تهوية اصطناعية للرئتين. ملامح إجراء تهوية اصطناعية للرئتين تهوية اصطناعية للعواقب على الرئتين عند البالغين

بالإضافة إلى معرفة الأسس المنهجية والفسيولوجية (المرضية) ، أولاً وقبل كل شيء ، فإن بعض الخبرة ضرورية.

في المستشفى ، يتم إجراء التهوية من خلال أنبوب رغامي أو أنبوب فغر الرغامي. إذا كان من المتوقع وجود تهوية لأكثر من أسبوع ، فيجب إجراء فغر القصبة الهوائية.

لفهم التهوية والأنماط المختلفة وإعدادات التهوية الممكنة ، يمكن اعتبار الدورة التنفسية العادية كأساس.

عند النظر في الرسم البياني للضغط / الوقت ، يصبح من الواضح كيف يمكن للتغييرات في معامل التنفس الواحد أن تؤثر على الدورة التنفسية ككل.

مؤشرات IVL:

• معدل التنفس (ضربات في الدقيقة): كل تغيير في معدل التنفس مع نفس مدة الشهيق يؤثر على نسبة الشهيق / الزفير
• نسبة الشهيق / الزفير
• حجم المد والجزر
• حجم الدقيقة النسبية: 10-350٪ (وضع Galileo ، ASV)
• الضغط الشهيق (P insp) ، الإعدادات التقريبية (Drager: Evita / Oxylog 3000):
  • IPPV: PEEP = مستوى ضغط منخفض
  • BIPAP: P tief = مستوى ضغط منخفض (= زقزقة)
  • IPPV: P plat = مستوى الضغط العلوي
  • BIPAP: P hoch = مستوى الضغط العلوي
• التدفق (الحجم / الوقت ، تدفق tinspflow)
• "معدل الارتفاع" (معدل ارتفاع الضغط ، وقت الاستقرار): في اضطرابات الانسداد (مرض الانسداد الرئوي المزمن ، والربو) ، يلزم وجود تدفق أولي أعلى ("ارتفاع") لتغيير الضغط بسرعة في نظام الشعب الهوائية
• مدة تدفق الهضبة → = الهضبة →: مرحلة الهضبة هي المرحلة التي يحدث خلالها تبادل الغازات على نطاق واسع في مناطق مختلفة من الرئة
• زقزقة (ضغط نهاية الزفير الموجب)
• تركيز الأكسجين (يقاس كجزء من الأكسجين)
• ذروة ضغط التنفس
• الحد الأقصى للضغط العلوي = حد التضيق
• فرق الضغط بين PEEP و P reac (p) = فرق الضغط المطلوب للتغلب على الامتثال (= المرونة = مقاومة الانضغاط) للجهاز التنفسي
• مشغل التدفق / الضغط: يعمل مشغل التدفق أو مشغل الضغط "كنقطة انطلاق" لبدء التنفس بمساعدة الضغط / بمساعدة الضغط في تقنيات التهوية المساعدة. عندما يتم تشغيله عن طريق التدفق (لتر / دقيقة) ، فإن معدل تدفق الهواء في رئتي المريض مطلوب للاستنشاق من خلال جهاز التنفس. إذا كان الزناد عبارة عن ضغط ، فيجب أولاً الوصول إلى ضغط سلبي معين ("فراغ") من أجل الشهيق. يتم ضبط وضع الزناد المطلوب ، بما في ذلك عتبة الزناد ، على جهاز التنفس ويجب تحديده بشكل فردي لفترة التهوية الاصطناعية. ميزة محفز التدفق هي أن "الهواء" في حالة حركة ويتم توصيل الهواء الشهيق (= الحجم) للمريض بسرعة وسهولة أكبر ، مما يقلل من عمل التنفس. عند بدء التدفق قبل حدوث التدفق (= الشهيق) ، يجب الوصول إلى ضغط سلبي في رئتي المريض.
• فترات التنفس (باستخدام Evita 4 كمثال):
  • IPPV: وقت الشهيق - T I وقت الزفير = T E
  • BIPAP: وقت الشهيق - T hoch ، وقت الزفير = Tief
• ATC (تعويض الأنبوب التلقائي): صيانة الضغط النسبي للتدفق للتعويض عن السحب الديناميكي التوربيني المرتبط بالأنبوب ؛ للحفاظ على التنفس التلقائي الهادئ ، يلزم ضغط حوالي 7-10 ملي بار.

تهوية الرئة الاصطناعية (ALV)

تهوية بالضغط السلبي (NPV)

تُستخدم هذه الطريقة في المرضى الذين يعانون من نقص التهوية المزمن (مثل شلل الأطفال ، وتقوس الحداب ، وأمراض العضلات). الزفير سلبي.

أشهرها ما يسمى بالرئتين الحديديتين ، وكذلك أجهزة الدرع الصدرية على شكل جهاز شبه صلب حول الصدر وأجهزة يدوية أخرى.

لا يتطلب وضع التهوية هذا التنبيب الرغامي. ومع ذلك ، فإن رعاية المرضى صعبة ، لذا فإن VOD هي الطريقة المفضلة فقط في حالات الطوارئ. يمكن تحويل المريض إلى التهوية بالضغط السلبي كطريقة للفطام من التهوية الميكانيكية بعد نزع الأنبوب ، عندما تمر الفترة الحادة للمرض.

في المرضى المستقرين الذين يحتاجون إلى تهوية طويلة ، يمكن أيضًا استخدام طريقة "السرير الدوار".

تهوية بالضغط الإيجابي المتقطع

التهوية الاصطناعية للرئتين (ALV): مؤشرات

ضعف تبادل الغازات بسبب أسباب يمكن عكسها لفشل الجهاز التنفسي:

• التهاب رئوي.
• تفاقم مسار مرض الانسداد الرئوي المزمن.
• انخماص هائل.
• التهاب الأعصاب المعدية الحادة.
• نقص الأكسجة الدماغي (على سبيل المثال ، بعد السكتة القلبية).
• نزيف داخل الجمجمة.
• ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة.
• إصابات رضحية أو حروق جسيمة.

هناك نوعان رئيسيان من أجهزة التنفس الصناعي. تقوم الآلات التي يتم التحكم فيها بالضغط بنفخ الهواء في الرئتين حتى الوصول إلى الضغط المطلوب ، ثم يتوقف تدفق الشهيق وبعد توقف قصير ، يحدث الزفير السلبي. يتمتع هذا النوع من التهوية بمزايا في المرضى الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة ، حيث يسمح بتقليل ضغط مجرى الهواء الذروة دون التأثير على أداء القلب.

توفر الأجهزة التي يتم التحكم في حجمها حجمًا مدّيًا محددًا مسبقًا إلى الرئتين لفترة شهيق محددة ، وتحافظ على هذا الحجم ، ثم يحدث الزفير السلبي.

تهوية الأنف

تهوية الأنف المتقطعة باستخدام CPAP تخلق ضغطًا إيجابيًا للمجرى الهوائي (CPAP) مع السماح بالزفير في الغلاف الجوي.

يتم إنشاء الضغط الإيجابي بواسطة آلة صغيرة ويتم توصيله من خلال قناع الأنف المحكم.

غالبًا ما تستخدم كطريقة للتهوية الليلية في المنزل في المرضى الذين يعانون من مرض صدري عضلي هيكلي حاد أو انقطاع النفس الانسدادي النومي.

يمكن استخدامه بنجاح كبديل للتهوية الميكانيكية التقليدية في المرضى الذين لا يحتاجون إلى إنشاء CPAP ، على سبيل المثال ، مع نوبة الربو القصبي ، ومرض الانسداد الرئوي المزمن مع احتباس ثاني أكسيد الكربون ، وكذلك مع صعوبة الفطام من التهوية الميكانيكية.

في أيدي الموظفين ذوي الخبرة ، يكون النظام سهل التشغيل ، لكن بعض المرضى يستخدمون هذه المعدات بالإضافة إلى المهنيين الطبيين. لا ينبغي استخدام الطريقة من قبل أفراد عديمي الخبرة.

التهوية بضغط الهواء الإيجابي

تهوية قسرية دائمة

توفر التهوية الإلزامية المستمرة حجمًا مدًا محددًا بمعدل تنفس محدد. يتم تحديد مدة الشهيق بمعدل التنفس.

يتم حساب الحجم الدقيق للتهوية بالصيغة: TO x معدل التنفس.

نسبة الاستنشاق والزفير أثناء التنفس الطبيعي هي 1: 2 ، ولكن في علم الأمراض يمكن أن يكون مضطربًا ، على سبيل المثال ، في الربو القصبي ، بسبب تكوين مصائد الهواء ، يلزم زيادة وقت الزفير ؛ في متلازمة الضائقة التنفسية عند البالغين (ARDS) ، المصحوبة بانخفاض في الامتثال الرئوي ، يكون من المفيد بعض إطالة وقت الشهيق.

مطلوب تخدير كامل للمريض. إذا تم الحفاظ على تنفس المريض على خلفية التهوية القسرية المستمرة ، يمكن أن تتداخل الأنفاس العفوية مع أنفاس الأجهزة ، مما يؤدي إلى تضخم مفرط في الرئتين.

يؤدي الاستخدام المطول لهذه الطريقة إلى ضمور في عضلات الجهاز التنفسي ، مما يخلق صعوبات في الفطام من التهوية الميكانيكية ، خاصة إذا تم دمجها مع اعتلال عضلي قريب على خلفية العلاج بالجلوكوكورتيكويد (على سبيل المثال ، في الربو القصبي).

يمكن أن يحدث توقف جهاز التنفس الصناعي بسرعة أو عن طريق الفطام ، عندما يتم نقل وظيفة التحكم في التنفس تدريجياً من الجهاز إلى المريض.

التهوية الإلزامية المتقطعة المتزامنة (SIPV)

يسمح PWV للمريض بالتنفس بشكل عفوي وتهوية الرئتين بشكل فعال ، مع التبديل التدريجي لوظيفة التحكم في التنفس من جهاز التنفس الصناعي إلى المريض. هذه الطريقة مفيدة في فطام المرضى الذين يعانون من ضعف في قوة عضلات الجهاز التنفسي. وكذلك في المرضى الذين يعانون من أمراض الرئة الحادة. تعمل التهوية الإلزامية المستمرة في ظل وجود تخدير عميق على تقليل الحاجة إلى الأكسجين وعمل التنفس ، مما يوفر تهوية أكثر كفاءة.

تختلف طرق المزامنة بين نماذج جهاز التنفس الصناعي ، ولكن هناك قاسم مشترك بينهما هو أن المريض يبدأ التنفس بشكل مستقل من خلال دائرة جهاز التنفس الصناعي. عادة ، يتم ضبط جهاز التنفس الصناعي بحيث يتلقى المريض أقل عدد كافٍ من الأنفاس في الدقيقة ، وإذا انخفض معدل التنفس التلقائي عن معدل التهوية المحدد ، فإن جهاز التنفس الصناعي يسلم أنفاسًا إلزامية بالمعدل المحدد.

تتمتع معظم أجهزة التنفس الصناعي التي تعمل في وضع CPAP بالقدرة على أداء عدة أوضاع من دعم الضغط الإيجابي للتنفس التلقائي ، مما يجعل من الممكن تقليل عمل التنفس وضمان التهوية الفعالة.

دعم الضغط

يتم إنشاء الضغط الإيجابي في لحظة الإلهام ، مما يسمح لك بالمساعدة جزئيًا أو كليًا في تنفيذ الإلهام.

يمكن استخدام هذا الوضع بالاقتران مع التهوية المتقطعة الإلزامية المتزامنة أو كوسيلة للحفاظ على التنفس التلقائي في أوضاع التهوية المساعدة أثناء عملية الفطام.

يسمح الوضع للمريض بضبط معدل التنفس الخاص به ويضمن تمدد الرئة والأكسجين المناسبين.

ومع ذلك ، فإن هذه الطريقة قابلة للتطبيق في المرضى الذين يعانون من وظائف الرئة الكافية مع الحفاظ على الوعي ودون إجهاد عضلات الجهاز التنفسي.

طريقة الضغط الزفير الإيجابي

PEEP عبارة عن ضغط محدد مسبقًا يتم تطبيقه فقط في نهاية الزفير للحفاظ على حجم الرئة ، ومنع انهيار السنخية والمجرى الهوائي ، وفتح الرئتين غير الانتقائي والمملوء بالسوائل (على سبيل المثال ، في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة والوذمة الرئوية القلبية).

يسمح لك وضع PEEP بتحسين الأوكسجين بشكل كبير من خلال تضمين المزيد من سطح الرئة في تبادل الغازات. ومع ذلك ، فإن المفاضلة لهذه الميزة هي زيادة الضغط داخل الصدر ، والتي يمكن أن تقلل بشكل كبير من العودة الوريدية إلى الجانب الأيمن من القلب وبالتالي تؤدي إلى انخفاض في النتاج القلبي. في الوقت نفسه ، يزداد خطر الإصابة باسترواح الصدر.

تحدث اللمحة التلقائية عندما لا يخرج الهواء تمامًا من الجهاز التنفسي قبل التنفس التالي (على سبيل المثال ، الربو القصبي).

يعتمد تعريف وتفسير DZLK على خلفية اللمحة على موقع القسطرة. يعكس DZLK دائمًا الضغط الوريدي في الرئتين ، إذا تجاوزت قيمه قيم PEEP. إذا كانت القسطرة في شريان عند قمة الرئة حيث يكون الضغط عادةً منخفضًا بسبب الجاذبية ، فمن المرجح أن يكون الضغط المكتشف هو الضغط السنخي (PEEP). في المناطق التابعة ، يكون الضغط أكثر دقة. يتسبب التخلص من اللمحة في وقت قياس DPLV في تقلبات كبيرة في ديناميكا الدم والأكسجين ، ولن تعكس قيم PDEP التي تم الحصول عليها حالة ديناميكا الدم عند التبديل إلى التهوية الميكانيكية مرة أخرى.

توقف التهوية

إنهاء التهوية الميكانيكية وفقًا للجدول الزمني أو البروتوكول يقلل من مدة التهوية ويقلل من معدل المضاعفات وكذلك التكاليف. في المرضى الخاضعين للتهوية الميكانيكية المصابين بإصابة عصبية ، انخفض معدل إعادة التنبيب بأكثر من النصف (12.5 مقابل 5٪) بتقنية منظمة لإيقاف التهوية ونزع الأنبوب. بعد نزع الأنبوب (الذاتي) ، لا يعاني معظم المرضى من مضاعفات أو يحتاجون إلى إعادة التنبيب.

انتبه: في الأمراض العصبية (على سبيل المثال ، متلازمة جيلان باريه ، الوهن العضلي الوبيل ، ارتفاع مستوى إصابة الحبل الشوكي) يمكن أن يكون إيقاف التهوية الميكانيكية صعبًا وطويل الأمد بسبب ضعف العضلات والإرهاق البدني المبكر أو بسبب تلف الخلايا العصبية. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن يؤدي الضرر الكبير الذي يصيب النخاع الشوكي أو جذع الدماغ إلى ضعف ردود الفعل الوقائية ، مما يؤدي بدوره إلى تعقيد إنهاء التهوية بشكل كبير أو يجعله مستحيلًا (الضرر عند ارتفاع C1-3 ← انقطاع النفس ، C3-5 ← الجهاز التنفسي فشل في التعبير بدرجات متفاوتة).

يمكن للأنواع المرضية للتنفس أو اضطرابات آليات التنفس (التنفس المتناقض عند إيقاف العضلات الوربية) أن تعرقل جزئيًا الانتقال إلى التنفس التلقائي مع أكسجة كافية.

يتضمن إنهاء التهوية الميكانيكية انخفاضًا تدريجيًا في شدة التهوية:

• تقليل F i O 2
• تطبيع نسبة الاستنشاق - و الدوحة (I: E)
• زقزقة منخفضة
• تقليل ضغط الإمساك.

ما يقرب من 80٪ من المرضى يتوقفون عن التهوية الميكانيكية بنجاح. في حوالي 20٪ من الحالات ، يفشل الإنهاء في البداية (- صعوبة توقف التهوية الميكانيكية). في مجموعات معينة من المرضى (على سبيل المثال ، مع تلف بنية الرئتين في مرض الانسداد الرئوي المزمن) ، يكون معدل الفشل 50-80٪.

هناك الطرق التالية لإيقاف IVL:

• تدريب عضلات الجهاز التنفسي الضامرة ← أشكال محسّنة من التهوية (مع انخفاض تدريجي في تنفس الآلة: التردد ، ضغط الصيانة أو الحجم)
• استعادة عضلات الجهاز التنفسي المنهكة / المرهقة ← التهوية المضبوطة بالتناوب مع مرحلة عفوية من التنفس (على سبيل المثال ، إيقاع 12-8-6-4 ساعات).

يمكن للمحاولات اليومية للتنفس التلقائي المتقطع فور الاستيقاظ أن يكون لها تأثير إيجابي على مدة التهوية والبقاء في وحدة العناية المركزة ولا تصبح مصدرًا لزيادة الضغط على المريض (بسبب الخوف والألم وما إلى ذلك). بالإضافة إلى ذلك ، يجب أن تلتزم بإيقاع "النهار / الليل".

تشخيص توقف التهوية الميكانيكيةيمكن القيام به بناءً على معايير وفهارس مختلفة:

• مؤشر التنفس الضحل السريع
• يتم حساب هذا المؤشر بناءً على معدل التنفس / حجم الشهيق (باللترات).
• RSB<100 вероятность прекращения ИВЛ
• RSB> 105: احتمال الإنهاء
• مؤشر الأوكسجين: الهدف P a O 2 / F i O 2> 150-200
• ضغط انسداد مجرى الهواء (p0.1): p0.1 هو الضغط على الصمام المغلق للجهاز التنفسي خلال أول 100 مللي ثانية من الشهيق. إنه مقياس للدفعة التنفسية الأساسية (= جهد المريض) أثناء التنفس التلقائي.

عادة ، يكون ضغط الإطباق 1-4 ملي بار ، مع علم الأمراض> 4-6 ملي بار (-> توقف التهوية الميكانيكية / نزع الأنبوب غير محتمل ، خطر الإرهاق الجسدي).

نزع الأنبوب

معايير لأداء نزع الأنبوب:

• مريض واع ومتعاون
• التنفس التلقائي الواثق (على سبيل المثال ، "وصلة T / التهوية الرغامية") لمدة 24 ساعة على الأقل
• ردود الفعل الدفاعية المخزنة
• الحالة المستقرة للقلب والجهاز الدوري
• معدل التنفس أقل من 25 دقيقة
• القدرة الحيوية للرئتين أكثر من 10 مل / كجم
• أكسجة جيدة (PO 2> 700 مم زئبق) مع انخفاض F i O 2 (< 0,3) и нормальном PСО 2 (парциальное давление кислорода может оцениваться на основании насыщения кислородом
• لا توجد أمراض مصاحبة كبيرة (مثل الالتهاب الرئوي والوذمة الرئوية والإنتان وإصابات الدماغ الرضحية الشديدة والوذمة الدماغية)
• الحالة الطبيعية للتمثيل الغذائي.

التحضير والعقد:

• أبلغ المريض الواعي عن نزع الأنبوب
• قبل نزع الأنبوب ، قم بإجراء تحليل غازات الدم (إرشادات)
• قبل ساعة واحدة تقريبًا من نزع الأنبوب ، أعطي 250 مجم من بريدنيزولون في الوريد (الوقاية من وذمة المزمار)
• محتويات نضح من البلعوم / القصبة الهوائية والمعدة!
• قم بفك تثبيت الأنبوب ، وافتح الأنبوب ، مع الاستمرار في امتصاص المحتويات ، اسحب الأنبوب للخارج
• إعطاء الأكسجين للمريض من خلال أنبوب أنفي
• خلال الساعات التالية ، يجب مراقبة المريض بعناية ومراقبة غازات الدم بانتظام.

مضاعفات التهوية الصناعية

• زيادة حدوث الالتهاب الرئوي المرتبط بالمستشفيات أو جهاز التنفس الصناعي: كلما طالت مدة تهوية المريض أو تنبيبه ، زاد خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي في المستشفيات.
• تدهور تبادل الغازات مع نقص الأكسجة بسبب:
  • تحويلة من اليمين إلى اليسار (انخماص ، وذمة رئوية ، وذمة رئوية)
  • انتهاكات لنسبة التروية والتهوية (تضيق القصبات ، تراكم الإفرازات ، تمدد الأوعية الرئوية ، على سبيل المثال ، تحت تأثير الأدوية)
  • نقص التهوية (التنفس غير الكافي ، تسرب الغاز ، التوصيل غير الصحيح لجهاز التنفس ، زيادة المساحة الفسيولوجية الميتة)
  • انتهاكات لوظيفة القلب والدورة الدموية (متلازمة انخفاض النتاج القلبي ، انخفاض في السرعة الحجمية لتدفق الدم).
• تلف أنسجة الرئة بسبب التركيز العالي للأكسجين في الهواء المستنشق.
• اضطرابات الدورة الدموية ، ويرجع ذلك أساسًا إلى التغيرات في حجم الرئة والضغط داخل الصدر:
  • قلة الوريدية العائد للقلب
  • زيادة مقاومة الأوعية الدموية الرئوية
  • انخفاض في حجم البطين الانبساطي (انخفاض في التحميل المسبق) وانخفاض لاحق في حجم السكتة الدماغية أو سرعة تدفق الدم الحجمي ؛ تتأثر التغيرات الديناميكية الدموية الناتجة عن التهوية الميكانيكية بخصائص الحجم ووظيفة الضخ في القلب.
• قلة إمداد الدم إلى الكلى والكبد والطحال
• قلة التبول واحتباس السوائل (مع الوذمة الناتجة ونقص صوديوم الدم وانخفاض الامتثال الرئوي)
• ضمور عضلات الجهاز التنفسي مع ضعف مضخة الجهاز التنفسي
• أثناء التنبيب - تقرحات في الغشاء المخاطي وتلف الحنجرة
• إصابة الرئة المرتبطة بالتهوية بسبب الانهيار الدوري والفتح اللاحق للحويصلات الهوائية غير المنتظمة أو غير المستقرة (الدورة السنخية) وفرط التمدد السنخي في نهاية الشهيق
• الرضح الضغطي / إصابة الرئة الحجمية مع آفات "عيانية": انتفاخ الرئة ، استرواح المنصف ، الغشاء الرئوي ، انتفاخ الرئة تحت الجلد ، استرواح الصفاق ، استرواح الصدر ، النواسير القصبية
• زيادة الضغط داخل الجمجمة بسبب ضعف التدفق الوريدي من الدماغ وانخفاض تدفق الدم إلى الدماغ بسبب تضيق الأوعية الدموية في الأوعية الدماغية مع فرط ثنائي أكسيد الكربون (المسموح به)

تستخدم التهوية الاصطناعية للرئتين ليس فقط في حالة التوقف المفاجئ للدورة الدموية ، ولكن أيضًا في الحالات النهائية الأخرى ، عندما يتم الحفاظ على نشاط القلب ، ولكن وظيفة التنفس الخارجي تتعطل بشدة (الاختناق الميكانيكي ، والصدمات الشديدة الصدر والدماغ والتسمم الحاد وانخفاض ضغط الدم الشرياني الحاد والصدمة القلبية النشيطة). وحالة الربو وغيرها من الحالات التي يتطور فيها الحماض الاستقلابي والغازي).

قبل الشروع في استعادة التنفس ، يُنصح بالتأكد من خلو مجرى الهواء. للقيام بذلك ، افتح فم المريض (قم بإزالة طقم الأسنان القابل للإزالة) واستخدم أصابعك ومشابك منحنية وشاش لإزالة بقايا الطعام والأجسام الغريبة المرئية الأخرى.

إذا أمكن ، يتم شفط المحتويات باستخدام شفط كهربائي من خلال تجويف واسع لأنبوب يتم إدخاله مباشرة في تجويف الفم ، ثم من خلال قسطرة أنفية. في حالات قلس وشفط محتويات المعدة ، من الضروري تنظيف تجويف الفم تمامًا ، لأنه حتى الحد الأدنى من الارتجاع إلى شجرة الشعب الهوائية يسبب مضاعفات شديدة بعد الإنعاش (متلازمة مندلسون).

يجب على المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب الحاد أن يقتصروا على الطعام ، لأن الإفراط في تناول الطعام ، خاصة في اليوم الأول من المرض ، غالبًا ما يكون السبب المباشر لتوقف الدورة الدموية المفاجئ. يترافق إجراء الإنعاش في هذه الحالات مع ارتجاع وتطلع لمحتويات المعدة. لمنع هذه المضاعفات الهائلة ، من الضروري إعطاء المريض وضعًا مرتفعًا قليلاً عن طريق رفع نهاية رأس السرير ، أو إنشاء وضع Trendelenburg. في الحالة الأولى ، ينخفض ​​خطر ارتجاع محتويات المعدة إلى القصبة الهوائية ، على الرغم من دخول جزء معين من الهواء المستنشق إلى المعدة أثناء التهوية الميكانيكية ، فيتمدد ، ويحدث الارتجاع عاجلاً أم آجلاً مع تدليك القلب غير المباشر. في وضع Trendelenburg ، من الممكن تفريغ محتويات المعدة المتدفقة بمساعدة شفط كهربائي ، متبوعًا بإدخال مسبار إلى المعدة. لتنفيذ هذه التلاعبات يتطلب قدرًا معينًا من الوقت والمهارات المناسبة. لذلك ، تحتاج أولاً إلى رفع طرف الرأس قليلاً ، ثم إدخال المسبار لإزالة محتويات المعدة.

إن الطريقة المطبقة للضغط القوي على المنطقة الشرسوفية للمريض لمنع فرط تمدد المعدة يمكن أن تتسبب في إخلاء محتويات الهواء والمعدة ، متبوعًا بالطموح الفوري.

عادة ما يبدأ IVL في وضع المريض على ظهره مع إرجاع رأسه للخلف. يساهم هذا في الفتح الكامل للجهاز التنفسي العلوي ، حيث يتحرك جذر اللسان بعيدًا عن الجزء الخلفي من البلعوم. في حالة عدم وجود جهاز التنفس الصناعي في مكان الحادث ، يجب البدء في التنفس من الفم إلى الفم أو من الفم إلى الأنف على الفور. يتم تحديد اختيار تقنية IVL بشكل أساسي من خلال استرخاء العضلات والمباحة للقسم المقابل من الجهاز التنفسي العلوي. مع استرخاء عضلي كافٍ وتجويف فم مجاني (مقبول للهواء) ، من الأفضل إجراء التنفس من الفم إلى الفم. للقيام بذلك ، يقوم جهاز الإنعاش بإلقاء رأس المريض مرة أخرى ، بيد واحدة يدفع الفك السفلي إلى الأمام ، ويغلق أنف الضحية بإحكام باستخدام السبابة والإبهام في اليد الأخرى. بعد التنفس العميق ، يقوم جهاز الإنعاش ، الذي يضغط على فمه بإحكام على الفم نصف المفتوح للمريض ، بزفير قسري (في غضون 1 ثانية). في هذه الحالة ، يرتفع صدر المريض بحرية وسهولة ، وبعد فتح الفم والأنف ، يتم إجراء زفير سلبي بصوت نموذجي لهواء الزفير.

في بعض الحالات ، من الضروري إجراء تهوية ميكانيكية في وجود علامات تشنج عضلات المضغ (في الثواني الأولى بعد توقف مفاجئ للدورة الدموية). من غير المناسب قضاء بعض الوقت في إدخال موسع الفم ، لأن هذا ليس ممكنًا دائمًا. يجب أن تبدأ التهوية من الفم إلى الأنف. كما هو الحال مع التنفس من الفم إلى الفم ، يتم إرجاع رأس المريض للخلف ، وبعد أن سبق له أن قام بشبك منطقة الممرات الأنفية السفلية للمريض بشفتيه ، يقوم بزفير عميق.

في هذا الوقت ، يتم تغطية فم الضحية بإبهام أو سبابة يد جهاز الإنعاش لدعم الذقن. يتم إجراء الزفير السلبي بشكل رئيسي من خلال فم المريض. عادة ، عند التنفس من الفم إلى الفم أو من الفم إلى الأنف ، يتم استخدام شاش أو منديل. هم ، كقاعدة عامة ، يتدخلون في إجراء التهوية الميكانيكية ، حيث يبللون بسرعة ويضلون ويمنعون مرور الهواء إلى الجهاز التنفسي العلوي للمريض.

في العيادة ، يتم استخدام العديد من أنابيب الهواء والأقنعة على نطاق واسع للتهوية الميكانيكية. من الأكثر فسيولوجية استخدام أنبوب على شكل حرف S يتم إدخاله في تجويف الفم فوق اللسان قبل دخول الحنجرة. يتم إرجاع رأس المريض للخلف ، ويتم إدخال أنبوب على شكل حرف S من 8 إلى 12 سم في البلعوم مع ثني وثبته في هذا الوضع بشفة خاصة على شكل كوب. هذا الأخير ، الموجود في منتصف الأنبوب ، يضغط بشدة على شفتي المريض ويوفر تهوية كافية للرئتين. يوجد جهاز الإنعاش خلف رأس المريض ، حيث تقوم الأصابع الصغيرة والخاتم في كلتا اليدين بدفع الفك السفلي للأمام ، مع ضغط أصابع السبابة بقوة على شفة الأنبوب على شكل حرف S ، وتغلق أنف المريض بالإبهام . يقوم الطبيب بعمل زفير عميق في لسان حال الأنبوب ، وبعد ذلك يتم ملاحظة انحراف في صدر المريض. إذا كان هناك شعور بالمقاومة عند التنفس إلى المريض أو إذا ارتفعت المنطقة الشرسوفية فقط ، فمن الضروري شد الأنبوب إلى حد ما ، حيث قد يكون لسان المزمار قد انحسر فوق مدخل الحنجرة أو الطرف البعيد للأنبوب تقع فوق مدخل المريء.

في هذه الحالة ، مع استمرار التهوية ، لا يتم استبعاد احتمال ارتجاع محتويات المعدة.

من الأسهل والأكثر موثوقية في حالات الطوارئ استخدام قناع التخدير والتنفس التقليدي ، عندما يتم نفخ هواء الزفير من جهاز الإنعاش من خلال تركيبه. يتم تثبيت القناع بإحكام على وجه الضحية ، ويرمي الرأس أيضًا إلى الخلف ، ويدفع الفك السفلي ، وكذلك عند التنفس من خلال أنبوب على شكل حرف S. تشبه هذه الطريقة جهاز التنفس الصناعي من الفم إلى الأنف ، لأنه مع التثبيت المحكم لقناع التخدير والتنفس ، عادةً ما يتم إغلاق فم الضحية. بمهارة معينة ، يمكن وضع القناع بحيث يفتح تجويف الفم قليلاً: لهذا ، يتم دفع الفك السفلي للمريض إلى الأمام. لتهوية الرئتين بشكل أفضل بمساعدة قناع التخدير التنفسي ، يمكنك أولاً إدخال قناة الهواء الفموي البلعومي ؛ ثم يتم التنفس عن طريق فم وأنف الضحية.

يجب أن نتذكر أنه مع جميع طرق التهوية الزفير القائمة على النفخ في الهواء المصاب من جهاز الإنعاش ، يجب أن يكون تركيز الأكسجين في هواء الزفير 17-18٪ على الأقل. إذا تم إجراء الإنعاش من قبل شخص واحد ، فمع زيادة نشاطه البدني ، ينخفض ​​تركيز الأكسجين في هواء الزفير إلى أقل من 16 ٪ من حيث الحجم ، وبالطبع ينخفض ​​أكسجة دم المريض بشكل حاد. بالإضافة إلى ذلك ، على الرغم من أنه عند إنقاذ حياة المريض ، فإن الاحتياطات الصحية أثناء التهوية الميكانيكية وفقًا لطريقة الفم للفم أو من الفم إلى الأنف تتلاشى في الخلفية ، ولا يمكن إهمالها ، خاصة إذا تم إجراء إنعاش للمرضى المصابين خارج. لهذا الغرض ، في أي قسم من مؤسسة طبية ، يجب أن تكون هناك أجهزة للتهوية اليدوية. تسمح هذه الأجهزة بالتهوية من خلال قناع التنفس المخدر (وكذلك من خلال أنبوب داخل القصبة الهوائية) مع الهواء المحيط أو الأكسجين من نظام أكسجين مركزي أو من أسطوانة أكسجين محمولة إلى صمام شفط خزان الخزان. من خلال تنظيم إمداد الأكسجين ، يمكن تحقيق من 30 إلى 100٪ من تركيزه في الهواء المستنشق. يتيح استخدام أجهزة التهوية اليدوية تثبيت قناع التخدير التنفسي بشكل آمن على وجه المريض ، حيث يتم الاستنشاق النشط للمريض وزفيره السلبي من خلال صمام تنفسي غير قابل للانعكاس. يتطلب استخدام جهاز التنفس للإنعاش مهارات معينة. يتم إرجاع رأس المريض للخلف ، ويتم دفع الفك السفلي للأمام بإصبع الخنصر وإمساكه بالذقن بالحلقة والأصابع الوسطى ، ويتم تثبيت القناع بيد واحدة ، ممسكًا بالتركيب بالإبهام والسبابة ؛ من ناحية أخرى ، يقوم جهاز الإنعاش بضغط منفاخ التنفس. من الأفضل اختيار وضع خلف رأس المريض.

في عدد من الحالات ، خاصة عند كبار السن ، في حالة عدم وجود الأسنان وضمور العمليات السنخية للفكين ، لا يمكن تحقيق إغلاق محكم لقناع التخدير التنفسي مع وجه الضحية. في مثل هذه الحالة ، يُنصح باستخدام مجرى هواء فموي بلعومي أو إجراء تهوية ميكانيكية بعد إغلاق القناع فقط بأنف المريض مع تجويف فموي مغلق بإحكام. بطبيعة الحال ، في الحالة الأخيرة ، يتم اختيار قناع تنفسي - تخدير أصغر ، وتكون حافته المغلقة (السدادة) نصف ممتلئة بالهواء. كل هذا لا يستبعد الأخطاء في تنفيذ التهوية الميكانيكية ويتطلب تدريبًا أوليًا للعاملين الطبيين على دمى خاصة للإنعاش القلبي الرئوي. لذلك ، بمساعدتهم ، يمكنك العمل على تدابير الإنعاش الأساسية ، والأهم من ذلك ، تعلم كيفية تحديد سالكية مجرى الهواء من خلال نزهة كافية للصدر ، وتقييم كمية الهواء المستنشق. بالنسبة للضحايا البالغين ، يتراوح حجم المد والجزر المطلوب بين 500 و 1000 مل. مع النفخ المفرط للهواء ، من الممكن حدوث تمزق في الرئة ، غالبًا في حالات انتفاخ الرئة ، دخول الهواء إلى المعدة ، يليه قلس وشفط محتويات المعدة. صحيح ، يوجد في الأجهزة الحديثة للتهوية اليدوية صمام أمان يقوم بإفراغ الهواء الزائد في الغلاف الجوي. ومع ذلك ، هذا ممكن أيضًا مع عدم كفاية تهوية الرئتين بسبب ضعف سالكية مجرى الهواء. لتجنب ذلك ، من الضروري المراقبة المستمرة لرحلة الصدر أو سماع أصوات الجهاز التنفسي (إلزامي على كلا الجانبين).

في حالات الطوارئ ، عندما تعتمد حياة المريض على بضع دقائق ، فمن الطبيعي أن يسعى جاهداً لتقديم المساعدة بأسرع ما يمكن وبكفاءة. يستلزم هذا أحيانًا حركات مفاجئة وغير مبررة. لذلك ، يمكن أن يؤدي إمالة رأس المريض بقوة شديدة إلى ضعف الدورة الدموية الدماغية ، خاصة في المرضى الذين يعانون من أمراض التهابية في الدماغ وإصابات الدماغ الرضحية. يمكن أن يؤدي النفخ المفرط للهواء ، كما ذكر أعلاه ، إلى تمزق الرئة واسترواح الصدر ، ويمكن أن تساهم التهوية القسرية في وجود أجسام غريبة في تجويف الفم في خلعها في الشجرة القصبية. في مثل هذه الحالات ، حتى لو كان من الممكن استعادة النشاط القلبي والتنفس ، فقد يموت المريض من مضاعفات مرتبطة بالإنعاش (تمزق الرئة ، واسترواح الصدر ، وشفط محتويات المعدة ، والالتهاب الرئوي التنفسي ، ومتلازمة مندلسون).

الأكثر ملاءمة ، يمكن إجراء التهوية الميكانيكية بعد التنبيب الرغامي. في الوقت نفسه ، هناك مؤشرات وموانع لهذا التلاعب مع التوقف المفاجئ للدورة الدموية. من المقبول عمومًا أنه في المراحل المبكرة من الإنعاش القلبي الرئوي ، لا ينبغي للمرء أن يقضي وقتًا في هذا الإجراء: يتوقف التنفس أثناء التنبيب ، وإذا كان من الصعب تقنيًا إجراؤه (عنق قصير في الضحية ، وتيبس في العمود الفقري العنقي) ، ثم بسبب تفاقم نقص الأكسجة قد يحدث الموت. ومع ذلك ، إذا كان من المستحيل إجراء تهوية ميكانيكية لعدد من الأسباب ، لا سيما بسبب وجود أجسام غريبة وقيء في الشعب الهوائية ، يصبح التنبيب الرغامي ضروريًا. في الوقت نفسه ، بمساعدة منظار الحنجرة ، يتم إجراء التحكم البصري والإخلاء الدقيق للقيء والأجسام الغريبة الأخرى من تجويف الفم. بالإضافة إلى ذلك ، فإن إدخال أنبوب القصبة الهوائية في القصبة الهوائية يجعل من الممكن إنشاء تهوية ميكانيكية مناسبة ، يليها الشفط من خلال أنبوب محتويات شجرة الشعب الهوائية والعلاج المناسب من العوامل المسببة للأمراض. يُنصح بإدخال أنبوب داخل الرغامي في الحالات التي يستمر فيها الإنعاش لأكثر من 20-30 دقيقة أو عند استعادة نشاط القلب ، ولكن التنفس ضعيف بشكل حاد أو غير كافٍ. بالتزامن مع التنبيب الرغامي ، يتم إدخال أنبوب معدي في تجويف المعدة. لهذا الغرض ، تحت سيطرة منظار الحنجرة ، يتم إدخال أنبوب رغامي أولاً إلى المريء ، ويتم إدخال أنبوب معدي رفيع من خلاله إلى المعدة ؛ ثم يتم إزالة الأنبوب الرغامي ، ويتم إخراج الطرف القريب من الأنبوب المعدي من خلال الممر الأنفي باستخدام قسطرة أنفية.

من الأفضل إجراء التنبيب الرغامي بعد التهوية المسبقة بجهاز تنفس يدوي مع أكسجين 100٪. للتنبيب ، من الضروري إمالة رأس المريض بحيث يشكل البلعوم والقصبة الهوائية خطًا مستقيمًا ، ما يسمى "وضع جاكسون الكلاسيكي". من الأنسب وضع المريض في "وضع جاكسون المحسن" ، حيث يتم إرجاع الرأس للخلف ، ولكن يتم رفعه فوق مستوى السرير بمقدار 8-10 سم. بعد فتح فم المريض بمؤشر وإبهام اليد اليمنى ، باليد اليسرى ، تدفع اللسان تدريجيًا إلى اليسار وأعلى من الشفرة باستخدام الأداة ، يتم إدخال منظار الحنجرة في تجويف الفم. من الأفضل استخدام شفرة منظار الحنجرة المنحني (نوع ماكنتوش) مع نهايتها بين جدار البلعوم الأمامي وقاعدة لسان المزمار. رفع لسان المزمار عن طريق الضغط على نهاية النصل على الجدار الأمامي للبلعوم في موقع الطية اللسانية لسان المزمار ، يصبح المزمار مرئيًا. يتطلب هذا أحيانًا بعض الضغط من الخارج على الجدار الأمامي للحنجرة. باستخدام اليد اليمنى ، وتحت التحكم البصري ، يتم تمرير أنبوب داخل القصبة الهوائية إلى القصبة الهوائية من خلال المزمار. في الإنعاش ، يُنصح باستخدام أنبوب رغامي مزود بكفة قابلة للنفخ لمنع تسرب محتويات المعدة من تجويف الفم إلى القصبة الهوائية. لا تدخل الأنبوب الرغامي خلف المزمار وراء نهاية الكفة القابلة للنفخ.

مع الموقع الصحيح للأنبوب في القصبة الهوائية ، يرتفع نصفي الصدر بالتساوي أثناء التنفس ، ولا يسبب الاستنشاق والزفير شعورًا بالمقاومة: أثناء التسمع ، يكون التنفس موحدًا على جانبي الرئتين. إذا تم إدخال الأنبوب الرغامي عن طريق الخطأ في المريء ، فعند كل نفس ترتفع المنطقة الشرسوفية ، لا توجد ضوضاء تنفسية أثناء تسمع الرئتين ، ويكون الزفير صعبًا أو غائبًا.

في كثير من الأحيان ، يتم تمرير أنبوب داخل القصبة الهوائية إلى القصبة الهوائية اليمنى ، ويسدها ، ثم لا يتم سماع التنفس على اليسار ، ولا يتم استبعاد البديل المعاكس لتطور مثل هذه المضاعفات. في بعض الأحيان ، إذا كانت الكفة منتفخة بشكل زائد ، يمكن أن تغطي فتحة الأنبوب الرغامي.

في هذا الوقت ، مع كل نفس ، تدخل كمية إضافية من الهواء إلى الرئتين ، ويكون الزفير صعبًا للغاية. لذلك ، عند نفخ الكفة ، من الضروري التركيز على بالون التحكم ، المتصل بكفة السد.

كما ذكرنا سابقًا ، في بعض الحالات يكون من الصعب تقنيًا إجراء التنبيب الرغامي. يكون هذا صعبًا بشكل خاص إذا كان لدى المريض رقبة قصيرة وسميكة وحركة محدودة في العمود الفقري العنقي ، حيث أن جزءًا فقط من المزمار يمكن رؤيته بالتنظير المباشر للحنجرة. في مثل هذه الحالات ، من الضروري إدخال موصل معدني (مع زيتون في نهايته البعيدة) في الأنبوب الرغامي وإعطاء الأنبوب ثنيًا أكثر انحدارًا ، مما يسمح بإدخاله في القصبة الهوائية.

لتجنب انثقاب القصبة الهوائية بموصل معدني ، يتم إدخال الأنبوب الرغامي مع الموصل على مسافة قصيرة (2-3 سم) وراء المزمار ويتم إزالة الموصل على الفور ، ويتم تمرير الأنبوب إلى القصبة الهوائية للمريض باستخدام ترجمة لطيفة. حركات.

يمكن أيضًا إجراء التنبيب الرغامي بشكل أعمى ، بينما يتم إدخال إصبع السبابة والوسطى من اليد اليسرى بعمق على طول جذر اللسان ، ويتم دفع لسان المزمار إلى الأمام بالإصبع الأوسط ، ويتم تحديد مدخل المريء بإصبع السبابة . يتم تمرير أنبوب داخل القصبة الهوائية إلى القصبة الهوائية بين السبابة والأصابع الوسطى.

وتجدر الإشارة إلى أنه يمكن إجراء التنبيب الرغامي في ظل ظروف الاسترخاء الجيد للعضلات ، والذي يحدث بعد 20-30 ثانية من السكتة القلبية. في حالة التشنج (تشنج) عضلات المضغ ، عندما يكون من الصعب فتح الفكين ووضع شفرة منظار الحنجرة بين الأسنان ، فمن الممكن إجراء التنبيب الرغامي المعتاد بعد الإعطاء الأولي لمرخيات العضلات ، وهو أمر غير مرغوب فيه تمامًا ( الإغلاق المطول للتنفس على خلفية نقص الأكسجة ، صعوبة الانتعاش للوعي ، مزيد من قمع نشاط القلب) ، أو محاولة إدخال أنبوب داخل القصبة الهوائية في اللعينة من خلال الأنف. يتم إدخال أنبوب أملس بدون كفة مع انحناء واضح ، مشحم بفازلين معقم ، من خلال الممر الأنفي باتجاه القصبة الهوائية تحت التحكم البصري مع تنظير الحنجرة المباشر باستخدام ملقط التنبيب أو الملقط.

إذا لم يكن تنظير الحنجرة المباشر ممكنًا ، فيجب محاولة إدخال أنبوب رغامي في القصبة الهوائية من خلال الأنف ، وذلك للتحكم في ظهور أصوات التنفس في الرئتين عند نفخ الهواء فيها.

وبالتالي ، في الإنعاش القلبي الرئوي ، يمكن تطبيق جميع طرق التهوية الميكانيكية بنجاح. بطبيعة الحال ، يجب استخدام طرق التهوية الزفير مثل التنفس من الفم إلى الفم أو التنفس من الفم إلى الأنف فقط في حالة عدم توفر أجهزة التنفس الصناعي اليدوية في مكان الحادث.

يجب أن يتعرف كل طبيب على تقنية التنبيب الرغامي ، لأنه في بعض الحالات فقط إدخال أنبوب رغامي في القصبة الهوائية يمكن أن يوفر تهوية كافية ويمنع المضاعفات الشديدة المرتبطة بارتجاع محتويات المعدة.

للتهوية الميكانيكية المطولة ، يتم استخدام أجهزة التنفس الحجمي من نوع RO-2 ، RO-5 ، RO-6. كقاعدة عامة ، تتم التهوية من خلال أنبوب داخل الرغامي. يتم تحديد وضع التهوية اعتمادًا على مؤشرات التوتر الجزئي لثاني أكسيد الكربون والأكسجين في الدم الشرياني ؛ يتم إجراء IVL في وضع فرط التنفس المعتدل. يستخدم المورفين هيدروكلوريد (1 مل من محلول 1٪) ، Seduxen (1-2 مل من محلول 0.5٪) ، أوكسيبوتيرات الصوديوم (10-20 مل من محلول 20٪) لمزامنة عمل جهاز التنفس الصناعي مع التنفس التلقائي للمريض. صحيح أنه ليس من الممكن دائمًا تحقيق التأثير المطلوب. قبل إدخال مرخيات العضلات ، يجب أن تتأكد من أن مجرى الهواء حاصل على براءة اختراع. وفقط مع الإثارة الحادة للمريض (لا ترتبط بنقص الأكسجة بسبب أخطاء في التهوية الميكانيكية) ، عندما لا تؤدي العقاقير المخدرة إلى توقف التنفس التلقائي ، يمكن استخدام مرخيات العضلات قصيرة المدى (ditilin 1-2 mg / كجم من وزن الجسم). من الخطورة استخدام توبوكورارين ومرخيات العضلات الأخرى غير المزيلة للاستقطاب بسبب احتمالية خفض ضغط الدم بشكل أكبر.

أ. أ. جريتسيوك

"ما هي حالات التهوية الاصطناعية للرئتين ، طرق التهوية الميكانيكية"قسم

تهوية الرئة الاصطناعية- يوفر تبادل الغازات بين الهواء المحيط (أو خليط الغازات المختارة خصيصًا) والحويصلات الهوائية في الرئتين.

يمكن تقسيم الطرق الحديثة لتهوية الرئة الصناعية (ALV) إلى بسيطة وأجهزة. عادة ما تستخدم الطرق البسيطة في حالات الطوارئ: في حالة عدم وجود التنفس التلقائي (انقطاع النفس) ، مع اضطراب إيقاع الجهاز التنفسي المتطور بشكل حاد ، وإيقاعه المرضي ، والتنفس من النوع النذل: مع زيادة في التنفس بأكثر من 40 في 1 دقيقةإذا لم يترافق مع ارتفاع الحرارة (درجة حرارة الجسم أعلى من 38.5 درجة) أو نقص حجم الدم الشديد غير المصحح ؛ مع زيادة نقص الأكسجة في الدم و (أو) فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم ، إذا لم تختف بعد التخدير ، واستعادة سالكية مجرى الهواء ، والعلاج بالأكسجين ، والقضاء على مستوى يهدد الحياة من نقص حجم الدم واضطرابات التمثيل الغذائي الشديدة. تشمل الطرق البسيطة في المقام الأول طرق الزفير للتهوية الميكانيكية (التنفس الاصطناعي) من الفم إلى الفم ومن الفم إلى الأنف. في هذه الحالة ، يجب أن يكون رأس المريض أو الضحية بالضرورة في وضع أقصى امتداد للقذالي لمنع تراجع اللسان وضمان انفتاح مجرى الهواء ؛ ينزاح جذر اللسان ولسان المزمار من الأمام ويفتحان مدخل الحنجرة. يقف مقدم الرعاية على جانب المريض ، وتضغط إحدى يديه على جناحي أنفه ، ويميل رأسه إلى الخلف ، بينما تفتح اليد الأخرى فمه قليلاً من ذقنه. يأخذ نفسًا عميقًا ، ويضغط بشفتيه بقوة على فم المريض ويخرج زفيرًا نشطًا حادًا ، وبعد ذلك يدير رأسه إلى الجانب. يحدث زفير المريض بشكل سلبي بسبب مرونة الرئتين والصدر. من المستحسن أن يتم عزل فم الشخص المساعد بقطعة شاش أو قطعة ضمادة ، ولكن ليس بقطعة قماش كثيفة. مع التهوية الميكانيكية من الفم إلى الأنف ، يتم نفخ الهواء في الممرات الأنفية للمريض. في الوقت نفسه ، يتم إغلاق فمه ، ويضغط على فكه السفلي حتى أعلى الفك ويحاول رفع ذقنه للأعلى. عادة ما يتم نفخ الهواء بتردد 20-25 لكل 1 دقيقة؛ عندما يقترن بالتهوية الميكانيكية وتدليك القلب - معتردد 12-15 في 1 دقيقة.يتم تسهيل إجراء التهوية الميكانيكية البسيطة إلى حد كبير من خلال إدخال أنبوب هواء على شكل حرف S في تجويف الفم للمريض ، أو استخدام حقيبة روبن ("Ambu" ، RDA-1) أو فرو RPA-1 من خلال القناع الفموي. في هذه الحالة ، من الضروري ضمان سالكية الجهاز التنفسي والضغط بشدة على القناع على وجه المريض.

يتم استخدام طرق الأجهزة (بمساعدة أجهزة التنفس الخاصة) إذا لزم الأمر للتهوية طويلة المدى (من عدة ساعات إلى عدة أشهر وحتى سنوات). في الاتحاد السوفياتي ، الأكثر شيوعًا هو RO-6A في تعديلاته (RO-6N للتخدير و RO-6R للعناية المركزة) ، بالإضافة إلى نموذج مبسط لـ RO-6-03. يتمتع جهاز التنفس الصناعي Phase-50 بإمكانيات كبيرة. لممارسة طب الأطفال ، يتم إنتاج جهاز "Vita-1". أول جهاز محلي للتهوية عالية التردد هو جهاز التنفس Spiron-601

عادة ما يتم توصيل جهاز التنفس الصناعي بالمجرى الهوائي للمريض من خلال أنبوب داخل القصبة الهوائية أو قنية فغر الرغامي. في كثير من الأحيان ، يتم تنفيذ تهوية الأجهزة في وضع التردد العادي - 12-20 دورة لكل 1 دقيقة.تشمل الممارسة أيضًا التهوية الميكانيكية في وضع التردد العالي (أكثر من 60 دورة لكل 1 دقيقة) ، حيث يتم تقليل حجم المد والجزر بشكل كبير (حتى 150 ملوأقل) ، الضغط الإيجابي في الرئتين في نهاية الشهيق وانخفاض الضغط داخل الصدر ، تدفق الدم إلى القلب أقل انسدادًا. بالإضافة إلى ذلك ، مع التهوية الميكانيكية في وضع التردد العالي ، يتم تسهيل تكيف المريض مع جهاز التنفس الصناعي.

هناك ثلاث طرق للتهوية عالية التردد (الحجمي والتذبذب والنفاث). عادة ما يتم إجراء القياس الحجمي بمعدل تنفس 80-100 في 1 دقيقةمتذبذب - 600-3600 في 1 دقيقةتوفير اهتزاز لتدفق غاز مستمر أو غير مستمر (في وضع التردد القياسي). التهوية عالية التردد النفاثة الأكثر استخدامًا بمعدل تنفس 100-300 لكل 1 دقيقةفي الجهاز التنفسي من خلال إبرة أو قسطرة بقطر 1-2 ممتنفث نفاثة من الأكسجين أو خليط غازي تحت ضغط 2-4 ماكينة الصراف الآلي. يمكن إجراء التهوية النفاثة من خلال أنبوب القصبة الهوائية أو فغر القصبة الهوائية (في هذه الحالة ، يحدث الحقن - يتم امتصاص الهواء الجوي في الجهاز التنفسي) ومن خلال قسطرة يتم إدخالها في القصبة الهوائية من خلال الممر الأنفي أو عن طريق الجلد (ثقب). هذا الأخير مهم بشكل خاص في الحالات التي لا توجد فيها شروط للتنبيب الرغامي أو لا يمتلك الطاقم الطبي المهارة لإجراء هذا الإجراء.

يمكن إجراء تهوية الرئة الاصطناعية في الوضع التلقائي ، عندما يتم قمع التنفس التلقائي للمريض تمامًا بواسطة مستحضرات دوائية أو معايير مختارة خصيصًا لتهوية الرئة. من الممكن أيضًا إجراء تهوية إضافية ، حيث يتم الحفاظ على التنفس المستقل للمريض. يتم إمداد الغاز بعد محاولة ضعيفة من قبل المريض للاستنشاق (وضع التشغيل للتهوية الإضافية) ، أو يتكيف المريض مع وضع التشغيل المختار بشكل فردي للجهاز.

يوجد أيضًا وضع التهوية الإلزامية المتقطع (PMV) ، والذي يشيع استخدامه أثناء الانتقال التدريجي من التهوية الميكانيكية إلى التنفس التلقائي. في هذه الحالة ، يتنفس المريض من تلقاء نفسه ، ولكن يتم توفير تيار مستمر من خليط الغازات الساخنة والمرطبة إلى الشعب الهوائية ، مما يخلق بعض الضغط الإيجابي في الرئتين طوال الدورة التنفسية بأكملها. على هذه الخلفية ، وبتردد معين (عادة من 10 إلى 1 مرة لكل دقيقة واحدة) ، ينتج جهاز التنفس نفسًا صناعيًا ، متزامنًا (PPVL متزامن) أو لا يتزامن (LLVL غير المتزامن) مع التنفس المستقل التالي للمريض. يسمح لك التخفيض التدريجي للأنفاس الاصطناعية بإعداد المريض للتنفس التلقائي.

أصبح أسلوب التهوية بضغط الزفير النهائي الإيجابي (PEEP) من 5 إلى 15 واسع الانتشار. انظر aq. فن.وأكثر (وفقًا لمؤشرات خاصة!) ، حيث يظل الضغط داخل الرئة أثناء الدورة التنفسية بأكملها موجبًا بالنسبة إلى الضغط الجوي. يساهم هذا الوضع في التوزيع الأفضل للهواء في الرئتين ، مما يقلل تحويل الدم فيها ويقلل من فرق الأكسجين السنخي الشرياني. مع التهوية الاصطناعية للرئتين مع اللمحة ، يتم تقويم انخماص الرئة والقضاء على الوذمة الرئوية أو تقليلها ، مما يساعد على تحسين أكسجة الدم الشرياني بنفس محتوى الأكسجين في الهواء المستنشق.

ومع ذلك ، مع التهوية بالضغط الإيجابي ، يزداد الضغط داخل الصدر بشكل كبير في نهاية الشهيق ، مما قد يؤدي إلى إعاقة تدفق الدم إلى القلب.

طريقة التهوية الميكانيكية التي نادرا ما تستخدم نسبيا ، التحفيز الكهربائي للحجاب الحاجز ، لم تفقد أهميتها. تهيج بشكل دوري إما الأعصاب الحجاب الحاجز أو مباشرة إلى الحجاب الحاجز من خلال أقطاب كهربائية خارجية أو إبرة ، من الممكن تحقيق تقلصها الإيقاعي ، مما يضمن الإلهام. غالبًا ما يستخدم التحفيز الكهربائي للحجاب الحاجز كوسيلة للتهوية الإضافية في فترة ما بعد الجراحة ، وكذلك في إعداد المرضى للتدخلات الجراحية.

بمساعدة التخدير الحديثة ، يتم إجراء التهوية الميكانيكية في المقام الأول بسبب الحاجة إلى ضمان استرخاء العضلات باستخدام الأدوية الشبيهة بالكراري. على خلفية التهوية الميكانيكية ، من الممكن استخدام عدد من المسكنات بجرعات كافية للتخدير الكامل ، والتي يكون إدخالها في ظروف التنفس التلقائي مصحوبًا بنقص تأكسج الدم الشرياني. من خلال الحفاظ على أكسجة الدم بشكل جيد ، تساعد التهوية الميكانيكية الجسم على التعامل مع الإصابة الجراحية. في عدد من التدخلات الجراحية على أعضاء الصدر (الرئتين والمريء) ، يتم استخدام تنبيب قصبي منفصل ، مما يجعل من الممكن إيقاف التنفس عن رئة واحدة أثناء العملية لتسهيل عمل الجراح. يمنع هذا التنبيب أيضًا المحتويات من الرئة المشغلة من التدفق إلى الرئة السليمة. في التدخلات الجراحية في الحنجرة والجهاز التنفسي ، يتم استخدام التهوية عالية التردد عبر القسطرة بنجاح ، مما يسهل فحص المجال الجراحي ويسمح بالحفاظ على تبادل الغازات الكافية مع فتح القصبة الهوائية والشعب الهوائية. بالنظر إلى أنه في ظل ظروف التخدير العام واسترخاء العضلات ، لا يستطيع المريض الاستجابة لنقص الأكسجة ونقص التهوية ، فإن التحكم في محتوى غازات الدم له أهمية خاصة ، ولا سيما المراقبة المستمرة للضغط الجزئي للأكسجين (pO 2) والضغط الجزئي من ثاني أكسيد الكربون (pCO 2) عن طريق الجلد من خلال أجهزة استشعار خاصة. عند إجراء التخدير العام للمرضى الذين يعانون من سوء التغذية والوهن ، خاصة في حالة وجود فشل تنفسي قبل الجراحة ، مع نقص حجم الدم الشديد ، تطور أي مضاعفات أثناء التخدير العام التي تساهم في حدوث نقص الأكسجة (انخفاض ضغط الدم ، السكتة القلبية ، إلخ. ) ، واستمرار التهوية الميكانيكية في غضون ساعات قليلة بعد انتهاء الجراحة. في حالة الموت السريري أو الألم ، فإن التهوية الميكانيكية هي عنصر إلزامي للإنعاش. لا يمكن إيقافه إلا بعد الشفاء التام للوعي والتنفس المستقل الكامل.

في مجمع عناية مركزة IVL هو أقوى وسيلة للتعامل مع فشل الجهاز التنفسي الحاد. يتم إجراؤه عادةً من خلال أنبوب يتم إدخاله في القصبة الهوائية من خلال الممر الأنفي السفلي أو فغر الرغامي. من الأهمية بمكان العناية الدقيقة بالجهاز التنفسي ، وتصريفها الكامل. في الوذمة الرئوية والالتهاب الرئوي ومتلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغينيشار إلى التهوية الاصطناعية للرئتين مع PEEP أحيانًا حتى 15 انظر aq. شارع. و اكثر. إذا استمر نقص الأكسجة في الدم حتى مع وجود زقزقة عالية ، يشار إلى الاستخدام المشترك للتهوية التقليدية والتهوية عالية التردد.

يتم استخدام التهوية الإضافية في الجلسات حتى 30-40 دقيقةفي علاج مرضى الجهاز التنفسي المزمن. يمكن استخدامه في العيادات الخارجية وحتى في المنزل بعد التدريب المناسب للمريض.

يستخدم ALV في المرضى الذين يعانون من غيبوبة (رضوض ، جراحة الدماغ) ، وكذلك مع تلف محيطي لعضلات الجهاز التنفسي (التهاب الغدد الصماء ، إصابة الحبل الشوكي ، الضموري الجانبي). في الحالة الأخيرة ، يجب إجراء التهوية الميكانيكية لفترة طويلة جدًا - شهور وحتى سنوات ، الأمر الذي يتطلب رعاية دقيقة بشكل خاص للمريض. يستخدم ALV أيضًا على نطاق واسع في علاج المرضى الذين يعانون من إصابات في الصدر ، وتسمم الحمل بعد الولادة ، وحالات التسمم المختلفة ، وحوادث الأوعية الدموية الدماغية ، و om ، و om.

مراقبة كفاية IVL.عند إجراء التهوية الطارئة بأساليب بسيطة ، يكفي ملاحظة لون الجلد وحركات صدر المريض. يجب أن يرتفع جدار الصدر مع كل شهيق ويسقط مع كل زفير. إذا ارتفعت المنطقة الشرسوفية بدلاً من ذلك ، فإن الهواء المنفوخ لا يدخل الجهاز التنفسي ، بل يدخل إلى المريء والمعدة. غالبًا ما يكون السبب هو الوضع الخاطئ لرأس المريض.

عند إجراء تهوية ميكانيكية طويلة المدى ، يتم الحكم على كفايتها من خلال عدد من العلامات. إذا لم يتم كبح التنفس التلقائي للمريض دوائياً ، فإن إحدى العلامات الرئيسية هي تكيف المريض الجيد مع جهاز التنفس الصناعي. بعقل صافٍ ، يجب ألا يشعر المريض بنقص الهواء وعدم الراحة. يجب أن تكون أصوات التنفس في الرئتين هي نفسها على كلا الجانبين ، والجلد له لون طبيعي وجاف. تتزايد علامات عدم كفاية التهوية الميكانيكية ، والميل إلى ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، وعند استخدام التهوية الاصطناعية مع اللمحة - إلى انخفاض ضغط الدم ، وهو علامة على انخفاض تدفق الدم إلى القلب. من المهم للغاية التحكم في pO 2 و pCO 2 والحالة الحمضية القاعدية للدم ، يجب الحفاظ على pO 2 أثناء التهوية الميكانيكية على الأقل 80 مم زئبق شارع. في اضطرابات الدورة الدموية الشديدة (فقدان الدم الهائل ، الصدمة أو القلب) ، من المستحسن زيادة pO 2 إلى 150 مم زئبق شارع. وأعلى. يجب الحفاظ على pCO 2 عن طريق تغيير الحجم الدقيق ومعدل التنفس ، عند المستوى الأقصى الذي يتكيف فيه المريض تمامًا مع جهاز التنفس الصناعي (عادةً 32-36 مم زئبق شارع.). في عملية التهوية الميكانيكية المطولة ، لا ينبغي أن يحدث الحماض الأيضي أو القلاء الأيضي. . يشير الأول غالبًا إلى حدوث انتهاكات للدورة الدموية المحيطية ودوران الأوعية الدقيقة ، والثاني - حول نقص بوتاسيوم الدم ونقص الترطيب الخلوي.

يجب أن يبدأ IVL في أقرب وقت ممكن ، لأن حتى الثواني تقرر نجاح الإنعاش. في حالة عدم وجود جهاز تنفس أو كيس تنفس أو قناع أكسجين ، يبدأ التنفس الاصطناعي على الفور بأكثر الطرق الأولية - "من الفم إلى الفم" أو "الفم إلى الأنف" (الشكل 32.4).

طريقة الفم إلى الفم. قم بفك رأس المريض ، وضع إحدى يديك على خط فروة الرأس ، يضغط الأصابع الأول والثاني من هذه اليد على فتحتي الأنف. تقع اليد الأخرى على طرف الذقن ويفتح الفم بعرض الإصبع. يأخذ الشخص المساعد نفسًا عميقًا ، ويغطي فم الضحية بإحكام بفمه وينفخ في الهواء ، بينما يراقب صدر المريض - يجب أن يرتفع عند نفخ الهواء.

أرز. 32.4.طرق الزفير IVL.

أ - "من الفم إلى الفم" ؛ ب - "من الفم إلى الأنف".

طريقة الفم للفم بدون تمديد للرأس. في الحالات التي يوجد فيها اشتباه في حدوث تلف في العمود الفقري العنقي ، يتم إجراء تهوية ميكانيكية دون تمديد رأس الضحية. للقيام بذلك ، يركع مقدم الرعاية خلفه ويغطي زوايا الفك السفلي ويدفعه للأمام. يفتح الفم مع وضع الإبهام على الذقن. أثناء نفخ الهواء في فم الضحية ، يتم منع تسرب الهواء عبر الأنف بالضغط على خده في فتحتي أنفه.

طريقة الفم إلى الأنف. يضع جهاز الإنعاش إحدى يديه على فروة الرأس والأخرى تحت الذقن. يجب أن يكون رأس المريض غير مثني ، ودفع الفك السفلي للأمام ، والفم مغلق. يتم وضع الإبهام بين الشفة السفلية والذقن لضمان إغلاق الفم. يأخذ المنقذ نفسًا عميقًا ويضغط على شفتيه بإحكام ويغطي أنف المريض به ويضخ الهواء في أنفه. يبتعد عن الأنف وينتظر نهاية الزفير ، ينفخ الهواء مرة أخرى.

تستخدم هذه الطريقة عندما يتعذر التنفس من الفم إلى الفم. ميزته أن الشعب الهوائية مفتوحة عند إغلاق الفم. مقاومة التنفس وخطر تضخم المعدة وقلسها أقل من التنفس من الفم إلى الفم.

قواعد IVL. أثناء الإنعاش القلبي الرئوي ، يبدأ التنفس الاصطناعي بنَفَسَين. يجب أن يستمر كل نفس من 1.5 إلى 2 ثانية على الأقل. زيادة طول الاستنشاق يزيد من كفاءة الاستنشاق من خلال إتاحة الوقت الكافي لتوسيع الصدر. من أجل تجنب تضخم الرئتين المفرط ، لا يبدأ التنفس الثاني إلا بعد حدوث الزفير ، أي الهواء المستنشق قد غادر الرئتين. BH 12 في 1 دقيقة ، أي دورة نفس واحدة كل 5 ثوان. إذا تم إجراء تدليك غير مباشر للقلب ، فيجب التوقف (1-1.5 ثانية) بين الضغطات للتهوية ، وهو أمر ضروري لمنع ارتفاع ضغط مجرى الهواء وإمكانية دخول الهواء إلى المعدة.

على الرغم من ذلك ، لا يزال من الممكن حدوث انتفاخ في المعدة. يتم تحقيق الوقاية من هذه المضاعفات في غياب التنبيب الرغامي عن طريق الحفاظ على مجرى الهواء مفتوحًا ليس فقط أثناء الاستنشاق ، ولكن أيضًا أثناء الزفير السلبي. عند إجراء التهوية الميكانيكية ، لا يمكنك الضغط على المنطقة الشرسوفية: مع معدة ممتلئة ، وهذا يسبب القيء. ومع ذلك ، إذا كان هناك رمي لمحتويات المعدة في البلعوم الفموي ، فمن المستحسن قلب الشخص الذي تم إنعاشه على جانبه ، وتنظيف فمه ، ثم قلبه على ظهره ومواصلة الإنعاش القلبي الرئوي.

يعتمد حجم الهواء المنفوخ على العمر والسمات البنيوية للمريض ويتراوح من 600 إلى 1200 مل للبالغين. يؤدي نفخ الكثير من الهواء إلى زيادة الضغط في البلعوم الفموي ، ويزيد من خطر تمدد المعدة والقلس والشفط ؛

لا يوفر حجم المد والجزر المنخفض جدًا تهوية كافية. يمكن أن يتسبب معدل التنفس المفرط والحجم الكبير للهواء المنفوخ في إصابة مقدم الرعاية بالتعب وقد تظهر عليه أعراض فرط التنفس. من أجل ضمان التهوية الكافية ، يجب على جهاز الإنعاش تغطية فم أو أنف المريض بشفتيه بإحكام. إذا لم يتم تمديد رأس المريض بشكل كافٍ ، يتم حظر مجرى الهواء ويدخل الهواء إلى المعدة.

علامات على وجود تهوية كافية. عندما ينفخ الهواء في الرئتين ، يرتفع الصدر ويتوسع. أثناء الزفير ، يخرج الهواء من الرئتين (الاستماع بالأذن) ، ويأخذ الصدر وضعه السابق.

الضغط على الغضروف الحلقي لمنع دخول الهواء إلى المعدة والقلس (مناورة سيليكا) يوصى به فقط للأفراد المدربين طبيًا.

يجب إجراء التنبيب الرغامي على الفور. هذه هي المرحلة الأخيرة من التعافي والتوفير الكامل لسريان مجرى الهواء: حماية موثوقة ضد الطموح ، والوقاية من تمدد المعدة ، والتهوية الفعالة. إذا لم يكن التنبيب ممكنًا ، فيمكن للشخص المدرب استخدام مجرى الهواء الأنفي أو الفموي البلعومي (مجرى جويديل) ، وفي حالات استثنائية ، سدادة المريء.

يتم إجراء IVL بعناية فائقة ومنهجية لتجنب المضاعفات. يوصى بشدة باستخدام أجهزة الحماية التي تقلل من خطر انتقال المرض. عند التنفس "من الفم إلى الفم" أو "من الفم إلى الأنف" ، استخدم قناعًا أو فيلمًا واقيًا للوجه. إذا اشتبه في أن المريض قد استخدم سموم التلامس أو أنه مصاب بأمراض معدية ، يجب على مقدم الرعاية حماية نفسه من الاتصال المباشر مع الضحية واستخدام أجهزة إضافية للتهوية الميكانيكية (مجاري الهواء ، كيس أمبو ، أقنعة) التي تحتوي على صمامات توجه الزفير السلبي للهواء بعيدًا عن جهاز الإنعاش. أثناء التنفس من الفم إلى الفم ، يكون احتمال الإصابة بفيروس التهاب الكبد B أو فيروس نقص المناعة البشرية نتيجة الإنعاش القلبي الرئوي ضئيلًا ، وهناك خطر انتقال فيروس الهربس البسيط والمكورات السحائية والسل المتفطرة وبعض التهابات الرئة الأخرى ، على الرغم من أيضا تافهة جدا.

يجب أن نتذكر أن التهوية الميكانيكية ، خاصة أثناء توقف التنفس الأولي ، يمكن أن تنقذ الحياة (مخطط 32.1).

مخطط 32.1. خوارزمية التنفس الاصطناعي

تهوية الرئة الاصطناعية (خاضع للسيطرة ميكانيكي تنفس - CMV) - طريقة يتم من خلالها استعادة وظائف الرئة الضعيفة والمحافظة عليها - التهوية وتبادل الغازات.

هناك العديد من الطرق المعروفة لـ IVL - من أبسطها ("من الفم إلى الفم », "من الفم إلى الأنف" ، بمساعدة كيس التنفس ، يدوي) إلى التهوية الميكانيكية المعقدة مع ضبط دقيق لجميع معايير التنفس. أكثر طرق التهوية الميكانيكية استخدامًا ، حيث يتم حقن خليط غازي بحجم معين أو ضغط معين في الجهاز التنفسي للمريض بمساعدة جهاز التنفس الصناعي. هذا يخلق ضغطًا إيجابيًا في الشعب الهوائية والرئتين. بعد انتهاء الاستنشاق الاصطناعي ، يتوقف إمداد الرئتين بخليط الغاز ويحدث الزفير ، والذي ينخفض ​​خلاله الضغط. تسمى هذه الطرق تهوية بالضغط الإيجابي المتقطع(التهوية بالضغط الإيجابي المتقطع - IPPV). أثناء الاستنشاق التلقائي ، يقلل تقلص عضلات الجهاز التنفسي من الضغط داخل الصدر ويجعله أقل من الضغط الجوي ، ويدخل الهواء إلى الرئتين. يتم تحديد حجم الغاز الذي يدخل الرئتين مع كل نفس من خلال مقدار الضغط السلبي في الشعب الهوائية ويعتمد على قوة عضلات الجهاز التنفسي وصلابة الرئتين والصدر وامتثالهما. أثناء الزفير التلقائي ، يصبح ضغط مجرى الهواء موجبًا بشكل ضعيف. وبالتالي ، يحدث الاستنشاق أثناء التنفس التلقائي (المستقل) عند ضغط سلبي ، ويحدث الزفير عند ضغط إيجابي في الشعب الهوائية. ما يسمى بمتوسط ​​الضغط داخل الصدر أثناء التنفس التلقائي ، المحسوب من المنطقة فوق وتحت خط الصفر للضغط الجوي ، سيكون مساوياً لـ 0 خلال الدورة التنفسية بأكملها (الشكل 4.1 ؛ 4.2). مع التهوية الميكانيكية مع الضغط الإيجابي المتقطع ، سيكون متوسط ​​الضغط داخل الصدر موجبًا ، حيث يتم تنفيذ كلتا مرحلتي الدورة التنفسية - الشهيق والزفير - بضغط إيجابي.

الجوانب الفسيولوجية لل IVL.

بالمقارنة مع التنفس التلقائي ، تسبب التهوية الميكانيكية انعكاسًا لمراحل التنفس بسبب زيادة ضغط مجرى الهواء أثناء الشهيق. بالنظر إلى التهوية الميكانيكية كعملية فسيولوجية ، يمكن ملاحظة أنها مصحوبة بتغيرات في ضغط مجرى الهواء وحجم وتدفق الغاز المستنشق بمرور الوقت. بحلول وقت الاستنشاق ، تصل منحنيات الحجم والضغط في الرئتين إلى أقصى قيمتها.

يلعب شكل منحنى التدفق الشهيق دورًا معينًا:

• التدفق المستمر (لا يتغير خلال مرحلة الشهيق بأكملها) ؛
• تناقص - السرعة القصوى في بداية الاستنشاق (منحنى التدريج) ؛
• زيادة - السرعة القصوى في نهاية الإلهام ؛
• التدفق الجيبي - السرعة القصوى في منتصف الإلهام.

يتيح لك التسجيل الرسومي لضغط الغاز المستنشق وحجمه وتدفقه تصور مزايا أنواع مختلفة من الأجهزة وتحديد أوضاع معينة وتقييم التغييرات في آليات التنفس أثناء التهوية الميكانيكية. يؤثر نوع منحنى تدفق الغاز المستوحى على ضغط مجرى الهواء. يتم إنشاء أكبر ضغط (ذروة P) بتدفق متزايد في نهاية الإلهام. نادرًا ما يستخدم شكل منحنى التدفق هذا ، مثل المنحنى الجيبي ، في أجهزة التنفس الحديثة. يؤدي انخفاض التدفق مع منحنى يشبه المنحدر إلى تحقيق أكبر الفوائد ، خاصةً مع التهوية المساعدة (AVL). يساهم هذا النوع من المنحنيات في التوزيع الأفضل للغاز المستنشق في الرئتين في انتهاك لعلاقات التهوية والتروية فيها.

يختلف التوزيع داخل الرئة للغاز المستنشق أثناء التهوية الميكانيكية والتنفس التلقائي. مع التهوية الميكانيكية ، يتم تهوية الأجزاء المحيطية من الرئتين بشكل أقل كثافة من المناطق المحيطة بالقصبة ؛ يزيد الفضاء الميت يؤدي التغيير المنتظم في الأحجام أو الضغوط إلى تهوية أكثر كثافة للمناطق المليئة بالهواء في الرئتين ونقص التهوية في الأقسام الأخرى. ومع ذلك ، فإن رئتي الشخص السليم جيدة التهوية مع مجموعة متنوعة من معايير التنفس التلقائي.

في الظروف المرضية التي تتطلب تهوية ميكانيكية ، تكون ظروف توزيع الغاز المستنشق غير مواتية في البداية. يمكن أن يقلل IVL في هذه الحالات من التهوية غير المتكافئة ويحسن توزيع الغاز المستنشق. ومع ذلك ، يجب أن نتذكر أن معايير التهوية المختارة بشكل غير كاف يمكن أن تؤدي إلى زيادة في عدم انتظام التهوية ، وزيادة واضحة في المساحة الفسيولوجية الميتة ، وانخفاض في فعالية الإجراء ، وتلف الظهارة الرئوية والفاعل بالسطح ، وانخماص الرئة ، وزيادة في المجازة الرئوية. يمكن أن تؤدي زيادة ضغط مجرى الهواء إلى انخفاض في MOS وانخفاض ضغط الدم. غالبًا ما يحدث هذا التأثير السلبي مع نقص حجم الدم غير المصحح.

الضغط التحويلي (Rtm)يحددها فرق الضغط في الحويصلات الهوائية (P alve) والأوعية داخل الصدر (الشكل 4.3). مع التهوية الميكانيكية ، فإن إدخال أي خليط من غاز الأكسجين المذاب في الرئتين السليمة سيؤدي عادةً إلى زيادة الفوسفور ألف. في نفس الوقت ، يتم نقل هذا الضغط إلى الشعيرات الدموية الرئوية (Pc). تتوازن R alv بسرعة مع Pc ، تصبح هذه الأرقام متساوية. سيكون Rtm مساويًا لـ 0. إذا كان امتثال الرئة بسبب الوذمة أو أمراض الرئة الأخرى محدودًا ، فإن إدخال نفس الحجم من خليط الغازات في الرئتين سيؤدي إلى زيادة P alv. سيكون انتقال الضغط الإيجابي إلى الشعيرات الدموية الرئوية محدودًا وسيزيد Pc بمقدار أقل. وبالتالي ، سيكون فرق الضغط P alv و Pc موجبًا. سيؤدي RTM على سطح الغشاء السنخي الشعري في هذه الحالة إلى ضغط الأوعية القلبية وداخل الصدر. عند صفر RTM ، لن يتغير قطر هذه الأوعية [Marino P. ، 1998].

مؤشرات ل IVL.

يشار إلى IVL في تعديلات مختلفة في جميع الحالات عندما يكون هناك اضطرابات تنفسية حادة تؤدي إلى نقص تأكسج الدم و (أو) فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم وحماض تنفسي. المعايير الكلاسيكية لنقل المرضى إلى التهوية الميكانيكية هي PaO 2< 50 мм рт.ст. при оксигенотерапии, РаСО 2 >60 مم زئبق ودرجة الحموضة< 7,3. Анализ газового состава ар­териальной крови - наиболее точный метод оценки функции легких, но, к сожалению, не всегда возможен, особенно в экстренных ситуациях. В этих случаях показаниями к ИВЛ служат клинические признаки острых нарушений дыхания: выраженная одышка, сопровождающаяся цианозом; рез­кое тахипноэ или брадипноэ; участие вспомогательной дыхательной мускулатуры грудной клетки и передней брюшной стенки в акте дыхания; па­тологические ритмы дыхания. Перевод больного на ИВЛ необходим при дыхательной недостаточности, сопровождающейся возбуждением, и тем более при коме, землистом цвете кожных покровов, повышенной потли­вости или изменении величины зрачков. Важное значение при лечении ОДН имеет определение резервов дыхания. При критическом их снижении (ДО<5 мл/кг, ЖЕЛ<15 мл/кг, ФЖЕЛ<10 мл/кг, ОМП/ДО>60٪) بحاجة إلى جهاز تهوية.

المؤشرات الملحة للغاية للتهوية الميكانيكية هي انقطاع النفس ، التنفس المؤلم ، نقص التهوية الشديد وتوقف الدورة الدموية.

يتم إجراء تهوية اصطناعية للرئتين:

• في جميع حالات الصدمة الشديدة ، وعدم الاستقرار في الدورة الدموية ، والوذمة الرئوية التقدمية والفشل التنفسي الناجم عن العدوى القصبية الرئوية ؛
• مع إصابة الدماغ الرضحية مع علامات ضعف التنفس و / أو الوعي (يتم توسيع المؤشرات بسبب الحاجة إلى علاج الوذمة الدماغية مع فرط التنفس وإمداد الأكسجين الكافي) ؛
• مع صدمة شديدة في الصدر والرئتين ، مما يؤدي إلى فشل الجهاز التنفسي ونقص الأكسجة ؛
• في حالة تناول جرعة زائدة من الأدوية والتسمم بالمهدئات (على الفور ، حيث يؤدي نقص الأكسجة الطفيف ونقص التهوية إلى تفاقم التشخيص) ؛
• مع عدم فعالية العلاج المحافظ لـ ARF الناجم عن حالة الربو أو تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن ؛
• مع متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (المبدأ التوجيهي الرئيسي هو سقوط PaO 2 ، والذي لا يتم التخلص منه عن طريق العلاج بالأكسجين) ؛
• المرضى الذين يعانون من متلازمة نقص التهوية (من أصل مركزي أو الذين يعانون من اضطرابات في النقل العصبي العضلي) ، وكذلك إذا كان استرخاء العضلات ضروريًا (حالة الصرع ، والكزاز ، والتشنجات ، وما إلى ذلك).

التنبيب الرغامي المطول.

يمكن إجراء تهوية ميكانيكية طويلة الأمد من خلال أنبوب رغامي لمدة 5-7 أيام أو أكثر. يتم استخدام كل من التنبيب الرغامي والأنفي الرغامي. مع التهوية الميكانيكية المطولة ، يفضل استخدام هذا الأخير ، حيث يسهل على المرضى تحمله ولا يحد من تناول الماء والطعام. يتم إجراء التنبيب عن طريق الفم ، كقاعدة عامة ، وفقًا لمؤشرات الطوارئ (غيبوبة ، سكتة قلبية ، إلخ). مع التنبيب عن طريق الفم ، هناك خطر أكبر من حدوث تلف في الأسنان والحنجرة والطموح. يمكن أن تكون المضاعفات المحتملة للتنبيب الرغامي: الرعاف ، وإدخال أنبوب في المريء ، والتهاب الجيوب الأنفية بسبب ضغط عظام الجيوب الأنفية. يعد الحفاظ على سالكية الأنبوب الأنفي أكثر صعوبة ، لأنه أطول وأضيق من الأنبوب الفموي. يجب أن يتم تغيير الأنبوب الرغامي كل 72 ساعة على الأقل ، وجميع الأنابيب داخل القصبة الهوائية مجهزة بأصفاد ، والتي يؤدي تضخمها إلى حدوث ضيق في الجهاز الرئوي. ومع ذلك ، يجب أن نتذكر أن الأصفاد غير المنتفخة بشكل كافٍ تؤدي إلى تسرب خليط الغازات وانخفاض حجم التهوية الذي حدده الطبيب على جهاز التنفس الصناعي.

قد تكون المضاعفات الأكثر خطورة هي شفط الإفرازات من البلعوم إلى الجهاز التنفسي السفلي. الأصفاد الناعمة سهلة الانضغاط والمصممة لتقليل مخاطر نخر القصبة الهوائية لا تقضي على مخاطر الطموح! يجب أن يكون انتفاخ الأساور شديد الحذر حتى لا يكون هناك تسرب للهواء. مع ارتفاع الضغط في الكفة ، من الممكن حدوث نخر في الغشاء المخاطي للقصبة الهوائية. عند اختيار الأنابيب الرغامية ، يجب تفضيل الأنابيب ذات الكفة البيضاوية ذات السطح الأكبر من انسداد القصبة الهوائية.

يجب تحديد توقيت استبدال الأنبوب الرغامي بفتحة القصبة الهوائية بشكل صارم. تؤكد تجربتنا إمكانية التنبيب المطول (حتى 2-3 أسابيع). ومع ذلك ، بعد أول 5-7 أيام ، من الضروري أن تزن جميع المؤشرات وموانع لفرض ثقب القصبة الهوائية. إذا كان من المتوقع أن تنتهي فترة جهاز التنفس الصناعي في المستقبل القريب ، فيمكنك ترك الأنبوب لبضعة أيام أخرى. إذا لم يكن نزع الأنبوب ممكنًا في المستقبل القريب بسبب الحالة الخطيرة للمريض ، فيجب إجراء فغر القصبة الهوائية.

القصبة الهوائية.

في حالات التهوية الميكانيكية لفترات طويلة ، إذا كان الصرف الصحي لشجرة القصبة الهوائية صعبًا وقل نشاط المريض ، فإن السؤال الذي يطرح نفسه لا محالة هو إجراء تهوية ميكانيكية من خلال فغر القصبة الهوائية. يجب التعامل مع فغر القصبة الهوائية كتدخل جراحي كبير. يعد التنبيب الأولي للقصبة الهوائية أحد الشروط المهمة لسلامة العملية.

عادة ما يتم إجراء ثقب القصبة الهوائية تحت التخدير العام. قبل العملية ، من الضروري تحضير منظار الحنجرة ومجموعة من الأنابيب الرغامية وحقيبة أمبو وشفط. بعد إدخال القنية في القصبة الهوائية ، يتم شفط المحتويات ، ويتم نفخ الكفة المانعة للتسرب حتى يتوقف تسرب الغازات أثناء الشهيق ، ويتم تسمع الرئتين. لا ينصح بنفخ الكفة إذا استمر التنفس التلقائي ولم يكن هناك خطر من الطموح. عادة ما يتم استبدال الكانيولا كل 2-4 أيام. يُنصح بتأجيل التغيير الأول للقنية حتى يتم تشكيل القناة بحلول اليوم الخامس إلى السابع.

يتم تنفيذ الإجراء بعناية ، مع وجود مجموعة تنبيب جاهزة. يعد تغيير القنية آمنًا إذا تم وضع خيوط مؤقتة على جدار القصبة الهوائية أثناء فتح القصبة الهوائية. سحب هذه الخيوط يجعل العملية أسهل بكثير. يتم علاج جرح ثقب القصبة الهوائية بمحلول مطهر ويتم وضع ضمادة معقمة. يتم امتصاص السر من القصبة الهوائية كل ساعة ، في كثير من الأحيان إذا لزم الأمر. يجب ألا يزيد ضغط الفراغ في نظام الشفط عن 150 مم زئبق. تستخدم قسطرة بلاستيكية بطول 40 سم وبها فتحة واحدة في نهايتها لشفط السر. يتم توصيل القسطرة بالموصل على شكل Y ، ويتم توصيل الشفط ، ثم يتم إدخال القسطرة من خلال أنبوب القصبة الهوائية أو فغر الرغامي في القصبة الهوائية اليمنى ، ويتم إغلاق الفتحة الحرة للموصل على شكل حرف Y ، ويتم إزالة القسطرة باستخدام حركة دورانية. يجب ألا تتجاوز مدة الشفط 5-10 ثوانٍ. ثم يتم تكرار الإجراء للقصبة الهوائية اليسرى.

قد يؤدي توقف التهوية أثناء استنشاق الإفراز إلى تفاقم نقص الأكسجة في الدم وفرط ثنائي أكسيد الكربون. للقضاء على هذه الظواهر غير المرغوب فيها ، تم اقتراح طريقة لشفط السر من القصبة الهوائية دون إيقاف التهوية الميكانيكية أو عند استبدالها بتهوية عالية التردد (HFIVL).

طرق IVL غير الغازية.

يعتبر التنبيب الرغامي والتهوية الميكانيكية في علاج ARF من الإجراءات المعيارية على مدى العقود الأربعة الماضية. ومع ذلك ، يرتبط التنبيب الرغامي بمضاعفات مثل الالتهاب الرئوي في المستشفيات ، والتهاب الجيوب الأنفية ، وصدمة الحنجرة والقصبة الهوائية ، والتضيق ، والنزيف من الجهاز التنفسي العلوي. تسمى التهوية الميكانيكية مع التنبيب الرغامي المعالجة الغازية لـ ARF.

في نهاية الثمانينيات من القرن العشرين ، تم اقتراح طريقة جديدة لدعم التنفس - غير التهوية الغازية أو المساعدة باستخدام أقنعة الأنف والوجه (AVL).). لا يتطلب IVL فرض مجرى هوائي صناعي - التنبيب الرغامي ، فغر القصبة الهوائية ، مما يقلل بشكل كبير من خطر حدوث مضاعفات معدية و "ميكانيكية". في التسعينيات ، ظهرت التقارير الأولى عن استخدام IVL في مرضى ARF. لاحظ الباحثون الكفاءة العالية للطريقة.

ساهم استخدام IVL في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن في تقليل الوفيات ، وتقليل مدة إقامة المرضى في المستشفى ، وتقليل الحاجة إلى التنبيب الرغامي. ومع ذلك ، لا يمكن اعتبار مؤشرات IVL طويلة الأجل مثبتة بشكل نهائي. معايير اختيار المرضى من أجل IVL في ARF ليست موحدة.

أوضاع التهوية الميكانيكية

IVL مع تنظيم الحجم(الحجمي ، أو التقليدي ، IVL - التهوية التقليدية) - الطريقة الأكثر شيوعًا التي يتم فيها إدخال الأكسجين المعين في الرئتين أثناء الاستنشاق باستخدام جهاز التنفس الصناعي. في الوقت نفسه ، بناءً على ميزات تصميم جهاز التنفس الصناعي ، يمكنك ضبط DO أو MOB أو كلا المؤشرين. RR وضغط مجرى الهواء قيم اعتباطية. إذا كانت قيمة MOB ، على سبيل المثال ، 10 لترات ، وكانت قيمة TO 0.5 لتر ، فسيكون معدل التنفس 10: 0.5 \ u003d 20 في الدقيقة. في بعض أجهزة التنفس ، يتم ضبط معدل التنفس بشكل مستقل عن المعلمات الأخرى وعادة ما يكون يساوي 16-20 في الدقيقة. يعتمد ضغط مجرى الهواء أثناء الاستنشاق ، ولا سيما قيمة الذروة القصوى (Ppeak) ، على DO ، وشكل منحنى التدفق ، ومدة الشهيق ، ومقاومة مجرى الهواء ، وامتثال الرئتين والصدر. يتم التبديل من الاستنشاق إلى الزفير بعد نهاية وقت الاستنشاق في RR معين أو بعد إدخال D O في الرئتين. يحدث الزفير بعد فتح صمام جهاز التنفس بشكل سلبي تحت تأثير الجر المرن للرئتين والصدر (الشكل 4.4).

يتم تعيين DO بمعدل 10-15 ، في كثير من الأحيان 10-13 مل / كجم من وزن الجسم. يؤثر D O الذي تم اختياره بطريقة غير عقلانية بشكل كبير على تبادل الغازات والضغط الأقصى أثناء مرحلة الشهيق. مع انخفاض الأكسجين المذاب بشكل غير كافٍ ، لا يتم تهوية جزء من الحويصلات الهوائية ، ونتيجة لذلك تتشكل بؤر غير انتقائية ، مما يتسبب في تحويلة داخل الرئة ونقص تأكسج في الدم. يؤدي الإفراط في تناول الأكسجين المذاب إلى زيادة كبيرة في ضغط مجرى الهواء أثناء الاستنشاق ، مما قد يتسبب في حدوث رضح ضغطي في الرئة. من المعلمات المهمة القابلة للتعديل للتهوية الميكانيكية نسبة وقت الاستنشاق / الزفير ، والتي تحدد إلى حد كبير متوسط ​​ضغط مجرى الهواء خلال الدورة التنفسية بأكملها. يوفر التنفس الأطول توزيعًا أفضل للغاز في الرئتين أثناء العمليات المرضية المصحوبة بتهوية غير متساوية. غالبًا ما يكون إطالة مرحلة الزفير ضروريًا لأمراض انسداد القصبات الهوائية التي تقلل من معدل الزفير. لذلك ، في أجهزة التنفس الحديثة ، تتحقق إمكانية تنظيم وقت الاستنشاق والزفير (T i و T E) على نطاق واسع. في أجهزة التنفس السائبة ، يتم استخدام أوضاع T i في الغالب: T e = 1: 1 ؛ 1: 1.5 و 1: 2. تعمل هذه الأنماط على تحسين تبادل الغازات وزيادة PaO 2 وتجعل من الممكن تقليل جزء الأكسجين المستنشق (VFC). يسمح الإطالة النسبية للزمن الشهيق ، دون تقليل حجم المد والجزر ، بتقليل ذروة P عند الشهيق ، وهو أمر مهم للوقاية من الرضح الضغطي الرئوي. في التهوية الميكانيكية ، يتم أيضًا استخدام الوضع مع هضبة الشهيق على نطاق واسع ، ويتم تحقيقه عن طريق قطع التدفق بعد نهاية الشهيق (الشكل 4.5). يوصى بهذا الوضع للتهوية المطولة. يمكن تحديد مدة هضبة الشهيق بشكل تعسفي. المعلمات الموصى بها هي 0.3-0.4 ثانية أو 10-20٪ من مدة الدورة التنفسية. تعمل هذه الهضبة أيضًا على تحسين توزيع خليط الغازات في الرئتين وتقليل خطر الإصابة بالرضح الضغطي. يتوافق الضغط في نهاية الهضبة في الواقع مع ما يسمى بالضغط المرن ، وهو يعتبر مساويًا للضغط السنخي. الفرق بين ذروة P وهضبة P يساوي ضغط المقاومة. هذا يخلق فرصة لتحديد القيمة التقريبية لتمدد رئتي النظام أثناء التهوية الميكانيكية - الصدر ، ولكن لهذا تحتاج إلى معرفة معدل التدفق [Kassil V.L. وآخرون ، 1997].

قد يكون اختيار MOB تقريبيًا أو يتم توجيهه بواسطة غازات الدم الشرياني. نظرًا لحقيقة أن PaO 2 يمكن أن يتأثر بعدد كبير من العوامل ، يتم تحديد كفاية التهوية الميكانيكية بواسطة PaCO 2. مع كل من التهوية الخاضعة للرقابة وفي حالة إنشاء MOB التقريبي ، يفضل فرط التنفس المعتدل مع الحفاظ على PaCO 2 عند مستوى 30 مم زئبق. (4 كيلو باسكال). يمكن تلخيص مزايا هذا التكتيك على النحو التالي: فرط التنفس أقل خطورة من نقص التهوية. مع وجود MOB أعلى ، يكون هناك خطر أقل من انهيار الرئة ؛ مع نقص السكر في الدم ، يتم تسهيل مزامنة الجهاز مع المريض ؛ يعتبر نقص السكر في الدم والقلاء أكثر ملاءمة لعمل بعض العوامل الدوائية ؛ في ظل ظروف انخفاض PaCO 2 ، ينخفض ​​خطر عدم انتظام ضربات القلب.

بالنظر إلى أن فرط التنفس هو أسلوب روتيني ، يجب أن يكون المرء مدركًا لخطر حدوث انخفاض كبير في MOS وتدفق الدم الدماغي بسبب hypocapnia. يؤدي انخفاض PaCO 2 إلى ما دون المعيار الفسيولوجي إلى كبت حوافز التنفس التلقائي ويمكن أن يتسبب في تهوية ميكانيكية طويلة بشكل غير معقول. في المرضى الذين يعانون من الحماض المزمن ، يؤدي نقص السكر في الدم إلى استنفاد عازلة البيكربونات والشفاء البطيء بعد التهوية الميكانيكية. في المرضى المعرضين لمخاطر عالية ، تعد صيانة MOB و PaCO 2 المناسبة أمرًا حيويًا ويجب أن يتم إجراؤها فقط تحت رقابة مخبرية وسريرية صارمة.

التهوية الميكانيكية المطولة مع الأكسجين المذاب المستمر تجعل الرئتين أقل مرونة. فيما يتعلق بالزيادة في حجم الهواء المتبقي في الرئتين ، تتغير نسبة قيم DO و FRC. يتم تحسين ظروف التهوية وتبادل الغازات من خلال تعميق التنفس بشكل دوري. للتغلب على رتابة التهوية في أجهزة التنفس ، يتم توفير وضع يوفر تضخمًا دوريًا للرئتين. يساعد هذا الأخير على تحسين الخصائص الفيزيائية للرئتين ، وقبل كل شيء ، زيادة قابليتها للتوسع. عند إدخال كمية إضافية من خليط الغازات إلى الرئتين ، يجب أن يكون المرء مدركًا لخطر الإصابة بالرضح الضغطي. في وحدة العناية المركزة ، يتم عادة نفخ الرئتين باستخدام كيس أمبو كبير.

تأثير التهوية الميكانيكية مع الضغط الإيجابي المتقطع والزفير السلبي على نشاط القلب.

IVL مع الضغط الإيجابي المتقطع والزفير السلبي له تأثير معقد على نظام القلب والأوعية الدموية. أثناء مرحلة الشهيق ، يتم إنشاء زيادة الضغط داخل الصدر ويقل التدفق الوريدي إلى الأذين الأيمن إذا كان ضغط الصدر مساويًا للضغط الوريدي. الضغط الإيجابي المتقطع مع الضغط الحويصلي المتوازن لا يؤدي إلى زيادة الضغط التحويلي ولا يغير البطين الأيمن اللاحق. إذا زاد الضغط العابر أثناء تضخم الرئة ، يزداد الحمل على الشرايين الرئوية ويزداد الحمل اللاحق على البطين الأيمن.

يزيد الضغط الإيجابي المعتدل داخل الصدر من التدفق الوريدي إلى البطين الأيسر ، حيث يعزز تدفق الدم من الأوردة الرئوية إلى الأذين الأيسر. يقلل الضغط الإيجابي داخل الصدر أيضًا الحمل اللاحق على البطين الأيسر ويؤدي إلى زيادة النتاج القلبي (CO).

إذا كان ضغط الصدر مرتفعًا جدًا ، فقد ينخفض ​​ضغط امتلاء البطين الأيسر بسبب زيادة الحمل اللاحق على البطين الأيمن. هذا يمكن أن يؤدي إلى تمدد مفرط للبطين الأيمن ، وتحول الحاجز بين البطينين إلى اليسار ، وانخفاض حجم ملء البطين الأيسر.

حجم داخل الأوعية الدموية له تأثير كبير على حالة ما قبل الحمل وبعده. مع نقص حجم الدم وانخفاض الضغط الوريدي المركزي (CVP) ، تؤدي الزيادة في الضغط داخل الصدر إلى انخفاض أكثر وضوحًا في التدفق الوريدي إلى الرئتين. ينخفض ​​أيضًا ثاني أكسيد الكربون ، والذي يعتمد على عدم كفاية ملء البطين الأيسر. الزيادة المفرطة في الضغط داخل الصدر ، حتى مع الحجم الطبيعي داخل الأوعية ، يقلل من الملء الانبساطي لكل من البطينين وثاني أكسيد الكربون.

وبالتالي ، إذا تم إجراء PPD في ظل ظروف معيارية في الدم ولم تكن الأنماط المختارة مصحوبة بزيادة في ضغط الشعيرات الدموية في الرئتين ، فلن يكون هناك تأثير سلبي للطريقة على نشاط القلب. علاوة على ذلك ، ينبغي النظر في إمكانية زيادة ثاني أكسيد الكربون و BP الانقباضي أثناء الإنعاش القلبي الرئوي (CPR). يساهم تضخيم الرئتين بالطريقة اليدوية مع انخفاض حاد في ثاني أكسيد الكربون وانعدام ضغط الدم في زيادة ثاني أكسيد الكربون وارتفاع ضغط الدم [Marino P. ، 1998].

IVL مع إيجابي ضغط الخامس نهاية زفير (زقزقة)

(تهوية بالضغط الإيجابي المستمر - CPPV - ضغط الزفير النهائي الإيجابي - اللمحة). في هذا الوضع ، لا ينخفض ​​الضغط في الشعب الهوائية خلال المرحلة النهائية من انتهاء الصلاحية إلى 0 ، ولكن يتم الاحتفاظ به عند مستوى معين (الشكل 4.6). يتم تحقيق PEEP باستخدام وحدة خاصة مدمجة في أجهزة التنفس الصناعي الحديثة. تم تجميع مادة سريرية كبيرة جدًا تشير إلى فعالية هذه الطريقة. يستخدم PEEP في علاج ARF المرتبط بأمراض الرئة الشديدة (ARDS ، الالتهاب الرئوي المنتشر ، مرض الانسداد الرئوي المزمن في المرحلة الحادة) والوذمة الرئوية. ومع ذلك ، فقد ثبت أن PEEP لا يقلل بل قد يزيد من كمية الماء خارج الأوعية الدموية في الرئتين. في الوقت نفسه ، يعمل وضع اللمحة على تعزيز التوزيع الفسيولوجي لخليط الغاز في الرئتين ، ويقلل التحويل الوريدي ، ويحسن الخواص الميكانيكية للرئتين ونقل الأكسجين. هناك أدلة على أن اللمحة الحمراء تعيد نشاط الفاعل بالسطح وتقلل من إزالة القصبات الهوائية.

عند اختيار نظام PEEP ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه يمكن أن يقلل بشكل كبير من ثاني أكسيد الكربون. كلما زاد الضغط النهائي ، زاد تأثير هذا الوضع على ديناميكا الدم. يمكن أن يحدث انخفاض في ثاني أكسيد الكربون مع زقزقة 7 سم من الماء. وأكثر من ذلك ، والذي يعتمد على القدرات التعويضية لنظام القلب والأوعية الدموية. زيادة الضغط حتى 12 سم. يساهم في زيادة كبيرة في الحمل على البطين الأيمن وزيادة في ارتفاع ضغط الدم الرئوي. يمكن أن تعتمد الآثار السلبية لـ PEEP إلى حد كبير على الأخطاء في تطبيقها. لا تخلق على الفور مستوى عالٍ من اللمحة. المستوى الأولي الموصى به من PEEP هو 2-6 سم من الماء. يجب أن تتم الزيادة في ضغط الزفير بشكل تدريجي ، "خطوة بخطوة" وفي غياب التأثير المطلوب من القيمة المحددة. زيادة الزقزقة بمقدار 2-3 سم من الماء. ليس أكثر من كل 15-20 دقيقة. قم بزيادة اللمحة بعناية خاصة بعد 12 سم من الماء. المستوى الأكثر أمانًا للمؤشر هو 6-8 سم من عمود الماء ، ومع ذلك ، فإن هذا لا يعني أن هذا الوضع هو الأمثل في أي موقف. مع التحويلة الوريدية الكبيرة ونقص الأكسجة الحاد في الشرايين ، قد تكون هناك حاجة إلى مستوى أعلى من PEEP مع IFC 0.5 أو أعلى. في كل حالة ، يتم اختيار قيمة PEEP بشكل فردي! الشرط الأساسي هو دراسة ديناميكية لغازات الدم الشرياني ، ودرجة الحموضة ، ومعايير ديناميكا الدم المركزية: مؤشر القلب ، وضغط ملء البطينين الأيمن والأيسر ، والمقاومة الطرفية الكلية. في هذه الحالة ، ينبغي أيضًا مراعاة قابلية تمدد الرئتين.

يعزز اللمحة اللمعية "فتح" الحويصلات الهوائية غير العاملة والمناطق اللاإنتفاسية ، مما يؤدي إلى تحسين تهوية الحويصلات الهوائية ، والتي لم يتم تهويتها بشكل كافٍ أو لم يتم تهويتها على الإطلاق والتي حدثت فيها تحويلات الدم. يرجع التأثير الإيجابي لـ PEEP إلى زيادة القدرة المتبقية الوظيفية وقابلية تمدد الرئتين ، وتحسن علاقات التهوية والتروية في الرئتين ، وانخفاض فرق الأكسجين السنخي الشرياني.

يمكن تحديد صحة مستوى PEEP من خلال المؤشرات الرئيسية التالية:

• لا يوجد تأثير سلبي على الدورة الدموية.
• زيادة في الامتثال الرئة.
• الحد من التحويلة الرئوية.

المؤشر الرئيسي للـ PEEP هو نقص تأكسج الدم الشرياني ، والذي لا يتم التخلص منه مع طرق التهوية الميكانيكية الأخرى.

خصائص أوضاع التهوية مع التحكم في مستوى الصوت:

• يحدد الطبيب أهم معايير التهوية (TO و MOB) ، وكذلك نسبة مدة الاستنشاق والزفير ؛
• يتم إجراء التحكم الدقيق في كفاية التهوية باستخدام FiO 2 المختار من خلال تحليل تركيبة الغاز في الدم الشرياني ؛
• لا تضمن أحجام التهوية الثابتة ، بغض النظر عن الخصائص الفيزيائية للرئتين ، التوزيع الأمثل لخليط الغاز وتوحيد تهوية الرئتين ؛
• لتحسين العلاقة بين التهوية والتروية ، يوصى بالتضخم الدوري للرئتين أو التهوية الميكانيكية في وضع اللمحة.

جهاز تهوية يتم التحكم فيه بالضغطخلال مرحلة الشهيق - وهو وضع واسع الانتشار. أحد أوضاع التهوية التي أصبحت شائعة بشكل متزايد في السنوات الأخيرة هو التهوية ذات النسبة العكسية التي يتم التحكم فيها بالضغط (PC-IRV). تُستخدم هذه الطريقة للآفات الرئوية الحادة (الالتهاب الرئوي الشائع ، متلازمة الضائقة التنفسية الحادة) ، مما يتطلب نهجًا أكثر حذرًا في العلاج التنفسي. من الممكن تحسين توزيع خليط الغازات في الرئتين مع تقليل مخاطر الإصابة بالرضح الضغطي عن طريق إطالة مرحلة الشهيق ضمن الدورة التنفسية تحت سيطرة ضغط معين. تؤدي زيادة نسبة الشهيق / الزفير إلى 4: 1 إلى تقليل الاختلاف بين ذروة ضغط المجرى الهوائي والضغط السنخي. تحدث تهوية الحويصلات الهوائية أثناء الاستنشاق ، وفي المرحلة القصيرة من الزفير ، لا ينخفض ​​الضغط في الحويصلات إلى 0 ولا تنهار. سعة الضغط في هذا الوضع من التهوية أقل من مع PEEP. الميزة الأكثر أهمية للتهوية التي يتم التحكم فيها بالضغط هي القدرة على التحكم في ذروة الضغط. لا يخلق استخدام التهوية مع التنظيم وفقًا لـ DO هذا الاحتمال. يكون D المعلق مصحوبًا بضغط حويصلي ذروة غير منظم ويمكن أن يؤدي إلى تضخم مفرط للحويصلات الهوائية غير المنهارة وتلفها ، بينما لن يتم تهوية بعض الحويصلات الهوائية بشكل كافٍ. إن محاولة تقليل P alv عن طريق تقليل DO إلى 6-7 ml / kg والزيادة المقابلة في معدل التنفس لا تخلق ظروفًا لتوزيع موحد لخليط الغاز في الرئتين. وبالتالي ، فإن الميزة الرئيسية للتهوية الميكانيكية مع التنظيم وفقًا لمؤشرات الضغط وزيادة مدة الشهيق هي إمكانية الأوكسجين الكامل للدم الشرياني عند أحجام الجهاز التنفسي السفلية مقارنة بالتهوية الحجمية (الشكل 4.7 ؛ 4.8).

السمات المميزة لـ IVL مع الضغط القابل للتعديل ونسبة الاستنشاق / الزفير المقلوبة:

• يتم تحديد مستوى الضغط الأقصى الذروة وتواتر التهوية من قبل الطبيب ؛
• تكون ذروة P وضغط الرئة أقل من التهوية الحجمية ؛
• مدة الاستنشاق أكبر من مدة الزفير ؛
• توزيع خليط الغازات المستنشقة والأكسجة في الدم الشرياني أفضل من التهوية الحجمية ؛
• خلال الدورة التنفسية بأكملها ، يتم إنشاء ضغط إيجابي ؛
• أثناء الزفير ، يتم إنشاء ضغط إيجابي ، يتم تحديد مستواه من خلال مدة الزفير - الضغط أعلى ، وكلما كان الزفير أقصر ؛
• يمكن إجراء تهوية الرئتين باستخدام الأكسجين المذاب أقل من التهوية الحجمية [Kassil V.L. وآخرون ، 1997].

تهوية إضافية

التهوية الإضافية (التهوية الميكانيكية الخاضعة للرقابة - ACMV ، أو AssCMV) - الدعم الميكانيكي للتنفس التلقائي للمريض. أثناء بدء الشهيق التلقائي ، يقوم جهاز التنفس الصناعي بتوصيل أنفاس الإنقاذ. ينخفض ​​ضغط مجرى الهواء بمقدار 1-2 سم من الماء. في بداية الاستنشاق ، يؤثر على نظام الزناد بالجهاز ، ويبدأ في توصيل الأكسجين المذاب المعطى ، مما يقلل من عمل عضلات الجهاز التنفسي. يسمح لك IVL بتعيين ما هو ضروري ، والأمثل لمريض معين.

طريقة التكيف IVL.

تكمن طريقة التهوية الميكانيكية هذه في حقيقة أن تواتر التهوية ، بالإضافة إلى المعلمات الأخرى (نسبة مدة الاستنشاق والزفير) ، يتم تكييفها بعناية ("معدلة") مع التنفس التلقائي للمريض. بالتركيز على المعلمات الأولية لتنفس المريض ، فإن التردد الأولي للدورات التنفسية للجهاز عادة ما يتم ضبطه على 2-3 أكثر من تكرار التنفس التلقائي للمريض ، ويكون VR للجهاز أعلى بنسبة 30-40٪ من الواقع الافتراضي الخاص بالمريض أثناء الراحة. يكون تكيف المريض أسهل عندما تكون نسبة الشهيق / الزفير = 1: 1.3 ، باستخدام زقزقة 4-6 سم من عمود الماء. وعندما يتم تضمين صمام استنشاق إضافي في دائرة جهاز التنفس RO-5 ، مما يسمح بدخول الهواء الجوي إذا كانت الأجهزة ودورات التنفس التلقائية غير متطابقة. يتم تنفيذ الفترة الأولية للتكيف مع جلستين أو ثلاث جلسات قصيرة من IVL (VNVL) لمدة 15-30 دقيقة مع استراحات لمدة 10 دقائق. أثناء فترات الراحة ، مع مراعاة الأحاسيس الذاتية للمريض ودرجة راحة الجهاز التنفسي ، يتم ضبط التهوية. يعتبر التكيف كافيًا في حالة عدم وجود مقاومة للاستنشاق ، وتتزامن نزوح الصدر مع مراحل الدورة التنفسية الاصطناعية.

طريقة الزناد IVL

تتم بمساعدة وحدات خاصة من أجهزة التنفس ("كتلة الزناد" أو نظام "الاستجابة"). تم تصميم كتلة الزناد لتحويل جهاز الاستغناء من الاستنشاق إلى الزفير (أو العكس) بسبب جهد المريض التنفسي.

يتم تحديد تشغيل نظام الزناد من خلال معلمتين رئيسيتين: حساسية الزناد وسرعة "استجابة" جهاز التنفس الصناعي. يتم تحديد حساسية الوحدة من خلال أصغر كمية من التدفق أو الضغط السلبي المطلوب لتشغيل جهاز التبديل لجهاز التنفس الصناعي. إذا كانت حساسية الجهاز منخفضة (على سبيل المثال ، 4-6 سم من عمود الماء) ، فسيلزم بذل الكثير من الجهد من جانب المريض لبدء التنفس المساعد. مع زيادة الحساسية ، قد يستجيب جهاز التنفس الصناعي ، على العكس من ذلك ، لأسباب عشوائية. يجب أن تستجيب كتلة الزناد لاستشعار التدفق لتدفق 5-10 مل / ثانية. إذا كانت كتلة الزناد حساسة للضغط السلبي ، فيجب أن يكون الضغط السلبي لاستجابة الجهاز 0.25-0.5 سم من الماء. [يوريفيتش في إم ، 1997]. يمكن للمريض الضعيف أن يخلق مثل هذه السرعة والخلخلة عند الإلهام. في جميع الحالات ، يجب أن يكون نظام التشغيل قابلاً للتعديل لتهيئة أفضل الظروف لتكييف المريض.

يتم تنظيم أنظمة الزناد في أجهزة التنفس المختلفة عن طريق الضغط (تحفيز الضغط) ، ومعدل التدفق (بدء التدفق ، والتدفق بواسطته) أو بواسطة TO (بدء الحجم). يتم تحديد القصور الذاتي لكتلة الزناد من خلال "وقت التأخير". يجب ألا يتجاوز الأخير 0.05-0.1 ثانية. يجب أن يكون التنفس المساعد في بداية استنشاق المريض وليس في نهايته ، وعلى أي حال يجب أن يتزامن مع استنشاقه.

مزيج من IVL مع IVL ممكن.

التهوية الاصطناعية للرئتين

(التهوية المساعدة / التحكم - Ass / CMV ، أو A / CMV) - مزيج من التهوية الميكانيكية والتهوية. يكمن جوهر الطريقة في حقيقة أن المريض يحصل على تهوية ميكانيكية تقليدية تصل إلى 10-12 مل / كجم ، ولكن يتم ضبط التردد بحيث يوفر تهوية دقيقة في حدود 80٪ من التهوية المناسبة. في هذه الحالة ، يجب تمكين نظام التشغيل. إذا كان تصميم الجهاز يسمح بذلك ، فاستخدم وضع دعم الضغط. اكتسبت هذه الطريقة شعبية كبيرة في السنوات الأخيرة ، خاصة عند تكييف المريض مع التهوية الميكانيكية وعند إيقاف تشغيل جهاز التنفس الصناعي.

نظرًا لأن MOB أقل قليلاً مما هو مطلوب ، فإن المريض يحاول التنفس تلقائيًا ، ويوفر نظام الزناد أنفاسًا إضافية. يستخدم هذا المزيج من IVL و IVL على نطاق واسع في الممارسة السريرية.

من المناسب استخدام تهوية اصطناعية مساعدة للرئتين مع تهوية ميكانيكية تقليدية للتدريب التدريجي واستعادة وظيفة عضلات الجهاز التنفسي. يتم استخدام مزيج التهوية الميكانيكية والتهوية الميكانيكية على نطاق واسع أثناء تكيف المرضى مع أنماط التهوية الميكانيكية والتهوية الميكانيكية ، وأثناء فترة إيقاف جهاز التنفس بعد التهوية الميكانيكية لفترة طويلة.

يدعم عمليه التنفس ضغط

(تهوية دعم الضغط - PSV ، أو PS). يتكون هذا النمط من تهوية الزناد من حقيقة أنه يتم إنشاء ضغط ثابت إيجابي في الجهاز - الممرات الهوائية للمريض. عندما يحاول المريض الاستنشاق ، يتم تنشيط نظام الزناد ، والذي يتفاعل مع انخفاض الضغط في الدائرة تحت مستوى PEEP المحدد مسبقًا. من المهم أنه خلال فترة الاستنشاق ، وكذلك أثناء الدورة التنفسية بأكملها ، لا توجد نوبات انخفاض قصير المدى في ضغط مجرى الهواء تحت الضغط الجوي. عندما تحاول الزفير وزيادة الضغط في الدائرة فوق القيمة المحددة ، ينقطع تدفق الشهيق ويزفر المريض. ينخفض ​​ضغط مجرى الهواء بسرعة إلى مستوى اللمحة.

عادة ما يكون نظام (PSV) جيد التحمل من قبل المرضى. هذا يرجع إلى حقيقة أن دعم الضغط للتنفس يحسن التهوية السنخية مع زيادة محتوى الماء داخل الأوعية الدموية في الرئتين. تؤدي كل محاولة من محاولات المريض للاستنشاق إلى زيادة تدفق الغاز الذي يوفره جهاز التنفس الصناعي ، ويعتمد معدل ذلك على نسبة مشاركة المريض في عملية التنفس. DO مع دعم الضغط يتناسب طرديًا مع الضغط المعطى. في هذا الوضع ، يتم تقليل استهلاك الأكسجين واستهلاك الطاقة ، ومن الواضح أن التأثيرات الإيجابية للتهوية الميكانيكية تسود. من الأمور ذات الأهمية الخاصة مبدأ التهوية المساعدة التناسبية ، والتي تتمثل في حقيقة أنه خلال الشهيق النشط ، يزيد المريض من معدل التدفق الحجمي في بداية الشهيق ، ويتم الوصول إلى الضغط المحدد بسرعة أكبر. إذا كانت محاولة الشهيق ضعيفة ، فسيستمر التدفق تقريبًا حتى نهاية مرحلة الشهيق ويتم الوصول إلى الضغط المحدد لاحقًا.

جهاز التنفس "Bird-8400-ST" مزود بتعديل دعم الضغط الذي يوفر DO المحدد.

خصائص وضع التنفس الداعم للضغط (PSV):

• يتم تحديد مستوى P الذروة من قبل الطبيب وقيمة V t تعتمد عليه ؛
• في جهاز النظام - الجهاز التنفسي للمريض يخلق ضغطًا إيجابيًا ثابتًا ؛
• يستجيب الجهاز لكل نفس مستقل للمريض عن طريق تغيير معدل التدفق الحجمي ، والذي يتم تنظيمه تلقائيًا ويعتمد على جهد الشهيق للمريض ؛
• يعتمد معدل التنفس ومدة مراحل الدورة التنفسية على تنفس المريض ، ولكن في حدود معينة يمكن أن ينظمها الطبيب ؛
• الطريقة متوافقة بسهولة مع IVL و PVL.

عندما يحاول المريض أن يستنشق ، يبدأ جهاز التنفس الصناعي في إمداد مجرى التنفس بتدفق خليط غازي بعد 35-40 مللي ثانية حتى الوصول إلى ضغط معين محدد مسبقًا ، والذي يتم الحفاظ عليه طوال مرحلة استنشاق المريض. تبلغ سرعة التدفق ذروتها في بداية مرحلة الشهيق ، والتي لا ينتج عنها عجز في التدفق. تم تجهيز أجهزة التنفس الحديثة بنظام معالج دقيق يحلل شكل المنحنى وقيمة معدل التدفق ويختار الوضع الأمثل لمريض معين. يتم استخدام دعم ضغط التنفس في الوضع الموصوف ومع بعض التعديلات في أجهزة التنفس "Bird 8400 ST" ، "Servo-ventilator 900 C" ، "Engstrom-Erika" ، "Purittan-Bennet 7200" ، إلخ.

التهوية الإلزامية المتقطعة (IPVL)

(التهوية الإلزامية المتقطعة - IMV) هي طريقة للتهوية المساعدة للرئتين ، حيث يتنفس المريض بشكل مستقل من خلال دائرة التنفس الصناعي ، ولكن يتم أخذ نفس الجهاز على فترات عشوائية باستخدام TO (الشكل 4.9). كقاعدة عامة ، يتم استخدام PVL المتزامنة (التهوية الإلزامية المتقطعة المتزامنة - SIMV) ، أي تتزامن بداية استنشاق الأجهزة مع بداية الاستنشاق المستقل للمريض. في هذا الوضع ، يقوم المريض بنفسه بعمل التنفس الأساسي ، والذي يعتمد على تواتر التنفس التلقائي للمريض ، وفي الفترات الفاصلة بين الأنفاس ، يتم أخذ النفس باستخدام نظام الزناد. يمكن للطبيب ضبط هذه الفواصل الزمنية بشكل تعسفي ، ويتم إجراء نفس الجهاز بعد 2 ، 4 ، 8 ، إلخ. المحاولات التالية للمريض. مع PPVL ، لا يُسمح بانخفاض ضغط مجرى الهواء ، وبدعم من التنفس ، يكون PEEP إلزاميًا. كل نفس مستقل للمريض يكون مصحوبًا بدعم الضغط ، وعلى هذه الخلفية يحدث نفس الجهاز بتردد معين [Kassil V.L. وآخرون ، 1997].

الخصائص الرئيسية لـ PPVL:

• يتم الجمع بين التهوية الإضافية للرئتين مع نفس الجهاز عند DO معين ؛
• يعتمد معدل التنفس على تكرار محاولات المريض الشهيق ، ولكن يمكن للطبيب أيضًا تنظيمها ؛
• MOB هو مجموع الأنفاس العفوية و MO للأنفاس الإلزامية ؛ يمكن للطبيب تنظيم عمل المريض في التنفس عن طريق تغيير وتيرة التنفس القسري ؛ قد تكون الطريقة متوافقة مع دعم التهوية بالضغط وطرق IVL الأخرى.

تهوية عالية التردد

يعتبر التردد العالي بمثابة تهوية ميكانيكية مع تكرار دورات التنفس لأكثر من 60 في الدقيقة. تم اختيار هذه القيمة لأنه في التردد المحدد لمراحل التبديل لدورات التنفس ، تتجلى الخاصية الرئيسية لـ HF IVL - الضغط الإيجابي الثابت (PPP) في الشعب الهوائية. بطبيعة الحال ، فإن حدود التردد التي تظهر منها هذه الخاصية واسعة جدًا وتعتمد على MOB ، وامتثال الرئتين والصدر ، وسرعة وطريقة استنشاق خليط الجهاز التنفسي ، وعوامل أخرى. ومع ذلك ، في الغالبية العظمى من الحالات ، يتم إنشاء PPD في الشعب الهوائية للمريض بمعدل 60 نفسًا في الدقيقة. تعتبر القيمة المحددة ملائمة لتحويل تردد التهوية إلى هرتز ، وهو أمر يُنصح به للحسابات في النطاقات الأعلى ومقارنة النتائج التي تم الحصول عليها مع نظائرها الأجنبية. نطاق التردد لدورات التنفس واسع جدًا - من 60 إلى 7200 في الدقيقة (1-120 هرتز) ، ومع ذلك ، يعتبر 300 في الدقيقة (5 هرتز) الحد الأعلى لتكرار التهوية عالية التردد. عند الترددات العالية ، من غير المناسب استخدام التبديل الميكانيكي السلبي لمراحل دورات الجهاز التنفسي بسبب الخسائر الكبيرة في الأكسجين المذاب أثناء التبديل ؛ يصبح من الضروري استخدام طرق نشطة لمقاطعة الغاز المحقون أو توليد اهتزازاته. بالإضافة إلى ذلك ، عند تردد HF IVL فوق 5 هرتز ، يصبح حجم ضغط الاتساع في القصبة الهوائية غير مهم عمليًا [Molchanov IV ، 1989].

سبب تكوين PPD في الشعب الهوائية أثناء التهوية عالية التردد هو تأثير "الزفير المتقطع". من الواضح ، مع عدم تغيير المعلمات الأخرى ، تؤدي الزيادة في دورات التنفس إلى زيادة الضغوط الإيجابية والقصوى الثابتة مع انخفاض في اتساع الضغط في الشعب الهوائية. تؤدي الزيادة أو النقص في الأكسجين المذاب إلى تغيرات الضغط المقابلة. يؤدي تقصير وقت الشهيق إلى انخفاض ضغط الدم وزيادة الضغط في الشعب الهوائية.

حاليًا ، هناك ثلاث طرق من HF IVL هي الأكثر شيوعًا: الحجمي والتذبذب والنفاث.

HF الحجمي IVL (تهوية بالضغط الإيجابي عالي التردد - HFPPV) مع تدفق معين أو TO معين يشار إليه غالبًا على أنه تهوية بالضغط الإيجابي HF. تواتر دورات التنفس عادة 60-110 في الدقيقة ، ولا تتجاوز مدة مرحلة الشهيق 30٪ من مدة الدورة. يتم تحقيق التهوية السنخية عند انخفاض TO والتردد المشار إليه. يزيد FRC ، يتم إنشاء الظروف لتوزيع منتظم لخليط الجهاز التنفسي في الرئتين (الشكل 4.10).

بشكل عام ، لا يمكن للتهوية الحجمية ذات التردد العالي أن تحل محل التهوية التقليدية وهي ذات استخدام محدود: في العمليات التي تُجرى على الرئتين مع وجود ناسور الشعب الهوائية ، لتسهيل تكيف المرضى مع أوضاع التهوية الأخرى , عند إيقاف تشغيل جهاز التنفس.

تذبذب HF IVL (التذبذب عالي التردد - HFO ، HFLO) هو تعديل للتنفس "الانتشار" لانقطاع التنفس. على الرغم من عدم وجود حركات تنفسية ، إلا أن هذه الطريقة تحقق أكسجة عالية في الدم الشرياني ، ولكن التخلص من ثاني أكسيد الكربون يكون مضطربًا ، مما يؤدي إلى الحماض التنفسي. يتم استخدامه لانقطاع النفس واستحالة التنبيب الرغامي السريع من أجل القضاء على نقص الأكسجة.

طائرة HF IVL (عاليتهوية نفاثة التردد - HFJV) هي الطريقة الأكثر شيوعًا. في هذه الحالة ، يتم تنظيم ثلاث معلمات: تردد التهوية ، وضغط التشغيل ، أي ضغط الغاز التنفسي المزود لخرطوم المريض ونسبة الشهيق / الزفير.

هناك طريقتان رئيسيتان لـ HF IVL: الحقن والقسطرة. تعتمد طريقة الحقن على تأثير فنتوري: حيث أن نفاث الأكسجين المزود بضغط من 1-4 كجم / سم 2 من خلال قنية الحقن يخلق فراغًا حول الأخير ، مما يؤدي إلى امتصاص الهواء الجوي. باستخدام الموصلات ، يتم توصيل الحاقن بالأنبوب الرغامي. من خلال الأنبوب الفرعي الإضافي للحاقن ، يتم امتصاص الهواء الجوي ويتم تفريغ خليط غاز الزفير. هذا يجعل من الممكن تنفيذ طائرة HF IVL مع دائرة تنفس متسربة.

الرضح الضغطي في الرئتين

الرضح الضغطي أثناء التهوية الميكانيكية هو تلف الرئتين الناجم عن عمل الضغط المتزايد في الشعب الهوائية. يجب الإشارة إلى آليتين رئيسيتين تسببان الرضح الضغطي: 1) فرط تضخم الرئتين. 2) تهوية غير متساوية على خلفية بنية متغيرة للرئتين.

مع الرضح الضغطي ، يمكن للهواء أن يدخل النسيج الخلالي والمنصف وأنسجة الرقبة ، ويسبب تمزق الجنبي ، بل ويدخل حتى تجويف البطن. الرضح الضغطي هو من المضاعفات الهائلة التي يمكن أن تؤدي إلى الوفاة. أهم شرط للوقاية من الرضح الضغطي هو مراقبة الميكانيكا الحيوية للجهاز التنفسي ، والاستماع الدقيق للرئتين ، والتحكم الدوري بأشعة إكس على الصدر. في حالة حدوث مضاعفات ، فإن التشخيص المبكر ضروري. يؤدي التأخير في تشخيص استرواح الصدر إلى تفاقم الإنذار بشكل ملحوظ!

قد تكون العلامات السريرية لاسترواح الصدر غائبة أو غير محددة. غالبًا لا يكشف تسمع الرئتين على خلفية التهوية الميكانيكية عن تغيرات في التنفس. العلامات الأكثر شيوعًا هي انخفاض ضغط الدم المفاجئ وعدم انتظام دقات القلب. جس الهواء تحت جلد الرقبة أو أعلى الصدر هو عرض مرضي للرضح الضغطي الرئوي. في حالة الاشتباه في الرضح الضغطي ، يلزم إجراء أشعة سينية عاجلة على الصدر. من الأعراض المبكرة للرضح الضغطي الكشف عن انتفاخ الرئة الخلالي ، والذي ينبغي اعتباره نذيرًا لاسترواح الصدر. في الوضع الرأسي ، عادة ما يكون الهواء موضعيًا في حقل الرئة القمي ، وفي الوضع الأفقي ، في الأخدود الساحلي الأمامي عند قاعدة الرئة.

أثناء التهوية الميكانيكية ، يكون استرواح الصدر خطيرًا بسبب احتمال ضغط الرئتين والأوعية الكبيرة والقلب. لذلك ، يتطلب استرواح الصدر المحدد تصريفًا فوريًا للتجويف الجنبي. من الأفضل نفخ الرئتين دون استخدام الشفط ، وفقًا لطريقة بولاو ، لأن الضغط السلبي الناتج في التجويف الجنبي يمكن أن يتجاوز الضغط عبر الرئوي ويزيد من سرعة تدفق الهواء من الرئة إلى التجويف الجنبي. ومع ذلك ، كما تظهر التجربة ، من الضروري في بعض الحالات تطبيق ضغط سلبي مداوي في التجويف الجنبي لتحسين توسع الرئتين.

طرق الإلغاء الرابع

إن استعادة التنفس التلقائي بعد التهوية الميكانيكية الطويلة لا يصاحبها فقط استئناف نشاط عضلات الجهاز التنفسي ، ولكن أيضًا بالعودة إلى النسب الطبيعية لتقلبات الضغط داخل الصدر. التغيرات في الضغط الجنبي من القيم الموجبة إلى السلبية تؤدي إلى تغييرات مهمة في الدورة الدموية: زيادة العائد الوريدي ، ولكن أيضًا زيادة الحمل اللاحق على البطين الأيسر ، ونتيجة لذلك ، قد ينخفض ​​حجم السكتة الانقباضية. يمكن أن يتسبب الإغلاق السريع لجهاز التنفس الصناعي في حدوث خلل في وظائف القلب. لا يمكن إيقاف التهوية الميكانيكية إلا بعد القضاء على الأسباب التي تسببت في تطور ARF. في هذه الحالة ، يجب مراعاة العديد من العوامل الأخرى: الحالة العامة للمريض ، والحالة العصبية ، ومعايير الدورة الدموية ، وتوازن الماء والكهارل ، والأهم من ذلك ، القدرة على الحفاظ على تبادل الغازات الكافية أثناء التنفس التلقائي.

طريقة تحويل المرضى بعد التنفس الصناعي لفترات طويلة إلى التنفس التلقائي مع "الفطام" من جهاز التنفس الصناعي هو إجراء معقد متعدد المراحل يتضمن العديد من التقنيات - تمارين العلاج الطبيعي ، تدريب عضلات الجهاز التنفسي ، العلاج الطبيعي لمنطقة الصدر ، التغذية ، التنشيط المبكر من المرضى ، إلخ. [Gologorsky V. A. وآخرون ، 1994].

هناك ثلاث طرق لإلغاء التهوية الميكانيكية: 1) باستخدام PPVL ؛ 2) باستخدام موصل T أو طريقة على شكل حرف T ؛ 3) بمساعدة جلسات IVL.

1. تهوية قسرية متقطعة. توفر هذه الطريقة للمريض مستوى معينًا من التهوية وتسمح للمريض بالتنفس بشكل مستقل في الفترات الفاصلة بين عمل جهاز التنفس الصناعي. يتم تقليل فترات التهوية الميكانيكية تدريجياً وزيادة فترات التنفس التلقائي. أخيرًا ، تقل مدة IVL حتى توقفها الكامل. هذه التقنية غير آمنة للمريض ، لأن التنفس التلقائي لا يدعمه أي شيء.
2. طريقة على شكل حرف T. في هذه الحالات ، تتناوب فترات التهوية الميكانيكية مع جلسات التنفس التلقائي من خلال موصل T-insert أثناء تشغيل جهاز التنفس الصناعي. يأتي الهواء الغني بالأكسجين من جهاز التنفس الصناعي ، مما يمنع الهواء والزفير من دخول رئتي المريض. حتى مع الأداء السريري الجيد ، يجب ألا تتجاوز الفترة الأولى للتنفس التلقائي من ساعة إلى ساعتين ، وبعد ذلك يجب استئناف التهوية الميكانيكية لمدة 4-5 ساعات لضمان راحة المريض. زيادة فترات التهوية العفوية وزيادتها ، تصل إلى توقف الأخير طوال النهار ، ثم طوال اليوم. تسمح لك الطريقة على شكل حرف T بتحديد معلمات الوظيفة الرئوية بدقة أكبر أثناء التنفس التلقائي المقدر. تتفوق هذه الطريقة على PVL من حيث كفاءة استعادة القوة والقدرة على العمل لعضلات الجهاز التنفسي.
3. طريقة دعم الجهاز التنفسي المساعدة. فيما يتعلق بظهور طرق مختلفة من IVL ، أصبح من الممكن استخدامها خلال فترة فطام المرضى من التهوية الميكانيكية. من بين هذه الطرق ، تعتبر IVL ذات أهمية قصوى ، والتي يمكن دمجها مع أوضاع التهوية PEEP و HF.

عادةً ما يتم استخدام وضع الزناد لـ IVL. الأوصاف العديدة للطرق المنشورة تحت أسماء مختلفة تجعل من الصعب فهم الاختلافات الوظيفية والقدرات.

يؤدي استخدام جلسات التهوية الرئوية المساعدة في وضع الزناد إلى تحسين حالة وظيفة الجهاز التنفسي واستقرار الدورة الدموية. قم بزيادة ، انخفاض BH ، زيادة مستويات PaO 2.

من خلال الاستخدام المتكرر لـ IVL مع التناوب المنتظم مع IVL في أوضاع اللمحة والتنفس التلقائي ، من الممكن تحقيق تطبيع وظيفة الجهاز التنفسي للرئتين و "فطم" المريض تدريجيًا من الرعاية التنفسية. قد يكون عدد جلسات IVL مختلفًا ويعتمد على ديناميكيات العملية المرضية الأساسية وشدة التغيرات الرئوية. يوفر وضع IVL مع PEEP المستوى الأمثل من التهوية وتبادل الغازات ، ولا يثبط نشاط القلب ويتحمله المرضى جيدًا. يمكن استكمال هذه التقنيات بجلسات HF IVL. على عكس التهوية عالية التردد ، التي لا تخلق سوى تأثير إيجابي قصير المدى ، تعمل أنماط IVL على تحسين وظائف الرئة ولها ميزة لا شك فيها على الطرق الأخرى لإلغاء التهوية الميكانيكية.

ميزات رعاية المرضى

يجب أن يخضع المرضى الذين يخضعون للتهوية الميكانيكية للمراقبة المستمرة. من الضروري بشكل خاص مراقبة الدورة الدموية وتكوين غازات الدم. يظهر استخدام أنظمة الإنذار. من المعتاد قياس حجم الزفير باستخدام مقاييس التنفس الجافة وأجهزة قياس التنفس. أجهزة التحليل عالية السرعة للأكسجين وثاني أكسيد الكربون (Capnograph) ، وكذلك الأقطاب الكهربائية لتسجيل PO 2 و PCO 2 عبر الجلد ، تسهل بشكل كبير الحصول على أهم المعلومات حول حالة تبادل الغازات. في الوقت الحاضر ، يتم استخدام مراقبة مراقبة الخصائص مثل شكل منحنيات الضغط وتدفق الغاز في الجهاز التنفسي. يسمح محتواها المعلوماتي بتحسين أوضاع التهوية واختيار المعلمات الأكثر ملاءمة والتنبؤ بالعلاج.

آفاق جديدة حول العلاج التنفسي

في الوقت الحالي ، هناك اتجاه نحو استخدام أنماط الضغط الدوري للتهوية المساعدة والقسرية. في ظل هذه الأوضاع ، على عكس الأنماط التقليدية ، تنخفض قيمة DO إلى 5-7 مل / كجم (بدلاً من 10-15 مل / كجم من وزن الجسم) ، يتم الحفاظ على ضغط مجرى الهواء الإيجابي عن طريق زيادة التدفق وتغيير نسبة الشهيق و مراحل الزفير في الوقت المناسب. في هذه الحالة ، ذروة P هي 35 سم من الماء. هذا يرجع إلى حقيقة أن تحديد spirograph لقيم DO و MOD يرتبط بالأخطاء المحتملة بسبب فرط التنفس التلقائي المستحث بشكل مصطنع. في الدراسات التي تستخدم تخطيط التحجم الاستقرائي ، وجد أن قيم DO و MOD أقل ، والتي كانت بمثابة أساس لتقليل DO مع الطرق المطورة للتهوية الميكانيكية.

طرق تهوية الرئة الاصطناعية

• تهوية إطلاق ضغط الهواء - APRV - تهوية الرئتين مع انخفاض دوري في ضغط مجرى الهواء.
• مساعدة التحكم في التهوية - ACV - التهوية المحكومة بمساعدة الرئتين (VUVL).
• التهوية الميكانيكية الخاضعة للرقابة - ACMV (AssCMV) التهوية الاصطناعية للرئتين.
• ضغط مجرى الهواء الموجب ثنائي الطور - BIPAP - تهوية الرئتين بمرحلتين من تعديل ضغط مجرى الهواء الإيجابي (VTFP) لـ ALV و VL.
• الضغط الممتد المستمر - CDP - التنفس التلقائي مع ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمر (CPAP).
• تهوية ميكانيكية محكومة - CMV - تهوية (اصطناعية) للرئتين.
• الضغط الموجب المتعاكس - CPAP - التنفس التلقائي مع ضغط مجرى الهواء الإيجابي (SPAP).
• تهوية مستمرة بالضغط الإيجابي - CPPV - تهوية ميكانيكية مع ضغط نهاية الزفير الإيجابي (PEEP ، ضغط نهاية الزفير الإيجابي - PEEP).
• تهوية تقليدية - تقليدية (عادية) IVL.
• حجم الدقائق الإلزامي الممتد (التهوية) - EMMV - PPVL مع التوفير التلقائي لـ MOD المحدد.
• التهوية النفاثة عالية التردد - HFJV - التهوية بالحقن عالي التردد (النفاث) للرئتين - HF IVL.
• تذبذب عالي التردد - HFO (HFLO) - تذبذب عالي التردد (تذبذب HF IVL).
• تهوية بالضغط الإيجابي عالي التردد - تهوية HFPPV - تهوية HF تحت ضغط إيجابي ، يتحكم فيه الحجم.
• التهوية الإلزامية المتقطعة - IMV - التهوية القسرية المتقطعة للرئتين (PPVL).
• التهوية بالضغط السلبي الإيجابي المتقطع - IPNPV - التهوية بضغط الزفير السلبي (مع الزفير النشط).
• التهوية بالضغط الإيجابي المتقطع - IPPV - تهوية الرئتين بالضغط الإيجابي المتقطع.
• التهوية الرئوية داخل الرغامى - التهوية الرئوية داخل القصبة الهوائية.
• التهوية ذات النسبة العكسية - IRV - التهوية مع نسبة استنشاق عكسي (مقلوب): زفير (أكثر من 1: 1).
• تهوية بالضغط الإيجابي منخفض التردد - LFPPV - تهوية منخفضة التردد (bradypnoic).
• التهوية الميكانيكية - MV - التهوية الميكانيكية للرئتين (ALV).
• التهوية المساعدة النسبية - PAV - التهوية المساعدة النسبية للرئتين (VVL) ، وتعديل دعم التهوية بالضغط.
• تهوية ميكانيكية مطولة - PMV - تهوية ميكانيكية ممتدة.
• تهوية حد الضغط - PLV - تهوية بضغط شهيق محدود.
• التنفس العفوي - SB - التنفس المستقل.
• تهوية إلزامية متقطعة متزامنة - SIMV - تهوية متقطعة إلزامية متزامنة للرئتين (SPVL).