultūra įprastoje terpėje, kaip taisyklė, turi mažai informacijos. Bronchoskopu paimti tepinėliai dažniausiai būna užteršti viršutinių kvėpavimo takų mikroflora, todėl taip pat gali susidaryti klaidingą įspūdį. Auginimui skirtą medžiagą reikia paimti tiesiai iš absceso ertmės arba iš empiemos ertmės, naudojant transtorakalinę punkciją, arba aspiruoti tiesiai iš trachėjos, pradūriant ją ant kaklo, per adatą įvedant ploną kateterį. Kadangi labai didelę dalį destruktyvių procesų sukelia ne klostridiniai anaerobai, pastariesiems auginti reikėtų taikyti sudėtingą techniką, paimti medžiagą, kuo greičiau pristatyti ją į laboratoriją inde, pripildytame inertinės dujos ir inokuliuoti anaerobinėmis sąlygomis specialiose terpėse. Ši technika dar nepasiekiama. Apie ana-aerobinis charakteris sunaikinimas gali būti netiesiogiai vertinamas pagal patikimą ar įtariamą aspiraciją istorijoje, daugiausia gangreninį pažeidimo pobūdį, nemalonų kvapą ir pilkšvą skreplių ar pleuros pūlių spalvą, dujų atsiradimą absceso ertmėje arba empiemą, nebendrauja su bronchų medžiu ir, galiausiai, įprastose terpėse neauga, kai pasėjama metodiškai teisingai surinkta medžiaga. Vertingos informacijos suteikia įprasta medžiagai tirti paimtų tepinėlių bakterioskopija.

Infekcinis plaučių sunaikinimas (daugiausia abscesai) kartais turi būti atskirtas nuo tuberkuliozės urvų, pūliuojančių cistų, bronchektazės ir ertminių vėžio formų.

Poreikis atskirti abscesą ir gumbas -miško ertmė dažniausiai pasireiškia esant kartais audringai pradinei absceso eigai, taip pat esant lėtinei pastarojo stadijai. Kitų tuberkuliozei būdingų pakitimų buvimas ar nebuvimas, skreplių tyrimo duomenys dėl mikobakterijų, imunologiniai metodai padeda patikslinti diagnozę. Abscesui, skirtingai nei tuberkuliozei, daugeliu atvejų būdingas didelis karščiavimas ir gausus skreplių išsiskyrimas ligos pradžioje.

Pūliuojančios cistos pasižymi nedidele bendra reakcija, aiškiomis plonomis sienelėmis ir teisinga ertmių forma be infiltracijos perimetre. Atsikosėjimas yra menkas ir beveik niekada neįžeidžiantis.

Dėl bronchektazė būdinga ilga istorija, dažnai prasidedanti vaikystėje, tipiška lokalizacija daugiausia apatinėse skiltyse, didelių ertmių nebuvimas ir plaučių audinio infiltracija, tipiški paprasto rentgeno ir bronchografinio tyrimo radiniai.

Pacientams ertmės vėžio forma paprastai nėra ryškios pūlingos intoksikacijos ir temperatūros. Atsikosėjimas yra menkas ir bekvapis. Rentgenas naviko ertmės formoje pastebima santykinai storasienė suapvalinta ertmė be skysčio lygio ir infiltracijos apskritime su nelygiais vidiniais sienų kontūrais. Centrinio naviko supūliavimas atelektaziniame plaučių audinyje, distaliau nuo broncho obturatoriaus-cnn, dažnai sukelia aukštą karščiavimą ir ryškią bendrą reakciją. Tačiau skreplių kiekis dažniausiai būna nedidelis, o diferencinė diagnozė grindžiama nustačius didžiulį bronchą užstojantį slogų šešėlį, geriau aptinkamą tomografijos, taip pat diagnostinės bronchoskopijos būdu.

Ūminio absceso ir gangrenos gydymas plaučiuose:

Konservatyvus gydymasūminis infekcinis plaučių destrukcija apima tris privalomus komponentus: I) priemones, skirtas paciento jėgoms stiprinti ir sutrikusios homeostazės atkūrimui; 2) priemonės, skirtos optimaliam pūlingos ertmės (ertmių) drenavimui ir aktyviam jų sanitariniam tvarkymui; 3) priemonės, tiesiogiai nukreiptos į patogeninės mikrofloros slopinimą.

Priemonės paciento jėgoms stiprinti ir homeostazei atkurti – dėmesinga priežiūra, kaloringa mityba, papildanti didelius baltymų nuostolius ir pakankamai turtinga vitaminais, vitaminų komplekso paskyrimas. Kovojant su anemija, 1-2 kartus per savaitę perpilama 250-500 ml šviežio kraujo. Sergant gnoproteemija, su maistu vartojamus baltymus patartina į veną infuzuoti albumino, amino kraujo, aminopeptido ir sausos plazmos. Pacientams, sergantiems kvėpavimo nepakankamumu, deguonies terapija yra privaloma.

Priemonės, skirtos optimaliam pūlingo židinio drenavimui, apima tiek vaistus, tiek aktyvias endoskopines ir chirurgines bei čekiškas manipuliacijas. Išskirtinai medikamentų (rekomenduojančių, bronchus plečiančių, mukolitinių vaistų, vartojamų tiek peroraliniu, tiek inhaliaciniu pavidalu) vartojimas gali būti ribojamas tik esant palankiai besitęsiantiems pūlingiems abscesams. Pacientams, kurių natūralus drenažas yra nepakankamas, kurie yra stipriai apsinuodiję, taip pat esant bet kokiems gangreniniams procesams, paprastai reikia naudoti aktyvesnius metodus. Tai visų pirma pakartotinė gydomoji bronchoskopija su aktyviu pūlių išsiurbimu iš broncho, pūlinio nusausinimu ir ertmės plovimu antiseptikų, gleivinės ir fibrinolitinių preparatų tirpalais, kurie prisideda prie nekrozinio substrato ištirpinimo ir pašalinimo. Pakartotiniam pūlinio ertmės plovimui dienos metu per drenuojamąjį bronchą taikoma ilgalaikė endoskopinė kateterizacija polietileniniu vamzdeliu, kuris pašalinamas perkutanine trachėjos punkcija ant kaklo.

Didelius periferinius abscesus patartina dezinfekuoti kartotinėmis punkcijomis arba perkutaniniu mikrodrenažu pagal Monaldi. Atsiradus pleuros empiema pastarasis drenuojamas per tarpšonkaulinį tarpą naudojant dreną, įdėtą naudojant trokarą, o po to aktyviai aspiruojama iš ertmės. Jei dėl didelio bronchopleurinio susisiekimo plaučių ištiesinti neįmanoma, pastaraisiais metais buvo naudojamas laikino bronchoskopinio drenuojančios brojos okliuzijos su kamščiu iš sintetinės kempinės metodas, leidžiantis užtikrinti sandarumą, pasiekti. plaučių tiesinimas dėl jo nepažeistų dalių ir gerai nutekėti į išorę tiek empiemą, tiek intrapulmoninę ertmę, siekiant jas pašalinti (13, 14, 15 pav.).

Atitinkamai, antibakterinis gydymas susideda iš terapijos antibiotikais ir biologinių preparatų, skirtų specifiniam imunitetui didinti, naudojimo. Antibiotikų parinkimas pagal mikrobų patogenų jautrumą jiems toli gražu ne visada įmanomas dėl minėtų infekcinės destrukcijos etiologinės diagnostikos sunkumų, kurių labai didelę dalį lemia sunkiai kultivuojami ne klostridijų anaerobai. Įtarus klinikiniais duomenimis arba patikrinus anaerobinė infekcijacijos turėtų būti vadovaujamasi tuo, kad beveik visi atitinkami patogenai yra gana jautrūs penicilinui ir atsparūs šiam antibiotikui Bact. fragilis yra jautrus klevomicetinui ir linkomicijai, o aminogliukozidų grupės antibiotikai (pavyzdžiui, streptomicinas, kajamicinas) šiuo atveju yra kontraindikuotini, nes pablogina proceso eigą. Tais atvejais, kai įmanoma išskirti patikimą naikinimo sukėlėją (naudojant metodus, kurie neleidžia burnos ir viršutinių kvėpavimo takų mikroflorai patekti į sėjos medžiagą), žinoma, reikia vadovautis jo jautrumu tam tikriems antibiotikams. .

Plačiausiai naudojamas intraveninis antibakterinių preparatų įvedimo būdas per periferinę veną arba lašinamas per nuolatinį kateterį, įvestą į viršutinę tuščiąją veną. Pastarasis metodas yra tinkamesnis sunkiai sergantiems pacientams, nes leidžia palaikyti pastovesnę vaisto koncentraciją kraujyje ir tuo pačiu metu suleisti elektrolitų tirpalus, baltymų preparatus, kraują ir kt. Antibiotikų skyrimo tiesiai į plaučių ar bronchų arterijas metodai. nėra plačiai naudojamas dėl sudėtingumo ir aiškių klinikinės naudos įrodymų trūkumo. Kaip pagrindas užpilui paruošti naudojamas I litras fiziologinio tirpalo, kuriame ištirpinama vieno iš šių vaistų paros dozė: penicilinas (nuo 10 iki 100 mln. vienetų), morfociklinas (iki 1 mln. vienetų), sigmamicinas ( Į tirpalą pridedama 1, 5-2 g), ceporino (1000 mg) ir kt., heparino nuo 5 iki 10 tūkst. vienetų, vitamino C (1000 mg), hidrokortizono (25-50 mg) ir kai kurių kitų priemonių.

Iš biologinių antibakterinių preparatų naudojama hiperimuninė antistafilokokinė plazma, antistafilokokinis serumo poliglobulinas, stafilokokinis bakteriofagas, kurie, matyt, kartu su specifiniais turi ir nespecifinį stimuliuojantį poveikį.

Nechirurginis ūminio infekcinio plaučių destrukcijos gydymas yra veiksmingas daugumai pacientų, sergančių ribotomis formomis (pūlingu ir gangreniniu abscesu). Radi-cal operacijaūminėje fazėje šiomis formomis jis skiriamas tik esant proceso komplikacijoms kraujavimu arba esant visiškam intensyvaus konservatyvaus gydymo neveiksmingumui. Išplitusi gangrena retai pritaikoma konservatyviam gydymui, o šiuo atveju, pasak Yu. F. Isakovo, I. S. Kolesnikovo, B. A. Korolevo, M. I. Perelmano, V. I. Stručkovo ir kitų Visos sąjungos mokslinės chirurgų draugijos XVIII plenumo tarybos dalyvių (1980 m.) , radikali operacija ūmaus proceso ir sunkios intoksikacijos sąlygomis dažnai yra rizikinga, tačiau vienintelis būdas išgelbėti pacientą. Būtina laiku apsispręsti dėl intervencijos ūminėje infekcinio sunaikinimo fazėje, jei įmanoma, nepakeliant paciento iki ekstremalios pūlingos intoksikacijos, išsekimo ar kvėpavimo nepakankamumo stadijos, nes vadinamosios „desperacijos operacijos“ yra neperspektyvios. ir suteikia didžiulį mirtingumą.

Daugeliu atvejų intervencija yra pneumonektomija arba pleuropneumonektomija, nes proceso paplitimas ir masinė uždegiminė infiltracija šaknų srityje retai leidžia atlikti dubens ar bilobektomiją.

PROGNOZĖ

Atrodo, kad infekcinio plaučių sunaikinimo prognozė yra gana rimta. Mirtingumas tarp kontingentų, patenkančių į specializuotas chirurgines ligonines, svyruoja nuo 5 iki 15%, o sergant plaučių gangrena - iki 40% ir net daugiau.

Iš išgyvenusių pacientų 25–35% visiškai pasveiksta, pašalinus sunaikinimo ertmę. Maždaug 50 % pasveikimo laikomi klinikiniais. Tuo pačiu metu išsaugoma plaučių parenchimos ertmė ir ją supanti pneumosklerozė, tačiau geras natūralus ertmės drenažas ir jos epitelizacija lemia, kad pacientui nėra klinikinių plaučių pūlimo apraiškų. Toks stabilizavimas gali tęstis neribotą laiką, o ertmė gali susitraukti ir net išnykti. Nepaisant to, kartais po daugelio metų simptomai vis tiek pasireiškia (infekcijos protrūkis, spjaudymas krauju ir kt.). Galiausiai maždaug 15–20% pacientų išsivysto lėtinis plaučių abscesas.

APIBRĖŽIMAS.

plaučių abscesas- pūlingas arba puvimas nekrozinių plaučių audinių sričių, dažniau segmento viduje, kai yra viena ar kelios sunaikinimo ertmės, užpildytos tirštu arba skystu pūliu ir apsuptos perifokalinės uždegiminės plaučių audinio infiltracijos.

Plaučių gangrena- tai nemažos plaučių audinio srities, dažnai skilties, 2 skilčių ar viso plaučių, pūlingos-puvimo nekrozė, neturinti aiškių demarkacijos požymių, linkusi toliau plisti ir pasireiškianti itin sunkiai. bendra paciento būklė. Skirtingai nuo absceso, ertmėje su plaučių gangrena yra plaučių audinio sekvesterių.

Paskirstyti taip pat gangreninis abscesas- mažiau platus ir labiau linkęs į delimitaciją, nei esant plačiai paplitusiai gangrenai, plaučių audinio nekrozei, kurios demarkacijos procese susidaro ertmė su parietalinėmis arba laisvai gulinčiomis plaučių audinio sekvestrėmis ir polinkiu į laipsnišką valymąsi.

Visas šias sąlygas jungia daugybė terminų – infekcinis ar bakterinis plaučių destrukcija, destrukcinis pneumonitas, plaučių pūlinys.

AKTUALUMAS.

Plaučių abscesą ir gangreną kaip atskiras nozologines formas Laennec nustatė 1819 m. Sauerbruchas pasiūlė šias ligas sujungti bendru pavadinimu „plaučių pūlinys“. Į klinikinę praktiką pradėjus vartoti antibiotikus, šios patologijos paplitimas nesumažėjo, tačiau pagerėjo gydymo rezultatai ir prognozės. Tuo pačiu metu, plačiai išplitus sunaikinimui, kurį sukelia mikroorganizmų asociacijos, vis dar išlieka nepatenkinami gydymo rezultatai ir didelis mirtingumas.

PLAUČIŲ SUPRESIJŲ KLASIFIKACIJA

1. Pagal etiologiją:

    potrauminis,

    hematogeninis (įskaitant emboliją),

    bronchogeninis (įskaitant aspiraciją),

    po pneumonijos,

    limfogeninis.

2. Pagal klinikines ir morfologines charakteristikas.

1) Ūminis abscesas:

    vienetas,

    daugybinis (vienpusis arba dvipusis).

2) Plaučių gangrena:

    ribotas (gangreninis abscesas),

    bendras.

3. Pagal komplikacijas:

    užblokuotas abscesas,

    pleuros empiema:

    su bronchopleuriniu ryšiu,

    be bronchopleurinio ryšio,

    plaučių kraujavimas,

    plaučių sepsis.

ETIOLOGIJA IR PATOGENEZĖ.

Konkrečių infekcinio plaučių sunaikinimo sukėlėjų nėra. Priežastis gali būti beveik bet kokie mikroorganizmai ar jų asociacijos. Iš anaerobinės mikrofloros Peptostreptococcus (anaerobinis gramneigiamas koksas), Fusobacterium necrophorum, Bacteroides spp. Tarp aerobų dažniausiai abscesą sukelia: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteusas mirabilis, Stafilokokas aureus, Streptokokas piogenai, Streptokokas viridans, Enterokokas faecium, Enterokokas fecalis, Acinetobacter spp, genties grybai Candida spp. Virusinė infekcija, ypač gripo virusai, gali įsiveržti ir sunaikinti bronchų trakto ciliarines ląsteles bei sutrikdyti baktericidinį fagocitų aktyvumą, taip prisidedant prie povirusinės piogeninės pneumonijos išsivystymo.

Plaučių pūliavimą skatinantys veiksniai yra: sąmonės netekimas, alkoholizmas, narkomanija, epilepsija, trauminis galvos smegenų pažeidimas, smegenų kraujotakos sutrikimai, koma, raminamųjų vaistų perdozavimas, bendra anestezija; stenozuojančios stemplės ligos, uždegiminės periodonto ligos. Svarbiausia patogenezės grandis – bendro imuniteto ir vietinės bronchopulmoninės apsaugos funkcijos susilpnėjimas. Plaučių pūlinys dažnai išsivysto vyrams. Analizė rodo, kad daugiau nei 2/3 pacientų turi neribotą socialinį statusą: neturintys nuolatinio darbo, piktnaudžiaujantys alkoholiu.

Ligos sukėlėjai į plaučių parenchimą prasiskverbia per kvėpavimo takus, rečiau hematogeniniais, limfogeniniais ir kontaktiniais keliais – infekciniam procesui plintant iš gretimų organų ir audinių arba traumų metu (sumušimų, suspaudimų, smegenų sumušimų ar skvarbių krūtinės ląstos žaizdų). Sergant transbronchine infekcija, mikrofloros šaltinis yra burnos ertmė ir nosiaryklė. Svarbų vaidmenį atlieka užkrėstų gleivių ir seilių aspiracija (mikroaspiracija) iš nosiaryklės, taip pat skrandžio turinio.

Esant abscesui, iš pradžių yra ribota uždegiminė infiltracija su pūlingu plaučių audinio susiliejimu ir puvimo ertmės, apsuptos granuliavimo velenu, susidarymas. Vėliau (vidutiniškai po 2 savaičių) į bronchą patenka pūlingas židinys. Esant geram drenažui, ertmės sienelės nusileidžia ir susidaro randas ar pneumonijos sklerozė.

Su plaučių gangrena, po trumpo uždegiminio įsiskverbimo dėl mikrofloros atliekų ir kraujagyslių trombozės poveikio, išsivysto plati plaučių audinio nekrozė be aiškių ribų. Nekroziniame audinyje susidaro daug irimo židinių, kurie dalinai nusausinami per bronchą.

KLINIKINĖS APRAŠYMAI.

Pradiniame laikotarpyje (pūlinio susidarymo metu) būdingas didelis karščiavimas, šaltkrėtis, gausus prakaitavimas, sausas kosulys arba esant retiems skrepliams, krūtinės skausmai pažeidimo pusėje. Su plaučių gangrena šie požymiai yra ryškesni. Staigus pūlingų, pūlingų skreplių išsiskyrimas kosėjant („pilna burna“) yra absceso proveržio į bronchą požymis. Šiam laikotarpiui, esant geram pūlinio nutekėjimui, būdingas paciento savijautos pagerėjimas ir kūno temperatūros sumažėjimas. Su pūliniu paros skreplių kiekis yra 200-500 ml, sergant gangrena, puvimo pobūdžio skreplių kiekis gali padidėti iki 1000 ml.

Esant blogam drenavimui, išlieka aukšta kūno temperatūra, šaltkrėtis, prakaitavimas, kosulys su sunkiai pasišalinančiais skrepliais, dusulys, intoksikacijos simptomai, apetito praradimas. Klinikinių simptomų išsaugojimas ilgiau nei 2 mėnesius rodo formavimosi galimybę lėtinis abscesas(iki 10-15% pacientų, sergančių ūminiu abscesu), yra galinių pirštakaulių sustorėjimas „būgnelių“ ir nagų „laikrodžio akinių“ pavidalu, formuojasi dešiniojo skilvelio nepakankamumo požymiai.

Tačiau reikia pažymėti, kad vyresnio amžiaus žmonėms ir pacientams, kurių imunitetas nusilpęs, uždegiminio proceso požymiai plaučiuose gali būti užmaskuoti.

OBJEKTYVUS TYRIMAS.

Prieš absceso plyšimą galima pastebėti lengvą veido ir galūnių cianozę. Esant dideliam pažeidimui ir įsitraukimui į pleuros procesą, nustatomas paveiktos pusės atsilikimas kvėpuojant. Būdingas dusulys ir tachikardija.

Palpacija leidžia aptikti skausmą išilgai tarpšonkaulinio tarpo pažeistoje pusėje. Esant subpleuralinei absceso vietai, padidėja balso drebėjimas. Ištuštinus didelį abscesą, gali susilpnėti balso drebėjimas.

Perkusija. Pradinėje pūlinio pažeidimo pusėje fazėje perkusijos garsas gali kiek sutrumpėti. Su gangrena - nuobodus garsas ir skausmingumas mušant per pažeistą vietą (Kryukovo-Sauerbacho simptomas). Po proveržio paviršinius didelius abscesus gali lydėti būgninis perkusijos garsas.

Auskultacija. Formuojantis abscesui kvėpavimas gali susilpnėti kietu, kartais bronchiniu tonu. Galbūt yra sausų ir šlapių smulkių burbuliuojančių karkalų. Atsivėrus abscesui – įvairaus kalibro drėgni karkalai, bronchinis ir gana retai – amforinis kvėpavimas. Sergant gangrena, papildomai pažymimas teigiamas Kisslingo simptomas – spaudimas fonendoskopu į tarpšonkaulinį tarpą pažeistoje vietoje sukelia kosulį.

PRIVALOMOS LABORATORINĖS IR INSTRUMENTINĖS STUDIJOS.

5261 0

Gangreninis procesas plaučių audinyje neturi esminių klinikinių skirtumų nuo plaučių absceso pasireiškimo. Skiriasi tik ryškiausias pūlingas apsinuodijimas dėl skilimo produktų rezorbcijos plaučių audiniuose, gyvybinės mikrobų ir jų toksinų veiklos. Būdinga karštligiška kūno temperatūra, hipotenzija, tachikardija, aštrus puvimo kvapas iš burnos kvėpuojant. Šis kvapas toks stiprus, kad kitiems žmonėms labai sunku išbūti vienoje patalpoje su ligoniu, sergančiu plaučių gangrena. Skrepliai yra nešvariai pilki, o su kraujo priemaiša - rudi. Nusėsdamas jis yra trijų sluoksnių, mikroskopinis tyrimas gali atskleisti elastines skaidulas, kurios anksčiau buvo laikomos patognomoniniu gangrenos požymiu.

Priklausomai nuo suirusių masių nutekėjimo per bronchą laipsnio, intoksikacijos laipsnis gali banguotai mažėti ir didėti.

Liga vystosi smarkiai slopinant ląstelinio ir humoralinio imuniteto rodiklius. Temperatūros ir leukocitų reakcijų sumažėjimas ir nebuvimas, anemijos atsiradimas rodo negrįžtamą pūlingo proceso eigą ir nepalankią prognozę.

Kai kuriems pacientams išplitęs nekrozinis procesas virsta ribotu su plaučių audinio sekvestracija ir gangreninio absceso (kartais vadinamo milžinišku abscesu) susidarymu. Tokio absceso proveržis į bronchų medį kartu su aukščiau pateiktu ryškiu klinikiniu vaizdu pagerina paciento būklę.

Tačiau dažnai tokiais atvejais plaučių sekvestrai periodiškai sukelia drenuojančių bronchų obstrukciją, kuri vėl sukelia hipertermiją su šaltkrėtis ir intoksikacijos padidėjimu, o po to seka išsekimas, dauginio organų nepakankamumo išsivystymas ir mirtis.

Rentgeno vaizdas su plaučių gangrena yra labai įvairus. Jis susideda iš uždegiminės infiltracijos požymių, audinių irimo, kai yra daug ertmių, kuriose yra dujų ir skysčio, ir priklauso nuo patologinio proceso etiologijos.

Daugiausia informacijos apie pūlingos plaučių ligos lokalizaciją, paplitimą, formas (kurios tam pačiam ligoniui gali būti skirtingos – pūlinys, gangreninis pūlinys, gangrena), pūlingų ertmių dydį ir tūrį suteikia kompiuterinė tomografija (1 pav.).

Ryžiai. 1. Paciento, sergančio plaučių abscesu, kompiuterinė tomografija

Kaip ir plaučių absceso atveju, gangreninį abscesą ir plaučių gangreną gali lydėti plaučių kraujavimas ir piopneumotoraksas. Literatūroje yra publikacijų apie pavienius piopneumoperikardo stebėjimus, kurie, žinoma, reiškia mirtinas komplikacijas.

Plaučių gangrenos gydymas turi turtingą istoriją. Tam buvo naudojamas platus priemonių arsenalas (arseno, formaldehido, natrio benzoato vaistai, kreozoto inhaliacijos, terpentinas, rentgeno terapija ir kt.), o tai įtikinamai rodo, kad iki mūsų dienų nebuvo labai veiksmingų metodų.

Konservatyvios terapijos neefektyvumas, kurio mirtingumas siekia iki 46,3%, paskatino sukurti aktyvesnį požiūrį į tokio sunkaus pūlingo proceso gydymą.

Noras atverti ir nusausinti pūlingą židinį, taip sumažinant bendrą intoksikaciją ir sukuriant prielaidas geriau atriboti procesą, lėmė tai, kad iki šiol labiausiai paplitęs ir racionaliausias chirurginio gydymo būdas išlieka pneumotomija, atliekama pirmą kartą K. K. Reyeris dar 1889 m. A. N. Bakulevas ir jo mokyklos atstovai buvo aktyvus šios operacijos rėmėjas.

Pneumotomijos pagrįstumas ir tikslingumas slypi tame, kad gangrenos ir gangreninio absceso pūlingo židinio punkcija ir drenažas yra neveiksmingi dėl drenažo užsikimšimo sekvesterių ir detritu.

Tuo pačiu metu dėl besitęsiančio aukšto mirtingumo ir tokių pneumotomijos trūkumų, kaip arzinis kraujavimas, dažnas lėtinių bronchų ir krūtinės ląstos fistulių formavimasis, sunki krūtinės ląstos flegmona, šonkaulių osteomielitas, 70–80-aisiais paskatino plačiai naudoti radikalus. chirurginės intervencijos - plaučių skilties arba viso plaučio pašalinimas iš pažeistos pusės (I. S. Kolesnikovas, E. A. Vagneris, V. I. Struchkovas ir kt.).

Šias intervencijas, kurios įprastomis sąlygomis yra techniškai gana sudėtingos, labai sunku atlikti plaučių gangrenos atveju. Pavojus, kad pūliai tekės į nepažeistas plaučių skiltis, sunku mobilizuoti plaučius, apdorojant plaučių šaknies elementus ir nustatant rezekcijos tūrį, didelė tikimybė susirgti pleuros empiema, bronchų kelmo nepakankamumu, krūtinės ląstos flegmona. neišsamus pavojų ir komplikacijų sąrašas laukia chirurgo, kuris nusprendžia dėl radikalaus gydymo metodo

Naujausiais V. K. Gostiščiovo ir kt. duomenimis. (2001), pacientų, sergančių plaučių gangrena, mirtingumas po plaučių rezekcijos siekia 50-70 proc. Remdamiesi tuo, autoriai nuo 1991 m. kompleksiškai gydant pacientus, sergančius plaučių gangrena, 27 pacientams taikė operaciją, kurią pavadino „torakoabscesostomija“. Šios operacijos esmė – atlikti ribotą torakotomiją per rezekuotų vieno (arba dviejų) šonkaulių guolį toje vietoje, kuri yra arčiausiai gangreninio plaučių audinio. Pasiekus irimo ertmes, pūliai ir sekvestrai pašalinami atviru būdu, sunaikinant nekrozines mases ir suformuojant vientisą ertmę. Gyvybingi audiniai neišpjaunami, į ertmę atsiveriantys maži bronchai ant atraumatinės adatos susiuvami nesigeriančia siūline medžiaga.

Siekiant išvengti pūlingų komplikacijų atsiradimo prieigos zonoje, susiuvami parietalinės pleuros kraštai, šonkaulių periostas ir oda, taip suformuojant „stomą“. Tolesnis gydymas susideda iš etapinio susidariusios ertmės sanitarijos. Iš 27 pacientų mirė 2 (7,4%), o tai gana įtikinamai rodo autorių pasiūlytos taktikos panaudojimo plačioje klinikinėje praktikoje galimybes.

Žinoma, nepaisant pasirinktos technikos, chirurginis gydymas turėtų būti atliekamas intensyvaus kompleksinio gydymo fone, kurio privalomi elementai yra:

  • bronchų drenažo funkcijos palaikymas ar atstatymas (sanacinė bronchoskopija, bronchus plečiančių, mukolitinių, atsikosėjimą skatinančių vaistų vartojimas);
  • masinis gydymas antibiotikais, atsižvelgiant į izoliuotos mikrobų floros jautrumą antibiotikams ir privalomą metronidazolo preparatų vartojimą;
  • energijos sąnaudų papildymas, baltymų, elektrolitų praradimas, voleminių ir mikrocirkuliacijos sutrikimų korekcija;
  • pakaitinė arba (pagal indikacijas) stimuliuojanti imuninė terapija;
  • kompleksinė detoksikacijos terapija, įskaitant tokių aktyvių detoksikacijos metodų, kaip plazmaferezė, plazmadiafiltracija, hemosorbcija, naudojimą.