Ostateczne zatrzymanie krwawienia
Wszystkie metody ostatecznego tamowania krwawienia można podzielić na cztery grupy: 1) mechaniczne, 2) termiczne, 3) chemiczne i 4) biologiczne. Przy znacznym krwawieniu zwykle stosuje się kilka metod jednocześnie lub sekwencyjnie w różnych kombinacjach. Ponadto, wraz z zatrzymaniem krwawienia, podejmowane są działania w celu zwalczania ostrej niedokrwistości (transfuzja roztworów zastępujących krew, dożylne podawanie roztworów glukozy, izotonicznego roztworu chlorku sodu, transfuzja krwi itp.). Często w celu zatrzymania krwawienia wewnętrznego wykonuje się operację (operacja jamy brzusznej, torakotomia, kraniotomia itp.).
Mechaniczne metody tamowania krwawienia
Mechaniczne metody tamowania krwawienia obejmują podwiązanie naczynia w ranie lub całej ranie, założenie szwu naczyniowego, bandaż uciskowy i tamponadę.
Podwiązanie naczynia w ranie jest najpowszechniejszą i niezawodną metodą tamowania krwawienia. Naczynie chwyta się kleszczami hemostatycznymi i podwiązuje. Najpierw zawiązuje się i zaciska jeden węzeł, a po zdjęciu zacisku drugi. W przypadku uszkodzenia dużych naczyń istnieje niebezpieczeństwo zsunięcia się ligatury z kikuta naczynia (co ułatwia pulsacja). W takich przypadkach naczynia są podwiązywane po wstępnym zszyciu tkanek w pobliżu naczynia. Zawsze bandażuj oba końce zranionego naczynia.
Podwiązanie naczynia na całej długości stosuje się w przypadkach, gdy niemożliwe jest podwiązanie krwawiącego naczynia w ranie (np. które rozwinęło się w wyniku erozji statków). Metodę tę stosuje się również w celu zapobiegania silnemu krwawieniu podczas operacji (wstępne podwiązanie tętnicy biodrowej zewnętrznej przed rozczłonkowaniem uda).
Zaletą podwiązania naczynia na całej długości jest to, że wykonuje się je z dala od rany w nienaruszonych tkankach, co jest bezpieczniejsze i wygodniejsze. Niemniej jednak należy pamiętać, że w obecności dużej liczby zabezpieczeń krwawienie może trwać, a jeśli są słabo rozwinięte, możliwa jest martwica kończyny. Ogranicza to całkowicie wskazania do podwiązywania naczyń.
Szycie naczyniowe jest idealną metodą tamowania krwawienia, dodatkowo uszkodzony odcinek tętnicy można zastąpić zachowanym naczyniem lub protezą naczyniową. Obie metody pozwalają nie tylko zatrzymać utratę krwi, ale także przywrócić prawidłowy przepływ krwi w uszkodzonym łożysku. Jest to szczególnie ważne w przypadku uszkodzenia głównych naczyń. Podczas zszywania naczyń o małej średnicy stosuje się technikę mikrochirurgiczną.
Protezy zastępujące uszkodzoną część naczynia przygotowuje się z tętnic pobranych ze zwłok i poddaje specjalnej obróbce w niskiej temperaturze i niskim ciśnieniu (liofilizacja). Takie protezy są przechowywane w ampułkach o obniżonym ciśnieniu przez długi czas. Proteza naczyniowa może być wykonana z tworzywa sztucznego (alkohol poliwinylowy itp.), Z tkanek (nylon, dakron itp.), Z żyły pobranej od pacjenta podczas operacji (na przykład z żyły odpiszczelowej uda).
Biorąc pod uwagę, że tamowanie krwawienia jest operacją doraźną, wszystko, co niezbędne do założenia szwu naczyniowego i plastyki naczynia, powinno być przygotowane wcześniej na sali operacyjnej.
Szczególną zasadą szwu naczyniowego jest obowiązkowe połączenie naczyń z ich błonami wewnętrznymi (intima). Ostatnio do łączenia brzegów rany naczyniowej używa się specjalnego kleju medycznego.
Istnieją boczne i okrągłe szwy naczyniowe. Szew boczny służy do ran ciemieniowych naczynia, a okrągły służy do całkowitego przerwania naczynia. Podczas zakładania okrągłego szwu naczyniowego nie należy dopuszczać do naprężenia między obwodowym a centralnym końcem naczynia. Ponadto końcówki te nie powinny być uszkodzone (poobijane, podarte), które zakłócają odżywianie.
Podejmowane są środki zapobiegające powstawaniu zakrzepów krwi (wprowadzenie heparyny, operacja atraumatyczna itp.). Do założenia szwu naczyniowego stosuje się atraumatyczne igły, cienkie nici jedwabne lub syntetyczne oraz specjalne instrumenty. Naczynia można zszywać za pomocą środka zwężającego naczynia krwionośne.
Za pomocą ręcznego szwu łączy się środkowe i obwodowe końce uszkodzonego naczynia po założeniu na nie elastycznych zacisków naczyniowych. Następnie zakłada się trzy szwy mocujące węzłowe lub w kształcie litery U wzdłuż obwodu naczynia. Po założeniu szwów mocujących światło uszkodzonego naczynia przyjmuje kształt trójkąta. Ścianę naczynia pomiędzy szwami mocującymi zszywa się ciągłym szwem. Istnieje możliwość zszywania ścian naczynia ciągłym materacykiem lub oddzielnymi szwami przerywanymi w kształcie litery U.
Przy uszkodzeniu małych tętnic, a także małych pni żylnych, ostateczne zatrzymanie krwawienia można osiągnąć poprzez zastosowanie bandaża uciskowego. Stworzenie dobrego odpływu i ograniczenie ukrwienia poprzez uniesienie kończyny może również doprowadzić do ostatecznego zatrzymania krwawienia, zwłaszcza w połączeniu z bandażem uciskowym.
Jeśli nie można zastosować żadnej z wymienionych metod, krwawienie włośniczkowe (miąższowe) można zatrzymać tamponadą - wprowadzając do rany gazik uciskający uszkodzone naczynia. Jednak tę metodę tamowania krwawienia należy uznać za wymuszoną, ponieważ przy zanieczyszczonej (zainfekowanej) ranie tampon, utrudniający odpływ zawartości rany, może przyczynić się do rozwoju i rozprzestrzeniania się zakażenia rany. W związku z tym zaleca się usuwanie tamponów hemostatycznych z rany po 48 godzinach, kiedy uszkodzone naczynia są niezawodnie zablokowane przez skrzeplinę.
Wyjmowanie tamponu jest zwykle bardzo bolesne. Należy to zrobić bardzo ostrożnie, po uprzednim wprowadzeniu 1 ml 1% roztworu morfiny i przepłukaniu wacika sterylnym olejem wazelinowym lub 3% roztworem nadtlenku wodoru.
Krwawienie można zatrzymać, przekręcając naczynie. Naczynie chwyta się zaciskiem hemostatycznym, jednocześnie zgniatając końce naczynia i skręcając jego wewnętrzną powłokę, co powoduje zamknięcie światła naczynia i ułatwienie powstania skrzepliny. Ta metoda tamowania krwawienia jest możliwa tylko w przypadku uszkodzenia małych naczyń. W przypadku krwawienia z dużych naczyń w ranach głębokich, gdy niemożliwe jest założenie podwiązania po uchwyceniu naczynia klamrą hemostatyczną, konieczne jest pozostawienie klamry przyłożonej do naczynia w ranie. Ta metoda zatrzymywania krwawienia jest stosowana niezwykle rzadko, należy ją uznać za wymuszoną. Jest to niewiarygodne, ponieważ po zdjęciu zacisku może wznowić się krwawienie.
Tymczasowe i trwałe metody tamowania krwawienia.
Nałożenie opaski uciskowej.
Standardowa uprząż to gumka o długości 1,5 m z łańcuszkiem i hakiem na końcach.
Wskazania. Metodę tę stosuje się zwykle do krwawienia z ran kończyn, choć możliwe jest założenie opaski uciskowej w okolicy pachwinowej, pachowej oraz szyi (w tym przypadku wiązka nerwowo-naczyniowa po stronie nieuszkodzonej jest chroniona przez szyna Cramera).
Główne wskazania do zastosowania opaski uciskowej to:
Krwawienie tętnicze z ran kończyn;
Wszelkie masywne krwawienia z ran kończyn.
Osobliwością tej metody jest całkowite ustanie przepływu krwi w dystalnej części opaski uciskowej. Zapewnia to pewność zatamowania krwawienia, ale jednocześnie powoduje znaczne niedokrwienie tkanek. Ponadto opaska uciskowa może uciskać nerwy i inne formacje.
Ogólne zasady stosowania opaski uciskowej:
Unieś kończynę przed założeniem opaski uciskowej.
Opaska uciskowa jest zakładana proksymalnie do rany i jak najbliżej niej.
Pod opaską uciskową należy umieścić szmatkę (odzież).
Podczas nakładania opaski uciskowej wykonuje się 2-3 rundy, równomiernie ją rozciągając, a wycieczki nie powinny leżeć jedna na drugiej.
Po założeniu opaski należy podać dokładny czas jej założenia (zwykle pod opaską umieszcza się kartkę z odpowiednim wpisem).
Część ciała, na której zakładana jest opaska uciskowa, musi być dostępna do kontroli.
Poszkodowani z opaską uciskową są transportowani i leczeni jako pierwsi. Kryteriami prawidłowo założonej opaski uciskowej są:
Przestań krwawić;
Zakończenie pulsacji obwodowej;
Blada i zimna kończyna.
Niezwykle ważne jest, aby stazy nie można było trzymać dłużej niż 2 godziny na kończynach dolnych i 1,5 godziny na kończynach górnych. W przeciwnym razie możliwe jest rozwinięcie martwicy kończyny z powodu jej długotrwałego niedokrwienia.
Jeśli konieczne jest transportowanie ofiary przez długi czas, opaskę uciskową rozpuszcza się co godzinę przez około 10-15 minut, zastępując tę metodę inną tymczasową metodą tamowania krwawienia (ucisk palca).
Konieczne jest stopniowe zdejmowanie opaski uciskowej, przy wstępnym wprowadzeniu środków przeciwbólowych.
Ucisk palca na tętnice.
Jest to dość prosta metoda, która nie wymaga żadnych elementów pomocniczych. Jego główną zaletą jest możliwość jak najszybszego wykonania. Wadą jest to, że można go skutecznie stosować tylko przez 10-15 minut, czyli jest krótkotrwały.
Wskazania. Wskazaniem do ucisku palcowego tętnic jest masywne krwawienie z odpowiedniej puli tętniczej.
Ucisk palca jest szczególnie ważny w sytuacjach nagłych, w ramach przygotowania do innej metody hemostazy, takiej jak opaska uciskowa.
Uciskanie krwawiącego naczynia w ranie.
Ta technika jest często stosowana przez chirurgów, gdy podczas operacji występuje krwawienie. Miejsce uszkodzenia naczynia lub naczynia jest ściskane proksymalnie jednym lub kilkoma palcami. Krwawienie zostaje zatrzymane, rana jest osuszona i wybrana jest najodpowiedniejsza ostateczna metoda tamowania krwawienia.
Maksymalne zgięcie kończyny.
Metoda jest skuteczna przy krwawieniu z uda (maksymalne zgięcie w stawie biodrowym), z podudzia i stopy (maksymalne zgięcie w stawie kolanowym), ręki i przedramienia (maksymalne zgięcie w stawie łokciowym)
Wskazania do wykonania maksymalnego zgięcia są takie same jak do założenia opaski uciskowej. Metoda jest mniej niezawodna, ale jednocześnie mniej traumatyczna. Maksymalne zgięcie w stawie łokciowym jest często stosowane do tamowania krwawienia po nakłuciu żyły łokciowej (wlew dożylny, pobieranie krwi do badań).
Podwyższona pozycja kończyny.
Metoda jest niezwykle prosta - wystarczy podnieść kontuzjowaną kończynę.
Wskazania do stosowania - krwawienia żylne lub włośniczkowe, zwłaszcza z ran na kończynach dolnych.
Bandaż uciskowy.
Wskazania. Bandaż uciskowy stosuje się przy umiarkowanych krwawieniach z małych naczyń, krwawieniach żylnych lub włośniczkowych. Ta metoda jest metodą z wyboru przy krwawieniu z żylaków kończyn dolnych. Na ranę można założyć bandaż uciskowy, aby zapobiec krwawieniu we wczesnym okresie pooperacyjnym (po flebektomii, resekcji sektorowej gruczołu sutkowego, mastektomii itp.).
Aby zastosować tę prostą metodę, potrzebny jest tylko bandaż i opatrunek.
Technika. Na ranę nakłada się kilka sterylnych serwetek (czasem na wierzchu tworzy się wałek) i mocno bandażuje. Przed nałożeniem bandaża na kończynę konieczne jest nadanie jej podwyższonej pozycji. Bandaż należy nakładać od obwodu do środka.
Tamponada rany.
Metoda jest wskazana przy umiarkowanych krwawieniach z małych naczyń, krwawieniach włośniczkowych i żylnych w obecności jamy rany. Często używany w operacjach. Jama rany jest szczelnie wypełniona tamponem, który pozostawia się na chwilę. Krwawienie zostaje zatrzymane, zyskuje się czas, a następnie stosuje się bardziej odpowiednią metodę.
Założenie zacisku na krwawiące naczynie.
Metoda jest wskazana do tamowania krwawienia podczas operacji. W przypadku wystąpienia krwawienia chirurg zakłada specjalny zacisk hemostatyczny (zacisk Billrotha) na krwawiące naczynie. Krwawienie ustaje. Następnie zastosuj ostateczną metodę, najczęściej - podwiązanie naczynia. Podczas zakładania zacisku należy pamiętać, że należy to robić bardzo ostrożnie, pod kontrolą wzrokową, w przeciwnym razie oprócz uszkodzonego, do zacisku może dostać się również naczynie główne lub nerw, co doprowadzi do niekorzystnych konsekwencji.
Tymczasowe manewrowanie.
Stosowany jest przy uszkodzeniach dużych naczyń głównych, głównie tętnic, których zatrzymanie przepływu krwi może prowadzić do niepożądanych konsekwencji, a nawet zagrażać życiu pacjenta.
Chirurg może wprowadzić rurkę (polietylenową, szklaną) w uszkodzone końce naczynia i przymocować ją dwoma ligaturami. Krążenie krwi w kończynie jest zachowane, nie ma krwawienia. Takie tymczasowe boczniki działają przez kilka godzin, a nawet kilka dni, co umożliwia następnie wykonanie szwu naczyniowego lub protezy naczyniowej.
Metody ostatecznego zatrzymania krwawienia.
Metody ostatecznego tamowania krwawienia, w zależności od charakteru zastosowanych metod, dzielą się na mechaniczne, fizyczne (termiczne) i chemiczne.
metody mechaniczne.
Mechaniczne metody tamowania krwawienia są najbardziej niezawodne. W przypadku uszkodzenia dużych naczyń, naczyń średniego kalibru, tętnic, tylko zastosowanie metod mechanicznych prowadzi do niezawodnej hemostazy.
Podwiązanie naczyń.
Istnieją dwa rodzaje podwiązania naczyń:
Bandażowanie naczynia w ranie;
Podwiązanie naczynia na całej długości.
Podwiązanie naczynia w ranie.
Zdecydowanie preferowane jest zabandażowanie naczynia w ranie, bezpośrednio w miejscu urazu. Ta metoda tamowania krwawienia zaburza dopływ krwi do minimalnej ilości tkanki.
Najczęściej podczas operacji chirurg przykłada do naczynia zacisk hemostatyczny, a następnie podwiązuje (metodę tymczasową zastępuje się ostateczną). Alternatywą dla podwiązywania naczyń jest klipsowanie naczyń - zakładanie metalowych klipsów (zacisków) na naczynie za pomocą specjalnego klipsa. Metoda ta jest szeroko stosowana w chirurgii endoskopowej.
Podwiązanie naczyń przez cały czas
Podwiązanie naczynia na całej długości zasadniczo różni się od podwiązania w ranie. Tutaj mówimy o podwiązaniu dość dużego, często głównego tułowia proksymalnie do miejsca urazu. W tym przypadku podwiązanie bardzo niezawodnie blokuje przepływ krwi przez główne naczynie, ale krwawienie, choć mniej poważne, może trwać nadal z powodu krążenia obocznego i wstecznego.
Główną wadą podwiązania naczynia na całej długości jest to, że dopływ krwi jest pozbawiony znacznie większej ilości tkanki niż przy podwiązaniu w ranie. Ta metoda jest zasadniczo gorsza i jest stosowana jako środek wymuszony.
Istnieją dwa wskazania do podwiązania naczynia na całej długości.
Nie można wykryć uszkodzonego naczynia, co ma miejsce w przypadku krwawienia z dużej masy mięśniowej (masywne krwawienie z języka - wiążą tętnicę językową na szyi w trójkącie Pirogowa; krwawienie z mięśni pośladków - wiążą tętnicę biodrową wewnętrzną itp.);
Wtórne krwawienie arrozyjne z ropnej lub gnilnej rany (opatrunek w ranie jest niewiarygodny, ponieważ możliwe jest arozja kikuta naczynia i nawrót krwawienia, ponadto manipulacje w ropnej ranie przyczynią się do postępu procesu zapalnego).
Technika wykonania, zgodnie z danymi topograficznymi i anatomicznymi, polega na odsłonięciu i podwiązaniu naczynia na długości proksymalnej do strefy uszkodzenia.
Szycie naczyń.
W przypadkach, gdy krwawiące naczynie nie wystaje ponad powierzchnię rany i nie jest możliwe uchwycenie go za pomocą zacisku, zakłada się wokół naczynia szew kapciuchowy lub w kształcie litery Z przez otaczające tkanki, a następnie zaciska się gwint - tzw. obróbka naczynia
Skręcanie, miażdżenie naczyń krwionośnych.
Metoda jest rzadko stosowana do krwawienia z małych żył. Zacisk jest nakładany na żyłę, jest na naczyniu przez pewien czas, a następnie usuwany. Dodatkowo istnieje możliwość kilkukrotnego obrócenia zacisku wokół własnej osi. W tym przypadku ściana naczynia jest maksymalnie uszkodzona i jest niezawodnie zakrzepnięta.
Tamponada rany, bandaż uciskowy.
Tamponada rany i opatrunek uciskowy to metody tymczasowego tamowania krwawienia, ale mogą też stać się definitywne. Po zdjęciu bandaża uciskowego (zwykle w 2-3 dniu) lub usunięciu tamponów (zwykle w 4-5 dniu) krwawienie może ustać z powodu zakrzepicy uszkodzonych naczyń.
Embolizacja naczyń.
Metoda odnosi się do chirurgii wewnątrznaczyniowej. Służy do krwawienia z odgałęzień tętnic płucnych, odgałęzień końcowych aorty brzusznej itp. W tym przypadku metodą Seldingera cewnikowana jest tętnica udowa, wprowadzany cewnik do miejsca krwawienia, kontrast środek jest wstrzykiwany i wykonując zdjęcia rentgenowskie ujawnia się miejsce urazu (etap diagnostyczny). Następnie przez cewnik wprowadza się sztuczny zator (spirala, substancja chemiczna: alkohol, polistyren) do miejsca uszkodzenia, zasłaniając światło naczynia i powodując jego szybką zakrzepicę.
Metoda jest mało traumatyczna, pozwala uniknąć poważnej interwencji chirurgicznej, ale wskazania do niej są ograniczone. Ponadto potrzebny jest specjalny sprzęt i wykwalifikowani pracownicy.
Specjalne metody zwalczania krwawienia.
Mechaniczne metody zatrzymywania krwawienia obejmują niektóre rodzaje operacji: splenektomię w przypadku krwawienia miąższowego ze śledziony, resekcję żołądka w przypadku krwawienia z wrzodu lub guza, lobektomię w przypadku krwawienia z płuc itp.
Jedną ze specjalnych metod mechanicznych jest zastosowanie sondy obturacyjnej do krwawienia z żylaków przełyku, dość częstego powikłania chorób wątroby z zespołem nadciśnienia wrotnego. Zwykle stosuje się sondę Blackmore, wyposażoną w dwa mankiety, z których dolny jest zamocowany w wpust, a górny po napompowaniu ściska krwawiące żyły przełyku.
Szycie naczyniowe i rekonstrukcja naczyń.
Stosuje się ją w przypadku uszkodzenia dużych naczyń głównych, których zatrzymanie przepływu krwi mogłoby prowadzić do niekorzystnych następstw dla życia pacjenta. Rozróżnij szew ręczny i mechaniczny.
Przy zakładaniu szwu ręcznego stosuje się atraumatyczny niewchłanialny materiał szewny (nici nr 4/0-7/0, w zależności od kalibru naczynia).
Przy różnym charakterze uszkodzenia ściany naczynia stosuje się różne opcje interwencji rekonstrukcyjnej na naczyniach: szew boczny, łata boczna, resekcja z zespoleniem koniec do końca, protetyka (wymiana naczynia), przetaczanie (stworzenie obejścia dla krew).
Podczas rekonstrukcji naczyń krwionośnych jako protezy i boczniki zwykle stosuje się autovein, autoartery lub materiał syntetyczny. W takiej operacji naczyniowej muszą być spełnione następujące wymagania:
Wysoki stopień szczelności;
Brak zaburzeń przepływu krwi (zwężenia i wiry);
Jak najmniej materiału szewnego w świetle naczynia;
Precyzyjne porównanie warstw ściany naczynia.
Należy zauważyć, że tylko przy tej metodzie dopływ krwi do tkanek jest w pełni zachowany.
Metody fizyczne.
Stosuje się je tylko do krwawienia z małych naczyń miąższowych i włośniczkowych, ponieważ krwawienie z żyły średniego lub dużego kalibru, a tym bardziej z tętnicy, można zatrzymać tylko mechanicznie.
Metody fizyczne nazywane są inaczej termicznymi, ponieważ opierają się na wykorzystaniu niskich lub wysokich temperatur.
Wpływ niskiej temperatury.
Mechanizmem hemostatycznego efektu hipotermii jest skurcz naczyń, spowolnienie przepływu krwi i zakrzepica naczyń.
miejscowa hipotermia.
Aby zapobiec krwawieniu i powstawaniu krwiaków we wczesnym okresie pooperacyjnym, na ranę nakłada się okład z lodu na 1-2 godziny. Metodę można stosować w przypadku krwawienia z nosa (okład z lodu na grzbiecie nosa), krwawienia z żołądka (okład z lodu w okolicy nadbrzusza).
W przypadku krwawienia z żołądka możliwe jest również wprowadzenie zimnych (+4 ° C) roztworów do żołądka przez rurkę (zwykle stosuje się chemiczne i biologiczne środki hemostatyczne).
Kriochirurgia.
Kriochirurgia jest szczególnym obszarem chirurgii. Stosowane są tu bardzo niskie temperatury. Lokalne zamrażanie stosuje się w operacjach na mózgu, wątrobie oraz w leczeniu guzów naczyniowych.
Narażenie na wysoką temperaturę.
Mechanizm działania hemostatycznego wysokiej temperatury polega na koagulacji białka ściany naczynia, przyspieszeniu krzepnięcia krwi.
Stosowanie gorących roztworów
Metodę można zastosować podczas operacji. Na przykład przy rozproszonym krwawieniu z rany, przy krwawieniu miąższowym z wątroby, łożyska pęcherzyka żółciowego itp. Do rany wkłada się serwetkę z gorącą solą fizjologiczną i utrzymuje przez 5-7 minut, po usunięciu serwetki niezawodność hemostazy jest kontrolowany.
Diatermokoagulacja.
Diatermokoagulacja jest najczęściej stosowaną fizyczną metodą tamowania krwawienia. Metoda polega na wykorzystaniu prądów o wysokiej częstotliwości, prowadzących do koagulacji i martwicy ściany naczynia w miejscu kontaktu z końcówką urządzenia i powstania skrzepliny. Bez diatermokoagulacji nie można sobie teraz wyobrazić ani jednej poważnej operacji. Pozwala szybko zatamować krwawienie z drobnych naczynek bez pozostawiania podwiązek (ciała obcego) i tym samym operować na suchą ranę. Wada metody elektrokoagulacji: przy nadmiernej koagulacji dochodzi do rozległej martwicy, która może utrudniać późniejsze gojenie się rany.
Metodę można stosować przy krwawieniu z narządów wewnętrznych (koagulacja krwawiącego naczynia w błonie śluzowej żołądka za pomocą fibrogastroskopu) itp. Elektrokoagulację można również stosować do rozdzielania tkanek z jednoczesną koagulacją małych naczyń (narzędzie to „elektrokóż”) , co znacznie ułatwia szereg operacji, ponieważ nacięciu zasadniczo nie towarzyszy krwawienie.
Opierając się na względach antyblastycznych, nóż elektryczny jest szeroko stosowany w praktyce onkologicznej.
Fotokoagulacja laserowa, skalpel plazmowy.
Metody odnoszą się do nowych technologii w chirurgii. Opierają się na tej samej zasadzie co diatermokoagulacja (tworzenie miejscowej martwicy skrzepowej), ale pozwalają na bardziej dawkowane i łagodne tamowanie krwawienia. Jest to szczególnie ważne w przypadku krwawienia miąższowego.
Metody chemiczne.
Zgodnie z metodą aplikacji wszystkie metody chemiczne dzielą się na lokalne i ogólne (lub działanie resorpcyjne).
Lokalne środki hemostatyczne.
Miejscowe środki hemostatyczne stosuje się w celu zatrzymania krwawienia w ranie, w żołądku i na innych błonach śluzowych.
Nadtlenek wodoru. Stosowany przy krwawieniu w ranie, działa poprzez przyspieszenie tworzenia się skrzepliny.
Środki zwężające naczynia krwionośne (adrenalina). Stosuje się je w celu zapobiegania krwawieniu podczas ekstrakcji zęba, wstrzykuje się w warstwę podśluzówkową podczas krwawienia z żołądka itp.
Inhibitory fibrynolizy - kwas ε-aminokapronowy. Wprowadzony do żołądka z krwawieniem z żołądka.
Preparaty żelatynowe (gelaspon). Są to gąbki wykonane ze spienionej żelatyny. Przyspieszają hemostazę, ponieważ płytki krwi są uszkadzane w kontakcie z żelatyną i uwalniane są czynniki przyspieszające tworzenie się skrzepu krwi. Ponadto mają działanie nawilżające. Stosowany do tamowania krwawienia na sali operacyjnej lub przy przypadkowej ranie.
Wosk. Wykorzystuje się jego efekt zatykania. Uszkodzone kości płaskie czaszki pokrywane są woskiem (szczególnie podczas operacji trepanacji czaszki).
karbazochrom. Stosowany jest przy krwawieniach włośniczkowych i miąższowych. Zmniejsza przepuszczalność naczyń, normalizuje mikrokrążenie. Chusteczki zwilżone roztworem nakłada się na powierzchnię rany.
Kaprofer. Służy do irygacji błony śluzowej żołądka podczas krwawień z nadżerek ostrych wrzodów (z endoskopią).
Środki hemostatyczne o działaniu resorpcyjnym
Do organizmu pacjenta wprowadzane są substancje hemostatyczne o działaniu resorpcyjnym, powodujące przyspieszenie procesu zakrzepicy uszkodzonych naczyń.
Inhibitory fibrynolizy (kwas ε-aminokapronowy).
Chlorek wapnia – stosowany w hipokalcemii, jako jony
Wapń jest jednym z czynników układu krzepnięcia krwi.
Substancje przyspieszające tworzenie tromboplastyny - dicynon, etamsylat (dodatkowo normalizują przepuszczalność ściany naczynia i mikrokrążenie).
Substancje o określonym działaniu. Na przykład pituitryna na krwawienia z macicy: lek powoduje skurcz mięśni macicy, co zmniejsza światło naczyń macicy, a tym samym pomaga zatrzymać krwawienie.
Syntetyczne analogi witaminy K (Vikasol). Promuj syntezę protrombiny. Jest wskazany w przypadku naruszenia funkcji wątroby (na przykład z krwawieniem z żółcią).
Substancje normalizujące przepuszczalność ściany naczynia (kwas askorbinowy, rutyna, karbazohrom).
Wszystkie metody ostatecznego tamowania krwawienia dzielą się zwykle na mechaniczne, fizyczne, chemiczne i biologiczne.
Mechaniczne metody ostatecznego tamowania krwawienia
- 1. Bandaż uciskowy. Metoda polega na założeniu ciasnego bandaża okrężnego lub spiralnego na kończynę w rzucie rany. Ta metoda może służyć jako sposób na ostateczne zatrzymanie krwawienia w przypadku krwawienia z naczyń włosowatych zewnętrznych i uszkodzenia żył odpiszczelowych.
- 2. Tamponada rany. Jako sposób na ostateczne zatrzymanie krwawienia można zastosować tamponadę:
- - z zewnętrznym krwawieniem kapilarnym;
- - uszkodzenia podskórne i średniej wielkości, mające poboczne żyły głębokie;
- - łagodne krwawienie miąższowe.
W przypadku krwawienia zewnętrznego (obecność rany) tamponada może być stosowana wyłącznie jako niezbędny środek.
W niektórych przypadkach tamponada może być stosowana jako końcowy etap pierwotnego leczenia chirurgicznego, jeśli w trakcie operacji nie zostanie znalezione źródło krwawienia; jeśli operacja rekonstrukcyjna na naczyniach jest konieczna, ale nie ma możliwości i/lub warunków do jej wykonania; jeśli występuje niepowstrzymane krwawienie z naczyń włosowatych z powodu naruszenia układu krzepnięcia krwi (krwawienie rozproszone).
Efekt hemostatyczny tamponady można uzupełnić poprzez zszycie rany tamponami.
W przypadku wewnętrznego krwawienia miąższowego dość często stosuje się tamponadę. Końcówki tamponów wyprowadzane są przez dodatkowe nacięcia.
- 3. Podwiązanie naczyń krwionośnych w ranie. Jest to główna metoda mechanicznej hemostazy. Zwykle krwawiące naczynie najpierw chwyta się za pomocą hemostatu, a następnie podwiązuje.
- 4. Podwiązywanie naczyń „na wskroś”. Istota metody polega na odsłonięciu naczynia przez dodatkowe nacięcie i zabandażowaniu miejsca urazu.
- 5. Założenie szwu naczyniowego. Jest to główna metoda ostatecznej hemostazy w przypadku uszkodzenia dużych naczyń. Do tej pory najczęściej stosowany szew ręczny, do którego wykorzystuje się nici syntetyczne z atraumatycznymi igłami.
- 6. Skręcanie i zgniatanie naczyń. Istota metody polega na uchwyceniu małych naczyń klamrą hemostatyczną i zgnieceniu ściany naczynia lub przekręceniu klamry do momentu oderwania się naczynia wzdłuż linii skręcenia. Ta metoda może zatrzymać krwawienie tylko z małych naczyń.
Fizyczne sposoby tamowania krwawienia
Fizyczne metody tamowania krwawienia opierają się na wykorzystaniu różnych czynników fizycznych prowadzących do krzepnięcia białek lub skurczu naczyń. Najczęściej stosowane są niskie i wysokie temperatury.
- 1. Lokalne zastosowanie ciepłej wody. Ogrzanie do temperatury 50-55°C daje również skuteczny skurcz naczyń i powoduje koagulację białek wypływającej krwi. W przypadku krwawienia z żołądka można umyć żołądek nie tylko gorącą, ale także zimną (lodową) wodą.
- 2. Diatermokoagulacja. Metoda opiera się na efekcie termicznym zmiennego prądu elektrycznego wytwarzanego przez specjalną aparaturę podczas przechodzenia przez tkanki. Elektrodę o dużej powierzchni przykłada się do ciała pacjenta (udo, podudzie, dolna część pleców). Druga elektroda (robocza) jest wykonana w postaci skalpela, wybrzuszonej sondy lub pęsety. Rana zadana elektrokoagulacją lub poddana elektrokoagulacji jest jałowa i nie krwawi. Ta metoda hemostazy nie może być stosowana przy znieczuleniu eterowo-tlenowym lub cyklopropanowym, ponieważ grozi to wybuchem na sali operacyjnej.
- 3. Skalpel laserowy. Metoda opiera się na efekcie termicznym wiązki laserowej (fotokoagulacji). Działanie skalpela laserowego na tkanki jest podobne do działania noża elektrycznego. Skalpele laserowe znajdują zastosowanie w operacjach na narządach miąższowych, w praktyce laryngologicznej (wycięcie migdałków) itp.
- 4. Skalpel plazmowy. Metoda polega na koagulacji krwawiących naczyń wysokotemperaturowym strumieniem plazmy, tj. działanie na tkanki jest podobne do diatermokoagulacji i użycia skalpela laserowego.
Chemiczne metody tamowania krwawienia polegają na użyciu środków chemicznych w celu uzyskania hemostazy. Jednym ze sposobów jest użycie chemikaliów koagulujących białka (10% roztwory azotanu srebra, 5% roztwór nadmanganianu potasu, 3% roztwór nadtlenku wodoru), które można stosować miejscowo w celu zatrzymania krwawienia z naczyń włosowatych.
Biologiczne sposoby tamowania krwawienia
Zasada działania biologicznych metod tamowania krwawień polega na wzmożeniu (przyspieszeniu) krzepnięcia krwi, hamowaniu resorpcji (lizy) powstałych skrzepów, powstawaniu skurczu naczyń, co prowadzi do zmniejszenia szybkości utraty krwi, spowolnienia przepływu krwi i przyspieszenia utrwalenie skrzepów w świetle rany naczynia.
Biologiczne sposoby tamowania krwawienia można podzielić na miejscowe i ogólne.
1. Lokalne biologiczne metody hemostazy.
Roztwory adrenomimetyki. Roztwór adrenaliny powoduje wyraźny skurcz naczyń, trwający do 1 h. Oficjalny roztwór dodaje się do roztworów miejscowych środków znieczulających w ilości 0,1-0,2 ml na 100 ml roztworu. Podczas wykonywania znieczulenia regionalnego z powodu skurczu naczyń zmniejsza się krwawienie. Ponadto środek znieczulający rozpuszcza się wolniej, a czas jego działania wydłuża się. W tym samym celu można zastosować roztwór mezatonu. Należy zaznaczyć, że roztworu noradrenaliny nie można dodawać do roztworów środków miejscowo znieczulających – ma on na tyle silne działanie zwężające naczynia krwionośne, że może powodować niedokrwienną martwicę tkanek.
Aby zatrzymać krwawienie kapilarne z jamy nosowej, czasami stosuje się tampony lub chusteczki nasączone roztworem adrenaliny lub efedryny.
tamponada biologiczna. Wiele tkanek biologicznych bogatych w tromboplastynę tkankową można wykorzystać do tamponady ran i jam w krwawieniach włośniczkowych i miąższowych. W jamie brzusznej najczęściej wykorzystuje się do tego celu sieć większą, na kończynach (jamy kostne) i klatce piersiowej (jamy opłucnowe zalegające po procesach ropnych) – mięśnie szkieletowe. Biorąc pod uwagę przebieg naczyń, na zaopatrującej „nodze” naczyniowej wycina się pasmo tkanki o wymaganej wielkości. Krwawiąca jama jest wypełniona wacikiem biologicznym, który jest mocowany w jamie za pomocą szwów.
2. Ogólne biologiczne metody hemostazy.
Świeżo mrożone osocze. Osocze zawiera białka - czynniki krzepnięcia, które ulegają zniszczeniu w pierwszych godzinach normalnego przechowywania krwi i osocza. Leki te są więc uniwersalnymi źródłami osoczowych czynników układu krzepnięcia i antykoagulacji i mogą być stosowane w zaburzeniach krzepnięcia dowolnego pochodzenia.
inhibitory proteazy. Wraz z rozwojem krwawienia i ostrej utraty krwi, wraz z układem krzepnięcia krwi, aktywowany jest układ antykoagulacyjny, układ fibrynolizy. Specyficznym inhibitorem fibrynolizy jest kwas epsilon-aminokapronowy, który podaje się dożylnie w kroplach 100 ml 5% roztworu; stosowany miejscowo w postaci proszku na rany, przyjmowany doustnie przy krwawieniu z żołądka. W przypadku krwawienia z żołądka można użyć roztworu kwasu aminokapronowego do płukania żołądka.
Powszechne zastosowanie w leczeniu rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego znalazły leki antyenzymatyczne contrykal, gordox i trasilol, które podaje się dożylnie, rozpuszczone w 200-400 ml soli fizjologicznej.
Chlorek wapnia (glukonian). Wcześniej lek był szeroko stosowany do celów hemostatycznych. Jednak współczesne badania wykazały, że stężenie jonów wapnia podczas krwawienia nie zmniejsza się, w wyniku czego działanie hemostatyczne preparatów wapnia zostało w ostatnich latach poważnie zakwestionowane.
Kwas askorbinowy. Kwas reguluje przepuszczalność naczyń włosowatych, normalizuje procesy redoks, co pośrednio wpływa na pracę układu krzepnięcia i antykoagulacji.
Środki uterotoniczne. Leki te jednocześnie powodują skurcz mięśnia macicy i zmniejszają przepływ krwi w żyle wrotnej, dlatego stosuje się je w celu tamowania krwawień macicznych i krwawień z żylaków przełyku. Oksytocynę i pituitrynę podaje się dożylnie w dawce 1 ml w 400 ml roztworu glukozy. Preparaty sporyszu ergometryna i metyloergometryna również powodują skurcze macicy. Podaje się je domięśniowo lub dożylnie w dawkach 0,25-1,00 ml.
Tak więc metody ostatecznego zatrzymania krwawienia dzielą się na cztery grupy: mechaniczne, termiczne, chemiczne i biologiczne. Przy rozległych ranach i silnym krwawieniu może być konieczne zastosowanie kilku metod jednocześnie lub sekwencyjnie w różnych kombinacjach.
Po jakimkolwiek czasowym zatrzymaniu krwawienia na uszkodzone naczynie zakładany jest zwykle zacisk hemostatyczny, a następnie zwiąż środkowe i obwodowe końce ligaturami .
W przypadku krwawienia z dużego naczynia głównego, które wymaga konserwacji, należy przywrócić jego integralność za pomocą szew naczyniowy .
Do krwawienia z trudno dostępnych miejsc użyj selektywna embolizacja krwawiącego naczynia . W tym celu przez cewnik angiograficzny wprowadza się do chorej tętnicy kawałki wchłanialnej gąbki żelatynowej, metalowe spirale i inne urządzenia, które działają jak rodzaj zatyczki zatykającej uszkodzone naczynie. Embolizacja tętnic w tej sytuacji pozwala uniknąć znieczulenia ogólnego i poważnych operacji. Ten rodzaj tamowania krwotoku jest preferowany w przypadku krwawień związanych z erozją naczyniową, ponieważ interwencja chirurgiczna w takiej sytuacji obarczona jest dużym ryzykiem powikłań.
Wszystkie metody ostatecznego tamowania krwawienia dzielą się zwykle na mechaniczne, fizyczne, chemiczne i biologiczne.
Metody mechaniczne .
Bandaż uciskowy. Metoda polega na założeniu ciasnego bandaża okrężnego lub spiralnego na kończynę w rzucie rany. Ta metoda może służyć jako sposób na ostateczne zatrzymanie krwawienia w przypadku krwawienia z naczyń włosowatych zewnętrznych i uszkodzenia żył odpiszczelowych.
Tamponada rany. Jako sposób na ostateczne zatrzymanie krwawienia można zastosować tamponadę:
Z zewnętrznym krwawieniem kapilarnym;
W przypadku uszkodzenia podskórnych i średnich żył głębokich z pobocznymi;
Z niewielkim krwawieniem miąższowym.
Do zewnętrznego krwawienia(obecność rany) tamponada może być stosowana wyłącznie jako niezbędny środek. W niektórych przypadkach tamponada może być stosowana jako ostatni etap leczenia chirurgicznego, na przykład w przypadku niepowstrzymanego krwawienia z naczyń włosowatych z powodu naruszenia układu krzepnięcia krwi (krwawienie rozproszone).
Z krwawieniem miąższowym częściej stosuje się tamponadę. Końcówki tamponów wyprowadzane są przez dodatkowe nacięcia.
Na krwawienia z nosa potrzebna jest tamponada. Istnieje tamponada przednia i tylna: przednia jest wykonywana przez zewnętrzne kanały nosowe, technika wykonywania tylnej jest pokazana na ryc. 5-11. Prawie zawsze występuje stabilna hemostaza.
Ryż. 5-11. Metoda tylnej tamponady jamy nosowej: a - wprowadzenie cewnika przez nos i usunięcie go przez jamę ustną na zewnątrz; b - przymocowanie nylonowej nici z tamponem do cewnika; c - odwrotne wycofanie cewnika z wycofaniem tamponu.
Podwiązanie naczyń krwionośnych w ranie. Zdecydowanie preferowane jest zabandażowanie naczynia w ranie, bezpośrednio w miejscu urazu. Ta metoda tamowania krwawienia zaburza dopływ krwi do minimalnej ilości tkanki. Najczęściej podczas operacji chirurg zakłada na naczynie zacisk hemostatyczny, a następnie podwiązuje (metodę tymczasową zastępuje się ostateczną). W niektórych przypadkach, gdy naczynie jest widoczne przed uszkodzeniem, krzyżuje się je między dwoma wcześniej założonymi zaciskami. Alternatywą dla podwiązywania naczyń może być klipsowanie naczyń - zakładanie metalowych klipsów (klipsów) na naczynie za pomocą specjalnego klipsa. Metoda ta jest szeroko stosowana w chirurgii endoskopowej.
Zaszycie naczynia w ranie. W przypadkach, gdy krwawiące naczynie nie wystaje ponad powierzchnię ściany rany i nie można go uchwycić klamrą, zakłada się szew w kształcie litery Z wokół naczynia przez otaczające tkanki, a następnie zaciąga nić – tzw. -nazywane szyciem naczyń (ryc. 5-10).
Ryż. 5-10. Szycie krwawiącego naczynia
Obrzynek. W przypadku krwawienia z naczyń trudnych lub niemożliwych do zabandażowania stosuje się klipsowanie - zaciskanie naczyń srebrnymi metalowymi klipsami. Po ostatecznym zatrzymaniu krwawienia do jam ciała usuwa się część narządu (np. resekcja żołądka z krwawiącym wrzodem) lub cały narząd (splenektomia w przypadku pęknięcia śledziony). Czasami zakładane są specjalne szwy, np. na brzeg uszkodzonej wątroby.
Podwiązanie naczyń „na wskroś”. Istota metody polega na odsłonięciu naczynia przez dodatkowe nacięcie i zabandażowaniu miejsca urazu. Mowa tu o podwiązaniu dużego, często głównego tułowia proksymalnie do miejsca urazu. Jednocześnie podwiązanie bardzo niezawodnie blokuje przepływ krwi przez główne naczynie, ale krwawienie, choć mniej poważne, może trwać nadal dzięki zabezpieczeniom i odwrotnemu przepływowi krwi. Główną wadą podwiązania naczynia przez cały czas jest pozbawienie dopływu krwi do większej objętości tkanek niż w przypadku podwiązania w ranie. Ta metoda jest zasadniczo gorsza, jest stosowana jako środek wymuszony.
Istnieją dwa wskazania do podwiązania naczynia na całej długości.
Nie można wykryć uszkodzonego naczynia, co dzieje się, gdy krwawienie z dużej masy mięśniowej (masywne krwawienie z języka - wiążą tętnicę językową na szyi w trójkącie Pirogowa, krwawienie z mięśni pośladków - wiążą tętnicę biodrową wewnętrzną itp.).
Wtórne krwawienie arrozyjne z ropnej lub gnilnej rany (bandażowanie rany jest niewiarygodne, ponieważ możliwe jest arozja kikuta naczynia i nawrót krwawienia, ponadto manipulacje w ropnej ranie przyczynią się do postępu procesu zapalnego).
W takich przypadkach, zgodnie z danymi topograficznymi i anatomicznymi, naczynie jest odsłaniane i podwiązywane na długości proksymalnej do strefy uszkodzenia.
Ryż. Metody ostatecznego zatrzymania krwawienia z naczynia: a - podwiązanie; b - elektrokoagulacja; c - podwiązanie i przekroczenie naczynia na odległość; d - podwiązanie naczynia w całości; e - odpryski naczynia.
Szew naczyniowy. Jest to główna metoda ostatecznej hemostazy w przypadku uszkodzenia dużych naczyń. Do tej pory najczęściej stosowany szew ręczny, do którego wykorzystuje się nici syntetyczne z atraumatycznymi igłami.
Ryż. 5-12.Technika szycia naczyniowego według Carrela
Szycie naczyniowe jest dość skomplikowaną metodą, która wymaga specjalnego przeszkolenia chirurga i pewnych narzędzi. Stosuje się ją w przypadku uszkodzenia dużych naczyń głównych, których zatrzymanie przepływu krwi mogłoby prowadzić do niekorzystnych następstw dla życia pacjenta. Istnieją szwy ręczne i mechaniczne. Szew naczyniowy musi być bardzo szczelny i spełniać następujące wymagania: nie może utrudniać przepływu krwi (brak zwężeń i turbulencji), w świetle naczynia musi znajdować się jak najmniej materiału szewnego.
Przy różnym charakterze uszkodzenia ściany naczynia stosuje się różne opcje interwencji rekonstrukcyjnej na naczyniach: szew boczny, łata boczna, resekcja z zespoleniem koniec do końca, protetyka (wymiana naczynia), przetaczanie (stworzenie obejścia dla krew). Boczny szew naczyniowy jest nakładany ze stycznym uszkodzeniem naczynia. Po aplikacji szew jest wzmacniany za pomocą powięzi lub mięśnia. Podczas rekonstrukcji naczyń krwionośnych najczęściej stosuje się protezy (protezy i boczniki) wraz z żyłą własną, autotętnicą lub protezy naczyniowe wykonane z materiałów syntetycznych.
Sztuczna embolizacja naczyń. Metoda jest określana jako chirurgia wewnątrznaczyniowa. Obecnie opracowano i wprowadzono metody sztucznej embolizacji naczyń w celu tamowania krwawień płucnych, żołądkowo-jelitowych oraz krwawień z tętnic oskrzelowych, naczyń mózgowych. Metoda Seldingera polega na zacewnikowaniu tętnicy udowej, wprowadzeniu cewnika do miejsca krwawienia, wstrzyknięciu środka kontrastowego i wykonaniu zdjęć rentgenowskich identyfikacji miejsca urazu (etap diagnostyczny). Następnie wprowadza się sztuczny zator (styropian, silikon) wzdłuż cewnika do miejsca uszkodzenia, zamykając światło naczynia i powodując jego szybką zakrzepicę. W miejscu embolizacji dochodzi do powstania skrzepliny. Metoda jest mało traumatyczna, pozwala uniknąć poważnej interwencji chirurgicznej, ale wskazania do niej są ograniczone, ponadto potrzebny jest specjalny sprzęt i wykwalifikowani specjaliści. Embolizację stosuje się zarówno w celu zatrzymania krwawienia, jak iw okresie przedoperacyjnym w celu zapobiegania powikłaniom (np.
Specjalne metody zwalczania krwawienia. Mechaniczne metody tamowania krwawienia obejmują niektóre rodzaje operacji: splenektomię w przypadku krwawienia miąższowego ze śledziony, resekcję żołądka w przypadku krwawienia z wrzodu lub guza, lobektomię w przypadku krwawienia z płuc itp.
Sonda Blackmore'a . Jedną ze specjalnych metod mechanicznych jest zastosowanie sondy obturatorowej Blackmore'a do krwawienia z żylaków przełyku, dość częstego powikłania chorób wątroby, którym towarzyszy zespół nadciśnienia wrotnego.
Sonda Blackmore'a, czyli sonda żołądkowa z dwoma balonami napełniającymi się oddzielnymi kanałami, umieszczona na jej końcu i zakrywająca sondę w postaci mankietów. Pierwszy (dolny, żołądkowy) balon, znajdujący się w odległości 5–6 cm od końca sondy, napełniony, ma kształt kuli, drugi balon, znajdujący się bezpośrednio za pierwszym, ma kształt walca. Sonda z nienadmuchanymi balonami jest wprowadzana do żołądka do trzeciego znaku. Następnie napełnia się dolny balon wprowadzając 40-50 ml płynu i podciąga się sondę do momentu zaklinowania nadmuchanego balonika w części sercowej żołądka. Następnie górny balon, znajdujący się w przełyku, napełnia się, wprowadzając 50-70 ml płynu. W ten sposób żyły serca części żołądka i dolnej jednej trzeciej przełyku są dociskane przez napompowane balony do ścian narządów i krwawienie z nich ustaje.
Ryż. Sonda Blackmore'a do krwawienia z żylaków przełyku: a - przed napełnieniem balonów wodą; b - po wprowadzeniu płynu
Metody fizyczne finał przestać krwawić.
Niemechaniczne metody tamowania krwawień stosuje się tylko w przypadku krwawień z małych naczyń, miąższowych i włośniczkowych, ponieważ krwawienie z żyły średniego lub dużego kalibru, a zwłaszcza z tętnicy, można zatrzymać tylko mechanicznie. Fizyczne metody tamowania krwawienia opierają się na wykorzystaniu różnych czynników fizycznych prowadzących do krzepnięcia białek lub skurczu naczyń. Najczęściej stosowane są niskie i wysokie temperatury. Wysokie temperatury koagulują białka, a niskie powodują skurcz naczyń.
Lokalne chłodzenie tkanek. Miejscowe zastosowanie zimna powoduje skurcz naczyń, co prowadzi do spowolnienia przepływu krwi i zakrzepicy naczyń. Okład z lodu może być stosowany w przypadku prawie każdego rodzaju urazu. Aby zapobiec krwawieniu i powstawaniu krwiaków we wczesnym okresie pooperacyjnym, na ranę nakłada się okład z lodu na 1 do 2 godzin. Metodę można stosować przy krwawieniach z nosa (pęcherz lodowy na grzbiecie nosa), krwawieniach z żołądka (pęcherz lodowy w okolicy nadbrzusza). Przy ciągłym krwawieniu z żołądka można również przepłukać żołądek przez rurkę zimną (+4 C) wodą (zwykle stosuje się również chemiczne i biologiczne środki hemostatyczne).
Lokalne ogrzewanie tkanek. Ogrzanie do temperatury 50 - 55°C daje również skuteczny skurcz naczyń i powoduje koagulację białek wypływającej krwi. Na krwawiącą powierzchnię wątroby lub kości przyłożyć serwetki nasączone gorącym izotonicznym roztworem chlorku sodu. Po 5-7 minutach chusteczki są usuwane i monitorowana jest niezawodność hemostazy.
Diatermokoagulacja - najczęściej stosowaną fizyczną metodą tamowania krwawienia. Metoda polega na wykorzystaniu prądów o wysokiej częstotliwości, prowadzących do koagulacji i martwicy ściany naczynia w miejscu kontaktu z końcówką urządzenia i powstania skrzepliny. Elektrodę o dużej powierzchni przykłada się do ciała pacjenta (udo, podudzie, dolna część pleców). Druga elektroda (robocza) jest wykonana w postaci skalpela, wybrzuszonej sondy lub pęsety. Metoda pozwala szybko zatamować krwawienie z drobnych naczynek i operować „suchą ranę”, nie pozostawiając w organizmie żadnych podwiązek (ciała obcego).
Wady metody elektrokoagulacji: nie ma zastosowania do dużych naczyń, w przypadku nieprawidłowej nadmiernej koagulacji dochodzi do rozległej martwicy, która utrudnia późniejsze gojenie się rany. Metodę można stosować do krwawień z narządów wewnętrznych (koagulacja krwawiącego naczynia w błonie śluzowej żołądka za pomocą fibrogastroskopu) itp.
Stosowane są również do rozdzielania tkanek z jednoczesną koagulacją drobnych naczyń (narzędzie to „elektronóż”), co znacznie ułatwia szereg operacji, gdyż nacięciu w zasadzie nie towarzyszy krwawienie. Rana zadana elektrokoagulacją lub poddana elektrokoagulacji jest jałowa i nie krwawi. Opierając się na względach antyblastycznych, nóż elektryczny jest szeroko stosowany w praktyce onkologicznej.
Fotokoagulacja laserowa, skalpel plazmowy. Metody te zaliczane są do nowych technologii w chirurgii, opierają się na tej samej zasadzie co diatermokoagulacja (tworzenie miejscowej martwicy skrzepowej), ale pozwalają na większe dawki i łagodnie tamują krwawienie. Jest to szczególnie ważne w przypadku krwawienia miąższowego. Metodę tę stosuje się również do rozdzielania tkanek (skalpel plazmowy). Fotokoagulacja laserowa i skalpel plazmowy są wysoce skuteczne i zwiększają możliwości chirurgii konwencjonalnej i endoskopowej. Laser - skupiony w postaci wiązki promieniowania elektronowego.
Skalpel laserowy. Metoda opiera się na efekcie termicznym wiązki laserowej (fotokoagulacji). Działanie skalpela laserowego na tkanki jest podobne do działania noża elektrycznego. Skalpele laserowe znajdują zastosowanie w operacjach na narządach miąższowych, w praktyce laryngologicznej (wycięcie migdałków) itp.
Skalpel plazmowy. Metoda polega na koagulacji krwawiących naczyń wysokotemperaturowym strumieniem plazmy, tj. działanie na tkanki jest podobne do diatermokoagulacji i użycia skalpela laserowego.
Metody chemiczne i biologiczne ostateczne zatrzymanie krwawienia
Zasada działania chemicznych i biologicznych metod tamowania krwawień polega na zwiększeniu (przyspieszeniu) krzepnięcia krwi, zahamowaniu resorpcji (lizie) powstałych skrzepów, powstaniu skurczu naczyń, prowadzącego do zmniejszenia szybkości utraty krwi, spowolnieniu przepływu krwi oraz przyspieszanie utrwalania się skrzepów w świetle rany naczynia.
Środki hemostatyczne dzielą się na ogólne (resorpcyjne) i miejscowe. Działanie ogólne rozwija się, gdy substancja dostanie się do krwi, działanie miejscowe rozwija się, gdy dochodzi do bezpośredniego kontaktu z krwawiącymi tkankami.
Substancje do użytku ogólnego (resorpcyjnego).
Ogólne zastosowanie różnych środków hemostatycznych (hemostatycznych). (pod kontrolą układu krzepnięcia krwi i antykoagulacji). Substancje hemostatyczne o działaniu ogólnym (resorpcyjnym) są szeroko stosowane do krwawień wewnętrznych. Do organizmu pacjenta wprowadzane są substancje hemostatyczne o działaniu resorpcyjnym, powodujące przyspieszenie procesu zakrzepicy uszkodzonych naczyń.
Główne leki są wymienione poniżej.
Wykonuje się je metodami mechanicznymi, fizycznymi, chemicznymi i biologicznymi. Metody mechaniczne:
- Podwiązanie naczynia w ranie wykonuje się za pomocą podwiązania materiału szewnego. Metoda ma szerokie zastosowanie podczas operacji, podwiązywane są naczynia, na które założono klamry hemostatyczne (sposób czasowego tamowania krwawienia). Metoda minimalnie zakłóca ukrwienie tkanek.
- Podwiązanie naczynia na całej jego długości - stosuje się przy bardzo zakażonych ranach lub w przypadku trudności z odnalezieniem krwawiącego naczynia w ranie. Jednocześnie zawiązywane jest duże naczynie krwawiące, co znacznie zakłóca ukrwienie tkanek.
- Szycie naczyniowe - wykonuje się atraumatyczną igłą z niewchłanialnym materiałem szewnym lub szwem naczyniowym. Szew jest nakładany na cały obwód naczynia lub jego części. Jednocześnie stosuje się również różne metody rekonstrukcji naczyń. Metoda jest najlepsza, ponieważ nie zakłóca ukrwienia tkanek.
- Specjalne metody to usunięcie śledziony lub płuca w przypadku krwawienia miąższowego; są to metody stosowane w chirurgii wewnątrznaczyniowej itp.
- Spośród metod tymczasowych bandaż uciskowy staje się ostateczny (zakrzepica występuje w 2-3 dniu) i ciasna tamponada rany (zakrzepica występuje w 4-5 dniu).
- Protetyka bocznikowa i naczyniowa.
Metody fizyczne:
- Niska temperatura: okład z lodu do krwawień z naczyń włosowatych, nosa, macicy itp., kriochirurgia - zamrażanie stosowane w neurochirurgii i onkologii.
- Wysoka temperatura - elektrokoagulacja, którą przeprowadza się za pomocą elektrokoagulatora w celu zatrzymania krwawienia z małych naczyń podczas operacji. Wysoka temperatura jest generowana przez prąd o wysokiej częstotliwości. Naczynie jest kauteryzowane i tworzy się w nim skrzep krwi.
W chirurgii jamy brzusznej, klatki piersiowej i neurochirurgii stosuje się gorący izotoniczny roztwór soli fizjologicznej (60-80°C). Sterylne chusteczki zanurza się w nim i nakłada na krwawiącą powierzchnię narządu na około 5 minut w celu uzyskania hemostazy.
Wiązka lasera służy do zatrzymania krwawienia miąższowego, powodując koagulację białek tkankowych.
Metody chemiczne:
- Substancje zwiększające krzepliwość krwi (nadtlenek wodoru, chlorek wapnia, vikasol, kwas aminokapronowy).
- Leki zwężające naczynia krwionośne (adrenalina, sporysz, pituitryna).
- Substancje zmniejszające przepuszczalność ściany naczynia (karbazohrom, rutyna, kwas askorbinowy, rutamina).
Metody biologiczne:
- Miejscowe podanie żywej tkanki - mięśnia, sieci (płat uszypułowany) - służy do zatamowania krwawienia podczas operacji w jamie brzusznej i na kościach, gdyż są one bogate w trombokinazę.
- Miejscowa aplikacja substancji pochodzenia biologicznego: gąbka hemostatyczna, gąbka żelatynowa, błona fibrynowa, trombina.
- Dożylne podanie środków hemostatycznych: krew (150-200 ml), osocze, masa płytek krwi, fibrynogen, trasilol.
V.Dmitrieva, A.Koshelev, A.Teplova
„Najlepsze sposoby na zatrzymanie krwawienia” i inne artykuły z sekcji