Eksartykulacja i amputacja kończyn: wskazania, technika, powikłania. Eksartykulacja i amputacja palca stopy cukrzycowej

Amputacja to operacja odcięcia kończyny wzdłuż jej odcinka. Odcięcie kończyny na poziomie stawu nazywa się eksartykulacją lub artykulacją. Operacje te należy uznać za pełnoprawne środki opieki chirurgicznej nad pacjentami. Wykonuje się je, gdy inne metody leczenia są nieskuteczne lub niemożliwe.

Wskazania do amputacji

1. Urazowe urazy kończyn: zmiażdżenie odcinka w znacznym stopniu z nieżywotnością tkanki, oddzielenie odcinka kończyny, jeżeli jego replantacja jest niemożliwa lub w przypadku jego braku nie wpłynie to istotnie na funkcję kończyny ( dystalne paliczki palców, palec IV-V itp.). Po traumatycznych oderwaniach wykonuje się pierwotne leczenie chirurgiczne rany z utworzeniem kikuta.

2. Zatrucie urazowe, nieuleczalne i zagrażające życiu pacjenta.

3. Ostre ropno-nekrotyczne procesy pourazowe (zakażenie beztlenowe).

4. Przewlekłe procesy ropne kończyn, wyczerpujące pacjentów i zagrażające amyloidozą narządów wewnętrznych (nerek) lub nowotworową degeneracją przetok (ok. 10% pacjentów z przewlekłym zapaleniem kości i szpiku), owrzodzenia troficzne.

5. Zakrzepica i zatorowość, jeśli nie udało się przywrócić przepływu krwi lub pojawiły się oznaki martwicy demarkacyjnej tkanek kończyny.

6. Zgorzel segmentów kończyn spowodowana niewydolnością naczyniową (zapalenie wsierdzia), odmrożeniami, oparzeniami IV stopnia (czasami z zapaleniem wsierdzia amputację wykonuje się aż do wystąpienia martwicy tkanek z powodu silnego bólu niedokrwiennego, który wyczerpuje chorego).

7. Nowotwory złośliwe kości i stawów.

8. Nieodwracalne wrodzone i nabyte deformacje ortopedyczne, jeśli po amputacji, racjonalnej protetyce, funkcja kończyny będzie znacznie lepsza.

Jeśli istnieją jakiekolwiek wątpliwości, czy amputować, czy nie, biorąc pod uwagę powagę operacji i znaczną odpowiedzialność, kwestię tę powinna rozstrzygnąć rada. Przed operacją pacjentowi wyjaśnia się przyczyny i konieczność amputacji, informuje o protetyce i jego rehabilitacji społecznej. W przypadkach, gdy pacjent nie wyraża zgody na amputację i bezwzględnych wskazań do niej, konieczne jest wyjaśnienie jego bliskim o możliwych konsekwencjach.

Wybórpoziom amputacji kończyn ma duże znaczenie praktyczne w związku z protetyką. Kiedyś zaproponowano schematy amputacji (Tzurvert, Yusevich), które zostały zredukowane do pewnego rodzaju protezy i ułatwiły pracę protetyków. Teraz, wybierając stopień amputacji, chirurg bierze pod uwagę charakter procesu patologicznego, wiek, status społeczny, charakter pracy (fizycznej lub umysłowej) pacjenta oraz najbardziej racjonalną metodę protetyki. Dlatego też poziom amputacji dobiera się tak, aby kikut był jak najbardziej wytrzymały (im większa dźwignia, tym łatwiej używać protezy) i jak najbardziej korzystny dla protetyki. Np. kikut podudzia nadaje się do protetyki, jeśli nie jest krótszy niż 7-10 cm Jeśli chodzi o zachowanie stawu kolanowego, to przy doborze długości kikuta należy wyjść z tego, że teraz można go wydłużyć za pomocą rozproszenia według G. A. Ilizarowa.

Metody amputacji

1. Gilotyna: przekrój wszystkich tkanek kończyn, w tym kości na tym samym poziomie. To stara metoda amputacji, która istniała jeszcze przed wprowadzeniem znieczulenia. Teraz nie jest używany, ponieważ rana ropieje i długo się goi, tkanki miękkie kurczą się, a kość wystaje nawet po zagojeniu rany, konieczna jest ponowna amputacja (powtarzająca się amputacja).

2. Metoda amputacji okrężnej, która różni się od metody gilotynowej tym, że możliwe jest zszycie rany i zamknięcie kości. Jeśli stosuje się trójetapową metodę amputacji okrężnej według N. I. Pirogova (przekrój skóry i powięzi jest na tym samym poziomie, mięśnie są nieco wyższe, a kości jeszcze wyższe), brzegi skóry są zszywane bez napięcie, blizna jest ruchoma, ale duża, a rana goi się wtórnie. Takie kikuty w większości przypadków nie nadają się do protetyki.

3. Najbardziej racjonalna i najczęściej stosowana jest metoda amputacji maczugowa. Jego zalety: przekrój jest wykonany tak, aby blizna pooperacyjna nie została uszkodzona w protezie, stworzone są najlepsze warunki do gojenia się rany. Po zastosowaniu tej metody nie ma potrzeby interwencji rekonstrukcyjnych.

Rozróżnij metodę amputacji z zamkniętym i otwartym obojczykiem. Zamknięta - wtedy po operacji rana jest szczelnie zaszyta. Stosują go w przypadku operacji planowych, gdy nie ma zagrożenia ropieniem. Tworzą się klasyczne płaty skórno-powięziowe, nadające kikutowi normalny kształt.

Metodę otwartego obojczyka stosuje się we wszystkich przypadkach otwartych urazów, gdy istnieje zagrożenie infekcją i procesami ropno-zapalnymi.

2) konieczność uformowania kikuta nadającego się do protetyki, w przypadkach, gdy nie było to możliwe podczas amputacji;

3) choroby i wady kikuta, z wyłączeniem protetyki.

W związku z doskonaleniem technicznym protetyki, a także poprawą jakości leczenia pacjentów ze stanem patologicznym kikuta znacznie zawęziły się wskazania do reamputacji.

Reamputację przeprowadza się głównie metodą zamkniętego maczugowca. We wszystkich przypadkach reamputacja powinna być ostatnią operacją pacjenta. W tym celu należy ocenić miejscowy stan patologiczny kikuta, przygotować go, wybrać optymalny czas i sposób reamputacji, aby zapobiec nawrotom powikłań. Dotyczy to zwłaszcza procesów zapalnych i ropnych pnia.

Technika amputacji

Amputację wykonuje się w znieczuleniu ogólnym lub zewnątrzoponowym. Aby zmniejszyć utratę krwi, możesz użyć opaski uciskowej, ale tylko w przypadkach, gdy nie ma procesu ropno-zapalnego lub patologii naczyniowej. Wymiary płatów skórnych są tak obliczone, aby ranę można było zszyć bez naprężeń. Nacięcie skóry, tkanki podskórnej i powięzi powierzchownej przeprowadza się jednocześnie.

W przypadku amputacji w obrębie uda wskazane jest najpierw odizolowanie tętnicy głównej, podwiązanie jej dwoma ligaturami (z ostatecznym oprogramowaniem) i skrzyżowanie. Po wykrwawieniu podwiązuje się żyłę główną. Mięśnie powierzchowne krzyżują się nieco powyżej płata skórnego, a głębokie jeszcze wyżej.

Pień nerwu jest izolowany, znieczulany 2% roztworem nowokainy, zaciskany zaciskiem, a nerw przecina się za jednym zamachem ostrą brzytwą, aby nie było migotania. Kikut nerwu izolowany jest od skrzyżowania mięśni i ewentualnego krwiaka w łożyskach powięziowych poprzez założenie szwu na powięź. Rozpad kikuta nerwu prowadzi do powstania nerwiaka, a jego zajęcie w bliznę prowadzi do bólu.

Okostna jest nacinana skalpelem i przesuwana rospatorem dystalnie od miejsca przecięcia. Kość krzyżuje się piłą Gigli lub piłą do blachy, cofając się 0,5 cm poniżej przecięcia okostnej. Rozdrabnianie okostnej piłą prowadzi do powstania wyrośli, a odcinek kości odsłonięty od okostnej na większą odległość 0,5 cm prowadzi do martwicy brzeżnej i sekwestracji pierścieniowatej.

Podczas amputacji w obrębie kości piszczelowej należy również wygładzić raszplą ostrą przednią krawędź kości piszczelowej, która może powodować odleżyny i perforację płata skórnego. Jeśli planowane są amputacje, po ustabilizowaniu hemostazy mięśnie antagonistyczne i strzępy skóry są zszywane warstwami, a rana jest osuszana przez 24 godziny.

Przy otwartej amputacji obojczyka ranę zaszywa się i przykrywa bandażem z roztworem antyseptycznym i antybiotykowym. Po amputacji zakładana jest szyna gipsowa w celu unieruchomienia kończyny.

eksartykulacja

eksartykulacja przeprowadza się bardzo rzadko, mimo że operacja ta jest technicznie prostsza i mniej krwawiąca, ponieważ włókniste tkanki miękkie są przecinane, a kość nie jest uszkodzona, a także istnieje mniejsze ryzyko zapalenia kości i szpiku, gdy rana ropieje. Wyjątkiem są eksartykulacje na poziomie barku, a zwłaszcza stawów biodrowych, które są skomplikowane technicznie, traumatyczne i nie stwarzają możliwości pełnoprawnego.

Kikuty po rozczłonkowaniu stopy i podudzia również nie nadają się do protezowania, gdyż po protetyce odcinek lewej kończyny wydłuża się z powodu jednostek funkcjonalnych protezy. Biorąc to pod uwagę, niewskazane jest wykonywanie eksartykulacji na poziomie stawów biodrowych, kolanowych, skokowych i barkowych, natomiast lepiej jest przeprowadzić amputację w oparciu o pełnoprawną protezę. Dlatego dezartykulacje przeprowadza się głównie w obrębie dłoni i stopy, gdzie protetyka nie jest wymagana lub nie wpływa na funkcję kończyny lub ma jedynie charakter kosmetyczny. Ponadto, jeśli chodzi o uratowanie każdego milimetra palca, dezartykulacja w wielu przypadkach daje taką możliwość.

Cechy amputacji u dzieci

Przeprowadzając amputację u dzieci, należy wziąć pod uwagę cechy ciała dziecka. Po pierwsze, podczas amputacji należy pamiętać, że w kościach znajduje się chrząstka wzrostowa. Jeśli jest utrzymywany w kikucie, wzrost kości na długość trwa, chociaż w mniejszym stopniu, ponieważ stopień obciążenia kończyny w protezie jest nieco mniejszy. Dlatego w przypadku konieczności amputacji dystalnego końca kości udowej pożądane jest, w miarę możliwości, zachowanie dystalnej chrząstki wzrostowej poprzez rozczłonkowanie w stawie kolanowym lub przecięcie kości udowej poniżej.

Po amputacji powyżej chrząstki wzrostowej wzrost kości jest znacznie zmniejszony. Na przykład po amputacji kości udowej w jej dolnej jednej trzeciej, po kilku latach kikut kości udowej skraca się tak bardzo, że ledwo sięga połowy zdrowej kości udowej. W takim przypadku, wybierając między amputacją dolnej jednej trzeciej a dysartykulacją, należy preferować dezartykulację podudzia do wewnątrz.

W przypadku konieczności amputacji podudzia w obrębie jego górnego końca, należy w miarę możliwości zachować również bliższą (bardziej aktywną niż dystalną) chrząstkę wzrostową kości piszczelowej, nawet w przypadku powstania krótkiego kikuta. W procesie wzrostu kikut wydłuża się i staje się odpowiedni do pełnoprawnej protetyki.

Po drugie, u dzieci dochodzi do nierównomiernego wzrostu kości parzystych amputowanego segmentu z powodu różnej aktywności chrząstek wzrostowych tych kości. Kość strzałkowa rośnie szybciej niż kość piszczelowa, a kość promieniowa szybciej niż kość łokciowa. W rezultacie dochodzi do skrzywienia kikuta. Dlatego przy amputacji podudzia u dzieci w wieku 10-12 lat kość strzałkowa musi być skrzyżowana 2-3 cm wyżej niż piszczel, a w młodszym wieku 3-4 cm.

Po amputacji u dzieci wzrost mięśni pozostaje w tyle za wzrostem kości, co ostatecznie prowadzi do spiczastego kikuta i komplikacji związanych z protetyką. Dlatego u dzieci podczas operacji podczas formowania kikuta konieczne jest pozostawienie maksymalnej ilości mięśni.

Leczenie pacjentów po amputacjach w okresie pooperacyjnym

Przeprowadza się go zgodnie z ogólnie przyjętą techniką chirurgiczną. Po zdjęciu szwów pacjentowi przepisuje się fizjoterapię, terapię ruchową, bandażowanie kikuta w celu zmniejszenia jego obrzęku i szybkiej inwolucji. Ważne jest, aby pacjent zachował czucie fantomu (brak części kończyny, a zwłaszcza palców) i ruchy w nim. W tym celu pacjent symetrycznie wkłada kończyny dolne i jednocześnie wykonuje aktywne ruchy w stawach zarówno zdrowej, jak i brakującej części kończyny. W zależności od zakresu ruchu w stawach zdrowej kończyny metodyk monitoruje zakres ruchu fantomu. Ta metoda leczenia pozwala zapobiegać występowaniu fantomu, daje najlepsze efekty funkcjonalne protetyki.

Jeśli pacjent nie rozwija ruchów, pojawiają się odczucia przykurczów w stawach brakującego odcinka kończyny, zwłaszcza palców i stawu zawiasowego w pozycji końskiej stopy supinowanej.

Protetyka na stole operacyjnym

Obecnie szeroko stosowana jest wczesna protetyka pacjentów na stole operacyjnym – protetyka ekspresowa. Sama idea protetyki natychmiastowej pojawiła się dawno temu, ale w praktyce medycznej została rozwinięta i wdrożona dzięki Marshanowi Weissowi (Warszawskie Centrum Rehabilitacji), a na Ukrainie A. Korzhowi i V. A. Berdnikovowi. Istotą metody jest wykonanie operacji mioplastycznej z protezami kończyn na stole operacyjnym. Ekspresowa protetyka stosowana jest głównie przy wykonywaniu operacji planowych (choroby nowotworowe i naczyniowe kończyn, następstwa urazów itp.).

Zaletyprotetyka ekspresowa:

1) pacjent w pierwszych dniach po operacji może wstać z łóżka i chodzić, dozować obciążenie kończyny;

2) podczas obciążania nogi pacjent nie traci czucia podłoża po amputacji, stereotypie chodzenia, a to zapobiega występowaniu przykurczów fantomowych;

3) pacjent szybciej przystosowuje się do protezy, co przyczynia się do szybszego przygotowania kikuta do pierwotnej protetyki stałej;

4) pozytywny czynnik psychologiczny, ponieważ pacjent ma zdolność chodzenia.

Jeśli przez pewien czas pacjent nie jest protezowany po amputacji, to np. w przypadku patologii naczyniowej prowadzi to do pogorszenia stanu drugiej przeciążonej kończyny, a czasami dochodzi do powikłań od kul (niedowład kończyny górnej ). Pacjent traci czucie podłoża i stereotyp chodzenia, co wpływa na jego stan po uzupełnieniu protez stałych.

Po klasycznie wykonanej amputacji mioplastycznej rana jest drenowana przez 1-2 dni za pomocą długiego sutka, który jest wyjmowany z protezy. Na aseptyczny bandaż naciąga się sterylną pończochę, a następnie zakłada się protezę z uchwytem na kikut, który jest wykonany z bandaży plastykowych lub gipsowych. W zakładzie protetycznym produkowana jest standardowa ekspresowa proteza uda i podudzia. Zawiera węzły stawowe oraz rurkę teleskopową, co pozwala na indywidualne dopasowanie długości protezy do segmentu zdrowej kończyny.

Po zdjęciu szwów plastikowy uchwyt na kikut zostaje zastąpiony gipsowym uchwytem na kikut z miękkim elastycznym dnem i ściankami. Proteza ta pobudza miejscowe krążenie krwi, a chodzenie działa jak pompa, co pomaga zmniejszyć obrzęk i powstawanie kikuta. Przy stosowaniu protezy terapeutyczno-treningowej kikut nadaje się do protez stałych po 1-1,5 miesiąca. Dzięki temu w przypadku protez ekspresowych pacjent nie ma okresu bezczynności po amputacji do czasu protez stałych.

Amputacja jest jedną z najstarszych operacji chirurgicznych wykonywanych przez starożytnych Egipcjan. Jest to obcięcie obwodowej części kończyny nad narządem lub kością. Operacja eksartykulacji jest analogiem amputacji, podczas której izolowana jest obwodowa część kończyny, ograniczona stawem.

Tego rodzaju interwencja chirurgiczna jest dość radykalna iw większości przypadków może zmienić sprawnego fizycznie pacjenta w osobę niepełnosprawną. Konieczne jest również uwzględnienie psychologicznych konsekwencji amputacji, po której wymagana jest kompleksowa i długotrwała rehabilitacja społeczna i wewnątrzrodzinna.

Zarówno amputacje, jak i dysartykulacje wykonuje się tylko w wyjątkowych przypadkach, gdy wyczerpały się możliwości medycyny zachowawczej i istnieje bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta. Eksartykulacja palca polega na jego całkowitym usunięciu wraz z głową kości śródstopia.

Wskazania

W przypadku podjęcia decyzji o wypreparowaniu części kończyny pacjent powinien aktywnie uczestniczyć w dyskusji na ten temat.

Eksartykulacja palców jest konieczna w następujących przypadkach:

kontuzje – zarówno te niedawne, jak i poprzednie. W przypadku urazów pierwotnych konieczna jest radykalna operacja, jeśli nie ma możliwości przywrócenia palca. Przewlekłe urazy, w których ruchy są utrudnione, całkowicie normalna funkcja kończyny jest upośledzona lub utracona, nie ma wrażliwości, a także występuje nietolerancja zimna lub nieudana rekonstrukcja również wymagają dezartykulacji;
nowotwory złośliwe;
ciężkie uszkodzenie nerwów
choroba Buergera (zapalenie żył i tętnic kończyn);
odmrożenie, oparzenie (zwęglenie), oderwanie części kończyny;
infekcje, w tym przewlekłe zapalenie kości i szpiku;
wrodzona polidaktylia, hiperdaktylia (obecność dodatkowych palców);
patologie naczyniowe, którym towarzyszy gangrena kończyn.

W przypadku zgorzeli cukrzycowej, w połączeniu z miażdżycą i infekcją, dotyczy to małych tętnic dystalnych, dlatego nie można wykonać bajpasów ani protez.

Wskazaniem do eksartykulacji jest również rozległa zakrzepica żylna, zatorowość, zapalenie wsierdzia i tętniaki obwodowe. Jeśli część kończyny zostanie oderwana, należy wykorzystać wszystkie dostępne możliwości przywrócenia integralności i podjąć próbę ponownego przyklejenia (przesadzenia) oddzielonej części.

Warto zaznaczyć, że nawet przy całkowitym rozdzieleniu replantacja jest możliwa, jeśli jest wykonywana przez wykwalifikowanego chirurga z doświadczeniem w mikrochirurgii. Niezwykle ważny jest też czynnik czasu, a jeśli do szpitala nie trzeba długo jechać, a pod ręką jest lód, to są szanse na uratowanie części kończyny.

W przypadkach z wadami wrodzonymi wymagana będzie pisemna zgoda pacjenta – musi on mieć jasne wyobrażenie o stopniu ryzyka i możliwych powikłaniach. Warto zauważyć, że eksartykulacja jest wykonywana stosunkowo rzadko, pomimo jej prostoty i niskiej traumy. Podczas takich operacji włókniste tkanki miękkie są wycinane, a kości nie są uszkadzane. Ponadto zagrożenie infekcją i wystąpieniem ostrego zapalenia kości i szpiku jest minimalne.

Eksartykulacje wykonuje się głównie na dłoniach i stopach, gdzie protetyka nie jest wymagana, a funkcja kończyny nie ucierpi. A jeśli chodzi o zachowanie każdego milimetra tkanki (jak w przypadku palców), artykulacja w stawie jest najlepszą opcją.

Podstawowe zasady

Zarówno amputacje, jak i eksartykulacje w obrębie stóp przeprowadzane są przy ścisłym przestrzeganiu pewnych zasad, a mianowicie:

zachować powierzchnię podeszwy i jej wrażliwość w jak największym stopniu;
utrzymuj aktywną pracę mięśni prostowników, zginaczy, pronatorów i podpór łukowych, aby obciążenie stopy było równomierne;
zapewniają ruchomość stawów stopy.

Technika

Najczęstszym wskazaniem do operacji jest zgorzel stopy i dalszego paliczka palca, pod warunkiem zadowalającego ukrwienia tkanek. Najpierw należy wyciąć płat skórno-powięziowy zewnętrzny i podeszwowy. Wypreparowuje się torebkę stawową i więzadła znajdujące się po bokach stawu. Następnie obróć główną falangę do góry.

Bardzo ważne jest, aby nie uszkodzić powierzchni stawowej głowy kości śródstopia. Po usunięciu wszystkich struktur kostnych ranę zaszywa się i osusza w razie potrzeby.

Dezartykulacja palców wg Garangio

Metodę tę zaproponował francuski chirurg Garanjo w drugiej połowie XVII wieku, wykazując anatomiczną możliwość zamykania głów kości śródstopia płatem skórnym pobranym z okolicy podeszwowej.

Takie operacje są wykonywane przy silnym odmrożeniu nóg lub po poważnych urazach, gdy kości są zmiażdżone. Operacja rozpoczyna się od nacięcia skóry i tkanki podskórnej wzdłuż fałdu podeszwowo-palcowego. Początek nacięcia to środkowa krawędź kciuka, koniec to boczna krawędź małego palca.

Aby zamknąć wolumetryczną głowę pierwszej kości śródstopia, wycina się płat skórny na podeszwowej części pierwszego palca, ale nieco powyżej fałdu podeszwowo-palcowego.

Na zewnętrznej stronie stopy wykonuje się nacięcie wzdłuż linii fałdów międzypalcowych. Początek nacięcia to zewnętrzna krawędź od strony małego palca, koniec to przyśrodkowa krawędź kciuka. Należy również wziąć pod uwagę, że nacięcie wykonuje się nieco powyżej fałdu podeszwowo-palcowego.

Polidaktylia jest jednym ze wskazań do operacji izolacji dodatkowych palców.

Następnie wykonuje się nacięcie podłużne, które zaczyna się od punktów styku nacięć zewnętrznych i podeszwowych, a kończy na poziomie pierwszej i piątej kości śródstopia. Nacięcie wykonuje się wzdłuż przyśrodkowej i bocznej krawędzi stopy.

Po wykonaniu nacięcia podłużnego oddziela się płaty skórno-powięziowe części zewnętrznej i podeszwowej aż do głów kości śródstopia. Następnie rozpoczyna się otwieranie stawów: wszystkie palce są zgięte w kierunku podeszwy i wykonuje się dokładne nacięcie od lewej do prawej. W tym samym czasie przecinają się ścięgna i więzadła zginaczy, które znajdują się po bokach.

Torebka stawowa jest wycinana z boku podeszwy, a każdy palec jest indywidualnie łuskany. Na tym etapie należy zadbać o to, aby palce nie oddzieliły się całkowicie od bruzdy międzypalcowej. Tylko wtedy, gdy wszystkie palce znajdują się w lewej ręce lekarza, można je rozdzielić.

Należy pamiętać, że należy pozostawić chrząstkę na głowach kości śródstopia. Po usunięciu palców przeprowadza się prace na tętnicach palców, które należy podwiązać. Płat skórny podeszwy jest przyszyty do zewnętrznego, a operację uważa się za zakończoną.

Operacje metodą Garanjo pozwalają w efekcie uzyskać najdłuższy kikut stopy. Największą trudnością jest wycięcie płatów skórnych, a wadą jest to, że blizny pooperacyjne pozostawiają niewiele miejsca na uzupełnienie protetyczne, ponieważ są one zbyt cienkie i twarde.

Eksartykulacja paliczków paznokcia

Najpierw znieczulenie wykonuje się metodą Browna-Usoltseva: znieczulenie przewodowe wykonuje się w okolicy środka palca lub nadgarstka. Igła z 1% nowokainą jest wprowadzana do podstawy palca od zewnętrznej strony dłoni, wskazując na nerwy i wiązki naczyniowe. Zwykle potrzeba 10-15 ml środka znieczulającego. Po wprowadzeniu u nasady palca zakładana jest gumowa opaska uciskowa.

Nacięcie skórno-podskórne obejmujące ścięgna i torebkę stawową rozpoczyna się od zewnątrz i wykonuje zgodnie z projekcją stawu międzypaliczkowego. Rzut ten wyznacza się wzdłuż linii prostej przechodzącej od środka powierzchni bocznej drugiego paliczka do dolnej części paliczka przeznaczonego do usunięcia. Palec powinien być maksymalnie zgięty.

Następnie do jamy stawowej wprowadza się nożyczki chirurgiczne i rozcina więzadła boczne, otwierając jamę stawową. Za pomocą skalpela izolowany jest płat skórny na powierzchni dłoniowej usuniętego paliczka, który odpowiada rozmiarem obwodowi palca w miejscu eksartykulacji. Okazuje się, że jest to wielowarstwowa i solidna klapa u podstawy oraz cieńsza i bardziej elastyczna pod koniec falangi. Tak więc w miejscu wszycia skóra składa się tylko z naskórka i łatwo dopasowuje się do skóry, na której wykonano nacięcie zewnętrzne.

Przy lekkim krwawieniu, które pojawia się pod koniec operacji, na krawędzie nacięć nakłada się jedwabne szwy. Następnie dłoń i palec są lekko zgięte, a na rękę zakładana jest szyna.

Eksartykulacja paliczków środkowych

Przebieg operacji jest podobny do poprzedniego, ale jest różnica. Po wyizolowaniu falangi w brzegu grzbietowym i płatku skóry dłoni konieczne jest zlokalizowanie wiązek naczyniowych i nerwowych palców. Tętnice są chwytane powyżej poziomu kości za pomocą zacisków chirurgicznych w celu zaznaczenia sąsiednich nerwów. Odcina się sparowane nerwy grzbietowe i dłoniowe, po czym podwiązuje naczynia krwionośne i zakłada szwy.

Eksartykulacja palców

Jeśli potrzebujesz odizolować palce dłoni, nacięcia wykonuje się, jeśli to możliwe, od strony niepracującej. Idealną opcją są blizny na tylnej stronie, ale dla kciuka i palca wskazującego można je umieścić na promieniu, a dla małego palca - na łokciowej powierzchni dłoni.

Eksartykulacja palca wskazującego i palca małego wg Farabeufa

Nacięcie skórno-podskórne wykonuje się od tylnej części podstawy palca wskazującego do środka promieniowej krawędzi paliczka środkowego i dalej wzdłuż powierzchni dłoniowej do łokciowej krawędzi stawu śródręczno-paliczkowego i do miejsca nacięcia zaczyna się od tyłu.

To samo nacięcie wykonuje się w pobliżu podstawy małego palca od góry i prowadzi go do środka łokciowej krawędzi paliczka środkowego. Cięcie kończy się po stronie dłoni przy promieniowej krawędzi stawu śródręczno-paliczkowego.

Teraz konieczne jest rozdzielenie i odkręcenie płatów skórnych oraz preparowanie ścięgna prostownika nieco powyżej głowy kości śródręcza. Następnie za pomocą nożyczek chirurgicznych otwórz staw śródręczno-paliczkowy i wypreparuj więzadła boczne. Kiedy torebka stawowa jest otwarta, ścięgna zginaczy są wycinane z boku dłoni i nieco bliżej śródręcza.

Po ustaleniu rzutów dłoniowych i zewnętrznych wiązek nerwów i naczyń chwytają te ostatnie za pomocą zacisków, wyjmują i usuwają nerwy. Nad głowami kości śródręcza należy odciąć dwie pary zakończeń nerwów dłoniowych i zewnętrznych. Następnie ścięgna są zszywane, a na ranę zakładane są szwy. Należy zwrócić uwagę, aby płaty skórne zakrywały głowę kości śródręcza.

Należy zaznaczyć, że kształt nacięcia może się różnić w zależności od wskazań do zabiegu. Defekt kosmetyczny można usunąć za pomocą chirurgii plastycznej. Dzięki zachowaniu głowy kości śródręcza i integralności więzadeł stawów międzynadgarstkowych dość szybko przywracana jest funkcja kości.

Dezartykulacja palca środkowego i serdecznego za pomocą nacięcia rakietowego

Cięcie zaczyna się od tylnej części kości śródręcza i jest prowadzone wzdłuż ukośnej linii wzdłuż bocznej powierzchni paliczka środkowego do powierzchni dłoni. Ponadto nacięcie przesuwa się wzdłuż fałdu dłoniowo-palcowego, przechodzi wzdłuż drugiej strony paliczka i kończy się w punkcie początkowym nacięcia na plecach.

Powstałe płaty skóry są oddzielane i podnoszone za pomocą haczyków chirurgicznych. Nieco powyżej głowy kości śródręcza wycina się ścięgno prostownika, usuwa się usunięty palec, a torebkę stawową wycina się nożyczkami ze wszystkich stron. Ścięgna zginaczy i inne tkanki, które trzymają palec, są również wycinane. Kiedy palec jest preparowany, nerwy i naczynia są manipulowane w taki sam sposób, jak w preparacji Farabeusa - tętnice są zaciskane, nerwy są odcinane, naczynia są podwiązywane, a ścięgna są zszywane. Ranę zszywa się warstwami, po czym na szynie umieszcza się półwygiętą szczoteczkę.

Dezartykulacja kciuka wg Malgena

Podczas tej operacji nacięcie wykonuje się w kształcie wydłużonego koła i wykonuje się od stawu śródręczno-paliczkowego na zewnątrz dłoni do fałdu międzypaliczkowego na powierzchni dłoni, a następnie do punktu początkowego nacięcia .

Wypreparowany palec jest cofany, krawędź płata skóry na grzbiecie jest odpychana hakiem, a staw śródręczno-paliczkowy jest otwierany. Torebkę stawową preparuje się skalpelem od strony dłoni, kierując instrument pod kątem 45° do kości śródręcza, natomiast końcówką dystalnie. Ten punkt jest najważniejszy, ponieważ w ten sposób zostaje zachowane przyczepienie mięśni do kości trzeszczki, które znajdują się przed torebką stawową.

Po operacji ścięgna są zszywane, a rana zszywana warstwami. Należy zauważyć, że bez palca wskazującego funkcja ręki dość mocno cierpi, jej wydajność spada o prawie 50%. Dlatego do korekcji stosuje się paliczek pierwszej kości śródręcza.

Eksartykulacja jest operacją polegającą na usunięciu całego palca i jest uzupełniona resekcją głowy kości śródstopia (patrz anatomia stopy).

Amputacja różni się od rozczłonkowania tym, że część palca jest zachowana, co jest funkcjonalnie najkorzystniejsze.

Eksartykulacja (amputacja) palca jest operacją wykonywaną przez szerokie grono specjalistów. Zdecydowana większość amputacji wykonywana jest u pacjentów ze stopą cukrzycową. Pomimo różnic regionalnych, w większości krajów operacje te są wykonywane przez chirurgów ogólnych, naczyniowych i ortopedów (zwłaszcza tych, którzy specjalizują się w chirurgii stopy i stawu skokowego).

W dalszej części w ten sam sposób będziemy rozpatrywać amputację i dysartykulację palca, ponieważ w chirurgii stopy cukrzycowej główne wskazania, powikłania i inne kwestie niezwiązane z techniką operacji są podobne.

Wskazania.

Istnieją trzy główne wskazania do eksartykulacji (amputacji) dowolnej części ciała, a mianowicie:

Zgorzel
Choroby śmiertelne (na przykład pandactylitis, które może przekształcić się w mokrą gangrenę i doprowadzić do amputacji, odmrożenia IV stopnia, nowotwory złośliwe itp.)
Choroby „wyłączające”, tj. prowadzące do całkowitej utraty funkcji (na przykład w wyniku przewlekłego zapalenia kości i szpiku) lub zapobiegające jej (na przykład silny ból neuropatyczny).

Przed jakąkolwiek amputacją lekarz musi upewnić się, że podstawowe dolegliwości pacjenta zostały skorygowane (tj. musi „odwrócić to, co odwracalne”). W oczekiwaniu na amputację krok ten obejmuje środki, takie jak kontrola glikemii i wykonanie rewaskularyzacji w przypadku poważnych zmian makroangiopatycznych w celu uniknięcia niedokrwienia.

Sposób amputacji palca (wyrwanie lub amputacja) oraz stopień amputacji (część lub całość paliczka kontra śródstopie) zależą od wielu okoliczności, ale głównie zależą od stopnia zaawansowania choroby i anatomii zmiany. Przy każdej amputacji stopień pooperacyjnej utraty funkcji jest zwykle wprost proporcjonalny do ilości usuniętej tkanki. Duży palec u nogi jest uważany za najbardziej funkcjonalny z palców. Jednak amputację dużego palca można wykonać przy niewielkim deficycie czynnościowym.

Przeciwwskazania.

Głównym przeciwwskazaniem do amputacji nogi jest nieuformowana linia demarkacyjna, oddzielenie zdrowej skóry od martwej tkanki. W tej sytuacji chirurg nie zna poziomu amputacji, ponieważ nie została zidentyfikowana strefa odpowiedniego ukrwienia.

Jeśli traktujemy amputację w szerszym znaczeniu, to amputacja jakiejkolwiek części ciała jest przeciwwskazana, jeśli może prowadzić do obniżenia jakości i długości życia (nie brać pod uwagę sytuacji, gdy życie człowieka jest na szali). Przeciwwskazanie to nie dotyczy jednak amputacji nosa.

Anatomia.

Z kursu anatomii wiadomo, że liczba i ogólny układ paliczków jest taki sam na rękach i nogach. Kciuki mają 2 paliczki, pozostałe palce 3.
Paliczki stóp różnią się od paliczków dłoni tylko wielkością, podczas gdy trzon paliczków stóp jest krótszy, zwłaszcza w pierwszym rzędzie, i bocznie ściśnięty.
Ciało każdego proksymalnego paliczka jest jak śródstopie, wypukłe powyżej i wklęsłe poniżej. Z jednej strony głowa falangi jest lekko wklęsła do połączenia artykulacyjnego z odpowiednią kością śródstopia, az drugiej strony głowa jest podobną do bloku powierzchnią do połączenia artykulacyjnego z drugą falangą.

Informowanie pacjentów.

Pacjenci powinni mieć informacje o możliwych powikłaniach po zabiegu, profilaktyce i ich leczeniu. Konieczne jest zapoznanie pacjenta z patogenezą powstawania stref ucisku, aby zapobiec dalszym problemom. Pacjenci powinni angażować się w codzienną samokontrolę skóry stóp. Konieczne jest kierowanie pacjentów do ortopedy w celu prawidłowego doboru obuwia.

Noszenie grubych bawełnianych skarpet i odpowiednio dopasowanych butów pomoże zapobiec odciskom i możliwym uszkodzeniom skóry stóp.

Przygotowanie przedoperacyjne.

Antybiotyki należy rozważyć indywidualnie dla każdego przypadku. Poniżej znajduje się kilka opcji kombinacji leków:

Cefazolina 1 g IV śródoperacyjnie lub
benzylopenicylina 1,2 g co 6 godzin przez 24 godziny
plus metronidazol 500 mg. dożylnie podczas operacji, następnie 500 mg co 12 godzin przez 24 godziny.
profilaktyka choroby zakrzepowo-zatorowej zgodnie z najnowszymi wytycznymi

Sprzęt i preparaty niezbędne do eksartykulacji (amputacji) palców:

Diatermia.
Powidon-jod, chlorheksydyna lub inny podobny anyżeptyk.
Ząbkowane haczyki.
Skalpel z ostrzem nr 15.
Raspator.
Instrument do resekcji kości (szczypce Luer, piła oscylacyjna...).
Curret.
Chirurgiczne i anatomiczne kleszcze i zaciski.
Opatrunki (w tym gaza zwilżona roztworem jodu).
W zależności od konkretnej metody może być wymagane dodatkowe wyposażenie.

Znieczulenie i pozycja pacjenta.

Istnieje wiele opcji znieczulenia, należy je wybrać indywidualnie, biorąc pod uwagę współistniejące choroby. Często do amputacji palca stosuje się minimalne znieczulenie z powodu obecności neuropatii obwodowej. Często stosuje się znieczulenie miejscowe, przewodowe lub regionalne. W zależności od okoliczności można również zastosować znieczulenie podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe (w tym leczenie przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe). Dozwolone jest znieczulenie ogólne.

Amputację palca przeprowadza się w pozycji leżącej.

okres pooperacyjny.

Konieczne jest zapewnienie odpowiedniego znieczulenia pooperacyjnego, jednak biorąc pod uwagę neuropatię obwodową, wymagania dotyczące znieczulenia są zazwyczaj minimalne. Często po zabiegu ból jest minimalny, co pozwala na rozpoczęcie wczesnej mobilizacji. W przypadku cellulitu lepiej nie spieszyć się z mobilizacją, u chorych na cukrzycę konieczne jest uważne monitorowanie obu nóg i powstawanie nowych stref nadmiernego ucisku. Te obszary ucisku wynikają ze zmian w architekturze reszty stopy (w zależności od rodzaju amputacji) lub z niewielkich zmian w chodzie, które dotyczą przeciwległej części stopy. Stan opatrunku należy codziennie sprawdzać iw razie potrzeby zmieniać.

Taktyczne podejście do eksartykulacji.

Przed amputacją palca konieczna jest ocena stanu pęczka nerwowo-naczyniowego obu kończyn, w tym ultrasonografia typu duplex, nawet u pacjentów z niewyczuwalnym pulsacją. Może być konieczna konsultacja z chirurgiem naczyniowym. Amputację należy wykonać na odpowiednim poziomie anatomicznym, aby zmniejszyć ryzyko reoperacji. Po amputacji próbkę tkanki należy przesłać do badania patohistologicznego.

Technika dezartykulacji palców.

Linie dostępowe (najbardziej odpowiednie do wykonania z tyłu stopy).

Etap 1 - wykonanie nacięcia w kształcie rakiety

Etap 2 - mobilizacja stawu śródstopno-paliczkowego

Etap 3 - rozczłonkowanie palca od stawu śródstopno-paliczkowego

Widok rany po usunięciu palca z zachowaną głową kości śródstopia

Etap 4 - resekcja głowy kości śródstopia

Etap 5 - usunięcie ścięgien

Etap 6 - w razie potrzeby usuwa się tkanki martwicze

Ostateczny wygląd rany - w tym przypadku nie jest ona zszyta z powodu upośledzonego głównego przepływu krwi

Możliwe powikłania po amputacji palca:

Niewystarczająca hemostaza. Może być wymagana powtórna interwencja chirurgiczna w postaci koagulacji lub podwiązania naczynia. Unikaj ciasnych bandaży, aby kontrolować krwawienie po operacji, ponieważ może to prowadzić do niedokrwienia tkanki.
Krwiak, seroma - nagromadzenie krwi lub płynu.
Zgorzela proksymalna - występuje przy niedostatecznej amputacji i wiąże się z niedopasowaniem ilości krwi tętniczej dostarczanej do tkanek i jej zapotrzebowania przez tkanki.
Martwica płata tkankowego – związana z niedostatecznym przepływem krwi występującym przy napięciu, czego należy unikać.
Niegojąca się rana pooperacyjna jest również związana z niedostatecznym ukrwieniem i obecnością infekcji.
Tężec jest wynikiem braku profilaktyki przeciw tężcowi, zwłaszcza po amputacjach urazowych.
Ból fantomowy jest rzadki w przypadku amputacji palców.

Amputacja jest jedną z najstarszych operacji chirurgicznych. Nawet podczas wykopalisk archeologicznych w Egipcie znajdowano mumie ze śladami różnych operacji chirurgicznych, w tym amputacji wykonanych za ich życia.

Amputacja - obcięcie (usunięcie) obwodowej części kończyny wzdłuż kości (lub narządu): na przykład amputacja podudzia, amputacja gruczołu sutkowego, macicy, odbytnicy itp.

Ogromne doświadczenie II wojny światowej doprowadziło N.N. Burdenkę, głównego chirurga naszej armii, do wniosku, że „amputacja” to przede wszystkim operacja neurochirurgiczna”.

Podobną operacją pod względem swoich zadań jest operacja eksartykulacji, w której dokonuje się rozczłonkowania obwodowej części kończyny na poziomie stawu, np. uda, podudzia itp.

Operacje te są paraliżujące, zamieniając w większości przypadków pełnoprawną osobę fizyczną w osobę niepełnosprawną. Nie mniej dotkliwe są psychiczne konsekwencje takich operacji, które często wymagają skomplikowanych i długotrwałych wysiłków na rzecz adaptacji rodziny i resocjalizacji.

Amputacje i rozczłonkowania powinny być wykonywane tylko z bezwarunkowych względów zdrowotnych, po wyczerpaniu całego leczenia zachowawczego.

Istnieją t r i grupy wskazań:

I. Choroby naczyniowe z towarzyszącą gangreną kończyn:

a) zgorzel cukrzycowa w połączeniu z miażdżycą i infekcją. Cechą angiopatii w cukrzycy jest uszkodzenie dystalnych małych tętnic, co sprawia, że operacja pomostowania lub protetyka jest prawie niemożliwa; b) miażdżyca odcinka podkolanowego z zakrzepicą tętnicy; c) zapalenie wsierdzia lub zapalenie zakrzepowo-naczyniowe (choroba Buergera); d) tętniaki obwodowe, rozległa zakrzepica żylna, zatorowość itp.

II. Urazy: wyrwanie kończyny, zmiażdżenie, oparzenia (zwęglenie), odmrożenia. Jeśli podczas odklejania kończyny (mostek skórny) zachowa się choć trochę połączenia z ciałem, to zdecydowanie należy spróbować zszyć kończynę (replantacja) i liczyć na dobre efekty. Przy całkowitym oddzieleniu kończyny ponowna implantacja jest możliwa, jeśli:

1) blisko miejsca urazu znajduje się szpital chirurgiczny;

2) jest lód do schłodzenia kończyny;

3) lekarz ma przynajmniej pewne doświadczenie w mikrochirurgii.

III. Guz., Przewlekłe nieuleczalne zapalenie kości i szpiku, wrodzone deformacje.

Najprostszą metodę amputacji - odcięcie kończyny w martwej tkance stosowano już w czasach Hipokratesa. I dopiero w I wieku naszej ery. Rzymski lekarz Celsus zaproponował amputację w obrębie zdrowych tkanek.

W średniowieczu techniki te zostały całkowicie zapomniane i odrodziły się dopiero w XYI-XYIII wieku. Stało się to po propozycji wybitnego francuskiego chirurga Ambroise'a Paré, aby podwiązywać naczynia za pomocą ligatury, zamiast tamowania krwawienia, co było praktykowane przed nim, poprzez przyżeganie naczyń rozpalonym żelazem lub zanurzanie kończyny we wrzącym oleju z kwiatu czarnego bzu.

W 1720 roku angielski chirurg Cheselden i francuski chirurg Jean Louis Petit odtworzyli sposób zakrywania kikuta mankietem skórnym.

Amputacje muszą spełniać wymagania protetyki, tj. przyczynić się do powstania takiego kikuta po amputacji, przy pomocy którego pacjent mógłby polegać na protezie i nad nią panować.

Nowoczesne protezy kończyn dolnych wykonywane są z tzw. podporą mieszaną: prostą, tj. na końcu pnia i pośrednio - na jego bocznych powierzchniach.

O przydatności kikuta do protetyki decyduje jego długość i kształt, siła i podparcie.

Długość zależy od stopnia wykonanej amputacji, moc od długości kikuta dźwigni oraz od zachowania funkcji mięśni, kształtu i podparcia od metody obróbki tkanek miękkich i kości.

Główne punkty amputacji to:

1. Preparowanie skóry, tkanki podskórnej i własnej powięzi;

2. Preparowanie mięśni;

3. Podwiązywanie naczyń, leczenie pni nerwowych i okostnej;

4. Piłowanie kości;

5. Formowanie pnia.

Wybór poziomu pnia.

Jednym z ważnych zagadnień w technice operacyjnej jest wybór poziomu amputacji.

Ogromne sukcesy protetyki ustaliły ogólną zasadę dla wszystkich typów amputacji - maksymalne zachowanie każdego centymetra kończyny.

Ogólnie rzecz biorąc, przy wyborze poziomu amputacji pierwotnej należy kierować się zasadą „amputować tak nisko, jak to możliwe” (N.I. Pirogov).

Za główną zasadę w tych przypadkach należy uznać amputację kończyny w obrębie zdrowych tkanek, tj. na poziomie, który gwarantowałby uratowanie życia pacjenta i zapewniałby korzystny przebieg pooperacyjny przy maksymalnej długości kikuta. U dzieci bardziej preferuje się rozczłonkowanie niż amputację, ponieważ te ostatnie nie zakłócają wzrostu kości.

Oczywiście w nowotworach złośliwych granice amputacji wyznacza rozpowszechnienie procesu i zasady radykalnych operacji onkologicznych. W chorobach naczyniowych, zwłaszcza w zgorzeli cukrzycowej, stopień amputacji zależy od proksymalnej granicy zmiany naczyniowej, którą ustala się angiograficznie lub na stole operacyjnym za pomocą testu histaminowego. Jeśli śródskórne podanie roztworu histaminy (1:1000) powoduje zaczerwienienie skóry, to na tym poziomie nadal występuje przepływ krwi włośniczkowej; jeśli nie ma zaczerwienienia, odpowiada to strefie całkowitego niedokrwienia.

Zatem w chorobach naczyniowych poziom amputacji nie powinien ograniczać się do nekrektomii, czyli usunięcia wyłącznie martwej tkanki.

W przypadku zgorzeli dystalnej części stopy niekorzystne wyniki uzyskano przy amputacjach przezśródstopnych dystalnych, a korzystne przy amputacjach na poziomie 1/3 górnej części podudzia (śmiertelność 10%) lub 1/3 dolnej części uda ( śmiertelność 28%).

W zależności od czasu dzielą się na: pierwotne, wtórne, późne i powtórne (reamputacje).

Amputację pierwotną wykonuje się w kolejności pierwotnego leczenia chirurgicznego w celu usunięcia wyraźnie nieżywotnej części kończyny, w ciągu pierwszych 24 godzin, tj. przed rozwojem stanu zapalnego w ranie. W przypadku oparzeń i odmrożeń wskazane jest odczekanie do pojawienia się linii demarkacyjnej. W chorobach naczyniowych przed amputacją wskazana jest antybiotykoterapia, hiperbaria tlenowa i wymuszona detoksykacja.

Amputacje wtórne wykonuje się w terminie późniejszym, w ciągu 7-8 dni, tj. na tle stanu zapalnego lub z powikłaniem procesu rany zagrażającym życiu pacjenta, tj. z postępem infekcji, krwawieniem erozyjnym, sepsą, zakrzepicą, wyczerpaniem rany, gangreną po odmrożeniu.

Amputacje pierwotne i wtórne to operacje wykonywane według wczesnych wskazań (N.I. Burdenko).

Późne amputacje wykonuje się w ciężkim, nieuleczalnym zapaleniu kości i szpiku, zagrażającym narządom miąższowym amyloidozą, a także w zesztywnieniu mnogim w pozycji błędnej, czyniącej kończynę bezużyteczną.

Ponowna amputacja - powtarzana amputacja, którą wykonuje się w obecności błędnego kikuta, kauzalgii, końcowego zapalenia kości i szpiku.

metody amputacji.

Istnieją 3 główne grupy metod amputacji:

1. Amputacja gilotynowa - amputacja, w której wszystkie tkanki miękkie i kość są przecinane w jednym kroku i na tym samym poziomie.

Taka amputacja jest wykonywana bardzo szybko, pozwala lepiej walczyć z infekcjami, zwłaszcza beztlenowymi i pozwala zaoszczędzić maksymalny rozmiar kończyny. Wadą operacji jest tworzenie się błędnego kikuta w wyniku skurczu tkanek miękkich i odsłonięcia kości, powierzchnia rany goi się przez długi czas, może rozwinąć się zapalenie kości lub szpiku.

2. Standardowe lub typowe amputacje.

W zależności od rodzaju i metody nacięć skóry wyróżnia się:

a) amputacje mankietów skórnych zaproponowane przez Petita;

b) stożek-okrągły według Deso-Pirogowa;

c) patchwork, pochodzący z Lowdham (1679).

3. Osteoplastyka, osteomioplastyka z miodezą, w której płytki kostne służą do tworzenia kikuta podtrzymującego (na przykład podczas amputacji stopy według Pirogowa - odcinek kości piętowej, podudzia według Gritti-Stokes-Szymanovsky'ego - rzepka ).

Rozważ ogólne zasady preparowania skóry, mięśni, kości, leczenia naczyń i nerwów podczas amputacji.

Rozwarstwienie skóry. Wyróżnia się kroje okrągłe, owalne, rakietowe, okrągłe z rozcięciem, pojedyncze i podwójne.

1. Metoda okrężna (okrągła), gdy linia nacięcia jest prostopadła do osi kończyny.

2. Metoda patchworkowa polegająca na preparowaniu tkanek miękkich w postaci 1-2 płatów (jednego długiego i jednego krótkiego).

3. Owalne lub eliptyczne, metoda, w której nacięcie skóry wykonuje się w kształcie elipsy umieszczonej ukośnie w stosunku do osi kończyny.

Preferowane jest wykonanie jednego lub dwóch nacięć płata. Musisz pamiętać o 2 zasadach:

1) długość całkowita płatów powinna być równa średnicy kończyny z uwzględnieniem kurczliwości skóry, która wynosi 3-4 cm dla uda, 2-3 cm dla barku i 1-2 cm dla dolna część nogi. W praktyce robią to: mierzą nitką obwód kończyny w miejscu planowanej amputacji. Ta nić jest podzielona na 3 części, co odpowiada średnicy kończyny (C \u003d 2R), do której dodaje się długość dla kurczliwości skóry;

2) pożądane jest umieszczenie blizny pooperacyjnej na niepracującej powierzchni kończyny: dla uda - z tyłu; dla podudzia - od tyłu, dla ramienia - to nie ma znaczenia, dla przedramienia - z boku.

W chorobach naczyniowych, zwłaszcza w zgorzeli cukrzycowej, niepożądane jest wycinanie długich płatów, które są podatne na martwicę. Lepiej jest stosować metody dwupłatowe z krótkimi płatami skórnymi.

Dysekcja mięśni.

W przypadku amputacji okrężnych mięśnie są wycinane płynnym, ale silnym ruchem na obwodzie kończyny bezpośrednio do kości, jedno- (według Pirogowa) lub warstwami dwu- lub trzystopniowymi. Ponadto istnieje metoda gilotynowa.

W zależności od formy rozwarstwienia tkanek miękkich wyróżnia się następujące rodzaje amputacji.

Jednoetapowa amputacja według Pirogova polega na okrągłym rozcięciu skóry, tkanki podskórnej i powięzi, następnie nacina się mięśnie wzdłuż krawędzi zredukowanej skóry na tym samym poziomie i nacina się kość.

Po pojedynczej amputacji zawsze konieczna jest ponowna amputacja, aby stworzyć pełnoprawny kikut podtrzymujący.

Amputacja dwuetapowa to amputacja, w której mięśnie i kość są nacinane w różnych płaszczyznach, tj. nacina się skórę, tkankę podskórną i powięź, następnie krzyżuje się mięśnie na poziomie skóry naciągniętej w kierunku proksymalnym i piłuje się kość wzdłuż krawędzi skurczonych mięśni.

Trójstopniowa amputacja stożkowo-kołowa według N.I. Pirogova.

Z trójstopniową amputacją:

W pierwszej chwili wycinana jest skóra, tkanka podskórna i powięź;

Drugi moment – wzdłuż krawędzi przykurczonej skóry nacinane są mięśnie powierzchowne, a po naciągnięciu skóry w kierunku proksymalnym następuje ponowne przejście głębokiej warstwy mięśniowej do kości.

Na koniec kość jest piłowana wzdłuż krawędzi kurczących się mięśni.

Leczenie naczyń krwionośnych i nerwów.

Główne naczynia krwionośne znajdują się w ranie chirurgicznej, tętnica jest izolowana od żyły, a każde naczynie jest podwiązywane niezależnie, zwykle za pomocą podwiązania katgutowego. Duże naczynia z pewnością zostaną zszyte, aby uniknąć zsunięcia się ligatury.

Leczenie nerwów jest obowiązkowe dla wszystkich przeciętych pni nerwowych, w tym skórnych, ponieważ od tego w dużej mierze zależą takie powikłania jak bóle fantomowe, bolesność kikuta itp.

W ranie znajdują się duże pnie nerwowe, które starannie izoluje się, następnie wstrzykuje się podskórnie 2% roztwór nowokainy (2-5 ml) i jednym uderzeniem żyletki przekracza 4-6 cm powyżej poziomu tkanek miękkich, zapobiegając w ten sposób możliwości wciągnięcia rozwijającego się nerwiaka końcowego w bliznę, co może później powodować rozdzierający ból. Zmiażdżenie nerwu jest niedopuszczalne, podobnie jak traktowanie jego końców formaliną lub kwasem karbolowym, jak to było wcześniej praktykowane.

Rozwarstwienie i obróbka kości.

Istnieją aperiostealne i podokostnowe metody obróbki kości.

Metodę amputacji aperiosteal (non-okostnowej) w pierwotnej wersji zaproponował w 1901 roku niemiecki chirurg Bunge, w której autor zaproponował nacięcie okostnej okrężnie i przesunięcie jej dystalnie 0,3-0,5 cm poniżej spodziewanego poziomu nacięcia kości.

Ponadto, zgodnie z metodą Bunge, ma ona na celu pobranie niewielkiej porcji szpiku kostnego. Jednak opracowanie kikuta kostnego według Bunge nie było uzasadnione, ponieważ część kości nie pokryta okostną nie otrzymuje wystarczającego ukrwienia, w wyniku czego często dochodzi do martwicy krawędzi kości z utworzeniem sekwestratory i osteofity.

Obecnie przetwarzanie trocin kostnych odbywa się według zmodyfikowanej metody podokostnowej, która jest stosowana u dzieci. Okostna jest rozcięta na obwodzie i odwrócona jak mankiet proksymalnie o 0,1-0,2 cm Szczególnie konieczne jest oddzielenie okostnej od szorstkiej linii. Po przepiłowaniu kości jej zewnętrzną krawędź wokół całej trociny wygładza się tarnikiem. Podczas obróbki trocin kostnych metodą Ptiny szpik kostny należy wyłuskać. Wydobycie szpiku kostnego może prowadzić do trudnego do tamowania krwawienia z kanału szpikowego, a także zakłócić odżywianie kości dystalnej. Po przepiłowaniu kości cięcie zamyka się okostną, zaszywając jej brzegi lub, jak zaleca Volkov, częściowo zagłębiając ją w kanał szpikowy.

Miodeza - zszywanie mięśni antagonistycznych po amputacjach. Przy planowanych operacjach miodeza jest uważana za obowiązkową. Często mięśnie są dodatkowo przymocowane do krawędzi okostnej. Miodeza jest szczególnie ważna dla tworzenia dobrze funkcjonujących bioprotez kończyn górnych, działających na sygnały bioprądów mięśniowych. Czasami wierci się w kości specjalne otwory w celu wzmocnienia ścięgien mięśniowych.Miodeza jest szczególnie ważna w praktyce pediatrycznej. Przy planowanych operacjach miodeza jest uważana za obowiązkową.

Po operacji powstały kikut przechodzi proces „dojrzewania”. Jeśli nie było miodezy, kikut wyraźnie traci na wadze.

Rzućmy okiem na niektóre z najczęstszych amputacji kończyn dolnych. Głównym wymogiem amputacji kończyny dolnej jest stworzenie dobrego, bezbolesnego kikuta podtrzymującego.

Obecnie istnieją następujące możliwości formowania kikuta - przykrycie trocin kostnych płatami skórno-mięśniowymi, skórno-powięziowymi, powięziowo-plastycznymi i ścięgnistymi, aw niektórych przypadkach stosuje się również przeszczepy kostne w celu zwiększenia zdolności podporowej kikuta.

Amputacje wykonywane metodą patchworkową dzielą się na pojedyncze płatki, gdy jeden płat ma długość równą średnicy kończyny, oraz dwa płatki, gdy długość dwóch płatów sumuje się do średnicy kończyny, podczas gdy zwykle jeden z płatów jest dłuższy, a drugi krótszy.

Dzięki takiemu wycięciu płata blizna nie znajduje się na dolnej powierzchni nośnej, ale na tylnej lub bocznej powierzchni nienośnej i jest mniej narażona na ucisk i uraz.

Metoda jednopłatowa jest mniej opłacalna: w jej przypadku, choć bliznę można umieścić na nienośnej powierzchni, to w tym celu należy wykonać ścięcie kończyny wyżej, poświęcając długość kikuta po amputacji.

Metoda okrężna (okrągła) jest niekorzystna, ponieważ blizna jest umieszczana na dolnej powierzchni nośnej i poddawana stałemu naciskowi. Pozytywną stroną metody okrężnej w porównaniu z metodą patchworkową jest to, że dzięki niej kończyna może być ścięta na niższym poziomie, a kikut jest dłuższy; drugą zaletą jest to, że skóra jest odseparowana od tkanek leżących pod nią na krótszej odległości i jest lepiej odżywiona - ma to znaczenie przy amputacjach wykonywanych z powodu zarostowego zapalenia wsierdzia, gdy zaburzone jest odżywienie tkanek i istnieje niebezpieczeństwo martwicy długich płatów.

Trójstopniowa amputacja kości udowej w kształcie stożka według Pirogova.

Ta operacja ma obecnie głównie znaczenie historyczne.

Pierwszym momentem operacji jest okrężne nacięcie skóry wraz z tkanką podskórną.

Drugim punktem jest rozcięcie mięśni do kości wzdłuż krawędzi zredukowanej skóry.

Trzecim punktem jest preparowanie mięśni głębokich wzdłuż krawędzi skóry, która jest silnie pociągana proksymalnie wraz z powierzchniową warstwą mięśni. Następnie w głębi rany kość zostaje zmiażdżona. W rezultacie powstaje rana w kształcie lejka, której wierzchołkiem jest kość. Podczas zszywania tkanek miękkich powstaje mięsisty kikut.

Fascioplastyka amputacji kości udowej w technice podwójnego płata.

Najlepszym miejscem do amputacji uda jest granica między dolną i środkową trzecią częścią uda.

Wycina się 2 płaty skórno-powięziowe: przedni - długi i tylny - krótki. Mięśnie są wycinane wzdłuż krawędzi płatów. Przejrzeli kość, opracowali naczynia (a.femoralis, a.profunda femoris, v.saphena magna), nerwy (n.ischiadicus lub jego gałęzie, n.cutaneus femoris lat., n.saphenus). Ponieważ w strefie amputacji nie ma punktów przyczepu mięśnia do kości, z pewnością zostanie wykonana miodeza: mięśnie antagonistyczne są przyszyte do siebie i do okostnej.

Amputację uda u dzieci wykonuje się trójstopniową metodą stożkowo-kołową Pirogowa, rzadziej metodą patchworkową. Przy tym drugim sposobie działania konieczne jest wycięcie dłuższych płatów tak, aby powstająca blizna znajdowała się na tylnej lub bocznej powierzchni kikuta. Końce ściętych mięśni w typowych amputacjach powinny być przyszyte trocinami.

Osteoplastyczna amputacja uda w dolnej jednej trzeciej według Gritti - Shimanovsky'ego - Albrechta.

Zasada operacji osteoplastycznej uda N.I. Pirogova w 1857 roku została opracowana przez włoskiego chirurga Grittiego i praktycznie wykonana w 1861 roku przez rosyjskiego chirurga Yu.K.Shimovsky'ego.

Istota operacji polega na tym, że trociny nadkłykciowe dalszego końca kości udowej są pokryte przednim płatem skórno-ścięgnowo-kostnym zawierającym trociny przedniej części rzepki. Ten ostatni tworzy dobre naturalne podparcie dla protezy.

Operacja polega na wycięciu dwóch płatków. W okolicy przedniej powierzchni stawu kolanowego wycina się łukowaty płat rozpoczynając nacięcie 2 cm proksymalnie od nadkłykcia bocznego kości udowej i przechodząc przez nie najpierw pionowo w dół i nieco poniżej poziomu guzowatości kości piszczelowej, jest zwrócony łukowato do powierzchni przyśrodkowej i kończy się 2 cm powyżej nadkłykcia przyśrodkowego. Na poziomie poprzecznego fałdu skórnego okolicy podkolanowej wycina się lekko wypukły tylny płat. Przednia ma 2/3 średnicy kolana, a tylna 1/3. Tkanki miękkie przedniej i tylnej powierzchni uda są wyciągane do góry, około 8 cm powyżej poziomu szpary stawowej, okostna jest nacinana okrężnie, a kość udowa jest piłowana.

Aby zapobiec zsuwaniu się rzepki, zgodnie z sugestią G.A. Albrechta w 1925 r., rzepkę opiłowuje się w taki sposób, aby w jej środku pozostał czworokątny występ (szpilka), który można by wprowadzić do kanału szpiku kostnego trociny kości udowej i przyszyte do okostnej uda szwami katgutowymi.

Sabaneev w 1890 roku zaproponował wykorzystanie guzowatości kości piszczelowej jako części podtrzymującej kikut. W tym przypadku nie jest konieczne przecinanie więzadła rzepki i przecinanie rzepki. Ponadto guzowatość kości piszczelowej jest bardziej przystosowana do funkcji podporowej niż rzepka.

Amputacja podudzia w środkowej trzeciej części metodą powięziowo-plastyczną.

Dwa łukowate nacięcia tworzą płat przedni i tylny. Przedni płat skórny wycina się bez powięzi, a tylny płat powięziowy (z własnej powięzi pokrywającej zginacze - mięsień trójgłowy).

Płaty są cofnięte proksymalnie, a mięśnie podudzia przecina się dwoma półkolistymi nacięciami w tej samej płaszczyźnie 3-4 cm dystalnie od podstawy płatów skóry. Na poziomie amputacji następuje preparacja okostnej kości piszczelowej i strzałkowej oraz niewielkie przemieszczenie w kierunku dystalnym. Najpierw piłowana jest kość strzałkowa, a następnie 2-3 cm niżej - piszczel. Po usunięciu dystalnej kończyny naczynia są podwiązywane, a nerwy obcinane. Płaty zszywane są szwami typu Donati w kształcie ósemki. Oddzielne szwy na skórze.

W zdecydowanej większości przypadków operacja jest wykonywana w środkowej tercji lub na granicy między środkową a dolną. Ze względu na postępujący wzrost kikuta, który w przyszłości może stać się całkiem odpowiedni dla protetyki, u dzieci można wykonać amputację nawet w okolicy przynasady górnej kości nóg. Nacięcie tkanek miękkich, w zależności od charakteru zmiany, wykonuje się w formie rakiety według Farabeufa w sposób patchworkowy lub okrężny.

Przekrój skóry, tkanki podskórnej i powięzi powierzchownej przeprowadza się poniżej poziomu trocin kości piszczelowej na 1/6 obwodu podudzia z dodatkiem 3 cm z tyłu i 1 cm z przodu na kurczliwość skóry. Kość strzałkowa jest piłowana 2-3 cm proksymalnie do kości piszczelowej. W typowych amputacjach końce ściętych mięśni są przyszyte do trocin kości piszczelowej.

Należy również wziąć pod uwagę nierównomierny wzrost kości parzystych, co może prowadzić do powstania wypukłości kostnej po amputacji.

Na przykład kość promieniowa i kość strzałkowa rosną szybciej niż kość piszczelowa i łokciowa, dlatego cięcie tych kości musi być wykonane wyżej.

Osteoplastyczna amputacja stopy według N.I. Pirogova.

Ta operacja została zaproponowana przez NI Pirogova w 1852 roku i była pierwszą na świecie operacją osteoplastyczną.

Istota tej operacji została przedstawiona na schemacie i składa się z następujących punktów.

Na grzbietowej powierzchni stopy wykonuje się poprzeczne nacięcie tkanek miękkich od dolnego końca jednej kostki do dolnego końca drugiej otwierając staw skokowy. Drugie nacięcie, w kształcie strzemienia, prowadzi od końca pierwszego nacięcia przez podeszwę, prostopadle do jej powierzchni, w głąb kości piętowej.

Tę ostatnią piłuje się w płaszczyźnie nacięcia podeszwowego, jednocześnie usuwając całe przodostopie wraz z kością skokową i częścią kości piętowej. Cięcie zachowanej części kości piętowej nakłada się na rozcięcie kości piszczelowej po odpiłowaniu dolnych epimetafiz nóg.

W wyniku takiej operacji powstaje dobry kikut z podparciem na guzku piętowym bez zauważalnego skrócenia długości kończyny, co nie wymaga protezowania. Taka operacja osteoplastyczna jest wskazana tylko w przypadku zmiażdżenia stopy, zniszczenia stawu skokowego, w którym ścięgno Achillesa i pięta są nienaruszone.

Przy tej operacji można zaobserwować pewne powikłania, np. martwicę guzka kości piętowej z pokrywającymi ją tkankami miękkimi w wyniku przecięcia naczyń kości piętowej, czego nie zawsze łatwo uniknąć.

Należy podkreślić, że w dzieciństwie amputacje osteoplastyczne na podudziu i udzie mają zalety, jeśli podczas tych operacji zachowana zostanie chrząstka wzrostowa, a zatem nie nastąpi silne opóźnienie we wzroście kończyny.

Amputacje i eksartykulacje na stopie.

Wybierając poziom amputacji na stopie, należy pamiętać, że im dłuższy kikut, tym bardziej funkcjonalny.

Istnieją następujące poziomy artykulacji na stopie:

a - według Garanzho; b- według Lisfranca; c - według Bony-Egera;

Panie Sharpie.

Rozczłonkowanie stopy w stawie stępowo-śródstopnym wg Lisfranca i amputacja stopy wg Sharpe'a.

Na grzbietowej powierzchni stopy wykonuje się wypukłe nacięcie przednie przez tkanki miękkie do kości, które rozpoczyna się na bocznej krawędzi stopy z tyłu od guzowatości kości śródstopia Y i kończy się na przyśrodkowej krawędzi stopy z tyłu od guzka podstawy I kości śródstopia.

Płat skórno-ścięgnisto-mięśniowy jest oddzielony z tyłu. Przy eksartykulacji Lisfranca stopa jest silnie zgięta podeszwowo i przyśrodkowo; za guzowatością Y kości śródstopia nożem ustawionym pionowo wchodzą do stawu śródstopno-stępowego (Lisfranc) od strony bocznej i preparują go ruchami piłowania do II kości śródstopia, która wraz z podstawą wystaje ku tyłowi rząd kości stępu.

W ten sam sposób, aż do II kości śródstopia, staw jest preparowany od strony przyśrodkowej, wchodząc do niego za guzkiem podstawy I kości śródstopia. Następnie preparuje się więzadła II kości śródstopia; najpierw nóż jest wprowadzany od przodu do tyłu od jego bocznej strony, następnie nóż jest wbijany w kierunku poprzecznym i wreszcie od przodu do tyłu od strony przyśrodkowej - tutaj przecinane jest najsilniejsze więzadło łączące I (przyśrodkowe ) kość klinowa z II kością śródstopia, - lig.cuneometatarseum secundum, czyli tzw. staw „kluczowy”

Lisfranc; silne zgięcie podeszwowe otwiera cały staw. Nacięcie przez skórę zarysowuje płat podeszwowy, zaczynając i kończąc w tych samych punktach co płat grzbietowy; przedni brzeg płata jest wycięty w obrębie nienaruszonych tkanek jak najdalej dystalnie, zwykle na poziomie głów kości śródstopia; jest to konieczne, ponieważ płat podeszwowy, który służy do osłaniania kikuta kości, pozostaje w połączeniu z mięśniami podeszwy iw rezultacie jest znacznie zmniejszony; klapa, która nie jest wystarczająco długa, może nie zakrywać kikuta.

W celu oddzielenia płata podeszwowego, ostrym haczykiem chwyta się usuniętą część stopy u nasady kości śródstopia, ciągnie do przodu, za nią wprowadza się nóż amputacyjny i wzdłuż linii nacięcia podeszwowego naciąga się płat podeszwowy cięcie od tyłu do przodu, od podstawy do góry klapy i od głębokości do powierzchni: przednia krawędź okazuje się cieńsza; należy jednak uważać, aby krawędź skóry nie była zbyt cienka, ponieważ może ona ulec martwicy. Po usunięciu stopy odpiłowuje się wystający przedni odcinek I kości klinowej. W płacie grzbietowym podwiązuje się naczynia grzbietowe stopy, aw płatku podeszwowym podwiązuje się naczynia podeszwowe przyśrodkowe i boczne. Podczas podwiązywania naczyń są one wcześniej starannie izolowane, aby nie uchwycić towarzyszących im nerwów w podwiązaniu. Krawędź skórna płata podeszwowego połączona jest szwami zatrzaskowymi z krawędzią płata grzbietowego. Dla większej pewności mocowania płata podeszwowego jego elementy mięśniowo-ścięgnowe łączone są szwami z okostną na krawędzi grzbietowej powierzchni kikuta.

Pozytywną stroną dezartykulacji Lisfranca jest zachowanie punktów przyczepu ścięgien mięśnia piszczelowego przedniego i tylnego oraz mięśni strzałkowych długich; dzięki temu kikut stopy nie przyjmuje błędnej pozycji, która może wystąpić podczas eksartykulacji w stawie Choparda: w wyniku utraty punktów przyczepu tych mięśni i przewagi wyparcia ich antagonisty – mięsień trójgłowy - rozwija się stopa końska (peseguinus), czyli przykurcz stopy w zgięciu podeszwowym.

Klasyczna egzartykulacja według Lisfranca jest obecnie rzadko stosowana, gdyż jest operacją złożoną i co najważniejsze nieekonomiczną. Podczas obcinania stopy należy cenić każdy centymetr zdrowej tkanki. Dlatego operacja Sharpa jest uważana za bardziej korzystną, która różni się od operacji Lisfranca tym, że nie powoduje izolacji, ale amputację wzdłuż jednej lub drugiej długości kości śródstopia; kości śródstopia są zwykle piłowane w pobliżu podstawy i przykryte płatem podeszwowym.

Artykulacja stopy w stawach Choparda lub Lisfranca nie jest już praktykowana. Za najlepszą operację usunięcia części stopy uważa się amputację śródstopia według Charpa.

Metoda pojedynczej klapki Sharpe'a z wyciętym płatem podeszwowym zachowuje ogólny kształt podeszwy.

Rozwarstwienie wszystkich palców według Garangio.

Operację zaproponował pod koniec XVII wieku francuski chirurg Garangot, który wykazał anatomiczną możliwość zakrywania głów kości śródstopia płatem skórnym podeszwy.

Wskazaniami do zabiegu są urazy wszystkich palców stóp ze zmiażdżeniem lub ich martwica na skutek odmrożeń.

Nacięcie skóry i tkanki podskórnej wykonuje się wzdłuż fałdu podeszwowego palca od przyśrodkowej krawędzi palca I do bocznej krawędzi palca Y.

Aby zakryć obszerną głowę I kości śródstopia, płat podeszwowy na palcu I jest wycinany dystalnie od fałdu podeszwowo-palcowego.

Na tylnej stronie nacięcie wykonuje się wzdłuż linii fałdów międzypalcowych od zewnętrznej krawędzi Y do przyśrodkowej krawędzi palca I; nad każdym palcem nacięcie wykonuje się nieco dystalnie w stosunku do poziomu fałdów międzypalcowych.

Cięcie podłużne wykonuje się wzdłuż przyśrodkowej i bocznej krawędzi stopy od połączenia nacięć podeszwowych i grzbietowych do poziomu I i Y kości śródstopia. Płaty grzbietowe i podeszwowe są preparowane aż do głów kości śródstopia. Wszystkie palce są zgięte do strony podeszwowej i jednym cięciem od lewej do prawej, kolejno zaczynają otwierać stawy, jednocześnie krzyżując ścięgna zginaczy i więzadła boczne. Preparuje się część podeszwową torebki stawowej i naprzemiennie odrywa każdy palec po lewej stronie, nie oddzielając go jednak od fałdu międzypalcowego, aż wszystkie palce pozostaną w lewej ręce chirurga. Chrząstka nie jest wycinana z głów kości śródstopia.

Po wyizolowaniu palców w odstępach między głowami kości śródstopia odnajduje się i podwiązuje tętnice palców. Płat skóry podeszwowej zszywa się szwami szczelinowymi przerywanymi. Przy tej operacji pozostaje ryzyko zranienia r.dorsalis a.radialis.

Po amputacji wg Garangio uzyskuje się najdłuższy kikut stopy. Złożoność operacji wiąże się z wycięciem płata skórnego. Jego wadą są cienkie, lutowane i niedoskonałe pod względem protetycznym blizny pooperacyjne.

Amputacja barku w górnej jednej trzeciej.

W celu zaoszczędzenia długości dźwigni oraz w zależności od charakteru uszkodzenia podczas amputacji barku w górnej jednej trzeciej, można wyciąć jeden płat skórno-powięziowy (płat mięśniowo-skórny zewnętrzny lub tylny).

Amputację barku w środkowej trzeciej części wykonuje się metodą skórno-powięziową dwupłatową. Skórę i jej własną powięź preparuje się w postaci dwóch płatów (przedni długi i tylny krótki) i preparuje ku górze. Na poziomie złożonych tkanek mięśnie są skrzyżowane; w tym samym czasie m.biceps brachi krzyżują się nieco bardziej dystalnie niż pozostałe. Nieco proksymalnie do miejsca planowanego nacięcia kości preparuje się okostną i lekko przesuwa w dół, następnie kość piłuje. Wykonuje się podwiązanie naczyń barku i obcięcie nerwów. Brzegi przeciętej powięzi łączy się przerywanymi szwami katgutowymi i przyszywa do skóry.

Dwupłatowa amputacja skórno-powięziowa barku w dolnej jednej trzeciej za pomocą trójstopniowej metody stożkowo-kołowej N.I. Pirogova.

Technika amputacji barku w dolnej jednej trzeciej: okrągłe nacięcie skóry wykonuje się na własnej powięzi. Z przodu, ze względu na dużą kurczliwość skóry, nacięcie przebiega o 2 cm bardziej dystalnie niż z tyłu. Pociągając skórę i mięśnie do góry, przetnij mięśnie do kości. Należy pamiętać, aby przejść tutaj na (tylno-zewnętrznej powierzchni) w pobliżu kości n.radialis. Bandaż a.brachialis, a.profunda brachi i a.collateralis ulnaris superior. Wysoko ścięte n.medianus, n.ulnaris, n.radialis, a także n.cutaneus antebrachi med. i łac.

Kolejnym etapem jest amputacja: 0,2 cm powyżej poziomu zamierzonego cięcia dokonuje się preparowania i złuszczania okostnej w dół. Przepiłował kość. Zszyj własną powięź. Założyć szwy skórne. Ze względu na dużą intensywność wzrostu kości ramiennej u dzieci ze względu na proksymalny wzrost chrząstki, co dyktuje konieczność pokrycia trocin ze znacznym nadmiarem tkanek miękkich. Operacja jest zwykle wykonywana zgodnie z trójstopniową metodą stożkowo-kołową Pirogova. Ze względu na dużą kurczliwość skóry u dzieci nacięcie wzdłuż przedniej powierzchni barku wykonuje się 3-4 cm dystalnie niż wzdłuż grzbietu. W typowych amputacjach końce ściętych mięśni są przyszyte do trocin kostnych.

Amputacja przedramienia.

Amputację przedramienia w dolnej jednej trzeciej często wykonuje się metodą okrężną z „mankietem”.

Skórę, tkankę podskórną i powięź powierzchowną preparuje się przez okrągłe nacięcie 4 cm poniżej poziomu zamierzonego cięcia kości. Po uchwyceniu fragmentu skóry za pomocą pęsety, płat jest wycinany w górę od powięzi głębokiej w postaci „mankietu”. Następnie wszystkie mięśnie powierzchni grzbietowej i dłoniowej krzyżuje się w tej samej płaszczyźnie, gdzieś 3-4 cm poniżej poziomu rzekomego odpiłowania kości, aby uniknąć powstania błędnego kikuta. Następnie następuje preparacja przegrody międzykostnej, opracowanie okostnej i piłowanie kości. Podwiązać tętnice promieniową, łokciową i międzykostną. Obcięcie kości łokciowej, pośrodkowej i gałęzi nerwów promieniowych wykonuje się 5-6 cm powyżej spodziewanego poziomu trocin kości. Szwy katgutowe nad trocinami kości są połączone ze sobą płatami bocznymi i grzbietowymi powięzi bez mięśni. Szwy na skórze.

Amputację przedramienia w górnej jednej trzeciej wykonuje się dwupłatowo. Punkty początkowe i końcowe klap są zaznaczone na bocznych powierzchniach kości promieniowej i łokciowej. W tym przypadku długość płata przednio-zewnętrznego jest równa 1/6 obwodu przedramienia z dodatkiem 3-4 cm na kurczliwość skóry. Długość płata tylno-wewnętrznego wynosi 1/6 obwodu + 1,5 cm na kurczliwość skóry.

W zależności od stopnia amputacji, ścięcie przedramienia u dzieci wykonuje się okrężnie lub dwupłatowo (w 1/3 górnej lub środkowej). Promień jest cięty 1-1,5 cm proksymalnie do kości łokciowej. Końce ściętych mięśni są zszyte na trocinach kości.

Amputacja i izolacja paliczków palców.

Główną zasadą przy obcinaniu palców kończyny górnej jest zachowanie maksymalnej oszczędności i zaoszczędzenie każdego milimetra długości kikuta.

Amputacja paliczka paznokcia.

Typową amputację paliczka można wykonać w znieczuleniu miejscowym techniką pojedynczego lub podwójnego płata.

Amputację paliczków palców przeprowadza się zgodnie z jedną zasadą: tak, aby płatek był wycięty od strony dłoniowej, a blizna znajdowała się z tyłu.

Za pomocą skalpela umieszczonego równolegle do powierzchni dłoniowej wycina się duży płat dłoniowy i krótki płat grzbietowy. Klapa dłoniowa jest wycięta tak długo, aby zakryła nią kikut. Skórę krótkiego płata grzbietowego wycina się w kierunku poprzecznym. Okostna jest preparowana, a kość jest cięta na obwodzie od jej nacięcia.

Operator chwyta paliczek do usunięcia, zgina go i zarysowuje rzut linii stawowej, która jest wyznaczana dystalnie od kąta utworzonego na grzbiecie palca przy zgięciu odpowiedniego paliczka (dla paliczka paznokcia – o 2 mm, dla środka i głównego - odpowiednio 4 i 8 mm). Wszystkie tkanki miękkie z tyłu palca są wycinane skalpelem wzdłuż zamierzonej linii stawowej i penetrują jamę stawową z rozcięciem więzadeł bocznych. Następnie przez falangę wprowadza się skalpel i wycina się płat ze skóry powierzchni dłoniowej bez uszkodzenia naczyń, z zachowaniem ścięgna zginacza.

Usunięcie osłony chrzęstnej z głowy pozostałej falangi jest obecnie uważane za niewłaściwe.

Rozwarstwienie paliczków palców.

Przy izolowaniu palców stosuje się metodę jednopłatową z płatem dłoniowym, tak aby blizna w miarę możliwości znajdowała się na niepracującej powierzchni grzbietowej: dla palców III-IY taką powierzchnią jest grzbiet, dla II-łokciowy i grzbietowy, dla palca I - grzbietowy i promieniowy.

Osiągnięcia współczesnej chirurgii rekonstrukcyjnej pozwalają w niektórych przypadkach na uratowanie kończyny ze wskazaniami do amputacji, a nawet na przeszczepienie całkowicie odciętej kończyny.

Po raz pierwszy doświadczalnie przez V.P. Demikhova i A.G. Lapchinsky'ego w 1950 roku udowodniono możliwość replantacji kończyn u psów z dobrymi wynikami.

W 1962 roku Malt i McKhan jako pierwsi opisali 2 przypadki wszczepienia kończyny górnej z dobrym skutkiem u pacjentów przyjętych do szpitala 30-90 minut po urazie.

1395 0

Jedną z najbardziej nieprzyjemnych i skomplikowanych operacji w praktyce chirurgicznej jest amputacja kończyn. Bardzo często termin ten mylony jest z eksartykulacją, chociaż w rzeczywistości pojęcia te są dalekie od równoważności.

Zastanówmy się, jaka jest między nimi różnica, kiedy wskazania medyczne wymagają tak drastycznych środków i jak długo trwa okres rehabilitacji.

Amputacja i rozczłonkowanie: koncepcja i różnica

Przez amputację rozumie się obcięcie kończyny (nogi lub ramienia) na całej długości kości. Eksartykulacja to artykulacja kończyny w stawie. Tak więc rozczłonkowanie jest na swój sposób jednym z rodzajów amputacji.

Każdorazowo, gdy taka interwencja jest konieczna, kwestia miejsca nacięcia i sposobu wykonania operacji jest ustalana przez lekarza indywidualnie, w oparciu o charakter urazu lub choroby, a także stan pacjenta .

Najczęściej ostateczna decyzja o amputacji zapada dopiero po konsultacji z ortopedą.

Wskazania do drastycznych środków

Praktyka medyczna rozróżnia bezwzględne i względne wskazania do usunięcia części lub całości kończyny. Wszystkie muszą być potwierdzone w dokumentacji medycznej pacjenta.

Odczyty bezwzględne:

nowotwory złośliwe;
gangrena dowolnego pochodzenia (cukrzyca, zakrzepica, uraz elektryczny, w wyniku oparzenia itp.);
oderwanie kończyny (przy zachowaniu połączenia ze ścięgnami lub mostkami skórnymi);
ciężka infekcja zagrażająca życiu pacjenta, taka jak posocznica;
otwarte urazy ze zmiażdżeniem kości;
urazy z pęknięciem głównych naczyń i pni nerwowych;
uraz zmiażdżenia mięśnia.

Odczyty względne:

ciężkie ubytki w tkance kostnej, wykluczające możliwość protetyki;
przewlekła z amyloidozą;
długotrwałe nieleczone owrzodzenia troficzne;
wrodzone problemy kończyn, wykluczające możliwość protetyki;
nieodwracalne zmiany porażenne lub pourazowe kończyn.

Podczas planowania operacji lekarz musi również wziąć pod uwagę możliwość późniejszej protetyki uszkodzonej kończyny.

Typy operacji

Istnieje kilka głównych typów amputacji:

Podstawowy. Nazywa się to również amputacją ze wskazania pierwotnego. Produkowany jako podstawowe leczenie urazów. W takim przypadku chirurg szybko i dokładnie usuwa martwą kończynę. Operację przeprowadza się jak najszybciej po urazie, gdy nie rozwinęły się jeszcze kliniczne objawy infekcji. Konkretny poziom odcięcia dobierany jest indywidualnie, w oparciu o ogólny stan rannego, a także lokalizację rany.
Wtórny amputację wykonuje się w przypadkach, gdy zachowawcze metody leczenia wykazały już swoją nieskuteczność. Operację wykonuje się w przypadku wystąpienia powikłań zagrażających życiu pacjenta na każdym etapie leczenia.
Późno amputacja wykonywana jest w wyniku długotrwałego leczenia, gdy zaczyna już grozić zwyrodnienie narządów. Wykonuje się go z powodu długotrwałych niegojących się urazów i przetok, a także na niesprawnej kończynie w obecności mnogich. Mówiąc prościej, późna amputacja jest wykonywana podczas długiego leczenia, które nie daje pozytywnego wyniku.
Reamputacja. Powtarzana operacja, która jest wykonywana w przypadkach, gdy poprzednie obcięcie nie przyniosło pożądanego rezultatu. Najczęściej wykonuje się ją z kikutami błędnymi, które nie pozwalają na protetykę, w przypadku martwicy tkanek po operacji z powodu gangreny iw innych podobnych przypadkach.

Ważne jest, aby pamiętać: sposób znieczulenia dobierany jest indywidualnie, w zależności od stanu poszkodowanego. Najbardziej preferowaną opcją jest znieczulenie. W większości przypadków obcięcie wykonuje się pod bandażem lub opaską uciskową, aby zatrzymać krwawienie.

Przygotowanie do operacji

Przede wszystkim, jeszcze przed rozpoczęciem wszelkich zabiegów, lekarze muszą określić ciężkość urazu i ocenić możliwość uratowania kończyny. W niektórych przypadkach możliwe jest przywrócenie przepływu krwi, jeśli wcześniej przeprowadzono terminowe i kompetentne działania mające na celu przywrócenie naczyń krwionośnych.

Ponadto, przygotowując się do operacji, lekarze podejmują działania mające na celu zwalczanie wstrząsu do czasu ustabilizowania się stanu ofiary. W cukrzycy choroba jest korygowana.

W przypadku miejscowej infekcji operację odkłada się, jeśli to możliwe, aw przypadku mokrej gangreny stopień rozprzestrzeniania się próbuje się zmniejszyć, przykładając lód do nogi.

Pacjent otrzymuje również znieczulenie. Najczęściej w swojej roli stosuje się znieczulenie podpajęczynówkowe, ale w niektórych przypadkach można zastosować znieczulenie nasiękowe, wziewne lub przewodowe.

Technika i etapy procedury obcinania

Podczas operacji pacjent kładzie się na krawędzi stołu, dotknięta kończyna jest jak najbardziej odwiedzona: ramię jest wyprostowane, noga uniesiona w celu zwiększenia odpływu krwi. Następnie zakłada się opaskę uciskową w zależności od miejsca zmiany. Wyjątkiem jest miażdżyca tętnic, ponieważ w tym przypadku przepływ krwi w pniu może się pogorszyć.

W przypadku niewielkich amputacji skórę na zranionej kończynie opatruje się środkiem antyseptycznym, nakłuwa się bandaże elastyczne u nasady palców. W przypadku amputacji nogi powyżej kolana lub ramienia powyżej łokcia kończynę owija się sterylną folią.

Główną zasadą obcinania jest zasada zachowania jak największej długości. W przypadku kończyn dolnych możliwe są wyjątki, ale lekarz zawsze będzie starał się ratować kolano.

Jednocześnie, ze względu na specyfikę krążenia krwi, często wykonuje się amputację nadkłykciową. Jest wykonywany tak szybko, jak to możliwe i zapewnia późniejsze gojenie w krótkim czasie. Najtrudniejsze są rozczłonkowania przezkłykciowe i kolanowe, co utrudnia dalsze mocowanie protezy.

Sama procedura przebiega w kilku etapach:

tworzenie płatów skórnych;
rozwarstwienie włókien mięśniowych;
rozwarstwienie okostnej i późniejsze przesunięcie na boki;
piłowanie kości i obróbka piłą;
podwiązanie naczyń krwionośnych;
tłumienie nerwów;
szycie i opatrywanie ran.

W przypadku amputacji nogi poniżej kolana nie stosuje się zasady maksymalnej długości ze względu na późniejsze trudności z dopasowaniem do protezy.

Przednia krawędź kości piszczelowej jest ścięta, co pozwala na utworzenie długiego płata, który może zakryć kość i zapewnić dotkniętemu obszarowi wystarczające ukrwienie.

Optymalna długość kości do obcięcia wynosi od 12 do 18 cm.Gdy kolano jest rozczłonkowane, chirurdzy starają się zachować mały kikut, aby pomóc zamocować protezę. Strzałka jest amputowana powyżej piszczeli, ponieważ nie może wytrzymać nacisku protezy.

Inne cechy procedury:

Podczas amputacji ręki lekarze starają się pozostawić bliznę pooperacyjną. Umożliwi to przymocowanie protezy do powierzchni bocznej.
Aby zakryć kikut podczas drobnych operacji, wycina się płaty podeszwowe lub dłoniowe.
Obcięcie palca wykorzystuje nacięcia w kształcie rakiety, aby odsłonić kości śródstopia. W przypadku amputacji palca podobne nacięcia stosuje się w celu zachowania długości. Ta wersja nacięcia znacznie skraca ramię lub nogę, ale nadaje kończynie najbardziej estetyczny wygląd.
Tętnice i żyły są związane oddzielnie.
Po przycięciu nerwy starają się przejść jak najwyżej.

okres rehabilitacji

Pod koniec operacji na kikut nakładany jest bandaż z gazy bawełnianej. Za pierwszym razem, zanim opuchlizna ustąpi, należy ją zmieniać co roku dzień. Początkowo pień jest podnoszony na poduszkach i opuszczany po 1-2 dniach. Po kolejnych 2-3 dniach rozpoczynają się ćwiczenia rehabilitacyjne.

W przypadku amputacji gilotyną stosuje się szczególną ostrożność. W szczególności do uszkodzonego obszaru przykłada się trakcję obwodową, po czym krawędzie są ściągane razem przez przeszczep skóry.

Bardzo ważne jest jak najszybsze rozpoczęcie opieki rehabilitacyjnej – to skróci okres depresji poamputacyjnej.

Protezę tymczasową zakłada się natychmiast po zdjęciu szwów. Zmniejszy to ból po obcięciu, a także przyspieszy gojenie. Ponadto takie podejście pomaga zmniejszyć liczbę problemów psychologicznych i pomaga pacjentowi jak najszybciej wrócić do domu i pracy. Jeśli terminowe dopasowanie protezy nie zostało przeprowadzone, lekarz przepisuje specjalny zestaw ćwiczeń.

Możliwe komplikacje

Wśród najczęstszych powikłań należy wyróżnić ból, obrzęk kikuta i ropienie. Te wczesne objawy związane są z procesem gojenia się rany oraz okresem pooperacyjnym.

Warto pamiętać, że okres ten ma miejsce w szpitalu, dlatego zapobieganie powikłaniom polega na ścisłym przestrzeganiu zaleceń lekarza. Wystarczy, aby pacjenci dokładnie stosowali się do zaleceń, a także konsultowali przed samodzielnym wykonaniem czynności.

Późniejsze powikłania, w tym bóle fantomowe, uporczywy obrzęk kikuta i tym podobne, leczy się najczęściej lekami lub fizjoterapią. Przypadki ponownej amputacji są dość rzadkie.

Dziś, podobnie jak wiele lat temu, amputacja jest poważną operacją. Jednak współczesna medycyna potrafi ograniczyć negatywne konsekwencje dla organizmu, a sama interwencja chirurgiczna jest wykonywana szybko i najczęściej bezboleśnie. Przy prawidłowym stosowaniu się do zaleceń lekarzy okres pooperacyjny i rekonwalescencja również następuje jak najszybciej.