- įvairūs etiologiškai uždegiminiai plaučius supančios serozinės membranos pažeidimai. Pleuritą lydi skausmas krūtinėje, dusulys, kosulys, silpnumas, karščiavimas, auskultaciniai reiškiniai (pleuros trinties triukšmas, kvėpavimo susilpnėjimas). Pleurito diagnozė atliekama naudojant krūtinės ląstos rentgenogramą (-skopiją), pleuros ertmės ultragarsą, pleuros punkciją, diagnostinę torakoskopiją. Gydymas gali apimti konservatyvų gydymą (antibiotikais, NVNU, mankštos terapiją, fizioterapiją), terapinių punkcijų seriją arba pleuros ertmės drenavimą, chirurginę taktiką (pleurodezę, pleurektomiją).
Bendra informacija
Pleuritas – visceralinės (plaučių) ir parietalinės (parietalinės) pleuros uždegimas. Pleuritą gali lydėti efuzijos kaupimasis pleuros ertmėje (eksudacinis pleuritas) arba atsirasti fibrininių nuosėdų uždegimo pleuros lakštų paviršiuje (fibrininis arba sausas pleuritas). „Pleurito“ diagnozė nustatoma 5-10% visų gydomose ligoninėse gydomų pacientų. Pleuritas gali apsunkinti įvairių ligų eigą pulmonologijos, ftiziologijos, kardiologijos, onkologijos srityse. Statistiškai pleuritas dažniau diagnozuojamas vidutinio ir vyresnio amžiaus vyrams.
Pleurito priežastys
Dažnai pleuritas nėra savarankiška patologija, o lydi daugybę plaučių ir kitų organų ligų. Dėl atsiradimo priežasčių pleuritas skirstomas į infekcinį ir neinfekcinį (aseptinį).
Neinfekcinės etiologijos pleuritas sukelia:
- piktybiniai pleuros navikai (pleuros mezotelioma), pleuros metastazės sergant plaučių vėžiu, krūties vėžiu, limfoma, kiaušidžių navikais ir kt. (25 proc. sergančiųjų pleuritu);
- difuziniai jungiamojo audinio pažeidimai (sisteminė raudonoji vilkligė, reumatoidinis artritas, sklerodermija, reumatas, sisteminis vaskulitas ir kt.);
- PE, plaučių infarktas, miokardo infarktas;
- kitos priežastys (hemoraginė diatezė, leukemija, pankreatitas ir kt.).
Patogenezė
Įvairių etiologijų pleurito išsivystymo mechanizmas turi savo specifiką. Infekcinio pleurito sukėlėjai tiesiogiai veikia pleuros ertmę, įvairiais būdais prasiskverbdami į ją. Kontaktiniai, limfogeniniai ar hematogeniniai prasiskverbimo keliai galimi iš subpleuralinių infekcijos šaltinių (su abscesu, pneumonija, bronchektaze, pūliuojančia cista, tuberkulioze). Tiesioginis mikroorganizmų patekimas į pleuros ertmę atsiranda, kai pažeidžiamas krūtinės ląstos vientisumas (žaizdos, sužalojimai, chirurginės intervencijos).
Pleuritas gali išsivystyti dėl padidėjusio limfinės ir kraujagyslių pralaidumo sergant sisteminiu vaskulitu, navikiniais procesais, ūminiu pankreatitu; limfos nutekėjimo pažeidimai; bendro ir vietinio organizmo reaktyvumo sumažėjimas.
Nedidelį eksudato kiekį gali reabsorbuoti pleuros ertmė, todėl jos paviršiuje lieka fibrino sluoksnis. Taip susidaro sausas (fibrininis) pleuritas. Jei efuzijos susidarymas ir kaupimasis pleuros ertmėje viršija jo nutekėjimo greitį ir galimybę, tada išsivysto eksudacinis pleuritas.
Ūminei pleurito fazei būdinga uždegiminė edema ir ląstelinė pleuros infiltracija, eksudato kaupimasis pleuros ertmėje. Rezorbuojantis skystajai eksudato daliai, pleuros paviršiuje gali susidaryti švartavimosi dėmės – fibrininės pleuros perdangos, sukeliančios dalinę arba visišką pleurosklerozę (pleuros ertmės obliteraciją).
klasifikacija
Dažniausiai klinikinėje praktikoje naudojama pleurito klasifikacija, kurią 1984 metais pasiūlė profesorius N.V. Putovas.
Pagal etiologiją:
- infekcinis (pagal infekcijos sukėlėją - pneumokokinis, stafilokokinis, tuberkuliozinis ir kitas pleuritas)
- neinfekcinis (nurodant ligą, dėl kurios išsivysto pleuritas - plaučių vėžys, reumatas ir kt.)
- idiopatinė (nežinomos etiologijos)
Pagal eksudato buvimą ir pobūdį:
- eksudacinis (pleuritas su seroziniu, seroziniu-fibrininiu, pūlingu, pūlingu, hemoraginiu, cholesterolio, eozinofiliniu, chiloziniu, mišriu efuzija)
- fibrininis (sausas)
Uždegimo metu:
- aštrus
- poūmis
- lėtinis
Pagal efuzijos lokalizaciją:
- difuzinis
- encistuotas arba ribotas (parietalinis, viršūninis, diafragminis, kostodiafragminis, tarpskilvelinis, paramediastininis).
Pleurito simptomai
Sausas pleuritas
Paprastai, kaip antrinis procesas, kitų ligų komplikacija ar sindromas, gali vyrauti pleurito simptomai, užmaskuojant pagrindinę patologiją. Sauso pleurito klinikai būdingi veriantys skausmai krūtinėje, kuriuos paūmina kosulys, kvėpavimas ir judėjimas. Pacientas yra priverstas užimti poziciją, gulėdamas ant skaudamo šono, kad apribotų krūtinės ląstos judrumą. Kvėpavimas paviršutiniškas, tausojantis, kvėpavimo judesių metu pažeista krūtinės pusė pastebimai atsilieka. Būdingas sauso pleurito simptomas yra auskultacijos metu girdimas pleuros trinties triukšmas, susilpnėjęs kvėpavimas fibrininių pleuros sluoksnių srityje. Kūno temperatūra kartais pakyla iki subfebrilo verčių, pleurito eigą gali lydėti šaltkrėtis, naktinis prakaitavimas, silpnumas.
Diafragminis sausas pleuritas turi specifinę kliniką: skausmas hipochondrijoje, krūtinėje ir pilvo ertmėje, vidurių pūtimas, žagsėjimas, pilvo raumenų įtampa.
Fibrininio pleurito išsivystymas priklauso nuo pagrindinės ligos. Daugeliui pacientų sauso pleurito apraiškos išnyksta po 2–3 savaičių, tačiau galimi atkryčiai. Sergant tuberkulioze pleurito eiga yra ilga, dažnai lydima eksudato prakaitavimo į pleuros ertmę.
Eksudacinis pleuritas
Prasidėjus pleuros eksudacijai lydi nuobodus skausmas pažeistoje pusėje, refleksiškai atsirandantis kankinantis sausas kosulys, atitinkamos krūtinės pusės atsilikimas kvėpuojant, pleuros trinties triukšmas. Besikaupiant eksudatui, skausmą pakeičia sunkumo jausmas šone, didėja dusulys, vidutinio sunkumo cianozė, išsilygina tarpšonkauliniai tarpai. Eksudaciniam pleuritui būdingi bendri simptomai: silpnumas, karščiuojanti kūno temperatūra (su pleuros empiema – su šaltkrėtis), apetito praradimas, prakaitavimas. Sergant encistuotu paramediastininiu pleuritu, pastebima disfagija, užkimimas, veido ir kaklo patinimas. Sergant seroziniu pleuritu, kurį sukelia bronchogeninė vėžio forma, dažnai stebima hemoptizė. Pleuritas, kurį sukelia sisteminė raudonoji vilkligė, dažnai derinamas su perikarditu, inkstų ir sąnarių pažeidimais. Metastazavusiam pleuritui būdingas lėtas eksudato kaupimasis ir jis yra besimptomis.
Didelis eksudato kiekis sukelia tarpuplaučio poslinkį priešinga kryptimi, išorinio kvėpavimo ir širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimus (žymiai sumažėja kvėpavimo gylis, padidėja jo kiekis, išsivysto kompensacinė tachikardija, sumažėja kraujospūdis). .
Komplikacijos
Pleurito pasekmės labai priklauso nuo jo etiologijos. Esant nuolatiniam pleuritui, ateityje pleuros ertmėje išsivystys adhezinis procesas, tarpskilčių įtrūkimai ir pleuros ertmės susilieja, susiformuos masyvios švartavimosi, pleuros lakštų sustorėjimas, pleurosklerozės ir kvėpavimo nepakankamumo išsivystymas, apribojimas. Neatmetama diafragmos kupolo mobilumo galimybė.
Diagnostika
Kartu su klinikinėmis eksudacinio pleurito apraiškomis, tiriant pacientą, atskleidžiama krūtinės ląstos asimetrija, tarpšonkaulinių tarpų išsipūtimas atitinkamoje krūtinės pusėje, pažeistos pusės atsilikimas kvėpuojant. Perkusijos garsas virš eksudato nublanksta, susilpnėja bronchofonija ir balso drebėjimas, silpnas arba negirdimas kvėpavimas. Viršutinė efuzijos riba nustatoma perkusija, plaučių rentgenografija arba pleuros ertmės ultragarsu.
Esant eksudaciniam pleuritui su dideliu efuzijos kiekiu, jie imasi jo evakuacijos, atlikdami pleuros punkciją (torakocentezę) arba drenažą. Tuo pačiu metu rekomenduojama evakuoti ne daugiau kaip 1-1,5 litro eksudato, kad būtų išvengta širdies ir kraujagyslių komplikacijų (dėl staigaus plaučių išsiplėtimo ir atvirkštinio tarpuplaučio poslinkio). Sergant pūlingu pleuritu, pleuros ertmė plaunama antiseptiniais tirpalais. Pagal indikacijas intrapleurališkai skiriami antibiotikai, fermentai, hidrokortizonas ir kt.
Gydant sausą pleuritą, be etiologinio gydymo, pacientams rodomas poilsis. Skausmo sindromui malšinti skiriami garstyčių pleistrai, puodeliai, šildantys kompresai ir griežtas krūtinės ląstos tvarsliava. Kosuliui slopinti skiriamas kodeinas, etilmorfino hidrochloridas. Gydant sausą pleuritą, veiksmingi priešuždegiminiai vaistai: acetilsalicilo rūgštis, ibuprofenas ir kt.. Normalizavus sveikatos būklę ir kraujo rodiklius, sausu pleuritu sergančiam pacientui skiriami kvėpavimo pratimai, siekiant išvengti sąaugų pleuros ertmėje.
Gydant pasikartojantį eksudacinį pleuritą, atliekama pleurodezė (talko ar chemoterapinių vaistų įvedimas į pleuros ertmę pleuros lakštams klijuoti). Lėtinio pūlingo pleurito gydymui jie imasi chirurginės intervencijos - pleurektomijos su plaučių dekoravimu. Išsivysčius pleuritui dėl neoperuojamo pleuros ar plaučių pažeidimo su piktybiniu naviku, pagal indikacijas atliekama paliatyvi pleurektomija.
Prognozė ir prevencija
Nedidelis eksudato kiekis gali išnykti savaime. Pašalinus pagrindinę ligą eksudacija nutrūksta per 2-4 savaites. Po skysčių evakuacijos (esant infekciniam pleuritui, įskaitant tuberkuliozės etiologiją), galimas nuolatinis kursas su pakartotiniu efuzijos kaupimu pleuros ertmėje. Onkologinių priežasčių sukeltas pleuritas progresuoja ir baigiasi nepalankiai. Nepalankiai eigai būdingas pūlingas pleuritas.
Pacientai, kurie sirgo pleuritu, ambulatoriškai stebimi 2-3 metus. Rekomenduojama neįtraukti profesinių pavojų, praturtinto ir kaloringos mitybos, šalčio faktoriaus ir hipotermijos.
Pleurito profilaktikoje pagrindinis vaidmuo tenka pagrindinių ligų, lemiančių jų vystymąsi: ūminės pneumonijos, tuberkuliozės, reumato, profilaktikai ir gydymui, taip pat organizmo atsparumo įvairioms infekcijoms didinimui.
Pleurito prognozė priklauso nuo šios ligos priežasties, taip pat nuo ligos stadijos ( diagnozės nustatymo ir gydymo procedūrų pradžios metu). Uždegiminės reakcijos buvimas pleuros ertmėje, kuri lydi bet kokius patologinius procesus plaučiuose, yra nepalankus požymis ir rodo, kad reikia intensyvaus gydymo.
Kadangi pleuritas yra liga, kurią gali sukelti gana daug patogeninių veiksnių, visais atvejais nėra vieno gydymo režimo. Daugeliu atvejų terapijos tikslas yra pradinis negalavimas, kurį išgydžius pašalinamas ir pleuros uždegimas. Tačiau norėdami stabilizuoti pacientą ir pagerinti jo būklę, jie dažnai imasi priešuždegiminių vaistų, taip pat chirurginio gydymo ( punkcija ir skysčių pertekliaus pašalinimas).
Įdomūs faktai
- pleuritas yra viena iš labiausiai paplitusių patologijų terapijoje ir pasireiškia beveik kas dešimtam pacientui;
- manoma, kad XIV amžiuje gyvenusios prancūzų karalienės Catherine de Medici mirties priežastis buvo pleuritas;
- „The Beatles“ būgnininkas Bitlai) Ringo Starras, būdamas 13 metų, sirgo lėtiniu pleuritu, dėl kurio praleido dvejus studijų metus, nebaigęs mokyklos;
- pirmasis pleuros empiemos aprašymas ( pūlių susikaupimas pleuros ertmėje) davė senovės Egipto gydytojas ir datuojamas trečiuoju tūkstantmečiu prieš Kristų.
Pleura ir jos pralaimėjimas
Pleura yra serozinė membrana, dengianti plaučius ir susidedanti iš dviejų lakštų – parietalinės arba parietinės, dengiančios vidinį krūtinės ertmės paviršių, ir visceralinės, tiesiogiai apgaubiančios kiekvieną plautį. Šie lakštai yra ištisiniai ir pereina vienas į kitą plaučių vartų lygyje. Pleura susideda iš specialių mezotelio ląstelių ( suragėjusios epitelio ląstelės), esantis ant fibroelastinio rėmo, kuriame praeina kraujo ir limfinės kraujagyslės bei nervų galūnėlės. Tarp pleuros yra siaura erdvė, užpildyta nedideliu kiekiu skysčio, kuris palengvina pleuros lakštų slydimą kvėpavimo judesių metu. Šis skystis atsiranda dėl nuotėkio ( filtravimas) plazma per kapiliarus plaučių viršūnių srityje, po to absorbuojama parietalinės pleuros krauju ir limfagyslėmis. Esant patologinėms būsenoms, gali susidaryti per didelis pleuros skysčio kaupimasis, kurį gali lemti jo nepakankama absorbcija arba per didelė gamyba.Dėl infekcijų gali atsirasti pleuros pažeidimas dėl uždegiminio proceso susidarymo ir pleuros skysčio pertekliaus susidarymo ( tiesiogiai veikianti pleuros ar dengianti šalia esančius plaučių audinius), traumos, tarpuplaučio patologijos ( tarp plaučių esanti ertmė, kurioje yra širdis ir svarbios kraujagyslės, trachėja ir pagrindiniai bronchai, stemplė ir kai kurios kitos anatominės struktūros), dėl sisteminių ligų, taip pat dėl daugelio medžiagų apykaitos sutrikimų. Vystantis pleuritui ir kitoms plaučių ligoms, svarbi žmogaus gyvenamoji vieta ir užsiėmimas, nes šie veiksniai lemia kai kuriuos neigiamo daugelio toksinių ir kenksmingų medžiagų poveikio kvėpavimo sistemai aspektus.
Reikia pažymėti, kad vienas pagrindinių pleurito požymių yra pleuros efuzija – per didelis skysčių susikaupimas pleuros ertmėje. Ši būklė yra neprivaloma esant pleuros lakštų uždegimui, tačiau dažniausiai pasitaiko. Kai kuriose situacijose pleuros efuzija atsiranda be uždegiminio proceso pleuros ertmėje. Paprastai toks negalavimas laikomas pleuros efuzija, tačiau kai kuriais atvejais jis gali būti klasifikuojamas kaip pleuritas.
Pleurito priežastys
Pleuritas yra liga, kuri daugeliu atvejų išsivysto dėl bet kokios esamos patologijos. Dažniausia uždegiminės reakcijos pleuros ertmėje atsiradimo priežastis yra įvairios infekcijos. Dažnai pleuritas atsiranda sisteminių ligų, navikų, traumų fone. Kai kurie autoriai nurodo pleuritą ir pleuros efuzijos atvejus be aiškaus uždegiminio atsako. Ši situacija nėra visiškai teisinga, nes pleuritas yra liga, susijusi su privalomu uždegiminiu komponentu.
Yra šios pleurito priežastys:
- pleuros infekcija;
- alerginė uždegiminė reakcija;
- autoimuninės ir sisteminės ligos;
- cheminių medžiagų poveikis;
- krūtinės trauma;
- jonizuojančiosios spinduliuotės poveikis;
- kasos fermentų poveikis;
- pirminiai ir metastazuojantys pleuros navikai.
Pleuros infekcija
Infekcinis pleuros pažeidimas yra viena iš dažniausių priežasčių, dėl kurių pleuros ertmėje susidaro uždegiminis židinys, atsirandantis pūlingam ar kitokiam patologiniam eksudatui. paskirstymas).Pleuros infekcija yra rimtas negalavimas, daugeliu atvejų galintis kelti grėsmę paciento gyvybei. Norint tinkamai diagnozuoti ir gydyti šią ligą, reikia koordinuotų pulmonologų, internistų, radiologų, mikrobiologų ir dažnai krūtinės chirurgų veiksmų. Terapinis metodas priklauso nuo patogeno pobūdžio, jo agresyvumo ir jautrumo antimikrobinėms medžiagoms, taip pat nuo ligos stadijos ir infekcinio bei uždegiminio židinio tipo.
Infekcinio pobūdžio pleuritas paveikia visų amžiaus grupių pacientus, tačiau dažniausiai jis pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms ir vaikams. Vyrai serga beveik dvigubai dažniau nei moterys.
Šios gretutinės ligos yra pleuros infekcinio pažeidimo rizikos veiksniai:
- Diabetas. Cukrinis diabetas išsivysto dėl kasos endokrininės funkcijos pažeidimo, dėl kurio susidaro nepakankamas insulino kiekis. Insulinas yra hormonas, būtinas normaliai gliukozės ir kitų cukrų apykaitai. Sergant cukriniu diabetu, pažeidžiami daugelis vidaus organų, taip pat šiek tiek sumažėja imunitetas. Be to, perteklinė gliukozės koncentracija kraujyje sudaro palankias sąlygas daugelio bakterijų vystymuisi.
- Alkoholizmas . Sergant lėtiniu alkoholizmu kenčia daugelis vidaus organų, tarp jų ir kepenys, kurios yra atsakingos už baltyminių antikūnų komponentų gamybą, kurių trūkumas mažina organizmo apsauginį potencialą. Lėtinis piktnaudžiavimas alkoholiu sukelia daugelio maistinių medžiagų apykaitos sutrikimus, taip pat imuninių ląstelių skaičiaus ir kokybės sumažėjimą. Be to, žmonės, kurie kenčia nuo alkoholizmo, yra labiau linkę į krūtinės traumas ir kvėpavimo takų infekcijas. Taip nutinka dėl hipotermijos sumažėjusio jautrumo ir elgesio sutrikimų fone, taip pat dėl apsauginių refleksų slopinimo, todėl padidėja rizika įkvėpti užkrėstų medžiagų ar savo vėmalų.
- Reumatoidinis artritas. Reumatoidinis artritas yra autoimuninė liga, kuri pati gali pakenkti pleuros. Tačiau ši liga taip pat yra rimtas rizikos veiksnys pleuros infekcinio pažeidimo vystymuisi. Taip yra dėl to, kad dažnai šiai ligai gydyti vartojami imunitetą mažinantys vaistai.
- Lėtinės plaučių ligos. Daugelis lėtinių plaučių ligų, tokių kaip lėtinis bronchitas, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, emfizema, astma ir kai kurios kitos patologijos, sudaro prielaidas infekciniam pleuros pažeidimui. Taip nutinka dėl dviejų priežasčių. Pirma, daugeliui lėtinių plaučių ligų būdingi vangūs infekciniai ir uždegiminiai procesai, kurie ilgainiui gali progresuoti ir apimti naujus plaučių audinius bei sritis. Antra, esant šioms patologijoms, sutrinka normalus kvėpavimo aparato veikimas, o tai neišvengiamai sumažina jo apsauginį potencialą.
- Virškinimo trakto patologija. Dėl dantų aparato ligų burnos ertmėje gali kauptis infekcinės medžiagos, kurios, giliai įkvėpus ( pvz., miegant) gali patekti į plaučius ir sukelti plaučių uždegimą, o vėliau pažeisti pleuros ląsteles. gastroezofaginis refliuksas ( maisto grąžinimas iš skrandžio į stemplę) prisideda prie kvėpavimo takų infekcijų, nes padidina riziką įkvėpti skrandžio turinio, kuris gali būti užkrėstas ir mažina vietinį imunitetą ( dėl dirginančio druskos rūgšties poveikio).
Infekcijos sukėlėjai gali patekti į pleuros ertmę šiais būdais:
- Kontaktas su infekciniu židiniu plaučiuose. Kai infekcinis-uždegiminis židinys yra arti pleuros, galimas tiesioginis patogenų perėjimas su pleurito išsivystymu.
- su limfos tekėjimu. Mikroorganizmų prasiskverbimas kartu su limfos tekėjimu atsiranda dėl to, kad periferinių plaučių sričių limfagyslės nuteka į pleuros ertmę. Tai sukuria prielaidas infekcijų sukėlėjams prasiskverbti iš sričių, kurios tiesiogiai nesiliečia su serozine membrana.
- Su kraujotaka. Kai kurios bakterijos ir virusai tam tikrame vystymosi etape gali prasiskverbti į kraują, o tuo pačiu ir į įvairius organus bei audinius.
- Tiesioginis kontaktas su išorine aplinka ( traumų). Bet kokia skverbiasi į krūtinės ertmę trauma yra laikoma potencialiai užkrėstu ir atitinkamai galimu pleuros infekcijos šaltiniu. Angos ir pjūviai krūtinės ląstoje, padarytos gydymo tikslais, bet netinkamomis sąlygomis arba nesant tinkamos priežiūros, taip pat gali būti patogeninių mikroorganizmų šaltinis.
Šių mikroorganizmų įtakoje vystosi uždegiminis procesas, kuris yra speciali apsauginė reakcija, kuria siekiama pašalinti infekcinius sukėlėjus ir apriboti jų plitimą. Uždegimas pagrįstas sudėtinga mikroorganizmų, imuninių ląstelių, biologiškai aktyvių medžiagų, kraujo ir limfagyslių bei pleuros ir plaučių audinių sąveikos grandine.
Pleurito vystymosi metu išskiriami šie vienas po kito einantys etapai:
- eksudacijos fazė. Veikiant biologiškai aktyvioms medžiagoms, kurias išskiria imuninės ląstelės, suaktyvintos dėl sąlyčio su infekcijos sukėlėjais, plečiasi kraujagyslės ir padidėja jų pralaidumas. Dėl to padidėja pleuros skysčio gamyba. Šiame etape limfagyslės susidoroja su savo funkcija ir tinkamai nusausina pleuros ertmę – per daug nesikaupia skysčiai.
- Pūlingo eksudato susidarymo fazė. Uždegiminei reakcijai progresuojant, ant pleuros lakštų pradeda formuotis fibrino, „lipnaus“ plazmos baltymo, nuosėdos. Tai atsitinka veikiant daugeliui biologiškai aktyvių medžiagų, kurios mažina pleuros ląstelių fibrinolizinį aktyvumą ( jų gebėjimas skaidyti fibrino gijas). Tai lemia tai, kad trintis tarp pleuros lakštų žymiai padidėja, o kai kuriais atvejais atsiranda sąaugų ( serozinių membranų „klijavimo“ sritys). Panaši ligos eiga prisideda prie suskaidytų sričių susidarymo pleuros ertmėje ( vadinamosios „kišenės“ arba „maišeliai“), o tai labai apsunkina patologinio turinio nutekėjimą. Po kurio laiko pleuros ertmėje pradeda formuotis pūliai – negyvų bakterijų mišinys, sugėręs savo imunines ląsteles, plazmą ir daugybę baltymų. Pūlių kaupimasis prisideda prie laipsniško mezotelio ląstelių ir audinių, esančių šalia uždegiminio židinio, patinimo. Tai veda prie to, kad sumažėja nutekėjimas per limfinius kraujagysles ir pleuros ertmėje pradeda kauptis patologinio skysčio perteklius.
- Atsigavimo stadija. Atsigavimo stadijoje įvyksta arba rezorbcija ( rezorbcija) patologiniai židiniai arba, jei patogeninio sukėlėjo neįmanoma pašalinti savarankiškai, jungiamasis audinys ( fibrozinis) formacijos, ribojančios infekcinį-uždegiminį procesą, toliau ligai pereinant į lėtinę formą. Fibrozės židiniai neigiamai veikia plaučių funkciją, nes žymiai sumažina jų mobilumą, be to, padidina pleuros storį ir sumažina jos gebėjimą reabsorbuoti skysčius. Kai kuriais atvejais tarp parietalinės ir visceralinės pleuros susidaro atskiri sukibimai ( švartavimosi linijos) arba visiškas susiliejimas su pluoštiniais pluoštais ( fibrotoraksas).
Tuberkuliozė
Nepaisant to, kad tuberkuliozė yra bakterinė infekcija, ši patologija dažnai vertinama atskirai nuo kitų kvėpavimo sistemos organų mikrobų pažeidimo formų. Taip yra, pirma, dėl didelio šios ligos užkrečiamumo ir paplitimo, antra, dėl jos vystymosi specifiškumo.Tuberkuliozinis pleuritas atsiranda dėl Mycobacterium tuberculosis, dar žinomo kaip Kocho bacila, įsiskverbimo į pleuros ertmę. Ši liga laikoma dažniausia ekstrapulmoninės infekcijos forma, kuri gali atsirasti, kai pirminiai židiniai yra tiek plaučiuose, tiek kituose vidaus organuose. Gali išsivystyti pirminės tuberkuliozės fone, kuri atsiranda pirmą kartą kontaktuojant su patogenu ( būdingas vaikams ir paaugliams), arba antrinė, kuri išsivysto dėl pakartotinio sąlyčio su patogeniniu agentu.
Mikobakterijų prasiskverbimas į pleurą galimas trimis būdais – limfogeniniu ir kontaktiniu, kai pirminis židinys yra plaučiuose arba stubure ( retai), ir hematogeninis, jei pirminis infekcinis židinys yra kituose organuose ( virškinamojo trakto, limfmazgių, kaulų, lytinių organų ir kt.).
Tuberkuliozinio pleurito išsivystymas yra pagrįstas uždegiminiu atsaku, kurį palaiko imuninių ląstelių sąveika. neutrofilai per pirmąsias kelias dienas, o vėliau limfocitai) ir mikobakterijos. Šios reakcijos metu išsiskiria biologiškai aktyvios medžiagos, kurios veikia plaučių ir serozinių membranų audinius, palaiko uždegimo intensyvumą. Atsižvelgiant į išsiplėtusias kraujagysles infekcinio židinio viduje ir sumažėjusį limfos nutekėjimą iš pleuros ertmės, susidaro pleuros efuzija, kuriai, skirtingai nei kitokio pobūdžio infekcijoms, būdingas padidėjęs limfocitų kiekis ( daugiau nei 85 proc.).
Pažymėtina, kad tuberkuliozės infekcijai išsivystyti būtina tam tikra nepalankių aplinkybių visuma. Dauguma žmonių neužsikrečia paprasčiausiu kontaktu su Kocho bacila. Be to, manoma, kad daugeliui žmonių Mycobacterium tuberculosis gali gyventi plaučių audiniuose, nesukeldama ligų ir jokių simptomų.
Tuberkuliozės vystymąsi skatina šie veiksniai:
- Didelis infekcinių agentų tankis. Tikimybė susirgti infekcija didėja didėjant įkvėptų bacilų skaičiui. Tai reiškia, kad kuo didesnė mikobakterijų koncentracija aplinkoje, tuo didesnė tikimybė užsikrėsti. Tokį įvykių vystymąsi palengvina buvimas vienoje patalpoje su sergančiais tuberkulioze ( patogeninių sukėlėjų išskyrimo stadijoje), taip pat tinkamo vėdinimo trūkumas ir mažas patalpos tūris.
- Ilgas kontakto laikas. Ilgalaikis kontaktas su užsikrėtusiais žmonėmis arba ilgalaikis buvimas patalpoje, kurios ore yra mikobakterijų, yra vienas iš pagrindinių veiksnių, skatinančių infekcijos vystymąsi.
- Žemas imunitetas.Įprastomis sąlygomis, periodiškai skiepijant, žmogaus imuninė sistema susidoroja su tuberkuliozės sukėlėjais ir neleidžia vystytis ligai. Tačiau esant bet kokiai patologinei būklei, kai susilpnėja vietinis ar bendras imunitetas, net ir nedidelės infekcinės dozės prasiskverbimas gali sukelti infekciją.
- Didelis infekcijos agresyvumas. Kai kurios mikobakterijos turi didesnį virulentiškumą, ty didesnį gebėjimą užkrėsti žmones. Tokių padermių prasiskverbimas į žmogaus organizmą gali sukelti infekciją net esant nedideliam bacilų skaičiui.
Sumažėjęs imunitetas yra būklė, kuri gali išsivystyti daugelio patologinių būklių fone, taip pat vartojant tam tikras vaistinias medžiagas.
Imuniteto susilpnėjimą lemia šie veiksniai:
- lėtinės kvėpavimo sistemos ligos ( infekcinis ir neinfekcinis pobūdis);
- diabetas;
- lėtinis alkoholizmas;
- gydymas vaistais, kurie slopina imuninę sistemą ( gliukokortikoidai, citostatikai);
- ŽIV infekcija ( ypač sergant AIDS).
alerginė uždegiminė reakcija
Alerginė reakcija yra patologinis per didelis imuninės sistemos atsakas, kuris išsivysto sąveikaujant su svetimomis dalelėmis. Kadangi pleuros audiniuose gausu imuninių ląstelių, kraujo ir limfagyslių, jie taip pat jautrūs biologiškai aktyvių medžiagų, kurios išsiskiria ir palaiko uždegiminį atsaką alergijos metu, poveikiui, po sąlyčio su alergenu išsivysto pleuritas ir dažnai stebimas pleuros efuzija.Pleuritas gali išsivystyti esant šioms alerginių reakcijų rūšims:
- Egzogeninis alerginis alveolitas. Egzogeninis alerginis alveolitas yra patologinė uždegiminė reakcija, kuri išsivysto veikiant išorinėms pašalinėms dalelėms – alergenams. Šiuo atveju dažnai yra plaučių audinio pažeidimas, esantis šalia pleuros. Dažniausi alergenai yra grybų sporos, augalų žiedadulkės, namų dulkės ir kai kurios vaistinės medžiagos.
- alergija vaistams. Alergija vaistams yra dažnas reiškinys šiuolaikiniame pasaulyje. Gana daug žmonių yra alergiški tam tikriems antibiotikams, vietiniams anestetikams ir kitiems farmakologiniams vaistams. Patologinis atsakas išsivysto per kelias minutes ar valandas po vaisto vartojimo ( priklausomai nuo alerginės reakcijos tipo).
- Kiti alergijos tipai . Kai kurios kitos alergijos rūšys, kurios tiesiogiai neveikia plaučių audinio, gali sukelti pleuros imuninių ląstelių aktyvavimą, išsiskiriant biologiškai aktyvioms medžiagoms ir atsirasti edemai bei eksudacijai. Pašalinus alergeno veikimą, uždegimo mastai mažėja, prasideda skysčių pertekliaus reabsorbcija iš pleuros ertmės.
Reikia suprasti, kad uždegiminis atsakas, sukeliantis alergiją, labai nesiskiria nuo uždegiminio atsako, kuris išsivysto infekcinio proceso metu. Be to, daugeliu atvejų mikroorganizmai sukelia alerginę pleuros reakciją, kuri prisideda prie pleurito išsivystymo ir eksudato susidarymo.
Autoimuninės ir sisteminės ligos
Pleuritas yra viena iš labiausiai paplitusių plaučių pažeidimo formų sergant autoimuninėmis ir sisteminėmis ligomis. Ši patologija pasireiškia beveik pusei pacientų, sergančių reumatoidiniu artritu, sistemine raudonąja vilklige, dermatomiozitu ir kitomis jungiamojo audinio ligomis.Autoimuninės ligos yra patologijos, kai imuninė sistema pradeda atakuoti savo audinius ( dažniausiai jungiamojo audinio skaidulos). Dėl to išsivysto lėtinė uždegiminė reakcija, apimanti daugelį organų ir audinių ( daugiausia sąnariai, oda, plaučiai).
Pleuritas gali išsivystyti esant šioms sisteminėms patologijoms:
- reumatoidinis artritas;
- sisteminė raudonoji vilkligė;
- dermatomiozitas;
- Wegenerio granulomatozė;
- Churg-Strauss sindromas;
- sarkoidozė.
Cheminių medžiagų poveikis
Tiesioginis tam tikrų cheminių medžiagų poveikis pleuros lakštams gali sukelti jų uždegimą ir, atitinkamai, gali sukelti sauso arba efuzinio pleurito išsivystymą. Be to, cheminis periferinių plaučių audinių pažeidimas taip pat prisideda prie uždegiminio proceso, kuris gali apimti ir serozinę membraną, susidarymą.Cheminės medžiagos gali patekti į pleuros ertmę šiais būdais:
- Su atvira trauma. Esant atviram krūtinės pažeidimui, į pleuros ertmę gali patekti įvairių chemiškai aktyvių medžiagų, tokių kaip rūgštys, šarmai ir kt.
- Su uždarais krūtinės sužalojimais. Uždaryti krūtinės ląstos sužalojimai gali sukelti stemplės plyšimą, po kurio maistas ar skrandžio turinys patenka į tarpuplaučio ir parietalinę pleurą.
- Įkvėpus cheminių medžiagų. Kai kurių pavojingų cheminių medžiagų įkvėpimas gali nudeginti viršutinius ir apatinius kvėpavimo takus, taip pat sukelti uždegiminį procesą plaučių audiniuose.
- Cheminės injekcijos. Sušvirkštus į veną, tokiam naudojimui neskirtos medžiagos gali patekti į plaučių ir krūtinės ląstos audinius ir rimtai sutrikdyti jų funkciją.
Krūtinės sužalojimas
Krūtinės trauma yra veiksnys, kuris kai kuriais atvejais yra uždegiminės reakcijos ir pleuros efuzijos susidarymo priežastis. Tai gali būti dėl pačios pleuros ir šalia esančių organų pažeidimo ( stemplė).Pažeidus pleuros lakštus dėl mechaninio veiksnio ( su uždaromis ir atviromis traumomis), atsiranda uždegiminis atsakas, dėl kurio, kaip aprašyta aukščiau, padidėja pleuros skysčio gamyba. Be to, trauminis poveikis sutrikdo limfos cirkuliaciją pažeistoje vietoje, o tai žymiai sumažina patologinio skysčio nutekėjimą ir prisideda prie pleuros efuzijos vystymosi. Patogeninių infekcijų sukėlėjų įsiskverbimas yra dar vienas papildomas veiksnys, didinantis potrauminio pleurito išsivystymo riziką.
Stemplės pažeidimas, kuris gali atsirasti stipriu smūgiu į krūtinės ertmę, lydi maisto ir skrandžio turinio išsiskyrimą į tarpuplaučio ertmę. Dėl dažno stemplės plyšimo ir pleuros lakštų vientisumo pažeidimo šios medžiagos gali patekti į pleuros ertmę ir sukelti uždegiminę reakciją.
Jonizuojančiosios spinduliuotės poveikis
Jonizuojančiosios spinduliuotės įtakoje sutrinka pleuros mezotelinių ląstelių funkcija, išsivysto vietinė uždegiminė reakcija, dėl kurios kartu susidaro reikšmingas pleuros išsiliejimas. Uždegiminis procesas vystosi dėl to, kad jonizuojančiosios spinduliuotės įtakoje kai kurios molekulės pakeičia savo funkciją ir struktūrą bei išprovokuoja vietinius audinių pažeidimus, dėl kurių išsiskiria biologinės medžiagos, turinčios priešuždegiminį aktyvumą.Kasos fermentų poveikis
Pleuritas ir pleuros efuzija išsivysto maždaug 10% pacientų, sergančių ūminiu pankreatitu. kasos uždegimas) per 2-3 dienas nuo ligos pradžios. Daugeliu atvejų pleuros ertmėje susikaupia nedidelis patologinio skysčio kiekis, kuris, normalizavus kasos funkciją, praeina savaime.Pleuritas išsivysto dėl destruktyvaus poveikio kasos fermentų serozinėms membranoms, kurios patenka į kraują, kai jis užsidega. paprastai jie vežami tiesiai į dvylikapirštę žarną). Šie fermentai iš dalies ardo kraujagysles – pleuros jungiamojo audinio pagrindą, aktyvina imunines ląsteles. Dėl to eksudatas kaupiasi pleuros ertmėje, kurią sudaro leukocitai, kraujo plazma ir sunaikinti raudonieji kraujo kūneliai. Amilazės koncentracija ( kasos fermentas) pleuros ertmėje gali būti kelis kartus didesnė nei koncentracija kraujyje.
Pleuros efuzija sergant pankreatitu yra sunkaus kasos pažeidimo požymis ir, remiantis daugeliu tyrimų, dažniau pasitaiko sergant kasos nekroze. didelės kūno ląstelių dalies mirtis).
Pirminiai ir metastazuojantys pleuros navikai
Pleuritas, atsiradęs dėl piktybinių pleuros navikų fone, yra gana dažna patologija, su kuria tenka susidurti gydytojams.Pleuritas gali išsivystyti esant šių tipų navikams:
- Pirminiai pleuros navikai . Pirminis pleuros navikas yra neoplazma, susiformavusi iš ląstelių ir audinių, sudarančių normalią šio organo struktūrą. Daugeliu atvejų šiuos navikus formuoja mezotelio ląstelės ir jie vadinami mezoteliomu. Jie atsiranda tik 5-10% pleuros navikų atvejų.
- Metastazavusių židinių pleuroje. Pleuros metastazės yra naviko fragmentai, kurie atsiskyrė nuo pirminio židinio, esančio bet kuriame organe, ir migravo į pleuros ertmę, kur toliau vystėsi. Daugeliu atvejų naviko procesas pleuroje yra metastazinio pobūdžio.
Pleuros efuzija, kuri yra labiausiai paplitęs neoplastinio pleurito pasireiškimas, išsivysto dėl kelių patologinių mechanizmų sąveikos ant pleuros. Pirma, naviko židinys, užimantis tam tikrą tūrį pleuros ertmėje, sumažina efektyviai veikiančios pleuros plotą ir sumažina jos gebėjimą reabsorbuoti skystį. Antra, veikiant naviko audiniuose gaminamiems produktams, pleuros ertmėje padidėja baltymų koncentracija, todėl padidėja onkotinis slėgis ( baltymai sugeba „pritraukti“ vandenį – toks reiškinys vadinamas onkotiniu spaudimu). Ir, trečia, uždegiminė reakcija, kuri išsivysto pirminių ar metastazavusių navikų fone, padidina pleuros skysčio sekreciją.
Pleurito tipai
Klinikinėje praktikoje įprasta išskirti kelis pleurito tipus, kurie skiriasi pleuros ertmėje susidariusio efuzijos pobūdžiu ir, atitinkamai, pagrindinėmis klinikinėmis apraiškomis. Šis padalijimas daugeliu atvejų yra gana savavališkas, nes vienos rūšies pleuritas dažnai gali virsti kitu. Be to, sausas ir eksudatyvus ( išsiliejimas) pleuritą dauguma pulmonologų vertina kaip skirtingus vieno patologinio proceso etapus. Manoma, kad iš pradžių susidaro sausas pleuritas, o efuzija išsivysto tik toliau progresuojant uždegiminei reakcijai. Klinikinėje praktikoje išskiriami šie pleurito tipai:
- sausas ( fibrininis) pleuritas;
- eksudacinis pleuritas;
- pūlingas pleuritas;
- tuberkuliozinis pleuritas.
sausas ( fibrininis) pleuritas
Sausas pleuritas išsivysto pradinėje pleuros uždegiminio pažeidimo stadijoje. Dažnai šioje patologijos stadijoje plaučių ertmėje vis dar nėra infekcinių agentų, o atsirandantys pokyčiai atsiranda dėl reaktyvaus kraujo ir limfagyslių įsitraukimo, taip pat dėl alerginio komponento.Sergant sausu pleuritu, dėl padidėjusio kraujagyslių pralaidumo, veikiant uždegimą skatinančioms medžiagoms, skystasis plazmos komponentas ir kai kurie baltymai pradeda prasiskverbti į pleuros ertmę, tarp kurių didžiausią reikšmę turi fibrinas. Veikiant aplinkai uždegiminiame židinyje, fibrino molekulės pradeda jungtis ir formuoti stiprius ir lipnius siūlus, kurie nusėda ant serozinės membranos paviršiaus.
Kadangi sergant sausu pleuritu, efuzijos kiekis yra minimalus ( šiek tiek sutrinka skysčio nutekėjimas limfagyslėmis), fibrino siūlai žymiai padidina trintį tarp pleuros. Kadangi pleuroje yra daug nervinių galūnėlių, padidėjusi trintis sukelia didelį skausmo pojūtį.
Fibrininio pleurito uždegiminis procesas pažeidžia ne tik pačią serozinę membraną, bet ir jos storyje esančius kosulio nervų receptorius. Dėl to sumažėja jų jautrumo slenkstis, atsiranda kosulio refleksas.
Eksudacinis ( išsiliejimas) pleuritas
Eksudacinis pleuritas yra kitas ligos vystymosi etapas po sauso pleurito. Šiame etape uždegiminė reakcija progresuoja, padidėja paveiktos serozinės membranos plotas. Sumažėja fibrino siūlus skaidančių fermentų aktyvumas, pradeda formuotis pleuros kišenės, kuriose ateityje gali kauptis pūliai. Sutrinka limfos nutekėjimas, dėl kurio padidėja skysčių sekrecija ( filtravimas iš išsiplėtusių kraujagyslių uždegimo židinyje) padidina intrapleuros efuzijos tūrį. Šis efuzija suspaudžia apatinius plaučių segmentus iš paveiktos pusės, todėl sumažėja jo gyvybinis tūris. Dėl to, esant masiniam eksudaciniam pleuritui, gali išsivystyti kvėpavimo nepakankamumas – būklė, kelianti tiesioginę grėsmę paciento gyvybei.Kadangi pleuros ertmėje susikaupęs skystis tam tikru mastu sumažina trintį tarp pleuros sluoksnių, šiame etape šiek tiek sumažėja serozinių membranų dirginimas ir atitinkamai skausmo pojūčio intensyvumas.
Pūlingas pleuritas
Su pūlingu pleuritu ( pleuros empiema) tarp plaučių serozinės membranos lakštų kaupiasi pūlingas eksudatas. Ši patologija yra itin sunki ir susijusi su organizmo intoksikacija. Nesant tinkamo gydymo, tai kelia grėsmę paciento gyvybei.Pūlingas pleuritas gali susidaryti tiek tiesiogiai pažeidžiant pleuros infekcinius agentus, tiek savaime atsivėrus abscesui ( ar kitas pūlių surinkimas) iš plaučių į pleuros ertmę.
Empiema dažniausiai išsivysto netinkamai maitinamiems pacientams, turintiems rimtų kitų organų ar sistemų pažeidimų, taip pat žmonėms su susilpnėjusiu imunitetu.
Tuberkuliozinis pleuritas
Dažnai tuberkuliozinis pleuritas išskiriamas į atskirą kategoriją dėl to, kad šis negalavimas yra gana dažnas medicinos praktikoje. Tuberkulioziniam pleuritui būdinga lėta, lėtinė eiga su bendro apsinuodijimo sindromu ir plaučių pažeidimo požymiais. retais atvejais – kiti organai). Tuberkuliozinio pleurito efuzijoje yra daug limfocitų. Kai kuriais atvejais šią ligą lydi fibrininio pleurito susidarymas. Kai bronchai ištirpsta infekciniu židiniu plaučiuose, į pleuros ertmę gali patekti specifinis sutrauktas pūlis, būdingas šiai patologijai.Pleurito simptomai
Klinikinis pleurito vaizdas priklauso nuo šių veiksnių:
- pleurito priežastis;
- uždegiminės reakcijos intensyvumas pleuros ertmėje;
- ligos stadija;
- pleurito tipas;
- eksudato tūris;
- eksudato pobūdis.
Pleuritui būdingi šie simptomai:
- padidėjusi kūno temperatūra;
- trachėjos poslinkis.
Dusulys
Dusulys yra labiausiai paplitęs simptomas, susijęs su pleuritu ir pleuros efuzija. Dėl pradinio plaučių audinio pažeidimo atsiranda dusulys ( dažniausia pleurito priežastis), ir dėl sumažėjusio plaučių funkcinio tūrio ( arba plaučiai su dvišaliais pažeidimais).Dusulys pasireiškia kaip oro trūkumo jausmas. Šis simptomas gali pasireikšti įvairaus intensyvumo fizinio krūvio metu, o esant sunkiai eigai ar masiniam pleuros išsiliejimui – ramybės būsenoje. Sergant pleuritu, dusulį gali lydėti subjektyvus nepakankamo plaučių išsiplėtimo ar prisipildymo jausmas.
Paprastai dusulys dėl izoliuoto pleuros pažeidimo vystosi palaipsniui. Prieš tai dažnai pasireiškia kiti simptomai ( krūtinės skausmas, kosulys).
Dusulys, kuris išlieka po pleurito gydymo ir pleuros efuzijos nutekėjimo, rodo plaučių audinio elastingumo sumažėjimą arba sukibimą tarp pleuros. švartavimosi linijos), kurios žymiai sumažina mobilumą ir atitinkamai funkcinį plaučių tūrį.
Reikėtų nepamiršti, kad dusulys gali išsivystyti ir su kitomis kvėpavimo sistemos organų patologijomis, nesusijusiomis su pleuritu, taip pat su sutrikusia širdies veikla.
Kosulys
Kosulys su pleuritu dažniausiai būna vidutinio intensyvumo, sausas, neproduktyvus. Jį sukelia nervų galūnėlių, esančių pleuros srityje, sudirginimas. Kosulys sustiprėja keičiant kūno padėtį, taip pat įkvėpus. Krūtinės skausmas kosint gali padidėti.Skreplių atsiradimas pūlingos ar gleivinės) arba tepimas kosėjant rodo, kad yra infekcinė ( dažniau) plaučių pažeidimas.
Krūtinės skausmas
Krūtinės skausmas atsiranda dėl pleuros skausmo receptorių dirginimo, veikiant uždegimą skatinančioms medžiagoms, taip pat dėl padidėjusios trinties tarp pleuros sergant sausu pleuritu. Pleurito skausmas yra ūmus, sustiprėja įkvėpus ar kosint, mažėja sulaikant kvėpavimą. Skausmo pojūtis apima pažeistą krūtinės pusę ( arba abu dėl dvišalio pleurito) ir tęsiasi iki peties ir pilvo srities iš atitinkamos pusės. Didėjant pleuros efuzijos tūriui, skausmo intensyvumas mažėja.Padidėjusi kūno temperatūra
Kūno temperatūros padidėjimas – tai nespecifinė organizmo reakcija į infekcinių agentų ar tam tikrų biologinių medžiagų įsiskverbimą. Taigi, padidėjusi kūno temperatūra būdinga infekciniam pleuritui ir atspindi uždegiminio proceso sunkumą bei rodo patogeno pobūdį.Sergant pleuritu, galimos šios padidėjusios kūno temperatūros galimybės:
- Temperatūra iki 38 laipsnių. Kūno temperatūra iki 38 laipsnių būdinga mažiems infekciniams ir uždegiminiams židiniams, taip pat kai kuriems mažo virulentiškumo patogeniniams sukėlėjams. Kartais ši temperatūra stebima kai kuriose sisteminių ligų, naviko procesų, taip pat kitų organų patologijų stadijose.
- Temperatūra 38–39 laipsnių ribose. Kūno temperatūros padidėjimas iki 38–39 laipsnių stebimas esant bakterinei ir virusinei pneumonijai, taip pat daugeliui infekcijų, galinčių paveikti pleurą.
- Temperatūra virš 39 laipsnių . Aukštesnė nei 39 laipsnių temperatūra išsivysto esant sunkiai ligos eigai, pūlių kaupimuisi bet kurioje ertmėje, taip pat patogenams prasiskverbiant į kraują ir išsivysčius sisteminiam uždegiminiam atsakui.
Be pačios kūno temperatūros, svarbus jos didėjimo ir mažėjimo pobūdis. Daugeliu ūminės infekcijos atvejų temperatūra greitai pakyla per pirmąsias kelias valandas nuo užsikrėtimo, kartu atsiranda šaltkrėtis. atspindi šilumai išsaugoti skirtų mechanizmų aktyvavimo procesą). Temperatūros sumažėjimas pastebimas sumažėjus uždegiminio proceso mastui, išnaikinus infekcinius sukėlėjus, taip pat pašalinus pūlių susikaupimą.
Atskirai reikėtų paminėti karščiavimą sergant tuberkulioze. Šiai infekcijai būdingos subfebrilo temperatūros reikšmės ( per 37 - 37,5), kuriuos lydi šaltkrėtis, naktinis prakaitavimas, produktyvus kosulys su skrepliais ir svorio kritimas.
Trachėjos poslinkis
Trachėjos poslinkis yra vienas iš požymių, rodančių per didelį spaudimą iš vieno iš plaučių. Panaši būklė būna ir esant didžiuliam pleuros išsiliejimui, kai didelis susikaupusio skysčio kiekis spaudžia tarpuplaučio organus, todėl jie pasislenka į sveikąją pusę.Sergant pleuritu, gali pasireikšti ir kai kurių kitų simptomų, kurie priklauso nuo patologijos, kurios priežastis yra pleuros uždegimas. Šios apraiškos turi didelę diagnostinę vertę, nes leidžia nustatyti ligos priežastį ir pradėti tinkamą gydymą.
Pleurito diagnozė
Pleurito kaip klinikinės būklės diagnozė paprastai nesukelia jokių ypatingų sunkumų. Pagrindinis šios patologijos diagnostinis sunkumas yra nustatyti priežastį, kuri sukėlė pleuros uždegimą ir pleuros efuzijos susidarymą. Pleuritui diagnozuoti naudojami šie tyrimai:
- paciento apžiūra ir apklausa;
- klinikinis paciento tyrimas;
- rentgeno tyrimas;
- kraujo analizė;
- pleuros efuzijos analizė;
- mikrobiologiniai tyrimai.
Paciento apžiūra ir apklausa
Paciento apklausos metu gydytojas nustato pagrindinius klinikinius simptomus, jų pasireiškimo laiką, ypatybes. Nustatomi veiksniai, galintys vienu ar kitu laipsniu išprovokuoti ligą, išsiaiškinamos gretutinės ligos.Apžiūros metu gydytojas vizualiai įvertina bendrą paciento būklę, nustato esamus nukrypimus nuo normos.
Ištyrus, galima nustatyti šiuos patologinius požymius:
- trachėjos nukrypimas sveika kryptimi;
- melsva oda ( rodo rimtą kvėpavimo nepakankamumą);
- uždaros ar atviros krūtinės sužalojimo požymiai;
- patinimas tarpšonkauliniuose tarpuose pažeistoje pusėje ( dėl didelio susikaupusio skysčio tūrio);
- kūno pakreipimas į pažeistą pusę sumažina plaučių judėjimą ir atitinkamai pleuros dirginimą kvėpavimo metu);
- išsipūtusios kaklo venos dėl padidėjusio intratorakalinio spaudimo);
- pažeistos pusės krūtinės ląstos atsilikimas kvėpuojant.
Klinikinis paciento tyrimas
Klinikinio tyrimo metu gydytojas atlieka šias manipuliacijas:- Auskultacija . Auskultacija – tai tyrimo metodas, kurio metu gydytojas stetoskopu klausosi žmogaus kūne sklindančių garsų ( iki jo išradimo – tiesiai iš ausies). Auskultuojant pacientus, sergančius pleuritu, galima nustatyti pleuros trinties triukšmą, kuris atsiranda, kai trinami pleuros lakštai, padengti fibrininiais siūlais. Šis garsas girdimas kvėpavimo judesių metu, nesikeičia po kosulio, išlieka, kai imituojamas kvėpavimas ( atliekant kelis kvėpavimo judesius užmerkus nosį ir burną). Esant efuzijai ir pūlingam pleuritui skysčių kaupimosi srityje, susilpnėja kvėpavimo takų garsai, kurie kartais gali būti visai negirdimi.
- Perkusija. Perkusija – tai klinikinio pacientų tyrimo metodas, kai gydytojas savo rankomis ar specialiais prietaisais ( plaktukas ir maža lėkštė – plessimetras) baksnoja įvairaus tankio organus ar darinius paciento ertmėse. Perkusijos metodas gali būti naudojamas norint nustatyti skysčio susikaupimą viename iš plaučių, nes perkusija per skystį sukuria didesnį, nuobodų garsą, kuris skiriasi nuo garso, sklindančio per sveiką plaučių audinį. Bakstelėjus šio perkusijos nuobodulio ribas, nustatoma, kad skystis pleuros ertmėje sudaro ne horizontalų, o kiek įstrižą lygį, o tai paaiškinama netolygiu plaučių audinio suspaudimu ir poslinkiu.
- Palpacija. Palpacijos metodo pagalba, tai yra, „jaučiant“ pacientą, galima nustatyti skausmingų pojūčių pasiskirstymo zonas, taip pat kai kuriuos kitus klinikinius požymius. Sergant sausu pleuritu, atsiranda skausmas, kai spaudžiamas tarp sternocleidomastoidinio raumens kojų, taip pat dešimtojo šonkaulio kremzlės. Taikant delnus simetriškuose krūtinės ląstos taškuose, paveiktoje pusėje šiek tiek atsilieka kvėpavimas. Esant pleuros efuzijai, susilpnėja balso drebulys.
Rentgeno tyrimas
Rentgeno tyrimas yra vienas iš informatyviausių pleurito diagnostikos metodų, nes leidžia nustatyti pleuros uždegimo požymius, taip pat nustatyti pleuros ertmėje susikaupusio skysčio kiekį. Be to, naudojant plaučių rentgeno spindulius, kai kurių patologijų, galinčių sukelti pleurito vystymąsi, požymius ( pneumonija, tuberkuliozė, navikai ir kt.).Esant sausam pleuritui rentgeno spinduliuose, nustatomi šie požymiai:
- pažeistoje pusėje diafragmos kupolas yra virš normalaus;
- plaučių audinio skaidrumo sumažėjimas serozinės membranos uždegimo fone.
- diafragminio kampo išlyginimas ( dėl skysčių kaupimosi);
- vienodas apatinės plaučių srities tamsėjimas su įstrižu kraštu;
- tarpuplaučio poslinkis link sveikų plaučių.
Kraujo analizė
Atliekant bendrą kraujo tyrimą, nustatomi uždegiminės reakcijos požymiai ( padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis (ESR)), taip pat padidėjęs leukocitų ar limfocitų kiekis ( su infekciniu pleuros pažeidimo pobūdžiu).Biocheminis kraujo tyrimas atskleidžia baltymų santykio pasikeitimą kraujo plazmoje dėl alfa globulinų ir C reaktyvaus baltymo kiekio padidėjimo.
Pleuros efuzijos analizė
Pleuros efuzijos analizė leidžia spręsti apie pradinę patologijos priežastį, kuri yra nepaprastai svarbi diagnozei ir tolesniam gydymui.Laboratorinė pleuros efuzijos analizė leidžia nustatyti šiuos rodiklius:
- baltymų kiekis ir rūšis;
- gliukozės koncentracija;
- pieno rūgšties koncentracija;
- ląstelių elementų skaičius ir tipas;
- bakterijų buvimas.
Mikrobiologiniai tyrimai
Mikrobiologinis skreplių ar pleuros skysčio tyrimas leidžia nustatyti infekcijos sukėlėjus, galinčius sukelti uždegiminės reakcijos vystymąsi pleuros ertmėje. Dažniausiai atliekama tiesioginė mikroskopija iš šių patologinių medžiagų pagamintų tepinėlių, tačiau juos galima sėti į palankias terpes tolimesniam identifikavimui.Pleurito gydymas
Pleurito gydymas turi du pagrindinius tikslus – paciento stabilizavimą ir jo kvėpavimo funkcijos normalizavimą bei priežastį, sukėlusią šį negalavimą, pašalinimą. Tam naudojami įvairūs vaistai, medicininės procedūros. Pleurito gydymas vaistais
Daugeliu atvejų pleuritas yra infekcinio pobūdžio, todėl gydomas antibakteriniais vaistais. Tačiau kai kurie kiti vaistai gali būti naudojami pleuros uždegimui gydyti ( priešuždegiminis, desensibilizuojantis ir kt.).Reikėtų nepamiršti, kad farmakologiniai vaistai pasirenkami remiantis anksčiau gautais diagnostikos duomenimis. Antibiotikai parenkami atsižvelgiant į patogeninių mikroorganizmų jautrumą ( nustatomi mikrobiologiniu tyrimu arba nustatomi kokiu nors kitu metodu). Vaistų dozavimo režimas parenkamas individualiai, atsižvelgiant į paciento būklės sunkumą.
Vaistai pleuritui gydyti
| Narkotikų grupė | Pagrindiniai atstovai | Veiksmo mechanizmas | Dozavimas ir vartojimo būdas |
| Antibiotikai | Ampicilinas su sulbaktamu | Sąveikauja su jautrių bakterijų ląstelių sienelėmis ir blokuoja jų dauginimąsi. | Jis vartojamas į veną arba į raumenis po 1,5–3–12 gramų per dieną, atsižvelgiant į ligos sunkumą. Netaikoma hospitalinėms infekcijoms. |
| Imipenemas kartu su cilastatinu | Slopina bakterijų ląstelių sienelės komponentų gamybą, taip sukeldama jų mirtį. | Jis skiriamas į veną arba į raumenis po 1-3 gramus per dieną 2-3 dozėmis. | |
| Klindamicinas | Slopina bakterijų augimą blokuodamas baltymų sintezę. | Jis vartojamas į veną ir į raumenis nuo 300 iki 2700 mg per parą. Galima vartoti per burną 150-350 mg dozę kas 6-8 valandas. | |
| Ceftriaksonas | Pažeidžia jautrių bakterijų ląstelės sienelės komponentų sintezę. | Vaistas švirkščiamas į veną arba į raumenis po 1-2 gramus per dieną. | |
| Diuretikai | Furosemidas | Padidina vandens išsiskyrimą iš organizmo, veikdamas inkstų kanalėlius. Sumažina atvirkštinę natrio, kalio ir chloro absorbciją. | Jis vartojamas per burną 20-40 mg dozėje. Jei reikia, jį galima suleisti į veną. |
| Vandens ir elektrolitų balanso reguliatoriai | Druskos ir gliukozės tirpalas | Pagreitina inkstų filtraciją, padidindama cirkuliuojančio kraujo tūrį. Skatina toksiškų skilimo produktų pašalinimą. | Vartojama lėta infuzija į veną ( su lašelinėmis infuzijomis). Dozė nustatoma individualiai, atsižvelgiant į būklės sunkumą. |
| Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo | Diklofenakas, ibuprofenas, meloksikamas | Jie blokuoja fermentą ciklooksigenazę, kuri dalyvauja gaminant daugybę uždegimą skatinančių medžiagų. Jie turi analgetinį poveikį. | Dozavimas priklauso nuo pasirinkto vaisto. Jie gali būti skiriami tiek į raumenis, tiek per burną tablečių pavidalu. |
| Gliukokortikosteroidai | Prednizolonas | Blokuoti arachidono rūgšties skilimą, taip užkertant kelią uždegimą skatinančių medžiagų sintezei. Jie mažina imunitetą, todėl skiriami tik kartu su antibakteriniais vaistais. | Per burną arba į raumenis po 30-40 mg per parą trumpą laiką. |
Kada reikalinga punkcija sergant pleuritu?
pleuros punkcija ( toracentezė) – tai procedūra, kurios metu iš pleuros ertmės pašalinamas tam tikras ten susikaupusio skysčio kiekis. Ši manipuliacija atliekama tiek gydymo, tiek diagnostikos tikslais, todėl ji skiriama visais efuzinio pleurito atvejais.Santykinės pleuros punkcijos kontraindikacijos yra šios sąlygos:
- kraujo krešėjimo sistemos patologija;
- padidėjęs slėgis plaučių arterijos sistemoje;
- lėtinė obstrukcinė plaučių liga sunkios stadijos;
- turintis tik vieną funkcinį plautį.
Esant dideliam pleuros efuzijos kiekiui, punkcija leidžia nutekėti dalį patologinio skysčio, taip sumažinant plaučių audinio suspaudimo laipsnį ir pagerinant kvėpavimo funkciją. Pakartokite gydomąją punkciją pagal poreikį, tai yra, kai kaupiasi efuzija.
Ar pleuritui gydyti būtina hospitalizuoti?
Daugeliu atvejų pleurito gydymas reikalauja pacientų hospitalizavimo. Taip yra, pirma, dėl didelio šios patologijos pavojaus laipsnio ir, antra, dėl galimybės nuolat stebėti paciento būklę aukštos kvalifikacijos personalas. Be to, ligoninės aplinkoje galima skirti galingesnių ir veiksmingesnių vaistų, taip pat yra galimybė atlikti reikiamas chirurgines intervencijas.Ar pleuritą galima gydyti namuose?
Galimas pleurito gydymas namuose, nors daugeliu atvejų nerekomenduojamas. Pleurito gydymas namuose yra įmanomas, jei pacientas išlaikė visus reikiamus tyrimus ir buvo patikimai nustatyta šios ligos priežastis. Lengva ligos eiga, mažas uždegiminio proceso aktyvumas, ligos progresavimo požymių nebuvimas kartu su atsakingu paciento požiūriu į paskirtų vaistų vartojimą leidžia gydytis namuose.Mityba sergant pleuritu dieta)
Pleurito dietą lemia pagrindinė patologija, dėl kurios pleuros ertmėje išsivystė uždegiminis židinys. Daugeliu atvejų rekomenduojama sumažinti gaunamų angliavandenių kiekį, nes jie prisideda prie patogeninės mikrofloros vystymosi infekciniame židinyje, taip pat skysčių ( iki 500 - 700 ml per dieną), nes jo perteklius prisideda prie greitesnio pleuros efuzijos susidarymo.Sūrus, rūkyti, aštrūs ir konservuoti maisto produktai yra draudžiami, nes jie sukelia troškulio jausmą.
Vitaminų reikia vartoti pakankamais kiekiais, nes jie būtini normaliai imuninės sistemos veiklai. Šiuo tikslu rekomenduojama valgyti šviežias daržoves ir vaisius.
Pleurito pasekmės
Pleuritas yra rimta liga, labai pažeidžianti kvėpavimo sistemos organų veiklą. Daugeliu atvejų ši patologija rodo pagrindinės ligos eigos komplikaciją ( pneumonija, tuberkuliozė, navikinis procesas, alergijos). Teisingas ir savalaikis pleurito priežasties pašalinimas leidžia visiškai atkurti plaučių funkciją be jokių pasekmių.Tačiau daugeliu atvejų pleuritas gali sukelti dalinį arba visišką struktūrinį ir funkcinį pleuros ar plaučių audinių pertvarkymą.
Pleurito pasekmės yra šios:
- Sukibimai tarp pleuros. Adhezijos yra jungiamojo audinio sruogos tarp pleuros sluoksnių. Jie susidaro uždegiminių židinių, kurie buvo organizuoti, ty sklerozės, srityje. Sukibimai, vadinami pleuros ertmės komisūromis, žymiai apriboja plaučių judrumą ir sumažina funkcinį potvynio tūrį.
- Pleuros ertmės peraugimas. Kai kuriais atvejais masinė pleuros empiema gali sukelti visišką pleuros ertmės „peraugimą“ jungiamojo audinio skaidulomis. Tai beveik visiškai imobilizuoja plaučius ir gali sukelti rimtą kvėpavimo nepakankamumą.
Sindromo esmė: plačiai paplitęs, netolygus plaučių audinio orumo sumažėjimas abiejuose plaučiuose dėl uždegiminės (išplitusios plaučių tuberkuliozės, sarkoidozės, alveolito, plaučių vaskulito) ar naviko infiltracijos (plaučių karcinomatozės) ar plaučių edemos.
Simptomai:
Progresuojantis dusulys rodo didėjantį kvėpavimo nepakankamumą, kosulį – bronchų refleksogeninių zonų dirginimą uždegiminiu eksudatu, transudatu;
Apžiūros metu nustatoma cianozė (su sunkiu kvėpavimo nepakankamumu), sutrumpėja įkvėpimo ir iškvėpimo fazės (negilus kvėpavimas); bandymą giliai kvėpuoti lydi kosulys;
Palpuojant duomenys nėra galutiniai;
Naudojant perkusiją, duomenys yra negalutiniai, retai galima aptikti netolygų mušamųjų tono sutrumpėjimą, papildomas požymis – plaučių kraštų poslinkis į viršų;
Auskultuojant – sutrumpėja įkvėpimo ir iškvėpimo fazės, krepitas, klerozifonija (balsinis krepitas, primenantis celofano traškėjimą).
Papildomi ženklai:
Rentgeno spinduliai: intersticinis arba židininis išsklaidytų šešėlių susidarymas;
Kraujo rūgščių-šarmų būklė: hipoksemija (fizinio krūvio metu) apibūdina difuzinį kvėpavimo nepakankamumo tipą (žr. toliau – DN sindromas);
FVD: plaučių ventiliacijos pajėgumo tūrinių charakteristikų pažeidimai - apibūdina ribojantį DN tipą (žr. toliau - DN sindromas);
Plaučių dujų mainų tyrimas atskleidžia plaučių difuzijos pajėgumo sumažėjimą;
Ryžiai. 21. Plaučių diseminacijos sindromo schema.
Išplitusios plaučių ligos sindromas yra pirmaujantis didelėje uždegiminių ligų grupėje (išplitusi plaučių tuberkuliozė, kandidozė ir kitos pneumomikozės, pneumokoniozė, imunouždegiminiai procesai: alveolitas, sarkoidozė; navikai: plaučių karcinomatozė, bronchų alveolių vėžys, kraujagyslinės plaučių leiomiomatozės). ir širdies nepakankamumas: šokas plaučiai, kardiogeninė hemodinaminė plaučių edema).
4.2.2. PADIDĖJO ORO PLAUČIŲ AUDINIO SINDROMAI
Plaučių ertmės, susisiekiančios su bronchu, sindromas
Sindromo esmė: ertmės susidarymas plaučiuose dėl plaučių audinio žlugimo dėl uždegimo ar naviko augimo.
Simptomai:
Skundai: kosulys, lydimas pūlingo ar hemoraginio pobūdžio pūlingo ar hemoraginio pobūdžio „pilna burna“ išsiskiriančių pūlingų skreplių. Skreplių atsiskyrimas ir kosulys didėja pasikeitus paciento padėčiai, kai palengvinamas ertmės ištuštinimas. Tokie nusiskundimai, priklausomai nuo ligonio kūno padėties, vadinami ganykliniais.
Apžiūros metu: pažeista krūtinės ląstos pusė atsilieka nuo kvėpavimo;
Perkusija: esant plonasienei ertmei, esančiai subpleurališkai, ribotoje vietoje (lokaliai) virš ertmės, nustatomas perkusijos tonas su būgnelio atspalviu. Esant ertmei, apsuptai stora kapsule, nustatomas bukas timpanitas (galioja didelėms ertmėms, kurių skersmuo ne mažesnis kaip 4 cm);
Auskultacijos metu pagrindinis kvėpavimo tipas yra rezonansinis bronchinis (amforinis) kvėpavimas. Drėgni, šiurkštūs karkalai yra dažni kvėpavimo garsai. Kai kuriais atvejais girdimas „krentančio lašo triukšmas“ – simptomas, patvirtinantis ertmės buvimą plaučiuose.
Pastaba: oro ertmė, nesusisiekianti su bronchu (oro cista, buožė), praeina be nusiskundimų, ištyrus, duomenys yra neaiškūs. Palpacija – lokalus balso drebėjimo susilpnėjimas, didelėmis cistomis, didesnėmis nei 4 cm – balso drebėjimo lokaliai nėra.
Auskultatyvinis - kvėpavimas smarkiai susilpnėja.
Ryžiai. 22. Plaučių ertmės sindromo schema.
Plaučių ertmės sindromas, susisiekiantis su bronchu, yra pirmaujantis sergant plaučių abscesu, kavernine tuberkulioze, plaučių vėžiu su irimu. Tai patvirtina apklausos tiesioginės ir šoninės rentgenografijos, tomografijos duomenys. Skrepliai – makroskopiškai trijų sluoksnių (plaučių detritas, pūliai, gleivės). Mikroskopija atskleidžia hemosiderino granulių buvimą. Esant navikams, mikroskopu tiriant skreplius nustatomos netipinės ląstelės, sergant tuberkulioze – Mycobacterium tuberculosis.
emfizemos sindromas
(be lydinčio bronchų obstrukcinio sindromo).
Sindromo esmė: perteklinis oro kiekis plaučiuose, kartu su jų dydžio padidėjimu dėl patologiškai pakitusių alveolių pertempimo. Privalomas morfologinis emfizemos substratas yra interalveolinių pertvarų sunaikinimas. Dėl to padidėja liekamasis iškvėpimo tūris.
Simptomai:
Skundai: dusulys ramybės būsenoje ar fizinio krūvio metu yra kvėpavimo nepakankamumo sindromo pasireiškimas;
Apžiūros metu atskleidžiama emfizeminė krūtinė;
Perkusija: su topografine perkusija - plaučių ribų išsiplėtimas, apatinio plaučių krašto kvėpavimo judėjimo sumažėjimas; su lyginamaisiais mušamaisiais: perkusijos tonas per visą plaučių paviršių.
Auskultatyvinis: susilpnėjęs vezikulinis kvėpavimas per visą plaučių paviršių;
Emfizemos sindromas visada derinamas su ribinio kvėpavimo nepakankamumo sindromu (dėl plaučių tūrinių charakteristikų pokyčių). Ribojamojo DN buvimą patvirtina išorinio kvėpavimo funkcijos tyrimo duomenys.
Rentgeno duomenys: padidėjęs plaučių audinio orumas, plaučių modelio išsekimas, tarpšonkaulinių tarpų išsiplėtimas, aukšta plaučių viršūnių padėtis, žema diafragmos padėtis.
Ryžiai. 23. Emfizemos sindromo schema.
Emfizemos sindromas yra pirmaujantis sergant šiomis ligomis: pirminė (idiopatinė, sukelta alfa-1 antitripsino trūkumo) emfizema, senatvinė (involiucinė) emfizema, vikarinė (kompensacinė) emfizema, intersticinė emfizema.
Perifokalinė emfizema yra židinio pobūdžio.
Emfizema dažniausiai išsivysto pacientams, sergantiems lėtiniu obstrukciniu bronchitu ir bronchine astma. Tai vadinama „obstrukcine emfizema“. Tuo pačiu metu kliniškai aiškiai nustatomi du pagrindiniai sindromai: sindromai: bronchų obstrukcinis (arba bronchų spazminis) ir emfizeminis.
Pleuros sindromai
Sauso pleurito sindromas
Sindromo esmė – uždegiminis arba (rečiau) navikinis pleuros pažeidimas be skysčio išsiliejimo į pleuros ertmę.
Simptomai:
Skundai krūtinės skausmu, sustiprėjusiu kvėpuojant;
Bendra apžiūra: paciento padėtis yra priverstinė, ribojanti krūtinės ląstos kvėpavimo judesius. Pažeidimo pusėje krūtinė atsilieka kvėpuojant;
Palpacija: skausmas palpuojant krūtinę įkvėpimo metu. Sumažėjęs pažeistos pusės krūtinės ląstos judėjimas sumažina skausmą (Yanovskio simptomas). Balso drebėjimas nesikeičia;
Mušamųjų instrumentų duomenys neįtikina, kartais mušamųjų tono blankumas;
Auskultacija: susilpnėjęs pūslinis kvėpavimas, pleuros įtrynimas.
Ryžiai. 24. Sauso pleurito sindromo schema.
Pirmaujantis yra sauso pleurito sindromas, pasireiškiantis įvairios kilmės sausu pleuritu. Kliniškai panaši būklė nustatoma ankstyvosiose pleuros mezeliomos (piktybinio naviko) vystymosi stadijose. Tokiu atveju rentgeno tyrimas gali aptikti pleuros naviką.
Hidrotorakso sindromas
Sindromo esmė: skysčių kaupimasis pleuros ertmėje. Skysčio kilmė gali būti įvairi: eksudatas su įvairios kilmės uždegimu; transudatas esant hemodinamikos sutrikimams arba sumažėjus onkoziniam kraujospūdžiui; hemoraginis efuzija - su navikais, krūtinės traumomis.
Simptomai:
Skundai dėl didėjančio dusulio - ribojančio tipo kvėpavimo nepakankamumo sindromo pasireiškimas dėl kompresinės atelektazės išsivystymo;
Esant uždegiminiam eksudacijai paciento istorijoje, yra krūtinės skausmo požymių, susijusių su kvėpavimu;
Apžiūros metu: pusės krūtinės ląstos tūrio padidėjimas pažeidimo pusėje (su dideliu skysčių susikaupimu pleuros ertmėje), tarpšonkaulinių tarpų lygumas (su dideliu skysčių susikaupimu pleuros ertmėje), atsilikimas kvėpuojant pažeista krūtinės ląstos puse (kaip taisyklė);
Palpacija: pagrindinis simptomas yra balso drebėjimo nebuvimas pleuros efuzijos vietoje apatinėje plaučių dalyje. Papildomai: padidėjęs tarpšonkaulinių ertmių standumas, padidėjęs balso drebėjimas virš kompresinės atelektazės zonos (Garlando trikampis).
Perkusija: pagrindinis simptomas yra visiškai nuobodus pleuros efuzijos srities tonas; viršutinė absoliutaus nuobodumo riba yra Elisse-Damoiseau linija. Be to: virš suspaudimo atelektazės zonos girdimas duslus-būgninis perkusijos tonas, duslus perkusijos tonas Rauchfuss-Grock trikampio projekcijoje (tarpuplasčio organų pasislinkimo į sveikąją pusę rezultatas), nebuvimas apatinio plaučių krašto kvėpavimo ekskursas pažeidimo pusėje.
Auskultatyvinis: pagrindinis požymis: kvėpavimas ir bronchofonija žemiau Elise-Damoiseau linijos (tai yra efuzijos srityje) nėra auskultuojami. Papildomai: Garlando trikampio zonoje kvėpavimas dažniausiai būna bronchinis, galbūt dėl hipoventiliacijos, netikro krepito atsiradimo.
Laisvo skysčio buvimas pleuros ertmėje patvirtinamas arba rentgenografiškai, vienalyčiu patamsėjimu su būdinga įstriža viršutine riba, kurios padėtis vėlesnėje padėtyje gali keistis, arba ultragarsu.
Ryžiai. 25. Hidrotorakso sindromo schema.
Pneumotorakso sindromas
Sindromo esmė yra patologinė būklė, kuriai būdingas oro susikaupimas tarp visceralinės ir parietalinės pleuros dėl krūtinės ar plaučių vientisumo pažeidimo.
Spontaninis pneumotoraksas atsiranda kaip emfizemos komplikacija. Provokuojantis momentas gali būti kosulio ar uždusimo priepuolis, staigus fizinis perkrovimas:
Spontaninio pneumotorakso simptomai:
Skundai dėl staiga (po provokuojančio momento) atsiradusių aštrių veriančių skausmų krūtinėje, sauso kosulio (pleuros refleksinės zonos sudirginimo oru), didėjančio dusulio (ūminio kvėpavimo nepakankamumo pasekmė);
Ištyrus: pažeidimo pusėje, krūtinės ląstos apimties padidėjimas, tarpšonkaulinių tarpų lygumas ir kvėpavimo atsilikimas;
Perkusija: pagrindinis simptomas yra būgninis perkusijos tonas per pažeistą plautį. Papildomas požymis: suspaudimo atelektazės srityje - mušamojo tono blankumas.
Auskultacijos metu; pagrindinis simptomas: smarkiai susilpnėja kvėpavimas
arba jo nėra, nėra šoninio kvėpavimo garsų. Papildomas
požymis: virš kompresinės atelektazės zonos, bronchų kvėpavimas.
Paciento, sergančio pneumotoraksu, istorijoje, kaip taisyklė, yra ankstesnių plaučių ligų požymių, rodančių galimybę išsivystyti difuzinei ar ribotai amfizemai (emfizemos tipai - žr. aukščiau).
 |
Ryžiai. 26. Pneumotorakso sindromo schema.
Su bet kokios plaučių ligos komplikacija dėl spontaninio pneumotorakso pneumotorakso sindromas yra pagrindinis. Patvirtina paprasta plaučių rentgenografija ir tomografija.
Pastaba: kai kuriais atvejais - esant plaučių abscesui ar gangrenai, pleuros empiema, sužalojimai, gali išsivystyti hidro (hemo) pneumotoraksas, turintis šias savybes:
1. skysčio lygis visada yra horizontalus;
2. virš absoliutaus blankumo zonos (skysčio projekcijos ploto) nustatomas būgninis smūgio tonas;
3. auskultacijos metu girdimas "purslų triukšmas".
Tai pleuros uždegimas, kurį gali lydėti pneumonija, tuberkuliozė, plaučių infarktas ir neoplazmas. Pleuros skausmas, jei nėra fizinių ir radiologinių duomenų, rodo epideminę pleurodiniją (virusinį tarpšonkaulinių raumenų uždegimą). Krūtinės ląstos rentgenogramoje matoma hemoptizė ir plaučių parenchimos pažeidimas rodo infekciją arba infarktą. Pleuros efuzija nepažeidžiant ligos parenchimos yra komplikacijų po tuberkuliozės, subdiafragminio absceso, mezoteliomos, DLST ar pirminės bakterinės pleuros erdvės infekcijos požymis.
Pleuros efuzija
Gali nebūti pleurito arba jį lydėti. Iš esmės efuzija, esant pleuros nugalėjimui, yra panaši į kraujo plazmą (eksudatą); efuzija esant normaliai pleuros būklei yra kraujo plazmos ultrafiltratas (transudatas). Eksudatai atitinka bent vieną iš šių kriterijų: didelis bendro skysčio baltymo/bendro serumo baltymų santykis (>0,5), pleuros skysčio LDH aktyvumas didesnis nei 2/3 ribinės vertės serume arba pleuros skysčio LDH aktyvumo santykis su LDH serume. viršija 0,6. Pagrindinės transudato pleuros efuzijos priežastys yra kairiojo skilvelio nepakankamumas, plaučių embolija ir cirozė. Pagrindinės eksudacinių efuzijų priežastys yra bakterinė pneumonija, piktybiniai navikai, virusinė infekcija ir PE. Laboratoriniai empiemos duomenys: pH 1000/mL ir mažas gliukozės kiekis. Jei gydytojas įtaria, kad yra neoplazma ar tuberkuliozė, jis turi atlikti uždarą pleuros biopsiją (95-1 lentelė, 95-1 pav.). Nepaisant išsamaus tyrimo, 25% pacientų efuzijos priežastis nerandama.
Efuzija dėl antrinės tuberkuliozės
Pleuros skystis yra eksudatas, kuriame vyrauja limfocitai. Mycobacterium tuberculosis retai randama nudažytuose tepinėliuose. Bakteriologinis tyrimas duoda teigiamą rezultatą mažiau nei 20% atvejų. Diagnozė atliekama uždara biopsija.
95-1 lentelė Pleuros skysčio tyrimas
|
Indeksas |
transudatas |
Eksudatas |
|
Tipiška išvaizda |
Skaidrus, drumstas arba kruvinas |
|
|
Baltymai: absoliučios vertės santykis: pleuros skystis/serumas |
> 30 g/l* > 0,5 |
|
|
LDH aktyvumas Absoliutinė vertė Santykis: pleuros skystis/serumas |
> 200 TV/L >0,6 |
|
|
Gliukozės lygis |
> 600 mg/l (kaip kraujyje) |
Skiriasi, dažnai |
|
Polimorfonukleariniai leukocitai |
> 1000/ml > 50 % esant ūminiam uždegimui |
|
|
raudonieji kraujo kūneliai |
Varijuoja |
|
|
Ar nurodyta pleuros biopsija? |
Parapneumoninis ir (arba) kitas ūmus uždegimas Lėtinis, poūmis arba neaiškus efuzija |
* Mažiau – esant hipoproteineminėms sąlygoms. Gauta atraumatinės punkcijos būdu.
Neoplastinės etiologijos išsiliejimas
Pleuros efuzija dažniau pastebima sergant plaučių, krūties ar limfomos vėžiu. Išsiliejimas yra eksudatas; citologinė skysčio analizė ir pleuros biopsija paaiškina diagnozę 60% atvejų; gydymui gali prireikti sklerozuoti pleurą bleomicinu arba minociklinu (95-2 lentelė).
Reumatoidinis artritas
eksudacinis efuzija gali atsirasti prieš sąnarių simptomus; mažas gliukozės ir pH lygis; vyrai dažniausiai serga.
pankreatitas
Daugiau nei 15% pacientų, sergančių pankreatitu, yra pleuros efuzija, kurios lokalizacija yra tipiška kairioji. Didelis amilazės aktyvumas pleuros skystyje verčia gydytoją galvoti apie pankreatitą, tačiau jis taip pat atsiranda dėl naviko, infekcijos ir stemplės plyšimo.
Ryžiai. 95-1. Pleuros efuzijos diagnostika. Specialūs testai pateikti lentelėje. 95-2 (Atkurta iš Ingram R. H. 1d: HPIM-11, p. 1125).
95-2 lentelė Specialieji pleuros efuzijos tyrimai
|
Indeksas |
transudatas |
Eksudatas |
|
raudonieji kraujo kūneliai |
> 100 000/ml sergant naviku, infarktu, trauma; 10 000 – 100 000/ml – neapibrėžtas rezultatas |
|
|
Leukocitai |
Paprastai > 1000/ml |
|
|
Leukocitų formulė |
Paprastai > 50% limfocitų arba mononuklearinių ląstelių |
> 50% limfocitų (tuberkuliozė, neoplazma) > 50% polimorfonuklearinių ląstelių (ūmus uždegimas) |
|
Gliukozės lygis |
Tas pats kaip kraujas |
Žemas (infekcija) Labai mažas (RA; kartais navikas) |
|
Amilazės aktyvumas |
> 500 V/mL (pankreatitas, kartais navikas, infekcija) |
|
|
Specifiniai baltymai |
Maža C3, C4 komplemento komponentų koncentracija (SRV, reumatoidinis artritas) Reumatoidinis faktorius Antinuklearinis faktorius |
Eozinofilinė efuzija
Daugiau nei 10% eozinofilų. Nespecifinė eozinofilija lydi virusinius, bakterinius, trauminius ir kasos pažeidimus.
Hemotoraksas
Paprastai atsiranda po bukos ar skvarbios traumos. Pacientams, kuriems kraujuoja dėl traumos ar invazinės pleuros manipuliacijos, gali išsivystyti hemotoraksas. Tinkamas drenažas leidžia išvengti hemotorakso ir „sifono plaučių“.
Parapneumoninis efuzija
Susijęs su užkrečiama infekcija. Sąvoka „sudėtinga parapneumoninė efuzija“ apibūdina efuziją, kuriai išspręsti reikalinga krūtinės ląstos dalis. Empyema yra gramteigiamas pūlis pleuros ertmėje. Indikacijos torakostomijai esant parapneumoniniams efuzimams: 1) didelis °I kiekis, 2) gramteigiamų mikrobų pleuros skystyje, 3) gliukozės kiekis pleuros skystyje yra mažesnis už arterinio kraujo pH. Jei uždaras pleuros ertmės drenažas keletą dienų neveiksmingas (aiškiai nepagerėja klinikiniai simptomai), nurodoma ribota torakotomija ir atviras drenažas.
Pneumotoraksas
Spontaninis pneumotoraksas dažniausiai išsivysto 20-40 metų asmenims; ligos pradžia staigi, skundžiamasi ūmiu skausmu krūtinėje ir dusuliu. Gydymas priklauso nuo pneumotorakso tūrio, jei jis mažas, pakanka stebėjimo, esant dideliam tūriui, naudojamas uždaras drenažas, jei reikia, taikant torakostomą. 50% pacientų, sergančių pneumotoraksu, pastebimi atkryčiai, pleuros susiliejimui dirgikliai įvedami chirurginiu būdu arba per kateterį (pleurodezė). Komplikacijos apima hemotoraksą ir širdies ir kraujagyslių reiškinius, atsirandančius dėl įtampos pneumotorakso ir bronchopleurinės fistulės susidarymo. Daugelis intersticinių ir obstrukcinių plaučių ligų skatina pneumotoraksą.
95-3 lentelė Tarpuplaučio navikų atmainos ir specifinės jų lokalizacijos
|
viršutinė tarpuplaučio |
Priekyje ir viduryje |
|
|
Neurogeniniai navikai |
||
|
Metastazavusi karcinoma |
||
|
Navikai ir cistos Dažniausios suaugusiųjų tarpuplaučio neoplazmos yra metastazavusios karcinomos ir limfomos. Sarkoidozė, infekcinė mononukleozė ir AIDS gali sukelti tarpuplaučio limfadenopatiją. Du trečdaliai kitų tarpuplaučio formacijų yra neurogeniniai navikai, dermoidai, timomos ir bronchogeninės cistos. Įvairių etiologijų tarpuplaučio navikai ir specifinės jų lokalizacijos pateikti lentelėje. 95-3. Įvertinimas apima krūtinės ląstos rentgenogramą, KT ir, jei diagnozė neaiški, mediastinoskopiją ir biopsiją. Neurogeniniai navikai Dažniau stebimi pirminiai tarpuplaučio navikai, dauguma jų yra gerybiniai. Klinikiniam ligos vaizdui būdingas neryškus krūtinės skausmas ir kosulys. Dermoidinės cistos Lokalizuota priekinėje tarpuplaučio dalyje. 10-20% atvejų pastebima jų piktybinė degeneracija. Timomos Jie sudaro 10% pirminių tarpuplaučio navikų, 25% iš jų yra piktybiniai, 50% - miastenija. viršutinės tuščiosios venos sindromas Viršutinės krūtinės ir kaklo venų išsiplėtimas, gausybė, veido edema, galvos skausmas, regos sutrikimai, sutrikusi sąmonė. Viršutinės tuščiosios venos sindromas dažnai yra piktybinio naviko pasekmė (75% bronchų karcinomos atvejų, likusi dalis yra limfomos). Diafragmos patologija Diafragmos paralyžius Vienašalis paralyžius dažniausiai sukelia freninio nervo pažeidimas dėl tarpuplaučio sužalojimo ar naviko, tačiau pusei atvejų etiologija nežinoma. Paprastai tai yra besimptomė. Diagnozė atliekama krūtinės ląstos rentgenograma. Dvipusis paralyžius gali atsirasti dėl viršutinės kaklo stuburo smegenų dalies pažeidimo, motorinių neuronų ligos, poliomielito, polineuropatijos, dvišalio freninio nervo pažeidimo po chirurginių intervencijų į tarpuplautį. Apžiūros metu pastebimas dusulys. Pacientui, gulinčiam ant nugaros, būdingas paradoksalus pilvo sienos judėjimas. (Harrisono vidaus medicinos vadovas) |