Dźwięki serca nazywane są falami dźwiękowymi, które powstają w wyniku pracy mięśnia sercowego i zastawek serca. Słucha się ich za pomocą fonendoskopu. Aby uzyskać dokładniejsze, bardziej szczegółowe informacje, słuchanie odbywa się w określonych obszarach przedniej części klatki piersiowej (punkty osłuchiwania), gdzie najbliżej znajdują się zastawki serca.
Istnieją 2 tony: ton I - skurczowy. Jest bardziej głuchy, niski, długi. I ton II - rozkurczowy - wyższy i krótszy. Tony można wzmacniać lub osłabiać, oba naraz i tylko jeden. Jeśli są nieco osłabione, mówią o wyciszonych tonach. Jeśli osłabienie jest wyraźne, nazywa się je głuchymi.
Takie zjawisko może być wariantem normy i może służyć jako oznaka pewnych patologii, w szczególności uszkodzenia mięśnia sercowego.
Dlaczego wciąż pojawiają się stłumione dźwięki serca, przyczyny tego stanu, jak to się dzieje? W jakich chorobach wykrywa się to zaburzenie? Kiedy to nie jest patologia? Porozmawiajmy o tym:
Tony serca są normalne
Słuchanie tonów serca jest jedną z najważniejszych metod klinicznego badania czynności serca. Zwykle tony są zawsze rytmiczne, to znaczy rozbrzmiewają w równych odstępach czasu. W szczególności, jeśli tętno wynosi 60 uderzeń na minutę, wówczas przerwa między pierwszym a drugim tonem wynosi 0,3 sekundy, a po drugim, aż do następnego (pierwszego) wystąpienia - 0,6 sekundy.
Każdy ton jest dobrze słyszalny, są wyraźne, głośne. Pierwsza - niska, długa, wyraźna, następuje po stosunkowo długiej przerwie.
Drugi wysoki, krótki, pojawia się po krótkiej ciszy. Otóż trzecia i czwarta występują po drugiej, wraz z początkiem fazy rozkurczowej cyklu.
Zmiany tonu
Istnieją dwie główne przyczyny zmian tonów serca, gdy różnią się one od normy: fizjologiczne i patologiczne. Przyjrzyjmy się im pokrótce:
Fizjologiczny. Związany z indywidualnymi cechami, stanem funkcjonalnym pacjenta. W szczególności, jeśli na przedniej ścianie klatki piersiowej w pobliżu osierdzia występuje nadmiar podskórnej tkanki tłuszczowej, co obserwuje się u osób otyłych, dochodzi do osłabienia przewodnictwa akustycznego i słyszenia stłumionych tonów serca.
Patologiczny. Przyczyny te są zawsze związane z uszkodzeniem struktur serca, a także przylegających do niego naczyń. Na przykład, jeśli występuje zwężenie otworu przedsionkowo-komorowego, jeśli jego zastawki są uszczelnione, pierwszemu tonowi towarzyszy dźwięk kliknięcia. Zapadanie się klap uszczelnionych jest zawsze głośniejsze niż elastycznych, niezmienionych.
Takie zjawisko obserwuje się np. przy zawale serca, towarzyszy takiemu stanowi jak ostra niewydolność serca: omdlenie, zapaść lub wstrząs.
Stłumione, stłumione dźwięki serca - przyczyny
Stłumione, głuche tony są również nazywane osłabionymi. Zwykle wskazują na słabą czynność mięśnia sercowego. Na przykład przy niewydolności zastawki lub zwężeniu aorty nie słychać nawet tonów, ale szumy.
Słabe, ciche, przytłumione tony we wszystkich obszarach osłuchiwania mogą świadczyć o rozlanym uszkodzeniu mięśnia sercowego, gdy jego zdolność do skurczu jest zmniejszona. Obserwuje się to w szczególności, gdy występuje rozległy zawał mięśnia sercowego, występuje miażdżyca tętnic serca, zapalenie mięśnia sercowego, a także wysiękowe zapalenie osierdzia.
Słuchając stłumionego, tępego tonu w niektórych punktach osłuchowych, można uzyskać dość dokładny opis zmian zachodzących w okolicy serca, na przykład:
Wyciszenie (osłabienie) pierwszego tonu słyszanego na koniuszku serca świadczy o zapaleniu mięśnia sercowego, stwardnieniu mięśnia sercowego, a także o częściowym zniszczeniu lub niedomykalności zastawek przedsionkowo-komorowych serca.
Wyciszenie drugiego tonu, które słychać po prawej stronie II przestrzeni międzyżebrowej, następuje z powodu niedomykalności zastawki aortalnej lub zwężenia jej ujścia.
Wyciszenie drugiego tonu, które słychać po lewej stronie II przestrzeni międzyżebrowej, może świadczyć o niedomykalności zastawki płucnej lub zwężeniu jej ujścia.
Jeśli oba tony są stłumione, można założyć różne przyczyny, zarówno patologiczne, jak i fizjologiczne.
Wyciszenie może wystąpić zarówno w chorobach serca, jak iz innych przyczyn, które wpływają na przewodzenie dźwięku.
Również patologiczne pogorszenie dźwięku tonów może wystąpić z przyczyn leżących poza sercem. W tym konkretnym przypadku przyczyną może być rozedma płuc, wysięk i odma opłucnowa, a także lewostronne wysiękowe zapalenie opłucnej lub wysiękowe zapalenie osierdzia (czyt.), gdy jama błony serca jest wypełniona płynem.
Inne przyczyny, które upośledzają przewodzenie dźwięku, to: nadmierna objętość mięśni (na przykład u sportowców), zatrucie, powiększenie piersi lub wyraźny obrzęk klatki piersiowej.
Jeśli wszystkie te przyczyny zostaną wykluczone, stłumione oba tony mogą wskazywać na poważne uszkodzenie mięśnia sercowego. Zjawisko to zwykle obserwuje się w ostrym zakaźnym zapaleniu mięśnia sercowego, zawale mięśnia sercowego, a także w miażdżycy tętnic, lub gdy rozwija się tętniak lewej komory serca itp.
Inne choroby, którym towarzyszą osłabione dźwięki serca:
Jak już się z tobą dowiedzieliśmy, w niektórych chorobach wykrywa się mniej dźwięczne, stłumione lub stłumione dźwięki serca, w szczególności w przypadku zapalenia mięśnia sercowego, gdy występuje zapalenie mięśnia sercowego.
Patologicznym przyczynom osłabienia tonów towarzyszą zwykle dodatkowe objawy, np. przerwanie rytmu, zaburzenia przewodzenia, czasem gorączka itp. Czasami osłabieniu tonów towarzyszą wady serca. Ale w tym przypadku nie wszystkie dźwięki są wyciszone, ale tylko niektóre.
Stłumione dźwięki głuchych zwykle towarzyszą patologiom, takim jak:
Rozszerzenie serca (powiększenie jego jam). Jest powikłaniem chorób mięśnia sercowego. Obserwowano również zapalenie nerek lub rozedmę pęcherzyków płucnych.
Zapalenie wsierdzia. Zapalenie wewnętrznej wyściółki serca, zwanej wsierdziem. Nie jest izolowany, zwykle związany z zapaleniem mięśnia sercowego lub zapaleniem osierdzia.
Zawał mięśnia sercowego. Jest to ostra martwica tkanek mięśnia sercowego, będąca wynikiem niewydolności krążenia wieńcowego (bezwzględnego lub względnego). W większości przypadków przyczyną patologii jest skomplikowana miażdżyca tętnic wieńcowych serca.
Błonica. Infekcja. W wyniku działania niektórych toksyn w miejscu penetracji patogenu dochodzi do zapalenia włóknistego, częściej na błonach śluzowych. Towarzyszy mu tworzenie się włóknistych filmów.
Jak koryguje się stłumione dźwięki serca?
Przeprowadzanie osłuchiwania serca odbywa się zwykle sekwencyjnie: w pozycji leżącej (na plecach), w pozycji stojącej pacjenta, a także po wysiłku fizycznym (gimnastyka). Aby odgłosy oddechu nie przeszkadzały w słuchaniu dźwięków pochodzenia sercowego, przed odsłuchem należy zaprosić pacjenta do wdechu, pełnego wydechu, a następnie wstrzymania oddechu w pozycji wydechu. Ta technika jest szczególnie ważna dla początkujących w nauce osłuchiwania.
Osłuchiwanie serca jest lepsze niż wykonanie przeciętnego sposobu, za pomocą stetoskopu. Ze względu na to, że poszczególne miejsca nasłuchu serca znajdują się w bardzo bliskiej odległości od siebie, w wyjątkowych przypadkach stosuje się osłuchiwanie bezpośrednie uchem jako uzupełnienie tego przeciętnego. Do prawidłowej oceny danych osłuchowych konieczna jest znajomość miejsc rzutu zastawek serca na ścianę klatki piersiowej oraz miejsc ich najlepszego nasłuchu, gdyż drgania dźwięku zależą nie tylko od bliskości aparatu zastawkowego, ale również od przewodzenie tych wibracji poprzez przepływ krwi.
Rzut zastawek na klatkę piersiową:
1. Zastawka pnia płucnego leży za chrząstką III lewego żebra w pobliżu samego mostka i częściowo za nim;
2. Zastawka aortalna znajduje się za mostkiem bezpośrednio poniżej i głębiej niż ujście pnia płucnego;
3. Zastawka mitralna jest rzutowana w miejscu przyczepu do mostka chrząstki IV lewego żebra;
4. Zastawka trójdzielna leży za mostkiem prawie pośrodku między miejscami przyczepu chrząstek V prawego i III lewego żebra.
U osób zdrowych podczas osłuchiwania serca dobrze słyszalne są dwa tony: ton I występujący w okresie skurczu jest skurczowy, a ton II występujący w okresie rozkurczu jest rozkurczowy.
Początkujący klinicyści muszą przyzwyczaić się do systematycznego zwracania uwagi na wszystkie cechy zjawisk dźwiękowych i pauz. Pierwszym zadaniem jest orientacyjna definicja pierwszego tonu, ponieważ zaczyna się od niego cykl dźwiękowy skurczu serca. Następnie, w kolejności sekwencyjnej, słychać wszystkie cztery otwory serca.
Miejsca odsłuchu:
Ton zastawki mitralnej najlepiej słychać na koniuszku serca (1,5 – 2,0 cm przyśrodkowo od linii środkowoobojczykowej lewej), zastawki tętnicy płucnej – w II przestrzeni międzyżebrowej lewej na brzegu mostka, ton aorty – przy brzeg mostka w II przestrzeni międzyżebrowej prawej, zastawka trójdzielna - u podstawy wyrostka mieczykowatego mostka; zastawka aortalna jest również osłuchiwana w miejscu przyczepu żeber III-IV - punkt Botkina-Erb (punkt osłuchiwania V). Słuchanie zaworów odbywa się we wskazanej kolejności, odpowiadającej malejącej częstotliwości ich awarii.
Dla każdego badacza konieczne jest określenie:
1. siła lub wyrazistość tonów;
2. barwa tonów;
3. częstotliwość,
5. obecność lub brak hałasu.
Podczas słuchania zdrowego serca słychać dwa tony, które okresowo się zastępują. Rozpoczynając osłuchiwanie serca od góry słyszymy:
1. krótki, mocniejszy dźwięk - ton pierwszy,
2. krótka pierwsza pauza,
3. słabszy i jeszcze krótszy dźwięk - ton drugi
4. druga pauza, dwa razy dłuższa niż pierwsza.
Pierwszy ton, w przeciwieństwie do drugiego, jest nieco dłuższy, niższy, mocniejszy u szczytu, słabszy u podstawy i pokrywa się z uderzeniem wierzchołkowym. Początkującym wygodniej jest odróżnić pierwszy ton od drugiego, skupiając się na krótkiej pauzie, czyli kierując się tym, że pierwszy ton jest słyszalny przed nim, czyli innymi słowy po pierwszym tonie następuje krótka pauza . W przypadku częstego rytmu serca, gdy nie ma możliwości wyraźnego zróżnicowania tonów, konieczne jest podczas słuchania przyłożenie palców prawej ręki do miejsca uderzenia koniuszka (lub do tętnicy szyjnej na szyja). Ton zbieżny z pchnięciem (lub z tętnem na tętnicy szyjnej) będzie pierwszym. Niemożliwe jest określenie pierwszego tonu na podstawie tętna na tętnicy promieniowej, ponieważ ten ostatni jest spóźniony w stosunku do pierwszego tonu serca.
Pierwszy ton Składa się z 4 głównych elementów:
1. Komponent przedsionkowy- związane z fluktuacjami mięśnia sercowego przedsionków. Skurcz przedsionków poprzedza skurcz komorowy, więc normalnie ta składowa łączy się z pierwszym tonem, tworząc jego początkową fazę.
2. Element zaworu- fluktuacja płatków zastawek przedsionkowo-komorowych w fazie skurczu. Na wielkość oscylacji płatków tych zastawek wpływa ciśnienie śródkomorowe, które z kolei zależy od szybkości skurczu komór.
3. Komponent mięśniowy - występuje również podczas skurczu komór i jest wynikiem fluktuacji mięśnia sercowego.
4. Element naczyniowy- Powstaje w wyniku fluktuacji początkowych odcinków aorty i pnia płucnego w okresie wydalania krwi z serca.
drugi ton,
powstająca na początku rozkurczu, składa się z 2 głównych składników:
1. Element zaworu- trzaskanie płatków zastawek aorty i pnia płucnego.
2. Element naczyniowy- fluktuacja ścian aorty i pnia płucnego.
Trzeci ton z powodu fluktuacji, które pojawiają się przy szybkim rozluźnieniu komór, pod wpływem przepływu krwi, wylewającej się z przedsionków. Ton ten można usłyszeć u osób zdrowych, głównie u osób młodych i nastolatków. Odbierany jest jako słaby, niski i stłumiony dźwięk na początku rozkurczu po 0,12-0,15 s od początku drugiego tonu.
ton czwarty poprzedza pierwszy ton i zależy od fluktuacji zachodzących podczas skurczu przedsionków. Dla dzieci i młodzieży uważa się to za fizjologiczne, jego pojawienie się u dorosłych jest patologiczne.
Trzeci i czwarty ton są lepiej słyszalne przy bezpośrednim osłuchiwaniu, są wyraźnie identyfikowane podczas rejestracji fonokardiogramu. Wykrywanie tych tonów u osób starszych z reguły wskazuje na poważne uszkodzenie mięśnia sercowego.
Zmiany tonów serca
Wyciszenie obu tonów, obserwowane ze spadkiem kurczliwości mięśnia sercowego, mogą być zarówno pod wpływem przyczyn pozasercowych (nadmiar tłuszczu podskórnego, anasarca, znaczny rozwój gruczołów sutkowych u kobiet, wyraźny rozwój mięśni klatki piersiowej, rozedma płuc, nagromadzenie płyn w jamie worka serca: a także w wyniku uszkodzeń samego serca (zapalenie mięśnia sercowego, miażdżyca, z powodu dekompensacji w różnych chorobach serca).
Wzmocnienie obu tonów serca zależy od wielu przyczyn pozasercowych (cienka klatka piersiowa, retrakcja brzegów płuc, guzy tylnego śródpiersia) i może być obserwowana przy tyreotoksykozie, gorączce i niektórych zatruciach, takich jak kofeina.
Częściej dochodzi do zmiany jednego z tonów, co jest szczególnie ważne w diagnostyce chorób serca.
Osłabienie pierwszego tonu w koniuszku serca obserwuje się niedomykalność zastawki mitralnej i aortalnej (z powodu braku okresu zamkniętych zastawek podczas skurczu), zwężenie ujścia aorty i rozlane zmiany w mięśniu sercowym (z powodu dystrofii, miażdżycy, zapalenia mięśnia sercowego) z zawał mięśnia sercowego.
Przy niewydolności zastawki trójdzielnej i zastawki pnia płucnego obserwuje się osłabienie pierwszego tonu u podstawy wyrostka mieczykowatego z powodu osłabienia mięśni i elementów zastawkowych tych zastawek. Osłabiony pierwszy ton na aorcie jest jednym z charakterystycznych akustycznych objawów niedomykalności zastawki półksiężycowatej aorty. Dzieje się tak na skutek wzrostu ciśnienia śródkomorowego powyżej poziomu lewego przedsionka pod koniec rozkurczu, co przyczynia się do wcześniejszego zamknięcia zastawki mitralnej i ograniczenia amplitudy ruchu jej zastawek.
Wzmocnienie pierwszego tonu(klaskanie) na koniuszku serca obserwuje się zmniejszenie wypełnienia lewej komory krwią podczas rozkurczu i jest jednym z charakterystycznych objawów zwężenia lewego ujścia przedsionkowo-komorowego. Powodem jego wzmocnienia jest zagęszczenie płatków zastawki mitralnej na skutek ich zmian włóknistych. Te cechy konstrukcyjne zaworu determinują zmianę charakterystyki częstotliwościowo-amplitudowej pierwszego tonu. Wiadomo, że gęste tkanki generują dźwięki o wyższej częstotliwości. Pierwszy ton („ton armatni Strażeska”) jest szczególnie głośny przy całkowitej blokadzie przedsionkowo-komorowej serca, gdy dochodzi do jednoczesnego skurczu przedsionków i komór. Wzmocnienie pierwszego tonu u podstawy wyrostka mieczykowatego obserwuje się ze zwężeniem prawego ujścia przedsionkowo-komorowego; można to również zaobserwować w przypadku tachykardii i skurczów dodatkowych.
Osłabienie drugiego tonu powyżej zastawki aortalnej obserwuje się z jej niewydolnością lub z powodu częściowego lub całkowitego zniszczenia guzków zastawki aortalnej (w drugim przypadku ton II może być całkowicie nieobecny) lub z ich bliznowatym zagęszczeniem. Osłabienie drugiego tonu na tętnicy płucnej obserwuje się z niewydolnością jej zastawki (co jest niezwykle rzadkie) i ze spadkiem ciśnienia w krążeniu płucnym.
Wzmocnienie drugiego tonu na aorcie obserwuje się wzrost ciśnienia w krążeniu ogólnoustrojowym w chorobach, którym towarzyszy nadciśnienie tętnicze (nadciśnienie, zapalenie kłębuszków nerkowych, policystyczna choroba nerek itp.). Gwałtownie zwiększony drugi ton (brzęk) obserwuje się w syfilitycznym zapaleniu mesaortalnym. Wzrost drugiego tonu na tętnicy płucnej stwierdza się wraz ze wzrostem ciśnienia w krążeniu płucnym (choroba zastawki mitralnej), trudnościami w krążeniu krwi w płucach (rozedma płuc, stwardnienie płuc). Jeśli ton ten jest głośniejszy nad aortą, mówią o akcencie tonu drugiego na aorcie, jeśli jest głośniejszy nad pniem płucnym, mówią o akcencie tonu II na tętnicy płucnej.
Bifurkacja tonów serca.
Dźwięki serca, terminy T kilka składowych jest postrzeganych jako jeden dźwięk. W niektórych warunkach fizjologicznych i patologicznych nie ma synchronizacji w brzmieniu tych elementów, które biorą udział w tworzeniu określonego tonu. Jest podzielony ton.
Bifurkacja tonów to dobór elementów składających się na ton. Te ostatnie następują po sobie w krótkich odstępach czasu (po 0,036 s lub więcej). Mechanizm bifurkacji tonów wynika z asynchronizmu w czynności prawej i lewej połowy serca: niejednoczesne zamknięcie zastawek przedsionkowo-komorowych prowadzi do bifurkacji pierwszego tonu, zastawek półksiężycowatych - do bifurkacji drugiego tonu . Bifurkacja tonów może być fizjologiczna i patologiczna. Bifurkacja fizjologiczna (rozszczepienie) tonu I występuje, gdy zastawki przedsionkowo-komorowe zamykają się asynchronicznie. Może to mieć miejsce podczas głębokiego wydechu, kiedy na skutek wzrostu ciśnienia w krążeniu płucnym krew dostaje się z większą siłą do lewego przedsionka i nie pozwala na czas zamknąć zastawki mitralnej.
Fizjologiczny ton II podziału Przejawia się to w związku z różnymi fazami oddychania, ponieważ podczas wdechu i wydechu zmienia się wypełnienie krwią lewej i prawej komory, aw konsekwencji czas ich skurczu i czas zamknięcia odpowiednich zastawek. Bifurkacja drugiego tonu jest szczególnie dobrze wykrywana podczas osłuchiwania tętnicy płucnej. Bifurkacja fizjologiczna tonu II nie jest stała (bifurkacja nieutrwalona), jest ściśle związana z prawidłowym mechanizmem oddychania (zmniejsza się lub zanika podczas wdechu), natomiast odstęp między składową aortalną a płucną wynosi 0,04-0.Obs .
Patologiczne rozdwojenie tonów może być spowodowane następującymi czynnikami:
1. Hemodynamiczny (wzrost objętości skurczowej jednej z komór, wzrost ciśnienia rozkurczowego w jednej z komór, wzrost ciśnienia rozkurczowego w jednym z naczyń);
2. Naruszenie przewodzenia śródkomorowego (blokada nóg pęczka Hisa);
3. Osłabienie funkcji skurczowej mięśnia sercowego;
4. Dodatkowy skurcz komorowy.
Patologiczne rozwidlenie tonu I może naruszać przewodnictwo śródkomorowe (wzdłuż nóg pęczka Hisa) z powodu opóźnienia kolejnego skurczu jednej z komór.
Bifurkacja patologiczna Ton II obserwuje się przy nadciśnieniu tętniczym, ze zwężeniem ujścia aorty, gdy płatki zastawki aortalnej zatrzaskują się później niż zastawka płucna; w przypadku zwiększonego ciśnienia w krążeniu płucnym (z rozedmą płuc, zwężeniem zastawki dwudzielnej itp.), gdy przeciwnie, zastawka pnia płucnego pozostaje w tyle.
Od rozwidlenia tonów należy odróżnić wygląd dodatkowe tony.
Obejmują one ton otwarcia zastawki mitralnej, osłuchiwany podczas zwężenia lewego ujścia przedsionkowo-komorowego.Mechanizm jego występowania jest związany z nagłym napięciem stwardniałych płatków zastawek, niezdolnych do całkowitego przemieszczenia się do ścian komory podczas przechodzenia krwi z lewego przedsionka do lewej komory. Ton otwarcia zastawki mitralnej pojawia się natychmiast po tonie II po 0,07-0,13 s, w okresie rozkurczu. Najlepiej słychać go na koniuszku, w połączeniu z innymi osłuchowymi objawami zwężenia zastawki mitralnej. Na ogół dodatkowy trzeci ton otwierania zastawki mitralnej w połączeniu z głośnym (klaszczącym) pierwszym tonem serca i drugim tonem serca tworzą trzyczłonowy rytm przypominający krzyk przepiórki, - rytm przepiórczy.
Rytm trzyczłonowy obejmuje również rytm galop przypomina tupot galopującego konia. Wyróżnia się przedskurczowy rytm galopowy, który jest spowodowany patologicznym IV tonem serca oraz sumujący rytm galopowy, którego występowanie wiąże się z nałożeniem tonów III i IV; dodatkowy ton z tym rytmem jest zwykle słyszalny w środku rozkurczu. Rytm galopu słychać w ciężkim uszkodzeniu mięśnia sercowego (zawał mięśnia sercowego, zapalenie mięśnia sercowego, przewlekłe zapalenie nerek, nadciśnienie itp.).
Przy ciężkim tachykardii dochodzi do skrócenia pauzy rozkurczowej do wielkości skurczowej. Na górze I i II tony stają się niemal identyczne w brzmieniu, co posłużyło za podstawę do wywołania takiego obrazu osłuchowego rytm wahadłowy lub, podobnie jak bicie serca płodu, embriokardia. Można to zaobserwować w przypadku ostrej niewydolności serca, napadowego tachykardii, wysokiej gorączki itp.
Szmery serca
Szumy mogą pojawiać się zarówno wewnątrz serca (wewnątrzsercowe), jak i poza nim (pozasercowe).
Głównymi mechanizmami powstawania szmerów wewnątrzsercowych są zmiany wielkości otworów serca oraz zmiany prędkości przepływu krwi. Ich występowanie może zależeć od właściwości reologicznych krwi, a niekiedy od nieprawidłowości zastawek wsierdzia, a także od stanu błony wewnętrznej naczyń.
Szmery wewnątrzsercowe dzielą się na: organiczny, które są spowodowane zmianami anatomicznymi w otworach i aparacie zastawkowym (wady nabyte i wrodzone) oraz nieorganiczny lub funkcjonalne, wynikające z anatomicznie nienaruszonych zastawek i związane ze zmianami czynności serca, ze spadkiem lepkości krwi
Pozycję pośrednią między szmerami organicznymi a czynnościowymi zajmują szmery względnej niewydolności mięśniowej zastawek. Hałas względnej niedomykalności zaworu występuje podczas rozszerzania komór, a co za tym idzie rozszerzania się ujścia przedsionkowo-komorowego, dlatego nawet niezmieniona zastawka nie może go całkowicie zamknąć. Wraz z poprawą kurczliwości mięśnia sercowego szum może zniknąć. Podobny mechanizm występuje z naruszeniem napięcia mięśni brodawkowatych.
W zależności od czasu pojawienia się szumu w odniesieniu do faz czynności serca wyróżnia się skurczowy i rozkurczowy szmer serca.
Szmery skurczowe słychać między tonami I i D (w krótkiej pauzie), a rozkurczowe między tonami P a kolejnym I (w długiej pauzie). Hałas może zajmować całą pauzę lub tylko jej część. Ze względu na pochodzenie hemodynamiczne wyróżnia się szmery wyrzutowe i szmery niedomykalności.
Szmery skurczowe mogą być organiczne i czynnościowe, a ich intensywność jest zwykle silniejsza niż szmery rozkurczowe.
Szmer skurczowy Występuje, gdy krew napotyka przeszkodę na swojej drodze. Dzieli się na dwa główne typy:
1. Skurczowy szmer wyrzutowy(ze zwężeniem ujścia aorty lub pnia płucnego: ponieważ podczas wydalania krwi z komór dochodzi do zwężenia naczynia na ścieżce przepływu krwi);
2. Skurczowy szmer niedomykalności(przy niedomykalności zastawki mitralnej lub trójdzielnej; w tych przypadkach w skurczu komór krew trafia nie tylko do aorty i pnia płucnego, ale także z powrotem do przedsionków przez niecałkowicie zakryte ujście przedsionkowo-komorowe). Występuje szmer rozkurczowy albo ze zwężeniem ujścia przedsionkowo-komorowego, gdyż podczas rozkurczu dochodzi do zwężenia drogi przepływu krwi z przedsionków do komór, albo w przypadku niedomykalności zastawki aortalnej lub zastawki płucnej – z powodu cofania się krwi z naczyń do komór w fazie rozkurczu.
Zgodnie z ich właściwościami rozróżnia się dźwięki:
1. według barwy (miękka, dmuchająca lub szorstka, drapająca, piłująca);
2. według czasu trwania (krótki i długi),
3. według głośności (cicho i głośno);
4. przez intensywność w dynamice (zmniejszanie lub zwiększanie szumu);
MIEJSCA O NAJLEPSZEJ PRZEWODNOŚCI SŁUCHU I HAŁASU:
Szumy słyszalne są nie tylko w klasycznych miejscach odsłuchu tonów, ale także w pewnej odległości od nich, zwłaszcza na drodze przepływu krwi. Ze zwężeniem zastawki aortalnej szmer jest prowadzony do tętnicy szyjnej i innych głównych tętnic, a nawet jest słyszalny na plecach na poziomie I-III kręgów piersiowych. Szmer niedomykalności zastawki aortalnej przeprowadzane, wręcz przeciwnie, do komory, tj. w lewo w dół, a miejsce nasłuchu przechodzi wzdłuż tej linii do mostka, do jego lewej krawędzi, w miejscu przyczepu trzeciej chrząstki żebrowej. W początkowych stadiach uszkodzenia zastawek aortalnych, na przykład przy reumatycznym zapaleniu wsierdzia, delikatny szmer rozkurczowy z reguły nie jest słyszalny w zwykłym miejscu (druga przestrzeń międzyżebrowa po prawej stronie), ale tylko na lewej krawędzi mostka w trzeciej lub czwartej przestrzeni międzyżebrowej - w tzw. piątym punkcie. Hałas z powodu niewydolności zastawki dwupłatkowej prowadzony do drugiej przestrzeni międzyżebrowej lub w lewo pod pachę. Z niewydolnością przegrody międzykomorowej hałas rozchodzi się po mostku od lewej do prawej.
Wszystkie szumy przewodzenia tracą siłę proporcjonalnie do kwadratu odległości; ta okoliczność pomaga zrozumieć ich lokalizację. W przypadku niedomykalności zastawki mitralnej i zwężenia ujścia aorty, my, idąc od góry wzdłuż linii łączącej miejsca ich odsłuchu, usłyszymy najpierw zmniejszający się odgłos moralnej niewydolności, a następnie narastający odgłos zwężenia zastawki aortalnej. Jedynie szum przedskurczowy przy zwężeniu zastawki mitralnej ma bardzo mały zakres dystrybucji; czasami jest osłuchiwany w bardzo ograniczonym obszarze.
Szmery skurczowe pochodzenia aortalnego (zwężenie ust, nieregularności ściany aorty itp.) są dobrze słyszalne w dole nadmostkowym. Przy znacznym rozszerzeniu lewego przedsionka szmer skurczowy niedomykalności zastawki mitralnej jest czasami słyszalny po lewej stronie kręgosłupa na poziomie VI-VII kręgów piersiowych.
szmery rozkurczowe ,
w zależności od tego, która część rozkurczu występuje, dzieli się je na protorozkurczowe (na początku rozkurczu, greckie protos – pierwszy), mezodiastoliczne (zajmujące tylko środek rozkurczu, gr. koniec rozkurczu, narastający do szumu pierwszego tonu, gr. telos – koniec). Zdecydowana większość szmerów rozkurczowych ma charakter organiczny. Tylko w niektórych przypadkach można je usłyszeć bez obecności organicznych uszkodzeń zaworów i otworów.
Funkcjonalne szmery rozkurczowe.
Istnieje funkcjonalny presystolic hałas krzemienia gdy w niedomykalności zastawki aortalnej tylna fala krwi unosi płatek zastawki moralnej, zwężając lewy otwór przedsionkowo-komorowy, tworząc w ten sposób względne zwężenie zastawki mitralnej. mezodiastoliczny Hałas Coombsa może wystąpić na początku napadu reumatyzmu z powodu obrzęku lewego ujścia przedsionkowo-komorowego i wystąpienia jego względnego zwężenia. Podczas usuwania fazy wysiękowej hałas może zniknąć. Hałas Grahama można określić w rozkurczu nad tętnicą płucną, gdy zastój w małym kółku powoduje rozciągnięcie i rozszerzenie tętnicy płucnej, w związku z czym występuje względna niewydolność jej zastawki.
W obecności hałasu konieczne jest określenie jego związku z fazami czynności serca (skurczowej lub rozkurczowej), określenie miejsca jego najlepszego nasłuchu (epicentrum), przewodnictwa, siły, zmienności i charakteru.
Charakterystyka szmerów w niektórych wadach serca.
niedomykalność zastawki mitralnej charakteryzuje się obecnością szmeru skurczowego w koniuszku serca, który słychać wraz z osłabionym tonem I lub zamiast niego zmniejsza się pod koniec skurczu, jest dość ostry, chropowaty, dobrze prowadzony pod pachę, lepiej słyszalny w pozycji pacjenta po lewej stronie.
Na zwężenie lewego ujścia przedsionkowo-komorowego szum występuje w mezodiastolii, ma charakter narastający (crescendo) jest słyszalny na wierzchołku, nigdzie nie jest prowadzony. Często kończy się klaskaniem I tonem. Lepiej jest to określone w pozycji pacjenta po lewej stronie. Hałas przedskurczowy, ton klaskania I i „podwójny” II-nd dają typową melodię zwężenia zastawki mitralnej.
Na niedomykalność zastawki aortalnej szmer rozkurczowy rozpoczyna się zaraz po tonie II, w protodiastolii, stopniowo zmniejszając się ku końcowi (decrescendo), lepiej słyszalny w punkcie 5, mniej wyraźny w 2. przestrzeni międzyżebrowej na prawo od mostka, wykonywany u koniuszka serca, szmer jest cichy, lepiej słyszalny podczas wstrzymania oddechu po głębokim wdechu. Najlepiej słychać go w pozycji stojącej, zwłaszcza gdy tułów jest pochylony do przodu.
W przypadkach zwężenie zastawki aortalnej szmer skurczowy słychać w drugiej przestrzeni międzyżebrowej po prawej stronie na brzegu mostka. Jest bardzo ostry, szorstki, tłumi ton I, jest osłuchiwany przez cały skurcz i najlepiej przewodzi, dobrze osłuchuje na naczyniach szyi, na grzbiecie wzdłuż kręgosłupa.
Na niedomykalność zastawki trójdzielnej Maksymalny dźwięk hałasu określa się u podstawy wyrostka mieczykowatego mostka. Przy organicznym uszkodzeniu zastawki szmer skurczowy jest szorstki, wyraźny, a przy względnej niewydolności zastawki jest cichszy, dmuchający.
Wskaż rzadsze wady, w których określa się szmer skurczowy zwężenie ujścia tętnicy płucnej(maksymalne jego sondowanie znajduje się w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka, jest przeprowadzane na lewym obojczyku i na lewej połowie szyi); rozszczep przewodu botallijskiego(szmer skurczowo-rozkurczowy w 3-4 przestrzeniach międzyżebrowych); ubytek przegrody międzykomorowej(w czwartej przestrzeni międzyżebrowej, nieco na zewnątrz od lewej krawędzi mostka, odbywa się to w postaci „szprych koła” - od epicentrum hałasu w kole, głośnego, ostrego w barwie).
Szmery pozasercowe (pozasercowe).
Szumy mogą pojawiać się nie tylko w sercu, ale także poza nim, synchronicznie ze skurczami serca. Rozróżnij szmer osierdzia lub szmer tarcia osierdzia i szmer tarcia opłucnej i osierdzia.
Szmer osierdziowy słychać to głównie z powodu zjawisk zapalnych w osierdziu, zawału mięśnia sercowego, gruźlicy z odkładaniem fibryny itp. Hałas tarcia osierdzia charakteryzuje się:
1. Jest albo ledwo wyczuwalny, albo bardzo szorstki, przy bezpośrednim osłuchiwaniu czasami nawet powoduje dyskomfort, bo słychać go bezpośrednio pod uchem,
2. Hałas jest związany z fazami czynności serca, ale nie do końca: przechodzi od skurczu do rozkurczu i odwrotnie (w skurczu jest zwykle silniejszy);
3. Prawie nigdy nie promieniuje,
4. Zmienna w miejscu i czasie;
5. Podczas pochylania się do przodu, stania na czworakach i naciskania stetoskopem hałas wzrasta.
Wraz ze szmerem osierdziowym wyróżnia się fałszywy odgłos tarcia osierdzia (opłucno-osierdziowy), związany z suchym zapaleniem opłucnej części opłucnej sąsiadujących z sercem, głównie po lewej stronie. Skurcze serca, zwiększając kontakt osierdzia i opłucnej, przyczyniają się do pojawienia się hałasu tarcia. Od prawdziwego szmeru osierdziowego różni się tym, że jest słyszalny tylko przy głębokim oddechu, nasilający się podczas wdechu i zlokalizowany głównie na lewym brzegu serca.
Szmery krążeniowo-oddechowe powstają w częściach płuc sąsiadujących z sercem, prostując się podczas skurczu z powodu zmniejszenia objętości serca. Powietrze, wnikając do tej części płuc, daje dźwięk pęcherzykowy z natury („oddychanie pęcherzykowe”) i skurczowe w czasie.
Osłuchiwanie tętnic i żył.
U zdrowej osoby można słuchać tonów na tętnicach średniej wielkości (szyjnych, podobojczykowych, udowych itp.). Podobnie jak w sercu, często słychać na nich dwa tony. Tętnice są wstępnie badane palpacyjnie, następnie zakłada się lejek stetoskopowy, starając się nie uciskać naczynia, unikając wystąpienia szumu zwężającego.
Zwykle na tętnicy szyjnej i podobojczykowej słychać dwa tony (skurczowy i rozkurczowy). Na tętnicy udowej słychać tylko pierwszy, skurczowy ton. W obu przypadkach ton pierwszy jest częściowo okablowany, częściowo uformowany w miejscu osłuchiwania. Drugi ton jest całkowicie prowadzony z zaworów półksiężycowatych.
Tętnicę szyjną słychać na poziomie krtani od wewnątrz m. Stemo-cleido-mastoidei i podobojczykowy - po jego zewnętrznej stronie, bezpośrednio nad obojczykiem lub poniżej obojczyka w jego zewnętrznej trzeciej części. Słuchanie innych tętnic nie daje tonów.
W przypadku niedomykalności zastawki aortalnej z wyraźnym szybkim tętnem (pulsus celer) tony słychać również nad tętnicami, gdzie zwykle ich nie słychać – nad aortą brzuszną, tętnicami ramiennymi, promieniowymi. Nad tętnicą udową z tą wadą czasami słychać dwa tony ( Dwutonowy Traube), z powodu ostrych fluktuacji ściany naczynia zarówno w fazie skurczu, jak i rozkurczu. Ponadto mogą wystąpić tony w tętnicach obwodowych z wyraźnym przerostem lewej komory i tyreotoksykozą z powodu zwiększonej pulsacji naczyniowej.
Odgłosy można również usłyszeć nad tętnicami. Obserwuje się to w następujących przypadkach:
1. Przewodowy przepływ krwi w zwężeniu zastawki aortalnej, miażdżycy ze zmianami błony wewnętrznej i tętniakami;
2. Skurczowy, związany ze spadkiem lepkości krwi i wzrostem prędkości przepływu krwi (z niedokrwistością, gorączką, tyreotoksykozą;
3. Miejscowy - gdy tętnica jest ściśnięta z zewnątrz (na przykład przez szwy opłucnej wokół tętnicy podobojczykowej), jej sklerotyczne zwężenie lub odwrotnie, z tętniakiem;
4. w przypadku niedomykalności zastawki aortalnej na tętnicy udowej z lekkim jej uciskiem słychać podwójny szum Winogradowa-Duroziera, w pierwszej fazie spowodowane ściśniętym stetoskopem, w drugiej prawdopodobnie wstecznym przepływem krwi.
Podczas osłuchiwania żył używają wyłącznie osłuchiwania bańki żyły szyjnej powyżej obojczyka, częściej po prawej stronie. Stetoskop należy umieścić bardzo ostrożnie, aby uniknąć szumu kompresji. Wraz ze spadkiem lepkości krwi, ze względu na wzrost przepływu krwi u pacjentów z niedokrwistością, słychać tutaj hałas, w sposób ciągły, prawie niezależnie od skurczów serca. Z natury jest muzykalny i niski i nazywany jest „szumem szczytu”. Hałas ten jest lepiej słyszalny przy obracaniu głowy w przeciwnym kierunku. Hałas ten nie ma szczególnej wartości diagnostycznej, tym bardziej, że rzadko można go zaobserwować u osób zdrowych.
Podsumowując, należy zauważyć, że aby usłyszeć serce, trzeba nauczyć się go słuchać. Po pierwsze, konieczne jest wielokrotne słuchanie zdrowych ludzi z wolnym tętnem, następnie z tachykardią, a następnie z migotaniem przedsionków, stawiając sobie za zadanie rozróżnienie tonów. Stopniowo, w miarę zdobywania doświadczenia, analityczna metoda badania melodii serca musi zostać zastąpiona syntetyczną, gdy całość objawów dźwiękowych jednego lub drugiego. kolejna wada jest postrzegana jako całość, co przyspiesza proces diagnostyczny. Jednak w skomplikowanych przypadkach należy spróbować połączyć te dwa podejścia do badania zjawisk akustycznych serca. Dla początkujących lekarzy bardzo przydatny jest szczegółowy słowny opis melodii serca każdego pacjenta, wykonany w określonej kolejności, powtarzający sekwencję osłuchiwania. Opis powinien zawierać opis tonów serca we wszystkich punktach odsłuchowych, a także główne właściwości hałasu. Wskazane jest stosowanie graficznej reprezentacji melodii serca stosowanej w klinikach. Obie te metody mają na celu wyrobienie w sobie nawyku systematycznego osłuchiwania.
Samokształcenie osłuchiwania powinno być praktykowane z uporem, nie zrażając się początkowo nieuchronnymi niepowodzeniami. Należy pamiętać, że „okres nauki osłuchiwania trwa całe życie”.
Dźwięki serca- dźwiękowa manifestacja mechanicznej czynności serca, określona przez osłuchiwanie jako naprzemienne krótkie (uderzenia) dźwięki, które są w pewnym związku z fazami skurczu i rozkurczu serca. T. s. powstają w związku z ruchami zastawek serca, strun, mięśnia sercowego i ściany naczyń, generując wibracje dźwiękowe. Osłuchiwana głośność tonów jest określona przez amplitudę i częstotliwość tych oscylacji (zob. Osłuchiwanie ). Rejestracja graficzna T. z. za pomocą fonokardiografii wykazał, że pod względem fizycznym T. s. są hałasami, a ich postrzeganie jako tonów wynika z krótkiego czasu trwania i szybkiego tłumienia oscylacji aperiodycznych.
Większość badaczy wyróżnia 4 normalne (fizjologiczne) T. s., z których tony I i II są zawsze słyszalne, a III i IV nie zawsze są określane, częściej graficznie niż podczas osłuchiwania ( Ryż. ).
Ton I jest słyszalny jako dość intensywny dźwięk na całej powierzchni serca. Maksymalnie wyraża się w okolicy koniuszka serca iw rzucie zastawki mitralnej. Główne fluktuacje tonu I są związane z zamknięciem zastawek przedsionkowo-komorowych; uczestniczą w jego powstawaniu i ruchach innych struktur serca. Na FCG, jako część tonu I, wyróżnia się początkowe oscylacje o niskiej amplitudzie i niskiej częstotliwości związane ze skurczem mięśni komór; główny lub centralny odcinek tonu I, składający się z oscylacji o dużej amplitudzie i wyższej częstotliwości (wynikających z zamknięcia zastawki mitralnej i trójdzielnej); część końcowa - oscylacje o małej amplitudzie związane z otwieraniem i oscylacją ścian zastawek półksiężycowatych aorty i pnia płucnego. Całkowity czas trwania tonu I wynosi od 0,7 do 0,25 Z. W koniuszku serca amplituda tonu I jest 1 1/2 -2 razy większa niż amplituda tonu II. Osłabienie tonu I może być związane ze zmniejszeniem funkcji skurczowej mięśnia sercowego podczas zawału mięśnia sercowego, e, ale jest szczególnie wyraźne w przypadku niedomykalności zastawki mitralnej (ton może praktycznie nie być słyszalny, zastępując go szmerem skurczowym ). Klaskanie tonu I (wzrost zarówno amplitudy, jak i częstotliwości oscylacji) jest najczęściej określane zastawką mitralną e, gdy jest to spowodowane zagęszczeniem płatków zastawki mitralnej i skróceniem ich wolnego brzegu przy zachowaniu ruchomości. Bardzo głośny („armata”) ton I występuje przy całkowitej blokadzie przedsionkowo-komorowej (patrz. blok serca ) w czasie zbieżności w czasie skurczu, niezależnie od skurczu przedsionków i komór serca.
Ton II osłuchiwany jest również w całym rejonie serca, w miarę możliwości u podstawy serca: w drugiej przestrzeni międzyżebrowej na prawo i lewo od mostka, gdzie jego intensywność jest większa niż tonu pierwszego. Pochodzenie tonu II związane jest głównie z zamknięciem zastawek aorty i pnia płucnego. Obejmuje również oscylacje o niskiej amplitudzie i niskiej częstotliwości wynikające z otwarcia zastawki mitralnej i trójdzielnej.
W FCG pierwsza (aortalna) i druga (płucna) składowa są rozróżniane jako część tonu II. Amplituda pierwszej składowej jest 1 1/2 -2 razy większa niż amplituda drugiej składowej. Odstęp między nimi może osiągnąć 0,06 Z, co jest odbierane podczas osłuchiwania jako rozszczepienie tonu II. Można go podawać przy fizjologicznym asynchronizmie lewej i prawej połowy serca, który występuje najczęściej u dzieci. Ważną cechą fizjologicznego rozszczepienia tonu II jest jego zmienność w fazach oddychania (rozszczepienie nieustalone). Podstawą patologicznego lub stałego podziału tonu II ze zmianą stosunku składników aorty i płuc może być wydłużenie czasu trwania fazy wydalania krwi z komór i spowolnienie przewodzenia śródkomorowego. Głośność tonu II podczas osłuchiwania nad aortą i pniem płucnym jest w przybliżeniu taka sama; jeśli przeważa nad którymś z tych naczyń, mówią o akcencie tonu II nad tym naczyniem. Osłabienie tonu II wiąże się najczęściej ze zniszczeniem płatków zastawki aortalnej w przypadku jej niedomykalności lub z ostrym ograniczeniem ich ruchomości z wyraźnym zajęciem aorty e. Wzmocnienie, a także akcentowanie tonu II nad aorta, występuje z nadciśnieniem tętniczym w krążeniu ogólnoustrojowym (patrz. Nadciśnienie tętnicze ), powyżej pnia płucnego nadciśnienie krążenia płucnego.Ton zły - o niskiej częstotliwości - odbierany jest podczas osłuchiwania jako słaby, tępy dźwięk. Na FKG określa się go na kanale o niskiej częstotliwości, częściej u dzieci i sportowców. W większości przypadków jest rejestrowana w koniuszku serca, a jej pochodzenie wiąże się z wahaniami w mięśniowej ścianie komór na skutek ich rozciągania w czasie szybkiego napełniania rozkurczowego. Fonokardiograficznie w niektórych przypadkach rozróżnia się ton III lewej i prawej komory. Odstęp między II a tonem lewej komory wynosi 0,12-15 Z. Tak zwany ton otwarcia zastawki mitralnej różni się od tonu III - patognomonicznego znaku zastawki mitralnej a. Obecność drugiego tonu tworzy osłuchowy obraz „rytmu przepiórczego”. Patologiczny ton III pojawia się, gdy niewydolność serca i powoduje rytm galopujący proto- lub mezodiastoliczny (patrz. rytm galopu ). Zły ton jest lepiej słyszalny stetoskopową główką stetofonendoskopu lub przez bezpośrednie osłuchiwanie serca z uchem mocno przymocowanym do ściany klatki piersiowej.
Ton IV - przedsionkowy - jest związany ze skurczem przedsionków. Przy rejestracji synchronicznej z EKG jest rejestrowany na końcu załamka P. Jest to słaby, rzadko słyszany ton, rejestrowany na kanale niskiej częstotliwości fonokardiografu, głównie u dzieci i sportowców. Patologicznie wzmocniony ton IV powoduje przedskurczowy rytm galopujący podczas osłuchiwania.
Istnieją dowody na to, że już w macicy przyszły człowiek słyszy nad sobą dźwięki tonów bijącego serca matki. Jak powstają podczas bicia serca? Jakie mechanizmy biorą udział w powstawaniu efektu dźwiękowego podczas pracy serca? Możesz odpowiedzieć na te pytania, jeśli masz dobre pojęcie o tym, jak krew przepływa przez jamy serca i naczynia.
1 „Na pierwszym, drugim zapłać!”
Pierwszy ton i drugi ton serca to ten sam „puk-puk”, główne dźwięki najlepiej słyszalne przez ludzkie ucho. Doświadczony lekarz, oprócz głównych, jest dobrze zorientowany w dodatkowych i niespójnych dźwiękach. Pierwszy i drugi ton to ciągłe dźwięki serca, które swoim rytmicznym biciem sygnalizują normalną pracę głównego „motoryka” człowieka. Jak powstają? Ponownie musisz pamiętać o budowie serca i przepływie przez nie krwi.
Krew wpływa do prawego przedsionka, następnie do komory i płuc, z płuc oczyszczona krew wraca do lewego serca. Jak krew przepływa przez zastawki? Kiedy krew napływa z prawej górnej komory serca do komory, w tej samej sekundzie krew przepływa z lewego przedsionka do lewej komory, tj. przedsionki zwykle kurczą się synchronicznie. W momencie skurczu górnych komór krew wypływa z nich do komór, przechodząc przez zastawki 2- i 3-krotne. Następnie, po napełnieniu się dolnych komór serca krwią, następuje zwrot skurczu lub skurczu komór.
Pierwszy ton pojawia się dokładnie w momencie skurczu komór, dźwięk jest spowodowany zamykaniem się zastawek serca podczas skurczu mięśnia komór, a także napięciem ściany dolnych komór samego serca, drganiami już odcinki głównych naczyń rozciągających się od serca, gdzie krew jest bezpośrednio przelewana. Drugi ton pojawia się na samym początku relaksacji lub rozkurczu, w tym okresie ciśnienie w komorach gwałtownie spada, krew z aorty i tętnicy płucnej cofa się, a otwarte zastawki półksiężycowate szybko się zamykają.
Odgłos trzaskania zastawek półksiężycowatych i wytwarzający w większym stopniu drugi ton serca również odgrywa rolę w efekcie dźwiękowym drgań ścian naczyń. Jak odróżnić ton I serca od tonu II? Jeśli przedstawimy graficznie zależność głośności dźwięku od czasu, będziemy mogli zaobserwować następujący obraz: między pierwszym tonem, który się pojawia, a drugim jest bardzo krótki okres czasu - skurcz, długa przerwa między drugim tonem a pierwszy - rozkurcz. Po długiej pauzie zawsze jest pierwszy ton!
2 Więcej o tonach
Oprócz głównych istnieją dodatkowe tony: ton III, IV, SCHOMK i inne. Dodatkowe zjawiska dźwiękowe pojawiają się, gdy praca zastawek i komór serca jest nieco niezsynchronizowana - nie zamykają się i nie kurczą jednocześnie. Dodatkowe zjawiska dźwiękowe mogą mieścić się w normie fizjologicznej, ale częściej wskazują na jakiekolwiek zmiany i stany patologiczne. Trzeci może wystąpić w już uszkodzonym mięśniu sercowym, który nie jest w stanie dobrze się zrelaksować, słychać go zaraz po drugim.
Jeśli lekarz wykryje trzeci lub czwarty ton serca, wówczas rytm kurczącego się serca nazywany jest „galopem” ze względu na podobieństwo jego bicia do biegu konia. Czasami III i IV (występuje przed pierwszym) mogą być fizjologiczne, są bardzo ciche, występują u dzieci i młodzieży bez patologii serca. Ale znacznie częściej serce „skacze galopem” z takimi problemami, jak zapalenie mięśnia sercowego, niewydolność serca, zawał serca, zwężenie zastawek i naczyń serca.
SCHOMK - trzask otwierającej się zastawki mitralnej - charakterystyczny objaw zwężenia lub zwężenia zastawki dwupłatkowej. U zdrowej osoby płatki zastawki otwierają się niesłyszalnie, ale jeśli występuje zwężenie, krew uderza w płatki z większą siłą, aby ścisnąć dalej – pojawia się zjawisko dźwiękowe – kliknięcie. Jest dobrze słyszalny w górnej części serca. Kiedy jest SCHOMC, serce „śpiewa w rytmie przepiórki”, tak kardiolodzy nazwali tę kombinację dźwięków.
3 Głośniej nie znaczy lepiej
Dźwięki serca mają określoną głośność, zwykle pierwszy jest słyszalny głośniej niż drugi. Ale zdarzają się sytuacje, w których tony serca są słyszalne głośniej niż zwykły dźwięk ucha lekarza. Przyczyny wzrostu mogą być zarówno fizjologiczne, niezwiązane z chorobą, jak i patologiczne. Mniej sycące, szybsze bicie serca przyczynia się do głośności, więc u osób niewytrenowanych tony są głośniejsze, podczas gdy u sportowców wręcz przeciwnie, są cichsze. Kiedy dźwięki serca są głośne z przyczyn fizjologicznych?
- Dzieciństwo. Cienka klatka piersiowa dziecka, częste bicie serca nadaje tonom dobrą przewodność, głośność i wyrazistość;
- Szczupła budowa ciała;
- Pobudzenie emocjonalne.
Patologiczna głośność może być spowodowana chorobami takimi jak:
- procesy nowotworowe w śródpiersiu: w przypadku guzów serce wydaje się zbliżać do klatki piersiowej, co powoduje, że dźwięki są głośniejsze;
- odma opłucnowa: duża zawartość powietrza przyczynia się do lepszego przewodzenia dźwięków, a także marszczenia części płuca;
- dystonia wegetatywno-naczyniowa;
- zwiększony wpływ na mięsień sercowy z tyreotoksykozą, niedokrwistością.
Wzrost tylko tonu I można zaobserwować przy zaburzeniach rytmu serca, zapaleniu mięśnia sercowego, powiększeniu komór serca i zwężeniu zastawki dwupłatkowej. Wzrost lub aortalny akcent tonu II słychać, gdy naczynia są dotknięte miażdżycą tętnic, a także konsekwentnie wysokim ciśnieniem krwi. Nacisk II tonu płucnego jest charakterystyczny dla patologii małego koła: serce płucne, nadciśnienie naczyń płucnych.
4 Ciszej niż zwykle
Osłabienie tonów serca u osób ze zdrowym sercem może być spowodowane rozwiniętymi mięśniami lub warstwą tkanki tłuszczowej. Zbyt rozwinięte mięśnie lub tkanka tłuszczowa, zgodnie z prawami fizyki, tłumi odgłosy bijącego serca. Ale ciche dźwięki serca powinny ostrzec lekarza, ponieważ mogą być bezpośrednim dowodem takich patologii:
- zawał mięśnia sercowego,
- niewydolność serca,
- zapalenie mięśnia sercowego,
- dystrofia mięśnia sercowego,
- wysięk opłucnowy, zapalenie osierdzia,
- rozedma płuc.
Osłabiony pierwszy ton wskaże lekarzowi możliwą niewydolność zastawek, zwężenie głównego „naczynia życia” - aorty lub pnia płucnego, wzrost serca. Spokojna sekunda może sygnalizować spadek ciśnienia w krążeniu płucnym, niewydolność zastawek, niskie ciśnienie krwi.
Należy pamiętać, że w przypadku stwierdzenia zmian tonów w stosunku do ich objętości lub powstawania należy niezwłocznie zgłosić się do kardiologa, wykonać echokardiografię dopplerowską serca, a także wykonać kardiogram. Nawet jeśli serce nigdy wcześniej nie „stało się śmieciem”, lepiej zachować ostrożność i poddać się badaniu.
5 Dźwięk autorstwa autora
Niektóre tony patologiczne mają osobiste nazwy nominalne. Podkreśla to ich wyjątkowość i związek z konkretną chorobą, a także pokazuje, ile wysiłku kosztowało lekarza zidentyfikowanie, skomponowanie, zdiagnozowanie i potwierdzenie obecności zjawiska dźwiękowego z konkretną chorobą. Tak więc jednym z tonów tego autora jest podwójny ton Traubego.
Występuje u pacjentów z niewydolnością największego naczynia – aorty. Ze względu na patologię zastawek aortalnych krew wraca do lewej dolnej komory serca, kiedy powinna się rozluźnić i odpocząć – w rozkurczu dochodzi do cofania się lub cofania. Ten dźwięk jest słyszalny podczas naciskania stetoskopem na dużą (zwykle udową) tętnicę jako głośny, podwójny.
6 Jak słyszeć dźwięki serca?
Tym zajmuje się lekarz. Już na początku XIX wieku dzięki umysłowi i pomysłowości R. Laenka wynaleziono stetofonendoskop. Przed jego wynalazkiem tony serca słuchano bezpośrednio uchem przyciśniętym do ciała pacjenta. Kiedy słynny naukowiec został poproszony o zbadanie grubej kobiety, Laenek wykręcił papierową rurkę i przyłożył jej jeden koniec do ucha, a drugi do piersi kobiety. Odkrywszy, że przewodność dźwięku wzrosła kilkukrotnie, Laenek zasugerował, że gdyby udoskonalić tę metodę badania, można by było słuchać serca i płuc. I miał rację!
Do dziś osłuchiwanie jest najważniejszą metodą diagnostyczną, którą musi opanować każdy lekarz w każdym kraju. Stetoskop jest przedłużeniem lekarza. Jest to urządzenie, które jest w stanie szybko pomóc lekarzowi w postawieniu diagnozy, jest to szczególnie ważne, gdy nie ma możliwości zastosowania innych metod diagnostycznych, w nagłych przypadkach lub z dala od cywilizacji.
Funkcja zastawki serca omówione w naszych artykułach w części dotyczącej fizjologii człowieka, w której podkreśla się, że dźwięki słyszane przez ucho powstają, gdy trzaskają zastawki. I odwrotnie, gdy zawory się otwierają, nie słychać żadnych dźwięków. W tym artykule najpierw omówimy przyczyny dźwięków podczas pracy serca w warunkach normalnych i patologicznych. Następnie wyjaśnimy te przesunięcia hemodynamiczne, które występują z powodu dysfunkcji zastawek, a także wrodzonych wad serca.
podczas słuchania stetoskop zdrowego serca powszechnie słychać dźwięki, które można opisać jako „buu, tup, buu, tup”. Kombinacja dźwięków „bu” charakteryzuje dźwięk, który pojawia się, gdy zastawki przedsionkowo-komorowe zamykają się na samym początku skurczu komorowego, który nazywany jest pierwszym tonem serca. Połączenie dźwięków „głupi” charakteryzuje dźwięk, który pojawia się, gdy zastawki półksiężycowate aorty i tętnicy płucnej zamykają się na samym końcu skurczu (na początku rozkurczu) komór, co nazywa się drugim tonem serca.
Przyczyny pierwszego i drugiego tonu serca. Najprostsze wyjaśnienie występowania tonów serca jest następujące: płatki zastawek „zapadają się”, dochodzi do wibracji lub drżenia zastawek. Jednak efekt ten jest nieznaczny, ponieważ krew między klapkami zaworów w momencie ich trzaśnięcia wygładza ich mechaniczne oddziaływanie i zapobiega występowaniu głośnych dźwięków. Główną przyczyną pojawienia się dźwięku są wibracje mocno rozciągniętych zastawek zaraz po ich zatrzaśnięciu, a także drgania sąsiednich odcinków ściany serca i dużych naczyń znajdujących się w pobliżu serca.
Więc, tworzenie pierwszego tonu można opisać następująco: skurcz komorowy początkowo powoduje przepływ krwi z powrotem do przedsionków w miejsce zastawek AB (mitralnej i trójdzielnej). Zastawki zatrzaskują się i wyginają w kierunku przedsionków, aż napięcie włókien ścięgien zatrzyma ten ruch. Elastyczne napięcie włókien ścięgnistych i guzków zastawek odzwierciedla przepływ krwi i kieruje ją z powrotem w kierunku komór. Powoduje to wibracje ścian komór, szczelnie zamknięte zastawki, a także wibracje i turbulentne wiry we krwi. Drgania rozchodzą się przez sąsiednie tkanki do ściany klatki piersiowej, gdzie przy pomocy stetoskopu można je usłyszeć jako pierwszy ton serca.
Drugi ton serca powstaje w wyniku trzaskania zastawek półksiężycowatych pod koniec skurczu komór. Gdy zastawki półksiężycowate zamykają się, uginają się pod ciśnieniem krwi w kierunku komór i rozciągają, a następnie na skutek sprężystego odrzutu gwałtownie przesuwają się z powrotem w kierunku tętnic. Powoduje to krótki turbulentny ruch krwi między ścianą tętnicy a zastawkami półksiężycowatymi oraz między zastawkami a ścianą komory. Powstałe wibracje rozprzestrzeniają się następnie wzdłuż naczynia tętniczego przez otaczające tkanki aż do ściany klatki piersiowej, gdzie można usłyszeć drugi ton serca.
Wysokość i czas trwania pierwszego i drugiego tonu serca. Czas trwania każdego z dźwięków serca ledwo przekracza 0,10 sekundy: czas trwania pierwszego to 0,14 sekundy, a drugiego - 0,11 sekundy. Czas trwania drugiego tonu jest krótszy, ponieważ. zastawki półksiężycowate mają większe napięcie sprężyste niż zastawki AB; ich wibracje trwają przez krótki okres czasu.
Charakterystyka częstotliwościowa(lub wysokość) tonów serca pokazano na rycinie. Spektrum drgań dźwiękowych obejmuje dźwięki o najniższej częstotliwości, ledwo przekraczające granicę słyszalności – około 40 drgań na sekundę (40 Hz), a także dźwięki o częstotliwości do 500 Hz. Rejestracja tonów serca za pomocą specjalnego sprzętu elektronicznego wykazała, że większość drgań dźwiękowych ma częstotliwość poniżej progu słyszalności: od 3-4 Hz do 20 Hz. Z tego powodu większość wibracji dźwiękowych, które składają się na dźwięki serca, nie jest słyszalna przez stetoskop, ale może być zarejestrowana jedynie jako fonokardiogram.
Drugi ton serca zwykle składa się z wibracji dźwiękowych o wyższej częstotliwości niż pierwszy ton. Przyczyny tego są następujące: (1) większe napięcie sprężyste zastawek półksiężycowatych w porównaniu z zastawkami AB; (2) wyższy współczynnik sprężystości ścian naczyń tętniczych, które tworzą drgania dźwiękowe drugiego tonu, niż ścian komór, które tworzą drgania dźwiękowe pierwszego tonu serca. Te cechy są wykorzystywane przez klinicystów do rozróżniania pierwszego i drugiego tonu serca podczas słuchania.