Kharitonova T. V. (Sankt Peterburgas, Mariinsky ligoninė)
Mamontov S.E. (Sankt Peterburgas, medicinos skyrius Nr. 18)

Infuzinė terapija yra rimta priemonė anesteziologui-reanimatologui ir gali duoti optimalų gydomąjį poveikį tik tada, kai įvykdomos dvi būtinos sąlygos. Gydytojas turi aiškiai žinoti vaisto paskirtį ir žinoti jo veikimo mechanizmą.

Racionali infuzinė terapija yra svarbiausias aspektas palaikant hemodinaminę funkciją operacijos metu. Nors operacijos metu tikrai būtina palaikyti rūgščių-šarmų ir elektrolitų pusiausvyrą, deguonies transportavimą ir normalų kraujo krešėjimą, normalus intravaskulinis tūris yra pagrindinis gyvybės palaikymo parametras.

Intraoperacinė skysčių terapija turi būti pagrįsta fiziologinio skysčių poreikio, gretutinių ligų, anestezijai naudojamų vaistų poveikio, anestezijos technikos ir skysčių netekimo operacijos metu įvertinimu.

Pagrindinis nuolatinės infuzinės terapijos tikslas kritinėse situacijose yra palaikyti tinkamą širdies tūrį, kad būtų užtikrinta audinių perfuzija esant mažiausiam hidrostatiniam slėgiui kapiliaro spindyje. Tai būtina siekiant užkirsti kelią skysčio nutekėjimui į intersticumą.

1 pav. Frank-Starling kreivės skirtingomis sąlygomis (apatinė - hipokinezija, vidurinė - normali, viršutinė - hiperkinezija).

Hemodinamika

Norint palaikyti normalią širdies veiklą, būtina palaikyti optimalų intravaskulinį tūrį (IVV) ir skilvelio išankstinį krūvį. pradžioje E. G. Starlingo ir O. Franko išsakyti principai iki šiol formuoja mūsų supratimą apie kraujotakos fiziologiją, patofiziologinius mechanizmus ir būdus jiems koreguoti (1 pav.).

Miokardo susitraukimo būklė įvairiomis sąlygomis, pavyzdžiui, hipokinezija – kraujotakos nepakankamumas esant hemoraginiam šokui arba hiperkinezija – ankstyvoji septinio šoko fazė, yra situacijų, kuriose Starling jėgos veikia gana nepriekaištingai, pavyzdžiai.

Tačiau yra daug situacijų, kurios kelia abejonių dėl Frank-Starling dėsnio universalumo visoms kritinėms sąlygoms.

Nestabilios hemodinamikos koregavimo pagrindas yra išankstinio krūvio palaikymas (pasižymi galutiniu skilvelio diastoliniu tūriu – EDV). Yra daug veiksnių, turinčių įtakos išankstiniam įkrovimui. Supratimas, kad EDV yra lemiamas išankstinio krūvio veiksnys, yra pagrindinis momentas tiriant hipovolemijos ir ūminio kraujotakos nepakankamumo patofiziologiją, nes slėgis skilvelio ertmėje kritinėmis sąlygomis ne visada yra patikimas išankstinio krūvio rodiklis.

2 pav. CVP ir DZLK pokyčių palyginimas priklausomai nuo išankstinės apkrovos dinamikos.

Abiejų skilvelių EDV ir galutinio diastolinio slėgio santykis, priklausomai nuo jų tempimo laipsnio, ty išankstinio krūvio, visada yra linkęs į tūrį.

Šiuo metu stebėjimas dažnai apsiriboja vien tik centriniu veniniu slėgiu (CVP), nors išankstiniam krūviui įvertinti kartais naudojami dešiniojo skilvelio galutinio diastolinio slėgio arba plaučių kapiliarinio pleišto slėgio (PCWP) matavimai. CVP, galutinio diastolinio slėgio ir išankstinio krūvio palyginimas gali padėti suprasti, kokie skirtingi stebėjimo parametrai yra (2 pav.).

Labai svarbu suprasti, kodėl toks stebėjimas yra netobulas. Tačiau taip pat svarbu žinoti, kaip teisingai interpretuoti jo rezultatus, kad būtų išlaikyta tinkama hemodinaminė funkcija.

CVP lygis tradiciškai vertinamas pagal veninio grįžimo mastą ir intravaskulinio skysčio tūrį. Tačiau, vystantis daugeliui kritinių sąlygų, pastebima kairiosios ir dešiniosios širdies darbo desinchronizacija (dviventrikulinis reiškinys). Šio reiškinio negalima aptikti atliekant banalų CVP tyrimą. Tačiau echokardiografija ar kiti invaziniai metodai gali tiksliai įvertinti miokardo kontraktilumą ir nustatyti tolesnę infuzijos bei vaistų palaikymo taktiką. Jei vis dėlto biventrikulinis reiškinys jau buvo nustatytas, tai turėtų būti vertinama kaip ženklas, kuris nesuteikia didelių sėkmės vilčių. Norint pasiekti teigiamą rezultatą, reikės gerai subalansuoti skysčių terapiją, inotropinius vaistus ir kraujagysles plečiančius vaistus.

Kai po kairiojo skilvelio miokardo nepakankamumo išsivysto dešiniojo skilvelio nepakankamumas (pavyzdžiui, esant mitraliniam defektui), CVP atspindės kairiosios širdies pusės būklę. Daugumoje kitų situacijų (septinio šoko, aspiracijos sindromo, kardiogeninio šoko ir kt.), orientuojantis į CVP skaičių, visada pavėluojame tiek su diagnoze, tiek su intensyvia terapija.

Arterinė hipotenzija, atsirandanti dėl sumažėjusio veninio grįžimo, yra patogus pagrindas paaiškinti klinikinę šoko fiziologiją, tačiau daugeliu atžvilgių šios idėjos yra mechaniškos.

Anglų fiziologas Ernestas Henry Starlingas suformulavo savo idėjas šiais klausimais garsiajame 1918 m. Šioje ataskaitoje jis remiasi Otto Franko darbu (1895) ir kai kuriais duomenimis iš jo paties širdies ir plaučių preparato tyrimų. Pirmą kartą suformuluotame ir paskelbtame įstatyme buvo teigiama, kad „raumens skaidulos ilgis lemia raumens darbą“.

O. Franko tyrimai buvo atlikti su izoliuotu varlės raumeniu, naudojant ką tik fiziologinėse laboratorijose pasirodžiusį kimografą. Franko-Starlingo priklausomybė pavadinta „širdies dėsniu“ lengvata Y. Hendersono, labai talentingo ir išradingo eksperimentuotojo, ranka, tuo metu sutelkusiu visą savo dėmesį į intravitalinius žmonių širdies veiklos tyrimus.

Reikėtų pažymėti, kad Frank-Starling įstatymas nepaiso skirtumo tarp skaidulų ilgio ir širdies raumens tūrio. Buvo teigiama, kad įstatymas turėtų išmatuoti ryšį tarp skilvelių pripildymo slėgio ir skilvelių darbo.

Susidaro įspūdis, kad visi tarsi laukė tokio „patogaus“ dėsnio atsiradimo, nes per ateinančius praėjusio šimtmečio pradžios dešimtmečius atsirado daugybė įvairių klinikinių ir fiziologinių visų kraujotakos patologijos pokyčių paaiškinimų. laikėsi „širdies įstatymo“ pozicijos.

Taigi Franko-Starlingo dėsnis atspindi širdies siurblio ir talpos kraujagyslių būklę kaip vieną visą sistemą, bet neatspindi miokardo būklės.

Įprasti tinkamo intravaskulinio tūrio ir perfuzijos rodikliai, tokie kaip CVP, gali būti sėkmingai naudojami stebint pacientus, kuriems nėra reikšmingos kraujagyslių patologijos ir voleminių sutrikimų, kuriems atliekamos planinės chirurginės intervencijos. Tačiau sudėtingesniais atvejais, pavyzdžiui, pacientams, kuriems yra gretutinė širdies patologija, sunkių tipų šokas, būtinas kruopštus stebėjimas – plaučių arterijos kateterizacija, taip pat transstemplinė echokardiografija. Kritinėse situacijose tik šie stebėjimo metodai gali padėti adekvačiai įvertinti išankstinį krūvį, pokrūvį ir miokardo susitraukimą.

Deguonies transportavimas

Deguonies patekimas į audinius nustatomas pagal širdies tūrio ir arterinio kraujo tūrinio deguonies kiekio vertę.

Deguonies kiekis arteriniame kraujyje priklauso nuo hemoglobino kiekio, jo prisotinimo deguonimi ir šiek tiek nuo plazmoje ištirpusio deguonies kiekio. Taigi, pakankamas eritrocitų skaičius yra būtina sąlyga normaliam deguonies kiekiui arteriniame kraujyje palaikyti ir, atitinkamai, jo tiekimui. Tuo pačiu metu beveik visais kraujo netekimo atvejais audinių deguonies badas atsiranda ne dėl heminės hipoksijos, o dėl kraujotakos. Taigi gydytojas susiduria su užduotimi, visų pirma, padidinti cirkuliuojančio kraujo tūrį ir normalizuoti mikrocirkuliaciją, o vėliau atkurti kraujo funkcijas (transportą, imuninę ir kt.). Galimos eritrocitų alternatyvos – modifikuoti hemoglobino preparatai ir perftoranai.

Kūno vandens sektorių tūris
trečiadienį	tūris, ml/kg kūno svorio
moterys	vyrų
Bendras vanduo
intraląstelinis skystis
ekstraląstelinis skystis
intravaskulinis vanduo
kraujo plazma
raudonieji kraujo kūneliai
Visas kraujas
Cirkuliuojančio kraujo tūris

Nors donorų patikra žymiai sumažino hepatito ir žmogaus imunodeficito viruso perdavimo per transfuziją riziką, vis dar yra daugybė perpylimo komplikacijų ir galiojimo pabaigos datų. Kaip kraujo perpylimo alternatyvą galima apsvarstyti širdies išstūmimo didinimą, audinių deguonies panaudojimo didinimą ir aukšto arterinio hemoglobino prisotinimo deguonimi lygio palaikymą. Tačiau nereikia pamiršti, kad po operacijos deguonies suvartojimas smarkiai išauga – tai vadinamoji pooperacinė hipermetabolinė būsena.

Elektrolitų pusiausvyra ir rūgščių-šarmų būklė

Nepaisant didelės kalcio, magnio ir fosfatų koncentracijų įvertinimo ir koregavimo svarbos gydant pacientą, pagrindiniai intraoperacinio periodo elektrolitai yra natris, kalis ir chloridai. Jų koncentracijai didžiausią įtaką daro kristaloidinių tirpalų infuzija.

Druskos tirpalai (fiziologinis natrio chlorido tirpalas ir Ringerio laktatas) veikia natrio chlorido koncentraciją už ląstelės ribų ir rūgščių-šarmų būseną. Operacijos metu ir pooperaciniu laikotarpiu aldosterono koncentracija kraujyje smarkiai padidėja, todėl padidėja natrio reabsorbcija inkstų kanalėliuose. Tam reikalinga pusiausvyrinė neigiamo anijono (ty chlorido) reabsorbcija arba vandenilio ar kalio jonų sekrecija, kad inkstų kanalėliai būtų elektriškai neutralūs. Vartojant druskos natrio chlorido tirpalą, smarkiai sumažėja kalio ir vandenilio jonų sekrecija, dėl to gali išsivystyti hiperchloreminė metabolinė acidozė.

Trumpas liumenų buvimo laikas ir santykinai mažas natrio kiekis yra argumentai prieš natrio chlorido druskos tirpalo naudojimą operatyviniam kraujo netekimui gydyti. Praktikoje dažniausiai naudojamas druskos natrio chlorido tirpalas ir subalansuoti druskos tirpalai, pavyzdžiui, Ringerio laktato tirpalas. Geriausiuose fiziologiniuose tirpaluose yra kalio, tačiau juos reikia atsargiai vartoti pacientams, sergantiems hiperkalemija, ypač tiems, kuriems yra inkstų nepakankamumas. Taip pat reikia nepamiršti, kad Ringerio laktato tirpale yra kalcio. Todėl Ringerio laktato tirpalo negalima vartoti tais atvejais, kai planuojama citrato kraujo infuzija.

Ringerio laktato tirpalo naudojimas yra fiziologiškesnis, nes išlaikomas natrio / chlorido santykis ir neatsiranda acidozė. Ringerio laktato tirpalo infuzija dideliais kiekiais pooperaciniu laikotarpiu gali sukelti alkalozę, nes bikarbonatas susidaro dėl laktato metabolizmo. Esant tokiai situacijai, į šiuos standartinius tirpalus gali būti patariama pridėti kalio ir kalcio.

gliukozė

Gliukozės įtraukimas į intraoperacinę infuzinės terapijos programą buvo diskutuojama jau seniai. Tradiciškai gliukozė buvo skiriama operacijos metu, siekiant išvengti hipoglikemijos ir apriboti baltymų katabolizmą. Hipoglikemijos ir hiperglikemijos prevencija ypač svarbi pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir kepenų ligomis. Nesant ligų, kurios stipriai veikia angliavandenių apykaitą, galima atsisakyti gliukozės tirpalų.

Hiperglikemija, kurią lydi hiperosmoliškumas, osmosinė diurezė ir smegenų audinių acidozė, yra per didelio gliukozės tirpalų vartojimo pasekmės. Kadangi smegenys veikia tik su gliukoze, hipoksijos sąlygomis prasideda anaerobinis gliukozės metabolizmas, išsivysto acidozė. Kuo ilgesnė acidozė, tuo didesnė nervų ląstelių mirties arba negrįžtamo pažeidimo tikimybė. Tokiais atvejais gliukozės tirpalai yra visiškai kontraindikuotini. Vienintelė indikacija intraoperaciniam gliukozės tirpalų vartojimui yra hipoglikemijos profilaktika ir gydymas.

krešėjimo faktoriai

Krešėjimo faktoriaus trūkumas gali sukelti kraujavimą, todėl tai yra kraujo produktų, įskaitant šviežiai šaldytą plazmą, trombocitus ar krioprecipitatą, indikacija. Krešėjimo faktoriaus trūkumo priežastys gali būti: hemodiliucija, diseminuota intravaskulinė koaguliacija, kraujodaros slopinimas, hipersplenizmas, krešėjimo faktorių sintezės trūkumas. Be to, gali būti trombocitų funkcijos pažeidimas, tiek endogeninis (pavyzdžiui, su uremija), tiek egzogeninis (vartojant salicilatus ir nesteroidinius vaistus nuo uždegimo). Nepriklausomai nuo priežasties, prieš perpilant kraujo komponentus, griežtai būtina nustatyti ir patvirtinti krešėjimo sutrikimus.

Dažniausia koagulopatija operacijos metu yra skiedimo trombocitopenija, kuri dažnai pasireiškia masiškai perpilant raudonuosius kraujo kūnelius, koloidinius ir kristaloidinius tirpalus.

Krešėjimo faktoriaus trūkumas, kai nėra kepenų funkcijos sutrikimo, yra retas, tačiau reikia atsiminti, kad tik 20-30% labilių krešėjimo faktorių (VII ir VIII faktorių) išlieka kraujyje. Trombocitų perpylimo indikacija chirurginiam pacientui yra sunki trombocitopenija (nuo 50 000 iki 75 000). 2–4 kartus pailgėjęs standartinis krešėjimo laikas yra šviežios šaldytos plazmos infuzijos indikacija, o jei fibrinogeno kiekis yra mažesnis nei 1 g/l, esant kraujavimui, tai rodo, kad reikia krioprecipitato.

Infuzinė terapija

Kiekybiniai aspektai

Infuzinės terapijos apimtis operacijos metu įtakoja daug įvairių veiksnių (1 lentelė). Jokiu būdu neturėtumėte ignoruoti skysčio intravaskulinio tūrio (IVV) būklės įvertinimo prieš operaciją rezultatų.

Hipovolemija dažnai derinama su lėtine arterine hipertenzija, dėl kurios padidėja bendras kraujagyslių pasipriešinimas. Kraujagyslių lovos tūriui įtakos turi ir įvairūs vaistai, kuriuos pacientas vartojo ilgą laiką prieš operaciją arba kurie buvo naudojami kaip pasiruošimas prieš operaciją.

Jei pacientas turi sutrikimų, tokių kaip pykinimas, vėmimas, hiperosmoliariškumas, poliurija, kraujavimas, nudegimai ar nepakankama mityba, reikia tikėtis priešoperacinės hipovolemijos. Dažnai jis lieka neatpažintas dėl VSO skysčio persiskirstymo, lėtinio kraujo netekimo, taip pat nepakitusio, o kartais net augančio kūno svorio. Voleminių sutrikimų priežastys šioje situacijoje gali būti: žarnyno disfunkcija, sepsis, ūminio plaučių pažeidimo sindromas, ascitas, pleuros efuzija ir hormoninių mediatorių išsiskyrimas. Visus šiuos procesus dažnai lydi kapiliarų pralaidumo padidėjimas, dėl kurio prarandamas intravaskulinis skysčio tūris į intersticines ir kitas erdves.

Priešoperacinio skysčių trūkumo korekcija yra kertinis akmuo sunkios arterinės hipotenzijos ir hipoperfuzijos sindromo profilaktikai anestezijos indukcijos metu.

Kompensuojant trūkumą, reikia atsiminti, kad nesant hipovoleminio šoko didžiausias leistinas skysčių vartojimo greitis yra 20 ml/kg/val. (arba pagal kūno paviršiaus plotą 600 ml/m2/val.). Hemodinamikos stabilizavimas, reikalingas anestezijos ir operacijos pradžiai, apibūdinamas šiais rodikliais:

AKS ne mažesnis kaip 100 mm Hg. Art.

CVP 8–12 cm atstumu nuo vandens. Art.

diurezė 0,7 - 1 ml/kg/val

Nepaisant visų atsargumo priemonių, indukciją bet kuriuo atveju lydi veninio grįžimo sumažėjimas. Intraveniniai anestetikai, naudojami anestezijai sukelti, įskaitant natrio tiopentalį ir propofolią, žymiai sumažina bendrą kraujagyslių pasipriešinimą ir taip pat gali sumažinti miokardo susitraukimą. Anestezijai palaikyti naudojami ir kiti vaistai – pavyzdžiui, etomidatas, brietalis, dormicum arba opiatai didelėmis dozėmis taip pat gali išprovokuoti arterinę hipotenziją dėl simpatinės-antinksčių sistemos slopinimo. Raumenų relaksantai gali sukelti histamino (kurare ir atrakurio) išsiskyrimą ir sumažinti bendrą kraujagyslių pasipriešinimą arba padidinti venų depų tūrį dėl ryškaus raumenų atsipalaidavimo. Visi inhaliaciniai anestetikai mažina kraujagyslių pasipriešinimą ir slopina miokardo susitraukimą.

Lentelė. Veiksniai, turintys įtakos intraoperacinės infuzinės terapijos tūriui

Dirbtinė plaučių ventiliacija (ALV), pradedama iškart po anestezijos sukėlimo, ypač pavojinga hipovolemija sergantiems pacientams, nes teigiamas įkvėpimo slėgis smarkiai sumažina išankstinį krūvį. Regioninių anestezijos metodų taikymas, pavyzdžiui, epidurinė ir spinalinė anestezija, gali būti tikra alternatyva bendrajai nejautrai, jei yra sąlygų ir laiko kompensuoti skysčių trūkumą. Tačiau visus šiuos metodus lydi simpatinė blokada, besitęsianti nuo dviejų iki keturių segmentų virš jutimo bloko, ir tai gali pakenkti pacientui, sergančiam hipovolemija dėl kraujo nusėdimo apatinėse galūnėse.

Praktikoje naudojamos dvi prevencinės priemonės, kurios puikiai pasiteisino arterinės hipotenzijos prevencijai epidurinės ir spinalinės anestezijos metu: sandarus apatinių galūnių surišimas elastiniais tvarsčiais ir išankstinis 6% hidroksietilkrakmolo (Refortan) tirpalo infuzija.

Be anestezijos poveikio, negalima atmesti ir pačios operacijos poveikio. Kraujavimas, ascito ar pleuros efuzijos pašalinimas, didelio skysčių kiekio naudojimas chirurginei žaizdai plauti (ypač tais atvejais, kai galima masinė šio skysčio absorbcija, pvz., atliekant prostatos adenomos rezekciją) - visa tai turi įtakos intravaskulinio skysčio tūris.

Paciento padėtis, pati technika, temperatūros pokyčiai turi didelės įtakos venų grįžimui ir kraujagyslių tonusui. Daugelis bendrųjų anestetikų yra kraujagysles plečiantys vaistai ir jų naudojimas padidina šilumos nuostolius per odą maždaug 5%. Anestezija taip pat sumažina šilumos gamybą apie 20-30%. Visi šie veiksniai prisideda prie hipovolemijos padidėjimo. Taip pat reikia atsižvelgti į skysčių persiskirstymą ir jo išgaravimą iš chirurginio lauko (nepriklausomai nuo to, kokia tai operacija).

Per pastaruosius 40 metų buvo paskelbta daugybė požiūrių į infuzinę terapiją pilvo ir krūtinės ląstos operacijų metu. Prieš atsirandant šiuolaikinei intravaskulinio skysčio tūrio perskirstymo teorijai, buvo manoma, kad druskos ir vandens susilaikymas operacijos metu diktuoja skysčių ribojimo reikalavimus, kad būtų išvengta tūrio perkrovos. Šis požiūris buvo pagrįstas padidėjusios aldosterono ir antidiuretinio hormono koncentracijos registravimu operacijos metu. Tai, kad aldosterono išsiskyrimas yra atsakas į operatyvinį stresą, jau seniai ir besąlygiškai įrodytas faktas. Be to, mechaninė ventiliacija nuolatinio teigiamo slėgio režimu dar labiau prisideda prie oligurijos.

Visai neseniai buvo skysčių netekimo į „trečiąją erdvę“ įrodymų, ir dauguma gydytojų sutiko, kad operacijos metu trūksta tiek ekstraląstelinio, tiek intravaskulinio skysčio.

Daugelį metų, ypač prieš atsirandant invaziniams išankstinio krūvio ir širdies tūrio stebėjimo metodams, gydytojai galėjo atlikti tik empirinius skysčių terapijos skaičiavimus, remdamiesi operacijos vieta ir jos trukme. Šiuo atveju, atliekant pilvo ertmės intervencijas, infuzijos greitis yra apie 10–15 ml/kg/h kristaloidinių tirpalų, taip pat tirpalų, reikalingų kraujo netekimui kompensuoti ir vaistų skyrimui.

Krūtinės ląstos intervencijoms infuzijos greitis yra 5–7,5 ml/kg/val. Nors tokių griežtų ribų nebėra laikomasi, reikia pasakyti, kad tokie infuzijos greičiai suteikia tam tikro pasitikėjimo, ar pakankamas tarpląstelinio skysčio trūkumo papildymas. Klinikinėje praktikoje įdiegus šiuolaikinį hemodinamikos stebėjimą ir naujus chirurginių intervencijų metodus, gydytojai nebenaudoja schemų, o pateikia individualų požiūrį į kiekvieną pacientą, pagrįstą žiniomis apie konkrečios ligos patofiziologiją, chirurginės intervencijos metodą ir farmakologines savybes. naudojamų anestetikų savybės.

Operacijos metu infuzinės terapijos tūris pridedamas prie skysčio tūrio, reikalingo kraujo netekimui papildyti ir vaistams skirti. Kraujo netekimas visada lydimas skysčių persiskirstymo ir tarpląstelinio bei tarpląstelinio skysčio tūrio praradimo. Reikia prisiminti, kad pagrindinė grėsmė pacientui yra ne raudonųjų kraujo kūnelių praradimas, o hemodinamikos sutrikimai, todėl pagrindinė infuzinės terapijos užduotis yra kompensuoti bcc. Kraujo netekimas papildomas taip, kad įšvirkšto skysčio tūris būtų didesnis nei prarasto kraujo tūris. Konservuotas kraujas nėra optimali perpylimo terpė šiam tikslui: jis yra acidotiškas, turi mažą deguonies talpą, o iki 30% jo eritrocitų yra agregatų pavidalu, blokuojančių plaučių kapiliarus. Kompensuojant kraujo netekimą kristaloidiniais tirpalais, norint palaikyti pakankamą intravaskulinio skysčio tūrį, reikia tris kartus daugiau kristaloidinių tirpalų, nei buvo prarastas kraujas.

Taip pat būtina atsižvelgti į skysčių netekimus pilvo operacijų metu, tačiau tokius nuostolius gali būti labai sunku įvertinti. Anksčiau buvo manoma, kad po didelių intervencijų į pilvo ertmę, norint išvengti plaučių edemos ir stazinio širdies nepakankamumo, reikia riboti skysčių kiekį. Taip iš tiesų gali atsitikti, nes pooperaciniu laikotarpiu skystis gali pasislinkti į intersticinę erdvę. Reikėtų manyti, kad šis perskirstymas pagrįstas kraujagyslių pralaidumo pasikeitimu. Šio pralaidumo pokyčio priežastis gali būti priešuždegiminių citokinų, įskaitant 6 ir 8 interleukinus, taip pat naviko nekrozės faktoriaus (TNFa) išsiskyrimas dėl streso reakcijos į operaciją. Nors šiuo klausimu atlikta nedaug pakartojamų tyrimų, galimas endotoksemijos šaltinis yra išeminė arba traumuota gleivinė.

Nepaisant visų šių mechanizmų, per 25 metus susiformavo stabilus požiūris, kad operacijos metu būtina adekvati skysčių terapija, kad būtų palaikomas išankstinis krūvis ir širdies tūris. Jei pablogėja miokardo susitraukimas, infuzinė terapija atliekama tokiu tūriu, kad būtų išlaikytas minimalus kokoidinis-diastolinis slėgis (tai yra, DZLK turėtų būti nuo 12 iki 15 mm Hg), o tai leidžia vartoti vaistus. inotropiniam palaikymui šiame fone. Skysčių ribojimo pooperaciniu laikotarpiu ir diurezės kontrolės poreikį lemia pagrindinės ligos patofiziologija.

3 lentelė. Infuzinės terapijos tirpalų pasirinkimo kriterijai intraoperaciniu laikotarpiu

Endotelio pralaidumas
Deguonies transportavimas
Krešėjimo faktoriai
Koloidinis onkotinis spaudimas
Audinių edema Elektrolitų balansas
Rūgščių-šarmų būsena
Gliukozės metabolizmas
Smegenų sutrikimai

Kokybiniai aspektai

Pagrindiniai argumentai, palaikantys vieno ar kito sprendimo pasirinkimą, turėtų būti pagrįsti teisingu įvairių tam tikrą klinikinę situaciją apibūdinančių rodiklių interpretavimu bei vaisto fizikinių ir cheminių savybių palyginamumu su juo (žr. priedą).

Koloidiniai tirpalai turi didelį onkotinį slėgį, dėl to jie daugiausia pasiskirsto intravaskuliniame sektoriuje ir perneša vandenį iš savo tarpinės erdvės ten. Kuo didesnė tirpios medžiagos molekulė, tuo stipresnis onkotinis poveikis ir mažesnė jos galimybė išeiti iš kraujagyslių dugno, patekus į tarpląstelį arba filtruojant inkstų glomeruluose. Tuo pat metu vertinga vidutinės molekulinės masės koloidų savybė yra jų gebėjimas pagerinti reologines kraujo savybes, dėl to sumažėja antrinė apkrova ir padidėja audinių kraujotaka. Dekstranų antitrombocitinės savybės leidžia naudojant šiuos vaistus „atblokuoti“ kapiliarų sluoksnį (tačiau vartojant didesnę nei 20 ml / kg per parą dozę, koagulopatijos išsivystymo rizika yra reali).

Kristaloidiniai tirpalai pasiskirsto apytiksliai: 25% - intravaskulinėje, 75% - intersticinėje erdvėje.

Atskirai yra gliukozės tirpalai: tūrio pasiskirstymas - 12% intravaskuliniame sektoriuje, 33% - intersticijoje, 55% - intraceluliniame sektoriuje.

Žemiau pateikiame (3 lentelė) įvairių tirpalų poveikį CCP, intersticinio skysčio tūrį ir ekstraląstelinio skysčio tūrį 250 ml suleisto tirpalo.

3 lentelė. Skystų sektorių tūrio pokyčiai įvedus 250 ml tirpalų

		L Intersticinis	D Tarpląstelinis
(ml)	tūris (ml)	tūris (ml)
5% gliukozės tirpalas
Ripger laktatas
5% albumino
25% albumino

Deguonies transportavimo ir krešėjimo sistemos trūkumo kompensavimui reikalingas kraujo komponentų perpylimas. Jei pagrindiniai sutrikimai yra susiję su elektrolitų pusiausvyra arba rūgščių-šarmų būsena, vis tiek galima pasirinkti kristaloidinius tirpalus. Šiuo metu nerekomenduojama vartoti gliukozės tirpalų, ypač esant smegenų kraujotakos sutrikimams ir chirurginėms intervencijoms, nes jie sustiprina smegenų audinių acidozę.

Daugiausia ginčų per pastaruosius 30 metų kilo tarp koloidų ir kristaloidų šalininkų, kaip kompensuoti chirurginį kraujo netekimą. Ernestas Henry Starlingas (1866-1927) - teorijos apie koloidinių jėgų įtaką skysčių transportavimui per membranas įkūrėjas. Principai, kurie sudarė garsiosios Starling lygties 1896 m. pagrindą, išlieka aktualūs ir šiandien. Jėgų balansas, įtrauktas į gerai žinomą Starlingo lygtį, yra patogiausias modelis, leidžiantis ne tik paaiškinti daugumą bėdų, pastebėtų sutrikusio kraujagyslių endotelio pralaidumo sąlygomis, bet ir nuspėti poveikį, atsirandantį skiriant įvairius infuzinius vaistus (3 pav.). ).

3 pav. Starlingo jėgos balansas plaučių kapiliarų lygyje

Yra žinoma, kad maždaug 90% viso plazmos koloidinio-onkotinio slėgio (COP) sukuria albuminas. Be to, tai yra pagrindinė jėga, galinti išlaikyti skystį kapiliare. Ginčai prasidėjo, kai pasirodė tyrimai, kurie skelbė, kad mažėjant LOPL, plaučiuose pradeda kauptis vanduo. Šių autorių priešininkai rašė, kad padidėjęs kapiliarų pralaidumas leidžia koloidinėms dalelėms laisvai praeiti pro membranas, o tai išlygina koloidinio onkotinio slėgio poslinkius. Taip pat įrodyta, kad koloidai gali atnešti daug bėdų – didelės jų dalelės „užkemša“ limfinius kapiliarus, taip pritraukdamos vandenį į plaučių tarpuplautį (šis argumentas dėl mažos ir vidutinės molekulinės masės koloidų tebėra aktualus ir šiandien).

Įdomūs yra aštuonių atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų metaanalizės duomenys, kuriuose lyginamas intraveninis gydymas su koloidais ar kristaloidais. Pacientų, sergančių traumomis, mirtingumo skirtumas buvo 2,3% (daugiau grupėje, kurioje buvo naudojami koloidiniai tirpalai), ir 7,8% (daugiau grupėje, kurioje buvo naudojami kristaloidai) nepatyrusių pacientų. Padaryta išvada, kad pacientams, kurių kapiliarų pralaidumas yra akivaizdžiai padidėjęs, koloidų skyrimas gali būti pavojingas, visais kitais atvejais – efektyvus. Daugelio eksperimentinių modelių ir klinikinių tyrimų metu nebuvo gautas aiškus ryšys tarp koloidinio-onkotinio slėgio, vartojamo tirpalo tipo ir ekstravaskulinio vandens kiekio plaučiuose.

4 lentelė. Koloidų ir kristaloidų privalumai ir trūkumai

Vaistas	Privalumai	Trūkumai
Koloidai	Mažesnis infuzijos tūris	Didelė kaina
Ilgalaikis VCP padidėjimas	Koagulopatija (dekstranai > HES)
Mažesnė periferinė edema	Plaučių edema
Didesnis sisteminis deguonies tiekimas	Sumažėjęs Ca++ ( albuminas) Sumažėjusi CF osmosinė diurezė (mažos molekulinės masės dekstranai)
Kristaloidai	žemesnė kaina	Laikinas hemodinamikos pagerėjimas
	Didesnė diurezė	Periferinė edema
Sekvestruoto intersticinio skysčio pakeitimas	Plaučių edema

Taigi intraoperaciniu laikotarpiu infuzinės terapijos programa turėtų būti pagrįsta racionaliu dviejų tipų tirpalų deriniu. Kitas klausimas, kokius sprendimus naudoti esant kritinėms sąlygoms, kurias lydi daugiasistemės disfunkcijos sindromas ir dėl to atsiranda bendras endotelio pažeidimas.

Šiuo metu parduodami koloidiniai preparatai yra dekstranai, želatinos tirpalai, plazmos, albumino ir hidroksietilo krakmolo tirpalai.

Dekstranas yra mažos molekulinės masės koloidinis tirpalas, naudojamas pagerinti periferinę kraujotaką ir papildyti cirkuliuojančios plazmos tūrį.

Dekstrano tirpalai yra koloidai, susidedantys iš gliukozės polimerų, kurių vidutinė molekulinė masė yra 40 000 ir 70 000 D. Pirmasis koloidas, naudojamas klinikoje BCC pakeitimui, buvo mišrus polisacharidas, gautas iš akacijos. Tai atsitiko Pirmojo pasaulinio karo metais. Po jo į klinikinę praktiką buvo pradėti naudoti želatinos tirpalai, dekstranai ir sintetiniai polipeptidai. Tačiau visi jie davė gana didelį anafilaktoidinių reakcijų dažnį, taip pat neigiamą poveikį hemokoaguliacijos sistemai. Dekstranų trūkumai, dėl kurių jų vartojimas yra pavojingas pacientams, kuriems yra daugiasisteminis nepakankamumas ir bendras endotelio pažeidimas, visų pirma apima jų gebėjimą išprovokuoti ir sustiprinti fibrinolizę, keisti VIII faktoriaus aktyvumą. Be to, dekstrano tirpalai gali išprovokuoti dekstrano sindromą (plaučių, inkstų pažeidimus ir hipokoaguliaciją) (4 pav.).

Želatinos tirpalai kritinės būklės pacientams taip pat turėtų būti naudojami labai atsargiai. Želatina padidina interleukino-1b išsiskyrimą, kuris skatina uždegiminius endotelio pokyčius. Bendros uždegiminės reakcijos ir bendro endotelio pažeidimo sąlygomis šis pavojus smarkiai išauga. Dėl želatinos preparatų infuzijos sumažėja fibronektino koncentracija, o tai gali dar labiau padidinti endotelio pralaidumą. Šių vaistų įvedimas prisideda prie histamino išsiskyrimo padidėjimo, o tai turi gerai žinomų apgailėtinų pasekmių. Yra nuomonių, kad želatinos preparatai gali pailginti kraujavimo laiką, pabloginti krešulių susidarymą ir trombocitų agregaciją, o tai yra dėl padidėjusio kalcio jonų kiekio tirpaluose.

Ypatinga situacija, susijusi su želatinos tirpalų naudojimo sauga, susidarė dėl galvijų užkrečiamosios spongioforminės encefalopatijos ("pamišusių karvių") patogeno plitimo, kuris nėra inaktyvuojamas įprastiniais sterilizavimo režimais. Šiuo atžvilgiu yra informacijos apie infekcijos pavojų per želatinos preparatus [I].

Nesudėtingas hemoraginis šokas gali būti gydomas tiek koloidais, tiek kristaloidais. Nesant endotelio pažeidimo, nėra reikšmingo plaučių funkcijos skirtumo arba po koloidinio vartojimo, arba po kristaloidų vartojimo. Panašūs prieštaravimai taip pat egzistuoja dėl izotoninių kristaloidų ir koloidų tirpalų gebėjimo padidinti intrakranijinį spaudimą.

Smegenys, skirtingai nei periferiniai audiniai, nuo kraujagyslių spindžio yra atskirtos kraujo-smegenų barjeru, kurį sudaro endotelio ląstelės, kurios veiksmingai neleidžia prasiskverbti ne tik plazmos baltymams, bet ir mažos molekulinės masės jonams, tokiems kaip natris, kalis. ir chloridai. Natris, kuris laisvai nepraeina per kraujo ir smegenų barjerą, sukuria osmosinį gradientą palei šį barjerą. Sumažinus natrio koncentraciją plazmoje, smarkiai sumažės plazmos osmoliškumas ir taip padidės vandens kiekis smegenų audinyje. Ir atvirkščiai, staigus natrio koncentracijos padidėjimas kraujyje padidins plazmos osmoliškumą ir privers vandenį iš smegenų audinio judėti į kraujagyslių spindį. Kadangi kraujo ir smegenų barjeras praktiškai nepralaidus baltymams, tradiciškai manoma, kad koloidai intrakranijinį spaudimą didina mažiau nei kristaloidai.

Alerginės reakcijos vartojant vidutinės ir didelės molekulinės masės dekstranus išsivysto gana dažnai. Jie atsiranda dėl to, kad beveik visų žmonių organizme yra antikūnų prieš bakterinius polisacharidus. Šie antikūnai sąveikauja su švirkščiamais dekstranais ir aktyvuoja komplemento sistemą, o tai savo ruožtu sukelia vazoaktyvių mediatorių išsiskyrimą.

Plazma

Šviežiai sušaldyta plazma (FFP) yra trijų pagrindinių baltymų mišinys: albuminas, globulinas ir fibrinogenas. Albumino koncentracija plazmoje yra 2 kartus didesnė už globulino koncentraciją ir 15 kartų didesnė už fibrinogeno koncentraciją. Onkotinį slėgį labiau lemia koloidinių molekulių skaičius nei jų dydis. Tai patvirtina faktas, kad daugiau nei 75% COD sudaro albuminą. Likusią plazmos onkotinio slėgio dalį lemia globulino frakcija. Fibrinogenas šiame procese vaidina nedidelį vaidmenį.

Nors visos plazmos atliekamos griežtos patikros procedūros, egzistuoja tam tikra infekcijos perdavimo rizika: pavyzdžiui, hepatito C – 1 atvejis iš 3300 perpiltų dozių, hepatito B – 1 atvejis iš 200 000, o ŽIV infekcija – 1 atvejis iš 225 000 dozių.

Transfuzinė plaučių edema yra itin pavojinga komplikacija, kuri, laimei, pasitaiko retai (1 iš 5000 transfuzijų), tačiau vis dėlto gali rimtai nustelbti intensyviosios terapijos procesą. Ir net jei plazmos perpylimo komplikacijų nepasireiškia alveolių plaučių edemos forma, tikimybė žymiai pabloginti kvėpavimo sistemos būklę ir pailginti mechaninę ventiliaciją yra labai didelė. Šios komplikacijos priežastis – su donoro plazma patenkančių antikūnų leukoagliutinacijos reakcija. FFP yra donoro leukocitų. Vienoje dozėje jų gali būti nuo 0,1 iki 1 x 10 ". Svetimi leukocitai, kaip ir jų pačių, kritinės būklės pacientams yra galingas veiksnys, skatinantis sisteminio uždegiminio atsako vystymąsi, o vėliau - generalizuotas pažeidimas. Endotelis.Procesą gali sukelti neutrofilų aktyvacija, jų sukibimas su kraujagyslių endoteliu (pirmiausia plaučių kraujotakos kraujagyslėmis).Visi tolesni įvykiai yra susiję su biologiškai aktyvių medžiagų, pažeidžiančių ląstelių membranas ir keičiančių ląstelių jautrumą, išsiskyrimu. kraujagyslių endotelį prie vazopresorių ir aktyvuoja kraujo krešėjimo faktorius (5 pav.).

Šiuo atžvilgiu FFP turėtų būti naudojamas pagal griežčiausias indikacijas. Šias indikacijas turėtų apriboti tik būtinybė atkurti krešėjimo faktorius.

Hidroksietilintas krakmolas yra sintetinis amilopektino darinys, gaunamas iš kukurūzų arba sorgo krakmolo. Jį sudaro D-gliukozės vienetai, sujungti į šakotą struktūrą. Reakcija tarp etileno oksido ir amilonektino, esant šarminiam katalizatoriui, prideda hidroksietilo į gliukozės molekulių grandines. Šios hidroksietilo grupės neleidžia amilazei hidrolizuoti susidariusią medžiagą, taip pailgindamos jos buvimo kraujyje laiką. Pakeitimo laipsnis (išreikštas skaičiumi nuo 0 iki 1) atspindi gliukozės grandinių, kurias užima hidroksietilo molekulės, skaičių. Pakeitimo laipsnis gali būti kontroliuojamas keičiant reakcijos laiką, o gautų molekulių dydis kontroliuojamas pradinio produkto rūgštine hidrolize.

Hidroksietilinto krakmolo tirpalai yra polidispersiniai ir juose yra įvairios masės molekulės. Kuo didesnė molekulinė masė, pavyzdžiui, 200 000–450 000, ir pakeitimo laipsnis (nuo 0,5 iki 0,7), tuo ilgiau vaistas išliks kraujagyslės spindyje. Vaistai, kurių vidutinė molekulinė masė yra 200 000 D ir pakaitos laipsnis 0, 5, buvo priskirti Pentastarch farmakologinei grupei, o vaistai, kurių molekulinė masė yra 450 000 D ir pakeitimo laipsnis 0, 7, buvo priskirti Hetastarch farmakologinei grupei.

Vidutinė molekulinė masė (Mw) apskaičiuojama iš atskirų molekulinių rūšių masės dalies ir jų molekulinių masių.

Kuo mažesnė molekulinė masė ir kuo daugiau mažos molekulinės masės frakcijų polidispersiniame preparate, tuo didesnis koloidinis-onkotinis slėgis (COP).

Taigi, esant efektyvioms COD vertėms, šie tirpalai turi didelę molekulinę masę, o tai iš anksto nulemia jų naudojimo pranašumus, palyginti su albuminu, plazma ir dekstranais padidėjusio endotelio pralaidumo sąlygomis.

Hidroksietilinto krakmolo tirpalai gali „užsandarinti“ endotelio poras, kurios atsiranda įvairiomis jo pažeidimo formomis.

Hidroksietilkrakmolo tirpalai paprastai paveikia intravaskulinio skysčio tūrį per 24 valandas. Pagrindinis pašalinimo būdas yra išskyrimas per inkstus. HES polimerai, kurių molekulinė masė mažesnė nei 59 kilodaltonai, beveik iš karto pašalinami iš kraujo glomerulų filtracijos būdu. Šalinimas per inkstus filtravimo būdu tęsiasi ir po didesnių fragmentų hidrolizės į mažesnius.

Daroma prielaida, kad didesnės molekulės į intersticinę erdvę nepatenka, o mažesnės, priešingai, lengvai filtruojamos ir padidina onkotinį slėgį intersticinėje erdvėje. Tačiau R. L. Conheimo ir kt. kelia tam tikrų abejonių dėl šio teiginio. Autoriai teigia, kad kapiliarai turi ir mažas poras (kurių atspindžio koeficientas 1), ir dideles poras (kurių atspindžio koeficientas 0), o pacientams, sergantiems „kapiliaro nutekėjimo“ sindromu, keičiasi ne dydis, o jų skaičius. poros.

HES tirpalų sukuriamas onkotinis slėgis neturi įtakos srovei per dideles poras, bet daugiausia veikia srovę per mažas poras, kurių daugiausia yra kapiliaruose.

Tačiau V.A. Zikria ir kt. ir kiti mokslininkai įrodė, kad krakmolo HES tirpalų molekulinės masės pasiskirstymas ir pakeitimo laipsnis reikšmingai veikia „kapiliarų nutekėjimą“ ir audinių edemą. Šie autoriai pasiūlė, kad tam tikro dydžio ir trimatės konfigūracijos hidroksietilo krakmolo molekulės fiziškai „užsandarintų“ sugedusius kapiliarus. Tai vilioja, bet kaip patikrinti, ar toks intriguojantis modelis veikia?

Atrodo, kad HES tirpalai, priešingai nei šviežiai užšaldyti plazmos ir kristaloidiniai tirpalai, gali sumažinti „kapiliarų nutekėjimą“ ir audinių edemą. Išeminio-reperfuzijos pažeidimo sąlygomis HES tirpalai sumažina plaučių ir vidaus organų pažeidimo laipsnį, taip pat ksantino oksidazės išsiskyrimą. Be to, šiuose tyrimuose gyvūnų, kuriems buvo duodama hidroksietilinti krakmolo tirpalai, skrandžio gleivinės pH buvo žymiai didesnis nei tų, kuriems buvo skiriamas Ringerio laktato tirpalas.

Sergančiųjų sepsiu kepenų funkcija ir gleivinės pH žymiai pagerėja pavartojus hidroksietilo krakmolo, o infuzuojant albuminą šios funkcijos nekinta.

Hipovoleminio šoko atveju infuzinė terapija naudojant HES tirpalus sumažina plaučių edemos dažnį, palyginti su albumino ir druskos natrio chlorido tirpalu.

Infuzijos terapija, apimanti HES tirpalus, sumažina cirkuliuojančių adhezijos molekulių kiekį pacientams, patyrusiems sunkią traumą ar sepsis. Sumažėjęs cirkuliuojančių adhezijos molekulių kiekis gali rodyti sumažėjusį endotelio pažeidimą arba aktyvaciją.

In vitro eksperimento metu R.E. Collis ir kt. parodė, kad HES tirpalai, skirtingai nei albuminas, slopina von Willebrand faktoriaus išsiskyrimą iš endotelio ląstelių. Tai rodo, kad HES gali slopinti P-selektino ekspresiją ir endotelio ląstelių aktyvavimą. Kadangi leukocitų ir endotelio sąveika lemia transendotelinį išėjimą ir leukocitų infiltraciją į audinius, įtakojant šį patogenetinį mechanizmą galima sumažinti audinių pažeidimo sunkumą daugeliu kritinių sąlygų.

Iš visų šių eksperimentinių ir klinikinių stebėjimų matyti, kad hidroksietilinto krakmolo molekulės jungiasi prie paviršiaus receptorių ir daro įtaką adhezinių molekulių sintezės greičiui. Matyt, sukibimo molekulių sintezės greitis gali sumažėti ir dėl laisvųjų radikalų inaktyvavimo hidroksietilo krakmolu ir, galbūt, sumažėjusio citokinų išsiskyrimo. Nė vienas iš šių poveikių nenustatytas tiriant dekstranų ir albumino tirpalų veikimą.

Ką dar galima pasakyti apie hidroksietilkrakmolo tirpalus? Jie turi ir kitą gydomąjį poveikį: mažina cirkuliuojančio VIII faktoriaus ir von Willebrand faktoriaus koncentraciją. Atrodo, kad tai labiau tinka Refortan ir gali atlikti svarbų vaidmenį pacientams, kurių krešėjimo faktorių koncentracija iš pradžių maža, arba pacientams, kuriems atliekamos tokios chirurginės intervencijos, kai būtina patikima hemostazė.

HES poveikis kraujo krešėjimo procesams mikrovaskuliacijoje gali būti naudingas pacientams, sergantiems sepsiu. Neįmanoma nepaminėti hidroksietilo krakmolo vartojimo inkstų donorams (su nustatyta smegenų mirties diagnoze) ir vėlesnio vaisto poveikio recipientų inkstų funkcijai. Kai kurie šią problemą tyrinėję autoriai pastebėjo inkstų funkcijos pablogėjimą po vaisto vartojimo. HES gali sukelti pažeidimą, panašų į osmosinę nefrozę donoro inksto proksimaliniuose ir distaliniuose kanalėliuose. Toks pat kanalėlių pažeidimas pastebimas naudojant kitus koloidus, kurių infuzija atliekama įvairiomis kritinėmis sąlygomis. Tokios žalos reikšmė tiems donorams, kurie vartoja vieną inkstą (tai yra sveikiems žmonėms, kurių smegenų funkcija normali), lieka neaiški. Tačiau mums atrodo, kad hemodinamikos būklė, o ne koloidinių tirpalų paskyrimas, vaidina daug didesnį vaidmenį tokio pažeidimo atsiradimui.

Hidroksietilinto krakmolo tirpalų dozė neturi viršyti 20 ml/kg, nes gali sutrikti trombocitų ir retikuloendotelinės sistemos veikla.

Išvada

Intraoperacinė infuzinė terapija yra rimta priemonė mirtingumui ir sergamumui mažinti. Norint išvengti sunkių širdies ir kraujagyslių komplikacijų tiek įvadinės, tiek pagrindinės anestezijos metu, būtina palaikyti tinkamą hemodinamiką intraoperaciniu laikotarpiu, ypač prieškrūvį ir širdies tūrį. Anestetikų farmakologijos išmanymas, teisinga paciento padėtis ant operacinio stalo, temperatūros režimo laikymasis, kvėpavimo palaikymas, chirurginės intervencijos metodo pasirinkimas, operacijos plotas ir trukmė, kraujo netekimo laipsnis ir audinių trauma – į šiuos veiksnius reikia atsižvelgti nustatant infuzijos tūrį.

Norint palaikyti normalią audinių perfuziją, svarbu palaikyti tinkamą intravaskulinio skysčio tūrį ir išankstinį krūvį. Nors neabejotinai pagrindinis veiksnys yra vartojamo skysčių kiekis, reikia atsižvelgti ir į kokybines vartojamo skysčio savybes: gebėjimą padidinti deguonies tiekimą, poveikį kraujo krešėjimui, elektrolitų pusiausvyrai ir rūgščių-šarmų būklei. Šalies literatūroje pasirodė autoritetingi ir išsamūs tyrimai, kurie taip pat įrodo tiesioginį ir netiesioginį ekonominį efektą naudojant hidroksietilkrakmolo tirpalus.

Esant kritinėms sąlygoms, kurias lydi generalizuotas endotelio pažeidimas ir onkotinis spaudimo sumažėjimas plazmoje, infuzinės terapijos programoje pasirenkami vaistai yra įvairios koncentracijos ir molekulinės masės hidroksietilinto krakmolo tirpalai (Refortan, Stabizol ir kt.).

vardas	charakteristika	parodymus	kontraindikacijos
poligliucinas dozė 1,5-2 g/kg/d	Tūrį pakeičiantis veiksmas maksimalus veiksmas 5-7h išsiskiria per inkstus (1 dieną 50%)	ūminė hipovolemija (profesionalus ir gydymas), hipovoleminis šokas	atsargiai - su NK, AMI, GB
	hiperosmosinis tirpalas 1)" plėtiklis "d-e (1 g suriša 20-25 ml skysčio) 2) reologinis d-e maksimalus veiksmas 90 min išsiskiria per inkstus, daugiausia 1 dieną	hipovolemija mikrocirkuliacijos sutrikimai (tromboembolija, plaučių šokas, intoksikacija)	hemoraginė diatezė, anurija NC/komplikacija: "dekstrano" inkstai/
želatinolis iki 2 l/d	baltymų tirpalas; mažiau efektyvus plazmos pakaitalas (trumpam atkuria plazmos tūrį) veikimo trukmė 4-5 valandos greitai išsiskiria per inkstus	ūminė hipovolemija apsvaigimas	ūminė inkstų liga riebalų embolija
albuminas 20% -ne daugiau kaip 100 ml infuzijos greitis 40-60 lašų / min	palaiko koloidinį osmosinį slėgį	hipovolemija, dehidratacija sumažėjęs plazmos tūris hipoproteinemija ilgalaikės pūlingos ligos	trombozė sunki hipertenzija nuolatinis vidinis kraujavimas
250-1000 ml	osmosiškai aktyvus baltymų mišinys padidina BCC, MOS sumažina OPS (gerina kraujo reologiją) 290 mOsm/l	hipovolemija detoksikacija hemostazė	jautrinimas hiperkoaguliacija
kraujo		O. kraujo netekimas
laktazolis 4-8 mg/kg/val., iki 2-4 l/d	izotoninis tirpalas, artimas plazmos pH=6,5; Na-136, K-4, Ca-1,5, Mg-1, Cl-115 laktatas-30; 287 mosm/l	hipovolemija skysčių praradimas metabolinė acidozė
Ringerio sprendimas	izotoninis, daug chloro, mažai kalio ir vandens pH 5,5-7,0; Na-138, K-1,3, Ca-0,7 Cl-140 HCO3-1,2; 281 mosm/l	izo/hipotoninė dehidratacija natrio, chloro trūkumas hipochloreminė alkalozė	chloro, natrio perteklius izo/hipertoninis perteklius metabolinė acidozė
rr Ringer-Locke	izotoninis, chloro perteklius, gliukozė, mažai kalio, laisvas vanduo pH=6,0-7,0; Na-156, K-2,7, Ca-1,8 Cl-160 HCO3-2,4, gliukozė 5,5; 329 mosm/l	dehidratacija su elektrolitų trūkumu hipochloremija + alkalozė	izo/hipertoninis perteklius metabolinė acidozė
5% gliukozės tirpalas	izotoninis 1 l ® 200 kcal pH 3,0-5,5; 278 mosm/l	hipertenzinė dehidratacija laisvo vandens trūkumas	hipotoninė dishidrija hiperglikemija apsinuodijimas metanoliu
10% gliukozės tirpalas	hipertoniškas, per daug vandens 1 l ® 400 kcal pH=3,5-5,5; 555 mosm/l	hipertenzinė dehidratacija vandens trūkumas	Tas pats
izotoninis tirpalas NaCl ( neatsižvelgiant į elektrolitus sukelia hiperchloremiją, metabolinę acidozę)	izotoninis, mažai vandens, daug chloro pH 5,5-7,0; natrio 154, chloro 154 308 mosm/l	hipochloremija + metabolinė alkalozė hiponatremija oligurija	metabolinė acidozė natrio, chloro perteklius padidėjusi hipokalemija
chlosolis	izotoninis, daug kalio pH 6-7; natrio 124, kalio 23, chloro 105, acetato 42; 294 mosm/l	elektrolitų nuostoliai hipovolemija metabolinė acidozė (acetatas)	hiper/izo-hiperhidratacija hiperkalemija anurija, oligurija metabolinė alkalozė
disol	natrio chloridas + natrio acetatas (chloro koncentracija atitinka plazmą) pH 6-7; natrio 126, chloro 103, acetato 23 252 mosm/l	hipovoleminis šokas	metabolinė alkalozė
trisolis	izotoninis (NaCl+KCl+NaHCO3) pH 6-7; natrio 133, kalio 13, chloro 99, bikarbonato 47; 292 mosm/l	dehidratacija metabolinė acidozė	hiperkalemija hiper/izotoninė perteklinė hidratacija metabolinė alkalozė
acesolis	šarminis pH 6-7; natrio 109, kalio 13, chloro 99, acetato 23; 244 mosm/l	hipo/izotoninė dehidratacija hipovolemija, šokas metabolinė acidozė	hipertenzinė dishidrija hiperkalemija metabolinė alkalozė
manitolis	hiperosmoliniai (10%, 20%) tirpalai 20% tirpalas - 1372 mosm/l	ūminio inkstų nepakankamumo prevencija anurijos gydymas po šoko, smegenų edemos, toksinės plaučių edemos	O. širdies nepakankamumas hipervolemija būk atsargus su anurija
HES sprendimai dozė iki 1 litro per dieną (iki 20 ml/kg/24)	didelės molekulinės masės: M = 200000 - 450000 koloidinis osmosinis slėgis 18 - 28 torr natrio 154, chloro 154 mmol/l osmoliariškumas 308 mosm/l	hipovolemija visokių šokų hemodiliucija	padidėjęs jautrumas hipervolemija sunkus širdies nepakankamumas oligurija, anurija amžius mažesnis nei 10 metų

Literatūra

Goldina O.A., Gorbačiovskis Yu.V. Šiuolaikinių hidroksietilkrakmolo preparatų privalumas plazmą pakeičiančių infuzinių tirpalų asortimente.Bulletin of Blood Service. - 1998.-№3. - S. 41-45.
Zilberis A.P., Shifmanas E.M. Akušerija anesteziologo akimis. „Kritinės medicinos epodai“, Z.Z. -Petrozavodskas: leidykla PetrGU. -1997 m. - S. 67-68.

Molchanovas I.V., Mihslsonas V.A., Goldina O.A., Gorbačiovskis Yu.V. Šiuolaikinės koloidinių tirpalų kūrimo ir naudojimo intensyviosios terapijos tendencijos // Rusijos kraujo tarnybos biuletenis. - 1999. -№3. - S. 43-50.

Molchanovas I.V., Serovas V.N., Afoninas N.I., Abubakirova A.M., Baranovas I.I., Goldina O.A., Gorbačiovskis Yu.V. Pagrindinė infuzijos-transfuzijos terapija. Farmakoekonominiai aspektai // Intensyviosios terapijos biuletenis. - 2000. -№1.-S. 3-13.
Shifman E.M. Klinikinė farmakologija ir šiuolaikiniai intensyvios terapijos principai esant ūminiam kraujotakos nepakankamumui // Aktualios kritinės priežiūros medicinos problemos. - Petrozavodskas: leidykla PetrGU. - 1994. - S. 51-63.
Shifman E.M. Šiuolaikiniai kritinių būklių infuzinės terapijos principai ir metodai akušerijoje // Aktualios kritinių būklių medicinos problemos. - Petrozavodskas. -1997.- S. 30 - 54.
Axon R.N., Baird M.S., Lang J.D., el "al. PentaLyte sumažina plaučių pažeidimą po aortos okliuzijos-reperfuzijos. // Am. J. Respir. Crit.Care.Med.-1998.-V. 157.-P. 1982- 1990 m.
Boldt J., Heesen M., Padberg W. ir kt. Tūrinės terapijos ir pentoksifilino infuzijos įtaka traumą patyrusių pacientų cirkuliuojančioms adhezijos molekulėms // Anestezija. - 1996. - V. 5 I. - P. 529-535.

Boldt J., Mueller M., Menges T. ir kt. Įvairių tūrinės terapijos režimų įtaka sunkių ligonių kraujotakos reguliatoriams // Br. J. Anaesth. - 1996. - V. 77. - P. 480-487.

Cittanova M.L., Leblanc 1., Legendre C. ir kt. Hidroksietilkrakmolo poveikis smegenų mirusių inkstų donorų inkstų funkcijai transplantuotų recipientų inkstuose // Lancet. - 1996. - V. 348. - P. 1620-1622.

Collis R.E., Collins P.W., Gutteridge C.N. Hidroksietilkrakmolo ir kitų plazmos tūrio pakaitalų poveikis endotelio ląstelių aktyvacijai; Tyrimas in vitro // Intensive Care Med. -1994.-V.20.-P. 37-41.

Conhaimas R.L., Harms B.A. Supaprastintas dviejų porų filtravimo modelis paaiškina hipoproteinemijos poveikį pabudusių avių plaučių ir minkštųjų audinių limfos srautui // Microvasc. Res. - 1992. - V. 44. -P. 14-26.

Doddas R.Y. Perpylimo būdu perduodamos infekcijos rizika // N.Engl.J. Med. - 1992. - V. 327. -P. 419-421.

Ferraboli R., Malheiro P.S., Abdulkader R.C. ir kt. Anurinis ūminis inkstų nepakankamumas, kurį sukelia dekstrano 40 vartojimas // Ren. Nesėkmė.-1997.-V. 19.-P. 303-306.

Fink M.P., Kaups K.L., Wang H. ir kt. Geresnės mezenterinės arterinės perfuzijos palaikymas apsaugo nuo padidėjusio žarnyno gleivinės pralaidumo endotoksinėms kiaulėms // Chirurgija. - 1991. - V. 110. -P. 154-161.

Nielsen V.G., Tan S., Brix A.E. ir kt. Hextend (hetakrakmolo tirpalas) sumažina daugelio organų pažeidimus ir ksantino oksidazės išsiskyrimą po triušių hepatoenterinės išemijos-reperfuzijos // Crit. Priežiūra Med.- 1997.-V.25.-P. 1565–1574 m.

Qureshi A.I., Suarez J.I. Hipertoninių druskos tirpalų naudojimas gydant smegenų edemą ir intrakranijinę hipertenziją // Crit. Care Med. - 2000.- V. 28. - P. 3301-3314.

Rackow E.C., Falk J.L., Fein A. ir kt. Skysčių gaivinimas esant kraujotakos šokui: albumino, hetaskrakmolo ir fiziologinio tirpalo infuzijų kardiorespiratorinio poveikio palyginimas pacientams, sergantiems hipovoleminiu ir septiniu šoku // Crit Care Med. - 1983.- V. 11. - P. 839-848.
Rosenthal M.H. Intraoperacinis skysčių valdymas – kas ir kiek? //Krūtinė. -1999.-V.115. -P. 106-112.
Velanovičius V. Kristaloidinis prieš koloidinį skysčių gaivinimą: mirtingumo metaanalizė// Chirurgija.- 1989.-V. 105. - P. 65-71.
ZikriaB.A., King T.C., Stanford J. Biofizinis požiūris į kapiliarų pralaidumą // Chirurgija. - 1989. - V. 105. - P. 625-631.

Įgalinkite „JavaScript“, kad peržiūrėtumėte

Anesteziologija ir reanimacija: paskaitų konspektas Marina Aleksandrovna Kolesnikova

Paskaita Nr. 16. Infuzinė terapija

Infuzinė terapija – tai vaistų ir biologinių skysčių lašelinė injekcija arba infuzija į veną arba po oda, siekiant normalizuoti vandens-elektrolitų, rūgščių-šarmų pusiausvyrą organizme, taip pat atliekant priverstinę diurezę (kartu su diuretikais).

Infuzinės terapijos indikacijos: visų tipų šokas, kraujo netekimas, hipovolemija, skysčių, elektrolitų ir baltymų netekimas dėl nenumaldomo vėmimo, stiprus viduriavimas, atsisakymas gerti skysčius, nudegimai, inkstų ligos; bazinių jonų (natrio, kalio, chloro ir kt.) kiekio pažeidimai, acidozė, alkalozė ir apsinuodijimas.

Pagrindiniai organizmo dehidratacijos požymiai: akių obuolių atitraukimas į akiduobes, blyški ragena, sausa, neelastinga oda, būdingas širdies plakimas, oligurija, šlapimas tampa koncentruotas ir tamsiai geltonas, bendra būklė prislėgta. Infuzinės terapijos kontraindikacijos yra ūminis širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumas, plaučių edema ir anurija.

Kristaloidiniai tirpalai gali kompensuoti vandens ir elektrolitų trūkumą. Taikyti 0,85% natrio chlorido tirpalą, Ringerio ir Ringerio-Locke tirpalus, 5% natrio chlorido tirpalą, 5-40% gliukozės tirpalus ir kitus tirpalus. Jie leidžiami į veną ir po oda, srovele (esant stipriai dehidratacijai) ir lašeliniu būdu, 10–50 ml/kg ar daugiau. Šie tirpalai nesukelia komplikacijų, išskyrus perdozavimą.

Infuzinės terapijos tikslai: atstatyti BCC, pašalinti hipovolemiją, užtikrinti pakankamą širdies tūrį, palaikyti ir atkurti normalų plazmos osmoliarumą, užtikrinti tinkamą mikrocirkuliaciją, užkirsti kelią kraujo kūnelių agregacijai, normalizuoti kraujo deguonies transportavimo funkciją.

Koloidiniai tirpalai yra stambiamolekulinių medžiagų tirpalai. Jie prisideda prie skysčių susilaikymo kraujagyslių lovoje. Naudojami Hemodez, poligliucinas, reopoligliukinas, reoglumanas. Įvedus juos, galimos komplikacijos, kurios pasireiškia alerginės ar pirogeninės reakcijos forma. Vartojimo būdai – į veną, rečiau po oda ir lašeliniu būdu. Paros dozė neviršija 30-40 ml/kg. Jie turi detoksikuojančią savybę. Kaip parenterinės mitybos šaltinis, jie naudojami ilgai atsisakius valgyti arba negalint maitintis per burną.

Naudojami kraujo ir kazeino hidrolizinai (alvezin-neo, poliaminas, lipofundinas ir kt.). Juose yra aminorūgščių, lipidų ir gliukozės. Kartais yra alerginė reakcija į įvedimą.

Infuzijos greitis ir tūris. Visos infuzijos pagal tūrinį infuzijos greitį gali būti suskirstytos į dvi kategorijas: reikalaujančios ir nereikalaujančios greito BCC trūkumo ištaisymo. Pagrindinė problema gali būti pacientai, kuriems reikia greitai pašalinti hipovolemiją. y., infuzijos greitis ir jo tūris turi užtikrinti širdies darbą, kad būtų tinkamai aprūpinama regionine organų ir audinių perfuzija be reikšmingos kraujotakos centralizacijos.

Pacientams, kurių širdis iš pradžių buvo sveika, labiausiai informatyvūs yra trys klinikiniai orientyrai: vidutinis AKS > 60 mm Hg. Art.; centrinis veninis slėgis – CVP > 2 cm vandens. Art.; diurezė 50 ml/val. Abejotinais atvejais atliekamas bandymas su tūrio apkrova: per 15-20 minučių užpilama 400–500 ml kristaloidinio tirpalo ir stebima CVP bei diurezės dinamika. Reikšmingas CVP padidėjimas nepadidėjus diurezei gali rodyti širdies nepakankamumą, o tai rodo, kad reikia sudėtingesnių ir informatyvesnių hemodinamikos vertinimo metodų. Abiejų reikšmių išlaikymas žemomis rodo hipovolemiją, tada aukštas infuzijos greitis palaikomas pakartotinai laipsniškai vertinant. Diurezės padidėjimas rodo prerenalinę oliguriją (hipovoleminės kilmės inkstų hipoperfuziją). Infuzinė terapija pacientams, sergantiems kraujotakos nepakankamumu, reikalauja aiškių hemodinamikos žinių, didelio ir specialaus stebėjimo stebėjimo.

Dekstranai yra koloidiniai plazmos pakaitalai, todėl jie labai veiksmingi greitai atkuriant BCC. Dekstranai turi specifinių apsauginių savybių nuo išeminių ligų ir reperfuzijos, kurių rizika visada yra didelių chirurginių intervencijų metu.

Neigiami dekstranų aspektai yra kraujavimo rizika dėl trombocitų dezagregacijos (ypač būdinga reopoligliucinui), kai reikia vartoti dideles vaisto dozes (> 20 ml / kg), ir laikinas antigeninių savybių pasikeitimas. kraujo. Dekstranai yra pavojingi dėl savo gebėjimo „nudeginti“ inkstų kanalėlių epitelį, todėl yra kontraindikuotini esant inkstų išemijai ir inkstų nepakankamumui. Jie dažnai sukelia anafilaksines reakcijas, kurios gali būti gana sunkios.

Ypač įdomus yra žmogaus albumino tirpalas, nes tai yra natūralus plazmos pakaitalo koloidas. Esant daugeliui kritinių sąlygų, kurias lydi endotelio pažeidimas (pirmiausia sergant visų tipų sisteminėmis uždegiminėmis ligomis), albuminas gali patekti į tarpląstelinę ekstravaskulinės lovos erdvę, pritraukdamas vandenį ir pablogindamas intersticinio audinio edemą, pirmiausia plaučius.

Šviežia šaldyta plazma yra produktas, paimtas iš vieno donoro. FFP atskiriamas nuo viso kraujo ir nedelsiant užšaldomas per 6 valandas nuo kraujo paėmimo. Laikyti 30°C temperatūroje plastikiniuose maišeliuose 1 metus. Atsižvelgiant į krešėjimo faktorių nestabilumą, FFP reikia infuzuoti per pirmąsias 2 valandas po greito atšildymo 37 °C temperatūroje. Šviežiai sušaldytos plazmos (FFP) perpylimas kelia didelę riziką užsikrėsti pavojingomis infekcijomis, tokiomis kaip ŽIV, hepatitas B ir C ir kt. Anafilaksinių ir pirogeninių reakcijų dažnis perpilant FFP yra labai didelis, todėl suderinamumas pagal ABO sistemą turėtų būti atsižvelgta. O jaunoms moterims reikia atsižvelgti į Rh suderinamumą.

Šiuo metu vienintelė absoliuti FFP vartojimo indikacija yra koagulopatinio kraujavimo profilaktika ir gydymas. FFP vienu metu atlieka dvi svarbias funkcijas – hemostatinę ir onkotinį spaudimą palaikantį. FFP taip pat perpilama hipokoaguliacija, netiesioginių antikoaguliantų perdozavimu, gydomąja plazmafereze, ūminiu DIC ir paveldimomis ligomis, susijusiomis su kraujo krešėjimo faktorių trūkumu.

Tinkamo gydymo rodikliai yra švari paciento sąmonė, šilta oda, stabili hemodinamika, sunkios tachikardijos ir dusulio nebuvimas, pakankama diurezė - per 30-40 ml/val.

Infuzinė terapija Atsiradus infuzijai, medicinoje įvyko perversmas, kitaip tariant, taikant infuzinę terapiją pirmą kartą buvo galima laikinai pakeisti vieną iš labai svarbių organizmo funkcijų – virškinamojo trakto funkciją. 1881 m. liepos 10 d. turėtų būti laikoma infuzinės terapijos gimtadieniu. Landereris sėkmingai suleido pacientui „fiziologinį druskos tirpalą“, užtikrindamas šios infuzinės terpės nemirtingumą.

Infuzinė terapija Dar 1830 metais buvo bandoma įvesti infuzinę terapiją į choleros gydymo kliniką, tačiau jie buvo nesėkmingi, nes nuostoliams koreguoti buvo naudojamas natrio bikarbonato tirpalas, o tuo metu nebuvo įtariama ASC.

Infuzijos-transfuzijos terapija Kitas žingsnis infuzinės terapijos raidoje buvo kraujo grupių ir Rh faktoriaus atradimas. Nuo to laiko infuzinė terapija tapo žinoma kaip infuzijos-transfuzijos terapija, kuri reiškia kraujo ir jo komponentų perpylimą. Kraujo grupės buvo atrastos 1900 m., o Rh faktorius – tik 1939 m., šie atradimai labai išplėtė medicinos, visų pirma, chirurgijos, galimybes.

Pagrindinės intraveninės infuzijos skyrimo priežastys: Priešoperacinis ir intraoperacinis skysčių trūkumas ir kraujo netekimas Dehidratacija ir hipovolemija Kraujo krešėjimo ir jo deguonies talpos sutrikimai Vandens ir elektrolitų homeostazės sutrikimai Vaistų ir maistinių medžiagų skyrimas

Būtina siekti šių intraoperacinių rodiklių: CVP 6 -10 cm vandens. st; Širdies susitraukimų dažnis 60 -90 per minutę; Vidutinis BP >70 mm. rt. Art. ; Pleištinis slėgis plaučių kapiliaruose yra 10-15 mm. rt. st; Širdies indeksas 2, 5 -4, 5 l / min 1 m 2; Prisotinimas deguonimi >80 %

Pagrindiniai intraveninės infuzijos komponentai ir paskirtis: Kristaloidai (fiziologiniai tirpalai) - ekstraląstelinio skysčio ir elektrolitų papildymas BOS koregavimo priemonės: natrio bikarbonatas Koloidiniai tirpalai (dirbtiniai ir natūralūs) - intravaskulinio tūrio papildymas Kraujo produktai ir šviežiai šaldyta plazma - "komponentas" hemoterapija, intravaskulinio tūrio papildymas

Dirbtiniai koloidiniai tirpalai Naudojami 3 pagrindinės grupės: - Dekstranai - Hidroksietilo krakmolo preparatai - Želatinos preparatai - Preparatai polietilenglikolio pagrindu

Hidroksietilo krakmolas yra dirbtinis į glikogeną panašus polisacharidas, gaunamas iš kukurūzų krakmolo. Tetrakrakmolas (Venofundin 6% tirpalas; Voluven 6% r-; Tetraspan 6 ir 10% rry) Hetastarch (Stabizol 6% r-r) Pentastarch (Hemohes 6 ir 10% r-r; Infucol HES 6 ir 10% r-r; Refortan H 6% tirpalas ir plius - 10% tirpalas; HAES-steril 6 ir 10% tirpalas

HES indikacijos: hipovolemija, hipovoleminio šoko profilaktika ir gydymas Kontraindikacijos: hiperhidratacija, inkstų nepakankamumas, intrakranijinis kraujavimas, sunki hiperkalemija, vaikai iki 2 metų amžiaus, ŠN.

Tetrakrakmolo preparatai, kurių vidutinė molekulinė masė 130 000, o pakaitos laipsnis 0. 4. Poveikis trunka vidutiniškai 4 valandas. Suaugusiems 50 ml/kg; vyresniems nei 10 metų vaikams ir paaugliams 33 ml/kg; vaikams iki 10 metų ir naujagimiams 25 ml/kg. Didžiausia 10% tirpalo paros dozė yra 30 ml/kg.

Getastarch Vaistas, kurio vidutinė molekulinė masė yra 450 000, o pakeitimo laipsnis yra 0,6–0. 8. Voleminis poveikis 100% per 4 valandas. Jie varo 500-1000 ml, daugiausia pirmąją dieną, 20 ml / kg.

Pentastarch Vaistas, kurio vidutinė molekulinė masė yra 200 000, o pakeitimo laipsnis yra 0,5 6% izotoninis tirpalas, 10% hipertoninis tirpalas. Voleminis poveikis 6% - 100%, 10% - 130140% per 4-6 valandas. Įveskite 10% - 20 ml / kg, 6% 33 ml / kg arba 5001000. Bendra dozė yra ne didesnė kaip 5 litrai 4 savaites.

Hiper. HAEC Molekulinė masė 200000, pakeitimo laipsnis 0,5, pridedant natrio chlorido tirpalo iki 7,2%. Hipertoninis izotoninis tirpalas. Įveskite vieną kartą 2-5 minutes, 4 ml/kg (250 ml 60-70 kg pacientui). Geriau centrinėje venoje.

Dekstranai yra natūralūs bakterinės kilmės polisacharidai, kuriems buvo atlikta rūgštinė hidrolizė. Didelės molekulinės masės dekstranai poligliucinas; Poliferis; poligluzolis; Rondferrinas (hemipoezės stimuliatorius po chemoterapijos ir spindulinės terapijos kurso) Mažos molekulinės masės dekstranai Reopolidex; Hemostabilas Reopoliglyukin; Rheomacrodex Dekstranas + manitolis = Rheogluman Prolit

Poligliucinas – tai iš dalies hidrolizuoto dekstrano vidutinės molekulinės frakcijos 6 % tirpalas. Poligliucino vidutinė MW yra 60 000 ± 10 000 ir yra bespalvis arba šiek tiek gelsvas skystis. Vaistas yra sterilus, netoksiškas, nepirogeniškas. Indikacija: hipovolemija ir didžiulis kraujo netekimas. Su išsivysčiusiu šoku ar ūmiu kraujo netekimu - 0,4–2 l (5–25 ml / kg). Padidėjus kraujospūdžiui iki 80-90 mm Hg. Art. paprastai pereinama prie lašinimo 3–3,5 ml/min greičiu (60–80 lašų/min.). Nudegimo šoko atveju: per pirmąsias 24 valandas suleidžiama 2-3 litrai, per kitas 24 valandas - 1,5 litro. Vaikams per pirmąsias 24 valandas - 40-50 ml / kg, kitą dieną - 30 ml / kg.

Polyfer - yra poligliucino modifikacija. Jame yra dekstrano su MM 60000 ir geležies geležies dekstrano komplekso pavidalu. Naudojimo indikacijos: skiriama esant trauminiams, nudegimams, hemoraginiams, chirurginiams šokams. Kontraindikacijos: vaisto negalima vartoti pacientams, kuriems yra galvos smegenų trauma, plaučių edema ir kraujotakos nepakankamumas. Įveskite į veną srovele nuo 400 iki 1200 ml per dieną.

Poliglusolis yra 6% dekstrano tirpalas, kurio MM 70 000 ± 10 000, pridėjus joniškai subalansuotų druskų. Naudojimo indikacijos. Trauminis ir nudegimo šokas, ūmus kraujo netekimas ir įvairios būklės, kurias lydi hipovolemija, kartu su sutrikusia vandens ir elektrolitų pusiausvyra, taip pat metaboline acidoze. Dozavimas: esant teigiamam biologiniam tyrimui, pirmą dieną vaisto skiriama 400-1200 ml, antrą dieną 200-400 ml. Kontraindikacijos: plaučių edema, širdies ir kraujagyslių veiklos dekompensacija, aukštas kraujospūdis, trauminis smegenų pažeidimas su padidėjusiu intrakranijiniu spaudimu ir kt., individualus netoleravimas.

Reopoliglyukin - 10% mažos molekulinės masės dekstrano tirpalas, kurio klampumas yra mažas ir vidutinis MM 35000. Naudojimo indikacijos: skiriamas esant trauminiams, chirurginiams ir nudegimams. Hipovolemija, kraujo reologinių savybių pažeidimas, trombozės prevencija. Kontraindikacijos: trombocitopenija, sergant lėtine inkstų liga, taip pat pacientams, kuriems draudžiama į veną leisti daug skysčių. Individuali netolerancija. Į veną, 400-1200 ml per dieną ir ne ilgiau kaip 5 dienas. Vaikams bendra dozė neturi viršyti 15 ml / kg per parą. Širdies ir kraujagyslių operacijų metu vaikams iki 2-3 metų skiriama 10 ml / kg 1 kartą per dieną (60 minučių), iki 8 metų - 7-10 ml / kg (1-2 kartus per dieną), iki iki 13 metų - 5-7 ml / kg (1-2 kartus per dieną), vyresniems nei 14 metų - dozė suaugusiems. Detoksikacijai 5–10 ml/kg suleidžiama per 60–90 minučių.

Rheomacrodex yra plazmą pakeičianti medžiaga dekstrano pagrindu su MM 40000. Naudojimo indikacijos. Mikrocirkuliacijos sutrikimai šoko, nudegimų, riebalų embolijos, pankreatito, peritonito, paralyžinio žarnų nepraeinamumo, trauminio ir idiopatinio klausos praradimo metu; arterinio ir veninio kraujotakos sulėtėjimas, gresia gangrena, Raynaud liga, ūminis insultas; trombų susidarymo ant transplantatų (širdies vožtuvų, kraujagyslių transplantatų) prevencija. Sutrikus mikrocirkuliacijai dėl šoko ar kitų priežasčių, lašinama nuo 500 iki 1000 ml (10-20 ml/kg); esant kraujotakos sutrikimams - 1 dieną lašinama į veną nuo 500 iki 1000 ml; kitą dieną ir kas antrą dieną 2 savaites - 500 ml. tromboembolija, 500-1000 ml, 2-1 d., 500 ml. Reakcijos ir komplikacijos. Karščio pojūtis, šaltkrėtis, karščiavimas, pykinimas, odos bėrimas; galimos anafilaksinės reakcijos su mipotonijos išsivystymu ir kraujagyslių kolapsu, oligurija. Kontraindikacijos: trombocitopenija, oligo- ir anurija.

Reogluman yra 10 % dekstrano tirpalas, kurio MM 40 000 ± 10 000, pridėjus 5 % manitolio ir 0,9 % natrio chlorido. Indikacija: kapiliarinės kraujotakos gerinimas, mikrocirkuliacijos sutrikimų profilaktika ir gydymas. Vaistas skirtas trauminiams, chirurginiams, nudegimams, kardiogeniniams sukrėtimams, kartu su kapiliarinės kraujotakos sutrikimu, arterinės ir veninės kraujotakos pažeidimu (trombozė ir tromboflebitas, endarteritas ir Raynaud liga), siekiant pagerinti vietinę kraujotaką kraujagyslių ir plastinės chirurgijos metu. , skirtas detoksikuoti nuo nudegimų, peritonito ir pankreatito. Taikymo būdas ir dozė. Reogluman lašinamas į veną lėtai. Pradėkite infuziją nuo 5-10 lašų. /min 10–15 min. Po to daroma pertrauka biologiniam suderinamumui nustatyti. Jei reakcijos nėra, įvedimas tęsiamas 30–40 lašų greičiu. /min 400-800 ml. Kontraindikacijos. Per didelis hemodiliuzija (kai hematokritas mažesnis nei 25%), hemoraginė diatezė, širdies ar inkstų nepakankamumas, sunki dehidracija, neaiškios etiologijos alerginės būklės.

Hemostabil yra molekulinis dekstranas, kurio mm 35000–45000. Indikacijos: trauminio, chirurginio ir nudegimo šoko profilaktika ir gydymas; arterinės ir veninės kraujotakos sutrikimai, trombozės ir tromboflebito, endarterito gydymas ir profilaktika; perfuziniam skysčiui papildyti širdies operacijų, atliekamų širdies ir plaučių aparatu, metu; gerinti vietinę kraujotaką kraujagyslių ir plastinėje chirurgijoje; detoksikacijai su nudegimais, peritonitu, pankreatitu. Tinklainės ir regos nervo ligos, ragenos ir gyslainės uždegimai. Kontraindikacijos: Padidėjęs jautrumas, trombocitopenija, inkstų liga su anurija, ŠN ir kitos būklės, kai nepageidautina švirkšti daug skysčių; fruktozės-1, 6-difosfatazės trūkumas, plaučių edema, hiperkalemija. Įveskite 400-1000 ml per dieną.

Promit yra preparatas dekstrano pagrindu su MM 1000. Naudojimo indikacijos. Sunkių anafilaksinių reakcijų į veną leidžiamų dekstrano tirpalų prevencija. Taikymo būdas ir dozė. Suaugusieji švirkščiami į veną 20 ml srove (vaikams - 0,3 ml / kg kūno svorio) likus 1–2 minutėms iki dekstrano tirpalo įvedimo į veną. Jei praėjo daugiau nei 15 minučių, vaistą reikia vėl pradėti vartoti. Kontraindikacijos. Atsargiai vartoti nėštumo ir žindymo laikotarpiu.

Želatinos preparatai yra denatūruotas baltymas, gaunamas iš gyvūnų audinių kolageno. Želatinos 8% tirpalas Gelofuzino 4% tirpalas Modelegel 8% tirpalas - dejonizuotos želatinos preparatas vienkartinis iki 2 l/d.

Želatinolis yra 8% iš dalies hidrolizuotos želatinos tirpalas. Tai skaidrus gintaro spalvos skystis su MM 20000, lengvai putojantis suplakant ir turintis šiek tiek aminorūgščių. Naudojimo indikacijos: naudojamas trauminiam ir nudegimo šokui, taip pat operatyvinio šoko profilaktikai. Jis naudojamas kaip hemodinamikos atkūrimo priemonė esant dideliam kraujo netekimui, taip pat širdies-plaučių aparato užpildymui atviros širdies operacijos metu. Taikymo būdas ir dozė. Skirkite į veną (lašeliniu arba purkštuvu) vieną kartą ir pakartotinai. Jis taip pat gali būti švirkščiamas į arteriją. Bendra infuzijos dozė yra iki 2000 ml. Želatinos užpilai dažniausiai nesukelia pacientui nepageidaujamų reakcijų ir komplikacijų. Kontraindikacijos. Želatinolio įvedimas nerekomenduojamas esant ūminei inkstų ligai. Voleminis poveikis 60% per 1-2 valandas.

Gelofusin yra modifikuotos skystos želatinos tirpalas, skirtas infuzijai į veną. Naudojimo indikacijos: esant hipovolemijai BCC papildymui, galimo kraujospūdžio sumažėjimo prevencijai spinalinės ar epidurinės anestezijos metu, hemodiliucijai, ekstrakorporinei kraujotakai. Kontraindikacijos: padidėjęs jautrumas, hipervolemija, hiperhidratacija, sunkus širdies nepakankamumas, sutrikęs kraujo krešėjimas Voleminis poveikis per 3-4 valandas, esant 100% greičiui Įvesti iki 200 ml/kg, vienkartinis iki 2000 ml.

Polietilenglikolio preparatai. Polioksidinas - 1,5% polietilenglikolio-20000 tirpalas 0,9% izotoniniame natrio chlorido tirpale. Naudojimo indikacijos. Suaugusiųjų hipovoleminės būklės dėl ūmaus kraujo netekimo, potrauminio ir chirurginio šoko. Taikymo būdas ir dozė. Įveskite į veną (srovele arba lašeliniu būdu). Dozės ir vartojimo greitis priklauso nuo indikacijų ir paciento būklės. Esant įvairioms šoko formoms, polioksidinas suleidžiamas į veną srovele, kol kraujospūdis pakyla iki fiziologinio lygio, po to jie pereina prie lašelinio vartojimo 60–80 lašų greičiu. /min Suleidžiamo tirpalo dozė yra 400–1200 ml per parą (iki 20 ml / kg). Operacijų metu, siekiant išvengti operatyvinio šoko, vaistas lašinamas į veną (60–80 lašų / min.), pereinant prie reaktyvinės injekcijos, smarkiai sumažėjus kraujospūdžiui. Kontraindikacijos. Trauminis smegenų pažeidimas, atsirandantis dėl padidėjusio intrakranijinio slėgio; ligos, kurių metu didelių skysčių dozių į veną leisti draudžiama.

Kristaloidiniai tirpalai Jonų tirpalas 5% ir 10% gliukozės, kalio, magnio Natrio chloridas Dizolis Acesolis Trisolis Quantasol Plasma-Lit, Plasma_Lit su 5% gliukozės tirpalu Ringerio-Locke tirpalas Hartmann tirpalas

Antihipoksinio poveikio kristaloidai Mafusol (suaugusiesiems iki 2-3 per dieną, vaikams 30-35 ml / kg per dieną; esant sunkiam šokui, suaugusiems 1 l / per dieną, vaikams 15 ml / kg per dieną) Polioksifumarinas (400-800 ml, maks. iki 2 l/d., 1-3 d.) Reambirinas (suaugusiesiems 400-800 ml/d., vaikams 10 ml/kg 1 kartą per dieną. Kursas 2-12 d.)

IT tūrio skaičiavimo principai V = FP + TPP + D Kur FP - fiziologiniai poreikiai (1500 mlm 2 arba 40 mlkg) TPP - esami patologiniai nuostoliai, kad ir kokie dideli jie būtų, jie turi būti visiškai kompensuoti D - skysčių trūkumai, kurie įvyko anksčiau

Intraoperacinės infuzijos apskaičiavimas suaugusiems Mažos operacijos 3-4 ml/kg*h Vidutinės operacijos 5-6 ml/kg*h Pagrindinės operacijos 7-8 ml/kg*val.

Fiziologiniai skysčių poreikiai priklauso nuo kūno svorio ir apskaičiuojami taip: kūno svoris iki 10 kg – 4 ml/kg/val.; 11-20 – 2 ml/kg/val., daugiau nei 21 kg – 1 ml/kg/h Vidutiniam 70 kg sveriančiam žmogui infuzijos greitis yra 110/ml/h, o infuzijos tūris – 2640 ml/d.

Intraoperacinės infuzijos vaikams apskaičiavimas Mažos operacijos 5 ml/kg*h Vidutinė operacija 7-8 ml/kg*h Pagrindinė operacija 10-15 ml/kg*val.

Anesteziologija ir reanimacija Marina Aleksandrovna Kolesnikova

56. Infuzinė terapija

Vartojimo būdai – į veną, rečiau po oda ir lašeliniu būdu. Paros dozė neviršija 30-40 ml/kg. Jie turi detoksikuojančią savybę. Kaip parenterinės mitybos šaltinis, jie naudojami ilgai atsisakius valgyti arba negalint maitintis per burną.

Šviežia šaldyta plazma yra produktas, paimtas iš vieno donoro. FFP atskiriamas nuo viso kraujo ir nedelsiant užšaldomas per 6 valandas nuo kraujo paėmimo. Laikyti 30 C temperatūroje plastikiniuose maišeliuose 1 metus. Atsižvelgiant į krešėjimo faktorių labilumą, FFP reikia perpilti per pirmąsias 2 valandas po greito atšildymo 37 C temperatūroje. Šviežiai sušaldytos plazmos (FFP) perpylimas kelia didelę riziką užsikrėsti pavojingomis infekcijomis, tokiomis kaip ŽIV, hepatitas B ir C ir kt. Anafilaksinių ir pirogeninių reakcijų dažnis perpilant FFP yra labai didelis, todėl reikia atsižvelgti į suderinamumą pagal ABO sistemą. O jaunoms moterims būtina atsižvelgti į Rh suderinamumą.

Iš knygos Anesteziologija ir reanimacija: paskaitų užrašai autorius Marina Aleksandrovna Kolesnikova

autorius Dmitrijus Olegovičius Ivanovas

Iš knygos Gliukozės metabolizmas naujagimiams autorius Dmitrijus Olegovičius Ivanovas

Iš knygos Skausmo sindromai neurologinėje praktikoje autorius Aleksandras Moisejevičius Veinas

Iš knygos Išsamus slaugos vadovas autorius Elena Jurievna Chramova

Iš knygos Angliavandenių apykaitos sutrikimas autorius Konstantinas Monastyrskis

Iš knygos Pakeisk savo smegenis – pasikeis ir kūnas! pateikė Daniel Amen

Iš knygos Tulžies pūslė. Su juo ir be jo [ketvirtasis leidimas išplėstas] autorius Aleksandras Timofejevičius Ogulovas

Naudojami kraujo ir kazeino hidrolizinai (alvezin-neo, poliaminas, lipofundinas ir kt.). Juose yra aminorūgščių, lipidų ir gliukozės. Kartais yra alerginė reakcija į įvedimą.

Tinkamo gydymo rodikliai yra švari paciento sąmonė, šilta oda, stabili hemodinamika, sunkios tachikardijos ir dusulio nebuvimas, pakankama diurezė - per 30-40 ml/val.

1. Kraujo perpylimas

Kraujo perpylimo komplikacijos: kraujo krešėjimo sistemos sutrikimai po perpylimo, sunkios pirogeninės reakcijos su hiperterminiu sindromu ir širdies ir kraujagyslių dekompensacija, anafilaksinės reakcijos, eritrocitų hemolizė, ūminis inkstų nepakankamumas ir kt.

Daugumos komplikacijų pagrindas yra organizmo pašalinio audinio atmetimo reakcija. Konservuoto viso kraujo perpylimui indikacijų nėra, nes potransfuzinių reakcijų ir komplikacijų rizika yra didelė, tačiau pavojingiausia – didelė recipiento užsikrėtimo rizika. Esant ūminiam kraujo netekimui chirurginės intervencijos metu ir tinkamai papildant BCC trūkumą, net staigus hemoglobino ir hematokrito sumažėjimas nekelia grėsmės paciento gyvybei, nes anestezijos metu deguonies suvartojimas žymiai sumažėja, papildomas deguonies tiekimas yra priimtinas, hemodiliucija padeda. užkirsti kelią mikrotrombozei ir eritrocitų mobilizacijai iš depo, padidinti kraujo tėkmės greitį ir kt. Žmogaus iš prigimties turimi raudonųjų kraujo kūnelių „atsargos“ gerokai viršija realius poreikius, ypač ramybės būsenoje, kuriuo šiuo metu yra pacientas.

1. Eritrocitų masės perpylimas atliekamas atkūrus BCC.

2. Esant sunkiai gretutinei patologijai, kuri gali baigtis mirtimi (pvz., sunki anemija blogai toleruojama sergant sunkia koronarine širdies liga).

3. Esant šiems ligonio raudonojo kraujo rodikliams: 70-80 g/l hemoglobinui ir 25 % hematokritui, o raudonųjų kraujo kūnelių skaičius – 2,5 mln.

Kraujo perpylimo indikacijos yra: kraujavimas ir hemostazės korekcija.

Eritrocitų rūšys: visas kraujas, eritrocitų masė, EMOLT (eritrocitų masė atskirta nuo leukocitų, trombocitų su fiziologiniu tirpalu). Kraujas lašinamas į veną lašeliniu būdu, naudojant vienkartinę sistemą 60–100 lašų per minutę greičiu, 30–50 ml/kg tūrio. Prieš perpilant kraują, būtina nustatyti recipiento ir donoro kraujo grupę ir Rh faktorių, atlikti jų suderinamumo testą, o prie paciento lovos atliekamas biologinis suderinamumo tyrimas. Atsiradus anafilaksinei reakcijai, perpylimas sustabdomas ir pradedamos priemonės šokui pašalinti.

Standartinis trombocitų koncentratas yra du kartus centrifuguotų trombocitų suspensija. Minimalus trombocitų skaičius yra 0,5? 1012 litre, leukocitų - 0,2? 109 už litrą.

Hemostazinės charakteristikos ir išgyvenamumas ryškiausi per artimiausias 12-24 valandas po paruošimo, tačiau vaistą galima vartoti per 3-5 dienas nuo kraujo paėmimo momento.

Trombocitų koncentratas vartojamas esant trombocitopenijai (leukemijai, kaulų čiulpų aplazijai), trombopatijai su hemoraginiu sindromu.

2. Parenterinė mityba

Sergant sunkiomis ligomis, kurias lydi rimti homeostazės sutrikimai, būtina aprūpinti organizmą energija ir plastinėmis medžiagomis. Todėl, kai maitinimas per burną dėl kokių nors priežasčių yra sutrikęs arba visiškai neįmanomas, būtina pacientą perkelti į parenterinį maitinimą.

Įvairios etiologijos kritinėmis sąlygomis ryškiausi pokyčiai vyksta baltymų metabolizme – stebima intensyvi proteolizė, ypač skersaruožiuose raumenyse.

Priklausomai nuo vykstančio proceso sunkumo, organizmo baltymų katabolizuojama 75-150 g per dieną (paros baltymų nuostoliai parodyti 11 lentelėje). Dėl to trūksta nepakeičiamų aminorūgščių, kurios yra naudojamos kaip energijos šaltinis gliukoneogenezės procese, todėl susidaro neigiamas azoto balansas.

11 lentelė

Kasdienis baltymų praradimas kritinėmis sąlygomis

Dėl azoto praradimo sumažėja kūno svoris, nes: 1 g azoto \u003d 6,25 g baltymų (amino rūgščių) \u003d 25 g raumenų audinio. Per dieną nuo kritinės būklės atsiradimo, be tinkamos terapijos ir pakankamo kiekio būtinų maistinių medžiagų, išsenka savo angliavandenių atsargos, o organizmas gauna energijos iš baltymų ir riebalų. Šiuo atžvilgiu atliekami ne tik kiekybiniai, bet ir kokybiniai medžiagų apykaitos procesų pokyčiai.

Pagrindinės parenterinės mitybos indikacijos yra šios:

1) virškinamojo trakto vystymosi anomalijos (stemplės atrezija, pylorinė stenozė ir kt., prieš ir pooperacinis laikotarpis);

2) burnos ertmės ir ryklės nudegimai ir sužalojimai;

3) dideli kūno nudegimai;

4) peritonitas;

5) paralyžinis žarnų nepraeinamumas;

6) aukšto žarnyno fistulės;

7) nenumaldomas vėmimas;

8) koma;

9) sunkios ligos, kurias lydi katabolinių procesų padidėjimas ir dekompensuoti medžiagų apykaitos sutrikimai (sepsis, sunkios pneumonijos formos); 10) atrofija ir distrofija;

11) anoreksija dėl neurozių.

Parenterinė mityba turėtų būti atliekama kompensuojant voleminius, vandens ir elektrolitų sutrikimus, pašalinant mikrocirkuliacijos sutrikimus, hipoksemiją ir metabolinę acidozę.

Pagrindinis parenterinės mitybos principas – aprūpinti organizmą pakankamu energijos ir baltymų kiekiu.

Parenterinei mitybai naudojami šie tirpalai.

Angliavandeniai: priimtiniausias bet kokio amžiaus vaistas yra gliukozė. Angliavandenių santykis dienos racione turi būti ne mažesnis kaip 50-60%. Norint visiškai panaudoti, būtina išlaikyti vartojimo greitį, gliukozė turi būti tiekiama su ingredientais - insulinas 1 vienetas 4 g, kalis, kofermentai, dalyvaujantys energijos panaudojime: piridoksalio fosfatas, kokarboksilazė, lipo rūgštis ir ATP - 0,5-1 mg/kg per parą į veną.

Tinkamai vartojama labai koncentruota gliukozė nesukelia osmosinės diurezės ir reikšmingo cukraus kiekio kraujyje padidėjimo. Mitybai azotu naudojami aukštos kokybės baltymų hidrolizatai (aminozolis, aminonas) arba kristalinių aminorūgščių tirpalai. Šie vaistai sėkmingai derina nepakeičiamas ir nepakeičiamas aminorūgštis, yra mažai toksiški ir retai sukelia alerginę reakciją.

Vartojamų baltymų preparatų dozės priklauso nuo baltymų metabolizmo pažeidimo laipsnio. Esant kompensuotiems sutrikimams, skiriamo baltymo dozė yra 1 g/kg kūno svorio per dieną. Dėl baltymų apykaitos dekompensacijos, pasireiškiančios hipoproteinemija, albumino ir globulino santykio sumažėjimu, karbamido padidėjimu paros šlapime, reikia pradėti didinti baltymų dozes (3–4 g/kg per dieną) ir antikatabolinį gydymą. Tai apima anabolinius hormonus (retabolilį, nerabolilį - 25 mg į raumenis 1 kartą per 5-7 dienas), parenterinės mitybos programos sukūrimą hiperalimentacijos režimu (140-150 kcal / kg kūno svorio per dieną), proteazės inhibitorius (kontrykalą, trasilolis 1000 V / kg per dieną 5-7 dienas). Kad plastikinė medžiaga būtų tinkamai pasisavinta, kiekviename įvesto azoto grame turi būti 200–220 kcal. Aminorūgščių tirpalų negalima duoti su koncentruotais gliukozės tirpalais, nes jie sudaro toksiškus mišinius.

Santykinės aminorūgščių įvedimo kontraindikacijos: inkstų ir kepenų nepakankamumas, šokas ir hipoksija.

Riebalų emulsijos, turinčios polinesočiųjų riebalų rūgščių, naudojamos riebalų apykaitai koreguoti ir parenterinės mitybos kaloringumui didinti.

Riebalai yra kaloringiausias produktas, tačiau norint juos panaudoti, būtina išlaikyti optimalias dozes ir vartojimo greitį. Riebalų emulsijų negalima vartoti kartu su koncentruotais polijoninės gliukozės tirpalais, taip pat prieš ir po jų.

Kontraindikacijos riebalų emulsijų įvedimui: kepenų nepakankamumas, lipemija, hipoksemija, šoko sąlygos, trombohemoraginis sindromas, mikrocirkuliacijos sutrikimai, smegenų edema, hemoraginė diatezė. Reikalingi pagrindinių parenterinės mitybos ingredientų duomenys pateikti 12 ir 13 lentelėse.

12 lentelė

Parenterinės mitybos pagrindinių ingredientų dozės, normos, kalorijų kiekis

Skiriant parenterinį maitinimą, būtina įvesti optimalias vitaminų dozes, kurios dalyvauja daugelyje medžiagų apykaitos procesų, yra kofermentai energijos panaudojimo reakcijose.

13 lentelė

Parenterinės mitybos metu reikalingos vitaminų dozės (mg/100 kcal).

Parenterinės mitybos programa, vykdoma bet kokiu būdu, turėtų būti sudaryta atsižvelgiant į subalansuotą ingredientų santykį. Optimalus baltymų, riebalų, angliavandenių santykis yra 1:1,8:5,6. Norint suskaidyti ir įtraukti baltymus, riebalus ir angliavandenius į sintezės procesą, būtinas tam tikras vandens kiekis.

Santykis tarp vandens poreikio ir maisto kalorijų kiekio yra 1 ml H 2 O – 1 kcal (1: 1).

Poilsio energijos suvartojimo poreikio (RCE) apskaičiavimas pagal Harrisą-Benedictą:

Vyrai – EZP = 66,5 + 13,7? masė, kg + 5? aukštis, cm - 6,8? amžius (metai).

Moterys – EZP \u003d 66,5 + 9,6? masė, kg + 1,8? aukštis, cm - 4,7? amžius (metai).

EZP vertė, nustatyta pagal Harriso-Benedikto formulę, yra vidutiniškai 25 kcal/kg per dieną. Atlikus skaičiavimus, parenkamas paciento fizinio aktyvumo faktorius (PFA), metabolinio aktyvumo faktorius (FMA) pagal klinikinę būklę ir temperatūros faktorius (TF), kurių pagalba nustatomas konkretaus žmogaus energijos poreikis (E). pacientas bus nustatytas. FFA, FMA ir TF skaičiavimo koeficientas parodytas 14 lentelėje.

14 lentelė

FFA, FMA ir TF skaičiavimo koeficientas

Norint nustatyti dienos PE, EZP reikšmė padauginama iš FFA, FMA ir TF.

3. Detoksikacinė terapija

Esant sunkiam apsinuodijimui, būtina aktyvi detoksikacinė terapija, skirta toksinams surišti ir pašalinti iš organizmo. Tam dažniausiai naudojami polivinilpirolidono (neocompensano, gemodezo) ir želatinolio tirpalai, adsorbuojantys ir neutralizuojantys toksinus, kurie vėliau išsiskiria per inkstus. Šie tirpalai lašinami po 5-10 ml/kg paciento svorio, į juos įpilant vitamino C ir kalio chlorido tirpalo ne mažiau kaip 1 mmol/kg kūno svorio. Mafusolis, kuris yra veiksmingas antihipoksantas ir antioksidantas, taip pat turi ryškią detoksikuojančią savybę. Be to, gerina mikrocirkuliaciją ir reologines kraujo savybes, kurios taip pat prisideda prie detoksikacinio poveikio. Esant įvairiems apsinuodijimams, vienas veiksmingiausių detoksikacijos būdų yra priverstinė diurezė.

Intraveniniai skysčiai priverstinei diurezei skiriami esant sunkiam apsinuodijimo laipsniui ir lengvesniems, kai pacientas atsisako gerti.

Kontraindikacijos priverstinei diurezei yra: ūminis širdies ir kraujagyslių nepakankamumas ir ūminis inkstų nepakankamumas (anurija).

Norint atlikti priverstinę diurezę, reikia griežtai atsižvelgti į suleidžiamo skysčio tūrį ir kiekybinę sudėtį, laiku paskirti diuretikus, atlikti aiškią klinikinę ir biocheminę kontrolę. Kaip pagrindinis vandens įkrovos sprendimas, siūlomas: gliukozė 14,5 g; natrio chlorido 1,2 g; natrio bikarbonatas 2,0 g; kalio chlorido 2,2 g; distiliuotas vanduo iki 1000 ml. Šis tirpalas yra izotoninis, jame yra reikiamas natrio bikarbonato kiekis, kalio koncentracija jame neviršija leistinos, o gliukozės ir druskų osmosinės koncentracijos santykis yra 2:1.

Pradinėje priverstinės diurezės stadijoje taip pat patartina įvesti plazmą pakeičiančius ir bet kokius detoksikacijos tirpalus: albuminą 8-10 ml/kg, gemodezą arba neocompensaną 15-20 ml/kg, mafuzolį 8-10 ml/kg, refortaną arba infukolis 6-8 ml/kg kg, reopoligliukinas 15-20 ml/kg.

Bendras švirkščiamų tirpalų kiekis turi maždaug 1,5 karto viršyti dienos poreikį.

infuzinė terapija. Anesteziologija ir reanimacija: paskaitų konspektas Infuzinės terapijos tinkamumo stebėjimas

56. Infuzinė terapija

Esame socialiniuose tinkluose

Kategorijos