ما يثير النزيف الحاد من الجهاز الهضمي. نزيف الجهاز الهضمي كيفية التعرف على النزيف في الجهاز الهضمي

- هذا هو تدفق الدم من الأوعية التالفة في المعدة إلى تجويف العضو. اعتمادًا على شدة المرض ، يمكن أن يظهر على شكل ضعف ، ودوخة ، وفقر دم ، وقيء بسبب القهوة ، وبراز أسود. من الممكن الاشتباه في حدوث نزيف معدي على أساس التاريخ المرضي والاختبارات السريرية ، ولكن لا يمكن إجراء تشخيص دقيق إلا بعد إجراء تنظير المريء. علاج النزيف البسيط هو علاج متحفظ (مرقئ ، نقل البلازما الطازجة المجمدة ، إلخ) ، للنزيف الغزير - جراحي فقط (التخثر بالمنظار ، القص ، الجراحة الممتدة).

معلومات عامة

يعتبر النزيف المعدي من المضاعفات الخطيرة للعديد من الأمراض ليس فقط في الجهاز الهضمي ، ولكن أيضًا لنظام تخثر الدم وأنظمة الجسم الأخرى. يبلغ تواتر علم الأمراض في العالم حوالي 170 حالة لكل 100 ألف من السكان البالغين. في السابق ، كان يعتقد أن السبب الرئيسي لتطور نزيف المعدة هو القرحة الهضمية.

ومع ذلك ، على الرغم من تطوير علاجات جديدة ناجحة لهذا المرض ، فإن تواتر النزيف من هذا الجزء من الجهاز الهضمي ظل دون تغيير على مدار العشرين عامًا الماضية. يرتبط هذا بمجموعة كبيرة من الأدوية المختلفة ، وتناولها غير المنضبط ، وهذا هو السبب في ظهور تآكل الأدوية وتقرح الغشاء المخاطي في المعدة من بين أسباب النزيف المعدي المعوي. تتراوح نسبة الوفيات بين 4٪ و 26٪ ؛ وهذه المضاعفات هي السبب الرئيسي لدخول المستشفى في حالات الطوارئ.

الأسباب

لسنوات عديدة ، ظلت القرحة الهضمية في المعدة والاثني عشر هي العامل المسبب الرئيسي في تطور النزيف المعدي. في السنوات الأخيرة ، انخفض معدل حدوث القرحة الهضمية بشكل كبير ، ولكن استمرار التوتر الشديد في المجتمع ، وانخفاض المعرفة الطبية للسكان ، وتناول الأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات ، أدى إلى زيادة غير متوقعة في وتيرة النزيف المعدي بنحو ثلاث مرات.

اليوم ، الأسباب الرئيسية لعلم الأمراض هي الآفات غير التقرحية للغشاء المخاطي في المعدة: تآكل الأدوية ، آفات الإجهاد ، متلازمة مالوري فايس. يمكن أن يؤدي الفشل الكلوي المزمن إلى تكون القرحات النزفية. تشمل الأسباب الأخرى نقص تروية الغشاء المخاطي في المعدة على خلفية أمراض القلب والأوعية الدموية ، وتليف الكبد ، والأورام الخبيثة (بالإضافة إلى العلاج الكيميائي المصاحب لها) ، والحروق الكيميائية والفيزيائية للغشاء المخاطي في المعدة. يمكن أن تؤدي إصابات الدماغ الرضحية ، والصدمة ، وانخفاض درجة حرارة الجسم بشكل عام ، والإنتان ، والضغط النفسي والعاطفي الشديد ، واحتشاء عضلة القلب ، وفرط نشاط الغدة الدرقية ، وأمراض الأورام النهائية إلى حدوث نزيف من الجهاز الهضمي.

عوامل خطر الوفاة هي عمر المريض فوق 60 ؛ انخفاض ضغط الدم ، بطء القلب الشديد أو عدم انتظام دقات القلب (مزيج من انخفاض ضغط الدم مع عدم انتظام دقات القلب أمر خطير بشكل خاص) ؛ القصور المزمن في وظائف القلب والكبد والكلى والرئتين. اضطرابات في الوعي. علاج مسبق طويل الأمد بمضادات التخثر والعوامل المضادة للصفيحات. لقد ثبت أنه في المرضى الذين لم يكملوا دورة العلاج بمضادات الهليكوباكتر ، فإن خطر عودة النزف خلال العامين المقبلين يبلغ 100٪ تقريبًا.

تصنيف

يمكن أن يكون نزيف المعدة حادًا أو مزمنًا. عادة ما يكون النزيف الحاد غزيرًا ، ويؤدي سريعًا إلى تدهور حالة المريض ، ويتطلب البدء الفوري في العناية المركزة. النزيف المزمن ليس غزيرًا ، ويسبب فقر دم تدريجيًا ، وقد لا يظهر بأي شكل من الأشكال ، باستثناء الضعف والإرهاق المعتدلين.

يمكن أن يكون علم الأمراض مخفيًا وواضحًا. النزيف الكامن ليس له عيادة واضحة ، قد لا يكون المريض على علم به لفترة طويلة. يمكن أن يؤكد اختبار الدم الخفي في البراز وجود هذه الحالة. عادة ما يتجلى النزيف الصريح عن طريق قيء دموي ، طباشيري ، أعراض فقر الدم الوخيم. وفقًا لشدة فقدان الدم ، يُصنف النزف على أنه خفيف ومتوسط ​​وشديد.

أعراض نزيف في المعدة

تعتمد العيادة إلى حد كبير على شدة النزف ومدته. لا يمكن أن يتجلى النزيف غير المكثف قصير الأمد إلا بالدوار عند تغيير وضع الجسم ، وميض الذباب أمام العينين ، والضعف. مع فقدان الدم بكثافة معتدلة ، يتراكم الدم في تجويف المعدة ، ويدخل جزئيًا في الاثني عشر. تحت تأثير عصير المعدة ، يتأكسد الهيموغلوبين ويتحول إلى الهيماتين.

عندما يصل الدم المتراكم إلى حجم معين ، يحدث قيء من محتويات دموية ، يشبه لونه ، بسبب اختلاط الهيماتين ، "القهوة المطحونة". إذا كان النزيف شديدًا ، فإن تجويف المعدة يمتلئ بسرعة كبيرة ولا يتوفر للهيموجلوبين وقت للتأكسد. في هذه الحالة ، سيحتوي القيء على كمية كبيرة من الدم القرمزي. الدم الذي دخل الاثني عشر ، مروراً بالجهاز الهضمي بأكمله ، يخضع أيضًا للتغييرات ، مما يؤدي إلى تلطيخ البراز باللون الأسود.

بالإضافة إلى القيء "حبوب القهوة" والميلينا ، يتجلى النزيف المزمن في الضعف ، وزيادة التعب ، وانخفاض الأداء ، وشحوب الجلد والأغشية المخاطية. النزيف الحاد ينطوي على سرعة ظهور هذه الأعراض ، يشكو المريض من الذباب أمام العين ، والعرق البارد اللزج. مع فقدان الدم بشكل كبير ، يمكن ملاحظة اضطرابات في الوعي (حتى الغيبوبة) ، تتطور الصدمة النزفية. مع النزيف الغزير أو العلاج المبكر للمريض من أجل الرعاية الطبية ، يمكن أن تكون النتيجة مميتة.

التشخيص

إذا كان المريض يعاني من أحد الأمراض المؤهبة ، فقد يشتبه أخصائي الجهاز الهضمي في حدوث نزيف في المعدة إذا كانت هناك شكاوى من الضعف والتعب والشحوب. بادئ ذي بدء ، يتم وصف الاختبارات السريرية: فحص دم مفصل مع تحديد مستوى خضاب الدم والصفائح الدموية ، واختبار البراز للدم الخفي ، ومخطط تجلط الدم. يمكن أن تكشف هذه الاختبارات عن انخفاض كبير في مستويات الهيموجلوبين ، واضطرابات في نظام تخثر الدم.

ومع ذلك ، فإن طريقة التشخيص الرئيسية هي تنظير المعدة - فحص بالمنظار للغشاء المخاطي في المعدة. سيسمح لك التشاور مع أخصائي التنظير الداخلي باكتشاف الدوالي في المريء والمعدة العلوية ، والتي يمكن أن تكون مصدرًا للنزيف. بالإضافة إلى ذلك ، من الممكن الكشف عن تآكل وقرحة المعدة ، وتمزق الغشاء المخاطي (مع متلازمة مالوري فايس). لتحديد الأمراض التي يمكن أن تؤدي إلى نزيف في المعدة ، يتم استخدام الموجات فوق الصوتية لأعضاء البطن وطرق التشخيص المساعدة الأخرى.

علاج نزيف المعدة

يمكن إجراء علاج النزف المعتدل الذي لا يسبب تدهورًا ملحوظًا في حالة المريض في العيادة الخارجية أو في قسم أمراض الجهاز الهضمي. لوقف النزيف بشكل متحفظ ، يتم وصف الأدوية المرقئة ، وتستخدم مستحضرات الحديد لتصحيح فقر الدم التالي للنزف. في حالة حدوث نزيف حاد حاد ، يلزم دخول المستشفى الإلزامي باستخدام الإرقاء الجراحي.

عند الدخول إلى القسم ، يتم تزويد المريض بالراحة الكاملة ، والوصول الوريدي الموثوق به ، والتجديد المكثف لحجم الدم المنتشر باستخدام البلورات ، والمحاليل الغروانية ومنتجات الدم (البلازما الطازجة المجمدة ، الراسب القري ، كتلة كرات الدم الحمراء). يتم وضع كيس ثلج على منطقة المعدة. بعد الاستقرار النسبي للحالة ، يتم إجراء إيقاف طارئ للنزيف المعدي الاثني عشر عن طريق قطع أو ربط الأوعية الدموية أثناء تنظير المعدة ، وخياطة قرحة المعدة النازفة. إذا كان سبب النزيف هو قرحة في المعدة ، يتم استئصاله ، وفي بعض الحالات ، يتم استئصال المعدة (يتم إزالة ثلثي العضو ويتم إنشاء مفاغرة بين جذع المعدة والأمعاء).

بعد تنفيذ الإرقاء الفعال ، يتم وصف العلاج المضاد للإفراز والأعراض ، والذي يهدف إلى منع حدوث نزيف معدي متكرر. يجب إخبار المريض أن النزيف المعدي الذي تم التعرف عليه في وقت غير مناسب يمكن أن يؤدي إلى الإصابة بفقر الدم الحاد والصدمة النزفية والفشل الكلوي الحاد ، وبالتالي إلى فشل العديد من الأعضاء والوفاة. هذا هو السبب في أنه من المهم للغاية اتباع جميع توصيات أخصائي أمراض الجهاز الهضمي ، لإجراء دورة كاملة من العلاج المضاد للإفراز.

لوحظ أنه في مجموعة المرضى الصغار ومتوسطي العمر ، يؤدي استخدام الإرقاء بالتنظير مع العلاج المضاد للإفراز إلى أفضل النتائج ، وتكرار الانتكاسات في هذه الفئات العمرية ضئيل. ومع ذلك ، فإن فعالية هذه التقنية في المرضى المسنين ليست عالية جدًا ، وتؤدي حالات النزف المتكرر إلى حد ما لدى المرضى المسنين إلى زيادة معدل الوفيات من هذه المضاعفات بنسبة تصل إلى 50٪.

التنبؤ والوقاية

تعتمد النتيجة على شدة النزف وتوقيت التشخيص والعلاج. في حالات النزيف المزمن منخفض الشدة ، يكون التشخيص مناسبًا نسبيًا ؛ العلاج في الوقت المناسب للمرض الأساسي يحسن بشكل كبير نوعية حياة المريض ويقلل من خطر حدوث مضاعفات قاتلة. النزيف الغزير له توقعات سيئة للغاية. هذا يرجع إلى صعوبات التشخيص والتأخر في بدء العلاج المناسب. غالبًا ما ينتهي النزيف الغزير الحاد بالموت.

الوقاية هي الوقاية من الأمراض التي يمكن أن تسبب تطور هذه المضاعفات. من الضروري زيارة المعالج سنويًا للكشف المبكر عن القرحة الهضمية وأمراض الجهاز الهضمي الأخرى ونظام الدم. يُنصح المرضى الذين يعانون من قرحة المعدة بالخضوع لدورات علاجية في الوقت المناسب من مضادات هيليكوباكتر والعلاج المضاد للإفراز.

تعقد متلازمة نزيف الجهاز الهضمي مسار العديد من أمراض الجهاز الهضمي ويمكن أن تسبب الوفاة. ينقسم كل النزيف في المقام الأول إلى نزيف من الجهاز الهضمي العلوي والسفلي (GIT) ونزيف مجهول السبب. في أغلب الأحيان ، تعقد هذه المتلازمة أمراض الجهاز الهضمي العلوي (فوق رباط تريتز). وهكذا ، في الولايات المتحدة ، يتراوح العدد السنوي لدخول المستشفى بسبب النزيف من هذا القسم من الجهاز الهضمي من 36 إلى 102 مريض لكل 100،000 من السكان. تم العثور على الجهاز الهضمي مرتين في كثير من الأحيان عند الرجال. يكون النزيف من الجهاز الهضمي السفلي ككل أقل شيوعًا. وتجدر الإشارة إلى أنه بسبب الانتشار الواسع لأساليب البحث التنظيرية ، فقد انخفضت نسبة النزيف المجهول المسببات من 20-25٪ إلى 1-3٪ ، ووفقًا لمؤلفين آخرين ، إلى 5-10٪. من بين أسباب النزيف من الجهاز الهضمي العلوي ، الآفات التآكلي والتقرحي للمعدة والاثني عشر (DUC) هي في المقام الأول ، والعمليات المدمرة في الاثني عشر تؤدي إلى مضاعفات نزفية مرتين في كثير من الأحيان. معدل الوفيات لنزيف الجهاز الهضمي العلوي يتراوح من 3.5-7٪ في الولايات المتحدة إلى 14٪ في المملكة المتحدة ، ومعدل الوفيات لنزيف الجهاز الهضمي السفلي هو 3.6٪.

هناك ، كقاعدة عامة ، نزيف هضمي مزمن ونزيف واضح (هائل).

في حالات النزيف الحاد ، يمكن أن تختلف درجة فقدان الدم.

في حالة فقدان الدم الهائل ، ينخفض ​​حجم الدورة الدموية ، هناك تناقض بين قاع الأوعية الدموية ، وانخفاض في ضغط الدم ، وزيادة في معدل ضربات القلب ، وانخفاض حجم الدورة الدموية الدقيقة ، مما يؤدي إلى زيادة مقاومة الأوعية الدموية الطرفية الكلية بسبب التشنج التعويضي المعمم. هذه الآلية التعويضية قصيرة الأجل ، ومع استمرار فقدان الدم في الجسم ، قد تحدث ظواهر نقص الأكسجة التي لا رجعة فيها. بادئ ذي بدء ، تعاني وظائف الكبد ، حيث قد تحدث بؤر النخر.

في تطور أي نزيف ، يتم التمييز بين فترتين: كامن ، من لحظة دخول الدم إلى الجهاز الهضمي ، ومعمم ، يتجلى من خلال علامات واضحة لفقدان الدم مثل طنين الأذن ، والدوخة ، والضعف ، والعرق البارد ، والخفقان ، وانخفاض ضغط الدم ، والإغماء. تعتمد مدة الدورة الأولى على معدل وحجم النزيف وتتراوح من عدة دقائق إلى يوم واحد.

نزيف من الجهاز الهضمي العلوي

يتم عرض الأسباب الرئيسية للنزيف من الجهاز الهضمي العلوي في الجدول 1.

الجدول 1. أسباب النزيف من الجهاز الهضمي العلوي.

سبب النزيف (التشخيص)	نسبه مئويه
قرحة الأثني عشر	22,3
التهاب الاثني عشر التآكلي	5,0
التهاب المريء	5,3
التهاب المعدة بما في ذلك النزفية والتآكلي	20,4
قرحة المعدة	21,3
توسع الأوردة (المريء والمعدة) مع ارتفاع ضغط الدم البابي	10,3
متلازمة مالوري فايس	5,2
أورام المريء الخبيثة والمعدة	2,9
أسباب نادرة ومنها: تشوه الأوعية الدموية (توسع الشعيرات ، إلخ) ؛ رتج ميكل (عادة تحت سن 25) ؛ أورام الاثني عشر والبنكرياس. مرض كرون؛ انتهاك إرقاء التخثر (مدينة دبي للإنترنت) ، بما في ذلك نشأة الدواء ؛ قرحة الفم؛ قرحة المريء.	المجموع 7.3

وقد وجد أن 44٪ من جميع حالات الاستشفاء بسبب النزيف من الجهاز الهضمي العلوي تحدث في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا ، كما أن معدلات الوفيات بين كبار السن أعلى بشكل ملحوظ. ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أن ما يقرب من 80 ٪ من نوبات نزيف الجهاز الهضمي العلوي تتحلل تلقائيًا أو تتطلب علاجًا غير مكثف.

يُظهر تحليل أسباب الوفيات في نزيف الجهاز الهضمي العلوي أن معدلات الوفيات المرتفعة (من 50 إلى 70٪) ترتبط بحالات النزيف المتكرر من دوالي المريء والمعدة. بشكل عام ، يعتبر النزيف المتكرر الأكثر خطورة من حيث النذير. تشمل عوامل الخطر الخاصة بعودة النزيف علامات خطر حدوث عودة النزيف (النزيف المتواصل النفاث ، وتسرب الدم ، والأوعية الدموية المخثرة ، والأوعية المرئية غير النازفة) والتي يمكن اكتشافها بالتنظير الداخلي. غالبًا ما تصاحب هذه العلامات البصرية الآفات التآكلي والتقرحي في الجهاز الهضمي. يُعتقد أن علامات النزيف هذه أكثر أهمية لقرحة المعدة من قرحة الاثني عشر.

من بين العلامات الأخرى التي يمكن أن تسبب أو تؤثر على نتيجة النزيف ، يجب ملاحظة عوامل مثل حجم القرحة (القرحة العملاقة) ، والأمراض المصاحبة (الفشل الكلوي ، وتليف الكبد ، والقصور التاجي الحاد ، وفشل الدورة الدموية المزمن ، والأورام ، والغدد الصماء ، والأمراض الجهازية).

بشكل عام ، في المقام الأول لأسباب النزيف (انظر الجدول 1) هي الآفات التآكلية والتقرحية للمعدة والاثني عشر. وذلك بالرغم من التقدم المؤكد في علاج القرحة الهضمية الذي تحقق في السنوات الأخيرة. على ما يبدو ، هناك عدة أسباب ، وأهمها القرحة بدون أعراض والاستخدام غير المنضبط للأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات (NSAIDs) ، بما في ذلك الأسبرين والكحول ومجموعة من هذه العوامل. لذلك ، فإن تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية في المرضى الذين يعانون من القرحة الهضمية هو الذي يمكن أن يعطي صورة ممحاة للمرض ، من ناحية ، والنزيف القاتل من ناحية أخرى. ليس من الأهمية بمكان في مسببات النزيف المعدي المعوي من تكرار حدوثه في مرضى القرحة الهضمية هو إصابة المرضى هيليكوباكتر بيلوري(HP) ، خاصة في حالات القضاء غير الكامل على HP ، وكذلك العامل الحمضي الهضمي.

تبدأ الفترة الواضحة لنزيف الجهاز الهضمي العلوي عادةً بتقيؤ الدم (دم أحمر فاتح ، أو جلطات داكنة ، أو قيء "القهوة المطحونة") أو ميلينا (براز أسود ، قطراني ، متقطّع برائحة نتنة محددة) ، ولكن يجب ملاحظة أنه مع نزيف حاد من الجهاز الهضمي العلوي ، قد يظهر الدم القرمزي الغزير أيضًا في البراز.

في الوقت نفسه ، يعاني المريض من القلق أو الخمول ، والشحوب ، وانخفاض ضغط الدم ، وعدم انتظام دقات القلب ، وفي بعض الحالات ، قد يعاني المرضى الذين يعانون من فقدان الدم الشديد أيضًا من بطء القلب المرتبط بالتأثير المبهم. تحدث حالة ديناميكية الدورة الدموية الحرجة عندما يفقد الدم بنسبة 40٪ من إجمالي حجم الدورة الدموية. خلال هذه الفترة ، يكون وجود النزيف كمتلازمة أمرًا لا شك فيه ، ولكن من الصعب تحديد مصدره المحدد.

الطريقة الرئيسية لتشخيص النزيف من الجهاز الهضمي العلوي هي التصور بالمنظار لموقع النزيف أثناء التنظير. طرق أخرى (الأنبوب الأنفي المعدي ، مستوى النيتروجين المتبقي في الدم) هي طرق مساعدة. كقاعدة عامة ، التشخيص بالمنظار للنزيف التقرحي ، وخاصة توطين المعدة ، ليس بالأمر الصعب. يختلف الوضع مع اعتلالات المعدة كمصادر لمضاعفات النزف. بالمنظار ، يتم تحديد اعتلال المعدة من خلال وجود عدد كبير من النزيف تحت المخاطية ، حمامي وتقرحات. التآكل هو خلل في الغشاء المخاطي لا يمتد إلى صفيحة العضلات. في الواقع ، يعرّف معظم أخصائيي التنظير الداخلي التآكل على أنه منطقة نزيف أو عيوب ضحلة في الغشاء المخاطي مع نواة لا يزيد قطرها عن 3-5 مم. غالبًا ما يحدث اعتلال المعدة عن طريق تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية والكحول ويحدث نتيجة للتأثيرات المجهدة.

غالبًا ما يتم ملاحظة النزيف من الأوردة المتوسعة في المريء والمعدة من العقد الكبيرة أو الدوالي الشائعة. عند تقييم الموقف ، غالبًا ما يركز أخصائيو التنظير الداخلي على لون العقد. يعتبر اللون الأحمر والأزرق لعقدة واحدة عامل خطر للنزيف. قد تكون البقعة البيضاء على دوالي الوريد عبارة عن سدادة ليفية وتعتبر عاملاً تشخيصيًا للنزيف السابق ، ولكنها لا تشير إلى احتمالية عودة النزيف. قد تكون الدوالي المعوية المعزولة في قاع العين نتيجة تجلط الوريد الطحال ، والذي يتم الكشف عنه بواسطة تصوير الأوعية. نادرًا ما تنزف الدوالي في الاثني عشر.

في متلازمة مالوري فايس ، يكون مصدر النزيف هو تمزق الغشاء المخاطي بالقرب من الموصل المعدي المريئي ، وينتج عن القيء الشديد الذي يصاحب تدلي بطانة المعدة. يرتبط المرضى الذين يعانون من هذه المتلازمة بتعاطي الكحول المزمن وارتفاع ضغط الدم البابي.

تتم إدارة المرضى الذين يعانون من نزيف من الجهاز الهضمي العلوي ، وغالبًا ما يرتبط بآفات التآكل والتقرح في المعدة والاثني عشر ، على ثلاث مراحل.

• إجراءات عاجلة تهدف إلى تحديد مصدر النزيف ووقفه وتصحيح اضطرابات الدورة الدموية والأيض.
• يهدف العلاج إلى استعادة سلامة العضو المصاب ، مع مراعاة مسببات المرض الأساسي وتسببه.
• الوقاية من النزيف المتكرر ، بما في ذلك العلاج العقلاني للمرض الأساسي.

في المرحلة الأولى ، تشمل مجموعة الإجراءات الضرورية ما يلي: ضمان سالكية الجهاز التنفسي (الوضع الجانبي ، إدخال أنبوب أنفي معدي) ، وكذلك الوصول عن طريق الوريد ، وتحديد فصيلة الدم ، وعامل Rh والتوافق البيولوجي. بالإضافة إلى ذلك ، يتم أخذ فحص الدم للهيموجلوبين والهيماتوكريت من المريض ، ويتم تحديد عدد العناصر المكونة ، وحالة نظام تخثر الدم ، ومستويات اليوريا ، والشوارد ، والجلوكوز ؛ إجراء اختبارات وظائف الكبد. مراقبة غازات الدم الشرياني. مع فقدان الدم بشكل كبير ، من الضروري استعادة BCC (نقل المحلول الملحي ، وإذا كانت هناك علامات على احتباس الصوديوم في الجسم ، محلول سكر العنب بنسبة 5 ٪). إذا كانت هناك علامات على انخفاض في BCC ، فيجب إجراء نقل الدم في غضون ساعة: 500 مل - 1 لتر من محلول غرواني ، متبوعًا بنقل الدم للكتلة الحمراء أو الدم الكامل (مع فقد كمية كبيرة من الدم ، يفضل الثاني). أثناء علاج السوائل ، يجب توخي الحذر للتأكد من أن إخراج البول أعلى من 30 مل / ساعة والحذر من زيادة الحجم. في الوقت نفسه ، يجب اتخاذ تدابير لوقف النزيف. إذا كان التنظير الداخلي مستحيلًا لسبب ما ، فيمكنك محاولة إيقاف النزيف بالطرق العلاجية: غسل المعدة بالماء المثلج وإدخال عوامل مضادة للإفراز ، بالإضافة إلى التأثير على الإفراز ، لديها القدرة على تقليل تدفق الدم في الغشاء المخاطي. يشار إلى استخدام حاصرات إنتاج الحمض بشكل خاص للنزيف التآكلي والتقرحي. وفقًا للبيانات الحديثة ، فإن استخدام حاصرات مستقبلات الهيستامين H2 ومثبطات مضخة البروتون (PPIs) يمكن أن يقلل من احتمالية الجراحة والوفاة بنسبة 20٪ و 30٪ على التوالي. فعالة بشكل خاص هي PPIs الحديثة ، التي تتميز بالعمل السريع. يُعطى المرضى عادةً 40 مجم من أوميبرازول (لوسيك) أو 50 مجم من رانيتيدين (زانتاك وغيره) عن طريق الوريد. يتم إعطاء تأثير جيد أيضًا عن طريق استخدام فاموتيدين (quamatel بجرعة 20 مجم مرتين إلى أربع مرات في اليوم ، اعتمادًا على درجة فقد الدم وشدة التغيرات بالمنظار. بالتزامن مع حاصرات إنتاج الحمض ، يُنصح بوصف عوامل واقية للخلايا: سوكرالفات (venter) ، ويفضل أن يكون في شكل مستحلب ، كل 4 غرام من البطين ، إلخ.

التنظير التشخيصي والعلاجي (تخثر الأرجون بالبلازما ، التخثير الكهربي ، التخثير الضوئي بالليزر ، التخثر الحراري ، القص ، التخثر الكيميائي مع الجفاف ، إلخ) يحسن بشكل كبير نتائج علاج النزيف من الجهاز الهضمي العلوي. وفقًا للبيانات المتاحة ، مع النزيف الناجم عن التآكل ، يتم إعطاء تأثير جيد (80-90 ٪) عن طريق التسريب داخل الشرايين من الفازوبريسين أثناء تصوير الأوعية والقسطرة ، ويكون التأثير أقل وضوحًا بعد التسريب الوريدي للفازوبريسين. مع النزيف التقرحي ، فإن تأثير الفازوبريسين بالكاد يكون ملحوظًا ، ربما بسبب العيار الأكبر لأوعية النزف. خلاف ذلك ، فإن علاج النزيف في اعتلال المعدة لا يختلف عن العلاج الموصوف أعلاه.

فيما يتعلق بالنزيف من الأوردة المتوسعة في المريء والمعدة ، فإن الدواء المختار هنا هو نظير اصطناعي لسوماتوستاتين (أوكتريوتيد) ، والذي حل الآن محل الفازوبريسين. يتم إعطاء أوكتريوتيد (ساندوستاتين) بجرعة 25-50 ميكروغرام / ساعة كتسريب مستمر على مدى خمسة أيام. كما أن الاستخدام المشترك للميتوكلوبراميد وحقن النتروجليسرين في الوريد له تأثير أيضًا. تتمثل الأشكال الرئيسية للعلاج لهذا النوع من النزيف في المعالجة بالتصليب أو الربط بشكل عاجل.

غالبًا ما يتوقف النزيف في التهاب الاثني عشر تلقائيًا ، وبالتالي نادرًا ما يكون التنظير العلاجي مطلوبًا ، ويتم علاج خلل التنسج الوعائي بشكل أساسي باستخدام علاج التخثر بالتنظير الداخلي بالليزر.

وتجدر الإشارة إلى أنه من أجل العلاج الكامل للمريض المصاب بنزيف من الجهاز الهضمي العلوي ، لا يكفي إيقاف النزيف وتثبيت حالة المريض ؛ من الضروري وصف علاج منطقي للمرض الأساسي الذي تسبب في فقدان الدم. لذلك ، من أجل علاج عمليات التآكل والتقرح المرتبطة بـ HP ، من الواضح تمامًا أنه من الضروري وصف علاج استئصال كامل ، مع الأخذ في الاعتبار ليس فقط مقاومة HP للميترونيدازول ، ولكن أيضًا المقاومة المتعددة للعوامل المضادة للبكتيريا الأخرى. بناءً على نتائج دراساتنا ، يمكننا التحدث عن العلاج الثلاثي الأسبوعي باستخدام البزموت الغرواني subcitrate (240 مجم مرتين في اليوم) ، والتتراسيكلين (750 مجم مرتين في اليوم) والفيورازوليدون (200 مجم مرتين في اليوم). أسبوعيًا أو ، إذا كانت مقاومة للميترونيدازول ، يمكن العلاج الرباعي لمدة 14 يومًا: أوميبرازول (20 مجم مرتين في اليوم) ، وسيترات البزموت الغروية (240 مجم مرتين في اليوم) ، والتتراسيكلين (500 مجم أربع مرات في اليوم) والميترونيدازول (500 مجم مرتين في اليوم). يصل معدل القضاء على HP مع هذا العلاج إلى 85.7-92٪.

لمنع النزيف الناجم عن تناول مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية بالاشتراك مع HP ، يجب على المرضى الذين يستمرون في تناول الأدوية المضادة للالتهابات وفقًا للإشارات أن يخضعوا لمثل هذا العلاج الاستئصالي مع التضمين الإلزامي لمثبطات مضخة البروتون (Losek ، Pariet) 20 مجم مرتين يوميًا في النظام ، مع النقل اللاحق إلى دورة صيانة لمثبطات مضخة البروتون في نصف الجرعة اليومية. يمكن تناول ميسوبروستول (200 ميكروغرام أربع مرات في اليوم). الميزوبروستول فعال أيضًا في منع تآكل التوتر ، على الرغم من أنه يسبب الإسهال لدى بعض المرضى.

نزيف من الجهاز الهضمي السفلي

الأسباب الأكثر شيوعًا للنزيف من الجهاز الهضمي السفلي وفقًا لـ A. A. Sheptulin (2000) هي:

• خلل التنسج الوعائي للأمعاء الدقيقة والغليظة.
• رتج معوي (بما في ذلك رتج ميكل) ؛
• أورام القولون والأورام الحميدة.
• أورام الأمعاء الدقيقة.
• مرض التهاب الأمعاء المزمن.
• التهاب القولون المعدي
• السل المعوي.
• البواسير والشقوق الشرجية.
• أجسام غريبة وإصابات معوية.
• نواسير الشريان الأبهر المعوي.
• الديدان الطفيلية.

متوسط ​​عمر المرضى الذين يعانون من نزيف من الجهاز الهضمي السفلي أعلى من المرضى الذين يعانون من نزيف من الجهاز الهضمي العلوي. في العقود القليلة الماضية ، انخفضت معدلات الوفيات من النزيف الحاد من الجهاز الهضمي السفلي انخفاضًا طفيفًا ، وهو ما يرتبط في المقام الأول بالتحسن في تشخيص النزيف بسبب استخدام تنظير القولون وتصوير الأوعية ، مما يسمح باختيار الخوارزمية المثلى للعلاج الجراحي أو تصوير الأوعية.

كما هو الحال مع نزيف الجهاز الهضمي العلوي ، فإن 80٪ من جميع نوبات نزيف الجهاز الهضمي السفلي تتوقف تلقائيًا ، و 25٪ من المرضى الذين يتوقفون عن النزيف يعانون من الانتكاسات. على عكس نزيف الجهاز الهضمي العلوي ، فإن معظم نزيف الجهاز الهضمي السفلي غامض أو طفيف ومتقطع ولا يتطلب دخول المستشفى.

من بين جميع الأسباب المذكورة أعلاه للنزيف من الجهاز الهضمي السفلي ، فإن الأكثر شيوعًا (30 ٪) هي نزيف من الأورام الوعائية الكهفية وخلل التنسج الوعائي للأغشية المخاطية للأمعاء الدقيقة والغليظة (التشوهات الشريانية الوريدية من الأنواع الأول والثاني والثالث). يأتي في المرتبة الثانية داء الرتج (17٪) ، وفي 5-10٪ من الحالات في المرضى الذين يعانون من نزيف من الجهاز الهضمي السفلي ، لا يمكن تحديد سبب النزيف.

في داء الرتج ، يوجد رتج نزيف أكثر شيوعًا في الجانب الأيسر من القولون. في كثير من الأحيان ، يحدث النزيف مع التهاب الرتج المصاحب وصدمة للأوعية الدموية. يمكن أن تكون درجة فقدان الدم خطيرة بالنسبة لكبار السن.

نادراً ما تؤدي عمليات الورم إلى نزيف حاد ، فهي تسبب بشكل أساسي فقدان دم مزمن و كامن ونقص الحديد. يصاحب النزيف الغامض أيضًا التهاب القولون التقرحي ومرض كرون في كثير من الأحيان ، لأنه مع هذا المرض ، لا تتضرر الأوعية الكبيرة ، كقاعدة عامة.

غالبًا ما يكون النزيف المصحوب بالبواسير خفيفًا ، ولكن في بعض الحالات قد يحدث فقد كبير للدم ، مما يتطلب إجراءات جراحية عاجلة.

غالبًا ما يظهر نزيف الرتج على أنه حاد وغير مؤلم ويتجلى في صورة دم أحمر فاتح غير متغير (هيماتوتوتشيا) في البراز ، على الرغم من أن ميلينا قد تحدث أيضًا إذا كان مصدر النزيف موجودًا في الأمعاء الدقيقة. علاوة على ذلك ، كلما كان الدم أخف ، كلما كان تركيز النزيف أكثر بعدًا. غالبًا ما تُلاحظ صورة مماثلة في خلل التنسج الوعائي. يعتمد التشخيص التفريقي في هذه الحالات عادةً على تنظير القولون أو تصوير الأوعية. في عمليات الأورام ، يتم تمثيل عيادة النزيف ، كقاعدة عامة ، بالنزيف الضعيف والمتقطع والبراز مع رد فعل إيجابي على الدم الخفي. مع البواسير الداخلية ، غالبًا ما يكون الألم غائبًا ، ويمكن أن يكون النزيف على شكل قطرة من الدم القرمزي ، أو يمكن أن يتجلى من خلال وجود دم على ورق التواليت أو حول البراز ، ولكن لا يختلط مع البراز ، الذي يحتفظ بلونه الطبيعي. بشكل عام ، عندما يكون هناك دليل على حدوث نزيف ، تحتفظ محتويات الأمعاء بلونها الطبيعي ، وهذا يشير إلى موقع منخفض لمصدر النزيف (في قطاع المستقيم السيني). غالبًا ما يُلاحظ النزيف المصحوب بالبواسير عند الإجهاد أو عند إخراج البراز الصلب. صورة مماثلة نموذجية أيضًا للمرضى الذين يعانون من نزيف من الشقوق الشرجية ، ولكن في هذه الحالة غالبًا ما يكون مصحوبًا بمتلازمة الألم الحاد. بالإضافة إلى ذلك ، قد تصاحب الأعراض نفسها الاورام الحميدة في المستقيم وسرطان المستقيم. في هذا الصدد ، يجب أن يخضع المرضى الذين يعانون من هذه الأعراض بالضرورة إلى تنظير الشرج والتنظير السيني.

غالبًا ما يُلاحظ النزيف ، الذي يكون مصدره رتج ميكل ، في مرحلة الطفولة. هذا نزيف غير مؤلم قد يظهر مع دم أحمر طباشيري أو فاتح اللون ، ويوصف تقليديًا ببراز "الكشمش الهلامي". هنا ، أيضًا ، كل شيء يعتمد على مستوى موقع الرتج. يتم التشخيص على أساس دراسات النظائر المشعة ، والتي غالبًا ما تعطي نتائج سلبية كاذبة وإيجابية كاذبة.

يتميز مرض التهاب الأمعاء بالألم الذي يسبق النزيف عادة. عادةً ما يختلط الدم في هؤلاء المرضى مع البراز ، مما يغير لونه ، حيث يكون مصدر النزيف غالبًا فوق القولون السيني المستقيمي. في الوقت نفسه ، تم العثور على علامات أخرى للمرض ، مثل الإسهال ، الزحير ، إلخ. التهاب القولون المعدي الناجم عن الجراثيم المعوية المسببة للأمراض يمكن أن يتجلى في كثير من الأحيان عن طريق الإسهال الدموي ، ولكن في هذه الحالة ، نادراً ما يلاحظ فقدان الدم بشكل كبير. يعتمد التشخيص في هذه الحالة على التنظير السيني مع الخزعة وزراعة البراز.

إذا كانت آفة الأمعاء ذات طبيعة إقفارية ، فهناك ألم مغص في التجويف البطني ، غالبًا على اليسار ، يتبعه لاحقًا (خلال يوم واحد) إسهال دموي. بالنسبة لهذا النوع من النزيف ، يكون فقدان الدم ضئيلًا ، والنزيف الغزير أقل شيوعًا. يتم التشخيص عادة عن طريق الأشعة السينية وتنظير القولون مع الخزعة.

من الأهمية بمكان في تشخيص النزيف من الجهاز الهضمي السفلي هي المعلومات التي تم الحصول عليها أثناء جمع سوابق المريض والفحص الموضوعي للمريض. تلعب الوراثة المتفاقمة ، والأمراض المزمنة السابقة والحالية دورًا مهمًا (أمراض الأورام لدى المريض والأقارب ، بما في ذلك داء سلائل القولون العائلي ، والتهاب الكبد ، وتليف الكبد ، وأمراض الجهاز البولي التناسلي) ، فضلاً عن ظروف المعيشة والعمل ، والاتصال بالحيوانات ، إلخ.

غالبًا ما يسمح فحص المريض باستخلاص عدد من الاستنتاجات ، على سبيل المثال ، يشير وجود توسع الشعيرات المتعددة على الجلد والأغشية المخاطية إلى وجودها أيضًا في جدار الأمعاء. بالإضافة إلى ذلك ، من المهم النظر في أعراض فقر الدم الناتج عن نقص الحديد ، وآلام البطن ، والإسهال ، وفقدان الشهية ، وفقدان الوزن ، أو وجود كتل محسوسة في تجويف البطن. تنظير القولون لا يقدر بثمن في تشخيص النزيف من الجهاز الهضمي السفلي ، وفي حالات فقدان الدم التدريجي ، يتم تصوير الأوعية الدموية للمرضى.

ومع ذلك ، على الرغم من حقيقة وجود ترسانة كبيرة من الوسائل التقنية في الوقت الحالي ، لا ينبغي لأحد أن ينسى طرق البحث البسيطة ، ولكن الغنية بالمعلومات المتوفرة في أي ظرف من الظروف - فحص المستقيم الرقمي ، والذي يمكن أن يجيب على العديد من الأسئلة ، لا سيما في أمراض المستقيم. ليس من قبيل المصادفة أن يكون هذا الإجراء في المقام الأول في قائمة التدابير التشخيصية للنزيف من الجهاز الهضمي السفلي. بالإضافة إلى التدابير المذكورة أعلاه (تنظير الشرج ، التنظير السيني ، تنظير القولون مع الخزعة ، تصوير الأوعية) ، لا ينبغي لأحد أن ينسى الحاجة إلى دراسة البراز للدم الخفي بالبنزيدين (بعد التحضير الدقيق للمريض). في بعض الحالات ، تساعد دراسات النظائر المشعة والتصوير المقطعي المحوسب وتشخيصات التصوير بالرنين المغناطيسي في إجراء التشخيص الصحيح.

في 80٪ من الحالات ، يتوقف النزيف الحاد من الجهاز الهضمي السفلي من تلقاء نفسه أو أثناء الإجراءات العلاجية الهادفة إلى علاج المرض الأساسي. العلاج الأكثر فعالية لنزيف الرتج وخلل التنسج الوعائي هو: قسطرة انتقائية مع إعطاء فاسوبريسين داخل الشرايين. الانصمام عبر القسطرة في الشرايين المعوية. التخثر الكهربائي والليزر بالمنظار ؛ الطب النفسي. مع البواسير ، يمكن استخدام طرق مثل العلاج الموضعي (بالشموع) لتضيق الأوعية ؛ يوصف محلول 10٪ من كلوريد الكالسيوم عن طريق الفم (ملعقة كبيرة أربع إلى خمس مرات في اليوم). مع نزيف حاد ، يمكن استخدام سدادة المستقيم. مع تكرار النزيف ، يشار إلى العلاج الجراحي. مع البواسير الداخلية ، في بعض الحالات ، يتم وصف العلاج المصلب باستخدام دوالي الحبل المنوي ، إيثوكسيسكلرون وعوامل أخرى. يتم إعطاء أهمية كبيرة في الوقاية من عودة نزيف البواسير لعلاج متلازمة الإمساك المزمن لدى هؤلاء المرضى.

نظرًا لحقيقة أن النزيف من الجهاز الهضمي السفلي غالبًا ما يكون كامنًا ويكون مصحوبًا بفقر الدم الناجم عن نقص الحديد المزمن ، فمن الضروري في كل حالة تشخيص فقدان الدم الخفي وتصحيحه العلاجي في الوقت المناسب. إن التواجد في معظم المرضى الذين يعانون من فقدان الدم المزمن لأمراض الجهاز الهضمي (التهاب المعدة الضموري المزمن ، دسباقتريوز الأمعاء) ، وسوء التغذية مع نقص الفيتامينات ، وفي بعض الحالات تعاطي الكحول ، يخلق الحاجة إلى علاج معقد ، ويفضل القيام به بمساعدة الأدوية المركبة. في هذه الحالة ، يكون الدواء المختار هو Ferro-Folgamma (الذي يحتوي على 100 مجم من كبريتات الحديد اللامائي أو 37 مجم من الحديد وحمض الفوليك (5 مجم) وسيانوكوبالامين (10 ميكروغرام) وحمض الأسكوربيك (100 مجم). يؤدي الجمع الناجح لهذه المكونات في شكل جرعة واحدة إلى خلق ظروف للامتصاص الأكثر فعالية للحديد وتصحيح العمليات المرضية في الراب. تأثير الحديد المتكرر ، والذي له أهمية كبيرة في الأضرار المصاحبة له.

يتم اختيار الجرعات ومدة العلاج بشكل فردي وفقًا للمعايير المختبرية والسريرية. عادة ما يوصف الدواء كبسولة واحدة مرتين إلى ثلاث مرات في اليوم.

في أي حال ، يجب أن يكون علاج المرضى الذين يعانون من نزيف الجهاز الهضمي شاملاً ويأخذ في الاعتبار الخصائص الفردية للمرضى والأمراض المصاحبة.

للاستفسارات الأدبية ، يرجى الاتصال بالمحرر

اولا في ميف، دكتور في العلوم الطبية ، أستاذ
أ. سامسونوف، دكتوراه في العلوم الطبية
G. A. Busarovaمرشح العلوم الطبية
N.R Agapova
MGMSU ، موسكو

من هذه المقالة سوف تتعلم: ما هو النزيف المعوي. الأسباب والعلاج.

تاريخ نشر المقال: 2017/05/22

آخر تحديث للمقالة: 2019/05/29

النزيف المعوي هو خروج الدم إلى تجويف الأمعاء الدقيقة أو الغليظة. يُفرز الدم من جدار الأمعاء التالف ويترك الجسم عاجلاً أم آجلاً بشكل طبيعي أثناء حركات الأمعاء. علاوة على ذلك ، فإن طبيعة الدم في البراز ستكون مختلفة تمامًا اعتمادًا على موقع أو "ارتفاع" موقع تلف الغشاء المخاطي. كلما بدأ تصريف الدم في أعلى الجهاز الهضمي ، كلما تغيرت كمية الدم في البراز.من خلال المظهر واللون غير العاديين للبراز قد يشك المريض في وجود خطأ في الأمعاء.

يعتبر النزيف المعوي مجرد عرض أو مظهر من مظاهر المرض ، وبعضها مميت. لهذا السبب يجب أن يكون سبب الذهاب إلى الطبيب أدنى شك في إطلاق الدم من الأمعاء. غالبًا ما يصبح الرابط الأساسي في التشخيص ممارسًا عامًا يحيل المريض ، حسب الضرورة ، إلى الجراح أو أخصائي أمراض المستقيم أو أخصائي أمراض الجهاز الهضمي أو أخصائي الأورام.

يعتمد تشخيص المرض كليًا على شدة النزيف ، بالإضافة إلى السبب المباشر لهذه الحالة. في بعض الحالات يمكن أن يمر المرض دون أثر ، وفي بعض الأحيان يهدد حياة المريض. ما يقرب من 60-70٪ من نزيف الجهاز الهضمي ناتج عن قرحة في المعدة والاثني عشر - بدون مساعدة فورية ، يمكن لمثل هذه الحالات أن تقضي على حياة المريض في غضون ساعات.

أسباب النزيف المعوي

الأسباب الرئيسية لتدفق الدم من الأمعاء:

1. القرحة الهضمية في المعدة والاثني عشر هي السبب الأكثر شيوعًا لظهور الدم المتغير في البراز.
2. أمراض المستقيم: الشق الشرجي ، البواسير.
3. إصابات الأمعاء: يمكن أن يصاب المستقيم بسقوط أو بجسم غريب. يمكن أن يتلف باقي الجهاز الهضمي بسبب الأجسام الغريبة التي يبتلعها المريض عن طريق الخطأ أو عن عمد: الإبر ودبابيس الشعر والشفرات وما إلى ذلك.
4. مجموعة خاصة من أمراض الأمعاء الالتهابية: مرض كرون والتهاب القولون التقرحي ومرض الاضطرابات الهضمية وغيرها.
5. أمراض الأمعاء المعدية التي تسببها مجموعة خاصة من الميكروبات المعوية: الزحار ، داء الشيغيلات ، حمى التيفوئيد.
6. أمراض القولون السرطانية: سرطان الأمعاء بمختلف توطينه.

يمكن أن يتسبب تكوين الأورام الحميدة (نمو غير طبيعي للأنسجة) أيضًا في حدوث نزيف معوي.

أعراض النزيف المعوي

مع نزيف حاد ، تكون صورة المرض مشرقة لدرجة أن تشخيص هذه الحالة ليس بالأمر الصعب. يزداد الوضع سوءًا مع تشخيص نزيف نادر وطفيف.

دعونا نسرد ما هي أعراض نزيف الأمعاء.

الكشف المباشر عن الدم في البراز

يسمي الأطباء هذا الدم طازجًا لأن مظهره لم يتغير. عادةً ما يغطي الدم الطازج سطح البراز أو يتم تمريره مع البراز. هذا العرض نموذجي لأمراض الأجزاء السفلية من الأمعاء الغليظة في المستقيم. غالبًا ما يصاحب البواسير والشق الشرجي وسرطان المستقيم والتهاب المستقيم - التهاب المستقيم - ظهور دم طازج في البراز.

خطوط الدم في البراز

يحتفظ الدم بمظهره ، لكنه يختلط بالفعل بالبراز أو يظهر عليه ظهور خطوط. هذه الأعراض هي أيضًا سمة من سمات أمراض الأمعاء الغليظة ، ومع ذلك ، تتأثر أقسام أكثر "عالية" من القولون: الأعور والقولون السيني.

قد يكون السبب سرطان القولون ومجموعة خاصة من الأمراض الالتهابية للقولون - التهاب القولون ، بما في ذلك مرض كرون أو التهاب القولون التقرحي (UC). أيضًا ، يمكن أن يحدث الدم في البراز على خلفية بعض الأمراض المعدية - الزحار وداء الشيغيلات.

تغيرات في لون ورائحة وقوام البراز

يكتسب البراز قوامًا سائلًا أو طريًا ، ولونًا أسود ، وسطحًا "ملمعًا" ورائحة نتنة مميزة جدًا. يسمي الأطباء هذا البراز براز قطراني أو ميلينا. يحدث هذا الكرسي بسبب حقيقة أن أنظمة الإنزيم في المعدة والأمعاء "تهضم" الدم ، وتطلق الحديد منه ، مما يحدد اللون الأسود جدًا ، مثل القطران. يعد هذا من أكثر الأعراض المميزة لنزيف المعدة أو نزيف الأمعاء الدقيقة المصاحب للقرحة الهضمية في المعدة والاثني عشر ، وكذلك الأورام الخبيثة لهذه الأقسام من الجهاز الهضمي.

هناك فارق بسيط - ميلينا يمكن أن تصاحب ليس فقط نزيف الجهاز الهضمي ، ولكن أيضًا تدفق الدم من تجويف الفم والمريء والبلعوم الأنفي والجهاز التنفسي العلوي. في هذه الحالة ، يبتلع المريض الدم ببساطة ، والذي يمر عبر نفس التفاعلات الأنزيمية في المعدة والأمعاء.

التحذير الثاني هو أن البراز يمكن أن يصبح داكنًا عند تناول بعض الأطعمة والأدوية: اللحوم النيئة ، والفحم النشط ، والبزموت ، ومستحضرات الحديد. هذه الميزة موصوفة في قسم "الآثار الجانبية" لكل دواء ، لكنها لا تزال تخيف المرضى. في الواقع ، تختلف هذه الكتل البرازية اختلافًا جوهريًا عن ميلينا الحقيقية ، في المقام الأول في غياب الرائحة واللمعان الملمع.

ألم المعدة

غالبًا ما يصاحب ألم البطن الفترة الأولية للحالة. متلازمة الألم لها خصائصها الخاصة اعتمادًا على السبب الكامن وراء النزيف وموقعه:

• مع نزيف قرحة الاثني عشر ، يكون الألم شديدًا وحادًا ؛
• مع أمراض الأورام في الأمعاء - مملة وغير متسقة ؛
• مع التهاب القولون التقرحي غير المحدد - مهاجر ، تقلصات ؛
• مع الزحار - يصاحب الرغبة في التبرز.

فقدان الوزن

يعتبر فقدان الوزن أيضًا من الأعراض المميزة جدًا التي تصاحب النزيف المعوي. ويرجع ذلك إلى الفقد المستمر للحديد والمواد المغذية من الدم ، فضلاً عن اضطراب الأمعاء التالفة. يتعارض تدمير الغشاء المخاطي المعوي مع امتصاص العناصر الغذائية من الطعام.

ظروف فقر الدم

فقر الدم أو فقر الدم - انخفاض في مستوى خلايا الدم الحمراء وخلايا الدم الحمراء والهيموجلوبين. بسبب فقدان الدم ، لا يملك الجسم الوقت لاستعادة مخازن الحديد وتخليق الهيموجلوبين الجديد وخلايا الدم الحمراء. مع التدفق الهائل للدم ، يحدث فقر الدم بشكل حاد ويؤدي إلى حدوث انتهاك في جميع الأعضاء والأنسجة. مع الفقد الدوري لكميات صغيرة من الدم ، يتطور فقر الدم ببطء. كما أن فقر الدم الكامن يضر بصحة الإنسان ويقلل من أدائه ومقاومته للأمراض الأخرى.

يمكن تشخيص فقر الدم عن طريق فحص الدم العام ، ويقترح بعلامات غير مباشرة: شحوب الجلد والأغشية المخاطية ، والضعف ، والنعاس ، والدوخة ، وجفاف الجلد والشعر ، وهشاشة الأظافر ، وضيق التنفس ، والخفقان - تسرع القلب.

عسر الهضم

لا تُعد اضطرابات الجهاز الهضمي علامات مباشرة للنزيف المعوي ، ولكنها غالبًا ما تكون مصحوبة. يمكن أن يكون الإسهال والإمساك والانتفاخ وزيادة تكوين الغاز والغثيان والقيء.

حمى

تعتبر الزيادة في درجة الحرارة من سمات بعض الأمراض التي تصاحب النزيف المعوي: الزحار ، داء الشيغيلات ، جامعة كاليفورنيا ، داء كرون وأمراض الأمعاء الالتهابية الأخرى.

متلازمة الأباعد الورمية

في حالة سرطان الأمعاء ، يمكن أن تتطور مجموعة أعراض خاصة - متلازمة الأباعد الورمية ، أي قائمة الأعراض التي تصاحب أي عملية خبيثة: الضعف ، والدوخة ، ونقص أو انحراف الشهية ، واضطرابات النوم والذاكرة ، وحكة الجلد والطفح الجلدي المبهم ، والتغيرات المحددة في صورة فحص الدم.

إجراءات تشخيصية لنزيف الأمعاء

من المهم جدًا التعرف على هذه الحالة في الوقت المناسب ، لأنه حتى فقدان الدم الصغير يضعف بشكل كبير أداء المريض ونوعية حياته. نسرد الحد الأدنى من البحث الإلزامي لنزيف الأمعاء.

التشخيص بالمنظار

تنظير القولون - بمفرده أو بالاشتراك مع تنظير المعدة الليفي - هو فحص السطح الداخلي للقناة الهضمية باستخدام منظار داخلي. المنظار الداخلي عبارة عن أنبوب طويل ورفيع ومرن مزود بنظام ألياف بصرية ومتصل بشاشة عرض. يمكن إدخال الأنبوب عن طريق الفم أو من خلال فتحة الشرج للمريض. أثناء التنظير ، لا يمكنك تحديد مصدر النزيف فحسب ، بل يمكنك أيضًا "حرق" هذا المكان أو وضع أقواس معدنية عليه بفوهات خاصة ، وكذلك أخذ منطقة نزيف مشبوهة من الغشاء المخاطي لأخذ خزعة وفحصها لاحقًا تحت المجهر.

تنظير القولون

طرق الأشعة السينية

يتم إجراء فحص بالأشعة السينية للأمعاء مع مرور الباريوم. تم استبدال طريقة البحث القديمة هذه جزئيًا بالتنظير الداخلي. ومع ذلك ، تظل الأشعة السينية مفيدة ، خاصة في الحالات التي يكون فيها التنظير الداخلي غير ممكن لأسباب فنية وفسيولوجية.

تتمثل الطريقة في حقيقة أن المريض يتلقى محلول ملح الباريوم على شكل مشروب أو حقنة شرجية. يظهر محلول الباريوم بوضوح في الأشعة السينية. يملأ تجويف الأمعاء بإحكام ، ويكرر ارتياحها الداخلي. وهكذا يمكنك أن ترى التغيرات المميزة في الغشاء المخاطي للجهاز الهضمي وتقترح سبب النزيف.

الفحص المجهري

الفحص النسيجي أو المجهري لشظايا الغشاء المخاطي التي تم الحصول عليها. بمساعدة الخزعة ، يمكن تأكيد أو دحض الأورام الخبيثة ، وكذلك أمراض الأمعاء الالتهابية المختلفة. علم الأنسجة هو المعيار الذهبي لتشخيص مرض كرون والتهاب القولون التقرحي.

تنظير المستقيم

هذا فحص للمستقيم باستخدام طريقة الإصبع أو منظار المستقيم الخاص. هذه طريقة سريعة وسهلة للكشف عن أوردة البواسير غير الطبيعية والشقوق وأورام المستقيم.

منظار المستقيم هو أداة يستخدمها الطبيب لفحص المستقيم.

التشخيصات المخبرية

• فحص الدم لمراقبة مستوى الهيموجلوبين وخلايا الدم الحمراء والصفائح الدموية. يوفر أول مؤشرين معلومات حول طبيعة وحجم فقدان الدم ، وسيشير مستوى الصفائح الدموية إلى مشاكل المريض الفردية في تجلط الدم.
• تحليل البراز لمختلف المؤشرات: التركيب الميكروبي في الالتهابات المعوية ، بقايا الألياف غير المهضومة ، وكذلك تحليل البراز للدم الخفي. التحليل الأخير مهم للغاية لتشخيص النزيف النادر والصغير ، عندما لا تغير هذه الكميات الصغيرة من الدم المفقود مظهر البراز بأي شكل من الأشكال. يتم إجراء مثل هذا التحليل للأعراض السريرية للنزيف المعوي ولأي فقر دم غامض.
• اختبارات الدم الخاصة للأجسام المضادة لمختلف أمراض الأمعاء المعدية وغير النوعية.

علاج النزيف المعوي

تعتمد سرعة العلاج ومدته وشدته بشكل مباشر على شدة النزيف ، وكذلك على السبب الجذري له.

1. يخضع التدفق الهائل للدم من أي جزء من الأمعاء ، والذي يهدد حياة المريض ، للعلاج الجراحي الفوري. بادئ ذي بدء ، يحاولون إيقاف الدم بطرق التنظير الداخلي: بالكي أو بوضع أقواس أو مشابك على وعاء نازف. إذا كان مثل هذا العلاج اللطيف مستحيلًا أو غير فعال ، فإن الأطباء يذهبون لإجراء عملية جراحية مفتوحة. هذا النوع من الجراحة هو حالة طارئة.
2. تجديد حجم الدم عن طريق نقل مكونات دم المتبرع أو المحاليل البديلة للدم. هذه الإجراءات ضرورية للغاية لتحقيق الاستقرار في حالة المريض بعد نزيف حاد.
3. يشمل العلاج الجراحي المخطط له قدرًا معينًا من التدخل الجراحي في الإعداد الأولي للمريض. تشمل هذه العمليات المخططة العلاج الجراحي للبواسير ، وإزالة الأورام الحميدة أو الأورام المعوية ، والجراحة التجميلية لقرحة المعدة أو الاثني عشر.
4. دواء وقف النزيف بأدوية مرقئ أو مرقئ: ترانيكسام ، إيتامسيلات ، حمض أمينوكابرويك ، جلوكونات الكالسيوم وغيرها. يستخدم هذا العلاج فقط للنزيف الخفيف.
5. علاج السبب المباشر للنزيف: ويشمل ذلك اتباع نظام غذائي صارم وعلاج مضاد للقرحة ، وعلاج محدد لالتهاب القولون التقرحي ، والعلاج بالمضادات الحيوية للالتهابات المعوية. في هذه الحالات ، فإن العلاج أو على الأقل تثبيت سبب النزيف يقضي تمامًا على فقدان الدم.
6. يستطب تناول مكملات الحديد لاستعادة مستويات الهيموجلوبين وعلاج فقر الدم لجميع المرضى بعد النزيف المعوي.

دواء ترانيكسام مرقئ

تشخيص المرض

إن التنبؤ بالعلاج الصحيح وفي الوقت المناسب للنزيف المعوي موات.

أعلى معدل وفيات وعواقب صحية وخيمة هي النزيف المعوي من قرحة المعدة والاثني عشر.

كما أن التنبؤ بحياة المريض المصاب بنزيف من ورم سرطاني متحلل في الأمعاء أمر غير موات للغاية. غالبًا ما يتم إهمال مثل هذا السرطان ولا يخضع للعلاج الجذري.

معدل الوفيات في النزيف المعدي المعوي (GI) هو 7-15٪ ، لذلك ينصح بإدخال المرضى الذين يعانون من نزيف معتدل وحاد في وحدة العناية المركزة ، حيث يمكن فحصهم ومعالجتهم بشكل أكبر ، ويجب مشاركة مسؤولية المريض. إلى المريض ، اتصل على الفور بالجراح وأخصائي التنظير الداخلي ، إذا لزم الأمر - متخصصين آخرين. في حالة المريض الخطيرة والخطيرة للغاية ، من المنطقي إجراء استشارة.

يتوقف النزيف تلقائيًا في حوالي 80٪ من الحالات. يتطلب النزيف المستمر إيقافه بالتنظير الداخلي في أسرع وقت ممكن. إذا لم يكن ذلك ممكنًا ، فعليك اللجوء إلى الأساليب الجراحية النشطة. في بعض الحالات ، يتم إجراء تدخل الأوعية الدموية أو العلاج المحافظ.

المهام الرئيسية الموكلة لأخصائي التخدير والإنعاش في علاج مرضى GIB:

• القيام بمنع تكرار النزيف بعد توقفه.
• استعادة ديناميكا الدم الجهازية وغيرها من مؤشرات التوازن. بطبيعة الحال ، يمكن أن يختلف مقدار المساعدة المقدمة بشكل كبير: من الإنعاش إلى المراقبة الديناميكية البسيطة للمريض ؛
• تقديم المساعدة أثناء التدخل بالمنظار أو التدخل الجراحي (إذا لزم الأمر) ؛
• الكشف في الوقت المناسب عن النزيف المتكرر ؛
• في حالات نادرة نسبيا - العلاج المحافظ للنزيف.

تسلسل الرعاية

إذا تلقى المريض مضادات التخثر قبل النزيف ، فيجب إيقافها في معظم الحالات. قم بتقييم شدة الحالة والمقدار المقدر لفقدان الدم بناءً على العلامات السريرية. قيء دم ، براز رخو مع دم ، ميلينا ، تغيرات في معايير الدورة الدموية - تشير هذه العلامات إلى استمرار النزيف. يشير انخفاض ضغط الدم الشرياني في وضعية الاستلقاء إلى فقد كبير للدم (أكثر من 20٪ من BCC). يشير انخفاض ضغط الدم الانتصابي (انخفاض ضغط الدم الانقباضي فوق 10 مم زئبق وزيادة معدل ضربات القلب إلى أكثر من 20 نبضة في الدقيقة عند الانتقال إلى الوضع الرأسي) إلى فقد دم معتدل (10-20٪ من BCC) ؛

في الحالات الأكثر شدة ، قد يتطلب الأمر التنبيب الرغامي والتهوية الميكانيكية قبل التدخل بالمنظار. قم بإجراء وصول وريدي بقسطرة محيطية بقطر كافٍ (G14-18) ، في الحالات الشديدة ، قم بتركيب قسطرة محيطية ثانية أو قسطرة الوريد المركزي.

خذ كمية كافية من الدم (عادة ما لا يقل عن 20 مل) لتحديد المجموعة وعامل Rh ، والجمع بين الدم وإجراء الاختبارات المعملية: تعداد الدم الكامل ، والبروثرومبين ووقت الثرومبوبلاستين الجزئي المنشط ، والمعايير البيوكيميائية.

العلاج بالتسريب

ابدأ العلاج بالتسريب بإدخال محاليل ملح متوازنة.

مهم! إذا كانت هناك علامات على استمرار النزيف أو حدوث إرقاء غير مستقر ، فيجب الحفاظ على ضغط الدم عند الحد الأدنى المقبول (SBP 80-100 مم زئبق) ، أي يجب ألا يكون العلاج بالتسريب عدوانيًا جدًا. يتم إجراء عمليات نقل الدم إذا فشل العلاج المناسب بالتسريب في تثبيت ديناميكا الدم للمريض (ضغط الدم ، معدل ضربات القلب). ضع في اعتبارك الحاجة إلى نقل الدم:

مع انخفاض مستويات الهيموجلوبين عن 70 جم / لتر. مع توقف النزيف

مع استمرار النزيف ، عندما يكون الهيموجلوبين أقل من 90-110 جم / لتر.

مع فقدان الدم الهائل (أكثر من 50-100٪ من BCC) ، يتم إجراء علاج نقل الدم وفقًا لمبادئ "الإنعاش المرقئ". يُعتقد أن كل جرعة من خلايا الدم الحمراء (250-300 مل) تزيد من مستوى الهيموجلوبين بمقدار 10 جم / لتر. يتم وصف البلازما الطازجة المجمدة لاعتلال التخثر المهم سريريًا ، بما في ذلك اعتلال التخثر الناجم عن الأدوية (على سبيل المثال ، يتلقى المريض الوارفارين). وفي حالة فقد الدم بشكل كبير (> 50٪ من سرطان الخلايا الكلوية). إذا تم تحقيق الإرقاء الموثوق به ، فليست هناك حاجة لإدارة FFP حتى مع فقد الدم بشكل كبير (أكثر من 30 ٪ من سرطان الدم النخاعي). يمكن أن يزيد Dextrans (polyglucin ، rheopolyglucin) ، المحاليل (HES) من النزيف ، ولا ينصح باستخدامها.

العلاج المضاد للإفراز

يتم إنشاء الظروف المثلى لتنفيذ مكونات الأوعية الدموية والصفائح الدموية وتخثر الدم للإرقاء عند درجة الحموضة> 4.0. تستخدم مثبطات مضخة البروتون وحاصرات مستقبلات الهيستامين H2 كأدوية مضادة للإفراز.

انتباه! ليس من المستحسن وصف حاصرات مستقبلات الهيستامين H2 ومثبطات مضخة البروتون في نفس الوقت.

تقوم عقاقير كلا المجموعتين بقمع إنتاج حمض الهيدروكلوريك في المعدة وبالتالي تخلق ظروفًا للإرقاء المستقر في وعاء النزيف. لكن مثبطات مضخة البروتون تظهر نتائج أكثر ثباتًا في تقليل حموضة المعدة وهي أكثر فاعلية في تقليل مخاطر عودة النزيف. التأثير المضاد للإفراز لمثبطات مضخة البروتون يعتمد على الجرعة. لذلك ، يوصى حاليًا باستخدام جرعات عالية من الأدوية ، لذا فإن الأنظمة العلاجية الموضحة أدناه ليست خطأ من قبل المؤلف.

يُعطى المرضى حقنة وريدية لأحد مثبطات مضخة البروتون التالية:

• (Losek) IV 80 مجم كجرعة تحميل ، تليها 8 مجم / ساعة.
• (كونترولوك) 80 مجم IV كجرعة تحميل ، تليها 8 مجم / ساعة.
• (نيكسيوم) IV 80 مجم كجرعة تحميل ، تليها 8 مجم / ساعة.

تدار جرعة التحميل من الدواء في حوالي نصف ساعة. يستمر إعطاء الدواء عن طريق الوريد لمدة 48-72 ساعة ، وذلك باستخدام بلعة أو مسار مستمر للإعطاء ، حسب الاحتمالات. في الأيام التالية ، يتحولون إلى تناول الدواء عن طريق الفم بجرعة يومية 40 مجم (لجميع مثبطات مضخة البروتون المدرجة في هذه الفقرة). المدة التقريبية للدورة 4 أسابيع.

انتباه. يجب البدء في إدخال مثبطات مضخة البروتون قبل التدخل بالمنظار ، لأن هذا يقلل من احتمالية عودة النزيف.

في حالة عدم وجود مثبطات مضخة البروتون ، أو عدم تحمل المرضى لها ، يتم وصف حاصرات مستقبلات الهيستامين H2 الوريدية:

• رانيتيدين 50 مجم في الوريد كل 6 ساعات أو 50 مجم في الوريد متبوعًا بـ 6.25 مجم / ساعة IV. بعد ثلاثة أيام ، داخل 150-300 مجم 2-3 مرات في اليوم ؛
• فاموتيدين IV بالتنقيط 20 مجم كل 12 ساعة. لغرض العلاج ، يتم استخدام 10-20 مجم مرتين / يوم أو 40 مجم مرة واحدة / يوم.

التحضير لتنظير المعدة

بعد الاستقرار النسبي لحالة المريض (SBP أكثر من 80-90 مم زئبق) ، يلزم إجراء فحص بالمنظار ، وإذا أمكن ، تحديد المصدر ووقف النزيف.

لتسهيل تنظير المعدة على خلفية النزيف المستمر ، تسمح التقنية التالية. قبل 20 دقيقة من التدخل ، يتم إعطاء المريض إريثروميسين في الوريد عن طريق التسريب السريع (يذوب 250-300 مجم من الإريثروميسين في 50 مل من محلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9 ٪ ويتم إعطاؤه خلال 5 دقائق). يشجع الاريثروميسين على التفريغ السريع للدم في الأمعاء ، وبالتالي يسهل العثور على مصدر النزيف. مع ديناميكا الدم المستقرة نسبيًا ، لنفس الأغراض ، يتم استخدام 10 ملغ من ميتوكلوبراميد في الوريد.

في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب الصمامية ، يوصى بالوقاية من المضادات الحيوية قبل تنظير المعدة. في بعض الأحيان ، لإزالة جلطات الدم من المعدة (لتسهيل الفحص بالمنظار) ، يلزم وجود أنبوب معدي ذي قطر كبير (24 Fr أو أكثر). يوصى بغسل المعدة بالماء في درجة حرارة الغرفة. بعد انتهاء الإجراء ، تتم إزالة المسبار.

يعتبر استخدام أنبوب المعدة لغرض التشخيص والسيطرة على النزيف (إذا كان الفحص بالمنظار ممكنًا) ، في معظم الحالات ، يعتبر غير مناسب.

مزيد من التكتيكات

يعتمد على نتائج الفحص بالمنظار. أدناه نعتبر الخيارات الأكثر شيوعًا.

نزيف من الجهاز الهضمي العلوي

قرحة المعدة ، الاثني عشر ، الآفات التآكلي

تصنيف النزيف (بناءً على تصنيف فورست)

1. استمرار النزيف:

أ)هائل (نزيف شرياني نفاث من وعاء كبير)

ب)معتدلة (الدم النازف من الوريد الشرياني أو الوعاء الشرياني الصغير يملأ المصدر بسرعة بعد غسله ويتدفق عبر جدار الأمعاء في مجرى واسع ؛ نزيف الشرايين النفاثة من وعاء صغير ، تتوقف طبيعته النفاثة بشكل دوري) ؛

ج)ضعيف (شعري) - تسرب طفيف للدم من مصدر يمكن تغطيته بجلطة.

ثانيًا. النزيف السابق:

أ)وجود مصدر النزيف من وعاء مخثر ، مغطى بجلطة فضفاضة ، مع كمية كبيرة من الدم المتغير مع جلطات أو محتويات مثل "القهوة المطحونة" ؛

ب)وعاء مرئي به جلطة بنية أو رمادية ، في حين أن الوعاء قد يبرز فوق مستوى القاع ، كمية معتدلة من المحتوى مثل "القهوة المطحونة".

ج)وجود نقطة صغيرة من الشعيرات الدموية البنية متخثرة لا تبرز فوق مستوى القاع ، آثار محتويات مثل "القهوة المطحونة" على جدران العضو.

حاليًا ، مجتمعة (التخثير الحراري + التطبيق ، الحقن + الشد الداخلي ، إلخ) ، والتي أصبحت معيارًا واقعيًا ، يوفر التخميد الداخلي وقفًا فعالًا للنزيف في 80-90٪ من الحالات. ولكن بعيدًا عن جميع المؤسسات التي يتم فيها استقبال مرضى النزيف التقرحي ، يوجد المتخصصون اللازمين.

انتباه. مع استمرار النزيف ، تتم الإشارة إلى توقفه بالمنظار ، إذا كان غير فعال ، أوقف النزيف بالجراحة.

إذا كان الإرقاء الجراحي غير ممكن

غالبًا ما تكون هناك حالات لا يمكن فيها إجراء كل من الإرقاء بالمنظار والجراحة. أو هم بطلان. نوصي بالكمية التالية من العلاج:

وصف مثبطات مضخة البروتون. وفي غيابهم - حاصرات مستقبلات الهيستامين H2.

في علاج النزيف التآكلي والتقرحي ، خاصة مع الإفراز البطيء للدم (مثل Forrest Ib) ، فإن التأثير الجيد هو استخدام ساندوستاتين () - 100 ميكروغرام بلعة وريدية ، ثم 25 ميكروغرام / ساعة حتى يتوقف النزيف ، وأفضل - في غضون يومين.

مع استمرار النزيف ، يتم وصف أحد مثبطات انحلال الفيبرين التالية في وقت واحد لمدة 1-3 أيام (اعتمادًا على بيانات التنظير الداخلي):

• حمض أمينوكابرويك 100-200 مل من محلول وريدي بنسبة 5 ٪ لمدة ساعة واحدة ، ثم 1-2 جم / ساعة حتى يتوقف النزيف ؛
• حمض الترانيكساميك - 1000 مجم (10-15 مجم / كجم) لكل 200 مل من 0.9 ٪ كلوريد الصوديوم 2-3 مرات في اليوم ؛
• (Kontrykal ، Gordox ، Trasilol) بالمقارنة مع الأدوية السابقة ، لديه سمية كلوية أقل ، وخطر أقل للتخثر الوريدي. بسبب خطر حدوث ردود فعل تحسسية (0.3 ٪) ، يتم إعطاء 10000 وحدة دولية IV في البداية. للأسباب نفسها ، نادرًا ما يستخدم الدواء الآن لعلاج النزيف. في حالة عدم وجود تفاعل ، يتم حقن 500.000 - 2.000.000 وحدة دولية عن طريق الوريد خلال 15-30 دقيقة ، ثم يتم التسريب بمعدل 200.000 - 500.000 وحدة دولية / ساعة حتى يتوقف النزيف ؛

يوصف عامل التخثر البشري المنشط المؤتلف VIIa (rFVIIa) (Novo-Seven) بجرعة 80-160 مجم / كجم IV إذا كان العلاج الآخر غير فعال. يزيد بشكل كبير من خطر الإصابة بالتخثر والانسداد. في حالة اعتلال التخثر الكبير ، قبل إعطائه ، يجب تعويض نقص عوامل التخثر عن طريق نقل البلازما الطازجة المجمدة بحجم لا يقل عن 15 مل / كجم / وزن الجسم. الدواء فعال جدا حتى مع نزيف حاد. ولكن بسبب التكلفة العالية ، فإن استخدامه على نطاق واسع أمر مستحيل.

انتباه. إيتامسيلات (ديسينون) ، الذي يوصف غالبًا في المرضى الذين يعانون من النزيف ، هو في الواقع غير فعال تمامًا. في الواقع ، الدواء ليس له أي تأثير مرقئ على الإطلاق. الغرض منه هو علاج اعتلال الشعيرات الدموية كعامل مساعد.

مع الآفات التآكلي ، تمزق الغشاء المخاطي (متلازمة مالوري فايس)و (أو) عدم فعالية العلاج أعلاه ، يتم استخدامها عن طريق الوريد كبلعة بجرعة 2 مجم ، ثم في الوريد بجرعة 1 مجم كل 4-6 ساعات حتى يتوقف النزيف. الفازوبريسين فعال بنفس القدر ، لكن له مضاعفات أكثر. يتم إعطاء Vasopressin باستخدام موزع الأدوية في الوريد المركزي وفقًا للمخطط التالي: 0.3 وحدة دولية / دقيقة لمدة نصف ساعة ، تليها زيادة قدرها 0.3 وحدة دولية / دقيقة كل 30 دقيقة حتى يتوقف النزيف أو تتطور المضاعفات أو الوصول إلى الجرعة القصوى - 0.9 وحدة دولية / دقيقة. بمجرد توقف النزيف ، يبدأ معدل تناول الدواء في الانخفاض.

ربما تطور مضاعفات العلاج مع vasopressin و terlipressin - نقص التروية واحتشاء عضلة القلب ، وعدم انتظام ضربات القلب البطيني ، والسكتة القلبية ، ونقص التروية واحتشاء الأمعاء ونخر الجلد. يجب استخدام هذا النوع من العلاج بحذر شديد في أمراض الأوعية الدموية الطرفية ، أمراض القلب التاجية. يتم إعطاء Vasopressin على خلفية مراقبة القلب. يتم تقليل أو إيقاف التسريب في حالة حدوث ذبحة صدرية أو عدم انتظام ضربات القلب أو ألم في البطن. يقلل تناول النتروجليسرين في الوريد المتزامن من مخاطر الآثار الجانبية ويحسن نتائج العلاج. يوصف النتروجليسرين إذا تجاوز ضغط الدم الانقباضي 100 مم زئبق. فن. الجرعة المعتادة هي 10 ميكروغرام / دقيقة عن طريق الوريد مع زيادة 10 ميكروغرام / دقيقة كل 10-15 دقيقة (ولكن ليس أكثر من 400 ميكروغرام / دقيقة) حتى ينخفض ​​ضغط الدم الانقباضي إلى 100 ملم زئبق. فن.

توقف النزيف. مزيد من العلاج

استمر في إدخال الأدوية المضادة للإفراز أعلاه. تبلغ احتمالية عودة النزيف بعد الاعتقال بالمنظار أو الاعتقال الطبي حوالي 20٪. للتشخيص في الوقت المناسب ، يتم إجراء المراقبة الديناميكية للمريض (ضغط الدم كل ساعة ، ومعدل ضربات القلب ، والهيموغلوبين مرتين في اليوم ، والفحص بالمنظار المتكرر كل يوم). لم يتم تحديد الجوع (ما لم يتم التخطيط للتدخل الجراحي أو بالمنظار) ، وعادة ما يتم وصف جدول واحد أو 1 أ ؛

إدخال أنبوب أنفي معدي للسيطرة على النزيف ، كما ذكر أعلاه ، غير محدد. لكن يتم تثبيته إذا كان المريض غير قادر على تناول الطعام بمفرده ويحتاج إلى تغذية معوية. لا يشار إلى الإدارة الوقائية لمضادات الفبرين (حمض أمينوكابرويك وترانيكساميك ، أبروتينين).

يُعتقد أن 70-80٪ من قرحة المعدة والإثني عشر مصابة ببكتيريا هيليكوباكتر بيلوري. يجب أن يتم الاستئصال في جميع المرضى الذين يعانون من هذه العدوى. يتيح لك ذلك تسريع التئام القرحة وتقليل تكرار حدوث النزيف. نظام شائع وفعال إلى حد ما هو أوميبرازول 20 مجم مرتين يوميًا + كلاريثروميسين 500 مجم مرتين يوميًا + أموكسيسيلين 1000 مجم مرتين يوميًا. مدة الدورة عشرة أيام.

نزيف من دوالي المريء أو المعدة بسبب ارتفاع ضغط الدم البابي

تصل نسبة الوفيات إلى 40٪. في بلدنا ، يعد توقف النزيف بالمنظار (العلاج بالتصليب ، وربط العقدة بالمنظار ، وما إلى ذلك) ، والتدخلات الجراحية والأوعية الدموية أمرًا نادرًا نسبيًا. في كثير من الأحيان ، يتم استخدام العلاج الدوائي وسك الدوالي باستخدام مسبار البالون والعمليات. لاحظ أن استخدام العامل VIIa (rFVIIa) أثبت أنه غير فعال في هؤلاء المرضى. تعتبر الطريقة الأكثر أمانًا وفعالية للعلاج التحفظي هي إعطاء ساندوستاتين (أوكتريوتيد) عن طريق الوريد - 100 ميكروغرام بلعة وريدية ، ثم 25-50 ميكروغرام / ساعة لمدة 2-5 أيام.

إذا فشل العلاج ، يتم وصف تيرليبريسين عن طريق الوريد بجرعة 2 مجم ، ثم 1-2 مجم كل 4-6 ساعات حتى يتوقف النزيف ، ولكن ليس أكثر من 72 ساعة. تقنية: إجراء تخدير موضعي للبلعوم الأنفي بهباء ليدوكائين. قبل الإدخال ، يتم فحص المسبار عن طريق نفخ كل من البالونين ، وتشحيمها بهلام موصل لأقطاب تخطيط كهربية القلب أو الجلسرين (أحيانًا يتم ترطيبها بالماء ببساطة) ، ويتم طي البالونات حول المسبار ، وفي هذا الشكل ، يتم تمريرها عبر الممر الأنفي (عادةً ما يكون الأيمن) إلى المعدة. في بعض الأحيان يكون إدخال المسبار عن طريق الأنف غير ممكن ويتم إدخاله عن طريق الفم. بعد ذلك ، يتم حقن 200-300 مل من الماء في البالون البعيد (الكروي) ، ويتم سحب المسبار بالكامل حتى تظهر مقاومة الحركة ، ويتم تثبيته بعناية في هذا الموضع. بعد ذلك ، يتم ضخ الهواء في بالون المريء باستخدام مقياس ضغط الدم حتى ضغط 40 ملم زئبق. فن. (ما لم توصي الشركة المصنعة للمسبار بأحجام أخرى لحقن الهواء والماء أو ضغوط الأسطوانة).

من خلال تجويف المسبار ، يتم استنشاق محتويات المعدة ، أي يتم إجراء التحكم الديناميكي في فعالية الإرقاء ، ويتم إجراء التغذية. من الضروري التحكم في الضغط في الكفة المريئية كل 2-3 ساعات. بعد توقف النزيف ، يجب تقليل الضغط في البالون تدريجيًا. يُترك المسبار الذي يحتوي على البالون المفرغ من الهواء في مكانه لمدة 1-1.5 ساعة ، بحيث يمكن تكرار عملية الدك عند استئناف النزيف. إذا لم يكن هناك نزيف ، تتم إزالة المسبار. يمكن أن يحدث تقرح ونخر في الغشاء المخاطي بسرعة كبيرة ، لذلك يجب ألا تتجاوز مدة المسبار في المريء 24 ساعة ، ولكن في بعض الأحيان يجب زيادة هذه الفترة.

يوصف المرضى سيفوتاكسيم 1-2 غرام عن طريق الوريد ثلاث مرات في اليوم ، أو سيبروفلوكساسين 400 مجم في الوريد مرتين في اليوم - لغرض الوقاية. يتم علاج فشل الكبد. للوقاية من اعتلال الدماغ الكبدي ، يجب إعطاء اللاكتولوز عن طريق الفم 30-50 مل كل 4 ساعات.

منع النزيف من دوالي المريء أو المعدة

إن تعيين حاصرات بيتا غير انتقائية (ولكن ليس حاصرات بيتا الأخرى) يقلل من تدرج الضغط في الأوردة الكبدية ويقلل من احتمالية عودة النزيف. في هذه الحالة ، تعتبر تأثيرات حصار بيتا 2 مهمة ، بسبب وجود تضيق في الأوعية الحشوية ، مما يؤدي إلى انخفاض تدفق الدم والضغط في أوعية دوالي المريء والمعدة.

يتم اختيار أقصى جرعة فردية يمكن تحملها ، مما يقلل من معدل ضربات القلب أثناء الراحة بحوالي 25٪ من المستوى الأولي ، ولكن ليس أقل من 50-55 نبضة في الدقيقة. جرعة البدء التقريبية هي 1 مجم / كجم / يوم ، مقسمة إلى 3-4 جرعات.

نزيف من الجهاز الهضمي السفلي

الأسباب الرئيسية للنزيف من الجهاز الهضمي السفلي هي خلل التنسج الوعائي ، والرتج ، ومرض التهاب الأمعاء ، والأورام ، والتهاب القولون الإقفاري والمعدي ، وأمراض منطقة الشرج. تتجلى سريريًا عن طريق البراز الدموي - تدفق الدم القرمزي أو الكستنائي من المستقيم.

مشاكل التشخيص

غالبًا ما يتبين أن التشخيص بالمنظار غير فعال ، ونادرًا ما يكون من الممكن العثور على مصدر النزيف ، والأكثر من ذلك ، وقف النزيف. ومع ذلك ، فإن هذا يعتمد إلى حد كبير على مؤهلات أخصائي التنظير الداخلي. يستخدم تصوير الأوعية الدموية إذا كان سبب النزيف لا يمكن تحديده بعد تنظير القولون. أثناء الجراحة ، من الصعب أيضًا تحديد مصدر النزيف. في بعض الأحيان توجد مصادر متعددة للنزيف (على سبيل المثال ، مرض التهاب الأمعاء).

انتباه. قبل الجراحة ، يجب إجراء FGS من أجل استبعاد النزيف من الجهاز الهضمي العلوي.

يصاحب الجراحة الطارئة على خلفية النزيف المستمر معدل وفيات مرتفع (~ 25٪). لذلك يجب أن يكون العلاج المحافظ المستمر هو الطريقة الرئيسية لعلاج هؤلاء المرضى.

علاج:

• من الضروري تحقيق استقرار الحالة في وقت إجراءات التشخيص.
• يتم تحديد نطاق المسح من خلال القدرات التشخيصية للمرفق الصحي ؛
• بناءً على النتائج التي تم الحصول عليها ، حاول تحديد سبب النزيف. ثم سيتم استهداف العلاج ؛
• إذا كان السبب الدقيق للنزيف غير واضح ، يتم اتخاذ تدابير للحفاظ على ديناميكا الدم الجهازية ، باستخدام مرقئ.

يشار إلى الجراحة الطارئة:

• مع استمرار النزيف وتطور صدمة نقص حجم الدم ، على الرغم من العلاج المكثف المستمر ؛
• مع نزيف مستمر يتطلب نقل 6 جرعات أو أكثر من الدم في اليوم ؛
• إذا لم يكن من الممكن تحديد سبب النزيف بعد إجراء تنظير القولون أو التصوير الومضاني أو تصوير الشرايين ؛
• عند إجراء تشخيص دقيق للمرض (تنظير القولون أو تصوير الشرايين) ، فإن أفضل علاج له هو الجراحة.

هناك الكثير من الأسباب وراء حدوث نزيف الجهاز الهضمي ، ويمكن أن يؤدي إلى تعقيد عدة مئات من الأمراض. مع هذا المرض ، يصب الدم مباشرة في تجويف الجهاز الهضمي. لا تخلط بين النزيف البطني ، عندما يتدفق الدم إلى التجويف البطني مع تلف أعضاء الجهاز الهضمي.

الأسباب

دوالي المريء هي سبب شائع لنزيف الجهاز الهضمي.

اعتمادًا على المصدر ، يتم عزل النزيف من الجهاز الهضمي العلوي والسفلي ، وهذا الانقسام ضروري ، لأن أعراض علم الأمراض وطرق التشخيص والعلاج يمكن أن تختلف اختلافًا كبيرًا.

نزيف من الجهاز الهضمي العلوي:

• و (حتى 70٪ من الطلبات) ؛
• التهاب المريء (التهاب المريء الناتج عن الحروق) ؛
• متلازمة مالوري فايس (تلف سطحي في الغشاء المخاطي للمريء نتيجة للقيء الشديد المتكرر والسعال والإفراط في تناول الطعام ، وأحيانًا الفواق) ؛
• والاثني عشر.

هناك أيضًا العديد من الأسباب الأخرى النادرة جدًا.

نزيف من الجهاز الهضمي السفلي:

• الأورام والأورام الحميدة.
• التهاب القولون المعدي ؛
• الأضرار التي لحقت جدران الأمعاء بأجسام غريبة ؛
• مضاعفات الأمراض المعدية (حمى التيفود والكوليرا وما إلى ذلك) ؛
• وإلخ.

في ممارسة الجراح ، يكون النزيف من الجزء السفلي من الجهاز الهضمي أقل شيوعًا إلى حد ما من الجزء العلوي. قد يكون أحد أسباب النزيف من أي مصدر ، بما في ذلك أعضاء الجهاز الهضمي ، أمراض الدم ، التي تقل فيها تجلط الدم.

أعراض نزيف الجهاز الهضمي

تتنوع علامات هذا المرض بشكل كبير ، وغالبًا ما لا يكون من الممكن تحديد مصدر النزيف بشكل موثوق ، وهذا يتطلب تشخيصات مفيدة إضافية.

العلامات الشائعة لفقدان الدم

قد تكون الأعراض الأولى غير النوعية:

• ضعف متزايد
• دوخة؛
• إغماء؛
• ابيضاض الجلد والأغشية المخاطية.
• عطش شديد
• ظهور العرق البارد اللزج.
• زيادة معدل ضربات القلب؛

في الحالات الشديدة ، قد تحدث صدمة.

إذا كان النزيف صغيراً ، فإن الأعراض ستزداد ببطء ، وإذا كانت قوية ، فستظهر علاماته الخارجية قريبًا. إذا كان من المعروف أن أي شخص يعاني من أي مرض مزمن في الجهاز الهضمي ، إذا ظهرت مثل هذه الشكاوى ، يجب عليك استشارة الطبيب على الفور.

القيء

بعد فترة من الوقت ، وهذا يتوقف على شدة النزيف ، قد يتقيأ المريض. يشبه لونه لون القهوة المطحونة (لون القيء هذا هو نتيجة تفاعل كيميائي لمكونات الدم مع عصير المعدة وحمض الهيدروكلوريك). ظهور القيء "حبوب القهوة" يشير إلى أن النزيف مستمر لعدة ساعات ، وتحتوي المعدة بالفعل على حوالي 150-200 مل من الدم.

قد يشير القيء بمزيج من الدم القرمزي غير المتغير إلى نزيف من أوردة المريء ، ومن الممكن الجمع بين "القهوة المطحونة" والدم "الطازج" ، حيث يصب جزء منه في المعدة ، بينما يرتفع جزء منه. أو يمكن أن يكون نزيفًا غزيرًا من المعدة أو الاثني عشر ، عندما لا يكون للدم الوقت الكافي للاختلاط بمحتويات المعدة ويخرج دون تغيير. يجب تسليم مثل هذا المريض على وجه السرعة إلى المستشفى ، وإلا فقد يموت.

تغيير البراز

يعتمد لون البراز وقوامه أيضًا على شدة ومدة ظهور النزيف. يشير ظهور التغيرات في البراز إلى استمرار النزيف لعدة ساعات على الأقل. مع قلة النزيف ، يمكن أن يتغير لون البراز فقط في اليوم التالي ، أو قد يظل كما هو ، ولا يمكن اكتشاف وجود الدم في البراز إلا بمساعدة (رد فعل جريجرسن).

مع مثل هذا النزيف ، يمكن ملاحظة سواد البراز ، ويمكن أن يصبح أسودًا ، لكنه يظل كثيفًا. يصاحب فقدان الدم الغزير ظهور براز أسود قطراني يسمى ميلينا.

يشير ظهور الدم القرمزي في البراز غير المتغير في حالة عدم وجود قيء وعلامات عامة لفقدان الدم في معظم الحالات إلى نزيف من البواسير أو الشق الشرجي. هذه الحالة من حياة المريض ليست مهددة ولكنها بالطبع تتطلب العلاج.

قد يعاني المريض ، إلى جانب الأعراض العامة غير المحددة ، من القيء وتغيرات في البراز ، وقد تظهر واحدة فقط من هذه العلامات.

الإسعافات الأولية لنزيف الجهاز الهضمي

عندما تظهر أعراض نزيف الجهاز الهضمي ، يجب أن يدخل المريض المستشفى في وقت قصير.

عندما تظهر أعراض هذا التعقيد الهائل ، من الضروري تسليم المريض إلى المستشفى في أسرع وقت ممكن. إذا لم يكن ذلك ممكنًا ، فأنت بحاجة إلى استدعاء سيارة إسعاف ، وتأكد من إبلاغ المرسل أن الشخص قد ينزف.

قبل وصول سيارة الإسعاف ، يجب وضع المريض على سطح مستو ورفع ساقيه. أي نشاط بدني مستبعد.

يجب وضع الثلج على منطقة النزيف المزعوم (من خلال منشفة أو عدة طبقات من الأنسجة) ، فهذا سيساعد على إبطاء فقدان الدم بسبب تضيق الأوعية.

حذر الطبيب العديد من المرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة في الجهاز الهضمي ، والتي يمكن أن تتعقد فجأة بسبب النزيف ، من ضرورة الاحتفاظ ببعض الأدوية المرقئة في خزانة الأدوية المنزلية. الأكثر شيوعًا هو حمض أمينوكابرويك و 10٪ محلول كلوريد الكالسيوم. إذا كانت هذه الأدوية في متناول اليد ، فيمكنك إعطاء المريض 30-50 مل من حمض أمينوكابرويك أو أمبولة واحدة أو اثنتين من كلوريد الكالسيوم.

وقاية

لا يحدث علم الأمراض الموصوف من تلقاء نفسه - فهو دائمًا أحد مضاعفات المرض ، وغالبًا ما يكون إصابة. يجب على جميع المرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة في الجهاز الهضمي (وفي معظم الحالات قرحة هضمية) الخضوع لفحوصات وقائية بانتظام مع الطبيب ، وإجراء الاختبارات على النحو الموصوف وإجراء دراسات بالمنظار.

في حالة وجود مثل هذه الأمراض ، من الضروري اتباع النظام الغذائي الذي أوصى به الطبيب باستمرار ، لأنه في كثير من الحالات يكون سبب تفاقم المرض وحدوث المضاعفات هو الخطأ في التغذية واستهلاك الكحول.

أي طبيب يجب الاتصال به

إذا ظهرت أعراض نزيف الجهاز الهضمي ، فإن المساعدة الفورية من الجراح مطلوبة. بعد توقفه ، يكون العلاج من قبل أخصائي أمراض الجهاز الهضمي وأخصائي أمراض المستقيم والأورام ضروريًا. في بعض الحالات ، يجب استشارة طبيب أمراض الدم.