Policistinių kiaušidžių sindromo patogenezė yra hormoniniai pokyčiai. Policistinių kiaušidžių sindromas: etiologija ir patogenezė

Policistinių kiaušidžių sindromas (PCOS) yra kiaušidžių struktūros ir funkcijos patologija, kuriai būdingas kiaušidžių hiperandrogenizmas su menstruacijų ir generacine disfunkcija.

POLICISTINIŲ KIAUŠIŲ SINDROMO SINONIMAI

Kiaušidžių policistinė liga, pirminės policistinės kiaušidės, Stein-Leventhal sindromas, skleropolicistinės kiaušidės.

TLK-10 KODAS E28.2 Policistinių kiaušidžių sindromas.

POLICISTINIŲ KIAUŠIŲ SINDROMO EPIDEMIOLOGIJA

PCOS dažnis tarp reprodukcinio amžiaus moterų yra apie 11%, endokrininio nevaisingumo struktūroje siekia 70%, o moterims, sergančioms hirsutizmu, PCOS nustatoma 65–70% atvejų.

POLICISTINIŲ KIAUŠIŲ SINDROMO ETIOLOGIJA IR PATOGENEZĖ

Nepaisant daugybės siūlomų teorijų, PCOS etiopatogenezė nėra visiškai suprantama. Tuo pačiu metu dauguma tyrėjų mano, kad PCOS yra nevienalytė liga, kuri yra paveldima ir kuriai būdingi menstruacijų sutrikimai, lėtinė anovuliacija, hiperandrogenizmas, kiaušidžių dydžio padidėjimas ir jų morfologinės struktūros ypatybės: dvišalis padidėjimas. kiaušidės 2–6 kartus, stromos ir teka ląstelių hiperplazija, daugybė cistinių atrezijų folikulų, 5–8 mm skersmens, kiaušidės kapsulės sustorėjimas.

Pagrindinis PCOS simptomas- kiaušidžių hiperandrogenizmas. Apibendrinant turimus šios problemos mokslinius darbus, galima nustatyti tokius patogenezės mechanizmus.

Gonadotropinės funkcijos pažeidimas. GnRH sintezės ir taikymo era 80-aisiais. suteikė ne tik ovuliacijos indukcijos galimybę, bet ir nuodugnesnį gonadotropinės disfunkcijos vaidmens PCOS patogenezėje tyrimą. Buvo iškelta hipotezė apie pirminį GnRH išsiskyrimo cirkorinio ritmo pažeidimą nuo brendimo laikotarpio kaip PCOS priežastį, galbūt nulemtą genetiškai. Svarbus vaidmuo tenka aplinkos (streso) veiksniams, kurie sutrikdo neuroendokrininę kontrolę reguliuojant GnRH sekreciją, todėl padidėja bazinis LH sintezės lygis ir santykinai sumažėja FSH gamyba. Yra žinoma, kad brendimas yra kritinis mergaitės gyvenimo laikotarpis, prieš kurį genetiniai ir aplinkos veiksniai prisideda prie įvairių neuroendokrininių sindromų pasireiškimo.

Dėl per didelio LH stimuliavimo teka ląstelėse padidėja androgenų gamyba, formuojasi folikulų cistinė atrezija su teka ląstelių ir stromos hiperplazija, nevyksta dominuojančio folikulo atranka ir vystymasis. Dėl santykinio FSH trūkumo, kuris yra būtinas citochromo P450 sintezei, kuris aktyvina androgenų metabolizmo fermentus į estrogenus, susidaro androgenų kaupimasis ir estradiolio trūkumas. Dėl neigiamo grįžtamojo ryšio mechanizmų estradiolio kiekio sumažėjimas skatina LH sintezę, kuri yra antrasis veiksnys, didinantis bazinį LH lygį. Be to, estrogenai (daugiausia estronas), dideliais kiekiais sintetinami ekstragonadiškai iš testosterono, padidina hipofizės ląstelių jautrumą GnRH, o tai prisideda prie lėtinės hipersekrecijos LH. Padidėjusi androgenų gamyba sukelia folikulų atreziją, teka ląstelių stromos ir albuginea hiperplaziją. Be to, padidėjusi androgenų koncentracija teigiamai koreliuoja su inhibino B lygiu, kuris slopina FSH sekreciją.

Kita vertus, GnRH sekrecijos padidėjimas gali būti ne pirminis, o antrinis, reaguojant į androgenų hiperprodukciją ir estradiolio sintezės sumažėjimą kiaušidėse. Tuo pačiu metu kiaušidžių hiperandrogenizmas yra autoparakrininio folikulų augimo ir brendimo reguliavimo pažeidimo, taip pat citochromo P450c17 reguliavimo sutrikimo rezultatas. Dėl šių sutrikimų sumažėja estradiolio sintezė, kuri grįžtamojo ryšio mechanizmu skatina GnRH sekreciją. Kiaušidžių hiperandrogenizmas pastebimas pacientams, kurių gonadotropinų kiekis yra normalus. Tai rodo policistinių kiaušidžių teka ląstelių hiperreakciją į normalų LH lygį.

atsparumas insulinui ir hiperinsulinemija. Pirmą kartą buvo pranešta apie hiperandrogenizmo ir atsparumo insulinui derinį sergant PCOS 1980 m., o tai prisidėjo prie hipotezės, kad nutukimas ir hiperinsulinemija turėtų atlikti pagrindinį vaidmenį PCOS patogenezėje pacientams, kuriems yra atsparumas insulinui. Tačiau hiperinsulinemija taip pat pastebima pacientams, kurių kūno svoris normalus ir PCOS. Todėl nutukimas prisideda prie atsparumo insulinui vystymosi sergant PCOS, bet nėra pagrindinis veiksnys. Atsparumo insulinui dažnis yra 35-60%. Patogenetiniai atsparumo insulinui mechanizmai nėra iki galo žinomi, jie yra daugiafaktoriniai, o didžiajai daugumai pacientų, sergančių PCOS, juos sukelia ne insulino receptoriaus defektas, o insulino signalo receptorių ir po receptorių sutrikimai. transdukcija į ląstelę.

Paprastai insulinas jungiasi prie transmembraninio insulino receptoriaus, suaktyvindamas keletą procesų, ypač tirozino autofosforilinimą ir nuoseklias gliukozės transportavimo į ląstelę reakcijas. Dėl vykstančių kaskadinių mechanizmų suaktyvinamas insulino sukeltas gliukozės transportavimas į ląstelę. Svarbus vaidmuo formuojant atsparumą insulinui priskiriamas genetiškai nulemtam insulino receptorių fosforilinimo tirozino kinazės kelio pažeidimui. Receptoriaus serino fosforilinimas slopina insulino receptoriaus tirozino kinazės aktyvumą. Įrodyta, kad pacientams, sergantiems PCOS, insulino signalo perdavimas į ląstelę slopinamas dėl serino fosforilinimo paplitimo. Tie patys mechanizmai sustiprina citochromo P450c17, kuris yra labai svarbus androgenų sintezei kiaušidėse ir antinksčiuose, aktyvumą.

Tam tikras vaidmuo periferiniame atsparumui insulinui priklauso hiperandrogenizmui, nes androgenai keičia raumenų audinio struktūrą II tipo raumenų skaidulų, kurios yra mažiau jautrios insulinui, paplitimo kryptimi. Kartu esantis nutukimas, dažniau visceralinis, maždaug 50% pacientų sustiprina esamus jautrumo insulinui sutrikimus, suteikdamas sinergetinį poveikį.

Paprastai ne insulinas, o labiau į insuliną panašus augimo faktorius I vaidina svarbų vaidmenį steroidogenezėje. Tačiau insulino veikimas, kai koncentracija viršija normą, realizuojama ne tik per insulino receptorius, bet ir per insulino tipo augimo faktoriaus I receptorius. Insulinas ir į insuliną panašus augimo faktorius I sustiprina nuo LH priklausomą androgenų sintezę teka ląstelėse ir stromoje, skatina perteklinę LH sekreciją. Insulinas taip pat padidina citochromo P450c17 aktyvumą, taip padidindamas kiaušidžių ir antinksčių androgenų gamybą. Hiperandrogenizmas taip pat prisideda prie laisvo biologiškai aktyvaus testosterono koncentracijos padidėjimo dėl sumažėjusio SHBG susidarymo kepenyse. Įrodyta, kad insulinas reguliuoja SHBG gamybą. Sergant hiperinsulinemija, sumažėja SHBG sintezė, todėl padidėja laisvųjų testosterono ir estradiolio frakcijų koncentracija. Be to, insulinas slopina baltymų, jungiančių į insuliną panašų augimo faktorių I, gamybą, padidindamas jų biologinį aktyvumą, taigi ir androgenų sintezę kiaušidėse.

Nutukimo vaidmuo sumažinamas iki ekstragonadinės testosterono ir estrono sintezės. Šis procesas yra savarankiškas ir nepriklauso nuo gonadotropinės stimuliacijos. Estronas, susintetintas riebaliniame audinyje, uždaro „užburtą ratą“ PCOS susidarymo patogenezėje, padidindamas hipofizės jautrumą GnRH.

kiaušidžių faktoriai. Naujausi tyrimai paaiškina, kad androgenų perprodukcija yra genetiškai nulemta citochromo P450c17, pagrindinio androgenų sintezės fermento kiaušidėse ir antinksčiuose, reguliavimo sutrikimu. Šio citochromo aktyvumą reguliuoja tie patys mechanizmai, kurie dalyvauja insulino receptoriaus aktyvavime, t.y. yra kiaušidžių, antinksčių hiperandrogenizmo ir atsparumo insulinui genetinis veiksnys. Įrodyta, kad sergant PCOS, kraujyje padidėja apoptozės inhibitoriaus koncentracija, t.y. sumažėja folikulų atrezijos procesas, kuris išlieka.

Yra žinoma, kad maždaug 50% pacientų, sergančių PCOS, turi antinksčių hiperandrogenizmą. Normaliems ir antsvorio turintiems pacientams padidėjusios DHEAS gamybos mechanizmai skiriasi. Pacientams, kurių kūno svoris yra normalus (apie 30%), yra genetiškai nulemtas citochromo P450c17 reguliavimo sutrikimas, dėl kurio vienu mechanizmu padidėja antinksčių ir kiaušidžių androgenų gamyba. Nutukusiems pacientams antinksčių androgeninė funkcija suaktyvėja dėl per didelės kortikoliberino ir atitinkamai AKTH gamybos, todėl padidėja ne tik DHEAS, bet ir kortizolio sintezė.

Remiantis daugelio tyrimų rezultatų analize, galima pasiūlyti du PCOS patogenezės variantus pacientams, kurių kūno svoris normalus, ir pacientams, kuriems yra atsparus insulinui (181, 182 pav.). Genetines antinksčių ir kiaušidžių hiperandrogenizmo priežastis pacientams, kurių kūno svoris normalus, taip pat rodo anamnezės duomenys ir klinikinis vaizdas, nes praeityje susirgimų dažnis nėra didesnis nei populiacijoje, o be menstruacijų ir generacinės funkcijos. sutrikimų, ligonių niekas nevargina. Tuo tarpu pacientams, sergantiems nutukimu, padidėja ūminių kvėpavimo takų virusinių infekcijų dažnis ir daugelis diencefalinių simptomų, o tai rodo centrinę, pagumburio PCOS susidarymo genezę - neuroendokrininės GnRH sekrecijos kontrolės pažeidimą.

PCOS patogenezė insulinui atspariems pacientams yra tokia (18-2 pav.). Brendimui būdingas atsparumas insulinui dėl padidėjusios augimo hormono gamybos. Insulinas yra svarbus mitogeninis hormonas, brendimo metu jis reikalingas padidintomis koncentracijomis normaliam fiziniam vystymuisi ir reprodukcinės sistemos organų bei audinių brendimui. Kaip jau minėta, tai yra kritinis gyvenimo laikotarpis, kai gali pasireikšti bet kokia genetiškai nulemta patologija, ypač veikiant įvairiems aplinkos veiksniams.

Ryžiai. 18-1. PCOS patogenezė pacientams, kurių kūno svoris normalus.

18-2 pav. PCOS patogenezė insulinui atspariems pacientams.

Taigi, PCOS patogenezė yra daugiafaktorinė, į patologinį procesą įtraukianti kiaušidžių, antinksčių ir ekstraovarinius veiksnius ir turi skirtingus mechanizmus pacientams, kurių kūno svoris normalus, nutukimas ir atsparumas insulinui.

POLICISTINIŲ KIAUŠIŲ SINDROMO KLINIKINĖ PAVEIKSLĖ

Klinikinis PCOS vaizdas būdingas menstruacinio ciklo pažeidimas, pirminis nevaisingumas, per didelis plaukų augimas, spuogai. Pastaraisiais metais vis dažniau (apie 50 proc.) pasitaiko normalaus kūno svorio moterų, sergančių lengva androgenų priklausoma dermatopatija, vadinamųjų be hirsute sergančių pacientų. Menarche laiku - 12-13 metų. Menstruacinio ciklo pažeidimas nuo mėnesinių laikotarpio - pagal oligomenorėjos tipą daugumai moterų (70%), rečiau - disfunkcinis kraujavimas iš gimdos (7-9%). Antrinė amenorėja (iki 30 proc.) pasireiškia negydomoms vyresnėms nei 30 metų moterims, kurioms kartu yra nutukimas, o normalios kūno masės pacientėms – su menarche ir nepriklauso nuo anovuliacijos trukmės.

POLICISTINIŲ KIAUŠIŲ SINDROMO DIAGNOSTIKA

Šiuo metu dauguma tyrėjų pripažino 2004 m. Roterdamo konsensuso pasiūlytus diagnostinius kriterijus: oligomenorėja ir (arba) anovuliacija, hiperandrogenizmas (klinikinės ir (arba) biocheminės apraiškos), policistinių kiaušidžių echografiniai požymiai. Dviejų iš šių trijų požymių buvimas diagnozuoja PCOS, atmetus kitas PCOS susidarymo priežastis.

ANAMNEZĖ

Anamnezėje pacientams, kurių kūno svoris normalus, praeityje sirgusių ligų dažnis nėra didesnis nei populiacijoje; su nutukimu - didelis neuroinfekcijų dažnis, ekstragenitalinė patologija, pasunkėjęs nuo insulino nepriklausomas cukrinis diabetas, nutukimas, arterinė hipertenzija.

MEDICININĖ APŽIŪRA

Atlikus fizinę apžiūrą, morfotipas yra moteriškas, turintis antsvorį, dauguma pacientų turi visceralinį riebalinio audinio pasiskirstymą; hirsutizmo sunkumas nuo menko iki ryškaus. Nustatomas kūno masės indeksas: antsvoris laikomas, kai kūno masės indeksas didesnis nei 26 kg/m2, o nutukimu – kai kūno masės indeksas didesnis nei 30 kg/m2. Priklausomai nuo riebalinio audinio pasiskirstymo pobūdžio, nutukimas gali būti moteriško tipo arba ginoidinio (tolygus riebalinio audinio pasiskirstymas) arba vyriško tipo (centrinis, kušingoidinis, androidinis, visceralinis) su vyraujančiu riebalinio audinio nusėdimu. pečių juostos, priekinės pilvo sienos ir vidaus organų mezenterijos srityje. Visceralinio tipo nutukimą dažniau lydi atsparumas insulinui ir jis stebimas 80% pacientų, sergančių PCOS ir antsvorio. Rekomenduojama nustatyti ne tik kūno masės indeksą, bet ir juosmens bei klubų santykį. Šis indeksas apibūdina nutukimo tipą ir medžiagų apykaitos sutrikimų riziką. Liemens ir klubų apimties santykis didesnis nei 0,85 atitinka visceralinį, o mažesnis nei 0,85 – moterišką nutukimo tipą.

Klinikinis atsparumo insulinui pasireiškimas yra "acanthosis nigroid" buvimas: odos hiperpigmentacijos sritys trinties vietose (kirkšnies, pažasties ir kt.). Palpuojant pieno liaukas, daugumai pacientų nustatomi fibrocistinės mastopatijos požymiai. Ginekologinio tyrimo metu normalaus kūno svorio pacientams nustatomos padidėjusios kiaušidės.

LABORATORINIAI TYRIMAI

Tiriant hormonų kiekį kraujyje, dauguma pacientų nustato padidėjusią LH, testosterono, 17-OP koncentraciją, LH / FSH santykio padidėjimą daugiau nei 2,5; 50-55% atvejų - SHBG koncentracijos sumažėjimas, DHEAS koncentracijos padidėjimas, 25% pacientų - prolaktino koncentracijos padidėjimas. Jautrus hiperandrogenizmo diagnozavimo metodas yra laisvojo androgeno indekso nustatymas, kuris apskaičiuojamas pagal šią formulę:

Laisvųjų androgenų indeksas = bendras T x 100 / SHBG

Norint žymiai padidinti 17-OP ir DHEAS lygį, pirmiausia reikia pašalinti CAH. Šiuolaikinėje klinikinėje praktikoje tam naudojamas testas su AKTH. 17OP ir DHEAS kiekio padidėjimas (daugiau nei 8–10 kartų) reaguojant į AKTH skyrimą rodo CAH, kurio priežastis yra genetiškai nulemtas fermento 21 hidroksilazės trūkumas.

Kiaušidžių ir antinksčių dalyvavimas testosterono sintezėje yra maždaug vienodas - po 30%. Todėl padidėjusi testosterono koncentracija negali atskirti antinksčių ir kiaušidžių hiperandrogenizmo. Atsižvelgiant į tai, diferencinės diagnostikos tikslais gydytojai gali rekomenduoti nustatyti DHEAS kraujo plazmoje, pagrindinį antinksčių hiperandrogenizmo žymenį, prieš ir po tyrimo su deksametazonu. 17 kortikosteroidų ir šlapimo steroidų profilio tyrimas nėra labai informatyvus, nes atspindi visų androgenų metabolizmą ir negali tiksliai nustatyti jų šaltinio net atlikus tyrimą su deksametazonu.

Medžiagų apykaitos sutrikimų diagnozė visų pirma yra skirta nustatyti atsparumą insulinui, naudojant geriamąjį gliukozės tolerancijos testą. Tuo pačiu metu kraujyje nustatomas bazinis ir stimuliuojamas 75 g gliukozės kiekio insulino ir gliukozės kiekis. Jei po 2 valandų gliukozės kiekis kraujyje grįžta į pradines vertes, bet insulino nėra, tai rodo atsparumą insulinui. Jei po 2 valandų padidėja ne tik insulino, bet ir gliukozės kiekis, tai rodo sutrikusią gliukozės toleranciją. Tuo pačiu metu padidėja bazinė insulino koncentracija. Kitame medžiagų apykaitos sutrikimų etape išsivysto nuo insulino nepriklausomas cukrinis diabetas, kuriam diagnozuojama padidėjusi bazinė gliukozės ir insulino koncentracija. Tačiau gliukozės toleravimo testas nerekomenduojamas.

Pagrindiniai klinikiniai ir biocheminiai atsparumo insulinui kriterijai yra: visceralinis nutukimas, acanthosis nigricans, gliukozės stimuliuojama hiperinsulinemija, insulino lygis nevalgius 12,2 mIU/l ar didesnis, HOMA indeksas virš 2,5 (insulinas nevalgius x gliukozė nevalgius / 22,5).

INSTRUMENTINĖS STUDIJOS

Svarbiausias PCOS diagnostikos metodas yra echoskopinis policistinių kiaušidžių vaizdas.

Echoskopiniai policistinių kiaušidžių kriterijai:

• kiaušidžių tūris didesnis nei 8 cm3;
• hiperechoinės stromos srities padidėjimas;
• iki 10 mm skersmens begarsių folikulų skaičius yra ne mažesnis kaip dešimt;
• padidėjusi kraujotaka ir gausus kraujagyslių tinklas stromoje (su doplerografija).

Priešingai nei echoskopinis daugiafolikulinių kiaušidžių vaizdas, būdingas ankstyvam brendimui, hipogonadotropinei amenorėjai, atsparių kiaušidžių sindromui, specifinis multifolikulinių kiaušidžių pasireiškimas ultragarsu yra nedidelis maždaug 10 mm skersmens folikulų skaičius, esantis visoje kiaušidėje tarp nedidelis stromos kiekis su silpnu aido signalu, o kiaušidžių tūris neviršija 8 cm3.

Echografinių ir endoskopinių tyrimų duomenimis, priklausomai nuo folikulų išsidėstymo stromos atžvilgiu, buvo išskirti du policistinių kiaušidžių tipai: I tipo policistinės kiaušidės – difuzinės – ir II tipo – periferinė folikulų vieta hiperechoinės atžvilgiu. stroma. I tipas dažniau stebimas pacientams, kurių kūno svoris normalus, silpnas hirsutizmas, atsparus klomifenui, dažnas antrinės amenorėjos ir KHSS dažnis. Visiems gerai žinomos II tipo policistinės kiaušidės (klasikinės) dažniau nustatomos nutukusiems pacientams. Tai buvo pacientės, sergančios I tipo policistinėmis kiaušidėmis, kurioms buvo nėštumas, kuris ankstyvosiose stadijose baigėsi savaiminiu persileidimu. Pagal funkcinius diagnostinius tyrimus juose periodiškai tikrinami ovuliacijos ciklai su NLF, o vizualiai apžiūrint laparoskopijos metu aptinkamos 10–20 mm skersmens tekaluteino cistos, panašios į neovuliuoto folikulo liuteinizacijos sindromą. Tuo pačiu metu kiaušidės yra didelės, kiaušidžių kapsulė yra plona, ​​bet lygi be stigmų, o tai rodo anovuliaciją. Šis klinikinis ir morfologinis PCOS variantas (normalus kūno svoris, menkas hirsutizmas, didelis antrinės amenorėjos dažnis, I tipo policistinės kiaušidės) tampa vis dažnesnis. Tarp šių pacientų stebimos "ovuliuojančios policistinės kiaušidės" (apie 9-11%). Dažnai laparoskopija atskleidžia KHSS, prieš tai nenaudojus ovuliaciją stimuliuojančių priemonių – tekaluteino cistų, kartais kelių kamerų, kurių bendras dydis yra 5–10 cm skersmens, pavidalu. Ši vadinamoji endogeninė hiperstimuliacija dėl savo pačių gonadotropinų, kurių lygis gali būti normalus, įtakos pasireiškia maždaug 11-14% pacientų, sergančių I tipo policistinėmis kiaušidėmis. Šis faktas rodo teka ląstelių hiperreakciją į normalią LH koncentraciją.

Endometriumo biopsija yra skirta moterims, kurioms yra aciklinis kraujavimas dėl didelio endometriumo hiperplazijos procesų paplitimo. Šiuo metu neabejotina, kad moterims, sergančioms PCOS, yra didelė rizika susirgti endometriumo vėžiu. Sunkinantys veiksniai yra medžiagų apykaitos sutrikimai ir anovuliacijos trukmė.

POLICISTINIŲ KIAUŠIŲ SINDROMO DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA

Diferencinė diagnostika atliekama normalaus kūno svorio pacientams, sergantiems CAH, o nutukusiems - antrinėms policistinėms kiaušidėms pacientams, sergantiems metaboliniu sindromu (18-1, 18-2 lentelės). Kaip matyti iš pateiktų duomenų, formuojant antrines policistines kiaušides, hormoninis ir echografinis vaizdas nesiskiria nuo PCOS su nutukimu. Tik remiantis anamnezės duomenimis (reguliarių menstruacijų, nėštumo, gimdymo, antrinių menstruacijų ir generacinės disfunkcijos buvimas svorio padidėjimo fone) galima atskirti PCOS su nutukimu nuo antrinių policistinių kiaušidžių. Mūsų nuomone, tai svarbu praktikuojantiems gydytojams, nes pacientams, sergantiems PCOS (su menarche) ir nutukimu, lėtinės hiperandrogeninės anovuliacijos trukmė bus žymiai ilgesnė, o tai pirmiausia turės įtakos įvairių ovuliacijos stimuliavimo metodų efektyvumui.

18-1 lentelė. Diferencialiniai diagnostikos kriterijai VDKN ir PCOS esant normaliam kūno svoriui

18-2 lentelė. Diferencialiniai diagnostikos kriterijai antriniam PCOS, atsižvelgiant į MS ir PCOS su nutukimu

POLICISTINIŲ KIAUŠIŲ SINDROMO GYDYMAS

GYDYMO TIKSLAI

Pacientų, sergančių PCOS, gydymas yra skirtas:

• kūno svorio normalizavimas ir medžiagų apykaitos sutrikimai;
• ovuliacinių menstruacinių ciklų atkūrimas;
• generacinės funkcijos atkūrimas;
• endometriumo hiperplastinių procesų pašalinimas;
• klinikinių hiperandrogenizmo apraiškų – hirsutizmo, spuogų – pašalinimas.

MEDICININIS POLICISTINIŲ KIAUŠIŲ SINDROMO GYDYMAS

Nepriklausomai nuo galutinio gydymo tikslo, pirmajame etape būtina normalizuoti kūno svorį ir koreguoti medžiagų apykaitos sutrikimus. Kompleksinė metabolinė terapija, apimanti racionalios mitybos principus ir vaistus, išsamiai aprašyta skyriuje „Metabolinis sindromas“.

Insulinui atspariems pacientams, kurių kūno svoris normalus, I stadijoje rekomenduojamas gydymas metforminu, biguanidų klasės vaistais. Metforminas mažina periferinį atsparumą insulinui, nes pagerina gliukozės panaudojimą kepenyse, raumenyse ir riebaliniame audinyje. Vaistas skiriamas 1000–1500 mg per parą, kontroliuojant gliukozės tolerancijos testą. Gydymo trukmė yra 3-6 mėnesiai, įskaitant ovuliacijos stimuliacijos foną.

Ovuliacijos stimuliavimas atliekamas pacientėms, planuojančioms nėštumą, normalizavus medžiagų apykaitos sutrikimus. Pirmajame ovuliacijos indukcijos etape naudojamas klomifeno citratas. Pažymėtina, kad ilgai taikomas ovuliacijos stimuliavimo būdas, skiriant estrogenų-progestogenų vaistus, paremtas atšokimo efektu po jų pašalinimo, neprarado savo populiarumo. Klomifeno citratas yra sintetinis antiestrogenas, selektyvių ER moduliatorių klasė. Jo veikimo mechanizmas pagrįstas ER blokavimu visuose reprodukcinės sistemos lygiuose. Panaikinus klomifeno citratą, grįžtamojo ryšio mechanizmas padidina GnRH sekreciją, o tai normalizuoja LH ir FSH išsiskyrimą ir atitinkamai kiaušidžių folikulogenezę. Klomifeno citratas skiriamas nuo 5 iki 9 mėnesinių ciklo dienos, 50-100 mg per parą. Jei skiriant 100 mg poveikio nėra, toliau didinti klomifeno citrato dozės nepatartina. Jei ovuliacija neįvyksta vartojant didžiausią dozę 3 mėnesius, pacientas gali būti laikomas atspariu klomifeno citratui. Ovuliacijos stimuliacijos efektyvumo vertinimo kriterijus yra reguliarių mėnesinių ciklų atkūrimas esant hiperterminei bazinei temperatūrai 12–14 dienų, progesterono lygis antrosios ciklo fazės viduryje yra 15 ng/ml ar daugiau, nes taip pat ovuliacijos patvirtinimas individualiu testu, kuris nustato iki ovuliacijos LH smailę šlapime.

Hiperinsulinemija sumažina ovuliacijos stimuliavimo efektyvumą, todėl insulinui atspariems pacientams, sergantiems PCOS, kartu su metforminu skiriamas klomifeno citratas, kuris padidina ovuliacijos ir nėštumo dažnį, palyginti su vienu klomifeno citratu. Hiperandrogeninės anovuliacijos trukmė (daugiau nei 10 metų), vyresnis nei 28 metų amžius taip pat gali prisidėti prie atsparumo klomifeno citratui. Galima išskirti tokius atsparumo klomifenui kriterijus: amžius virš 30 metų, kūno masės indeksas> 25, kiaušidžių tūris> 10 cm3, LH lygis> 15 TV/l, estradiolio lygis<150 пмоль/л.

Kombinuoti klomifeno citrato gydymo režimai. Vartojant ovuliacinę 10 000 TV hCG dozę, gali padidėti nėštumo tikimybė, jei nėra atsako į vien klomifeno citratą. Tuo pačiu metu būtinas augančio folikulo stebėjimas ultragarsu, hCG skiriamas esant dominuojančiam folikului, kurio skersmuo ne mažesnis kaip 18 mm, po to po 34–36 valandų pastebima ovuliacija.implantacijos procesas. Dėl antiestrogeninio klomifeno citrato poveikio prieš ovuliaciją gali būti nepakankama gimdos kaklelio gleivių įtampa, sumažėti proliferaciniai procesai endometriume. Todėl klomifeno citrato poveikis ovuliacijos indukcijai yra didesnis nei nėštumo pradžioje. Norint gydyti šį nepageidaujamą poveikį, nuo 9 iki 14 ciklo dienos rekomenduojama skirti natūralių estrogenų – estradiolio, kurio dozė yra 2–4 ​​mg. NLF galite padidinti klomifeno citrato dozę arba skirti gestagenų antroje ciklo fazėje nuo 16 iki 25 dienos. Tokiu atveju pirmenybė teikiama natūraliems progesterono preparatams (didrogesterono 20 mg per parą arba progesterono 200 mg per parą).

Kombinuotas gydymas klomifeno citratu ir gonadotropinais yra veiksmingesnis. Klomifeno citratas skiriamas 100 mg nuo 2-3 iki 6-7 ciklo dienos, po to 5, 7, 9, 11, 13 dienomis rekombinantinis FSH skiriamas 50-150 TV per parą, kontroliuojant ultragarsu. folikulogenezė. Kai priešovuliacinio folikulo skersmuo yra ne mažesnis kaip 18 mm, skiriama 10 000 TV hCG. Antroji fazė gali būti palaikoma skiriant gestagenus (didrogesteroną, progesteroną). Nesant nėštumo ovuliacijos ciklų fone, siekiant pašalinti pilvaplėvės nevaisingumo veiksnius, nurodoma laparoskopija. Pastaraisiais metais GnRH antagonistai buvo naudojami norint pasiekti atšokimo efektą po jų pašalinimo (panašiai kaip estrogenų ir progestogenų vaistai). Tačiau GnRH antagonistų fone pasireiškia ryškesnis gonadotropinės funkcijos slopinimas, todėl ovuliaciją skatinantis poveikis po nutraukimo yra didesnis nei vartojant estrogeninius progestino vaistus. Rekomenduojamos 4–6 GnRH antagonistų injekcijos. Šį ovuliacijos stimuliavimo metodą pageidautina rekomenduoti jauniems normalaus kūno svorio pacientams, turintiems I tipo policistinių kiaušidžių, kad būtų išvengta KHSS išsivystymo.

Antrajame ovuliacijos stimuliavimo etape klomifenui atspariems pacientams, sergantiems PCOS ir planuojantiems nėštumą, skiriami gonadotropinai. Naujausios kartos vaistai yra sukurti naudojant iš esmės naujas technologijas. Vienas iš pirmųjų buvo rekombinantinis gryno FSH preparatas – puregonas ©, jo analogas – gonalF ©, kurį naudojant yra mažesnė KHSS išsivystymo rizika. Skiriant gonadotropinus, pacientą reikia informuoti apie daugiavaisio nėštumo riziką, galimą KHSS išsivystymą, taip pat dideles gydymo išlaidas. Šiuo atžvilgiu gydymas turėtų būti atliekamas tik pašalinus gimdos ir vamzdelių patologiją, vyrišką nevaisingumo veiksnį. Yra daug gydymo gonadotropinu režimų (jie išsamiai aprašyti atitinkamose rekomendacijose). Pagrindinis gydymo gonadotropinais principas yra griežtas transvaginalinis ultragarsinis stebėjimas, siekiant laiku nutraukti stimuliaciją, kad būtų išvengta KHSS išsivystymo. GnRH antagonistų naudojimas ovuliacijos indukcijos protokoluose pacientams, sergantiems PCOS, vis dažniau naudojamas, nes slopina perteklinės LH sekrecijos smailes, o tai pagerina oocitų kokybę ir sumažina KHSS išsivystymo riziką.

POLICISTINIŲ KIAUŠIŲ SINDROMO CHIRURGINIS GYDYMAS

Chirurginė laparoskopinė ovuliacijos indukcija yra populiariausia tarp klomifenui atsparių moterų, sergančių PCOS, dėl prieinamos gydymo kainos. Be to, laparoskopijos privalumai yra KHSS rizikos nebuvimas, daugiavaisio nėštumo pradžia ir galimybė pašalinti dažnai susijusį pilvaplėvės nevaisingumo veiksnį. Be pleišto formos rezekcijos, laparoskopija siūlo kiaušidžių kauterizaciją naudojant įvairias energijas (termo, elektro, lazerį), kuri pagrįsta stromos sunaikinimu. Jei per 2–3 ciklus neįvyksta ovuliacija, reikia papildomai skirti klomifeno citrato, o insulinui atspariems pacientams – metforminą, kuris padidina nėštumo dažnį. Paprastai nėštumas įvyksta per 6-12 mėnesių, ateityje nėštumo dažnis mažėja.

Chirurginio ovuliacijos stimuliavimo metodo pasirinkimas priklauso nuo policistinių kiaušidžių tipo ir tūrio, anovuliacijos trukmės. Žymiai padidėjus policistinių kiaušidžių tūriui, nepriklausomai nuo tipo, rekomenduojama pleišto rezekcija. Šiek tiek padidėjus policistinių kiaušidžių tūriui, galima atlikti stromos endokoaguliaciją pagal demeduliacijos tipą. Ši taktika pagrįsta patogenetiniais chirurginio ovuliacijos stimuliavimo mechanizmais – maksimaliai pašalinama (arba sunaikinama) policistinių kiaušidžių androgenus išskirianti stroma, dėl to sumažėja ekstragonadinė estrono sintezė iš testosterono ir jautrumas. hipofizės GnRH yra normalizuotas.

TOLESNIS VALDYMAS

Nepaisant gana didelio bendro įvairių ovuliacijos stimuliavimo metodų veiksmingumo (75–80 %) atkuriant PCOS sergančių pacientų ovuliaciją ir vaisingumą, dauguma gydytojų pastebi simptomų pasikartojimą. Dažniausiai recidyvas stebimas pacientams, kuriems buvo atlikta generacinė funkcija naudojant konservatyvius gydymo metodus, taip pat po policistinių kiaušidžių kauterizacijos. Todėl po gimdymo būtina užkirsti kelią PCOS pasikartojimui, taip pat endometriumo hiperplastinių procesų išsivystymo rizikai bei ilgalaikėms atsparumo insulinui pasekmių – širdies ir kraujagyslių ligų, nuo insulino nepriklausomo cukrinio diabeto – prevencijai. Šiuo tikslu tikslingiausia skirti SGK, geriausia vienfazius (Yarina ©, Zhanin ©, Marvelon ©, Diane © ir kt.), o nutukusiems pacientams rekomenduojama įvesti intravaginalinę hormonų atpalaidavimo sistemą NovaRing © , kai naudojant nedidėja svoris. Esant blogai SGK toleravimui, antroje ciklo fazėje galima rekomenduoti gestagenus.

Endometriumo hiperplastinių procesų gydymas. Jei nustatoma histologiniu tyrimu patvirtinta endometriumo hiperplazija, pirmoje stadijoje skiriamas gydymas estrogeniniais progestogenais, progestogenais arba GnRH antagonistais, o nutukimo atveju pirmenybė teikiama progestogenams. Endometriumo hiperplastinių procesų hormonų terapija numato centrinį ir vietinį vaisto veikimo mechanizmą, kurį sudaro hipofizės gonadotropinės funkcijos slopinimas, kuris slopina folikulogenezę ir dėl to sumažina endogeninę steroidų sintezę; vietinis hormoninių vaistų poveikis prisideda prie atrofinių endometriumo procesų. Hormoninis endometriumo hiperplazijos gydymas insulinui atspariems pacientams, sergantiems PCOS, atliekamas metabolinės terapijos fone. Nekoreguojant medžiagų apykaitos sutrikimų (hiperinsulinemijos, hiperglikemijos, dislipidemijos), yra natūralus atkrytis, susijęs su riebalinio audinio vaidmeniu steroidogenezėje, taip pat su hiperinsulinemija, pabloginant esamus endokrininius sutrikimus sergant PCOS.

Menstruacinio ciklo reguliavimui ir nuo androgenų priklausomų dermatopatijų gydymui rekomenduojami antiandrogeninio poveikio SGK. Ilgalaikis SGK vartojimo režimas veiksmingiau mažina hirsutizmą, nes per septynių dienų pertrauką atkuriama hipofizės gonadotropinė funkcija, taigi ir androgenų sintezė.

BIBLIOGRAFIJA
Gevorkyanas M.A., Manukhinas I.B. ir kt. // Dauginimosi problemos. - 2004. - Nr. 3. - S. 20.
Manukhin I.B., Gevorkyan M.A., Kushlinsky N.E. // Akušerija ir ginekologija. - 2001. - Nr.6. - S. 33–36.
Manukhin I.B., Gevorkyan M.A., Kushlinsky N.E. Policistinių kiaušidžių sindromas. - M., 2004. - 240 p.
Manukhin I.B., Tumilovich L.G., Gevorkyan M.A. Ginekologinės endokrinologijos klinikinės paskaitos. - M., 2006 m.
Nazarenko T.A. Policistinių kiaušidžių sindromas. - M., 2005. - S. 100–138.
Azziz R., Bradley E.L., Potter H.D., Boots L.R. // J. Klinas. Endokrinolis. Metab. - 1995. - T. 80.-P. 400-405.
Bachmannas G.A. // Esu. J. Obstetas. Gynecol. - 1998. - T. 179, Nr. 6. - P. S87–89.
Barnesas R.B. // J. Endokrinolis. Investuoti. - 1998. - T. 21.-P. 567-579.
Ciampelli M., Guido M. ir kt. // Vaisingas. Sterilus. - 2000. - T. 73, Nr. 4. - P. 712–716.
De Leo V., Ia Marca A., Orvieto R. ir kt. // J. Clin Endocrinol Metab. - 2000. - T. 85. - P. 1598–1600.
Kelstimur F., Sahin Y. // Fertil Steril. - 1998. - T. 69.-P. 66-69.
Kolodziejczyk B., Duleba A.J. ir kt. // Fert. Sterilus. - 2000. - T. 73, Nr. 6. - P. 1149–1154.
Rosenfield R. Šalutinis policistinių kiaušidžių sindromas. - 2001. - P. 51–61.
Tsilchorozidou T., Overton C., Conway G. // Clin. Endokrinolis (Oxf). - 2004. - T. 60.-P. 1-17.

Policistinių kiaušidžių sindromas: šiuolaikinis požiūris

M. V. Mayorovas, Charkovo miesto klinikinės ligoninės Nr. 8 moterų konsultacija

Viena dažniausių ir tam tikru mastu paslaptingų ligų, susijusių su ginekologų-endokrinologų kompetencija, yra policistinių kiaušidžių sindromas (PCOS).

Literatūros duomenimis, PCOS pasireiškia 5-10% vaisingo amžiaus moterų. Apie 30% ginekologų-endokrinologų pacienčių ir iki 75% pacientų, kenčiančių nuo endokrininio nevaisingumo, diagnozuojama PCOS.

Pagal I. B. Manukhin ir M. A. Gevorkyan apibrėžimą, „PCOS yra kiaušidžių struktūros ir funkcijos patologija, kurios pagrindiniai kriterijai yra lėtinė anovuliacija ir hiperandrogenizmas“.

Šiuo metu, remiantis daugybe tyrimų, nustatyta, kad šios kategorijos pacientams, be sunkių pagrindinių reprodukcinės sistemos dalių sutrikimų, nustatomi ilgalaikiai medžiagų apykaitos pokyčiai. (V.P. Smetnikas, 2001). Taigi 40 % vaisingo amžiaus moterų, sergančių PCOS ir nutukusių, turi sutrikusią gliukozės toleranciją arba serga cukriniu diabetu (5 % populiacijoje); pastojus padidėja rizika susirgti gestaciniu diabetu. Pomenopauzinio amžiaus pacientų, kuriems buvo diagnozuota PCOS (patvirtinta laparoskopiškai) reprodukcinio amžiaus, apklausa parodė, kad 15 % moterų serga cukriniu diabetu (2,3 % populiacijos).

Taip pat svarbu, kad anovuliacija, hiperandrogenizmas ir hiperinsulinemija (HI), kurie apibūdina PCOS, sudarytų tarsi vyrišką širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių profilį. Šios moterys dažniau serga hipertenzija (39 %, palyginti su 11 % kontrolinėje grupėje), dislipoproteinemija, todėl kelis kartus padidėja miokardo infarkto rizika.

Nepaisant daugelio tyrimų, PCOS etiologija vis dar nėra visiškai aiški.

Priešingai, struktūriniai kiaušidžių pokyčiai, pastebėti sergant šia patologija, yra gerai ištirti ir jiems būdingas dvišalis jų dydžio padidėjimas 2–6 kartus, stromos ir tekos ląstelių hiperplazija su liuteinizuotomis sritimis, daugybe cistinių. 5–8 mm skersmens atretiniai folikulai, esantys po kapsule „karolių“ pavidalu, kiaušidžių kapsulės sustorėjimas.

PCOS patogenezė yra gana sudėtinga. Pacientų hiperandrogenizmas yra liuteotropinio hormono (anglų medicinos literatūroje LH arba LH) kiekio padidėjimo pasekmė dėl gonadotropiną atpalaiduojančio hormono (GnRH arba GnRH) ir gonadotropinų išsiskyrimo ritmo pažeidimo, kuri susidaro brendimo metu – formuojantis reprodukcinės sistemos hormoninei funkcijai. Yra informacijos apie šių sutrikimų genetinį pobūdį.

Hiperstimuliuojant LH sutrinka folikulogenezė kiaušidėse, dėl to formuojasi folikulų cistinė atrezija su teka ląstelių hiperplazija, stroma ir padidėja androgenų sintezė. Trūkstant folikuliną stimuliuojančio hormono (FSH arba FSH), reikalingo androgenus aromatizuojančių fermentų sintezei į estrogenus, susidaro androgenų kaupimasis ir estriolio trūkumas. Svarbus hiperandrogenizmo mechanizmas yra PCOS būdingas atsparumas insulinui (IR) – gliukozės panaudojimo organizme sumažėjimas.

Atsiranda kompensacinė hiperinsulinemija (GI). Dėl to, taip pat sumažėjus estradiolio kiekiui, sumažėja PSSH (lytinių steroidų, jungiančių globulinus) sintezė, o tai reiškia, kad padidėja laisvo biologiškai aktyvaus testosterono (T) koncentracija.

Tam tikras vaidmuo tenka riebaliniam audiniui. Esant nutukimui, sutrinka diabetogeninio tipo gliukozės tolerancija, vystosi IR ir kompensacinis GI. Dėl šių medžiagų apykaitos sutrikimų sustiprėja androgenų sintezė adipocituose (riebalų ląstelėse) ir atitinkamai testosteronas virsta estradioliu, o androstenedionas – estronu. Taigi riebalinis audinys yra papildomas ekstragonadinės kilmės androgenų ir estrogenų (daugiausia estrono) šaltinis.

Visa tai, kas išdėstyta pirmiau, leidžia apibrėžti PCOS kaip daugiafaktorinę patologiją, tam tikru mastu nulemtą genetiškai, kurios patogenezė apima centrinius hipofizės gonadotropinės funkcijos mechanizmus, vietinius kiaušidžių veiksnius, ekstraovarinius ir medžiagų apykaitos sutrikimus, kurie lemia. morfologiniai kiaušidžių pokyčiai ir klinikiniai simptomai.

PCOS būdingi šie klinikiniai simptomai:

• menstruacijų sutrikimai. Dažniausiai pastebima oligoamenorėja, prasidedanti nuo menarche (pirmosios menstruacijos gyvenime) ir nelinkusi normalizuotis. 10–15% pacienčių stebimas disfunkcinis kraujavimas iš gimdos endometriumo hiperplazijos procesų fone, todėl juos galima priskirti endometriumo adenokarcinomos, fibrocistinės mastopatijos (FCM) ir krūties vėžio išsivystymo rizikos grupei;
• anovuliacinis nevaisingumas, kuris yra pirminio pobūdžio, priešingai nei antinksčių hiperandrogenizmas sergant adrenogenitaliniu sindromu (AGS), kai galimas nėštumas ir būdingas persileidimas;
• įvairaus sunkumo hirsutizmas. Jis vystosi palaipsniui nuo mėnesinių laikotarpio. Sergant AGS, hirsutizmas išsivysto prieš menarchę, nuo antinksčių hormoninės funkcijos suaktyvėjimo momento (adrenarcho laikotarpiu);
• viršijantis normalų kūno svorį. Tai pastebima apie 70% moterų, dažniau ji turi universalų pobūdį;
• pieno liaukos yra tinkamai išvystytos, kas trečia moteris turi FCM, kuri vystosi lėtinės anovuliacijos ir hiperestrogenizmo fone;
• atsparumas insulinui ir hiperinsulinemija. Taip pat yra dislipidemija, kai vyrauja aterogeninio komplekso lipoproteinai (cholesterolis, trigliceridai, MTL ir VLDL), todėl padidėja rizika susirgti širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis antrąjį ar trečiąjį gyvenimo dešimtmetį, kurioms šios ligos nebūdingos. .

PCOS diagnozė šiuolaikinėmis sąlygomis paprastai nesukelia jokių ypatingų sunkumų. Anamnezė, išvaizda ir klinikiniai simptomai kartu su ultragarsu (ultragarsu) dažnai leidžia nustatyti teisingą diagnozę nesiimant hormoninių tyrimų, nors pastarieji turi būdingų bruožų.

Ultragarsas (ypač transvaginalinis metodas) turi aiškius echografinius PCOS kriterijus: kiaušidžių tūris didesnis nei 9 kubiniai metrai. cm, hiperplazinė stroma sudaro 25% tūrio, daugiau nei 10 atrinių folikulų iki 10 mm skersmens, išsidėstę išilgai periferijos po sustorėjusia kapsule. Kiaušidžių tūrio padidėjimas dėl hiperplazinės stromos padeda atskirti policistines kiaušides nuo normalių (5–7 ciklo dienomis) ar daugiafolikulinių (MFN). Pastarieji būdingi ankstyvam brendimui, hipogonadotropinei amenorėjai, ilgalaikiam kombinuotų geriamųjų kontraceptikų (SGK) vartojimui. Būdingas ultragarsinis MFN vaizdas yra nedidelis skaičius 4–10 mm skersmens folikulų, išsidėsčiusių visoje stromoje, ir, svarbiausia, normalus kiaušidžių tūris. M. V. Medvedevas ir B. I. Zykinas (1997) pateikia tokį MFN apibrėžimą: „trumpalaikiai kiaušidžių struktūros pokyčiai, atsirandantys daugybe 5–10 mm skersmens echoneigiamų inkliuzų, kurių raida yra atvirkštinė. Policistinių kiaušidžių klinikinio vaizdo ir echostruktūros nebuvimas.

PCOS diagnozė naudojant didelės raiškos ultragarsą modernia įranga priartina šio tipo diagnozę prie morfologinės, todėl šis neinvazinis labai informatyvus metodas tampa „auksiniu standartu“.

PCOS hormoninės diagnostikos kriterijai yra šie: LH lygio padidėjimas, LH / FSH santykis yra didesnis nei 2,5; bendro ir laisvojo testosterono lygio padidėjimas, kai yra normalus DEA-C ir 17-OHP kiekis. Po bandymo su deksametazonu androgenų kiekis šiek tiek sumažėja, maždaug 25% (dėl antinksčių frakcijos). AKTH testas yra neigiamas, o tai neįtraukia antinksčių hiperandrogenizmo, būdingo AGS. Taip pat padidėjo insulino kiekis ir sumažėjo PSSH kiekis kraujyje.

Metaboliniai sutrikimai sergant PCOS būdingi trigliceridų, MTL, VLDL padidėjimu ir DTL sumažėjimu. Klinikinėje praktikoje paprastas ir prieinamas būdas diagnozuoti sutrikusį gliukozės toleranciją insulinui yra glikemijos kreivė: gliukozės kiekio kraujyje nustatymas tuščiu skrandžiu ir per 2 valandas išgėrus 75 g gliukozės. Jei po 2 valandų gliukozės kiekis nepasiekia pradinių skaičių, tai pagal PSO kriterijus rodo sutrikusią gliukozės toleranciją. Todėl yra IR, kuriam reikia tinkamo gydymo.

Esant acikliniam kraujavimui, dėl didelio hiperplastinių procesų dažnio, nurodoma endometriumo biopsija.

Diferencinė PCOS diagnozė atliekama esant AHS sukeltam hiperandrogenizmui, taip pat virilizuojantiems kiaušidžių ir (ar) antinksčių navikams, Kušingo ligai ar sindromui, antinksčių žievės hiperplazijai, tam tikroms skydliaukės ligoms ir hiperprolaktinemijai. išsivysto „antrinė PCOS“.

PCOS gydymas yra nemenkas iššūkis. Paprastai pacientai kreipiasi į gydytoją su skundais dėl nevaisingumo. Pagrindiniai skundai dėl menstruacinio ciklo sutrikimų ar kosmetinių problemų (hipertrichozė, seborėja, spuogai) yra daug retesni. Todėl pagrindinis gydymo tikslas dažniausiai yra ovuliacijos ciklų atkūrimas.

I. B. Manukhin ir M. A. Gevorkyan siūlo diferencijuoti terapinių priemonių seką pacientams, sergantiems PCOS, turintiems nutukimą ir normalų kūno svorį.

Esant nutukimui, pirmasis gydymo etapas yra padidėjusio kūno svorio normalizavimas, o tai, laikantis tinkamos mažinimo dietos, normalizuoja angliavandenių ir riebalų apykaitą. Dieta numato sumažinti bendrą maisto kalorijų kiekį iki 2000 kcal per dieną, iš kurių 52% sudaro angliavandeniai, 16% - baltymai ir 32% - riebalai, o sotieji riebalai neturėtų sudaryti daugiau kaip 1/3 kalorijų. viso riebalų. Svarbus dietos komponentas yra aštraus ir sūraus maisto, skysčių apribojimas. Labai geras poveikis pastebimas naudojant badavimo dienas; badauti nerekomenduojama dėl padidėjusio baltymų suvartojimo gliukoneogenezės metu.

Fizinio aktyvumo didinimas yra svarbus komponentas ne tik norint normalizuoti kūno svorį, bet ir padidinti raumenų audinio jautrumą insulinui. Pacientas turi būti įsitikinęs, kad pirmuoju PCOS gydymo žingsniu reikia normalizuoti kūno svorį.

Antrasis gydymo etapas yra medžiagų apykaitos sutrikimų (IR ir GI) gydymas vaistais – nesant mažinančios dietos ir fizinio aktyvumo poveikio. Metforminas, biguanidų klasės vaistas, yra vaistas, padidinantis periferinių audinių jautrumą insulinui. Jo naudojimas sumažina periferinį IR. Gerindamas gliukozės panaudojimą kepenyse, raumenyse ir riebaliniame audinyje, vaistas normalizuoja kraujo lipidų profilį, mažina trigliceridų ir MTL kiekį. Metforminas skiriamas 1000–1500 mg per parą 3–6 mėnesius. kontroliuojant gliukozės tolerancijos testą.

Esant PCOS normaliam kūno svoriui, gydymas pradedamas nuo nevaisingumo gydymo, t.y. ovuliacijos stimuliavimo. Jis atliekamas normalizavus kūno svorį, pašalinus kiaušintakių ir vyriškus nevaisingumo veiksnius. Pirmajame etape klomifenas naudojamas ovuliacijai sukelti. Įprasta dozė yra 50 mg per parą nuo 5 iki 9 mėnesinių ciklo dienos. Nesant ovuliacijos (pagal bazinę temperatūrą), klomifeno dozę galima padidinti kiekviename paskesniame cikle 50 mg, iki 200 mg vienai dozei. Tačiau daugelis gydytojų mano, kad jei skiriant 100–150 mg nėra jokio poveikio, toliau didinti dozę nedera. Jei ovuliacija neįvyksta vartojant didžiausią dozę 3 mėnesius, pacientą galima laikyti atspariu klomifenui. Norint išvengti kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromo (KHSS), gydymo metu būtinas kruopštus objektyvus stebėjimas (ultragarsas arba dažni bimanualiniai tyrimai).

Ovuliacijos stimuliacijos veiksmingumo kriterijus yra reguliarių mėnesinių ciklų su hipertermine bazine kreive atkūrimas per 12–14 dienų nuo antrosios ciklo fazės, progesterono kiekio padidėjimas antrosios ciklo fazės viduryje, a. iki ovuliacijos LH smailė, taip pat ultragarsiniai ovuliacijos požymiai 13–15 ciklo dieną (dominuojančio folikulo buvimas ne mažesnis kaip 18 mm, endometriumo storis ne mažesnis kaip 8–10 mm).

Esant šiems rodikliams, rekomenduojama įvesti 7500–10000 TV žmogaus chorioninio gonadotropino (hCG) ovuliacijos dozę, po kurios ovuliacija pastebima po 36–48 valandų. Svarbu prisiminti, kad ankstyvas HCG skyrimas gali sukelti priešlaikinę nesubrendusio folikulo liuteinizaciją, o vėliau – liuteolitinį poveikį.

Gydant klomifenu reikia atsiminti, kad jis pasižymi antiestrogeninėmis savybėmis, mažina gimdos kaklelio gleivių kiekį („sausą kaklą“), o tai neleidžia spermai prasiskverbti ir slopina endometriumo proliferaciją, o tai gali sukelti implantacijos pažeidimą apvaisinimo atveju. kiaušinis. Norint pašalinti šį nepageidaujamą klomifeno poveikį, nuo 10 iki 14 paros rekomenduojama skirti natūralių estrogenų 1-2 mg arba sintetinių estrogenų (mikrofolino) 0,05 mg doze. ciklo. Esant liuteininės fazės (NLF) nepakankamumui, gestagenus (norkolutas, turinalas, orgametrilis ir kt.) rekomenduojama skirti antroje ciklo fazėje – nuo ​​16 iki 25 dienos. Pageidautina progesterono preparatus (duphastoną, utrogestaną), nes norsteroidų dariniai gali turėti liuteolitinį poveikį.

Ovuliacijos sužadinimo dažnis gydant klomifeną yra 60-65%, nėštumo pradžia 32-35%, daugiavaisio nėštumo, dažniausiai dvynių, dažnis yra 5-6%. Negimdinio nėštumo ir savaiminio aborto rizika paprastai nėra didesnė nei bendroje populiacijoje. Jei nėštumo nėra, atsižvelgiant į atkurtus ovuliacijos ciklus, būtina pašalinti pilvaplėvės nevaisingumo veiksnius (laparoskopija).

Pažymėtina, kad ilgą istoriją turinčių kombinuotųjų geriamųjų kontraceptikų (SGK) vartojimas, pagrįstas atšokimo efektu po jų panaikinimo, neprarado savo reikšmės. Šių estrogenų ir progestogenų vaistų vartojimas gali sumažinti endometriumo piktybinių navikų riziką, sumažinti hirsutizmą ir atkurti dviejų fazių ciklą. Steroidinių vaistų vartojimo trukmė neturi viršyti 2-3 mėnesių. siekiant išvengti hiperinhibicijos sindromo, po to daroma 2-4 mėnesių pertrauka.

Pasirinktas vaistas pacientams, sergantiems PCOS, yra Diane-35, SGK, turintis antiandrogeninių savybių. Ciproterono acetatas (CPA), kuris yra šio vaisto dalis, yra hidroksiprogesterono darinys ir, be to, turi didelį antiandrogeninį aktyvumą. CPA veikimo mechanizmas slypi jo konkurencijoje su endogeniniais aktyviais androgenais dėl prisijungimo vietų su specifiniais receptoriais, kurių blokada neleidžia androgenams veikti ląstelių lygiu.

Esant sunkiam hirsutizmui, nuo 1 iki 15 ciklo dienos rekomenduojama kombinuota terapija su androkuru („grynu“ CPA), skiriant 10–25 mg dozę, priklausomai nuo hirsutizmo laipsnio, nuo 1 iki 15 ciklo dienos, kartu vartojant Diane- 35 nuo 5 ciklo dienos iki kontracepcijos režimo (per 21 dieną). Tuo pačiu metu seborėja ir spuogai dažniausiai išnyksta po 3–6 mėnesių, o norint sumažinti hirsutizmą, reikalingas ilgesnis gydymas (iki 9–12 mėnesių). Ateityje ir toliau bus gydomas tik Diane-35.

Esant pakankamam estrogenų įsotinimo lygiui, grįžimo efektą gali sukelti tik 10 mg progestagenų vartojimas nuo 16 iki 25 ciklo dienos arba 17-OPK 125–250 mg ne ilgiau kaip 2–4 ciklus.

Esant atsparumui klomifenui, pastebėtam 18-19% pacientų, ovuliaciją gali sukelti žmogaus menopauzinis gonadotropinas (HMG arba hMG), paruoštas iš moterų po menopauzės šlapimo – vaistai pergonal, humegon ir kt. Klinikinis rekombinantinio FSH naudojimas ( FSH) yra perspektyvus – vaistas metrodinas, gautas genų inžinerijos būdu.

Kai ovuliaciją skatina gonadotropinai, nėštumo dažnis pakyla iki 60%, daugiavaisio nėštumo rizika siekia 10–25%, negimdinio – nuo ​​2,5% iki 6%, savaiminiai persileidimai pasibaigus nėštumui siekia 12–30%. Kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromas stebimas 5-6 proc.

Esant normaliam FSH kiekiui ir padidėjusiam androgenų kiekiui pacientams, sergantiems PCOS, atspariu klomifenui, ovuliaciją galima stimuliuoti naudojant liuteotropinį gonadotropiną atpalaiduojantį hormoną (LHRH arba LH-RH) – vaistus dekapeptilą, busereliną ir kt. LHRH vartojimas 15 mg kas 90 min. paskatino ovuliacijos atkūrimą 90 % pacientų, nėštumo pradžią – 60 % (Eshel A. ir kt., 1988). Kombinuotas buserelino ir gryno FSH (metrodino) vartojimas leido atmesti kiaušidžių hiperstimuliacijos poveikį ir pasiekti ovuliaciją 97,1% pacientų, nėštumas įvyko 61,5% pacientų. Persileidimų ir daugiavaisių nėštumų nė vienu atveju nepastebėta (Ohkura T. ir kt., 1994).

Pastaruoju metu PCOS gydyti buvo naudojami gonadotropiną atpalaiduojančio hormono (GnRH arba GnRH) agonistai – vaistas Zoladex. Dėl jų vartojimo sumažėja LH gamyba, androgenų gamyba ir kiaušidžių tūris. Tačiau gydymo rezultatai yra nestabilūs, PCOS atsinaujina praėjus keliems mėnesiams po vaisto vartojimo nutraukimo.

Pastaruoju metu buvo gauta pranešimų apie PCOS sergančių pacientų gydymą prolaktino sekrecijos inhibitoriais: bromokriptinu, parlodeliu, metergolinu. (Pshenichnikova T. Ya., 1991). Vaistai skiriami po 1,25–5 mg trumpuoju (nuo 5 iki 14 mėnesinių ciklo dienos) arba nepertraukiamu (2–3 mėn.) režimu. Daugiausia nėštumų pasitaiko vartojant klomifeno ir parlodelio derinį, taip pat parlodelį ir deksametazoną 0,25 mg per parą. (Harrison R. F. ir kt., 1993). Nėštumo dažnis gydymo bromokriptinu metu svyruoja nuo 43 iki 75%. (Parashchuk Yu.S., 1994).

Taip pat yra nehormoninių PCOS gydymo būdų. Tai fizioterapiniai metodai (endonazinė vitamino B1 elektroforezė, diadinaminė terapija, cinko, stiklakūnio elektroforezė, ultravioletinis kraujo švitinimas (UVBI), akupunktūra ir elektroakupunktūra ir kt.), veroshpirono (spironolaktono) naudojimas po 25 mg 2 kartus per dieną. 4-6 mėn., cimetidinas 300 mg 5 kartus per dieną 90 dienų (3 mėnesius), flutamidas (nesteroidinis antiandrogenas) 250-500 mg per parą 6 mėnesius. ir daugiau, finasterido, vartojamo gerybinei prostatos hiperplazijai gydyti.

Esant neefektyviam PKOS konservatyviam gydymui, reikia laiku spręsti chirurginio gydymo klausimą, kurio indikacijos yra: kompleksinio intensyvaus gydymo neefektyvumas 6 mėn.; vyresnių nei 29 metų pacientų amžius; hiperplastinių endometriumo pokyčių buvimas; nevaisingumas; menstruacijų disfunkcija; hirsutizmas (V. I. Griščenko, N. I. Kozub, 1998).

Yra nemažai skirtingų chirurginio gydymo metodų: pleištinė 2/3 kiaušidžių rezekcija, pleištinė rezekcija su dekortikacija, tarpinė kiaušidžių rezekcija, kiaušidžių demeduliacija, vienpusė ooforektomija, dekortikacija, laparoskopiniai gydymo metodai. Kai kurie iš šių metodų yra tik istoriniai svarbūs.

Chirurginio gydymo veikimo mechanizmas nėra gerai suprantamas. Manoma, kad sumažėjus kiaušidžių audinio tūriui, mažėja androgenų susidarymas ir kiaušidžių inhibino gamyba, todėl padidėja FSH kiekis.

Chirurgija nėra panacėja. Esant žemam pradiniam gonadotropinų kiekiui, operacija yra neveiksminga (T. S. Kachalina ir kt., 1989); 10–12% pacientų po pleištinės kiaušidžių rezekcijos vėliau išsivysto jų atrofija. Pooperacinių sąaugų dažnis po chirurginio gydymo siekia 50-100%, todėl endokrininis nevaisingumas šiais atvejais gali būti pakeistas pilvaplėvės. (E. A. Alieva ir kt., 1990).

Dėl šios priežasties pastaruoju metu plačiai naudojami laparoskopiniai PCOS gydymo metodai, kurie leido žymiai sumažinti pooperacinių sąaugų dažnį nuo 50–100% iki 20–27%. Laparoskopiniai metodai apima šiuos chirurginių intervencijų tipus (N. I. Kozub, 1998): kiaušidžių elektropunkcija, kiaušidžių elektropunkcija kartu su daline segmentine demeduliacija, kiaušidžių biopsija, kiaušidžių perforacija, kiaušidžių ekstravertacija, kiaušidžių elektrokoaguliacija, kiaušidžių lazerinis išgarinimas, pakartotinis kiaušidžių išgarinimas, lazerinis garinimas. kiaušidžių mikrorezekcija.

Laparoskopinis PCOS gydymas yra skirtas, jei: po įprastos stimuliacijos programos nevyksta ovuliacija, yra nuolatinė perteklinės stimuliacijos rizika su kiekvienu kiaušidžių stimuliacijos bandymu, nėštumas neįvyksta po 6 stimuliacijos bandymų. (Donnez J., Nisolle M., 1994).

Pooperaciniu laikotarpiu skiriama reabilitacinė terapija, pagal indikacijas vartojant gestagenus, klomifeną, deksametazoną ir kitus vaistus.

Nepaisant tikrų laparoskopinės chirurgijos laimėjimų, kai kuriais atvejais po operacijos buvo pastebėtas priešlaikinis kiaušidžių nepakankamumas. Todėl labai aktualu toliau tirti ir tobulinti PCOS gydymo metodus – tiek chirurginius, tiek konservatyvius, nes „Summum bonum medicinae sanitas“ – „aukščiausias medicinos gėris yra sveikata“. įskaitant reprodukciją.

Literatūra

1. Griščenka V. I. Moksliniai gimstamumo kontrolės pagrindai. - Kijevas, 1988. - 206 p.
2. Grishchenko V. I., Kozub N. I. Endoskopija diagnozuojant ir gydant moterų nevaisingumą.- Charkovas: Osnova, 1998.- 216 p.
3. Gryshchenko V. I., Kozub N. I. Stein-Leventhal sindromu sergančių pacientų, kuriems taikomas chirurginis gydymas, reprodukcinės funkcijos būklė // Ukrainos medicinos kronika.- Nr. 2 (16) - III-IY.- 2000.- P. 71–75.
4. Kiryushchenkov A.P., Sovchi M.G. Policistinės kiaušidės // Akušerija. ir ginekologinės.- 1994. - Nr.1. - P. 11–14.
5. Kozub N.I. Policistinės kiaušidės // Tarptautinis medicinos žurnalas. Žurnalas.- 1998.- Nr.4.- S. 67–70.
6. Mayorovas M. V. Kai kurie sklerocistinių kiaušidžių sindromo diagnozavimo ir gydymo aspektai // Samarkando valstijos regioninės mokslinės akušerijos ir ginekologijos konferencijos pranešimų santraukos. medus. institutas. I. P. Pavlova 1983 03 18–19 - Samarkandas, 1983.- p. 30–32.
7. Parashchuk Yu.S. Nevaisingumas santuokoje.- Kijevas, 1994.-, 203 p.
8. Pshenichnikova T. Ya. Nevaisingumas santuokoje. - M .: Medicina, 1991. - 318 p.
9. Smetnik V.P. Policistinių kiaušidžių sindromas // "Šeringo naujienos" - Nr. 1/2001 (birželis).
10. Donnes J., Nisolle M. Endoskopinės chirurgijos vieta policistinių kiaušidžių ligos valdyme //Donnes J., Nisolle M. (Edc) Lazerinės operacinės laparoskopijos ir histeroskopijos atlasas.- New York, London, 1994.- P 169–174.
11. Remohi J. Policistinių kiaušidžių sindromo (PCOS) valdymas laparoskopijos būdu // Pasaulinio ginekolių kongreso darbai. Endoskopija. - Bombėjus, 1993. - P. 39–44.

Policistinių kiaušidžių sindromas yra ginekologinė liga, kurios metu yra daug gerybinio pobūdžio cistinių navikų. Jie gali būti lokalizuoti tiek kiaušidžių viduje, tiek išorėje. Daugeliu atvejų ligos vystymąsi palengvina sutrikusi neuroendokrininės sistemos veikla. Tačiau gydytojai nustato kitus predisponuojančius veiksnius.

Pagrindinis ligos požymis yra tai, kad moters organizme padidėja vyriškų lytinių hormonų koncentracija, o tai paaiškina plaukų atsiradimą netipinėse vietose ir menstruacijų nebuvimą.

Diagnozei patvirtinti, be pirminės diagnozės manipuliacijų, reikės atlikti daugybę laboratorinių ir instrumentinių tyrimų. Gydymas grindžiamas konservatyviais metodais, tačiau vienintelis gydymas yra chirurgija.

Etiologija

Visų pirma reikia turėti omenyje, kad policistinės kiaušidės gali būti pirminės ir įgytos. Pirmuoju atveju liga yra įgimta arba išsivysto menstruacijų funkcijos vystymosi metu. Moterų atstovams suaugusiems sindromas dažnai susidaro kitų patologijų fone.

Policistinių kiaušidžių sindromo priežastys yra šios:

• netinkamas hipofizės ar pagumburio veikimas - būtent šie vidaus organai yra atsakingi už antinksčių ir kiaušidžių veiklą;
• antinksčių žievės disfunkcija, dėl kurios padidėja vyriškų lytinių hormonų sekrecija moters kūne;
• kiaušidžių veiklos sutrikimai;
• kasos patologijos, ypač aktyvi šio organo insulino gamyba ir nejautrumas tokiai medžiagai.

Be to, yra grupė predisponuojančių veiksnių, kurie žymiai padidina tokios ligos diagnozavimo tikimybę. Juose turėtų būti:

• moters buvimas bet kurioje nutukimo stadijoje;
• infekcinio pobūdžio ligų eiga;
• ilgalaikis buvimas stresinėse situacijose;
• ilgalaikė kūno hipotermija;
• staigūs klimato pokyčiai;
• psichinės traumos buvimas asmeninėje istorijoje;
• nepalankios aplinkos sąlygos;
• per didelis fizinis aktyvumas vaikystėje;
• genetinis polinkis;
• perkoliacija .

Kiekvienas iš minėtų veiksnių gali lemti tai, kad sustos folikulų vystymasis ar brendimas, taip pat padidės ir tankės paveiktų organų tūriai ir kapsulės. Tai baigiasi tuo, kad nesubrendę folikulai paverčiami keliomis cistomis, kurios gali būti vienos arba kelios, lokalizuotos atskirai arba augti kartu.

klasifikacija

Vienintelis policistinių kiaušidžių sindromo padalijimas yra kelių vystymosi mechanizmų buvimas. Taigi, liga yra:

• pirminis- ši kategorija apima ne tik įgimtą policistozę, bet ir tas situacijas, kai lytinių liaukų pokyčiai yra pagrindiniai hormonų sutrikimai. Tai reiškia, kad iš pradžių buvo sutrikdyta tokių moterų reprodukcinės sistemos organų struktūra, todėl atsiranda jų disfunkcija;
• antraeilis- tokiose situacijose išryškėja neuroendokrininės sistemos komponentų veikimo sutrikimai.

Simptomai

Policistinių kiaušidžių sindromas išreiškiamas gana specifiniu simptominiu paveikslu, kurio negalima ignoruoti. Tai leidžia moterų atstovams savarankiškai įtarti tokios ligos vystymąsi.

Labiausiai specifiniai policistinių kiaušidžių požymiai yra:

• menstruacinio ciklo pažeidimas - tai turėtų apimti ne tik menstruacijų nereguliarumą, bet ir visišką jų nebuvimą, kuris nėra susijęs su menopauzės pradžia. Kartais menstruacijų nebuvimas kaitaliojasi su gausiu gimdos kraujavimu, kuris atsiranda dėl patologinio gimdą dengiančio gleivinio sluoksnio plitimo;
• spuogų ir kitų spuogų apraiškų atsiradimas;
• padidėjęs liaukų ir odos riebalavimas, įskaitant galvos odą;
• per didelis kūno svoris – policistinių kiaušidžių sindromo išsivystymo atvejais toks pasireiškimas veikia ne tik kaip provokuojantis veiksnys, bet ir kaip vienas būdingiausių simptomų. Tuo pačiu metu pastebimas staigus svorio padidėjimas maždaug penkiolika kilogramų. Riebalinis audinys gali būti paskirstytas pagal universalų arba vyrišką modelį. Pirmuoju atveju riebalai tolygiai pasiskirsto visame kūne, antruoju – kaupiasi tik pilvaplėvėje;
• plaukų atsiradimas nenumatytose moters kūno vietose. Kalbame apie krūtinę ir pilvą, sritį virš viršutinės lūpos ir smakro, blauzdas ir šlaunis, taip pat tarpvietę;
• nuolatinis skausmo pojūtis apatinėje pilvo dalyje - simptomas yra vidutinio sunkumo ir dažnai spinduliuoja į dubenį ar apatinę nugaros dalį;
• ilgalaikis nesiartinantis nėštumas;
• maskulinizacija - iš tikrųjų tai yra „vyriškumas“, tai yra, moteris įgyja vyrišką kūno tipą ir veido bruožus;
• pagal androgeninį tipą – tokiu atveju pasireiškia plikimas arba stiprus plaukų slinkimas, būdingas vyrams. Nuplikę lopai dažnai lokalizuojasi ant vainiko ir kaktos šonų;
• išvaizda;
• strijų, kurios yra tempimo juostos, atsiradimas. Jie dažnai pažeidžia pilvą ir sėdmenis, šlaunis ir krūtinę. Tai atsitinka dėl spartaus kūno masės indekso padidėjimo ir hormoninio disbalanso.

Aukščiau išvardyti policistinių kiaušidžių sindromo simptomai gali būti papildyti:

• ilgalaikiai priešmenstruaciniam sindromui būdingų požymių buvimas. Tai yra apatinių galūnių patinimas, dažni nuotaikų svyravimai, pilvo ir apatinės nugaros dalies skausmai, pieno liaukų jautrumas ir kt.
• depresinės būklės vystymasis;
• agresyvumas ir nervingumas;
• mieguistumas ir;
• letargija ir sumažėjęs darbingumas;
• miglotas mąstymas.

Diagnostika

Nepaisant to, kad PCOS turi gana specifinę simptomatologiją, diagnozei patvirtinti būtina atlikti daugybę įvairių laboratorinių ir instrumentinių tyrimų. Tačiau prieš jas turi būti atliekamos pirminės diagnostinės manipuliacijos, kurias asmeniškai atlieka ginekologas, įskaitant:

• ištirti paciento ligos istoriją ir gyvenimo istoriją - tai leis nustatyti būdingiausią priežastį, turėjusią įtakos policistinių kiaušidžių sindromo susidarymui;
• atlikti išsamų fizinį ir ginekologinį patikrinimą. Pirmuoju atveju gydytojas įvertina moters išvaizdą – kūno sudėjimą, odos ir plaukų būklę. Antrajame - nustatyti abiejų pusių kiaušidžių padidėjimo ir sutankinimo faktą;
• išsami paciento apklausa - pirmą kartą pasirodžius ir simptomų sunkumui. Taip pat atsižvelgiama į informaciją apie tai, kiek laiko moteris nepastoja, atsižvelgiant į tyčinius bandymus pastoti.

Laboratoriniai tyrimai apsiriboja bendro klinikinio ir biocheminio kraujo tyrimo atlikimu – hormonų kiekiui nustatyti tokiuose organuose kaip kiaušidės, hipofizė ir antinksčiai.

Instrumentinė diagnostika apima:

• Vidaus organų, sudarančių dubens ertmę, ultragarsas;
• CT ir MRT - pašalinti kiaušidžių pažeidimus dėl piktybinių ar gerybinių navikų;
• diagnostinė laparoskopija - patvirtinti tokių moterų reprodukcinės sistemos organų dvišalių cistinių pažeidimų faktą.

Be to, gali tekti pasikonsultuoti su endokrinologu arba ginekologu-endokrinologu.

Iš to darytina išvada, kad policistinių kiaušidžių sindromas patvirtinamas tais atvejais, kai pacientas turi bent du iš šių veiksnių:

• kiaušidžių veikimo pažeidimas, kuris išreiškiamas menstruacijų nebuvimu ir ilgalaikiu nėštumu;
• išvaizdos pasikeitimas pagal vyrišką tipą;
• specifinių tokiai ligai būdingų požymių buvimas vaizduose, gautuose atlikus instrumentinės diagnostikos procedūras.

Gydymas

Policistinių kiaušidžių sindromo pašalinimas atliekamas tiek konservatyviais, tiek chirurginiais metodais.

Pirmieji gydymo metodai turėtų apimti:

• hormoninių vaistų vartojimas - normalizuoti hormoninį foną;
• fizioterapinės procedūros, ypač fonoforezė, akupunktūra, lazerio terapija ir vaistažolės;
• laikymasis tausojančios dietos - rodomas tik tais atvejais, kai liga išsivystė dėl nutukimo;
• vitaminų kompleksų ir bendrųjų stiprinančių vaistų vartojimas.

Policistinių kiaušidžių sindromo dieta apima šias taisykles:

• dienos patiekalų kalorijų kiekio sumažinimas iki 1200–1800 kilokalorijų;
• dažnas ir dalinis maisto vartojimas;
• meniu praturtinimas baltyminiais produktais, taip pat šviežiomis daržovėmis ir vaisiais;
• sumažinti angliavandenių kiekį iki minimumo;
• visiškas riebalų ir alkoholinių gėrimų pašalinimas iš dietos;
• gausus gėrimo režimas;
• pasninko dienų įgyvendinimas tris kartus per savaitę;
• patiekalų gaminimas verdant ir garuose, troškinimas ir kepimas.

Vienintelis būdas išgydyti policistinių kiaušidžių sindromą yra operacija. Šiuo metu ginekologija krypsta į laparoskopinę pleišto rezekciją. Po intervencijos nėštumas pasireiškia 65% visų pacientų, kuriems nustatyta panaši diagnozė. Verta paminėti, kad nėštumą geriausia planuoti praėjus šešiems mėnesiams po chirurginio gydymo.

Galimos komplikacijos

Policistinių kiaušidžių terapijos trūkumas arba savęs gydymas liaudies gynimo priemonėmis, o tai nepriimtina tokiam negalavimui, gali sukelti tokių komplikacijų atsiradimą:

• negalėjimas pastoti;
• onkologinis endometriumo pažeidimas;
• nutukimas;
• vystymasis, kuris vystosi atsparumo insulinui fone;
• kraujo krešėjimo proceso pažeidimas;
• širdies ir kraujagyslių sistemos patologijų vystymasis.

Prevencija

Siekiant sumažinti PCOS išsivystymo tikimybę, reikia laikytis šių prevencinių priemonių:

• visiškai atsisakyti žalingų įpročių;
• išlaikyti kūno svorį normos ribose;
• laiku ir visapusiškai gydyti bet kokias moterų reprodukcinės sistemos patologijas;
• kruopštus planavimas ir pasiruošimas nėštumui;
• jei įmanoma, vengti emocinio ir fizinio pervargimo;
• reguliarus, kartą per tris mėnesius, vizitas pas ginekologą.

Policistinių kiaušidžių sindromas yra nepagydomas, todėl pagrindinis gydymo tikslas yra sudaryti palankias sąlygas nėštumui.

Ar medicinos požiūriu viskas yra teisinga straipsnyje?

Atsakykite tik tuo atveju, jei turite įrodytų medicininių žinių

Kas yra policistinių kiaušidžių sindromas

Policistinių kiaušidžių sindromas (PCOS) yra kiaušidžių struktūros ir funkcijos patologija, atsirandanti dėl neurometabolinių sutrikimų su lėtine anovuliacija ir hiperandrogenizmu. PCOS pasireiškia 5-10% vaisingo amžiaus moterų, 73% šių pacientų kenčia nuo anovuliacinio nevaisingumo, 85% nuo hirsutizmo ir 95% nuo hiperandrogenizmo. PCOS išlieka dažniausia vaisingo amžiaus moterų menstruacijų ir reprodukcinės funkcijos sutrikimų priežastis.

Praktiškiausia naudoti klinikinėje praktikoje yra ML pasiūlyta klasifikacija. Krymo. Jis pagrįstas trijų policistinių kiaušidžių sindromo formų paskirstymu. „Tipinę“ formą lydi kiaušidžių hiperandrogenizmas („pirminės“ policistinės kiaušidės); „kombinuota“ arba „mišri“ forma apima kiaušidžių ir antinksčių hiperandrogenizmą; „Centrinė“ forma sukelia hiperandrogenizmą ir rimtus centrinių reprodukcinės sistemos dalių disfunkciją, kai vyrauja neuromainos-endokrininės sistemos sutrikimai („antrinės“ policistinės kiaušidės).

Kas sukelia policistinių kiaušidžių sindromą?

Dabartinis PCOS patogenezės supratimas, be pagumburio-hipofizės komplekso, kiaušidžių ir antinksčių sutrikimų, apima medžiagų apykaitos sutrikimus ir autoparakrininius veiksnius, reguliuojančius steroidogenezę kiaušidėse.

Sergant PCOS, lėtinė anovuliacija su menstruacijų sutrikimais yra susijusi su klinikinėmis ir (arba) biocheminėmis hiperandrogenizmo apraiškomis. Galimi, bet neprivalomi diagnostikos kriterijai yra LH/FSH santykio padidėjimas, policistinių kiaušidžių echografiniai požymiai ir atsparumas insulinui.

Yra endogeninių ir egzogeninių veiksnių, kurie prisideda prie pagumburio-hipofizės sistemos funkcijos sutrikimo ir padidėjusios LH sintezės: genetinis, nutukimas, insulino metabolizmas, intraovarialiniai veiksniai ir galutinė pagumburio-hipofizės sistemos reakcija į periferinius steroidus.

LH sekrecijos dažnio ir amplitudės padidėjimas pirmiausia lemia GnRH sintezės pokyčius. Cirkorinio GnRH išsiskyrimo ritmo pažeidimas nuo menarchės laikotarpio gali būti streso veiksnių rezultatas. Padidėjusi endogeninių opioidų sintezė ir išsiskyrimas sutrikdo dopaminerginį GnRH sekrecijos reguliavimą, todėl padidėja bazinis LH sekrecijos lygis ir santykinai sumažėja FSH gamyba. LH išsiskyrimo amplitudės padidėjimas sergant PCOS atsiranda dėl pirminio GnRH sintezės pažeidimo ir lėtinės anovuliacijos. Abu šie poveikiai vienas kitą sustiprina.

LH stimuliavimas padidina androgenų sintezę pacientams, sergantiems PCOS dėl fermentinių steroidogenezės sutrikimų. Tačiau po gydymo GnRH gonadotropinei funkcijai slopinti androgenų sekrecija policistinių kiaušidžių teka ląstelėse nesumažėja, o tai patvirtina prielaidą, kad autonominei androgenų sekrecijai policistinėse kiaušidėse įtakos turi vietiniai veiksniai.

Hormonų biosintezės policistinių kiaušidžių granulozės ląstelėse tyrimas parodė, kad liuteinizuotos ląstelės praranda gebėjimą sintetinti progesteroną. Tai vienas iš galimų PCOS sergančių pacientų anovuliacijos mechanizmų.

Nutukimas pacientams, sergantiems PCOS, turi centrinę kilmę ir paaiškinamas opioidų reguliavimo pažeidimu pagumburio centruose, atsakinguose už alkį ir sotumą. Padidėjusi endorfinų koncentracija suaktyvina pagumburio-hipofizės-antinksčių sistemą ir padidina kortikosteroidų bei androgenų, atsakingų už nutukimo ir atsparumo insulinui formavimąsi, sintezę. Lėtinis stresas laikomas pagrindiniu nutukimo etiologiniu veiksniu. Nutukimas nevaidina lemiamo vaidmens PCOS patogenezėje, tačiau dėl hiperinsulinemijos ir atsparumo insulinui pablogina esamus endokrininius sutrikimus.

Patogenezė (kas atsitinka?) policistinių kiaušidžių sindromo metu

Patogenetiniai atsparumo insulinui mechanizmai pacientams, sergantiems PCOS, atsiranda dėl poreceptorių lygio sutrikimų. Insulino receptoriai nepasikeičia, tačiau sumažėja ląstelės gliukozės panaudojimas. Eksperimentiškai įrodyta, kad insulinas ir insulino tipo augimo faktorius (IGF) turi mitogeninį poveikį kiaušidėms, dauginantis granulozės ląstelėms ir sustiprina gonadotropinų veikimą. Steroidogenezės procesuose kiaušidėse dalyvauja ne tik gonadotropiniai hormonai, bet ir IGF, epidermio augimo faktorius, fibroblastų augimo faktorius. Metaboliniai PCOS sutrikimai, pirmiausia hiperinsulinemija ir atsparumas insulinui, sustiprina endokrininės būklės sutrikimus, kurie kliniškai pasireiškia padidėjusiu hirsutizmu ir antrinės amenorėjos padažnėjimu.

Daugiau nei 50% pacientų, sergančių PCOS, yra padidėjęs DHEA-C-androgeno kiekis, kuris labiau sintetinamas antinksčiuose. Kai kuriems pacientams pleištinės kiaušidžių rezekcijos neveiksmingumas rodo kombinuotą antinksčių ir kiaušidžių hiperandrogenizmą.

Policistinių kiaušidžių sindromo simptomai

Pagrindiniai visų PCOS formų klinikiniai simptomai yra menstruacijų ir reprodukcinės funkcijos sutrikimas. PCOS lydi menstruacijų sutrikimai, tokie kaip menometroragija, oligomenorėja, antrinė amenorėja.

Esant „tipinei“ PCOS formai, kai vyrauja kiaušidžių hiperandrogenizmas, stebima oligomenorėja, rečiau – antrinė amenorėja. Esant šiai formai, menstruacinis ciklas sutrinka nuo menarcho laikotarpio, nes hormoninė disfunkcija prasideda nuo brendimo laikotarpio. Menarche amžius yra 12-13 metų, kaip ir gyventojų.

Esant „mišriai“ PCOS formai, mėnesinės vėlesnės, menstruacinį ciklą sutrikdo antrinės amenorėjos tipas. Reprodukciniame amžiuje stebima lėtinė anovuliacija ir dažniau pirminis nevaisingumas.

Esant „centrinei“ PCOS formai, mėnesinės atsiranda įprastu laiku. Tačiau menstruacinis ciklas turi „nestabilų“ pobūdį, kuris vėliau sukelia oligo- arba amenorėją. Reprodukcinės funkcijos pažeidimai pasireiškia trumpalaikiu persileidimu ir antriniu nevaisingumu. Be menstruacijų disfunkcijos, yra ir pagumburio-hipofizės sistemos disfunkcijos apraiškų. Ligą gali išprovokuoti stresas, adenovirusinė infekcija, smegenų trauma, prasidėjęs seksualinis aktyvumas.

Pagrindinė jaunų pacientų lankymosi pas gydytoją priežastis – per didelis plaukų augimas, kurio dažnis sergant PCOS, įvairių autorių duomenimis, yra nuo 50 iki 100 proc.

Hirsutizmas „tipiška“ PCOS forma vystosi palaipsniui nuo menarchės laikotarpio, priešingai nei adrenogenitalinis sindromas, kai hirsutizmas išsivysto prieš menarchę, nuo antinksčių hormoninės funkcijos aktyvavimo momento. Galimas gausus plaukų augimas ant viršutinės lūpos, smakro, palei baltą pilvo liniją. Šiai PCOS formai nebūdingas ryškus hirsutizmas ir hipertrichozė.

Pacientams, sergantiems „mišria“ forma, hirsutizmas stebimas 100 proc. Pernelyg didelis plaukų augimas pastebimas vidiniame ir išoriniame šlaunų paviršiuje, balta pilvo linija, blauzdos, „antenos“ ant veido. Plaukų augimas prasideda menarche arba prieš ją.

60-90% pacientų, sergančių „centrine“ PCOS forma, hirsutizmas pasireiškia vėliau, praėjus 3–5 metams po menstruacijų disfunkcijos, atsiranda jau nutukimo fone ir ryškėja reprodukciniame amžiuje. Šiems pacientams taip pat būdingi distrofiniai pokyčiai: strijos ant krūtinės, pilvo, šlaunų, trapūs nagai ir plaukai.

50% pacientų, sergančių „tipiška“ PCOS forma, yra kūno svorio perteklius nuo paauglystės, poodinio riebalinio audinio pasiskirstymas yra vienodas. Mišrioje PCOS nutukimas yra retas. Centrinėje formoje pagrindinis skundas yra antsvoris. Nutukimas pasiekia II-III laipsnį, riebalinis audinys daugiausia yra ant pečių juostos, apatinės pilvo dalies ir šlaunų.

Policistinių kiaušidžių sindromo diagnozė

PCOS diagnozė prasideda nuo išsamaus anamnezės rinkimo. PCOS susidaro nuo brendimo ir jam būdingas menstruacijų funkcijos formavimosi pažeidimas. Nereguliarios menstruacijos nuo brendimo išskiria „pirminę“ ir „antrinę“ policistines kiaušides. Menstruacijų funkcijos sutrikimai nuo oligomenorėjos ir antrinės amenorėjos iki menometroragijos rodo anovuliaciją. Lėtinė anovuliacija yra nevaisingumo priežastis, dažniausiai pirminė.

Klinikinis PCOS diagnozavimo kriterijus yra hirsutizmas (69% pacientų, sergančių PCOS), kuris pasireiškia kartu su brendimo pradžia. Kitų klinikinių hiperandrogenizmo apraiškų sunkumas skiriasi. Virilizacijos simptomų progresavimas – klitorio hipertrofija, figūros defeminizacija, balso tembro pažeminimas reikalauja išskirti hormoniškai aktyvius kiaušidžių ir antinksčių navikus ir nebūdinga PCOS. Nutukimas yra svarbus klinikinės PCOS diagnostikos kriterijus.

Ultragarsas yra labai informatyvus PCOS diagnostikos metodas. Yra aiškūs kriterijai echoskopiniam kiaušidžių vaizdui transvaginaliniu ultragarsu:

a) kiaušidžių tūris padidėja daugiau nei 9 cm3, vidutiniškai 16-20 cm3;

b) hiperplazinė stroma, sudaranti 25 % tūrio;

c) daugiau nei 10 atrinių folikulų, išsidėsčiusių palei periferiją po sustorėjusia kapsule (H.1. pav.).

Daugiafolikulinės kiaušidės, taip pat būdingos brendimui ir amenorėjai svorio netekimo fone, skiriasi nuo PCOS kiaušidžių mažesniu mažų folikulų skaičiumi.

Hormoniniai PCOS diagnozavimo kriterijai apima didesnį nei 3–3,5 LH/FSH santykį. Tačiau naujausi tyrimai rodo, kad normalus gonadotropinių hormonų kiekis neatmeta PCOS diagnozės (LH / FSH santykio padidėjimas nustatomas tik 20% pacientų, sergančių tipine PCOS forma). Hiperandrogenizmą, ypač kiaušidžių hiperandrogenizmą, diagnozuoti padeda laisvo testosterono nustatymas. Laisvo testosterono kiekio padidėjimas sergant PCOS koreliuoja su hirsutizmo sunkumu. DHEA-C ir 17-hidroksiprogesterono lygis yra normalus „tipinėje“ formoje ir padidėjęs antinksčių komponente („mišri“ PCOS forma). „Centrinėje“ PCOS formoje LH/FSH santykis yra toks pat kaip ir tipinėje formoje, tačiau būdinga istorija ir klinikiniai simptomai leidžia patikrinti šią PCOS formą.

Privalomas PCOS sergančių pacientų tyrimo etapas yra medžiagų apykaitos sutrikimų – hiperinsulinemijos ir atsparumo insulinui diagnozė. Insulino/gliukozės indekso reikšmė didesnė nei 3 rodo hiperinsulinemiją. Gliukozės kiekio nustatymas padeda diagnozuoti nuo insulino nepriklausomą diabetą. Kraujo metabolinio profilio tyrimas yra svarbus tolesniam gydymui, nes hiperglikemijos atveju ovuliacijos stimuliavimas draudžiamas, kad būtų išvengta kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromo.

Laparoskopija leidžia vizualiai įvertinti kiaušides. Tipiškas laparoskopinis kiaušidžių vaizdas: padidinta iki 5-6 cm ilgio ir 4 cm pločio, kapsulė išlyginta, sustorėjusi, perlamutriškai balkšva. Permatomų folikulinių šepetėlių ir ovuliacijos stigmų nebuvimas rodo padidėjusį kiaušidžių kapsulės storį, o tai apsunkina biopsiją.

Policistinių kiaušidžių sindromo gydymas

Terapinių priemonių seka pacientams, sergantiems PCOS, priklauso nuo nusiskundimų, klinikinių ligos požymių ir paciento amžiaus. Kadangi reprodukcinio amžiaus pacientų pagrindinė vizito pas gydytoją priežastis yra nevaisingumas, gydymo tikslas – vienu metu atkurti menstruacines ir reprodukcines funkcijas, užkirsti kelią hiperplastiniams procesams organuose taikiniuose ir koreguoti vyraujantį simptomų kompleksą. Šiuo tikslu naudojami konservatyvūs ir chirurginiai gydymo metodai.

Pirmasis nutukimo gydymo etapas, nepriklausomai nuo ligos formos, yra kūno svorio normalizavimas. Didžiausią efektą duoda dietinės terapijos derinimas su masažu, fizioterapiniais pratimais, akupunktūra. Terapinis badavimas draudžiamas pacientams, kuriems yra pagumburio-hipofizės funkcijos sutrikimo požymių.

Nutukimas pacientams, sergantiems PCOS, padidina hiperinsulinemiją ir atsparumą insulinui, dėl to pakinta androgenų apykaita ir išsivysto hiperandrogenizmas. Dėl svorio mažėjimo normalizuojasi endokrininis kraujo profilis, sumažėja insulino ir androgenų kiekis, atkuriamos reguliarios menstruacijos. Tačiau kai kuriems pacientams, sergantiems PCOS ir genetiškai nulemtu nutukimu, sunku pasiekti nuolatinį svorio mažėjimą. Sergant „centrinės“ genezės PCOS, neuromediatorių metabolizmą koreliuojančių vaistų (difenino, chlorakono) vartojimas yra patogenetiškai pagrįstas.

Kitas gydymo etapas – ovuliacijos stimuliavimas, kuris prasideda vartojant klomifeną. Klomifenas turi antiestrogeninių savybių, nes blokuoja estradiolio receptorius. Nutraukus vaisto vartojimą, gonadotropinė funkcija normalizuojasi. Klomifenas tiesiogiai nestimuliuoja kiaušidžių, bet sukelia ovuliaciją trumpam normalizuodamas pagumburio-hipofizės-kiaušidžių sistemą. Vaistas skiriamas 100 mg nuo 5 iki 10 dienos. Gydymas klomifenu atkuria ovuliaciją 48-80% pacientų, nėštumas pasireiškia 20-46%. Esant atsparumui klomifenui, jo dozės didinti negalima. Ovuliacijos stimuliavimas tokiais atvejais gali būti atliekamas gonadotropiniais vaistais (Pergonal, Humegon) pagal individualias schemas. Tačiau ovuliacijos stimuliavimas, ypač esant padidėjusiam insulino kiekiui ir nutukimui, padidina hiperstimuliacijos sindromo arba atsako nebuvimo riziką. Šiuo atžvilgiu naudojami chirurginiai ovuliacijos stimuliavimo metodai endoskopine prieiga.

Chirurginis gydymas pagrįstas gonadotropinės sekrecijos normalizavimu dėl sumažėjusio policistinių kiaušidžių androgenus išskiriančių audinių tūrio ir dėl to sumažėjus ekstragonadinių estrogenų, kurie padidina hipofizės jautrumą GnRH, kiekiui. . Chirurginiai PCOS korekcijos metodai apima pleištinę rezekciją, termokauterizaciją, termogarinimą ir policistinių kiaušidžių dekapsuliavimą. Chirurginis gydymas yra veiksmingiausias esant tipinei PCOS formai. Chirurginių ovuliacijos metodų pranašumas yra daugiavaisio nėštumo ir kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromo rizikos nebuvimas. Pasirinktas chirurginio gydymo metodas išlieka endoskopinė prieiga, kuri sumažina sąaugų dažnį. Įvairių chirurginės korekcijos metodų efektyvumas yra maždaug toks pat. Ovuliacija atsistato 64-92 proc., vaisingumas – 53-85 proc.

Nėštumo neplanuojančių moterų gydymas turi du tikslus: pašalinti hirsutizmą ir menstruacijų sutrikimus bei išvengti ilgalaikių PCOS komplikacijų, mažinančių gyvenimo kokybę. Menstruacinio ciklo sutrikimai pagal menometroragijos tipą yra atskiro diagnostinio kureto indikacija. Tolesnė terapija priklauso nuo endometriumo morfologinės būklės rezultatų. Siekiant normalizuoti menstruacinį ciklą, naudojami kombinuoti geriamieji kontraceptikai (SGK), kurie mažina androgenų kiekį, normalizuoja menstruacinį ciklą ir prisideda prie hiperplastinių procesų, netipinės hiperplazijos ir endometriumo vėžio prevencijos. Pacientams, sergantiems PCOS kartu su sutrikusia riebalų apykaita, SGK patartina derinti su atsparumu insulinui gydyti skirtais vaistais. SGK derinys su antiandrogenais stiprina androgenų sekrecijos sumažėjimą. Antiandrogenai blokuoja androgenų receptorius tiksliniame audinyje ir slopina gonadotropinę sekreciją. Diane-35, kuris taip pat turi kontraceptinį poveikį, priklauso antiandrogenams. Antiandrogeniniam Diane-35 poveikiui sustiprinti gali būti papildomai skiriamas 25-50 mg androcur nuo 5 iki 15 menstruacinio ciklo dienos. Gydymo trukmė nuo 6 mėnesių iki 2 metų ar daugiau.

Antiandrogeninį poveikį suteikia veroshpironas, kuris blokuoja periferinius receptorius ir androgenų sintezę antinksčiuose ir kiaušidėse. Ilgai vartojant 100 mg per parą, sumažėja hirsutizmas. Tačiau hirsutizmo gydymas vaistais ne visada efektyvus, todėl naudojama kosmetika.

Endometriumo hiperplazijos procesų dažnis ir netipinės hiperplazijos bei endometriumo vėžio rizika pacientams, sergantiems PCOS, ypač „tipinėmis“ ir „centrinėmis“ formomis, lemia aktyvią šių pacientų valdymo taktiką net nesant nusiskundimų. Pacientų, sergančių PCOS, nustatymas ir gydymas yra endometriumo vėžio prevencijos priemonė. Dėl endometriumo vėžio rizikos, ypač esant medžiagų apykaitos sutrikimams, pacientams, sergantiems PCOS, yra parodytas gimdos gleivinės diagnostinis kiuretas.

Į kuriuos gydytojus turėtumėte kreiptis, jei turite policistinių kiaušidžių sindromą

25.04.2019

Artėja ilgasis savaitgalis, ir daugelis rusų išvyks atostogauti už miesto. Nebus nereikalinga žinoti, kaip apsisaugoti nuo erkių įkandimų. Gegužės mėnesio temperatūros režimas prisideda prie pavojingų vabzdžių suaktyvėjimo ...

05.04.2019

Sergamumas kokliušu Rusijos Federacijoje 2018 m. (palyginti su 2017 m.) išaugo beveik dvigubai1, įskaitant ir vaikus iki 14 metų. Bendras užregistruotų kokliušo atvejų skaičius sausio–gruodžio mėnesiais išaugo nuo 5 415 atvejų 2017 m. iki 10 421 atvejo per tą patį 2018 m. laikotarpį. Sergamumas kokliušu nuo 2008 m. nuolat didėja...

20.02.2019

Sankt Peterburgo 72-ojoje mokykloje lankėsi vyriausieji vaikų ftiziologai, kurie ištyrė priežastis, kodėl vasario 18 d., pirmadienį, 11 moksleivių jaučiasi silpni ir svaigsta.

18.02.2019

Per pastarąjį mėnesį Rusijoje kilo tymų protrūkis. Palyginti su praėjusių metų laikotarpiu, yra daugiau nei tris kartus daugiau. Visai neseniai Maskvos nakvynės namai buvo infekcijos židinys ...

Medicinos straipsniai

Beveik 5% visų piktybinių navikų yra sarkomos. Jiems būdingas didelis agresyvumas, greitas hematogeninis plitimas ir polinkis atsinaujinti po gydymo. Kai kurios sarkomos vystosi metų metus nieko nerodydami...

Virusai ne tik sklando ore, bet ir gali patekti ant turėklų, sėdynių ir kitų paviršių, išlaikydami savo aktyvumą. Todėl keliaujant ar viešose vietose patartina ne tik neįtraukti bendravimo su kitais žmonėmis, bet ir vengti ...

Sugrąžinti gerą regėjimą ir visiems laikams atsisveikinti su akiniais bei kontaktiniais lęšiais – daugelio žmonių svajonė. Dabar tai galima greitai ir saugiai paversti realybe. Naujas galimybes lazerinei regėjimo korekcijai atveria visiškai nekontaktinė Femto-LASIK technika.

Kosmetikos preparatai, skirti mūsų odai ir plaukams prižiūrėti, iš tikrųjų gali būti ne tokie saugūs, kaip manome.

1. Pagumburio lygis: Remiantis šiuolaikinėmis pažiūromis, esant policistinių kiaušidžių sindromo etiologiniam veiksniui, sutrinka RG LH sekrecijos cirkorinis ritmas. Patogeninis veiksnys gali turėti įtakos tiek suprahipotalaminio regiono, tiek paties pagumburio lygyje. Tuo pačiu metu gali būti slopinamas dopaminerginis poveikis suprahipotalaminėje srityje ir (arba) gali padidėti serotonerginis poveikis, tuo pačiu metu gali padidėti endogeninių opiatų, kontroliuojančių pagumburio hipofiziotropinės zonos darbą, koncentracija. Hipofiziotropinė pagumburio zona apima jo lankinius branduolius, kurių neuronuose vyksta cirkorinė RG LH sekrecija. Šiuo atžvilgiu vidurinio bazinio pagumburio lankiniai branduoliai vadinami lankiniu osciliatoriumi:

2. Hipofizės lygis: RG LH išsiskyrimo cirkorinio ritmo pažeidimas natūraliai sukelia gonadotropinų, būtent FSH ir LH, sekrecijos pažeidimą.

Patognomoninis policistinių kiaušidžių sindromo požymis yra LH sekrecijos padidėjimas esant normaliam arba sumažėjusiam FSH kiekiui. Tuo pačiu metu LH sekrecija įgauna monotonišką tonizuojantį pobūdį, išnyksta preovuliacinis pikas.

Visavertei folikulogenezei ir ovuliacijai reikalingas tiksliai apibrėžtas gonadotropinų (LH / FSH) santykis, kuris įprasto menstruacinio ciklo sąlygomis neviršija 2,5. Sergant policistinių kiaušidžių sindromu, LH/FSH santykis viršija 2,5 ir gali siekti 5 ir net 6 esant pirminėms policistinėms kiaušidėms arba Stein-Leventhal sindromui. Toks gonadotropinių hormonų santykio pokytis sukelia pažeidimą tikslinių organų lygyje - kiaušidėse.

3. Kiaušidžių lygis:

Padidėjęs LH/FSH santykis prisideda prie neadekvačios kiaušidžių stimuliacijos, todėl jose sutrinka steroidogenezė. Šie sutrikimai užima svarbią vietą ligos patogenezėje, lemia klinikinių apraiškų sunkumą, todėl jiems reikia skirti ypatingą dėmesį.

Folikulo Theca intema ląstelės, ant kurių membranos yra LH receptoriai, padidėjus pastarojo sekrecijai, pradeda sintetinti didesnį nei įprasta androgenų kiekį. Granulozės ląstelės, turinčios FSH receptorių, neturi pastarojo poveikio. Dėl nepakankamo FSH granulozės stimuliavimo sumažėja tarpląstelinės nuo FSH priklausomos aromatazės aktyvumas. Granulozės ląstelės nesugeba perteklinio androgenų kiekio paversti estrogenais, dėl to mažėja estradiolio kiekis, nustatomas nuolatinis hiperandrogenizmas, taip būdingas policistinių kiaušidžių sindromui. Žemas estrogenų kiekis, esant šiam sutrikimui, gali prisidėti prie gimdos susitraukimo (hipoplazijos). Gimdos hipoplazija atsiranda dėl jos priekinio-užpakalinio dydžio sumažėjimo, kuris lengvai nustatomas echoskopijos būdu. Gimdos hipoplazija taip pat atsiranda dėl hiperandrogenizmo. Šis simptomas nustatomas ne visais ligos atvejais, t.y. nėra privaloma.

Kita vertus, dėl FSH trūkumo sulėtėja folikulų augimas ir brendimas, kurie nuosekliai neišgyvena visų savo vystymosi stadijų, tarytum „užšąla“ pirminėse arba, kur kas rečiau, antrinėse stadijose. etapas. Androgenai taip pat slopina folikulogenezę, kurios kiekis kraujyje, kaip minėta aukščiau, gali siekti gana aukštus skaičius. FSH trūkumo ir androgenų pertekliaus sąlygomis folikulai išlieka ilgą laiką, o vėliau patiria atreziją. Ovuliacija nevyksta, anovuliacija nustatoma. Apibūdinti folikulogenezės sutrikimai vadinami cistine atrezija. Kiaušidžių cistiniai-atretiniai pokyčiai yra privalomas policistinių kiaušidžių sindromo požymis ir nustatomi beveik 100% atvejų.

Patys cistiniai-atretiniai folikulai yra padidėjusios androgenų sekrecijos šaltinis, o tai savo ruožtu prisideda prie cistinės atrezijos ir blokuoja ovuliaciją (nustatoma lėtinė anovuliacija). Užburtas ratas užsidaro, šiame patogenezės etape patologinis procesas tampa pajėgus palaikyti save.

Kiaušidėse, be minėtų sutrikimų, yra stromos hiperplazijos procesas, kuris yra per didelio LH stimuliavimo pasekmė (kiaušidžių stromos ląstelės, taip pat teka ląstelės yra androgenų šaltinis), taip pat kapsulės sklerozės (suspaudimo) procesas, kuris yra hiperandrogenizmo pasekmė. Dėl keturių patomorfologinių procesų (1. theca intema folikulo hiperplazija; 2. kiaušidės stromos hiperplazija; 3. folikulinio aparato cistinė atrezija; 4. iš dalies - kapsulės sklerozė) kiaušidės, sergant policistinių kiaušidžių sindromu, gali padidėti. dydis. Prisiminkite, kad kiaušidžių dydžio padidėjimas yra būdingas, bet ne privalomas požymis. Tačiau nustatyta, kad ryškus kiaušidžių padidėjimas labiau būdingas Stein-Leventhal sindromui nei antrinėms policistinėms kiaušidėms. Esant policistinių kiaušidžių sindromui, kiaušidžių padidėjimas dažniausiai būna dvišalis, simetriškas.

4. Apibūdinti pokyčiai pagumburio, hipofizės ir kiaušidžių lygyje sukelia folikulų ir steroidogenezės sutrikimą, kuris kliniškai pasireiškia menstruacinio ciklo pažeidimu, dažniausiai pagal oligoamenorėjos tipą. 10-17% mergaičių, kenčiančių nuo policistinių kiaušidžių sindromo, pastebimas aciklinis kraujavimas iš gimdos.

5. Vienas iš svarbių policistinių kiaušidžių sindromo patogenezės punktų yra lytinius steroidus surišančio globulino (SSBG) sintezės sumažėjimas kepenyse, veikiant hiperandrogenizmui. Įdomu tai, kad normalus SHBG kiekis sveikų moterų kraujo plazmoje yra maždaug 2,5 karto didesnis nei SHBG kiekis sveikų vyrų kraujyje. Šis faktas paaiškinamas estrogenų gebėjimu skatinti SSSH sintezę kepenyse ir androgenų gebėjimu ją sumažinti. Šis androgenų poveikis pasireiškia policistinių kiaušidžių sindromu, aiškiai pasireiškiančiu hierandrogenizmo sąlygomis.

Sumažėjus SHBG kiekiui kraujyje, padidėja laisvoji anedrogenų (testosterono, androstenediono) frakcija, o tai dar labiau sustiprina hiperandrogenizmą, kuris, kaip nurodyta, sumažina SHBG lygį. Taip užsidaro dar vienas užburtas ratas.

6. Androgenai ne tik mažina ŠKL, bet ir prisideda prie tokios klinikinės ligos apraiškos kaip hirsutizmas (žr. priedą Nr. 2). Šis terminas buvo apibrėžtas aukščiau.

Androgenų receptorių yra daugelyje organų ir audinių (lyties organuose, odoje ir jos prieduose, raumenyse, kauluose, balso stygose ir kt.) Kenčiančioms merginoms. Policistinių kiaušidžių sindromui būdingas įvairaus laipsnio hirsutizmas. Daug rečiau pasitaiko išsivysčiusi hirsute (virile) sindromas, kuris, be hirsutizmo, apima acne vulgaris, balso grubumą, riebią seborėją, kūno sudėjimo pokyčius ir klitoromegaliją.

7. Apsvarstėme pagrindinius hiperandrogenizmo padarinius sergant liga, dabar reikia pasilikti ties estrogenų sekrecijos pokyčiu sergant policistinių kiaušidžių sindromu.

Cistiniai-tretiniai folikulai, ilgai išliekantys kiaušidėse, per visą menstruacinį ciklą išskiria maždaug tiek pat estrogeno. Monotoniška estrogenų sekrecija, būdinga policistinių kiaušidžių sindromui, palaiko endometriumą ilgalaikio proliferacijos būsenoje. Lėtinė anovuliacija sukelia geltonkūnio nebuvimą ir ryškų progesterono trūkumą, taigi ir sekrecinės endometriumo transformacijos nebuvimą. Atsižvelgiant į tai, estrogenų sekrecijos iš kiaušidžių prigimtį galima apibrėžti kaip santykinį hiperestrogenizmą. Tokie endometriumo pokyčiai yra palankus fonas hiperplastiniams procesams jame vystytis.

Naujausiais duomenimis, sergant policistinėmis kiaušidžių sindromu, sergamumas adenomatine hiperplazija siekia 19,5 proc., o gimdos kūno adenokarcinoma sergant šia liga siekia 2 proc. Iš aukščiau pateiktų faktų darytina išvada, kad policistinių kiaušidžių sindromas yra gimdos vėžio rizikos grupės liga. Sunkinančios gretutinės ligos yra: nutukimas (kurio vaidmuo ligos patogenezėje bus aptartas toliau), cukrinis diabetas, hipertenzija, hiperlipidemija. Ligonio amžius ir ligos trukmė taip pat turėtų būti vertinami kaip sunkinantys veiksniai.

Taigi, tai buvo pagrindinės patogenezės grandys, kurios vyksta bet kuriame ligos vystymosi variante ir nepriklauso nuo etiologinio faktoriaus. Toliau nagrinėjame atskirų patologinių būklių vaidmenį policistinių kiaušidžių sindromo patogenezėje ir ligos vystymosi ypatumus, kai brendimo metu veikia patogeninis veiksnys.

8. Liga dažnai debiutuoja brendimo metu.

Šiuo laikotarpiu merginos kūne įvykę pokyčiai daro ją jautresnę patogeninio veiksnio veikimui. Kaip buvo pasakyta pranešimo pradžioje, pagumburio-hipofizės sistemos funkcijų suaktyvėjimas, antinksčių žievės aktyvumo padidėjimas, reprodukcinės sistemos funkcijos suaktyvėjimas, kitaip tariant, „bendras organizmo pertvarkymas“, yra palankus fonas patologijos atsiradimui.

Ankstyvojo brendimo laikotarpiu pastebimas fiziologinis augimo šuolis, atsirandantis dėl antinksčių žievės funkcijos aktyvavimo ir androgenų sekrecijos padidėjimo. Šis laikotarpis vadinamas adrenarche. Šiuo metu veikiant patogeniniam veiksniui, fiziologinis hiperandrogenizmas gali virsti patologiniu ir sukelti policistinių kiaušidžių sindromo išsivystymo mechanizmą.

Pagumburio jautrumo lytiniams hormonams slenksčio pokyčiai, grįžtamojo ryšio mechanizmų formavimasis, neuromediatorių metabolizmo pokyčiai, RG LH sekrecijos cirkorinio ritmo formavimasis brendimo metu gali tapti policistinių kiaušidžių sindromo vystymosi fone. centrinės kilmės. Be to, brendimo metu mergina tampa jautresnė stresui, nepaisant to, kad iš išorės į jos kūną patenkančios informacijos kiekis nuolat auga. Lėtinio informacinio streso vaidmuo policistinių kiaušidžių sindromo genezėje buvo aptartas aukščiau.

Suaktyvinus antinksčių ir kiaušidžių fermentines sistemas brendimo metu, gali atsirasti anksčiau nepasireiškęs genetinis defektas. Pavyzdžiui, brendimo metu gali debiutuoti brendimo adrenogenitalinio sindromo forma.

Atsižvelgiant į visa tai, kas išdėstyta pirmiau, galima teigti, kad brendimas yra policistinių kiaušidžių sindromo išsivystymo rizikos amžius. Todėl dažniausiai liga prasideda šiuo laikotarpiu.

Kalbėjome apie brendimą, apie tuos pokyčius, kurie gali sukurti foną ligos vystymuisi. Dabar pereikime prie policistinių kiaušidžių sindromo patogenezės ypatybių sergant kitomis endokrininėmis ligomis.

9. 75-80% atvejų Itsenko-Kušingo sindromą ar ligą lydi antrinių (esamos patologijos fone) policistinių kiaušidžių išsivystymas. Sergant šia endokrinine liga pasireiškiantis hiperkorticizmas ir hiperandrogenizmas sutrikdo RG LH išsiskyrimo cirkorinį ritmą, mažina gonadotropinų kiekį kraujyje, stabdo steroidogenezę kiaušidėse. Be to, gliukokortikoidai gali tiesiogiai blokuoti ovuliaciją. Nenuostabu, kad ginekologijoje yra streso anovuliacijos samprata (gliukokortikoidų vaidmuo adaptacijos sindromo patogenezėje esant stresui yra žinomas visiems).

10. Policistinių kiaušidžių sindromas dažnai išsivysto brendimo adrenogenitalinio sindromo forma. Įgimtas antinksčių žievės 21-hidroksilazės, fermento, paverčiančio 17-OH-progesteroną į kortizolį, defektas lemia metabolizmo perėjimą prie androgenų sintezės. Trūkstant kortizolio kraujyje, padidėja AKTT lygis, kuris skatina antinksčių gliukokortikoidų sekreciją, o fermentų trūkumo sąlygomis kortizolio kiekis nepadidėja. Tokiu atveju atsiranda antinksčių hiperandrogenizmas, kuris slopina folikulogenezę, ovuliaciją ir skatina policistinių kiaušidžių sindromo vystymąsi. Antinksčių hiperandrogenizmą papildo kiaušidžių hiperandrogenizmas, kuris yra antrinis. Su adrenogenitiniu sindromu išsivysto mišri ligos forma.

11. Sergant neuromainų-endokrininiu sindromu, liga išsivysto po centrinių sutrikimų.

Maždaug 80% mergaičių pagumburio sindromo atvejų yra kartu su policistinių kiaušidžių sindromu. Sergant pagumburio sindromu, cirkorinio ritmo sutrikimai RG LH yra pirminis, sukeliantis visą policistinių kiaušidžių vystymosi patogenezės grandinę. Dėl šių patologijų derinio daugelis diencefalinių sutrikimų prisijungia prie aukščiau aprašyto policistinių kiaušidžių simptomų komplekso.

Pažymėtina, kad esant centrinei policistinių kiaušidžių sindromo formai (šiuo atveju, esant neuromainų-endokrininių ar pagumburio sindromų fone), gali sutrikti neurotransmiterių metabolizmas ir sutrikti RG LH sekrecijos cirkorinis ritmas. būti dėl: a) įgimto pagumburio srities fermentų sistemų defekto; b) egzogeninis patogeninis veiksnys (trauma, infekcija, intoksikacija). Šiuo metu policistinių kiaušidžių sindromo atsiradimo „centrinė teorija“ turi vis daugiau šalininkų.

Remiantis šia teorija, patogenezės išeities taškas yra dopaminerginių ir serotoninerginių poveikių susilpnėjimas, dėl kurio sutrinka RG LH sekrecijos cirkorinis ritmas, o tai sukelia policistinių kiaušidžių sindromą.

12. Nutukimo vaidmuo ligos patogenezėje jau seniai tiriamas. Apie 40% pacientų, sergančių policistinėmis kiaušidėmis, turi antsvorio. Dažnesnis 1 ar 2 laipsnio nutukimas.

Yra žinoma, kad adipocitų nutukimo metu kraujyje cirkuliuojančių androgenų aromatizacija į estrogenus vyksta panašių kiaušidžių fermentų sistemų – aromatazių pagalba. Estrogenų sintezė riebaliniame audinyje vadinama ekstragonadine. Todėl nutukusiems pacientams estrogenų kiekis periferiniame kraujyje padidėja, palyginti su normalaus kūno svorio pacientų estrogenų kiekiu. Šis faktas apsunkina endometriumo hiperplazijos riziką ir sustiprina endokrininius sutrikimus sergant policistinių kiaušidžių sindromu.

Be ekstragonadinės estrogenų sintezės vaidmens nutukimui, literatūroje yra pranešimų apie hiperinsulinemijos, kuri dažnai lydi nutukimą, vaidmenį. Pagrindinis nutukimo endokrininis sutrikimas yra audinių atsparumas insulinui. To pasekmė – padidėjęs insulino kiekis kraujyje, išsivysto hiperinsulinemijos būsena. Dabar nustatyta, kad kiaušidžių teka ląstelės turi receptorius insulinui, kuris skatina jose esančių androgenų sintezę, t.y. prisideda prie hiperandrogenizmo palaikymo. Be to, insulinas padidina į insuliną panašaus augimo faktoriaus – 1 (IPFR-1) susidarymą, kurio vienas iš poveikių yra androgenų sintezės padidėjimas tekalinėse ląstelėse ir kiaušidžių intersticiniame audinyje. Be to, insulinas mažina ŠKL lygį kraujyje. Taigi hiperinsulinemija nutukimo metu sustiprina hiperandrogenizmą.

Apibendrinti.

1. Nutukimas sustiprina estrogeninį poveikį endometriumui, todėl padidėja jo hiperplazijos rizika.

2. Nutukimas palaiko aukštą androgenų kiekį dėl insulino įtakos.

3. Nurodėme, kad apie pusę policistinių kiaušidžių sindromo atvejų lydi nutukimas. Kokie endokrininiai pokyčiai vyksta pacientams, kurių kūno svoris normalus?

Pastaraisiais metais buvo nustatytas augimo hormono (GH) vaidmuo ligos patogenezėje, tačiau ši problema tebėra diskutuotina. GH koncentracijos padidėjimas kraujo serume buvo nustatytas merginoms, sergančioms policistine liga ir turinčioms normalų kūno svorį. GH sustiprina IPFR-1 susidarymą granulozės ląstelėse ir padidina teka ląstelių receptorių prisijungimą prie LH, kurio lygis visada yra didesnis nei normalus policistinių kiaušidžių sindromo atveju.

4. Apie 30% ligos atvejų (kai kurių šaltinių duomenimis -20-60%) lydi hiperprolaktinemija. Didelis prolaktino kiekis sustiprina endokrininius sutrikimus sergant policistinių kiaušidžių sindromu. Hiperprolaktinemija dažniau būna funkcinė, t.y. nėra organinių sutrikimų, pavyzdžiui, hipofizės makro- ar mikroprolaktinomos, pasekmė. Tačiau gydytojas turi žinoti apie galimą naviko buvimą, kurio diagnozė gali būti labai sudėtinga, ir neskirti gydymo, kol ši patologija nebus visiškai pašalinta.

Hiperprolaktinemija sergant policistinių kiaušidžių sindromu dažnai atsiranda dėl susilpnėjusio dopaminerginio poveikio (dopaminas yra galingas endogeninis prolaktino išsiskyrimo iš priekinės hipofizės liaukos inhibitorius), kuris slopina prolaktino sekreciją ir padidėja jo kiekis kraujyje. Prolaktino sekreciją kontroliuoja tiroliberinas (kurio lygis didėja esant hipotirozei - praktinis ginekologas turėtų tai prisiminti), kuris padidina jo sekreciją ir endogeninius opiatus, kurie gali slopinti dopamino poveikį ir todėl padidinti prolaktino kiekį. . Aukštas prolaktino kiekis:

1. slopina gonadotropinų poveikį kiaušidėms, konkurenciškai jungiantis prie receptorių;
2. slopina steroidogenezę kiaušidėse;
3. sutrikdo (slopina) RG LH sekrecijos cirkorinį ritmą.

Šio poveikio pasekmė yra folikulogenezės pažeidimas, ovuliacijos slopinimas, folikulų cistinė atrezija ir kt.

Teigiamo grįžtamojo ryšio prolaktino sekreciją stiprina estrogenas, kuris vaidina svarbų vaidmenį policistinių kiaušidžių sindromo patogenezėje.

Šiuo metu nėra vieningos nuomonės, ar hiperprolaktinemija yra policistinių kiaušidžių sindromo išsivystymo pasekmė ar priežastis.