Krótki opis procesu pielęgnowania. Proces pielęgnowania: pojęcia i terminy. W skrócie 5 etapów procesu pielęgnowania

Pielęgniarka pyta pacjenta o:- przebyte choroby - stosunek pacjenta do alkoholu; - właściwości odżywcze; - reakcje alergiczne na leki, żywność itp.; - czas trwania choroby, częstotliwość zaostrzeń; - przyjmowanie leków (nazwa leku, dawka, regularność stosowania, tolerancja); - skargi pacjenta złożone w czasie badania. Pielęgniarka przeprowadza obiektywne badanie:- badanie stanu skóry i błon śluzowych; kolor dłoni, obecność zadrapań, pajączków i rozszerzonych żył na przedniej ścianie brzucha; - określenie masy ciała pacjenta; - pomiar temperatury ciała; badanie pulsu; - pomiar ciśnienia krwi; - ocena wielkości brzucha (obecność wodobrzusza); - powierzchowne palpacja brzucha.

Wszystkie dane z badania pielęgniarskiego dokumentujemy w wywiadzie pielęgniarskim poprzez wypełnienie „Karty Oceny Podstawowej Pielęgniarstwa”

2.2.2. II etap procesu pielęgniarskiego to identyfikacja problemów pacjenta.

Cel: identyfikacja trudności i sprzeczności pacjenta, które powstały w wyniku niemożności zaspokojenia jednej lub więcej potrzeb.

Pielęgniarka bada zewnętrzną reakcję pacjenta na to, co się z nim dzieje i identyfikuje problemy pacjenta.

Problemy pacjenta:

Ważne (prawdziwe):- ból w okolicy lędźwiowej; - skąpomocz; - osłabienie, zmęczenie;

Ból głowy; - zaburzenia snu; - drażliwość; - potrzeba ciągłego przyjmowania leków; - brak informacji o chorobie; potrzeba zaprzestania picia alkoholu; - brak dbałości o siebie. Potencjał:-CRF (przewlekła niewydolność nerek) – ryzyko rozwoju encefalopatii nerkowej;

Możliwość stania się niepełnosprawnym.

2.2.3. III etap procesu pielęgniarskiego – planowanie opieki pielęgniarskiej.

Pielęgniarka musi umieć wyznaczyć konkretne cele i opracować realistyczny plan opieki z motywacją do każdego kroku (tabela 1).

Tabela 1

Motywacja

1. Zapewnij żywienie zgodnie z łagodną dietą, ograniczając aktywność fizyczną.

Aby poprawić pracę nerek

2. Dbać o higienę osobistą skóry i błon śluzowych (wycieranie, prysznic).

Zapobieganie swędzeniu skóry

3. Monitoruj częstotliwość oddawania stolców

Zapobiegaj zatrzymaniu jelit

4. Monitoruj stan funkcjonalny pacjenta (tętno, ciśnienie krwi, częstość oddechów)

Za szybkie rozpoznanie i pomoc w przypadku powikłań

5. Terminowo i prawidłowo stosuj się do zaleceń lekarza

Dla skutecznego leczenia

6. Prowadź rozmowy: o konieczności przestrzegania diety i odżywiania; o zasadach przyjmowania leków; o skutkach ubocznych terapii lekowej

Do skutecznego leczenia i zapobiegania powikłaniom

7.Zapewnij przygotowanie do badań

Aby prawidłowo przeprowadzić badania

8. Monitoruj wagę i diurezę

Do monitorowania stanu

9. Obserwuj stan psychiczny pacjenta

Ulga psycho-emocjonalna

W celu realizacji procesu pielęgnowania plan opieki musi zostać odnotowany w dokumentacji pielęgniarskiej.

2.2.4. IV etap procesu pielęgniarskiego – realizacja planu opieki pielęgniarskiej.

Pielęgniarka realizuje zaplanowany plan opieki.

1. Przeprowadzenie rozmowy z pacjentem i jego bliskimi na temat konieczności ścisłego przestrzegania diety z ograniczoną zawartością tłuszczów zwierzęcych i odpowiednią ilością białek, węglowodanów i witamin. Przypomnij o odżywianiu (Załącznik 2). Zabrania się spożywania pikantnych, smażonych i marynowanych potraw. Jeśli pojawią się objawy encefalopatii nerkowej, ogranicz żywność białkową. Posiłki są ułamkowe, co najmniej 4-5 razy dziennie. Surowo zabrania się spożywania jakiegokolwiek alkoholu. Monitorowanie przestrzegania diety - głównie wzbogacanej żywności mleczno-warzywnej, wykorzystującej głównie tłuszcze roślinne.

2. Zapewnienie pacjentowi warunków oddziałowych. U pacjentów osłabionych zapewnia się odpoczynek w łóżku, który zapewnia ogólną opiekę i wygodną pozycję w łóżku dla pacjenta. Ograniczanie aktywności fizycznej. 3. Higiena osobista, staranna pielęgnacja skóry i błon śluzowych w przypadku wysuszenia, zadrapań i swędzenia skóry. 4. Informowanie pacjenta o leczeniu farmakologicznym (leki, ich dawkowanie, zasady podawania, skutki uboczne, tolerancja).

6. Zapewnienie pacjentowi warunków prawidłowego snu. 7. Monitorowanie: - przestrzegania przez pacjenta diety, odżywiania i aktywności fizycznej; - transfery do pacjenta; - regularne stosowanie leków; - codzienna diureza; - masy ciała; - stan skóry; - objawy krwawienia (tętno i ciśnienie krwi). 8. Przygotowanie pacjenta do badań laboratoryjnych i instrumentalnych. 9. Przestrzeganie reżimów medyczno-ochronnych i sanitarno-epidemiologicznych.

10. Motywowanie pacjenta do stosowania się do zaleceń lekarza i zaleceń pielęgniarki.

11. Monitorowanie stanu psychicznego pacjenta.

KRÓTKI OPIS GŁÓWNYCH KROKÓWPIELĘGNIARSTWO

PROCES

I etap procesu pielęgniarskiego to zbieranie informacji.

(BADANIE SUBIEKTYWNE I OBIEKTYWNE)

Proces pielęgniarski to sposób organizacji i sprawowania opieki pielęgniarskiej. Esencja

pielęgniarstwo polega na opiece nad chorym i w jaki sposób jest to pielęgniarka

zapewnia tę opiekę. Niezależnie od formy, plan opieki pielęgniarskiej musi

zapewnić ciągłość procesu pielęgnowania. Oprócz planu pielęgnacyjnego

dokumentacja zawiera dane biograficzne pacjenta oraz wyniki oceny pielęgniarskiej

jego stan.

Robiąc notatki, należy przedstawiać informacje w sposób zwięzły, jasny i jednoznaczny, stosując

tylko popularne skróty.

Już przy pierwszym kontakcie z pacjentem pielęgniarka zaczyna zbierać informacje. W

możliwie najszybciej po wejściu danej osoby do systemu opieki zdrowotnej

Dokonuje się wstępnej oceny sytuacji i jej dokumentowania. Idealnie ten inicjał

ocena obejmuje szczegółowy wywiad medyczny. Jeśli to możliwe, pacjent jest proszony

wyrazić swój własny osąd i porozmawiać o istniejących potrzebach. Następnie

Otrzymane informacje są analizowane i wykorzystywane jako podstawa do określenia potrzeb

osoba pod opieką. Zbieranie informacji jest bardzo ważne. Nieprawidłowe informacje pociągają za sobą

złe działania. Niedostatecznej informacji towarzyszy niedostateczna informacja

działania.

Strategia komunikacji z pacjentem

Badanie subiektywne:

Musisz mieć pewność, że rozmowa będzie przebiegać w ciszy

nieformalnej atmosferze, bez rozpraszania uwagi i nie będzie zakłócana.

Aby nawiązać pełną zaufania relację z pacjentem, pielęgniarką

musi się przedstawić, podać swoje imię i nazwisko, stanowisko oraz podać cel rozmowy.

 Zwracaj się do pacjenta po imieniu i nazwisku oraz używając „ty”. Być przyjaznym

uczestnictwo i opieka.

Używaj wyłącznie pozytywnej intonacji głosu. Być

spokojnie i bez pośpiechu. Nie okazuj irytacji ani irytacji.

Mów wyraźnie, powoli i wyraźnie. Użyj przyjaznego dla pacjenta

terminologia Jeśli wątpisz, że cię rozumie, zapytaj o co

wkłada tę lub inną koncepcję. Zachęcaj pacjenta do zadawania pytań.

Pozwól pacjentowi dokończyć zdanie, nawet jeśli jest zbyt rozwlekłe. Jeśli

pytanie należy powtórzyć, sformułować je inaczej, aby lepiej zrozumieć.

Nie rozpoczynaj rozmowy od osobistych, drażliwych pytań.

Sformułowanie raportu o problemach pacjenta i uzupełnienie wywiadu pielęgniarskiego

choroby wraz z mapą procesu pielęgniarskiego, według której będziesz pracować. Zapytaj: „Co

przywiózł cię do naszej placówki medycznej?” Słuchaj uważnie jego opinii na Twój temat

stanie, jak go ocenia. Czy uważa się za ciężko chorego, lekko chorego, w jakim stopniu?

skupiony na swoich problemach, jakich rezultatach oczekuje od bycia w tym

placówka medyczna (ma nadzieję na wyzdrowienie, nie czeka na poprawę stanu i rozwiązanie swojego

problemy, uważa, że ​​jego stan się nie zmieni).

Następnie zapytaj: „Co Cię niepokoi?”

Skargi pacjenta są ustalane w tej chwili, daje się mu możliwość

Wyraź swoje uczucia samodzielnie. Następnie uczeń zadaje pytania

usystematyzować i szczegółowo opisać skargi. Jeśli pacjent odczuwa ból, powinieneś to zrobić

rozwiązać:

Lokalizacja;

Napromienianie;

Czas pojawienia się;

Charakter (ból, kłucie, ucisk);

Czas trwania (stały, napadowy);

Przyczyny powodujące lub nasilające ból (ruch, jedzenie);

Zjawiska współistniejące (osłabienie, nudności).

Szczególną uwagę należy zwrócić na sekcję „Historia medyczna”. Trzeba sprawdzić

jak długo uważa się za chorego (pierwsze oznaki choroby). Powinna być zapłacona

zwrócenie uwagi na stan pacjenta bezpośrednio przed chorobą, czy takowa występowała

uraz psychiczny, przepracowanie, hipotermia, błędy żywieniowe.

Początek choroby: kiedy i jak pojawiły się pierwsze objawy, ich charakter.

W przypadku przewlekłego przebiegu choroby należy dowiedzieć się, jak przebiegała ona w trakcie

tym razem co się objawiało, czy były zaostrzenia, ich częstotliwość, czas trwania

remisje.

Przeprowadził badania (wymień które).

Leczenie i jego skuteczność (grupy leków, ich działanie

Aplikacje).

Odpowiedzi na pytania zawarte w dziale Historia choroby należy spisać w dziale pielęgniarstwa

historia choroby jest krótka, jasna i na temat.

Należy zadać pytania dotyczące życia seksualnego i historii ginekologicznej

taktownie, bez przyciągania uwagi otoczenia pacjenta.

Przy ustalaniu historii alergii należy zwrócić uwagę na to, jakie konkretne leki

oznacza, że ​​produkty spożywcze, substancje stosowane w gospodarstwie domowym nie są tolerowane przez pacjenta.

Określając status duchowy, nie powinieneś wyrażać swojej opinii na ten temat

wartości moralne pacjenta.

W statusie społecznym pacjenta zwraca się uwagę na zdrowie jego bliskich krewnych

(rodzice, bracia, siostry), skupiając się na patologii, która jest istotna

choroba tego pacjenta.

Badanie obiektywne.

Zmierz ciśnienie krwi, temperaturę ciała, zbadaj puls, częstość oddechów

ruchy, określają stan skóry. Do obiektywnego badania pielęgniarka

wykorzystuje wzrok, słuch, dotyk i węch.

Dodatkowym źródłem informacji może być laboratorium i

badania instrumentalne. Przy zbieraniu danych należy wziąć pod uwagę model pielęgniarski

przypadków przyjętych w tym szpitalu. Biorąc pod uwagę zalecenia WHO/Europa. Przeprowadzenie badania

cierpliwie, musisz dowiedzieć się:

stan jego zdrowia z uwzględnieniem każdej z 14 podstawowych potrzeb,

co ta osoba uważa za normalne dla siebie w związku z każdym wskazanym

potrzebować;

co ta osoba robi lub jakiej pomocy potrzebuje, aby zadowolić każdego

wymagania;

w jaki sposób i w jakim stopniu aktualny stan zdrowia danej osoby lub jej status społeczny

potrzeby nie pozwalają mu na samoopiekę lub pomoc w domu;

jakie potencjalne trudności lub problemy można przewidzieć w związku ze zmianą

jego zdrowie;

zdolność osoby do samoopieki, jaką pomoc może uzyskać od przyjaciół i

krewni;

diagnostyka lekarska, zasady leczenia i rokowanie;

przebyte choroby i problemy społeczne.

Wyniki uzyskane podczas badania pielęgniarskiego zapisywane są w

historia medyczna pielęgniarstwa.

Informacje o stanie fizycznym mogą odzwierciedlać normalne objawy

aktywność życiowa, a także zmiany związane z pewnym etapem rozwoju

(np. niemowlę, osoba dorosła, osoba starsza) i zmiany wywołane przez

choroba.

Informacje o stanie umysłu pozwalają ocenić zdrowie emocjonalne i

zmiany w zachowaniu spowodowane chorobą.

Informacje o zdrowiu społecznym pozwalają ocenić możliwości pacjenta

dbaj o siebie w domu.

II etap procesu pielęgniarskiego – diagnoza pielęgniarska.

Po wstępnej ocenie stanu pacjenta i zapisaniu otrzymanych informacji pielęgniarka

podsumowuje, analizuje uzyskane wyniki i wyciąga pewne wnioski. Oni

stają się tymi problemami, tj. diagnozy pielęgniarskie będące przedmiotem

opieka pielęgniarska.

Należy podkreślić diagnozy pielęgniarskie:

1. Prawdziwy, te, które występują u pacjenta dzisiaj, będą istnieć jutro i w przyszłości

przez cały okres opieki pielęgniarskiej w szpitalu.

2. Potencjał- problemy, które mogą pojawić się u pacjenta w procesie opieki

lub być spowodowane chorobą podstawową.

Diagnozy pielęgniarskie są odnotowywane w karcie pielęgniarskiej po sekcji

„Analiza pielęgniarska danych laboratoryjnych i instrumentalnych”. Następnie przejdź do

praca nad mapą procesu pielęgniarskiego. Wypełnij zaznaczone w nim pola. Specjalny

Zwróć uwagę na planowanie opieki nad pacjentem i jej realizację.

III etap procesu pielęgniarskiego – planowanie interwencji pielęgniarskich

cele skoncentrowane na pacjencie i ustalanie strategii ich osiągnięcia. W

czas planowania, ustalane są priorytety, ustalane są cele, oczekiwane

wyniki i powstaje plan opieki pielęgniarskiej. Oprócz komunikacji z pacjentem i jego

Jako rodzina siostra konsultuje się z kolegami i studiuje odpowiednią literaturę. Po

ustalając konkretne diagnozy lekarskie, pielęgniarka ustala priorytety w zakresie

w zależności od ciężkości diagnozy. Priorytetyzacja to metoda, dzięki której

pacjent i pielęgniarka współpracują, aby postawić diagnozę w oparciu o pragnienia, potrzeby i

bezpieczeństwo pacjenta. Ponieważ pacjent ma kilka diagnoz, pielęgniarka nie może

rozpocznij opiekę nad nimi wszystkimi jednocześnie po ich zadomowieniu.

Pielęgniarka wybiera diagnozy priorytetowe w zależności od pilności, charakteru

przepisane leczenie, interakcje między diagnozami. Priorytety są tajne

jako pierwotne, pośrednie i wtórne. Diagnozy pielęgniarskie, które mogą pociągać za sobą

śmierć pacjenta, jeśli nie zostanie udzielona pilna pomoc, ma pierwszeństwo.

Diagnozy pielęgniarskie o średnim priorytecie obejmują diagnozy nieskrajne i

niezagrażające życiu potrzeby pacjenta. Diagnozy pielęgniarskie drugorzędne:

potrzeby pacjenta niezwiązane bezpośrednio z chorobą i jej rokowaniem.

Pacjentom wyznacza się dwa rodzaje celów: krótkoterminowe (mniej niż jeden

tygodnie); długoterminowe (tygodnie, miesiące, często po wypisie).

Cele krótkoterminowe to takie, które należy osiągnąć w krótkim czasie

czasu, zwykle krócej niż tydzień.

Cele długoterminowe to takie, które można osiągnąć w dłuższym okresie czasu.

okres czasu obejmujący tygodnie i miesiące.

Cele te można określić po wypisaniu pacjenta ze szpitala i po jego powrocie do domu.

Mają na celu profilaktykę, rehabilitację i zdobywanie wiedzy o zdrowiu. Jeśli

cele długoterminowe nie są podkreślane, osłabia to pozycję pacjenta i pielęgniarki

Zaplanuj kontynuację opieki pielęgniarskiej po wypisaniu ze szpitala. Oczekiwany wynik to

specjalna koncepcja kroku, która prowadzi do osiągnięcia celów i ustalenia przyczyny

choroby do diagnozy. Rezultatem jest zmiana zachowania

reakcja pacjenta na opiekę pielęgniarską. Wynik oznacza zmianę

stan pacjenta z punktu widzenia fizjologii, społecznego, emocjonalnego i duchowego

stan : schorzenie. Oczekiwane rezultaty wynikają z celów krótko- i długoterminowych,

skoncentrowana na pacjencie i oparta na diagnozach pielęgniarskich.

IY etap procesu pielęgnowania – realizacja planu opieki.

Po sformułowaniu celów pielęgniarka opracowuje plan opieki pielęgniarskiej, czyli pisemny przewodnik pielęgniarski, będący szczegółowym wykazem konkretnych działań pielęgniarki niezbędnych do osiągnięcia celów pielęgniarskich. Plan opieki koordynuje opiekę pielęgniarską, zapewnia kontynuację opieki i wymienia mierniki wyników, za pomocą których

oceniana jest opieka.

IY etap procesu pielęgniarskiego = ocena efektywności opieki. Systematyczny

proces oceny wymaga od pielęgniarki analitycznego myślenia przy porównywaniu oczekiwań

wyniki z osiągniętymi. Ponieważ dążenie do celu zawodzi, pielęgniarka musi

zidentyfikować powód, dla którego cały proces pielęgnowania powtarza się od początku w poszukiwaniu

popełniony błąd.

Na przykład:

Plan opieki nad pacjentem powinien odzwierciedlać zasady opieki, czyli główne działania

opieka nad pacjentem mająca na celu rozwiązanie jego problemu.

Napraw je

kolumnie „Charakter interwencji pielęgniarskiej”.

W kolumnie „Realizacja planu opieki pielęgniarskiej” piszesz, co dokładnie zrobiłeś,

Wdrażając plan opieki nad pacjentem, spisał wszystkie swoje działania.

Musisz ocenić swoje wyniki zgodnie ze swoimi celami.

Cele krótkoterminowe – dzienne lub godzinowe (w sytuacjach awaryjnych), długoterminowe


Pojęcie procesu pielęgniarskiego
Proces pielęgniarski to sposób organizacji działań pielęgniarskich, oparty na zasadach naukowych i składający się z kolejnych, wzajemnie powiązanych etapów, pozwalających personelowi pielęgniarskiemu, wykorzystując swoją wiedzę i umiejętności zawodowe, na zapewnienie pacjentowi wysokiej jakości opieki. Główne etapy procesu pielęgniarskiego:
. badanie (zebranie informacji o stanie zdrowia pacjenta);
. diagnostyka pielęgniarska (identyfikacja i określenie istniejących i potencjalnych problemów pacjenta wymagających interwencji pielęgniarskiej);
. planowanie (określenie programu działania);
. realizacja planu (działania niezbędne do realizacji planu);
. ocena (badanie reakcji pacjenta na interwencje pielęgniarskie).
Błędem jest sądzić, że proces pielęgniarstwa jest w naszym zawodzie czymś zasadniczo nowym. Po pierwsze, każde działanie charakteryzują kolejne, powiązane ze sobą etapy. Jeśli zdecydujesz się zmienić swoją pracę lub wizerunek, to oczywiście rozumiesz cel, wynik, sekwencję swoich działań, realizujesz plany i porównujesz wynik z wyobrażonym. Nie mówiąc już o codziennej, rutynowej pracy. Lepiej z góry wyobrazić sobie, jak podczas zmiany możesz założyć 15 kroplówek, wykonać 25 zastrzyków domięśniowych, pomóc lekarzowi przy dwóch nakłuciach, a jednocześnie zachować zdrowie fizyczne i psychiczne zarówno siebie, jak i otaczających cię osób.
Po drugie, proces pielęgniarski w swoich głównych etapach jest bardzo podobny do medycznego: wysłuchanie skarg pacjenta, badanie i badania, postawienie diagnozy, wybór metody działania, same działania, dalsze zalecenia. Różnice między nimi dotyczą bardziej merytorycznej strony tych procesów.
A co najważniejsze, zarówno dawniej, jak i obecnie kadra pielęgniarska wykorzystuje w swoich działaniach elementy procesu pielęgniarskiego, czasem nawet nie zdając sobie z tego sprawy.
Dlatego mówiąc o procesie pielęgniarskim jako o nowym sposobie działania personelu pielęgniarskiego, mamy przede wszystkim na myśli to, że profesjonaliści pielęgniarscy muszą nauczyć się zdawać sobie sprawę z tego, co, dlaczego i po co robią.
Proces pielęgniarski to zatem systematyczne podejście do sprawowania opieki pielęgniarskiej nad pacjentem, nastawione na osiągnięcie optymalnego stanu pacjenta poprzez zaspokojenie jego potrzeb.
Cele procesu pielęgniarskiego:
. określenie potrzeb w zakresie opieki nad pacjentem;
. definiowanie priorytetów opieki i oczekiwanych celów lub wyników opieki;
. stosowanie strategii pielęgniarskich w celu zaspokojenia potrzeb pacjenta;
. ocena efektywności opieki pielęgniarskiej.
Federalny stanowy standard edukacyjny wyższego kształcenia zawodowego (FSES HPE) w zakresie szkolenia pielęgniarskiego (kwalifikacja (stopień) licencjata) zatwierdza wymagania dotyczące wyników opanowania tego programu. Jedna z kompetencji zawodowych, jakie musi posiadać licencjat, bezpośrednio wskazuje na wagę stosowania technologii procesu pielęgniarskiego w praktyce: „Absolwent musi wykazywać gotowość do zapewnienia pacjentowi wykwalifikowanej opieki, uwzględniającej jego indywidualne potrzeby i problemy, w oparciu o wiedzę metod gromadzenia i oceny danych o stanie zdrowia pacjenta, metodologii procesu pielęgniarskiego, wyników oceny efektywności sprawowania nad pacjentem opieki medycznej i medyczno-społecznej (PC-2).”
Tym samym proces pielęgnowania można uznać za metodologiczną podstawę działań pielęgniarskich.

HISTORIA ROZWOJU KONCEPCJI O PROCESIE PIELĘGNICZYM
Pojęcie „procesu pielęgniarskiego” pojawiło się na początku lat pięćdziesiątych XX wieku. w USA. Lydia Hall w swoim artykule „Jakość opieki pielęgniarskiej” (1955) po raz pierwszy użyła tego pojęcia i opisała je poprzez zestaw trzech etapów: obserwację, organizację opieki, ocenę efektywności opieki. Opiekę pielęgniarską utożsamiała z troską, promocją i utrzymaniem zdrowia oraz człowieczeństwa (opieka, leczenie, rdzeń).
Dorothy Johnson (1959) zdefiniowała pielęgniarstwo jako promowanie aktywności behawioralnej u klienta. Opisany przez nią proces pielęgnowania również składał się z trzech etapów: oceny stanu klienta, podjęcia decyzji przez pielęgniarkę i działań pielęgniarki.
Ida Orlando (1961) również opisała proces pielęgniarski jako zbiór trzech etapów: zachowania klienta, reakcji pielęgniarki i działań pielęgniarki.
Bazując na modelu wprowadzonym w latach 60. XX wieku. Szkoła pielęgniarstwa Uniwersytetu Yale (USA) wypracowała systematyczne podejście do sprawowania opieki pielęgniarskiej, skupione na potrzebach pacjenta. Według najsłynniejszej i popularnej badaczki tego okresu, Virginii Henderson, wszyscy ludzie, zarówno zdrowi, jak i chorzy, mają określone potrzeby życiowe.
Według innego badacza F. Abdellaha proces pielęgnowania powinien opierać się na zasadach holizmu. Inaczej mówiąc, holistyczne podejście do jednostki, uwzględniające potrzeby fizyczne, psychiczne, emocjonalne, intelektualne, społeczne i duchowe pacjentów i ich rodzin.
W 1967 roku Zachodnia Międzystanowa Komisja ds. Szkolnictwa Wyższego (USA) zdefiniowała pielęgniarstwo jako proces interakcji pomiędzy klientem a pielęgniarką, a proces pielęgniarski jako interakcję krok po kroku pomiędzy pielęgniarką a pacjentem, obejmującą percepcję, wymianę informacji, interpretacji i oceny uzyskanych danych.
W tym samym roku Helen Yura i Mary Walsh również opisały proces pielęgniarski jako zestaw czterech etapów: ocena, planowanie, wykonanie, ewaluacja. Lois Knowles jako pierwsza podjęła próbę opisania procesu pielęgniarskiego jako zestawu pięciu etapów, czyli „5D” (odkrywanie, zagłębianie się, decydowanie, działanie, rozróżnianie) – odkrywanie, wyszukiwanie informacji, podejmowanie decyzji, działanie, analiza wyników1.
W 1973 roku Amerykańskie Stowarzyszenie Pielęgniarek (ANA) opublikowało standardy praktyki pielęgniarskiej, w których diagnostyka pielęgniarska odgrywała znaczącą rolę. W tym samym roku odbyła się w Stanach Zjednoczonych pierwsza konferencja poświęcona klasyfikacji diagnoz pielęgniarskich. Przywiązując szczególną wagę do postawienia diagnozy przy sprawowaniu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem, zaproponowano wydzielenie diagnozy od badania i stworzenie niezależnego etapu procesu pielęgniarskiego.
Od tego momentu w edukacji pielęgniarskiej i praktyce pielęgniarskiej zaczęto stosować model procesu pielęgniarskiego jako zestawu pięciu etapów (badanie, diagnoza, planowanie, realizacja planu, ocena wyniku).
W 1991 roku ANA opublikowała Standardy Klinicznej Praktyki Pielęgniarskiej, w których identyfikacja wyniku stała się odrębnym etapem procesu pielęgniarskiego, czyniąc go procesem składającym się z sześciu etapów: ocena, diagnoza, identyfikacja wyniku, planowanie, wdrożenie (wdrożenie planu), wynik ocena.

Diagnostyka pielęgniarska - II etap procesu pielęgnowania

Celem diagnozy pielęgniarskiej jest analiza wyników badania i ustalenie, z jakim problemem zdrowotnym boryka się pacjent i jego rodzina oraz nakreślenie planu opieki pielęgniarskiej.


Po zakończeniu oceny pacjenta pielęgniarka przystępuje do ustaleniadiagnoza pielęgniarska. Greckie słowo oznaczające „rozeznanie” w odniesieniu do lekarza oznacza ustalenie przyczyny cierpienia na podstawie identyfikacji objawów.

Diagnoza pielęgniarska - Jest to przemyślany wniosek, oparty na analizie i interpretacji informacji uzyskanych podczas badania, omawiający reakcje zdrowotne pacjenta, a nie rozpoznanie chorób.

Aby zrozumieć znaczenie i znaczenie diagnozy pielęgniarskiej, należy poznać ewolucję diagnozy pielęgniarskiej.

Dyskusja na ten temat rozpoczęła się w latach trzydziestych XX wieku w USA. W literaturze medycznej dotyczącej pielęgniarstwa można znaleźć wiele definicji „diagnozy pielęgniarskiej”. Opublikowano wiele artykułów za i przeciw stosowaniu diagnozy pielęgniarskiej. Definicje te uległy zmianie w miarę jak termin diagnoza pielęgniarska zyskał większe zrozumienie wśród profesjonalistów. Jednakże niektóre wspólne elementy tych definicji obejmują pojęcie „pielęgnacji”, „problemów pacjenta i zdrowia”. Ponadto każda definicja uwzględnia ocenę kliniczną i podejmowanie decyzji.

W latach 80-tych wzmogła się działalność na rzecz diagnostyki pielęgniarskiej, a w 1991 r. diagnoza pielęgniarska została uwzględniona w Standardach Praktyki Pielęgniarstwa Klinicznego (USA) Czym różni się diagnoza lekarska od diagnozy pielęgniarki: (Tabela nr 4)

Diagnoza medyczna (lekarska). to określenie stanu chorobowego na podstawie specjalnej oceny objawów przedmiotowych i podmiotowych oraz wywiadu chorobowego. Diagnostyka medyczna koncentruje się na rozpoznawaniu chorób.

Diagnoza pielęgniarska to stwierdzenie dotyczące rzeczywistej lub potencjalnej reakcji pacjenta na chorobę (problem zdrowotny), którą pielęgniarka ma kompetencje leczyć. Diagnoza pielęgniarska odzwierciedla poziom zdrowia pacjenta lub reakcję na chorobę lub proces chorobowy. Diagnoza lekarza idiagnoza pielęgniarki ustalane są na podstawie fizjologicznych, psychologicznych, społeczno-kulturowych, duchowych i innych wskaźników badania pacjenta.

Cele i zadania diagnostyka lekarska - określ chorobę i przepisz leczenie.

Cele diagnozy pielęgniarskiej - przeanalizować wyniki badania i określić, z jakim problemem zdrowotnym boryka się pacjent i jego rodzina, a także nakreślić plan opieki pielęgniarskiej.

Zadanie diagnostyczne pielęgniarki - rozwój indywidualny plan opiekę nad pacjentem, aby pacjent i jego rodzina mogli dostosować się do zmian, jakie mogą wynikać z problemów zdrowotnych.

Postawienie diagnozy pielęgniarskiej - jest to identyfikacja problemów zdrowotnych pacjenta.

Diagnozy pielęgniarskie można przypisać do pacjenta, rodziny, społeczności itp. oraz wziąć pod uwagę czynniki fizyczne, intelektualne, emocjonalne (psychologiczne), społeczne i duchowe zidentyfikowane podczas egzaminu.

Struktura diagnozy pielęgniarskiej

Opis reakcji pacjenta na chorobę

opis możliwej przyczyny tej reakcji

Tabela nr 3

Druga faza proces pielęgnowania – diagnoza pielęgniarska – obejmuje następujące działania:

I . Przetwarzanie informacji uzyskanych podczas egzaminu

Pielęgniarka musi mieć pewność, że dane z badaniakorespondować określony środek diagnostyczny (standard, odniesienie).

Przykładowo, pytając pacjenta o charakter bólu, uzyskujemy subiektywną informację. Jednak badanie palpacyjne bolącego miejsca i zniekształconej od bólu twarzy pacjenta jest obiektywną informacją.

Nieuwaga, pośpiech i nieodpowiedzialność pielęgniarki mogą prowadzić do niepożądanych błędów. Błędy te mogą wystąpić na każdym etapie procesu pielęgniarskiego: podczas badania i stawiania diagnozy pielęgniarskiej, sporządzania planu opieki pielęgniarskiej, podczas praktycznej realizacji planu i oceny wyników. Amerykańscy naukowcy Potter P. i Perry A. zalecają kilka sposobów uniknięcia błędów diagnostycznych:

    Określ reakcję pacjenta na chorobę.

    Zdefiniuj formułę diagnostyczną.

    Ustal przyczynę, którą można wyleczyć w procesie opieki nad pacjentem.

    Określ potrzebę pacjenta dotyczącą określonego przebiegu leczenia lub analizy.

    Określ reakcję pacjenta na sprzęt.

    Zrozum problem pacjenta, a nie pielęgniarki.

    Zrozum problem pacjenta, a nie interwencję.

    Zrozum problem pacjenta, a nie cel.

    Unikaj szkodliwego języka.

    Zidentyfikuj tylko jeden problem pacjenta w sformułowaniu diagnostycznym.

P. Identyfikacja problemów pacjenta

Po przetworzeniu informacji pielęgniarka identyfikuje problemy zdrowotne pacjenta.

Problemy mogą być następujące:

    fizyczny ( fizjologiczny )

    psychologiczny

    społeczny

    duchowy

Na przykład wkardiologiczne 70-letnia pacjentka została przyjęta na oddział z powodu ciężkiej duszności wydechowej i bólu głowy, które pojawiły się pod wpływem zapachu gazu. Podczas badania pacjentka była niespokojna, martwiła się pogorszeniem stanu zdrowia, a duszność pojawiała się za każdym razem, gdy kobieta zapalała kuchenkę gazową i długo nie ustępowała. Powiedziała też pielęgniarce, że mieszka sama i nie ma w domu nikogo, kto mógłby podlać kwiaty, obawiała się, że w czasie jej pobytu w szpitalu wyschną. Kobieta obawiała się także, że pości teraz i czy będzie w stanie ją przestrzegać w trakcie leczenia.

Tabela nr 4

Identyfikujemy problemy pacjenta.

    Fizjologiczne - silna duszność, ból głowy.

    Psychologiczne - obawy o pogarszający się stan zdrowia (ataki stały się częstsze), obawy o kwiaty (wyschną).

    Duchowy - post.

III. Formułowanie diagnoz pielęgniarskich

Po rozpoznaniu problemów pacjenta należy sformułować diagnozy pielęgniarskie. Stowarzyszenie Pielęgniarek Amerykańskich (AAM) zidentyfikowało główne problemy pacjentów:

    Ograniczenie samoobsługi.

    Zaburzenia snu, odpoczynku, odżywiania, seksualności, krążenia krwi itp.

    niewydolność serca

    zaburzenia odżywiania (niskie, wysokie itp.)

    zmniejszona wymiana gazowa

3. Ból (dyskomfort)

    chroniczny ból

    chroniczne zatwardzenie

    biegunka

4. Niestabilność emocjonalna związana z chorobą zagrażającą zdrowiu i ŻYCIU.

    uczucie strachu

    uczucie rozpaczy, beznadziei

    martwić się o kogoś lub o coś

    podekscytowanie...

    niezdecydowanie w podejmowaniu decyzji

    brak chęci do zadbania o siebie

5. Upośledzone myślenie

    zaburzenia mowy

    niewłaściwa ocena własnego stanu

    sytuacyjna utrata poczucia własnej wartości.

    Problemy związane z cyklami życia (narodziny, śmierć, etapy rozwojowe)

    Problemy w związku

    konflikty rodzinne

    stresujące sytuacje

Nie jest to pełna lista sformułowań diagnoz pielęgniarskich. Pielęgniarka musi zawsze pamiętać, że jej zadaniem nie jest zdefiniowanie choroby, ale określenie poziomu stanu zdrowia lub reakcji na chorobę lub proces patologiczny.

Jakie diagnozy pielęgniarskie można postawić pacjentowi w naszym przykładzie?

    Ciężka duszność - upośledzona czynność oddechowa, zmniejszona wymiana gazowa. Diagnoza:

    „Martwić się nasilonymi epizodami duszności”. Diagnoza:

    „Martwię się o kwiaty pozostawione w domu”. Diagnoza:

    „Niepokój związany z postem”. Diagnoza:

IV. Dokumentacja

Wszystkie ustalone diagnozy pielęgniarskie odnotowane są w historii choroby – w karcie procesu pielęgniarskiego. Pielęgniarka musi jasno znać pojęcie, za pomocą którego zdefiniowała diagnozę, aby nie było rozbieżności, ponieważ proces pielęgnowania jest prowadzony przez różne pielęgniarki.

Znaczenie diagnozy pielęgniarskiej i jej zastosowanie w tworzeniu planu opieki pielęgniarskiej:

Zastosowanie diagnozy pielęgniarskiej jest mechanizmem ustalania zakresu opieki pielęgniarki nad pacjentem.

Diagnozy formułowane przez pielęgniarkęnadawać kierunek procesowi planowania oraz wybór metody leczenia w celu osiągnięcia pożądanych rezultatów. Oczekiwane wyniki są przewidywane dla każdej diagnozy pielęgniarki. Diagnoza pielęgniarki i późniejszy plan leczenia w opiece nad pacjentempomóc w przekazaniu obaw pacjentów innym specjalistom poprzez plan leczenia, konsultacje, plany wypisów i konferencje dotyczące opieki nad pacjentem.

Diagnoza pielęgniarkiułatwia przekazywanie informacji pomiędzy pielęgniarkami.

Lista wstępnej diagnozy sporządzona przez pielęgniarkę jest łatwo dostępnym punktem odniesienia pozwalającym określić aktualne potrzeby lecznicze i pielęgnacyjne pacjenta.

Diagnozy pielęgniarskie równieżzachęcanie pielęgniarki do rozwijania umiejętności organizacyjnych, pomagają bowiem nadać większą wagę potrzebom pacjenta.

Diagnozy pielęgniarskie służą do sporządzenia notatki pielęgniarki o postępie stanu pacjenta, wystawienia skierowań do lekarza specjalisty, zapewnienia skutecznego leczenia i opieki nad pacjentem podczas przenoszenia go z jednego oddziału na drugi, ze szpitala do szpitala. Planując wypis ze szpitala zdiagnozowanych pacjentów, pielęgniarki zapewniają sposób przekazania informacji i ustalenia, jakiego leczenia i opieki pacjent nadal potrzebuje.

Diagnozy pielęgniarskie może służyćcentrum zapewniania jakości, doskonalenia pracy pielęgniarek i wspólnych przeglądów.

Zapewnienie jakości to kontrola i ocena jakości i zgodności leczenia i opieki nad pacjentem w porównaniu z przyjętymi standardami. Podnoszenie jakości pracy pielęgniarki to dokonywana przez specjalistów ocena sposobu, w jaki pielęgniarka wykonuje swoją pracę praktyczną, podnosi swoje kwalifikacje lub uczestniczy w badaniach naukowych.Koncentrując się na diagnozie pielęgniarki, recenzent może określić, czy leczenie i opieka nad pacjentem były właściwe i prowadzone zgodnie z przyjętymi standardami praktyki.

Pielęgniarka odpowiada za swój osąd i działania na wszystkich etapach procesu pielęgniarskiego – od zebrania danych i oceny stanu zdrowia pacjenta, po ocenę efektywności i osiągnięcie wyznaczonych celów.

III etap procesu pielęgniarskiego – planowanie interwencji pielęgniarskich

Cel: planowanie opieki: w oparciu o potrzeby pacjenta, wyróżnić zadania priorytetowe, opracować strategię osiągania celów, określić kryteria ich realizacji.


Ocena pielęgniarska i formułowanie diagnoz pielęgniarskich stanowią etap planowania w procesie pielęgniarskim. Planowanie to kategoria, która definiuje zachowanie pielęgniarskie w zakresie definiowania i ustalania celów skupionych na pacjenciestrategie aby osiągnąć cele.Podczas planowania:

    priorytety są ustalone;

    ustalane są cele i oczekiwane rezultaty;

    dobierane są środki opieki nad pacjentem;

    ustalono możliwe konsekwencje;

    sporządzany jest plan opieki pielęgniarskiej.

1. Ustalanie priorytetów

Po ustaleniu konkretnych diagnoz pielęgniarskich pielęgniarka określa priorytety w zależności od ciężkości diagnozy. Priorytety pielęgniarskie ustala się w celu określenia kolejności udzielania interwencji pielęgniarskich, gdy pacjent ma wiele problemów.

Ustalanie priorytetów nie polega po prostu na umieszczeniu w wykazie diagnoz pielęgniarskich według ich ciężkości i znaczenia psychospołecznego. Jest to raczej metoda, w której pacjent i pielęgniarka współpracują w celu postawienia diagnozy w oparciu o pragnienia, potrzeby i bezpieczeństwo pacjenta.


Tabela nr 5

Podstawowe potrzeby psychospołeczne są o jeden stopień wyższe od potrzeb bezpieczeństwa. Mniej uwagi można poświęcić potrzebom miłości, szacunku i wyrażania siebie. Pielęgniarka powinna być świadoma sytuacji, w których nie ma pilnej potrzeby fizycznej,Ale priorytetem mogą być potrzeby psychologiczne, społeczno-kulturowe, rozwojowe i duchowe pacjenta.

Ponieważ pacjent ma kilka diagnoz, pielęgniarka nie może rozpocząć ich leczenia jednocześnie, po ich ustaleniu. Wyboru dokonuje na podstawie pilności, charakteru przepisanego leczenia i interakcji między diagnozami. Priorytety są klasyfikowane jako:

    podstawowy

    średnio-średnie

Tabela nr 6

Podstawowy priorytet (wiodące znaczenie) ma diagnoza pielęgniarska (lub stan pacjenta, jego reakcja), realizacjakogo wymaga pilnych działań, ponieważ od rozwiązania tego problemu zależy stan pacjenta i dalsze leczenie.

Przejdźmy do mapy procesu pielęgniarskiego.

Diagnoza pielęgniarska uczucia „pełności” w okolicy brzucha na skutek długotrwałego zalegania stolca jest traktowana priorytetowo, gdyż po rozmowie z pacjentem pielęgniarka

wniosek jest taki, że rozwiązanie tego konkretnego problemu jest zadaniem priorytetowym.

Mediator Priorytetowo traktowane są diagnozy, które nie wymagają działań doraźnych.

W przypadku naszego pacjenta są to następujące diagnozy:

    Wysokie ryzyko nawracających zaparć związanych ze złą dietą i siedzącym trybem życia.

    Brak dbałości o swoje zdrowie.

    Wysokie ryzyko przewlekłych chorób przewodu pokarmowego na skutek długotrwałych, uporczywych zaparć.

    Brak wiedzy na temat zdrowego odżywiania.

Wtórny priorytetem są potrzeby pacjenta niezwiązane bezpośrednio z chorobą i rokowaniem.

W naszym przykładzie takich przedziałów nie ma i tutaj opinie pacjenta i pielęgniarki są zbieżne. Ale sytuacja może być inna. Na przykład diagnoza deficytów w zakresie samoopieki może mieć drugorzędny priorytet, ale powinna to być wspólna decyzja pacjenta i pielęgniarki.

Pamiętać!

    1. Priorytety opieki są ustalane w celu określenia kolejności

przeprowadzana jest interwencja pielęgniarska.

2. To nie jest po prostu lista diagnoz pielęgniarskich według ich ciężkości i
znaczenie psychospołeczne. Jest to metoda, w której pacjent i pielęgniarka współpracują w celu postawienia diagnozy w oparciu o pragnienia, potrzeby i bezpieczeństwo pacjenta.

2. Określenie celów i oczekiwanych rezultatów

Cele i oczekiwane wyniki są identyfikowane poprzez badanie zachowania lub reakcji pacjenta w oparciu o doświadczenie pielęgniarki w pielęgniarstwie. Po zbadaniu, postawieniu diagnozy i ustaleniu podstawowych potrzeb pacjenta, pielęgniarka ustala z pacjentem cele i oczekiwane rezultaty każdej diagnozy.

Istnieją dwa powody, dla których warto zapisywać cele i oczekiwane rezultaty.

Po pierwsze, cele i oczekiwane rezultaty wyznaczają kierunek indywidualnej opieki pielęgniarskiej.

Po drugie, cele i wyniki służą określeniu skuteczności pomocy.

Celem pracy jest określenie reakcji pacjenta na opiekę pielęgniarską.

Każdemu celowi i każdemu oczekiwanemu rezultatowi należy przeznaczyć czas na ocenę. Przydzielony czas zależy od charakteru problemu, etiologii, ogólnego stanu pacjenta i przepisanego leczenia.

Ponieważ każdy pacjent inaczej reaguje na różne sytuacje życiowe, dlatego diagnozy pielęgniarskie i cele opieki będą wyjątkowe (niepowtarzalne, indywidualne).

Cele skoncentrowane na pacjencie wymagają aktywnego udziału pacjenta w ich definiowaniu, definiowaniu oczekiwanych wyników i ustalaniu planu opieki.

Cele muszą być realistyczne i osiągalne.

Cele powinny być konkretne, a nie niejasne i należy unikać sformułowań ogólnych („pacjent poczuje się lepiej”, „pacjent nie będzie odczuwał dyskomfortu”, „pacjent zostanie adoptowany”).

Cel powinien być sformułowany w granicach kompetencji pielęgniarskich, a nie medycznych.

Cele muszą mieć określone terminy ich osiągnięcia.

Cel musi być jasny dla pacjenta, jego rodziny i innych pracowników służby zdrowia.

Pacjent powinien być maksymalnie zaangażowany w proces planowania i wdrażania programów chroniących jego zdrowie. Ma on moralne prawo do uzyskania informacji niezbędnych do podjęcia poważnych decyzji, przyczynienia się do oceny zalet i wad wyboru opcji leczenia, do wyrażenia zgody, odmowy lub kontynuowania leczenia bez przymusu. Każda pielęgniarka musi być kompetentna w zakresie praw moralnych i prawnych pacjenta oraz musi chronić i wspierać te prawa. Jeśli pacjent nie jest w stanie podjąć samodzielnej decyzji, należy znaleźć osobę, która byłaby w stanie to zrobić (krewnych, opiekunów). Pielęgniarka również powinna być świadoma takich sytuacji, c. w którym indywidualne prawa do samodzielności w zakresie opieki zdrowotnej mogą chwilowo schodzić na dalszy plan w celu ochrony społeczeństwa (np. jeżeli choroba wymaga izolacji pacjenta od społeczeństwa lub osoba chora stwarza bezpośrednie zagrożenie dla innych - formy ostre) psychoz, zwłaszcza niebezpiecznych infekcji itp.).

Cele powinny nie tylko zaspokajać doraźne potrzeby pacjenta, ale także obejmować działania zapobiegawcze i rehabilitacyjne.

Pacjentom wyznacza się dwa rodzaje celów: krótkoterminowe i długoterminowe.

Krótkoterminowe to cele, które należy zrealizować w krótkim czasie, zwykle krótszym niż tydzień.

Długoterminowy to cele, które można osiągnąć w dłuższym okresie, zwykle tygodni i miesięcy (podczas pobytu w szpitalu, po wypisie ze szpitala, po wypisie). Cele te mają zazwyczaj na celu zapobieganie powikłaniom, rehabilitację i zdobywanie wiedzy o zdrowiu.

Wróćmy do mapy procesu pielęgniarskiego.

Aby rozwiązać prawdziwy problem nr 1 - „uczucie pełności w jamie brzusznej z powodu długotrwałego zatrzymywania stolca”, zidentyfikowano dwa cele:

cel krótkoterminowy - pacjent w dniu hospitalizacji opróżni jelita lewatywą wykonaną przez pielęgniarkę;

cel długoterminowy - niezależne wypróżnienie przez pacjenta w momencie wypisu.

Dwa inne cele:

cel krótkoterminowy – w ciągu tygodnia pacjent w wyniku rozmów z pielęgniarką otrzyma informację na temat racjonalnego odżywiania;

cel długoterminowy - do czasu wypisu pacjent opanuje kompleks terapii ruchowej i automasażu w wyniku ciągłego szkolenia pod okiem instruktora terapii ruchowej, co pozwala rozwiązać wszystkie dotkliwe problemy pacjenta.

Podczas zapisywania celów należy wskazać następujące obowiązkowe punkty:

    Wydarzenie – działanie . Na przykład pacjent samodzielnie opróżni jelita
    opróżni jelita, otrzyma informacje, opanuje kompleks terapii ruchowej i samodzielnego masażu.

    Kryterium - liczba, czas, odległość. Na przykład w dniu hospitalizacji do czasu
    wypisu w ciągu tygodnia, do czasu wypisu.

    Stan - asystent, asystent itp.

Na przykład za pomocą lewatywy podanej przez pielęgniarkę; na własną rękę; w wyniku zajęć z instruktorem fizjoterapii.

Ostatecznie cel prowadzi do określenia oczekiwanych rezultatów.

Oczekiwane rezultaty .

Oczekiwany rezultat to specjalna, etapowa koncepcja, która prowadzi do osiągnięcia celu. Efektem jest zmiana zachowania pacjenta w odpowiedzi na opiekę pielęgniarską. Wyniki oznaczają zmiany stanu pacjenta w zakresie fizjologii, socjologii, stanu emocjonalnego i duchowego. Zmianę tę wykrywa się poprzez obserwację reakcji pacjenta.

Zaplanowany przed planowaniem działań pielęgniarki, O.R. wyznaczyć kierunek działań pielęgniarskich.

LUB. wywodzą się z krótko- i długoterminowych celów skoncentrowanych na pacjencie i opierają się na diagnozach pielęgniarskich. Pisząc O.R. Pielęgniarka musi upewnić się, że wynik jest wskazany proporcjonalnie do norm zachowania. Muszą być kompilowane sekwencyjnie, biorąc pod uwagę czas. Pomoże to w ustaleniu kolejności interwencji pielęgniarskich oraz terminu rozwiązania problemu.

Różnorodność OR są ustalane dla każdego celu i każdej diagnozy pielęgniarskiej. Powodem podkreślania różnorodności oczekiwanych wyników jest możliwość rozwiązania wielu problemów pacjenta za pomocą jednego działania pielęgniarskiego.

(patrz mapa procesu pielęgniarskiego)

LUB. określa się, gdy cele skupione na pacjencie zostaną osiągnięte. Siostra korzysta z sali operacyjnej jako kryterium oceny efektywności działań siostry.

Aby uniknąć typowych błędów podczas zapisywania celów i oczekiwanych rezultatów, należy przestrzegać podstawowych zasad:

1. C&R powinno skupiać się na pacjencie, jego zachowaniu i reakcjach, a nie na interwencji pielęgniarskiej .

Właściwe byłoby zdefiniowanie CIR w następujący sposób: „pacjent w dniu hospitalizacji opróżni jelita za pomocą lewatywy podanej przez pielęgniarkę”.

Błędne jest definiowanie CiR w następujący sposób: „łagodzenie stanu pacjenta za pomocą lewatywy”.

2. C&R należy ustalić w taki sposób, aby można je było ocenić: zaobserwować, zmierzyć.

3. C&R musi być realistyczne, ponieważ każdy osiągnięty cel budzi w pacjencie wiarę w szybki powrót do zdrowia. Aby to zrobić, pielęgniarka musi znać zasoby opieki zdrowotnej, rodzinę i pacjenta.

3. Dobór środków wg Pielęgniarstwo

Jest to określenie zakresu i metod opieki pielęgniarskiej (interwencji pielęgniarskiej). Istnieją 3 kategorie interwencji pielęgniarskich. Wybór kategorii opiera się na potrzebach pacjenta. Jeden pacjent może mieć wszystkie trzy kategorie planu opieki, podczas gdy inny pacjent może mieć tylko niezależną lub współzależną kategorię planu opieki.

1. Niezależny interwencja. Ta interwencja nie wymaga zewnętrznego nadzoru ani kierownictwa. Przykładowo interwencje mające na celu zwiększenie wiedzy pacjenta na temat prawidłowego odżywiania czy codziennych czynności związanych z higieną, masażem, terapią relaksacyjną są niezależnymi działaniami pielęgniarki.

Niezależne interwencje mogą rozwiązać problemy pacjenta bez konsultacji i współpracy z lekarzami lub innymi podmiotami świadczącymi opiekę zdrowotną. pracownicy. Nie wymagają instrukcji od lekarza ani innych specjalistów.

2. Współzależny interwencja. Interwencje te przeprowadza pielęgniarka wraz z innym pracownikiem służby zdrowia. Przykładem może być zastosowanie leczenia hiperintensywnego, w którym pielęgniarka ma kryteria, według których można modyfikować terapię lekową i dietetyczną.

Współpracę tę można określić jako partnerstwo, w którym wartość obu stron jest jednakowo ceniona przez obie strony, uznawane i akceptowane są także wspólne i odrębne obszary działania i odpowiedzialności, wzajemne poszanowanie interesów obu stron, a także celów, jakie sobie wyznaczają uznane przez obie strony.

3. Zależny interwencja. Interwencje te opierają się na instrukcjach lub instrukcjach pisemnych. Prowadzenie leczenia, stosowanie procedur, zmiana opatrunków i przygotowanie pacjenta do badań diagnostycznych to zależne interwencje pielęgniarskie.

Przepisywanie różnych zabiegów nie należy do zakresu praktyki pielęgniarskiej, jednak za wykonanie przepisanych zabiegów odpowiedzialna jest pielęgniarka.

Każda zależna interwencja wymaga odpowiedzialności i dokładnej wiedzy. Kierując leczeniem, pielęgniarka musi znać klasyfikację leków, ich działanie, dawkowanie, skutki uboczne i interwencje pielęgniarskie związane z ich skutkami i skutkami ubocznymi.

Pielęgniarka wykonując zabiegi lub zmieniając opatrunki musi mieć pewność, kiedy zabiegi są potrzebne (wskazania), posiadać umiejętności niezbędne do ich wykonania oraz przewidywać oczekiwany efekt i możliwe skutki uboczne.

Zlecając badanie diagnostyczne, pielęgniarka musi zaplanować jego wykonanie, przygotować pacjenta i zidentyfikować zastosowania pielęgniarskie.

Wszystkie interwencje wymagają od pielęgniarki oceny i podjęcia decyzji. Pielęgniarka poproszona o wykonanie interwencji pielęgniarskiej nie powinna jej automatycznie wykonywać, ale musi określić, czy zlecenie jest dla pacjenta konieczne. Każda pielęgniarka od czasu do czasu napotyka niepotrzebne i nieprawidłowe zadania. Pielęgniarka posiadająca dobrą wiedzę rozpozna błąd i znajdzie wyjaśnienie, bo... podczas pisania dyspozycji lub odzwierciedlenia jej w karcie pacjenta może wystąpić błąd. Za wyjaśnienie instrukcji odpowiedzialna jest pielęgniarka. Pielęgniarka, która wykonuje błędne lub niepotrzebne polecenie, myli się w takim samym stopniu, jak ta, która je wydała i także ponosi odpowiedzialność za skutki tego błędu.

Na przykładzie mapy procesu pielęgniarskiego spróbujemy określić, jakie kategorie interwencji zawiera plan opieki.

DO niezależny czynniki obejmują:

1. Aktywizacja motoryczna pacjenta (jeśli pielęgniarka zawodowa posiada niezbędną wiedzę);

2. Wyjaśnienie zasad racjonalnego żywienia.
DOzależny czynniki obejmują:

    Zapewnienie żywienia dietetycznego

    Podawanie lewatyw, stosowanie fizjoterapii

    Wprowadzenie leków ziołowych do diety

    Recepta leków

Planowanie opieki pielęgniarskiej obejmuje procesy poznawcze i pisemne. Indywidualny plan opieki jest efektem wiedzy i badań pielęgniarki oraz wiedzy i badań uzyskanych od konsultantów.

Plan opieki pielęgniarskiej to pisemny przewodnik dotyczący opieki nad pacjentem. Odzwierciedla problemy zdrowotne pacjenta określone na podstawie badania, diagnoz pielęgniarskich, priorytetów, celów i oczekiwanych wyników opracowanych w procesie planowania.

Napisanie planu pozwala na:

1. Zmniejsz ryzyko nieprawidłowego działania opieka

W szpitalach i innych placówkach opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych pacjent często otrzymuje opiekę od więcej niż jednej pielęgniarki, lekarza lub specjalisty zewnętrznego. Spisany plan opieki daje możliwość koordynacji planu, przeprowadzenia konsultacji i ustalenia terminów badań diagnostycznych.

    Pozwala drugiej siostrze kontynuować opieki, ponieważ działania planu mogą
    być wykonywane przez cały dzień lub dzień po dniu.

    Pielęgniarki wymieniają się informacjami.

Pielęgniarki tworzą swoje raporty na podstawie opieki pielęgniarskiej i leczenia przewidzianych w planie opieki. Po podzieleniu się informacjami pielęgniarki omawiają plany opieki nad pacjentem z osobami, które będą nadal opiekować się nim. W ten sposób wszystkie pielęgniarki mogą omówić aktualne i dobrze udokumentowane informacje na temat planu opieki nad pacjentem.

4. Po wypisie przeprowadzić rehabilitację.

Pisemny plan opieki nad pacjentem uwzględnia także potrzeby pacjenta po opuszczeniu szpitala. Jest to szczególnie ważne dla pacjenta, ponieważ czeka go długi cykl rehabilitacjiV społeczeństwo (po interwencjach chirurgicznych itp.).

Efektem pełnego i dokładnego planowania opieki pielęgniarskiej jest indywidualizacja, koordynacja i kontynuacja opieki pielęgniarskiej. Planowanie wyznacza ramy opieki pielęgniarskiej, których należy przestrzegać.

IV etap procesu pielęgniarskiego – realizacja planu opieki pielęgniarskiej

Zrób wszystko, co konieczne, aby zrealizować plan opieki nad pacjentem (identyczny z ogólnym celem procesu pielęgniarskiego).


Wykonanie lub wdrożenie to działania mające na celu:

    Pomoc w chorobie.

    Zapobieganie chorobom i powikłaniom.

    Promocja zdrowia.

Teoretycznie realizacja planu opieki pielęgniarskiej przebiega zgodnie z planem, jednak w praktyce realizację można rozpocząć bezpośrednio po dokonaniu oceny.

Czasami konieczne jest skorzystanie z natychmiastowego wdrożenia, gdy istnieje zagrożenie dla stanu fizycznego, psychicznego i duchowego pacjenta.

Wykonanie to kategoria zachowań pielęgniarskich, w ramach których podejmowane są działania niezbędne do osiągnięcia oczekiwanego rezultatu opieki pielęgniarskiej, aż do jej zakończenia.

    Udzielanie pomocy

    zarządzanie czynnościami w życiu codziennym

    edukacja i doradztwo dla pacjenta i jego rodziny

    udzielanie bezpośredniej pomocy w interesie pacjenta

    ocena pracy personelu medycznego

    rejestrowanie i udostępnianie informacji


Tabela nr 7

Po plan opieka została już opracowana i zdefiniowanaIetapie opieki pielęgniarskiej, pielęgniarka zaczyna pełnić obowiązki, tj. przeprowadza tę lub inną interwencję pielęgniarską.

Interwencja pielęgniarska to każde działanie m/s, które realizuje plan opieki pielęgniarskiej lub dowolne zadanie.Ten plan. Opieka pielęgniarska może być zależna, niezależna, współzależna (patrz.III krok). Dodatkowo interwencje pielęgniarskieMóc opierać się całkowicie na protokołach i wytycznych.

Protokół to pisemny plan, który precyzyjnie określa procedury, które należy wykonać podczas badania.

Notatka - jest to dokument zawierający zasady, procedury, regulamin świadczenia opieki nad pacjentem. Instrukcje zostały zatwierdzone i podpisane przez lekarza prowadzącego przed użyciem. Zazwyczaj stosuje się je na oddziałach intensywnej terapii, gdzie potrzeby pacjentów mogą szybko się zmieniać i wymagają szczególnej uwagi. Zalecenia obowiązują również w placówkach medycznych, w których nie ma możliwości natychmiastowej konsultacji z lekarzem.

Dyrektywy i protokoły zapewniają pielęgniarce ochronę prawną pozwalającą na interwencję w najlepszym interesie pacjenta. Odpowiedzialność pielęgniarki jest jednakowa za wszystkie rodzaje interwencji.

Metody wykonania

Istnieją różne metody pielęgnacji. Aby osiągnąć swoje cele, pielęgniarka dokonuje wyborunastępujące metody:

    Pomoc w czynnościach związanych z potrzebami życiowymi.

    Porady i instrukcje dla pacjenta i jego rodziny.

    Opieka pielęgniarska dla osiągnięcia celów terapeutycznych.

    Opieka pielęgniarska ułatwiająca osiągnięcie celów terapeutycznych pacjenta.

5. Nadzoruj i oceniaj pracę innych pracowników.

Aby osiągnąć cele opieki nad pacjentem, niezależnie od stosowanych metod, m/s musi posiadać wiedzę teoretyczną, umiejętności praktyczne oraz umiejętności komunikacji z pacjentem i jego bliskimi.

Na czym dokładnie polega każda z tych metod?

1. Pomoc w wykonywaniu czynności związanych z życiem N potrzebujesz.

To jest aktywność, czynności związane z potrzebami dnia codziennego, zwykle wykonywane w ciągu dnia i obejmujące jedzenie, ubieranie się, mycie, serwowanie łóżka itp.

Potrzeba pomocy pacjenta może mieć charakter tymczasowy, stały lub rehabilitacyjny.

W przypadku opieki tymczasowej taka pomoc jest wymagana przez krótki czas, np. przy złamaniu kończyn górnych pacjent będzie potrzebował pomocy do czasu zdjęcia gipsu.

Pacjent, który ze względu na uszkodzenie kręgosłupa szyjnego nie jest w stanie samodzielnie się zająć, będzie potrzebował ciągłej pomocy.

Rehabilitacja pomoże pacjentowi zdobyć nowe umiejętności wykonywania codziennych potrzeb, aby stać się bardziej niezależnym i zdolnym do samoopieki.

2. Porady i instrukcje dla pacjenta i jego rodziny

Doradztwo to pomoc emocjonalna, intelektualna i psychologiczna. Doradztwo, jako metoda realizacji, pomaga pacjentowi zaadaptować się do nowych warunków życia, poradzić sobie z problemami, stresem oraz ułatwia relacje interpersonalne pomiędzy pacjentem, jego rodziną i personelem medycznym. Doradztwo jest bardzo ściśle związane z nauczaniem. Edukacja (instrukcje) jako metoda realizacji służy informowaniu pacjentów o ich stanie zdrowia oraz umożliwieniu nabycia przez nich niezbędnych umiejętności samoopieki. Pielęgniarka jest odpowiedzialna za określenie potrzeby edukacji pacjenta i jakości udzielanych instrukcji.

3. Opieka nad pacjentem dla osiągnięcia celów terapeutycznych

Aby osiągnąć cele leczenia, m/s podejmuje interwencje mające na celu:

a) ratowanie życia pacjenta (działania reanimacyjne, opanowanie przemocy
pacjent itp.);

b) rekompensatę za działania niepożądane wywołane zabiegami, lekami i badaniami diagnostycznymi.

Przykładowo u pacjenta występowała wcześniej nietolerancja lub reakcja alergiczna na podawanie preparatów witaminowych. W tym przypadku m/s musi:

    zaprzestać podawania leków;

    zapisz objawy, jeśli występują;

    Należy powiedzieć o tym lekarzowi i podać leki przeciwhistaminowe zgodnie z zaleceniami.

c) środki zapobiegawcze.

Mają na celu zapobieganie powikłaniom lub zaostrzeniom choroby. Na przykład środki zapobiegawcze w przypadku wykrycia reakcji alergicznej:

    odnotować w historii choroby nietolerancję preparatów witaminowych;

    powiadomić pacjenta i jego rodzinę;

    doradzić pacjentowi, co powinien zrobić w przypadku ponownego przepisania tych leków.

4. Opieka nad pacjentem ułatwiająca osiągnięcie celów leczenia pacjenta

Są to działania mające na celu stworzenie korzystnego dla pacjenta środowiska, tj. przestrzeganie reżimu medycznego i ochronnego.

Najwcześniejszym etapem tworzenia niezbędnego środowiska będzie np. przy wejściu pacjenta do szpitala należy:

    eskorta na oddział;

    przedstawić personel i innych pacjentów;

    przedstawić rozkład dnia i strukturę działu;

    zapewnić prywatność w celu realizacji potrzeb higienicznych itp.;

Zachęcaj i aprobuj najmniejsze wysiłki pacjenta mające na celu powrót do zdrowia.
Opieka pielęgniarska i inne środki lecznicze dostosowywane są do potrzeb pacjenta,

Plany opieki powinny być elastyczne i zapewniać pacjentowi wybór.

5. Obserwuj i oceniaj pracę innych pracowników

Pielęgniarka opracowująca plan opieki często nie wykonuje samodzielnie wszystkich interwencji. Część z nich powierzana jest innym pracownikom (młodsze pielęgniarki, asystentki pielęgniarskie itp.). Ale za jakość wykonanych zabiegów odpowiedzialna jest pielęgniarka.

V etap procesu pielęgniarskiego – ocena osiągnięcia celów

i oczekiwane rezultaty

Celem jest określenie zakresu, w jakim wyniki zostały osiągnięte.


Stopień jest ostatnim etapem procesu pielęgniarskiego, który obejmuje trzy różne aspekty:

    Ocena reakcji pacjenta na interwencję. Opinia pacjenta na temat interwencji.

    Ocena osiągnięcia postawionych celów.

    Ocena jakości udzielonej pomocy. Wpływ interwencji na pacjenta.

Ocena dokonywana jest w sposób ciągły podczas interakcji pielęgniarki z pacjentem. Koncentrujemy się na poprawie stanu pacjenta.

Z czym wiąże się każdy aspekt tego etapu procesu pielęgnowania?

    Ocena reakcji pacjenta na interwencje pielęgniarskie.

Opinia pacjenta na temat interwencji.

Opiekując się pacjentem, pielęgniarka porównuje uzyskane wyniki. Na przykład zmniejszenie objawów bólowych, poszerzenie wiedzy na temat swojej choroby itp.

Porównanie przeprowadzane jest wspólnie z pacjentem, a wyniki opierają się na jego opinii.

2. Ocena osiągnięcia postawionych celów.

Opieka pielęgniarska jest konieczna, aby pomóc pacjentowi rozwiązać jego problemy zdrowotne, zapobiec potencjalnym problemom i utrzymać zdrowie. Wynik pokazuje, czy cel został osiągnięty.

Przykładowo podczas badania pacjent odczuwa silny ból brzucha, trzyma się za brzuch rękami, a na twarzy pojawia się grymas bólu. Pielęgniarka na podstawie tych podstawowych wskazań ustala diagnozę pielęgniarską, wyznacza cele, planuje opiekę i przeprowadza działania interwencyjne. Po wykonaniu czynności pielęgniarskich pielęgniarka ponownie ocenia stan pacjenta, obserwując jego reakcję. Do obiektywnej ocenystopni Skutecznie osiągając cele, pielęgniarka powinna wykonać następujące czynności:

    Sprawdź podany cel, aby określić dokładne życzenia pacjenta dotyczące jego

Zachowania lub reakcje.

    Oceń pacjenta pod kątem tego zachowania lub reakcji.

    Porównaj kryteria docelowe z zachowaniem lub reakcją.

    Określ stopień spójności między kryteriami docelowymi a zachowaniem lub

Reakcja.

Tabela nr 8

3. Ocena jakości opieki pielęgniarskiej.

Ten aspekt ewaluacji ma na celu pomiar jakości opieki pielęgniarskiej.

Kryteria ewaluacji to po prostu umiejętności i techniki ewaluacyjne wykorzystywane do gromadzenia danych do ewaluacji. Na ocenę tę składa się opinia lub reakcja pacjenta na jakość świadczonej opieki oraz obecność powikłań związanych z interwencją.

Ocenę uważa się za pozytywną, gdy cele i oczekiwane rezultaty zostały osiągnięte, negatywną, jeśli rezultaty są niepożądane lub nie uniknięto potencjalnych problemów. W takim przypadku pielęgniarka musi zmienić plan opieki i proces pielęgnowania podlega renegocjacji. Koordynacja ta trwa do momentu rozwiązania wszystkich problemów.

Przyjrzyjmy się możliwościom osiągnięcia celów na podstawie poniższych przykładów. Patrz Załącznik nr 1 i mapa procesu pielęgnowania.

Po upewnieniu się, że oczekiwane rezultaty i cele zostały osiągnięte, pielęgniarka kieruje te oceny do pacjenta, jeśli ten się zgodzi, pielęgniarka przerywa tę część planu opieki. Jeżeli cele nie zostaną osiągnięte lub zostaną osiągnięte częściowo, należy zidentyfikować czynniki utrudniające osiągnięcie celów i je wyeliminować.

Po zakończeniu hospitalizacji wielu pacjentów zostaje wypisanych ze szpitala, zanim wszystkie cele zostaną osiągnięte, a wszystkie problemy rozwiązane.

Znaczenie procesu pielęgnowania

    Proces pielęgnowania poprawia jakość opieki;

    Utrzymuje komunikację pomiędzy personelem medycznym;

    zachęca pielęgniarki do podnoszenia poziomu szkolenia zawodowego;

    Prowadzi stały monitoring pacjenta;

    Personel medyczny traktuje pacjenta indywidualnie;

    Dzięki historii medycyny pielęgniarskiej łatwiej jest ocenić jakość pracy pielęgniarki i jej kompetencje;

    Pacjent, pielęgniarka i środowisko stają się uczestnikami procesu pielęgniarskiego.

Psychologiczne aspekty komunikacji z pacjentem

PRZYKŁADOWY ALGORYTM WYWIADU

(rozmowy)

1. Pozdrowienia. Kluczem do komunikacji jest powitanie. W sytuacji szpitalnej dopuszczalne są zarówno podstawowe formy „Witam”, jak i pokrewne formy „Dzień dobry!”, „Dzień dobry!”, „Witam!”, „Miło cię powitać!”.

Adresatem powitania jest nasz pacjent, zatem wykluczone są formy kameralne, swobodne („Witajcie!”) i uroczyste, żartobliwe. Zwracając się do pacjenta, forma mowy „Witam” musi zawierać odpowiedni ton komunikacji; oznaki dobrej woli służą jako baza (klucz) i niezbędny kontakt.

    Przedstaw się: „Nazywam się…”.

    Dowiedz się, czy pacjent chce z Tobą rozmawiać. W tym celu możesz zadać następujące pytania: „Czy pozwolisz mi z tobą porozmawiać?” lub „Czy mogę zadać Ci kilka pytań?”

4 . Poproś pacjenta, aby się przedstawił; zażyłość jest niedopuszczalna w komunikacji (zwracanie się do Ciebie per „ty”, po imieniu itp.). Może to zostać uznane przez pacjenta za obraźliwe. Zwracanie się do „ty” oznacza wielką uprzejmość. Delikatnie egalitarna forma zwracania się do „Ty” oraz po imieniu i patronimice jest uzasadniona.

    Zapytaj o jego dolegliwości, kiedy pojawiły się zaburzenia, kiedy pacjent zauważył je po raz pierwszy. „Jak się czujesz?”, „Co Cię dręczy?” lub „Na co narzekasz?”

    Wypracowanie przez pacjenta adekwatnej samooceny swoich zmartwień i obaw. Dowiedz się, jakie jest znaczenie tego objawu, jak pacjent reaguje na swoje skargi; i spróbuj pozytywnie zinterpretować jego stan. Pacjent odczuje ulgę, jeśli pielęgniarka rozwieje jego obawy.

Na przykład. U pacjenta niedawno rozwinęła się dusznica bolesna. Pacjent wykazuje niepokój związany z przebiegiem choroby. W takim przypadku możesz mu powiedzieć o faktach związanych z ryzykiem i, w zależności od konkretnych okoliczności, powiedzieć: „Nie palisz, nie masz cukrzycy, twoje ciśnienie krwi jest teraz w normie, to wszystko sprzyjają czynnikom Niedawno zachorowałeś, co oznacza, że ​​choroba nie jest jeszcze zaawansowana”.

TAKIE ROZMOWY NIE TYLKO Uspokajają PACJENTA, POKAZUJĄ MU KORZYSTNĄ PERSPEKTYWĘ I WPROWADZAJĄ GO NA OPTYMISTYCZNY SPOSÓB.

    Dotychczasowe leczenie i jego rezultaty.

    Prawdopodobne przyczyny choroby.

    Czas wystąpienia pierwszego objawu.

    Przebyte choroby (operacje, urazy, alergie, rany).

    Czynniki ryzyka, nawyki (kawa, palenie, alkohol, narkotyki).

    Choroba członków rodziny, wywiad rodzinny (czynniki ryzyka nowotworów, chorób układu krążenia, cukrzycy, chorób nerek, nadciśnienia, zaburzeń psychicznych).

    Warunki pracy, zagrożenia zawodowe, siedlisko (niekorzystne warunki środowiskowe).

    Klimat psychologiczny (kręg społeczny, temperament, charakter, poziom rozwoju w ogóle, styl życia, przekonania, wartości moralne).

    Status społeczny (rola w rodzinie, w pracy, sytuacja materialna).

    Wpływ choroby i problemów pacjenta na niego i jego otoczenie. (Czy odczuwa z tego powodu niepokój lub wewnętrzne napięcie):

a) do działalności zawodowej;

b) dla rodziny lub partnera;

c) o relacjach międzyludzkich, o kontaktach;

d) dla perspektyw na przyszłość.

Załącznik nr 1

    Musisz mieć pewność, że rozmowa odbędzie się w spokojnej, nieformalnej atmosferze, bez zakłóceń i nie zostanie przerwana.

    Korzystaj z najbardziej wiarygodnego źródła informacji – jeśli nie samego pacjenta, to jego najbliższej rodziny.

    Wykorzystaj to, czego dowiedziałeś się wcześniej na temat diagnoz pacjenta (jeśli je znasz), aby z wyprzedzeniem zaplanować, na jakich informacjach się skupić i uzyskać potrzebne fakty.

    Zanim zaczniesz, wyjaśnij, że im więcej wiesz o pacjencie i jego rodzinie, tym lepszą opiekę możesz zapewnić, dlatego zadajesz mu wiele pytań.

    Podczas rozmowy rób krótkie notatki. Dokładnie zapisuj daty, liczbę i czas trwania hospitalizacji oraz początek choroby.

NIE POLEGAJ NA SWOJEJ PAMIĘCI!

    Nie próbuj pisać pełnym zdaniem.

    Zachowaj spokój, niespieszność i empatię. Okaż prawdziwe zainteresowanie i empatię.(Wrażliwość zachęca pacjenta i ułatwia wyrażanie uczuć).

    Nie denerwuj się ani nie irytuj, jeśli u pacjenta wystąpi utrata pamięci. Jeśli potraktujesz to ze zrozumieniem, może zapamiętać niezbędne informacje później, odpowiadając na odpowiednie pytanie.

    Używaj odpowiedniego kontaktu wzrokowego. Uważnie obserwuj mowę ciała pacjenta.

    Nie wpatruj się zbyt długo w pacjenta ani w swoje notatki.

    Używaj neutralnych pytań, które zachęcają pacjenta do wyrażania swoich uczuć i dostarczają dodatkowych informacji.

    Używaj oszczędnie pytań wiodących, aby skupić się na niejasnych punktach. Aby wyjaśnić informacje, użyj odpowiednich słów pacjenta. Kiedy mówisz „przecinający ból”, masz na myśli nagły, silny ból?

    Użyj przyjaznego dla pacjentaterminologia . Jeśli wątpisz, czy cię rozumie, zapytaj go, co ma na myśli przez tę lub inną koncepcję.

14. Aby pacjent poczuł, że warto przeprowadzić wywiad, przede wszystkim zapytaj o jego dolegliwości.NIE ZACZYNAJ OD PYTANIA OSOBISTE!

    Pozwól pacjentowi dokończyć zdanie, nawet jeśli jest zbyt gadatliwe. Dopiero wtedy zadawaj pytania. Nie przeskakuj z tematu na temat. Nie powtarzaj pytania bez potrzeby. Jeżeli pytanie wymaga powtórzenia, należy je sformułować inaczej, aby było lepiej zrozumiałe.

    Bądź wyrozumiały dla tego, co mówi pacjent. Proste skinienie głową, wyrażenie zgody lub aprobujące spojrzenie pomoże mu kontynuować historię, zwłaszcza jeśli pacjent nie jest dominujący.

    Zwracaj się do pacjenta po imieniu. Bądź przyjazny, pomocny i opiekuńczy.

    Nie trać profesjonalizmu. Mów wyraźnie, powoli i wyraźnie.

    WIEDZIEĆ SŁUCHAĆ !

Generalnie zaobserwowano osobę zrównoważonąZ Z poczuciem własnej wartości zbliża się do swojego rozmówcy, natomiast niespokojni, nerwowi ludzie starają się trzymać z daleka, zwłaszcza od rozmówcy płci przeciwnej. Kiedy nie wiadomo, w jakiej pozycji pacjent czuje się najwygodniej, należy obserwować, jak wchodzi do gabinetu, na oddział, jak siedzi, stoi, trzyma krzesło, jak się porusza, gdy wydaje mu się, że na niego patrzą . Ważne jest, aby zwracać uwagę na względną pozycję i postawę pielęgniarki i pacjenta.

II . Pozy - odzwierciedlają stan osoby i związek z tym, co się dzieje. Prawie każda osoba ma swoją ulubioną pozę lubpozy, dlatego nie zawsze łatwo jest zrozumieć, czy dana poza jest wyrazem aktualnego stanu danej osoby, czy też jest jedynie hołdem dla przyzwyczajenia. Z drugiej strony częste preferowanie tego czy innego stanowiska może wyrażać podatność danej osoby na odpowiedni stan. Jednocześnie, jeśli dana osoba często zajmuje tę samą pozycję, jakby z przyzwyczajenia, możliwe, że najczęściej jest zamyślona, ​​niekomunikatywna itp.

Pozycje mogą być otwarte lub zamknięte. O pozycji otwartej decydują: zwrócenie ciała i głowy w stronę rozmówcy, otwarte dłonie, nieskrzyżowana pozycja nóg, rozluźnione mięśnie, „bezpośrednie” spojrzenie w twarz.

Zamknięta postawa: Skrzyżowane nogi lub ramiona zwykle odzwierciedlają postawę obronną i niechęć do komunikacji.

Szybkie, ostre pochylenie lub obrót głowy bądź gesty wskazują, że pacjent chce mówić.

Sh. Ruch i gesty.

Ruch rozumiany jest jako ruch całego ciała w przestrzeni, a gesty to ruchy różnych części ciała, jednak pierwszorzędne znaczenie mają ruchy głowy, barków i ramion.

    Gesty komunikacyjne (gesty, które mają niezależne znaczenie i nie wymagają słownych wyjaśnień - skinienie głową na znak zgody, podniesiony palec) są wykonywane z reguły specjalnie (świadomie) w celu przekazania rozmówcy niezbędnych informacji. Są to gesty: powitanie, pożegnanie, zadawanie pytań, potwierdzanie, grożenie, zaprzeczanie itp.

    Ekspresyjne gesty i ruchy są często mimowolne. Można z nich „odczytać” stan danej osoby, jej stosunek do tego, co się dzieje, a także określić ocenę ludzi, wydarzeń itp., które być może chciałaby ukryć. Gesty: niewiedza, nieufność, zamieszanie, zdziwienie, ironia, niezadowolenie, cierpienie, aprobata, radość, zachwyt.

Gesty komunikacyjne i ekspresyjne mogą nie pokrywać się z mową, a nawet z nią zaprzeczać. W takim przypadku możliwe są dwie opcje:

    Osoba świadomie chce wyrazić gestem coś zupełnie innego niż to, w czym się formuje
    mowa (podtekst).

    Człowiek nie mówi tego, co czuje, a gesty zdradzają, ale żeby lepiej zrozumieć pacjenta, trzeba umieć je „odczytać”.

Aktywne gesty często odzwierciedlają pozytywne emocje i są postrzegane jako oznaka zainteresowania i życzliwości. Nadmierne gestykulowanie może jednak być wyrazem niepokoju i niepewności. Większość gestów jest wielowariantowa. Na przykład machanie ręką może być oznaką desperacji, zwrócenia na siebie uwagi lub rezygnacji z czegoś. Kiwanie głową nie zawsze oznacza zgodę – często pokazuje jedynie mówiącemu, że jest słuchany i jest gotowy słuchać dalej. Wydaje się, że pozwalają mówcy na dalsze mówienie.

IV . Wyrazy twarzy. Eko koordynacja ruchów mięśni twarzy, odzwierciedlanie stanów, uczuć, emocji. „Wyraz twarzy to język wizualny”, główny środek komunikacji werbalnej, jest sygnałem o intencjach i emocjach danej osoby. Wyróżnia się mimikę górnej i dolnej części twarzy.Zauważono, że górna część twarzy jest przez nas bardziej kontrolowana niż dolna. Dlatego jeśli chcesz dowiedzieć się więcej o osobie, jej stanie, motywach, a nawet myślach, częściej patrz na róg, skrzydła nosa i podbródek. Ludzkie usta są szczególnie wyraziste. Mocno zaciśnięte usta wyrażają głębokie zamyślenie, zakrzywione usta wskazują na wątpliwości lub sarkazm. Kąciki ust są wskaźnikami witalności człowieka. Kąciki ust skierowane w dół są objawem depresji, stanu depresyjnego, w radosnym, pogodnym stanie kąciki ust są wyrównane. Mięsień czołowy jest mięśniem uwagi i czujności; aktywuje się, gdy pojawia się niebezpieczeństwo lub agresywność.

Strach: Brwi są prawie proste i wydają się lekko uniesione, oczy rozszerzone, dolna powieka napięta, a górna lekko uniesiona.PoW stanie lęku jest otwarta i ma wąski, eliptyczny kształt, wargi są napięte i lekko rozciągnięte. Im silniejszy strach, tym bardziej kąciki ust są cofnięte.

Oczy. Kontakt wzrokowy.

Ludzie są towarzyscy, otwarci, skupieni na innych (ekstrawertycy), patrzą na rozmówcę uważniej i dłużej niż introwertycy, osoby zamknięte, skupione na sobie. Spojrzenie wyraża nasze zainteresowanie i pomaga nam skupić się na tym, co nam mówi. Jeśli mówiący patrzy w oczy lub odwraca wzrok, oznacza to, że jeszcze nie skończył mówić. Jeśli na końcu zdania spojrzy prosto w oczy, melduje, że powiedział wszystko. Spojrzenie nie powinno być zbyt intensywne (bezpośrednio w źrenice). Wpatrywanie się może być postrzegane jako oznaka wrogości, dlatego w sytuacjach kłótliwych ludzie unikają kontaktu wzrokowego, aby uniknąć nawiązania kontaktu wzrokowego jako wyrazu wrogości.

Proces pielęgnowania składa się z pięciu etapów (ryc. 19). Jest to proces dynamiczny i cykliczny.

Ryż. 19.

W trakcie badania pielęgniarka zbiera niezbędne informacje za pomocą ankiety (wywiad ustrukturyzowany). Źródłem danych są: pacjent, krewni, pracownicy medyczni itp.

Przed rozmową z pacjentem należy zapoznać się z jego dokumentacją medyczną, jeśli to możliwe, pamiętać o czynnikach i technikach zwiększających skuteczność komunikacji:

  • ? wykazać się umiejętnością przedstawienia się;
  • ? być w stanie kontynuować rozmowę;
  • ? sprawdź poprawność swoich pytań;
  • ? zadawać pytania otwarte;
  • ? obserwuj przerwy i kulturę mowy;
  • ? zastosować indywidualne podejście do pacjenta.

Konieczne jest wykorzystanie elementów skutecznej komunikacji z pacjentem i jego otoczeniem.

Techniki takie jak inteligentna komunikacja z pacjentem, spokojne tempo rozmowy, zachowanie poufności i umiejętność słuchania zwiększą skuteczność wywiadu i pomogą pielęgniarce udoskonalić swoje umiejętności.

Należy nie popełniać błędów podczas badania, nie zadawać pytań wymagających odpowiedzi „tak” lub „nie”; jasno formułuj swoje pytania; pamiętaj, że podczas wywiadu pacjent może podawać informacje o sobie w dowolnej kolejności; nie żądaj od niego odpowiedzi według schematu podanego w historii pielęgniarskiej. Należy zapamiętać jego odpowiedzi i zarejestrować je ściśle według planu w historii stanu zdrowia (choroby) pacjenta; korzystaj z informacji z historii choroby (karta recept, karta temperatury itp.) i innych źródeł informacji o pacjencie.

Pierwszy etap procesu pielęgniarskiego – ocena stanu pacjenta (pierwotnego i aktualnego) metodą badania pielęgniarskiego składa się z następujących, sekwencyjnych procesów:

  • ? zbieranie niezbędnych informacji o pacjencie, danych subiektywnych, obiektywnych;
  • ? identyfikacja czynników ryzyka choroby, dane środowiskowe mające wpływ na stan zdrowia pacjenta;
  • ? ocena sytuacji psychospołecznej, w jakiej znajduje się pacjent;
  • ? zbiór historii rodziny;
  • ? Analizuj zebrane informacje, aby określić potrzeby pacjenta w zakresie opieki.

Metody badania pacjenta

Do określenia potrzeb i problemów opiekuńczych pacjenta dostępne są metody badawcze: subiektywna, obiektywna i komplementarna.

Zbieranie niezbędnych informacji o pacjencie rozpoczyna się od momentu przyjęcia pacjenta do placówki medycznej i trwa do chwili wypisu ze szpitala.

Zbieranie danych subiektywnych odbywa się sekwencyjnie w następującej kolejności:

  • ? przesłuchanie pacjenta, informacje o pacjencie;
  • ? aktualne skargi pacjenta;
  • ? odczucia pacjenta, reakcje związane ze zdolnościami adaptacyjnymi;
  • ? zbieranie informacji o niezaspokojonych potrzebach związanych ze zmianami stanu zdrowia lub zmianami w przebiegu choroby;
  • ? opis bólu: jego lokalizacja, charakter, intensywność, czas trwania, reakcja na ból, skala bólu.

Ocena bólu przeprowadzono metodą niewerbalnej oceny natężenia bólu za pomocą skal:


3) skala charakteryzująca ulgę w bólu:

ból całkowicie zniknął - A, ból prawie zniknął - B, ból znacznie się zmniejszył - C, ból nieznacznie się zmniejszył - D, nie ma zauważalnego zmniejszenia bólu - E;

  • 4) spokojna skala:
  • 0 – brak sedacji;
  • 1 - słaba sedacja; stan senny, szybki (lekki)

budzenie;

2 - umiarkowana sedacja, zwykle stan senności, szybka

budzenie;

3 - silna sedacja, działanie nasenne, trudne do przebudzenia

pacjent;

4 - pacjent śpi, łatwe przebudzenie.

Gromadzenie obiektywnych danych rozpoczyna się od badania pacjenta i oceny jego cech fizycznych. Ważne jest uzyskanie informacji o obecności lub braku obrzęków, zmierzenie wzrostu i określenie masy ciała. Istotna jest ocena wyrazu twarzy, stanu świadomości, pozycji pacjenta, stanu skóry i widocznych błon śluzowych, stanu narządu ruchu oraz temperatury ciała pacjenta. Następnie oceń stan układu oddechowego, tętno, ciśnienie krwi (BP), funkcje naturalne, narządy zmysłów, pamięć, wykorzystanie rezerw łagodzących warunki zdrowotne, sen, zdolność poruszania się i inne dane.

Istotna jest identyfikacja czynników ryzyka i uzyskanie informacji o środowisku wpływającym na zdrowie pacjenta.

Ocena stanu psychospołecznego pacjenta:

I opisywane są sfery stanu psychicznego: sposób mówienia, obserwowane zachowania, stan emocjonalny, zmiany psychomotoryczne, odczucia pacjenta;

  • ? gromadzone są dane społeczno-ekonomiczne;
  • ? określa się czynniki ryzyka choroby;
  • ? Dokonuje się oceny potrzeb pacjenta i ustala, które potrzeby zostały naruszone.

Prowadząc rozmowę psychologiczną należy kierować się zasadą szacunku dla osobowości pacjenta, unikać ocen wartościujących, akceptować pacjenta i jego problem takimi, jakie są, zapewniać poufność otrzymanych informacji i cierpliwie słuchać pacjenta.

Monitorowanie ogólnego stanu pacjenta

Do zadań pielęgniarki należy monitorowanie wszelkich zmian w stanie zdrowia pacjenta, terminowe rozpoznawanie tych zmian, ich ocena i zgłaszanie lekarzowi.

Obserwując pacjenta pielęgniarka powinna zwracać uwagę na:

  • ? o stanie świadomości;
  • ? pozycja pacjenta w łóżku;
  • ? wyraz twarzy;
  • ? kolor skóry i widocznych błon śluzowych;
  • ? stan narządów krążenia i dróg oddechowych;
  • ? funkcja narządów wydalniczych, stolec.

Stan świadomości

  • 1. Czysta świadomość – pacjent szybko i konkretnie odpowiada na pytania.
  • 2. Świadomość zdezorientowana – pacjent odpowiada na pytania poprawnie, ale z opóźnieniem.
  • 3. Stupor - stan odrętwienia, odrętwienia, pacjent odpowiada na pytania późno i bezmyślnie.
  • 4. Stupor - patologiczny sen głęboki, pacjent jest nieprzytomny, odruchy nie są zachowane, można go wyprowadzić z tego stanu głośnym głosem, ale wkrótce ponownie zapada w sen.
  • 5. Śpiączka - całkowite zahamowanie funkcji ośrodkowego układu nerwowego: brak przytomności, rozluźnienie mięśni, utrata czucia i odruchów (występuje przy krwotoku mózgowym, cukrzycy, niewydolności nerek i wątroby).
  • 6. Urojenia i halucynacje - można zaobserwować przy ciężkim zatruciu (choroby zakaźne, ciężka gruźlica płuc, zapalenie płuc).

Wyraz twarzy

Odpowiada charakterowi przebiegu choroby, ma na niego wpływ płeć i wiek pacjenta.

Tam są:

  • ? twarz Hipokratesa - z zapaleniem otrzewnej (ostry brzuch). Charakteryzuje się następującym wyrazem twarzy: zapadnięte oczy, spiczasty nos, bladość z sinicą, krople zimnego potu;
  • ? opuchnięta twarz - przy chorobach nerek i innych chorobach - twarz jest opuchnięta, blada;
  • ? gorączka twarzy w wysokiej temperaturze - błyszczące oczy, zaczerwienienie twarzy;
  • ? rumieniec mitralny - sinicze policzki na bladej twarzy;
  • ? wyłupiaste oczy, drżące powieki - z nadczynnością tarczycy itp.;
  • ? obojętność, cierpienie, niepokój, strach, bolesny wyraz twarzy itp.

Skóra pacjenta i widoczne błony śluzowe

Mogą być blade, przekrwione, żółtaczkowe, sinicze (sinica), należy zwrócić uwagę na wysypkę, suchość skóry, obszary pigmentacji i obecność obrzęku.

Lekarz po ocenie wyników monitorowania pacjenta wyciąga wniosek o jego stanie, a pielęgniarka o możliwościach kompensacyjnych pacjenta i jego zdolności do samoopieki.

Ocena stanu ogólnego pacjenta

  • 1. Dostateczny – pacjent jest aktywny, wyraz twarzy prawidłowy, świadomość jasna, obecność objawów patologicznych nie zakłóca pozostawania aktywnym.
  • 2. Stan o umiarkowanym nasileniu – wyraża dolegliwości, może wystąpić wymuszona pozycja w łóżku, aktywność może wzmagać ból, bolesny wyraz twarzy, wyrażają się objawy patologiczne ze strony układów i narządów, zmienia się kolor skóry.
  • 3. Stan ciężki – bierna pozycja w łóżku, utrudnione wykonywanie czynności aktywnych, zaburzenia świadomości, zaburzenia wyrazu twarzy. Wyraźne są zaburzenia w funkcjonowaniu układu oddechowego, sercowo-naczyniowego i ośrodkowego układu nerwowego.

Ocena stanu przeprowadzana jest w celu ustalenia naruszonych (niezaspokojonych) potrzeb.

W dokumentacji pielęgniarskiej należy odnotować (podkreślić):

  • 1) oddychać;
  • 2) istnieje;
  • 3) napój;
  • 4) wyróżnienie;
  • 5) spać, odpoczywać;
  • 6) bądź czysty;
  • 7) ubierać się, rozbierać;
  • 8) utrzymywać temperaturę ciała;
  • 9) być zdrowym;
  • 10) unikać niebezpieczeństwa;
  • 11) poruszać się;
  • 12) komunikować się;
  • 13) posiadać wartości życiowe – materialne i duchowe;
  • 14) bawić się, uczyć, pracować.

Ocena samoopieki

Stopień samodzielności pacjenta objętego opieką ustala się:

  • ? pacjent jest samodzielny, gdy samodzielnie i prawidłowo wykonuje wszystkie czynności pielęgnacyjne;
  • ? częściowo zależny, gdy czynności opiekuńcze są wykonywane częściowo lub nieprawidłowo;
  • ? całkowicie zależny, gdy chory nie jest w stanie samodzielnie wykonywać czynności opiekuńczych i znajduje się pod opieką personelu medycznego lub osób bliskich przeszkolonych przez personel medyczny.

Analiza zebranych informacji

Celem analizy jest określenie priorytetu (ze względu na stopień zagrożenia życia) naruszonych (niezaspokojonych) potrzeb lub problemów pacjenta oraz stopnia samodzielności pacjenta objętego opieką.

Powodzenie badania z reguły zależy od umiejętności nawiązania pełnych zaufania relacji z pacjentem, jego otoczeniem i współpracownikami, skutecznej komunikacji w procesie aktywności zawodowej, przestrzegania zasad etycznych i deontologicznych, umiejętności prowadzenia wywiadu, obserwacji i umiejętność dokumentowania danych egzaminacyjnych.

Drugim etapem procesu pielęgniarskiego jest diagnoza pielęgniarska, czyli identyfikacja problemów pacjenta.

Diagnozę pielęgniarską uznaje się za ustalenie:

  • ? problemy, które pojawiają się u pacjenta i wymagają opieki pielęgniarskiej i opieki;
  • ? czynniki przyczyniające się do lub powodujące te problemy;
  • ? mocne strony pacjenta, które pomogłyby zapobiec problemom lub je rozwiązać.

Etap ten może mieć też inną nazwę: „stawianie diagnoz pielęgniarskich”.

Analiza uzyskanych informacji stanowi podstawę do sformułowania problemów pacjenta – istniejących (rzeczywistych, oczywistych) lub potencjalnych (ukrytych, które mogą pojawić się w przyszłości). Określając priorytet problemów, pielęgniarka musi opierać się na diagnozie lekarza, znać styl życia pacjenta, czynniki ryzyka pogarszające jego stan, pamiętać o jego stanie emocjonalnym i psychicznym oraz innych aspektach, które pomogą jej podjąć odpowiedzialną decyzję – zidentyfikowanie problemów pacjenta lub stawianie diagnoz pielęgniarskich mających na celu rozwiązanie tych problemów poprzez opiekę pielęgniarską.

Proces formułowania diagnozy pielęgniarskiej lub problemu pacjenta wraz z późniejszą dokumentacją jest bardzo ważny, wymaga fachowej wiedzy i umiejętności znalezienia powiązania pomiędzy objawami nieprawidłowości w stanie zdrowia pacjenta a przyczynami je wywołującymi. Umiejętność ta zależy także od możliwości intelektualnych pielęgniarki.

Koncepcja diagnozy pielęgniarskiej

Problemy pacjenta, które są zapisane w planie opieki pielęgniarskiej w formie jasnych i zwięzłych stwierdzeń i ocen, nazywane są diagnoza pielęgniarska.

Historia zagadnienia sięga 1973 roku. W USA odbyła się I Międzynarodowa Konferencja Naukowa na temat Klasyfikacji Diagnoz Pielęgniarskich, której celem było określenie funkcji pielęgniarki i opracowanie systemu klasyfikacji diagnoz pielęgniarskich.

W 1982 roku w podręczniku pielęgniarstwa (Carlson Kraft i McCurry) w odpowiedzi na zmieniające się poglądy na temat pielęgniarstwa zaproponowano następującą definicję:

diagnoza pielęgniarska- jest to stan zdrowia pacjenta (aktualny i potencjalny), ustalony w wyniku badania pielęgniarskiego i wymagający interwencji pielęgniarki.

W 1991 roku zaproponowano klasyfikację diagnoz pielęgniarskich obejmującą 114 głównych pozycji, do których zalicza się: hipertermię, ból, stres, izolację społeczną, złą higienę osobistą, brak umiejętności i warunków higienicznych, lęk, zmniejszoną aktywność fizyczną itp.

W Europie inicjatywę stworzenia paneuropejskiej, jednolitej klasyfikacji diagnoz pielęgniarskich podjęła Duńska Krajowa Organizacja Pielęgniarstwa. W listopadzie 1993 roku pod patronatem Duńskiego Instytutu Badawczego Zdrowia i Pielęgniarstwa odbyła się w Kopenhadze Pierwsza Międzynarodowa Konferencja Naukowa na temat Diagnoz Pielęgniarskich. W konferencji wzięło udział ponad 50 krajów świata. Zwrócono uwagę, że ujednolicenie i standaryzacja oraz terminologia nadal pozostają poważnym problemem. Oczywistym jest, że bez jednolitej klasyfikacji i nazewnictwa diagnoz pielęgniarskich, wzorując się na lekarzach, pielęgniarki nie będą w stanie porozumiewać się zrozumiałym dla wszystkich językiem zawodowym.

Północnoamerykańskie Stowarzyszenie Diagnoz Pielęgniarskich (IAINA) (1987) opublikowało listę diagnoz pielęgniarskich, którą wyznacza problem pacjenta, przyczyna jego wystąpienia oraz kierunek dalszych działań pielęgniarki. Na przykład:

  • 1) lęk związany z obawą pacjenta przed zbliżającą się operacją;
  • 2) ryzyko powstania odleżyn na skutek długotrwałego unieruchomienia;
  • 3) zaburzenia wypróżnień: zaparcia spowodowane niedostatecznym spożyciem paszy objętościowej.

Międzynarodowa Rada Pielęgniarek (ICN) opracowała (1999) Międzynarodową Klasyfikację Praktyki Pielęgniarskiej (ICNP) – profesjonalne narzędzie informacyjne niezbędne do ujednolicenia języka zawodowego pielęgniarek, stworzenia jednolitego pola informacyjnego, dokumentowania praktyki pielęgniarskiej, rejestrowania i oceny jej wyniki, szkolenie personelu itp. d.

W kontekście ICFTU diagnoza pielęgniarska jest rozumiana jako profesjonalna ocena pielęgniarki na temat zjawiska związanego ze zdrowiem lub procesem społecznym stanowiącym przedmiot interwencji pielęgniarskiej.

Wadami tych dokumentów są złożoność języka, cechy kulturowe, niejednoznaczność pojęć itp.

Dziś w Rosji nie ma zatwierdzonych diagnoz pielęgniarskich.

Koncepcja diagnozy pielęgniarskiej jest jednak wciąż nowa, jednak w miarę zwiększania się wiedzy z zakresu pielęgniarstwa, a także zwiększania się potencjału rozwoju diagnozy pielęgniarskiej, dlatego nie jest tak istotne, co nazwać drugim etapem procesu pielęgniarskiego – rozpoznaniem potrzeb pacjenta problemy - diagnoza pielęgniarska, diagnoza.

Często pacjent sam jest świadomy swoich aktualnych problemów, np. bólu, trudności w oddychaniu, słabego apetytu. Ponadto u pacjenta mogą występować problemy, o których pielęgniarka nie jest świadoma, ale może też być w stanie zidentyfikować problemy, o których pacjentka nie jest świadoma, takie jak przyspieszony puls czy oznaki infekcji.

Pielęgniarka musi znać źródła ewentualnych problemów pacjenta. Oni są:

  • 1) środowisko i czynniki szkodliwe oddziałujące na człowieka;
  • 2) diagnozę lekarską pacjenta lub diagnozę lekarza. Diagnoza lekarska określa chorobę na podstawie specjalnej oceny objawów fizycznych, historii choroby i badań diagnostycznych. Zadaniem diagnozy lekarskiej jest przepisanie pacjentowi leczenia;
  • 3) leczenie ludzi, które może powodować niepożądane skutki uboczne, samo w sobie może stać się problemem, takim jak nudności, wymioty, w przypadku niektórych rodzajów leczenia;
  • 4) środowisko szpitalne może być obarczone niebezpieczeństwem, na przykład zarażeniem się zakażeniem szpitalnym u człowieka;
  • 5) sytuacja osobista danej osoby, na przykład niski dochód materialny pacjenta, który nie pozwala mu dobrze się odżywiać, co z kolei może zagrozić jego zdrowiu.

Pielęgniarka po ocenie stanu zdrowia pacjenta musi postawić diagnozę i zdecydować, który pracownik służby zdrowia może pacjentowi pomóc.

Pielęgniarka musi bardzo jasno formułować diagnozy, ustalać ich priorytet i znaczenie dla pacjenta.

Etapem diagnozy pielęgniarskiej będzie zakończenie procesu diagnozy pielęgniarskiej.

Diagnozę pielęgniarską należy odróżnić od diagnozy medycznej:

  • ? diagnoza lekarska określa chorobę, a diagnoza pielęgniarska ma na celu rozpoznanie reakcji organizmu na stan zdrowia;
  • ? Diagnoza lekarza może pozostać niezmieniona przez cały okres choroby. Diagnoza pielęgniarska może zmieniać się codziennie lub nawet w ciągu dnia, w miarę zmiany reakcji organizmu;
  • ? diagnoza lekarska obejmuje leczenie w zakresie praktyki lekarskiej, a diagnoza pielęgniarska obejmuje interwencje pielęgniarskie w zakresie jej kompetencji i praktyki;
  • ? Diagnoza lekarska z reguły wiąże się ze zmianami patofizjologicznymi, które powstały w organizmie, diagnoza pielęgniarska często wiąże się z wyobrażeniami pacjenta o stanie jego zdrowia.

Diagnozy pielęgniarskie obejmują wszystkie obszary życia pacjenta.

Wyróżnia się diagnozy fizjologiczne, psychologiczne, społeczne i duchowe.

Diagnoz pielęgniarskich może być kilka – pięć lub sześć, ale najczęściej jest tylko jedna diagnoza lekarska.

Istnieją oczywiste (realne), potencjalne i priorytetowe diagnozy pielęgniarskie. Diagnozy pielęgniarskie, wkraczające w jeden proces diagnostyczny i leczniczy, nie powinny go rozbijać. Należy zdać sobie sprawę, że jedną z podstawowych zasad medycyny jest zasada uczciwości. Dla pielęgniarki ważne jest zrozumienie choroby jako procesu obejmującego wszystkie układy i poziomy organizmu: komórkowy, tkankowy, narządowy i organizmowy. Analiza zjawisk patologicznych z uwzględnieniem zasady integralności pozwala zrozumieć sprzeczny charakter lokalizacji procesów chorobowych, którego nie można sobie wyobrazić bez uwzględnienia ogólnych reakcji organizmu.

Dokonując diagnoz pielęgniarskich, pielęgniarka wykorzystuje wiedzę o organizmie człowieka uzyskaną z różnych nauk, dlatego klasyfikacja diagnoz pielęgniarskich opiera się na naruszeniach podstawowych procesów funkcji życiowych organizmu, obejmujących wszystkie obszary życia pacjenta, zarówno rzeczywiste, jak i potencjalne. . Umożliwiło to już podział różnych diagnoz pielęgniarskich na 14 grup. Są to diagnozy związane z zaburzeniami procesu:

  • 1) ruchy (zmniejszona aktywność ruchowa, zaburzenia koordynacji ruchów itp.);
  • 2) oddychanie (trudności w oddychaniu, produktywny i nieproduktywny kaszel, uduszenie itp.);
  • 3) krążenie krwi (obrzęk, arytmia itp.);
  • 4) odżywianie (odżywienie znacznie przekraczające potrzeby organizmu, pogorszenie odżywienia itp.);
  • 5) trawienie (utrudnione połykanie, nudności, wymioty, zaparcia itp.);
  • 6) oddawanie moczu (zatrzymanie moczu, ostre i przewlekłe, nietrzymanie moczu itp.);
  • 7) wszystkie rodzaje homeostazy (hipertermia, hipotermia, odwodnienie, obniżona odporność itp.);
  • 8) zachowanie (odmowa przyjmowania leków, izolacja społeczna, samobójstwo itp.);
  • 9) percepcji i wrażeń (upośledzenie słuchu, upośledzenie wzroku, upośledzenie smaku, ból itp.);
  • 10) uwaga (dobrowolna, mimowolna itp.);
  • 11) pamięć (hipomnezja, amnezja, hipermnezja);
  • 12) myślenie (obniżona inteligencja, zaburzenia orientacji przestrzennej);
  • 13) zmiany w sferze emocjonalnej i wrażliwej (strach, niepokój, apatia, euforia, negatywny stosunek do osobowości pracownika medycznego udzielającego pomocy, do jakości wykonywanych manipulacji, samotność itp.);
  • 14) zmiany potrzeb higienicznych (brak wiedzy i umiejętności higienicznych, problemy z opieką medyczną itp.).

Szczególną uwagę w diagnostyce pielęgniarskiej poświęca się nawiązaniu kontaktu psychologicznego i ustaleniu pierwotnej diagnozy psychologicznej.

Obserwując i rozmawiając z pacjentem, pielęgniarka zauważa obecność lub brak napięcia psychicznego (niezadowolenie z siebie, poczucie wstydu itp.) w rodzinie, w pracy:

  • ? ruchy danej osoby, jej mimika, barwa głosu i tempo mówienia, słownictwo dostarczają wielu różnorodnych informacji o pacjencie;
  • ? zmiany (dynamika) sfery emocjonalnej, wpływ emocji na zachowanie, nastrój, a także na stan organizmu, w szczególności na odporność;
  • ? Często spotykane są zaburzenia zachowania, które nie są od razu diagnozowane i często wiążą się z niedorozwojem psychospołecznym, w szczególności odchyleniami od ogólnie przyjętych norm funkcji fizjologicznych, nieprawidłowymi nawykami żywieniowymi (wypaczony apetyt) i niezrozumiałością mowy.

Pacjent traci równowagę psychiczną, rozwija się u niego lęk, choroba, strach, wstyd, niecierpliwość, depresja i inne negatywne emocje, które są subtelnymi wskaźnikami i motywatorami zachowań pacjenta.

Pielęgniarka wie, że pierwotne reakcje emocjonalne pobudzają aktywność podkorowych ośrodków naczyniowo-wegetatywnych i hormonalnych, dlatego przy wyraźnych stanach emocjonalnych osoba staje się blada lub czerwona, pojawiają się zmiany w częstości akcji serca, temperaturze ciała, mięśniach zmniejsza się lub zwiększa, aktywność gruczoły potowe, łzowe, łojowe i inne ciała. U przestraszonej osoby źrenice rozszerzają się, a ciśnienie krwi wzrasta. Pacjenci w stanie depresji są nieaktywni, zamykają się w sobie, a różne rozmowy są dla nich bolesne.

Niewłaściwe wychowanie czyni człowieka mniej zdolnym do działania wolicjonalnego. Pielęgniarka, która ma brać udział w nauczaniu pacjenta, musi wziąć ten czynnik pod uwagę, ponieważ wpływa on na proces uczenia się.

Diagnoza psychologiczna odzwierciedla zatem dysharmonię psychiczną pacjenta, który znalazł się w nietypowej sytuacji.

Informacje o pacjencie są przez pielęgniarkę interpretowane i uwzględniane w pielęgniarskiej diagnozie psychologicznej pod kątem potrzeb pacjenta w zakresie opieki psychologicznej.

Na przykład, diagnoza pielęgniarska:

  • ? pacjent odczuwa wstyd przed wykonaniem lewatywy oczyszczającej;
  • ? pacjent odczuwa lęk związany z niemożnością zadbania o siebie.

Diagnoza psychologiczna jest ściśle powiązana ze statusem społecznym pacjenta. Zarówno stan psychiczny, jak i duchowy pacjenta jest zależny od czynników społecznych, które mogą być przyczyną wielu chorób, dlatego diagnostykę psychologiczno-społeczną można łączyć w diagnostykę psychospołeczną. Oczywiście obecnie problemy pacjenta w opiece psychospołecznej nie są w pełni rozwiązane, jednak pielęgniarka, biorąc pod uwagę informacje społeczno-ekonomiczne o pacjencie i społeczne czynniki ryzyka, może dość trafnie zdiagnozować reakcję pacjenta na jego stan zdrowia. Po sformułowaniu wszystkich diagnoz pielęgniarskich pielęgniarka ustala ich priorytetowość, opierając się na opinii pacjenta o priorytecie zapewnienia mu opieki.

Trzecim etapem procesu pielęgniarskiego jest określenie celów interwencji pielęgniarskiej

Wyznaczanie celów opieki jest konieczne z dwóch powodów:

  • 1) ustala się kierunek indywidualnej interwencji pielęgniarskiej;
  • 2) służy do określenia stopnia skuteczności interwencji.

Pacjent aktywnie uczestniczy w procesie planowania celów. Jednocześnie pielęgniarka motywuje pacjenta do osiągnięcia sukcesu, przekonując go o osiągnięciu celu i wspólnie z pacjentem ustala sposoby jego osiągnięcia.

Dla każdej dominującej potrzeby lub diagnozy pielęgniarskiej w planie opieki pielęgniarskiej wpisane są indywidualne cele i uznawane za pożądany rezultat opieki.

Każdy cel koniecznie obejmuje trzy elementy:

  • 1) wykonanie (czasownik, działanie);
  • 2) kryterium (data, godzina, odległość);
  • 3) stan (przy pomocy kogoś lub czegoś).

Na przykład: siódmego dnia pacjent będzie siedział w łóżku za pomocą poduszek.

Wymagania dotyczące wyznaczania celów

  • 1. Cele muszą być realistyczne i osiągalne.
  • 2. Konieczne jest ustalenie konkretnych terminów osiągnięcia każdego celu.
  • 3. Pacjent powinien brać udział w dyskusji na temat każdego celu.

Istnieją dwa rodzaje celów w zależności od czasu:

  • 1) krótkoterminowe, których osiągnięcie następuje w terminie tygodnia lub dłuższym;
  • 2) długoterminowe, które osiągane są w długim okresie, przekraczającym tydzień, często po wypisaniu pacjenta ze szpitala.

Krótkoterminowe:

  • 1) pacjent nie udusi się po 20-25 minutach;
  • 2) świadomość pacjenta zostanie przywrócona w ciągu 5 minut;
  • 3) napad bólowy pacjenta ustąpi w ciągu 30 minut;
  • 4) do końca tygodnia u pacjenta wystąpi obrzęk kończyn dolnych.

Długoterminowy:

  • 1) do chwili wypisu pacjent nie będzie miał spoczynkowej duszności;
  • 2) do dziesiątego dnia ciśnienie krwi u pacjenta stabilizuje się;
  • 3) w chwili wypisu pacjent będzie psychicznie przygotowany do życia w rodzinie.

Czwartym etapem procesu pielęgniarskiego jest zaplanowanie zakresu interwencji pielęgniarskich i wdrożenie planu

W modelach pielęgniarstwa, w których planowanie jest trzecim etapem, czwartym etapem jest wdrożenie planu.

Planowanie opieki obejmuje:

  • 1) określenie rodzajów interwencji pielęgniarskich;
  • 2) omówienie planu opieki z pacjentem;
  • 3) wprowadzenie innych osób w plan opieki.

Według definicji WHO fazę realizacji definiuje się jako realizację działań zmierzających do osiągnięcia określonych celów.

Wymagania dotyczące wdrożenia planu

  • 1. Systematycznie realizuj plan w założonych ramach czasowych.
  • 2. Koordynować świadczenie planowych i nieplanowanych usług pielęgniarskich, ale świadczonych zgodnie z ustalonym planem lub nie.
  • 3. Włączaj w proces opieki pacjenta i członków jego rodziny.

Plan interwencji pielęgniarskiej to pisemny przewodnik zawierający szczegółowe informacje na temat konkretnych działań pielęgniarskich, w tym zatwierdzonych standardów, niezbędnych do osiągnięcia celów pielęgniarskich. Umiejętność stosowania „standardu” jest obowiązkiem zawodowym pielęgniarki.

Istnieją trzy rodzaje interwencji pielęgniarskich: interwencje zależne, niezależne i współzależne.

Zależny to czynności pielęgniarki wykonywane według zaleceń lekarza i pod jego nadzorem.

Niezależny Pielęgniarka wykonuje czynności samodzielnie, w miarę swoich kompetencji. Samodzielne działania obejmują monitorowanie odpowiedzi na leczenie, adaptację pacjenta do choroby, zapewnienie opieki przedmedycznej, wdrażanie zasad higieny osobistej i zapobieganie zakażeniom szpitalnym; organizacja czasu wolnego, doradztwo dla pacjenta, szkolenia.

Współzależny nazywa się działaniami pielęgniarki polegającej na współdziałaniu z innymi pracownikami w celu udzielenia pomocy i opieki. Należą do nich działania przygotowujące do udziału w badaniach instrumentalnych i laboratoryjnych, udział w poradnictwie: terapii ruchowej, dietetyka, fizjoterapeuty itp.

Wymagania dotyczące ustalania zakresu interwencji pielęgniarskich

  • 1. Należy określić rodzaje interwencji pielęgniarskich: zależne, samodzielne, współzależne.
  • 2. Interwencje pielęgniarskie planuje się w oparciu o zaburzone potrzeby pacjenta.
  • 3. Planując zakres interwencji pielęgniarskich uwzględnia się metody interwencji pielęgniarskiej.

Metody interwencji pielęgniarskiej

Metody interwencji pielęgniarskiej mogą być także sposobem na zaspokojenie zaburzonych potrzeb.

Metody obejmują:

  • 1) udzielenie pierwszej pomocy;
  • 2) realizacja recept lekarskich;
  • 3) stworzenie komfortowych warunków życia w celu zaspokojenia podstawowych potrzeb pacjenta;
  • 4) udzielanie wsparcia i pomocy psychologicznej;
  • 5) wykonywanie manipulacji technicznych;
  • 6) środki zapobiegające powikłaniom i promujące zdrowie;
  • 7) organizacja szkoleń i poradnictwa dla pacjenta i członków jego rodziny.

Przykłady interwencji pielęgniarskich

Ludzie:

1) wykonywać polecenia lekarza i zgłaszać zmiany stanu zdrowia pacjenta.

Niezależny:

1) monitorować reakcję na leczenie, udzielać pierwszej pomocy, przestrzegać zasad higieny osobistej, podejmować działania zapobiegające zakażeniom szpitalnym, organizować czas wolny, udzielać pacjentowi porad, edukować go.

Współzależny:

  • 1) współdziałanie z innymi pracownikami w celu opieki, pomocy, wsparcia;
  • 2) doradztwo.

Piątym etapem procesu pielęgniarskiego jest ocena efektów opieki pielęgniarskiej

Końcowa ocena efektywności udzielonej opieki i jej ewentualna korekta.

Ten etap obejmuje:

  • 1) porównanie osiągniętego wyniku z planowaną pielęgnacją;
  • 2) ocenę skuteczności planowanej interwencji;
  • 3) dalsza ocena i planowanie w przypadku nieosiągnięcia pożądanych rezultatów;
  • 4) krytyczna analiza wszystkich etapów procesu pielęgniarskiego i wprowadzenie niezbędnych poprawek.

Informacje uzyskane w trakcie oceny wyników opieki powinny stanowić podstawę do niezbędnych zmian i późniejszych interwencji (działań) pielęgniarki.

Celem oceny sumatywnej jest ustalenie wyników opieki pielęgniarskiej i opiekuńczej. Ocena trwa od oceny dominującej potrzeby do wypisu lub śmierci pacjenta.

Pielęgniarka na bieżąco zbiera i krytycznie analizuje informacje oraz wyciąga wnioski na temat reakcji pacjenta na opiekę, możliwości realizacji planu opieki oraz obecności nowych problemów wymagających uwagi. W ten sposób możemy wyróżnić główne aspekty oceny:

  • ? osiągnięcie celu;
  • ? reakcja pacjenta na interwencję pielęgniarską;
  • ? aktywne poszukiwanie i ocena nowych problemów, naruszonych potrzeb.

Jeżeli cele zostaną osiągnięte, a problem rozwiązany, pielęgniarka odnotowuje w planie, że cel został osiągnięty w przypadku tego problemu, umieszcza datę, godzinę, minuty i podpis. Jeżeli cel procesu pielęgnacyjnego wobec tego problemu nie zostanie osiągnięty, a pacjent nadal potrzebuje opieki pielęgniarskiej, należy dokonać ponownej oceny jego stanu zdrowia w celu ustalenia przyczyn pogorszenia stanu lub momentu, w którym nie ma poprawy. w stanie pacjenta wystąpiło. Ważne jest zaangażowanie samego pacjenta, warto też skonsultować się ze współpracownikami w sprawie dalszego planowania. Najważniejsze jest ustalenie przyczyn, które uniemożliwiły osiągnięcie celu.

W rezultacie sam cel może ulec zmianie, konieczne jest wprowadzenie zmian w planie interwencji pielęgniarskiej, tj. dokonać korekty pielęgnacji.

Ocena wyników i korekta pozwala na:

I określić jakość opieki;

  • ? ocenić reakcję pacjenta na interwencje pielęgniarskie;
  • ? identyfikować nowe problemy pacjentów.