1. Peties nugaros sritis. Išoriniai peties užpakalinės srities orientyrai. Peties nugaros srities ribos. Užpakalinės peties srities pagrindinių neurovaskulinių darinių projekcija ant odos.
2. Peties užpakalinės dalies sluoksniai. Užpakalinė fascinė peties lova. Sava peties fascija.
3. Peties užpakalinės srities neurovaskulinio pluošto topografija. Radialinio nervo topografija (n. radialis). Pluošto sujungimas užpakalinėje peties srityje su kaimyniniais regionais.
4. Priekinė alkūnės sritis. Priekinės alkūnkaulio srities išoriniai orientyrai. Priekinės alkūnės srities ribos. Pagrindinių priekinio alkūnkaulio srities neurovaskulinių darinių projekcija ant odos.
5. Priekinės alkūnės srities sluoksniai. Alkūnės srities venos. Priekinės alkūnės srities paviršinių (poodinių) darinių topografija.
6. Sava priekinės alkūnės srities fascija. Pirogovo raumuo. Priekinės alkūnkaulio srities fascialinės lovos.
7. Priekinės alkūnės srities neurovaskulinių darinių topografija. Priekinio alkūnkaulio srities giliųjų (subfascialinių) darinių topografija.
8. Nugaros alkūnių sritis. Užpakalinio alkūnkaulio srities išoriniai orientyrai. Užpakalinės alkūnės srities ribos. Užpakalinės alkūnkaulio srities pagrindinių neurovaskulinių darinių projekcija ant odos.
9. Užpakalinės alkūnės srities sluoksniai. Sinovinis olekrano maišelis. Užpakalinės alkūnės srities neurovaskulinių darinių topografija. Užpakalinės alkūnės srities topografija.
Peties užpakalinės srities neurovaskulinio pluošto topografija. Radialinio nervo topografija (n. radialis). Pluošto sujungimas užpakalinėje peties srityje su kaimyniniais regionais.
radialinis nervas ateina į galinį peties paviršių iš priekinės fascijos guolio per tarpą tarp ilgosios ir šoninės tricepso raumens galvučių. Be to, jis yra žastikaulio kanale, canalis humeromuscularis, kuris spirale apgaubia žastikaulį viduriniame trečdalyje. Vieną kanalo sienelę sudaro kaulas, kitą – trigalvio raumens šoninė galva (3.18 pav.).
Viduriniame peties trečdalyje canalis humeromuscularis radialinis nervas priglunda tiesiai prie kaulo, o tai paaiškina parezės ar paralyžiaus atsiradimą po ilgo hemostazinio žnyplės uždėjimo ant peties vidurio arba esant pažeidimams dėl žastikaulio diafizės lūžių.
Kartu su nervu eina gilioji peties arterija, a. profunda brachii, kuri netrukus po atsiradimo suteikia svarbią papildomą kraujotaką tarp pečių juostos ir peties ramus deltoi-deus, anastomozuodamas su deltine krūtinės akromialinės arterijos šaka ir žastikaulį gaubiančiomis arterijomis. Viduriniame peties trečdalyje a. profunda brachii yra padalintas į dvi galines šakas: a. collateralis radialis ir a. collateralis media. Radialinis nervas kartu su a. collateralis radialis, esantis vidurinio ir apatinio trečdalio srityje, perforuoja šoninę tarpraumeninę pertvarą ir grįžta į priekinę peties guolį, o po to į priekinę alkūnkaulio sritį. Ten arterija anastomozuojasi su a. pasikartoja radialis. A. collateralis media anastomozės su a. tarpkauliniai pasikartojimai.
Apatiniame peties trečdalyje užpakalinėje fascijoje praeina alkūnkaulio nervą su a. collateralis ulnaris superior. Tada jie eina į užpakalinę alkūnės sritį.
Ryžiai. 3.18. Peties nugara 1 - m. infraspinatus; 2 - m. teres minor; 3 - m. Teresas majoras, 4 - a. brachialis; 5-r. muscularis a. profundae brachii; 6 - n. cutaneus brachii medialis; 7 - m. tricepsas brachii (caput longum); 8-r. muscularis n. radialis; 9 - m. tricepsas brachii (caput laterale); 10 - m. tricepsas brachii (caput mediale); 11 - sausgyslės m. brachii tricipitas; 12-n. ulnaris ir kt. collateralis ulnaris superior, 13 - n. cutaneus antebrachii posterior; 14-a. collateralis media; 15 - m. anconeus; 16 - m. lenkiamasis carpi ulnaris; 17 - m. trapecija; 18 - spina scapulae; 19 - m. deltoideus; 20-n. axillaris ir kt. circumflexa humeri posterior, 21 - a. cicumflexa scapulae; 22 - žastikaulis; 23-n. radialis ir kt. profunda brachii.Pluošto ryšys užpakalinėje peties srityje su kaimyniniais regionais
1. Išilgai radialinio nervo eigos proksimaliai pluoštas yra sujungtas su peties priekinės fascijos guolės pluoštu.
2. Distaliai- su kubitinės duobės pluoštu.
3. palei ilgą trigalvio žasto žasto galvą jis siejamas su pažasties duobės pluoštu.
Mokomasis vaizdo įrašas apie pažastinių, peties arterijų ir jų šakų anatomiją
Pagrindinio neurovaskulinio pluošto (a. brachialis ir n. medianus) projekcija atitinka liniją, jungiančią tašką, esantį ant pažasties duobės pločio priekinio ir vidurinio trečdalio, su alkūnės lenkimo viduriu. N. medianus apatiniame peties trečdalyje yra 1 cm atstumu nuo arterijos.
^ projekcijos linija neurovaskulinis pluoštas atitinka sulcus bicipitalis medialis. Projekcija n. ulnaris viršutiniame peties trečdalyje atitinka pagrindinio neurovaskulinio pluošto projekciją.
Oda storesni šoninėse atkarpose nei medialinėse. paviršinė fascija
Tai atrodo kaip plona plokštelė, laisvai sujungta su apatine fascija. Pasienyje su alkūnkaulio sritimi susidaro paviršinių venų ir odos nervų atvejai.
^ poodiniame audinyje prie šoninio krašto m. bicepsas brachii yra šoninė rankos šoninė vena, v. cephalica, kuri ties viršutine peties riba pereina į sulcus deltoideopectoralis; medialiniame krašte – žasto medialinė juosmeninė vena, v. bazilika. Viršutiniame trečdalyje v. bazilika įteka į vieną iš brachialinių venų arba į v. axillaris. Visur v. bazilika yra toje pačioje fascijoje su n. Ctaneus antebrachii medialis.
^ Pečių fascija, fascia brachii, sudaro dvi fascijos lovas: priekinę ir užpakalinę. Dvi fascijos tarpraumeninės pertvaros (septa intermusculare laterale et mediale) nukrypsta nuo vidinio fascijos paviršiaus; jie eina giliai, atskirdami priekinę ir užpakalinę raumenų grupes ir yra pritvirtinti prie žastikaulio. Priekinę lovą iš priekio riboja sava fascija, už nugaros – žastikaulis, o išorėje ir viduje – pertvaros intermusculare laterale et mediale. Šioje lovoje yra priekinės grupės raumenys, išsidėstę dviem sluoksniais, paviršiniai – m. bicepsas brachii, gilus - m. coracobrachialis viršutiniame trečdalyje ir m. brachialis viduriniame ir apatiniame trečdalyje. Tarp raumenų sluoksnių yra fascia brachii profunda, po kuria yra n. musculocuneus.
Sulcus bicipitalis medialis yra pagrindinis neurovaskulinis pluoštas petys: a. brachialis su dviem lydinčiomis venomis ir n. medianus. Viduriniame žasto arterijos trečdalyje prasideda viršutinė alkūnkaulio kolateralinė arterija, a, collateralis ulnaris superior, kuri lydi alkūnkaulio nervą, n. Apatiniame peties trečdalyje iš. brachialis išeina iš apatinės alkūnkaulio kolateralinės arterijos, a. collateralis ulnaris inferior, kuris kartu su pagrindiniu neurovaskuliniu ryšuliu pereina į priekinę alkūnkaulio sritį. Viršutiniame peties trečdalyje, mediališkai nuo a. brachialis, fascijos apvalkale, v. bazilika ir n. Ctaneus antebrachii medialis. Į vidų nuo brachialinės arterijos ir kiek giliau, tame pačiame fascininiame apvalkale su ja yra n. ulnaris.
^ Viršutiniame peties trečdalyje už visų neurovaskulinių darinių yra didžiausias viršutinės galūnės nervas – n. radialis. Šiuose tarpraumeniniuose plyšiuose nervą lydi radialinė kolateralinė arterija, a. collateralis radialis, - galutinė a šaka. profunda brachii.
^ Vidurinio trečdalio peties amputacija. Odos, poodinio audinio ir savo fascijos pjūvis naudojamas priekiniams ilgiesiems ir trumpiesiems užpakaliniams atvartams išpjauti; jie atsukami proksimaline kryptimi, o raumenys perpjaunami amputacijos peiliu. Prieš išpjaustant radialinį nervą, į jį įšvirkščiamas 2% novokaino tirpalas. Raumenys įtempiami ir apsaugomi įtraukikliu; periostas perpjaunamas aplink kaulo perimetrą 3 mm virš kaulo pjūvio linijos ir atskiriamas raspu distaline kryptimi; kaulas nupjaunamas lakštiniu pjūklu. Kelme perrišama peties arterija, gilioji peties arterija ir kolateralinės alkūnkaulio arterijos; sutrumpinti dilbio vidurinį, alkūnkaulio, stipininį, raumenų ir odos nervą bei vidurinį odos nervą. Kelmas susiuvamas sluoksniais.
Nr.94 Nugaros peties topografija. Galūnių amputacijos doktrina. Amputacijų klasifikacija pagal atlikimo terminus: pirminė, antrinė ir kartotinė (reamputacija). Vidurinio trečdalio peties amputacija.
^ Užpakalinės peties srities topografija .
Oda stora, tvirtai prilituota prie poodinio audinio. Paviršinę fasciją vaizduoja plona plokštelė. Poodiniame sluoksnyje yra viršutiniai ir apatiniai šoniniai peties nervai, nn. cutanei brachii lateralis superior et inferior, užpakalinis peties odos nervas, n. cutaneus brachii posterior, užpakalinis dilbio odos nervas, n. cutaneus antebrachii posterior, perforuojantis fasciją sulcus bicipitalis lateralis. Užpakalinę fascijos guolį užpakalyje riboja sava fascija, priekyje – žastikaulis, iš šono ir vidurio – pertvaros intermusculare laterale et mediale; jame yra m. tricepsas brachii. Sava fascija, dengianti peties trigalvį raumenį, viršutiniame trečdalyje su juo laisvai sujungta, per vidurį nuo jos į raumens storį eina fascijos atšakos, atskirdamos raumenų galvutes viena nuo kitos; apatiniame trečdalyje fascija plonėja ir tvirtai susilieja su raumens sausgysle. Tarp m. triceps brachii ir žastikaulis yra spiralinis canalis humeromuscularis, kuriame n. radialis ir a. profunda brachii su lydinčiomis venomis. Prie apatinio ir vidurinio peties trečdalių ribos šis neurovaskulinis pluoštas pereina į priekinę lovą.
Projekcija n. radialis apibrėžta spiraline linija, besitęsiančia nuo apatinio m krašto. Latissimus dorsi iki taško, esančio ant išorinės tarpraumeninės pertvaros vidurinio ir apatinio trečdalio ribos. Atskaitos taškas greitam prieigai prie jo yra griovelis tarp šoninės ir ilgosios tricepso raumenų galvų. Viduriniame trečdalyje peties n. radialis yra greta kaulo, o tai kartais paaiškina parezės ar paralyžiaus atsiradimą po hemostazinio žnyplės uždėjimo ant peties vidurio arba tais atvejais, kai petys ilgą laiką prispaudžiamas prie operacinio stalo krašto, pvz. , anestezijos metu.
A. profunda brachii viduriniame peties trečdalyje padalintas į dvi galines šakas: a. collateralis radialis ir a. collateralis media. Po pirmojo seka n. radialis ir kartu su juo eina į kubitalinę duobę, kur anastomozuojasi su a. pasikartoja radialis. Antrasis eina išilgai vidurinės linijos tarp vidinės ir išorinės galvos m. tricepsas brachii, prasiskverbia į jo vidurinės galvos storį ir tada anastomozuojasi su a. tarpkauliniai pasikartojimai.
^ Amputacija (iš lot. amputare – nupjauti, nupjauti) - distalinės organo ar galūnės dalies nupjovimo operacija. Amputacija sąnario lygyje vadinama eksartikuliacija.
^ Amputacijos klasifikacija yra pagrįsta chirurginės intervencijos indikacijomis, jos laiku, kaulo ir minkštųjų audinių apdorojimo metodais. Yra pirminės, antrinės amputacijos ir reamputacijos, t.y. kartotinės amputacijos. Amputacija pagal pirmines indikacijas atliekama teikiant skubią chirurginę pagalbą ankstyvosiose stadijose – iki klinikinių infekcijos požymių atsiradimo. Antrinė amputacija atliekama, kai konservatyvios priemonės ir chirurginis gydymas yra neveiksmingi. Pakartotinės amputacijos, arba reamputacijos, atliekamos po nepatenkinamų anksčiau atliktų galūnių sutrumpinimo rezultatų, su piktybiniais kelmais, neleidžiančiais protezuoti.
^ Indikacijos pirminei amputacijai: 1) visiškas arba beveik visiškas trauminis galūnės atskyrimas; 2) žaizdos su pagrindinių kraujagyslių, nervų, minkštųjų audinių pažeidimais, sutraiškant kaulą; 3) platūs atviri kaulų ir sąnarių sužalojimai, kurių neįmanoma sumažinti, ir antriniai kraujotakos sutrikimai; 4) platus minkštųjų audinių pažeidimas daugiau kaip 2/3 galūnės apimties; 5) nušalimas ir dideli nudegimai, besiribojantys su apanglėjimu.
^ Antrinės amputacijos indikacijos: I) platūs minkštųjų audinių sužalojimai su kaulų lūžiais, kuriuos komplikavo anaerobinė infekcija; 2) išplitusios pūlingos vamzdinių kaulų lūžių komplikacijos, kai nepavyksta konservatyvaus gydymo; 3) pūlingas sąnarių uždegimas jų pažeidimo metu arba uždegiminio proceso perėjimas iš kaulų epifizių su intoksikacijos ir sepsio simptomais; 4) pasikartojantis erozinis kraujavimas iš didelių kraujagyslių, esant didelėms pūlingoms žaizdoms, besivystantis sepsis ir sužeisto išsekimas, konservatyvaus gydymo nesėkmė; 5) galūnės nekrozė dėl pagrindinių arterijų kamienų obliteracijos ar perrišimo; 6) IV laipsnio nušalimas po nekrektomijos ar negyvų vietų atmetimo. Indikacijos reamputacijai: kelmo defektai, kurių negalima pašalinti be pakartotinės amputacijos. Viršutinės galūnės reamputacija atliekama siekiant sukurti funkcionaliai pilną kelmą. Į tą pačią operacijų grupę įeina I metakarpinio kaulo falangavimas, Krukenbergo operacija ir kai kurios kitos operacijos. Vidurinio ar apatinio trečdalio peties amputacija. Odos, poodinio audinio ir savo fascijos pjūvis naudojamas priekiniams ilgiesiems ir trumpiesiems užpakaliniams atvartams išpjauti; jie atsukami proksimaline kryptimi ir amputacijos peiliu nupjaunami raumenys šių atvartų pagrindų lygyje. Prieš išpjaustant radialinį nervą, į jį įšvirkščiamas 2% novokaino tirpalas. Raumenys įtempiami ir apsaugomi įtraukikliu; periostas perpjaunamas aplink kaulo perimetrą 3 mm virš kaulo pjūvio linijos ir atskiriamas raspu distaline kryptimi; kaulas nupjaunamas lakštiniu pjūklu. Kelme perrišama peties arterija, gilioji peties arterija ir kolateralinės alkūnkaulio arterijos; sutrumpinti dilbio vidurinį, alkūnkaulio, stipininį, raumenų ir odos nervą bei vidurinį odos nervą. Kelmas susiuvamas sluoksniais.
№ 95 Užpakalinės alkūnės srities topografija. Alkūnės sąnarys. Alkūnės sąnario punkcija ir artrotomija.
Užpakalinė alkūnkaulio sritis, regio cubiti posterior. Išoriniai orientyrai: alkūnkaulio olekranonas ir užpakalinė medialinė bei šoninė alkūnkaulio vaga, esanti abiejose jo pusėse. n projektuojamas išilgai sulcus cubitalis posterior medialis. ulnaris. Oda stora ir judri. Poodiniame sluoksnyje, virš olekrano viršaus, yra sinovinis maišelis. Fascija yra tvirtai susiliejusi su peties epikondiliais ir užpakaliniu alkūnkaulio kraštu. Po juo sulcus cubitalis posterior medialis yra n. ulnaris. Viršutinėje regiono riboje alkūnkaulio nervas, kartu su a. collateralis ulnaris superior yra kaulų skaiduliniame kanale. Ties apatine regiono riba alkūnkaulio nervas eina po m. flexor carpi ulnaris ir m. flexor digitorum superficialis, nukreiptas į priekinę dilbio lovą.
^ Alkūnės sąnarys, articulatio cubiti. Sąnario tarpo projekcija atitinka skersinę liniją, einančią 1 cm žemiau šoninio ir 2 cm žemiau medialinio epikondilo. Articulatio cubiti susidaro iš žastikaulio, alkūnkaulio ir stipinkaulio kaulų, kurie sudaro sudėtingą sąnarį, turintį bendrą kapsulę. Jame išskiriami trys sąnariai: žastikaulio, articulatio humeroulnaris, žastikaulio, articulatio humeroradialis ir proksimalinis radioulnar, articulatio radioulnaris proximalis. Peties-alkūnės sąnario bloko forma lemia pagrindinius judesius jame – lenkimą ir tiesimą. Proksimalinio radioulninio sąnario cilindrinė forma sukelia judėjimą tik vertikalia ašimi – pronaciją ir supinaciją. Ant dilbio kapsulė pritvirtinta išilgai sąnarinės kremzlės kraštų. Pluoštinės kapsulės prisitvirtinimo prie stipinkaulio kaklelio vietoje sinovinė membrana suformuoja į maišelį panašų sukimą, recessus sacciformis. Išorėje kapsulė sutvirtinta šoniniais raiščiais, alkūnkaulio ir radialiniais kolateraliniais raiščiais, ligg. collateralia ulnare et radiale, taip pat stipinkaulio žiedinis raištis, lig. žiediniai spinduliai. Prieš maišelį jungties yra greta m. brachialis, kurio šoniniame krašte, tiesiai ant kapsulės, yra n. radialis. Už viršutinės dalies sąnarį dengia sausgyslė m. tricepsas brachii, o apatinėje šoninėje - m. supinatorius ir m. anconeus.
Užpakaliniame medialiniame griovelyje n yra greta jungties maišelio. ulnaris. Sinoviniai maišeliai daugiausia priklauso užpakalinėms sąnario sekcijoms ir nesusisiekia su jo ertme: bursa subcutanea olecrani, bursa intratendinea olecrani – sausgyslės storiu m. tricepsas brachii ir bursa subtendinea m. tricipitis brachii – po sausgysle, jos prisitvirtinimo prie olecranono vietoje.
^ Kraujo tiekimas į sąnarį atliekama per rete articulare cubiti, suformuotą iš a šakų. brachialis, a. radialis ir a. ulnaris.
Venų nutekėjimas eina to paties pavadinimo gyslomis. Atsiranda limfos nutekėjimas
Gilios limfagyslės alkūnėje ir pažasties limfmazgiuose. Inervaciją atlieka šakos nn. radialis, medianus ir n. ulnaris. Punkcija.
№ 96 Priekinės alkūnkaulio srities topografija. Alkūnės sąnario punkcija ir artrotomija.
Oda plona.
tarp raumenų grupių
Punkcija. Gaminkite iš nugaros, kai pacientas yra ant sveiko šono arba sėdi. Už punkcija atliekama sulenkus ranką alkūnės sąnaryje 135 ° kampu; adata sušvirkščiama per olekrano galiuką ir nukreipiama į priekį. Artrotomija pagal Voyno-Yasenetsky. Esant pūlingam alkūnės sąnario artritui, daromi trys išilginiai pjūviai: du priekiniai ir vienas užpakalinis. Išilginis 3-4 cm ilgio pjūvis daromas per visus sluoksnius iki sąnarinės kapsulės 1 cm į priekį nuo žastikaulio medialinio epikondilo. Per šį pjūvį (priekyje per sąnario ertmę) į išorę atliekama žnyplė, o virš jo per visus sluoksnius, įskaitant sąnarinę kapsulę, padaromas antras išilginis 3-4 cm ilgio pjūvis. Užpakalinis pjūvis daromas sluoksniais išilgine kryptimi į išorę nuo olekrano, arčiau išorinio žastikaulio epikondilo.
№ 97 Priekinės alkūnkaulio srities topografija. Brachialinės arterijos ekspozicija priekinėje kubitalinėje srityje.
Priekinė alkūnkaulio sritis (ulnar fossa), regio cubiti anterior (fossa cubiti).Įduba, vadinama kubitine duobė, fossa cubiti, ribojama trimis raumenų pakilimais: šoniniu, viduriniu ir viduriniu. Apatinė fossa cubiti riba tęsiasi į radialinį griovelį, sulcus radialis. A. brachialis yra medialiniame pakraštyje m. biceps brachii.Viename skersiniame piršte žemiau alkūnės lenkimo vidurio projektuojama jo padalijimo į spindulį vieta, a. radialis ir alkūnkaulis, a. ulnaris, arterijos. N. radialis projektuojamas išilgai medialinio krašto m. brachioradialis.
Oda plona. Poodinis audinys turi lamelinę struktūrą. Giliame jo sluoksnyje fascijos atvejais, suformuotuose paviršinės fascijos, yra venų ir odos nervų. Išorėje nuo sulcus cubitalis anterior lateralis yra v. cephalica kartu su n. Ctaneus antebrachii lateralis. Vidurinėje raumenų eminencijoje yra v. bazilika, kartu su šakomis n. Ctaneus antebrachii medialis. Vidutinė kubitalinė vena, v. mediana cubiti, yra veninė anastomozė, einanti iš apačios į viršų arba iš viršaus į apačią nuo v. cephalica į v. bazilika. Šaka, perforuojanti savo fasciją, v. mediana cubiti yra sujungtas su giliosiomis dilbio venomis. Medialinio epikondilo lygyje medialiai nuo v. bazilika yra paviršiniai alkūnkaulio limfmazgiai, nodi lymphatici cubitales superficiales. Fascija išreikšta netolygiai: viršutinėje dalyje suplonėjusi, ypač virš sausgyslės m. biceps brachii, o virš medialinės raumenų grupės atrodo kaip aponeurozė, nes palaiko sausgyslių tempimo skaidulos (aponeurosis bicipitalis), Pirogovo fascija. Nuosava fascija ir dvi jos pertvaros sudaro vidinę ir išorinę fascijos lovas. Po savo fascija atitinkamose fascijose lovose yra du raumenų sluoksniai: šoninėje lovoje - brachioradialis raumuo, m. brachioradialis, o po juo yra arkos atrama, m. supinatorius; vidutiniškai – paviršutiniškai m. Biceps brachii ir gilesni m. brachialis; medialiniame - pirmame sluoksnyje, apvalus pronatorius, m. pronator teres, radialinis riešo lenkimas, m. flexor carpi radialis, ilgasis delno raumuo, m. palmaris longus, riešo lenkiamasis alkūnkaulis, m. flexor carpi ulnaris, o antrajame - paviršinis pirštų lenkiantis, m. pirštų lenkimas paviršinis.
tarp raumenų grupių skylant tarpraumeninėms pertvaroms praeina du neurovaskuliniai ryšuliai: šoninis (n. radialis ir a. collateralis radialis) ir vidurinis (a. brachialis ir n. medianus). Kubitalinėje duobėje pasikartojanti radialinė arterija nukrypsta nuo radialinės arterijos, a. recurrens radialis, o iš alkūnkaulio - bendroji tarpkaulinė arterija, a. interossea communis, pasikartojanti alkūnkaulio arterija, a. pasikartojantis ulnaris – padalintas į dvi šakas: priekinę ir užpakalinę; r. priekinės anastomozės su a. collateralis ulnaris inferior, ir r. užpakalinė – su a. collateralis ulnaris superior. Pasikartojančios ir periferinės arterijos, anastomozuodamos viena su kita, sudaro arterijų tinklą priekinėje ir užpakalinėje alkūnkaulio srityse, rete articulare cubiti, kuris užtikrina alkūnės sąnario aprūpinimą krauju. Tos pačios anastomozės yra papildomi kraujo tiekimo į galūnę būdai esant įvairaus lygio pažeidimams ir žasto arterijos perrišimui. Bifurkacijos vietoje a. brachialis – nodi lymphatici cubitales, gaunantys giliuosius distalinės galūnės limfinius kraujagysles.
^ Brachialinės arterijos ir vidurinio nervo ekspozicija kubitinėje duobėje. Paciento padėtis ant nugaros, ranka pagrobta ir supinuota. Kubitinėje duobėje išilgai vidurinės linijos įpjaunama oda, poodinis audinys ir paviršinė fascija; v. mediana bazilika kertama tarp dviejų raiščių, kabliu atitraukiamas dilbio medialinis odos nervas. Išilgai griovelio zondo atidaroma aponeurozė m. bicipitis brachii. Vidinis peties dvigalvio žasto raumens sausgyslės kraštas yra virš aponeurosis bicipitalis – orientyras ieškant peties arterijos.
№ 98 Dilbio ir užpakalinės plaštakos užpakalinės srities topografija. Operacijos, skirtos periungualiniams ir subangualiniams panaritijoms.
Užpakalinė dilbio sritis, regio antebrachii posterior. Oda sustorėjusi, neaktyvi. Poodinis audinys yra skurdus riebaliniame audinyje. Paviršinės venos dalyvauja formuojant pagrindinius kamienus, esančius priekiniame dilbio paviršiuje. Odos inervacija, be n. cutaneus antebrachii medialis et lateralis, atlieka šakomis n. cutaneus antebrachii posterior nuo radialinio nervo.
^ paviršinė fascija silpnai išreikštas. Sava fascija išsiskiria dideliu storiu ir yra tvirtai sujungta su dilbio kaulais.
Užpakalinės srities veido lova iš priekio riboja dilbio kaulai ir tarpkaulinė membrana, už nugaros - savo fascija, iš šonų - užpakalinės radialinės tarpraumeninės pertvaros ir mediališkai - savo fascija, pritvirtinta prie alkūnkaulio užpakalinio krašto. Jame yra du raumenų sluoksniai: paviršinis – ilgi ir trumpi riešo stipininiai tiesikliai, mm. extensores carpi radiales longus et brevis, pirštų tiesiamoji dalis, m. pirštų tiesiamoji raumuo, mažojo piršto tiesiamoji dalis, m. Extensor digiti minimi, alkūnkaulio riešo tiesiamoji dalis, m. Extensor carpi ulnaris; gylis - m. supinatorius, ilgasis raumuo, kuris pagrobia nykštį, m. abductor pollicis longus, ilgieji ir trumpieji nykščio tiesikliai, mm. extensores pollicis longus et brevis, smiliaus tiesiamoji dalis, m. ekstensoriaus indikatorius. Tarp raumenų sluoksnių gili fascija. Ant gilios fascijos yra ląstelių erdvė, kurioje yra neurovaskulinis pluoštas - gilioji radialinio nervo šaka, r. profundus n. radialis, ir užpakalinė tarpkaulinė arterija ir nervas, a. interossea posterior su lydinčiomis venomis ir n. interosseus posterior. A. interossea posterior yra vidurinėje nervų pusėje. Apatiniame trečdalyje prie tos pačios dėžutės ateina a. interossea anterior, perforuojanti tarpkaulinę membraną.
^ Rankos užpakalinės dalies sritis, regio dorsi manus. projekcijos . Pagrobus pirmąjį pirštą prie pirmojo plaštakos kaulo pagrindo, nustatoma anatominė uostinė, kurią iš stipininės pusės riboja sausgyslės m. abductor pollicis longus ir m. Extensor pollicis brevis, ir alkūnkaulio sausgyslės m. Extensor pollicis longus. Alkūnkaulio stiloidinio ataugos viršuje projektuojamas r. dorsalis n. ulnaris, nuo kurio nukrypsta 5 nugaros skaitmeniniai nervai, nn. digitales dorsales, nukreipta į V, IV ir III piršto alkūnkaulio pusės odos inervaciją. Spindulio stiloidinio ataugos viršūnė atitinka padėtį r. paviršinis n. radialis, jo suformuoti 5 nugaros skaitmeniniai nervai inervuoja I, II pirštų odą ir III piršto radialinę pusę. Oda plona, paslanki, joje yra plaukų folikulų ir riebalinių liaukų, kurios gali būti furunkulų vystymosi šaltinis. Poodiniame sluoksnyje išsidėstę veniniai šaltiniai: radialinėje pusėje - v. cephalica, o su alkūnkauliu - v. bazilika. Tarp jų susidaro daugybė anastomozių, reprezentuojančių užpakalinės plaštakos veninį tinklą. V. cephalica lydi r. paviršutiniškas n. radialis, v. basilica - r. dorsalis n. ulnaris. Fascija yra gerai apibrėžta. Riešo sąnario lygyje jis sustorėja ir suformuoja tiesiamąją retinaculum, retinaculum extensorum. Po juo yra 6 kaulinio pluošto kanalai. Kanaluose yra tiesiamosios sausgyslės.
Rankos ir pirštai. Vidurinę padėtį užima sausgyslių kanalas m. pirštų tiesiamieji raumenys ir m. ekstensoriaus indikatorius. Medialiniai kanalai yra m. minimalus skaitmeninis ilgintuvas, m. Extensor carpi ulnaris. Mažojo piršto tiesiamojo raumens sinovinis apvalkalas, makšties sausgyslės m. extensoris digiti minimi, proksimaliai išsidėsčiusi distalinio radioulninio sąnario lygyje, o distaliai – žemiau penktojo plaštakos kaulo vidurio. Sinovinė makštis m. Extensor carpi ulnaris tęsiasi nuo alkūnkaulio galvos iki jo sausgyslės prisitvirtinimo prie penktojo plaštakaulio pagrindo. Iš šono nuo bendro pirštų tiesiklio kanalo yra kanalas m. Extensor pollicis longus. Kanalas m. abductor pollicis longus ir m. Extensor pollicis brevis yra stipinkaulio stiebo ataugos šoniniame paviršiuje. Metakarpo srityje tarp tinkamos ir gilios fascijos, dengiančios plaštakos kaulų nugarą ir nugaros tarpkaulinius raumenis, yra subaponeurozinė erdvė. Iš kraujagyslių subfascialinių darinių a. radialis, esantis anatominės snuffbox audinyje. Iš. radialis išvyksta a. princeps pollicis ir a. radialis indicis. Užpakalinėje pirštų dalyje tiesiamoji sausgyslė susideda iš trijų dalių: vidurinė yra pritvirtinta prie vidurinės, o dvi šoninės - prie distalinės pirštakaulių pagrindo. Virš proksimalinės falangos yra aponeurotinis tęsinys, į kurio kraštus įaustos vermiforminių ir tarpkaulinių raumenų sausgyslės. Tarpfalanginiai sąnariai yra sustiprinti šoniniais raiščiais.
^ Su periungualiniu panaritu oda aštriu skalpeliu pašalinama sluoksnis po sluoksnio drožlių pavidalu, kol atsidaro pūlinys, esantis šoniniame nago krašte.
^ Subungualinis panaritas atsidaro išpjaunant proksimalinę nago plokštelę, atsižvelgiant į pūlių susikaupimą po ja. Distalinė nago plokštelės dalis išlaikoma, kad apsaugotų jautrų nago guolį. Esant subangualiniam panaričiui, susiformavusiam aplink skeveldrą, prasiskverbusią po laisvu nago kraštu, pleišto pavidalu išpjaunama nago plokštelės atkarpa, dengianti atplaišą ir ją supantį pūlinį.
№ 99 Dilbio priekinės srities topografija. Radialinės arterijos ekspozicija apatiniame dilbio trečdalyje.
^ Projekcija a. radialis
^ Projekcija n. ulnaris
N. medianus projektuojamas
Oda plona
^ Radialinės arterijos ekspozicija apatiniame dilbio trečdalyje.
Paciento padėtis ant nugaros, ranka pagrobta ir supinuota. Išilgai projekcijos linijos daromas 6–8 cm ilgio odos, poodinio audinio ir paviršinės fascijos pjūvis. Pajudinus paviršines venas ir nervus, jų pačių fascija atsidaro išilgai griovelio zondo, esančio tarpelyje tarp brachioradialinio raumens sausgyslės išorėje ir plaštakos radialinio lenkimo vidinėje pusėje. Riebaliniame audinyje po nuosava dilbio fascija radialinė arterija yra izoliuota.
№ 100 Dilbio priekinės srities topografija. Operatyvi prieiga prie alkūnkaulio neurovaskulinio pluošto.
Priekinė dilbio sritis, regio antebrachii anterior.
^ Projekcija a. radialis eina nuo alkūnės vidurio iki stipinkaulio stiloidinio proceso vidinio krašto ir atitinka radialinį griovelį. A. ulnaris projektuojamas tik apatiniuose du trečdalius išilgai linijos, nubrėžtos nuo peties vidinio epikondilo iki stipininio kaulo krašto. Viršutiniame trečdalyje jis nukrypsta nuo šios linijos.
^ Projekcija n. ulnaris atitinka liniją, jungiančią peties medialinio epikondilo pagrindą su vidiniu pisiforminio kaulo kraštu.
N. medianus projektuojamas išilgai linijos, einančios nuo vidurio atstumo tarp medialinio epikondilo ir sausgyslės m. Biceps brachii iki atstumo tarp stiloidinių ataugų vidurio.
Oda plona . Paviršinė fascija yra silpnai išreikšta ir laisvai susijusi su savo. Poodiniame audinyje prie vidinio krašto m. brachioradialis yra v. cephalica, kartu su n šakomis. cutaneus antebrachii lateralis, o medialiniame srities krašte – v. bazilika su šakomis n. Ctaneus antebrachii medialis. Vidurinė dilbio vena eina išilgai vidurinės linijos, v. mediana antebrachii. Fascia, fascia antebrachii, sudaro bendrą dilbio raumenų, kraujagyslių, nervų ir kaulų dėklą. Iš jo išeina dvi tarpraumeninės pertvaros, pritvirtintos prie spindulio ir padalijančios dilbį į tris fascines lovas: priekinę, išorinę ir užpakalinę. Priekinę guolį iš priekio riboja sava fascija, iš užpakalio – dilbio ir tarpkaulinės membranos kaulai, iš šono – priekinė stipininė tarpraumeninė pertvara, o medialiai – sava fascija, susiliejusi su užpakaliniu alkūnkaulio kraštu. Jame esantys raumenys išsidėstę 4 sluoksniais: pirmasis – mm. pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus et flexor carpi ulnaris, antrasis - m. flexor digitorum superficialis, trečiasis – mm. flexor digitorum profundus et flexor pollicis longus, ketvirtasis - m. pronator quadratus. Gilioji savo fascijos plokštelė tarp paviršinių ir gilių pirštų lenkiamųjų dalių padalija lovą į giliąsias ir paviršines dalis. Apatiniame giluminio pjūvio trečdalyje yra Pirogovo ląstelinė erdvė, priekyje apribota fascijos korpusu m. flexor digitorum profundus ir m. flexor pollicis longus, o už nugaros - fascijos m. pronator quadratus. Šoninę fascijos guolį medialiai sudaro priekinė stipininė tarpraumeninė pertvara, priekinė ir šoninė – tinkama fascija, o užpakalinė – užpakalinė radialinė tarpraumeninė pertvara. Jame yra m. brachioradialis, o po juo viršutiniame trečdalyje – m. supinatorius, padengtas gilia fascija. Dilbio tarpraumeninių plyšių audinyje yra 4 neurovaskuliniai ryšuliai. Šoninis neurovaskulinis pluoštas, susidedantis iš a. radialis ir r. paviršinis n. radialis, esantis sulcus radialis. Medialinis neurovaskulinis pluoštas, kurį sudaro a. ulnaris su lydinčiomis venomis ir n. ulnaris, esantis sulcus ulnaris. Alkūnkaulio neurovaskulinis pluoštas yra giliau nei radialinis. Didesniu mastu jis yra m. flexor digitorum profundus po giliu fascijos lakštu, o ant riešo sienos – ant m. pronator quadratus. Dar du neurovaskuliniai ryšuliai eina išilgai dilbio vidurio linijos. N. medianus, kartu su to paties pavadinimo arterija, besitęsiančia nuo a. interossea anterior, esantis viršutiniame dilbio trečdalyje tarp m. pronatorius teresas. Apatiniame trečdalyje vidurinis nervas yra tiesiai po savo fascija vidurinėje vagoje, sulcus medianus. Giliausias yra priekinis tarpkaulinis neurovaskulinis pluoštas, vasa interossea anteriora ir to paties pavadinimo nervas tarpkaulinės membranos priekiniame paviršiuje.
^ Operatyvi prieiga prie alkūnkaulio neurovaskulinio pluošto. Alkūnkaulio arterijos ir alkūnkaulio nervo atskleidimas viduriniame dilbio trečdalyje. Paciento padėtis ant nugaros, ranka pagrobta ir supinuota. 5-7 cm ilgio odos, poodinio audinio ir paviršinės fascijos pjūvis daromas išilgai projekcijos linijos, nubrėžtos nuo peties vidinio epikondilo iki išorinio pisiforminio kaulo krašto. Už paviršinio pirštų lenkiamojo raumens atidengta alkūnkaulio arterija, o nuo jos medialiai – alkūnkaulio nervas. Alkūnkaulio arterijos ir alkūnkaulio nervo atskleidimas apatiniame dilbio trečdalyje. Odos, poodinio audinio ir paviršinės fascijos 6-8 cm ilgio pjūvis daromas 1 cm į išorę nuo anksčiau minėtos projekcijos linijos. Jie atidaro savo fasciją. Po paskutinio raumens išoriniu kraštu randama arterija, o nuo jos medialiai alkūnkaulio nervas.. Riešo srityje alkūnkaulio arterijos ir alkūnkaulio nervo atskleidimas. Odos, poodinio audinio ir paviršinės fascijos pjūvis prasideda 4 cm aukščiau ir 0,5 cm į išorę nuo pūslinio kaulo ir tęsiasi ant rankos išilgai linijos, skiriančios nykščio aukštį. Alkūnkaulio neurovaskulinio pluošto apvalkalas atidaromas riešo sritis. Alkūnkaulio arterija atidengta į išorę, o to paties pavadinimo nervas – į vidų.
№ 101 Dilbio priekinės srities topografija. Pirogovo veido-ląstelinė erdvė. Pūlinės infekcijos plitimo būdai.
Šio tipo poraktinės arterijos, taip pat to paties pavadinimo venos ir brachialinio rezginio ekstravazinis suspaudimas literatūroje žinomas kaip „krūtinės ląstos angos suspaudimo sindromas“, „krūtinės ląstos aper-
turkompresijos sindromas“ ir pečių juostos neurovaskulinis kompresinis sindromas.
Ši patologijos forma yra labai nevienalytė. Arterijos suspaudimas gali būti subklavinėje erdvėje, ant kaklo ir net tarpuplaučio. Įvairios anatominės pečių juostos, kaklo ir viršutinės krūtinės angos raumenų-raiščių-kaulinio aparato dariniai gali sukelti neurovaskulinio pluošto suspaudimą, galūnės kraujotakos sutrikimą, neurologinius sutrikimus.
Pečių juostos kompresinis sindromas pasireiškia įvairaus amžiaus, bet dažniau 30-40 metų amžiaus, moterims 2 kartus dažniau nei vyrams, daugiausia pažeidžiama dešinė viršutinė galūnė.
Viršutinę galūnę maitinančio neurovaskulinio pluošto suspaudimo priežastys gali būti tiek įgimtos, tiek įgytos. Suspaudimas atsiranda vienoje iš trijų anatominių susiaurėjimų, per kuriuos kraujagyslės ir nervai pereina iš viršutinės krūtinės angos į pažasties duobę.
I. Trikampė erdvė, kurią riboja priekiniai, viduriniai žvyniniai raumenys, o iš apačios - 1 šonkaulis. Poraktinė arterija ir žasto rezginio nerviniai kamienai praeina tarp žvyninių raumenų, o arterija yra prieš nervus ir yra priekinio žvyninio raumens sausgyslės ir 1-ojo šonkaulio link (132 pav. A). Poraktinė vena yra priešais priekinį skaleninį raumenį ir poraktinę arteriją už šios trikampės erdvės.
Gali būti šios pagrindinės žvyninių raumenų trikampio arterijos ir nervų suspaudimo priežastys: 1) priekinio žvyninio raumens struktūros pokyčiai: platus sausgyslės prisitvirtinimas prie 1 šonkaulio; vidurinio žvyninio raumens prisitvirtinimo poslinkis į priekį taip, kad jis sudarytų platų prisirišimą prie priekinio žvyninio raumens
Ryžiai. 132. Pagrindinės pečių juostos neurovaskulinių kompresinių sindromų formos
ir funkciniai testai jų diagnozei nustatyti:
a - arterijos suspaudimas gimdos kaklelio šonkauliu ir arterijos suspaudimas skalės raumeniu; 6 - poraktinės arterijos suspaudimas susiaurėjusioje raktikaulio-šonkaulinėje erdvėje (šonkaulio-subklavijos sindromas): c - hiperabdukcijos sindromas
leniya, o neurovaskulinis pluoštas patenka į tarpą tarp jų; priekinio skaleninio raumens hipertrofija (pavyzdžiui, sportininkams); periodinis arba nuolatinis priekinio žvyninio raumens spazmas, atsirandantis patyrus traumą, refleksinis spazmas su kaklo išialgija, žemai esantis žasto rezginys; 2) gimdos kaklelio šonkaulis – pilni arba daliniai, jungiamojo audinio randai kaip gimdos kaklelio šonkaulio liekanos. Gimdos kaklelio šonkaulio dažnis yra 0,5-4% (Kerley ir kt., 1962), tačiau kompresinis sindromas pasireiškia tik 10% pacientų (Ross, 1959), moterims 2 kartus dažniau nei vyrams. Stebimi įvairūs gimdos kaklelio šonkaulio išsivystymo anatominiai variantai: jis gali būti įvairaus dydžio nuo mažo pradinio proceso iki gerai išsivysčiusio. Papildomas šonkaulis gali būti prijungtas prie 1-ojo šonkaulio, formuojant sąnarį arba jungiamojo audinio susiliejimą tiesiogiai, pateikimo vietoje prie poraktinės arterijos šonkaulio. Dažniau (70% pacientų) yra dvišalis gimdos kaklelio šonkaulis.
Kraujagyslių suspaudimas dažniausiai atsiranda esant ilgam šonkauliui,
jungiasi tiesiogiai arba per jungiamojo audinio virvelę su 1-uoju šonkauliu, dėl to arterija ir apatinis rezginio kraštas susilenkia ir suspaudžiamas, ypač įkvėpimo metu. Pastebėjome, kad operacijos metu pacientams tarp arterijos ir šonkaulio susidarė gleivinis maišelis, matyt, dėl arterijos įtempimo ir trinties jos susiliejimo su šonkauliu vietoje.
Suspaudimo, esant gimdos kaklelio šonkauliui, patogenezėje svarbų vaidmenį atlieka ir priekinis skaleninis raumuo, o tai pateisina jo susikirtimo poreikį kartu su gimdos kaklelio šonkaulio rezekcija. Dėl kraujagyslių ir nervinio rezginio anatominės padėties, esant trumpam kaklo šonkauliui, arterijos suspaudimo gali ir nebūti, tačiau dažniausiai atsiranda brachialinio rezginio suspaudimas. Tai gali paaiškinti faktą, kad nervų rezginio suspaudimo požymiai pastebimi daug dažniau nei arterijos, o poraktinės venos suspaudimo simptomai yra labai reti.
II. Kostoklavikulinė erdvė (132 pav., b). Poraktinės kraujagyslės ir nerviniai kamienai suspaudžiami tarp raktikaulio ir šonkaulio, kai yra platus I šonkaulis ir jis stovi aukštai, ypač kai viršutinė galūnė nuleista ir atitraukta atgal.
Fiziologinis pečių juostos praleidimas turi tam tikrą patogenetinę reikšmę. Šiuo atveju pirmasis šonkaulis gali sukelti ryšulio suspaudimą (Adamski, 1974). Tai atitinka pastebėjimus, kad suspaudimo sindromas dažniau išsivysto moterims, turinčioms fiziologinį pečių juostos nukritimą.
Brachialinio rezginio suspaudimo priežastis gali slypėti paties rezginio struktūroje. Jei rezginys suformuotas iš viršutinių nugaros smegenų krūtinės ląstos segmentų, jo apatinis kamienas lenktai lenkiasi virš šonkaulio. Tai gali sukelti rezginio sudirginimą ir antrinius poraktinės arterijos pokyčius (Adamski, 1974).
Viršutinės krūtinės ląstos angos susiaurėjimas dėl kaklo ir krūtinės ląstos stuburo išlinkimo į šoną sukelia kompresiją kostoklavikulinėje erdvėje. Raktikaulio ir I šonkaulio lūžiai, susidarius per dideliam kaliukui ir deformacijai, taip pat raktikaulio ir minkštųjų raktikaulio-šonkaulio tarpo audinių navikai kartais sukelia šios srities arterijos suspaudimą (I. I. Sukharev, N. F. Dryuk, V. P. Silchenko , 1975).
III. Mažosios krūtinės mentės ir sausgyslės korakoidinis procesas. Neurovaskulinis pluoštas suspaudžiamas staigiai pagrobtos ir pakeltos galūnės padėtyje (132 pav., b), todėl ši suspaudimo forma žinoma kaip hiperabdukcijos sindromas (Wright, 1945).
Yra įvairių požiūrių į arterijos pokyčių patogenezę esant suspaudimo pečių juostos sindromui. Yra gerai žinoma pirminio dirginimo ir žasto rezginio simpatinių nervų pokyčių teorija, dėl kurios
yra užsitęsęs arterijos spazmas, nepakankama jos sienelės mityba per vasa vasorum, vėliau atsiranda organinių arterijos pakitimų (Ross, 1959 ir kt.).
Remiantis kita teorija, suspaudimo sindromas sukelia tiesioginį kraujagyslių sienelės pažeidimą, nors jo mechanizmas nėra pakankamai išaiškintas.
Tačiau neginčijama, kad suspaudimo sindromo patogenezėje dalyvauja nerviniai mechanizmai. Nervų pokyčių patvirtinimas yra pacientų neurologinių sutrikimų, kurie dažnai išlieka ilgą laiką po operacijos, nustatymas.
Arterijos suspaudimo vietoje dažniausiai nustatomi jos sienelės pakitimai – spindžio sustorėjimas ir susiaurėjimas arba trombozinis okliuzija vėlyvoje ligos stadijoje. Dėl hemodinamikos pokyčių ir arterijos sienelės degeneracijos distaliai nuo stenozės vietos išsivysto aneurizminis arterijos išsiplėtimas, vadinamasis poststenozinis išsiplėtimas. Pažeidus laminarinį kraujotakos pobūdį šioje srityje ir kraujagyslės sienelės degeneraciją, aneurizmos išsiplėtimo metu susidaro parietaliniai trombai, galūnės periferinių kraujagyslių embolija ir visiškas poraktinės arterijos užsikimšimas.
Pakartotinė galūnės distalinės kraujagyslių lovos embolija vaidina svarbų vaidmenį vystantis ir progresuojant sunkiai galūnių išemijai. Iš pradžių plaštakos arterijų embolija dažniausiai atsiranda, kai išsivysto atskirų pirštų išemija, kurie tampa jautrūs šalčiui, su aiškiai apibrėžtu pulsavimu radialinėje arterijoje. Tada atsiranda dilbio arterijų embolija, pulsas nustatomas ant žasto ir pažasties arterijų arba tik ant pažasties arterijos. Tai veda prie sunkios plaštakos išemijos išsivystymo, atskirų falangų ir pirštų nekrozės ir gangrenos atsiradimo. Dėl visiško okliuzijos atsiradimo šiame fone gali būti amputuotas dilbis. Polinkis į progresuojančią eigą pateisina ankstyvo, o kai kuriems pacientams ir profilaktinio, tai yra, nesant išemijos požymių, chirurginio gimdos kaklelio šonkaulio gydymo poreikį.
Klinikinis vaizdas ir diagnozė Skirtingai veikiant neurovaskulinio pluošto suspaudimo mechanizmui ir lygiui, yra panašios ligos klinikinės apraiškos, kurioms būdingi kraujagyslių ir neurologiniai sutrikimai. Remiantis daugelio autorių statistika, vyrauja neurogeniniai simptomai.
h Kraujagyslių pokyčiai daugeliui pacientų pasireiškia lėtine forma. Ligos pradžioje pastebimi neapibrėžto pobūdžio funkciniai sutrikimai: parestezija, šaltkrėtis, jautrumas šalčiui, tirpimas, galūnė šalta liesti, blyški, skauda pirštų galiukus. Simptomai šiame etape yra panašūs į Raynaud sindromo simptomus. Pacientai pastebi rankų nuovargį, silpnumą, ypač atliekant tam tikrus judesius.
Vėlesnėje stadijoje arba ūminės eigos atveju atsiranda trofinių pakitimų pirštų galiukų srityje, atsiranda plaštakos odos dėmės ar cianozė, kartais – vieno ar kelių pirštų gangrena. Pulsavimas ant radialinės arterijos dažniausiai nustatomas, gali išnykti arba susilpnėti tam tikroje galūnės padėtyje, priklausomai nuo suspaudimo mechanizmo.
Neurologiniai sutrikimai pasireiškia jutimo ir motorikos sutrikimais skausmu, parestezija, galūnių tirpimu, sumažėjusiu odos jautrumu, raumenų jėgos susilpnėjimu, plaštakos ir dilbio minkštųjų audinių atrofija. Įvairaus intensyvumo skausmas dažniausiai pasireiškia visoje rankoje ir vidinėje
pečių juosta ir yra vienas iš pagrindinių kompresinio sindromo simptomų. Jautrumo pažeidimas vyrauja alkūnkaulio arba radialinėje plaštakos ir dilbio pusėje. Plaštakos odos cianozė ir drėgmė, trofiniai pokyčiai pirštų galiukų srityje taip pat atsiranda dėl simpatinių nervų dirginimo.
Neurovaskulinio suspaudimo sindromo diagnozė pagrįsta aukščiau aprašytų neurologinių kraujagyslių simptomų nustatymu ir vietiniais kaklo ir pečių juostos neurovaskulinio pluošto suspaudimo požymiais. Pacientai patys dažnai pastebi, kurioje galūnės padėtyje stiprėja skausmas ir kiti simptomai. Kaklo ir pečių juostos apžiūra ir palpacija, viršutinės galūnės pulso ir kraujagyslių triukšmo tyrimas tam tikroje padėtyje gali suteikti vertingų duomenų diagnozuoti ir nustatyti suspaudimo priežastį. Privalomas tyrimas yra kaklo stuburo rentgenografija (kaklo šonkaulių, stuburo ligų nustatymas) ir krūtinės ląstos (kostoklavikulinio tarpo susiaurėjimo, aukšto 1-ojo šonkaulio stovio ir kt.) tyrimas.
Didelę reikšmę turi arteriografija, taip pat, jei reikia, flebografija, kuri atliekama įvairiose galūnės padėtyse (Stauer ir Raston, 1972). Arteriografija atskleidžia poraktinės arterijos susiaurėjimą ir postenozinį išsiplėtimą arba visišką okliuziją (133 pav.).
Norint sėkmingai gydyti, svarbu nustatyti neurovaskulinio pluošto suspaudimo priežastį ir lygį. Priklausomai nuo anatominės suspaudimo priežasties, galima išskirti kai kuriuos klinikos ir atskirų sindromų diagnostikos ypatumus.
Gimdos kaklelio šonkaulių sindromas (gimdos kaklelio šonkaulių sindromas) ir priekinio žvyninio raumens s ir n-dromas (scalenus anti-
Ryžiai. 133. Poraktinės arterijos susiaurėjimas, kai ranka pagrobiama aukštyn ir atgal (A) ir stenozės išnykimas normalioje padėtyje (b) pacientui, sergančiam priekinės skalenos sindromu
cus sindromas) pasižymi panašiomis klinikinėmis apraiškomis. Nepaisant įgimto gimdos kaklelio šonkaulio patologijos pobūdžio ir daugeliui pacientų, sergančių priekinio žvyninio raumens sindromu, klinikiniai simptomai dažniausiai pasireiškia suaugusiesiems.
Pradiniu lengvų neurologinių ir kraujagyslių sutrikimų periodu diagnozuoti sunku. Iš objektyvių požymių galima pastebėti šiuos dalykus. Šonkaulis vizualiai arba apčiuopiamas užpakaliniame gimdos kaklelio trikampyje. Žiūrint iš nugaros, galima pastebėti trapecinio raumens kontūrų pasikeitimą. Skirtingai nuo Raynaud ligos, yra vienašalis vienos rankos ar atskirų pirštų pažeidimas. Virš arba žemiau raktikaulio girdimas sistolinis ūžesys giliai kvėpuojant, keliant petį į viršų, matomas pulsacijos padidėjimas supraraktikaulio srityje formuojantis aneurizmai. Arterinis spaudimas pažeidimo pusėje yra sumažintas arba nenustatytas, vėlyvoje ligos stadijoje stebimas pulsacijos išnykimas galūnės arterijose.
Adson testas (1951) gali suteikti vertingų klinikinių duomenų šių dviejų tipų suspaudimo sindromo diagnozei ankstyvoje klinikinių apraiškų stadijoje.
Adsono testas (žr. 132 pav., A). Pacientui sėdint nustatomas pulsavimas ant radialinės arterijos ir kartu fonendoskopu auskultuojama supraclavicular sritis. Tada pacientui siūloma giliai įkvėpti, pakelti galvą (šiek tiek pakreipti atgal) ir pakreipti sergančios galūnės kryptimi. Šioje padėtyje atsiranda priekinio žvyninio raumens įtempimas, o esant suspaudimo sindromui pulsavimas ant stipininės arterijos išnyksta arba tampa silpnas ir girdimas triukšmas supraclavicular srityje.
Kostoklavikulinis sindromas dažnai stebimas žmonėms, nešiojantiems naštą ant pečių, sunkias kuprines, moterims, kurių konstitucija yra asteninė su nukritusia pečių juosta. Klinikinis tyrimas sindromui nustatyti (žr. 132 pav. b): padėtyje, kai petys nuleistas, o viršutinė galūnė atitraukta atgal, pulsacija ant stipininės arterijos susilpnėja arba išnyksta, o supraclavicular srityje atsiranda triukšmas.
Rentgenogramose galima pastebėti tarpo tarp raktikaulio ir 1-ojo šonkaulio susiaurėjimą. Hiperabdukcijos sindromas dažnai stebimas asmenims, kurie darbo metu ilgą laiką iškelia rankas. Klinikinis tyrimas sindromui nustatyti: pagrobimo padėtyje ir pakėlus viršutinę galūnę vertikaliai į viršų, išnyksta arba susilpnėja pulsacija radialinėje arterijoje ir atsiranda triukšmas neurovaskuliniame pluošte (žr. 132 pav., a). . Sergant hiperabdukcijos sindromu, rankos nuleidimas žemyn atneša palengvėjimą, o esant priekiniam skaleno sindromui – pečių pakėlimas aukštyn (Adamski, 1974).
Vertingi duomenys diagnozei yra flebografija ir arteriografija galūnių pagrobimo padėtyje.
Neurovaskuliniai kompresiniai sindromai pirmiausia turi būti atskirti nuo Raynaud ligos. Liga dažniausiai stebima jaunoms moterims. Raynaud ligos naudai liudija tipiški plaštakos odos pakitimai, paroksizminės vazomotorinės reakcijos veikiant šalčiui ar emociniam susijaudinimui, simetriški abiejų galūnių pažeidimai. Sergant suspaudimo sindromu, pažeidimas dažniau būna vienpusis, pablogėjimas dažniausiai susijęs su tam tikra galūnės padėtimi, nešant svorius; aptikti neurologinius sutrikimus, taip pat vietinius anatominius suspaudimo požymius naudojant specialius klinikinius tyrimus. Diagnozė tampa sudėtingesnė vėlyvose Raynaud ligos stadijose, kai dėl pirštų ir plaštakos arterijų obliteracijos atsiranda trofinių nagų falangų odos pokyčių.
Jis turėtų būti atskirtas nuo mažo kalibro arterijų pažeidimo žmonėms, dirbantiems su vibraciniais prietaisais, taip pat nuo terminalinio arterito, pastebėto 40–60 metų moterims.
Būtina išskirti obliteruojančią aterosklerozę, obliteruojančią
endarteritas, aortos lanko sindromas. Be klinikinių duomenų, angiografinis tyrimas gali turėti lemiamos reikšmės.
Panašios klinikinės apraiškos pastebimos sergant žasto rezginio neuritu, gimdos kaklelio spondiloze, spondiloartroze, gimdos kaklelio tarpslankstelinio disko prolapsu, stuburo navikais ir peties periartritu. Diagnostinę vertę turi šie duomenys: lėtinės intoksikacijos (alkoholizmo, darbo su sunkiųjų metalų druskomis) šaltinių nustatymas - sergant neuritu; mobilumo apribojimas, padidėjusi kaklo raumenų įtampa, radiologiniai slankstelių pokyčiai – su spondiloartroze; simptomų atsiradimas po traumos, padidėjęs skausmas kosint, judant ir naktį - su tarpslankstelinio disko prolapsu; vietinis skausmas ir radiologinių požymių buvimas - su peties periartritu. Tokiais atvejais reikalingi neurologiniai ir ortopediniai tyrimai.
Gydymo metodo pasirinkimas daugiausia priklauso nuo klinikinių apraiškų laipsnio ir priežasties, sukėlusios neurovaskulinio pluošto suspaudimą.
Chirurginis gydymas skirtas pacientams, sergantiems kompresiniu sindromu, kai nustatomi organiniai kraujagyslių pakitimai: stenozė, trombozė, postenozinė aneurizma. Atkuriamosios kraujagyslių operacijos atliekamos pagal bendruosius principus kartu su dekompresija, o kai kuriems pacientams taip pat atliekama krūtinės simpatektomija. Chirurginis gydymas nurodomas, jei tiksliai nustatyta, kad neurovaskulinio pluošto suspaudimas atsirado dėl gimdos kaklelio šonkaulio, priekinio žvyninio raumens suspaudimo. Būtina operuoti laiku, kol neatsiranda ryškūs organiniai kraujagyslių pokyčiai ir tromboembolinės komplikacijos. Profilaktinį chirurginį gydymą laikome pagrįstu. Vėlyvoje stadijoje atlikta operacija, kai jau išsivysčiusi poraktinių ar periferinių arterijų obliteracija, pasveikimo nesukelia, o gali tik užkirsti kelią tolesniam išemijos progresavimui. Dekompresija atliekama kertant priekinį skaleninį raumenį, pašalinant gimdos kaklelio šonkaulį ir jungiamojo audinio darinius, kurie suspaudžia kraujagysles ir nervų rezginį. Kai kuriems pacientams atliekama 1-ojo šonkaulio rezekcija ir krūtinės ląstos simpatektomija. Esant dideliems kraujotakos sutrikimams, krūtinės ląstos simpatektomija ypač rekomenduojama kartu su kitomis operacijomis, taip pat kaip savarankiška intervencija.
Su kostoklavikuliniu ir hiperabdukcijos sindromu daugelis autorių rekomenduoja konservatyvų gydymą (Ross, 1959; Adamski, 1974 ir kt.). Chirurginis gydymas skiriamas esant sunkiems sutrikimams, kai terapinis gydymas nepavyksta ir atsiranda komplikacijų.
Svarbu išsiaiškinti suspaudimo priežastį ir vengti galūnių pozicijų, kurios sukelia suspaudimą. Astenikams ir nusilpusiems pacientams, kurių pečių juosta nukarusi, skiriamas bendras stiprinamasis gydymas ir gimnastika, siekiant sustiprinti pečių juostą pakeliančius raumenis. Palengvėjimą atneša ir darbo pobūdžio keitimas, susijęs su tam tikrais judesiais ar pozicijomis. Nutukusiems pacientams parodomas svorio metimas, siekiant palengvinti pečių juostą. Esant ryškiam skausmo sindromui, palengvėjimą gali atnešti padėtis ant skrandžio su nuleistomis rankomis. Skirti fizioterapiją, vitaminus B lt B e , B 12 , kraujagysles plečiančius vaistus, prozeriną, galantą-miną, dibazolą.
Minėtas terapinis gydymas kelias savaites ar mėnesius paprastai duoda reikšmingą pagerėjimą. Sistemingas jo įgyvendinimas užkerta kelią sutrikimų progresavimui.
Krūtinės ląstos viršutinės angos KOMPRESINIS SINDROMAS (Thoracic Outlet sindromas)
Viršutinės galūnės ir pečių juostos skausmas gali atsirasti dėl neurovaskulinio pluošto suspaudimo įvairiomis tankiomis struktūromis (kaulų, raiščių, raumenų) krūtinės ertmėje. Kadangi neurovaskulinis pluoštas eina ankštoje erdvėje tarp raktikaulio ir pirmojo šonkaulio, taip pat skaleninių raumenų ant kaklo, esant bet kokiam patologiniam nukrypimui, jose gali susispausti kraujagyslės ar nervai. Šis sindromas neturi nei etiologinės, nei funkcinės vienybės, todėl yra pagrindinė terapinė problema. Kai kurie gydytojai abejoja jo egzistavimu. Tie, kurie tai pripažįsta, nėra įsitikinę chirurginiu gydymu, nes tokio gydymo rezultatai yra labai įvairūs.
Neurovaskulinio pluošto suspaudimo priežastis gali būti:
1. Tikrasis skaleno sindromas, išsivystantis dėl priekinio skaleninio raumens pakitimų: dažniau tai anatominiai raumens variantai ir rečiau jo hipertrofija ar spazmas.
2. Costoclavicular sindromas – per siauras tarpas tarp 1 šonkaulio ir raktikaulio.
3. Korakoidinis-krūtinės sindromas – raiščio, pereinančio iš korakoidinio proceso į mažąjį krūtinės raumenį, suspaudimas. Su juo skausmas atsiranda, kai pagrobtos iškeltos rankos.
4. Papildomas gimdos kaklelio šonkaulis.
5. Navikai, traumos (hematoma, netikra aneurizma).
Klinikiniame paveiksle pagrindinis simptomas yra spinduliuojantis, nuobodus rankos skausmas. Sustiprėja po mankštos ir vakare. Vėliau prisijungia parestezija ir raumenų atrofija. Daugeliu atvejų skausmas neturi konkrečios lokalizacijos, o pats pacientas negali apibūdinti nei jo pobūdžio, nei iš kur jis atsiranda (peties ar alkūnės sąnarys).Tai gali suklaidinti gydytoją dėl nusiskundimų realumo. Maždaug 90% pacientų, sergančių AP, turi neurologinių simptomų ir tik 10% yra susiję su arterijų ar venų problemomis. Kartais skausmas priekinėje krūtinės ląstos sienelėje imituoja krūtinės anginą, kuriai reikalinga diferencinė diagnostika. Ne visada aišku, kokios kilmės šis skausmas yra organinis ar psichinis. Daugelis pacientų, sergančių ilgalaikiu suspaudimo sindromu, taip pat turi psichinių nusiskundimų, kurie yra antriniai su organiniais. Atlikdami diagnozę, pirmiausia turite atsakyti į šiuos klausimus:
1. Koks yra skausmo pobūdis: organinis, psichosomatinis ar kombinuotas?
2. Kokia jo kilmė: neurogeninė ar kraujagyslinė?
3. skausmo lokalizacija (stuburo, krūtinės angos, alkūnės, riešo sąnarių)
Fizinė apžiūra neinformatyvi. Palpuojant skausmas kartais pastebimas išilgai šoninio kaklo paviršiaus. Ją apsunkina palenkus galvą į sveikąją pusę ir ištiesus sergančią ranką. Kai kuriems pacientams šio tyrimo metu pulsas išnyksta ant ištiestos rankos. Svarbesnis požymis yra skausmo atsiradimas keliant ir išorinis peties sukimasis. Iš neurologinių simptomų labiau būdingos hipo ir hiperestezijos zonos ant rankos, rečiau judesių sutrikimai. Arteriniai simptomai, kurie pasireiškia 5% visų pacientų, yra lėtinė rankų išemija, pulso nebuvimas arba susilpnėjimas, ūminis išeminis sindromas (trombozė, embolija), Raynaud sindromas (balti pirštai, cianozė, karščiavimas ir kt.). . Dėl venų suspaudimo atsiranda laikinas arba nuolatinis rankos patinimas, cianozė, venų kolateralių atsiradimas ant peties ir priekinės krūtinės sienelės. Diferencinė diagnozė pirmiausia atliekama sergant gimdos kaklelio osteochondroze, kaip parodyta N1 lentelėje:
| Suspaudimo sindromas | Gimdos kaklelio osteochondrozė | |
| Pradėti | lėtas | staigus |
| amžiaus | <40 лет | >40 metų |
| skausmas dėl spaudimo intersticinėje erdvėje | Taip | Nr |
| refleksinis sutrikimas | Nr | Taip |
| kraujagyslių sutrikimai (pulsas, kraujospūdis ir kt.) | Taip | Nr |
| galvos pakreipimas į sveiką pusę | didėjantis skausmas | skausmo sumažėjimas |
Papildomi tyrimo metodai.
1. Kaklo stuburo ir krūtinės ląstos rentgenograma.Su juo galima aptikti papildomą gimdos kaklelio šonkaulį, kuris yra apie 10% visų žmonių, arba 1 šonkaulio anomaliją.
2. Elektromiografija (nervų laidumo tyrimas). Ji atliekama tiriant nervinio impulso laidumo greitį. Su jo delsimu galima kalbėti apie vieno ar kito nervo susidomėjimą. Tačiau šis tyrimas yra patikimesnis esant riešo kanalo sindromui nei suspaudimo angos sindromui. Todėl teigiamas testo rezultatas patvirtina diagnozę, tačiau neigiamas jos nepaneigia.
3. Angiografija. Įprastoje paciento padėtyje jis naudingas tik esant poraktinės arterijos išsiplėtimui ar aneurizmai, taip pat esant viršutinės galūnės periferinių arterijų trombozei ar embolijai. Kai arterija suspaudžiama kaulinėmis struktūromis ar raiščiais, būtina atlikti pozicinę angiografiją ranka pakelta ir pasukta į išorę.
4. Flebografija. Jis skirtas venų nepakankamumo simptomams. Protarpiais patinus rankai, ją reikia atlikti pozicinėje padėtyje (rankos pagrobimas ir sukimas).
Medicinos taktika
1. Konservatyvus gydymas.
Sunkumai nustatant diagnozę ir daug nepatenkinamų pacientų, kuriems pasireiškia neurologiniai simptomai, chirurginio gydymo rezultatai verčia ilgai gydytis konservatyviai. Daugelio autorių teigimu, 8,5-26% operuotų pacientų turi tokius pačius nusiskundimus.
Visų pirma, rekomenduojamas specialių gimnastikos pratimų rinkinys. Tokio pratimų rinkinio pavyzdys pateikiamas žemiau. Kiekvienas pratimas atliekamas 10 kartų du kartus per dieną. Sustiprėjus pečiams ir kaklui, pratimų skaičių galima padidinti.
1) Atsistokite tiesiai, ištiestomis rankomis į šonus, kiekvienoje rankoje laikydami iki 2 kg svorį (smėlio maišelį, butelį). a) pečių judėjimas pirmyn ir atgal; b) atsipalaidavimas; c) pečių judinimas pirmyn ir atgal; d) atsipalaidavimas; e) pečių judėjimas į priekį; e) atsipalaidavimas ir viso pratimo kartojimas.
2) Atsistokite tiesiai, rankas išskėtę į šonus pečių lygyje. Kiekvienoje rankoje laikykite iki 2 kg svorį. Delnai nuleisti žemyn. A). pakelkite rankas į šonus ir aukštyn, kol susidurs virš galvos (alkūnės ištiestos); b). atsipalaiduokite ir pakartokite pratimą. Pastaba: kai rankos sustiprėja ir pratimas N N 1-2 tampa lengviau atliekamas, reikia padidinti svorį iki 5, o vėliau iki 10 kg.
3) Atsistokite veidu į kambario kampą ir padėkite rankas ant kiekvienos sienos pečių lygyje. a) įkvėpdami lėtai paspauskite viršutinę krūtinės dalį į kampą; b) grįžkite į pradinę padėtį, judesio momentu iškvėpkite.
4) Atsistokite tiesiai, rankos į šonus. a) pakreipkite galvą į kairę, kad ausis liestų petį, nepakeldama peties; b) vienodas galvos pakreipimas į dešinę; c) atsipalaiduokite ir pakartokite.
5) Atsigulkite ant grindų veidu žemyn, rankas suglauskite už nugaros. a) pakelkite galvą ir krūtinę nuo grindų kuo aukščiau, ištiesdami kaklą ir kaktą į priekį. Įkvėpdami laikykite šią poziciją, kol suskaičiuosite 3; b). iškvėpkite ir grįžkite į pradinę padėtį.
6) Atsigulkite ant grindų ant nugaros ištiestomis rankomis į šonus. Padėkite nedidelę pagalvę po nugara tarp pečių ašmenų. a) lėtai įkvėpkite ir pakelkite rankas aukštyn ir pirmyn virš galvos; b) iškvėpkite ir nuleiskite rankas į šonus.
Atliekant diferencinę diagnostiką, taip pat gydant, gali būti taikoma gimdos kaklelio trauka, gydomasis masažas, akupunktūra, manualinė terapija, fizioterapija (galvaninė apykaklė, hidromasažas, amplipulsas, magnetoterapija).
Indikacijos operacijai:
1. Netoleruojamas skausmas, dėl kurio reikia vartoti vaistus.
2. Kraujagyslių problemos:
arterijų (aneurizma, embolija)
veninis (lėtinis venų nepakankamumas)
Yra absoliuti indikacija operacijai su papildomu gimdos kaklelio šonkauliu, kuris sukelia suspaudimo simptomus.
Jei pacientas turi suspaudimo apertūros sindromą, pasireiškiantį daugiausia neurologiniais simptomais, tada pirmajame gydymo etape rekomenduojama atlikti minimalią dekompresiją, atliekant priekinio skaleno raumens rezekciją (scalenotomija). Tokiu atveju nereikėtų apsiriboti tik jo susikirtimu, nes galimas vėlesnis jo litavimas su nervų ryšuliu. Reikėtų nupjauti bent 2 cm raumenų.
Su papildomu gimdos kaklelio šonkauliu jis pašalinamas supraclavicular chirurgine prieiga. Šonkaulis pašalinamas visas iki skersinio slankstelio ataugos.
Pašalinus 1 šonkaulį, taikomas transaksiliarinis chirurginis metodas. Pjūvis lokalizuotas palei apatinę plaukų augimo ribą pažastyje. Jautrus tarpšonkaulinis-žastinis nervas įtraukiamas ant laikiklio. Ilgąjį krūtinės nervą (motorinį) reikia tausoti, nes priešingu atveju danties raumens denervacija sukels mentės funkcijos praradimą. Rekomenduojamas šonkaulių pašalinimas po perioste. Šonkaulis rezekuojamas į skersinį slankstelio ataugą (ką padaryti sunku) arba iki tos vietos, kur spaudžia nervą.
Suspaudus arteriją papildomu arba 1 šonkauliu, jos pašalinamos. Jei arterija yra ektazinė tik postenozinėje dalyje, intervencija į ją nereikalinga. Su aneurizma - aneurizmos rezekcija ir arterijos protezavimas.
Suspaudus poraktinę veną, dėl kurios išsivystė trombozė (Paget-Schretter sindromas), geriausius rezultatus duoda konservatyvi terapija (heparinizacija, antitrombocitinės medžiagos). Su protarpine rankos edema - korako-krūtinės ląstos raiščio susikirtimas, skalenotomija, 1 šonkaulio pašalinimas.
Svarbiausi anatominiai peties dariniai yra: peties arterija, stipininis, alkūnkaulis ir viduriniai nervai.Pagrindinė peties arterijos šaka yra gilioji peties arterija, kuri atsišakoja viršutiniame peties trečdalyje ir eina į peties arterijas. spiralinis peties kanalas kartu su radialiniu nervu.Susiformuoja vidurinis nervas ir dvi vidurinio bei šoninio ryšulių šaknys ir nusileidžia vertikaliai žemyn palei žasto arteriją, pasiekdamos dilbio vidurį. Alkūnkaulio nervas, nukrypęs į vidurinę ir užpakalinę pusę, yra žastikaulio medialinio kondilio užpakaliniame paviršiuje esančiame alkūnkaulio griovelyje ir išeina į priekinį dilbio paviršių. Radialinis nervas yra peties spiraliniame kanale kartu su gilia peties arterija ir inervuoja užpakalinę peties raumenų grupę. Kubitalinėje duobėje radialinis nervas patenka į alkūnės sąnario kapsulės priekinį paviršių ir dalijasi į priekinę ir užpakalinę šakas (giliąją ir paviršutinę). Lūžus žastikauliui galimas stipininio nervo pažeidimas, nes nervas guli tiesiai ant kaulo.Alkaulio duobės apačioje, po peties dvigalvio kaulo aponeuroze, yra žasto arterija ir Vidurinis nervas.Brachialinė arterija dalijasi į stipinkaulio ir alkūnkaulio arterijas apatiniame alkūnkaulio duobės krašte. Kiekviena arterija turi dvi venas. Radialinė arterija eina išilgai radialinės dilbio pusės priešais 1-ąjį pirštą, alkūnkaulio arterija - išilgai alkūnkaulio pusės priešais 5-ąjį pirštą. Radialinėje arterijoje yra pulso taškas. Priešais 3-ąjį pirštą priekinės dilbio srities viduryje yra vidurinis nervas. Kartu su viduriniu nervu nėra kraujagyslių, alkūnkaulio nervas praeina kartu su alkūnkaulio arterija. Alkūnkaulio srities poodiniame audinyje žasto šoninės ir medialinės juosmens venos formuoja įvairias anastomozes, kurios naudojamos intraveninėms injekcijoms.Pažeidus arteriją, galūnės kraujotaką beveik visada galima atstatyti mikrochirurginiu būdu, jei yra periferinė kapiliarinė kraujotaka ir visiškas veninis nutekėjimas. Siuvant nervus siuvami tik nervo apvalkalai ir tik mikrochirurginiu budu. Nervas auga nuo centrinio galo iki periferijos 1 mm per dieną greičiu. Jei nervas pažeistas, kraujagyslės ištrinamos, kanalas sklerozuojamas.
13. Dilbio arterijos
Kubitinėje duobėje iš peties arterijos susidaro dvi nepriklausomos arterijos - alkūnkaulis ir radialinė, esančios delninėje dilbio pusėje. Eidamas žemyn palei to paties pavadinimo kaulus, menas aprūpina krauju alkūnės sąnarį, odą ir dilbio raumenis. Radialinės arterijos projekcijos linija yra nuo atstumo tarp žastikaulio epikondilų vidurio iki stipinkaulio stipinkaulio ataugos (pulso taško). Prieiga prie arterijos yra tiesioginė, nes šalia nėra nervo. Alkūnkaulio arterijos projekcijos linija yra nuo žastikaulio medialinio epikondilo iki pisiforminio kaulo. Viduriniame ir apatiniame dilbio trečdalyje prieiga prie meno yra žiedinė, nes alkūnkaulio f.
14. Dilbio nervai.
Alkūnkaulio nervas patenka į canalis ulnaris, tada pereina į dilbį sulcus ulnaris, kur jis lydi to paties pavadinimo arteriją ir venas. Ant dilbio alkūnkaulio nervas išskiria raumenų šakas. Iš jo plonos šakos nukrypsta į alkūnės sąnario kapsulę. Apatiniame dilbio trečdalyje nuo alkūnkaulio nervo prasideda nugarinė šaka, kuri eina į užpakalinį dilbio paviršių tarp plaštakos alkūnkaulio lenkiamojo ir alkūnkaulio. Perforuojant savo dilbio fasciją alkūnkaulio galvos lygyje, ši šaka yra padalinta į 5 nugaros skaitmeninius nervus, kurie inervuoja V, IV ir III pirštų alkūnkaulio odą. Įdėkite visus hipotenaro raumenis. Be to, gilioji šaka dalyvauja plaštakos sąnarių inervacijoje. vidurinis nervas. Kubitinėje duobėje jis praeina po aponeuroze m. biceps brachii, kur suteikia šakų alkūnės sąnaryje. Tada persmelkia m. pronator teres ir atsigula sulcus medianus. Dilbio vidurinis nervas išskiria daugybę raumenų šakų, kuriomis jis inervuoja priekinės dilbio grupės raumenis (lenkėjus). Apatiniame dilbio trečdalyje prasideda vidurinio nervo delninė šaka, kuri inervuoja odą riešo sąnario, delno vidurio ir nykščio pakilimo srityje. Radialinis nervas prasiskverbia į sulcus cubitalis anterior lateralis, kurio gylyje yra padalintas į paviršines ir gilias šakas. Canalis humeromuscularis iš n. radialis, nukrypsta užpakalinis dilbio odos nervas, kuris perforuoja tinkamą peties fasciją virš šoninio epikondilo ir inervuoja peties užpakalinio paviršiaus odą, alkūnės sąnario sritį ir dilbį. Paviršinė radialinio nervo šaka, esanti ant dilbio, yra radialiniame griovelyje į išorę nuo radialinės arterijos. Apatiniame dilbio trečdalyje jis pereina į užpakalinį paviršių ir yra tarp brachioradialinio raumens ir stipinkaulio. 4-5 cm virš stipinkaulio stipinkaulio atauga, ši šaka perveria savo dilbio fasciją, suteikia šakas nykščio pagrindui ir dalijasi į 5 nugaros skaitmeninius nervus. Gilioji stipininio nervo šaka inervuoja visus dilbio užpakalinio paviršiaus raumenis (tiesiamuosius raumenis) ir brachioradialinį raumenį.