Vaikų ūminės leukemijos agresyvumas dažnai pasireiškia intratorakalinių limfmazgių ir tarpuplaučio organų įtraukimu į patologinį procesą. Dažnai procese dalyvauja ir plaučių audinys; Kartu su specifiniais (leukeminė infiltracija) atsiranda ir nespecifiniai procesai, kurie apsunkina pagrindinę ligą ir kartais vaidina pagrindinį vaidmenį tanatogenezėje.
Specifiniai priekinės tarpuplaučio navikai. Dažniausiai priekinio tarpuplaučio navikas nustatomas mažiems vaikams, turintiems ūminės limfoblastinės leukemijos T-ląstelių subvariantą, kuris pasireiškia 15–20% visų leukemijos atvejų. Auglys turi agresyvų augimą, įsiskverbia į plaučių ir pleuros šaknis. Netoliese esantys limfmazgiai paprastai yra naviko dalis ir atrodo kitaip. Mikroskopiškai auglys susideda iš stambaus pluoštinio jungiamojo audinio, kuriame yra leukemijos ląstelių, būdingų šiam ūminės leukemijos variantui. Visa tai rodo [Ivanovskaya TE, 1965], kad pradinis naviko šaltinis tarpuplautyje priklauso nuo ūminės leukemijos varianto. Esant limfoblastiniam ūminės leukemijos variantui, navikas, matyt, dažniau atsiranda iš užkrūčio liaukos, ne limfoblastinės leukemijos atveju šaltinis, be abejo, yra tarpuplaučio jungiamasis ir limfoidinis audinys.
Radiologiškai stebimas įvairaus sunkumo vidurinio šešėlio išsiplėtimas abiem kryptimis viršutinėje dalyje arba per visą ilgį. Jo kontūrai gali būti ištaisyti arba policikliniai. Tarpuplaučio navikas retai derinamas su intrathoracinių limfmazgių padidėjimu, tačiau vaikams toks derinys įmanomas, jei procese dalyvauja bronchopulmoniniai limfmazgiai.
Klinikiniai tarpuplaučio leukeminio naviko simptomai dažniausiai priklauso nuo formavimosi masės ir topografinių santykių pažeidimų laipsnio. Dažniau didelis navikas kliniškai pasireiškia suspaudimo sindromu su kvėpavimo nepakankamumu ir širdies veiklos sutrikimu, dėl kurio reikia skubios terapinės intervencijos – hormoninės ir citostatinės terapijos arba kombinuotos chemoradioterapijos.
Jei ligos pradžioje yra tarpuplaučio navikas, tuomet reikalinga diferencinė ūminės leukemijos ir limfosarkomos diagnostika. Nėra orientacinių klinikinių ir radiologinių diferencinės diagnostikos kriterijų. Kaulų čiulpų tyrimas ir tarpuplaučio radiologinių pokyčių augimo greitis yra labai svarbūs. Tarpuplaučio naviko derinys su visiška leukemine kaulų čiulpų infiltracija ir blastoze periferiniame kraujyje leidžia diagnozuoti ūminę leukemiją. Kaulų čiulpų ir periferinio kraujo nepažeidimas liudija limfosarkomą.
Leukemijos plaučių pokyčiai. Plaučiai pažeidžiami visada, bet skirtinguose leukeminio proceso etapuose. Pažeidimo pobūdį daugiausia lemia ligos laikotarpis, ligos trukmė, taip pat gydymas. Specifiniai (leukeminės infiltracijos) pakitimai plaučiuose nustatomi, įvairių autorių duomenimis, 61 - 89% atvejų, plaučių uždegimas - 70% pacientų. Tiek klinikiniais, tiek morfologiniais duomenimis, daugiau nei pusė plaučių uždegimų išsivysto specifinės leukemijos infiltracijos plaučiuose fone.
Specifinė leukeminė plaučių infiltracija. Pasak T, E. Ivanovskajos (1972), pirminė proceso lokalizacija yra pati plaučių parenchima, kur pastebima difuzinė, rečiau židininė leukeminė infiltracija alveolių pertvarose, kartais ir peribronchiniame audinyje. Esant limfoblastiniam leukemijos variantui, procesas daugiausia paveikia peribronchinį audinį, kartais su masine infiltracija ir leukeminių elementų sankabų susidarymu aplink bronchų medžio šakas ir net makroskopiškai matomų.
Difuzinė leukeminė alveolių pertvarų infiltracija gali sukelti klinikinį vaizdą, atitinkantį intersticinę pneumoniją su dideliu deguonies trūkumu, kartais be tipiškų fizinių požymių. Tačiau dažniau specifinė alveolių pertvarų infiltracija, net židininė, sukelia kraujagyslių pralaidumo sutrikimą ir plazmos baltymų bei kraujo ląstelių nutekėjimą į alveolių spindį. Dėl to gali susidaryti vadinamosios hialininės membranos.
Leukeminiai plaučių pokyčiai, kaip taisyklė, išlieka besimptomiai ir tik retais atvejais, kartu su tarpuplaučio naviku ir padidėjusiais limfmazgiais, gali duoti ūminio kvėpavimo nepakankamumo vaizdą. Remiantis OA Tsukerman (1965), radiografiškai leukeminė plaučių audinio infiltracija ūminės leukemijos atveju suaugusiems nustatoma 7,3 proc.
Specifinė infiltracija plinta iš tarpuplaučio naviko ir pažeistų limfmazgių į plaučius, daugiausia išilgai bronchų ir kraujagyslių, aplink kuriuos yra platūs leukeminių ląstelių sluoksniai. Pastarasis gali išaugti per visą indo sienelę iki pat apvalkalo. Dėl daugiausia peribronchinio leukeminės infiltracijos pasiskirstymo atelektazė yra reta.
Didžiulės leukemijos infiltracijos sritys gali suirti, susidarius ertmėms, kurios radiografiškai turi neryškų kontūrą, dažnai pusmėnulio arba pusmėnulio formos. Tokių destruktyvių pokyčių patogenezėje tam tikra reikšmė teikiama grybelinės floros papildymui, taip pat proteolitinių fermentų, susidarančių naikinant leukeminius elementus, veikimui.
Specifinė plaučių audinio infiltracija, nustatyta ūminės leukemijos diagnozės metu, yra labai jautri chemoterapiniams vaistams. Norint visiškai normalizuoti plaučių rentgeno vaizdą, pakanka vieno polichemoterapijos kurso. Didelės leukemijos infiltracijos sritys dažniau nustatomos vėlesnių ūminės leukemijos atkryčių metu arba baigiamuoju ligos periodu, kai išsivysto beveik visiškas atsparumas bet kokiai antileukeminei terapijai.
Leukemija sergančių pacientų pneumonija užima vieną pirmųjų vietų tarp sunkių vaikų ūminės leukemijos komplikacijų. Kombinuota polichemoterapija, nuo 60-ųjų pabaigos pradėta taikyti ūminei vaikų leukemijai gydyti, gerokai pakeitė specifinių plaučių audinio pakitimų ir uždegiminių pokyčių dažnį. Taikant šiuolaikinę terapiją, leukeminių pokyčių dažnis plaučių audinyje sumažėjo 1,7 karto (29,8 proc. vs. 50 proc.), specifinių tarpuplaučio organų pakitimų – 4,6 karto (3,2 proc. prieš 15 proc.), bet 1,8 karto. (44,3 proc. vietoj 24,5 proc.) padidino nespecifinės pneumonijos dalį.
1963-1964 metais vaikų, sergančių ūmine leukemija, plaučių uždegimas sukėlė mirtį 12,2% atvejų, 35% atvejų tai atliko sunkinančio veiksnio vaidmenį. 1972-1973 metais 25% vaikų, sergančių ūmine leukemija, mirė nuo plaučių uždegimo, o 50% atvejų tai priartino mirtį. Pastebėta, kad 1/3 pneumonijos pasireiškė su sunkia leukopenija ir neutropenija, daugiausia vaikams, kurie jau turėjo įvairių infekcijos židinių (64,3 proc. atvejų), taip pat anksčiau sirgusiems pneumonija, opiniais-nekroziniais burnos gleivinės pažeidimais (57 proc. atvejų).
Pneumonijai išsivystyti svarbios sąlygos, kurios prisideda prie patogenų uždelsimo ir dauginimosi plaučiuose. Tarp šių būklių ypatingą vietą užima leukeminė infiltracija.
Nepriklausomai nuo antileukeminio gydymo intensyvumo, vaikams, kuriems buvo radiologinių specifinio plaučių pažeidimo požymių, pneumonija išsivystė 2 kartus dažniau. Mielotoksinė agranulocitozė turi didelę reikšmę išsivystant pneumonijai, kuri pablogėja, kai stiprėja antileukemijos terapija. Be to, svarbų vaidmenį didėjant pneumonijai šiuolaikinės terapijos fone vaidina imuniteto būklė ir nespecifinės organizmo gynybos veiksniai.
Plaučių uždegimo pobūdis, klinikiniai ir radiologiniai pokyčiai, taip pat prognozė labai priklauso nuo ūminės leukemijos laikotarpio, prie kurio prisijungė pneumonija. Pacientams, kurių hematopoezė yra santykinai nepažeista, o tai įmanoma formuojant hematologinę remisiją, vaikystėje dažniausiai pastebimos vidutinio sunkumo ar sunkios židininės pneumonijos, susijusios su ūminėmis kvėpavimo takų virusinėmis infekcijomis. Taikant įprastinį gydymą, šių pneumonijų* prognozė yra gera.
Plaučių uždegimas, atsirandantis gilios leukopenijos ir neutropenijos laikotarpiu (ūminis ligos laikotarpis, galutinė ūminės leukemijos fazė), židinio susiliejanti, kuriai būdingas ūminis vystymasis, sunkumas, didelis mirtingumas. Jų rentgeno nuotraukos ypatybės apima spartų židinio infiltracinių pokyčių padidėjimą, kai susidaro didžiulis patamsėjimas, didėjantis plotas. Morfologiškai jiems būdingas prastas eksudatas su ląsteliniais elementais, ryškus pluoštinis-hemoraginis komponentas su fibrino išsidėstymu kai kuriais atvejais hialininių membranų pavidalu, ryškus audinių mikrobiizmas su silpna neutrofiline reakcija, dažna nekrotizacija, destruktyvūs pokyčiai, parapeumoniniai pokyčiai. pleuritas. Iš pneumonijų, kurios komplikavosi ūmine vaikų leukemija, 61,6 % buvo židininės, o 34,8 % – židininės konfluentinės [Gerasimova OI, 1979].
Plaučių uždegimo įtraukimas bet kuriuo ūminės leukemijos laikotarpiu nepašalina tolesnio antileukeminio gydymo klausimo, nes teigiama plaučių pokyčių dinamika įmanoma tik tada, kai klinikinis ir hematologinis pagerėjimas vyksta pačiam leukemijos procesui.
Klinikiniai ir reptgenologiniai duomenys apie plaučių uždegimo atsiradimą pacientams, sergantiems ūmine leukemija, reikalauja nedelsiant kovoti su išsivystyta komplikacija.
Be įprastų terapinių preparatų, naudojamų gydant bakterinės etiologijos pneumoniją, taikoma komponentinė transfuzijos terapija (leukocitų suspensijos perpylimas, pagal indikacijas - eritrocitų masė). Šios veiklos ypač svarbios ryškios agranulocitinės reakcijos laikotarpiu. Sergant virusinės ir bakterinės etiologijos pneumonija, naudojamas anti-gripo y-globulinas.
Tik ryškus pancitopeninis periferinio kraujo vaizdas ir citostatinė mielodepresija yra indikacijos laikinai nutraukti gydymą citostatikais susijusios pneumonijos laikotarpiu.
Pastaraisiais metais tarp komplikacijų pacientams, sergantiems ūmine leukemija, gana plačiai išplito grybeliniai plaučių pažeidimai. Jų dažnis, įvairių autorių duomenimis, svyruoja nuo 12 iki 28%.Grybeliniai pažeidimai siejami su aktyvios citostatinės ir kortikosteroidų terapijos taikymu, sukeliančiu imunosupresiją. Dažniausias sukėlėjas yra Candida genties grybai. Kandidozės pažeidimai gali būti pirminiai ir antriniai. Pirminė kandidozė vystosi be ankstesnių plaučių pakitimų, antrinė dedama ant jau esamų specifinių ir nespecifinių plaučių pakitimų. Ūminius kandidozinius pokyčius plaučiuose kliniškai lydi karščiavimas, dažnas kosulys, iš pradžių sunkiai išsiskiriantys gleivingi skrepliai. Skrepliuose randama mieliagrybių sankaupų. Tada padidėja skreplių kiekis, kurį lydi tolesnis bendros būklės pablogėjimas.
Rentgeno spinduliai plaučiuose atskleidė pneumoninius židinius; židininiai, infiltraciniai, diseminuoti pokyčiai linkę didėti.
Infiltraciniai segmentinio, rečiau skilties tūrio pokyčiai gali būti bet kurioje plaučių dalyje, taip pat ir šaknų zonose, kur dažniau pasireiškia leukeminė infiltracija. Procesas greitai plinta, dažnai į abu plaučius, ir susidaro didelės skilimo vietos. Spartus plaučių pakitimų augimas, jų sunkumas ir paplitimas bei irimo mastas yra kriterijai, padedantys diferencijuoti grybelinių pakitimų su leukemine plaučių audinio infiltracija diagnozę.
Pastaraisiais metais buvo atkreiptas dėmesys į vaikų pneumocistinės pneumonijos padidėjimą sergant ūmine leukemija. Vaikai užsikrečia arba nuo sergančiųjų pneumocistine pneumonija, arba dažniau nuo ligos sukėlėjo nešiotojų – medicinos personalo, sergančius vaikus slaugančių suaugusiųjų.
Sergant ūmine leukemija, pneumocistine pneumonija dažnai išsivysto pasikartojančių ligos atkryčių laikotarpiu, tačiau įmanoma ir vykstančios visiškos remisijos metu.
Klinikinėje nuotraukoje dėmesys atkreipiamas į proceso vystymosi greitį – daugumoje vaikų išsivystęs plaučių pažeidimas atsiranda per kelias valandas ar vieną dieną. Pagrindiniai simptomai yra paroksizminis kosulys ir laipsniškai didėjantis kvėpavimo nepakankamumas, beveik nesikeičiant fiziniams plaučių pakitimams.
Rentgeno spindulių pokyčiai plaučiuose būdingi ir pneumocistinei pneumonijai; procese dalyvauja abu plaučiai, dėmesį patraukia aštrus sunkumas, sklindantis nuo šaknų iki plaučių periferijos. Sunkumo fone buvo nustatyti savotiški pakitimai, atsirandantys dėl pleiskanojančių mažų ir didelių patamsėjimo židinių sričių derinio su nedideliais pūslinio paburkimo ploteliais. Jokiame kitame patologiniame plaučių procese tokia pakitimų įvairovė nevyksta. Galutiniu pneumocistinės pneumonijos laikotarpiu pastebimas bendras vienalytis plaučių tamsėjimas. Ne mažiau būdinga tai, kad esant visiškam difuziniam plaučių pažeidimui, pleuros pokyčių nepastebima arba jie yra nereikšmingi; tai skiria pneumocystis pneumoniją nuo virusinių-bakterinių.
Pneumocistinės pneumonijos diferencinė diagnozė pagal rentgeno duomenis su leukemine plaučių infiltracija pagrįsta tuo, kad pastariesiems būdingi smulkūs, skaidrūs, suapvalinti židiniai subtilaus intersticinio tinklelio fone be vyraujančios pažeidimo lokalizacijos.
Medicininis pulmonitas (toksinis alveolitas). Šiuolaikinio antileukeminio gydymo fone, ypač vaikams, sergantiems pradine leukocitoze, dažnai pastebimi plaučių pakitimai, vadinami vaistiniu (citostatiniu) pulmonitu (toksiniu alveolitu – žr. 17 skyrių), pasireiškiančiais kvėpavimo nepakankamumo simptomais, sausa obsesinė liga. kosulys, sunki akrocianozė.
Praktiškai visiems vaikams, kai išsivysto kvėpavimo nepakankamumas periferiniame kraujyje, yra ryški leukopenija. Daugeliu atvejų vaistų pulmonitą išprovokavo ūminė kvėpavimo takų liga, taip pat uždegiminis procesas (vidurinės ausies uždegimas, piodermija, stomatitas ir kt.).
Histologinis tyrimas atskleidžia ryškius kraujotakos sutrikimus su ryškia kraujagyslių gausa ir kraujavimais tarpalveolinėse pertvarose ir alveolėse, staigią intersticinio audinio edemą. Daugelio alveolių sienelės yra išklotos vienalyte rausvos spalvos baltymų masėmis, kurios vietomis visiškai uždengia jų spindį. Alveolių ir kvėpavimo bronchiolių spindis užpildytas polimorfinėmis didelėmis alveolių epitelio ląstelėmis, turinčiomis vieną ar du branduolius su plačia, šiek tiek bazofiline, kartais vakuolizuota citoplazma.
Terapinės priemonės priklauso nuo kvėpavimo nepakankamumo simptomų sunkumo ir leukeminio proceso eigos ypatybių šiuo laikotarpiu. Vaistų sukeltam pulmonitui išsivystant sunkios periferinio kraujo pancitopenijos fone, kaip citostatinės ligos pasireiškimui, reikia laikinai nutraukti gydymą citostatikais. Terapinėmis priemonėmis siekiama sustabdyti kvėpavimo nepakankamumą ir pagerinti širdies ir kraujagyslių sistemos veiklą.
Vaikų, sergančių ūmine leukemija, kraujosruvos plaučių audinyje pasitaiko gana retai (8-8 pav.*). Ūminiu ligos periodu, esant visuotiniam hemoraginiam sindromui, kurį sukelia gili trombocitopenija ir sutrikusi hemostazė, plaučių audinyje atsiranda daugybinių smulkių kraujavimų, kurie kliniškai nepasireiškia. Retais atvejais daugybinius kraujavimus lydi lengva hemoptizė. Kvėpavimo nepakankamumo simptomai, jei nėra ryškaus aneminio sindromo, paprastai nepastebimi.
Ligos recidyvų metu ir galutiniu laikotarpiu kraujavimas į plaučius žymiai padidėja ir dažniau pasireiškia kliniškai. Kraujavimas gali būti platus, užimti plaučių skiltį.
Radiologiškai daugybiniams kraujavimams būdingi dideli patamsėjimo židiniai su neryškiais ir aiškiais kontūrais įprasto plaučių rašto fone be sunkumo ir? pūsliniai patinimai.
Kraujavimas plaučių audinyje reikalauja intensyvaus pagrindinės ligos gydymo. Gausus hemoptizė lemia hemostazinio gydymo poreikį (trombocitų suspensijos, šviežiai citrinuoto kraujo, plazmos, aminokaprono rūgšties perpylimas).
Plaučių audinio pokyčiai kraujo sistemos patologijoje yra ne tik rimta komplikacija, bet dažnai ir pirmasis šių ligų pasireiškimas. Dažniausias plaučių pažeidimas pasireiškia hemoblastozėmis.
Limfogranulomatozės plaučių pokyčių aptikimo dažnis siekia 44%. Sergant ūmine leukemija, leukeminė infiltracija radiografiškai vizualizuojama tik 7% atvejų, tačiau histologiškai patikrinama 88% atvejų vaikams ir 11% suaugusiems. Nozokominė pneumonija išsivysto kas trečiam tarp hospitalizuotų pacientų, sergančių hemoblastozėmis, ir daugiau nei 60% atvejų baigiasi mirtimi.
Vykdomi tyrimai leidžia aptikti pokyčius plaučiuose tiek pirminėje kraujo sistemos ligų diagnostikoje, tiek dinamiško chemoterapijos ir spindulinės terapijos efektyvumo stebėjimo procese. Plaučių pakitimų radiacinė semiotika siejama tiek su naviko audinio raidos ypatumais ir plitimo plaučiuose būdais (tai gali būti tiesioginis daigumas, limfo- ir hematogeninė diseminacija, galimas savarankiškas pasireiškimas), tiek gretutinių komplikacijų išsivystymu.
Švitinimo metodų duomenų ir morfologinio tyrimo rezultatų palyginimas, nustatytų plaučių pakitimų analizė leidžia juos suskirstyti į tris sąlygines grupes.
Pirmoji grupė: plaučių pakitimai, susiję su jų tiesioginiu naviko audinio pažeidimu sergant mielo- ir limfoproliferacinėmis ligomis (leukemija, Hodžkino ir ne Hodžkino limfomos ir kt.).
Antroji grupė: pokyčiai, susiję su įvairių infekcinių komplikacijų išsivystymu, atsižvelgiant į susilpnėjusį imunitetą citostatinio ir spindulinio gydymo metu - hospitalinė bakterinė pneumonija, taip pat specifiniai plaučių pažeidimai (dažniausiai tai yra grybelinės infekcijos - aspergiliozė, pneumocistinė pneumonija, kandidozė, rečiau – tuberkuliozė).
Trečioji grupė: pakitimai plaučiuose kaip spindulinės terapijos komplikacija (radiacinis pneumonitas, spindulinė fibrozė).
Plaučių pakitimai gali būti derinami su tarpuplaučio, pleuros, kitų organų ir sistemų pažeidimais, kartu su atelektazės, pleurito, hidroperikardo išsivystymu arba būti izoliuoti.
Daugeliu atvejų (daugiau nei 90%) plaučių audinio pažeidimas derinamas su patologiniais tarpuplaučio pokyčiais (padidėję intratorakaliniai limfmazgiai, naviko audinio konglomeratų buvimas tarpuplautyje), taip pat su limfmazgių padidėjimu. kitų grupių.
Pusėje stebėjimų plaučių ir tarpuplaučio pokyčiai derinami su pleuros pažeidimais.
6% pacientų dėl naviko audinio išplitimo suspaudžiami dideli bronchai, taip pat tarpuplaučio kraujagyslės ir išsivysto skiltinė atelektazė, o Hodžkino limfomos atveju - viršutinės tuščiosios venos suspaudimo sindromas. 6% atvejų plaučių pažeidimas yra izoliuotas ir nėra lydimas jokių grupių limfmazgių padidėjimo, taip pat tarpuplaučio patologijos.
Išskiriami šie plaučių pokyčių skiologinio paveikslo variantai.
Vyrauja intersticiniai ir židinio pokyčiai (30%). Šie pokyčiai dažniau pasireiškia ankstyvosiose ligos stadijose, taip pat plaučių pakitimų formomis, tokiomis kaip radiacinis pneumonitas ir spindulinė fibrozė.
Daugiausia buvo infiltracinių plaučių audinio pakitimų – 57 proc. Šiuo atveju vyrauja plaučių audinio infiltracija.
Infiltracija vystosi arba židininių plaučių audinio pažeidimų fone (31%), arba pirmiausia (26%). Ši forma atsiranda vėlesnėse ligos stadijose.
Židininiai ir infiltraciniai plaučių pokyčiai, lydimi plaučių audinio destrukcijos (13 proc.), yra laikomi plaučių ligų komplikacijomis (pasireiškia limfogranulomatoze, specifiniais plaučių pažeidimais – aspergilioze, septine stafilokokine pneumonija). infiltracinė plaučių pažeidimo forma, bet dažniau stebima dideliuose židiniuose (limfogranulomatiniai mazgai, aspergiloma).
Sunaikinimo ertmės gali būti skirtingos formos ir dydžio (nuo 0,5 iki 6-8 cm skersmens). Jei irimas vyksta dideliuose granulomatiniuose mazguose, tada ertmės sienelės turi aiškius vidinius kontūrus, apsuptas masyvių granulomatinių audinių darinių. Skilimo vietos yra vienos arba kelios, kartais susilieja viena su kita.
Mažuose infiltratuose irimo ertmės gali būti plonasienės ir panašios į ertmes. Plaučių audinio destrukcija stebima ne tik ligai progresuojant ir galutinėse stadijose, bet ir ankstyvuoju periodu, pirminės diagnostikos metu.
Diferencinė spindulinė plaučių pakitimų diagnostika dažniausiai turi būti atliekama esant išplitusiems procesams plaučiuose (fibrozinis Hamman-Rich alveolitas, Wegenerio granulomatozė, karcinomatozė – vėžinis limfangitas, pleuros mezotelioma, lydima plaučių audinio pažeidimo, su ŽIV sukelta pneumocistinė pneumonija ). Tuo pačiu metu bendras difuzinis plaučių pažeidimas yra panašus. Diferencinė spinduliuotės diagnostika išlieka sudėtinga. Šiuo metu turime pripažinti, kad tik morfologinis proceso plaučiuose patikrinimas leidžia nustatyti teisingą diagnozę.
Diferencinė uždegiminių ir navikų infiltratų diagnostika taip pat yra sunki. Hospitalinės pneumonijos radiologinės diagnostikos sunkumai sergant leukemija atsiranda dėl to, kad jie atsiranda dėl jau esamos leukeminės plaučių audinio infiltracijos. Plaučių pažeidimas sergant daugybine mieloma yra retas. Daugybinė mieloma atsiranda, kai vyrauja kaulų skeleto pažeidimas, tačiau kai kuriais atvejais taip pat pastebima ekstramedulinių plazmocitomų atsiradimas, lokalizuotas plaučių audinyje.
Atliekant plaučių rentgeno tyrimą, jie atsiranda:
vieno ar kelių mazgų, esančių atstumu arba arti vienas nuo kito, pavidalu, o lokalizuoti plaučių šaknų srityje, jie primena išsiplėtusius ir nesulituotus vienas su kitu limfmazgius;
turi apvalią arba ovalią formą, vienalytę struktūrą, aiškius išorinius kontūrus. Plaučių modelis aplinkiniame plaučių audinyje nepasikeičia.
Tačiau daug dažniau pažeidžiamas plaučių audinys – dideli minkštųjų audinių naviko mazgai, atsirandantys iš krūtinės ląstos kaulų struktūrų: šonkaulių, raktikaulių, pečių ašmenų, kartais slankstelių. Dideli naviko mazgai išauga į krūtinės ertmę, suspaudžia plaučius. Šių mazgų kontūrai gana tolygūs, aiškūs.
Galima išskirti šiuos klinikinio ir radiografinio plaučių pokyčių, sergančių kraujo sistemos ligomis, vaizdo ypatumus:
didelis pažeidimas (pakeitimai dažniausiai būna visiški, dvišaliai pagal išplitusio proceso tipą – tam reikia diferencinės diagnostikos su kitais išplitusiais procesais plaučiuose);
itin retos pavienės plaučių pažeidimo formos. Dažniausiai plaučių pakitimai derinami su tarpuplaučio, pleuros ir kitų organų bei sistemų pažeidimais;
navikinio audinio pažeidimas plaučiams išlieka ilgą laiką (mėnesius, metus), priešingai nei bakterinė pneumonija, kai dinamika gana greita (per 1-2 savaites);
taikant tinkamą gydymą, gali būti ryški teigiama tendencija ir beveik visiška pokyčių regresija;
arba atvirkščiai, įvairaus sunkumo pokyčiai išlieka ilgą laiką, gali būti atsparūs vykstančiam gydymui ar progresui.
KAULŲ SUTRIKIMAI
Kaulinio skeleto pakitimų diagnostikoje naudojami tradiciniai ir modernūs spindulinio tyrimo metodai – skaitmeninė rentgenografija, magnetinio rezonanso tomografija, kompiuterinė tomografija. Kai pažeidžiami kaulai, rentgenogramose gerai matomi destruktyvūs kaulinio audinio procesai, kaulo struktūros pokyčiai. Magnetinio rezonanso ir kompiuterinėse tomogramose aiškiai vizualizuojamas naviko minkštųjų audinių komponentas, todėl galima įvertinti jo mastą, tūrį ir ryšį su aplinkiniais audiniais. Be to, gali būti naudojama skeleto scintigrafija, kuri dažnai atskleidžia kaulų pažeidimus, kol jie tampa matomi rentgenogramose.
Ūminė leukemija
Esant visoms leukemijos formoms, kartu su kaulų čiulpų pažeidimu, atsiranda gilūs kaulų audinio pokyčiai. Kaulinio audinio patologinių pokyčių, sergančių ūmine leukemija, rentgeno spinduliuotės simptomams dažniausiai būdingi šie tipai:
Vamzdinių kaulų diafizės žievės sluoksnio išilginės defibracijos vyravimas nušvitimo juostų pavidalu - plonos, daugybinės, tankiai išsidėsčiusios, taip pat retėjimo židiniai - apvalūs, maži, dažnai taškiniai;
išilginis žievės sluoksnio virpėjimas be židinio pokyčių;
maži židiniai žievės sluoksnyje be ryškaus išilginio virpėjimo;
naviko mazgų, esančių daugiausia kauliniame audinyje, susidarymas, kartu su didelėmis sunaikinimo sritimis, kartais nusidriekiančiomis į minkštuosius audinius už kaulo.
Periostozės yra retesnės ir yra lokalizuotos ribotose ilgų vamzdinių kaulų vietose. Skersinės retėjimo juostos gali atsirasti vamzdinių kaulų metafizėse, taip pat esant sisteminei brevispondilijai (stuburo kūno aukščio sumažėjimas, jo suplokštėjimas ir sutrumpėjimas).
Diferencinė diagnostika atliekama esant pirminei kaulo retikulosarkomai ir daugybinėms metastazėms skeleto kauluose.
Lėtinė mieloidinė leukemija
Sergant lėtine mieloidine leukemija, skeleto sistemos pokyčiai būna ryškesni ir įvairesni. Pagal rentgeno apraiškas skeleto sistemoje jas sąlygiškai galima suskirstyti į keturias kaulinio audinio pažeidimo formas.
Pirma, židininiai-destrukciniai pokyčiai, pastebėti visoje ilgų vamzdinių kaulų diafizėje, mažų pailgų ovalių sunaikinimo židinių pavidalu. Jie yra susiliejančių židinių grupių atspindys žievės sluoksnio storyje. Kartais yra tendencija didinti sunaikinimo vietų dydį ir skaičių - jie gali užfiksuoti beveik visą kaulą ir būti kartu su periosto sluoksniais. Tačiau destruktyvūs pokyčiai šiems pacientams yra reti.
Antra, daugelio naviko mazgų atsiradimas kauliniame audinyje, kaip taisyklė, galutiniame lėtinės mieloidinės leukemijos stadijoje, kuriai būdingas greitas proceso progresavimas, sukeliantis osteodestrukciją.
Trečia, pasikeičia ilgų vamzdinių kaulų diafizės struktūra išilgai austinės, plačios kilpinės ir kempinės kaulinio audinio struktūros pavidalu.
Ketvirta, difuzinio skeleto kaulų retėjimo forma, kartais radiologiškai pasireiškiančia pabraukta šiurkščia šlaunies linija, kuri yra ankstyvas bendro šlaunies kaulinio audinio retėjimo požymis.
Lėtinė limfocitinė leukemija
Radiologiškai visi lėtinės limfocitinės leukemijos pokyčiai kauluose pasižymi tam tikrais pokyčiais:
to paties tipo pakitimų vyravimas difuzinės osteoporozės forma su neaiškiai apibrėžtais retėjimo židiniais;
retai atsiranda apibendrintų destrukcinių-židininių pokyčių, turinčių aiškius kontūrus, tarsi išmuštus smūgiu į kaulinį audinį, kurie derinami su žievės sluoksnio vidinio kontūro „įdubimu“;
kartais stuburo pakitimai – kompresiniai slankstelių kūnų lūžiai, kurie retais atvejais būna pirmasis ligos simptomas.
Didelių sunkumų iškyla diferencinė diagnozė tarp tikrosios leukemijos ir leukemoidinės reakcijos esant įvairiems neoplastiniams ir tuberkulioziniams kaulų pažeidimams, sukeliantiems leukemoidinę reakciją.
Taigi, esant metastaziniams pažeidimams, pagrindinis skiriamasis bruožas sprendžiant šį klausimą turėtų būti dažnesnių navikų metastazių kūno kauluose ir rečiau – ilguose kanalėlių kauluose, taip pat leukemoidinės reakcijos išnykimas ar pagerėjimas. paciento būklėje pašalinus naviką.
Visų formų leukemijos stuburo pakitimams, priešingai nei tuberkulioziniams pažeidimams, būdinga tik vienos iš stuburo kūno galinių plokštelių deformacija ir depresija arba jos suspaudimas. Panašūs pakitimai stuburo kūnuose stebimi esant uždegiminiams nespecifiniams pažeidimams, todėl tokiais atvejais reikalinga papildoma diferencinė diagnostika.
Šioje situacijoje pirmasis skiriamasis bruožas yra tas, kad visi leukemijos pažeidimai yra susiję su vienu būdingu reiškiniu - tai yra tarpslankstelinių kremzlių ir gretimo slankstelio kūno pažeidimo nebuvimas, o jei pažeisti keli slanksteliai, jie nėra sujungti vienas su kitu, bet yra nuotoliniu būdu per vieną ar kelis nepažeistus slankstelius.
Antras skiriamasis bruožas – vykstant uždegiminiams nespecifiniams procesams pažeidžiama tarpslankstelinė kremzlė ir gretimo slankstelio kūno galinės plokštelės, o sergant tuberkulioze taip pat stebimas gretimo slankstelio kūnas, taip pat stebimas nutekėjimas. Taip pat reikia turėti omenyje, kad tuberkuliozė ir osteomielitas gali išsivystyti leukeminio proceso fone kauliniame audinyje.Paraproteineminės hemoblastozės
DAUGINĖ MIELOMA
Skeleto pažeidimo, sergančio daugybine mieloma, rentgeno nuotrauka daugeliu atvejų susideda iš difuzinio kaulų struktūros restruktūrizavimo ir sunaikinimo židinių buvimo.
Skeleto sistemos pokyčiams būdingas ryškus destruktyvus procesas. Dažniausiai pažeidžiami: stuburas, ypač apatinė krūtinės ląstos ir juosmens sritis, plokšti kaulai (kaukolės, dubens, menčių, šonkaulių, krūtinkaulio kaulai), o ilguose vamzdiniuose kauluose (šlaunikauliai ir žastikaulis) – proksimalinės dalys. Galutinėse ligos fazėse procese dalyvauja raktikauliai, kojų kaulai, dilbis ir veido skeletas.
Naviko mazgai, turintys minkštųjų audinių tankį, gali išsikišti už kaulo. Tuo pačiu metu jie yra prieinami palpacijai, tačiau dažniausiai nėra matomi rentgenogramose. Tačiau kompiuterinės tomografijos ir magnetinio rezonanso tomografijos metu aiškiai matomas naviko minkštųjų audinių komponentas.
Būdingiausias daugybinės mielomos požymis yra pakitimai, randami kaukolės kauluose. Paprastai juos vaizduoja sunaikinimo sritys, kurios turi skirtingą formą ir dydį (dažnai apvalios arba ovalios) su gana aiškiais kontūrais. Stuburo rentgeno tyrimas stuburo kūnuose rodo, kad vyrauja bendras kaulų struktūros retėjimas, procese dalyvaujant lankams ir procesams. Nustatomi patologiniai kompresiniai slankstelių kūnų lūžiai, taip pat slankstelių kūnų deformacija vadinamųjų žuvų pavidalu – abipus įgaubtų lęšių pavidalu.
Kituose daugybinės mielomos skeleto kauluose griaunantis procesas skeleto sistemoje pasižymi dideliu radiologinių apraiškų polimorfizmu ir jam būdinga:
įvairių formų ir dydžių sunaikinimo sritys su neaiškiais kontūrais;
sunaikinimo židiniai, kartu su kaulo patinimu arba ląstelių struktūrų formavimu;
platūs naviko mazgai su visiška kaulinio audinio rezorbcija, kompaktiškos medžiagos išnykimu ir naviko išplitimu į minkštuosius audinius.
Esant daugybinės mielomos osteosklerozinei formai, skleroziniai pokyčiai pastebimi reaktyviojo periostito forma kalio su patologiniais lūžiais arba išilgai didelių naviko mazgų kraštų. Kai kuriais atvejais kaulų pokyčių sergant mieloma gali visai nebūti.
Diferencinė daugybinės mielomos diagnozė atliekama taip.
Pirma, su metastazavusiais skeleto pažeidimais, kuriuose sklerozinis komponentas ir periostealinių sluoksnių vystymasis gali būti išreikšti sunaikinimo židiniuose, o tai neįvyksta su mieloma. Esant metastazėms stubure, vyrauja slankstelių kūnų židininė destrukcija ir procese dažniau dalyvauja slankstelių kūnų lankai ir procesai, be to, destrukciniai pakitimai derinami su skleroziniu komponentu. Sergant mieloma, stuburo pakitimai yra labiau to paties tipo – tai difuzinis kaulo struktūros retėjimas, pasikeitus stuburo kūnelių formai arba suspaudžiant jų lūžius.
Antra, su leukemijomis ir limfomomis, kai destruktyvūs židinio pokyčiai pirmiausia nustatomi didelių vamzdinių kaulų diafizėse ir nėra lydimi baltymų patologijos sindromo.
Trečia, sergant daugybine eozinofiline granuloma, kai vyrauja vieno kaulo formos, tačiau gali atsirasti ir daugybinių skeleto pažeidimų. Taip pat atsižvelgiama į didelių destruktyvių kaulinio audinio pokyčių ir bendros paciento būklės neatitikimą bei baltymų frakcijų poslinkių nebuvimą.
KAULŲ PLAZMOCITOMA
Pavienė plazmocitoma dažniausiai pasireiškia dubens kauluose (daugiausia klubo sąnario sparnuose), slanksteliuose, šonkauliuose, rečiau – proksimaliniame šlaunikaulyje. Dažnai patologiniai lūžiai taip pat atsiranda naviko mazgo srityje. Vienos plazmocitomos rentgeno nuotraukai būdingas platus destruktyvus kaulo defektas, turintis aiškų kontūrą, kuris skiria jį nuo aplinkinių audinių, kartais sukeliantis pažeistos kaulo srities patinimą.
Diferencinė diagnozė: pavienis naviko mazgas skelete taip pat gali būti ankstyvas daugybinės mielomos pasireiškimas, taip pat daugelis patologinių procesų, kurie suteikia panašų rentgeno vaizdą, pvz., cista, milžiniškų ląstelių navikas, eozinofilinė granuloma, limfogranulomatozė, metastazinis skeleto pažeidimas. Todėl vienišos kaulo mielomos diagnozę visada reikia patvirtinti atlikus pilną skeleto rentgeno tyrimą ir morfologinį patikrinimą atliekant naviko mazgo punkciją arba biopsiją.
VALDENSTREMO MAKROGLOBULINAMIJA
Radiologiniams pokyčiams būdingi:
difuzinės osteoporozės atsiradimas;
ūgio sumažėjimas, slankstelių kūnų suspaudimas;
židininiai-destrukciniai pokyčiai (retai pasitaiko).
Aukščiau išvardyti požymiai gali pasireikšti įvairiose ligos eigos stadijose, neatsižvelgiant į hiperplazinio proceso mastą ir sunkumą ekstrameduliarinės kraujodaros židiniuose bei patologinio baltymo kiekį kraujyje. Waldenströmo ligos eiga gali pasikeisti, kai kauluose ir kituose organuose (plaučiuose, pilvo organuose, poodiniuose riebaluose) atsiranda naviką naikinančių židinių, atsižvelgiant į metastazių tipą.
Waldenströmo liga, pasireiškianti su ryškiu hiperklampumo sindromu, gali komplikuotis lėtiniu inkstų nepakankamumu, amiloidoze ir difuzinių procesų vystymusi kauliniame audinyje, komplikuotis patologiniais lūžiais arba lydėti pakitimų sąnariuose. Skeleto sistema sergant Waldenströmo liga ir mieloma pagrįsta tuo, kad pastarosiose destruktyvus procesas daugiausia lokalizuotas plokščiuose kauluose.
PATOLOGINIŲ KAULINIO AUDIJOS POKYČIŲ VAIDMUO KRAUJO SISTEMOS LIGŲ PROGNOSTIJOS KRITERIJUOSE
Dėl to, kad patologiniai kaulinio audinio pokyčiai yra vienas iš pagrindinių požymių tiek nustatant ligos eigos sunkumą sergant kraujo sistemos ligomis, tiek nustatant proceso regresijos laipsnį dėl gydymo, taip pat ligos prognozė, radiacinės vaizdavimo metodai vaidina pagrindinį vaidmenį nustatant šių pokyčių mastą ir pobūdį.
Dėl įvairių radiologinių kaulinio audinio pažeidimo formų (nuo destruktyvių iki osteosklerozinių), sergant įvairiomis kraujo sistemos ligomis, reikia parengti indikacijas tiek gydymui, tiek remisijos įvertinimui, atsižvelgiant į proceso formą ir fazę. Visi skeleto sistemos remisijos vertinimo kriterijai sergant kraujo sistemos ligomis yra pagrįsti klinikiniais ir hematologiniais duomenimis.
Taigi, sergant daugybine mieloma, stambaus židinio kaulinio audinio pažeidimo formos, veikiant kombinuotam chemoterapijai ir spinduliniam gydymui, gali visiškai išnykti, atstatyti kaulų struktūrą. Sergant visomis kraujo sistemos ligų formomis, kaulų sistemos patologinių pakitimų padidėjimas yra nepalankus prognostinis ligos požymis, rodantis proceso stabilizavimo stoką. Visų pirma, tai pastebima destruktyviais skeleto pokyčiais (židininiais arba difuziniais) ir ypač padidėjus šiems pokyčiams.
Leukemija(sinonimas: leukemija, leukemija) yra piktybinė kraujodaros sistemos liga, kuriai būdinga progresuojanti kraujodaros organų hiperplazija, kurioje vyrauja proliferacijos procesai, o ne ląstelių diferenciacijos procesai, ir patologinių hematopoezės židinių atsiradimas įvairiuose organuose.
Mieloma liga (sinonimai: Rustitzky liga, paraproteineminė plazmos ląstelių retikuliozė) ir Waldenströmo makroglobulinemija (.1. Valdenstr6m) yra proteineminės hemoblastozės, kurioms būdinga imunokompetentingų ląstelių (plazmos ir B limfocitų), kurios sintetina paraproteinus1 K.,7ubareva, hiperproliferacija.
Kas sukelia plaučių pažeidimą sergant kraujo ligomis:
Privalomas leukemijos požymis yra kaulų čiulpų pažeidimas, kai išstumiami normalūs kraujodaros daigai.
Pasak V. Atkinson ir G. Pietra [Knygoje: Fischman A., 1980], specifinė leukemoidinė infiltracija plaučiuose pasireiškia 30% pacientų, o galutinėse stadijose pneumonija prisijungia 65% pacientų.
Patogenezė (kas atsitinka?) Plaučių pažeidimų metu sergant kraujo ligomis:
Sergant ūmine leukemija, plaučiai pažeidžiami žymiai dažniau – 63 proc.: nespecifiniai uždegiminiai procesai – 44 proc., specifinė leukeminė pneumonija – 16 proc. ir leukemoidinė pleuros infiltracija – 3 proc. Sergant limfoblastine leukemija, infiltracija pasireiškia 90 proc., o sergant mieloblastine leukemija – 62 proc. Lėtinės leukemijos atveju pleura pažeidžiama 29,4 proc. Lėtinę mieloidinę leukemiją dažnai lydi hematogeniškai išplitusi plaučių tuberkuliozė, kuri prisideda prie greito pagrindinės ligos progresavimo.
Patologinė anatomija. Sergant mieloblastine leukemija, stebimas bronchitas, dažniausiai katarinis arba katarinis-pūlingas, su limfoblastine leukemija – fibrininė-hemoraginė. Histologiniu tyrimu nustatoma bronchų sienelių leukemoidinė infiltracija, daug fibrino, eritrocitų. Bronchų spindis susiaurėja. Kai pažeidžiami plaučiai, makroskopiškai nustatomi stazinė gausa ir edema, kraujosruvų židiniai; histologiškai atskleista kraujagyslių endotelio hiperplazija ir metaplazija. Leukemoidinės sankaupos, įskaitant galios ląsteles, eritrocitus, makrofagus ir kitus ląstelių elementus, dažniau yra perivaskuliariai ir peribronchiškai sankabų pavidalu, kartais užpildydami alveoles ir įsiskverbdamos į interalveolines pertvaras. Kai prisitvirtina antrinė infekcija, pneumoniniai židiniai pūliuoja itin retai, nes subrendusių leukocitų praktiškai nėra. Patologinis tyrimas atskleidžia nekrozės židinius su didelėmis mikrobų kolonijomis [Dultsin MS ir kt., 1965; Soboleva A.D., 1964 ir kt.].
Pleuros ertmėje gali kauptis fibrininis-hemoraginis eksudatas.
Plaučių pažeidimų simptomai sergant kraujo ligomis:
Kvėpavimo organų įtraukimui į patologinį procesą būdingas kosulys, dusulys, kūno temperatūros prakaitavimas. Auskultatyvinis vaizdas įvairus: sunkus ar susilpnėjęs kvėpavimas, krepitas, sausi, retai drėgni karkalai. Įprasta bakterinė pneumonija granulocitopenijos fone dėl to, kad uždegimo židinyje nėra ląstelių infiltracijos, teka su blogomis auskultacinėmis ir radiografinėmis apraiškomis. Paprastai išryškėja pagrindinės ligos simptomai. Trachėjos ir didelių bronchų suspaudimas padidėjus intratorakaliniams limfmazgiams sergant lėtine limfoleukemija gali sukelti kosulį, dusulį ir atelektazę. Kraujo vaizdas, mielograma ir kiti laboratoriniai duomenys būdingi sergančiojo leukemijai.
Krūtinės ląstos rentgenogramose plaučių modelio padidėjimas nustatomas daugiausia dėl intersticinio komponento, kartais mažo ar didelio židinio šešėlio.
Leukemoidinės infiltracijos plaučiuose gali būti kliniškai nepasireiškusios ir nustatomos tik autopsijos metu. Pneumonija yra sunki, ilgalaikė ir sunkiai gydoma sulfanilamidu ir antibakteriniais vaistais, nes išsivysto susilpnėjusio imuniteto fone. Nesubrendusių leukocitų vyravimas kraujyje su sumažėjusiu gebėjimu fagocituoti smarkiai sumažina organizmo apsaugines galimybes, lemia pneumonijos eigos sunkumą ir jų atsparumą terapijai [Kassirsky I. A., Alekseev G. A., 1970].
Klinikinėje daugybinės mielomos vaizde vyrauja kaulų pažeidimo (kaukolės, krūtinkaulio, šonkaulių, slankstelių ir kt.) požymiai, pasireiškiantys skausmo sindromu, į auglį panašiais sustorėjimais, patologiniais lūžiais; kraujodaros sistemos pažeidimo požymiai (anemija, padidėjęs ESR, plazmos ląstelių aptikimas beveik visiems pacientams); šlapimo sistemos pokyčiai (proteinurija), daugiausia baltymų ir mineralų apykaitos sutrikimas ir kt. Sunki paraproteinemija, dėl kurios sumažėja normalių y-globulinų kiekis ir dėl to padidėja kraujo klampumas, prisideda prie spūsties plaučiuose ir antrinės infekcijos pridėjimas. Kartu su nespecifiniais uždegiminiais bronchų ir plaučių pokyčiais šios ligos gali atskleisti specifines perivaskulines ir peribronchines limfoidines bei limfoidines-plazmacitines infiltracijas. Tarpalveolinėse pertvarose ir kraujagyslių sienelėse kartais aptinkamos amiloido sankaupos.
Plaučių pažeidimų diagnostika sergant kraujo ligomis:
Atsižvelgiant į netipinę klinikinę pneumonijos eigą sergant leukemija, informatyviausias yra paciento rentgeno tyrimas. Diferencinė uždegiminių procesų plaučiuose ir leukemoidinių infiltratų diagnostika yra sudėtinga, nes dažnai derinami specifiniai ir nespecifiniai pokyčiai. Leukemoidinių infiltratų ypatybės yra: silpni klinikiniai simptomai, jo progresavimas antibiotikų terapijos fone, plaučių pažeidimas, daugiausia dvišalis. Priešingai, sergant pneumonija, aptinkami mažo ir didelio židinio šešėliai, dažniau vienpusiai; antibakteriniai vaistai turi tam tikrą poveikį.
Galutinė azoteminės uremijos ligos stadija, kai suaktyvėja plaučių ekskrecinė funkcija, prisideda prie paraproteino nusėdimo tarpalveolinėse pertvarose. Toksiškas ir autoalerginis paraproteinų veikimas padidina kraujagyslių pralaidumą. Sergant daugybine mieloma, gali pasireikšti eksudacinis pleuritas, dažniau dvišalis. Citologinis eksudato tyrimas atskleidžia netipines plazmos ląsteles, paraproteinus, įskaitant Bence-Jones baltymą.
Plaučių pažeidimų gydymas kraujo ligomis:
Gydymas daugiausia susideda iš leukemijos gydymo esamais metodais. Kai prisitvirtina antrinė infekcija, skiriami antibakteriniai ir priešuždegiminiai vaistai. Plaučių pažeidimas sergant leukemija prisideda prie pagrindinės ligos progresavimo, visada pablogina prognozę ir dažnai yra tiesioginė mirties priežastis.
Daugybinės mielomos gydymas apima citostatinių ir hormoninių vaistų, hemostimuliuojančių medžiagų paskyrimą.
Prognozė. Ligai būdingas nuolatinis progresavimas. Vidutinė gyvenimo trukmė yra 2-5 metai.
Pleuros pažeidimai taip pat pavojingi sergant Waldenströmo liga. Skysčio kaupimasis pleuros ertmėje sergant šia liga iš dalies yra dėl hipoalbuminemijos. Pleuros ertmėje esantis skystis prastai absorbuojamas ir greitai kaupiasi po evakuacijos [Zubareva K. M., 1979]. Bronchopulmoninio aparato įtraukimas į procesą pablogina pagrindinės ligos prognozę.
Ūminės leukemijos pradžia yra besimptomė. Dėl normalios kraujodaros slopinimo dažniausiai išsivysto infekcijos, susijusios su susilpnėjusia imunine sistema, ir padidėja kraujavimas.
Dėl anemijos atsiranda padidėjęs nuovargis, širdies plakimas ir dusulys. Pacientai gali mirti nuo smegenų kraujavimo, sepsio, opinių nekrozinių komplikacijų.
Ūminė mieloidinė leukemija Pagrindiniai klinikiniai simptomai
Sergant šia liga, raudonieji kaulų čiulpai įgauna žalsvą atspalvį.
Padidėja kepenys, blužnis, limfmazgiai. Yra židinių infiltratai, nekrozė burnoje, skrandyje, inkstuose; gali išsivystyti leukeminis pneumonitas, leukeminis meningitas. Šiai leukemijos formai būdingas tankių limfmazgių atsiradimas supraclavicular srityje. Jie neskausmingi. Jei tarpuplautyje padidėja mazgai, atsiranda sausas kosulys, dusulys; su mezenterinių mazgų padidėjimu - pilvo skausmas. Gali atsirasti subfebrilo būklė. Sėklidės dažnai pažeidžiamos, jos didėja, tampa tankios. Paprastai liga su mieloleukemija prasideda nuo temperatūros pakilimo iki didelio skaičiaus, ant tonzilių atsiranda nekrozinių židinių.
Dažniausiai leukemijos infiltracija atsiranda ant gleivinių, odos ir vidaus organų. Kai pažeidžiami plaučiai, atsiranda kosulys, švokštimas plaučiuose; ant odos, odos leukemidai, atstovaujantys infiltracijos židiniams odoje rausvų ir šviesiai rudų dėmių pavidalu. Kai pažeidžiami inkstai, atsiranda inkstų nepakankamumas.
Esant limfoblastinei leukemijos formai, infiltracija pasireiškia kaulų čiulpuose, blužnyje, limfmazgiuose, inkstuose ir užkrūčio liaukoje.
Kaulų čiulpai yra aviečių raudonumo. Padidėja tarpuplaučio limfmazgiai. Užkrūčio liaukos srityje leukeminis infiltratas gali plisti į tarpuplautį ir suspausti krūtinės ląstos organus. Paprastai kitos leukemijos formos neturi specifinių simptomų.
Diagnostika
Tipiški leukemijos požymiai yra:
Leukocitozė;
Daugelio sprogstamųjų ląstelių atsiradimas;
Leukemijos nepakankamumas (blastų ir subrendusių baltųjų kraujo kūnelių buvimas, tarpinių brendimo stadijų nebuvimas).
Su leukemija išreiškiama normochrominė arba hiperchrominė anemija, sumažėja trombocitų skaičius.
Pagrindinis diagnostinis požymis iš kaulų čiulpų yra monotoniškas kaulų čiulpų kraujodaros vaizdas, leukeminių ląstelių atsiradimas kaulų čiulpuose.
Pradinis laikotarpis gali trukti kelis mėnesius, ryškios klinikinės apraiškos nuo kelių savaičių iki kelių mėnesių.
Gydymo taktika priklauso nuo ūminės leukemijos stadijos. Yra 5 etapai:
Pradinis;
piko laikotarpis;
Dalinė remisija;
Visiška remisija;
Terminalas.
Paprastai leukemijai gydyti naudojami citostatinių medžiagų deriniai pagal nustatytas schemas. Gydymas skirstomas į periodus: gydymas remisijai pasiekti, remisijos metu citostatinis gydymas atliekamas ilgą laiką. Jei per 4 savaites poveikio nėra, gydymo režimai keičiami. Remisijos stadiją patvirtina kaulų čiulpų tyrimas.
Iš simptominės terapijos naudojamas trombocitų masės įvedimas, esant septinėms apraiškoms, skiriami antibiotikai.
Recidyvo atveju skiriamas citostatinis gydymas, kuris anksčiau nebuvo taikytas konkrečiam pacientui gydyti.
Vartojant citostatikus, reikia atsižvelgti į įvairaus poveikio raidą ir registruoti. Jie gali būti stebimi kaip pykinimas, vėmimas, alerginės reakcijos. Tokiais atvejais skiriamas pakaitinis vaistas.
Lėtinė mieloidinė leukemija (lėtinė mielozė)
Liga pasireiškia sulaukus 20-50 metų.
Lėtinės mieloidinės leukemijos atveju susidaro per didelis piktybinių granulocitų kiekis.
Tiksli šios ligos priežastis nebuvo nustatyta. Šios formos leukemijos dažnis didėja didėjant radiacijos poveikiui.
Sergant šia liga, atskleidžiamas specifinis genetinis faktorius (Philadelphia chromosoma – ph-chromosoma): nedidelės 22-osios chromosomos dalies poslinkis su šio fragmento prijungimu prie 9-osios chromosomos.
Pagrindiniai klinikiniai simptomai
Ligos eigai būdingi 2 etapai: gerybinis, kuris tęsiasi chroniškai, o vėliau pereina į pagreičio ir sprogimo krizės stadiją.
Būdingas kepenų ir blužnies padidėjimas, limfmazgiai, leukeminiai odos, nervų kamienų, smegenų dangalų pažeidimai, gali išsivystyti hemoraginis sindromas. Pirmasis simptomas gali būti skausmas, sunkumas kairėje hipochondrijoje, susijęs su blužnies padidėjimu. Be to, be jokios aiškios priežasties pakyla temperatūra, atsiranda kaulų skausmai.
Galios krizė gali būti dviejų tipų: mieloidinė ir limfoidinė. Jo trukmė yra daugiau nei 6 mėnesiai.
Diagnostika
Tipiniais atvejais būdinga neutrofilinė leukocitozė, kurią lydi hipertrombocitozė, limfocitopenija. Vystantis ligai, didėja anemija ir trombocitopenija.
Atlikus kaulų čiulpų punkciją, nustatoma hiperglikemija, padidėjus granulocitų gemalo kiekiui, bazofilija ir eozinofilija.
Kaulų čiulpų treponate pastebima polimorfoceliulinė kaulų čiulpų hiperplazija su visišku riebalų pasislinkimu.
Liga tęsiasi chroniškai su paūmėjimo ir remisijos laikotarpiais.
Vidutinė gyvenimo trukmė yra nuo 3 iki 20 metų.
Gydymui mielosogi vartojama 6-8 mg per parą doze. Sumažėjus leukocitų kiekiui, jie pereina prie palaikomųjų dozių. Vyko polichemoterapijos kursai, naudojami ūminei leukemijai gydyti. Naudojama chemoterapija hidroksikarbamidu ir alfa-interferonu (3 TV / m2 dozė 3 kartus per savaitę).
Interferono vartojimas leidžia pasiekti remisiją. Veiksminga priemonė yra alogeninė kaulų čiulpų transplantacija iš giminingo ar nesusijusio donoro. Tokiu atveju remisija pasiekiama 5 ar daugiau metų.
Esant blastinei krizei, gydymas skiriamas kaip ir ūminės mieloidinės ar limfoidinės leukemijos atveju.
Ūminė limfoblastinė leukemija (ūminė limfocitinė leukemija)
Ūminė limfoblastinė leukemija pasireiškia vaikams iki 15 metų (dažniausiai 2-4 metų amžiaus). Tarp suaugusiųjų šios ligos yra retos.
Sergant ūmine limfoblastine leukemija, susidaro daug nesubrendusių T ir B limfocitų.
Pagrindiniai klinikiniai simptomai
Išsamios klinikinės nuotraukos stadija pasireiškia daugybe simptomų. Pastebimas hiperplastinis sindromas:
Neskausmingas limfmazgių, tonzilių, kepenų, blužnies, tarpuplaučio limfmazgių padidėjimas;
Opinis nekrozinis stomatitas, tonzilitas, ezofagitas;
Ant odos daug leukemidų (leukeminiai infiltratai);
Skausmas bakstelėjus į kaulus;
Sunkus hemoraginis sindromas;
Aneminis sindromas, pasireiškiantis bendru silpnumu ir galvos svaigimu, taip pat sumažėjusiu darbingumu;
Intoksikacijos sindromas (prakaitavimas, apetito stoka, svorio kritimas);
Antrinis imunodeficito sindromas su infekcinių ir uždegiminių plaučių, smegenų ir nugaros smegenų pokyčių pasireiškimais;
Virškinimo trakto dalyje gali išsivystyti disfagija dėl stemplės sunaikinimo, enterito, kolito;
Akių pažeidimai pasireiškia skausmu, fotofobija, ašarojimu, sumažėjusiu regėjimo aštrumu ir antrinės glaukomos išsivystymu.
Diagnostika
Atliekant bendrą kraujo tyrimą, atskleidžiama hipochrominė anemija, retikulocitopenija, trombocitopenija, leukocitų kiekio pokytis, „nesėkmės“ sindromas (jaunų, durtinių ir segmentuotų neutrofilų nebuvimas); mielogramoje - blastinių ląstelių padidėjimas 30%, eritroidinių, granulocitinių ir megakariocitinių gemalo slopinimas.
Kraujyje padidėja gama globulinų, seromukoido, fibrino kiekis, sumažėja albumino kiekis. Ultragarsas rodo kepenų ir blužnies padidėjimą.
Galimos komplikacijos: anemija, hemoraginis insultas, peritonitas, blužnies infarktas su jos plyšimu.
Gydymas skirtas ligos remisijai pasiekti. Iš vaistų terapijos taikomas kombinuotas citostatinis gydymas pagal nustatytas schemas, gliukokortikoidai, priešnavikiniai antibiotikai ir fermentų preparatai.
Siekiant sutrikdyti leukeminių ląstelių sintezę ir gyvybinę veiklą, naudojami antimetabolitai, skiriami augaliniai alkaloidai. Taip pat nurodoma kaulų čiulpų transplantacija. Ligos prognozė priklauso nuo ūminės leukemijos formos. Gyvenimo trukmė iki 3-5 metų.
Lėtinė limfocitinė leukemija
Lėtinė limfocitinė leukemija yra liga, kuriai būdingas subrendusių limfocitų periferinio kraujo padidėjimas kaulų čiulpų, blužnies ir limfmazgių limfocitų infiltracijos fone.
Lėtinės limfocitinės leukemijos atsiradimas yra susijęs su retrovirusų veikimu genetiškai linkusiame organizme (chromosomų aberacijos 12, 13, 14 chromosomose). Dažniau šia liga serga 40–70 metų žmonės, dažniausiai suserga vyrai. Šiai leukemijos formai būdingas daugybės subrendusių limfocitų (B ir T ląstelių) susidarymas. 95% lėtinės limfocitinės leukemijos yra B ląstelių kilmės, 5% - T ląstelių. Vaikams nepasitaiko.
Pagrindiniai klinikiniai simptomai
Lėtinės limfocitinės leukemijos klinikoje išskiriama pradinė stadija, ryškių klinikinių apraiškų stadija ir galutinė stadija, kai liga virsta ūmine leukemija arba limfosarkoma.
Pradinio etapo neįmanoma nustatyti, dažnai jo pradžia yra besimptomė. Vėliau skundžiamasi silpnumu, prakaitavimu, dažnu peršalimu, dažnai padidėja gimdos kaklelio, rečiau pažasties limfmazgiai.
Šis periodas paprastai trunka 2-3 metus ir jį lydi vidutinio sunkumo leukocitozė, limfocitų padidėjimas (iki 60-80%) periferiniame kraujyje.
Ryškių klinikinių apraiškų laikotarpiu procesas apibendrina daugelio organų ir sistemų pralaimėjimą. Yra stiprus silpnumas, karščiavimas, svorio kritimas, prakaitavimas, ypač naktį.
Būdingas visų limfmazgių grupių padidėjimas, jie neprilituoti prie audinių, neskausminga, tešlos konsistencija.
Odoje atsiranda eritrodermijos, juostinės pūslelinės, grybelinių infekcijų pokyčių. Vidaus organai pažeidžiami dėl to, kad jų limfoidiniame audinyje susidaro sankaupos.
Blužnis dažniausiai padidėja, kepenys yra sumažėjusio tankio ir lygios, o kraštas suapvalintas. Virškinamajame trakte atsiranda erozijų ir opų, kurios gali komplikuotis kraujavimu. Plaučiuose išsivysto infiltratai, kurie sukelia dusulį, kosulį, hemoptizę.
Pokyčiai širdyje pasireiškia miokardo distrofija, kuri pasireiškia dusuliu, širdies plakimu, dusliais tonais, EKG pokyčiais.
Inkstų pokyčiai pasireiškia proteinurija, hematurija, nesutrikdant jų funkcijų.
Vyrams liga gali komplikuotis ilgai trunkančia skausminga erekcija.
Galutiniu laikotarpiu liga smarkiai progresuoja. Yra anoreksija, kacheksija, padidėję limfmazgiai ir blužnis.
Susijungia infekciniai ir uždegiminiai procesai vidaus organuose, meninginiai simptomai, periferinis paralyžius, lėtinis inkstų
nepakankamumas, kraujotakos nepakankamumas.
Lėtinė limfocitinė leukemija turi įvairių klinikinių formų, išskiriamų pagal klinikinius, morfologinius, imunologinius požymius.
Esant gerybinei formai, pastebimas lėtas limfocitozės padidėjimas su leukocitoze.
Klasikinė (progresuojanti) forma iš pradžių vystosi kaip gerybinė forma, tačiau jai būdinga tai, kad laipsniškai didėja leukocitų skaičius, palaipsniui didėja limfmazgiai.
Gydymas pradedamas, kai leukocitų skaičius tampa didesnis nei 50 x 109/l, atsiranda ir intoksikacijos simptomų.
naviko forma. Atsiranda tankūs, padidėję limfmazgiai, padidėja blužnis, dažniausiai maža leukocitozė.
Prolimfocitinėje formoje atsiranda didelių didelių limfocitų.
Ant ląstelės membranos nustatomas didelis paviršinių imunoglobulinų tankis. Šiai leukemijai būdinga didelė leukocitozė su dideliu jaunų formų procentu ir reikšmingu blužnies padidėjimu.
Diagnostika
Atliekant kraujo tyrimą, nustatoma įvairaus sunkumo leukocitozė (nuo 50 x 109 / l ir daugiau), daugiau nei 80% limfocitų, Botkin-Gumprecht ląstelių (sunaikintų limfocitų jardų), trombocitopenija ir ESR padidėjimas.
Ūminė leukemija atsiranda, kai kraujodaros kamieninė ląstelė piktybiškai transformuojasi į primityvią, nediferencijuotą ląstelę, kurios gyvenimo trukmė yra nenormali.
Limfoblastai (ALL) arba mieloblastai (AML) pasižymi nenormaliu proliferaciniu pajėgumu, išstumia normalias kaulų čiulpus ir kraujodaros ląsteles, sukelia anemiją, trombocitopeniją ir granulocitopeniją. Patekę į kraują, jie gali prasiskverbti į įvairius organus ir audinius, įskaitant kepenis, blužnį, limfmazgius, centrinę nervų sistemą, inkstus ir lytines liaukas.
TLK-10 kodas
C95 Leukemija, nepatikslintas ląstelių tipas
Ūminės leukemijos simptomai
Ligos simptomai dažniausiai pradeda ryškėti likus kelioms dienoms ar savaitėms iki diagnozės nustatymo. Sutrikusi hematopoezė sukelia dažniausiai pasitaikančius simptomus (anemiją, infekcijas, mėlynes ir kraujavimą). Kiti simptomai ir skundai yra nespecifiniai (pvz., blyškumas, silpnumas, negalavimas, svorio kritimas, tachikardija, krūtinės skausmas) ir atsiranda dėl anemijos ir hipermetabolinės būklės. Karščiavimo priežastis paprastai nežinoma, nors granulocitopenija gali sukelti greitai progresuojančias ir potencialiai gyvybei pavojingas bakterines infekcijas. Kraujavimas dažnai pasireiškia petechijų forma, polinkiu formuotis poodiniams kraujavimams, kraujavimui iš nosies, dantenų kraujavimu ar nereguliariomis menstruacijomis. Hematurija ir kraujavimas iš virškinimo trakto yra rečiau. Kaulų čiulpų ir perioste infiltracija gali sukelti osalgiją ir artralgiją, ypač vaikams, sergantiems ūmine limfoblastine leukemija. Pirminis centrinės nervų sistemos pažeidimas arba leukeminis meningitas (pasireiškiantis galvos skausmais, pykinimu, dirglumu, kaukolės nervo paralyžiumi, traukuliais ir papilomos edema) yra retas. Ekstrameduliarinė leukeminių ląstelių infiltracija gali sukelti limfadenopatiją, splenomegaliją, hepatomegaliją ir leukemijas (odos pakilimą arba odos bėrimą be niežėjimo).
Ūminės leukemijos diagnozė
Pirmiausia iš tyrimų atliekamas bendras klinikinis kraujo tyrimas ir periferinio kraujo tepinėlis. Pancitopenijos ir blastinių ląstelių buvimas kraujyje rodo ūminę leukemiją. Sprogimo formų lygis kraujyje gali siekti 90%, kai pastebimas bendro leukocitų skaičiaus sumažėjimas. Nors diagnozę dažnai galima nustatyti atlikus periferinio kraujo tepinėlį, reikia atlikti kaulų čiulpų tyrimą (aspiraciją arba smulkia adata biopsiją). Sprogimai kaulų čiulpuose svyruoja nuo 30 iki 95%. Diferencinėje sunkios pancitopenijos diagnostikoje būtina nepamiršti tokių sutrikimų kaip aplazinė anemija, vitamino B 12 ir folio rūgšties trūkumas, virusinės infekcijos (pvz., infekcinė mononukleozė) ir leukemoidinės reakcijos sergant infekcinėmis ligomis (pvz., tuberkulioze), gali pasireikšti kaip padidėjęs sprogimo formų skaičius.
Histocheminiai, citogenetiniai tyrimai, imunofenotipų nustatymo ir molekulinės biologijos tyrimai padeda atskirti blastus sergant ūmine limfoblastine leukemija nuo ūminės mieloidinės leukemijos ar kitų patologinių procesų. Srauto citometrija su monokloninių antikūnų, specifinių B ir T limfocitams, mieloidinėms ląstelėms, analize padeda diferencijuoti leukemiją, o tai yra pagrindinis gydymo metodo pasirinkimas.
Kiti laboratorinių parametrų pokyčiai gali būti hiperurikemija, hiperfosfatemija, hiperkalemija arba hipokalemija, padidėjęs kepenų transaminazių arba serumo laktatdehidrogenazės kiekis, hipoglikemija ir hipoksija. Juosmeninė punkcija ir galvos kompiuterinė tomografija atliekama pacientams, kuriems yra centrinės nervų sistemos simptomų, B-ląstelių ūminė limfoblastinė leukemija, padidėjęs baltųjų kraujo kūnelių skaičius ar padidėjęs laktatdehidrogenazės kiekis. Krūtinės ląstos rentgenograma atliekama esant masiniam susiformavimui tarpuplautyje, papildomai galima atlikti kompiuterinę tomografiją. Blužnies pažeidimo ir kitų organų leukeminės infiltracijos laipsnį galima įvertinti naudojant tokius metodus kaip magnetinio rezonanso tomografija, kompiuterinė tomografija ir ultragarsas.
Ūminės leukemijos gydymas
Gydymo tikslas yra pasiekti visišką remisiją, įskaitant klinikinių simptomų išnykimą, kraujo ląstelių skaičiaus normalizavimą, hematopoezės normalizavimą, kai blastinių formų skaičius yra mažesnis nei 5%, ir leukemijos klono pašalinimą. Nors pagrindiniai ūminės limfoblastinės ir mieloidinės leukemijos gydymo principai yra panašūs, chemoterapijos režimai skiriasi. Integruoto požiūrio, kuriame atsižvelgiama į klinikines paciento ypatybes ir turimus gydymo protokolus, poreikis reikalauja, kad terapijoje dalyvautų patyrę specialistai. Gydymas, ypač kritiniais laikotarpiais (pavyzdžiui, remisijos sukėlimas), turėtų būti atliekamas specializuotame medicinos centre.
Ūminės leukemijos palaikomoji priežiūra
Kraujavimas dažnai yra trombocitopenijos pasekmė ir paprastai praeina po trombocitų perpylimo. Profilaktiniai trombocitų perpylimai atliekami, kai trombocitų skaičius yra mažesnis nei 10 000/µl; pacientams, kuriems yra simptomų triada, įskaitant karščiavimą, išplitusį intravaskulinį krešėjimą, po chemoterapijos atliekamą mukozitą, naudokite aukštesnę ribinę vertę, mažesnę nei 20 000/mcL. Sergant anemija (hemoglobino kiekis mažesnis nei 80 g/l), atliekami raudonųjų kraujo kūnelių perpylimai.
Pacientai, sergantys neutropenija ir imunosupresija, serga sunkiomis infekcijomis, kurios gali greitai progresuoti ir nepasireikšti įprastinio klinikinio vaizdo. Pacientai, sergantys karščiavimu arba be karščiavimo ir kurių neutrofilų skaičius mažesnis nei 500/mcL, turi būti gydomi plataus spektro antibiotikais, nukreiptais į gramteigiamą ir gramneigiamą florą (pvz., ceftazidimu, imipenemu, cilastatinu), atlikus tinkamus tyrimus ir pasėlius. Grybelinės infekcijos, ypač pneumonijos, yra dažnos ir sunkiai diagnozuojamos, todėl jei gydymas antibiotikais nepavyksta per 72 valandas, reikia pradėti empirinį priešgrybelinį gydymą. Pacientams, sergantiems atspariu pneumonitu, reikia atsižvelgti į tai, ar nėra Pneumocystis jiroveci(anksčiau P. carini) ar virusinė infekcija, dėl kurios būtina atlikti bronchoskopiją, bronchoalveolių plovimą ir paskirti tinkamą gydymą. Dažnai reikalingas empirinis gydymas, įskaitant trimetoprimo-sulfametoksazolą (TMP-SMX), amfotericiną ir aciklovirą ar jų analogus, dažnai su granulocitų perpylimu. Granulocitų perpylimas gali būti naudingas pacientams, sergantiems neutropenija ir gramneigiamu ar kitokiu sunkiu sepsiu, tačiau jų, kaip profilaktikos, veiksmingumas neįrodytas. Pacientams, kuriems yra vaistų sukelta imunosupresija ir oportunistinės infekcijos rizika, siekiant užkirsti kelią pneumonijai, kurią sukelia P. jiroveci, TMP-SMX turi būti priskirtas.
Sparti leukeminių ląstelių lizė gydymo pradžioje (ypač ūminės limfoblastinės leukemijos atveju) gali sukelti hiperurikemiją, hiperfosfatemiją ir hiperkalemiją (naviko lizės sindromą). Šio sindromo prevencija apima padidintą hidrataciją (2 kartus padidintą paros dozę), šlapimo šarminimą (pH 7-8) ir elektrolitų kiekio stebėjimą. Hiperurikemija gali būti sumažinta prieš pradedant chemoterapiją vartojant alopurinolį (ksantino oksidazės inhibitorių) arba rasburikazę (rekombinantinę urato oksidazę), siekiant sumažinti ksantino pavertimą šlapimo rūgštimi.
Psichologinė pagalba gali padėti pacientams ir jų šeimoms įveikti ligos šoką ir sunkumus gydant šią galimai pavojingą gyvybei ligą.
Ūminės leukemijos prognozė
Išgydyti yra realus tikslas sergant ūmine limfoblastine ir mieloidine leukemija, ypač jaunesniems pacientams. Kūdikiams ir senyviems pacientams, taip pat pacientams, kurių kepenų ar inkstų funkcija sutrikusi, pažeista centrinė nervų sistema, mielodisplazija ar didelė leukocitozė (> 25 000 / mkl), prognozė yra prasta. Negydomų pacientų išgyvenamumas paprastai yra 3–6 mėnesiai. Prognozė skiriasi priklausomai nuo kariotipo.