Jungiamojo audinio sunaikinimas žmogaus organizme. Jungiamasis audinys ir žmogaus ligos

Paveldimos jungiamojo audinio ligos (jungiamojo audinio displazija - CTD) - nosologinių formų grupė, kuri jungia struktūrinių baltymų ir fermentų sistemų, susijusių su kolageno sinteze ir metabolizmu, pažeidimus. Šioms ligoms būdingas dažnas pasireiškimas pediatrinėje praktikoje, daugybiniai organų pažeidimai, ryškus klinikinis polimorfizmas, diagnostikos ir gydymo sudėtingumas. Sąvoka "displazija" reiškia organų ir audinių formavimosi pažeidimą embrioniniu ir postnataliniu laikotarpiu.

Visos paveldimos arba įgimtos jungiamojo audinio ligos paprastai skirstomos į diferencijuotas jungiamojo audinio displazijas, turinčias tam tikrą paveldimumą ir ryškų klinikinį vaizdą (Marfano, Ehlerso-Danloso sindromai, osteogenesis imperfecta, chondrodisplazijos atmainos) ir nediferencijuotą jungiamojo audinio displaziją (NDCT). ), įskaitant daugelį sindromų be aiškių simptomų.

Nors monogeninių jungiamojo audinio defektų populiacijos dažnis yra palyginti mažas, UCTD yra itin dažni, jie gali būti ne tik genetiškai nulemti, bet ir išsivystyti dėl įvairių aplinkos poveikių. Be sunkių, kliniškai reikšmingų, yra ir gerybinių formų. Ląstelinius jungiamojo audinio elementus atstovauja fibroblastai ir jų atmainos (osteoblastai, chondrocitai, odontoblastai, keratoblastai), makrofagai (histiocitai) ir putliosios ląstelės (labrocitai). Tarpląstelinę matricą sudaro 3 pluoštų tipai: kolagenas, tinklinis ir elastinis. Jungiamasis audinys atlieka penkias funkcijas: biomechaninę (atraminis rėmas), trofinę (metabolinę), barjerinę (apsauginę), plastinę (reparatyvinę) ir morfogenetinę (struktūrinę-ugdomąją).

Kadangi jungiamasis audinys sudaro apie 50% kūno masės ir yra visuose organuose ir sistemose, CTD yra labiau paplitęs gamtoje, rečiau vietinis su vyraujančiu bet kokių organų ir sistemų pažeidimu. Sergant paveldimomis jungiamojo audinio ligomis, kurias sukelia skirtingų genų defektas, pastebimas panašus klinikinis vaizdas,

struktūriniai pokyčiai, kuriuos sukelia glikozaminoglikanų ir hidroksiprolino praradimas, dėl to audinys praranda tvirtumą ir elastingumą. Fenotipinės ir organų apraiškos priklauso nuo to, kuris audinys yra paveiktas labiau – tankus ar laisvas. Genetiškai nulemtos savybės (galbūt valdomos vieno geno) vadinamos plaukų džiovintuvais. Visus klinikinius KTD požymius galima suskirstyti į 3 grupes pagal pirminį organų klojimą embriogenezėje: mezo-, ekto- ir endoderminės anomalijas. Mezoderminės anomalijos (tankiai susiformavusio jungiamojo audinio pažeidimas) pasireiškia skeleto pokyčiais ir apima asteninį kūno sudėjimą, dolichostenomeliją, arachnodaktiliją, krūtinės ląstos, stuburo ir kaukolės deformaciją, plokščias pėdas, gomurinį gomurį, sąnarių hipermobilumą. Variantams, kuriuose vyrauja laisvo audinio pažeidimas, būdingi odos pokyčiai (plonėjimas, hiperelastingumas), raumenų ir riebalinio audinio hipoplazija, regos organų, nervų, širdies ir kraujagyslių patologija (širdies defektai, prolapsai, didelių kraujagyslių skersmens padidėjimas). ) ir kvėpavimo sistemos, inkstai. Jungiamojo audinio sutrikimus lydi daugelis chromosominių ir monogeninių ligų (Dauno sindromas, Aarskog-Scott sindromas, mukopolisacharidozės ir kt.).

DST yra audinių struktūros anomalija, pasireiškianti tam tikrų rūšių kolageno kiekio sumažėjimu arba jų santykio pažeidimu, dėl kurio sumažėja daugelio organų ir sistemų jungiamojo audinio stiprumas. Kolageno grandinės pailgėjimas (įterpimas), sutrumpėjimas (delecija) ir įvairios taškinės mutacijos sukelia kolageno molekulės kryžminių jungčių susidarymo sutrikimus, jo terminio stabilumo sumažėjimą, randų formavimosi sulėtėjimą, pogranuliacijos pokyčius. modifikacijos ir intracelulinio degradacijos padidėjimas.

Paveldimi jungiamojo audinio sutrikimai (HHCT) arba, kaip jie dar vadinami Rusijoje, jungiamojo audinio displazija yra viena iš labiausiai prieštaringų klinikinės medicinos problemų. Dar visai neseniai mūsų šalyje tvyrojo terminologinė painiava ir trūko vieningo požiūrio į šias sąlygas vertinti. Tai daugiausia buvo susiję su vadinamuoju nediferencijuotu HNST, kuris apėmė visus įgimto jungiamojo audinio „silpnumo“ variantus, išskyrus Marfano, Ehlers-Danlos ir daugelio kitų monogeninius sindromus. Aiškių diagnostinių kriterijų trūkumas lėmė tai, kad bet kokie disembriogenezės požymių nustatymo atvejai buvo savavališkai priskirti HHCT. Toks platus ir nepagrįstas aiškinimas lėmė perdėtą diagnozę ir sudarė prielaidas psichogeninėms jatrogenijoms.

Visos Rusijos mokslinės kardiologų draugijos (VNOK) ekspertų komitetas, siekdamas įveikti esamus apibrėžimų ir kriterijų prieštaravimus diagnozuojant tam tikrus HNSCT variantus, parengė pirmąsias nacionalines rekomendacijas, priimtas Rusijos nacionaliniame kardiologų kongrese 2009 m. 2012. Šios pastangos leido gerokai priartinti HNST diagnostikos metodus mūsų šalyje prie tarptautinės praktikos.

Terminas „HHST“ apjungia genetiškai ir kliniškai nevienalytę ligų grupę, pagrįstą jungiamojo audinio formavimosi sutrikimų bendrumu embrioniniu ir postnataliniu laikotarpiu. Genetinis HHCT heterogeniškumas reiškia monogeninį ir daugiafaktorinį ligos pobūdį. Pirmasis realizuojamas santykinai retų monogeninių Marfano ir Ehlerso-Danloso sindromų, susijusių su ekstraląstelinės matricos baltymų genų mutacijomis, grupėje. Tiek daugybės skirtingų genų mutacijos, tiek aplinkos veiksnių įtaka yra reikšmingi, atsirandant gausiausiai daugiafaktorinio pobūdžio HHST grupei. Klinikinis HHCT heterogeniškumas yra susijęs su visur esančiu jungiamojo audinio pasiskirstymu organizme ir jo atskirų komponentų įgimto „silpnumo“ apraiškų įvairove.

Kadangi daugumai HNST nėra specifinių laboratorinių žymenų, o molekuliniai genetiniai tyrimai lieka neprieinami ir reikšmingi tik monogeninių patologijos variantų atžvilgiu, diagnozuojant pirmenybę išlieka klinikiniai požymiai. Aukščiau paminėtose rekomendacijose susisteminti tokie požymiai, iš kurių išskiriami didžiausią diagnostinę vertę turintys ir įtraukiami į paskelbtas užsienio rekomendacijas labiausiai ištirtam HHST diagnozei (Gento kriterijai Marfano sindromui, Villefranche kriterijai Ehlers-Danlos). sindromas, Braitono sąnario hipermobilumo sindromo kriterijai). Labai svarbu, kad disembriogenezės stigmos (mažos raidos anomalijos) būtų aiškiai atskirtos nuo šių požymių, kurie, nors HHCT aptinkami dažniau nei bendroje populiacijoje (tai patvirtina embriogenezės sutrikimų vaidmenį formuojant HHCT), nėra iš tikrųjų yra jungiamojo audinio „silpnumo“ žymenys. Pagrindinių išorinių ir visceralinių HHCT žymenų sąrašas pateiktas lentelėje. 1. Konkrečiam pacientui nustatytų požymių visuma leidžia diagnozuoti vieną ar kitą jungiamojo audinio patologijos variantą.

Šiuo metu, kalbant apie HHST, rekomenduojama atsisakyti pasenusių terminų „diferencijuotas“ ir „nediferencijuotas“ ir siūloma kalbėti apie sutrikimus, klasifikuojamus (suderintas rekomendacijas diagnozuoti) ir neklasifikuotus (arba displazinius fenotipus) - lentelė. 2. Sutartos diagnostikos rekomendacijos turi: nuo monogeninio HHST – Marfano ir Ehlerso-Danloso sindromų, nuo daugiafaktorinio – MASS fenotipo, pirminio mitralinio vožtuvo prolapso, sąnario hipermobilumo sindromo.

Marfano sindromas yra autosominis dominuojantis sutrikimas, kurį sukelia fibrilino-1 (FBN1) geno mutacijos. Fibrilinas sudaro elastinių pluoštų pagrindą; jo ypač gausu tarpląstelinėje kraujagyslių sienelės, širdies, kremzlės, lęšiuko, ragenos ir Zinn raiščių matricoje. FBN1 geno mutacijos lemia fibrilino nepilnavertiškumą ir išvardytų organų bei audinių struktūros ir funkcijos sutrikimą.

Marfano sindromo diagnozė pagrįsta Gento kriterijais (1996, 2010). Naujausioje Gento kriterijų versijoje buvo panaikintas skirstymas į pagrindinius ir šalutinius požymius, o kai kurios nedidelės savybės buvo pašalintos. Tuo pačiu metu buvo nustatyti du specifiškiausi požymiai - aortos išsiplėtimas ir (arba) išpjaustymas ir lęšiuko ektopija, o likusių požymių balas buvo pasiūlytas siekiant apskaičiuoti sisteminio jungiamojo audinio įsitraukimo laipsnį (CBCT) - lentelė. . 3. Nesant šeimos istorijos, Marfano sindromo diagnozė gali būti nustatyta esant aortos šaknų išsiplėtimui ir lęšiuko ektopijai arba kai aortos išsiplėtimas derinamas su FBN1 geno mutacija arba su SIDS požymių deriniu, 7 ar. daugiau taškų. Esant apsunkintai šeimos istorijai, diagnozė yra teisėta, jei aptinkamas vienas iš konkrečių požymių arba jei SICT yra 7 ar daugiau taškų.

Ehlers-Danlos sindromas yra nevienalytė kolagenopatijų grupė, turinti įvairių paveldimumo tipų ir bendrų klinikinių pasireiškimų, pasireiškiančių sąnarių hipermobilumu ir padidėjusiu odos elastingumu. Ehlers-Danlos sindromo diagnozė pagrįsta Villefranche kriterijais. Vietoj anksčiau pripažintų dešimties ligos tipų dabar išskiriamos šešios: klasikinė, hipermobili, kraujagyslinė, kifoskoliotinė, artrochalazija, dermatosparaksė; kiekvienam iš jų nustatomi pagrindiniai ir smulkūs diagnostikos kriterijai. Klinikinei diagnozei nustatyti būtinas bent vienas pagrindinis kriterijus (4 lentelė).

MASS fenotipas (arba į Marfaną panašus sindromas) yra mitralinio vožtuvo prolapso (mitralinio vožtuvo prolapso), aortos išsiplėtimo (Aotinio išsiplėtimo), odos (Skin) ir skeleto kaulų (skeleto) pokyčių santrumpa. MASS fenotipas gali būti diagnozuotas esant ribinei aortos šaknų išsiplėtimui, bent vienam skeleto pasireiškimui ir 5 ar daugiau taškų SIVT požymiams. Kaip matyti, nesant molekulinės genetinės diagnostikos duomenų, sunku (jei ne neįmanoma) atskirti MASS fenotipą nuo Marfano sindromo su nepilnu požymių rinkiniu.

Mitralinio vožtuvo prolapsas diagnozuojamas, kai vienas ar abu mitralinio vožtuvo lapeliai sistoliškai pasislenka už vožtuvo žiedo linijos parasterninėje išilginėje padėtyje daugiau kaip 2 mm. Pirminio mitralinio vožtuvo prolapso, kaip vieno iš HHST variantų, morfologinis substratas yra lapelių miksomatozė, kuri atspindi kolageno fibrilių dezorganizaciją ir jose susikaupusias rūgštines glikozaminoglikanas.

Vertinant mitralinio vožtuvo prolapsą, rekomenduojama atkreipti dėmesį į prolapso gylį, lapelių storį ir mitralinio vožtuvo nesandarumo laipsnį – šie parametrai būtini prognozuojant intrakardinius ir bendruosius hemodinamikos sutrikimus. Esant dideliam mitralinio regurgitacijos laipsniui ir didesniam nei 5 mm storiui lapeliui (jo miksomatinės degeneracijos požymis), hemodinamikos sutrikimų tikimybė žymiai padidėja. Reikšmė taip pat teikiama SIVT požymiams, kaip svariam HNST priklausančio prolapso patvirtinimui (be pirminio pasitaiko ir antrinių mitralinio vožtuvo prolapsų, nesusijusių su įgimtu jungiamojo audinio „silpnumu“, o besivystančių). su kairiojo skilvelio miokardo pažeidimais - miokarditu, miokardo distrofija, vainikinių arterijų patologija). Jei mitralinio vožtuvo lapelių prolapsas ne didesnis kaip 2 mm, jie nesustorėję, o mitralinio vožtuvo nesandarumo nėra arba jis yra minimalus, teigti patologiją nėra pagrindo. Šiuo atveju galime kalbėti apie normos variantą asmenims, turintiems asteninę konstituciją arba trumpalaikį „fiziologinį“ paauglių prolapsą.

Pirminis mitralinio vožtuvo prolapsas turėtų būti atskirtas nuo mitralinio vožtuvo prolapso, kuris priklauso monogeniniam HHCT arba MASS fenotipui. Diferenciniai kriterijai (deja, ne absoliutūs) yra aortos skersmuo ir SIDS požymių skaičius.

Sąnarių hipermobilumo sindromas pagrįstas genų, koduojančių kolageną, elastiną, fibriliną ir tenasciną X, mutacijomis, dėl kurių atsiranda sąnarinių raiščių silpnumas. Sindromui būdingas per didelis sąnarių judesių amplitudė, kartu su klinikiniais simptomais (įprasti išnirimai, artralgija). Diagnozuojant sąnario hipermobilumą, naudojama devynių balų P. Beighton skalė, kuri įvertina gebėjimą atlikti šiuos penkis judesius: pasyvus V metakarpofalanginio sąnario lenkimas daugiau nei 90°, pasyvus pirmojo piršto adukcija prie dilbio, pasyvus kelių ir alkūnių sąnarių ištempimas daugiau nei 10 °, laisvai liečiant delnus tiesiomis kojomis. Pirmi keturi judesiai yra suporuoti (už gebėjimą atlikti judesį iš kiekvienos pusės skiriamas taškas), paskutinis – neporinis (maksimalus galimas jungties balas – 9 balai). Sąnarių hipermobilumas, kuris yra ne mažesnis kaip 4 balai, ir mažiausiai keturių sąnarių artralgija, trunkanti tris mėnesius, yra pagrindiniai šios patologijos diagnostikos kriterijai.

Kadangi raiščių aparato silpnumas yra universalus jungiamojo audinio nepakankamumo požymis, esant Marfano, Ehlerso-Danloso sindromams ir daugeliui kitų HHST, panašių į klinikines apraiškas, sąnario hipermobilumo sindromas neįtraukiamas.

Neklasifikuoti HHCT, kurie neatitinka sutartų diagnostinių kriterijų, yra daug dažniau kasdienėje praktikoje. Jų klinikinių variantų įvairovė susisteminta į tokius variantus: MASS panašus fenotipas, marfanoido išvaizda, Ehlers tipo fenotipas, gerybinis sąnario hipermobilumas, neklasifikuojamas fenotipas. Pirmieji du iš jų fenotipiškai primena Marfano sindromą, kiti du – Ehlers-Danlos sindromą, nevisiškai atitinkantys šių būklių diagnostikos kriterijus. Neklasifikuotų HHCT diagnozė grindžiama tais pačiais principais (išorinių ir visceralinių fenotipinių apraiškų deriniu), kurie naudojami nustatant HHCT, kuriems pritarta rekomendacijomis, tačiau diagnostikos riba yra žemesnė.

Į MASS panašus (į Marfaną panašus) fenotipas pasižymi ribiniu aortos šaknies dydžiu kartu su trumparegystė ir (arba) mitralinio vožtuvo prolapsas ir mažesnių nei 5 balų SIVT požymiai (priešingai nei MASS fenotipas, kuriame jis yra 5 ar daugiau taškų).

Marfanoido išvaizdai būdingi tik skeleto sistemos pažeidimo požymiai (dažniausiai sergant astenika), kai nėra vidaus organų pokyčių. Šiuo atveju leidžiami ne tokie sunkūs skeleto pakitimai, kurie būtini norint nustatyti Marfano sindromą, tačiau dolichostenomelijos ir arachnodaktilijos buvimas pripažįstamas privalomu.

Pagrindinė sąlyga priskiriant pacientą į Ehlerso tipo fenotipą yra bent dviejų odos pažeidimo požymių buvimas, išskyrus pagrindinius Ehlers-Danlos sindromo kriterijus.

Gerybinis sąnarių hipermobilumas diagnozuojamas nustačius per didelį sąnarių judesį, tačiau be klinikinių simptomų.

Siūloma remtis neklasifikuotų fenotipų atvejais, kai nustatomi bent šeši nedideli išoriniai ir (arba) visceraliniai įgimto jungiamojo audinio „silpnumo“ požymiai, kurie nepatenka į kitų minėtų sindromų ir fenotipų kriterijus.

Dėl išorinių ir visceralinių jungiamojo audinio „silpnumo“ žymenų nespecifiškumo, gerai žinomo displazijos fenotipų diagnostinių kriterijų konvenciškumo (kai kurie iš jų skiriasi ne kokybiniu, o kiekybiniu identifikuotų požymių skaičiumi) apsunkina individo atpažinimą. HNST. Diagnozės procese reikia vadovautis savita HHST hierarchija, kuri sudaro nuolatinį fenotipinį kontinuumą: nuo monogeninių sindromų iki displazinių fenotipų iki neklasifikuoto fenotipo ir normos. Remiantis šiuo požiūriu, Marfano ar Ehlers-Danlos sindromo požymių buvimas neleidžia diagnozuoti neklasifikuojamo HHCT. MASS fenotipo kriterijų buvimas (įskaitant mitralinio vožtuvo prolapsą ir skeleto pokyčius) neduoda pagrindo kalbėti apie pirminį mitralinio vožtuvo prolapsą ar marfanoido atsiradimą. Panašiai, pirminio mitralinio vožtuvo prolapso diagnozė atmeta bet kurio displazinio fenotipo išvadą. Mažiausias klinikinis ir diagnostinis svoris turi neklasifikuotą fenotipą.

Literatūra

1. Zemtsovskis E.V. Nediferencijuota jungiamojo audinio displazija. Bandymas naujai suprasti sąvoką // Šiaurės Kaukazo medicinos biuletenis. 2008 m.; 2:8-14.
2. Paveldimi jungiamojo audinio sutrikimai kardiologijoje. Diagnozė ir gydymas. Rusijos rekomendacijos (I peržiūra) // Russian Journal of Cardiology. 2013 m.; 1 (1 priedas): 1-32.
3. Loeys B. L., Dietz H. C., Braverman A. C. ir kt. Patikslinta Gento nozologija, skirta Marfano sindromui // J. Med. genetika. 2010 m.; 4:476-485.
4. Beighton P., De Paepe A., Steinmann B. ir kt. Ehlers-Danlos sindromai: peržiūrėta nosologija, Villefranche, 1997 // Am. J. Med. genetika. 1998 m.; 1:31-37.
5. Grahame'as R., paukštis H. A., vaikas A. Patikslinti (Brighton, 1998) gerybinio sąnario hipermobilumo sindromo diagnozavimo kriterijai // J. Rheumatology. 2000; 7: 1777-1779.

A. V. Klemenovas 1 medicinos mokslų daktaras
A. S. Suslovas

GBUZ NO GKB Nr. 30, Nižnij Novgorodas

abstrakčiai. Straipsnis skirtas šiuolaikinėms paveldimų jungiamojo audinio sutrikimų terminijos ir nomenklatūros sampratoms. Autoriai prideda tam tikrų šios patologijos klinikinių variantų diagnostinius kriterijus.

Mišri jungiamojo audinio liga (MCTD), dar vadinama Sharpe sindromu, yra autoimuninė jungiamojo audinio liga, pasireiškianti individualių sisteminių patologijų, tokių kaip SJS, SLE, DM, SS, RA, simptomų derinys. Kaip įprasta, derinami du ar trys minėtų ligų simptomai. KTD dažnis yra maždaug trys atvejai šimtui tūkstančių gyventojų, daugiausia kenčia brandaus amžiaus moterys: vienam sergančiam vyrui tenka dešimt sergančių moterų. SCTD yra lėtai progresuojančio pobūdžio. Nesant tinkamo gydymo, mirtis įvyksta dėl infekcinių komplikacijų.

Nepaisant to, kad ligos priežastys nėra iki galo aiškios, autoimuninis ligos pobūdis laikomas nustatytu faktu. Tai patvirtina tai, kad pacientų, sergančių MCTD, kraujyje yra daug autoantikūnų prieš polipeptidą, susijusį su ribonukleoproteinu (RNP) U1. Jie laikomi šios ligos žymenimis. MCTD yra paveldimas: beveik visiems pacientams nustatomas HLA antigeno B27 buvimas. Laiku gydant, ligos eiga yra palanki. Kartais CTD komplikuojasi plaučių kraujotakos hipertenzija ir inkstų nepakankamumas.

Mišrios jungiamojo audinio ligos diagnostika

Tai kelia tam tikrų sunkumų, nes KTD neturi specifinių klinikinių simptomų, panašių į daugelį kitų autoimuninių ligų. Bendrieji klinikiniai laboratoriniai duomenys taip pat nespecifiniai. Tačiau SCTA būdinga:

• KLA: vidutinio sunkumo hipochrominė anemija, leukopenija, pagreitėjęs ESR.
• OAM: hematurija, proteinurija, cilindrurija.
• Kraujo biochemija: hiper-γ-globulinemija, RF atsiradimas.
• Serologinis tyrimas: ANF titro padidėjimas esant dėmėtam imunofluorescencijos tipui.
• Kapiliaroskopija: sklerodermatiškai pakitusios nagų raukšlės, nutrūkusi kapiliarinė kraujotaka pirštuose.
• Krūtinės ląstos rentgenograma: plaučių audinio infiltracija, hidrotoraksas.
• Echokardiografija: eksudacinis perikarditas, vožtuvų patologija.
• Plaučių funkcijos tyrimai: plaučių hipertenzija.

Besąlyginis CTD požymis yra anti-U1-RNP antikūnų buvimas kraujo serume, kurio titras yra 1:600 ​​ar daugiau, ir 4 klinikiniai požymiai.

Mišrios jungiamojo audinio ligos gydymas

Gydymo tikslas – kontroliuoti KTD simptomus, palaikyti tikslinių organų funkciją ir užkirsti kelią komplikacijoms. Pacientams patariama vadovautis aktyviu gyvenimo būdu ir laikytis mitybos apribojimų. Daugeliu atvejų gydymas atliekamas ambulatoriškai. Iš dažniausiai vartojamų vaistų yra NVNU, kortikosteroidiniai hormonai, vaistai nuo maliarijos ir citostatikai, kalcio antagonistai, prostaglandinai, protonų siurblio inhibitoriai. Komplikacijų nebuvimas taikant tinkamą palaikomąją terapiją daro palankią ligos prognozę.

Būtini vaistai

Yra kontraindikacijų. Reikalinga specialisto konsultacija.

1. (sintetinis gliukokortikoidinis vaistas). Dozavimo režimas: gydant CTD, pradinė prednizono dozė yra 1 mg/kg per parą. kol pasiekiamas poveikis, po to lėtai (ne daugiau kaip 5 mg per savaitę) dozė mažinama iki 20 mg per parą. Toliau dozę mažinti 2,5 mg kas 2-3 savaites. iki palaikomosios 5-10 mg dozės (neribotą laiką).
2. Imuran) yra imunosupresinis vaistas, citostatikas. Dozavimo režimas: vartojant SCTD, jis vartojamas per burną 1 mg / kg per dieną. Gydymo kursas yra ilgas.
3. Diklofenako natrio druska (, Diklonat P) yra nesteroidinis vaistas nuo uždegimo, turintis analgetinį poveikį. Dozavimo režimas: vidutinė diklofenako paros dozė gydant KTD yra 150 mg, pasiekus gydomąjį poveikį, rekomenduojama ją sumažinti iki minimalaus veiksmingo (50-100 mg per parą).
4. Hidroksichlorokvinas ( , ) yra vaistas nuo maliarijos, imunosupresantas. Dozavimo režimas: suaugusiems (įskaitant pagyvenusius žmones) vaistas skiriamas mažiausia veiksminga doze. Dozė neturi viršyti 6,5 mg/kg kūno svorio per parą (apskaičiuota pagal idealų, o ne faktinį kūno svorį) ir gali būti 200 mg arba 400 mg per parą. Pacientams, galintiems vartoti 400 mg per parą, pradinė dozė yra 400 mg per parą, padalijus į dalis. Pasiekus akivaizdų būklės pagerėjimą, dozę galima sumažinti iki 200 mg. Sumažėjus veiksmingumui, palaikomąją dozę galima padidinti iki 400 mg. Vaistas geriamas vakare po valgio.

Mieli kolegos!

Paveldimų jungiamojo audinio struktūros ir funkcijos sutrikimų (displazijos) diagnozavimo problema (HHCT)

dėl kurių pripažinimo šiandien jau sutaria ekspertai. Be to, autoriai apibendrino dažniausiai pasitaikančių sindromų ir fenotipų diagnostikos ir gydymo patirtį. Visiškai suprantama, kad visi šios sudėtingos tarpdisciplininio pobūdžio problemos aspektai nerado vietos siūlomų rekomendacijų rėmuose. Akivaizdu, kad ateityje reikės parengti rekomendacijas įvairių medicinos specialybių gydytojams, kurios atspindėtų šiuolaikines idėjas apie displazinių sindromų ir fenotipų diagnostikos ir gydymo ypatumus kardiologijoje, pulmonologijoje, hematologijoje, chirurgijoje, ortopedijoje ir daugelis kitų. kitos medicinos sritys. Nepaisant to, šiandien turime pirmąjį dokumentą, kuris priartina mus prie šios itin svarbios praktiniam gydytojui užduoties sprendimo. Leiskite išreikšti savo įsitikinimą, kad parengtos rekomendacijos padės specialistui suprasti šią sudėtingą problemą.

VNOK prezidentas Rusijos medicinos mokslų akademijos akademikas R. G. Oganovas

I Įvadas

II. HHST sąvokų ir priežasčių apibrėžimas

III. HHST diagnostikos principai

1. Bendrieji paveldimų jungiamojo audinio sutrikimų diagnostikos principai

2. Išoriniai ir visceraliniai paveldimų jungiamojo audinio sutrikimų požymiai

Ir su jais susiję įvairių organų ir sistemų struktūros ir funkcijų pažeidimai

 Kaulas

 Odos

 Raumeningas

 Sąnarinis

 akis

 Širdies ir kraujagyslių sistema

 Bronchopulmoninė sistema

3. Mažos vystymosi anomalijos

1. Marfano sindromas

2. Ehlers-Danlo sindromas

3. Netobula osteogenezė

5. NNST diagnozavimo algoritmas

v. Sindromai ir fenotipai, sugrupuoti pagal išvaizdos panašumą ir (arba) visceralinius pasireiškimus (jungiamojo audinio displazija)

1. Displazinių sindromų ir fenotipų diagnostikos algoritmai

 Mitralinio vožtuvo prolapsas

 Marfanoidinė išvaizda

 Į Marfaną panašus fenotipas

 Ehlerso tipo fenotipas

 Sąnarių hipermobilumo sindromas

 Mišrus fenotipas

 Neklasifikuojamas fenotipas

 Nediagnostiniai jungiamojo audinio sutrikimų radiniai

2. Displazinių sindromų ir fenotipų diferencinė diagnostika

3. HNST diagnozės amžiaus aspektai

4. NNST ICD-X

VI. Pacientų, sergančių HHCT, valdymo ir gydymo taktika

1. Bendrieji HHCT gydymo metodai

2. kraujagyslių sindromas. Aortos išpjaustymas ir plyšimas

 Valdymo taktika, prevencija ir gydymas

3. vožtuvo sindromas. mitralinio vožtuvo prolapsas

 Diagnostikos principai

 Kurso ypatybės ir rizikos stratifikacija MVP

 Gyvenimo būdas

 Pacientų, sergančių MVP, valdymo ypatybės

 Gydymas

4. Autonominės disfunkcijos sindromas

5. Aritminis sindromas ir staigi mirtis

6. Flebeurizmas

VII. Išvada

VIII. Programos

Santrumpų sąrašas

AD – autosominis dominuojantis

AR – autosominis recesyvinis

AT – nenormali trabekulė

EPF – hipermobilus Ehlers tipo fenotipas

HMS – sąnario hipermobilumas

DST – jungiamojo audinio displazija

LV – kairysis skilvelis

LH – klaidingas akordas

LP – kairysis atriumas

MAC – nedidelės širdies anomalijos

MASS-fenotipas (akronimas: Mitralinis vožtuvas, Aorta, Skeletas, Oda)

MD - mitralinio vožtuvo lapelių miksomatinė degeneracija

MPF – į Marfaną panašus fenotipas

MR - mitralinis nepakankamumas

HHCT – paveldimi jungiamojo audinio sutrikimai

UCTD – neklasifikuojama jungiamojo audinio displazija

PDS – padidėjusi displazinė stigmatizacija

PDSv – padidėjusi, daugiausia visceralinė, displazinė stigmatizacija

RV – dešinysis skilvelis

MVP - mitralinio vožtuvo prolapsas

PTC – triburio vožtuvo prolapsas

SHMS – sąnarių hipermobilumo sindromas

SM – Marfano sindromas

EDS – Ehlers-Danlos sindromas

EPF – į Ehlersą panašus fenotipas

Įvadas

Paveldimi jungiamojo audinio struktūros ir funkcijos sutrikimai yra itin dažni ir pagrindinių jų diagnostikos principų išmanymas yra būtinas įvairių specialybių gydytojams. Tačiau ypač didelė šios problemos kardiologinių aspektų socialinė reikšmė, kuri buvo pagrindas VNOK „Širdies jungiamojo audinio displazija“ skyriaus iniciatyvai parengti nacionalines rekomendacijas. Šioms rekomendacijoms parengti buvo sudarytas ekspertų komitetas ir darbo grupė. Rekomendacijų projektai buvo išplatinti ekspertams NNST klausimais. Vėliau darbo grupė, atsižvelgdama į pastabas ir siūlymus, parengė dokumentą tvirtinimui Rusijos Nacionaliniame kardiologų kongrese. Rusijos rekomendacijos dėl NNST problemos buvo parengtos pirmą kartą.

1. Berlyno nozologija dėl paveldimų jungiamojo audinio sutrikimų (Beighton P. ir kt., 1988).

(Villefranche kriterijai, Beighton P. ir kt., 1998)

5. Pacientų, sergančių širdies vožtuvų liga, gydymo gairės//Bonow R.O. ir kt. ACC/AHA 2006 gairės

pacientų, sergančių vožtuvų širdies liga, gydymui//Krautai. - 2006 m. rugpjūčio 1 d. - P.148

6. Analitinė apžvalga „Displastiniai sindromai ir fenotipai. Displazinė širdis. - E. V. Zemtsovskis. - Sankt Peterburgas. - 2007. - 80-ieji.

Šiomis rekomendacijomis nesiekiama pristatyti visų vienos sudėtingiausių šiuolaikinės medicinos problemų – paveldimos jungiamojo audinio patologijos – aspektų. Nėra duomenų apie dešimtis sindromų, su kuriais užsiima įvairių specialybių gydytojai – nuo ​​ortopedų ir chirurgų iki hematologų ir odontologų. Pirmosios nacionalinės rekomendacijos skirtos padėti įvairių specialybių gydytojams atpažinti HHST, suvienodinti dažniausiai pasitaikančių displazinių sindromų ir fenotipų diagnostikos metodus, o skirtingų mokslininkų gautus duomenis palyginti. Tikimasi, kad rekomendacijos bus patobulintos, kaupiantis mokslo žinioms ir praktinei patirčiai.

1. Paveldimų jungiamojo audinio sutrikimų sąvokų apibrėžimas ir priežastys

Itin svarbi sąlyga atliekant koordinuotus HHST problemos tyrimus yra patologijos diagnozavimo procese naudojamo koncepcinio aparato koordinavimas. Turėtų būti naudojami šie terminai ir apibrėžimai.

Paveldimi jungiamojo audinio sutrikimai (HHCT) - heterogeninė monogeninių ligų grupė,

sukelia genetiniai ekstraląstelinės matricos baltymų sintezės ir (arba) skilimo defektai arba jungiamojo audinio morfogenezės pažeidimas (Perekalskaya apibrėžimas).

Jungiamojo audinio displazija (CTD) - paveldimi jungiamojo audinio sutrikimai, sujungti į sindromus ir fenotipus, pagrįstus išorinių ir (arba) visceralinių požymių bendrumu ir pasižymintys genetiniu nevienalytiškumu ir įvairiomis klinikinėmis apraiškomis nuo gerybinių subklinikinių formų iki daugelio organų ir daugiasistemės patologijos išsivystymo su progresuojančia eiga.

Mažos raidos anomalijos (MAP) – paveldimi ar įgimti organų nukrypimai nuo normalios anatominės struktūros, be kliniškai reikšmingų funkcijų sutrikimų. Dalis MAP išnyksta su amžiumi, o kita dalis tam tikromis sąlygomis gali sukelti patologijos vystymąsi.

Apsigimimas – tai organo nukrypimas nuo įprastos anatominės struktūros, sukeliantis kliniškai reikšmingus jo funkcijos pažeidimus.

HHCT vystymasis pagrįstas genų, atsakingų už jungiamojo audinio tarpląstelinės matricos komponentų sintezę arba skilimą, mutacijomis. Šiandien didelė grupė monogeninių HHCT, susijusių su tarpląstelinių matricos baltymų (įvairių tipų kolageno, fibrilino, tenaskino), augimo faktoriaus receptorių genų, ypač TGF-β (transformuojančio augimo faktoriaus β), ir matricos metaloproteinazių genų mutacijomis. (MMP) yra žinomi.

Dėl šių genų mutacijų išsivysto daug HNST, kurių skaičius šiandien viršijo 250 (Kadurina T.I., Gorbunova V.N., 2007) Dauguma šių sindromų yra labai reti. Kalbame apie Marfano sindromą (SM), Ehlers-Danlos sindromą (EDS), osteogenesis imperfecta (OI) ir daugelį kitų. kiti Jie yra pagrįsti gerai žinomais

monogeniniai tarpląstelinės matricos defektai, paveldimi autosominio dominuojančio (AD) arba autosominio recesyvinio tipo (AR).

Daugumos displazinių sindromų ir fenotipų diagnozė yra kupina sunkumų, kylančių dėl jų simptomų ir klinikinių apraiškų panašumo (jungiamojo audinio sutrikimas). Pavyzdžiui, sąnarių hipermobilumo požymiai būdingi tokioms įvairioms klasifikuojamoms paveldimoms ligoms kaip Marfano sindromas (SM), Ehlers-Danlos sindromas (EDS) ir osteogenesis imperfecta (Malfait F. ir kt., 2006). Panašiai mitralinio vožtuvo prolapsas (MVP) gali pasireikšti esant visiems išvardytiems paveldimiems sindromams, tačiau dar dažniau tai yra savarankiška paveldima liga.

Priešingai, yra labai daug HHST, sugrupuotų į sindromus ir fenotipus, panašius į išorinius ir (arba) visceralinius požymius, kurių dažnai neįmanoma nustatyti dėl molekulinių genetinių tyrimų sunkumų. Būtent šie NNST gali būti vadinami „jungiamojo audinio displazija“ (CTD).

Labiausiai ištirtų HNST diagnozei naudojami sutarti kriterijai, o tai yra vienas iš šių rekomendacijų tikslų, supažindinti su plačia Rusijos medicinos bendruomene. Kitas jos uždavinys – susisteminti požymius (žymenis), kuriais grindžiama bet kurio HNST diagnozė, ir suderinti Rusijoje priimtus atskirų sindromų ir fenotipų diagnozavimo algoritmus su visuotinai priimtais.

Kadangi išsamus visų HHCT požymių tyrimas yra labai sunkus, o viso jų sąrašo naudojimas yra netinkamas praktiniam naudojimui, pirmenybė teikiama tiems, kurie turi didžiausią diagnostinę reikšmę ir yra naudojami paskelbtose rekomendacijose diagnozuoti labiausiai ištirtus. HHCT.

HHST diagnozavimo principai

2.1. Bendrieji paveldimų jungiamojo audinio sutrikimų diagnostikos principai

Bendrieji HNST diagnozavimo metodai turėtų būti pagrįsti išsamia klinikinių, genealoginių, laboratorinių instrumentinių ir molekulinių genetinių tyrimų rezultatų analize.

Klinikinis tyrimas turėtų apimti paciento nusiskundimų išaiškinimą, paveldimos ir šeimos istorijos rinkimą, fenotipinį ir fizinį tyrimą. Itin svarbi visapusiško paciento ištyrimo dalis yra šeimos apžiūra, leidžianti patvirtinti nustatytos patologijos paveldimumą.

Laboratoriniai tyrimai suteikia svarbios informacijos jungiamojo audinio metabolizmui įvertinti. Praktiniam naudojimui prieinamiausias yra hidroksiprolino (HOP) lygio biocheminis įvertinimas biologiniuose skysčiuose (kraujyje, šlapime, skrandžio sultyse, sinoviniame skystyje ir kt.) pagal H. Stegmanno (1958) metodą, modifikuotą P. N. Šarajevo. (1990).

Laisvo HOP lygis yra kolageno naikinimo procesų žymuo, o su peptidais susietas HOP atspindi ir kolageno skilimo, ir biosintezės procesus. Kolageno biosintezės procesams analizuoti naudojamas koeficientas laisvas / su peptidais susietas GOP; Glikozaminoglikanai (GAG) yra proteoglikanų skilimo procesų žymuo. Įprasta įvertinti proteoglikanų – baltymų, susijusių su GAG, koncentraciją biologiniuose skysčiuose (P.N. Sharaev ir kt., 1987); Glikoproteinų metabolizmas vertinamas pagal fukozės, glikoproteinų apykaitos žymens, lygį (L.A. Muravyova, E.E. Volkova, 1989). Tačiau reikia pabrėžti, kad šie tyrimai nėra specifiniai. Atskirų paveldimų sindromų diagnostikai būtina taikyti specialius metodus, tokius kaip kolageno hidroksilazės ir fibronektino aktyvumo trūkumo nustatymas EDS, kolageno gamybos įvertinimas odos fibroblastų pasėlyje OI, tenascino X koncentracijos kraujo serume nustatymas. HMS ir daugelyje kitų.

Tarp instrumentiniai metodai Svarbiausias tyrimas yra Doplerio echokardiografija (ECH), kuri yra privaloma, kai įtariama HHCT, nes širdies ir kraujagyslių komplikacijos yra pagrindinė tokių pacientų mirties priežastis. Ne mažiau svarbus yra pilvo organų ir inkstų ultragarsinis tyrimas, leidžiantis nustatyti vidaus organų ptozę, nedideles tulžies pūslės vystymosi anomalijas,

blužnis ir inkstai. Sijos metodai		diagnostika	( klubo sąnarių Rg tyrimas,
stuburas)	turi būti įtrauktas į privalomą		pacientų instrumentinio tyrimo kompleksas
įtariamas Marfano sindromas.
Modernus	imunohistocheminis	ir daugumoje molekulinių genetinių tyrimų

yra prieinami gydytojui, todėl žinios apie HHCT klinikinius ir fenotipinius požymius yra ypač svarbios.

Tam tikri išorinių požymių deriniai leidžia daryti prielaidą apie vieną ar kitą paveldimą sindromą ar fenotipą su didele tikimybe. Pažymėtina, kad sąnario hipermobilumo požymiai turi mažiausią diagnostinį jautrumą tarp išorinių HHST požymių. Pastarieji dažnai aptinkami esant įvairiausiems displaziniams sindromams ir fenotipams.

Būtent, remiantis fenotipinio, klinikinio ir šeimyninio tyrimo rezultatais, diagnozei patikslinti būtina pacientą siųsti konsultacijai pas specialistus, atlikti instrumentinius tyrimus, molekulinės genetikos, imunohistocheminius ar kitus specialius tyrimus.

2.2 Išoriniai ir visceraliniai paveldimų jungiamojo audinio sutrikimų ir su tuo susijusių įvairių organų ir sistemų struktūros ir funkcijų sutrikimų požymiai

ir, susiję su įvairiomis HNST formomis, įvairių organų ir sistemų pakitimai.

2.2.1 Kaulas

1. 1 Karinatalinė krūtinės ląstos deformacija

2. Piltuvo krūtinės deformacija

3. Dolichostenomelija diagnozuojama matuojant kamieno segmentų ilgį

1. 3.1 Viršutinio kūno segmento (simfizės) ir apatinės dalies santykis yra mažesnis nei 0,86

2. 3.2 Rankų tarpas/aukštis ≥ 1,05

3. 3.3 Pėdos ilgio santykis: augimas virš 15 %

4. 3.4 Rankų ilgio santykis: augimas virš 11 %

4. Arachnodaktilija*

1. 4.1 Riešo simptomas

2. 4.2 Nykščio simptomas

5. Skoliozinė stuburo deformacija arba spondilolistezė

6. Kifozė ir kifoskoliozė

8. Alkūnės tiesimo apribojimas iki 170º ar mažiau

9. Bet kokio laipsnio acetabulumo išsikišimas

10. Aukštas arkinis dangus

11. Augimo sutrikimas ir dantų susigrūdimas

12. Sulaužyti kaulai

13. Kaukolės deformacijos

14. Dolichocefalija*

o zigomatinių kaulų hipoplazija o retrognatija*

2.2.2 Odos

1. Padidėjęs (daugiau nei 3 cm) odos tamprumas

2. Plona, ​​lengvai pažeidžiama oda

3. Aksominė oda dėl gausybės įvairaus ilgio veliūrinių plaukų

4. Atrofinės jaunatvinės strijos (nesukeliamos dėl nutukimo ar nėštumo)

5. Platūs atrofiniai randai minkšto popieriaus pavidalu

6. Keloidiniai randai

7. Moliuskoidiniai pseudotumorai ir sferoidinės masės alkūnėse ir keliuose

2.2.3 Raumeningas

1. 1 Raumenų hipotonija ir (arba) nepakankama mityba

2. Organų išvaržos ir prolapsai ir (arba) pjūvio išvaržos

2.2.4 Sąnarinis

1. Sąnario hipermobilumas (pagal P. Beighton) (žr. 3 lentelę)

2. Spondilozė

3. Spondilolistezė

4. Išnirimai, subluksacijos daugiau nei 1 sąnaryje arba pasikartojantys, bet viename sąnaryje

5. Medialinio malleolus medialinis poslinkis

6. Plokščios pėdos, išilginės ir (arba) skersinės

2.2.5 Oftalmologiniai

1. Mėlynoji sklera

2. Objektyvo subluksacija

3. Nenormaliai plokščia ragena (pagal keratometriją)

4. Ilgosios akies obuolio ašies padidėjimas (pagal ultragarsą)

5. Trumparegystė

6. Hipoplastinė rainelė arba hipoplastinis blakstienas raumuo, sukeliantis miozę

7. Epikantas

8. Enoftalmos

9. Įstrižiniai delno plyšiai (anti-mongoloidinis akių pjūvis)

2.2.6 Širdies ir kraujagyslių sistema

1. Kylančios aortos išsiplėtimas (žr. 1 priedą)

2. Aortos regurgitacija (dėl dviburės aortos arba didelės triburio aortos vožtuvo asimetrijos)

3. Mitralinio vožtuvo prolapsas

4. Kitos nedidelės širdies anomalijos: triburio ir aortos vožtuvo prolapsas, mažos prieširdžių pertvaros aneurizma (SAIA), triburio aortos vožtuvo asimetrija (ATAV), įstrižainės, skersinės ir daugybinės netikros chordos (LVCH) ir anomaliosios kairiosios trabekulės (ATLV) skilvelis.

5. Plaučių arterijų išsiplėtimas, nesant vožtuvo ar periferinės plaučių stenozės ar kitos akivaizdžios priežasties, iki 40 metų amžiaus

6. Mitralinio žiedo kalcifikacija iki 40 metų amžiaus

7. Krūtinės ląstos arba pilvo aortos sienelės išplėtimas arba išpjaustymas iki 50 metų

8. Venų varikozė, kuri išsivystė paauglystėje

9. Varikocelė

10. Lengvas sumušimas su nedideliais smūgiais

2.2.7. Bronchopulmoninė sistema

1. Tracheobronchinė diskinezija (trachėjos ir didelių bronchų iškvėpimas)

2. Tracheobronchomalacija ir tracheobronchomegalija

3. Plaučių hipertenzija

4. Policistinis plautis

5. Viršutinės pūslės, patvirtintos radiografiškai

6. Spontaninis pneumotoraksas

2.2.8 Pilvo, dubens ir inkstų organai

1. Pilvo organų ir inkstų ptozė

2. Diafragminė išvarža

3. Skrandžio širdies nepakankamumas

4. Stemplės ir įvairių žarnyno dalių divertikulai

5. Skrandžio, dvylikapirštės žarnos ir tulžies pūslės formos ir vietos anomalijos

6. Dolichosigma

7. Bauginian slopintuvo nepakankamumas

8. Moterų lytinių organų prolapsas

9. Dubens kaklelio sistemos padvigubėjimas, policistinė inkstų liga

Svarbu suprasti, kad beveik visi išvardyti išoriniai ir visceraliniai požymiai vienu atveju gali veikti kaip savarankiškas izoliuotas jungiamojo audinio defektas, o kitu – kaip pasireiškimas.

Be išvardytų organų ir sistemų struktūros ir funkcijų pokyčių, HHCT dažnai lydi centrinės ir autonominės nervų sistemos sutrikimai (Gordon I.B. ir kt., 1984, Gazit Y ir kt., 2003), hemoraginiai ir tromboziniai. hemostazės sistemos sutrikimai (Barkagan Z.S. ir Sukhanova G.A., 2004), imuninės gynybos sistemos sutrikimai. Yra įrodymų, kad sergant CTD dažnai aptinkami antriniai imunodeficito sindromai, autoimuniniai ir alerginiai sindromai (Yakovlev V.M. ir kt., 2005, Eremin M.V. ir kt., 2008).

2.3 Nedideli vystymosi anomalijos

Nedidelės raidos anomalijos (MAD) – tai įvairių organų ir audinių struktūros pokyčiai, kurie nėra lydimi kliniškai reikšmingų jų funkcijų sutrikimų. MAP, taip pat HHCT požymiai, turėtų būti suskirstyti į išorinius ir visceralinius. Išoriniai yra plaštakos ir pėdos kaukolės odos ir kaulų vystymosi sutrikimai (odos hiperpigmentacija ir depigmentacija, išsikišusios ausys, ausies spenelio nebuvimas, sindaktika, sandalo tarpas ir kt.). Į visceralinius - vidaus organų struktūros pokyčiai (inkstų PLA padvigubėjimas, papildoma blužnies skiltelė ir kt.), Taip pat aukščiau nurodytos nedidelės širdies anomalijos (MAC). Vidutinis MAP skaičius asmenims, sergantiems HHCT, yra žymiai didesnis nei populiacijoje, o tai tik patvirtina jų diagnostinį vaidmenį atpažįstant HHCT.

MAP aptinkami gimus arba ankstyvoje vaikystėje, kai kurie iš jų yra linkę į atvirkštinį vystymąsi (atviras foramen ovale-OOO), padidėjęs Eustachijaus vožtuvas ir kt. Kiti išlieka visą gyvenimą, tačiau su amžiumi jie gali įgyti savarankišką klinikinę reikšmę, prisidedant prie patologijos išsivystymas arba tapimas širdies patologijos rizikos veiksniu (paradoksinė embolija sergant PAO (Onishchenko E.F., 2006), aortos stenozė su trišakio aortos vožtuvo asimetrija (Zemtsovskiy E.V. et al., 2006), tromboembolinės komplikacijos sergant A.V.V. ir kt., 2001).

Remdamasis fenotipiniu tyrimu, šeimos tyrimo rezultatais, išorinių ir visceralinių požymių analize, gydytojas turėtų įtarti vieną ar kitą HNST. Dėl to, kas išdėstyta pirmiau, būtina, kad daugelis gydytojų būtų susipažinę su dabartinėmis rekomendacijomis dėl dažniausiai pasitaikančių monogeninių HHCT diagnozavimo.

3.1 Marfano sindromas (SM)

Marfano sindromas yra autosominis dominuojantis, daugiasisteminis, pleiotropinis HHST, kuriam būdingas didelis klinikinių apraiškų kintamumas. SM diagnozė šiandien vis dar grindžiama Gento kriterijais (De Paepe A. ir kt., 1996), kurie šiuo metu yra peržiūrimi (Ades L; 2007). Poreikis peržiūrėti SM diagnozavimo metodus siejamas su molekulinės genetikos sėkme, kuri leido ištirti fibrilino makromolekulių prigimtį ir nustatyti tris jo tipus. Taip pat tapo žinoma apie galimybę išsivystyti SM ir susijusius sindromus dėl mutacijų viename iš dviejų genų (TGFBR1 ir TGFBR2), koduojančių transformuojančius augimo faktoriaus β-TGF-β receptorius (Neptune E.R. ir kt., 2003).

SM diagnozavimo algoritmas pagrįstas didelių ir mažų kriterijų, apibūdinančių įvairių organų ir sistemų jungiamojo audinio pokyčių sunkumą, parinkimu. Dideli kriterijai rodo buvimą atitinkamoje sistemoje patologiškai reikšmingi pokyčiai. Maži kriterijai, o kai kuriais atvejais – ir vienas didelis kriterijus, rodo vienos ar kitos sistemos įsitraukimą į jungiamojo audinio patologiją. Didelių ir mažų kriterijų sąrašas pateiktas lentelėje. 1.

1 lentelė. Gento kriterijai Marfano sindromui diagnozuoti (De Paepe ir kt., 1996)

dideli ženklai

Maži ženklai

Yra 4 ženklai iš 8 iš šių:

Vidutinis pectus excavatum

Krūtinės ląstos deformacija

Sąnarių hipermobilumas

Piltuvo krūtinės deformacija

Išlenktas gomurys su susigrūdusiais dantimis

reikalinga operacija

kaukolės deformacijos (dolichocefalija*,

zigomatinė hipoplazija

Viršutinės ir apatinės kūno dalių santykis

kaulai, enoftalmas, įstrižiniai delno plyšiai, retrognatija)

<0,86 или отношение между размахом рук и

aukštis ≥ 1,05

4. Teigiamas riešo testas ir

nykštis (Steinbergas)

5. Skoliozė > 20° arba spondilolistezė

Alkūnių tiesinimas

jungtis iki 170°

Medialinis vidurinio žandikaulio poslinkis,

vedantis į plokščias pėdas

8. Bet kokio laipsnio acetabulumo išsikišimas

(patvirtinta rentgenu)

Skeleto sistemos pakitimai atitinka pagrindinis kriterijus – patologiškai reikšmingas

pasikeičia, jei nustatomi bent 4 iš aukščiau išvardytų 8 pagrindinių požymių.

Skeleto sistema dalyvauja, jei:

Bent 2 dideli ženklai arba vienas didelis ir 2 maži ženklai.

vizualinė sistema

Objektyvo subluksacija

nenormalus

ragena

(pagal rezultatus

keratometriniai matavimai)

Akies obuolio priekinės-užpakalinės ašies pailgėjimas (pagal

ultragarsu) su trumparegystė

Hipoplastinė rainelė ir hipoplastinis vyzdžio sfinkteris

Regėjimo sistema yra įtraukta, jei nustatomi du nedideli požymiai

Širdies ir kraujagyslių sistema

Pratęsimas

kylantis

aorta* su aorta

Mitralinio vožtuvo prolapsas

su regurgitacija arba be jos ir abiejų

Plaučių arterijos išsiplėtimas nesant

minimalūs Valsalvos sinusai; arba

vožtuvų ar periferinė plaučių stenozė arba

Kylančioji aortos disekacija

bet kokia kita akivaizdi priežastis, jaunesnis nei 40 metų;

* Išsiplėtimo laipsnio įvertinimas atliekamas atsižvelgiant į

Mitralinio žiedo kalcifikacija iki 40 metų;

amžius ir kūno paviršiaus plotas

Išsiplėtimas arba stratifikacija

krūtinės ar pilvo sienos

pagal nomogramas (žr. 1 priedą)

aorta iki 50 metų

Širdies ir kraujagyslių sistema yra įtraukta, jei įvykdomas vienas pagrindinis arba vienas nedidelis kriterijus

Plaučių sistema

Dingęs

Spontaninis pneumotoraksas

Viršutinės pūslės patvirtintos rentgenu

krūtinė

vietinis mechaninis veikimas

Pasikartojančios arba pjaunamos išvaržos

Oda pažeidžiama, jei randamas vienas nedidelis požymis

Dura mater

lumbosakralinė kietoji ektazija,

Dingęs

nustatyta CT arba MRT**

Apsunkintas paveldimumas

giminaičiai,

Dingęs

Patenkinti

diagnostinis

kriterijai;

mutacijos FBN1,

garsus

kaip

Marfano sindromo priežastys; arba

Marfano sindromo DNR žymenų buvimas

Įsitraukimas esant vienam dideliam ženklui

Reikalavimai SM diagnozei skiriasi priklausomai nuo paveldimos istorijos duomenų.

Tirtam pacientui:

Jei šeima ar paveldima istorija nėra apsunkinta, SM nustatoma esant dideliems kriterijams bent dviejose skirtingose ​​sistemose ir dalyvaujant trečiajai organų sistemai.

Nustačius mutaciją, kuri, kaip žinoma, sukelia SM kitose, pakanka vieno didelio kriterijaus vienoje organų sistemoje ir kitos organų sistemos įsitraukimo.

Asmenims, susijusiems su pacientu, kuriam diagnozuotas Marfano sindromas, pakanka didelio kriterijaus buvimo šeimos istorijoje, taip pat vieno didelio kriterijaus vienoje organų sistemoje ir kitos organų sistemos įsitraukimo.

Jei yra tenkinami Gento kriterijai SM diagnozei diagnozuoti, reikia atlikti molekulinį genetinį tyrimą, siekiant ieškoti fibriliną koduojančių genų mutacijų.

Formaliosios logikos požiūriu, tuo atveju, kai tiriamajam trūksta dviejų pagrindinių kriterijų dviejose sistemose ir trečiosios sistemos įsitraukimo požymių, SM diagnozė negali būti nustatyta. Tačiau neseniai atliktas tarptautinis tyrimas, kuriame dalyvavo 1009 pacientai, kuriems nustatyta genetiškai patvirtinta fibrilino geno mutacija, parodė, kad komplikacijų (aortos disekacijos ir chirurginės intervencijos poreikio) rizika asmenims, kuriems nustatytas neišsamus Gento kriterijų rinkinys, yra praktiškai tokia pati kaip ir pacientų grupėje. asmenys, turintys visą kriterijų rinkinį (Faivre L ir kt., 2008).

Iš to, kas pasakyta, išplaukia, kad daugeliui pacientų, kurie neatitinka Gento kriterijų, reikia ne mažiau dėmesio ir medikų priežiūros. Akivaizdu, kad tokie pacientai negali būti priskirti sveikų asmenų grupei, o ryškūs jungiamojo audinio struktūros ir funkcijos nukrypimai, nustatyti tyrimo metu šios kategorijos pacientams, turėtų būti įvardijami kaip. į marfaną panašus fenotipas (MPF). Be SM, Gento kriterijų autoriai nustato HHST, kurie yra panašūs fenotipinėmis apraiškomis.

Paveldimi sutrikimai su persidengiančiais fenotipais, susijusiais su Marfano sindromu

Įgimta arachnodaktinė kontraktūra (121050)

Šeiminė krūtinės aortos aneurizma (anksčiau ši būklė buvo vadinama Erdheimo cistine medionekroze). (OMIM 607086)

Šeiminė aortos sienelės išpjaustymas (132900)

Šeimos negimdinis lęšis (129600)

Loeys-Dietz sindromas (2B tipas; LDS2B) 610380

MASS – sindromas 604308

Paveldimas mitralinio vožtuvo prolapso sindromas (OMIM 157700)

Sticklerio sindromas (paveldima artrooftalmopatija) (108300)

Shprintzen-Goldberg sindromas (182212)

Homocistinurija (OMIM 236200)

Ehlers-Danlos sindromas (kifoskoliotinis tipas) (kifoskoliotinis tipas, OMIM 225400; hipermobilumo tipas, OMIM 130020)

Sąnarių hipermobilumo sindromas (OMIM 147900).