Ogólne zasady operacji neurochirurgicznych. Kraniotomia

Nakłucie komór mózgu (nakłucie komorowe) to interwencja chirurgiczna przeprowadzana w celach diagnostycznych (pobranie płynu mózgowo-rdzeniowego do badań) lub w celu wprowadzenia leków lub środków kontrastowych do komór mózgu. Ta procedura chirurgiczna pozwala zdiagnozować różne patologie mózgu (ropnie, nowotwory, zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe itp.) i zalecić właściwe leczenie.

Nakłucie komory wykonuje się na sali operacyjnej w znieczuleniu nasiękowym lub ogólnym. Nie ma ograniczeń wiekowych dla tej procedury chirurgicznej. W większości przypadków miejscem wprowadzenia igły do nakłuwania jest róg przedni lub tylny komory bocznej. Komory mózgu wytwarzają płyn mózgowo-rdzeniowy, a ich nakłucie pozwala wykryć obecność wielu procesów patologicznych w mózgu. Ta interwencja chirurgiczna jest wykonywana przez neurologa lub neurochirurga.

Wskazania do nakłucia komory

Nakłucie komór mózgu jest wskazane w takich przypadkach:

w razie potrzeby pobrać biopróbki płynu mózgowo-rdzeniowego z mózgu do badań laboratoryjnych;
do pomiaru ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego wewnątrz czaszki;
w celu manewrowania i drenażu komór bocznych mózgu;
przy wprowadzaniu środka kontrastowego do ventriculografii;
podczas awaryjnej ewakuacji płynu mózgowo-rdzeniowego w celu obniżenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego w przypadku zaburzenia jego odpływu;
podczas operacji komór mózgu za pomocą ventriculoskopu.

U dzieci w młodym wieku operacja ta pomaga zwalczyć wodogłowie.

Sposób wykonania nakłucia komory

Przed rozpoczęciem operacji przeprowadza się przygotowanie psychologiczne pacjenta, wyjaśnia się obecność wrażliwości na leki znieczulające i przeprowadza się badanie znieczulające.
Do znieczulenia nasiękowego podczas nakłucia komory najczęściej stosuje się lidokainę lub jej modyfikacje, w zależności od tolerancji przez pacjenta.
Na sali operacyjnej ustala się miejsce, w którym zostanie umieszczony otwór nakłucia. Zazwyczaj punkt docelowy znajduje się 3 cm nad wejściem do przewodu słuchowego zewnętrznego i 3 cm za wejściem do przewodu słuchowego zewnętrznego, a jego położenie zależy od tego, czy konieczne jest nakłucie rogu przedniego, czy tylnego.
Pole chirurgiczne traktuje się roztworem jodu i przykrywa jałowymi serwetkami.
Lekarz preparuje tkanki miękkie głowy (nacięcie ma długość około 4 cm), rozszerza brzegi nacięcia ekspanderem Jansena i wykonuje zadzior.
Następnie chirurg wykonuje nacięcie opony twardej i do mózgu wprowadza igłę komorowo-nakłuciową. Kaniula igły nakłuwającej przesuwa się równolegle do płaszczyzny strzałkowej w kierunku kanału słuchowego wewnętrznego w przypadku nakłucia rogu przedniego lub w stronę górnej zewnętrznej krawędzi oczodołu w przypadku nakłucia rogu tylnego.
Po wyjęciu Madreny z igły dokonuje się pomiaru ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, lekarz ocenia także wizualnie jakość płynu mózgowo-rdzeniowego (barwa, konsystencja). Zwykle podczas nakłucia komór mózgowych uwalnia się klarowny, bezbarwny płyn z określoną liczbą komórek białkowych (ilość białka zależy od poziomu płynu mózgowo-rdzeniowego).

Zabieg ten może być powikłany stanem nagłym pacjenta (silny obrzęk lub krwiak mózgu), dlatego wraz z przygotowaniem sali operacyjnej do nakłucia komory, przygotowywany jest zestaw narzędzi i leków do leczenia doraźnego i kraniotomii. Aby wykluczyć powikłania, pacjent może zostać poddany badaniu CT lub MRI obszaru mózgu. Nawet w przypadku udanej interwencji chirurgicznej pacjent musi znajdować się pod dynamicznym nadzorem lekarza.

Operacje czaszki i mózgu różnią się w zależności od charakteru dostępu i stopnia radykalności interwencji chirurgicznej. Ponadto mogą mieć charakter diagnostyczny i terapeutyczny.

9.2.1.1. Podejścia chirurgiczne

Frezowanie otworów. Niewielkie otwory w czaszce, zwykle o średnicy 1,5-2 cm, wykonuje się głównie do badań diagnostycznych: wykrycia krwiaka śródczaszkowego w urazowym uszkodzeniu mózgu, do nakłucia mózgu w celu pobrania fragmentu tkanki patologicznej do badania histologicznego lub do nakłucie komór mózgu.

Otwory zadziorowe umieszcza się w typowych miejscach poprzez małe nacięcia w skórze. Do wykonania tej operacji wykorzystuje się różne trefiny, najczęściej spotykane są trefiny mechaniczne, elektryczne i pneumatyczne. Frezy używane do wykonywania otworów w czaszce różnią się konstrukcją i rozmiarem. W niektórych przypadkach stosuje się tzw. frezy koronowe, które służą do wycięcia w kościach czaszki koła, które po zakończonej operacji można założyć.

Kraniotomia (kraniotomia). Istnieje resekcja i kraniotomia osteoplastyczna.

Trepanacja resekcyjna polega na usunięciu części czaszki. W tym celu umieszcza się otwór frezujący, który następnie zostaje rozszerzony za pomocą frezów do kości do wymaganego rozmiaru. Trepanację resekcyjną wykonuje się zwykle w celu odbarczenia mózgu w przypadku urazowego uszkodzenia mózgu, gwałtownego wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego lub złamania wieloodłamowego, które nie pozwala na zachowanie integralności kości. Ponadto podczas operacji tylnego dołu czaszki stosuje się trepanację resekcyjną. Resekcja kości w tym obszarze jest technicznie prostsza niż trepanacja osteoplastyczna. Jednocześnie gruba warstwa mięśni potylicznych niezawodnie chroni struktury tylnego dołu czaszki przed możliwymi uszkodzeniami, a zachowanie kości w tych przypadkach nie jest tak ważne, jak podczas operacji na półkulach mózgowych podczas procesów nadnamiotowych.

Trepanacja osteoplastyczna polega na utworzeniu płata kostnego o pożądanej konfiguracji i wielkości, który po zakończeniu operacji umieszcza się na miejscu i mocuje szwami. Lokalizacja kraniotomii zależy od lokalizacji procesu patologicznego. Podczas wykonywania trepanacji chirurg musi być dobrze zorientowany w powiązaniach czaszki z głównymi strukturami anatomicznymi mózgu, takimi jak przede wszystkim szczelina boczna (Sylvian), oddzielająca płat skroniowy od płata czołowego, szczelina środkowa (Rolandica). , zakręt centralny itp.

Istnieją różne metody i schematy przenoszenia projekcji tych formacji na czaszkę. Jeden ze schematów stosowanych do dziś zaproponował Krenlein. Aby określić rzut szczeliny Sylwiusza i Rolandica, sugeruje następującą technikę. Początkowo przez kanał słuchowy wewnętrzny i dolną krawędź oczodołu rysuje się linię bazową, następnie przez górną krawędź oczodołu rysuje się drugą linię równoległą do pierwszej. Ze środka kości jarzmowej przywraca się prostopadłą, której punkt przecięcia z górną poziomą linią jest dolnym punktem rowka Rolanda, aby określić kierunek, w którym określa się jego górny punkt. Odpowiada przecięciu prostopadłej przechodzącej przez wyrostek sutkowaty z wypukłą powierzchnią czaszki. Dwusieczna kąta utworzonego przez rzut szczeliny Rolanda i górna linia pozioma określa położenie szczeliny Sylwiusza.

W zależności od lokalizacji procesu (guz, krwiak, ropień itp.) w związku z którym wykonywana jest trepanacja, wykonuje się nacięcia skóry w odpowiednim obszarze. Najczęściej stosowane nacięcia to nacięcia w kształcie podkowy skierowane w stronę podstawy czaszki. Stosowane są również proste cięcia. W operacjach neurochirurgicznych w celach kosmetycznych wykorzystuje się głównie nacięcia zlokalizowane w obrębie skóry głowy.

Wykonując nacięcia w okolicy czołowo-skroniowej, wskazane jest zachowanie głównych pni tętnicy skroniowej powierzchownej, położonych przed uchem.

Za pomocą trefiny umieszcza się kilka otworów zadziorowych (zwykle 4-5) na obwodzie formowanego płata kostnego. Ważne jest, aby otwory zadziorowe znajdowały się w pewnej odległości od nacięcia skóry, aby zapobiec tworzeniu się szorstkich zrostów bliznowatych. Za pomocą specjalnej prowadnicy pod kość pomiędzy sąsiednimi otworami frezującymi przesuwa się piłę drucianą (Jigli) i kość jest piłowana na całym obwodzie. Aby uniknąć uszkodzenia płata kostnego, kość jest wycinana na zewnątrz pod kątem ze skosem

W obszarze okołokostno-mięśniowej „nogi” płata kość jest jedynie piłowana, a następnie łamana podczas podnoszenia kości za pomocą specjalnych podnośników kostnych.

W ostatnim czasie coraz częściej stosuje się specjalne trepany pneumatyczne i elektryczne, które umożliwiają wycinanie płatów kostnych o dowolnej wielkości i konfiguracji z jednego otworu frezującego. Specjalna wypustka na końcu kraniotomu odrywa oponę twardą od kości podczas jej ruchu. Kość nacina się cienkim, szybko obracającym się nożem.

Nacięcia opony twardej mogą mieć różną konfigurację, w zależności od wielkości i wielkości wyrostka patologicznego, do którego planuje się dostęp. Stosuje się nacięcia w kształcie podkowy, krzyża i patchworku.

Po zakończeniu operacji, jeśli pozwala na to stan mózgu, konieczne jest, jeśli to możliwe, hermetyczne uszczelnienie opony twardej szwami przerywanymi lub ciągłymi.

W przypadkach, gdy po zabiegu operacyjnym występuje ubytek opony twardej, należy ją zamknąć. W tym celu można wykorzystać specjalnie przetworzoną oponę twardą ze zwłok, powięź szeroką, rozcięgno lub okostną.

W celu zatamowania krwawienia z kości miejsce nacięcia oraz wewnętrzną powierzchnię płata kostnego pokrywa się woskiem chirurgicznym.

Aby zapobiec powstaniu krwiaków pooperacyjnych nadtwardówkowych, błonę przyszywa się do okostnej w kilku miejscach na obwodzie otworu kostnego.

Aby zmniejszyć ryzyko gromadzenia się krwi pooperacyjnej w ranie operacyjnej, płat kostny oddziela się od okostnej i mięśnia na całej długości i podczas operacji przechowuje się w izotonicznym roztworze chlorku sodu.Po zakończeniu operacji płat kostny zostaje umieszczone na miejscu i unieruchomione szwami kostnymi. W tym celu za pomocą cienkiego wiertła wykonuje się w kości po obu stronach nacięcia otwory, przez które przepuszcza się specjalny drut lub mocne podwiązki.

We współczesnej neurochirurgii są one coraz częściej stosowane rozległe podejścia podstawowe z resekcją kości podstawy czaszki. Takie podejście jest konieczne w celu usunięcia guzów zlokalizowanych w pobliżu pośrodkowych struktur mózgu, które są najbardziej oddalone od powierzchni (guzy lokalizacji przypniowej, guzy łuku i zatoki jamistej, tętniaki podstawy itp.). Szeroka resekcja struktur kostnych podstawy czaszki, w tym sklepienia i bocznej ściany oczodołu, skrzydeł kości klinowej, piramidy kości skroniowej i innych tworów kostnych, pozwala na dotarcie do najgłębiej położonych ognisk patologicznych przy minimalnej trakcji mózgowy.

Do resekcji struktur kostnych w pobliżu dużych naczyń i nerwów czaszkowych stosuje się wiertła szybkoobrotowe i specjalne frezy z powłoką diamentową.

W niektórych przypadkach stosuje się je w celu dotarcia do głębokich, centralnie położonych guzów dostęp do twarzy, dostęp przez zatoki przynosowe: klinowaty, szczękowy (szczękowy) i przez usta.

Szczególnie rozpowszechnione dostęp przeznosowo-przezklinowy na nowotwory rozwijające się w jamie siodła tureckiego, przede wszystkim na nowotwory przysadki mózgowej.

Nakłucie komór bocznych mózg jest wykonywany w celach diagnostycznych (pobranie płynu mózgowo-rdzeniowego do badań, pomiar ciśnienia wewnątrzczaszkowego); wykonać ventriculografię (kontrastowanie komór mózgu za pomocą środków nieprzepuszczalnych dla promieni rentgenowskich); wykonywanie niektórych operacji na układzie komorowym za pomocą ventriculoskopu.

Czasami konieczne jest zastosowanie nakłucia komór w celach terapeutycznych, aby obniżyć ciśnienie wewnątrzczaszkowe poprzez pobranie płynu mózgowo-rdzeniowego, gdy odpływ płynu mózgowo-rdzeniowego z komór mózgu jest zaburzony. Nakłucie komorowe wykonuje się również podczas instalowania zewnętrznego systemu drenażu komór mózgu lub wykonywania innych operacji przetokowych w układzie płynu mózgowo-rdzeniowego mózgu.

Najczęściej wykonuje się nakłucie rogu przedniego lub tylnego komory bocznej.

Na nakłucie rogu przedniego komory bocznej Wykonuje się liniowe nacięcie tkanki miękkiej o długości około 4 cm, a brzegi skóry oddziela się za pomocą retraktora Jansena.

Zamieszcza się dziurkę, która powinna znajdować się 2 cm przed szwem koronowym i 2 cm bocznie od linii środkowej (szew strzałkowy). Opona twarda jest otwierana poprzecznie i do mózgu wprowadzana jest kaniula w celu nakłucia komory.

Kaniulę wprowadza się równolegle do płaszczyzny strzałkowej w kierunku przewodu słuchowego wewnętrznego. Zwykle u dorosłych róg przedni znajduje się na głębokości 5-5,5 cm, przy wodogłowiu odległość tę można znacznie zmniejszyć.

Dla nakłucie rogu tylnego otwór zadziorowy znajduje się 3 cm z boku i 3 cm nad zewnętrznym guzem potylicznym. Kaniule zanurza się w mózgu w kierunku górnej zewnętrznej krawędzi oczodołu. Zwykle róg tylny znajduje się na głębokości 6-7 cm.

Nakłucie komór mózgowych znalazło szerokie zastosowanie jako środek diagnostyczny i terapeutyczny.

Przygotowanie pacjenta do komory nakłucia przebiega tak samo, jak do każdej operacji. W dniu zabiegu głowa jest golona.

Na podstawie danych topograficznych możliwe jest nakłucie rogów tylnych, przednich i dolnych komór bocznych. Wybór miejsca nakłucia zależy od charakteru procesu, jego lokalizacji i docelowego ustawienia tej operacji. Jeden z rogów komory bocznej jest nakłuty z jednej lub obu stron. Zwykle nakłuwane są rogi tylne lub przednie.

Dostęp do rogu tylnego komory bocznej. Ułóż pacjenta na boku, rzadko twarzą w dół. Jeśli podejrzewa się guz półkul mózgowych, pacjent leży na stronie przeciwnej do guza. Głowa pacjenta jest pochylona w stronę klatki piersiowej i lekko w bok w kierunku boku, na którym leży. Konwencjonalna obróbka skóry. Punkt nakłucia rogu tylnego wyznacza się na dwusiecznej kąta utworzonego przez zatoki podłużną i poprzeczną. Od punktu przecięcia występu wymienionych zatok liczy się 3 cm, w tym miejscu za pomocą włóczni i noża wykonuje się otwór zadziorowy. Miejsce nakłucia rogu tylnego można również określić za pomocą punktu znajdującego się 3-4 cm powyżej i 3 cm na zewnątrz od zewnętrznego guza potylicznego. Punkty przeznaczone do nakłucia rogów tylnych nakłada się na leczoną skórę zielenią jaskrawą, która powinna być zlokalizowana symetrycznie i na tym samym poziomie.

Przed nacięciem tkanek miękkich wykonuje się obustronne znieczulenie miejscowe 2% roztworem nowokainy, do której przed operacją dodaje się adrenalinę. Pole operacyjne jest odgraniczone dwoma sterylnymi ręcznikami i na wierzchu sterylnym prześcieradłem z otworem pośrodku.

Nacięcie tkanek miękkich do kości o długości 3 cm.W momencie nacięcia tkanek miękkich chirurg dociska tkanki miękkie do kości dwoma palcami lewej ręki, umieszczonymi wzdłuż linii nacięcia, aby zapobiec krwawieniu z nich. Prawą ręką okostną oddziela się od kości za pomocą tarnika. Do rany wprowadza się retraktor Jansena, którego gałęzie powinny uchwycić całą tkankę. W odsłoniętym obszarze kości wykonuje się otwór zadziorowy. Za pomocą ostrej łyżki usuwa się pozostałości wewnętrznej płytki kości. Jeżeli z kości występuje krwawienie, zatrzymuje się je woskiem. Otwór kostny zamyka się gazą lub paskiem bawełnianym zwilżonym nadtlenkiem wodoru. Następnie ten sam otwór zadziorowy umieszcza się po drugiej stronie. Bada się obszary opony twardej w obu otworach kostnych, zwracając uwagę na jej barwę, unaczynienie oraz obecność lub brak pulsacji. W jałowym obszarze opony twardej po stronie przeciwnej do tej, na której leży pacjent, wykonuje się małe nacięcie skalpelem ocznym, nie uszkadzając leżącej pod nią tkanki mózgowej, lub przeprowadza się koagulację opony twardej za pomocą tępego kaniulę w miejscu planowanego wykonania nakłucia mózgu. Nakłucie komory bocznej wykonuje się tępą, szeroką kaniulą o długości 9 cm z bocznymi otworami, z trzpieniem i centymetrowym nacięciem. Kaniulę wprowadza się w kierunku zewnętrznej górnej krawędzi oczodołu po tej samej stronie. Głębokość nakłucia, licząc od krawędzi skóry, wynosi zwykle 6-7 cm, w przypadku wodogłowia - 4-6 cm Po usunięciu trzpienia dokonuje się pomiaru ciśnienia komorowego wewnątrz i powoli pobiera się 3-4 ml płynu , który jest przesyłany do badania. Jeśli ciecz zostanie uwolniona pod wysokim ciśnieniem – strumieniem, wówczas do igły wprowadza się trzpień i ciecz pobiera się kroplami przez igłę za pomocą mandryny. Następnie igłę w podobny sposób wprowadza się w róg tylny komory bocznej po drugiej stronie. Płyn należy usuwać z komory bardzo powoli, aż do pojawienia się pulsującej kropli. Następnie mierzone jest ciśnienie końcowe.

W zależności od ustawienia docelowego, komorową nakłucie wykonuje się: w celu pobrania płynu wyłącznie do celów badawczych, w celu sprawdzenia obecności połączenia komór z leżącymi pod nimi drogami płynowymi, w celu odciążenia układu komorowego w celach terapeutycznych, w celu wprowadzenia powietrza, kontrastu lub substancje lecznicze, a także w celu ustalenia długotrwałego drenażu. Po usunięciu igły i starannej hemostazie ranę zaszywa się nad otworami po zadziorach. Zaleca się zszycie brzegów nacięcia 4-5 ligaturami, bez usuwania retraktora, lecz poprzez wprowadzenie igły i nitki przez przestrzenie jego zębów. Po założeniu wszystkich szwów usuwa się retraktor i szybko zawiązuje się węzły.

Dostęp do rogu dolnego komory bocznej. Pacjent leży na boku. Otwór zadziorowy umieszcza się 3-4 cm nad kanałem słuchowym zewnętrznym i 3 cm za nim. Kaniula skierowana jest na zewnętrzną krawędź oczodołu po przeciwnej stronie. Kaniula wprowadzona na głębokość 4g-5 cm wchodzi do środkowej części komory, u zbiegu rogu dolnego i tylnego.

Dostęp do rogu przedniego komory bocznej. Ułóż pacjenta na plecach, twarzą do góry lub na brzuchu (głowa jest podparta specjalnym zagłówkiem wspartym na grzbiecie nosa i czoła). W pozycji na brzuchu układ komorowy opróżnia się lepiej. Miejscem dostępu do rogu przedniego komory bocznej jest punkt biegnący 2–2,5 cm przed szwem czołowym i 2–3 cm na zewnątrz od linii środkowej lub szwu strzałkowego. Kaniuli przypisuje się kierunek tylny, równoległy do wyrostka sierpowego, z kierunkiem jej końca do narysowanej w myślach linii łączącej oba zewnętrzne kanały słuchowe (linia biaurkularna). Kaniulę wprowadza się na głębokość 4-5 cm, jeśli pacjent znajduje się w pozycji leżącej i płyn nie przedostaje się do kaniuli, należy głowę pacjenta obrócić w stronę, w której znajduje się kaniula.

Dostęp oczodołowy do rogu przedniego wg Dogliottiego i dostęp dolno-skroniowy wg 3. I. Geimanovicha. Biorąc pod uwagę, że w wodogłowiu u dzieci sklepienie oczodołu jest znacznie przerzedzone, Dogliotti zaproponował podejście oczodołowe do rogu przedniego. Pozycja dziecka na plecach. Igłę Vir wstrzykuje się pod łuk brwiowy pośrodku i wkłuwa się na głębokość 0,5 cm w odstępie pomiędzy krawędzią oczodołu a gałką oczną. Igłę wprowadza się pod kątem 45° do kości. Kość przekłuwa się lekkim uderzeniem w zewnętrzny koniec igły. Na głębokości 2-4 cm igła przechodzi przez dolną ścianę rozszerzonego rogu przedniego, skąd przez igłę przepływa płyn. Nie należy usuwać od razu dużych ilości płynu, aby uniknąć cofania się półkul mózgowych, pęknięcia naczyń żylnych i rozwoju zaburzeń hemodynamicznych i innych. W zależności od ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego może uwolnić się średnio 50-150 ml płynu.

3. I. Geimanovich zaproponował dolno-skroniową drogę dostępu do rogu przedniego u pacjentów cierpiących na wodogłowie. Miejsce wprowadzenia igły to palec w górę od łuku jarzmowego i w tej samej odległości od wyrostka oczodołowego kości jarzmowej. Igłę należy wprowadzić od góry i do tyłu, czyli w płaszczyźnie równoległej do bocznej ściany oczodołu.

Nakłucia te można wykonywać wielokrotnie. Liczne otwory w kości umożliwiają lepszy odpływ płynu przez nie do tkanki pozagałkowej, gdzie znajduje się dobrze rozwinięta sieć naczyń limfatycznych, co ułatwia odpływ płynu.

U dzieci z niezarośniętym ciemiączkiem przednim nakłucie komory wykonuje się na jej zewnętrznym brzegu, bez nacięcia skóry. Kierunek igły Poche jest taki sam, jak w przypadku nakłucia rogu przedniego. Głębokość wkłucia igły wynosi 2-3 cm Aby uniknąć powstania przetoki płynu mózgowo-rdzeniowego, zaleca się przed nakłuciem przesunąć skórę na bok.

W przypadku nowotworów przednich części półkul mózgowych zaleca się nakłucie rogów tylnych komór bocznych; w przypadku guzów odcinków tylnych - rogi przednie. W przypadku guzów środkowej lokalizacji półkul mózgowych lub tylnego dołu czaszki, a także w przypadku skutków resztkowych po chorobie zapalnej mózgu i jego błon, wskazane jest nakłucie rogów tylnych. Jeśli chodzi o stronę nakłucia, w przypadku procesów nowotworowych zaleca się nakłucie najpierw rogu komory bocznej, odpowiadającego lokalizacji guza. Podczas nakłuwania komór należy wziąć pod uwagę, że w obecności guza w obszarze półkul mózgowych położenie topograficzno-anatomiczne układu komorowego zmienia się dramatycznie. W zależności od wielkości i kierunku wzrostu guza, układ komorowy przesuwa się w pewnym stopniu w kierunku przeciwnym do wzrostu guza.

Czasami przemieszczenie komór jest takie, że obie komory boczne znajdują się po stronie przeciwnej do guza. Układ komorowy może być również przemieszczany z góry na dół lub z dołu do góry. W tych warunkach wprowadzenie kaniuli do komory bocznej stwarza znaczne trudności. Jeżeli podczas pierwszego nakłucia komory po stronie przeciwnej do guza, przy standardowym kierunku igły, nie uzyska się płynu, wówczas kaniulę należy powoli usunąć z mózgu i nakłuć po raz drugi, zmieniając kierunek igły bardziej na zewnątrz. Jeżeli podczas nakłucia komory bocznej po stronie guza nie dojdzie do pobrania płynu, jeśli igła zostanie wprowadzona w kierunku normalnym, należy ją również usunąć i nakłuć ponownie, zmieniając kierunek igły bardziej do wewnątrz, w stronę linii środkowej. W przypadku nieprawidłowego skierowania kaniuli lub w przypadku gwałtownego przemieszczenia układu komorowego podczas nakłucia po stronie przeciwnej do guza, kaniula może trafić nie do układu komorowego, a do szczeliny podłużnej. W tych warunkach płyn do igły pochodzi z przestrzeni podpajęczynówkowej, a nie z układu komorowego, co może prowadzić do błędnych wniosków. Przy ostrym przemieszczeniu mózgu i środkowym kierunku kaniuli podczas nakłucia możliwe jest uzyskanie płynu nie z komory bocznej po stronie, w której zlokalizowany jest guz, ale z ostro przesuniętej komory po przeciwnej stronie. Jeżeli po dwóch lub trzech nakłuciach nie nastąpi odbiór płynu, należy przerwać nakłucie komory.

Powtarzające się nakłucia prowadzą do wzmożonego obrzęku mózgu i zaburzeń hemodynamicznych w postaci krwotoku do guza lub do różnych części mózgu.

Jeżeli komory boczne są poszerzone, wprowadzenie do nich kaniuli nie jest trudne. W przypadku komór o normalnej wielkości, niepowodzenie w przyjęciu płynu z komór najczęściej wynika z błędów technicznych. Podczas nakłucia może nie dojść do pobrania płynu z komory bocznej, jeżeli ta ostatnia zostanie całkowicie zatarta lub ściśnięta do wielkości szczelinowego otworu.

Wykonując nakłucie komorowe, należy uważnie monitorować szybkość i czas uwalniania płynu czaszkowego, jego kolor, przezroczystość, krzepliwość, a także ciśnienie, pod jakim jest uwalniany. W wyniku tych obserwacji można uzyskać szereg ważnych danych diagnostycznych.

Podczas nakłucia komory bocznej czasami udaje się uzyskać domieszkę krwi w płynie, która najczęściej zanika samoistnie, a płyn staje się klarowny. W przypadku otrzymania płynu zmieszanego z krwią należy najpierw wykluczyć błąd techniczny (uszkodzenie naczynia wzdłuż kanału nakłucia). Wypływ klarownego płynu z przeciwległego rogu najczęściej wskazuje na krwawienie spowodowane uszkodzeniem naczynia po stronie guza, które zwykle szybko ustaje. Jeśli naczynie w ścianie komory zostanie uszkodzone, krew może pojawić się w drugiej komorze. O wyniku decyduje intensywność krwi w komorze i czas przepływu płynu. Z reguły krwawienie ustaje. W przypadku ciężkiego krwawienia wykrywane są odpowiednie objawy neurologiczne.

U pacjentów z guzami mózgu, gdy igła wejdzie w tkankę nowotworową, może pojawić się krew. Znacznie częściej domieszkę krwi do płynu obserwuje się u pacjentów z guzami mózgu, którzy są w poważnym stanie. Domieszka krwi w tych przypadkach może być spowodowana zaburzeniami krążenia mózgowego, które rozwinęły się zarówno w samym guzie, jak i w pewnej odległości od niego.

Uwalnianie się płynu strumieniem lub bardzo częste krople wskazują na obecność zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Przepływ płynu w rzadkich kroplach, a czasami jedynie pulsująca kropla płynu w kaniuli wskazuje na niskie ciśnienie krwi. Dokładne określenie ciśnienia odbywa się za pomocą powyższych przyrządów pomiarowych. Mierzone jest zarówno ciśnienie początkowe, jak i końcowe.

W przypadku wodogłowia płyn czaszkowy jest uwalniany równomiernie pod znacznym ciśnieniem po obu stronach. Wysokość tego ciśnienia zależy od czasu trwania i stopnia okluzji dróg płynu mózgowo-rdzeniowego.

W obecności guza półkul mózgowych po stronie przeciwnej do guza, a także po tej samej stronie, ale na przeciwnym biegunie półkuli mózgowej (w stosunku do lokalizacji guza), najczęściej odpowiedni róg komory bocznej ulega kompensacyjnemu rozszerzeniu, dzięki czemu róg ten łatwiej jest wprowadzić kaniulę i uzyskać płyn. Tymczasem po stronie guza zwykle nie jest możliwe pobranie płynu podczas nakłucia w jego miejscu. Gdy guz jest zlokalizowany daleko od nakłutego rogu komory bocznej, po stronie guza, można uzyskać płyn, ale czasami jest to trudne. W takich przypadkach ciecz jest uwalniana w małych ilościach, od kilku kropli do 1-2 ml, rzadziej w większej ilości, albo w postaci strumienia, który natychmiast znika, albo w kroplach o różnej częstotliwości. Tymczasem po stronie przeciwnej do guza przez długi czas wypływa ciecz pod wysokim ciśnieniem. Zatem na podstawie ilości płynu pobranego z prawego lub lewego rogu komory bocznej, szybkości i czasu trwania uwalniania płynu można z pewnym prawdopodobieństwem ocenić, po której stronie znajduje się guz. Czasami brak pobrania płynu po stronie podejrzanej lokalizacji guza lub pobrania płynu ksantochromowego pozwala na ocenę tematu nowotworu.

W przypadku chorób lub uszkodzeń narządów i nerwów centralnego i obwodowego układu nerwowego mogą być wymagane specjalne badania. Należą do nich nakłucie rdzenia kręgowego. W jakich przypadkach wykonuje się tę procedurę, dlaczego się ją wykonuje i czy jest niebezpieczna?

Co to jest nakłucie lędźwiowe?

Nakłucie rdzenia kręgowego, inaczej zwane nakłuciem rdzenia kręgowego, to pobranie płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) spod błony pajęczynówki rdzenia kręgowego, czyli z przestrzeni podpajęczynówkowej w celach diagnostycznych, znieczulających lub terapeutycznych.

Niektórzy mylą nakłucie z biopsją, podczas której pobierany jest fragment tkanki badanego narządu. Z tego powodu istnieje nieuzasadniona, przesadna obawa przed tego rodzaju analizami. Podczas nakłucia nic takiego się nie dzieje: bada się jedynie płyn mózgowo-rdzeniowy, który płucze zarówno mózg, jak i rdzeń kręgowy.

Po co wykonuje się nakłucie rdzenia kręgowego?

Diagnostyka

W celach diagnostycznych wykonuje się nakłucie, jeśli podejrzewa się następujące patologie:

Krwotok do przestrzeni podpajęczynówkowej, który może być spowodowany:
- urazowe uszkodzenia mózgu;
- udar spowodowany pęknięciem tętniaka mózgu;
- udar niedokrwienny mózgu lub rdzenia kręgowego.
Zakaźne patologie bakteryjne i wirusowe ośrodkowego układu nerwowego:
- zapalenie opon mózgowych;
- zapalenie mózgu;
- zapalenie pajęczynówki.
Stwardnienie rozsiane i inne choroby związane ze zniszczeniem osłonek nerwowych mielinowych.
Polineuropatia (na przykład uszkodzenie nerwów obwodowych w zespole Guienne-Barré).
Urazy kręgosłupa.
Ropień nadtwardówkowy.
Guzy rdzenia kręgowego itp.

Nie wszystkie wymienione przypadki wymagają nakłucia, ale tylko w tych, w których inne badania nie pomagają. Jeśli na przykład zrosty, ropień nadtwardówkowy, uszkodzenie więzadeł można wykryć za pomocą nowoczesnych, dokładnych badań sprzętowych za pomocą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego, to po co również wykonywać nakłucie?

Diagnostyczne pobranie płynu mózgowo-rdzeniowego należy wykonać tylko wtedy, gdy objawy choroby sugerują uszkodzenie lub rozwój procesu patologicznego bezpośrednio w mózgu, rdzeniu kręgowym lub kanale kręgowym.

Znieczulenie

Znieczulenie zewnątrzoponowe wykonuje się głównie w celu łagodzenia bólu przed wieloma operacjami stawów i kości oraz w. Jego zalety są niewątpliwe:
- nie ma całkowitej utraty przytomności;
- nie jest tak szkodliwy dla czynności krążeniowo-oddechowej;
- pacjent szybciej dochodzi do siebie, nie jest z nim tak źle, jak po znieczuleniu ogólnym.
Znieczulenie zewnątrzoponowe stosuje się również w przypadku bardzo silnego bólu neurogennego i śmiertelnego.
Możliwe jest nawet znieczulenie zewnątrzoponowe.

Terapia

Zaleca się podawanie leków leczniczych poprzez nakłucie kręgosłupa:

W przypadku chorób rdzenia kręgowego i mózgu, ponieważ obecność bariery mózgowej sprawia, że dożylne podawanie leku jest bezużyteczne. Leczenie zapalenia mózgu, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, ropnia mózgu lub rdzenia kręgowego odbywa się poprzez wstrzyknięcie leku do przestrzeni nadtwardówkowej.
W przypadku ciężkich urazów lub chorób wymagających możliwie najszybszego działania leku.

Kto jest przeciwwskazany do nakłucia?

Nakłucie jest surowo niedopuszczalne w przypadku wszelkiego rodzaju zwichnięć mózgu (przemieszczenia, zaklinowania jednej części mózgu w drugiej, ucisku półkul mózgowych itp.). Nakłucie jest szczególnie obarczone śmiercią w przypadku przemieszczenia śródmózgowia lub płata skroniowego.

Niebezpieczne jest również wykonywanie nakłucia, jeśli zaburzona jest krzepliwość krwi. Na dwa do trzech tygodni przed nakłuciem należy odstawić leki przeciwzakrzepowe i różne leki rozrzedzające krew (aspiryna, NLPZ, warfaryna itp.).
Obecność ropnych ropni, ran i odleżyn, wysypka krostkowa w dolnej części pleców jest również powodem do anulowania nakłucia.

Jak zrobić nakłucie

Aby uniknąć uszkodzenia rdzenia kręgowego, nakłucie wykonuje się pomiędzy drugim a trzecim kręgiem lędźwiowym u dorosłych oraz pomiędzy trzecim a czwartym u dzieci. Wyjaśnia to fakt, że rdzeń kręgowy u dorosłych zwykle sięga do poziomu drugiego kręgu, a u dzieci może sięgać niżej - do trzeciego.

Z tego powodu nakłucie rdzenia kręgowego nazywane jest również nakłuciem lędźwiowym.

Do wykonania nakłucia stosuje się specjalne długie igły do piwa o wzmocnionej konstrukcji (grubościenne) z mandrynem (szpilką).

Przygotowanie do nakłucia

Przed pobraniem płynu mózgowo-rdzeniowego do analizy konieczne jest przeprowadzenie badania:

przejść ogólne i biochemiczne badania krwi i moczu;
wykonać koagulogram krwi;
zmienić ciśnienie dna oka i ciśnienie wewnątrzczaszkowe;
w przypadku zaburzeń neurologicznych objawy mózgowe wskazujące na przemieszczenia - CT lub MRI mózgu;
inne badania zlecone przez lekarza.

Jak wykonuje się nakłucie rdzenia kręgowego?

Pacjent leży na boku na twardej kanapie, zginając kolana w kierunku brzucha i maksymalnie odchylając plecy. Dopuszczalna jest także pozycja siedząca.
Powierzchnię dolnej części pleców traktuje się roztworem jodu.
Igłę wprowadza się w przestrzeń międzykręgową pomiędzy drugim i trzecim (u dzieci trzecim i czwartym) kręgiem, na poziomie wyrostków kolczystych, lekko pod kątem do góry.
Na początku wsuwania igły szybko wyczuwalna jest przeszkoda (są to więzadła kręgowe), jednak po minięciu 4–7 cm (u dzieci około 2 cm) igła wpada pod błonę pajęczynówki i następnie porusza się swobodnie.
Na tym poziomie postęp zostaje zatrzymany, mandryna zostaje usunięta, a wypływ z niej kropli bezbarwnej cieczy potwierdza, że cel został osiągnięty.
Jeśli płyn nie kapie, a igła opiera się na czymś twardym, ostrożnie cofa się ją z powrotem, nie usuwając całkowicie z warstwy podskórnej, i wstrzyknięcie powtarza się, nieznacznie zmieniając kąt.
Płyn mózgowo-rdzeniowy pobiera się do probówki o objętości próbki 120 g.
W przypadku konieczności zbadania przestrzeni nadtwardówkowej pod kątem zrostów i guzów czy stanu więzadeł kręgosłupa wykonuje się badanie trójkanałowe (jednym kanałem podawana jest sól fizjologiczna, drugim igła z cewnikiem, a mikrokamera do oglądania jest dostarczana przez trzecią).
Znieczulenie lub terapię przeprowadza się poprzez podanie środka znieczulającego lub leku przez cewnik.

Po nakłuciu pacjent przewraca się na brzuch i pozostaje w tej pozycji przez co najmniej trzy godziny. Absolutnie nie możesz od razu wstać! Jest to konieczne, aby zapobiec rozwojowi powikłań.

Czy boli podczas robienia nakłucia?

Wielu pacjentów boi się, że będzie bolało. Możesz je uspokoić: przed samą analizą zwykle wykonuje się znieczulenie miejscowe: wstrzyknięcie nowokainy (1–2%) warstwa po warstwie w obszar przyszłego nakłucia. I nawet jeśli lekarz uzna, że znieczulenie miejscowe nie jest potrzebne, nakłucie na ogół nie jest bardziej bolesne niż zwykły zastrzyk.

Powikłania i skutki nakłucia rdzenia kręgowego

Po nakłuciu możliwe są następujące powikłania:

Po wprowadzeniu igłą podskórnych komórek nabłonkowych na błony rdzenia kręgowego możliwy jest rozwój guza nabłonkowego - perlaka.
Ze względu na zmniejszenie objętości płynu mózgowo-rdzeniowego (dzienna objętość krążenia - 0,5 l) zmniejsza się ciśnienie wewnątrzczaszkowe i przez tydzień może wystąpić ból głowy.
Jeśli podczas nakłucia uszkodzone zostaną nerwy lub naczynia krwionośne, konsekwencje mogą być bardzo nieprzyjemne: ból, utrata czucia; powstawanie krwiaków, ropnia nadtwardówkowego.

Takie zjawiska są jednak niezwykle rzadkie, gdyż nakłucie kręgosłupa zwykle wykonują doświadczeni neurochirurdzy mający doświadczenie w licznych operacjach.

Wskazania

pozyskiwanie alkoholu do analizy;
pomiar ciśnienia wewnątrzczaszkowego;
wykonanie ventriculografii (kontrastowanie komór mózgu za pomocą środków nieprzepuszczalnych dla promieni rentgenowskich);
usunięcie płynu mózgowo-rdzeniowego w celu zmniejszenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego, gdy zaburzony jest odpływ płynu mózgowo-rdzeniowego z układu komorowego mózgu;
wykonywanie operacji na układzie komorowym za pomocą ventriculoskopu;
instalacja zewnętrznego systemu drenażu komór mózgu lub wykonanie operacji przetokowych w układzie płynu mózgowo-rdzeniowego mózgu.

Technika

Najczęściej wykonuje się nakłucie rogu przedniego lub tylnego komory bocznej.

Nakłuwając róg przedni komory bocznej, wykonuje się liniowe nacięcie tkanki miękkiej o długości około 4 cm, oddzielając brzegi skóry za pomocą retraktora Jansena. Otwór zadziorowy umieszcza się w punkcie Kochera, który powinien znajdować się 2 cm przed szwem czołowym i 2 cm bocznie od linii środkowej szwu strzałkowego. Opona twarda jest otwierana poprzecznie i do mózgu wprowadzana jest kaniula w celu nakłucia komory. Kaniulę wprowadza się równolegle do płaszczyzny strzałkowej w kierunku przewodu słuchowego wewnętrznego. Zwykle u dorosłych róg przedni znajduje się na głębokości 5-5,5 cm, przy wodogłowiu odległość tę można znacznie zmniejszyć. Aby nakłuć róg tylny, w punkcie Dandy'ego umieszcza się zadzior, 3 cm z boku i 3 cm powyżej zewnętrznego guza potylicznego. Kaniule zanurza się w mózgu w kierunku górnej zewnętrznej krawędzi oczodołu. Zwykle róg tylny znajduje się na głębokości 6-7 cm.

Zobacz też

Notatki

Literatura

Neurologia i neurochirurgia: podręcznik: w 2 tomach/E. I. Gusiew, A. N. Konovalov, V. I. Skvortsova. - wyd. 2, wyd. i dodatkowe - M.: GEOTAR-Media, 2010. - T.1: Neurologia. - 624 s.:il

Spinki do mankietów

Fundacja Wikimedia. 2010.

Ventry'ego
Starostwo Vyanta

Zobacz, co oznacza „nakłucie komorowe” w innych słownikach:

PRZEBICIE- (punctio), nakłucie jamy strzykawką o charakterze diagnostycznym lub terapeutycznym. zamiar. P. służy do opróżniania różnego rodzaju cieczy i gazów z tkanek i jam (opróżnianie P.), oznaczania ich obecności (badanie P.), bakteryjnego, chemicznego. I… …

nakłucie komory- (p. ventrcularis) P. komory mózgu ... Duży słownik medyczny

Wodogłowie- Czaszka pacjenta z wodogłowiem... Wikipedia

Krwiak wewnątrzczaszkowy- Krwiak śródczaszkowy jest formacją patologiczną, czyli krwiakiem rozpowszechnionym w jamie czaszki. Częstość występowania krwiaków śródczaszkowych wynosi 12–13% pacjentów neurochirurgicznych. Spis treści 1 Etiologia 2 ... ... Wikipedia

SERCE- SERCE. Spis treści: I. Anatomia porównawcza........... 162 II. Anatomia i histologia........... 167 III. Fizjologia porównawcza....... 183 IV. Fizjologia.................... 188 V. Patofizjologia.............. 207 VI. Fizjologia, pat.... ... Wielka encyklopedia medyczna

Płyn mózgowo-rdzeniowy- Pulsacja płynu mózgowo-rdzeniowego podczas bicia serca Płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn mózgowo-rdzeniowy (łac. liquor cerebrospinalis), płyn mózgowo-rdzeniowy to płyn stale krążący w komorach mózgu, płyn mózgowo-rdzeniowy... Wikipedia

SERCE- Ryż. 1. Serce różnych zwierząt. Ryż. 1. Serce różnych zwierząt: 1 bydło (widok z przodu); 2 konie (widok z tyłu); 3 świnie (widok z przodu); 4 owce (widok z tyłu); 5 psów (widok z lewej); 6 … … Weterynaryjny słownik encyklopedyczny