Nenormalus kraujavimas iš gimdos (AMB) yra bendras terminas, apibūdinantis bet kokį kraujavimą iš gimdos (t. y. kraujavimą iš kūno ir gimdos kaklelio), kuris neatitinka normalių menstruacijų parametrų reprodukcinio amžiaus moteriai.
Normalių menstruacijų (menstruacinio ciklo) parametrai. Taigi, remiantis šiuolaikinėmis pažiūromis, jo trukmė yra nuo 24 iki 38 dienų. Menstruacijų fazės trukmė yra normali – 4,5 – 8 dienos. Objektyvus kraujo netekimo menstruacijų metu tyrimas parodė, kad 30-40 ml tūris turėtų būti laikomas normaliu. Manoma, kad jo viršutinė riba yra 80 ml (tai atitinka maždaug 16 mg geležies praradimą). Būtent dėl šio kraujavimo gali sumažėti hemoglobino kiekis, taip pat gali atsirasti kitų geležies stokos anemijos požymių.
AUB dažnis didėja su amžiumi. Taigi bendroje ginekologinių ligų struktūroje nepilnamečių kraujavimas iš gimdos sudaro 10%, AUB aktyviu reprodukciniu laikotarpiu - 25 - 30%, vėlyvojo reprodukcinio amžiaus - 35 - 55%, o menopauzės metu - iki 55 - 60%. . Ypatingą klinikinę AUB reikšmę lemia tai, kad jie gali būti ne tik gerybinių ligų, bet ir ikivėžinių, endometriumo vėžio simptomas.
AMC priežastys:
- sukelta gimdos patologijos: endometriumo disfunkcija (kraujavimas iš ovuliacijos), su nėštumu susijęs AUB (spontaninis abortas, placentos polipas, trofoblastinė liga, sutrikęs negimdinis nėštumas), gimdos kaklelio liga (gimdos kaklelio endometriozė, atrofinis cervicitas, endocervix polipas, gimdos kaklelio vėžys ir kiti gimdos kaklelio navikai, gimdos fibroma su gimdos kaklelio mazgu), gimdos kūno ligos (gimdos fibroma, endometriumo polipas, vidinė gimdos endometriozė, endometriumo hiperplastiniai procesai ir gimdos gleivinės vėžys, gimdos kūno sarkoma, endometritas, lytinių organų tuberkuliozė, gimdos arterioveninė anomalija). ;
nesusijusios su gimdos patologija: gimdos priedų ligos (kraujavimas po kiaušidžių rezekcijos ar ooforektomijos, kraujavimas iš gimdos su kiaušidžių navikais, priešlaikinis brendimas), AUB hormonų terapijos fone (kombinuoti geriamieji kontraceptikai, progestinai, pakaitinė hormonų terapija), anovuliacinis kraujavimas (menarchė, perimenopauzė, policistinės kiaušidės, hipotirozė, hiperprolaktinemija, stresas, valgymo sutrikimai);
sisteminė patologija: kraujo sistemos ligos, kepenų ligos, inkstų nepakankamumas, įgimta antinksčių žievės hiperplazija, Kušingo sindromas ir liga, nervų sistemos ligos;
jatrogeniniai veiksniai: kraujavimas po rezekcijos, endometriumo elektro-, termo- ar kriodestrukcija, kraujavimas iš gimdos kaklelio biopsijos srities, vartojant antikoaguliantus, neurotropinius vaistus;
Nežinomos etiologijos AMK.
Diagnozuojant AUB, pirmasis diagnostinės paieškos etapas yra paciento nusiskundimų dėl kraujavimo teisingumo nustatymas. Pažymėtina, kad 40-70% moterų, besiskundžiančių gausiomis mėnesinėmis, objektyvus įvertinimas ne visada nustato normą viršijantį kraujo netekimo kiekį. Tokiais atvejais pacientams labiau reikia psichologinės pagalbos ir paaiškinimo priemonių. Ir atvirkščiai, apie 40% pacientų, sergančių menometrija, nemano, kad jų mėnesinės yra sunkios. Todėl labai sunku kokybiškai įvertinti šį klinikinį simptomą, remiantis tik paciento nusiskundimais. Šiuo atžvilgiu, norint objektyvizuoti klinikinį vaizdą, patartina naudoti kraujo netekimo vertinimo metodą, kurį sukūrė Jansen (2001). Moterys raginamos užbaigti specialų vizualinis stalas skaičiuojant įklotų ar tamponų, naudojamų skirtingomis menstruacijų dienomis, skaičių, įvertinant jų drėkinimo laipsnį (maksimalus įklotų balas yra 20, tamponų - 10). Pažymėtina, kad skaičius atitinka standartinę sanitarinę medžiagą („normali“, „įprasta“). Tačiau labai dažnai menoragija sergantys pacientai naudoja „maxi“ arba „super“ tamponus ar įklotus, o kartais net dvigubą kiekį, todėl realus kraujo netekimas gali viršyti pagal vieningą lentelę apskaičiuotus kiekius. 185 ir daugiau balų yra laikomas metroragijos kriterijumi.
Antrasis diagnostikos etapas yra tikrosios AUB diagnozės nustatymas, atmetus sistemines ligas, koagulopatiją ir organines dubens organų patologijas, kurios gali sukelti kraujavimą. Šiame etape, atsižvelgiant į diagnozavimo sunkumus, gydytojo darbe negali būti smulkmenų. Taigi, apklausiant pacientą, būtina surinkti „menstruacijų istoriją“:
- šeimos istorija: stiprus kraujavimas, gimdos ar kiaušidžių navikai artimiausiems giminaičiams;
vartoti vaistus, sukeliančius metroragiją: steroidinių hormonų darinius (estrogenus, progestinus, kortikosteroidus), antikoaguliantus, psichotropinius vaistus (fenotiazinus, triciklius antidepresantus, MAO inhibitorius, trankviliantus), taip pat digoksiną, propranololį;
IUD buvimas gimdos ertmėje;
kitų ligų buvimas: polinkis į kraujavimą, hipertenzija, kepenų liga, hipotirozė;
perkeltos operacijos: splenektomija, tiroidektomija, miomektomija, polipektomija, histeroskopija, diagnostinis kiuretažas;
klinikiniai veiksniai kartu su metroragija, kuriems taikoma tikslinė diagnostika (diferencinė diagnozė su sistemine patologija): kraujavimas iš nosies, kraujavimas iš dantenų, mėlynės ir mėlynės, kraujavimas po gimdymo ar operacijos, šeimos istorija.
MPT nerekomenduojama kaip pirmos eilės AUB diagnostikos procedūra (turėtų būti pasverta nauda ir kaina). MRT patartina atlikti esant daugybei gimdos miomų, siekiant išsiaiškinti mazgų topografiją prieš planuojamą miomektomiją. prieš gimdos arterijos embolizaciją, prieš endometriumo abliaciją, įtarus adenomiozę, esant blogai gimdos ertmės vizualizacijai įvertinti endometriumo būklę.
Auksinis standartas diagnozuojant intrauterinę patologiją yra diagnostinė histeroskopija ir endometriumo biopsija, kuri atliekama pirmiausia siekiant pašalinti ikivėžinius pažeidimus ir endometriumo vėžį. Šis tyrimas rekomenduojamas įtarus endometriumo patologiją, esant gimdos kūno vėžio rizikos veiksniams (estrogeno pertekliui). PCOS, nutukimas) ir visiems pacientams, sergantiems AUB po 45 m. Norint diagnozuoti AMK priežastis, pirmenybė teikiama biuro histeroskopijai ir aspiracinei biopsijai kaip mažiau traumuojančioms procedūroms. Endometriumo biopsija yra informatyvi esant difuziniams pažeidimams ir paimant tinkamą medžiagos mėginį.
Pagrindiniai AUB terapijos tikslai yra šie:
- sustabdyti kraujavimą (hemostazę);
atkryčių prevencija: normalios pagumburio-hipofizės-kiaušidžių sistemos veikimo atkūrimas, ovuliacijos atkūrimas; lytinių steroidinių hormonų trūkumo papildymas.
Tarp medicininių hemostazės metodų AUB, kurių veiksmingumas įrodytas, reikia pažymėti antifibrinolizinius vaistus (traneksamo rūgštį) ir nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (NVNU). Tačiau iki šiol veiksmingiausias iš konservatyvių kraujavimo stabdymo metodų yra hormoninė hemostazė naudojant monofazinius geriamuosius kontraceptikus, kurių sudėtyje yra 0,03 mg etinilestradiolio ir norsteroidų grupės gestagenų ir kurie turi ryškų slopinamąjį poveikį endometriumui. Daug rečiau klinikinėje praktikoje taikoma gestageninė hemostazė, kuri patogenetiškai pateisinama esant anovuliaciniam hiperestrogeniniam kraujavimui.
Chirurginė hemostazė pirmiausia užtikrinama daliniu gimdos ertmės ir gimdos kaklelio kanalo kiuretažu, kontroliuojant histeroskopiją. Šia operacija siekiama ir diagnostinių (siekiant pašalinti organinę gimdos ertmės patologiją), ir terapinius tikslus, ji yra tinkamiausias metodas moterims vėlyvojo reprodukcinio ir menopauzės laikotarpiu, atsižvelgiant į tai, kad šiose amžiaus grupėse padaugėja netipinių endometriumo transformacijų. . Esant brendimui, ši operacija galima tik dėl sveikatos priežasčių.
Atkryčių prevencija. Bendrieji AUB gydymo antirecidyviniai principai: 1. Bendrųjų stiprinimo priemonių vykdymas - miego, darbo ir poilsio reguliavimas, racionali mityba, psichologinės higienos taisyklių laikymasis. 2. Anemijos gydymas (geležies preparatai, multivitaminų ir mineralų preparatai, sunkiais atvejais – kraujo pakaitalai ir kraujo produktai). 3. Prostaglandinų sintezės inhibitoriai pirmąsias 1 - 3 menstruacijų dienas. 4. Antifibrinolitikai pirmąsias 1 - 3 menstruacijų dienas (traneksamo rūgštis). 5. Vitaminų terapija – kompleksiniai preparatai, kuriuose yra cinko. 6. Vaistai, stabilizuojantys centrinės nervų sistemos veiklą. Tiek ovuliaciniam, tiek anovuliaciniam kraujavimui rekomenduojami nehormoniniai vaistai. 7. Hormonų terapija skiriama skirtingai, priklausomai nuo patogenetinio AUB varianto: jaunatviniu laikotarpiu - ciklinė hormonų terapija estrogenais-gestagenais 3 mėn., gestagenais 2 menstruacinio ciklo fazėje iki 6 mėn.; reprodukciniu laikotarpiu - ciklinė hormonų terapija su estrogenais-gestagenais 3 mėnesius, gestagenais 2-oje menstruacinio ciklo fazėje iki 6 mėnesių; esant menopauzei – būtina išjungti kiaušidžių funkciją (gestagenai nepertraukiamu režimu – 6 mėn.).
Apie 65% vaisingo amžiaus moterų kreipiasi į gimdymo kliniką dėl kraujavimo iš lytinių takų. Tiesą sakant, kraujavimas iš gimdos yra ne diagnozė, o simptomas, atsirandantis sergant įvairiomis akušerinėmis-ginekologinėmis ir kitomis patologijomis.
Remiantis šiuolaikinėmis sąvokomis, terminas „disfunkcinis kraujavimas iš gimdos“ yra praeitis. Šiuo metu visi pasaulio akušeriai-ginekologai vartoja vieną terminiją, pagal kurią dabar vartoja kitą pavadinimą – nenormalus kraujavimas iš gimdos, arba AUB.
Nenormalus kraujavimas iš gimdos – tai bet koks kraujavimas, neatitinkantis normalios menstruacijų funkcijos parametrų reprodukcinio amžiaus moterims.
Prisiminkite normalią fiziologiją.
Menarche (pirmosios menstruacijos) pasireiškia vidutiniškai 12–14 metų amžiaus. Maždaug po 3-6 mėnesių nustatomas normalus mėnesinių ciklas. Tai svyruoja nuo 21 iki 35 dienų. Pačios menstruacijos trunka nuo 3 iki 7 dienų, kraujo netekimas – nuo 40 iki 80 ml. Apie 45–50 metų prasideda menopauzė, kuri su paskutinėmis menstruacijomis pereina į menopauzę.
Anomalijos, kurios patenka į nenormalaus kraujavimo iš gimdos apibrėžimą:
- Menstruacijų laikotarpiu.
- Tarp periodų.
- Po menstruacijų vėlavimo.
- Trunka ilgiau nei 7 dienas, kai netenkama daugiau nei 80 ml kraujo.
- Menopauzės ar menopauzės metu.
Jei ant apatinių pastebėjote kraują, o mėnesinės dar neturėtų atsirasti, nedelsdami kreipkitės į specialistą. Tai gali būti rimtų patologijų požymis.
Priežastys ir klasifikacija
Šias klasifikacijas nuo 2010 metų taiko visi pasaulio akušeriai-ginekologai. Apsvarstykite dvi šiuolaikines klasifikacijas - pagal kraujavimo priežastis ir jų tipus. Pirmoji klasifikacija buvo pagrįsta patologijos priežastimis:
- AUB susijęs su gimdos ir priedų patologija.
- AMC, susijęs su ovuliacijos proceso sutrikimu.
- AUB, atsirandantis dėl įvairių sisteminių patologijų (kraujo ligos, antinksčių patologija, Itsenko-Kušingo liga ar sindromas, hipotirozė).
- Jatrogeninės AUB formos, tai yra, susijusios su tam tikru medicininiu poveikiu. Pavyzdžiui, atsirandantys dėl hemostazės sistemos sutrikimų (kraujo krešėjimo) po daugelio vaistų (antikoaguliantų, hormonų, triciklių antidepresantų, trankviliantų, antinksčių žievės hormonų ir kt.) vartojimo arba jo metu. Šiai grupei priklauso AUB, atsiradęs po medicininių manipuliacijų. Pavyzdžiui, kraujavimas po biopsijos, atlikus hiperplastinio endometriumo kriodestrukciją.
- Nežinomos etiologijos AUB (priežastys).
Kraujavimo priežasčių išsiaiškinimas yra pagrindas pasirenkant gydymo taktiką.
Antroji klasifikacija apibrėžia kraujavimo iš gimdos tipus:
- Sunkus. Sunkumą lemia subjektyvi moters būklė.
- Nereguliarus menstruacinis kraujavimas.
- Ilgai.
Akivaizdu, kad klasifikacija apima kraujavimą, kurio šaltinis yra tik kūnas, gimdos kaklelis ir priedai. Moterims kruvinos išskyros iš vulvos, makšties sienelių AUB netaikomos.
Leiskite mums išsamiau apsvarstyti disfunkcinio kraujavimo iš gimdos priežastis.
Gimdos ir priedų patologija
Išsamiau panagrinėkime AUB, atsirandantį dėl gimdos ligų.
Miomos mazgai gali būti randami tiesiai gimdos kūne, kaip dažniausia kraujavimo priežastis. Kitos priežastys:
- endometriumo polipai.
- Adenomiozė.
- Endometriumo hiperplazija.
- Endometriozė.
- Gimdos kūno vėžys.
- Sarkoma.
- Lėtinis endometritas.
Vidinis kraujavimas su krešuliais moterims gali būti su šiomis gimdos kaklelio ligomis:
- Atrofinis cervicitas.
- Gimdos kaklelio erozija.
- Gimdos kaklelio kanalo polipas.
- Myomatoziniai mazgai, esantys kakle.
Priežastys taip pat yra gimdos kaklelio vėžys. Su šia patologija, kaip taisyklė, yra kontaktinis kraujavimas, tai yra, atsirandantis po seksualinio kontakto ar dušo.
Su nėštumo komplikacijomis gali atsirasti vidinis kraujavimas iš gimdos. Savaiminį persileidimą, placentos polipą, negimdinį nėštumą ir placentos atsiskyrimą lydi labai didelis kraujo netekimas su krešuliais. Kraujavimas iš gimdos gali būti organo plyšimo išilgai operacijos rando simptomas.
Neiatrogeninės kilmės gimdos pažeidimai taip pat lemia kraujavimą iš gimdos.
Ovuliacijos sutrikimai
Anovuliacinis kraujavimas iš gimdos atsiranda po menarchų, menstruacijų formavimosi metu. Tai įmanoma ir perimenopauzės laikotarpiu, kai menstruacijų funkcija blėsta. Pažeidus ovuliacijos procesą, ginekologų praktikoje dažnai pastebimas kraujavimas vaisingoms moterims.
Priklausomai nuo situacijos, gali būti:
- Atsižvelgiant į absoliutų estrogenų kiekio padidėjimą, jei atsirado nuolatinis folikulas.
- Atsižvelgiant į santykinį estrogenų padidėjimą ir sumažėjusį progestogeno gamybą (folikulų atrezija).
Klinikiniai šių hormoninių anomalijų požymiai pasireiškia kaip folikulinė cista ir geltonkūnio cista.
Policistinėms kiaušidėms būdingos nereguliarios mėnesinės su kelių mėnesių intervalais.
Vartojant sudėtinius geriamuosius kontraceptikus (SGK), ypač kurso pradžioje, gali pasireikšti proveržis kraujavimas. Taip yra dėl to, kad organizmas prisitaiko prie plonesnio endometriumo sluoksnio susidarymo. Štai kodėl pasibaigus suvartojimui menstruacijų nebus, o menkesnė į mėnesines panaši reakcija.
Kitais atvejais kraujavimo proveržis rodo, kad yra SGK vartojimo neveiksmingumo požymių. Tai įmanoma, jei moteris tuo pačiu metu vartoja antibiotikus arba buvo apsinuodijusi maistu, kurio metu vėmė.
Praktikoje yra buvę atvejų, kai priežastimi būtų galima pavadinti rūkymą – taip nikotinas kartais paveikia moters organizmą.
Sisteminė patologija
Hemostazės sistemos sutrikimų požymiai gali atsirasti dar prieš prasidedant mėnesinėms. Pavyzdžiui, pašalinus dantį, skylė ilgai kraujuoja arba kraujas po nedidelių sužalojimų, pjūvių negalima sustabdyti ilgą laiką. Paprastai vienas iš giminaičių turi panašių simptomų. Kraujo krešėjimo faktorių pažeidimai nustatomi detalaus laboratorinio tyrimo metu.
Kepenų ligos pažeidžia daugelio hormonų ir biologiškai aktyvių medžiagų sintezę, o tai taip pat gali turėti neigiamos įtakos kraujo krešėjimui ir menstruacinio ciklo reguliavimui.
jatrogeniniai vaistai
Šis terminas reiškia neigiamą poveikį paciento sveikatai dėl gydytojo veiksmų. Būtų visiškai neteisinga tai suprasti kaip piktavališką sveikatos darbuotojo poelgį. Nė vienas iš gydytojų nenori pakenkti pacientui.
Tokia situacija gali susidaryti, pavyzdžiui, atliekant medicininį abortą vėl pagimdžiusiai moteriai, kuriai yra buvę daug abortų ir net tų, kurie komplikavosi endometritu. Faktas yra tas, kad operacija atliekama aklai su aštriu instrumentu. O esant pernelyg lanksčiai ir suplonėjusiai gimdos sienelei, gali atsirasti perforacija, tai yra, gali būti pažeista gimdos krūva su prieiga prie pilvo ertmės. Jei perforacijos metu pažeidžiami dideli indai, gali būti vidinis kraujavimas.
Arba kitas pavyzdys. Gydytojas, įtaręs onkologinį gimdos kaklelio procesą, paima gimdos kaklelio audinio gabalėlį histologiniam tyrimui, tai yra tiesiog nuspaudžia aštriu instrumentu. Dėl esamų pakitimų pažeisto kaklo audiniuose, vieta, iš kurios paimta biopsija, gali ilgai kraujuoti krešuliais.
Gydymas digoksino preparatais, kuriuos pagal indikacijas skiria kardiologas, gali turėti įtakos ir kraujo krešėjimui. Vienas iš šalutinių poveikių bus galimas trombocitų skaičiaus sumažėjimas.
Simptomai
Kraujavimo simptomai priklauso nuo jo priežasčių. Pagrindinis pasireiškimas yra dėmės lauke arba menstruacijų metu.
Gimdos kraujavimo intensyvumas gali būti įvairus. Dažnai yra gausus kraujavimas su krešuliais. Be to, subjektyvi moters savijauta priklauso ne tik nuo netekto kraujo kiekio, bet ir nuo kraujo netekimo greičio bei intensyvumo.
Gausus kraujavimas pavojingas, nes nespėja įsijungti kompensaciniai, apsauginiai mechanizmai. Tai kelia hemoraginio šoko riziką. Šoko požymiai:
- Odos blyškumas, šaltis liesti.
- Silpnumas iki sąmonės netekimo.
- Staigus kraujospūdžio sumažėjimas kartu su tachikardija. Pulsas silpnas, siūliškas.
- Sunkiais atvejais - retas šlapinimasis.
- Sumažėja hemoglobino, eritrocitų kiekis.
- Cirkuliuojančio skysčio tūris smarkiai sumažėja.
Esant tokiai situacijai, reikia nedelsiant gaivinti, būtinai pakeičiant kraujo netekimą.
Mažiau pavojingais atvejais pastebimas vidutinio intensyvumo kraujavimas iš lytinių takų, kartais su krešuliais. Kai kuriais atvejais kraujavimą gali lydėti skausmas.
Savaiminio persileidimo metu gausus kraujingas išskyras su krešuliais lydi stiprūs mėšlungiški skausmai. Nutrūkus negimdiniam nėštumui, esant nedideliam menstruacijų vėlavimui ir ūminiam skausmui apatinėje pilvo dalyje, yra stipraus vidinio kraujavimo požymių.
Vidinis kraujavimas yra labai pavojingas paciento gyvybei. Po nėščiosios kiaušintakio plyšimo pilvo ertmėje gali būti iki litro skysto kraujo su krešuliais. Tokiu atveju nurodomas skubus chirurginis gydymas.
Per anksti atsiskyrus normaliai išsidėsčiusiai placentai, išorinio kraujavimo gali nebūti. Jei atsiskyrimas eina į centrinę placentos dalį, tada yra vidinis gimdos kraujavimas. Tai yra, kraujas kaupiasi tarp placentos ir gimdos sienelės, impregnuodamas pastarąją. Yra vadinamoji Kuveleros gimda. Tokiu atveju gydytojas, siekdamas išgelbėti motinos gyvybę, yra priverstas siųsti pacientą pašalinti gimdą.
Diagnostika
Gana lengva nustatyti kraujo netekimo laipsnį, hemoglobino, eritrocitų, trombocitų kiekio sumažėjimo lygį, krešėjimo sistemos būklę. Norint išsiaiškinti priežastis, norint paskirti teisingą ir savalaikį gydymą, reikalingi papildomi tyrimo metodai. Visų pirma, tai makšties apžiūra ir gimdos kaklelio apžiūra veidrodžiuose, transvaginalinis ultragarsas.
Norėdami patvirtinti ekstragenitinę patologiją, jums reikia:
- Skydliaukės, pilvo organų ir retroperitoninės erdvės ultragarsas.
- biocheminės analizės.
- Hormonų lygio tyrimas.
- Matyti kitus specialistus.
Taip pat reikia atidžiai išstudijuoti duomenis apie vaistų, galinčių sukelti hemostazės sistemos sutrikimus, vartojimą, šeimos istoriją, norint nustatyti paveldimas kraujo krešėjimo anomalijas. Labai naudinga informacija apie akušerinę ir ginekologinę istoriją ir atlikta prieš pat kraujavimą chirurginių intervencijų metu.
Svarbu iš pacientės pasidomėti, kaip vyko menstruacijų formavimasis, ar nebuvo problemų menstruacinio kraujavimo metu.
Gydymas
Gydymas turi du tikslus: sustabdyti kraujavimą ir išvengti pasikartojimo ateityje. Tačiau prieš pradedant gydymą, būtina aiškiai nustatyti jo priežastį. Spontaniškas persileidimas, placentos polipas, susiformavęs miomatinis mazgas reikalauja chirurginės intervencijos. Negimdinis nėštumas, gimdos plyšimas, placentos atsiskyrimas, kiaušidžių plyšimas ar cistos – operacijos su patekimu į pilvo ertmę.
Anovuliacinis AUB gydymas atliekamas 2 etapais. Mes juos apsvarstysime išsamiau.
Aš scenoje. Sustabdykite kraujavimą
Taktikos pasirinkimas priklauso nuo paciento amžiaus. Merginoms ir jaunoms moterims reikia pradėti nehormoninį gydymą. Siekiant sustabdyti kraujavimą, atliekamas gydymas antifibrinoliziniais ir nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo.
Traneksamo rūgštis yra „auksinis standartas“ skiriant antifibrinolitinius vaistus. Jis slopina baltymą fibrinoliziną, kuris neleidžia normaliai krešėti, todėl jis tampa skystesnis. Taip pat turi priešuždegiminį, antialerginį ir analgezinį poveikį, o tai ypač svarbu menstruacijų metu.
Vaistą skiria gydytojas, vartojimo schema yra individuali. Nerekomenduojama gydyti ilgiau nei 3 menstruacinius ciklus.
Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo taip pat labai teigiamai pasitvirtino gydant AUB. Sėkmingai naudojamas Ibuprofenas, Naproksenas, Sulindak, mefenamo rūgštis. Be priešuždegiminio poveikio, jie mažina kraujo netekimą, nes slopina tromboksano ir prostaciklino sintezę.
Jei per šį etapą neįmanoma sustabdyti kraujavimo, jie skubiai imasi gimdos ertmės kuretažo arba pereina į antrąjį etapą.
II etapas. Hormoninis gydymas
Jaunoms moterims rekomenduojami didelio estrogenų kiekio SGK (Desogestrel, Gestodene), kartais kartu su intraveniniais estrogenais. Pagal indikacijas taip pat skiriami progestogenai (Medroksiprogesteronas, mikronizuotas progesteronas Utrozhestan).
Pagimdžiusioms moterims reikėtų pradėti nuo gimdos ertmės kiuretazės.
Dabar įrodyta, kad oksitocinas negali sustabdyti kraujavimo.
Anti-recidyvų kompleksas
Nenormalus kraujavimas iš gimdos po gydymo gali pasikartoti. Būtent todėl labai svarbu laiku atlikti profilaktinį gydymą, kad AUB nepasikartotų per kitas menstruacijas. Tai apima šią veiklą:
- Stiprinančios medžiagos (geležies preparatai, vitaminai).
- Antifibrinoliziniai vaistai (traneksamo rūgštis, aminokaproinė rūgštis, vitaminas C, cinko preparatai).
- Antiprostaglandinų preparatai (mefenamo rūgštis).
- Centrinės nervų sistemos funkcijos stabilizavimas (Glicinas, Trentalas, Cinnarizinas).
- Hormoninė korekcija. Paskyrimas 2-ajame etape: Marvelon, Regulon, Rigevidon. Taip pat rekomenduojamas progestogenas Dufaston (ovuliacijos laikotarpis nuo 15 iki 25 dienų, anovuliacija - nuo 11 iki 25 dienų).
- Jei nėštumas neplanuojamas, skiriami SGK su sumažintu estrogeno komponentu (pavyzdžiui, Tri-merci cikliniu režimu). Jei moteris artimiausiu metu nori pastoti, geriau vartoti Femoston.
Dažnai forumuose galite perskaityti: „Nėra laiko eiti pas gydytoją, kraujuoja 10 dienų. Patarkite, ką gerti. Jums pateikiama daug AUB priežasčių, ir kol gydytojas nenustatys diagnozės, kategoriškai nerekomenduojame vartoti vaistų, kurie padėjo sustabdyti kraują draugei, kaimynei ir pan. Jūsų vizitas pas gydytoją yra privalomas!
Nenormalus kraujavimas iš gimdos yra bendras terminas, apimantis bet kokį kraujo išsiskyrimą iš reprodukcinio organo, kuris neatitinka normalių menstruacijų parametrų reprodukcinio laikotarpio moterims. Ši patologija laikoma viena iš labiausiai paplitusių medicinos praktikoje ir reikalauja nedelsiant patalpinti moterį į gydymo įstaigą. Svarbu suprasti, kad nenormalaus kraujavimo atsiradimas tarpmenstruaciniu laikotarpiu kelia rimtą grėsmę moters organizmui.
Patologijos ypatybės
Jei kraujo išsiskyrimas neatitinka normalių menstruacijų, ekspertai kalba apie nenormalų kraujavimą iš gimdos. Esant tokiai patologinei moters kūno būklei, menstruacijos iš lytinių takų išsiskiria ilgą laiką ir dideliais kiekiais. Be to, tokios sunkios mėnesinės išsekina paciento organizmą ir provokuoja geležies stokos anemijos vystymąsi. Ypatingą susirūpinimą ir susirūpinimą specialistams kelia reprodukcinio organo kraujas, kuris tarpmenstruaciniu laikotarpiu atsiranda be jokios priežasties.
Daugeliu atvejų pagrindinė tokios patologinės paciento kūno būklės vystymosi priežastis yra hormoniniai pokyčiai. Svarbu, kad moteris galėtų savarankiškai atskirti nenormalias išskyras nuo normalių mėnesinių, o tai padės laiku kreiptis pagalbos į specialistą.
Jaunoms mergaitėms dažnai diagnozuojamas disfunkcinio pobūdžio kraujavimas iš gimdos, kurį lydi menstruacinio ciklo pažeidimas. Reprodukcinio amžiaus pacientams tokios išskyros dažnai stebimos progresuojant įvairiems uždegiminiams procesams ir endometriozei organizme.
Pavojingos moters sveikatai yra nenormalių gimdos išskyrų atsiradimas menopauzės metu, kai jau pasibaigė reprodukcinės sistemos veikla ir visiškai sustojo menstruacijos. Daugeliu atvejų kraujo atsiradimas laikomas pavojingu signalu, kad moters kūne progresuoja pavojinga liga ir netgi onkologija. Ne paskutinę vietą tokios patologinės būklės vystymuisi užima hormoniniai sutrikimai, kurie išsivysto dėl estrogenų įtakos.
Ekspertai nurodo nenormalų kraujavimą iš gimdos ir kraujo išskyrų atsiradimą sergant tokia liga kaip fibroma. Esant šiai patologijai, menstruacijos tampa gausios ir gali atsirasti mėnesinių ciklo viduryje.
Patologijos tipai
Yra medicininė klasifikacija, kuri išskiria kelis nenormalaus kraujavimo iš reprodukcinio organo tipus, atsižvelgiant į etiologinį veiksnį:
- Kraujo išskyros, susijusios su patologine gimdos būkle. Tokio kraujavimo iš gimdos vystymosi priežastys gali būti susijusios su nėštumu ir gimdos kaklelio patologijomis. Be to, tokios išskyros išsivysto, kai moters kūne progresuoja įvairios lytinių organų kūno ligos ir sutrikusi endometrioidinio audinio funkcija.
- Kraujavimas iš gimdos, kuris niekaip nesusijęs su patologine reprodukcinio organo būkle. Tokios nemalonios būklės vystymosi priežastys gali būti skirtingos. Tai yra įvairių lytinių organų priedų ligų, kitokio pobūdžio kiaušidžių navikų ir priešlaikinio brendimo progresavimas moters kūne. Moteris gavo hormoninio pobūdžio kontraceptinius vaistus. Dažnas anovuliacinis kraujavimas
- Nenormalios išskyros iš gimdos, atsirandančios dėl įvairių sisteminių ligų. Dažniausiai tokia patologinė moters kūno būklė išsivysto esant kraujotakos ir nervų sistemų patologijoms, taip pat su kepenų ir inkstų pažeidimais.
- Kraujo išsiskyrimas iš reprodukcinio organo, kuris yra glaudžiai susijęs su jatrogeniniais veiksniais. Tokios moters kūno patologinės būklės vystymosi priežastys yra biopsija ir kriodestrukcija. Be to, didelis kraujo kiekis gali būti dėl neurotropinių vaistų ir antikoaguliantų vartojimo.
- Nenormalus kraujavimas iš gimdos neaiškios etiologijos
Atsižvelgiant į sutrikimo pobūdį, nenormalaus pobūdžio kraujavimas iš reprodukcinio organo gali turėti šias apraiškas:
- Kraujo išskyros, kurios prasideda mėnesinėms tinkamu laiku arba šiek tiek pavėluotai.
- Per 1-2 mėnesius atsiranda nedidelis kraujavimas arba didelis kraujo netekimas, dėl kurio išsivysto anemija ir reikia nedelsiant kreiptis į gydytoją.
- Išsiskyrimas iš reprodukcinio organo su krešuliais, kurie gali būti dideli.
- Geležies trūkumo amenorėjos vystymasis moteriai, dėl kurio atsiranda būdingų simptomų, kaip padidėjęs odos blyškumas ir nesveika išvaizda.
Bet koks kraujavimas iš reprodukcinio organo yra laikomas pavojinga patologine moters kūno būkle, dėl kurios moteris gali mirti.
Specifinio tokio negalavimo gydymo tikslą lemia:
- Priežastys, dėl kurių atsirado kraujo iš reprodukcinio organo.
- Kraujo netekimo laipsnis.
- Bendra moters būklė.
Esant nenormalioms išskyroms iš gimdos, gydymas skirtas išspręsti šias problemas:
- Sustabdykite tolesnį kraujo netekimą.
- Imkitės prevencinių priemonių, kad išvengtumėte atkryčio.
Norint išsiaiškinti kraujavimo priežastį, specialistas paskiriamas atlikti laboratorinius tyrimus ir tokią procedūrą kaip kolposkopija.
Medicinos praktikoje naudojami šie metodai, padedantys sustabdyti tolesnę patologinės organizmo būklės raidą:
- Chirurginės homeostazės, kuri yra gimdos ertmės kiuretažas, atlikimas.
- Hormoninės homeostazės tikslas.
- Gydymas hemostaziniais preparatais.
Ginekologas dažnai susiduria su užduotimi diagnozuoti ir gydyti (AMC). Skundai dėl nenormalaus kraujavimo iš gimdos (AMB) sudaro daugiau nei trečdalį visų skundų, gautų apsilankius pas ginekologą. Tai, kad Jungtinėse Valstijose pusė gimdos pašalinimo indikacijų yra nenormalus kraujavimas iš gimdos (AUB), rodo, kokia rimta ši problema gali būti.
Nesugebėjimas aptikti jokių histologinė patologija 20 % mėginių, paimtų atliekant histerektomiją, rodo, kad tokio kraujavimo priežastis gali būti galimai gydomos hormoninės ar somatinės būklės.
kas ginekologas turėtų stengtis rasti tinkamiausią, ekonomiškiausią ir sėkmingiausią kraujavimo iš gimdos (UBB) gydymą. Tiksli diagnozė ir tinkamas gydymas priklauso nuo žinių apie labiausiai tikėtinas kraujavimo iš gimdos (UB) priežastis. ir dažniausiai juos išreiškiančius simptomus.
nenormalus(AMB) yra bendras terminas, vartojamas apibūdinti kraujavimą iš gimdos, kuris viršija normalių menstruacijų parametrus vaisingo amžiaus moterims. Nenormalus kraujavimas iš gimdos (AUB) neapima kraujavimo, jei šaltinis yra žemiau gimdos (pvz., kraujavimas iš makšties ir vulvos).
Paprastai į nenormalus kraujavimas iš gimdos(AMU) reiškia kraujavimą iš gimdos kaklelio arba gimdos dugno, ir kadangi juos kliniškai sunku atskirti, kraujavimo iš gimdos atveju reikia atsižvelgti į abi galimybes. Nenormalus kraujavimas taip pat gali pasireikšti vaikystėje ir po menopauzės.
Ką reiškia normalus menstruacijos, yra šiek tiek subjektyvus ir dažnai skiriasi nuo moters iki moters, o tuo labiau – nuo kultūros iki kultūros. Nepaisant to, normalios menstruacijos (eumenorėja) laikomos kraujavimu iš gimdos po ovuliacijos ciklų, vykstančiu kas 21-35 dienas, trunkančiu 3-7 dienas ir nebūdingu gausiu.
Bendras kraujo netekimo kiekis normalių menstruacijų laikotarpis yra ne daugiau kaip 80 ml, nors tikslų tūrį kliniškai nustatyti sunku dėl didelio atmesto endometriumo sluoksnio kiekio menstruacijų sraute. Įprastos menstruacijos nesukelia rimtų skausmų ir nereikia keisti higieninės servetėlės ar tampono dažniau nei kartą per valandą. Esant normaliam menstruaciniam srautui, matomų krešulių nėra. Todėl nenormalus kraujavimas iš gimdos (AMB) yra bet koks kraujavimas iš gimdos, kuris viršija aukščiau nurodytus parametrus.
Dėl aprašymo nenormalus kraujavimas iš gimdos(AMC) dažnai vartoja šiuos terminus.
Dismenorėja yra skausmingos menstruacijos.
Polimenorėja – dažnos menstruacijos su mažesniais nei 21 dienos intervalais.
Menoragija - gausus menstruacinis kraujavimas: išskyrų tūris yra didesnis nei 80 ml, trukmė - daugiau nei 7 dienos. Tuo pačiu metu palaikomas reguliarus ovuliacijos ciklas.
Metroragija – menstruacijos su nereguliariais intervalais tarp jų.
Menometroragija - menstruacijos su nereguliariais intervalais tarp jų, per didelės išskyrų tūrio ir (arba) trukmės požiūriu.
Oligomenorėja - menstruacijos, kurios vyksta rečiau nei 9 kartus per metus (tai yra, kai vidutinis intervalas yra didesnis nei 40 dienų).
Hipomenorėja – menstruacijos, nepakankamos (menkos) pagal išskyrų kiekį ar jų trukmę.
Tarpmenstruacinis kraujavimas – kraujavimas iš gimdos tarp ryškių menstruacijų.
Amenorėja yra menstruacijų nebuvimas mažiausiai 6 mėnesius arba tik tris menstruacijų ciklus per metus.
Pomenopauzinis kraujavimas iš gimdos – kraujavimas iš gimdos praėjus 12 mėnesių po menstruacijų ciklų nutraukimo.
Toks nenormalaus kraujavimo iš gimdos klasifikacija(AMU) gali padėti nustatyti jo priežastį ir diagnozuoti. Tačiau dėl esamų nenormalaus kraujavimo iš gimdos (AUB) apraiškų skirtumų ir dažnų kelių priežasčių, vien klinikinio AUB vaizdo nepakanka, kad būtų galima atmesti daugybę įprastų ligų.
Disfunkcinis kraujavimas iš gimdos yra pasenęs diagnostikos terminas. Disfunkcinis kraujavimas iš gimdos yra tradicinis terminas, vartojamas apibūdinti pernelyg didelį kraujavimą iš gimdos, kai negalima nustatyti gimdos patologijos. Tačiau gilesnis nenormalaus kraujavimo iš gimdos problemos supratimas ir patobulintų diagnostikos metodų atsiradimas padarė šį terminą pasenusią.
Daugeliu atvejų gimdos kraujavimas, nesusijusios su gimdos patologija, yra susijusios su šiomis priežastimis:
lėtinė anovuliacija (PCOS ir susijusios sąlygos);
hormoninių preparatų (pvz., kontraceptikų, PHT) vartojimas;
hemostazės sutrikimai (pavyzdžiui, von Willebrand liga).
Daugeliu atvejų tai anksčiau buvo klasifikuojama kaip disfunkcinis kraujavimas iš gimdos, šiuolaikinė medicina, taikydama naujus diagnostikos metodus, išskiria šių kategorijų gimdos ir sisteminius sutrikimus:
sukelianti anovuliaciją (pvz., hipotirozė);
sukelta anovuliacijos (ypač hiperplazijos ar vėžio);
susijęs su kraujavimu anovuliacijos metu, bet gali būti susijęs ir su nenormaliu kraujavimu iš gimdos (AMB), ir nesusijęs su juo (pavyzdžiui, lejomioma).
Klinikiniu požiūriu gydymas visada bus veiksmingesnis, jei jį pavyks nustatyti kraujavimo iš gimdos priežastis(MK). Kadangi skirtingų kraujavimo iš gimdos atvejų (UBB) sugrupavimas į vieną laisvai apibrėžtą grupę nepalengvina diagnostikos ir gydymo procesų, Amerikos konsensuso komisija neseniai paskelbė, kad terminas „disfunkcinis kraujavimas iš gimdos“ klinikinėje medicinoje nebereikalingas.
N.M. PODZOLKOVA, MD, profesorius, V.A. DANŠINA, Rusijos sveikatos apsaugos ministerijos Rusijos medicinos magistrantūros akademija, Maskva
Nenormalus kraujavimas iš gimdos daro didelę neigiamą įtaką pacientų gyvenimo kokybei, turi didelių ekonominių pasekmių tiek pačioms pacientėms, tiek visai sveikatos priežiūros sistemai. Reprodukcinio amžiaus moterų, turinčių nenormalų kraujavimą iš gimdos, tyrimas ir valdymas yra sudėtingas, nes nėra standartizuotų metodų, leidžiančių nustatyti ir klasifikuoti galimas priežastis. Šiuo metu nėra vieningų požiūrių į tokių pacientų ištyrimą ir gydymą, netinkama terapija gali sukelti komplikacijų vystymąsi, o nepagrįstas chirurginis gydymas gali sukelti somatinių problemų kompleksą ir ekonominių kaštų padidėjimą.
Nenormalus kraujavimas iš gimdos (AMB) yra bendra įvairių menstruacijų sutrikimų, būdingų brendimo, reprodukcinio ir perimenopauzinio moters gyvenimo laikotarpiams, samprata. Ši būklių grupė sudaro iki 20% visų apsilankymų pas ginekologą.
AUB sukelia daug praleistų darbo dienų ir mokymosi valandų bei turi didelių ekonominių pasekmių patiems pacientams. Moteriai, kurioms menstruacijos yra gausios, netekus darbingumo per metus ji patiria maždaug 1692 USD.
Tarptautiniai tyrimai rodo, kad tik kas penktas AUB sergantis pacientas kreipiasi pagalbos į gydytoją. Remiantis tuo, sunku įvertinti visas išlaidas, susijusias su AUB diagnostika ir gydymu. Manoma, kad dauguma moterų pačios vartoja nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (NVNU) ir nereceptinius hemostazinius vaistus. Tiesioginės su AMK susijusių draudimo bendrovių išlaidos yra maždaug 1 milijardas JAV dolerių per metus.
Nemažai autorių pažymi reikšmingą neigiamą AUB įtaką moters gyvenimo kokybei, teigdami, kad lėtiniai menstruacijų sutrikimai yra susiję su pykčiu, baime, nemotyvuotu nerimu ir agresija. Chapa (2009) atliktame tyrime 40% iš 100 moterų, turinčių menoragijos simptomus, apribojo kasdienę ir socialinę veiklą, susilaikė nuo seksualinės veiklos ir sumažino susidomėjimą dalyvauti pramoginėje veikloje. Kitų tyrimų duomenys rodo, kad AUB yra koreliuojamas su žema socialine ir ekonomine padėtimi, užimtumo trūkumu, pilvo skausmu ir psichologine kančia.
Be tiesioginio neigiamo poveikio gyvenimo kokybei, AUB gali sukelti įvairių komplikacijų, ypač menoragija yra dažniausia geležies stokos anemijos priežastis išsivysčiusiose šalyse.
Norint suprasti AUB patogenezę, būtina trumpai apsigyventi prie sveikų vaisingo amžiaus moterų menstruacinio ciklo reguliavimo ir folikulogenezės procesų.
Yra penki menstruacinio ciklo reguliavimo lygiai: 1-asis – tiksliniai organai, 2-as – kiaušidės, 3-as – hipofizė, 4-asis pagumburis ir 5-as – aukščiausia – smegenų sritys, turinčios ryšius su pagumburiu ir turinčios įtakos jo funkcijai, įskaitant neokorteksą. . Reprodukcinės sistemos veikimo modeliai parodyti 1 paveiksle.
Smegenų ekstrahipotalaminių struktūrų, įskaitant smegenų žievę, vaidmuo yra neuronų, tokių kaip acetilcholinas, katecholaminai, serotoninas, dopaminas ir histaminas, sintezė neurotransmiterių ir neuromoduliatorių, kurie reguliuoja pagumburio hipofizės funkcijas.
Pagumburis dėl gonadoliberinų (GL) ir prolaktiną slopinančio faktoriaus sintezės lankiniuose ir paraventrikuliniuose branduoliuose daro tiesioginį poveikį hipofizei. Gonadotropiną atpalaiduojančių faktorių sintezei įtakos turi:
Neuromediatoriai ir ekstrahipotalaminių struktūrų CNS neurotransmiteriai - tiesioginė stimuliacija ir slopinimas;
- GL sekrecijos autogeguliacija - ultratrumpas grįžtamasis ryšys;
- tropiniai hipofizės hormonai - trumpi atsiliepimai;
- lytiniai steroidiniai hormonai - ilgas grįžtamasis ryšys.
Adenohipofizėje sintetinamos įvairios medžiagos, įskaitant hormonus, kurie tiesiogiai dalyvauja reprodukcinės sistemos reguliavime: LH, FSH ir prolaktinas. Tropinių hormonų toninės sekrecijos lygiui daugiausia įtakos turi cirkuliacinis GL, t.y. pagumburio, išsiskyrimas, o ciklinę sekreciją daugiausia reguliuoja neigiamo ir teigiamo grįžtamojo ryšio mechanizmas, todėl priklauso nuo steroidų poveikio hipofizei. .
Kiaušidėse vyksta steroidinių hormonų sintezė, lytinių ląstelių brendimas ir išsiskyrimas bei geltonkūnio susidarymas. Pagrindiniai hormonus sintezuojantys kiaušidžių audiniai yra teka ir granulozė, kuriuose yra visas fermentų rinkinys, leidžiantis sintetinti visas 3 klases lytinių steroidų: androgenus, estrogenus ir progesteroną.
Dėl sudėtingų embrioninių diferenciacijos, migracijos ir ląstelių dalijimosi procesų, įvairių autorių duomenimis, iki mergaitės gimimo jos kiaušidėse yra nuo 300 tūkstančių iki 2 milijonų pirminių folikulų. Iki menarchės folikulų skaičius sumažėja iki 200-400 tūkstančių, iš kurių apie 400 vėliau tampa kiaušinėlių formavimosi šaltiniu.
Folikulo išėjimo iš pirmykštės stadijos mechanizmas dar neiššifruotas, jis vyksta per visą ikibrendimo, brendimo, reprodukcinį ir priešmenopauzinį laikotarpį, šis procesas priklauso nuo organizmo hormoninės būklės. Nėštumo ir žindymo laikotarpiu, anovuliacijos metu, vartojant hormoninius kontraceptikus ir pan. .
Nuo hormonų nepriklausoma fazė trunka apie 3 mėnesius. kol susidaro maždaug 8 granuliozinių ląstelių sluoksniai priešakių folikuluose ir atsiranda nesant mitybos iš kraujagyslių. Folikuluose vykstantys procesai nepriklauso nuo cirkuliuojančių hormonų, reguliavimas vyksta dėl vietinių veiksnių.
Hormonams jautrioje augimo fazėje, kuri trunka apie 70 dienų, tankėjant granulioziniam sluoksniui, preantralinis folikulas tampa vidutiniškai jautrus FSH. Šiuo laikotarpiu įvyksta reikšmingas oocito morfologijos ir funkcionavimo pokytis: atsiranda zona pellucida, iš aplinkinės stromos greitai susidaro jautri LH teka.
Antraliniam folikului pasiekus 2 mm skersmenį, jis gali augti tik esant didelei FSH koncentracijai – prasideda nuo hormonų priklausoma fazė. Kiekviename mėnesinių cikle į nuo hormonų priklausomą fazę patenka daugiau nei vienas folikulas, tačiau vadinamoji. kohorta, iš kurios atrenkamas dominuojantis folikulas, likusiems atliekama atrezija. Esant dominuojančio folikulo granuliozei, atsiranda FSH receptorių, kurių įtakoje estradiolio gamyba nuolat didėja, susidarant preovuliacinei smailei. Menstruacinio ciklo folikulinės fazės pabaigoje granulozės ląstelės liuteinizuojasi, sintetinami LH receptoriai.
Pagrindiniai menstruacinio ciklo folikulinės fazės įvykiai yra folikulų kohortos augimas, įskaitant vieną dominuojantį folikulą (retai du), ir visų kohortos folikulų, išskyrus dominuojančią, atrezija.
Nuolatinis estradiolio ir LH koncentracijos smailių pokytis naudojant FSH sukelia ovuliaciją - folikulo plyšimą ir kiaušinėlio išsiskyrimą iš kiaušidžių kalvelės.
Antroje menstruacinio ciklo fazėje padidėja geltonkūnio masė, padidėjus vaskuliarizacijai, veikiant toninei LH sekrecijai, susintetinama daugiau progesterono ir estradiolio. Nesant kiaušialąstės apvaisinimo, įvyksta neišvengiama liuteolizė, dėl kurios pašalinama FSH ir LH blokada ir prasideda naujas mėnesinių ciklas.
Endometriume normalaus menstruacinio ciklo metu išskiriamos 3 fazės:
Deskvamacijos fazė, kai, sumažėjus steroidinių hormonų koncentracijai, kai nėra apvaisinimo, atsiranda išeminių pokyčių ir endometriumo funkcinio sluoksnio atmetimas 2/3 dėl sumažėjusio spindžio ir sukimosi. spiralinių arterijų;
- proliferacinė fazė, kuri prasideda pirmosiomis menstruacinio ciklo dienomis, sluoksniuojanti ant lupimo fazės. Atstatomas prarastas endometriumo funkcinis sluoksnis dėl ląstelių padidėjimo, formuojasi gimdos liaukos.
- sekrecijos fazė, kuri prasideda po ovuliacijos, veikiant progesteronui, sumažėja endometriumo mitozinis aktyvumas, išsišakoja gimdos liaukos, pradeda gaminti paslaptį.
Menstruaciniame cikle vykstančių procesų harmonija vykdoma dėl gonadotropinės stimuliacijos naudingumo, tinkamo kiaušidžių funkcionavimo, sinchroninės periferinių ir centrinių reguliavimo grandžių sąveikos – atvirkštinės aferentacijos.
Pagrindinės reprodukcinės sistemos sutrikimo priežastys: stresas, staigus ir (arba) reikšmingas kūno svorio sumažėjimas, padidėjęs fizinis aktyvumas, vaistų, turinčių įtakos sintezei, metabolizmui, neuromediatorių ir neuromoduliatorių priėmimui ir reabsorbcijai, vartojimas, funkcinė hiperprolaktinemija, padidėjusi sintezė. kiaušidžių audinio sukeliamas inhibinas, taip pat augimo faktorių ir prostaglandinų metabolizmo sutrikimas kiaušidžių audiniuose.
Streso sukelti pagumburio-hipofizės-kiaušidžių sistemos funkcijos pokyčiai išlieka ilgą laiką pasibaigus streso faktoriaus poveikiui. Trumpą stresą patiriančių primatų mėnesinių ciklai išliko ovuliaciniai, tačiau didžiausias LH ir progesterono kiekis sumažėjo 51,6 %, kai stresas prasidėjo folikulų fazėje ir 30,9 %, kai prasidėjo liutealinė fazė. Menstruacijų sutrikimai išliko 3-4 ciklus po streso pabaigos, o tai sutampa su padidėjusio kortizolio lygio išlikimu. Akivaizdu, kad geltonkūnio buvimas ir tinkamas veikimas yra labiausiai pažeidžiama menstruacinio ciklo fazė.
Įrodyta, kad tą patį mėnesinių ciklo sutrikimą gali sukelti įvairios priežastys, o dėl tos pačios priežasties gali susiformuoti įvairūs menstruacijų nereguliarumo sindromai. Ilgai gyvuojant patologiniam procesui, palaipsniui į jį įtraukiamos visos reguliavimo grandys iki patogenezės dominuojančio veiksnio pasikeitimo, gali pasikeisti klinikinis vaizdas.
Reprodukcinio amžiaus moterų, turinčių nenormalų kraujavimą iš gimdos, ištyrimas ir gydymas yra sudėtingas, nes nėra standartizuotų metodų, leidžiančių nustatyti ir klasifikuoti galimas AUB priežastis, ir painiavos dėl taikomosios nomenklatūros. Todėl 2009 metais buvo įvesta nauja patologinio kraujavimo iš gimdos reprodukciniu laikotarpiu klasifikacija. Gimdos kraujavimo priežastys buvo suskirstytos į organines (PALM), nustatytas objektyviu vizualiniu tyrimu ir pasižyminčias struktūriniais pokyčiais bei funkcines (COEIN), nesusijusias su struktūriniais pokyčiais, neklasifikuojamos patologijos (N) buvo išskirtos į atskirą kategoriją (lentelė). 1).
AUB buvo suskirstytas į ūminį ir lėtinį (kraujavimas iš gimdos ertmės, skiriasi tūriu, trukme ir dažniu nuo menstruacijų ir trunka 6 mėnesius, paprastai nereikalaujantis skubios medicininės intervencijos). Ūminis AUB yra stipraus kraujavimo epizodas, dėl kurio reikia nedelsiant kreiptis į gydytoją, kad būtų išvengta tolesnio kraujo netekimo, kuris gali išsivystyti su esamu lėtiniu AUB arba be jo.
Remiantis FIGO ekspertų grupės rekomendacijomis, pacientams, sergantiems ūminiu AUB, turi būti atliktas bendras laboratorinis tyrimas (bendras kraujo tyrimas, kraujo grupė ir Rh faktorius, nėštumo testas), hemostazės sistemos įvertinimas (bendras tromboplastino laikas, protrombino laikas, APTT, fibrinogenas), taip pat von Willebrand faktoriaus nustatymas. Galima daryti prielaidą, kad 13% moterų, sergančių AUB, turi sisteminių hemostazės sutrikimų, dažniausiai von Willebrando ligą. Kol kas neaišku, kaip dažnai šie sutrikimai sukelia ar prisideda prie AUB ir kaip dažnai jie yra besimptomiai ar su minimaliais biocheminiais anomalijomis, tačiau akivaizdu, kad gydytojai dažnai jų praleidžia apžiūros plane, siekdami nustatyti AUB priežastis. Kruopštus anamnezės rinkimas su 90% jautrumu leidžia nustatyti sisteminius hemostazės sutrikimus (2 lentelė).
Gimdos ertmės sienelių kiuretazės metu endometriumo pašalinimas nereikalingas visiems reprodukcinio laikotarpio pacientams, sergantiems AUB. Patartina pacientams, turintiems keletą veiksnių, skatinančių netipinės endometriumo hiperplazijos ir karcinomos išsivystymą (nutukimas ar antsvoris, hipertenzija, metabolinis sindromas ir kt.). Nustatant atskiro diagnostinio kuretažo indikacijas, reikia atsižvelgti į asmeninių ir genetinių rizikos veiksnių derinį, M-echo įvertinimą TV ultragarsu. Manoma, kad gimdos ertmės sienelių kiuretažas yra skirtas visiems vėlyvojo reprodukcinio periodo (vyresniems nei 45 metų) pacientams.
Moteris, kurios šeimoje sirgo storosios žarnos vėžiu, rizika susirgti endometriumo vėžiu siekia iki 60 proc., o amžiaus vidurkis diagnozuojant 48–50 metų. Endometriumo vėžio patikra dabar yra dalis pacientų, sergančių AUB, gydymo metodo. Visų pirma, tai taikoma vėlyvojo reprodukcinio ir perimenopauzinio laikotarpio moterims. Endometriumui pašalinti gali būti naudojami įvairūs metodai, svarbiausia, kad būtų gautas tinkamas audinio mėginys, kuris leis daryti išvadą, kad nėra piktybinio augimo požymių.
Atsižvelgiant į didelę AUB tikimybę sergant chlamidine infekcija, patartina atmesti chlamidinį endometritą (PGR endometriumo biopsija).
Pacientams, sergantiems AUB, endometriumo hiperplazijos dažnis yra 2–10%, o moterims, kurioms menopauzės laikotarpiu pasikartoja menoragija, gali siekti iki 15%. Per 13 metų nuo hiperplazijos iki endometriumo vėžio progresuoja 3–23 % atvejų, o endometriumo hiperplazija ir karcinoma – 5 %. Individualūs rizikos veiksniai yra: svoris ≥ 90 kg, amžius ≥ 45 metai, nevaisingumas, gimdymo nebuvimas ir gaubtinės žarnos vėžio šeimos istorija.
Išvardintos diagnostinės priemonės leis pasiūlyti AUB priežastį, įvertinti paciento būklės sunkumą, nustatyti terapinio poveikio seką ir kryptį.
Bendra moterų, kurioms reikalinga operacija, AUB gydymo kaina yra apie 40 000 USD. Papildomos gydymo išlaidos prilygsta 2 291 USD vienam pacientui per metus (95 % PI, 1 847–2 752 USD). JK duomenų bazėje (NHS Hospital Episode Statistics) (2010–2011 m.) yra 36 129 AUB epizodai, dėl kurių buvo surengtos specialistų konsultacijos. Hospitalizuoti pacientai ligoninėse praleido 21 148 lovos dienas, o tai per metus NHS kainuoja 5,3–7,4 mln. Art., remiantis lovos dienos kainos intervalu nuo 250 iki 350 f. Art. atitinkamai. Dauguma ekspertų mano, kad šalyse, kuriose taikomos veiksmingos nacionalinės gairės, sutaupyti gydant pacientus, sergančius AUB, visų pirma galima sumažinti histerektomijų skaičių.
Visuotinis požiūris į reprodukcinio amžiaus moterų, sergančių lėtiniu AUB, gydymą – užkirsti kelią galimoms komplikacijoms. Remiantis tuo, akivaizdus AUB gydymo nuo atkryčio poreikis, kurio pagrindinė užduotis yra menstruacinio ciklo reguliavimas, siekiant sumažinti kraujo netekimą ir užkirsti kelią pernelyg dideliam endometriumo stimuliavimui estrogenais. Reprodukciniu laikotarpiu galima naudoti tris pagrindinius ūminio AUB gydymo metodus:
Nehormoninis vartojant antifibrinolitikus (traneksamo rūgštį) arba NVNU;
- hormoninė hemostazė - naudokite kombinuotus hormoninius kontraceptikus (geriamuosius ir parenterinius, daugiausia turinčius natūralių estrogenų analogų), progestogenus, įskaitant kaip intrauterinės atpalaiduojančios sistemos Mirena dalį, gonadotropiną atpalaiduojančių hormonų agonistus;
- chirurginė hemostazė - pakitusių audinių pašalinimas su vizualine kontrole arba be jos, po to atliekamas endometriumo fragmentų morfologinis tyrimas. Chirurginiai metodai ūminiam AUB sustabdyti naudojami esant paciento nestabilumui, esant kontraindikacijai ar konservatyvių metodų neveiksmingumui.
Reprodukcinio amžiaus AUB profilaktikos ir gydymo algoritmas parodytas 2 pav.
Vienas iš sudėtinių geriamųjų kontraceptikų, vartojamų nenormaliam kraujavimui iš gimdos gydyti, yra Qlaira. Tai pirmasis produktas su natūraliu estradioliu, identišku natūraliam, įskaitant estradiolio valerato ir dienogesto derinį. Dienogestas, kuris yra vaisto dalis, turi ryškių antiproliferacinių farmakologinių savybių. Didelis Qlaira terapinis veiksmingumas prieš AMK buvo patvirtintas tarptautiniais atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamais tyrimais. Trijų Europoje ir Šiaurės Amerikoje atliktų daugiacentrių klinikinių tyrimų, kuriuose dalyvavo 2 266 moterys, duomenų analizė parodė, kad vartojant Qlaira žymiai sumažėjo menstruacinio kraujo netekimas ir sutrumpėjo nutraukimo kraujavimo trukmė. Šis vaistas yra 15,5 karto pranašesnis už placebą moterų, kurios visiškai pasveiko nuo AUB, skaičiumi (42,0 ir 2,7 proc.< 0,0001), и в 4,9 раза -- по динамике уменьшения кровопотери (76,2 против 15,5%, p < 0,0001) . Его эффективность составляет 76,2%, при этом терапевтический эффект у женщин с обильными и/или длительными менструальными кровотечениями достигается на первых месяцах лечения и продолжается в течение всего применения независимо от исходного объема кровопотери .
Taigi reprodukcinio amžiaus moterų AUB etiologijos ir patogenezės tyrimo aktualumas yra akivaizdus. Šiuo metu nėra vieningų požiūrių į tokių pacientų ištyrimą ir gydymą, netinkama terapija gali sukelti komplikacijų vystymąsi, o nepagrįstas chirurginis gydymas gali sukelti somatinių problemų kompleksą ir ekonominių kaštų padidėjimą.
Literatūra
1. Amerikos akušerių ir ginekologų koledžo (ACOG) praktikos biuletenių komitetas – ginekologija. ACOG praktikos biuletenis Nr. 128. Reprodukcinio amžiaus moterų nenormalaus kraujavimo iš gimdos diagnostika. Akušerija ir ginekologija, 2012, 120:197.
2. AskMayoExpert. Kokios yra dažniausios nenormalaus kraujavimo iš gimdos priežastys? Rochester, Min.: Mayo medicinos švietimo ir tyrimų fondas, 2012 m.
3. Chongpensuklert Y, Kaewrudee S, Soontrapa S, Sakondhavut Ch. Tailando vidurinės mokyklos mokinių dismenorėja Khon Kaen mieste, Tailandas. Thai Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2008, sausio 16: 47-53-167.
4. Cote I, Jacobs P, Cumming D. Darbo praradimas, susijęs su padidėjusiu menstruacijų praradimu Jungtinėse Amerikos Valstijose. Obstet Gynecol, 2002, 100: 683-7.
5. El-Gilany AH, Badawi K & El-Fedawy S. Dismenorėjos epidemiologija tarp paauglių studentų Mansouroje, Egipte. Rytų Viduržemio jūros sveikatos žurnalas, 11 (1/2): 155-163.
6. Grimes DA, Hubacher D, Lopez LM, Schulz KF Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo nuo gausaus kraujavimo ar skausmo, susijusio su intrauterinio prietaiso naudojimu (apžvalga). 2009 „The Cochrane“ bendradarbiavimas. Išleido John Wiley & Sons, Ltd.
7. Liu Z, Doanas QV, Blumenthal P, Dubois RW. Sisteminga apžvalga, įvertinanti su sveikata susijusią gyvenimo kokybę, darbo sutrikimus ir sveikatos priežiūros išlaidas bei panaudojimą esant nenormaliam kraujavimui iš gimdos. Value Health, 2007, gegužė-birželis, 10(3): 183-94.
8. Frick KD, Clark MA, Steinwachs DM, Langenberg P, Stovall D, Munro MG, Dickersin K; STOP-DUB tyrimų grupė. Finansinė ir gyvenimo kokybės našta dėl disfunkcinio kraujavimo iš gimdos tarp moterų, sutinkančių gauti chirurginį gydymą. Moterų sveikatos problemos, 2009, sausis-vasaris, 19(1): 70-8.
9. Bushnell DM, Martin ML, Moore KA, Richter HE, Rubin A, Patrick DL. Menoragijos poveikio klausimynas: gausaus menstruacinio kraujavimo įtakos gyvenimo kokybei įvertinimas. Curr Med Res Opin., 2010, gruodžio 26 d. (12): 2745-55.
10. Chapa HO, Venegas G, Antonetti AG, Van Duyne CP, Sandate J, Bakker K. Endometriumo abliacija biure ir sumažėjusio menstruacinio kraujo netekimo bei poveikio dismenorėjai ir priešmenstruacinei simptomatologijai klinikinė koreliacija. J Reprod Med., 2009, Apr., 54(4): 232-8.
11. Heliövaara-Peippo S, Hurskainen R, Teperi J ir kt. Levonorgestrelį atpalaiduojančios intrauterinės sistemos ar histerektomijos gyvenimo kokybė ir išlaidos gydant menoragiją: 10 metų atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas. Am J Obstet Gynecol, 2013, 209, 535: e1-14.
12. Podzolkova N.M. Simptomai, sindromas, diagnozė. Diferencinė diagnostika ginekologijoje. Podzolkova N.M., Glazkova O.L. 3 leidimas, red. ir papildomas M.: GEOTAR-Media, 2014 m.
13. Malcolm G Munro, Hilary OD Critchley, Michael S Broder, Ian S Fraser. FIGO klasifikavimo sistema (PALM-COEIN), skirta nenormalaus kraujavimo iš gimdos priežastims nustatyti vaisingo amžiaus moterims, sergančioms sunkia liga. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2011, 113: 3-13.
14. Shankar M, Lee CA, Sabin CA, Economides DL, Kadir RA. von Willebrand liga moterims, sergančioms menoragija: sisteminė apžvalga. BJOG, 2004, 111(7): 734-40.
15. Dilley A, Drews C, Lally C, Austin H, Barnhart E, Evatt B. Ginekologų apklausa apie menoragiją: kraujavimo sutrikimų kaip galimos priežasties suvokimas. J Womens Health Gend Based Med, 2002, 11(1): 39-44.
16. Kadir RA, Economides DL, Sabin CA, Owens D, Lee CA. Moterų, sergančių menoragija, paveldimų kraujavimo sutrikimų dažnis. Lancet, 1998, 351 (9101): 485-9.
17. Lu KH, Broaddus RR. Ginekologiniai navikai sergant paveldimu nepolipoziniu gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžiu: žinome, kad jie dažni – kas dabar? Gynecol Oncol, 2001, 82 (2): 221-2.
18. Lu KH, Dinh M, Kohlmann W, Watson P, Green J, Syngal S ir kt. Ginekologinis vėžys kaip „sargybinis vėžys“ moterims, turinčioms paveldimą nepolipozinį gaubtinės ir tiesiosios žarnos vėžio sindromą. Obstet Gynecol, 2005, 105(3): 569-74.
19. Ely JW, Kennedy CM, Clark EC, Bowdler NC. Nenormalus kraujavimas iš gimdos: valdymo algoritmas. J Am Board Fam Med., 2006, lapkritis-gruodis, 19 (6): 590-602.
20. Sweet Mary G, Tarin A Schmidt-Dalton, Patrice M. Weissas ir Keith P. Madsen. Nenormalaus kraujavimo iš gimdos įvertinimas ir valdymas moterims prieš menopauzę. American Family Physician, 2012, 85(1): 35-43.
21. ACOG komiteto praktikos biuleteniai-ginekologija. ACOG praktikos biuletenis Nr. 14: anovuliacinio kraujavimo valdymas. Int J Gynaecol Obstet, 2001, kovas, 72(3): 263-71. PMID: 11296797.
22. ACOG komiteto praktikos biuleteniai-ginekologija. ACOG praktikos biuletenis Nr. 59: Klinikinio valdymo gairės akušeriams-ginekologams: intrauterinis prietaisas. Obstet Gynecol, 2005, sausis, 105(1): 223-32. PMID: 15625179.
23. ACOG komiteto praktikos biuleteniai-ginekologija. ACOG praktikos biuletenis Nr. 110: hormoninių kontraceptikų vartojimas nekontraceptiniais tikslais. Obstet Gynecol, 2010, sausis, 115 (1): 206-18. PMID: 20027071.
24. ACOG komiteto praktikos biuleteniai-ginekologija. ACOG praktikos biuletenis Nr. 121: ilgai veikianti grįžtamoji kontracepcija: implantai ir intrauteriniai prietaisai. Obstet Gynecol, 2011, liepa, 118(1): 184-96. PMID: 21691183.
25. Grant C, Gallier L, Fahey Tom, Pearson N, Sarangi J. Menorragijos valdymas pirminės sveikatos priežiūros srityje – poveikis siuntimui ir histerektomijai: Somerset Morbidity Project duomenys. J Epidemiol Community Health, 2000, 54: 709-713.
26. Liu J, Wang L, Liu M, Bai YQ. Nenormalaus kraujavimo iš gimdos diagnostika ir gydymas ne nėščioms pacientėms, sergančioms kepenų ciroze. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi, 2011, sausio 19 d. (1): 52-4.
27. Farquhar CM, Lethaby A, Sowter M, Verry J, Baranyai J. Endometriumo hiperplazijos rizikos veiksnių įvertinimas moterims prieš menopauzę, turinčioms nenormalų menstruacinį kraujavimą. Am J Obstet Gynecol., 1999, rugsėjis, 181 (3): 525-9.
28. Vilos GA, Harding PG, Sugimoto AK, Ettler HC, Bernier MJ. Trijų gimdos sarkomų histeroskopinė endomiometriumo rezekcija. J Am Assoc Gynecol Laparosc., 2001, lapkričio 8 (4): 545-51.
29. Pinkerton JV. Farmakologinis nenormalaus kraujavimo iš gimdos gydymas. Menopauzė, 2011, balandis, 18(4): 453-61.
30. Jensen J, Machlitt A, Mellinger U, Schaefers M ir kt. Daugiacentris, dvigubai aklas, atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojamas geriamojo estradiolio valerato/dienogesto tyrimas, skirtas sunkiam ir (arba) pailgėjusiam mėnesinių kraujavimui gydyti. vaisingas. Steril., 2009, 92 (3, priedas): S32.
31. Fraser IS, Römer T, Parke S, Zeun S ir kt. Veiksmingas stipraus ir (arba) užsitęsusio menstruacinio kraujavimo gydymas su arba kontraceptikai, kurių sudėtyje yra estradiolio valerato ir dienogesto: atsitiktinių imčių: dvigubai aklas III fazės tyrimas. Hum. Reprod., 2011, 26 (10): 26