Топографической перкуссией легких называется метод физикальной диагностики, основанный на простукивании грудной клетки и оценке звуков, которые возникают во время процедуры. По характеру звуковых вибраций определяют физическое состояние, размер, расположение органа дыхательной системы.
Способы измерения границы легких
Топографическая перкуссия позволяет определить положение легких в грудной клетке относительно рядом расположенных внутренних органов. Добиться этого удается благодаря отличию звуков, возникающих при простукивании воздушной легочной ткани и более плотных, не содержащих воздуха структур. Исследование включает последовательное уточнение высоты стояния верхушек, ширину полей, нижние границы и подвижность долевых краев.
Топографию легких проводят несколькими способами перкуссии:
- глубокая;
- поверхностная.
Метод глубокого простукивания позволяет выявить параметры органа, патологические уплотнения, дыхательные шумы, новообразования, расположенные глубоко в паренхиме. Поверхностный способ диагностики помогает разграничить воздухосодержащие и безвоздушные ткани, определить локализацию патологических очагов, полостей.
Правила проведения перкуссии
Диагностическую процедуру выполняет пульмонолог по следующим правилам:
- проводится топографическая перкуссия по направлению от четкого легочного звука к глухому;
- палец-плессиметр врач располагает параллельно предполагаемому краю легких;
- предельная линия соответствует наружному краю пальца со стороны внутреннего органа, дающего четкий перкуторный звук;
- используется сначала поверхностная, а затем глубокая перкуссия.
Топографическая перкуссия легких проводится в теплом помещении, человек должен быть полностью расслаблен, дыхание - спокойным. Во время исследования пациент стоит или сидит, исключение составляют лежачие больные. Врач прикладывает палец-плессиметр на тело плотно, но не допускает слишком глубокого погружения фаланги в мягкие ткани, чтобы не спровоцировать усиление вибрации звука.
Пределы верхних границ
Для локализации высоты легочных верхушек плессиметр помещают в надключичную ямку параллельно ключичной кости. Наносят пальцем-молотком несколько ударов, затем поднимают плессиметр так, чтобы ноготь упирался в край шейной кивательной мышцы. Продолжают топографическую перкуссию вдоль ключичной линии, пока перкуторный звук не изменится с громкого на тупой. С помощью сантиметровой ленты или линейки измеряют промежуток от середины ключицы до определенных во время исследования верхушек.
Причины смещения верхних границ
Верхушки подняты выше нормы при эмфиземе, бронхиальной астме, а опущены при склерозировании дыхательного органа, например, при туберкулезе, образовании очагов инфильтрации. Смещение верхушек вниз наблюдается при уменьшении воздушности, пневмонии, пневмосклерозе.
Определение параметров нижних границ начинают с простукивания правого легкого по окологрудинной (парастернальной) линии.
Для проведения диагностики исследуют топографические линии грудной клетки: мамиллярную (срединно-ключичную), лопаточную – под angulus inferior, подмышечную, расположенную на высоте подмышечной впадины, околопозвоночную - в проекции ости лопатки.
Идентичным способом определяют параметры левого легкого, за исключением простукивания окологрудинной и срединно-ключичной линии. Это связано с близким расположением сердца, влиянием газового желудочного пузыря на притупление звука. При выполнении топографической перкуссии спереди верхние конечности пациента опущены вниз, при простукивании подмышечной области – подняты над головой.
Опущение нижних краев может быть симптомом низкого стояния диафрагмы, эмфиземы. Поднятие отмечается при сморщивании, рубцевании легочной ткани на фоне крупозной пневмонии, гидроторакса, экссудативного плеврита.
Высокое внутрибрюшное давление, беременность, метеоризм, асцит, чрезмерное отложение висцерального жира может стать причиной высокого стояния диафрагмы, поднимающей нижние края. Смещение нижних краев также происходит при раковых опухолях, резком увеличении размеров печени.
Нормальное расположение границ легких
У здорового человека высота стояния верхушек с передней стороны тела фиксируется на 3–4 см выше ключичной кости, а сзади соответствует уровню поперечного остистого отростка седьмого шейного позвонка – C7.
Нормальные показатели нижних границ:
Измерение показателя с учетом особенностей телосложения
У гиперстеников с крупной грудной клеткой, длинным торсом допускается поднятие нижних краев легких на одну реберную дугу, а у астеников наблюдается опущение нижнего края на одно ребро ниже физиологической нормы.
Видео: Топографическая перкуссия легких
Верхушка правого легкого спереди выступает над ключицей на 2 см, а над 1-м ребром - на 3-4 см (рис. 346). Сзади верхушка легкого проецируется на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. От верхушки правого легкого его передняя граница идет вниз к правому грудино-ключичному суставу, затем опускается позади тела грудины, левее передней срединной линии, до хряща 6-го ребра, где переходит в нижнюю границу легкого.
Нижняя граница легкого пересекает по среднеключичной линии 6-е ребро, по передней подмышечной линии - 7-е ребро, по средней подмышечной линии - 8-е ребро, по задней подмышечной линии - 9-е ребро, по лопаточной линии - 10-е ребро, по околопозвоночной линии заканчивается на уровне шейки 11-го ребра. Здесь нижняя граница легкого резко поворачивает вверх и переходит в заднюю его границу, идущую до верхушки легкого.
Верхушка левого легкого также расположена над ключицей на 2 см и над первым ребром на 3-4 см. Передняя граница направляется к грудино-ключичному суставу, позади тела
Рис. 346. Границы плевры и легких. Вид спереди.
1 - передняя срединная линия, 2 - купол плевры, 3 - верхушка легкого, 4 - грудино-ключичный сустав, 5 - первое ребро, 6 - передняя граница левой плевры, 7 - передний край левого легкого, 8 - реберно-медиастинальный синус, 9 - сердечная вырезка, 10 - мечевидный отросток,
11 - косая щель левого легкого, 12 - нижний край левого легкого, 13 - нижняя граница плевры, 14 - диафрагмальная плевра, 15 - задний край плевры, 16 - тело XII грудного позвонка, 17 - нижняя граница правого легкого, 18 - реберно-диафрагмальный синус, 19 - нижняя доля легкого, 20 - нижний край правого легкого, 21 - косая щель правого легкого, 22 - средняя доля правого легкого, 23 - горизонтальная щель правого легкого, 24 - передний край правого легкого, 25 - передний край правой плевры, 26 - верхняя доля правого легкого, 27 - ключица.
грудины опускается до уровня хряща 4-го ребра. Далее передняя граница левого легкого отклоняется влево, идет вдоль нижнего края хряща 4-го ребра до окологрудинной линии, где резко поворачивает вниз, пересекает четвертый межреберный промежуток и хрящ 5-го ребра. На уровне хряща 6-го ребра передняя граница левого легкого круто переходит в его нижнюю границу.
Нижняя граница левого легкого располагается примерно на полребра ниже, чем нижняя граница правого легкого (примерно на полребра). По околопозвоночной линии нижняя граница левого легкого переходит в заднюю его границу, проходящую слева вдоль позвоночника.
Иннервация легких: ветви блуждающих нервов и нервы симпатического ствола, которые в области корня легкого образуют легочное сплетение.
Кровоснабжение легких имеет особенности. Артериальная кровь в легкие поступает по бронхиальным ветвям грудной части аорты. Кровь от стенок бронхов по бронхиальным венам оттекает в притоки легочных вен. По левой и правой легочным артериям в легкие поступает венозная кровь, которая в результате газообмена обогащается кислородом, отдает углекислоту и становится артериальной. Артериальная кровь из легких по легочным венам оттекает в левое предсердие.
Лимфатические сосуды легких впадают в бронхолегочные, нижние и верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы.
Плевра и плевральная полость
Расположение нижних границ лёгких в норме - раздел Механика, Методы обследования органов дыхания Место Перкуссии Правое Лёгкое Левое...
Двустороннее опущение нижней границы лёгких наблюдается при приступе бронхиальной астмы и эмфиземе лёгких.
Смещение нижней границы лёгких вверх чаще бывает односторонним. И возникает при:
1) Сморщивании лёгкого в результате пневмосклероза.
2) Ателектазе.
3) Накоплении в плевральной полости жидкости или воздуха, которое оттесняют лёгкое вверх.
4) При резком увеличении печени или селезёнке.
Двусторонний подъём нижней границы лёгких возможен при большом скоплении в брюшной полости жидкости (асцит) или воздуха.
Аускультация:
Выслушивать больного можно в любом положении, но лучше, если он сидит на табурете, с положенными на колени руками. При аускультации лёгких, сначала сравнивают дыхательные шумы в разные фазы дыхания (на вдохе и выдохе), оценивают их характер, продолжительность, громкость, а затем эти шумы сравнивают с дыхательными шумами в аналогичной точке другой половины грудной клетки (сравнительная аускультация).
Основные дыхательные шумы – их 2: везикулярное дыхание и бронхиальное дыхание. Основные дыхательные шумы лучше выслушиваются при дыхании через нос.
Везикулярное дыхание – выслушивается над лёгочной тканью, оно возникает в результате колебания стенок альвеол в момент наполнения их воздухом в фазе вдоха. Этот шум напоминает звук, который образуется при произношении буквы «Ф». в момент вдыхания воздуха, как при питье чая из блюдца. Колебание альвеолярных стенок продолжается и в начале выдоха, образуя более короткую вторую фазу везикулярного дыхания, выслушиваемую только в первой трети фазы выдоха. Везикулярное дыхание выслушивается на передней поверхности грудной клетки, ниже второго ребра, латеральнее около-грудинной линии, в акселярных областях и ниже углов лопаток.
Изменение везикулярного дыхания.
Может быть физиологическим и патологическим. Может изменяться в сторону, как ослабления, так и усиления.
Физиологическое ослабление наблюдается при утолщении грудной стенки за счёт чрезмерного развития её мышц или ожирения.
Физиологическое усиление везикулярного дыхания. Отмечается у лиц с тонкой грудной клеткой и ПЖК. Усиленное везикулярное дыхание всегда выслушивается у детей – оно называется пуэрийным. Усиливается при тяжёлой физической работе.
Физиологическое изменение везикулярного дыхания всегда происходит одновременно в обоих половинах и в симметричных её областях дыхание одинаково.
Патологическое ослабление:
1) Эмфизема лёгких.
2) Начальная стадия крупозной пневмонии.
3) Недостаточное поступление воздуха в альвеолы в результате образования механического препятствия в бронхах.
4) Воспаление дыхательных мышц, межрёберных нервов, перелом ребра или рёбер.
5) Выраженная адинамия больного.
6) Утолщение плевральных листков, либо накопление жидкости или воздуха в плевральной полости. При накоплении большого количества жидкости или воздуха в плевральной полости, дыхание совсем не прослушивается.
7) Ателектаз.
Причины патологического усиления везикулярного дыхания:
1) Сужение просвета бронхов (жёсткое дыхание: при нём удлиняется выдох, становится равным вдоху; саккадированное дыхание – тоже везик-дыхание, фаза вдоха которого состоит из отдельных, коротких, прерывистых вдохах с незначительными паузами между ними, выдох обычно не изменяется, наблюдается при неравномерном сокращении дыхательных мышц ил воспалительном процессе в бронхах различного калибра).
Бронхиальное дыхание. Возникает в гортани и трахее в период прохождения воздуха через голосовую щель, звуки, образующиеся при этом звук «х», при выдохе, он становится более сильным, грубоватым и продолжительным, в норме бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей, и в местах проекции на грудную клетку, бифуркацией (деление на 2 бронха) трахеи. Спереди в области рукоятки грудины, а сзади в межлопаточном пространстве, на уровне 3 и 4 грудных позвонков.
Если бронхиальное дыхание выслушивается над другими участками лёгких, то оно называется патологическим бронхиальным дыханием.
Причина появления патологического бронхиального дыхания – это уплотнение лёгочной ткани, которое может быть обусловлено:
1) Накоплением в альвеолах экссудата (крупозная пневмония, тбц, инфаркт лёгкого).
2) Сдавлением лёгкого, при накоплении в плевральной полости воздуха и поджатии лёгкого в его корню (компрессионный ателектаз).
3) При замещении лёгочной ткани соединительной тканью.
4) Образованием в лёгком полости, свободной от содержимого и сообщающегося с бронхом.
Разновидности бронхиального дыхания:
1) Амфорическое дыхание – возникает при наличии гладкостенной полости диаметром не менее 5-6 см, сообщающейся с крупным бронхом, подобный шум можно получить, если сильно дуть над горлом пустого сосуда (амфоры).
2) Металлическое дыхание – характеризуется как громким звуком, так и очень высоким тембром, напоминающим звук, который возникает при ударе по металлу. Можно прослушать при открытом пневмотораксе.
3) Стенотическое дыхание – характеризуется усилением бронхиального дыхания. Наблюдается при сужении трахеи или крупного бронха опухолью. И обнаруживается в основном в местах выслушивания физиологического дыхания.
4) Везикула-бронхиальное дыхание – смешанное дыхание. Выслушивается при очаговой пневмонии или инфильтративном тбц лёгких, при пневмосклерозе, когда очаги уплотнения располагаются в глубине лёгочной ткани и не близко друг от друга.
Побочные дыхательные шумы :
2) Крепитация.
3) Шум трения плевры.
Побочные шумы выслушиваются только при патологии. Их лучше выслушивать при глубоком дыхании через открытый рот.
Хрипы:
1) Сухие хрипы – образуются при сужении просвета бронхов или скоплении в бронхах густой, тягучей мокроты. Выслушиваются в фазе вдоха и выдоха. Сужение просвета мелких бронхов, вызывает возникновение свистящих хрипов, а бронхов среднего и крупного калибра – жужжащих. Если хрипы вызваны скоплением в просвете бронхов вязкой тягучей мокротой, то они во время глубокого дыхания или после кашля могут в одних случаях усиливаться, в других уменьшаться или на некоторое время исчезать.
2) Влажные хрипы – образуются при скоплении в просвете бронхов жидкой мокроты. При прохождении воздуха через неё образуются воздушные пузырьки разного диаметра. Подобные звуки можно получить при вдувании воздуха в жидкость через узкую трубочку. Влажные хрипы выслушиваются в фазе вдоха и выдоха. В зависимости от диаметра бронхов, в которых они возникают их делят на мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые.
Крепитация:
1) Возникает в альвеолах при накоплении в их просвете небольшого количества жидкого секрета, при этом в фазе выдоха альвеолярные стенки слипаются, а в фазе вдоха разлипаются с большим трудом. Она выслушивается в виде лёгкого треска и напоминает звук, который получается при растирании над ухом маленького пучка волос. Наблюдается при воспалении лёгочной ткани при крупозной пневмонии, инфильтративном тбц лёгких, инфаркте лёгкого, при застойных явлениях в лёгких. Крепитация выслушивается ТОЛЬКО на высоте вдоха и не изменяется после кашля.
Шум трения плевры. Висцеральный и париетальный листки плевры в физиологических условиях имеют гладкую поверхность и постоянную «влажную смазку» в виде капиллярного слоя плевральной жидкости. Поэтому скольжение их при дыхании происходит бесшумно. При воспалении плевры, она утолщается, становится неровной и поэтому при дыхании образуется дополнительный шум – шум трения плевры. Он прослушивается в фазе вдоха и выдоха и чаще выявляется в нижне-боковых отделах грудной клетки. После кашля он не изменяется и при сильном надавливании фонендоскопом на грудную клетку, он усиливается. Шум трения плевры выслушивается при втягивании и последующем выпячивании больным живота, при закрытом рте и зажатом носе.
Бронхофония. Проведение голоса из гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки, определяется методом аускультации, в отличии от определения голосового дрожания, слова, содержащие звук «р» или «ч» при исследовании бронхофонии произносят шёпотом (чашку чая). Усиленное голосовое дрожание появляется при наличии уплотнения лёгочной ткани.
Конец работы -
Эта тема принадлежит разделу:
Методы обследования органов дыхания
Используется для определения кишечных шумов они возникают из за перистальтики кишечника и в норме выслушиваются каждые секунд при парезе.. методы обследования органов..
Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ:
Что будем делать с полученным материалом:
Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:
На грудной клетке условно можно провести следующие топографические вертикальные линии:
1) передняя срединная линия (linea mediana anterior) проходит по средине грудины;
2) грудинные правая или левая (linea sternalis dextra et sinistra) – проходят по правому и левому краям грудины;
3) срединно-ключичные (сосковые) правая и левая (linea medioclavicularis dextra et sinistra) – начинаются на середине ключицы и идут перпендикулярно вниз;
4) окологрудинные правая и левая (linea parasternalis dexra et sinistra) –располагаются на середине расстояния между срединно-ключичными и грудинными линиями;
5) передние и задние подмышечные (linea axyllaris anterior et posterior) – проходят вертикально соответственно по переднему и заднему краям подмышечной впадины;
6) средние подмышечные (linea axyllaris media) – проходят вертикально вниз от середины подмышечных впадин;
7) лопаточные правая и левая (linea scapularis dextra et sinistra) – проходят через нижний край лопатки;
8) задняя срединная (позвоночная) линия (linea vertebralis, linea mediana posterior) проходит по остистым отросткам позвонков;
9) околопозвоночные правая и левая (linea paravertebralis dextra et sinistra) находятся на средине расстояния между задней срединной и лопаточными линиями.
Границы между легочными долями сзади начинаются с обеих сторон на уровне ости лопаток. С левой стороны граница идет вниз и к наружи до средней подмышечной линии на уровне 4 ребра и заканчивается на левой срединно-ключичной линии на 4 ребре.
Справа она проходит между легочными долями, сначала так же, как и слева, а на границе между средней и нижней третями лопатки делится на две ветви: верхнюю (граница между средней и нижней долями), идущие кпереди до места прикрепления к грудине 4 ребра, и нижнюю (граница между средней и нижними долями), направляющимися вперед и оканчивающиеся у правой срединно-ключичной линии на 6 ребре. Таким образом, справа спереди располагаются верхняя и средняя доли, сбоку – верхняя, средняя и нижняя, сзади с обеих сторон – в основном нижние, а сверху – небольшие участки верхних долей.
21. Правила топографической перкуссии легких.
абсолютная (поверхностная) тупость локализируется в той части тела, где орган непосредственно прилежит к наружной стенке тела и где при перкуссии определяется абсолютно тупой перкуторный тон;
глубокая (относительная) тупость располагается там, где безвоздушный орган прикрыт воздухосодержащим и где выявляется притупленный перкуторный звук.
Направление перкуссии - от органа, дающего громкий перкуторный звук, к органу, дающему тихий звук. Для определения нижней границы легкого перкуссию ведут, перемещая палец-плессиметр сверху вниз по направлению к брюшной полости.
Положение пальца-плессиметра - палец-плессиметр располагают на перкутируемой поверхности параллельно границе ожидаемой тупости.
Сила перкуторного удара. При перкуссии большинства органов выделяют 2 зоны притупления (тупости):
Для определения абсолютной тупости применяется поверхностная (слабая, тихая) перкуссия. Для определения относительной тупости органа применяется более сильная перкуссия, но перкуторный удар должен быть лишь немного сильнее, чем при тихой перкуссии, однако палец-плессиметр должен плотно прилегать к поверхности тела.
Отметка границы органа производится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенного к органу, дающему более громкий звук.
Методика топографической перкуссии легких: определение нижних и верхних границ легких, ширины полей Кренига и подвижности нижнего края легких.
Положение перкутирующего должно быть удобным. При перкуссии спереди врач располагается по правую руку больного, при перкуссии сзади – по левую руку больного.
Положение больного стоя или сидя.
С помощью топографической перкуссии определяют:
1) верхние границы легких - высоту стояния верхушек легких спереди и сзади, ширину полей Кренига;
2) нижние границы легких;
3) подвижность нижнего края легких.
Определение высоты стояния верхушек легких производится путем их перкуссии спереди над ключицей и сзади над осью лопатки. Спереди перкуссию проводят от средины надключичной ямки кверху. Применяется метод тихой перкуссии. При этом палец-плессиметр располагают параллельно ключице. Сзади перкутируют от середины надостной ямки по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка. Перкуссию продолжают до появления тупого звука. При таком способе перкуссии высота стояния верхушек определяется спереди на 3-5 см выше ключицы, а сзади – на уровне остистого VII шейного позвонка.
Перкуторно определяют величину полей Кренига . Поля Кренига – это полосы ясного легочного звука шириной около 5 см, идущие через плечо от ключицы до лопаточной ости. Для определения ширины полей Кренига палец-плессиметр кладут на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к ее переднему краю и перкутируют сначала медиально к шее, а потом латерально – к плечу. Места перехода ясного легочного звука в тупой отмечают. Расстояние между этими точками и будет являться шириной полей Кренига. В норме ширина полей Кренига составляет 5-6 см с колебаниями от 3,5 до 8 см. Слева эта зона на 1,5 см больше, чем справа.
Патологические отклонения от нормы расположения верхушек легких могут быть следующими:
более низкое стояние верхушек легких и сужение полей Кренига наблюдается при сморщивании верхушек легких, что чаще всего бывает при туберкулезе;
более высокое стояние верхушек легких и расширение полей Кренига отмечается при эмфиземе легких.
Определение нижних границ легких обычно начинают с нижней границы правого легкого (легочно-печеночная граница). Перкутируют сверху вниз, начиная со 2 межреберья последовательно по парастернальной, среднеключичной, подмышечным, лопаточной и околопозвоночной линиям.
Палец - плессиметр располагают горизонтально, перкутируют, применяя слабую перкуссию. Палец постепенно перемещают вниз до тех пор, пока ясный звук не сменится абсолютно тупым. Место перехода ясного звука в тупой отмечают. Таким образом определяют нижний край легкого по всем вертикальным линиям – от окологрудинной до околопозвоночной, каждый раз отмечая границу легкого. Потом эти точки соединяют сплошной линией. Это и есть проекция нижнего края легкого на грудной стенке. При определении нижней границы легкого по подмышечным линиям больной должен положить соответствующую руку на голову.
Определение нижней границы левого легкого начинают от передней подмышечной линии, так как медиальнее расположена сердечная тупость.
Границы нижнего края легких в норме :
справа слева
Окологрудинная линия верхний край 6 ребра -
Срединно-ключичная линия нижний край 6 ребра -
Передняя подмышечная линия 7 ребро 7 ребро
Средняя подмышечная линия 8 ребро 8 ребро
Задняя подмышечная линия 9 ребро 9 ребро
Лопаточная линия 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная линия на уровне остистого отростка XI грудного позвонка
С обеих сторон нижняя граница легких имеет горизонтальное, приблизительно одинаковое и симметричное направление, кроме места расположения сердечной вырезки. Однако, возможны некоторые физиологические колебания положения нижней границы легких, так как положение нижнего края легкого зависит от высоты стояния купола диафрагмы.
У женщин диафрагма стоит выше на одно межреберье и даже более, чем у мужчин. У стариков диафрагма расположена ниже на одно межреберье и даже более, чем у лиц молодого и среднего возраста. У астеников диафрагма стоит несколько ниже, чем у нормостеников, а у гиперстеников – несколько выше. Поэтому диагностическое значение имеет лишь значительное отклонение положения нижней границы легких от нормы.
Изменения положения нижней границы легких может быть обусловлено патологией легких, диафрагмы, плевры и органов брюшной полости.
Смещение книзу нижней границы обоих легких отмечается:
при острой или хронической эмфиземе легких;
при выраженном ослаблении тонуса брюшных мышц;
при низком стоянии диафрагмы, что чаще всего бывает при опущении органов брюшной полости (висцероптоз).
Смещение нижней границы легких кверху с обеих сторон бывает:
при повышении давления в брюшной полости вследствие скопления в ней жидкости (асцит), воздуха (прободение язвы желудка или 12-перстной кишки), вследствие метеоризма (скопление газов в кишечнике);
при ожирении;
при двустороннем экссудативном плеврите.
Одностороннее смещение нижней границы легких кверху наблюдается:
при сморщивании легкого вследствие пневмосклероза;
при ателектазе вследствие закупорки бронха;
при накоплении в плевральной полости жидкости;
при значительном увеличении размеров печени;
при увеличении селезенки.
Выделяют перкуссию легких. Данный метод заключается в простукивании определенных участков тела. При таком простукивании возникают определенные звуки, по особенностям которых устанавливают размеры и границы органов и выявляют имеющиеся патологии.
Громкость и высота звуков зависит от того, какая плотность присуща тканям.
Несмотря на разработку многих новых диагностических способов, перкуссия легких по-прежнему широко применяется на практике. Опытному специалисту нередко удается поставить точный диагноз без применения технологических средств, благодаря чему лечение можно начать значительно раньше. Однако при перкуссии могут возникать сомнения в предполагаемом диагнозе, и тогда используются другие диагностические средства.
Перкуссия грудной клетки может быть различной. Например:
- Непосредственная (прямая). Ее осуществляют при помощи пальцев непосредственно по телу пациента.
- Опосредованная. Выполняется посредством молоточка. Наносить удары в этом случае нужно по приложенной к телу пластинке, которая называется плессиметр.
- Пальце-пальцевая. При таком способе осуществления перкуссии легких в роли плессиметра выступает палец одной руки, а удары делаются пальцем другой руки.
Выбор техники зависит от предпочтений врача и особенностей пациента.
Особенности выполнения
При перкуссии врач должен анализировать услышанные звуки. Именно по ним можно определить границы органов дыхания и установить свойства внутренних тканей.
Выделяют следующие типы звуков, обнаруживаемых во время перкуссии:
- Тупой звук. Он может возникать при обнаружении уплотненного участка в легких.
- Коробочный звук. Этот тип звука появляется в случае избыточной воздушности исследуемого органа. Название возникло из-за сходства с тем, как звучит пустая картонная коробка при легком ударе по ней.
- Тимпанический звук. Он характерен для выстукивания участков легких с гладкостенными полостями.
По особенностям звуков выявляют основные свойства внутренних тканей, тем самым определяя патологии (если они есть). Кроме этого, в ходе такого обследования устанавливаются границы органов. При обнаружении отклонений можно предполагать диагноз, характерный для больного.
Чаще всего при перкуссии используется пальце-пальцевая техника.
Она выполняется по следующим правилам:
Чтобы данный способ диагностики оказался максимально эффективным, врач должен соблюдать технику выполнения. Это невозможно без специальных знаний. Кроме этого необходим опыт, поскольку при его отсутствии будет очень сложно сделать правильные выводы.
Особенности сравнительной и топографической перкуссии
Одной из разновидностей данной диагностической процедуры является сравнительная перкуссия легких. Она направлена на определение характера звуков, возникающих при выстукивании в области над легкими. Ее осуществляют на симметричных участках, при этом удары должны иметь одинаковую силу. В ходе ее выполнения очень важен порядок действий и правильное положение пальцев.
Такая перкуссия может быть глубокой (если предполагается наличие патологических участков глубоко внутри), поверхностной (когда патологические очаги находятся близко) и обычной. Выстукивание проводится по передней, задней и боковым поверхностям грудной клетки.
Топографическая перкуссия легких предназначена для определения верхних и нижних границ органа. Полученные результаты сравниваются с нормой (для этого разработана специальная таблица). По имеющимся отклонениям врач может предполагать тот или иной диагноз.
Этот вид перкуссии органов дыхания выполняется только поверхностным способом. Границы определяются по тональности звуков. Врач должен обязательно соблюдать технику выполнения процедуры и быть внимательным, чтобы не упустить важных деталей обследования.
Нормальные показатели
Данный способ исследования органов дыхания позволяет обнаружить патологические явления без использования более сложных диагностических процедур. Чаще всего для выявления аналогичных особенностей используется рентген или МРТ, но их применение не всегда целесообразно (из-за облучения УФ-лучами или большой стоимости). Благодаря перкуссии врач может обнаружить смещение или деформацию органов еще при осмотре.
Большая часть выводов строится на том, каковы границы легких пациента. Существует определенная норма, на которую специалисты ориентируются. Следует сказать, что нормальный показатель границ легких у детей и взрослых почти не отличается. Исключение могут составить показатели ребенка дошкольного возраста, но только в отношении верхушек органа. Поэтому у детей дошкольного возраста эта граница не определяется.
Замер показателей верхней границы легких выполняется и спереди грудной клетки, и сзади нее. С обеих сторон есть ориентиры, на которые опираются врачи. Ориентиром на передней части тела является ключица. В нормальном состоянии верхняя граница легких пролегает на 3-4 см выше ключицы.
Определение верхних границ легких
Со спины эту границу определяют по седьмому шейному позвонку (он немного отличается от других небольшим остистым отростком). Верхушка легких находится примерно на том же уровне, что и этот позвонок. Отыскивают эту границу простукиванием от ключицы или от лопатки по направлению вверх, пока не появится тупой звук.
Чтобы выявить нижнюю границу легких, нужно учитывать расположение топографических линий грудной клетки. Выстукивание выполняется по этим линиям сверху вниз. По каждой из этих линий будет получен разный результат, поскольку легкие имеют конусообразную форму.
В нормальном состоянии пациента эта граница будет пролегать на участке от 5 межреберья (при продвижении по окологрудинной топографической линии) до 11 грудного позвонка (по околопозвоночной линии). Между нижними границами правого и левого легкого будут расхождения из-за сердца, расположенного рядом с одним из них.
Важно учитывать также то, что на расположение нижних границ влияют особенности телосложения пациентов. При худощавом телосложении легкие имеют более вытянутую форму, за счет чего нижняя граница оказывается немного ниже. Если пациенту присуще гиперстеническое телосложение, то эта граница может оказаться несколько выше нормы.
Еще одним важным показателем, на который необходимо обращать внимание при таком обследовании, является подвижность нижних границ. Их положение может изменяться в зависимости от фазы дыхательного процесса.
При вдохе легкие наполняются воздухом, из-за чего происходит смещение нижних краев вниз, при выдохе они возвращаются в обычное состояние. Нормальным показателем подвижности относительно среднеключичной и лопаточной линий является величина в 4-6 см, относительно средней подмышечной – 6-8 см.
Что означают отклонения?
Сущность данной диагностической процедуры заключается в предположении заболевания по отклонениям от нормы. Отклонения чаще всего связаны со смещением границ органа вверх либо вниз.
Если верхние участки легких у пациента смещены выше, чем должны находиться, это говорит о том, что легочные ткани обладают чрезмерной воздушностью.
Чаще всего это наблюдается при эмфиземе, когда альвеолы утрачивают эластичность. Ниже нормального уровня верхушки легких располагаются, если у пациента развиваются такие заболевания, как пневмония, легочный туберкулез и др.
Когда смещается нижняя граница, это является признаком патологии грудной клетки либо брюшной полости. Если нижняя граница расположена ниже нормального уровня, это может означать развитие эмфиземы или опущение внутренних органов.
При смещении вниз только одного легкого можно предполагать развитие пневмоторакса. Расположение этих границ выше положенного уровня наблюдается при пневмосклерозе, обструкции бронха и пр.
Также нужно обращать внимание на подвижность легких. Иногда она может отличаться от нормальной, что свидетельствует о проблеме. Можно обнаружить такие изменения, свойственные для обоих легких либо для одного – это тоже нужно учитывать.
Если пациенту характерно двустороннее снижение этой величины, можно предполагать развитие:
- эмфиземы;
- обструкции бронха;
- формирование фиброзных изменений в тканях.
Аналогичное изменение, характерное только для одного из легких, может указывать на то, что в плевральном синусе скапливается жидкость, либо на формирование плевродиафрагмальных спаек.
Врач должен проанализировать все обнаруженные особенности, чтобы сделать правильные выводы. Если это не удается, необходимо применить дополнительные диагностические методы, чтобы избежать ошибок.