MANEJO DE PACIENTESSÍFILIS
Moscú 2013
Personal del grupo de trabajo para la elaboración de recomendaciones clínicas federales en el perfil "Dermatovenereología", sección "Sífilis":
Sokolovsky Evgeniy Vladislavovich - jefe del departamento de dermatovenereología de la clínica de la Primera Universidad Médica Estatal de San Petersburgo que lleva su nombre. Académico I.P. Pavlova, Doctora en Ciencias Médicas, Profesora, San Petersburgo.
Krasnoselskikh Tatyana Valerievna – Profesora asociada del Departamento de Dermatovenereología de la clínica de la Primera Universidad Médica Estatal de San Petersburgo que lleva su nombre. Académico I.P. Pavlova, Candidata de Ciencias Médicas, San Petersburgo.
Margarita Rafikovna Rakhmatulina – Directora Adjunta de la Institución Presupuestaria del Estado Federal “Centro Científico Estatal de Dermatovenereología y Cosmetología” del Ministerio de Salud de Rusia para Trabajo Médico, Doctora en Ciencias Médicas, Moscú.
Frigo Natalia Vladislavovna– Director Adjunto de la Institución Presupuestaria del Estado Federal “Centro Científico Estatal de Dermatovenereología y Cosmetología” del Ministerio de Salud de Rusia para trabajos científicos y educativos, Doctor en Ciencias Médicas, Moscú.
Ivanov Andréi Mijáilovich - Jefe del Departamento de Bioquímica Clínica y Diagnóstico de Laboratorio Institución Educativa Presupuestaria del Estado Federal de Educación Profesional Superior "Academia Médica Militar que lleva el nombre. CM. Kirov" del Ministerio de Defensa ruso, asistente jefe de laboratorio del Ministerio de Defensa de Rusia, Profesor, Doctor en Ciencias Médicas, San Petersburgo.
Denis Vladimirovich Zaslavsky – Profesor del Departamento de Dermatovenereología de la Institución Educativa Presupuestaria Estatal de Educación Profesional Superior “Universidad Médica Pediátrica Estatal de San Petersburgo” del Ministerio de Salud de Rusia, Doctor en Ciencias Médicas, San Petersburgo.
METODOLOGÍA
Métodos utilizados para recopilar/seleccionar evidencia:
búsqueda en bases de datos electrónicas.
Descripción de los métodos utilizados para recopilar/seleccionar pruebas:
Consenso de expertos;
Evaluación de significancia de acuerdo con el esquema de calificación (esquema adjunto).
| Niveles de evidencia | Descripción |
| 1++ | Metanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorios (ECA) o ECA con muy bajo riesgo de sesgo |
| 1+ | Metanálisis bien realizados, sistemáticos o ECA con bajo riesgo de sesgo |
| 1- | Metanálisis, sistemáticos o ECA con alto riesgo de sesgo |
| 2++ | Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de casos y controles o de cohortes. Revisiones de alta calidad de estudios de casos y controles o de cohortes con muy bajo riesgo de efectos de confusión o sesgo y probabilidad moderada de causalidad |
| 2+ | Estudios de casos y controles o de cohortes bien realizados con riesgo moderado de efectos de confusión o sesgo y probabilidad moderada de causalidad. |
| 2- | Estudios de casos y controles o de cohortes con un alto riesgo de efectos de confusión o sesgo y una probabilidad moderada de causalidad |
| 3 | Estudios no analíticos (p. ej.: informes de casos, series de casos) |
| 4 | Opinión experta |
Métodos utilizados para analizar la evidencia:
Revisiones de metanálisis publicados;
Revisiones sistemáticas con tablas de evidencia.
Métodos utilizados para formular recomendaciones:
| Fuerza | Descripción |
| A | Al menos un metanálisis, revisión sistemática o ECA con calificación 1++, directamente aplicable a la población objetivo y que demuestre solidez de los resultados. Conjunto de evidencia que incluye resultados de estudios calificados 1+, directamente aplicables a la población objetivo y que demuestran la solidez general de los resultados. |
| EN | Un conjunto de evidencia que incluye resultados de estudios calificados 2++, directamente aplicables a la población objetivo y que demuestran la solidez general de los resultados. evidencia extrapolada de estudios calificados 1++ o 1+ |
| CON | Un conjunto de evidencia que incluye hallazgos de estudios calificados 2+, directamente aplicables a la población objetivo y que demuestran la solidez general de los hallazgos; evidencia extrapolada de estudios calificados 2++ |
| D | Evidencia de nivel 3 o 4; evidencia extrapolada de estudios calificados 2+ |
Indicadores de buenas prácticas (BienPrácticaPuntos – GPP):
No se realizó ningún análisis de costos y no se revisaron publicaciones de farmacoeconomía.
Método de validación de recomendaciones:
Evaluación de expertos externos;
Evaluación de expertos internos.
Los comentarios recibidos de los expertos fueron sistematizados y discutidos por los miembros del grupo de trabajo. Se registraron los cambios resultantes en las recomendaciones. Si no se realizaron cambios, se registran los motivos por los que se negó a realizar cambios.
Consulta y valoración de expertos:
La versión preliminar se publicó para su discusión en el sitio web de la Institución Presupuestaria del Estado Federal "Centro Científico Estatal de Dermatovenereología y Cosmetología" del Ministerio de Salud de Rusia para que las personas que no participaron en el desarrollo de las recomendaciones tuvieran la oportunidad de participar en la discusión y mejora de las recomendaciones.
Grupo de trabajo:
Para la revisión final y el control de calidad, las recomendaciones fueron revisadas nuevamente por miembros del grupo de trabajo.
Recomendaciones básicas:
SÍFILIS
Código según la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10
A 50, A51, A52, A53
DEFINICIÓN
La sífilis es una enfermedad infecciosa causada por Treponema pallidum ( treponema
pálido), de transmisión predominantemente sexual, caracterizada por daños en la piel, las membranas mucosas, el sistema nervioso, los órganos internos y el sistema musculoesquelético.
ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
El agente causante de la sífilis pertenece al orden. espiroquetas, familia Espirochaetaeceae, familia treponema, mente treponema pálido, subespeciepálido (sin. espiroqueta pálido). Treponema pallidum se destruye fácilmente bajo la influencia de agentes externos: secado, calentamiento a 55 ° C durante 15 minutos, exposición a una solución de alcohol etílico 50-56 O. Al mismo tiempo, las bajas temperaturas favorecen la supervivencia de Treponema pallidum.
Treponema pallidum es un microorganismo con forma de espiral; el número de revoluciones de la espiral es de 8 a 12, sus rizos son uniformes y tienen una estructura idéntica. Realiza tipos de movimientos característicos: rotacional, traslacional, ondulatorio y de flexión. Se reproduce principalmente por división transversal en dos o más segmentos, cada uno de los cuales luego crece hasta convertirse en un adulto.
El microorganismo también puede existir en forma de quistes y formas L. El quiste es una forma de supervivencia del Treponema pallidum en condiciones ambientales desfavorables y se considera como un estadio latente. t. Rallidum; Tiene actividad antigénica. l-la forma es una forma de supervivencia de Treponema pallidum y tiene una actividad antigénica débil.
Según los informes estadísticos estatales oficiales, la situación epidemiológica de la sífilis se caracteriza por una disminución gradual de la incidencia en el conjunto de la Federación de Rusia (en 2009, 53,3 casos por 100.000 habitantes; en 2012, 33,1 casos por 100.000 habitantes).
En el contexto de una disminución de la incidencia global de sífilis, se observa un aumento en el número de casos registrados de neurosífilis con predominio de sus formas tardías (70,1%). De 2000 a 2010, la incidencia de neurosífilis aumentó 7,2 veces (de 120 a 862 casos).
RUTAS DE INFECCIÓN
sexual (la vía de infección más común y típica; la infección se produce a través de piel o membranas mucosas dañadas);
transplacentaria (transmisión de infección de una madre enferma al feto a través de la placenta, que conduce al desarrollo de sífilis congénita);
transfusión (con transfusión de sangre de un donante con sífilis en cualquier etapa);
contacto doméstico (es raro; ocurre principalmente durante el contacto diario con hijos de padres que tienen erupciones en la piel/membranas mucosas);
profesional (infección del personal de laboratorio que trabaja con animales de experimentación infectados, así como de obstetras-ginecólogos, cirujanos, dentistas, patólogos, peritos forenses en el desempeño de funciones profesionales);
CLASIFICACIÓN
Actualmente, Rusia utiliza la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión (CIE-10), que no siempre refleja adecuadamente las formas clínicas de la enfermedad. Por tanto, A51.4 (otras formas de sífilis secundaria) incluye daños tempranos al sistema nervioso, los órganos internos y el sistema musculoesquelético. Tampoco existe una división de la neurosífilis asintomática en temprana y tardía, por lo que todos los pacientes con neurosífilis asintomática, independientemente de la duración de la enfermedad, se clasifican como sífilis tardía (A 52.2). Cabe señalar que el código que termina en el número 9 (A 50.9; A 51.9, A 52.9 y A 53.9), así como A50.2 y A50.7, reflejan formas de infección que no se confirman mediante métodos de diagnóstico de laboratorio. siendo "una canasta en la que se arrojan incorrectamente".
A 50 Sífilis congénita
A 50.0 Sífilis congénita temprana con síntomas
Cualquier condición sifilítica congénita especificada desde temprana edad o que ocurra antes de los dos años de edad.
Sífilis congénita temprana:
piel;
piel y membranas mucosas;
visceral.
laringitis;
oculopatía;
osteocondropatía;
faringitis;
neumonía;
rinitis.
Sífilis congénita sin manifestaciones clínicas, con reacción serológica positiva y prueba de líquido cefalorraquídeo negativa antes de los dos años.
A50.2 Sífilis congénita temprana, no especificada
Sífilis congénita SAI, manifestada antes de los dos años de edad.
A50.3 Daño ocular sifilítico congénito tardío
Queratitis intersticial sifilítica congénita tardía (H19.2).
Oculopatía sifilítica congénita tardía (H58.8).
Se excluye la tríada de Hutchinson (A50.5).
A50.4 Neurosífilis congénita tardía (neurosífilis juvenil)
Demencia paralítica juvenil.
Juvenil:
parálisis progresiva;
tabes dorsal;
taboparálisis Sifilítica(s) congénita(s) tardía(s):
encefalitis (G05.0);
meningitis (G01);
polineuropatía (G63.0).
Excluido: tríada de Hutchinson (A50.5).
A50.5 Otras formas de sífilis congénita tardía con síntomas
Cualquier condición sifilítica congénita especificada como tardía o que ocurra dos años o más después del nacimiento.
Articulaciones tipo Clutton (M03.1).
Hutchinson:
dientes;
tríada.
sífilis cardiovascular (198.);
sifilítico:
artropatía (M03.1);
osteocondropatía (M90.2).
A50.6 Sífilis congénita tardía latente
Sífilis congénita sin manifestaciones clínicas, con reacción serológica positiva y prueba de líquido cefalorraquídeo negativa a la edad de dos o más años.
A50.7 Sífilis congénita tardía, no especificada
Sífilis congénita SAI a los dos o más años de edad.
A50.9 Sífilis congénita, no especificada
A51 Sífilis temprana
A51.0 Sífilis primaria de los órganos genitales. Chancro sifilítico NOS.
A51.1 Sífilis primaria del área anal
A51.2 Sífilis primaria de otras localizaciones
A51.3 Sífilis secundaria de la piel y membranas mucosas Condiloma lata.
Sifilítico(s):
alopecia (L99.8);
leucodermia (L99.8);
Lesiones en las mucosas.
Sifilítico(s) secundario(s):
enfermedad inflamatoria de los órganos pélvicos femeninos (N74.2);
iridociclitis (H22.0);
linfadenopatía;
meningitis (G01);
miositis (M63.0);
oculopatía NEC (H58.8);
periostitis (M90.1).
Sífilis (adquirida) sin manifestaciones clínicas con reacción serológica positiva y muestra de líquido cefalorraquídeo negativa, menos de dos años después de la infección.
A51.9 Sífilis temprana, no especificada
Sífilis congénita temprana:
■■ piel;
■■ piel y membranas mucosas;
■■ viscerales.
Sifilítica(s) congénita(s) temprana(s):
■■ laringitis;
■■ oculopatía;
■■ osteocondropatía;
■■ faringitis;
■■ neumonía;
■■ rinitis.
A50.1 Sífilis congénita latente temprana
Sífilis congénita sin manifestaciones clínicas, con reacción serológica positiva y resultado negativo en el estudio del líquido cefalorraquídeo, manifestada antes de los dos años de edad.
A50.2 Sífilis congénita temprana, no especificada
Sífilis congénita SAI (no especificada de otra manera), manifestada antes de los dos años de edad.
A50.3 Daño ocular sifilítico congénito tardío
Queratitis intersticial sifilítica congénita tardía (H19.2).
Oculopatía sifilítica congénita tardía (H58.8). Se excluye la tríada de Hutchinson (A50.5).
A50.4 Neurosífilis congénita tardía (neurosífilis juvenil)
Demencia paralítica juvenil.
Juvenil:
■■ parálisis progresiva;
■■ tabes dorsal;
■■ taboparálisis.
Sifilítica(s) congénita(s) tardía(s):
■■ encefalitis (G05.0);
■■ meningitis (G01);
■■ polineuropatía (G63.0).
Si es necesario, identifique cualquier inquietud relacionada.
El trastorno mental izquierdo utiliza un código adicional. Se excluye la tríada de Hutchinson (A50.5).
A50.5 Otras formas de sífilis congénita tardía con síntomas
Cualquier condición sifilítica congénita especificada como tardía o que ocurra dos años o más después del nacimiento.
Articulaciones tipo Clutton (M03.1).
Hutchinson:
■■ dientes;
■■ tríada.
Congénito tardío:
■■ sífilis cardiovascular (198.);
■■ sifilítica:
- artropatía (M03.1);
- osteocondropatía (M90.2). Nariz en silla de montar sifilítica.
A50.6 Sífilis congénita tardía latente
Sífilis congénita sin manifestaciones clínicas, con reacción serológica positiva y prueba de líquido cefalorraquídeo negativa, manifestada a la edad de dos o más años.
A50.7 Sífilis congénita tardía, no especificada
Sífilis congénita SAI, que se manifiesta a la edad de dos o más años.
A50.9 Sífilis congénita, no especificada
A51 Sífilis temprana
A51.0 Sífilis primaria de los órganos genitales.
Chancro sifilítico NOS.
A51.1 Sífilis primaria del área anal A51.2 Sífilis primaria de otras localizaciones
A51.3 Sífilis secundaria de la piel y membranas mucosas
Condiloma lata. Sifilítico(s):
■■ alopecia (L99.8);
■■ leucodermia (L99.8);
■■ Lesiones en las mucosas.
A51.4 Otras formas de sífilis secundaria
Sifilíticos secundarios:
■■ enfermedad inflamatoria de los órganos pélvicos femeninos (N74.2);
■■ iridociclitis (H22.0);
■■ linfadenopatía;
■■ meningitis (G01);
■■ miositis (M63.0);
■■ oculopatía NEC (H58.8);
■■ periostitis (M90.1).
A51.5 Sífilis latente temprana
Sífilis (adquirida) sin manifestaciones clínicas con reacción serológica positiva y muestra de líquido cefalorraquídeo negativa, menos de dos años después de la infección.
A51.9 Sífilis temprana, no especificada
A52 Sífilis tardía
A52.0 Sífilis del sistema cardiovascular
Sífilis cardiovascular SAI (198,0). Sifilítico(s):
■■ aneurisma aórtico (179,0);
■■ insuficiencia aórtica (139.1);
■■ aortitis (179,1);
■■ arteritis cerebral (168,1);
■■ endocarditis SAI (139,8);
■■ miocarditis (141,0);
■■ pericarditis (132,0);
■■ insuficiencia pulmonar (139.3).
A52.1 Neurosífilis con síntomas
Artropatía de Charcot (M14.6). Sifilítica tardía:
■■ neuritis acústica (H49.0);
■■ encefalitis (G05.0);
■■ meningitis (G01);
■■ atrofia del nervio óptico (H48.0);
■■ polineuropatía (G63.0);
■■ neuritis retrobulbar (H48.1). Parkinsonismo sifilítico (G22). Tabes dorsal.
A52.2 Neurosífilis asintomática
A52.3 Neurosífilis, no especificada
Gumma (sifilítica).
Sífilis (tardía) del sistema nervioso central NOS. Sifiloma.
A52.7 Otros síntomas de sífilis tardía
Lesión sifilítica de los glomérulos renales (N08.0).
Goma (sifilítica) de cualquier localización, excepto las clasificadas en las partidas A52.0–A52.3.
Infecciones de transmisión sexual
Sífilis (sin especificar el estadio):
■■ huesos (M90.2);
■■ hígado (K77.0);
■■ pulmón (J99.8);
■■ músculos (M63.0);
■■ sinovial (M68.0).
A52.8 Sífilis latente tardía
Sífilis (adquirida) sin manifestaciones clínicas, con reacción serológica positiva y muestra de líquido cefalorraquídeo negativa, dos años o más después de la infección.
A52.9 Sífilis tardía, no especificada
A53 Otras formas de sífilis y las no especificadas
A53.0 Sífilis latente, no especificada como temprana o tardía
Sífilis latente NOS.
Reacción serológica positiva a la sífilis.
A53.9 Sífilis, no especificada
Infestación causada por Treponema pallidum, NOS. Sífilis (adquirida) NOS.
Se excluyó la sífilis NOS que causaba la muerte antes de los dos años de edad (A50.2).
RUTAS DE INFECCIÓN
■■ sexual (la vía de infección más común y típica; la infección se produce a través de piel o membranas mucosas dañadas);
■■ transplacentaria (transmisión de infección de una madre enferma al feto a través de la placenta, que conduce al desarrollo de sífilis congénita);
■■ transfusión (con transfusión de sangre de un donante con sífilis en cualquier etapa);
■■ contacto-hogar(es raro; ocurre principalmente en niños a través del contacto diario con padres que tienen erupciones sifilíticas en la piel y/o membranas mucosas);
■■ profesional (infección del personal de laboratorio, trabajadores
que se ocupan de animales de experimentación infectados, así como obstetras-ginecólogos, cirujanos, dentistas, patólogos, peritos forenses en el desempeño de sus funciones profesionales).
Es posible infectar a los bebés con sífilis a través de la leche de mujeres lactantes con sífilis. También los fluidos biológicos contagiosos incluyen la saliva y el semen de pacientes con sífilis con manifestaciones clínicas de las localizaciones correspondientes. No hubo casos de infección por sudor u orina.
CUADRO CLINICO
Período de incubación comienza con la introducción del agente causante de la sífilis a través de la piel o membrana mucosa dañada y termina con la aparición del afecto primario. En promedio, el período de incubación dura de 2 semanas a 2 meses; este período puede acortarse a 8 días o, por el contrario, extenderse a 190 días. Se observa una reducción en el período de incubación durante la reinfección y cuando el patógeno de la sífilis ingresa al cuerpo desde varias puertas de entrada, lo que acelera la generalización de la infección y el desarrollo de cambios inmunológicos en el cuerpo. Se observa una extensión del período de incubación como resultado del uso de pequeñas dosis de fármacos antibacterianos treponemocidas para enfermedades intercurrentes.
sífilis primaria(A51.0-A51.2). En el lugar de introducción del treponema pálido, se desarrolla un afecto primario: erosión o úlcera con un diámetro de 2 a 3 mm (chancro enano) a 1,5 a 2 cm o más (chancro gigante), de contorno redondo, con bordes lisos. fondo liso, brillante, rosado o rojo, a veces de color amarillo grisáceo, en forma de platillo (úlcera), con escasa secreción serosa, indolora a la palpación; en la base del sifiloma primario hay un infiltrado elástico denso. El afecto primario se acompaña de linfadenitis regional, con menos frecuencia linfangitis; puede ser típico (erosivo, ulcerativo) y atípico (edema indurativo, chancro-felón y chancro-amigdalitis); único y múltiple; genital, perigenital y extragenital; cuando se adjunta una infección secundaria, complicada (impetiginización, balanopostitis, vulvovaginitis, fimosis, parafimosis, gangrenización, fagedenismo). Al final del período primario aparecen poliadenitis y síntomas infecciosos generales (síndrome de intoxicación).
sífilis secundaria(A51.3). Es causada por la diseminación hematógena de la infección en el contexto del desarrollo de la inmunidad infecciosa y se manifiesta por: erupciones en la piel (roséola (con manchas), papular (nodular), papulopustulosa (pustulosa) y rara vez vesicular) y/o membranas mucosas. (sífilidas papulares y rosáceas limitadas y confluentes); leucodermia, alopecia. Son posibles los efectos residuales de la sífilis primaria, daños a los órganos internos, al sistema musculoesquelético y al sistema nervioso (A51.4).
sífilis terciaria(A52.7). Puede desarrollarse inmediatamente después de la sífilis secundaria, pero en la mayoría de los casos existe un período latente entre los períodos secundario y terciario. La aparición de síntomas de sífilis terciaria es posible muchos años después de la infección si la infección es asintomática. Se manifiesta por erupciones cutáneas/mucosas (sífilis tuberculosa y gomosa, roséola terciaria de Fournier), lesiones de los órganos internos, del sistema musculoesquelético y del sistema nervioso (A52.0-A52.7).
Sífilis oculta. Los hay tempranos (A51.5) (hasta 2 años desde el momento de la infección) |
||
infección), tardía (A52.8) (más de 2 años desde el momento de la infección) y no especificada |
||
clasificada como sífilis latente temprana o tardía (A53.0). Caracterizado por |
||
ausencia de manifestaciones clínicas. Pacientes con sífilis latente temprana |
||
Se producen manifestaciones contagiosas de la enfermedad. El diagnóstico se establece en |
||
basado en los resultados de las pruebas de suero sanguíneo mediante serología |
||
métodos icales (pruebas no treponémicas y treponémicas) y anamnésicos |
||
datos. En algunos casos, estos objetos ayudan a diagnosticar la sífilis. |
||
examen tivo (cicatriz en el sitio del antiguo sifiloma primario, agrandamiento |
||
ganglios linfáticos), así como la aparición de una reacción de temperatura agravada. |
||
niya (reacción de Jarisch-Herxheimer) después del inicio de un tratamiento específico. |
||
sífilis congénita(A50) se desarrolla debido a una infección de la mama |
||
si durante el embarazo. La fuente de infección del feto es sólo |
||
Madre con sífilis. Hay principios (se manifiesta en los primeros 2 años). |
||
vida) y tardía (se manifiesta a una edad más avanzada) congénita |
||
philis que ocurre como con manifestaciones clínicas (manifiesto) |
||
(A50.0; A50.3-A50.5), y sin ellos (ocultos) (A50.1; A50.6). |
||
Sífilis congénita temprana con síntomas (A50.0) se caracteriza por 3 grupos |
||
Síntomas: 1) patognomónico para congénitos y no presentes |
||
con sífilis adquirida (penfigoide sifilítico, infusión difusa) |
||
Filtración cutánea de Hochsinger, rinitis específica: seca, catarral |
||
y estadios ulcerativos) y osteocondritis de los huesos largos de Wegner (I, II |
||
y grado III, detectado mediante examen de rayos X; me titulo |
||
no tiene valor diagnóstico, ya que cambios similares pueden |
||
observado en el raquitismo); 2) manifestaciones típicas sífilis, me encuentro- |
||
ocurre no sólo en la sífilis congénita temprana, sino también en la adquirida. |
||
zorro: erupción papular en las extremidades, las nalgas, la cara y a veces en todas partes |
||
cuerpo; en lugares de maceración - pápulas erosivas y condilomas planos; ro- |
||
erupción (rara), raucedo, alopecia, lesiones óseas |
||
en forma de periostitis, osteoporosis y osteosclerosis, goma ósea; derrotas |
||
órganos internos en forma de hepatitis específica, glomerulonefritis, |
||
miocarditis, endo y pericarditis, etc., daño al sistema nervioso central |
||
sistemas en forma de meningitis específica, hidrocefalia, etc.; 3) generales |
||
y síntomas locales, También se encuentra en otros órganos intrauterinos. |
||
transmitido |
Infecciones: “aspecto senil” del recién nacido (piel arrugada, flácida, |
|
amarillo sucio); longitud y peso corporal pequeños con síntomas de desnutrición, |
||
hasta caquexia; anemia hipocrómica, leucocitosis, aumento de la VSG, |
||
trombocitopenia; hepatoesplenomegalia; coriorretinitis (tipo IV); oniquia |
||
y paroniquia. La placenta en la sífilis está agrandada e hipertrofiada; su |
||
infecciones, |
el peso es de 1/4 a 1/3 (normalmente de 1/6 a 1/5) del peso del feto. |
|
Sífilis congénita tardía con síntomas (A50.3; A50.4) se caracteriza |
||
señales confiables(Tríada de Hutchinson: queratitis parenquimatosa, la- |
||
sordera de nacimiento, dientes de Hutchinson), signos probables (en forma de sable |
espinillas, coriorretinitis, deformidades nasales, cicatrices irradiadas alrededor de la boca, cráneo en forma de nalga, deformaciones dentales, gonitis sifilítica, lesiones del sistema nervioso en forma de hemiparesia y hemiplejía, trastornos del habla, inteligencia débil, parálisis cerebral infantil y epilepsia jacksoniana) y distrofias (engrosamiento del extremo esternal de la clavícula derecha, distrofia de los huesos del cráneo en forma de “frente olímpica”, paladar alto “gótico” o “lanceta”, ausencia de la apófisis xifoides del esternón, dedo meñique infantil , incisivos superiores muy espaciados, tubérculo en la superficie de masticación del primer molar del maxilar superior). Además, son características lesiones específicas en la piel y las membranas mucosas en forma de sífilis tuberculosa y gomosa de la piel, membranas mucosas, daño a órganos y sistemas, especialmente huesos (periostitis, osteoperiostitis, osteomielitis gomosa, osteosclerosis), hígado y bazo. , sistemas cardiovascular, nervioso y endocrino.
Neurosífilis. Hay neurosífilis asintomática y manifiesta. Según el período de tiempo desde el momento de la infección, la neurosífilis se divide convencionalmente en temprana (hasta 5 años desde el momento de la infección) y tardía (más de 5 años desde el momento de la infección). Esta división no define completamente todos los aspectos del daño al sistema nervioso, ya que las manifestaciones clínicas de la neurosífilis representan un sistema dinámico único con una combinación de síntomas de formas tempranas y tardías.
Neurosífilis asintomática(A51.4; A52.2) se caracteriza por la ausencia de manifestaciones clínicas. El diagnóstico se basa en cambios patológicos revelados al examinar el líquido cefalorraquídeo.
Neurosífilis con síntomas. Se manifiesta por cualquier trastorno neurológico o mental que tenga un desarrollo y progresión aguda o subaguda durante varios meses o años. La forma temprana más común de neurosífilis (A51.4) es la sífilis meningovascular, cuyo cuadro clínico está dominado por síntomas de daño a las membranas y vasos sanguíneos del cerebro: meningitis sifilítica (hidrocefalia convexital aguda, basal aguda, sifilítica aguda) , uveítis sifilítica (coriorretinitis, iritis), neurosífilis vascular (accidente cerebrovascular isquémico, con menos frecuencia hemorrágico), sífilis meningovascular espinal (meningomielitis sifilítica). Las formas tardías de neurosífilis incluyen parálisis progresiva, tabes dorsal, taboparálisis, atrofia del nervio óptico (A52.1) y neurosífilis gomosa (A52.3), cuyo cuadro clínico está dominado por síntomas de daño al parénquima cerebral.
Sífilis de órganos internos y sistema musculoesquelético. Según el período de tiempo desde el momento de la infección, se dividen convencionalmente en formas tempranas (hasta 2 años desde el momento de la infección) y tardías (más de 2 años desde el momento de la infección). En las formas tempranas (A51.4), con mayor frecuencia solo se desarrollan trastornos funcionales de los órganos afectados. El proceso patológico afecta principalmente al corazón (sífilis cardiovascular temprana), al hígado (hepatitis anictérica o ictérica), al estómago (gastropatía transitoria, gastritis aguda, formación de úlceras y erosiones específicas),
Infecciones de transmisión sexual
gafas (disfunción renal asintomática, proteinuria benigna, nefrosis lipoidea sifilítica, glomerulonefritis sifilítica). El primer síntoma de daño al sistema musculoesquelético es el dolor nocturno en los huesos tubulares largos de las extremidades. El dolor no va acompañado de ningún cambio objetivo en los huesos. Se pueden observar sinovitis y osteoartritis específicas.
En formas tardías (A52.0; A52.7), se observan cambios destructivos en los órganos internos. Muy a menudo, se registran lesiones específicas del sistema cardiovascular (mesaortitis, insuficiencia de la válvula aórtica, aneurisma aórtico, miocarditis, endo y pericarditis gomosa), con menos frecuencia hepatitis tardía (gomosa limitada (focal), gomosa miliar, intersticial crónica y epitelial crónica). ), y con menos frecuencia, otras lesiones sifilíticas viscerales tardías (A52.7).
Las manifestaciones tardías de patología del sistema musculoesquelético incluyen artropatía tabética y lesiones gomosas de huesos y articulaciones (A52.7).
DIAGNÓSTICO
Se utilizan métodos directos e indirectos para el diagnóstico de laboratorio de la sífilis. Los métodos de diagnóstico directo identifican el propio patógeno o su material genético. Los métodos indirectos para diagnosticar la sífilis incluyen pruebas que detectan anticuerpos contra el agente causante de la sífilis en el suero sanguíneo y el líquido cefalorraquídeo.
La prueba absoluta de la presencia de la enfermedad es la detección de treponema pallidum en muestras obtenidas de las lesiones mediante examen microscópico de campo oscuro, estudios inmunohistoquímicos con anticuerpos monoclonales o policlonales, así como la detección de ADN y ARN específicos del patógeno mediante métodos de biología molecular. utilizando sistemas de prueba aprobados para uso médico en la Federación de Rusia. Los métodos directos se utilizan para diagnosticar formas tempranas de la enfermedad (sífilis primaria y secundaria) con manifestaciones clínicas (elementos erosivos y ulcerativos), para confirmar la sífilis congénita (tejido del cordón umbilical, placenta, órganos fetales, secreción de la mucosa nasal, contenido de ampollas). , secreción de la superficie de las pápulas) .■ VDRL - Prueba del Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas - prueba del Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas;
■ ■ CONFIANZA: prueba con rojo de toluidina y suero sin calentar (Prueba de suero con rojo de toluidina sin calentar);
■ ■ USR: prueba de reaginas con suero sin calentar (reaginas de suero sin calentar).
Características generales de las pruebas no treponémicas:
■■ se utiliza un antígeno de origen no treponémico (antígeno de cardiolipina estandarizado);
■■ son positivos a través de 1-2 semanas después de la formación del sifiloma primario;
■■ tienen baja sensibilidad (hasta 70 a 90% en las formas tempranas de sífilis y hasta el 30% en las formas tardías), pueden dar resultados falsos positivos (3% o más).
Ventajas de las pruebas no treponémicas:
■■ bajo costo;
■■ facilidad técnica de implementación;
■■ velocidad de obtención de resultados.
Indicaciones para el uso de pruebas no treponémicas:
■■ realizar pruebas de detección de sífilis en la población;
■■ determinar la actividad de la infección (determinar títulos de anticuerpos);
■■ seguimiento de la eficacia de la terapia (determinación de títulos de anticuerpos).
Pruebas treponémicas:
■ ■ ELISA (ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas) es una prueba muy sensible y específica. La sensibilidad para la sífilis primaria y secundaria es del 98-100%, la especificidad es del 96-100%. Permite la determinación diferenciada y total de anticuerpos IgM e IgG contra el agente causante de la sífilis;
■ ■ la inmunotransferencia es una modificación de ELISA. Sensibilidad y especificidad: 98-100%. Puede usarse para confirmar el diagnóstico, especialmente si los resultados de otras pruebas treponémicas son equívocos o inconsistentes.
Los métodos para detectar anticuerpos específicos de treponemas basados en métodos de inmunoquimioluminiscencia (ICL) e inmunocromatografía (ICH) son relativamente nuevos para su uso en la Federación de Rusia.
■ ■ Método ICL (inmunoquiluminiscencia) con alta sensibilidad y especificidad(98-100%), permite determinar cuantitativamente el nivel de anticuerpos contra el agente causante de la sífilis,
Infecciones de transmisión sexual
Puede usarse para confirmar la infección sifilítica y realizar pruebas de detección. Limitaciones de uso: no se puede utilizar para controlar la eficacia de la terapia y puede dar un resultado falso positivo.
■ ■ PBT (pruebas rápidas y sencillas a pie de cama o pruebas inmunocromatográficas) permiten determinar rápidamente el contenido de anticuerpos treponemas específicos contra el agente causante de la sífilis en muestras de suero y sangre completa sin necesidad de utilizar equipo de laboratorio especial y se pueden utilizar en prestación de atención primaria de salud, incluidas las indicaciones epidemiológicas. Limitaciones de uso: no se puede utilizar para controlar la eficacia de la terapia y puede dar un resultado falso positivo.
■ ■ La RPHA (reacción de hemaglutinación pasiva) es una prueba muy sensible y específica. La sensibilidad del método para la sífilis primaria es del 76%, para la sífilis secundaria - 100%, para la sífilis latente - 94-97%, especificidad - 98-100%;
■ ■ RIF (reacción de inmunofluorescencia, incluidas las modificaciones RIFabs y RIF200): bastante sensible en todas las etapas de la sífilis (sensibilidad para la sífilis primaria - 70-100%, para la secundaria y tardía - 96-100%), especificidad - 94-100%. RIF se utiliza para diferenciar las formas latentes de sífilis y los resultados falsos positivos de las pruebas de sífilis;
■ ■ RIBT (RIT) (reacción de inmovilización del treponema pallidum) es una prueba clásica para identificar anticuerpos treponémicos específicos; la sensibilidad (total por etapas de la sífilis) es del 87,7%; especificidad - 100%. Una prueba que requiere mucha mano de obra y es difícil de realizar, y que requiere importantes fondos para realizarla. El ámbito de aplicación de RIBT se está reduciendo, pero conserva su posición como "árbitro de reacción" en el diagnóstico diferencial de formas latentes de sífilis con resultados falsos positivos de reacciones serológicas a la sífilis.
Características generales de las pruebas treponémicas:
■■ se utiliza un antígeno de origen treponémico;
■■ sensibilidad - 70-100% (según el tipo de prueba y el estadio de la sífilis);
■■ especificidad: 94-100%.
RIF, ELISA, inmunotransferencia (IB) se vuelven positivos a partir de la tercera semana desde el momento de la infección y antes, RPGA y RIBT, entre la séptima y la octava semana.
Ventajas de las pruebas treponémicas:
alta sensibilidad y especificidad.
Objetivos del tratamiento.El tratamiento específico se lleva a cabo con el objetivo de curar etiológicamente al paciente mediante la creación de una concentración treponemocida del fármaco antimicrobiano en la sangre y los tejidos y, en el caso de la neurosífilis, en el LCR.
El tratamiento preventivo se lleva a cabo para prevenir la sífilis en personas que han tenido contacto sexual y doméstico cercano con pacientes con formas tempranas de sífilis, si no han pasado más de 2 meses desde el contacto.
Se realiza un tratamiento profiláctico para prevenir la sífilis congénita:
A) mujeres embarazadas que fueron tratadas por sífilis antes del embarazo, pero que permanecen positivas en pruebas serológicas no treponémicas;
B) gestantes que recibieron tratamiento específico para sífilis durante el embarazo;
C) recién nacidos nacidos sin manifestaciones de sífilis de una madre no tratada o tratada inadecuadamente durante el embarazo (tratamiento específico iniciado después de las 32 semanas de embarazo, violación o cambio en los regímenes de tratamiento aprobados);
D) recién nacidos cuyas madres, si estuvieran indicadas durante el embarazo, no recibieron tratamiento preventivo.
El tratamiento de prueba (tratamiento ex juvantibus) en un volumen específico se lleva a cabo si se sospecha una lesión específica de los órganos internos, el sistema nervioso y el sistema musculoesquelético, cuando el diagnóstico no puede confirmarse mediante datos serológicos y clínicos convincentes.
Notas generales sobre terapia.
Los medicamentos antibacterianos recomendados para el tratamiento de la sífilis son:
Penicilinas:
durant: sal de dibenciletilendiamina de bencilpenicilina, en caso contrario - bencilpenicilina benzatínica* y sales de dibenciletilendiamina y novocaína de penicilina en una proporción de 4:1;
duración media: sal de bencilpenicilina novocaína;
soluble en agua: sal sódica de bencilpenicilina cristalina*;
semisintéticos: ampicilina*, oxacilina*.
Tetraciclinas: Doxiciclina*.
Macrólidos: Eritromicina.
Cefalosporinas: Ceftriaxona*.
El fármaco de elección para el tratamiento de la sífilis es la bencilpenicilina.
Se recomienda que el tratamiento de pacientes con sífilis visceral se realice en un entorno hospitalario, dermatovenerológico o terapéutico/cardiológico, teniendo en cuenta la gravedad de la lesión. El tratamiento lo realiza un dermatovenerólogo, que prescribe un tratamiento específico, junto con un terapeuta/cardiólogo, que recomienda una terapia concomitante y sintomática.
El tratamiento de pacientes con formas clínicamente manifiestas de neurosífilis se lleva a cabo en un hospital neurológico/psiquiátrico debido a la necesidad de la participación activa de un neurólogo/psiquiatra en el tratamiento y seguimiento del paciente, la gravedad de su condición y la probabilidad de empeoramiento. o aparición de síntomas neurológicos durante la terapia antibacteriana. El tratamiento específico lo prescribe un dermatovenerólogo.
Los pacientes con formas asintomáticas de neurosífilis pueden recibir atención médica completa en un hospital dermatovenerológico. La cuestión de la terapia preparatoria y sintomática la deciden conjuntamente un dermatovenerólogo, un neurólogo, un psiquiatra y, si es necesario, un oftalmólogo.
Indicaciones de hospitalización.
sospecha de la presencia o diagnóstico establecido de neurosífilis;
sospecha de presencia o diagnóstico establecido de sífilis cardiovascular y otras lesiones viscerales;
lesión sifilítica del sistema musculoesquelético;
sífilis tardía latente y no especificada;
sífilis terciaria;
sífilis en mujeres embarazadas;
sífilis congénita y adquirida en niños;
todas las formas de la enfermedad que pueden tratarse con penicilina soluble en agua;
indicación en la anamnesis de intolerancia a fármacos antibacterianos;
infección concomitante por VIH;
trabajadores de profesiones epidemiológicamente importantes (incluidas en la Orden del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Federación de Rusia No. 302n del 12 de abril de 2011), que pueden ser fuentes de propagación de la sífilis debido a las características de la producción o el trabajo ( servicio) que realizan;
todas las formas de la enfermedad en ausencia de la posibilidad de brindar atención primaria de salud especializada en el territorio de residencia del paciente;
personas sin lugar fijo de residencia.
Regímenes de tratamiento.
Tratamiento preventivo.
Bencilpenicilina benzatina + bencilpenicilina procaína 1,5 millones de unidades 2 veces por semana por vía intramuscular, 2 inyecciones por ciclo. Fuerza de recomendación nivel B (nivel de evidencia 2++).
O.
Sal de bencilpenicilina novocaína 600 mil unidades 2 veces al día por vía intramuscular durante 7 días.
El fármaco de elección es la penicilina durant (bencilpenicilina benzatínica). Administración única: no se han descrito fallas en el tratamiento, al mismo tiempo tiene el mayor cumplimiento:
Bencilpenicilina benzatina, 2,4 millones de unidades por vía intramuscular una vez (el fármaco se administra 1,2 millones de unidades en cada músculo glúteo mayor). Fuerza de recomendación nivel A (nivel de evidencia 1++).
Tratamiento de pacientes con sífilis primaria.
Bencilpenicilina benzatina 2,4 millones de unidades por vía intramuscular una vez cada 5 días, 3 inyecciones por ciclo. Fuerza de recomendación nivel A (nivel de evidencia 1++).
O.
Bencilpenicilina benzatina + bencilpenicilina procaína 1,5 millones de unidades 2 veces por semana por vía intramuscular, durante un ciclo de 5 inyecciones. Fuerza de recomendación nivel B (nivel de evidencia 2++).
O.
Sal de bencilpenicilina novocaína 600 mil unidades 2 veces al día por vía intramuscular durante 14 días. Nivel de fuerza de recomendación C (nivel de evidencia 2+).
O.
Sal sódica de bencilpenicilina cristalina (B) 1 millón de unidades cada 4 horas (6 veces al día) por vía intramuscular durante 14 días. Fuerza de recomendación nivel B (nivel de evidencia 1++).
Droga de preferencia. Penicilina Durant (bencilpenicilina benzatínica), como la más cómoda de utilizar. Se utilizan medicamentos de duración media o penicilina soluble en agua si es necesario tratar a un paciente en un hospital (en caso de enfermedades complicadas, pacientes con carga somática, etc.;).
Tratamiento de pacientes con sífilis secundaria.
Nivel de fuerza de recomendación C (nivel de evidencia 2+).
O.
O.
Bencilpenicilina benzatina 2,4 millones de unidades por vía intramuscular una vez cada 5 días, 6 inyecciones por ciclo. Fuerza de recomendación nivel A (nivel de evidencia 1++).
En pacientes con una duración de la enfermedad de más de 6 meses, los fármacos de elección son la sal de bencilpenicilina novocaína o la sal cristalina de bencilpenicilina sódica.
Tratamiento de pacientes con sífilis latente temprana.
Sal de bencilpenicilina novocaína 600 mil unidades 2 veces al día por vía intramuscular durante 28 días. Nivel de fuerza de recomendación C (nivel de evidencia 2+).
O.
Sal cristalina de bencilpenicilina sódica 1 millón de unidades cada 4 horas (6 veces al día) por vía intramuscular durante 28 días. Fuerza de recomendación nivel B (nivel de evidencia 1+).
Tratamiento de pacientes con sífilis terciaria, latente tardía y latente no especificada.
Sal cristalina de bencilpenicilina sódica 1 millón de unidades cada 4 horas (6 veces al día) por vía intramuscular durante 28 días, después de 2 semanas: un segundo ciclo de tratamiento con sal cristalina de bencilpenicilina sódica en dosis similares durante 14 días, o uno de los medicamentos "promedio ”duración (sal de bencilpenicilina novocaína). Fuerza de recomendación nivel B (nivel de evidencia 2++).
O.
Sal de bencilpenicilina novocaína 600 mil unidades 2 veces al día por vía intramuscular durante 28 días, después de 2 semanas: un segundo ciclo de tratamiento con sal de bencilpenicilina novocaína en una dosis similar durante 14 días.
Tratamiento de pacientes con sífilis visceral temprana.
Sal cristalina de bencilpenicilina sódica 1 millón de unidades cada 4 horas (6 veces al día) por vía intramuscular durante 28 días. Fuerza de recomendación nivel B (nivel de evidencia 1+).
O.
Sal de bencilpenicilina novocaína 600 mil unidades 2 veces al día por vía intramuscular durante 28 días. Nivel de fuerza de recomendación C (nivel de evidencia 2+).
Tratamiento de pacientes con sífilis visceral tardía.
El tratamiento comienza con una preparación de 2 semanas con fármacos antibacterianos de amplio espectro (doxiciclina, eritromicina). Luego pasan a la terapia con penicilina:
Sal cristalina de bencilpenicilina sódica 1 millón de unidades cada 4 horas (6 veces al día) por vía intramuscular durante 28 días, después de 2 semanas: un segundo ciclo de tratamiento con sal cristalina de bencilpenicilina sódica en una dosis similar durante 14 días. Fuerza de recomendación nivel D (nivel de evidencia 2+).
O.
Sal de bencilpenicilina novocaína 600 mil unidades 2 veces al día por vía intramuscular durante 28 días, después de 2 semanas: un segundo ciclo de tratamiento con sal de bencilpenicilina novocaína en una dosis similar durante 14 días. Fuerza de recomendación: D (nivel de evidencia: 3)
Tratamiento de pacientes con neurosífilis temprana.
Sal cristalina de bencilpenicilina sódica 12 millones de unidades 2 veces al día por vía intravenosa durante 20 días. Una dosis única del fármaco se diluye en 400 ml de solución isotónica de cloruro de sodio y se administra por vía intravenosa durante 1,5 a 2 horas. Las soluciones se utilizan inmediatamente después de la preparación. Inmediatamente después de completar el ciclo de penicilina intravenosa, se administra una inyección de bicilina-1 en una dosis de 2,4 millones de unidades.
O.
Sal cristalina de bencilpenicilina sódica 4 millones de unidades 6 veces al día por vía intravenosa en un chorro durante 20 días. Una dosis única del fármaco se diluye en 10 ml de solución isotónica de cloruro de sodio y se administra por vía intravenosa lentamente durante 3 a 5 minutos en la vena cubital. Inmediatamente después de completar el ciclo de penicilina intravenosa, se administra una inyección de bicilina-1 en una dosis de 2,4 millones de unidades. Fuerza de recomendación nivel D (nivel de evidencia 2+).
Para prevenir una reacción de exacerbación (en forma de aparición o empeoramiento de síntomas neurológicos) en los primeros 3 días de tratamiento con penicilina, se recomienda tomar prednisolona en una dosis diaria decreciente de 90 a 60 a 30 mg (una vez por la mañana). ).
Tratamiento de pacientes con neurosífilis tardía.
Sal cristalina de bencilpenicilina sódica 12 millones de unidades 2 veces al día por vía intravenosa durante 20 días. Una dosis única del fármaco se diluye en 400 ml de solución isotónica de cloruro de sodio y se administra por vía intravenosa durante 1,5 a 2 horas. Las soluciones se utilizan inmediatamente después de la preparación. Inmediatamente después de completar el ciclo de penicilina intravenosa, se administra una inyección de bicilina-1 en una dosis de 2,4 millones de unidades. 2 semanas después de la inyección de bicilina-1, se lleva a cabo un segundo ciclo de tratamiento de acuerdo con un esquema similar. Fuerza de recomendación nivel D (nivel de evidencia 2+).
O.
Sal cristalina de bencilpenicilina sódica 4 millones de unidades 6 veces al día por vía intravenosa en un chorro durante 20 días. Una dosis única del fármaco se diluye en 10 ml de solución isotónica de cloruro de sodio y se administra por vía intravenosa lentamente durante 3 a 5 minutos en la vena cubital. Inmediatamente después de completar el ciclo de penicilina intravenosa, se administra una inyección de bicilina-1 en una dosis de 2,4 millones de unidades. 2 semanas después de la inyección de bicilina-1, se lleva a cabo un segundo ciclo de tratamiento de acuerdo con un esquema similar. Fuerza de recomendación nivel D (nivel de evidencia 2+).
En pacientes con formas tardías de neurosífilis, para prevenir la exacerbación de los síntomas psicóticos durante un tratamiento específico, está indicado el uso de prednisolona en las dosis indicadas anteriormente al comienzo de la terapia.
Para las encías del cerebro y la médula espinal, se recomienda utilizar prednisolona en paralelo con la terapia con penicilina durante el primer ciclo de tratamiento; el uso de prednisolona puede preceder varios días al inicio de la terapia antibacteriana, lo que contribuye a la regresión de los síntomas clínicos de la enfermedad.
Efectos secundarios esperados y complicaciones de la terapia antisifilítica.
Se debe advertir a los pacientes sobre la posible reacción del cuerpo al tratamiento. Las organizaciones médicas donde se lleva a cabo la terapia deben contar con instalaciones de atención de emergencia.
Reacción de exacerbación (Jarisch-Herxheimer).
Se observa una reacción de exacerbación en el 30% de los pacientes con sífilis temprana. En la mayoría de los pacientes, las manifestaciones clínicas de una reacción de exacerbación comienzan de 2 a 4 horas después de la primera administración del fármaco antibacteriano, alcanzan la gravedad máxima después de 5 a 7 horas y la afección vuelve a la normalidad en 12 a 24 horas. Los principales síntomas clínicos son escalofríos y un fuerte aumento de la temperatura corporal (hasta 39°C, a veces más). Otros síntomas de la reacción son malestar general, dolor de cabeza, náuseas, dolores musculares y articulares, taquicardia, aumento de la respiración, disminución de la presión arterial y leucocitosis. Con la sífilis secundaria, las erupciones rosáceas y papulares se vuelven más numerosas, brillantes, hinchadas, a veces los elementos se fusionan debido a la abundancia (la llamada reacción de exacerbación local). En algunos casos, en el contexto de una reacción de exacerbación, las sifilidas secundarias aparecen por primera vez en lugares donde no estaban presentes antes del tratamiento. Ocasionalmente, los pacientes pueden desarrollar psicosis, accidente cerebrovascular, convulsiones e insuficiencia hepática.
Una reacción de exacerbación rápidamente transitoria generalmente no requiere ningún tratamiento especial. Sin embargo, se debe evitar el desarrollo de una reacción de exacerbación pronunciada:
en el tratamiento de mujeres embarazadas, ya que puede provocar parto prematuro, trastornos tóxicos en el feto y muerte fetal;
en pacientes con neurosífilis, ya que una reacción de exacerbación puede provocar el desarrollo progresivo de síntomas neurológicos;
en pacientes con daño al órgano de la visión;
en pacientes con sífilis visceral, especialmente mesaortitis sifilítica.
La fiebre alta y el síndrome de intoxicación grave pueden ser peligrosos en pacientes con patología crónica del sistema cardiovascular, enfermedades somáticas graves en etapa de descompensación. Para evitar una reacción de exacerbación, se recomienda en los primeros 3 días de tratamiento con penicilina prescribir prednisolona 60-90 mg por día por vía oral o intramuscular (una vez por la mañana) o en una dosis decreciente: 75-50-25 mg por día.
Reacción a la administración intramuscular de preparaciones de penicilina de acción prolongada (síndrome de Heine, psicosis procaína).
Puede ocurrir después de cualquier inyección del medicamento. Se caracteriza por mareos, tinnitus, miedo a la muerte, palidez, parestesia, visión borrosa, presión arterial alta, puede haber una pérdida breve del conocimiento, alucinaciones o convulsiones inmediatamente después de la inyección. Dura en 20 minutos. Los síntomas pueden variar en gravedad de leves a graves.
La reacción se diferencia del shock anafiláctico, en el que se observa una fuerte disminución de la presión arterial.
Tratamiento: 1) reposo absoluto, silencio, posición horizontal del cuerpo del paciente; 2) prednisolona 60 a 90 mg o dexametasona 4 a 8 mg por vía intravenosa o intramuscular; 3) suprastina o difenhidramina 1 ml de solución al 1% por vía intramuscular; 4) para la presión arterial alta: papaverina, 2 ml de una solución al 2% y dibazol, 2 ml de una solución al 1% por vía intramuscular. Si es necesario, está indicada la consulta con un psiquiatra y el uso de sedantes y antipsicóticos.
El síndrome de Nicolau es un complejo sintomático de complicaciones después de la administración intraarterial de penicilinas duraderas u otros fármacos con estructura cristalina.
Se caracteriza por isquemia repentina en el lugar de la inyección, desarrollo de dolorosas manchas azuladas irregulares (livedo), seguidas de la formación de ampollas y necrosis de la piel, en algunos casos parálisis fláccida de la extremidad en cuya arteria se inyectó el fármaco. Se desarrolla y, en casos raros, parálisis transversal. Se observan hematuria macroscópica y heces con sangre como complicaciones a largo plazo. En la sangre - leucocitosis. Hasta la fecha, los casos se han notificado sólo en la práctica pediátrica.
Neurotoxicidad: convulsiones (más a menudo en niños) cuando se usan dosis altas de penicilina, especialmente en insuficiencia renal.
Desequilibrio electrolítico: en pacientes con insuficiencia cardíaca, cuando se administran grandes dosis de sal sódica de bencilpenicilina, el edema puede aumentar (1 millón de unidades del medicamento contiene 2,0 mmol de sodio).
Reacciones alérgicas: toxicodermia, urticaria, edema de Quincke, dolor de cabeza, fiebre, dolor en las articulaciones, eosinofilia, etc.; – cuando se administra penicilina, ocurren entre el 5 y el 10% de los pacientes. La complicación más peligrosa es el shock anafiláctico, que tiene una tasa de mortalidad de hasta el 10%.
El shock anafiláctico se caracteriza por miedo a una muerte inminente, sensación de calor en todo el cuerpo, pérdida del conocimiento, piel pálida, sudor frío y pegajoso, rasgos faciales puntiagudos, respiración superficial frecuente, pulso filiforme y presión arterial baja.
Tratamiento: 1) introducir 0,5 ml de solución al 0,1% de epinefrina en el lugar de inyección del fármaco; 2) epinefrina, 0,5 ml de solución al 0,1% por vía intravenosa o intramuscular; 3) prednisolona 60 a 90 mg o dexametasona 4 a 8 mg por vía intravenosa o intramuscular; 4) cloropiramina o difenhidramina 1 ml de solución al 1% por vía intramuscular, 5) gluconato de calcio 10 ml de solución al 10% por vía intramuscular, si la respiración es difícil - aminofilina 10 ml de solución al 2,4% por vía intravenosa lentamente.
Contraindicaciones para el uso de medicamentos del grupo de las penicilinas:
intolerancia a la bencilpenicilina, sus preparaciones de acción prolongada y derivados semisintéticos;
Las preparaciones de penicilina de acción prolongada deben prescribirse con precaución a pacientes con hipertensión grave, que hayan sufrido un infarto de miocardio en el pasado, con enfermedades de las glándulas endocrinas, con enfermedades gastrointestinales agudas, tuberculosis activa y con enfermedades del sistema hematopoyético.
Situaciones especiales.
Tratamiento de mujeres embarazadas.
Actualmente, debido a la disponibilidad de métodos de tratamiento eficaces y de corta duración, la detección de la sífilis no es una indicación médica para la interrupción del embarazo. La decisión de continuar o interrumpir el embarazo la toma la mujer. La función del médico es brindar un tratamiento adecuado oportuno (debe iniciarse antes de la semana 32 de embarazo y realizarse con penicilina de duración intermedia, penicilina sódica, penicilinas semisintéticas o ceftriaxona) y brindar apoyo psicológico a la gestante.
El tratamiento específico de las mujeres embarazadas, independientemente de su edad gestacional, se realiza con sal cristalina de bencilpenicilina sódica o fármacos de duración “media” (sal de bencilpenicilina novocaína) de la misma forma que el tratamiento de mujeres no embarazadas, según uno de los métodos propuestos. en estas recomendaciones, de acuerdo con el diagnóstico establecido.
El tratamiento preventivo se realiza a partir de la semana 20 de embarazo, pero si el tratamiento específico se inicia tarde, se realiza inmediatamente después. Los medicamentos, dosis únicas y frecuencia de administración corresponden a los del tratamiento específico. La duración de la terapia preventiva es de 10 días, y si hay información sobre la insuficiencia de un tratamiento específico, entonces el tratamiento preventivo debe durar 20 días (como uno adicional).
Cuando a una mujer embarazada se le diagnostica “sífilis tardía o sífilis no especificada como temprana o tardía”, el segundo ciclo de tratamiento específico, que generalmente se realiza a las 20 o más semanas de embarazo, debe considerarse tratamiento preventivo. En los casos en que se haya realizado en su totalidad un tratamiento específico y preventivo adecuado, el parto puede tener lugar en una maternidad general de forma general. Un niño nacido sin signos de sífilis congénita de una mujer que ha recibido una terapia preventiva y específica completa no necesita tratamiento.
Tratamiento de niños.
Tratamiento específico de niños con sífilis congénita temprana:
Sal sódica de bencilpenicilina cristalina:
Niños menores de 1 mes: 100 mil unidades por kg de peso corporal por día, divididas en 4 inyecciones (cada 6 horas), por vía intramuscular;
Niños de 1 a 6 meses: 100 mil unidades por kg de peso corporal por día, divididas en 6 inyecciones (cada 4 horas), por vía intramuscular;
Niños de 6 a 12 meses: 75 mil unidades por kg de peso corporal por día por vía intramuscular;
Niños mayores de 1 año: 50 mil unidades por kg de peso corporal por día por vía intramuscular.
– dentro de los 28 días – para la sífilis congénita temprana manifiesta, incluida la lesión del sistema nervioso central, confirmada por reacciones serológicas positivas del líquido cefalorraquídeo, y 20 días – para la sífilis congénita temprana latente. Si la madre se niega a realizar una punción lumbar a su hijo, el tratamiento para la sífilis congénita temprana latente también debe ser de 28 días. Fuerza de recomendación nivel D (nivel de evidencia 2+).
O.
– sal de bencilpenicilina novocaína 50 mil unidades por kg de peso corporal por día, divididas en 2 inyecciones (cada 12 horas) por vía intramuscular durante 28 días para la sífilis congénita temprana manifiesta y 20 días para la sífilis congénita temprana latente. Si la madre se niega a realizar una punción lumbar a su hijo, el tratamiento para la sífilis congénita temprana latente también debe ser de 28 días. Fuerza de recomendación nivel D (nivel de evidencia 2+).
Cuando se indica la presencia de reacciones alérgicas a la penicilina, se utilizan medicamentos de reserva:
- la ceftriaxona se prescribe a niños en los dos primeros meses de vida a una dosis de 50 mg por kg de peso corporal por día en 2 administraciones, a niños de dos meses a 2 años - a una dosis de 80 mg por kg de peso corporal por día en 2 administraciones. La duración del tratamiento es de 28 días para la sífilis congénita temprana manifiesta (incluidas aquellas con daño al sistema nervioso central) y de 20 días para la sífilis congénita temprana latente. Si la madre se niega a realizar una punción lumbar a su hijo, el tratamiento para la sífilis congénita temprana latente también debe ser de 28 días.
O.
ampicilina 100 mil unidades por kg de peso corporal 2 veces al día de 1 a 8 días de vida, 3 veces al día - de 9 a 30 días de vida, 4 veces al día - después de 1 mes de vida. La duración del tratamiento es de 28 días para la sífilis congénita temprana manifiesta (incluidas aquellas con daño al sistema nervioso central) y de 20 días para la sífilis congénita temprana latente. Si la madre se niega a realizar una punción lumbar a su hijo, el tratamiento para la sífilis congénita temprana latente también debe ser de 28 días. Fuerza de recomendación: D (nivel de evidencia: 3).
Tratamiento específico de niños con sífilis congénita tardía:
sal cristalina de bencilpenicilina sódica 50 mil unidades por kg de peso corporal por día, divididas en 6 inyecciones (cada 4 horas) por vía intramuscular durante 28 días; después de 2 semanas: un segundo ciclo de tratamiento con sal sódica cristalina de bencilpenicilina en una dosis similar durante 14 días. Fuerza de recomendación nivel D (nivel de evidencia 2+).
O.
sal de bencilpenicilina novocaína 50 mil unidades por kg de peso corporal por día, divididas en 2 inyecciones (cada 12 horas) por vía intramuscular durante 28 días; después de 2 semanas: un segundo ciclo de tratamiento con bencilpenicilina con sal de novocaína en una dosis similar durante 14 días. Fuerza de recomendación: D (nivel de evidencia: 3)
Cuando se indica la presencia de reacciones alérgicas a la penicilina:
La ceftriaxona para niños de 2 a 12 años se prescribe en una dosis de 80 mg por kg de peso corporal por día en dos dosis, para niños mayores de 12 años, en una dosis de 1 a 2 g por día. Para la sífilis congénita tardía manifiesta o latente, la duración del primer ciclo de tratamiento es de 28 días; después de 2 semanas se realiza un segundo ciclo de tratamiento con ceftriaxona a dosis similar durante 14 días. Fuerza de recomendación: D (nivel de evidencia: 3).
El tratamiento específico de la sífilis adquirida en niños se lleva a cabo de acuerdo con el método de tratamiento de adultos de acuerdo con el diagnóstico, basado en dosis de medicamentos antibacterianos específicas para la edad, teniendo en cuenta el hecho de que las penicilinas domésticas están contraindicadas para niños menores de 2 años. y tetraciclinas para niños menores de 8 años. El cálculo de los preparados de penicilina para el tratamiento de niños se realiza de acuerdo con el peso corporal del niño: a la edad de hasta 6 meses, se utiliza sal sódica de penicilina a razón de 100 mil unidades por kg de peso corporal por día, a partir de los 6 meses de edad, a razón de 75 mil unidades por kg de peso corporal por día y a partir de 1 año, a razón de 50 mil unidades por kg de peso corporal por día.
Se utiliza una dosis diaria de novocaína, sal de penicilina y una dosis única de medicamentos durantes a razón de 50 mil unidades por kg de peso corporal.
La dosis diaria se divide en 6 dosis únicas iguales de penicilina hidrosoluble y en dos dosis de su sal de novocaína.
Teniendo en cuenta las características anatómicas y fisiológicas del sistema urinario en recién nacidos y niños en el primer mes de vida, está permitido reducir la frecuencia de administración de penicilina a 4 veces al día. Para evitar una reacción tóxica debido a la muerte masiva de Treponema pallidum después de las primeras inyecciones de penicilina (exacerbación de la reacción de Herxheimer-Yarish-Lukashevich), el primer día de tratamiento, una dosis única de penicilina no debe exceder las 5000 unidades por inyección. . Después de cada inyección el primer día, es necesario controlar la termometría y controlar el estado somático del niño.
El tratamiento preventivo está indicado para todos los niños menores de 3 años. Para los niños mayores, la cuestión del tratamiento se decide individualmente, teniendo en cuenta la forma de sífilis en un adulto en contacto, la ubicación de la erupción y el grado de contacto del niño con el paciente.
Se lleva a cabo de acuerdo con el método de tratamiento preventivo para adultos, basado en dosis de medicamentos antibacterianos específicas para la edad.
El tratamiento preventivo está indicado para recién nacidos nacidos sin manifestaciones de sífilis de una madre no tratada o tratada inadecuadamente durante el embarazo (tratamiento específico iniciado después de las 32 semanas de embarazo, con violación o cambio en los regímenes de tratamiento aprobados), así como para recién nacidos cuya madre, si está indicado. , durante el embarazo no recibió tratamiento preventivo.
Los medicamentos, dosis únicas y frecuencia de administración corresponden a los del tratamiento específico.
La duración de la terapia para los recién nacidos cuya madre, si está indicada durante el embarazo, no recibió tratamiento preventivo o recibió un tratamiento inadecuado, es de 14 días, los recién nacidos nacidos sin manifestaciones de sífilis de una madre no tratada: 28 días.
Niños nacidos de madres que recibieron tratamiento específico adecuado antes del embarazo y tratamiento preventivo durante el embarazo, que en el momento del nacimiento continúan presentando pruebas no treponémicas positivas con títulos persistentemente bajos (BCT)< 1:2, РПР лечение не показано, если нетрепонемные тесты у ребенка отрицательны, либо их титры не превышают титров у матери.
El tratamiento adecuado de la madre debe considerarse una terapia documentada realizada en una institución médica de acuerdo con la forma clínica y la duración de la sífilis, con estricto cumplimiento de las dosis únicas y de ciclo y la frecuencia de administración de medicamentos antibacterianos.
Tratamiento de la sífilis en casos de intolerancia a las penicilinas.
Cuando se indica la presencia de reacciones alérgicas a la penicilina, se utilizan medicamentos de reserva:
ceftriaxona.
para tratamiento preventivo: 1,0 g 1 vez al día por vía intramuscular todos los días durante 5 días.
para el tratamiento de la sífilis primaria: 1,0 g 1 vez al día por vía intramuscular durante 14 días.
para el tratamiento de la sífilis secundaria y latente temprana: 1,0 g 1 vez al día por vía intramuscular durante 28 días.
para el tratamiento de la sífilis latente tardía, no especificada y terciaria: 1,0 g 1 vez al día por vía intramuscular durante 28 días y después de 2 semanas un segundo ciclo del medicamento en una dosis similar durante 14 días;
para el tratamiento de la neurosífilis temprana: 2,0 g 1 vez al día por vía intramuscular durante 20 días, en casos graves (meningoencefalitis sifilítica, meningitis generalizada aguda) es posible el uso intravenoso del medicamento y un aumento de la dosis diaria a 4 g.
Para el tratamiento de la neurosífilis tardía, se llevan a cabo dos cursos de tratamiento de acuerdo con un esquema similar con un intervalo entre cursos de 2 semanas.
Fuerza de recomendación nivel C (nivel de evidencia 2+).
Los regímenes de tratamiento para la sífilis con ceftriaxona se desarrollaron basándose en estudios de la farmacocinética de la ceftriaxona original. No se han realizado estudios que examinen la eficacia de la mayoría de las preparaciones genéricas de ceftriaxona. No existen datos sobre la equivalencia (farmacéutica, farmacocinética, terapéutica) del medicamento genérico ceftriaxona y el medicamento original, sin estudiar cuál es inaceptable sustituir un medicamento por otro.
O.
doxiciclina 0,1 g 2 veces al día por vía oral durante 10 días como tratamiento preventivo; 0,1 g 2 veces al día por vía oral durante 20 días – para el tratamiento de la sífilis primaria; 0,1 g 2 veces al día por vía oral durante 28 días - para el tratamiento de la sífilis secundaria y latente temprana. Nivel de fuerza de recomendación C (nivel de evidencia 2+).
O.
eritromicina 0,5 g 4 veces al día por vía oral durante 10 días como tratamiento preventivo; 0,5 g 4 veces al día por vía oral durante 20 días para el tratamiento de la sífilis primaria; 0,5 g 4 veces al día por vía oral durante 28 días para el tratamiento de la sífilis secundaria y latente temprana. Fuerza de recomendación: D (nivel de evidencia: 3)
O.
oxacilina o ampicilina 1 millón de unidades 4 veces al día (cada 6 horas) por vía intramuscular durante 10 días para tratamiento preventivo; 1 millón de unidades 4 veces al día (cada 6 horas) por vía intramuscular durante 20 días - para el tratamiento de la sífilis primaria; 1 millón de unidades 4 veces al día (cada 6 horas) por vía intramuscular durante 28 días para el tratamiento de la sífilis secundaria y latente temprana. Fuerza de recomendación: D (nivel de evidencia: 3)
Para las mujeres embarazadas con intolerancia a la penicilina (incluidas las semisintéticas) y la ceftriaxona, debido a una contraindicación para los medicamentos de tetraciclina, se recomienda prescribir eritromicina. Sin embargo, el bebé debe ser tratado con penicilina después del nacimiento porque la eritromicina no atraviesa la placenta.
Tratamiento de pacientes con sífilis con infección concomitante por VIH.
Si se detectan anticuerpos contra el VIH en un paciente con sífilis, se lo envía para un examen, tratamiento y seguimiento constante al Centro regional para la Prevención y el Control del SIDA con las recomendaciones adecuadas para el tratamiento de la sífilis.
El tratamiento de la sífilis, así como el seguimiento posterior de las personas infectadas por el VIH, se lleva a cabo de acuerdo con los mismos algoritmos y métodos que se adoptan para los pacientes VIH negativos. Los estudios en grandes grupos de pacientes no han revelado diferencias estadísticamente significativas en la respuesta a la terapia con antibióticos según el estado serológico del VIH.
Es preferible utilizar fármacos de duración media y sal sódica de bencilpenicilina. Hay muy pocos datos sobre la eficacia de la terapia de segunda línea y los antibióticos de reserva. Datos limitados indican la eficacia de la ceftriaxona administrada por vía intravenosa en una dosis de 1 a 2 g/día durante 10 a 14 días en el tratamiento de la neurosífilis en pacientes infectados por el VIH con intolerancia a la penicilina.
La monitorización clínica y serológica después del tratamiento de pacientes VIH positivos debe ser especialmente cuidadosa.
Tratamiento de pacientes con sífilis con ITS concomitantes.
Si se detectan infecciones urogenitales en un paciente con sífilis, su tratamiento se lleva a cabo en paralelo con el tratamiento de la sífilis.
Requisito de resultados del tratamiento (criterio serológico para la eficacia de la terapia contra la sífilis): negación de reacciones serológicas inespecíficas - RMP (RPR, VDRL) - o disminución del título de anticuerpos 4 o más veces (mediante 2 diluciones de suero) dentro de los 12 meses posteriores el fin de la terapia específica para las formas tempranas de sífilis. Fuerza de recomendación: C (nivel de evidencia: 4).
La negatividad de RIF, ELISA y RPGA es extremadamente rara. La persistencia de RIF, ELISA y RPGA positivos con pruebas no treponémicas negativas en una persona que ha tenido sífilis no se considera un fracaso del tratamiento. En pacientes con sífilis tratados adecuadamente, puede ocurrir RIBT negativo, pero esto generalmente ocurre no antes de 2 a 3 años después del final de la terapia.
Los criterios para la eficacia del tratamiento de la neurosífilis son:
normalización de la pleocitosis dentro de los 6 meses y los niveles de proteínas entre 1,5 y 2 años después del final del tratamiento;
desaparición de anticuerpos del suero, determinada en las pruebas RPM y RPR, dentro de los 6 a 12 meses posteriores al final de la terapia. A veces la producción de estos anticuerpos puede continuar durante más de un año, entonces es importante tener en cuenta la dinámica de la disminución de los títulos;
ausencia de nuevos síntomas neurológicos y aumento de los síntomas neurológicos existentes.
Criterios de fracaso del tratamiento de la sífilis:
Persistencia o reaparición de manifestaciones clínicas (recaída clínica).
Un aumento sostenido de 4 veces o más respecto a los valores iniciales del título de reacciones serológicas inespecíficas.
Positividad repetida de pruebas no treponémicas después de un período de negatividad temporal en ausencia de evidencia de reinfección (recaída serológica).
Persistencia persistente de pruebas no treponémicas positivas sin tendencia a disminuir los títulos de anticuerpos dentro de los 12 meses posteriores al final de la terapia específica para las formas tempranas de sífilis (resistencia serológica).
Si, dentro de los 12 meses posteriores al final de la terapia específica para las formas tempranas de sífilis, la positividad de las pruebas no treponémicas y/o el título de anticuerpos disminuye gradualmente (al menos 4 veces), pero no se observa una negatividad completa, se producirá una negatividad retardada de Se indican reacciones serológicas no treponémicas. La observación clínica y serológica de estos pacientes se prolonga a 2 años, después de lo cual se decide la conveniencia de prescribir un tratamiento adicional.
Tácticas en ausencia de efecto del tratamiento:
exclusión de reinfección;
prescripción de tratamiento adicional.
Reinfección. Con la sífilis, se desarrolla inmunidad infecciosa (no estéril), causada por la presencia de Tr pallidum en el cuerpo y desaparece poco después de su eliminación como resultado del tratamiento. En este sentido, después de la curación microbiológica de la sífilis, es posible una reinfección: la reinfección. El diagnóstico de reinfección se basa en un conjunto de criterios, de los cuales los cuatro primeros son obligatorios:
el hecho de la enfermedad primaria se confirma mediante documentación médica;
la enfermedad primaria ha sido tratada completamente, lo cual está confirmado por documentación médica;
durante el tratamiento primario, las erupciones (si las hubo) se resolvieron de manera oportuna;
dentro de los 12 meses posteriores al final del tratamiento de la enfermedad primaria, hubo al menos una disminución de cuatro veces en los títulos, una disminución en la positividad o negatividad de las pruebas no treponémicas (BC o sus análogos);
tras la reaparición de erupciones sifilíticas (si las hubiera), se detectó Treponema pallidum en su secreción mediante microscopía de campo oscuro;
hay una repositividad de NTT previamente negativos o un aumento no menos de cuatro veces en su título en comparación con el inicial;
Se ha identificado una nueva fuente de infección, que se ha demostrado que tiene una forma temprana de sífilis.
Tratamiento adicional.
Se prescribe tratamiento adicional en los siguientes casos:
si un año después del tratamiento completo de las formas tempranas de sífilis no se ha producido una disminución de cuatro veces en el título de RMP/RPR;
si 1,5 años después del tratamiento completo de las formas tempranas de sífilis no hay tendencia hacia una mayor disminución en los títulos/grado de positividad de RMP/RPR;
si 2 años después del tratamiento completo de las formas tempranas de sífilis no se ha producido una negatividad completa de RMP/RPR;
si 6 meses después del tratamiento completo de la sífilis congénita temprana no se ha producido una disminución de 4 veces en el título de RMP/RPR;
en caso de recaída clínica o serológica.
Antes del tratamiento adicional, se requiere un nuevo examen de los pacientes por parte de médicos especialistas (dermatovenerólogo, oftalmólogo, neurólogo, terapeuta, otorrinolaringólogo), examen del LCR, incluso en ausencia de síntomas neurológicos clínicos, ecocardiografía (Echo-CG) y electrocardiografía (ECG) y examen clínico serológico de la pareja genital. Si se detecta una patología específica del sistema nervioso y de los órganos internos, se establece un diagnóstico de sífilis neuro o visceral y se lleva a cabo un tratamiento específico adecuado de acuerdo con los métodos de estas formas.
En ausencia de una patología específica del sistema nervioso y los órganos internos, generalmente se realiza un tratamiento adicional una vez con los siguientes medicamentos:
Sal cristalina de bencilpenicilina sódica 1 millón de unidades 6 veces al día (cada 4 horas) por vía intramuscular durante 28 días. Nivel de fuerza de recomendación C (nivel de evidencia 2+).
O.
Sal cristalina de bencilpenicilina sódica 12 millones de unidades 2 veces al día por vía intravenosa durante 14 días. Debido a la necesidad de mantener la concentración treponemocida de penicilina durante al menos 4 semanas, al final del tratamiento, se deben realizar 3 inyecciones de bicilina-1 a una dosis de 2,4 millones de unidades por vía intramuscular una vez cada 5 días. Fuerza de recomendación nivel B (nivel de evidencia 1+).
O.
ceftriaxona 1,0 g 2 veces al día por vía intramuscular durante 20 días. Fuerza de recomendación: D (nivel de evidencia: 3)
El tratamiento adicional en niños se lleva a cabo de acuerdo con el método de tratamiento de adultos basado en dosis de medicamentos antibacterianos específicas para la edad.
Indicaciones para un curso adicional de terapia después del tratamiento de la neurosífilis:
el número de células no vuelve a la normalidad dentro de los 6 meses o, una vez normal, aumenta nuevamente;
dentro de 1 año no hay disminución en la positividad de RMP/RPR en el LCR;
en 2 años no se produce una disminución significativa del contenido de proteínas en el LCR.
El tratamiento adicional en este caso se lleva a cabo de acuerdo con los métodos de tratamiento de la neurosífilis.
Los niveles de proteínas en el LCR cambian más lentamente que la citosis y las pruebas serológicas y, a veces, tardan hasta dos años en normalizarse. La persistencia de un nivel de proteína elevado pero decreciente con niveles de citosis normales y resultados negativos de las pruebas serológicas no es una indicación para un curso adicional de terapia.
Mantener personas de contacto.
Se recomienda que las personas que hayan tenido contacto sexual o doméstico cercano con pacientes con formas tempranas de sífilis, para quienes no hayan pasado más de 2 meses desde el contacto, se sometan a un tratamiento preventivo utilizando uno de los métodos anteriores.
Las personas que hayan transcurrido de 2 a 4 meses desde el contacto con un paciente con sífilis temprana se someten a un doble examen clínico y serológico con un intervalo de 2 meses; si han pasado más de 4 meses desde el contacto, se realiza un único examen clínico y serológico.
El tratamiento preventivo de un receptor que ha recibido una transfusión de sangre de un paciente con sífilis se lleva a cabo de acuerdo con uno de los métodos recomendados para el tratamiento de la sífilis primaria, si no han pasado más de 3 meses desde la transfusión; si este período fue de 3 a 6 meses, el receptor está sujeto a control clínico y serológico dos veces con un intervalo de 2 meses; Si han pasado más de 6 meses desde la transfusión de sangre, se realiza un examen clínico y serológico por única vez.
3.2 Tratamiento quirúrgico.
En casos raros, está indicado el tratamiento quirúrgico de formas complicadas de sífilis cardiovascular tardía (aneurisma aórtico, insuficiencia aórtica).RCHR (Centro Republicano para el Desarrollo de la Salud del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán)
Versión: Protocolos clínicos del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán - 2013
Sífilis latente temprana (A51.5)
dermatovenereología
información general
Breve descripción
Aprobado por el acta de la reunión.
Comisión de Expertos en Cuestiones de Desarrollo Sanitario
N° 18 del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán de 19 de septiembre de 2013
Sífilis- una enfermedad infecciosa causada por Treponema pallidum, de transmisión predominantemente sexual, con un curso crónico progresivo, recurrente y una periodicidad característica de los síntomas clínicos, capaz de afectar a todos los órganos y sistemas.
Sífilis latente temprana- Se trata de un tipo de sífilis que sigue un curso latente desde el momento de la infección, sin signos clínicos de la enfermedad, con reacciones serológicas positivas con una duración de la infección de hasta 2 años.
I. PARTE INTRODUCTORIA
Nombre del protocolo: Sífilis latente temprana
código de protocolo :T
Código(s) ICD X
A51.5 Sífilis latente temprana
Fecha de desarrollo del protocolo: abril 2012
Abreviaturas utilizadas en el protocolo:
DCI - denominación común internacional
ELISA - inmunoensayo enzimático
PCR - reacción en cadena de la polimerasa
DIF - inmunofluorescencia directa
RIBT - Reacción de inmovilización de Treponema pallidum
RMP - reacción de microprecipitación
RPHA - reacción de hemaglutinación pasiva
KSR - complejo de reacciones serológicas
RW - Reacción de Wasserman
ml - mililitro
mg - miligramo
Categoría de paciente: adultos (con menos frecuencia niños)
La sífilis latente se diagnostica en el período posterior a la infección por Treponema pallidum, por la presencia de serorreacciones positivas, pero sin manifestaciones externas, viscerales y neurológicas. La sífilis latente temprana (lues latens recens) se diagnostica si, durante el año anterior, los pacientes: a) tuvieron seroconversión documentada, b) se identificaron síntomas y signos de sífilis primaria o secundaria, c) se confirmaron contactos sexuales con parejas que tienen síntomas primarios, Sífilis secundaria o latente.
Usuario de protocolo: Dermatovenereólogo del dispensario de piel y venas.
Clasificación
Clasificación clínica
Para el registro y contabilización de pacientes con sífilis se ha adoptado la siguiente clasificación:
1. Sífilis primaria seronegativa
2. Sífilis seropositiva primaria
3. Sífilis primaria oculta. El grupo de sífilis latente primaria incluye pacientes que comenzaron el tratamiento en el período primario de la enfermedad en ausencia de manifestaciones clínicas adicionales de la enfermedad.
4. Sífilis fresca secundaria
5. Sífilis secundaria recurrente
6.
Sífilis latente secundaria. Este grupo incluye pacientes que comenzaron el tratamiento en el período secundario fresco o de recaída y no presentan manifestaciones clínicas de la enfermedad en este momento.
7. Sífilis terciaria activa
8. Sífilis terciaria latente. Este grupo incluye pacientes que no presentan manifestaciones clínicas de sífilis, pero que han sufrido manifestaciones activas del período terciario en el pasado.
Sífilis latente (temprana y tardía): este grupo incluye pacientes que iniciaron el tratamiento durante un período de la enfermedad previamente desconocido.
Sífilis congénita temprana:
- sífilis congénita de la infancia (hasta 1 año) y la primera infancia (de 1 año a 4 años);
- sífilis congénita tardía;
- sífilis congénita latente;
- sífilis visceral (que indica el órgano afectado);
- sífilis del sistema nervioso;
- tabes dorsal;
- parálisis progresiva.
Diagnóstico
II. MÉTODOS, ENFOQUES Y PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Lista de medidas de diagnóstico.
Medidas de diagnóstico básicas (obligatorias, 100% de probabilidad):
1. Análisis de sangre general en la dinámica del tratamiento.
2. Análisis general de orina en la dinámica del tratamiento.
3. No treponémico - MRP con antígeno de cardiolipina o sus modificaciones: RW, VDRL, sífilis AgCL y otros.
4. Treponémico: uno de la lista: ELISA, RIF (FTA), RPHA (MHA-tp), RIT, PCR.
Medidas de diagnóstico adicionales (probabilidad inferior al 100%):
1. VIH.
2. Microscopía de un frotis de uretra, canal cervical y recto.
3. Consulta con un neurólogo.
Exámenes que deben realizarse antes de la hospitalización planificada (lista mínima):
1. Análisis de sangre general
2. Prueba general de orina
3. Análisis de sangre bioquímicos: AST, ALT, glucosa total. bilirrubina.
Criterios de diagnóstico
Datos históricos: tomando antibióticos y otros medicamentos antibacterianos, transfusiones de sangre, etc. en los últimos 2 años, la presencia en el pasado de elementos eruptivos: erosiones, úlceras, generalmente después de las relaciones sexuales.
Examen físico:
Puede haber elementos residuales secundarios: cicatrices, manchas, ganglios linfáticos regionales agrandados.
Investigación de laboratorio: resultados positivos de las pruebas serológicas: no treponémicas (reacción de microprecipitación con antígeno de cardiolipina o su modificación: RW, VDRL, sífilis AgCL y otras) y treponémicas (RW, ELISA, FTA, MHA-tp, RIT, PCR).
Estudios instrumentales: punción de líquido cefalorraquídeo
Indicaciones de consulta con especialistas.(en presencia de patología concomitante):
- terapeuta;
- neurólogo;
- oftalmólogo;
- otorrinolaringólogo.
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico diferencial
Diferenciar la sífilis latente temprana de la tardía y no especificada es una tarea muy importante, cuya correcta solución determina la integridad de las medidas antiepidémicas y la utilidad del tratamiento administrado.
Hacer un diagnóstico correcto se ve facilitado por el análisis de muchos indicadores. Estos incluyen datos de anamnesis, examen serológico, la presencia o ausencia de manifestaciones activas de sífilis en el pasado, la presencia o ausencia de la reacción de Herxheimer-Jarisch después del inicio de la terapia con antibióticos, la dinámica de las reacciones serológicas, los resultados del examen de parejas sexuales y contactos domésticos cercanos.
La sífilis tardía latente (sífilis latens tarda) es epidemiológicamente menos peligrosa que las formas tempranas, ya que cuando se activa el proceso, se manifiesta por daño a los órganos internos y al sistema nervioso o (con erupciones cutáneas) por la aparición de enfermedades poco infecciosas. sífilidas terciarias: tubérculos y gomas.
La sífilis temprana latente también debe diferenciarse de las reacciones serológicas biológicas falsamente positivas a la sífilis, que ocurren en las siguientes condiciones: embarazo, enfermedades autoinmunes, infección por VIH, enfermedad hepática, etc.
Tratamiento en el extranjero
Reciba tratamiento en Corea, Israel, Alemania y EE. UU.
Reciba consejos sobre turismo médico
Tratamiento
Objetivos del tratamiento: erradicación del patógeno del cuerpo.
Tácticas de tratamiento
Tratamiento no farmacológico: modo 2, mesa compartida
Tratamiento farmacológico
El tratamiento específico se lleva a cabo con el objetivo de curar microbiológicamente al paciente mediante la creación de una concentración treponemocida del fármaco antimicrobiano en la sangre y los tejidos. Se pueden utilizar otros fármacos de estos grupos y fármacos de nueva generación.
Nota: En este protocolo se utilizan los siguientes grados de recomendación y niveles de evidencia.
A - evidencia convincente de los beneficios de la recomendación (80-100%);
B - evidencia satisfactoria de los beneficios de las recomendaciones (60-80%);
C - evidencia débil de los beneficios de las recomendaciones (alrededor del 50%);
D - evidencia satisfactoria de los beneficios de las recomendaciones (20-30%);
E - evidencia convincente de la inutilidad de las recomendaciones (< 10%).
Lista de medicamentos esenciales(obligatorio, 100% de probabilidad) - medicamentos de elección.
|
Farmacológico grupo |
TIN de la droga | Forma de liberación | Dosis | Frecuencia de aplicación | Nota |
|
Medicamentos antibacterianos |
Bencilpenicilina (sal sódica cristalina, sal de novocaína) (nivel de evidencia - B) |
botella |
1 millón de unidades |
4 veces al día durante un curso de 14 días (directrices europeas); 4 veces al día durante un curso de 20 días (manual en ruso) |
Medicamentos de elección. La penicilina soluble en agua y sus primeros derivados fueron aprobados para el tratamiento de la sífilis sin ninguno de los estudios doble ciego controlados con placebo que ahora se requieren. Al mismo tiempo, existen datos de algunos RKS en la literatura. |
| botella | 600 mil unidades |
2 veces al día durante un curso de 14 días (directrices europeas); 2 veces al día durante un curso de 20 días (manual en ruso) |
|||
|
Una mezcla de bencilpenicilina benzatínica, sal de bencilpenicilina sódica (o potásica) y sal de bencilpenicilina novocaína. |
botella | 600 mil unidades |
administrado en una dosis de 1,8 millones de unidades 2 veces por semana durante un ciclo de 10 inyecciones |
||
| Ceftriaxona (nivel de evidencia - D) | botella | 0,5-1,0 |
500 mg 1 vez al día durante 10 días (directrices europeas) 1000 mg 1 vez al día durante 20 días (manual en ruso) |
Si es intolerante a la penicilina, utilice medicamentos alternativos. Según la medicina basada en la evidencia, la doxiciclina es actualmente el fármaco alternativo preferido. |
|
| Doxiciclina (nivel de evidencia: C) | cápsulas | 0,1 gramos. |
2 veces al día durante 14 días (directriz europea) 2 veces al día durante 30 días (manual en ruso) |
||
| Eritromicina | pastillas | 500 mg |
4 veces al día durante 14 días (directriz europea) 4 veces al día durante 30 días (manual en ruso) |
||
| Azitromicina | cápsulas, tabletas | 250, 500 mg. | 500 mg 1 vez al día durante 10-15 días (directrices europeas) |
Lista de medicamentos adicionales(probabilidad inferior al 100%)
|
Farmacológico grupo |
TIN de la droga | Forma de liberación | Dosis | Frecuencia de aplicación | Nota |
| Inmunomoduladores* |
Interferón alfa-2b |
3 millones | ampollas | Una vez cada 3 días No. 5 | En caso de detectar trastornos del estado inmunológico. Para normalizar la inmunidad. |
| Levamisol | 150 mg | pastillas |
3 veces al día No. 14 |
||
| Acetato de oxodihidroacridinilo de sodio |
pastillas ampollas |
125 mg 1,0/250 mg |
2 tabletas 5 veces al día No. 5 1 ampolla 4 veces al día No. 5 |
||
| interferón alfa | supositorios |
500 unidades, 1.500.000 unidades |
1-2 veces al día No. 10 | ||
| Extracto líquido (1:1) de la hierba del lucio y del carrizo molido. | contenedor cuentagotas | 25ml, 30ml, 50ml |
Individualmente según el esquema. |
||
| Productos para terapia enzimática sistémica* | hialuronidasa | ampollas | 64 unidades | Una vez al día durante 10 días. | |
| Estimulantes biogénicos* | PHYBS | ampollas | 1,0ml | Una vez al día durante 10 días. |
Según indicaciones: para estimular el efecto sobre los procesos metabólicos y de regeneración. |
| Probióticos* | Lebenina en polvo | cápsulas | 3 veces al día 21 días | Para prevenir la disbiosis debida a tratamientos prolongados con antibióticos. | |
| Agentes anticancerígenos* | fluconazol | cápsulas | 50 mg | 2 veces al día 7-14 días | Para la prevención de la candidiasis. |
| Vitaminas* | Ácido ascórbico | ampollas | 5% 2,0ml | Una vez al día durante 10-15 días. | Para mejorar los procesos metabólicos. |
| piridoxina | ampollas | 5% 1,0ml | Una vez al día durante 10-15 días. | ||
| tiamina | ampollas | 5% 1,0ml | Una vez al día durante 10-15 días. | ||
| cianocobalamina | ampollas | 500 microgramos 1,0 ml | Una vez al día durante 10-15 días. |
Otros tratamientos: no específicos
Cirugía: no es necesaria
Acciones preventivas
Prevención primaria (trabajo de educación sanitaria con grupos de personas sanas)
Prevención secundaria (examen de detección de ciertos grupos de población con mayor riesgo de infección, o aquellos grupos en los que la enfermedad tiene consecuencias sociales y médicas peligrosas).
Manejo futuro:
1. Detección de sífilis de parejas sexuales (contactos)
2. Control clínico y serológico: durante el primer año cada 3 meses, luego una vez cada 6 meses (ocurre principalmente en los países de la CEI).
Indicadores de efectividad del tratamiento y seguridad de los métodos de diagnóstico y tratamiento:
1. El criterio para la eficacia del tratamiento es una disminución de los títulos de cáncer de vejiga.
2. Criterios de seguridad del tratamiento: seguimiento de las pruebas de laboratorio clínico antes y después del tratamiento (hemograma completo, análisis de orina)
Hospitalización
Indicaciones de hospitalización indicando el tipo de hospitalización: los pacientes con diagnóstico sospechado y establecido de sífilis están sujetos a hospitalización, así como los pacientes con un curso complicado de formas tempranas de sífilis y las mujeres embarazadas (planificadas).
Información
Fuentes y literatura
- Actas de las reuniones de la Comisión de Expertos sobre Desarrollo Sanitario del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán, 2013
- 1. Farmacoterapia racional de las enfermedades de la piel y de las infecciones de transmisión sexual. Una guía para profesionales, ed. AUTOMÓVIL CLUB BRITÁNICO. Kubanova. – Moscú, editorial “Litterra”. – 2005.- Pág. 248-265. 2. Enfermedades de la piel y venéreas: guía para médicos / Ed. Yu.K. Skripkina, V.N. Mordovtseva. – M.: Medicina, 1999. – T.2.- 878 p. 3. Recomendaciones clínicas. Dermatovenereología // Ed. A. Kubanova.- M.: DEX-Press.- 2007.- P.21-35. 4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18482937 Azitromicina vs. Penicilina G benzatínica para la sífilis temprana: un metanálisis de ensayos clínicos aleatorios. Bai ZG, Yang KH, Liu YL, Tian JH, Ma B, Mi DH, Jiang L, Tan JY, Gai QY. Fuente Centro de medicina basada en evidencia de la Universidad de LanZhou, LanZhou, República Popular de China 5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22696367 Azitromicina versus penicilina G benzatina para la sífilis temprana Bai ZG, Wang B , Yang K, Tian JH, Ma B, Liu Y, Jiang L, Gai QY, He X, Li Y. Fuente Centro de medicina basada en evidencia, Facultad de Ciencias Médicas Básicas, Universidad de Lanzhou, ciudad de Lanzhou, China. 6. http: //guideline.gov/content.aspx?id=14277&search=early+syphilis Directrices nacionales del Reino Unido sobre el tratamiento de la sífilis 2008. Kingston M, French P, Goh B, Goold P, Higgins S, Sukthankar A, Stott C, Turner A , Tyler C, Young H, Grupo de revisión de las directrices sobre la sífilis de 2008, Grupo de eficacia clínica. Directrices nacionales del Reino Unido sobre el tratamiento de la sífilis de 2008. Int J STD AIDS 2008 Nov;19(11):729-40. 7.http:/ /guideline .gov/content.aspx?id=25580&search=early+syphilis+and+ceftriaxone Enfermedades caracterizadas por úlceras genitales, anales o perianales En: Pautas de tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, 2010. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Enfermedades caracterizadas por úlceras genitales, anales o perianales. En: Pautas de tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, 2010. MMWR Recomm Rep 2010 Dec 17;59(RR-12):18-39. 8. Enfermedades caracterizadas por úlceras genitales, anales o perianales. En: Pautas de tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, 2010. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Enfermedades caracterizadas por úlceras genitales, anales o perianales. En: Pautas de tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, 2010. MMWR Recomm Rep 2010 Dec 17;59(RR-12):18-39. 9.http://guideline.gov/content.aspx?id=25580&search=latent+syphilis+and+bencilpenicilina+sodio+sal.
Información
III. ASPECTOS ORGANIZATIVOS DE LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROTOCOLO
Lista de desarrolladores.
1. Eshimov A.E. - Doctor. Director del Instituto de Investigación de Dermatovenerología del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán
2. Abilkasimova G.E. - Doctor. Médico Jefe del Instituto de Investigación Dermatovenerológica del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán
3. Ashueva Z.I. - Investigador del Instituto de Investigación de Dermatovenerología del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán
4. Dzhulfaeva M.G. - investigador principal del Instituto de Investigación de Dermatovenerología del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán
5. Dorofeeva I.Sh. - Investigador del Instituto de Investigación de Dermatovenerología del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán
6. Kuzieva G.D. - Investigador del Instituto de Investigación de Dermatovenerología del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán
7. Abdrashitov Sh.G. - Doctor en Ciencias Médicas investigador principal del Instituto de Investigación de Dermatovenerología del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán
8. Berezovskaya I.S. - Jefe del Departamento de Dermatología del Instituto de Investigación de Dermatovenerología del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán
9. Baev a.i. - Doctor. Director Adjunto de Ciencias, Instituto de Investigación de Dermatovenerología, Ministerio de Salud de la República de Kazajstán
Revisores:
1. G.R. Batpenova - Doctora en Ciencias Médicas, dermatoveneróloga jefe independiente del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán, jefa del departamento de dermatovenereología de JSC "MUA"
2. Zh.A. Orazimbetova - Doctora en Ciencias Médicas, Jefa. curso en la Universidad Médica Kazajo-Rusa,
3. S.M. Nurusheva - Doctora en Ciencias Médicas, Jefa. Departamento de la Universidad Médica Nacional de Kazajstán que lleva el nombre. DAKOTA DEL SUR. Asfendiyarova
Conflicto de intereses: No
Indicación de las condiciones para la revisión del protocolo: Los protocolos deben actualizarse a medida que se reciban propuestas de los usuarios del protocolo y se registren nuevos medicamentos en la República de Kazajstán.
Archivos adjuntos
¡Atención!
- Al automedicarse, puede causar daños irreparables a su salud.
- La información publicada en el sitio web de MedElement y en las aplicaciones móviles "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Enfermedades: Guía del terapeuta" no puede ni debe sustituir una consulta cara a cara con un médico. Asegúrese de comunicarse con un centro médico si tiene alguna enfermedad o síntoma que le preocupe.
- La elección de los medicamentos y su posología debe discutirse con un especialista. Sólo un médico puede prescribir el medicamento adecuado y su dosis, teniendo en cuenta la enfermedad y el estado del cuerpo del paciente.
- El sitio web de MedElement y las aplicaciones móviles "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Diseases: Therapist's Directory" son exclusivamente recursos de información y referencia. La información publicada en este sitio no debe utilizarse para cambiar sin autorización las órdenes del médico.
- Los editores de MedElement no son responsables de ninguna lesión personal o daño a la propiedad que resulte del uso de este sitio.