11218 0
Keratoplastyka penetrująca polega na usunięciu dotkniętej chorobą rogówki własnej i zastąpieniu jej rogówką dawcy. Do tej pory przeszczep rogówki jest jedną z najbardziej udanych operacji w transplantologii. Powodzenie penetrującej keratoplastyki zależy od początkowej choroby rogówki gospodarza.
Wskazania
Optyczny
Poprawa wzroku.Strukturalny
Przywrócenie integralności strukturalnej oka.Terapeutyczny
Zwykle wykonywany w celu usunięcia zakażonej i/lub perforowanej tkanki rogówki przy braku efektu leczenia.Ból
Łagodzenie bólu w przewlekłej keratopatii pęcherzowej.Kosmetyk
Przywrócenie wyglądu oka.Najczęstszymi wskazaniami do keratoplastyki penetrującej są bezsoczewkowa i pseudofakijna keratopatia pęcherzowa, rekeratoplastyka (powtórna keratoplastyka), stożek rogówki, dystrofia rogówki, a także zmiany bliznowaciejące i zmętnienia rogówki po infekcjach i gramach.
Materiał dawcy
Przeciwwskazania do zastosowania rogówki dawcy.. Śmierć z nieznanej przyczyny.
. Śmierć z powodu chorób ośrodkowego układu nerwowego o nieznanej etiologii.
. Zakażenia ośrodkowego układu nerwowego (choroba Crutzfeldta-Jakoba, podostre stwardniające zapalenie mózgu, postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia).
. Infekcje ogólnoustrojowe (HIV, wirusowe zapalenie wątroby, posocznica, zakażenie wirusem cytomegalii).
. Zespół Reye'a.
. Chłoniak i białaczka.
Niekorzystne czynniki prognostyczne
. Ciężkie głębokie (podścieliskowe) unaczynienie.. Wcześniejsze odrzucenie przeszczepu.
. Zmniejszona wrażliwość rogówki (opryszczkowe zapalenie rogówki).
. Wiek dziecięcy pacjenta.
. aktywne zapalenie błony naczyniowej oka.
. Wyrażona synechia przednia.
. Niewyrównana jaskra.
. Aktywna infekcja rogówki lub wewnątrzgałkowa.
. Ciężki zespół suchego oka.
. Zapalenie, bliznowacenie, rogowacenie powierzchni gałki ocznej.
. Ciężki niedobór komórek macierzystych rąbka.
. Skrajne pocienienie lub nierówność rogówki w proponowanym połączeniu natywnej krawędzi rogówki i przeszczepu dawcy.
. Naruszenie normalnego zamykania powiek: odwrócenie powiek, wywinięcie powiek, odsłonięcie powierzchni gałki ocznej („ekspozycja”).
Technika chirurgiczna
Znieczulenie
lokalny lub ogólny.Przygotowanie operowanego oka
Często użycie pierścienia Fliering pomaga ustabilizować gałkę oczną.Rozmiar przeszczepu
Zwykle rozmiar przeszczepu waha się od 7,25 do 8,5 mm.Trepanacja rogówki dawcy
Zwykle wykonuje się ją metodą trepanacji śródbłonka tylnego (punch). Z reguły stosuje się trepan o 0,25-0,5 mm większy niż do trepanacji rogówki biorcy.Wycięcie rogówki biorcy
Trepanację „własnej” rogówki wykonuje się trepanem ręcznym (trepan Vekka) lub trepanem próżniowym (trepan Barrona lub Hanna). Najpierw wykonuje się trepanację nieprzelotową rogówki trepanem, następnie nacięcie pogłębia się i „wprowadza” ostrzem do komory przedniej, następnie rogówkę nacina się nożyczkami do rogówki.Zamknięcie rany
Stosowane są różne metody, w tym szwy przerywane, szew ciągły, podwójny szew ciągły lub kombinacja obu. Zwykle używany jest nylon 10.0 (ryc. 10-2, A-B).Leczenie pooperacyjne
Instalacje glikokortykoidów i antybiotyków.Operacje łączone (procedury)
Jeśli jest to wskazane, penetrującą keratoplastykę łączy się z następującymi procedurami.. Ekstrakcja zaćmy z wszczepieniem soczewki wewnątrzgałkowej (zabieg potrójny).
. Witrektomia przednia z implantacją IOL.
. Wymiana soczewki IOL komory przedniej na soczewkę IOL komory tylnej z mocowaniem twardówki.
. Implantacja drenażu lub trabekulektomia.
. Tylna witrektomia z tymczasową keratoprotezą.
Komplikacje
Śródoperacyjny
. Ekscentryczna, przesunięta osiowo (pod kątem) lub nierówna trepanacja rogówki biorcy.. Uszkodzenie tęczówki lub soczewki.
. Wydalający krwotok.
. Wypadanie ciała szklistego.
Pooperacyjny
. Zapalenie wnętrza gałki ocznej (ryc. 10-2, D).. Jaskra.
. Wyszczepianie siatkówki.
. Zaćma.
. Torbielowaty obrzęk siatkówki.
Groźba przeszczepu
. Odrzucenie pierwotne: uszkodzenie śródbłonka podczas operacji, zła jakość materiału dawcy (ryc. 10-2, E).. Filtracja wilgoci z komory przedniej przez ranę (ryc. 10-2, E).
. Trwały ubytek nabłonka (ryc. 10-2, G).
. Płaska komora przednia (zwykle obserwowana w filtracji rany lub jaskrze z zamkniętym kątem przesączania).
. odrzucenie immunologiczne.
. Zakaźne zapalenie rogówki, ropień szwu (ryc. 10-2, 3).
. Nawrót choroby: dystrofia, infekcja.
. Wrastanie nabłonka i włóknista błona zarogówkowa (ryc. 10-2, I).
. Kontakt ciała szklistego z tylną powierzchnią przeszczepu.
Ryż. 10-2. Przeszczep rogówki. A — przeszczep przezroczystego przeszczepu 6 tygodni po penetrującej keratoplastyce z powodu popółpaścowych zmian bliznowatych rogówki. Nałożone 16 szwów węzłowych; B - przezroczysty przeszczep rogówki po penetrującym przeszczepie rogówki, ekstrakcji zaćmy i wszczepieniu soczewki tylnej komory, wykonywany przy dystrofii Fuchsa i zaćmie. Założono 12 szwów przerywanych i 12 szwów ciągłych (10,0 nylon).
Ryż. 10-2. Kontynuacja. B - kwadratowy przeszczep rogówki. Operację przeprowadził dr Castroviejo w Nowym Jorku 40 lat temu. Przeszczep jest przezroczysty, mimo że rozwija się zaćma; D — powikłanie po przeszczepie rogówki — wczesne zapalenie wnętrza gałki ocznej, 10 dni po przeszczepie rogówki, rozwinęło się ciężkie zapalenie wewnątrzgałkowe z wytrącaniem fibryny do komory przedniej i hypopyon poniżej w okolicy zamknięcia brzegu biorcy i przeszczepu dawcy. Podejrzewano zapalenie wnętrza gałki ocznej. Hodowla ciała szklistego wykazała wzrost Stafiococcus epidermidis. Na tle antybiotykoterapii zarysowała się pozytywna tendencja.
Ryż. 10-2. Kontynuacja. D — powikłanie po przeszczepie rogówki — pierwotne odrzucenie przeszczepu. Silne rozproszone zmętnienie przeszczepu z „panowaniem” podścieliska rogówki w pierwszym dniu po penetrującej keratoplastyce oka z pierwotnym odrzuceniem przeszczepu. Pierwotne odrzucenie przeszczepu jest zwykle spowodowane uszkodzeniem przeszczepu podczas operacji lub złą jakością przeszczepu; E — powikłanie po przeszczepie rogówki — filtracja wilgoci z komory przedniej przez ranę operacyjną. Filtracja wilgoci komory przedniej przez ranę operacyjną 3 dni po przeszczepie rogówki. Ciemny skoncentrowany barwnik fluoresceinowy nakroplono na połączenie krawędzi biorcy i przeszczepu dawcy wzdłuż południka godziny 9. Można zauważyć, że wilgoć przefiltrowana z komory przedniej rozpuszcza barwnik i zmienia jego kolor na jasnożółty -zielony. Jeśli filtracja jest znikoma, a głębokość komory przedniej zachowana, można ograniczyć się do leczenia farmakologicznego i uważnej obserwacji. W przypadku wyraźnego przesączania lub spłaszczenia komory przedniej konieczne jest chirurgiczne uszczelnienie rany.
Ryż. 10-2. Kontynuacja. G — powikłanie po przeszczepie rogówki — stopienie przeszczepu. Wyraźne stopienie przeszczepu w jego dolnej części 5 miesięcy po penetrującym przeszczepie rogówki. Dużo luźnych wiązanych szwów. Wykonano częściową tasorafię boczną; 3 — powikłanie po przeszczepie rogówki — ropień szwu. „Pęknięty” przerwany szew i ropień rogówki pod szwem wzdłuż południka godziny 10. Rozległy hypopyon w dolnej części komory przedniej i mały hypopyon w okolicy zamknięcia przeszczepu i brzegu „własnej” rogówki poniżej.
Ryż. 10-2. Kontynuacja. Oraz - powikłanie po przeszczepie rogówki - wrastanie nabłonka. Widoczna falista błona zarogówkowa, rozpoczynająca się od południka między godziną 9 a 12 i opadająca w kierunku południka godziny 3. Błona jest również widoczna w rejonie południka godziny 5. Po kilku tygodniach błona „przesunęła się” w kierunku środka rogówki. Postawiono rozpoznanie wrastania nabłonka; K - powikłanie po przeszczepie rogówki - pęknięcie szwu ciągłego. Wzdłuż południka 2-godzinnego widoczne rozerwanie szwu przeszczepu rogówki. Barwienie fluoresceiną i badanie w świetle błękitu kobaltowego ujawnia efekt „pióra wycieraczki przedniej szyby”.
Ryż. 10-2. Kontynuacja. L - powikłanie po przeszczepie rogówki - zwiotczenie szwu głównego. Poważne zwiotczenie szwu głównego rok po przeszczepie rogówki. W górnej części rogówki śluz na powierzchni szwu i wtórna obwodowa neowaskularyzacja rogówki. obrzęk rogówki w centrum; M — powikłanie po przeszczepie rogówki — wylewny krwotok powstały po urazowym otwarciu rany.
Kilka lat po penetrującej keratoplastyce doszło do wylewnego krwotoku w wyniku tępego urazu oka. Zwróć uwagę na duży skrzep krwi wystający z rany. W dolnej części rogówki widoczny jest barwnik tęczówki i ciała szklistego.
Inny
. Pęknięcie szwu (ryc. 10-2, K, L).. Wypadanie tęczówki.
. Otwarta rana.
. Urazowe pęknięcie rany (ryc. 10-2, M).
. Nieregularny astygmatyzm.
Wskaźnik sukcesu
Niski do dobrego, w zależności od początkowego wskazania do zabiegu.Penetrujące urazy oka są poważnymi urazami narządu wzroku, ponieważ często towarzyszy im infekcja, uraz i wypadnięcie wewnętrznych struktur oka.
Urazy są zwykle powodowane ostrymi przedmiotami, takimi jak nóż, gwóźdź, potłuczone szkło itp.
W osobnej grupie – ze względu na ciężkość urazu i często towarzyszące mu obrażenia zagrażające życiu – wyróżnia się rany postrzałowe oczu.
Według lokalizacji rany penetrujące dzielą się na:
- rogówka (dotyczy tylko rogówki)
- twardówka (dotycząca tylko twardówki)
- rogówkowo-twardówkowa (przechodząca od rogówki do twardówki)
Pojedyncze rany rogówki lub twardówki są niezwykle rzadkie. Znacznie częściej urazy dotyczą struktur położonych głębiej – wypadanie błon i ciała szklistego, krwotoki wewnątrzgałkowe z uszkodzonych naczyń, uszkodzenie soczewki, siatkówki itp.
Diagnoza urazu oka
Badanie lampą szczelinową ma kluczowe znaczenie dla diagnozy. W przypadkach wątpliwych, gdy trudno dokładnie ocenić głębokość rany rogówki, obecność wycieku płynu z oka sprawdza się przy użyciu specjalnej farby (roztwór fluoresceiny) przy dużym powiększeniu.
Bardziej szczegółowe informacje o stanie orbity i strukturach gałki ocznej ze spadkiem przezroczystości ośrodka optycznego oka można uzyskać za pomocą ultradźwięków (ultradźwięków). Wszyscy pacjenci z ranami penetrującymi oka poddawani są badaniu rentgenowskiemu w celu wykluczenia obecności ciała obcego wewnątrzgałkowego.
Zasady leczenia
Wszystkie rany penetrujące podlegają pilnemu leczeniu chirurgicznemu.
Wszystkie rany penetrujące podlegają pilnemu leczeniu chirurgicznemu. Operacja ma na celu przywrócenie anatomicznej integralności oka i wyeliminowanie bramy wejściowej infekcji. Jeśli wypadnięte wewnętrzne skorupy ucierpiały nieznacznie, to są cofnięte. Zmętniała, uszkodzona soczewka jest zwykle usuwana, ponieważ prowokuje rozwój stanu zapalnego i wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego.
Czy od razu założyć sztuczną soczewkę, tj. podczas chirurgicznego leczenia rany penetrującej i usunięcia pourazowej zaćmy? Kwestia ta rozwiązywana jest indywidualnie i zależy od stanu uszkodzonego oka oraz samego pacjenta, wielkości urazu oraz nasilenia stanu zapalnego wewnątrz oka. Jeśli ryzyko powikłań jest duże (co zdarza się dość często), wówczas wszczepienie soczewki odkłada się na kilka miesięcy.
Po operacji konieczna jest profilaktyka procesu zakaźnego, która obejmuje zastrzyki dożylne i domięśniowe, zastrzyki w okolice oka oraz długotrwałe wkraplanie leków przeciwzapalnych i przeciwbakteryjnych. W razie potrzeby podaje się szczepienie przeciw tężcowi.
Szwy z rogówki usuwa się po 1,5-3 miesiącach (w zależności od wielkości, umiejscowienia rany i przebiegu okresu pooperacyjnego). Szwy nie są usuwane z twardówki (są zamykane przez spojówkę).
Następstwa urazu penetrującego
Konsekwencje urazów oka zależą nie tylko od rozległości urazu, ale także od czasu podjęcia leczenia.Urazy penetrujące rzadko pozostają niezauważone. Konieczna jest hospitalizacja w szpitalu i chirurgiczne leczenie rany. Konsekwencje zależą zarówno od rozległości urazu, jak i czasu leczenia.
Podczas gojenia się ran rogówki zmienia się jej krzywizna, pojawiają się nieprzezroczyste lub półprzezroczyste blizny, zmniejszające ostrość widzenia w ich centralnej pozycji; w prawie każdym miejscu rany rogówki i rogówki rozwija się mniej lub bardziej wyraźny astygmatyzm.
Anatomiczne zmiany w strukturach przedniego odcinka oka mogą przyczynić się do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego i rozwoju jaskry wtórnej.
Rany tęczówki mogą powodować podwójne widzenie, osłabienie funkcji przepony źrenicy.
Uszkodzenie siatkówki jest często związane z krwotokiem do ciała szklistego. W wyniku procesów bliznowacenia możliwe jest powstawanie odwarstwień siatkówki. To wszystko wymaga leczenia chirurgicznego i laserowego, którego objętość i czas ustalany jest indywidualnie w każdym przypadku.
Patogenne mikroorganizmy, które dostały się do oka przez ranę, mogą prowadzić do rozwoju ciężkiego procesu zakaźnego (zapalenie wnętrza gałki ocznej), który jest niezwykle niebezpieczny dla oka. W takich przypadkach prowadzona jest ogólna i miejscowa terapia przeciwbakteryjna, przeciwzapalna, możliwa jest również interwencja chirurgiczna (witrektomia).
Sympatyczna oftalmia
W procesie składania tkanki embrionalnej narząd wzroku jest izolowany i normalnie nasz układ odpornościowy nawet nie jest świadomy jego istnienia. Ale po ciężkich urazach, którym towarzyszą powtarzające się interwencje chirurgiczne, antygeny oka dostają się do krwioobiegu i oczywiście są postrzegane jako obce. Ponieważ układ odpornościowy nie toleruje obcych, w odpowiedzi rozwija się OFEALMIA SYMPATYCZNA - silna reakcja zapalna (autoagresywna, czyli skierowana na własne tkanki).
Obecność sympatycznej oftalmii potwierdzają specjalne immunologiczne badania krwi.Podstępność współczulnego oka polega na tym, że proces zapalny rozpoczyna się nie tylko w wcześniej uszkodzonym oku, ale także w sparowanym, zdrowym oku. Obecność sympatycznej oftalmii potwierdzają specjalne immunologiczne badania krwi. Stan ten jest bardzo poważny, wymaga aktywnego leczenia, często w warunkach szpitalnych. Czasami, mimo wszystkich podjętych środków, nie udaje się zatrzymać stanu zapalnego i aby uratować drugie oko, konieczne jest usunięcie uszkodzonego wcześniej oka.
Celem chirurgicznego leczenia ran rogówki jest doprowadzenie rany do stanu najbardziej sprzyjającego jej pierwotnemu wygojeniu z przywróceniem w miarę możliwości zaburzonych relacji anatomicznych i utworzeniem wąskiej blizny rogówki, a także zapobieganie powstawaniu powikłania zakaźne, toksyczne i inne.
Podstawowe leczenie chirurgiczne (PSD) perforowanych ran rogówki obejmuje:
Zmniejszenie lub wycięcie wewnętrznych błon lub mediów oka, które wpadły do rany;
Chirurgiczne uszczelnienie rany w taki czy inny sposób.
Im wcześniej zostanie przeprowadzone pierwotne leczenie chirurgiczne rany, tym bardziej prawdopodobne jest, że zapobiegnie to rozwojowi powikłań (infekcja, jaskra wtórna itp.). Optymalny czas to 6-12 godzin. Jednocześnie pełnoprawny PST rany rogówki w większości przypadków jest możliwy w ciągu pierwszych 24-36 godzin. Można je również wykonać w ciągu 3 do 10 dni, jeśli nie ma wyraźnych oznak infekcji ropnej w oku (naciek ropny brzegów rany, hipopyon itp.). Jeśli takie istnieją, to wcześniej, przed leczeniem chirurgicznym, konieczne jest przeprowadzenie ogólnego i miejscowego leczenia środkami przeciwbakteryjnymi.
Zgodnie ze współczesnymi wymaganiami pierwotne chirurgiczne leczenie ran rogówki powinno być przeprowadzane przy użyciu sprzętu mikrochirurgicznego (mikroskop chirurgiczny, atraumatyczny materiał szewny, instrumenty mikrochirurgiczne itp.). Znieczulenie ogólne jest optymalne.
Do zszywania ran rogówki, igły rogówkowe o długości
4-5 mm i szew: jedwab 7/0, 8/0 lub monofilament syntetyczny 9/0, 10/0.
Obecnie większość okulistów uważa, że w przebiegu PST perforowanych ran rogówki konieczne jest stosowanie szwów węzłowych. Stwarzają najlepsze warunki do dopasowania brzegów rany zgodnie z jej konfiguracją.
W przypadku małej rany, która ma patchworkowy lub kanciasty kształt, szew jest nakładany w górnej części „rogu”. Jeśli rana jest długa, to pierwszy szew należy założyć w jej środkowej części, co natychmiast zmniejsza rozwarcie rany. Pozostałe szwy należy umieścić po obu stronach pierwszego w odstępie 2-3 mm, starając się naprawić wszystkie „rogi” szwami. W takim przypadku igła jest wstrzykiwana od zewnątrz do wewnątrz, odchodząc od krawędzi rany 1 mm.
Według V. V. Volkova i I. B. Maksimova takie częste szycie, być może nawet przy użyciu najcieńszego nowoczesnego materiału 10/0, jest niepotrzebnie traumatyczne dla tkanek rogówki.
Aby zapewnić najlepsze dopasowanie brzegów rany, głębokość szycia powinna wynosić co najmniej 2/3 grubości rogówki. Przy mniejszej głębokości ich aplikacji dolne wargi rany pozostają otwarte, co może przyczynić się do proliferacji tylnej blaszki granicznej i tylnego nabłonka do komory przedniej. To z kolei może powodować długotrwałe zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego.
Założenie szwów rogówkowych wiąże się z koniecznością nakłucia mocnej tylnej blaszki granicznej, co jest zadaniem trudnym, zwłaszcza w oku hipotonicznym i nie jest praktykowane przez większość okulistów. Ponadto po zdjęciu szwów przelotowych istnieje możliwość filtracji płynu wewnątrzgałkowego lub proliferacji nabłonka przedniego wzdłuż kanału szwu w rogówce.
Ciągły szew nie zapewnia wystarczającego uszczelnienia i dopasowania brzegów rany w rogówce, jeśli ma złożoną konfigurację. Jednocześnie uważa się, że węzły powodują unaczynienie tkanki rogówki i spowalniają procesy jej regeneracji.
W przypadku rozległych ran, które mają kształt patchworkowy lub kanciasty, w celu lepszego uszczelnienia rany, zgodnie z jej konfiguracją, wskazane jest założenie szwów jedwabnych wiązanych 7/0, 8/0 na „rogach” rany oraz w miejscach największego upośledzenia adaptacji. Na pozostałe części rany zakłada się oddzielne szwy węzłowe 10/0 i ciągły szew syntetyczny 10/0 z zanurzeniem węzłów w głąb rany.
W przypadku liniowej rany rogówki o równych krawędziach dłuższych niż 4 mm uzasadnione jest zastosowanie ciągłego szwu syntetycznego 10/0 z mocowaniem pośrednim.
Zszywanie ran rogówki o gwiaździstym kształcie wielu płatków przeprowadza się przez nałożenie szwu „sznurka kapciuchowego” poprzez przeciągnięcie okrągłego szwu przez wszystkie płatki rany. Następnie szwy są umieszczane na „promieniach” rany odbiegających od środka. W przypadku ukośnych ran rogówki krok szwu należy zwiększyć w kierunku skosu.
W celu lepszego dopasowania brzegów otwartej rany w okolicy rogówkowo-twardówkowej pierwszy szew należy założyć na linie rąbka.
W takim przypadku należy unikać naruszenia leżących poniżej tkanek błony naczyniowej oka przez szew. Jeśli rana w twardówce jest pokryta przylutowaną do niej spojówką, można ją zszyć dopiero po starannym oddzieleniu błony śluzowej w tym obszarze.
Po zszyciu rogówki w celu przywrócenia turgoru gałki ocznej, a także (w razie potrzeby) głębokości komory przedniej konieczne jest wprowadzenie izotonicznego roztworu chlorku sodu lub innego substytutu płynu wewnątrzgałkowego (4% roztwór taufonu, hialonu ). Cycloplegic należy wkraplać do oka. Podspojówkowo podaje się 0,3 ml 0,40% roztworu deksametazonu i 0,3 ml roztworu antybiotyku, które w pierwszych dniach po PHO wraz z antybiotykami ogólnoustrojowymi należy powtarzać codziennie. Załóż bandaż lornetki. Odpoczynek w łóżku, którego czas trwania zależy od stanu oka po pierwszym opatrunku następnego dnia.
W przypadku silnej światłowstrętu i kurczu powiek po PST wskazane jest założenie terapeutycznego SCL jako „opatrunku biologicznego” na rogówkę.
Zastosowanie SCL jest również widoczne przy braku pewności co do wystarczającego uszczelnienia rany rogówki za pomocą szwów. W takim przypadku przydatne jest również nałożenie biokleju na obszar zszytej rany. Dodatkowo można zastosować powłokę spojówkową wg H. Kuhnta. W tym przypadku spojówka jest nacinana na rąbku w jego półkolu, co odpowiada lokalizacji rany. Następnie oddziela się ją do równika gałki ocznej i naciąga fartuchem na rogówkę, zamykając obszar rany. W tej pozycji pochewka łączna jest mocowana po obu stronach rąbka za pomocą szwów materacowych. W razie potrzeby wykonuje się nacięcia przeczyszczające w spojówce koncentrycznie do rąbka 7-8 mm od niego. Szwy ze spojówki są usuwane w 8-10 dniu, po czym płatek wraca na swoje miejsce.
R. A. Gundorova zauważa, że szycie ran rogówki powinno odbywać się z obowiązkową kontrolą astygmatyzmu, a mianowicie pod mikroskopem z fotokeratometrem. Technika ta pozwala na dostosowanie stopnia dociągnięcia szwów w celu skorygowania astygmatyzmu podczas PST.
Przy zastosowaniu techniki mikrochirurgicznego opatrywania ran jedwabne szwy rogówkowe usuwa się po 3-4 tygodniach, a szwy syntetyczne – po 1,5-2 miesiącach.
W przypadkach, gdy występuje rana rogówki z ubytkiem tkanki lub zmiażdżonymi krawędziami, a użycie szwów jest nieskuteczne, zalecany jest pilny przeszczep rogówki. Opcją udzielania pomocy doraźnej w tym przypadku może być założenie szwów zespalających brzegi rany rogówki w połączeniu z plastyką spojówki według Kunta.
W przypadku ran rogówki powikłanych wypadnięciem struktur wewnątrzgałkowych do rany konieczne jest oczyszczenie rany z fibryny podczas PST, a w razie potrzeby także z mas soczewkowych i „nici” ciała szklistego, opatrzenie wypadniętego tkanek w jak najdelikatniejszy sposób i, jeśli to możliwe, przywracając ich normalną pozycję.
W przypadku powikłań rany perforowanej rogówki przez wypadnięcie tęczówki konieczne jest wprowadzenie jej do komory przedniej szpatułką przez ranę lub, jeśli to się nie powiedzie, poprzez dodatkową paracentezę rogówki na wysokości rąbka. Najpierw tęczówkę należy obficie przemyć roztworem antybiotyku. W celu optymalizacji zabiegu wskazane jest wprowadzenie wiskoelastyczności do komory przedniej (kaniulą przez ranę).
Przeciwwskazaniami do zmniejszenia wypadającej tęczówki są znaczne uszkodzenia jej tkanki (zmiażdżenie itp.), a także zakażenie rany lub obecność pourazowo obrzękniętej zaćmy.
Jeśli redukcja tęczówki nie powiedzie się lub jest przeciwwskazana, konieczne jest jej wycięcie. Wcześniej wskazane jest wprowadzenie do komory przedniej 2-3 kropli 1% roztworu mezatonu lub 0,1% roztworu chlorowodorku adrenaliny w celu anemizacji tęczówki i zapobieżenia krwawieniu. Po oddzieleniu ewentualnych zrostów tęczówki od brzegów rany rogówki chwyta się ją pęsetą, lekko wyciąga z rany i odcina nożyczkami. Następnie zakłada się szwy na rogówkę. Aby zapobiec lutowaniu tęczówki do zszytej rany rogówki, należy wstrzyknąć 0,2 ml hialonu do komory przedniej poprzez paracentezę rogówki w pobliżu rąbka. Wraz z tym komorę przednią można również przywrócić przez zwykłe podawanie izotonicznego roztworu chlorku sodu. Jeśli komora nie zostanie wystarczająco przywrócona, należy dodatkowo wprowadzić do niej niewielką ilość sterylnego powietrza.
Jakie operacje wykonuje się w przypadku chorób rogówki?
Operacje mikrochirurgiczne urazów, owrzodzeń i innych chorób rogówki:
1. Opticorekonstrukcyjna chirurgia urazów i uszkodzeń rogówki;
2. Pierwotne chirurgiczne leczenie rany rogówki za pomocą szycia;
3. Powierzchowna keratektomia w celu sekwestracji rogówki;
4. Powierzchowna keratektomia z powodu zwyrodnienia rogówki;
5. Przeszczep rogówki dawcy w przypadku penetrujących ubytków rogówki;
6. Keratoplastyka owrzodzeń rogówki;
7. Keratoplastyka stożka rogówki;
8. Keratoplastyka oparzeń rogówki;
9. Usunięcie skóry właściwej rogówki i twardówki;
10. Usunięcie ciał obcych z rogówki.
Na czym polega operacja opto-rekonstrukcyjna urazów i uszkodzeń rogówki?
Uszkodzenia oczu są jedną z głównych przyczyn ślepoty u małych zwierząt. Urazy oczu i ich narządów pomocniczych mogą być wynikiem narażenia na mechaniczne, termiczne, chemiczne czynniki uszkadzające, a także urazy popromienne. Rogówka jest przednią, najbardziej wystającą częścią zewnętrznej powłoki oka. W rezultacie rogówka, bardziej niż inne muszle oka, narażona jest na mechaniczne, chemiczne i fizyczne czynniki środowiska, jest nieustannie atakowana przez wirusy, bakterie i pierwotniaki. Najczęstszymi uszkodzeniami pourazowymi oka są rany niepenetrujące i penetrujące rogówki, a także ich powikłania w postaci owrzodzeń rogówki, descemetocele.
A) Rany penetrujące rogówki- jest to rodzaj urazowej zmiany rogówki, w której czynnik urazowy wnika do jamy gałki ocznej przez rogówkę. Wszystkie przenikające rany rogówki należy podzielić według złożoności na:
- niepowikłana perforacja rogówki
- rana rogówki z uwięzieniem tęczówki
- perforowana rana rogówki z uszkodzeniem soczewki
- perforowana rana z objawami ropnej infekcji
Przy szerokiej gamie przenikających ran rogówki metody ich diagnozy są w dużej mierze podobne. Istnieją bezwzględne i względne oznaki perforowanej rany rogówki.
Absolutny
- Obecność otwartej rany rogówki
- Naruszenie w ranie częściowo wypadniętych błon wewnętrznych i środowisk
- Obecność kanału rany w projekcji rany rogówki
- Obecność ciała obcego lub pęcherzyka powietrza w komorze przedniej
- Pozytywny test kolorystyczny Seidela
względny
- Nieprawidłowo płytka lub głęboka komora przednia
- Irysowe łzy
- Krwotoki śródgałkowe
- Zaćma urazowa
Rozpoznanie ran penetrujących rogówki powinno być kompleksowe i obejmować dane z wywiadu, obecność cech perforowanej rany rogówki oraz badanie ultrasonograficzne.
B) Nieskomplikowana perforacja rogówki- penetrujące urazowe uszkodzenie rogówki, w którym struktury wewnątrzgałkowe nie są zaangażowane w proces rany.
Diagnostyka
- zespół rogówki
- Zmiana głębokości komory przedniej oka
- Pozytywny test Seidela
Zasady leczenia
- Uszczelnianie rany
- Prowadzenie terapii przeciwdrobnoustrojowej
- Przeprowadzenie terapii mającej na celu przyspieszenie regeneracji rogówki
Jakie istnieją metody zamykania ran rogówki?
Metody zamykania rany rogówki:
1. Wprowadzenie do komory przedniej krwi autologicznej.
Wskazania
- Przetoki rany rogówki
- Ubytki rogówki o małej średnicy
Technika operacyjna
- Paracenteza rogówki w rąbku
- Wprowadzenie niewielkiej ilości autologicznej krwi żylnej (0,5-0,7 ml) do komory przedniej oka
- Nadanie ciału pacjenta takiej pozycji, że w obszarze rany powstaje hyphema. Czas trwania 30-50 min.
2. Wykonanie plastyki spojówek wg Kunta
Wskazania
- Przetoki rany rogówki.
- Ubytki rogówki o małej średnicy lub nacięte liniowe rany rogówki
- Możliwość zamknięcia odpowiednio dużych ubytków
Technika operacyjna
- Wycięcie powierzchownego płatka spojówki w żądanym kwadrancie
- W razie potrzeby wykonanie nacięć relaksacyjnych w pobliżu sklepienia
- Szycie w rogach nacięcia spojówki w pobliżu rąbka
3. Szew rogówki
Wskazania
- Perforowane rany rogówki, gdy zasklepienie rany według Kunta nie jest możliwe.
Technika operacyjna
- Użyj nici monofilamentowej 7/0 8/0
- Igła do szycia z dwoma krawędziami tnącymi
- Możliwe jest zszycie rany prostymi szwami węzłowymi, ciągłymi lub kombinowanymi
- Wiązane szwy są umieszczane w odległości 1-1,5 mm od siebie
- Pierwsze szwy są nakładane w celu przywrócenia kształtu rogówki
- Przed zaciśnięciem skrajnego węzła rogówki do komory przedniej wprowadza się sterylny pęcherzyk powietrza.
C) Rany rogówki z uduszeniem tęczówki
Rany rogówki z naruszeniem tęczówki - penetrujące urazowe zmiany rogówki, w których dochodzi do naruszenia tęczówki w kanale rany rogówki.
Diagnostyka
- Uduszona tęczówka
- Znaczący obrzęk rogówki
- Krwotok do komory przedniej
- Iniekcja naczyniowa okołorogówkowa
- Powierzchowne unaczynienie rogówki wzdłuż rąbka
Diagnostyka
Z żywotnością tęczówki:
- . uwolnienie z warstw fibryny i sklejenia z krawędziami rany
- stopniowe zanurzanie tęczówki w komorze przedniej
- zaszycie rany rogówki („szew na szpatułce”)
W razie wątpliwości co do rentowności:
- uwolnienie z warstw fibryny i sklejenia z krawędziami rany
- wycięcie tęczówki w obrębie niezmienionej tkanki (uwaga przy pracy ze zwieraczem rany)
- możliwość zszycia tęczówki
- uszczelnienie rogówki
- wprowadzenie sterylnego powietrza do komory przedniej
D) Perforowane rany rogówki z uszkodzeniem soczewki.
Urazy rogówki z uszkodzeniem soczewki - urazowe zmiany rogówki, w których doszło do urazu przedniej torebki i leżących pod nią tkanek soczewki.
Diagnostyka
- Obecność soczewki w komorze przedniej
- Częściowe zmętnienie torebki soczewki
- Urazowe zmętnienie substancji soczewki
- Jeśli to możliwe, całkowicie usuń substancję soczewki
- Zasklepienie rany rogówki
E) Perforowane rany rogówki z objawami infekcji ropnej.
Przy długotrwałym braku odpowiedniego leczenia i zniszczeniu bariery hemato-ocznej, penetrujące rany rogówki mogą być skomplikowane przez rozwój ropnej infekcji w jamie oka. Ropne zapalenie rozwija się w wyniku przenikania patogennych mikroorganizmów (gronkowce, paciorkowce, pneumokoki) do jamy oka.
Pojawia się jako:
- Ropne zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego (intensywne mieszane wstrzyknięcie naczyń, ropa w komorze przedniej - hypopyon, zmiana koloru i wzoru tęczówki, często pojawia się szaro-żółty film wysięku w okolicy źrenicy, oko jest ostro bolesne)
- Zapalenie wnętrza gałki ocznej (mieszane wstrzyknięcie naczyniowe, pojawia się obrzęk spojówek, silny ból, ropień ciała szklistego, VIS=0)
- Panophthalmitis (proces zapalny może rozprzestrzenić się na wszystkie błony oka, oko jest bardziej bolesne, obrzęk, przekrwienie powiek i obrzęk spojówek są znaczne i narastające. Wytrzeszcz, ograniczenie ruchomości gałki ocznej, rogówka jest ropna nacieka, komora przednia jest wypełniona ropą.Chorobie towarzyszy ogólne złe samopoczucie, gorączka, odmowa jedzenia)
Leczenie skomplikowanej perforowanej rany rogówki
Towarzyszy ropne zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego
- NIE ZAMKNIJ
- Płukanie komory przedniej roztworem antybiotyku
- Pokrycie rogówki przez tarsorrafię
- Skuteczna ogólnoustrojowa i miejscowa terapia przeciwdrobnoustrojowa
Towarzyszy zapalenie wnętrza gałki ocznej
- wyłuszczenie
- Silna ogólnoustrojowa terapia przeciwdrobnoustrojowa
Towarzyszy zapalenie panoftalmiczne
- wyłuszczenie
- o Silna ogólnoustrojowa terapia przeciwdrobnoustrojowa i detoksykacyjna
Co to jest sekwestracja rogówki?
Sekwestracja rogówki to sucha martwica podścieliska rogówki. Choroba jest specyficzna dla kotów: perskich, syjamskich i ich metysów. Sekwestracja objawia się zmętnieniem rogówki koloru kasztanowego lub czarnego, zaokrąglonego, rzadziej kontynentalnego.
Dlaczego dochodzi do sekwestracji rogówki?
Istnieje wiele teorii dotyczących występowania sekwestracji rogówki:
- uraz rogówki, jej przewlekłe podrażnienie;
- zmiany w składzie płynu łzowego;
- czynniki dziedziczne;
- przenikanie wirusów;
- Przewlekłe choroby narządów wewnętrznych.
Jak objawia się sekwestracja rogówki?
Sekwestracji rogówki towarzyszy nieżytowe zapalenie spojówek, skurcz powiek i łzawienie. Sekwestr to gęsta ciemna formacja na rogówce o wielkości od kilku milimetrów do dwóch trzecich całej powierzchni rogówki. Sekwestracja może prowadzić do perforacji rogówki.
Sekwestracja może prowadzić do perforacji rogówki. Choroba zwykle zaczyna się od lekkiego zmętnienia rogówki, koloru brązowego, które następnie rozwija się w czarną lub brązową plamę zlokalizowaną na powierzchni lub z reguły w grubości rogówki. W tym przypadku sama rogówka nie jest początkowo unaczyniona. Naczynia kiełkują dopiero w fazie odrzucenia sekwestracji.
Sekwestrator to patologiczna struktura składająca się z martwiczego nabłonka rogówki i zrębu z dużą ilością pigmentu pochodzenia białkowego. Te. w rzeczywistości sekwestrator to martwa tkanka, którą organizm sam próbuje wypchnąć (podobnie jak drzazga w palcu).
W rozwoju choroby można wyróżnić kilka stadiów.
1. Etap maceracji i erozji rogówki. Zwykle na tym etapie obserwuje się wpływ egzogennego lub endogennego czynnika urazowego.
2. Etap powstawania sekwestracji. Sequester wygląda jak lekko jasnobrązowe zmętnienie na powierzchni rogówki.
3. Etap dojrzewania sekwestracyjnego. Sekwestrator rogówki przybiera owalny lub zaokrąglony kształt i intensywny brązowy lub czarny kolor.
4. Etap odrzucania sekwestracji. Naczynia kiełkują do sekwestrum rogówki, wokół niego tworzy się dobrze zaznaczony wał demoracyjny, a prawdopodobieństwo perforacji rogówki jest bardzo wysokie.
Z reguły właściciele kotów zwracają się do okulisty weterynaryjnego dopiero wtedy, gdy sekwestrator już dojrzał i zaczął być odrzucany, a to znacznie komplikuje proces leczenia.
UWAGA!!! Leczenie terapeutyczne jest nieskuteczne, dlatego lekarze weterynarii zalecają chirurgiczne leczenie sekwestracji rogówki poprzez powierzchowną keratektomię.
Operacje są planowane i awaryjne.
W klinice „Antystres” i szpitalu weterynaryjnym „SQ-lap” przeprowadza się je po przedoperacyjnym badaniu zwierzęcia, które obejmuje USG, EKG, ogólną i biochemiczną analizę krwi, badania R, konieczne jest utrzymanie 8 -godzinna dieta. Przed operacją lekarz i właściciel sporządzają dokument o świadomej zgodzie na operację, po wyjaśnieniu właścicielowi wszystkich zagrożeń związanych z tymi czynnościami.
Bardzo ważne jest aby właściciel przyniósł na zabieg ciepły kocyk, będzie potrzebny do ogrzania zwierzęcia po zabiegu, chłonne pieluchy jednorazowe, pieluchomajtki.
PAMIĘTAĆ! OPIEKA POOPERACYJNA JEST TRUDNA! NAJLEPIEJ WYKONAĆ TO W WARUNKACH SZPITALA!
Powierzchowna keratektomia w celu sekwestracji rogówki.
Keratektomia powierzchowna polega na wycięciu nabłonka rogówki i części przedniego zrębu. Gdy rogówka jest perforowana, zakładane są szwy; przy rozległej perforacji ubytek zamyka się klapką spojówkową. Po operacji przepisywane są leki przeciwzapalne, wchłanialne, antybiotyki.
Jak pielęgnować operowane zwierzę?
Po keratektomii lub keratoplastyce zwierzę potrzebuje dość długiego okresu rehabilitacji pooperacyjnej, który polega na wielokrotnym codziennym wkraplaniu kropli do oczu i planowych badaniach pooperacyjnych. Mogą wystąpić przypadki, w których interwencja chirurgiczna musi być przeprowadzana etapami przez 3-6 miesięcy. Ale takie przypadki są niezwykle rzadkie i dotyczą wyłącznie bardzo uruchomionych procesów.
Kiedy należy udać się do okulisty weterynaryjnego?
Jeśli zauważysz, że Twojemu kotu lub psu dokuczają oczy, natychmiast zbadaj swojego zwierzaka i zapisz wszystko, aby przekazać lekarzowi okuliście jak najwięcej informacji.
Typowe objawy niepokoju obejmują:
- zwierzę przeciera oczy łapą (swędzenie w okolicy oczu),
- obserwuje się łzawienie
- zaczerwienienie oczu (przebarwienia poszczególnych struktur),
- występuje ropna wydzielina
- zwierzę nagle straciło wzrok,
- jedno lub oba oczy są mocno wyłupiaste lub odwrotnie, zanurzone w oczodole,
- w ciemności oczy zaczęły świecić na różne sposoby,
- wewnątrz oczu zrobiło się mętnie,
- zwierzę mruży oczy,
- powiększone oczy itp.
UWAGA!!! Jak najwcześniej skontaktuj się ze specjalistą, ponieważ wczesna diagnostyka i leczenie chorób oczu u zwierząt daje najlepsze efekty. Samodzielne leczenie chorób jest niebezpieczne dla zdrowia Twojego zwierzaka. Często z powodu spóźnionej wizyty specjalista stwierdza, że choroba jest zaniedbana, co z kolei może prowadzić do poważnych, niepożądanych następstw, których leczenie będzie trudne, długotrwałe lub nie przyniesie pożądanego rezultatu.
Podczas wstępnego badania okulistycznego specjaliści mogą skorzystać z następujących badań:
1. Badanie oka i otaczających go tkanek przy użyciu mikroskopu obuocznego na czole;
2. Biomikroskopia przydatków oka, rogówki, komory przedniej oka i soczewki w lampie szczelinowej;
3. Określenie intensywności wydzielania łez - test Schirmera;
4. Test fluoresceinowy w celu określenia drożności kanału łzowego;
5. Test fluoresceinowy w celu wykrycia uszkodzenia rogówki;
6. Oftalmoskopia bezpośrednia i pośrednia - badanie dna oka (nerwu wzrokowego, siatkówki i jej naczyń);
7. Gonioskopia - badanie kąta komory przedniej oka;
8. Badanie ultrasonograficzne oka i jego aparatury pomocniczej (wg wskazań);
9. Badanie rentgenowskie struktur kostnych czaszki (wg wskazań).
Zastrzyki leków w okolice oczu:
1. Wstrzyknięcie podspojówkowe;
2. Iniekcja parabulbarowa;
3. Iniekcja pozagałkowa.
Manipulacje w celu niedrożności kanału łzowo-nosowego:
1. Płukanie kanału łzowego;
2. Drenaż kanału łzowego.
Chirurgia plastyczna skóry na powiekach u zwierząt:
1. Usunięcie nowotworów i dermoidów powiek;
2. Likwidacja coloboma powieki;
3. Eliminacja dystrychozy;
4. Usunięcie rzęsek;
5. Drenaż ropni powiek;
6. Likwidacja przetok powiek;
7. Przywrócenie powiek w przypadku urazów i urazów.
Operacje odwrócenia i wywinięcia powiek:
1. Plastyka kąta przyśrodkowego wg Jensena;
2. Korekcja powiek wg Mullera;
3. Korekcja powiek wg Schleicha;
4. Korekcja powiek wg Celsusa;
5. Korekcja powiek wg Shimanovsky'ego;
6. Korekcja powiek wg Kopenkina;
7. Korekcja powiek wg Dieffenbacha;
8. Korekcja powiek wg Kunta;
9. Korekcja powiek wg Fricka;
10. Korekcja powiek wg Frenera;
11. V - plastyka powiek.
12. Kompleksowa chirurgia plastyczna skóry w leczeniu nadmiernego fałdowania owłosionej skóry głowy u psów o luźnej budowie iz wyraźnym fałdem brwiowym (ESCL).
Operacje na trzeciej powiece i spojówce:
1. Łyżeczkowanie III wieku i spojówka;
2. Zmniejszenie wypadania (gruczolaka) dodatkowego gruczołu łzowego trzeciej powieki;
3. Usunięcie skóry właściwej spojówki;
4. Korekta odwrócenia chrząstki trzeciej powieki;
5. Przywrócenie integralności spojówki w przypadku urazów;
6. Plastyka spojówek z simblefaronem;
7. Usuwanie nowotworów i torbieli spojówki;
8. Usunięcie ciał obcych z jamy spojówkowej i trzeciej powieki.
Operacje mikrochirurgiczne na twardówce i gałce ocznej:
1. Przywrócenie kosmetycznego wyglądu oka z zaćmą i zmętnieniem rogówki;
2. Redukcja gałki ocznej w przypadku wypadnięcia (wytrzeszczu) z przywróceniem mięśni okoruchowych;
3. Korekta zeza;
4. Protetyka wewnątrzgałkowa z przywróceniem kosmetycznego wyglądu oka;
5. Usunięcie nowotworów twardówki;
6. Usunięcie nowotworów nad- i okołoopuszkowych;
7. Wyłuszczenie (usunięcie) gałki ocznej;
8. Patroszenie (usunięcie błon wewnątrzgałkowych);
9. Eksenteracja oczodołu.
Terapeutyczne (lekowe) leczenie chorób oczu u zwierząt:
1. Leczenie farmakologiczne bakteryjnego zapalenia spojówek;
2. Farmakoterapia wirusowego (opryszczkowego) zapalenia spojówek;
3. Leczenie farmakologiczne alergicznego zapalenia spojówek;
4. Leczenie farmakologiczne zespołu suchego oka;
5. Farmakoterapia łuszczki (pasterskie zapalenie rogówki);
6. Leczenie farmakologiczne zwężenia kanału łzowego;
7. Leczenie farmakologiczne urazów i oparzeń spojówki;
8. Leczenie farmakologiczne rozrostu (gruczolaki);
9. Leczenie farmakologiczne zapalenia powiek;
10. Farmakoterapia gradówki;
11. Leczenie farmakologiczne meibomeitis;
12. Leczenie farmakologiczne zapalenia twardówki i nadtwardówki;
13. Leczenie farmakologiczne zapalenia rogówki;
14. Farmakoterapia łuszczki (pasterskie zapalenie rogówki);
15. Farmakoterapia erozji rogówki;
16. Leczenie farmakologiczne owrzodzenia rogówki;
17. Farmakoterapia dystrofii rogówki;
18. Farmakoterapia zmętnień i białaczek rogówki;
19. Medyczne leczenie urazów rogówki;
20. Leczenie farmakologiczne oparzeń rogówki;
21. Leczenie farmakologiczne zapalenia rogówki i spojówki;
22. Leczenie farmakologiczne zapalenia rogówki i błony naczyniowej oka;
23. Leczenie farmakologiczne zapalenia tęczówki i ciała rzęskowego;
24. Leczenie farmakologiczne zapalenia błony naczyniowej oka;
25. Leczenie farmakologiczne zapalenia naczyniówki i siatkówki;
26. Farmakoterapia urazów stłuczeniowych gałki ocznej;
27. Leczenie farmakologiczne krwotoków śródgałkowych - hyphema, hemophthalmos;
28. Leczenie farmakologiczne odwarstwienia siatkówki;
29. Leczenie farmakologiczne dystrofii siatkówki;
30. Leczenie farmakologiczne patologii nerwu wzrokowego;
31. Leczenie farmakologiczne jaskry;
32. Zachowawcze leczenie zaćmy;
33. Leczenie zachowawcze chorób neurologicznych narządu wzroku.
Każda dziedzina medycyny, w związku z wielkimi odkryciami lub postępem technicznym, okresowo przechodzi na nowy, jakościowo wyższy poziom. Nowoczesna chirurgia okulistyczna zyskała nową jakość: mikrochirurgia nie tylko pozwala na wykonywanie konwencjonalnych operacji na wyższym poziomie technicznym, ale także otwiera możliwości opracowania zasadniczo nowych operacji. Wielu okulistów wskazuje na zalety wykonywania operacji oka przy użyciu mikroskopu [Krasnov M. M., 1969-1982; Linnik LF, 1969; Shmeleva VV, 1969-1981; Smelovsky A.S., 1972-1983; Fedorov SP, Zacharow VD, 1973; Gorban AI Dzhaliashvili OA, 1982; Barraquer J. i in., 1965, 1971; Harms H., Mackensen G., 1966; Leydhecker W. 1969; Troutman RC, 1974; Paufique L., Charleux J., 1974; Eisner G., 1978 itd.]. Niezaprzeczalne są zalety techniki mikrochirurgicznej, która umożliwia nieporównywalnie dokładniejsze i delikatniejsze manipulowanie przy dużym powiększeniu, co jest bardzo ważne we wszystkich operacjach oka. Przyczynia się to do szybszego gojenia się rany, zmniejszenia liczby powikłań i najlepszego wyniku funkcjonalnego operacji. Wady i błędy techniki operacyjnej, nadmierne urazy tkanek podczas mikrooperacji są szybko wykrywane. Obserwacje ruchów rąk chirurga pod mikroskopem pozwalają dostrzec szczegóły, które nie zawsze są widoczne gołym okiem. Podczas wykonywania nacięć na oku pod mikroskopem nieporównywalnie lepiej ocenia się ich głębokość, długość, położenie oraz stopień otwarcia komory przedniej. Stało się jasne, jak traumatyczne są zwykłe nacięcia, ile jest nowych możliwości oszczędzania tkanek. Krawędzie nacięć powinny być równe. Należy dążyć do tego, aby uraz nabłonka i śródbłonka rogówki był minimalny, aby uniknąć nacięć w strefach naczyniowych rąbka. Technika mikrochirurgiczna pozwala dokładniej przeprowadzić hemostazę podczas operacji, działając specjalnymi punktowymi mikrokauterami tylko na krwawiące małe naczynia. Uszkodzenie oparzenia w takich przypadkach jest minimalne, co pomaga zmniejszyć zwłóknienie. To ostatnie zapewnia również usuwanie najmniejszych skrzepów krwi, minimalne uszkodzenie tkanek pod mikroskopem. Wszystko to przyczynia się do łagodniejszego bliznowacenia, co jest szczególnie korzystne przy operacjach przeciwjaskrowych.
Mikrochirurgia przyniesie ogromne korzyści w szyciu ran. Nowoczesne mikroigły pozwalają na zszycie rogówki i twardówki bez znacznego ucisku i deformacji brzegów rany, przechodząc igłą na żądanej głębokości i dokładnie w przeciwnych miejscach nacięcia. Możliwe stało się założenie wielu szwów na otwartą gałkę oczną. To szczególnie zmieniło operację usunięcia zaćmy. Jeśli przy zwykłej metodzie takiej operacji założono 1-3 szwy, a przed etapem usunięcia soczewki, to technika mikrochirurgiczna pozwala na założenie 10-16 szwów wiązanych lub szwu ciągłego po usunięciu soczewki. Można to zrobić tylko pod mikroskopem przy użyciu mikroigieł i najdelikatniejszych szwów (8:0, 10:0). Technika mikrochirurgiczna faktycznie eliminuje tak poważne powikłania konwencjonalnego usunięcia zaćmy jak wypadanie tęczówki, opóźniona rekonwalescencja komory przedniej, wrastanie nabłonka, rozejście się rany, znacznie zmniejsza się stopień astygmatyzmu pooperacyjnego, co poprawia wizualne efekty operacji, skraca czas leżenia w łóżku pooperacyjnym i leczenia szpitalnego. Mikroskop pomaga kontrolować zawiązywanie szwów z dozowanym stopniem napięcia, co jest niezbędne do prawidłowego zamknięcia brzegów rany. Według H. Harmsa i G. Mackensena (1966) wygodniejsze jest stosowanie szwów wielokrotnych po założeniu na ranę dwóch szwów sytuacyjnych. Przy silnym lub odwrotnie niewystarczającym napięciu szwów obserwuje się słabą adaptację rany. W przypadkach, gdy iniekcje i nakłucia igłą wykonuje się dalej niż 1 mm od krawędzi rany, po zawiązaniu szwów w obszarze rany tworzą się wypukłości. Jeśli znajdują się na rogówce, pojawia się wyraźny astygmatyzm. Przy skośnie dopasowanych krawędziach rany należy ponownie założyć szwy. Mikroskop oferuje ogromne korzyści w każdej metodzie usuwania zaćmy. Tak więc, z techniką pozatorebkową lub pęknięciem torebki soczewki, ułatwia się całkowite usunięcie mas i części torebki, oczyszczenie tylnej torebki, a małe pęknięcia tej ostatniej są natychmiast określane. Tylne zrosty są wyraźnie widoczne i łatwe do oddzielenia za pomocą mikronarzędzia. Podczas operacji instrumenty nie dotykają śródbłonka i nie uszkadzają rogówki.
Przy ślizgowej technice wewnątrztorebkowego usunięcia zaćmy włókna więzadła cynkowego są wyraźnie widoczne, co przyczynia się do ich łagodniejszego zerwania. W przypadku mikrokriofakii przymarznięcie instrumentu do otaczających tkanek jest mniej prawdopodobne. W zonulolizie mikroskop ułatwia określenie zachowania błony hialoidowej, zanim przerwanie spowoduje utratę ciała szklistego. Przy metodzie pincetowej ekstrakcji zaćmy pod mikroskopem możliwa jest kontrola prawidłowego uchwycenia torebki soczewki, jednak panuje opinia, że należy bardziej polegać na wrażliwości dotykowej niż na oględzinach.
Mikrotechnologia pomaga szybko wykryć wypadnięcie ciała szklistego do komory przedniej, naruszenie jego włókien w ranie lub zrost z soczewką. Repozycję ciała szklistego lub witrektomię pod mikroskopem przeprowadza się również pełniej iz pewnością, że włókna ciała szklistego są usuwane z rany.
Mikrochirurgia daje wcześniej nierealne możliwości kontrolowania czystości pola operacyjnego. Widoczne są małe ciała obce. Podczas pierwszych mikrooperacji chirurg jest przekonany o tym, jak wiele drobnych cząstek może pozostać w ranie operacyjnej (skrzepy krwi, barwnik tęczówki, tkanka podspojówkowa, kosmki tamponów, materiał szewny). Wykrywanie i usuwanie wszystkich tych cząstek jest możliwe tylko za pomocą mikroskopu. W okresie pooperacyjnym znajduje zastosowanie w korekcji szwów, gdy np. konieczne jest poluzowanie ich pętelek w celu zmniejszenia astygmatyzmu pooperacyjnego. I odwrotnie, niewystarczające napięcie szwów sprzyja powierzchownemu unaczynieniu obszaru nacięcia. Prowadzenie mikroskopowe jest potrzebne do usunięcia bardzo cienkich szwów (8:0, 10:0) lub założenia dodatkowych szwów podczas rozluźniania wcześniej założonych szwów oraz w przypadku otwartej rany.
Technika mikrochirurgiczna umożliwiła wykonywanie operacji na tęczówce, takich jak koropraksja, szycie kompletnego coloboma czy irydodializa w przypadku wad wrodzonych tęczówki, pourazowego rozszerzenia źrenic [Fedorov S. N. i in., 1974; Skripnichenko 3. M., Wagner GE, 1976].
Z wielką dokładnością i delikatnością stało się możliwe wszczepianie sztucznej soczewki w trakcie lub po usunięciu zaćmy [Fedorov S.N., 1973], leczenie ran penetrujących oka, usuwanie amagnetycznych ciał obcych i soczewki przemieszczonej do ciała szklistego [Gundorova R.A., Shilyaev VG, 1975; Wołkow V.V., 1975; Gorban A. I., Dzhaliashvili O. A., 1982], keratoplastyka i keratoprotetyka [Fedorov S. N. i in., 1982; Gundorova R. A., 1983], różne interwencje na siatkówce i ciele szklistym [Volkov V. V., Gorban A. I., 1975], klasyczne przetokowe operacje przeciwjaskrowe [Krasnov M. M., 1973 itd.], fakoemulsyfikacja.
Opracowano zasadniczo nowe zorientowane patogenetycznie operacje przeciwjaskrowe, które są również najbardziej odpowiednie do wykonywania pod mikroskopem: goniotomia, sinusotomia, sinusektomia, irydocykloretrakcja, goniodilatacja, zespolenie między żyłami lub tętnicami oka, połączenie poszczególnych żył rzęskowych z przednią komora oka itp. [Broshevsky T.I., 1973; Krasnov MM, 1964, 1982; Nesterov AP i in., 1971, 1984; Smelovsky A.S., 1982; Dobromyslov A. N. i in., 1970, 1971; Barcan O., 1948; Eisner G., 1978 itd.]. Nie ma wątpliwości, że w przyszłości zostanie opracowanych znacznie więcej prawdziwie mikrochirurgicznych operacji.
Technika mikrochirurgiczna pomaga młodym chirurgom uniknąć wielu powikłań i trudności. Początkujący chirurdzy okulistyczni stosunkowo łatwo nabywają umiejętności technik mikrochirurgicznych, dlatego zdecydowanie zalecamy, aby stażyści i rezydenci natychmiast rozpoczęli opanowywanie chirurgii oka przy użyciu mikroskopu. Jak wiesz, łatwiej jest się uczyć niż uczyć się ponownie. Nie ulega też wątpliwości, że każdy doświadczony chirurg okulista, przy odrobinie chęci i wytrwałości, może z powodzeniem opanować mikrochirurgię. Ale ten, kto opanował taką technikę, nigdy nie wróci do starego. R. C. Troutman (1965) ma rację, kiedy zwrócił uwagę, że jeśli ponownie spróbujesz operować szkłem powiększającym, wydaje się, że patrzysz przez lornetkę, ale tylko z drugiej strony. Szczegółowe zalecenia dotyczące zdobywania pierwszych umiejętności w mikrochirurgii podają M. M. Krasnov (1980), A. I. Gorban i O. A. Dzhaliashvili (1982), do których odsyłamy czytelnika.
Mimo ogromnych zalet stosunkowo powolne wprowadzanie mikrochirurgii oka wynika przede wszystkim z braku odpowiedniej jakości i ilości działających mikroskopów, sprzętu i specjalistycznych narzędzi. Konieczne jest przeszkolenie okulistów w krótkim czasie z podstaw mikrochirurgii. Z drugiej strony jest pewien konserwatyzm, niechęć do przekwalifikowania się. Ponadto wiele operacji na gałce ocznej można wykonać bez mikroskopu, chociaż mówimy o wykonywaniu takich operacji na jakościowo wyższym poziomie. Na przykład szycie podczas usuwania zaćmy i keratoplastyki szwami 8:0-10:0 można wykonać tylko pod mikroskopem. Na początku pracy chirurg ma trudności z koordynacją i powolnymi ruchami rąk, ale wraz ze zdobywaniem doświadczenia jest to przezwyciężane. Czas trwania operacji pod mikroskopem również znacznie się wydłuża, ale w przyszłości zbliża się do warunków konwencjonalnych operacji oka. Tak więc wady i trudności mikrochirurgii okulistycznej są niewielkie, łatwe i szybkie do pokonania, a jej liczne zalety są niezaprzeczalne. Mikrochirurgia okulistyczna powinna całkowicie zastąpić tradycyjne operacje wewnątrzgałkowe. Niewątpliwie mikrochirurgia okulistyczna pomoże okulistyce domowej „zaktualizować chirurgię oka, dać jej jakościowo nowe możliwości i perspektywy” [Krasnov M. M., 1973].