Kharitonova TV (Sankt Petersburg, Szpital Maryjski)
Mamontov SE (St. Petersburg, Jednostka Medyczna nr 18)

Terapia infuzyjna jest poważnym narzędziem anestezjologa-resuscytatora i może dać optymalny efekt terapeutyczny tylko wtedy, gdy spełnione są dwa niezbędne warunki. Lekarz musi wyraźnie znać przeznaczenie leku i być świadomy jego mechanizmu działania.

Racjonalna terapia infuzyjna jest najważniejszym aspektem zachowania funkcji hemodynamicznej podczas operacji. Chociaż z pewnością konieczne jest utrzymanie równowagi kwasowo-zasadowej i elektrolitowej, transportu tlenu i prawidłowego krzepnięcia krwi podczas operacji, prawidłowa objętość wewnątrznaczyniowa jest podstawowym parametrem podtrzymującym życie.

Płynoterapia śródoperacyjna powinna opierać się na ocenie fizjologicznego zapotrzebowania na płyny, chorób współistniejących, działania leków stosowanych do znieczulenia, techniki znieczulenia oraz utraty płynów w trakcie zabiegu.

Głównym celem prowadzonej terapii infuzyjnej w sytuacjach krytycznych jest utrzymanie odpowiedniego rzutu serca, aby zapewnić perfuzję tkanek przy możliwie najniższym ciśnieniu hydrostatycznym w świetle naczyń włosowatych. Jest to konieczne, aby zapobiec wyciekaniu płynu do śródmiąższu.

Rycina 1. Krzywe Franka-Starlinga w różnych warunkach (dolna - hipokineza, środkowa - normalna, górna - hiperkineza).

Hemodynamika

Utrzymanie optymalnej objętości wewnątrznaczyniowej (IVV) i napięcia wstępnego komór jest niezbędne dla prawidłowego funkcjonowania serca. Zasady wyrażone przez E. G. Starlinga i O. Franka na początku XX wieku nadal kształtują nasze rozumienie fizjologii krążenia krwi, mechanizmów patofizjologicznych i sposobów ich korygowania (ryc. 1).

Stan kurczliwości mięśnia sercowego w różnych stanach, takich jak hipokineza – niewydolność krążenia we wstrząsie krwotocznym, czy hiperkineza – wczesna faza wstrząsu septycznego, to przykłady sytuacji, w których siły Starlinga działają względnie bezbłędnie.

Istnieje jednak wiele sytuacji, które podają w wątpliwość uniwersalność prawa Franka-Starlinga dla wszystkich warunków krytycznych.

Utrzymanie obciążenia wstępnego (charakteryzuje się objętością końcoworozkurczową komory – EDV) jest podstawą do korygowania niestabilnej hemodynamiki. Istnieje wiele czynników, które wpływają na napięcie wstępne. Zrozumienie, że EDV jest czynnikiem determinującym obciążenie wstępne, jest kluczowym momentem w badaniu patofizjologii hipowolemii i ostrej niewydolności krążenia, ponieważ ciśnienie w jamie komór w stanach krytycznych nie zawsze jest wiarygodnym wskaźnikiem obciążenia wstępnego.

Rysunek 2. Porównanie zmian CVP i DZLK w zależności od dynamiki napięcia wstępnego.

Stosunek EDV do ciśnienia końcoworozkurczowego dla obu komór, w zależności od stopnia ich rozciągnięcia, czyli obciążenia wstępnego, zawsze sprzyja objętości.

Obecnie monitorowanie jest często ograniczone do samego ośrodkowego ciśnienia żylnego (CVP), chociaż czasami do oceny obciążenia wstępnego stosuje się pomiary ciśnienia końcoworozkurczowego prawej komory lub ciśnienia zaklinowania w naczyniach włosowatych płuc (PCWP). Porównanie CVP, ciśnienia końcoworozkurczowego i obciążenia wstępnego może pomóc zrozumieć, jak różne są to parametry monitorowania (ryc. 2).

Bardzo ważne jest zrozumienie, dlaczego taki monitoring jest niedoskonały. Ale równie ważne jest, aby wiedzieć, jak prawidłowo interpretować jego wyniki, aby zapewnić utrzymanie odpowiedniej funkcji hemodynamicznej.

Poziom CVP tradycyjnie ocenia się na podstawie wielkości powrotu żylnego i objętości płynu wewnątrznaczyniowego. Jednak wraz z rozwojem wielu stanów krytycznych obserwuje się desynchronizację pracy lewego i prawego serca (zjawisko dwukomorowe). Zjawiska tego nie da się wykryć w banalnym badaniu CVP. Jednak echokardiografia lub inne metody inwazyjne pozwalają dokładnie ocenić kurczliwość mięśnia sercowego i określić dalszą taktykę wlewu i wspomagania lekowego. Jeśli jednak zjawisko dwukomorowe zostało już zidentyfikowane, należy je uznać za znak, który nie daje wielkich nadziei na sukces. Aby osiągnąć pozytywny wynik, konieczne będzie precyzyjne zrównoważenie terapii płynami, środkami inotropowymi i lekami rozszerzającymi naczynia krwionośne.

Kiedy niewydolność prawej komory rozwija się w następstwie niewydolności mięśnia sercowego lewej komory (na przykład z wadami mitralnymi), wtedy CVP będzie odzwierciedlać stan lewej połowy serca. W większości innych sytuacji (wstrząs septyczny, zespół aspiracyjny, wstrząs kardiogenny itp.), skupiając się na liczbach CVP, zawsze spóźniamy się zarówno z rozpoznaniem, jak i intensywną terapią.

Niedociśnienie tętnicze w wyniku zmniejszonego powrotu żylnego jest dogodną ramą wyjaśniającą fizjologię kliniczną wstrząsu, ale pod wieloma względami te idee są mechanistyczne.

Angielski fizjolog Ernest Henry Starling sformułował swoje poglądy na te kwestie w słynnym raporcie z 1918 roku. W tym raporcie odwołuje się do pracy Otto Franka (1895) i niektórych danych z własnych badań nad preparatem krążeniowo-płucnym. Po raz pierwszy sformułowane i ogłoszone prawo głosiło, że „długość włókna mięśniowego determinuje pracę mięśnia”.

Badania O. Franka przeprowadzono na wyizolowanym mięśniu żaby za pomocą kymografu, który właśnie pojawił się w laboratoriach fizjologicznych. Uzależnienie od Franka-Starlinga zyskało swoją nazwę „prawo serca” lekką ręką Y. Hendersona, bardzo utalentowanego i pomysłowego eksperymentatora, który w tamtym czasie skupiał całą swoją uwagę na dożyciowym badaniu czynności serca u ludzi.

Należy zauważyć, że prawo Franka-Starlinga ignoruje różnicę między długością włókien a objętością mięśnia sercowego. Argumentowano, że prawo powinno mierzyć zależność między ciśnieniem napełniania komór a pracą komór.

Odnosi się wrażenie, że wszyscy zdawali się tylko czekać na pojawienie się takiego „wygodnego” prawa, skoro przez następne dziesięciolecia początku ubiegłego wieku lawina najróżniejszych klinicznych i fizjologicznych wyjaśnień wszelkich zmian patologii krążenia od następowało stanowisko „prawa serca”.

Zatem prawo Franka-Starlinga odzwierciedla stan pompy serca i naczyń pojemnościowych jako jednego całego systemu, ale nie odzwierciedla stanu mięśnia sercowego.

Zwykłe wskaźniki odpowiedniej objętości i perfuzji wewnątrznaczyniowej, takie jak CVP, mogą być z powodzeniem stosowane w monitorowaniu pacjentów bez istotnej patologii naczyniowej i zaburzeń wolemicznych, którzy są poddawani planowym interwencjom chirurgicznym. Jednak w bardziej złożonych przypadkach, na przykład u pacjentów ze współistniejącą patologią serca, ciężkimi rodzajami wstrząsu, konieczne jest uważne monitorowanie - cewnikowanie tętnicy płucnej, a także echokardiografia przezprzełykowa. W sytuacjach krytycznych tylko te metody monitorowania mogą pomóc w odpowiedniej ocenie obciążenia wstępnego, następczego i kurczliwości mięśnia sercowego.

Transport tlenu

Dostarczenie tlenu do tkanek determinowane jest wartością pojemności minutowej serca oraz wartością objętościowej zawartości tlenu we krwi tętniczej.

Zawartość tlenu we krwi tętniczej zależy od ilości hemoglobiny, jej nasycenia tlenem oraz w niewielkim stopniu od ilości tlenu rozpuszczonego w osoczu. Zatem odpowiednia liczba erytrocytów jest niezbędnym warunkiem utrzymania prawidłowej zawartości tlenu we krwi tętniczej, a co za tym idzie, jej dostarczania. Jednocześnie w prawie wszystkich przypadkach utraty krwi głód tlenu w tkankach występuje nie z powodu niedotlenienia hemicznego, ale z powodu krążenia. Tak więc lekarz stoi przed zadaniem przede wszystkim zwiększenia objętości krążącej krwi i normalizacji mikrokrążenia, a następnie przywrócenia funkcji krwi (transport, odporność itp.). Możliwą alternatywą dla erytrocytów są modyfikowane preparaty hemoglobiny i perftorany.

Objętość sektorów wodnych ciała
Środa	objętość, ml/kg masy ciała
kobiety	mężczyźni
Ogólna woda
płyn wewnątrzkomórkowy
płyn pozakomórkowy
woda wewnątrznaczyniowa
osocze krwi
Czerwone krwinki
Pełna krew
Objętość krążącej krwi

Chociaż badania przesiewowe dawców znacznie zmniejszyły ryzyko przeniesienia przez transfuzję zapalenia wątroby i ludzkiego wirusa niedoboru odporności, nadal pozostaje wiele powikłań po transfuzji i terminów ważności. Jako alternatywę dla transfuzji krwi można rozważyć zwiększenie pojemności minutowej serca, zwiększenie wykorzystania tlenu przez tkanki i utrzymanie wysokiego poziomu wysycenia tlenem hemoglobiny tętniczej. Nie wolno nam jednak zapominać, że po operacji gwałtownie wzrasta zużycie tlenu – tak zwany pooperacyjny stan hipermetaboliczny.

Równowaga elektrolitowa i stan kwasowo-zasadowy

Pomimo ogromnego znaczenia oceny i korekty stężeń wapnia, magnezu i fosforanów w postępowaniu z pacjentem, głównymi elektrolitami okresu śródoperacyjnego są sód, potas i chlorki. Największy wpływ na ich stężenie ma infuzja roztworów krystaloidów.

Roztwory soli (fizjologiczny roztwór chlorku sodu i mleczan Ringera) wpływają na stężenie chlorku sodu poza komórką i stan kwasowo-zasadowy. Podczas operacji iw okresie pooperacyjnym stężenie aldosteronu we krwi gwałtownie wzrasta, co prowadzi do zwiększenia wchłaniania zwrotnego sodu w kanalikach nerkowych. Wymaga to równowagi resorpcji zwrotnej ujemnego anionu (tj. Chlorku) lub wydzielania jonów wodoru lub potasu, aby kanaliki nerkowe były elektrycznie obojętne. Podczas stosowania roztworu soli fizjologicznej chlorku sodu gwałtownie zmniejsza się wydzielanie jonów potasu i wodoru, w wyniku czego może rozwinąć się hiperchloremiczna kwasica metaboliczna.

Krótki czas przebywania w świetle i stosunkowo niska zawartość sodu przemawiają przeciwko stosowaniu roztworu chlorku sodu do leczenia operacyjnej utraty krwi. Najczęściej stosowanymi w praktyce są solanka chlorku sodu oraz zbilansowane roztwory soli, np. mleczan Ringera. Najlepsze roztwory soli zawierają potas, ale należy je stosować ostrożnie u pacjentów z hiperkaliemią, zwłaszcza z niewydolnością nerek. Należy również pamiętać, że roztwór mleczanu Ringera zawiera wapń. Dlatego mleczanowego roztworu Ringera nie należy stosować w przypadkach, gdy planowany jest wlew krwi z cytrynianem.

Stosowanie roztworu Ringera z mleczanem jest bardziej fizjologiczne, ponieważ zachowany jest stosunek sodu do chlorku i nie rozwija się kwasica. Wlew roztworu mleczanu Ringera w dużych ilościach w okresie pooperacyjnym może prowadzić do zasadowicy, ponieważ wodorowęglan powstaje w wyniku metabolizmu mleczanu. W takiej sytuacji może być wskazane dodanie do tych roztworów wzorcowych potasu i wapnia.

Glukoza

O włączeniu glukozy do śródoperacyjnego programu terapii infuzyjnej mówi się od dawna. Tradycyjnie glukozę podawano podczas operacji, aby zapobiec hipoglikemii i ograniczyć katabolizm białek. Zapobieganie hipo- i hiperglikemii jest szczególnie ważne u pacjentów z cukrzycą i chorobami wątroby. W przypadku braku chorób silnie wpływających na gospodarkę węglowodanową można zrezygnować z roztworów glukozy.

Konsekwencją nadmiernego spożycia roztworów glukozy jest hiperglikemia z towarzyszącą hiperosmolarnością, diurezą osmotyczną i kwasicą tkanek mózgowych. Ponieważ mózg działa tylko na glukozie, beztlenowy metabolizm glukozy rozpoczyna się w warunkach niedotlenienia i rozwija się kwasica. Im dłuższy czas trwania kwasicy, tym większe prawdopodobieństwo śmierci lub nieodwracalnego uszkodzenia komórek nerwowych. W takich sytuacjach roztwory glukozy są bezwzględnie przeciwwskazane. Jedynym wskazaniem do śródoperacyjnego stosowania roztworów glukozy jest profilaktyka i leczenie hipoglikemii.

czynniki krzepnięcia

Niedobór czynnika krzepnięcia może prowadzić do krwawienia i dlatego jest wskazaniem do produktów krwiopochodnych, w tym świeżo mrożonego osocza, płytek krwi lub krioprecypitatu. Przyczynami niedoboru czynników krzepnięcia mogą być: hemodylucja, rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, zahamowanie hematopoezy, hipersplenizm, niedobór syntezy czynników krzepnięcia. Ponadto może dojść do naruszenia funkcji płytek krwi, zarówno endogennej (na przykład z mocznicą), jak i egzogennej (przyjmowanie salicylanów i niesteroidowych leków przeciwzapalnych). Bez względu na przyczynę, przed transfuzją składników krwi bezwzględnie konieczne jest stwierdzenie i potwierdzenie zaburzeń krzepnięcia.

Najczęstszą koagulopatią podczas operacji jest trombocytopenia z rozcieńczenia, która często występuje przy masywnych transfuzjach krwinek czerwonych, roztworach koloidów i krystaloidów.

Niedobór czynników krzepnięcia przy braku dysfunkcji wątroby występuje rzadko, ale należy pamiętać, że tylko 20-30% nietrwałych czynników krzepnięcia (czynnik VII i VIII) jest zatrzymywanych w zbankowanej krwi. Wskazaniem do przetoczenia płytek krwi u pacjenta chirurgicznego jest ciężka trombocytopenia (50 000 do 75 000). 2–4-krotny wzrost standardowego czasu krzepnięcia jest wskazaniem do wlewu świeżo mrożonego osocza, a stężenie fibrynogenu poniżej 1 g/l przy krwawieniu wskazuje na konieczność zastosowania krioprecypitatu.

Terapia infuzyjna

Aspekty ilościowe

Na objętość terapii infuzyjnej podczas operacji ma wpływ wiele różnych czynników (tab. 1). W żadnym wypadku nie należy ignorować wyników oceny stanu objętości wewnątrznaczyniowej (IVV) płynu przed operacją.

Hipowolemii często towarzyszy przewlekłe nadciśnienie tętnicze, powodując wzrost całkowitego oporu naczyniowego. Na objętość łożyska naczyniowego mają również wpływ różne leki, które pacjent przyjmował przez długi czas przed operacją lub które służyły jako przygotowanie przedoperacyjne.

Jeśli u pacjenta występują zaburzenia, takie jak nudności, wymioty, hiperosmolarność, wielomocz, krwawienia, oparzenia lub niedożywienie, należy spodziewać się przedoperacyjnej hipowolemii. Często pozostaje nierozpoznany z powodu redystrybucji płynu VSO, przewlekłej utraty krwi, a także niezmiennej, a czasem nawet rosnącej masy ciała. Przyczynami zaburzeń wolemicznych w tej sytuacji mogą być: dysfunkcja jelit, posocznica, zespół ostrego uszkodzenia płuc, wodobrzusze, wysięk opłucnowy, uwalnianie mediatorów hormonalnych. Wszystkim tym procesom często towarzyszy wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych, co skutkuje utratą wewnątrznaczyniowej objętości płynu do przestrzeni śródmiąższowych i innych.

Wyrównanie przedoperacyjnego niedoboru płynów jest podstawą profilaktyki ciężkiego niedociśnienia tętniczego i zespołu hipoperfuzji podczas indukcji znieczulenia.

Wyrównując niedobory należy pamiętać, że przy braku wstrząsu hipowolemicznego maksymalna dopuszczalna szybkość podawania płynów wynosi 20 ml/kg mc./godz. (lub w przeliczeniu na powierzchnię ciała 600 ml/m2/godz.). Stabilizację hemodynamiczną wymaganą do rozpoczęcia znieczulenia i zabiegu charakteryzują następujące wskaźniki:

BP nie jest niższe niż 100 mm Hg. Sztuka.

CVP w odległości 8 - 12 cm od wody. Sztuka.

diureza 0,7 - 1 ml/kg/godz

Pomimo wszelkich środków ostrożności indukcji zawsze towarzyszy zmniejszenie powrotu żylnego. Dożylne środki znieczulające stosowane do indukcji znieczulenia, w tym tiopental sodu i propofol, znacznie zmniejszają całkowity opór naczyniowy, a także mogą zmniejszać kurczliwość mięśnia sercowego. Do podtrzymania znieczulenia stosuje się również inne leki – np. etomidat, brietal, dormicum czy opiaty w dużych dawkach również mogą wywołać niedociśnienie tętnicze z powodu zahamowania układu współczulno-nadnerczowego. Leki zwiotczające mięśnie mogą prowadzić do uwalniania histaminy (kurara i atrakurium) i zmniejszać całkowity opór naczyniowy lub zwiększać objętość złogów żylnych z powodu wyraźnego zwiotczenia mięśni. Wszystkie anestetyki wziewne zmniejszają opór naczyniowy i hamują kurczliwość mięśnia sercowego.

Tabela. Czynniki wpływające na objętość śródoperacyjnej terapii infuzyjnej

Sztuczna wentylacja płuc (ALV), rozpoczęta natychmiast po indukcji znieczulenia, jest szczególnie niebezpieczna dla pacjenta z hipowolemią, ponieważ dodatnie ciśnienie wdechowe gwałtownie zmniejsza obciążenie wstępne. Zastosowanie regionalnych metod znieczulenia, na przykład znieczulenia zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego, może być realną alternatywą dla znieczulenia ogólnego, jeśli istnieją warunki i czas na wyrównanie niedoboru płynów. Jednak wszystkim tym metodom towarzyszy blokada współczulna rozciągająca się od dwóch do czterech segmentów powyżej bloku czuciowego, co może być szkodliwe dla pacjenta z hipowolemią z powodu odkładania się krwi w kończynach dolnych.

W praktyce stosuje się dwa środki zapobiegawcze, które sprawdziły się w profilaktyce niedociśnienia tętniczego podczas znieczulenia zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego: ciasne bandażowanie kończyn dolnych bandażami elastycznymi oraz preinfuzja 6% roztworu hydroksyetyloskrobi (Refortan).

Poza efektami znieczulenia nie można pominąć efektów samej operacji. Krwawienie, usunięcie wysięku puchlinowego lub opłucnowego, użycie dużej ilości płynu do przemywania rany operacyjnej (zwłaszcza w przypadkach, gdy możliwe jest masowe wchłanianie tego płynu, jak np. objętość płynu wewnątrznaczyniowego.

Pozycja pacjenta, sama technika oraz zmiany temperatury mają istotny wpływ na powrót żylny i napięcie naczyniowe. Wiele środków do znieczulenia ogólnego to środki rozszerzające naczynia krwionośne, a ich stosowanie zwiększa utratę ciepła przez skórę o około 5%. Znieczulenie zmniejsza również wytwarzanie ciepła o około 20-30%. Wszystkie te czynniki przyczyniają się do wzrostu hipowolemii. Należy również uwzględnić redystrybucję płynu i jego odparowanie z pola operacyjnego (niezależnie od rodzaju operacji).

W ciągu ostatnich 40 lat opublikowano ogromną liczbę punktów widzenia na temat terapii infuzyjnej podczas operacji jamy brzusznej i klatki piersiowej. Zanim pojawiła się współczesna teoria redystrybucji objętości płynu wewnątrznaczyniowego, uważano, że zatrzymywanie soli i wody podczas operacji narzuca wymagania dotyczące ograniczenia płynów w celu uniknięcia przeciążenia objętościowego. Ten punkt widzenia opierał się na rejestracji podwyższonych stężeń aldosteronu i hormonu antydiuretycznego podczas operacji. Fakt, że uwalnianie aldosteronu jest odpowiedzią na stres operacyjny, jest od dawna i bezwarunkowo udowodnionym faktem. Ponadto wentylacja mechaniczna w trybie ciągłego dodatniego ciśnienia dodatkowo przyczynia się do skąpomoczu.

Niedawno pojawiły się dowody na utratę płynów do „trzeciej przestrzeni” i większość klinicystów zgodziła się, że podczas operacji występuje niedobór objętości zarówno płynu pozakomórkowego, jak i płynu wewnątrznaczyniowego.

Przez wiele lat, zwłaszcza przed pojawieniem się inwazyjnych metod monitorowania obciążenia wstępnego i rzutu serca, klinicyści mogli jedynie dokonywać empirycznych obliczeń płynoterapii na podstawie lokalizacji zabiegu i czasu jego trwania. W tym przypadku, w przypadku interwencji brzusznych, szybkość infuzji wynosi około 10 do 15 ml/kg/h roztworów krystaloidów plus roztwory wymagane do wyrównania utraty krwi i podania leku.

W przypadku interwencji w obrębie klatki piersiowej szybkość infuzji wynosi od 5 do 7,5 ml/kg mc./godz. Chociaż tak ścisłe limity nie są już przestrzegane, należy stwierdzić, że takie szybkości infuzji dają pewną pewność co do adekwatności uzupełniania deficytu płynu pozakomórkowego. Wraz z wprowadzeniem do praktyki klinicznej nowoczesnego monitorowania hemodynamicznego i nowych metod interwencji chirurgicznych, lekarze odchodzą od schematów, lecz zapewniają indywidualne podejście do każdego pacjenta, oparte na znajomości patofizjologii konkretnego schorzenia, sposobu interwencji chirurgicznej oraz farmakoterapii. właściwości zastosowanych środków znieczulających.

Podczas operacji objętość terapii infuzyjnej jest dodawana do objętości płynu niezbędnego do uzupełnienia utraty krwi i podania leków. Utracie krwi zawsze towarzyszy redystrybucja płynów oraz utrata objętości płynów pozakomórkowych i wewnątrzkomórkowych. Należy pamiętać, że głównym zagrożeniem dla pacjenta nie jest utrata krwinek czerwonych, ale zaburzenia hemodynamiczne, dlatego głównym zadaniem terapii infuzyjnej jest wyrównanie bcc. Utrata krwi jest uzupełniana w taki sposób, że objętość wstrzykniętego płynu jest większa niż objętość utraconej krwi. Zakonserwowana krew nie jest optymalnym medium transfuzyjnym do tego celu: jest kwaśna, ma małą pojemność tlenową, a do 30% jej erytrocytów ma postać agregatów blokujących naczynia włosowate płuc. Podczas kompensacji utraty krwi roztworami krystaloidów potrzeba trzy razy więcej roztworów krystaloidów do utrzymania odpowiedniej objętości płynu wewnątrznaczyniowego niż utraconej krwi.

Konieczne jest również uwzględnienie utraty płynów podczas operacji w obrębie jamy brzusznej, ale ich ocena może być bardzo trudna. Wcześniej uważano, że po dużych interwencjach w jamie brzusznej konieczne jest ograniczenie podaży płynów, aby zapobiec rozwojowi obrzęku płuc i zastoinowej niewydolności serca. To rzeczywiście może się zdarzyć, ponieważ w okresie pooperacyjnym może dojść do przesunięcia płynu w kierunku przestrzeni śródmiąższowej. Należy przyjąć, że ta redystrybucja polega na zmianie przepuszczalności naczyń. Przyczyną tej zmiany przepuszczalności może być uwalnianie cytokin prozapalnych, w tym interleukin 6 i 8, a także czynnika martwicy nowotworów (TNFα) w wyniku stresującej odpowiedzi na operację. Chociaż istnieje niewiele powtarzalnych badań na ten temat, możliwym źródłem endotoksemii jest niedokrwiona lub uszkodzona błona śluzowa.

Pomimo tych wszystkich mechanizmów, na przestrzeni 25 lat ustabilizował się pogląd, że podczas operacji konieczna jest odpowiednia płynoterapia w celu utrzymania obciążenia wstępnego i pojemności minutowej serca. W przypadkach pogorszenia kurczliwości mięśnia sercowego terapię infuzyjną przeprowadza się w takiej objętości, aby utrzymać minimalne ciśnienie rozkurczowo-rozkurczowe (to znaczy DZLK powinno mieścić się w zakresie od 12 do 15 mm Hg), co pozwala na stosowanie leków dla wsparcia inotropowego na tym tle. Konieczność ograniczenia płynów w okresie pooperacyjnym i kontroli diurezy podyktowana jest patofizjologią choroby podstawowej.

Tabela 3. Kryteria wyboru roztworów do terapii infuzyjnej w okresie śródoperacyjnym

Przepuszczalność śródbłonka
Transport tlenu
Czynniki krzepnięcia
Koloidalne ciśnienie onkotyczne
Obrzęk tkanek Równowaga elektrolitowa
Stan kwasowo-zasadowy
Metabolizm glukozy
Zaburzenia mózgu

Aspekty jakościowe

Główne argumenty przemawiające za wyborem takiego lub innego rozwiązania powinny opierać się na prawidłowej interpretacji różnych wskaźników charakteryzujących daną sytuację kliniczną oraz porównywalności z nią właściwości fizykochemicznych leku (patrz Aneks).

Roztwory koloidalne charakteryzują się wysokim ciśnieniem onkotycznym, w wyniku czego rozprowadzane są głównie w sektorze wewnątrznaczyniowym i tam przemieszczają wodę ze swojej przestrzeni śródmiąższowej. Im większa cząsteczka substancji rozpuszczonej, tym silniejsze działanie onkotyczne i mniejsza jej zdolność do opuszczania łożyska naczyniowego poprzez wnikanie do śródmiąższu lub filtrowanie w kłębuszkach nerkowych. Jednocześnie cenną właściwością koloidów o średniej masie cząsteczkowej jest ich zdolność do poprawy właściwości reologicznych krwi, co prowadzi do zmniejszenia obciążenia następczego i zwiększenia ukrwienia tkanek. Właściwości przeciwpłytkowe dekstranów pozwalają na stosowanie tych leków w celu „odblokowania” łożyska włośniczkowego (jednak przy dawce większej niż 20 ml/kg/dobę ryzyko rozwoju koagulopatii jest realne).

Roztwory krystaloidów są rozprowadzane w przybliżonej proporcji: 25% - w przestrzeni wewnątrznaczyniowej, 75% - w przestrzeni śródmiąższowej.

Oddzielnie istnieją roztwory glukozy: dystrybucja objętościowa - 12% w sektorze wewnątrznaczyniowym, 33% - w śródmiąższu, 55% - w sektorze wewnątrzkomórkowym.

Poniżej przedstawiamy (tab. 3) wpływ różnych roztworów na CCP, objętość płynu śródmiąższowego oraz objętość płynu zewnątrzkomórkowego przypadającą na 250 ml wstrzykniętego roztworu.

Tabela 3. Zmiany objętości sektorów cieczy po wprowadzeniu 250 ml roztworów

		L Reklama pełnoekranowa	D wewnątrzkomórkowe
(ml)	objętość (ml)	objętość (ml)
5% roztwór glukozy
Mleczan Ripgera
5% albuminy
25% albuminy

Wyrównanie braku transportu tlenu i układu krzepnięcia wymaga przetoczenia składników krwi. Wybór nadal pozostaje przy roztworach krystaloidów, jeśli główne zaburzenia dotyczą równowagi elektrolitowej lub stanu kwasowo-zasadowego. Obecnie nie zaleca się stosowania roztworów glukozy, zwłaszcza w przypadkach incydentów naczyniowo-mózgowych i interwencji chirurgicznych, ponieważ nasilają one kwasicę w tkankach mózgowych.

Najwięcej sporów w ciągu ostatnich 30 lat powstało wśród zwolenników koloidów i krystaloidów jako środka kompensującego chirurgiczną utratę krwi. Ernest Henry Starling (1866-1927) – twórca teorii wpływu sił koloidalnych na transport płynu przez membrany. Zasady, które stanowiły podstawę słynnego równania Starlinga w 1896 roku, pozostają aktualne do dziś. Bilans sił zawarty w znanym równaniu Starlinga jest najdogodniejszym modelem nie tylko do wyjaśnienia większości problemów obserwowanych w stanach upośledzonej przepuszczalności śródbłonka naczyniowego, ale także do przewidywania skutków, jakie występują przy przepisywaniu różnych leków infuzyjnych (ryc. 3). ).

Rycina 3 Równowaga sił Starlinga na poziomie naczyń włosowatych płuc

Wiadomo, że około 90% całkowitego ciśnienia koloidowo-onkotycznego (COP) w osoczu jest wytwarzane przez albuminę. Co więcej, jest to główna siła, która jest w stanie utrzymać ciecz wewnątrz kapilary. Kontrowersje zaczęły się, gdy pojawiły się badania, w których stwierdzono, że wraz ze spadkiem POChP woda zaczyna gromadzić się w płucach. Przeciwnicy tych autorów pisali, że wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych umożliwia cząsteczkom koloidalnym swobodne przechodzenie przez błony, co niweluje przesunięcia koloidalnego ciśnienia onkotycznego. Wykazano również, że koloidy mogą sprawiać wiele kłopotów – ich duże cząstki „zatykają” naczynia włosowate limfatyczne, przyciągając tym samym wodę do śródmiąższu płucnego (ten argument dotyczący koloidów o małej i średniej masie cząsteczkowej pozostaje w pełni aktualny do dziś).

Interesujące są dane z metaanalizy ośmiu randomizowanych badań klinicznych porównujących terapię dożylną z koloidami lub krystaloidami. Różnica śmiertelności wśród pacjentów urazowych wyniosła 2,3% (więcej w grupie, w której zastosowano roztwory koloidalne), a 7,8% (więcej w grupie, w której zastosowano krystaloidy) wśród pacjentów bez urazów. Stwierdzono, że u pacjentów z wyraźnie zwiększoną przepuszczalnością naczyń włosowatych podawanie koloidów może być niebezpieczne, we wszystkich innych przypadkach jest skuteczne. W wielu modelach eksperymentalnych i badaniach klinicznych nie uzyskano wyraźnej zależności między ciśnieniem koloidowo-onkotycznym, rodzajem podawanego roztworu a ilością wody pozanaczyniowej w płucach.

Tabela 4. Zalety i wady koloidów i krystaloidów

Narkotyk	Zalety	Wady
koloidy	Mniejsza objętość infuzji	Duży koszt
Długoterminowy wzrost VCP	Koagulopatia (dextrans > HES)
Mniejszy obrzęk obwodowy	Obrzęk płuc
Wyższe ogólnoustrojowe dostarczanie tlenu	Zmniejszone Ca++ ( albumina) Zmniejszona CF Diureza osmotyczna (dekstrany o małej masie cząsteczkowej)
Krystaloidy	niższy koszt	Tymczasowa poprawa hemodynamiki
	Większa diureza	Obrzęk obwodowy
Wymiana zamaskowanego płynu śródmiąższowego	Obrzęk płuc

Dlatego w okresie śródoperacyjnym program terapii infuzyjnej powinien opierać się na racjonalnym połączeniu dwóch rodzajów rozwiązań. Kolejnym pytaniem jest to, jakie rozwiązania stosować w stanach krytycznych, którym towarzyszy zespół dysfunkcji wielonarządowej, a więc występujących na tle uogólnionego uszkodzenia śródbłonka.

Dostępne obecnie komercyjne preparaty koloidowe to dekstrany, roztwory żelatyny, osocze, albumina i roztwory hydroksyetyloskrobi.

Dekstran jest roztworem koloidalnym o małej masie cząsteczkowej, stosowanym w celu poprawy krążenia obwodowego i uzupełnienia objętości krążącego osocza.

Roztwory dekstranu to koloidy składające się z polimerów glukozy o średniej masie cząsteczkowej 40 000 i 70 000 D. Pierwszym koloidem stosowanym w klinice do zastąpienia BCC był mieszany polisacharyd pochodzący z akacji. Stało się to w czasie I wojny światowej. Po nim do praktyki klinicznej wprowadzono roztwory żelatyny, dekstrany i syntetyczne polipeptydy. Jednak wszystkie z nich dawały dość wysoką częstość reakcji rzekomoanafilaktycznych, a także negatywny wpływ na układ hemocoagulacyjny. Do wad dekstranów, które powodują, że ich stosowanie jest niebezpieczne u pacjentów z niewydolnością wieloukładową i uogólnionym uszkodzeniem śródbłonka, można zaliczyć przede wszystkim ich zdolność do prowokowania i nasilenia fibrynolizy, zmiany aktywności czynnika VIII. Ponadto roztwory dekstranu mogą wywołać zespół dekstranowy (uszkodzenie płuc, nerek i hipokoagulacja) (ryc. 4.).

Roztwory żelatyny u pacjentów w stanie krytycznym również należy stosować z najwyższą ostrożnością. Żelatyna powoduje wzrost uwalniania interleukiny-1b, która stymuluje zmiany zapalne w śródbłonku. W warunkach ogólnoustrojowego odczynu zapalnego i uogólnionego uszkodzenia śródbłonka zagrożenie to gwałtownie wzrasta. Wlew preparatów żelatynowych prowadzi do obniżenia stężenia fibronektyny, co może dodatkowo zwiększyć przepuszczalność śródbłonka. Wprowadzenie tych leków przyczynia się do zwiększenia uwalniania histaminy, co ma dobrze znane niefortunne konsekwencje. Istnieją opinie, że preparaty żelatynowe mogą wydłużać czas krwawienia, pogarszać powstawanie skrzepów i agregację płytek krwi, co wynika ze zwiększonej zawartości jonów wapnia w roztworach.

Szczególna sytuacja dotycząca bezpieczeństwa stosowania roztworów żelatyny powstała w związku z zagrożeniem rozprzestrzeniania się patogenu pasażowalnej encefalopatii gąbczastej bydła („szalonych krów”), który nie jest inaktywowany przez konwencjonalne schematy sterylizacji. W związku z tym istnieją informacje o niebezpieczeństwie zarażenia przez preparaty żelatynowe [I].

Nieskomplikowany wstrząs krwotoczny można leczyć zarówno koloidami, jak i krystaloidami. W przypadku braku uszkodzenia śródbłonka istnieje niewielka lub żadna istotna różnica w czynności płuc po podaniu koloidu lub po podaniu krystaloidów. Podobne sprzeczności istnieją również w odniesieniu do zdolności izotonicznych roztworów krystaloidów i koloidów do zwiększania ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

Mózg, w przeciwieństwie do tkanek obwodowych, oddzielony jest od światła naczyń barierą krew-mózg, na którą składają się komórki śródbłonka, które skutecznie zapobiegają przenikaniu nie tylko białek osocza, ale także jonów o małej masie cząsteczkowej, takich jak sód, potas i chlorki. Sód, który nie przechodzi swobodnie przez barierę krew-mózg, tworzy wzdłuż tej bariery gradient osmotyczny. Zmniejszenie stężenia sodu w osoczu drastycznie zmniejszy osmolalność osocza, a tym samym zwiększy zawartość wody w tkance mózgowej. I odwrotnie, gwałtowny wzrost stężenia sodu we krwi zwiększy osmolalność osocza i spowoduje przemieszczanie się wody z tkanki mózgowej do światła naczyń. Ponieważ bariera krew-mózg jest praktycznie nieprzepuszczalna dla białek, tradycyjnie uważa się, że koloidy zwiększają ciśnienie wewnątrzczaszkowe w mniejszym stopniu niż krystaloidy.

Reakcje alergiczne przy stosowaniu dekstranów o średniej i dużej masie cząsteczkowej rozwijają się dość często. Powstają z powodu faktu, że w ciele prawie wszystkich ludzi znajdują się przeciwciała przeciwko bakteryjnym polisacharydom. Przeciwciała te wchodzą w interakcję z wstrzykniętymi dekstranami i aktywują układ dopełniacza, co z kolei prowadzi do uwolnienia mediatorów wazoaktywnych.

Osocze

Świeżo mrożone osocze (FFP) jest mieszaniną trzech głównych białek: albuminy, globuliny i fibrynogenu. Stężenie albumin w osoczu jest 2 razy większe niż stężenie globuliny i 15 razy większe niż stężenie fibrynogenu. Ciśnienie onkotyczne w większym stopniu zależy od liczby cząsteczek koloidu niż od ich wielkości. Potwierdza to fakt, że ponad 75% ChZT tworzy albuminę. Pozostała część ciśnienia onkotycznego osocza jest określana przez frakcję globuliny. Fibrynogen odgrywa niewielką rolę w tym procesie.

Chociaż całe osocze przechodzi rygorystyczne badania przesiewowe, istnieje pewne ryzyko przeniesienia infekcji: na przykład wirusowe zapalenie wątroby typu C – 1 przypadek na 3300 przetoczonych dawek, wirusowe zapalenie wątroby typu B – 1 przypadek na 200 000 i zakażenie wirusem HIV – 1 przypadek na 225 000 dawek.

Transfuzyjny obrzęk płuc jest niezwykle niebezpiecznym powikłaniem, które na szczęście występuje rzadko (1 na 5000 transfuzji), ale mimo to może poważnie przyćmić proces intensywnej terapii. I nawet jeśli nie wystąpią powikłania po przetoczeniu osocza w postaci pęcherzykowego obrzęku płuc, to szansa na znaczne pogorszenie stanu układu oddechowego i wydłużenie wentylacji mechanicznej jest bardzo duża. Przyczyną tego powikłania jest reakcja leukoaglutynacji przeciwciał pochodzących z osocza dawcy. FFP zawiera leukocyty dawcy. W pojedynczej dawce mogą być obecne w ilości od 0,1 do 1 x 10”. Leukocyty obce, podobnie jak własne, u krytycznie chorych są silnym czynnikiem rozwoju ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej z następczym uogólnionym uszkodzeniem śródbłonka.Proces ten może być indukowany przez aktywację neutrofili, ich adhezję do śródbłonka naczyń (głównie naczyń krążenia płucnego).Wszystkie kolejne zdarzenia związane są z uwalnianiem substancji biologicznie czynnych, które uszkadzają błony komórkowe i zmieniają wrażliwość śródbłonka naczyniowego do wazopresorów i aktywują czynniki krzepnięcia krwi (ryc. 5).

W tym zakresie FFP należy stosować według najbardziej rygorystycznych wskazań. Wskazania te powinny być ograniczone jedynie koniecznością przywrócenia czynników krzepnięcia.

Skrobia hydroksyetylowana jest syntetyczną pochodną amylopektyny otrzymywaną ze skrobi kukurydzianej lub sorgo. Składa się z jednostek D-glukozy połączonych w rozgałęzioną strukturę. Reakcja między tlenkiem etylenu i amylonektyną w obecności alkalicznego katalizatora dodaje grupę hydroksyetylową do łańcuchów cząsteczek glukozy. Te grupy hydroksyetylowe zapobiegają hydrolizie utworzonej substancji przez amylazę, wydłużając w ten sposób czas jej pozostawania w krwioobiegu. Stopień podstawienia (wyrażony liczbą od 0 do 1) odzwierciedla liczbę łańcuchów glukozy zajmowanych przez cząsteczki hydroksyetylu. Stopień podstawienia można kontrolować, zmieniając czas reakcji, a rozmiar powstałych cząsteczek kontroluje się przez kwasową hydrolizę produktu wyjściowego.

Roztwory hydroksyetylowanej skrobi są polidyspersyjne i zawierają cząsteczki o różnej masie. Im większa masa cząsteczkowa, np. 200 000-450 000, oraz stopień podstawienia (od 0,5 do 0,7), tym dłużej lek pozostanie w świetle naczynia. Leki o średniej masie cząsteczkowej 200 000 D i stopniu podstawienia 0,5 przypisano do grupy farmakologicznej Pentastarch, a leki o wysokiej masie cząsteczkowej 450 000 D i stopniu podstawienia 0,7 do grupy farmakologicznej Hetastarch.

Wagowo średnią masę cząsteczkową (Mw) oblicza się z ułamków wagowych poszczególnych rodzajów cząsteczek i ich mas cząsteczkowych.

Im niższa masa cząsteczkowa i im więcej frakcji niskocząsteczkowych w preparacie polidyspersyjnym, tym wyższe ciśnienie koloidowo-onkotyczne (COP).

Zatem przy efektywnych wartościach ChZT roztwory te charakteryzują się dużą masą cząsteczkową, co przesądza o przewadze ich stosowania nad albuminą, osoczem i dekstranami w warunkach zwiększonej przepuszczalności śródbłonka.

Roztwory hydroksyetylowanej skrobi są w stanie „uszczelnić” pory w śródbłonku pojawiające się w różnych postaciach jego uszkodzeń.

Roztwory hydroksyetyloskrobi zwykle wpływają na objętość płynu wewnątrznaczyniowego w ciągu 24 godzin. Główną drogą eliminacji jest wydalanie przez nerki. Polimery HES o masie cząsteczkowej poniżej 59 kilodaltonów są prawie natychmiast usuwane z krwi przez filtrację kłębuszkową. Eliminacja nerkowa przez filtrację trwa po hydrolizie większych fragmentów na mniejsze.

Przyjmuje się, że większe cząsteczki nie dostają się do przestrzeni śródmiąższowej, natomiast mniejsze, wręcz przeciwnie, łatwo je filtrują i zwiększają ciśnienie onkotyczne w przestrzeni śródmiąższowej. Jednak prace RL Conheim i in. budzić wątpliwości co do tego twierdzenia. Autorzy sugerują, że naczynia włosowate mają zarówno pory małe (o współczynniku odbicia 1), jak i duże (o współczynniku odbicia 0), a u pacjentów z zespołem „przesiąkania włośniczek” zmienia się nie wielkość, ale liczba naczyń włosowatych. pory.

Ciśnienie onkotyczne wytwarzane przez roztwory HES nie wpływa na przepływ prądu przez duże pory, ale głównie wpływa na przepływ przez małe pory, których większość występuje w naczyniach włosowatych.

Jednak V.A. Zikria i in. i inni badacze wykazali, że rozkład masy cząsteczkowej i stopień podstawienia roztworów HES skrobi znacząco wpływają na „przeciekanie naczyń włosowatych” i obrzęk tkanek. Autorzy ci zasugerowali, że cząsteczki hydroksyetyloskrobi o określonej wielkości i trójwymiarowej konfiguracji fizycznie „uszczelniają” wadliwe naczynia włosowate. To kuszące, ale jak sprawdzić, czy tak intrygujący model działa?

Wydaje się, że roztwory HES, w przeciwieństwie do świeżo mrożonego osocza i roztworów krystaloidów, mogą zmniejszać „wyciek włośniczkowy” i obrzęk tkanek. W warunkach uszkodzenia niedokrwienno-reperfuzyjnego roztwory HES zmniejszają stopień uszkodzenia płuc i narządów wewnętrznych oraz uwalnianie oksydazy ksantynowej. Ponadto w badaniach tych zwierzęta, którym podawano roztwory hydroksyetylowanej skrobi, miały znacznie wyższe pH błony śluzowej żołądka niż zwierzęta, którym podawano roztwór Ringera z mleczanami.

Czynność wątroby i pH błony śluzowej u pacjentów z sepsą ulegają znacznej poprawie po zastosowaniu hydroksyetyloskrobi, natomiast funkcje te nie zmieniają się po podaniu wlewu albuminy.

We wstrząsie hipowolemicznym terapia infuzyjna roztworem HES zmniejsza częstość występowania obrzęku płuc w porównaniu z zastosowaniem albuminy i soli fizjologicznej.

Terapia infuzyjna, która obejmuje roztwory HES, prowadzi do obniżenia poziomu krążących cząsteczek adhezyjnych u pacjentów z ciężkim urazem lub posocznicą. Zmniejszony poziom krążących cząsteczek adhezyjnych może wskazywać na zmniejszone uszkodzenie lub aktywację śródbłonka.

W eksperymencie in vitro R.E. Collis i in. wykazali, że roztwory HES, w przeciwieństwie do albuminy, hamują uwalnianie czynnika von Willebranda z komórek śródbłonka. Sugeruje to, że HES jest w stanie hamować ekspresję selektyny P i aktywację komórek śródbłonka. Ponieważ interakcje między leukocytami a śródbłonkiem determinują produkcję przezśródbłonkową i infiltrację tkanek przez leukocyty, wpływ na ten mechanizm patogenetyczny może zmniejszyć ciężkość uszkodzenia tkanki w wielu stanach krytycznych.

Z wszystkich tych obserwacji eksperymentalnych i klinicznych wynika, że cząsteczki hydroksyetylowanej skrobi wiążą się z receptorami powierzchniowymi i wpływają na szybkość syntezy cząsteczek adhezyjnych. Najwyraźniej spadek tempa syntezy cząsteczek adhezyjnych może również wystąpić z powodu inaktywacji wolnych rodników przez hydroksyetyloskrobię i prawdopodobnie zmniejszenia uwalniania cytokin. Żadnego z tych efektów nie stwierdzono podczas badania działania roztworów dekstranów i albumin.

Co jeszcze można powiedzieć o roztworach hydroksyetyloskrobi? Mają jeszcze jeden efekt terapeutyczny: zmniejszają stężenie krążącego czynnika VIII i czynnika von Willebranda. Wydaje się to bardziej istotne w przypadku preparatu Refortan i może odgrywać ważną rolę u pacjentów z początkowo niskimi stężeniami czynników krzepnięcia lub u pacjentów poddawanych takim interwencjom chirurgicznym, w przypadku których bezwzględnie konieczna jest niezawodna hemostaza.

Wpływ HES na procesy krzepnięcia krwi w mikrokrążeniu może być korzystny u pacjentów z sepsą. Nie sposób nie wspomnieć o stosowaniu hydroksyetyloskrobi u dawców nerek (z ustalonym rozpoznaniem śmierci mózgu) i późniejszym wpływie leku na czynność nerek u biorców. Niektórzy autorzy, którzy badali ten problem, zauważyli pogorszenie czynności nerek po zastosowaniu leku. HES może powodować uszkodzenia podobne do nerczycy osmotycznej w kanalikach proksymalnych i dystalnych nerki dawcy. To samo uszkodzenie kanalików obserwuje się przy użyciu innych koloidów, których wlew przeprowadza się w różnych krytycznych warunkach. Znaczenie takiego uszkodzenia dla tych dawców, którzy pobierają pojedynczą nerkę (czyli zdrowych ludzi z normalną funkcją mózgu) pozostaje niejasne. Wydaje nam się jednak, że znacznie większą rolę w powstawaniu takich uszkodzeń odgrywa stan hemodynamiki, a nie powołanie roztworów koloidalnych.

Dawka roztworów hydroksyetylowanej skrobi nie powinna przekraczać 20 ml/kg ze względu na możliwość dysfunkcji płytek krwi i układu siateczkowo-śródbłonkowego.

Wniosek

Śródoperacyjna terapia infuzyjna jest poważnym narzędziem zmniejszania śmiertelności i chorobowości. Zachowanie odpowiedniej hemodynamiki w okresie śródoperacyjnym, zwłaszcza obciążenia wstępnego i pojemności minutowej serca, jest bezwzględnie konieczne dla zapobiegania ciężkim powikłaniom sercowo-naczyniowym zarówno podczas znieczulenia wstępnego, jak i głównego. Znajomość farmakologii środków znieczulających, prawidłowej pozycji pacjenta na stole operacyjnym, przestrzegania reżimu temperaturowego, wspomagania oddychania, wyboru metody interwencji chirurgicznej, obszaru i czasu trwania operacji, stopnia utraty krwi i uraz tkanki - są to czynniki, które należy wziąć pod uwagę przy określaniu objętości infuzji.

Utrzymanie odpowiedniej objętości płynu wewnątrznaczyniowego i obciążenia wstępnego jest ważne dla utrzymania prawidłowej perfuzji tkanek. Chociaż ilość podawanego płynu jest z pewnością głównym czynnikiem, należy również wziąć pod uwagę cechy jakościowe podawanego płynu: zdolność do zwiększania dostarczania tlenu, wpływ na krzepliwość krwi, równowagę elektrolitową i równowagę kwasowo-zasadową. W literaturze krajowej pojawiły się autorytatywne i szczegółowe opracowania, które również dowodzą bezpośredniego i pośredniego efektu ekonomicznego przy stosowaniu roztworów hydroksyetyloskrobi.

W stanach krytycznych, którym towarzyszy uogólnione uszkodzenie śródbłonka i spadek ciśnienia onkotycznego osocza, lekami z wyboru w programie terapii infuzyjnej są roztwory hydroksyetylowanej skrobi o różnych stężeniach i masach cząsteczkowych (Refortan, Stabizol i inne).

Nazwa	Charakterystyka	świadectwo	przeciwwskazania
poliglucyna dawka 1,5-2 g/kg mc./dobę	Działanie zwiększające objętość maksymalne działanie 5-7h wydalany przez nerki (1. dnia 50%)	ostra hipowolemia (profesjonalna i lecznicza), wstrząs hipowolemiczny	ostrożnie - z NK, AMI, GB
	roztwór hiperosmotyczny 1)" ekspander "d-e (1g wiąże 20-25 ml płynu) 2) reologiczny d-e maksymalne działanie 90 min wydalany przez nerki, głównie pierwszego dnia	hipowolemia zaburzenia mikrokrążenia (choroba zakrzepowo-zatorowa, wstrząs płucny, zatrucie)	skaza krwotoczna, bezmocz NC/powikłanie: nerka „dekstranowa”/
żelatynol do 2 l/dzień	roztwór białka; mniej skuteczny substytut osocza (na krótko przywraca objętość osocza) czas działania 4-5 godzin szybko wydalane przez nerki	ostra hipowolemia zatrucie	ostra choroba nerek zator tłuszczowy
białko 20% -nie więcej niż 100 ml szybkość infuzji 40-60 kropli / min	utrzymuje koloidalne ciśnienie osmotyczne	hipowolemia, odwodnienie, zmniejszenie objętości osocza hipoproteinemia długotrwałe choroby ropne	zakrzepica ciężkie nadciśnienie ciągłe krwawienie wewnętrzne
250-1000 ml	osmotycznie aktywna mieszanka białek zwiększa BCC, MOS zmniejsza OPS (poprawia reologię krwi) 290 mOsm/l	hipowolemia detoksykacja hemostaza	uczulenie nadkrzepliwość
krew		O. strata krwi
laktazol 4-8 mg/kg/h, do 2-4 l/dobę	roztwór izotoniczny o pH zbliżonym do osocza=6,5; Na-136, K-4, Ca-1,5, Mg-1, Cl-115 mleczan-30; 287 mosm/l	hipowolemia utrata płynów kwasica metaboliczna
Rozwiązanie Ringera	izotoniczny, o wysokiej zawartości chloru, o niskiej zawartości potasu i wody pH 5,5-7,0; Na-138, K-1,3, Ca-0,7 Cl-140 HCO3-1,2; 281 mosm/l	odwodnienie izo/hipotoniczne niedobór sodu, chloru zasadowica hipochloremiczna	nadmiar chloru, sodu izo/hipertoniczne przewodnienie kwasica metaboliczna
rr Ringer-Locke	izotoniczny, nadmiar chloru, obecna glukoza, niski poziom potasu, wolna woda pH=6,0-7,0; Na-156, K-2,7, Ca-1,8 Cl-160 HCO3-2,4, glukoza 5,5; 329 mosm/l	odwodnienie z niedoborem elektrolitów hipochloremia + zasadowica	izo/hipertoniczne przewodnienie kwasica metaboliczna
5% roztwór glukozy	izotoniczny 1 litr ® 200 kcal pH 3,0-5,5; 278 mosm/l	odwodnienie z powodu nadciśnienia deficyt wolnej wody	dyshydria hipotoniczna hiperglikemia zatrucie metanolem
10% roztwór glukozy	hipertoniczny, za dużo wody 1 litr ® 400 kcal pH=3,5-5,5; 555 mosm/l	odwodnienie z powodu nadciśnienia niedobór wody	Ten sam
roztwór izotoniczny NaCl ( bez uwzględnienia elektrolitów powoduje hiperchloremię, kwasicę metaboliczną)	izotoniczny, niski poziom wody, wysoki poziom chloru pH 5,5-7,0; sód 154, chlor 154 308 mosm/l	hipochloremia + zasadowica metaboliczna hiponatremia skąpomocz	kwasica metaboliczna nadmiar sodu, chloru zwiększona hipokaliemia
chlorol	izotoniczny, dużo potasu pH 6-7; sód 124, potas 23, chlor 105, octan 42; 294 m/l	straty elektrolitów hipowolemia kwasica metaboliczna (octan)	hiper/izo-przewodnienie hiperkaliemia anuria, skąpomocz zasadowica metaboliczna
rozpuszczać	chlorek sodu + octan sodu (stężenie chloru równoważne z osoczem) pH 6-7; sód 126, chlor 103, octan 23 252 m/l	wstrząs hipowolemiczny	zasadowica metaboliczna
trisol	izotoniczny (NaCl+KCl+NaHCO3) pH 6-7; sód 133, potas 13, chlor 99, wodorowęglan 47; 292 m/l	odwodnienie kwasica metaboliczna	hiperkaliemia hiper/izotoniczne przewodnienie zasadowica metaboliczna
acezol	alkaliczny pH 6-7; sód 109, potas 13, chlor 99, octan 23; 244 m/l	odwodnienie hipo/izotoniczne hipowolemia, wstrząs kwasica metaboliczna	dyshydria nadciśnieniowa hiperkaliemia zasadowica metaboliczna
mannitol	roztwory hiperosmolarne (10%, 20%) 20% roztwór - 1372 mosm/l	profilaktyka ostrej niewydolności nerek leczenie bezmoczu po wstrząsie, obrzęku mózgu, toksycznego obrzęku płuc	O. niewydolność serca hiperwolemia uważaj na anurię
rozwiązania HES dozować do 1 litra dziennie (do 20 ml/kg/24h)	wysoka masa cząsteczkowa: M=200000 - 450000 koloidalne ciśnienie osmotyczne 18 - 28 torów sód 154, chlor 154 mmol/l osmolarność 308 mosm/l	hipowolemia wszelkiego rodzaju szok hemodylucja	nadwrażliwość hiperwolemia ciężka niewydolność serca skąpomocz, anuria wiek poniżej 10 lat

Literatura

Goldina OA, Gorbaczewski Yu.V. Przewaga nowoczesnych preparatów hydroksyetyloskrobi w zakresie roztworów infuzyjnych zastępujących osocze Biuletyn Służby Krwiodawstwa. - 1998.-№3. - S. 41-45.
Zilber AP, Shifman EM Położnictwo oczami anestezjologa. „Epody medycyny krytycznej”, Z.Z. - Pietrozawodsk: Wydawnictwo PetrGU. -1997. - S. 67-68.

Molchanov IV, Mihslson VA, Goldina OA, Gorbachevsky Yu.V. Nowoczesne trendy w rozwoju i stosowaniu roztworów koloidalnych w intensywnej terapii // Biuletyn rosyjskiej służby krwi. - 1999. -№3. - S. 43-50.

Molchanov IV, Serov VN, Afonin NI, Abubakirova AM, Baranov II, Goldina OA, Gorbachevsky Yu.V. Podstawowa terapia infuzyjno-transfuzyjna. Aspekty farmakoekonomiczne // Biuletyn intensywnej terapii. - 2000. -№1.-S. 3-13.
Shifman EM Farmakologia kliniczna i współczesne zasady intensywnej terapii w ostrej niewydolności krążenia // Aktualne problemy medycyny intensywnej terapii. - Pietrozawodsk: Wydawnictwo PetrGU. - 1994 r. - S. 51-63.
Shifman EM Współczesne zasady i metody terapii infuzyjnej stanów krytycznych w położnictwie // Aktualne problemy medycyny stanów krytycznych. -Pietrozawodsk. -1997.- S. 30 - 54.
Axon RN, Baird MS, Lang J.D., el "al. PentaLyte zmniejsza uszkodzenie płuc po okluzji-reperfuzji aorty. // Am. J. Respir. Crit.Care.Med.-1998.-V. 157.-P. 1982- 1990.
Boldt J., Heesen M., Padberg W. i in. Wpływ terapii wolumetrycznej i wlewu pentoksyfiliny na krążące cząsteczki adhezyjne u pacjentów urazowych // Znieczulenie. - 1996. - V. 5 I. - P. 529-535.

Boldt J., Mueller M., Menges T. i in. Wpływ różnych schematów terapii objętościowej na regulatory krążenia u krytycznie chorych // Br. J. Anestez. - 1996. - V. 77. - s. 480-487.

Cittanova M.L., Leblanc 1., Legendre C. i in. Wpływ hydroksyetyloskrobi u dawców nerek ze śmiercią mózgu na czynność nerek u biorców przeszczepu nerki // Lancet. - 1996. - V. 348. - P. 1620-1622.

Collis RE, Collins PW, Gutteridge CN Wpływ hydroksyetyloskrobi i innych substytutów objętości osocza na aktywację komórek śródbłonka; Badanie in vitro // Intensive Care Med. -1994.-V.20.-P. 37-41.

Conhaim RL, Harms BA Uproszczony model filtracji z dwoma porami wyjaśnia wpływ hipoproteinemii na przepływ limfy w płucach i tkankach miękkich u obudzonych owiec // Microvasc. Rez. - 1992. - V. 44. -P. 14-26.

Dodd RY Ryzyko zakażenia transfuzyjnego // N.Engl.J. Med. - 1992. - V. 327. -P. 419-421.

Ferraboli R., Malheiro PS, Abdulkader RC i in. Bezmoczowa ostra niewydolność nerek spowodowana podaniem dekstranu 40 // Ren. Niepowodzenie.-1997.-V. 19.-P. 303-306.

Fink MP, Kaups KL, Wang H. i in. Utrzymanie perfuzji tętnicy krezkowej górnej zapobiega zwiększonej przepuszczalności błony śluzowej jelit u endotoksycznych świń // Chirurgia. - 1991. - V. 110. -P. 154-161.

Nielsen VG, Tan S., Brix AE i in. Hextend (roztwór hetaskrobi) zmniejsza uszkodzenie wielu narządów i uwalnianie oksydazy ksantynowej po niedokrwieniu wątroby i reperfuzji u królików // Crit. Care Med.- 1997.-V.25.-P. 1565-1574.

Qureshi AI, Suarez J.I. Zastosowanie hipertonicznych roztworów soli fizjologicznej w leczeniu obrzęku mózgu i nadciśnienia śródczaszkowego // Crit. Pielęgnacja med. - 2000.- V. 28. - P. 3301-3314.

Rackow E.C., Falk J.L., Fein A. i in. Resuscytacja płynowa we wstrząsie krążeniowym: porównanie wpływu krążeniowo-oddechowego wlewów albuminy, hetaskrobi i soli fizjologicznej u pacjentów z wstrząsem hipowolemicznym i septycznym // Crit Care Med. - 1983.- V. 11. - s. 839-848.
Rosenthal M.H. Śródoperacyjne zarządzanie płynami – co i ile? //Klatka piersiowa. -1999.-V.115. -P. 106-112.
Velanovich V. Resuscytacja krystaloidów i płynów koloidalnych: metaanaliza śmiertelności // Chirurgia.- 1989.-V. 105. - s. 65-71.
ZikriaBA, King TC, Stanford J. Biofizyczne podejście do przepuszczalności naczyń włosowatych // Chirurgia. - 1989. - V. 105. - s. 625-631.

Włącz JavaScript, aby zobaczyć

Anestezjologia i resuscytacja: notatki z wykładów Marina Aleksandrovna Kolesnikova

Wykład nr 16. Terapia infuzyjna

Terapia infuzyjna to wstrzyknięcie kroplowe lub wlew dożylny lub pod skórę leków i płynów biologicznych w celu normalizacji gospodarki wodno-elektrolitowej, równowagi kwasowo-zasadowej organizmu, a także w celu wymuszenia diurezy (w połączeniu z lekami moczopędnymi).

Wskazania do terapii infuzyjnej: wszelkiego rodzaju wstrząsy, utrata krwi, hipowolemia, utrata płynów, elektrolitów i białek w wyniku nieustępliwych wymiotów, intensywna biegunka, odmowa przyjmowania płynów, oparzenia, choroby nerek; naruszenia zawartości podstawowych jonów (sodu, potasu, chloru itp.), kwasicy, zasadowicy i zatrucia.

Główne objawy odwodnienia organizmu: cofanie się gałek ocznych do oczodołów, matowa rogówka, sucha, nieelastyczna skóra, charakterystyczne kołatanie serca, skąpomocz, mocz staje się zagęszczony i ciemnożółty, stan ogólny jest obniżony. Przeciwwskazaniami do terapii infuzyjnej są ostra niewydolność sercowo-naczyniowa, obrzęk płuc i bezmocz.

Roztwory krystaloidów są w stanie zrekompensować niedobór wody i elektrolitów. Zastosuj 0,85% roztwór chlorku sodu, roztwory Ringera i Ringera-Locke'a, 5% roztwór chlorku sodu, 5-40% roztwory glukozy i inne roztwory. Podaje się je dożylnie i podskórnie, strumieniowo (przy silnym odwodnieniu) i kroplówką, w objętości 10–50 ml/kg lub większej. Roztwory te nie powodują powikłań, z wyjątkiem przedawkowania.

Celem terapii infuzyjnej jest: odbudowa BCC, eliminacja hipowolemii, zapewnienie odpowiedniego rzutu serca, utrzymanie i przywrócenie prawidłowej osmolarności osocza, zapewnienie odpowiedniego mikrokrążenia, zapobieganie agregacji krwinek, normalizacja funkcji transportu tlenu we krwi.

Roztwory koloidalne to roztwory substancji wielkocząsteczkowych. Przyczyniają się do zatrzymywania płynów w łożysku naczyniowym. Stosuje się Hemodez, poliglucynę, reopoliglyukinę, reogluman. Wraz z ich wprowadzeniem możliwe są powikłania, które objawiają się reakcją alergiczną lub pirogenną. Drogi podania - dożylnie, rzadziej podskórnie i w kroplówce. Dzienna dawka nie przekracza 30–40 ml/kg. Mają właściwości odtruwające. Jako źródło żywienia pozajelitowego stosuje się je w przypadku przedłużającej się odmowy przyjmowania pokarmu lub braku możliwości przyjmowania doustnie.

Stosuje się hydrolizyny krwi i kazeiny (alvezin-neo, poliamina, lipofundyna itp.). Zawierają aminokwasy, lipidy i glukozę. Czasami pojawia się reakcja alergiczna na wprowadzenie.

Szybkość i objętość infuzji. Wszystkie wlewy pod względem szybkości wlewu objętościowego można podzielić na dwie kategorie: wymagające i niewymagające szybkiej korekty niedoboru BCC. Głównym problemem mogą być pacjenci, którzy potrzebują szybkiej likwidacji hipowolemii. tj. szybkość infuzji i jej objętość muszą zapewniać wydajność serca w celu prawidłowego zaopatrzenia regionalnej perfuzji narządów i tkanek bez znacznej centralizacji krążenia krwi.

U pacjentów z początkowo zdrowym sercem najwięcej informacji dostarczają trzy cechy kliniczne: średnie BP > 60 mm Hg. Sztuka.; ośrodkowe ciśnienie żylne - CVP > 2 cm wody. Sztuka.; diureza 50 ml/godz. W wątpliwych przypadkach przeprowadza się test z obciążeniem objętościowym: 400–500 ml roztworu krystaloidów wlewa się w ciągu 15–20 minut i obserwuje się dynamikę CVP i diurezę. Znaczący wzrost CVP bez wzrostu diurezy może wskazywać na niewydolność serca, co sugeruje potrzebę bardziej złożonych i informatywnych metod oceny hemodynamiki. Utrzymanie obu wartości na niskim poziomie sugeruje hipowolemię, następnie utrzymywana jest wysoka szybkość infuzji przy powtarzanej ocenie krok po kroku. Wzrost diurezy wskazuje na skąpomocz przednerkowy (hipoperfuzję nerek pochodzenia hipowolemicznego). Terapia infuzyjna u pacjentów z niewydolnością krążenia wymaga dokładnej znajomości hemodynamiki, dużego i specjalnego monitoringu.

Dekstrany są koloidalnymi substytutami osocza, co czyni je wysoce skutecznymi w szybkiej regeneracji BCC. Dekstrany mają specyficzne właściwości ochronne przed chorobami niedokrwiennymi i reperfuzją, których ryzyko jest zawsze obecne podczas dużych interwencji chirurgicznych.

Do negatywnych aspektów stosowania dekstranów można zaliczyć ryzyko wystąpienia krwawień w wyniku dezagregacji płytek krwi (szczególnie charakterystycznej dla reopoliglucyny), gdy zachodzi konieczność stosowania znacznych dawek leku (> 20 ml/kg) oraz przejściowej zmiany właściwości antygenowych krew. Dekstrany są niebezpieczne ze względu na ich zdolność do powodowania „oparzeń” nabłonka kanalików nerkowych i dlatego są przeciwwskazane w niedokrwieniu nerek i niewydolności nerek. Często powodują reakcje anafilaktyczne, które mogą być dość ciężkie.

Szczególnie interesujący jest roztwór ludzkiej albuminy, jako naturalnego koloidu substytutu osocza. W wielu stanach krytycznych, którym towarzyszy uszkodzenie śródbłonka (przede wszystkim we wszystkich typach ogólnoustrojowych chorób zapalnych), albumina jest w stanie przedostać się do przestrzeni międzykomórkowej łożyska pozanaczyniowego, przyciągając wodę i pogłębiając obrzęk tkanek śródmiąższowych, głównie płuc.

Świeżo mrożone osocze to produkt pobrany od jednego dawcy. FFP jest oddzielany od pełnej krwi i zamrażany natychmiast w ciągu 6 godzin od pobrania krwi. Przechowywane w temperaturze 30°C w plastikowych torebkach przez 1 rok. Biorąc pod uwagę labilność czynników krzepnięcia, FFP należy podać w ciągu pierwszych 2 godzin po szybkim rozmrożeniu w temperaturze 37°C. Transfuzja świeżo mrożonego osocza (FFP) niesie ze sobą wysokie ryzyko zarażenia się niebezpiecznymi infekcjami, takimi jak HIV, wirusowe zapalenie wątroby typu B i C itp. Częstość występowania reakcji anafilaktycznych i pirogennych podczas transfuzji FFP jest bardzo wysoka, dlatego zgodność wg systemu ABO należy wziąć pod uwagę. A w przypadku młodych kobiet należy wziąć pod uwagę zgodność Rh.

Obecnie jedynym bezwzględnym wskazaniem do stosowania FFP jest profilaktyka i leczenie krwawień koagulopatycznych. FFP pełni jednocześnie dwie ważne funkcje - hemostatyczną i utrzymującą ciśnienie onkotyczne. FFP przetacza się również przy hipokoagulacji, przedawkowaniu pośrednich antykoagulantów, plazmaferezie terapeutycznej, ostrym DIC oraz chorobach dziedzicznych związanych z niedoborem czynników krzepnięcia krwi.

Wskaźnikami odpowiedniej terapii jest wyraźna świadomość pacjenta, ciepła skóra, stabilna hemodynamika, brak ciężkiego tachykardii i duszności, wystarczająca diureza - w granicach 30-40 ml / h.

Terapia infuzyjna Pojawienie się terapii infuzyjnej zrewolucjonizowało medycynę, innymi słowy, dzięki terapii infuzyjnej po raz pierwszy udało się czasowo zastąpić jedną z bardzo ważnych funkcji organizmu - funkcję przewodu pokarmowego. Za datę narodzin terapii infuzyjnej należy uznać dzień 10 lipca 1881 r. Landerer z powodzeniem podał pacjentowi „roztwór soli fizjologicznej”, zapewniając nieśmiertelność temu medium infuzyjnemu.

Terapia infuzyjna Już w 1830 r. podejmowano próby wprowadzenia do kliniki terapii infuzyjnej do leczenia cholery, ale zakończyły się one niepowodzeniem, ponieważ do uzupełniania ubytków stosowano roztwór sody oczyszczonej, a wówczas nie podejrzewano ASC.

Terapia infuzyjno-transfuzyjna Kolejnym kamieniem milowym w rozwoju terapii infuzyjnej było odkrycie grup krwi i czynnika Rh. Od tego czasu terapia infuzyjna stała się znana jako terapia infuzyjno-transfuzyjna, co oznacza transfuzję krwi i jej składników. Grupy krwi odkryto w 1900 r., a czynnik Rh dopiero w 1939 r. Odkrycia te znacznie rozszerzyły możliwości medycyny, przede wszystkim chirurgii.

Główne przyczyny powołania wlewu dożylnego: Przed- i śródoperacyjny niedobór płynów i utrata krwi Odwodnienie i hipowolemia Zaburzenia krzepnięcia krwi i jej pojemności tlenowej Zaburzenia homeostazy wodno-elektrolitowej Podawanie leków i składników odżywczych

Konieczne jest dążenie do następujących wskaźników śródoperacyjnych: CVP 6 -10 cm wody. st; Tętno 60 -90 na minutę; Średnie BP >70 mm. rt. Sztuka. ; Ciśnienie zaklinowania w naczyniach włosowatych płuc wynosi 10-15 mm. rt. st; Indeks sercowy 2, 5 -4, 5 l / min na 1 m 2; Nasycenie tlenem >80%

Główne składniki i cel infuzji dożylnych: Krystaloidy (roztwory soli fizjologicznej) - uzupełnianie płynu zewnątrzkomórkowego i elektrolitów Narzędzia do korygowania BOS: wodorowęglan sodu Roztwory koloidalne (sztuczne i naturalne) - uzupełnianie objętości wewnątrznaczyniowej Produkty krwiopochodne i osocze świeżo mrożone - "składnik" hemoterapia, uzupełnianie objętości wewnątrznaczyniowej

Sztuczne roztwory koloidalne Stosowane są 3 główne grupy: - Dextrans - Preparaty hydroksyetyloskrobiowe - Preparaty żelatynowe - Preparaty na bazie glikolu polietylenowego

Hydroxyethyl Starch to sztuczny polisacharyd podobny do glikogenu pochodzący ze skrobi kukurydzianej. Tetraskrobia (Venofundin 6% roztwór; Voluven 6% r-; Tetraspan 6 i 10% r-r) Hetaskrobia (Stabizol 6% r-r) Pentaskrobia (Hemohes 6 i 10% r-r; Infucol HES 6 i 10% r- r; Refortan H 6% roztwór i plus - 10% roztwór; HAES-steril 6 i 10% roztwór

Wskazania do HES: hipowolemia, profilaktyka i leczenie wstrząsu hipowolemicznego Przeciwwskazania: przewodnienie, niewydolność nerek, krwawienie wewnątrzczaszkowe, ciężka hiperkaliemia, dzieci do 2 lat, niewydolność nerek.

Preparaty tetraskrobiowe o średniej masie cząsteczkowej 130 000 i stopniu podstawienia 0,4. Efekt utrzymuje się średnio 4 godziny. Dorośli 50 ml/kg; dzieci i młodzież powyżej 10 lat 33 ml/kg; dzieci do 10 roku życia i noworodki 25 ml/kg mc. Maksymalna dawka dobowa 10% roztworu wynosi 30 ml/kg.

Getastarch Lek o średniej masie cząsteczkowej 450 000 i stopniu podstawienia 0,6-0. 8. Efekt Volemic 100% w ciągu 4 godzin. Jeżdżą 500-1000 ml, maksymalnie pierwszego dnia 20 ml / kg.

Pentastarch Lek o średniej masie cząsteczkowej 200 000 i stopniu podstawienia 0,5 6% roztwór izotoniczny, 10% roztwór hipertoniczny. Efekt wolemiczny 6% - 100%, 10% - 130140% w ciągu 4-6 godzin. Wpisz 10% - 20 ml/kg, 6% 33 ml/kg lub 5001000. Całkowita dawka to nie więcej niż 5 litrów na 4 tygodnie.

hiper. HAEC Masa cząsteczkowa 200000, stopień podstawienia 0,5 z dodatkiem roztworu chlorku sodu do 7,2%. Hipertoniczny roztwór izotoniczny. Wprowadź jednorazowo 2-5 minut, 4 ml/kg (250 ml dla pacjenta 60-70 kg). Lepiej w żyle centralnej.

Dekstrany to naturalne polisacharydy pochodzenia bakteryjnego, które uległy kwaśnej hydrolizie. Dekstrany o wysokiej masie cząsteczkowej Poliglucyna; polifer; poligluzol; Rondferyna (środek pobudzający hemipoezę po cyklu chemioterapii i radioterapii) Dekstrany drobnocząsteczkowe Reopolidex; Hemostabil Reopoliglyukin; Rheomacrodex Dekstran + Mannitol = Rheogluman Prolit

Poliglucyna - jest 6% roztworem średniocząsteczkowej frakcji częściowo zhydrolizowanego dekstranu Poliglucyna ma średnią masę cząsteczkową 60 000 ± 10 000 i jest bezbarwną lub lekko żółtawą cieczą. Lek jest sterylny, nietoksyczny, niepirogenny. Wskazania: hipowolemia i masywna utrata krwi. Z rozwiniętym wstrząsem lub ostrą utratą krwi - w / w strumieniu, 0,4-2 l (5-25 ml / kg). Po wzroście ciśnienia krwi do 80-90 mm Hg. Sztuka. zwykle przełącza się na kroplówkę z szybkością 3–3,5 ml/min (60–80 kropli/min). W przypadku wstrząsu oparzeniowego: w ciągu pierwszych 24 godzin podaje się 2-3 litry, w ciągu następnych 1,5 litra. Dzieci w ciągu pierwszych 24 godzin - 40-50 ml / kg, w następnym dniu - 30 ml / kg.

Polyfer - jest modyfikacją poliglucyny. Zawiera dekstran z MM 60000 oraz żelazo w postaci kompleksu żelazo-dekstran. Wskazania do stosowania: przepisywany przy urazach, oparzeniach, krwotokach, wstrząsach chirurgicznych. Przeciwwskazania: leku nie należy stosować u pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu, obrzękiem płuc i niewydolnością krążenia. Podawać dożylnie w strumieniu od 400 do 1200 ml dziennie.

Polyglusol to 6% roztwór dekstranu o MM 70 000 ± 10 000 z dodatkiem soli zbilansowanych jonowo. Wskazania do stosowania. Wstrząs pourazowy i oparzeniowy, nagła utrata krwi i różne stany, którym towarzyszy hipowolemia połączona z zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasicą metaboliczną. Dawkowanie: przy dodatnim teście biologicznym lek podaje się w ilości 400-1200 ml pierwszego dnia, drugiego dnia 200-400 ml. Przeciwwskazania: obrzęk płuc, dekompensacja czynności układu sercowo-naczyniowego, wysokie ciśnienie krwi, urazowe uszkodzenie mózgu z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym itp., indywidualna nietolerancja.

Reopoliglyukin - 10% roztwór dekstranu o niskiej masie cząsteczkowej o niskiej lepkości i średniej MM 35000. Wskazania do stosowania: przepisywany przy wstrząsach urazowych, chirurgicznych i oparzeniach. Hipowolemia, naruszenie właściwości reologicznych krwi, zapobieganie zakrzepicy. Przeciwwskazania: trombocytopenia, z przewlekłą chorobą nerek, a także pacjenci, u których przeciwwskazane jest dożylne podawanie dużych ilości płynów. Indywidualna nietolerancja. Dożylnie 400-1200 ml / dzień i nie dłużej niż 5 dni. W przypadku dzieci dawka całkowita nie powinna przekraczać 15 ml/kg mc./dobę. W operacjach sercowo-naczyniowych dzieciom w wieku poniżej 2-3 lat podaje się 10 ml / kg 1 raz dziennie (przez 60 minut), do 8 lat - 7-10 ml / kg (1-2 razy dziennie), do do 13 roku życia – 5-7 ml/kg mc. (1-2 razy dziennie), powyżej 14 roku życia – dawka dla dorosłych. W celu detoksykacji podaje się 5–10 ml/kg przez 60–90 minut.

Rheomacrodex to środek zastępujący osocze na bazie dekstranu z MM 40000. Wskazania do stosowania. Zaburzenia mikrokrążenia we wstrząsie, oparzeniach, zatorowości tłuszczowej, zapaleniu trzustki, zapaleniu otrzewnej, porażennej niedrożności jelit, urazowym i idiopatycznym ubytku słuchu; spowolnienie przepływu krwi tętniczej i żylnej z groźbą gangreny, choroby Raynauda, ostrego udaru mózgu; zapobieganie tworzeniu się zakrzepów na przeszczepach (zastawki serca, przeszczepy naczyniowe). W przypadku zaburzeń mikrokrążenia w wyniku wstrząsu lub z innych przyczyn wkrapla się 500 do 1000 ml (10-20 ml/kg); przy zaburzeniach krążenia – w 1. dobie wkraplać od 500 do 1000 ml dożylnie; następnego dnia i co drugi dzień przez 2 tygodnie - 500 ml. choroba zakrzepowo-zatorowa, 500-1000 ml, 2-1 dni, 500 ml. Reakcje i powikłania. Uczucie gorąca, dreszcze, gorączka, nudności, wysypka skórna; możliwe reakcje anafilaktyczne z rozwojem mipotonii i zapaści naczyniowej, skąpomocz. Przeciwwskazania: małopłytkowość, oligo- i bezmocz.

Reogluman to 10% roztwór dekstranu o MM 40 000 ± 10 000, z dodatkiem 5% mannitolu i 0,9% chlorku sodu. Wskazania: poprawa ukrwienia naczyń włosowatych, profilaktyka i leczenie zaburzeń mikrokrążenia. Lek jest wskazany w traumatycznych, chirurgicznych, oparzeniach, wstrząsach kardiogennych, którym towarzyszy naruszenie przepływu krwi w naczyniach włosowatych, z naruszeniem krążenia tętniczego i żylnego (zakrzepica i zakrzepowe zapalenie żył, zapalenie wsierdzia i choroba Raynauda), w celu poprawy krążenia miejscowego w chirurgii naczyniowej i plastycznej , w celu detoksykacji przy oparzeniach, zapaleniu otrzewnej i zapaleniu trzustki. Sposób stosowania i dawka. Reogluman podaje się dożylnie w kroplówce, powoli. Rozpocznij infuzję od 5-10 kropli. /min przez 10–15 min. Następnie następuje przerwa w celu określenia biozgodności. W przypadku braku reakcji wprowadzanie kontynuuje się z szybkością 30–40 kropli. / min 400 -800 ml. Przeciwwskazania. Nadmierna hemodylucja (z hematokrytem poniżej 25%), skaza krwotoczna, niewydolność serca lub nerek, ciężkie odwodnienie, stany alergiczne o nieznanej etiologii.

Hemostabil to dekstran cząsteczkowy o mm 35000 -45000. Wskazania: Profilaktyka i leczenie wstrząsu pourazowego, chirurgicznego i oparzeniowego; naruszenia krążenia tętniczego i żylnego, leczenie i profilaktyka zakrzepicy i zakrzepowego zapalenia żył, zapalenie wsierdzia; do dodawania do płynu perfuzyjnego podczas operacji serca wykonywanych za pomocą płuco-serca; do poprawy krążenia miejscowego w chirurgii naczyniowej i plastycznej; do detoksykacji przy oparzeniach, zapaleniu otrzewnej, zapaleniu trzustki. Choroby siatkówki i nerwu wzrokowego, zapalenie rogówki i naczyniówki. Przeciwwskazania: nadwrażliwość, małopłytkowość, choroba nerek z bezmoczem, niewydolność serca i inne stany, w których niepożądane jest wstrzykiwanie dużych ilości płynów; niedobór fruktozo-1,6-difosfatazy, obrzęk płuc, hiperkaliemia. Wprowadź 400-1000 ml dziennie.

Promit to preparat na bazie dekstranu z dodatkiem MM 1000. Wskazania do stosowania. Zapobieganie ciężkim reakcjom anafilaktycznym po dożylnym podaniu roztworów dekstranu. Sposób stosowania i dawka. Dorosłym wstrzykuje się dożylnie strumień 20 ml (dla dzieci - w ilości 0,3 ml / kg masy ciała) na 1-2 minuty przed dożylnym podaniem roztworu dekstranu. Jeśli minęło więcej niż 15 minut, lek należy wprowadzić ponownie. Przeciwwskazania. Stosować ostrożnie w czasie ciąży i laktacji.

Preparaty żelatynowe są zdenaturowanym białkiem otrzymywanym z kolagenu tkanek zwierzęcych. Gelatinol 8% roztwór Gelofusin 4% roztwór Modelegel 8% roztwór - preparat żelatyny dejonizowanej jednorazowo do 2 l/dobę.

Gelatinol to 8% roztwór częściowo zhydrolizowanej żelatyny. Jest to przezroczysty płyn o bursztynowym kolorze z MM 20000, łatwo pieniący się po wstrząśnięciu i zawierający niektóre aminokwasy. Wskazania do stosowania: stosowany we wstrząsie urazowym i oparzeniowym, a także w profilaktyce wstrząsu operacyjnego. Służy do przywracania hemodynamiki w przypadku znacznej utraty krwi, a także do napełniania płuco-serca podczas operacji na otwartym sercu. Sposób stosowania i dawka. Przypisuj dożylnie (kroplówka lub strumień) zarówno raz, jak i wielokrotnie. Może być również podawany dotętniczo. Całkowita dawka infuzji wynosi do 2000 ml. Wlewy żelatyny zwykle nie powodują u pacjenta działań niepożądanych i powikłań. Przeciwwskazania. Wprowadzenie żelatynolu nie jest wskazane w przypadku ostrej choroby nerek. Efekt wolemiczny 60% w ciągu 1-2 godzin.

Gelofusin jest roztworem modyfikowanej płynnej żelatyny do infuzji dożylnych. Wskazania do stosowania: w przypadku hipowolemii w celu uzupełnienia BCC, w celu zapobieżenia ewentualnemu spadkowi ciśnienia krwi podczas znieczulenia podpajęczynówkowego lub zewnątrzoponowego, hemodylucji, krążenia pozaustrojowego. Przeciwwskazania: nadwrażliwość, hiperwolemia, przewodnienie, ciężka niewydolność serca, zaburzenia krzepnięcia krwi Efekt wolemiczny w ciągu 3-4 godzin, w tempie 100% Wprowadzić do 200 ml/kg, jednorazowo do 2000 ml.

Preparaty glikolu polietylenowego. Polioksydyna - 1,5% roztwór glikolu polietylenowego-20000 w 0,9% izotonicznym roztworze chlorku sodu. Wskazania do stosowania. Stany hipowolemiczne spowodowane ostrą utratą krwi, wstrząsem pourazowym i chirurgicznym u dorosłych. Sposób stosowania i dawka. Wprowadź dożylnie (strumień lub kroplówka). Dawki i szybkość podawania zależą od wskazań i stanu pacjenta. W różnych formach wstrząsu polioksydynę podaje się dożylnie w strumieniu, aż ciśnienie krwi wzrośnie do poziomu fizjologicznego, po czym przechodzi się na podawanie kroplowe z szybkością 60–80 kropli. / min Dawka wstrzykniętego roztworu wynosi 400 - 1200 ml / dobę (do 20 ml / kg). Podczas operacji, aby zapobiec wstrząsowi operacyjnemu, lek podaje się dożylnie przez kroplówkę (60-80 kropli / min), przechodząc na wstrzyknięcie strumieniowe z gwałtownym spadkiem ciśnienia krwi. Przeciwwskazania. Urazowe uszkodzenie mózgu, występujące ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym; choroby, w których przeciwwskazane jest dożylne podawanie dużych dawek płynów.

Roztwory krystaloidów Roztwory jonowe 5% i 10% glukozy, potasu, magnezu Chlorek sodu Disol Acesol Trisol Quantasol Plasma-Lit, Plasma_Lit z 5% roztworem glukozy Roztwór Ringera-Locke'a Roztwór Hartmanna

Krystaloidy o działaniu hipoksemicznym Mafusol (dorośli do 2-3/dzień, dzieci 30-35 ml/kg/dzień; w ciężkim szoku dorośli 1 l/dzień, dzieci 15 ml/kg/dzień) Polioksyfumaryna (400-800 ml, maks. do 2 l / dzień, 1-3 dni) Reambirin (dorośli 400-800 ml / dzień, dzieci 10 ml / kg 1 raz dziennie. Kurs 2-12 dni.)

Zasady obliczania objętości IT V = FP + TPP + D Gdzie FP - potrzeby fizjologiczne (1500 mlm 2 lub 40 mlkg) TPP - aktualne ubytki patologiczne, niezależnie od ich wielkości, muszą być w pełni wyrównane D - niedobory płynów, które nastąpiło wcześniej

Obliczanie infuzji śródoperacyjnej u dorosłych Małe operacje 3-4 ml/kg*h Średnie operacje 5-6 ml/kg*h Duże operacje 7-8 ml/kg*h

Fizjologiczne zapotrzebowanie na płyny uzależnione jest od masy ciała i obliczane jest następująco: masa ciała do 10 kg – 4 ml/kg/h; 11-20 – 2 ml/kg/h, powyżej 21 kg – 1 ml/kg/h U osoby ważącej przeciętnie 70 kg szybkość infuzji wynosi 110/ml/h, a objętość infuzji 2640 ml/dobę.

Obliczanie wlewu śródoperacyjnego dla dzieci Małe operacje 5 ml/kg*h Średnie operacje 7-8 ml/kg*h Duże operacje 10-15 ml/kg*h

Anestezjologia i resuscytacja Marina Alexandrovna Kolesnikova

56. Terapia infuzyjna

Drogi podania - dożylnie, rzadziej podskórnie i w kroplówce. Dzienna dawka nie przekracza 30–40 ml/kg. Mają właściwości odtruwające. Jako źródło żywienia pozajelitowego stosuje się je w przypadku przedłużającej się odmowy przyjmowania pokarmu lub braku możliwości przyjmowania doustnie.

Świeżo mrożone osocze to produkt pobrany od jednego dawcy. FFP jest oddzielany od pełnej krwi i zamrażany natychmiast w ciągu 6 godzin od pobrania krwi. Przechowywane w temperaturze 30 C w plastikowych torebkach przez 1 rok. Ze względu na labilność czynników krzepnięcia, FFP należy przetoczyć w ciągu pierwszych 2 godzin po szybkim rozmrożeniu w temperaturze 37 C. Transfuzja osocza świeżo mrożonego (FFP) niesie ze sobą duże ryzyko zarażenia się niebezpiecznymi infekcjami, takimi jak HIV, wirusowe zapalenie wątroby typu B i C itp. Częstość występowania reakcji anafilaktycznych i pirogennych podczas transfuzji FFP jest bardzo wysoka, dlatego należy wziąć pod uwagę kompatybilność według systemu ABO. A dla młodych kobiet należy wziąć pod uwagę kompatybilność Rh.

Z książki Anestezjologia i resuscytacja: notatki z wykładów autor Marina Aleksandrowna Kolesnikowa

autor Dmitrij Olegowicz Iwanow

Z książki Metabolizm glukozy u noworodków autor Dmitrij Olegowicz Iwanow

Z książki Zespoły bólowe w praktyce neurologicznej autor Aleksander Moiseevich Wayne

Z książki Kompletny przewodnik po pielęgniarstwie autor Jelena Juriewna Chramowa

Z książki Zakłócenie metabolizmu węglowodanów autor Konstanty Monastyrski

Z książki Zmień swój mózg - ciało też się zmieni! przez Daniela Amena

Z książki Pęcherzyk żółciowy. Z nim i bez niego [wydanie czwarte rozszerzone] autor Aleksander Timofiejewicz Ogulow

Stosuje się hydrolizyny krwi i kazeiny (alvezin-neo, poliamina, lipofundyna itp.). Zawierają aminokwasy, lipidy i glukozę. Czasami pojawia się reakcja alergiczna na wprowadzenie.

1. Transfuzja krwi

Powikłania transfuzji krwi: poprzetoczeniowe zaburzenia układu krzepnięcia krwi, ciężkie reakcje pirogenne z zespołem hipertermicznym i dekompensacją układu sercowo-naczyniowego, reakcje anafilaktyczne, hemoliza erytrocytów, ostra niewydolność nerek itp.

Podstawą większości powikłań jest reakcja odrzucenia przez organizm obcej tkanki. Nie ma wskazań do transfuzji krwi pełnej w puszkach, ponieważ ryzyko wystąpienia reakcji i powikłań potransfuzyjnych jest znaczne, ale najniebezpieczniejsze jest wysokie ryzyko zakażenia biorcy. W przypadku ostrej utraty krwi podczas interwencji chirurgicznej i odpowiedniego uzupełnienia niedoboru BCC nawet gwałtowny spadek hemoglobiny i hematokrytu nie zagraża życiu pacjenta, ponieważ zużycie tlenu w znieczuleniu jest znacznie zmniejszone, dopuszczalne jest dodatkowe natlenienie, pomaga hemodylucja zapobieganie powstawaniu mikrozakrzepów i mobilizacji erytrocytów z depot, zwiększanie prędkości przepływu krwi itp. „Rezerwy” krwinek czerwonych, które człowiek posiada z natury znacznie przekraczają rzeczywiste potrzeby, zwłaszcza w stanie spoczynku, w w którym aktualnie znajduje się pacjent.

1. Transfuzję masy erytrocytów przeprowadza się po przywróceniu BCC.

2. W obecności ciężkiej współistniejącej patologii, która może prowadzić do śmierci (na przykład ciężka niedokrwistość jest źle tolerowana w ciężkiej chorobie niedokrwiennej serca).

3. W obecności następujących wskaźników czerwonej krwi pacjenta: 70-80 g / l dla hemoglobiny i 25% dla hematokrytu, a liczba czerwonych krwinek wynosi 2,5 miliona.

Wskazaniami do transfuzji krwi są: krwawienie i korekta hemostazy.

Rodzaje erytrocytów: krew pełna, masa erytrocytów, EMOLT (masa erytrocytów oddzielona od leukocytów, płytki krwi z solą fizjologiczną). Krew podaje się dożylnie w kroplówce, jednorazowym systemem z szybkością 60–100 kropli na minutę, w objętości 30–50 ml/kg. Przed transfuzją krwi konieczne jest określenie grupy krwi i czynnika Rh biorcy i dawcy, przeprowadzenie testu ich zgodności, a przy łóżku pacjenta przeprowadzany jest biologiczny test zgodności. Gdy wystąpi reakcja anafilaktyczna, transfuzja zostaje zatrzymana i rozpoczynają się działania mające na celu wyeliminowanie wstrząsu.

Standardowy koncentrat płytek krwi jest zawiesiną dwukrotnie odwirowanych płytek krwi. Minimalna liczba płytek krwi to 0,5? 1012 na litr, leukocyty - 0,2? 109 za litr.

Charakterystyka hemostatyczna i przeżycie są najbardziej widoczne w ciągu następnych 12-24 godzin od przygotowania, ale lek można stosować w ciągu 3-5 dni od momentu pobrania krwi.

Koncentrat płytek krwi stosuje się w trombocytopenii (białaczka, aplazja szpiku kostnego), trombopatii z zespołem krwotocznym.

2. Żywienie pozajelitowe

W ciężkich chorobach, którym towarzyszą ciężkie zaburzenia homeostazy, konieczne jest dostarczenie organizmowi energii i materiału plastycznego. Dlatego, gdy żywienie przez usta jest z jakiegoś powodu zaburzone lub całkowicie niemożliwe, konieczne jest przeniesienie chorego na żywienie pozajelitowe.

W stanach krytycznych o różnej etiologii najbardziej znaczące zmiany zachodzą w metabolizmie białek – obserwuje się intensywną proteolizę, zwłaszcza w mięśniach poprzecznie prążkowanych.

W zależności od nasilenia toczącego się procesu białka ustrojowe są katabolizowane w ilości 75-150 g na dobę (dobowe straty białka przedstawiono w tabeli 11). Prowadzi to do niedoboru aminokwasów egzogennych, które są wykorzystywane jako źródło energii w procesie glukoneogenezy, co skutkuje ujemnym bilansem azotowym.

Tabela 11

Codzienna utrata białka w krytycznych warunkach

Utrata azotu prowadzi do zmniejszenia masy ciała, ponieważ: 1 g azotu \u003d 6,25 g białka (aminokwasów) \u003d 25 g tkanki mięśniowej. W ciągu doby od wystąpienia stanu krytycznego, bez odpowiedniej terapii z wprowadzeniem wystarczającej ilości niezbędnych składników odżywczych, własne rezerwy węglowodanów wyczerpują się, a organizm otrzymuje energię z białek i tłuszczów. W związku z tym przeprowadzane są nie tylko ilościowe, ale także jakościowe zmiany w procesach metabolicznych.

Główne wskazania do żywienia pozajelitowego to:

1) nieprawidłowości w rozwoju przewodu pokarmowego (zarośnięcie przełyku, zwężenie odźwiernika i inne, okres przed- i pooperacyjny);

2) oparzenia i urazy jamy ustnej i gardła;

3) rozległe oparzenia ciała;

4) zapalenie otrzewnej;

5) porażenna niedrożność jelit;

6) wysokie przetoki jelitowe;

7) nieposkromione wymioty;

8) śpiączka;

9) ciężkie choroby, którym towarzyszy wzrost procesów katabolicznych i niewyrównane zaburzenia metaboliczne (posocznica, ciężkie postacie zapalenia płuc); 10) atrofia i dystrofia;

11) anoreksja spowodowana nerwicami.

Żywienie pozajelitowe powinno być prowadzone w warunkach kompensacji zaburzeń wolemicznych, wodno-elektrolitowych, eliminacji zaburzeń mikrokrążenia, hipoksemii i kwasicy metabolicznej.

Podstawową zasadą żywienia pozajelitowego jest dostarczenie organizmowi odpowiedniej ilości energii i białka.

Do celów żywienia pozajelitowego stosuje się następujące roztwory.

Węglowodany: Najbardziej akceptowalnym lekiem stosowanym w każdym wieku jest glukoza. Stosunek węglowodanów w codziennej diecie powinien wynosić co najmniej 50-60%. Do całkowitego wykorzystania wymagane jest utrzymanie tempa podawania, glukoza powinna być dostarczana ze składnikami - insulina 1 jednostka na 4 g, potas, koenzymy biorące udział w wykorzystaniu energii: fosforan pirydoksalu, kokarboksylaza, kwas liponowy, ATP - 0,5–1 mg / kg dziennie dożylnie.

Prawidłowo podawana wysokostężona glukoza nie powoduje diurezy osmotycznej i znacznego wzrostu poziomu cukru we krwi. Do odżywiania azotem stosuje się wysokiej jakości hydrolizaty białkowe (aminosol, aminon) lub roztwory krystalicznych aminokwasów. Leki te z powodzeniem łączą niezbędne i nieistotne aminokwasy, są mało toksyczne i rzadko wywołują reakcję alergiczną.

Dawki podawanych preparatów białkowych zależą od stopnia naruszenia metabolizmu białek. Przy zaburzeniach wyrównanych dawka podawanego białka wynosi 1 g/kg masy ciała na dobę. Dekompensacja metabolizmu białek, objawiająca się hipoproteinemią, spadkiem stosunku albumin do globulin, zwiększeniem mocznika w moczu dobowym, wymaga wprowadzenia zwiększonych dawek białka (3-4 g/kg dziennie) oraz leczenia antykatabolicznego. Obejmuje to hormony anaboliczne (retabolil, nerabolil - 25 mg domięśniowo 1 raz w ciągu 5-7 dni), budowę programu żywienia pozajelitowego w trybie hiperalimentacji (140-150 kcal/kg masy ciała dziennie), inhibitory proteazy (kontrykal, trasylol 1000 j./kg dziennie przez 5-7 dni). Dla odpowiedniego przyswojenia tworzywa sztucznego, każdy gram wprowadzonego azotu musi dostarczać 200-220 kcal. Roztworów aminokwasów nie należy podawać ze stężonymi roztworami glukozy, gdyż tworzą one toksyczne mieszaniny.

Względne przeciwwskazania do wprowadzenia aminokwasów: niewydolność nerek i wątroby, wstrząs i niedotlenienie.

Emulsje tłuszczowe zawierające wielonienasycone kwasy tłuszczowe stosowane są w celu prawidłowego metabolizmu tłuszczów oraz zwiększenia kaloryczności żywienia pozajelitowego.

Tłuszcz jest najbardziej kalorycznym produktem, jednak do jego wykorzystania niezbędne jest zachowanie optymalnych dawek i szybkości podawania. Emulsji tłuszczowych nie należy podawać razem ze stężonymi roztworami glukozy polijonowej, a także przed i po nich.

Przeciwwskazania do wprowadzenia emulsji tłuszczowych: niewydolność wątroby, lipemia, hipoksemia, stany wstrząsowe, zespół zakrzepowo-krwotoczny, zaburzenia mikrokrążenia, obrzęk mózgu, skaza krwotoczna. Wymagane dane dotyczące głównych składników do żywienia pozajelitowego podano w Tabeli 12 i Tabeli 13.

Tabela 12

Dawki, stawki, kaloryczność głównych składników do żywienia pozajelitowego

Zalecając żywienie pozajelitowe, konieczne jest wprowadzenie optymalnych dawek witamin, które biorą udział w wielu procesach metabolicznych, będąc koenzymami w reakcjach wykorzystania energii.

Tabela 13

Dawki witamin (w mg na 100 kcal) wymagane w żywieniu pozajelitowym

Program żywienia pozajelitowego, realizowany w dowolnym trybie, powinien być opracowany pod kątem zrównoważonych proporcji składników. Optymalny stosunek białek, tłuszczów, węglowodanów wynosi 1: 1,8: 5,6. Do rozkładu i włączenia białek, tłuszczów i węglowodanów w procesie syntezy potrzebna jest pewna ilość wody.

Stosunek zapotrzebowania na wodę do kaloryczności pokarmu wynosi 1 ml H 2 O - 1 kcal (1:1).

Obliczenie zapotrzebowania na spoczynkowe zużycie energii (RCE) według Harrisa-Benedicta:

Mężczyźni - EZP = 66,5 + 13,7? masa, kg + 5? wzrost, cm - 6,8? wiek (lata).

Kobiety - EZP \u003d 66,5 + 9,6? masa, kg + 1,8? wzrost, cm - 4,7? wiek (lata).

Wartość EZP, określona wzorem Harrisa-Benedicta, wynosi średnio 25 kcal/kg dziennie. Po obliczeniu dobiera się współczynnik aktywności fizycznej pacjenta (PFA), wskaźnik aktywności metabolicznej (FMA) na podstawie stanu klinicznego pacjenta oraz współczynnik temperatury (TF), za pomocą których oblicza się zapotrzebowanie energetyczne (E) danej osoby. pacjent zostanie ustalony. Współczynniki do obliczania FFA, FMA i TF przedstawiono w tabeli 14.

Tabela 14

Współczynnik do obliczania FFA, FMA i TF

Aby określić dzienny PE, wartość EZP mnoży się przez FFA, FMA i TF.

3. Terapia detoksykacyjna

W ciężkich zatruciach konieczna jest aktywna terapia detoksykacyjna, mająca na celu związanie i usunięcie toksyn z organizmu. W tym celu najczęściej stosuje się roztwory poliwinylopirolidonu (neocompensan, gemodez) i żelatynolu, które adsorbują i neutralizują toksyny, które następnie są wydalane przez nerki. Roztwory te podaje się kroplami w ilości 5-10 ml/kg masy ciała pacjenta, dodając do nich witaminę C i roztwór chlorku potasu w minimalnej ilości 1 mmol/kg masy ciała. Mafusol, który jest skutecznym przeciwutleniaczem i przeciwutleniaczem, ma również wyraźne właściwości detoksykacyjne. Ponadto poprawia mikrokrążenie i właściwości reologiczne krwi, co również przyczynia się do efektu detoksykacji. Przy różnych zatruciach jedną z najskuteczniejszych metod detoksykacji jest wymuszona diureza.

Płyny dożylne w celu wymuszenia diurezy przepisuje się przy zatruciach ciężkich i łagodniejszych, gdy pacjent odmawia picia.

Przeciwwskazaniami do wymuszonej diurezy są: ostra niewydolność sercowo-naczyniowa i ostra niewydolność nerek (bezmocz).

Przeprowadzenie wymuszonej diurezy wymaga ścisłego uwzględnienia objętości i składu ilościowego wstrzykniętego płynu, terminowego wyznaczenia diuretyków, jasnej kontroli klinicznej i biochemicznej. Jako główne rozwiązanie do obciążenia wodą proponuje się: glukozę 14,5 g; chlorek sodu 1,2 g; wodorowęglan sodu 2,0 g; chlorek potasu 2,2 g; woda destylowana do 1000 ml. Ten roztwór jest izotoniczny, zawiera wymaganą ilość wodorowęglanu sodu, stężenie potasu w nim nie przekracza dopuszczalnego, a stosunek stężenia osmotycznego glukozy i soli wynosi 2: 1.

W początkowej fazie wymuszonej diurezy wskazane jest również wprowadzenie osocza i wszelkich roztworów odtruwających: albumina 8-10 ml/kg, gemodez lub neocompensan 15-20 ml/kg, mafusol 8-10 ml/kg, refortan lub infukol 6-8 ml/kg kg, reopoliglikukin 15-20 ml/kg.

Całkowita ilość wstrzykniętych roztworów powinna w przybliżeniu przekraczać dzienne zapotrzebowanie o 1,5 razy.

terapia infuzyjna. Anestezjologia i resuscytacja: notatki z wykładów Monitorowanie adekwatności terapii infuzyjnej

56. Terapia infuzyjna

Jesteśmy w sieciach społecznościowych

Kategorie