Indikacijos ir kontraindikacijos. Nėra tam tikro aiškumo dėl tympanoplastikos indikacijų ir kontraindikacijų, ypač pediatrinėje praktikoje. Yra klinikinių, morfologinių ir funkcinių indikacijų. Klinikinės ir morfologinės indikacijos pagrįstos patoanatominio sunaikinimo laipsniu ir uždegiminių pokyčių intensyvumu.

Nustatant funkcines indikacijas, reikia atsiminti, kad atliekant timpanoplastiką retai įmanoma visiškai pašalinti oro ir kaulo tarpą. Garsą laidžios grandinės standumas turi įtakos žemo ir vidutinio dažnio garso bangų laidumui, nepakankamai standus kontaktas atskirose klausos grandinės grandyse, taip pat nepakankamas kochlearinio lango ekranavimas, jo nišos fibrozė. kaulo ir oro intervalas aukšto dažnio srityje. Taigi, kai kaulų laidumo lygis yra didesnis nei 30 dB, neįmanoma gauti socialinės klausos, atsižvelgiant į liekamąjį kaulo ir oro intervalą apie 15 dB dėl atkurtos sistemos gedimo.

Paruošimas. Viena iš sėkmingos timpanoplastikos sąlygų – kruopštus priešoperacinis tyrimas. Šiuolaikinių audiometrų, įskaitant turinčius žaidimų pultus, timpanometrija ir objektyvi kompiuterinė audiometrija, naudojimas leidžia gauti pakankamai informacijos apie beveik bet kokio amžiaus vaiko klausos praradimo laipsnį ir pobūdį. Atliekant vaikų audiologinį tyrimą, reikia atsiminti, kad operacijos atliekamos taikant bendrąją nejautrą. Esant tokiai situacijai, chirurgui atimama galimybė tiesiogiai operacijos metu kontroliuoti klausos funkciją. Štai kodėl klausos tyrimas turi būti atliekamas labai atsargiai ir maksimaliai.

Otoskopinis vaikų tyrimas prieš galimą timpanoplastiką būtinai turi apimti otomikroskopiją. Šis metodas leidžia išsiaiškinti perforacijos pobūdį ir lokalizaciją, būgninės ertmės membranos ir gleivinės likučių būklę, įvertinti kaulo grandinės elementų saugumą. Iš esmės svarbus priešoperacinio tyrimo momentas yra klausos vamzdelių funkcinės būklės nustatymas. Adenoidinė augmenija, lėtinis adenoiditas, dažnai bendros kūno alergijos fone, dėl kurio sutrinka klausos vamzdelio funkcija, turi įtakos ne tik timpanoplastikos rezultatams, bet ir lėtinio vidurinės ausies uždegimo eigai, nes yra vienas iš jo atsiradimo priežasčių. plėtra. Šiuo metu yra daug būdų, kaip nustatyti klausos vamzdelių praeinamumą. Paprasčiausias iš jų yra įprastiniai pačių pacientų atliekami tyrimai (Toynbee, Valsalva testai). Tie patys bandymai apima pūtimą ir tuo pačiu metu klausantis, kaip praeina oro srovė, naudojant otoskopą pagal N.V. Belogolovas.

Šiuo metu vertingas diagnostikos metodas yra endoskopinis nosiaryklės tyrimas. Jos pagalba galima įvertinti adenoidinės augmenijos sunkumą, jų funkcinę būklę, taip pat klausos vamzdelių ryklės žiočių būklę, išgelbėti vaiką nuo nereikalingo rentgeno tyrimo. Mokyklinio amžiaus vaikams galimas endoskopijos ir kateterizavimo arba transtimpaninės injekcijos derinys. Pasirinkimą ir veikimo būdą daugiausia lemia rentgeno nuotrauka. Rentgenogramų pagalba įprastose otologijos projekcijose, smilkininių kaulų kompiuterinėje tomografijoje galima gauti pakankamai patikimų duomenų apie patologinio proceso gylį ir pobūdį. Tačiau rentgeno nuotrauka ne visada visiškai sutampa su operacinėmis išvadomis.

Metodika. Priklausomai nuo vidurinės ausies elementų sunaikinimo laipsnio ir patologinio proceso pobūdžio, naudojami įvairūs rekonstrukcinių operacijų metodai. Iki šiol buvo sukurta daugybė tympanoplastikos operacijų metodų ir klasifikacijų. Šiuolaikinių idėjų apie klausos gerinimo chirurgijos metodus pagrindas yra Wollstein klasifikacija.

Priklausomai nuo garso laidumo sistemos sunaikinimo laipsnio, išskiriami penki pagrindiniai timpanoplastikos tipai.
1 tipo timpanoplastika atliekama su nepažeista ir mobilia kaulo grandine. Esmė yra būgninės ertmės dalių peržiūra ir vėlesnis būgninės membranos defekto uždarymas. Visų būgno ertmės dalių peržiūros apimtis nustatoma atsižvelgiant į proceso pobūdį ir dažnai derinama su mansarda ar antrotomija. Chirurginė intervencija be būgninės ertmės peržiūros ir mastoidinių ląstelių drenažo atitinka miringoplastiką. Šiuo atveju įprastas plastikinis būgnelio perforacijos uždarymas atliekamas vienu iš tam tinkamų metodų.
2 tipo timpanoplastika atliekama esant ribotam klausos kaulo grandinės defektui (malleus rankenos defektas, ilgas incus procesas ir kt.). Įvairios garso laidumo grandinės rekonstrukcijos galimybės sukuriamos sukūrus „didelę būgnelio sistemą“, kai būgnelio ertmės gylis tarp būgnelio, transplantato ir medialinės sienelės išlieka normalus.
3 tipo timpanoplastika atliekama su stipria destrukcija, jos suformuoja „plokščią būgninę ertmę“, uždedant būgnelį tiesiai ant stiebo galvutės.
4-ojo tipo timpanoplastika - tik vieno iš labirinto langų garso apsaugos atkūrimas (dažniau - apvalus) reiškia garso slėgio konversijos atmetimą. Šis tipas naudojamas, kai sunaikinamas ne tik plaktukas ir priekalas, bet ir balnakilpės galva bei kojos.
5 tipo timpanoplastika – tai apvalaus lango garso apsaugos atstatymas, po to vidinės ausies perilimfinės erdvės hidrodinamikos atstatymas (tympanoplastika ir fenestracija).

Tolesnė klausos gerinimo chirurgijos ir klinikinės praktikos plėtra padarė savo pateiktos klasifikacijos koregavimus. Taigi, pavyzdžiui, 2 ir 3 tipai praktiškai nenaudojami. Planuojant timpanoplastikos etapus, patogu visų formų perforuotą vidurinės ausies uždegimą skirstyti į „sausą“ ir eksudacinį (pūlingą ir nepūlingą). Esant „sausai“ ausiai, jei nėra kontraindikacijų, galima atlikti timpanoplastiką be specialaus pasiruošimo. Esant pūlingam otitui, būtina atlikti išankstinį konservatyvaus gydymo kursą.

Timpanoplastika sanitarinės operacijos stadijoje galima šiais atvejais:
išlaikant šiek tiek pakitusią gleivinę ant būgninės ertmės vidurinės sienelės, daugiausia klausos vamzdelio žiočių, labirintų langų ir kyšulio sienelės srityje;
su geru klausos vamzdelio pralaidumu;
nesant kochlearinio langelio kaulo obliteracijos.

Būgninė ertmė dezinfekavimo operacijos etape formuojama įvairiais būdais. Jei pašalinama užpakalinė ausies kanalo sienelė, susidaro nedidelė ertmė (iki spurto lygio), atskirta nuo mastoido. Jei atliekama attikotomija ar attikoaditotomija, tai po išorinės palėpės sienelės plastinės operacijos galima suformuoti membraną natūraliame lygyje. Jei ėduonies procesas yra platus, o palėpės ir aditus gleivinė visiškai pašalinta, tai dėl galimo rando audinio užkimšimo, patartina jį bet kokiu būdu panaikinti nugramdžius antrumo sieneles ir formuoti būgninę ertmę atskirai nuo antrumo. Priklausomai nuo chirurginio požiūrio, pašalintas antrumas nusausinamas ne į būgnelio ertmę, o į ausies kanalą arba už ausies žaizdos.

Jei atliekant dezinfekavimo operaciją išsaugoma užpakalinė klausos landos sienelė ir palėpė, tai būgninė ertmė formuojasi natūraliu lygiu, artimiausiu metu po operacijos nusausinama ir per klausos vamzdelį, ir per antrumą. Cholesteatoma yra rimta kliūtis timpanoplastikai. Net mažos cholesteatomos apvalkalo dalies palikimas kelia grėsmę tolesniam progresuojančiam jo augimui. Timpanoplastika galima tik esant ribotai sausai cholesteatomai, kuri lengvai išsisluoksniuoja kartu su membrana, kas vaikystėje pasitaiko gana retai. Tačiau ir šiais atvejais būtinas ilgalaikis stebėjimas, o įtarus atkrytį – būtina antra operacija. Daugeliu atvejų cholesteatomos procesas yra kontraindikacija uždaros ertmės susidarymui.

Esant lėtiniam pūlingam epimezotimpanitui be cholesteatomos susidarymo ir reikšmingo palėpės sienų sunaikinimo, vienu metu galima atlikti dezinfekavimo ir rekonstrukcines intervencijas. Norint gauti gerų rezultatų, būtina būgninę ertmę nusausinti per antrumą ir intensyviai vėdinti, pučiant klausos vamzdelius.

Timpanoplastika skiriama esant lėtiniam „nepūlingam“ eksudaciniam vidurinės ausies uždegimui su vyraujančiu gleivinės pažeidimu. Uždaros ertmės sukūrimas serozinėje formoje prisideda prie greito gleivinės normalizavimo ir sėkmingo transplantato įsisavinimo. Pažymėtina, kad tokiais atvejais nurodomos ankstyvos (prieš atsirandant klausos kauliukų pažeidimams) dezinfekavimo operacijos.

Yra šie požiūriai į būgninę ertmę: intrameatalinis, enduralinis (mažas arba didelis) ir retroaurikulinis. Mažasis enduralinis metodas dažniausiai naudojamas, kai kremzlinės klausos kanalo dalies sienelės sugriuvo, kad būtų galima matyti platesnį vaizdą ir išlaisvinti chirurgo kairę ranką, nes piltuvo šiuo atveju nereikia. Tokiu būdu galima paruošti fascinį atvartą nesukeliant didesnio sužalojimo, tam pakanka pratęsti pjūvį į viršų. Išplėstinis endauralinis metodas taikomas, kai patologinis procesas lokalizuotas užpakalinėje būgninėje ir retrotimpaninėje dalyje bei klausos landos kaulinės dalies susiaurėjimas.

Tympanoplastiką su tarpiniais ir priekiniais būgninės membranos defektais bei proceso lokalizacija užpakalinėje būgnelio ir retrotimpaninėje sekcijose patogiau atlikti naudojant retroauricular prieigą. Chirurginis metodas parenkamas individualiai ne tik siekiant užtikrinti geresnį vaizdą, bet ir išsaugoti kaulinį būgnelio žiedą, labai svarbų būgnelio ertmės formavimuisi.

Kitas etapas yra būgninės ertmės peržiūra. Dažniausiai chirurgas susiduria su tokiais patologiniais dariniais kaip pluoštinis audinys, smarkiai pakitusi gleivinė su epidermio sritimis, timpanosklerozė, kaulų fiksacija kauliniu būdu, cholesteatoma. Randų audinys gali būti tiltelių arba stiprios fibrozės pavidalo, sandariai supantis balnakilpį arba užpildantis visą būgnelio ertmę. Plonų randų pakanka nupjauti, tačiau tankius randus reikia iškirpti, kad būtų išvengta nupjautų galų susiliejimo. Jei yra būgninės ertmės fibrozė, tada po pluoštinio žiedo išsiskyrimo membrana palaipsniui atsiskiria nuo rando audinio iki klausos vamzdelio žiočių. Po to reikiamose ribose pašalinamas kaulinis baldakimas virš balnakilpės, o randinis audinys išpjaunamas iš būgninės ertmės. Ypač atsargiai ir atsargiai reikia iškirpti randus aplink balnakilžį. Kartais būgninės membranos likučiai glaudžiai susilieja su medialine sienele, o visa ertmė prisipildo rando audinio. Tokiais atvejais membraną patogiau atskirti pjautuvo formos peiliu.

Randų audinio iškirpimas yra labai kruopštus ir techniškai sunkus darbas, dažniausiai lydimas intensyvaus kraujavimo. Šiuo atžvilgiu racionalu iškirpti audinį tik tiek, kiek reikia garso laidumui atkurti. Kraujavimui sustabdyti vartojama kontroliuojama hipotenzija, vietinis adrenalinas, hemostatinė kempinė ir kt.. Iš palėpės ir aditus ištraukti pluoštinį audinį dar sunkiau, jei nepašalinama išorinė sienelė. Be to, po jo iškirtimo būtina persodinti gleivinę, kurią sunku įsodinti dėl sutrikusios klausos vamzdelio funkcijos. Tokiais atvejais jie neprasiskverbia į palėpę ir aditus, o išpjauna randinį audinį iš būgninės ertmės labirinto languose, plaktuko rankenoje, kyšulyje ir klausos vamzdelio žiotyse. Patartina nupjauti žandikaulio galvą ir pašalinti priekalą, nes pooperaciniu laikotarpiu paprastai išsivysto jų ankilozė.

Ištraukdami randų audinį iš kochlearinio lango nišos, nesileiskite giliai į nišą instrumentu, kad nepažeistumėte antrinės membranos. Taip pat būtinas atidus požiūris į gleivinės likučius klausos vamzdelio burnos srityje. Visais atvejais būtina kiek įmanoma išsaugoti gleivinę, tuo pačiu pašalinant kliūtis garso laidumui. Šiuo atžvilgiu problema yra pagalvės formos gleivinė su daugybe gleivinių liaukų. Gleivinę reikia iškirpti tose vietose, kuriose, remiantis histologiniais tyrimais, ypač gausu gleivinių liaukų; kituose skyriuose jis turi būti išpjaustytas (arba pradurtas), kad nebūtų atimta visa epitelio dangalo vidurinė sienelė. Patinusi gleivinė gali užkimšti anatomiškai siauras erdves, pavyzdžiui, aplink balnakilpį ir įdubą, būgninės anastomozės, įaugimo srityje. Siaurose erdvėse nepraktiška pašalinti visą gleivinę, ji turi būti išsaugota bent mažame plote.

Granuliacijos pašalinamos palyginti nesunkiai: kiurete arba siauru barstytuvu, aplink balnakilžį ir kišenes – konchotomu. Patartina visiškai pašalinti granuliacijas, dėl kurių kartais reikia atidaryti būgninį sinusą. Tympanosklerozinės plokštelės išpjaunamos tose vietose, kur dėl jų sunku pataisyti ar atkurti kaulų grandinę. Esant masyvioms apnašų ataugoms palėpėje, aplink žievės galvą ir inkusą, jas galima beveik visiškai išpjauti, tačiau po šios manipuliacijos būtina atlikti gleivinės transplantaciją, todėl patartina rezekuoti plušo galvutę ir pašalinti priekalą. Apnašas aplink balnakpalį gana lengva pašalinti dėl jų prieinamumo, o balnakpalį paprastai lengva mobilizuoti neatlikus stapedektomijos. Aplink apnašas turi būti kiek įmanoma išsaugota gleivinė.

Cholesteatoma turi būti visiškai pašalinta vizualiai kontroliuojant. Cholesteatomos pasikartojimas pooperaciniu laikotarpiu atsiranda dėl dviejų priežasčių: dėl nepilno membranos pašalinimo (likutinės), dėl to, kad išlieka epidermio kišenės susidarymo priežastis viršutinėje užpakalinėje būgnelio ertmės dalyje (pasikartojantis). ). Pastarasis stebimas esant sunkiam kiaušintakių funkcijos sutrikimui, esant aditus blokadai ir dideliam išorinės palėpės sienos defektui.

Yra įgimtų ar įgytų klausos kaulelių fiksacija (dėl antrinio tarpkaulinių sąnarių osifikacijos ir kaulinio audinio augimo aplink kauliukus). Kaulų mobilizacija dažniausiai sukelia reankilozę. Ją galima atlikti tais retais atvejais, kai raiščiai yra vidutiniškai sukaulėję. Priekalo-stapedijos sąnario ankilozė su visu balnakilpės judumu praktiškai neturi įtakos garso laidumui, priešingai nei priekalo ir plaktuko sąnario ankilozė, kai klausos praradimas stebimas žemo ir vidutinio pokalbio dažnio zonoje. Didesnis klausos praradimas pastebimas, kai kaulai yra visiškai nejudrūs dėl to, kad palėpėje arba prieškambario lango nišoje yra užtvindę kaulinį audinį. Tvirtinant priekalą ir plaktuką, galima nuimti priekalą ir plaktuko galvą. Tada pašalintas priekalas naudojamas garso laidumo grandinei rekonstruoti. Kaulų grandinės rekonstrukcija (ossiculoplasty) yra kitas timpanoplastikos etapas po būgno ertmės peržiūros. Ostikuloplastikos tikslas – atkurti arba pagerinti garso virpesių perdavimą prieangio langui; su juo tympanoplastikos principas atliekamas transformuojant garso slėgį.

Šiuo metu, sukaupus nemažą patirtį atliekant klausą gerinančias operacijas, žinoma, kad tik išlaikius arba vėl atstačius normalius anatominius ryšius vidurinėje ausyje, galima pasiekti optimalių ir stabilių funkcinių rezultatų. Štai kodėl Wollstein pasiūlyti ir susisteminti penki timpanoplastikos tipai, papildyti ir toliau plėtoti daugybės specialistų, patyrė didelių pokyčių.
Klasikinės timpanoplastikos rūšys naudojamos retai, tačiau daugelis rekonstrukcinės plastinės chirurgijos principų, ypač jų fiziologinė esmė, kai kurie manipuliavimo technikos pagrindai, šiuo metu yra nepajudinami.

Labai svarbus momentas sprendžiant dėl ​​timpanoplastikos tipo pasirinkimo yra nustatyti galimybę išsaugoti ar rekonstruoti vidurinės ausies transformacinę sistemą. Tuo pačiu metu stebimi patologiniai klausos kauliukų pokyčiai jų blokavimo arba grandinės pertraukimo forma. Esant netikrumui dėl visiško cholesteatomos pašalinimo iš vietų, kurias dengia klausos kaulo grandinė, atsižvelgiant į pasikartojimo riziką, būtina paaukoti klausos grandinės struktūros vientisumą. Kartu reikia atsiminti, kad vidurinės ausies transformacinio mechanizmo atkūrimą ir būgninės ertmės architektoniką labai palengvina išsaugant net nedidelius klausos kauliukų likučius, todėl jų pašalinimo klausimas turi būti išspręstas. nuspręsta griežtai individualiai.

Kaulų grandinės sutrikimų įvairovė yra priežastis, dėl kurios buvo sukurta daugybė metodų, kuriais siekiama ją atkurti. Iš esmės jie skirstomi į dvi grupes:
technika, pagrįsta likusių nepažeistų klausos kauliukų ar jų dalių judinimo principu;
garso laidumo mechanizmo protezavimas.

Antroje grupėje klausos grandinės rekonstrukcijai naudojami įvairių tipų protezai, kurie pagal savo esmę, nepriklausomai nuo modifikacijų ir naudojamų medžiagų, skirstomi į dalinai pakeičiančius klausos kauliukus (dalinis pakaitinis kaulai protezas) ir visiškai. klausos kauliukų pakeitimas (visiškas kaulių pakeitimo protezas). Dalinis kaulo pakeitimo protezas – bet koks protezas, jungiantis balnakilpės likučius su plaktuku, inku ar ausies būgneliu. Visiškas kaulo pakeitimo protezas jungia balnakilpės pagrindą su plaktuku arba ausies būgneliu.

Pirmą kartą klausos kauliukų judinimo metodą 1953 metais panaudojo Vullshteinas. Nesant priekalo, autorius sėkmingai išstūmė plaktuko galvą, kol ji susiliečia su balnakilpiu, o tai sukūrė ne tik gerą kolumelizacijos efektą, bet ir artimą normaliam dydžiui būgninę ertmę. Vėliau buvo pasiūlyti malleuso rankenos pasukimo į balnakilpės galvą ar jo kojas variantai.

Ne mažiau pilnas kaulo grandinės funkcijų atstatymas įmanomas judinant priekalą. Esant tokioms sąlygoms, būtina jį atskirti nuo malleus ir išstumti tol, kol jis susilies su balneliu. Paslinkusio priekalo padėtį lemia jo dalių defektas arba balnakilpės elementų nebuvimas. Pažymėtina, kad judėjimo būdas ne visada pateisinamas, ypač sutrikus mukoperiosto vientisumui ir būgninės ertmės gleivinės defektams. Kai kuriais atvejais tarp klausos kauliukų arba būgninės ertmės sienelių randama tankių sąaugų, dėl kurių smarkiai sustingsta visa sistema ir išsivysto klausos praradimas.

Dažniau garso laidumo sistema atkuriama naudojant tam tikrus protezus (dalinio kaulo protezavimo protezai, totalinio kaulo protezavimo protezai). Priklausomai nuo naudojamos medžiagos, išskiriami biologiniai, sintetiniai ir pusiau biologiniai (sudaryta iš sintetinės dalies, sujungtos su natūralia medžiaga) protezai. Ryšium su timpanoplastikos plėtra ir praktinės patirties kaupimu, naudojamos įvairios biologinės ir sintetinės medžiagos bei jų deriniai. Sergant lėtiniu vidurinės ausies uždegimu, kaulų ir kremzlių audiniai dažniausiai naudojami kaulinės grandinės atstatymui dėl jų areaktogeniškumo, standumo, prieinamumo ir lengvo modeliavimo. Rečiau naudojamos sintetinės medžiagos (plastiporas, teflonas, biokeramika, titanas ir kt.) arba jų deriniai su audinių protezais.

Audinių medžiagos turi savų privalumų ir trūkumų. Taigi, norint gauti pakankamą standumą, kremzlės skersmuo turi būti bent 1-1,5 mm (su kolumelizacija), apsuptas pluoštinio audinio, ji greitai nustoja būti judri. Patogu jį naudoti norint pakeisti smulkius priekalo ir visos balnakilpės defektus plačia prieangio lango niša, taip pat kaip priedą prie kitos kietesnės medžiagos (teflono, vielos, kaulo). Traguso kremzlė yra tankesnė už ausies kaušelio kremzlę, todėl ją patartina naudoti kaip kolumelę. Pagal savo fizines savybes labiau tinka šonkaulio arba nosies pertvaros kremzlė, todėl naudojama alogeninė kremzlė (lavinė šonkaulis arba imama operacijų metu). Nebuvo reikšmingo skirtumo tarp auto- ar alogeninės kremzlės įsisavinimo.

Kauliniai „stulpai“ iš žievės kaulo gali sukurti naują kaulą, dėl kurio gali išsivystyti visos grandinės ankilozė, todėl jie neturėtų liestis su kaulinėmis prieangio fenestra sienelėmis arba veido nervo niša. Kolumelizacijai labiau tinka fragmentai iš autoincus ir malleus galvos, nes turi mažą osteogenetinę reakciją. Konservuoti lavoniniai klausos kaulai yra patikimi, tačiau jie neturi pranašumų prieš kitas medžiagas ir dėl savo neprieinamumo bei nepakankamumo nėra plačiai pritaikyti.

Priklausomai nuo balnakilpės antstatų buvimo, ilgo priekalo stiebo ir plaktuko rankenos vientisumo, gali būti naudojamos įvairios protezo montavimo galimybės. Jei nėra tik lęšinio ataugo arba ilgojo inkaso stiebo galo, efektyvus yra kaulo ar kremzlinio kaiščio įkišimas tarp įdubos ir balnakilpės galvutės. Esant dideliam priekalo defektui, galima jį nuimti ir iš jo pagamintą kaištį įstatyti tarp balnakilpės galvutės ir plaktuko rankenos. Jei rankena yra gerokai pasislinkusi į priekį arba jos nėra, tada fragmentas dedamas po būgniniu atvartu ir iš dalies po plaktuko rankena. Kai kuriais atvejais galima perpjauti būgninio tenzoriaus plaktuko ar sausgyslės raištį ir pastumti rankeną arčiau balnakilpės galvutės.

Nesant balnakilpės antstatų, galimi kremzlės kolumelai, taip pat pusiau sintetiniai ir sintetiniai protezai. Nesant užpakalinės ausies kanalo sienelės ir įgyvendinant 3 tipo timpanoplastikos principą, siekiant padidinti susidariusios ertmės aukštį, galima naudoti pratęsimą iš malleus galvos arba visas malleus, jei nėra balnakilpės kojų.

Kaulų protezavimą esant balnakilpės antstatams sunku atlikti, nes protezas nuslysta nuo balnakilpės galvutės. Siekiant to išvengti, naudojamos įvairios protezų modifikacijos, pavyzdžiui, dalinis kaulo pakeitimo protezas. Jei balnakilpės kojos yra atrofinės, aptrauktos randiniu audiniu, tada jas reikia pašalinti. Prieš montuojant protezą ant balnakilpės pagrindo, nuo jo atsargiai pašalinamas randinis audinys ir, jei jo nėra, uždedamas gleivinės gabalėlis aplink nišos perimetrą.

Kadangi kiaušintakių funkcijos sutrikimas dažnai stebimas esant perforuotam vidurinės ausies uždegimui, o įskiepijimo metu galimas reikšmingas neotimpano membranos atitraukimas, protezo ilgis neturi viršyti įprasto atstumo tarp balnakilpės pagrindo ir ausies rankenos. malleus. Vidutiniškai atstumas nuo balnakilpės pagrindo iki plaktuko rankenos vidurio yra 5 mm, iki kaklo - 6 mm, iki kaulo būgninio žiedo virš jo - 6-6,5 mm. Kai protezas dedamas tarp balnakilpės pagrindo ir neotimpaninės membranos, bendras kolonėlės aukštis neviršija 6 mm. Kaulinės grandinės rekonstrukcijos metodai yra įvairūs ir priklauso ne tik nuo patologinio proceso varianto, bet ir nuo individualių chirurgo pageidavimų. Klausimas dėl ossiculoplastikos „auksinio standarto“ ir galutinio timpanoplastikos etapo (myringoplastikos) dar neišspręstas.

Santykinai retai miringoplastika atliekama be timpanoplastikos ir būgninės ertmės revizijos. Dažniau timpanotomija atliekama peržiūrint visas būgninės ertmės dalis, o esant uždegiminiam procesui, kaip taisyklė, su mansarda ar antrotomija, dažnai pašalinant užpakalinę klausos kanalo sienelę. Esant sausam perforuotam vidurinės ausies uždegimui ir nedideliems būgninės membranos defektams vaikams, kai kuriais atvejais galimas paprasčiausias defekto uždarymas, o esant tarpiniams, suminiams defektams ir ilgalaikei lėtinio pūlingo vidurinės ausies uždegimo remisijai, būtina kreiptis į išplėstinės chirurginės intervencijos.

Sergant lėtiniu pūlingu vidurinės ausies uždegimu, didelę grupę sudaro vaikai, kurių kaulų grandinė yra išsaugota, nes žinoma, kad būtent vaikams, net ir esant ryškiems vidurinės ausies struktūros pakitimams, klausos kaulai yra nepažeisti. ilgas laikas. Didelis būgnelio defektas ir išskyros netolimoje praeityje yra pagrindas privalomai nuodugniai peržiūrėti visas būgnelio ertmės dalis ir jos elementus. Tolesnės manipuliacijos priklauso nuo vizualinės kontrolės rezultatų. Miringoplastikos pagrindas yra būgninės ertmės pokyčių nebuvimas.

Tačiau atliekant daugumos pacientų būgninės ertmės peržiūrą, nustatomi tam tikri patologiniai sunaikinimai, kurie neleidžia apriboti chirurginės intervencijos su miringoplastika. Šie patologiniai pokyčiai kai kuriais atvejais yra baigto proceso pobūdis be jokių aktyvaus uždegimo požymių (klausos kauliukus imobilizuojantys randai, timpanosklerozinės plokštelės, fibrozė), kitais atvejais chirurgas pažymi, kad yra pažeistos būgnelio ertmės sienelės. , klausos kaulai arba latentinė cholesteatoma.

Chirurginės intervencijos apimtis baigtame procese ausyje gali apsiriboti manipuliacijomis, kuriomis siekiama atkurti vidurinės ausies garsą laidžiojo aparato funkciją. Tuo pačiu metu chirurgas dažnai griebiasi įvairių tipų attikotomijos ar net atikoantrotomijos, kad neliktų patologinių audinių giliose vidurinės ausies dalyse. Tuo pačiu metu, jei klausos kaulų grandinė yra nepažeista, atliekama tik jų sistemos mobilizacija. Paskutinis tokios vieno etapo chirurginės intervencijos momentas yra miringoplastika. Aprašytu atveju visų chirurginių procedūrų kompleksas negali būti apibūdinamas kaip miringoplastika ir pagal Wollstein klasifikaciją atitinka 1 tipo timpanoplastikos reikalavimus.

Kartais tiriant sausu perforuotu vidurinės ausies uždegimu sergančio vaiko vidurinės ausies ertmes, parinktas miringoplastikai, nustatomi reikšmingi destrukciniai kaulo pakitimai ar cholesteatoma. Esant tokiai situacijai, dauguma otochirurgų rekomenduoja vienokią ar kitokią dezinfekavimo operaciją, kurios pasirinkimas priklauso nuo patologinio proceso pobūdžio ir masto. Chirurgas pasirenka tolesnę taktiką, atsižvelgdamas į situaciją intervencijos dezinfekavimo etapo pabaigoje. Tympanoplastika esant pūlingiems ar cholesteatominiams procesams, kaip taisyklė, yra mažiau efektyvi nei rekonstrukcinė plastinė „sausos ausies“ operacija. Todėl dviejų etapų chirurgijos metodas užima pirmaujančią poziciją, nors daugelis chirurgų nori vienu metu atlikti dezinfekavimo ir klausos gerinimo operacijos etapus.

Dažniausiai tuo pačiu metu rekomenduojama atlikti du operacijos etapus, esant vietiniams procesams, turintiems įtakos palėpėje ir palėpės-antralinėje srityje, ir esant gana gerai klausai. Tokios lėtinio pūlingo otito formos vaikams stebimos su ribota cholesteatoma, kurią lydi mažos perforacijos viršutinėse būgnelio membranos dalyse. Esant didelėms viršutinės būgnelio dalies perforacijoms, išsaugant jos ištemptą dalį, kartu su vietiniais palėpės srities pažeidimais, galima atlikti timpanoplastiką rekonstruojant palėpę ir sukurti uždarą būgnelio ertmę, atkuriant klausos kaulo grandinę. .

Lėtinis pūlingas vidurinės ausies uždegimas vaikams, kuriems dažnai kartojasi, ligos patomorfologiniame paveiksle vyrauja destrukcijos procesai arba yra didelė cholesteatoma, paprastai operuojamas dviem etapais. Miringoplastika, kaip paskutinė timpanoplastikos stadija, šiuo metu atliekama įvairiomis modifikacijomis, naudojant įvairias medžiagas būgnelio defektui pakeisti. Miringoplastikos veiksmingumui itin svarbus klausos vamzdelio veikimas. Artimiausiu pooperaciniu laikotarpiu didžiausią reikšmę turi jo drenavimo funkcija, tolimesniame - ventiliacija. Esant kiaušintakių disfunkcijai ir dideliam žaizdos paviršiui, būtinas papildomas ertmės drenažas per aditus ir antrum. Formuojant uždarą ertmę reikia visiškai pašalinti cholesteatomas, granules ir kariesinius kaulus.

Geriausius funkcinius rezultatus galima gauti formuojant būgninę ertmę natūraliame lygyje, todėl išorinės palėpės sienelės defektus ar aditus patartina atstatyti kremzle, žievės kaulu ar dirbtine medžiaga. Dažniausiai naudojamos audinių medžiagos būgnelio defektams uždaryti yra fascija, periostas, perichondrium, vena, kieta medžiaga ir oda. Fascija dėl savo aiškių pranašumų naudojama dažniau nei kitos.

Fasijos transplantatas enduraliniu arba retroaurikuliniu būdu gaunamas per tą patį pjūvį, intrameataliniu būdu – per papildomą pjūvį. Pradžioje paruošta fascija išplaunama izotoniniame tirpale su antibiotikais, ištiesinama, išlaisvinama nuo atsitiktinai įstrigusių riebalinių ląstelių bei raumenų skaidulų ir paliekama tokioje formoje išdžiūti. Klojimo metu sausa fascija šiek tiek sudrėkinama žaizdų ir plovimo skysčiu, ji įgauna reikiamą elastingumą, o tai palengvina jos klojimą ant atraminių elementų.

Perichondrija paprastai paimama iš ausies kaklelio, traguso ar nosies pertvaros, atsižvelgiant į reikalingą perichondrijos ir kremzlės kiekį. Perostas gaunamas iš už ausies, užpakalinės arba apatinės Henlės stuburo dalies. Plastikinė medžiaga dedama įvairiais būdais būgnelio ir žiedinio žiedo likučių atžvilgiu: šonu nuo jų, mediališkai, už ir žemiau po žiediniu žiedu, virš ir priekyje ant plaktuko rankenos ir būgnelio likučių. membrana ir atvirkščiai. Yra dar vienas klojimo būdas tarp ausies būgnelio sluoksnių. Dar prieš atsiskyrimą mėsos būgniniam atvartui, kai pluoštinis žiedas tvirtai laiko būgnelio likučius, jo kraštai išpjaunami. Priklausomai nuo pasirinkto miringoplastikos varianto, būgninė membrana stratifikuojama palei defekto kraštą ir tarp sluoksnių įterpiamas transplantatas arba nuo jo pašalinamas išorinis epidermio dangalas ir tada atliekamas I variantas miringoplastika arba visi sluoksniai. paliekamas vietoje ir po atskirtomis membranos liekanomis įvedamas transplantatas II miringoplastikos variantui atlikti . Kitos parinktys naudojamos rečiau.

Patogu įterpti fasciją tarp membranos sluoksnių esant centrinei perforacijai, jei būgnelio membranoje išlikęs pluoštinis sluoksnis arba yra suakmenėjimų. Esant nedideliems būgninės membranos defektams, kai operacijos metu pluoštinis žiedas neatskiriamas, ertmė užpildoma kempine, kad būtų išvengta ankstyvo atvarto atsitraukimo, fascinis transplantatas dedamas tarp kempinės ir būgnelio.

Tačiau geriausios transplantato įdėjimo sąlygos yra medialinis metodas. Esant centrinei perforacijai, ypač jei jos yra šalia pluoštinio žiedo, atvartą galima uždėti ant kaulo būgninio žiedo užpakalinėje apatinėje dalyje ir ant pluoštinio deepitelinio membranos sluoksnio viršutinėje dalyje. Ši parinktis ypač naudinga, jei viršutinis skiepų kraštas dedamas ant malleus rankenos. Atlikus timpanotomiją ir kempine užpildžius būgnelio ertmę, fascijos fragmentą galima uždėti ir ant vidinio membranos paviršiaus. Transplantatas nepanyra į būgninę ertmę, jei po juo dedama plona kremzlinė plokštelė, sutvirtinta vienu kraštu ant plaktuko rankenos arba ant būgninio žiedo. Tuo pačiu tikslu galima kempine užpildyti visą būgninę ertmę, iš anksto pašalinus vidinį epitelį išilgai defekto krašto. Fascija nuimta kiek didesnė už defektą. Reikėtų pažymėti, kad fascija kartais skęsta arba susidaro labai atrofiška membrana.

Vidutinė transplantato vieta su dideliais būgninės membranos defektais yra mažiau palanki, palyginti su šonine, dėl didesnės atitraukimo tikimybės. Fascinis transplantatas išilgai krašto yra padengtas ausies kanalo oda arba ausies būgnelio liekanomis. Norėdami tai padaryti, išpjaunami odos mėsos atvartai, kurie turi turėti patikimą kraujo tiekimą. Galima iškirpti atvartą ant viršutinės ar apatinės blauzdos, bet tikslingiau nekirsti žiedinio fibroso. Mėsos atvartai gali būti naudojami be fascijų, jei įmanoma visiškai uždaryti membranos defektą.

Šoninis transplantato įdėjimo metodas apima jo klojimą ant pluoštinio membranos sluoksnio. Anksčiau būgninės membranos likučiai deepitelizuojami, tada įdedamas transplantatas. Šoninis metodas patogus tuo, kad yra natūrali atrama transplantatui membranos likučių pavidalu, be to, galima išsaugoti naują būgnelio membraną natūraliu lygiu. Šoninio metodo trūkumai: sunku nuimti išorinį dangtelį, neįmanoma sulaikyti fascijos su pluoštiniu žiedu ar membranos likučiais plečiantis kauliniam būgnelio žiedui. Sunkiausia uždaryti tarpinius būgnelio defektus. Jei klausos ertmė plati, jos oda neatrofuota, kanalėlių funkcija mažai pakitusi, o pluoštinis membranos kraštas išsaugotas, galima taikyti intrameatalinį metodą su medialiniu arba kombinuotu transplantato įdėjimo metodu. Taikant medialinį metodą, atskirtas pluoštinis žiedas priekinėje ir apatinėje dalyse grąžinamas į pradinę padėtį, prispaudžiamas vatos tamponu, todėl galima patikimai suformuoti priekinį apatinį kampą. Tokiu atveju galima padaryti papildomą odos pjūvį priekinėje sienelėje ir per ją ištraukti fascijos kraštą, kad būtų saugiai užfiksuota iš anksto nustatytoje padėtyje. Užpakalinis fascijos kraštas priartinamas prie kaulinio būgninio žiedo ir prie plaktuko rankenos. Naudojant kitus variantus, išorinis dangtelis nuimamas nuo žiedinio žiedo priekinėje dalyje, o ant priekinės sienelės papildomai išpjaunamas odos atvartas, kuris vėliau uždengia prie žiedinio žiedo atvestą fasciją. Užpakalinėje ir apatinėje sekcijose fasciją galima uždengti ištisu į priekį pasislinkusiu būgniniu atvartu arba dviem odos atvartais.

Dėl pluoštinio žiedo ir pluoštinio būgnelio sluoksnio su ribotais priekiniais defektais defektą lengva uždaryti naudojant šoninį transplantato įdėjimo metodą, kaip ir centrinės perforacijos atveju. Tačiau tais atvejais, kai ausies landos oda atrofuojasi, nėra pluoštinio žiedo ar pluoštinio membranos sluoksnio, priekines perforacijas tikslingiau uždaryti medialiniu būdu. Nedidelius būgninės membranos defektus taip pat galima uždaryti suartinant jos kraštus.

Tympanoplastikos operacijos miringoplastikos etapas baigiamas ant sukurtos būgninės membranos uždedant sugeriančią kempinę arba nedidelius pirštinės gumos ar silikono gabalėlius, kurie palengvina kraujo pašalinimą ir atvartų išlikimą operacijos pabaigoje. Ant jų laisvai uždedami vatos rutuliukai su sausu antibiotiku, o tada, jei nupjaunama užpakalinės ausies landos sienelės oda, sandariai suleidžiama turunda, kad nesusidarytų poodinė hematoma. Taikant už ausies metodą, uždedamos siūlės ir 2-3 dienas įvedamas drenažas. Pirmosiomis dienomis uždedamas aseptinis tvarstis, skiriamas lovos režimas.

Esant gerai priešoperacinei kiaušintakių funkcijai ir nepatikimai jungtims tarp atskirų klausos grandinės elementų, klausos vamzdelio pūtimas atliekamas nuo 6-7 dienų. Esant kiaušintakių pūtimo disfunkcijai, patartina pradėti anksčiau, nuo 2-3 dienų, iš pradžių naudojant Toynbee testą, vėliau Valsalvos testą, o vėliau balionu ar kateteriu.