Bendrieji diagnostikos metodai.
Meningokokinės infekcijos diagnozė atliekama renkant anamnezę, detalų nusiskundimų išsiaiškinimą, klinikinį apžiūrą, papildomus (laboratorinius ir instrumentinius) tyrimo metodus ir siekiama nustatyti klinikinę formą, būklės sunkumą, nustatyti komplikacijas ir gydymo indikacijas. taip pat nustatyti anamnezėje esančius veiksnius, kurie neleidžia nedelsiant pradėti gydymą arba reikalauja gydymo korekcijos. Šie veiksniai gali būti:
netoleravimas vaistams ir medžiagoms, naudojamoms šiame gydymo etape;
netinkama paciento psichoemocinė būklė prieš gydymą;
gyvybei pavojinga ūmi būklė/liga arba lėtinės ligos paūmėjimas, dėl kurio būtinas specialisto įtraukimas į būklės/ligos profilį skiriant gydymą;
atsisakymas gydytis.
2.1 Skundai ir anamnezė.
MI gali pasireikšti įvairiomis formomis, kai yra tam tikrų sindromų derinys.
(D2 priedas). Grėsmė kyla dėl apibendrintų formų dėl didelės gyvybei pavojingų komplikacijų rizikos (D3-D6, D9 priedas).
Norint laiku nustatyti vaikus, kuriems gresia GMI išsivystymas, renkant anamnezę, rekomenduojama išsiaiškinti galimo kontakto su meningokokine infekcija (meningokokų nešiotojais) sergančiais pacientais faktą.
Komentaras. Galimi kontaktai šeimoje, artimoje sergančiojo aplinkoje, buvimo faktai ar artimas kontaktas su žmonėmis, kurie lankėsi regionuose, kuriuose yra didelis sergamumas MI (subekvatorinės Afrikos „meningito juostos“ šalys; Saudo Arabija). nurodyta. .
Rekomenduojama sutelkti dėmesį į skundus, rodančius didelę GMI išsivystymo riziką, įskaitant:
nuolatinis febrilinis karščiavimas;
galvos skausmas,.
fotofobija,.
hiperestezija.
vėmimas (gausus regurgitacija jaunesniems nei 1 metų vaikams).
galvos svaigimas,.
greitas kvėpavimas.
kardiopalmusas,.
mieguistumas,.
nemotyvuotas jaudulys.
atsisakymas valgyti.
sumažėjęs skysčių suvartojimas (daugiau nei 50% įprasto suvartojimo per 24 valandas – vaikams iki 1 metų).
monotoniškas / skardus verksmas (vaikams iki vienerių metų).
odos spalvos ir temperatūros pasikeitimas.
kojų skausmas.
bėrimas,.
sumažėjusi diurezė.
Rekomendacijų B įtikinamumo lygis (įrodymų lygis - 2+).
Komentaras. GMI būdingas staigus temperatūros pakilimas iki didelių skaičių (38,5–40 ° C ir daugiau); dažnai temperatūros kreivė yra 2 kauburėlis - pirmą kartą pakilus temperatūrai, vartojami karščiavimą mažinantys vaistai veikia trumpalaikį, antrą kartą pakilus (po 2-6 valandų) - karščiavimą mažinančių vaistų įvedimas neturi jokio poveikio . Panašus temperatūros kreivės pobūdis stebimas ne tik su HMI, bet ir su kitomis sunkiomis infekcijomis, atsirandančiomis su sepsio sindromu, su virusinėmis ir bakterinėmis neuroinfekcijomis (encefalitu, meningitu).
Hiperestezijos buvimas mažiems vaikams m. B. Įtariamas su vadinamuoju „mamos rankų“ simptomu: kai mama skundžiasi, kad vaikas ima smarkiai nerimauti bandydamas jį paimti ant rankų.
Bendrojo infekcinio sindromo struktūroje dažnai pastebimi skundai dėl difuzinių ir vietinių raumenų ir sąnarių skausmų, tačiau tai yra skundai dėl stipraus kojų ir pilvo skausmo (nesant žarnyno infekcijos apraiškų ir chirurginio gydymo). patologija), kurie nurodo vadinamųjų „raudonųjų vėliavėlių“ simptomus su klinikine sepsio diagnoze, m. B. Besivystančio sepsinio šoko požymiai. .
Esant bėrimui, rekomenduojama patikslinti pirmųjų elementų atsiradimo laiką, jų pobūdį, lokalizaciją, pokyčių dinamiką. Hemoraginio bėrimo buvimas yra patognomoninis GMI, tačiau daugeliu atvejų prieš hemoraginių elementų atsiradimą atsiranda rožinis arba rožinis-papulinis bėrimas (vadinamasis bėrimas), kurio elementai gali būti ant skirtingų kūno dalių ir dažnai laikomos alerginėmis apraiškomis. Išplitusio hemoraginio bėrimo atsiradimas be ankstesnio bėrimo per kelias valandas nuo ligos pradžios, kaip taisyklė, rodo ypatingą ligos sunkumą. .
Būtina išsiaiškinti diurezės ypatybes: paskutinio šlapinimosi laikas (kūdikiams - paskutinis sauskelnių keitimas). Diurezės sumažėjimas / nebuvimas (daugiau nei 6 valandos 1-ųjų gyvenimo metų vaikams, daugiau nei 8 valandos vyresniems nei vienerių metų pacientams) gali būti septinio šoko vystymosi požymiai. .
2.2 Fizinė apžiūra.
Norint aktyviai nustatyti HMI požymius ir susijusias komplikacijas, rekomenduojama atlikti objektyvų fizinį patikrinimą. GMI buvimas turėtų būti daromas nustatant:hemoraginis bėrimas, kuris neišnyksta su spaudimu.
hiper/hipotermija.
padidinus kapiliarų prisipildymo laiką 2 sekundėmis,.
odos spalvos pokyčiai (marmuriškumas, akrocianozė, difuzinė cianozė).
distalinių galūnių hipotermija.
sąmonės lygio pokyčiai.
meninginiai simptomai.
hiperestezija.
tachipnėja / dusulys.
tachikardija.
kraujospūdžio sumažėjimas.
diurezės sumažėjimas.
Algover šoko indekso padidėjimas (normalus: širdies susitraukimų dažnis / sistolinis kraujospūdis = 0,54).
Rekomendacijos C stiprumas (įrodymų lygis -3).
Komentaras. GMI debiuto metu galima pastebėti sužadinimą, o vėliau – depresiją nuo mieguistumo iki gilios komos. Sąmonės sutrikimo laipsnis vertinamas Glazgo komos skalėje, kur 15 balų atitinka švarią sąmonę, 3 balų ar mažesnis lygis – transcendentinę komą (D10 priedas).
Tam tikra pagalba vertinant paciento būklės sunkumą yra sisteminio uždegiminio atsako (SIVR) klinikinių požymių buvimas / nebuvimas, nustatant kraujospūdžio lygį, pulso dažnį ir kokybę, kvėpavimą. 2 ar daugiau SIRS požymių nustatymas yra susijęs su didele sunkios bakterinės (ne tik meningokokinės) infekcijos rizika. SSVR diagnostinės slenkstinės vertės, priklausomai nuo amžiaus, pateiktos D4 priede. .
Patologinių kvėpavimo tipų buvimas nustatomas esant ypatingam HMI eigos sunkumui, kai dislokacijos sindromas išsivysto BT fone arba baigiamojoje ligos stadijoje, kurią komplikuoja ugniai atsparus septinis šokas.
Tipiškiausias hemoraginis bėrimas netaisyklingos formos elementų pavidalu, tankus liesti, išsikišęs virš odos lygio. Bėrimo elementų skaičius labai įvairus – nuo pavienių iki apimančių visą kūno paviršių. Dažniausiai bėrimas lokalizuotas ant sėdmenų, šlaunų užpakalinės dalies ir kojų; rečiau – ant veido ir skleros, o dažniausiai sergant sunkiomis ligos formomis. Ankstesnio bėrimo rožiniai ir rožiniai-papuliniai elementai (pastebėti 50-80% GMI atvejų) greitai išnyksta, nepalikdami jokių pėdsakų per 1-2 dienas nuo atsiradimo momento. Mikrocirkuliacijos sutrikimo požymiai yra blyškumas, cianozė, marmurinis odos raštas, distalinių galūnių hipotermija. .
Pirmosiomis valandomis nuo ligos pradžios meninginiai simptomai gali būti neigiami net esant mišrioms formoms ir pavieniui MM, didžiausias meninginių simptomų sunkumas stebimas 2-3 dienomis. Kūdikiams būdingas meninginių simptomų disociacija; pirmaisiais gyvenimo metais informatyviausi simptomai yra nuolatinis išsipūtimas ir sustiprėjęs stambiojo šrifto pulsavimas bei sustingęs kaklas. .
2.3 Laboratorinė diagnostika.
Visiems pacientams, kuriems įtariamas MI, rekomenduojamas klinikinis kraujo tyrimas su leukocitų kiekiu.Rekomendacijos stiprumo lygis C (įrodymų lygis – 3).
Komentarai. Leukocitų formulėje leukopenijos arba leukocitozės aptikimas, viršijantis amžiaus pamatines vertes pagal lentelę (D4 priedas), gali rodyti HMI būdingą sisteminę uždegiminę reakciją.
Visiems pacientams, kuriems įtariamas HMI, rekomenduojama atlikti bendrą šlapimo tyrimą; kraujo biocheminiai parametrai: karbamidas, kreatininas, alanino aminotransferazė (ALaT), aspartato aminotransferazė (ASaT), kraujo elektrolitai (kalis, natris), bilirubinas, bendras baltymas, rūgščių-šarmų balansas, laktato kiekis.
Komentarai. Kraujo ir šlapimo biocheminių parametrų pokyčiai leidžia diagnozuoti konkretų organo disfunkciją, įvertinti pažeidimo laipsnį ir terapijos efektyvumą. .
Visiems pacientams, kuriems įtariamas HMI, rekomenduojama nustatyti CRP ir prokalcitonino kiekį kraujyje.
Rekomendacijų B įtikinamumo lygis (įrodymų lygis - 2++).
Komentarai. C reaktyviojo baltymo padidėjimo2 standartinių nuokrypių nuo normos ir prokalcitonino 2 ng/ml nustatymas kraujyje rodo, kad yra sisteminė uždegiminė reakcija, būdinga HMI. Rodiklių įvertinimas dinamikoje leidžia įvertinti vykstančio gydymo antibiotikais efektyvumą. .
Visiems pacientams, kuriems įtariamas HMI, rekomenduojama ištirti hemostazės parametrus, nustatant kraujavimo trukmę, kraujo krešėjimo laiką, koagulogramas.
Rekomendacijų įtikinamumo lygis C (įrodymų lygis - 3).
Komentarai. DIC diagnozei. Hemostazės parametrai kinta pagal DIC stadijas, hemostazės sistemos tyrimas būtinas terapijos efektyvumui ir jos korekcijai įvertinti. .
etiologinė diagnozė.
Nepriklausomai nuo ligos formos, visiems pacientams, kuriems įtariamas MI, rekomenduojamas bakteriologinis nosiaryklės gleivių tyrimas dėl meningokoko.
Komentaras. Skiepijus meningokoku iš nosiaryklės gleivinės, galima patikrinti etiologinę nazofaringito diagnozę ir nustatyti N. Meningitidis nešiojimą Sergant generalizuotomis GMI formomis, nesant steriliuose skysčiuose (kraujyje / smegenų skystyje / sinovijoje) aptikta N. Meningitidis. skystis) negali būti pagrindas nustatant etiologinę diagnozę, tačiau tai svarbus veiksnys renkantis ABT, kuris turėtų prisidėti tiek prie sisteminės ligos gydymo, tiek prie meningokoko išnaikinimo iš nosiaryklės gleivinės.
Visiems pacientams, kuriems įtariamas GMI, rekomenduojamas bakteriologinis kraujo tyrimas (kultūra).
Komentarai. Meningokoko pasėlio išskyrimas ir identifikavimas iš sterilių organizmo terpių (kraujo, smegenų skysčio) yra „auksinis standartas“ ligos etiologiniam patikrinimui. Kraujo mėginiai turi būti imami kuo greičiau nuo paciento patekimo į ligoninę iki ABT pradžios. Kraujo tyrimas yra ypač svarbus tais atvejais, kai yra CSP kontraindikacijų. Patogeno augimo nebuvimas neatmeta meningokokinės ligos etiologijos, ypač kai gydymas antibiotikais pradedamas dar priešhospitalinėje stadijoje. .
Visiems pacientams, kuriems įtariamas mišrus HMI arba MM, rekomenduojamas klinikinis smegenų skysčio tyrimas.
Rekomendacijų įtikinamumo lygis C (įrodymų lygis - 3).
Komentarai. Cerebrospinalinė punkcija galima tik tuo atveju, jei nėra kontraindikacijų (D11 priedas). Atsižvelgiant į tai, kad mažiems vaikams nėra specifinių meninginių apraiškų, CSP yra skirtas visiems pirmųjų gyvenimo metų pacientams, sergantiems HMI. Įvertinamos KSŠ kokybinės charakteristikos (spalva, skaidrumas), tiriama pleocitozė, nustatant ląstelių sudėtį, biocheminius baltymų, gliukozės, natrio, chloridų kiekius. MM būdinga neutrofilinė pleocitozė, baltymų kiekio padidėjimas ir gliukozės kiekio sumažėjimas. Pirmosiomis ligos valandomis ir SMP vėlesnėse stadijose pleocitozė m. B. Mišrus, gliukozės kiekio sumažėjimas, padidėjus laktatui, liudija bakterinį menenito pobūdį diferencinės diagnostikos ir virusinių neuroinfekcijų metu. .
Visiems pacientams, kuriems įtariama mišri GMI ar MM forma, rekomenduojamas smegenų skysčio bakteriologinis tyrimas (kultūra).
Rekomendacijos A stiprumas (įrodymų lygis -1+).
Komentarai. CSF tyrimas galimas tik nesant kontraindikacijų (D11 priedas) Kitų patogenų išskyrimas iš kraujo ir CSF kultūriniu metodu padeda atlikti diferencinę diagnozę, patikrinti ligos etiologiją ir koreguoti antimikrobinį gydymą.
Pacientams, kuriems įtariamas GMI, rekomenduojama atlikti kraujo tepinėlio mikroskopiją (storą dėmę) su Gramo dėme.
Rekomendacijų įtikinamumo lygis C (įrodymų lygis - 3).
Komentarai. Būdingų gramneigiamų diplokokų aptikimas tepinėlyje yra preliminarus įvertinimas ir gali būti pagrindas pradėti specifinį gydymą, tačiau remiantis vien tik mikroskopija, MI diagnozė netinkama.
Greitai GMI diagnostikai rekomenduojama atlikti latekso agliutinacijos testą (RAL) kraujo serume ir likvore, siekiant nustatyti pagrindinių bakterinių neuroinfekcijų sukėlėjų antigenus.
Rekomendacijos stiprumo lygis C (įrodymų lygis – 3).
Komentarai. Praktiškai RAL diagnozuojant bakterines neuroinfekcijas naudojamos testavimo sistemos leidžia aptikti meningokokų A, B, C, Y / W135, pneumokokų, Haemophilus influenzae antigenus. Bakterinių patogenų AH aptikimas steriliuose skysčiuose, esant klinikiniam GMI ar BGM vaizdui, leidžia su didele tikimybe patikrinti ligos etiologiją. Galimi klaidingai teigiami ir klaidingai neigiami rezultatai, todėl, be RAL, būtina atsižvelgti ir į kultūrinių ir molekulinių metodų rezultatus. Esant neatitikimams tarp RAL duomenų ir PGR ar pasėlių rezultatų, pirmenybė teikiama pastariesiems, siekiant patikrinti etiologinę diagnozę. .
GMI sukėlėjui nustatyti rekomenduojama atlikti molekulinių tyrimų metodus.
Rekomendacijų B įtikinamumo lygis (įrodymų lygis -2+).
Komentarai. Bakterinės neuroinfekcijos sukėlėjų nukleorūgščių amplifikacija atliekama polimerazės grandininės reakcijos metodu. Norint nustatyti ligos etiologiją, pakanka PGR metodu aptikti meningokoko DNR fragmentus steriliuose skysčiuose (kraujyje, smegenų skystyje, sinoviniame skystyje). Praktiškai naudojamos komercinės testų sistemos leidžia vienu metu atlikti pneumokokinių, hemofilinių ir meningokokinių infekcijų buvimo tyrimą, leidžiantį diferencijuoti diagnozę sergant ligomis, kurios turi panašų klinikinį vaizdą, ir parinkti optimalų gydymą antibiotikais. .
Laboratorinio diagnozės patvirtinimo kriterijai.
Patikima MI diagnoze rekomenduojama laikyti tipiškų klinikinių lokalizuotos ar apibendrintos MI formos pasireiškimų atvejus kartu su meningokoko pasėlio išskyrimu bakteriologinės kultūros metu iš sterilių skysčių (kraujo, smegenų skysčio, sinovinio skysčio) arba kai kraujyje ar likvore aptinkama meningokoko DNR (PGR) arba antigeno (RAL).
Rekomendacijų B įtikinamumo lygis (įrodymų lygis -2+).
Komentaras.Į meningokoko paskiepimą iš nosiaryklės gleivių atsižvelgiama diagnozuojant lokalizuotas MI formas (nešiojimas, nazofaringitas), tačiau tai nėra GMI diagnozės etiologinio patvirtinimo pagrindas, esant neigiamiems pasėlių, RAL, PGR CSF rezultatams. ir kraujo. .
Kaip tikėtiną GMI diagnozę rekomenduojama laikyti ligos atvejus su GMI būdingomis klinikinėmis ir laboratorinėmis apraiškomis su neigiamais bakteriologinio tyrimo rezultatais.
Rekomendacijų įtikinamumo lygis C (įrodymų lygis - 3).
Visa informacija
Ūminis bakterinis meningitas (ABM) yra gyvybei pavojinga neurologinė liga, kurią reikia skubiai gydyti. Skaičiuojama, kad jo metinis dažnis Vakarų pasaulyje yra 2-5 atvejai 100 000 žmonių. Mažiau išsivysčiusiose šalyse šis skaičius gali būti 10 kartų didesnis. Pasaulyje MBP yra viena iš 10 pagrindinių mirties priežasčių, susijusių su infekcinėmis ligomis, o 30–50 % išgyvenusiųjų turi ilgalaikių neurologinių pasekmių. Priklausomai nuo paciento amžiaus, predisponuojančių veiksnių, gretutinių ligų ir imuninės sistemos būklės, galima stipriai įtarti ABM sukeliančius organizmus. Streptokokaspneumoniae Ir Neisseriameningitas yra du dažniausiai pasitaikantys MBM sukėlėjai kūdikiams (> 4 sav.), kurių imuninė sistema normali, vyresniems vaikams ir suaugusiems. Šie mikroorganizmai sudaro apie 80% atvejų. Sekė Listeriamonocitogenai ir stafilokokai (S2 lentelė). gramneigiamų mikroorganizmų dalis ( Escherichiacoli,klebsiella,enterobakterijos,Pseudomonasaeruginosa) sukelia Haemophilus gripo(Hib) buvo pagrindinė naujagimių ir mažų vaikų meningito priežastis, tačiau po plačiai paplitusios imunizacijos nuo Hib jie tapo retesni, o dėl nekapsuliuotų padermių sparčiai didėja meningito atvejų. Hemofilijagripo. Pacientams, kurių imunitetas nusilpęs, dažniausiai ABM sukėlėjai yra S.pneumoniae,L.monocitogenai ir gramneigiami mikroorganizmai, įskaitant Ps.aeruginosa. Mišrios bakterinės infekcijos su dviem ar daugiau mikroorganizmų paprastai sudaro 1% visų ABM atvejų ir yra stebimos pacientams, kuriems yra imunosupresija, kaukolės lūžiai arba išoriškai besiskleidžiančios kietosios žarnos fistulės ir neurochirurginės intervencijos istorija. Nozokominį bakterinį meningitą dažnai sukelia stafilokokai (įskaitant meticilinui atsparias padermes) ir gramneigiami mikroorganizmai. Enterobakterijos yra dažniausi bakterinio meningito etiologiniai sukėlėjai po neurochirurginių intervencijų. Šios gairės nenagrinėja hospitalinio meningito ir naujagimių meningito gydymo.
Šiuo metu S.pneumoniae ir išsivysčiusiose, ir besivystančiose šalyse užėmė pirmą vietą tarp dažniausiai pasitaikančių pavienių bendruomenėje įgyto meningito priežasčių po gimdymo. S.pneumoniae jautrūs penicilinui ir cefalosporinams, nors pastaraisiais metais daugėja cefalosporinams atsparių S.pneumoniae padidėjo. Tuo pačiu metu vaikų ir suaugusiųjų ligos sunkumas ir penicilinui jautraus meningito pasekmės. S.pneumoniae, panašiai kaip sergant meningitu, kurį sukelia penicilinui atsparios padermės.
Laiku gydyti OBM
Laiku diagnozuojama ir veiksminga antibiotikų terapija išlieka sėkmingo ABM gydymo kertiniais akmenimis. OBM patofiziologinio „grafiko“ supratimas, apibendrintas lentelėje. 1 yra būtinas veiksmingai ir savalaikei terapijai.
Skirtukas. 1. MBP laiko vektorius
|
Pradiniai etapai |
Tarpiniai etapai |
Vėlesni etapai |
||
|
Patofiziologija |
||||
|
Priešuždegiminių citokinų išsiskyrimas dėl bakterijų invazijos ir vėlesnio subarachnoidinės erdvės uždegimo |
Subpialinė encefalopatija, kurią sukelia citokinai ir kiti cheminiai mediatoriai |
Kraujo ir smegenų barjero sunaikinimas, transendotelinė leukocitų migracija ir smegenų edemos atsiradimas |
CSF pažeidimas, padidėjęs intrakranijinis slėgis ir vaskulito vystymasis |
Lokalūs nervinio audinio pažeidimai |
|
Karščiavimo reakcija, galvos skausmas |
Meningizmas, sumišimas, sumažėjęs gliukozės kiekis smegenų skystyje |
Sutrikusi sąmonė, padidėjęs likvoro slėgis, padidėjusi baltymų koncentracija skysčiuose, vietiniai neurologiniai simptomai |
Jautrumas skausmui, traukuliai, vietiniai neurologiniai simptomai (pvz., kaukolės nervo paralyžius) |
Paralyžius, koma neproduktyvių sąmonės sutrikimo formų fone, jei negydoma, galima mirtis |
OBM klinika
Įtarimas dėl ABM labai priklauso nuo ankstyvos meninginio sindromo diagnozės. Vokietijoje atliktame tyrime, kuriame dalyvavo suaugusieji, sergantys bendruomenėje įgytu meningitu, klasikinė hipertermijos, kaklo raumenų įtampos ir sąmonės sutrikimo triada buvo reta, tačiau beveik visi pacientai, sergantys ABM, turėjo bent du iš keturių simptomų – galvos skausmą, karščiavimą, kaklo raumenis. įtampa, sąmonės sutrikimas. Vaikams dirglumas, atsisakymas valgyti, vėmimas ir traukuliai dažnai yra ankstyvieji simptomai. MBP sąmonės lygis yra įvairus ir gali svyruoti nuo mieguistumo, sumišimo, stuporo iki komos.
Diferencinė diagnozė
Norint diagnozuoti ABM, reikia didelio budrumo. Dažniausiai diferencinei diagnozei skirtų ligų sąrašas pateiktas lentelėje. 2.
Skirtukas. 2. Diferencinė ūminio bakterinio meningito diagnostika
Pradinė pagalba
CSF tyrimas juosmens punkcija yra neabejotinai neatskiriama pacientų, kuriems yra meningito simptomai, tyrimo dalis, nebent manipuliavimas yra draudžiamas dėl klinikinio saugumo. Akivaizdu, kad daugeliu atvejų ABM terapija bus pradėta ligoninėje po to, kai bus patvirtinta ABM diagnozė ištyrus juosmeninės punkcijos būdu gautą CSF. Tačiau yra situacijų, kai gydymas gali būti pradėtas remiantis įtarimu, kol dar nėra įmanoma patvirtinti ABM diagnozės atliekant CSF analizę. Panaši situacija gali susidaryti pirminės sveikatos priežiūros skyriuose, kur transportavimas į antrojo lygio skyrius gali užtrukti šiek tiek laiko. Net hospitalizuotiems pacientams CSF analizė gali būti atidėta dėl klinikinių ir logistinių priežasčių.
Nėra atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų, kuriuose būtų registruojami bakterinio meningito rezultatai, atsižvelgiant į antibiotikų vartojimo pradžios laiką. Nėra jokių perspektyvių atvejų kontrolės tyrimų apie galimą teigiamą antibiotikų vartojimo prieš ligoninę poveikį. Duomenys tarp šalių nenuoseklūs, o jungtinė visų paskelbtų tyrimų analizė nepatvirtino numanomos antibiotikų terapijos prieš ligoninę naudos sergant ABM, o tai gali būti dėl imties dydžio skirtumų ir pranešto duomenų analizės šališkumo. Atvejo kontrolės tyrime, kuriame dalyvavo 158 vaikai (0–16 metų amžiaus grupė), kuriems įtariama meningokokinė liga, bendrosios praktikos gydytojų ikistacioninis gydymas parenteraliniu penicilinu buvo susijęs su padidėjusiu mirties tikimybės santykiu (7,4, 95 % pasikliautinasis intervalas (PI)). 1,5-37,7) ir komplikacijas išgyvenusiems (5,0 PI 1,7-15,0). Prasti ikihospitalinio gydymo antibiotikais rezultatai šiais atvejais buvo interpretuojami kaip sunkesnės ligos rodiklis ir palaikomojo gydymo trūkumas prieš hospitalizavimą. Neseniai atlikta daugiamatė regresinė retrospektyvaus tyrimo, kuriame dalyvavo 119 suaugusiųjų, sergančių ABM, analizė parodė, kad > 6 valandos nuo antibiotikų vartojimo pradžios koreguota mirties rizika padidėjo 8,4 karto (95 % PI 1,7–40,9). Klasikinės meningito triados nebuvimas ir vėlavimas diagnostikos-gydymo grandinėje (vežimas į ligoninę, kompiuterinė tomografija iki juosmeninės punkcijos, antibiotikų skyrimo pradžia) šiame tyrime buvo priežastis, dėl kurios antibiotikų skyrimas buvo atidėtas > 6 val.. Antibiotikų skyrimas > 3 val. ir penicilinas atsparumas buvo du pagrindiniai blogų rezultatų rizikos veiksniai suaugusiesiems, sergantiems sunkiu pneumokokiniu meningitu. Nepaisant to, kad kontroliuojamų tyrimų, susijusių su antibiotikų vartojimo pradžios laiko įtaka ABM rezultatams, santykinai nedaug, turimi duomenys atkreipia dėmesį į 3–6 valandų laikotarpį, po kurio mirtingumas žymiai padidėja.
Stacionariems pacientams empirinis gydymas antibiotikais ABM prieš CSF analizę turėtų būti svarstomas tik tais atvejais, kai juosmeninė punkcija yra kontraindikuotina (3 lentelė) arba negalima nedelsiant atlikti greito smegenų vaizdo (KT nuskaitymo). Normalus vaizdas kompiuterinėje tomografijoje pacientams, kuriems yra klinikinių smegenų išvaržos požymių, negarantuoja, kad nėra juosmeninės punkcijos rizikos. Visais MBM atvejais prieš pradedant gydymą reikia paimti kraują mikrobiologiniam tyrimui. Gydymo antibiotikais pradžios laikas idealiu atveju turėtų sutapti su gydymu deksazonu, kai įtariamas pneumokokinis ir hemofilinis meningitas. Empirinio antibiotikų terapijos pasirinkimą ABM gali įtakoti daug veiksnių, įskaitant paciento amžių, sisteminius simptomus ir regioninį mikrobiologinį pasą. Tuo pačiu metu neseniai atlikta Cochrane duomenų bazės apžvalga neatskleidė kliniškai reikšmingo skirtumo tarp trečiosios kartos cefalosporinų (ceftriaksono arba cefotaksimo) ir tradicinių antibiotikų (penicilino, ampicilino-chloramfenikolio, chloramfenikolio), kaip empirinio ABM terapijos.
Skirtukas. 3. Kontraindikacijos juosmeninei punkcijai įtariant ūminį bakterinį meningitą
|
Padidėjusio intrakranijinio spaudimo simptomai (dugno edema, decerebrinis rigidiškumas) Vietinis infekcinis procesas punkcijos vietoje Įrodymai dėl obstrukcinės hidrocefalijos, smegenų edemos ar išvaržos smegenų KT (MRT) nuskaitymo metu Santykinis (atitinkamos terapinės priemonės ir (arba) tyrimai rodomi prieš punkciją) Sepsis arba hipotenzija (sistolinis kraujospūdis Kraujo krešėjimo sistemos ligos (diseminuota intravaskulinė koagulopatija, trombocitų skaičius< 50 000/мм 3 , терапия варфарином): вначале соответствующая коррекция Vietinis neurologinis trūkumas, ypač jei yra įtarimas, kad yra pažeista užpakalinė kaukolės duobė Glazgo komos balas 8 ar mažiau a Epilepsijos traukuliai a |
a Visais šiais atvejais pirmiausia reikia atlikti smegenų CT (MRT) tyrimą. Izoliuotas vieno kaukolės nervo paralyžius be dugno edemos nebūtinai yra kontraindikacija juosmeninei punkcijai be smegenų vaizdo tyrimo
Taikinimo komisija rekomenduoja visus pacientus, kuriems įtariama ABM, kuo greičiau hospitalizuoti. Priežiūra dėl įtariamo ABM turėtų būti laikoma neatidėliotina skubaus tyrimo ir gydymo problema. Siūlome tokį ABM gydymo terminą: hospitalizuoti per pirmąsias 90 minučių nuo kontakto su sveikatos priežiūros sistema; ištyrimas ir gydymo pradžia per 60 minučių nuo hospitalizavimo momento ir ne vėliau kaip per 3 valandas po kontakto su sveikatos priežiūros sistema.
Gydymas antibiotikais prieš ligoninę turėtų būti pradedamas tik tada, kai yra pagrįstas įtarimas dėl išplitusios meningokokinės infekcijos (meningokokemijos) dėl nenuspėjamos ankstyvo kraujotakos kolapso dėl antinksčių žievės nekrozės (Waterhouse-Fredricksen sindromas) rizikos. Kitiems pacientams prieš hospitalizavimą nedelsiant pradėti gydymą antibiotikais reikėtų tik tuo atveju, jei numatomas transportavimo į ligoninę vėlavimas yra daugiau nei 90 minučių.
Juosmens punkcija ir CSF analizė yra specialus tyrimas, būtinas diagnozuoti ir gydyti ABM. Todėl įtarus bakterinio meningito diagnozę ir nesant kontraindikacijų, juosmeninę punkciją būtina atlikti kuo anksčiau laikantis saugos taisyklių.
Pacientams, kuriems pasireiškė simptomai, rodantys padidėjusį intrakranijinį spaudimą arba didelė smegenų išvaržos rizika juosmeninės punkcijos metu (pagal vaizdinį intrakranijinės masės, obstrukcinės hidrocefalijos ar vidurinės linijos poslinkio požymių), diagnostinę juosmeninę punkciją reikia atidėti.
Jei įtariama ABM dėl uždelstos ar uždelstos juosmeninės punkcijos, gydymą antibiotikais reikia pradėti iškart, kai tik paimamas kraujo mėginys mikrobiologiniam tyrimui. Empirinis MBP gydymas turėtų būti IV arba IM benzilpenicilinu, arba IV cefotaksimu arba IV ceftriaksonu; vaisto vartojimą galima pradėti nedelsiant.
Jei yra žinoma sunki alergija beta laktamams, pneumokokiniam meningitui gydyti reikia skirti vankomicino, o meningokokinio meningito – chloramfenikolį.
Teritorijose, kuriose yra žinomas arba įtariamas penicilinui atsparių pneumokokų padermių paplitimas, didelės vankomicino dozės turi būti vartojamos kartu su trečios kartos cefalosporinais.
Pacientai, kuriems yra listeriozės meningito rizikos veiksnių (vyresnis amžius, imunosupresija ir (arba) rombencefalito simptomai), kartu su trečiosios kartos cefalosporinais turėtų būti gydomi IV amoksicilinu kaip pradinė empirinė ABM terapija.
Didelė deksametazono dozė gali būti skiriama kaip papildomas gydymas ir turi būti skiriamas prieš pat pirmąją antibiotiko dozę arba kartu su ja (žr. Papildoma ABM terapija).
Pagalba visiems pacientams, sergantiems ABM, turėtų būti teikiama skubiai ir, jei įmanoma, neurologinio profilio intensyviosios terapijos skyriuje.
Tyrimai OBM
Pagrindinis ABM tyrimų tikslas – patvirtinti diagnozę ir nustatyti priežastinį mikroorganizmą. Rekomenduojami specifiniai laboratoriniai tyrimai pacientams, kuriems įtariama ABM, pateikti 1 lentelėje. 4. Esant nekomplikuotam meningitui, įprastiniai KT ir MRT tyrimai dažnai būna normos ribose. Kontrastinis skenavimas gali atskleisti nenormaliai padidėjusias bazines ertmes ir subarachnoidinį tarpą (įskaitant išgaubtą paviršių, falksą, tentorinę dalį, smegenų pagrindą) dėl uždegiminio eksudato; kai kurie MRT metodai gali būti jautresni.
Skirtukas. 4. Laboratoriniai ūminio bakterinio meningito tyrimai
|
Mikrobiologinės kultūros tyrimas Kraujo formulė C reaktyvusis baltymas cerebrospinalinis skystis Kraujospūdis (dažnai padidėjęs su OBM) makro įvertinimas Biochemija: Gliukozė ir jos santykis su gliukozės kiekiu kraujyje (fiksuojamas prieš juosmeninę punkciją) Neprivaloma: laktatas, feritinas, chloridas, laktatdehidrogenazė (LDH) Mikrobiologija Gramo dėmė, kultūra Kiti: atvirkštinė imunoelektroforezė, radioimuninis tyrimas, latekso agliutinacija, su fermentais susijęs imunosorbentinis tyrimas (ELISA), polimerazės grandininė reakcija (PGR) Kūno skysčių kultūra Petechialinis skystis, pūliai, burnos ryklės, nosies, ausų sekretas |
OBM būdingas padidėjęs CSF slėgis, didelis polimorfonuklearinių leukocitų skaičius, padidėjusi baltymų koncentracija kartu su sumažėjusiu CSF:plazmos gliukozės koncentracijos santykiu.
Skirtukas. 5. Smegenų skysčio parametrų palyginimas sergant įvairių tipų meningitu
|
Ūminis bakterinis meningitas |
Virusinis meningitas/meningoencefalitas |
Lėtinis meningitas (tuberkuliozinis meningitas) |
||
|
makro įvertinimas |
Debesuota, sluoksniuota, pūlinga |
Skaidrus |
Skaidrus, su dribsniais |
Skaidrus |
|
Slėgis (mm vandens stulpelis) |
180 (viršutinė riba) a |
|||
|
Leukocitų skaičius (ląstelė / mm3) |
0–5 (0–30 naujagimiams) |
|||
|
Neutrofilai (%) |
||||
|
Baltymai (g/l) |
||||
|
Gliukozė (mol) |
||||
|
CSF/gliukozės santykis kraujyje |
a Gali siekti 250 mm w.c. nutukusiems suaugusiems
b Netrukus po antituberkuliozinės terapijos pradžios kartais pastebima daugiau tuberkuliozinio meningito ląstelių esant normaliai imuninės sistemos veiklai ir BCG vakcinacijai.
c Neutrofilo atsakas sergant tuberkulioziniu meningitu yra žinomas jo ūmioje stadijoje ir pacientams, sergantiems ŽIV. Limfocitinė pleocitozė sergant ABM stebima tais atvejais, kai pacientas jau pradėjo vartoti antibiotikus.
Priežastį sukeliantis mikroorganizmas nustatomas remiantis dažymo (S3 lentelė) ir CSF kultūrų mikrobiologinio tyrimo rezultatais. Visada būtina ištirti ką tik paimtus mėginius. Plačiausiai naudojamas Gramo beicas turi didžiausią nuspėjamąją vertę, bet tikriausiai mažiau jautrus.
Mikroorganizmo aptikimas dažant smegenų skystį priklauso nuo mikroorganizmo koncentracijos ir konkretaus patogeno. Teigiamo (jautrumo) mikrobiologinio kultūrų tyrimo procentas yra įvairus ir svyruoja nuo 50–90 % MBP. „Teigiamų“ kultūrų procento kintamumas atliekant mikrobiologinį tyrimą yra susijęs su užterštomis (bet ne priežastimis) mikroorganizmais sergant meninginėmis infekcijomis. ABM atvejais neigiamo smegenų skysčio mikrobiologinio tyrimo tikimybė pacientams, kurie anksčiau buvo vartoję antibiotikų, yra didesnė, palyginti su pacientais, kuriems gydymas nebuvo skirtas (šansų santykis 16; 95 % PI 1,45-764,68; P=0,01). Naudojant ABM, teigiamo mikrobiologinio tyrimo tikimybė yra didžiausia prieš vartojant antibiotikus. Trys kiti naudingi tarpininkaujantys diagnostiniai ABM žymenys yra: 1. Padidėjusi C reaktyvaus baltymo koncentracija kraujyje (kiekybinis metodas) vaikams (jautrumas 96%, specifiškumas 93%, neigiama prognozė 99%); 2. Padidėjusi laktato koncentracija likvore (jautrumas 86-90%, specifiškumas 55-98%, teigiama nuspėjamoji reikšmė 19-96%, neigiama prognozė 94-98%); 3. Didelė feritino koncentracija CSF (jautrumas 92-96%, specifiškumas 81-100%).
Daugybė greitų metodų, leidžiančių aptikti bakterijų komponentus CSF, yra pagrįsti bakterijų antigenų registravimu, priešsrovine imunoelektroforeze, koagliutinacija, latekso agliutinacija ir ELISA. Vidutinis šių testų efektyvumas: jautrumas 60-90%, specifiškumas 90-100%, teigiama nuspėjamoji reikšmė 60-85%, neigiama nuspėjamoji reikšmė 80-95%. Šiuo metu turimų PGR metodų jautrumas yra 87-100%, specifiškumas 98-100% ir gali būti aptinkami cerebrospinaliniame skystyje. H.gripas,N.meningitas,S.pneumoniae,L.monocitogenai. Mažiau jautrus metodas yra fluorescencinė hibridizacija insitu, tačiau kai kuriais atvejais šis metodas gali būti veiksmingai naudojamas CSF bakterijoms identifikuoti.
Kai kuriose OBM dinamikos situacijose gali prireikti iš naujo išanalizuoti CSF: neišsamus terapijos efektyvumas; nepatikslinta diagnozė; nepakankamai išsamus klinikinis atsakas, nesant kitų priežasčių; deksametazono skyrimas pacientams, gydomiems vankomicinu; meningitas, kurį sukelia gramneigiamos bakterijos; meningitas, išsivystantis kaip šuntavimo operacijos komplikacija; intratekalinis gydymas antibiotikais.
Antibakterinis gydymas konkrečiose situacijose X
Klinikinis bakterinio meningito rezultatas yra tiesiogiai susijęs su bakterijų ir bakterijų antigenų koncentracija cerebrospinaliniame skystyje. Per pirmąsias 48 adekvačios antibakterinės terapijos valandas CSF kultūros, sergančios pūlingu meningitu, beveik visais atvejais tampa sterilios. Vaikams, sergantiems ABM, meningokokai išnyksta per 2 valandas, pneumokokai išnyksta per 4 valandas.Dabar trečios kartos cefalosporinai plačiai laikomi empirinio gydymo standartu tiek suaugusiems, tiek vaikams gydyti bakterinį meningitą. Ceftriaksonas ir cefotaksimas buvo lyginami su meropenemu licencijavimo tyrimuose. Šie tyrimai buvo atsitiktinių imčių, bet nekontroliuojami. Jie buvo atliekami suaugusiems ir vaikams. Buvo nustatytas panašus vaistų veiksmingumas.
Terapijos pasirinkimas
Trečiosios kartos cefalosporinai buvo nustatyti kaip pasirenkami vaistai pneumokokinio meningito empiriniam gydymui Europoje ir Šiaurės Amerikoje. Esant galimam atsparumui penicilinui ar cefalosporinams, prie trečios kartos cefalosporinų reikia pridėti vankomicino. Šis derinys nebuvo ištirtas atsitiktinių imčių tyrimuose. Susirūpinimą kelia vankomicino prasiskverbimas per kraujo ir smegenų barjerą vartojant kortikosteroidus. Tačiau perspektyvus tyrimas, kuriame dalyvavo 14 pacientų, gydytų vankomicinu, ceftriaksonu ir deksametazonu, patvirtino terapinę vankomicino koncentraciją likvore (7,2 mg/l, atitinkančią 25,2 mg/l koncentraciją kraujyje) po 72 gydymo valandų. Rifampicinas gerai prasiskverbia per kraujo ir smegenų barjerą ir, atlikus tyrimus su gyvūnais, sumažina ankstyvą mirtingumą nuo pneumokokinio meningito. Taigi, kartu su vankomicinu reikia apsvarstyti galimybę skirti vaistą. Patvirtinus arba esant rimtam įtarimui (yra tipiškas bėrimas) meningokokinis meningitas, benzilpenicilinas arba trečios kartos cefalosporinai arba chloramfenikolis turi būti vartojami gydant, jei buvo alergija beta laktamams. Listeria yra iš esmės atspari cefalosporinams. Įtarus listeriozės meningitą gydymo tikslais, pirmąsias 7-10 dienų reikia vartoti dideles ampicilino ar amoksicilino dozes IV, dažniausiai kartu su IV gentamicinu (1-2 mg/kg 8 val.) (in vivo sinergetinis poveikis) arba didelės kotrimoksazolo dozės į veną, jei anksčiau buvo alergija penicilinui. Vaikams dažniausiai skiriamų antibiotikų dozės pateiktos lentelėje. S4.
Stafilokokinio meningito, kuris dažniausiai būna hospitalinis (pvz., šunto infekcija), gydymo atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų nėra. Keletas atvejų pranešimų apie linezolido vartojimą buvo geri. Jo farmakokinetika yra įtikinama. Vaistas gali būti gydymas meningitu ir ventriculitu, kurį sukelia meticilinui atsparus auksinis stafilokokas. Tačiau linezolidą reikia vartoti atsargiai dėl šalutinio poveikio ir sąveikos su kitais vaistais, ypač intensyvios terapijos metu, kai vartojami vazoaktyvūs vaistai. Pacientams, kuriems įprastinis gydymas buvo nesėkmingas, reikia apsvarstyti intratekalinių ar intraventrikulinių antibiotikų skyrimą. Į veną sušvirkštas vankomicinas gali sukelti veiksmingesnę CSF koncentraciją nei suleidus į veną. Galimas papildomas intratekalinių ar intraventrikulinių aminoglikozidų skyrimas gramneigiamu meningitu sergantiems pacientams, kurie visiškai nereaguoja į mototerapiją.
Pradinis gydymas antibiotikais MBP turi būti skiriamas parenteraliai.
Empirinė antibiotikų terapija įtariamam ABM
Ceftriaksonas 2 g 12-24 val. arba cefotaksimas 2 g 6-8 val.
Alternatyvus gydymas: meropenemas 2 g 8 valandas arba chloramfenikolis 1 g 6 valandas
Jei įtariamas penicilinui arba cefalosporinams atsparus pneumokokas, vartokite ceftriaksoną arba cefotaksimą kartu su vankomicinu 60 mg/kg/24 val. (pagal kreatinino klirensą) po 15 mg/kg įsotinamosios dozės.
Ampicilinas/amoksicilinas 2 g 4 val., jei įtariama Listeria.
Etiotropinisterapija
1. Meningitas, kurį sukelia penicilinui jautrus pneumokokas (ir kiti jautrūs streptokokai): benzilpenicilinas 250 000 V/kg per parą (atitinka 2,4 g 4 val.) arba ampicilinas/amoksicilinas 2 g 4 val. arba ceftriaksonas 2 g cefotaksimas 6 val. valandų
Alternatyvus gydymas: meropenemas 2 g 8 val. arba vankomicinas 60 mg/kg/24 val. nuolatine infuzija (pataisyta pagal kreatinino klirensą) po įsotinamosios 15 mg/kg dozės (tikslinė koncentracija kraujyje 15-25 mg/l) ir rifampicino 600 mg 12 val. arba
Moksifloksacinas 400 mg per parą.
2 . Sumažėjęs jautrumas penicilinui ar cefalosporinams pneumokokai:
Ceftraiksonas arba cefotaksimas ir vankomicinas ± rifampicinas. Alternatyvus gydymas moksifloksacinu, meropenemu arba linezolidu 600 mg kartu su rifampicinu.
3 . meningokokinis meningitas
Benzilpenicilinas arba ceftriaksonas arba cefotaksimas.
Alternatyvus gydymas: meropenemas arba chloramfenikolis arba moksifloksacinas.
4 . Hemofilijagripo B tipo
Ceftriaksonas arba cefotaksimas
Alternatyvus gydymas: chloramfenikolis-ampicilinas/amoksicilinas.
5 . Listerinis meningitas
Ampicilinas arba amoksicilinas 2 g 4 val
± gentamicino 1-2 mg 8 valandas per pirmąsias 7-10 dienų
Alternatyvus gydymas: trimetoprimas-sulfametoksazolas 10-20 mg/kg 6-12 valandų arba meropenemas.
6. Staphylococcus aureus: flukloksacilinas 2 g 4 val. arba
Vankomicinas dėl įtariamos alergijos penicilinui.
Be kiekvieno vaisto ir linezolido, meticilinui atsparaus stafilokokinio meningito atveju taip pat reikia skirti rifampiciną.
7. Gramneigiamos enterobakterijos:
ceftriaksonas arba cefotaksimas, meropenemas.
8. Pseudomonas aeruginosa meningitas:
Meropenemas ± gentamicinas.
Terapijos trukmė
Optimali MBM terapijos trukmė nežinoma. Atliekant perspektyvinį stebėjimo tyrimą dėl meningokokinės ligos suaugusiems Naujojoje Zelandijoje (dauguma atvejų buvo meningitas), 3 dienų IV benzilpenicilino kursas buvo veiksmingas. Indijoje tarp vaikų, sergančių nekomplikuotu ABM, 7 dienos ceftriaksono prilygo 10 vaistų vartojimo dienų; Čilėje 4 gydymo dienos prilygo 7 gydymo dienoms. Šveicarijos daugiacentriame tyrime, kuriame dalyvavo vaikai, trumpas (7 dienos ar trumpesnis) gydymas ceftriaksonu prilygo 8–12 gydymo dienų. Vaikams Afrikoje dvi vienkartinės aliejinio chloramfenikolio dozės su 48 valandų pertrauka prilygo 8 parenterinio ampicilino dienoms. Nesant kontroliuojamų klinikinių tyrimų su suaugusiaisiais, rekomenduojama antibiotikų terapijos ABM trukmė yra pagrįsta dabartiniais praktikos standartais ir daugeliu atvejų laiku pradėjus gydymą nekomplikuoto ABM atveju, būtų priimtina trumpesnė gydymo trukmė.
Neaiškios etiologijos bakterinis meningitas 10-14 d
Pneumokokinis meningitas 10-14 dienų
Meningokokinis meningitas 5-7 dienos
Haemophilus influenzae b tipo sukeltas meningitas, 7-14 d
Listeriozės meningitas 21 diena
Gramneigiamų mikroorganizmų ir Pseudomonas aeruginosa sukeltas meningitas, 21-28 d.
1. EFNS bendruomenėje įgyto bakterinio meningito valdymo gairės: EFNS darbo grupės ataskaita dėl vyresnių vaikų ir suaugusiųjų ūminio bakterinio meningito // European J. Neurology. - 2008. - V. 15. - P. 649-659.
Visa (nesumažinta) šio straipsnio versija: http://www.blackwell-synergy.com/doi/abs/10.1111/j1468-1331.2008.02193.x
Prof. Belyajevas A.V.
PROTOKOLAS
serozinio meningito diagnostika ir gydymas
Kodas MKH-10
G 02.0 Meningitas sergant virusinėmis ligomis
Meningitas (sukeltas viruso):
Enterovirusinis (A 87.0+)
Kiaulytė (B 26.1+)
Herpes simplex (B00.3+)
Vėjaraupiai (V01.0+)
Juostinė pūslelinė (V 02.1+)
Adenovirusas (A 87.1+)
Corey (V 05.1+)
Raudonukė (06.0+)
Infekcinė mononukleozė (B 27.-+)
G 03.0 Nepiogeninis meningitas (nebakterinis)
DIAGNOSTINIAI KRITERIJAI
Klinikinis:
Bendras infekcinis sindromas:
adinamija
jo klinikinės apraiškos daugiausia priklauso nuo patogenų pobūdžio ir savybių
kūno temperatūros padidėjimas iki 38-39,5 ° C
stiprus galvos skausmas, galvos svaigimas
Meninginis sindromas:
10-15% pacientų jo gali nebūti esant uždegiminiams smegenų skysčio pakitimams
dažnai nustatoma meninginio simptomų komplekso disociacija, kai kurių simptomų gali ir nebūti
meninginiai simptomai – sustingęs kaklas ir viršutinis Brudzinskio simptomas. Dažnai yra regėjimo ir lytėjimo hiperestezija
hidrocefalinis-hipertenzinis sindromas - galvos skausmas, pasikartojantis, kartais pasikartojantis vėmimas, nesusijęs su valgymu
Papildomi klinikiniai kriterijai:
Sergant enterovirusiniu meningitu: katariniai reiškiniai burnos ertmėje, herpangina, skeleto raumenų skausmas (pleurodinija); polimorfinė egzantema; viduriavimo sindromas; pavasario ir vasaros sezoniškumas.
Sergant adenovirusiniu meningitu: katariniai reiškiniai: nosies užgulimas, sloga, kosulys, burnos ir ryklės pakitimai, akių pažeidimai (konjunktyvitas, skleritas); limfadenopatija, mezadenitas, viduriavimas.
Sergant kiaulytės meningitu: paausinių seilių liaukų (submandibulinės, smakro) padidėjimas šiuo metu arba prieš kelias dienas; hipereminis, edemiškas seilių liaukos latakas ant žando gleivinės (Mursono simptomas); pilvo skausmas, pankreatitas; skiepų nuo kiaulytės trūkumas.
Paraklinikiniai tyrimai
Pilnas kraujo tyrimas – vidutinė leukopenija, kartais nedidelė limfocitozė, formulės poslinkis į kairę, ESR normalus.
CSF analizė – pleocitozė kelių dešimčių – šimtų limfocitų ribose, baltymų kiekis normalus arba šiek tiek padidėjęs (0,4-1 g/l), gliukozės kiekis normalus, išskyrus tuberkuliozinį meningitą, kurio metu gliukozės kiekio sumažėjimas yra patognomoninis ženklas.
Smegenų skysčio ir kraujo PGR - patogeno nukleorūgšties buvimas.
Virusologiniai kraujo, likvoro tyrimai – sukėlėjo išskyrimas iš kraujo, smegenų skysčio laboratorinių gyvūnų užkrėtimo būdu arba audinių pasėliu.
Bakteriologinės cerebrospinalinio skysčio, kraujo, gleivių pasėlius iš nosiaryklės, skiepijant ant selektyvių maistinių medžiagų terpės – ligos sukėlėjui išskirti.
Serologiniai RNGA, RSK, RN metodai, siekiant aptikti specifinius antikūnus ir padidinti jų titrą 4 ar daugiau kartų; RIF, ELISA viruso antigenui nustatyti.
Etiotropinė terapija. Esant meningitui, kurį sukelia herpes simplex virusas, vėjaraupiai, juostinė pūslelinė, acikloviro ar jo darinių skiriama vienkartine 10-15 mg / kg doze 3 kartus per dieną, 5-7 dienas į veną.
Režimas. Griežtas pastelinis režimas, kol pagerės bendra būklė, sumažės kūno temperatūra, pagerės CSF veikla, vidutiniškai 7-10 dienų. Po to – pusiau lovos poilsis 5-7 dienas, po to laisvas režimas.
Mityba. Pirmųjų metų vaikams po hemodinamikos stabilizavimo - ištrauktas pienas arba pritaikyti pieno mišiniai, pirmą dieną sumažinus maisto kiekį iki 1/2-1/3 amžiaus normos, po to padidinus iki normos viršų. 2-3 dienas. Rijimo pažeidimo atveju - maistas per vamzdelį.
Vyresniems vaikams - dieta naudojant garų maistą 5–6 kartus per dieną, dalimis, mažomis porcijomis - lentelės numeris 5 pagal Pevznerį.
Gėrimo režimas atitinka paros skysčių poreikį, atsižvelgiant į į veną leidžiamus tirpalus – sultis, vaisių gėrimus, mineralinį vandenį.
patogeninė terapija.
Dehidratacija (esant hipertenziniam-hidrocefaliniam sindromui): 25% magnio sulfato tirpalas į raumenis; furosemidas 1% į veną arba į raumenis 1-3 mg/kg, acetazolamidas per burną.
Detoksikacija. Vidutinio sunkumo atveju galima atsisakyti enterinio skysčių suvartojimo, atitinkančio fiziologinį paros poreikį.
Sunkiais atvejais intraveninės infuzijos tūris pirmąją dieną neturi viršyti 1/2 fiziologinio poreikio. Bendras paros skysčio tūris yra 2/3 FP, atsižvelgiant į normalią diurezę ir nesant dehidratacijos. Nuo antros dienos palaikykite nulinį vandens balansą, užtikrinkite diurezę ne mažiau kaip 2/3 viso gauto skysčio tūrio.
AUTORIAI:
Barantsevičius E.R. Pirmojo Sankt Peterburgo valstybinio medicinos universiteto, pavadinto akad. I.P. Pavlova
Voznyuk I.A. – Sankt Peterburgo Sankt Peterburgo tyrimų instituto direktoriaus pavaduotojas tyrimams. I.I. Dzhanelidze, V.I. Nervų ligų katedros profesorius. CM. Kirovas.Apibrėžimas
Meningitas yra ūminė infekcinė liga, pasireiškianti pirminiu galvos ir nugaros smegenų arachnoido ir pia mater pažeidimu. Sergant šia liga, gali išsivystyti situacijos, keliančios grėsmę paciento gyvybei (sąmonės sutrikimas, šokas, traukulių sindromas).
KLASIFIKACIJA
Klasifikacijoje priimami skirstymai pagal etiologiją, eigos tipą, uždegiminio proceso pobūdį ir kt.
Pagal etiologinį principą jie išskiriami:
2. Pagal uždegiminio proceso pobūdį:
Pūlingas, daugiausia bakterinis.
Serozinis, daugiausia virusinis meningitas.
3. Pagal kilmę:
Pirminis meningitas (sukėlėjai yra tropiniai nerviniam audiniui).
Antrinis meningitas (prieš meningitui išsivystant organizme buvo infekcijos židinių).
4. Pasroviui:
Fulminantinis (fulminantinis), dažnai sukeliamas meningokokų. Išsamus klinikinis vaizdas susidaro greičiau nei per 24 valandas.
Ūmus.
Poūmis.
Lėtinis meningitas – simptomai išlieka ilgiau nei 4 savaites. Pagrindinės priežastys – tuberkuliozė, sifilis, Laimo liga, kandidozė, toksoplazmozė, ŽIV infekcija, sisteminės jungiamojo audinio ligos.
ETIOLOGIJA IR PATOGENEZĖ
Ūminių uždegiminių procesų patogenezėje svarbiausią reikšmę turi hematogeninė arba kontaktinė infekcija su bakterijomis, virusais, grybeliais, pirmuoniais, mikoplazmomis ar chlamidijomis (bakterijomis, kurios neturi tankios ląstelės sienelės, bet yra ribojamos plazminės membranos) nuo pažeidimų, esančių įvairių organų.Meningito, meningoencefalito, epidurinio absceso, subduralinės empiemos, smegenų absceso, septinės smegenų venų ir kietosios žarnos sinusų trombozės šaltinis gali būti lėtinės uždegiminės plaučių, širdies vožtuvų, pleuros, inkstų ir šlapimo takų ligos, tulžies pūslės osteomielitas. ilgi vamzdiniai kaulai ir dubens, prostatitas vyrams ir adnexitas moterims, taip pat įvairios lokalizacijos tromboflebitas, pragulos, žaizdų paviršiai. Ypač dažnai ūminių uždegiminių galvos smegenų ir jų membranų ligų priežastis yra lėtiniai pūlingi paranalinių sinusų, vidurinės ausies ir mastoidinio ataugų pažeidimai, taip pat dantų granulomos, pustuliniai veido odos pažeidimai (folikulitas) ir kaukolės kaulų osteomielitas. . Sumažėjusio imunologinio reaktyvumo sąlygomis bakterijos iš latentinių infekcijos židinių arba patogenai, patekę į organizmą iš išorės, tampa bakteriemijos (septicemijos) priežastimi.
Esant egzogeninei infekcijai labai patogeniškomis bakterijomis (dažniausiai meningokokais, pneumokokais) arba tais atvejais, kai patogeniniais tampa saprofitiniai patogenai, pagal greitai atsirandančios bakteriemijos mechanizmą išsivysto ūminės smegenų ir jų membranų ligos. Šių patologinių procesų šaltinis gali būti ir patogeniniai židiniai, susiję su implantuotų svetimkūnių (dirbtinių širdies stimuliatorių, dirbtinių širdies vožtuvų, aloplastinių kraujagyslių protezų) infekcija. Be bakterijų ir virusų, į smegenis ir smegenų dangalus gali patekti užkrėstų mikroembolijų. Panašiai hematogeninė smegenų dangalų infekcija atsiranda esant ekstrakranijiniams pažeidimams, kuriuos sukelia grybai ir pirmuonys. Reikėtų nepamiršti, kad hematogeninė bakterinė infekcija gali užsikrėsti ne tik per arterinę sistemą, bet ir per veninį kelią - kylančios bakterinės (pūlingos) tromboflebito išsivystymas veido venose, intrakranijinėse venose ir kietosios žarnos sinusuose. .
Dažniausiai bakterinis meningitas yra vadinami meningokokai, pneumokokai, haemophilus influenzae,virusinis – Coxsackie virusai,ECHO, kiaulytė.
IN patogenezė Meningitas yra svarbūs veiksniai, tokie kaip:
Bendras apsinuodijimas
Smegenų dangalų uždegimas ir patinimas
Smegenų skysčio hipersekrecija ir jo rezorbcijos pažeidimas
Smegenų dangalų dirginimas
Padidėjęs intrakranijinis spaudimas
KLINIKINĖS CHARAKTERISTIKOS
Klinikinis meningito vaizdas susideda iš bendrų infekcinių, smegenų ir meninginių simptomų.
Dėl bendrų infekcinių simptomų yra bloga savijauta, karščiavimas, mialgija, tachikardija, veido paraudimas, uždegiminiai kraujo pokyčiai ir kt.
Meninginiai ir smegenų simptomai Tai apima galvos skausmą, pykinimą, vėmimą, sumišimą ar sąmonės prislėgimą, generalizuotus konvulsinius traukulius. Galvos skausmas, kaip taisyklė, yra sprogus, jį sukelia smegenų dangalų dirginimas dėl uždegiminio proceso vystymosi ir padidėjusio intrakranijinio slėgio (ICP). Vėmimas taip pat yra ūmaus ICP padidėjimo rezultatas. Dėl ICP padidėjimo pacientams gali pasireikšti Kušingo triada: bradikardija, padidėjęs sistolinis kraujospūdis, susilpnėjęs kvėpavimas. Esant sunkiam meningitui, stebimi traukuliai ir psichomotorinis susijaudinimas, periodiškai pakeičiamas mieguistumu, sutrikusia sąmonė. Galimi psichikos sutrikimai kliedesių ir haliucinacijų pavidalu.Tiesą sakant, apvalkalo simptomai yra bendros hiperestezijos pasireiškimai ir refleksinio nugaros raumenų tonuso padidėjimo požymiai, kai sudirginami smegenų dangalai. Jei pacientas yra sąmoningas, jis netoleruoja triukšmo arba yra padidėjęs jautrumas, garsus pokalbis (hiperakuzija). Galvos skausmą sustiprina stiprūs garsai ir ryški šviesa. Pacientai mieliau guli užmerktomis akimis. Beveik visi pacientai turi sustingusius kaklo raumenis ir turi Kernigo simptomą. Pakaušio raumenų standumas nustatomas pasyviai sulenkus paciento kaklą, kai dėl tiesiamųjų raumenų spazmo neįmanoma iki galo pritraukti smakro iki krūtinkaulio. Kernigo simptomas tikrinamas taip: ant nugaros gulinčio paciento koja klubo ir kelio sąnariuose pasyviai sulenkiama 90º kampu (pirmoji tyrimo fazė), po to tyrėjas bando ištiesinti šią koją. kelio sąnaryje (antroji fazė). Jei pacientas serga meninginiu sindromu, dėl refleksinio kojos lenkiamųjų raumenų tonuso padidėjimo kojos ištiesinti kelio sąnaryje neįmanoma; sergant meningitu, šis simptomas yra vienodai teigiamas iš abiejų pusių.
Pacientai taip pat turi būti tikrinami dėl Brudzinskio simptomų. Viršutinis Brudzinskio simptomas - kai paciento galva pasyviai atnešta į krūtinkaulį, gulimoje padėtyje, jo kojos sulenktos kelio ir klubo sąnariuose. Vidutinis Brudzinskio simptomas- toks pat kojų lenkimas spaudžiant gaktos artikuliacija . Žemutinis Brudzinskio ženklas- pasyviai lenkiant vieną paciento koją kelio ir klubo sąnariuose, taip pat sulenkiama kita koja.
Meninginių simptomų sunkumas gali labai skirtis: ankstyvoje ligos stadijoje meninginis sindromas yra lengvas, su žaibinėmis formomis, vaikams, vyresnio amžiaus žmonėms ir pacientams, kurių imunitetas nusilpęs.
Didžiausias budrumas turėtų būti rodomas atsižvelgiant į galimybę, kad pacientas susirgs pūlingu meningokokiniu meningitu, nes ši liga gali būti labai sunki ir reikalauja rimtų kovos su epidemija priemonių. Meningokokinė infekcija perduodama oro lašeliniu būdu ir, patekęs į organizmą, meningokokas kurį laiką vegetuoja viršutiniuose kvėpavimo takuose. Inkubacinis laikotarpis paprastai svyruoja nuo 2 iki 10 dienų. Ligos sunkumas labai įvairus ir gali pasireikšti įvairiomis formomis: bakterijų nešiotoju, nazofaringitu, pūlingu meningitu ir meningoencefalitu, meningokokemija. Pūlingas meningitas dažniausiai prasideda ūmiai (arba žaibiškai), kūno temperatūra pakyla iki 39–41º, atsiranda stiprus galvos skausmas, lydimas vėmimo, kuris nepalengvina. Sąmonė iš pradžių išsaugoma, tačiau nesant tinkamų terapinių priemonių išsivysto psichomotorinis sujaudinimas, sumišimas, kliedesiai; ligai progresuojant, susijaudinimą pakeičia letargija, virsta koma. Sunkios meningokokinės infekcijos formos gali komplikuotis plaučių uždegimu, perikarditu, miokarditu. Būdingas ligos požymis yra hemoraginio bėrimo atsiradimas ant odos įvairių formų ir dydžių žvaigždučių pavidalu, tankus liesti, išsikišęs virš odos lygio. Bėrimas dažniau lokalizuojasi ant šlaunų, kojų, sėdmenų. Petechijų gali būti ant junginės, gleivinių, padų, delnų. Sunkiais generalizuotos meningokokinės infekcijos atvejais gali išsivystyti endotoksinis bakterinis šokas. Infekcinio-toksinio šoko metu kraujospūdis greitai mažėja, pulsas yra sriegiuotas arba neaptiktas, pastebima cianozė ir staigus odos blanšavimas. Šią būklę dažniausiai lydi sąmonės sutrikimas (mieguistumas, stuporas, koma), anurija, ūminis antinksčių nepakankamumas.
SVARBOS PAGALBOS TEIKIMAS
PRIEŠLIGONINĖJE STAPJE
Ikihospitalinėje stadijoje - apžiūra; sunkių kvėpavimo ir hemodinamikos sutrikimų nustatymas ir korekcija; ligos aplinkybių nustatymas (epidemiologinė istorija); skubi hospitalizacija.Skambintojo patarimai:
Būtina išmatuoti paciento kūno temperatūrą.
Esant geram apšvietimui, reikia atidžiai ištirti paciento kūną, ar nėra bėrimo.
Esant aukštai temperatūrai, pacientui galite duoti paracetamolio kaip karščiavimą mažinantį vaistą.
Pacientui reikia duoti pakankamai skysčių.
Suraskite vaistus, kuriuos vartoja pacientas, ir paruoškite juos greitosios medicinos pagalbos komandos atvykimui.
Nepalikite paciento be priežiūros.
Diagnostika (D, 4)
Veiksmai skambinant
Privalomi klausimai pacientui ar jo aplinkai
Ar pacientas pastaruoju metu turėjo kontaktų su infekciniais ligoniais (ypač su meningitu)?
Prieš kiek laiko atsirado pirmieji ligos simptomai? Kuris?
Kada ir kiek pakilo kūno temperatūra?
Ar jus vargina galvos skausmas, ypač jei jis stiprėja? Ar galvos skausmą lydi pykinimas ir vėmimas?
Ar pacientui būdinga fotofobija, padidėjęs jautrumas triukšmui, garsus pokalbis?
Ar buvo sąmonės netekimas, traukuliai?
Ar yra odos bėrimų?
Ar pacientas turi lėtinių infekcijos židinių apraiškų galvos srityje (paranasaliniuose sinusuose, ausyse, burnos ertmėje)?
Kokius vaistus šiuo metu vartoja pacientas?
Apžiūra ir fizinė apžiūra
Bendros būklės ir gyvybinių funkcijų įvertinimas.
Psichikos būklės (ar yra kliedesių, haliucinacijų, psichomotorinio susijaudinimo) ir sąmonės būsenos (skaidri sąmonė, mieguistumas, stuporas, koma) įvertinimas.
Vizualinis odos įvertinimas esant geram apšvietimui (hiperemija, blyškumas, bėrimo buvimas ir vieta).
Pulso tyrimas, kvėpavimo dažnio, širdies ritmo, kraujospūdžio matavimas.
Kūno temperatūros matavimas.
Meninginių simptomų (fotofobija, sprando sustingimas, Kernigo simptomas, Brudzinskio simptomai) įvertinimas.
Apžiūros metu - atidumas dėl gyvybei pavojingų komplikacijų (toksinio šoko, dislokacijos sindromo) buvimo ar tikimybės.
Meningito diferencinė diagnostika ikihospitalinėje stadijoje neatliekama, norint išsiaiškinti meningito pobūdį, būtina juosmeninė punkcija.
Pagrįstas įtarimas dėl meningito yra indikacija skubiai pristatyti į infekcinių ligų ligoninę; gyvybei pavojingų komplikacijų (infekcinio toksinio šoko, dislokacijos sindromo) požymių buvimas yra priežastis kviesti specializuotą mobiliąją greitosios medicinos pagalbos komandą, o vėliau pacientą pristatyti į ligoninę infekcinių ligų ligoninėje.
Gydymas (D, 4)
Vaistų vartojimo būdas ir dozėsEsant stipriam galvos skausmui, galima vartoti 500 mg paracetamolio per burną (rekomenduojama gerti daug skysčių) – didžiausia vienkartinė paracetamolio dozė yra 1 g, kasdien – 4 g.
Su traukuliais - 10 mg diazepamo į veną 10 ml 0,9% natrio chlorido tirpalo (lėtai - siekiant išvengti galimo kvėpavimo slopinimo).
Sergant pačiomis sunkiausiomis ir sparčiausiai pasireiškiančiomis meningito formomis – su aukšta karščiavimu, aštriu meninginiu sindromu, stipriu sąmonės prislėgimu, aiškiu tachikardijos (100 ar daugiau per 1 min.) ir arterinės hipotenzijos (sistolinis spaudimas 80 mm Hg ir mažesnis) disociacija. ) – t.y., kai yra infekcinio-toksinio šoko požymių – prieš vežant į ligoninę, pacientui į veną reikia suleisti 3 ml 1% difenhidramino (ar kitų antihistamininių vaistų) tirpalo. Neseniai rekomenduoti kortikosteroidų hormonai yra kontraindikuotini, nes, remiantis naujausiais duomenimis, jie mažina terapinį antibiotikų aktyvumą.
SVARBOS PAGALBOS TEIKIMAS LIGONINĖS STADIJOJE INSPEKCINĖJE SVARSTYMOSIOS SPECIALIOSIOS PAGALBOS SKYRIUJE (STOSMP)
Diagnostika (D, 4)Atliekamas išsamus klinikinis ištyrimas, neurologo konsultacija.
Atliekama juosmeninė punkcija, kuri leidžia diferencijuoti pūlingo ir serozinio meningito diagnozę. Skubiai juosmens punkcija smegenų skysčio tyrimui skiriama visiems pacientams, kuriems įtariamas meningitas. Kontraindikacijos yra tik stazinių optinių diskų aptikimas oftalmoskopijos metu ir „M-echo“ poslinkis echoencefalografijos metu, o tai gali rodyti smegenų absceso buvimą. Tokiais retais atvejais pacientus turi apžiūrėti neurochirurgas.
Meningito CSF diagnostika susideda iš šių tyrimo metodų:
juosmeninės punkcijos metu pašalinto smegenų skysčio makroskopinis įvertinimas (slėgis, skaidrumas, spalva, fibrininio tinklelio praradimas, kai smegenų skystis stovi mėgintuvėlyje);
mikroskopiniai ir biocheminiai tyrimai (ląstelių skaičius 1 µl, jų sudėtis, bakterioskopija, baltymų kiekis, cukraus ir chlorido kiekis);
specialūs imunologinės ekspresinės diagnostikos metodai (kontrinės imunoelektroforezės metodas, fluorescencinių antikūnų metodas).
Kai kuriais atvejais kyla sunkumų diferencijuojant bakterinį pūlingą meningitą nuo kitų ūminių galvos smegenų ir jų membranų pažeidimų – ūminių smegenų kraujotakos sutrikimų; potrauminės intrakranijinės hematomos - epidurinės ir subdurinės; potrauminės intrakranijinės hematomos, pasireiškiančios po "šviesos tarpo"; smegenų abscesas; ūmiai pasireiškiantis smegenų auglys. Tais atvejais, kai sunkią pacientų būklę lydi sąmonės pritemimas, reikia išplėsti diagnostinę paiešką.
Diferencinė diagnozė
| № p.p. | diagnozė | diferencialinis ženklas |
| 1 | subarachnoidinis kraujavimas: | staigi pradžia, stiprus galvos skausmas („blogiausias gyvenime“), smegenų skysčio ksantochromija (gelsva spalva) |
| 2 | smegenų trauma | objektyvūs sužalojimo požymiai (hematoma, smegenų skysčio nutekėjimas iš nosies ar ausų) |
| 3 | virusinis encefalitas | psichinės būklės sutrikimai (sąmonės pritemimas, haliucinacijos, jutimo afazija ir amnezija), židininiai simptomai (hemiparezė, kaukolės nervo pažeidimas), karščiavimas, meninginiai simptomai, galbūt kartu su lytinių organų pūsleline, limfocitinė pleocitozė likvore |
| 4 | smegenų abscesas | galvos skausmas, karščiavimas, židininiai neurologiniai simptomai (hemiparezė, afazija, hemianopsija), gali būti meninginių simptomų, padidėjęs AKS, smegenų KT ar MRT atskleidžia būdingus pokyčius, anamnezėje buvo lėtinis sinusitas arba neseniai buvo atlikta dantų intervencija. |
| 5 | piktybinis neurolepsinis sindromas | aukšta karščiavimas (gali viršyti 40°C), raumenų rigidiškumas, nevalingi judesiai, sumišimas, susijęs su trankviliantais |
| 6 | bakterinis endokarditas | karščiavimas, galvos skausmas, sumišimas ar sąmonės pritemimas, epilepsijos priepuoliai, staigūs židininiai neurologiniai simptomai; širdies simptomai (anamnezėje įgimta ar reumatinė širdies liga, širdies ūžesiai, vožtuvų augmenija echokardiografijoje), padidėjęs ESR, leukocitozė, likvoro pokyčių nėra, bakteriemija |
| 7 | milžiniškų ląstelių (laikinis) arteritas | galvos skausmas, regos sutrikimai, amžius virš 50 metų, smilkininių arterijų sustorėjimas ir jautrumas, protarpinis kramtymo raumenų šlubavimas (aštrus kramtymo raumenų skausmas ar įtampa valgant ar kalbant), svorio kritimas, subfebrilo būklė |
Gydymas (D, 4)
Skirtingi antibiotikai turi skirtingą gebėjimą prasiskverbti per kraujo ir smegenų barjerą ir sukurti reikiamą bakteriostatinę koncentraciją cerebrospinaliniame skystyje. Remiantis tuo, vietoj pastaruoju metu plačiai vartojamų penicilinų grupės antibiotikų pradiniam empiriniam gydymui antibiotikais dabar rekomenduojama skirti III–IV kartos cefalosporinus. Jie laikomi pasirinktais vaistais. Tačiau jei jų nėra, reikėtų skirti alternatyvius vaistus – peniciliną kartu su amikacinu arba gentamicinu, o sepsio atvejais – penicilino derinį su oksacilinu ir gentamicinu (1 lentelė).
1 lentelė
Pasirinktiniai vaistai ir alternatyvūs vaistai, skirti pradėti gydyti antibiotikais pūlingo meningito su nenustatytu sukėlėju (pagal D. R. Shtulman, O. S. Levin, 2000;
P. V. Melničukas, D. R. Štulmanas, 2001; Yu. V. Lobzin ir kt., 2003)
| Pasirinkti vaistai | Alternatyvūs vaistai |
||
| narkotikai; paros dozės (farmacinės klasės) | Įvado įvairovė i/m arba i/v (kartą per dieną) | narkotikai; paros dozės (farmacinės klasės) | Įvado įvairovė i/m arba i/v (kartą per dieną) |
| IV kartos cefalosporinai cefmetazolas: 1-2 g cefpiras: 2 g cefoksitimas (mefoksimas): 3 g 3 kartos cefalosporinai cefotoksimas (Claforan): 8–12 g ceftriaksonas (rocerinas): ceftazidimas (fortum): 6 g cefuroksimas: 6 g Meropenemas (antibiotikas beta-laktamas): 6 g | 2 | Penicilinai Ampicilinas: 8-12 g Benzilpenicilinas: Oksacilinas: 12-16 g amikacinas: 15 mg/kg; švirkščiamas į veną 200 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo 60 lašų / min greičiu. | |
Skubus Waterhouse-Friderichsen sindromo gydymas(meningokokemijos sindromas su vazomotorinio kolapso ir šoko simptomais).
Iš esmės tai yra infekcinis-toksinis šokas. Jis pasireiškia 10-20% pacientų, sergančių generalizuota meningokokine infekcija.
Deksametazonas, priklausomai nuo būklės sunkumo, gali būti skiriamas į veną pradine 15–20 mg doze, vėliau – 4–8 mg kas 4 valandas, kol būklė stabilizuosis.
hipovolemijos pašalinimas - skiriamas poligliucinas arba reopoligliukinas - 400-500 ml į veną 30-40 minučių 2 kartus per dieną arba 5% placentos albuminas - 100 ml 20% tirpalo į veną 10-20 minučių 2 kartus per dieną.
vazopresorių (adrenalino, norepinefrino, mezatono) skyrimas kolapsui, kurį sukelia ūminis antinksčių nepakankamumas, esant Waterhouse-Friderichsen sindromui, neveikia, jei yra hipovolemija ir jos negalima sustabdyti aukščiau nurodytais metodais.
kardiotoninių vaistų vartojimas - strofantinas K - 0,5-1 ml 0,05% tirpalo 20 ml 40% gliukozės tirpalo lėtai in / in arba korglikonas (0,5-1 ml 0,06% tirpalo 20 ml 40% gliukozės). tirpalas) arba dopamino IV lašelinė.
dopaminas - pradinis 2-10 lašų 0,05% tirpalo (1-5 μg / kg) per 1 min. - esant nuolatinei hemodinamikos kontrolei (kraujospūdžiui, pulsui, EKG), kad būtų išvengta tachikardijos, aritmijos ir kraujagyslių spazmų. inkstai.
15% manitolio tirpalo 0,5-1,5 g/kg įvedimas į veną lašinamas
paciento perkėlimas į intensyviosios terapijos skyrių
neurologo, neurochirurgo stebėjimas.
Taikymas
Rekomendacijų stiprumas (A-
D), pateikiant klinikinių rekomendacijų (protokolų) tekstą, pateikiami įrodymų lygiai (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) pagal 1 ir 2 schemą.
Rekomendacijų stiprumo įvertinimo schema (1 diagrama)
| Įrodymų lygiai | apibūdinimas |
| 1++ | Aukštos kokybės metaanalizės, sistemingos atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų (RCT) peržiūros arba RCT su labai maža šališkumo rizika |
| 1+ | Gerai atlikta metaanalizės, sistemingos arba RCT su maža šališkumo rizika |
| 1- | Metaanalizės, sisteminės arba RCT su didele šališkumo rizika |
| 2++ | Aukštos kokybės sisteminės atvejo kontrolės arba kohortinių tyrimų apžvalgos. Aukštos kokybės atvejo kontrolės arba kohortinių tyrimų apžvalgos su labai maža painiavos ar šališkumo rizika ir vidutine priežastinio ryšio tikimybe |
| 2+ | Gerai atlikti atvejo kontrolės arba kohortos tyrimai su vidutine klaidinančio poveikio ar šališkumo rizika ir vidutine priežastinio ryšio tikimybe |
| 2- | Atvejo kontrolės arba kohortos tyrimai, turintys didelę klaidinančio poveikio ar šališkumo riziką ir vidutinę priežastinio ryšio tikimybę |
| 3 | Neanalitiniai tyrimai (pavyzdžiui, atvejų ataskaitos, atvejų serijos) |
| 4 | Ekspertų nuomonės |
| Jėga | apibūdinimas |
| A | Bent viena metaanalizė, sisteminė apžvalga arba RCT įvertinimas 1++, tiesiogiai taikomas tikslinei populiacijai ir įrodantis rezultatų patikimumą, arba įrodymų rinkinys, įskaitant tyrimų rezultatus, įvertintus 1+, tiesiogiai taikomas tikslinei populiacijai ir įrodantis bendras rezultatų stabilumas |
| IN | Įrodymų rinkinys, apimantis 2++ įvertintų tyrimų rezultatus, kurie yra tiesiogiai taikomi tikslinei populiacijai ir įrodo bendrą rezultatų patikimumą, arba ekstrapoliuoti įrodymai iš tyrimų, įvertintų 1++ arba 1+ |
| SU | Įrodymų rinkinys, apimantis 2+ įvertintų tyrimų rezultatus, kurie yra tiesiogiai taikomi tikslinei populiacijai ir įrodo bendrą rezultatų patikimumą, arba ekstrapoliuoti įrodymai iš tyrimų, įvertintų 2++ |
| D | 3 arba 4 lygio įrodymai arba ekstrapoliuoti įrodymai iš tyrimų, įvertintų 2+ |
Dovgalyuk I.F., Starshinova A.A., Korneva N.V.,Maskva, 2015 m
Tuberkuliozinis meningitas yra tuberkuliozinis smegenų dangalų uždegimas, kuriam būdingas daugybinis miliarinių gumbų bėrimas ant smegenų dangalų ir serozinio-fibrininio eksudato atsiradimas subarachnoidinėje erdvėje.
Pirminis tuberkuliozinis meningitas – atsiranda nesant matomų tuberkuliozinių pakitimų plaučiuose ar kituose organuose – „izoliuotas“ pirminis meningitas. Antrinis tuberkuliozinis meningitas - pasireiškia vaikams kaip hematogeninis apibendrinimas su smegenų dangalų pažeidimu aktyvios plaučių ar ekstrapulmoninės tuberkuliozės fone.
Meninginė tuberkuliozė (TBMT) arba tuberkuliozinis meningitas (TBM) yra sunkiausia tuberkuliozės lokalizacija. Tarp ligų, kurias lydi meninginio sindromo išsivystymas, tuberkuliozinis meningitas yra tik 1-3% (G. Thwaites ir kt., 2009). Tarp ekstrapulmoninių formų tuberkuliozinis meningitas yra tik 2-3%.
Pastaraisiais metais Rusijos Federacijoje užregistruota 18-20 centrinės nervų sistemos ir smegenų dangalų tuberkuliozės atvejų (Tuberculosis in the Russian Federation 2011), kuri yra reta patologija. Pavėluota TBM diagnozė ir dėl to ne laiku pradėtas gydymas (po 10 ligos dienų) turi įtakos gydymo rezultatams, sumažina palankaus rezultato tikimybę ir baigiasi mirtimi.
TBM paplitimas yra visuotinai pripažintas tuberkuliozės bėdos požymis teritorijoje. Įvairiuose Rusijos Federacijos regionuose TBM paplitimas yra nuo 0,07 iki 0,15 atvejo 100 000 gyventojų. ŽIV epidemijos kontekste sergamumas tuberkulioze turi tendenciją didėti.
Tuberkuliozinio meningito vystymasis priklauso nuo bendrų modelių, būdingų bet kurio organo tuberkulioziniam uždegimui. Liga dažniausiai prasideda nespecifiniu uždegimu, kuris vėliau (po 10 dienų) tampa specifinis. Vystosi eksudacinė uždegimo fazė, o vėliau alternatyvi-produktyvi fazė su kazeozės formavimu.
Svarbiausias uždegiminio proceso veiksnys yra smegenų kraujagyslių, daugiausia venų, mažų ir vidutinių arterijų, nugalėjimas. Didelės arterijos pažeidžiamos retai. Dažniausiai uždegiminiame procese dalyvauja vidurinė smegenų arterija, dėl kurios atsiranda bazinių ganglijų ir vidinės smegenų kapsulės nekrozė. Aplink kraujagysles iš limfoidinių ir epitelioidinių ląstelių susidaro tūrinės ląstelės - periarteritas ir endarteritas su subendotelinio audinio proliferacija, koncentriškai susiaurina kraujagyslės spindį.
Pia mater kraujagyslių ir smegenų medžiagos pokyčiai, tokie kaip endoperivaskulitas, gali sukelti kraujagyslių sienelių nekrozę, trombozę ir kraujavimą, dėl kurio pažeidžiamas tam tikros medžiagos srities aprūpinimas krauju. smegenų – medžiagos minkštinimas.
Gumbai, ypač apdorotuose procesuose, retai matomi makroskopiškai. Jų dydžiai skirtingi – nuo aguonų iki tuberkuliozės. Dažniausiai jie lokalizuojasi išilgai Sylvio vagų, gyslainės rezginiuose, smegenų apačioje; dideli židiniai ir daugybiniai miliariniai – smegenų medžiagoje. Yra smegenų patinimas ir patinimas, skilvelių išsiplėtimas.
Specifinių tuberkuliozinio meningito pažeidimų lokalizavimas smegenų pagrindo pia mater nuo regos trakto dekusacijos iki pailgųjų smegenų. Procesas gali persikelti į šoninius smegenų pusrutulių paviršius, ypač išilgai Silvijaus vagų, tokiu atveju išsivysto baziliarinis-išgaubtas meningitas.