Medicininiai šifrai. Encefalopatija

Diagnozė aš Diagnozė (graikų diagnōsis atpažinimas)

medicininė išvada apie esamą ligą (sužalą) ar mirties priežastį, išreikštą dabartinėje ligų klasifikacijoje numatytais terminais, taip pat apie ypatingas fiziologines organizmo sąlygas (pavyzdžiui, nėštumą) arba epidemijos židinį. Remiantis D. nustatymo užduotimi ir ypatumais, išskiriami keli jo tipai. Pagrindinės iš jų yra klinikinės, patoanatominės, teismo medicinos,.

Klinikinė diagnozė yra baigiamoji diagnostikos proceso dalis arba suformuluojama tam tikruose paciento apžiūros etapuose, kurie atsispindi medicininiuose dokumentuose (žr. , stacionaro medicininis įrašas) . Pirminio D. steigimo metu yra nurodytas jos pagrindimas. Klinikinis D. yra itin svarbus medicinos praktikai, nes yra paciento gydymo taktikos pasirinkimo pagrindas.

Požiūryje į klinikinės D esmę yra dvi pozicijos. Viena iš jų numato tobuliausią „ligonio diagnozę“, atspindinčią individualias paciento ypatybes (konstituciją, amžių ir kt.) bei ligos pradžios ir eigos ypatumus, kurių dauguma dabar dažniausiai nurodomi klinikinė epikrizė. . Kita pozicija, labiau tinkanti sergamumo ir mirtingumo struktūrai tirti, yra pripažinti „ligos diagnozės“, suformuluotos pagal ligų nomenklatūrą ir klasifikaciją, pakankamumą. Toks požiūris į klinikinę D. suponuoja atskirų ligų grupių diagnostikos, gydymo ir profilaktikos principų ir metodų bendrumą, tačiau neatmeta ir pagrįstų nukrypimų konkrečiomis sąlygomis. Remiantis šiuo visuotinai priimtu požiūriu, nozologinis principas yra pagrindinis D. konstrukcijoje, t.y. diagnozėje turi būti konkrečios ligos pavadinimas (), atspindintis jos esmę. Kiti klinikinio D. elementai paaiškina šią esmę (pagal etiologiją, patogenezę, funkcinius sutrikimus ir kt.) arba suteikia informacijos apie ligos eigą, komplikacijas ir kt. Taigi, klinikinėje D. kai kuriais atvejais ligos paūmėjimo ar remisijos laikotarpiai (pavyzdžiui, pepsinė opa, lėtinis bronchitas), jos stadija (pavyzdžiui, su hipertenzija, sarkoidoze), esant uždegiminiam procesui - jo fazės (aktyvios, neaktyvios) ir aktyvumo laipsnis; būdingas (ūmus, poūmis, užsitęsęs ar lėtinis).

Morfologinė ligos charakteristika (morfologinė D.) kartais yra įtraukta į nosologinės formos pavadinimą (pavyzdžiui, gimdos fibroma, stemplė), tačiau kai kuriais atvejais ji gali būti konkrečiai įtraukta į klinikinę D., siekiant išsiaiškinti požymius. ligos morfologinio substrato, kuris yra svarbus gydymo taktikai (pvz., skverbiasi į skrandį, kairiojo skilvelio makrofokalinė užpakalinė sienelė su širdies aneurizma ir kt.). Sergant tokiomis ligomis kaip, pavyzdžiui, morfologinis D. turi lemiamą reikšmę pasirenkant gydymo metodą.

Į klinikinę D. įvedami ligos ir jos komplikacijų patogenezės ypatumai (patogenetinė D.), siekiant nurodyti nusistovėjusius kokybinius patologijos požymius, kurie yra svarbūs jos pobūdžiui išsiaiškinti ir gydymui (pavyzdžiui, geležies trūkumas). Kai kuriais atvejais patogenetinė charakteristika yra pirmaujančio sindromo D. (pavyzdžiui).

Pažeistų organų ir kūno sistemų funkcinio nepakankamumo buvimo ir laipsnio požymis yra svarbi daugelio ligų klinikinio D. dalis, pateisinanti tikslinių gydymo ir reabilitacijos priemonių poreikį, taip pat sutrikusios funkcijos tausojimo būdus. (pavyzdžiui, fizinio aktyvumo ribojimas sergant širdies ir kvėpavimo nepakankamumu, specialios dietos su inkstų ar virškinimo nepakankamumu ir kt.). Yra, pavyzdžiui, trys kraujotakos nepakankamumo, sąnarių funkcijos, plaučių nepakankamumo ir kt. laipsniai, D. žymimi romėniškais skaitmenimis I, II, III, kas dažniausiai atitinka lengvą, vidutinį ir sunkų funkcinį nepakankamumą.

Formuluojant D. pirmoje vietoje nurodomas pagrindinis, antroje – pagrindinės ligos komplikacijos, trečioje – gretutinės. Pagrindine liga laikoma (), kuri pati arba per su ja susijusią komplikaciją buvo kreipimosi į medikus arba hospitalizavimo ar paciento mirties priežastis. Jis turėtų atitikti nosologinę formą (pavyzdžiui) ir būti suformuluotas pagal nosologinę ligų klasifikaciją, o ne pagal sindromą (pavyzdžiui, mechaninį) ar simptomų sąrašą (pavyzdžiui, pilvo skausmas). Nepriimtina išreikšti pagrindinę ligą kaip grupės sąvoką, pavyzdžiui, "" vietoj "ūmaus" arba "ūmaus" ir pan. Komplikacija yra antrinė, patogenetiškai susijusi su pagrindine liga ar patologiniu procesu. Pacientui laikomos gretutinės ligos, kurios yra nepriklausomos, etiologiškai ir patogenetiškai nesusijusios su pagrindine nosologinės formos liga, turinčios savo nomenklatūrinį įbrėžimą.

Jei pacientas turi keletą patologijų, kartais sunku nustatyti pagrindines ir gretutines ligas, taip pat pasireiškusių komplikacijų priklausomybę joms. Kai kuriais atvejais patartina pagrindine nurodyti ligą, kurios eiga ar prognozė yra sunkesnė, pavyzdžiui, jei pacientas, sergantis išsiplėtusia kardiomiopatija ir sunkiu progresuojančiu širdies nepakankamumu, taip pat turi nekomplikuotą plaučių vėžį be metastazių, pagrindine liga turėtų būti nurodyta. gali būti laikoma išsiplėtusia kardiomiopatija, III laipsnio komplikacija, gretutine plaučių liga. Kelių ligų santykį klinikinėje D. galima nustatyti tokiomis sąvokomis kaip „konkuruojančios ligos“, „sudėtinės ligos“, „foninė liga“. Konkuruojančios yra viena nuo kitos nepriklausomos ligos, kurios vienodai kelia grėsmę paciento gyvybei, pavyzdžiui, tuo pačiu metu pacientui išsivysto platus transmuralinis miokardo infarktas ir masinė plaučių embolija, kurią sukelia galūnių flebotrombozė, pagrindinės yra konkuruojančios ligos: miokardo ir. su jo komplikacija (tromboembolija). Kombinuotoms ligoms priskiriamos ligos, kurios, paimtos atskirai, nekelia pavojaus paciento gyvybei, tačiau dėl komplikacijų derinio gali baigtis mirtimi, pavyzdžiui, kvėpavimo nepakankamumas su dekompensuotos širdies ligos ir lėtinio obstrukcinio bronchito deriniu dėl inkstų nepakankamumo. sergančiam diabetine nefropatija ir lėtiniu pielonefritu . Kiekviena konkuruojanti ir kombinuota liga gauna savo rubrikos kodą. Fono liga laikoma liga, suvaidinusi reikšmingą vaidmenį pagrindinės ligos atsiradimui ir nepalankiai eigai, kuri, palyginti su fonine, laikoma antrąja. Pagrindinės ligos yra, pavyzdžiui, hipertenzija ir atitinkami arterijų telkiniai sergant miokardo infarktu ir smegenų kraujagyslių ligomis, diabetas sergant tuberkulioze ir pūlingi procesai. Reikėtų nepamiršti, kad dėl jų komplikacijų tos pačios ligos laikomos ne pagrindinėmis, o pagrindinėmis ligomis. Taigi, kaip pagrindinė liga, ji nurodoma, kai išsivysto inkstų nepakankamumas dėl pirminių raukšlių susidarymo, o cukrinis diabetas - diabetinei komai, diabetinei apatinių galūnių gangrenai ir inkstų nepakankamumui dėl diabetinės nefropatijos.

Pagal klinikinio D. nustatymo metodą išskiriamas tiesioginis D., nustatomas pagal tipinį požymių rinkinį arba patognomoninių simptomų buvimą, ir diferencinis D., pagrįstas šios ligos ir ligų, su kuriomis sergama, apraiškų skirtumų nustatymu. panašus klinikinis vaizdas. Pagal nustatymo savalaikiškumą išskiriamas ankstyvasis D. - ikiklinikinėje stadijoje arba esant pradinėms ligos apraiškoms, ir vėlyvasis D., kuris nustatomas detalaus klinikinio vaizdo laikotarpiu arba su jau esamomis komplikacijomis. D., teisingai nustatytas išanalizavus ligos eigą ilgą laiką (retrospektyvinė D.) arba išanalizavus gydymo poveikį (diagnozė ex juvantibus), neabejotinai priklauso vėlyvajai. Pagal įrodinėjimo laipsnį išskiriamas pagrįstas D., kuris yra ir galutinis, ir hipotetinis, arba preliminarus, D.

Medicininiuose dokumentuose diagnozės nustatymo stadijos atsispindi preliminariame, klinikiniame ir galutiniame D. Preliminarus D. išrašomas tiesiogiai, kai pacientas kreipiasi pagalbos pagal paciento pirminės apžiūros duomenis. Jo galiojimo laipsnis gali būti skirtingas, tačiau nustatomas vėlesnio diagnostinio tyrimo apimtis ir pradinė gydymo taktika. Papildomo tyrimo duomenimis, per artimiausias tris dienas turėtų būti nustatytas pakankamai pagrįstas klinikinis D., kuris, jeigu jis skiriasi nuo preliminarios, lemia paciento apžiūros ir gydymo taktikos pokyčius. Galutinis D. suformuluojamas baigus apžiūrą, išrašant (ar mirus) pacientą. Šis D. turėtų būti laikomas nekintamu; gali pasirodyti klaidinga, ką liudija, pavyzdžiui, klinikinio ir patoanatominio D neatitikimo atvejai.. Sukaupus naujų duomenų apie ligos eigą, reikėtų dar kartą patikrinti D. teisingumą. Jeigu dėl D. revizijos iš naujo vertinamas darbingumas arba atsiranda nepasitikėjimas pacientu, būtina kreiptis į ekspertinę stacionarinę ekspertizę. Neteisingo D. ar pristatyto D. neatitinkančio gydymo atvejai yra kruopščiai analizuojami ir gali būti teisiškai svarstytini.

Patologinė anatominė diagnozė- baigiamoji skrodimo protokolo dalis, kurioje patologas, remdamasis morfologinių duomenų ir klinikinės medžiagos analize, suformuluoja sintetinę išvadą apie nosologinę formą, ligos (ar ligų) dinamiką ir tiesioginę mirties priežastį. Patologinis anatominis D. visada yra klinikinės ir anatominės analizės pobūdis, o kai kurių ligų, kurios neturi būdingų morfologinių apraiškų (pavyzdžiui, šizofrenija, cukrinis diabetas), jis beveik visiškai pagrįstas klinikiniais duomenimis. Šiame paskutiniame diagnostikos proceso etape dažnai atliekami reikšmingi intravitalinės klinikinės diagnozės koregavimai.

Patoanatominės D. struktūra daugeliu atvejų visiškai atitinka klinikinės diagnozės struktūrą, t.y. apima pagrindinę ligą, jos komplikacijas ir gretutines ligas. Pastaraisiais metais ženkliai padažnėjo polipatijų atvejai – kelių ligų derinys, kartais sunkiai nustatomas jų reikšmės tanatogenezei santykis (žr. „Thanatologija“). . Šiuo atžvilgiu esami statistiniai pranešimai, pagrįsti Tarptautine ligų klasifikacija IX peržiūra (TLK – IX) ir teigiantys, kad skrodimo gydytojas bet kurioje situacijoje pasirenka tik vieną pagrindinę mirties priežastį, dažnai sudaro sudėtingą padėtį. pagrindinė liga ne tik gydytojui, bet ir patologui. Todėl SSRS sveikatos apsaugos ministerijos metodinėse rekomendacijose buvo tikslinga į patoanatominę D. papildomai įtraukti tokias sąvokas kaip kombinuota pagrindinė liga, konkuruojančios, kombinuotos ir pagrindinės ligos.

Konkuruojant skrodimo praktikoje įprasta vadinti dvi ar daugiau vienam pacientui randamų ligų, kurių kiekviena savaime ar dėl savo komplikacijų galėtų būti mirties priežastimi. Kombinuotos yra tokios ligos, kurių kiekviena nėra mirtina, o besivystanti vienu metu, baigiasi mirtimi. Apsvarstykite tokias ligas, kurios buvo svarbios pagrindinės ligos etiologijai ir patogenezei arba sukėlė ypatingą jos eigos sunkumą. Kalbant apie kombinuotą pagrindinę ligą, įprasta suprasti, kad pacientui vienu metu yra konkuruojančių ir kombinuotų arba foninių ligų. Kombinuotos pagrindinės ligos atveju bet kuri kliniškai neatpažinta liga, įtraukta į šį derinį, yra skaičiuojama kaip pagrindinės diagnozės neatitikimas. Toks požiūris negali būti laikomas pernelyg griežtu ir juo labiau formaliu, nes kasdienė praktika rodo, kad, pavyzdžiui, chirurgo nepriimtinas pooperaciniu laikotarpiu gali sukelti sunkų kvėpavimo nepakankamumą ir mirtiną baigtį.

Nauji požiūriai į patoanatominio D. formulavimą sergant polipatija siūlo tokią struktūrą: kombinuota pagrindinė liga, įskaitant konkuruojančias, kombinuotas, fonines ligas; šių ligų morfologinis; konkuruojančių ligų komplikacijos; gretutinės ligos ir jų semiotika. Diagnozė taip pat atspindi, susijusią su gydymu, įskaitant. netinkamai naudojant intensyviosios terapijos ir gaivinimo metodus galutinėmis sąlygomis.

Neaiškiais atvejais po skrodimo gydytojas patologas surašo preliminarią D., kuri yra nurodyta ir preliminarioje medicininėje pažymoje apie mirties priežastį. Galutinis patoanatominis D. turėtų būti suformuluotas per artimiausias dvi savaites gavus tyrimų rezultatus, pvz., lavono kraują ar šlapimą, taip pat atlikus histologinį (histocheminį, elektronų mikroskopinį) organų ir audinių tyrimą.

Baigiamas patoanatominis D. klinikinis ir anatominis, kuriame pagrindžiama D. formulavimo eiliškumas, gretutinių ir foninių ligų ryšys, analizuojamos komplikacijos, mechanizmai ir. Ši atsakingiausia D. dalis neaiškiais atvejais turi būti derinama su gydančiais gydytojais. Vieninga patoanatominė D. yra valstybės statistinių duomenų apie mirties priežastis ir mirtingumą apskritai pagrindas.

Teismo medicinos diagnozė- speciali išvada apie pobūdį (ligą), tiriamojo būklę ar mirties priežastį, sudaryta remiantis teismo medicinos ekspertize, siekiant išspręsti teismo medicinos praktikoje kylančius klausimus, ir išreikšta teismo medicinoje priimtais terminais. . Jį išduoda teismo medicinos ekspertas arba kitos specialybės gydytojas, kuriam patikėta atlikti teismo medicinos ekspertizę. D. formuluotė priklauso nuo tyrimo objekto pobūdžio ir jo tikslų. Šiuo atveju keliamus uždavinius lemia tiriamo įvykio ar inkriminuojamos veikos savybės ir ypatumai.Tuo atveju, kai lavonas tiriamas smurtinės mirties ar įtarimo dėl jos atveju, pagrindinė (liga) išskiriama 2012 m. D. struktūra, kuri pati arba per patogenetiškai su ja susijusi buvo mirties priežastis; pagrindinės ir papildomos komplikacijos, kurias sukelia pagrindinė žala, ir kitos su pagrindine žala nesusijusios komplikacijos. Apžiūrint nukentėjusiuosius, kaltinamuosius ir kaltinamuosius, kūno sužalojimo pobūdžio nustatymas yra privalomas. Nustatomas šių sužalojimų pavojus gyvybei jų padarymo metu, su jais susijęs laikinas ar nuolatinis neįgalumas. Prireikus teismo medicinos dokumentų pagrindu gali būti ekspertiniai medicininiai dokumentai ir teismo tyrimo medžiaga.

Bibliografija: Avtandilovas G.G. Klinikinė reikšmė ir tarptautinės ligų klasifikacijos taikymas, Klin. medus., t.63, Nr.7, p. 15, 1985; Vasilenko V.X. Įvadas į vidaus ligų kliniką, p. 79, Maskva, 1985; Tarptautinės statistinės ligų, traumų ir mirties priežasčių klasifikacijos vadovas, t. 1-2, M., 1980-1983; Elshtein N.V. Bendrosios medicininės terapinės praktikos problemos, p. 120, Talinas, 1983 m.

II Diagnozė (diagnozė, graikų diagnozės atpažinimas, diagnozė, diagnozės žinios, žinios)

medicininė išvada apie tiriamojo sveikatos būklę, apie esamą ligą (sužalą) ar mirties priežastį, išreikšta terminais, nurodančiomis ligų (sužalojimų) pavadinimus, jų formas, kurso galimybes ir kt.

Anatominė diagnostika(d. anatomica) – žr. Patologinė anatominė diagnostika.

Diagnozė yra hipotetinė(d. hypothetica) – žr. Diagnozė numanoma.

Histologinė diagnozė(d. histologica) - D., remiantis duomenimis, gautais iš histologinio biopsijos ar skrodimo medžiagos tyrimo; D. paaiškina arba papildo klinikinę ir patoanatominę D.

Klinikinė diagnozė(d. klinikinis) - D., nustatytas klinikinės apžiūros pagrindu.

Morfologinė diagnozė(d. morphologica) - klinikinės D. komponentas, atspindintis morfologinių pokyčių organizme pobūdį ir lokalizaciją.

nosologinė diagnozė(d. nosologica, d. morbi) - D., kuriame yra ligos pavadinimas pagal priimtas ligų klasifikacijas ir nomenklatūrą.

Galutinė diagnozė- D., suformuluotas baigiant paciento apžiūrą, taip pat dėl jo išvykimo iš gydymo įstaigos ar mirties.

Diagnozė yra patogenetinė(d. patogenetica) - klinikinės D. komponentas, atspindintis ryšį tarp atskirų klinikinių ligos apraiškų ir apibūdinantis jos patogenezės ir komplikacijų ypatybes.

Patologinė anatominė diagnozė(d. pathologoanatomica; .: D. anatomical, D. posthumous) - D., remiantis informacijos apie skrodimo metu rastus morfologinius pakitimus organuose visuma.

vėlyva diagnozė(d. tarda) - D., nustatyta vėlesnėse ligos vystymosi stadijose.

Pomirtinė diagnozė(d. postmortalis) – žr. Patologinė anatominė diagnostika.

Preliminari diagnozė- D., suformuluotas tiesiogiai, kai pacientas kreipiasi medicininės pagalbos, remiantis duomenimis, gautais prieš pradedant sistemingą paciento apžiūrą; D. p. yra būtinas tyrimo planui ir pradinėms gydymo stadijoms parengti.

Diagnozė yra numanoma(d. tikimybė; sin. D. hipotetinis) - D., nepakankamai pagrįsta turimais duomenimis ir reikalaujanti patvirtinimo paciento apžiūros metu.

Ankstyva diagnozė(d. praecox) - D., nustatytas ankstyvose ligos vystymosi stadijose.

Retrospektyvi diagnozė(d. retrospectiva) - D., nustatytas ilgą laiką analizuojant ligos eigą.

Diagnozė yra simptominė(d. symptomatica) - neišsami D., nustatanti tik atskirus ligos pasireiškimus (pavyzdžiui, anemiją).

Diagnozė yra sindrominė- D., suformuluotas išryškinant sindromą, apibūdinantį pagrindinį procesą, jei neįmanoma nustatyti nosologinio D.

Teismo medicinos diagnozė- D., suformuluotas teismo medicinos ekspertizės rezultatu, siekiant išspręsti specialius teismo ekspertizės praktikoje kylančius klausimus.

funkcinė diagnostika(d. funkcionalis) - klinikinės D. komponentas, atspindintis atskirų kūno organų ir sistemų veiklos sutrikimų pobūdį ir laipsnį.

Etiologinė diagnozė(d. aetiologica) – klinikinio D. komponentas, atspindintis šios ligos kilmę.

Ex juvantibus diagnozė(lot. juvo padėti, palengvinti, būti naudingas) – D., remiantis gydymo rezultatų įvertinimu.

1. Mažoji medicinos enciklopedija. - M.: Medicinos enciklopedija. 1991-96 2. Pirmoji pagalba. - M.: Didžioji rusų enciklopedija. 1994 3. Enciklopedinis medicinos terminų žodynas. - M.: Tarybinė enciklopedija. – 1982–1984 m.

Sinonimai:

TLK-10 yra tarptautinės ligų klasifikacijos sąrašo santrumpa, kuri 2010 m. perėjo kitą, dešimtą, peržiūrą. Šioje klasifikacijoje yra kodai, žymintys visas medicinai žinomas ligas.

Labai dažnai pacientui nustatyta diagnozė yra gana sudėtinga, nes joje yra visas gretutinių negalavimų rinkinys. Aprašymo patogumui naudojamas TLK-10. Vietoj ligos pavadinimo į paciento kortelę įrašomas atitinkamas kodas, ligos istorija, o svarbiausia – Ligonių kasos dokumentai.

Kas dar yra TLK 10 (Tarptautinė ligų klasifikacija), kokie pagrindiniai ligų kodai? Šiame puslapyje www.site apie tai pakalbėkime plačiau:

Kam skirtas TLK-10?

Siekiant užtikrinti šiuolaikišką, normalų visuomenės sveikatos lygį, aktyviai plėtoti medicinos mokslą, būtina nuolat atnaujinti duomenis apie gyventojų sveikatos būklę, turėti informacijos apie ligoninių, poliklinikų, kitų sveikatos priežiūros įstaigų veiklą. institucijose. Tam būtina plėtoti informacines sistemas, didinti jų patikimumą ir efektyvumą. Tokių sistemų sukūrimas neįmanomas nenaudojant kodinės ligų klasifikacijos.

Tokią klasifikaciją pateikia viena pagrindinių statistinių klasifikavimo bazių – Tarptautinė ligų klasifikacija (TLK). Jame taip pat yra sužalojimų ir mirties priežasčių sąrašas. Medicinos mokslas nestovi vietoje, jis aktyviai vystosi. Todėl, vadovaujant PSO, ši sistema peržiūrima kartą per 10 metų.

Taigi TLK yra vienas norminis dokumentas, užtikrinantis tarptautinių metodinių požiūrių ir medžiagų vienodumą, palyginamumą su konkrečia liga.

Paskutinės, dešimtosios, šio norminio dokumento peržiūros metu, be įprastos, tradicinės TLK struktūros, buvo sudaryta raidinė ir skaitmeninė tam tikrų kodų sistema, kuri pakeitė pasenusią skaitmeninę. Naujo kodavimo įvedimas rimtai išplečia šiuolaikinės klasifikacijos galimybes. Be to, raidinė ir skaitmeninė koduotė nepažeidžia skaitmeninės sistemos kitos peržiūros metu, kas dažnai nutikdavo anksčiau.

TLK-10 sudarytas optimaliau nei ankstesnės klasifikacijos. Visų pirma, jis išplečia akių, ausies, taip pat priedinio aparato, mastoidinio proceso ligų grupavimą. TLK-10 kai kurios kraujo ligos įtrauktos į klasifikaciją „Kraujo ir kraujodaros organų ligos“. Be to, išoriniai veiksniai, turintys įtakos žmonių sveikatos būklei, yra įtraukti į pagrindinę pagrindinės klasifikacijos dalį. Anksčiau jie buvo įtraukti į papildomas dalis.

Šią dešimtąją klasifikaciją visiškai patvirtino Tarptautinė konferencija dėl kitos TLK peržiūros ir patvirtino keturiasdešimt trečiojoje Pasaulio sveikatos asamblėjoje.

Dokumente pateikiami visi norminiai apibrėžimai ir abėcėlės tvarka žinomų ligų sąrašas. Apima: trijų skaitmenų antraštes, keturių skaitmenų subpozicijas su būtinomis pastabomis, pagrindinės ligos išimčių sąrašus, taip pat statistiką, pagrindinių pacientų mirties priežasčių nustatymo taisykles. Taip pat pateikiamas būtinojo pacientų hospitalizavimo priežasčių sąrašas.

Sudarytas išsamus kategorijų sąrašas, įskaitant trumpus sąrašus, kurie padeda kurti duomenis apie sergamumą, lankomumą sveikatos priežiūros įstaigose ir mirtingumą. Yra gairės, kaip pildyti perinatalinio mirtingumo pažymėjimus.

Prieš pradedant praktiškai naudoti TLK-10, būtina atidžiai išstudijuoti klasifikacijos struktūrą, atidžiai susipažinti su pateiktomis ligos būsenų grupėmis, išstudijuoti pastabas, įtraukimus, išskyrimus, atrankos taisykles ir pagrindinės diagnozės kodavimą. .

TLK-10 klasės

Dokumentą sudaro 21 skyrius. Kiekviename skyriuje yra poskyriai su žinomų ligų, patologinių būklių kodais. Klasifikacija pateikiama taip:

Pavyzdžiui, kaip būsenos kodai užšifruojami TLK 10, pateikiame 15 klasės pažymą.

O00-O08. nėštumas su abortu
O10-O16. Proteinurija, edema ir slėgio sutrikimai nėštumo metu, gimdymo metu ir po jo
O20-O29. Kitos motinos ligos, susijusios su nėštumu
O30-O48. Medicininė pagalba motinai dėl vaisiaus būklės rodiklių, galimų gimdymo sunkumų
O60-O75. Sunkumai su gimdymu
O80-O84. Vienišas gimdymas, spontaniškas gimdymas
O85-O92. Sunkumai, daugiausia su laikotarpiu po gimdymo
O95-O99. Kitos akušerinės sąlygos, neatitinkančios kitų kriterijų

Savo ruožtu būsenų intervalai turi konkretesnį aiškinimą. Aš atnešiu kodų O00-O08 pavyzdys:

O00. Nėštumas už gimdos ribų (negimdinis)
O01. Slydimo cista
O02. Kiti nenormalūs apsigimimai
O03. Abortas spontaniškas
O04. medicininis abortas
O05. Kiti abortų metodai
O06. Nepatikslintas abortas
O07. Nesėkmingas aborto bandymas
O08. Sunkumai dėl aborto, krūminio ar negimdinio nėštumo

TLK-10 taip pat yra daugiau paaiškinimų. Aš atnešiu kodo O01 pavyzdys Bubble skid classic:

O01.0 Klasikinis vezikulinis slydimas
O01.1 Apgamas, pūslėtas, dalinis ir nepilnas
O01.9 Apgamas, nepatikslintas, pūslinis

Svarbu!

Išstudijavus oficialų TLK-10 sąrašą, matyti, kad abėcėliniame ligų indekse diagnostinių lizdų pradžioje yra ir nepatikslintų būklių, pažymėtų ženklais.9, NOS, NCD. Čia yra bent pavyzdys aukščiau „O01.9 Skid, nepatikslintas vezikulinis“. Tokias koduotes rekomenduojama naudoti kraštutiniais atvejais ir paprastai nepageidautina, nes jos nėra informatyvios statistikoje. Gydytojas turėtų išsiaiškinti diagnozę, kuri atitinka tam tikrą klasifikaciją.

Norėdami gauti tikslesnės informacijos apie ligų kodus, naudokite oficialų TLK-10 dokumentą! Čia pateikti kodai yra pakankamai tikslūs, kad perteiktų dokumento dvasią, bet ne visai tikslūs formuluotės, o tai leidžia naudoti mūsų populiarų pateikimo formatą.

Numatyta įtraukti daug rūšių kodų, o kodus turi įvesti tiek medicinos darbuotojai, tiek organizacijų buhalteriai ar personalo pareigūnai.

Suprasti kodus nėra taip sunku, kaip atrodo iš pradžių. tereikia žinoti, kur rasti reikiamą informaciją.

Nedarbingumo atostogose, nors ir nedidelės, yra daug informacijos:

apie pacientą (asmens duomenys);
apie nedarbingumo lapelį išdavusią gydymo įstaigą;
apie darbdavį;
apie darbo pobūdį;
apie darbuotojo sveikatą;
apie jo ligą.

Tuo pačiu metu kiekvienas elementas yra padalintas į poskyrius, kurių negalima parašyti pakankamai mažu formatu.

Kodavimas naudojamas informacijai suspausti ją išsaugant.

Išsamios kodų naudojimo instrukcijos (su jų pavadinimais) yra įsakyme Nr. 624n. Šiame dokumente išsamiai paaiškinama:

ką užpildo gydytojas;
kad darbdavio personalo pareigūnas arba buhalteris.

Iš gydytojo užpildytos dalies personalo pareigūnas gali sužinoti daug informacijos apie sergantį įmonės darbuotoją, pavyzdžiui:

ar jis neįgalus (tokiu atveju būtina registruoti neįgalumą personalo dokumentuose ir peržiūrėti darbo funkciją);
ar liga pavojinga komandai.

Kaip skaityti kodus?

Ligoninėje yra tokia eilutė "neįgalumo priežastis". Eilutėje yra langeliai, skirti įrašyti dviženklius kodus, kuriuos užpildo gydytojas.

Kodai nurodo, dėl kokios priežasties darbuotojui išduodamos nedarbingumo atostogos. Štai priežastys ir žymėjimo kodai:

bendra liga - 01;
(darbas lauke) - 02;
karantinas (buvimas tarp infekcinių ligonių) - 03;
ar jo pasekmės - 04;
dekretas - 05;
protezavimas ligoninėje - 06;
profesinė liga - 07;
sanatorinis gydymas - 08;
- 09;
apsinuodijimas - 10;
nedarbingumo atostogos dėl vaiko ligos - 12;
socialiai reikšminga liga – 11.

Tokiu atveju taip pat galima nurodyti papildomus triženklius kodus:

buvimas specialioje sanatorijoje - 017;
buvimas tyrimų institute - 019;
papildoma motinystė - 020;
susirgus dėl apsvaigimo (alkoholinio ar kitokio) - 021.

Jei prie nedarbingumo lapelio prirašyta ligos priežastis su kodu 11, tai reiškia, kad yra pavojinga liga, galinti padaryti kritinę žalą tiek sergančiam žmogui, tiek aplinkiniams.

Tokių ligų kodavimas atliekamas remiantis potvarkiu Nr.715, įsigaliojusiu 2014 m. pabaigoje.

Pavojingų ligų kodeksai

Pasaulio gyventojų sveikata rūpinamasi kiekvienoje valstybėje. Tam, kad Siekdama apibendrinti informaciją apie gyventojų ligų priežastis, PSO sukūrė TLK – tarptautinę ligų klasifikaciją.

Šiandien TLK yra visų pasaulio šalių pripažintas dokumentas, Rusijoje jis buvo priimtas naudoti praėjusio amžiaus pabaigoje. Šiandien taikoma 10-oji TLK versija (peržiūra).

Informacija apie ligas ir jų priežastis atnaujinama kas 10 metų, kita jos peržiūra numatyta 2017 m. Kreipiantis dėl nedarbingumo, naudojama ne visa daugiatomė TLK duomenų bazė, o tik tie inkliuzai, kuriuose yra svarbios informacijos apie pavojingas ligas.

Tuo pačiu metu patys kodai nėra rašomi dėl nedarbingumo atostogų, tačiau kodas 11 eilutėje su ligos priežastimi turėtų įspėti.

Pavojingos ligos su kodiniais pavadinimais skirstomos į 2 tipus:

socialiai reikšmingos ligos;
pavojingas kitiems.

Kodų sąrašas pateikiamas lentelėse.

Socialiai reikšmingas

Pavojinga

eilutė "kita"

Eilutėje su šiuo pavadinimu gali būti svarbios informacijos apie darbuotojo negalią. Reikia atkreipti dėmesį į kodus.

Ką reiškia nedarbingumo atostogos? Nedarbingumo lapelio pagalba registruojama darbuotojo liga, trauma ar kitos fiziologinės problemos. Forma kartais vadinama kitaip – laikinos negalios lapas. Jį leidžiama skirti tik tiems gydytojams, kurie išlaikė specialų FSS patikrinimą. Darbuotojas gali tikėtis mokėjimų, jei forma buvo teisingai užpildyta ir laiku pateikta įmonės administracijai.

Ilgą laiką nedarbingumo atostogoms pildyti buvo naudojama viena standartizuota forma. 2011 metais šioje srityje buvo atlikta reforma, blankai pradėjo atrodyti kiek kitaip, įvestos naujos pildymo taisyklės. Ligos kodai tapo griežtai privalomi.

Ar diagnozė parašyta nedarbingumo lapelyje? Diagnozė ir negalios priežastis dabar nurodoma naudojant du specialius skaitmeninius pavadinimus. Pirmasis yra nacionalinės priežasties pavadinimas (01,02,03), antrasis yra tarptautinė ligos registravimo forma pagal TLK-10 sistemą.

Visų pirma, reforma buvo atlikta siekiant išvengti sukčiavimo atvejų, susijusių su nedarbingumo pašalpomis. Štai kodėl visame meduje. Institucijų formos pateikiamos tiesiogiai per FSS biurus. Serijos numeriai užrašomi ant lapų, todėl atsekti neteisėtą sukčiavimą tampa daug lengviau. Be to, nauji lapai yra apsaugoti vandens ženklais, mikrotekstu ir kai kuriais kitais būdais.

Lapą geriausia užpildyti naudojant spausdintą medžiagą, taip pat juodu rašikliu.Įrašai turi būti tiksliai langelių ir rėmelių ribose. Toks tikslumas būtinas, kad formą būtų galima apdoroti kompiuteriu – elektroninis skaitymas gana jautrus ir reikalaujantis daug pastangų. Gydytojas negali perbraukti, pasirašyti ar kitaip keisti užpildytos formos.

Užbaigtų nedarbingumo atostogų pavyzdys:

Jei reikia pakeisti informaciją, turėtumėte paimti naują lapą. Darbdavys turi teisę daryti klaidas ir taisyti įrašus, tačiau tai labai nepageidautina. Lapo gale rašomi pataisymai, neteisingi duomenys perbraukti.

Tada turėtumėte pasirašyti ir datuoti, sutvarkyti pataisymų faktą. Taip pat patariame perskaityti straipsnį, iš kurio sužinosite apie netikslumus, į kuriuos FSS darbuotojai nekreips dėmesio.

Anketą pildo du – gydytojas ir darbdavys. Už 1 ir 3 skyrių užpildymą atsako gydytojas. Darbdavys, savo ruožtu, yra antrasis. Reikėtų nepamiršti, kad FSS atlieka kokybės kontrolę ir atsitiktinius patikrinimus. Ateityje fondas planuoja visiškai pereiti prie elektroninės nedarbingumo atostogų sistemos, o tai dar labiau supaprastins stebėjimo užduotį.

Kreipdamiesi dėl nedarbingumo atostogų / naudodami nedarbingumo atostogas, turėtumėte pasikliauti Mokesčių, darbo ir administraciniu kodeksu. Be to, svarbūs dokumentai yra federaliniai įstatymai N212, N125, N255. Visais neaiškiais atvejais kreipkitės patarimo į FSS skyrių.

Lapo gale visada galite rasti instrukcijas, kaip pildyti, taip pat iššifruoti visus kodus.

Registracijos tvarka

Registracijoje dalyvauja trys asmenys – gydytojas, darbdavys ir darbuotojas. Susirgęs darbuotojas siunčiamas į gydymo įstaigą. Gydytojas turi diagnozuoti ligą ir paciento sveikatos būklę. Remdamasis juo, gydytojas nustato nedarbingumo atostogų laikotarpį ir įrašo jį į formą. Norėdami tai padaryti, naudokite atitinkamus unifikuotus kodus (išsamus paaiškinimas žemiau). Tada jis nurodo šią informaciją apie pacientą:

Gimimo data;
Įmonės pavadinimas – pasak paciento, jokių specialių dokumentų nereikia. Jei darbdavys yra individualus verslininkas, įveskite visą asmens vardą ir pavardę. darbdavio asmuo.

Gydytojas taip pat turi nurodyti savo gydymo įstaigos pavadinimą, adresą ir registracijos numerį. Po to lapas turi būti pasirašytas ir antspauduotas. Jei gydantis gydytojas verčiasi privačia praktika, jis taip pat nurodo savo vardą ir pavardę bei registrą. numerį.

Gydytojo užpildytą formą darbuotojas nuneša į darbo vietos administraciją. Darbdavys užpildo informaciją apie išmokų apskaičiavimą ir informaciją apie savo įmonę:

Organizacijos pavadinimas - skiriamos 29 langeliai, tarp žodžių turi būti paliktas vienas tuščias langelis;
Darbo pobūdis (pagrindinis arba ne visą darbo dieną);
Registracijos numeris FSS (įmonėje);
Subordinacijos kodas;
Darbuotojo numeris (identifikacija);
Baimė. numeris;
Mokėjimo sąlygos;
Baimė. darbuotojo darbo stažas;
Vid. pajamos;
Galvų pavadinimai. buhalteris ir įmonės vadovas;
Mokėjimų suma – nurodykite tris sumas: iš darbdavio, iš Fondo ir visa (darbuotojui mokėtina) suma.

Be to, fiksuojami mokesčiui reikalingi duomenys. Kiekvienais metais visi darbuotojai turi pateikti mokesčių ataskaitas (2-NDFL). Nedarbingumo atostogų metu mokesčių kodas visada yra skaičius 2300. Išmoka neapmokestinama, nors formaliai priskiriama prie pajamų. Kad darbuotojas galėtų gauti paskolą, kartais reikalingas 2-NDFL sertifikatas; jo gali prireikti naujoje darbo vietoje. Darbuotojas visada turi galimybę patikrinti mokėjimų teisingumą.

Nedarbingumo atostogų laukų iššifravimas:

Darbuotojas taip pat yra registracijos proceso dalyvis, tačiau beveik nieko neužpildo. Iš jo reikalaujama tik laiku kreiptis į gydytoją, gauti nedarbingumo pažymėjimą. Tuomet būtina (laikantis terminų) užpildytą formą pateikti darbo vietoje.

Kodai

Neįgalumo pobūdį (diagnozę, ligą, priežastį) ir trukmę apibūdinančiai informacijai įrašyti naudojami specialūs skaitmeniniai kodai. Kodai yra dviženkliai ir triženkliai (pradėkite nuo nulio). Naudojant šią lanksčią sistemą, užkoduojamos visos neįgalumo/nedarbingumo priežastys. Yra 15 pagrindinių negalios priežasčių(ligos), pažiūrėkime, ką reiškia nedarbingumo atostogose esantys kodai, kokia liga ir diagnozė slypi po juo, ir iššifruokime:

„01“ – liga, dažniausias atvejis, ypač gripo epidemijų metu;
"02" - buitinis sužalojimas, tai yra kūno sužalojimas, padarytas ne darbe / darbo vietoje;
„03“ – karantinas, nurodo karantino poreikį, būdingą infekcinėms ligoms, tokioms kaip tuberkuliozė;
„04“ – darbinė trauma, bet teisingas pavadinimas būtų „nelaimingas atsitikimas darbe“;
„05“ – invalidumo atsiradimas dėl BiR (nėštumas ir gimdymas);
„06“ – protezavimas, kurį (dėl medicininių priežasčių) galima atlikti tik ligoninėje;
„07“ – prof. liga, taip pat paūmėjimas prof. ligos, ypač būdingos žalingų sąlygų pramonei;
"08" - medicininės procedūros ligoninėse ir sanatorijose;
„09“ – neįgalumas dėl poreikio slaugyti sergantį šeimos narį (pavyzdžiui, neįgalų asmenį);
"10" - apsinuodijimas, taip pat kitos sąlygos;
"11" - liga iš socialinio sąrašo. reikšmingų ligų, sąrašas patvirtintas Vyriausybės nutarimu N715. Tai visų pirma tuberkuliozė, hepatitas, ŽIV, diabetas, onkologija;
"12" - priežastis yra vaiko iki 7 metų liga, papildomos priežiūros poreikis;
„13“ – neįgalaus vaiko priežiūra;
„14“ – onkologinė vaiko liga arba komplikacija po vakcinacijos;
"15" - ŽIV infekcija vaikui.

Punktai „14“ ir „15“ formoje pažymimi tik apdraustojo (darbuotojo) sutikimu.

Po kodo „15“ prasideda triženkliai žymėjimai (pirmasis yra „017“), jie nurodomi šalia aukščiau pateiktų dviženklių. Iš esmės jie yra laipsniški, jei reikia, pateikia daugiau informacijos ir prasideda skaičiumi „0“. Iš viso yra penki tokie pavadinimai:

„017“ – nurodykite, ar gydymas vyko specialioje. sanatorijos;
„018“ – gydomas sanatorijoje dėl darbinės traumos;
"019" - gydymas universiteto / instituto klinikoje;
"020" - pridėti. atostogos BiR;
„021“ – atkreipkite dėmesį, ar liga / sužalojimas buvo gautas dėl alkoholio ir narkotikų vartojimo.

Taigi, koreliuodamas priežastį su nustatytu sąrašu, gydytojas įveda priežastį į formą. Pavyzdžiui, jei moteris yra nedarbingumo atostogose BiR ir dėl šios priežasties gavo papildomų atostogų, formoje bus nurodyti kodai „05“ ir „017“.

Tada eilutėse „Kita“ ir kodas vėl tampa dviženklis. Pažiūrėkime, ką reiškia kai kurie skiltyje „Kita“ esantys kodai:

"31" - pažymėkite, jei darbuotojas ir toliau serga;
„32“ – darbuotojui buvo nustatytas neįgalumas;
"34" - mirtis (šiuo atveju: nedarbingumo atostogų pabaigos priežastis);
„36“ – pacientas pasirodė (pasirašant) sveikas ir darbingas.

Be negalios priežasčių kodų, yra ir vadinamieji TLK kodai (Tarptautinė ligų klasifikacija). Naujausia versija yra TLK-10 – dešimtasis šios klasifikacijos leidimas. Gydytojas ligoninėje taip pat pažymi ligą pagal TLK sistemą. Iš viso išskiriamos 22 ligų klasės. Jiems priskiriamas žymėjimas nuo „A00“ iki „Z100“. TLK jau yra visa medicininė informacija.

Jei gydytojas suklydo pildydamas kodus, jis turi paimti naują, švarią formą. Jam neleidžiama perbraukti, pasirašyti ir daryti pakeitimus.

Išvada

Registruojant darbuotojo laikiną negalią būtina turėti nedarbingumo pažymėjimą. 2011 m., siekiant optimizuoti darbo eigą ir sumažinti FSS išlaidas, buvo atlikta reforma. Priežastys ir ligos registruojamos naudojant skaitmeninius simbolius, vadinamus kodais.

Informacija nurodoma naudojant du pavadinimus - pirmasis yra nacionalinis neįgalumo priežasties (pvz., sužalojimo, ligos) pavadinimas, antrasis yra tarptautinis ligos pavadinimas pagal TLK-10 sistemą, jame pateikiama išsamesnė medicininė informacija. .

TLK 10: H kodas: TLK 10: VII klasės (H00 H59) akies ir priedų ligos. TLK 10: VIII klasės (H60 H95) ausies ir mastoidinio audinio ligos. Vertybių sąrašas „Wikipedia“.

„D“ kodas tarptautinėje 10-osios redakcijos ligų klasifikacijoje yra padalintas į dvi klases: kodai D00 D48 apibūdina in situ navikus, gerybinius ir neaiškios ar nežinomo pobūdžio navikus ir ... ... Vikipedija

Paslaugų sąrašas straipsnių, sukurtų koordinuoti darbą su temos plėtojimu. Šis įspėjimas neįdiegtas ... Vikipedija

Knygos

TLK-10 Tarptautinė statistinė ligų ir susijusių sveikatos problemų klasifikacija Dešimtasis pataisymas, 3 tomas Abėcėlinė rodyklė, . Tarptautinės statistinės ligų ir susijusių sveikatos problemų klasifikacijos 3 tomas yra abėcėlinis indeksas į pilną 1 tomo antraščių sąrašą. Nors indeksas atspindi…