Kombinuotas ir kompleksinis pacientų, sergančių krūties vėžiu, gydymas. Kombinuotas gydymas Onkologinių ligų gydymo tipai kompleksinis kombinuotas

Vystymas: savarankiškas mąstymas, vaizduotė, atmintis, dėmesys,mokinių kalba (žodžių ir profesinių terminų turtinimas)

Auklėjimas: jausmai ir asmenybės bruožai (ideologiniai, moraliniai, estetiniai, darbo).

Įsisavinę mokomąją medžiagą, mokiniai turėtų: žinoti ir suprasti įvairių vėžiu sergančių pacientų gydymo metodų ypatumus. Suvokti vėžio metu organizme vykstančių pokyčių esmę

Mokymo sesijos logistikos palaikymas:

Tarpdisciplininiai ir tarpdisciplininiai ryšiai:

Atnaujinkite šias sąvokas ir apibrėžimus:

STUDIJŲ PROCESAS

1. Organizacinis ir edukacinis momentas: užsiėmimų lankomumo, išvaizdos, apsaugos priemonių, aprangos tikrinimas, susipažinimas su pamokos planu - 5 minutės .

2. Studentų apklausa – 15 minučių .

3. Susipažinimas su tema, klausimais, ugdymo tikslų ir uždavinių nustatymas - 5 minutės:

4. Naujos medžiagos pristatymas (pokalbis) - 40 minučių

5. Medžiagos tvirtinimas - 10 minučių :

6. Apmąstymas – 10 minučių.

7. Namų darbai – 5 minutės . Iš viso: 90 minučių.

Namų darbai: 117-150 p.; ; ; papildomai – www.svetainė

Literatūra:

PAGRINDINĖ

1. Onkologija: vadovėlis. Antonenkova N.N. , red. Zalutsky I.V., Minskas, aukštoji mokykla 2007;

INFORMACINĖ IR ANALITINĖ MEDŽIAGA
2. Valstybinė kompleksinė ligų profilaktikos, diagnostikos ir gydymo programa 2010-2014 m. 2010 m. vasario 1 d. Baltarusijos Respublikos Ministrų Tarybos dekretas Nr. 141

3. Dėl priemonių Baltarusijos Respublikos onkologijos tarnybos darbui gerinti. Baltarusijos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos 2004-08-27 įsakymas Nr.

4. Dėl klinikinių protokolų „Sergančių piktybiniais navikais diagnostikos ir gydymo algoritmai“ patvirtinimo. 2012 m. kovo 23 d. Baltarusijos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos įsakymas Nr. 258;

5. Dėl buhalterinės medicininės dokumentacijos formų ir jos pildymo nurodymų patvirtinimo. Baltarusijos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos įsakymas Nr. 75, 2012 m. balandžio 23 d.;

6. Slaugos personalo vaidmuo nustatant ankstyvas ir latentines vėžio formas. Vinogradova T.V., Mir meina, 2010, Nr.7;

7. Piktybinių navikų dietinė ir medikamentinė profilaktika. Grigorovičius N.A. Medicinos žinios, 2010, Nr. 9;

8. Slaugytojo vaidmuo gydant ir slaugant vėžiu sergančius pacientus. Voitovičius A.N. Medicinos žinios, 2008, Nr.6;

9. Mestros vaidmuo teikiant paliatyviąją pagalbą. Gorčakova A.G., Medicinos žinios, 2008, 2;

10. Onkologinio slaugytojo darbo ypatumai. Matveychik T.V., Slaugos organizavimas: vadovėlis, Minskas, vidurinė mokykla.

Paskaitos tekstas

Tema2.3. Vėžio gydymo principai. Klinikinis tyrimas

Vaizdo įrašasVėžiu sergančių pacientų gydymas apimapagrindiniai specialūs metodai : chirurginis, spindulinis, chemoterapinis ir

pagalbiniai metodai, kurios padidinti pagrindinių efektyvumą arba pašalinti arba sumažinti jų neigiamą poveikį organizmui. Tai apima: hormonų terapiją, imunoterapiją, krioterapiją, hipertermiją, magnetoterapiją, papildomą terapiją.

Vėžiu sergančių pacientų gydymui naudojami kompleksiniai ir kombinuoti metodai. Kombinuotas gydymas

Kompleksinis gydymas Kombinuotas gydymas

Chirurginis gydymo metodas;

Daugumos navikų lokalizacijos atveju šiuo metu pagrindinis yra chirurginis gydymas, nes naviko pašalinimas iš sveikų audinių yra patikimiausias būdas gydyti pacientą, sergantį šia sunkia liga. Operacijos pagalba galima pasiekti visišką daugelio pacientų pasveikimą, jei operacija atliekama ankstyvose naviko proceso vystymosi stadijose.

Onkologinių ligų gydymo chirurginio metodo pagrindas yra ablastinio ir antiblastinio principai.

Ablastiniai ir antiblastiniai yra svarbiausi šiuolaikinės chirurginės intervencijos vėžiu sergantiems pacientams principai. Jais siekiama slopinti naviko ląstelių gyvybingumą žaizdoje, kurios yra atkryčių ir metastazių vystymosi šaltinis. Pagal šiuos principus griežtai draudžiama pažeisti naviko vientisumą ar atidengti jo paviršių, visą operaciją atlikti tuo pačiu instrumentu.

Ablastinis - priemonių rinkinys, skirtas užkirsti kelią piktybinių ląstelių plitimui iš naviko į organizmą.

Jie priklauso:

1) naviko pašalinimas sveikuose audiniuose;

2) naviko pašalinimas viename bloke su regioniniais limfmazgiais;

3) operacijos atlikimas anatominėse fascijos-riebalinėse ir serozinėse-riebalinėse bylose kaip anatominės kliūtys, ribojančios naviko plitimą;

4) naviko traumos prevencija operacijos metu;

5) elektrodiatermokoaguliacijos, lazerinio skalpelio, kriodestrukcijos naudojimas;

6) atlikti neoadjuvantinį spindulinės ar chemoterapijos kursą;

7) hematogeninių metastazių prevencija perrišant kraujagysles operacijos pradžioje.

antiblastas - priemonių rinkinys, skirtas chirurginiame lauke išsibarsčiusių piktybinių navikų ląstelėms sunaikinti. Atliekama įvairiai: kontakto su augliu vietas gydant etilo alkoholiu, plaunant chlorheksidino tirpalu, naudojant priešnavikinius chemoterapinius vaistus, operacijos metu taikant artimo fokuso rentgeno terapiją.

Radikali chirurgija atliekama ankstyvoje vėžio stadijoje, kai galima numatyti 5 metų išgyvenamumą. Radikalios operacijos metu visas auglys pašalinamas sveikuose audiniuose viename bloke su regioniniais metastazių keliais.

Chirurginės intervencijos radikalų kiekiu su abejotina prognoze vadinamos sąlyginai radikaliomis. Atliekant tokias operacijas, chirurgui susidaro įspūdis, kad jam pavyko pašalinti auglį iš sveikų audinių laikantis ablastinės chirurgijos principų. Tokiomis sąlygomis gydymas papildomas spindulinės ar chemoterapijos deriniu.

Standartinės radikalios operacijos numatyti pirminio naviko pašalinimą su I-II regioninio limfos nutekėjimo lygio zonomis.

Pažangios radikalios operacijos be standartinės intervencijos numatyti III-IV zonų pašalinimą pagal regioninio limfos nutekėjimo lygį.

Tuo pačiu metu, atliekant radikalias vėžio operacijas, paliatyvioji chirurgija , kurie atlieka radikalų, paliekančių dalį naviko arba metastazių, kurių negalima pašalinti. Paliatyvusoperacijos yra tos, kurios atliekamos su sumažinta, palyginti su visuotinai priimta intervencijos apimtimi kiekvienai proceso lokalizacijai ir paplitimui. Jie nesiekia visiško išgydymo. Jų tikslas – palengvinti ligonio kančias, išvengti onkologinio proceso komplikacijų ateityje. Jieatlikti dėl ligos komplikacijos, kuri arba tiesiogiai kelia grėsmę paciento gyvybei (gerklų, trachėjos, stemplės, skrandžio, žarnyno nepraeinamumas, kraujavimo pavojus), arba sudaro nepalankias sąlygas paciento ir jo egzistavimui. aplinką. Pavyzdžiui, tracheostomija sergant burnos ir ryklės vėžiu, gastrostomija – augliu užsikimšus stemplės spindžiui, kolonostomija, šuntavimo anastomozių įvedimas esant žarnyno nepraeinamumui. Simptominės operacijos - Tai apgaulės operacijos, kuriomis siekiama paguosti pacientą. Pavyzdžiui: įprastinė laparotomija, kurios metu navikas neoperuojamas pacientui (bet ne jo artimiesiems), pristatoma kaip visavertė skrandžio pašalinimas ir naviko pašalinimas. Net medicininiuose dokumentuose įrašyta: „Simptominė skrandžio pašalinimas“, o tai gydytojams reiškia, kad skrandžio pašalinimo nebuvo. Dėl eBe to, pacientai jaučia reikšmingą pagerėjimą pooperaciniu laikotarpiu, tačiau trumpam.

Vienalaikės operacijos - tai operacijos, kurių metu intervencija atliekama į kelis onkologinio proceso pažeistus organus (esant pirminiams dauginiams navikams). Pavyzdys: mastektomija su histerektomija, skrandžio rezekcija su sigmoidinės gaubtinės žarnos reakcija.

Kombinuotos operacijos – Tai operacijos, kurių metu pašalinamas ne tik piktybinio naviko pažeistas organas, kartu su regioniniais limfmazgiais, bet ir organas su gerybiniu patologiniu procesu, pašalinamas įgytas ar įgimtas defektas. Pavyzdžiui: dešinės pusės hemikolektomija su cholecistektomija, gastrektomija su radikaliu išvaržos taisymu.

Kombinuotos operacijos - tai chirurginės intervencijos rūšis, kurios metu, be organo, kuriame yra navikas, pašalinimo, pašalinamas arba pašalinamas kitas organas, į kurį išaugo navikas.

Hormonų terapija.

Yra hormonų aktyvių ir nuo hormonų priklausomų navikų. Hormoniškai aktyvūs navikai gamina skirtingus hormonus. Nuo hormonų priklausomi navikai, kurie, veikiant hormonų terapijai, gali vystytis atvirkščiai.

Imunoterapija.

Kancerogenezę lydi ląstelinio imuniteto, kuris kontroliuoja normalių ląstelių dauginimąsi, atpažįsta ir pašalina iš organizmo netipines ląsteles, trūkumas. Imuninės sistemos užduotis yra nustatyti ir laiku sunaikinti piktybines ląsteles. Imunoterapija – tai nespecifinės ir specifinės organizmo imuninės gynybos nuo piktybinių navikų ląstelių faktorių ir mechanizmų stimuliavimas ir nukreipimas.

Hipertermija.

Destruktyvus aukštos temperatūros poveikis naviko ląstelėms yra susijęs su nukleorūgščių ir baltymų sintezės pažeidimu, audinių kvėpavimo slopinimu, dėl kurio suaktyvėja lizosomų fermentai.

simptominis gydymas.

Esant generalizuotoms piktybinių ligų formoms, onkologiniams ligoniams taikomas simptominis gydymas. Šiai pacientų kategorijai radikalus gydymas netaikomas. Pagrindinis simptominio gydymo tikslas – palengvinti paciento kančias ir tam tikru mastu tęsti bei pagerinti gyvenimo kokybę.

Klinikinis tyrimas - būtinas žingsnis gydant vėžiu sergančius pacientus

Kaip parodė visuomenės sveikatos praktika, ypač svarbu teikti ambulatorinę priežiūrą pacientams, sergantiems piktybiniais navikais ir ikivėžinėmis ligomis.

Žinių apie piktybinių navikų etiologiją ir patogenezę stoka, aiškios ikivėžinių ligų klasifikacijos nebuvimas sukelia tam tikrų sunkumų kovojant su vėžiu, todėl visai medicinos ir profilaktikos tarnybai būtinas specialus mokymas onkologijos srityje.

Ambulatorinis pacientų, sergančių piktybiniais navikais ir ikivėžinėmis ligomis, aptarnavimo būdas:

Leidžia skubiai racionaliai gydyti ir ištirti jo ilgalaikius rezultatus;

Sukuria galimybę kruopščiai skaičiuoti sergamumą, tirti ribinius vėžio plitimo ypatumus ir dėl to – nustatyti profesinius ir buitinius veiksnius, prisidedančius prie navikinių procesų atsiradimo ir vystymosi;

Padeda vykdyti tikslinę ligų prevenciją.

Medicininė apžiūra sudaro galimybes ir sąlygas įgyvendinti bendrąsias vėžio prevencijos priemones. Tai sudaro sąlygas kasdieniame gyvenime įdiegti įgūdžius, saugančius sveikatą ir užkertančius kelią priešlaikiniam senėjimui. Tuo pačiu metu atliekama įvairių organų (burnos ertmės, skrandžio, plaučių, gimdos) sanitarija.

Pastaraisiais metais onkologinė tarnyba ir bendrasis medicinos tinklas sukaupė didelę patirtį priešvėžinės kontrolės organizavimo srityje, kurioje vienas pagrindinių vaidmenų tenka klinikiniam ištyrimui.

Visi pacientai, sergantys ikivėžinėmis ligomis ir piktybiniais navikais, nustatyti bet kokio tipo fizinės apžiūros metu, yra klinikiniai ištyrimai.

Onkologinėse klinikose, be onkologinių ligonių, turi būti stebimi ikivėžinėmis ligomis sergantys pacientai, kuriems ypač dažnai stebimas perėjimas prie piktybinių navikų. Bendrasis medicinos tinklas užsiima pacientų, sergančių fakultatyvinėmis ikivėžinių ligų formomis, reabilitacija. Po radikalaus gydymo ikivėžinėmis ligomis sergantys pacientai stebimi iki 1 metų, kas ketvirtį atliekami tyrimai. Pasveikusieji po nuodugnios ekspertizės išbraukiami iš registro.

Be medicininių apžiūrų stebėjimo ir gydymo, medicininius tyrimus atliekančių gydytojų užduotys apima: supažindinti su pacientų darbo ir gyvenimo sąlygomis, vykdyti prevencines priemones, stebėti pacientų dinamiką.

Medicininės apžiūros kontrolę atlieka onkologinių ambulatorijų ir bendrojo medicinos tinklo ligoninių asociacijų vyriausieji gydytojai.

Vėžiu sergantys pacientai, įrašyti į ambulatorijos apskaitą, atsižvelgiant į su jais taikomų gydymo priemonių vienodumą, yra skirstomi į ambulatorijos registracijos grupės

Hospiso samprata

Hospisas – nemokama viešoji įstaiga, teikianti slaugą sunkiai sergančiam žmogui, gerinanti jo fizinę ir psichinę būklę, išlaikanti socialinį ir dvasinį potencialą.

Neretai žmonėms žodis „hospisas“ asocijuojasi su savotiškais mirties namais, kur žmonės ilgam apgyvendinami gyventi atsiriboję nuo pasaulio. Bet tai yra kliedesys. Hospiso sistema tobulėja, populiarėja, orientuota į žmogų ir jo poreikius. Pagrindinė hospiso idėja yra suteikti tinkamą gyvenimą sunkios ligos padėtyje esančiam žmogui.

Pastaraisiais metais pasiekta sėkmė gydant krūties vėžį daugiausia susijusi su ankstyvomis ligos formomis. Beveik pusei operuotų pacientų anksčiau ar vėliau atsiranda tolimųjų metastazių, atsiranda vietinių ar regioninių recidyvų. Jei plitimas organizme ir navikinių ląstelių bei jų kompleksų perkėlimas į tolimus organus ir audinius gali įvykti jau ankstyviausiose neoplazmos vystymosi fazėse (tikrai prieš pradedant gydymą), tai vietinių ir regioninių atkryčių priežastis yra neįmanoma. visais atvejais pašalinti limfangito pažeistus naviko pažeidimus, odos ir subfascialines limfagysles bei limfmazgius. Naviko invazija į regioninius limfmazgius, Onkologijos instituto duomenimis, nustatyta 58,3 proc.; P. A. Herzenas, - 54,8% pacientų, paguldytų į ligoninę (Bazhenova A. P., Barvitenko P. G., 1978).

Taigi pacientų, sergančių krūties vėžiu, gydymas yra mažiau susijęs su chirurginės problemos sprendimu, o yra sudėtingi ir dar nenusistovėję chirurginio, spindulinio, chemohormoninio ir pastaruoju metu imunologinio poveikio deriniai, deriniai ir kompleksai.

Prieš pereidami prie konkrečių gydymo metodų pagrindimo, apsistokime ties kombinuoto, kombinuoto ir kompleksinio gydymo sąvokomis.

Pagal kombinuotą gydymo metodą Onkologijos institute, kaip ir kitose gydymo įstaigose (Peterson B. E. ir kt., 1978), turime omenyje kelių identiškų poveikio metodų naudojimą, vienas kitą stiprinančius arba veikiančius lygiagrečiai. Kombinuoto gydymo pavyzdys gali būti gama ir elektronų terapijos vienu metu taikymas priešoperaciniam spinduliniam gydymui, o metastazių gydymui - keli daugiakrypčio veikimo chemoterapiniai vaistai (pavyzdžiui, alkilinančios medžiagos ir antimetabolitai ir kt.).

Kombinuoto gydymo koncepcija apima idėją apie skirtingus, bet iš esmės tos pačios krypties metodus, naudojamus tiek nuosekliai, tiek vienu metu. Kombinuoto gydymo pavyzdys būtų priešoperacinė spindulinė terapija ir vėlesnė mastektomija, kuria siekiama sunaikinti ir pašalinti pirminį pažeidimą ir regionines metastazes. Vienu metu chemoterapijos ir hormonų terapijos taikymas gydant pacientus, turinčius tolimųjų metastazių, atsiradusių skirtingu metu po mastektomijos, yra dėl bendro poveikio naviko ir organizmo medžiagų apykaitos procesams, kurių pokyčiai skirtingu lygiu gali užkirsti kelią augimui. tolimųjų metastazių.

Galiausiai pastaraisiais metais atsirado kompleksinio gydymo samprata. Pagal ją, kaip teisingai pažymėjo B. E. Peterson ir kt. (1978), supranta visų tipų įtakos tiek pirminiam navikui, tiek regioniniams limfmazgiams, tiek metastazavusiems židiniams tolimuose organuose. Tam gali būti siūlomi priemonių kompleksai, susidedantys iš vietinio-regioninio operatyvinio spinduliavimo poveikio (jų derinių ir derinių) bei bendrųjų – chemohormoninių ir imunoterapinių metodų.

Kadangi istoriškai susiformavo nuomonė, kad krūties vėžio gydyme dominuojančią vietą užima chirurginis pirminio židinio pašalinimas ir regioniniai kolektoriai, visi kiti kompleksinio gydymo metodai dažniausiai vadinami papildomais.

Neįmanoma nepažymėti, kad, pasak autoritetingų ekspertų, aukščiau pateiktos skirtingų gydymo metodų grupės iš esmės neturi praktinės reikšmės, nes kiekvienu konkrečiu atveju vis dar yra išvardyti visi derinį ar kompleksą sudarantys komponentai. Kadangi dauguma specialistų vis dar naudoja šias grupes, dažnai įdeda į jas skirtingas sąvokas, manome, kad specialistui tikslinga turėti supratimą ne tik apie pagrindinius gydymo principus, bet ir apie esamą terminiją.

3605 0

Galutinis priešvėžinės terapijos tikslas yra radikalus paciento išgydymas.

Konkrečios terapinės užduotys nustatomos atsižvelgiant į piktybinio naviko morfologinį tipą ir jo paplitimą (ligos stadiją).

Esant mažam ir auglio organo viduje, be metastazių arba turint pavienes regionines metastazes, pagrindinė užduotis yra radikalus pirminio naviko (ar jo pasikartojimo) ir regioninių metastazių pašalinimas (ir (arba) švitinimas).

Kitas uždavinys – konsoliduoti radikalios intervencijos rezultatus per sisteminį (chemoterapija) arba vietinį (radiacinį) poveikį. Esant dideliam navikui, kuris tęsiasi už organo ribų, ir (arba) kai yra daug regioninių metastazių, iškyla užduotis sumažinti naviko audinio tūrį.

Šis metodas atliekamas vietiniu arba sisteminiu poveikiu grandinei, kad būtų užtikrinta galimybė radikaliai išnaikinti naviką ir jo regionines metastazes.

Esant išplitusioms neoplazmų formoms, kai neįmanoma radikaliai išgydyti, taikomas paliatyvus gydymas, kurio tikslas – pratęsti paciento gyvenimą kuo kokybiškesniu lygiu. Galiausiai galutinėje ligos stadijoje pagrindinis būdas padėti pacientui yra simptominis gydymas.

Taigi, daug įvairių terapinių problemų, kylančių gydant vėžiu sergančius pacientus, reikalauja išspręsti klausimus, ar tikslinga taikyti tam tikras specialias gydymo rūšis tiek sisteminiam, tiek vietiniam naviko židinių poveikiui.

Dabartiniame onkologijos vystymosi etape pagrindiniai pacientų, sergančių piktybiniais navikais, gydymo metodai yra chirurginis, spindulinis ir medikamentinis. Nė vienas iš jų negali atitikti klinikinės praktikos reikalavimų ir visiškai neatlieka įvairių užduočių, sudarančių vėžiu sergančių pacientų radikalaus gydymo programą. Kiekvienas metodas turi savo privalumų ir trūkumų, savo ribas.

Kartu reikia atsižvelgti į tai, kad klinikinėje onkologijoje sukaupta patirtis, leidžianti sąlyginai visus piktybinius navikus suskirstyti į tris grupes, kurioms gali būti suformuluoti esminiai požiūriai planuojant tinkamus gydymo metodus [V.I. Chissov, E.S. Kiseleva, 1989).

Pirmajai grupei priklauso santykinai lėto augimo ir vietinio ar vietinio-regioninio išplitimo, didelio morfologinio diferenciacijos laipsnio navikai (pavyzdžiui, gerklų, burnos ertmės, gimdos kaklelio plokščialąstelinė karcinoma, diferencijuotas skydliaukės vėžys ir kt.).

Šios grupės navikams paprastai taikomi vietiniai gydymo metodai (chirurgija, spindulinė terapija), o pažengusiose stadijose, kai yra metastazių už regioninio barjero ribų, jie papildomi sisteminiais metodais (chemoterapija, hormonų terapija).

Antrajai grupei priklauso greito augimo, ankstyvo limfogeninio ir hematogeninio plitimo, mažos arba nediferencijuotos morfologinės struktūros navikai (pavyzdžiui, Ewingo sarkoma, smulkialąstelinis plaučių vėžys, ne Hodžkino limfomos, nediferencijuotos bet kokios lokalizacijos vėžio formos ir kt.). Pagrindinis vaidmuo gydant tokius navikus priskiriamas chemoterapijai su privalomu maksimaliu poveikiu pirminiam židiniui ir regioninėms metastazėms.

Todėl chemoradioterapija yra laikoma optimaliu šios grupės navikų gydymo metodu, o chirurgija, hormoninė ir imunoterapija – kaip papildomi metodai, kuriais siekiama padidinti lokalų-regioninį poveikį.

Trečią grupę sudaro navikai, turintys agresyvų infiltracinį arba infiltracinį-opinį augimą, laipsnišką vietinį-regioninį plitimą ir ryškų gebėjimą metastazuoti augliui (pavyzdžiui, plokščialąstelinis ir liaukinis plaučių vėžys, skrandžio, stemplės, krūties vėžys, odos melanoma, kai kurios minkštųjų audinių sarkomų rūšys).audiniai ir kt.). Tai pati problemiškiausia navikų grupė gydymo metodo pasirinkimo požiūriu.

Pagrindinis šių navikų gydymo metodas yra chirurginis, tačiau kaip savarankiškas metodas plačiai paplitusiame procese dažnai pasirodo esąs nepakankamai veiksmingas arba visiškai neveiksmingas. Todėl pirminio pažeidimo pašalinimas turėtų būti papildytas spinduliuote ir (arba) chemoterapija, kuriai šios grupės navikai apskritai nėra labai jautrūs.

Taigi piktybiniams navikams gydyti vis dažniau naudojamas ne vienas metodas, o jų bendras (paeiliui ar vienu metu) naudojimas. Tokioms situacijoms apibūdinti, remiantis kiekvieno gydymo metodo esmės idėja, naudojami specialūs terminai - kombinuotas, kompleksinis, kombinuotas ir daugiakomponentis gydymas (9.43 pav.).

Ryžiai. 9.43. Specialių metodų panaudojimo galimybės gydant vėžiu sergančius pacientus.

Nenumaldomas susidomėjimas rasti optimalias piktybinių navikų gydymo galimybes.

Remdamasis piktybinių navikų klinikinėmis ir biologinėmis savybėmis bei šiuolaikinių gydymo metodų galimybėmis, V.I. Chissov, E.S. Kiseleva (1989) suformulavo bendruosius specialių metodų naudojimo vėžiu sergantiems pacientams gydymo principus:

1) atsisakymas prieštarauti specialaus gydymo metodams ir jų derinių naudojimui;
2) ieškoti efektyviausių kompleksinės terapijos schemų, remiantis navikų lokalizacijos ypatumais, morfologine struktūra, klinikinėmis ir biologinėmis savybėmis, patogenetiniais ir prognostiniais veiksniais;
3) metodų, užtikrinančių ne tik ligonių išgydymą, bet ir socialinę bei darbo reabilitaciją, sukūrimas.

Kombinuotas piktybinių navikų gydymas

Vadinasi, kombinuotas metodas apima dviejų skirtingų prigimties, tai yra nevienalyčių, vietinių-regioninių židinių efektų naudojimą: pavyzdžiui, chirurginis + radiacija, radiacija + chirurginis, radiacija + chirurginis + spinduliuotė ir kt.

Spindulinės terapijos, kaip kombinuoto metodo komponento, tikslas – išvengti recidyvų ir metastazių pacientams, kurių ligos stadija operuojama, bei didinti gydymo radikalumą atliekant ekonomiškas ir organus tausojančias operacijas. Dėl esminių priežasčių spindulinės terapijos taikymas paliatyviosiose ir bandomosiose operacijose neturėtų būti priskiriamas kombinuotam gydymui.

Tokiais atvejais spindulinė terapija siekia kitokio tikslo, turi kitas užduotis, tikslus ir metodinę paramą daugeliui parametrų. Spindulinė terapija, kaip kombinuoto metodo komponentas, naudojama prieš operaciją, jos metu arba po jos.

Priešoperacinė spindulinė terapija yra labiausiai paplitusi kombinuoto gydymo dalis. Priešoperacinio spinduliavimo tikslas yra klinikinės ir subklinikinės naviko augimo sritys.

Tuo pačiu metu gydymo veiksmingumą užtikrina daugybė priešnavikinio poveikio mechanizmų:

1) naviko biologinis potencialas ženkliai sumažėja dėl to, kad miršta labiausiai piktybinis ir gerai prisotintas deguonimi, t.y. labiausiai radioaktyviai jautrios ląstelės;
2) subklinikinių naviko augimo židinių pažeidimas, ženkliai sumažinantis atkryčio, implantacijos ir tolimų metastazių riziką;
3) sustabdomas parakankrotinis uždegimas, sumažinamas naviko tūris ir susidaro „klaidinga kapsulė“, apribojanti jį nuo aplinkinių audinių (su ilgalaikiu priešoperaciniu švitinimu), kuri sudaro palankesnes sąlygas chirurginei intervencijai, padidina ablastiškumą ir padidina rezektyvumą. .

Priešoperacinės radioterapijos indikacijos

Jonizuojančiosios spinduliuotės dozės ir ekspozicijos režimai

Ilgametė kombinuoto gydymo patirtis rodo, kad tinkamiausi yra du priešoperacinio nuotolinio švitinimo būdai: klasikinis dozės frakcionavimo būdas – kasdieninis naviko ir regioninių metastazių zonų švitinimas 2 Gy 4-5 savaites prieš tai. bendra židinio dozė (SOD) 40-45 Gy; stambios dozės frakcionavimo režimas - naviko ir regioninių metastazių sričių švitinimas vienkartinė židinio dozė (ROD) 4-5 Gy per 4-5 dienas iki SOD 20-25 Gy (atitinka 30-36 Gy, kai įprasta 2 Gy frakcija per 3-4 savaites).

Laikas nuo švitinimo pabaigos iki operacijos priklauso nuo švitinimo technikos.

Po didelės frakcijos švitinimo būtina operuoti per artimiausias tris dienas, daugiausiai pirmąją savaitę, kol dar nepatirta normalių audinių žala. Po klasikinio švitinimo varianto operacija turi būti atliekama po 2-3 savaičių, būtina atkurti normalius audinius nuo spindulinės žalos.

Intraoperacinė radioterapija

Kartu tai yra techniškai sudėtingas metodas ir apima vieną didelės dozės (10-25 Gy) spinduliuotės panaudojimą taikiniui operacijos metu.

Intraoperacinis švitinimas, naudojant jį kaip kombinuoto gydymo komponentą, gali būti taikomas įvairiais būdais: naviko švitinimas prieš jo pašalinimą – priešoperacinės radiacinės ekspozicijos variantas; naviko lovos švitinimas po jo pašalinimo - pooperacinės spindulinės terapijos variantas; priešoperacinio ir pooperacinio švitinimo derinys yra kombinuoto gydymo variantas.

Intraoperacinio švitinimo metodas vis dar yra klinikinio eksperimento stadijoje. Tačiau pasaulinė jo naudojimo patirtis gydant pacientus, sergančius įvairios lokalizacijos vėžiu, pirminėmis ir pasikartojančiomis minkštųjų audinių sarkomomis, parodė gerus rezultatus, nedarant neigiamos įtakos intra- ir pooperacinių bei radiacinių komplikacijų dažnumui ir struktūrai.

Manoma, kad intraoperacinė spindulinė terapija yra racionaliausia naviko atsinaujinimo atvejais po pakartotinio švitinimo ir kombinuoto gydymo, kai išorinis švitinimas nėra efektyvus dėl aplinkinių audinių cicatricialinių ir trofinių pokyčių.

Pooperacinė spindulinė terapija taikoma rečiau nei priešoperacinė, nors kai kurie onkologai atkreipia dėmesį į daugybę jos privalumų: navikas pašalinamas iš karto po jo aptikimo, o ne praėjus radiacijai reikalingam laikui, galimybė gauti objektyvų ir išsamesnį intraoperacinį gydymą. informacija apie proceso paplitimą ir navikų morfologinę struktūrą ir kt.

Nemažai onkologų nemano, kad pooperacinė spindulinė terapija yra pagrįsta dėl žaizdoje išplitusių naviko ląstelių radiorezistencijos ir jų išsiskyrimo už operacinės žaizdos ribų. Matyt, griežtai diferencijuotas požiūris į pooperacinio švitinimo paskyrimą sujungia skirtingus požiūrius.

Pooperacinės radioterapijos indikacijos

Pooperacinę spindulinę terapiją patartina atlikti šiais atvejais:

1) esant nepakankamam chirurginės intervencijos radikalumui, ablastų pažeidimui;
2) augliams, turintiems didelį pasikartojimo potencialą;
3) atskleidžiant didesnį nei tikėtasi prieš operaciją, proceso paplitimą;
4) su įprastomis ir nediferencijuotomis neoplazmų formomis, kurios nebuvo apšvitintos prieš operaciją;
5) sergant kai kuriomis vėžio formomis, kurių regioninių metastazių zonos nepatenka į operacijos metu pašalintus audinius (pavyzdžiui, parasteriniai limfmazgiai sergant krūties vėžiu).

Klausimai dėl spindulinės terapijos indikacijų, jos atlikimo būdo ir laiko, susijusių su chirurgine intervencija, sprendžiami įvertinus bendrą paciento būklę, naviko proceso ypatybes (lokalizaciją, išplitimą, naviko augimo pobūdį ir greitį; histologinius). anaplazijos struktūra ir laipsnis) bei operacijos atlikimo galimybė ir apimtis .

Pooperacinio švitinimo dozės ir būdai. Pooperacinę spindulinę terapiją patartina pradėti ne anksčiau kaip po 2-3 savaičių po operacijos, t.y. po žaizdų gijimo ir normalių audinių uždegiminių pokyčių nuslūgimo.

Reikėtų atsižvelgti į tai, kad normalūs audiniai po chirurginės traumos yra reaktyvaus uždegimo būsenoje ir yra jautresni radiacijos poveikiui, o auglio ląstelės, būdamos anoksijos ir prarasto mitozinio aktyvumo sąlygomis, priešingai, yra labai atsparios radiacijai.

Akivaizdu, kad šioje situacijoje didelių židininių dozių naudojimas siekiant geresnio terapinio poveikio yra neįmanomas dėl rimto normalių audinių pažeidimo grėsmės.

Todėl, siekiant išsaugoti normalius audinius, švitinimas po operacijos atliekamas tik klasikinės dozės frakcionavimo metodu - 1,8-2 Gy per dieną arba vidutinės frakcijos (3-3,5 Gy), jas susmulkinant į 2-3 frakcijas su intervalu. 4-5 val.. Norint pasiekti terapinį efektą, reikia vartoti dideles karcinocidines dozes – ne mažiau 50-60 Gy, o nepašalinto naviko ar metastazių srityje dozę didinti iki 65-70 Gy.

Jei reikia švitinti subklinikinio išplitimo ar regioninių metastazių vietas, kuriose nebuvo atlikta operacija (pavyzdžiui, esant krūties vėžiui supraclavicular ir parasternal limfmazgiai), dozės gali būti 45-50 Gy.

Kai kuriais atvejais, ypač esant navikams, lokalizuotiems sudėtingose ​​topografinėse ir anatominėse srityse, brachiterapija gali būti sėkmingai taikoma pooperacinei spindulinei terapijai, kai žaizdoje paliekami tuščiaviduriai laidininkai, per kuriuos atvedami spinduliuotės šaltiniai.

Išvardyti kombinuoto gydymo aspektai neišsemia visos problemos įvairovės. Jie nurodo tik pagrindines bendrąsias praktines metodo kryptis. Žinoma, kiekvienai nosologinei piktybinio naviko formai kombinuotas metodas turi savo indikacijas, ypatybes ir ribas.

Kadangi kombinuoto gydymo rezultatai labai priklauso nuo naviko spinduliuotės pažeidimo laipsnio, būtent tokio tipo terapijoje plačiai naudojama moderni įranga ir įvairūs radiomodifikacijos metodai.

Kombinuotas piktybinių navikų gydymas

Kompleksinis piktybinių navikų gydymas

Todėl mes kalbame apie įvairių terapinių priemonių, pasižyminčių skirtingu poveikiu navikui ir organizmui ir skirtų vietiniam-regioniniam procesui, taip pat naviko ląstelių, cirkuliuojančių organizme, naikinimą viena ar kita seka. kraujotakoje arba nusėda audiniuose už pažeistos zonos ribų. Apskritai, literatūros duomenimis, kompleksinis gydymas chirurginių metodų efektyvumą padidina 12-15 proc.

Išsamus gydymas gali būti atliekamas šiomis pagrindinėmis galimybėmis:

Priešoperacinis spindulinis gydymas + chirurginis gydymas + chemoterapija;
priešoperacinė chemoradioterapija + chirurginis gydymas + chemoterapija;
chirurginis gydymas + spindulinė terapija + hormonų terapija;
chemoterapija + chirurginis gydymas;
chemoterapija + spindulinė terapija;
chirurginis gydymas + chemoterapija arba hormonų terapija;
radioterapija + chemoterapija + hormonų terapija.

Taigi kepimo terapija kompleksiniame metode užima vieną iš pirmaujančių vietų, o be jos gydymas negali būti vadinamas kompleksiniu. Chemoterapiniai, hormoniniai ir imunoterapiniai kompleksinio gydymo komponentai naudojami tiek pirminiam navikui paveikti, tiek galimoms subklinikinėms metastazėms ir atkryčiams slopinti.

Chemoterapija, kaip kompleksinio gydymo dalis, atliekama po operacijos, siekiant slopinti galimus subklinikinius naviko augimo židinius, piktybines ląsteles chirurginėje srityje ir kraujotaką, vadinama adjuvantine, profilaktine. Pagal apibrėžimą ji turėtų būti atskirta nuo gydomosios chemoterapijos kaip nepriklausomo poveikio pirminiam, pasikartojančiam navikui ir nustatytoms metastazėms.

Adjuvantinės chemoterapijos veiksmingumas nebekelia abejonių ir buvo įrodytas sergant osteogenine sarkoma, Ewingo sarkoma, piktybiniais sėklidžių navikais, nefrobpastoma ir kai kuriomis melanomos formomis.

Vis didesnis dėmesys kompleksinio gydymo rėmuose skiriamas priešoperacinei neoadjuvantinei) chemoterapijai. Pagrindinis šio metodo terapinės strategijos tikslas yra sumažinti naviko dydį ir sumažinti jo agresyvumą tam tikram laikotarpiui. Tada atliekama operacija ir vėlesnės priešnavikinės priemonės.

Dėl to plečiasi radikalių operacijų atlikimo indikacijos, gerėja jų rezultatai. Sisteminė chemoterapija taip pat gali būti taikoma prieš spindulinį gydymą arba kartu su juo (spinduliavimo poveikio stiprinimas citostatikais), siekiant padidinti pastarojo veiksmingumą.

Sudėtingos terapijos, įtraukiant neoadjuvantinę chemoterapiją kaip stadiją, pranašumai nebuvo įrodyti visiems piktybiniams navikams. Tačiau jis gali būti labai perspektyvus gydant krūties vėžį, minkštųjų audinių ir kaulų sarkomas, retroperitoninius navikus ir kt.

Kuriant naujus piktybinių navikų medikamentinio gydymo metodus, kuriant naujas vaistų klases, kuriant didelių dozių metodus polichemoterapija (PCT) ir plėtojant būdus, kaip sumažinti jų toksinį poveikį, kompleksinio gydymo galimybės ateityje tikrai plėsis.

Daugiakomponentis piktybinių navikų gydymas

Tarp jų daug dėmesio skiriama galimybių didinti jonizuojančiosios spinduliuotės ir citostatikų veikimo selektyvumą paieškai, t.y. galimybė išnaikinti naviką be vėlesnių komplikacijų, ypač vėlyvųjų, sukeliančių negalią ir net mirtį.

Iš šių pozicijų daugiakomponentis gydymas įgauna mokslinį ir praktinį susidomėjimą kaip kryptis, kuri kartu su tradicinėmis vėžio terapijos rūšimis apima fizikinio ir cheminio poveikio augliui ir (arba) organizmui metodus.

Šio termino vartojimas dabartiniame onkologijos vystymosi etape atrodo labai racionalus, visų pirma atsižvelgiant į bendrą gydytojo orientaciją tarp daugybės gydymo metodų ir supaprastinant terminologiją, o tai turi įtakos pacientų įvertinimo kokybei. priešnavikinio gydymo rezultatai.

Daugiakomponentis (multimodalinis, multidisciplininis) gydymas – tai kompleksinė terapija, papildyta priemonių ir metodų naudojimu, reikšmingai modifikuojančių piktybinių navikų jautrumą chemoterapiniam ir radioterapiniam poveikiui bei didinančių gydymo efektyvumą.

Būtina sąlyga modifikuojančių faktorių naudojimui yra pagrindinis chemoradioterapijos principas – maksimalus naviko sunaikinimas su minimaliu aplinkinių normalių audinių ir organų pažeidimu.

Šis principas gali būti įgyvendinamas įvairiais būdais. Visų pirma, norint padidinti atotrūkį tarp naviko ir normalių audinių spinduliuotės pažeidimo laipsnio (kitaip tariant, išplėsti radioterapinį intervalą), galima naudoti modernią spindulinės terapijos įrangą, naujus metodinius spindulių režimų ir dozių metodus. Chemoterapijoje taip pat buvo pasiūlyti įvairūs selektyvumo principo įgyvendinimo būdai.

Taigi, siekiant padidinti citostatikų terapinį intervalą (padidinti atotrūkį tarp gydomosios ir toksinės vaisto dozės) ir padidinti chemoterapijos efektyvumą, kuriami nauji tiksliniai vaistai, veiksmingesni jų vartojimo režimai ir deriniai, normalios apsaugos būdai. vystomi audiniai ir organai.

Be to, dabartiniame klinikinės onkologijos vystymosi etape gana efektyvu naudoti palyginti prieinamas cheminio ir fizinio poveikio galimybes, kurios selektyviai padidina naviko ląstelių jautrumą vaistams ir (arba) spindulinei terapijai arba apsaugo normalius audinius nuo pažeidimų.

Kaip tokie modifikatoriai naudojami hiperbarinis deguonis, vietinė ir bendra hipoksija, ląstelių ciklą sinchronizuojančios medžiagos, dirbtinė hiperglikemija, ultragarsas. fotodinaminė terapija, elektromagnetiniai laukai plačiame dažnių diapazone, dirbtinė hipertermija ir kt.

Dar didesnės klinikinės galimybės gali būti naudojant poliradiomodifikaciją, vienu metu arba nuosekliai naudojant vienakrypčius arba daugiakrypčius radiomodifikuojančius agentus, atsižvelgiant į naviko ypatybes.

Šiuolaikinėje klinikinėje onkologijoje yra tendencija naudoti platų modifikuojančių poveikio metodų arsenalą beveik visuose vėžiu sergančių pacientų radikalaus ir palpatyvaus gydymo etapuose, didinant jo veiksmingumą, gerinant funkcinę ir socialinę bei darbo reabilitaciją.

Daugiakomponentė terapija gali būti taikoma pacientams po radikalių, paliatyvių ir citoredukcinių chirurginių intervencijų, taip pat pacientams, kurie nebuvo operuoti arba buvo tik švitinti pagal radikalią programą. Kaip šios terapijos dalis, operacijos, įskaitant kartotines, gali būti atliekamos pirmajame arba vėlesniame gydymo programos įgyvendinimo etape.

Respublikinis onkologijos ir medicininės radiologijos tyrimų institutas N.N. Aleksandrovo nuomone, atliekami didelio masto tyrimai, susiję su piktybinių navikų kompleksinio gydymo veiksmingumo didinimo naudojant chemoterapinius ir (arba) radioaktyviuosius spindulius modifikuojančius agentus bei metodus, o ypač dėl dirbtinės hipertermijos ir hiperglikemijos.

Įtikinamai įrodyta, kad griežtai dozuoti dirbtinės hipertermijos ir hiperglikemijos režimai sudaro galimybę prailginti terapinį intervalą ir galiausiai įgyvendinama selektyvaus naviko jautrumo vaistų ir radiacijos poveikiui didinimo koncepcija.

Modifikacijos metodai ir toliau intensyviai plėtojami ir integruojami į bendrą vėžiu sergančių pacientų gydymo strategiją, nes ši kryptis onkologijoje turi didelių perspektyvų.

Uglyanitsa K.N., Lud N.G., Uglyanitsa N.K.

Onkologijos radikalių chirurginių operacijų principai, jų skirtumas nuo neonkologinės patologijos operacijų.

Paliatyvioji vėžio chirurgija. Netiesiogiai veikiančios operacijos, jų reikšmė.

Chirurginių intervencijų tipai onkologijoje.

A) radikalus – žr. 2.7 klausimą

B) paliatyvus – žr. 2.6 klausimą

C) netiesiogiai veikiantis – žr. 2.6 klausimą.

D) citoredukcinis – skirtas naviko tūrio mažinimui, siekiant pagerinti tolesnio konservatyvaus gydymo sąlygas. Nenaudinga, nebent planuojama tolesnė adjuvantinė terapija.

Paliatyvios operacijos- atliekami gyvenimo kokybei gerinti pagal gyvybines indikacijas, nusilpusiems pacientams su neoperuojamu naviku, komplikuotomis vėžio formomis (pvz.: gastrostomija ar gastroenteroanastomoze).

Netiesioginės operacijos- atliekama endokrininiams organams Padidinti vėlesnės konservatyvios terapijos veiksmingumą(pavyzdys: salpingo-oophorektomija arba orchiepididimektomija).

Radikalios operacijos apima Visiškas visų pažeidimų pašalinimas naviko augimas.

Radikalių operacijų principai onkologijoje:

Ablastikų (piktybinio naviko pasikartojimo ir metastazių chirurginė prevencija) ir antiblastikų (chirurginių priemonių rinkinys, skirtas išvalyti vėžinių ląstelių žaizdą) atitikimas

Auglys pašalinamas sveiko audinio viduje kartu su organu ar jo dalimi vienu bloku su regionine l. y.

Organas kartu su naviku pašalinamas uždarame audinių korpuse; korpusas išsiskiria sluoksniais; visos kraujagyslės ir nervai gydomi ekstrakaziškai.

Visoms onkologinėms operacijoms Skirtingai nuo neonkologinių būdingas radikalizmas ir ablastinio bei antiblastinio principų laikymasis.

Kombinuotas gydymas apima privalomo chirurginio gydymo taikymą kartu su spinduliniu arba chemoterapija. Kompleksinis gydymas- Chemoterapijos ir spindulinės terapijos naudojimas.

Radiacinė terapija ir chemoterapija kaip sudėtinio gydymo dalis gali būti:

A) neoadjuvantas (priešoperacinis)- naudojant lokaliai pažengusį procesą, galima žymiai sumažinti pirminio naviko dydį ir regionines metastazes, pasiekti operatyvumą; anksti imtis veiksmų dėl galimų tolimų metastazių; nustatyti šiam chemoterapijos režimui nejautrius navikus ir taip nustatyti racionalesnį pooperacinį gydymą

B) adjuvantas (pooperacinis)- papildomų terapinių priemonių rinkinys, skirtas latentinių mikrometastazių sunaikinimui po chirurginio pirminio naviko pašalinimo; jos tikslas – pagerinti bendrą išgyvenamumą be ligų.