Parenterinės mitybos principai. parenterinė mityba

Parenterinė pacientų mityba – veiksmingi vaistai

Gastroenterologinių ligonių intensyviosios terapijos metu itin svarbi parenterinė mityba, kuri reikalinga pacientams, kuriems buvo atlikta sunkių chirurginių intervencijų į pilvo organus, taip pat pacientams, sergantiems sunkiais medžiagų apykaitos sutrikimais sergant lėtinėmis virškinimo sistemos ligomis.

Bet kokią chirurginę intervenciją į pilvo organus lydi didelis baltymų trūkumas. Pasak A.P.Kolesovo, V.I.Nemčenkos, net ir po apendektomijos per pirmąsias 3-4 dienas neigiamo azoto balanso reikšmė yra 5 g per dieną, o po skrandžio rezekcijos - 12 g, skrandžio pašalinimo - 14 g, cholecistektomijos - 19 G. .

Yra keletas veiksnių, sukeliančių didelį baltymų trūkumą operuotiems pacientams. Visų pirma, tai yra katabolinė reakcija, kurią lydi padidėjęs baltymų skilimas dėl antinksčių žievės hormonų hiperprodukcijos, reaguojant į chirurginę traumą. Antra, pooperaciniu laikotarpiu baltymų skilimas didėja dėl padidėjusio organizmo energijos poreikio. Išsivysčius pooperaciniam baltymų trūkumui, reikšmingą vaidmenį atlieka intravaskulinio baltymo praradimas į žaizdos ertmę ir išilgai kanalizacijos. Sergant peritonitu ir ūminiu žarnyno nepraeinamumu, žarnyno turinyje ir pilvaplėvės eksudate susikaupia didžiulis baltymų kiekis (iki 300-400 g).

Viena iš pooperacinio baltymų trūkumo priežasčių taip pat yra maisto veiksnys, atsirandantis dėl enterinės mitybos sumažėjimo arba nutraukimo.

Pacientams, sergantiems lėtinėmis virškinimo sistemos ligomis (lėtiniu enteritu), labai pažeidžiamas baltymų, riebalų, angliavandenių ir vitaminų įsisavinimas.

Sergant lėtiniu opiniu kolitu, sutrinka baltymų formavimosi funkcija kepenyse, sumažėja bendras baltymų, ypač albuminų, kiekis, pablogėja riebalų pasisavinimas.

Pagrindinis parenterinės mitybos tikslas – koreguoti sutrikusią medžiagų apykaitą esant organinei ar funkcinei virškinamojo trakto nekompetencijai.

Parenterinės mitybos uždavinys – patenkinti plastinius organizmo poreikius ir kompensuoti energijos ir hidrojonų pusiausvyrą esant daliniam ar visiškam enterinės mitybos nepakankamumui.

Norėdami išspręsti šią problemą, gydytojas turi aiškiai žinoti medžiagų apykaitos sutrikimų pobūdį, nes parenterinė mityba grindžiama patogenetiniu principu. Šiuolaikiniai parenterinės mitybos preparatai leidžia normalizuoti azoto, energijos ir vandens-druskų apykaitą.

Yra absoliučių ir santykinių parenterinės mitybos indikacijų.

Absoliučios parenterinės mitybos skyrimo gastroenterologiniams pacientams indikacijos yra šios:

  • priešoperacinis pacientų, sergančių ryklės, stemplės ir skrandžio ligomis, paruošimas, kai yra kliūčių valgyti maistą (navikai, nudegimai, susiaurėjimai, stenozės);
  • ankstyvas laikotarpis (3-7 dienos) po ryklės, skrandžio ir žarnyno operacijų, ypač esant ūminiam žarnyno nepraeinamumui;
  • sunkios pooperacinio laikotarpio komplikacijos (peritonitas, intraperitoniniai abscesai, žarnyno, kasos ir tulžies fistulės);
  • ūminis pankreatitas, kurio vienas iš svarbių gydymo metodų yra enterinės mitybos pašalinimas.

Santykinės parenterinės mitybos indikacijos:

  1. poūminės virškinimo sistemos ligos, kartu su dideliu maisto virškinimo pažeidimu;
  2. sudėtingos skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pepsinės opos formos (stenozė, prasiskverbimas); gastritas, enterokolitas, nespecifinis opinis kolitas, agastrinė astenija.

Atskirkite visavertę ir nepilną parenterinę mitybą.

Su visaverte parenterine mityba jis patenkina visus kūno poreikius plastikinėms ir energetinėms medžiagoms, vandeniui ir elektrolitams.

Esant nepilnai parenterinei mitybai, enterinis mitybos metodas taip pat visiškai arba iš dalies išsaugomas, todėl vaistiniai preparatai naudojami priklausomai nuo medžiagų apykaitos sutrikimų pobūdžio.

Baltymų trūkumo profilaktika ir gydymas yra esminė intensyviosios terapijos dalis, kuria siekiama pašalinti pooperacines kvėpavimo, kraujotakos ir inkstų disfunkcijos komplikacijas. Baltymų trūkumui pašalinti labai svarbu naudoti azoto perpylimo terpę. Tokiu atveju į organizmą reikia tiekti azoto kiekį, kuris iš jo išsiskiria.

Norint įvertinti individualų azoto poreikį, endogeninį paciento katabolizmą rekomenduojama nustatyti pagal azoto kiekį šlapime arba bazinį metabolizmą, atsižvelgiant į azoto panaudojimo rodiklį. R. M. Glantsas, F. F. Usikovas, ištyrę šį metodą, rekomenduoja jį taikyti klinikinėje praktikoje.

Gydant baltymų trūkumą siekiama išspręsti dvi pagrindines užduotis: normalizuoti tarpląstelinio baltymo kiekį ir pašalinti ekstraląstelinio plazmos baltymo trūkumą.

Dėl to, kad maisto baltymus organizmas pasisavina po to, kai juos fermentai suskaido į aminorūgštis, pagrindinis baltymų šaltinis parenterinėje mityboje yra baltymų hidrolizatų aminorūgštys.

Hidrolizatai

Hidrolizatai yra baltymo fermentinio arba rūgštinio skaidymo į peptidus arba aminorūgštis produktai. Hidrolizatų gamybos žaliava yra gyvūninės ir augalinės kilmės baltymai, taip pat eritrocitai ir žmogaus kraujo krešuliai. Hidrolizatuose yra visos nepakeičiamos aminorūgštys.

Norint padidinti hidrolizatų biologinę vertę, patartina juos derinti su preparatais, kuriuose yra keičiamojo azoto. Taigi, želatinolio ir aminopeptido derinys pagerina hidrolizato maistines savybes.

Optimaliam pasisavinimui patartina naudoti aminorūgščių mišinius, kuriuose yra nepakeičiamų aminorūgščių. Geriausias efektas buvo pastebėtas įvedus mišinį, kuriame yra 0,25% histidino, 0,9% lizino, 0,11% triptofano, 0,55% izoleucino, 0,55% leucino, 0,50% treonino, 0,16% metionino, 0,34% .3. tirozino ir apie 1,6 g azoto nepakeičiamų aminorūgščių 100 ml mišinio. Šiuo metu pasirenkami vaistai yra aminorūgščių mišiniai: aminofuzinas ir steraminas-C (Vokietija), alvesinas (VDR), framinas (JAV), moriaminas (Japonija). TSOLIPC buvo sukurtas aminorūgščių mišinys, poliaminas. Aminorūgščių mišiniai yra labai veiksmingi esant baltymų trūkumui ir bus vis dažniau naudojami klinikoje.

Sunkios disproteinemijos atvejais reikia perpilti serumo albumino. Serumo albumino įvedimas kartu su parenteriniu ar enteriniu maitinimu greitai pašalina baltymų trūkumą.

Pacientams, kurie maitinasi parenteriniu būdu, be baltyminių vaistų, privaloma skirti vaistus, kurie yra energijos šaltinis.

Gyvame organizme plastiniai procesai vyksta naudojant energiją, gautą oksiduojantis angliavandeniams ir riebalams. Baltymų sintezei įgyvendinti sunaudojama 628–837 kJ (150–200 kcal) 1 g įvesto azoto. Tačiau šie santykiai priklauso nuo funkcinės organizmo būklės. Nepakankamai suvartojant angliavandenių ir riebalų, įvesti azoto junginiai iš dalies arba visiškai sunaudojami kaip energijos šaltinis. Net ir po didelių trauminių operacijų pacientams aprūpinus energetinius vaistus, baltymų skaidymasis sumažėja daugiau nei per pusę.

Remiantis tuo, kas išdėstyta, neatsiejama parenterinės mitybos dalis, ypač pooperaciniu laikotarpiu, turėtų būti vaistai - energijos šaltiniai, į kuriuos įeina angliavandeniai, riebalai, alkoholiai. Dažniausiai kaip energijos šaltinis naudojami gliukozės tirpalai. Gliukozė yra būtinas organizmo gyvybės komponentas: per dieną smegenyse oksiduojasi apie 100-150 g gliukozės; raudonieji kraujo kūneliai, kaulų čiulpai, inkstai iš viso suvartoja apie 30 g gliukozės. Didžiausias paros šių audinių ir organų gliukozės poreikis – 180 g.. Natūralu, kad pooperaciniu laikotarpiu šis poreikis gerokai padidėja.

Gliukozės patekimas į organizmą turi specifinį baltymus išsaugantį poveikį, palengvindamas aminorūgščių įsisavinimą į audinių baltymus. Šis anabolinis gliukozės poveikis išlieka, kai aminorūgštys skiriamos parenteriniu būdu.

Parenterinei mitybai naudojami 5% gliukozės tirpalai, kurių 1 litras duoda apie 837 kJ (200 kcal). Tačiau, siekiant sumažinti paciento hidrataciją ir padidinti vartojamo vaisto kaloringumą, šiuo metu naudojami 10-20% gliukozės tirpalai, kurių 1 litras duoda 1675-3349 kJ (400-800 kcal). Į šiuos tirpalus būtinai įpilkite insulino 1 vienetu 2–5 g gliukozės.

Jei dėl padidėjusio energijos poreikio reikia suleisti mažesnį skysčio kiekį, naudojami hiperalimentacijos tirpalai, kuriuose yra 40% gliukozės tirpalo.

Flebito ir flebotrombozės profilaktikai, naudojant koncentruotus gliukozės tirpalus, būtina juos suleisti į giliąsias centrines venas.

Daugelis autorių atkreipia dėmesį į didesnę fruktozės nei gliukozės vertę parenteriniam maitinimui, nes iš fruktozės greičiau sintetinamas ATP ir glikogenas. Be to, fruktozė organizme pasisavinama be insulino ir nedirgina kraujagyslių sienelės. Tačiau fruktozės preparatai yra labai brangūs, todėl retai naudojami klinikinėje praktikoje.

Sujungia teigiamas gliukozės ir fruktozės invertuoto cukraus tirpalo savybes (vienodo kiekio gliukozės ir fruktozės mišinio), gauto hidrolizuojant cukranendrių cukrų. Invertuotas cukrus, naudojamas 10% tirpalo pavidalu, prisideda prie didesnio azoto sulaikymo iš įvestų baltymų hidrolizatų.

Tarp angliavandenių preparatų, naudojamų parenterinei mitybai, būtina pažymėti heksozės fosfatą, kuris yra cukrų fosforo junginys. Įvedus 100 ml vaisto per parą, normalizuojamas metabolizmas miokarde ir pagerėja žarnyno veikla, todėl jį galima naudoti atliekant virškinimo trakto organų operacijas.

Norint visiškai patenkinti parenterinės mitybos energijos poreikius, taip pat nurodomas alkoholių įvedimas.

Etilo alkoholis energine verte 1,73 karto viršija gliukozę (29,3 kJ – 7,1 kcal 1 g medžiagos), greitai dalyvauja energijos apykaitoje ir taupo angliavandenius bei riebalus nuo irimo. Be to, etilo alkoholis turi ryškią azotą tausojančią savybę. Klinikinei praktikai svarbus ir toks alkoholio poveikis kaip raminamieji, analgetikai, skatinantys plaučių ventiliaciją ir žarnyno motoriką.

Pacientams maitinant vamzdelį, alkoholis yra Spasokukotsky mišinio dalis.

Parenteraliniam maitinimui etilo alkoholis turi būti skiriamas lėtai, ne daugiau kaip 10 ml / h, tuo tarpu būtina vartoti gliukozę (1 g gliukozės 1 ml etanolio). Pacientas per parą gali įvesti iki 240 ml alkoholio, kuris duoda 5443 kJ (1300 kcal).

Šiuo metu parenteraliniam maitinimui naudojami alkoholiai-polioliai (daugiahidroksiliai alkoholiai) – sorbitolis ir ksilitolis. Šie alkoholiai turi didesnę energinę vertę, palyginti su etanoliu, ir turi vertingų vitaminų taupymo savybių. Be to, poliolio tirpalus galima derinti su aminorūgščių tirpalais. Tačiau nemaža dalis įvesto sorbitolio ir ksilitolio, dėl mažos jų absorbcijos, prarandami su šlapimu, todėl poliolius reikia duoti su gliukoze, kuri sumažina jų išsiskyrimą su šlapimu. Polioliais rekomenduojama suteikti ne daugiau kaip 20% visos energinės vertės.

Sorbitolis, gautas Leningrado hematologijos ir kraujo perpylimo tyrimų institute, priklauso tai pačiai vaistų grupei.

Sorbitolis turi ryškų stimuliuojantį poveikį žarnyno motorikai, todėl jį patartina vartoti esant žarnyno parezei. Žarnyno motorikos padidėjimas pastebimas jau po 10-35 minučių po vaisto įvedimo į veną 0,5 g sorbitolio 1 kg paciento kūno svorio.

Sorbitolis yra 20% tirpalas. Jei reikia, vaistas gali būti skiedžiamas iki 5-10% koncentracijos. Jis gerai tirpsta baltymų hidrolizatuose, albuminuose. Parenteriniam maitinimui galima naudoti 5% sorbitolio tirpalą - iki 500–1000 ml per dieną. Jį ypač patartina vartoti esant diabetui, kepenų ir kasos pažeidimams.

Tačiau įvedus alkoholius neįmanoma patenkinti visų organizmo energijos poreikių. Šiuo metu energingiausi preparatai parenteriniam maitinimui yra riebalų emulsijos (38,0-38,9 kJ, arba 9,1-9,3 kcal 1 g medžiagos).

Riebalų emulsijos aprūpina organizmą labai nesočiomis riebalų rūgštimis ir riebaluose tirpiais vitaminais. Labai nesočiosios riebalų rūgštys dalyvauja formuojantis ląstelių membranoms, mitochondrijų metabolizme.

Riebalų emulsijoms ruošti naudojami įvairūs augaliniai riebalai ir emulsiklis. Labiausiai paplitę vaistai yra Lipofundin (Vokietija), Lipophysan (Prancūzija, Anglija). Puikiai pasiteisino švediškas vaistas intralipidas (10-20%), kurio energinė vertė yra 1000-2000 kcal 1 litrui tirpalo. Riebalų emulsijos gali patenkinti iki 30 % organizmo energijos poreikių. Jie nedirgina kraujagyslės intimos, todėl gali būti leidžiami į veną tiek į centrinę, tiek į periferinę veną. Riebalų emulsijas reikia leisti lėtai - ne daugiau kaip 0,2 ml / (kg * h), nes greitai infuzuojant gali pasireikšti hiperlipemija po perpylimo ir padidėti emulsiklio kiekis kraujyje, o tai gali sukelti reakciją į perpylimą.

Chilomikronai

Riebalų emulsijos „chilomikronai“ labai skiriasi nuo endogeninių kraujo serumo chilomikronų, todėl, vartojant riebalų emulsijas, kraujyje cirkuliuojantys riebalai gali nusėdėti blužnyje ir išsijungti iš medžiagų apykaitos.

Dažnai po riebalų emulsijų įvedimo kitą dieną nustatoma lipemija, dėl kurios gali pablogėti reologinės kraujo savybės. Riebalų emulsijos turi būti naudojamos kontroliuojant kraujo reologiją. Jei jo rodikliai pablogėja, reikia taikyti paciento heparinizaciją, nes heparinas pagreitina riebalų išsiskyrimą iš kraujo ir skatina jų pasisavinimą.

Pooperacinis baltymų trūkumas apsunkina riebalų pašalinimą iš kraujo, todėl riebalų emulsijos, skirtos parenteriniam maitinimui, turi būti derinamos su baltymų preparatų įvedimu. Dienos metu pacientui rekomenduojama leisti riebalų emulsijų ne didesne kaip 1-2 g/kg kūno svorio doze.

Parenterinės mitybos laikotarpiu labai svarbu sumažinti endogeninį katabolizmą, kurį galima pasiekti įvedant vaistus.

Pooperaciniu laikotarpiu būtina atlikti kruopščią anesteziją ir neurovegetacinę apsaugą. Esant geram nuskausminimui ir neurovegetacinei apsaugai, intravaskulinių baltymų kiekis normalizuojasi iki 3 dienos, o nesant šių sąlygų – tik 7 dieną. Pentoksilis, vitaminai (B12, folio rūgštis), insulinas ir anaboliniai steroidai (nerobolis, retabolilis) mažina katabolizmą. Anaboliniai steroidai aiškiausiai mažina azoto išsiskyrimą su šlapimu.

Parenterinės mitybos metodas

Parenterinės mitybos preparatai dažniausiai vartojami į veną. Atsižvelgiant į tai, kad parenterinė mityba, kaip taisyklė, atliekama ilgą laiką ir naudojami hiperosmoliniai tirpalai, šiuo tikslu patartina kateterizuoti centrines venas su dideliu tūriniu kraujo tėkmės greičiu, pavyzdžiui, poraktinę. Šios venos kateterizavimas pagal Seldingerį buvo plačiai pritaikytas. Parenterinė mityba taip pat gali būti atliekama per juosmens venas. Tačiau ilgai leidžiant į šias venas tirpalus, ypač didelėmis koncentracijomis, atsiranda jų trombozė. Virkštelės veną galima naudoti ir ilgalaikiam parenteriniam maitinimui. Intraportalinis parenterinės mitybos preparatų, daugelio reikalingų vaistinių medžiagų ir antibiotikų vartojimas pagerina kepenų veiklą, sumažina intoksikaciją, pagerina baltymų, angliavandenių ir vandens-druskų apykaitą. Norint įgyvendinti šį infuzijos būdą, bambos vena kaniuliuojama operacijos metu arba specialiai per nedidelį pjūvį. Metodo pranašumas yra flebito nebuvimas ilgalaikės (daugiau nei 40 dienų) infuzijos metu.

Intraosinis vaistų vartojimas yra retas - jei neįmanoma atlikti intraveninės infuzijos. Intrakauliniam vartojimui naudojami kempiniai kaulai, turintys didelio tinklinio audinio struktūrą, turintys ploną žievės plokštelę ir gerą venų nutekėjimą (kaulas, proksimalinė blauzdikaulio epifizė, klubinė kaulai). Vienu metu į kaulą galima suleisti iki 750 ml baltymų hidrolizatų.

Baltymų hidrolizatai turi būti suleidžiami į kaulą 15-96 lašų per minutę greičiu. Norint užtikrinti neskausmingą maistinių medžiagų infuziją, prieš intrakaulinį kraujo pakaitalų vartojimą rekomenduojama po žnyplėmis suleisti 2-4 ml 2% novokaino tirpalo. Intraosse infuzijos metu būtina sukurti padidėjusį slėgį sistemoje.

Maistinių tirpalų injekcijos į raumenis ir po oda šiuo metu praktiškai nenaudojamos.

Komplikacijos įvedus vaistus parenterinei mitybai. Transfuzijos reakcijos stebimos naudojant baltymų hidrolizatus ir riebalų emulsijas. Įvedus kazeino hidrolizatus, įvairių autorių duomenimis, transfuzijos reakcijos pasireiškia vidutiniškai 4,5 proc.

Transfuzijos reakcijas galima suskirstyti į 3 grupes: alergines, pirogenines ir toksines.

Alerginės reakcijos dažnai pasireiškia jautriems pacientams, turintiems didelių žaizdų ir pūlingų-uždegiminių procesų, taip pat esant 3-4 stadijos vėžiui. Šioms reakcijoms būdingas karščio pojūtis, skausmas juosmens srityje, dusulys, cianozė, dilgėlinis bėrimas.

Pirogeninės reakcijos pasireiškia šaltkrėtis, karščiavimu. Tokios reakcijos dažniausiai atsiranda pažeidžiant infuzijos techniką, aseptikos reikalavimus, taip pat tirpalų ruošimo, talpyklų ir infuzijos sistemų tvarkymo techniką. Tam tikrą vaidmenį pirogeninių reakcijų atsiradime vaidina paties vaisto cheminis grynumas. Paprastai pirogeninės reakcijos stebimos praėjus 30 minučių – 1 valandai po transfuzijos.

Toksinės reakcijos įvedant hidrolizatus atsiranda dėl vaisto kokybės ir priklauso nuo amoniako ir huminių medžiagų kiekio hidrolizate. Norint išvengti šių reakcijų, baltymų hidrolizatus reikia leisti lėtai, 20-30 lašų per minutę greičiu.

Jei atsiranda transfuzijos reakcija, būtina sulėtinti infuzijos greitį, į veną įvesti promedolio, suprastino, difenhidramino, kalcio chlorido.

Naudojant riebalines emulsijas, kai kuriais atvejais kepenyse nusėda savotiškas lipidinis pigmentas, kurio išvaizda priklauso nuo infuzijų dažnumo.

Visa svetainėje paskelbta informacija yra informacinio pobūdžio ir nėra veiksmų vadovas. Prieš vartodami bet kokius vaistus ir gydymo būdus, būtinai pasitarkite su gydytoju. Svetainės išteklių administracija nėra atsakinga už svetainėje paskelbtos medžiagos naudojimą.

Įprastos visiškos parenterinės mitybos (TPN) indikacijos yra reikšmingi plonosios arba storosios žarnos funkcijos sutrikimai, jų nepraeinamumas arba viršutinio virškinamojo trakto obstrukcija. Manoma, kad šios nepalankios aplinkybės išliks mažiausiai 7 dienas.

Specialios indikacijos

    nenumaldomas vėmimas- sergant sunkiu ūminiu pankreatitu, pirmosios nėštumo pusės toksikoze, chemoterapija.

    sunkus viduriavimas arba sumažėjusios absorbcijos sindromas (išmatų tūris didesnis nei 500 ml). Jis stebimas esant sunkiam ūminiam žarnyno uždegimui, transplantato prieš šeimininką ligai, sunkioms sruogoms ar panašioms ligoms, trumposios žarnos sindromui (žarnos liekanų mažiau nei 50–60 cm), radiaciniam enteritui, kai sumažėja KW.

    Sunkus stemplės gleivinės uždegimas / mukozitas / ezofagitas- su chemoterapija, transplantato prieš šeimininką liga.

    Ileus (paralyžinis žarnų nepraeinamumas)- sunkios traumos / didelės pilvo operacijos metu, kai enterinis maitinimas, įskaitant maitinimą per jejunostomiją, negali būti naudojamas mažiausiai 7 dienas.

    Plonosios arba storosios žarnos obstrukcija- su piktybiniais navikais, adhezine liga, infekcinėmis ligomis, pseudoobstrukcija.

    Priešoperacinis laikotarpis- tik esant stipriai netinkamai mitybai. Kitais atvejais operacijos atidėti negalima.

    Parenterinė mityba operacijos metu yra santykinai kontraindikuotina. Tokios mitybos paramos veiksmingumas neįrodytas. Be to, gali prireikti greitai pakeisti skysčių nuostolius operacijos metu, todėl netyčia padidės maistinių medžiagų mišinių infuzijos greitis. Pastaroji aplinkybė gali sukelti rimtų pasekmių – sunkių medžiagų apykaitos ir (arba) elektrolitų sutrikimų.

    Visiškas parenterinis maitinimas nenurodytas šiais atvejais: 1) jei virškinimo trakto būklė užtikrina tinkamą maistinių medžiagų mišinių įsisavinimą; 2) numatoma parenterinio maitinimo trukmė neviršys 7 dienų; 3) su nedideliais mitybos pažeidimais priešoperaciniu laikotarpiu; 4) pacientui ar jo oficialiam globėjui kategoriškai atsisakius; 5) jei parenterinis maitinimas nepagerina ligos prognozės. Be to, mitybos palaikymo efektyvumas turėtų būti vertinamas per pirmąsias 24 valandas, o ne po 7 dienų.

Centrinė parenterinė mityba (CPP)

    Dauguma parenterinio maitinimo tirpalų turi didelį osmoliškumą (daugiau kaip 900 mosmol/kg). Siekiant išvengti flebito, infuzija atliekama didelėmis venomis, kai kraujas tėkmės greitis yra didelis. Kateterio galiuką reikia įdėti į viršutinę arba apatinę tuščiąją veną.

    Siekiant sumažinti infekcijos riziką, centrinės venos kateteris parenteriniam maitinimui neturėtų būti naudojamas kitiems tikslams (vaistų terapijai, kraujo mėginių ėmimui ir kt.).

Periferinė parenterinė mityba

    Jis naudojamas tik trumpalaikiam gydymui (ne ilgiau kaip 7-10 dienų), kai didžiąją dalį mitybos poreikių galima patenkinti enteriniu būdu. Skirtas esant nedideliam baltymų trūkumui. Tai suteikia baltymų taupymo efektą.

    Hipertoninių tirpalų įvedimas neišvengiamai sukelia tromboflebito vystymąsi. Todėl gliukozės koncentracija niekada neturėtų viršyti 10%, o osmoliškumas niekada neturėtų viršyti 900 mosmol/kg.

    Siekiant išvengti tromboflebito, į 1 litrą skysčio reikia įpilti 10 mg hidrokortizono ir 1000 TV heparino. Nustatyta, kad tokiomis aplinkybėmis heparino sukelta trombocitopenija yra reta.

    Siekiant išvengti flebito, į tą pačią veną draudžiama švirkšti parenterinio maitinimo tirpalus ir intraveninius vaistus (aciklovirą, aminoglikozidus, amfotericiną, eritromiciną, vankomiciną, dideles penicilinų dozes, fenitoiną, kalio preparatus).

Intradializės parenterinė mityba

Intradializės parenterinis maitinimas (IPN) taikomas tik pacientams, kuriems atliekama lėtinė hemodializė, kai nėra pakankamai natūralios dietos ir kai neįmanoma atlikti enterinės ar centrinės parenterinės mitybos. Nuo 1987 m. liepos mėn. DPP buvo naudojamas tik esant griežtoms indikacijoms. Be vienos ar kelių diagnostinių indikacijų parenteriniam maitinimui, ligos istorijoje turi atsispindėti šie veiksniai: nepakankama mityba, daugiau nei 10% sauso svorio netekimas, riebalų ir raumenų išsekimas, serumo albumino kiekio kraujyje sumažėjimas. .


Intradializės parenterinis maitinimas yra saugus, kai infuzijos greitis yra vidutinis ir nuolat stebima. Įprastas infuzijos tūris yra 1 L ir apima 7 kcal/kg (dėl angliavandenių), 1,6 g/kg riebalų emulsijų ir 0,22 g/kg aminorūgščių. Norint išvengti sunkios hiperglikemijos, pradinis infuzijos greitis neturi viršyti 150 ml/val. Parenterinės mitybos greitis palaipsniui didinamas, o visas tūris suleidžiamas keturių valandų hemodializės metu. Padidinus riebalų kiekį galima išvengti hiperglikemijos, nors trigliceridų perteklius taip pat nepageidautinas. Nepakeičiamų aminorūgščių tirpalų pranašumas prieš neesminių ir nepakeičiamų aminorūgščių mišinį nebuvo įrodytas. Gliukozės kiekio kraujyje kontrolė reguliariai atliekama DPP metu, taip pat 30 ir 60 minučių po jos pabaigos. Tai leidžia nustatyti reaktyviąją hipoglikemiją, kuri gali būti pavojingesnė gyvybei nei hiperglikemija. Patartina, kad pacientas 20-30 minučių po infuzijos pabaigos išgertų saldintų apelsinų sulčių ar bet kokio saldaus gėrimo.

Kontraindikacijos

Parenterinis maitinimas draudžiamas pacientams, kuriems yra nestabili hemodinamika (hipovolemija, kardiogeninis ar septinis šokas), sunki plaučių edema ar skysčių perteklius, anurija (be dializės), sunkūs medžiagų apykaitos ir elektrolitų sutrikimai. Esant PP hiperhidratacijai, reikia naudoti koncentruotus tirpalus.

Šiuolaikinėje medicinoje dirbtinė mityba yra vienas iš pagrindinių gydymo būdų ligoninėje. Jis naudojamas įvairiose medicinos srityse. Sergant tam tikromis ligomis, ligoniui neužtenka gauti natūralios mitybos (per burną), arba tai dėl tam tikrų priežasčių neįmanoma. Šiuo atveju naudojama papildoma arba pagrindinė dirbtinė mityba.

Jis pristatomas įvairiais būdais. Dažniausiai tai praktikuojama atliekant chirurgines intervencijas, pacientams, sergantiems nefrologinėmis, gastroenterologinėmis, onkologinėmis ir geriatrinėmis ligomis. Kokios dirbtinės mitybos rūšys praktikuojamos šiuolaikinėje medicinoje, taip pat enterinės ir parenterinės mitybos ypatybės bus aptartos šiame straipsnyje.

Kam reikalinga mityba

Enteralinė ir parenterinė mityba yra skirta palaikyti mitybą, tai yra terapinių priemonių kompleksas, kurio tikslas yra nustatyti ir ištaisyti organizmo mitybos būklės pažeidimus.

Laiku suteikus pagalbą mitybai, galima ženkliai sumažinti infekcinių komplikacijų ir mirčių skaičių bei dažnumą, taip pat paskatinti pacientų reabilitaciją.

Mitybos palaikymas gali būti visavertis, kai žmogaus pagrindiniai ar visi mitybos poreikiai patenkinami dirbtinai, arba dalinė, kai tokia mityba yra papildoma prie įprastos.

Yra daug dirbtinės mitybos indikacijų. Apibendrinant, mes kalbame apie bet kokias ligas, kurių metu neįmanoma tinkamai maitintis. Paprastai tai yra virškinamojo trakto ligos, medžiagų apykaitos problemos.

Pagrindiniai mitybos palaikymo principai

Parama mitybai teikiama atsižvelgiant į keletą svarbių principų:

  • Savalaikiškumas – dirbtinę mitybą reikia pradėti praktikuoti kuo anksčiau – dar neprasidėjus mitybos sutrikimams.
  • Tinkamumas – svarbu, kad mityba patenkintų organizmo energijos poreikius ir būtų optimaliai subalansuota.
  • Optimalus – tokia mityba turėtų būti atliekama tol, kol mitybos būklė stabilizuosis.
  • Paciento energijos poreikio įvertinimas – svarbu teisingai įvertinti paciento energijos poreikį EN ir PN.

Medicinoje apibrėžiami šie mitybos tipai: enterinis (zondas ) Ir parenterinis (intravaskulinis ).

Enteralinis

Enteralinė mityba - tai papildomos gydomosios mitybos rūšis, kai pacientas gauna specialius mišinius, o maistas pasisavinamas adekvačiu fiziniu būdu – per virškinamojo trakto gleivinę. Maistas šiuo atveju gali patekti per burną arba per žarną ar skrandį.

Pagal vartojimo būdą enterinė mityba (EN) skirstoma į:

  • EN vartojimas per zondą ar gurkšnelius (skysti hiperkaloriniai mišiniai enteriniam maitinimui; preparatai iš miltelių mišinių (vartojami pacientams pagal indikacijas));
  • zondas (per nosies angą į skrandį, per nosį į dvylikapirštę arba tuščiąją žarną, dviejų kanalų zondas);
  • per zondą, kuris įkišamas į stomą (skylę pilvo sienelėje).

Reikėtų pažymėti, kad maitinimas iš vamzdelio namuose neturėtų būti praktikuojamas, nes svarbu kontroliuoti teisingą zondo įdėjimą ir padėtį.

Šiuolaikinė medicina siūlo patogius prietaisus EP atlikti. Jo įgyvendinimą palengvina specialus siurblys, prie kurio tvirtinama gravitacinė sistema. Tokį prietaisą galima įsigyti vaistinėse.

Jei reikia, suaugusiems ir vaikams naudojami specialūs skirtingų gamintojų mišiniai - Nestle ( „Nestle Modulin“. ir kiti), Nutricia ( Nutricija Nutrison ) ir tt Daugiau informacijos apie tokių vaistų charakteristikų pavadinimus rasite gamintojų svetainėse.

Tokie mišiniai skirstomi į šias kategorijas:

  • Maistinių medžiagų moduliai yra mišiniai su viena maistine medžiaga (baltymais, riebalais arba angliavandeniais). Jie naudojami tam tikrų medžiagų trūkumui pašalinti. Jie taip pat gali būti naudojami kartu su kitais vaistais, kad būtų visiškai patenkinti mitybos poreikiai.
  • Polimerų mišiniai – naudojami subalansuotai mitybai užtikrinti. Galima naudoti tiek maitinimui iš burnos, tiek iš zondo. Dažnai pacientams skiriami mišiniai be laktozės.

parenterinis

parenterinė mityba (PP) yra būdas, kai maistinės medžiagos patenka į organizmą per intraveninę infuziją. Šiuo atveju virškinimo traktas nėra įtrauktas. Tokia speciali mityba praktikuojama, jei pacientas dėl kokių nors priežasčių negali valgyti pats arba negali jo įsisavinti per burną. Tai praktikuojama ir tuo atveju, jei mitybos per burną nepakanka, o pacientui reikalinga papildoma mityba.

Šio tipo maistui naudojami parenterinės mitybos preparatai. Tokie vaistai skiriami, jei yra atitinkamų indikacijų. Pagrindinis jų įvedimo tikslas yra užtikrinti, kad ingredientų (maistinių medžiagų) mišinys patektų toks kiekis, kuris visiškai atitinka paciento poreikius. Svarbu tai padaryti, kad priėmimas būtų kuo saugesnis ir nesukeltų komplikacijų.

Tokia mityba leidžia ilgą laiką patenkinti paciento energijos ir baltymų poreikius. Skirtingų amžiaus grupių ir įvairių ligų pacientams naudojama skirtinga sudėtis. Tačiau apskritai tiek naujagimiams, tiek bet kokio kito amžiaus pacientams tinkamai parinkti sprendimai leidžia sumažinti mirtingumą ir gydymo ligoninėje trukmę.

Medicinoje pripažįstama tokia parenterinės mitybos vaistų klasifikacija:

  • skirtas PP;
  • riebalų emulsijos;
  • multivitaminų kompleksai;
  • kombinuotų lėšų.

Taip pat įprasta PP lėšas skirstyti į dvi grupes:

  • baltymų preparatai (aminorūgščių tirpalai, baltymų hidrolizatai);
  • energetinės mitybos priemonės (angliavandenių ir riebalų tirpalai).

Visas šias lėšas galima nusipirkti vaistinėje su gydytojo receptu.

Enteralinės mitybos naudojimas

Specializuota enterinė mityba skiriama žmonėms, kurių virškinimo traktas funkcionuoja, bet dėl ​​tam tikrų priežasčių negali suvartoti pakankamai maistinių medžiagų.

Maistinių medžiagų - tai biologiškai reikšmingi elementai (mikroelementai ir makroelementai), būtini normaliam gyvūno ar žmogaus organizmo funkcionavimui užtikrinti.

Nurijus enteriniu būdu, o ne parenteriniu būdu, atsižvelgiant į šiuos dalykus:

  • taip geriau išsaugomos virškinamojo trakto funkcijos ir struktūra;
  • yra mažiau komplikacijų;
  • EP mišinių kaina mažesnė;
  • su EP griežtas sterilumas nereikalingas;
  • tai leidžia geriau aprūpinti organizmą reikiamais substratais.

Medicinoje pastebimos šios enterinės mitybos indikacijos:

  • užsitęsęs anoreksija ;
  • , sutrikusi sąmonė;
  • kepenų nepakankamumas;
  • sunkus baltymų ir energijos trūkumas;
  • negalėjimas valgyti per burną dėl kaklo ar galvos traumos;
  • metabolinis stresas dėl kritinių sąlygų.

Jo vartojimo indikacijos apibrėžtos taip:

  • Jei pacientas negali valgyti (sutrikęs rijimas, sąmonės netekimas ir kt.).
  • Jei pacientas neturėtų valgyti (kraujavimas iš virškinimo trakto, ūminis ir pan.).
  • Jei pacientas nenori valgyti (anoreksija, infekcinės ligos ir kt.).
  • Jei normali mityba neatitinka poreikių (nudegimai, traumos ir pan.).

Taip pat EN patartina naudoti ruošiant žarnyną operacijai sunkiai sergantiems pacientams, uždarant odos-pilvo fistules ir adaptuojant plonąją žarną po didelės rezekcijos ar ligos, kuri gali išprovokuoti. malabsorbcija .

Kontraindikacijos EP

Absoliučios kontraindikacijos enteriniam maitinimui yra šios:

  • Išreikštas kliniškai šokas .
  • Visiškas žarnyno nepraeinamumas.
  • žarnyno išemija .
  • Kraujavimas iš virškinimo trakto.
  • Paciento ar jo globėjo atsisakymas patekti į EP.

Santykinės EP kontraindikacijos yra:

  • sunkus .
  • Dalinė žarnyno obstrukcija.
  • Išorinės enterinės fistulės.
  • kasos cista , aštrus.

Enteralinio maitinimo režimai

EP režimas parenkamas atsižvelgiant į paciento būklę, jo ligą ir gydymo įstaigos, kurioje jis yra, galimybes. Yra šie maitinimo režimų tipai:

  • pastoviu greičiu;
  • ciklinis;
  • periodinis (sesija);
  • boliusas.

Mišinio pasirinkimas

Mišinio pasirinkimas priklauso nuo daugelio veiksnių: bendros būklės, ligos, režimo ir kt.

Tačiau, kad ir koks mišinys būtų pasirinktas pacientui, svarbu atsižvelgti į tai, kad nė vienas iš šių mišinių neužtikrina kasdieninio organizmo skysčių poreikio. Todėl pacientas turi papildomai gerti vandens.

Šiuolaikinėje medicinoje enteraliniam maitinimui nenaudojami mišiniai kūdikiams ar iš natūralių produktų pagaminti mišiniai. Suaugusiems jie netinka dėl disbalanso.

Kokios galimos komplikacijos

Siekiant išvengti komplikacijų, labai svarbu griežtai laikytis visų EP vykdymo taisyklių. Bet jei atsirado tam tikra komplikacija, enterinė mityba sustabdoma.

Didelis komplikacijų dažnis yra dėl to, kad jis dažnai vartojamas sunkiai sergantiems pacientams, kuriems yra pažeisti organai ir kūno sistemos. Gali atsirasti šių tipų komplikacijų:

  • infekcinis ( , aspiracinė pneumonija, ir kt.);
  • virškinimo trakto (viduriavimas, pilvo pūtimas ir kt.);
  • medžiagų apykaitos ( metabolinė alkalozė , hiperglikemija , hipokalemija ir pan.).

Šioje klasifikacijoje neatsižvelgiama į tas komplikacijas, kurios išsivysto dėl enterinės mitybos technikos – zondų užsikimšimo ir migracijos, jų savaiminio ištraukimo ir kt.

Norint sumažinti komplikacijų riziką, svarbu laikytis visų mišinio ruošimo ir vartojimo rekomendacijų.

Parenterinė mityba skirta palaikyti ir atkurti vandens-elektrolitų ir rūgščių-šarmų pusiausvyrą organizme. Jo pagalba galima aprūpinti organizmą plastikiniais ir energetiniais substratais, makro- ir mikroelementais, vitaminais.

Parenterinę mitybą patartina naudoti šiais atvejais:

  • Jei negalima nuryti per burną ar enteriniu būdu.
  • Jei pacientas turi ryškų hipermetabolizmas , arba įvyko dideli baltymų nuostoliai, o EN neleidžia įveikti maistinių medžiagų trūkumo.
  • Reikia laiko, kad būtų išvengta virškinimo trakto.

Pilnas PP nurodomas, jei neįmanoma valgyti natūraliai ar per zondą, o tuo pačiu metu sustiprėja kataboliniai procesai ir slopinamas anabolinis, pastebimas neigiamas azoto balansas:

  • Laikotarpiu po didelių chirurginių intervencijų į pilvo ertmę arba su komplikacijomis pooperaciniu laikotarpiu.
  • Laikotarpiu po sunkių traumų – po sunkių nudegimų, daugybinių sužalojimų.
  • Pažeidžiant baltymų sintezę arba sustiprėjusį jos skilimą.
  • Reanimuoti pacientai, kurie ilgą laiką neatgauna sąmonės arba su sunkiais virškinamojo trakto sutrikimais.
  • Esant neuropsichiatrinėms ligoms – anoreksijai, maisto atsisakymui ir kt.
  • Su sunkiomis infekcinėmis ligomis.

PP klasifikacija

Medicinoje apibrėžiami šie PP tipai:

  • Pilnas (bendras) – visą organizmo paros maistinių medžiagų poreikį, taip pat medžiagų apykaitos procesų palaikymą norimame lygyje, užtikrina PP.
  • Nepilnas (dalinis) - skirtas kompensuoti tų komponentų trūkumą, kurie dėl kokių nors priežasčių nėra absorbuojami enteriniu būdu. Jis naudojamas kaip priedas prie kitų rūšių mitybos.
  • Mišrus dirbtinis yra EP ir PP derinys, kuriame nevyrauja nė vienas iš šių tipų.

Kaip atliekamas PP

Maistinės medžiagos yra skiriamos tokia forma, kuri atitinka ląstelių metabolinius poreikius. Baltymai skiriami aminorūgščių, angliavandenių – monosacharidų, riebalų – riebalų emulsijų pavidalu.

PP naudojami elektroniniai lašų reguliatoriai ir infuzijos pompos. Labai svarbu griežtai laikytis atitinkamų maistinių medžiagų substratų įvedimo greičio. Infuzija atliekama tam tikru greičiu 24 valandas. Greitis turi būti ne didesnis kaip 30-40 lašų per minutę, kad būtų išvengta fermentų sistemų perkrovos.

Infuzijos rinkiniai turi būti keičiami kartą per 24 valandas.

Jei atliekamas visas PP, į mišinį turi būti įtraukti gliukozės koncentratai.

Pacientui, vartojančiam PP, reikia 30 ml/kg kūno svorio skysčio. Patologinėmis sąlygomis skysta mityba turėtų būti gausesnė.

Yra keli PP vartojimo būdai:

  • visą parą;
  • ilgalaikė infuzija (iki 20 valandų);
  • ciklinis (8-12 valandų).

Taip pat yra keletas svarbių reikalavimų vaistams, naudojamiems PP:

  • Jie turi suteikti maistinį poveikį (sudėtyje yra visų organizmui svarbių medžiagų reikiamu kiekiu ir santykiu).
  • Svarbu, kad jie papildytų kūną skysčiu, nes daugeliu patologinių būklių pastebima dehidratacija.
  • Pageidautina, kad lėšos turėtų stimuliuojantį ir detoksikuojantį poveikį.
  • Svarbu, kad jų naudojimas būtų saugus ir patogus.

Kontraindikacijos

Apibrėžiamos šios absoliučios PP kontraindikacijos:

  • elektrolitų sutrikimai, šokas, hipovolemija ;
  • gebėjimas tinkamai maitintis enteriniu ir oraliniu būdu;
  • paciento ar jo globėjo atsisakymas;
  • alerginės apraiškos PP komponentams;
  • jei PP nepagerina ligos prognozės.

Taip pat yra keletas kontraindikacijų, susijusių su konkrečių vaistų vartojimu parenteriniu būdu.

Kokios galimos komplikacijos

Parenterinės mitybos naudojimo komplikacijos skirstomos į šias rūšis:

  • techninis;
  • medžiagų apykaitos;
  • organopatologinis;
  • septikas.

Norint išvengti tokių komplikacijų, svarbu griežtai laikytis visų tirpalų įvedimo taisyklių ir griežtai stebėti homeostazės rodiklius.

Mityba yra būtina intensyviosios terapijos dalis esant įvairioms patologinėms būklėms. Saugiausias būdas yra jo įgyvendinimas per virškinimo traktą. Tačiau kai kuriais atvejais reikalingas alternatyvus būdas – parenterinis maitinimas, kuris taikomas tada, kai enterinė mityba neįmanoma.

PARENTERALINĖ MITYBA(graikų kalba, para about, past + enteron gut) - specialus pakaitinės terapijos tipas su pjūviu, į organizmą parenteriniu būdu įvedamos maistinės medžiagos, kad būtų papildyta energija, plastiko sąnaudos ir palaikomas normalus medžiagų apykaitos procesų lygis, ty apeinant virškinimo trakto. Dažniausiai vaistai leidžiami į veną, rečiau į poodį, į raumenis, į kaulinę, į arteriją.

P. p. yra efektyvus būdas koreguoti įvairius medžiagų apykaitos sutrikimus, dažniausiai naudojamas organinių ar funkcinių, nemokumo zhel.-kish. traktas.

Straipsnio P. teorinis pagrindimas ir daugelio praktinių klausimų sprendimas yra glaudžiai susijęs su hemotransfuzijos teorijos ir praktikos raida. vidurio biologijos, chemijos, biochemijos, fizikos, mokslo ir technologijų pažangos laimėjimų dėka buvo atliekami nuodugnūs medžiagų apykaitos procesų tyrimai įvairiomis patolomis, sąlygomis, ruošiamasi P. p. buvo susintetinti, jų taikymo technika ir pleišto poveikio vertinimo metodai.

P. p esmė – aprūpinti organizmą visais normaliam gyvenimui reikalingais substratais, dalyvaujančiais baltymų, angliavandenių, riebalų, vandens-elektrolitų, vitaminų apykaitos ir rūgščių-šarmų pusiausvyros reguliavime. P. p. poveikis priklauso nuo tinkamo maistinių medžiagų įvedimo kiekio ir kokybės bei jų pasisavinimo laipsnio. Kiekybine prasme įterpti substratai turėtų atitikti pagrindinius organizmo poreikius, kompensuoti nuostolius ir užkirsti kelią skysčių ir maistinių medžiagų trūkumui. Kokybiškai jie turėtų būti azoto, energijos, vandens, mineralų, vitaminų šaltiniai. Medžiagų asimiliacijos laipsnis priklauso nuo teisingo vaistų pasirinkimo, atsižvelgiant į patofiziolą, ligos sukeltus organizmo pokyčius, medžiagų apykaitos procesų neurohumoralinio reguliavimo pažeidimą, fermentinių sistemų aktyvumo pokyčius. Daugybė vaistų, skirtų P. p., veikimo mechanizmo tyrimų parodė, kad tinkamai vartojant jie padeda sumažinti katabolizmą ir sukurti anabolinę medžiagų apykaitos procesų orientaciją ląstelių, tarpląsteliniame ir molekuliniame lygmenyje.

P. p. gali būti pilnas, tai yra, apimantis visus reikalingus komponentus, reikalingus plastiko ir energijos sąnaudoms papildyti bei reikiamam medžiagų apykaitos procesų lygiui palaikyti, o nepilnas, su Krom kai kurios sudedamosios dalys, pavyzdžiui, azoto turinčios medžiagos, skiriamos į veną. , o kiti (angliavandeniai, riebalai, elektrolitai ir kt.) – enteriniu būdu.

Indikacijos

Indikacijos: sunkios ligos ir sužalojimai, kartu su padidėjusiu kataboliniu ir anabolinių procesų slopinimu, neigiamas azoto balansas, kurio negalima ištaisyti dėl sunkumų įvedant būtinas maistines medžiagas enteriniu būdu arba sutrikus absorbcijai. Yra absoliučių ir santykinių požymių P. p.

Absoliučios indikacijos: 1) pacientų, kuriems yra visiško ar dalinio bado simptomai dėl lokalizacijos patolio, procesų burnos ertmėje, ryklėje, įvairiose virškinamojo trakto dalyse, viršutiniuose kvėpavimo takuose (navikai, kaklo susiaurėjimas, nudegimai), paruošimas prieš operaciją. ir kt.); 2) pirmosiomis dienomis po didelių gerklų, ryklės, stemplės, pilvo ir krūtinės ertmės organų operacijų; 3) pooperacinio laikotarpio komplikacijos - įvairių anastomozių nesėkmė, peritonitas, fistulės; 4) sunkūs pūlingi-septiniai procesai, dideli nudegimai, sužalojimai, kraujo netekimas; 5) inf. ligos (cholera, dizenterija); 6) reanimacija ir intensyvi terapija naudojant ilgalaikę dirbtinę plaučių ventiliaciją (centrinės nervų sistemos pažeidimai, stabligė, apsinuodijimai, naujagimių asfiksija ir kt.); 7) neurologinės ir psichikos ligos su anoreksija, vėmimu, atsisakymu valgyti. Esant absoliučioms indikacijoms, būtina naudoti visą P. p.

Santykinės indikacijos atsiranda esant nepakankamam plastinių poreikių, energijos ir organizmo hidrojonų balanso kompensavimui, nepaisant galimos mitybos enteriniu būdu: dispepsija ir kt.; 2) sustiprėjęs baltymų skilimas prie kroko, ligos - pūlingi procesai, hipertermija, tirotoksikozė, nėščių moterų toksikozė ir kt.; 3) baltymų sintezės sutrikimai organiniuose ir funkciniuose, kepenų pažeidimai. Su santykinėmis nuorodomis P. p. yra nepilnas, papildomas.

Kontraindikacijos

Kontraindikacijos vartoti atskirus vaistus priklauso nuo patofiziolio pobūdžio ir laipsnio, organizmo pokyčių dėl pagrindinių ir gretutinių ligų. Esant kepenų, inkstų nepakankamumui, baltymų hidrolizatai, aminorūgščių mišiniai, riebalų emulsijos yra kontraindikuotinos; su smegenų edema, miokardo infarktu, cukriniu diabetu, hiperlipemija, sutrikusiu kraujo krešėjimo gebėjimu – riebalų emulsijos. Didelį pavojų kelia alerginėmis ligomis sergantiems pacientams P. p. Renkantis maistinių medžiagų kiekybinę ir kokybinę sudėtį reikia individualaus požiūrio.

Preparatai

Pagrindiniai P. p. komponentai yra azoto ir energijos šaltiniai, preparatai, normalizuojantys hidrojonų pusiausvyrą, rūgščių-šarmų pusiausvyrą, vitaminai, anaboliniai hormonai.

Azoto šaltiniai yra baltymų hidrolizatai (žr. Hidrolizatai) ir subalansuoti sintetinių aminorūgščių mišiniai (žr. Kraują pakeičiantys skysčiai, kraujo pakaitalai parenterinei mitybai). Baltymų hidrolizatai (kazeino hidrolizatas, hidrolizinas L-103, hidrolizinas-2, aminopeptidas, aminokrovinas, amigenas, aminozolis ir kt.) turi 0,7-0,9% bendro azoto. Aminorūgščių mišiniuose yra racionaliai subalansuotas nepakeičiamų ir nepakeičiamų aminorūgščių santykis ir juose nėra peptidų. Jų naudojimas yra perspektyvus, nes leidžia sukurti tinkamą kiekybinės ir kokybinės mišinio sudėties derinį, atsižvelgiant į organizmo poreikius. Jie suteikia ryškesnį anabolinį poveikį. Naminiame preparate Amikin yra 6,5-7,5 g/l bendro azoto, visų nepakeičiamų ir pusiau nepakeičiamų aminorūgščių - arginino, histidino ir visų neesminių, išskyrus cistiną ir tiroziną; vaisto poliaminas (COLIPC), be aminorūgščių mišinio, yra energijos šaltinis ir sorbitolis. Taip pat naudojami svetimų aminorūgščių mišiniai – aminoinfuzinas, alvezinas, moriaminas S-2 ir kt.

Kaip energijos šaltiniai plačiai naudojami angliavandeniai (monosacharidai), įvairūs alkoholiai ir riebalų emulsijos. Jie patenkina energijos poreikius ir turi azotą tausojantį poveikį. Iš angliavandenių kartu su gliukoze (žr. Gliukozė kaip vaistas) naudojamas fruktozė ir invertuoto cukraus tirpalas – vienodo kiekio gliukozės ir fruktozės mišinys. Fruktozė, turinti tokį patį kalorijų kiekį kaip ir gliukozė, gali būti absorbuojama, kai nėra insulino, ji fosforilinama 10 kartų greičiau, kai susidaro ATP ir glikogenas. Užtepkite 10% tirpalų, kurie turi minimalų dirginantį poveikį kraujagyslių sienelei. Invertuotas cukrus (10 % tirpalas) turi didesnį azotą tausojantį poveikį nei gliukozė.

Alkoholiai (etilo alkoholis, sorbitolis, ksilitolis) yra pranašesni už angliavandenius kaloringumu. Etilo alkoholis (žr.) skiriamas 1 g 1 kg kūno svorio; jis draudžiamas sergant kepenų ligomis. Sorbitolis ir ksilitolis naudojami kaip papildomi energijos šaltiniai kartu su angliavandenių ir riebalų emulsijomis. Jie turi vitaminų (ypač B grupės) tausojantį poveikį. Sorbitolis (20% tirpalas) turi osmodiuretinį poveikį, gerina mikrocirkuliaciją. Jis gerai tirpsta baltymų hidrolizatuose.

Riebalų emulsijos yra daug kalorijų turintys preparatai. Jie susideda iš dispersinės terpės, augalinių riebalų ir emulsiklių. Riebalų emulsijų naudojimas leidžia įvesti didelį kiekį energijos substratų nedideliu kiekiu. Optimali riebalų dozė pleište, sąlygos - 1-2 g 1 kg kūno svorio per dieną. Siekiant išvengti ketoninių kūnų kaupimosi organizme, riebalų emulsijos skiriamos su angliavandeniais santykiu 1:1. Mūsų šalyje paplito 10 ir 20% intralipidų tirpalai (Švedija), suteikiantys 1000 ir 2000 kcal / l. Norint išvengti nepageidaujamų reakcijų, emulsijas rekomenduojama leisti lėtai į veną, pradedant nuo 10 lašų per 1 minutę. laipsniškai didinant tempą iki 60-70 lašų per 1 min. Galimos nepageidaujamos reakcijos yra šaltkrėtis, karščiavimas, vėmimas, galvos skausmas. Siekiant išvengti hiperkoaguliacijos, kiekvienam 1 ml riebalų emulsijos skiriama 5 vienetai heparino.

Preparatai vandens jonų ir rūgščių-šarmų pusiausvyrai normalizuoti skiriami bendrų paros nuostolių norma, atsižvelgiant į patolio, proceso specifiką. Vidutinis paros vandens poreikis - 2200-2600 ml; elektrolituose: natris - 3 mmol, chloras - 2-3 mmol, kalis - 1 - 3 mmol 1 kcal. Buvo pasiūlyta daug paprastų ir sudėtingų druskų tirpalų, kurių įvedimas kontroliuojamas jonogramos ir rūgščių-šarmų balanso rodikliais.

P. komplekse taip pat yra vitaminų (žr.), mineralų (žr.) ir anabolinius hormonus (žr. Anaboliniai steroidai). Skiriant vitaminus, turi būti pakankamas aminorūgščių kiekis, antraip jos pašalinamos su šlapimu svetimkūnių pavidalu. Rekomenduojamos vitaminų dozės pateiktos 1 lentelėje.

Metodika ir technika

Maistinių medžiagų sudedamosios dalys dažniausiai leidžiamos į veną (žr. „Punkcinė venų kateterizacija“) per vienkartines sistemas. Tirpalai pašildomi iki t° 37° ir lėtai įšvirkščiami lašeliniu būdu. Vaistų dozės apskaičiuojamos individualiai. Vidutinis suaugusiųjų kalorijų poreikis yra 30 kcal 1 kg kūno svorio per dieną. P. daiktų adekvatumo kontrolė vykdoma: keičiant kūno masę, normalizuojant azoto balanso rodiklius, stabilizuojant ar didinant bendrą plazmoje cirkuliuojančio albumino kiekį, mažakraujyste mažinant, gerinant leukocitų formulę.

Komplikacijos

Gali atsirasti komplikacijų, susijusių su venų kateterizavimu ir ilgalaikiu kateterio buvimu jose (oro embolija, venų trombozė, venų sienelių, pleuros pažeidimai ir kt.). Kateterizavimo technikos tobulinimas, teisinga kateterio priežiūra, griežtos indikacijos didelių venų punkcijai gali sumažinti komplikacijų skaičių šioje grupėje. Infekcinės komplikacijos: sepsis, pūlingi židiniai aplink kateterį, kandidozė.

Norint išvengti šių komplikacijų, svarbu griežtai laikytis aseptikos ir antisepsio taisyklių, kad būtų išvengta tirpalų užteršimo bakterijomis. Komplikacijos, kurias sukelia organizmo reakcija į P.p. komponentus: hiperosmolinė neketoninė hiperglikemija dėl greito didelės gliukozės koncentracijos skyrimo ir nepakankamo insulino terapijos; pirogeninės reakcijos, priklausomai nuo humusinių medžiagų buvimo baltymų hidrolizatuose (reikalingas lėtas infuzijos ir tirpalų kaitinimo greitis, jų derinimas su gliukozės tirpalais), vandens pirogeniškumas, pakartotinis infuzinių sistemų naudojimas; riebalų embolija (pacientams, kuriems yra arterioveninis plaučių šuntas); kraujo hiperkoaguliacija įvedant riebalų emulsijas; hipoglikemija su insulino perdozavimu; hiperamonemija pacientams, kurių kepenų funkcija sutrikusi; inkstų nepakankamumo vystymasis pacientams, inkstų ligoms; osmolinė nefrozė, kai greitai infuzuojama daug hiperosmolinių tirpalų (gliukozės, karbamido, dekstrano, manitolio ir kt.). Galimų komplikacijų galima išvengti tik atidžiai laikantis P. p. metodų ir technikų bei teisingai apskaičiuojant dietą (1, 2, 3, 4 lentelės).

Parenterinė vaikų mityba

Indikacijos: sunkus gastroenteritas, nekrozinis enterokolitas, idiopatinis viduriavimas, toksinė dispepsija, sutrikusios žarnyno absorbcijos sindromai, būklė po žarnyno nepraeinamumo operacijų, žarnyno rezekcijos ir žarnyno anastomozių susidarymo, difuzinis peritonitas, plonosios žarnos fistulės, ekstensyvios žarnos fistulės kūno, praėjo tiesioginis pooperacinis laikotarpis po visų sunkių organų operacijų.- kish. kelias, enterinio dirbtinio maisto neįmanoma.

Vaiko P. p., kaip ir suaugusiojo, gali būti pilnas, dalinis, papildomas.

Gana dažnai pilnas daikto P. yra vienintelis vaiko maitinimosi būdas. Jis gali būti atliekamas trumpalaikis (2-5 dienos) ir ilgalaikis (iki kelių mėnesių ir net metų).

P. daiktas vaikams atliekamas į veną. Kiti maistinių medžiagų skyrimo būdai pripažįstami neracionaliais ir naudojami kaip paskutinė priemonė. P. naudojama bet kokia vena, tačiau mažiems vaikams prieiga prie veninės lovos yra ribota. Dažniausiai atliekama didelių kraujagyslių kateterizacija. Dažnas būdas patekti į veninę lovą yra Seldingerio kateterizacija (žr. Seldingerio metodą). Įvedant kateterį per dideles venas, viršutinė tuščioji vena tarnauja kaip kolektorius, vidinis kateterio galas turi būti nustatytas apatiniame paskutiniame trečdalyje. Pageidautina rentgenol. kontroliuoti savo padėtį. Kad vaikas negalėtų išimti kateterio, reikalinga patikima išorinė fiksacija. Tam tikromis sąlygomis galimas ilgalaikis visiškas P. p. ir per periferines venas, ypač vyresniems vaikams.

P. p. naudojami baltymų preparatai, baltymų hidrolizatai ir kristalinių L-amino rūgščių tirpalai priklauso Krymui. Iš buitinių vaistų geriausiu vaikams galima laikyti kazeino hidrolizatą TSOLIPC.

Gliukozė yra dažniausiai naudojamas energijos substratas. Plačiai naudojamos riebalų emulsijos. Taip pat pediatrijoje naudojami fruktozės, invertuoto cukraus, sorbitolio, ksilitolio, diolių tirpalai. Daugumos šalies ir užsienio mokslininkų nuomone, gliukozė yra fiziologiškiausias energijos šaltinis tarp angliavandenių.

P. punktas vaikams gali būti vykdomas pagal subalansuotos parenterinės mitybos sistemą, arba pagal vadinamąją. skandinaviška sistema, taip pat Dadriko sistema, arba vadinamoji. hiperalimentacija. Esminis jų skirtumas yra tai, kad pirmuoju atveju naudojama gliukozė ir riebalai kaip energijos substratai, o antruoju – tik gliukozė.

Abi sistemos pasižymi tuo, kad vienu metu įvedami plastikiniai ir energetiniai substratai. Visi vaistai turi būti skiriami minimaliu greičiu (per 22-24 val.), kuris užtikrina maksimalų skiriamų medžiagų įsisavinimą ir žymiai sumažina komplikacijų tikimybę. Baltymų preparatus galima maišyti su koncentruotais gliukozės, elektrolitų, vitaminų, mikroelementų tirpalais. Šių medžiagų maišyti vienoje talpykloje su riebiomis emulsijomis neleidžiama. Vienu metu riebalų emulsijos su baltymų preparatais, gliukoze ir kitais tirpalais įvedamos per Y formos trišakį, pritvirtintą prie kateterio adapterio. Ruošiant vartoti preparatus ir jų mišinius, būtina griežtai laikytis aseptikos. Parenteraliniam maitinimui paruoštų mišinių laikyti neleidžiama. Preparatai laikomi tik originalioje pakuotėje, laikantis gamintojo nurodytų sąlygų.

P. i. subalansuotai sistemai būdingas normalius organizmo poreikius atitinkančių maistinių medžiagų dozių skyrimas, bet kokio amžiaus vaikams per periferines venas gali būti skiriamas ilgą laiką. Iki 40% energijos poreikio patenkina neutralių riebalų oksidacija, duodama riebalų emulsijų pavidalu. Angliavandenių poreikis kompensuojamas įvedant 10-15% gliukozės tirpalų.

Su P. P., pasak Dadriko, būtina kateterizuoti stambias venas, nes naudojami tirpalai yra didelės koncentracijos, o jų vartojimas gali pažeisti mažo kalibro venos endotelį. Užsitęsęs P. p., tačiau ši sistema reikalauja palaipsniui per 2-3 dienas didinti vaiko organizmo toleranciją gliukozei, o tai pasiekiama palaipsniui didinant tirpalų koncentraciją ir paros dozes. Pagrindinis tirpalas yra 50% gliukozės tirpalas ir tam tikras baltymų preparatas, pridedant reikiamą kiekį elektrolitų, vitaminų ir mikroelementų. Mikroelementų poreikį galima patenkinti įvedant plazmą 2 kartus per savaitę po 10 ml/kg. „Hiperalimentacijos“ panaikinimas atliekamas palaipsniui, kad būtų išvengta hipoglikemijos. Insulinas paprastai nenaudojamas. Gliukozurija leidžiama 1-2% suvartotos gliukozės kiekio.

Sunkiausia atlikti pilną P. p. vaikams pirmaisiais gyvenimo mėnesiais. Viso P. elemento, skirto dviem sistemoms vaikams iki 3 mėnesių amžiaus, sudėtis parodyta 5 lentelėje.

P. daiktų komplikacijos vaikams yra tokios pat kaip ir suaugusiems; poreikis naudoti daugiausia dideles venas padidina komplikacijų, susijusių su kateterizavimo klaidomis, galimybę. Vaikų P. baltymų hidrolizatams taikomi ypač griežti gryninimo, apirogeniškumo ir antigeninių savybių reikalavimai.

lenteles

1 lentelė. SUAUGUSIŲJŲ BENDROSIOS PARENTERALINĖS MITYBOS KOMPONENTŲ APSKAIČIAVIMO PAVYZDYS

Komponentas

Reikalavimas 1 kg kūno svorio per dieną

Vienam asmeniui, sveriančiam 70 kg

Energijos ištekliai (kcal):

angliavandeniai (g)

Kalis (mmol)

Natris (mmol)

Kalcis (mmol)

Magnis (mmol)

Fosforas (mmol)

Chloras (mmol)

Manganas (µmol)

Cinkas (µmol)

Varis (µmol)

Jodas (µmol)

Fluoras (µmol)

Wrggamines:

retinolis (ME)

kalciferoliai (ME)

tokoferoliai (ME)

askorbo rūgštis (mg)

tiamino hidrochloridas (mg)

riboflavinas (mg)

piridoksino hidrochloridas (mg)

nikotino rūgštis (mg)

pantoteno rūgštis (mg)

cianokobalaminas (mg)

folio rūgštis (mg)

2 lentelė

3 lentelė. APytikslė MIŠINIO SUDĖTIS BENDRAI PARENTERALINIAI MAITINIMO LAIKOTARPIU POPOPERACINIU LAIKOTARPIU

4 lentelė. APYMĖTINĖ MIŠINIO SUDĖTIS PAPILDOMAI PARENTERALINIAI MITYBAI POPOPERACINIU LAIKOTARPIU

5 lentelė. PIRMŲJŲ 3 GYVENIMO MĖNESŲ VAIKŲ BENDROSIOS PARENTERINĖS MITYBOS SUDĖTIS (reikšmės skaičiuojamos 1 kg kūno svorio per dieną)

Medžiagos

Suleistos medžiagos kiekis

kai valgo pagal subalansuotą mitybą

valgant pagal hiperalimentacijos sistemą

12 0 -1 5 0 ml

0,3 3 - 0,4 6 g

1-2,5 mmol

2-3,3 mmol

2 - 5,25 mmol

0,5-1,0 mmol

0,25 - 1,5 mmol

0,15-0,38 mmol

0, 1 2 5 - 0,75 mmol

1, 3-3,0 mmol

1,46-4,0 mmol

0,4 - 1,5 mmol

1, 5-.">, 0 mmol

Riboflavinas

Piridoksinas

cianokobalaminas

Nikotino rūgštis

Askorbo rūgštis

Pantoteno rūgštis

Folio rūgštis

Filochinonas

Kalciferoliai

Tokoferoliai

kalorijų

9 0-120 kcal

10 0 - 12 5 kcal

Pastabos: vitaminų poreikis pateikiamas pagal Vretlind (A. Wretlind, 1971) – skandinavišką sistemą ir pagal Wilmore ir Dadrik (D. W. Wiimore, S. J. Dudrick, 1968) – „hiperalimentaciją“; nurodyta riebalų dozė skiriama vaikams iki 1 metų, vyresniems nei 1 metų ir iki 10-12 metų - 2 g / kg per dieną; vandens, baltymų ir gliukozės kiekis mažėja su amžiumi, atsižvelgiant į organizmo poreikius.

Bibliografija: Vlasovas V. A. ir Mazurinas A. V. Sveiko vaiko mityba, M., 1970 m. G l and N of c R. M. and At with and - to about in F. F. Pacientų parenterinė mityba, M., 1979; Koshelev N. F. Parenterinės mitybos problemos, JI., 1975; Klinikinio gaivinimo vadovas, red. T. M. Darbinyanas, p. 90, M., 1974; Bendrosios ir klinikinės transfuziologijos vadovas, red. B. V. Petrovskis, p. 202, M., 1979; P I apie in G. A. Kritinės sąlygos chirurgijoje, p. 122, M., 1979; Su d Aš esu A. V. N. Parenteralinė mityba onkochirurgijoje, M., 1973; F ir l ir t apie A. N., Chaplygina 3. A. ir Depp M. E. Baltymų hidrolizatai, p. 12, L., 1968; Pažanga tėvų mitybos srityje, red. I. D. A. Johnston, Lancaster, 1978: Dabartinės parenterinės mitybos koncepcijos, red. pateikė J. M. Greep a. o., Haga, 1977; D u d r i c k S. J. a. R h o a d s J. E. Nauji horizontai šėrimui į veną, J. Amer. med. As., v. 215, p. 939, 1971; H e i r d W. C. a. Wi n t e r s R. W. Total parenteral mityba, J. Pediat., v. 86, p. 2, 1975; parenterinė mityba, red. pateikė F. W. Ahnefeid a. o., B. - N. Y., 1976; Parenterinė mityba kūdikystėje ir vaikystėje, red. pateikė H. H. Bode a. J. B. Warschaw, N. Y., 1974; Parenterinė mityba sergant ūminėmis medžiagų apykaitos ligomis, red. pateikė H. A. Lee, L.-N. Y., 1974; Wilm o re D. W. a. D u d r i c k S. J. Kūdikio, kuris visas maistines medžiagas gauna tik per veną, augimas ir vystymasis, J. Amer. med. Asilas. ,v. 203, p. 860, 1968 m.

O. A. Dolina; M. K. Štatnovas (det. hir.).

Parenterinei mitybai naudojami vaistai yra gliukozės ir riebalų emulsijos. Parenteralinėje mityboje naudojami kristalinių aminorūgščių tirpalai taip pat yra energetinis substratas, tačiau jų pagrindinė paskirtis yra plastikinė, nes iš aminorūgščių sintetinami įvairūs organizmo baltymai. Tam, kad aminorūgštys įvykdytų šį tikslą, būtina aprūpinti organizmą pakankama energija iš gliukozės ir riebalų – nebaltyminių energetinių substratų. Trūkstant vadinamųjų nebaltyminių kalorijų, aminorūgštys įtraukiamos į neogliukogenezės procesą ir tampa tik energijos substratu.

Angliavandeniai parenterinei mitybai

Dažniausia parenterinės mitybos maistinė medžiaga yra gliukozė. Jo energinė vertė yra apie 4 kcal/g. Gliukozės dalis parenteralinėje mityboje turėtų sudaryti 50–55% faktinių energijos sąnaudų.

Laikoma, kad racionalus gliukozės tiekimo greitis parenterinės mitybos metu be gliukozurijos rizikos yra 5 mg / (kg x min), didžiausias greitis yra 0,5 g / kg x h). Insulino dozė, kurios papildymas būtinas gliukozės infuzijai, nurodyta lentelėje. 14-6.

Gliukozės paros norma neturi viršyti 5-6 g/kg per dieną). Pavyzdžiui, kai kūno svoris yra 70 kg, per dieną rekomenduojama įvesti 350 g gliukozės, o tai atitinka 1750 ml 20% tirpalo. Šiuo atveju 350 g gliukozės suteikia 1400 kcal.

Riebalų emulsijos parenterinei mitybai

Riebalų emulsijose, skirtose parenterinei mitybai, yra daugiausiai energijos sunaudojančių maisto medžiagų – riebalų (energijos tankis 9,3 kcal/g). Riebalų emulsijose 10% tirpale yra apie 1 kcal / ml, 20% tirpale - apie 2 kcal / ml. Riebalų emulsijų dozė – iki 2 g/kg x parą). Vartojimo greitis yra iki 100 ml/h 10 % tirpalo ir 50 ml/h 20 % tirpalo.

Pavyzdys: suaugusiam, sveriančiam 70 kg, per dieną skiriama 140 g arba 1400 ml 10% riebumo emulsijos tirpalo, kuriame turėtų būti 1260 kcal. Toks tūris supilamas rekomenduojamu greičiu per 14 valandų.Naudojant 20% tirpalą, tūris sumažėja perpus.

Istoriškai yra trys riebalų emulsijų kartos.

  • Pirmoji karta. Riebalų emulsijos, kurių pagrindą sudaro ilgos grandinės trigliceridai (intralipidas, lipofundinas 5 ir kt.). Pirmąjį iš jų, intralipidą, 1957 m. sukūrė Arvidas Vretlindas.
  • Antroji karta. Riebalų emulsijos, sudarytos iš ilgos ir vidutinės grandinės trigliceridų (MSH ir LCT) mišinio. Santykis MCT/LCT=1/1.
  • Trečioji karta. struktūriniai lipidai.

Tarp lipidų pastaraisiais metais plačiai paplito preparatai, kurių sudėtyje yra ko-3 riebalų rūgščių – eikozapentoinės (EPA) ir dekozapentoinės (DPA), esančios žuvų taukuose (omegaven). Ko-3 riebalų rūgščių farmakologinį poveikį lemia EPA/DPA pakeitimas arachidono rūgšties ląstelių membranos fosfolipidinėje struktūroje, todėl sumažėja arachidono rūgšties priešuždegiminių metabolitų – tromboksanų, leukotrienų – susidarymas. , prostaglandinai. Omega-3 riebalų rūgštys skatina priešuždegiminių eikozanoidų susidarymą, mažina citokinų (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) ir prostaglandinų (PGE2) išsiskyrimą iš mononuklearinių ląstelių, mažina žaizdos infekcija ir pacientų buvimo ligoninėje trukmė.

Amino rūgštys parenterinei mitybai

Pagrindinis aminorūgščių, skirtų parenterinei mitybai, paskirtis – aprūpinti organizmą azotu plastiniams procesams, tačiau esant energijos trūkumui jos tampa ir energijos substratu. Todėl būtina stebėti racionalų nebaltyminių kalorijų ir azoto santykį – 150/1.

PSO reikalavimai aminorūgščių tirpalams parenterinei mitybai:

  • absoliutus sprendimų skaidrumas;
  • visų 20 aminorūgščių kiekis;
  • nepakeičiamų aminorūgščių ir pakeičiamųjų 1:1 santykis;
  • nepakeičiamų aminorūgščių (g) ir azoto (g) santykis yra artimesnis 3;
  • leucino/izoleucino santykis yra apie 1,6.

Šakotosios grandinės aminorūgštys parenteraliniam maitinimui

Į tirpalą įtraukus kristalinių aminorūgščių, nepakeičiamų šakotosios grandinės aminorūgščių (valino, leucino, izoleucino-VLI), atsiranda ryškus gydomasis poveikis, ypač pasireiškiantis kepenų nepakankamumu. Skirtingai nei aromatinės šakotosios grandinės aminorūgštys, jos neleidžia susidaryti amoniakui. VLI grupė tarnauja kaip ketoninių kūnų šaltinis – svarbus energijos šaltinis pacientams, kurių būklė kritinė (sepsis, dauginis organų nepakankamumas). Šakotosios grandinės aminorūgščių koncentracijos padidėjimas šiuolaikiniuose kristalinių aminorūgščių tirpaluose yra pateisinamas jų gebėjimu oksiduotis tiesiogiai raumenų audinyje. Jie tarnauja kaip papildomas ir efektyvus energijos substratas tokiomis sąlygomis, kai lėta gliukozės ir riebalų rūgščių pasisavinimas.

Streso metu argininas tampa nepakeičiama aminorūgštimi. Jis taip pat tarnauja kaip substratas azoto oksido susidarymui, teigiamai veikia polipeptidinių hormonų (insulino, gliukagono, augimo hormono, prolaktino) sekreciją. Papildomas arginino įtraukimas į maistą sumažina užkrūčio liaukos hipotrofiją, padidina T limfocitų kiekį ir pagerina žaizdų gijimą. Be to, argininas plečia periferines kraujagysles, mažina sisteminį slėgį, skatina natrio išsiskyrimą ir padidina miokardo perfuziją.

Farmakonutrientai (nutraceuticals) yra maistinės medžiagos, turinčios gydomąjį poveikį.

Glutaminas yra svarbiausias plonosios žarnos, kasos, plaučių alveolių epitelio ir leukocitų ląstelių substratas. Kaip glutamino dalis, apie U3 viso azoto pernešama kraujyje; glutaminas naudojamas tiesiogiai kitų aminorūgščių ir baltymų sintezei; taip pat tarnauja kaip azoto donoras karbamido (kepenų) ir amoniogenezės (inkstų), antioksidanto glutationo, purinų ir pirimidinų, dalyvaujančių DNR ir RNR sintezėje, sintezei. Plonoji žarna yra pagrindinis organas, vartojantis glutaminą; esant stresui, žarnynas sunaudoja daugiau glutamino, todėl didėja jo trūkumas. Glutaminas, kuris yra pagrindinis virškinimo organų ląstelių (enterocitų, kolonocitų) energijos šaltinis, nusėda griaučių raumenyse. Laisvo raumenų glutamino kiekio sumažėjimas iki 20-50% normos laikomas pažeidimo požymiu. Po chirurginių intervencijų ir kitomis kritinėmis sąlygomis glutamino koncentracija raumenyse sumažėja 2 kartus, o jo trūkumas išlieka iki 20-30 dienų.

Glutamino įvedimas apsaugo gleivinę nuo stresinių skrandžio opų atsiradimo. Glutamino įtraukimas į mitybą žymiai sumažina bakterijų translokacijos lygį, užkertant kelią gleivinės atrofijai ir stimuliuojant imuninę funkciją.

Plačiausiai naudojamas dipeptidas alaninas-glutaminas (dipeptyvenas). 20 g dipeptiveno yra 13,5 g glutamino. Vaistas švirkščiamas į veną kartu su komerciniais kristalinių aminorūgščių tirpalais parenteriniam maitinimui. Vidutinė paros dozė yra 1,5-2,0 ml/kg, o tai atitinka 100-150 ml dipeptyvo per dieną 70 kg sveriančiam pacientui. Vaistą rekomenduojama vartoti mažiausiai 5 dienas.

Remiantis šiuolaikiniais tyrimais, alanino-glutamino infuzija pacientams, kurie maitinami parenteriniu būdu, leidžia:

  • pagerinti azoto balansą ir baltymų apykaitą;
  • palaikyti tarpląstelinį glutamino telkinį;
  • ištaisyti katabolinę reakciją;
  • pagerinti imuninę funkciją;
  • apsaugoti kepenis. Daugiacentriuose tyrimuose pastebėta:
  • žarnyno funkcijos atkūrimas;
  • infekcinių komplikacijų dažnio sumažinimas;
  • mirtingumo sumažėjimas;
  • hospitalizacijos trukmės sumažinimas;
  • sumažinti gydymo išlaidas parenteriniu būdu skiriant glutamino dipeptidus.

Parenterinės mitybos technika

Šiuolaikinė parenterinės mitybos technika paremta dviem principais: infuzija iš įvairių indų („buteliukas“) ir 1974 metais K. Solassol sukurta „viskas viename“ technologija. Technologija „viskas viename“ pristatoma dviem versijomis: „du viename – du viename“ ir „trys viename – trys viename“.

Infuzijos iš įvairių talpyklų būdas

Metodas apima gliukozės, kristalinių aminorūgščių tirpalų ir riebalų emulsijų įvedimą į veną atskirai. Šiuo atveju naudojamas kristalinių aminorūgščių ir riebalų emulsijų tirpalų perpylimas sinchroninės infuzijos būdu (lašas po lašo) iš skirtingų buteliukų į vieną veną per Y formos adapterį.

Metodas "du viename"

Parenteraliniam maitinimui naudojami preparatai, kurių sudėtyje yra gliukozės tirpalo su elektrolitais ir kristalinių aminorūgščių tirpalu, dažniausiai gaminami dviejų kamerų maišelių pavidalu (Nutriflex). Prieš naudojimą pakuotės turinys sumaišomas. Ši technika leidžia laikytis sterilumo sąlygų infuzijos metu ir leidžia vienu metu skirti parenterinės mitybos komponentus, iš anksto subalansuotus pagal komponentų kiekį.

Trys viename technika

Naudojant techniką, visi trys komponentai (angliavandeniai, riebalai, aminorūgštys) įvedami iš vieno maišelio (kabiven). „Trys viename“ maišeliai suprojektuoti su papildomu prievadu vitaminų ir mikroelementų įvedimui. Ši technika užtikrina visiškai subalansuotos maistinių medžiagų sudėties įvedimą ir sumažina bakterinio užteršimo riziką.

Parenterinė vaikų mityba

Naujagimių medžiagų apykaitos greitis pagal kūno svorį yra 3 kartus didesnis nei suaugusiųjų, o maždaug 25% energijos išleidžiama augimui. Tuo pačiu metu, palyginti su suaugusiaisiais, vaikų energijos atsargos yra gerokai ribotos. Pavyzdžiui, neišnešiotam kūdikiui, kurio kūno svoris gimimo metu yra 1 kg, riebalų atsargos yra tik 10 g, todėl greitai panaudojamos medžiagų apykaitos procese, kai trūksta maistinių elementų. Glikogeno atsargos mažiems vaikams išnaudojamos per 12-16 val., vyresnių – per 24 val.

Esant stresui, iki 80% energijos gaunama iš riebalų. Rezervas yra gliukozės susidarymas iš aminorūgščių – gliukoneogenezė, kurios metu angliavandeniai gaunami iš vaiko kūno baltymų, pirmiausia iš raumenų baltymų. Baltymų skaidymą užtikrina streso hormonai: kortikosteroidai, katecholaminai, gliukagonas, somatotropiniai ir skydliaukę stimuliuojantys hormonai, cAMP ir alkis. Tie patys hormonai turi kontrainsulinių savybių, todėl ūminėje streso fazėje gliukozės panaudojimas pablogėja 50-70%.

Esant patologinėms būsenoms ir badaujant, vaikams greitai išsivysto MT praradimas, distrofija; norint jų išvengti, būtina laiku vartoti parenterinį maitinimą. Taip pat reikia atsiminti, kad pirmaisiais gyvenimo mėnesiais vaiko smegenys intensyviai vystosi, toliau dalijasi nervinės ląstelės. Dėl netinkamos mitybos gali sumažėti ne tik augimo tempai, bet ir vaiko psichikos išsivystymo lygis, kuris ateityje nebus kompensuojamas.

Parenterinei mitybai naudojamos 3 pagrindinės sudedamųjų dalių grupės, įskaitant baltymus, riebalus ir angliavandenius.

Baltymų (aminorūgščių) mišiniai: baltymų hidrolizatai - "Aminozol" (Švedija, JAV), "Amigen" (JAV, Italija), "Izovac" (Prancūzija), "Aminon" (Vokietija), hidrolizinas-2 (Rusija), kaip taip pat aminorūgščių tirpalai – „Poliaminas“ (Rusija), „Levamin-70“ (Suomija), „Vamin“ (JAV, Italija), „Moriamin“ (Japonija), „Friamin“ (JAV) ir kt.

Riebalų emulsijos: „Intralipid-20%“ (Švedija), „Lipofundin-C 20%“ (Suomija), „Lipofundin-S“ (Vokietija), „Lipozin“ (JAV) ir kt.

Angliavandeniai: dažniausiai naudojama gliukozė – įvairios koncentracijos (nuo 5 iki 50%) tirpalai; fruktozė 10 ir 20% tirpalų pavidalu (mažiau dirgina venų intymumą nei gliukozė); invertozė, galaktozė (maltozė vartojama retai); alkoholiai (sorbitolis, ksilitolis) dedami į riebalų emulsijas, kad sukurtų osmoliarumą ir kaip papildomas energijos substratas.

Paprastai manoma, kad parenterinis maitinimas turi būti tęsiamas tol, kol bus atkurta normali virškinimo trakto veikla. Dažniau parenterinės mitybos prireikia labai trumpai (nuo 2-3 savaičių iki 3 mėnesių), tačiau sergant lėtinėmis žarnyno ligomis, lėtiniu viduriavimu, malabsorbcijos sindromu, trumpos kilpos sindromu ir kitomis ligomis, ji gali trukti ilgiau.

Vaikų parenterinė mityba gali patenkinti pagrindinius organizmo poreikius (su stabilia žarnyno uždegimo faze, priešoperaciniu laikotarpiu, ilgai maitinant parenteriniu būdu, nesąmoningam pacientui), vidutiniškai padidėjusius poreikius (sergant sepsiu, kacheksija, virškinimo trakto ligomis, pankreatitu). , vėžiu sergantiems pacientams), taip pat padidėję poreikiai (su stipriu viduriavimu stabilizavus VEO, II-III laipsnio nudegimais - daugiau nei 40%, sepsiu, sunkiais sužalojimais, ypač kaukolės ir smegenų).

Parenterinė mityba dažniausiai atliekama kateterizuojant paciento venas. Periferinių venų kateterizacija (venipunkcija) atliekama tik tuo atveju, jei numatoma parenterinio maitinimo trukmė yra trumpesnė nei 2 savaitės.

Parenterinės mitybos skaičiavimas

6 mėnesių ir vyresnių vaikų energijos poreikis apskaičiuojamas pagal formulę: 95 - (3 x amžius, metai) ir matuojamas kcal / kg * parą).

Pirmųjų 6 gyvenimo mėnesių vaikams paros poreikis yra 100 kcal / kg arba (pagal kitas formules): iki 6 mėnesių - 100-125 kcal / kg * per dieną), vyresniems nei 6 mėn. 16 metų, jis nustatomas pagal koeficientą: 1000 + (100 p), kur l yra metų skaičius.

Skaičiuodami energijos poreikius galite orientuotis į vidutinius rodiklius su minimalia (bazine) ir optimalia medžiagų apykaita.

Padidėjus kūno temperatūrai GS, nurodytas minimalus poreikis turėtų būti padidintas 10-12%, esant vidutiniam motoriniam aktyvumui - 15-25%, esant stipriam motoriniam aktyvumui ar traukuliams - 25-75%.

Vandens poreikis nustatomas pagal reikiamą energijos kiekį: kūdikiams – nuo ​​1,5 ml/kcal santykio, vyresniems vaikams – 1,0-1,25 ml/kcal.

Kalbant apie kūno svorį, paros vandens poreikis vyresniems nei 7 dienų naujagimiams ir kūdikiams yra 100-150 ml / kg, 10-20 kg -50 ml / kg + 500 ml, daugiau nei 20 kg - 20 ml / kg. kg + 1000 ml. Naujagimiams, sulaukusiems pirmųjų 7 gyvenimo dienų, skysčio tūris gali būti apskaičiuojamas pagal formulę: 10-20 ml / kg x l, kur n yra amžius, dienos.

Neišnešiotiems ir mažo gimimo svorio kūdikiams, kurių kūno svoris mažesnis nei 1000 g, šis skaičius yra 80 ml/kg ar daugiau.

Taip pat galima apskaičiuoti vandens poreikį pagal Aber-Dean nomogramą, pridedant patologinių nuostolių tūrį. Esant MT trūkumui, atsiranda dėl ūmaus skysčių netekimo (vėmimas, viduriavimas, prakaitavimas), pirmiausia turėtumėte pašalinti šį trūkumą pagal standartinę schemą ir tik tada pereiti prie parenterinės mitybos.

Riebalų emulsijos (intralipidas, lipofundinas) daugumai vaikų, išskyrus neišnešiotus kūdikius, leidžiamos į veną, pradedant nuo 1-2 g/kg per parą, o per kitas 2-5 dienas dozę didinant iki 4 g/kg per parą) (su atitinkama tolerancija). Neišnešiotiems kūdikiams pirmoji dozė yra 0,5 g / kg per parą), visiškai išnešiotiems naujagimiams ir kūdikiams - 1 g / kg per parą). Pašalinus žarnyno toksikozės 1-osios gyvenimo pusės vaikus, kuriems yra sunkus nepakankama mityba, pradinė lipidų dozė nustatoma 0,5 g / kg per parą, o per kitas 2-3 savaites ji neviršija 2 g/kg per dieną). Lipidų vartojimo greitis yra 0,1 g/kg-h) arba 0,5 ml/(kg-h).

Riebalų pagalba vaiko organizmas aprūpinamas 40-60% energijos, o panaudojus riebalus išsiskiria 9 kcal 1 g lipidų. Emulsijose ši vertė yra 10 kcal, nes naudojamas ksilitolis, sorbitolis, dedamas į mišinį kaip emulsijos stabilizatorius, ir medžiagos, užtikrinančios mišinio osmoliariškumą. 1 ml 20% lipofundino yra 200 mg riebalų ir 2 kcal (1 litre 20% mišinio yra 2000 kcal).

Lipidų tirpalų, leidžiamų į veną, negalima maišyti su niekuo; jie neprideda heparino, nors pageidautina jį leisti (į veną, lygiagrečiai su riebalų emulsijų įvedimu) įprastomis gydomosiomis dozėmis.

Remiantis vaizdine Rosenfeldo išraiška, „riebalai dega angliavandenių liepsnoje“, todėl atliekant parenterinę mitybą pagal skandinavišką schemą, riebalų įvedimą reikia derinti su angliavandenių tirpalų perpylimu. Angliavandeniai (gliukozės tirpalas, rečiau fruktozė) pagal šią sistemą turėtų suteikti tiek pat energijos, kiek ir riebalai (50:50%). Panaudojus 1 g gliukozės gaunama 4,1 kcal šilumos. Insulinas gali būti švirkščiamas į gliukozės tirpalus 1 vienetu 4-5 g gliukozės, tačiau tai nėra būtina ilgalaikio parenterinio maitinimo metu. Sparčiai didėjant gliukozės koncentracijai į veną leidžiamuose tirpaluose, gali išsivystyti hiperglikemija su koma; norint to išvengti, kas 6-12 infuzijos valandų būtina ją palaipsniui didinti 2,5-5,0%.

Dudricko schema reikalauja nuolatinio gliukozės tirpalų vartojimo: net valandos pertrauka gali sukelti hipoglikemiją arba hipoglikeminę komą. Gliukozės koncentracija taip pat lėtai mažėja - lygiagrečiai mažėjant parenterinės mitybos tūriui, t.y. per 5-7 dienas.

Taigi didelės koncentracijos gliukozės tirpalų naudojimas kelia tam tikrą pavojų, todėl labai svarbu laikytis saugos taisyklių ir stebėti paciento būklę klinikinės ir laboratorinės analizės pagalba.

Gliukozės tirpalus galima leisti mišinyje su aminorūgščių tirpalais, ir tai sumažins galutinį gliukozės kiekį tirpale ir sumažins flebito išsivystymo tikimybę. Taikant skandinavišką parenterinio maitinimo schemą, šie tirpalai vartojami nepertraukiamai 16-22 valandas per parą, pagal Dadriko schemą – visą parą be pertraukų lašinant arba naudojant švirkštines pompas. Reikiamas kiekis elektrolitų dedamas į gliukozės tirpalus (kalcis ir magnis nemaišomas), vitaminų mišinius (vitafusiną, multivitaminą, intravitą).

Aminorūgščių (levamino, moripromo, aminono ir kt.) tirpalai į veną suleidžiami mažiems vaikams 2-2,5 g / kg per parą ir vyresniems vaikams - 1-1,5 g / kg per dieną. Dalinio parenterinio maitinimo metu bendras baltymų kiekis gali siekti 4 g / kg per dieną).

Tikslią baltymų, reikalingų katabolizmui sustabdyti, apskaitą geriausia atlikti pagal jo netekimo su šlapimu tūrį, t. y. pagal karbamido amino azotą:

Likučio azoto kiekis paros šlapime, g/l x 6,25.

1 ml 7% aminorūgščių mišinio (levamino ir kt.) yra 70 mg baltymų, 10% mišinyje (poliamino) - 100 mg. Vartojimo greitis palaikomas 1-1,5 ml/(kg-h).

Vaikams optimalus baltymų, riebalų ir angliavandenių santykis yra 1:1:4.

Dienos parenterinės mitybos programa apskaičiuojama pagal formulę:

Aminorūgščių tirpalo kiekis, ml = Reikalingas baltymų kiekis (1-4 g/kg) x MT, kg x K, kur K koeficientas yra 10 esant 10 % tirpalo koncentracijai ir 15, kai koncentracija 7 %.

Riebalų emulsijos poreikis nustatomas atsižvelgiant į energinę vertę: 1 ml 20% emulsijos suteikia 2 kcal, 1 ml 10% tirpalo - 1 kcal.

Gliukozės tirpalo koncentracija parenkama atsižvelgiant į jo panaudojimo metu išsiskiriančių kilokalorijų kiekį: pavyzdžiui, 1 ml 5% gliukozės tirpalo yra 0,2 kcal, 10% tirpalo -0,4 kcal, 15% -0,6 kcal, 20% - 0, 8 kcal, 25% - 1D) kcal, 30% - 1,2 kcal, 40% - 1,6 kcal ir 50% - 2,0 kcal.

Šiuo atveju gliukozės tirpalo procentinės koncentracijos nustatymo formulė bus tokia:

Gliukozės tirpalo koncentracija, % = kilokalorijų skaičius / vandens tūris, ml x 25

Bendros parenterinės mitybos programos apskaičiavimo pavyzdys

  • vaiko MT - 10 kg,
  • energijos kiekis (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
  • vandens tūris (600 kcal x 1,5 ml) - 90 0 ml,
  • baltymų tūris (2g x 10 kg x 15) - 300 ml,
  • riebalų tūris (300 kcal: 2 kcal / ml) - 150 ml 20% lipofundino.

Likęs vandens tūris gliukozei praskiesti (900–450) - 550 ml. Gliukozės tirpalo procentas (300 kcal: 550 ml x 25) yra 13,5%. Taip pat pridedama natrio (3 mmol/kg) ir kalio (2 mmol/kg) arba atitinkamai 3 ir 2 mmol kiekvienam 115 ml skysčio. Elektrolitai paprastai skiedžiami visame gliukozės tirpale (išskyrus kalcį ir magnį, kurių negalima maišyti tame pačiame tirpale).

Dalinio parenterinio maitinimo metu vartojamų tirpalų tūris nustatomas atėmus bendrą kalorijų ir su maistu tiekiamų ingredientų skaičių.

Dalinės parenterinės mitybos programos skaičiavimo pavyzdys

Užduočių sąlygos yra vienodos. Vaiko kūno svoris – 10 kg, tačiau per dieną jis gauna 300 g pieno mišinio.

  • Maisto tūris - 300 ml,
  • likęs energijos kiekis (1/3 iš 600 kcal) - 400 kcal,
  • likęs vandens tūris (2/9 iš 900 ml) - 600 ml,
  • baltymų tūris (2/z nuo 300 ml) - 200 ml 7% levamino,
  • riebalų kiekis (1/3 iš 150 ml) - 100 ml 20% lipofundino (200 kcal),
  • vandens tūris gliukozei skiesti (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

Gliukozės tirpalo procentas (200 kcal: 300 ml x 25) yra 15%, t. y. šiam vaikui reikia duoti 300 ml 15% gliukozės tirpalo, 100 ml 20% lipofundino ir 200 ml 7% levamino.

Jei nėra riebalų emulsijų, parenterinė mityba gali būti atliekama naudojant hiperalimentacijos metodą (pagal Dadriką).

Dalinės parenterinės mitybos programos apskaičiavimo pagal Dadriko metodą pavyzdys

  • Maisto tūris - 300 ml, vandens tūris - 600 ml,
  • baltymų tūris (1/3 iš 300 ml) - 200 ml 7% levamino tirpalo,
  • gliukozės tūris: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, tai atitinka 25% gliukozės tirpalą, kurio reikia sunaudoti 400 ml.

Tuo pačiu metu vaikui neturėtų būti leidžiama vystytis nepakeičiamų riebalų rūgščių (linolo ir linoleno) trūkumo sindromui, reikalingas jų kiekis, naudojant šią parenterinio maitinimo galimybę, gali būti užtikrintas plazmos perpylimu 5-10 ml dozėje. / kg (1 kas 7-10 dienų). Tačiau reikia atsiminti, kad plazmos skyrimas pacientams nėra naudojamas energijos ir baltymų papildymui.