8. Czynniki ograniczające skuteczność antybiotykoterapii
Czynnikami ograniczającymi skuteczność antybiotykoterapii są: nieodpowiednie przepisywanie antybiotyków, występowanie naturalnej oporności drobnoustrojów, powstawanie i rozprzestrzenianie się oporności wśród nich. Jednym ze sposobów ograniczenia powstawania oporności jest cykliczna zmiana schematów terapii (rotacja). Uzasadnienie jego zastosowania opiera się na następujących przesłankach. Selekcja mikroorganizmów z determinantami oporności następuje na tle stosowania antybiotyków.
Jednak dodatkowa informacja genetyczna (determinanty oporności) zmniejsza zdolności adaptacyjne bakterii. W związku z tym, na tle presji selekcyjnej, bakterie oporne przeważają w społecznościach drobnoustrojów, a pod ich nieobecność szczepy oporne są wypychane. Zmiana antybiotyków daje inny kierunek nacisku. W tym przypadku warunkiem wstępnym jest wyznaczenie w placówkach medycznych (oddziałach) ścisłych schematów terapii przy użyciu leków różniących się mechanizmem działania. Czas trwania cykli ustalany jest na podstawie lokalnych danych monitoringowych dotyczących zużycia antybiotyków, struktury etiologicznej chorób zakaźnych oraz oporności na antybiotyki. Tak więc, według DP Raymonda i in. (Crit Care Med, 2001), kwartalna rotacja w leczeniu zapalenia płuc według schematu: cyprofloksacyna + klindamycyna, piperacylina / tazobaktam, karbapenem, cefepim + klindamycyna doprowadziła do znacznego zmniejszenia częstości zakażeń wywołanych przez oporne bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne patogeny i śmiertelność związana z infekcjami. Większość innych badań również wykazuje pozytywny wpływ tego podejścia zarówno pod względem poprawy wyników klinicznych, jak i zmniejszenia częstości występowania oporności. Jednocześnie trwające badania są zazwyczaj krótkotrwałe, co nie pozwala wykluczyć naturalnej zmienności częstości występowania oporów, a pozytywny efekt terapii może wiązać się z samym faktem standaryzacji terapii.
Antybiotykoterapia: problemy i perspektywy
Do najpilniejszych zadań współczesnego rozwoju problemu antybiotyków należą: * Stworzenie i rozwój sposobów przezwyciężania oporności drobnoustrojów na antybiotyki; * poszukiwanie naturalnych i tworzenie półsyntetycznych antybiotyków...
Pomocnicze sztuczne krążenie
Kontrola wydajności IABA odbywa się za pomocą synchronizatora. Na przednim panelu urządzenia znajduje się wyświetlacz, mikrokomputer, sterowanie elektroniczne...
Kokcydioza kurcząt na przykładzie fermy drobiu
Efektywność ekonomiczną działań weterynaryjnych należy rozumieć jako całkowity wskaźnik (w ujęciu pieniężnym), na który składają się szkody, którym uniknięto w wyniku działań weterynaryjnych w hodowli zwierząt…
Kryteria efektywności zdrowego stylu życia
Pedagodzy: - kształtowanie pozytywnego nastawienia do zdrowego stylu życia; - kształtowanie się arbitralnych i mimowolnych nawyków zdrowego stylu życia; - podniesienie kompetencji zawodowych, opanowanie aktywnych metod nauczania i wychowania do zdrowego stylu życia....
Medyczne preparaty immunologiczne
Zdolność immunizacyjna szczepionek jest testowana w doświadczeniach na zwierzętach i podczas epidemii. W pierwszym przypadku wyraża się to współczynnikiem ochrony (KZ), w drugim - wskaźnikiem sprawności (IE). jak KZ...
Metodyka doboru past do zębów dla populacji z uwzględnieniem stanu uzębienia i ogólnego stanu zdrowia
Korzenie i kłącza lukrecji i Uralu są szeroko stosowane w medycynie jako składnik leków przeciwwrzodowych. Ekstrakt z lukrecji wykazuje działanie przeciwwrzodowe (PU), zmniejszające wydzielanie kwasu solnego...
Molekularne metody diagnostyki genetycznej
Wydajność PCR jednokomórkowego jest znacznie niższa niż konwencjonalnego PCR, w którym ilość matrycy DNA może być kilkukrotnie większa. Spadek skuteczności metody może nastąpić w wyniku różnych przyczyn...
Optymalizacja opieki pielęgniarskiej nad dziećmi z patologią neuropsychiatryczną w specjalistycznym sanatorium dziecięcym
Ryc.7. Wskaźniki skuteczności leczenia. Skuteczność leczenia w oddziale wynosi średnio 95%. Na skuteczność leczenia mają wpływ: Dzieci trafiają do sanatorium nie przebadane, bez postawionej diagnozy...
Farmakoterapia gruźlicy
Skuteczność kliniczna leków przeciwgruźliczych zależy od wielu czynników, wśród których głównymi są: masywność samej populacji prątków ...
Farmakoekonomika leków stosowanych w leczeniu stanów niedoboru odporności
Grupa leków Terapeutyczne działanie farmakologiczne leków Molekularny i ogólnoustrojowy mechanizm działania leków Wskazania do stosowania tej grupy leków Leki ...
Fitoterapia zapalenia trzustki
Sok trzustkowy zawiera 4 główne grupy enzymów: amylolityczne, nukleolityczne, lipolityczne i proteolityczne, a także proelastazę, profosfolipazę...
Wydawać by się mogło, że wraz z wprowadzeniem wagotomii do powszechnej praktyki w leczeniu pacjentów z chorobą wrzodową dwunastnicy, stosowanie metod resekcyjnych powinno ustać…
Chirurgiczne leczenie choroby wrzodowej dwunastnicy
Chirurgiczne leczenie wrzodów dwunastnicy metodą wagotomii ma ponad stuletnią historię...
Ekstremalne stany organizmu
Można wskazać na bardzo istotne ograniczenia zakresu badania omawianego problemu. Po pierwsze, odnosi się to do nagłego rozwoju sytuacji krytycznej na tle stabilnego funkcjonowania organizmu ...
Sprawność placówek medycznych
Ostatnio coraz więcej uwagi poświęca się efektywności opieki zdrowotnej. Stały wzrost kosztów utrzymania tej branży powoduje konieczność oceny efektywności jej funkcjonowania. Innymi słowy...
Przyczyny nieskutecznego działania leków przeciwdrobnoustrojowych:
1. pierwotna lub wtórna (nabyta) oporność drobnoustrojów na określone leki przeciwdrobnoustrojowe;
2. niewłaściwy dobór schematu leczenia i/lub sposobu podawania leków przeciwdrobnoustrojowych;
3. niewłaściwy dobór dawek leków przeciwdrobnoustrojowych;
4. stosowanie leków, które oczywiście nie wpływają na ten typ patogenu;
5. późne rozpoczęcie antybiotykoterapii;
6. nieprzestrzeganie częstotliwości podawania leków przeciwdrobnoustrojowych;
7. przedwczesne zakończenie terapii przeciwdrobnoustrojowej;
8. niewłaściwa kombinacja różnych grup leków przeciwdrobnoustrojowych;
9. niezgodność leków przeciwdrobnoustrojowych z jednocześnie stosowanymi lekami innych grup farmakologicznych.
Teoretycznie leczenie każdej choroby zakaźnej powinno rozpocząć się od wykrycia wrażliwości patogennej mikroflory konkretnego pacjenta na określony lek przeciwdrobnoustrojowy, a dopiero po tym należy rozpocząć terapię lekami etiotropowymi. Dlatego we wszystkich przypadkach wykrycia choroby zakaźnej konieczne jest pobranie materiału zakaźnego (krew, mocz, plwocina, wydzielina ropna itp.) Do badania mikrobiologicznego w celu zidentyfikowania czynnika sprawczego zakażenia i określenia spektrum jego wrażliwości na leki przeciwdrobnoustrojowe.
Jednak nie zawsze jest to możliwe do osiągnięcia w praktyce z przyczyn obiektywnych i subiektywnych: długi okres identyfikacji czynnika wywołującego zakażenie i określenie jego wrażliwości na leki przeciwdrobnoustrojowe (3-5 dni od momentu pobrania materiału i jego szczepienie), a leczenie należy rozpocząć natychmiast. Ponadto dość często nawet po przeprowadzeniu badań mikrobiologicznych upraw nie można wyizolować mikroorganizmu chorobotwórczego, który wywołał chorobę u tego pacjenta.
W tych przypadkach przeprowadza się empiryczną farmakoterapię procesu zakaźnego.
Zasady empirycznego oznaczania patogenów choroby zakaźnej:
1. zbieranie historii epidemiologicznej (wyjazdy służbowe, ogniska endemiczne, ogniska chorobowe);
2. określenie rodzaju drobnoustroju chorobotwórczego zgodnie z obrazem klinicznym choroby, koncentrując się na częstotliwości wywoływania chorób przez jeden lub inny patogen:
Choroby zakaźne przewodu pokarmowego – enterobakterie i bakterie Gram-ujemne – Shigella;
Odmiedniczkowe zapalenie nerek i inne choroby zakaźne dróg moczowych - E. coli i inne drobnoustroje Gram-ujemne;
Zapalenie płuc - pneumokoki, Haemophilus influenzae, paciorkowce Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Moraxella, Catarralis, Mycoplasma;
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych - meningokoki, Haemophilus influenzae, pneumokoki;
Róża, zapalenie węzłów chłonnych - paciorkowce;
Ropnie tkanek miękkich, ropowica, karbunkuły, czyraki, zapalenie sutka - gronkowce;
1. Identyfikacja czynnika wywołującego chorobę poprzez badanie mikroskopowe rozmazu barwionego metodą Grama (mikroorganizmy Gram-dodatnie i Gram-ujemne).
Zasady wyboru leku przeciwbakteryjnego po identyfikacji patogenu lub jego empirycznym określeniu:
1. leczenie należy rozpocząć od antybiotyku o wąskim spektrum działania ze względu na mniejsze ryzyko wystąpienia działań niepożądanych:
1. antybiotyki działające na drobnoustroje Gram-ujemne:
Amidynopenicyliny (amidynocylina, bakamdynocilina, kwasocylina);
monobaktamy (azteronam);
Polimyksyny (polimyksyna M, polimyksyna B, polimyksyna E);
2. antybiotyki działające na drobnoustroje Gram-dodatnie:
Penicyliny naturalne (penicyliny benzylowe, bicyliny, fenoksymetylopenicyliny);
penicyliny izoksazolowe (oksacylina, kloksacylina, flukloksacylina);
Antybiotyki glikopeptydowe (wankomycyna, teikoplanina);
Linkozamidy (klindamycyna, linkomycyna);
rystomycyna;
fusydyna;
3. antybiotyki działające na grzyby chorobotwórcze:
Antybiotyki polienowe (amfoterycyna B, leworyna, mykoheptyna, nystatyna);
4. w leczeniu zakażeń mieszanych (złożonych) należy stosować antybiotyki o szerokim spektrum działania: aminopenicyliny, karboksypenicyliny, ureidopenicyliny, cefalosporyny, aminoglikozydy, karbapenemy, chloramfenikol, makrolidy, ryfampicyny, tetracykliny, fosfomycynę;
5. w leczeniu ciężkich i uogólnionych postaci infekcji, pacjentów osłabionych i z obniżoną odpornością (noworodki, osoby starsze i starcze, pacjenci otrzymujący leki immunosupresyjne itp.) należy stosować antybiotyki bakteriobójcze (efekt występuje po 1-2 dniach , przebieg terapii - 7 dni);
6. w leczeniu łagodnych i umiarkowanych chorób zakaźnych stosuje się antybiotyki bakteriostatyczne (efekt - po 2-4 dniach, przebieg leczenia - 10-14 dni);
7. W leczeniu zakażeń opornych na monoterapię lub pacjentów z niezidentyfikowanym patogenem stosuje się antybiotykoterapię skojarzoną (kombinacja 2-3 leków z różnych grup, lepiej niż 2, ponieważ istnieje mniejsze ryzyko rozwoju infekcji ubocznych).
Grupy antybiotyków według mechanizmu działania:
1. ja grupuję - antybiotyki bakteriobójcze zakłócające syntezę komórki bakteryjnej w fazie wzrostu (karbapenemy, monobaktamy, penicyliny, cefalosporyny, glikopeptydy, rystomycyna, fosfomycyna);
2. II grupa - antybiotyki bakteriobójcze zaburzające funkcję błon cytoplazmatycznych mikroorganizmów (aminoglikozydy, antybiotyki polienowe, polimyksyny, glikopeptydy);
3. III grupa - antybiotyki bakteriostatyczne które naruszają syntezę kwasu rybonukleinowego (lewomycetyna, linkozamidy, makrolidy, ryfampicyny, tetracykliny, fuzydyna).
Kombinacje antybiotyków:
1. antybiotyki grupy I między sobą (penicyliny + cefalosporyny; aminopenicyliny + monobaktamy; cefalosporyny + fosfomycyna itp.) ® podsumowanie ich działania bakteriobójczego;
2. antybiotyki grupy I i II ® wzmocnienie ich działania bakteriobójczego;
3. antybiotyki z grupy II między sobą (aminoglikozydy + glikopeptydy);
4. antybiotyki grupy II z antybiotykami grupy I i III ® podsumowanie ich działania bakteriobójczego i skutków ubocznych;
5. Antybiotyki grupy III między sobą tylko w przypadkach, gdy działają na różne podjednostki (elementy strukturalne) rybosomów ® suma ich działania bakteriostatycznego (przy działaniu na te same podjednostki rybosomów ® antagonizm konkurencyjny i spadek ich działania bakteriostatycznego):
Na podjednostkę 30-S rybosomu mają wpływ aminoglikozydy i tetracykliny;
Na podjednostkę 50-S rybosomu mają wpływ linkozamidy, makrolidy, chloramfenikol i fuzydyna.
Cechy terapii przeciwdrobnoustrojowej:
1. terapeutyczne stężenie leku w osoczu krwi i/lub tkankach i płynach ustrojowych powinno być 4-5 razy większe niż minimalne stężenie leku przeciwbakteryjnego, który działa bakteriobójczo lub bakteriostatycznie na drobnoustroje;
2. przy stosowaniu leków wydalanych z moczem, u pacjentów z chorobami nerek konieczne jest dostosowanie dawki leków ® kumulowanie się w organizmie i działanie na niego uszkadzające (toksyczne);
3. w leczeniu chorób zakaźnych układu moczowego skuteczność szeregu leków przeciwdrobnoustrojowych zależy od pH moczu:
W kwaśnym moczu (pH 5,0 - 6,5) ® działają równolegle penicyliny, polimyksyny, ryfampicyna i tetracykliny, należy przepisać mocz zakwaszający - witaminę C, chlorek wapnia i dietę mięsną;
Aminoglikozydy, linkomycyny i makrolidy - przy zasadowym odczynie moczu (pH 7,5 - 8,5) ® równolegle należy zalecić mocz alkalizujący - alkaliczne wody mineralne i dietę roślinną;
1. przy stosowaniu leków przeciwdrobnoustrojowych (izoksazolpenicyliny, cefalosporyny III generacji, linkozamidów, makrolidów, doksycykliny i minocykliny, ryfampicyny i fuzydyny), wydalanych z organizmu przez wątrobę, u pacjentów z chorobami wątroby mogą kumulować się w organizmie i mieć efekt toksyczny.
Pytania kontrolne:
1. Wymień grupy syntetycznych środków przeciwdrobnoustrojowych.
2. Wymień przedstawicieli sulfonamidów.
3. Jakie są wskazania do powołania sulfonamidów?
4. Jakie skutki uboczne obserwuje się podczas stosowania sulfonamidów?
5. Wymień przedstawicieli grupy chinolonów.
6. Jakie leki należą do grupy fluorochinolonów?
7. Jakie są wskazania do stosowania fluorochinolonów?
8. Jakie są skutki uboczne fluorochinolonów?
9. Jakie są zasady przepisywania środków przeciwdrobnoustrojowych?
I.K. Giessens, Katedra Mikrobiologii Medycznej i Chorób Zakaźnych, Centrum Medyczne Uniwersytetu Erazma, Rotterdam, Holandia
Stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych jest decydującym czynnikiem w powstawaniu oporności mikroorganizmów. Do tej pory zidentyfikowano wiele czynników, które decydują o optymalnej jakości terapii przeciwbakteryjnej. Maksymalna skuteczność i minimalna toksyczność leków powinny łączyć się z najniższymi kosztami leczenia. Jakość terapii przeciwdrobnoustrojowej zależy od znajomości różnych aspektów chorób zakaźnych. Pod kątem skuteczności terapii wiele zaleceń dotyczących stosowania antybiotyków wymaga krytycznej oceny. Nie należy zachęcać do nieracjonalnego stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych. Zapobieganie rozwojowi antybiotykooporności jest jednym ze wskaźników jakości leczenia, który wymaga wzmożonej uwagi. Ten artykuł zawiera przegląd dobrze znanych czynników, które mogą wpływać na stosowność farmakoterapii przeciwdrobnoustrojowej. Przedstawiono dowody z ostatnich lat potwierdzające zasady racjonalnego stosowania antybiotyków oraz przegląd badań oceniających różne czynniki wpływające na jakość antybiotykoterapii. Omówiono kryteria związane z antybiotykoopornością mikroorganizmów.
1. Wstęp
Chemioterapia przeciwdrobnoustrojowa różni się od innych rodzajów farmakoterapii tym, że opiera się nie tylko na charakterystyce pacjenta i leku, ale również na charakterystyce zakażenia. Złożony system zależności między makroorganizmami, mikroorganizmami i środkami przeciwdrobnoustrojowymi najlepiej odzwierciedla piramida chorób zakaźnych (patrz rysunek). Wyraźnie pokazuje wielorakie interakcje między pacjentem, lekiem, patogenami i normalną mikroflorą.
Piramida chorób zakaźnych
Jak widać na rysunku, działaniu leków przeciwdrobnoustrojowych przeciwstawiają się mechanizmy powstawania oporności na antybiotyki przez drobnoustroje chorobotwórcze, a także wpływ mikroflory komensalnej.
Stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych jest głównym czynnikiem rozwoju oporności drobnoustrojów. Pomimo tego, że w niektórych krajach stan antybiotykooporności nieco się poprawił dzięki wdrożeniu krajowych programów poprawiających taktykę przepisywania leków [1, 2], w większości krajów poziom oporności wciąż systematycznie wzrasta. Podobne dane uzyskano dla pneumokoków [3, 4], gronkowców, enterokoków, Neisseria gonorrhoeae, bakterii uropatogennych, beztlenowców, takich jak Bacteroides spp. a nawet Pneumocystis carinii.
Konsekwencje kliniczne oporności na antybiotyki mogą być poważne. Od dawna wiadomo i wielokrotnie potwierdzano [11, 12], że w bakteriemii śmiertelność jest znacznie wyższa u pacjentów otrzymujących nieodpowiednią terapię przeciwdrobnoustrojową, czyli leki, na które patogeny są niewrażliwe. Tak więc ostatnio stwierdzono, że wysoki poziom oporności na penicylinę jest obiektywnym predyktorem śmiertelności z powodu bakteriemii pneumokokowej u pacjentów zakażonych wirusem HIV.
W ciągu ostatnich 40 lat zidentyfikowano wiele czynników, które decydują o optymalnej jakości antybiotykoterapii. Maksymalna skuteczność i minimalna toksyczność leków powinny łączyć się z najniższymi kosztami leczenia. Jak wynika z przedstawionej na rycinie piramidy chorób zakaźnych, jakość terapii przeciwdrobnoustrojowej zależy od znajomości różnych aspektów patologii zakaźnej. Przepisując antybiotyki, należy wziąć pod uwagę wpływ takich czynników, jak właściwości makroorganizmu, jego wirulencja, farmakokinetyka i farmakodynamika stosowanych leków.
Być może decydujące znaczenie ma dostępność nowoczesnego sprzętu w laboratoriach mikrobiologicznych do izolacji i identyfikacji patogenów oraz oznaczania ich wrażliwości na antybiotyki (zwłaszcza w ciężkich zakażeniach), a także wszystkiego, co niezbędne do monitorowania leków. Zapobieganie oporności na antybiotyki jest jednym ze wskaźników jakości leczenia, który wymaga wzmożonej uwagi.
Ten artykuł zawiera przegląd dobrze znanych czynników, które mogą wpływać na stosowność farmakoterapii przeciwdrobnoustrojowej. Przedstawiono dowody z ostatnich lat potwierdzające zasady racjonalnego stosowania antybiotyków oraz przegląd badań oceniających wpływ różnych czynników na jakość antybiotykoterapii.
Celem artykułu nie było opisanie działań na rzecz poprawy jakości antybiotykoterapii, gdyż obecnie istnieje wiele publikacji informujących czytelnika o nowoczesnej strategii racjonalnego stosowania antybiotyków w szpitalach [14, 15], w różnych grupach populacyjnych, w krajach rozwijających się itp.
W niniejszym przeglądzie omówiono kryteria jakości związane z opornością mikroorganizmów na antybiotyki.
2. Jak ocenić jakość antybiotykoterapii?
Tradycyjnie jakość opieki była oceniana poprzez staranny przegląd dokumentacji medycznej lub poprzez audyty. Audyt chemioterapii przeciwdrobnoustrojowej definiowany jest jako kompleksowy przegląd adekwatności zastosowanej terapii lekowej w konkretnym przypadku klinicznym. Pomimo faktu, że podejście to jest bardzo pracochłonne, pozostaje najbardziej kompletną metodą omawiania wszystkich aspektów leczenia. Ponadto sam proces ewaluacji (patrz poniżej) może być wykorzystany jako działanie edukacyjne. Z drugiej strony wyniki kontroli mogą stanowić podstawę do dalszych działań mających na celu optymalizację stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych.
Ostatnio wprowadzono programy komputerowe, które łączą informacje kliniczne z danymi farmakologicznymi i laboratoryjnymi i służą do oceny ograniczonej liczby składowych jakości opieki, takich jak czas profilaktycznego przepisywania antybiotyków oraz wrażliwość wyizolowanych patogenów na przepisane leki. terapii empirycznej na oddziałach intensywnej terapii.
3. Kryteria oceny jakości stosowania antybiotyków
Kryteria zaproponowane przez Kunina i wsp. są od dawna szeroko stosowane do oceny jakości antybiotykoterapii podczas audytów. . W tamtym czasie ustalenie adekwatności terapii opierało się głównie na opinii „kompetentnych” specjalistów chorób zakaźnych, którzy dokonywali oceny. Leczenie oceniano jako odpowiednie, niewystarczająco odpowiednie lub nieodpowiednie, w zależności od tego, czy wybrane leki były mniej toksyczne lub tańsze, czy konieczne było dostosowanie dawki lub czy przepisane leczenie przeciwbakteryjne było całkowicie nieuzasadnione.
Ze względu na to, że początkowe sformułowanie kryteriów było bardzo niekonkretne, w kolejnych latach były one wielokrotnie modyfikowane przez wielu badaczy przeprowadzających audyty. Dostosowali je i rozszerzyli, aby ocenić jakość leczenia pod kątem konkretnych aspektów, dawek, częstości podawania, dróg podania, osiągnięcia wymaganego stężenia leków w osoczu [27, 30], czasu trwania leczenia czy profilaktyki antybiotykowej [27– 29], częstość reakcji alergicznych [27, 29], koszt leczenia bez uwzględnienia toksyczności [27, 30], szerokie spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego leków, błędy stwierdzone po otrzymaniu wyników badań bakteriologicznych i forsowaniu zmiana leczenia, dane z dokumentacji medycznej niewystarczające do określenia kategorii jakości.
Posługujemy się zmodyfikowaną listą kryteriów, która obejmuje większość wymienionych wskaźników (tab. 1). Daje możliwość oceny każdego parametru związanego ze stosowaniem środków przeciwdrobnoustrojowych.
Tabela 1. Kryteria oceny jakości chemioterapii przeciwdrobnoustrojowej
|
4. Kto może wpływać na jakość przepisywania środków przeciwdrobnoustrojowych? Jakie jest znaczenie jakości?
Mikrobiolodzy, farmakolodzy kliniczni, a zwłaszcza infektiolodzy pracujący w szpitalach uczestniczą w badaniach jakości chemioterapii przeciwdrobnoustrojowej w szpitalach [26–29, 31, 32]. Zwykle obniżenie kosztów leczenia jest uważane za główny parametr lepszego wykorzystania antybiotyków po odpowiednich interwencjach [26–29, 33].
Niektórzy autorzy próbują wykorzystać takie wskaźniki jak stabilna śmiertelność i/lub czas pobytu pacjenta w szpitalu do oceny jakości [20, 30]. Spełnienie wymogu wstępnego zatwierdzenia antybiotyków o ograniczonym zastosowaniu wiązało się ze zwiększoną wrażliwością wyizolowanych patogenów, podczas gdy wskaźnik przeżycia pozostał taki sam.
W kilku ostatnich badaniach podkreślono rolę poradnictwa w zakresie chorób zakaźnych i jego wpływ na jakość opieki. Tak więc w amerykańskich klinikach uniwersyteckich wszyscy pacjenci z izolowanym posiewem S. aureus byli konsultowani przez specjalistów chorób zakaźnych. Wyniki leczenia w grupie pacjentów stosujących się do zaleceń tych specjalistów były istotnie lepsze niż w grupie pacjentów, którzy całkowicie lub częściowo ignorowali zalecenia.
W ostatnim czasie pojawiły się doniesienia o pozytywnym wpływie konsultacji specjalistów chorób zakaźnych na adekwatność leczenia i jego wyniki w niektórych krajach europejskich, gdzie udział takich specjalistów w procesie leczenia jest stosunkowo nowy [12, 36, 37]. Pacjenci, którzy stanowili grupę kontrolną, albo byli leczeni, gdy w proces leczenia nie byli zaangażowani specjaliści chorób zakaźnych, albo nie przydzielano im konsultacji takich specjalistów.
Ważnym czynnikiem decydującym o jakości chemioterapii przeciwdrobnoustrojowej jest ścisła współpraca z laboratorium mikrobiologicznym, które zapewnia pełny proces diagnostyczny, od zlecenia badań po interpretację danych i praktyczne wykorzystanie wyników.
5. Audyt – proces globalnej oceny jakości opieki
Aby uzyskać kompleksową ocenę, konieczne jest, aby każdy przepisany lek odpowiedział na pytania podane w tabeli 1 w określonej kolejności, przy czym nie można pominąć ani jednego wskaźnika. Aby usprawnić i przyspieszyć ten proces, pytania można podzielić na kategorie według jakości zastosowanych środków przeciwdrobnoustrojowych w formie tabeli. Wykorzystanie takiej tabeli przez audytorów pozwoli na klasyfikację przepisanych leków. Jeżeli recepty są niewystarczające z kilku powodów jednocześnie, można je umieścić w więcej niż jednej kategorii.
6. Czy dokumentacja medyczna jest wystarczająca do oceny jakości antybiotykoterapii?
Nie można ocenić jakości, gdy nie ma wystarczających danych na temat opieki nad pacjentem. Według badań własnych autorki, ze względu na brak pełnych informacji w dokumentacji medycznej, ocena okazała się niemożliwa w 4% przypadków profilaktycznego stosowania leków przeciwbakteryjnych oraz w 10% przypadków przepisywania antybiotyków w celu leczenia [20, 22].
Obecność lub brak udokumentowanego uzasadnienia stosowania antybiotyków jest bezpośrednio związane z jakością leczenia [22, 29, 36]. W swoich badaniach Makiemu udało się ustalić związek między adekwatnością terapii a jakością wypełniania dokumentacji medycznej przez lekarzy.
7. Czy pacjent spełnia kryteria zakażenia? Czy wskazana jest antybiotykoterapia?
W ciężkich infekcjach praktycznie zawsze występuje gorączka. Znajomość różnych aspektów chorób zakaźnych oraz wykorzystanie nowoczesnego wyposażenia laboratoriów mikrobiologicznych pomaga lekarzowi określić, czy gorączkujący pacjent potrzebuje antybiotyków. Jednocześnie wyjaśnienie różnic między infekcją a stanem zapalnym, między posocznicą bakteryjną a SIRS (zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej) pozostaje przedmiotem dalszych badań.
Oprócz kryteriów klinicznych dostępne są łatwo dostępne parametry laboratoryjne, takie jak liczba białych krwinek, białko C-reaktywne (CRP) i szybkość opadania erytrocytów. Ostatnio wykazano, że niska produkcja neutrofili CD11b jest złym czynnikiem rokowniczym u noworodków z podejrzeniem posocznicy. Łączny wzrost IL-8 i białka C-reaktywnego okazał się wiarygodnym testem ograniczającym stosowanie antybiotyków tylko do prawdziwie zakażonych noworodków z podejrzeniem szpitalnej infekcji bakteryjnej.
W ostatnim czasie pojawia się coraz więcej doniesień, że prokalcytonina może być stosowana jako swoisty marker ciężkich zakażeń bakteryjnych w niektórych populacjach zarówno u dzieci, jak iu dorosłych. Staranna selekcja pacjentów, którzy rzeczywiście wymagają antybiotykoterapii, jest szczególnie konieczna w praktyce ambulatoryjnej w przypadku częstych infekcji.
Tak więc nieuzasadnione powszechne stosowanie antybiotyków w leczeniu infekcji górnych dróg oddechowych u dzieci jest często spowodowane błędnym przekonaniem lekarzy, że śluzowo-ropna wydzielina z nosa jest niepodważalnym dowodem infekcji bakteryjnej.
Panel ekspertów zaproponował kryteria różnicowania ostrego ropnego zapalenia ucha środkowego od wysiękowego zapalenia ucha środkowego, ponieważ w tym drugim przypadku nie należy stosować antybiotyków. Podobne kryteria zostały opracowane w celu odróżnienia bakteryjnego i wirusowego zapalenia zatok przynosowych. Niestety w leczeniu dzieci taktyka lekarza często zmienia się pod naciskiem rodziców, którzy domagają się przepisania antybiotyków nawet w przypadkach, gdy jest on przekonany, że ich stosowanie jest nieuzasadnione.
Udowodniono, że leczenie dzieci z gorączką według protokołów, które nie przewidują przepisywania leków przeciwbakteryjnych (np. według protokołu filadelfijskiego) jest całkiem bezpieczne, jeśli objawy choroby spełniają kryteria określone w protokole . Dzielenie się tymi informacjami z rodzicami może zmniejszyć presję wywieraną na lekarzy, aby niewłaściwie stosowali antybiotyki.
Uważa się, że w związku z rosnącą od 1991 roku świadomością społeczeństwa w kwestiach antybiotykooporności patogenów na Islandii. zmniejszyła się częstotliwość stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych. W ostatnich badaniach, oprócz zmodernizowanych kryteriów specyficznego rozpoznania, dokładnie zbadano niektóre kontrowersyjne kwestie związane ze stosowaniem antybiotyków. Przeprowadzono nową metaanalizę.
Obecnie wielu autorów sprzeciwia się przepisywaniu antybiotyków w profilaktyce i leczeniu w przypadkach, gdy nie ma przekonujących dowodów na ich korzyść dla pacjenta i społeczeństwa. Niektóre najnowsze publikacje na ten temat przedstawiono w tabeli 2.
Tabela 2. Przykłady ostatnich publikacji potwierdzających niewłaściwość stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych
|
Nieuzasadnione powszechne stosowanie przeciwbakteryjnych leków chemioterapeutycznych jest tradycyjnie problemem profilaktyki antybiotykowej w chirurgii. Na przykład w ciągu ostatnich 15 lat antybiotyki były stosowane nierozsądnie w 40–75% przypadków w Stanach Zjednoczonych. Audyty przeprowadzone w Kanadzie, Wielkiej Brytanii, Włoszech, Belgii, Holandii, Izraelu i Australii wykazały podobne problemy.
Na przykład w Wielkiej Brytanii przepisywanie antybiotyków w celach terapeutycznych okazało się nieuzasadnione (brak potwierdzenia zakaźnego charakteru choroby) w 9-35% przypadków, a nawet w 4% przypadków u pacjentów z bakteriemia. W Holandii odsetek ten wynosił 16% wśród pacjentów chirurgicznych i 5% wśród pacjentów terapeutycznych. Po odpowiednich zabiegach częstość zmniejszyła się odpowiednio do 8 i 3% [20, 22].
8. Czy wybór środka przeciwbakteryjnego jest właściwy?
8.1. Skuteczność: Czy podejrzany patogen jest wrażliwy? Złożoność problemu terapii przeciwdrobnoustrojowej u pacjentów z ciężkim zakażeniem polega na tym, że prawie zawsze rozpoczyna się ją, gdy czynnik sprawczy jest nieznany lub nieznany.
Podobne streszczenia:
Większość leków jest częściowo lub całkowicie wydalana przez nerki. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek często konieczna jest zmiana schematu dawkowania wielu leków przeciwdrobnoustrojowych.
Współczesne klasyfikacje, w zależności od warunków wystąpienia choroby, dzielą zapalenie płuc na dwie duże grupy: zapalenie płuc pozaszpitalne i szpitalne (szpitalne).
Charakterystyka grup leków przeciwbakteryjnych w odniesieniu do głównych patogenów zakażeń układu moczowo-płciowego: antybiotyki beta-laktamowe, aminoglikozydy, makrolidy i chinolony. Powołanie leków przeciwbakteryjnych na zapalenie pęcherza moczowego, odmiedniczkowe zapalenie nerek i zapalenie cewki moczowej.
Rosyjskie Towarzystwo Gastroenterologiczne Grupa Rosyjska - Badanie Helicobacter pylori Zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia zakażenia Helicobacter pylori u osób dorosłych z chorobą wrzodową żołądka i trawiennego.
Pojawienie się patogenów wieloopornych zmusza nas do ponownego rozważenia stosunku do wielu znanych i od dawna stosowanych leków, w szczególności do polimyksyn, grupy antybiotyków polipeptydowych.
Choroby zakaźne narządów laryngologicznych to bardzo duża grupa chorób zapalnych, z których każda osoba cierpi kilka razy w życiu. Do tej grupy należą choroby zapalne zatok przynosowych (zapalenie zatok przynosowych), gardła i migdałków.
Antybiotyki- substancje będące produktami życiowej aktywności mikroorganizmów, które hamują wzrost i rozwój niektórych grup innych mikroorganizmów.
Główne grupy antybiotyków:
1. Penicyliny:
benzylopenicylina (naturalny antybiotyk);
penicyliny półsyntetyczne: oporne na penicylazy - oksacylina, metycylina, ampicylina, amoksycylina;
połączone: ampioks, augmentin, unazine.
2. Cefalosporyny: cefazolina, cefamandol, cefaklor, kefzol, cefuroksym, ceftriakson, cefpirom.
3. aminoglikozydy: streptomycyna, gentamycyna, kanamycyna, tobramycyna, sisomycyna, amikacyna, netromycyna.
4. tetracykliny: tetracyklina, metacyklina, doksycyklina.
5. makrolidy: erytromycyna, oleandomycyna, roksytromycyna, azytromycyna, klarytromycyna.
7. Linkozamidy: lewomecytyna.
8. Ryfampicyny: ryfampicyna.
9. Antybiotyki przeciwgrzybicze : leworyna, nystatyna.
10. Polimyksyna c.
11. Linkozaminy: linkomycyna, klindamycyna.
12. Fluorochinolony: ofloksacyna, cyprofloksacyna itp.
13. Karbapenemy: impenem, meropenem.
14. glikopeptydy: wankomycyna, eremomycyna, teikoplanina
15. Monbaktamy: aztrenoam, karumonam.
16. Chloramfenikole : lewomecytyna.
17 . streptograminy: synercyd
18 . oksazolidynony: linezolid
Podstawowe zasady antybiotykoterapii
Stosowanie antybiotyków tylko pod ścisłymi wskazaniami.
Przepisuj maksymalne terapeutyczne lub, w ciężkich postaciach infekcji, subtoksyczne dawki antybiotyków.
Obserwuj częstotliwość podawania w ciągu dnia, aby utrzymać stałe stężenie bakteriobójcze leku w osoczu krwi.
Jeśli konieczne jest długotrwałe leczenie antybiotykami, należy je wymieniać co 5-7 dni, aby uniknąć adaptacji mikroflory do antybiotyków.
Powoduje zmianę antybiotyku, jeśli jest nieskuteczny.
Wybierając antybiotyk, kieruj się wynikami badania wrażliwości mikroflory.
Weź pod uwagę synergizm i antagonizm, przepisując kombinację antybiotyków, a także antybiotyki i inne leki przeciwbakteryjne.
Przepisując antybiotyki, należy zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia działań niepożądanych i toksyczności leków.
Aby zapobiec powikłaniom serii alergicznej, dokładnie zbierz historię alergii, w niektórych przypadkach konieczne jest przeprowadzenie alergicznego testu skórnego (penicyliny) i przepisanie leków przeciwhistaminowych.
Przy długich kursach antybiotykoterapii należy przepisać leki przeciwgrzybicze, aby zapobiec dysbakteriozie, a także witaminy.
Zastosuj optymalną drogę podawania antybiotyków.
Drogi podania antybiotyków:
wypełnienie rany proszkiem antybiotykowym;
wprowadzenie tamponów z roztworami antybiotyków;
wprowadzanie przez dreny (do nawadniania ubytków);
wprowadzenie antybiotyków przez igłę iniekcyjną po nakłuciu i ekstrakcji ropy z ubytków.
podawanie dotchawicze i dooskrzelowe przez cewnik wprowadzany do nosa i tchawicy, przez bronchoskop lub przez nakłucie tchawicy;
rozdrobnienie roztworem antybiotyku nacieków zapalnych (wprowadzenie pod naciek);
wstrzyknięcie doszpikowe (w przypadku zapalenia kości i szpiku).
wstrzyknięcie do odcinka lędźwiowego (ropne zapalenie opon mózgowych);
podawanie dożylne;
podawanie domięśniowe;
podawanie dotętnicze stosuje się w przypadku ciężkich ropnych kończyn i niektórych narządów wewnętrznych - antybiotyki wstrzykuje się do tętnicy przez nakłucie, aw razie potrzeby długotrwały wlew dotętniczy przez cewnik wprowadzony do odpowiedniej gałęzi tętniczej;
przyjmowanie antybiotyków per os;
endolimfatyczne podawanie antybiotyków pozwala na tworzenie ich wysokiego stężenia w narządach i tkankach, z zapalnym procesem ropnym.
Stosuje się metody:
a) iniekcja bezpośrednia, polegająca na wypełnieniu światła izolowanego naczynia chłonnego przez igłę lub cewnik stały;
b) przez wstrzyknięcie do dużych węzłów chłonnych;
c) podskórnie w rzucie naczyń chłonnych.
Endolimfatyczne podawanie antybiotyków powoduje 10-krotnie większe stężenie w ognisku infekcji w porównaniu z tradycyjnymi drogami podawania, co zapewnia szybsze ustąpienie procesu zapalnego.
Terapia przeciwdrobnoustrojowa (AT) to rodzaj terapii, który polega na stosowaniu leków przeciwdrobnoustrojowych (AMP) - grupy leków (PM), których działanie jest selektywnie ukierunkowane na tłumienie życiowej aktywności patogenów chorób zakaźnych, takich jak bakterie , grzyby, pierwotniaki, wirusy. Działanie selektywne rozumiane jest jako działanie tylko przeciwko czynnikom infekcyjnym przy zachowaniu żywotności komórek gospodarza, a wpływ nie dotyczy wszystkich, ale niektórych rodzajów i typów mikroorganizmów.
Wszystkie AMP, pomimo różnic w budowie chemicznej i mechanizmie działania, łączy szereg specyficznych właściwości: celem ich działania nie są tkanki ludzkie, ale komórka mikroorganizmu; aktywność tej grupy leków nie jest stała, lecz maleje z czasem, co wynika z powstawania lekooporności/oporności u mikroorganizmów.
Postęp w dziedzinie mikrobiologii klinicznej, który znacznie poszerzył wiedzę na temat patogenów chorób zakaźnych, a także ciągłe zapotrzebowanie na nowe klasy AMP, w związku z rozprzestrzenianiem się patogenów opornych na antybiotyki i rosnącymi wymaganiami dotyczącymi bezpieczeństwa farmakoterapii, sprawiły, że AMP stały się najliczniejszą grupą leków. Tak więc w Federacji Rosyjskiej stosuje się obecnie ponad 30 grup AMP, a łączna liczba leków (z wyłączeniem leków generycznych) przekracza 200.
AMP, podobnie jak inne leki, dzielą się na grupy i klasy (penicyliny, cefalosporyny, makrolidy itp.). Taki podział ma ogromne znaczenie z punktu widzenia zrozumienia ogólności mechanizmów działania, spektrum działania, właściwości farmakokinetycznych oraz charakteru działań niepożądanych (AR).
Należy zauważyć, że mogą występować znaczne różnice w farmakodynamice i farmakokinetyce pomiędzy AMP tej samej generacji lub klasy, które różnią się nieznacznie budową chemiczną. Dlatego błędne jest traktowanie ich jako wymiennych.
Rodzaje antybiotykoterapii i kryteria wyboru AMP
AT może być etiotropowe i empiryczne. Etiotropowe AT to ukierunkowane zastosowanie AMP, które są aktywne przeciwko ustalonemu czynnikowi zakaźnemu. Ten rodzaj AT jest najbardziej racjonalny, ponieważ pozwala wybrać lek (leki) o wąskim spektrum z najbardziej optymalnym stosunkiem skuteczności do bezpieczeństwa.
Empiryczne AT to stosowanie AMP do czasu uzyskania informacji o czynniku sprawczym procesu zakaźnego i jego wrażliwości na AMP. Stanowi podstawę nowoczesnej terapii zakażeń pozaszpitalnych. Empiryczna AT jest przeprowadzana z uwzględnieniem najbardziej prawdopodobnych patogenów tej infekcji i ich rzekomej wrażliwości na dostępne AMP. W takim przypadku, jeśli to możliwe, należy wziąć pod uwagę lokalne dane dotyczące oporności potencjalnych patogenów na antybiotyki. Istnieje kilka ogólnych zasad przepisywania ogólnoustrojowych AMP, aby zapewnić ich najskuteczniejsze zastosowanie w praktyce klinicznej:
- Trafna diagnoza, co pozwala z jednej strony określić lokalizację procesu zakaźnego, z drugiej domniemanego patogenu.
- Ważność korzystania z AMP. Niektóre infekcje bakteryjne i wiele infekcji wirusowych nie wymaga specjalnego leczenia. Jednocześnie ich stosowanie przyczynia się do selekcji szczepów mikroorganizmów opornych na antybiotyki i stwarza potencjalne ryzyko rozwoju ANN.
- Wybór optymalnego AMP/kombinacji AMP biorąc pod uwagę charakter zakażenia, jego lokalizację i ciężkość przebiegu, a także indywidualne cechy pacjenta i właściwości farmakologiczne leków. Wiadomo, że większość chorób zakaźnych można dziś z powodzeniem leczyć jednym lekiem (monoterapia), jednak w niektórych przypadkach należy zastosować dwa lub więcej AMP jednocześnie (terapia skojarzona).
Łącząc kilka AMP, można uzyskać in vitro różne efekty w stosunku do określonego mikroorganizmu: działanie addytywne, synergizm, antagonizm. Istnieje kilka wskazań do stosowania kombinacji AMP:
- Zapobieganie powstawaniu oporności mikroorganizmów na AMP. Pomimo tego, że wskazanie to jest jednym z najczęstszych przy wyznaczaniu połączonej AT, zalety tego podejścia zostały udowodnione tylko w niektórych sytuacjach klinicznych - gruźlicy, inwazyjnej Pseudomonas aeruginosa. To samo wskazanie leży u podstaw stosowania ryfampicyny w połączeniu z innymi AMP w leczeniu zakażeń gronkowcowych.
- Leczenie zakażeń o etiologii wielodrobnoustrojowej. W wielu infekcjach wielobakteryjnych zastosowanie monoterapii AMP jest wystarczające. Jednocześnie w niektórych przypadkach (na przykład w przypadku infekcji w obrębie jamy brzusznej wywołanych przez mieszaną mikroflorę tlenową i beztlenową) konieczne staje się stosowanie kombinacji leków. Jednocześnie należy zauważyć, że istnieją alternatywy dla takiego postępowania w postaci przepisywania karbapenemów, penicylin chronionych inhibitorem lub przeciwtlenowych fluorochinolonów (moksyfloksacyna).
- Terapia empiryczna pacjentów z neutropenią lub zakażeniami o nieznanej etiologii. Jeśli konieczne jest rozpoczęcie terapii przed uzyskaniem wyników badania mikrobiologicznego, wskazane jest przepisanie kombinacji AMP, która umożliwia objęcie możliwie najszerszego zakresu podejrzanych patogenów. Następnie po otrzymaniu wyników badania mikrobiologicznego możliwe jest przeniesienie pacjenta do monoterapii.
- Synergia. Wykorzystanie kombinacji AMP z synergizmem in vitro do leczenia zakażeń wywołanych przez mikroorganizmy o obniżonej wrażliwości jest niezwykle atrakcyjnym podejściem. Jednak w warunkach na żywo tylko w ograniczonej liczbie zakażeń skojarzona AT była skuteczniejsza niż monoterapia. Jednym z najbardziej znaczących przykładów jest leczenie enterokokowego zapalenia wsierdzia. Leczenie tej choroby penicylinami w monoterapii prowadzi do wysokiego wskaźnika niepowodzeń ze względu na fakt, że enterokoki mają obniżoną naturalną wrażliwość na ten lek. Dodatek gentamycyny lub streptomycyny do penicyliny prowadzi do in vitro, I na żywo do synergizmu z osiągnięciem skuteczności klinicznej zbliżonej do paciorkowcowego zapalenia wsierdzia. Wyższa skuteczność kliniczna kombinacji AMP z synergizmem in vitro w porównaniu z monoterapią wykazano u pacjentów z obniżoną odpornością.
Jednocześnie należy pamiętać, że skojarzona AT jest zwykle droższą alternatywą terapeutyczną. Ponadto łączne stosowanie kilku AMP zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia AR, a jeśli one wystąpią, niezwykle trudno jest określić, który konkretny lek jest związany z AR. Konieczne jest unikanie stosowania nieprzebadanych kombinacji AMP, ponieważ mogą one osłabiać wzajemne działanie i pogarszać rokowanie pacjenta.
- Wybór optymalnego schematu dawkowania(dawka pojedyncza, częstość stosowania) i droga podania, wskazania do monitorowania jego stężenia w surowicy krwi.
- Określenie czasu trwania AT. Z nielicznymi wyjątkami optymalny czas trwania AT nie jest w pełni określony ze względu na brak badań klinicznych ukierunkowanych na zbadanie tego zagadnienia. Zalecany czas trwania AT opiera się przede wszystkim na analizie doświadczenia klinicznego w leczeniu pacjentów z konkretną infekcją i może zależeć od wielu czynników – czynnika sprawczego, lokalizacji infekcji, stanu układu odpornościowego, obecności istotnych chorób współistniejących i komplikacje. U pacjentów z łagodnymi infekcjami czas przyjmowania AMP zwykle nie przekracza 7-14 dni, w literaturze coraz częściej pojawiają się badania wskazujące na możliwość dalszego skrócenia czasu stosowania AMP w infekcjach dróg oddechowych; a pojedyncza dawka fosfamycyny jest wysoce skuteczną alternatywą terapeutyczną dla ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego. Jednocześnie pacjenci z immunosupresją, niektórymi infekcjami bakteryjnymi (zapalenie kości i szpiku, zapalenie wsierdzia, przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego) i wirusowymi (przewlekłe zapalenie wątroby, zakażenie wirusem HIV) wymagają długotrwałych kursów AT.
W tabeli przedstawiono najważniejsze cechy AMP oraz czynniki ze strony pacjenta, które decydują o wyborze AMP. Racjonalna antybiotykoterapia powinna zapewniać największe prawdopodobieństwo wyleczenia klinicznego (cel taktyczny) oraz minimalne ryzyko rozwoju i rozprzestrzeniania się oporności na antybiotyki (cel strategiczny). Ponieważ na rynku dostępnych jest zwykle kilka alternatyw terapeutycznych do leczenia tej samej infekcji o podobnych właściwościach mikrobiologicznych i klinicznych, koszt terapii i wygoda stosowania odgrywają ważną rolę w wyborze AMP.
Tabela. Czynniki istotne przy wyborze AMP do empirycznych antybiotyków
| № | Pacjent | AMP |
|---|---|---|
| 1 | Wiek, cechy genetyczne | Dane o wydajności |
| 2 | Dane epidemiologiczne | Dane profilu bezpieczeństwa |
| 3 | Rodzaj zakażenia według miejsca wystąpienia – pozaszpitalne, związane z udzielaniem opieki medycznej (w tym szpitalnej) | Widmo i poziom aktywności przyrody |
| 4 | Lokalizacja i nasilenie infekcji | Dane dotyczące występowania oporności wtórnej |
| 5 | poprzedni AT | Charakter działania w stężeniach terapeutycznych („cid” lub „statyczny”) |
| 6 | Znana nadwrażliwość na AMP | Penetracja w trudno dostępne ogniska i przez naturalne bariery (krew-mózg, torebka prostaty) |
| 7 | Choroby towarzyszące | |
| 8 | Funkcja narządów wydalania | |
| 9 | Ciąża, karmienie piersią |
Wiek pacjenta jest jednym z podstawowych czynników przy wyborze AMP. Tak więc u małych dzieci i pacjentów w podeszłym wieku istnieją pewne cechy etiologii infekcji, które w pierwszym przypadku wynikają z zakażenia wewnątrzmacicznego i niedojrzałości układu odpornościowego, w drugim - obecności współistniejących przewlekłych chorób i osłabienia fizjologicznego czynników ochrony przeciwinfekcyjnej. Prawdopodobieństwo zakażenia drobnoustrojami o określonych mechanizmach oporności wtórnej może również zależeć od wieku. Zatem znany czynnik ryzyka w wykrywaniu oporności na penicylinę S. pneumoniae ma mniej niż 2 lata i więcej niż 65 lat.
Wraz z wiekiem może zmieniać się również farmakokinetyka AMP. Tym samym pH soku żołądkowego u dzieci do 3 roku życia oraz u osób powyżej 60 roku życia jest wyższe w porównaniu z innymi grupami wiekowymi. Powoduje to w szczególności zwiększenie ich wchłaniania doustnych penicylin. Innym przykładem jest czynność nerek, która jest osłabiona u noworodków i pacjentów w podeszłym wieku. W rezultacie dawka AMP, które są wydalane głównie przez nerki, musi być dostosowana proporcjonalnie do stopnia zmniejszenia przesączania kłębuszkowego. Noworodki charakteryzują się także niedojrzałością układów enzymatycznych wątroby, zmianą dystrybucji AMP z powodu większej objętości płynu pozakomórkowego oraz mniejszą zawartością albumin w osoczu krwi. Osoby w podeszłym wieku często otrzymują inne leki ze względu na obecność przewlekłych chorób współistniejących, więc są bardziej narażone na interakcje lekowe, a AR na AMPs jest u nich rejestrowany istotnie częściej. Wiele AMP (na przykład fluorochinolony) nie jest dopuszczonych do stosowania u dzieci, inne mają ograniczenia wiekowe (w szczególności tetracykliny nie są stosowane u dzieci w wieku poniżej 8 lat). Wybierając AMP zarówno u dzieci, jak i pacjentów w podeszłym wieku, należy zwrócić szczególną uwagę na wygodę przepisanego schematu AT. W przypadku przyjmowania doustnego u dzieci ważne jest stosowanie specjalnych form dawkowania dla dzieci, u pacjentów w podeszłym wieku należy dążyć do przepisywania AMP 1-2 razy dziennie, co zwiększa przestrzeganie terapii.
Cechy genetyczne i metaboliczne. Obecność różnic genetycznych i metabolicznych może również mieć znaczący wpływ na stosowanie lub tolerancję niektórych AMP. Na przykład szybkość koniugacji i biologicznej inaktywacji izoniazydu jest uwarunkowana genetycznie. Tak zwane „szybkie acetylatory” najczęściej występują wśród populacji azjatyckiej, „powolne” - w USA i Europie Północnej. Sulfonamidy, chloramfenikol i niektóre inne leki mogą powodować hemolizę u osób z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej.
Analiza poprzednie spożycie AMP pozwala ocenić ich tolerancję, w tym obecność i charakter reakcji alergicznych. Ponadto fakt niedawnego spożycia AMP (1-3 miesiące przed rozwojem tego epizodu infekcji) jest istotny z punktu widzenia oceny struktury potencjalnych patogenów i ich profilu antybiotykooporności.
Lokalizacja infekcji odgrywa kluczową rolę w wyborze schematu empirycznej AT, ponieważ determinuje budowę patogenów i ich wrażliwość na AMP. Zakażenia pozaszpitalne rozwijają się u pacjentów poza szpitalem. Do zakażeń szpitalnych zalicza się zakażenia, które rozwinęły się u pacjenta co najmniej 48 godzin po hospitalizacji, pod warunkiem, że przy przyjęciu do szpitala nie obserwowano objawów zakażenia, a pacjent nie znajdował się w okresie inkubacji choroby zakaźnej. Do tej kategorii zalicza się również zakażenia wynikające z wcześniejszej hospitalizacji (≤90 dni) oraz choroby zakaźne u pracowników służby zdrowia. Obok tradycyjnego terminu „zakażenie szpitalne” w ostatnich latach zaczęto używać terminu „zakażenia związane z udzielaniem opieki medycznej”, co pełniej odzwierciedla fakt, że zakażenie wiąże się z pobytem pacjenta w szpitalu. Ta kategoria obejmuje w szczególności infekcje, które rozwijają się u osób przebywających w placówkach długoterminowych (domy opieki, osoby niepełnosprawne, hospicja itp.). Struktura czynników sprawczych zakażeń pozaszpitalnych oraz ich profil wrażliwości na AMP są z reguły łatwe do przewidzenia i nie wymagają dodatkowych badań. Etiologia zakażeń szpitalnych zależy od wielu czynników – profilu szpitala, populacji pacjentów oraz polityki stosowania antybiotyków. Zakażenia szpitalne mogą być wywoływane przez tzw. patogeny „oportunistyczne” o stosunkowo niskiej zjadliwości, które są szeroko rozpowszechnione w środowisku, odporne na wiele czynników zewnętrznych i szybko nabywają oporność na AMP.
Wybór AMP do empirycznej terapii zakażeń szpitalnych nie jest zadaniem łatwym. Polega na regularnym monitorowaniu struktury patogenów i antybiotykooporności w danej placówce służby zdrowia i jej pododdziałach strukturalnych, co powinno obejmować ocenę występowania szczepów enterobakterii wytwarzających β-laktamazy o rozszerzonym spektrum (ESBL), MRSA, poziom produkcji metalobetalaktamazy wśród P. aeruginosa I Acinetobacter spp., oporność patogenów zakażeń szpitalnych na fluorochinolony, aminoglikozydy i penicyliny chronione przed inhibitorami.
Lokalizacja infekcji jest niezwykle istotnym punktem nie tylko przy wyborze konkretnego AMP, ale również drogi jego podawania i schematu dawkowania. Aby zapewnić skuteczną eliminację patogenu, stężenie AMP w ognisku zakażenia powinno osiągnąć odpowiedni poziom (co najmniej nie niższy niż MIC w stosunku do patogenu). Stężenia AMP kilkakrotnie wyższe od MIC zapewniają z reguły wyższą skuteczność kliniczną, ale w niektórych zmianach mogą być trudne do osiągnięcia. Największym problemem w osiągnięciu stężeń terapeutycznych i skutecznej eliminacji patogenów jest zakażenie w tzw. ciała (zastawki, sztuczne stawy itp.) Stężenia AMP w surowicy są najczęściej wykorzystywane do przewidywania skuteczności klinicznej. Jednak ich wartość prognostyczna w większości przypadków (z wyjątkiem bakteriemii) jest względna, ponieważ może znacznie różnić się od stężeń tkankowych AMP.
Ciężkość infekcji odgrywa decydującą rolę w określeniu czasu wystąpienia AT i drogi podania AMP. Wiadomo, że u pacjentów z ciężkimi infekcjami wskazane jest jak najszybsze przepisanie antybiotyków od momentu rozpoznania, gdyż znacznie poprawia to rokowanie. Tym samym czas do podjęcia decyzji o rozpoczęciu AT w sepsie nie powinien przekraczać 60 minut, aw przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc u pacjentów hospitalizowanych – 4 godziny. Wybór optymalnej drogi podania AMP determinowany jest przez nasilenie objawów klinicznych zakażenia oraz możliwość doustnego podawania leków, co z kolei uzależnione jest od stanu ogólnego chorego oraz chorób współistniejących. U pacjentów z łagodnymi infekcjami AMP podaje się doustnie, preferując leki o wysokiej i przewidywalnej biodostępności, która jest niezależna od przyjmowania pokarmu i innych leków. W ciężkich, szczególnie zagrażających życiu infekcjach (posocznica, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych itp.) AT należy rozpocząć od dożylnego podania AMP. W przyszłości, wraz z poprawą kliniczną, możliwe będzie przejście pacjenta na doustne podawanie tego samego lub podobnego AMP w spektrum. Ten schemat leczenia jest znany jako terapia „schodkowa”, będąc równie skutecznym jak podawanie pozajelitowe, zapewnia znaczne oszczędności kosztów i wcześniejsze wypisanie pacjenta ze szpitala. Należy zauważyć, że leczenie pacjentów w szpitalu nie zawsze powinno rozpoczynać się od pozajelitowego podania AMP; u osób z łagodną infekcją i korzystnym stanem przedchorobowym AT można rozpocząć natychmiast od doustnych postaci leków.
W niezwykle rzadkich przypadkach w leczeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego wielolekoopornymi szczepami patogenów możliwe jest podanie dokanałowe lub dokomorowe niektórych AMP słabo przenikających przez barierę krew-mózg. Jednocześnie podanie dożylne AMP umożliwia osiągnięcie stężenia terapeutycznego w jamie opłucnej, osierdziu, otrzewnej czy błonie maziowej, w związku z czym nie zaleca się ich podawania bezpośrednio w powyższe okolice.
Czynność wątroby i nerek jest jednym z najważniejszych czynników przy podejmowaniu decyzji o wyborze AMP, zwłaszcza jeśli wysokie stężenia leku w surowicy lub tkankach są potencjalnie toksyczne. Ponieważ większość AMP jest częściowo lub całkowicie wydalana przez nerki, w przypadku naruszenia ich funkcji wiele z nich wymaga korekty schematu dawkowania (dawki i/lub częstotliwości stosowania). Ze względu na stopień wpływu niewydolności nerek na wydalanie AMP, AMP można podzielić na 3 grupy:
- leki stosowane w zwykłej dawce. Należą do nich na przykład większość makrolidów, ceftriakson, cefoperazon, fenoksymetylopenicylina, klindamycyna.
- Leki przeciwwskazane w niewydolności nerek, ponieważ są wydalane z moczem w postaci aktywnej i charakteryzują się szczególnie wyraźną kumulacją w przypadku zaburzeń czynności nerek. Do tej grupy należą niefluorowane chinolony, nitrofurantoina, sulfonamidy, tetracyklina.
- Leki, których schemat dawkowania zmienia się w zależności od stopnia niewydolności nerek.
Inaktywacja niektórych AMP (makrolidów, linkozamidów, tetracyklin itp.) może być znacznie spowolniona w przypadku zaburzeń czynności wątroby. Należy zaznaczyć, że w stanach niewydolności wątroby, przy przyjmowaniu takich AMP, ze względu na zwiększające się „obciążenie” hepatocytów z kolei zwiększa się ryzyko wystąpienia śpiączki wątrobowej. Dlatego w przypadku klinicznych i / lub laboratoryjnych objawów niewydolności wątroby konieczna jest korekta schematu dawkowania lub odmowa przyjmowania AMP, które są intensywnie metabolizowane w wątrobie. Brak jest jednoznacznych zaleceń dotyczących dostosowania dawki AMP w niewydolności wątroby, zwykle w przypadku ciężkiej choroby wątroby dawkę dobową zmniejsza się o 50%.
Ciąża i laktacja. Pewne trudności stwarza również wybór AMP u kobiet w ciąży i karmiących. Uważa się, że wszystkie AMP są w pewnym stopniu zdolne do przenikania przez łożysko, w związku z czym ich podanie ciężarnej może mieć bezpośredni wpływ na płód. Jednak stopień penetracji AMP i „konsekwencje” dla płodu mogą się znacznie różnić. Obecnie stosuje się kilka klasyfikacji określających bezpieczeństwo stosowania AMP u kobiet w ciąży. Kategorie ryzyka opracowane przez FDA (Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków) stały się powszechne w Federacji Rosyjskiej. Zgodnie z poniższymi kryteriami wszystkie AMP są podzielone na 5 kategorii w zależności od ryzyka stosowania u płodu:
A- w kontrolowanych badaniach u kobiet w ciąży nie stwierdzono ryzyka wystąpienia działań niepożądanych u płodu. Szkodliwy wpływ na płód jest mało prawdopodobny.
W- badania na zwierzętach nie wykazały zagrożenia dla płodu; w badaniach na zwierzętach uzyskano dane dotyczące niepożądanego wpływu na płód, jednak danych tych nie potwierdzono w kontrolowanych badaniach u kobiet w ciąży.
Z- badania na zwierzętach wykazały niekorzystny wpływ na płód, nie przeprowadzono kontrolowanych badań u kobiet w ciąży, potencjalne korzyści związane ze stosowaniem leku u kobiety w ciąży mogą uzasadniać jego stosowanie, pomimo możliwego ryzyka, lub badania na zwierzętach i kobiet w ciąży nie zostały przeprowadzone.
D- istnieją dowody na ryzyko niekorzystnego wpływu leku na płód ludzki, jednak potencjalna korzyść związana ze stosowaniem leku u kobiet w ciąży może uzasadniać jego stosowanie, pomimo możliwego ryzyka (sytuacja zagrażająca zdrowiu kobiety) życia, w którym inne leki są nieskuteczne lub nie mogą być stosowane).
X- badania na zwierzętach i badania kliniczne wykazały zaburzenia rozwoju płodu i/lub istnieją dowody na ryzyko wystąpienia działań niepożądanych leków na płód ludzki, uzyskane na podstawie doświadczeń ze stosowaniem leków u ludzi; Ryzyko związane ze stosowaniem leków u kobiety w ciąży przewyższa potencjalne korzyści. Ta grupa leków jest przeciwwskazana u kobiet w ciąży oraz kobiet w wieku rozrodczym, które nie stosują odpowiednich metod antykoncepcji.
Pomimo niemal całkowitego braku potwierdzonych klinicznie danych na temat teratogennego działania AMP u ludzi, źródłem informacji mogą być badania na zwierzętach, a także analiza praktycznych doświadczeń w badaniach epidemiologicznych. Tak więc dzisiaj wiadomo, że większość penicylin i cefalosporyn jest bezpieczna dla płodu, gdy są stosowane u kobiet w ciąży. Jednocześnie na przykład metronidazol miał działanie teratogenne u gryzoni, dlatego nie zaleca się przepisywania go kobietom w ciąży w pierwszym trymestrze ciąży.
Prawie wszystkie AMP przenikają do mleka matki. Ilość leku, która przenika do mleka, zależy od stopnia jego jonizacji, masy cząsteczkowej, rozpuszczalności w wodzie i tłuszczach. W większości przypadków stężenie AMP w mleku matki jest dość niskie. Jednak nawet niskie stężenia niektórych leków mogą prowadzić do niepożądanych skutków dla dziecka. Na przykład nawet niskie stężenia sulfonamidów w mleku matki mogą prowadzić do wzrostu poziomu niezwiązanej bilirubiny we krwi (wypierania jej z połączenia z albuminą) u wcześniaków.
Należy podkreślić, że w przypadku braku rzetelnych danych na temat bezpieczeństwa stosowania konkretnego AMP u kobiet w ciąży i/lub karmiących, lepiej powstrzymać się od ich stosowania. Ponadto powołanie jakiegokolwiek AMP w tej kategorii pacjentów powinno być dokładnie monitorowane ze względu na brak leków o udowodnionym bezpieczeństwie dla płodu w badaniach kontrolowanych (kategoria A).
Ocena skuteczności terapii przeciwdrobnoustrojowej
Główną metodą oceny skuteczności AT u konkretnego pacjenta jest monitorowanie objawów klinicznych choroby oraz wyników badań paraklinicznych metodami. W przypadku niektórych AMP (np. aminoglikozydów, wankomycyny) można monitorować ich stężenie w surowicy, aby zapobiec rozwojowi działań toksycznych, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.
Inną metodą monitorowania skuteczności terapii jest oznaczenie miana bakteriobójczego w surowicy (stosowane u pacjentów z zapaleniem kości i szpiku, bakteriemią i infekcyjnym zapaleniem wsierdzia). Zasada metody polega na inkubacji seryjnych rozcieńczeń surowicy pacjenta z bakteryjną zawiesiną patogenu w celu określenia maksymalnego rozcieńczenia, przy którym następuje zahamowanie wzrostu lub śmierć mikroorganizmu izolowanego od pacjenta. Zgodnie z wynikami wieloośrodkowego badania miana szczytowe i resztkowe wynoszące odpowiednio co najmniej 1:64 i 1:32 są wskaźnikami predykcyjnymi skuteczności leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Jednak ze względu na stosunkowo niską standaryzację metody nie jest ona powszechnie stosowana w praktyce klinicznej.
Skuteczność empirycznie przepisanej AT ocenia się w ciągu 48-72 godzin od rozpoczęcia leczenia, przy wystarczającej odpowiedzi klinicznej, AT kontynuuje się, w przypadku braku pożądanego efektu jest weryfikowana. Zmiana schematu AT przeprowadzana jest przy udokumentowanej nieskuteczności klinicznej, rozwoju zdarzeń niepożądanych zagrażających zdrowiu lub życiu pacjenta spowodowanych przez AMP, przy stosowaniu leków, które mają ograniczenia w czasie stosowania ze względu na skumulowaną toksyczność (np. , aminoglikozydy, chloramfenikol).
Do zmiany AMP w przypadku braku skuteczności należy podejść inteligentnie, biorąc pod uwagę charakterystykę obrazu klinicznego choroby oraz charakterystykę leku. Awarie AT mogą mieć wiele przyczyn. W tym przypadku przede wszystkim należy ocenić prawidłowość postawionego rozpoznania, ponieważ wiele chorób niezakaźnych powoduje objawy kliniczne zbliżone do infekcji. Brak efektu trwającej AT może wynikać ze złego doboru AMP, który został dokonany bez uwzględnienia jego naturalnej aktywności i poziomu antybiotykooporności kluczowych patogenów, późnego rozpoczęcia leczenia, stosowania niskich dawek, nieracjonalna droga podania i niewystarczający czas trwania przebiegu AT.
Skuteczność AMP może się zmniejszyć przy jednoczesnym powołaniu innych leków, które mają antagonizm lub wpływają na metabolizm i wydalanie AMP. Nawet przy odpowiedniej wrażliwości patogenu na AMP możliwe są niezadowalające wyniki leczenia ze względu na słabą penetrację leku do ogniska zakażenia ze względu na jego właściwości fizykochemiczne, niedostateczne ukrwienie, tworzenie bariery biologicznej wokół ogniska zakażenia, i dodanie nadkażenia.
Należy zauważyć, że gorączka, która jest jednym z kluczowych objawów klinicznych infekcji, może wystąpić również podczas przyjmowania AMP. Stosowanie środków etiotropowych powinno być uzupełnione odpowiednią terapią detoksykacyjną, a także stosowaniem leków lub środków terapii patogenetycznej poprawiających rokowanie (wazopresory, tlenoterapia, deksametazon, aktywowane białko C itp.). Równie ważne jest rozważenie przestrzegania zaleceń terapeutycznych.