Ratownictwo medyczne w stanach nagłych i powikłaniach gruźlicy. Ostre i nagłe stany gruźlicy: przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie Powikłaniem gruźlicy wymagającym pomocy w nagłych wypadkach jest

Wyślij swoją dobrą pracę w bazie wiedzy jest prosta. Skorzystaj z poniższego formularza

Studenci, doktoranci, młodzi naukowcy, którzy korzystają z bazy wiedzy w swoich studiach i pracy, będą Wam bardzo wdzięczni.

Wysłany dnia http://www.allbest.ru/

Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej

SBEI HPE „Państwowa Akademia Medyczna w Iżewsku”

ZAKŁAD FTYZJOLOGII

ODDZIAŁ CHIRURGII SZPITALNEJ

INSTRUKTAŻ

Iżewsk 2014

UDC 616-002.5-083.98(075.8)

Recenzenci:

Zatwierdzony przez centralną koordynującą radę metodologiczną Państwowej Akademii Medycznej w Iżewsku

Russkikh O.E., Kapustin B.B.

Stany nagłe w fizjologii/ auto-stat. OE Rosjanie, B.B. Kapustin. - Iżewsk, 2014 - s. 56.

w podręczniku dostarcza informacji na temat etiologii, patogenezy, czynników ryzyka, obrazu klinicznego, diagnostyki różnicowej i leczenia stanów nagłych w fizjologii.

Krwotok płucny i odma opłucnowa są głównymi przyczynami zgonów chorych na gruźlicę i wymagają od lekarzy wiedzy i umiejętności rozpoznawania stanów nagłych i udzielania pomocy medycznej. Załącznik zawiera zalecenia kliniczne Rosyjskiego Towarzystwa Chirurgów dotyczące postępowania z chorymi z samoistną odmą opłucnową.

Podręcznik przeznaczony jest dla studentów. Mogą z niego korzystać studenci studiów podyplomowych oraz wydziału doskonalenia lekarzy różnych specjalności.

KRWAWIENIE Z PŁUC

ZADANIA DO KONTROLI WIEDZY NA TEMAT „Kkrwawienie z płuc”

ODMA PŁUCNA

ZADANIA DO KONTROLI WIEDZY NA TEMAT „Odma opłucnowa”

BIBLIOGRAFIA

KRWAWIENIE Z PŁUC

Krwioplucie i krwotok płucny są uważane za objaw związany głównie z gruźlicą płuc. Ich częstość u pacjentów z gruźlicą płuc, według różnych danych statystycznych, waha się w bardzo szerokim zakresie, średnio od 6,4% do 80%.

Wśród kontyngentu pacjentów z zapaleniem stawów przeważa krwioplucie, które występuje w 70% przypadków, krwotok płucny - 30%. To prawda, że \u200b\u200bwskaźniki te mają względne znaczenie, ponieważ u wielu pacjentów trudno jest dokładnie określić, czy wystąpiło krwioplucie lub krwawienie na podstawie danych anamnestycznych.

Wielu pacjentów ma naturalną skłonność do powtarzających się lub nawracających przypadków krwioplucia i krwawień. U niektórych pacjentów krwioplucie i krwotoki płucne powtarzają się tak często, że przenikają „czerwoną nicią” cały przebieg choroby i często powodują śmierć chorego. Niektórzy autorzy nazywają takie sytuacje „konsumpcją krwi”.

W dzieciństwie krwioplucie i krwotok płucny występują stosunkowo rzadko. W kwestii porównawczej częstości krwioplucia krwotoku płucnego u dorosłych kobiet i mężczyzn nie ma konsensusu.

Krwioplucie i krwotok płucny mogą wystąpić u pacjentów z każdą postacią gruźlicy płuc iw dowolnej fazie procesu patologicznego, a także po leczeniu gruźlicy w obecności obszarów pneumosklerozy. Przydziel najwyższą częstotliwość krwioplucia i krwotoku płucnego w gruźlicy włóknisto-jamistej i marskości płuc. W tej postaci często występują obfite, zagrażające życiu krwotoki płucne. Należy zauważyć, że ta grupa obejmuje również powikłania krwotoczne, które występują na tle gruźlicy węzłów chłonnych oskrzeli.

Jeśli chodzi o częstość występowania krwiopochodnej rozsianej gruźlicy płuc, dane autorów są wymowne i średnio częstość waha się od 14,8 do 26,5%. W ostatnim czasie obserwuje się tendencję spadkową tego wskaźnika.

W przypadku naciekowej gruźlicy płuc częstość wynosi średnio 9,7%. Szczególną uwagę należy zwrócić na krwioplucie i krwawienie w przypadku gruźlicy. Wśród tej grupy pacjentów krwioplucie występuje u 4,7% chorych.

Odefinicja

Pod krwotokiem płucnym rozumie się wylanie znacznej ilości krwi do światła oskrzeli, a następnie jej odkrztuszanie przez górne drogi oddechowe. W praktyce klinicznej wyróżnia się krwioplucie i krwotok płucny. Różnica między krwotokiem płucnym a krwiopluciem jest głównie ilościowa.

krwioplucie - obecność smug krwi w plwocinie lub ślinie, uwolnienie pojedynczego plucia płynem lub zakrzepłą krwią.

Na krwotok płucny znaczna ilość czystej krwi jest odkrztuszana jednocześnie, w sposób ciągły lub z przerwami. W zależności od ilości uwolnionej krwi rozróżnia się krwawienia małe (do 100 ml), średnie (do 500 ml) i duże lub obfite (powyżej 500 ml). Należy pamiętać, że pacjenci i ich otoczenie mają tendencję do wyolbrzymiania ilości uwalnianej krwi. Z drugiej strony część krwi z dróg oddechowych może zostać zaaspirowana lub połknięta. Dlatego ilościowa ocena nasilenia krwotoku płucnego jest zawsze przybliżona.

Układy krzepnięcia i antykoagulacji krwi w gruźlicy oraz wpływ na nie leków przeciwgruźliczych

Na podstawie badania krzepliwości krwi, liczby płytek krwi, czasu trwania krwawienia, ilości wapnia we krwi, retrakcyjności skrzepu oraz objawu stazy u chorych na gruźlicę płuc wyciągnięto następujące wnioski: 1 ) pojawienie się krwioplucia jest całkowicie niezwiązane z właściwościami fizykochemicznymi krwi; 2) krzepliwość krwi jest w większości przypadków prawidłowa, natomiast u nielicznych występuje spowolnienie końcowej fazy krzepnięcia; 3) liczba płytek krwi, czas krwawienia, retrakcyjność skrzepu w zdecydowanej większości są prawidłowe; 4) spadek poziomu wapnia we krwi nie upośledza krzepliwości krwi. Naruszenia układu krzepnięcia krwi stwierdzano z reguły u pacjentów z długotrwałą gruźlicą ze znacznym upośledzeniem czynności wątroby, niezależnie od predyspozycji do krwioplucia i krwotoków płucnych. Leki przeciwgruźlicze pierwszego i drugiego rzutu, wprowadzone w jakikolwiek sposób do organizmu pacjenta, nie powodują bezpośrednio istotnych zmian właściwości krzepnięcia krwi. I dopiero po długotrwałym stosowaniu pojawia się zmiana właściwości krzepnięcia krwi z powodu toksycznego działania tych leków na syntetyczną funkcję wątroby.

Czynniki sprzyjające występowaniu krwioplucia i krwawień

Oceniając wpływ różnych czynników (egzogennych i endogennych) na występowanie krwioplucia, należy wziąć pod uwagę możliwość ich łącznego (złożonego) oddziaływania. Ustalono, że liczba krwioplucia wzrasta wraz ze wzrostem ciśnienia atmosferycznego, spadkiem temperatury powietrza oraz w dni wietrzne. Czynniki meteorologiczne w całości, powodując naruszenie równowagi wegetatywnej, mogą przyczynić się do pojawienia się krwioplucia z wiodącą wartością stanu podstawowego procesu patologicznego.

Uraz fizyczny jako czynnik sprzyjający występowaniu krwioplucia u chorych na gruźlicę płuc ma stosunkowo niewielką wartość.

Stosowanie wielu leków może przyczynić się do wystąpienia krwioplucia lub krwawienia płucnego u chorych na gruźlicę płuc. Tutaj przede wszystkim należy wspomnieć o środkach, w których najczęściej pojawiają się reakcje ogniskowe. W pierwszym okresie stosowania tuberkuliny, kiedy jej racjonalne dawkowanie było jeszcze mało zbadane, pojawienie się krwioplucia podczas terapii tuberkulinowej uznano za wyraz reakcji ogniskowej. Stosowanie różnych leków białkowych u pacjentów gruźlica płuc może powodować krwioplucie. Leki przeciwtyfusowe i inne mogą wywoływać krwioplucie u pacjentów.

Preparaty insuliny i jodu są przeciwwskazane w obecności aktywnego procesu gruźlicy. Będąc substancjami biologicznie czynnymi, mogą powodować zaostrzenie procesu gruźliczego i krwioplucie. Salicylany jako leki przeciwpłytkowe zwiększają ryzyko powikłań krwotocznych.

Rozległe doświadczenie w stosowaniu środków wykrztuśnych w gruźlicy płuc sugeruje, że ich racjonalne wyznaczenie jest celowe. Ułatwiają odkrztuszanie plwociny, regulują i zmniejszają kaszel.

Mechanizm krwioplucia pod wpływem światła słonecznego polega na tym, że powodują one aseptyczne zapalne podrażnienie skóry z tworzeniem się produktów rozpadu białek, które są wchłaniane iw rezultacie dochodzi do podrażnienia autoprotein, jako szczególny rodzaj terapii drażniącej ze wszystkimi jej nieodłącznymi reakcjami.

Spośród innych procedur fizjoterapeutycznych, które mogą przyczynić się do pojawienia się krwioplucia, odnotowano: kąpiele elektryczne, diatermię, terapię błotną, prysznic Charcota. Nieostrożne stosowanie tych procedur bez wstępnego dokładnego zbadania pacjenta jest niedopuszczalne. Szczególnie należy zachować ostrożność u pacjentów z gruźlicą płuc przy wyznaczaniu zabiegów termicznych - diatermii, terapii parafinowej i terapii błotnej.

Kąpiele węglowe, siarkowodorowe i radonowe mogą również zaostrzyć proces gruźliczy, aw szczególności krwioplucie.

Choroby współistniejące lub jednocześnie długotrwałe choroby niegruźlicze mogą, często powodując zaostrzenie procesu gruźliczego, przyczynić się do pojawienia się krwioplucia. Należy również wziąć pod uwagę, że czasami sama współistniejąca druga choroba bezpośrednio prowadzi do zmiany przepuszczalności naczyń, czego skutkiem jest krwioplucie. Równolegle z gruźlicą może współistnieć choroba, która charakteryzuje się skłonnością do krwioplucia iw której krwioplucie lub krwawienie z płuc jest równoznaczne z krwawieniem z innych narządów.

Pacjenci z cukrzycą są podatni na ciężkie krwawienia z płuc. Współistnienie gruźlicy z chorobą niedokrwienną serca i nadciśnieniem tętniczym niekorzystnie wpływa na rozwój krwotocznych powikłań płucnych. Udowodniono znaczenie C-hipowitaminozy jako czynnika predysponującego do krwioplucia. Niedobór witaminy C prowadzi do zwiększonej przepuszczalności naczyń włosowatych i obrzęku naczynioruchowego, który w pewnych warunkach przyczynia się do krwioplucia.

Istnieje tendencja do nasilania się krwawień i krwioplucia u kobiet w okresie ciąży (głównie w pierwszych jej miesiącach), po porodzie oraz w okresie laktacji. Wyjaśnia to fakt, że te okresy są szczególnie korzystne dla zaostrzenia procesu płucnego.

Patogeneza i patomorfologia krwioplucia i krwotoków płucnych

Patogeneza gruźliczego krwioplucia i krwawienia jest bardzo złożona i jest spowodowana zespołem różnych czynników. Wśród nich podstawowe znaczenie ma stan naczyń płucnych. Ustalono, że w gruźlicy obserwuje się zarówno swoiste, jak i niespecyficzne zmiany w tętnicach i żyłach. W pobliżu zmian gruźliczych płuc często dochodzi do zapalenia okołotętniczego i okołożylnego w postaci nacieku przydanek. Te zapalenia okołonaczyniowe często współistnieją z produktywnym zapaleniem naczyń.

Wraz z tym rozwija się specyficzne gruźlicze zapalenie naczyń w obszarze ognisk gruźliczych iw pobliżu nich. Zwykle proces gruźliczy rozprzestrzenia się na ścianę naczynia (tętnicę lub żyłę), najpierw bierze udział w procesie jego zewnętrzna powłoka, a następnie środkowa i wewnętrzna. Przy powolnym rozprzestrzenianiu się procesu w momencie, gdy obejmuje on błonę mięśniową naczynia, jeszcze przed zapadnięciem się, mają czas na rozwój reaktywnych zmian proliferacyjnych w błonie wewnętrznej naczynia, co prowadzi do zwężenia światła naczynia. naczynia aż do całkowitego zaniku włącznie. W takich przypadkach rozprzestrzenianie się tandetnej martwicy, niszczenie ściany naczynia, nie powoduje krwawienia. To najwyraźniej tłumaczy fakt, że przy stosunkowo wysokiej częstotliwości uszkodzeń ścian naczyń krwionośnych znajdujących się wśród zsiadłej tkanki płucnej krwotoki płucne nie są tak powszechne.

Przy szybkim postępie procesu gruźliczego i osłabieniu organizmu nie dochodzi do wzrostu błony wewnętrznej, a zatem przy tandetnej martwicy i zniszczeniu ściany naczynia dochodzi do krwotoku płucnego.

U pacjentów z rozległą przewlekłą gruźlicą włóknisto-jamistą i marskością płuc wskutek rozległego i masywnego rozrostu tkanki łącznej w miejscu procesu zapalnego lub destrukcyjnego dochodzi do deformacji naczyń krwionośnych i powstania ich tętniakowatych rozszerzeń. Ściany takich naczyń nie są zbyt elastyczne i łatwo ulegają rozdarciu, dając krwawienie z płuc. Zmiany tętniakowate w naczyniach krwionośnych zostały po raz pierwszy szczegółowo opisane w 1868 r. przez V. Rasmussena, stąd potocznie nazywane są tętniakami Rasmussena.

Krwioplucie i rzadziej krwotok płucny mogą być zastoinowe, przy czym główną rolę odgrywa diapedeza erytrocytów. Zwykle obserwuje się je w przewlekłych, uogólnionych włóknistych postaciach gruźlicy płuc, które często współistnieją z niewydolnością serca, co sprzyja zastojowi w krążeniu płucnym.

Źródłem krwawienia z płuc mogą być żylaki, które przebiegają w tkance włóknistej marskości okołooskrzelowej i wewnątrzpęcherzykowej, najczęściej w górnych płatach płuc. Obok zmian bliznowatych w tkance płucnej istotną rolę w rozwoju żylaków odgrywają rozstrzenia oskrzeli i zrosty opłucnej.

W patogenezie krwioplucia istnieje wpływ stanu alergicznego organizmu na przepuszczalność naczyń. Naczynia, aw szczególności naczynia włosowate, są jednym z głównych miejsc rozwoju reakcji alergicznych u uczulonego organizmu. W fazie wysiękowej gruźlicy naczynia płucne przechodzą szereg zmian: naczynia w dotkniętym obszarze płuc rozszerzają się, dochodzi do obrzęku ścian i zwiększenia ich przepuszczalności. Może to prowadzić do krwioplucia lub krwawienia miąższowego z powodu diapedezy.

Obfite krwotoki płucne występują zwykle przy dużych zmianach w ścianie naczynia, polegają na owrzodzeniu lub pęknięciu naczyń krwionośnych w miąższu lub jamie płuc. Intensywne krwotoki płucne w większości przypadków występują w jamie i są spowodowane obecnością tętniaka odgałęzień tętnic płucnych lub rzadziej tętnic oskrzelowych lub pochodzą z owrzodzonych gałęzi żylaków płucnych rozwartych w ścianie jamy. Kwestii, czy naczynia płucne czy oskrzelowe są częściej źródłem krwawień w przewlekłych postaciach jamistych gruźlicy, nie można uznać za definitywnie rozstrzygniętą.

Procesy rozluźniania i wzmacniania unaczynienia ścian ubytków powstające podczas antybiotykoterapii są czynnikami sprzyjającymi gojeniu ubytku; jednocześnie procesy te mogą być również przesłanką wystąpienia krwioplucia i krwotoku płucnego.

Ostrym zagrożeniem życia w ciężkim krwotoku płucnym jest masywne zachłyśnięcie się, prowadzące do śmierci podobnej do utonięcia („utopienie się we własnej krwi”). Śmierć z wykrwawienia jest niezwykle rzadka.

Bezwzględna ilość krwi, która może spowodować uduszenie, jest bardzo zróżnicowana i zależy od wielu czynników. Jest proporcjonalny do funkcjonalnej zdolności mechanizmu wykrztuśnego, którego naruszenie może przebiegać w dwóch kierunkach: 1) wzrost oporu na odpływ krwi (skurcz oskrzeli, rozedma płuc itp.) oraz 2) spadek siły mięśni wydechowych . Te ostatnie mogą wynikać z następujących przyczyn: wyniszczenie, utrata przytomności, sen, poliomyelitis, zażywanie narkotyków, silny ból w klatce piersiowej, w szczególności po operacjach. Jeśli z powyższych powodów zdolność odkrztuszania jest znacznie zmniejszona, to wystarczy, aby stosunkowo niewielka ilość krwi zamknęła światło dużych lub średnich oskrzeli i doprowadziła do pogorszenia w jak najkrótszym czasie.

Obraz kliniczny

Krwioplucie i krwawienia u osób starszych występują dwa do trzech razy częściej niż u dzieci i młodzieży. Plwocina z krwią lub przezroczystą szkarłatną spienioną krwią podczas kaszlu. W niektórych przypadkach, pojawiając się „jak grom z jasnego nieba”, najpierw przywożą do lekarza pacjenta z niedawno odkrytym lub utajonym procesem, są pojedyncze i nie wpływają znacząco na przebieg choroby w przyszłości. Gorzej, gdy służą jako groźne ostrzeżenie przed zaawansowaną gruźlicą. Ciągłe krwawienia powodują rozległe skażenie organizmu mykobakteriami, u części chorych dochodzi do zapalenia płuc, czasem prowadzącego do śmierci.

Na obraz kliniczny krwotoku do płuc składa się zespół objawów uogólnionej utraty krwi, oznak krwawienia zewnętrznego i objawów płucnej niewydolności serca, spowodowanych zarówno chorobą podstawową, która spowodowała krwawienie, jak i niedrożnością drzewa tchawiczo-oskrzelowego przez wypływającą krew. Często wystąpienie krwotoku do płuc poprzedzone jest ciężkim wysiłkiem fizycznym, silnym, uporczywym kaszlem, początkowo suchym, następnie z ropną lub śluzową plwociną, a następnie pienistą szkarłatną krwią lub obfitym odkrztuszaniem krwi ze skrzepami. Pacjenci obawiają się osłabienia, zawrotów głowy, strachu, duszności. Niektórzy pacjenci zauważają szczególne uczucie pieczenia po stronie zmiany i mogą wskazywać, z którego płuca oddziela się krew. Niemal zawsze na podstawie wywiadu u tych pacjentów można stwierdzić obecność istniejącej choroby płuc (ostre lub przewlekłe choroby ropne, gruźlica płuc, rozstrzenie oskrzeli). Istnieją jednak przypadki, gdy krwawienie z płuc jest pierwszą manifestacją choroby podstawowej.

Obiektywne badanie zwraca uwagę na ogólne objawy utraty krwi - bladość skóry, zimny lepki pot, tachykardię, obniżenie ciśnienia krwi, akrocyjanozę, której nasilenie zależy od stopnia utraty krwi.

Przy I stopniu krwawienia płucnego (utrata krwi do 100 ml krwi) zaburzenia hemodynamiczne są nieobecne lub łagodne.

W stopniu II (utrata krwi do 500 ml) obserwuje się ogólne osłabienie, bladość skóry, duszność do 20-25 oddechów na minutę. Puls przyspiesza do 100-120 uderzeń / min, skurczowe ciśnienie krwi spada do 90-80 mm Hg. Art., poziom hemoglobiny zmniejsza się do 60-80 g / l, a hemotokryt - do 0,25 l / l.

W III stopniu (utrata krwi powyżej 500 ml) - bladość skóry, duszność, częstość oddechów do 30-40 na minutę, tętno - 140 uderzeń na minutę lub więcej, skurczowe ciśnienie krwi 40-50 mm Hg. Sztuka. i poniżej, hemoglobina spada do 50 g/l i poniżej, hemotokryt - poniżej 0,25.

Ocena ciężkości utraty krwi:

Nasilenie utraty krwi	Deficyt BCC (w %)	Kryteria diagnostyczne (1 i 2 oddzielnie lub łącznie)
		1. Objawy kliniczne	2. Poziom Hb, Ht
Istopień		Tachykardia ortostatyczna lub brak objawów
IIstopień		Niedociśnienie ortostatyczne (ciśnienie tętnicze 15 mmHg) tachykardia (tętno poniżej 20 uderzeń na minutę)	Hb 30-100 g/l
IIIstopień		Podciśnienie tętnicze (system 80 BP. 100 mm Hg), tachykardia (HR 100 na minutę). Tachypnea (30 NPV 25 na min.) Dyscyrkulacja obwodowa (bladość skóry i błon śluzowych), diureza 20 ml/godz., zapaść ortostatyczna	Hb - 60-80 g/l
IVstopień		Niedociśnienie tętnicze (ciśnienie tętnicze 80 mmHg), tachykardia (HR 120 v/min.), przyspieszony oddech (RR 30 v/min.), krążenie obwodowe (bladość skóry i błon śluzowych), bezmocz, zaburzenia świadomości

Podczas osłuchiwania płuc po stronie zmiany słychać różne mokre rzężenia. W kolejnych dniach u chorych dołączają się zjawiska zachłystowego zapalenia płuc dolnego płata, często obustronnego.

Rozpoznanie krwawienia z płuc i krwioplucia

Sprowadza się to głównie do ustalenia ich źródła. Przy jednostronnym przebiegu choroby przyczyną są guzy, ubytki, ubytki rozstrzeni oskrzeli, ropnie, zmiany pneumosklerotyczne, które określa się klinicznie i radiologicznie. Trudniej jest ustalić lokalizację krwotoków płucnych i krwioplucia w obustronnym procesie patologicznym. W takim przypadku pacjenci odruchowo zmniejszają ruchy oddechowe tej połowy klatki piersiowej, w której znajduje się źródło krwawienia. Krwawienie z płuc występuje częściej u mężczyzn w średnim wieku i starszych. Czasami zaczyna się od krwioplucia, ale często pojawia się nagle, na tle dobrego stanu. Zwykle niemożliwe jest przewidzenie możliwości i czasu wystąpienia krwawienia. Szkarłatna lub ciemna krew jest odkrztuszana przez usta w czystej postaci lub razem z plwociną. Krew może być również wydalana przez nos. Często krew jest pienista, nie krzepnie. Osłuchiwanie ujawnia trzeszczenia i delikatne bulgotanie w podstawnych segmentach płuc po stronie krwawienia; może rozwinąć się segmentalna niedodma i zachłystowe zapalenie płuc. W tym przypadku najpierw pojawia się gorączka resorpcyjna, a po 2-3 dniach - zachłystowe zapalenie płuc po stronie krwawienia i rzadziej po stronie przeciwnej. Zachłystowe zapalenie płuc ma tendencję do powolnego cofania się. Niedodma pojawia się pod koniec pierwszego dnia lub drugiego dnia po krwawieniu z niedrożnością (zablokowaniem) małych oskrzeli ze skrzepami krwi. Rzadkim powikłaniem krwioplucia może być wtórna niedokrwistość.

Najbardziej pouczające metody diagnozowania krwawienia z płuc to badanie rentgenowskie i endoskopowe. We wszystkich przypadkach konieczne jest konwencjonalne badanie rentgenowskie w postaci zdjęcia rentgenowskiego w dwóch, czasem w trzech projekcjach. W niektórych przypadkach pozwala ustalić przyczynę i źródło krwawienia ("stare" ciało obce w płucach, ropień, jama gruźlicza itp.). Jednak ta metoda często okazuje się nieinformacyjna i konieczne staje się zastosowanie instrumentalnych metod diagnostycznych - bronchoskopii, kontrastowego badania rentgenowskiego tętnic oskrzelowych.

Dalsza taktyka diagnostyczna jest ściśle indywidualna. Zależy to od stanu pacjenta, charakteru choroby podstawowej, utrzymywania się lub ustania krwawienia i powinno być ściśle powiązane z leczeniem.

Fizyczne, instrumentalne (radiografia, tomografia, bronchografia, bronchoskopia) metody badawcze i badanie cytologiczne plwociny mają na celu ustalenie przyczyny krwawienia.

Semiotyka rentgenowska najczęściej jest reprezentowany przez zwężenie światła oskrzeli, niedodmę odpowiedniej części płuca, obecność cienia guza, powiększone węzły chłonne oskrzelowo-płucne w raku; segmentalne (płatowe) ciemnienie, jama, rozpowszechnienie procesu w gruźlicy; rozstrzenie oskrzeli - zgodnie z bronchografią. Rtg klatki piersiowej wykonuje się w trzech projekcjach.

Tracheobronchoskopia diagnostyczna- jedna z głównych metod ustalania przyczyny krwawienia i strony zmiany (rozkładający się guz, krwawiący rakowiak, przetoka oskrzelowo-guzkowa itp.). Objawy pośrednie - wypływ krwi z ujścia oskrzeli, skrzepy krwi w świetle oskrzeli, miejscowe zapalenie wnętrza oskrzeli. W tym przypadku można stwierdzić obrzękniętą, zapalną, luźną, łatwo krwawiącą błonę śluzową tchawicy i oskrzeli (rozlane lub ogniskowe zapalenie tchawicy i oskrzeli), ubytek ściany oskrzeli i krwawienie z tej okolicy (z pęknięciem ropień płuca), guz, narośla ziarninowe (w gruźlicy). Jeśli bronchoskopia diagnostyczna jest wykonywana w momencie krwawienia lub bezpośrednio po nim, badanie jest znacznie trudniejsze - najpierw konieczne jest uwolnienie drzewa tchawiczo-oskrzelowego od krwi, a dopiero później możliwe będzie określenie strony zmiany i przyczyna krwawienia. Za pomocą bronchoskopu można zobaczyć, z którego oskrzela krwawi, i jednocześnie podjąć działania terapeutyczne - odessać krew, która wlała się do oskrzeli i tymczasowo zatkać krwawiące oskrzele gąbką z gumy piankowej lub gazikiem. Badanie kończy się jednym ze sposobów tamowania krwawienia - bronchoskopią leczniczą. Jeśli do czasu badania krwawienie samoistnie ustało, wówczas z drzewa tchawiczo-oskrzelowego pobierana jest krew (w miarę możliwości), pamiętając, że zagrożeniem dla życia takich pacjentów jest nie tylko (i nie tyle) krwawienie, ale rozwój asfiksji, a następnie - zachłystowego zapalenia płuc.

Kontrastowe zdjęcie rentgenowskie badanie tętnic oskrzelowych wykonuje się przy nawracających krwawieniach płucnych. Środek kontrastowy wstrzykuje się przez cewnik po jego przezskórnym wstrzyknięciu do tętnicy obwodowej, następnie do aorty, a następnie do odpowiedniej tętnicy oskrzelowej. Arteriografia oskrzelowa często ujawnia źródło krwawienia – zdjęcia przedstawiają bezpośrednie i pośrednie objawy krwawienia płucnego. Bezpośrednie objawy obejmują uwolnienie środka kontrastowego poza ścianę naczynia. Pośrednimi objawami krwawienia płucnego są rozszerzenie sieci tętnic oskrzelowych (hiperwaskularyzacja) w niektórych obszarach płuc, pojawienie się sieci zespoleń między układami tętnic oskrzelowych i płucnych, ekspansje tętniaków i naczyń, zakrzepica gałęzi obwodowych tętnic oskrzelowych. W przypadku angiografii tętnic oskrzelowych: zawartość informacji w metodzie sięga 90%.

Po zatrzymaniu krwawienia można zastosować tomografię komputerową, bronchografię.

Badania laboratoryjne

Zmniejszone stężenie Hb, erytrocytów, Ht. Z dodatkiem zachłystowego zapalenia płuc - leukocytozy. Z długotrwałym krwawieniem na tle destrukcyjnych procesów w płucach - naruszenia układu krzepnięcia krwi.

Gdy krwawienie ustanie, stosuje się diagnostyczne płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe z mikroskopem osadu – zawartość informacyjna metody sięga 80-90%

Krwawienie z płuc należy różnicować:

stany krwotoczne;

krwawienia z nosogardzieli i przewodu pokarmowego:

Zespół Melory'ego-Weissa (polega na pojawieniu się podłużnych głębokich, często mnogich pęknięć błony śluzowej o długości 4-40 mm w okolicy połączenia przełykowo-żołądkowego. Zespół Mallory'ego-Weissa występuje u 1-13% pacjentów z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego, z rozszerzonymi żyłami przełyku z nadużywaniem alkoholu;

Przy nadciśnieniu wrotnym, również z rozszerzonych żył przełyku, dochodzi do obfitego krwawienia szkarłatnej krwi bez pęcherzyków powietrza;

Z chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy;

Krwawienie z nosogardzieli z nadciśnieniem tętniczym i niedokrwistością: zawsze szkarłatna krew i osoba czuje, że pochodzi z nosogardzieli, ponieważ musi ją połknąć.

3) W przypadkach, gdy pacjent ma cewnik w tętnicy płucnej lub w przypadku obecności tracheostomii, należy upewnić się, że nie doszło odpowiednio do pęknięcia tętnicy płucnej lub krwawienia z nacięcia tracheostomijnego.

Tak więc krwawienie z płuc charakteryzuje się uwolnieniem spienionej, szkarłatnej krwi, która ma odczyn zasadowy i nie koaguluje, podczas gdy w krwawieniu z przewodu pokarmowego częściej uwalniane są ciemne skrzepy krwi, jak „fusy z kawy” zmieszane z kawałkami jedzenia, odczyn kwaśny , krwawienie z przewodu pokarmowego . Krwioplucie i krwawienie z płuc (w przeciwieństwie do krwawienia z żołądka) z reguły nie towarzyszy wstrząsowi ani zapaści. Zagrożenie życia w takich przypadkach zwykle wiąże się z naruszeniem funkcji wentylacyjnej płuc w wyniku przedostania się krwi do dróg oddechowych.

W przypadku masywnego krwawienia z płuc pacjenci mogą połykać krew, a następnie wymiotować fusami z kawy, aw przypadku masywnego krwawienia z przewodu pokarmowego czerwona krew ze skrzepami może być wydzielana z wymiotami. Dzięki szczegółowym przesłuchaniom i obserwacjom nadal można wyjaśnić, że pierwszą manifestacją krwotoku płucnego był uporczywy kaszel, a następnie krew zaczęła wydzielać się z kaszlem. W przypadku krwawienia z płuc krew jest spieniona, nie zawiera pozostałości treści żołądkowej. Pacjenci z krwawieniem z przewodu pokarmowego mają w wywiadzie chorobę wrzodową, marskość wątroby itp., a u pacjentów z krwawieniem z płuc - chorobę płuc.

Obfite krwawienie z płuc stanowi duże zagrożenie życia iw 20-25% przypadków kończy się śmiercią. Wśród chorych na gruźlicę z umiarkowanym lub obfitym krwawieniem umiera około 15%. Przyczynami śmierci są uduszenie, zachłystowe zapalenie płuc, postęp gruźlicy i płucna niewydolność serca.

Powikłania krwioplucia i krwawienia z płuc(zachłystowe zapalenie płuc, zaostrzenie gruźlicy płuc, niedodma )

Jednym z najczęstszych i najcięższych powikłań krwotoku płucnego u chorych na gruźlicę jest zachłystowe zapalenie płuc.

Wiele czynników odgrywa rolę w patogenezie zachłystowego zapalenia płuc. Zaaspirowana krew, nawet bez prątków gruźlicy i innych patogenów, może wywołać reakcję zapalną w tkance płucnej. Jednak fakt, że zachłystowe zapalenie płuc nie zawsze występuje nawet przy ciężkim krwawieniu z płuc u pacjentów z gruźlicą, sugeruje, że nie tylko aspirowana krew, ale także inne dodatkowe czynniki odgrywają rolę w jej patogenezie. Uważa się, że zachłystowe zapalenie płuc jest nie tylko wynikiem mechanicznej aspiracji, ale także wyrazem wzmożonej sensytyzacji organizmu. Czynnikami predysponującymi do wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc są podrażnienie tkanki płucnej histaminą, obecność flory bakteryjnej oraz alergia tkanki płucnej.

Po wykrwawieniu rozwija się wtórny stan alergiczny, który w wyniku aspiracji stwarza warunki do zapalenia, w wyniku czego na skutek zmian w glebie dochodzi do zapalenia okołoogniskowego lub powstawania nowych ognisk; świadczy o tym szybkie pojawienie się wysokiej temperatury po krwawieniu. Zachłystowe zapalenie płuc występuje częściej po stronie krwawienia. Badanie fizykalne pacjenta z zachłystowym zapaleniem płuc ujawnia: zastój chorej strony podczas oddychania, czasami lekkie stłumienie dźwięku (zwykle w dolnym kącie łopatki), oddech osłabiony lub zmieniony (ciężki lub oskrzelowy), delikatne bulgotanie, trzeszczenie świszczący oddech. Należy podkreślić, że „samo badanie, jeśli jest przeprowadzane starannie i ogranicza się tylko do niezbędnych, nie jest obarczone niebezpieczeństwem dla pacjenta. Pacjent jest powoli podnoszony, aby móc badać od tyłu, bezwzględnie unikać młotka lub ogólnie mocniejszych uderzeń, które przede wszystkim nie działają, oraz nie wymuszać ani kaszlu, ani ciężkiego oddychania” (Sternberg).

Badanie krwi na zachłystowe zapalenie płuc ujawnia w większości przypadków umiarkowaną leukocytozę, ale czasami liczba leukocytów

okazuje się normalne. Często nawet przy braku leukocytozy obserwuje się mniej lub bardziej wyraźną limfopenię. Istnieje również przesunięcie w lewo od hemogramu i przyspieszenie ESR. Należy jednak pamiętać, że oceniając obraz krwi jako kryterium diagnostyczne zapalenia płuc, należy wziąć pod uwagę charakter procesu gruźliczego, w stosunku do którego wystąpiło krwawienie płucne, powikłane zachłystowym zapaleniem płuc. Dlatego powtarzane badania krwi są bardzo ważne.

Liczba erytrocytów i hemoglobiny zwykle pozostaje w granicach normy po pierwszym krwotoku płucnym lub tylko nieznacznie spada. I tylko w przypadku masywnego krwawienia lub nawracającego krwawienia z płuc zachłystowe zapalenie płuc jest wykrywane już w pierwszych dniach.

Szczegółowo zbadano problematykę przebiegu i wyników zachłystowego zapalenia płuc w nowoczesnej klinice. Stwierdzono, że w warunkach ogólnie korzystnego wpływu antybiotykoterapii na dynamikę procesu gruźliczego przebieg i wynik zachłystowego zapalenia płuc uległ zmianie: u 94,5% chorych uzyskano kliniczne wyleczenie i radiologicznie prawie całkowitą resorpcję zapalenia płuc, progresję z rozwój wyrostków serowatych i jamistych stwierdzono tylko u 5,5% chorych(2).

Innym powikłaniem krwotoku płucnego jest niedodma. Mechanizm jej występowania wynika głównie z zablokowania światła oskrzeli przez skrzep krwi. Oprócz tego ważny jest również efekt neurorefleksyjny - skurcz mięśni oskrzeli w odpowiedzi na penetrację krwi (jako ciała obcego). Nie można wykluczyć, że w rozwoju niedodmy, zwłaszcza występującej po pewnym czasie od krwawienia, rolę odgrywa nieswoiste zapalenie oskrzeli, które rozwija się w odpowiedzi na aspirację krwi, w której obrzęk błony śluzowej oskrzeli zamyka swoje światło. Niedodma może być masywna z zablokowaniem dużych oskrzeli; gdy małe oskrzela są zablokowane, pojawia się mała niedodma zrazikowa. Ostra masywna niedodma jest stosunkowo rzadka. Obraz kliniczny niedodmy zależy głównie od jej wielkości. Mała niedodma nie jest rozpoznawana klinicznie i jest diagnozowana tylko na podstawie badania rentgenowskiego. Przy rozległej niedodmie płata lub całego płuca zwykle występuje szereg objawów klinicznych, a mianowicie: duszność, zastój chorej strony podczas oddychania, skrócenie lub przytępienie dźwięku perkusyjnego, osłabienie głosu drżenie, osłabienie lub brak oddychanie bez dodatkowego hałasu, przynajmniej na początku. Niezwykle ważne w diagnostyce niedodmy badanie rentgenowskie ujawnia równomierne ciemnienie całego zajętego płuca lub jednego płata, przesunięcie śródpiersia w kierunku niedodmy lub jego balotowanie podczas oddychania, przepona po stronie chorej jest wyższa. Należy zauważyć, że radiologiczne objawy niedodmy nie zawsze są w pełni wyrażone, co może zależeć od wcześniejszego stanu płuc (elastyczność tkanki płucnej), opłucnej (jej zrośnięcia) i podatności śródpiersia.

W masywnej niedodmie pomiary ciśnienia opłucnowego wykazują wysokie podciśnienie w jamie opłucnej po stronie niedodmy. Obraz kliniczny i siatkówkowy niedodmy płuc powinien być dobrze znany lekarzowi i zawsze należy mieć na uwadze możliwość wystąpienia niedodmy u pacjentów z krwotokiem płucnym, w przeciwnym razie można popełnić błąd diagnostyczny.

W przypadku niedodmy płuc w niektórych przypadkach dochodzi do poważnych naruszeń układu sercowo-naczyniowego.

Prognozy na gruźlicękrwawienietaki krwioplucie

Rokowanie w przypadku krwioplucia zależy głównie od anatomicznej postaci gruźlicy. Krwawienia gruźlicze dzielą się na trzy grupy: 1) krwawienia włókniste; 2) ewolucyjne krwawienie, które poprzedza lub towarzyszy ogniskom, oraz 3) krwawienie jamiste. Krwawienie włókniste, które występuje głównie z nowo powstałych naczyń w tkance bliznowatej, jest łagodne i zwykle ustępuje bez konsekwencji. Ewolucyjne, spowodowane głównie zmianami naciekowo-płucnymi, bardzo często (w okresie przedantybakteryjnym) były wstępem do szybkiego pogorszenia ogólnego obrazu choroby. Krwawienie jamiste występuje zwykle w wyniku pęknięcia naczynia w jamie lub ściany jamistej; ich rokowanie jest niekorzystne.

Niewielkie krwioplucie w marskości płuc zwykle nie ma poważnego znaczenia, bardziej obfite, a zwłaszcza powtarzające się krwawienia w pewnym stopniu pogarszają rokowanie. Rokowanie w nawracających krwawieniach płucnych u pacjentów z wyrostkiem jamistym uległo obecnie znacznej poprawie dzięki rozwojowi torakochirurgii. Do przewidywania krwioplucia, wraz z anatomiczną postacią gruźlicy, bardzo ważna jest ilość krwi uwalnianej na jednostkę czasu, która może wahać się od minimalnego krwioplucia do obfitego - 1 litr lub nawet więcej.

Jednak ilość uwolnionej krwi nie może służyć jako bezwzględne kryterium rokowania, ponieważ czasami nawet przy niewielkim jej uwolnieniu na zewnątrz obserwuje się dużą aspirację. Jednocześnie ważne jest uwzględnienie w rokowaniu stanu funkcjonalnego zewnętrznego aparatu oddechowego i układu sercowo-naczyniowego. Przy ich niewystarczających rezerwach nawet stosunkowo niewielka aspiracja krwi może mieć znaczący negatywny wpływ.

Ilość przelanej krwi nie jest obowiązkowym czynnikiem rokowniczym. Przypadki śmierci opisano po uwolnieniu niewielkiej ilości krwi, gdy pacjenci zmarli 2-3 godziny po krwotoku wewnętrznym. W tym samym czasie sekcja zwłok wykazała przelew krwi w układzie oskrzelowym.

Zapobieganie krwotokom płucnym i ich powikłaniom

Krwawienie z płuc i krwioplucie w większości przypadków są konsekwencją wybuchu gruźlicy, dlatego najważniejszym środkiem zapobiegawczym jest trwałe i kompleksowe leczenie gruźlicy.

W przypadku współistniejących chorób przebiegających z gorączką konieczne jest pozostawienie chorego na gruźlicę w łóżku przez odpowiedni okres czasu. Pewne znaczenie ma konstrukcja reżimu, uwzględniająca przebieg elementów meteorologicznych, a także wyznaczanie witamin.

Zapobieganie powikłaniom krwotocznym powinno być ukierunkowane przede wszystkim na zamartwicę w wyniku przepełnienia krwią drzewa tchawiczo-oskrzelowego. W zależności od okoliczności krew pobiera się sondą lub bronchoskopem. Podawany jest tlen. Podejmowane są dalsze środki przeciwko wstrząsowi - środki przeciwbólowe, przeciwskurczowe i inne. Na koniec podaje się antybiotyki lub leki sulfonamidowe, aby zapobiec zachłystowemu zapaleniu płuc. Stosowanie środków gruźliczych jest obowiązkowe, ponieważ zapobiega postępowi procesu gruźliczego po krwawieniu.

Leczenie krwotoków płucnych i krwioplucia

Możliwości skutecznej pierwszej pomocy przy krwawieniu do płuc, w przeciwieństwie do wszystkich krwawień zewnętrznych, są bardzo ograniczone.Każdego chorego z krwawieniem do płuc należy pilnie hospitalizować, w miarę możliwości w szpitalu specjalistycznym, wyposażonym w sprzęt do bronchoskopii, kontrastowego badania RTG tętnic oskrzelowych i chirurgii leczenie chorób płuc. Pacjenta należy transportować w pozycji siedzącej lub półsiedzącej. Pacjent powinien odkrztusić dostającą się do dróg oddechowych krew. Ryzyko utraty krwi w takich przypadkach jest z reguły znacznie mniejsze niż ryzyko uduszenia.

Przy każdym krwotoku płucnym konieczne jest ustalenie charakteru podstawowego procesu patologicznego i określenie źródła krwawienia. Rozpoznanie jest czasem bardzo proste, częściej jednak nastręcza znacznych trudności nawet przy zastosowaniu skomplikowanych metod rentgenowskich i endoskopowych. Poza szpitalem, u pacjenta z krwotokiem płucnym, ważne jest prawidłowe zachowanie personelu medycznego, od którego pacjent i jego otoczenie wymagają szybkiego i skutecznego działania. Działania te powinny polegać na pilnej hospitalizacji pacjenta. Jednocześnie starają się przekonać pacjenta, aby nie bał się utraty krwi i instynktownie nie powstrzymywał kaszlu. Wręcz przeciwnie, ważne jest, aby odkrztusić całą krew z dróg oddechowych.

Jeśli drogi oddechowe nie zostaną zabezpieczone w odpowiednim czasie (z powodu kaszlu lub odsysania krwi), śmierć pacjenta następuje w ciągu kilku minut. Krwawienie z płuc może być poprzedzone lekkim krwawieniem (niewielkie krwioplucie), dlatego nawet w takich przypadkach należy niezwłocznie ustalić przyczynę krwawienia i na czas rozpocząć intensywną terapię.

W szpitalu pacjent ma zapewniony odpoczynek w pozycji półsiedzącej. Zmierzyć ciśnienie krwi (BP). Źródło krwawienia jest z grubsza określane na podstawie koloru odkrztuszanej krwi - tętnic oskrzelowych (szkarłatna krew) lub gałęzi tętnicy płucnej (ciemna krew). Metody zatrzymywania krwotoku płucnego mogą być farmakologiczne, endoskopowe, rentgenowskie wewnątrznaczyniowe i chirurgiczne.

Wydarzenia ogólne

Rozpoczynając leczenie krwotoku płucnego należy ustalić, jaki proces anatomiczny, morfologiczny lub czynnościowy leży u jego podłoża. Rozwiązanie tej kwestii w wielu przypadkach jest bardzo trudne i czasami pozostaje jedynie na poziomie przypuszczeń. Przyjmuje się, jak już wspomniano powyżej, rozróżnienie dwóch rodzajów krwioplucia i krwawienia - na diapedezynę i na rheksynę; jednak ich rozróżnienie jest często trudne. Ani postacie gruźlicy, w których obserwuje się te dwa główne rodzaje krwawień, ani ilość lub rodzaj wypływającej krwi często nie dają podstaw do kategorycznego odróżnienia jednego rodzaju krwawienia od drugiego. Ogólnie przyjmuje się jednak, że krwioplucie per diapedesin charakteryzuje się uwolnieniem niewielkiej ilości krwi zmieszanej z plwociną, podczas gdy hemoptysis per rhexin ma zwykle charakter silnego krwawienia i jest ono tym silniejsze i bardziej obfite, im większe naczynie bierze udział w procesie destrukcyjnym. Uważa się również, że dużą rolę w krwiopluciu na rheksynę odgrywa element zaskoczenia, w dużej mierze zależy on też w mniejszym stopniu od wpływu czynników meteorologicznych niż krwioplucie na diapedezynę.

Prawidłowe ustalenie genezy krwioplucia pomaga racjonalnie budować terapię iw każdym indywidualnym przypadku dokonać wyboru najbardziej odpowiednich środków.

Najważniejszym wymogiem w leczeniu pacjenta z krwawieniem jest psychoterapia - uspokojenie pacjenta. Pewne siebie spokojne spojrzenie lekarza ma już zbawienny wpływ na pacjenta.

Pacjentowi z krwawieniem należy przyjąć pozycję półsiedzącą, wykorzystując do tego składane specjalne łóżko. W tej pozycji odkrztuszanie jest wygodniejsze i lepsze. Pacjent może i powinien być poddany badaniu lekarskiemu w czasie krwotoku płucnego, które przy rozsądnym, ostrożnym podejściu nie tylko nie spowoduje szkody, ale umożliwi postawienie prawidłowej diagnozy, prawidłową ocenę stanu chorego , co ułatwi wybór właściwej terapii.

W niektórych przypadkach u pacjentów z lękiem i bezsennością z powodu szoku psychicznego spowodowanego krwawieniem przydatne jest przepisanie małych dawek tabletek nasennych lub „małych środków uspokajających”, ale tylko takich, które nie zmniejszają stopnia odruchu kaszlu.

Pacjent z krwotokiem płucnym powinien pozostać w łóżku po całkowitym zniknięciu krwi z plwociny przez 6-7 dni, podczas gdy wolno mu, a nawet zaleca się powolne, bezstresowe, spokojne ruchy.

Wskazane jest ogrzanie dolnej połowy brzucha i kończyn dolnych w postaci ciepłych lub średnio gorących okładów grzewczych, ponieważ ogrzanie brzucha przyczynia się do rozszerzenia naczyń brzusznych, które są bardzo pojemnym magazynem krwi, wartość z których w rozładowaniu krążenie płucne jest bardzo znaczące.

Leki

Konserwatywne środki terapeutyczne są szeroko stosowane w przypadku małych i średnich krwawień płucnych.

Przypisz tlenoterapię o niskim przepływie 2-3 litry na minutę przez cewnik do nosa, środki uspokajające i przeciwkaszlowe w małych dawkach. Kodeina i inne środki odurzające nie są zalecane: pomagają tłumić odruch kaszlowy i hamują ośrodek oddechowy, co prowadzi do zastoju skrzepów krwi i plwociny w drogach oddechowych, a następnie rozwoju zachłystowego zapalenia płuc.

Aby obniżyć ciśnienie krwi w naczyniach krążenia płucnego odwołania (jeśli krew jest ciemna) wskazane jest wprowadzenie atropiny, 10 ml 2,4% roztworu aminofiliny (dożylnie), założenie opasek uciskowych na kończyny.

Podczas odkrztuszania szkarłatnej krwi stosuje się bloki zwojowe. wcieranie narkotyków : 5% roztwór bromku azametonium (pentamina) 1-2 ml kroplówka dożylna, 1,5% roztwór ganglefenu (gangleron) podskórnie lub doustnie, benzoheksoniowy 0,1-0,2 g doustnie 2 razy dziennie przez 2- -3 dni. W przypadku braku tych leków można ostrożnie podawać klonidynę (klofelinę).

W celu zmniejszenia przepuszczalności ściany naczyń włosowatych i pół działanie odczulające zaleca się podanie dożylne 10 ml 10% roztworu chlorku wapnia, prometazyny (pipolfenu) oraz difenhydraminy (difenhydraminy) podskórnie lub doustnie, a także 3-5 ml 5% roztworu kwasu askorbinowego domięśniowo lub 0,1 g doustnie 3--5 razy dziennie. Jeśli od pacjenta uwolniono więcej niż 500 ml krwi, wskazana jest transfuzja świeżo zamrożonego osocza krwi pod kontrolą parametrów hematologicznych (hemoglobina, erytrocyty itp.).

Aby uzupełnić objętość krążącej krwi, przetocz produkty o wysokiej koloidalnej aktywności osmotycznej .

W przypadku krwawienia u pacjenta z gruźlicą, wraz z innymi pilnymi środkami, uzasadnione jest przepisanie inhibitorów fibrynolizy jako czynników patogenetycznych, które pomagają zmniejszyć procesy proteolityczne i szybciej naprawić zniszczenie w tkance płucnej. Najbardziej rozpowszechnione było wprowadzenie 5% roztworu kwasu e-aminokapronowego (EACA) 100 ml dożylnie, z przejściem na kolejne dni do podawania doustnego 5 g 4-6 razy dziennie.

Odpływ krwi, który dostaje się do dróg oddechowych, może powodować zachłystowe zapalenie płuc, dlatego wraz ze wzrostem temperatury ciała, rozwojem leukocytozy i pojawieniem się uporczywego świszczącego oddechu, badanie rentgenowskie jest obowiązkowe. W przypadku wykrycia zapalenia płuc stosuje się antybiotyki. W przypadku braku objawów zachłystowego zapalenia płuc nie zaleca się leczenia nieswoistego, lecz kontynuuje się leczenie inhibitorami fibrynolizy wraz z lekami przeciwgruźliczymi i odczulającymi.

Nowoczesne metody leczenia hemostatycznego są bardzo skuteczne i pozwalają na zatrzymanie krwioplucia lub krwawienia płucnego u 80-90% chorych. Przy ciągłym krwawieniu z płuc i krwiopluciu mogą wystąpić wskazania do operacji płuc. Podstawą operacji krwotoku płucnego jest resekcja i usunięcie zajętej części płuca oraz źródła krwawienia.

Interwencje kolapsurgiczne (torakoplastyka, pozaopłucnowe zapalenie płuc), niedrożność oskrzeli, podwiązanie tętnic oskrzelowych, wycięcie jamy z podwiązaniem krwawiących naczyń mogą być prezentowane znacznie rzadziej. W szczytowym momencie krwotoku do płuc interwencje chirurgiczne wiążą się z dużym ryzykiem. Śmiertelność pooperacyjna w różnych chorobach płuc powikłanych krwawieniem jest dość wysoka.

Jeśli powyższe środki są nieskuteczne, wskazane jest nałożenie odmy otrzewnowej lub sztucznej odmy opłucnowej (w zależności od postaci procesu) lub zabieg chirurgiczny.

Chirurgia

Aby rozwiązać problem interwencji chirurgicznej w przypadku krwawienia z płuc, konieczne jest określenie lokalizacji źródła krwawienia. Zwykle nie stwarza to większych trudności w przypadku zmiany jednostronnej, ale w przypadku zmiany obustronnej określenie strony krwawienia jest często bardzo trudne. Często sami pacjenci wskazują stronę zmiany. Odnotowanie uczucia ciepła lub mrowienia po dotkniętej chorobą stronie.

Ogromne znaczenie w rozpoznaniu lokalizacji źródła krwawienia do płuc, nawet bez wykrwawienia, ma badanie rentgenowskie. Za jego pomocą można określić poziom płynu, niedodmę płatową lub segmentową, aspirację do nienaruszonego płuca, zmiany płucne.

Jednym z najpotężniejszych sposobów zwalczania krwotoku płucnego jest terapeutyczny odma płucna. Nie poruszając kwestii złożonego mechanizmu działania, należy zauważyć, że o jego działaniu hemostatycznym decydują zarówno momenty mechaniczne, jak i efekt neuroodruchowy, który rozciąga się na miąższ, naczynia krwionośne i limfatyczne płuc. Efekt hemostatyczny sztucznej odmy opłucnowej najlepiej objawia się w przypadku krwawienia u pacjentów ze świeżymi, mniej lub bardziej ograniczonymi procesami destrukcyjnymi, bez ciężkiego zwłóknienia.

Stosowanie odma otrzewnowa jest stosowany w leczeniu krwotoków płucnych od 1933 roku. Mechanizm działania hemostatycznego odmy otrzewnowej nie może być uznany za wystarczająco zbadany. Wysunięto dwie teorie jego wyjaśnienia: mechaniczną i neurowegetatywną. W mechanizmie działania najważniejsze jest kompresja i reszta płuc. A wprowadzenie powietrza do jamy brzusznej podrażnia zakończenia autonomicznego układu nerwowego, zlokalizowane tutaj zaotrzewnowo. Odma otrzewnowa w gruźlicy płuc jest najskuteczniejsza w postaciach naciekowych z lokalizacją wyrostka głównie w strefie podstawnej lub podstawnej płuca, wzdłuż jego osi pionowej i wyrostków płata dolnego.

Oprócz powyższych metod, jeśli istnieją indywidualne cechy pacjenta lub przeciwwskazania, stosuje się operacje nerwów obwodowych, alkoholizację nerwów międzyżebrowych, pozaopłucnową pneumolizę, torakoplastykę, jaskiniernotomię, podwiązanie tętnicy płucnej, resekcję płuca.

ZADANIA DO KONTROLI WIEDZY NA TEMAT „Kkrwawienie z płuc”

Zadanie kliniczne nr 1

Młodzież, 18 lat.

Uskarżanie się na wydzielanie szkarłatnej spienionej krwi podczas kaszlu.

Rozwój choroby: Leczony w szpitalu gruźliczym z rozpoznaniem gruźlicy naciekowej płata górnego płuca prawego w fazie zaniku, MBT (+), IA grupa rejestracji ambulatoryjnej. W ciągu 30 minut uwolniono 400,0 ml krwi.

Anamneza życia: dziecko z 1. ciąży prawidłowej, 1. poród w 40. tygodniu w prezentacji potylicznej przedniej. Waga urodzeniowa - 3400 gramów, wzrost - 53 cm, krzyknęła natychmiast. Mocowany do klatki piersiowej na sali porodowej. Szczepiona w szpitalu położniczym - blizna 2 mm. Mieszka w prywatnym domu ze zdrowymi rodzicami. Dziecko jest w trakcie rejestracji ambulatoryjnej u gastroenterologa z rozpoznaniem wrzodu żołądka, remisja.

Obiektywnie: stan o umiarkowanym nasileniu. Skóra jest blada z akrocyjanozą. Przestraszony. Zev bez funkcji. Węzły chłonne nie są wyczuwalne. Podczas badania i palpacji klatki piersiowej nie stwierdzono patologii. Z perkusją w górnych partiach po prawej stronie, skrócenie brzmienia perkusji. Przy osłuchiwaniu oddech oskrzelowy, wilgotne, małe, bulgoczące rzężenia. W pozostałych polach płucnych oddech jest czysty, pęcherzykowy. Granice serca odpowiadają normie wiekowej. Tony serca są rytmiczne, stłumione, NPV-22 na minutę, HR-90 na minutę. Brzuch jest miękki i bezbolesny. Narządy miąższowe nie są powiększone.

Pytania do zadania:

1. Wymień możliwe źródło krwawienia.

2. Klasyfikacja krwawień płucnych.

3. Diagnostyka różnicowa krwotoku płucnego.

4. Opieka w nagłych wypadkach.

Przykładowe odpowiedzi na zadanie nr 1

1. Źródło krwawienia - uszkodzone naczynia w górnym płacie prawego płuca.

2. Przydziel małe (do 100-200 ml), średnie (200-500 ml) i obfite krwawienie z płuc (ponad 500,0 ml).

Podobne dokumenty

Krwioplucie jako groźny objaw wielu chorób, klasyfikacja jego głównych przyczyn. Mechanizm krwioplucia, znaczenie utraty krwi. Rozpoznanie krwawienia z płuc, wyjaśnienie wywiadu choroby. Cechy terapii medycznej krwioplucia.

streszczenie, dodano 30.11.2010

Naruszenia w systemie hemostazy jako główna przyczyna mnogich krwawień. Rodzaje krwawień, ich przesłanki i metody udzielania pierwszej pomocy. Główne przyczyny krwawień z nosa iz jamy ustnej, krwioplucie i krwotok płucny.

raport, dodano 23.07.2009

Istota wgłobienia jelita, przyczyny i mechanizm powstawania. Preferencyjna lokalizacja, obraz kliniczny. Metody leczenia. Etiologia krwawienia z przewodu pokarmowego. Diagnostyka różnicowa stopnia krwawienia z przewodu pokarmowego. Pilne środki pomocy.

prezentacja, dodano 05.10.2014

Etiologia paranephritis jest procesem zapalnym w okołonerkowej tkance tłuszczowej. Objawy i przebieg kliniczny choroby. Diagnostyka, diagnostyka różnicowa i metody leczenia. Prognoza życia pacjentów z ostrym i przewlekłym zapaleniem paranerczy.

prezentacja, dodano 13.05.2017

Przedwczesne zakończenie ciąży. Przedwczesne oderwanie normalnie umiejscowionego łożyska. Diagnostyka różnicowa na etapie przedszpitalnym. Powikłania późnego stanu przedrzucawkowego, rzucawka. Badania statystyczne dotyczące dzielnicy miejskiej Miass.

praca dyplomowa, dodano 16.07.2013

Źródło zakażenia wirusem opryszczki pospolitej. Przebieg kliniczny ostrego opryszczkowego zapalenia jamy ustnej u dzieci. Diagnoza ryzyka nawrotu zakażenia wirusem opryszczki. Przebieg kliniczny nawrotu zakażenia. Rozpoznanie patologii z objawami w jamie ustnej.

streszczenie, dodano 27.03.2009

Definicja, etiologia i patogeneza ostrej niewydolności nerek (ARF). Jej rozpoznanie, objawy i przebieg kliniczny. Diagnostyka i diagnostyka różnicowa ostrej niewydolności nerek. Hemodializa jako metoda opiera się na selektywnej dyfuzji i ultrafiltracji.

streszczenie, dodano 15.02.2015

Ogólne informacje o gruźlicy, objawach, diagnostyce i leczeniu. Cechy anatomiczne i fizjologiczne nerek i układu wydalniczego. Objawy gruźlicy oddechowej u dzieci. Zapobieganie chorobom pasożytniczym. Utwardzanie przez powietrze, wodę i słońce.

prezentacja, dodano 21.09.2014

Deformacja narządu ruchu w gruźlicy kości. Czynniki przyczyniające się do rozwoju choroby. Cechy lokalizacji procesu zapalnego i ognisk gruźliczych w tkankach. Przebieg kliniczny i diagnostyka gruźlicy, jej leczenie.

prezentacja, dodano 18.09.2016

Istota i niebezpieczeństwo krwawienia. Mechanizm krzepnięcia krwi. Istota krwawienia, konsekwencje krwawienia, ich odmiany. Sposoby radzenia sobie z odpływem krwi z nosa, ucha, z płuc. Procesy zachodzące przy dużej utracie krwi, pierwsza pomoc.

Stany nagłe w przypadku gruźlicy płuc

Krwawienie z płuc, krwioplucie

Krwotoki płucne i krwioplucie (LCH), niezależnie od nasilenia, stanowią dla klinicysty szereg problemów wymagających pilnego rozwiązania.

LCC z reguły występuje u pacjentów z aktywną gruźlicą, ale mogą również wystąpić z nieczynną gruźlicą płuc w wyniku rozwoju nieswoistych i makroskopowych zmian bliznowatych w płucach, które prowadzą do deformacji małych tętnic oskrzelowych i płucnych, do ich ekspansja i zmiany tętniakowate.

Częstość LCC (śmiertelnych) zmniejszyła się z 17 do 2,5%, LCC zmniejszyło się 2-krotnie, średni czas trwania LCC zmniejszył się 20-krotnie.

Źródła LKK:

1) włókniste - powstają z nowo powstałych naczyń w tkance bliznowatej, szybko mijają;

2) inwolucyjne LCC – w strefie zmian naciekowo-pneumonicznych również szybko przechodzą;

3) jamiste - pęknięcie tętniaków;

4) powiększone węzły chłonne oskrzelowo-płucne.

Najbardziej niebezpieczne są krwawienia do jam ciała, które wymagają długotrwałej terapii hemostatycznej i ewentualnie leczenia chirurgicznego. Masywne krwawienie zależy od naruszenia integralności i wielkości naczynia.

Są one spowodowane kompleksem różnych czynników:

1) zapalenie okołonaczyniowe i wewnętrzne często rozwija się w pobliżu zapalenia gruźliczego;

2) w gruźlicy włóknisto-jamistej i marskości płuc, z powodu masywnego wzrostu tkanki łącznej w miejscu destrukcyjnego procesu zapalnego, rozwija się deformacja naczyń krwionośnych - tętniaki Rasmussena w jamie, ale częściej - pęknięcie kruchych nowo powstałych naczyń włosowatych które rozwinęły się na dotkniętym obszarze;

3) źródłem LCC mogą być żylaki przebiegające we włóknistych tkankach marskości okołooskrzelowej i międzypęcherzykowej. Żylaki występują w dużych ilościach na wewnętrznej powierzchni rozszerzonych pęcherzyków płucnych i oskrzelików;

4) LCC może być zastoinowe – rolę odgrywa diapedeza erytrocytów;

5) błona śluzowa oskrzeli może być źródłem LCC ze względu na obfite unaczynienie tkanek w obwodzie blizny w miejscu owrzodzeń gruźliczych. Mogą powodować powtarzające się LCC. Błona śluzowa oskrzeli drenażowych jest zaopatrzona w gęstą sieć naczyń zdolnych do powodowania znacznego krwawienia z powodu kazeizacji;

6) istotne miejsce w LCC zajmują zmiany w węzłach chłonnych oskrzelowo-płucnych. Działając mechanicznie na naczynia i oskrzela, mogą powodować obfite krwawienia. Zajęte węzły chłonne mogą powodować perforację oskrzeli z owrzodzeniem tętnicy oskrzelowej, co prowadzi do jej pęknięcia.

Jedną z głównych przyczyn krwawienia arrozyjnego jest nadciśnienie w krążeniu płucnym.

Czynniki meteorologiczne (ciśnienie atmosferyczne, wysoka wilgotność, wysoka temperatura powietrza itp.) wpływają na LKK. Powodują zaburzenia równowagi wegetatywnej. Na szczególną uwagę zasługuje częstość występowania LCC pod wpływem światła słonecznego: powodują one aseptyczne podrażnienie zapalne skóry z powstawaniem wchłanianych przez tkanki produktów rozpadu białek – w efekcie dochodzi do podrażnienia autoprotein i wzrostu syntezy histaminy. Duży wysiłek fizyczny i stres emocjonalny również przyczyniają się do krwawienia z powodu zwiększonego ciśnienia w krążeniu płucnym.

Zespół krwotoczny w postaci krwioplucia jest spowodowany zwiększoną przepuszczalnością naczyń włosowatych i małych naczyń. Klinicznie diapedeza charakteryzuje się smugami krwi w plwocinie do 50 ml dziennie. Krwioplucie może być pojedyncze, okresowe i nawracające. Kiedy ściany naczyń krwionośnych pękają, krwawienie występuje do 100 ml dziennie lub więcej.

Klasyfikacja LCC opiera się na rozliczaniu utraty krwi: I st. - do 100 ml, II łyżka. - do 500 ml, III łyżki. - ponad 500 ml.

Istnieje inna klasyfikacja utraty krwi: I st. - 20 ml/h (1-2% prawidłowej objętości krwi krążącej (DOCV)); II art. – 50 ml/h (do 15% DOCC); III art. – 200 ml/h (ponad 15% DOCC). W I art. zewnętrzna utrata krwi nie przekracza 5% DOCC; II art. - 5 do 15% DOCC (umiarkowane krwawienie); w III art. - ponad 15% DOCC (obfite krwawienie - krew jest wydalana z pełnymi ustami).

Częstotliwość LC jest różna i zależy przede wszystkim od formy i fazy procesu. Najczęściej obserwuje się je w gruźlicy jamistej i włóknisto-jamistej - 15-30%; z naciekiem - 25; rozpowszechnione - 14; ogniskowa - 12; serowate zapalenie płuc - 10-20%; u 6,5–31% pacjentów LC jest przyczyną zgonu. U pacjenta wydalającego krew przez usta konieczne jest ustalenie źródła krwawienia: płuca, oskrzela, przewód pokarmowy.

W przypadku krwawienia z płuc krew jest szkarłatna, pienista i z reguły pojawia się po kaszlu. W przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego krew ma kolor fusów z kawy i często pojawia się z nudnościami i wymiotami. W obu przypadkach należy wyjaśnić historię choroby. Niezależnie od źródła krwawienia, pacjenci wymagają pilnej hospitalizacji.

W przypadku krwawienia z płuc spowodowanego obustronną destrukcyjną gruźlicą nie zawsze łatwo jest określić kierunek krwawienia. Pomaga osłuchiwanie, w którym po krwawiącej stronie słychać wilgotne rzężenia. Czasami pacjenci zauważają ciepło po stronie krwawienia. Istnieją różne opinie na temat taktyki postępowania z pacjentem z LCC. Chirurdzy proponują wykonanie bronchoskopii, terapeuci uważają metody inwazyjne za traumatyczne (psychologicznie) i powstrzymują się od nich, uważając, że terapia hemostatyczna nie zależy od lokalizacji źródła krwawienia.

Pomoc w nagłych wypadkach jest następująca:

1) stworzenie odpoczynku psychicznego i fizycznego - pacjent otrzymuje pozycję półsiedzącą;

2) odciążenie krążenia płucnego - założenie opasek uciskowych na kończyny dolne, podczas gdy zalega w nich krew; atropina 0,1% 1 ml podskórnie w celu ukrwienia miski aorty brzusznej;

3) obniżenie ciśnienia krwi:

Leki szybko działające: blokery zwojowe (1,5% gangleron 1-2 ml podskórnie, 5% roztwór pentaminy 1-2 ml podskórnie lub dożylnie, benzoheksonium 0,1 g 3-6 razy dziennie doustnie). Nie można obniżyć ciśnienia krwi poniżej 100/60 mm Hg. Art., konieczne jest ciągłe monitorowanie wartości ciśnienia krwi (kontrola co 5 minut);

Leki wolno działające: 2,4% roztwór eufiliny dożylnie, 0,01% roztwór klonidyny 1 ml podskórnie;

4) zwiększona krzepliwość krwi - 10% roztwór chlorku wapnia dożylnie. Zaleca się transfuzję autohemocalcium: po dożylnym wprowadzeniu chlorku wapnia, bez wyjmowania igły, krew jest pobierana do tej samej strzykawki i ponownie wprowadzana do żyły. Powtarza się to 2-3 razy. Ta metoda jest bardziej skuteczna, ponieważ niszczy płytki krwi i uwalnia czynniki krzepnięcia. Żelatyna 10%, kamfora - 10-20 ml dziennie podskórnie; witaminy K, C, P; 5% kwas aminokapronowy. Zalecane: dicynon 12,5% 2–4 ml IV; fibrynogen 250-500 ml kroplówka, hemofobina - 5 ml domięśniowo (przyspiesza przejście fibrynogenu do fibryny).

Terapia zastępcza utraty krwi - 10-15% DOCC:

1) masa erytrocytów - 150 ml 4-6 razy dziennie;

2) konserwowane osocze - 150-200 ml 2-4 transfuzje;

3) masa płytkowa - 125 ml 6-8 transfuzji co drugi dzień;

4) poliglucyna - 400-1200 ml, żelatynol - do 2 tys. ml, poliamina - 1200 ml itp.

Środki te przyczyniają się do powstawania zakrzepu w miejscu pęknięcia naczynia.

W praktyce fitiatrycznej zaleca się podskórne podanie tlenu w dawce do 500 ml w dolną zewnętrzną trzecią część uda. Zabieg ten zmienia właściwości fizyczne i chemiczne krwi – krzepnięcie, nasilenie odruchu naczynioruchowego (na skutek silnego rozciągania skóry). U pacjentów z gruźlicą płuc zawsze występują zjawiska niedotlenienia i hipoksemii, dlatego wskazane jest wprowadzenie tlenu.

Zalecana odma otrzewnowa, zwłaszcza w lokalizacji płata dolnego gruźlicy płuc. Terapia hormonalna (prednizolon 15 mg przez 3 dni) zwiększa aktywność protrombiny, liczbę płytek krwi, zmniejsza intensywność fibrynolizy i skraca czas krwawienia.

Te środki terapeutyczne w 97-98% przypadków mogą zatrzymać krwawienie. Metody chirurgiczne dają skuteczność na poziomie 92,1%.

Za pomocą metod endoskopowych i wewnątrznaczyniowych chirurdzy mogą osiągnąć hemostazę u wszystkich pacjentów z LC, z wyjątkiem piorunujących:

1. Tracheobronchoskopia w znieczuleniu (diagnoza, aspiracja skrzepów krwi z oskrzeli). Roztwory hemostatyczne wkrapla się przez bronchoskop z równoczesną aspiracją:

Zimna sól fizjologiczna - 40-60 ml;

5% kwas aminokapronowy - 40-80 ml;

1% ferakrylu - 10-15 ml.

2. Przy masywnym i szybkim LC ze spadkiem DOCC o 30-40% wykonuje się pilną tracheobronchoskopię z okluzją segmentowego, płatowego lub głównego oskrzela sterylną gąbką z gumy piankowej przez 1-3 dni. Opóźnione i planowane operacje są bardziej skuteczne – istnieje mniejsze ryzyko powikłań pooperacyjnych. Metodę i zakres interwencji chirurgicznej wybiera chirurg.

Powikłania: niedodma, zachłystowe zapalenie płuc (AP) – obserwowane u 60% chorych. Rozpoznanie zachłystowego zapalenia płuc: opóźnienie chorej strony, osłabiony oddech i wilgotne rzężenia. We krwi - umiarkowana leukocytoza, przesunięcie formuły leukocytów w lewo, przyspieszenie ESR. AP wykryty radiologicznie w pierwszych dniach. Istnieją 3 rodzaje AP:

1) bronchogenny;

2) drenaż oskrzelowo-zrazikowy;

3) drenaż według rodzaju ognisk naciekowych.

Zachłystowe zapalenie płuc rozwija się po stronie krwawienia z płuc. Krew jest jałowa, ale jest silnym czynnikiem zapalnym na tle uczulonej tkanki płucnej. AP promuje pneumosklerozę.

Niedodma jest spowodowana zablokowaniem oskrzeli przez skrzep krwi, skurcz oskrzeli. Przy rozległej niedodmie obserwuje się duszność, sinicę i tachykardię. Przy perkusji w projekcji niedodmy obserwuje się skrócenie tonu perkusji, osłabienie oddechu. W celu postawienia diagnozy wykonuje się badanie rentgenowskie i zaznacza miejsce zaciemnienia. Stosuje się bronchoskopię leczniczą, leki rozszerzające oskrzela.

Śmierć z powodu krwotoku płucnego występuje z 2 powodów:

1) zwiększona odporność na odpływ krwi (skurcz oskrzeli, rozedma płuc itp.);

2) spadek siły mięśni o działaniu wydechowym (kacheksja, utrata przytomności, sen narkotyczny).

Spontaniczna odma opłucnowa

Samoistna odma opłucnowa (SP) to nieprzewidywalne nagromadzenie powietrza w jamie opłucnej. Odnotowuje się to w różnych chorobach płuc: w gruźlicy - w 15-20% przypadków, w przewlekłym obturacyjnym zapaleniu oskrzeli - w 6,2-7,1% przypadków.

Błędne rozpoznanie samoistnej odmy opłucnowej stawiane jest w 26-47% przypadków. W przypadku SP zmiany w EKG są częste, w związku z czym diagnozuje się chorobę wieńcową, dusznicę bolesną, zatorowość płucną, błędnie diagnozuje się przepuklinę przeponową, olbrzymią jamę, olbrzymią torbiel bąblowcową itp.

Pierwotny (idiopatyczny), w którym nie określono patologii w płucach;

Wtórne - na tle patologii płuc;

Nawracająca - często katamiczna endometrioza. Rzadkie zjawisko, zbiega się z cyklem miesiączkowym. Patogeneza nie jest jasna, ale istnieją przesłanki, aby uznać ją za wariant przebiegu klinicznego endometriozy klatki piersiowej (opłucnej) (obszary tkanki w różnych narządach, które mają podobną budowę do błony śluzowej macicy i ulegają cyklicznym zmianom zgodnie z cyklem menstruacyjnym). cykl).

SP może być jednostronny (częściej), dwustronny, częściowy lub całkowity.

Istnieją następujące oznaki SP:

Otwarte - powietrze atmosferyczne swobodnie wchodzi i wychodzi z jamy opłucnej;

Zamknięty - powietrze dostaje się do jamy opłucnej, a otwór, przez który dostało się powietrze, nie ma wylotu;

Zawór (napięty) - powietrze dostaje się do jamy opłucnej podczas wdechu, a podczas wydechu wyjście powietrza jest trudne. Stopniowo powietrze gromadzi się w jamie opłucnej, a ciśnienie w niej wzrasta, co prowadzi do przemieszczenia narządów śródpiersia, rozszerzenia i uwypuklenia przestrzeni międzyżebrowych.

Rodzaj odmy opłucnowej określa się przez manometryzację jamy opłucnej aparatem do odmy opłucnowej. Przy otwartej odmie opłucnowej ciśnienie w jamie opłucnej jest równe atmosferycznemu; po zamknięciu - ciśnienie ma często małe wartości ujemne; z zaworem - ciśnienie jest dodatnie i stopniowo wzrasta.

Obraz kliniczny SP zależy od rodzaju i obecności zrostów, szybkości nabierania powietrza, stopnia przemieszczenia narządów śródpiersia w kierunku zdrowym oraz zaburzenia układu sercowo-naczyniowego.

Każdy typ SP charakteryzuje się nagłym bólem w klatce piersiowej (odklejanie się zrostów od opłucnej ściennej) i dusznością. Perkusja zauważyła zapalenie błony bębenkowej, brak lub osłabienie oddychania. Najniebezpieczniejsza odma zastawkowa.

Głównym objawem radiologicznym SP są obszary oświecenia bez wzoru płuc. Rozpoznanie stawia się na podstawie danych klinicznych, radiologicznych i manometrii.

Leczenie zależy od rodzaju SP. Przede wszystkim - nakłucie opłucnej i aktywne zasysanie powietrza z jamy opłucnej. W przypadku wspólnego zaworu po nakłuciu opłucnej kaniula igły jest połączona z rurką wyładowczą, której koniec jest opuszczany do naczynia z furacyliną, tj. Wspólne przedsięwzięcie zaworu jest przenoszone do otwartego. Nie zaleca się usuwania powietrza z jamy opłucnej w celu zagojenia miejsca uszkodzenia opłucnej. Otwarte wspólne przedsięwzięcie należy przenieść do zamkniętego i wykonać dozowaną aspirację powietrza z jamy opłucnej. Powietrze stopniowo się rozprasza - i następuje powrót do zdrowia.

W przypadku nawracającego SP możliwa jest obliteracja chemiczna (talk, 40% roztwór glukozy itp.).

Z książki Ambulans. Poradnik dla ratowników medycznych i pielęgniarek autor Wierkin Arkadij Lwowicz

Rozdział 10 Zespoły i stany nagłe w ostrych chorobach chirurgicznych 10.1. Zakrzepowe zapalenie żył Zakrzepowe zapalenie żył to zapalenie żyły z jej zakrzepicą. Może wystąpić w żyle głębokiej (domięśniowej lub domięśniowej) lub powierzchownej (odpiszczelowej). zapalenie żył głębokich

Z książki The Complete Symptom Handbook. Samodiagnoza chorób autor Rutskaja Tamara Wasiliewna

Rozdział 11 Zespoły i stany nagłe w ostrym przebiegu urologicznym

Z książki Stany nagłe u dzieci. Najnowszy przewodnik autor Parijskaja Tamara Władimirowna

Rozdział 12 Zespoły i stany nagłe w ostrych chorobach ginekologicznych 12.1. Przedwczesne odklejenie się normalnie umiejscowionego łożyska Przedwczesne odklejenie się normalnie umiejscowionego łożyska jest patologią ciąży, w której dochodzi do całkowitego lub

Z książki Rodzinna encyklopedia zdrowia autor Zespół autorów

Rozdział 14 Zespoły i stany nagłe w chorobach ucha, gardła i nosa 14.1. Krwawienie z nosa Krwawienie z nosa jest objawem miejscowej zmiany w nosie lub choroby ogólnej. Najczęstszym obszarem krwawienia jest przednio-dolny odcinek przegrody nosowej (zone

Z książki Podręcznik awaryjny autor Chramowa Jelena Juriewna

Z książki Universal Medical Reference [Wszystkie choroby od A do Z] autor Savko Liliya Methodievna

TV Pariyskaya, OA Borisova, OA Zhiglyavskaya, AE Polovinko Stany nagłe u dzieci. Najnowsza

Z książki 2 w 1. Masaż. Kompletny przewodnik + punkty lecznicze ciała. Kompletne odniesienie autor Maksimow Artem

9. Sytuacje awaryjne

Z książki autora

Stany nagłe Przez stany nagłe rozumie się różne ostre choroby, zaostrzenia przewlekłych patologii, urazy, zatrucia i inne stany zagrażające życiu człowieka. Wymagają pilnej pomocy medycznej w celu złagodzenia stanu.

Z książki autora

Rozdział 9 Stany nagłe w chorobach układu sercowo-naczyniowego Zapaść Zapaść to stan, w którym na skutek ostrej niewydolności naczyniowej następuje gwałtowny spadek ciśnienia krwi. Prowadzi to do zmniejszenia dopływu krwi do narządów, które

Z książki autora

Rozdział 10 Nagłe stany neurologiczne Omdlenie Omdlenie to nagła krótkotrwała utrata przytomności, w której następuje gwałtowny spadek napięcia mięśniowego, osłabienie czynności układu sercowo-naczyniowego i oddechowego. Omdlenie jest

Z książki autora

Rozdział 11 Nagłe stany oddechowe Szereg stanów zagrażających życiu wynika z poważnych problemów z narządami związanymi z układem oddechowym. Bez tlenu człowiek może żyć przez kilka minut, a przede wszystkim ze swojego

Z książki autora

Rozdział 12 Stany nagłe w chorobach przewodu pokarmowego Ostry brzuch Ostry brzuch to silny ból brzucha spowodowany chorobami narządów wewnętrznych. Często trudno jest od razu zidentyfikować źródło bólu i postawić trafną diagnozę, dlatego wykorzystują to

Z książki autora

Rozdział 13 Stany nagłe w chorobach układu moczowego Kolka nerkowa Jest to napad bólu, który pojawia się, gdy zaburzony jest odpływ moczu. Częściej w kamicy moczowej. Przyczyny Pojawienie się przeszkody w odpływie moczu z miedniczki nerkowej

Z książki autora

Rozdział 17 Stany nagłe w psychiatrii i narkologii Cechą stanów wymagających pomocy w nagłych wypadkach w psychiatrii i narkologii jest to, że pacjent często nie rozumie wagi zaistniałej sytuacji. Może nie być świadomy swojego stanu lub zachowania, nie

Z książki autora

Rozdział 2 Choroby, zatrucia, stany nagłe Alergiczne zapalenie skóry Jest to ostry stan zapalny skóry, który powstaje pod wpływem czynników zewnętrznych lub wewnętrznych - alergenów. Choroba ma krótki przebieg, gdyż ustępuje po wyeliminowaniu

Z książki autora

Stany nagłe W stanach nagłych związanych z syndromem niewydolności (ostra niewydolność naczyniowa – omdlenia, zapaść, wstrząs) konieczne jest ujędrnienie punktów akupresurowych; z zespołem redundancji (silny ból, przełom astmatyczny, udar cieplny,

AG Chomenko

lekowy wstrząs anafilaktyczny Zwykle jest to spowodowane antybiotykami, najczęściej penicyliną, bicyliną i streptomycyną, ale może być również spowodowane lekami chemioterapeutycznymi, innymi lekami, głównie wtedy, gdy są podawane pozajelitowo.

Typowy obraz kliniczny wstrząsu anafilaktycznego obejmuje następujące główne cechy: niedociśnienie tętnicze, zaburzenia świadomości aż do jej utraty, niewydolność oddechową, zespół drgawkowy oraz skórne reakcje wegetatywno-naczyniowe. Objawy kliniczne rozwijają się ostro podczas lub wkrótce po podaniu leku: występuje silne osłabienie, uczucie napływu krwi do głowy, mrowienie i swędzenie skóry, ból w okolicy serca, trudności w częstym oddychaniu ze świszczącym oddechem i piana z ust, utrata przytomności, drgawki, częste nitkowate tętno, gwałtowny spadek ciśnienia krwi.

Według A. S. Lopatina, oprócz takich typowych objawów, wstrząs anafilaktyczny można scharakteryzować głównie objawami naruszenia czynności sercowo-naczyniowej: bólem w okolicy serca, słabym tętnem lub jego brakiem, znacznym spadkiem ciśnienia krwi, zaburzeniami rytmu serca (wariant hemodynamiczny), możliwe są również warianty asfiksyjne, mózgowe i brzuszne.

W wariancie asfiksji rozwija się obrzęk krtani prowadzący do zwężenia lub całkowitego zamknięcia jej światła oraz skurcz oskrzeli, który powoduje ostrą niewydolność oddechową. Wariant mózgowy charakteryzuje się objawami pobudzenia psychoruchowego, drgawek, utraty przytomności. Wariant brzuszny charakteryzuje się występowaniem zespołu „ostrego brzucha” z silnym bólem, napięciem mięśni brzucha i objawami podrażnienia otrzewnej.

Opieka medyczna w przypadku wstrząsu anafilaktycznego należy podać natychmiast: należy przerwać podawanie leku, który wywołał wstrząs, ułożyć chorego na plecach, opuścić i odrzucić głowę do tyłu, obrócić ją na bok, popchnąć dolną szczękę, aby język nie spadł do tyłu, unieś nogi, udrożnij górne drogi oddechowe. Przy zatrzymaniu oddechu - sztuczne oddychanie (usta-usta), przy zatrzymaniu akcji serca - zewnętrzny masaż serca. Konieczne jest wstrzyknięcie adrenaliny domięśniowo (1 ml 0,1% roztworu); jeśli ciśnienie krwi pozostaje niskie, należy podać dożylnie epinefrynę lub noradrenalinę, podobnie jak prednizon.

Koncentrując się na objawach klinicznych, należy również wprowadzić 2-4 ml 2,5% roztworu pipolfenu lub 2% roztworu suprastyny lub 5 ml 1% roztworu difenhydraminy. Podaje się również kordiaminę, kofeinę, przy skurczu oskrzeli - eufillinę dożylnie (1-2 ml 24% roztworu lub 20 ml 2,4% roztworu). Kolejność podawania powyższych leków nie jest tak ważna, najważniejsze jest natychmiastowe zapewnienie pacjentowi pomocy w nagłych wypadkach z wykorzystaniem dostępnych środków.

Ze względu na nasilenie tego powikłania, przed rozpoczęciem chemioterapii należy zapytać pacjenta, jak toleruje różne leki, czy wystąpiły u niego objawy alergiczne, takie jak katar sienny, alergie pokarmowe, czy też choroba objawiająca się alergicznym nieżytem nosa, obrzękiem, itp. Pacjenci, którzy wcześniej mieli wstrząs alergiczny na lek, antybiotyki lub inne leki, które spowodowały to poważne powikłanie, nie powinny być przepisywane.

Krwawienie z płuc i krwioplucie- bardzo poważne powikłania wielu chorób płuc: gruźlica, rozstrzenie oskrzeli, rak płuc, zapalenie płuc, zapalenie oskrzeli itp. Ciężkie krwawienie płucne występuje, gdy integralność ściany naczynia jest zerwana, która ulega zniszczeniu, gdy wchodzi w strefę martwicy; przyczyną krwawienia może być również pęknięcie żylaków i tętniaków tętniczych w rozstrzeniach oskrzeli zmienionego układu oskrzelowego.

Krwioplucie może również wystąpić przy braku pęknięć ściany naczynia z powodu wzrostu jej przepuszczalności. Objawy kliniczne krwioplucia są dość jasne; podczas kaszlu plwocina jest poplamiona krwią lub skrzep plwociny jest poplamiony krwią, krew jest jasnoczerwona, pienista. Jeszcze bardziej wyraziste objawy krwotoku płucnego obserwuje się w przypadkach, gdy podczas kaszlu uwalniana jest płynna krew, której ilość zmienia się w bardzo szerokim zakresie - od 30-50 do 200-400 ml lub więcej.

Kiedy drogi oddechowe są zablokowane krwią, może dojść do natychmiastowej śmierci z powodu uduszenia, dlatego gdy pojawią się pierwsze oznaki krwawienia z płuc, należy podjąć środki, aby temu zapobiec. W tym celu konieczne jest odessanie całej dostępnej do usunięcia zawartości oskrzeli przez rurkę intubacyjną za pomocą pompy próżniowej. Następnie pacjenta należy uspokoić i posadzić w pozycji półsiedzącej.

Aby wyeliminować krwawienie lub niewielkie krwawienie z płuc stosuje się środki hemostatyczne: kwas aminokapronowy 2 g 3-4 razy dziennie, kwas askorbinowy 0,1 g 3-5 razy dziennie, glukonian wapnia 10 ml 10% roztworu dożylnie. Przy dużej utracie krwi - do 400 ml - zaleca się transfuzję krwi lub masę erytrocytów. 10 ml 2,4% roztworu aminofiliny wstrzykuje się dożylnie, pirylen jest również przepisywany w dawce 0,01 g lub benzoheksonium 0,1-0,2 g 2 razy dziennie (I. S. Pilipchuk).

Jeśli krwawienie nie ustanie, można zastosować odmę otrzewnową w celach hemostatycznych. Niektórzy pacjenci z gruźlicą włóknisto-jamistą operowani są ze wskazań pilnych i życiowych. Aby zidentyfikować źródło krwawienia, można wykonać bronchoskopię.

Przy początkowych postaciach gruźlicy, za pomocą środków hemostatycznych, z reguły możliwe jest zatrzymanie krwawienia z płuc, a tym bardziej krwioplucie. Należy jednak pamiętać, że odpływ krwi, który dostał się do dróg oddechowych, może powodować zachłystowe zapalenie płuc, dlatego wraz ze wzrostem temperatury ciała, rozwojem leukocytozy i pojawieniem się uporczywego świszczącego oddechu konieczne jest przeprowadzenie badanie rentgenowskie.

W przypadku wykrycia zapalenia płuc konieczne jest leczenie antybiotykami (penicylina, linkomycyna, gentamycyna itp.). Należy dodać, że u chorych na gruźlicę niespecyficzne zachłystowe zapalenie płuc może przekształcić się w postępujący proces gruźliczy, któremu towarzyszy powstawanie ubytków. Tacy pacjenci wymagają również chemioterapii przeciwgruźliczej.

Spontaniczna (spontaniczna) odma opłucnowa charakteryzuje się rozwojem zapadniętego płuca. Nasilenie zapaści może być różne: od całkowitego ucisku płuca na skutek przedostania się dużej ilości powietrza do jamy opłucnej, któremu towarzyszy wzrost nadciśnienia, do częściowego zapadnięcia się i powstania stosunkowo niewielkiego pęcherzyka gazu .

Przyczyny samoistnej odmy opłucnowej są różne: przebicie jamy ciemieniowej, podopłucnowej, gruźliczej do jamy opłucnej lub pęknięcie pęcherza. Samoistna odma opłucnowa może powstać podczas wykonywania badania bronchologicznego i nakłucia opłucnej (odma opłucnowa).

W zależności od przyczyny samoistnej odmy opłucnowej należy wyróżnić dwie grupy chorych: chorych na gruźlicę oraz chorych z uformowaną samoistną odmą opłucnową o etiologii niegruźliczej. Pierwsza grupa charakteryzuje się tym, że wkrótce po wystąpieniu samoistnej odmy opłucnowej w wyniku przebicia do jamy opłucnej jamy gruźliczej u chorych rozwija się zapalenie płuc i ropniak. Obraz kliniczny samoistnej odmy opłucnowej jest zróżnicowany. Może rozwijać się stopniowo bez wyraźnych objawów klinicznych i tylko wraz ze wzrostem zapadania się płuc pojawia się duszność.

Być może szybki rozwój zapaści płuc z ciężkimi objawami klinicznymi: występuje silny ból w odpowiedniej połowie klatki piersiowej i obserwuje się duszność, sinicę i tachykardię. Dalszy przebieg choroby zależy od mechanizmów komunikacji jamy opłucnej z powietrzem atmosferycznym poprzez system drenujących oskrzeli.

Istnieje otwarta spontaniczna odma opłucnowa, w której utrzymywana jest stała komunikacja z powietrzem atmosferycznym; zastawkowy (najcięższy), gdy w wyniku działania „mechanizmu zastawki” w jamie opłucnej zwiększa się ilość powietrza, wzrasta nadciśnienie, narządy śródpiersia są przemieszczane w przeciwnym kierunku; zamknięty, w którym po wniknięciu powietrza do jamy opłucnej ustaje komunikacja między nim a powietrzem atmosferycznym.

Rozpoznanie samoistnej odmy opłucnowej jest proste, oprócz klinicznych objawów niewydolności oddechowej u pacjentów występuje dźwięk bębenkowy podczas perkusji, osłabienie oddechu na odpowiedniej połowie klatki piersiowej. Obecność pęcherzyka gazu i zapadnięcie się płuca potwierdza badanie rentgenowskie.

Leczenie samoistnej odmy opłucnowej jest udzielanie pomocy doraźnej w przypadku ciężkiej niewydolności oddechowej w przypadku powstania zapadniętego płuca: kordiamina, sulfokamfokaina, inhalacja tlenowa. Konieczne jest położenie pacjenta do łóżka, ponieważ wysiłek fizyczny jest przeciwwskazany. Często to wystarczy, a zapadnięte płuco stopniowo się rozszerza. Niektórzy pacjenci muszą wykonać nakłucie opłucnej i aspirację powietrza, jeśli w jamie opłucnej powstaje wysokie nadciśnienie.

Czasami takie aspiracje trzeba powtórzyć lub założyć drenaż podwodny. Pacjenci z otwartą lub zastawkową odmą opłucnową przy braku efektu leczenia zachowawczego powinni przejść operację (V. A. Ravich-Shcherbo, V. S. Saveliev i Ch. D. Konstantinovna).

Ostra niewydolność oddechowa rozwija się u pacjentów w przypadku niedostatecznego zaopatrzenia organizmu w tlen i zatrzymywania w nim dwutlenku węgla. W tym samym czasie P02 spada do 55 mm Hg. Art., a PaCO2 wynosi 50 mm Hg. Sztuka. i wyżej. Przyczyny ostrej niewydolności oddechowej są różnorodne, można ją zaobserwować w wielu jednostkach chorobowych.

U chorych na gruźlicę w trakcie i po zabiegach chirurgicznych może rozwinąć się ostra niewydolność oddechowa, w przypadku powikłań takich jak samoistna odma opłucnowa, szybko powstająca niedodma, szybkie gromadzenie się płynu w jamie opłucnej, wstrząs anafilaktyczny, zamartwica w wyniku krwotoku płucnego, DIC, jak również z dekompensacją serca płucnego.

Obraz kliniczny charakteryzuje się różnorodnością objawów: dusznością, tachykardią, arytmią, obniżeniem ciśnienia krwi, sinicą. W takich przypadkach konieczne jest pilne badanie składu gazu we krwi, co pozwala wiarygodnie ustalić obecność ostrej niewydolności oddechowej. W związku z tym przede wszystkim podejmowane są działania terapeutyczne w celu zapewnienia opieki w nagłych wypadkach, z których głównym jest długotrwałe (10-12 godzin, a czasem stale przez 1 dzień) stosowanie tlenu, który jest dostarczany pacjentowi za pomocą cewników do nosa lub maski. Długotrwałe stosowanie tlenu daje pozytywny efekt w hipoksemicznej postaci ostrej niewydolności oddechowej.

Często stosuje się dodatkowe metody obniżania poziomu dwutlenku węgla we krwi, w szczególności dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe, aw przypadku braku efektu pozaustrojowe dotlenienie błony i eliminację dwutlenku węgla. W przypadku wystąpienia bezdechu intubację lub sztuczną wentylację płuc wykonuje się przez tracheostomię przy użyciu aparatów oddechowych różnych układów. Przy niewielkim ruchu przepony można ją stymulować elektrycznie. Pacjenci, u których rozwinęła się ostra niewydolność oddechowa, powinni być hospitalizowani w trybie pilnym na oddziałach (oddziałach) intensywnej terapii lub oddziałach intensywnej terapii. Oprócz tych środków, zgodnie ze wskazaniami, przeprowadzana jest terapia lekowa.

Obrzęk płuc- patologiczne gromadzenie się w płynie pozanaczyniowym w tkance płucnej. Powikłanie rozwija się, gdy ilość płynu przefiltrowanego przez tętnicze odcinki naczyń włosowatych płuc przekracza ilość, która może zostać wchłonięta przez żylne odcinki naczyń włosowatych i przeniesiona przez naczynia limfatyczne (R. R. Albert).

Najczęstszą przyczyną obrzęku płuc jest zaburzenie krążenia typu lewokomorowego, które może wystąpić w wyniku chorób przewlekłych i stanów ostrych. U chorych na gruźlicę rozwija się obrzęk płuc z dekompensacją serca płucnego z zaburzeniami krążenia typu lewej komory. Obrzęk płuc występuje, gdy gruźlica jest powikłana amyloidozą nerek i rozwojem mocznicy, a także gdy różne chemikalia (substancje toksyczne, opary benzyny) są wdychane w wysokich stężeniach przy wystarczająco długim czasie narażenia.

Obraz kliniczny charakteryzuje się wyraźną dusznością, która przybiera charakter „astmy sercowej”, bulgotaniem oddechu, dużą liczbą mokrych rzężeń w płucach, które są słyszalne głównie w dolnych partiach. Opieka w nagłych wypadkach polega na stosowaniu diuretyków (lasix, furosemid itp.), W celu rozładowania krążenia płucnego, dożylnych wlewów aminofiliny, 10 ml 2,4% roztworu, a także środków nasercowych (strofantyna, korglikon itp.) używany.

W praktyce fitiatrycznej należy zaobserwować powikłania dość typowe dla gruźlicy płuc, w których konieczna jest szybka diagnostyka i pilne lub doraźne leczenie. Należą do nich krwotok płucny, samoistna odma opłucnowa, ostre serce płucne.

24.1. Krwawienie z płuc

Pod krwotokiem płucnym rozumie się wylanie znacznej ilości krwi do światła oskrzeli. Pacjent z reguły odkrztusza płyn lub miesza się z krwią plwociny.

W praktyka kliniczna rozróżnia krwotok płucny

I krwioplucie. Różnica między krwotokiem płucnym a krwiopluciem jest głównie ilościowa.

Krwioplucie to obecność smug krwi w plwocinie lub ślinie, uwalnianie pojedynczych plwociny płynnej lub częściowo skoagulowanej krwi.

Na krwotok płucny krew jest odkrztuszana w znacznych ilościach, jednocześnie, w sposób ciągły lub z przerwami. W zależności od ilości uwolnionej krwi rozróżnia się krwawienia małe (do 100 ml), średnie (do 500 ml) i duże lub obfite (powyżej 500 ml). Jednocześnie należy pamiętać, że pacjenci i ich otoczenie mają tendencję do wyolbrzymiania ilości uwalnianej krwi. Część krwi z dróg oddechowych może zostać zaaspirowana lub połknięta, więc ilościowa ocena utraty krwi w krwotoku płucnym jest zawsze przybliżona.

Patogeneza i anatomia patologiczna. Przyczyny i źródła krwotoków płucnych zależą od struktury chorób płuc i doskonalenia metod leczenia. Jeszcze stosunkowo niedawno 40-50 lata temu większość krwotoków płucnych występowała u pacjentów z wyniszczającymi postaciami gruźlicy, ropniami, zgorzelą i rozkładającym się rakiem płuc. Źródłami krwawień były głównie naczynia krążenia płucnego – rozgałęzione gałęzie

tętnica płucna. Obecnie w przewlekłych nieswoistych chorobach płuc, głównie w przewlekłym zapaleniu oskrzeli, często dochodzi do krwawienia z naczyń krążenia ogólnoustrojowego.

Morfologicznym podłożem krwawienia są tętniakowato poszerzone i pocienione tętnice oskrzelowe, kręte i kruche zespolenia tętnic oskrzelowych i płucnych na różnych poziomach, ale głównie na poziomie tętniczek i naczyń włosowatych. Naczynia tworzą strefy hiperwaskularyzacji z wysokim ciśnieniem krwi. Nadrośnięcie lub pęknięcie takich kruchych naczyń w błonie śluzowej lub warstwie podśluzówkowej oskrzeli powoduje krwotok płucny o różnym nasileniu.

U pacjentów z gruźlicą krwawienie z płuc często komplikuje gruźlicę włóknisto-jamistą i gruźlicę naciekową ze zniszczeniem. Czasami występuje krwawienie z marskością gruźlicy lub pogruźliczym zwłóknieniem płuc.

Krwawienie z płuc obserwuje się częściej u mężczyzn w średnim i starszym wieku. Zaczyna się od krwioplucia, ale może wystąpić nagle, na tle dobrego stanu. Z reguły nie można przewidzieć możliwości i czasu krwawienia. Szkarłatna lub ciemna krew jest odkrztuszana przez usta w czystej postaci lub razem z plwociną. Krew może być również wydalana przez nos. Zwykle krew jest pienista i nie krzepnie.

Obfite krwawienie z płuc jest dużym zagrożeniem dla życia i może prowadzić do śmierci w przypadku gruźlicy. Przyczynami śmierci są uduszenie lub dalsze powikłania krwotoczne, takie jak zachłystowe zapalenie płuc, postęp gruźlicy i płucna niewydolność serca.

Każdy pacjent z krwotokiem płucnym powinien być hospitalizowany w trybie pilnym, w miarę możliwości w szpitalu specjalistycznym z warunkami do bronchoskopii, kontrastowego badania RTG oskrzeli.

tętnic i chirurgicznego leczenia chorób płuc. Pacjenta należy transportować w pozycji siedzącej lub półsiedzącej. Pacjent powinien odkrztusić dostającą się do dróg oddechowych krew. Ryzyko utraty krwi w takich przypadkach jest z reguły znacznie mniejsze niż ryzyko uduszenia.

Zawsze ważne jest ustalenie charakteru podstawowego procesu patologicznego i określenie źródła krwawienia. Takie rozpoznanie jest często bardzo trudne nawet przy zastosowaniu nowoczesnych metod radiologicznych i endoskopowych.

Wyjaśniając wywiad, zwraca się uwagę na choroby płuc, serca i krwi. Informacje otrzymane od pacjenta, jego bliskich lub obserwujących go lekarzy mogą mieć dużą wartość diagnostyczną. Tak więc w krwotoku płucnym, w przeciwieństwie do krwawienia z przełyku lub żołądka, krew jest zawsze odkrztuszana. Szkarłatny kolor krwi wskazuje na jej wypływ z tętnic oskrzelowych, a ciemny kolor - z układu tętnicy płucnej. Krew z naczyń płucnych ma odczyn obojętny lub zasadowy, a krew z naczyń przewodu pokarmowego jest zwykle kwaśna. Czasami bakterie kwasoodporne można znaleźć w plwocinie pacjentów z krwotokiem płucnym, co od razu nasuwa uzasadnione podejrzenie gruźlicy. Pacjenci sami rzadko czują, z którego płuca lub z jakiego obszaru wypływa krew. Subiektywne odczucia pacjenta bardzo często nie odpowiadają rzeczywistości i należy je oceniać z ostrożnością.

Bronchoskopia w przypadku krwotoku płucnego była uważana za przeciwwskazaną 20-25 lat temu. Obecnie, dzięki doskonaleniu technik anestezjologicznych i badawczych, bronchoskopia stała się najważniejszą metodą rozpoznawania i leczenia krwotoków płucnych. Jak dotąd jest to jedyny sposób, który pozwala zbadać drogi oddechowe i bezpośrednio zobaczyć źródło krwawienia lub dokładnie określić oskrzela, z którego wypływa krew.

Ważną metodą diagnozowania krwotoku płucnego jest badanie rentgenowskie. We wszystkich przypadkach konieczna jest radiografia w dwóch projekcjach. Dalsze taktyki diagnostyczne są indywidualne. Zależy to od stanu chorego, charakteru choroby podstawowej, utrzymywania się lub ustania krwawienia i powinno być ściśle związane z leczeniem.

Najbardziej pouczające metody badania rentgenowskiego to CT i arteriografia oskrzeli. U chorych z krwotokiem płucnym o nieznanej etiologii obie te metody, a zwłaszcza atreriografia oskrzelowa często

Ryż. 24.1. Krwawienie z płuc. Lewe płuco. Cewnik wprowadzano do poszerzonej lewej tętnicy oskrzelowej. Gałęzie tętnicy są zdeformowane, zakrzepowe. Wyjście kontrastu poza gałęzie tętnic do tkanki płucnej. Arteriogram oskrzeli.

Ryż. 24.2. Krwawienie z płuc. Lewe płuco. Cewnik wprowadzano do lewej tętnicy oskrzelowej szerokiej. Jego gałęzie są rozszerzone, zdeformowane, zespolone ze sobą i tworzą pole hiperwaskularyzacji z uwolnieniem roztworu kontrastowego na zewnątrz naczyń. Arteriogram oskrzeli.

w celu ustalenia źródła krwawienia. Fotografie ujawniają jej bezpośrednie lub pośrednie znaki. Bezpośrednim objawem jest uwolnienie środka kontrastowego poza ścianę naczynia podczas arteriografii oskrzeli (ryc. 24.1, 24.2). Pośrednie objawy krwotoku płucnego: rozszerzenie sieci tętnic oskrzelowych (hiperwaskularyzacja) w niektórych obszarach płuc, tętniakowe rozszerzenie naczyń, zakrzepica obwodowych gałęzi tętnic oskrzelowych, pojawienie się sieci zespoleń między oskrzelami i płucami tętnice (ryc. 24.3).

Leczenie. Konserwatywne środki terapeutyczne są szeroko stosowane w przypadku małych i średnich krwawień płucnych. Leczenie polega na zaleceniu pacjentowi odpoczynku, pozycji półsiedzącej, obniżeniu ciśnienia krwi w układzie tętnic oskrzelowych lub tętnicy płucnej oraz zwiększeniu krzepliwości krwi. Obniżenie ciśnienia krwi w tętnicach oskrzelowych uzyskuje się przez wstrzyknięcie dożylne kroplówki 0,05-0,1% roztworu arfonadu w 5% roztworze


							izotoniczny
		roztwór chlorku sodu
		(30-50 kropli na 1 minutę). MAK
		simal			arterialny
		jednocześnie nie powinno
		być poniżej 90 mm Hg. Sztuka. gołąb
		leniya w układzie płucnym
							narzuta
		żylne opaski uciskowe na kursie
		sti, podanie dożylne
		eufillina (5-10 ml 2,4%
		roztwór aminofiliny							wychowany
								rozwiązanie
		glukozę i wstrzyknięto do żyły
		4-6 minut). Na siłę
Ryż. 24.3. Krwawienie z płuc.				krzepnięcie
		podawano dożylnie 10% ras
Prawe płuco. wprowadzony cewnik								glukonian
do szerokiego prawego oskrzela		wapń (10-15 ml), hamowanie
nowa tętnica. Jego gałęzie również			fibrynoliza - 5% ras
rozszerzyły się i utworzyły strefę hy-
perwaskularyzacja. przez arte-				aminokapronowy
rio-tętniczy	zespolenia			w izotonie
skontrastowane prawe płuco		roztwór kropli chlorku sodu
tętnica (jej dolny kontur		ale do 100 ml.
za strzałkami).	Oskrzelowy					infiltracyjny
arteriogram.
		gruźlicy nimmowej i jamistej


		przystanki

krwawienia, można zastosować terapię zapaści w postaci sztucznej odmy opłucnowej i rzadziej odmy otrzewnowej.

W przypadku bronchoskopii czasami możliwe jest zatrzymanie krwawienia przez tymczasowe zamknięcie oskrzeli gumową pianką lub gąbką kolagenową. Niedrożność oskrzeli zapobiega aspiracji krwi do innych części układu oskrzelowego, a czasem całkowicie zatrzymuje krwawienie. Jeśli konieczna jest kolejna operacja, okluzja oskrzeli pozwala wydłużyć czas przygotowania do zabiegu i poprawić warunki jego wykonania. Krwawienie z guza oskrzeli można zatrzymać za pomocą bronchoskopu za pomocą diatermokoagulacji lub fotokoagulacji laserowej. W przypadku masywnego krwawienia z płuc bronchoskopię należy wykonać po pełnym przygotowaniu.

Do poważna operacja płuc.

Na u chorych z zatrzymanym krwawieniem bronchoskopię diagnostyczną należy wykonać jak najwcześniej, najlepiej w pierwszej kolejności 2-3 dni. W takim przypadku często możliwe jest określenie oskrzela segmentowego - źródła krwawienia - na podstawie obecności

zawiera pozostałości zakrzepłej krwi. Wznowienie krwawienia z bronchoskopii z reguły nie prowokuje.

Skuteczną metodą tamowania krwotoku płucnego jest zamknięcie krwawiącego naczynia. Terapeutyczną okluzję (niedrożność) tętnicy oskrzelowej można wykonać przez cewnik bezpośrednio po arteriografii oskrzeli i dokładnym miejscowym rozpoznaniu krwotoku. W celu zamknięcia tętnicy przez cewnik wprowadza się kawałki weluru teflonowego, kulki silikonowe, gąbkę fibrynową, autologiczne skrzepy krwi, aw obecności szerokiego naczynia specjalną metalową spiralę z ciągiem teflonowych nici. Można zastosować inne materiały, które sprzyjają zakrzepicy i zatrzymują krwawienie z tętnicy oskrzelowej.

W przypadku krwawienia z układu tętnicy płucnej można wykonać cewnikowanie i czasowe zamknięcie tętnicy balonem w celu tymczasowej hemostazy.

Przy obfitym krwawieniu może być konieczne częściowe uzupełnienie utraconej krwi. W tym celu lepiej jest użyć krwinek czerwonych i świeżo zamrożonego osocza. Aby zapobiec zachłystowemu zapaleniu płuc i zaostrzeniu gruźlicy, konieczne jest przepisanie antybiotyków o szerokim spektrum działania i leków przeciwgruźliczych.

Zróżnicowane stosowanie wymienionych metod pozwala na zatrzymanie krwawienia z płuc u 80-90% chorych. Jeśli są one nieskuteczne, a także w stanach bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta, konieczne jest omówienie wskazań do interwencji chirurgicznej.

Operacje krwawienia z płuc mogą być nagłe - podczas krwawienia, pilne - po zatrzymaniu krwawienia oraz opóźnione lub planowane po zatrzymaniu krwawienia, specjalnym badaniu i pełnym przygotowaniu przedoperacyjnym. Są chwile, kiedy pilna operacja jest absolutnie konieczna. Przykładami są arrozja tętnicy płucnej przez martwiczy guzowaty węzeł chłonny lub wystąpienie przetoki aortalno-oskrzelowej. Należy również zwrócić uwagę na terminowość operacji, jeśli zostaną ustalone wskazania do niej. Postępowanie wyczekujące często prowadzi do powtarzających się krwawień, zachłystowego zapalenia płuc i progresji choroby.

Główną operacją krwawienia z płuc jest resekcja płuca z usunięciem dotkniętej części i źródła krwawienia. Znacznie rzadziej, w szczególnych przypadkach, wskazane mogą być interwencje kolapsochirurgiczne (torakoplastyka, wypełnienie zewnątrzopłucnowe), niedrożność oskrzeli, podwiązanie tętnic oskrzelowych.

Krwawienie z płuc, krwioplucie

Krwotoki płucne i krwioplucie (LCH), niezależnie od nasilenia, stanowią dla klinicysty szereg problemów wymagających pilnego rozwiązania.

Częstość LCC (śmiertelnych) zmniejszyła się z 17 do 2,5%, LCC zmniejszyło się 2-krotnie, średni czas trwania LCC zmniejszył się 20-krotnie.

Źródła LKK:

1) włókniste - powstają z nowo powstałych naczyń w tkance bliznowatej, szybko mijają;

2) inwolucyjne LCC – w strefie zmian naciekowo-pneumonicznych również szybko przechodzą;

3) jamiste - pęknięcie tętniaków;

4) powiększone węzły chłonne oskrzelowo-płucne.

Są one spowodowane kompleksem różnych czynników:

1) zapalenie okołonaczyniowe i wewnętrzne często rozwija się w pobliżu zapalenia gruźliczego;

4) LCC może być zastoinowe – rolę odgrywa diapedeza erytrocytów;

Jedną z głównych przyczyn krwawienia arrozyjnego jest nadciśnienie w krążeniu płucnym.

Klasyfikacja LCC opiera się na rozliczaniu utraty krwi: I st. - do 100 ml, II łyżka. - do 500 ml, III łyżki. - ponad 500 ml.

Pomoc w nagłych wypadkach jest następująca:

1) stworzenie odpoczynku psychicznego i fizycznego - pacjent otrzymuje pozycję półsiedzącą;

2) odciążenie krążenia płucnego - założenie opasek uciskowych na kończyny dolne, podczas gdy zalega w nich krew; atropina 0,1% 1 ml podskórnie w celu ukrwienia miski aorty brzusznej;

3) obniżenie ciśnienia krwi:

Leki wolno działające: 2,4% roztwór eufiliny dożylnie, 0,01% roztwór klonidyny 1 ml podskórnie;

Terapia zastępcza utraty krwi - 10-15% DOCC:

1) masa erytrocytów - 150 ml 4-6 razy dziennie;

2) konserwowane osocze - 150-200 ml 2-4 transfuzje;

3) masa płytkowa - 125 ml 6-8 transfuzji co drugi dzień;

4) poliglucyna - 400-1200 ml, żelatynol - do 2 tys. ml, poliamina - 1200 ml itp.

Środki te przyczyniają się do powstawania zakrzepu w miejscu pęknięcia naczynia.

Te środki terapeutyczne w 97-98% przypadków mogą zatrzymać krwawienie. Metody chirurgiczne dają skuteczność na poziomie 92,1%.

Za pomocą metod endoskopowych i wewnątrznaczyniowych chirurdzy mogą osiągnąć hemostazę u wszystkich pacjentów z LC, z wyjątkiem piorunujących:

1. Tracheobronchoskopia w znieczuleniu (diagnoza, aspiracja skrzepów krwi z oskrzeli). Roztwory hemostatyczne wkrapla się przez bronchoskop z równoczesną aspiracją:

Zimna sól fizjologiczna - 40-60 ml;

5% kwas aminokapronowy - 40-80 ml;

1% ferakrylu - 10-15 ml.

1) bronchogenny;

2) drenaż oskrzelowo-zrazikowy;

3) drenaż według rodzaju ognisk naciekowych.

Zachłystowe zapalenie płuc rozwija się po stronie krwawienia z płuc. Krew jest jałowa, ale jest silnym czynnikiem zapalnym na tle uczulonej tkanki płucnej. AP promuje pneumosklerozę.

Śmierć z powodu krwotoku płucnego występuje z 2 powodów:

1) zwiększona odporność na odpływ krwi (skurcz oskrzeli, rozedma płuc itp.);

2) spadek siły mięśni o działaniu wydechowym (kacheksja, utrata przytomności, sen narkotyczny).

Spontaniczna odma opłucnowa

Pierwotny (idiopatyczny), w którym nie określono patologii w płucach;

Wtórne - na tle patologii płuc;

SP może być jednostronny (częściej), dwustronny, częściowy lub całkowity.

Istnieją następujące oznaki SP:

Otwarte - powietrze atmosferyczne swobodnie wchodzi i wychodzi z jamy opłucnej;

Zamknięty - powietrze dostaje się do jamy opłucnej, a otwór, przez który dostało się powietrze, nie ma wylotu;

Głównym objawem radiologicznym SP są obszary oświecenia bez wzoru płuc. Rozpoznanie stawia się na podstawie danych klinicznych, radiologicznych i manometrii.

W przypadku nawracającego SP możliwa jest obliteracja chemiczna (talk, 40% roztwór glukozy itp.).

Ratownictwo medyczne w stanach nagłych i powikłaniach gruźlicy. Ostre i nagłe stany gruźlicy: przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie Powikłaniem gruźlicy wymagającym pomocy w nagłych wypadkach jest

Wyślij swoją dobrą pracę w bazie wiedzy jest prosta. Skorzystaj z poniższego formularza

Podobne dokumenty

24.1. Krwawienie z płuc

Jesteśmy w sieciach społecznościowych

Kategorie