Migrena: diagnozės ir gydymo rekomendacijos. Migrena pirminėje praktikoje

Koreškina Marina Igorevna – medicinos mokslų kandidatė, Sankt Peterburgo tarptautinės klinikos MEDEM galvos skausmo centro vadovė

Tarp pirminių galvos skausmų migrena yra svarbiausia būklė, pasireiškianti daugiau nei 11 % suaugusiųjų (16). Migrena įtraukta į PSO 20 populiariausių ligų, sukeliančių didelę gyventojų negalią, ir 10 ligų, sukeliančių didelę moterų negalią, sąrašą (10). Deja, daugelyje pasaulio šalių, įskaitant Rusiją, migrenos gydymas nepasiekė patenkinamos būklės.

Ekonominiai nuostoliai dėl įvairių galvos skausmų susideda iš kelių rodiklių: darbo dienų praradimo, sumažėjusio efektyvumo darbe ar mokykloje. Ekonominės migrenos kaštai buvo tiriami JAV ir Europos šalyse remiantis populiacijos tyrimais, pagal kuriuos 14% šių šalių gyventojų kenčia nuo migrenos. Abiejuose tyrimuose buvo analizuojamos migrenos išlaidos – tiek tiesioginės, tiek netiesioginės išlaidos. Pavyzdžiui, Jungtinėse Valstijose buvo išanalizuota 22 milijonų migrena sergančių pacientų nuo 20 iki 65 metų bendra kaina, o bendra suma siekė 14,4 milijardo dolerių per metus (14). Tiesioginės išlaidos (vaistai, konsultacijos, tyrimai ir hospitalizacija) siekė apie 1 mlrd. Nors netiesioginės išlaidos viršijo 3 milijardus dolerių. 80% tiek tiesioginių, tiek netiesioginių lėšų buvo išleista sergantiems migrena.

Europoje bendra suma vienam migrenos priepuoliui buvo išleista 579 Eur, arba 27 milijardai eurų už 41 mln. nuostolių dėl nedarbingumo dienų, tačiau ne mažiau svarbu ir tai, kad sumažėjęs aktyvumas darbe ar mokykloje, kai atrodo, kad žmogus yra darbe, bet negali pilnai dirbti ar mokytis dėl galvos skausmo.

Migrena ir jos apraiškos literatūros herojų kančių aprašymuose aptinkamos gana dažnai ir ryškiai. Prisiminkime bent vaizdingą Poncijaus Piloto hemikranijos aprašymą M. Bulgakovo romane „Meistras ir Margarita“. Vis dar diskutuojama apie Lewiso Carrollo knygą „Alisa stebuklų šalyje“, nesvarbu, ar tai knyga vaikams, ar migrenos vadovas. Nenuostabu, kad „Alisa“ iliustracijos dažnai naudojamos aiškumo dėlei apibūdinant migrenos simptomus.

Bet tai jau praeities darbai. Yra ir modernesnių literatūrinių migrenos vaizdų. Taigi Fredo Sheftello, Timothy J. Steinerio, Hallie Thomas straipsnyje „Haris Poteris ir galvos skausmo kursas“ („Haris Poteris ir migrenos mokykla“) žurnale „Headache. Galvos ir veido skausmo žurnalas, 47 tomas, 6 numeris, 2007 m., testai iš įvairių Hario Poterio knygų buvo laikomi migrenos diagnozavimo iliustracija pagal Tarptautinės galvos skausmo klasifikacijos II leidimą. Peržiūrėdami galvos skausmo priepuolių aprašymus, autoriai bandė nustatyti diagnozę, analizuodami kiekvieną nusiskundimą pagal klasifikavimo taškus. Straipsnio pabaigoje autoriai padarė išvadą, kad Haris Poteris sirgo migrena be auros.

Migrenos epidemiologija

Migrena yra lėtinė liga, kuriai būdingi vienpusiai ar dvišaliai galvos skausmai, dažniausiai pulsuojantys, vidutinio ar stipraus intensyvumo ir sumažėjusio funkcinio aktyvumo. Susiję simptomai yra pykinimas ir (arba) vėmimas, fotofobija ir fonofobija. Vidutiniškai migrena tarp gyventojų yra 12%, moterų – 18%, vyrų – 6% (11). Apie 20-30% sergančiųjų migrena kenčia nuo migrenos su aura. Aurai būdingi pasikartojantys grįžtamų židininių neurologinių simptomų epizodai, kurie paprastai išsivysto per 5–20 minučių ir trunka 60 minučių. Įvairios auros formos yra klasifikuojamos kaip trumpalaikiai neurologiniai trūkumai, kurie gali pasireikšti prieš galvos skausmą, jį lydėti arba trukti ilgiau.

Migrenos dažnis

Priepuolių dažnis – 2–4 kartus per mėnesį (13). Tačiau daugiau nei 11% pacientų ištinka daugiau nei 1 priepuolis per savaitę, tai yra daugiau nei 4 priepuoliai per mėnesį, o tai lemia staigų pacientų darbingumo sumažėjimą ir netinkamą prisitaikymą (1 pav.).

Migrenos dažnis skiriasi ne tik tarp skirtingų pacientų, bet ir to paties paciento skirtingais gyvenimo laikotarpiais: priepuolių dažnis gali svyruoti nuo dviejų iki trijų per metus, iki dviejų – trijų per savaitę. Tuo pačiu metu tam pačiam pacientui gali skirtis ir klinikinės priepuolio ypatybės.

Lėtinė migrena, kurios priepuoliai trunka ilgiau nei 15 dienų per mėnesį, yra migrenos komplikacija. Šią formą labai dažnai pablogina per didelis galvos skausmas, kai analgetikai vartojami ilgiau nei 10-15 dienų per mėnesį, nepaisant to, kokia dozė buvo vartojama prieš palengvinant kasdien. Tuo pačiu metu analgetikai neturi analgezinio poveikio, tačiau tuo pačiu metu pacientas negali jų atsisakyti pats. Šio tipo galvos skausmą sunkiausia gydyti, ypač ambulatoriškai.

Įdomūs ir duomenys apie migrenos priepuolių dažnumą priklausomai nuo savaitės dienos (Nugalėtojas P. Galvos skausmas 2003; 45: 451-7) (2 pav.). Diagramoje pažymima, kad pirmadienis yra pati sunkiausia diena, o šeštadienį ištinka mažiausiai priepuolių per savaitę.

Taip pat praktinę reikšmę turi migrenos priepuolių pradžios valandų statistika, kuri gali atspindėti įvairių provokuojančių veiksnių įtaką priepuolio išsivystymui (3 pav.) (Nugalėtojas P. Headache 2003; 45: 451-7).

Migrenos diagnozė

Pirmoji tarptautinė galvos skausmo klasifikacija pasirodė 1998 m., o 2003 m. Tarptautinės galvos skausmo draugijos klasifikavimo komitetas priėmė 2-ąjį ICGB leidimą. Ši klasifikacija ne tik paskirsto visus galvos skausmus į grupes ir pogrupius, bet ir apima diagnostinius kriterijus, leidžiančius aiškiai ir teisingai diagnozuoti.

Klasifikacija išskiria 14 didelių galvos skausmų grupių, kurių kiekviena skirstoma į pogrupius, o toliau – į detalesnius pogrupius (ICGB schema).

Pirmosios 4 grupės yra pirminiai galvos skausmai (GB), kitos 10 yra antrinės. Pavadinimas „antriniai galvos skausmai“ atspindi šių skausmų esmę – galvos skausmai yra kokios nors kitos ligos pasekmė.

Pirmoji vieta klasifikacijoje skiriama migrenai – ryškiausiam ir būdingiausiam pirminiam galvos skausmui (1 lentelė).

ICGB II nustatomi migrenos diagnostikos kriterijai (diagnostikos kriterijų schema – 2 lentelė) Apsvarstykime juos eilės tvarka.

A punktas - turi būti bent 5 priepuoliai, atitinkantys B-D kriterijus - reiškia, kad remiantis 1-2 priepuoliais negalima diagnozuoti migrenos.

B punktas yra trukmė. Galvos skausmo priepuolis per 20 minučių ar per savaitę nėra migrena.

C punktas yra labai svarbus – turite turėti bent 2 iš keturių išvardytų savybių. Deja, daugelis gydytojų laikosi seno termino „hemicrania“ ir mano, kad migrenos galvos skausmas negali būti dvišalis. Remiantis aukščiau išvardintais punktais, galvos skausmo lokalizacija priekinėje, smilkininėje ar pakaušio srityje neturi diagnostinės reikšmės. Bet remiantis ICHD kriterijais, migrenos diagnozė gali būti nustatyta, pavyzdžiui, jei galvos skausmas yra dvišalis ir spaudžiančio pobūdžio, jei jis stiprus (C3 punktas) ir sunkėja fizinio krūvio metu (C4 punktas). Griežtas diagnostinių kriterijų laikymasis leidžia, viena vertus, išvengti klaidų ir nustatyti migrenos diagnozę su ne itin tipiškais pacientų skundais.

Kitame D punkte pateikiami tipiškiausi migrenos nusiskundimai – pykinimas, sunkiais atvejais iki vėmimo, taip pat foto- ir fonofobija. Šiuo metu, atsižvelgiant į didelį procentą pacientų, kurie migrenos priepuolio metu netoleruoja kvapo, svarstoma įtraukti „osmofobiją“ ir į kitą TLK leidimą.

Svarbus, nors ir paskutinis sąraše, yra E punktas, kitų galvos skausmo priežasčių nebuvimas, todėl turime atmesti antrinį galvos skausmą.

Viena vertus, „migrena“ yra klinikinė diagnozė, pagrįsta aukščiau išvardytų kriterijų laikymusi. Kita vertus, įvairiose tarptautinėse konferencijose ir kongresuose, skirtuose galvos skausmo problemoms spręsti (Europos galvos skausmo federacijos (EHF) kongresas Valensijoje – 2006 m., Tarptautinis galvos skausmo tyrimo draugijos kongresas (IHS) – Stokholmas 2007, 9 d. Europos galvos skausmo federacijos kongresas, Migraine Trust 2008 – Londonas) ne kartą parodė pacientų, ilgą laiką gydytų migrenos diagnozę, MRT rezultatus. Šiame ligų sąraše yra arterioveniniai apsigimimai, išsėtinė sklerozė, smegenų augliai ir kt.

Diferencinė migrenos diagnozė

Nepaisant aiškių migrenos diagnozavimo kriterijų, pateiktų II leidime Tarptautinėje galvos skausmo klasifikacijoje, reikia atlikti diferencinę diagnozę esant įvairių tipų antriniams galvos skausmams.

Absoliučios indikacijos neurologiniam tyrimui pacientams, sergantiems galvos skausmu:

• Naujas galvos skausmas vyresniems nei 50 metų pacientams
• Ūminis stiprus galvos skausmas
• Pasikeitė galvos skausmo modelis
• Padidėjęs priepuolių intensyvumas ir (arba) dažnis
• Turint vėžio istoriją

Tačiau ne tik šiais atvejais būtina atlikti smegenų MRT. Galvos skausmo centro praktikoje gauti klinikiniai atvejai patvirtina būtinybę atlikti pilną pacientų ištyrimą.

1 pavyzdys.

Migrena serganti pacientė siunčia mamą neurologo konsultacijai, kuri taip pat daug metų kenčia nuo tipinių galvos skausmo priepuolių kairiajame priekiniame regione, kurį lydi pykinimas, fotofobija ir fonofobija, kurių dažnis siekia 6-7 VAS taškus. 1 kartą per mėnesį. Atliekant galvos smegenų MRT, pacientui buvo diagnozuota kairiojo priekinio regiono meningioma (4 pav.)

2 pavyzdys

40 metų pacientas į kliniką ateina su galvos skausmu iki 10 balų pagal VAS, pykinimu, vėmimu, stipria foto ir fonofobija. Panašūs priepuoliai vargino kelerius metus, tačiau buvo itin reti – 1-2 kartus per metus, tačiau galvos skausmo intensyvumas buvo ne toks ryškus. Smegenų MRT ir kraujagyslių MR angiografija naudojant didelės skiriamosios gebos MRT aparatą GE Signa HDx3T atskleidė MCA aneurizmą. Pacientas perkeltas į specializuotą neurochirurgijos skyrių ir sėkmingai operuotas (pav. Nr. 4)

Literatūroje aprašomi diferencinės diagnostikos atvejai sergant išsėtine skleroze (pav. Nr. 6)

Svarbu, kad pirminiai antriniai galvos skausmai gali būti ir dažniausiai būna ne tokie intensyvūs nei pirminiai galvos skausmai. Galvos skausmo intensyvumas, trukmė negali būti kriterijumi – ar šis galvos skausmas pavojingas paciento gyvybei ir sveikatai, ar ne.

Europos galvos skausmo federacija, nors ir nemano, kad kiekvienam pacientui privaloma atlikti tokius neurovizualinius metodus kaip smegenų MRT, tačiau daugelyje konferencijų, kongresų (8th EHF Congress Valencia, 2006, 9th Congress EHF & Migraine Trust – London 2008) , mokymo programos reikalauja smegenų MRT, esant menkiausiam įtarimui, kaip būdą pašalinti antrinius galvos skausmus.

migrenos provokatoriai

Migrena yra paveldima, genetiškai nulemta liga, ir jau buvo nustatyta nemažai genų, atsakingų už migrenos perdavimą. Didelį vaidmenį ligos išsivystyme atlieka įvairūs migrenos priepuolių provokatoriai (3 lentelė). Tai visų pirma stresas ir emocinė įtampa, pervargimas. Didžiulį vaidmenį atlieka miego sutrikimai – miego trūkumas ir, būdingas migrenai, permiegojimas.

Pavyzdžiui, pacientas į kliniką atvyko su kas savaitę intensyviais migrenos priepuoliais, kurie išsivystė šeštadienį ir tęsėsi visą savaitgalį, smarkiai pablogindami gyvenimo kokybę ir neigiamai paveikę santykius šeimoje. Atsižvelgiant į retesnį priepuolių išsivystymą šeštadieniais (19), pacientė buvo išsamiai paklausta apie jos gyvenimo grafiko ypatumus darbo dienomis ir savaitgaliais. Paaiškėjo, kad priešingai nei darbo dienomis, šeštadieniais pacientas keldavosi vėliau nei 11 val. Pacientei buvo rekomenduota perkelti kėlimosi laiką į ankstesnį laiką ir po 1,5 mėnesio priepuolių skaičius žymiai sumažėjo, praėjus 3 mėnesiams, laikantis šio režimo, pacientei buvo tik vienas migrenos priepuolis per mėnesį, susijęs su menstruacijų pradžia. , mažiau intensyvus nei ankstesnės ir gerai sustojęs triptanas.

Taigi, tik laikantis individualaus paros režimo, buvo galima žymiai sumažinti migrenos priepuolių dažnį per mėnesį be papildomos vaistų terapijos.

Provokuojantys veiksniai taip pat yra atmosferos pokyčiai ir maisto produktai. Austrijoje atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo 300 migrena sergančių pacientų, parodė tokią migrenos priepuolio riziką: menstruacijos, kaklo stuburo raumenų įtampa, pervargimas dieną prieš migrenos atsiradimą, atostogos, atmosferos slėgio pokyčiai (19). Deja, su oro sąlygomis susijusių migrenos priepuolių negalima koreguoti, tačiau mityba gali turėti įtakos gydant migreną, ypač lėtinę.

Literatūroje aprašoma daug maisto produktų ir gėrimų, kurie provokuoja migrenos priepuolius, tačiau duomenys skiriasi (4).

Galvos skausmų gydymo centre pacientams, sergantiems lėtine migrena, atliekamas kraujo tyrimas - ImuPro 300. Imu - imunologinis, Pro - profilis, 300 - tarp maisto produktų aptiktų alergenų skaičius.

Visas reakcijas į maistą, nesusijusias su toksinų poveikiu, galima suskirstyti į dvi kategorijas: imunines ir neimunines. Reakcijų, nesusijusių su imunine sistema, pagrindas yra maiste esančių biologiškai aktyvių medžiagų veikimas, tam tikrų fermentų trūkumas ar kiti mechanizmai. Imuninį atsaką į maistą iš esmės galima suskirstyti į du tipus: antikūnų sukeltą IgE (klasikinė maisto alergija) ir antikūnų sukeltą IgG (tikroji maisto netoleravimas).

Būdingos alergijos maistui apraiškos yra staigios ir dažniausiai ryškios reakcijos, tokios kaip dilgėlinė ir kiti staigūs odos bėrimai, lūpų, vokų, gerklų patinimas, pasunkėjęs kvėpavimas. Šie simptomai atsiranda beveik iš karto po sąlyčio su priežastiniu požiūriu reikšmingu alergenu. IgE antikūnai yra atsakingi už tokio tipo reakciją.

Visai kitaip atrodo situacija su maisto netoleravimu. Maisto netoleravimo apraiškos yra nespecifinės. Jie gali būti panašūs į alergijas, tačiau gali pasireikšti ir tokiais simptomais kaip galvos skausmas, odos pokyčiai, niežulys, išmatų sutrikimai, artritas, depresija ir kt. Tokiu atveju klinikinės netoleravimo apraiškos atsiranda ne iš karto, o po kelių valandų ir net po kelių valandų. dienų nuo „kalto“ produkto panaudojimo momento. Nustatyti priežastinį ryšį šiuo atveju beveik neįmanoma. Todėl daugelis žmonių, netoleruojančių tam tikrų maisto produktų, to nežino. Formuojant tikrąjį maisto netoleravimą, dalyvauja IgG antikūnai, kurių lygis atskiriems maisto antigenams nustatomas naudojant ImuPro testą.

Tyrimas buvo atliktas laboratorijoje CTL-Labor GmbH Schulstrasse 9/26160 Bad Zwischenahn, Vokietija. IgG ELISA buvo atlikta siekiant nustatyti 300 maisto produktų netoleravimą. Atlikus tyrimą pacientas gavo organizmo gerai toleruojamų maisto produktų sąrašą ir netoleruojamų maisto produktų sąrašą. Netoleravimo laipsnis nustatytas nuo 1 iki 4 balų. 1 balas reiškia, kad produktas gali būti naudojamas periodiškai, o 4 balai reiškia, kad produktas turi būti visiškai pašalintas iš dietos 3-4 mėnesius, toliau naudojant retai.

Analizė buvo atlikta pacientams, sergantiems dažna ir sunkia migrena, daugiau nei 8 priepuoliai per mėnesį. Analizės rezultatai buvo tokie individualūs, kad neįmanoma atlikti dažniausiai pasitaikančių maisto produktų statistinės analizės. Taigi pas vieną pacientą į draudžiamų maisto produktų sąrašą pateko visos išvardytos jūros gėrybės ir visos žuvys, o pas kitą ryškiausias pieno ir rūgpienio produktų netoleravimas. Atkreipė dėmesį į tai, kad pacientai, sergantys sunkiausia migrenos forma, prastai pritaikomi profilaktiniam gydymui ir turintys daugiau nei 12–15 migrenos priepuolių per mėnesį, netoleravo maisto priedų, dažiklių ir stabilizatorių, kurių išskirti labai sunku. dieta, nes jos yra visur (jogurtai, konditerijos gaminiai, pyragaičiai).

Pacientai gavo ne tik maisto produktų, kurių reikėtų mažinti ir atsisakyti, sąrašą (11 pav.), bet ir visą knygą, kurioje buvo paaiškinta, kokia forma jie gali patenkinti tam tikrus maisto produktus, ką jie gali pakeisti be drastiškų gyvenimo būdo ir mitybos pokyčių. Be to, atlikus apklausą, buvo pateiktos rekomendacijos dėl dietos sudėties, atsižvelgiant į draudžiamų maisto produktų pašalinimą. Taigi pacientas gavo ne tik produktų sąrašą, bet ir Vokietijos ekspertų parengtas mitybos rekomendacijas.

Gavę šį tyrimo rezultatą, pacientai pradėjo naują mitybos režimą, neįtraukdami draudžiamų maisto produktų. Dietos rezultatai buvo teigiami. Vaistų terapija išliko ta pati, tačiau pacientai ją papildė individualiai sukurta dieta. Po 3 mėnesių dietos laikymosi galvos skausmo priepuolių dažnis gerokai sumažėjo. Pacientai taip pat pastebėjo, kad pagerėjo bendra savijauta, padidėjo darbingumas ir sumažėjo nuovargis.

Taigi, individualiai parinkta dieta gali būti papildomas efektyvus nemedikamentinis metodas migrenos priepuolių prevencijai ir, turint galimybę atlikti šį kraujo tyrimą ne tik Vokietijoje, bet ir įvairiose Sankt Peterburgo bei Maskvos klinikose, gali būti labiau taikomas. plačiai naudojamas lėtinių migrenos formų gydymui.

Svarbiausi provokuojantys veiksniai, ypač moterims, yra hormoniniai pokyčiai. Daugumai pacientų pirmieji migrenos priepuoliai pasireiškia brendimo metu, nėštumo metu priepuolių skaičius mažėja, menopauzės pradžioje – padažnėja ir jų intensyvumas.

Dauguma pacientų, sergančių migrena (24–80 %), pažymi, kad menstruacijos sukelia priepuolį, ypač migreną su aura. Priepuoliai gali išsivystyti prieš kraujavimą, jo metu ir po jo, ir dažniausiai šie priepuoliai būna sunkesni ir užsitęsę (iki 72 valandų).

Kai kurie kontraceptikai taip pat gali pabloginti migreną ir yra kontraindikuotini pacientams, sergantiems migrena su aura. Todėl labai svarbi įvairių specialybių gydytojų sąveika gydant migrena sergančius pacientus – neurologų, oftalmologų, bendrosios praktikos gydytojų, ginekologų, endokrinologų ir kt. Įvairių provokuojančių veiksnių analizė, individuali kiekvienam pacientui, gerina gyvenimo kokybę. , sumažinant migrenos priepuolių dažnį ir intensyvumą, nedidinant vaistų kiekio.

migrena ir insultas

Migrena su daugybe aurų, tinklainės arba oftalmopleginė migrena, šeiminė hemipleginė migrena arba bazilarinė migrena gali imituoti trumpalaikį išemijos priepuolį (TIA) arba insultą. Migrena su aura yra susijusi su didesne insulto rizika. Jei migrenos auros simptomai trunka ilgiau nei 24 valandas, galima įtarti migrenos sukeltą insultą.

Daugybė tyrimų nustatė ryšį tarp migrenos ir insulto išsivystymo (5). Duomenys, gauti iš moterų sveikatos tyrimo, kuriame dalyvavo 39 000 sveikų 45 metų ir vyresnių moterų, parodė, kad moterims, sergančioms migrena su aura, išeminio insulto rizika padidėjo 1,7 karto, priešingai nei moterims be migrenos. be auros nebuvo susijęs su išeminio insulto rizika.Kitas tyrimas – jaunų moterų insulto prevencijos tyrimas (12) – parodė 1,5 karto didesnę insulto riziką moterims, turinčioms regėjimo aurą sergant migrena. Rizika padidėjo iki 2,3 karto. jei priepuoliai pasireiškė dažniau nei 12 kartų per metus, taip pat tiems, kuriems migrena išsivystė pirmą kartą gyvenime (6,7 karto).Jei prie migrenos su regos aura buvo pridėta rūkymo ar geriamųjų kontraceptikų vartojimo, rizika padidėjo 7 laikai.

Taigi, migrena yra vienas iš išeminio insulto išsivystymo veiksnių, esant kitiems rizikos veiksniams.

Svarbiausi rizikos veiksniai sergantiesiems migrena yra (7) – tab. 4.

Esant dažnai migrenai, išeminių reiškinių, nesvarbu, ar tai trumpalaikis išemijos priepuolis (TIA), ar insultas, rizika didėja atsižvelgiant į migrenos priepuolių dažnį per mėnesį (8) (7 pav.).

Įvairūs migrenos tyrimai patvirtino židininius smegenų baltosios medžiagos pokyčius, dažniausiai aptinkamus pusrutulyje galvos skausmo pusėje ir priešingus jutimo sutrikimams auros metu. Migrenos infarkto diagnozė pagrįsta MRT (6).

Renkantis gydymo taktiką pacientams svarbu ne tik išeminių insultų buvimas ar išsivystymas, bet ir galvos smegenų discirkuliacijos pokyčių, kurie yra migrenos pasekmė, nustatymas (4).

Sankt Peterburgo MEDEM tarptautinės klinikos galvos skausmo centre tiriant pacientus, sergančius migrena, su aura ir be jos, su epizodine ir lėtine migrena, naudojant 3,0 teslos aparatą (GE HDx), buvo nustatyti šie pokyčiai (5 lentelė).

Taigi migrena, ypač jos lėtinė forma, yra ne tik sunki liga, dėl kurios mažėja darbingumas ir pablogėja pacientų gyvenimo kokybė, bet ir savarankiškas rizikos veiksnys išeminiams kūno pakitimams išsivystyti. smegenys, net jauname amžiuje (9).

Gydymas

Pastaraisiais metais buvo sukurti tarptautiniai migrenos gydymo standartai. 2006 m. Europos neurologų draugijų federacija nustatė migrenos gydymo standartus.

Dažniausių galvos skausmų gydymo standartus 2007 metais sukūrė Europos galvos skausmo federacija. glaudžiai bendravo su PSO, kuri organizavo kampaniją, skirtą pacientams sumažinti migrenos naštą (17).

Šiuolaikinis požiūris į migrenos terapijos pasirinkimą susideda iš šių etapų

• Migrenos priepuolių provokatorių identifikavimas ir laipsniškas jų mažinimas: miego režimo normalizavimas, stresinių situacijų įtakos mažinimas (autotreniruotės, užsiėmimai su psichoterapeutu ir kt.), individualiai parinkta dieta, ilgesnis poilsio laikas (daugelis pacientų). sergantys lėtine migrena keletą metų neturėjo pilnų atostogų)
• Migrenos priepuolius malšinančio vaisto pasirinkimas
• Jei reikia, prevencinio gydymo parinkimas (kai priepuolių dažnis didesnis nei 4-6 per mėnesį)

Migrenos gydymas turėtų apimti ne tik galvos skausmo gydymą. Klinikinis šios ligos nevienalytiškumas lemia poreikį sukurti gydymo metodą, kuriame būtų atsižvelgiama į kiekvieno paciento poreikius. Terapinės strategijos tikslai yra (13):

• Padidinti pacientų žinių apie jų ligą ir provokuojančius veiksnius lygį
• Sumažinkite migrenos priepuolių dažnį, intensyvumą ir trukmę
• Kuo anksčiau nutraukite galvos skausmo priepuolį ir lydinčius simptomus
• Užkirsti kelią pasikartojančiam skausmui
• Sumažinkite vartojamų skausmą malšinančių vaistų kiekį
• Lėtinių ligų prevencija
• Pagerinti paciento gyvenimo kokybę
• Sumažinti paciento negalią
• Sumažinkite ligos gydymo išlaidas

Norint atlikti tokią sudėtingą užduotį, pagrindinės taisyklės turėtų būti šios (3):

• Užmegzti ryšį tarp gydytojo ir paciento
• Paaiškinkite pacientui biologinius migrenos vystymosi mechanizmus ir toksinio poveikio galimybę dėl nesaikingo analgetikų vartojimo.
• Panaikinkite esamus mitus apie migreną (susijusią su sinusitu, gimdos kaklelio osteochondroze, blogu virškinimu ir kt.)
• Įskiepykite pacientui realius lūkesčius dėl gydymo galimybių
• Su pacientu sudarykite gydymo planą
• Sudaryti narkotikų gydymo, migrenos priepuolių malšinimo ir prevencinio gydymo programą
• Nurodykite nuoseklius nemedikamentinės terapijos veiksmus: gyvenimo būdo pokyčius, miegą ir poilsį, mitybą, darbą kompiuteriu ir kt.

Gydant migreną labai svarbu atskirti migrenos priepuolių malšinimą, kuris tinka tik vienam priepuoliui malšinti, ir profilaktinę terapiją, kuri yra pačios ligos gydymas.

Šiuo metu taikomas vadinamasis stratifikuotas kiekvieno priepuolio gydymo metodas (10). Tai reiškia, kad kiekvienam pacientui individualiai parenkamas ne tik migrenos priepuolius stabdantis vaistas, bet ir atsižvelgiama į galvos skausmo pobūdį ir intensyvumą to paties paciento priepuolių išsivystymo metu. Stratifikuotas metodas rodo, kad geriausi sėkmingo migrenos gydymo pasirinkimo kriterijai yra: skausmo intensyvumas ir negalios laipsnis.

Ką tai reiškia praktiškai?

Pirmasis pasirenkamas vaistas nuo migrenos priepuolio yra NVNU grupės vaistai. Jų naudojimas yra pateisinamas, kai pasireiškia lengvi migrenos priepuoliai, be ryškaus našumo sumažėjimo.

Jei migrenos priepuolis sukelia netinkamą paciento prisitaikymą, triptanų – modernių vaistų, specialiai sukurtų migrenai gydyti, vartojimas yra pagrįstas (1).

Norint gauti sėkmingų rezultatų vartojant vaistus nuo migrenos priepuolių, pacientams reikia paaiškinti keletą paprastų bendrųjų principų:

• Naudokite tinkamas dozes
• Pradėkite gydymą kuo anksčiau. Jei vargina pykinimas ar vėmimas, pirmenybė teikiama nosies purškalui ar žvakutėms
• Lengvam galvos skausmui gydyti naudokite monoterapiją
• Esant ryškiam skausmo sindromo laipsniui, galimas NVNU ir triptanų derinys
• Naudokite papildomus metodus (poilsis tyloje ir tamsoje ir kt.)

Naujų migrenos gydymo vaistų – triptanų – atsiradimas atvėrė naują veiksmingo migrenos gydymo puslapį (15).

Pirmasis triptanas, pasirodęs farmacijos rinkoje, buvo Sumatriptanas (Imigran), kuris vis dar yra „auksinis standartas“ tarp triptanų, ypač dėl savo veikimo intensyvumo. Imigran užima vertingą vietą tarp visos triptanų grupės ne tik dėl savo veiksmingumo, bet ir dėl plačiausio pateiktų formų asortimento.

Imigran tiekiamas tablečių pavidalu – 50 × 100 mg tabletėmis, todėl gydymas gali būti individualesnis, atsižvelgiant į besivystančio migrenos priepuolio intensyvumą. Naujoviška vaisto vartojimo forma yra 20 mg nosies purškalas.

Imigran - nosies purškalas yra greičiausia vaisto forma, leidžianti mažesne doze (20 mg, skirtingai nuo 50 × 100 mg tablečių) pasiekti ryškų poveikį - visišką priepuolio palengvinimą, kuris apima ne tik skausmo pašalinimą, bet ir reikšmingas pykinimo, foto ir fonofobijos sumažėjimas arba visiškas išnykimas, funkcinės veiklos atkūrimas.

Nosies purškalas yra vienintelis galimas būdas vartoti triptanus esant stipriam pykinimui ir (arba) vėmimui, nes šiuo atveju negalima vartoti nei NVNU, nei tablečių triptanų.

Taip pat nepamainoma priemonė stabdant stiprius migrenos priepuolius, Igran – nosies purškalas yra esant nakties priepuoliams – besivystantiems naktį arba anksti ryte. Tuo pačiu metu pacientas pabunda jau su stipriu galvos skausmu, kai dėl miego prarandamas laikas greitai ir visiškai palengvinti migrenos priepuolį išgėrus tabletę peraprat. Nosies purškalas leidžia greitai ir efektyviai numalšinti galvos skausmą ir jį lydintį pykinimą, foto ir fonofobiją naktinių priepuolių metu. Taip pat nosies purškalas gali būti naudojamas greitosios medicinos pagalbos ir greitosios pagalbos transporto priemonių vaistų tiekimo arsenaluose, nes tai greičiausia ir veiksmingiausia priemonė stabdyti sunkius migrenos priepuolius.

Nosies purškalo naudojimas buvo patvirtintas daugeliui pacientų, kuriems vyrauja naktiniai traukuliai ir priepuoliai, kuriuos lydi stiprus pykinimas.

Labai svarbu pacientams išaiškinti, kad reikia laiku stabdyti kiekvieną migrenos priepuolį. Kadangi nesustabdomas migrenos priepuolis arba priepuolis, kuris buvo nuslopintas naudojant paprastus analgetikus, išlaiko reikšmingus kraujagyslių būklės pokyčius. Galvos skausmo centre visiems pacientams, sergantiems migrena, buvo atliktas ekstrakranijinių ir intrakranijinių kraujagyslių Doplerio tyrimas.

Nustatyta, kad ne tik migrenos priepuolio metu, bet ir laikotarpiu tarp priepuolių yra polinkis į ryškų kraujagyslių išsiplėtimą. Taigi, esant nepilnam migrenos priepuoliui, išlieka kraujagyslių išsiplėtimas, dėl kurio gali išsivystyti dar vienas migrenos priepuolis su nedideliais provokuojančiais veiksniais, pavyzdžiui, pasikeitus atmosferos slėgiui.

Priešingai, nuoseklus kiekvieno priepuolio gydymas veda prie kraujagyslių tonuso normalizavimo, be to, kartu žymiai sumažėja migrenos priepuolių dažnis, nenaudojant prevencinės vaistų terapijos (10 pav.).

Reikėtų atkreipti dėmesį į skirtumą naudojant tripats, įskaitant Imigran, esant migrenai su aura. Vaistas vartojamas tik pasibaigus visiems auros simptomams ir prasidėjus galvos skausmui. Šis apribojimas yra susijęs su patogenetiniais migrenos priepuolio su aura išsivystymo mechanizmais. Auros metu vystosi kraujagyslių susiaurėjimas, todėl nepatartina vartoti triptanų, kurių vienas iš veikimo mechanizmų yra vazokonstrikcija. Tačiau prasidėjus galvos skausmui, kai vazokonstrikciją pakeičia kraujagyslių išsiplėtimas, triptanas pradeda savo teigiamą poveikį.

Itin svarbu nustatyti tikslus, kuriuos pacientas kelia gydytojui (6 lentelė).

Lentelėje pateikti duomenys yra svarbūs norint suprasti tikslus ir uždavinius, kuriuos pacientai nustato gydytojui, parenkančiam vaistą migrenos priepuoliui sustabdyti.

Atkreipiamas dėmesys į tai, kad pacientams svarbu ne tik palengvinti galvos skausmą, bet ir visus jį lydinčius simptomus – pykinimą, fotofobiją, fonofobiją, taip pat pasikartojančių priepuolių nebuvimą per dieną.

Imigran turi svarbių pranašumų visose šiose srityse:

• Imigran - nosies purškalas greičiausiai atpalaiduoja migrenos priepuolį (A. V. Amelin ir kt. Migraine (patogenezė, klinika ir gydymas) Sankt Peterburgas, 2001; nugalėtojas P, Mannix L, Putnam DG ir kt. 2003) - 12 pav.
• Imigran retai pasikartoja galvos skausmas (PeikertA ir kt., 1999)
• Imigran malšina ne tik galvos skausmą, bet ir su juo susijusius simptomus – pykinimą, foto ir fonofobiją (Diamond S, et al. 1998) pav. 13
• Imigran nosies purškalas yra vienintelė galimybė naudoti triptaną esant stipriam pykinimui ir (arba) vėmimui, kurio negalima vartoti kartu su jokiais geriamaisiais vaistais (Ryan R ir kt., 1997).

Reikėtų pažymėti dar vieną Imigran vartojimo nosies purškalo pavidalu galimybes. Tai situacijos, susijusios su skubiąja ir skubiąja pagalba, taip pat su greitosios medicinos pagalbos komandų darbu. Nė vieno iš triptano grupės vaistų injekcijos formos nėra registruotos Rusijoje. Todėl kyla klausimas – ką galima taikyti ištikus stipriam migrenos priepuoliui ar retesniam variantui – migrenos būsenai?

Yra tik vienas atsakymas – nosies purškalo naudojimas – Imigran yra greitas ir išsamus šios problemos sprendimas.

Tarp pacientų, sergančių migrena, sergančiųjų sunkiais ir užsitęsusiais – iki 72 valandų – priepuoliais nėra toks didelis ir, remiantis įvairiais šaltiniais, svyruoja nuo 1 iki 3 proc. Bet ką šie skaičiai reiškia praktiškai? Šie kuklūs procentai prilygsta 5000 sunkios migrenos pacientų Sankt Peterburge ir 10 000 Maskvoje.

Vienos iš pirmaujančių draudimo bendrovių Sankt Peterburge gydytojai ekspertai skundėsi dideliais finansiniais nuostoliais teikiant skubią pagalbą pacientams, sergantiems sunkia migrena. Mėnesiniai, o kartais ir daugkartiniai greitosios medicinos pagalbos brigados vizitai pas ligonius, patyrusius sunkius migrenos priepuolius, virsta rimtomis išlaidomis. Savalaikis ir planuotas šios kategorijos pacientų ištyrimas ir gydymas suteikia ne tik pagalbą pacientui ar pacientui, bet ir didelę ekonominę naudą draudimo bendrovėms.

Bet jei vis dėlto pacientas pats negalėjo susidoroti su priepuoliu arba laiku neturėjo po ranka reikiamų vaistų, Greitosios pagalbos specialistų panaudojus nosies purškalą galima greitai ir visapusiškai išspręsti situaciją. gali sustabdyti stiprų migrenos priepuolį, net jei jis prasidėjo ilgai. Greitosios medicinos pagalbos specialistų užduotis yra ne tik suleisti šį vaistą pacientui, bet ir išmokyti jį naudoti tokį purškiklį ateityje.

Purškalo naudojimas nėra sunkus užsiėmimas, kiekvienoje pakuotėje yra išsami naudojimo instrukcija, taip pat yra specialūs gamintojo platinami lapeliai gydytojams. Išskirdamas vaistą pacientui išduodamas tokį lapelį, gydytojas sutaupo daug laiko, reikalingo paciento instruktavimui.

Turėdamas tokį lapelį, pacientas jį tyrinėja ramioje namų aplinkoje, nesant priepuolio ir gali be jokių sunkumų toliau vartoti vaistą (nuoroda į paveikslėlį yra lapelio apie purškalo naudojimą kopija).

Prevencija

Prieš pradedant profilaktinę migrenos terapiją, kuri ilgą laiką pasmerkia pacientą kasdieniam vaistų vartojimui, labai svarbu pacientą tinkamai šviesti ir instruktuoti kitais būdais, kad būtų išvengta priepuolių išsivystymo.

Žinoma, visi šie pokalbiai reikalauja nemažai laiko tiek iš paciento, tiek iš gydytojo. Deja, įprastas gydytojo paskyrimas tokios galimybės negali suteikti. Tačiau reikia atminti, kad migrenos profilaktika ir gydymas suteikia didžiulę ekonominę naudą visai visuomenei, o ypač kiekvienam pacientui.

Jei migrenos priepuolių dažnis per mėnesį viršija 4-6 (įvairūs variantai priklauso nuo skirtingų autorių), būtina atlikti profilaktiką: medikamentinį ir nemedikamentinį.

Nemedikamentiniai metodai apima gyvenimo būdo pokyčius, dietų atsisakymą, ilgas pertraukas valgant, fizinio pervargimo vengimą, miego modelių normalizavimą ir streso prevenciją (1). Esant migrenai su aura, reikėtų vengti geriamųjų kontraceptikų.

Vaistų terapija, pagrįsta kasdieniu vaistų vartojimu, turi būti parenkama individualiai kiekvienam pacientui, atsižvelgiant į jo pageidavimus ir konkrečias užduotis, atsižvelgiant į gydymo efektyvumą ir šalutinio poveikio sunkumą bei kontraindikacijas (2).

Profilaktinio gydymo pasirinkimas turi būti kruopščiai aptartas su pacientu, atsižvelgiant į šiuos dalykus:

• Migrenos priepuoliai labai paveikia gyvenimo kokybę
• Daugiau nei 2 priepuoliai per mėnesį
• Simptominė terapija nėra veiksminga

Prevencinės terapijos arsenale yra šios vaistų grupės:

• Beta blokatoriai
• Antidepresantai
• Antikonvulsantai

Tiriami ir tobulinami įvairūs nauji metodai, tokie kaip pakaušio nervo elektrinė stimuliacija, botulino toksino injekcijų naudojimas ir klajoklio nervo stimuliacija.

Išvada ir išvados

Kad galvos skausmai ir ypač migrena nustotų būti „terra incognita“, būtina:

• Norint pagerinti įvairių specialybių gydytojų – neurologų, bendrosios praktikos gydytojų, terapeutų, į kuriuos pacientai dažniausiai kreipiasi galvos skausmais, išsilavinimo lygį, būtina išmanyti ne tik Tarptautinę galvos skausmo klasifikaciją, įvairių pirminių ir pasikartojančių galvos skausmų diagnostikos kriterijus. , bet ir tam, kad būtų galima tiksliai ir anksti diagnozuoti
• Galvos skausmą traktuoja kaip savarankišką nusiskundimą
• Informuokite pacientus apie šiuolaikinės medicinos galimybes – įvairių galvos skausmų diagnostiką ir gydymą
• Informuoti gydytojus apie praktikoje esamus ir Rusijos farmacijos rinkoje esamus šiuolaikinius vaistus, jų indikacijas, kontraindikacijas, vartojimo galimybes, įvairių esamų vaistų formų (tablečių, injekcijų, nosies purškalų, tirpių formų, žvakučių, liežuvio tablečių ir kt.) naudojimą. ). ) įvairių tipų galvos skausmams ir įvairių tipų migrenai gydyti.

Apibendrinant galime pasakyti, kad mūsų galioje migrenos diagnozę paversti ne sakiniu, o tik pradžia, pirmuoju žingsniu šios problemos sprendimo link.

1 pav. Migrenos priepuolių dažnis per mėnesį

Piešimas. 2. Migrenos priepuolių išsivystymas priklausomai nuo savaitės dienų

3 pav. Priepuolių raida priklausomai nuo paros laiko

1 lentelė. Tarptautinė galvos skausmų klasifikacija II leidimas 2003 m

Migrena

1. Migrena be auros
2. migrena su aura
3. Periodiniai vaikystės sindromai, dažniausiai prieš migreną
4. tinklainės migrena
5. Migrenos komplikacijos
6. Galima migrena

2 lentelė Migrenos be auros diagnozavimo kriterijai

Kriterijai
A.	Bent 5 priepuoliai, atitinkantys B–D dalių reikalavimus
B.	Galvos skausmo priepuolis trunka nuo 4 iki 72 valandų
IN.	Galvos skausmas turi bent dvi iš šių savybių: vienašalė lokalizacija pulsuojantis charakteris vidutinio ar stipraus intensyvumo apsunkina fizinis aktyvumas
G.	Galvos skausmą lydi vienas iš 2 išvardytų simptomų: pykinimas ir (arba) vėmimas nuotrauka ir fonofobija
D.	Turint vieną iš šių: ligos istorija, tyrimai atmeta antrinį galvos skausmo pobūdį Istorija rodo kitą sutrikimą, tačiau tai buvo atmesta atlikus tyrimą yra kita liga, bet su ja nesusijusi migrena

4 pav. Paciento, sergančio priekinės skilties meningioma, MRT

5 pav. Paciento, sergančio MCA aneurizma, MRT angiografija

6 pav. Paciento, sergančio išsėtine skleroze, MRT. Demielinizacijos židiniai galvos ir gimdos kaklelio nugaros smegenyse.

3 lentelė. Migreną skatinantys veiksniai (4)

sukeliantys veiksniai
Psichologinis	streso Teigiamos ir neigiamos emocijos Nuotaikos pokyčiai
Hormoniniai veiksniai	Menstruacijos Ovuliacija
Aplinkos faktoriai	Oro sąlygos (vėjas, oro pokyčiai, didelis karštis / šaltis) Ryški šviesa Stiprūs kvapai (kvepalai, rūkymas, plovikliai)
Dieta, maistas, gėrimai	Alkoholis Maisto produktai, kurių sudėtyje yra glutamato Pomidorai riešutai česnako
Vaistai	rezerpinas nitroglicerinas estrogenų
Kiti veiksniai	miego trūkumas / permiegojimas alkis hipoglikemija hipertermija nuovargis Kelionės lėktuvu

4 lentelė. Insulto rizikos veiksniai

• Moteris
• Rūkymas
• Arterinė hipertenzija
• Migrena su aura
• Geriamųjų kontraceptikų vartojimas

7 pav. „Tylių“ išeminių insultų dažnis, priklausomai nuo migrenos priepuolių dažnio ir pobūdžio (su aura arba be jos) per mėnesį (10)

5 lentelė. Išeminių židinių aptikimas smegenų baltojoje medžiagoje pacientams, sergantiems epizodiniu ir lėtiniu MO ir MA pagal smegenų MRT GE 3.0 Tesla tomografu

Migrenos pobūdis pacientams	Bendras ištirtų pacientų skaičius	Smegenų baltosios medžiagos išemijos židinių nustatymas	Virchovo perivaskulinių erdvių išplėtimas	Susijusios išvados, pokyčiai
MO epizodinis	28	13	17	Cista -3, meningioma
MO lėtinis	16	16	8
MA epizodinis	7	4	3	Cista -2
MA lėtinis	5	5	3

8 pav. 42 metų paciento, sergančio lėtine migrena be auros (daugiau nei 15 priepuolių per mėnesį, daugiau nei 3 mėn.), smegenų MRT. Kairėje — daugybiniai išeminės kilmės židiniai priekinių skilčių baltojoje medžiagoje, ryškesni skausmo pusėje. Dešinėje yra traktografija. Patologiniai pokyčiai nebuvo atskleisti.

9 pav. 30 metų paciento MRT, MO, epizodinė forma. Kairėje - vienas išeminis židinys skausmo pusėje. Dešinėje – perfuzijos svertinis tyrimas su kontrastu – kraujotakos pokyčiai interiktaliniu laikotarpiu.

10 pav. Migrenos priepuolių dažnio sumažėjimas gydant kiekvieną priepuolį vartojant tabletes. Imigran 100 mg

6 lentelė. Ko pacientai nori iš migrenos gydymo (4)

11 pav. ImuPro 300 laboratorinės diagnostikos rezultatas 32 metų pacientui, sergančiam lėtiniu MO

12 pav. Migrenos galvos skausmo malšinimas per 2 valandas naudojant Imigran nosies purškalą – 20 mg, palyginti su placebu

13 pav. Imigran nosies purškalo poveikis su migrena susijusiems simptomams

Bibliografija

1. Amelin A. V. Šiuolaikiniai migrenos diagnostikos, patogenezės ir gydymo aspektai-M: LLC STC AMT, 2007, 88s.
2. Tabeeva G. R., Azimova Yu. E. Prevencinis migrenos gydymas. Maskva 2009, 84 p
3. Bigal M. E., Lipton R. B., Krymchantowski A. V. Migrenos medicininis valdymas. Am J Ther 2004; 11(2): 130-40.
4. Fazekas F., Koch M., Scmidt R. Smegenų pažeidimo paplitimas skiriasi priklausomai nuo migrenos tipo: MRT tyrimas. galvos skausmas. 1992:32:287-91.
5. Henrich J. B., Horwitz R. I. Kontroliuojamas išeminio insulto tyrimas migrenos pacientams. J Clin Epidemiology, 1989; 42(8): 773-80.
6. Igarashi H., Sakai F., Kan S. Smegenų magnetinio rezonanso tomografija pacientams, sergantiems migrena. Cefalalgija. 1991 m.; 11:69-74.
7. Kurth T., Sloke M. A., Kase C. S., Cook N. R. Migrena, galvos skausmas ir insulto rizika moterims: perspektyvus tyrimas. Neurologija, 2005 kovo 22 d.; 64(6): 1020-6.
8. Kruit M., van Buchem M., Hofman P. Migrena ir subklinikinių smegenų pažeidimų rizikos veiksnys. JAMA, 2004; 291:427-34.
9. Kruth T., Schurks M., Logroscino G. Migrena, kraujagyslių rizika ir širdies ir kraujagyslių reiškiniai moterims: perspektyvus kohortos tyrimas. BMJ. 2008 m.; 337:a 636.
10. Leonardi M., Steiner T. J., Scher A. T., Lipton R. B. Pasaulinė migrenos našta: negalios matavimas sergant galvos skausmo sutrikimais su PSO; Funkcionuojančios negalios ir sveikatos klasifikacija (ICF). J galvos skausmas Skausmas 2005; 6:429-40.
11. Lipton R. B., Stewart W. F. Migrenos epidemiologija ir gretutinės ligos. In: Goadsby P/J/ Silbertsein S. D. Galvos skausmas. Bostonas: Butterworthas-Heinemannas; 1997. p. 75-97.
12. MacClellan L. R., Gilers W., Cole J. Tikėtina migrena su regėjimo aura ir išeminio insulto rizika: jaunų moterų insulto prevencijos tyrimas. Insultas. 2007 rugsėjis; 38(9): 2438-45.
13. McCrory D. C., Matchar D. B. Rosenberg J. H., Silberstein S. D. Įrodymais pagrįstos migrenos galvos skausmo gairės. JAV galvos skausmo konsorciumas 2000 m.
14. Rigmoras Jensenas, Larsas Stovneris. Galvos skausmo epidemiologija ir gretutinės ligos. Lancet Neurology, V/7, 4 leidimas// 2008, p.354-362.
15. Savi L. Migrena. Valdymas ir terapinės strategijos. -Į vieną pusę S.r. l.., Milanas-Italija, 2008 - P.56.
16. Stovner L. J. ir kt. Pasaulinė galvos skausmo našta: galvos skausmo paplitimo ir negalios visame pasaulyje dokumentai. Cefalalgija. 2007 m.; 27:193-210.
17. Steiner T. J. ir kt. Europos galvos skausmo federacija; Pakelti naštą: pasaulinė kampanija, skirta sumažinti galvos skausmo naštą pirminės sveikatos priežiūros srityje. J Galvos skausmas.2007; 8 1 priedas: S3-47.
18. Stewart W. F., Lipton R. B., Celentino D. D. Migrenos galvos skausmo paplitimas JAV – ryšys su amžiumi, rase, pajamomis ir kitais sociodemografiniais veiksniais. JAMA. 1992 m.; 267:64-9.
19. Wober C., Brannath W., Schmidt k. Perspektyvi faktoriaus, susijusio su migrenos priepuoliais, analizė: PAMINA tyrimas. Cefalalgija 2007; 27(4): 304-14.

Dėl citatos: Danilovas A.B. Migrena: diagnozės ir gydymo rekomendacijos // BC. 2014 m. S. 2

Tarp visų galvos skausmo (HA) tipų migrena nusipelno ypatingo dėmesio, nes būdama viena iš labiausiai paplitusių galvos skausmo rūšių (migrenos paplitimas populiacijoje siekia 12 proc.; migrena užima 2 vietą pagal paplitimą po įtampos HA), todėl ryškesnis kokybės pablogėjimas.gyvenimo laikas lyginant su kitų tipų GB. Tuo pačiu metu migrena dažniausiai serga aktyvaus darbingo amžiaus žmonės. Deja, į gydytoją kreipiasi mažiau nei 50 % sergančiųjų HD, o tarp besigydančių jo rezultatu patenkinti mažiau nei 30 % pacientų. Taigi migrena labai dažnai lieka nediagnozuota – gydomi pacientai yra tik didžiulio ledkalnio viršūnė. Tačiau jie ne visada taiko tinkamus gydymo metodus.

Triptanai yra veiksmingiausi vaistai ūminių migrenos priepuolių gydymui. Deja, daugelis pacientų ir net gydytojų apie tai nėra pakankamai informuoti. Atsižvelgiant į tai, nepaisant apskritai gerybinio ligos pobūdžio, savalaikė migrenos diagnozė ir veiksmingas gydymas yra neatidėliotinos medicininės problemos.
Šio algoritmo tikslas – glaustai pateikti gydytojui aiškias, glaustas ir lengvai įgyvendinamas ūminių migrenos priepuolių nustatymo (diagnozavimo) ir gydymo rekomendacijas. Be to, šios rekomendacijos padės bendrosios praktikos gydytojams, šeimos medicinai atpažinti sunkių (pavojingų gyvybei) ligų pirmtakus, kuriems reikalingas siuntimas pas siaurus specialistus ir/ar papildomas tyrimas.

Šis algoritmas pagrįstas pirminio galvos skausmo diagnostikos ir gydymo rekomendacijomis, pateiktomis bendrosios praktikos, šeimos medicinos ir kitų specialybių gydytojų vadove „Galvos skausmo diagnostika ir gydymas“ [Danilov A.B., 2011], į kurias skaitytoją kreipiame, jei būtinas išsamesnis supažindinimas su migrenos ir kitų galvos skausmų diferencinės diagnostikos ir gydymo klausimais.

Migrenos diagnozė
Migrena – tai lėtinė nervų sistemos liga, kurios dažniausias ir būdingiausias pasireiškimas – epizodiškai pasireiškiantys stiprūs ir skausmingi galvos priepuoliai vienoje (retai abiejose) galvos pusėse.
Migrenos diagnozė nustatoma remiantis istorija (anamneze) ir paciento apžiūra.
Anamnezės rinkimas pacientui, besiskundžiančiam GB
Algoritmas pateikia klausimus, kurie padeda optimizuoti anamnezės rinkimą pacientui, kuris skundžiasi HD.
Kokia jūsų GB trukmė?
Migrenai būdingi pasikartojantys galvos skausmo epizodai, trunkantys nuo 4 valandų iki 3 dienų (jei nevartojami vaistai). Išpuolių dažnis gali svyruoti nuo 1 atvejo per metus iki 2 rublių per savaitę. Migrenai būdingas paroksizminis GB pobūdis, priešingai, pavyzdžiui, nuo GB įtampos priepuolių, kurie gali trukti nuo kelių valandų iki 7 dienų. Nuolatinis HA pobūdis arba laipsniškai didėjantis HA gali rodyti antrinį HA pobūdį, tokiais atvejais būtinas papildomas paciento tyrimas (žr. toliau „raudonos vėliavėlės“).
Koks jūsų GB intensyvumas?
Migrenai būdingi vidutinio ir stipraus intensyvumo galvos skausmo priepuoliai (nuo 5 iki 10 balų pagal vizualinę analoginę skalę, kur 0 – nėra skausmo, 10 – nepakeliamas skausmas). Jei GB intensyvumas yra mažesnis nei vidutinis (3-4 balai), tada diagnozė nustatoma pagal kitus būdingus migrenos pasireiškimus*.
Nurodykite savo GB lokalizaciją, pobūdį
Migrenai būdingas pulsuojantis galvos skausmas, dažnai vienpusis šventyklos srityje. Kartais pulsavimas pastebimas abiejose šventyklose. Pulsacijos nebuvimas ir dvipusis GB pobūdis neatmeta migrenos diagnozės (esant kitoms migrenai būdingoms apraiškoms*).
Ką lydi jūsų GB?
Migrenos bruožas yra lydinčių simptomų, būdingų migrenai, buvimas. Šie klausimai padės nustatyti lydinčius migrenos simptomus.
Ar GB metu yra pykinimas ar vėmimas?
Migreną dažniausiai lydi pykinimas, kartais vėmimas. Pykinimo ar vėmimo nebuvimas neleidžia diagnozuoti migrenos (esant kitoms migrenai būdingoms apraiškoms*).
Ar triukšmas sustiprina jūsų GB?
Fonofobija. Garsi kalba, muzika, triukšmas gali išprovokuoti arba sustiprinti galvos skausmą. Fonofobijos nebuvimas neatmeta galimybės diagnozuoti migreną (esant kitoms migrenai būdingoms apraiškoms*).
Ar šviesa padidina jūsų GB?
Fotofobija. Saulė, ryški elektros šviesa, televizorius, darbas kompiuteriu gali išprovokuoti ar sustiprinti galvos skausmą. Fotofobijos nebuvimas neatmeta galimybės diagnozuoti migreną (esant kitoms migrenai būdingoms apraiškoms*).
Ar kvapai turi įtakos jūsų savijautai per GB?
Osmofobija. Stiprūs kvapai, kartais net malonūs (pavyzdžiui, odekolono kvapas, kvapai virtuvėje) gali išprovokuoti ar paaštrinti galvos skausmą. Osmofobijos nebuvimas neatmeta galimybės diagnozuoti migreną (esant kitoms migrenai būdingoms apraiškoms*).
Ar GB riboja jūsų veiklą?
Įprasta fizinė veikla, pavyzdžiui, vaikščiojimas, lipimas laiptais, gali sustiprinti migrenos simptomus. GB metu pacientui sunku susikaupti ir atlikti biuro darbus. Tai, kad dėl įprasto fizinio krūvio nepadidėjo galvos skausmas, neatmeta galimybės diagnozuoti migreną (esant kitoms migrenai būdingoms apraiškoms*).
migrenos sukėlėjai. Daugeliu atvejų migrena išsivysto dėl provokuojančių, „suveikiančių“ veiksnių – trigerių (tam tikro maisto, alkoholio, hormonų svyravimų, meteorologinių veiksnių ir kt.). Išsamią informaciją apie migreną sukeliančius veiksnius rasite HA diagnostikos ir gydymo gairėse, taip pat paininfo.ru ir shkolaGB.ru svetainėse (žr. Pacientų švietimas ir švietimas).
Migrena su aura ir migrena be auros. Yra klaidinga nuomonė, kad migrena yra galvos skausmas, prieš kurį būtinai yra aura. Aura – tai neurologinių simptomų kompleksas: regos (šviesos blyksniai, šviesos linijos), jutimo (tirpimas) ar motoriniai (rankos silpnumas) sutrikimai, atsirandantys prieš pat migreninį galvos skausmą arba pačioje pradžioje. Daugumai migrenos pacientų (80 proc.) pasireiškia tik migrenos priepuoliai be auros. Vieniems pacientams migrena su aura ir migrena be auros gali būti derinamos, t.y. kartais ištinka migrenos priepuoliai su aura, kitais atvejais išsivysto migrena be auros. Retesniais atvejais prieš kiekvieną migrenos priepuolį atsiranda aura.

ID migrenos testas. Migrena žymiai dažniau pasireiškia žmonėms, kurie kreipiasi į gydytojus dėl galvos skausmo, nei tarp žmonių, kenčiančių nuo galvos skausmo. Daugiau nei 50% atvejų migrena lieka nepakankamai diagnozuota. Žymiausi tarptautiniai HD ekspertai sukūrė migrenos atrankinės diagnostikos testą ID Migraine („identifikuoti migreną“), kurį kiekvienas pacientas, besiskundžiantis HD, gali atlikti savarankiškai net prieš susitikdamas su gydytoju (vaistinėse, gydytojo laukiamajame). biuras ir pan.). Testą sudaro 3 klausimai. Jei pacientas bent į 2 iš 3 klausimų atsako „taip“, tada tikimybė susirgti migrena yra 93%. Diagnozei patvirtinti būtina gydytojo konsultacija. Preliminarus paciento ištyrimas naudojant ID Migrenos testą žymiai sutaupo gydytojo laiką ir leidžia atlikti tikslinę diagnostiką migrenos diagnozei patvirtinti / paneigti.

Paciento, besiskundžiančio GB, apžiūra
Migrenos diagnozė pagrįsta tik istorija. Neurologiniai požymiai gali būti aptikti tiriant migrenos pacientą su aura tik priepuolio (atakos) metu. Be galvos skausmo priepuolio, migrena sergantys pacientai neturi jokių neurologinių simptomų (požymių).
Fizinė apžiūra (apžiūra) atliekama siekiant pašalinti kitas ligas, kurias lydi hipertenzija ir kurios kelia grėsmę gyvybei (navikas, infekcija, kraujagyslių pažeidimas ir kt.). Apžiūra yra privaloma, ypač tais atvejais, kai renkant anamnezę aptinkami pavojaus signalai – „raudonos vėliavėlės“.
Ženklai, į kuriuos reikia atkreipti dėmesį renkant anamnezę ir apžiūrint pacientą (pavojaus signalai -
"raudonos vėliavos"

Migrenai būdingas stereotipinis GB pobūdis (priepuoliai yra panašūs vienas į kitą), kuris tęsiasi ilgą laiką (kelis mėnesius, metus). Pasikeitus šio paciento GB pobūdžiui, gydytojas turėtų įspėti apie gyvybei pavojingą ligą. Tam reikia nukreipti pacientą pas specialistą ir (arba) atlikti papildomą tyrimą.
Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas šiems požymiams:
- naujas galvos skausmas (t. y. naujai atsiradęs) vyresniam nei 50 metų pacientui arba vaikui priešbrendimo laikotarpiu gali būti laikinojo arterito arba intrakranijinio naviko simptomas; reikalingas siuntimas pas neurologą ir tolesnis tyrimas;
- naujas GB (t. y. naujai atsiradęs) ligoniui, sirgusiam onkologinėmis ligomis, užsikrėtusiu ŽIV arba turinčiu imunodeficito būseną, gali rodyti antrinį GB pobūdį; reikalingas siuntimas pas terapeutą ir tolesnis tyrimas;
- progresuojantis HA (palaipsniui blogėjantis (be remisijų) per kelias savaites ar ilgiau) gali rodyti tūrinį procesą smegenyse; reikalingas siuntimas pas neurologą ir tolesnis tyrimas;
- „griaustinio“ tipo GB (intensyvus GB su „sprogiu“ arba staigiu pasireiškimu) leidžia įtarti subarachnoidinį kraujavimą; reikalingas skubus siuntimas pas neurologą;
- GB, lydimas židininių neurologinių sutrikimų arba nesuprantamų fizinių simptomų; reikalingas siuntimas pas neurologą ir tolesnis tyrimas;
- GB paūmėja pasikeitus laikysenai ar judesiams, kurie didina intrakranijinį spaudimą, gali rodyti intrakranijinį naviką; reikalingas siuntimas pas neurologą ir tolesnis tyrimas;
- karščiavimas, kuris neturi kitos priežasties ir yra kartu su GB; reikalingas siuntimas pas terapeutą ir tolesnis tyrimas;
- GB su neįprasta aura (pavyzdžiui, GB, kai aura trunka ilgiau nei 1 valandą arba kartu su silpnumu judant; aura be GB, jei anksčiau nebuvo migrenos su aura; aura pacientui atsiranda pirmą kartą kombinuotų geriamųjų kontraceptikų vartojimas); reikalingas siuntimas pas neurologą ir tolesnis tyrimas.

Papildomas pacientų, sergančių GB, tyrimas
Papildomi tyrimo metodai nerodomi (!) visiems HD sergantiems pacientams. Jie turėtų būti naudojami tais atvejais, kai anamnezėje ar ištyrus galima daryti prielaidą apie antrinį galvos skausmą ar kitą patologiją (kai nustatomos raudonos vėliavėlės). Nustačius „raudonąsias vėliavėles“, būtina pacientą siųsti neurologo ar kito siauro profilio specialisto konsultacijai (priklausomai nuo nustatytų pavojaus signalų pobūdžio), kuris paskirs papildomą tyrimą.

Migrenos gydymas
Specifinis migrenos gydymas
Renkantis vaistą migrenos priepuoliui stabdyti, svarbu atsižvelgti į GB sunkumą ir intensyvumą. Jei migrena yra vidutinio ar sunkaus intensyvumo, geriausia priemonė šioje situacijoje yra triptanų grupės vaistas. Reikia turėti omenyje, kad triptanai skiriami tik migreniniam galvos skausmui malšinti. Būdami labai veiksmingi vaistai migrenai gydyti, triptanai yra visiškai neveiksmingi kitų tipų galvos skausmams gydyti. Todėl norint sėkmingai gydyti migreną, svarbu šią ligą atskirti nuo kitų galvos skausmo rūšių.

Iš specifiniam migrenos gydymui skirtų vaistų eletriptanas yra pirmo pasirinkimo vaistas, nes jis greitai pradeda veikti, ilgai veikia (tai sumažina recidyvuojančio galvos skausmo tikimybę) ir gerai toleruoja. Triptanų veiksmingumas bus didesnis, jei jie bus vartojami pačioje priepuolio pradžioje, kai galvos skausmas vis dar yra vidutinio sunkumo ir (arba) per pirmas 2 valandas nuo galvos skausmo pradžios. Gydymą reikia pradėti nuo 1 vaisto dozės (tabletės) (40 mg eletriptano). Jei praėjus 2 valandoms po tabletės išgėrimo, šiek tiek sumažėjo GB, tačiau poveikis buvo nepakankamas, galite vartoti antrą vaisto dozę (dar 40 mg eletriptano). Kitą kartą gydymą galima pradėti nedelsiant, vartojant dvigubą eletriptano dozę (80 mg).

Yra ryškus individualus jautrumo įvairiems triptanams skirtumai. Todėl, jei koks nors triptano grupės vaistas nepadeda pacientui, reikia išbandyti kitą vaistą. Vaistas laikomas neveiksmingu, jei jo poveikis nepasireiškia tinkamai paskyrus: esant patikimai diagnozuotam migrenos priepuoliui, kai vaistas vartojamas pakankama doze per pirmas 2 valandas nuo GB pradžios. Nemažai ekspertų mano, kad perėjimas prie kito vaisto turėtų būti po 3 nesėkmingų bandymų vartoti bet kurį vaistą.

Triptano kontraindikacijos
Triptaniniai vaistai turi nemažai kontraindikacijų (nekontroliuojama arterinė hipertenzija, koronarinė širdies liga, smegenų ir periferinių kraujagyslių ligos ir kai kurios kitos). Nėštumo metu triptanai nerekomenduojami. Tačiau migrena sergantiems pacientams šios kontraindikacijos yra ypač retos, nes dažniausiai pacientai yra jauni žmonės (migrenos pikas būna 20–55 metų amžiaus), kuriems šios kontraindikacijos nėra svarbios.

Nespecifinis migrenos gydymas
Esant lengviems ar vidutinio sunkumo priepuoliams (ypač jei pacientas anksčiau niekada nevartojo vaistų nuo migrenos), gali būti naudojami nespecifiniai vaistai nuo migrenos. Ūminių migrenos priepuolių gydymas turėtų prasidėti nuo 1000 mg acetilsalicilo rūgšties (ASR) vartojimo. Jei ASR veiksmingumas buvo nepakankamas (arba yra jo vartojimo kontraindikacijų), galima vartoti vaistus iš nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) grupės arba paracetamolio. Taip pat galima naudoti kombinuotus analgetikus. Tačiau reikia atsiminti, kad vartojant kombinuotus vaistus, ypač turinčius kofeino, priklausomybė nuo vaistų išsivysto greičiau, padidėja piktnaudžiavimo galvos skausmo rizika nei vartojant vaistus, kurių sudėtyje yra vienos veikliosios medžiagos. Todėl, skiriant kombinuotus analgetikus, pacientą reikia įspėti apie galimą piktnaudžiavimo galvos skausmą.
Jei vaistų vartojimas nespecifiniam gydymui buvo neveiksmingas, turėtumėte pereiti prie triptanų grupės vaistų vartojimo (žr. specifinį migrenos gydymą).

Adjuvantinė terapija: vėmimą mažinančių vaistų vartojimas nuo migrenos
Tais atvejais, kai migreną lydi stiprus pykinimas ar vėmimas, galvos skausmą ir lydinčius simptomus galima sumažinti vartojant vėmimą mažinančius vaistus: metoklopramidą, domperidoną. Šie vaistai gali būti naudojami atskirai arba kaip priedas prie specifinės ar nespecifinės terapijos (adjuvantinis gydymas). Kai kurie ekspertai rekomenduoja vartoti vėmimą slopinančius vaistus likus 20 minučių iki ASR, NVNU ar triptano vartojimo.

Pacientų mokymas ir mokymas
Pacientų švietimas (priežasčių ir mechanizmų paaiškinimas) yra vienas iš svarbių pacientų, sergančių HD, terapinio proceso elementų. Pirmojo Maskvos valstybinio medicinos universiteto FPPOV Nervų ligų skyriaus darbuotojai, pavadinti I.M. Sechenov, parengtos specialios brošiūros ir vaizdinės priemonės, padedančios gydytojui dirbti su pacientais. Be to, gydytojams ir pacientams buvo sukurti internetiniai ištekliai: shkolaGB.ru, paininfo.ru, kuriuos galima rekomenduoti HD sergantiems pacientams susipažinti. Juose pateiktoje medžiagoje yra pagrindinė informacija apie migrenos ir kitų tipų galvos skausmo priežastis, mechanizmus ir gydymo galimybes. Paciento suvokimas apie savo problemos esmę ir jos sprendimo galimybes didina paciento laikosi gydymą ir pagerina terapijos efektyvumą.

* Pagal Tarptautinės galvos skausmo klasifikacijos kriterijus, galvos skausmas sergant migrena turi bent 2 iš šių požymių: vienašalė lokalizacija, pulsuojantis pobūdis, vidutinio ar stipraus skausmo intensyvumas, galvos skausmas sustiprėja esant įprastinei fizinei veiklai arba reikalauja nutraukti įprastą fizinį krūvį, ir jį lydi bent vienas iš šių simptomų: pykinimas ir (arba) vėmimas, fotofobija arba fonofobija.

Literatūra
1. Steiner T.J., Paemeleire K., Jensen R. ir kt. Europos bendrų galvos skausmo sutrikimų valdymo principai pirminėje sveikatos priežiūros srityje // J Headache Pain. 2007 spalio mėn. t. 8. Papildymas 1. R. 3-47.
2. Lipton R.B., Dodick D., Kolodner K., Hettiarachchi J. Gyvenimo kokybės ir negalios įvertinimas pacientams, sergantiems migrena ir nemigreniniais galvos skausmais pirminėje sveikatos priežiūros sistemoje // Relpax Worldwide Country Advisory Board. Stendinis pristatymas.2005 gegužės 22-24 d., Berlynas, Vokietija.
3. Hamelsky S.W., Kolodner K.B., Steiner T.J., Stewart W.F. Migrena, gyvenimo kokybė ir depresija: populiacija pagrįstas atvejų kontrolės tyrimas // Neurologija. 2000 rugsėjo 12 d. 55 straipsnio 5 dalį. R. 629-635.
4. Lipton R.B., Stewart W.F., Simon D. Medicinos konsultacijos dėl migrenos: Amerikos migrenos tyrimo rezultatai // Galvos skausmas. 1998 t. 38. R. 87-96.
5 Pascual J. ir kt. Parduodami geriamieji triptanai ūminiam migrenos gydymui: sisteminė veiksmingumo ir toleravimo apžvalga // Galvos skausmas. 2007 t. 47 straipsnio 8 dalį. R.: 1152-1168.
6. Danilovas A.B. Galvos skausmo diagnostika ir gydymas. Vadovas bendrosios praktikos, šeimos medicinos ir kitų specialybių gydytojams. M., 2011 m.
7. Osipova V.V. Tarptautinė galvos skausmo klasifikacija // Nervų ligų gydymas. 2003. Nr. 4. S. 3-10.
8. Lipton R.B., Dodick D., Sadovsky R. ir kt. Savarankiškas migrenos tikrintuvas pirminėje sveikatos priežiūros srityje: ID migrenos patvirtinimo tyrimas // Neurologija. Rugpjūtis 2003. T. 61 straipsnio 3 dalį. R. 375-382.
9. Jachno N.N., Aleksejevas V.V., Poluškina N.R. Diferencijuota migrenos priepuolių gydymo taktika // Medicina visiems. 1998. Nr. 4. S. 7-9.
10. Goadsby P.J., Lipton R.B., Ferrari M.D. Migrena – dabartinis supratimas ir gydymas // N Engl J Med. 2002 t. 346. R. 257-270. doi: 10.1056 / NEJMra010917.
11. Danilovas A.B. Šiuolaikiniai migrenos gydymo metodai // Gydantis gydytojas. 2008. Nr.8.
12. Diener H.C. Eletriptanas sergant migrena // Neurotherapeutics ekspertas. 2005 t. 5. R. 43-53.

Migrena yra viena iš labiausiai paplitusių neurologinių ligų, kurios pagrindinė apraiška yra pasikartojantys intensyvūs, pulsuojantys ir dažniausiai vienpusiai galvos skausmai. Manoma, kad apie 70% visų žmonių per savo gyvenimą patyrė bent vieną migrenos priepuolį.

Dažniausiai migrena išsivysto 18–30 metų amžiaus, vaikystėje, o ypač vyresnio amžiaus žmonėms, liga pasireiškia daug rečiau. Didžiausi migrenos paplitimo rodikliai būdingi vidutinio amžiaus žmonėms nuo 30 iki 48 metų. Moterys nuo tokio tipo galvos skausmo dažniausiai kenčia 2-3 kartus dažniau nei vyrai.

Remiantis šiuolaikinių epidemiologinių tyrimų, atliekamų daugiausia labiausiai išsivysčiusiose pasaulio šalyse, rezultatais, migrenos paplitimas tarp gyventojų svyruoja nuo 3 iki 19%. Kasmet migrena pasireiškia 17% moterų, 6% vyrų ir 4% vaikų. Pastaraisiais metais tendencija, kad sergamumas nuolat didėja.

Patys intensyvių migreninių galvos skausmų priepuoliai, taip pat nuolatinis laukimas, kad gali kilti naujas priepuolis, gerokai pablogina pacientų gebėjimą dirbti produktyvų darbą ir gerą poilsį. Kasmetinės finansinės išlaidos dėl migrenos prarasto produktyvumo ir tiesioginės gydymo išlaidos yra daug milijardų dolerių.

Per pastarąjį dešimtmetį idėjos apie migreną smarkiai pasikeitė dėl tam tikro proveržio tiriant subtilius ligos vystymosi mechanizmus genetiniais, neurofiziologiniais, neurocheminiais ir imunologiniais metodais. Tai atvėrė naujas galimybes veiksmingai gydyti migrenos priepuolius ir užkirsti kelią jų pasikartojimui.

Migrenos diagnozė

Oficiali tarptautinė galvos skausmo klasifikacija mano migrena kaip nosologinė forma ir kartu su įtampos galvos skausmas Ir klasterinis galvos skausmas nurodo vadinamąjį pirminiai galvos skausmai. Dabar priimtas antrasis šios klasifikacijos leidimas.

Migrenos klasifikacija (ICHD-II, 2003)

1. Migrena

1.1. Migrena be auros

1.2. migrena su aura

1.2.1. Tipiška aura su migrenos galvos skausmu

1.2.2. Tipiška aura su nemigreniniu galvos skausmu

1.2.3. Tipiška aura be galvos skausmo

1.2.4. Šeiminė hemipleginė migrena (FHM)

1.2.5. Sporadinė hemipleginė migrena

1.2.6. Bazilinė migrena

1.3. Periodiniai vaikystės sindromai – migrenos pirmtakai

1.3.1. Ciklinis vėmimas

1.3.2. Pilvo migrena

1.3.3. Gerybinis paroksizminis galvos svaigimas

1.4. tinklainės migrena

1.5. Migrenos komplikacijos

1.5.1. Lėtinė migrena

1.5.2. migrenos būklė

1.5.3. Nuolatinė aura be infarkto

1.5.4. migrenos infarktas

1.5.5. Migrena yra epilepsijos priepuolio priežastis

1.6. Galima migrena

1.6.1. Galima migrena be auros

1.6.2. Galima migrena su aura

1.6.3. Galima lėtinė migrena

Migrenos diagnozė nustatoma, kai galvos skausmo charakteristikos atitinka klinikinius diagnostikos kriterijus, neįskaitant antrinio skausmo sindromo pobūdžio. Šiuo atžvilgiu ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas galvos skausmo simptomai:

- pirmųjų traukulių atsiradimas po 50 metų;

- būdingo skausmo sindromo pobūdžio pasikeitimas;

- reikšmingas skausmo padidėjimas;

- nuolatinis progresuojantis kursas;

- neurologinių simptomų atsiradimas.

Pagalba diagnozuojant teikiama atsižvelgiant į rizikos veiksnius, kurie provokuoja migreninio galvos skausmo priepuolius.

Pagrindiniai migrenos priepuolių rizikos veiksniai

Hormoninis	Menstruacijos; ovuliacija; geriamieji kontraceptikai; pakaitinė hormonų terapija.
dietinis	Alkoholis (sausi raudonieji vynai, šampanas, alus); maistas, kuriame gausu nitritų; monosodinis glutamatas; aspartamas; šokoladas; kakavos; riešutai; kiaušiniai; salierai; brandintas sūris; praleistas valgis.
Psichogeninis	Stresas, laikotarpis po streso (savaitgalis ar atostogos), nerimas, nerimas, depresija.
Aplinkosaugos	Ryškios šviesos, putojantys šviesos, vizualinė stimuliacija, fluorescencinis apšvietimas, kvapai, oro pokyčiai.
susijęs su miegu	Miego trūkumas, permiegojimas
Įvairus	Trauminis smegenų pažeidimas, fizinis stresas, pervargimas, lėtinės ligos
Vaistai	Nitroglicerinas, histaminas, rezerpinas, ranitidinas, hidralazinas, estrogenas.

Pagrindinė migrenos ypatybė yra jos paroksizminė eiga – skausmo priepuolius aiškiai skiria intervalai be galvos skausmo. Dažniausia klinikinė ligos forma yra migrena be auros(iki 75-80 proc. visų stebėjimų).

Migrenos be auros (ICHD) diagnostikos kriterijai

A. Bent 5 priepuoliai, atitinkantys B–D kriterijus.

C. Galvos skausmo priepuoliai, trunkantys nuo 4 iki 72 valandų.

C. Yra bent 2 iš šių skausmo požymių:

1) vienašalė lokalizacija;

2) pulsuojantis charakteris;

3) vidutinio ar stipraus intensyvumo;

4) didėja esant normaliam fiziniam aktyvumui.

D. Galvos skausmo metu atsiranda bent vienas iš šių reiškinių:

1) pykinimas ir (ar) vėmimas;

2) foto- ir (ar) fonofobija.

At migrena su aura prieš skausmingą priepuolį atsiranda aura – židininių neurologinių simptomų kompleksas, einantis prieš skausmo priepuolį. Auros atsiradimas yra susijęs su laikina žievės ar smegenų kamieno išemija. Klinikinių apraiškų pobūdis priklauso nuo vyraujančio dalyvavimo vieno ar kito kraujagyslių baseino patologiniame procese. Dažniau nei kiti (iki 60-70 proc.) atsiranda oftalminė (arba tipinė) aura.

Migrenos su aura (ICHD) diagnostikos kriterijai

A. Bent 2 priepuoliai atitinka B punktą.

B. Bent 3 iš šių 4 kriterijų:

1) visiškas vieno ar kelių auros simptomų, rodančių židininės smegenų žievės ir (ar) kamieno disfunkciją, grįžtamumas;

2) bent vienas auros simptomas išsivysto palaipsniui per daugiau nei 4 minutes arba vienas po kito atsiranda du ar daugiau simptomų;

3) nė vienas auros simptomas nesitęsia ilgiau nei 60 minučių;

4) šviesos intervalas tarp auros ir galvos skausmo pradžios yra 60 minučių ar trumpesnis (galvos skausmas gali prasidėti prieš aurą arba kartu su ja).

C. Galvos skausmo priepuolio pobūdis atitinka bendruosius migrenos galvos skausmo kriterijus.

Dėl migrena su tipine aura charakteristika:

A. Atitinka bendruosius migrenos su aura kriterijus.

C. Kartu su motoriniu silpnumu yra vienas ar daugiau šio tipo auros simptomų:

1) homoniminis regėjimo sutrikimas;

2) vienpusė parestezija ir (ar) anestezija;

3) afazija arba neklasifikuojami kalbos sunkumai.

Svarbus diagnozuojant migreną priklauso šeimos istorijos tyrimui. Maždaug 70% žmonių, sergančių migrena, turi teigiamą šeimos istoriją. Nustatyta, kad jei abu tėvai sirgo migrenos priepuoliais, tai palikuonių sergamumo rizika siekia 80-90%, jei migrena sirgo tik mama, tai sergamumo rizika yra apie 72%, jei tik tėčiui 20 metų. 30 proc. Taip pat buvo įrodyta, kad migrena sergančių vyrų mamos šia liga sirgo 4 kartus dažniau nei tėčiai. Monozigotiniams dvyniams migreninis skausmo sindromas išsivystė žymiai dažniau nei dvizigotiniams dvyniams.

Diferencinė migrenos diagnozė paprastai atliekama su šiomis ligomis:

- smegenų kraujagyslių aneurizma ir jos plyšimas;

- arterinė hipertenzija;

- laikinas arteritas;

- uždegiminiai smegenų ir jų membranų pažeidimai;

- klasterinis galvos skausmas;

- kaukolės neuralgija;

- smegenų auglys;

- ūminis smegenų kraujotakos pažeidimas;

- ūminis sinusitas;

- paroksizminė hemikranija;

- psichika;

- slankstelinės arterijos sindromas;

- epizodinis įtampos galvos skausmas.

migrenos patogenezė

Besąlygiška migrenos atsiradimo svarba priklauso genetiniams veiksniams. Vienas iš to įrodymų yra monogeninės ligos formos egzistavimas - šeiminė hemipleginė migrena. Nustatyta, kad 19p13 chromosoma yra atsakinga už šios patologijos atsiradimą. Šiuo metu dauguma galvos skausmo tyrimo srities ekspertų mano, kad įvairių migrenos formų vystymosi mechanizmus lemia daugelio genų disfunkcija, o jos klinikinėje apraiškoje svarbų vaidmenį atlieka aplinkos įtaka.

Remiantis šiuolaikinėmis migrenos, taip pat kitų paroksizminių būklių patogenezės sampratomis, pagrindinis vaidmuo tenka nespecifinėms smegenų sistemoms, būtent aktyvuojančių ir sinchronizuojančių sistemų disbalansui. Aktyvinimo sistema apima retikulinį vidurinių smegenų ir limbinės sistemos formavimąsi. Sinchronizavimo sistema apima tinklinį pailgųjų smegenų ir tilto formavimąsi, taip pat nespecifinius talamo branduolius. Sužadinimo ir slopinimo procesų disbalansas, būtent santykinis slopinančių poveikių nepakankamumas, sudaro sąlygas atsirasti įvairiose nervų sistemos dalyse. patologiškai padidėjusio sužadinimo generatoriai(GPUV). Pasak G.N. Kryzhanovsky (1997), jie yra struktūrinis neurogeninio skausmo sindromo pagrindas ir yra sąveikaujančių jautrintų neuronų, kurių slopinimo mechanizmai yra sutrikę ir padidėjęs jaudrumas, visuma. GPUV gali išvystyti ilgalaikę savarankišką patologinę veiklą tiek veikiant aferentacijai iš periferijos, tiek be jos tiesioginio dalyvavimo. Tokie generatoriai daugiausia atsiranda struktūrose, kurios atlieka nocicepcinių signalų laidumą ir apdorojimą skirtinguose nugaros smegenų ir smegenų kamieno lygiuose.

Sukeltų potencialų ir refleksinių polisinapsinių reakcijų neurofiziologinių tyrimų rezultatai patvirtina slopinimo trūkumą ir apibūdina antinociceptinės sistemos struktūrų nepakankamumą sergant migrena.

Duomenys, gauti naudojant pozitronų emisijos tomografiją migreninio skausmo priepuolio metu, leido lokalizuoti medžiagų apykaitos ir kraujotakos pokyčių sritį, kuri anatomiškai atitinka funkciškai svarbias antinociceptinės sistemos struktūras - nugarinį rapės branduolį ir mėlyną. vieta. Manoma, kad tai gali rodyti „migrenos generatoriaus“ buvimą centrinėje nervų sistemoje.

Atsižvelgiant į sužadinimo ir slopinimo procesų disbalansą, per daug suaktyvėja trišakio nervo sistema. Dėl to iš jo aferentinių galūnių išsiskiria algogeniniai ir kraujagysles plečiantys neuropeptidai (medžiaga P, peptidas, susijęs su kalcitonino genu, neurokininas A). Šie neuropeptidai plečia kraujagysles, didina putliųjų ląstelių degranuliaciją, trombocitų agregaciją, kraujagyslių sienelių pralaidumą, plazmos baltymų, kraujo ląstelių prakaitavimą, kraujagyslės sienelės ir gretimų kietojo kietojo dangalo sričių edemą. Visas šis procesas apibrėžiamas kaip aseptinis neurogeninis uždegimas. Jo vystymuisi taip pat turi įtakos periferinių noradrenerginių poveikių (neuropeptidas Y) nepakankamumas ir parasimpatinių galų, išskiriančių vazoaktyvųjį žarnyno peptidą, aktyvacija.

Aseptinis neurogeninis uždegimas yra stipraus trišakio nervo aferentinių skaidulų, esančių kraujagyslių sienelėje, nocicepcinių galūnių dirginimo veiksnys, dėl kurio išsivysto tipiškas migreninis skausmas.

Svarbus vaidmuo įgyvendinant šiuos mechanizmus tenka serotonerginių neurotransmiterių sistemai. CNS jį atstovauja centrinės pilkosios medžiagos branduoliai, smegenų kamieno siūlai ir vidurinės smegenys. Ši sistema moduliuoja smegenų kraujagyslių tonusą ir endogeninių opioidinių bei monoaminerginių smegenų sistemų funkcionavimą. Serotonerginių poveikių lygio sumažėjimas centrinėje nervų sistemoje prisideda prie lėtinio skausmo ir jį lydinčių emocinių bei emocinių sutrikimų atsiradimo.

Neuromediatorius serotoninas (5-hidroksitriptaminas arba 5-HT) savo poveikį realizuoja per specifinių receptorių klasę, kuri pagal šiuolaikinę klasifikaciją yra suskirstyta į 7 populiacijas. Iš jų migrenos patogenezėje pagrindinis vaidmuo tenka 5-HT1 ir 5-HT2 receptoriams.

Yra keletas 5-HT1 receptorių potipių.

5-HT1A receptoriai yra centrinėje nervų sistemoje ir, suaktyvėję, sumažina vegetatyvinius (pykinimą, vėmimą) ir psichoemocinius migrenos simptomus.

5-HT 1B receptoriai yra postsinapsiniai intrakranijinių kraujagyslių receptoriai. Jų aktyvavimas sukelia vozokonstrikciją.

5-HT 1D receptoriai yra lokalizuoti trišakio nervo galuose ir kaudaliniame branduolyje. Šių receptorių stimuliavimas sumažina vazoaktyvių polipeptidų išsiskyrimą ir taip padeda sumažinti neurogeninio uždegimo laipsnį, taip pat sumažina trišakio nervo uodeginio branduolio neuronų jaudrumą, kuris yra perdavimo stotis, kuri kontroliuoja. kylančių nociceptinių srautų perėjimas į talamą.

5-HT 2B/2C receptorių potipiai yra plačiai atstovaujami CNS ir yra atsakingi už nociceptinės informacijos laidumą ir kontrolę. Jie taip pat yra kraujagyslių endotelyje, yra susiję su nitrito oksido sintetazės funkcija ir reguliuoja vietinį NO išsiskyrimą. Receptorių stimuliavimas suaktyvina lipoksigenazės ir ciklooksigenazės uždegimo kelius, mažina skausmo jautrumo slenkstį, išsivysto hiperalgezija. Manoma, kad migrenos prodrominę fazę sukelia 5-HT 2B/2C aktyvacija. Šio tipo receptorių antagonistai yra veiksmingi migrenos profilaktikai.

Migrenos gydymas

Migrenos gydymas susideda iš priepuolio palengvinimo ir kurso terapijos interiktaliniu laikotarpiu, siekiant užkirsti kelią naujiems galvos skausmo priepuoliams. Pagrindiniai šiuolaikinio gydymo reikalavimai yra efektyvumas, saugumas ir veikimo greitis. Taip pat svarbu pripažinti finansinius aspektus, nes, kaip rodo patirtis, didelė daugelio farmakologinių preparatų kaina labai apsunkina daugumos pacientų prieigą prie veiksmingo gydymo.

Migrenos priepuolio palengvinimas

Migreną malšinančių priemonių naudojimas yra skirtas pašalinti galvos skausmą, lydintį skausmingas vegetacines ir emocines-afektines apraiškas. Šiuo metu šių priemonių sąrašas gana platus ir gydytojo užduotis – parinkti optimalų pagalbos būdą, atsižvelgiant į priepuolių sunkumą, taip pat į paciento somatinę ir psichologinę būklę.

Analgetikai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo

Šios grupės vaistai skirti lengviems ir vidutinio sunkumo priepuoliams. Jų veiksmingumas yra gana didelis, ypač taikant anksti. naudoti acetilsalicilo rūgštis, paracetamolis, kombinuoti analgetikai, naproksenas, ibuprofenas, diklofenakas. Šios grupės vaistų veikimu siekiama sumažinti neurogeninį uždegimą, slopinti skausmo moduliatorių (prostaglandinų, kininų ir kt.) sintezę, suaktyvinti antinociceptinius mechanizmus, susijusius su besileidžiančia slopinančia serotoninergine sistema.

Acetilsalicilo rūgštis skirti 500-1000 mg per parą. Šalutinis poveikis iš virškinimo trakto (pykinimas, vėmimas, gastralgija, gleivinės išopėjimas, kraujavimas), alerginis rinitas, konjunktyvitas, Vidalo sindromas (rinitas, nosies gleivinės polipozė, bronchinė astma, dilgėlinė), Reye sindromas vaikams iki 12 metų metų amžiaus (toksinė encefalopatija, riebalinė vidaus organų degeneracija).

Terapinis poveikis gali sustiprėti kartu su kofeino(400 mg per parą per burną), kuris stiprina analgetikų poveikį ir sukelia vazokonstrikciją.

Paracetamolis vartoti 500 mg per burną arba į tiesiąją žarną, didžiausia dozė yra iki 4 g per parą. Sergant migrena, ji kiek prastesnė acetilsalicilo rūgštis veiksmingumo požiūriu, kuris yra susijęs su silpnu priešuždegiminiu poveikiu. Vaistas praktiškai neturi šalutinio poveikio virškinamajam traktui, galimos alerginės reakcijos, o ilgalaikis didelių dozių vartojimas sukelia hepatotoksinį poveikį.

Rečiau naudojamas naproksenas(iki 500 mg per parą) ir ibuprofenas(iki 800 mg per parą) viduje, diklofenakas(50-100 mg per parą) per burną arba į tiesiąją žarną. Reguliariai vartojant, galimos virškinimo trakto komplikacijos, alerginės apraiškos, trombocitopenija, anemija, kepenų ir inkstų pažeidimai.

Ilgalaikis skausmą malšinančių vaistų vartojimas gali sukelti vystymąsi užgaulus, t.y. nuo vaistų priklausomas galvos skausmas. Taip, už aspirinas Tokios transformacijos tikimybė yra reikšminga, kai bendra dozė yra didesnė nei 40 g per mėnesį. Jei pacientui skauda nuo vaistų priklausomą galvos skausmą, būtina atšaukti skausmą malšinančius vaistus ir paskirti gydymą antidepresantais. Mūsų duomenimis, piktnaudžiaujant galvos skausmu, geras gydomasis poveikis pasiekiamas taikant refleksoterapijos metodus.

Dopamino antagonistai ir prokinetiniai agentai

Ši vaistų grupė priklauso pagalbinėms medžiagoms ir yra skirta malšinti pykinimą ir vėmimą, kuris atsiranda dėl dopaminerginės sistemos suaktyvėjimo pradinėse migrenos fazėse. naudoti metoklopramidas(10-20 mg per burną, rektalinį arba IV), domperidonas(10-20 mg per burną), levomepromazinas(10-50 mg per burną, 12,5-25 mg IM). Gastroparezė, kuri išsivysto ūminio migrenos priepuolio metu, sumažina vaistų absorbciją. Prokinetiniai agentai, tokie kaip metoklopramidas gerina skrandžio peristaltiką ir padidina absorbciją.

Neselektyvūs 5-HT1 receptorių agonistai

Šiai grupei priklauso skalsių alkaloidai ergotamino Ir dihidroergotaminas(DHE), kurie turi platų afinitetų spektrą už 5-HT1 receptorių sistemos ribų. Jie taip pat jungiasi su dopamino ir adrenerginiais receptoriais.

Ergotaminas vartojama per burną arba į tiesiąją žarną po 0,5-1 mg (ne daugiau kaip 4 mg per parą). Kontraindikuotinas sergant išemine širdies liga, arterine hipertenzija ir periferinių arterijų obliteracinėmis ligomis. Šalutinis poveikis dėl poveikio dopamino ir adrenerginiams receptoriams pasireiškia pykinimu, vėmimu, viduriavimu, nugaros skausmu ir galūnių parestezijomis.

Kombinuotas vaistas kofergotas, apima kaip pagrindinius komponentus ergotamino(1 mg) ir kofeino(100 mg ) . Pirmoji dozė yra 1-2 tabletės, vėliau 1 tabletė kas 30 minučių, bet ne daugiau kaip 4 tabletės per dieną ir 10 tablečių per savaitę.

Dihidroergotaminas(DHE) yra veiksmingas migrenos priepuolių gydymas ir, palyginti su ergotamino būdingas mažesnis nepageidaujamų reakcijų dažnis ir sunkumas. Nerekomenduojama skirti pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga ir sunkia arterine hipertenzija.

Patogus vartojimo būdas yra intranazalinis inhaliacinis purškalas. dihidrogotas. Priepuolio pradžioje į kiekvieną nosies landą suleidžiama viena standartinė dozė (0,5 mg). Antroji dozė (0,5 arba 1 mg) suleidžiama ne anksčiau kaip po 15 minučių po pirmosios. Didžiausia paros dozė yra ne didesnė kaip 4 mg, o didžiausia savaitės dozė yra ne didesnė kaip 12 mg.

Sunkių priepuolių atveju sprendimas dihidroergotaminasšvirkščiama po oda, į raumenis arba į veną po 0,5-1,0 mg, bet ne daugiau kaip 3 mg per parą.

Selektyvūs 5-HT1 receptorių agonistai

Ši klasė triptanai- veiksmingiausi vaistai, malšinantys sunkius migrenos priepuolius . Jame yra didelio afiniteto agonistų 5-HT 1B ir 5-HT 1D receptoriams.

Visi triptanai kontraindikuotinas pacientams, sergantiems išemine širdies liga, aritmija, arterine hipertenzija. Vartojant vaistus, ypač parenteraliniu būdu, gali pasireikšti diskomfortas ir sunkumo jausmas krūtinėje ir gerklėje, galvos, kaklo ir galūnių parestezijos, nerimas, dirglumas, mieguistumas, astenija, kvėpavimo pasunkėjimas ir kt.

Sumatriptanas (amigreninas) yra pirmasis šios grupės vaistas, pristatytas klinikinėje praktikoje. Pradinė dozė geriant yra 50 mg (ne daugiau kaip 300 mg per parą), nosies purškalo dozė yra 20 mg, 6 mg švirkščiama po oda (ne daugiau kaip 12 mg per parą).

Zolmitriptanas priklauso antrajai selektyvių 5-HT1 receptorių agonistų kartai. Dėl savo gebėjimo prasiskverbti per hematoencefalinį barjerą, jis turi ir periferinį, ir centrinį poveikį. Pradinė vaisto dozė yra 2,5 mg, pakartotinis 2,5-5 mg vartojimas yra priimtinas po 2 valandų, paros dozė yra ne didesnė kaip 15 mg.

Migrenos priepuolio gydymo būdo pasirinkimas

Pasirinkti tinkamą migrenos priepuolio gydymą – nelengva užduotis. Reikėtų atsižvelgti į galvos skausmo sunkumą, gretutinių ligų buvimą, sėkmingo ar nesėkmingo vaistų nuo migrenos vartojimo patirtį, taip pat tam tikrų vaistų prieinamumą, įskaitant pacientų finansines galimybes juos įsigyti.

Yra du pagrindiniai būdai, kaip pasirinkti atakos sulaikymo metodą – laipsniškas ir stratifikuotas.

Laipsniškas požiūris apima nuoseklų kilimą nuo paprastų prie sudėtingų, nuo pigių iki brangių – nuo ​​pirmos eilės vaistų, įskaitant analgetikus, nesteroidinius vaistus nuo uždegimo, vaistus nuo vėmimo iki selektyvių 5-HT1 receptorių agonistų.

Ši strategija suteikia pakankamą gydymo metodų individualizavimą, tačiau ji nėra be trūkumų, nes esant sunkiai ligos eigai, nuoseklus visų etapų įveikimas neveiksmingomis priemonėmis atitolina gydymo sėkmę, sukelia abipusį nesusipratimą. gydytojui ir pacientui bei atsisakymą tęsti gydymą su šiuo specialistu.

Stratifikuotas požiūris remiantis migrenos priepuolių sunkumo įvertinimu. Kiekybinis ligos sunkumo įvertinimas pagal skausmo intensyvumą ir negalios laipsnį atliekamas naudojant specialią anketą MIDAS (Migrene Disability Assessment). Pacientai, kuriems pasireiškia lengvi, netrukdantys jų veiklai priepuoliai, kurių terapiniai poreikiai yra daug mažesni, gali būti gydomi paprastais analgetikais arba nemedikamentiniais metodais. Tiems, kurie kenčia nuo sunkių priepuolių, skiriami „specifiniai vaistai, kurių veiksmingumas įrodytas“.

Deja, šis metodas taip pat nėra be trūkumų, nes jis pagrįstas subjektyvia pacientų nuomone apie jų būklę. Todėl didelį sunkumą pagal anketą gali lemti, pavyzdžiui, emociniai-afektiniai sutrikimai, paciento asmenybės bruožai ar net atsiradę elgesio sutrikimai (skausmingas elgesys, pažinimo sutrikimai). Visa tai gali lemti tai, kad konkrečiam pacientui akivaizdžiai veiksmingi ir labai brangūs vaistai, turintys aukštą gydomąjį poveikį, įrodytą ypatingomis sąlygomis, neduos tinkamo rezultato.

Praktiškai būtina racionaliai derinti laipsnišką ir stratifikuotą požiūrį, vadovaujantis klinikinio mąstymo logika ir, jei įmanoma, remiantis objektyviais ligos sunkumo vertinimo kriterijais.

Migrenos būklės palengvėjimas

Statuso migrena pasireiškia 1–2% atvejų ir yra sunkių, vienas po kito einančių priepuolių serija arba rečiau vienas labai sunkus ir užsitęsęs priepuolis. Visi simptomai nuolat didėja per dieną ar net kelias dienas. Galvos skausmas tampa difuzinis, išlinkęs. Pastebimas pasikartojantis vėmimas, dėl kurio dehidratuojasi organizmas, sutrinka vandens-elektrolitų ir rūgščių-šarmų pusiausvyra, atsiranda stiprus silpnumas, atsiranda adinamija, gali pasireikšti traukuliai. Kai kuriems pacientams pasireiškia sunkūs smegenų simptomai dėl hipoksijos, smegenų ir jų membranų patinimo.

Pacientas, sergantis migrena, turi būti skubiai hospitalizuotas. Vykdomas toks renginių kompleksas:

- sumatriptanas 6 mg s / c (iki 12 mg per parą) arba dihidroergotaminas / 0,5-1,0 mg (iki 3 mg per parą);

- Prednizolonas 50-75 mg arba deksametazonas 12 mg į veną lašinamas;

- Lasix 2 ml IM;

- Seduxen 2-4 ml IV boliusas lėtai 20 ml 40 % gliukozės tirpalo;

- haloperidolio 1-2 ml su nenumaldomu vėmimu;

- vandens-elektrolitų ir rūgščių-šarmų balanso korekcija.

Narkotiniai analgetikai nuo migrenos būklės dažniausiai nenaudojami, nes. dažnai nesuteikia norimo efekto, tačiau gali sustiprinti vėmimą.

Migrenos gydymas interiktaliniu laikotarpiu

Pažymėtina, kad nepaisant daugybės tyrimų ir didžiulio medikamentinio ir nemedikamentinio gydymo arsenalo, veiksmingo migrenos gydymo interiktaliniu laikotarpiu problema, kuria siekiama užkirsti kelią naujų priepuolių atsiradimui, vis dar toli gražu nėra išspręsta. Taip yra daugiausia dėl to, kad nepakanka žinių apie migrenos patogenezę apskritai ir reikšmingą individualų patologinio proceso kintamumą skirtingiems pacientams.

Sprendžiant dėl ​​gydymo skyrimo interictaliniu laikotarpiu, naudojamos šios visuotinai priimtos indikacijos:

- 2 ar daugiau priepuolių per 1 mėnesį, dėl kurių atsiranda invalidumas 3 dienas ar ilgiau;

- kontraindikacijų buvimas arba vaistų, skirtų migrenos priepuoliams palengvinti, neveiksmingumas;

- vaistų, skirtų traukuliams palengvinti, vartojimas dažniau nei 2 kartus per savaitę;

- migrenos komplikacijų išsivystymas.

Mūsų pačių tyrimų rezultatai, praktinio įvairios kilmės galvos skausmo gydymo patirtis ir literatūros duomenų analizė leido papildyti šį sąrašą dar keliais punktais:

- slopinimo procesų CNS nepakankamumas pagal neurofiziologinį polisinapsinių refleksų tyrimą;

- faktinių emocinių-afektinių sutrikimų buvimas;

- kartu esantis kitos lokalizacijos lėtinis skausmo sindromas.

Prevencinis migrenos gydymas laikotarpiu tarp priepuolių turėtų prasidėti nuo tinkamo kontakto tarp gydytojo ir paciento užmezgimo. Gydytojas turėtų padėti pacientui nustatyti realius gydymo lūkesčius, aptardamas įvairius gydymo metodus ir jų privalumus bei trūkumus. Gali būti ypač naudinga įtraukti pacientus į gydymo procesą, pavyzdžiui, vedant dienoraštį. Dienoraštyje turi būti įrašytas migrenos priepuolių dažnis, sunkumas, trukmė, negalios laipsnis, tam tikros rūšies terapijos veiksmingumas, šalutinis gydymo poveikis.

Analizuodamas ligą, gydytojas turėtų nustatyti pagrindinius veiksnius, sukeliančius šio paciento migrenos priepuolius, ir išmokyti jį pagrindinių priepuolių prevencijos metodų. Interiktalinio migrenos gydymo tikslai pirmiausia turėtų būti pasiekti keičiant gyvenimo būdą, elgesį, tarpusavio bendravimą, mitybą, o tik antra vertus, paskiriant vieną ar kitą terapijos metodą. Šiuo aspektu ypač noriu pabrėžti nemedikamentinio gydymo vertę, kadangi dauguma sergančiųjų migrena jau daugelį metų yra priversti vartoti farmakologinius vaistus galvos priepuoliams malšinti, o papildomas vaistų krūvis yra tiesiog nesaugus. juos.

Kaip nemedikamentiniai migrenos gydymo metodai taikomi racionali, grupinė ir įtaigi psichoterapija, autogeninė treniruotė; biofeedback, refleksologija, fizioterapija, masažas, mankštos terapija, vandens procedūros, SPA procedūros ir kt.

Farmakoterapija interiktaliniu laikotarpiu grindžiama šių vaistų grupių vartojimu: 1) β - adrenoblokatoriai, 2) antidepresantai, 3) 5-HT 2B/2C receptorių antagonistai, 4) Prieštraukuliniai vaistai, 5) kalcio kanalų blokatoriai, 6) nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo.

Paprastai farmakoterapija prasideda nuo mažų dozių vartojimo, po to palaipsniui didinant, nes taikant šią taktiką sumažėja nepageidaujamų reakcijų atsiradimo rizika ir tikimybė, kad atsiras tolerancija vaistui. Pageidautina monoterapija, bet kartais saugiau vartoti 2 vaistus, bet mažesne doze. Pacientai dažnai nustoja vartoti vaistą po 1-2 savaičių, manydami, kad jis neveiksmingas. Svarbu pacientui aiškiai pasakyti, kad norimą rezultatą galima pasiekti tik per kelias savaites. Jei galvos skausmai gerai kontroliuojami, dieną be vaistų galima padaryti, po to palaipsniui mažinti dozę ir nutraukti gydymą. Vaistas pakeičiamas, jei per 2-3 mėnesius negaunamas teigiamas rezultatas. Bendra prevencinio gydymo trukmė turi būti ne trumpesnė kaip 6 mėnesiai.

β blokatoriai

Tradiciškai laikomi pirmos eilės vaistais migrenos profilaktikai. Biologinis β adrenoblokatorių poveikio migrenai pagrindas yra 5-HT 2B antagonizmas, azoto oksido aktyvumo blokada, o po to slopinamas kaukolės arterijų ir arteriolių išsiplėtimas. Klinikinis β-blokatorių veiksmingumas nekoreliuoja su jų gebėjimu prasiskverbti į centrinę nervų sistemą ir β-receptorių selektyvumu. Atsižvelgiant į galimą hipotenzinį poveikį, ši vaistų grupė laikoma ypač veiksminga migrenos, atsirandančios arterinės hipertenzijos fone, profilaktikai. Turėdami anksiolitinį poveikį, jie taip pat veiksmingi pacientams, sergantiems sunkiu nerimu.

Dažniausiai naudojamas propranololis (anaprilinas). Paprastai gydymas pradedamas nuo 10-20 mg 2 kartus per parą ir per 1-2 savaites pasiekiama vidutinė 80-120 mg paros dozė, skiriant 3-4 dozes. Iš kitų β adrenoblokatorių, nadololis vartojamas 40-160 mg per parą vieną kartą, atenololis - 50-100 mg per parą, metoprololis - 50-100 mg per parą keliomis dozėmis.

Pagrindinis šalutinis β blokatorių poveikis yra nuovargis, mieguistumas ir depresija, atminties sutrikimas, impotencija, ortostatinė hipotenzija ir bradikardija. Pacientus reikia įspėti apie šių simptomų atsiradimo galimybę, kad jie būtų kuo anksčiau atpažinti. Apie sumažėjusį širdies susitraukimų dažnį reikia pranešti pacientams, kurie užsiima fizine veikla arba kurių pulsas yra retas (iki 60 dūžių per minutę). Gali šiek tiek padidėti kūno svoris dėl šios grupės vaistų gebėjimo sukelti hipoglikemiją, kuri prisideda prie apetito padidėjimo.

Pagrindinės β adrenoblokatorių vartojimo kontraindikacijos yra bronchinė astma, širdies nepakankamumas, atrioventrikulinio laidumo sutrikimai, arterinė hipotenzija, nuo insulino priklausomas diabetas, depresija.

Antidepresantai

Migrenos profilaktikai plačiai naudojami antidepresantai. Nustatyta, kad antidepresantų veiksmingumas sergant migrena nepriklauso tik nuo jų psichotropinio poveikio.

Amitriptilinas yra vienas iš dažniausiai vartojamų antidepresantų. Jo gydomoji dozė migrenai yra 75-100 mg per parą. Dozę reikia didinti palaipsniui, kad būtų išvengta per didelio sedacijos. Du trečdalius dozės rekomenduojama vartoti naktį. Be antidepresanto, šis vaistas turi ir raminamąjį poveikį, o tai svarbu gydant gretutinius nerimo sutrikimus.

Biologinis jo veikimo migrenos atveju pagrindas yra antagonizmas 5-HT2 receptoriams. Eksperimentiniais tyrimais įrodyta, kad jis sumažina iškrovų dažnį trišakio nervo stuburo branduolyje.

Pirmos kartos antidepresantai (amitriptilinas, klomipraminas, maprotilinas ir kt.) pasižymi neselektyviu neurocheminiu veikimu, įtaka daugeliui neuromediatorių sistemų, kurios ne tik dalyvauja įgyvendinant gydomąjį poveikį, bet ir formuoja daugybę nepageidaujamų reakcijų dėl. poveikis cholinerginėms ir histamino sistemoms, a- ir b-adrenoreceptoriams. Kliniškai tai gali pasireikšti burnos džiūvimu, silpnumu, mieguistumu, sinusine tachikardija, intrakardinio laidumo sulėtėjimu, padidėjusiu akispūdžiu, svorio padidėjimu ir kt. Tai riboja šių vaistų vartojimą pacientams, vartojantiems MAO inhibitorius, sergantiems širdies ligomis, glaukoma, prostatos adenoma, šlapimo pūslės atonija ir kt.

fluoksetinas priklauso selektyvių serotonino reabsorbcijos inhibitorių grupei. Jis skiriamas 20 mg per parą ryte. Kiti šios grupės nariai yra sertralinas(50 mg per parą prieš miegą), paxil(20 mg per parą, ryte).

Daroma prielaida, kad tokių vaistų antimigreninis aktyvumas yra pagrįstas mažėjančio slopinamojo serotoninerginio poveikio trišakio nervo struktūroms padidėjimu.

Selektyvių serotonino reabsorbcijos inhibitorių šalutinis poveikis pasireiškia susijaudinimu, akatizija, nerimu, nemiga (pernelyg didelis 5-HT 2 receptorių stimuliavimas) ir pykinimu, diskomfortu skrandyje, viduriavimu, galvos skausmu (pernelyg didelis 5-HT 3 receptorių stimuliavimas). Kontraindikacijos jų vartojimui yra nėštumas, žindymas, sunkūs kepenų ir inkstų sutrikimai, kartu vartojami MAO inhibitoriai, konvulsinis sindromas.

Jei pacientams, sergantiems migrena, yra ryškūs nerimo-fobiniai sutrikimai, rekomenduojama skirti raminamųjų ir nerimą mažinančių antidepresantų ( amitriptilinas, lerivona, fluvoksaminas). Vyraujant depresiniams sutrikimams ir asteninėms apraiškoms, pageidautina melipramino, fluoksetinas, auroriksas ir kt.

5-HT 2B/2C receptorių antagonistai

Vasobral yra kombinuotas vaistas, įskaitant α- dihidroergokriptinas(2 mg) ir kofeino(20 mg). Vaisto veiksmingumą migrenos interiktaliniu laikotarpiu lemia skalsių alkaloido gebėjimas dihidroergokriptinas blokuoti 2 tipo 5-HT receptorius. Dozė yra 1-2 tabletės arba 2-4 ml 2 kartus per dieną, gydymo trukmė iki klinikinio poveikio pasireiškimo yra mažiausiai 3 mėnesiai. Derinys taip pat veiksmingas. dihidroergotaminas(10 mg per parą) su aspirinas(80 mg per parą).

Šalutinis poveikis gali būti galvos svaigimas, mieguistumas, tachikardija, kraujospūdžio sumažėjimas ir dispepsiniai sutrikimai. Kontraindikacijos yra sunki arterinė hipotenzija, miokardo infarktas, sutrikusi kepenų ir inkstų veikla, pirmasis nėštumo trimestras, žindymo laikotarpis.

metisergidas yra ergotamino darinys. Tai 2 tipo 5-HT receptorių ir histamino H1 receptorių antagonistas. Šis vaistas slopina vazokonstrikcinį ir spaudimą sukeliantį serotonino poveikį. Rekomenduojama dozė yra 4-8 mg per parą.

Šalutinis poveikis pasireiškia dispepsiniais sutrikimais, pykinimu, vėmimu, silpnumu, mieguistumu, miego sutrikimais, dirglumu, kartais ir haliucinacijomis. Ilgai vartojant, gali išsivystyti retroperitoninė, pleuros, endokardo fibrozė, kuri dažniausiai regresuoja nutraukus vaisto vartojimą. Norint išvengti fibrozės, rekomenduojama kas 6 mėnesius daryti 3 savaičių gydymo pertrauką.

Antikonvulsantai

Šiuo metu prieštraukuliniai vaistai vis dažniau naudojami profilaktiniam migrenos gydymui. Taip yra dėl jų įtakos pagrindinėms ligos patogenezės grandims, ypač dėl nepakankamo slopinimo centrinėje nervų sistemoje, trišakio nervo sistemos jutimo neuronų hiperaktyvumo. Šie vaistai sustiprina GABAerginį slopinimą, aktyvina endogeninių antinociceptinių sistemų veikimą ir mažina kraujagyslių sienelių receptorių jautrumą skausmui.

Valproinė rūgštis vartojama nuo 800 iki 1500 mg per parą. Vartojant vaistą, priepuolių dažnis sumažėja maždaug 2 kartus, tačiau galvos skausmo intensyvumas priepuolio metu nesumažėja.

Šalutinis poveikis pasireiškia mieguistumu, dispepsija, svorio padidėjimu, alopecija, galimai toksiniu vaisto poveikiu kepenims ir kraujodaros sistemai. Jų dažnis yra daugiau nei 10%. Kas tris mėnesius rekomenduojama stebėti vaisto kiekį kraujyje ir kepenų fermentus.

Topiramatas skiriama nuo 50 iki 100 mg per parą dozė. Gydymo kurso trukmė yra 3-6 mėnesiai.

Levetiracetamas vartojama nuo 250 mg per parą iki 500 mg per parą. Vaistas buvo išgertas vieną kartą vakare. Gydymo kurso trukmė yra mažiausiai 3 mėnesiai.

Bendrosios kontraindikacijos prieštraukulinių vaistų skyrimui nuo migrenos yra nėštumas ir žindymo laikotarpis, lėtinis kepenų ir (arba) inkstų nepakankamumas.

Kalcio kanalų blokatoriai

Manoma, kad kalcio kanalų blokatorių vartojimas yra tinkamas esant migrenos sutrikimams, kuriuos lydi neurologinės apraiškos, pvz., baziliarinė migrena, hemipleginė migrena, migrena su nuolatine aura. Kalcio kanalų blokatoriai slopina serotonino išsiskyrimą, keičia lėtus potencialo pokyčius ir neleidžia vystytis plintančios žievės depresijos vystymuisi. Pasirinktas vaistas yra verapamilis. Paprastai vartojama 120-200 mg paros dozė, ji taip pat yra gana veiksminga. flunarizinas(10 mg per parą) ir nimodipinas(60-120 mg per parą).

Kaip šalutinis poveikis gali pasireikšti galvos svaigimas, padidėjęs nuovargis, nervingumas. Šios grupės vaistų vartojimo kontraindikacijos yra bradikardija, atrioventrikulinė blokada, Wolff-Parkinson-White sindromas, lėtinis širdies nepakankamumas.

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU)

NVNU veikimo mechanizmas sergant migrena susideda iš dviejų komponentų - periferinio, kuris atsiranda dėl vaistų priešuždegiminio aktyvumo, ir centrinio, susijusio su aferentinių skausmo impulsų perdavimo poveikiu talaminiams centrams.

Labiausiai ištirta ir efektyviausia migrenos prevencija yra naproksenas, kuris taikomas nuo 275 iki 375 mg du kartus per parą. Yra sėkmingo naudojimo įrodymų indometacinas Ir diklofenakas. Platų NVPS naudojimą sergant migrena riboja dažnas šalutinis poveikis iš virškinimo trakto, taip pat vaistų sukelto galvos skausmo atsiradimo tikimybė. Ilgalaikio gydymo poreikis žymiai padidina šių komplikacijų riziką. Atsižvelgiant į tai, menstruacinės migrenos profilaktikai šios klasės vaistus rekomenduojama skirti 5-7 dienas.

Taigi migrenos gydymas yra sudėtinga problema, kuri reikalauja atsižvelgti į pagrindinius ligos patogenezės veiksnius ir taikyti tuo pagrįstus diferencijuotus gydymo metodus. Mūsų nuomone, prioritetas turėtų būti profilaktinis migrenos gydymas. Įvairių autorių duomenimis, tik apie 10 % pacientų, sergančių migrena, interiktaliniu laikotarpiu sistemingai gydoma, tuo tarpu visų šia liga sergančių pacientų jo reikia daugiau nei 52 %. Terapinių priemonių pagrindas turėtų būti nemedikamentiniai poveikio metodai, kuriuos prireikus galima papildyti veiksmingiausių ir saugiausių vaistų vartojimu, tarp kurių ypatinga vieta tenka 5-HT2 receptorių antagonistams, šiuolaikiniams prieštraukuliniams ir antidepresantams. .

A.A. Jakupova

Kazanės valstybinis medicinos universitetas

FPDO Neurologijos ir neurochirurgijos skyrius (katedros vedėjas prof. V.I. Danilov)

Literatūra:

1. Amelinas A.V., Ignatovas Yu.D., Skorometsas A.A. Migrena (patogenezė, klinika ir gydymas). - Sankt Peterburgo medicinos leidykla, 2001. - 200p.

2. Filatova E.G., Klimovas M.V. Antikonvulsantai profilaktiškai gydant migreną // Neurologijos ir psichiatrijos žurnalas. - 2003. - Nr. 10. - P.65-68.

3. Bussone G. Migrenos patofiziologija // Neurol. sci. – 2004 m. spalio mėn. - Nr. 25, Suppl. 3. - P.239-241.

4. Tarptautinės galvos skausmo klasifikacijos 2-asis leidimas. // Cefalalgija. - 2003. - T. 2, Supl. 1.

5. Lipton R.B., Stewart W.F., Diamond S. ir kt. Amerikos migrenos tyrimas II: paplitimas, našta ir sveikatos priežiūros naudojimas migrenai Jungtinėse Valstijose.// Galvos skausmas. - 2001. - Nr.41. - P.646-657.

6. Mathew N.T., Hulihan J.F., Rothrock J.F. Antikonvulsantai migrenos profilaktikai // Neurologija. - 2003. - Nr. 60. - R.10-14.

7. Moskowitz M.A., Macfarlane R. Neurovaskuliniai ir molekuliniai migrenos galvos skausmo mechanizmai // Cerebrovaskulinis ir smegenų metabolizmas. Rev. - 1993. - Nr.5. - R.159-177.

8. Sarchielli P., Alberti A., Gallai V. ICHD 2nd Edition: Kai kurie svarstymai dėl pirminio galvos skausmo kriterijų taikymo // Cephalalgia.- 2005, Feb. - T.25, Nr.2. - P.157-160.

Aptariama migrenos problema: patogenezė, migrenos atmainų klinikinės charakteristikos, diagnostikos ir gydymo klausimai. Tradicinė migrenos terapija apima jau prasidėjusio priepuolio stabdymą ir profilaktinį gydymą, kuriuo siekiama užkirsti kelią priepuoliams. Pabrėžiama, kad jei migrena sergančiam pacientui yra gretutinių sutrikimų, kurie ženkliai pablogina būseną interiktaliniu laikotarpiu, gydymas taip pat turi būti nukreiptas į kovą su šiomis nepageidaujamomis ligomis. Tik visapusiškas požiūris, apimantis ankstyvą migrenos priepuolio palengvinimą, priepuolių prevenciją ir gretutinių ligų gydymą, palengvins pacientų būklę tarp priepuolių, pagerins jų gyvenimo kokybę ir užkirs kelią migrenos progresavimui (chronizacijai).

Migrena yra viena iš labiausiai paplitusių pirminio gerybinio (t. y. nesusijusio su kitomis ligomis) galvos skausmo formų (GB), užimanti antrą vietą po įtampos galvos skausmo. PSO migreną įtraukė į 19 ligų, kurios labiausiai trikdo pacientų socialinę adaptaciją, sąrašą.

Moterų migrenos paplitimas svyruoja nuo 11 iki 25%, vyrų – nuo ​​4 iki 10%; dažniausiai pirmą kartą pasireiškia 10–20 metų amžiaus. 35-45 metų amžiaus migrenos priepuolių dažnis ir intensyvumas pasiekia maksimumą, po 55-60 metų daugumai pacientų migrena sustoja. 60-70% pacientų migrena yra paveldima.

migrenos patogenezė

Migrenos priepuolį lydi kietojo kietojo audinio kraujagyslių išsiplėtimas, kurio inervacija apima trišakio nervo skaidulas - vadinamasis. trigeminovaskulinės (TV) skaidulos. Kraujagyslių išsiplėtimas ir skausmo pojūtis migrenos priepuolio metu atsiranda dėl to, kad iš TV skaidulų galūnių išsiskiria skausmo neuropeptidai-kraujagysles plečiantys vaistai, iš kurių svarbiausias yra su kalcitoninu susijęs peptidas (CGRP). TV sistemos aktyvavimas yra svarbiausias mechanizmas, sukeliantis migrenos priepuolį. Remiantis naujausiais tyrimais, tokio aktyvavimo mechanizmas yra susijęs su tuo, kad pacientams, sergantiems migrena, yra padidėjęs TV skaidulų jautrumas (sensibilizacija), kita vertus, padidėjęs smegenų žievės jaudrumas. Svarbus vaidmuo TV sistemos aktyvavime ir migrenos priepuolio „pradėje“ tenka migreną provokuojantiems veiksniams (žr. toliau).

Klinikinės charakteristikos

Migrena daug dažniau serga moterys ir pasireiškia intensyviu priepuoliu, dažniau vienpusiu galvos skausmu, kurio priepuoliai vidutiniškai būna 2-4 per mėnesį, taip pat įvairių neurologinių, virškinimo trakto ir autonominių apraiškų deriniu. Migrenos skausmas dažnai būna pulsuojantis ir spaudžiantis, dažniausiai apima pusę galvos ir yra lokalizuotas kaktoje ir smilkinėje, aplink akis. Kartais jis gali prasidėti pakaušio srityje ir plisti iš priekio į kaktą.

Priepuolį dažniausiai lydi pykinimas, padidėjęs jautrumas dienos šviesai (fotofobija) ir garsams (fonofobija). Vaikams ir jauniems pacientams priepuolio metu būdingas mieguistumas, po miego GB dažnai išnyksta be pėdsakų. Migrenos skausmą sustiprina įprastas fizinis aktyvumas, pavyzdžiui, vaikščiojimas ar lipimas laiptais.

Pagrindiniai migrenos požymiai:

• stiprus skausmas vienoje galvos pusėje (šventykloje, kaktoje, akių srityje, pakaušyje); GB lokalizacijos pusių kaitaliojimas;
• būdingi lydintys simptomai: pykinimas, vėmimas, foto ir garso fobija;
• padidėjęs skausmas dėl įprasto fizinio krūvio;
• pulsuojantis skausmo pobūdis;
• reikšmingas kasdienės veiklos apribojimas;
• migrenos aura (20% atvejų);
• mažas paprastų analgetikų efektyvumas, palyginti su GB;
• paveldimas pobūdis (60% atvejų).

Dažniausiai priepuolius išprovokuoja emocinis stresas, oro pokyčiai, menstruacijos, alkis, miego trūkumas ar per didelis miegas, tam tikrų maisto produktų (šokolado, citrusinių vaisių, bananų, riebių sūrių) vartojimas ir alkoholio (raudonojo vyno, alaus) vartojimas. , šampanas).

Migrena ir gretutinės ligos

Įrodyta, kad migrena dažnai derinama su daugybe sutrikimų, turinčių glaudų patogenetinį (gretutinį) ryšį su ja. Tokie gretutiniai sutrikimai labai apsunkina priepuolio eigą, pablogina pacientų būklę tarp priepuolių ir paprastai lemia ryškų gyvenimo kokybės pablogėjimą. Šie sutrikimai yra: depresija ir nerimas, autonominiai sutrikimai (hiperventiliacijos apraiškos, panikos priepuoliai), sutrikęs naktinis miegas, perikranijinių raumenų įtampa ir skausmas, virškinimo trakto sutrikimai (tulžies latakų diskinezija moterims ir skrandžio opa vyrams). Gretutinių ligų gydymas yra vienas iš prevencinės migrenos terapijos tikslų.

Klinikinės migrenos atmainos

10-15% atvejų prieš galvos skausmo priepuolį atsiranda migrenos aura – neurologinių simptomų kompleksas, atsirandantis prieš pat migreninio galvos skausmo atsiradimą arba jo debiutą. Tuo remiantis išskiriama migrena be auros (anksčiau „paprasta“) ir migrena su aura (anksčiau „susijusi“). Auros negalima painioti su prodrominiais simptomais. Aura išsivysto per 5-20 minučių, trunka ne ilgiau kaip 60 minučių ir visiškai išnyksta prasidėjus skausmo fazei. Dauguma pacientų patiria migrenos priepuolius be auros ir niekada arba labai retai patiria migrenos aurą. Tuo pačiu metu pacientams, sergantiems migrena su aura, dažnai gali pasireikšti priepuoliai be auros. Retais atvejais po auros migrenos priepuolio nebūna (vadinamoji aura be galvos skausmo).

Dažniausia vizualinė, arba „klasikinė“ aura, pasireiškianti įvairiais regėjimo reiškiniais: fotopsija, priekiniais taikikliais, vienpusiu regėjimo lauko praradimu, mirgančia skotoma ar zigzagine šviesos linija („fortifikacinis spektras“). Rečiau gali būti: vienpusis silpnumas ar parestezija galūnėse (hemiparestinė aura), trumpalaikiai kalbos sutrikimai, daiktų dydžio ir formos suvokimo iškraipymas (sindromas „Alisa Stebuklų šalyje“).

15-20% pacientų, sergančių tipine epizodine migrena ligos pradžioje, priepuolių dažnis bėgant metams didėja iki kasdienių galvos skausmų, kurių pobūdis palaipsniui keičiasi: skausmas silpnėja, tampa nuolatinis, o kai kurie. gali išnykti tipiški migrenos simptomai. Šis galvos skausmas, atitinkantis migrenos be auros kriterijus, bet pasireiškiantis daugiau nei 15 kartų per mėnesį ilgiau nei 3 mėnesius, vadinamas lėtine migrena. Įrodyta, kad epizodinės migrenos virsmą lėtine turi du pagrindiniai veiksniai: piktnaudžiavimas skausmą malšinančiais vaistais (vadinamasis „piktnaudžiavimas narkotikais“) ir depresija, kuri dažniausiai pasireiškia lėtinės psichotrauminės situacijos fone. .

Moterims migrena yra glaudžiai susijusi su lytiniais hormonais. Taigi mėnesinės yra provokuojantis priepuolio veiksnys daugiau nei 35% moterų, o menstruacinė migrena, kurios priepuoliai pasireiškia per 48 valandas nuo menstruacijų pradžios, pasireiškia 5-12% pacientų. 2/3 moterų, šiek tiek padažnėjus priepuoliams pirmąjį nėštumo trimestrą, II ir III trimestrais, galvos skausmas gerokai palengvėja iki visiško migrenos priepuolių išnykimo. Vartojant hormoninius kontraceptikus ir pakaitinę hormonų terapiją, 60–80% pacientų praneša apie sunkesnę migrenos eigą.

Migrenos diagnozė

Kaip ir kitų pirminių galvos skausmų atveju, migrenos diagnozė yra visiškai pagrįsta paciento nusiskundimais ir anamnezės duomenimis, todėl nereikia taikyti papildomų tyrimo metodų. Kruopšti apklausa yra teisingos migrenos diagnozės pagrindas. Diagnozė turi būti pagrįsta Tarptautinės galvos skausmo klasifikacijos (ICHD-2) diagnostiniais kriterijais. Lentelėje pateikiami migrenos be auros ir tipinės auros su migreniniu galvos skausmu diagnostikos kriterijai.

Daugeliu atvejų objektyvus tyrimas neatskleidžia organinių neurologinių simptomų (jie pastebimi ne daugiau kaip 3 proc. pacientų). Tuo pačiu metu beveik visiems migrena sergantiems pacientams ištyrus nustatoma vieno ar kelių perikranijinių raumenų įtampa ir skausmingumas, vadinamasis. miofascialinis sindromas. Dažnai objektyviai apžiūrint pacientą, sergantį migrena, galima pastebėti autonominės disfunkcijos požymius: delnų hiperhidrozę, pirštų spalvos pasikeitimą (Raynaud sindromas), padidėjusio neuroraumeninio susijaudinimo požymius (Chvostek simptomas). Kaip jau minėta, papildomi migrenos tyrimo metodai nėra informatyvūs ir yra skirti tik esant netipinei eigai ir įtariant simptominį migrenos pobūdį.

Lentelė. Migrenos variantų diagnostikos kriterijai

Migrena be auros	migrena su aura
1. Bent 5 priepuoliai atitinka 2–4 ​​kriterijus	1. Bent 2 priepuoliai atitinka 2–4 ​​kriterijus
2. Priepuolių trukmė 4-72 valandos (negydant arba esant neveiksmingam gydymui)	2. Aura nėra lydima motorinio silpnumo ir apima bent vieną iš šių simptomų: visiškai grįžtami regėjimo simptomai, įskaitant teigiamus (mirgančios dėmės ar juostelės) ir (arba) neigiamus (regėjimo sutrikimus); visiškai grįžtami jutimo simptomai, įskaitant teigiamus (dilgčiojimo pojūtį) ir (arba) neigiamus (tirpimą); visiškai grįžtami kalbos sutrikimai
3. GB turi bent dvi iš šių savybių: vienpusė lokalizacija; pulsuojantis charakteris; vidutinio ar didelio intensyvumo; apsunkina įprastinė fizinė veikla arba reikia nutraukti įprastą fizinę veiklą (pvz., vaikščioti, lipti laiptais)	3. Yra bent du iš šių simptomų: homoniminiai regėjimo sutrikimai ir (arba) vienpusiai jutimo simptomai; bent vienas auros simptomas palaipsniui išsivysto per 5 minutes ar ilgiau ir (arba) skirtingi auros simptomai pasireiškia nuosekliai per 5 minutes ar ilgiau; kiekvienas simptomas trunka 5 minutes ar ilgiau, bet ne ilgiau kaip 60 minučių
4. GB lydi bent vienas iš šių simptomų: pykinimas ir (arba) vėmimas nuotrauka ar fonofobija	4. GB atitinka 2–4 ​​kriterijus migrenai be auros, prasidedančios auros metu arba praėjus 60 minučių nuo pradžios
5. GB nėra susieta su kitomis priežastimis (pažeidimais)

Diferencinė diagnozė

Dažniausiai migreną reikia skirti nuo įtampos galvos skausmo (THE). Skirtingai nuo migrenos, įtampos tipo galvos skausmas dažniausiai būna dvišalis, ne toks intensyvus, neturi pulsuojančio, o spaudžiančio pobūdžio kaip „lantelė“ ar „šalmas“, niekada nelydi visi migrenai būdingi simptomai, kartais tik vienas iš. galima pastebėti, tada atsiranda simptomas, pvz., lengvas pykinimas ar fotofobija. HDN priepuolį išprovokuoja stresas arba užsitęsusi priverstinė galvos ir kaklo padėtis.

Gydymas

Tradicinė migrenos terapija apima:

1. Atleidimas nuo jau išsivysčiusio priepuolio.
2. Profilaktinis gydymas skirtas priepuolių prevencijai.

Pastaruoju metu įrodyta, kad sėkmingo migrenos gydymo raktas yra gretutinių ligų profilaktika ir gydymas, padedantis užkirsti kelią migrenos progresavimui (chronizacijai) ir pagerinti pacientų gyvenimo kokybę.

Atleidimas nuo priepuolio

Atsižvelgiant į migrenos priepuolio intensyvumą, reikia skirti vaistų terapiją. Jei pacientui pasireiškia lengvi ar vidutinio intensyvumo priepuoliai, trunkantys ne ilgiau kaip vieną dieną, rekomenduojama vartoti paprastus arba kombinuotus analgetikus, įskaitant nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (NVNU; geriamuosius arba žvakučių pavidalu), pvz., paracetamolį. , naproksenas, ibuprofenas, acetilsalicilo rūgštis, ketorolakas, taip pat vaistai, kurių sudėtyje yra kodeino (Solpadein, Sedalgin-neo, Pentalgin, Spasmoveralgin). Skiriant vaistų terapiją, būtina įspėti pacientus apie galimą piktnaudžiavimo galvos skausmu (vartojant per daug skausmą malšinančių vaistų) ir priklausomybės (vartojant vaistus, kurių sudėtyje yra kodeino) riziką. Ši rizika ypač didelė pacientams, kuriems priepuoliai dažnai būna (10 ar daugiau per mėnesį).

Svarbu pažymėti, kad migrenos priepuolio metu daugeliui pacientų pasireiškia skrandžio ir žarnyno atonija, todėl sutrinka geriamųjų vaistų pasisavinimas. Šiuo atžvilgiu, ypač esant pykinimui ir vėmimui, likus 30 minučių iki analgetikų vartojimo, skiriami vaistai nuo vėmimo, kurie kartu skatina peristaltiką ir gerina absorbciją, pavyzdžiui, metoklopramidas, domperidonas.

Esant dideliam skausmo intensyvumui ir ilgai trunkantiems priepuoliams (24–48 val. ar ilgiau), nurodomas specifinis gydymas. Tokios terapijos „auksinis“ standartas, t.y. efektyviausios priemonės, galinčios per 20-30 minučių numalšinti migrenos skausmą, yra triptanai – serotonino 5HT1 receptorių agonistai: sumatriptanas (Sumamigren, Amigrenin ir kt.), zolmitriptanas (Zomig), eletriptanas. (Relpax). Veikdami 5HT 1 receptorius, esančius tiek centrinėje nervų sistemoje, tiek periferijoje, šie vaistai blokuoja „skausmingų“ neuropeptidų išsiskyrimą, selektyviai susiaurina priepuolio metu išsiplėtusias kietosios žarnos kraujagysles ir nutraukia migrenos priepuolį. Gydymas triptanu yra daug veiksmingesnis, kai jis skiriamas anksti (per valandą nuo migrenos priepuolio pradžios). Ankstyvas triptanų skyrimas padeda išvengti tolesnio priepuolio išsivystymo, sumažinti galvos skausmo trukmę iki dviejų valandų, užkirsti kelią galvos skausmo pasikartojimui ir, svarbiausia, greitai atkurti pacientų gyvenimo kokybę.

Reikėtų prisiminti, kad triptanai skirti tik migreniniam galvos skausmui malšinti ir yra neveiksmingi esant kitoms cefalalgijoms (pavyzdžiui, esant įtampos tipo galvos skausmui). Todėl, jei pacientas turi keletą galvos skausmo formų, jo gebėjimas atskirti migrenos priepuolį nuo kitų cefalalgijos rūšių yra nepaprastai svarbus. Apskritai triptanus pacientai gerai toleruoja, o kontraindikacijų juos vartoti (pavyzdžiui, koronarinė širdies liga, piktybinė arterinė hipertenzija ir kt.) migrena sergantiems pacientams beveik niekada nerandama. Tačiau dėl tam tikrų kontraindikacijų ir šalutinių poveikių, prieš pradėdamas vartoti triptanus, pacientas turi atidžiai perskaityti vaisto vartojimo instrukcijas.

Traukulių prevencija

Profilaktinis gydymas, kurį kiekvienam pacientui skiria individualiai neurologas, turi šiuos tikslus:

• migrenos priepuolių dažnio, trukmės ir sunkumo sumažėjimas;
• per didelio vaistų, skirtų epilepsijos priepuoliams, sukeliantiems lėtinį GB, vartojimo prevencija;
• migrenos priepuolių įtakos kasdieninei veiklai sumažinimas + gretutinių sutrikimų gydymas;
• lėtinių ligų prevencija ir paciento gyvenimo kokybės gerinimas.

Prevencinio gydymo paskyrimo indikacijos:

• didelis priepuolių dažnis (3 ar daugiau per mėnesį);
• užsitęsę priepuoliai (3 ar daugiau dienų), sukeliantys reikšmingą paciento netinkamą adaptaciją;
• gretutiniai sutrikimai interiktaliniu periodu, pabloginantys gyvenimo kokybę (kartu esantis HDN, depresija, disomnija, perikranijinių raumenų disfunkcija);
• kontraindikacijos abortiniam gydymui, jo neveiksmingumas arba blogas toleravimas;
• hemipleginė migrena ar kiti galvos skausmo priepuoliai, kurių metu yra nuolatinių neurologinių simptomų rizika.

Gydymo kurso trukmė turi būti pakankama (nuo 2 iki 6 mėnesių, priklausomai nuo migrenos sunkumo). Migrenos profilaktikai naudojami farmakologiniai preparatai apima kelias grupes:

• ß adrenoblokatoriai (propranololis, metoprololis) ir α-adrenerginį blokatorių turintys vaistai (dihidroergokriptinas);
• kalcio kanalų blokatoriai (verapamilis, nimodipinas, flunarizinas);
• NVNU (ibuprofenas, indometacinas);
• antidepresantai: tricikliai antidepresantai (amitriptilinas, nortriptilinas, doksepinas); selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI; fluoksetinas, paroksetinas, sertralinas), selektyvūs serotonino ir norepinefrino reabsorbcijos inhibitoriai (SNRI; venlafaksinas, duloksetinas);
• prieštraukuliniai vaistai (valproinė rūgštis, topiramatas, gabapentinas, lamotriginas);
• botulino toksino preparatai.

Iš ß adrenoblokatorių plačiai naudojami metoprololis (Corvitol) ir propranololis (Anaprilinas, Obzidan). Gerą poveikį mažinant migrenos priepuolių dažnį turi dihidroergokriptinas (Vasobral), kuris blokuoja α1 ir α2 adrenerginius receptorius. Vasobral mažina kraujagyslių sienelės pralaidumą, turi dopaminerginį poveikį, didina funkcionuojančių kapiliarų skaičių, gerina kraujotaką ir medžiagų apykaitos procesus smegenyse, didina smegenų audinių atsparumą hipoksijai. Specifinis vaisto poveikis nuo migrenos apima serotoninerginį poveikį, taip pat gebėjimą sumažinti trombocitų agregaciją. Be to, kofeinas, kuris yra Vasobral dalis, turi psichostimuliuojantį ir analeptinį poveikį, didina protinę ir fizinę veiklą, mažina nuovargį ir mieguistumą. Migrenos profilaktika įtraukta į Vasobral vartojimo indikacijas.

Kalcio kanalų blokatoriai (flunarizinas, nimodipinas) yra veiksmingi, ypač pacientams, kuriems yra polinkis didinti kraujospūdį. Veiksminga vaistų grupė yra antidepresantai, tiek tricikliai (amitriptilinas), tiek aukščiau išvardyti vaistai iš SSRI ir SNRI grupių. Reikia priminti, kad dėl tiesioginio skausmą malšinančio poveikio skausmo sindromams gydyti patartina vartoti antidepresantus (mažomis dozėmis) ne tik tuo atveju, jei pacientas serga ryškia depresija. Geras efektyvumas taip pat pastebimas vartojant NVNU antitrombocitinėse dozėse (pavyzdžiui, acetilsalicilo rūgštis 125-300 mg per parą, padalinta į 2 dozes, o naproksenas 250-500 mg 2 kartus per dieną).

Pastaraisiais metais prieštraukuliniai vaistai (antikonvulsantai) vis dažniau naudojami siekiant išvengti migrenos, nes jie gali sumažinti padidėjusį smegenų neuronų jaudrumą ir taip pašalinti priepuolio išsivystymo prielaidas. Prieštraukuliniai vaistai ypač skirti pacientams, sergantiems sunkiais dažnais migrenos priepuoliais, atspariais kitiems gydymo metodams, taip pat pacientams, sergantiems lėtine migrena ir lėtiniu TTH. Vienas iš šių vaistų yra topiramatas (Topamax), skiriamas 100 mg per parą (pradinė dozė - 25 mg per parą, kiekvieną savaitę didinant 25 mg, režimas yra 2 kartus per dieną nuo 2 iki 6 mėnesių). Prieš pradėdamas gydymą, gydytojas turi atidžiai perskaityti vaisto vartojimo instrukcijas.

Dar kartą reikia pabrėžti, kad profilaktinis migrenos gydymas turėtų trukti pakankamai ilgai (nuo 2 iki 6 mėnesių), vidutiniškai – 3-4 mėnesius. Daugeliui pacientų patartina taikyti kompleksinį gydymą, įskaitant du, rečiau tris vaistus nuo migrenos. Pavyzdžiui: ß blokatorius arba Vasobral + antidepresantas, antidepresantas + NVNU ir kt.

Kai kuriose Europos šalyse vartojami vaistai metisergidas, pizotifenas ir ciklandelatas Rusijoje nėra plačiai naudojami.

Jei pacientai, sergantys migrena ir HDN, skundžiasi sumažėjusiu protiniu ir fiziniu pajėgumu, nuovargiu ir mieguistumu, nepakankamo venų nutekėjimo požymių, naudinga vartoti vaistą Vasobral, kuris turi kompleksinį kraujagysles plečiantį, nootropinį ir antitrombocitinį poveikį. Tai leidžia pacientui vartoti tik vieną vaistą, o ne kelis skirtingo poveikio vaistus. Dėl miofascialinio sindromo perikranijiniuose raumenyse ir viršutinės pečių juostos raumenyse, dažniau skausmo pusėje, reikia skirti raumenis atpalaiduojančius vaistus: tizanidiną (Sirdaludą), baklofeną (baklozaną), tolperizoną (Mydocalma), nes raumenų perteklius. įtampa gali išprovokuoti tipišką migrenos priepuolį. Yra įrodymų apie botulino toksino veiksmingumą sergant migrena. Tuo pačiu metu daugelis paskelbtų klinikinių tyrimų to nepatvirtina.

Pastaruoju metu dažniems ir sunkiems migrenos priepuoliams gydyti vis dažniau naudojami nemedikamentiniai metodai: psichoterapija, psichologinė relaksacija, biofeedback, poizometrinis raumenų atpalaidavimas, akupunktūra. Šie metodai veiksmingiausi migrena sergantiems pacientams, turintiems emocinių ir asmenybės sutrikimų (depresijos, nerimo, demonstratyvių ir hipochondrinių polinkių, lėtinio streso). Esant dideliems perikranijinių raumenų funkcijos sutrikimams, nurodomas postizometrinis atsipalaidavimas, apykaklės zonos masažas, manualinė terapija, gimnastika.

Jei pacientas, sergantis migrena, turi gretutinių sutrikimų, kurie reikšmingai pablogina būklę interiktaliniu laikotarpiu, gydymas turi būti nukreiptas ne tik į skausmo priepuolių prevenciją ir sustabdymą, bet ir į kovą su šiais nepageidaujamais migrenos palydovais (depresijos ir nerimo gydymas, miego normalizavimas). , vegetacinių sutrikimų profilaktika). sutrikimai, poveikis raumenų disfunkcijai, virškinamojo trakto ligų gydymas).

Išvada

Tik visapusiškas požiūris, apimantis ankstyvą migrenos priepuolio palengvinimą, priepuolių prevenciją ir gretutinių ligų gydymą, palengvins pacientų būklę tarp priepuolių, pagerins jų gyvenimo kokybę ir užkirs kelią migrenos progresavimui (chronizacijai).

Naudotos literatūros sąrašas

1. Tarptautinė galvos skausmo klasifikacija. M, 2003. 380 p.
2. Karlovas V.A., Yakhno N.N. Migrena, ryšulio galvos skausmas, įtampos galvos skausmas // Nervų sistemos ligos / Red. N.N. Yakhno, D.R. Štulmanas, P.V. Melničukas. T. 2. M, 1995. S. 325-37.
3. Pirminiai galvos skausmai: praktinis vadovas./V.V. Osipova, G.R. Tabeeva. M., 2007. 60 p.
4. Klinikinės gairės. Neurologija ir neurochirurgija / Red. E.I. Guseva, A.N. Konovalova, A.B. Hecht. M., 2007. 368 p.
5. Shtribel H.W. Lėtinio skausmo terapija: praktinis vadovas: Per. su juo. / Red. ANT. Osipova, A.B. Danilova, V.V. Osipova. M, 2005. 304 p.
6. Amelinas A.V., Ignatovas Yu.D., Skorometsas A.A. Migrena (patogenezė, klinika, gydymas). SPb. 2001. 200 p.
7. Skausmo sindromai neurologinėje praktikoje / A.M. Wayne ir kt., M., 1999. S. 90-102.
8. Yakhno N.N., Parfenovas V.A., Aleksejevas V.V.. Galvos skausmas. M, 2000. 150 p.
9. Osipova V.V., Voznesenskaya T.G. Migrenos gretutinė liga: literatūros apžvalga ir tyrimo metodai. //Neurologijos ir psichiatrijos žurnalas. Korsakovas. 2007. V. 107. Nr. 3. S. 64-73.
10. Tarptautinės galvos skausmo draugijos galvos skausmų klasifikavimo komitetas: Tarptautinė galvos skausmo sutrikimų klasifikacija, 2-asis leidimas. Cefalalgia, 2004; 24 (1 priedas): 1–160.
11. Goadsby P, Silberstein S, Dodickas D.(red.) Lėtinis kasdienis galvos skausmas gydytojui / BC Decker Inc, Hamiltonas, Londonas 2005 m.
12. Silberstein SD. Galvos skausmas klinikinėje praktikoje Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ (eds) ISIS. medicinos žiniasklaida. 1998. S. D. Silberstein, M. A. Stiles, W. B. Young (red.) Migrenos ir kitų galvos skausmų atlasas, 2 leidimas. Taylor ir Francis, Londonas ir Niujorkas 2005 m.