Metodę łączoną należy rozumieć jako taki rodzaj leczenia, który obejmuje oprócz radykalnego, chirurgicznego i innego rodzaju wpływ na proces nowotworowy w strefie miejscowo-regionalnej (zdalne lub inne metody radioterapii).
Dlatego metoda łączona polega na zastosowaniu dwóch różnych z natury, czyli heterogenicznych, efektów ukierunkowanych na ogniska lokalno-regionalne: na przykład chirurgiczny + promieniowanie, promieniowanie + chirurgiczny, promieniowanie + chirurgiczny + promieniowanie itp. Połączenie jednokierunkowego metody wypełnia ograniczenia każda z nich z osobna. Jednocześnie należy podkreślić, że o leczeniu skojarzonym można mówić tylko wtedy, gdy stosuje się je zgodnie z planem opracowanym na samym początku leczenia. Jeżeli pacjent był operowany w jednej placówce, po pewnym czasie napromieniany w innej, a w trzeciej stosowano inne metody terapii, to takiego chaotycznego leczenia, jak słusznie sądzi wielu badaczy, nie można jednak nazwać skojarzonym, gdyż jak również złożone. Nie należy mylić leczenia skojarzonego z leczeniem skojarzonym. Leczenie skojarzone polega na zastosowaniu dwóch lub więcej tego samego typu, jednorodnych pod względem efektów biologicznych, metod leczenia ukierunkowanych na ogniska lokalno-regionalne (na przykład radioterapia zdalna + aplikacja). Do tej pory nie ma zgody co do tego, co należy odnieść do połączonej metody leczenia: połączenia promieniowania z jakąkolwiek operacją chirurgiczną, w tym paliatywną, czy tylko z radykalną. W trosce o odpowiednią orientację kliniczną oraz w celu uniknięcia niejednoznacznych ocen i interpretacji wyników leczenia, za najbardziej poprawną należy uznać nowoczesną instalację renomowanych radiologów, którzy uważają, że celem radioterapii jako elementu kompleksowego metodą jest zapobieganie nawrotom miejscowo-regionalnym, aw konsekwencji tego - w takim czy innym stopniu - odległym przerzutom (SL. Darialova i in., 1998). E.S. Kiseleva (1989) uważa radioterapię w skojarzonym leczeniu nowotworów złośliwych „… jako miarę„ aktywnego zapobiegania ”nawrotom i przerzutom u pacjentów z operacyjnymi stadiami choroby, jako miarę rozkładu granic operacyjności w guzach zaawansowanych miejscowo, jako sposób na zwiększenie radykalności leczenia przy jednoczesnym wykonaniu ekonomicznych, oszczędzających narządy operacji”. Ze względów fundamentalnych i biorąc pod uwagę istotę zagadnienia, zastosowanie radioterapii w operacjach paliatywnych i próbnych nie powinno być utożsamiane z metodą leczenia skojarzonego. W tych przypadkach radioterapia ma inny cel, ma inne zadania, cele i wsparcie metodologiczne dla szeregu parametrów.
Radioterapia jako element składowy metody łączonej może być stosowana przed, w trakcie lub po zabiegu chirurgicznym lub zarówno w okresie przedoperacyjnym, jak i pooperacyjnym.
Przedoperacyjna radioterapia jest najczęstszym elementem leczenia skojarzonego. Celem przedoperacyjnej ekspozycji na promieniowanie są kliniczne i subkliniczne obszary wzrostu guza. Jednocześnie ekspozycja na promieniowanie znacznie zmniejsza potencjał biologiczny guza w wyniku śmierci anaplastycznych, dobrze dotlenionych, najbardziej radiowrażliwych komórek, uszkadza subkliniczne ogniska wzrostu guza, zmniejsza ryzyko nawrotu, zagnieżdżenia i przerzutów odległych, zmniejsza całkowita objętość guza, hamuje stany zapalne przyrakowe, tworzy „fałszywą torebkę” wokół guza, odcina guza od otaczających tkanek, a tym samym stwarza dogodniejsze warunki do interwencji chirurgicznej, zwiększa ablastyczność, zwiększa resekcyjność.
Przedoperacyjna radioterapia jest wskazana przede wszystkim w niezróżnicowanych postaciach nowotworów złośliwych o wysokim stopniu złośliwości dowolnej lokalizacji, w przypadku guzów o naciekowej postaci wzrostu, w przypadku wykroczenia procesu nowotworowego poza narząd oraz obecności przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych, a także jak w przypadku takich lokalizacji guza, np. w pobliżu ważnych struktur, gdy anatomiczne położenie narządu ogranicza i utrudnia wykonanie radykalnej operacji przy w miarę całkowitym przestrzeganiu zasad ablacji onkologicznej. Przedoperacyjna radioterapia jest szczególnie ważna przy planowaniu ekonomicznych operacji oszczędzających narządy.
Szereg aspektów ideologii i metodologicznego wsparcia radioterapii przedoperacyjnej jest nadal dyskusyjnych i wymaga odpowiednich, pogłębionych badań. Jednocześnie pewne metody leczenia skojarzonego zostały już opracowane i mają swoje uzasadnienie w praktyce, biorąc pod uwagę w szczególności dawki, tryby i energię napromieniowania, a także długość przerwy między etapami leczenia program.
Najczęściej stosowanymi metodami są głównie napromienianie zdalne, do których należą:
- klasyczny tryb frakcjonowania dawek frakcyjnych (dokładnych) - codzienne napromienianie guza i miejsc przerzutów regionalnych dawką 2 Gy przez 4-4,5 tygodnia do dawki całkowitej 40-45 Gy;
- schemat frakcjonowania dużych dawek - napromienianie guza i obszarów regionalnych przerzutów pojedynczą dawką ogniskową 4-5 Gy przez 4-5 dni do dawki całkowitej 20-25 Gy (co odpowiada 30-36 Gy przy frakcjonowaniu konwencjonalnym 2 Gy przez 3-3,5 tygodni) lub tzw. intensywnie skoncentrowaną metodą radioterapii przedoperacyjnej.
Odstęp przedoperacyjny zależy od techniki napromieniania. Z punktu widzenia efektu przeciwnowotworowego konieczna jest operacja jak najwcześniej, gdyż wszystkie procesy zachodzące w guzie pod wpływem napromieniania zachodzą już w trakcie napromieniania lub kilka godzin po jego zakończeniu (tzw. „biochemiczny poziom uszkodzeń”, którego mikroskop świetlny nie wychwytuje). Po napromieniowaniu dużymi frakcjami konieczna jest operacja w ciągu kolejnych trzech dni, maksymalnie w pierwszym tygodniu, dopóki nie doszło jeszcze do uszkodzenia prawidłowych tkanek. Po klasycznej wersji napromieniania przedoperacyjnego interwencję chirurgiczną należy przeprowadzić po 2-2,5 tygodniach, niezbędną do odtworzenia uszkodzeń popromiennych prawidłowych tkanek.
Jeśli chodzi o poziom dawek promieniowania jonizującego, to niewątpliwie im wyższa dawka, tym bardziej uszkodzony guz.
Uważa się, że dawka promieniowania w okresie przedoperacyjnym mniejsza niż 40 Gy (w przeliczeniu bezpośrednim lub równoważnym) nie jest w stanie rozwiązać problemów stojących przed radioterapią jako elementem leczenia skojarzonego. Jednak proste zwiększenie dawki, zwłaszcza w guzach o „głębokiej” lokalizacji, jest niemożliwe ze względu na niebezpieczeństwo uszkodzenia prawidłowych tkanek, tj. zwiększone ryzyko ciężkich powikłań pooperacyjnych.
Ponieważ wyniki leczenia skojarzonego w dużej mierze zależą od stopnia uszkodzenia popromiennego guza, to właśnie w leczeniu skojarzonym szeroko wykorzystuje się osiągnięcia współczesnej radiobiologii w onkologii klinicznej.
Jedną z fundamentalnych zasad współczesnej radioterapii nowotworów złośliwych jest maksymalne uszkodzenie guza przy minimalnym uszkodzeniu otaczających zdrowych tkanek, czyli wydłużenie odstępu między radioterapią. Zasada ta może być realizowana w praktyce na różne sposoby, w szczególności przy użyciu nowoczesnej aparatury do radioterapii, nowych metodologicznych podejść do rozdziału dawek oraz przy użyciu różnych metod radiomodyfikacji. Doświadczenia zgromadzone w wiodących ośrodkach onkologicznych przekonująco wskazują na realną możliwość zwiększenia przez kanadyjskie leki dystansu między stopniem uszkodzenia popromiennego guza a zdrowych tkanek dzięki wielokierunkowym radiomodyfikatorom: niektóre z nich selektywnie zwiększają radioczułość nowotworów złośliwych, inne selektywnie chronić normalne tkanki przed uszkodzeniem. W tym celu stosuje się nietradycyjne metody frakcjonowania dawki promieniowania, różne chemiczne i fizyczne modyfikatory - hiperbarię tlenową, miejscowe i ogólne niedotlenienie, związki pochłaniające elektrony, leki, immunomodulatory, promieniowanie laserowe, hiperglikemię indukowaną, sztuczną hipertermię itp. okazało się np., że włączenie hipertermii ultrawysokiej częstotliwości do schematów radioterapii chorych na III i IV stopień zaawansowania raka jamy ustnej i gardła, krtani, piersi, płuc, wątroby, odbytnicy, kości i tkanek miękkich umożliwiło w niektórych przypadkach zmniejszenie dawki promieniowania jonizującego o 1,5-2 razy, zwiększenie przeżywalności, zmniejszenie liczby operacji okaleczających, a tym samym poprawę jakości życia wyleczonych pacjentów (A.F. Tsyb i in., 2000). Włączenie hipertermii elektromagnetycznej do programów skojarzonego leczenia czerniaka skóry III stopnia bez przerzutów (T4N0M0) umożliwiło zwiększenie 5-letniego przeżycia z 57,2 ± 9,9% do 72,6 ± 5,6% (S.Z. Fradkin, I.V. Zalutsky, 2000).
Poza radiomodyfikacją możliwości leczenia skojarzonego znacznie wzrosły dzięki napromieniowaniu śródoperacyjnemu, które w ostatnim półtorej-dwudziestoleciu zyskało „drugi wiatr” w związku z udoskonalaniem sprzętu do radioterapii, w szczególności akceleratorów elektronów o różnych energiach. Zaletą radioterapii śródoperacyjnej jest celowane napromieniowanie guza lub jego łożyska z praktycznie całkowitym osłonieniem tkanek prawidłowych, tj. realizowana jest zasada naświetlania ściśle określonej objętości na ściśle określoną głębokość. Radioterapia śródoperacyjna jest technicznie skomplikowaną metodą leczenia. Zapewnia pojedynczą wysoką dawkę (10-25 Gy) promieniowania jonizującego, gdy dostęp do celu jest zapewniony metodą chirurgiczną. Napromienianie śródoperacyjne jest obecnie rozważane z punktu widzenia zastosowania napromieniania jako składnika leczenia skojarzonego i może być wykorzystywane na różne sposoby:
- naświetlanie guza przed jego usunięciem – wariant przedoperacyjnej ekspozycji na promieniowanie;
- napromienianie loży po guzie po radykalnej operacji – wariant radioterapii pooperacyjnej;
- wariantem leczenia skojarzonego jest połączenie napromieniania przed- i pooperacyjnego.
Metoda napromieniania śródoperacyjnego jest nadal w fazie eksperymentu klinicznego. Jednak światowe doświadczenie jej stosowania obejmuje już tysiące pacjentów. W WNP metoda jest szeroko badana w moskiewskim NIOI. rocznie Herzen, MRRC RAMS, Instytut Onkologii Tomskiego Centrum Naukowego Oddziału Syberyjskiego RAMS itp. Zastosowanie napromieniania śródoperacyjnego w leczeniu pacjentów z pierwotnymi i nawrotowymi mięsakami tkanek miękkich, rakiem płuca, żołądka, przełyku , okrężnicy, piersi, szyjki macicy, czerniaka skóry itp. wykazały wysokie wyniki bez negatywnego wpływu na częstość i strukturę powikłań śród- i pooperacyjnych oraz negatywnych skutków promieniowania. Uważa się, że radioterapia śródoperacyjna jest najbardziej racjonalna w przypadkach nawrotu nowotworu po wielokrotnym napromienianiu i leczeniu skojarzonym, gdy wyklucza się napromienianie zewnętrzne ze względu na zmiany bliznowaciejące i troficzne w otaczających tkankach.
Radioterapię pooperacyjną stosuje się rzadziej niż przedoperacyjną, choć niektórzy onkolodzy wskazują na szereg jej zalet: chirurgiczne usunięcie guza bezpośrednio po jego wykryciu, uzyskanie obiektywnych i pełniejszych śródoperacyjnych informacji o rozpowszechnieniu procesu i budowie morfologicznej guza. guza poprzez zbadanie usuniętego preparatu, który nie był wcześniej poddawany żadnym działaniom terapeutycznym itp. Niektórzy onkolodzy nie uważają radioterapii pooperacyjnej za uzasadnioną ze względu na radiooporność komórek nowotworowych rozsianych w ranie i uwalnianie nieuszkodzonych komórek nowotworu złośliwego daleko poza ranę operacyjną. Ściśle zróżnicowane podejście do wyznaczania napromieniania pooperacyjnego łączy różne punkty widzenia badaczy.
Celem pooperacyjnej ekspozycji na promieniowanie są subkliniczne ogniska nowotworowe i pojedyncze komórki nowotworowe, które zachowały żywotność, rozproszone podczas operacji lub ich kompleksy w obszarze interwencji chirurgicznej. Planuje się radioterapię pooperacyjną z reguły przy niewystarczającym radykalizmie interwencji chirurgicznej, z naruszeniem ablastyczności, z guzami o dużym potencjale nawrotu, z większą częstością występowania procesu niż przed operacją, z powszechnymi i niezróżnicowanymi postaciami nowotworów złośliwych w pacjentów nienarażonych na promieniowanie przedoperacyjne. Wskazania należy rozszerzyć o niecałkowite usunięcie guza i przerzutów. Dlatego planowanie napromieniania pooperacyjnego powinno być ściśle indywidualne, uwzględniające charakterystykę wykonywanej operacji, jej wyniki, dane dotyczące budowy morfologicznej guza, wyniki badań morfologicznych tkanek wzdłuż linii resekcji itp. W niektórych nozologicznych postaciach nowotworów (na przykład rak piersi) napromienianie jest również wskazane w obszarach regionalnych przerzutów, które nie zostały poddane interwencji chirurgicznej.
Prowadząc radioterapię pooperacyjną należy wziąć pod uwagę, że tkanki zdrowe, będące w stanie odczynowego zapalenia po urazie chirurgicznym, są bardziej wrażliwe na ekspozycję na promieniowanie, a komórki nowotworowe, będące w warunkach niedotlenienia i utraty aktywności mitotycznej, na wręcz przeciwnie, są bardzo radioodporne. Dlatego zastosowanie wysokich dawek ogniskowych dla uzyskania lepszego efektu terapeutycznego jest niemożliwe ze względu na zagrożenie ciężkiego uszkodzenia prawidłowych tkanek. Tak więc wybór właściwego schematu napromieniania pooperacyjnego wydaje się być bardzo odpowiedzialny. Ważne jest, aby w żadnym przypadku nie przekroczyć tolerancji zdrowych tkanek. Poniższe punkty należy wziąć pod uwagę jako wytyczne. Pacjenci, którzy otrzymali przedoperacyjną radioterapię, po całkowitym wygojeniu rany zgodnie ze wskazaniami do miejsc, w których występuje największe prawdopodobieństwo wystąpienia przerzutów, otrzymują łącznie ok. 20 Gy w klasycznym trybie frakcjonowania dawki, czyli 1,8-2 Gy 5 razy w tygodniu . Wielkość pól, ich ilość i orientację dobierane są indywidualnie zgodnie z ustaleniami operacyjnymi i radykalnością przeprowadzanej operacji. Jeżeli nie wykonano radioterapii przedoperacyjnej, wówczas napromienia się całą strefę pooperacyjną (zgodnie ze wskazaniami – niepoddanymi zabiegowi kolektorami chłonnymi), stosując odpowiednią dawkę całkowitą w trybie frakcjonowania klasycznego (1,8-2 Gy na dobę) lub średnimi frakcjami (3-3 5 Gy) z ich dziennym rozbiciem na 2-3 frakcje, dostarczanymi co 4-5 h. Jeśli chodzi o całkowitą dawkę ogniskową, to wiadomo, że dla większości nowotworów tzw. dawka rakotwórcza wynosi co najmniej 60 Gy. Podsumowując swoje doświadczenia i dane literaturowe, różni autorzy wskazują na szeroki zakres całkowitych dawek ogniskowych podczas napromieniania pooperacyjnego (od 40 do 70 Gy), ale jednocześnie kategorycznie obstają przy klasycznym schemacie frakcjonowania.
Radioterapię pooperacyjną rozpoczyna się z reguły 2,5-3 tygodnie po operacji, a według wskazań - wcześniej.
W niektórych przypadkach, zwłaszcza w przypadku guzów zlokalizowanych w obszarach złożonych topograficznie i anatomicznie, z powodzeniem stosuje się radioterapię pooperacyjną metodą napromieniowania kontaktowego, polegającą na pozostawieniu w ranie pustych przewodników, przez które następnie wprowadzane są źródła promieniowania.
Wymienione aspekty leczenia skojarzonego nie wyczerpują całej różnorodności problemu. Wskazują jedynie główne ogólne praktyczne kierunki metody. Oczywiście dla każdej nozologicznej postaci nowotworu złośliwego metoda łączona ma swoje własne wskazania, cechy i ograniczenia.
PLAN SESJI #5
data zgodnie z kalendarzowo-tematycznym planem na rok akademicki 2015/2016
Liczba godzin: 2
Temat lekcji:
Rodzaj lekcji: lekcja uczenia się nowych materiałów edukacyjnych
Rodzaj sesji treningowej: wykład
Cele szkolenia, rozwoju i edukacji: kształtowanie wiedzy na temat zasad leczenia pacjentów
Tworzenie: wiedza na zadany temat. Pytania:
Chirurgiczna metoda leczenia;
Radioterapia;
Farmakoterapia (chemio-)terapia;
Połączone, złożone, połączone leczenie pacjentów;
Badanie kliniczne
- przejawy i objawy rakaRozwój:
niezależne myślenie, wyobraźnia, pamięć, uwaga,wypowiedzi studentów (wzbogacenie słownictwa i terminów zawodowych)Wychowanie:
uczucia i cechy osobowości (ideologiczne, moralne, estetyczne, pracownicze).W wyniku opanowania materiału edukacyjnego student powinien:
znać i rozumieć specyfikę różnych metod leczenia pacjentów onkologicznych. Zrozumieć istotę zmian zachodzących w organizmie podczas choroby nowotworowejWsparcie logistyczne szkolenia:
prezentacje, tabele, karty z zadaniami indywidualnymi
Powiązania interdyscyplinarne i interdyscyplinarne:
Zaktualizuj następujące pojęcia i definicje:
PROCES STUDIÓW
1. Moment organizacyjno-wychowawczy: sprawdzenie obecności na zajęciach, wyglądu, wyposażenia ochronnego, ubioru, zapoznanie się z planem lekcji -
5 minut .2. Ankieta wśród studentów - 15 minut .
3. Zapoznanie się z tematem, pytania, ustalenie celów i celów edukacyjnych - 5 minut:
4. Prezentacja nowego materiału (rozmowa) - 40 minut
5. Mocowanie materiału - 10 minut :
6. Refleksja - 10 minut.
7. Praca domowa - 5 minut . Razem: 90 minut.
Praca domowa: s. 117-150; ; ; dodatkowo - www.strona internetowa
Literatura:
GŁÓWNY
1. Onkologia: podręcznik. Antonenkova NN , wyd. Zalutsky I.V., Mińsk, Szkoła Wyższa 2007;
INFORMACJE I MATERIAŁY ANALITYCZNE
2. Państwowy kompleksowy program profilaktyki, diagnostyki i leczenia chorób na lata 2010-2014. Rozporządzenie Rady Ministrów Republiki Białoruś z dnia 1 lutego 2010 r. Nr 141
3. O środkach usprawniających pracę służby onkologicznej Republiki Białoruś. Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia Republiki Białoruś nr 205 z dnia 27.08.2004
4. W sprawie zatwierdzenia protokołów klinicznych „Algorytmy rozpoznawania i leczenia chorych na nowotwory złośliwe”. Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia Republiki Białorusi nr 258 z dnia 23 marca 2012 r.;
5. W sprawie zatwierdzenia formularzy księgowej dokumentacji medycznej i instrukcji jej wypełniania. Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia Republiki Białoruś nr 75 z dnia 23 kwietnia 2012 r.;
6. Rola personelu pielęgniarskiego w wykrywaniu wczesnych i utajonych postaci nowotworów. Vinogradova T.V., Mir meina, 2010, nr 7;
7. Profilaktyka dietetyczna i lekowa nowotworów złośliwych. Grigorowicz NA Wiadomości medyczne, 2010, nr 9;
8. Rola pielęgniarki w leczeniu i opiece nad chorym na chorobę nowotworową. Wojtowicz A.N. Wiedza medyczna, 2008, nr 6;
9. Rola mestra w świadczeniu opieki paliatywnej. Gorchakova A.G., Wiedza medyczna, 2008, 2;
10. Cechy pracy pielęgniarki onkologicznej. Matveychik T.V., Organizacja pielęgniarstwa: podręcznik, Mińsk, liceum.
Tekst wykładu
Temat2.3. Zasady leczenia raka. Badanie kliniczne
WideoLeczenie pacjentów z rakiem obejmujepodstawowe metody specjalne : chirurgiczne, radiacyjne, chemioterapeutyczne i
metody pomocnicze, Który zwiększyć skuteczność głównych lub wyeliminować lub zmniejszyć ich negatywny wpływ na organizm. Należą do nich: hormonoterapia, immunoterapia, krioterapia, hipertermia, magnetoterapia, terapia towarzysząca.
W leczeniu pacjentów z rakiem stosuje się metody złożone i łączone. Leczenie skojarzone
Kompleksowe leczenie Leczenie skojarzone
Chirurgiczna metoda leczenia;
W przypadku większości lokalizacji guza leczenie chirurgiczne jest obecnie głównym sposobem leczenia, ponieważ usunięcie guza w obrębie zdrowych tkanek jest najbardziej niezawodną metodą leczenia pacjenta z tą ciężką chorobą. Za pomocą operacji możliwe jest całkowite wyleczenie wielu pacjentów, jeśli operacja jest wykonywana we wczesnych stadiach rozwoju procesu nowotworowego.
Podstawą chirurgicznej metody leczenia chorób onkologicznych są zasady ablastyczne i antyblastyczne.
Ablastyczność i antyblastyczność to najważniejsze zasady nowoczesnych interwencji chirurgicznych u chorych na nowotwory. Mają one na celu zahamowanie żywotności komórek nowotworowych w ranie, które są źródłem rozwoju nawrotów i przerzutów. Zgodnie z tymi zasadami surowo zabrania się naruszania integralności guza lub odsłonięcia jego powierzchni, przeprowadzania całej operacji tym samym instrumentem.
ablastyczny - zestaw środków, które mają na celu zapobieganie rozprzestrzenianiu się komórek złośliwych z guza do organizmu.
Oni należą do:
1) usunięcie guza w obrębie zdrowych tkanek;
2) usunięcie guza w jednym bloku z regionalnymi węzłami chłonnymi;
3) przeprowadzenie operacji w obrębie anatomicznych przypadków powięziowo-tłuszczowych i surowiczo-tłuszczowych jako anatomicznych barier ograniczających rozprzestrzenianie się guza;
4) zapobieganie urazom guza podczas operacji;
5) stosowanie elektrodiatermokoagulacji, skalpela laserowego, kriodestrukcji;
6) prowadzenie neoadjuwantowego kursu radioterapii lub chemioterapii;
7) zapobieganie przerzutom krwiopochodnym poprzez podwiązanie naczyń na początku operacji.
przeciwbólowy - zestaw środków mających na celu eksterminację złośliwych komórek nowotworowych rozsianych po polu operacyjnym. Odbywa się to na różne sposoby: opatrując miejsca kontaktu z guzem alkoholem etylowym, przemywając roztworem chlorheksydyny, stosując chemioterapię przeciwnowotworową, stosując radioterapię bliskiego ogniska podczas operacji.
Radykalna operacja wykonywane we wczesnym stadium choroby nowotworowej, kiedy można przewidzieć 5-letnie przeżycie. Podczas radykalnej operacji cały guz jest usuwany w obrębie zdrowych tkanek w jednym bloku z regionalnymi szlakami przerzutów.
Interwencje chirurgiczne w ilości radykalnej z wątpliwym rokowaniem nazywane są warunkowo radykalnymi. Podczas wykonywania takich operacji chirurg ma wrażenie, że udało mu się usunąć guza w obrębie zdrowych tkanek zgodnie z zasadami chirurgii ablastycznej. W takich warunkach leczenie uzupełnia się kombinacją radioterapii lub chemioterapii.
Standardowe operacje radykalne zapewnić usunięcie guza pierwotnego ze strefami I-II poziomu regionalnego odpływu limfy.
Zaawansowane operacje radykalne zapewnić, oprócz standardowej interwencji, włączenie do usuwania stref III-IV poziomu regionalnego odpływu limfy.
Jednocześnie, wraz z wykonywaniem radykalnych operacji na raka, chirurgia paliatywna , które wykonują w ilości radykalnego pozostawienia części guza lub przerzutów, których nie można usunąć. PaliatywnyOperacje to takie, które są wykonywane ze zmniejszonym względem ogólnie przyjętego zakresu interwencji dla każdej lokalizacji i rozpowszechnienia procesu. Nie dążą do całkowitego wyleczenia. Ich celem jest łagodzenie cierpienia pacjenta, zapobieganie powikłaniom procesu onkologicznego w przyszłości. Oniwykonać w związku z powikłaniem choroby, które albo bezpośrednio zagraża życiu pacjenta (niedrożność krtani, tchawicy, przełyku, żołądka, jelit, ryzyko krwawienia), albo stwarza niekorzystne warunki egzystencji pacjenta i jego środowisko. Np. tracheostomia w przypadku raka jamy ustnej i gardła, gastrostomia w przypadku niedrożności światła przełyku przez guz, kolostomia, założenie zespoleń bajpasowych w przypadku niedrożności jelit. Operacje objawowe - Są to operacje wabiące, mające na celu uspokojenie pacjenta. Na przykład: konwencjonalna laparotomia, podczas której guz nie jest operacyjny dla pacjenta (ale nie dla jego bliskich) jest przedstawiana jako pełnoprawna resekcja żołądka i usunięcie guza. Nawet w dokumentacji medycznej widnieje zapis: „Objawowa gastrektomia”, co dla lekarzy oznacza, że gastrektomii nie było. z powodu ePonadto pacjenci odczuwają znaczną poprawę w okresie pooperacyjnym, jednak na krótki czas.
Jednoczesne operacje - są to operacje, podczas których dokonuje się interwencji na kilku narządach objętych procesem onkologicznym (w przypadku pierwotnych guzów mnogich). Przykład: mastektomia z histerektomią, resekcja żołądka z reakcją esicy.
Operacje połączone - Są to operacje, podczas których usuwany jest nie tylko narząd dotknięty nowotworem złośliwym wraz z regionalnymi węzłami chłonnymi, ale także narząd z łagodnym procesem chorobowym, wadą nabytą lub wrodzoną. Na przykład: prawostronna hemikolektomia z cholecystektomią, gastrektomia z radykalną naprawą przepukliny.
Operacje połączone - jest to rodzaj interwencji chirurgicznej, podczas której oprócz usunięcia narządu, w którym znajduje się guz, przeprowadza się usunięcie lub resekcję innego narządu, w który wrósł guz.
Zasady przygotowania przedoperacyjnego
Wieczór przed operacją:
Lekki obiad,
lewatywa oczyszczająca,
Prysznic, zmiana łóżka i bielizny,
Wykonuj polecenia lekarza
anestezjolog,Rano przed operacją:
Nie karmić, nie pić,
Ogolić pole operacyjne
Przypomnij pacjentowi o oddaniu moczu
Zabandażuj nogi bandażami elastycznymi aż do fałdów pachwinowych (zapobieganie chorobie zakrzepowo-zatorowej),
Przeprowadzić premedykację przez 30 minut. przed operacją zgodnie z zaleceniami anestezjologa,
Podawać na sali operacyjnej nago na noszach, przykryte prześcieradłem.
Cechy postępowania pooperacyjnego z chorymi
Bezpośrednio po operacji:
ocenić stan pacjenta;
Połóż się w ciepłym łóżku w pozycji poziomej bez poduszki, obracając głowę na bok;
Wdychanie nawilżonego tlenu;
Umieść okład z lodu na obszarze operacyjnym;
Sprawdź stan odpływów i pakietu drenażowego - akordeon;
Postępuj zgodnie z zaleceniami lekarza: podawanie narkotycznych środków przeciwbólowych, wlew substytutów osocza itp.;
Prowadzić monitoring dynamiczny (częstość oddechów, tętno, ciśnienie krwi, ilość i jakość wydzieliny przez drenaż, rodzaj opatrunku, pomiar temperatury ciała).
3 godziny po zabiegu:
Dać do picia;
Podnieś koniec głowy, połóż poduszkę pod głową;
Spraw, aby pacjent wziął głęboki oddech, kaszel;
Masuj skórę pleców;
Sprawdź bandaże i opatrunki;
Wykonywać polecenia lekarza;
Przeprowadź dynamikę wł przestrzeganie.
1 dzień po zabiegu:
Pomóż pacjentowi przeprowadzić higienę osobistą, usiąść w łóżku, opuszczając nogi z łóżka na 5-10 minut;
Nakarm lekkie śniadanie;
Wykonaj masaż pleców z efleurage i stymulacją kaszlu;
Sprawdź stan opatrunków i drenów;
Zabandażuj ranę razem z lekarzem;
Zmień worek drenażowy - akordeon, ustalając ilość wyładowania w arkuszu obserwacyjnym;
Prowadzić monitorowanie dynamiczne;
Postępuj zgodnie z zaleceniami lekarza, zwracając szczególną uwagę na wprowadzenie narkotycznych środków przeciwbólowych. Trzeba pamiętać, że powierzchnia rany jest ogromna i bolesne impulsy z niej płynące są bolesne.
2-3 dzień po zabiegu
Pomóż pacjentowi wstać z łóżka
Pomóż chodzić po oddziale, przeprowadzaj higienę osobistą;
Karmić zgodnie z zaleconą dietą;
Przeprowadzić - obserwację dynamiczną, zapobieganie późnym powikłaniom pooperacyjnym (patrz lekcja nr 6);
Postępuj zgodnie z zaleceniami lekarza.
Od dnia 4 - reżim okręgowy z jego stopniową ekspansją.
Drenaże są usuwane na 3-5 dni, a jeśli limfa gromadzi się pod skórą, usuwa się ją przez nakłucie.
Szwy są usuwane z rany w 10-15 dniu.
Radioterapia;
Radioterapia na stałe wpisała się w praktykę onkologiczną i zajmuje jedno z czołowych miejsc w leczeniu pacjentów onkologicznych. Może być stosowana zarówno jako metoda samodzielna, jak i pomocnicza, łączona z metodami chirurgicznymi i chemioterapeutycznymi.
Za pomocą radioterapii dość często udaje się osiągnąć zniknięcie guza lub przenieść pacjenta ze stanu nieoperacyjnego do operacyjnego.
Istnieje kilka metod radioterapii. Można go stosować przed operacją przedoperacyjny) w celu zmniejszenia guza i jego przerzutów, zapobiegania przerzutom implantacyjnym, podczas operacji ( podoperacyjny) oraz w okresie pooperacyjnym ( pooperacyjny), aby zapobiec rozwojowi nawrotów i przerzutów.
Radioterapia wykorzystuje promieniowanie jonizujące - promieniowanie gamma ( kwant), elektron, neutron i pozyton ( korpuskularny) promieniowanie.
W zależności od metody napromieniania wyróżnia się radioterapię zdalną, kontaktową i śródmiąższową.zdalny naświetlanie odbywa się za pomocą aparatów rentgenoterapeutycznych, aparatów telegamma, betatronu, cyklotronu lub akceleratora liniowego, a także za pomocą radu i jego izotopów. Zdalne napromieniowanie może być stacjonarne, obrotowe, wahadłowo-sektorowe i zbieżne. Te rodzaje promieniowania pozwalają na znaczne zwiększenie dawki na głębokości i zmniejszenie jej na powierzchni skóry i okolicznych tkanek, częściej stosuje się je w przypadku guzów płuc, śródpiersia i jamy brzusznej.
kontakt (dojamowe, aplikacyjne) i śródmiąższowe (śródmiąższowe) nazywane jest brachyterapią. Podczas brachyterapii źródła promieniotwórcze są wstrzykiwane do naturalnych jam ciała. Stosowany jest w leczeniu guzów macicy, odbytnicy, przełyku. Odbywa się to przy użyciu zamkniętych źródeł promieniotwórczych. Metoda leczenia, w której brachyterapia jest sekwencyjnie zastępowana radioterapią wiązką zewnętrzną, nazywana jest radioterapią skojarzoną.
Wewnętrzny Naświetlanie jest rodzajem terapii śródmiąższowej. W takim przypadku otwarte preparaty radioaktywne są wstrzykiwane do organizmu dożylnie lub doustnie. Radionuklidy radu, a także radionuklidy kobaltu, jodu, fosforu, złota itp. znalazły szerokie zastosowanie w onkologii. Każdy radionuklid ma swój własny okres półtrwania, co umożliwia dokładne obliczenie dawki promieniowania na ognisko i organizm jako całość. Wszystkie radionuklidy są organotropowe i dlatego mogą selektywnie gromadzić się w niektórych narządach. Właściwość ta jest wykorzystywana w terapii celowanej w przypadku nowotworów różnych narządów.
Głównym warunkiem skuteczności radioterapii jest maksymalne uszkodzenie tkanki nowotworowej przy maksymalnym zachowaniu prawidłowych narządów i tkanek.
Podstawą metod radioterapii jestradioczulość guzy. Radioczułość jest odwrotnie proporcjonalna do stopnia zróżnicowania komórek. Najbardziej promieniowrażliwe są guzy limfoidalne, nerwiaki niedojrzałe, rdzeniaki, drobnokomórkowy rak płuca, najmniej mięsaki osteogenne, czerniaki, nerczaki zarodkowe.
Farmakoterapia (chemio-)terapia;
Podstawą skuteczności stosowania leków chemioterapeutycznych jest ich zdolność do blokowania poszczególnych ogniw w biochemicznych mechanizmach wzrostu i podziału komórek nowotworowych. Chemioterapia przeciwnowotworowa ma działanie cytostatyczne (zdolność do hamowania namnażania się komórek nowotworowych) i cytotoksyczne (prowadzące do ich całkowitej śmierci, czyli apoptozy).
Chemioterapię stosuje się w połączeniu z chirurgią i radioterapią, co pozwala wielu pacjentom na osiągnięcie znacznej poprawy wyników leczenia, zwłaszcza w przypadku guzów wrażliwych na chemioterapię.
W niektórych przypadkach chemioterapia jest stosowana jako niezależna metoda leczenia (limfogranulomatoza, chłoniaki złośliwe, białaczka, drobnokomórkowy rak płuca itp.).
Chemioterapia dzieli się na neoadiuwantową i adjuwantową.Neoadiuwant stosuje się w celu zwiększenia operacyjności i przeżycia pacjentów, niszczenia mikroprzerzutów w okresie przedoperacyjnym.Adiuwant przepisany po operacji, mający na celu wydłużenie życia pacjentów i zniszczenie przerzutów.
Ze względu na drogę podania chemioterapię dzieli się na ogólnoustrojową, regionalną i miejscową.Systemowe chemioterapia umożliwia dożylne, doustne, domięśniowe, podskórne, doodbytnicze, dojamowe podawanie leków chemioterapeutycznych, lokalny - w postaci maści na guzy zlokalizowane powierzchownie. Podchemioterapia regionalna zrozumieć ten rodzaj leczenia, w którym działanie leku chemioterapeutycznego i jego krążenie w organizmie pacjenta ogranicza się do jednego obszaru anatomicznego. Na przykład w przypadku regionalnej perfuzji kończyn, guzów wątroby, głowy i szyi itp., gdy krążenie leku chemioterapeutycznego zachodzi zgodnie z zasadą „zamkniętego koła”. W przypadku chemioterapii dotętniczej leki po „przesączeniu” w guzie dostają się do krążenia ogólnoustrojowego. Tak więc chemioterapia dotętnicza jest rodzajemsystemowy,co powoduje zwiększone stężenie leku chemioterapeutycznego w obszarze dotkniętego narządu.
Zgodnie z charakterem i schematem przebiegu chemioterapii są one podzielone namonochemioterapia i polichemioterapii. Częściej używanypolichemioterapia - połączenie dwóch do czterech cytostatyków lub hormonów. Kombinacje (schematy) polichemioterapii obejmują leki, które mają podobne spektrum działania przeciwnowotworowego, ale różnią się mechanizmem działania na komórkę nowotworową.
Klasyfikacja leków przeciwnowotworowych: nie podawana ze względu na trudności w trawieniu
Połączone, złożone, połączone leczenie pacjentów;
Leczenie skojarzone to połączenie leczenia chirurgicznego z jedną z głównych metod specjalnych.
Kompleksowe leczenie jest zastosowanie kilku podstawowych terapii specjalnych.Leczenie skojarzone - stosowanie specjalnych i pomocniczych metod leczenia.
Terapie uzupełniające
Terapia hormonalna.
Istnieją guzy hormonoaktywne i hormonozależne. Nowotwory aktywne hormonalnie wytwarzają różne hormony. Zależne od hormonów - guzy, które pod wpływem terapii hormonalnej są podatne na odwrócenie rozwoju.
Immunoterapia.
Kancerogenezie towarzyszy niedobór odporności komórkowej, która kontroluje reprodukcję prawidłowych komórek, rozpoznaje i eliminuje komórki atypowe z organizmu. Zadaniem układu odpornościowego jest identyfikacja i terminowe niszczenie komórek złośliwych. Immunoterapia polega na pobudzaniu i ukierunkowaniu czynników i mechanizmów nieswoistej i swoistej obrony immunologicznej organizmu przed złośliwymi komórkami nowotworowymi.
Hipertermia.
Niszczący wpływ wysokiej temperatury na komórki nowotworowe wiąże się z naruszeniem syntezy kwasów nukleinowych i białek, zahamowaniem oddychania tkankowego, co prowadzi do aktywacji enzymów lizosomalnych.
leczenie objawowe.
W obecności uogólnionych postaci chorób nowotworowych pacjenci onkologiczni otrzymują leczenie objawowe. Ta kategoria pacjentów nie podlega leczeniu radykalnemu. Głównym celem leczenia objawowego jest złagodzenie cierpienia chorego oraz w pewnym stopniu kontynuacja i poprawa jakości życia.
Badanie kliniczne - niezbędny krok w leczeniu pacjentów z rakiem
Realizacja opieki ambulatoryjnej nad chorymi na nowotwory złośliwe i stany przedrakowe ma, jak pokazuje praktyka zdrowia publicznego, szczególne znaczenie.
Brak wiedzy na temat etiologii i patogenezy nowotworów złośliwych, brak jednoznacznej klasyfikacji stanów przednowotworowych stwarzają pewne trudności w walce z nowotworami, powodując konieczność specjalnego szkolenia z zakresu onkologii dla całej służby medycznej i profilaktycznej.
Ambulatoryjny sposób obsługi pacjentów z nowotworami złośliwymi i stanami przedrakowymi:
Pozwala na pilne racjonalne leczenie i badanie jego odległych skutków;
Stwarza to możliwość starannego rozliczania zachorowalności, badania marginalnych cech rozprzestrzeniania się choroby nowotworowej, aw efekcie identyfikacji zawodowych i domowych czynników sprzyjających powstawaniu i rozwojowi procesów nowotworowych;
Pomaga w prowadzeniu ukierunkowanej profilaktyki chorób.
Badania lekarskie stwarzają możliwości i warunki do realizacji ogólnych działań w zakresie profilaktyki nowotworowej. Stwarza warunki do wprowadzenia do codziennego życia umiejętności chroniących zdrowie i zapobiegających przedwczesnemu starzeniu się. Jednocześnie przeprowadzana jest sanacja różnych narządów (jama ustna, żołądek, płuca, macica).
W ostatnich latach służba onkologiczna i ogólna sieć medyczna zgromadziły duże doświadczenie w zakresie organizowania kontroli przeciwnowotworowej, w której badanie kliniczne odgrywa jedną z głównych ról.
Badaniu klinicznemu poddawani są wszyscy pacjenci ze stanami przedrakowymi i nowotworami złośliwymi, stwierdzonymi w każdym badaniu przedmiotowym.
W poradniach onkologicznych oprócz pacjentów onkologicznych należy obserwować pacjentów ze stanami przedrakowymi, u których szczególnie często obserwuje się przejście do nowotworów złośliwych. Ogólna sieć medyczna zajmuje się rehabilitacją pacjentów z fakultatywnymi postaciami chorób przedrakowych. Po radykalnym leczeniu pacjenci ze stanami przedrakowymi pozostają pod obserwacją do 1 roku, poddając się badaniom raz na kwartał. Osoby, które wyzdrowiały, po dokładnym zbadaniu są wykreślane z rejestru.
Oprócz obserwacji i leczenia badań lekarskich, do zadań lekarzy przeprowadzających badania lekarskie należy: zapoznanie z warunkami pracy i życia pacjentów, prowadzenie działań profilaktycznych, monitorowanie pacjentów w dynamice.
Kontrolę nad badaniem lekarskim sprawują naczelni lekarze poradni onkologicznych oraz szpitalne stowarzyszenia ogólnomedycznej sieci.
Pacjenci z chorobą nowotworową w rejestrach ambulatoryjnych, zgodnie z jednolitością przeprowadzonych z nimi działań leczniczych, Są podzielone na grupy rejestracyjne przychodni
|
ja |
Pacjenci z chorobami, z podejrzeniem chorób złośliwych |
||||
|
I6 |
Pacjenci z chorobami przedrakowymi |
||||
|
II |
Pacjenci z nowotworami złośliwymi leczeni radykalnie |
||||
|
III |
Pacjenci wyleczeni z raka |
||||
|
IV |
Pacjenci z zaawansowanymi nowotworami |
Koncepcja hospicjum
Hospicjum jest bezpłatną placówką publiczną, która zapewnia opiekę nad osobą ciężko chorą, poprawia jej stan fizyczny i psychiczny oraz podtrzymuje jej potencjał społeczny i duchowy.
Często ludziom słowo „hospicjum” kojarzy się z rodzajem domu śmierci, w którym ludzie są umieszczani na długi czas, aby przeżyć swoje życie w izolacji od świata. Ale to jest złudzenie. System hospicyjny rozwija się, staje się coraz bardziej popularny, skoncentrowany na człowieku i jego potrzebach. Główną ideą hospicjum jest zapewnienie godnego życia osobie znajdującej się w sytuacji poważnej choroby.
Sukcesy osiągnięte w ostatnich latach w leczeniu raka piersi dotyczą głównie wczesnych postaci choroby. U prawie połowy operowanych pacjentów prędzej czy później pojawiają się przerzuty odległe, wznowy miejscowe lub regionalne. Jeśli rozsiew w organizmie i przenoszenie komórek nowotworowych i ich kompleksów do odległych narządów i tkanek może nastąpić już w najwcześniejszych fazach rozwoju nowotworu (z pewnością przed rozpoczęciem leczenia), to przyczyną nawrotów miejscowych i regionalnych jest niemożność usuwania zmian nowotworowych objętych zapaleniem naczyń chłonnych we wszystkich przypadkach skóry i podpowięziowych naczyń chłonnych oraz węzłów chłonnych. Naciekanie regionalnych węzłów chłonnych według Instytutu Onkologii stwierdzono u 58,3%; P. A. Herzen, - u 54,8% pacjentów przyjętych do szpitala (Bazhenova A. P., Barvitenko P. G., 1978).
Zatem leczenie pacjentów z rakiem piersi jest mniej związane z rozwiązaniem problemu chirurgicznego i stanowi złożone i jeszcze nie ustalone kombinacje, kombinacje i kompleksy efektów chirurgicznych, radiacyjnych, chemohormonalnych i, ostatnio, immunologicznych.
Zanim przejdziemy do konkretnych uzasadnień metod leczenia, zastanówmy się nad samymi koncepcjami leczenia skojarzonego, skojarzonego i złożonego.
Pod pojęciem łączonej metody leczenia w Instytucie Onkologii, podobnie jak w innych placówkach medycznych (Peterson B. E. i in., 1978), rozumiemy stosowanie kilku identycznych metod narażenia, wzajemnie się wzmacniających lub działających równolegle. Przykładem leczenia skojarzonego może być jednoczesne stosowanie terapii gamma i elektronowej w radioterapii przedoperacyjnej, aw leczeniu przerzutów - kilku leków chemioterapeutycznych o wielokierunkowym działaniu (np. środki alkilujące i antymetabolity itp.).
Koncepcja leczenia skojarzonego obejmuje ideę różnych, ale zasadniczo takich samych kierunków, metod stosowanych zarówno sekwencyjnie, jak i jednocześnie. Przykładem leczenia skojarzonego może być przedoperacyjna radioterapia, a następnie mastektomia mająca na celu zniszczenie i usunięcie zmiany pierwotnej oraz miejscowych przerzutów. Jednoczesne stosowanie chemio- i terapii hormonalnej w leczeniu pacjentek z przerzutami odległymi, które pojawiły się w różnym czasie po mastektomii, wynika z łącznego wpływu na procesy metaboliczne w guzie i organizmie, których zmiany na różnych poziomach mogą zapobiegać wzrostowi przerzutów odległych.
Wreszcie w ostatnich latach pojawiła się koncepcja leczenia kompleksowego. Zgodnie z nim, jak słusznie zauważyli BE Peterson i in. (1978), rozumieją zastosowanie wszelkiego rodzaju oddziaływań zarówno na guz pierwotny i regionalne węzły chłonne, jak i na ogniska przerzutowe w odległych narządach. W tym celu można zaproponować kompleksy działań, na które składają się lokalno-regionalne efekty promieniowania operacyjnego (ich kombinacje i kombinacje) oraz ogólne - metody chemiohormonalne i immunoterapeutyczne.
Ponieważ historycznie panowała opinia, że chirurgiczne usunięcie ogniska pierwotnego i regionalnych kolektorów zajmuje dominujące miejsce w leczeniu raka piersi, wszystkie inne metody wchodzące w skład leczenia kompleksowego nazywane są zazwyczaj dodatkowymi.
Nie można nie zauważyć, że według autorytatywnych ekspertów powyższe grupowanie różnych metod leczenia jest w zasadzie pozbawione praktycznego znaczenia, ponieważ w każdym konkretnym przypadku wszystkie składniki składające się na kombinację lub kompleks są nadal wymienione. Ze względu na to, że większość specjalistów nadal posługuje się tymi grupami, często wprowadzając do nich różne koncepcje, uważamy za właściwe, aby praktykujący miał pojęcie nie tylko o podstawowych zasadach leczenia, ale również o istniejącej terminologii.
3605 0
Ostatecznym celem terapii przeciwnowotworowej jest radykalne wyleczenie pacjenta.
Konkretne zadania terapeutyczne ustala się w zależności od typu morfologicznego nowotworu złośliwego i jego częstości występowania (stadium choroby).
Przy małym narządzie nowotworowym, bez przerzutów lub z pojedynczymi przerzutami regionalnymi, głównym zadaniem jest radykalne usunięcie (i/lub napromieniowanie) guza pierwotnego (lub jego nawrotu) i przerzutów regionalnych.
Kolejnym zadaniem jest utrwalenie wyników radykalnej interwencji poprzez narażenie ogólnoustrojowe (chemioterapia) lub miejscowe (promieniowanie). W przypadku dużego guza, który wykracza poza narząd i/lub obecności wielu regionalnych przerzutów, zadanie zmniejszenia objętości tkanki nowotworowej wysuwa się na pierwszy plan.
Podejście to jest przeprowadzane przez miejscową lub systemową ekspozycję na łańcuch, aby zapewnić późniejszą możliwość radykalnej eradykacji guza i jego regionalnych przerzutów.
Przy rozsianych postaciach nowotworów, gdy radykalne wyleczenie jest niemożliwe, przeprowadza się leczenie paliatywne, mające na celu przedłużenie życia chorego na jak najwyższym poziomie jego jakości. Wreszcie w terminalnej fazie choroby głównym sposobem pomocy pacjentowi jest leczenie objawowe.
Tak więc wiele różnych problemów terapeutycznych pojawiających się w procesie leczenia chorych na nowotwory wymaga odpowiedzi na pytania o celowość stosowania określonych typów leczenia specjalistycznego zarówno w przypadku ogólnoustrojowego, jak i miejscowego oddziaływania na ogniska nowotworowe.
Na obecnym etapie rozwoju onkologii głównymi metodami leczenia pacjentów z nowotworami złośliwymi są chirurgia, radioterapia i medycyna. Żadna z nich nie spełnia wymagań praktyki klinicznej i nie w pełni odpowiada różnorodnym zadaniom składającym się na program radykalnego leczenia chorych na nowotwory. Każda metoda ma swoje wady i zalety, swoje ograniczenia.
Jednocześnie należy wziąć pod uwagę, że w onkologii klinicznej zgromadzono doświadczenie, które pozwala warunkowo podzielić wszystkie nowotwory złośliwe na trzy grupy, dla których można sformułować podstawowe podejścia do planowania odpowiednich metod leczenia [V.I. Chissov, E.S. Kisielewa, 1989).
Pierwsza grupa obejmuje nowotwory o stosunkowo powolnym wzroście i rozsiewie miejscowym lub miejscowo-regionalnym, o wysokim stopniu zróżnicowania morfologicznego (np. rak płaskonabłonkowy krtani, jamy ustnej, szyjki macicy, zróżnicowany rak tarczycy itp.).
Nowotwory tej grupy podlegają z reguły miejscowym metodom leczenia (chirurgia, radioterapia), aw zaawansowanych stadiach z obecnością przerzutów poza barierą regionalną uzupełnia się je metodami systemowymi (chemioterapia, hormonoterapia).
Druga grupa obejmuje guzy o szybkim wzroście, wczesnym rozprzestrzenianiu się limfogennym i krwiotwórczym, niskiej lub niezróżnicowanej strukturze morfologicznej (na przykład mięsak Ewinga, drobnokomórkowy rak płuca, chłoniaki nieziarnicze, niezróżnicowane formy raka o dowolnej lokalizacji itp.). Główną rolę w leczeniu takich nowotworów przypisuje się chemioterapii z obowiązkowym maksymalnym efektem na ognisko pierwotne i przerzuty regionalne.
Dlatego chemioradioterapię uważa się za optymalną metodę leczenia nowotworów z tej grupy, a chirurgię, terapię hormonalną i immunoterapię za dodatkowe metody mające na celu zwiększenie efektu miejscowo-regionalnego.
Trzecia grupa obejmuje guzy o agresywnym wzroście naciekowym lub naciekowo-wrzodziejącym, stopniowym rozprzestrzenianiu się miejscowo-regionalnym i wyraźnej zdolności do przerzutów w miarę wzrostu guza (na przykład rak płaskonabłonkowy i gruczołowy płuca, rak żołądka, przełyku, piersi, czerniak skóry, niektóre rodzaje mięsaków tkanek miękkich), tkaniny itp.). Jest to najbardziej problematyczna grupa nowotworów pod względem wyboru metody leczenia.
Podstawową metodą leczenia tych nowotworów jest operacja, jednak jako metoda samodzielna często okazuje się niewystarczająco skuteczna lub całkowicie nieskuteczna w szeroko rozpowszechnionym procesie. Dlatego usunięcie zmiany pierwotnej powinno być uzupełnione radioterapią i/lub chemioterapią, na którą guzy z tej grupy jako całość są mało wrażliwe.
Tak więc w leczeniu nowotworów złośliwych coraz częściej stosuje się nie jedną metodę, ale ich wspólne (sekwencyjne lub jednoczesne) stosowanie. Aby wyznaczyć takie sytuacje, w oparciu o ideę istoty każdej metody leczenia, stosuje się specjalne terminy - leczenie łączone, złożone, łączone i wieloskładnikowe (ryc. 9.43).
Ryż. 9.43. Możliwości zastosowania specjalnych metod w leczeniu chorych na nowotwory.
Niesłabnące zainteresowanie znalezieniem optymalnych opcji leczenia nowotworów złośliwych trwa.
Opierając się na klinicznej i biologicznej charakterystyce nowotworów złośliwych oraz możliwościach nowoczesnych metod leczenia, V.I. Chissov, E.S. Kiseleva (1989) sformułował ogólne zasady wspólnego stosowania specjalnych metod leczenia pacjentów z rakiem:
1) odmowy sprzeciwu wobec metod specjalnego traktowania i stosowania ich kombinacji;
2) poszukiwanie najskuteczniejszych schematów kompleksowej terapii w oparciu o specyfikę lokalizacji, budowę morfologiczną, kliniczną i biologiczną charakterystykę nowotworów, czynniki patogenetyczne i prognostyczne;
3) opracowanie metod zapewniających nie tylko wyleczenie chorych, ale także ich rehabilitację społeczną i zawodową.
Skojarzone leczenie nowotworów złośliwych
Leczenie skojarzone to rodzaj leczenia, w którym stosuje się dwie lub więcej różnych metod, które w takim samym stopniu skupiają się na procesie nowotworowym w strefie zmiany miejscowo-regionalnej i kompensują ograniczenia każdej z nich z osobna.W związku z tym metoda łączona polega na zastosowaniu dwóch różnych, to znaczy heterogenicznych efektów ukierunkowanych na ogniska lokalno-regionalne: na przykład chirurgiczny + promieniowanie, promieniowanie + chirurgiczny, promieniowanie + chirurgiczny + promieniowanie itp.
Celem radioterapii jako składnika metody skojarzonej jest zapobieganie nawrotom i przerzutom u chorych w operacyjnym stadium choroby oraz zwiększenie radykalności leczenia przy wykonywaniu operacji ekonomicznych i oszczędzających narządy. Ze względów fundamentalnych stosowania radioterapii w operacjach paliatywnych i próbnych nie należy przypisywać leczeniu skojarzonemu.
W tych przypadkach radioterapia ma inny cel, ma inne zadania, cele i wsparcie metodologiczne dla szeregu parametrów. Radioterapię jako składnik metody łączonej stosuje się przed, w trakcie lub po operacji.
Przedoperacyjna radioterapia jest najczęstszym elementem leczenia skojarzonego. Celem przedoperacyjnej ekspozycji na promieniowanie są kliniczne i subkliniczne obszary wzrostu guza.
Jednocześnie skuteczność terapii zapewnia realizacja szeregu mechanizmów działania przeciwnowotworowego:
1) potencjał biologiczny guza jest znacznie obniżony z powodu śmierci najbardziej złośliwego i dobrze utlenionego, tj. najbardziej radioczułe komórki;
2) uszkodzenie subklinicznych ognisk wzrostu guza, co znacznie zmniejsza ryzyko nawrotu, zagnieżdżenia i przerzutów odległych;
3) zatrzymanie stanu zapalnego parakankrotycznego, zmniejszenie objętości guza i utworzenie „fałszywej torebki” odgradzającej go od otaczających tkanek (przy przedłużonym napromienianiu przedoperacyjnym), co stwarza korzystniejsze warunki do interwencji chirurgicznej, zwiększając ablastyczność i resekcyjność .
Wskazania do radioterapii przedoperacyjnej
Przedoperacyjna (neoadiuwantowa) radioterapia jest wskazana w przypadku niezróżnicowanych postaci guzów dowolnej lokalizacji, guzów o wzroście naciekającym, rozprzestrzenianiu się procesu nowotworowego poza narząd i obecności przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych, a także w przypadku umiejscowienia guz w pobliżu ważnych struktur, gdy położenie anatomiczne go ogranicza i utrudnia wykonanie radykalnej operacji z zachowaniem zasad ablastyki. Szczególnie istotna jest rola radioterapii przedoperacyjnej w operacjach ekonomicznych i oszczędzających narządy.Dawki promieniowania jonizującego i reżimy narażenia
Leczenie radioterapią może być naprawdę skuteczne tylko wtedy, gdy na guz zostanie zaaplikowana odpowiednio wysoka dawka. Do tej pory uważa się, że dawka promieniowania w okresie przedoperacyjnym mniejsza niż 40 Gy (w przeliczeniu bezpośrednim lub równoważnym) nie jest w stanie rozwiązać problemów stojących przed radioterapią jako elementem leczenia skojarzonego.Wieloletnie doświadczenie leczenia skojarzonego wskazuje, że najwłaściwsze są dwie metody zdalnego napromieniania przedoperacyjnego: klasyczny tryb frakcjonowania dawek - codzienne napromienianie guza i regionalnych stref przerzutów dawką 2 Gy przez 4-5 tygodni przed całkowita dawka ogniskowa (SOD) 40-45 Gier; schemat frakcjonowania zgrubnej dawki - napromienianie guza i obszarów regionalnych przerzutów pojedyncza dawka ogniskowa (ROD) 4-5 Gy przez 4-5 dni do SOD 20-25 Gy (odpowiednik 30-36 Gy przy konwencjonalnym frakcjonowaniu 2 Gy przez 3-4 tygodnie).
Czas pomiędzy zakończeniem napromieniania a operacją zależy od techniki napromieniania.
Po napromieniowaniu dużymi frakcjami konieczna jest operacja w ciągu kolejnych trzech dni, maksymalnie w pierwszym tygodniu, dopóki nie doszło jeszcze do uszkodzenia prawidłowych tkanek. Po klasycznym wariancie naświetlania operacja musi być wykonana po 2-3 tygodniach, koniecznych do przywrócenia prawidłowych tkanek przed uszkodzeniami popromiennymi.
Radioterapia śródoperacyjna
Zaletami radioterapii śródoperacyjnej jest w istocie całkowite osłonięcie zdrowych tkanek, tj. realizowana jest zasada naświetlania ściśle określonej objętości na ściśle określoną głębokość.Jednocześnie jest metodą skomplikowaną technicznie i polega na jednorazowym podaniu dużej dawki (10-25 Gy) promieniowania na miejsce docelowe podczas operacji.
Napromienianie śródoperacyjne z punktu widzenia wykorzystania go jako elementu leczenia skojarzonego może być stosowane na różne sposoby: napromienianie guza przed jego usunięciem – wariant przedoperacyjnej ekspozycji na promieniowanie; napromieniowanie loży po guzie po jego usunięciu – wariant radioterapii pooperacyjnej; wariantem leczenia skojarzonego jest połączenie napromieniania przed- i pooperacyjnego.
Metoda napromieniania śródoperacyjnego jest nadal w fazie eksperymentu klinicznego. Jednak światowe doświadczenia jej stosowania w leczeniu chorych na nowotwory różnych lokalizacji, pierwotnych i nawrotowych mięsaków tkanek miękkich wykazały dobre wyniki bez negatywnego wpływu na częstość i strukturę powikłań śród- i pooperacyjnych oraz popromiennych.
Uważa się, że radioterapia śródoperacyjna jest najbardziej racjonalna w przypadku nawrotu guza po wielokrotnym naświetlaniu i leczeniu skojarzonym, gdy napromienianie zewnętrzne nie jest skuteczne z powodu zmian bliznowaciejących i troficznych w otaczających tkankach.
Radioterapię pooperacyjną stosuje się rzadziej niż przedoperacyjną, choć niektórzy onkolodzy wskazują na szereg jej zalet: usunięcie guza następuje natychmiast po jego wykryciu, a nie po czasie wymaganym do ekspozycji na promieniowanie, możliwość uzyskania obiektywnej i pełniejszej śródoperacyjnej informacje o rozpowszechnieniu procesu i budowie morfologicznej guzów itp.
Wielu onkologów nie uważa radioterapii pooperacyjnej za uzasadnioną ze względu na radiooporność rozsianych w ranie komórek nowotworowych i ich uwalnianie poza ranę operacyjną. Najwyraźniej ściśle zróżnicowane podejście do wyznaczania napromieniania pooperacyjnego łączy różne punkty widzenia.
Wskazania do radioterapii pooperacyjnej
Celem pooperacyjnej (adiuwantowej) ekspozycji na promieniowanie są subkliniczne ogniska nowotworowe i komórki nowotworowe, które zachowały żywotność lub ich kompleksy rozproszone podczas operacji w obszarze interwencji chirurgicznej. Planowanie napromieniania pooperacyjnego powinno być ściśle indywidualne, uwzględniające specyfikę wykonywanej operacji, dane dotyczące budowy morfologicznej guza i tkanek wzdłuż linii resekcji itp.Radioterapię pooperacyjną zaleca się przeprowadzić w następujących sytuacjach:
1) przy niewystarczającym radykalizmie interwencji chirurgicznej, naruszenie ablastów;
2) dla guzów o dużym potencjale wznowy;
3) przy ujawnieniu większej niż oczekiwano przed operacją przewagi procesu;
4) z pospolitymi i niezróżnicowanymi postaciami nowotworów, które nie były poddane napromienianiu przedoperacyjnemu;
5) w niektórych postaciach raka, których strefy regionalnych przerzutów nie są objęte tkankami usuniętymi podczas operacji (np. przymostkowe węzły chłonne w raku piersi).
Pytania o wskazania do radioterapii, sposób i czas jej wykonania w związku z interwencją chirurgiczną są rozstrzygane po ocenie stanu ogólnego chorego, charakterystyce procesu nowotworowego (lokalizacja, rozprzestrzenianie się, charakter i tempo wzrostu guza; badanie histologiczne struktura i stopień anaplazji) oraz możliwość wykonania i objętość operacji.
Dawki i tryby napromieniania pooperacyjnego. Wskazane jest rozpoczęcie radioterapii pooperacyjnej nie wcześniej niż 2-3 tygodnie po operacji, tj. po wygojeniu się ran i ustąpieniu zmian zapalnych w prawidłowych tkankach.
Należy wziąć pod uwagę, że zdrowe tkanki po urazie chirurgicznym znajdują się w stanie odczynowego zapalenia i są bardziej wrażliwe na ekspozycję na promieniowanie, podczas gdy komórki nowotworowe, będąc w warunkach anoksji i utraty aktywności mitotycznej, są wręcz przeciwnie, bardzo odporne na promieniowanie.
Oczywiście w tej sytuacji zastosowanie wysokich dawek ogniskowych dla uzyskania lepszego efektu terapeutycznego jest niemożliwe ze względu na zagrożenie ciężkiego uszkodzenia prawidłowych tkanek.
Dlatego w celu zachowania prawidłowych tkanek napromienianie po operacji przeprowadza się wyłącznie metodą klasycznego frakcjonowania dawek - 1,8-2 Gy dziennie lub średnich frakcji (3-3,5 Gy) z ich kruszeniem na 2-3 frakcje z przerwą 4-5 h. Dla uzyskania efektu terapeutycznego konieczne jest zastosowanie wysokich dawek rakotwórczych - co najmniej 50-60 Gy oraz zwiększenie dawki na obszar nieusuniętego guza lub przerzutów do 65-70 Gy.
W przypadku konieczności napromieniania obszarów o subklinicznym rozsianiu lub regionalnych przerzutach, w których nie wykonywano operacji (np. nadobojczykowe i przymostkowe węzły chłonne w raku piersi), dawki mogą mieścić się w zakresie 45-50 Gy.
W niektórych przypadkach, zwłaszcza w przypadku guzów zlokalizowanych w skomplikowanych obszarach topograficznych i anatomicznych, brachyterapia może być z powodzeniem stosowana w radioterapii pooperacyjnej, gdy w ranie pozostawia się puste przewody, przez które następnie wprowadza się źródła promieniowania.
Wymienione aspekty leczenia skojarzonego nie wyczerpują całej różnorodności problemu. Wskazują jedynie główne ogólne praktyczne kierunki metody. Oczywiście dla każdej nozologicznej postaci nowotworu złośliwego metoda łączona ma swoje własne wskazania, cechy i ograniczenia.
Ponieważ wyniki leczenia skojarzonego w dużej mierze zależą od stopnia uszkodzenia popromiennego guza, to właśnie przy tego typu terapii szeroko stosuje się nowoczesny sprzęt i różne metody radiomodyfikacji.
Skojarzone leczenie nowotworów złośliwych
Leczenie skojarzone należy rozumieć jako zastosowanie w ramach jednej metody dwóch lub więcej metod tego samego typu, jednorodnych pod względem efektów biologicznych, ukierunkowanych na lokalne ogniska regionalne (np. radioterapia zdalna + kontaktowa).Kompleksowe leczenie nowotworów złośliwych
Leczenie kompleksowe to rodzaj terapii, który obejmuje dwa lub więcej heterogennych efektów przeciwnowotworowych, zarówno miejscowo-regionalnych, jak i koniecznie o charakterze ogólnoustrojowym (połączenie leczenia chirurgicznego i/lub radioterapii z chemioterapią, hormonami i bioterapią).Dlatego mówimy o przeprowadzeniu w takiej czy innej kolejności różnorodnych działań terapeutycznych, charakteryzujących się różnym działaniem na guza i organizm, a ukierunkowanych na proces lokalno-regionalny, a także niszczenie komórek nowotworowych krążących w do krwioobiegu lub osadza się w tkankach poza dotkniętym obszarem. Generalnie według piśmiennictwa kompleksowe leczenie zwiększa skuteczność metod operacyjnych o 12-15%.
Kompleksowe leczenie można przeprowadzić w następujących głównych opcjach:
Radioterapia przedoperacyjna + leczenie chirurgiczne + chemioterapia;
chemioradioterapia przedoperacyjna + leczenie chirurgiczne + chemioterapia;
leczenie chirurgiczne + radioterapia + hormonoterapia;
chemioterapia + leczenie chirurgiczne;
chemioterapia + radioterapia;
leczenie chirurgiczne + chemioterapia lub hormonoterapia;
radioterapia + chemioterapia + hormonoterapia.
Tak więc terapia pieczeniem zajmuje jedno z wiodących miejsc w złożonej metodzie, a bez niej leczenia nie można nazwać złożonym. Chemo-, hormonalne i immunoterapeutyczne składniki kompleksowego leczenia są wykorzystywane zarówno do oddziaływania na guz pierwotny, jak i do tłumienia ewentualnych subklinicznych przerzutów i nawrotów.
Chemioterapia w ramach kompleksowego leczenia, przeprowadzana po operacji w celu zahamowania ewentualnych subklinicznych ognisk wzrostu guza, komórek złośliwych w obszarze operowanym i krwioobiegu, nazywana jest adiuwantową, profilaktyczną. Z definicji należy ją odróżnić od chemioterapii terapeutycznej jako niezależny wpływ na pierwotny, nawrotowy guz i zidentyfikowane przerzuty.
Skuteczność chemioterapii adjuwantowej nie budzi już wątpliwości i została udowodniona w przypadku mięsaka kościotwórczego, mięsaka Ewinga, złośliwych guzów jąder, nephrobpastoma i niektórych postaci czerniaka.
Coraz większą uwagę w ramach leczenia kompleksowego przywiązuje się do przedoperacyjnej chemioterapii neoadjuwantowej. Głównym celem strategii terapeutycznej stosowania tej metody jest zmniejszenie wielkości guza i zmniejszenie jego agresywności na określony czas. Następnie przeprowadzana jest operacja i kolejne środki przeciwnowotworowe.
W efekcie poszerzają się wskazania do wykonywania radykalnych operacji i poprawiają się ich efekty. Chemioterapia ogólnoustrojowa może być również stosowana przed radioterapią lub jednocześnie z nią (wzmocnienie działania promieniowania przez cytostatyki) w celu zwiększenia skuteczności tej ostatniej.
Nie we wszystkich nowotworach złośliwych udowodniono zalety złożonej terapii z włączeniem chemioterapii neoadjuwantowej jako etapu. Jednak może być bardzo obiecujący w leczeniu raka piersi, mięsaków tkanek miękkich i kości, nowotworów przestrzeni zaotrzewnowej itp.
W związku z rozwojem nowych podejść do farmakoterapii nowotworów złośliwych, tworzeniem nowych klas leków, rozwojem technik wysokodawkowych polichemioterapia (PCT) i rozwoju sposobów ograniczania ich toksycznego działania, możliwości kompleksowego leczenia w przyszłości z pewnością się poszerzą.
Wieloskładnikowe leczenie nowotworów złośliwych
Osiągnięcia biologii molekularnej w badaniu cech biologii komórki nowotworowej umożliwiają opracowanie nowych podejść i metod specjalnego leczenia nowotworów złośliwych.Wśród nich wiele uwagi poświęca się poszukiwaniu możliwości zwiększenia selektywności działania promieniowania jonizującego i cytostatyków, tj. możliwość eradykacji nowotworu bez późniejszych powikłań, zwłaszcza późnych, prowadzących do kalectwa, a nawet śmierci.
Z tych pozycji zyskuje zainteresowanie naukowe i praktyczne leczenie wieloskładnikowe jako kierunek, który obejmuje, obok tradycyjnych rodzajów terapii onkologicznej, metody fizykochemicznego oddziaływania na guz i/lub organizm.
Użycie tego terminu na obecnym etapie rozwoju onkologii wydaje się być bardzo racjonalne, przede wszystkim z punktu widzenia ogólnej orientacji lekarza wśród licznych metod leczenia oraz uproszczenia terminologii, co wpływa na jakość oceny wyniki terapii przeciwnowotworowej.
Leczenie wieloskładnikowe (multimodalne, multidyscyplinarne) jest terapią kompleksową, uzupełnioną o zastosowanie środków i metod istotnie modyfikujących wrażliwość nowotworów złośliwych na działanie chemio- i radioterapeutyczne oraz zwiększających skuteczność leczenia.
Warunkiem stosowania czynników modyfikujących jest podstawowa zasada chemioradioterapii – maksymalne zniszczenie guza przy minimalnym uszkodzeniu otaczających prawidłowych tkanek i narządów.
Tę zasadę można realizować na różne sposoby. W szczególności, aby zwiększyć różnicę między stopniem uszkodzenia radiacyjnego guza a normalnymi tkankami (innymi słowy, aby wydłużyć odstęp radioterapeutyczny), można zastosować nowoczesny sprzęt do radioterapii, nowe podejścia metodologiczne do schematów i dawek promieniowania. Zaproponowano również różne sposoby realizacji zasady selektywności w chemioterapii.
Tak więc, aby wydłużyć odstęp terapeutyczny cytostatyków (zwiększenie odstępu między dawką terapeutyczną a toksyczną leku) oraz zwiększyć skuteczność chemioterapii, powstają nowe leki celowane, skuteczniejsze schematy i kombinacje ich stosowania, metody ochrony prawidłowych rozwijają się tkanki i narządy.
Równocześnie na obecnym etapie rozwoju onkologii klinicznej całkiem skuteczne jest stosowanie stosunkowo niedrogich opcji efektów chemicznych i fizycznych, które selektywnie zwiększają wrażliwość komórek nowotworowych na leki i/lub radioterapię lub chronią zdrowe tkanki przed uszkodzeniem.
Jako takie modyfikatory stosuje się hiperbarię tlenową, miejscowe i ogólne niedotlenienie, substancje synchronizujące cykl komórkowy, sztuczną hiperglikemię i ultradźwięki. terapia fotodynamiczna, pola elektromagnetyczne w szerokim zakresie częstotliwości, sztuczna hipertermia itp.
Jeszcze większe możliwości kliniczne stwarza zastosowanie poliradiomodyfikacji, jednoczesne lub sekwencyjne stosowanie jednokierunkowych lub wielokierunkowych środków radiomodyfikujących, z uwzględnieniem charakterystyki guza.
We współczesnej onkologii klinicznej istnieje tendencja do stosowania szerokiego arsenału modyfikujących metod oddziaływania na niemal wszystkich etapach radykalnego i palpatywnego leczenia chorych na nowotwory z łańcuchem zwiększania jego skuteczności, poprawy rehabilitacji funkcjonalnej i społecznej oraz zawodowej.
Terapia wieloskładnikowa może być stosowana u pacjentów po radykalnych, paliatywnych i cytoredukcyjnych interwencjach chirurgicznych, a także u pacjentów, którzy nie byli operowani lub otrzymywali jedynie radioterapię według programu radykalnego. W ramach tej terapii operacje, w tym powtarzane, mogą być wykonywane na pierwszym lub kolejnych etapach realizacji programu leczenia.
Republikański Instytut Badawczy Onkologii i Radiologii Medycznej im NN Aleksandrowa, prowadzone są na dużą skalę badania nad problemem zwiększenia skuteczności kompleksowego leczenia nowotworów złośliwych poprzez zastosowanie chemio- i / lub radiomodyfikujących środków i metod, aw szczególności sztucznej hipertermii i hiperglikemii.
Przekonywująco udowodniono, że ściśle dawkowane schematy sztucznej hipertermii i hiperglikemii stwarzają możliwość wydłużenia odstępu terapeutycznego iw efekcie do realizacji koncepcji selektywnego zwiększania wrażliwości guza na działanie leków i promieniowania.
Metody modyfikacji są nadal intensywnie rozwijane i włączane do ogólnej strategii leczenia chorych na nowotwory, gdyż ten kierunek w onkologii ma duże perspektywy.
Uglyanitsa KN, Lud NG, Uglyanitsa N.K.
Zasady radykalnych operacji chirurgicznych w onkologii, ich odmienność od operacji w patologii nieonkologicznej.
Chirurgia paliatywna raka. Operacje działające pośrednio, ich znaczenie.
Rodzaje interwencji chirurgicznych w onkologii.
A) radykalny – patrz pytanie 2.7
B) paliatywne – patrz pytanie 2.6
C) pośrednio – patrz pytanie 2.6.
D) cytoredukcyjne – mające na celu zmniejszenie objętości guza w celu poprawy warunków do późniejszego leczenia zachowawczego. Bezużyteczne, chyba że planowana jest dalsza terapia uzupełniająca.
Operacje paliatywne- wykonywane są w celu poprawy jakości życia zgodnie ze wskazaniami życiowymi, u osłabionych pacjentów z nieoperacyjnym guzem, ze skomplikowanymi postaciami raka (np. gastrostomia lub zespolenie żołądkowo-jelitowe).
Operacje pośrednie- wykonywane na narządach wydzielania wewnętrznego Aby zwiększyć skuteczność późniejszej terapii zachowawczej(przykład: salpingo-ooforektomia lub orchiepididymektomia).
Radykalne operacje obejmują Całkowite usunięcie wszystkich zmian wzrost guza.
Zasady radykalnych operacji w onkologii:
Zgodność z ablastykami (chirurgiczne zapobieganie nawrotom i przerzutom nowotworu złośliwego) i antyblastykami (zestaw środków chirurgicznych w celu oczyszczenia rany z komórek nowotworowych)
Guz usuwany jest w obrębie zdrowej tkanki wraz z narządem lub jego częścią w jednym bloku z miejscowym l. y.
Narząd wraz z guzem jest usuwany w zamkniętym pojemniku tkankowym; obudowa wyróżnia się warstwami; wszystkie naczynia i nerwy są leczone ekstrawagancko.
Do wszystkich operacji onkologicznych W przeciwieństwie do nieonkologicznych charakteryzuje radykalizm i przestrzeganie zasad ablastycznych i antyblastycznych.
Leczenie skojarzone polega na zastosowaniu obowiązkowego leczenia chirurgicznego połączonego z radioterapią lub chemioterapią. Kompleksowe leczenie- Stosowanie chemioterapii i radioterapii.
Radioterapia i chemioterapia w ramach leczenia skojarzonego mogą być:
A) neoadjuwantowy (przedoperacyjny)- dzięki miejscowo zaawansowanemu procesowi umożliwia znaczne zmniejszenie wielkości guza pierwotnego i regionalnych przerzutów, osiągając operacyjność; działać wcześnie w przypadku ewentualnych odległych przerzutów; zidentyfikować guzy, które nie są wrażliwe na ten schemat chemioterapii, a tym samym określić bardziej racjonalne leczenie pooperacyjne
B) adjuwant (pooperacyjny)- zestaw dodatkowych środków terapeutycznych mających na celu zniszczenie utajonych mikroprzerzutów po chirurgicznym usunięciu guza pierwotnego; jego celem jest poprawa wolnego od choroby i całkowitego przeżycia.