Gruźlica układu moczowego. Gruźlica układu moczowego

Proces zapalny w narządach miednicy może być spowodowany różnymi przyczynami. Lekarze często obserwują gruźlicę układu moczowo-płciowego, która przez długi czas nie daje żadnych szczególnych objawów. Gruźlica powoduje uszkodzenie układu rozrodczego i moczowego u kobiet i mężczyzn, a każdy narząd wewnętrzny ulega uszkodzeniu. W rzadkich przypadkach gruźlica układu moczowo-płciowego występuje u dzieci i chłopców, którzy nie osiągnęli jeszcze dojrzałości płciowej. Choroba jest często diagnozowana w wieku od 20 do 50 lat.

Prątki gruźlicy mogą atakować także narządy układu moczowo-płciowego.

Informacje ogólne

Gruźlica układu moczowo-płciowego różni się od innych chorób zakaźnych. Gruźlica ma przebieg falowy i często występuje w postaci przewlekłej. Gruźlica układu moczowo-płciowego charakteryzuje się okresami zaostrzeń i remisji, które często występują naprzemiennie. Patologia może mieć wiele różnych objawów lub występować bez żadnych specjalnych objawów.

Odmiany

Gruźlica narządów moczowo-płciowych wymaga szybkiego wykrycia i odpowiedniego leczenia. Choroba w medycynie nazywa się gruźlicą układu moczowo-płciowego, a proces patologiczny dzieli się na kilka typów, w zależności od tego, który narząd jest zakażony i uszkodzony. Gruźlica może dotyczyć następujących narządów:

• nerki;
• moczowód;
• pęcherz moczowy;
• cewka moczowa;
• prostata;
• jądra i ich przydatki.

Komplikacje

Choroba zaczyna się w nerkach. Gruźlica początkowo występuje w korze, a z czasem patologia rozprzestrzenia się na tkankę nerkową. W miarę postępu gruźlicy, szkodliwa infekcja infekuje moczowód. Występuje nieprawidłowe działanie i wzrost ciśnienia, co prowadzi do zniszczenia nerek. Jeśli gruźlica przeszła przez moczowód, patologia rozprzestrzenia się na pęcherz, gdzie występują zmiany wrzodziejące.

U mężczyzn z powodu gruźlicy pęcherza moczowego dochodzi do patologii prostaty i najądrza.

Etapy procesu

Lekarze rozróżniają choroby układu moczowo-płciowego w zależności od stopnia aktywności. Proces patologiczny może wystąpić w fazie aktywnej, która charakteryzuje się początkowym wystąpieniem gruźlicy lub jej nawrotem. Wyróżnia się fazę przewlekłą i okres remisji. Ostatnim etapem patologii są postacie pogruźlicze i wyleczone. Każdy etap objawia się specjalnymi objawami.

Drogi zakażenia

Gruźlica układu moczowo-płciowego jest powszechna i niebezpieczna, ponieważ przenosi się na różne sposoby, w tym drogą kropelkową. Możesz zarazić się chorobą poprzez żywność, jeśli nie umyjesz jej lub nie wypijesz skażonej wody. Ta metoda infekcji nazywa się żywieniową. W przypadku infekcji kontaktowej infekcje przenoszone są przez skórę. Gruźlica układu moczowo-płciowego może zostać przeniesiona z matki na dziecko w trakcie rozwoju wewnątrzmacicznego. W medycynie tę metodę przenoszenia nazywa się przezłożyskową lub wewnątrzmaciczną.

Hipotermia, urazy i choroby przewlekłe stwarzają warunki do namnażania się prątków gruźlicy w układzie moczowo-płciowym.

Główne powody

• hipotermia ciała, zwłaszcza narządów miednicy;
• choroby przewlekłe;
• specjalna budowa anatomiczna naczyń krwionośnych i narządów wewnętrznych.

Często do zakażenia gruźlicą dochodzi, gdy dana osoba niedawno przeszła ostrą chorobę. Gruźlica najczęściej występuje w nerkach. Infekcja ta szybko rozprzestrzenia się na drogi moczowe i narządy płciowe. Zdarza się również, że patologia tworzy się tylko w pęcherzu, gdy bakteria przedostaje się do naczyń krwionośnych. Zakażenie następuje także drogą limfogenną, jeśli infekcja przedostanie się do innych narządów wewnętrznych poprzez naczynia limfatyczne. Gruźlica narządów płciowych nie jest przenoszona drogą płciową, ale są zagrożone osoby, które mają wielu partnerów seksualnych i uprawiają seks bez zabezpieczenia.

Objawy gruźlicy układu moczowo-płciowego

Z reguły gruźlica układu moczowo-płciowego nie objawia się przez długi czas. Pierwsze objawy wskazują na skomplikowany przebieg choroby. Przede wszystkim pacjent zaczyna zauważać, że zaczął częściej chodzić do toalety, a w moczu można zaobserwować krew i ropę. Ból pojawia się w nerkach. Objawy często różnią się w zależności od płci.

Manifestacje u kobiet

W większości przypadków infekcja dostaje się do organizmu kobiety przez pęcherz. Najpierw dochodzi do uszkodzenia jajowodu i błony śluzowej macicy. Obserwuje się ropną wydzielinę z pochwy, a w moczu często widać krew. Pacjentka cierpi na bóle w okolicy łonowej. Podczas stosunku płciowego odczuwany jest dyskomfort. W takim przypadku dochodzi do niepowodzenia i zakłócenia cyklu miesiączkowego. Proces patologiczny prowadzi do tego, że dziewczyna nie jest w stanie począć dziecka lub dochodzi do niepowodzenia ciąży.

Objawy u mężczyzn

Najczęściej u przedstawicieli silniejszej płci gruźlica układu moczowego prowadzi do zakażenia prostaty, najądrza lub pęcherzyków nasiennych. W niektórych przypadkach mikroorganizmy rozprzestrzeniają się jednocześnie na wszystkie narządy układu rozrodczego. U pacjenta występują następujące objawy:

Gruźlica układu moczowo-płciowego u mężczyzn powoduje dyskomfort w życiu seksualnym i wpływa na skład nasienia.

• ból i dyskomfort w kroczu;
• brak pożądania seksualnego;
• zanieczyszczenia krwi w nasieniu;
• bolesne odczucia podczas wytrysku;
• zagęszczenie w mosznie;

W większości przypadków dochodzi do powiększenia jąder i przydatków.

W tym przypadku pacjent skarży się na częste oddawanie moczu i ból w okolicy nadłonowej. W niektórych przypadkach obserwuje się ropień lub zmianę skórną. U mężczyzny choroba szybko rozprzestrzenia się z narządów płciowych do pęcherza moczowego, dlatego przy pierwszych objawach gruźlicy należy skonsultować się z lekarzem.

Diagnostyka

Aby zidentyfikować chorobę, stosuje się metody badań laboratoryjnych i instrumentalnych. Podczas pierwszej wizyty u lekarza przeprowadza się szczegółowe badanie pacjenta w celu ustalenia, czy ma on gruźlicę w płucach lub czy miał kontakt z chorymi na gruźlicę. Aby uzyskać pełny obraz, zalecane są następujące procedury:

• rezonans magnetyczny;
• ultrasonografia;
• tomografia komputerowa;
• cystoskopia;
• biopsja.

Pacjent powinien oddać krew i mocz do ogólnej analizy oraz wykonać posiew bakteriologiczny. Zalecana jest analiza w celu wykrycia Bacillus Kocha w moczu. Od pacjenta pobiera się wymaz z pochwy (penisa u mężczyzn) i cewki moczowej. Często zalecana jest diagnostyka narządów miednicy za pomocą promieni rentgenowskich.

Gruźlicę układu moczowo-płciowego eliminuje się za pomocą tabletek, a w skrajnych przypadkach operacji.

Gruźlica układu moczowo-płciowego zajmuje pierwsze miejsce w strukturze wszystkich pozapłucnych postaci tej choroby. Występuje głównie u osób w młodym wieku produkcyjnym, jednak w ostatnich latach obserwuje się znaczny spadek liczby chorych do 20. roku życia i wzrost liczby chorych powyżej 50. roku życia.

10.1. GRUŹLICA NEREK I UKŁADÓW MOCZOWYCH (NEFROTUBERCULOSIS)

Epidemiologia. W strukturze chorób chirurgicznych układu moczowego gruźlica nerek i dróg moczowych ustępuje jedynie ICD. Większość klinicystów wskazuje na tę samą częstość występowania gruźlicy narządów moczowych u obu płci. Zarówno w ubiegłych latach, jak i obecnie gruźlicza choroba nerek w 21-35% przypadków jest przyczyną nefrektomii.

Etiologia i patogeneza. Czynnikiem sprawczym gruźlicy jest Mycobacterium tuberculosis – Mycobacterium tuberculosis (MBT), który jest wysoce zjadliwy i chorobotwórczy. W przeciwieństwie do innych bakterii, Mycobacterium tuberculosis jest całkowicie oporny na standardową terapię przeciwbakteryjną.

Gruźlica układu moczowo-płciowego jest miejscowym objawem gruźlicy, głównie pochodzenia krwiotwórczego, którego początkiem są zmiany gruźlicze narządów. Wśród narządów układu moczowego dotknięta jest przede wszystkim nerka, a dopiero potem moczowód i pęcherz. Nie ma izolowanej gruźlicy moczowodu lub pęcherza moczowego bez choroby nerek. Choroba występuje zwykle w pierwotnym okresie zakażenia gruźlicą, przed wytworzeniem się odporności (zwykle w dzieciństwie i okresie dojrzewania). Najczęstszym punktem wejścia infekcji do organizmu jest układ oddechowy.

Klasyfikacja. Wśród proponowanych klasyfikacji najbardziej rozpowszechniony w urologii praktycznej jest podział gruźlicy nerek i dróg moczowych na podstawie danych klinicznych i radiologicznych, w zależności od stopień zniszczenia tkanki nerkowej:

Etap I - nieniszcząca (naciekowa) gruźlica miąższu nerek;

Etap II - początkowe zniszczenie tkanki nerkowej (zapalenie brodawek, małe pojedyncze ubytki);

Etap III - segmentowe zniszczenie tkanki nerkowej (duża pojedyncza jama, gruźlica wielojamowa w jednym z segmentów nerki);

Etap IV - częściowe lub całkowite zniszczenie nerek (gruźlica wielojamowa, roponercze gruźlicze, nefroliza nerek).

Przez obecność Mycobacterium tuberculosis MBT+ i MBT- są izolowane w moczu. W w zależności od lokalizacji procesu wyróżnić:

▪ gruźlica nerek – jednostronna lub obustronna, nerka pojedyncza, segment górny, środkowy, dolny, jeden kielich, całkowite uszkodzenie nerek;

▪ gruźlica moczowodu – wrzodziejące, bliznowate, zapalenie okołomoczowodowe;

▪ gruźlica pęcherza – wrzodziejąca, bliznowata, mikrocystis z lub bez odpływu pęcherzowo-moczowodowego;

■ gruźlica cewki moczowej - wrzodziejąca, bliznowata.

Obraz kliniczny gruźlicy układu moczowego jest bardzo zróżnicowany, zmienny i nie ma cech patognomonicznych. Specyficznym objawem może być wykrycie prątków gruźlicy w moczu. U wielu pacjentów choroba trwa przez długi czas pod postacią przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, kamicy moczowej, choroby policystycznej, zapalenia pęcherza moczowego i innych chorób, a u niektórych pacjentów subiektywne objawy gruźlicy układu moczowego są całkowicie nieobecne przez długi czas.

Gruźlica miąższu nerek(pierwotne zmiany ogniskowe miąższu) objawia się najczęściej umiarkowanym bólem w okolicy lędźwiowej, szybkim ogólnym zmęczeniem, poceniem i wieczorną nieznaczną gorączką.

Gruźlicze zapalenie brodawek jest początkiem rozprzestrzeniania się procesu gruźlicy na układ miedniczkowy nerek. Mogą nie występować wyraźne objawy kliniczne, czasami obserwuje się zjawiska zatrucia.

Na gruźlica jamista Objawy nerkowe zależą od lokalizacji jamy i jej wielkości. Jama zlokalizowana podkorowo wywiera nacisk na torebkę i może powodować ból. Zapadnięciu się jam łączących się z układem jamy brzusznej nerki towarzyszy niedrożność szyi kielicha, miednicy lub moczowodu masami martwiczymi z rozwojem napadu kolki nerkowej. Możliwy jest krwiomocz i niewielka gorączka.

Roponercze gruźlicze- specyficzny proces ropny w powiększonym, destrukcyjnie zmienionym układzie jamy brzusznej nerki. Może być otwarty, komunikując się przez moczowód z pęcherzem lub zamknięty - z zatarciem moczowodu. W tym drugim przypadku badanie moczu może być prawidłowe ze względu na przepływ moczu ze zdrowej nerki do pęcherza.

Istnieją ogólne i miejscowe objawy gruźlicy nerek i dróg moczowych. DO ogólny obejmują zmiany stanu pacjenta, podwyższoną temperaturę ciała i nadciśnienie tętnicze. Lokalny Objawy dzielą się na subiektywny(ból i zaburzenia oddawania moczu) i cel(objawy fizyczne, zmiany w moczu). Współczesny przebieg kliniczny gruźlicy układu moczowego charakteryzuje się przewagą objawów miejscowych nad ogólnymi. Ponad 30-40% pacjentów przebiega bezobjawowo.

Ogólny stan większości pacjentów pozostaje zadowalający, nawet w przypadku wielojamnej gruźlicy nerek. Zatrucie gruźlicą jest łagodne. Nie ma jednoznacznego związku pomiędzy stopniem zniszczenia nerek a stanem ogólnym pacjentów. Pogorszenie stanu ogólnego obserwuje się u nie więcej niż 3-5% pacjentów. Występuje wzrost temperatury ciała

u 20-30% chorych na gruźlicę nerkową. Częściej temperatura osiąga wartości podgorączkowe i tylko u niektórych pacjentów, gdy gruźlica nerkowa łączy się z nieswoistym odmiedniczkowym zapaleniem nerek, temperatura wzrasta do 38-39 ° C i towarzyszą jej dreszcze, osłabienie i bóle głowy.

Nadciśnienie tętnicze obserwuje się u 35–40% chorych na gruźlicę nerek, częściej u kobiet. Niedokrwienie, spowodowane rozległym procesem destrukcyjnym w miąższu nerek, odgrywa istotną rolę w patogenezie jego rozwoju. Nadciśnienie tętnicze obserwuje się także u osób wyleczonych z gruźlicy nerkowej, co wiąże się z wyraźnymi zmianami sklerotycznymi w tkance nerkowej.

Bóle okolicy lędźwiowej zgłasza 50-60% pacjentów. Mogą być matowe, bolesne lub mieć charakter kolki nerkowej, któremu czasami towarzyszy podwyższona temperatura. W niektórych przypadkach kolka nerkowa w gruźlicy nerkowej jest jedynym objawem choroby.

Ważnym objawem jest makro- i mikrohematuria, co może być jednym z wczesnych objawów gruźlicy nerek. Krwiomocz rzadko jest całkowity i częściej ma charakter przerywany. Krwiomocz występuje u 10% pacjentów, a mikrohematuria u 50%. Częstotliwość tego objawu wzrasta wraz z rozwojem procesu niszczącego nerki.

Gruźlicze zapalenie moczowodu jest bezobjawowy. Wyraźne objawy kliniczne (różne rodzaje bólu w okolicy lędźwiowej) pojawiają się wraz z powstaniem bliznowatego zwężenia moczowodu, rozwojem wodonercza, dodatkiem przewlekłego nieswoistego odmiedniczkowego zapalenia nerek i przewlekłej niewydolności nerek.

Gruźlica pęcherza występuje pod przykrywką przewlekłego nieswoistego zapalenia pęcherza moczowego: uporczywe zjawiska dysuryczne trwają nie tylko w ciągu dnia, ale także w nocy. Charakterystyczne jest, że w porównaniu z tradycyjną terapią przeciwbakteryjną nie obserwuje się poprawy w zakresie objawów klinicznych.

Diagnostyka Gruźlica układu moczowego opiera się na obecności wiarygodnych objawów choroby - bakcylurii, obecności typowych radiologicznych objawów zniszczenia tkanki nerek, elementów specyficznego zapalenia błony śluzowej dróg moczowych (gruźlica, wrzody itp.). Należy wziąć pod uwagę dane anamnestyczne: oznaki wcześniejszej gruźlicy, kontakt z pacjentami, obecność przewlekłych chorób urologicznych, których nie można poddać standardowej terapii.

W ogólne badanie moczu Odnotowuje się obecność erytrocytów i leukocyturię, charakterystyczne jest obniżenie pH i wzrost ciężaru właściwego moczu. Najskuteczniejszą metodą bakterioskopową wykrywania Mycobacterium tuberculosis jest mikroskopia fluorescencyjna. Badania bakteriologiczne moczu określają obecność mikroflory wtórnej i jej wrażliwość na antybiotyki. Najczęściej uzyskuje się wzrost kolonii E coli. Diagnostyka bakteriologiczna polega na wykonaniu 3-5 posiewów porannego moczu na co najmniej dwóch pożywkach specyficznych dla Mycobacterium tuberculosis.

Aby przyspieszyć diagnostykę kulturową, stosuje się hodowlę w pożywkach płynnych metodą radiometryczną (Bactec) lub fluorescencyjne (MGIT) wskazanie wzrostu.

Metody te pozwalają skrócić okres wykrywania Mycobacterium tuberculosis do 2-3 tygodni, ale są bardzo drogie. Zaszczepianie moczu zwierząt laboratoryjnych nie ma przewagi nad badaniami bakteriologicznymi.

Metodę tę można zastosować do szybkiej diagnostyki gruźlicy układu moczowo-płciowego PCR, umożliwiając identyfikację DNA prątków w ciągu kilku godzin. Według Instytutu Badawczego Phthisiopulmonology w Petersburgu czułość i swoistość metody w przypadku gruźlicy nerek wynosi odpowiednio 88% i 94%.

Pozytywny wynik testu PCR jest istotnym argumentem na korzyść gruźlicy, ale nie może być jej jedynym kryterium, tak jak wynik negatywny nie świadczy o braku gruźlicy.

Jedną z metod pomocniczych, która pozwala potwierdzić lub wykluczyć specyficzną etiologię procesu w chorobach układu moczowego jest diagnostyka tuberkulinowa. Oprócz ogólnie przyjętego testu Mantoux z dwiema jednostkami tuberkulinowymi (TU) w diagnostyce różnicowej gruźlicy nerkowej wykonuje się test Kocha z 20 TU, oceniający nie tylko reakcje miejscowe (w miejscu wstrzyknięcia), ale także ogniskowe i ogólne.

Serodiagnoza gruźlica układu moczowego polega na jednoczesnym wywołaniu czterech klasycznych reakcji – pośredniej reakcji hemaglutynacji (IRHA), zużycia dopełniacza (IRC), reakcji biernej

Ryż. 10.1. Urogram wydalniczy. Zwapniona jama nerki lewej (strzałka)

Ryż. 10.2. Urogram wydalniczy. Zamknięcie szyjki górnej grupy kielichów po lewej stronie (1), zwężenie dystalnych odcinków obu moczowodów (2)

Ryż. 10.3. Zstępujący cystogram. Zwężenie dystalnej części prawego moczowodu (1), pomarszczony bliznami, zdeformowany pęcherz (2)

hemoliza (RPH) i test immunoenzymatyczny (ELISA) przy użyciu standardowego systemu testowego. Sonografia pozwala na identyfikację deformacji i poszerzenia układu odmiedniczkowego oraz kontrolę objętości bliznowatego pęcherza w trakcie leczenia.

Przegląd I urografia wydalnicza wykazuje zwapnienia w projekcji dróg moczowych, zniszczenie brodawek, niedrożność szyjki kielicha wraz z jego zamknięciem, deformację kielichów (mnogie zapalenie brodawek), zniszczenie miąższu nerek

(Rys. 10.1, 10.2).

Wszelkie zwapnienia nerek powinny ostrzegać lekarza o gruźlicy nerkowej. Brak funkcji lub rozległe zniszczenie nerek wskazuje na nieodwracalność uszkodzeń gruźliczych. Gruźlicze zapalenie moczowodu objawia się poszerzeniem moczowodu powyżej szwu

obszar żeński, zwykle w obszarze zespolenia moczowodowo-pęcherzowego. W zaawansowanym procesie, w wyniku całkowitego zwłóknienia, powstaje sztywny moczowód z licznymi zwężeniami (moczowód paciorkowy).

Zstępujący cystogram pozwala ocenić stan pęcherza moczowego, który może być pomarszczony bliznowato, spastyczny, zdeformowany, asymetryczny (ryc. 10.3).

Używając cystografia wsteczna Możesz ocenić stopień deformacji pęcherza, zorientować się w jego pojemności i określić obecność VUR.

Ureteropielografia wsteczna obecnie rzadko wykonywany. Wskazane jest wykonanie go w przypadku braku czynności nerek, na podstawie danych z urogramu wydalniczego, w celu określenia rozległości i stopnia zwężenia moczowodu oraz w celu oddzielnego pobrania moczu z każdej nerki.

Pielografia wstępna (przezskórna). jest alternatywą dla wstecznego wzmocnienia kontrastowego dróg moczowych. Jest szczególnie przydatny do wizualizacji nieczynnej nerek lub wyjaśnienia stanu górnych dróg moczowych powyżej niedrożności. Metodę można zastosować do aspiracji zawartości miedniczek i jam nerkowych z późniejszym badaniem, a także do wprowadzenia do układu jamy nerkowej leków przeciwgruźliczych.

Arteriografia nerek wskazany do określenia objętości zajętego miąższu i architektury naczyń nerkowych, zwłaszcza jeśli planowana jest resekcja nerki.

Ryż. 10.4. Wielorzędowa tomografia komputerowa z kontrastem. Gruźlica pojedynczej prawej nerki i moczowodu: stwierdza się zniszczenie układu odmiedniczkowo- kielichowego (1) i liczne zwężenia moczowodu (2).

Badania radioizotopowe(renoscntygrafia, dynamiczna i statyczna scyntygrafia nerek) dają wyobrażenie o stanie funkcjonalnym tkanki nerek i pomagają szczegółowo określić zakres choroby. Metody te są również przydatne w ocenie skuteczności leczenia chorób.

CT stosowany w przypadkach trudnych w diagnostyce różnicowej miąższowych chorób nerek, przede wszystkim w przypadku podejrzenia nowotworu (ryc. 10.4).

Cystoskopia pozwala zidentyfikować następujące charakterystyczne zmiany: wysypki gruźlicze na błonie śluzowej pęcherza moczowego z jego pęcherzowym obrzękiem, rozwarcie lub bliznowate cofnięcie ujścia moczowodu.

Zastosowanie endopęcherzowej wieloogniskowej biopsji ściany pęcherza moczowego z późniejszym badaniem histologicznym wycinków biopsyjnych u chorych na gruźlicę nerkową pozwala określić nie tylko charakter, ale także częstość występowania zmian zapalnych i zwłóknieniowych.

Diagnostyka różnicowa Wykonuje się go przede wszystkim przy nieswoistych chorobach zapalnych nerek i dróg moczowych, wodonerczu, cystach, nowotworach nerek i kamicy moczowej. Ważnym kryterium jest obecność gruźlicy w wywiadzie. Charakterystycznymi objawami nefrotuberkulozy są charakterystyczne zmiany w wynikach badań moczu (kwaśny mocz, prątki), rozwój Mycobacterium tuberculosis na określonych pożywkach, charakterystyczne zdjęcie rentgenowskie z ostrym zniekształceniem układu zbiorczego nerek i oznakami zniszczenia miąższu z powstawanie ubytków. Znaczącą rolę odgrywają metody diagnostyki radiologicznej, MRI i badań endoskopowych.

Cystoskopia z biopsją wieloogniskową ma decydujące znaczenie w diagnostyce różnicowej gruźlicy z różnymi postaciami nieswoistego zapalenia pęcherza moczowego, leukoplakii, malakoplakii i raka pęcherza moczowego.

Leczenie. Głównymi celami leczenia gruźlicy nerek i dróg moczowych są: 1) eliminacja aktywnego stanu zapalnego, 2) otępienie pacjenta, 3) zachowanie maksymalnej ilości tkanki nerkowej, 4) rehabilitacja społeczna pacjenta.

Terapia zachowawcza Jest bardzo skuteczny w leczeniu nefrotuberkulozy. Podstawą leczenia, także w przypadku przewlekłej niewydolności nerek, jest stosowanie trzech leków: izoniazydu, ryfampicyny i etam-butolu w standardowych dawkach, ponieważ ich stężenie w moczu jest dość wysokie. W przypadku gruźlicy miąższu nerek i zapalenia brodawek osiąga się wyleczenie

w 80-100% przypadków. Jednocześnie skuteczność farmakoterapii w przypadku zmian jamistych jest niska i waha się od 50 do 10%.

Hormony kortykosteroidowe są szeroko stosowane jako czynniki patogenetyczne w fizjourologii, które działają przeciwzapalnie, odczulająco i spowalniają powstawanie kolagenu (zapobieganie zwłóknieniom). W przypadku dysfunkcji moczowodu wskazane jest stosowanie leków stymulujących procesy resorpcji i naprawy, a także poprawiających mikrokrążenie i przepuszczalność struktur tkankowych: ekstrakt z aloesu, ciało szkliste, lidaza, ronidaza, hialuronidaza, tiosiarczan sodu, a także fizjoterapia. W przypadku pęcherza spastycznego stosuje się blokery receptorów alfa i leki przeciwcholinergiczne w celu poprawy trofizmu narządu i stłumienia konieczności oddania moczu.

Chirurgiczne metody leczenia zajmują ważne miejsce w leczeniu gruźlicy nerek i dróg moczowych. Za pomocą nakłucia przezskórnego można aspirować zawartość miednicy lub jamy, drenować ją i podawać leki przeciwgruźlicze. Priorytetowo traktowane są operacje oszczędzające narządy: resekcja nerki, kawernotomia i kawernektomia. Nefrektomia jest wskazana w przypadku utraty czynności nerek w wyniku wyrostka wielojamistego, roponercza lub skurczu narządów.

Operacje rekonstrukcyjne zmian gruźliczych moczowodów i pęcherza moczowego stały się powszechne. Ich celem w przypadku zwężenia moczowodu jest resekcja zwężonych obszarów różnymi metodami udrożnienia dróg moczowych. Operacją z wyboru w przypadku zwężeń moczowodu miednicy jest resekcja odcinka miedniczkowo-moczowodowego – operacja Andersena-Hinesa (ryc. 49, patrz kolorowa wkładka). W przypadku bardziej rozległych zwężeń i poszerzenia grupy dolnych kielichów wykonuje się ureterokalikoanastomozę według Neuwerta (ryc. 51, patrz kolorowa wkładka). Główną operacją zwężenia moczowodu miednicy jest pośrednie zespolenie moczowodu według Boariego (ryc. 53, patrz kolorowa wkładka). Rozszerzone i mnogie zwężenia moczowodu są wskazaniem do jego częściowej lub całkowitej wymiany na izolowany odcinek jelita krętego na krezce (ileoureteroplastyka) (ryc. 54, patrz kolorowa wkładka). Operację tę można wykonać w przypadku obustronnego uszkodzenia moczowodu (ryc. 55, patrz kolorowa wkładka).

U pacjentów z pęcherzem pomarszczonym bliznami (mikrocystią gruźliczą) poddaje się cystoplastyce augmentacyjnej - zwiększającej pojemność pęcherza za pomocą odcinka jelita na szypułce naczyniowej.

Prognoza zależy od stadium choroby. We wczesnych stadiach rozwoju nefrotuberkulozy i przy braku rażąco wyniszczających zmian w nerkach i drogach moczowych odpowiednie leczenie zachowawcze może doprowadzić do całkowitego wyleczenia. Poważne zniszczenie miąższu nerek powoduje, że zachowanie zajętego narządu jest wątpliwe.

10.2. GRUŹLICA MĘSKICH NARZĄDÓW PŁCIOWYCH

Epidemiologia. Gruźlica męskich narządów płciowych stanowi 1,5–2,5% wszystkich chorób urologicznych. Znaczenie społeczne specyfiki

Zmiany zapalne są w dużej mierze zdeterminowane strukturą wiekową chorych. Najczęściej choroba objawia się w okresie największej aktywności seksualnej, pomiędzy 20. a 50. rokiem życia, praktycznie nie występuje u dzieci i niezwykle rzadko obserwuje się ją u młodych mężczyzn przed osiągnięciem dojrzałości płciowej.

Etiologia i patogeneza. Gruźlica męskich narządów płciowych jest lokalną manifestacją ogólnego zakażenia gruźlicą organizmu. Ta lokalizacja gruźlicy charakteryzuje się krwiopochodną drogą zakażenia. Specyficzny proces rozpoczyna się od zmian gruźliczych najądrza, co wyjaśnia przewagę zapalenia najądrza w budowie gruźlicy narządów płciowych u mężczyzn. Choroba z reguły rozwija się najpierw w obszarach ogonowych w wyniku bardziej rozwiniętego dopływu krwi do ogona wyrostka robaczkowego. Uszkodzenie jąder jest zawsze wtórne i nie występuje w postaci izolowanej, w przeciwieństwie do gruźlicy prostaty.

W przypadku gruźlicy męskich narządów płciowych możliwe jest wewnątrzkanałowe rozprzestrzenianie się procesu gruźliczego przez moczowód z chorej nerki, a także limfogenne uszkodzenie narządów płciowych, gdy w proces zaangażowana jest dolna jedna trzecia moczowodu. Przenoszenie płciowe z mężczyzny na kobietę to kazuistyka.

Klasyfikacja. Najpowszechniej stosowaną klasyfikacją w urologii klinicznej jest klasyfikacja gruźlicy męskich narządów płciowych, która uwzględnia lokalizację procesu, jego formę i fazę aktywności, prątki oraz funkcję zajętego narządu.

Lokalizacja procesu: gruźlica najądrza, jądra, nasieniowodu, pęcherzyka nasiennego, prostaty, cewki moczowej, prącia.

Formularz: produktywny, destrukcyjny (tworzenie ropnia, przetoka). Scena: zaostrzenie, remisja.

Stopień kompensacji funkcji narządu: zrekompensowane; subkompensowany; zdekompensowane. bakteryjny: MBT +, MBT-.

Objawy i przebieg kliniczny. Gruźlica narządów płciowych charakteryzuje się pierwotnym przewlekłym rozwojem procesu zapalnego, który w większości przypadków rozpoczyna się od ogona najądrza. Przewlekła postać specyficznego zapalenia najądrza charakteryzuje się odrętwiałym przebiegiem. Choroba rozpoczyna się stopniowo, niezauważalnie przez pacjenta, wraz ze stopniowym zwiększaniem się wielkości najądrza bez bólu. Zapalenie najądrza rozwija się zwykle u młodych, aktywnych seksualnie mężczyzn, w większości przypadków po przebytej gruźlicy. Mniej więcej w co piątym przypadku odnotowuje się powstawanie ropnych przetok mosznowych. Gruźlicze zapalenie najądrza może również objawiać się niepłodnością z powodu powstawania licznych zwężeń nasieniowodu. Hemospermia jest rzadkim objawem gruźlicy narządów płciowych. Niektórzy autorzy podają jednak, że jego częstotliwość może przekraczać 10%. W przypadku często nawracających epizodów hemospermii należy podejrzewać gruźlicę nawet przy braku innych oczywistych objawów.

Najwcześniejszy objaw gruźlicy prostata jest pojawienie się tępego bólu w okolicy kości krzyżowej i krocza, który

W miarę postępu procesu destrukcyjnego stają się one coraz bardziej trwałe i intensywne. Początkowe etapy procesu charakteryzują się hemospermią i wczesnym wytryskiem. Klinika charakteryzuje się długotrwałym, powolnym przebiegiem, tendencją do nawrotów i zaostrzeń. Powikłania obejmują powstawanie zwężeń cewki moczowej stercza, przetok krocza i pęcherzowo-odbytniczym.

Nie obserwuje się izolowanego gruźliczego zapalenia pęcherzyków. Wydaje się, że uszkodzenie pęcherzyków nasiennych zawsze wiąże się z gruźlicą prostaty i/lub najądrza. Gruźlicze zapalenie pęcherzyków charakteryzuje się takimi samymi objawami klinicznymi jak gruźlica prostaty, ale ich nasilenie jest mniejsze. Pośrednimi objawami uszkodzenia pęcherzyków nasiennych są skargi pacjentów na hemospermię lub wydzielanie się ropy z cewki moczowej podczas defekacji, brak lub zmniejszenie ilości ejakulatu. Gruźlicze zapalenie pęcherzyków zawsze występuje w postaci przewlekłej. Podobnie jak gruźlica prostaty charakteryzuje się długim, powolnym przebiegiem, z tendencją do nawrotów i zaostrzeń. Gruźlica najczęściej atakuje oba pęcherzyki nasienne, znacznie rzadziej jeden - po stronie lokalizacji gruźlicy najądrza.

Zmiana gruźlicza penisa i cewki moczowej w praktyce klinicznej jest to niezwykle rzadkie. Podstawowym objawem gruźlicy prącia jest powstawanie powierzchownego owrzodzenia na żołędzi. Choroba może postępować i powodować specyficzne zapalenie jamy ustnej obejmujące cewkę moczową.

Gruźlica cewka moczowa może wystąpić w wyniku rozprzestrzeniania się prątków z innych narządów układu moczowo-płciowego.

Główny komplikacje gruźlica narządów płciowych to bliznowate zwężenie nasieniowodów wraz z rozwojem niepłodności wydalniczej. Często rozwija się niedrożność podpęcherzowa, prowadząca do zaburzenia opróżniania pęcherza, a gdy ujścia moczowodu zaangażowane są w proces bliznowacenia – do powstania wodonercza, przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek i przewlekłej niewydolności nerek.

Diagnostyka gruźlica męskiego układu rozrodczego obejmuje starannie zebrany wywiad, wzrokowy i badanie palpacyjne narządów płciowych. Aktywną gruźlicę narządów moszny charakteryzują następujące objawy palpacyjne: guzowatość najądrza (64,9%), niemożność odróżnienia go od jądra (74,5%), lokalizacja ogniska specyficznego zapalenia w ogonie najądrza (32,9%) %) lub całkowitą porażkę (50,0%). Główną metodą diagnostyki gruźlicy prostaty w codziennej praktyce lekarskiej pozostaje badanie palpacyjne przez odbyt. Najczęstszym obiektywnym objawem w tym przypadku jest identyfikacja izolowanych gęstych węzłów z obszarami cofania się i zmiękczania. Brak zmian palpacyjnych nie wyklucza obecności zmian gruźliczych, możliwe jest, że ogniska zapalne zlokalizowane są głęboko w miąższu.

Dalsze badania obejmują ogólne badania kliniczne, badanie wydzieliny prostaty, spermogram, mikroskopię osadu moczu, ejakulatu i wydzieliny z przetok na obecność Mycobacterium tuberculosis. Dla aktywnych

Ryż. 10,5. Zstępujący cystogram. Jamista postać gruźlicy prostaty (strzałka)

Gruźlica męskich narządów płciowych charakteryzuje się leukocyturią i erytrocyturią, których głównymi źródłami są gruczoł krokowy i pęcherzyki nasienne. Specjalne metody badań bakteriologicznych, takie jak mikroskopia i posiew moczu, wydzieliny prostaty i ejakulatu na obecność Mycobacterium tuberculosis, są wysoce pouczające i wiarygodne w diagnostyce zmian gruźliczych męskich narządów płciowych.

Do szybkiej diagnostyki gruźlicy stosuje się metodę PCR, która umożliwia wykrycie unikalnych sekwencji DNA prątków kompleksu gruźliczego w ciągu 4-5 godzin. Metoda obserwacji

charakteryzuje się wysoką czułością (70-88%) i wysoką swoistością (90-94%). Częstotliwość reakcji fałszywie pozytywnych nie przekracza 6-10%.

Ma dużą wartość diagnostyczną w ocenie stanu strukturalnego męskich narządów płciowych. Ultradźwięk: jądro z najądrzem, prostatą i pęcherzykami nasiennymi. Diagnostyka różnicowa objawy ultrasonograficzne zmiany gruźlicze to ogniskowa niejednorodność miąższu najądrza i jądra, a w postaciach destrukcyjnych - obecność w nich ubytków.

Na zwiedzaniu Rentgen dróg moczowych w rzucie gruczołu krokowego można dostrzec cienie zwapnionych obszarów o niewyraźnych, skorodowanych konturach (ryc. 10.5).

Cewka wsteczna- I cystografia pozwala wykryć wyciek środka kontrastowego rentgenowskiego do tkanki prostaty.

W diagnostyce gruźlicy męskich narządów płciowych wykorzystuje się badanie rentgenowskie kontrastowe pęcherzyków nasiennych i nasieniowodów – vesikulografia. Można stwierdzić brak kontrastu jednego lub obu pęcherzyków nasiennych, zwężenie i deformację ich światła, przejrzystość i niedrożność nasieniowodów oraz brak kontrastu.

Wielorzędowa tomografia komputerowa I MRI umożliwiają identyfikację zmian destrukcyjnych w pęcherzykach nasiennych i gruczole krokowym w zmianach gruźliczych. Bardzo pouczające w diagnostyce zmian gruźliczych gruczołu krokowego. biopsja punkcji.

Leczenie. Główną metodą leczenia gruźlicy męskich narządów płciowych jest specyficzna terapia przeciwgruźlicza. Zaleca się długotrwałe i ciągłe stosowanie kilku leków przeciwbakteryjnych (izoniazyd, ryfampicyna, etambutol, pirazynamid, kanamycyna) w połączeniu z czynnikami patogenetycznymi.

Nieskuteczność leczenia zachowawczego i pojawienie się wyniszczających postaci choroby są wskazaniami do leczenia operacyjnego. Zakończony

Należą do nich wycięcie najądrza, hemikastracja i TURP gruczołu krokowego. W przypadku bliznowatego zwężenia nasieniowodów wraz z rozwojem niepłodności wydalniczej wykonuje się resekcję zwężonych obszarów z utworzeniem zespoleń naczyniowo-orcho- i wazoepididymooz.

Prognoza w odniesieniu do życia chorych na gruźlicę układu rozrodczego jest korzystna. W przypadku obustronnego uszkodzenia najądrza w większości przypadków obserwuje się niepłodność. Niepełnosprawność występuje tylko u pacjentów z ciężkimi postaciami gruźlicy układu moczowo-płciowego.

Pytania kontrolne

1. Jaka jest patogeneza gruźlicy układu moczowo-płciowego?

2. Jak diagnozuje się gruźlicę nerek i dróg moczowych?

3. Jakie są powikłania gruźlicy dróg moczowych?

4. Jakie są zasady leczenia gruźlicy nerkowej?

5. Co to jest roponercze gruźlicze? Jakie są metody leczenia?

6. Opowiedz nam o metodach rozpoznawania zapalenia orchiepididymitis o etiologii gruźliczej. Od jakich chorób się ją różnicuje?

Zadanie kliniczne 1

45-letni pacjent skarżył się na tępy ból w lewej połowie odcinka lędźwiowego oraz obecność mętnego moczu. Jako dziecko zachorowała na gruźlicę krezkowych węzłów chłonnych. Podczas badania mikroskopowego w moczu wykryto Mycobacterium tuberculosis. W radiogramie jamy brzusznej uwidoczniono zwapnione krezkowe węzły chłonne o różnej średnicy. Na urogramach wydalniczych funkcja prawej nerki nie jest zaburzona, jej układ jamy i moczowód nie ulegają zmianie. Po lewej stronie środek kontrastowy nie został uwolniony w ciągu 2 godzin od rozpoczęcia podawania. Według USG prawa nerka jest bez widocznej patologii, lewa zawiera liczne hipoechogeniczne formacje o niejednorodnej zawartości. Renografia radioizotopowa ujawnia niefunkcjonalną krzywą po lewej stronie, normalną po prawej. Cystoskopia ujawniła obrzęk pęcherzowy w okolicy ujścia lewego moczowodu z obszarami owrzodzenia błony śluzowej.

Ustal diagnozę i wybierz strategię leczenia dla pacjenta.

Zadanie kliniczne 2

32-letnia pacjentka skarżyła się na tępy ból w lewej połowie moszny i okresową niską gorączkę. Uważa się za chorego w ciągu 5 miesięcy, kiedy po raz pierwszy pojawiły się powyższe dolegliwości, temperatura ciała wzrosła do 38°C. Był leczony ambulatoryjnie i szpitalnie z powodu przewlekłego zapalenia najądrza – z krótkotrwałym efektem. Po zebraniu wywiadu okazało się, że przez ostatnie kilka lat mieszkał w mieszkaniu komunalnym i miał kontakt z pacjentem chorym na gruźlicę płuc. Badanie obiektywne nie wykazało zmian w narządach prawej połowy moszny. Po lewej stronie wyrostek jest powiększony, zagęszczony, z obszarami cofniętych blizn i występuje miejscowy obszar skóry ściśle z nim zrośnięty.

Postaw wstępną diagnozę. Zaplanuj badanie i leczenie pacjenta.

Gruźlica pęcherza rozwija się jako powikłanie choroby podstawowej, na przykład gruźlicy nerek lub płuc. Obserwuje się to u 10% pacjentów z początkowymi patologiami. Wymaga zarówno leczenia zachowawczego, jak i interwencji chirurgicznej.

Kij Kocha

Główną przyczyną rozwoju jakiejkolwiek postaci gruźlicy jest specyficzna mikroflora - prątek Koch Bacillus.
Bakteria ma kształt prosty lub lekko zakrzywiony, jej wielkość waha się od jednego do dziesięciu mikrometrów. Szybko przystosowuje się do zmieniających się warunków środowiskowych, jest odporny na słabe kwasy, alkohole, barwniki, a nawet jest w stanie przetrwać w warunkach beztlenowych, przechodząc na metabolizm beztlenowy. Mikroorganizm woli jednak rosnąć w miejscach o dużej wilgotności i najmniejszym dostępie światła słonecznego.

Bacillus Kocha jest nieruchomy i niezdolny do tworzenia zarodników i kapsułek. Syntetyzuje specjalne białka - tuberkuliny, które mają działanie antygenowe. Do organizmu człowieka dostają się drogą kropelkową, z nośnika lub od pacjenta. Mnożą się wewnątrz zdrowej komórki, początkowo w makrofagach, a następnie rozprzestrzeniając się po całym organizmie atakują inne tkanki.

Rozwój patologii jest promowany przez:

• obniżona odporność;
• złe odżywianie;
• złe nawyki;
• niekorzystne warunki życia;
• choroby towarzyszące.

Kiedy infekcja dostanie się do pęcherza, zapalenie zaczyna się od trójkąta Lieto: dwa górne rogi to otwory moczowodów, dolny to wewnętrzny kanał cewki moczowej. Stopniowo tworzą się zwężenia moczowodu i rozwija się refluks. Następnie wpływa to na cały pęcherz i tworzą się guzki gruźlicze. Te ostatnie mogą się ze sobą łączyć, powodować owrzodzenie i martwicę, co gwałtownie pogarsza stan pacjenta. Rana dotyka głębszych warstw narządu, stopniowo zarasta tkanką łączną, tworzą się blizny, co prowadzi do zmian w kształcie pęcherza, jego wielkości i wypełnieniu.

Zgodnie z patogenezą przebieg choroby można podzielić na kilka etapów:

• zapalenie;
• owrzodzenie;
• martwica tkanek;
• blizny;
• odkształcenie;
• rozwój powikłań i możliwe dodanie wtórnej infekcji.

Warto zauważyć, że gruźlica pęcherza moczowego w każdym przypadku przechodzi przez wszystkie etapy w takim czy innym stopniu, ponieważ objawy choroby nie pojawiają się natychmiast.

Objawy gruźlicy pęcherza moczowego

Początkowo, gdy narząd zostanie uszkodzony przez prątki, nie pojawiają się charakterystyczne objawy i nic nie przeszkadza pacjentowi. Obraz kliniczny zaczyna się od utraty siły. W czasie, gdy organizm nie jest w stanie poradzić sobie z aktywnie namnażającymi się bakteriami, pacjent czuje się źle, traci na wadze, źle je i śpi. W nocy może wystąpić nadmierna potliwość i bezsenność. Zmęczenie stopniowo narasta, a pacjent nie jest w stanie poradzić sobie z taką samą ilością pracy. Jednak nawet na tym etapie ludzie często nie chodzą do lekarza, ponieważ zwalają wszystko na inne codzienne problemy.

Z biegiem czasu rozwija się nowy objaw choroby - zwiększone oddawanie moczu. Ilość oddawanego moczu dziennie może sięgać nawet 20 razy. Aktowi towarzyszy najpierw dyskomfort w podbrzuszu, a następnie ból i skurcze. Niektóre kategorie osób doświadczają nietrzymania moczu.

W miarę postępu choroby pojawiają się obniżona temperatura ciała, dreszcze i migreny, czyli typowe objawy zatrucia. Jeśli zajęte są również nerki, ból rozprzestrzenia się na dolną część pleców.

Rokowanie jest złe, jeśli w moczu znajduje się ropa lub krew. Wskazuje to na uszkodzenie kłębuszków nerkowych, zaburzenie struktury tkanek i rozległą martwicę. W miarę zmniejszania się ściany narządu wzrasta ryzyko zapalenia otrzewnej, czyli zapalenia jamy brzusznej na skutek pęknięcia pęcherza i wycieku jego zawartości.

W rzadkich przypadkach może wystąpić zapalenie narządów płciowych: jąder, jajników, prostaty, macicy. Proces ten zakłóca funkcje rozrodcze i prowadzi do niepłodności.

Ponieważ gruźlica pęcherza zaczyna się od uszkodzenia płuc, warto zwrócić uwagę na towarzyszący obraz kliniczny w postaci:

• kaszel z niewielką ilością plwociny;
• krwioplucie;
• bladość skóry, jej wilgotność;
• przyspieszone tętno;
• skoki ciśnienia krwi;
• ból w górnej części ciała.

Zewnętrznie może występować asymetria klatki piersiowej.

Metody diagnostyczne

Gruźlica pęcherza moczowego jest bardzo niebezpieczną chorobą, często prowadzącą do śmierci. Rozpoznanie i odpowiednie leczenie patologii musi być natychmiastowe.

Wstępne badanie rozpoczyna się od wysłuchania skarg i ogólnego badania pacjenta. Jest szczupła sylwetka, lepki pot i blada skóra. Podczas badania klatka piersiowa jest dotykana, opukiwana i osłuchiwana, podczas której wykrywa się świszczący oddech w określonym obszarze. Dalszą diagnozę przeprowadza się na podstawie badań laboratoryjnych i instrumentalnych.

W badaniu krwi, w zależności od fazy choroby, można zaobserwować objawy stanu zapalnego: zwiększone stężenie białka C-reaktywnego, leukocytozę, niedokrwistość, gwałtowny wzrost szybkości sedymentacji erytrocytów. Mocz zawiera również dużą liczbę leukocytów, erytrocytów, można zidentyfikować ropne masy, obecność osadu, zmiany koloru i objętości.

Podczas badania plwociny określa się specyficzny wskaźnik - tetradę Ehrlicha, składającą się z następujących elementów:

• zwapnione włókna elastyczne powstałe podczas rozpadu tkanki płucnej;
• płytki cholesterolowe z powodu zaburzeń metabolicznych;
• wapno w postaci formacji krystalicznych i amorficznych;
• Prątek gruźlicy.

Mocz hoduje się również na pożywce. Jeśli pacjent rzeczywiście choruje na gruźlicę płuc, rozwinie się specyficzna mikroflora (pałeczki Kocha). Metoda ta pozwala na diagnostykę różnicową z dość powszechnym ostrym lub przewlekłym zapaleniem pęcherza moczowego, które wywołuje Escherichia coli, paciorkowce lub gronkowce.

Rentgen pęcherza moczowego

Spośród instrumentalnych metod diagnostycznych preferowane są:

• Rentgen nerek, pęcherza moczowego z wprowadzeniem środka kontrastowego;
• fluorografia;
• cystoskopia;
• obrazowanie komputerowe i rezonans magnetyczny.

Metody te umożliwiają wizualizację struktury narządu warstwa po warstwie i identyfikację możliwej lokalizacji zmiany.

Podczas cystoskopii za pomocą specjalistycznego leku określa się wielkość, kształt guzka gruźliczego oraz głębokość uszkodzenia tkanki.

Środki terapeutyczne

Gruźlica pęcherza wymaga specyficznego leczenia, w zależności od czasu trwania choroby, wrażliwości szczepu na leki przeciwbakteryjne, indywidualnych cech pacjenta i tolerancji niektórych leków. Warto pamiętać, że samoleczenie tradycyjnymi recepturami medycyny jest niedopuszczalne, ponieważ możliwe są powikłania.

Leczenie ma trzy główne cele:

• przywrócić normalny kształt i aktywność funkcjonalną pęcherza;
• wyeliminować refluks pęcherzowo-moczowodowy;
• zniszczyć patogenną mikroflorę.

Przepisywanie leków przeciwbakteryjnych wiąże się z pewnymi problemami, gdyż prątki szybko nabywają oporność na substancje aktywne, co wymaga poszukiwania nowego leku. Z tego powodu przepisuje się całą kombinację leków, składającą się z dwóch, trzech, a czasem nawet czterech typów. Podczas terapii zaleca się stosowanie streptomycyny, ryfampicyny, etambutolu, pirazynamidu i innych leków.

Przebieg leczenia wynosi od 4 do 12 miesięcy. W tym okresie rozwija się dysbioza i problemy trawienne, dlatego lekarze zalecają picie probiotyków.
Aby poprawić samopoczucie pacjenta, przepisuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne, a także leki przeciwbólowe i przeciwskurczowe (Drotaverine, Nice, Nimesil, Ibuprofen).

Gruźlica pęcherza zmniejsza aktywność układu odpornościowego, co zwiększa ryzyko wtórnej infekcji. Aby temu zapobiec, należy przyjmować immunomodulatory, a także kompleksy witaminowe.

W późniejszych stadiach leczenie zachowawcze jest nieskuteczne i wymagana jest interwencja chirurgiczna. Operacja polega na wycięciu pęcherza, nerki, płuc i innych narządów, które są miejscem wzrostu i rozmnażania się prątka Kocha.

Interwencja chirurgiczna jest również konieczna, aby przywrócić kształt i normalne funkcjonowanie narządu. W tym celu wykonuje się różnego rodzaju operacje plastyczne: augmentację, cekocystoplastykę, ileocyklocystoplastykę.

Zawalić się

Różdżka Kocha jest w stanie wpłynąć na absolutnie wszystkie narządy ludzkiego ciała. Układ moczowo-płciowy nie jest wyjątkiem. Gruźlica pęcherza jest patologią wtórną, ponieważ występuje na tle istniejących zmian gruźliczych.

Opis patologii

Bacillus zwany prątkami zakaża ludzi. Jest w stanie żyć w różnych warunkach i jest odporny na kwasy. Jego osobliwością jest to, że przedostaje się do organizmu i pozostaje tam przez lata, a gdy układ odpornościowy jest osłabiony, wpływa na narząd.

Co to jest gruźlica pęcherza moczowego? Jest to infekcja narządu MBC. Zazwyczaj wynik ten jest typowy dla osób, które wcześniej cierpiały na tę patologię w innym miejscu lub obecnie ją mają. Druga opcja wiąże się z progresją choroby.

Widok wewnątrz

Przyczyny choroby

Patogeny wprowadzane są do doskonałego środowiska do rozwoju na różne sposoby:

• drogą powietrzną (w przypadku gruźlicy narządów oddechowych);
• po osiedleniu się na produktach spożywczych osoba je wchłania - bierze w tym udział układ trawienny;
• zakażona matka zaraża swoje dziecko jeszcze w łonie matki;
• w przypadku bliskiego kontaktu (podczas stosunku płciowego, podczas pocałunku) MBC przenika przez błony śluzowe;
• hematogennie (przez krew) i innymi sposobami.

Ludzie, którzy:

• mają osłabioną obronę immunologiczną;
• systematycznie znajdują się w sytuacjach stresowych;
• cierpieć na przewlekłe patologie układu moczowego;
• Jeśli źle się czują, nie zwracają się o pomoc lekarską; zaczynają leczyć się sami.

Możesz zachorować na gruźlicę pęcherza, jeśli prątek dostanie się do cewki moczowej, z gruźlicy nerek. Czasami przyczyną jest obecność MBC w narządach rozrodczych.

Patogeneza

Początkowo wpływa to na ujście moczowodów i tworzą się tam gruźlicze węzły lub ziarniniakowa wysypka. Następnie prątki przechodzą przez cewkę moczową. Istnieją różne urazy w postaci przetok lub przetok. Wszystko to powoduje silny obrzęk, zwężenie i zwężenie dróg moczowych.

Sam pęcherz pokrywa się owrzodzeniami i przyjmuje nieregularny kształt. Blizna pozostaje na nim, objętość staje się mniejsza.

W ciężkich przypadkach w narządzie mogą pojawić się dziury. W takim przypadku sąsiednie narządy ulegają zakażeniu, a mocz może płynąć w przeciwnym kierunku. To powikłanie nazywa się refluksem moczowym, w wyniku którego tkanka nerkowa ulega szybkiemu zniszczeniu.

Objawy i przebieg rozwoju

Aby rozpoznać chorobę, trzeba znać jej objawy. Początkowy etap i postęp patologii należy rozważyć osobno.

Faza początkowa

W początkowej fazie gruźlicy pęcherza moczowego nie ma wyraźnych objawów. Zwykle zauważane:

• odmowa jedzenia;
• utrata masy ciała;
• słabość;
• letarg;
• apatia wobec wszystkiego, co się dzieje;
• szybkie męczenie się;
• obecność silnego pocenia się w nocy.

Wszystko to dotyczy również innych chorób. Aby wyjaśnić diagnozę, należy zwrócić się o profesjonalną pomoc. Czasami u niepłodnych kobiet stwierdza się gruźlicę pęcherza.

Udanie się do szpitala we wczesnej fazie gruźlicy daje większą szansę na wyzdrowienie.

Postępująca infekcja gruźlicą

Jeśli ten moment zostanie pominięty, gruźlica zaczyna się rozwijać. Następnie pojawiają się specyficzne objawy procesu zapalnego:

1. Obecność krwiomoczu. Są to krwawe plamy w moczu. Zwykle wykrywane są po opróżnieniu. Jeśli nagle krew towarzyszy całemu procesowi oddawania moczu od początku do końca, jest to niepokojący sygnał. Konieczne jest podjęcie natychmiastowych działań, ponieważ następuje znaczne uszkodzenie narządów.
2. Objawy dyzurii. W tym przypadku ilościowe opróżnianie pęcherza może wzrosnąć nawet 25 razy w ciągu 24 godzin. Zwykle liczba ta nie powinna być większa niż 5-6 razy.
3. Podczas oddawania moczu występują nieprzyjemne odczucia (ból, pieczenie).
4. Przychodzi moczenie. Nietrzymanie moczu występuje w najbardziej skrajnych przypadkach.
5. Obecność ropomoczu. Obecność ropy w moczu objawia się zmętnieniem. Jeśli wykonasz test, poziom leukocytów będzie zawyżony.
6. Ból w okolicy lędźwiowej.

Metody diagnostyczne

Gruźlicę tej lokalizacji można wykryć za pomocą laboratoryjnych i instrumentalnych metod diagnostycznych.

Badania laboratoryjne

Aby zweryfikować obecność Bacillus Kocha w organizmie, możesz wykonać Diaskintest lub Mantoux. Takie testy dadzą wynik pozytywny, ale nie będą w stanie wskazać lokalizacji i stadium patologii. Aby sprawdzić, jak poważny jest przypadek, wykonuje się posiew moczu i krwi.

Aby dowiedzieć się, gdzie działa Bacillus, przeprowadza się badanie instrumentalne.

Metody instrumentalne

Poniższe informacje pomogą zidentyfikować gruźlicę pęcherza moczowego:

Dopiero po zapoznaniu się z wynikami badania przeprowadzonego przez lekarza gruźlika możemy mówić o tym, czy mamy gruźlicę, czy nie. Po potwierdzeniu patologii przepisuje się leczenie.

Leczenie

Gruźlicę pęcherza można wyeliminować za pomocą leczenia farmakologicznego lub chirurgicznego. Jeśli zostanie wybrana druga opcja, w każdym przypadku przepisane zostaną również leki. Odżywianie zawsze ma ogromne znaczenie. Wskazane jest skontaktowanie się z dietetykiem, który ułoży jadłospis dla pacjenta.

Terapia lekowa

Aby pokonać Bacillus, musisz uzbroić się w cierpliwość. Terapia przeciwgruźlicza zajmie dużo czasu. Pacjent zazwyczaj zostaje przyjęty do szpitala w poradni przeciwgruźliczej, gdzie cały proces jest monitorowany przez pracowników medycznych.

Aby uzyskać pozytywny wynik, lekarz musi wybrać odpowiednie leki. W takim przypadku brane są pod uwagę indywidualne cechy pacjenta. Wykorzystane środki:

• przeciwzapalny;
• przeciwgruźlicze;
• witaminy.

Aby przyspieszyć proces gojenia, przepisywane są leki przeciwzapalne. Leki przeciwgruźlicze często dostarczane są w parach, czasem po trzy lub cztery na raz.

• etambutol;
• izoniazyd;
• ryfampicyna;
• Pirazynamid.

Dawkowanie jest różne. Jeśli u pacjenta po przyjęciu dużych dawek występują problemy z pracą nerek, należy je zmniejszać do czasu, aż staną się normalne.

Leczenie trwa od 6 do 12 miesięcy. W przypadku braku poprawy zaleca się operację.

Ważne jest, aby nie naruszać schematu leczenia. Pod uwagę brana jest nie tylko dawka i czas trwania leczenia, ale także czas, w którym pacjent pije ten lub inny lek.

Terapia chirurgiczna

Jeżeli gruźlica pęcherza moczowego zostanie wykryta na etapie poważnego uszkodzenia narządów i lekarz wątpi, czy leczenie zachowawcze pomoże, zaleca interwencję chirurgiczną. Odmowa pacjenta na radykalne leczenie jest obarczona śmiercią, ponieważ każdy stracony miesiąc, a czasem nawet dzień, staje się decydujący. Jak wspomniano powyżej, operacja jest również przepisywana w przypadku braku pozytywnej dynamiki podczas długotrwałego leczenia farmakologicznego.

Leczenie chirurgiczne przywraca pęcherz. Robią wszystko, żeby działał normalnie i miał takie same wymiary. Po operacji przywraca się oddawanie moczu (moczenie, duzuria, krwiomocz itp. ustępują). Rodzaj operacji plastycznej wybiera lekarz. Stosuje się głównie augmentację jelit i cystoplastykę.

Następnie pacjent przebywa w szpitalu i przyjmuje leki przeciwgruźlicze.

Ze względu na długotrwałe stosowanie środków przeciwbakteryjnych istnieje ryzyko zaburzenia mikroflory przewodu pokarmowego. Aby go przywrócić należy przyjmować probiotyki.

Właściwości odżywcze

W trakcie leczenia i po kursie terapeutycznym należy przestrzegać zbilansowanej diety. Prątki znacząco uszczuplają organizm, zabierając mu wszystko, co najcenniejsze. Produkty powinny być zdrowe i wysokokaloryczne.

Pod żadnym pozorem nie należy jeść:

• smażony;
• słony;
• wędzony;
• kwaśny;
• gorący.

Ograniczenia te są przestrzegane, ponieważ nerki zostały uszkodzone. Wskazane jest gotowanie wszystkiego gotowanego i gotowanego na parze. Wykluczona jest żywność w puszkach, kawa, mocne herbaty, alkohol i przyprawy.

Dieta obejmuje:

• Chleb pszenny;
• ziemniaki (gotowane lub pieczone);
• kasza gryczana, ryż i inne zboża;
• ryby i mięso;
• produkty zawierające kwas mlekowy (wskazane są jogurty z bifidobakteriami);
• warzywa i owoce;
• kompoty, soki naturalne, napoje owocowe (zwłaszcza żurawinowe).

Tylko przestrzegając wszystkich powyższych wyników, można osiągnąć sukces w leczeniu gruźlicy pęcherza moczowego.

Środki zapobiegawcze

W celach profilaktycznych konieczne jest wzmocnienie układu odpornościowego. Dla tego:

• weź więcej witamin;
• hartować;
• spędzać codziennie na świeżym powietrzu od 3 do 6 godzin (w zależności od warunków pogodowych);
• jedz zdrowo;
• rób ćwiczenia i ćwicz.

Aby zapobiec zakażeniu gruźlicą, należy unikać kontaktu z nosicielami zakażenia. Szczepić dzieci szczepionką BCG w odpowiednim czasie. Co roku wykonuj test Mantoux (dla dzieci) i fluorografię (dla dorosłych). Wczesna diagnoza zapobiegnie śmierci. Jeżeli praca wiąże się z ryzykiem - rozbiórka tusz bydlęcych, wypas zwierząt, praca w poradni przeciwgruźliczej, klinice weterynaryjnej czy kostnicy należy przestrzegać wszelkich zasad bezpieczeństwa.

Ważne jest także prowadzenie prawidłowego trybu życia. Czynnikami ryzyka są życie w złych warunkach, palenie i picie, częste zmiany partnerów oraz stosunki seksualne bez prezerwatyw. Następnie możesz zarazić się nie tylko gruźlicą, ale także innymi śmiertelnymi patologiami.

Komplikacje

W przypadku wystąpienia gruźlicy pęcherza moczowego mogą wystąpić różne nieprawidłowości w funkcjonowaniu układu moczowego, takie jak moczenie nocne i duzuria. Często występuje także krwiomocz i ropomocz. Mogą wystąpić przetoki, owrzodzenia, przetoki i blizny. Objętość narządu zmniejsza się. Najpoważniejszym powikłaniem jest refluks moczowy.

Najgorsze jest rozprzestrzenianie się gruźlicy na wszystkie narządy - prowadzi to do śmierci.

Wniosek

Gruźlica pęcherza występuje po uszkodzeniu przez prątki innych narządów, najczęściej nerek. Ważne jest, aby wcześnie zdiagnozować. W takim przypadku leczenie będzie ograniczone do leczenia zachowawczego i diety. W przeciwnym razie lekarze zdecydowanie zalecają skorzystanie z operacji. Tylko w ten sposób można uratować życie człowieka.

Cała zawartość iLive jest sprawdzana przez ekspertów medycznych, aby zapewnić, że jest jak najbardziej dokładna i oparta na faktach.

Mamy ścisłe wytyczne dotyczące pozyskiwania produktów i udostępniamy wyłącznie linki do renomowanych witryn, akademickich instytucji badawczych oraz, jeśli to możliwe, sprawdzonych badań medycznych. Należy pamiętać, że liczby w nawiasach (itp.) to klikalne łącza do takich badań.

Jeśli uważasz, że którakolwiek z naszych treści jest niedokładna, nieaktualna lub w inny sposób budzi wątpliwości, wybierz ją i naciśnij Ctrl + Enter.

Problem gruźlicy pozapłucnej zawsze pozostawał na uboczu. Okresowo (bardzo rzadko) ukazywały się monografie poświęcone temu czy innemu konkretnemu zagadnieniu. Gruźlica układu moczowo-płciowego ma jednak charakter wieloaspektowy i nadal jest aktualna, w dużej mierze ze względu na złożoność diagnozy, a przede wszystkim brak objawów patognomonicznych.

Gruźlica jest śmiertelnym wrogiem i trzeba ją „poznać z widzenia”, umieć dobrze i w porę rozpoznać tę podstępną chorobę.

Kod ICD-10

A15-A19 Gruźlica

A18.1 Gruźlica narządów moczowo-płciowych

Epidemiologia

W 1960 r. eksperci WHO zakładali w najbliższej przyszłości całkowite wyeliminowanie gruźlicy, jednak już w 1993 r. zmuszeni byli głosić hasło „Gruźlica jest zagrożeniem globalnym”. Jednocześnie uznając gruźlicę za problem globalny i powołując się na przerażające fakty dotyczące zachorowalności i śmiertelności (co 4 osoby chorują na gruźlicę i co 10 sekund na nią umierają; wśród kobiet w wieku od 15 do 44 lat gruźlica jest przyczyną śmierci u 9 %, podczas gdy w działaniach wojennych tylko w 4% kobiety tracą życie, w 3% zespół nabytego niedoboru odporności, a w 3% choroby układu sercowo-naczyniowego), WHO uważa za niebezpieczną jedynie gruźlicę płuc, nie zwracając uwagi na lokalizacje pozapłucne. Oczywiście gruźlica dróg oddechowych jest bardziej widoczna i niebezpieczna dla życia samego pacjenta i zdrowia innych osób. Jednak gruźlica układu moczowo-płciowego po pierwsze znacznie obniża jakość życia pacjenta. Po drugie, choć w mniejszym stopniu, jest zaraźliwa. W ostatnich latach coraz częściej diagnozuje się gruźlicę wielonarządową, uogólnioną, która wymaga specjalnego podejścia, odmiennego od standardowego (ujednoliconego).

78% wszystkich chorych na gruźlicę mieszka w Rumunii, krajach bałtyckich, WNP i Rosji.

Gwałtowny spadek zachorowań był spowodowany wprowadzeniem obowiązkowych szczepień przeciwko gruźlicy u dzieci w 5-7 dniu życia, a także utworzeniem podstawowych leków przeciwgruźliczych (izoniazyd, ryfampicyna, pirazynamid, protionamid, kwas aminosalicylowy, etambutol , streptomycyna).

Częstość występowania gruźlicy układu oddechowego i lokalizacji pozapłucnych jest bardzo zróżnicowana.

Gruźlica układu moczowo-płciowego zajmuje drugie miejsce w ogólnej strukturze zachorowań po uszkodzeniu układu oddechowego i jest najczęstszą postacią gruźlicy pozapłucnej. W różnych krajach obserwuje się w przybliżeniu ten sam stosunek: w USA w 1999 r. na gruźlicę zachorowało 1460 osób, z czego u 17 (1,2%) zdiagnozowano urotuberculosis (Geng E. i in., 2002). W 2006 roku na Syberii i Dalekim Wschodzie wśród 34 637 chorych na gruźlicę izolowane zmiany w obrębie układu moczowo-płciowego stwierdzono u 313 (0,9%), choć wielokrotnie częściej występowały formy uogólnione.

, , , , , ,

Objawy gruźlicy układu moczowo-płciowego

Gruźlica układu moczowo-płciowego nie daje charakterystycznych objawów klinicznych. Kiedy miąższ jest uszkodzony, pacjenci z reguły nie narzekają. Konieczna jest aktywna diagnostyka choroby: badanie osób z grup ryzyka, które chorują na gruźlicę o innych lokalizacjach lub mają kontakt z pacjentami! Inne formy gruźlicy nerek mogą przebiegać bezobjawowo, z niejasnymi objawami klinicznymi lub gwałtownie (niezależnie od stopnia uszkodzenia dróg moczowych). Czasami zapalenie brodawek pojedynczego kielicha z nasileniem bólu i trudnościami w oddawaniu moczu, powtarzające się kolki i duży krwiomocz zmuszają pacjenta do wcześniejszej konsultacji lekarskiej, a czasami obustronna gruźlica jamista nerek objawia się jedynie niewielkim bólem, z którym pacjent znosi latami . W tym przypadku choroba zostaje wykryta przypadkowo, podczas badania z innego powodu.

Zarówno gruźlicze zapalenie brodawek, jak i gruźlica nerki jamistej charakteryzują się zazwyczaj jedną subiektywną dolegliwością: umiarkowanym, ciągłym, tępym bólem w okolicy lędźwiowej. Objaw ten zauważa aż 70% pacjentów. Pozostałe objawy kliniczne (dyzuria, kolka nerkowa) wynikają z rozwoju powikłań. Ciężkie zatrucie i gorączka są charakterystyczne dla ostrego przebiegu gruźlicy układu moczowo-płciowego (rejestrowanego z pewną cyklicznością).

Rozpoznanie gruźlicy jamistej i wielojamistej nerek nie nastręcza większych trudności. Zadaniem lekarza jest rozpoznanie gruźlicy nerkowej w stadium gruźlicy miąższowej lub zapalenia brodawek, gdy możliwe jest wyleczenie pacjenta bez dużych zmian resztkowych.

Objawy gruźlicy układu moczowo-płciowego uległy w ostatnich latach pewnym zmianom. Ostry początek choroby notuje się siedmiokrotnie rzadziej, pacjenci istotnie częściej zgłaszają tępy, ciągły ból w okolicy lędźwiowej oraz pojawienie się krwi w moczu. Podobnie jak poprzednio, w przypadku gruźlicy układu moczowo-płciowego objawy subiektywne mogą nie występować.

Formularze

Klasyfikacja gruźlicy układu moczowo-płciowego obejmuje następujące postacie kliniczne:

• gruźlica miąższu nerek (stadium I, postać nieniszcząca);
• gruźlicze zapalenie brodawek (stadium II, postać ograniczona destrukcyjna;.
• gruźlica jamista (stadium III, postać niszcząca);
• gruźlica wielojamna (stadium IV, powszechna postać niszcząca).

Powikłania gruźlicy układu moczowo-płciowego:

• gruźlica moczowodu;
• gruźlica pęcherza;
• gruźlica cewki moczowej;
• przewlekłą niewydolność nerek;
• przetoka okolicy lędźwiowej.

Mykobakteriuria zawsze występuje w przypadku gruźlicy miąższu nerek i jest możliwa w przypadku innych postaci nefrotuberkulozy. W przypadku wyizolowania Mycobacterium tuberculosis diagnoza oprócz formy wskazuje na „MBT+”.

Gruźlica miąższu nerek- minimalna początkowa, nieniszcząca postać gruźlicy nerkowej (stadium I), w której możliwe jest wyleczenie nie tylko kliniczne, ale także anatomiczne. Jednocześnie na urogramach struktura układu odmiedniczkowego jest normalna; Nie ma żadnego zniszczenia ani zatrzymania. W badaniach moczu u dzieci może nie być żadnych zmian patologicznych, chociaż u dorosłych z reguły wykrywa się umiarkowaną leukocyturię.

Mykobakteriuria jest niemożliwa w przypadku zdrowych nerek - czynnik wywołujący gruźlicę nie jest filtrowany przez zdrowe kłębuszki, dlatego wykrycie Mycobacterium tuberculosis w moczu jest zawsze uważane za oznakę choroby. Weryfikacja bakteriologiczna w kierunku gruźlicy miąższu nerek jest obowiązkowa i wystarczy jeden dodatni wynik posiewu moczu, ale wymagane są co najmniej dwa fakty wykrycia Mycobacterium tuberculosis za pomocą mikroskopii fluorescencyjnej. W gruźlicy miąższowej nie można rozróżnić stron zmiany, dlatego chorobę tę zawsze uważa się za obustronną. Powikłania rozwijają się niezwykle rzadko. Prognozy są korzystne.

Gruźlicze zapalenie brodawek(stadium II, postać ograniczona destrukcyjna) może być jednostronna lub obustronna, pojedyncza lub mnoga, zwykle powikłana gruźlicą układu moczowo-płciowego. Nie zawsze można wykryć mykobakteriurię. Leczenie zachowawcze jest zalecane, jeśli nieodpowiednie leczenie etiopatogenetyczne może prowadzić do powstania zwężenia moczowodu. wymagające korekty chirurgicznej. Prognozy są korzystne.

Gruźlica jamista może być jednostronny lub obustronny: możliwa jest sytuacja, gdy w jednej nerce rozpoznaje się gruźlicze zapalenie brodawek, a w drugiej jamę. Powikłania rozwijają się u ponad połowy pacjentów. Z reguły w przypadku nefrotuberkulozy jamistej zaleca się leczenie chirurgiczne.Całkowite wyleczenie nie jest możliwe, ale zastosowanie złożonych metod leczenia etiopatogenetycznego pozwala w niektórych przypadkach przekształcić jamę nerkową w odkażoną torbiel. Typowym skutkiem jest powstanie pooperacyjnego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Gruźlica wielojamna nerek(etap IV, postać powszechnie destrukcyjna) obejmuje obecność kilku ubytków, co prowadzi do gwałtownego pogorszenia funkcji narządów. Jako skrajny wariant przebiegu choroby możliwe jest roponercze z utworzeniem przetoki. Jednocześnie możliwe jest także samoleczenie, tzw. autoamputacja nerki – nasączenie jam solami wapnia i całkowite zatarcie moczowodu. Prawie zawsze rozwijają się powikłania, najprawdopodobniej powstanie ogniska gruźlicy w drugiej nerce. Wyleczenie osiąga się z reguły poprzez operację usunięcia narządów.

Gruźlica moczowodu zwykle rozwija się w dolnej jednej trzeciej części (z zespoleniem pęcherzowo-moczowodowym). Możliwe są liczne uszkodzenia moczowodu z deformacją „koralikowatą” i powstawaniem zwężeń, co prowadzi do szybkiej śmierci nerki (nawet przy ograniczonej gruźlicy nerkowej).

Gruźlica pęcherza- jedno z najcięższych powikłań nefrotuberkulozy, powodujące największe cierpienie pacjenta, drastycznie obniżające jakość jego życia i trudne do leczenia. Specyficzny proces obejmuje dolne drogi moczowe u 10–45,6% chorych na gruźlicę układu moczowo-płciowego, a ukierunkowane badania diagnostyczne, w tym biopsja ściany pęcherza moczowego, zwiększają wykrywalność powikłań do 80%.

Formy gruźliczego zapalenia pęcherza moczowego:

• gruźliczo-naciekowe:
• erozyjne i wrzodziejące;
• spastyczne zapalenie pęcherza moczowego (fałszywe mikrocystis, ale w rzeczywistości - OAB);
• rzeczywiste obkurczenie pęcherza (aż do całkowitego zatarcia).

Powyższe formy mogą przechodzić w cięższą sekwencyjnie lub z pominięciem etapu pośredniego. Jeśli formy naciekowe gruźlicy i nadżerkowo-wrzodziejące można leczyć zachowawczo, wówczas przy prawdziwym skurczu pęcherza przeprowadza się interwencję chirurgiczną w celu utworzenia sztucznego pęcherza. Mikrotorbiel spastyczna to stan graniczny, bardzo podatny na przekształcenie się w mikrotorbiel prawdziwą, co oznacza niepełnosprawność pacjenta.

W początkowej fazie gruźlica pęcherza objawia się paraspecyficznymi zmianami w błonie śluzowej w obszarze ujścia najbardziej dotkniętej nerki. W przypadku gruźliczego zapalenia pęcherza moczowego pojemność pęcherza już w początkowej fazie choroby z reguły maleje. Obraz cystoskopowy charakteryzuje się dużym polimorfizmem.

Istnieje kilka opcji rozwoju gruźlicy pęcherza moczowego.

• Opcja A - produktywne zapalenie z ukrytym obrazem klinicznym. W początkowej fazie na powierzchni błony śluzowej widoczne są wysypki przypominające proso (guzki). Ich lokalizacja może być różna, ale częściej wysypka występuje na tylnej lub bocznej ścianie, naprzeciw ujścia najbardziej dotkniętej nerki. Wysypki są wyjątkowo niestabilne, dlatego natychmiast po ich wykryciu należy wykonać biopsję ściany pęcherza moczowego. Przejście stanu zapalnego do warstwy śródmiąższowej przy braku wczesnego pełnego leczenia zwykle kończy się zmarszczkami pęcherza o różnym stopniu nasilenia.
• Opcja B - wysypki przypominające proso są otoczone strefą przekrwienia, możliwe są owrzodzenia. W przypadku braku leczenia ogniska patologiczne łączą się aż do całkowitego zniszczenia błony śluzowej.
• Opcja B - powstawanie pojedynczego owrzodzenia o nierównych, osłabionych krawędziach, otoczonego strefą przekrwienia o niejasnych konturach.
• Opcja D - przy zapaleniu wysiękowym dochodzi do całkowitego uszkodzenia błony śluzowej pęcherza („płonący pęcherz”), charakteryzującego się obrzękiem pęcherzowym, występowaniem krwotoków kontaktowych i ciężkim przekrwieniem, co uniemożliwia identyfikację ujść.

W początkowej fazie gruźliczego zapalenia cewki moczowej otwory pozostają zewnętrznie normalne, ale cewnik poruszając się do przodu (zwykle 2-4 cm) napotyka przeszkodę. Następnie rozwija się pęcherzowy obrzęk ujścia. Jego nasilenie może być tak duże, że w przypadku konieczności cewnikowania ujścia najpierw wykonuje się przezcewkową elektroresekcję pęcherzy. Kiedy tworzy się wyrostek włóknisty, otwór ulega deformacji, przyjmuje kształt lejka i przestaje się kurczyć.

Obecność elementów patologicznych na błonie śluzowej i (lub) trudności w oddawaniu moczu uważa się za wskazanie do wykonania biopsji kleszczowej ściany pęcherza moczowego obejmującej warstwę podśluzówkową. Wykonuje się badanie patomorfologiczne i bakteriologiczne wycinka biopsyjnego. W przypadku wykrycia całkowitego uszkodzenia błony śluzowej pęcherza, ciężkich krwotoków kontaktowych i lokalizacji elementów patologicznych w bezpośrednim sąsiedztwie ujścia moczowodu, biopsja jest przeciwwskazana.

Diagnostyka gruźlicy układu moczowo-płciowego

Rozpoznanie gruźlicy układu moczowo-płciowego, jak każdej innej choroby. rozpocząć od badania i wywiadu z pacjentem. Już od czasów Hipokratesa wiadomo było, że choroba pozostawia ślad w wyglądzie pacjenta. Już pierwsze spojrzenie na nią może skłonić do pewnych przemyśleń. Zatem skrócenie kończyny i garbu może wskazywać na przebytą w dzieciństwie gruźlicę kości i stawów, choć może też być konsekwencją urazu. Szorstkie blizny w kształcie gwiazdy na szyi pozostają dopiero po źle leczonym gruźliczym zapaleniu węzłów chłonnych. Oprócz klasycznego habitus phtisicus (bladość, wychudzona twarz z rumieńcami gorączkowymi i błyszczącymi oczami) spotyka się inną opcję – młody, wychudzony mężczyzna, często z licznymi tatuażami (wiadomo, że najgroźniejsza gruźlica występuje u więźniów). Wręcz przeciwnie, pacjenci z gruźlicą układu moczowo-płciowego sprawiają wrażenie całkowicie zdrowych; kobiety z reguły mają nieco zwiększone odżywianie i są rumiane. Często pacjenci przyjmują wymuszoną pozycję - trzymają rękę w dolnej części pleców (wyjątkiem jest ostra gruźlica układu moczowo-płciowego).

Ankieta

Podczas zbierania wywiadu należy zwrócić szczególną uwagę na kontakt pacjenta z ludźmi lub zwierzętami chorymi na gruźlicę. Konieczne jest ustalenie czasu jego trwania i intensywności; w celu wyjaśnienia, czy pacjent sam chorował na gruźlicę. Szczególnie niepokojący ze względu na specyficzne uszkodzenia układu moczowo-płciowego jest fakt występowania gruźlicy w dzieciństwie i (lub) rozsianej gruźlicy płuc.

Dzieci poddawane są corocznej diagnostyce tuberkulinowej w celu wykrycia zakażenia gruźlicą i ustalenia wskazań do ponownego szczepienia szczepionką przeciwgruźliczą układu moczowo-płciowego zawierającą żywe, atenuowane prątki gruźlicy. W tym celu śródskórnie (w przedramię) wstrzykuje się 0,1 ml oczyszczonej tuberkuliny zawierającej 2 jednostki tuberkuliny. Wynik ocenia się po 24, 48 i 72 h. Wynik negatywny oznacza brak reakcji skórnej; wątpliwe - powstawanie ogniska przekrwienia o średnicy do 5 mm; test pozytywny - pojawienie się przekrwienia i grudek o średnicy od 5 do 17 mm, co wskazuje na odporność na gruźlicę. Jeżeli po podaniu oczyszczonej tuberkuliny na przedramieniu utworzy się grudka o średnicy większej niż 17 mm (reakcja hiperergiczna) lub po raz pierwszy po negatywnej wystąpi reakcja pozytywna, wówczas dziecko uważa się za zakażone : jest objęty obserwacją w przychodni przeciwgruźliczej.

Reakcja hiperergiczna lub zmiana próby tuberkulinowej u małego dziecka świadczy o kłopotach epidemicznych w rodzinie.

Dlatego kwestię obecności w rodzinie dzieci z reakcją Mantoux lub testem hiperergicznym uważa się za istotną informacyjnie.

Diagnostyka laboratoryjna gruźlicy układu moczowo-płciowego

Rutynowe badania laboratoryjne nie dostarczają zbyt wielu informacji w diagnostyce gruźlicy układu moczowo-płciowego. Przy ospałym przebiegu procesu wskaźniki hemogramu utrzymują się w normalnych wartościach, a przy aktywnym, szybko postępującym procesie zachodzą zmiany charakterystyczne dla każdego stanu zapalnego: wzrost ESR, leukocytoza, przesunięcie pasma we wzorze leukocytów.

Badanie moczu na gruźlicę układu moczowo-płciowego może być normalne tylko wtedy, gdy miąższ nerek jest uszkodzony u dzieci. Stosunkowo specyficznym objawem (nawet w połączeniu z nieswoistym odmiedniczkowym zapaleniem nerek) jest reakcja kwaśnego moczu (pH = 5,0-5,5). W wielu regionach Rosji, gdzie kamica moczowa jest chorobą endemiczną, typowa dla populacji jest kwaśna reakcja na mocz. Jest to jednak ważny objaw i do ilościowej oceny reakcji z moczem powinno być wymagane wykonanie badań laboratoryjnych.

Prawie u wszystkich pacjentów z wyniszczającymi postaciami nefrotuberkulozy występuje ropomocz (leukocyturia), chociaż ostatnio coraz częściej obserwuje się pacjentów z gruźlicą nerek, charakteryzującą się monoobjawowym krwiomoczem (przy prawidłowej zawartości leukocytów w osadzie moczu). GLIN. Shabad (1972) uznał erytrocyturię za jeden z głównych objawów gruźlicy nerek i stwierdził ją u 81% chorych, choć niektórzy badacze odnotowali ten objaw jedynie u 3–5% chorych na gruźlicę nerek.

Krwiomocz stanowi integralną część triady głównych objawów urologicznych, a spośród nich jest najbardziej wyraźny i niepokojący. Podczas badania moczu według Nechiporenko normą jest wykrycie 2 tysięcy czerwonych krwinek w 1 ml moczu. W. Hassen i M.J. Droller (2000) odnotował mikrohematurię u 9–18% zdrowych ochotników i doszedł do wniosku, że podczas mikroskopii osadu moczu wykrycie w polu widzenia nie więcej niż trzech czerwonych krwinek można uznać za normalne.

N. Sells i R. Soh (2001) obserwowali przez dwa lata 146 pacjentów z dużym krwiomoczem o nieznanej etiologii. Wszystkie zostały dokładnie zbadane, lecz ani w USG, ani w urografii wydalniczej, ani w cystoskopii nie stwierdzono chorób układu moczowo-płciowego powodujących duży krwiomocz. U 92 pacjentów nie zgłaszano później żadnych dolegliwości ze strony układu moczowo-płciowego, nie stwierdzono też zmian w wynikach badań moczu. U jednego z nich po 7 miesiącach zdiagnozowano kamienie w miednicy mniejszej; pięciu pacjentów przeszło TURP prostaty (trzech z powodu gruczolaka prostaty i dwóch z powodu raka). W okresie obserwacji zmarło 15 osób, jednak u żadnej z nich przyczyną śmierci nie była choroba urologiczna lub onkologiczna. Tylko u 33 (22,6%) ze 146 pacjentów występowały nawracające epizody dużego krwiomoczu.

N. Sells i R. Soh doszli do wniosku, że bezprzyczynowy krwiomocz nie jest rzadkością w praktyce urologicznej i wymaga pogłębionego badania jedynie w przypadku jego nawrotu, co zdarza się u 20% takich pacjentów.

Według literatury gruźlica nerkowa łączy się z kamicą moczową w 4–20% przypadków. Zwapnione obszary osłonek w nerkach są często mylone z kamieniami. Historia wydalania kamieni, brak ropomoczu, powtarzająca się kolka i zwiększona zawartość soli w moczu bardziej wskazują na kamicę moczową. Jednak w każdym przypadku należy przeprowadzić aktywne poszukiwanie Mycobacterium tuberculosis w moczu takich pacjentów.

Pytanie wciąż pozostaje otwarte: co będzie pierwsze. Z jednej strony gruźlica układu moczowo-płciowego, jako choroba lecząca się poprzez blizny i zwapnienia, przyczynia się do zaburzeń oddawania moczu i metabolizmu wapnia, stwarzając w ten sposób sprzyjające warunki do tworzenia się kamieni. Z drugiej strony kamica moczowa, gwałtownie zaburzająca urodynamikę u zakażonej osoby, stanowi patogenetyczny warunek wystąpienia gruźlicy nerek.

Według niektórych danych w 4,6% przypadków obserwuje się połączenie kamicy moczowej i gruźlicy nerek. Głównym objawem klinicznym u tych pacjentów jest ból, który występuje częściej przy zmianach mieszanych i jest mniej wyraźny w przypadku izolowanej gruźlicy nerkowej. Ten objaw gruźlicy układu moczowo-płciowego i kamicy moczowej ma wspólne podłoże: przewlekłe lub ostre zatrzymanie moczu powyżej miejsca niedrożności (kamień, zwężenie, obrzęk). Przyczynę bólu można ustalić dopiero po przeanalizowaniu wszystkich danych z badania klinicznego i radiologicznego.

Należy zauważyć, że połączenie kamicy moczowej i gruźlicy nerek znacznie pogarsza przebieg choroby. Tak więc, jeśli u pacjentów z izolowaną gruźlicą nerkową przewlekłą niewydolność nerek wykryto w 15,5% przypadków, to rozwój kamicy moczowej doprowadził do upośledzenia czynności nerek u 61,5% pacjentów. U tych pacjentów częściej występowała nietolerancja leku, zatrucie trwało dłużej, a skuteczność leczenia była niższa. Wśród pacjentów z chorobami współistniejącymi u 10,2% doszło do wczesnego nawrotu gruźlicy nerek, podczas gdy w populacjach przychodni częstość nawrotów tej samej lokalizacji wynosiła jedynie 4,8%.

Dlatego diagnostyka różnicowa kamicy moczowej i gruźlicy nerek jest trudna ze względu na podobieństwo głównych objawów i wymaga od lekarza ciągłej czujności w kierunku gruźlicy u pacjentów z kamicą moczową. Pacjenci z gruźlicą nerek w połączeniu z kamicą moczową podlegają dłuższej obserwacji w aktywnych grupach rejestracyjnych, ze względu na większe ryzyko zaostrzenia i nawrotu choroby.

Zwiększona zawartość białka w moczu nie jest typowa dla nefrotuberkulozy. Z reguły białkomocz w tej chorobie jest fałszywy, tj. z powodu współistniejącego ropomoczu i krwiomoczu.

Badania czynnościowe wątroby i nerek od dłuższego czasu charakteryzują się wartościami prawidłowymi. Przewlekła niewydolność nerek rozwija się tylko u co trzeciego pacjenta z gruźlicą nerkową, z zaawansowanym procesem lub w połączeniu ze specyficznym odmiedniczkowym zapaleniem nerek i (lub) kamicą moczową.

Główną metodą diagnostyki gruźlicy układu moczowo-płciowego pozostaje badanie bakteriologiczne. Mocz bada się poprzez hodowlę na różnych pożywkach (Anikina, Finn-2, Levenshtein-Jensen, „Novaya”). Tę samą porcję moczu poddaje się mikroskopii fluorescencyjnej. Taka taktyka umożliwia ustalenie czasu utraty żywotności Mycobacterium tuberculosis (kiedy patogen jest nadal wykrywany za pomocą mikroskopii fluorescencyjnej, ale nie rośnie na pożywce).

W przypadku nefrotuberkulozy prątki są skąpe, sporadyczne i dlatego trudne do wykrycia. Dlatego konieczne jest wykonanie co najmniej 3-5 kolejnych badań bakteriologicznych (posiewów) moczu. Ich trzykrotne zastosowanie w ciągu jednego dnia zwiększa współczynnik zaszczepienia prątkiem gruźlicy 2,4-krotnie.

Należy zwrócić uwagę na konieczność sterylnego pobierania moczu, ponieważ zanieczyszczenie próbki niespecyficzną mikroflorą może prowadzić do fałszywie ujemnego wyniku. Wcześniej uważano, że Mycobacterium tuberculosis nie pozwala na rozwój współistniejącej mikroflory w moczu, a nawet pojawiał się objaw gruźlicy nerek – ropomocz aseptyczny, tj. obecność ropy w moczu przy braku wzrostu niespecyficznej mikroflory. Obecnie aż 75% chorych cierpi zarówno na gruźlicę specyficzną, jak i nieswoiste zapalenie miednicy mniejszej i miąższu nerek, co również zmniejsza częstość identyfikacji Mycobacterium tuberculosis.

Ponadto pomiędzy pobraniem moczu a posiewem powinno upłynąć jak najmniej czasu (około 40-60 minut). Nieprzestrzeganie tych zasad znacząco obniża skuteczność badań bakteriologicznych.

Ostatnio diagnostyka DNA stała się powszechna. W Indiach na przykład. U 85% pacjentów gruźlicę nerek rozpoznaje się na podstawie wykrycia prątków gruźlicy w moczu metodą PCR. W Rosji metoda ta ma ograniczone zastosowanie ze względu na wysoki koszt i nie zawsze wyraźną korelację z wynikami upraw. Jednak ogólnie weryfikacja Mycobacterium tuberculosis za pomocą diagnostyki DNA jest bardzo obiecująca, ponieważ hipotetycznie może znacznie skrócić czas potrzebny do rozpoznania gruźlicy układu moczowo-płciowego, a także natychmiastowo określić wrażliwość Mycobacterium tuberculosis na główne leki przeciwgruźlicze .

Mikroskopia osadu moczu barwionego metodą Ziehl-Neelsena nie straciła na znaczeniu, choć czułość tej metody jest niewielka.

Test biologiczny (świnki morskie są zakażone materiałem patologicznym) nie jest obecnie stosowany.

Badanie bakteriologiczne moczu, wydzieliny prostaty, ejakulatu, wykonane w momencie zaostrzenia choroby głównej lub którejkolwiek z chorób współistniejących, znacznie zwiększa prawdopodobieństwo wykrycia Mycobacterium tuberculosis. Jednakże u pacjenta z chorobą przewlekłą, który wielokrotnie przyjmował wiele antybiotyków (w tym tetracykliny, aminoglikozydy i fluorochinolony), nie można uzyskać wzrostu Mycobacterium tuberculosis bez prowokacji tuberkuliną lub laserem.

Instrumentalna diagnostyka gruźlicy układu moczowo-płciowego

W ostatnich latach diagnostyka ultrasonograficzna stała się powszechną i powszechnie dostępną metodą badawczą. Zastosowanie nowoczesnych skanerów spowodowało gwałtowny wzrost wykrywalności różnych chorób, w szczególności nowotworów i torbieli nerek. Czasami trudno jest odróżnić tworzenie się jam ciała od jamy nerkowej. W tym przypadku przydatny może być test farmakologiczny: dożylne podanie 20 mg furosemidu pomaga zmniejszyć lub odwrotnie zwiększyć wielkość torbieli nerki. Wnęka nie ulegnie zmianie ze względu na sztywne ściany.

Badanie rentgenowskie układu moczowo-płciowego jest jedną z najważniejszych metod diagnostyki wszelkich chorób urologicznych, w tym gruźlicy układu moczowo-płciowego.

Badanie rozpoczyna się od wykonania zdjęcia rentgenowskiego, które pozwala na stwierdzenie obecności lub braku cieni podejrzanych o kamień nazębny, zwapnienia w nerkach lub krezkowych węzłach chłonnych i nakierowanie na dalszą taktykę (np. konieczność wykonania dodatkowego zdjęcia rtg w pozycja stojąca).

Do oceny funkcji wydzielniczej i wydalniczej nerek stosuje się urografię wydalniczą z dożylnym podaniem 20-40 ml RKV (iopromylu) i wykonaniem serii zdjęć. W przypadku braku lub osłabienia funkcji wydzielniczej, a także w przypadku podejrzenia zaburzeń ewakuacji, zdjęcia wykonuje się z opóźnieniem po 30, 60,90 minutach, a jeśli istnieją wskazania, później.

Za pomocą urogramów można ocenić budowę miednicy i kielichów, wykryć obecność lub brak ich zniszczenia lub deformacji oraz określić związek cienia na zwykłym radiogramie z układem miedniczkowo- kielichowym nerki. I tak np. cień, wyraźnie zinterpretowany na obrazie ankietowym jako kamień nazębny w wypadającej nerce, na urogramie wydalniczym wygląda jak zwapniony krezkowy węzeł chłonny. We wczesnych stadiach gruźlicy nerkowej nie ma charakterystycznych objawów radiologicznych. Zniszczenie jest tym wyraźniejsze, im większa jest objętość zmiany.

Nowoczesne cyfrowe aparaty rentgenowskie pozwalają na obróbkę końcową, dobór optymalnych parametrów fizyko-technicznych oraz kadrowanie. Zdjęcia nie są wykonywane w standardowych momentach, ale w momencie największego kontrastu układu zbierającego. Za istotną uważa się możliwość oceny urodynamiki w czasie rzeczywistym: jedynie przy pomocy cyfrowego aparatu rentgenowskiego można wykryć zarzucanie moczu do kielicha podczas urografii wydalniczej. W momencie badania konieczne jest także wykonanie kilku przekrojów tomograficznych, co eliminuje wzmożoną pneumatyzację jelita i dostarcza dodatkowych informacji o związku pomiędzy powstawaniem w miąższu a układem miąższowo- kielichowym.

Tomografia komputerowa pozwala uzyskać obraz bez efektu sumowania, co znacząco poprawia jakość oceny budowy nerek. Za jego pomocą można wizualizować ujemny rachunek rentgenowski, mierzyć gęstość ogniska patologicznego itp. w związku z tym należy dokonać diagnostyki różnicowej pomiędzy tworzeniem się tkanki płynnej i tkanki miękkiej. Gruźlicze zapalenie brodawki w fazie zwapnienia na urogramach wydalniczych wygląda jak zagęszczenie zdeformowanej brodawki, natomiast na tomogramach komputerowych jest wyraźniej uwidocznione.

W przypadku niewyraźnego kontrastu układu zbiorczego na urogramach wydalniczych zaleca się pielografię wsteczną (może być bardzo pouczająca w przypadku gruźlicy nerek). Dzięki tej metodzie badawczej możliwe jest nie tylko lepsze uwidocznienie górnych dróg moczowych i powstałych w nich jam, ale także wykrycie niedrożności moczowodu na skutek powstałego (lub powstającego) zwężenia, co ma zasadnicze znaczenie w ustaleniu taktyki postępowania z pacjentem.

Cystografia szczepionkowa pozwala określić pojemność pęcherza, obecność jego deformacji i odpływu pęcherzowo-moczowodowego: środek kontrastowy może przedostać się do jam prostaty, co dodatkowo potwierdzi uszkodzenie narządów płciowych. Ze względu na dużą częstotliwość współwystępowania gruźlicy nerek i gruźlicy prostaty, wszystkim mężczyznom chorym na gruźlicę nerki zaleca się wykonanie cewki moczowej, podczas której można wyraźnie uwidocznić jamy prostaty.

Diagnostyka radioizotopowa gruźlicy układu moczowo-płciowego

Renografia radioizotopowa odgrywa pewną rolę tylko wtedy, gdy jest powtarzana podczas próby prowokacyjnej (próba Shapiro-Grunda), w której pogorszenie parametrów czynnościowych nerek wskazuje na zaostrzenie procesu gruźliczego spowodowanego podaniem tuberkuliny. Zalecane jest również do określenia resztkowej czynności nerek i taktyki leczenia.

Ureteropyeloskopia i cystoskopia są wskazane u pacjentów z utrzymującym się ropomoczem, krwiomoczem lub dyzurią. Jeśli zapalenie gruźlicze ogranicza się do uszkodzenia nerek, bez zajęcia dróg moczowych, wówczas błona śluzowa pęcherza moczowego może być całkowicie prawidłowa. W początkowej fazie gruźliczego zapalenia pęcherza moczowego pojemność pęcherza może być wystarczająca, chociaż z reguły obserwuje się jego zmniejszenie. Cystoskopowy obraz gruźlicy pęcherza opisano powyżej.

W przypadku ciężkiego zapalenia błony śluzowej pęcherza moczowego, obrzęku pęcherzowego i krwotoków kontaktowych, wykonanie wszelkich czynności diagnostycznych wewnątrzpęcherzowych (np. cewnikowanie ujścia moczowodu może być utrudnione. W takim przypadku natychmiast po badaniu cystoskopii i wykryciu tych objawów) należy wprowadzić aseptyczny roztwór przez drenaż cystoskopu, do pustego pęcherza wprowadzić 1-2 ml 0,1% roztworu epinefryny w połączeniu z 5-10 ml 2% roztworu trimekainy (lidokainy) Po 2-3-minutowej ekspozycji pęcherz ponownie wypełnia się roztworem aseptycznym.Adrenafryna powoduje zwężenie naczyń i zmniejszenie obrzęku błony śluzowej, co znacznie ułatwia identyfikację i cewnikowanie ujścia moczowodu, a znieczulenie miejscowe pozwala do wprowadzenia większej ilości roztworu i tym samym lepszego wyprostowania ścian pęcherza.

Należy zaznaczyć, że opisanej powyżej metody nie można stosować u pierwotnych, wcześniej niezbadanych pacjentów, gdyż przedwczesne podanie epinefryny i trimekainy nie pozwoli na uzyskanie prawdziwej informacji o pojemności pęcherza i stanie jego błony śluzowej.

Obecność elementów patologicznych na błonie śluzowej i (lub) trudności w oddawaniu moczu uważa się za wskazanie do wykonania biopsji kleszczowej ściany pęcherza moczowego obejmującej warstwę podśluzówkową. Wycinek z biopsji przesyłany jest do badania patomorfologicznego i bakteriologicznego (posiew). Istnieją obserwacje, gdy wniosek histologiczny wskazywał na zapalenie paraspecyficzne, a po hodowli uzyskano wzrost Mycobacterium tuberculosis.

Uretroskopia nie dostarcza dodatkowych informacji; Nie ma ani jednego przypadku rozpoznania gruźlicy układu moczowo-płciowego tą metodą. Ponadto istnieją obserwacje kliniczne, gdy u pacjentów poddawano uretroskopii z biopsją guzka nasienia z powodu uporczywego zapalenia gruczołu krokowego i zapalenia okrężnicy, a także stwierdzano cechy patomorfologiczne przewlekłego stanu zapalnego. Jednak później okazało się, że były to maski gruźlicy prostaty.

Testy prowokacyjne

Ponieważ weryfikacja rozpoznania za pomocą badania bakteriologicznego jest obecnie możliwa u mniej niż połowy pacjentów, we współczesnej praktyce klinicznej diagnostyka różnicowa uwzględnia zespół danych epidemicznych, klinicznych, anamnestycznych, laboratoryjnych i radiologicznych w połączeniu z wynikami testów prowokacyjnych. Opracowano kilka metod umożliwiających szybsze i dokładniejsze rozpoznawanie gruźlicy układu moczowo-płciowego.

Wskazania do testu prowokacyjnego:

• historia epidemiologiczna: kontakt z osobami chorymi na gruźlicę i zwierzętami, obecność w rodzinie dzieci z nieprawidłową lub hiperergiczną reakcją na próby tuberkulinowe, przebyta gruźlica (szczególnie w dzieciństwie lub rozsiana);
• długotrwały przebieg odmiedniczkowego zapalenia nerek, ze skłonnością do częstych nawrotów, z klinicznymi objawami zapalenia pęcherza moczowego;
• podejrzenie zniszczenia kielichów na podstawie urografii wydalniczej;
• utrzymywanie się ropomoczu (leukocyturii) po leczeniu uroantyseptykami.

Przeciwwskazania do badań prowokacyjnych:

• oczywiste zniszczenia prowadzące do pogorszenia lub utraty funkcji nerek:
• masywny ropomocz przy braku wzrostu wspólnej flory;
• ciężkie zatrucie;
• gorączka;
• ciężki i umiarkowany stan pacjenta, spowodowany zarówno podejrzeniem gruźlicy nerek, jak i chorobą współistniejącą;
• nowotwór złośliwy o dowolnej lokalizacji;
• makrohematuria.

W diagnostyce gruźlicy układu moczowo-płciowego stosuje się dwa rodzaje testów prowokacyjnych.

Próba tuberkulinowa Kocha z podskórnym wstrzyknięciem tuberkuliny

Liczbę leukocytów w osadzie moczu określa się według Nechiporenki, wykonuje się ogólne badanie krwi i termometrię co 2 godziny, a następnie wstrzykuje się podskórnie oczyszczoną tuberkulinę w górną jedną trzecią barku. Tuberkulina, produkt odpadowy prątków, wywołuje aktywację utajonego zapalenia gruźliczego. Niektóre badania zawierają zalecenia podawania tuberkuliny jak najbliżej zamierzonego ogniska zapalenia gruźlicy: w przypadku gruźlicy płuc – pod łopatką, przy uszkodzeniu nerek – w okolicy lędźwiowej itp. Badania jednak potwierdziły, że specyficzna odpowiedź nie zależy od miejsca podania tuberkuliny, dlatego najczęściej stosuje się standardowe podanie podskórne.

Początkowo do wykonania podskórnej próby tuberkulinowej używano trzeciego rozcieńczenia (1:1000) tzw. starej tuberkuliny Kocha (alt-Koch tuberkulin). Ale jednocześnie z powodu niewystarczająco wysokiego oczyszczenia tuberkuliny pojawiły się ogólne reakcje. Ponadto złożoność przygotowania roztworu wymagała specjalnego przeszkolenia pielęgniarek i nie wykluczała błędów w dawkowaniu. Obecnie wykorzystuje się oczyszczoną tuberkulinę firmy Linnikova, która produkowana jest w postaci ampułek w roztworze, gotowym do użycia. Aktywność biologiczna 1 ml tego roztworu odpowiada 20 jednostkom tuberkuliny.

Z reguły w celu przeprowadzenia prowokacyjnej próby tuberkulinowej podaje się 50 jednostek tuberkulinowych. Możliwe jest wstrzyknięcie 20 jednostek tuberkuliny, jeśli wywiad wskazuje na ciężką reakcję, lub 100 jednostek tuberkuliny, jeśli w przeszłości nie wystąpiła reakcja na standardową diagnostykę tuberkulinową. Przez 48 godzin po podaniu tuberkuliny kontynuuje się termometrię co 2 godziny, dwukrotnie powtarza się ogólne badanie krwi i test Nechiporenki. a także wykonać badanie bakteriologiczne moczu i ejakulatu. Przy ocenie próby tuberkulinowej bierze się pod uwagę następujące wskaźniki:

• reakcja ogólna: pogorszenie stanu zdrowia, wzrost temperatury ciała, zwiększone bolesne oddawanie moczu. Zmiany w klinicznych badaniach krwi są uważane za ważne: przy dodatnim wyniku tuberkulinowym wzrasta lub występuje leukocytoza. Zwiększa się ESR, maleje bezwzględna liczba limfocytów:
• reakcja ukłucia: możliwe przekrwienie i naciek w miejscu wstrzyknięcia tuberkuliny;
• reakcja ogniskowa: wzmocnienie lub wystąpienie leukocyturii, krwiomoczu, prątków.

W obecności ogniskowej i co najmniej dwóch innych reakcji - nakłucia i (lub) ogólnego - można zdiagnozować gruźlicę. Bakteriologiczna weryfikacja diagnozy możliwa jest znacznie później, czasami dopiero po 3 miesiącach. Niemniej jednak podskórne podanie tuberkuliny zwiększa częstość występowania Mycobacterium tuberculosis w gruźlicy układu moczowo-płciowego o 4-15%.

Prowokacja laserowa jest przeciwwskazana w diagnostyce różnicowej z procesem nowotworowym.

Przy przyjęciu, po badaniu klinicznym i ustaleniu wskazań do zlecenia badania prowokacyjnego, pacjent przechodzi ogólne badania moczu i krwi, test Nechiporenko, posiew moczu w kierunku Mycobacterium tuberculosis oraz mikroskopię fluorescencyjną rozmazu osadu moczu.

Następnie codziennie przeprowadza się przezskórne miejscowe napromienianie za pomocą lasera podczerwonego generującego promieniowanie ciągłe o długości fali.

Możliwe jest połączenie prowokacji laserowej z terapią ex juvantibus. W przypadku stwierdzenia u pacjenta nieswoistego stanu zapalnego, terapia laserowa daje efekty w postaci poprawy urodynamicznej, poprawy ukrwienia nerek, zwiększenia stężenia leków w narządzie itp. ostatecznie będzie miało pozytywny wpływ na wyniki leczenia. Jeżeli u pacjenta występowało zapalenie gruźlicze, to podczas terapii laserowej stanie się ono bardziej aktywne i zostanie odnotowane w kontrolnych badaniach laboratoryjnych.

Czas trwania terapii ex juvantibus typu 1 wynosi dziesięć dni. Jeżeli po złożonym, nieswoistym leczeniu etiopatogenetycznym ustaną dolegliwości bólowe w okolicy nerek i częste bolesne oddawanie moczu, a wyniki badań moczu ulegną normalizacji, wówczas można odrzucić rozpoznanie gruźlicy układu moczowo-płciowego. Pacjent taki podlega obserwacji urologa w ogólnej sieci lekarskiej. Jeżeli parametry laboratoryjne nie ulegną całkowitej poprawie, a dolegliwości nie ustąpią, zaleca się kontynuację badania.

Terapia ex juvantibus drugiego typu polega na przepisywania 3-4 leków przeciwgruźliczych o wąsko ukierunkowanym działaniu. Do terapii ex juvantibus typu 2 nadają się wyłącznie następujące leki: izoniazyd. pirazynamid, etambutol, etionamid (protionamid) i kwas aminosalicylowy.

Algorytm rozpoznawania gruźlicy układu moczowego

Lekarz podstawowej sieci lekarskiej powinien podejrzewać gruźlicę układu moczowo-płciowego i przeprowadzić zalecane w takich przypadkach minimalne badania, a ustalenie rozpoznania należy do kompetencji fizjourologa (z wyłączeniem sytuacji patomorfologicznej weryfikacji rozpoznania po biopsji lub operacji, ale nawet w tej sytuacji konieczne jest przejrzenie mikroszkiełek przez patologa w zakładzie przeciwgruźliczym, doświadczenie w diagnostyce gruźlicy).

I tak pacjent (lub w trzech przypadkach na pięć pacjentka), zwykle w średnim wieku, z historią długotrwałego odmiedniczkowego zapalenia nerek z częstymi zaostrzeniami, zgłasza się na konsultację do fizjourologa.

W pierwszym etapie przeprowadzane jest dokładne badanie, wywiad z pacjentem oraz analiza dostępnej dokumentacji medycznej. Możliwych jest kilka opcji dalszego rozwoju.

Druga opcja

Ten sam pacjent, ale według urogramów czynność nerek nie jest określona. W przypadku nefrotuberkulozy wielojamistej zaleca się leczenie etiopatogenetyczne, a z czasem wykonuje się renografię radioizotopową. Jeśli po 3-4 tygodniach czynność nerek nie zostanie przywrócona, wykonuje się nefrektomię. Po patomorfologicznej weryfikacji rozpoznania leczenie kontynuuje się, w przypadku braku objawów czynnego zapalenia gruźliczego, pacjent zostaje wypisany pod kontrolą urologa w miejscu zamieszkania.

Trzecia opcja

Pacjent otrzymał dobre leczenie przeciwbakteryjne w placówce medycznej, uzupełnione kompleksem terapii patogenetycznej, ale badania wykazały umiarkowaną leukocyturię (do trzydziestu komórek w polu widzenia). Urogramy pokazują terminowe kontrastowanie układu miedniczkowego, istnieje podejrzenie zniszczenia; zachowanie jest możliwe. W takim przypadku pacjent poddawany jest badaniu laserowemu.

Jeśli po zakończeniu odnotuje się wzrost leukocyturii i erytrocyturii, wykryje się zmniejszenie bezwzględnej liczby limfocytów we krwi obwodowej i wykryje mykobakteriurię, wówczas rozpoznaje się gruźlicę układu moczowo-płciowego. Kształt i rozległość zmiany określa się po szczegółowym badaniu rentgenowskim i instrumentalnym. W przypadku braku poprawy w wynikach badań laboratoryjnych stosuje się terapię ex juvantibus typu 1. Jeśli po dziesięciu dniach nastąpi znaczna poprawa, można odrzucić nefrotuberkulozę; pacjent zostaje przekazany pod opieką urologa lub terapeuty w miejscu jego zamieszkania. Jeżeli w badaniach moczu utrzymują się zmiany patologiczne, stosuje się opcję piątą.

Opcja czwarta

Romocz wykryto u pacjenta z umiarkowanymi zmianami radiologicznymi w nerkach. W placówce medycyny ogólnej zapewniono niewystarczającą terapię przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek. W takim przypadku zalecana jest terapia typu 1 ex juvantibus, uzupełniona jednoczesną prowokacją laserową.

Przy wyraźnej pozytywnej dynamice klinicznej i laboratoryjnej diagnoza zostaje usunięta, a pacjent zostaje przeniesiony pod nadzorem urologa lub terapeuty w miejscu zamieszkania.

Opcja piąta

Jeżeli ropomocz nie ustępuje, wykonuje się podskórną próbę prowokacyjną tuberkulinową. Pozytywny wynik prowokacji w połączeniu z danymi klinicznymi i wywiadowczymi pozwala zdiagnozować gruźlicę układu moczowo-płciowego i rozpocząć kompleksowe leczenie: stopień uszkodzenia zostanie określony podczas dalszego badania rentgenowskiego i instrumentalnego.

Opcja szósta

Ujemny wynik testu Kocha uważa się za wskazanie do terapii ex juvantibus typu 2. W tym przypadku możliwe są dwa wyniki. Poprawa stanu pacjenta i oczyszczenie jego moczu wskazują na etiologię gruźlicy i stanowią podstawę do postawienia właściwej diagnozy.

Opcja siódma

Jeśli leukocyturia utrzymuje się po zażywaniu leków przeciwgruźliczych przez 2 miesiące, to wtedy. Najprawdopodobniej pacjent cierpi na niespecyficzne odmiedniczkowe zapalenie nerek. Pacjent taki poddawany jest ścisłej obserwacji urologa w ramach sieci lekarzy ogólnych z badaniem kontrolnym, obejmującym co 3 miesiące posiew moczu w kierunku Mycobacterium tuberculosis. jak również podczas zaostrzeń chorób podstawowych lub współistniejących.

Zatem diagnostyka różnicowa gruźlicy układu moczowo-płciowego obejmuje cztery poziomy:

• prowokacja laserowa;
• leczenie próbne pierwszego typu;
• prowokacyjna próba tuberkulinowa;
• próbne leczenie drugiego typu.

Pierwszy poziom badań wymaga 10-14 dni, drugi poziom wymaga 2 tygodni, trzeci - 1 tydzień, a czwarty poziom zajmuje 2 miesiące. Ogólnie rzecz biorąc, ustalenie diagnozy może zająć około 3 miesięcy. Jest oczywiste, że diagnostyka gruźlicy układu moczowo-płciowego jest procesem pracochłonnym i długotrwałym, wymagającym starannej pracy z pacjentem w specjalistycznej placówce. Jednocześnie jasne jest, że im szybciej fizjourolog leczy pacjenta, tym większa szansa na korzystny wynik.

], [

Aby wyjaśnić diagnozę, dopuszczalne jest wykonanie biopsji otwartej lub nakłuciowej nerki, ale... zdaniem wielu autorów. Ryzyko tej interwencji przewyższa możliwe korzyści. Nieprawidłową czynność nerek potwierdzoną urografią wydalniczą i renografią radioizotopową uważa się za wskazanie do nefrektomii.

W przypadku podejrzenia zmiany gruźliczej wskazane jest wykonanie operacji w szpitalu fizjourologicznym z obowiązkowym zaleceniem polichemioterapii przeciwgruźliczej na 2-3 tygodnie jako przygotowanie przedoperacyjne i kontynuacją leczenia po nefrektomii do czasu uzyskania wyników badania uzyskano badanie patomorfologiczne. Jeśli wykluczy się gruźlicę układu moczowo-płciowego, pacjent przestaje przyjmować leki: zostaje przeniesiony pod nadzorem urologa w klinice. Jeżeli diagnoza się potwierdzi, pacjentowi zostanie udzielone pełne leczenie przeciwgruźlicze.