शारीरिक भ्रूण गर्भनाल हर्निया के अनुमेय आकार। लक्षण और प्रभावी उपचार के साथ ओम्फलोसील के कारण

Omphalocele (गर्भनाल या भ्रूण हर्निया, गर्भनाल का हर्निया) एक जन्मजात विकृति है जब पेट के अंग नाभि के आधार पर मिडलाइन के माध्यम से आगे बढ़ते हैं। पैथोलॉजी प्रति 10 हजार नवजात शिशुओं में 1-2 शिशुओं में होती है।

दोष के गठन के सटीक कारण अभी तक स्थापित नहीं किए गए हैं, हालांकि, चिकित्सकों का सुझाव है कि गर्भावस्था के अपर्याप्त पाठ्यक्रम अपराधी हो सकते हैं।

क्लिनिकल तस्वीर विशिष्ट है और इसमें एक दृश्यमान हर्नियल थैली की उपस्थिति होती है, जिसका आकार भिन्न हो सकता है। अन्य नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ एटिऑलॉजिकल कारक द्वारा निर्धारित की जाती हैं।

सही निदान स्थापित करने में कोई समस्या नहीं है, जिससे भ्रूण के अंतर्गर्भाशयी विकास के स्तर पर भी बीमारी का पता लगाना संभव हो जाता है। आंतरिक अंगों की स्थिति का आकलन करने के लिए जो हर्नियल गठन का हिस्सा हैं, वाद्य प्रक्रियाएं की जाती हैं।

इस तरह की विकृति का इलाज केवल शल्य चिकित्सा द्वारा किया जाता है और इसमें हर्नियल थैली की सामग्री में क्रमिक कमी और उदर गुहा की पूर्वकाल की प्लास्टिक सर्जरी शामिल है।

दसवें संशोधन के रोगों के अंतर्राष्ट्रीय वर्गीकरण में, ऐसी जन्मजात विकृति का एक अलग कोड है - ICD-10 कोड Q79.2 होगा।

एटियलजि

गर्भनाल की हर्निया एक विषम विकृति है जिसमें गर्भनाल हर्निया की शारीरिक विविधता की अंतर्गर्भाशयी कमी की प्रक्रिया बाधित होती है।

यह रोगजनक रूप से माना जाता है कि ऐसा दोष निम्न का परिणाम है:

• गर्भनाल के विकास में विसंगतियाँ;
• उदर गुहा की पूर्वकाल की दीवार के दोष;
• आनुवंशिक विकृति की एक विस्तृत श्रृंखला;
• पेरिटोनियल गुहा में अंगों का अधूरा विसर्जन;
• आंत की संरचना में दोष।

गर्भावस्था के दौरान, भ्रूण की आंतें 3 चरणों में घूमती हैं, और उसके बाद ही गिरती हैं। यह 5 से 10 सप्ताह तक होता है। इस अवधि के दौरान, आंत बढ़ जाती है और उदर गुहा में फिट नहीं होती है, क्योंकि यकृत बड़ा होता है। नाभि की अंगूठी के माध्यम से विस्तारित आंतों के लूप और एक हर्निया बनाते हैं।

भ्रूण के अंतर्गर्भाशयी विकास के लगभग 10 वें सप्ताह में, उदर गुहा की मात्रा में वृद्धि होती है, आंतों की छोरें उदर गुहा पर कब्जा कर लेती हैं, और गर्भनाल हर्निया कम हो जाता है। इससे यह पता चलता है कि गर्भनाल का फैलाव 6-10 सप्ताह के गर्भ में आदर्श है।

आंतों के रोटेशन की प्रक्रिया के उल्लंघन के मामलों में या उपरोक्त कारकों के प्रभाव की पृष्ठभूमि के खिलाफ, एक ओम्फलोसेले का गठन होता है, जिसे गर्भवती महिला की नियोजित अल्ट्रासाउंड स्क्रीनिंग के दौरान गर्भधारण के 12 वें सप्ताह में पहले से ही भ्रूण में पाया जा सकता है।

जोखिम कारक जो भ्रूण गर्भनाल हर्निया होने की संभावना को महत्वपूर्ण रूप से बढ़ाते हैं:

• गर्भावस्था का अपर्याप्त कोर्स - भविष्य की मां की बुरी आदतों की लत और दवाओं का तर्कहीन उपयोग;
• एक महिला की आयु 35 वर्ष से अधिक है - लगभग 54% बच्चों में एक समान निदान किया जाता है;
• सहवर्ती जन्मजात विकृतियों की उपस्थिति।

अक्सर, भ्रूण में omphalocele निम्नलिखित विकृति के नैदानिक ​​​​संकेतों में से एक के रूप में कार्य करता है:

• या ;
• कैंट्रेल पेंटाड;
• बेकविथ-विडमैन सिंड्रोम;
• शरीर के डंठल की विकृति;
• एमनियोटिक कॉर्ड सिंड्रोम;
• ओईआईएस कॉम्प्लेक्स।

कुछ मामलों में, एक वंशानुगत प्रवृत्ति स्थापित करना संभव है, जो एक संभावित आनुवंशिक प्रवृत्ति का संकेत दे सकता है।

मुख्य जोखिम समूह वे शिशु हैं जो समय से पहले पैदा हुए थे। उल्लेखनीय है कि लड़कियों की तुलना में लड़के अधिक बार (लगभग 1.5 गुना) बीमार पड़ते हैं।

वर्गीकरण

नवजात शिशुओं में सहवर्ती विकृति की उपस्थिति के आधार पर, रोग हो सकता है:

• पृथक - जब भ्रूण गर्भनाल हर्निया एकमात्र अंतर्गर्भाशयी विकृति है;
• संयुक्त - गर्भनाल की संरचना में एक विसंगति के अलावा, 25-35% मामलों में क्रोमोसोमल म्यूटेशन की उपस्थिति होती है, 15-50% में - हृदय प्रणाली के दोष, 15% से कम में - की विसंगतियाँ जननांग प्रणाली।

मुख्य दोष के साथ हाइटल हर्निया, हिप डिस्प्लेसिया और अन्य कंकाल विकृतियां हो सकती हैं।

हर्नियल थैली और उसकी सामग्री के आकार के आधार पर, ओम्फलोसेले के निम्नलिखित रूपों को अलग करने की प्रथा है:

1. छोटा - दोष का व्यास 5 सेंटीमीटर से अधिक नहीं होता है। इसे सबसे अधिक निदान किया जाने वाला संस्करण माना जाता है। थैली में केवल कुछ आंतों के लूप होते हैं। क्रोमोसोमल असामान्यताओं के लक्षणों में से एक।
2. मध्यम - गर्भनाल का आकार 5 से 10 सेंटीमीटर के आकार में भिन्न होता है। हर्निया में 2-4 आंतों के लूप शामिल हैं।
3. बड़ा - दोष 10 सेंटीमीटर से अधिक है। आंतों के छोरों के अलावा, हर्नियल थैली में यकृत, पेट और अन्य आंतरिक अंग शामिल होते हैं।

उभार के आकार के अनुसार, निम्न हैं:

1. ग्लोबुलर - हर्निया का सबसे गंभीर प्रकार, चूंकि पेट और यकृत पूरी तरह से पेट से बाहर निकलते हैं।
2. गोलार्द्ध - अक्सर तब बनता है जब कई आंतों के छोर फैल जाते हैं।
3. मशरूम के आकार का - बाह्य रूप से, हर्नियल थैली तने पर मशरूम की टोपी जैसा दिखता है। गंभीर रूप: आंत उदर गुहा के बाहर होती है और केवल आंतों के छोरों की मदद से जुड़ी होती है।

लक्षण

नवजात शिशुओं में नैदानिक ​​​​तस्वीर का आधार उदर गुहा की पूर्वकाल की दीवार पर एक स्पष्ट हर्नियल दोष की उपस्थिति है। पृथक पाठ्यक्रम के साथ, पैथोलॉजी के कोई अन्य लक्षण नोट नहीं किए जाते हैं।

यदि भ्रूण के omphalocele को अन्य विकृतियों के साथ जोड़ा जाता है, तो क्लिनिक में शामिल हो सकते हैं:

• भ्रूण की अंतर्गर्भाशयी विकास मंदता;
• फेफड़े का हाइपोप्लेसिया;
• दिल का एक्टोपिया;
• मैक्रोसोमिया;
• मैक्रोग्लोसिया;
• कठिनता से सांस लेना;
• हाइपरइंसुलिनिज़्म;
• एक बड़ी भाषा की उपस्थिति;
• पित्त नली का गैर-अवरोध।

इससे यह पता चलता है कि रोगसूचक चित्र व्यक्तिगत है और एटिऑलॉजिकल कारक पर निर्भर करता है।

निदान

ऐसा लगता है कि न केवल बच्चे के जन्म के बाद, बल्कि अंतर्गर्भाशयी विकास के चरण में भी सही निदान करना संभव है।

पहले मामले में, उत्तेजक स्रोत का पता लगाने के लिए एक व्यापक दृष्टिकोण है और डॉक्टर निम्नलिखित नैदानिक ​​जोड़तोड़ करने के साथ शुरू होता है:

• न केवल बच्चे, बल्कि उसके माता-पिता के चिकित्सा इतिहास का अध्ययन - सहवर्ती जन्मजात विकासात्मक विसंगतियों की पहचान करने के लिए, आनुवंशिक प्रवृत्ति के संभावित प्रभाव;
• गर्भावस्था के पाठ्यक्रम के बारे में जानकारी से परिचित होना;
• बच्चे की पूरी तरह से शारीरिक परीक्षा;
• माता-पिता का एक विस्तृत सर्वेक्षण - संयुक्त संस्करण में ओम्फलोसील के पाठ्यक्रम की पूरी तस्वीर संकलित करने के लिए।

ऐसे मामलों में प्रयोगशाला अध्ययन प्रस्तुत किए जाते हैं:

• सामान्य नैदानिक ​​रक्त और मूत्र परीक्षण;
• रक्त जैव रसायन;
• इम्यूनोलॉजिकल परीक्षण;
• आनुवंशिक परीक्षण।

वाद्य निदान प्रक्रियाओं के बीच, यह हाइलाइट करने योग्य है:

• रेडियोग्राफी;
• उदर गुहा का अल्ट्रासाउंड;
• सीटी और एमआरआई।

इस तरह के विकासात्मक दोष की अंतर्गर्भाशयी पहचान में शामिल हैं:

यदि भ्रूण और अन्य क्रोमोसोमल असामान्यताओं में गर्भनाल हर्निया पाया गया, तो गर्भावस्था को समाप्त करने का मुद्दा व्यक्तिगत आधार पर तय किया जाता है।

नवजात शिशु में ओम्फलोसेले को गैस्ट्रोस्किसिस से अलग किया जाना चाहिए।

इलाज

सर्जिकल हस्तक्षेप से ही इस तरह के जन्मजात दोष को खत्म करना संभव है। एक ऑपरेशन करने के अवसर की अनुपस्थिति में, जो अक्सर क्रोमोसोमल विकारों के साथ होता है, वे चिकित्सा के रूढ़िवादी तरीकों की ओर मुड़ते हैं, जिनमें से यह सिल्वर नाइट्रेट या अन्य उपकला पदार्थों के साथ हर्नियल थैली के उपचार को उजागर करने के लायक है।

अन्य मामलों में, गर्भनाल के हर्निया का उपचार एक प्रभावी तरीके से किया जाता है - जीवन के पहले कुछ दिनों में चिकित्सा हस्तक्षेप किया जाता है।

ऑपरेशन से पहले, तैयारी आवश्यक है, जिसमें निम्न शामिल हैं:

• एक थर्मल इन्सुलेट पट्टी लगाना;
• नासोगैस्ट्रिक ट्यूब को शुरू करके पेट का अपघटन;
• गर्मी बनाए रखने और तरल पदार्थ के नुकसान को कम करने के लिए शिशु को इनक्यूबेटर में रखना;
• आसव चिकित्सा;
• जीवाणुरोधी एजेंटों का अंतःशिरा प्रशासन।

हालांकि, कुछ स्थितियों में (यदि हर्नियल सामग्री के उल्लंघन का खतरा होता है), एक आपातकालीन सर्जिकल ऑपरेशन का संकेत दिया जाता है।

पैथोलॉजी को एक साथ या चरणों में कम किया जा सकता है। पहले मामले में करें:

• उदर गुहा में हर्नियल दोष की सामग्री का विसर्जन;
• पेट की परत-दर-परत सिलाई;
• उदर गुहा की पूर्वकाल की दीवार की प्लास्टिक सर्जरी;
• नाभि गठन।

इस विधि का उपयोग छोटे और मध्यम आकार के हर्नियास के लिए किया जाता है। एक बड़े omphalocele के साथ, एक चरणबद्ध उपचार किया जाता है:

1. एक सिलिकॉन बैग को सिलना और उसमें हर्निया की सामग्री डालना।
2. उदर गुहा में अंगों का धीरे-धीरे विसर्जन और बैग की मात्रा में कमी।
3. सिलिकॉन बैग को हटाना और एक वेंट्रल हर्निया का गठन, जो दोष को ठीक करके प्राप्त किया जाता है। बच्चे के जीवन का 15वां दिन बिताएं।
4. जब बच्चा 5-7 महीने का हो जाता है तो हर्निया को पूरी तरह से हटा दिया जाता है और पेट को पूरी तरह से टक दिया जाता है।

सर्जरी के बाद, आपको आवश्यकता हो सकती है:

• फेफड़ों का कृत्रिम वेंटिलेशन;
• दर्द निवारक दवाओं का उपयोग;
• एंटीबायोटिक चिकित्सा।

रोकथाम और पूर्वानुमान

बच्चों में इस तरह की विकृति के गठन से बचना संभव नहीं है, हालांकि, निवारक तरीकों में गर्भावस्था के पर्याप्त प्रबंधन पर नियंत्रण शामिल है, जिसमें शामिल हैं:

• बुरी आदतों से गर्भवती माँ का इनकार;
• उचित और संतुलित पोषण;
• केवल वे दवाएं लेना जो उपस्थित चिकित्सक निर्धारित करेगा;
• मध्यम रूप से सक्रिय जीवन शैली बनाए रखना;
• पेट के आघात और शरीर के जोखिम से बचाव;
• प्रसूति-स्त्री रोग विशेषज्ञ के नियमित दौरे।

रोकथाम में एक आनुवंशिकीविद् के साथ परामर्श भी शामिल है - हर्निया के पारिवारिक इतिहास वाले उन जोड़ों के लिए संकेत दिया गया है।

नवजात शिशुओं में रोग का निदान पैथोलॉजी के पाठ्यक्रम पर निर्भर करता है। एक छोटे या मध्यम आकार के पृथक हर्निया के साथ, सर्जरी के बाद जीवित रहने की दर 90% है, लेकिन जब अन्य विकृतियों के साथ जोड़ा जाता है, तो यह आंकड़ा केवल 70% तक पहुंचता है।

सर्जरी के बाद की जटिलताओं के बीच, पेट की गुहा की पूर्वकाल डिग्री की आंतों की रुकावट और हर्निया का उल्लेख किया जाता है। यह जानना महत्वपूर्ण है कि 65% रोगियों में ऐसे परिणाम विकसित होते हैं।

अक्सर, एक गर्भावस्था जिसमें भ्रूण में एक विकृति बनती है, अपने आप बाधित हो जाती है। पूर्ण-कालिक गर्भावस्था में, सीजेरियन सेक्शन का उपयोग करके प्रसव किया जाता है।

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समान लक्षणों वाले रोग:

फुफ्फुसीय अपर्याप्तता एक सामान्य रक्त गैस संरचना को बनाए रखने के लिए फुफ्फुसीय प्रणाली की अक्षमता की विशेषता वाली स्थिति है, या बाहरी श्वसन तंत्र के प्रतिपूरक तंत्र के एक मजबूत ओवरवॉल्टेज के कारण इसे स्थिर किया जाता है। इस रोग प्रक्रिया का आधार फुफ्फुसीय प्रणाली में गैस विनिमय का उल्लंघन है। इस वजह से मानव शरीर में ऑक्सीजन की आवश्यक मात्रा प्रवेश नहीं कर पाती है और कार्बन डाइऑक्साइड का स्तर लगातार बढ़ रहा है। यह सब अंगों की ऑक्सीजन भुखमरी का कारण बनता है।

बेकविथ-विडमैन सिंड्रोम किसी व्यक्ति के शारीरिक विकास का उल्लंघन है। रोग उज्ज्वल लक्षणों के साथ प्रकट हो सकता है या किसी का ध्यान नहीं जा सकता है। अधिक बार वे बाहरी संकेतों पर ध्यान देते हैं जो नेत्रहीन रूप से स्पष्ट रूप से दिखाई देते हैं: जब जन्म के समय बच्चे के शरीर का वजन चार किलोग्राम से अधिक होता है, तो ऊंचाई छप्पन सेंटीमीटर से होती है। सिंड्रोम के साथ, शरीर के विभिन्न भाग अनुपातहीन और विषम भी होते हैं: जीभ अक्सर बढ़ जाती है, बड़े कान, बहुत रसीले गाल।

एनाफिलेक्टिक शॉक एक गंभीर एलर्जी की स्थिति है जो मानव जीवन के लिए खतरा पैदा करती है, जो शरीर पर विभिन्न एंटीजन के संपर्क के परिणामस्वरूप विकसित होती है। इस विकृति का रोगजनन एक तात्कालिक प्रकार के जीव की प्रतिक्रिया के कारण होता है, जिसमें हिस्टामाइन और अन्य जैसे पदार्थों के रक्त में तेज प्रवेश होता है, जिससे रक्त वाहिकाओं की पारगम्यता में वृद्धि होती है, मांसपेशियों में ऐंठन होती है। आंतरिक अंग और अन्य कई विकार। इन विकारों के परिणामस्वरूप, रक्तचाप कम हो जाता है, जिससे मस्तिष्क और अन्य अंगों के लिए पर्याप्त ऑक्सीजन की कमी हो जाती है। यह सब चेतना के नुकसान और कई आंतरिक विकारों के विकास की ओर ले जाता है।

एक बच्चे के अंतर्गर्भाशयी विकास की विकृतियों में, शारीरिक भ्रूण हर्निया काफी आम है। पैथोलॉजी अक्सर लड़कों में पाई जाती है और प्रति 6-10 हजार नवजात शिशुओं में लगभग एक हजार मामले होते हैं, जिनमें से 35% समय से पहले बच्चे होते हैं।

भ्रूण के विकासात्मक विकारों की पहचान

भ्रूण के विकास के अंतर्गर्भाशयी चरण में भी भ्रूण हर्निया का पता लगाया जा सकता है: अल्ट्रासाउंड पर पेट की दीवार और इसकी विकृति स्पष्ट रूप से दिखाई देती है। प्रारंभिक निदान का एक अन्य तरीका एएफपी (अल्फा-भ्रूणप्रोटीन) के लिए गर्भवती महिला का रक्त परीक्षण है। एक ऊंचा स्तर भ्रूण के असामान्य विकास को इंगित करता है।

हालांकि, यह याद रखना चाहिए कि 13 सप्ताह तक भ्रूण की आंतें उदर गुहा की सीमा से परे जा सकती हैं और गर्भनाल के उभार को भड़का सकती हैं। इसे एक शारीरिक मानदंड माना जाता है: भ्रूण के विकास के छठे और दसवें सप्ताह के बीच आंतें गर्भनाल में चली जाती हैं। सामान्य गर्भावस्था के दौरान, बड़ी और छोटी आंतों का लूप आमतौर पर उदर गुहा में अपने आप पीछे हट जाता है।

एक omphalocele, या गर्भनाल के एक हर्निया, एक भ्रूण शारीरिक हर्निया से अलग होना चाहिए। भ्रूण की पूर्वकाल पेट की दीवार देर से बनती है, जिसके परिणामस्वरूप शारीरिक हर्निया और गर्भनाल पूरी तरह से ठीक नहीं होते हैं। भ्रूण के विकास के दूसरे महीने में पैथोलॉजिकल प्रक्रिया शुरू होती है।

यदि 10 सप्ताह में आंतों के पाश के पीछे हटने (पीछे हटने) की प्रक्रिया शुरू नहीं हुई है, तो अजन्मे बच्चे का विकास बाधित होता है। एक नियम के रूप में, ओम्फलोसेले को हृदय, जननांग प्रणाली, कंकाल, डायाफ्राम और यहां तक ​​​​कि मस्तिष्क की विकृति के साथ जोड़ा जाता है। भ्रूण के विकास के प्रारंभिक चरण में कई विकार लगभग आधे मामलों में दर्ज किए जाते हैं।

भ्रूण में ओम्फलोसेले और आंतरिक अंगों के विकृतियों का संयोजन पाए जाने के बाद, डॉक्टर सबसे अधिक संभावना गर्भावस्था को समाप्त करने का सुझाव देंगे। यह इस तथ्य के कारण है कि इस तरह की विकृति को बहुत गंभीर माना जाता है और सहज गर्भपात, भ्रूण की अंतर्गर्भाशयी मृत्यु, एक गैर-व्यवहार्य बच्चे का जन्म हो सकता है।

स्व-समापन हर्निया

आंकड़ों के अनुसार, जन्मजात भ्रूण हर्निया जीवन और स्वास्थ्य के लिए खतरा पैदा नहीं करता है: लगभग सभी बच्चे अपने आप ठीक हो जाते हैं। लेकिन केवल अगर पैथोलॉजिकल फॉर्मेशन आकार में 1.5 सेंटीमीटर से अधिक नहीं है।

बच्चे के जन्म के बाद, पेट की दीवार मजबूत हो जाती है, आंतें स्थिर रूप से काम करना शुरू कर देती हैं, बच्चा बढ़ता है, अधिक सक्रिय हो जाता है, और इससे शिथिलता के गायब होने पर भी सकारात्मक प्रभाव पड़ता है। आप आशा कर सकते हैं कि जन्म के कुछ सप्ताह बाद नाभि वलय अपने आप बंद हो जाए। लेकिन इस प्रक्रिया की एक आयु सीमा है: यदि, तीन वर्ष की आयु तक पहुंचने पर, हर्निया अपने आप बंद नहीं होता है, तो डॉक्टर ऑपरेशन का निर्णय लेता है।

यदि हर्निया 1.5 सेमी से अधिक है, तो इसके उपचार की विधि का चयन करने के लिए निम्नलिखित वर्गीकरण विकसित किया गया है:

• छोटा हर्निया 5 सेमी से अधिक नहीं
• औसत हर्निया 10 सेमी से अधिक नहीं
• बड़ी हर्निया 10 सेमी से अधिक।

ऑपरेशन नवजात काल में भी किया जा सकता है। यह छोटे और मध्यम हर्नियास पर लागू होता है। एक बड़े हर्निया का सर्जिकल उपचार आमतौर पर तीन से पांच साल की उम्र में किया जाता है।

जन्मजात भ्रूण हर्निया खतरनाक क्यों हैं? जटिलताओं: आंतों की रुकावट, उल्लंघन, भड़काऊ और ट्यूमर प्रक्रियाओं का गठन। ऐसे में तुरंत सर्जरी की जरूरत होती है।

ओम्फलोसेले के कारण और लक्षण

एडवर्ड्स सिंड्रोम (कई विकृतियों को भड़काने वाला) या पटौ सिंड्रोम (एक लाइलाज वंशानुगत गुणसूत्र रोग) जैसे दुर्लभ आनुवंशिक रोगों के परिणामस्वरूप अक्सर, एक ओम्फलोसील बनता है। इसके अलावा, पेट की दीवार की विकृति गर्भावस्था के दौरान संक्रमण की पृष्ठभूमि के खिलाफ विकसित हो सकती है, दवाएं लेना, धूम्रपान करना, शराब पीना। रोग एक नियोजित सिजेरियन सेक्शन के लिए एक संकेत है, जो आपातकालीन स्थितियों की अनुपस्थिति में 36 सप्ताह की अवधि के लिए किया जा सकता है।

Omphalocele रोग जटिल और सरल हो सकता है। दृश्य परीक्षा पर सीधी, यह एक ट्यूमर जैसा दिखता है जो त्वचा से ढका नहीं है। एक पारदर्शी गर्भनाल वलय, जिसके क्षेत्र में गठन स्पष्ट रूप से दिखाई देता है, आपको यह देखने की अनुमति देता है कि हर्नियल थैली में क्या है: आंतों के छोरों और आंतरिक अंगों के हिस्से।

तस्वीर में, शारीरिक भ्रूण हर्निया के साथ एक नवजात शिशु

बदले में, एक जटिल omphalocele के साथ, हर्नियल थैली की झिल्ली फट जाती है, और यह गर्भ में और जन्म के समय दोनों में होता है। ऑर्गन प्रोलैप्स के परिणामस्वरूप पेरिटोनियल कैविटी का घातक संक्रमण होता है।

यह समझना मुश्किल नहीं है कि एक ओम्फलोसील क्या है: जन्म के समय, एक बच्चे के गर्भनाल के उद्घाटन से निकलने वाली एक हर्निया होती है, जिसका आकार 4 से 12 सेंटीमीटर तक होता है, जिसमें थैली में या तो केवल आंतें होती हैं (हल्के पाठ्यक्रम के साथ) या अधिकतर आंतरिक अंग (गंभीर पाठ्यक्रम)। एक नियम के रूप में, रोग अन्य कई विकृतियों के साथ संयुक्त है।

ओम्फलोसेले का सर्जिकल उपचार

बीमारी से छुटकारा पाने का एकमात्र तरीका सर्जरी है। सर्जन जन्म के बाद जितनी जल्दी हो सके दोष को बंद कर देता है। ऑपरेशन से पहले, हृदय, फेफड़े, यकृत, गुर्दे और अन्य आंतरिक अंगों के सहवर्ती दोषों का पता लगाया जाता है।

यदि omphalocele छोटा है, तो इसे गर्भनाल को घुमाते हुए एक बार संचालित किया जाता है। लेकिन बड़े आकार के उभार के साथ, एक सर्जिकल ऑपरेशन करना बहुत मुश्किल होता है। इस मामले में, भ्रूण के सामान्य विकास के उल्लंघन के कारण, नवजात शिशु का पेट इतना छोटा होता है कि प्रत्यारोपण के कारण पहले इसकी मात्रा का विस्तार करना आवश्यक होता है।

आंतरिक अंगों के सहवर्ती दोषों का पता चलने पर ऑपरेशन के घातक परिणाम की संभावना 20 प्रतिशत तक पहुंच जाती है। यदि अन्य अंगों की विसंगतियों का पता नहीं चला है, तो सर्जिकल उपचार का पूर्वानुमान अनुकूल है।

यह वीडियो एक बच्चे में जन्मजात डायाफ्रामिक हर्निया के जन्मजात दोष के सर्जिकल उपचार के परिणामों का वर्णन करता है:

Omphalocele (गर्भनाल हर्निया, गर्भनाल हर्निया या भ्रूण हर्निया) काफी दुर्लभ माना जाता है।, लेकिन इससे कोई कम खतरनाक बीमारी नहीं है, जो पूर्वकाल पेट की दीवार के विकास में अंतर्गर्भाशयी विसंगति है, जिसके परिणामस्वरूप आंतरिक अंग, जो सामान्य रूप से पेरिटोनियम में स्थित होने चाहिए, अपनी सीमा से परे चले जाते हैं।

रोग का सर्वप्रथम उल्लेख है 17वीं शताब्दी के अंत तकहालाँकि, इस दिन बीमारी के मामले सामने आते हैं।

यह उल्लेखनीय है कि प्रतिनिधियों में सबसे बड़ी संख्या में बीमारियाँ होती हैं यूरोपीय जाति, अफ्रीकी और एशियाई देशों के निवासी इस समस्या का बहुत कम बार सामना करते हैं।

रोग की उच्च मृत्यु दर की विशेषता है, विकृति विज्ञान के विकास की गंभीरता, सहवर्ती असामान्यताओं की उपस्थिति महत्वपूर्ण है।

लड़कों में इंजिनिनल-स्क्रोटल हर्निया का इलाज कैसे किया जाता है? इसके बारे में हमारे से जानें।

अवधारणा और विशेषताएं

फिजियोलॉजिकल ओम्फलोसेले - फोटो:

ओम्फलोसेले एक बीमारी है जिसकी विशेषता है पूर्वकाल पेट की दीवार की विकृतिगर्भनाल क्षेत्र में बच्चा।

इस उल्लंघन के परिणामस्वरूप, एक विशिष्ट थैली बनती है, जिसमें उदर के उभरे हुए अंग(आंत लूप, पेट, यकृत)। इस प्रकार, एक प्रकार बनता है, जिसके आयाम भिन्न हो सकते हैं, नगण्य से बहुत प्रभावशाली (10 सेमी या अधिक)।

भ्रूण के अंतर्गर्भाशयी विकास की अवधि के दौरान भी विसंगति होती है। यह इसके आंतरिक अंगों के गठन की ख़ासियत के कारण है।

इसलिए, भ्रूण का उदर गुहा बहुत छोटा हैइसलिए, उनके गठन के दौरान अन्य आंतरिक अंग अक्सर इसकी सीमा से परे चले जाते हैं।

यह विशेष रूप से अक्सर आंत्र छोरों के साथ होता है। गर्भावस्था के 15 वें सप्ताह में, उदर गुहा पहले से ही पर्याप्त रूप से विकसित हो चुका होता है, इसलिए जो अंग पहले इसके बाहर थे, वे अपने उचित स्थान पर लौट आते हैं, जिसके बाद वे गठित पेरिटोनियम से ढक जाते हैं।

हालाँकि, कुछ के कारण नकारात्मक कारकऐसा नहीं हो सकता है, इस मामले में पैथोलॉजी के विकास के लिए सभी आवश्यक शर्तें हैं।

कारण

सटीक कारण जो रोग के विकास का कारण बन सकता है, आज तक स्थापित नहीं किया गया है।

हालांकि, कई कारक ज्ञात हैं, जिनमें से उपस्थिति भ्रूण की विसंगतियों और विकृतियों की घटना में योगदान देती है।

इन कारणों मेंशामिल करना:

1. गर्भधारण की पहली तिमाही में गर्भवती महिला की पुरानी बीमारियाँ (श्वसन, अंतःस्रावी, हृदय प्रणाली के रोग)।
2. एक महिला के शरीर में हार्मोनल असामान्यताएं।
3. गर्भवती माँ की कम वृद्धि (150 सेमी तक)।
4. ऑन्कोलॉजिकल रोग।
5. अजन्मे बच्चे की माँ और पिता दोनों की बुरी आदतें।
6. बहुत छोटी (18 वर्ष की आयु तक) या बहुत परिपक्व (35 वर्ष की आयु तक, बशर्ते कि महिला अशक्त हो) गर्भवती माँ की उम्र।
7. पिछली गर्भधारण जो अंतर्गर्भाशयी भ्रूण की मृत्यु में समाप्त हो गई, या मृत बच्चे का जन्म या शरीर के कम वजन वाले बच्चे (यदि ये स्थितियां कई थीं)।
8. प्रारंभिक गर्भावस्था में कुछ दवाएं लेना।
9. प्रारंभिक गर्भावस्था में विषाक्तता।
10. गर्भपात का खतरा।
11. प्रसव के दौरान एक महिला के संक्रामक रोग।
12. भ्रूण के शरीर के साथ आरएच-संघर्ष।
13. विकिरण, तेज शोर, कंपन, अत्यधिक तापमान का नकारात्मक प्रभाव।
14. गर्भवती मां के जीव का व्यापक नशा।

पैथोलॉजी का वर्गीकरण

एक बच्चे में ओम्फलोसेले को आमतौर पर कुछ मानदंडों के आधार पर कुछ प्रकारों में वर्गीकृत किया जाता है।

इसलिए, घटना के समय के अनुसार, यह भेद करने की प्रथा है भ्रूण और भ्रूण का रूप.

गठन के आकार के आधार पर, omphalocele छोटा (5 सेमी तक), मध्यम (5-10 सेमी), बड़ा (10 सेमी से अधिक) हो सकता है। हर्नियल थैली की झिल्ली की स्थिति को ध्यान में रखना महत्वपूर्ण है।

इस कारक के आधार पर, सरल और जटिल रूप।जटिल रूप को कुछ जटिलताओं की उपस्थिति की विशेषता है, जैसे कि झिल्ली की अखंडता का उल्लंघन, पपड़ी, और आंतों के नालव्रण की उपस्थिति।

लक्षण और नैदानिक ​​चित्र

रोग की एक विशिष्ट नैदानिक ​​​​तस्वीर है। पैथोलॉजी के पहले लक्षणपता चला है, आमतौर पर 1-3 महीने की उम्र में, या थोड़ी देर बाद। रोग का मुख्य लक्षण नग्न आंखों से दिखाई देने वाला फलाव है।

शारीरिक तनाव के क्षणों में, उदाहरण के लिए, जब कोई बच्चा खाँसता है, बहुत रोता है, तो यह फलाव आकार में बढ़ जाता है, अधिक घना हो जाता है।

यदि बच्चा आराम कर रहा है, तो विसंगति लगभग अगोचर है, सिवाय उन मामलों में जहां थैली का आकार काफी बड़ा है।

शिक्षा के आकार पर निर्भर करता है ओम्फलोसील की क्लिनिकल तस्वीर अलग हो सकती है. तो, छोटे हर्नियास बच्चे को कोई महत्वपूर्ण असुविधा नहीं देते हैं।

यदि गठन का आकार काफी बड़ा है, तो पेट में दर्द और मल विकार जैसे अप्रिय लक्षण दिखाई दे सकते हैं।

फलाव ही स्पर्श के लिए दर्दनाक हो जाता है।

खतरनाक स्थिति है हर्नियल थैली की पिंचिंग.

इस मामले में, पैथोलॉजी की नैदानिक ​​​​तस्वीर अधिक स्पष्ट हो जाती है। विशेष रूप से, फलाव के क्षेत्र में त्वचा का रंग बदल जाता है, त्वचा लाल हो जाती है, सूजन हो जाती है।

बच्चा गंभीर पेट दर्द, गैस बनने, मतली और उल्टी के बारे में चिंतित है। यदि ये लक्षण पाए जाते हैं, तो तत्काल एम्बुलेंस को कॉल करना आवश्यक है, क्योंकि बच्चे को इसकी आवश्यकता होती है आपातकालीन शल्य - चिकित्सा, और किसी भी देरी से बच्चे की जान जा सकती है।

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निदान

एक निदान करने के लिए, एक छोटे से रोगी की परीक्षा आवश्यक है, साथ ही नाभि क्षेत्र की जांच परीक्षा के दौरान, चिकित्सक को पता चलता है विशेषता मुहर.

अनिवार्य नैदानिक ​​​​तरीके बच्चे के वाद्य अध्ययन हैं, विशेष रूप से, पेट के अंगों का अल्ट्रासाउंड, इसके विपरीत एजेंट का उपयोग करके रेडियोग्राफी घातक ट्यूमर को बाहर करें.

इलाज

मुख्य विधिपैथोलॉजी को हटाना - एक सर्जिकल ऑपरेशन।

कुछ मामलों में, जब सर्जरी किसी कारण से contraindicated है, तो रूढ़िवादी चिकित्सा का उपयोग किया जाता है।

उपचार की इस पद्धति में सिल्वर नाइट्रेट के घोल के साथ हर्नियल थैली का उपचार और आगे का उपयोग शामिल है विशेष पैच और पट्टियां.

और फिर भी, ओम्फलोसेले को हटाने का सबसे प्रभावी तरीका शल्य चिकित्सा पद्धति है।

सबसे पहले, सर्जरी की तैयारी के लिए आवश्यकजिसमें निम्नलिखित चरण शामिल हैं:

• पैथोलॉजिकल क्षेत्र में एक विशेष वार्मिंग पट्टी लगाना;
• पेट में दबाव कम करने की जांच;
• बच्चे को एक इनक्यूबेटर में रखना जिसमें उसके लिए इष्टतम हवा का तापमान निर्धारित किया गया हो;
• शरीर में द्रव संतुलन को सामान्य करने के लिए खारा की शुरूआत;
• सर्जरी के दौरान संक्रमण को रोकने के लिए एंटीबायोटिक थेरेपी।

ऑपरेशन ही फलाव की गंभीरता और आकार के आधार पर, 1 या 2 चरणों में किया जाता है। एक चरण के ऑपरेशन के साथ, आगे बढ़े हुए अंगों को उदर गुहा में स्थानांतरित कर दिया जाता है, जिसके बाद पूर्वकाल पेट की दीवार को मजबूत किया जाता है, और इसकी प्लास्टिक का प्रदर्शन किया जाता है।

पर्याप्त बड़े फलाव के साथ, ऑपरेशन 2 चरणों में किया जाता है। प्रारंभ में, गिरे हुए अंगों को उनके स्थान पर लौटा दिया जाता है, जिसके बाद उन्हें स्थापित किया जाता है विशेष सिलिकॉन बैगउन्हें ठीक करने के लिए।

समय के साथ, इस बैग का आकार कम हो जाता है, जिससे आप फलाव सेट कर सकते हैं। इसके बाद बच्चे को प्लास्टिक सर्जरी की जरूरत पड़ती है। बेली बटन रीशेपिंग सर्जरी.

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पुनर्वास

ऑपरेशन के बाद बच्चे ठीक होने में लंबा समय लगता है।ऑपरेशन पूरा होने के तुरंत बाद, छोटे रोगी को कृत्रिम रूप से हवादार किया जाता है, एंटीबायोटिक थेरेपी निर्धारित की जाती है, साथ ही दर्द निवारक दवाओं की शुरूआत भी की जाती है।

बच्चे को आराम करना चाहिए, शारीरिक गतिविधि काफी सीमित होनी चाहिए।

पोषण सुविधाएँ

पश्चात की अवधि के दौरान, बच्चे की जरूरत है केवल आंत्रेतर पोषणअर्थात्, शरीर के शिरापरक तंत्र में सीधे पोषक तत्वों वाले समाधानों की शुरूआत।

यहां एक विशेषता पर विचार करना महत्वपूर्ण है।

परिधीय नसों में समाधान इंजेक्ट करें यह वर्जित हैचूंकि सक्रिय पदार्थों की उच्च सांद्रता एक भड़काऊ प्रतिक्रिया और थ्रोम्बोफ्लिबिटिस के विकास को भड़का सकती है। दवाओं को बड़ी नसों में प्रशासित करने की सिफारिश की जाती है, जिस स्थिति में ये जोखिम गायब हो जाते हैं।

पूर्वानुमान

रोग का निदान अस्पष्ट है, यह सब हर्निया के आकार, रोग की गंभीरता पर निर्भर करता है, संबंधित लक्षणों और जटिलताओं की उपस्थिति या अनुपस्थिति, उपचार की समयबद्धता, टुकड़ों के शरीर की विशेषताएं।

हालांकि, एक त्वरित शल्य चिकित्सा हस्तक्षेप के साथ, वसूली के लिए रोग का निदान, ज्यादातर मामलों में, अनुकूल है।

निवारण

ओम्फलोसील को केवल तभी रोका जा सकता है जब: सभी नकारात्मक कारकों को समाप्त करेंजिससे पैथोलॉजी का विकास हो सकता है। विशेष रूप से गर्भावस्था नियोजन के चरण में भी उचित उपाय करना आवश्यक है।

गर्भवती माँ को सभी पुरानी बीमारियों का इलाज करना चाहिए, अपने स्वास्थ्य को दुरुस्त रखना चाहिए, बुरी आदतों को छोड़ना चाहिए। बच्चा पैदा करने की अवस्था मेंएक महिला को खुद का ख्याल रखना चाहिए, खुद को संक्रामक और अन्य बीमारियों, तनाव और नकारात्मक पर्यावरणीय प्रभावों से बचाना चाहिए।

ओम्फलोसेले एक बीमारी है जिसकी विशेषता है पूर्वकाल पेट की दीवार की कमजोरी, जिसके परिणामस्वरूप पेरिटोनियम के अंग अपने क्षेत्र से बाहर निकलकर गठित हर्नियल थैली में गिर जाते हैं।

एक विसंगति की घटना के लिए पूर्वापेक्षाएँ बच्चे के विकास की प्रसवपूर्व अवधि में, या गर्भावस्था के दौरान भ्रूण अवस्था में भी दिखाई देती हैं।

इसके कारण हो सकते हैं विभिन्न प्रतिकूल कारकगर्भवती माता के स्वास्थ्य से संबंधित।

पैथोलॉजी के इलाज का सबसे प्रभावी तरीका - ऑपरेशन. यदि इसे संचालित करना असंभव है, तो रूढ़िवादी उपचार निर्धारित है।

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एक विकृति, जिसमें पूर्वकाल पेट की दीवार के सामान्य रूप से गठित खंड की अनुपस्थिति होती है, जब बाद में एक दोष होता है और पेट की गुहा की सामग्री (अक्सर आंतों के छोरों और यकृत) केवल एक पारदर्शी या पारभासी के साथ कवर होती है भ्रूणावरण और श्लेष्मा संयोजी ऊतक (व्हार्टन जेली) से बनी झिल्ली। कभी-कभी यह खोल गायब हो जाता है। यह विकृति भ्रूण में मिडगुट के सामान्य घुमाव के उल्लंघन और उदर गुहा और आंतों के छोरों की मात्रा के बीच विसंगति के कारण बनती है: मिडगुट के रोटेशन के दूसरे चरण में, आंतों के लूप वॉल्यूम की तुलना में तेजी से बढ़ते हैं। उदर गुहा की, इसलिए वे इससे बाहर निकलते हैं। भविष्य में, एक बच्चे के जन्म से, आंतों के छोरों को फिर से उदर गुहा में खींचा जाता है और पूर्वकाल पेट की दीवार द्वारा पूरी तरह से बंद कर दिया जाता है। यदि ऐसा नहीं होता है, तो गर्भनाल का भ्रूण हर्निया बनता है।

क्लिनिक और निदान. गर्भनाल के एक भ्रूण हर्निया की नैदानिक ​​तस्वीर इसके रूप पर निर्भर करती है। दो मुख्य रूप हैं: सच्चे भ्रूण गर्भनाल हर्निया और झूठे भ्रूण गर्भनाल हर्निया। उनके बीच का अंतर इस प्रकार है: एक सच्चे हर्निया में एक हर्नियल थैली होती है और पूर्वकाल पेट की दीवार का दोष, एक नियम के रूप में, गर्भनाल से परे फैला होता है। फाल्स एम्ब्रियोनिक हर्निया का कोई कवरेज नहीं होता है और गर्भनाल खात में एक छोटे से दोष के माध्यम से नवजात शिशु का जन्म इवेंट्रीएटेड बाउल लूप्स के साथ होता है।

बदले में, सच्चे भ्रूण हर्निया को भी दो प्रकारों में विभाजित किया जाता है: वास्तविक भ्रूण हर्निया और भ्रूण हर्निया। वास्तविक भ्रूण हर्निया के साथ, उदर गुहा और आंतों के विकास में अंतर्गर्भाशयी जीवन के लगभग 3 महीने तक देरी हो जाती है, जिससे हर्नियल थैली और यकृत की झिल्लियों के बीच घने आसंजन दिखाई देते हैं। बाद की तारीख में विकास संबंधी विकारों के मामले में, जब लिवर का ग्लिसन कैप्सूल पहले ही बन चुका होता है, तो ऐसे घने आसंजन नहीं होते हैं। कभी-कभी मिश्रित रूप भी देखे जाते हैं।

गर्भनाल के भ्रूण के हर्निया को अक्सर पाचन तंत्र (एट्रेसिया और स्टेनोसिस) की विकृतियों के साथ जोड़ा जाता है।

महान व्यावहारिक महत्व न केवल हर्निया का आकार है, बल्कि इसका आकार भी है। V. V. Gavryushov (1976) हर्नियल फलाव के आकार और पूर्वकाल पेट की दीवार के दोष के आधार पर निम्नलिखित तीन मुख्य समूहों को अलग करता है: 1) छोटी हर्नियास (फलाव का आकार 5 सेमी तक है, दोष का व्यास) पूर्वकाल पेट की दीवार 3-4 सेमी तक है); 2) मध्यम आकार की हर्नियास (फलाव का आकार 10 सेमी तक है और पूर्वकाल पेट की दीवार के दोष का व्यास 7 सेमी तक है); 3) बड़ी हर्नियास (फलाव का आकार 10 सेमी से अधिक है और पूर्वकाल पेट की दीवार के दोष का व्यास 7 सेमी से अधिक है)।

साथ ही, ऐसा भेद सशर्त है, चूंकि ऊंचाई में हर्निया का आकार पूर्वकाल पेट की दीवार में दोष के आकार के अनुरूप नहीं होता है, यानी, इसका मतलब यह नहीं है कि हर्निया जितना बड़ा होगा, उतना बड़ा होगा दोष। अक्सर, पूर्वकाल पेट की दीवार में एक छोटे से दोष के साथ, ऊंचाई और चौड़ाई में बड़े हर्नियास देखे जाते हैं - गर्भनाल के भ्रूण हर्निया के तथाकथित "मशरूम आकार", या पूर्वकाल पेट की दीवार में एक बड़े दोष के साथ, ए कम फलाव - "सपाट आकार"।

हर्निया भ्रूण- पेट की जन्मजात हर्निया, जिसमें हर्नियल थैली गर्भनाल के तत्व होते हैं।

आवृत्ति: 1:6000 नवजात शिशु।

भ्रूण हर्निया के कारण

यह इस तथ्य के कारण विकसित होता है कि अंतर्गर्भाशयी विकास के 12 वें सप्ताह तक आंतों के लूप उदर गुहा में प्रवेश नहीं करते हैं।

25-30% मामलों में, गर्भनाल का एक हर्निया 18वें या 21वें गुणसूत्रों (एडवर्ड्स और डाउन सिंड्रोम) पर त्रिगुणसूत्रता के साथ संयुक्त होता है।

भ्रूण हर्निया के लक्षण

हर्नियल फलाव पूर्वकाल पेट की दीवार के दोष के ऊपर, नाभि के प्रक्षेपण में स्थित है। गर्भनाल हर्नियल फलाव के ऊपरी ध्रुव से निकलती है। यदि विकासात्मक गिरफ्तारी जल्दी होती है, तो यकृत का एक महत्वपूर्ण हिस्सा और अधिकांश आंतें उदर गुहा के बाहर होती हैं। बाद में विकास की गिरफ्तारी के मामलों में, आंतों के छोरों का केवल एक हिस्सा अतिरिक्त रूप से रहता है। डायाफ्राम में दोष के साथ, हृदय का एक्टोपिया मनाया जाता है।

भ्रूण हर्निया का निदान

निदान के लिए, अल्ट्रासाउंड का उपयोग किया जाता है और मां के सीरम में ए-एफपी का स्तर निर्धारित किया जाता है। यदि भ्रूण में विकासात्मक दोष है जिसका शल्य चिकित्सा से इलाज किया जा सकता है, तो एक बाल चिकित्सा सर्जन, एक बाल चिकित्सा न्यूरोसर्जन, एक बाल चिकित्सा न्यूरोपैथोलॉजिस्ट, एक आनुवंशिकीविद्, एक नियोनेटोलॉजिस्ट और एक बायोएथिसिस्ट को गर्भावस्था, प्रसव, और उपचार के प्रबंधन पर निर्णय लेने के लिए आमंत्रित किया जाता है। नवजात।

भ्रूण हर्निया का उपचार

बच्चे की संतोषजनक स्थिति में छोटे और मध्यम हर्निया का उपचार ऑपरेटिव है। बड़े भ्रूण हर्नियास को रूढ़िवादी रूप से इलाज किया जाता है: झिल्ली को दिन में 2-3 बार पोटेशियम परमैंगनेट के 5% समाधान के साथ इलाज किया जाता है, फिर सड़न रोकनेवाला ड्रेसिंग लागू किया जाता है। गठित पपड़ी के नीचे, दाने विकसित होते हैं, जो तब उपकला बनाते हैं। नतीजतन, एक वेंट्रल हर्निया बनता है, जिसके लिए ऑपरेशन आमतौर पर 3-5 साल की उम्र में किया जाता है।

आईसीडी वर्गीकरण में भ्रूण हर्निया:

ऑनलाइन डॉक्टर का परामर्श

विशेषज्ञता: बाल रोग विशेषज्ञ

स्वेतलाना: 07/25/2014
नमस्ते! मेरे बेटे (3 साल 10 महीने) को वसंत ऋतु में इंजिनिनल हर्निया का निदान किया गया था और 30 जुलाई के लिए एक ऑपरेशन निर्धारित किया गया था। वसंत में, वंक्षण क्षेत्र में सूजन अक्सर दिखाई देती है, खासकर जब रोते हैं। लेकिन हाल ही में मैं शायद ही कभी उसे देखता हूं, और अगर वह दिखाई देती है, तो उसका आकार 3 गुना छोटा हो गया है। कल मैंने एक सर्जन से परामर्श किया था। उन्होंने निदान की पुष्टि नहीं की। जुलाई की शुरुआत में, उन्होंने एक अल्ट्रासाउंड किया - निष्कर्ष - दाईं ओर एक वंक्षण हर्निया - दाईं ओर आंतरिक वंक्षण वलय का व्यास 2 मिमी है, बाईं ओर 1.8 मिमी लापरवाह स्थिति में, वंक्षण नहरें बंद हैं। वंक्षण नहर के ऊपरी तीसरे में दाईं ओर तनाव होने पर, 13.4 से 5.8 मिमी का एक हर्नियल फलाव निर्धारित किया जाता है, इसमें पेट का तरल पदार्थ होता है। हमें सलाह दें कि हमें क्या करना है या क्या करना है: ऑपरेशन के दौरान या निरीक्षण के दौरान क्या करना है?