Žarnyno nepraeinamumo simptomai priklauso nuo jo lygio. Esant dideliam žarnyno nepraeinamumui, vėmimas atsiranda anksti (vėmimas su tulžies priemaiša visada yra nerimą keliantis simptomas). Pilvo pūtimas dažniausiai būna lengvas. Priešingai, mažas žarnyno nepraeinamumas atsiranda po pirmos gyvenimo dienos, kai yra stiprus pilvo pūtimas ir vėmimas. Žarnyno nepraeinamumą rodo mekonio išskyrų nebuvimas.
2. Kokia yra naujagimių žarnyno nepraeinamumo diferencinė diagnostika?
Ištirkite išangės sritį, kad pašalintumėte jos atreziją. Tada atliekama apklausa pilvo ertmės rentgenografija. Žarnyno užpildymo dujomis laipsnis priklauso nuo obstrukcijos lygio. Nebandoma atskirti plonosios ir storosios žarnos nepraeinamumo.
A) Didelė obstrukcija (mažai dujų žarnyne):
- Dvylikapirštės žarnos atrezija arba stenozė.
- Neužbaigta žarnyno sukimasis su vidurinės žarnos volvulu.
- Tuščiosios žarnos atrezija.
b) Maža obstrukcija (daug dujų žarnyne):
- Klubinės žarnos atrezija.
- Meconium ileus arba mekopinis kamštis.
- Hirschsprung liga
3. Kokiais atvejais nurodomas kontrastinis virškinamojo trakto rentgeninis tyrimas?
Sergant peritonitu arba esant laisvoms dujoms pilvo ertmėje, nedelsiant atliekama tiriamoji laparotomija. Esant nepilnam žarnyno sukimuisi, atliekant kontrastinį viršutinės virškinamojo trakto dalies rentgeno tyrimą, nustatoma, kad nėra būdingos pasagos formos dvylikapirštės žarnos; jos perėjimas prie liesos įvyksta dešiniajame viršutiniame pilvo kvadrante. Plonosios žarnos kilpos yra apatiniame dešiniajame kampe.
Gana dažnai yra dvylikapirštės žarnos išsiplėtimas su skysčio lygiu. Esant dvylikapirštės žarnos atrezijai, matoma išsiplėtusi dvylikapirštė žarna, kuri baigiasi aklai. Diagnozuojant storosios žarnos nepraeinamumą labai padeda irrigoskopija, o esant mekopiniam žarnų nepraeinamumui – netgi gydomasis poveikis.
Duomenys irrigoskopija pagal obstrukcijos tipą:
A) Iileal atrezija. Microcolop; nėra bario refliukso į galinę klubinę žarną.
b) meconium ileus. Microcolop; bario refliuksas į galinę klubinę žarną su užpildymo defektais.
V) Meconial kištukas. Normalaus dydžio storoji žarna; dideli užpildymo defektai jo kairėje pusėje.
G) Hirschsprung liga. Tiesiosios ir sigmoidinės gaubtinės žarnos susiaurėjimas; proksimalinės gaubtinės žarnos išsiplėtimas.
4. Koks klinikinis tuščiosios žarnos atrezijos vaizdas? Kuo skiriasi dvylikapirštės žarnos atrezija ir tuščiosios žarnos atrezija?
Virškinimo trakto atrezija gali būti lokalizuota bet kuriame lygyje: dvylikapirštėje žarnoje (50%), tuščiojoje žarnoje (45%) arba storojoje (5%). Dvylikapirštės žarnos atrezija atsiranda dėl to, kad 8–10 intrauterinio vystymosi savaičių jos rekanalizacija neįvyko. Tuščiosios žarnos ir storosios žarnos atrezijos priežastis yra mezenterijos kraujagyslių intrauterinio vystymosi pažeidimas.
A) Su dvylikapirštės žarnos atrezija pirmasis simptomas yra vėmimas su tulžies priemaiša (85% atvejų atrezija lokalizuota žemiau Vaterio spenelio). Pirmąją gyvenimo dieną didelio pilvo pūtimo nėra. Maždaug 25% dvylikapirštės žarnos atrezijos atvejų yra kartu su 21-osios chromosomos trisomija. Klasikinis dvylikapirštės žarnos atrezijos požymis yra du dujų burbuliukai ant paprasto pilvo rentgeno – išsiplėtęs skrandis ir viršutinė dvylikapirštės žarnos dalis.
Esant dvylikapirštės žarnos stenozei arba nepilnam žarnyno sukimuisi su vidurinės žarnos volvulu, dujų randama ir plonojoje žarnoje. Tokiu atveju būtina atlikti kontrastinį viršutinio virškinamojo trakto rentgenogramą, kad būtų išvengta nepilno žarnyno sukimosi su vidurinės žarnos volvulus. Dvylikapirštės žarnos atrezijai koreguoti taikoma dvylikapirštės žarnos anastomozė.
b) Su tuščiosios žarnos atrezija, vėmimu su tulžies priemaiša o vidutinis ar stiprus pilvo pūtimas pasireiškia antrą ar trečią gyvenimo dieną. Paprastas pilvo rentgeno tyrimas atskleidžia išsiplėtusias žarnyno kilpas su skysčių kiekiu; irrigoskopija – mikrokodai. Nėra bario refliukso į išsiplėtusias žarnyno kilpas. Su kitais apsigimimais plonosios žarnos atrezija derinama retai. Norint ištaisyti atreziją, atliekama galutinė anastomozė su ribota žarnyno rezekcija arba be jos.
V) Su storosios žarnos atrezija, vėmimu su tulžies priemaiša atsiranda po antrosios gyvenimo dienos; yra vidutinio sunkumo ar stiprus pilvo pūtimas. Mekoniumas nenusileidžia. Paprastoje pilvo rentgenogramoje matomos išsiplėtusios žarnos kilpos su skysčių kiekiu, rodančiu mažą žarnų nepraeinamumą; su irrigoskopija - mikrokodais, o dvitaškis yra tarsi „nupjautas“. Maždaug 20% atvejų gaubtinės žarnos atrezija derinama su širdies, raumenų ir kaulų sistemos, pilvo sienelės ir kitų virškinamojo trakto dalių apsigimimais. Siekiant pašalinti gaubtinės žarnos atreziją, atliekama ribota rezekcija, įvedant pirminę anastomozę.
5. Klinikinis nepilno žarnyno sukimosi su vidurinės žarnos volvulu vaizdas. Ar reikalinga skubi operacija?
6-12 vaisiaus vystymosi savaitę žarnynas palieka pilvo ertmę, auga, o paskui grįžta į ją, sukdamasis prieš laikrodžio rodyklę ir yra fiksuotas. Nevisiškai sukant žarnyną, sutrinka jo sukimosi ir fiksavimo procesas. Pastarasis įvyksta neteisingai, dėl to mezenterijos pagrindo siaurumas skatina žarnyno volvulą. Vidurinės žarnos sukimasis aplink viršutinę mezenterinę arteriją, aprūpinančią ją krauju (nepilnas žarnyno sukimasis su vidurinės žarnos volvulu), sukelia žarnyno nepraeinamumą ir kraujotakos sutrikimus (smaugimo obstrukcija).
Dėl žarnyno išemijos grėsmės nurodoma skubi chirurginė intervencija. Vėlavimas gresia viso vidurinės žarnos nekroze ir mirtimi. Prieš tai sveikam naujagimiui arba vyresniam vaikui, kuriam nebuvo atlikta operacija, neišsami žarnyno sukimasis su vidurinės žarnos volvulu sukelia vėmimą tulžimi, pilvo pūtimą ir tam tikrą šoką. Paprastas pilvo rentgeno tyrimas atskleidžia du dujų burbuliukus ir dujas distalinėje plonojoje žarnoje.
Esant sunkiai vaiko būklei, kitų tyrimų nereikia. Parodyta laparotomija. Jei diagnozė abejotina, o vaiko būklė stabili, atliekamas kontrastinis viršutinės virškinamojo trakto dalies rentgeninis tyrimas. Irrigoskopija nerodoma. Tai leidžia diagnozuoti nepilną žarnyno sukimąsi, tačiau jo pagalba neįmanoma atmesti vidurinės žarnos volvulus. Laparotomijos metu koreguojamas nepilnas žarnyno sukimasis su plonosios žarnos rezekcija arba be jos, priklausomai nuo išeminio žarnyno pažeidimo sunkumo.
6. Kas yra meconium ileus? Kuo ji skiriasi nuo mekonio kamštienos?
A) meconium ileus yra galinės klubinės žarnos užsikimšimas klampiu, lipniu mekoniumu. Meconium ileus beveik visada yra susijęs su cistine fibroze, nors buvo pranešta apie tai neišnešiotiems kūdikiams, nesant cistinės fibrozės. Cistinė fibrozė paveldima autosominiu recesyviniu būdu. Dėl trijų pagrindinių suporuotų 7-osios chromosomos padalijimo sutrinka chloridų pernešimas epitelio ląstelių viršūninėse membranose. Dėl padidėjusio gleivių klampumo, kurį sukelia pakitusios žarnyno gleivinės liaukos, derinys su kasos nepakankamumu padidina mekonio klampumą ir blokuoja galinės klubinės žarnos spindį. Meconium ileus išsivysto 15% naujagimių, sergančių cistine fibroze.
2-3 gyvenimo dieną atsiranda maisto netoleravimas, vėmimas su tulžies priemaiša ir pilvo pūtimas. Pilvas minkštas, palpuojant sėklidžių. Paprastas pilvo rentgeno tyrimas rodo daugybę išsiplėtusių žarnyno kilpų be skysčių lygio (žemas žarnų nepraeinamumas), kartais apatinis dešinysis pilvo kvadrantas atrodo kaip šlifuotas stiklas (Neuhauserio ženklas). Irrigoskopija atskleidžia mikrokodus ir daugybę smulkių užpildymo defektų galinėje klubinėje žarnoje (storas mekonis). Priešingai nei dauguma naujagimių žarnyno nepraeinamumo formų, mekonio nepraeinamumas chirurgiškai gydomas tik tada, kai konservatyvus gydymas yra neveiksmingas, kartu su kitais apsigimimais (pvz., žarnyno atrezija) arba komplikacijomis (žarnos vulvuliu ar perforacija).
Esant nekomplikuotam mekonio nepraeinamumui, klizmos su natrio amidotrizoatu (gastrografinu) ir tiesiosios žarnos plovimas yra veiksmingos 60 proc. Chirurgijos tikslas, jei reikia, yra pašalinti žarną užkimšantį mekonijų ribotos rezekcijos arba enterostomijos būdu, pašalinant mekoniją ir išplaunant distalinę žarną.
b) Kada mekonio kištukas yra storosios žarnos užsikimšimas storu mekoniumu. Skirtingai nuo mekonio žarnos nepraeinamumo, mekopinis kamštis retai (mažiau nei 5% atvejų) yra susijęs su cistine fibroze. Kartais tai pastebima sergant Hirschsprungo liga, todėl su juo būtinai atliekama tiesiosios žarnos aspiracinė biopsija, kad pastaroji būtų pašalinta. Be to, visi pacientai nustato chloridų koncentraciją užraše arba atlieka genetinį tyrimą, kad išvengtų cistinės fibrozės.
7. Kas yra Hirschsprung liga ir Hirschsprung enterokolitas?
Neuronai, kurie inervuoja žarnyną, yra kilę iš nervinio keteros. 5-12 nėštumo savaitę nervinės keteros ląstelės migruoja kaukolės ir uodegos kryptimi ir išsisklaido žarnyno kepsninėje (raumeniniame sluoksnyje jos sudaro Auerbacho rezginį, poodiniame – Meisnerio rezginį). Hirschsprung liga yra nervinių keteros ląstelių migracijos sutrikimo, dėl kurio nesivysto intramuraliniai žarnyno nerviniai rezginiai, pasekmė. Dėl netinkamos inervacijos padidėja gaubtinės žarnos tonusas ir jos obstrukcija, labiau funkcinė nei mechaninė.
Paprastai Hirschsprung liga pastebėta kaip izoliuotas apsigimimas, tačiau 10% pacientų turi 21-osios chromosomos trisomiją. Naujagimiams, sergantiems Hirschsprung liga, per pirmąsias 48 gyvenimo valandas progresuoja pilvo pūtimas, vėmimas ir mekonio vėlavimas arba jo nėra. Vyresniame amžiuje būdingas nuolatinis vidurių užkietėjimas, pilvo pūtimas, išsekimas. Objektyvus tyrimas atskleidžia tik aštrų pilvo paburkimą. Rentgeno spindulių duomenys rodo mažą žarnyno nepraeinamumą. Irrigoskopija palengvina diagnozę.
Nes Hirschsprung liga visada paveikia labiausiai nutolusias dalis, o proksimalines - įvairiais laipsniais; bario klizma atskleidžia spazminį tiesiosios ir sigmoidinės gaubtinės žarnos susitraukimą bei proksimalinės gaubtinės žarnos išsiplėtimą. Hirschsprung ligos diagnozę patvirtina pavėluota (daugiau nei 24 valandas) kontrastinės medžiagos evakuacija. Aspiracinės tiesiosios žarnos biopsijos būdu nustatyta aganglionozė patvirtina diagnozę. Chirurginė korekcija susideda iš agangliozės pažeisto segmento (tiesiosios žarnos ir distalinės gaubtinės žarnos) rezekcija su anastomoze.
Hirschsprung enterokolitas atsiranda dėl žarnyno turinio stagnacijos, per didelio bakterijų dauginimosi ir gleivinės pažeidimo. Jei negydoma, ji gali greitai progresuoti ir sukelti sepsį, šoką ir net mirtį (10 proc. atvejų). Daugeliu atvejų jis išsivysto neoperuotiems pacientams, tačiau kartais atsiranda po radikalių operacijų.
8. Kas yra invaginacija? Koks jos gydymo metodas?
Invaginacija – tai proksimalinio žarnyno segmento įvedimas į distalinės dalies spindį. Žarnyno invaginacija sukelia jo edemą, kraujotakos sutrikimus ir obstrukciją. Maždaug 2/3 invaginacijos atvejų stebimi vaikams iki 2 metų amžiaus. Akivaizdu, kad taip yra dėl idiopatinės galinės klubinės žarnos limfoidinio audinio hipertrofijos, kai jis patenka į aklą (ileocekalinė invaginacija).
Jei anksčiau sveikam 6–9 mėnesių vaikui pasireiškia mėšlungis pilvo skausmais, vėmimu ir kraujingomis išmatomis, reikėtų svarstyti apie invaginaciją. Pilvas dažniausiai patinsta. Apčiuopiama masė dešiniajame apatiniame kvadrante arba pilvo viduryje arba jaučiamas tuštumos pojūtis dešinėje klubinėje srityje (šokio ženklas). Paprastas pilvo rentgeno tyrimas atskleidžia mažo žarnų nepraeinamumo ar masės simptomus dešiniajame apatiniame pilvo kvadrante. Bario ar oro įvedimas į tiesiąją žarną naudojamas ne tik diagnostikos, bet ir gydymo tikslais.
Irrigoskopija atskleidžia storosios žarnos obstrukciją. Baris nepatenka į viršutinę žarną. Invaginacijos tiesinimas, atsargiai didinant bario suspensijos hidrostatinį slėgį (rezervuaras su juo pakeliamas ne daugiau kaip 30 cm) arba oro slėgį (ne aukštesnis kaip 120 cm vandens stulpelio) pavyksta 90% atvejų. Esant klinikiniam sepsio ar peritonito įvaizdžiui, toks išsiplėtimas yra draudžiamas dėl žarnyno perforacijos pavojaus. Jei hidrostatinio išsiplėtimo bandymas nepavyksta, nurodoma laparotomija ir rankinis išplėtimas. Rečiau prireikia žarnyno rezekcijos ir anastomozės. 5% atvejų invaginacija kartojasi.
P.S. Dansa simptomas(J.B.H. Dance, 1797-1832, prancūzų gydytojas) – tuštumos jausmas, atsirandantis palpuojant dešinėje klubinėje srityje; ileocekalinės invaginacijos požymis, atsirandantis dėl invaginuotos žarnos dalies judėjimo į dešinę hipochondriją.
9. Kokie apsigimimai ne visada sukelia žarnyno nepraeinamumą naujagimiams ir lieka nediagnozuoti?
Nors dažniausiai šie defektai diagnozuojami pirmąją gyvenimo savaitę arba pirmąjį gyvenimo mėnesį, visi jie, išskyrus žarnyno atreziją, gali likti nediagnozuoti iki vyresnių vaikų ir net suaugusiųjų.
A) Dvylikapirštės žarnos stenozė. Skirtingai nuo atrezijos, sergant stenoze yra tik žarnyno susiaurėjimas, o ne visiška obstrukcija. Pirmaisiais gyvenimo metais, kol vaikas gauna pieno, pieno mišinio ar riebaus maisto, jo gali ir nebūti. Esant periodiniam pilvo skausmui ir skrandžio išėjimo angos obstrukcijos simptomams, rekomenduojamas viršutinės virškinimo trakto dalies kontrastinis rentgeno tyrimas, ypač vaikams, turintiems 21-osios chromosomos trisomiją.
b) Nepilnas žarnyno sukimasis. 1/3 atvejų nepilnas žarnyno sukimasis diagnozuojamas po pirmojo gyvenimo mėnesio. Jį lydi periodiškas pilvo skausmas ir dažniausiai diagnozuojamas atlikus kontrastinį viršutinės virškinamojo trakto dalies rentgeninį tyrimą. Esant žarnyno nepraeinamumui vaikams, kuriems nebuvo atlikta chirurginė intervencija į pilvo ertmę, reikėtų pagalvoti apie nepilną žarnyno sukimąsi su vidurinės žarnos volvulu.
V) meconium ileus. Vaikai, sergantys cistine fibroze, dažnai kenčia nuo vidurių užkietėjimo. Vidurių užkietėjimo ir skausmo derinys dešiniajame apatiniame pilvo kvadrante rodo mažą žarnyno nepraeinamumą. Klizma su natrio amidotrizoatu naudojama ne tik diagnostikos, bet ir gydymo tikslais.
G) Hirschsprung liga. 1/3 atvejų liga diagnozuojama sulaukus 1 metų amžiaus. Ilgalaikis vidurių užkietėjimas, kuris nereaguoja į gydymą, yra tiesiosios žarnos biopsijos indikacija, ypač pacientams, sergantiems 21 trisomija. Invaginacija. 1/3 atvejų invaginacija pasireiškia sulaukus 2 metų. 1/3 pacientų, sergančių invaginacija, vyresniu nei 2 metų, yra patologinių pokyčių, skatinančių jį (polipas, navikas, hematoma, Mekelio divertikulas).
Įvairūs plonosios žarnos nepertraukiamumo tipai yra dažniausios naujagimių įgimto žarnyno nepraeinamumo priežastys ir morfologiškai gali būti skirstomos į stenozes ir atrezijas.Plonosios žarnos atrezija yra dažniausia iš šių anomalijų ir pasireiškia 1:1000 naujagimių, 1/3 šie vaikai gimsta neišnešioti arba jų kūno svoris yra mažesnis nei turėtų būti tam tikru nėštumo amžiumi. Anomalija retai nustatoma genetiškai, mažiau nei 1% vaikų turi chromosomų ar kitų susijusių anomalijų.
Dauguma plonosios žarnos atrezijų atsiranda dėl lokalių besivystančio žarnyno kraujotakos sutrikimų prieš gimdymą su išemine nekroze ir vėlesne pažeisto (-ų) segmento (-ų) reabsorbcija ("rezorbcija"). Išeminę hipotezę patvirtina tokios gretutinės patologijos kaip intrauterinė, vidurinės žarnos sukimasis ir volvulusas, tromboembolinė okliuzija, vidinė mezenterijos išvarža ir žarnyno kilpų smaugimas esant gastroschizei ar omfalocelei. o histocheminiai pakitimai stebimi 20 cm virš proksimalinio atrinio segmento „apačios“. Žarnyno distalinės dalys yra subyrėjusios, nes prenataliniu laikotarpiu jos niekuo nebuvo užpildytos, tačiau jos gali būti normalios tiek anatomiškai, tiek funkciškai.
Diagnostika
Kuo anksčiau diagnozuota žarnyno atrezija yra nepaprastai svarbi norint laiku pradėti gydymą. Prenatalinis polihidramniono ir, kaip pranešama, išsiplėtusių vaisiaus žarnyno kilpų nustatymas yra objektyvūs įgimtos žarnyno atrezijos rodikliai. Įgimtos atrezijos buvimas šeimoje rodo paveldimą defekto formą. Po gimdymo žarnyno atrezijos ar stenozės pasireiškimai yra didelis skrandžio turinio tūris gimimo metu (>20 ml), taip pat vėmimas su tulžies priemaiša. 20% vaikų simptomai pasireiškia praėjus daugiau nei 24 valandoms po gimimo. Pilvo pūtimas dažnai pastebimas jau gimus, kuo mažesnė kliūtis, tuo pūtimas ryškesnis. Esant proksimalinės tuščiosios žarnos atrezijai, pastebimas tik viršutinės pilvo dalies patinimas, o per pilvo sieną galima kontūruoti skrandžio padidėjimą ir 1-2 žarnyno kilpas, o šis patinimas išnyksta išsiurbus turinį per nosies skrandžio zondą. . Esant pavėluotoms apraiškoms ir pavėluotai diagnozuojant, padidėjęs intraluminalinis (intestininis) slėgis ir (arba) antrinis proksimalinio ištempto atrinio segmento tūris gali sukelti išemiją, perforaciją ir peritonitą.
Diferencinė diagnostika turėtų būti atliekama esant šioms ligoms: vidurinės žarnos ertmė, žarnyno stenozė, žarnų nepraeinamumas, cistinis padvigubėjimas, vidinis, smaugiamas, funkcinis su sepsiu ar gimdymo trauma, taip pat dėl to, kad motina vartoja įvairius vaistus, be to, su priešlaikiniu gimdymu ar hipotiroze.
Plonosios žarnos atrezijos diagnozė daugeliu atvejų gali būti nustatyta remiantis apklausos rentgenografija. Rentgenogramose matomos oro išsipūtusios žarnyno kilpos su skysčių kiekiu.
Kuo mažesnis žarnyno nepraeinamumas, tuo labiau rentgenogramose matomos išsiplėtusios žarnos kilpos su skysčių kiekiu. Kartais pilvo ertmėje nustatomi kalcifikacija, kuri rodo intrauterinę žarnyno perforaciją su mekonio išsiskyrimu į laisvą pilvo ertmę ir jos distrofinį kalcifikaciją. Esant visiškai obstrukcijai, bario klizma dažniausiai atliekama siekiant nustatyti obstrukcijos lygį, nustatyti storosios žarnos skersmenį, neįtraukti storosios žarnos atrezijos ir nustatyti aklosios žarnos padėtį kaip malrotacijos rodiklį. Nevisiška viršutinės plonosios žarnos obstrukcija rodo viršutinio virškinamojo trakto tyrimą kontrastine medžiaga, siekiant nustatyti obstrukcijos vietą ir pobūdį bei neįtraukti vidurinės žarnos volvulus.
Klinikinius ir radiologinius plonosios žarnos stenozės pasireiškimus lemia stenozės lygis ir laipsnis. Diagnozė dažnai nustatoma pavėluotai, sulaukus kelerių metų, o tai paaiškinama subklinikiniais simptomais ir tyrimo duomenimis.
Plonosios žarnos atrezijų morfologinis suskirstymas į 4 tipus (І-IV) yra svarbus tiek prognozinis, tiek gydymo taktikos nustatymas. Dažniausiai būna vienkartinė atrezija, tačiau 6-12 % atvejų būna daugybinė atrezija, be to, 5 % vaikų plonosios žarnos atrezija derinama su storosios žarnos atrezija. Atrinio segmento išvaizdą lemia okliuzijos tipas, tačiau visais atvejais proksimalinis segmentas yra labiausiai išsiplėtęs tiesiai virš obstrukcijos vietos, o esant vėlyvoms apraiškoms ir, atitinkamai, vėlai diagnozuojant, ši sritis paprastai neperistaltizuojasi ir jo gyvybingumas abejotinas.
- ? Stenozėms (12%) būdingas vietinis žarnyno susiaurėjimas ribotu mastu, nenutrūkstant praeinamumui ir be mezenterinio defekto. Žarnyno ilgis yra normalus.
- ? I tipo atrezija (23%) yra intraluminalinė membrana arba trumpas atrezijos segmentas su visišku žarnyno nepraeinamumu. Žarnyno tęstinumas nesutrikęs, žarnynas be defektų, žarnyno ilgis normalus.
- ? II tipo atrezija (10%) atrodo kaip aklinai besibaigiantis proksimalinis segmentas, sujungtas su sugriuvusia distaline dalimi pluoštiniu laidu, einančiomis išilgai mezenterijos krašto. Proksimalinė dalis yra išplėsta ir hipertrofuota kelis centimetrus. Mezenterija be defektų, o žarnyno ilgis normalus.
- ? Atrezijos 111(a) tipas (16%) panašus į II tipo atreziją, tačiau yra V formos mezenterinis defektas. Tokiais atvejais žarnynas gali būti sutrumpintas.
- ? Atresia 111(b) tipas (obuolių žievelė – obuolio žievelė) (19%) yra proksimalinės tuščiosios žarnos atrezija, dažnai su klaidinga rotacija, didelės viršutinės mezenterinės arterijos nebuvimu ir dideliu mezenteriniu defektu. Distalinė dalis yra spirale susukta aplink vienintelę arteriją, išeinančią iš dešinės storosios žarnos arkados. Visada labai sutrumpėja žarnynas. Vaikai, sergantys šio tipo atrezija, paprastai gimsta su mažu kūno svoriu ir gali turėti susijusių anomalijų.
- ? Esant IV tipo atrezijai (20 %), yra kelios atrezijos dalys „dešrų ryšulio“ arba I–III tipų derinio pavidalu. Žarnynas visada sutrumpėja.
Operacija
Vaiko padėtis ant operacinio stalo ant nugaros, ant šildomo čiužinio. Gydomas skrandis ir uždengiamas chirurginis laukas. Pilvo sienos pjūvis yra skersinis supraumbilical, susikerta tiesiojo pilvo raumens. Apvalus raištis kertamas tarp dviejų raiščių.
Plonoji žarna yra patekusi į žaizdą. Intervencijos pobūdį lemia anatominės patologijos ypatybės.
Veiksmai yra šie:
- ? Patologijos pobūdžio ir galimos etiologijos nustatymas.
- ? Distalinės plonosios ir storosios žarnos praeinamumo patvirtinimas suleidžiant į spindį fiziologinio tirpalo (storosios žarnos praeinamumas dažniausiai patvirtinamas irrigografija prieš operaciją).
- ? Proksimalinės padidintos atrezuotos žarnos dalies rezekcija.
- ? Esant volvului, žarnynas kruopščiai „išsukamas“, pašalinant volvulą, ypač esant III (b) tipo atrezijai.
- ? Ribota distalinės dalies rezekcija.
- ? Jei įmanoma, tiksliai nustatykite likusios žarnos ilgį proksimaliai ir distališkai nuo anastomozės, kurią reikia atlikti.
- ? Vienos eilės anastomozės įvedimas nuo galo iki galo arba iš galo į šoną.
Intervencijos, kuriomis siekiama pailginti žarnyną, per pirmąją operaciją neatliekamos.
Po operacijos būtina nuolatinė skrandžio dekompresija per dvigubo liumenų nosies skrandžio zondą. Nerekomenduojame daryti gastrostomijos ar įvesti zondo už anastomozės zonos.
Stoma nurodoma tik esant peritonitui ar sutrikusio aprūpinimo krauju į likusią žarnyno dalį požymiams. Be aprašytos intervencijos, gali prireikti derotuoti proksimalinę atrezuotos tosh žarnos dalį, rezekuoti iki distalinės vertikalios dvylikapirštės žarnos šakos dalies, o dvylikapirštę žarną iškirpti arba „teipuoti“, jei ji gerokai išsiplėtusi. . Jei bendras žarnyno ilgis žymiai sumažėja (III ir IV tipo atrezija), išsaugoma išplėstinė žarna, esanti proksimaliai atrezijai. Kadangi šio skyriaus peristaltika visada sutrikusi, reikia sumažinti žarnyno spindį. Maksimalus gleivinės išsaugojimas pasiekiamas inversine aplikacija, kuri atliekama prieš anastomozę su distaline dalimi.
Kitų atrezijos sričių nustatymas. Operacijos metu būtina pašalinti daugybinę atreziją, kuri pasireiškia 6-21% atvejų. Tuo tikslu prieš operaciją atliekama irrigografija, siekiant išskirti kombinuotą storosios žarnos atreziją, o operacijos metu į distalinę plonąją žarną suleidžiamas fiziologinis tirpalas ir stebima jo eiga į akląją žarną.
Žarnyno ilgio matavimas. Bendras plonosios žarnos ilgis matuojamas išilgai antimezenterinio krašto. Po rezekcijos likusios žarnos ilgis turi prognostinę reikšmę ir lemia rekonstrukcijos metodo pasirinkimą, ypač esant III ir I tipo atrezijai. Įprastai pilnalaikio naujagimio žarnyno ilgis yra apie 250 cm, neišnešioto - 115-170 cm.
Atrezijos zona su proksimaliniu išplėstu segmentu ir susiaurintu distaliniu segmentu ribojama drėgnomis servetėlėmis. Žarnyno turinys „išmelžiamas“ į skrandį, iš kurio yra aspiruojamas su privalomu paėmimu kultūrai ir jautrumui palaikyti. Arba žarnyno turinys gali būti „pamelžtas“ į išsiplėtusį segmentą, jei jį reikia rezekuoti. Žarnyno minkštimas uždedamas kelis centimetrus virš numatytos rezekcijos linijos.
Jei bendras žarnyno ilgis yra normalus (daugiau nei 80 cm iki ileocekalinio kampo), tada pailginta proksimalinė dalis yra rezekuojama (5-15 cm) iki normalaus skersmens, stengiantis rezekuoti kuo arčiau žarnyno, išsaugant. mezenterija kiek įmanoma, kad vėliau, esant reikalui, būtų galima pasinaudoti. Žarnas perpjaunamas skersai, kad spindžio plotis būtų 0,5-1,5 cm.Svarbu stebėti, ar žarnynas pakankamai aprūpinamas krauju, norint „užtvirtinti“ anastomozę. Tada atliekama minimali distalinės pjūvio rezekcija (2-3 cm), o rezekcijos linija turi eiti įstriža kryptimi į antimezenterinį kraštą, kad anastomozuotų pjūvių skersmenys būtų maždaug vienodi, o tai palengvintų pjūvio uždėjimą. vienos eilės anastomozė nuo galo iki galo arba nuo galo iki šono (pagal Denisą-Browną). Tačiau proksimalinio ir distalinio spindžio pločio skirtumas gali skirtis nuo 2-5 cm, priklausomai nuo atstumo nuo skrandžio.
Esant III(L) tipo atrezijai arba didelei tuščiosios žarnos atrezijai, proksimalinė dalis turi būti derota, o išsiplėtusios dalies rezekcija gali būti atliekama iki apatinės arba vidurinės dvylikapirštės žarnos dalies, nepažeidžiant Vaterio ampulės. Dėl III (L) tipo atrezijos distalinės (obuolių žievelės) gali prireikti atlaisvinti suspaudimo juostas išilgai laisvojo distaliai susuktos ir siauros žarnos krašto, kad būtų išvengta sukimo ir kraujotakos nepakankamumo. Stambūs mezenteriniai defektai dažniausiai paliekami atviri, tačiau atliekant proksimalinio mezenterio rezekciją, po rezekcijos likusi mezenterija gali būti panaudota defektui uždaryti. Be to, norint išvengti kraštinės arterijos sukimosi po anastomozės, žarną reikia labai atsargiai įkišti į pilvo ertmę nepilnai pasuktoje padėtyje.
Anastomozė nuo galo iki galo arba galas į šoną (pagal Denis-Brown) taikomas sugeriamomis siūlėmis 5/0 arba 6/0. Mezenteriniai ir protivomezenteriniai anastomozuotų sričių kraštai yra sujungti siūlais-laikikliais. Tada „priekiniai“ žarnyno kraštai sujungiami atskirais seroziniais-raumeniniais siūlais, neužfiksuojant gleivinės. Išorėje siūlės surišamos.
Užbaigus anastomozės puslankį, žarnynas pasukamas 180° ir užbaigiamas „užpakalinis“ anastomozės puslankis. Arba užpakalinis puslankis gali būti anastomozuojamas pirmiausia užmezgant mazgą į vidų, o po to priekinį puslankį – iš išorės. Atidžiai apžiūrima siūlių linija, įsitikinkite, kad anastomozė yra sandari.
Nors I tipo atrezijos atveju geriausia rezekciją atlikti su anastomoze, tačiau turint daug membranų, jas galima gana efektyviai „perforuoti“ į spindį įvedant bougie.
Dauginės IV tipo atrezijos, kurios pasitaiko 18% atvejų, dažniausiai išsidėsčiusios taip, kad reikia rezekuoti visas sritis blokiškai viena anastomoze, nesistengiant įvesti kelių anastomozių. Tačiau svarbu išlaikyti kuo ilgesnį žarnyno ilgį, kad būtų išvengta trumpos žarnos sindromo.
Panaši intervencija taip pat atliekama su stenoze ir 1 tipo atrezija. Tokios operacijos kaip paprasta skersinė enteroplastika, membranos ekscizija, šuntavimas arba šoninės anastomozės šiuo metu nenaudojamos. Kadangi šių intervencijų metu nepašalinami funkciniu požiūriu pažeisti žarnyno segmentai, rizika susirgti aklosios kilpos sindromu yra didelė.
Mezenterijos defektas susiuvamas atskirais siūlais, stengiantis neužfiksuoti siūle esančių kraujagyslių ir nesusukti anastomozės. Didelių mezenterinių defektų uždarymą galima palengvinti naudojant proksimalinės rezekcijos metu paliktą (išsaugotą) mezenteriją.
Žaizdos susiuvimas. Pilvo ertmė kruopščiai drėkinama šiltu fiziologiniu tirpalu. Žarnynas panardinamas į pilvo ertmę, atsargiai, kad nesusuktų anastomozės. Pilvo siena susiuvama per visus masės sluoksnius, išskyrus Scarpov fasciją, ištisiniu įsigeriančiu 4/0 monofilamentiniu siūlu. Tada ant poodinio audinio ir poepiderminiu būdu uždedami absorbuojami siūlai. Transanastomoziniai vamzdeliai nepaliekami ir nepraleidžiami pilvo ertmėje.
Tuo atveju, kai atrezijos metu yra kraujotakos sutrikimas (išeminis insultas), žarnynas žymiai sutrumpėja, o atlikus reikšmingos dalies ar daugybinių atrinių pjūvių rezekcijos likusį žarnyno ilgį mažiau nei 80 cm, gali būti taikomos kitos intervencijos. atliktas, aprašytas toliau, vienas iš jų – teipavimas.
Klijavimo indikacijos:
Didelis proksimalinio segmento išsiplėtimas, kuris gana būdingas III(L) tipo atrezijai ir didelei tuščiosios žarnos atrezijai. Tokiu atveju teipavimas leidžia sutaupyti žarnyno ilgį.
Poreikis „išlyginti“ anastomizuojančių segmentų dydį.
Nesėkmingai inversijos taikymo operacijai ištaisyti.
Gerinti nuolat išsiplėtusio nefunkcionuojančio megaduodenumo funkciją po operacijos dėl didelės tuščiosios žarnos atrezijos.
Tepuojanti duodenojejunoplastika. Pirminės intervencijos metu šis metodas skirtas žarnyno ilgiui išsaugoti (esant didelei tuščiosios žarnos atrezijai ir 111(b) tipo atrezijai) ir sumažinti anastomozuotų segmentų skersmenų skirtumą. Atrezuota tuščiosios žarnos dalis derotuojama kartu su dvylikapiršte žarna, o išsiplėtusio segmento antimezenterinė dalis rezekuojama per 22-24F kateterį. Rezekcija gali būti pratęsta proksimaline kryptimi iki vertikalios dvylikapirštės žarnos šakos. Rezekcijai ir anastomozei palengvinti gali būti naudojamas žarnyno segiklis. Išilginė anastomozės linija tvirtinama 5/0 arba 6/0 absorbuojamu Lamberto siūlu. Teipavimas gali būti saugiai (saugiai) atliekamas 20-35 cm, po to žarna anastomizuojama su distaline dalimi ir įdedama į pilvo ertmę tokioje pačioje padėtyje kaip ir po malrotacijos operacijų, t.y. akloji žarna turi būti kairiajame hipochondriume.
Plikacija su raukšlės formavimu. Pradinė derotacija ir rezekcija atliekama taip pat, kaip ir teipuojant. Plikacijos pranašumas yra tai, kad sumažėja siūlės gedimo rizika ir išsaugoma žarnyno gleivinė. Be to, ši intervencija gali padėti atkurti peristaltiką. Daugiau nei pusę antimezenterinio perimetro galima įsukti į spindį visoje išsiplėtusioje žarnos dalyje be obstrukcijos pavojaus, tačiau reikia pasirūpinti, kad spindis per daug nesusiaurėtų. „Kilis“ turi būti tvarkingai „išlygintas“ ir susiūtis atskirais siūlais. Pagrindinis šio metodo trūkumas yra galimybė kelis mėnesius nukrypti nuo siūlų linijos, todėl gali tekti peržiūrėti. Žarnynas paliekamas derotacijos padėtyje su „pakabinta“ dvylikapirštės žarnos jungtimi, kurią ištiesina platus mezenterijos pagrindas ir akloji žarna kairiajame hipochondrijoje.
Inversinė aplikacija pašalinant seromumeninį sluoksnį (išilgai antimezenterinio krašto). Naudojant šį metodą, pašalinamas ankstesnio trūkumas (siūlių išsiskyrimas) ir maksimaliai išsaugomas gleivinės įsiurbimo paviršius. Rezekuojama viena (arba dvi) smailėjanti serozinė-raumeninė juostelė. Tai lengva padaryti „stabilizavus“ (fiksuojant) siūlomą rezekcijos liniją tiesioginiu atrauminiu spaustuku. Juostelė išpjaunama, stengiantis nepažeisti gleivinės. Žaizdos kraštai susiuvami ištisine monofilamentine siūle. Prieš atliekant anastomozę su distaline dalimi, reikia ištiesinti įsukamos sienelės „kielį“ ir atskirais siūlais susiūti žarnyno kraštus (iš spindžio pusės). Anastomozuotų sričių spindžio skersmenys turi atitikti vienas kitą, o tai palengvina anastomozės įvedimą.
IŠVADA
Vidutinis naujagimių, sergančių žarnyno atrezija, išgyvenamumas padidėjo nuo katastrofiškų 10 % 1952 m. iki 90 % šiandien. Tai visų pirma lėmė chirurginės taktikos pasikeitimas – nuo pirminės anastomozės be rezekcijos iki plačios proksimalinių ir distalinių galų rezekcijos su anastomoze nuo galo iki galo.
Supratus atrezijos patogenezę ir taikant chirurginius metodus, siekiant sumažinti žarnyno netekimą ir išlaikyti žarnyno ilgį, daugumai vaikų žarnyno ilgis bus pakankamas, kad žarnyno veikla būtų patenkinama ir normaliai augtų bei vystytųsi. Nepaisant pažangos chirurgijos, anesteziologijos ir gaivinimo srityse, II 1(b) tipo atrezija ir toliau lydima iki 19 % mirtingumo, susijusio su distalinio segmento proksimalinio galo gangrena (7 %), anastomoziniu nepakankamumu (15). %) ir striktūrų susidarymą (15%). Žarnyno atrezijos prognozę taip pat lemia genetiniai veiksniai, neišnešiotumas (30%), vėlyvieji pasireiškimai, gretutinės ligos, ypač cistofibrozė, malrotacija (45%), omfalocelė, gastroschizė ir daugybinių atrezijų buvimas, nekrozė. proksimalinis atrinis segmentas, sepsis, pneumonija ir ilgalaikio parenterinio maitinimo komplikacijos.
Pooperacinių komplikacijų, tokių kaip anastomozės nutekėjimas, susiaurėjimo susidarymas, žarnyno disfunkcija, aklos kilpos sindromas ir trumpos žarnos sindromas, dažnį galima sumažinti atidžiai įvertinus anatominę situaciją, kruopščią chirurginę techniką ir taikant metodus, kurie maksimaliai išsaugo žarnyno ilgį. Dėl didelio siūlių divergencijos dažnio aplikacijos metodas naudojamas retai.
Trumpojo žarnyno sindromas yra vienas iš pagrindinių veiksnių, lemiančių gydymo rezultatus. Jis gali būti susijęs su predisponuojančiais veiksniais, tokiais kaip stambiosios intrauterinės žarnos nekrozė, chirurginiai veiksniai, pvz., be reikalo plati žarnyno rezekcija arba greitas kraujotakos nepakankamumas, ir pooperacinės komplikacijos. Idealiomis sąlygomis dauguma vaikų, kurių plonoji žarna yra mažesnė nei 25 cm, gali tikėtis 46–70% išgyvenamumo.
Yra keletas chirurginių metodų, galinčių pagerinti trumposios žarnos sindromo rezultatus, įskaitant antiperistaltinį žarnyno segmento sukimąsi, storosios žarnos segmento susiuvimą į plonąją žarną ir žarnyno gleivinės paviršiaus padidinimo metodus, siekiant pagerinti žarnyno būklę. absorbcija. Daugelis šių metodų, išskyrus žarnyno pailginimo metodus, yra eksperimentiškai tiriami. Prailginimo metodai neturėtų būti naudojami iš pradžių, kol nebus panaudoti visi konservatyvūs trumposios žarnos sindromo gydymo būdai, skirti žarnyno adaptacijai. Visiškai žarnyno adaptacijai reikia 6–18 mėnesių.
Straipsnį parengė ir redagavo: chirurgasP76.9 Naujagimio žarnyno nepraeinamumas, nepatikslintas
Q41 Įgimtas plonosios žarnos nebuvimas, atrezija ir stenozė
Q42 Įgimtas storosios žarnos nebuvimas, atrezija ir stenozė
P75* Meconium ileus E84.1*
P76.1 Laikinas naujagimio žarnų nepraeinamumas
Patogenezė
Dauguma žarnyno vamzdelio defektų atsiranda ankstyvose intrauterinio vystymosi stadijose (4–10 savaičių) ir yra susiję su žarnyno sienelės, žarnyno spindžio formavimosi, žarnyno augimo ir sukimosi pažeidimu. Nuo 18-20 intrauterinio vystymosi savaitės vaisiui atsiranda rijimo judesiai, o praryti vaisiaus vandenys kaupiasi virš obstrukcijos vietos, todėl žarnynas plečiasi. Užpakalinės kasos vystymosi anomalijos 5-7 intrauterinio vystymosi savaitę gali sukelti visišką dvylikapirštės žarnos obstrukciją. Dėl genetiškai nustatytos kasos cistinės fibrozės, sergančios cistine fibroze, susidaro tankus ir storas mekonis - klubinės žarnos obstrukcijos priežastis galinės dalies lygyje. Hirschsprungo ligos genezė pagrįsta nervų ganglijų ląstelių migracijos iš nervinių sluoksnių į žarnyno gleivinę uždelsimu, dėl kurio atsiranda aperitaltinė zona, per kurią žarnyno turinio prasiskverbimas tampa neįmanomas. Susukus žarnyną, sutrinka žarnyno sienelių aprūpinimas krauju, todėl gali atsirasti nekrozė ir žarnyno perforacija.
Įgimto žarnyno nepraeinamumo simptomai
Gimus vaikui klinikinių požymių atsiradimo laikas ir jų sunkumas priklauso ne tiek nuo defekto tipo, kiek nuo kliūties lygio. Įgimtą žarnų nepraeinamumą reikėtų įtarti, jei iš skrandžio iš karto po gimimo gaunama daugiau nei 20 ml turinio. Išskiriami du pagrindiniai būdingi simptomai – vėmimas su patologinėmis priemaišomis (tulžimi, krauju, žarnyno turiniu) ir išmatų nebuvimas ilgiau nei 24 valandas po gimimo. Kuo distališkesnis obstrukcijos lygis, tuo vėliau pasireiškia klinikiniai simptomai ir ryškesnis vaiko pilvo pūtimas. Su smaugimu (žarnyno volvulus) atsiranda skausmo sindromas, kuriam būdingi nerimo priepuoliai ir verksmas.
Formos
Paskirstykite aukštą ir žemą žarnyno nepraeinamumą, padalijimo lygis yra dvylikapirštės žarnos.
Dvylikapirštės žarnos obstrukcijai 40–62% atvejų būdingos chromosomų ligos ir kombinuotos vystymosi anomalijos:
- širdies defektai,
- kepenų ir tulžies sistemos defektai,
- Dauno sindromas,
- Fanconi anemija
Esant plonosios žarnos atrezijai 50% vaikų, randamas intrauterinis žarnyno volvulusas, kombinuotos anomalijos pasireiškia 38–55% atvejų, chromosomų aberacijos yra retos.
Įgimta storosios žarnos obstrukcija dažnai derinama su įgimtomis širdies ligomis (20-24 proc.), raumenų ir kaulų sistemos (20 proc.) bei Urogenitalinės sistemos (20 proc.) ligomis, chromosomų ligos yra retos.
Sergant mekoniumo žarna, kvėpavimo sutrikimai gali atsirasti iškart po gimimo arba vėliau gali atsirasti plaučių pažeidimas (mišri cistinė fibrozė).
Įgimto žarnyno nepraeinamumo diagnozė
Pilvo rentgenograma (paprasta ir su kontrastine medžiaga) atskleidžia skysčių kiekį esant mažai obstrukcijai, dvigubo burbulo požymį esant dvylikapirštės žarnos nepraeinamumui, kalcifikaciją esant mekonio nepraeinamumui arba priešgimdyminę žarnyno perforaciją. Hirschsprung ligos diagnozė patvirtinama remiantis žarnyno biopsija ir irrigografija.
Prenatalinė diagnostika
Įgimtą žarnyno nepraeinamumą galima įtarti nuo 16-18 intrauterinio vystymosi savaitės, plečiant vaisiaus žarnyno ar skrandžio plotą. Vidutinis plonosios žarnos nepraeinamumo diagnozavimo laikas yra 24-30 savaičių, tikslumas 57-89%. Polihidramnionas atsiranda anksti ir pasireiškia 85–95% atvejų, jo atsiradimas yra susijęs su amniono skysčio panaudojimo vaisiaus kūne mechanizmų pažeidimu. Įgimtas storosios žarnos nepraeinamumas daugeliu atvejų nediagnozuojamas, nes skystis absorbuojamas žarnyno gleivinėje, dėl to žarnynas nesiplečia. Svarbus kriterijus yra gaustros nebuvimas ir pilvo dydžio padidėjimas.
Įgimto žarnyno nepraeinamumo gydymas
Nustačius žarnyno nepraeinamumo požymius, reikia skubiai perkelti vaiką į chirurginę ligoninę. Gimdymo namuose įkišamas nazogastrinis zondas, skirtas išspausti skrandį ir užtikrinti nuolatinę skrandžio turinio evakuaciją. Didelis skysčių netekimas su vėmimu ir į „trečiąją erdvę“, dažnai lydimas žarnyno nepraeinamumo, greitai sukelia stiprią dehidrataciją, iki hipovoleminio šoko, todėl infuzinę terapiją reikia pradėti gimdymo namuose, kateterizuojant periferinę veną.
Pasiruošimo prieš operaciją trukmė priklauso nuo įgimto žarnyno nepraeinamumo tipo ir lygio.
Pasirengimas prieš operaciją
Jei vaikui įtariamas volvulas, operacija atliekama skubiu būdu. Priešoperacinis pasiruošimas šiuo atveju ribojamas iki 0,5-1 valandos, infuzinė terapija atliekama 10-15 ml / (kghh) ir CBS korekcija, hemostaziniai vaistai, anestezija [trimeperidino dozė 0,5 mg / kg], jei būtina - mechaninė ventiliacija. Diagnostinės priemonės apima:
- kraujo grupė ir Rh faktorius,
- hemoglobino lygis,
- hematokritas,
- kraujo krešėjimo laikas.
Visiems vaikams, sergantiems žarnyno nepraeinamumu, atliekama centrinės venos kateterizacija, nes pooperaciniu laikotarpiu numatoma ilgalaikė infuzinė terapija.
Esant mažam įgimtam žarnyno nepraeinamumui, operacija nėra tokia skubi. Priešoperacinis pasiruošimas gali vykti per 6-24 valandas, kas leidžia papildomai apžiūrėti vaiką, siekiant nustatyti kitų organų vystymosi anomalijas ir pasiekti pilnesnę esamų vandens ir elektrolitų apykaitos sutrikimų korekciją. Atlikite nuolatinį skrandžio drenavimą ir griežtą išskyrų kiekio apskaitą. Skiriama infuzinė terapija, skiriami antibiotikai, hemostaziniai vaistai.
Esant dideliam įgimtam žarnyno nepraeinamumui, operaciją galima atidėti 1-4 dienoms, atlikti pilną vaiko apžiūrą ir visų nustatytų gyvybiškai svarbių organų bei vandens ir elektrolitų būklės sutrikimų gydymą. Priešoperacinio pasiruošimo metu atliekamas nuolatinis skrandžio drenažas, maitinimas neįtraukiamas. Infuzijos terapija skiriama 70-90 ml / kg per dieną, po 12-24 valandų nuo gimimo galima pridėti parenterinio maitinimo preparatų. Koreguojami elektrolitų sutrikimai ir hiperbilirubinemija, skiriamas antibakterinis ir hemostazinis gydymas.
Chirurginis įgimtos žarnyno nepraeinamumo gydymas
Operacijos tikslas – atkurti žarnos vamzdelio praeinamumą, taip užtikrinant galimybę maitinti vaiką. Operacijos apimtis priklauso nuo žarnyno nepraeinamumo priežasties:
- žarnyno stoma,
- žarnyno dalies rezekcija su anastomoze arba stoma,
- T formos anastomozės įvedimas,
- sukimo tiesinimas,
- šuntavimo anastomozė,
- žarnyno spindžio atidarymas ir mekonio kamščio evakuacija Intensyvi terapija pooperaciniu laikotarpiu.
Mažai traumuojančioms intervencijoms visiškai išnešiotiems naujagimiams be gretutinių ligų, ekstubacija gali būti atliekama iš karto po operacijos. Daugumai vaikų, kurių žarnų nepraeinamumas po operacijos, nurodoma ilgalaikė mechaninė ventiliacija 1-5 dienas. Per šį laiką skausmas malšinamas į veną infuzuojant opioidinius analgetikus [fentanilio dozė 3-7 mcg/(kghh), trimeperidino – 0,1-0 mg/(khh)] kartu su metamizolo natrio druska. 10 mg/kg dozę arba 10 mg/kg paracetamolio dozę. Jei yra epidurinis kateteris, į epidurinę erdvę galima nuolat infuzuoti vietinius anestetikus.
Antibakterinė terapija būtinai apima vaistus, veikiančius prieš anaerobines bakterijas. Tuo pačiu metu būtina kontroliuoti mikroekologinę būklę, atliekama bent du kartus per savaitę. Kai atsiranda peristaltika, atliekamas burnos žarnyno dezaktyvavimas.
Praėjus 12-24 valandoms po operacijos, skiriami žarnyno judrumą stimuliuojantys vaistai neostigmino metilsulfatas, kurio dozė yra 0,02 mg / kg
Visiems vaikams po operacijos dėl įgimto žarnyno nepraeinamumo parodomas ankstyvas (12-24 val. po operacijos) parenterinis maitinimas.
Visiško enterinio maitinimo galimybė bus galima tik po 7-20 dienų, o kai kuriais atvejais parenterinio maitinimo poreikis išliks daugelį mėnesių (trumposios žarnos sindromas). Enteralinis maitinimas tampa įmanomas atsiradus praėjimui per virškinimo traktą. Po operacijos dėl dvylikapirštės žarnos obstrukcijos maitinimas atliekamas tirštais mišiniais (Frisov, Nutrilon antireflux, Enfamil AR), kurie prisideda prie greito skrandžio ir dvylikapirštės žarnos motorikos atkūrimo.
Esant storosios žarnos rezekcijos ar aukštosios žarnos stomos (trumposios žarnos sindromas) atveju maitinimas atliekamas elementiniais mišiniais (Progestimil, Alfare, Nutrilon Pepti MCT, Humana LP + MCT) kartu su fermentiniais preparatais (pankreatinu).
Jei po operacijos išsaugomi visi žarnyno skyriai (pašalinta kolostoma, mažos žarnos dalies rezekcija), žindyti galima nedelsiant.
Visais atvejais turi būti skiriami biologiniai vaistai (lactobacilli acidophilus, bifidobacteria bifidum, premadophilus).
Prognozė
Išgyvenamumas po operacijos yra 42-95%. Kai kuriems vaikams reikia pakartotinio chirurginio gydymo (2 etapas). Jei po operacijos dėl įgimto žarnyno nepraeinamumo išsaugomos visos virškinamojo trakto dalys, prognozė yra palanki. Iškylančios problemos yra susijusios su netinkama mityba (netinkama mityba, alergijomis) ir disbakterioze. Esant reikšmingoms žarnyno rezekcijoms, susidaro „trumposios žarnos“ sindromas, kuriame yra didelių problemų, susijusių su mityba ir sunkia netinkama mityba. Parenteriniam maitinimui reikalingos kelios ilgalaikės hospitalizacijos, o kartais ir kartotinės operacijos. Sergant cistine fibroze, prognozė yra prasta.
Straipsnio turinys:
Kiekviena mama žino, kas yra diegliai gimusio kūdikio skrandyje. Kartais skausminga trupinių būklė vargina tėvus ir veda į beviltiškumą. Daugelis žmonių mano, kad tai nėra nukrypimas nuo normos – tai išgyvena kiekvienas mažas vaikas. Tik reikia apsišarvuoti kantrybe, vaikelis paaugs ir viskas greitai praeis. Tačiau iš tikrųjų reikia atidžiai apžiūrėti trupinius, nes labai dažnai po įprastais pilvo diegliais gali slypėti rimtos ligos. Vienas iš šių negalavimų yra žarnyno nepraeinamumas.
Tai yra tam tikros rūšies patologija, dėl kurios suvalgytas maistas netinkamai perkeliamas į virškinimo traktą. Vaikams liga dažniausiai yra įgimta ir 25% atvejų susidaro net intrauterinio vystymosi stadijoje.
Žarnyno nepraeinamumo vystymosi priežastis yra netinkamas virškinimo organų susidarymas. Pavyzdžiui, tam tikros žarnyno dalies pailgėjimas arba jos spindžio susiaurėjimas (stenozė), nenormalus susiaurėjimas, infekcija arba natūralių kanalų ir angų organizme nebuvimas. Šiuo atveju patologija apibrėžiama kaip "atrezija". Galima sakyti, kad viena liga provokuoja kitą. Plačiau apie naujagimių žarnyno nepraeinamumą kalbėsime vėliau.
Naujagimių žarnyno nepraeinamumo priežastys
- pylorinė stenozė- yra vienos iš skrandžio dalių susiaurėjimas. Esant šiai patologijai, sutrinka maisto, būtent pieno, patekimas į kūdikio skrandį, ką liudija gausus regurgitacija po valgio, pasireiškiantis kaip fontaną primenantis vėmimas.
- Gretimų organų defektai pavyzdžiui, kasos.
- Navikas, susidaręs žarnyno spindyje, provokuoja vadinamosios obstrukcinės obstrukcijos susidarymą ir vystymąsi.
- Helmintai sukelti abiejų formų obstrukciją: dalinį ir visišką. Helmintų buvimas organizme sukelia toksinų išsiskyrimą, o tai sukelia įvairaus intensyvumo skausmą.
- Perkelta operacija. Chirurginės intervencijos indikacija yra klijavimo procesas toje pačioje pilvo ertmės dalyje. Tai retai pasitaiko naujagimiams, dažniau vyresniems vaikams.
- Invaginacija. Su tuo susidūrė tiek naujagimiai, tiek vyresni kūdikiai. Šią sąvoką reikėtų suprasti kaip patologiją, kai vienos žarnos dalis perauga į kitą. Statistika rodo, kad sutrikimas dažniau pasitaiko berniukams. Pažymėtina, kad dažniau invaginacija pasireiškia vaikams iki vienerių metų.
- Mažų vaikų žarnyno organų netaisyklinga peristaltika. Taip yra dėl mažo kalio kiekio kraujyje. Gydytojai šį reiškinį vadina „dinamine obstrukcija“.
- Koprostazė- ši sąvoka reiškia išmatų kaupimąsi žarnyne.
Žarnyno nepraeinamumo simptomai ir formos naujagimiams
Žarnyno nepraeinamumas kūdikystėje gali pasireikšti trimis formomis:
- Ūmus. Tokiu atveju atsiranda mėšlungis pilvo srityje. Jis gali staiga išnykti po kelių minučių, tada pojūčiai tampa intensyvesni ir kartojasi maždaug kas 10 minučių. Taip yra dėl to, kad nepaisant maisto vėlavimo žarnyne, organizmas vis dar bando atlikti savo funkcijas. Vyksta žarnyno sienelių susitraukimo procesas, kuris bando visą joje esantį turinį perkelti toliau. Tai sukelia pilvo skausmą. Ūminė obstrukcija gali būti apibūdinta kitais simptomais. Pavyzdžiui, pilvo pūtimas ir dujų susilaikymas, pykinimas ir vėmimas, kurie iš pradžių atsiranda dėl visų procesų žarnyne pažeidimų, o vėliau tęsiasi dėl organizmo intoksikacijos.
- Lėtinis. Dažnai naujagimių žarnyno nepraeinamumas gali išsivystyti į lėtinę formą. Čia nėra jokių sunkių simptomų. Gydytojas gali įtarti šią ligos formą, jei vaikas dėl kokių nors priežasčių nepriauga svorio. Kartais atsiranda pykinimas ir vėmimas su tulžies priemaišomis, dažnas pilvo pūtimas, ypač viršutinėje dalyje.
- Pasikartojantis.Šios ligos atkryčių atsiradimo priežastis yra atskirų storosios žarnos dalių vulvos. Jos gali atsirasti ir dėl galimo vidinių išvaržų pažeidimo ir kt. Atsiranda tie patys klasikiniai simptomai: staigus pilvo skausmas, pykinimas, vėmimas ir vidurių užkietėjimas. Vienintelis skirtumas yra tas, kad visi minėti simptomai gali staiga atsirasti, pablogėti, o vėliau išnykti.
Žarnyno nepraeinamumas naujagimiams: diagnostika ir gydymas
Gimusiam kūdikiui diagnozuoti sunku, jis negali nupasakoti, kas jam kelia nerimą ir kokiu intensyvumu. Tokiu atveju, jei tėvai nerimauja dėl vaiko sveikatos, būtinai turi tai parodyti gydytojui. Tik patyręs specialistas gali patvirtinti arba paneigti baimes.
Lengviausias būdas diagnozuoti šią ligą mažiems vaikams yra rentgeno tyrimas. Naudojant specialią įrangą, bus galima ne tik tiksliai nustatyti ligos buvimą, bet ir suprasti, kurioje stadijoje ji yra. Tačiau pilnai diagnozei to neužtenka, nes rentgeno nuotraukos ne visada parodo patikimą informaciją. Šiame amžiuje vaikams (ypač neišnešiotiems kūdikiams) dažnai sutrinka virškinamojo trakto veikla. Kartu su rentgeno spinduliu, gydytojas skiria papildomą tyrimą - laparoskopiją. Tačiau atsižvelgiant į tai, kad tai vis tiek yra operatyvinė intervencija (nors ir ne didelė), jie tai daro tik išskirtiniais atvejais.
Gydytojas, nustatęs diagnozę, parenka gydymo taktiką, kurios greitis tiesiogiai įtakoja veiksmingumą. Paprastai, esant įgimtai obstrukcijai, vienintelis gydymo būdas bet kuriame amžiuje ir visuose etapuose yra chirurgo įsikišimas. Šios ligos išgydyti tabletėmis neįmanoma. Tas pats atsitinka esant sąaugoms, taip pat išmatų kaupimuisi žarnyne. Kuo anksčiau tėvai nustatys problemos buvimą ir kreipsis į specialistą, tuo mažiau bus pasekmių. Jei praleidote momentą ir sukeliate žarnyno nekrozę, vienintelė išeitis būtų pašalinti konkretų šio organo segmentą.
Kreipdamasis į pradinį etapą, dažniausiai gydytojas skiria konservatyvų gydymo kursą. Pavyzdžiui, jei kūdikis serga dėl helmintų ar dinaminės obstrukcijos, kursas bus skirtas pašalinti pagrindinę priežastį:
- Valančios klizmos žarnyno veiklai pagerinti.
- Zondai įkišti į skrandį. Jie yra visą laiką, todėl galima sumažinti virškinamojo trakto apkrovą.
- Vaistai, didinantys kalio kiekį organizme.
Kaip masažuoti kūdikį, sergantį žarnyno diegliais, žiūrėkite čia:
Išradimas yra susijęs su medicina ir bus pritaikytas chirurgijoje, gydant naujagimių plonosios žarnos atreziją. Metodas atliekamas taip. Atlikite laparotomiją. Plonosios žarnos išeinamosios dalies aklas galas yra rezekuojamas ir į jo spindį įdedamas mikrokateteris iki ileocekalinio kampo. Po išsiplėtusios dalies rezekcijos pritraukiamoji plonosios žarnos dalis anastomozuojama į ištekančios žarnos pusę, atsitraukiant 6–8 cm nuo jos galo, kuri per atskirą pjūvį atnešama į priekinę raukinio sienelę. žarnyno stoma. Pooperaciniu laikotarpiu, pradedant nuo 2 iki 3 dienų, kasdien į eferentinės gaubtinės žarnos spindį įšvirkščiamas gliukozės ir poligliucino mišinys, susidedantis iš vienodo tūrio 40% gliukozės ir 33% poligliucino. Suleidžiamo mišinio kiekis atitinka plonosios žarnos išleidimo angos spindžio tūrį. Mišinys vartojamas per 5–10 dienų, kol atsiras savarankiškos išmatos. Gliukozės-poligliucino mišinio įvedimas į funkciniu požiūriu pažeistos plonosios žarnos eferentinės dalies spindį prisideda prie greitesnio motorinės evakuacijos funkcijos atkūrimo ir taip apsaugo nuo didelio žarnyno turinio praradimo per T formos stomą. 4 ligoniai.
Išradimas yra susijęs su medicina ir bus pritaikytas chirurgijoje, gydant naujagimių plonosios žarnos atreziją. Tarp įgimto žarnyno nepraeinamumo priežasčių, kurioms reikia chirurginio gydymo pirmosiomis gyvenimo dienomis, plonosios žarnos atrezija stebima 42 proc. Pooperacinis mirštamumas nuo šio apsigimimo, tiek šalies, tiek užsienio autorių duomenimis, viršija 50 % Atlikti tyrimai mokslinėje, medicininėje ir patentinėje literatūroje atskleidė nemažai šios patologijos gydymo metodų. Monografijoje „Chirurginė vaikystės gastroenterologija“ (A.G. Pugačiov. M. Medicina, 1982, p. 288) p. 121 ir 122 aprašytas plonosios žarnos atrezijos gydymo metodas, kuris atliekamas taip. Po laparotomijos plonosios žarnos kilpos išvedamos į žaizdą. Prailginta priekinė plonosios žarnos dalis (1 pav., 1 padėtis) rezekuojama 10 15 cm. Tada tarp aduktoriaus ir eferentinių plonosios žarnos dalių uždedama tiesioginė anastomozė nuo galo iki galo. Šis metodas turi šiuos trūkumus. Pirma, nepaisant pritraukiamosios dvitaškio distalinio galo rezekcijos, išlieka didelis neatitikimas tarp jo skersmens ir eferentinės gaubtinės žarnos skersmens, o tai labai apsunkina nuo galo iki galo tipo anastomozės įvedimą. Antra, šis metodas neatsižvelgia į motorinės evakuacijos funkcijos pažeidimą eferentinėje žarnoje, kuri neveikė intrauterinio vystymosi laikotarpiu nuo atrezijos susidarymo momento. Tiesioginės anastomozės įvedimas su funkciniu defektu, o kai kuriais atvejais ir hipoplastine eferentine gaubtine žarna gali sukelti šios anastomozės nesėkmę ir peritonito išsivystymą. Žinomas žarnyno atrezijos gydymo būdas, kai priekinės pilvo sienelės dvivamzdė stoma pavidalu įvedami (2 pav., 1 padėtis) ir pagrobiami (2 pav., 2 padėtis) plonojoje žarnoje po išankstinės aklųjų galų rezekcijos ("Operacinė chirurgija", redagavo prof. Littmann, Vengrijos mokslų akademija, Budapeštas: p. 477 ir 478). Šis metodas yra pasirenkama operacija esant sunkiai vaiko būklei, kai radikali operacija yra kontraindikuotina. Šio metodo trūkumas yra tas, kad pašalindamas žarnyno nepraeinamumą, jis neatkuria virškinamojo trakto tęstinumo. Artimiausiu pooperaciniu laikotarpiu šiems vaikams reikia papildomos intervencijos, kuria siekiama sujungti aduktorių ir eferentines plonosios žarnos dalis. Išradimo prototipas yra plonosios žarnos atrezijos gydymo metodas. Šis metodas susideda iš išsiplėtusios plonosios žarnos priekinės dalies dalies rezekcijos ir priekinės dalies galo (3 pav., 1 padėtis) T formos anastomozės įvedimas į išleidimo angos šoną (1 pav.). 3, 2 padėtis), atsitraukia 10 cm nuo akliojo galo. Tada aklas eferentinės gaubtinės žarnos galas yra rezekuojamas ir įtraukiamas į priekinę pilvo sieną enterostomijos pavidalu. Užsienio literatūroje šis metodas žinomas kaip Bishop-Koop operacija. Enterostomija šiuo gydymo metodu atlieka dekompresinę funkciją, sumažindama intraluminalinį slėgį anastomozės srityje ir taip užkertant kelią jos gedimui. Šio metodo trūkumas yra tas, kad plonosios žarnos išskyros skyriaus motorinės evakuacijos funkcijos atkūrimas vyksta ilgą laiką ir gali sukelti didelį žarnyno turinio praradimą per T formos stomą, odos maceraciją aplink stoma ir vaiko išsekimas. Išradimo tikslas – išvengti pooperacinių komplikacijų gydant plonosios žarnos atreziją dėl ilgo žarnyno turinio netekimo per stomą. Šis tikslas pasiekiamas pooperaciniu būdu per mikrokateterį į plonosios žarnos išeinamosios dalies spindį įvedant didelio osmosinio ir hidrofilinio aktyvumo gliukozės-poligliucino mišinį. Metodo įgyvendinimas parodytas fig. 4. Metodas atliekamas taip. Atlikite laparotomiją. Plonosios žarnos išeinamosios dalies aklas galas rezekuojamas 2–3 cm.Įdedamas 2 mm skersmens mikrokateteris (4 pav., 1 padėtis) su šoninėmis angomis, esančiomis 10 cm atstumu viena nuo kitos. išėjimo sekcijos spindyje per visą ilgį iki ileocekalinio kampo. Tada prailginta priekinės plonosios žarnos dalies dalis rezekuojama 10-15 cm. Po to priekinė dalis (4 pav., 2 padėtis) anastomizuojama į išėjimo sekcijos šoną (4 pav., 3 padėtis). ), atsitraukia 6-8 cm nuo jo galo. Plonosios žarnos išskyros sekcijos galas atskiru pjūviu privedamas prie priekinės pilvo sienelės ir susidaro žarnyno stoma (4 pav., 4 padėtis). Laparotominė žaizda susiuvama sluoksniais. Kateteris pritvirtinamas prie priekinės pilvo sienos odos. Pooperaciniu laikotarpiu, pradedant nuo 23 d. kasdien į eferentinės žarnos spindį įšvirkščiamas gliukozės-poligliucino mišinys, susidedantis iš vienodo tūrio 40% gliukozės ir 33% poligliucino. Abu vaistai yra patvirtinti naudoti klinikinėje praktikoje. Suleidžiamo mišinio kiekis atitinka plonosios žarnos išmetimo sekcijos spindžio tūrį, kuris nustatomas pagal formulę V PR 2 x L, kur P – konstanta 3,14; R – eferentinės gaubtinės žarnos spindžio spindulys; L yra plonosios žarnos išleidimo angos ilgis. 40 % gliukozės tirpalas pasižymi dideliu osmosiniu aktyvumu (1000 mosmol/l). Dėl to skystoji plazmos dalis iš kraujotakos (plazmos osmosinis aktyvumas 310 mosmol/l) patenka į eferentinės žarnos spindį ir pastarojo skersmuo padidėja 1,5-2 kartus. Poligliucinas, pasižymintis dideliu hidrofiliškumu, neleidžia reabsorbuoti vandens ir ilgą laiką sulaiko skystį, išsiskiriantį į žarnyno spindį. Kasdienis eferentinės žarnos „treniruotės“ prisideda prie greitesnio jo motorinės evakuacijos funkcijos atkūrimo. Išradingas metodas buvo išbandytas Rusijos valstybinio medicinos universiteto vaikų chirurgijos klinikoje pacientams, sergantiems plonosios žarnos atrezija. Kaip pavyzdį pateikiame tokį pastebėjimą. Paciento B. ligos istorija N 5958/432, berniukas, 2 d. paguldytas į Vaikų chirurgijos kliniką. po gimdymo su diagnoze Įgimta visiška žarnyno nepraeinamumas. Po priešoperacinio pasiruošimo taikant endotrachėjinę nejautrą buvo atlikta dešinės pusės transrektalinė laparotomija. Peržiūrėjus pilvo organus, nustatyta plonosios žarnos atrezija 40 cm atstumu nuo Treitzo raiščio. Plonosios žarnos priekinės dalies aklas galas išplečiamas iki 3,5 cm skersmens. Distalinė dalis sugriuvo iki 6 mm skersmens ir apie 35 cm ilgio. Tada, atlikus padidintos dalies rezekcijos, aferentinė dvitaškis buvo anastomozuota į ištekėjimo pusę, 7 cm atstumu nuo jos galo. Eferentinės gaubtinės žarnos galas yra nukreipiamas į priekinę pilvo sieną dešinėje klubinėje srityje žarnyno stomos pavidalu. 2 dieną po operacijos per kateterį į plonosios žarnos išeinamąją dalį buvo pradėtas leisti gliukozės-poligliucino mišinys 10 ml, atitinkančio žarnyno spindžio tūrį (V 3,14 x 0,3 2 x 35 10 cm 3). 8 dieną po operacijos ženkliai sumažėjo išskyrų kiekis per stomą, atsirado savarankiškos išmatos, pašalintas kateteris iš eferentinės gaubtinės žarnos spindžio. 14 pooperacinio laikotarpio dieną stoma nustojo funkcionuoti, išmatos buvo savarankiškos 3-4 kartus per dieną. Vaikas patenkinamos būklės išleistas namo. Taigi, gliukozės ir poligliukino mišinys buvo įvestas į eferentinės gaubtinės žarnos spindį 7 dienas. po operacijos iki jos motorinės evakuacijos funkcijos atkūrimo, ką liudija savarankiškų vaiko išmatų atsiradimas. Palyginti su prototipu, siūlomas metodas turi šiuos privalumus: gliukozės ir poligliucino mišinio įvedimas į funkciniu požiūriu pažeistos plonosios žarnos išskyros skyrių pooperaciniu laikotarpiu prisideda prie greitesnio jo motorinės evakuacijos funkcijos atkūrimo. ir taip apsaugo nuo didelio žarnyno turinio praradimo per T formos stomą, dėl ko gali išsivystyti pooperacinės komplikacijos: odos aplink stomą maceracija ir vaiko išsekimas.
Reikalauti
Naujagimių plonosios žarnos atrezijos gydymo metodas, įskaitant plonosios žarnos pjūvių rezekciją ir plonosios žarnos priekinės dalies galo T formos anastomozės įvedimą į išėjimo angos pusę su pastarosios laisvojo galo pašalinimas stomos pavidalu, b e s i s k i r i a n t i tuo, kad per stomą į plonosios žarnos išeinamąją dalį visoje jos dalyje yra įkišamas mikrokateteris, per kurį pooperaciniu laikotarpiu yra pernešamas gliukozės ir poligliucino mišinys. vartojamas kasdien, susidedantis iš vienodo tūrio 40% gliukozės tirpalo ir 33% poligliukino tirpalo, tokiu kiekiu, kuris lygus eferentinės žarnos tūriui, 5-10 dienų iki savarankiškos kėdės.