Ne Hodžkino limfoma- nevienalytė ligų grupė, kuriai būdingas neoplastinis nesubrendusių limfoidinių ląstelių, kurios kaupiasi ne kaulų čiulpuose, proliferacija.
Kodas pagal tarptautinę ligų klasifikaciją TLK-10:
- C82- Folikulinė [mazginė] ne Hodžkino limfoma
- C83- Difuzinė ne Hodžkino limfoma
Dažnis
Kiekvienais metais Jungtinėse Valstijose apie 35 000 pacientų diagnozuojama ne Hodžkino limfoma.Patologinė klasifikacija. Yra daug histologinių ligos klasifikacijų. Siekiant pašalinti prieštaravimus tarp jų 1982 metais buvo priimta Nacionalinio vėžio instituto klasifikacija: . Limfomažemo laipsnio piktybinis navikas. Smulkiųjų ląstelių limfocitinė. Daugiausia folikulinės (mažos ląstelės su suskaidytais branduoliais). Folikulinis – mišraus tipo (mažos ląstelės su suskaidytais branduoliais ir didelėmis ląstelėmis). Limfoma vidutinio laipsnio piktybiškumo. Vyrauja folikulinė didelė ląstelė. Difuzinė maža ląstelė su suskaidytais branduoliais. Difuzinis mišrus (maža ir didelė ląstelė). Difuzinė didelė ląstelė. Limfoma didelis piktybiškumo laipsnis. Didelė ląstelė. Limfoblastinis su išlenktais branduoliais. Maža ląstelė su nesuskaidytais branduoliais (Burkett).
Limfomų tipai
. Žemo laipsnio limfomos daugiausia B ląstelių navikai. Tarpinis limfosarkomos tipas apima ir B ląstelių, ir kai kurias T ląstelių limfomas. Imunoblastinės limfosarkomos daugiausia yra B ląstelių navikai, limfoblastinės limfosarkomos yra T ląstelių kilmės. Dauguma B ląstelių navikų yra monokloniniai ir sudaro - ir -lengvąsias imunoglobulinų grandines.
. Folikulinės limfomos(mažos ląstelės su suskaidytais branduoliais) yra būdingiausias histologinis tipas, kuris sudaro apie 40% visų piktybinių limfomų atvejų. Šis tipas dažniausiai nustatomas III arba IV ligos stadijoje, dažnai pažeidus kaulų čiulpus. Klinikiniam vaizdui būdingas skausmo sindromo nebuvimas daugelį metų.
. Folikulinės limfomos, susidedančios iš didelių ir mažų ląstelių su suskaidytais branduoliais, randama 20-40% pacientų. Paprastai pažeidžiami kaulų čiulpai.
. Difuzinės didelių ląstelių limfomos apibūdina didelių netipinių limfocitų su dideliais branduoliais buvimą.
. Imunoblastinės limfomos ir kitos didelio piktybiškumo laipsnio ne Hodžkino limfomos: plazmacitinės, skaidrios ląstelės ir polimorfiniai variantai. Nepaisant greito ir tinkamo gydymo, šie limfomos variantai greitai progresuoja ir baigiasi mirtimi. Burkettas limfoma(Burketto limfosarkoma, limfoma afrikietiškas) – piktybinis limfoma, lokalizuota daugiausia už limfmazgių ribų (viršutiniame žandikaulyje, inkstuose, kiaušidėse). Didelis sergamumas vaikams Afrikoje ir Azijoje (#113970, MYC, 8q24 genų taškinės mutacijos, taip pat - (2p) ir - (22q) lengvųjų ar sunkiųjų (14q32) imunoglobulino grandinių. Būdinga limfadenopatija, hepatosplenomegalija, odos apraiškos, hiperkalcemija.
Ne Hodžkino limfoma: priežastys
Etiologija
Imunodeficitai. Ilgalaikis imunosupresantų vartojimas (pavyzdžiui, po inkstų ar širdies persodinimo). Epstein-Barr virusas yra susijęs su Burkett limfomos išsivystymu. Citogenetiniai anomalijos (pvz., chromosomų translokacijos).Klinikinis vaizdas
Proliferacinis sindromas: limfadenopatija (pažeistų limfmazgių padidėjimas); naviko sindromas: kepenų, blužnies padidėjimas. Intoksikacijos sindromas: karščiavimas, nuovargis, svorio kritimas ir naktinis prakaitavimas. Klinikinės apraiškos priklauso nuo limfosarkomos lokalizacijos (žarnų nepraeinamumas su pilvo lokalizacija; trachėjos suspaudimo sindromas su intratorakalinių limfmazgių pažeidimais).Ligos stadijos ir diagnozė. Statavimo principai yra panašūs į limfogranulomatozės principus. 4-oji ligos stadija parodoma, kai patologiniame procese dalyvauja kaulų čiulpai (leukemizacija) ir centrinė nervų sistema. Scenos nustatymas. Limfmazgio biopsija ir biopsinės medžiagos analizė. Hematologinis tyrimas, įskaitant leukocitų formulės, trombocitų skaičiavimą, šlapimo rūgšties kiekio nustatymą. Kraujo baltymų elektroforezė gali atmesti hipogamaglobulinemiją ir (arba) sunkiosios grandinės ligą. Išsamios anamnezės rinkimas ir medicininis patikrinimas, akcentuojant visas limfmazgių grupes (pirmiausia von Waldeyer-Pirogovo žiedą), taip pat kepenų ir blužnies dydį. Dvišalė biopsija ir kaulų čiulpų aspiracija. Radiologiniai tyrimai - krūtinės ląstos, pilvo ir dubens rentgenograma, rečiau - dvišalė apatinių galūnių ir dubens limfangiografija. Kitos procedūros yra tiriamoji laparotomija, kaulų scintigrafija arba rentgenografija, endoskopija ir kepenų biopsija.
Ne Hodžkino limfoma: gydymo metodai
Gydymas
dažniausiai derinami. Kaip ir gydant leukemiją, naudojami įvairūs chemoterapijos protokolai.. Chemoterapija. Vidutinio ir didelio laipsnio I ir II stadijos limfomos dažnai gerai reaguoja į kombinuotą chemoterapiją (didelės ciklofosfamido dozės su metotreksatu, vinkristinu ir dažnai doksorubicinu) su spinduline terapija arba be jos (80–90 % atvejų išgydoma). Pažeidus centrinę nervų sistemą, citostatikai suleidžiami endolumbališkai arba į smegenų skilvelius.
. Švitinimas. Ne Hodžkino limfomos yra itin jautrios radiacijai. Lokalizuotame procese švitinimas turi būti nukreiptas į paveiktą vietą (40 Gy doze). Esant išplitusiai limfomai, spinduliuotė turi paliatyvų poveikį, taip pat sustiprina gydomąjį chemoterapijos poveikį. Vangių limfomų I stadija. Ilgalaikis pacientų, sergančių lokalizuota I ir II stadijos žemo laipsnio limfoma, kuriems buvo atliktas bendras limfmazgių švitinimas, stebėjimas parodė, kad 50% atvejų buvo 10 metų laikotarpis be atkryčio (ypač jauniems). pacientai).
Savybės vaikams
.
Dominuojantis amžius
- 5-9 metai, berniukų / mergaičių santykis - 2-2, 5/1.. Srauto ypatybės. Greitas naviko progresavimas. Ekstranodalinės lokalizacijos vyravimas. Pirminis – generalizuotas navikas.
. Lokalizacija. B - ląstelių limfomos - žarnos (35%), nosiaryklės (20%). T - ląstelių limfomos - tarpuplaučio (25%), periferinių limfmazgių (15%).
.
Gydymas
Pagrindinis metodas yra kombinuota polichemoterapija. Spindulinė terapija taikoma tik esant CNS pažeidimams (lokaliai)..
Kursas ir prognozė
5 metų išgyvenamumas gydant siekia 80%.Sinonimai
Limfosarkoma. Limfoblastoma. Limfoma piktybinis.TLK-10. C82 Folikulinė [mazginė] ne Hodžkino liga limfoma. C83 Difuzinė ne Hodžkino limfoma
Visų morfologinių ne Hodžkino limfomų variantų atveju vienodai dažnai pažeidžiami tiek limfmazgiai apskritai, tiek atskiros jų grupės – Waldeyer limfoidinis žiedas ir virškinimo traktas. Dažnesnis pirminis retroperitoninių limfmazgių ir pilvo ertmės, kaulų ir minkštųjų audinių pažeidimas stebimas su limfoblastiniais, blužnies - su prolimfocitiniais variantais. Patologinis procesas, neatsižvelgiant į morfologinį ligos variantą, daugeliu atvejų pirmiausia plinta ne į zonas, esančias greta limfmazgių. Limfoblastiniame variante dažnai įvyksta gretimų limfmazgių grupių pralaimėjimas.
Ankstyvosios ekstranodalinės metastazės, metastazės kaulų čiulpuose, kepenų ir blužnies įtraukimas į patologinį procesą yra kiek dažnesnis prolimfocitinio varianto atveju, o kaulų čiulpų pažeidimas ir leukemizacija – esant ląstelėms su apvaliu ir suskilusiu branduoliu. Tuo pačiu metu blastų variantuose kaulų čiulpai pažeidžiami ir limfmazgiai padidėja anksčiau.
Didžiausi skirtumai tarp morfologinių variantų pastebimi vertinant išgyvenamumą. Mažų ląstelių su suskaidytais ir apvaliais branduoliais prolimfocitinio varianto penkerių metų išgyvenamumas yra atitinkamai 70 ir 53%. Prolimfocitiniame-limfoblastiniame didelių ląstelių variante su suskaidytu branduoliu išgyvenamumas artėja prie blastinių variantų ir yra 14–21 mėn.
Išgyvenamumas I-II stadijose ne Hodžkino limfomų, turinčių didelį piktybinių navikų laipsnį pirminiame virškinamojo trakto pažeidime, I-II stadijose gerokai viršija tuos, kurie buvo stebimi bendroje pacientų, sergančių šiais variantais, grupėje.
Pirminė blužnies ne Hodžkino limfoma yra reta lokalizacija (mažiau nei 1%), o jos dalyvavimas patologiniame procese dažnai (40-50%) nustatomas esant limfosarkomoms. Šiek tiek dažniau pirminis blužnies pažeidimas randamas prolimfocitiniame variante. Dažniau, sergant blužnies limfoma, kaulų čiulpai dalyvauja patologiniame procese. Tačiau limfoblastiniame variante metastazės iš blužnies dažniau lokalizuojamos pilvo limfmazgiuose.
Dažniausiai plaučiai pažeidžiami esant žemo laipsnio ne Hodžkino limfomoms. Šios pirminės lokalizacijos prognozę lemia ir morfologinis variantas. Nervų sistemos pažeidimas, kaip taisyklė, nustatomas su ne Hodžkino limfomų blastiniais variantais.
Bet kurio histologinio tipo ne Hodžkino limfomų mazginiam tipui būdinga palankesnė ligos eiga. Limfocitiniame variante, nepaisant greito proceso apibendrinimo, taip pat pastebima gana gerybinė eiga.
Klinikinis ir hematologinis vaizdas tam tikruose difuzinių limfosarkomų morfologiniuose variantuose turi savo ypatybes. Taigi limfocitiniam variantui būdingas gana ankstyvas proceso apibendrinimas. Skirtingai nuo lėtinės limfocitinės leukemijos, dažnai galima atsekti įvairių limfmazgių grupių įsiskverbimo seką ir patologinį procesą; kaulų čiulpų histologinis tyrimas atskleidžia mazginį arba mazginį-difuzinį pažeidimo tipą (ir skirtingai nuo difuzinio infiltracijos pobūdžio). sergant lėtine limfoleukemija).
Proceso apibendrinimas vidutiniškai įvyksta po 3-24 mėnesių. Kaulų čiulpų pažeidimą galima nustatyti ir atliekant normalią hemogramą (47 proc. ligonių diagnozės metu jis nekeičiamas), kai kuriems pacientams nustatoma limfocitopenija. Nepaisant ankstyvos apibendrinimo ir kaulų čiulpų įtraukimo į procesą, šio varianto ligos prognozė yra gana palanki (iki 75% pacientų gyvena ilgiau nei 5 metus).
Limfosarkomos T ląstelių variantas išsiskiria klinikiniais ir hematologiniais ypatumais: splenomegalija, generalizuotas limfmazgių padidėjimas, infiltratai plaučiuose, odos pažeidimai. Pagrindinis židinys yra nuo T priklausoma parakortikinė limfmazgių sritis. Kraujyje yra didelė limfocitozė, daugumos limfocitų branduoliai yra susisukę. Vidutinė gyvenimo trukmė šiame retame variante trumpa – 10 mėnesių.
Esant retam limfoplazmacitiniam citologiniam variantui, klinikinius ligos eigos sindromus nulemia naviko lokalizacija, proceso paplitimo laipsnis, dažnai – ir IgM kiekis kraujo serume.
Prolimfocitinis variantas randamas 45-51% visų limfosarkomų atvejų. Su juo dažnai nustatomas pakaušio, paausinės, popliteal ir limfmazgių padidėjimas. Nepaisant netolygaus proceso generalizavimo ir dažnos leukemizacijos (25–45 proc.), naudojant šią galimybę, penkerių metų pacientų išgyvenamumas yra 63–70 proc. Prolimfocitų-limfoblastinių subvariantų atveju prognozė yra mažiau palanki.
Limfoblastinis variantas, gana nevienalytis savo morfologinėmis (susisukęs, nesusuktas branduolys, makro-, mikroformos) ir imunologinėmis (T- ir B-fenotipo) savybėmis, dažniausiai pasireiškia vaikams. Pažeidžiami įvairios lokalizacijos limfmazgiai. Liga išsiskiria sparčiu auglių augimu ir naujų anatominių zonų įsitraukimu į procesą. Dažniau nei kitų limfosarkomų atveju hemogramoje randama pradinė citopenija, limfocitų T-ląstelių fenotipas.
B ląstelių kilmės Burkitt limfoma priskiriama limfoblastiniam limfosarkomos tipui. Jo klasikinis variantas daugiausia pasireiškia kaulų (ypač apatinio žandikaulio), inkstų, kiaušidžių, retroperitoninių sričių limfmazgių, plaučių, paausinių seilių liaukų pažeidimais. Kaulų čiulpai procese dalyvauja retai. Esant lokalizuotoms formoms, prognozė yra palanki su ilgalaikėmis remisijomis iki visiško išgydymo. Dažniausias T-limfoblastinės limfomos tipas yra „protimocitas“. Daugeliu atvejų pažeidžiamas tarpuplauis, aptinkamos metastazės centrinėje nervų sistemoje, plaučiuose; 50% atvejų – leukemizacija. Liga dažniau nustatoma pirmųjų 5 gyvenimo metų berniukams ir 13-16 metų paaugliams.
Imunoblastinė limfosarkoma (daugiausia B ląstelių fenotipas) gali išsivystyti kaip pirminis virškinamojo trakto, limfmazgių, Waldeyer žiedų navikas, dažnai nustatoma citopenija, leukemizacija – retais atvejais. Liga sparčiai progresuoja, penkerių metų pacientų išgyvenamumas siekia 21-32%, tačiau pavienio auglio pašalinimas gali prisidėti prie daugelio metų remisijos ir net išgydymo. Imunoblastinė limfosarkoma kaip antrinis procesas aprašytas sergant daugybine mieloma, Waldenströmo makroglobulinemija ir kitomis limfoproliferacinėmis ligomis.
Mycosis fungoides yra piktybinis limfoidinis navikas, kuris visada atsiranda viršutiniuose dermos sluoksniuose, sudarytuose iš polimorfinių T pagalbininkų. Pirmasis ligos pasireiškimas gali būti nespecifinis uždegimas. Diagnozė patvirtinama pagal histologinius, citocheminius tyrimus (limfoidinės ląstelės teigiamai reaguoja į rūgštinę fosfatazę, beta-gliukuronidazę ir nespecifinę rūgšties esterazę). Yra nuomonė, kad ankstyva lėtinė ligos fazė gali būti reaktyvi, o „limfoblastinė“ yra tikras piktybinis virsmas. Cesario sindromas, kuriam būdingas limfoidinių ląstelių su smegenų formos branduoliu atsiradimas hemogramoje, laikomas mikozės fungoidų leukemijos faze.
Piktybinių ne Hodžkino limfomų histiocitinis variantas yra retas. Jo klinikinis vaizdas yra įvairus. Metastazių galima rasti daugelyje organų. Leukemizacija ir kaulų čiulpų pažeidimai yra reti, dažnai pasireiškia citopenija.
Dėl nustatytų naujų formų nozologinės priklausomybės tebėra ginčytina. Taigi Lennerto limfomą, iš pradžių apibūdintą kaip neįprastą limfogranulomatozės variantą su dideliu epitelioidinių ląstelių kiekiu, siūloma laikyti nepriklausoma forma. Tipiškų Berezovskio-Šternbergo ląstelių nebuvimas, fibrozė, didelis imunoblastų, plazmos ląstelių kiekis, perėjimas prie limfosarkomos buvo pagrindas atskirti šią ligą nuo limfogranulomatozės ir išskirti ją pavadinimu „Lennerto limfoma“ (piktybinė limfoma, turinti didelį kiekį). epitelioidinių histiocitų, limfoepitelinės limfomos, epitelioidinių ląstelių limfomos). Lennerto limfomos klinikinių apraiškų bruožas yra dažnas limfmazgių gomurinių tonzilių pažeidimas, vyresnio amžiaus pacientų amžius, polikloninės gamopatijos ir alerginių odos bėrimų buvimas istorijoje.
Angioimunoblastinė limfadenopatija su disproteinemija (limfogranulomatozė X), taip pat aprašyta pastaraisiais metais, taip pat siūloma priskirti ne Hodžkino limfomoms. Kliniškai liga pasireiškia karščiavimu, svorio kritimu, odos bėrimais, generalizuota limfadenopatija, dažnai kartu su hepato- ir splenomegalija, nuolatine hiperglobulinemija, kartais ir hemolizės požymiais. Histologiškai būdinga triada: smulkiųjų kraujagyslių proliferacija, imunoblastų proliferacija, PAS teigiamų amorfinių masių nuosėdos kraujagyslių sienelėse. Eozinofilų ir histiocitų skaičius svyruoja, tačiau kartais pastarųjų skaičius pastebimai padidėja. Galbūt milžiniškų ląstelių buvimas, nedideli nekrozės židiniai. Nemažai tyrėjų aukščiau aprašytus pokyčius vertina ne kaip piktybinę limfomą, o kaip reaktyvų, susijusį su B limfocitų sistemos sutrikimais.
Limfocitai gali būti lokalizuoti įvairiuose organuose ir audiniuose (blužnyje, limfmazgiuose, skrandyje, plaučiuose, odoje ir kt.). Liga progresuoja lėtai. Ilgą laiką šiek tiek padidėja blužnis, limfmazgiai yra normalaus dydžio arba šiek tiek padidėję. Kraujyje leukocitų skaičius yra normalus arba artimas normaliam, vyrauja arba normalus subrendusių limfocitų kiekis. Trombocitų kiekis yra normos ribose, jų skaičius kai kuriems pacientams po 7-10 metų gali sumažėti iki 1 * 109 / l-1,4 * 109 / l. Dažniau išryškėja tik nežymi hemoglobino lygio ir eritrocitų kiekio mažėjimo tendencija, retikulocitų svyruoja 1,5–2 proc. Kaulų čiulpų biopsija atskleidžia atskirus proliferatus, susidedančius iš subrendusių limfocitų; diagnozę patikrinti padeda histologiniai padidėjusio limfmazgio ir kitų pažeistų organų tyrimai. Limfocitomos piktybinis navikas, transformuojantis į limfosarkomą arba lėtinę limfocitinę leukemiją, nėra privalomas, o jei jis atsiranda, tai dažnai būna po daugelio mėnesių ar metų.
Visų morfologinių ne Hodžkino limfomų variantų atveju vienodai dažnai pažeidžiami tiek limfmazgiai apskritai, tiek atskiros jų grupės – Waldeyer limfoidinis žiedas ir virškinimo traktas. Dažnesnis pirminis retroperitoninių limfmazgių ir pilvo ertmės, kaulų ir minkštųjų audinių pažeidimas stebimas su limfoblastiniais, blužnies - su prolimfocitiniais variantais. Patologinis procesas, neatsižvelgiant į morfologinį ligos variantą, daugeliu atvejų pirmiausia plinta ne į zonas, esančias greta limfmazgių. Limfoblastiniame variante dažnai įvyksta gretimų limfmazgių grupių pralaimėjimas.
Ankstyvosios ekstranodalinės metastazės, metastazės kaulų čiulpuose, kepenų ir blužnies įtraukimas į patologinį procesą yra kiek dažnesnis prolimfocitinio varianto atveju, o kaulų čiulpų pažeidimas ir leukemizacija – esant ląstelėms su apvaliu ir suskilusiu branduoliu. Tuo pačiu metu blastų variantuose kaulų čiulpai pažeidžiami ir limfmazgiai padidėja anksčiau.
Didžiausi skirtumai tarp morfologinių variantų pastebimi vertinant išgyvenamumą. Mažų ląstelių su suskaidytais ir apvaliais branduoliais prolimfocitinio varianto penkerių metų išgyvenamumas yra atitinkamai 70 ir 53%. Prolimfocitiniame-limfoblastiniame didelių ląstelių variante su suskaidytu branduoliu išgyvenamumas artėja prie blastinių variantų ir yra 14–21 mėn.
Išgyvenamumas I-II stadijose ne Hodžkino limfomų, turinčių didelį piktybinių navikų laipsnį pirminiame virškinamojo trakto pažeidime, I-II stadijose gerokai viršija tuos, kurie buvo stebimi bendroje pacientų, sergančių šiais variantais, grupėje.
Pirminė blužnies ne Hodžkino limfoma yra reta lokalizacija (mažiau nei 1%), o jos dalyvavimas patologiniame procese dažnai (40-50%) nustatomas esant limfosarkomoms. Šiek tiek dažniau pirminis blužnies pažeidimas randamas prolimfocitiniame variante. Dažniau, sergant blužnies limfoma, kaulų čiulpai dalyvauja patologiniame procese. Tačiau limfoblastiniame variante metastazės iš blužnies dažniau lokalizuojamos pilvo limfmazgiuose.
Dažniausiai plaučiai pažeidžiami esant žemo laipsnio ne Hodžkino limfomoms. Šios pirminės lokalizacijos prognozę lemia ir morfologinis variantas. Nervų sistemos pažeidimas, kaip taisyklė, nustatomas su ne Hodžkino limfomų blastiniais variantais.
Bet kurio histologinio tipo ne Hodžkino limfomų mazginiam tipui būdinga palankesnė ligos eiga. Limfocitiniame variante, nepaisant greito proceso apibendrinimo, taip pat pastebima gana gerybinė eiga.
Klinikinis ir hematologinis vaizdas tam tikruose difuzinių limfosarkomų morfologiniuose variantuose turi savo ypatybes. Taigi limfocitiniam variantui būdingas gana ankstyvas proceso apibendrinimas. Skirtingai nuo lėtinės limfocitinės leukemijos, dažnai galima atsekti įvairių limfmazgių grupių įsiskverbimo seką ir patologinį procesą; kaulų čiulpų histologinis tyrimas atskleidžia mazginį arba mazginį-difuzinį pažeidimo tipą (ir skirtingai nuo difuzinio infiltracijos pobūdžio). sergant lėtine limfoleukemija).
Proceso apibendrinimas vidutiniškai įvyksta po 3-24 mėnesių. Kaulų čiulpų pažeidimą galima nustatyti ir atliekant normalią hemogramą (47 proc. ligonių diagnozės metu jis nekeičiamas), kai kuriems pacientams nustatoma limfocitopenija. Nepaisant ankstyvos apibendrinimo ir kaulų čiulpų įtraukimo į procesą, šio varianto ligos prognozė yra gana palanki (iki 75% pacientų gyvena ilgiau nei 5 metus).
Limfosarkomos T ląstelių variantas išsiskiria klinikiniais ir hematologiniais ypatumais: splenomegalija, generalizuotas limfmazgių padidėjimas, infiltratai plaučiuose, odos pažeidimai. Pagrindinis židinys yra nuo T priklausoma parakortikinė limfmazgių sritis. Kraujyje yra didelė limfocitozė, daugumos limfocitų branduoliai yra susisukę. Vidutinė gyvenimo trukmė šiame retame variante trumpa – 10 mėnesių.
Esant retam limfoplazmacitiniam citologiniam variantui, klinikinius ligos eigos sindromus nulemia naviko lokalizacija, proceso paplitimo laipsnis, dažnai – ir IgM kiekis kraujo serume.
Prolimfocitinis variantas randamas 45-51% visų limfosarkomų atvejų. Su juo dažnai nustatomas pakaušio, paausinės, popliteal ir limfmazgių padidėjimas. Nepaisant netolygaus proceso generalizavimo ir dažnos leukemizacijos (25–45 proc.), naudojant šią galimybę, penkerių metų pacientų išgyvenamumas yra 63–70 proc. Prolimfocitų-limfoblastinių subvariantų atveju prognozė yra mažiau palanki.
Limfoblastinis variantas, gana nevienalytis savo morfologinėmis (susisukęs, nesusuktas branduolys, makro-, mikroformos) ir imunologinėmis (T- ir B-fenotipo) savybėmis, dažniausiai pasireiškia vaikams. Pažeidžiami įvairios lokalizacijos limfmazgiai. Liga išsiskiria sparčiu auglių augimu ir naujų anatominių zonų įsitraukimu į procesą. Dažniau nei kitų limfosarkomų atveju hemogramoje randama pradinė citopenija, limfocitų T-ląstelių fenotipas.
B ląstelių kilmės Burkitt limfoma priskiriama limfoblastiniam limfosarkomos tipui. Jo klasikinis variantas daugiausia pasireiškia kaulų (ypač apatinio žandikaulio), inkstų, kiaušidžių, retroperitoninių sričių limfmazgių, plaučių, paausinių seilių liaukų pažeidimais. Kaulų čiulpai procese dalyvauja retai. Esant lokalizuotoms formoms, prognozė yra palanki su ilgalaikėmis remisijomis iki visiško išgydymo. Dažniausias T-limfoblastinės limfomos tipas yra „protimocitas“. Daugeliu atvejų pažeidžiamas tarpuplauis, aptinkamos metastazės centrinėje nervų sistemoje, plaučiuose; 50% atvejų – leukemizacija. Liga dažniau nustatoma pirmųjų 5 gyvenimo metų berniukams ir 13-16 metų paaugliams.
Imunoblastinė limfosarkoma (daugiausia B ląstelių fenotipas) gali išsivystyti kaip pirminis virškinamojo trakto, limfmazgių, Waldeyer žiedų navikas, dažnai nustatoma citopenija, leukemizacija – retais atvejais. Liga sparčiai progresuoja, penkerių metų pacientų išgyvenamumas siekia 21-32%, tačiau pavienio auglio pašalinimas gali prisidėti prie daugelio metų remisijos ir net išgydymo. Imunoblastinė limfosarkoma kaip antrinis procesas aprašytas sergant daugybine mieloma, Waldenströmo makroglobulinemija ir kitomis limfoproliferacinėmis ligomis.
Mycosis fungoides yra piktybinis limfoidinis navikas, kuris visada atsiranda viršutiniuose dermos sluoksniuose, sudarytuose iš polimorfinių T pagalbininkų. Pirmasis ligos pasireiškimas gali būti nespecifinis uždegimas. Diagnozė patvirtinama pagal histologinius, citocheminius tyrimus (limfoidinės ląstelės teigiamai reaguoja į rūgštinę fosfatazę, beta-gliukuronidazę ir nespecifinę rūgšties esterazę). Yra nuomonė, kad ankstyva lėtinė ligos fazė gali būti reaktyvi, o „limfoblastinė“ yra tikras piktybinis virsmas. Cesario sindromas, kuriam būdingas limfoidinių ląstelių su smegenų formos branduoliu atsiradimas hemogramoje, laikomas mikozės fungoidų leukemijos faze.
Piktybinių ne Hodžkino limfomų histiocitinis variantas yra retas. Jo klinikinis vaizdas yra įvairus. Metastazių galima rasti daugelyje organų. Leukemizacija ir kaulų čiulpų pažeidimai yra reti, dažnai pasireiškia citopenija.
Dėl nustatytų naujų formų nozologinės priklausomybės tebėra ginčytina. Taigi Lennerto limfomą, iš pradžių apibūdintą kaip neįprastą limfogranulomatozės variantą su dideliu epitelioidinių ląstelių kiekiu, siūloma laikyti nepriklausoma forma. Tipiškų Berezovskio-Šternbergo ląstelių nebuvimas, fibrozė, didelis imunoblastų, plazmos ląstelių kiekis, perėjimas prie limfosarkomos buvo pagrindas atskirti šią ligą nuo limfogranulomatozės ir išskirti ją pavadinimu „Lennerto limfoma“ (piktybinė limfoma, turinti didelį kiekį). epitelioidinių histiocitų, limfoepitelinės limfomos, epitelioidinių ląstelių limfomos). Lennerto limfomos klinikinių apraiškų bruožas yra dažnas limfmazgių gomurinių tonzilių pažeidimas, vyresnio amžiaus pacientų amžius, polikloninės gamopatijos ir alerginių odos bėrimų buvimas istorijoje.
Angioimunoblastinė limfadenopatija su disproteinemija (limfogranulomatozė X), taip pat aprašyta pastaraisiais metais, taip pat siūloma priskirti ne Hodžkino limfomoms. Kliniškai liga pasireiškia karščiavimu, svorio kritimu, odos bėrimais, generalizuota limfadenopatija, dažnai kartu su hepato- ir splenomegalija, nuolatine hiperglobulinemija, kartais ir hemolizės požymiais. Histologiškai būdinga triada: smulkiųjų kraujagyslių proliferacija, imunoblastų proliferacija, PAS teigiamų amorfinių masių nuosėdos kraujagyslių sienelėse. Eozinofilų ir histiocitų skaičius svyruoja, tačiau kartais pastarųjų skaičius pastebimai padidėja. Galbūt milžiniškų ląstelių buvimas, nedideli nekrozės židiniai. Nemažai tyrėjų aukščiau aprašytus pokyčius vertina ne kaip piktybinę limfomą, o kaip reaktyvų, susijusį su B limfocitų sistemos sutrikimais.
Limfocitai gali būti lokalizuoti įvairiuose organuose ir audiniuose (blužnyje, limfmazgiuose, skrandyje, plaučiuose, odoje ir kt.). Liga progresuoja lėtai. Ilgą laiką šiek tiek padidėja blužnis, limfmazgiai yra normalaus dydžio arba šiek tiek padidėję. Kraujyje leukocitų skaičius yra normalus arba artimas normaliam, vyrauja arba normalus subrendusių limfocitų kiekis. Trombocitų kiekis yra normos ribose, jų skaičius kai kuriems pacientams po 7-10 metų gali sumažėti iki 1 * 109 / l-1,4 * 109 / l. Dažniau išryškėja tik nežymi hemoglobino lygio ir eritrocitų kiekio mažėjimo tendencija, retikulocitų svyruoja 1,5–2 proc. Kaulų čiulpų biopsija atskleidžia atskirus proliferatus, susidedančius iš subrendusių limfocitų; diagnozę patikrinti padeda histologiniai padidėjusio limfmazgio ir kitų pažeistų organų tyrimai. Limfocitomos piktybinis navikas, transformuojantis į limfosarkomą arba lėtinę limfocitinę leukemiją, nėra privalomas, o jei jis atsiranda, tai dažnai būna po daugelio mėnesių ar metų.
Diagnostiniai kriterijai*** (Patikimų ligos požymių aprašymas, priklausomai nuo proceso sunkumo)
Skundai ir anamnezė
Skundai kyla dėl naviko židinių vietos. Pažeidus kaklo ir tarpuplaučio limfmazgius – dažnai būna sausas kosulys, jei suspaudžiamos stambios krūtinės ertmės kraujagyslės – cianozė ir viršutinės kūno dalies bei veido patinimas su kvėpavimo sutrikimais ir tachikardija. Jei pažeidžiami pilvo ertmės ir retroperitoninės erdvės limfmazgiai, gali išsivystyti žarnyno nepraeinamumas, tinti apatinės galūnės, atsirasti gelta, sutrikti šlapinimasis.
Su nosiaryklės pralaimėjimu - pasunkėjęs nosies kvėpavimas. Pažeidus pieno liauką - difuzinis pieno liaukos sutankinimas. Su centrinės nervų sistemos pažeidimu - stiprus galvos skausmas, pykinimas, vėmimas. Su virškinimo trakto pažeidimu - svorio kritimas, pykinimas, vėmimas, apetito praradimas.
Išsami anamnezės rinkimas, ypatingą dėmesį skiriant apsinuodijimo simptomams ir limfmazgių augimo greičiui.
Medicininė apžiūra
Išsamus visų grupių periferinių limfmazgių (submandibulinių, kaklo-suraklavikulinių, poraktinių, pažastinių, klubinių, kirkšnių, šlaunikaulio, alkūnkaulio, pakaušio), kepenų, blužnies ištyrimas. ENT gydytojo apžiūra (gomurinės tonzilės, nosiaryklės).
Laboratoriniai tyrimai:
2. Biocheminis kraujo tyrimas, įskaitant kreatinino, karbamido, bilirubino, bendrojo baltymo, transaminazių, LDH, šarminės fosfatazės tyrimą.
4. Histologiniai, imunofenotipiniai, imunohistocheminiai tyrimai.
Instrumentinis tyrimas
1. Ultragarsas:
Pilvo ertmė.
3. Krūtinės ląstos rentgenograma 2 projekcijomis su mediana tomografija.
4. Kaulų rentgenograma, jei pacientas skundžiasi skausmu, taip pat kai nustatomi pakitimai scintigramose.
Indikacijos ekspertų patarimams:
1. ENT gydytojo apžiūra (gomurinės tonzilės, nosiaryklės), siekiant neįtraukti nosiaryklės pažeidimo.
2. Radiologo apžiūra, siekiant išspręsti spindulinės terapijos klausimą.
3. Kardiologo apžiūra, jei yra širdies ligų.
4. Endokrinologo apžiūra, jei yra buvęs cukrinis diabetas.
5. Chirurgo apžiūra avarinėmis sąlygomis.
Pagrindinių ir papildomų diagnostikos priemonių sąrašas
Reikalingas tyrimų kiekis prieš planuojamą hospitalizavimą:
1. Klinikinis kraujo tyrimas, įskaitant raudonųjų kraujo kūnelių, hemoglobino, trombocitų, leukocitų formulės, ESR kiekį.
2. Biocheminis kraujo tyrimas, įskaitant bendro baltymo, kreatinino, karbamido, bilirubino, transaminazių, LDH, šarminės fosfatazės tyrimą.
3. Kraujo grupės ir Rh faktoriaus nustatymas.
4. Koagulograma.
7. Krūtinės ląstos rentgenograma.
8. Citologinis kaulų čiulpų tyrimas.
9. Morfologinis kaulų čiulpų tyrimas.
10. Klubinio sparno trepanobiopsija.
11. Pilvo organų ultragarsas.
12. Histologinis tyrimas.
13. Imunofenotipinis tyrimas
Pagrindinių įvykių sąrašas
Ekscizinė biopsija. Tyrimui paimamas anksčiausiai iš atsiradusių limfmazgių, kurie visiškai pašalinami. Nuimant mazgą, jis neturi būti mechaniškai pažeistas. Nepageidautina histologiniam tyrimui naudoti kirkšnies limfmazgius, jei procese dalyvauja kitos limfmazgių grupės. Pradinei diagnozei atlikti adatos biopsijos nepakanka.
Odos grandymas citologiniam tyrimui, taip pat odos ploto histologinis tyrimas įtarus odos pažeidimus.
Tarpuplaučio limfmazgių transtorakalinė biopsija, tarpuplaučio limfmazgių endovideotorakoskopinė biopsija.
Retroperitoninių limfmazgių laparotominis patikrinimas.
Limfmazgių audinio histologinis tyrimas turi būti atliekamas kartu su imunohistocheminiu tyrimu.
1. Ultragarsas:
- visos periferinių limfmazgių grupės, įskaitant gimdos kaklelio, viršraktinės ir poraktinės, pažasties, kirkšnies, šlaunikaulio, paraaortos, klubines;
Pilvo ertmė.
2. Krūtinės ląstos ir pilvo kompiuterinė tomografija.