Wynalazek dotyczy medycyny, a mianowicie anestezjologii-resuscytacji, chirurgii, chirurgii plastycznej i położniczo-ginekologicznej. Podatność przedniej ściany brzucha zależy od napięcia mięśni brzucha. Dodatkowo oznacza się różnicę ciśnień w jamie brzusznej przez pęcherz moczowy przed i po wprowadzeniu do pęcherza moczowego 100 ml izotonicznego roztworu furacyliny o temperaturze 34-37°C. Metoda zapewnia obiektywną, prostą, dokładną, ekonomiczną i dynamiczną ocenę podatności przedniej ściany jamy brzusznej poprzez zmniejszenie lub zwiększenie różnicy ciśnień wewnątrzbrzusznych.
Wynalazek dotyczy medycyny, a mianowicie anestezjologii-resuscytacji, chirurgii, chirurgii plastycznej, położnictwa-ginekologii i może być stosowany do pośredniego określania podatności przedniej ściany jamy brzusznej.
Chorobom narządów jamy brzusznej z zajęciem wyrostka otrzewnej (perforowany wrzód, zapalenie otrzewnej), a także niedostatecznemu znieczuleniu podczas operacji laparotomii towarzyszy napięcie mięśni brzucha. Ponadto operacje na przedniej ścianie brzucha z możliwym napięciem na brzegach rany mogą prowadzić do napięcia mięśni ściany brzucha i odpowiednio do zmniejszenia podatności. Chorobom przedniej ściany brzucha, a także chorobom układu nerwowego towarzyszy również zmiana podatności mięśni przedniej ściany brzucha. Zespół mięśniowo-rozcięgnowy tworzący przednią ścianę jamy brzusznej jest jednostką funkcjonalną, która utrzymuje prawidłową statykę ciała, odgrywa ważną rolę w oddychaniu i regulacji ciśnienia wewnątrzbrzusznego (IAP). Napięcie mięśni przedniej ściany brzucha prowadzi do zmniejszenia jej podatności. Ściana pęcherza służy jako pasywny przewód IAP, umożliwiając pomiar ciśnienia w jamie brzusznej przez pęcherz.
Metody pomiaru podatności ściany brzucha są znane np. ze źródeł. Najbliższą proponowanej metodzie można uznać metodę według źródła. Pacjent leży na plecach z ugiętymi kolanami i lekko rozstawionymi nogami (odpowiadający maksymalnemu rozluźnieniu mięśni brzucha). Badanie palpacyjne przeprowadza się za pomocą ruchów ślizgowych palców i dłoni, ułożonych płasko na brzuchu, wykonując lekki nacisk dłonią na ścianę brzucha. Napięcie mięśniowe ocenia się na podstawie nasilenia oporu odczuwanego przez dotykającą ręką dłoń podczas dotykania brzucha. Ton mięśni o tej samej nazwie po prawej i lewej stronie ściany brzucha jest porównywany na tym samym poziomie. W zależności od stopnia napięcia mięśni wyróżnia się: lekki opór, wyraźne napięcie, napięcie przypominające deskę.
Wadą tej metody jest to, że: 1) procedura oceny nasilenia oporu przedniej ściany brzucha przy napiętym brzuchu jest bolesna; 2) możliwe jest odruchowe napięcie mięśni brzucha do samego zabiegu badania palpacyjnego głębokiego, co utrudnia dokładność oceny; 3) napięcie może być trudne do określenia przy znacznym rozwoju tkanki tłuszczowej; 4) ocena nasilenia oporu poprzez badanie palpacyjne przedniej ściany jamy brzusznej jest subiektywna (na podstawie odczuć dotykowych badacza); 5) brak jest obiektywnego kryterium zgodności dynamiki przedniej ściany jamy brzusznej.
Zbadano podatność przedniej ściany jamy brzusznej u 20 pacjentów oddziału intensywnej terapii (8 pacjentów z patologią leczniczą, 2 pacjentów z martwicą trzustki, 10 pacjentów po operacjach jamy brzusznej). Wstępnie po wprowadzeniu do pęcherza moczowego 25 ml 0,02% izotonicznego roztworu furacyliny o temperaturze 34-37°C określono podstawowe ciśnienie wewnątrzbrzuszne, które średnio wynosiło 7,5/9,2±5,7 cm aq. Sztuka. (Me/M± ; gdzie, Me - mediana, M - średnia, - odchylenie standardowe). Następnie przez system infuzyjny kolejno wstrzykiwano do pęcherza 50 ml 0,02% izotonicznego roztworu furatsiliny w temperaturze 34-37 ° C przez 2-2,5 minuty. Wartość ciśnienia wewnątrzbrzusznego rejestrowano po podaniu furacyliny w objętości 50, 100, 150 i 200 ml. Badanie przeprowadzono dwukrotnie dla każdego pacjenta z obliczeniem wartości średniej i błędu pomiaru. Średnia wartość ciśnienia wewnątrzbrzusznego wynosiła odpowiednio: 9,2/10,8±5,7; 11,1/12,2±5,8; 13,4/13,7±5,7; 14,9/15,1±5,9 cm wodn. Sztuka. Błąd między dwoma pomiarami wynosił średnio 2,9 ± 1,1%. Różnica między wartościami ciśnienia przy wprowadzeniu furacyliny w objętości 50, 100, 150 i 200 ml a podstawowym ciśnieniem wewnątrzbrzusznym wynosiła odpowiednio: 1,7; 3,2; 4,8; 6,3 cm U 2 pacjentów po wprowadzeniu ponad 100 ml furacyliny zaobserwowano gwałtowny wzrost ciśnienia wewnątrzpęcherzowego, co było związane z oddawaniem moczu w wyniku wzrostu ciśnienia w pęcherzu do mikcji. Zjawisko to może być spowodowane nadreaktywnością pęcherza. W badaniu stwierdzono trend w kierunku zmniejszenia wzrostu ciśnienia u 5 pacjentów z chorobami nerwowo-mięśniowymi (1,1; 1,9; 3,0; 3,8 cm) oraz wzrost wzrostu ciśnienia u 3 pacjentów z napięciem w jamie brzusznej w wyniku martwicy trzustki, zapalenia otrzewnej i bólu pooperacyjnego - (2,8; 5,7; 8,1; 11,1 cm). Tak więc, obliczając zmianę ciśnienia w jamie brzusznej po wstrzyknięciu określonej objętości płynu do przestrzeni wewnątrzbrzusznej, można ocenić podatność ściany jamy brzusznej.
Rezultatem, który można osiągnąć dzięki wynalazkowi, jest dostarczenie sposobu, który zapewnia obiektywną, prostą, ekonomiczną, dokładną i dynamiczną ocenę podatności przedniej ściany jamy brzusznej poprzez zmniejszanie lub zwiększanie różnicy ciśnienia w jamie brzusznej.
Wynik ten uzyskano dzięki temu, że dodatkowo przez pęcherz określa się różnicę ciśnień w jamie brzusznej przed i po wprowadzeniu do pęcherza moczowego 100 ml izotonicznego roztworu furatsiliny o temperaturze 34-37°C.
Istota metody polega na tym, że przy takim pomiarze podatności przedniej ściany jamy brzusznej oblicza się różnicę ciśnienia wewnątrzbrzusznego przed i po wprowadzeniu do pęcherza moczowego 100 ml furatsiliny, co daje obiektywną oceny wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego i pośrednio wskazuje na napięcie lub rozluźnienie mięśni przedniej ściany brzucha. Metoda pomiarowa polega na wykonaniu szeregu prostych czynności polegających na złożeniu urządzenia pomiarowego do określenia ciśnienia w jamie brzusznej, wstrzyknięciu do pęcherza moczowego 100 ml furacyliny i obliczeniu arytmetycznym różnicy ciśnień w jamie brzusznej przed i po wprowadzeniu furacyliny. Urządzenie pomiarowe składa się z tanich i powszechnie dostępnych materiałów eksploatacyjnych (dwa systemy infuzyjne, jeden kran trójdrożny, strzykawka 20 ml, fiolka miarowa 500 ml ze sterylnym izotonicznym 0,02% roztworem furatsiliny), linijki pomiarowej oraz stojaka infuzyjnego. Wielokrotne badania wykazują porównywalność pomiarów przy minimalnym błędzie pomiaru. Wprowadzenie do pęcherza moczowego izotonicznego roztworu furacyliny o temperaturze 34-37°C w objętości 100 ml zwiększa dokładność pomiaru podatności przedniej ściany jamy brzusznej i wywołuje efekt antyseptyczny. Pomiar podatności przedniej ściany jamy brzusznej przez pęcherz jest ograniczony czasem przebywania cewnika w pęcherzu.
Wprowadzenie do pęcherza moczowego 50 ml izotonicznego roztworu furacyliny o temperaturze 34-37°C może nie być wystarczające do określenia różnicy ciśnień w jamie brzusznej przed i po podaniu u pacjentów z dużą podatnością przedniego odcinka jamy brzusznej ściany (choroby nerwowo-mięśniowe, stosowanie środków zwiotczających).
Wprowadzenie do pęcherza więcej niż 100 ml izotonicznego roztworu furacyliny o temperaturze 34-37°C może prowadzić do przeszacowanych różnic ciśnienia w jamie brzusznej przed i po podaniu w wyniku naglącego parcia na mocz przy pęcherzu nadreaktywnym.
Ponieważ różnica ciśnień w jamie brzusznej przed i po wprowadzeniu 100 ml furatsiliny jest niewielka (według naszych danych 1,3-7,6 cm słupa wody), to w celu zmniejszenia odruchowego napięcia pęcherza i zwiększenia dokładności badanie ogrzewano roztworem furacyliny o temperaturze 34-37°C przez 2-3 minuty.
Metodę przeprowadza się w następujący sposób. Pacjent leży poziomo na plecach. W pęcherzu instaluje się cewnik Foleya, do którego podłączony jest pisuar, składający się z przejściówki do podłączenia do cewnika moczowego, rurki drenażowej z osadzonym w niej trójdrożnym kurkiem w odległości 40-50 cm od przejściówki , worek do zbierania moczu z kurkiem spustowym. Miarka (o długości co najmniej 35 cm) jest przymocowana pionowo do stojaka do infuzji dożylnych, którego znak zerowy odpowiada górnej krawędzi spojenia łonowego. Nienapełniony system infuzyjny (kapilara) z otwartym zamkiem mocuje się wzdłuż linijki pomiarowej (gumowa / elastyczna wkładka i złącze Luer na dole). System infuzyjny (kapilarny) mocuje się na linijce pomiarowej tak, aby złącze typu Luer znajdowało się w odległości 30-40 cm od znaku zerowego linijki. W tym samym czasie na stojaku do wlewów dożylnych zainstalowano fiolkę z podziałką o pojemności 500 ml (podziałka 50 ml) ze sterylnym izotonicznym 0,02% roztworem furatsiliny w temperaturze 34-37 ° C i drugim systemem infuzyjnym z zamkniętym zamkiem infuzje (poniżej złącze Luer z igłą domięśniową) . Drugi system jest wstępnie napełniony roztworem furacyliny w dobrze znany sposób.
Na początku badania zastawka trójdrożna zamyka kanał bocznego połączenia Luer-Lok, co zapewnia swobodny przepływ moczu z pęcherza przez rurkę wylotową do worka do zbiórki moczu. Złącze Luer systemu infuzyjnego (kapilara) jest połączone ze złączem Luer-Lok kranika trójdrożnego. Śrubę trójdrożnego kurka odcinającego przekręca się tak, aby przejście płynu do worka do zbiórki moczu zostało zamknięte. Gumową / elastyczną wkładkę systemu infuzyjnego (kapilarę) przekłuwa się igłą i wstrzykuje się strzykawką 25 ml sterylnego izotonicznego 0,02% roztworu furatsiliny w temperaturze 34-37 ° C przez 30-40 sekund. Roztwór furacyliny dostaje się do pęcherza moczowego i do systemu infuzyjnego (kapilara). Po wprowadzeniu furacyliny igła jest usuwana z gumowej / elastycznej wkładki. Wizualnie ocenić fluktuację słupa cieczy w systemie infuzyjnym (kapilarnym). Ciśnienie wewnątrzbrzuszne rejestruje się zgodnie z poziomem dolnego znaku słupa cieczy zgodnie z oznaczeniem skali linijki pomiarowej. Po zmierzeniu podstawowego ciśnienia w jamie brzusznej gumową / elastyczną wkładkę systemu infuzyjnego (kapilarnego) przekłuwa się igłą domięśniową drugiego systemu, otwiera się na nim zamek do maksimum i izotoniczny roztwór 0,02% furacyliny z temperaturę 34-37 ° C wstrzykuje się do pęcherza przez 2-3 minuty C w objętości 100 ml. Po wprowadzeniu furacyliny igła drugiego systemu infuzyjnego jest usuwana z gumowej / elastycznej wkładki. Ponownie oceń wzrokowo i zanotuj wahania słupa cieczy w systemie infuzyjnym (kapilarnym). Oblicz arytmetycznie różnicę między ciśnieniem przed i po wprowadzeniu 100 ml furacyliny do pęcherza moczowego. Po dokonaniu pomiaru podatności przedniej ściany jamy brzusznej śrubę zastawki trójdrożnej przekręca się tak, aby nastąpił swobodny odpływ płynu z pęcherza przez rurkę wylotową do worka do zbiórki moczu i jednocześnie kanał moczowy boczne połączenie Luer-Lok jest zablokowane. Złącze Luer systemu infuzyjnego (kapilarnego) jest odłączane od bocznego złącza Luer-Lok kranika trójdrożnego, które jest zakryte zaślepką. Stojak z linijką pomiarową, systemem infuzyjnym (kapilarnym) oraz systemem infuzyjnym wypełnionym furatsiliną jest używany wielokrotnie w ciągu dnia u jednego pacjenta w zależności od potrzeb. Po 24 godzinach systemy infuzyjne i fiolkę z furacyliną wymienia się na nowe.
Przykłady kliniczne.
I. Pacjent M., lat 52, historia choroby nr 13898, 2008 r. Rozpoznanie: kamica żółciowa. Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego. Cholecystektomia wideolaparoskopowa. W pierwszych godzinach po zabiegu obserwacja na oddziale intensywnej terapii. Skargi na ból w okolicy rany. Podczas badania palpacyjnego stwierdza się klinicznie napięcie i bolesność mięśni przedniej ściany brzucha. W celu oceny podatności przedniej ściany jamy brzusznej mierzono ciśnienie w jamie brzusznej przez pęcherz moczowy. Zmontowane jest urządzenie pomiarowe, składające się z linijki pomiarowej („Skala pomiarowa Medifix”, B. Braun), przymocowanej pionowo do statywu infuzyjnego. Znak zerowy miarki odpowiada górnej krawędzi stawu łonowego. Nienapełniony system infuzyjny (kapilara) jest wkładany do rowka miarki. W rurze wylotowej pisuaru w odległości 45 cm od przyłącza (zawór infuzyjny Discofix, B.Braun) nacina się kranik trójdrożny: rurkę wylotową przecina się, wsuwa się złącze typu Luer kurka trójdrożnego w dystalnej części rurki wylotowej, przeciwległe złącze Luer-Lok trójdrożnego kranika wprowadza się w bliższą część rurki wylotowej. Złącze Luer systemu infuzyjnego (kapilara) jest wkładane do bocznego złącza Luer-Lok kranika trójdrożnego. Śruba kranika trójdrożnego obraca się, blokując przepływ płynu do worka na mocz. Do gumowej wkładki systemu infuzyjnego (kapilarnego) wstrzykuje się 25 ml 0,02% izotonicznego roztworu furacyliny o temperaturze 34°C za pomocą strzykawki z igłą. Pęcherz i system infuzyjny (kapilara) są wypełnione. Igła jest usuwana z gumowej wkładki. Wizualnie odnotowuje się fluktuację słupa cieczy w kapilarze na poziomie 13,2 cm aq. Sztuka. linia pomiarowa. Gumowa wkładka systemu infuzyjnego (kapilarna) jest przebijana igłą domięśniową drugiego systemu, której zamek jest maksymalnie otwarty, a izotoniczny roztwór 0,02% furatsiliny w temperaturze 34 ° C w objętości 100 ml wstrzykuje się do pęcherza przez 2,5 minuty (oceniając wzrokowo w fiolce spadek poziomu furacyliny o dwie części). Po wprowadzeniu furacyliny igła drugiego systemu infuzyjnego jest usuwana z gumowej wkładki. Fluktuację słupa cieczy ponownie ocenia się wizualnie i rejestruje w kapilarze, która znajduje się na wysokości 16,7 cm linijki pomiarowej. Różnica między ciśnieniem w jamie brzusznej przed i po wprowadzeniu do pęcherza moczowego 100 ml furacyliny wynosiła 3,5 cm aq. Sztuka. Po dokonaniu pomiaru ciśnienia w jamie brzusznej śrubę zastawki trójdrożnej przekręca się tak, aby nastąpił swobodny odpływ płynu z pęcherza przez rurkę wylotową do worka do zbiórki moczu i jednocześnie kanał bocznej Połączenie Luer-Lok jest zablokowane. Po 4 godzinach, z miękkim brzuchem na tle znieczulenia, pacjentka ponownie zmierzyła różnicę ciśnień, która wyniosła 1,9 cm aq. Sztuka. Pacjenta przekazano na oddział specjalistyczny. Pomiar przez pęcherz moczowy ciśnienia w jamie brzusznej z obliczeniem różnicy ciśnień przed i po wprowadzeniu do pęcherza moczowego 100 ml furacyliny dał obiektywną ocenę podatności przedniej ściany jamy brzusznej i jej zmiany w wyniku leczenia .
II. Pacjent E., lat 69, historia choroby nr 23460, 2007 rok. Rozpoznanie: Ogniskowa martwica trzustki. Na oddziale intensywnej terapii intensywna terapia choroby podstawowej. W 1-2 dobie leczenia obserwuje się obrzęk i napięcie przedniej ściany jamy brzusznej. Od 4 dnia brzuch jest bardziej miękki, perystaltyka jelit jest osłuchiwana. Żywienie dojelitowe pochłania. Od 10 dnia brzuch jest miękki, perystaltyka jelit jest dobra. W 13. dobie chorą przekazano na oddział specjalistyczny. Pomiar ciśnienia wewnątrzbrzusznego i podatności przedniej ściany jamy brzusznej wykonywano co drugi dzień. W tym celu przez gumową wkładkę systemu infuzyjnego (kapilarę) podłączoną do zaworu trójdrożnego króćca wylotowego pisuaru, po ustaleniu podstawowego poziomu ciśnienia wewnątrzbrzusznego, podać sterylny izotoniczny 0,02% roztwór furacyliny o temp. do pęcherza wstrzyknięto temperaturę 35°C w objętości 100 ml i obliczono różnicę ciśnień w jamie brzusznej przed i po podaniu furacyliny. Dane pomiarowe ciśnienia wewnątrzbrzusznego i różnicy ciśnień w jamie brzusznej wynosiły odpowiednio: 1 dzień - 24,6 cm wody. Sztuka. i 4,4 cm aq. Sztuka.; 3 dzień - 19,6 cm wody. Sztuka. i 2,6 cm aq. Sztuka.; 5 dzień - 13,9 cm wody. Sztuka. i 1,8 cm aq. Sztuka.; 7 dzień - 14,5 cm wody. Sztuka. i 2,2 cm aq. Sztuka.; 9 dzień - 13,2 cm wody. Sztuka. i 1,9 cm wodn. Sztuka.; 11 dzień - 10,6 cm wody. Sztuka. i 2,1 cm wodn. Sztuka. Dane z pomiarów ciśnienia w jamie brzusznej przez pęcherz przed i po wprowadzeniu do pęcherza 100 ml furacyliny wskazują na wzrost podatności przedniej ściany jamy brzusznej w wyniku zmniejszenia procesu zapalnego.
W związku z tym opracowano i przetestowano metodę pomiaru podatności przedniej ściany jamy brzusznej przez pęcherz moczowy, która zapewnia obiektywną, prostą, ekonomiczną, dokładną i dynamiczną ocenę podatności przedniej ściany jamy brzusznej poprzez zmniejszanie lub zwiększanie różnicy w ciśnienie śródbrzuszne.
Źródła informacji
1. Wielka encyklopedia medyczna / redaktor naczelny B.V. Petrovsky. M., 1976. Tom 3. S.488-493.
2. Choroby chirurgiczne / wyd.: MI Kuzin, OS Shkrob, MA Chistova i inni; wyd. MI Kuzina. - M.: Medycyna, 1986. S.324.
3. Chirurgia: wg. z angielskiego. dodać. // Rozdz. wyd. YuM Lopukhin, BS Saveliev - M .: GOETAR MEDICINE, 1997.
4. Goldman JM, Rose LS, Morgan MDL, Denison DM Pomiar podatności ściany jamy brzusznej u osób zdrowych i pacjentów z tetraplegią. Tułów. 1986.41(7):P.514.
5. Goldman JM, Rose LS, Morgan MDL, Denison DM Pomiar podatności ściany jamy brzusznej u osób zdrowych i pacjentów z tetraplegią. Tułów. 1986. 41(7):513-518.
6. Hunter JD, Damani Z. Nadciśnienie wewnątrzbrzuszne i zespół przedziału brzusznego. Znieczulenie. 2004.59(9):899-907.
PRAWO
Sposób określania podatności przedniej ściany jamy brzusznej poprzez napięcie mięśni brzucha, znamienny tym, że dodatkowo przez pęcherz określa się różnicę ciśnień w jamie brzusznej przed i po wprowadzeniu 100 ml izotonicznego roztworu furacyliny w temperaturze 34-37°C do pęcherza moczowego.
Nadciśnienie wewnątrzbrzuszne (YAG; język angielski przedział brzuszny) - wzrost ciśnienia w jamie brzusznej powyżej normy, co może prowadzić do naruszenia funkcji serca, płuc, nerek, wątroby, jelit pacjenta.
U zdrowej osoby dorosłej ciśnienie w jamie brzusznej waha się od 0 do 5 mmHg. U dorosłych pacjentów w stanie krytycznym ciśnienie w jamie brzusznej do 7 mm Hg. również uważane za normalne. W przypadku otyłości, ciąży i niektórych innych schorzeń możliwy jest przewlekły wzrost ciśnienia w jamie brzusznej do 10-15 mm Hg, do którego człowiek ma czas się przystosować i który nie odgrywa dużej roli w porównaniu z gwałtownym wzrostem ciśnienia wewnątrzbrzusznego -ciśnienie w jamie brzusznej. Przy planowej laparotomii (chirurgiczne nacięcie przedniej ściany jamy brzusznej) może dochodzić do 13 mm Hg.
W 2004 roku konferencja World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS) przyjęła następującą definicję: nadciśnienie w jamie brzusznej to utrzymujący się wzrost ciśnienia w jamie brzusznej do 12 mmHg. i więcej, co jest rejestrowane za pomocą co najmniej trzech standardowych pomiarów w odstępie 4-6 godzin.
Ciśnienie wewnątrzbrzuszne mierzy się od poziomu linii pachowej środkowej u pacjenta leżącego na plecach pod koniec wydechu przy braku napięcia mięśni przedniej ściany brzucha.
W zależności od wielkości ciśnienia w jamie brzusznej rozróżnia się następujące stopnie nadciśnienia śródbrzusznego:
- I stopień - 12-15 mm Hg.
- II stopień - 16-20 mm Hg.
- III stopień - 21-25 mm Hg.
- Stopień IV - ponad 25 mm Hg.
Nadciśnienie śródbrzuszne może rozwinąć się w wyniku ciężkiego zamkniętego urazu jamy brzusznej, zapalenia otrzewnej, martwicy trzustki, innych chorób narządów jamy brzusznej i interwencji chirurgicznych.
Według badań przeprowadzonych w Europie Zachodniej nadciśnienie w jamie brzusznej stwierdza się u 32% pacjentów przyjmowanych na oddziały intensywnej terapii. U 4,5% tych pacjentów rozwija się zespół nadciśnienia śródbrzusznego. Jednocześnie rozwój nadciśnienia wewnątrzbrzusznego w okresie pobytu chorego na oddziałach intensywnej terapii i oddziałach intensywnej terapii jest niezależnym czynnikiem zgonu, którego względne ryzyko wynosi około 1,85%.
Zespół nadciśnienia wewnątrzbrzusznego
Nadciśnienie wewnątrzbrzuszne prowadzi do naruszenia wielu funkcji życiowych narządów znajdujących się w otrzewnej i przylegających do niej (rozwija się niewydolność wielonarządowa). W rezultacie rozwija się zespół nadciśnienia wewnątrzbrzusznego (IAH). zespół przedziału brzusznego). Zespół nadciśnienia wewnątrzbrzusznego to zespół objawów, który rozwija się w wyniku zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej i charakteryzuje się rozwojem niewydolności wielonarządowej.Wyróżnia się w szczególności następujące mechanizmy wpływu nadciśnienia śródbrzusznego na narządy i układy człowieka:
- zwiększone ciśnienie wewnątrzbrzuszne na żyłę główną dolną prowadzi do znacznego zmniejszenia powrotu żylnego
- przemieszczenie przepony w kierunku jamy klatki piersiowej prowadzi do mechanicznego ucisku serca i dużych naczyń, a w efekcie do wzrostu ciśnienia w układzie płucnym
- przemieszczenie przepony w kierunku jamy klatki piersiowej znacznie zwiększa ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej, powodując zmniejszenie objętości oddechowej i czynnościowej pojemności zalegającej płuc, cierpi biomechanika oddechu, szybko rozwija się ostra niewydolność oddechowa
- kompresja miąższu i naczyń nerek, a także zmiana hormonalna prowadzą do rozwoju ostrej niewydolności nerek, zmniejszenia filtracji kłębuszkowej i nadciśnienia wewnątrzbrzusznego powyżej 30 mm Hg. Art., do anurii
- ucisk jelit prowadzi do zaburzenia mikrokrążenia i zakrzepicy w małych naczyniach, niedokrwienia ściany jelita, jego obrzęku z rozwojem kwasicy wewnątrzkomórkowej, co z kolei prowadzi do wynaczynienia i wysięku płynu oraz wzrostu nadciśnienia wewnątrzbrzusznego
- wzrost ciśnienia śródczaszkowego i spadek mózgowego ciśnienia perfuzyjnego.
Nadciśnienie wewnątrzbrzuszne nie zawsze prowadzi do rozwoju SIAH.
Metody pomiaru ciśnienia wewnątrzbrzusznego
Pomiar ciśnienia bezpośrednio w jamie brzusznej jest możliwy za pomocą laparoskopii, laparostomii lub dializy otrzewnowej. Jest to najbardziej poprawna metoda pomiaru ciśnienia w jamie brzusznej, jednak jest dość skomplikowana i kosztowna, dlatego w praktyce stosuje się metody pośrednie, w których pomiary wykonuje się w narządach pustych, których ściana znajduje się w jamie brzusznej ( w sąsiedztwie): w pęcherzu moczowym, odbytnicy, żyle udowej, macicy i innych.Najszerzej stosowana metoda pomiaru ciśnienia w pęcherzu. Metoda pozwala na monitorowanie tego wskaźnika przez długi okres leczenia pacjenta. Do pomiaru ciśnienia w pęcherzu stosuje się cewnik Foleya, trójnik, przezroczystą rurkę z układu do transfuzji krwi, linijkę lub specjalny hydromanometr. Podczas pomiaru pacjent leży na plecach. W warunkach aseptycznych do pęcherza wprowadza się cewnik Foleya, nadmuchuje się jego balonik. Do pęcherza, po jego całkowitym opróżnieniu, wstrzykuje się do 25 ml soli fizjologicznej. Cewnik zaciska się dystalnie od miejsca pomiaru, a przez trójnik łączy się z nim przezroczystą rurkę z systemu. Poziom ciśnienia w jamie brzusznej ocenia się w odniesieniu do znaku zerowego - górnej krawędzi spojenia łonowego. Przez pęcherz nie ocenia się ciśnienia w jamie brzusznej w przypadku urazu, a także w przypadku ucisku pęcherza przez krwiak miednicy. Pomiaru ciśnienia w pęcherzu nie wykonuje się w przypadku uszkodzenia pęcherza lub ucisku krwiaka miednicy mniejszej. W takich przypadkach ocenia się ciśnienie wewnątrzżołądkowe. Do tych celów (jak również przy pomiarze ciśnienia w innych narządach jamy brzusznej, w tym w pęcherzu moczowym) można wykorzystać sprzęt mierzący ciśnienie na zasadzie perfuzji wody, np.
Kolejną, być może najważniejszą metodą badania jamy brzusznej, która daje wiele informacji dla prawidłowego rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, jest badanie palpacyjne powłok brzusznych. Badanie palpacyjne należy rozpocząć od strony przeciwnej do lokalizacji wyrostka patologicznego i wykonywać je powierzchownie, zwłaszcza u pacjentów otyłych i z obwisłym brzuchem, aby uchwycić najmniejszy opór mięśni ściany brzucha i ustalić w przybliżeniu lokalizację ból.
Należy pamiętać, że w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego napięcie mięśni przedniej ściany brzucha może być rozproszone lub ograniczone. Z drugiej strony może być nieobecny w otorbionym zapaleniu otrzewnej, u osób z dobrze rozwiniętą podskórną tkanką tłuszczową ściany brzucha, a także u wielu kobiet po porodzie i w podeszłym wieku.
W ostatnich latach, w związku ze zmianą klasycznego obrazu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, coraz częściej obserwuje się przypadki jego przebiegu bez napięcia mięśni ściany brzucha, a destrukcyjne zapalenie wyrostka robaczkowego wykrywane jest podczas operacji. Z drugiej strony napięcie mięśni ściany brzucha jest czasami obserwowane w niektórych pozaotrzewnowych procesach patologicznych: z zapaleniem opłucnej podstawowych części płuc, przeponowym zapaleniem opłucnej, krwiakiem zaotrzewnowym, zawałem mięśnia sercowego, kolką nerkową, po zabiegach chirurgicznych na narządach jamy klatki piersiowej itp.
Wśród badanych przez nas pacjentów umiarkowane napięcie mięśni powłok brzusznych stwierdzono u 36,2%; u pacjentów z destrukcyjnym zapaleniem wyrostka robaczkowego dane te są statystycznie istotnie wyższe – 43,4% (P<0,01). Выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки наблюдалось у 1 % больных, из которых почти все были с деструктивным аппендицитом.
Napięcie mięśni ściany brzucha najczęściej zlokalizowane w okolicy prawego mięśnia prostego brzucha; jego napięcie występuje równie często w obu postaciach choroby (P>0,05). W przypadkach wątpliwych pacjent proszony jest o przewrócenie się na lewy bok i zgięcie nóg w stawach kolanowych i biodrowych, a poprzez badanie porównawcze prawego i lewego mięśnia prostego na wysokości pępka określa się lub wyklucza ich napięcie.
Na drugim miejscu pod względem częstości znajduje się napięcie mięśni ściany brzucha w prawym rejonie biodrowym (13%), częściej spotykane w destrukcyjnym zapaleniu wyrostka robaczkowego (P.<0,01). Напряжение всей брюшной стенки наблюдалось главным образом у больных аппендицитом с явлениями перитонита. В ограниченных областях передней брюшной стенки напряжение мышц отмечено в в единичных случаях при деструктивной форме заболевания.
Ze względu na fakt, że objaw napięcia mięśni ściany brzucha w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego stracił swoją wartość diagnostyczną, takie objawy jak Laroka, Czugajewa, Rozanowa i inne są znacznie rzadsze.
Objaw Laroka- zaciśnięte (do zewnętrznego ujścia kanału pachwinowego) położenie prawego lub obu jąder, występujące samoistnie lub podczas badania palpacyjnego przedniej ściany jamy brzusznej - w naszych obserwacjach było dodatnie u 1,8 pacjentek (P>0,05).
Objaw Czugajewa- pojawienie się w rozcięgnie mięśnia skośnego zewnętrznego prawego brzucha szeregu równoległych, gęsto napiętych cienkich pasm, które są określone przez przemieszczenie skóry i tkanki podskórnej od zewnętrznej jednej trzeciej prawego więzadła poczwarkowego w górę i do w lewo w kierunku pępka podczas badania palpacyjnego. A. S. Chugaev nazwał te pasma „strunami zapalenia wyrostka robaczkowego”. Objaw opiera się na wzmożonym skurczu mięśnia zewnętrznego brzucha po stronie prawej. Ten znak został określony przez Czugajewa u wszystkich pacjentów z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego. Zaobserwowaliśmy ten objaw u 1,2% pacjentów (P>0,05).
Objaw „aktywnej inflacji brzucha” Rozanowa polega na tym, że pacjentowi proponuje się nadmuchać żołądek, a następnie go wciągnąć: podczas ostrych procesów w jamie brzusznej pacjenci nie mogą pokonać napięcia ściany brzucha, a podczas procesów pozabrzusznych, którym czasami towarzyszy napięcie mięśniowe wręcz przeciwnie, możliwa jest inflacja i cofnięcie brzucha. Ten objaw w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego występuje bardzo rzadko - w 0,8% przypadków.
Interesujące jest porównanie niektórych danych z piśmiennictwa z lat 30-40 i 60-70-tych dotyczących znaczenia diagnostycznego objawu napięcia mięśni przedniej ściany brzucha w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego. Tak więc B. P. Abramson (1934) zaobserwował ten objaw u 92% pacjentów, P. A. Matsenko (1938) - w 97, L. I. Skatin (1963) - w 39, V. Ya. Makovenko (1969) - w 34,6, V. I. Kolesov (1972) ) - u 21% pacjentów.
Tak więc w okresie przedantybiotykowym napięcie mięśni przedniej ściany brzucha było ważnym i stałym objawem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Bardzo często objawiało się to konwulsyjnym lub ostrym skurczem mięśni i było wykrywalne już przy jednym badaniu jamy brzusznej: ściany brzucha nie brały udziału w ruchach oddechowych, zarysy mięśni prostych były wyraźnie zarysowane, a u osób o obniżonym odżywianiu lub dobrze rozwiniętych mięśniach widoczne były niekiedy nawet zworki ścięgien. Tym samym objaw ten był wiodącym w rozpoznaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i decyzji o interwencji chirurgicznej.
Na obecnym etapie objaw napięcia mięśni ściany brzucha jest znacznie rzadszy i nie objawia się tak ostro. Sztywność powłok brzusznych często nie odpowiada nasileniu zmian patologicznych zarówno w wyrostku robaczkowym, jak iw jamie brzusznej i może być nieobecna nawet w ciężkich destrukcyjnych postaciach zapalenia wyrostka robaczkowego.
Aby to potwierdzić, przedstawiamy następującą obserwację.
Pacjent R., 33 lata, został przyjęty do kliniki 15 godzin po wystąpieniu choroby z powodu dolegliwości związanych z ogólnym osłabieniem, nudnościami, powtarzającymi się wymiotami, bólem brzucha. Krzesło jest udekorowane, nie ma zaburzeń dysurycznych. Temperatura ciała przy przyjęciu 39,8°C.
Badanie krwi: erytrocyty 4540000, hemoglobina 13,8%, wskaźnik barwy 0,9, leukocyty 9200, kłucie 18%, segmentacja 71%, limfocyty 6%, monocyty 5%, OB 9 mm/godz., cukier we krwi 142 mg%. Diastaza moczu 512 jednostek. Puls 70 uderzeń na minutę, zadowalające wypełnienie i napięcie. BP 120/65 mm Hg. Sztuka.
Skóra i widoczne błony śluzowe są koloru różowego. Perkusja nad powierzchnią klatki piersiowej dźwięk płucny, oddychanie osłuchowo-pęcherzykowe. Tony serca są czyste, rytm prawidłowy, język wilgotny, czysty, żołądek prawidłowy, bierze udział w akcie oddychania; w badaniu palpacyjnym miękki, bezbolesny przez cały czas. Wątroba i śledziona nie są powiększone. Objawy Zmartwychwstania, Rovsing,. Sitkovsky, Bartomier, Shchetkin-Blumberg są ujemne, napięcie mięśni przedniej ściany brzucha nie jest określone. Diagnoza nie jest jasna.
Pacjentkę hospitalizowano w celu dalszej obserwacji i badań. Dopiero pod koniec drugiej doby pobytu w szpitalu pojawiły się lekkie bóle w podbrzuszu, bardziej po prawej stronie, leukocytoza zaczęła wzrastać (do 22 600) przy temperaturze ciała 38,2°C, a ogólne stan pozostał zadowalający. W badaniu palpacyjnym brzuch jest miękki, lekko bolesny w okolicy nadłonowej. Powyższe objawy są nadal ujemne, objaw aktywnego wypróżnienia jest dodatni. Podejrzenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.
Podczas operacji stwierdzono zawartość ropną w jamie brzusznej. Podczas rewizji: wyrostek robaczkowy zlokalizowany w jamie miednicy małej, zwiotczały, łatwo pękający, wierzchołek martwiczy, koloru brudnozielonego, z otworem 3x4 mm; krezka procesu jest przekrwiona, obrzęknięta, z obecnością fibryny. Światło procesu zawiera cuchnącą ropę, warstwy nie są zróżnicowane, miejscami nie ma błony śluzowej.
Rozpoznanie kliniczne: ostre zgorzelinowo-perforacyjne zapalenie wyrostka robaczkowego. Miejscowe ropne zapalenie otrzewnej.
Wykonano appendektomię.
Badanie histologiczne usuniętego preparatu potwierdziło rozpoznanie kliniczne: zapalenie wyrostka robaczkowo-zgorzelinowego.
W okresie pooperacyjnym u chorego wystąpiło ropienie z rozbieżnością brzegów rany; uzdrowienie jest drugorzędne. W 18. dobie po operacji chorą wypisano do domu w stanie dobrym.
Jak widać, u pacjenta z destrukcyjnym zapaleniem wyrostka robaczkowego i miejscowym ropnym zapaleniem otrzewnej objawy były raczej słabe, co utrudniało postawienie diagnozy i powodowało opóźnienie interwencji chirurgicznej.
Powyższy przypadek w przekonujący sposób pokazuje, że na obecnym etapie zmniejszyła się wartość diagnostyczna tak ważnego klasycznego objawu, jakim jest ochrona mięśniowa, a do prawidłowego rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego konieczne jest połączenie najczęstszych objawów klinicznych i laboratoryjnych.
W piśmiennictwie opisano ponad 100 objawów bólowych, które były istotne w diagnostyce zapalenia wyrostka robaczkowego, jednak wiele z nich straciło na znaczeniu, a ich zapamiętanie i identyfikacja w badaniu pacjentów, zwłaszcza udzielania pomocy doraźnej, była praktycznie niemożliwa. W ten sposób bolesne punkty McBurneya, Kümmela i Lanza, które wcześniej były bardzo popularne, w praktyce straciły na znaczeniu. Znajdują się one bardzo blisko siebie, a ponadto w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego cały prawy obszar biodrowy jest bolesny, a nie jakiś punkt. Wreszcie, przy nietypowym położeniu wyrostka robaczkowego, ból w tych punktach może być nieobecny.
Ryż. 8. Częstość występowania niektórych objawów bólowych w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego
Obserwując pacjentów z zapaleniem wyrostka robaczkowego, zbadaliśmy wartość diagnostyczną objawów występujących w piśmiennictwie. Podczas przetwarzania danych uzyskanych na komputerze okazało się, że wiele klasycznych dzisiaj objawów straciło swoje nadrzędne znaczenie w diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i można w tym celu wykorzystać tylko niektóre objawy (ryc. 8).
W diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego pierwszeństwo ma określenie bólu w prawym odcinku biodrowym podczas badania palpacyjnego brzucha, który wskazuje na projekcję lokalizacji ogniska zapalnego. Ta cecha jest równie powszechna w obu postaciach choroby (P>0,05).
Kolejnym pod względem znaczenia diagnostycznego wśród objawów bólowych jest objaw Zmartwychwstania. Polega ona na tym, że lekarz, który znajduje się po prawej stronie pacjenta, opuszkami drugiego, trzeciego i czwartego palca prawej ręki, podczas wydechu pacjenta (najbardziej rozluźnioną ścianą brzucha), z umiarkowanym naciskiem na brzuchu, wykonuje szybki ruch ślizgowy z okolicy nadbrzusza skośnie w dół do okolicy kątnicy i tam zatrzymuje rękę nie odrywając jej od przedniej ściany brzucha. W tym momencie pacjent odczuwa gwałtowny wzrost bólu i często wyraża go mimiką. Według V. M. Voskresensky'ego, gdy palce przesuwają się po ścianie brzucha, zwiększa się wypełnienie krwią tętnicy i żyły krezki wyrostka robaczkowego, w wyniku czego zwiększa się jego bolesność.
Stwierdziliśmy ten objaw u 67% pacjentów z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego. Podobne dane (68%) uzyskali V. A. Solovyov i V. P. Pugleeva (1973). W latach czterdziestych V. M. Voskresensky i N. A. Kuznetsova zaobserwowali objaw poślizgu w 97% przypadków. Jak widać, znaczenie objawu Voskresensky'ego nieco się zmniejszyło, jednak w porównaniu z innymi objawami występuje częściej i jest bardzo pomocne w diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.
Jak wykazały nasze obserwacje, wartość tego objawu wzrasta wraz ze zmianą sposobu jego realizacji: lekarz podczas wydechu przesuwa ręką wzdłuż lewego mięśnia prostego brzucha w kierunku od nadbrzusza do okolicy nadłonowej. U pacjentów z rozwiniętą tkanką tłuszczową i zwiotczałymi ścianami brzucha konieczne jest ściągnięcie żołądka lewą ręką na prawą stronę i przesunięcie palcami prawej ręki. W tym czasie pacjent zauważa gwałtowny wzrost bólu w kącie krętniczo-kątniczym.
W naszej praktyce zmodyfikowany objaw Voskresensky'ego obserwowano u 83% pacjentów z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego, statystycznie istotnie częściej z destrukcyjnym zapaleniem wyrostka robaczkowego - 88% (R<0,01).
Istota objawu Bartomiera zaproponowany w 1907 r. polega na nasileniu lub pojawieniu się bólu przy badaniu palpacyjnym prawego odcinka biodrowego w punkcie McBurneya w ułożeniu pacjenta po lewej stronie. Bartomier uważał ten objaw za patognomoniczny dla zapalenia wyrostka robaczkowego. W naszych obserwacjach objaw ten był dodatni w 63% przypadków i występował niemal równie często w obu postaciach choroby (P>0,05).
objaw Rovsinga wszedł do praktyki chirurgów od 1907 roku. Wywołuje się go, uciskając lewą ręką ścianę brzucha w okolicy biodrowej lewej, zgodnie z położeniem zstępującej części okrężnicy; bez odrywania lewej ręki, jednocześnie prawą ręką przeciska się przednią ścianę brzucha na leżącym powyżej odcinku okrężnicy. Objaw uważa się za pozytywny, gdy pojawia się lub nasila ból w prawym obszarze biodrowym. Według Rovsinga gazy okrężnicy w wyniku nacisku na zstępującą lub esowatą okrężnicę podczas parcia są kierowane do kątnicy, co prowadzi do rozciągnięcia i potrząsania jej ściany i wyrostka robaczkowego.
N. I. Gurevich (1959) nieco zmodyfikował metodę Rovsinga i zaproponował wytworzenie głębszego nacisku przyśrodkową krawędzią lewej dłoni w okolicy prawego podżebrza, mając nadzieję na oddestylowanie gazu do jelita ślepego. Nie odrywając dłoni, lekko naciśnij prawą ręką okolicę kątnicy. Ostra reakcja bólowa w tym momencie w kącie krętniczo-kątniczym wskazuje na zapalenie wyrostka robaczkowego. Pojawienie się bólu w prawym obszarze biodrowym w określeniu objawu Rovsinga jest związane z ruchem narządów wewnętrznych.
Częstość występowania objawu Rovsinga w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego, ale według źródeł literackich waha się od 50 do 80%. Nasze dane są podobne - 57,8%. Tak więc objaw Rovsinga, wraz z objawami Voskresensky'ego i Bartomiera, ma pewną wartość diagnostyczną.
Ujawniamy również praktyczną wartość w diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego objaw aktywnego wypróżnienia. Polega ona na tym, że u pacjenta ułożonego na lewym boku z nogami zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych, z aktywnym przemieszczeniem narządów wewnętrznych prawą ręką z lewego odcinka biodrowego w prawo, z następczym szybkim ich obniżenie, pojawia się ból w prawym odcinku krętniczo-kątniczym. Przy długiej krezce wyrostka robaczkowego lub ruchomym jelicie ślepym bóle są przesunięte do pępka lub nieco w lewo.
Objaw aktywnego wypróżnienia w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego jest dodatni w 95% przypadków, ze statystycznie istotną przewagą w zapaleniu wyrostka robaczkowego (P<0,05); при других острых заболеваниях органов брюшной полости он отсутствует. Диагностическую ценность данного симптома иллюстрирует следующее наблюдение.
Pacjent O., 29 lat, został przyjęty do kliniki 9 godzin po wystąpieniu choroby. W nocy, po spożyciu obfitego posiłku, obudziły go nagle pojawiające się kłujące bóle w nadbrzuszu, które do rana były zlokalizowane w okolicy biodrowej prawej z napromieniowaniem do okolicy lędźwiowej. Wystąpiły nudności i pojedyncze wymioty treści żołądkowej. Fotel jest samodzielny, nie ma zaburzeń dysurycznych.
W chwili przyjęcia stan chorego był zadowalający. Temperatura ciała 38°C, tętno 80 uderzeń na minutę, BP 125/75 mm Hg. Sztuka.; oddychanie 26 ruchów oddechowych na minutę, swobodne, rytmiczne, głównie brzuszne, osłuchowo-pęcherzykowe, perkusyjno-płucne na całej klatce piersiowej. Dźwięki serca są wyraźne, wyraźne, rytmiczne. W badaniu: wargi różowe, suche, usiane pęknięciami, język wilgotny, pokryty białym nalotem. Brzuch ma prawidłowy kształt, aktywnie uczestniczy w akcie oddychania; przy opukiwaniu brzucha pozytywny objaw Razdolskiego określa się w prawym obszarze biodrowym; przy badaniu palpacyjnym brzuch jest miękki, napięcie mięśni brzucha jest normalne, bolesne w prawym obszarze biodrowym; bolesność jest wyrażona w punkcie McBurneya. Objawy Rovsinga, Bartomiera, Voskresenskiego, Sitkowskiego i aktywnego wypróżnienia są pozytywne.
Badanie krwi: erytrocyty 4420000, hemoglobina 15 g%, leukocyty 8050, eozynofile 1%, kłucie 10%, jądro segmentowane 81%, limfocyty 6%, monocyty 2%, OB 10 mm/godz.
Diagnoza: ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.
Przeprowadzono operację awaryjną. W jamie brzusznej nie ma wysięku. Otrzewna ciemieniowa w okolicy biodrowej prawej, błona surowicza jelita ślepego i przylegająca do ogniska sieć są przekrwione. Wyrostek robaczkowy jest powiększony, napięty, obrzęknięty, błona surowicza przekrwiona, miejscami pokryta włóknikiem.
Wykonano appendektomię. W świetle wyrostka stwierdzono zawartość ropną, błona śluzowa przekrwiona, obrzęknięta, miejscami z wybroczynami.
Rozpoznanie – ostre zapalenie wyrostka robaczkowego – potwierdzono histologicznie. Przebieg pooperacyjny jest gładki, gojenie rany pierwotne. Pacjent wyzdrowiał.
Wymieńmy pokrótce objawy, które występują również w klinice ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, choć mają mniejsze znaczenie w diagnostyce tej choroby.
Symptom Sitkowskiego polega na pojawieniu się lub nasileniu bólu w okolicy prawej i biodrowej, gdy pacjent jest obrócony na lewą stronę. Występowanie bólu i odczucia określanego przez pacjentów jako „coś ciągnącego z prawej do lewej” tłumaczy się napięciem zapalnej otrzewnej w okolicy kątnicy i krezki wyrostka robaczkowego w wyniku ich ruchu. PP Sitkovsky (1922) zaobserwował ten objaw u wszystkich pacjentów z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego i uznał go za dowód aktywnego procesu zapalnego w wyrostku robaczkowym. Jednak w piśmiennictwie z różnych lat wskazuje się na znacznie niższą częstość występowania tego objawu: 26-40-50%. W naszym materiale objaw był dodatni w 47,8% przypadków ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.
Objaw Shchetkina - Blumberga jest spowodowane głębokim uciskiem palcami prawej ręki na ścianę brzucha w okolicy kątnicy i wyrostka robaczkowego, a następnie szybkim cofnięciem ręki. Jeśli pacjent w tym czasie odczuwa ostry ból, znak uważa się za pozytywny. Występowanie bólu w tym przypadku jest związane ze stanem zapalnym otrzewnej ściennej i podrażnieniem wywołanym drganiami ściany brzucha.
W okresie przedantybiotykowym objaw ten uznawany był za jeden z wiodących w rozpoznawaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Tak więc Yu. Yu Dzhanelidze (1935) zaobserwował to w 72% przypadków, P. A. Matsenko (1938) - w 97, V. M. Voskresensky (1940) w 80, P. G. Yurko (1941) - w 82% przypadków. Jednak inni specjaliści (I. A. Promptov, 1924; Yan Nelyubovich, 1961; V. I. Kolesov, 1972; A. T. Lidsky, 1973) nie uważają znaku Shchetkina-Blumberga za patognomoniczny dla ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, ponieważ może być dodatni i z zapaleniem otrzewnej innego pochodzenia. W naszych obserwacjach objaw ten był dodatni w 47% przypadków z przewagą destrukcyjnego zapalenia wyrostka robaczkowego (P<0,01).
Obecnie nierzadko zdarza się, że ostre zapalenie wyrostka robaczkowego przebiega bez objawów podrażnienia otrzewnej, a ropne zapalenie wyrostka stwierdza się podczas operacji. Istotna w tym względzie jest następująca obserwacja.
Pacjent P., 35 lat, został przyjęty na oddział ratunkowy kliniki po 46 godzinach od momentu zachorowania z dolegliwościami ciągłego bólu w całym jamie brzusznej, który pojawiał się nagle (ale wielokrotnie), kłującego, który po pewnym czasie był zlokalizowany w okolicy prawego biodra; zauważony ból głowy, przerywany sen, suchość w ustach, brak apetytu; nie było nudności ani wymiotów. Krzesło jest udekorowane, nie ma zaburzeń dysurycznych.
W chwili przyjęcia stan chorego był zadowalający. Temperatura ciała 37,5°C. Badanie krwi: erytrocyty 5 450 000, hemoglobina 15,8 g%, wskaźnik barwy 0,8, leukocyty 9800, kłucie 4%, segmentacja 66%, limfocyty 22%, monocyty 8%, OB 20 mm/godz. Analiza moczu bez cech. Puls 90 uderzeń na minutę, zadowalające wypełnienie i napięcie; BP 130/75 mm Hg. Sztuka. Skóra i widoczne błony śluzowe są koloru różowego. Oddychanie pęcherzykowe, opukiwanie nad klatką piersiową - dźwięk płucny. Dźwięki serca są rytmiczne, stłumione. Wargi różowe, suche, często liże; język wilgotny, pokryty białym nalotem.
Brzuch ma prawidłowy kształt, bierze czynny udział w akcie oddychania, z perkusją, stwierdza się wzmożoną przeczulicę skóry w okolicy biodrowej prawej (objaw Razdolsky'ego); w badaniu palpacyjnym brzuch jest miękki, bolesny w prawym obszarze biodrowym, w punktach McBurneya i Lanza. Objawy Sitkowskiego, Bartomiera, Rovsinga, Voskresensky'ego są pozytywne. Napięcie mięśni przedniej ściany brzucha, objaw Shchetkina-Blumberga nie są określone. Przy badaniu cyfrowym przez odbyt jego przednia ściana jest bolesna; oburęczne badanie palpacyjne prawego obszaru biodrowego jest również bolesne.
Diagnoza: ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.
Podczas operacji podczas otwierania jamy brzusznej do rany przedostało się około 150 ml płynu surowiczo-ropnego. Podczas rewizji błona ciemieniowa okolicy biodrowej prawej i błona surowicza jelita ślepego była przekrwiona, przekrwiona była również sąsiadująca sieć większa z obecnością fibryny. Wyrostek robaczkowy jest powiększony, napięty, obrzęknięty, cały przekrwiony, miejscami z obecnością fibryny, przylutowany do otaczających tkanek. Bliżej wierzchołka po przeciwnej stronie krezki znajduje się perforowany otwór. Przydatki tłuszczowe, krezka wyrostka robaczkowego są przekrwione, pokryte włóknikiem.
Wykonano appendektomię. W świetle procesu - zawartość ropna, błona śluzowa jest przekrwiona, z licznymi krwotokami, miejscami owrzodzeniami. Badanie histologiczne usuniętego preparatu potwierdziło rozpoznanie ostrego ropowicowego zapalenia wyrostka robaczkowego z perforacją.
Przebieg pooperacyjny jest gładki, gojenie rany pierwotne.
W konsekwencji na obecnym etapie objaw Shchetkina-Blumberga stracił swoje pierwotne znaczenie w rozpoznawaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Należy zauważyć, że wartość cechy wzrasta, gdy jest połączona z objawami Voskresensky'ego, Bartomiera, Rovsinga i aktywnego przemieszczenia jelita.
Symptom Cheremsky-Kushnirenko polega na tym, że pacjent podczas kaszlu odczuwa ból w prawym odcinku biodrowym. Ból pojawia się na skutek wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego i wpływu gwałtownych ruchów narządów wewnętrznych na stan zapalny otrzewnej w okolicy wyrostka robaczkowego, co jest odruchowo odczuwane przez chorego w postaci miejscowego bólu. A. S. Cheremskikh (1951) zaobserwował pozytywny „objaw kaszlu” w zapaleniu wyrostka robaczkowego w 74% przypadków, V. I. Kushnirenko (1952) w 98%. Stwierdziliśmy ją u 33,6% chorych, równie często w obu postaciach choroby.
Objaw Obrazcowa polega na pojawieniu się lub nasileniu bólu przy badaniu palpacyjnym okolicy biodrowej w momencie uniesienia prawej nogi wyprostowanej w stawie kolanowym. W naszych obserwacjach objaw ten odnotowano w 31% przypadków.
Objaw Zavyalov jest zdefiniowany w następujący sposób. Powierzchnia brzucha jest warunkowo podzielona dwiema liniami przechodzącymi przez pępek na cztery kwadraty. Trzema palcami prawej ręki chwytają skórę brzucha w okolicy biodrowej lewej, lekko ją podnoszą i po 2-3 sekundach opuszczają tak, aby powstał pewien cios. Może to powodować lub nasilać ból w prawym obszarze biodrowym. Pozostałe trzy kwadraty są badane w ten sam sposób (przeciwnie do ruchu wskazówek zegara); ostatni badany prawy obszar biodrowy. W badaniu 337 pacjentów z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego V.V. Zavyalov odnotował pozytywny objaw w 91,7% przypadków. W naszym materiale objaw ten stwierdzono u 26,8% pacjentów.
Diagnostyka ostrych chorób zapalnych jamy brzusznej. AK Arsenij., 1982.