Choroby nerwowo-mięśniowe stanowią dużą grupę heterogennych genetycznie dziedzicznych chorób układu nerwowego. Jedną z odmian tej patologii jest miotonia. Choroba ta nie jest jednorodna, ale jest reprezentowana przez wiele zespołów. Proces patologiczny opiera się na zmianach w funkcjonowaniu kanałów jonowych chloru i sodu. W rezultacie wzrasta pobudliwość błony włókien mięśniowych, klinicznie objawiająca się zaburzeniami napięcia mięśniowego z trwałym lub przemijającym osłabieniem mięśni.
Klasyfikacja
Ogólnie rzecz biorąc, zespoły miotoniczne dzieli się na dystroficzne i niedystroficzne. Pierwsza grupa obejmuje choroby dziedziczne dominująco, których obraz kliniczny składa się z trzech wiodących zespołów:
- miotoniczny;
- dystroficzny;
- wegetatywno-troficzny.
W postaciach dystroficznych obserwuje się późniejsze opóźnione rozluźnienie mięśni, narastające osłabienie mięśni i dystrofię (atrofię) mięśni szkieletowych. Obecnie znane są trzy typy miotonii dystroficznej, których zasadnicza różnica dotyczy polimorfizmu genetycznego. Uderzającym przykładem tej patologii jest miotonia dystroficzna Rossolimo-Steinert-Kurshman - najczęstszy zespół mięśniowo-toniczny, który jest dziedziczny.
Początek choroby powoduje następującą klasyfikację miotonii dystroficznej:
- postać wrodzona - objawy kliniczne ujawniają się natychmiast po urodzeniu;
- postać młodzieńcza - manifestacja choroby od 12 miesięcy do okresu dojrzewania;
- postać dorosła - objawy występują w wieku od 20 do 40 lat;
- Postać późna – najłagodniejsza postać, objawiająca się u osób po 40. roku życia.
Miotonie niedystroficzne są klasyfikowane w zależności od mutacji genów kanałów chlorkowych lub sodowych. Choroby z mutacjami w genie kanału chlorkowego obejmują miotonie Thompsena i Beckera. Patologia genu kanału sodowego może objawiać się różnymi odmianami miotonii zależnej od potasu (falistej, stałej, zależnej od diakarbu), paramiotonii lub okresowego porażenia hiperkaliemicznego z miotonią.
Według niektórych źródeł opisana w 1900 roku miatonia Oppenheima, charakteryzująca się wrodzonym osłabieniem mięśni („zespół wiotkiego dziecka”), może zostać błędnie zaliczona do grupy miotonii. Jednak ta patologia jest niepostępującą miopatią z brakiem zjawisk miotonicznych. Błędna interpretacja patologii wynika z podobieństwa terminów „miotonia” i „miatonia”.
Etiologia i patogeneza
Zapoczątkowanie choroby opiera się na zaburzeniu genetycznym prowadzącym do patologii kanałów jonowych chloru i sodu. Miotonia dziedziczy się autosomalnie i może charakteryzować się zarówno dominującym, jak i recesywnym przekazywaniem zmutowanego genu. Uważa się, że przyczyną zaburzonej syntezy niektórych struktur białkowych kanałów chlorowych i sodowych w tkance mięśniowej jest defekt chromosomalny. W rezultacie zostaje zakłócona aktywność bioelektryczna błon komórkowych, co powoduje nadmierną pobudliwość. W tym przypadku obwodowy neuron ruchowy może funkcjonować zupełnie normalnie, ale mięśnie reagują na normalny impuls z bardzo silnym wzbudzeniem, co blokuje fizjologiczne rozluźnienie włókien.
Miotonia dystroficzna
Podtyp dystroficzny miotonii jest najczęstszą grupą chorób z serii miotonii. W tym przypadku mutacja genu wpływa nie tylko na tkankę mięśniową, ale także na układ sercowo-naczyniowy, narząd wzroku i mózg. Ponadto charakterystycznymi objawami patologii są objawy psychogenne - obniżony poziom motywacji życiowej, bezwładność, zaburzenia lękowe i depresyjne.
Miotonia dystroficzna (DM) obejmuje trzy formy choroby, którym oprócz głównego zespołu klinicznego towarzyszą objawy dystroficzne i wegetatywno-troficzne, co jest ich kluczową cechą. DM występuje w trzech typach (formach) w zależności od zmutowanego genu. Zatem DM typu 1 (choroba Rossolimo-Steinerta-Kurshmana lub miotnia zanikowa) występuje z mutacją chromosomu 19, typ 2 - chromosom 3, typ 3 - chromosom 15.
- DM typu 1 jest chorobą autosomalną dominującą.
Często uważa się ją za formę przejściową pomiędzy zespołami miotonicznymi a miopatiami. Charakterystyczne jest uszkodzenie dystalnych kończyn, mięśni oddechowych i deformacja układu mięśniowo-szkieletowego. Dość wcześnie pojawia się obustronna zaćma, zaburzenia rytmu serca i kardiomiopatia. Miotonia Rossolimo często łączy się z patologią przewodu pokarmowego i układu hormonalnego.
- DM typu 2 debiutuje w wieku od 7 do 60 lat.
Początek jest zwykle stopniowy, z ograniczeniem i sztywnością ruchów, któremu towarzyszy ból mięśni. Następnie pojawia się osłabienie mięśni, bardziej widoczne w proksymalnych częściach kończyn i mięśniach dłoni (głównie zginaczy). Umiarkowana dystrofia mięśni szkieletowych. Uszkodzenie mięśni twarzy nie jest typowe dla tej choroby. Cukrzycę typu 2 można połączyć z rozwojem cukrzycy, upośledzoną tolerancją glukozy, patologią tarczycy i hipogonadyzmem.
- DM typu 3 rozwija się wraz z osłabieniem mięśni tułowia i bliższych części kończyn.
W miarę postępu choroby dochodzi do ciężkiego zaniku mięśni, a proces patologiczny obejmuje dystalne części kończyn. Typowe jest zjawisko „szmacianej głowy lalki”, rozwijające się na skutek zaniku mięśni obręczy barkowej i szyi. Postać ta charakteryzuje się wyraźnymi zaburzeniami wyższych funkcji psychicznych - zaburzeniami uwagi, pamięci i logicznego myślenia.
Miotonia niedystroficzna
Specyficznymi objawami miotonii niedystroficznej są początkowe osłabienie i niezręczność rąk, które ustępują po kilkukrotnych, dobrowolnych skurczach mięśni. Ten objaw kliniczny nazywany jest „objawem przejściowego osłabienia”, a zmniejszenie lub zanik miotonii w wyniku powtarzających się skurczów mięśni jest „zjawiskiem pracy”. Miodystrofia nie jest typowa.
Kanałopatie z mutacjami w genie kanału chlorkowego
Kanałopatie z mutacjami w genie kanału chlorkowego mają synonim – „wrodzona miotonia”. W przypadku autosomalnego dominującego typu dziedziczenia tej patologii rozpoznaje się miotonię Thompsena. Autosomalna recesywna postać niedystroficznej miotonii nazywana jest chorobą Beckera.
- Miotonia Thompsena objawia się aktywnymi skurczami mięśni.
Powstają głównie w mięśniach żucia i zginaczach palców; pojawiają się na początku czynności motorycznych. Mechaniczne zjawisko tonizacji mięśni jest dość wyraźne, gdy skurcze mięśni są wywoływane przez zewnętrzny wpływ na włókna (na przykład po uderzeniu młotkiem neurologicznym).
Gorset mięśniowy jest dobrze rozwinięty, mięśnie są mocne w dotyku i mają stałe napięcie. Dlatego pacjenci z chorobą Thompsena mają atletyczną budowę ciała, ale siłę mięśni są zmniejszone.
Początek choroby następuje dość wcześnie, objawy kliniczne postępują powoli, a przebieg choroby ma tendencję do stabilizacji.
- Miotonia Beckera jest cięższą postacią wrodzonej miotonii w porównaniu z chorobą Thompsena.
Patologia objawia się u dzieci w wieku od 4 do 18 lat. Charakterystyczne zjawisko mięśniowo-toniczne dotyczy nie tylko mięśni dystalnych, ale obejmuje także bliższe grupy mięśniowe kończyn. W późniejszym etapie dotknięte zostają mięśnie twarzy. Pacjenci charakteryzują się bólami mięśni - zespołami bólowymi mięśni. W przeciwieństwie do miotonii Thomsena, przerost mięśni występuje dość rzadko.
Kanałopatie z mutacjami genu kanału sodowego
Kanałopatie z mutacjami genu kanału sodowego są reprezentowane przez zależne od potasu typy miotonii, wrodzoną paramiotonię i okresowe porażenie hiperkaliemiczne z miotonią.
- Miotonie zależne od potasu obejmują kilka postaci choroby, które mogą być dziedziczone autosomalnie recesywnie lub autosomalnie dominująco.
Objawy kliniczne chorób są podobne. Pierwsze objawy pojawiają się w wieku od 5 do 55 lat. Głównymi objawami choroby są skurcze mięśni, ból i sztywność mięśni, które pojawiają się po napięciu lub wysiłku fizycznym. Największe nasilenie objawów obserwuje się w kończynach dolnych. Charakterystyczne jest występowanie przerostu mięśni. Miotonia zależna od potasu charakteryzuje się również przedłużonymi skurczami włókien mięśniowych w odpowiedzi na zewnętrzne wpływy mechaniczne. Po takim mechanicznym działaniu w okresie rozluźnienia mięśni obserwuje się pojawienie się obszarów zagęszczenia w różnych grupach mięśni. Wraz z tym często wykrywa się patologię układu sercowo-naczyniowego - kardiomiopatię przerostową i arytmie.
Wraz z tym następuje nagłe osłabienie mięśni - przejściowy niedowład, którego czas trwania może sięgać kilku dni. Najbardziej dotknięte są mięśnie twarzy i żucia, mięśnie języka, gardła i szyi. Ponadto proces patologiczny może również wpływać na kończyny. Powtarzające się ruchy zwiększają nasilenie objawów napięcia mięśniowego. Przeciwnie, gdy mięśnie się rozgrzeją, zespół miotoniczny maleje.
- Okresowe porażenie hiperkaliemiczne z miotonią charakteryzuje się powtarzającymi się epizodami osłabienia mięśni, które mogą być ogólne lub miejscowe.
Co więcej, takie objawy kliniczne są połączone ze zjawiskiem miotonicznym. Dziedziczenie patologii jest autosomalne dominujące. Początek choroby występuje zwykle w ciągu pierwszych 10 lat życia. Epizody przejściowego osłabienia mięśni mogą być wywołane spożywaniem pokarmów bogatych w potas, nadmierną aktywnością fizyczną, stresem emocjonalnym i psychicznym oraz ciążą. Najczęściej mioplegia rozwija się rano. Osłabienie zwykle zaczyna się w dystalnych kończynach dolnych i rozprzestrzenia się na tułów i kończyny górne. Czas trwania napadu osłabienia mięśni waha się od kilku minut do 1,5-2 godzin. Wraz z wiekiem częstość i nasilenie epizodów mioplegii z miotonią maleje.
Diagnostyka
Specyfika objawów neurologicznych choroby pozwala podejrzewać miotonię jedynie na podstawie objawów klinicznych. Złotym standardem w rozpoznawaniu zespołów miotonicznych jest jednak elektroneuromia. W tym przypadku weryfikacja diagnozy wymaga zarówno elektromiografii igłowej, jak i stymulacyjnej. Badanie pozwala na rejestrację patologicznej pobudliwości błony włókien mięśniowych w postaci charakterystycznych wyładowań mięśniowych o wysokiej częstotliwości.
Dokładne określenie postaci choroby jest możliwe dopiero po molekularnej analizie genetycznej i identyfikacji zmutowanego genu.
Leczenie
Obecnie nie ma skutecznych metod celowania w loci dotkniętych genów. W związku z tym jedynym kierunkiem leczenia pacjenta z miotonią jest spowolnienie postępu choroby i osiągnięcie stabilnej remisji. W tym celu stosuje się leki przeciwdrgawkowe, zwiotczające mięśnie oraz leki moczopędne w celu obniżenia poziomu potasu. Pozytywny wpływ mają zabiegi fizjoterapeutyczne i terapia ruchowa. Gdy zjawiska miotoniczne łączą się z zaburzeniami przewodzenia impulsów nerwowych, można zastosować stymulatory przekazywania impulsów nerwowych (na przykład Neuromidin). Wczesna diagnoza i odpowiednie leczenie mogą zapoczątkować łagodniejszy przebieg zespołów miotonicznych.
We współczesnej medycynie wrodzone zespoły miotoniczne uznawane są za patologię dziedziczną, niemożliwą do skutecznego leczenia radykalnego. Terminowa diagnoza i właściwe leczenie pozwalają pacjentowi zachować zdolność do pracy i optymalną jakość życia. Jednakże, biorąc pod uwagę genetyczny charakter patologii, osoby cierpiące na zespół miotoniczny planując urodzenie dziecka, muszą przejść konsultację z genetykiem.
Choroba Thompsona, czyli miotonia wrodzona, odnosi się do grupy chorób charakteryzujących się opóźnionym rozluźnieniem mięśni po skurczu. U osób cierpiących na tę chorobę w badaniu patomorfologicznym stwierdza się zanik włókien tkanki mięśniowej. Choroba Thompsona jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący lub rzadziej autosomalny recesywny. Pierwsze objawy choroby obserwuje się zwykle w wieku około 10 lat. U dzieci obraz kliniczny objawia się przede wszystkim zmianą głosu, która jest najbardziej zauważalna podczas płaczu. Z wiekiem pacjenci zaczynają skarżyć się na coraz bardziej zauważalny wzrost napięcia mięśniowego i trudności w ich rozluźnieniu.
Objawy choroby Thompsona
Objawy choroby Thompsona to charakterystyczne skurcze i przykurcze mięśni. Ruchy mięśni żujących, mięśni palców i dłoni są trudne. Im cięższa choroba, tym więcej mięśni ulega skurczom podczas relaksacji. Podczas badania widoczne są oznaki wzmożonej pobudliwości mięśni. Po uderzeniu młotkiem w mięśnie pojawiają się charakterystyczne „doły”, które utrzymują się przez 1-1,5 minuty. Budowa ciała pacjentów jest atletyczna, ale mięśnie są znacznie słabsze, niż się wydaje. Z reguły choroba ma dość łagodny przebieg, a wraz z wiekiem u niektórych pacjentów objawy kliniczne mogą ustępować.
Leczenie choroby Thompsona
Leczenie choroby Thompsona w większości przypadków sprowadza się do złagodzenia objawów. W naszej klinice kompetentni specjaliści zrobią wszystko, aby pacjenci czuli się jak najlepiej zdrowo i zalecili odpowiednią terapię lekową. Pomożemy każdemu pacjentowi zapewnić lepszą jakość życia i doradzimy, jak zminimalizować objawy choroby.
 |
|
Miotonia to grupa chorób dziedzicznych, których charakterystyczną cechą jest opóźnione rozluźnienie mięśni po skurczu (zjawisko miotoniczne). Zjawisku miotonii towarzyszą wyładowania miotoniczne, które rozpoznawane są podczas igłowego EMG. Choroba ta należy do kanałopatii (związek z patologią kanałów jonowych). Objawy miotonii zależą od postaci choroby.
Taktyka leczenia obejmuje eliminację objawów, korektę procesów metabolicznych, stymulację elektryczną, terapię ruchową i masaż.
Klasyfikacja miotonii
Zgodnie z powszechną klasyfikacją wyróżnia się następujące typy miotonii:
- wrodzona miotnia, znana jako choroba Thompsona;
- zimna paramiotonia (choroba Eilenburga);
- miotonia zanikowa (choroba Rossolimo-Battena-Steinerta-Kurshmana; miotonia dystroficzna);
- paradoksalna miotonia;
- Zespół Schwartza-Jampela.
Ponadto istnieje klasyfikacja oparta na czynnikach etiologicznych, które powodują rozwój zjawiska miotonicznego. Na podstawie tej klasyfikacji wyróżnia się:
- miotonia perkusyjna;
- miotonia działania;
- miotonia elektromiograficzna.
Pacjenci z zespołem perkusji doświadczają skurczów mięśni po energicznym uderzeniu młotkiem. W przypadku miotonii działania pacjent odczuwa trudności podczas próby szybkiego zaciskania i rozluźniania pięści. W przypadku miotonii elektromiograficznej podczas wykonywania elektromiogramu wykrywane są wyładowania, których częstotliwość najpierw wzrasta, a następnie maleje. W tej sytuacji zjawisko miotonii spowodowane jest narastającą niestabilnością błony w strukturze włókien mięśniowych.
Etiologia i patogeneza miotonii
Głównym czynnikiem etiologicznym wywołującym rozwój miotonii jest dziedziczna transmisja autosomalna dominująca lub autosomalna recesywna. Często choroba ta występuje w wyniku małżeństwa pokrewnego.
Dysfunkcja mięśni w miotonii jest spowodowana zaburzeniem przepuszczalności błony komórkowej, zmianami w metabolizmie mediatorów i jonów.
Patogeneza zanikowej miotonii jest reprezentowana przez rozregulowanie układu podwzgórzowo-przysadkowego. Podczas badania patomorfologicznego stwierdza się zmiany w tkance mięśniowej. Badanie histologiczne pozwala określić zmniejszenie rozmiaru i zwiększenie liczby włókien typu I.
Obraz kliniczny miotonii
Objawy kliniczne tej choroby zależą od jej postaci. W przypadku wrodzonej miotonii w większości przypadków pierwsze objawy pojawiają się w dzieciństwie (10-12 lat). U dziecka z wrodzoną miotonią pojawia się zmiana głosu, która jest zauważalna podczas płaczu. Dziecko ulega atakowi uduszenia, a gdy się uspokoi i przestanie płakać, mięśnie twarzy stopniowo się rozluźniają. W starszym wieku u pacjentów rozwija się typowe zjawisko miotoniczne. Pacjenci często skarżą się na miejscową hipertoniczność mięśni, której towarzyszy prawidłowy skurcz mięśni i utrudnione rozluźnienie mięśni. Jest to spowodowane skurczem lub charakterystycznym przykurczem mięśni. Trudności te w większości przypadków są zlokalizowane w mięśniach żucia, dłoniach i palcach, a w ciężkich przypadkach mogą dotyczyć wszystkich grup mięśni.
Podczas badania pacjenta uwidaczniają się objawy mechanicznej nadpobudliwości mięśni. Po uderzeniu młotkiem na dotkniętym mięśniu może pojawić się odkształcenie w postaci zagłębienia lub grzbietu przez 1-1,5 minuty. W procesie stopniowania choroby u pacjentów z wrodzoną miotonią rozwija się przerost mięśni, na tle którego powstaje atletyczna sylwetka. Jednocześnie wygląd pacjenta nie odpowiada sile mięśni; z reguły jest znacznie niższy.
Nasilenie objawów następuje pod wpływem zimna lub nadmiernego wysiłku fizycznego. U kobiet obraz kliniczny może się pogorszyć w czasie ciąży.
Miotonia Thompsona w większości przypadków charakteryzuje się łagodnym przebiegiem, a u niektórych pacjentów objawy słabną wraz z wiekiem.
Pierwsze objawy miotonii zanikowej występują u pacjentów w wieku 15-35 lat. Początkowi choroby towarzyszy zespół miotoniczny, który z czasem ustępuje w miarę rozwoju zaniku i niedowładu. Po ustąpieniu zespołu miotonicznego u pacjentów następuje stopniowanie objawów miopatycznych. Wraz z zanikiem mięśni następuje spadek siły mięśni. Początkowo ten typ miotonii charakteryzuje się zanikiem mięśni twarzy, szyi i mięśni żucia, z czasem struktury mięśniowe kończyn górnych i dolnych biorą udział w procesie patologicznym.
W przypadku zaniku mięśni żucia uwidacznia się cofanie policzków i dołów skroniowych. Rozprzestrzenianie się procesu zaniku mięśni w okolicy szyi sygnalizowane jest odrzuceniem głowy do tyłu lub do przodu. Podczas badania stwierdza się zmiany patologiczne w mięśniach kończyn górnych i dolnych oraz osłabienie odruchów ścięgnistych.
Cierpi układ hormonalny, co objawia się dysfunkcją gonad, tarczycy, nadnerczy i przysadki mózgowej. Pacjenci doświadczają utraty zębów, włosów, utraty wagi i ścieńczenia skóry. Z układu sercowo-naczyniowego istnieje wysokie ryzyko wystąpienia bradykardii, arytmii, wypadania zastawki miernika i niedociśnienia. W niektórych przypadkach wpływa to na centralny układ nerwowy, co objawia się zaburzeniami psychicznymi o różnym stopniu.
Do rozwoju wrodzonej paramiotonii Eidenburga najczęściej dochodzi w wyniku narażenia na zimno. W tym przypadku pacjent odczuwa miotoniczne trudności w rozluźnieniu mięśni. Hipotermia może być miejscowa lub ogólna. W przypadku miejscowej hipotermii, gdy pacjent spożywa zbyt zimny pokarm, dochodzi do skurczu mięśni, który objawia się przykurczem miotonicznym języka i gardła, który likwidowany jest poprzez ogrzewanie. Jeśli hipotermia ma charakter ogólny, rozwija się typowe zjawisko miotoniczne, a niektórzy pacjenci odczuwają osłabienie mięśni, „zimny paraliż”. Ta forma miotonii może z czasem ulegać regresji.
Naukowcy nie ustalili jednoznacznej dziedzicznej predyspozycji u pacjentów z paradoksalną miotonią. Choroba ta jest niezwykle rzadka, a jej charakterystycznym objawem jest typowy skurcz miotoniczny, który jednak w odróżnieniu od innych skurczów miotonicznych nie słabnie przy powtarzających się ruchach, a wręcz wzrasta.
Pierwsze objawy zespołu Schwartza-Jampela występują we wczesnym dzieciństwie. Wizualnie o tej chorobie świadczy krótka szyja dziecka, deformacja klatki piersiowej, skolioza, dziecko pozostaje w tyle za rówieśnikami pod względem wzrostu, ale jego inteligencja pozostaje normalna. Obiektywne badanie ujawnia bolesne skurcze mięśni w różnych lokalizacjach.
Rozpoznanie miotonii
Rozpoznanie tej choroby polega na zebraniu wywiadu, zbadaniu pacjenta, analizie wyników badania elektromiograficznego i biopsji tkanki mięśniowej. W procesie elektromiografii ujawnia się patognomiczny znak miotonii, który jest reprezentowany przez wyładowania miotoniczne.
Ważnym etapem wczesnego wykrywania i diagnozowania jest diagnostyka prenatalna poprzez amniopunkcję.
Diagnostyka różnicowa
Istotą diagnostyki różnicowej miotonii jest określenie postaci tej choroby. Aby odróżnić wrodzoną postać miotonii od dystroficznej, wymagana będzie analiza objawów klinicznych. Ale czasami w przypadku wrodzonej miotonii wykrywa się łagodne osłabienie dystalnych mięśni kończyn górnych i słabą aktywność w EMG, co jest reprezentowane przez objaw miotonii dystroficznej. Ciągła aktywność mięśni może wskazywać na neuromiotonię; objaw ten również wchodzi w skład zespołu objawów osoby sztywnej. Charakterystyczną cechą zespołu sztywnej osoby jest zmniejszenie aktywności mięśni podczas snu i po podaniu diazepamu.
Leczenie miotonii
Nie opracowano jeszcze taktyki leczenia, która mogłaby całkowicie wyeliminować chorobę, dlatego terapia miotonii ma na celu wyeliminowanie objawów klinicznych. Głównym celem terapeutycznym będzie zmniejszenie aktywności struktur mięśniowych i osiągnięcie jak najdłuższego okresu remisji. W leczeniu farmakologicznym stosuje się feniontynę i leki moczopędne, w niektórych przypadkach wskazane jest leczenie immunosupresyjne (prednizolon, cyklofosfamid, immunoglobulina).
Rokowanie w przypadku miotonii
Rokowanie u pacjentów z łagodnymi postaciami miotonii jest korzystne. Zagrożenie życia pacjenta powstaje tylko w przypadku kardiopatologii na tle miotonii dystroficznej pierwszego typu. Choroba ta wpływa na jakość życia pacjenta, ale przy kompetentnym podejściu do rytmu życia i właściwym leczeniu można osiągnąć całkiem dobre wyniki.
Choroba Thomsona jest chorobą dziedziczną, której przyczyną jest niedobór enzymów biorących udział w metabolizmie glikogenu; charakteryzuje się naruszeniem struktury glikogenu, jego niedostateczną lub nadmierną akumulacją w różnych narządach i tkankach.
Obraz kliniczny
Wrodzona miotnia (choroba Thompsona)
Miotonia wrodzona, czyli choroba Thompsona, miotonia Thompsona, jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący, ale możliwy jest autosomalny recesywny wariant choroby, który charakteryzuje się wcześniejszym początkiem i cięższym przebiegiem choroby. Choroba pojawia się po raz pierwszy w dzieciństwie w wieku 10-12 lat, rzadziej - od urodzenia lub w późniejszym wieku. Obraz kliniczny w dzieciństwie objawia się zmianą głosu, szczególnie podczas płaczu dziecko zaczyna się dusić, a po płaczu twarz powoli się rozluźnia. Z wiekiem pojawia się typowe zjawisko miotoniczne.
Diagnostyka
W celu potwierdzenia rozpoznania glikogenozy i ustalenia jej rodzaju w szpitalu wykonuje się biopsję wątroby, mięśni (czasami skóry) i badanie histochemiczne; jednocześnie określa się zawartość glikogenu w tkankach i aktywność enzymów biorących udział w jego metabolizmie. W glikogenozie typu II oznacza się także aktywność kwaśnej a-1,4-glukozydazy w komórkach krwi, a także w hodowli komórek fibroblastów skóry i mięśni pacjenta. Glikogenozę typu II można rozpoznać prenatalnie na podstawie badania biochemicznego złuszczonych komórek nabłonkowych skóry płodu, znajdujących się w płynie owodniowym uzyskanym podczas amniopunkcji. Diagnostykę różnicową u noworodków przeprowadza się z kiłą, toksoplazmozą, zakażeniem wirusem cytomegalii, chorobami wątroby, w starszym wieku - z chorobą Gauchera, chorobą Niemanna-Picka, miatonią, ksantomatozą. Zaburzenia nerwowo-mięśniowe mogą imitować postępujące dystrofie mięśniowe, amiotrofie - amiotrofię nerwową Charcota-Marie-Tuta i zanik rdzenia kręgowego Werdniga-Hoffmanna (z uogólnioną postacią glikogenozy typu II); Decydujące znaczenie w diagnostyce mają odpowiednie badania biochemiczne, elektrofizjologiczne i morfologiczne mięśni.
TO JEST INTERESUJĄCE
Choroba została nazwana na cześć duńskiego lekarza Asmusa Juliusa Thomasa Thomsena (1815-1896). Thomsen zaobserwował tę chorobę we własnej rodzinie; w ciągu czterech pokoleń na tę chorobę chorowało ponad 20 osób, w tym on sam. Thomsen miał sześcioro dzieci, z których dwoje zmarło w niemowlęctwie, trzecie w wieku 10 lat; pozostali trzej odziedziczyli tę chorobę rodzinną. Oprócz medycyny Thomsen miał wiele innych talentów, w tym tłumaczenia. W szczególności Thomsen uwielbiał tłumaczyć poezję duńską, na przykład Hansa Christiana Andersena, a nawet udało mu się opublikować trzy swoje zbiory. Choroba Thomsena występuje u 0,3-0,7 osób na 100 000 mieszkańców. Bardzo często miotonię odkrywa się po raz pierwszy podczas badania podczas służby wojskowej.
Miotonia to grupa chorób charakteryzująca się występowaniem zjawiska miotonicznego – opóźnionego rozluźnienia mięśni po skurczu.Wyróżnia się miotonię wrodzoną (choroba Tompsena), miotrofię zanikową (choroba Rossolimo-Battena-Steinerta-Kurschmanna), paramiotonię zimną (choroba Eilenburga), miotonię paradoksalną i zespół Schwartza-Jampela. W zależności od czynnika wywołującego zjawisko miotoniczne, chorobę dzieli się na: miotonię czynnościową, miotonię opukową i miotonię elektromiograficzną.
Miotonia działania: jeśli pacjent zostanie poproszony o zaciśnięcie pięści i szybkie jej rozluźnienie, wykonanie tej czynności zajmie pacjentowi trochę czasu. Miotonia perkusyjna objawia się skurczem mięśni przy energicznym uderzeniu młotkiem. Miotonia elektromiograficzna objawia się pojawieniem się wyładowań o wysokiej częstotliwości na elektromiogramie, których częstotliwość najpierw wzrasta, a następnie maleje. Zjawisko miotonii w tym przypadku wynika ze zwiększonej niestabilności błony włókien mięśniowych.
ETIOLOGIA
Miotonie są chorobami dziedzicznymi, które przenoszą się w sposób autosomalny dominujący lub autosomalny recesywny.
Często obserwowane w małżeństwach spokrewnionych.
PATOGENEZA I PATOMORFOLOGIA
Patologiczne zaburzenie zwiotczenia mięśni w przebiegu miotonii spowodowane jest upośledzoną przepuszczalnością błon komórkowych, zmianami w wymianie jonowej i mediatorów. W miotonii zanikowej objawy kliniczne tłumaczy się rozregulowaniem układu podwzgórzowo-przysadkowego lub plejotropowym działaniem genu mutagennego.
Podczas badania patomorfologicznego stwierdza się zmiany w tkance mięśniowej: w przypadku miotonii Thompsona wykrywa się zanik włókien mięśniowych i ruch ich jąder do środka, w przypadku miotonii dystroficznej - zanik włókien mięśniowych i proliferację tkanki łącznej, zwiększa się liczba jąder komórkowych i znajdują się pod sarkolemą i na grubości włókna mięśniowego, tworząc długie łańcuchy.
Badanie histochemiczne pozwala określić zmniejszenie rozmiaru i zwiększenie liczby włókien typu I (włókna typu II nie ulegają zmianom lub są nieznacznie przerośnięte).
Badanie tkanki mięśniowej pod mikroskopem elektronowym ujawnia przerost układu sarkotubularnego, wzrost wielkości mitochondriów, zniszczenie aparatu miofibrylarnego, zniszczenie mitochondriów i wzrost liczby lizosomów. W przypadku miotonii zanikowej następuje zmiana niektórych parametrów biochemicznych: zwiększa się katabolizm immunoglobulin klasy G, ustala się grupa łącząca z wydzielaniem.
Wrodzona miotnia (choroba Thompsona)
Miotonia wrodzona, czyli choroba Thompsona, miotonia Thompsona, jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący, ale możliwy jest autosomalny recesywny wariant choroby, który charakteryzuje się wcześniejszym początkiem i cięższym przebiegiem choroby. Choroba pojawia się po raz pierwszy w dzieciństwie w wieku 10-12 lat, rzadziej - od urodzenia lub w późniejszym wieku. Obraz kliniczny w dzieciństwie objawia się zmianą głosu, szczególnie podczas płaczu dziecko zaczyna się dusić, a po płaczu twarz powoli się rozluźnia. Z wiekiem pojawia się typowe zjawisko miotoniczne.Pacjenci skarżą się na miejscowy wzrost napięcia mięśniowego.
W tym przypadku skurcz mięśni jest normalny, ale rozluźnienie jest znacznie utrudnione ze względu na charakterystyczny przykurcz lub skurcz mięśni. Ta trudność w poruszaniu się jest najbardziej widoczna w mięśniach żujących, dłoniach i palcach, a w ciężkich przypadkach choroby - we wszystkich grupach mięśni. Jeśli pacjent powtarza te same ruchy kilka razy z rzędu, wówczas relaksacja staje się bardziej swobodna, a nawet normalna. Po odpoczynku wszystkie przejawy zjawiska miotonicznego powtarzają się ponownie. Ruchy bierne nie prowadzą do rozwoju przykurczu miotonicznego („miotonia dobrowolna”).
Obiektywne badanie pacjenta ujawnia oznaki zwiększonej pobudliwości mechanicznej mięśni: po uderzeniu młotkiem w mięśniu pojawia się „wgłębienie” lub „grzbiet”, które może utrzymywać się przez 1-1,5 minuty. Objawem patognomonicznym jest „wgłębienie” w języku po uderzeniu młotkiem udarowym. Charakterystycznym objawem jest „miotonia mechaniczna”, kiedy po uderzeniu w wypukłość kciuka zostaje on opuszczony i pozostaje w tej pozycji przez pewien czas.
Stopniowo u pacjentów z miotonią Thompsona rozwija się przerost mięśni, który klinicznie objawia się atletyczną sylwetką. Charakterystyczną cechą jest to, że wygląd pacjenta nie odpowiada rzeczywistej sile mięśni, która w większości przypadków jest znacznie zmniejszona. Odruchy ścięgniste są normalne lub nieobecne.
Pogorszenie objawów klinicznych miotonii obserwuje się podczas zimna, przy dużym wysiłku fizycznym, a u kobiet - w czasie ciąży. W ciężkich przypadkach choroby u pacjenta może wystąpić uogólniony skurcz miotoniczny podczas próby utrzymania równowagi, pchania lub skoku. W takim przypadku pacjent upada i przez pewien czas pozostaje w pozycji leżącej. Miotonia Thompsona jest zwykle łagodna; w rzadkich przypadkach możliwa jest progresja zjawiska miotonicznego. U niektórych pacjentów wraz z wiekiem objawy kliniczne choroby ulegają złagodzeniu.
Miotonia zanikowa
Miotonia zanikowa, czyli choroba Rossolimo-Battena-Steinerta-Kurschmanna, dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący i należy do grupy wieloukładowej. W literaturze spotykane są opisy tej choroby zwanej „miotonią dystroficzną” lub „dystrofią miotoniczną”.Pierwsze objawy kliniczne choroby rejestruje się zwykle w wieku 15–35 lat. Mężczyźni i kobiety chorują z taką samą częstotliwością. Na początku choroby na pierwszy plan wysuwa się zespół miotoniczny, którego objawy stopniowo zanikają wraz z rozwojem niedowładu i atrofii. Następnie nasilają się objawy miopatii u pacjenta. Zanikowi mięśni towarzyszy spadek siły mięśni. Choroba ta charakteryzuje się specyficznym rozprzestrzenianiem się atrofii: dotknięte są mięśnie twarzy, szyi, mięśnie żucia, a następnie mięśnie kończyn górnych i dolnych. Osłabienie mięśnia okrężnego oka objawia się klinicznie opadaniem powiek.
Zanik mięśni żucia prowadzi do cofania się policzków i dołów skroniowych. Zmiany zanikowe mięśni szyi, szczególnie mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, w początkowej fazie przyczyniają się do odchylania głowy do tyłu, a następnie do przodu (objaw „łabędziej szyi”). Podczas badania pacjenta obserwuje się charakterystyczne uszkodzenie mięśni dystalnych kończyn górnych i grupy mięśni strzałkowych kończyn dolnych z utworzeniem opadającej stopy. Odruchy ścięgniste są osłabione.
Zaburzenia endokrynologiczne i troficzne objawiają się zaburzeniami funkcji rozrodczych, wczesnymi objawami menopauzalnymi na skutek zmniejszonej aktywności gonad, nadnerczy, tarczycy i przysadki mózgowej. W tym przypadku pacjenci skarżą się na wypadanie włosów i zębów, ścieńczenie skóry i znaczną utratę wagi. Obiektywne badanie pacjenta ujawnia bradykardię, niskie ciśnienie krwi, arytmię, wypadanie zastawki mitralnej, zaburzenia psychiczne, w tym upośledzenie umysłowe. Odnotowuje się niski poziom 17-ketosteroidów i 17-hydroksyketosteroidów. Szybkość przekazywania impulsów wzdłuż włókien nerwowych jest zmniejszona.
W blisko spokrewnionych małżeństwach pierwsze objawy choroby można zaobserwować już w okresie noworodkowym: dziecko nie chwyta dobrze, słabo ssie, a rozwój fizyczny i psychomotoryczny jest powolny. Stan zwykle pozostaje stabilny przez kilka lat, a następnie objawy szybko postępują. Bliscy (krew) krewni pacjenta często mają izolowane objawy miotonii, takie jak hipogonadyzm, niedoczynność tarczycy, niepłodność, cukrzyca, zaćma, zmiany osobowości itp.
Zimna paramiotonia
Paramiotonia zimna lub wrodzona paramiotonia Eulenburga jest przenoszona w sposób autosomalny dominujący. Rejestrowany bardzo rzadko. Wrodzona paramiotonia Eulenburga zwykle występuje tylko podczas zimna. W tym przypadku u pacjenta rozwijają się miotoniczne trudności w rozluźnieniu mięśni. Chłodzenie może być lokalne lub ogólne. Przy miejscowym chłodzeniu, na przykład, gdy pacjent je lody, pojawia się skurcz mięśni w postaci przykurczu miotonicznego w gardle i języku, który można wyeliminować poprzez ogrzewanie. Przy ogólnym ochłodzeniu obserwuje się typowe objawy zjawiska miotonicznego, a u niektórych pacjentów rozwija się znaczne osłabienie mięśni, które nazywa się „paraliżem zimnym”. Poza chłodzeniem pacjenci wykazują jedynie zwiększoną pobudliwość mechaniczną mięśni.Choroba ta charakteryzuje się rodzinnym polimorfizmem: u niektórych członków rodziny choroba objawia się jedynie miotonią, a u innych jedynie osłabieniem mięśni. Wraz z wiekiem istnieje tendencja do poprawy stanu pacjenta.
Paradoksalna miotonia
Rodzaj dziedziczenia tej postaci choroby nie został ostatecznie ustalony. Jest rejestrowany niezwykle rzadko. Charakterystycznym objawem klinicznym choroby jest typowy skurcz miotoniczny, który różni się od innych postaci miotonii tym, że przy powtarzających się ruchach skurcz mięśni nie tylko nie zmniejsza się, ale coraz bardziej narasta, a wykonywanie ruchów staje się niemożliwe.Zespół Schwartza-Jampela
W literaturze spotyka się opis tego zespołu pod nazwami miotonia chondrodystroficzna i dystrofia chrzęstno-mięśniowa. Choroba przenoszona jest w sposób autosomalny recesywny i zwykle występuje w rodzinach zawierających małżeństwa spokrewnione.Typowym objawem zespołu Schwartza-Jampela jest zjawisko miotoniczne z charakterystyczną trudnością w relaksacji i zwiększoną pobudliwością mechaniczną mięśni. Pierwsze objawy choroby pojawiają się we wczesnym dzieciństwie, kiedy dziecko zaczyna pozostawać w tyle za rówieśnikami. Na uwagę zasługują krótka szyja, skolioza i deformacja klatki piersiowej. Obiektywne badanie ujawnia częste bolesne skurcze różnych grup mięśni. Zwykle nie ma to wpływu na inteligencję.