Galūnių eksartikuliacija ir amputacija: indikacijos, technika, komplikacijos. Diabetinės pėdos piršto eksartikuliacija ir amputacija

Amputacija – tai galūnės išilgai jos segmento nupjovimo operacija. Galūnės nupjovimas sąnario lygyje vadinamas eksartikuliacija arba artikuliacija. Šios operacijos turėtų būti laikomos visaverte pacientų chirurginės priežiūros priemone. Jie atliekami, kai kiti gydymo metodai yra neveiksmingi arba neįmanomi.

Indikacijos amputacijai

1. Trauminiai galūnių sužalojimai: segmento sutraiškymas dideliu mastu, kai audinys negyvybingas, galūnės segmento atskyrimas, jei jo replantacija neįmanoma arba jo nėra, tai neturės reikšmingos įtakos galūnės funkcijai ( distalinės pirštų falangos, IV-V pirštas ir kt.). Po trauminių atsiskyrimų atliekamas pirminis chirurginis žaizdos gydymas formuojant kelmą.

2. Trauminė toksikozė, kuri nėra gydoma ir kelia grėsmę paciento gyvybei.

3. Ūminiai pūlingi-nekroziniai potrauminiai procesai (anaerobinė infekcija,).

4. Lėtiniai pūlingi galūnių procesai, kurie išsekina ligonius ir gresia vidaus organų (inkstų) amiloidoze arba vėžine fistulių degeneracija (apie 10 proc. sergančiųjų lėtiniu osteomielitu), trofinėmis opomis.

5. Trombozė ir embolija, jei nepavyko atstatyti kraujotakos arba atsirado galūnių audinių demarkacinės nekrozės požymių.

6. Galūnių segmentų gangrena dėl kraujagyslių nepakankamumo (endarteritas,), nušalimas, IV laipsnio nudegimai (kartais sergant endarteritu, amputuojama iki tol, kol dėl stipraus išeminio skausmo įvyksta audinių nekrozė, kuri išsekina pacientą).

7. Piktybiniai kaulų ir sąnarių navikai.

8. Nepataisomos įgimtos ir įgytos ortopedinės deformacijos, jei po amputacijos, racionalaus protezavimo galūnės funkcija bus daug geresnė.

Jei kyla abejonių, ar daryti amputaciją, atsižvelgiant į operacijos rimtumą ir didelę atsakomybę, klausimą turėtų spręsti konsiliumas. Prieš operaciją pacientui paaiškinamos amputacijos priežastys ir poreikis, informuojamas apie protezavimą ir socialinę reabilitaciją. Tais atvejais, kai pacientas neduoda sutikimo amputacijai ir absoliučių indikacijų jai, būtina paaiškinti jo artimiesiems apie galimas pasekmes.

Pasirinkimasamputacijos lygis galūnės turi didelę praktinę reikšmę protezuojant. Vienu metu buvo pasiūlytos amputacijos schemos (Tzurvert, Yusevich), kurios buvo sumažintos iki tam tikros rūšies protezų ir palengvino protezuotojų darbą. Dabar, pasirinkdamas amputacijos lygį, chirurgas atsižvelgia į patologinio proceso pobūdį, amžių, socialinę padėtį, paciento darbo pobūdį (fizinį ar protinį) ir racionaliausią protezavimo būdą. Todėl amputacijos lygis parenkamas toks, kad kelmas būtų kuo patvaresnis (kuo didesnė svirtis, tuo lengviau panaudoti protezą) ir labiausiai naudingas protezavimui. Pavyzdžiui, protezuoti tinka blauzdos kelmas, jei jis ne trumpesnis nei 7-10 cm.Jeigu kalbame apie kelio sąnario išsaugojimą, tai renkantis kelmo ilgį reikėtų vadovautis tuo, kad dabar jį galima pailginti naudojant išsiblaškymą pagal G. A. Ilizarovas.

Amputacijos metodai

1. Giljotina: visų galūnių audinių pjūvis, įskaitant kaulus tame pačiame lygyje. Tai senas amputacijos metodas, egzistavęs dar prieš įvedant anesteziją. Dabar nenaudojama, nes žaizda pūliuoja ir gyja ilgai, susitraukia minkštieji audiniai, o kaulas išsikiša net žaizdai užgijus, reikalinga reamputacija (pakartotinė amputacija).

2. Žiedinis amputacijos būdas, kuris nuo giljotininio skiriasi tuo, kad galima susiūti žaizdą ir uždaryti kaulą. Jei naudojamas trijų pakopų žiedinės amputacijos metodas pagal N. I. Pirogovą (odos ir fascijos pjūvis yra tame pačiame lygyje, raumenys šiek tiek aukščiau, o kaulai dar aukščiau), odos kraštai susiuvami be įtampa, randas yra mobilus, bet didelis, o žaizda gyja antriniu ketinimu. Tokie kelmai daugeliu atvejų yra netinkami protezavimui.

3. Klavatinis amputacijos metodas yra racionaliausias ir naudojamas dažniausiai. Jos privalumai: pjūvis pagamintas taip, kad protezuojant nebūtų sužalotas pooperacinis randas, susidaro geriausios sąlygos žaizdai gyti. Pritaikius šį metodą, rekonstrukcinių intervencijų nereikia.

Atskirkite uždaro ir atviro klavato amputacijos metodą. Uždara – tai tada, kai po operacijos žaizda yra sandariai susiuvama. Jie jį naudoja planinių operacijų atveju, kai nėra pūlinio pavojaus. Formuojami klasikiniai odos ir veido atvartai, suteikiantys kelmui normalią formą.

Atviro klavato metodas taikomas visais atvirų traumų atvejais, kai gresia infekcija ir pūlingi-uždegiminiai procesai.

2) būtinybė suformuoti protezavimui tinkamą kelmą, tais atvejais, kai to nebuvo galima padaryti amputacijos metu;

3) kelmo ligos ir defektai, išskyrus protezavimą.

Dėl techninio protezavimo tobulinimo, taip pat pacientų, sergančių patologine kelmo būkle, gydymo kokybe, labai susiaurėjo reamputacijos indikacijos.

Reamputacija daugiausia atliekama uždaro klavato metodu. Visais atvejais reamputacija turi būti paskutinė paciento operacija. Tam reikia įvertinti lokalią kelmo patologinę būklę, jį paruošti, parinkti optimalų reamputacijos laiką ir būdą, kad būtų išvengta komplikacijų pasikartojimo. Tai ypač pasakytina apie uždegiminius-pūlingus kelmo procesus.

Amputacijos technika

Amputacija atliekama taikant bendrąją arba epidurinę nejautrą. Norėdami sumažinti kraujo netekimą, galite naudoti turniketą, tačiau tik tais atvejais, kai nėra pūlingo-uždegiminio proceso ar kraujagyslių patologijos. Odos atvartų matmenys paskaičiuoti taip, kad žaizdą būtų galima susiūti be įtempimo. Odos, poodinio audinio ir paviršinės fascijos pjūvis atliekamas kartu su.

Amputuojant šlaunies viduje, patartina pirmiausia izoliuoti pagrindinę arteriją, surišti dviem raiščiais (su galutine programine įranga) ir sukryžiuoti. Nuleidus kraują, pagrindinė vena perrišama. Paviršiniai raumenys kerta šiek tiek virš odos atvarto, o gilieji – dar aukščiau.

Nervinis kamienas izoliuojamas, anestezuojamas 2% novokaino tirpalu, užspaudžiamas spaustuku ir aštriu skustuvu vienu ypu nupjaunamas nervas, kad nebūtų virpėjimo. Nervinis kelmas izoliuojamas nuo raumenų susikirtimo ir galimos hematomos fascijos lovose, uždedant siūlą prie fascijos. Suirus nerviniam kelmui, susidaro neuromos, o jo įsitraukimas į randą sukelia skausmą.

Antkaulis nupjaunamas skalpeliu ir perkeliamas rospatoriumi distaliai nuo sankryžos. Kaulas sukryžiuojamas Gigli arba lakštiniu pjūklu, atsitraukiant 0,5 cm žemiau periosteumo sankirtos. Periosto suirimas pjūklu veda prie egzostozių susidarymo, o kaulo atkarpa, atsidūrusi nuo periosto didesniu 0,5 cm atstumu, sukelia kraštinę nekrozę ir krikoido sekvestraciją.

Amputuojant blauzdikaulio viduje, aštrus priekinis blauzdikaulio kraštas, dėl kurio gali atsirasti dekubitas ir odos atvarto perforacija, taip pat turi būti išlygintas apyranke. Jei planuojamos amputacijos, suvaldžius hemostazę antagonistiniai raumenys ir odos gabalėliai susiuvami sluoksniais, o žaizda drenuojama 24 valandas.

Atviros klavatos amputacijos metu žaizda susiuvama ir uždengiama tvarsčiu su antiseptiniu ir antibiotikų tirpalu. Po amputacijos uždedamas gipsinis įtvaras galūnei imobilizuoti.

eksartikuliacija

eksartikuliacija atliekama labai retai, nepaisant to, kad ši operacija techniškai paprastesnė ir mažiau kraujuoja, nes susikerta pluoštiniai minkštieji audiniai, nepažeidžiamas kaulas, taip pat mažesnė osteomielito rizika, kai žaizda pūliuoja. Išimtis – eksartikuliacijos peties ir ypač klubų sąnarių lygyje, kurios yra techniškai sudėtingos, traumuojančios, nesudaro galimybių visavertiškai.

Protezuoti netinka ir kelmai po pėdos ir blauzdos disartikuliacijos, nes po protezavimo dėl funkcinių protezo vienetų pailgėja kairiosios galūnės segmentas. Atsižvelgiant į tai, nederėtų daryti eksartikuliacijos klubo, kelio, čiurnos ir peties sąnarių lygyje, o amputaciją geriau atlikti pilnaverčiu protezu. Todėl deartikuliacijos dažniausiai atliekamos plaštakos ir pėdos srityse, kur protezavimas nereikalingas arba neturi įtakos galūnės funkcijai arba yra tik kosmetinis. Be to, kai reikia sutaupyti kiekvieną piršto milimetrą, deartikuliacija daugeliu atvejų leidžia tai padaryti.

Vaikų amputacijos ypatybės

Atliekant vaikų amputaciją, reikia atsižvelgti į vaiko kūno ypatybes. Pirma, amputuojant reikia atsiminti, kad kauluose yra augimo kremzlė. Jei jis laikomas kelmo viduje, kaulo augimas tęsiasi, nors ir mažesniu mastu, nes protezo galūnės apkrovos laipsnis yra šiek tiek mažesnis. Todėl, jei reikia amputuoti distalinį šlaunikaulio galą, pageidautina, jei įmanoma, išsaugoti distalinę augimo kremzlę, disartikuliuojant kelio sąnarį arba perpjovus šlaunikaulį po juo.

Kai amputuojama virš augimo kremzlės, kaulų augimas žymiai sumažėja. Pavyzdžiui, amputavus apatinį jo trečdalį šlaunikaulio, po kelerių metų šlaunikaulio kelmas sutrumpėja tiek, kad vos siekia sveiko šlaunikaulio vidurį. Šiuo atveju, renkantis tarp apatinės trečdalio amputacijos ir disartikuliacijos, pirmenybė turėtų būti teikiama blauzdos disartikuliacijai.

Jei reikia amputuoti blauzdą viršutiniame jos gale, jei įmanoma, reikia išsaugoti ir proksimalinę (aktyvesnę nei distalinę) blauzdikaulio augimo kremzlę, net ir susiformavus trumpam kelmui. Augimo procese kelmas pailgėja ir tampa tinkamas visaverčiam protezavimui.

Antra, vaikams yra netolygus amputuoto segmento porinių kaulų augimas dėl skirtingo šių kaulų augimo kremzlių aktyvumo. Šeivikaulis auga greičiau nei blauzdikaulis, o stipinkaulis greičiau nei alkūnkaulis. Dėl to atsiranda kelmo išlinkimas. Todėl 10-12 metų vaikams amputuojant blauzdą, šeivikaulis turi būti perkeltas 2-3 cm aukščiau už blauzdikaulį, o jaunesniame amžiuje - 3-4 cm.

Vaikams po amputacijos raumenų augimas atsilieka nuo kaulų augimo, o tai galiausiai lemia smailų kelmą ir protezavimo komplikacijų. Todėl vaikams operacijos metu, formuojant kelmą, būtina palikti maksimalų raumenų kiekį.

Pacientų, kuriems atlikta amputacija, gydymas pooperaciniu laikotarpiu

Tai atliekama pagal visuotinai priimtą chirurgijos techniką. Išėmus siūlus, pacientui skiriama kineziterapija, mankštos terapija, kelmo tvarstymas, siekiant sumažinti jo patinimą ir greitą involiuciją. Svarbu, kad pacientas išliktų fantomo pojūtis (dalies galūnės ir ypač pirštų nebuvimas) ir judesiai jame. Tam pacientas simetriškai įkiša apatines galūnes ir vienu metu atlieka aktyvius judesius tiek sveikos, tiek trūkstamos galūnės dalies sąnariuose. Pagal sveikos galūnės sąnarių judesių amplitudę metodininkas stebi fantomo judesių amplitudę. Šis gydymo metodas leidžia išvengti fantomo atsiradimo, duoda geriausius funkcinius protezavimo rezultatus.

Jei pacientas nevyksta judesių, trūkstamo galūnės segmento, ypač pirštų ir šarnyro, sąnariuose jaučiami kontraktūrai, esant lygiagrečios pėdos padėčiai.

Protezavimas ant operacinio stalo

Šiuo metu plačiai taikomas ankstyvas pacientų protezavimas ant operacinio stalo – greitasis protezavimas. Pati greito protezavimo idėja atsirado seniai, tačiau sveikatos priežiūros praktikoje ją sukūrė ir įgyvendino Marshan Weiss (Varšuvos reabilitacijos centras), o Ukrainoje – A. Korzhas ir V. A. Berdnikovas. Metodo esmė – atlikti mioplastinę operaciją galūnių protezavimu ant operacinio stalo. Ekspresas protezavimas daugiausia naudojamas atliekant planines operacijas (galūnių navikinės ir kraujagyslių ligos, traumų pasekmės ir kt.).

Privalumaigreitasis protezavimas:

1) pacientas pirmosiomis dienomis po operacijos gali pakilti iš lovos ir vaikščioti, dozuodamas galūnę;

2) apkraunant koją pacientas nepraranda žemės jausmo po amputacijos, vaikščiojimo stereotipo ir tai neleidžia atsirasti fantominėms kontraktūroms;

3) pacientas greičiau prisitaiko prie protezo, o tai prisideda prie greitesnio kelmo paruošimo pirminiam nuolatiniam protezavimui;

4) teigiamas psichologinis veiksnys, nes pacientas turi galimybę vaikščioti.

Jei po amputacijos kurį laiką pacientas neprotezuojamas, tai, pavyzdžiui, esant kraujagyslių patologijai, pablogėja antrosios perkrautos galūnės būklė, o kartais atsiranda komplikacijų dėl ramentų (viršutinės galūnės parezė). ). Pacientas praranda žemės pojūtį ir vaikščiojimo stereotipą, kuris turi įtakos jo būklei po nuolatinio protezavimo.

Po klasikiniu būdu atliktos mioplastinės amputacijos, žaizda 1-2 dienas drenuojama ilgu spenelio vamzdeliu, kuris išimamas iš protezo. Ant aseptinio tvarsčio užvelkama sterili kojinė, o vėliau uždedamas protezas su kelmo laikikliu, kuris formuojamas iš plastikinių ar gipsinių tvarsčių. Protezavimo gamykloje gaminamas standartinis greitasis šlaunies ir blauzdos protezas. Jame yra sąnariniai mazgai ir teleskopinis vamzdelis, leidžiantis individualiai reguliuoti protezo ilgį pagal sveikos galūnės segmentą.

Išėmus siūlus plastikinis kelmų laikiklis pakeičiamas gipsiniu kelmų laikikliu su minkštu elastingu dugnu ir sienelėmis. Šis protezas skatina vietinę kraujotaką, o vaikščiojimas veikia kaip siurblys, padedantis sumažinti tinimą ir kelmo susidarymą. Naudojant gydomąjį ir mokomąjį protezą, kelmas tampa tinkamas nuolatiniam protezavimui po 1-1,5 mėn. Taigi, naudojant greitąjį protezavimą, pacientas neturi neaktyvaus laikotarpio po amputacijos iki nuolatinio protezavimo momento.

Amputacija yra viena iš seniausių senovės egiptiečių atliktų chirurginių operacijų. Tai periferinės galūnės dalies sutrumpinimas išilgai organo ar kaulo. Eksartikuliacijos operacija – amputacijos analogas, kurios metu izoliuojama sąnario apribota periferinė galūnės dalis.

Tokio pobūdžio chirurginė intervencija yra gana radikali ir dažniausiai fiziškai tvirtą pacientą gali paversti neįgaliu. Taip pat būtina atsižvelgti į psichologines amputacijos pasekmes, po kurių reikalinga sudėtinga ir ilga socialinė ir šeimos reabilitacija.

Tiek amputacijos, tiek disartikuliacijos daromos tik išskirtiniais atvejais, kai išsemtos konservatyvios medicinos galimybės ir iškyla tiesioginė grėsmė paciento gyvybei. Piršto eksartikuliacija susideda iš visiško jo pašalinimo kartu su metatarsalinio kaulo galvute.

Indikacijos

Priėmus sprendimą išpjaustyti galūnės dalį, pacientas turėtų aktyviai dalyvauti diskusijoje apie tai.

Kojų pirštų eksartikuliacija būtina šiais atvejais:

traumų – tiek neseniai, tiek anksčiau. Dėl pirminių sužalojimų reikia radikalios operacijos, jei nėra galimybės atkurti pirštą. Lėtinės traumos, kurių metu sunkūs judesiai, sutrinka arba prarandama visiškai normali galūnės funkcija, nėra jautrumo, taip pat yra šalčio netoleravimas ar nesėkminga rekonstrukcija, taip pat reikalauja deartikuliacijos;
piktybiniai navikai;
stiprus nervų pažeidimas
Buergerio liga (galūnų venų ir arterijų uždegimas);
nušalimas, nudegimas (apanglėjimas), galūnės dalies atskyrimas;
infekcijos, įskaitant lėtinį osteomielitą;
įgimta polidaktilija, hiperdaktilija (papildomų pirštų buvimas);
kraujagyslių patologijos, kurias lydi galūnių gangrena.

Sergant diabetine gangrena, kartu su ateroskleroze ir infekcija, pažeidžiamos smulkios distalinės arterijos, todėl negalima atlikti šuntavimo ar protezavimo.

Eksartikuliacijos indikacija taip pat yra plati venų trombozė, embolija, endarteritas ir periferinės aneurizmos. Nuplėšus galūnės dalį, būtina išnaudoti visas turimas galimybes vientisumui atkurti ir bandyti atskilusią dalį pritvirtinti (atsodinti) iš naujo.

Verta paminėti, kad net ir visiškai atsiskyrus, replantacija yra įmanoma, jei ją atlieka kvalifikuotas chirurgas, turintis patirties mikrochirurgijoje. Be galo svarbus ir laiko faktorius, o jei į ligoninę važiuoti neilgai, o po ranka yra ledo, tuomet yra visos galimybės išgelbėti dalį galūnės.

Įgimtų anomalijų atvejais bus reikalingas raštiškas paciento sutikimas – jis turi turėti aiškų supratimą apie rizikos laipsnį ir galimas komplikacijas. Pažymėtina, kad eksartikuliacija atliekama palyginti retai, nepaisant jos paprastumo ir nedidelio traumavimo. Tokių operacijų metu išpjaustomi skaiduliniai minkštieji audiniai, nepažeidžiami kaulai. Be to, infekcijos ir ūminio osteomielito atsiradimo grėsmė yra minimali.

Eksartikuliacijos daugiausia atliekamos plaštakų ir pėdų srityse, kur nereikia protezuoti, nenukenčia galūnių funkcija. O kai reikia išsaugoti kiekvieną audinio milimetrą (kaip ir pirštų atveju), artikuliacija ties sąnariu yra geriausias pasirinkimas.

Pagrindiniai principai

Tiek amputacijos, tiek eksartikuliacijos pėdų srityje atliekamos griežtai laikantis tam tikrų taisyklių, būtent:

kiek įmanoma išsaugoti padų paviršių ir jo jautrumą;
palaikyti aktyvų tiesiamųjų raumenų, lenkiamųjų, pronatorių ir lanko atramų darbą, kad pėdos apkrova būtų vienoda;
suteikti pėdos sąnariams mobilumą.

Technika

Dažniausia operacijos indikacija yra pėdos gangrena ir piršto distalinė falanga, jei audiniuose yra patenkinama kraujotaka. Pirmiausia reikia iškirpti išorinį ir padų odos-fascialinį atvartą. Išpjaustoma sąnario kapsulė ir raiščiai, esantys sąnario šonuose. Tada pasukite pagrindinę falangą aukštyn.

Labai svarbu nepažeisti padikaulio galvos sąnarinio paviršiaus. Pašalinus visas kaulines struktūras, žaizda susiuvama ir pagal poreikį nusausinama.

Pirštų disartikuliacija pagal Garangio

Prancūzų chirurgas Garanjo šį metodą pasiūlė XVII amžiaus antroje pusėje, pademonstruodamas anatominę galimybę uždaryti padikaulio kaulų galvas odos atvartu, paimtu iš padų srities.

Tokios operacijos atliekamos stipriai nušalus kojas arba po rimtų traumų, kai sutraiškomi kaulai. Operacija prasideda pjūviu odoje ir poodiniame audinyje išilgai padų-digitalinės raukšlės. Pjūvio pradžia – vidurinis nykščio kraštas, galas – šoninis mažojo piršto kraštas.

Norint uždaryti pirmojo padikaulio kaulo tūrinę galvutę, pirmojo piršto padų dalyje, bet šiek tiek virš padų-skaitmeninės raukšlės, išpjaunamas odos atvartas.

Pėdos išorėje daromas pjūvis išilgai tarppirštinių raukšlių linijos. Pjūvio pradžia – išorinis kraštas nuo mažojo piršto šono, galas – vidurinis nykščio kraštas. Taip pat reikia atsižvelgti į tai, kad pjūvis daromas šiek tiek aukščiau padų-digitalinės raukšlės.

Polidaktilija yra viena iš papildomų pirštų izoliavimo operacijos indikacijų.

Toliau daromas išilginis pjūvis, kuris prasideda nuo išorinių ir padų pjūvių jungties taškų ir baigiasi pirmojo ir penktojo padikaulio kaulų lygyje. Pjūvis daromas išilgai medialinio ir šoninio pėdos kraštų.

Atlikus išilginį pjūvį, iki padikaulių galvų atskiriami išorinės ir padų dalių odos-fascialiniai atvartai. Tada prasideda sąnarių atsivėrimas: visi pirštai sulenkiami žemyn link pado, daromas tikslus pjūvis iš kairės į dešinę. Tuo pačiu metu susikerta lenkimo sausgyslės ir raiščiai, kurie yra šonuose.

Sąnario kapsulė išpjaustoma iš pado šono, kiekvienas pirštas atskirai išlukštenamas. Šiame etape būtina užtikrinti, kad pirštai visiškai neatsiskirtų nuo tarppirštinės raukšlės. Tik tada, kai visi pirštai yra gydytojo kairėje rankoje, juos galima atskirti.

Svarbu atsiminti, kad ant padikaulio kaulų galvų esančios kremzlės turi būti paliktos. Nuėmus pirštus, dirbama su skaitmeninėmis arterijomis, kurios turi būti perrištos. Odinis pado atvartas susiuvamas prie išorinio, operacija laikoma baigta.

Operacijos pagal Garanjo metodą leidžia išgauti ilgiausią pėdos kelmą. Didžiausias sunkumas yra iškirpti odos atvartus, o trūkumas yra tas, kad pooperaciniai randai palieka mažai vietos protezavimui, nes jie yra per ploni ir kieti.

Nagų falangų eksartikuliacija

Pirma, anestezija atliekama Brown-Usoltseva metodu: laidumo anestezija atliekama piršto ar riešo vidurio srityje. Adata su 1% novokainu įvedama į piršto pagrindą iš plaštakos išorės, nukreipdama į nervų ir kraujagyslių ryšulius. Paprastai reikia 10-15 ml anestetikų. Įdėjus prie piršto pagrindo uždedamas guminis turniketas.

Odos-poodinis pjūvis, apimantis sausgysles ir sąnarinį maišelį, pradedamas iš išorės ir atliekamas pagal tarpfalanginio sąnario projekciją. Ši projekcija nustatoma išilgai tiesės linijos, einančios nuo antrosios falangos šoninio paviršiaus vidurio iki apatinės šalinamos falangos dalies. Pirštas turi būti sulenktas maksimaliai.

Tada į sąnario ertmę įkišamos chirurginės žirklės ir išpjaustomi šoniniai raiščiai, atidaroma sąnario ertmė. Skalpeliu ant pašalintos falangos delno paviršiaus izoliuojamas odos atvartas, kurio dydis atitinka piršto perimetrą eksartikuliacijos taške. Pasirodo, daugiasluoksnis ir tvirtas atvartas prie pagrindo, o plonesnis ir elastingesnis falangos galo link. Taigi, susiuvimo vietoje oda susideda tik iš epidermio ir lengvai prisitaiko prie odos, kurioje buvo padarytas išorinis pjūvis.

Esant nedideliam kraujavimui, kuris atsiranda operacijos pabaigoje, pjūvių kraštuose uždedamos šilko siūlės. Toliau ranka ir pirštas šiek tiek sulenkiami, o ant rankos uždedamas įtvaras.

Vidurinių falangų eksartikuliacija

Operacijos eiga yra panaši į ankstesnę, tačiau yra skirtumas. Išskyrus pirštakaulį nugaros pakraštyje ir delno odos atvarte, būtina rasti pirštų kraujagyslių ir nervų pluoštus. Arterijos suimamos virš kaulų lygio chirurginiais spaustukais, kad būtų pažymėti gretimi nervai. Nupjaunami suporuoti nugaros ir delno nervai, po to perrišamos kraujagyslės ir uždedamos siūlės.

Pirštų eksartikuliacija

Jei reikia izoliuoti rankos pirštus, tada pjūviai, jei įmanoma, daromi iš neveikiančios pusės. Idealus variantas – randai nugarinėje pusėje, tačiau nykščiui ir smiliumi juos galima dėti ant radialinio, o mažajam pirštui – ant plaštakos alkūnkaulio paviršiaus.

Rodyklės ir mažojo piršto eksartikuliacija pagal Farabeufą

Odos-poodinis pjūvis daromas nuo smiliaus užpakalinės dalies iki vidurinės falangos radialinio krašto vidurio ir toliau palei delno paviršių iki metakarpofalangealinio sąnario alkūnkaulio krašto ir iki pjūvio vietos. prasideda nuo nugaros.

Tas pats pjūvis daromas šalia mažojo piršto pagrindo iš viršaus ir veda jį iki vidurinės pirštakaulio alkūnkaulio krašto vidurio. Pjūvis baigiasi delno šone šalia metakarpofalangealinio sąnario radialinio krašto.

Dabar reikia atskirti ir atsukti odos atvartus ir išpjauti tiesiamąją sausgyslę šiek tiek aukščiau plaštakaulio galvos. Po to chirurginėmis žirklėmis atidarykite metakarpofalanginį sąnarį ir išpjaukite šoninius raiščius. Atidarius sąnario kapsulę, lenkimo sausgyslės išpjaustomos iš delno šono ir šiek tiek arčiau metakarpo.

Nustačius delno ir išorinių nervų ir kraujagyslių pluoštų projekcijas, jie užfiksuoja juos spaustukais, išima ir pašalina nervus. Virš plaštakos kaulų galvų turi būti nupjautos dvi poros delno ir išorinių nervų galūnių. Toliau sausgyslės susiuvamos, o ant žaizdos uždedamos siūlės. Reikia pasirūpinti, kad odos atvartai uždengtų plaštakos kaulo galvą.

Reikėtų pažymėti, kad pjūvio forma gali skirtis priklausomai nuo operacijos indikacijų. Kosmetinį defektą galima pašalinti plastine operacija. Dėl plaštakos kaulo galvos išsaugojimo ir tarpkarpinių sąnarių raiščių vientisumo greitai atstatoma kaulo funkcija.

Vidurinio ir bevardžio pirštų disartikuliacija su raketės pjūviu

Pjūvis prasideda nuo plaštakaulio užpakalinės dalies ir brėžiamas išilgai įstrižos linijos išilgai vidurinės falangos šoninės pusės iki delno paviršiaus. Be to, pjūvis juda išilgai delno piršto raukšlės, eina išilgai kitos falangos pusės ir baigiasi pjūvio pradžios taške nugaroje.

Susidarę odos atvartai atskiriami ir pakeliami aukštyn chirurginių kabliukų pagalba. Šiek tiek aukščiau plaštakaulio galvos išpjaunama tiesiamoji sausgyslė, pašalintas pirštas atitraukiamas atgal, o sąnario kapsulė išpjaustoma žirklėmis iš visų pusių. Taip pat išpjaustomos lenkimo sausgyslės ir kiti audiniai, laikantys pirštą. Kai pirštas išpjaustomas, nervai ir kraujagyslės manipuliuojamos taip pat, kaip ir Farabėjaus skrodimo metu – arterijos suspaudžiamos, nervai nupjaunami, kraujagyslės perrišamos, sausgyslės susiuvamos. Žaizda susiuvama sluoksniais, po to pusiau sulenktas šepetėlis uždedamas ant įtvaro.

Nykščio disartikuliacija pagal Malgeną

Atliekant šią operaciją, pjūvis daromas pailgo apskritimo pavidalu ir atliekamas nuo metakarpofalanginio sąnario plaštakos išorėje iki tarpfalanginės raukšlės delno paviršiuje, o tada iki pjūvio pradžios taško. .

Išpjaustytas pirštas atitraukiamas, kabliuku atstumiamas nugaros odos atvarto kraštas ir atidaromas metakarpofalangealinis sąnarys. Sąnarinė kapsulė skalpeliu išpjaustoma iš delno pusės, instrumentą nukreipiant 45° kampu į plaštakos kaulą, o galiukas – distaliai. Šis taškas yra pats svarbiausias, nes tokiu būdu išsaugomas raumenų prisitvirtinimas prie sezamoidinių kaulų, kurie yra prieš sąnario kapsulę.

Po operacijos sausgyslės susiuvamos, o žaizda – sluoksniais. Pažymėtina, kad be pirmojo piršto gana stipriai nukenčia plaštakos funkcija, jos našumas krenta beveik 50%. Todėl korekcijai naudojamas pirmojo metakarpinio kaulo falangavimas.

Eksartikuliacija – operacija, kurią sudaro viso piršto pašalinimas ir papildoma metatarsalinio kaulo galvos rezekcija (žr. pėdos anatomiją).

Amputacija nuo disartikuliacijos skiriasi tuo, kad yra išsaugota piršto dalis, o tai funkciškai yra tinkamiausia.

Kojos piršto eksartikuliacija (amputacija) – tai operacija, kurią atlieka įvairiausi specialistai. Didžioji dauguma amputacijų atliekamos pacientams, sergantiems diabetine pėda. Nepaisant regioninių skirtumų, daugumoje šalių šias operacijas atlieka bendrosios, kraujagyslių ir ortopedijos chirurgai (ypač tie, kurie specializuojasi pėdos ir čiurnos chirurgijoje).

Toliau taip pat nagrinėsime piršto amputaciją ir disartikuliaciją, nes diabetinės pėdos chirurgijoje pagrindinės indikacijos, komplikacijos ir kiti su operacijos technika nesusiję klausimai yra panašūs.

Indikacijos.

Yra trys pagrindinės bet kurios kūno dalies eksartikuliacijos (amputacijos) indikacijos:

Gangrena
Mirtinos ligos (pavyzdžiui, pandaktilitas, kuris gali virsti šlapia gangrena ir sukelti didelę amputaciją, 4-ojo laipsnio nušalimą, piktybinius navikus ir kt.)
„Išjungiamos“ ligos, t.y. dėl kurio visiškai prarandama funkcija (pavyzdžiui, dėl lėtinio osteomielito) arba užkertamas kelias jam (pavyzdžiui, stiprus neuropatinis skausmas).

Prieš bet kokią amputaciją gydytojas turi įsitikinti, kad pagrindiniai paciento negalavimai buvo ištaisyti (ty turi „pakeisti grįžtamąjį“). Laukiant amputacijos, šis žingsnis apima tokias priemones kaip glikemijos kontrolė ir revaskuliarizacija esant sunkiems makrovaskuliniams pažeidimams, siekiant išvengti išemijos.

Kojos piršto amputacijos metodas (išartikuliacija arba amputacija) ir amputacijos lygis (dalis arba visa pirštakaulis prieš padikaulį) priklauso nuo daugelio aplinkybių, tačiau daugiausia priklauso nuo ligos laipsnio ir pažeidimo anatomijos. Atlikus bet kokią amputaciją, pooperacinio funkcinio praradimo laipsnis paprastai yra tiesiogiai proporcingas pašalinto audinio kiekiui. Didysis pirštas laikomas funkcionaliausiu iš pirštų. Tačiau didelio piršto amputacija gali būti atliekama esant nedideliam funkciniam trūkumui.

Kontraindikacijos.

Pagrindinė kontraindikacija kojų amputacijai yra nesuformuota demarkacinė linija, atskirti sveiką odą nuo negyvų audinių. Esant tokiai situacijai, chirurgas nežino amputacijos lygio, nes nebuvo nustatyta tinkamo kraujo tiekimo zona.

Jei amputaciją svarstysime platesne prasme, tai bet kurios kūno dalies amputacija yra kontraindikuotina, jei dėl to gali pablogėti gyvenimo kokybė ir trukmė (neįvertinkite situacijų, kai ant svarstyklių atsiduria žmogaus gyvybė). Tačiau ši kontraindikacija netaikoma nosies amputacijai.

Anatomija.

Iš anatomijos kurso žinoma, kad pirštakaulių skaičius ir bendras išdėstymas ant rankų ir kojų yra vienodas. Nykščiai turi 2 pirštakaulius, kiti pirštai turi 3.
Pėdų falangos skiriasi nuo rankų pirštakaulių tik dydžiu, o pėdų pirštakaulių korpusas yra trumpesnio ilgio, ypač pirmoje eilėje, ir suspaustas į šoną.
Kiekvienos proksimalinės falangos kūnas yra kaip padikaulis, išgaubtas viršuje ir įgaubtas apačioje. Viena vertus, falangos galva yra šiek tiek įgaubta, kad būtų galima artikuliuoti su atitinkamu padikauliu, kita vertus, galva yra bloko pavidalo paviršius, skirtas artikuliacijai su antrąja pirštakauliu.

Pacientų informavimas.

Pacientai turi turėti informacijos apie galimas komplikacijas po operacijos, profilaktiką ir jų gydymą. Būtina supažindinti pacientą su slėgio zonų susidarymo patogeneze, kad būtų išvengta tolesnių problemų. Pacientai turėtų užsiimti kasdienine pėdų odos savikontrole. Norint teisingai parinkti batus, būtina nukreipti pacientus pagalbos pas ortopedą.

Mūvėdami storas medvilnines kojines ir tinkamai prigludusius batus, išvengsite spaudimo dėmių ir galimo pėdų odos pažeidimo.

Pasirengimas prieš operaciją.

Antibiotikai turėtų būti svarstomi kiekvienu konkrečiu atveju. Toliau pateikiamos kelios vaistų derinių parinktys:

Cefazolinas 1 g IV intraoperaciniu arba
Benzilpenicilinas 1,2 g kas 6 valandas 24 valandas
plius 500 mg metronidazolo. į veną operacijos metu, po to 500 mg kas 12 valandų 24 valandas.
tromboembolijos profilaktika pagal naujausias rekomendacijas

Kojų pirštų eksartikuliacijai (amputacijai) reikalinga įranga ir preparatai:

Diatermija.
Povidono-jodo, chlorheksidino ar kitų panašių aniseptikų.
Dantyti kabliukai.
Skalpelis su ašmenimis Nr.15.
Raspator.
Kaulo rezekcijos instrumentas (Luer žnyplės, svyruojantis pjūklas...).
Curret.
Chirurginės ir anatominės žnyplės ir spaustukai.
Tvarsčiai (įskaitant marlę, suvilgytą jodo tirpalu).
Priklausomai nuo konkretaus metodo, gali prireikti papildomos įrangos.

Anestezija ir paciento padėtis.

Anestezijos variantų yra daug, juos būtina parinkti individualiai, atsižvelgiant į gretutines ligas. Dažnai minimali anestezija naudojama piršto amputacijai dėl periferinės neuropatijos. Dažnai naudojama vietinė, laidumo ar regioninė anestezija. Priklausomai nuo aplinkybių (įskaitant antitrombocitinį ir antikoaguliantinį gydymą), taip pat gali būti taikoma spinalinė arba epidurinė anestezija. Leidžiama bendra anestezija.

Piršto amputacija atliekama pacientui gulint.

pooperacinis laikotarpis.

Būtina užtikrinti adekvačią pooperacinę anesteziją, tačiau atsižvelgiant į periferinę neuropatiją, anestezijos poreikis paprastai yra minimalus. Dažnai po operacijos skausmas būna minimalus, o tai leidžia pradėti ankstyvą mobilizaciją. Esant celiulitui mobilizacija geriau neskubėti, sergantiesiems cukriniu diabetu būtina atidžiai stebėti abi kojas ir naujų per didelio slėgio zonų susidarymą. Šios spaudimo sritys atsiranda dėl likusios pėdos dalies architektūros pokyčių (priklausomai nuo amputacijos tipo) arba dėl nedidelių eisenos pokyčių, kurie paveikia priešingą pėdos dalį. Tvarsčio būklę reikia tikrinti kasdien ir prireikus keisti.

Taktinis požiūris į eksartikuliaciją.

Prieš amputuojant kojos pirštą, būtina įvertinti abiejų galūnių neurovaskulinio pluošto būklę, įskaitant dvipusį ultragarsą, net ir pacientams, kurių pulsacija neapčiuopiama. Gali tekti pasikonsultuoti su kraujagyslių chirurgu. Amputacija turi būti atliekama tinkamu anatominiu lygiu, kad sumažėtų pakartotinių operacijų rizika. Po amputacijos audinio mėginys turi būti siunčiamas patohistologiniam tyrimui.

Pirštų disartikuliacijos technika.

Prieigos linijos (tinkamiausia atlikti pėdos gale).

1 etapas – raketės formos pjūvio atlikimas

2 etapas – metatarsofalangealinio sąnario mobilizavimas

3 etapas - piršto disartikuliacija nuo metatarsofalangealinio sąnario

Žaizdos vaizdas pašalinus pirštą su išsaugota padikaulio galva

4 etapas - metatarsalinio kaulo galvos rezekcija

5 etapas - sausgyslių pašalinimas

6 etapas – jei reikia, pašalinami nekroziniai audiniai

Galutinė žaizdos išvaizda – šiuo atveju ji nesusiūta dėl sutrikusios pagrindinės kraujotakos

Galimos komplikacijos po piršto amputacijos:

Nepakankama hemostazė. Gali prireikti pakartotinės chirurginės intervencijos kraujagyslių koaguliacijos arba perrišimo forma. Venkite tvirtų tvarsčių, kad sustabdytumėte kraujavimą po operacijos, nes tai gali sukelti audinių išemiją.
Hematoma, seroma – kraujo ar skysčių susikaupimas.
Proksimalinė gangrena – atsiranda esant nepakankamai amputacijai ir yra susijusi su neatitikimu tarp arterinio kraujo kiekio, kuris tiekiamas į audinius, ir to, kiek jo reikia audiniams.
Audinių atvarto nekrozė – susijusi su nepakankama kraujotaka, atsirandančia dėl įtampos, kurios reikia vengti.
Negyjanti pooperacinė žaizda taip pat yra susijusi su nepakankamu kraujo tiekimu ir infekcijos buvimu.
Stabligė yra stabligės profilaktikos stokos rezultatas, ypač po traumų susijusių amputacijų.
Fantominis skausmas retai pasitaiko amputuojant pirštą.

Amputacija yra viena iš seniausių chirurginių operacijų. Net per archeologinius kasinėjimus Egipte buvo rasta mumijų su įvairių chirurginių operacijų pėdsakais, įskaitant amputacijas, atliktas per jų gyvenimą.

Amputacija – periferinės galūnės dalies sutrumpinimas (pašalinimas) išilgai kaulo (ar organo): pavyzdžiui, blauzdos amputacija, pieno liaukos, gimdos, tiesiosios žarnos amputacija ir kt.

Didžiulė Antrojo pasaulinio karo patirtis paskatino mūsų kariuomenės vyriausiąjį chirurgą N.N.Burdenko padaryti išvadą, kad „amputacija“ pirmiausia yra neurochirurginė operacija“.

Panaši operacija pagal savo užduotis yra eksartikuliacijos operacija, kurios metu atliekama periferinės galūnės dalies disartikuliacija sąnario lygyje, pavyzdžiui, šlaunies, blauzdos ir kt.

Šios operacijos luošina, daugeliu atvejų visavertį fizinį žmogų paverčia neįgaliu. Ne mažiau skaudžios yra tokių operacijų, kurios dažnai reikalauja sudėtingų ir ilgų pastangų adaptuojantis šeimoje ir socialinei reabilitacijai, psichinės pasekmės.

Amputacijos ir deartikuliacijos turėtų būti atliekamos tik dėl besąlyginių sveikatos priežasčių, išnaudojus visą konservatyvų gydymą.

Yra t r ir indikacijų grupės:

I. Kraujagyslių ligos, kurias lydi galūnių gangrena:

a) diabetinė gangrena kartu su ateroskleroze ir infekcija. Angiopatijos ypatybė sergant cukriniu diabetu yra distalinių mažų arterijų nugalėjimas, todėl šuntavimo operacija ar protezavimas beveik neįmanomas; b) aterosklerozė krumpliaračio segmento su arterijos tromboze; c) endarteritas arba tromboangitas (Buergerio liga); d) periferinės aneurizmos, plati venų trombozė, embolija ir kt.

II. Traumos: galūnių sumušimas, suspaudimas, nudegimai (apanglėjimas), nušalimas. Jei galūnių atskyrimo metu (odos tiltas) išsaugomas bent kažkoks ryšys su kūnu, tuomet tikrai reikėtų pabandyti galūnę pasiūti (replantacija) ir tikėtis gerų rezultatų. Visiškai atskyrus galūnę, reimplantacija galima, jei:

1) netoli sužalojimo vietos yra chirurginė ligoninė;

2) yra ledo galūnei vėsinti;

3) gydytojas turi bent šiek tiek mikrochirurgijos patirties.

III. Navikas., Lėtinis nepagydomas osteomielitas, įgimtos deformacijos.

Paprasčiausias amputacijos būdas – galūnės nupjovimas negyvame audinyje – buvo naudojamas dar Hipokrato laikais. Ir tik I mūsų eros amžiuje. Romėnų gydytojas Celsus pasiūlė amputaciją sveikuose audiniuose.

Viduramžiais šios technikos buvo visiškai užmirštos ir atgimė tik XYI-XYIII a. Tai atsitiko po to, kai garsus prancūzų chirurgas Ambroise'as Paré pasiūlė perrišti kraujagysles raiščiais, o ne sustabdyti kraujavimą, kaip buvo praktikuojama anksčiau, kraujagysles kaitinant karštu lygintuvu arba nuleidus galūnę į verdantį šeivamedžio aliejų.

1720 m. anglų chirurgas Cheseldenas ir prancūzų chirurgas Jeanas Louisas Petit atkūrė metodą, kai kaulo kelmas uždengiamas odos manžete.

Amputacijos turi atitikti protezavimo reikalavimus, t.y. prisidėti prie tokio amputacijos kelmo sukūrimo, su kuriuo pacientas galėtų pasikliauti protezu ir jį valdyti.

Šiuolaikiniai apatinių galūnių protezai gaminami su vadinamąja mišria atrama: tiesūs, t.y. kelmo gale, o netiesioginis - ant jo šoninių paviršių.

Kelmo tinkamumą protezuoti lemia jo ilgis ir forma, galia ir atrama.

Ilgis priklauso nuo atliktos amputacijos lygio, galia priklauso nuo kelmo svirties ilgio ir nuo raumenų funkcijos išsaugojimo, formos ir atramos nuo minkštųjų audinių ir kaulų apdorojimo būdo.

Pagrindiniai amputacijos taškai yra šie:

1. Odos, poodinio audinio ir savos fascijos išpjaustymas;

2. Raumenų skrodimas;

3. Kraujagyslių perrišimas, nervinių kamienų ir periosto gydymas;

4. Kaulo pjovimas;

5. Kelmų formavimas.

Kelmo lygio pasirinkimas.

Vienas iš svarbių operacinės technikos klausimų yra amputacijos lygio pasirinkimas.

Didžiulė protezavimo sėkmė nulėmė bendrą visų tipų amputacijų taisyklę – maksimalų kiekvieno galūnės centimetro išsaugojimą.

Apskritai, renkantis pirminės amputacijos lygį, reikia vadovautis principu „amputuoti kuo žemiau“ (N.I. Pirogovas).

Pagrindiniu principu šiais atvejais reikėtų laikyti galūnės amputaciją sveikuose audiniuose, t.y. tokio lygio, kuris garantuotų paciento gyvybės išgelbėjimą ir užtikrintų palankią pooperacinę eigą su maksimaliu kelmo ilgiu. Vaikams pirmenybė teikiama artikuliacijai, o ne amputacijai, nes pastarosios netrukdo kaulų augimui.

Žinoma, esant piktybiniams navikams, amputacijos ribas lemia proceso paplitimas ir radikalių onkologinių operacijų taisyklės. Sergant kraujagyslių ligomis, ypač sergant diabetine gangrena, amputacijos lygis priklauso nuo proksimalinės kraujagyslių pažeidimo ribos, kuri nustatoma angiografiškai arba ant operacinio stalo, naudojant histamino testą. Jei histamino tirpalo (1:1000) įvedimas į odą sukelia odos paraudimą, tada šiuo lygiu vis dar yra kapiliarinė kraujotaka; jei nėra paraudimo, tai atitinka visiškos išemijos zoną.

Taigi, sergant kraujagyslių ligomis, amputacijos lygis neturėtų apsiriboti nekrektomija, tik negyvų audinių pašalinimu.

Sergant distalinės pėdos gangrena, nepalankūs rezultatai gauti atliekant distalines transmetatarsalines amputacijas, o palankūs – amputuojant viršutinės 1/3 blauzdos (mirtingumas 10%) arba apatinės 1/3 šlaunies lygyje ( mirtingumas 28%).

Priklausomai nuo laiko, yra: pirminis, antrinis, vėlyvas ir pakartotinis (reamputacijos).

Pirminė amputacija atliekama pirminio chirurginio gydymo tvarka, siekiant pašalinti aiškiai negyvybingą galūnės dalį, per pirmąsias 24 valandas, t.y. iki uždegimo atsiradimo žaizdoje. Nudegus ir nušalus, patartina palaukti, kol atsiras demarkacinė linija. Sergant kraujagyslių ligomis, prieš amputaciją patartina skirti antibiotikų terapiją, hiperbarinį oksigenaciją ir priverstinę detoksikaciją.

Antrinės amputacijos daromos vėliau, per 7-8 dienas, t.y. esant uždegimui arba esant žaizdos proceso komplikacijai, kuri kelia grėsmę paciento gyvybei, t.y. progresuojant infekcijai, eroziniam kraujavimui, sepsiui, trombozei, žaizdos išsekimui, gangrenai po nušalimo.

Pirminės ir antrinės amputacijos – tai operacijos, atliekamos pagal ankstyvas indikacijas (N.I. Burdenko).

Pavėluotos amputacijos atliekamos sergant sunkiu, sunkiai įveikiamu osteomielitu, dėl kurio parenchiminiams organams gresia amiloidozė, taip pat esant daugybinei ankilozei piktybinėje padėtyje, dėl kurios galūnė tampa nenaudinga.

Reamputacija – kartotinė amputacija, kuri atliekama esant piktam kelmui, kauzalgijai, terminaliniam osteomielitui.

amputacijos metodai.

Yra 3 pagrindinės amputacijos metodų grupės:

1. Giljotininė amputacija – amputacija, kai visi minkštieji audiniai ir kaulas susikerta vienu žingsniu ir tame pačiame lygyje.

Tokia amputacija atliekama labai greitai, ji leidžia geriau kovoti su infekcija, ypač anaerobine, ir leidžia išsaugoti maksimalų galūnės dydį. Operacijos trūkumas – dėl minkštųjų audinių susitraukimo ir kaulo atsivėrimo susidaro piktybinis kelmas, žaizdos paviršius gyja ilgai, gali išsivystyti terminalinis osteitas ar osteomielitas.

2. Standartinės arba tipinės amputacijos.

Pagal odos pjūvių tipą ir metodą yra:

a) Petit pasiūlytos odos rankogalių amputacijos;

b) kūgis-apvalus pagal Deso-Pirogovą;

c) kratinys, kilęs iš Lowdham (1679).

3. Osteoplastinė, osteomioplastinė su miodeze, kurioje kaulinės plokštelės naudojamos atraminiam kelmui sukurti (pavyzdžiui, amputuojant pėdą pagal Pirogovą - kulkaulio segmentą, blauzdą pagal Gritti-Stokesą-Szymanovsky - girnelę ).

Apsvarstykite bendrąsias odos, raumenų, kaulų išpjaustymo, kraujagyslių ir nervų gydymo amputacijų metu taisykles.

Odos išpjaustymas. Yra apskriti, ovalūs, raketės formos, apskriti su skeltu, viengubu ir dvigubu atvartu.

1. Apvalus (apvalus) metodas, kai pjūvio linija yra statmena galūnės ašiai.

2. Patchwork metodas, kai minkštieji audiniai išpjaustomi 1-2 atvartų pavidalu (vienas ilgas ir vienas trumpas).

3. Ovalinis arba elipsinis – metodas, kai odos pjūvis daromas elipsės, esančios įstrižai galūnės ašies atžvilgiu, pavidalu.

Pageidautina padaryti vieną ar du atvarto pjūvius. Turite atsiminti 2 taisykles:

1) bendras atvartų ilgis turi būti lygus galūnės skersmeniui, atsižvelgiant į odos susitraukimą, kuris yra 3-4 cm šlaunies, 2-3 cm pečių ir 1-2 cm blauzda. Praktiškai jie taip ir daro: siūlu išmatuoja galūnės perimetrą siūlomos amputacijos vietoje. Šis siūlas yra padalintas į 3 dalis, kurios atitinka galūnės skersmenį (C \u003d 2R), prie kurių pridedamas ilgis odos susitraukimui;

2) pooperacinį randą pageidautina dėti ant nedarbinio galūnės paviršiaus: šlaunims - nugaroje; blauzdai - iš nugaros, pečiai - nesvarbu, dilbiui - iš šono.

Sergant kraujagyslių ligomis, ypač sergant diabetine gangrena, nepageidautina iškirpti ilgus atvartus, linkusius į nekrozę. Geriau naudoti dviejų atvartų metodus su trumpais odos atvartais.

Raumenų išpjaustymas.

Atliekant apvalias amputacijas, raumenys išpjaustomi sklandžiai, bet stipriai per visą galūnės perimetrą iš karto iki kaulo, vieno (pagal Pirogovo) arba dviejų ar trijų momentų sluoksniais. Be to, yra giljotinos metodas.

Pagal minkštųjų audinių skrodimo formą išskiriami šie amputacijų tipai.

Vieno etapo amputacija pagal Pirogovą numato apskrito odos, poodinio audinio ir fascijos išpjaustymą, tada raumenys perpjaunami išilgai sumažintos odos krašto tame pačiame lygyje ir nupjaunamas kaulas.

Po vienos amputacijos visada būtina reamputacija, kad būtų sukurtas visavertis atraminis kelmas.

Dviejų etapų amputacija – tai amputacija, kurios metu raumenys ir kaulas pjaunami skirtingose plokštumose, t.y. pjaunama oda, poodinis audinys ir fascijos, po to proksimaline kryptimi traukiamos odos lygyje perbraukiami raumenys ir išilgai susitraukusių raumenų krašto pjaunamas kaulas.

Trijų etapų kūgio apvali amputacija pagal N. I. Pirogovą.

Su trijų etapų amputacija:

Pirmą akimirką išpjaustoma oda, poodinis audinys ir fascija;

Antras momentas – išilgai susitraukusios odos krašto nukerpami paviršiniai raumenys, o patraukus odą proksimaline kryptimi, gilusis raumenų sluoksnis vėl perkertamas prie kaulo.

Galiausiai kaulas nupjaunamas išilgai susitraukiančių raumenų krašto.

Kraujagyslių ir nervų gydymas.

Chirurginėje žaizdoje randamos pagrindinės kraujagyslės, arterija izoliuojama nuo venos, kiekviena kraujagyslė surišama atskirai, dažniausiai ketguto raiščiu. Didelės kraujagyslės tikrai bus susiūtos, kad raiščiai neslystų.

Nervų gydymas yra privalomas visiems perpjautiems nerviniams kamienams, įskaitant ir odą, nes Nuo to labai priklauso tokios komplikacijos kaip fantominiai skausmai, kelmo skausmas ir kt.

Žaizdoje randami ir kruopščiai išskiriami dideli nerviniai kamienai, po to subepineuraliniu būdu suleidžiamas 2% novokaino tirpalas (2-5 ml) ir vienu apsauginio skutimosi peiliuko smūgiu perkertami 4-6 cm virš minkštųjų audinių lygio. taip užkertant kelią galimybei į randą įtraukti besivystančią galinę neuromą, kuri vėliau gali sukelti nepakeliamą skausmą. Nervo traiškymas yra nepriimtinas, kaip ir jo galų apdorojimas formalinu arba karbolio rūgštimi, kaip buvo praktikuojama anksčiau.

Kaulų išpjaustymas ir apdorojimas.

Yra aperiostealiniai ir subperiostealiniai kaulų apdorojimo metodai.

Pirminį aperiostealinės (ne periostealinės) amputacijos metodą 1901 metais pasiūlė vokiečių chirurgas Bunge, kuriame autorius pasiūlė įpjauti antkaulio žiedą ir perkelti jį distaliai 0,3-0,5 cm žemiau numatomo kaulo pjūvio lygio.

Be to, pagal Bunge metodą, jis turėtų išgriebti nedidelę kaulų čiulpų dalį. Tačiau kaulo kelmo apdorojimas pagal Bungę nepasiteisino, nes kaulo dalis, kuriai neuždengia periostas, negauna pakankamo kraujo tiekimo, dėl to dažnai atsiranda kaulo krašto nekrozė, susiformuojant sekvestrai ir osteofitai.

Šiuo metu kaulų pjuvenos apdorojamos pagal modifikuotą subperiostealinį metodą, kuris naudojamas vaikams. Antkaulis išpjaunamas išilgai perimetro ir kaip manžetė atsukama proksimaliai 0,1-0,2 cm.Ypač būtina perioste atskirti nuo grubios linijos. Nupjovus kaulą, jo išorinis kraštas aplink visą pjuveną išlyginamas raspu. Kaulų pjuvenas apdorojant Ptino metodu, reikia išskobti kaulų čiulpus. Kaulų čiulpų išėmimas gali sukelti sunkiai stabdomą kraujavimą iš meduliarinio kanalo, taip pat sutrikdyti distalinio kaulo mitybą. Perpjovus kaulus, pjūvis uždaromas perioste, susiuvamas jo kraštus arba, kaip rekomenduoja Volkovas, iš dalies invaginuojant į meduliarinį kanalą.

Miodezė – antagonistinių raumenų susiuvimas po amputacijų. Atliekant planines operacijas, miodezė laikoma privaloma. Dažnai raumenys papildomai pritvirtinami prie periosteumo kraštų. Miodezė ypač svarbi kuriant gerai funkcionuojančius viršutinių galūnių bioprotezus, dirbančius pagal raumenų biosrovių signalus. Kartais kaule išgręžiamos specialios skylės raumenų sausgyslėms stiprinti.Miodezė ypač svarbi vaikų praktikoje. Atliekant planines operacijas, miodezė laikoma privaloma.

Po operacijos susidaręs kelmas praeina „brendimo“ procesą. Jei miodezės nebuvo, kelmas pastebimai praranda svorį.

Pažvelkime į kai kurias dažniausiai pasitaikančias apatinių galūnių amputacijas. Pagrindinis reikalavimas atliekant apatinės galūnės amputaciją yra gero neskausmingo atraminio kelmo sukūrimas.

Šiuo metu yra tokios kelmo formavimo galimybės - kaulinių pjuvenų padengimas odiniais-raumeniniais, odos-fascialiniais, fascioplastiniais ir sausgyslių atvartais, o tam tikrais atvejais naudojamas ir kaulo skiepijimas, siekiant padidinti kelmo atraminį gebėjimą.

Kratinio metodu atliekamos amputacijos skirstomos į pavienius atvartus, kai vieno atvarto ilgis lygus galūnės skersmeniui, ir į du atvartus, kai dviejų atvartų ilgis sudaro galūnės skersmenį, o dažniausiai vienas iš atvartų. daromas ilgesnis, o kitas trumpesnis.

Taip nupjaunant atvartą, randas dedamas ne ant apatinio atraminio paviršiaus, o ant nugaros ar šoninio neatraminio paviršiaus ir mažiau patiriamas spaudimas bei traumos.

Vieno atvarto metodas yra mažiau pelningas: juo, nors randas gali būti dedamas ant neatremiamo paviršiaus, tam reikia atlikti galūnės trumpinimą aukščiau, aukojant amputacijos kelmo ilgį.

Apvalus (apvalus) metodas yra nepalankus, nes juo randas dedamas ant apatinio atraminio paviršiaus ir yra nuolat veikiamas spaudimo. Teigiama apskrito metodo pusė, palyginti su kratinio metodu, yra ta, kad juo galūnė gali būti sutrumpinta žemesniu lygiu, o kelmas ilgesnis; antras privalumas yra tai, kad oda atsiskiria nuo apatinių audinių per trumpesnį atstumą ir yra geriau maitinama – tai svarbu atliekant amputacijas, atliekamas naikinamam endarteritui, kai sutrinka audinių mityba ir ilgiems atvartams gresia nekrozė.

Kūgio formos trijų pakopų šlaunikaulio amputacija pagal Pirogovą.

Ši operacija dabar yra daugiausia istorinės svarbos.

Pirmasis operacijos momentas – apskritas odos pjūvis su poodiniu audiniu.

Antrasis taškas yra raumenų išpjaustymas į kaulą išilgai sumažintos odos krašto.

Trečias taškas yra giliųjų raumenų išpjaustymas išilgai odos krašto, kuris stipriai traukiamas proksimaliai, kartu su paviršiniu raumenų sluoksniu. Tada, žaizdos gilumoje, kaulas yra putpelės. Dėl to susidaro piltuvo formos žaizda, kurios viršuje yra kaulas. Siuvant minkštuosius audinius susidaro mėsingas kelmas.

Fascioplastinė šlaunikaulio amputacija dvigubo atvarto technika.

Geriausia vieta šlaunies amputacijai yra riba tarp apatinio ir vidurinio šlaunies trečdalio.

Iškirpti 2 odos-fascialiniai atvartai: priekinis - ilgas ir užpakalinis - trumpas. Raumenys išpjaustomi išilgai atvartų krašto. Peržiūrėjo kaulą, apdoroja kraujagysles (a.femoralis, a.profunda femoris, v.saphena magna), nervus (n.ischiadicus ar jo šakas, n.cutaneus femoris lat., n.saphenus). Kadangi amputacijos zonoje nėra raumenų prisitvirtinimo prie kaulo taškų, tikrai bus atliekama miodezė: antagonistiniai raumenys susiuvami vienas prie kito ir prie antkaulio.

Šlaunies amputacija vaikams atliekama Pirogovo trijų pakopų kūgio-apvaliu metodu, rečiau kratiniu. Taikant pastarąjį veikimo būdą, reikia iškirpti ilgesnius atvartus, kad atsirandantis randas atsidurtų galiniame arba šoniniame kelmo paviršiuje. Įprastų amputacijų nupjautų raumenų galus reikia susiūti per pjuvenas.

Osteoplastinė šlaunies amputacija apatiniame trečdalyje pagal Gritti - Shimanovsky - Albrechtą.

N. I. Pirogovo šlaunies osteoplastinės operacijos principą 1857 m. sukūrė italų chirurgas Gritti, o praktiškai 1861 m. atliko rusų chirurgas Yu. K. Shimanovskis.

Operacijos esmė ta, kad šlaunikaulio distalinio galo suprakondilinės pjuvenos yra padengtos priekiniu odos-sausgyslės-kaulo atvartu, kuriame yra priekinės girnelės dalies pjuvenos. Pastarasis sukuria gerą natūralią atramą protezui.

Operacija atliekama išpjaunant du atvartus. Kelio sąnario priekinio paviršiaus srityje išpjaunamas lankinis atvartas, pradedant pjūviu 2 cm atstumu nuo šoninio šlaunikaulio epikondilo ir praleidžiant jį pirmiausia vertikaliai žemyn ir šiek tiek žemiau blauzdikaulio gumbų lygio. lenktai pasuktas į medialinį paviršių, baigiasi 2 cm virš medialinio epikondilo. Popliteal srities skersinės odos raukšlės lygyje išpjaunamas šiek tiek išgaubtas užpakalinis atvartas. Priekinė dalis yra 2/3 kelio skersmens, o užpakalinė - 1/3. Šlaunies priekinio ir užpakalinio paviršių minkštieji audiniai patraukiami į viršų, apie 8 cm virš sąnario tarpo lygio, sukamaisiais įpjovimais įpjaunamas antkaulis ir nupjaunamas šlaunikaulis.

Kad girnelė neslystų G. A. Albrechto siūlymu 1925 m., girnelė padilinama taip, kad jos viduryje liktų keturkampis išsikišimas (smeigtukas), kurį būtų galima įkišti į kaulų čiulpų kanalą. šlaunikaulio pjuvenomis ir ketgutinėmis siūlėmis prisiūta prie šlaunies perioste.

Sabanejevas 1890 m. pasiūlė naudoti blauzdikaulio gumbą kaip atraminę kelmo dalį. Tokiu atveju nebūtina pjauti girnelės raištį ir pjauti girnelę. Be to, blauzdikaulio gumburėlis labiau pritaikytas atraminei funkcijai nei girnelės.

Blauzdos amputacija viduriniame trečdalyje fascioplastiniu metodu.

Du lankiniai pjūviai sudaro priekinį ir užpakalinį atvartus. Priekinis odos atvartas išpjaunamas be fascijos, o užpakalinis fascinis atvartas (iš savo fascijos, dengiančios lenkiamuosius raumenis – tricepso raumuo).

Atvartai atitraukiami proksimaliai, o blauzdos raumenys perbraukiami dviem pusapvaliais pjūviais toje pačioje plokštumoje 3-4 cm atstumu nuo odos atvartų pagrindo. Amputacijos lygyje blauzdikaulio ir šeivikaulio periostas išpjaustomas ir šiek tiek pasislenka distaline kryptimi. Pirmiausia pjaunamas šeivikaulis, vėliau 2-3 cm žemiau – blauzdikaulis. Pašalinus distalinę galūnę, kraujagyslės perrišamos, nervai sutrumpinami. Atvartai susiuvami 8 formų Donati tipo siūlais. Atskiros siūlės ant odos.

Daugeliu atvejų operacija atliekama viduriniame trečdalyje arba ties riba tarp vidurinio ir apatinio. Atsižvelgiant į nuolatinį kelmo augimą, kuris ateityje gali tapti visai tinkamas protezavimui, vaikams amputacija gali būti atliekama net viršutinės kojų kaulų metafizės srityje. Minkštųjų audinių pjūvis, atsižvelgiant į pažeidimo pobūdį, pagal Farabeufą atliekamas raketės pavidalu kratiniu arba apskritu būdu.

Odos, poodinio audinio ir paviršinės fascijos pjūvis atliekamas žemiau blauzdikaulio pjuvenų lygio 1/6 blauzdos perimetro, pridedant 3 cm už ir 1 cm priekyje, kad oda susitrauktų. Šeivikaulis nupjautas 2-3 cm atstumu nuo blauzdikaulio. Atliekant tipines amputacijas, nupjautų raumenų galai susiuvami ant blauzdikaulio pjuvenų.

Taip pat reikėtų atsižvelgti į netolygų suporuotų kaulų augimą, dėl kurio po amputacijos gali susidaryti kaulo išsikišimas.

Taigi, pavyzdžiui, stipinkaulis ir šeivikaulis auga greičiau nei blauzdikaulis ir alkūnkaulis, todėl šiuos kaulus reikia pjauti aukščiau.

Pėdos osteoplastinė amputacija pagal N. I. Pirogovą.

Šią operaciją 1852 metais pasiūlė N.I.Pirogovas ir tai buvo pirmoji pasaulyje osteoplastinė operacija.

Šios operacijos esmė pateikta diagramoje ir susideda iš šių punktų.

Pėdos nugaroje daromas skersinis minkštųjų audinių pjūvis nuo vienos čiurnos apatinio galo iki kito apatinio galo, atveriantis čiurnos sąnarį. Antrasis pjūvis, balnakilpės formos, veda nuo pirmojo pjūvio galo per padą, statmenai jo paviršiui, į kulkšnies gylį.

Pastarasis yra pjaunamas padų pjūvio plokštumoje, pašalinant visą priekinę pėdą kartu su šlaunikauliu ir dalimi kulkšnies. Išsaugotos kulkšnies dalies pjūvis uždedamas ant blauzdikaulio pjūvio, nupjovus apatines kojos epimetafizes.

Dėl tokios operacijos susidaro geras kelmas su atrama ant kulkšnies gumburo be pastebimo galūnės ilgio sutrumpėjimo, o tai nereikalauja protezavimo. Tokia osteoplastinė operacija nurodoma tik sutraiškus pėdą, sunaikinus čiurnos sąnarį, kurio metu nepažeista Achilo sausgyslė ir kulkšnis.

Atliekant šią operaciją, galima pastebėti kai kurias komplikacijas, pavyzdžiui, dėl kulkšnies kraujagyslių perpjovimo atsiranda kulkšnies gumburo nekrozė su jį dengiančiais minkštaisiais audiniais, kurių ne visada lengva išvengti.

Pabrėžtina, kad vaikystėje blauzdos ir šlaunies osteoplastinės amputacijos turi pranašumų, jei šių operacijų metu išsaugoma augimo kremzlė ir dėl to nebus stipraus galūnės augimo atsilikimo.

Pėdos amputacijos ir eksartikuliacijos.

Renkantis pėdos amputacijos lygį, reikia atsiminti, kad kuo ilgesnis kelmas, tuo jis funkcionalesnis.

Yra šie pėdos sąnarių lygiai:

a - pagal Garanzho; b- pagal Lisfrancą; c - pagal Bona-Egerį;

Ponas Šarpas.

Pėdos disartikuliacija liemens – padikaulio sąnaryje pagal Lisfranc ir pėdos amputacija pagal Sharpe.

Pėdos nugariniame paviršiuje per minkštuosius audinius į kaulą padaromas išgaubtas priekinis pjūvis, kuris prasideda pėdos šoniniame krašte užpakalyje nuo Y padikaulio kaulo gumbų ir baigiasi pėdos medialiniame krašte užpakalyje. iš I padikaulio kaulo pagrindo gumburėlio.

Oda-sausgyslės-raumenų atvartas yra atskirtas užpakalyje. Esant Lisfranc eksartikuliacijai, pėda stipriai išlenkta plantariškai ir mediališkai; už Y padikaulio kaulo gumbų, vertikaliai nustačius peilį, iš šoninės pusės patenka į padikaulio-žandikaulio sąnarį (Lisfranc) ir pjovimo judesiais išpjauna iki II padikaulio kaulo, kuris su savo pagrindu išsikiša į užpakalį. eilė tarsalinių kaulų.

Lygiai taip pat iki II padikaulio kaulo sąnarys išpjaustomas iš medialinės pusės, įeinant į jį už I padikaulio pagrindo gumburo. Toliau išpjaustomi II padikaulio kaulo raiščiai; iš pradžių peilis įkišamas iš priekio į nugarą iš jo šoninės pusės, tada peilis varomas skersine kryptimi ir galiausiai iš priekio į galą iš medialinės pusės - čia nupjaunamas galingiausias raištis, jungiantis I (medialinis ) spenoidinis kaulas su II padikauliu, - lig.cuneometatarseum secundum, arba vadinamasis „rakto“ sąnarys

Lisfranc; stiprus padų lenkimas atveria visą sąnarį. Pjūvis per odą apibrėžia padų atvartą, prasidedantį ir baigiant tuose pačiuose taškuose kaip ir nugaros atvartas; priekinis atvarto kraštas išpjaunamas nepažeistuose audiniuose kiek įmanoma toliau, dažniausiai padikaulio kaulų galvų lygyje; tai būtina, nes padų atvartas, skirtas kaulo kelmui uždengti, lieka jungtis su pado raumenimis ir dėl to labai sumažėja; nepakankamai ilgas atvartas gali neuždengti kelmo.

Padų atvartui atskirti pašalinta pėdos dalis aštriu kabliu suimama prie padikaulio kaulų pagrindo, ištraukiama į priekį, už jų įkišamas amputacijos peilis ir, laikantis padų pjūvio linijų, padų atvartas suimamas. iškirpti iš nugaros į priekį, nuo pagrindo iki atvarto viršaus ir nuo gylio iki paviršiaus: priekinis kraštas pasirodo plonesnis; tačiau reikia saugotis, kad odos kraštas nebūtų per plonas, nes jis gali nekrozuoti. Pašalinus pėdą, nupjaunama I spenoidinio kaulo išsikišusi priekinė dalis. Nugariniame atvarte perrišamos pėdos nugarinės kraujagyslės, o padų atvarte – medialinės ir šoninės padų kraujagyslės. Perrišant kraujagysles, jos iš anksto kruopščiai izoliuojamos, kad neužfiksuotų juos lydinčių nervų. Padų atvarto odos kraštas spaudžiamomis siūlėmis sujungtas su nugaros atvarto kraštu. Siekiant didesnio padų atvarto fiksavimo patikimumo, jo raumenų-sausgyslių elementai yra sujungti siūlėmis su perioste prie kelmo nugarinio paviršiaus krašto.

Teigiama Lisfranc disartikuliacijos pusė yra ta, kad išsaugomi priekinio ir užpakalinio blauzdikaulio bei ilgųjų peronealinių raumenų sausgyslių prisitvirtinimo taškai; Dėl šios priežasties pėdos kelmas neužima piktos padėties, kuri gali atsirasti Chopardo sąnario disartikuliacijos metu: dėl šių raumenų tvirtinimo taškų praradimo ir jų antagonisto traukos paplitimo - trigalvis raumuo – vystosi arklio pėda (peseguinus), t.y. pėdos kontraktūra padų lenkimo metu.

Klasikinė eksartikuliacija pagal Lisfranc šiuo metu naudojama retai, nes tai sudėtinga, o svarbiausia – neekonomiška operacija. Apkarpant pėdą, reikia saugoti kiekvieną sveiko audinio centimetrą. Todėl palankesnė laikoma Sharpo operacija, kuri nuo Lisfranco operacijos skiriasi tuo, kad atliekama ne izoliacija, o amputacija išilgai vieno ar kito padikaulio kaulų ilgio; padikaulio kaulai dažniausiai pjaunami šalia jų pagrindo ir padengiami padų atvartu.

Pėdos artikuliacija Chopardo ar Lisfranko sąnariuose nebepraktikuojama. Anot Charpo, geriausia pėdos dalies pašalinimo operacija laikoma padikaulio amputacija.

Sharpe vieno atvarto metodas su nupjautu padų atvartu išlaiko bendrą pado formą.

Visų kojų pirštų išpjaustymas pagal Garangio.

Operaciją XVII amžiaus pabaigoje pasiūlė prancūzų chirurgas Garangeot, parodęs anatominę galimybę padikaulio kaulų galvas uždengti odiniu pado atvartu.

Šios operacijos indikacijos yra visų kojų pirštų sužalojimai su sutraiškymu arba jų nekrozė dėl nušalimo.

Odos ir poodinio audinio pjūvis daromas išilgai pėdos piršto raukšlės nuo I piršto medialinio krašto iki Y piršto dolateralinio krašto.

Norint uždengti tūrinę I padikaulio kaulo galvutę, I piršto padų atvartas išpjaunamas distaliai nuo padų-skaitmeninės raukšlės.

Nugarinėje pusėje pjūvis daromas išilgai tarppirštinių raukšlių linijos nuo Y išorinio krašto iki I piršto vidurinio krašto; virš kiekvieno piršto pjūvis daromas šiek tiek nutolęs nuo tarppirštinių raukšlių lygio.

Išilginis pjūvis daromas išilgai medialinio ir šoninio pėdos krašto nuo padų ir nugaros pjūvių iki padikaulio kaulų I ir Y lygio. Nugaros ir padų atvartai išpjaustomi iki padikaulio kaulų galvų. Visi pirštai sulenkti į padų pusę ir vienu pjūviu iš kairės į dešinę paeiliui pradeda atverti sąnarius, kertant lenkiamųjų sausgysles ir šoninius raiščius. Sąnario kapsulės padinė dalis išpjaustoma ir kiekvienas pirštas pakaitomis lenkiamas kairėje, neatskiriant jo nuo tarppirštinės raukšlės, kol visi pirštai lieka chirurgo kairėje rankoje. Nuo padikaulio kaulų galvų kremzlės nenupjaunamos.

Išskyrus pirštus tarpose tarp padikaulio kaulų galvų, randamos ir perrišamos skaitmeninės arterijos. Padų odos atvartas susiuvamas pertraukiamomis plyšinėmis siūlėmis. Šios operacijos metu išlieka rizika susižeisti r.dorsalis a.radialis.

Po amputacijos pagal Garangio gaunamas ilgiausias pėdos kelmas. Operacijos sudėtingumas yra susijęs su odos atvarto iškirpimu. Jo trūkumas yra plonas, lituotas ir netobulas protezavimo pooperacinių randų atžvilgiu.

Peties amputacija viršutiniame trečdalyje.

Siekiant sutaupyti svirties ilgį ir atsižvelgiant į pažeidimo pobūdį amputuojant petį viršutiniame trečdalyje, galima iškirpti vieną odos-fascialinį atvartą (išorinį arba užpakalinį raumenų ir odos atvartą).

Vidurinio trečdalio peties amputacija atliekama dviejų atvartų odos-fascialiniu metodu. Oda ir jos fascija išpjaustoma dviejų (priekinių ilgų ir užpakalinių trumpų) atvartų pavidalu ir išpjaustoma į viršų. Sulenktų audinių lygyje raumenys susikerta; tuo pačiu metu m.bicepsas brachi kerta šiek tiek distaliau nei kiti. Šiek tiek arčiau siūlomo kaulo pjūvio vietos periostas išpjaustomas ir šiek tiek pasislenka žemyn, tada kaulas pjaunamas. Atliekamas peties kraujagyslių perrišimas ir nervų sutrumpinimas. Perpjautos fascijos kraštai sujungiami pertrauktomis ketguto siūlėmis ir susiuvami prie odos.

Apatinio trečdalio peties dviejų atvartų odos-fascialinė amputacija naudojant N.I. Pirogovos kūgio apskrito trijų etapų metodą.

Apatinio trečdalio peties amputacijos technika: daromas apskritas odos pjūvis į savo fasciją. Priekyje dėl didelio odos susitraukimo pjūvis eina 2 cm distaliau nei iš nugaros. Patraukdami odą ir raumenis aukštyn, supjaustykite raumenis iki kaulo. Būtina nepamiršti kirsti čia ant (užpakalinio-išorinio paviršiaus) prie n.radialis kaulo. Tvarstis a.brachialis, a.profunda brachi ir a.collateralis ulnaris superior. Labai nupjauti n.medianus, n.ulnaris, n.radialis, taip pat n.cutaneus antebrachi med. et lat.

Kitas etapas – amputacija: 0,2 cm virš numatyto pjūvio lygio išpjaustomas ir nulupamas antkaklis. Matė per kaulą. Siūti savo fasciją. Užtepkite odos siūlus. Atsižvelgiant į didelį vaikų žastikaulio augimo intensyvumą dėl proksimalinės augimo kremzlės, dėl kurios pjuvenas reikia padengti dideliu minkštųjų audinių pertekliumi. Operacija dažniausiai atliekama pagal kūgio apskrito trijų pakopų Pirogovo metodą. Dėl didelio vaikų odos susitraukiamumo pjūvis išilgai priekinio peties paviršiaus daromas 3-4 cm distaliai nei išilgai nugaros. Atliekant tipines amputacijas, nupjautų raumenų galai susiuvami ant kaulo pjuvenų.

Dilbio amputacija.

Dilbio amputacija apatiniame trečdalyje dažnai atliekama sukamuoju metodu su „manžete“.

Oda, poodinis audinys ir paviršinė fascija išpjaustoma apskrito pjūvio būdu 4 cm žemiau numatyto kaulo pjūvio lygio. Pincetu užfiksavus dalį odos, atvartas išpjaustomas aukštyn nuo gilios fascijos „manžetės“ pavidalu. Po to visi nugaros ir delno paviršių raumenys perbraukiami toje pačioje plokštumoje, kažkur 3-4 cm žemiau tariamo kaulo nupjovimo lygio, kad nesusidarytų piktas kelmas. Po to seka tarpkaulinės pertvaros išpjaustymas, periosto apdorojimas ir kaulų pjovimas. Perriškite radialines, alkūnkaulio ir tarpkaulines arterijas. Radialinių nervų alkūnkaulio, vidurinio ir šakų sutrumpinimas atliekamas 5-6 cm virš numatomo kaulo pjuvenų lygio. Ketguto siūlai virš kaulų pjuvenų yra sujungti vienas su kitu šoniniais ir nugariniais fascijos atvartais be raumenų. Siūlės ant odos.

Viršutinio trečdalio dilbio amputacija atliekama dviejų atvartų būdu. Atvartų pradžios ir pabaigos taškai pažymėti stipinkaulio ir alkūnkaulio šoniniuose paviršiuose. Šiuo atveju priekinio-išorinio atvarto ilgis yra lygus 1/6 dilbio perimetro, pridedant 3-4 cm odos susitraukimui. Užpakalinio-vidinio atvarto ilgis yra 1/6 perimetro + 1,5 cm odos susitraukimui.

Priklausomai nuo amputacijos laipsnio, dilbio sutrumpinimas vaikams atliekamas sukamuoju arba dviejų atvartų būdu (viršutiniame arba viduriniame trečdalyje). Spindulys pjaunamas 1-1,5 cm proksimaliai nuo alkūnkaulio. Nupjautų raumenų galai susiuvami per kaulų pjuvenas.

Pirštų falangų amputacija ir izoliacija.

Pagrindinė taisyklė trumpinant viršutinės galūnės pirštus – išlaikyti maksimalų ekonomiškumą ir sutaupyti kiekvieną kelmo ilgio milimetrą.

Nago falangos amputacija.

Tipiška falangos amputacija gali būti atliekama taikant vietinę nejautrą, naudojant vieno arba dvigubo atvarto techniką.

Pirštų falangų amputacija atliekama laikantis vieno principo: taip, kad atvartas būtų išpjautas iš delno pusės, o randas yra nugaroje.

Lygiagrečiai delno paviršiui esančiu skalpeliu išpjaunamas didelis delno atvartas ir trumpas nugaros atvartas. Delninis atvartas išpjaunamas tiek, kad juo uždengtų kelmą. Trumpojo nugaros atvarto oda išpjaustoma skersine kryptimi. Periostas išpjaustomas, o kaulas išpjaunamas į periferiją nuo jo pjūvio.

Operatorius sugriebia šalinamą pirštakaulį, sulenkia ją ir nubrėžia sąnarinės linijos projekciją, kuri nustatoma distaliai nuo kampo, susidarančio piršto gale, kai atitinkama pirštakaulė sulenkiama (nago falangai - 2 mm, vidurinei ir pagrindinei - atitinkamai 4 ir 8 mm). Visi minkštieji audiniai piršto gale yra išpjaustomi skalpeliu išilgai numatytos sąnario linijos ir prasiskverbia į sąnario ertmę išpjaustant šoninius raiščius. Po to per pirštakaulį įkišamas skalpelis ir iš delno paviršiaus odos išpjaunamas atvartas, nepažeidžiant kraujagyslių, išsaugant lenkimo sausgyslę.

Šiuo metu manoma, kad kremzlinio dangtelio pašalinimas nuo likusios falangos galvos yra netinkamas.

Pirštų falangų išpjaustymas.

Izoliuojant pirštus, naudojamas vieno atvarto metodas su delno atvartu, kad randas, jei įmanoma, būtų ant neveikiančio nugaros paviršiaus: III-IY pirštams toks paviršius yra nugara, II-alkaulis ir nugarinis, I pirštui - nugarinis ir stipininis.

Šiuolaikinės rekonstrukcinės chirurgijos pasiekimai leidžia kai kuriais atvejais išsaugoti galūnę, kai yra amputacijos indikacijų, ir net atsodinti visiškai nupjautas galūnes.

Pirmą kartą 1950 m. V. P. Demikhovas ir A. G. Lapčinskis eksperimentiškai įrodė šunų galūnių persodinimo galimybę su gerais rezultatais.

1962 m. Maltas ir McKhanas pirmą kartą pranešė apie 2 viršutinės galūnės įsodinimo atvejus su gerais rezultatais pacientams, kurie buvo paguldyti į ligoninę praėjus 30–90 minučių po traumos.

1395 0

Viena nemaloniausių ir sudėtingiausių operacijų chirurginėje praktikoje – galūnių amputacija. Labai dažnai šis terminas painiojamas su eksartikuliacija, nors iš tikrųjų šios sąvokos toli gražu nėra lygiavertės.

Išsiaiškinkime, kuo jie skiriasi, kada medicininės indikacijos reikalauja tokių drastiškų priemonių ir kiek trunka reabilitacijos laikotarpis.

Amputacija ir disartikuliacija: samprata ir skirtumas

Amputacija suprantama kaip galūnės (kojos ar rankos) sutrumpinimas išilgai kaulo. Eksartikuliacija yra galūnės artikuliacija sąnaryje. Taigi, disartikuliacija yra viena iš amputacijos rūšių.

Kiekvieną kartą, kai tokia intervencija yra būtina, pjūvio vietos ir operacijos atlikimo būdo klausimą sprendžia gydytojas individualiai, atsižvelgdamas į traumos ar ligos pobūdį bei paciento būklę. .

Dažniausiai galutinis sprendimas dėl amputacijos priimamas tik pasikonsultavus su ortopedu.

Indikacijos imtis drastiškų priemonių

Medicinos praktikoje išskiriamos absoliučios ir santykinės dalies ar visos galūnės pašalinimo indikacijos. Visi jie turi būti pagrįsti paciento medicininiuose dokumentuose.

Absoliutūs rodmenys:

piktybiniai navikai;
savavališkos kilmės gangrena (diabetas, trombozė, elektros sužalojimas, nudegimo pasekmė ir kt.);
galūnės atsiskyrimas (išlaikant ryšį su sausgyslėmis ar odos tilteliais);
sunki infekcija, kelianti grėsmę paciento gyvybei, pvz., sepsis;
atviri sužalojimai su kaulų traiškymu;
traumos su pagrindinių kraujagyslių ir nervų kamienų plyšimu;
raumenų traiškymo sužalojimas.

Santykiniai rodmenys:

sunkūs kaulinio audinio defektai, išskyrus galimybę protezuoti;
lėtinis su amiloidoze;
ilgai negydytos trofinės opos;
įgimtos galūnių problemos, išskyrus galimybę protezuoti;
nepataisomi paralyžiniai ar potrauminiai galūnių pokyčiai.

Planuodamas operaciją gydytojas turi atsižvelgti ir į galimybę vėliau protezuoti pažeistą galūnę.

Operacijų tipai

Yra keletas pagrindinių amputacijos tipų:

Pirminis. Ji taip pat vadinama pirmine indikacine amputacija. Pagaminta kaip pagrindinis sužalojimų gydymas. Tokiu atveju chirurgas greitai ir tiksliai pašalina negyvybingą galūnę. Operacija atliekama kuo greičiau po traumos, kai dar nėra išsivystę klinikiniai infekcijos požymiai. Konkretus pjovimo lygis parenkamas individualiai, atsižvelgiant į bendrą sužeisto būklę, taip pat į žaizdos vietą.
Antrinis amputacija atliekama tais atvejais, kai konservatyvūs gydymo metodai jau parodė savo neveiksmingumą. Operacija atliekama atsiradus komplikacijų, kurios kelia grėsmę paciento gyvybei bet kuriame gydymo etape.
Vėlai amputacija atliekama dėl ilgalaikio gydymo, kai jis jau pradeda grėsti organų degeneracija. Jis atliekamas dėl ilgalaikių negyjančių sužalojimų ir fistulių, taip pat ant neveikiančios galūnės, kai yra dauginių. Paprastais žodžiais tariant, pavėluota amputacija atliekama ilgo gydymo, kuris neduoda teigiamo rezultato, metu.
Reamputacija. Pakartotinė operacija, kuri atliekama tais atvejais, kai ankstesnis sutrumpinimas nedavė norimo rezultato. Dažniausiai atliekama su piktybiniais kelmais, kurie neleidžia protezuoti, esant audinių nekrozei po operacijos dėl gangrenos ir kitais panašiais atvejais.

Svarbu pažymėti: anestezijos metodas parenkamas individualiai, atsižvelgiant į nukentėjusiojo būklę. Labiausiai pageidaujamas variantas yra anestezija. Daugeliu atvejų sutrumpinimas atliekamas po tvarsčiu arba turniketu, siekiant sustabdyti kraujavimą.

Pasiruošimas operacijai

Visų pirma, dar prieš pradedant visas procedūras, gydytojai turi nustatyti traumos sunkumą ir įvertinti galūnės išsaugojimo galimybę. Kai kuriais atvejais galima atkurti kraujotaką, jei anksčiau buvo laiku ir kompetentingai atliktos priemonės kraujagyslėms atkurti.

Taip pat, ruošdamiesi operacijai, gydytojai vykdo kovos su šoku priemones, kol aukos būklė stabilizuosis. Sergant cukriniu diabetu, liga koreguojama.

Esant vietinei infekcijai, esant galimybei, operacija atidedama, o esant šlapiai gangrenai, išplitimo laipsnį bandoma sumažinti ant kojos uždedant ledo.

Pacientui taip pat skiriama anestezija. Dažniausiai atliekama spinalinė anestezija, tačiau kai kuriais atvejais gali būti naudojama infiltracinė, inhaliacinė ar laidumo anestezija.

Sutrumpinimo procedūros technika ir žingsniai

Operacijos metu pacientas paguldomas ant stalo krašto, pažeista galūnė kiek įmanoma pagrobiama: ištiesiama ranka, pakeliama koja, kad padidėtų kraujo nutekėjimas. Toliau, atsižvelgiant į pažeidimo vietą, uždedamas žnyplės. Išimtis yra aterosklerozė, nes tokiu atveju gali pablogėti kraujotaka kelme.

Mažų amputacijų atveju pažeistos galūnės oda apdorojama antiseptiku, prie pirštų pagrindo smeigiami elastiniai tvarsčiai. Amputavus koją virš kelio ar ranką virš alkūnės, galūnė apvyniojama sterilia plėvele.

Pagrindinė sutrumpinimo taisyklė yra didžiausio ilgio išsaugojimo taisyklė. Apatinių galūnių atveju galimos išimtys, tačiau gydytojas visada stengsis išgelbėti kelį.

Tuo pačiu metu dėl kraujotakos ypatumų dažnai atliekama suprakondilinė amputacija. Jis atliekamas kuo greičiau ir užtikrina tolesnį gijimą per trumpą laiką. Sunkiausia yra transkondilinė ir kelio disartikuliacija, dėl kurios sunku toliau pritvirtinti protezą.

Pati procedūra vyksta keliais etapais:

odos atvartų susidarymas;
raumenų skaidulų išpjaustymas;
periosteumo išpjaustymas ir vėlesnis perkėlimas į šonus;
kaulų pjovimas ir pjūklo pjovimo apdirbimas;
kraujagyslių perrišimas;
nervų slopinimas;
susiuvimas ir žaizdų tvarstymas.

Amputuojant koją žemiau kelio, maksimalaus ilgio taisyklė netaikoma dėl vėlesnių prisitaikymo prie protezo sunkumų.

Priekinis blauzdikaulio kraštas yra nuožulnus, todėl galite sukurti ilgą atvartą, kuris gali uždengti kaulą ir aprūpinti pažeistą vietą pakankama kraujotaka.

Optimalus kaulo ilgis sutrumpinti – 12–18 cm. Kai kelio sąnariai neartinami, chirurgai stengiasi išlaikyti nedidelį kelmą, kuris padėtų pritvirtinti protezą. Šeivikaulis amputuojamas virš blauzdikaulio, nes negali atlaikyti protezo spaudimo.

Kitos procedūros ypatybės:

Amputuodami ranką gydytojai stengiasi palikti pooperacinį randą. Tai leis protezą pritvirtinti prie šoninio paviršiaus.
Norint uždengti kelmą smulkių operacijų metu, išpjaunami padų arba delnų atvartai.
Pirštų sutrumpinimo metu naudojami raketės formos pjūviai, kad būtų atskleisti padikaulio kaulai. Pirštų amputacijos atveju ilgiui išlaikyti naudojami panašūs pjūviai. Ši pjūvio versija labai sutrumpina ranką ar koją, tačiau suteikia galūnei estetiškiausią išvaizdą.
Arterijos ir venos surišamos atskirai.
Sutrumpėjus, nervai stengiasi kirsti kuo aukščiau.

reabilitacijos laikotarpis

Operacijos pabaigoje ant kelmo uždedamas vatos-marlės tvarstis. Pirmą kartą, kol patinimas nesumažėja, jį reikia keisti kaskart dieną. Iš pradžių kelmas pakeliamas ant pagalvių, po 1-2 dienų nuleidžiamas. Dar po 2-3 dienų prasideda reabilitacinė gimnastika.

Giljotinos amputacijos atveju taikoma ypatinga priežiūra. Visų pirma, pažeistai vietai taikoma periferinė trauka, po kurios kraštai sutraukiami persodinant odą.

Labai svarbu kuo greičiau pradėti reabilitacinę priežiūrą – tai sumažins poamputacinės depresijos laikotarpį.

Išėmus siūlus iš karto dedamas laikinas protezas. Tai sumažins skausmą po sutrumpinimo, taip pat pagreitins gijimą. Be to, toks požiūris padeda sumažinti psichologinių problemų skaičių ir padeda pacientui kuo greičiau grįžti namo ir dirbti. Jei protezas nebuvo pritvirtintas laiku, gydytojas paskiria specialų pratimų kursą.

Galimos komplikacijos

Tarp dažniausiai pasitaikančių komplikacijų reikėtų išskirti skausmą, kelmo patinimą ir pūliavimą. Šie ankstyvieji simptomai yra susiję su žaizdų gijimo procesu ir pooperaciniu laikotarpiu.

Verta prisiminti, kad šis laikotarpis vyksta ligoninėje, todėl komplikacijų prevencija slypi griežtai laikantis gydytojo nurodymų. Pacientams pakanka atidžiai sekti instrukcijas, taip pat pasitarti prieš savarankiškai atlikdami veiksmus.

Vėlesnės komplikacijos, įskaitant fantominį skausmą, nuolatinį kelmo patinimą ir panašiai, dažniausiai gydomos vaistais arba mankštos terapija. Pakartotinės amputacijos atvejai yra gana reti.

Šiandien, kaip ir prieš daugelį metų, amputacija yra pagrindinė operacija. Tačiau šiuolaikinė medicina gali sumažinti neigiamas pasekmes organizmui, o pati chirurginė intervencija atliekama operatyviai ir dažniausiai neskausmingai. Tinkamai laikantis gydytojų nurodymų, pooperacinis laikotarpis ir pasveikimas taip pat vyksta kuo greičiau.