Od czasu odkrycia wpływu ekspozycji na promieniowanie jonizujące na hamowanie wzrostu tkanek nowotworowych podejmowane są próby wykorzystania ich w leczeniu raka przełyku. W niektórych przypadkach udało się uzyskać pozytywny efekt w postaci zmniejszenia dolegliwości bólowych, poprawy drożności przełyku oraz wydłużenia życia u niektórych pacjentów. Jednak dopiero wraz z rozwojem radiobiologii, fizyki promieniowania jonizującego, dozymetrii, nowych środków technicznych i źródeł promieniowania możliwe stało się naukowe uzasadnienie prowadzenia radioterapii.
Obecnie radioterapia jest szeroko stosowana zarówno w radykalnym, jak i paliatywnym leczeniu raka przełyku. Najczęściej stosowanym jest promieniowanie gamma, czyli bremsstrahlung szybkich elektronów.
Metody dostarczania promieniowania do ogniska patologicznego zależą od energii promieniowania i sprzętu, jakim dysponuje radiolog.
Naświetlanie może być prowadzone zarówno zdalnie (przez skórę), jak i metodą kontaktową (tzw. brachyterapia), kiedy źródło promieniowania jest wprowadzane bezpośrednio do światła przełyku bezpośrednio do guza.
Stosowane są różne warianty zdalnego napromieniowania statycznego lub ruchomego przez źródła promieniowania. Źródła Cs137, Co60 są również wykorzystywane do napromieniania wewnątrzjamowego.
Zadaniem napromieniania jest wytworzenie dawki maksymalnej w danej objętości śródpiersia, mającej kształt okrągłego walca o średnicy 6-8 cm i długości 18-20 cm, w przypadkach napromieniania całego przełyku . W takim przypadku dawka maksymalna powinna obejmować cały guz, możliwe miejsca przerzutów śródściennych, a także strefy okołoprzełykowe regionalnych węzłów chłonnych.
W przypadkach zajęcia dolnego odcinka przełyku wskazane jest objęcie napromienianiem stref okołosercowych, sieci mniejszej oraz strefy węzłów chłonnych żołądka lewego.
Optymalna dawka pochłonięta w ognisku, przy której obserwuje się całkowitą resorpcję guza przełyku to 60-70 Gy przy napromienianiu 5 razy w tygodniu i pojedyncza dawka ogniskowa 1,5-2 Gy przy klasycznym frakcjonowaniu dawki. W innych opcjach frakcjonowania dawki podawane w ciągu dnia mogą się różnić, podobnie jak pojedyncze dawki ogniskowe.
Przy napromieniowaniu statycznym pola skóry znajdują się wzdłuż obwodu klatki piersiowej, liczba pól podczas naświetlania gamma wynosi 34,1-2 - przy użyciu źródeł o wysokiej energii. W przypadku napromieniowania mobilnego obrót odbywa się w zakresie 180-360 stopni.
Napromieniowanie wewnątrzjamowe przeprowadza się poprzez wprowadzenie źródeł radioaktywnych do światła specjalnej sondy zainstalowanej w świetle przełyku w okolicy guza.
Pozycję nośnika w przełyku monitoruje się za pomocą badania rentgenowskiego. Najczęściej stosuje się połączenie napromieniowania wewnątrzjamowego i zewnętrznego. W takim przypadku uzyskuje się bardziej optymalny rozkład dawki pochłoniętego promieniowania niż przy każdym z zastosowanych wariantów napromieniowania.
Kombinacje napromieniania wewnątrz jam ciała i naświetlania zewnętrznego mogą być różne. Na przykład, jeśli światło przełyku jest wystarczająco szerokie, można najpierw zastosować napromieniowanie do jam ciała, a następnie zewnętrzne. W przypadku ciężkiego zwężenia przełyku leczenie należy rozpocząć od naświetlania zewnętrznego. Łączne zastosowanie radioterapii zewnętrznej i kontaktowej to tzw skojarzona radioterapia.
Należy zauważyć, że wraz ze wzrostem dawki ogniskowej wraz ze wzrostem efektu leczenia obserwuje się wzrost częstości i nasilenia powikłań.
Czasami, z powodu ciężkiej dysfagii, przed rozpoczęciem radioterapii konieczne jest nałożenie pacjentowi gastrostomii w celu odżywienia. Ponadto w trakcie operacji możliwe jest przeprowadzenie jakościowej rewizji stref regionalnych przerzutów poniżej przepony iw związku z tym rozsądny staje się wybór leczenia radykalnego lub paliatywnego. Po skutecznym zakończeniu leczenia gastrostomię można zamknąć.
W ostatnich latach coraz większą uwagę onkologów przyciąga możliwość zwiększenia skuteczności radioterapii poprzez zastosowanie kombinacji leków cytostatycznych i leków zwiększających wrażliwość tkanki nowotworowej na promieniowanie (radiosensybilizatory).
Zastosowanie leków cytostatycznych ma na celu głównie możliwość synchronizacji mitotycznej komórek nowotworowych i dawki promieniowania w momencie największej wrażliwości komórek. Ostatnio 5-fluorouracyl jest stosowany jako synchronizator, a preparaty platyny jako radiosensybilizator.
Przeciwwskazaniem do radioterapii jest obecność perforacji guza i przerzutów odległych do innych narządów (wątroba, nerki, płuca).
Obecność licznych przerzutów w odcinku szyjno-nadobojczykowym, przysercowym, lewym żołądku i sieci mniejszej sprawia, że samo leczenie radioterapią jest mało obiecujące.
Obecność czynnej gruźlicy płuc zwykle służy również jako przeciwwskazanie do radioterapii, ponieważ uogólnienie lub gwałtowne zaostrzenie procesu gruźlicy szybko pojawia się na tle napromieniowania.
Zaburzenia czynności serca i nerek, nadciśnienie tętnicze, ostre stany zapalne i zmiany krwi (leukopenia, niedokrwistość, limfopenia itp.) również ograniczają możliwość radioterapii.
Radioterapia paliatywna jest możliwa u większości chorych na raka przełyku, zwłaszcza po nieudanej próbie leczenia chirurgicznego, czyli próbnej torakotomii.
Pacjenci odwodnieni, osłabieni i osłabieni muszą być specjalnie przygotowani do radioterapii poprzez dożylne wlewy preparatów białkowych, roztworów elektrolitów, niewielkich ilości krwi lub jej składników. Chociaż leczenie takich pacjentów rzadko kończy się sukcesem.
Podczas radioterapii pacjentom przepisuje się wysokokaloryczną dietę bogatą w białka i witaminy. Pokarm powinien być ciepły, o konsystencji półpłynnej lub płynnej i spożywany często, w małych porcjach.
Odległe wyniki radioterapii chorych na raka przełyku są bardzo dalekie od optymalnych iw żadnym wypadku nie można ich uznać za zadowalające.
Ogólny wskaźnik przeżycia 5-letniego waha się od 3,5 do 8,5%. Nawet zastosowanie różnych wariantów frakcjonowania dawek pozwoliło na zwiększenie przeżywalności 5-letniej w II stopniu zaawansowania jedynie do 12,5±2,7%. Zastosowanie tylko bremsstrahlung z protonami B pozwoliło uzyskać trzyletni wskaźnik przeżycia na poziomie 15,5 ± 5,4%.
+7 495 66 44 315 - gdzie i jak leczyć raka
Leczenie raka piersi w Izraelu
Dziś w Izraelu rak piersi jest całkowicie uleczalny. Według izraelskiego Ministerstwa Zdrowia, Izrael ma obecnie 95% wskaźnik przeżycia dla tej choroby. To najwyższy wskaźnik na świecie. Dla porównania: według Krajowego Rejestru Nowotworów zapadalność w Rosji w 2000 r. w porównaniu z 1980 r. wzrosła o 72%, a przeżywalność wynosi 50%.
Strona 13 z 44
- CZYNNIKI ZACHOWANIA I RYZYKA
Około 50% przypadków raka przełyku jest zlokalizowane w jego środkowej jednej trzeciej, a 25% przypadków występuje w górnej i dolnej jednej trzeciej. Częstość występowania i śmiertelność z powodu tego nowotworu jest różna w różnych regionach świata, najniższa (2,2/100 000) w Kanadzie i najwyższa (109/100 000) w północnych Chinach. Inne regiony o wysokiej zachorowalności to Republika Południowej Afryki, Iran i zachodnia część Francji. Według krajowych statystyk śmiertelność z powodu raka przełyku w Chinach zajmuje drugie miejsce wśród zgonów z powodu innych nowotworów u mężczyzn i trzecie u kobiet. Śmiertelność z powodu raka przełyku jest wyższa na obszarach wiejskich niż w miastach. Alkoholizm w połączeniu z paleniem papierosów i niedożywieniem (dieta uboga w białka zwierzęce, tłuszcze, warzywa i owoce) to główne czynniki etiologiczne.
- OBRAZ KLINICZNY I PRZEBIEG
Wiodącym objawem raka przełyku jest dysfagia, która niestety objawia się późno. We wczesnych stadiach raka przełyku głównymi objawami są zwężenie i ból w klatce piersiowej podczas połykania. Przy zaawansowanym raku przełyku dysfagia występuje w 98% przypadków, utrata masy ciała w 51%, ból w klatce piersiowej w 33%, odbijanie i wymioty w 23%, kaszel w 7% i chrypka w 3% przypadków.
W zależności od charakterystyki wzrostu raka przełyku
może mieć kształt grzyba, naciekający i wrzodziejący. Rodzaj grzyba występuje w około 55% przypadków. Jego główną cechą jest obecność wyraźnego rozrostu wewnątrz światła, tworzącego guzy z obszarami owrzodzenia lub mnogimi naroślami polipowatymi. Rak naciekający stanowi 25% wszystkich przypadków i objawia się przede wszystkim śródściennym wzrostem guza, który jest zwykle rozległy, a błona śluzowa wzdłuż obwodu pozostaje nienaruszona. Rak wrzodziejący stanowi około 20% przypadków. Wrzód ma inną głębokość. Wnika zawsze przez ścianę do śródpiersia lub sąsiednich narządów, głównie do tchawicy i oskrzeli.
Przerzuty do węzłów chłonnych stwierdza się w 50% przypadków. Przerzuty do narządów odległych są wykrywane tylko w obecności przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych. Najczęściej dotyczy to wątroby i płuc.
- PATOHISTOLOGIA
Najczęstszym typem raka przełyku jest rak płaskonabłonkowy (>90%). Rzadko obserwowany gruczolakorak, który zwykle jest zlokalizowany w dystalnej części przełyku, będąc w ścisłym związku z nabłonkiem błony śluzowej żołądka.
- ANKIETA
Wymagane badania obejmują:
- badanie rentgenowskie górnego odcinka przewodu pokarmowego (z barem);
- endoskopia z biopsją;
- tomografia komputerowa śródpiersia i jamy brzusznej w celu oceny stanu węzłów chłonnych, stanu przestrzeni okołoprzełykowej oraz wykrycia przerzutów do wątroby;
- pooperacyjne badanie patohistologiczne z oceną rozległości guza, stopnia jego rozsiewu na sąsiednie struktury, stopnia radykalizmu resekcji oraz stanu węzłów chłonnych (liczba, lokalizacja);
- przed operacją lub radioterapią dokładne zbadanie węzłów chłonnych szyi, zwłaszcza nadobojczykowych.
- STANOWISKO I PROGNOZA
Kliniczna klasyfikacja onkologiczna TNM-UICC jest identyczna z histologiczną (pooperacyjną), ale zawsze łatwo jest dokonać dokładnej przedoperacyjnej oceny stanu węzłów chłonnych śródpiersia i stanu struktur okołoprzełykowych (tab. 4.1).
Rokowanie jest bardzo złe ze względu na szybkie rozprzestrzenianie się poza ścianę przełyku do sąsiednich struktur. Dlatego radykalna resekcja przełyku jest trudna do wykonania. W ostatnich latach radioterapia zmieniła sytuację, zmniejszając objawy choroby, ale pesymistyczny wynik nie uległ istotnej poprawie. Patka. Tabela 4.2 zawiera przewidywane wskaźniki przeżycia według leczenia i stadium.
Tabela 4.1 Klasyfikacja raka przełyku (UICC, 1987) |
|
Opis |
|
Guz pierwotny nie podlega ocenie |
|
Guz pierwotny nie jest wykrywany |
|
Guz wrasta we własną błonę lub warstwę podśluzową |
|
Guz wrasta w warstwę mięśniową |
|
Guz wrasta do przydanki |
|
Guz wrasta w sąsiednie struktury |
|
Stan regionalnych węzłów chłonnych nie do oceny |
|
Brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych |
|
W regionalnych węzłach chłonnych występują przerzuty |
|
Nie można ocenić obecności przerzutów odległych |
|
Brak odległych przerzutów |
|
Są odległe przerzuty |
|
Tabela 4.2 Wyniki leczenia raka przełyku
- WYBÓR LECZENIA
- leczenie radykalne
Leczenie chirurgiczne jest główną metodą z wyboru we wczesnym stadium raka przełyku (T1-T2N0). Prawdziwa nadzieja na wyleczenie jest dopiero po resekcji guza. Jednak mniej niż 50% pacjentów jest kandydatami do operacji, ponieważ w momencie wykrycia guz jest już u większości pacjentów rozpowszechniony.
Według naszej wiedzy nie ma dowodów na poparcie radioterapii pooperacyjnej pod względem poprawy długoterminowych wskaźników przeżycia w raku przełyku. Kiedy pacjent jest uleczalny, ale nieoperacyjny, leczeniem z wyboru staje się radioterapia, czasami w połączeniu z chemioterapią. Najbardziej obiecującą opcją jest połączenie z cisplatyną.
- Opieka paliatywna
W przypadku nowotworów w stadium T3 i T4 lub niezależnie od stopnia zaawansowania guza pierwotnego, przy obecności przerzutów limfogennych lub odległych leczenie radykalne jest bezcelowe. W przypadku ciężkiej dysfagii w tych przypadkach wskazane jest nałożenie zespoleń bajpasowych. Dodatkowe metody paliatywne mogą obejmować endoskopową fotokoagulację laserową, intubację przełyku przez miejsce zwężenia oraz radioterapię wewnątrzjamową.
W przypadkach zwężenia przełyku z ciężkim niedożywieniem spowodowanym długotrwałym głodzeniem i odwodnieniem stan może ulec poprawie po zastosowaniu całkowitego żywienia pozajelitowego i/lub gastrostomii przed pełnym programem radioterapii paliatywnej.
- TECHNIKA RADIOTERAPII
- Radykalna radioterapia jako niezależna metoda
Stosowany jest u pacjentów z nowotworami w stadium TI i T2 bez cech przerzutów oraz w przypadku przeciwwskazań do leczenia chirurgicznego. Objętość napromieniania obejmuje guz z zajęciem zdrowych tkanek 4 cm w górę iw dół, a także śródpiersiowe węzły chłonne na poziomie guza. Zalecana dawka to 54 Gy do śródpiersia i 64 Gy do przełyku. Metodologia - cztery pola na instalacji telekobaltowej.
- Pozycja: z tyłu.
- Granice pól (ryc. 4.1 i 4.2).
Marginesy przednie i tylne (15 x 7 - 20 x 9 cm):
brzegi boczne: 2 cm wokół przełyku.
Marginesy boczne (15 x 6 - 20 x 8 cm):
górna i dolna granica: 4 cm powyżej i poniżej guza,
brzegi boczne: 2 cm wokół przełyku, brzeg przedni: 2 cm przed przełykiem, brzeg tylny: 1 cm za przednią powierzchnią trzonów kręgów.
- Kształtowanie wiązki: bloki ekranujące na polach bocznych w celu ochrony rdzenia kręgowego, jeśli wejdzie on w obszar promieniowania.
- Zalecana dawka (ryc. 4.3 i 4.4): dawka śródpiersiowa 54 Gy w 27 frakcjach w ciągu 5,5 tygodnia. Po trzytygodniowej przerwie do guza podawana jest dodatkowa dawka 10 Gy w 5 frakcjach przez 1 tydzień. metodą rotacyjną i przy zmniejszonych wielkościach pól.
- Uwaga: Alternatywnie można zastosować technikę trójpolową (jedno przednie i dwa tylne skośne pola).
Ryż. 4.1. radykalne napromieniowanie. Oznaczenia skórne: (a) pole przednie; (b) pole boczne. 
Ryż. 4.2. radykalne napromieniowanie. Oznaczenie granic pola na radiogramie: (a) pole przednie; (b) pole boczne.
- Radioterapia paliatywna
Służy do łagodzenia dysfagii. W strefie napromieniania znajduje się tylko guz przełyku. Zalecana jest prosta technika z dwoma przeciwległymi polami przednio-tylnymi i umiarkowanymi dawkami.
- Pozycja: z tyłu.
- Znakowanie: przez kontrastowanie przełyku z barem.
- Granice pól.
Ryż. 4.3. radykalne napromieniowanie. Rozkład izodozy dla kobaltu przy RIC = 80 cm [N] 100% punkt normalizacji izodozy (ICRU); (■) dawka maksymalna 103%. Stylizacja: (1) przód 80 cGy/fr; (2) tył: 80 cGy/fr; (3) prawy boczny: 20 cGy/fr; (4) lewy boczny: 20 cGy/fr.
Marginesy przednie i tylne (15 x 7 - 20 x 9 cm):
górna i dolna granica w odległości 4 cm od guza,
brzegi boczne: 2 cm wokół przełyku.
- Zalecana dawka (ryc. 4.5): 30 Gy w 10 frakcjach, po 5 frakcji tygodniowo.
- KOMPLIKACJE
Większość pacjentów doświadcza popromiennego zapalenia przełyku po około 3 tygodniach. po rozpoczęciu radioterapii. Przez- 
Ryż. 4.4. radykalne napromieniowanie. Rozkład izodozy dla 18 MB bremsstrahlung przy RIC = 100 cm IN] 100% punkt normalizacji izodozy (ICRU); (■) dawka maksymalna 100%. Stylizacja: (1) przód: 80 cGy/fr; (2) tył: 80 cGy/fr; (3) prawy boczny: 20 cGy/fr; (4) lewy boczny: 20 cGy/fr. 
Ryż. 4.5. radykalne napromieniowanie. Rozkład izodoz dla kobaltu przy RIC = 80 cm.)