Ludzki wirus niedoboru odporności (HIV), retrowirus RNA opisany po raz pierwszy w 1981 roku, powoduje poważny niedobór odporności. Ostatnim etapem zakażenia wirusem HIV jest zespół nabytego niedoboru odporności (). Około 1,5 miliona obywateli USA jest zakażonych ludzkim wirusem niedoboru odporności. Spośród nich ponad 200 000 ma AIDS. Co roku liczba przypadków wzrasta 1,2 razy. Oczekuje się, że do 1998 roku w Rosji nastąpi znaczny wzrost liczby zarażonych i chorych.
A. Zakażenie wirusem HIV. Choroba ma charakter przewlekły. HIV infekuje komórki, które mają na powierzchni marker CD4 (na przykład komórki pomocnicze T), który wiąże się z glikoproteiną otoczki HIV. Cierpią wszystkie części układu odpornościowego, szczególnie ta komórkowa. Rozwijają się choroby oportunistyczne i procesy nowotworowe. Zakres objawów choroby zależy od stopnia immunosupresji.
1. Spektrum i częstość występowania zakażeń oportunistycznych i nowotworów zależy od stopnia immunosupresji oraz liczby przeżywających limfocytów T z markerem CD4 (tab. 3-1).
Tabela 3–1. Związek między liczbą limfocytów T CD4+ a patologią wtórną w zakażeniu HIV
* Jeśli liczba limfocytów T CD4+ jest mniejsza niż 500, wskazana jest terapia przeciwretrowirusowa (zydowudyna)
# Liczba limfocytów T CD4+<200 указывает на необходимость профилактики пневмоцистной пневмонии (бисептол, пентамидин).
2. Większość wtórnych infekcji leczy się zachowawczo. Ich powikłania mogą wymagać operacji. Choroby chirurgiczne (na przykład niedrożność jelita cienkiego w postaci trzewnej mięsaka Kaposiego) występują u mniej niż 5% pacjentów z AIDS.
3. Oczekiwana długość życia po zakażeniu wirusem HIV wynosi 8–10 lat. Tradycyjna terapia antyretrowirusowa i profilaktyka zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis wydłużają życie o kolejne 1–2 lata.
A. Wstępne wyniki zabiegów chirurgicznych u pacjentów z AIDS były rozczarowujące. Śmiertelność pooperacyjna była wysoka i nie zaobserwowano żadnego zwiększenia przeżycia długoterminowego.
B. Ostatnie badania sugerują, że zachorowalność i śmiertelność po poważnych operacjach u pacjentów zakażonych wirusem HIV są znacznie mniejsze niż wcześniej sądzono. Dotyczy to przede wszystkim pacjentów z bezobjawowym stadium zakażenia wirusem HIV oraz pacjentów poddawanych operacjom z powodu chorób niezwiązanych z AIDS.
V. Nie należy powstrzymywać się od operacji, które mogą uratować życie pacjenta, poprawić jego jakość lub zmniejszyć nasilenie choroby.
4. Pacjenci poddawani zabiegom chirurgicznym zakażeni wirusem HIV leczeni są według standardowych schematów.
B. Ankieta
1. Historia
A. Podczas zbierania wywiadu identyfikuje się czynniki ryzyka zakażenia wirusem HIV (orientacja seksualna, zastrzyki dożylne, transfuzje krwi, interwencje chirurgiczne, przeszczepianie narządów itp.).
B. Szczególną uwagę należy zwrócić na długotrwałą niską gorączkę, uogólnione powiększenie węzłów chłonnych (powiększenie 3 lub więcej węzłów chłonnych w 3 lub więcej grupach), hepatosplenomegalię, niewyjaśnione osłabienie - objawy początkowych objawów zakażenia wirusem HIV.
V. Należy odnotować przebyte zakażenia oportunistyczne, a także wcześniejsze wyniki oznaczeń liczby limfocytów T i zawartości immunoglobulin w surowicy.
d. Należy również udokumentować zastosowaną terapię antyretrowirusową i wyniki zapobiegania zakażeniom oportunistycznym.
2. Obiektywne badania. W fazie początkowych objawów (stadium II zakażenia wirusem HIV) u pacjenta może wystąpić zespół przypominający mononukleozę, w tym zapalenie gardła, gorączka, powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie wątroby i śledziony, pocenie się; Należy pamiętać, że w tym okresie pacjenci są seronegatywni. W stadium chorób wtórnych (III stopień zakażenia wirusem HIV) pojawiają się objawy immunosupresji, powstają choroby oportunistyczne: powszechna kandydoza skóry i błon śluzowych, zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis, leukoplakia włochata, mięsak Koloshiego; uogólnione infekcje wywołane przez warunkowo patogenną florę. Należy pamiętać, że pacjent z immunosupresją może nie mieć wyraźnych objawów choroby.
3. Badania laboratoryjne. Jeśli istnieje jedynie podejrzenie zakażenia wirusem HIV, diagnozę potwierdza się za pomocą testu immunoenzymatycznego i blotu. Po rozpoznaniu zakażenia wirusem HIV określa się Ht, liczbę leukocytów, płytek krwi, limfocytów T CD4+, limfocytów T CD8+, stosunek limfocytów T CD4+/CD8+ (zwykle wskaźnik ten wynosi około 1,0); wykonać ogólne badanie moczu. Badania biochemiczne obejmują oznaczanie albumin, immunoglobulin w surowicy i testy czynności wątroby. Wykonuje się prześwietlenie klatki piersiowej. W przypadku wystąpienia objawów zakażenia oportunistycznego należy przeprowadzić badania bakteriologiczne, serologiczne i wirusologiczne.
4. Diagnostyka radiacyjna. U pacjentów z bólem brzucha niewiadomego pochodzenia poddaje się tomografii komputerowej jamy brzusznej.
W. Ocena ryzyka
1. Pacjenci z AIDS są w znacznie większym stopniu podatni na powikłania niż osoby zakażone wirusem HIV (które nie mają objawów).
A. Śmiertelność po dużych operacjach jamy brzusznej u chorych na AIDS wynosi 33%, a u osób zakażonych wirusem HIV – 10%.
B. Żaden wskaźnik laboratoryjny, rozpatrywany oddzielnie od innych (w tym liczba limfocytów T CD4+), nie jest w stanie przewidzieć wyniku operacji. Prawdopodobne czynniki wysokiego ryzyka powikłań pooperacyjnych:
(1) infekcja oportunistyczna,
(2) niewystarczająca profilaktyka chorób związanych z AIDS,
(3) hipoalbuminemia spowodowana infekcją oportunistyczną.
2. Działaniom ratunkowym towarzyszy większe ryzyko niż planowane interwencje.
A. Śmiertelność w stanach nagłych u pacjentów chorych na AIDS waha się od 11 do 24%.
B. Choroby chirurgiczne wywołane AIDS zwiększają ryzyko podczas operacji ratunkowych 3–4 razy. Około 37% pacjentów wymaga powtórnej operacji.
3. Złe rokowanie jest typowe dla trzewnej postaci mięsaka Kaposiego, niezróżnicowanego chłoniaka i zakażenia Mycobacterium avium-intra Cellulare.
G. Zapobieganie infekcjom. Wykonując operację na pacjencie z AIDS, należy ściśle przestrzegać ustalonych zasad.
1. Ponieważ przed operacją może nie być wiadomo, że pacjent jest zakażony wirusem HIV, Centrum Kontroli AIDS (USA) zaleca uwzględnienie możliwości zakażenia u każdego pacjenta i operowanie go z zachowaniem odpowiednich środków ostrożności (tzw. uniwersalne środki ostrożności).
2. Krew jest najczęstszym źródłem zakażenia wirusem HIV i wirusem zapalenia wątroby przenoszonym drogą pozajelitową w obszarze wpływu. Inne płyny, które mogą przenosić wirusa HIV, obejmują płyn mózgowo-rdzeniowy, maź stawową, płyn opłucnowy, płyn osierdziowy i płyn owodniowy, a także nasienie i wydzielinę pochwową.
3. Do zakażenia podczas czynności zawodowych może dojść poprzez kontakt z krwią, zanieczyszczonym nią płynem biologicznym lub kulturą wirusa. Możliwe zakażenie przezskórne, zakażenie otwartej rany lub uszkodzonej skóry lub błony śluzowej. Ryzyko przeniesienia przez ukłucie igłą wynosi mniej niż 0,03%. Jeśli chodzi o zakażenie wirusem HIV, najbardziej niebezpieczna jest krew.
4. Jeżeli istnieje możliwość kontaktu z krwią i płynami ustrojowymi, przed zabiegiem należy założyć odzież ochronną: rękawiczki, okulary, maseczkę i fartuch. Zestaw musi być jednorazowy i szczelny.
5. Należy rozwijać umiejętności pracy, aby zmniejszyć ryzyko infekcji.
A. Ostrożnie obchodź się z ostrymi narzędziami.
B. Należy zadbać o dobre oświetlenie i staranną organizację pola operacyjnego, aby zmniejszyć ryzyko przypadkowej infekcji.
V. Rozsuwaj tkanki za pomocą narzędzi, a nie rąk.
d. Ogranicz dostęp do sali operacyjnej do „niepotrzebnego” personelu.
d. Nie powierzaj operacji wiążących się z ryzykiem zakażenia wirusem HIV niedoświadczonym chirurgom.
D. Patologia przewodu pokarmowego niewymagająca operacji
1. Biegunka jest częstym objawem AIDS. Przybierając charakter wyniszczający, może prowadzić do wyczerpania i odwodnienia.
A. Najczęstszymi przyczynami biegunki są Clostridium difficile, Cryptosporidium, Isospora belli, Entamoeba histolytica, Giardia i wirusy.
B. Somatostatyna może zmniejszać nasilenie biegunki w AIDS.
2. Krwawienie jelitowe jest często spowodowane zakaźnym zapaleniem jelita grubego. Prawdopodobieństwo krwawienia z powodu nowotworu złośliwego jest niskie. Oprócz typowych patogenów infekcji jelitowych, chorobę mogą wywoływać wirus opryszczki pospolitej (HSV), wirus cytomegalii (CMV) i Entamoeba histolytica.
3. Zapalenie trzustki może być spowodowane infekcją wirusową lub stosowaniem pentamidyny lub 2?,3?-dideoksyinozyny.
MI. Interwencje diagnostyczne
1. Biopsja węzła chłonnego. U około 20% pacjentów zakażonych wirusem HIV rozwija się uogólniona limfadenopatia. W tej grupie ryzyko rozwoju chłoniaka związanego z AIDS jest bardzo wysokie.
A. Aspiracja cienkoigłowa służy do pozyskiwania płynu do badań mikrobiologicznych, serologicznych i cytologicznych.
B. W celu wykluczenia guza lub zbadania architektury histologicznej chłoniaka może być wymagana otwarta biopsja. Nie należy wykonywać biopsji, chyba że jej wynik zmienia plan leczenia.
2. Do rozpoznania wyrostka płucnego konieczna jest otwarta lub torakoskopowa biopsja płuca, jeśli mniej inwazyjne metody diagnostyczne (np. bronchoskopia, płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe, biopsja przezoskrzelowa, biopsja aspiracyjna przezklatkowa) nie powiodły się.
I. Inne choroby chirurgiczne. Standardowe wskazania do zabiegu operacyjnego (np. perforacja, niedrożność jelit, krwawienia oporne na leczenie farmakologiczne, niewątpliwe objawy postępującego zapalenia otrzewnej) dotyczą także osób zakażonych wirusem HIV.
1. Ostra - choroba występująca u pacjentów zakażonych wirusem HIV z normalną częstotliwością. Pomimo ogromnej liczby chorób zakaźnych objętych diagnostyką różnicową, należy rozważyć taką możliwość u pacjentów z niedoborami odporności. W trudnych sytuacjach diagnozę można wyjaśnić za pomocą laparoskopii. Śmiertelność i powikłania podczas wycięcia wyrostka robaczkowego u pacjentów zakażonych wirusem HIV są częste.
2. Choroby dróg żółciowych
A. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego może być wtórne - z powodu infekcji wywołanej przez Cryptosporidium lub CMV, które praktycznie nie są wydalane; Dlatego terapia lekowa zapalenia pęcherzyka żółciowego wywołanego wirusem cytomegalii nie jest skuteczna, nie ma jeszcze terapii etiotropowej.
(1) Diagnostyka radiacyjna. Wykryto znaczne pogrubienie ścian pęcherzyka żółciowego i obrzęk.
(2) Cholecystektomia. Śmiertelność i częstość powikłań podczas cholecystektomii u pacjentów zakażonych wirusem HIV jest taka sama jak u pozostałych pacjentów.
(3) Podczas cholecystektomii konieczna jest śródoperacyjna cholangiografia, aby wykluczyć niedrożność dróg żółciowych i zwężenie brodawki większej dwunastnicy.
B. Uszkodzenia dróg żółciowych w AIDS. U osób zakażonych wirusem HIV-1 spektrum dysfunkcji dróg żółciowych jest szerokie: możliwa jest cholestaza, zwężenie ampułek itp. Aby przywrócić drożność przewodów, może być konieczna endoskopowa retrogradacja w połączeniu z papillosfinkterotomią i wprowadzeniem ramek.
3. jest wskazany, jeśli u pacjenta występuje małopłytkowość (w tym związana z niedoborami odporności), a leczenie farmakologiczne nie przynosi efektu. Częstość powikłań i śmiertelność po operacji jest umiarkowana.
4. Choroby odbytu i odbytnicy częściej występują u homoseksualistów zakażonych wirusem HIV. Aby złagodzić przebieg choroby, często wykonuje się operacje paliatywne.
A. Brodawki narządów płciowych u osób zakażonych wirusem HIV mogą szybko się rozwijać, zajmując duże obszary błony śluzowej i osiągając duże rozmiary. Często dochodzi do transformacji nowotworowej.
B. Przetoki odbytnicze są dezynfekowane tylko wtedy, gdy tkanka jest martwicza.
V. Przewlekłe wrzody odbytu. Aby wykluczyć nowotwór złośliwy, wskazana jest biopsja. Należy przeprowadzić badania mikrobiologiczne w celu wykrycia HSV, CMV, Treponema, Chlamydia trachomatis, Haemophilus ducreyi i bakterii kwasoodpornych.
5. Zapalenie jelita grubego wywołane przez CMV. Zakażenie CMV prowadzi do zapalenia naczyń, niedokrwienia i martwicy ściany jelita. W przypadku perforacji konieczna jest interwencja chirurgiczna. Nie zawsze możliwe jest dokładne określenie obszaru zmiany. Dlatego zaleca się, aby resekcję wyraźnie zmienionych obszarów zakończyć utworzeniem końcowej kolostomii lub ileostomii.
6. Chłoniak nieziarniczy i mięsak Kaposiego atakują przewód pokarmowy w terminalnej fazie AIDS. Możliwe objawy: nacieki zapalne lub krwawienie. Zmiany są zwykle wieloośrodkowe i rozsiane. Preferowane jest leczenie zachowawcze. Operację wykonuje się tylko wtedy, gdy nie ma alternatywy.
H. Powikłania pooperacyjne. Częstość powikłań u pacjentów zakażonych wirusem HIV nie jest większa niż zwykle. Powikłania infekcyjne różnią się w zależności od ciężkości niedoboru odporności.
1. Pooperacyjne zapalenie płuc występuje często, zwłaszcza u pacjentów wentylowanych mechanicznie. U pacjentów z małą liczbą limfocytów T CD4+ należy podejrzewać zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis.
2. Wielu pacjentów bez wyraźnej przyczyny doświadcza długotrwałej gorączki pooperacyjnej.
Operacje leczenia HIV pomagają przedłużyć życie zakażonych pacjentów, a także sprawiają, że przebieg chorób współistniejących staje się mniej problematyczny. AIDS samo w sobie nie jest wskazaniem do operacji. Choroby tej nie można wyleczyć operacyjnie. Tego rodzaju interwencja jest konieczna, gdy choroba osiąga pewien etap i powoduje różne komplikacje w organizmie. Ważne jest, aby wiedzieć, że operacje wykonuje się w przypadku zakażenia wirusem HIV, ale istnieje szereg specjalnych środków bezpieczeństwa.
Czy pacjentowi można odmówić operacji z powodu HIV?
To pytanie jest najbardziej palące, dlatego należy na nie odpowiedzieć w pierwszej kolejności. Lekarze nie mają prawa odmówić operacji zakażonemu pacjentowi, jeśli nie zagraża ona bezpośrednio jego życiu. W sytuacjach nagłych wykonywane są również operacje chirurgiczne w przypadku zakażenia wirusem HIV. Lekarze w takich przypadkach przestrzegają zwiększonych środków bezpieczeństwa. To samo dotyczy przypadków, gdy osoba z niepotwierdzonym wirusem niedoboru odporności potrzebuje pomocy w nagłych przypadkach. Przed planowanymi zabiegami obowiązkowe jest wykonanie ekspresowego lub rutynowego badania na obecność tej choroby. Jeżeli istnieje bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta, interwencję przeprowadza się bez wyników testu na AIDS, ale z zachowaniem podwyższonych środków bezpieczeństwa.
W przypadku wykrycia wirusa HIV planową operację można przełożyć, ale nie można jej odwołać. Odroczenie wynika z konieczności przeprowadzenia dodatkowych badań klinicznych i laboratoryjnych.
Operacja zakażenia wirusem HIV: w jakich przypadkach jest to wskazane, planowane środki
Przygotowanie do tego zabiegu u osób z wirusem niedoboru odporności odbywa się w sposób standardowy. Specjaliści zbierają wywiad i przeprowadzają niezbędne badania kliniczne i laboratoryjne. Wszystko to dzieje się, biorąc pod uwagę fakt, że choroba ta może być obarczona wieloma zagrożeniami. Mówimy o infekcjach oportunistycznych i innych chorobach współistniejących, które na pewnych etapach przebiegają bezobjawowo. Niektóre z nich mogą spowodować przesunięcie interwencji chirurgicznej na bardziej optymalny okres. Przed wykonaniem zabiegu operacyjnego u pacjentów zakażonych wirusem HIV szczególną uwagę zwraca się na badania, które ujawniają skład ilościowy komórek CD4. Pomagają określić, w jakim stadium aktualnie znajduje się wirus niedoboru odporności, a także ogólny stan odporności pacjenta.
Czy możliwa jest operacja leczenia HIV, jeśli choroba nie jest spowodowana tym wirusem? Niektóre patologie i stany pacjentów z zespołem niedoboru odporności nie są z nim bezpośrednio związane. Mogą pojawić się u pacjentów zarówno przed infekcją, jak i po niej. W takich przypadkach podejmowane są również interwencje, jednak wymagają one również wzmożenia środków bezpieczeństwa i uwzględnienia ogólnego stanu osoby zakażonej.
Zdarzają się sytuacje, gdy u pacjentów występuje szereg przeciwwskazań niezwiązanych z tym niebezpiecznym wirusem. Czy w tym przypadku wykonuje się operację u osób zakażonych wirusem HIV? Na to pytanie nie ma jasnej odpowiedzi. Przecież jeśli interwencja jest planowana, może zostać przełożona ze względów medycznych. Mówimy o problemach z nerkami, wątrobą, układem sercowo-naczyniowym czy przewodem pokarmowym. W nagłych przypadkach lekarze zawsze rozważają możliwe zagrożenie życia pacjenta. A jeśli rzeczywiście istnieje, operację wykonuje się, nawet jeśli istnieją przeciwwskazania.
Czy u pacjentów z niedrożnością jelit wykonuje się operację leczenia zakażenia HIV? To pytanie również często niepokoi pacjentów. Problem ten, z przyczyn zależnych od wirusa niedoboru odporności, występuje u około dziesięciu procent pacjentów. Reszta z nich wynika z chorób, które nie są w żaden sposób związane z tą niebezpieczną chorobą. Operacje w takich przypadkach przeprowadza się ze względu na bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta. Przecież niedrożność jelit przez krótki czas prowadzi do ogólnego zatrucia organizmu.
Operacja na HIV: jak wpływa na organizm, jakie są rokowania?
Osoby z wirusem niedoboru odporności w momencie, gdy po raz pierwszy nauczyły się go diagnozować, praktycznie nie poddawały się zabiegom chirurgicznym. Przecież ówczesne prognozy były rozczarowujące. Tacy pacjenci nie żyli długo, a nacięcia brzucha bardzo ropieły i powodowały wysoką śmiertelność. We współczesnej medycynie poświęca się temu zagadnieniu wiele uwagi. Opracowano metody przeprowadzania interwencji chirurgicznych i laparoskopowych u osób zakażonych oraz schematy leczenia podtrzymującego po takich zabiegach. W rezultacie spadła śmiertelność po dużych interwencjach chirurgicznych wśród osób zakażonych wirusem HIV. Dziś wynosi około dziesięciu procent w początkowej fazie i trzydzieści trzy procent w ostrej fazie. W większości przypadków różnego rodzaju interwencje mają produktywny wpływ na stan organizmu i mogą przedłużyć życie pacjentów, a także złagodzić objawy chorób współistniejących.
O tym, czy możliwe jest wykonanie operacji w przypadku zakażenia wirusem HIV, decyduje lekarz na podstawie konkretnego przypadku.
Cytat
Nie znam tej kolejności, po prostu ją napisałem. Wiem tylko, jak wszystko dzieje się w szpitalach w Moskwie i obwodzie moskiewskim. Tutaj (w pobliżu regionu MKAD) oddzielają HIV+ od HIV najlepiej jak potrafią. W Moskwie zabierają do Sokolinki.
Cytat
Tak. zły_obcy
Wypróbuj tę sytuację na sobie. I fantazjujmy - nie jesteś w Moskwie....
No cóż, spróbowałem i co? Nieważne gdzie – HIV+ będzie wycinany tylko w nagłych przypadkach, jeśli jest to zaplanowane – wtedy tylko w porozumieniu z lekarzami i te de i te pe. Doskonale zdaję sobie z tego sprawę, nie mogę powiedzieć, że sprawia mi to radość, ale taka jest rzeczywistość naszego życia.
Cytat
Tak, czy podczas planowanych operacji są badani pod kątem zapalenia wątroby?
Podczas planowanych operacji wykonywana jest ogromna liczba testów. Córka miała operację - wycięto wrastający paznokieć, więc było wszystko - od RW, HIV, wirusowego zapalenia wątroby typu B i C po poziom cukru we krwi i czas protrombinowy. Tylko podczas akcji ratowniczych nie ma czasu na badania, więc jak przywożą karetkę, to każdemu robią wszystko. A kiedy pacjent ma MIESIĄCE na przygotowanie się do operacji, w tym czasie całkiem możliwe jest udanie się do szpitala, który ma warunki do leczenia wirusa HIV. A twoje nerwy będą bardziej nienaruszone.
Cytat
Nie mogę nic powiedzieć o instrumentach, ale jednostka operacyjna jest ta sama.
Odkładają to na koniec dnia, a potem przeprowadzają nieplanowane ogólne sprzątanie - nie warto dokładać do pokoju.W tych starych, dobrych latach 90., kiedy w Rosji nie było jeszcze AIDS, a ja pracowałem w OFD , mieliśmy specjalne wewnętrzne zarządzenie na sondowania, żeby trzymać osobne sondy – osobną na wirusowe zapalenie wątroby typu B i osobną na wirusowe zapalenie wątroby typu C. A każdy, kto je badał, otrzymywał własne sondy, które były sterylizowane w osobnym pojemniku i nie przyszły w kontakt z innymi. Reasekuracja tak, ale czynnik ludzki jest prawie całkowicie wykluczony (chyba że dana osoba jest oczywiście kompletnym łajdakiem).
Cytat
Czy nie sądzisz, że przy zabiegach chirurgicznych i innych ryzykownych zabiegach lekarze muszą przestrzegać wszelkich środków bezpieczeństwa, bo nie wiadomo, co pacjent jest nosicielem?
I nikt nie mówi, że nie powinny. Co innego w przypadku pacjenta z PODEJRZEWANYM nosicielem, a co innego w przypadku POTWIERDZONEGO nosiciela. A dla Ministerstwa Zdrowia potwierdzony przewóz czegoś się liczy.
Jeśli już, to nie stoję po stronie Ministerstwa Zdrowia i nie wydaję ocen wartościujących. Tak to już bywa w naszym życiu i trzeba się do tego dostosować. I nawet jeśli wyjdziemy na ulice, jest mocny argument przeciwko temu, jesteśmy w mniejszości, a Ministerstwo Zdrowia chroni zdrowie HIV i minimalizuje wszelkie możliwości przypadkowego rozprzestrzeniania się wirusa HIV, to jest jego priorytet. Obawiam się, że nie jesteśmy jeszcze w stanie zmienić afery z Ministerstwem Zdrowia...
Cytat Identyfikator: 11741 107
Niewiele osób na tej stronie wie, że pracowałem w laboratorium diagnozującym zakażenie wirusem HIV, zapalenie wątroby i kiłę. Jeszcze wcześniej, będąc na studiach, nie pomyślałabym, że będę mogła tam pracować. Nie chciałam ryzykować życia, nie „posmakując” jeszcze tego. Chociaż rozumiem, że drogi zakażenia mogą być różne i nie ma potrzeby etykietowania osoby jako narkomana czy prostytutki.
W moim życiu wydarzyło się pewne wydarzenie. Właśnie ukończyłem studia. Poszedłem do pracy. Początkowo przyjmowałam ją w klinice pod czujnym okiem moich mentorów. Następnie szybko skierowano mnie do szpitala. Cóż, pewnego pięknego dnia mam mnóstwo formularzy dla oddziału intensywnej terapii i ginekologii. Reanimacja jest dla mnie zawsze na pierwszym miejscu, bo... Tam zawsze jest ciężko. Nie tylko pracować, ale także być. Nie zawsze ludzie wracają do zdrowia. W ginekologii jest łatwiej. Przeważnie młodzi, towarzyscy. Pozytywny. ... Została już tylko jedna dziewczyna. Wszystko w walizce jest już przygotowane do pobrania krwi, wata też jest gotowa. Biorę wertykulator, nakłuwam go, zaraz go zrzucę i... przykleja się do rękawicy i przebija mi palec. Uczucie niepokoju mnie nie opuściło, ale dokończyłem pracę. Oczywiście opatrzyłem ranę i wycisnąłem krew w miejscu nakłucia. Ale w mojej duszy panowała panika. Nigdy wcześniej nie biegałem tak szybko. Raczej, bo urządzenie i wyniki krwi dziewczyny są już w moich rękach. Okazała się jeszcze zdrowsza ode mnie. Kosmonauta:) Śmiejcie się, śmiejcie, ale do tego właśnie zmierzam: s Ostatnio w naszym kraju coraz więcej ludzi żyje ze strasznymi diagnozami – zakażonymi wirusem HIV i AIDS.Nie tylko skazany na zagładę, ale i żyjący. Oni, jak wszyscy zdrowi ludzie, żyją pełnią życia: pracują, podróżują, zawierają małżeństwa, rodzą i wychowują dzieci. Musimy zrozumieć, że osoba zakażona wirusem HIV i osoba chora na AIDS to różne stadia choroby. Główną różnicą jest to, że etap AIDS jest cięższy niż etap zakażenia wirusem HIV, dlatego często zarażona osoba czuje się całkowicie zdrowa. Udowodniono, że od etapu zakażenia wirusem HIV do rozwoju AIDS może minąć od pięciu do piętnastu lat.Jak chirurdzy plastyczni leczą osoby zakażone wirusem HIV i będące w stadium AIDS? Czy mógłbyś, będąc na miejscu chirurga, nie pogardzać operować takiego pacjenta? Kontrowersyjne pytanie...
Tradycyjnie głównym celem patogenów przenoszonych przez patogeny przenoszone przez kontakt ze skażoną krwią był ludzki wirus niedoboru odporności (HIV), ale wzrost częstości występowania wirusowego zapalenia wątroby typu C w Ameryce Północnej oznacza, że zapalenie wątroby jest obecnie najczęstszą chorobą przenoszoną tą drogą.
Obecnie zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B, które od prawie 50 lat uważane jest za patologię zawodową chirurgów, rzadziej prowadzi do rozwoju choroby, co wiąże się z upowszechnieniem szczepień i opracowaniem stosunkowo skutecznego schematu leczenia w przypadku kontaktu z wirusem.
2. Jakie jest względne ryzyko zarażenia wirusem HIV, HBV i HCV?
A) HIV. Obecnie w Stanach Zjednoczonych zakażonych wirusem HIV jest około 1 milion osób. Ostatnie obserwacje wskazują, że przenoszenie wirusa HIV w warunkach szpitalnych jest rzadkie. Pracownicy służby zdrowia stanowią zaledwie 5% wszystkich pacjentów chorych na AIDS, a u większości z nich przyczyną choroby są inne czynniki niż zawodowe. Największe ryzyko zawodowe zaobserwowano wśród pielęgniarek i pracowników laboratoriów.
Od 1 stycznia 1998 roku nie odnotowano ani jednego udokumentowanego przypadku przeniesienia wirusa HIV z pacjenta na lekarza w wyniku kontaktu zawodowego.
B) HBV. Nie ma wątpliwości, że wszyscy chirurdzy są narażeni na HBV podczas swojej normalnej kariery zawodowej. Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych 1,25 miliona osób cierpi na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B. Przezskórne wstrzyknięcie zanieczyszczonej igły powoduje w około 30% przypadków ostrą chorobę. W 75% przypadków wirusowe zapalenie wątroby typu B jest klinicznie ukryte, a 10% zakażonych pozostaje nosicielami wirusa przez całe życie.
Wielu nosicieli, którzy mogą zakażać innych, przebiega bezobjawowo, a progresja jest minimalna lub żadna. U około 40% choroba stale postępuje, prowadząc do marskości wątroby, niewydolności wątroby, a nawet raka genokomórkowego.
V) HCV. Wirusowe zapalenie wątroby typu C stało się najważniejszym problemem dla chirurgów. Uważa się, że przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C dotyka około 4 milionów ludzi w Stanach Zjednoczonych. Ryzyko serokonwersji po wstrzyknięciu przezskórnym zakażoną igłą wynosi około 10%, ale w 50% przypadków ostra choroba prowadzi do przewlekłego nosicielstwa zakażenia. Nadal istnieją różne opinie na temat przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu C, jednak u prawie 40% chorych przewlekłe zakażenie HCV prowadzi do rozwoju marskości wątroby.
W tym drugim przypadku istnieje duże ryzyko zachorowania na raka wątroby, którego prawdopodobieństwo sięga 50% w ciągu 15 lat.
3. Czy szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B zapewnia pełną ochronę przed chorobą?
Wszyscy chirurdzy i personel sali operacyjnej mają obecnie dostęp do skutecznych szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B jest produkowana przy użyciu technologii rekombinacji; nie ulegają zniszczeniu cząsteczki wirusa uzyskane od zakażonych osób. Podaje się trzy dawki szczepionki, po czym należy oznaczyć miano przeciwciał powierzchniowych, aby zapewnić powodzenie szczepienia.
Około 5% zaszczepionych osób nie wytwarza przeciwciał i wymaga szczepienia przypominającego. Niektóre osoby pozostają oporne na szczepienia i pozostają w grupie ryzyka ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B. Szczepienie nie gwarantuje uodpornienia.
Według niektórych badań 50% praktykujących chirurgów nie ma wystarczającej odporności na HBV z różnych powodów: braku szczepień u starszych chirurgów, ponad 5 lat po szczepieniu, niewystarczającej ilości szczepionki rekombinowanej lub nieprawidłowego szczepienia i wreszcie niemożności wykonania wykształcić odpowiednią odpowiedź immunologiczną.
4. Czy istnieje ryzyko zakażenia pacjentów chirurgów zakażonych HBV?
Udokumentowano przenoszenie wirusa zapalenia wątroby typu B z chirurga na pacjenta. Badanie krwi chirurgów, którzy mogą zakażać pacjentów, zwykle daje wynik pozytywny na obecność antygenu e wirusa zapalenia wątroby typu B. Antygen E jest produktem rozkładu wirusowego nukleokapsydu i wskazuje na aktywną replikację wirusa w wątrobie. Wykrycie e-antygenu wskazuje na wysokie miano wirusa i stosunkowo wysoką zakaźność pacjenta.
Duża liczba udokumentowanych przypadków przeniesienia wirusa zapalenia wątroby typu B na pacjentów od osób operowanych może powodować szczególne problemy i ograniczenia w działalności klinicznej klinicystów, którzy przekazali to zakażenie. Jeden z najnowszych doniesień z Anglii donosi o przeniesieniu wirusa zapalenia wątroby typu B na pacjenta nawet przez chirurga, który ma ujemny wynik testu na e-antygen HBV.
Niedawno jedna organizacja krajowa wezwała do wprowadzenia ograniczeń w działalności chirurgów, u których stwierdzono obecność antygenu E. Kwestia, czy chirurg chory na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B może kontynuować praktykę, zostanie omówiona w przyszłości.
5. Jaka jest właściwa taktyka w przypadku przezskórnego kontaktu z krwią u pacjenta chorego na wirusowe zapalenie wątroby typu B?
Taktyka zależy od statusu szczepienia pracownika służby zdrowia. Jeśli jest zaszczepiony i ma dodatnie miano przeciwciał, nie trzeba nic robić. Jeżeli pracownik służby zdrowia nie jest zaszczepiony i nie ma przeciwciał przeciwko HBV, powinien otrzymać dawkę immunoglobuliny anty-HBV i rozpocząć serię szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.
Pracownicy służby zdrowia, którzy zostali wcześniej z sukcesem zaszczepieni przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, ale nie mają przeciwciał lub mają znikome miano przeciwciał, powinni otrzymać dawkę immunoglobuliny anty-HBV oraz dawkę przypominającą szczepionki przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Ponieważ w większości przypadków takiego kontaktu pacjent nie jest znany czy nie, chirurdzy muszą wiedzieć, czy mają przeciwciała i okresowo powtarzać szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B co 7 lat.
6. Czym HCV różni się od HBV? Który z nich jest bardziej niebezpieczny?
A) Występowanie w USA:
- HBV: około 1,25 miliona pacjentów.
- HCV: około 4 miliony pacjentów.
B) Droga i skutki zakażenia:
- HBV: wirus DNA przenoszony przez krew; postać ostra przechodzi w przewlekłą w 10% przypadków.
- HCV: wirus RNA przenoszony przez krew; postać ostra przechodzi w przewlekłą w 50% przypadków.
V) Zapobieganie:
- HBV: skuteczna szczepionka rekombinowana.
- HCV: Obecnie nie ma szczepionki.
G) Ochrona po kontakcie:
- HBV: w przypadku osób, które nie były zaszczepione i nie mają przeciwciał przeciwko HBV, wskazane jest podanie immunoglobuliny anty-HBV.
- HCV: skuteczność kliniczna immunoglobuliny anty-HCV nie została udowodniona. Wśród pacjentów leczonych przez chirurgów w Stanach Zjednoczonych więcej osób choruje na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C niż na przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B, a przeciwko zakażeniu HCV nie ma szczepionki. Ryzyko serokonwersji w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu C wynosi 10% w porównaniu do 30% w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B, ale ryzyko przekształcenia się zakażenia HCV w przewlekłe jest znacznie większe (50% w porównaniu z 10%). Dlatego też zakażenie HCV stanowi znacznie większe zagrożenie dla chirurgów.
7. Jak wysokie jest ryzyko zakażenia pracownika służby zdrowia wirusem HIV?
Pierwszy przypadek zakażenia wirusem HIV pracownika służby zdrowia odnotowano w 1984 r. Do grudnia 1997 r. ośrodki epidemiologiczne otrzymały około 200 raportów narażenia zawodowego. Badanie tych przypadków wykazało, że u 132 pracowników służby zdrowia występowały pozazawodowe czynniki ryzyka, a tylko u 54 udokumentowano transmisję.
Przeniesienie zakażenia stwierdzano w przypadku kontaktu pracownika służby zdrowia z krwią lub płynami ustrojowymi zakażonego pacjenta, po czym stwierdzano serokonwersję wirusa HIV. Ryzyko zawodowe jest z pewnością wyższe w przypadku pielęgniarek i pracowników laboratoriów. Całkowita liczba zakażeń nie jest porównywalna z dużą liczbą narażeń, które, jak się wydaje, miały miejsce od początku epidemii (początek lat 80. XX w.).
8. Czy podczas operacji laparoskopowych istnieje mniejsze ryzyko zakażenia wirusem HIV?
Ostatnio chirurgię laparoskopową u pacjentów zakażonych wirusem HIV uważa się za dobry zamiennik zabiegów otwartych. Metoda ta zmniejsza prawdopodobieństwo kontaktu z krwią i ostrymi narzędziami, jednakże ze względu na pewne cechy istnieje możliwość zakażenia chirurga w inny sposób niż podczas konwencjonalnej operacji. Podczas usuwania odmy płucnej podczas zabiegów laparoskopowych krople krwi zakażonej wirusem HIV są rozpylane na salę operacyjną. Ryzyko zanieczyszczenia można zmniejszyć, kierując powietrze do zamkniętego układu i podejmując odpowiednie środki ostrożności podczas wymiany narzędzi.
9. Czy podwójne rękawiczki to skuteczna metoda ochrony?
Ze względu na możliwość kontaktu uszkodzonej skóry z krwią zwiększa się ryzyko zakażenia osób pracujących na sali operacyjnej wirusem zapalenia wątroby lub wirusem HIV. Chociaż podwójne rękawiczki mogą nie zapobiec uszkodzeniom skóry, wykazano, że wyraźnie zmniejszają prawdopodobieństwo narażenia na krew. Badania narażenia na krew na sali operacyjnej wykazały, że 90% narażenia występuje na skórze rąk chirurga w odległościach od łokcia, w tym w obszarze chronionym rękawiczkami. Według jednego z badań, jeśli chirurg nosi dwie pary rękawiczek, prawdopodobieństwo kontaktu jego skóry z krwią zmniejsza się o 70%. Przebicie zewnętrznej pary rękawiczek zaobserwowano w 25% przypadków, natomiast przebicie wewnętrznej pary rękawiczek zaobserwowano jedynie w 10% (8,7% dla chirurgów i 3,7% dla asystentów). Podczas operacji trwających dłużej niż 3 godziny zaobserwowano przebicie wewnętrznej pary rękawiczek; zawsze towarzyszyło temu przebicie pary zewnętrznej. Największe uszkodzenia wystąpiły na palcu wskazującym ręki niedominującej.
10. Czy dostające się kropelki do oczu stanowią duże zagrożenie dla chirurga?
Badania ośrodków epidemiologicznych wykazały, że około 13% udokumentowanych przypadków zakażenia nastąpiło w wyniku kontaktu z błonami śluzowymi i skórą. Kontakt kropelek z okiem jest często niedoceniany, choć tego typu kontaktowi najłatwiej jest zapobiec. W niedawnym badaniu przyjrzano się 160 parom osłon oczu używanych przez chirurgów i asystentów. Wszystkie operacje trwały 30 minut lub dłużej. Na ekranach zliczano liczbę kropelek, najpierw makroskopowych, a następnie mikroskopowych. Na 44% badanych ekranów wykryto krew. Chirurdzy zauważyli odpryski tylko w 8% przypadków. Tylko 16% kropel było widocznych makroskopowo. Ryzyko dostania się kropelek do oczu było wyższe w przypadku chirurga niż asystenta i zwiększało się wraz z wydłużaniem się czasu operacji. Udowodniono, że ważny jest także rodzaj interwencji: ryzyko jest większe w przypadku operacji naczyniowych i ortopedycznych. Ochrona oczu powinna być obowiązkowa dla wszystkich osób pracujących na sali operacyjnej, zwłaszcza dla osób bezpośrednio operujących.
11. Jak często krew chirurga ma kontakt z krwią i płynami ustrojowymi pacjenta?
Kontakt z krwią jest możliwy w przypadku uszkodzeń skóry (zastrzyki, skaleczenia) oraz kontaktu ze skórą i błonami śluzowymi (przebicie rękawiczek, zadrapania skóry, przedostanie się kropelek do oczu). Kontakt wskutek uszkodzenia skóry obserwuje się w 1,2–5,6% zabiegów chirurgicznych, a kontakt w wyniku kontaktu ze skórą i błonami śluzowymi – u 6,4–50,4%. Różnice w podanych liczbach wynikają z różnic w gromadzeniu danych, wykonywanych zabiegach, technice chirurgicznej i środkach ostrożności. Na przykład chirurdzy w szpitalu ogólnym w San Francisco podejmują szczególne środki ostrożności, nosząc wodoodporne mundury i dwie pary rękawiczek. Nie odnotowano przypadków przeniesienia zakażenia na pracownika służby zdrowia poprzez kontakt jego nienaruszonej skóry z zakażoną krwią i płynami biologicznymi. Jednakże zgłaszano przypadki zakażenia wirusem HIV u pracowników służby zdrowia bez innych czynników ryzyka w wyniku kontaktu z błonami śluzowymi i skórą krwi zakażonej wirusem HIV. Prawdopodobieństwo przeniesienia zakażenia przez taki kontakt pozostaje nieznane, gdyż w badaniach prospektywnych nie zaobserwowano serokonwersji u pracowników służby zdrowia po kontakcie ich błon śluzowych i skóry z krwią zakażoną wirusem HIV.
Ryzyko infekcji istnieje u wszystkich osób pracujących na sali operacyjnej, ale jest znacznie wyższe w przypadku chirurgów i pierwszych asystentów, ponieważ to oni odpowiadają za 80% zanieczyszczeń skóry i 65% urazów.
12. Czy zanieczyszczenie skóry można wytłumaczyć jedynie techniką chirurgiczną?
Zadrapana skóra może mieć kontakt z krwią lub płynami ustrojowymi, nawet jeśli zostaną podjęte wszelkie środki ostrożności. Niestety nie każda odzież ochronna zapewnia taką samą ochronę. W jednym badaniu stwierdzono wady w 2% sterylnych rękawiczek chirurgicznych bezpośrednio po ich rozpakowaniu.
13. Jakie jest prawdopodobieństwo serokonwersji po kontakcie krwi pracownika służby zdrowia z krwią pacjenta na HIV i HBV?
Szansa serokonwersji po wkłuciu igłą wynosi 0,3% w przypadku wirusa HIV i 30% w przypadku HBV.
14. Jakie jest prawdopodobieństwo zarażenia się wirusem HIV w trakcie pracy chirurga?
Ryzyko przeniesienia wirusa HIV na chirurga można obliczyć, znając wskaźnik wykrywalności wirusa HIV u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym (0,32–50%), prawdopodobieństwo uszkodzenia skóry (1,2–6%) i prawdopodobieństwo serokonwersji (0,29–0,50%) . Zatem ryzyko zarażenia wirusem HIV od konkretnego pacjenta waha się od 0,11 na milion do 66 na milion. Jeśli chirurg wykonuje 350 operacji rocznie przez 30 lat, ryzyko infekcji w ciągu całego życia waha się od 0,12% do 50,0%, w zależności od zmiennych. W obliczeniach tych przyjęto kilka założeń.