Vidinė organizmo aplinka pasižymi tūriu, elektrolitų koncentracija, skysčių pH, kurie lemia sąlygas normaliai funkcionuoti funkcinėms sistemoms.

Daugiau nei pusę mūsų kūno sudaro vanduo, kuris yra apie 50 litrų (priklausomai nuo lyties, amžiaus, svorio). Vanduo kūne yra surištoje būsenoje. Iš viso yra trys vandens sektoriai (pirmieji du sudaro tarpląstelinę erdvę):

• intravaskulinis sektorius;
• intersticinis sektorius;
• tarpląstelinis sektorius.

Kūnas gana dideliu tikslumu reguliuoja sektorių ryšį, osmosinės koncentracijos pastovumą, elektrolitų lygį.

Elektrolitai disocijuoja į jonus, skirtingai nei neelektrolitai (karbamidas, kreatininas), kurie jonų nesudaro. Jonai yra teigiamai arba neigiamai įkrauti (katijonai ir anijonai). Vidinė kūno aplinka yra elektriškai neutrali.

Katijonai ir anijonai suteikia membranų bioelektrinį potencialą, katalizuoja medžiagų apykaitą, nustato pH, dalyvauja energijos apykaitos ir hemokoaguliacijos procesuose.

Osmosinis slėgis yra stabiliausias organizmo vidinės aplinkos parametras. Intraląsteliniame sektoriuje osmosinį slėgį lemia kalio, fosfato ir baltymų koncentracija; ekstraląsteliniame sektoriuje - natrio katijonų, chlorido anijonų ir baltymų kiekis. Kuo daugiau šių dalelių – tuo didesnis osmosinis slėgis, kuris priklauso nuo osmosiškai aktyvių dalelių koncentracijos tirpale ir nustatomas pagal jų skaičių. Ląstelių membranos laisvai praleidžia vandenį, bet nepraleidžia kitų molekulių. Dėl šios priežasties vanduo visada eina ten, kur molekulių koncentracija didesnė. Paprastai vandens ir elektrolitų apykaita priklauso nuo energijos gavimo ir metabolitų pašalinimo.

Rūgštinė-šarminė būsena

Ląstelių skysčio tūrio, sudėties ir pH pastovumas užtikrina normalų jo funkcionavimą. Reguliavimo mechanizmai, kontroliuojantys šią pastovumą, yra tarpusavyje susiję. Vidinės aplinkos rūgščių-šarmų būklės pastovumo palaikymas vykdomas per buferių, plaučių, inkstų ir kitų organų sistemą. Savireguliacija – tai padidėjęs vandenilio jonų išsiskyrimas esant per dideliam organizmo rūgštėjimui, o jų uždelsimas šarminant.

DĖMESIO! Svetainės pateikta informacija Interneto svetainė yra orientacinio pobūdžio. Svetainės administracija neatsako už galimas neigiamas pasekmes vartojant bet kokius vaistus ar procedūras be gydytojo recepto!

CHIRURGIJOS PACIENTUOSEIR INFUZINĖS TERAPIJAS PRINCIPAI

Ūmus vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimas yra viena dažniausių chirurginės patologijos komplikacijų – peritonitas, žarnyno nepraeinamumas, pankreatitas, trauma, šokas, ligos, kurias lydi karščiavimas, vėmimas ir viduriavimas.

9.1. Pagrindinės vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimų priežastys

Pagrindinės pažeidimų priežastys yra šios:

išoriniai skysčių ir elektrolitų praradimai ir jų patologinis persiskirstymas tarp pagrindinių skysčių terpių dėl patologinio natūralių procesų organizme suaktyvėjimo - su poliurija, viduriavimu, gausiu prakaitavimu, gausiu vėmimu, per įvairius drenus ir fistules arba nuo žaizdų paviršiaus ir nudegimai;

vidinis skysčių judėjimas sužeistų ir infekuotų audinių edemos metu (lūžiai, suspaudimo sindromas); skysčių kaupimasis pleuros (pleurito) ir pilvo (peritonito) ertmėse;

skysčių terpės osmoliariškumo pokyčiai ir vandens pertekliaus judėjimas į ląstelę arba iš jos.

Skysčių judėjimas ir kaupimasis virškinimo trakte, siekiantis kelis litrus (su žarnyno nepraeinamumu, žarnyno infarktu, taip pat su sunkia pooperacine pareze) pagal patologinio proceso sunkumą atitinka išorinių nuostolių skysčių, nes abiem atvejais prarandami dideli kiekiai skysčių, kuriuose yra daug elektrolitų ir baltymų. Ne mažiau reikšmingas išorinis skysčių praradimas, identiškas plazmai, nuo žaizdų ir nudegimų paviršiaus (į dubens ertmę), taip pat atliekant plačias ginekologines, proktologines ir krūtinės (į pleuros ertmę) operacijas.

Vidinis ir išorinis skysčių netekimas lemia klinikinį skysčių trūkumo ir skysčių bei elektrolitų disbalanso vaizdą: hemokoncentraciją, plazmos trūkumą, baltymų netekimą ir bendrą dehidrataciją. Visais atvejais dėl šių sutrikimų reikia tikslingai koreguoti vandens ir elektrolitų pusiausvyrą. Būdami neatpažinti ir nepašalinami, pablogina pacientų gydymo rezultatus.

Visas organizmo vandens tiekimas yra dviejose erdvėse – tarpląstelinėje (30-40% kūno masės) ir tarpląstelinėje (20-27% kūno masės).

Ekstraląstelinis tūris pasiskirstęs tarp intersticinio vandens (raiščių, kremzlių, kaulų, jungiamojo audinio, limfos, plazmos vanduo) ir vandens, kuris nedalyvauja medžiagų apykaitos procesuose (cerebrospinalinis, intraartikulinis skystis, virškinimo trakto turinys).

tarpląstelinis sektorius yra trijų tipų vandens (konstitucinių, protoplazminių ir koloidinių micelių) ir jame ištirpusių elektrolitų. Ląstelinis vanduo įvairiuose audiniuose pasiskirsto netolygiai, ir kuo jie hidrofiliškesni, tuo labiau pažeidžiami vandens apykaitos sutrikimai. Dalis ląstelinio vandens susidaro dėl medžiagų apykaitos procesų.

Kasdienis medžiagų apykaitos vandens kiekis „sudeginant“ 100 g baltymų, riebalų ir angliavandenių yra 200-300 ml.

Tarpląstelinio skysčio tūris gali padidėti dėl traumų, bado, sepsio, sunkių infekcinių ligų, t. y. tokiomis sąlygomis, kurias lydi didelis raumenų masės praradimas. Tarpląstelinio skysčio tūris padidėja esant edemai (širdies, be baltymų, uždegiminių, inkstų ir kt.).

Tarpląstelinio skysčio tūris mažėja dėl visų formų dehidratacijos, ypač praradus druskas. Reikšmingi pažeidimai pastebimi esant kritinėms operacinių pacientų būklėms - peritonitas, pankreatitas, hemoraginis šokas, žarnyno nepraeinamumas, kraujo netekimas, sunki trauma. Galutinis tokių pacientų vandens ir elektrolitų balanso reguliavimo tikslas yra palaikyti ir normalizuoti kraujagyslių ir intersticinį tūrį, jų elektrolitų ir baltymų sudėtį.

Tarpląstelinio skysčio tūrio ir sudėties palaikymas ir normalizavimas yra arterinio ir centrinio veninio spaudimo, širdies tūrio, organų kraujotakos, mikrocirkuliacijos ir biocheminės homeostazės reguliavimo pagrindas.

Kūno vandens balansas paprastai išsaugomas pakankamai geriant vandenį, atsižvelgiant į jo nuostolius; paros „apyvarta“ sudaro apie 6% viso organizmo vandens. Suaugęs žmogus per dieną suvartoja apie 2500 ml vandens, iš jų 300 ml vandens, susidarančio dėl medžiagų apykaitos procesų. Vandens netenkama apie 2500 ml/d., iš kurių 1500 ml pasišalina su šlapimu, 800 ml išgaruoja (400 ml per kvėpavimo takus ir 400 ml per odą), 100 ml išsiskiria su prakaitu ir 100 ml su išmatomis. Atliekant korekcinę infuzijos-transfuzijos terapiją ir parenterinį maitinimą, skysčių suvartojimą ir vartojimą reguliuojančių mechanizmų šuntavimas, atsiranda troškulys. Todėl norint atkurti ir palaikyti normalią hidratacijos būklę, būtina atidžiai stebėti klinikinius ir laboratorinius duomenis, kūno svorį ir kasdienį šlapimo kiekį. Reikia pažymėti, kad fiziologiniai vandens praradimo svyravimai gali būti gana dideli. Padidėjus kūno temperatūrai, didėja endogeninio vandens kiekis ir padidėja vandens netekimas per odą kvėpuojant. Kvėpavimo sistemos sutrikimai, ypač hiperventiliacija esant žemai oro drėgmei, organizmo vandens poreikį padidina 500-1000 ml. Skysčių netekimas nuo didelių žaizdų paviršių arba ilgalaikių chirurginių intervencijų metu pilvo ir krūtinės ertmės organuose ilgiau nei 3 valandas padidina vandens poreikį iki 2500 ml per parą.

Jei vandens įtekėjimas viršija jo išleidimą, atsižvelgiama į vandens balansą teigiamas; esant išskyrimo organų funkciniams sutrikimams, jį lydi edemos vystymasis.

Kai vandens išleidimas vyrauja, o ne suvartojimas, atsižvelgiama į pusiausvyrą neigiamasŠiuo atveju troškulio jausmas yra dehidratacijos signalas.

Savalaikis dehidratacijos korekcija gali sukelti kolapsą arba dehidratacijos šoką.

Pagrindinis organas, reguliuojantis vandens ir elektrolitų pusiausvyrą, yra inkstai. Išskiriamo šlapimo tūrį lemia medžiagų, kurias būtina pašalinti iš organizmo, kiekis ir inkstų gebėjimas koncentruoti šlapimą.

Per dieną su šlapimu pasišalina nuo 300 iki 1500 mmol galutinių medžiagų apykaitos produktų. Trūkstant vandens ir elektrolitų išsivysto oligurija ir anurija

vertinamas kaip fiziologinis atsakas, susijęs su ADH ir aldosterono stimuliavimu. Vandens ir elektrolitų nuostolių korekcija atkuria diurezę.

Paprastai vandens balanso reguliavimas vykdomas aktyvinant arba slopinant pagumburio osmoreceptorius, kurie reaguoja į plazmos osmoliarumo pokyčius, atsiranda arba slopinamas troškulio jausmas ir atitinkamai antidiurezinio hormono (ADH) sekrecija. pakinta hipofizė. ADH padidina vandens reabsorbciją distaliniuose inkstų kanalėliuose ir surinkimo kanaluose bei sumažina šlapinimąsi. Ir atvirkščiai, sumažėjus ADH sekrecijai, padažnėja šlapinimasis, mažėja šlapimo osmoliariškumas. ADH susidarymas natūraliai didėja mažėjant skysčių kiekiui intersticiniame ir intravaskuliniame sektoriuose. Padidėjus BCC, ADH sekrecija mažėja.

Esant patologinėms būsenoms, papildomos reikšmės turi tokie veiksniai kaip hipovolemija, skausmas, trauminis audinių pažeidimas, vėmimas, vaistai, veikiantys centrinius vandens ir elektrolitų balanso nervų reguliavimo mechanizmus.

Yra glaudus ryšys tarp skysčių kiekio įvairiuose kūno sektoriuose, periferinės kraujotakos būklės, kapiliarų pralaidumo ir koloidinio osmosinio bei hidrostatinio slėgio santykio.

Paprastai skysčių mainai tarp kraujagyslių lovos ir intersticinės erdvės yra griežtai subalansuoti. Patologiniuose procesuose, pirmiausia susijusiuose su plazmoje cirkuliuojančių baltymų praradimu (ūminis kraujo netekimas, kepenų nepakankamumas), plazmos CODE sumažėja, todėl perteklinis skystis iš mikrocirkuliacijos sistemos patenka į intersticumą. Yra kraujo sutirštėjimas, pažeidžiamos jo reologinės savybės.

9.2. elektrolitų mainai

Vandens apykaitos būklė normaliomis ir patologinėmis sąlygomis yra glaudžiai susijusi su elektrolitų - Na +, K +, Ca 2+, Mg 2+, SG, HC0 3, H 2 P0 4 ~, SOf, taip pat baltymų mainais. ir organinės rūgštys.

Elektrolitų koncentracija kūno skysčių erdvėse nėra vienoda; plazma ir intersticinis skystis labai skiriasi tik baltymų kiekiu.

Elektrolitų kiekis ekstraląstelinio ir tarpląstelinio skysčio erdvėse yra nevienodas: tarpląsteliniame daugiausia yra Na +, SG, HCO ^; viduląstelėje - K +, Mg + ir H 2 P0 4; S0 4 2 ir baltymų koncentracija taip pat didelė. Kai kurių elektrolitų koncentracijos skirtumai sudaro ramybės bioelektrinį potencialą, suteikiantį nervų, raumenų ir sektorių ląstelėms jaudrumą.

Elektrocheminio potencialo išsaugojimas ląstelinė ir tarpląstelinėerdvė Jį užtikrina Na + -, K + -ATPazės siurblio veikimas, dėl kurio Na + nuolat „išsiurbiamas“ iš ląstelės, o K + - į ją „varomas“ prieš jų koncentracijos gradientus.

Jei šis siurblys sugenda dėl deguonies trūkumo arba dėl medžiagų apykaitos sutrikimų, ląstelių erdvė tampa prieinama natriui ir chlorui. Kartu didėjantis osmosinis slėgis ląstelėje sustiprina vandens judėjimą joje, sukelia patinimą,

o vėliau pažeidžiant membranos vientisumą – iki lizės. Taigi tarpląstelinėje erdvėje dominuojantis katijonas yra natris, o ląstelėje – kalis.

9.2.1. Natrio mainai

Natrio - pagrindinis ekstraląstelinis katijonas; svarbiausias intersticinės erdvės katijonas yra pagrindinė osmosiškai aktyvi plazmos medžiaga; dalyvauja generuojant veikimo potencialą, veikia tarpląstelinių ir tarpląstelinių erdvių tūrį.

Sumažėjus Na + koncentracijai, osmosinis slėgis mažėja kartu mažėjant intersticinės erdvės tūriui. Natrio koncentracijos padidėjimas sukelia atvirkštinį procesą. Natrio trūkumo negalima papildyti jokiais kitais katijonais. Suaugusio žmogaus paros natrio poreikis yra 5-10 g.

Natris iš organizmo išsiskiria daugiausia per inkstus; nedidelė dalis – su prakaitu. Jo kiekis kraujyje pakyla ilgai gydant kortikosteroidais, užsitęsus mechaninei ventiliacijai hiperventiliacijos režimu, sergant cukriniu diabetu ir hiperaldosteronizmu; sumažėja dėl ilgo diuretikų vartojimo, ilgai gydant heparinu, esant lėtiniam širdies nepakankamumui, hiperglikemijai, kepenų cirozei. Natrio kiekis šlapime paprastai yra 60 mmol/l. Chirurginė agresija, susijusi su antidiuretinių mechanizmų aktyvavimu, sukelia natrio susilaikymą inkstų lygyje, todėl jo kiekis šlapime gali sumažėti.

Hipernatremija(natrio plazmoje daugiau nei 147 mmol / l) atsiranda padidėjus natrio kiekiui intersticinėje erdvėje dėl dehidratacijos su vandens išeikvojimu, kūno druskų pertekliumi, cukriniu diabetu. Hipernatremiją lydi skysčių persiskirstymas iš tarpląstelinio į tarpląstelinį sektorių, kuris sukelia ląstelių dehidrataciją. Klinikinėje praktikoje ši būklė atsiranda dėl padidėjusio prakaitavimo, hipertoninio natrio chlorido tirpalo infuzijos į veną, taip pat dėl ​​ūminio inkstų nepakankamumo išsivystymo.

Hiponatremija(natrio kiekis plazmoje yra mažesnis nei 136 mmol / l) atsiranda dėl pernelyg didelio ADH sekrecijos, reaguojant į skausmo faktorių, patologiniu skysčių netekimu per virškinimo traktą, per daug į veną švirkščiant be druskos ar gliukozės tirpalus, per daug vandens suvartojant fone. ribotas maisto suvartojimas; kartu su ląstelių hiperhidratacija ir tuo pačiu BCC sumažėjimu.

Natrio trūkumas nustatomas pagal formulę:

Esant trūkumui (mmol) = (Na HOpMa – Nr. faktinis) kūno svoris (kg) 0,2.

9.2.2. Kalio mainai

Kalis - pagrindinis tarpląstelinis katijonas. Kalio dienos poreikis yra 2,3-3,1 g Kalis (kartu su natriu) aktyviai dalyvauja visuose organizmo medžiagų apykaitos procesuose. Kalis, kaip ir natris, vaidina pagrindinį vaidmenį formuojant membranos potencialą; jis veikia pH ir gliukozės panaudojimą ir yra būtinas baltymų sintezei.

Pooperaciniu laikotarpiu kritinėmis sąlygomis kalio nuostoliai gali viršyti jo suvartojimą; jiems būdingas ir ilgalaikis badavimas, lydimas organizmo ląstelių masės – pagrindinio kalio „depo“ – praradimo. Kepenų glikogeno metabolizmas vaidina tam tikrą vaidmenį didinant kalio nuostolius. Sunkiai sergantiems pacientams (be tinkamos kompensacijos) per 1 savaitę iš ląstelių erdvės į tarpląstelinę erdvę juda iki 300 mmol kalio. Ankstyvuoju potrauminiu laikotarpiu kalis palieka ląstelę kartu su metaboliniu azotu, kurio perteklius susidaro dėl ląstelių baltymų katabolizmo (vidutiniškai 1 g azoto „atima“ 5-6 mekv kalio).

ašvienuolis.temija(kalio kiekis plazmoje mažesnis nei 3,8 mmol / l) gali išsivystyti esant natrio pertekliui, metabolinės alkalozės fone, hipoksija, sunkiu baltymų katabolizmu, viduriavimu, ilgalaikiu vėmimu ir kt. Esant intraceluliniam kalio trūkumui, Na + ir H + intensyviai patenka į ląstelę, o tai sukelia tarpląstelinę acidozę ir hiperhidrataciją tarpląstelinės metabolinės alkalozės fone. Kliniškai ši būklė pasireiškia aritmija, arterine hipotenzija, sumažėjusiu griaučių raumenų tonusu, žarnyno pareze, psichikos sutrikimais. EKG atsiranda būdingi pokyčiai: tachikardija, komplekso susiaurėjimas QRS, danties išlyginimas ir apvertimas T, danties amplitudės padidėjimas U. Hipokalemijos gydymas prasideda pašalinant etiologinį veiksnį ir kompensuojant kalio trūkumą, naudojant formulę:

Kalio trūkumas (mmol / l) \u003d K + paciento plazma, mmol / l 0,2 kūno svorio, kg.

Greitas didelio kalio preparatų kiekio suleidimas gali sukelti širdies komplikacijų iki širdies sustojimo, todėl bendra paros dozė neturi viršyti 3 mmol/kg per parą, o infuzijos greitis – 10 mmol/val.

Naudojamus kalio preparatus reikia atskiesti (iki 40 mmol 1 litrui suleisto tirpalo); optimalus yra jų įvedimas poliarizuojančio mišinio pavidalu (gliukozė + kalis + insulinas). Gydymas kalio preparatais atliekamas kasdien laboratoriškai kontroliuojant.

Hiperkalemija(kalio kiekis plazmoje daugiau nei 5,2 mmol / l) dažniausiai atsiranda, kai pažeidžiamas kalio išsiskyrimas iš organizmo (ūminis inkstų nepakankamumas) arba kai jis masiškai išsiskiria iš pažeistų ląstelių dėl didelės traumos, eritrocitų hemolizės, nudegimų, padėties suspaudimo. sindromas ir tt Be to, hiperkalemija būdinga hipertermijai, konvulsiniam sindromui ir kartu su daugelio vaistų vartojimu - heparinu, aminokaprono rūgštimi ir kt.

Diagnostika hiperkalemija pagrįsta etiologinių veiksnių buvimu (trauma, ūminis inkstų nepakankamumas), būdingų širdies veiklos pokyčių atsiradimas: sinusinė bradikardija (iki širdies sustojimo) kartu su skilvelių ekstrasistolija, ryškus intraskilvelinio ir atrioventrikulinio laidumo sulėtėjimas. ir būdingi laboratoriniai duomenys (kalio plazmoje daugiau nei 5, 5 mmol/l). EKG rodo aukštą smaigalį T, komplekso išplėtimas QRS, danties amplitudės sumažėjimas R.

Gydymas hiperkalemija prasideda pašalinus etiologinį veiksnį ir koreguojant acidozę. Išrašyti kalcio papildus; plazmos kalio pertekliui perkelti į ląstelę į veną suleidžiamas gliukozės tirpalas (10-15%) su insulinu (1 vnt. kiekvienam 3-4 g gliukozės). Jei šie metodai neduoda norimo rezultato, nurodoma hemodializė.

9.2.3. kalcio metabolizmas

Kalcis yra apie 2 % kūno masės, iš kurių 99 % yra surištos kauluose ir normaliomis sąlygomis nedalyvauja elektrolitų apykaitoje. Jonizuota kalcio forma aktyviai dalyvauja nervų ir raumenų sužadinimo perdavimu, kraujo krešėjimo procesuose, širdies raumens darbe, ląstelių membranų elektrinio potencialo formavimuose ir daugelio fermentų gamyboje. Dienos poreikis yra 700-800 mg. Kalcis į organizmą patenka su maistu, išsiskiria per virškinamąjį traktą ir su šlapimu. Kalcio metabolizmas yra glaudžiai susijęs su fosforo metabolizmu, plazmos baltymų kiekiu ir kraujo pH.

hipokalcemija(kalcio kiekis plazmoje mažesnis nei 2,1 mmol/l) išsivysto esant hipoalbuminemijai, pankreatitui, perpylus didelius kiekius citrato kraujo, ilgalaikėmis tulžies fistulėmis, vitamino D trūkumu, malabsorbcija plonojoje žarnoje, po labai traumuojančių operacijų. Kliniškai pasireiškia padidėjusiu nervų ir raumenų jaudrumu, parestezija, paroksizmine tachikardija, tetanija. Hipokalcemijos korekcija atliekama laboratoriškai nustačius jos kiekį kraujo plazmoje, į veną leidžiant vaistus, kurių sudėtyje yra jonizuoto kalcio (gliukonato, laktato, chlorido arba kalcio karbonato). Korekcinės hipokalcemijos terapijos veiksmingumas priklauso nuo albumino kiekio normalizavimo.

Hiperkalcemija(kalcio plazmoje daugiau nei 2,6 mmol / l) atsiranda visuose procesuose, kuriuos lydi padidėjęs kaulų irimas (navikai, osteomielitas), prieskydinių liaukų ligos (adenoma ar paratiroiditas), per didelis kalcio preparatų vartojimas po citrato kraujo perpylimo ir kt. Klinikinė būklė, pasireiškianti padidėjusiu nuovargiu, letargija, raumenų silpnumu. Padidėjus hiperkalcemijai, atsiranda virškinamojo trakto atonijos simptomai: pykinimas, vėmimas, vidurių užkietėjimas, vidurių pūtimas. EKG atsiranda būdingas intervalo sutrumpėjimas (2-7), galimi ritmo ir laidumo sutrikimai, sinusinė bradikardija, angioventrikulinio laidumo sulėtėjimas, G banga gali tapti neigiama, dvifazė, sumažėjusi, suapvalinta.

Gydymas yra paveikti patogenetinį veiksnį. Esant sunkiai hiperkalcemijai (daugiau nei 3,75 mmol / l), reikalinga tikslinė korekcija - 2 g etilendiaminotetraacto rūgšties (EDTA) dinatrio druskos, praskiestos 500 ml 5% gliukozės tirpalo, lėtai suleidžiama į veną, lašinama 2-4 kartus per dieną. , kontroliuojant kalcio kiekį kraujo plazmoje.

9.2.4. Magnio mainai

Magnis yra tarpląstelinis katijonas; jo koncentracija plazmoje yra 2,15 karto mažesnė nei eritrocitų viduje. Mikroelementas sumažina neuromuskulinį jaudrumą ir miokardo susitraukimą, sukelia centrinės nervų sistemos slopinimą. Magnis vaidina didžiulį vaidmenį ląstelėms pasisavinant deguonį, gaminant energiją ir kt. Jis patenka į organizmą su maistu ir išsiskiria per virškinamąjį traktą bei su šlapimu.

Hipomagnezemija(magnio plazmoje mažiau nei 0,8 mmol / l) stebimas sergant kepenų ciroze, lėtiniu alkoholizmu, ūminiu pankreatitu, ūminio inkstų nepakankamumo poliurine stadija, žarnyno fistulėmis, nesubalansuota infuzijos terapija. Kliniškai hipomagnezemija pasireiškia padidėjusiu neuromuskuliniu

raumenų jaudrumas, hiperrefleksija, konvulsiniai įvairių raumenų grupių susitraukimai; gali pasireikšti spazminiai virškinimo trakto skausmai, vėmimas, viduriavimas. Gydymas susideda iš tikslinio poveikio etiologiniam veiksniui ir magnio druskų paskyrimo kontroliuojant laboratorijoje.

hipermagnezemija(magnio plazmoje daugiau nei 1,2 mmol / l) išsivysto su ketoacidoze, padidėjusiu katabolizmu, ūminiu inkstų nepakankamumu. Kliniškai pasireiškia mieguistumu ir letargija, hipotenzija ir bradikardija, sumažėjusiu kvėpavimu ir hipoventiliacijos požymiais. Gydymas- tikslingas poveikis etiologiniam veiksniui ir magnio antagonisto - kalcio druskų - paskyrimas.

9.2.5. Chloro mainai

Chloras - pagrindinis tarpląstelinės erdvės anijonas; yra lygiavertėmis proporcijomis su natriu. Į organizmą patenka natrio chlorido pavidalu, kuris skrandyje disocijuoja Na + ir C1.Susijungdamas su vandeniliu chloras sudaro druskos rūgštį.

Hipochloremija(chloro kiekis plazmoje mažesnis nei 95 mmol/l) išsivysto esant ilgalaikiam vėmimui, peritonitui, pilvo ertmės stenozei, dideliu žarnyno nepraeinamumu, padidėjusiu prakaitavimu. Hipochloremijos vystymąsi lydi bikarbonato buferio padidėjimas ir alkalozės atsiradimas. Kliniškai pasireiškia dehidratacija, sutrikusiu kvėpavimu ir širdies veikla. Gali prasidėti traukuliai arba koma su mirtimi. Gydymas susideda iš tikslinio poveikio patogenetiniam veiksniui ir laboratorinės kontrolės infuzijos chloridais (pirmiausia natrio chlorido preparatais).

hiperchloremija(chloro kiekis plazmoje didesnis nei PO mmol / l) išsivysto esant bendrai dehidratacijai, sutrikus skysčių išsiskyrimui iš intersticinės erdvės (pavyzdžiui, ūminio inkstų nepakankamumo), padidėjus skysčių pernešimui iš kraujagyslių lovos į intersticį (su hipoproteinemija), dideli kiekiai skysčių, kuriuose yra per daug chloro. Hiperchloremijos vystymąsi lydi kraujo buferinės talpos sumažėjimas ir metabolinės acidozės atsiradimas. Kliniškai tai pasireiškia edemos išsivystymu. Pagrindinis principas gydymas- poveikis patogenetiniam veiksniui kartu su sindromo terapija.

9.3. Pagrindiniai vandens ir elektrolitų apykaitos sutrikimų tipai

▲ Izotoninis dehidratavimas(natrio plazmoje normos ribose: 135-145 mmol / l) atsiranda dėl skysčių praradimo intersticinėje erdvėje. Kadangi intersticinio skysčio elektrolitų sudėtis yra artima kraujo plazmai, skysčiai ir natris netenka vienodai. Dažniausiai izotoninė dehidratacija išsivysto esant ilgalaikiam vėmimui ir viduriavimui, ūminėms ir lėtinėms virškinamojo trakto ligomis, žarnyno nepraeinamumu, peritonitu, pankreatitu, dideliais nudegimais, poliurija, nekontroliuojamu diuretikų skyrimu, politrauma. Dehidrataciją lydi elektrolitų netekimas, reikšmingai nepasikeitus plazmos osmoliarumui, todėl reikšmingo vandens persiskirstymo tarp sektorių nevyksta, tačiau susidaro hipovolemija. Kliniškai

pastebimi centrinės hemodinamikos sutrikimai. Sumažėjęs odos turgoras, sausas liežuvis, oligurija iki anurijos. Gydymas patogenezinis; pakaitinė terapija izotoniniu natrio chlorido tirpalu (35-70 ml/kg/parą). Infuzinė terapija turi būti atliekama kontroliuojant CVP ir valandinę diurezę. Jei hipotoninės dehidratacijos korekcija atliekama metabolinės acidozės fone, natris skiriamas bikarbonato pavidalu; su metaboline alkaloze - chlorido pavidalu.

▲ Hipotoninė dehidratacija(natrio kiekis plazmoje mažesnis nei 130 mmol/l) išsivysto, kai natrio netenkama daugiau nei vandens. Atsiranda didžiuliu skysčių, kuriuose yra daug elektrolitų, netekimo – pasikartojantis vėmimas, gausus viduriavimas, gausus prakaitavimas, poliurija. Sumažėjus natrio kiekiui plazmoje, sumažėja jo osmoliarumas, dėl to vanduo iš plazmos pradeda persiskirstyti į ląsteles, sukeldamas jų edemą (intracelulinę hiperhidrataciją) ir sukeldamas vandens trūkumą intersticinėje erdvėje. .

Kliniškaiši būklė pasireiškia sumažėjusiu odos ir akių obuolių turgoru, sutrikusia hemodinamika ir volemija, azotemija, sutrikusia inkstų, smegenų veikla ir hemokoncentracija. Gydymas susideda iš tikslinio poveikio patogenetiniam faktoriui ir aktyvios rehidratacijos tirpalais, kurių sudėtyje yra natrio, kalio, magnio (aco druskos). Su hiperkalemija skiriamas disolis.

▲ Hipertoninė dehidratacija(natrio plazmoje daugiau nei 150 mmol / l) atsiranda dėl vandens praradimo pertekliaus, palyginti su natrio praradimu. Pasireiškia esant poliurinei ūminio inkstų nepakankamumo stadijai, užsitęsus forsuotai diurezei laiku nepapildžius vandens trūkumo, karščiuojant, nepakankamai geriant vandenį parenterinės mitybos metu. Vandens netekimo perteklius, palyginti su natriu, padidina plazmos osmoliarumą, dėl kurio tarpląstelinis skystis pradeda patekti į kraujagyslių dugną. Susiformavo tarpląstelinė dehidratacija (ląstelinė dehidratacija, ekssikozė).

Klinikiniai simptomai- troškulys, silpnumas, apatija, mieguistumas, o esant dideliems pažeidimams - psichozė, haliucinacijos, liežuvio džiūvimas, karščiavimas, oligurija su dideliu santykiniu šlapimo tankiu, azotemija. Smegenų ląstelių dehidratacija sukelia nespecifinių neurologinių simptomų atsiradimą: psichomotorinį susijaudinimą, sumišimą, traukulius ir komos išsivystymą.

Gydymas susideda iš tikslinio poveikio patogenetiniam veiksniui ir tarpląstelinės dehidratacijos pašalinimo, skiriant gliukozės tirpalo infuziją su insulinu ir kaliu. Draudžiama vartoti hipertoninius druskų, gliukozės, albumino, diuretikų tirpalus. Būtina kontroliuoti natrio kiekį plazmoje ir osmoliarumą.

▲ Izotoninė hiperhidratacija(natrio plazmoje norma yra 135–145 mmol / l) dažniausiai atsiranda dėl ligų, kurias lydi edeminis sindromas (lėtinis širdies nepakankamumas, nėštumo toksikozė), dėl per didelio izotoninių druskos tirpalų vartojimo. Šio sindromo atsiradimas taip pat galimas kepenų cirozės, inkstų ligų (nefrozės, glomerulonefrito) fone. Pagrindinis izotoninės hiperhidratacijos išsivystymo mechanizmas yra vandens ir druskų perteklius su normaliu plazmos osmoliarumu. Skysčių susilaikymas daugiausia vyksta tarpląstelinėje erdvėje.

Kliniškaiši hiperhidratacijos forma pasireiškia arterinės hipertenzijos atsiradimu, greitu kūno masės padidėjimu, edeminio sindromo, anasarkos išsivystymu ir koncentracijos kraujyje rodiklių sumažėjimu. Hiperhidratacijos fone trūksta laisvo skysčio.

Gydymas Tai yra diuretikų, skirtų sumažinti intersticinės erdvės tūrį, naudojimas. Be to, į veną suleidžiama 10% albumino, siekiant padidinti plazmos onkotinį slėgį, dėl to intersticinis skystis pradeda patekti į kraujagyslių dugną. Jei šis gydymas neduoda norimo rezultato, jie imasi hemodializės su kraujo ultrafiltracija.

Hipotoninė hiperhidratacija(natrio kiekis plazmoje mažesnis nei 130 mmol / l), arba „apsinuodijimas vandeniu“, gali atsirasti tuo pačiu metu išgėrus labai daug vandens, ilgai leidžiant į veną be druskos tirpalus, edema dėl lėtinio širdies nepakankamumo, cirozė. kepenys, OPN, per didelė ADH gamyba. Pagrindinis mechanizmas yra plazmos osmoliarumo sumažėjimas ir skysčio patekimas į ląsteles.

Klinikinis vaizdas pasireiškia vėmimu, dažnomis skystomis vandeningomis išmatomis, poliurija. Prisijungia centrinės nervų sistemos pažeidimo požymiai: silpnumas, silpnumas, nuovargis, miego sutrikimas, kliedesys, sąmonės sutrikimas, traukuliai, koma.

Gydymas susideda iš kuo greitesnio vandens pertekliaus pašalinimo iš organizmo: skiriami diuretikai, tuo pačiu metu į veną leidžiant natrio chlorido, vitaminų. Jums reikia daug kalorijų turinčios dietos. Jei reikia, atliekama hemodializė su kraujo ultrafiltracija.

ir Hipertoninė hiperhidratacija(plazmos natrio daugiau 150 mmol / l) atsiranda, kai į organizmą patenka didelis kiekis hipertoninių tirpalų esant išsaugotai inkstų išskyrimo funkcijai arba izotoninių tirpalų – pacientams, kurių inkstų išskyrimo funkcija sutrikusi. Būklę lydi padidėjęs intersticinės erdvės skysčio osmoliariškumas, po kurio seka ląstelių sektoriaus dehidratacija ir padidėjęs kalio išsiskyrimas iš jo.

Klinikinis vaizdas būdingas troškulys, odos paraudimas, karščiavimas, kraujospūdis ir CVP. Procesui progresuojant, prisijungia centrinės nervų sistemos pažeidimo požymiai: psichikos sutrikimas, traukuliai, koma.

Gydymas- infuzinė terapija su įtraukimu 5 % gliukozės ir albumino tirpalas, stimuliuojant diurezę osmodiuretikais ir saluretikais. Pagal indikacijas – hemodializė.

9.4. Rūgščių-šarmų būsena

Rūgščių-šarmų būsena(KOS) yra vienas iš svarbiausių kūno skysčių biocheminės pastovumo komponentų, kaip normalių medžiagų apykaitos procesų pagrindas, kurio aktyvumas priklauso nuo elektrolito cheminės reakcijos.

KOS apibūdinamas vandenilio jonų koncentracija ir žymimas simboliu pH. Rūgščių tirpalų pH yra nuo 1,0 iki 7,0, bazinių - nuo 7,0 iki 14,0. Acidozė- pH poslinkis į rūgšties pusę atsiranda dėl rūgščių kaupimosi arba bazių trūkumo. Alkalozė- pH poslinkis į šarminę pusę atsiranda dėl bazių pertekliaus arba sumažėjusio rūgščių kiekio. PH pastovumas yra būtina žmogaus gyvenimo sąlyga. pH yra galutinis, visiškas organizmo vandenilio jonų koncentracijos (H +) ir buferinių sistemų balanso atspindys. KBS balanso palaikymas

atlieka dvi sistemos, kurios neleidžia keisti kraujo pH. Tai apima buferines (fizines ir chemines) ir fiziologines CBS reguliavimo sistemas.

9.4.1. Fizikinės ir cheminės buferinės sistemos

Žinomos keturios fizikinės ir cheminės organizmo buferinės sistemos – bikarbonato, fosfato, kraujo baltymų buferinė sistema, hemoglobinas.

bikarbonato sistema, Bikarbonatų (HC0 3) ir anglies dioksido (H 2 CO 3) santykis yra 10 % visos kraujo buferinės talpos. Paprastai jis lygus 20:1. Galutinis bikarbonatų ir rūgšties sąveikos produktas yra anglies dioksidas (CO 2), kuris iškvepiamas. Bikarbonato sistema yra greičiausiai veikianti ir veikia tiek plazmoje, tiek tarpląsteliniame skystyje.

Fosfatų sistema buferiniuose rezervuaruose užima nedidelę vietą (1%), veikia lėčiau, o galutinis produktas – kalio sulfatas – išsiskiria per inkstus.

Plazmos baltymai Priklausomai nuo pH lygio, jie gali veikti ir kaip rūgštys, ir kaip bazės.

Hemoglobino buferio sistema užima svarbią vietą palaikant rūgščių-šarmų būseną (apie 70 % buferinės talpos). Eritrocitų hemoglobinas suriša 20% įeinančio kraujo, anglies dioksido (CO 2), taip pat vandenilio jonų, susidarančių dėl anglies dioksido (H 2 CO 3) disociacijos.

Bikarbonatinis buferis daugiausia yra kraujyje ir visuose tarpląstelinio skysčio skyriuose; plazmoje - bikarbonato, fosfato ir baltymų buferiai; eritrocituose - bikarbonatas, baltymas, fosfatas, hemoglobinas; šlapime – fosfatas.

9.4.2. Fiziologinės buferinės sistemos

Plaučiai reguliuoti CO 2 kiekį, kuris yra anglies rūgšties skilimo produktas. CO 2 kaupimasis sukelia hiperventiliaciją ir dusulį, todėl pašalinamas anglies dioksido perteklius. Esant bazių pertekliui, vyksta atvirkštinis procesas – sumažėja plaučių ventiliacija, atsiranda bradipnėja. Kartu su CO2, kraujo pH ir deguonies koncentracija yra stiprūs kvėpavimo centro dirgikliai. Dėl pH pokyčių ir deguonies koncentracijos pokyčių padidėja plaučių ventiliacija. Panašiai veikia ir kalio druskos, tačiau sparčiai didėjant K + koncentracijai kraujo plazmoje, slopinamas chemoreceptorių aktyvumas ir sumažėja plaučių ventiliacija. CBS kvėpavimo reguliavimas reiškia greito reagavimo sistemą.

inkstai palaiko CBS keliais būdais. Veikiant fermentui karboanhidrazei, kurio dideli kiekiai yra inkstų audinyje, CO 2 ir H 2 0 susijungia ir sudaro anglies rūgštį. Anglies rūgštis disocijuoja į bikarbonatą (HC0 3 ~) ir H +, kuris susijungia su fosfatiniu buferiu ir išsiskiria su šlapimu. Bikarbonatai reabsorbuojami kanalėliuose. Tačiau esant bazių pertekliui, reabsorbcija mažėja, todėl padidėja bazių išsiskyrimas su šlapimu ir sumažėja alkalozė. Kiekvienas milimolis H +, išsiskiriantis titruojamų rūgščių arba amonio jonų pavidalu, prideda 1 mmol į kraujo plazmą.

HC0 3 . Taigi H + išsiskyrimas yra glaudžiai susijęs su HC0 3 sinteze. Inkstų CBS reguliavimas vyksta lėtai ir reikalauja daug valandų ar net dienų, kad būtų galima visiškai kompensuoti.

Kepenys reguliuoja CBS, metabolizuoja nepakankamai oksiduotus medžiagų apykaitos produktus, gaunamus iš virškinimo trakto, formuoja karbamidą iš azoto šlakų ir pašalina rūgščių radikalus su tulžimi.

Virškinimo trakto užima svarbią vietą palaikant CBS pastovumą dėl didelio skysčių, maisto ir elektrolitų įsisavinimo ir įsisavinimo procesų intensyvumo. Bet kurios virškinimo jungties pažeidimas sukelia CBS pažeidimą.

Cheminės ir fiziologinės buferinės sistemos yra galingi ir veiksmingi CBS kompensavimo mechanizmai. Šiuo atžvilgiu net ir nereikšmingiausi CBS poslinkiai rodo sunkius medžiagų apykaitos sutrikimus ir lemia savalaikio ir tikslingo korekcinio gydymo poreikį. Bendrosios CBS normalizavimo kryptys apima etiologinio veiksnio pašalinimą (kvėpavimo ir širdies ir kraujagyslių sistemos, pilvo organų patologija ir kt.), hemodinamikos normalizavimas - hipovolemijos korekcija, mikrocirkuliacijos atkūrimas, kraujo reologinių savybių gerinimas, kvėpavimo nepakankamumo gydymas, iki paciento perkėlimo į mechaninę ventiliaciją, vandens-elektrolitų ir baltymų apykaitos korekciją.

KOS rodikliai nustatomas Astrupo pusiausvyros mikrometodu (su interpoliacijos skaičiavimu рС0 2) arba metodais su tiesiogine С0 2 oksidacija. Šiuolaikiniai mikroanalizatoriai automatiškai nustato visas CBS vertes ir dalinę kraujo dujų įtampą. Pagrindiniai KOS rodikliai pateikti lentelėje. 9.1.

9.1 lentelė.KOS rodikliai normalūs

Indeksas	Charakteristika	Rodiklio reikšmės
PaCO 2, mm Hg Art. Pa0 2, mm Hg Art. AB, m mol/l SB, mmol/l BB, mmol/l BE, mmol/l	Būdinga aktyvi tirpalo reakcija. Jis skiriasi priklausomai nuo organizmo buferinių sistemų pajėgumo. Dalinės įtampos indeksas CO 2 arteriniame kraujyje Dalinės įtampos indeksas 0 2 arteriniame kraujyje. Atspindi kvėpavimo sistemos funkcinę būklę Tikrasis bikarbonatas – bikarbonato jonų koncentracijos indikatorius Standartinis bikarbonatas – bikarbonato jonų koncentracijos rodiklis standartinėmis nustatymo sąlygomis Plazmos buferio bazės, bendras bikarbonato buferinių komponentų, fosfatų indikatorius , baltymų ir hemoglobino sistemos Buferinių bazių pertekliaus arba trūkumo rodiklis. Teigiama reikšmė yra bazių perteklius arba rūgščių trūkumas. Neigiama reikšmė – bazių trūkumas arba rūgščių perteklius

Norint įvertinti CBS pažeidimo tipą atliekant įprastą praktinį darbą, naudojami pH, PC0 2, P0 2, BE.

9.4.3. Rūgščių-šarmų sutrikimų tipai

Yra 4 pagrindiniai CBS sutrikimo tipai: metabolinė acidozė ir alkalozė; kvėpavimo takų acidozė ir alkalozė; galimi ir jų deriniai.

A metabolinė acidozė- bazių trūkumas, dėl kurio sumažėja pH. Priežastys: ūminis inkstų nepakankamumas, nekompensuotas diabetas (ketoacidozė), šokas, širdies nepakankamumas (laktatacidozė), apsinuodijimai (salicilatai, etilenglikolis, metilo alkoholis), enterinės (dvylikapirštės žarnos, kasos) fistulės, viduriavimas, antinksčių nepakankamumas. KOS rodikliai: pH 7,4-7,29, PaCO 2 40-28 RT. Art., BE 0-9 mmol / l.

Klinikiniai simptomai- pykinimas, vėmimas, silpnumas, sąmonės sutrikimas, tachipnėja. Kliniškai lengva acidozė (BE iki -10 mmol/l) gali būti besimptomė. Sumažėjus pH iki 7,2 (subkompensacijos būsena, tada dekompensacija), padidėja dusulys. Toliau mažėjant pH, didėja kvėpavimo ir širdies nepakankamumas, išsivysto hipoksinė encefalopatija iki komos.

Metabolinės acidozės gydymas:

Bikarbonato buferio sistemos stiprinimas - 4,2% natrio bikarbonato tirpalo įvedimas (kontraindikacijos- hipokalemija, metabolinė alkalozė, hipernatremija) į veną per periferinę ar centrinę veną: neskiestas, praskiestas 5% gliukozės tirpalas santykiu 1:1. Tirpalo infuzijos greitis yra 200 ml per 30 minučių. Reikiamą natrio bikarbonato kiekį galima apskaičiuoti pagal formulę:

Natrio bikarbonato mmol kiekis = BE kūno masė, kg 0,3.

Be laboratorinės kontrolės naudojama ne daugiau kaip 200 ml per dieną, lašinama, lėtai. Tirpalo negalima vartoti kartu su tirpalais, kurių sudėtyje yra kalcio, magnio, ir nemaišyti su tirpalais, kurių sudėtyje yra fosfatų. Laktazolio perpylimas pagal veikimo mechanizmą yra panašus į natrio bikarbonato vartojimą.

A metabolinė alkalozė- H + jonų trūkumas kraujyje kartu su bazių pertekliumi. Metabolinę alkalozę sunku gydyti, nes ji atsiranda tiek dėl išorinių elektrolitų praradimo, tiek dėl ląstelių ir tarpląstelinių jonų santykių sutrikimų. Tokie pažeidimai būdingi dideliam kraujo netekimui, ugniai atspariam šokui, sepsiui, ryškiam vandens ir elektrolitų netekimui esant žarnyno nepraeinamumui, peritonitui, kasos nekrozei, ilgai veikiančioms žarnyno fistulėms. Gana dažnai šios kategorijos pacientų tiesiogine mirties priežastimi tampa metabolinė alkalozė, kaip paskutinė su gyvybe nesuderinamų medžiagų apykaitos sutrikimų fazė.

Metabolinės alkalozės korekcijos principai. Metabolinės alkalozės lengviau išvengti nei gydyti. Prevencinės priemonės apima tinkamą kalio skyrimą kraujo perpylimo terapijos metu ir ląstelių kalio trūkumo papildymą, savalaikį ir visišką voleminių ir hemodinamikos sutrikimų korekciją. Gydant išsivysčiusią metabolinę alkalozę, ji yra itin svarbi

pagrindinio šios būklės patologinio veiksnio pašalinimas. Atliekamas tikslingas visų mainų tipų normalizavimas. Alkalozės palengvinimas pasiekiamas į veną leidžiant baltymų preparatus, gliukozės tirpalus kartu su kalio chloridu ir dideliu kiekiu vitaminų. Izotoninis natrio chlorido tirpalas naudojamas ekstraląstelinio skysčio osmoliarumui sumažinti ir ląstelių dehidratacijai pašalinti.

▲ Kvėpavimo (kvėpavimo) acidozė būdingas H + jonų koncentracijos padidėjimas kraujyje (pH< 7,38), рС0 2 (>40 mmHg str.), BE (= 3,5 + 12 mmol / l).

Kvėpavimo takų acidozės priežastys gali būti hipoventiliacija dėl obstrukcinių emfizemos formų, bronchinės astmos, susilpnėjusių pacientų plaučių ventiliacijos, plataus masto atelektazės, pneumonijos ir ūminio plaučių pažeidimo sindromo.

Pagrindinę kvėpavimo takų acidozės kompensaciją inkstai atlieka priverstiniu H + ir SG išsiskyrimu, padidindami HC0 3 reabsorbciją.

IN klinikinis vaizdas respiracinė acidozė vyrauja intrakranijinės hipertenzijos simptomai, atsirandantys dėl smegenų vazodilatacijos, kurią sukelia CO 2 perteklius. Progresuojanti kvėpavimo takų acidozė sukelia smegenų edemą, kurios sunkumas atitinka hiperkapnijos laipsnį. Dažnai išsivysto stuporas pereinant į komą. Pirmieji hiperkapnijos ir didėjančios hipoksijos požymiai yra paciento nerimas, motorinis sujaudinimas, arterinė hipertenzija, tachikardija, vėliau pereinama prie hipotenzijos ir tachiaritmija.

Kvėpavimo takų acidozės gydymas visų pirma, tai yra alveolių ventiliacijos gerinimas, atelektazės, pneumo- ar hidrotorakso pašalinimas, tracheobronchinio medžio dezinfekavimas ir paciento perkėlimas į mechaninę ventiliaciją. Gydymas turi būti atliktas skubiai, prieš atsirandant hipoksijai dėl hipoventiliacijos.

ir Kvėpavimo (kvėpavimo) alkalozė būdingas pCO 2 lygio sumažėjimas žemiau 38 mm Hg. Art. ir pH padidėjimas virš 7,45-7,50 dėl padidėjusios plaučių ventiliacijos tiek dažniu, tiek giliau (alveolių hiperventiliacija).

Pagrindinis kvėpavimo takų alkalozės patogenezinis elementas yra tūrinės smegenų kraujotakos sumažėjimas dėl padidėjusio smegenų kraujagyslių tonuso, kuris yra CO2 trūkumo kraujyje pasekmė. Pradinėse stadijose pacientui gali pasireikšti galūnių odos ir aplink burną parestezija, galūnių raumenų spazmai, lengvas ar stiprus mieguistumas, galvos skausmas, kartais gilesni sąmonės sutrikimai, iki komos.

Prevencija ir gydymas Kvėpavimo alkalozės atveju pirmiausia siekiama normalizuoti išorinį kvėpavimą ir paveikti patogenetinį veiksnį, sukėlusį hiperventiliaciją ir hipokapniją. Indikacijos pacientui perkelti į mechaninę ventiliaciją yra spontaniško kvėpavimo slopinimas arba nebuvimas, taip pat dusulys ir hiperventiliacija.

9.5. Skysčių terapija skysčių ir elektrolitų sutrikimams bei rūgščių-šarmų būsenai gydyti

Infuzinė terapija yra vienas iš pagrindinių chirurginių pacientų gyvybiškai svarbių organų ir sistemų disfunkcijų gydymo ir profilaktikos metodų. Infuzijos efektyvumas -

Noy terapija priklauso nuo jos programos galiojimo, infuzinės terpės savybių, vaisto farmakologinių savybių ir farmakokinetikos.

Dėl diagnostika voleminiai sutrikimai ir statyba infuzinės terapijos programos priešoperaciniu ir pooperaciniu laikotarpiu svarbus odos turgoras, gleivinių drėgnumas, periferinės arterijos pulso užpildymas, širdies ritmas, kraujospūdis. Operacijos metu dažniausiai vertinamas periferinis pulso užpildymas, valandinė diurezė, kraujospūdžio dinamika.

Hipervolemijos apraiškos yra tachikardija, dusulys, drėgni karkalai plaučiuose, cianozė, putojantys skrepliai. Voleminių sutrikimų laipsnis atspindi laboratorinių tyrimų duomenis – hematokritą, arterinio kraujo pH, santykinį šlapimo tankį ir osmoliarumą, natrio ir chloro koncentraciją šlapime, natrio koncentraciją plazmoje.

Dėl laboratorinių savybių dehidratacija Tai apima hematokrito padidėjimą, progresuojančią metabolinę acidozę, santykinį šlapimo tankį virš 1010, Na + koncentracijos šlapime sumažėjimą mažiau nei 20 mEq / l, šlapimo hiperosmoliškumą. Hipervolemijai būdingų laboratorinių požymių nėra. Hipervolemija gali būti diagnozuojama pagal plaučių rentgeno duomenis – padidėjęs plaučių kraujagyslių modelis, intersticinė ir alveolinė plaučių edema. CVP vertinamas pagal konkrečią klinikinę situaciją. Labiausiai atskleidžiantis yra tūrio apkrovos testas. Nedidelis CVP padidėjimas (1-2 mm Hg) po greito kristaloidinio tirpalo (250-300 ml) infuzijos rodo hipovolemiją ir poreikį padidinti infuzinės terapijos tūrį. Ir atvirkščiai, jei po tyrimo CVP padidėjimas viršija 5 mm Hg. Art., būtina sumažinti infuzinės terapijos greitį ir apriboti jo tūrį. Infuzijos terapija apima koloidinių ir kristaloidinių tirpalų įvedimą į veną.

A Kristaloidiniai tirpalai - mažos molekulinės masės jonų (druskų) vandeniniai tirpalai greitai prasiskverbia pro kraujagyslių sienelę ir pasiskirsto tarpląstelinėje erdvėje. Tirpalo pasirinkimas priklauso nuo skysčio, kurį reikia papildyti, praradimo pobūdžio. Vandens praradimas pakeičiamas hipotoniniais tirpalais, kurie vadinami priežiūros sprendimais. Vandens ir elektrolitų trūkumas papildomas izotoniniais elektrolitų tirpalais, kurie vadinami pakaitiniais tirpalais.

▲ Koloidiniai tirpalai želatinos, dekstrano, hidroksietilo krakmolo ir polietilenglikolio pagrindu pagaminti produktai palaiko koloidinį osmosinį plazmos slėgį ir cirkuliuoja kraujagyslių dugne, suteikdami voleminį, hemodinaminį ir reologinį poveikį.

Perioperaciniu laikotarpiu infuzinės terapijos pagalba papildomi fiziologiniai skysčių poreikiai (palaikomoji terapija), kartu atsirandantis skysčių trūkumas, netektys per chirurginę žaizdą. Infuzinio tirpalo pasirinkimas priklauso nuo prarasto skysčio sudėties ir pobūdžio – prakaito, virškinamojo trakto turinio. Intraoperacinis vandens ir elektrolitų netekimas atsiranda dėl išgaravimo iš chirurginės žaizdos paviršiaus didelių chirurginių intervencijų metu ir priklauso nuo žaizdos paviršiaus ploto ir operacijos trukmės. Atitinkamai, intraoperacinė infuzinė terapija apima pagrindinių fiziologinių skysčių poreikių papildymą, priešoperacinio deficito ir veiklos nuostolių pašalinimą.

9.2 lentelė. Elektrolitų kiekis virškinimo trakto aplinkoje

	Kasdien
	tūris, ml
skrandžio sulčių
kasos sultys
žarnyno sultys
Iškrovimas per ileostomiją
Išskyros viduriuojant
Išleidimas per kolostomiją

Vandens reikalavimas nustatomas tiksliai įvertinus susidariusį skysčių trūkumą, atsižvelgiant į inkstų ir ekstrarenalinius nuostolius.

Šiuo tikslu apibendrinamas paros diurezės tūris: V, - nustatyta vertė 1 ml / kg / h; V 2 - netekimas su vėmimu, išmatomis ir virškinimo trakto turiniu; V 3 - atskirtas drenažu; P - prakaitavimas per odą ir plaučius (10-15 ml / kg per dieną), atsižvelgiant į nuolatinį T - praradimą karščiuojant (kūno temperatūrai pakilus 1 ° C virš 37 °, nuostoliai yra 500 ml per dieną). Taigi bendras paros vandens deficitas apskaičiuojamas pagal formulę:

E \u003d V, + V 2 + V 3 + P + T (ml).

Norint išvengti hipo- ar hiperhidratacijos, būtina kontroliuoti skysčių kiekį organizme, ypač esantį tarpląstelinėje erdvėje:

BVI = kūno svoris, kg 0,2, konversijos koeficientas Hematokritas – Hematokritas

Trūkumas \u003d tikrasis kūno svoris, kg Hematokritas dėl 5

Bazinių elektrolitų trūkumo apskaičiavimas(K + , Na +) susidaro atsižvelgiant į jų netekimo su šlapimu tūrį, virškinimo trakto (GIT) turinį ir drenažo terpę; koncentracijos rodiklių nustatymas – pagal visuotinai pripažintus biocheminius metodus. Jei neįmanoma nustatyti kalio, natrio, chloro skrandžio turinyje, nuostoliai gali būti vertinami daugiausia atsižvelgiant į rodiklių koncentracijos svyravimus šiose ribose: Na + 75-90 mmol / l; K + 15-25 mmol/l, SG iki 130 mmol/l, bendrasis azotas 3-5,5 g/l.

Taigi bendras elektrolitų praradimas per dieną yra:

E \u003d V, C, + V 2 C 2 + V 3 C 3 g,

kur V] – paros diurezė; V 2 - virškinamojo trakto išskyros tūris vėmimo metu, su išmatomis, išilgai zondo, taip pat fistuliniai praradimai; V 3 - išleidimas per drenažą iš pilvo ertmės; C, C 2, C 3 - atitinkamai koncentracijos rodikliai šiose aplinkose. Skaičiuodami galite remtis lentelėje pateiktais duomenimis. 9.2.

Konvertuojant nuostolių vertę iš mmol / l (SI sistema) į gramus, reikia atlikti šiuos konvertavimus:

K +, g \u003d mmol / l 0,0391.

Na +, g \u003d mmol / l 0,0223.

9.5.1. Kristaloidinių tirpalų apibūdinimas

Priemonės, reguliuojančios vandens-elektrolitų ir rūgščių-šarmų homeostazę, apima elektrolitų tirpalus ir osmodiuretikus. Elektrolitų tirpalai naudojamas vandens apykaitos, elektrolitų apykaitos, vandens-elektrolitų apykaitos, rūgščių ir šarmų būklės (metabolinės acidozės), vandens-elektrolitų apykaitos ir rūgščių-šarmų būklės (metabolinės acidozės) koregavimui. Elektrolitų tirpalų sudėtis lemia jų savybes – osmoliariškumą, izotoniškumą, joniškumą, rezervinį šarmingumą. Kalbant apie elektrolitų tirpalų osmoliariškumą kraujyje, jie turi izo-, hipo- arba hiperosmolinį poveikį.

Izosmolinis efektas - vanduo, įšvirkštas izoosmoliniu tirpalu (Ringerio tirpalas, Ringerio acetatas), pasiskirsto tarp intravaskulinių ir ekstravaskulinių erdvių santykiu 25%: 75% (voleminis poveikis bus 25% ir truks apie 30 minučių). Šie tirpalai skirti izotoninei dehidratacijai.

Hipoosmolinis poveikis - daugiau nei 75 % vandens, suleisto elektrolito tirpalo (dizolio, acesolio, 5 % gliukozės tirpalo), pateks į ekstravaskulinę erdvę. Šie tirpalai skirti esant hipertenzijai dehidratacijai.

Hiperosmolinis poveikis - vanduo iš ekstravaskulinės erdvės pateks į kraujagyslių dugną, kol tirpalo hiperosmoliariškumas bus pasiektas iki kraujo osmoliariškumo. Šie tirpalai skirti esant hipotoninei dehidratacijai (10 % natrio chlorido tirpalas) ir hiperhidratacijai (10 % ir 20 % manitolio).

Priklausomai nuo elektrolitų kiekio tirpale, jie gali būti izotoniniai (0,9% natrio chlorido tirpalas, 5% gliukozės tirpalas), hipotoniniai (dizolis, acesolis) ir hipertoniniai (4% kalio chlorido tirpalas, 10% natrio chlorido, 4,2% ir 8,4%). % natrio bikarbonato tirpalas). Pastarieji vadinami elektrolitų koncentratais ir naudojami kaip priedas prie infuzinių tirpalų (5 % gliukozės tirpalo, Ringerio acetato tirpalo) prieš pat vartojimą.

Pagal jonų skaičių tirpale išskiriami monojoniniai (natrio chlorido tirpalas) ir polijoniniai (Ringerio tirpalas ir kt.).

Į elektrolitų tirpalus įvedus atsarginio baziškumo nešiklius (bikarbonatą, acetatą, laktatą ir fumaratą), galima ištaisyti CBS – metabolinės acidozės – pažeidimus.

▲ Natrio chlorido tirpalas 0,9 % švirkščiamas į veną per periferinę arba centrinę veną. Vartojimo greitis yra 180 lašų/min, arba apie 550 ml/70 kg/val. Vidutinė dozė suaugusiam pacientui yra 1000 ml per parą.

Indikacijos: hipotoninė dehidratacija; Na + ir O poreikio užtikrinimas; hipochloreminė metabolinė alkalozė; hiperkalcemija.

Kontraindikacijos: hipertenzinė dehidratacija; hipernatremija; hiperchloremija; hipokalemija; hipoglikemija; hiperchloreminė metabolinė acidozė.

Galimos komplikacijos:

hipernatremija;

hiperchloremija (hiperchloreminė metabolinė acidozė);

hiperhidratacija (plaučių edema).

g Ringerio acetato tirpalas- izotoninis ir izojoninis tirpalas, švirkščiamas į veną. Vartojimo greitis yra 70-80 lašų / min arba 30 ml / kg / h;

jei reikia, iki 35 ml/min. Vidutinė dozė suaugusiam pacientui yra 500-1000 ml per dieną; jei reikia, iki 3000 ml per dieną.

Indikacijos: vandens ir elektrolitų netekimas iš virškinimo trakto (vėmimas, viduriavimas, fistulės, drenažas, žarnyno nepraeinamumas, peritonitas, pankreatitas ir kt.); su šlapimu (poliurija, izostenurija, priverstinė diurezė);

Izotoninė dehidratacija su metaboline acidoze - uždelsta acidozės korekcija (kraujo netekimas, nudegimai).

Kontraindikacijos:

hipertoninė hiperhidratacija;

• hipernatremija;

  hiperchloremija;

  hiperkalcemija.

Komplikacijos:

hiperhidratacija;

• hipernatremija;

  hiperchloremija.

A Jonosterilis- Izotoninis ir izojoninis elektrolitų tirpalas suleidžiamas į veną per periferinę arba centrinę veną. Vartojimo greitis – 3 ml/kg kūno svorio arba 60 lašų/min arba 210 ml/70 kg/val.; jei reikia, iki 500 ml/15 min. Vidutinė dozė suaugusiam žmogui yra 500-1000 ml per dieną. Sunkiais ar skubiais atvejais iki 500 ml per 15 min.

Indikacijos:

įvairios kilmės ekstraląstelinė (izotoninė) dehidratacija (vėmimas, viduriavimas, fistulės, drenažai, žarnyno nepraeinamumas, peritonitas, pankreatitas ir kt.); poliurija, izostenurija, priverstinė diurezė;

Pirminis plazmos pakeitimas esant plazmos praradimui ir nudegimams. Kontraindikacijos: hipertoninė hiperhidratacija; patinimas; sunkus

inkstų nepakankamumas.

Komplikacijos: hiperhidratacija.

▲ Laktosolis- izotoninis ir izojoninis elektrolitų tirpalas suleidžiamas į veną per periferinę arba centrinę veną. Vartojimo greitis yra 70-80 lašų / min, arba apie 210 ml / 70 kg / h; jei reikia, iki 500 ml/15 min. Vidutinė dozė suaugusiam žmogui yra 500-1000 ml per dieną; jei reikia, iki 3000 ml/d.

Indikacijos:

vandens ir elektrolitų netekimas iš virškinimo trakto (vėmimas, viduriavimas, fistulės, drenažas, žarnyno nepraeinamumas, peritonitas, pankreatitas ir kt.); su šlapimu (poliurija, izostenurija, priverstinė diurezė);

izotoninė dehidratacija su metaboline acidoze (greita ir uždelsta acidozės korekcija) - kraujo netekimas, nudegimai.

Kontraindikacijos: hipertoninė hiperhidratacija; alkalozė; hipernatremija; hiperchloremija; hiperkalcemija; hiperlaktatemija.

Komplikacijos: hiperhidratacija; alkalozė; hipernatremija; hiperchloremija; hiperlaktatemija.

▲ Acesol- hipoosmoliniame tirpale yra Na +, C1" ir acetato jonų. Jis švirkščiamas į veną per periferinę arba centrinę veną (srovele

arba lašinamas). Suaugusiojo paros dozė yra lygi paros vandens ir elektrolitų poreikiui, plius "/2" vandens trūkumas ir nuolatiniai patologiniai nuostoliai.

Indikacijos: hipertenzinė dehidracija kartu su hiperkalemija ir metaboline acidoze (uždelsta acidozės korekcija).

Kontraindikacijos: hipotoninė dehidratacija; hipokalemija; hiperhidratacija.

Komplikacija: hiperkalemija.

A Natrio bikarbonato tirpalas 4.2% greitam metabolinės acidozės korekcijai. Vartojamas į veną neskiestas arba praskiestas 5 % gliukozės tirpalo santykiu 1:1, dozė priklauso nuo jonogramos ir CBS duomenų. Nesant laboratorinės kontrolės, lėtai lašinama ne daugiau kaip 200 ml per parą. 4,2% natrio bikarbonato tirpalo negalima vartoti kartu su tirpalais, kurių sudėtyje yra kalcio, magnio, taip pat negalima maišyti su tirpalais, kurių sudėtyje yra fosfatų. Vaisto dozę galima apskaičiuoti pagal formulę:

1 ml 4,2% tirpalo (0,5 molio) = BE kūno masė (kg) 0,6.

Indikacijos - metabolinė acidozė.

Kontraindikacijos- hipokalemija, metabolinė alkalozė, hipernatremija.

▲ Osmodiuretikai(manitolis). Į veną per 5 minutes suleiskite 75–100 ml 20% manitolio. Jei šlapimo kiekis yra mažesnis nei 50 ml / h, kiti 50 ml suleidžiami į veną.

9.5.2. Pagrindinės hipo- ir hiperhidratacijos infuzinės terapijos kryptys

1. Infuzinė terapija, skirta dehidratacija reikėtų atsižvelgti į jo tipą (hipertoninį, izotoninį, hipotoninį), taip pat:

„trečios erdvės“ tūris; priverstinė diurezė; hipertermija; hiperventiliacija, atviros žaizdos; hipovolemija.

2. Infuzinė terapija, skirta perteklinė hidratacija reikėtų atsižvelgti į jo tipą (hipertoninis, izotoninis, hipotoninis), taip pat:

fiziologinis paros vandens ir elektrolitų poreikis;

buvęs vandens ir elektrolitų trūkumas;

nuolatinis patologinis skysčių netekimas su paslaptimis;

„trečios erdvės“ tūris; priverstinė diurezė; hipertermija, hiperventiliacija; atviros žaizdos; hipovolemija.

Vandens-druskų apykaita – vandens ir elektrolitų patekimo į organizmą, jų pasiskirstymo vidinėje aplinkoje ir pasišalinimo iš organizmo procesų visuma.

Vandens ir druskos metabolizmas žmogaus organizme

Vandens ir druskos mainai vadinami vandens ir elektrolitų patekimo į organizmą, jų pasiskirstymo vidinėje aplinkoje ir išskyrimo iš organizmo procesų visuma.

Sveikam žmogui per parą palaikomas iš organizmo išsiskiriančio ir į jį patenkančio vandens tūris, vadinamasis. vandens balansas organizmas. Taip pat galite atsižvelgti į elektrolitų pusiausvyrą – natrio, kalio, kalcio ir kt. Vidutiniai sveiko žmogaus vandens balanso rodikliai ramybės būsenoje pateikti lentelėje. 12.1, o elektrolitų balansas lentelėje. 12.2.

Žmogaus kūno vandens balanso parametrų vidutinės vertės

12.1 lentelė. Vidutinės žmogaus kūno vandens balanso parametrų vertės (ml / per dieną)
Vandens suvartojimas ir susidarymas		Vandens išleidimas
Gėrimai ir skystas maistas	1200	Su šlapimu	1500
kietas maistas	1100	Su prakaitu	500
Endogeninis "oksidacijos vanduo"	300	Su iškvepiamu oru	400
		Su išmatomis	100
Visas kvitas	2500	Bendras paskirstymas	2500
Vidinis virškinimo trakto skysčių ciklas (ml / per dieną)
Sekrecija		Reabsorbcija
Seilės	1500
Skrandžio sultys	2500
Tulžis	500
kasos sultys	700
žarnyno sultys	3000
Iš viso	8200		8100
Iš viso 8200 - 8100 = vanduo išmatose 100 ml

Vidutinis paros tam tikrų medžiagų apykaitos balansas žmogaus organizme

12.2 lentelė. Vidutinis žmogaus tam tikrų medžiagų apykaitos dienos balansas
Medžiagos	Priėmimas		Pasirinkimas
	maistas	medžiagų apykaitą	šlapimas	išmatos	prakaitas ir oras
Natris (mmol)	155		150	2,5	2,5
Kalis (mmol)				5,0
Chloridas (mmol)	155		150	2,5	2,5
Azotas (g)
Rūgštys (mekv.)
nepastovūs
nepastovios	14000				14000

Esant įvairiems nerimą keliantiems poveikiams(aplinkos temperatūros pokyčiai, įvairus fizinio aktyvumo lygis, mitybos pobūdžio pokyčiai) atskiri balanso rodikliai gali keistis, tačiau pats balansas išsaugomas.

Patologijos sąlygomis atsiranda disbalansas, kai vyrauja vandens susilaikymas arba netekimas.

kūno vandens

Vanduo yra svarbiausias neorganinis organizmo komponentas, užtikrinantis ryšį tarp išorinės ir vidinės aplinkos, pernešantis medžiagas tarp ląstelių ir organų. Vanduo, kaip organinių ir neorganinių medžiagų tirpiklis, yra pagrindinė medžiagų apykaitos procesų vystymosi aplinka. Tai yra įvairių organinių medžiagų sistemų dalis.

Pavyzdžiui, kiekviename glikogeno grame yra 1,5 ml vandens, kiekviename baltymų grame yra 3 ml vandens.

Jai dalyvaujant, susidaro tokios struktūros kaip ląstelių membranos, kraujo transportavimo dalelės, makromolekulinės ir supramolekulinės dariniai.

Metabolizmo ir vandenilio oksidacijos procese, atskirtas nuo substrato, susidaro endogeninis "oksidacijos vanduo", be to, jo kiekis priklauso nuo pūvančių substratų tipo ir medžiagų apykaitos lygio.

Taigi, ramybėje oksidacijos metu:

• 100 g riebalų susidaro daugiau nei 100 ml vandens,
• 100 g baltymų - apie 40 ml vandens,
• 100 g angliavandenių – 55 ml vandens.

Padidėjęs katabolizmas ir energijos apykaita smarkiai padidina gaminamo endogeninio vandens kiekį.

Tačiau endogeninio vandens žmogui nepakanka, kad būtų sudaryta vandeninė terpė medžiagų apykaitos procesams, ypač medžiagų apykaitos produktų išsiskyrimui ištirpusiu pavidalu.

Visų pirma, padidėjęs baltymų suvartojimas ir atitinkamai jų galutinis pavertimas karbamidu, kuris pašalinamas iš organizmo su šlapimu, lemia absoliučią poreikį padidinti vandens netekimą inkstuose, todėl reikia daugiau vartoti vandens į organizmą.

Valgant daugiausia angliavandenių, riebų maistą ir nedidelį kiekį NaCl, organizmo vandens poreikis sumažėja.

Sveiko suaugusio žmogaus dienos vandens poreikis svyruoja nuo 1 iki 3 litrų.

Bendras vandens kiekis žmogaus organizme yra nuo 44 iki 70% kūno svorio arba apie 38-42 litrus.

Jo kiekis skirtinguose audiniuose svyruoja nuo 10% riebaliniame audinyje iki 83-90% inkstuose ir kraujyje, su amžiumi mažėja vandens kiekis organizme, taip pat ir nutukus.

Moterys turi mažesnį vandens kiekį nei vyrai.

Kūno vanduo sudaro du vandens telkinius:

1. Tarpląstelinis (2/3 viso vandens).

2. Ekstraląstelinis (1/3 viso vandens).

3. Patologijos sąlygomis atsiranda trečias vandens telkinys - kūno ertmės vanduo: pilvo, pleuros ir kt.

Tarpląstelinė vandens erdvė apima du sektorius:

1. Intravaskulinis vandens sektorius, t.y. kraujo plazma, kurios tūris yra apie 4-5% kūno masės.

2. Intersticinis vandens sektorius, kuriame yra 1/4 viso kūno vandens (15% kūno masės) ir yra judriausias, kintantis tūriui esant vandens pertekliui ar trūkumui organizme.

Visas kūno vanduo atsinaujina maždaug per mėnesį, o tarpląstelinė vandens erdvė – per savaitę.

Kūno hiperhidratacija

Per didelis vandens suvartojimas ir susidarymas su nepakankamai mažu išskyrimu iš organizmo veda prie vandens kaupimosi, o šis vandens balanso poslinkis vadinamas hiperhidratacija.

Perteklinės hidratacijos metu vanduo daugiausia kaupiasi intersticiniame vandens sektoriuje.

Apsinuodijimas vandeniu

Pasireiškia didelis hiperhidratacijos laipsnis apsinuodijimas vandeniu .

Tuo pačiu metu tarpląsteliniame vandens sektoriuje osmosinis slėgis tampa mažesnis nei ląstelių viduje, jos sugeria vandenį, išsipučia, taip pat sumažėja jose esantis osmosinis slėgis.

Dėl padidėjusio nervinių ląstelių jautrumo osmoliariškumo sumažėjimui, apsinuodijimą vandeniu gali lydėti nervų centrų sužadinimas ir raumenų mėšlungis.

Kūno dehidratacija

Nepakankamas vandens paėmimas ir susidarymas arba per didelis jo išsiskyrimas lemia vandens erdvių sumažėjimą, daugiausia intersticiniame sektoriuje, kuris vadinamas dehidratacija.

Tai lydi kraujo tirštėjimas, jo reologinių savybių pablogėjimas ir hemodinamikos sutrikimai.

Vandens trūkumas organizme 20% kūno svorio sukelia mirtį.

Kūno vandens balanso reguliavimas

Vandens balanso reguliavimo sistema užtikrina du pagrindinius homeostatinius procesus:

pirma, bendro skysčių kiekio organizme pastovumo palaikymas ir

antra, optimalus vandens paskirstymas tarp vandens erdvių ir kūno sektorių.

Tarp vandens homeostazę palaikančių veiksnių yra osmosinis ir onkotinis skysčių slėgis vandens erdvėse, hidrostatinis ir hidrodinaminis kraujospūdis, histohematinių barjerų ir kitų membranų pralaidumas, aktyvus elektrolitų ir neelektrolitų pernešimas, neuroendokrininiai inkstų ir kitų šalinimo organų veiklos reguliavimo mechanizmai, taip pat geriamojo elgesio ir troškulio.

Vandens-druskos mainai

Kūno vandens balansas yra glaudžiai susijęs su elektrolitų apykaita.. Bendra mineralinių ir kitų jonų koncentracija sukuria tam tikrą osmosinį slėgį.

Atskirų mineralinių jonų koncentracija lemia jaudinamų ir nejaudinančių audinių funkcinę būseną, taip pat biologinių membranų pralaidumo būseną – todėl įprasta sakyti O vanduo-elektrolitas(arba fiziologinis tirpalas)mainai.

Vandens elektrolitų mainai

Kadangi mineralinių jonų sintezė organizme nevyksta, jie turi būti nuryti su maistu ir gėrimais. palaikyti elektrolitų pusiausvyrą ir atitinkamai gyvybinę veiklą, organizmas per dieną turėtų gauti apie 130 mmol natrio ir chloro, 75 mmol kalio, 26 mmol fosforo, 20 mmol kalcio ir kitų elementų.

Elektrolitų vaidmuo organizmo gyvenime

Dėl homeostazės elektrolitams reikalinga kelių procesų sąveika: patekimas į organizmą, persiskirstymas ir nusėdimas ląstelėse bei jų mikroaplinkoje, išskyrimas iš organizmo.

Patekimas į organizmą priklauso nuo maisto ir vandens sudėties ir savybių, jų įsisavinimo virškinimo trakte ypatybių ir žarnyno barjero būklės. Tačiau, nepaisant didelių maistinių medžiagų ir vandens kiekio ir sudėties svyravimų, vandens ir druskos balansas sveikame organizme nuolat palaikomas dėl pasikeitusių išskyrimo su šalinimo organų pagalba. Pagrindinį vaidmenį šiame homeostatiniame reguliavime atlieka inkstai.

Vandens-druskos apykaitos reguliavimas

Vandens-druskos apykaitos reguliavimas, kaip ir dauguma fiziologinių reguliacijų, apima aferentinius, centrinius ir eferentinius ryšius. Aferentinį ryšį vaizduoja kraujagyslių lovos, audinių ir organų receptorių aparatų masė, kuri suvokia osmosinio slėgio, skysčių tūrio ir jų joninės sudėties pokyčius.

Dėl to centrinėje nervų sistemoje sukuriamas integruotas vandens ir druskos pusiausvyros organizme vaizdas. Centrinės analizės pasekmė – geriamojo ir valgymo įpročių pasikeitimas, virškinamojo trakto ir išskyrimo sistemos (pirmiausia inkstų funkcijos) restruktūrizavimas, įgyvendinamas per eferentinius reguliavimo ryšius. Pastariesiems būdingas nervinis ir, didesniu mastu, hormoninis poveikis. paskelbta

Penzos valstijos universitetas

medicinos institutas

TO ir VEM skyrius

kursas "Ekstremalioji ir karinė medicina"

Vandens-elektrolitų mainai

Sudarė: medicinos mokslų kandidatas, docentas Melnikovas V.L., vyresnysis dėstytojas Matrosovas M.G.

Vandens-elektrolitų mainai

1. Vandens mainai organizme

Normaliam medžiagų apykaitos procesų eigai organizme tiek normaliomis sąlygomis, tiek esant patologijai, būtinas tinkamas bendras vandens aplinkos tūris.

Bendras naujagimio vandens tūris yra 80% kūno svorio, suaugusio žmogaus - 50-60%, svyravimai priklauso nuo kūno tipo, lyties ir amžiaus. Iš šios sumos 40 proc tarpląstelinis(tarpląstelinis) ir 20 proc ekstraląstelinis(ekstraląsteliniai) tūriai.

intracelulinis skystis yra neatskiriama protoplazmos dalis. Palyginti su tarpląsteliniu sektoriumi, ląstelių viduje yra daugiau baltymų ir kalio, o mažesnis natrio kiekis. Tokį jonų koncentracijos skirtumą sukuria veikiant kalio-natrio siurbliui, kuris suteikia bioelektrinį potencialą, reikalingą neuroraumeninių struktūrų jaudrumui. Vanduo, patekęs į ląstelę iš plazmos, įtraukiamas į visus biocheminius procesus ir iš jos išsiskiria mainų vandens pavidalu; Visas ciklas trunka 9-10 dienų. Kūdikiams šis ciklas dėl intensyvesnių redokso procesų yra 5 dienos.

Ekstraląstelinio tūrio vanduo paskirstytas trims vandens sektoriams: intravaskulinis, intersticinis ir tarpląstelinis.

1. Intravaskulinis sektorius susideda iš plazmos tūrio ir eritrocituose surišto vandens. Be įprasto vandens, vėl patenkančio į eritrocitus, mainų vandens mainams (žr. aukščiau), dalis vandens iš eritrocitų gali išsiskirti dehidratacijos metu, o atvirkštinis procesas vyksta hiperhidratacijos metu. Jei atsižvelgsime į tai, kad eritrocitų masė yra iki 30 mg / kg kūno svorio, tada eritrocituose surišto vandens tūris bus maždaug lygus 2100 ml. Atsižvelgiant į vandens mainų tarp eritrocitų ir plazmos trukmę, eritrocituose susijungusio vandens tūris turėtų būti laikomas nekeičiamu.

Suaugusio žmogaus plazmos tūris yra 3,5-5% kūno svorio. Šis sektorius pasižymi dideliu baltymų kiekiu, lemiančiu atitinkamą onkotinį spaudimą ir yra pats judriausias medžiagų apykaitos procesuose. Gydant bet kokios etiologijos šoko sąlygas, šiam sektoriui reikia skirti didžiausią dėmesį.

2. Intersticinis sektorius yra iki 15% vandens nuo kūno svorio. Šio sektoriaus skystis susideda iš tarpląstelinio erdvės vandens ir limfos, cirkuliuojančio tarp dviejų pusiau pralaidžių membranų – ląstelinės ir kapiliarinės. Šios membranos yra lengvai pralaidžios vandeniui ir elektrolitams ir mažiau pralaidžios plazmos baltymams. Intersticinis skystis yra jungtis tarp intraląstelinio ir intravaskulinio sektoriaus, dalyvauja palaikant homeostazę, per jį į ląsteles patenka elektrolitai, deguonis, maistinės medžiagos ir vyksta atvirkštinis medžiagų apykaitos atliekų judėjimas į šalinimo organus. Intersticinis skystis nuo kraujo plazmos skiriasi žymiai mažesniu baltymų kiekiu. Kūnas kompensuoja ūmų kraujo netekimą, visų pirma, pritraukdamas intersticinį skystį į kraujagyslių dugną. Šis sektorius gali veikti kaip tam tikras buferis. Po BCC papildymo perpylus didelius kiekius kristaloidinių tirpalų, pastarieji patenka į intersticinę erdvę.

3. Transląstelinis sektorius yra skystis, esantis virškinimo trakte ir kitose uždarose ertmėse (pvz., pleuros ertmėje). Šio sektoriaus tūris periodiškai kinta priklausomai nuo virškinimo sulčių kiekio, maisto kiekio ir kokybės, organizmo šalinimo funkcijų būklės ir kt. Vandens kiekis atskiruose organizmo sektoriuose parodytas fig. 1.

a - intravaskulinis skystis,

b - intersticinis skystis,

c - tarpląstelinis skystis.

Išlaikyti homeostazę įmanoma tik tuo atveju, jei yra griežta pusiausvyra tarp vandens suvartojimo ir pašalinimo iš organizmo. Pirmojo perteklius, palyginti su antruoju, normaliomis sąlygomis būdingas tik naujagimiams (iki 15–22 ml per dieną) ir vaikams iki 1 metų (3–5 ml per dieną). Kasdienis vandens poreikis suaugusiam žmogui

žmogus yra 2-3 litrai, tačiau ši vertė, priklausomai nuo konkrečių sąlygų (pavyzdžiui, ilgalaikis sunkus fizinis darbas esant aukštai oro temperatūrai), gali smarkiai padidėti ir siekti iki 10 litrų / 24 val. Vaikai suvartoja daugiau vandens svorio vienetui nei suaugusieji; taip yra dėl jų organizme vykstančių redokso procesų intensyvumo.

Vanduo į organizmą patenka geriamojo vandens pavidalu (800-1700 ml ir maiste esantis vanduo (700-1000 ml), be to, redokso procesų metu audiniuose susidaro apie 200-300 ml vandens. Be to, priimamas egzogeninis skystis (2 -3 l), organizmo viduje per dieną juda dideli kiekiai (iki 8 l) virškinimo sulčių: iki 1,5 l seilių, 2,5 l skrandžio sulčių, 0,5 l tulžies. , 0,5-0,7 l kasos sulčių ir 2-3 l žarnyno sulčių. Visas šis tūris (8 l) kartu su naujai gautu vandeniu (2-3 l) yra visiškai absorbuojamas, išskyrus nedidelį vandens kiekį ( 150-200 ml) išsiskiria iš Reikia pabrėžti, kad visi vandens judėjimai organizme yra glaudžiai susiję su elektrolitų apykaita.Paros vandens poreikis pateiktas 1 lentelėje.

1 lentelė. Kasdienis vandens poreikis, priklausomai nuo

amžiaus.

Skysčiai iš organizmo išsiskiria per inkstus (iki 1,5 l), plaučius (0,5 l) ir odą (0,5 l). Inkstų sistema daugiausia reguliuoja skysčių sudėtį ir tūrį, išsiskyrimą per odą ir plaučius bei atspindi šilumos reguliavimo būklę.

Inkstai yra pagrindinis vandens ir elektrolitų apykaitos reguliavimo organas organizme. Per dieną per inkstų žievės glomerulus nufiltruojama iki 900 litrų kraujo, iš susidariusio 180 litrų pirminio ultrafiltrato daugiau nei 99% reabsorbuojasi, o mažiau nei 1% skysčio išsiskiria šlapimas. Jo kiekis priklauso nuo tarpląstelinio skysčio tūrio ir jame esančio natrio kiekio. Kuo jų daugiau, tuo diurezė intensyvesnė. Inkstų šalinimo funkcijos būklės stebėjimas yra vienas iš pagrindinių įvairių ekstremalių būklių gydymo aspektų.

Visada reikia atsiminti, kad inkstų filtravimo funkcija sustoja, kai sumažėja slėgis a. renalis iki 80 mm ar mažiau. rt. Art., o jei šis laikotarpis trunka nuo 1 valandos ar ilgiau, pacientui gali išsivystyti ikirenalinė ūminio inkstų nepakankamumo forma.

Normaliomis sąlygomis per dieną per odą išsiskiria apie 500 ml skysčių, kūno temperatūros padidėjimas kiekvienam HS lydi papildomas 500 ml/24 val. vandens netekimas. Padidėjęs prakaitavimas gali būti stebimas kolaptoidinėmis sąlygomis, intoksikacija, termoreguliacijos centro pažeidimai ir tt Iki 20% šilumos perdavimo organizme atlieka prakaituojant, o tai paaiškina hiperterminio sindromo atsiradimą kūdikiams su pernelyg dideliu vyniojimu.

Prakaitas yra hipotoninis skystis, kurio sudėtyje yra ištirpusių medžiagų. Elektrolitų kiekis prakaito liaukų sekrete priklauso nuo antinksčių žievės hormonų lygio: jei jų nepakanka, su prakaitu padidėja natrio jonų išsiskyrimas. Natrio ir chloro kiekis prakaite didėja proporcingai prakaitavimo greičiui. Ilgai dirbant fiziškai karštame ir sausame klimate, kasdienis prakaitavimas gali viršyti 10 litrų.

Vandens išsiskyrimas per plaučius vidutiniškai yra 500 ml / 24 val.. Esant raumenų apkrovai ar dusant, plaučių ventiliacija padidėja 3-5 kartus ir daugiau; tiesiogiai proporcingai šiai reikšmei didėja vandens išskyrimas per plaučius, elektrolitų netenkama tokiu atveju.

Yra glaudus ryšys tarp skysčių kiekio įvairiuose kūno sektoriuose, periferinės kraujotakos būklės, kapiliarų pralaidumo ir koloidinio osmosinio bei hidrostatinio slėgio santykio. Schematiškai šis ryšys parodytas fig. 2

Pastaba:

Slėgis, kurį sukelia gravitacija, veikianti skystį, vadinamas hidrostatiko slėgis. Jis lygus skysčio tankio ir laisvojo kritimo pagreičio bei panardinimo gylio sandaugai.

Osmosinis vadinamas slėgiu tirpale, atskirtame nuo gryno tirpiklio pusiau pralaidžia membrana, kuriam esant sustoja osmosas, t. y. savaiminis tirpiklio molekulių prasiskverbimas per šią membraną, ir priklauso nuo osmosiškai aktyvių dalelių (jonų ir nedisocijuotų molekulių), esančių membranoje, skaičiaus. tam tikras tūris.

Ryžiai. 2 Skysčių mainai kapiliare.

GD - hidrostatinis slėgis;

KODAS – koloidinis osmosinis slėgis.

koloidinis osmosinis arba onkotinis vadinamas slėgiu tirpalu, dėl koloidinių medžiagų, kurių pagrindą sudaro albuminai, užtikrinantys apie 80-85% onkotinio slėgio. Normali plazmos onkotinio slėgio vertė yra apie 25 mm Hg. Art.

Pradinėje kapiliaro dalyje intravaskulinis skystis skiriasi nuo intersticinio skysčio padidėjusiu baltymų kiekiu, taigi ir dideliu COD. Tai, remiantis osmoso dėsniais (žr. aukščiau), sudaro sąlygas skysčiui tekėti iš intersticinio į kapiliarą. Tuo pačiu metu kraujospūdis pradinėje kapiliaro dalyje yra daug didesnis nei intersticijoje, kuris užtikrina skysčio išsiskyrimą iš kapiliaro. Bendras šių priešingų veiksmų rezultatas pradinėje kapiliaro dalyje išreiškiamas ištekėjimo vyravimu prieš įtekėjimą. Paskutinėje kapiliaro dalyje kraujospūdis mažėja, o COD išlieka nepakitęs, todėl sumažėja skysčio nutekėjimas ir vyrauja jo įtekėjimas. Normaliomis sąlygomis skysčių mainų procesai tarp kraujagyslių lovos ir tarpinės erdvės yra griežtai subalansuoti.

Esant patologiniams procesams, pirmiausia susijusiems su plazmoje cirkuliuojančių baltymų praradimu (ūminis kraujo netekimas, kepenų nepakankamumas ir kt.), CODE sumažėja, dėl to skystis iš mikrocirkuliacijos sistemos pradeda patekti į intersticumą. Šį procesą lydi kraujo sutirštėjimas ir jo reologinių savybių pažeidimas.

1.2. elektrolitų mainai

Vandens apykaita organizme yra glaudžiai susijusi su elektrolitais. Jie atlieka pagrindinį vaidmenį osmosinėje homeostazėje. Elektrolitai aktyviai dalyvauja kuriant ląstelių bioelektrinį potencialą, perduodant deguonį, gaminant energiją ir kt. Šios medžiagos organizmo vandens sektoriuose yra disocijuotos būsenos jonų pavidalu: katijonai ir anijonai (žr. 2 lentelę). . Pagrindiniai tarpląstelinės erdvės katijonai (95%) yra kalis ir natris, o anijonai yra chloridai ir bikarbonatai (85%).

Kaip matyti iš 2 lentelės, tik kalcio katijonai ir bikarbonato anijonai yra tolygiai pasiskirstę intravaskuliniame ir intersticiniame sektoriuose; kitų elektrolitų koncentracija gana smarkiai skiriasi priklausomai nuo specifinių jų funkcijų.

2 lentelė. Elektrolitų kiekis

žmogaus kūno vandens sektoriuose(vidutiniai suvestinės duomenys pagal G. A. Ryabov, 1982; V. D. Malyshev, 1985).

Pastaba. Nuo 1976 m. pagal tarptautinę sistemą (SI) medžiagų kiekis tirpale paprastai išreiškiamas milimoliais 1 litrui (mmol / l). koncepcija "osmoliarumas" atitinka „mo larnost“ arba „molinė koncentracija“. Miliekvivalentai jie naudojami, kai nori atspindėti I tirpalo elektrinį krūvį (žr. 3 lentelę); milimolių naudojamas išreikšti molinė koncentracijacija, y., dalelių skaičius tirpale, neatsižvelgiant į tai, ar jos turi elektros iškrovą, ar yra neutralios; miliosmoliai yra patogūs tirpalo osmosiniam stiprumui parodyti. Iš esmės koncepcija "Milliosmole"ir "milimolis" biologiniams tirpalams yra identiški.

Osmoliarumas tirpalas išreiškiamas miliosmoliais (mosmoliais) ir gali būti nustatomas pagal miliosmolių (bet ne miliekvivalentų) skaičių įvairių litre vandens ištirpusių jonų, taip pat nedisocijuotų medžiagų, tokių kaip gliukozė, karbamidas arba silpnai disocijuojančių medžiagų, tokių kaip baltymai (koncentracija). iš kurių lemia vieną iš onkotinio spaudimo komponentų). Normalios plazmos osmoliariškumas – ledrangas yra gana pastovus ir lygus 285-295 mosmol / l. Pagrindinis plazmos komponentas, užtikrinantis jos osmoliarumą, yra joje ištirpę natrio ir xpore jonai (atitinkamai apie 140 ir 100 mosmolių).

Miliekvivalentas (m/ekv.)- 1/1000 ekvivalento, t.y. cheminio elemento kiekis, kuris susijungia su viena vandenilio svorio dalimi arba jį pakeičia. Norint apskaičiuoti šią vertę, būtina žinoti jonų masę ir krūvio vertę (valentingumą).

Molis (milimolis = 1:1000 mol)- moliškumo vienetas, atitinkantis tirpalą, kuriame 1 molis medžiagos yra ištirpęs 1 litre.

Pavyzdys. 1 molinis gliukozės tirpalas reiškia, kad 1 litre vandens ištirpsta 180 g gliukozės, o tai atitinka vieną molinę jo koncentraciją.

Žinant vidutinių bazinių katijonų kiekiuose kai kuriuose žmogaus kūno organuose ir skysčiuose reikšmes (žr. 3 lentelę), galima teisingai įvertinti elektrolitų apykaitos sutrikimą esant įvairioms patologijoms.

NATRIAS yra svarbiausias intersticinės erdvės katijonas (žr. 2 lentelę).

3 lentelė. Vidutinis pagrindinių katijonų kiekiskai kuriuose žmogaus kūno organuose ir skysčiuose (mmol/l)

Sumažėjus jo koncentracijai, sumažėja osmosinis slėgis, tuo pačiu metu mažėjant intersticinės erdvės tūriui; jo koncentracijos padidėjimas sukelia atvirkštinį procesą. Natrio trūkumo negalima papildyti jokiais kitais katijonais. Tarp plazmos trūkumo ir natrio trūkumo yra tiesinis ryšys (Gregersen J., 1971). Suaugusio žmogaus paros natrio poreikis yra 5-10 g.

Natrio pašalinimas iš organizmo daugiausia vyksta per inkstus; nedidelė dalis išsiskiria su prakaitu. Jo kiekis kraujyje didėja ilgai gydant kortikosteroidais, ilgalaike mechanine ventiliacija hiperventiliacijos režimu, cukriniu diabetu, sergant hiperaldosteronizmu ir mažėja dėl ilgo diuretikų vartojimo, ilgai gydant heparinu, esant lėtiniam širdies nepakankamumui, hiperglikemijai. , kepenų cirozė ir kt.

Pastaba. 1 mekv natrio = 1 mmol = 23 mg; 1 g natrio = 43,5 mmol.

HIPERNATREMIJA (natrio plazmoje daugiau nei 147 mmol/l) atsiranda padidėjus natrio kiekiui intersticinėje erdvėje. Jį lydi skysčių persiskirstymas iš tarpląstelinio į tarpląstelinį sektorių, o tai sukelia ląstelių dehidrataciją. Klinikinėje praktikoje ši būklė gali atsirasti dėl padidėjusio prakaitavimo, hipertoninio natrio chlorido tirpalo infuzijos į veną, taip pat dėl ​​ūminio inkstų nepakankamumo išsivystymo.

HIPONATREMIJA (plazmos natrio kiekis mažesnis nei 137 mmol/l) išsivysto esant per dideliam ADH sekrecijai, reaguojant į skausmo faktorių, virškinamojo trakto patologiniams netekimams, per daug į veną leidžiant fiziologinio tirpalo arba gliukozės tirpalų, ir kartu su ląstelių pertekliumi. tuo pačiu metu BCC sumažėjimas.

KALIS yra pagrindinis tarpląstelinis katijonas (žr. 2 lentelę). Įvairių organų ir audinių ląstelėse šio elektrolito yra 98 proc. Suaugusio žmogaus paros kalio poreikis yra 60–80 mmol (2,3–3,1 g). Šis elektrolitas aktyviai dalyvauja visuose organizmo medžiagų apykaitos procesuose, jo metabolizmas glaudžiai susijęs su natriu. Kalis, kaip ir natris, vaidina pagrindinį vaidmenį formuojant membranos potencialą; tai veikia pH ir gliukozės panaudojimą.

Pastaba. 1 g kalio = 25,6 mmol; 1 g KCI yra 13,4 mmol K; 1 meq kalio = 1 mmol = 39,1 mg.

HIPOKALEMIJA (kalio kiekis plazmoje mažesnis nei 3,8 mmol / l) gali išsivystyti esant natrio pertekliui, metabolinės alkalozės fone, hipoksija, sunkiu baltymų katabolizmu, viduriavimu, ilgalaikiu vėmimu ir kt. Esant kalio trūkumui ląstelėse, pradeda patekti natrio jonai. ląstelę intensyviai ir vandeniliu; tai sukelia tarpląstelinės acidozės vystymąsi ir hiperhidrataciją tarpląstelinės metabolinės alkalozės fone. Kliniškai ši būklė pasireiškia širdies aritmija, hipotenzija, sumažėjusiu ruožuotų raumenų tonusu, žarnyno pareze, psichikos sutrikimų atsiradimu. EKG atsiranda būdingi pokyčiai: tachikardija, QRS komplekso susiaurėjimas, T bangos sumažėjimas.

Hipokalemijos gydymas prasideda etiologinio veiksnio pašalinimu, po to pakeičiamas kalio trūkumas, nustatomas pagal formulę:

Kalio trūkumas (mmol/L) = (5,0 – paciento plazmos K, mmol/l) 0,2kūno svoris kg.

Greitas didelių kalio preparatų kiekių vartojimas gali sukelti širdies komplikacijų, iki širdies sustojimo, todėl bendra paros dozė neturi viršyti 3 mmol/kg per parą, o infuzijos greitis – 20 mmol/val.

Panaudotus kalio preparatus rekomenduojama skiesti iki 40 mmol viename litre suleisto tirpalo; optimalus yra jų įvedimas poliarizuojančio mišinio (gliukozės - kalio - insulino) pavidalu. Gydymas kalio preparatais turi būti atliekamas kasdien laboratoriškai kontroliuojant.

Pavyzdys. Ligoniui, sveriančiam 70 kg ligos fone, yra sunki hipokalemija (kalio kiekis plazmoje 3,2 mmol/l). Atsižvelgdami į aukščiau pateiktą informaciją, kad bendra sušvirkšto kalio paros dozė neturi būti didesnė kaip 3 mmol/kg/parą, apskaičiuojame didžiausią paros dozę: gauname 210 mmol/70 kg/24 val., o sušvirkštimo į veną laikas. šio kalio kiekio turėtų būti bent 10,5 valandos (210:20).

HIPERKALIEMIJA (kalio kiekis plazmoje daugiau nei 5,2 mmol / l) dažniausiai atsiranda, kai pažeidžiamas kalio išsiskyrimas iš organizmo (OPN) arba masiškai išsiskiria šis elektrolitas iš pažeistų ląstelių: traumos, eritrocitų hemolizė, nudegimai, padėties suspaudimas. sindromas ir kt. Be to, šis sindromas gali atsirasti esant hipertermijai, konvulsiniam sindromui ir vartojant tam tikrus vaistus: hepariną, aminokaproinę rūgštį, manitolį ir daugybę kitų.

Hiperkalemijos diagnozė grindžiama etiologinių veiksnių (traumos, ūminio inkstų nepakankamumo ir kt.) buvimu, būdingų širdies veiklos pokyčių atsiradimu: sinusine bradikardija (iki širdies sustojimo) kartu su skilvelių ekstrasistolija ir būdingais laboratoriniais duomenimis (plazma). kalio daugiau nei 5,5 mmol / l). EKG rodo aukštą, smailią T bangą ir išplėstą QRS kompleksą.

Hiperkalemijos gydymas prasideda etiologinio veiksnio pašalinimu ir acidozės korekcija. Kalcio preparatai naudojami kaip antagonistai; geras būdas perkelti plazmos kalio perteklių į ląstelę yra gliukozės (10-15%) tirpalas su insulinu (1 vnt. kiekvienam 3-4 g gliukozės). Jei šie metodai neduoda norimo rezultato, nurodoma hemodializė.

Kalcis (žr. 2 lentelę) sudaro apie 2 % kūno masės, iš kurių 99 % yra surišto su kaulu ir normaliomis sąlygomis nedalyvauja elektrolitų apykaitoje. Maždaug 1% kalcio yra ištirpusio, 50-60%

nuo šios vertės yra jonizuotas. Ši kalcio forma aktyviai dalyvauja nervų ir raumenų impulsų perdavimu, kraujo krešėjimo procesuose, širdies raumens darbe, ląstelių membranų elektrinio potencialo formavimuose ir daugelio fermentų gamyboje. Dienos poreikis yra 700-800 mg. Šis mikroelementas į organizmą patenka su maistu, pasišalina per virškinamąjį traktą ir su šlapimu. Kalcio metabolizmas yra glaudžiai susijęs su fosforo metabolizmu, plazmos baltymų kiekiu ir kraujo pH.

Pastaba. 1 mekv kalcio = 0,5 mmol, 1 mmol = 40 mg, 1 g = 25 mmol.

HIPOKALCEMIJA (kalcio plazmoje mažiau nei 2,1 mmol/l) išsivysto esant hipoalbuminemijai, pankreatitui, perpylus didelius kiekius citrato kraujo, ilgalaikėmis tulžies fistulėmis, vitamino D trūkumu, malabsorbcija plonojoje žarnoje, po trauminių operacijų ir kt. pasireiškia padidėjęs nervų ir raumenų jaudrumas, parestezija, paroksizminė tachikardija, tetanija. Hipokalcemijos korekcija atliekama laboratoriškai nustačius jos kiekį kraujo plazmoje, į veną leidžiant vaistus, kurių sudėtyje yra jonizuoto kalcio: gliukonato, laktato, kalcio chlorido arba karbonato, tačiau visos šios veiklos neturėspoveikis be išankstinio albumino kiekio normalizavimo.

HIPERKALCIEMIJA (kalcio plazmoje daugiau nei 2,6 mmol/l) atsiranda visuose procesuose, kuriuos lydi padidėjęs kaulų irimas (navikai, osteomielitas), prieskydinių liaukų ligos (adenoma ar paratiroiditas), per didelis kalcio preparatų vartojimas po citrato kraujo perpylimo ir kt. Kliniškai ši būklė ima reikštis kaip padidėjęs nuovargis, vangumas, raumenų silpnumas. Padidėjus hiperkalcemijai, atsiranda virškinamojo trakto atonijos simptomai: pykinimas, vėmimas, vidurių užkietėjimas, vidurių pūtimas. EKG rodo būdingą ST intervalo sutrumpėjimą.

Gydymas susideda iš įtakos patogenetiniam veiksniui. Esant sunkiai hiperkalcemijai (daugiau nei 3,75 mmol / l), reikalinga tikslinė korekcija. Šiuo tikslu parodyta 2 g tilendiaminotetraacto rūgšties (EDTA) dinatrio druskos, praskiestos 500 ml 5% gliukozės tirpalo, įvedimas. Šį vaistą reikia leisti į veną, lėtai, lašeliniu būdu, 2–4 kartus per dieną, kontroliuojant kalcio kiekį kraujo plazmoje.

MAGNIS yra tarpląstelinis katijonas. Jo koncentracija plazmoje yra 2,15 karto mažesnė nei eritrocitų viduje (žr. 3 lentelę). Šis mikroelementas slopina nervų ir raumenų sistemos jaudrumą ir miokardo susitraukimą, sukeldamas centrinės nervų sistemos slopinimą. Magnis vaidina svarbų vaidmenį fermentiniuose procesuose: deguonies pasisavinime, energijos gamyboje ir kt.. Jis patenka į organizmą su maistu ir išsiskiria per virškinamąjį traktą bei su šlapimu.

Pastaba. 1 mekv magnio = 0,5 mmol. 1 mmol = 24,4 mg. 1 f = 41 mmol.

HIPOMAGNEMIJA (magnio plazmoje mažiau nei 0,8 mmol/l) stebima sergant kepenų ciroze, lėtiniu alkoholizmu, ūminiu pankreatitu, poliurine ūminio inkstų nepakankamumo stadija, žarnyno fistulėmis, nesubalansuota infuzijos terapija ir kt. Kliniškai ši būklė pasireiškia padidėjus nervų ir raumenų susijaudinimas, hiperrefleksija, konvulsiniai įvairių raumenų grupių susitraukimai; gali atsirasti spazminis virškinimo trakto skausmas, vėmimas, viduriavimas. Gydymas susideda iš tikslinio poveikio etiologiniam veiksniui ir magnio druskų skyrimo laboratoriškai kontroliuojant.

HIPERMAGNEMIJA (magnio plazmoje daugiau nei 1,2 mmol / l) išsivysto esant ketoacidozei, padidėjusiam katabolizmui, ūminiam inkstų nepakankamumui. Kliniškai pasireiškia mieguistumu ir mieguistumu, hipotenzija ir bradikardija, sumažėjusiu kvėpavimu ir hipoventiliacijos požymiais. Gydymas susideda iš tikslinio poveikio etiologiniam veiksniui ir cheminio magnio antagonisto - kalcio druskų - paskyrimo.

CHLORAS yra pagrindinis tarpląstelinės erdvės anijonas (žr. 2 lentelę). Jo lygį reguliuoja aldosteronas. Chloras yra lygiavertis natrio santykiu. Chloridai vandenį veikia osmosiškai, t.y., jis patenka ten, kur yra chlorido anijonų. Chloro jonai į organizmą patenka natrio chlorido pavidalu, pastarasis skrandyje disocijuoja į natrio katijonus ir chlorido anijonus. Vėliau natris sudaro natrio bikarbonatą, o chloras, susimaišęs su vandeniliu, sudaro druskos rūgštį.

Pastaba. 1 mekv chloro = 1 mmol = 35,5 mg. 1 g chloro = 28,2 mmol.

HIPOCHLOREMINIS SINDROMAS (chloro plazmoje mažesnis nei 95 mmol/l) išsivysto esant ilgalaikiam vėmimui, peritonitui, pilvo ertmės stenozei, dideliu žarnyno nepraeinamumu, padidėjusiu prakaitavimu.

Šio sindromo vystymąsi lydi bikarbonato buferio padidėjimas ir alkalozės atsiradimas. Kliniškai ši būklė pasireiškia dehidratacija, kvėpavimo ir širdies sutrikimais. Gali prasidėti traukuliai arba koma su mirtimi. Gydymas susideda iš tikslinio poveikio patogenetiniam veiksniui ir laboratorinės kontrolės infuzijos chloridais (pirmiausia natrio chlorido preparatais).

HIPERCHLOREMIJA (plazmos chloras daugiau nei 110 mmol / l) išsivysto esant bendrai dehidratacijai, sutrikus skysčių išsiskyrimui iš intersticinės erdvės (pavyzdžiui, ūminio inkstų nepakankamumo), padidėjus skysčių pernešimui iš kraujagyslių lovos į intersticumą (su hipoproteinemija), dideliais kiekiais skysčių, kuriuose yra perteklinis chloro kiekis. Šio sindromo vystymąsi lydi kraujo buferinės talpos sumažėjimas ir metabolinės acidozės atsiradimas.

Kliniškai ši būklė pasireiškia edeminio sindromo išsivystymu (pavyzdžiui, intersticine plaučių edema). Pagrindinis gydymo principas – poveikis patogenetiniam veiksniui kartu su sindromine terapija.

BIRBONATINIAI ANIONAI yra svarbiausio tarpląstelinės erdvės hidrokarbonato buferio dalis. Šio buferio koncentraciją organizme reguliuoja inkstų sistema ir ji labai priklauso nuo chloro ir daugelio kitų jonų koncentracijos. Arteriniame kraujyje bikarbonatinio buferio kiekis yra 18-23 mmol/l, arterinėje kraujo plazmoje 1 21-28 mmol/l, veniniame kraujyje 22-29 mmol/l. Sumažėjus jo koncentracijai I, išsivysto metabolinė acidozė, o padidėjimas sukelia metabolinės alkalozės atsiradimą.

Rūgštinė-šarminė būsena.

Pastaba. 1 mekv bikarbonato = 1 mmol = 80 mg.

1 g bikarbonato = 12,5 mmol.

FOSFATAS yra pagrindinis tarpląstelinės erdvės anijonas (žr. 2 lentelę). Plazmoje jis yra monohidrofosfato ir hidrofosfato anijonų pavidalu (normalus: 0,65-1,3 mmol / l).

Pagrindinė fosfatų funkcija – dalyvauti energijos apykaitoje; be to, jie aktyviai dalyvauja baltymų ir angliavandenių apykaitoje. Šio mikroelemento trūkumas gali atsirasti sergant ūminiu inkstų nepakankamumu ir užsitęsusiu badavimu, sepsiu, lėtinėmis virškinamojo trakto ligomis, ilgai gydant steroidiniais hormonais, acidoze ir kt.

Kliniškai ši būklė pasireiškia greitu nuovargiu, silpnumu, adinamija, hiporefleksija. Gydymas yra patogenezinis.

3. Pagrindiniai vandens ir elektrolitų apykaitos sutrikimų tipai

Apribojus vandens suvartojimą organizme arba sutrikus jo pasiskirstymui organizme, atsiranda dehidratacija. Priklausomai nuo skysčių trūkumo, yra lengvas, vidutinio sunkumo ir sunkus dehidratacijos laipsniai. Lengvas dehidratacijos laipsnis atsiranda, kai netenkama 5-6% kūno skysčių (1-2 l), vidutinė - 5-10% (2-4 l) ir sunki - daugiau nei 10% (virš 4-5 l). . Ūmus 20 ar daugiau procentų skysčių praradimas organizme yra mirtinas.

3.1. Dehidratacijos laipsnio nustatymo metodai

Lengva dehidratacija kliniškai pasireiškia troškuliu ir burnos ertmės sausumu, tačiau kvėpuojant per burną (pavyzdžiui, zondas įkišamas į skrandį per nosį), burnos gleivinės sausumas taip pat bus stebimas. skysčių trūkumo nebuvimas. Esant tokiai situacijai, reikia patikrinti odos būklę pažasties ar kirkšnies srityse. Normaliomis sąlygomis oda visada drėgna. Sausumo atsiradimas rodo bent lengvą dehidrataciją. Norint išsiaiškinti dehidratacijos laipsnį, galima atlikti gana paprastą tyrimą: 0,25 ml natrio chlorido tirpalo į odą įšvirkščiama į priekinį dilbio paviršių ir pažymimas laikas nuo injekcijos iki visiškos rezorbcijos ir lizdinės plokštelės išnykimo. (įprastai – 45-60 min.). Esant pirmam dehidratacijos laipsniui, rezorbcijos laikas yra 30-40 minučių. jo korekcijai reikia skysčio 50-80 ml/kg/24 val.; esant antram laipsniui - 15-20 min. ir 80-120 ml / kg / 24 val., o trečiuoju laipsniu - 5-15 minučių. ir 120-169 ml/kg/24 val.

Dėl klinikinių simptomų leidžiantis nustatyti skysčių disbalanso organizme tipą, apima troškulį, odos ir matomų gleivinių būklę, kūno temperatūrą, bendrą paciento būklę ir jo neurologinę bei psichinę būklę, edemos buvimą, centrinės hemodinamikos rodiklius. : kraujospūdis, CVP, širdies susitraukimų dažnis, kvėpavimo būklė, diurezė, laboratoriniai duomenys.

Yra glaudus ryšys tarp vandens, elektrolitų mainų ir rūgščių-šarmų pusiausvyros sutrikimų. Dėl patologinių nuostolių ar nepakankamo vandens suvartojimo ir pašalinimo iš organizmo pirmiausia kenčia intersticinis sektorius. Kūnas daug sunkiau toleruoja dehidratacijos būseną nei perteklinę hidrataciją. Tokios situacijos pavyzdys gali būti ketoacidozinė koma – mirtis joje įvyksta ne tiek dėl organizmo apsinuodijimo, kiek dėl smegenų ląstelių dehidratacijos.

Eksperimentu įrodyta, kad staigus 20-30% intersticinės erdvės tūrio praradimas yra mirtinas, o tuo pačiu net dvigubai didesnis jo padidėjimas toleruojamas gana patenkinamai. Intersticinio skysčio osmosinę koncentraciją lemia natrio jonų kiekis jame. Priklausomai nuo jo lygio, yra izotoninis(natris yra normalus), hipotoninis(natrio kiekis mažesnis už normą) ir hipertoninis(natrio kiekis viršija normalų) dehidasrotacija ir hiperhidratacija.

Dehidratacijos tipai

3.2. Izotoninis dehidratavimas

Izotoninė dehidratacija (natrio plazmoje normos ribose: 1 135-145 mmol / l) atsiranda dėl skysčių netekimo intersticinėje erdvėje, elektrolitų sudėtyje arti kraujo plazmos, t. y., atsižvelgiant į patologijos formą, netenkama tolygiai. skysčio ir natrio. Dažniausiai ši patologinė būklė pasireiškia ilgai trunkančiu vėmimu ir viduriavimu, ūminėmis ir lėtinėmis virškinamojo trakto ligomis, žarnyno nepraeinamumu, peritonitu, pankreatitu, dideliais nudegimais, poliurija, nekontroliuojamu diuretikų skyrimu, politrauma ir kt. Dehidrataciją lydi netekimas. elektrolitų, reikšmingai nepasikeitus plazmos osmoliarumui, todėl tarp sektorių reikšmingo vandens persiskirstymo nevyksta, tačiau susidaro hipovolemija.

Kliniškai yra centrinės hemodinamikos pažeidimų: sumažėjęs kraujospūdis, CVP, MOS. Sumažėja odos turgoras, išsausėja liežuvis, išsivysto oligurija ar net anurija.

Gydymas susideda iš tikslinio poveikio patogenetiniam faktoriui ir pakaitinės terapijos izotoniniu natrio chlorido tirpalu (35-70 ml/kg/d.). Infuzinė terapija turi būti atliekama kontroliuojant CVP ir valandinę diurezę.

3.3. Hipotoninė dehidratacija

Hipotoninė dehidratacija (natrio kiekis plazmoje mažesnis nei 130 mmol/l) išsivysto, kai natrio netekimas viršija vandens praradimą. Šis sindromas pasireiškia dideliu skysčių, kuriuose yra daug elektrolitų, netekimo: pasikartojantis vėmimas, gausus viduriavimas, gausus prakaitavimas, poliurija. Sumažėjus natrio kiekiui kraujo plazmoje, sumažėja jo osmoliarumas, dėl to vanduo iš plazmos pradeda persiskirstyti į ląsteles, sukeldamas jų edemą (intracelulinę perteklinę hidrataciją) ir gilindamas skysčių trūkumo reiškinį. intersticinė erdvė.

Kliniškaiši būklė pasireiškia odos ir akių obuolių turgoro sumažėjimu, kraujotakos sutrikimais, azotemija, inkstų, smegenų veiklos sutrikimais, atsiranda kraujo krešulių. Terapija susideda iš tikslinio poveikio patogenetiniam veiksniui ir aktyvios organizmo rehidratacijos preparatais, kurių sudėtyje yra natrio katijonų. Pastarasis apskaičiuojamas pagal formulę:

trūkumasNa + (mmol/l) = (142 mmol/l –Napaciento plazmammol/l) 0,2 kūno svorio (kg)

Jei hipotoninės dehidratacijos korekcija atliekama metabolinės acidozės fone, natris skiriamas bikarbonato pavidalu, o su metaboline alkaloze - chlorido pavidalu.

3.4. Hipertoninė dehidratacija

Hipertoninė dehidratacija (natrio plazmoje daugiau nei 150 mmol/l) atsiranda, kai vandens netekimas viršija natrio praradimą.

Ši būklė atsiranda esant poliurinei ūminio inkstų nepakankamumo stadijai, užsitęsus priverstinei diurezei laiku nepapildžius vandens trūkumo, karščiuojant, nepakankamai geriant vandenį parenterinės mitybos metu. Vandens netekimo perteklius, palyginti su natriu, padidina plazmos osmoliarumą, dėl kurio tarpląstelinis skystis pradeda patekti į kraujagyslių dugną. Susiformavo tarpląstelinė dehidratacija (ląstelių egzikozė).

Kliniškaiši būklė pasireiškia troškuliu, silpnumu, apatija. Smegenų ląstelių dehidratacija sukelia nespecifinių neurologinių simptomų atsiradimą: psichomotorinį susijaudinimą, sumišimą, traukulius, komos išsivystymą. Yra odos sausumas, karščiavimas, oligurija su koncentruoto šlapimo išsiskyrimu, kraujo tirštėjimas. Terapija susideda iš tikslinio poveikio patogenetiniam veiksniui ir tarpląstelinės dehidratacijos pašalinimo, skiriant gliukozės tirpalo infuzijas su insulinu.

Hiperhidratacijos tipai

3.5. Izotoninė hiperhidratacija

Izotoninė hiperhidratacija (natrio plazmoje normos ribose: 135–145 mmol / l) dažniausiai atsiranda dėl ligų, kurias lydi edeminis sindromas (lėtinis širdies nepakankamumas, nėštumo toksikozė), dėl per didelio izotoninių druskos tirpalų vartojimo. Šio sindromo atsiradimas taip pat galimas kepenų cirozės, inkstų ligų (nefrozės, glomerulonefrito) fone.

Izotoninės hiperhidratacijos vystymosi pagrindas yra intersticinio skysčio tūrio padidėjimas, atsižvelgiant į proporcingą natrio ir vandens susilaikymą organizme. Plazmos osmosinis slėgis nekinta.

Kliniškaiši hiperhidratacijos forma pasireiškia arterinės hipertenzijos atsiradimu, greitu kūno masės padidėjimu, edeminio sindromo, anasarkos išsivystymu ir koncentracijos kraujyje rodiklių sumažėjimu. Hiperhidratacijos fone organizme trūksta laisvo skysčių – tai sukelia troškulį.

Šios patologijos terapija, be tikslinio poveikio patogenetiniam veiksniui, apima gydymo metodus, kuriais siekiama sumažinti intersticinės erdvės tūrį. Šiuo tikslu į veną suleidžiama 10% albumino (jis padidina onkotinį plazmos slėgį, dėl to intersticinis skystis pradeda tekėti į kraujagyslių dugną) ir diuretikų. Jei šis gydymas neduoda norimo efekto, gali būti taikoma hemodializė su kraujo ultrafiltracija.

3.6. Hipotoninė hiperhidratacija

Hipotoninė hiperhidratacija (natrio kiekis plazmoje mažesnis nei 130 mmol/l) arba „apsinuodijimas vandeniu“ gali atsirasti, kai vienu metu išgeriamas labai didelis vandens kiekis (pavyzdžiui, žmogus ilgą laiką praleido dykumoje be vandens ir po to iš karto išgerdavo iki 10 ar daugiau litrų vandens), ilgai švirkščiant į veną be druskos tirpalus, atsiradus edemai dėl lėtinio širdies nepakankamumo, kepenų cirozės, ūminio inkstų nepakankamumo, hiperprodukcijos ADH ir kt. sumažėja plazmos osmoliariškumas ir į ląsteles pradeda patekti vanduo, dėl ko atsiranda neurologiniai simptomai (priežastis – smegenų edema).

Kliniškaiši būklė pasireiškia vėmimu, dažnomis skystomis vandeningomis išmatomis, poliurija. Prisijungia centrinės nervų sistemos pažeidimo požymiai: silpnumas, silpnumas, nuovargis, miego sutrikimas, kliedesys, sąmonės sutrikimas, traukuliai, koma. Gydymas, be tikslinio poveikio patogenetiniam veiksniui, susideda iš kuo greitesnio vandens pertekliaus pašalinimo iš organizmo. Šiuo tikslu skiriami diuretikai; gali būti taikoma hemodializė su kraujo ultrafiltracija.

3.7. Hipertoninė hiperhidratacija

Hipertoninė hiperhidratacija (natrio plazmoje daugiau kaip 150 mmol/l) atsiranda, kai į organizmą suleidžiami dideli kiekiai hipertoninių tirpalų, kurių inkstų ekskrecinė funkcija yra išsaugota, arba izotoninių tirpalų pacientams, kurių inkstų ekskrecinė funkcija sutrikusi. Šią būklę lydi intersticinės erdvės skysčio osmoliariškumo padidėjimas, po kurio seka ląstelių sektoriaus dehidratacija ir padidėjęs kalio išsiskyrimas iš jo.

Dėl klinikinio vaizdošiai hiperhidratacijos formai būdingas troškulys, odos paraudimas, karščiavimas, kraujospūdis ir CVP. Procesui progresuojant, pridedami CNS pažeidimo požymiai: psichikos sutrikimai, traukuliai, koma.

Gydymas be įtakos etiologiniam veiksniui, infuzijos terapija, kai druskos tirpalai pakeičiami natūraliais baltymais ir gliukozės tirpalais, osmodiuretikų ir saluretikų naudojimas. Sunkiais atvejais nurodoma hemodializė.

4. Vandens balanso apskaičiavimas

Įprastomis sąlygomis vandens patekimas į organizmą prilygsta jo išskyrimui. Apskaičiuojant vandens balansą, reikia atsižvelgti į:

Kvitas: enterinis, parenterinis ir endogeninis vanduo (200-300 ml/24 val.).

Fiziologiniai nuostoliai: paros diurezė, išskyrimas per plaučius (500 ml / 24 val.), odą (500 ml / 24 val.) ir išmatų netekimas - 150-200 ml. Kai temperatūra pakyla virš 37 °C, į kiekvieną GS įpilama 500 ml.

Patologiniai nuostoliai: vėmimas, viduriavimas, fistulės, drenažai, aspiracija.

Skaičiuojant organizmo vandens poreikį, jie remiasi vidutine verte: 35-40 ml / 1 kg kūno svorio / 24 val.

Vandens balansas apskaičiuojamas pacientams per dieną tam tikru laiku. Jei suleisto skysčio kiekis atitinka nuostolius, tai aiškinama kaip nulinis vandens balansas, daugiau nei nuostoliai yra teigiami ir mažiau nei nuostoliai yra neigiami.

Formulės vandens balansui apskaičiuoti

V 1 = (m40) + (k500) – x 1 (x 2 );

V 2 = (14,5 m) + (k 500) + d - 200;

V A = V 1 - V 2 ;

kur: V 1 - organizmo vandens poreikis ml / 24 val.

V 2 - vandens kiekio, reikalingo įpilti, apskaičiavimas ml / 24 val.

V A - vandens balansas per dieną,

m - masė kg,

k - temperatūros koeficientas,

k - (t°C pacientas - 37);

k = 0, kai paciento temperatūra yra 37°C ir žemesnė;

k = 1, kai paciento temperatūra yra 38°C ir aukštesnė;

k = 2, kai paciento temperatūra yra 39°C ir aukštesnė.

X 1 = 300 (suaugusiesiems) – endogeninio vandens kiekis;

x 2 \u003d 150 (vaikams) - endogeninio vandens kiekis;

d - diurezė.

Jei VA = 0 – nulinis vandens balansas,

U A >0 – teigiamas vandens balansas, V A<0 - отрицательный водный баланс.

5. Elektrolitų trūkumo skaičiavimas

IR REIKALINGŲ SPRENDIMŲ KIEKIS

UŽ JŲ PAtaisymą

Norint apskaičiuoti elektrolitų trūkumą ir jam ištaisyti reikalingų tirpalų kiekį, reikia žinoti svarbiausių cheminių junginių ekvivalentinius santykius:

NatrioKalis

1 mekv = 1 mmol = 23,0 mg 1 mekv. = 1 mmol = 39,1 mg 1 g = 43,5 mmol 1 g = 25,6 mmol

KalcisMagnis

1 mekv = 0,5 mmol 1 mekv. = 0,5 mmol

1 mmol = 40,0 mg 1 mmol - 24,4 mg

1 g = 25 mmol 1 g = 41 mmol

ChlorasBikarbonatas

1 mekv. = 1 mmol = 35,5 mg 1 mekv. = 1 mmol = 61,0 mg 1 g = 28,2 mmol 1 g = 16,4 mmol

Natrio chloridas

1 g NaCl yra 17,1 mmol natrio ir 17,1 mmol chloro. 58 mg NaCl yra 1 mmol natrio ir 1 mmol chloro. 1 litre 5,8% NaCl tirpalo yra 1000 mmol natrio ir 1000 mmol chloro.

1 g NaCl yra 400 mg natrio ir 600 mg chloro.

Kalio chloridas

1 g KC1 yra 13,4 mmol kalio ir 13,4 mmol chloro.

74,9 mg KC1 yra 1 mmol kalio ir 1 mmol chloro.

1 litre 7,49% KC1 tirpalo yra 1000 mmol kalio ir 1000 mmol chloro.

1 g KCl yra 520 mg kalio ir 480 mg chloro.

natrio bikarbonatas

1 g natrio bikarbonato (NaHCO 3) yra 11,9 mmol natrio ir 11,9 mmol bikarbonato.

84 mg NaHCO 3 yra 1 mmol natrio ir 1 mmol bikarbonato.

1 l 8,4 % NaHCO 3 tirpalo yra 1000 mmol natrio ir; 1000 mmol bikarbonato.

Kalio bikarbonatas

1 g KHCO 3 yra 10 mmol kalio ir 10 mmol bikarbonato.

Natrio laktatas

1 g NaC 3 H 5 O 2 yra 8,9 mmol natrio ir 8,9 mmol laktato. Bet kurio elektrolito trūkumą mmol/l galima apskaičiuoti pagal universalią formulę:

Elektrolitų trūkumas (D) (mmol/l) = (K 1 – K 2 ) paciento kūno svoris 0,2

Pastaba: K 1 - normalus anijonų arba katijonų kiekis plazmoje, mmol/l; K 2 – anijonų arba katijonų kiekis paciento plazmoje, mmol/l.

Elektrolito tirpalo (V) kiekis ml, reikalingas koregavimui, apskaičiuojamas pagal formulę:

V= AD (elektrolitų trūkumas mmol/l),

kur A yra koeficientas (duotojo tirpalo, kuriame yra

1 mmol anijonas arba katijonas):

3% KC1 tirpalas - 2,4 10% CaCl tirpalas -1,1

7,5% KC1 tirpalas - 1,0 2% HCl tirpalas - 1,82

10% NaCl tirpalas - 0,58 5% NaHCO 3 tirpalas - 1,67

5,8% NaCl tirpalas - 1,0 10% Na tirpalas laktatas - 1,14

5% NH 4 C1 tirpalas - 1,08 25% MgSO 4 tirpalas - 0,5

5,4 NH 4 C1 tirpalas - 1,0 0,85% NaCl tirpalas - 7,1

Pavyzdys. Pacientui, sveriančiam 70 kg pagrindinės ligos fone, yra sunki hipokalemija (kalio kiekis plazmoje 3,0 mmol/l). Pagal aukščiau pateiktą formulę nustatome elektrolitų trūkumą:

D (mmol / l) \u003d 70 (paciento svoris) 0,2 (5,0 - 3,0)

Šio paciento plazmos kalio trūkumas yra 28 mmol (1 mmol \u003d 39,1 mg (žr. aukščiau), todėl gramais jis bus lygus 39,1 mg - 28 mmol \u003d 1,095 g) Toliau apskaičiuojame elektrolito tirpalo kiekį ( V) ml, būtinas įvedimui korekcijos tikslais. Kaip elektrolitą naudojame 3 % KS tirpalą! (pažiūrėkite aukščiau).

V= A D = 2,4 28 = 67,2 ml

Šį elektrolito kiekį (67,2 ml) reikia atskiesti iki 40 mmol/l 5-10% gliukozės ir suleisti į veną poliarizuojančio mišinio pavidalu. Atsižvelgiant į tai, kad kalio infuzijos greitis turi būti ne didesnis kaip 20 mmol / h, nustatome minimalią 28 mmol kalio (67,2 ml 3% KC1) įvedimo trukmę, kuri bus maždaug 1,5 valandos (90 minučių).

Yra ir kitų skaičiavimo formulių, kurios leidžia iš karto nustatyti reikiamą standartinių tirpalų tūrį elektrolitų sutrikimams koreguoti (A.P. Zilber, 1982):

su ekstraląsteliniu kalio trūkumu:

3% KC1 (ml) = 0,5 masės (kg) (5 - K plazma (pl);

su intraceluliniu kalio trūkumu:

3 % KC1 (ml) = masė (kg) (115 - K eritrocitų (er.); su ekstraląstelinio kalcio trūkumu:

10% CaCl 2 (ml) = 0,11 masė (kg) (0,5 - Ca kvadratas);

su intraceluliniu kalcio trūkumu:

10% CaCl 2 (ml) = 0,22 masės (kg) (0,75 - Ca er.);

su ekstraląstelinio natrio trūkumu:

10% NaCl (ml) = 0,12 - masė (kg) (142 - Na pl.); su intraceluliniu natrio trūkumu:

10% NaCl (ml) = 0,23 masės (kg) (20 - Na er.); su ekstraląstelinio magnio trūkumu:

25% MgSO 4 (ml) = 0,05 masės (kg) (2,5 - Mg pl.); su intraceluliniu magnio trūkumu:

25% MgSO 4 (ml) \u003d 0,1 - masė (kg) (5,2 -mger.).

Pastaba. Elektrolito trūkumo korekcija turėtų prasidėti nuo katijono arba anijono, kurio trūkumas yra ne toks ryškus.

6. Plazmos osmoliarumo skaičiavimas

Plazmos osmoliariškumas nustatomas naudojant specialius "laboratorinius instrumentus, tačiau, jų nesant, šią reikšmę galima nesunkiai nustatyti netiesiogiai, žinant natrio, gliukozės ir karbamido koncentraciją mmolis kraujo plazmoje. Šios formulės naudojimas yra optimalus pradinei hiperglikemijai ir uremija. Plazmos osmoliariškumas (mosm/L) =Na(mol/l) 1,86 + gliukozė (mmol/l)+ karbamidas (mmol/l) + 10

Pagrindinės fizinės ir cheminės sąvokos:

Osmoliarumas- medžiagos koncentracijos vienetas, atspindintis jos kiekį viename litre tirpiklio.

Osmoliškumas- medžiagos koncentracijos vienetas, atspindintis jos kiekį viename kilograme tirpiklio.

Lygiavertiškumas- rodiklis, naudojamas klinikinėje praktikoje, atspindintis medžiagų, kurios yra disocijuotos formos, koncentraciją. Lygus milimolių skaičiui, padaugintam iš valentingumo.

Osmoso slėgis yra slėgis, kuris turi būti taikomas norint sustabdyti vandens judėjimą per pusiau pralaidžią membraną pagal koncentracijos gradientą.

Suaugusio žmogaus organizme vanduo sudaro 60% kūno svorio ir yra pasiskirstęs į tris pagrindinius sektorius: tarpląstelinį, tarpląstelinį ir tarpląstelinis (žarnyno gleivės, serozinių ertmių skystis, smegenų skystis). Ekstraląstelinė erdvė apima intravaskulinius ir intersticinius skyrius. Tarpląstelinės erdvės talpa yra 20% kūno svorio.

Vandens sektorių tūrių reguliavimas vykdomas pagal osmoso dėsnius, kur pagrindinį vaidmenį atlieka natrio jonai, taip pat turi reikšmės karbamido ir gliukozės koncentracija. Kraujo plazmos osmoliariškumas paprastai yra lygus 282–295 mOsm/ l. Jis apskaičiuojamas pagal formulę:

P osm = 2  Na +  +2  KAM +  +  gliukozė +  karbamidas

Aukščiau pateikta formulė atspindi vadinamąją. apskaičiuotas osmoliariškumas, reguliuojamas pagal išvardytų komponentų kiekį ir vandens, kaip tirpiklio, kiekį.

Terminas išmatuotas osmoliarumas atspindi tikrąją vertę, nustatytą prietaiso osmometru. Taigi, jei išmatuotas osmoliarumas viršija apskaičiuotąjį, tada kraujo plazmoje cirkuliuoja neapskaitytos osmosiškai aktyvios medžiagos, tokios kaip dekstranas, etilo alkoholis, metanolis ir kt.

Natris yra pagrindinis ekstraląstelinio skysčio jonas. Jo normali koncentracija plazmoje 135-145 mmol/l. 70% viso organizmo natrio intensyviai dalyvauja medžiagų apykaitos procesuose, o 30% jungiasi su kauliniu audiniu. Dauguma ląstelių membranų yra nepralaidžios natriui. Jo gradientas palaikomas aktyviu Na/K ATPazės išskyrimu iš ląstelių

Inkstuose, veikiant aldosteronui, 70% viso natrio yra reabsorbuojama proksimaliniuose kanalėliuose, o dar 5% gali būti reabsorbuojami distaliniuose kanalėliuose.

Paprastai į organizmą patenkančio skysčio tūris yra lygus iš jo išsiskiriančiam skysčiui. Kasdienis skysčių pasikeitimas yra 2 - 2,5 litro (1 lentelė).

1 lentelė Apytikslis dienos skysčių balansas

Priėmimas		Pasirinkimas
kelias	Kiekis (ml)	kelias	Kiekis (ml)
Skysčio suvartojimas
		Prakaitavimas
Metabolizmas
Iš viso	2000 - 2500	Iš viso	2000 - 2500

Žymiai padidėjęs vandens netekimas esant hipertermijai (10 ml/kg kiekvienam laipsniui aukštesnėje nei 37 0 C), tachipnėjos (10 ml/kg esant kvėpavimo dažniui  20), aparatu kvėpuojant be drėgmės.

DISHIDRIJA

Vandens apykaitos sutrikimų patofiziologija.

Pažeidimai gali būti susiję su skysčių trūkumu (dehidratacija) arba jo pertekliumi (hiperhidratacija). Savo ruožtu kiekvienas iš minėtų sutrikimų gali būti izotoninis (su normalia plazmos osmosiškumo reikšme), hipotoninis (kai sumažėja plazmos osmoliariškumas) ir hipertoninis (plazmos osmoliariškumas gerokai viršija leistinas normos ribas).

Izotoninė dehidratacija – pastebimas ir vandens, ir druskos trūkumas. Plazmos osmoliariškumas normalus (270-295 mosm/l). Kenčia ekstraląstelinė erdvė, ją mažina hipovolemija. Jis stebimas pacientams, kuriems yra virškinimo trakto netekimas (vėmimas, viduriavimas, fistulės), kraujo netekimas, peritonitas ir nudegimų liga, poliurija, nekontroliuojamo diuretikų vartojimo atveju.

Hipertenzinė dehidratacija yra būklė, kuriai būdingas absoliutus arba vyraujantis skysčių trūkumas ir padidėjęs plazmos osmoliariškumas. Na > 150 mmol/l, plazmos osmoliarumas > 290 mosm/l. Jis stebimas esant nepakankamam vandens suvartojimui (neadekvatus maitinimas zondelyje - 100 ml vandens reikia leisti kas 100 kcal), virškinimo trakto ligos, hipotoninio skysčio netekimas-pneumonija, tracheobronchitas, karščiavimas, tracheostomija, poliurija, osmodiurezė sergant cukriniu diabetu.

Hipotoninė dehidratacija – trūksta vandens ir vyrauja elektrolitų netekimas. Sumažėja tarpląstelinė erdvė, o ląstelės yra persotintos vandeniu. Na<13О ммоль/л, осмолярность плазмы < 275мосм/л. Наблюдается при состояниях, связанных с потерей солей (болезнь Аддисона, применение диуретиков, слабительных, осмодиурез, диета, бедная натрием), при введении избыточного количества инфузионных растворов, не содержащих электролиты (глюкоза, коллоиды).

Vandens trūkumas. Vandens trūkumo priežastis gali būti tiek nepakankamas tiekimas, tiek dideli nuostoliai. Klinikinėje praktikoje pajamų trūkumas yra gana retas.

Didėjančių vandens nuostolių priežastys:

1. Diabetas insipidus

Centrinis

Nefrogeninis

2. Gausus prakaitavimas

3. Gausus viduriavimas

4. Hiperventiliacija

Šiuo atveju prarandamas ne grynas vanduo, o hipotoninis skystis. Padidėjęs ekstraląstelinio skysčio osmoliariškumas sukelia tarpląstelinio vandens judėjimą į kraujagysles, tačiau tai ne visiškai kompensuoja hiperosmoliarumą, dėl kurio padidėja antidiurezinio hormono (ADH) kiekis. Kadangi tokią dehidrataciją iš dalies kompensuoja tarpląstelinis sektorius, klinikiniai požymiai bus lengvi. Jei priežastis nėra inkstų praradimas, šlapimas tampa koncentruotas.

Centrinis cukrinis diabetas insipidus dažnai atsiranda po neurochirurgijos ir TBI. Priežastis yra hipofizės ar pagumburio pažeidimas, kuris išreiškiamas ADH sintezės sumažėjimu. Ligai būdinga polidipsija ir poliurija be gliugozurija. Šlapimo osmoliarumas yra mažesnis nei plazmos osmoliariškumas.

Nefrogeninis cukrinis diabetas dažniausiai išsivysto antriškai, kaip lėtinės inkstų ligos pasekmė, o kartais ir kaip šalutinis nefrotoksinių vaistų (amfotericino B, ličio, demeklociklino, manitolio) poveikis. Priežastis yra sumažėjęs inkstų kanalėlių receptorių jautrumas vazopresinui. Klinikinės ligos apraiškos yra vienodos, o diagnozė patvirtinama tuo, kad įvedus ADH nesumažėjo diurezės greitis.

natrio trūkumas.

Natrio trūkumo priežastys gali būti per didelis jo išsiskyrimas arba nepakankamas suvartojimas. Išsiskyrimas, savo ruožtu, gali vykti per inkstus, žarnyną ir odą.

Natrio trūkumo priežastys:

1. Inkstų netekimas

Ūminio inkstų nepakankamumo poliurinė fazė;

Diuretikų vartojimas

Mineralokortikoidų trūkumas

Osmodiurezė (pavyzdžiui, sergant cukriniu diabetu)

2. Odos praradimas

Dermatitas;

Cistinė fibrozė.

3. Nuostoliai per žarnyną

Žarnyno nepraeinamumas, peritonitas.

4. Skysčio, kuriame gausu druskų, netekimas, kompensuojamas tirpalais be druskos (gausus viduriavimas, kompensuojamas 5% gliukozės tirpalu).

Natris gali būti prarastas hipo- arba izotoninio skysčio sudėtyje. Abiem atvejais sumažėja tarpląstelinės erdvės tūris, o tai sukelia volomoreceptorių dirginimą ir aldosterono išsiskyrimą. Padidėjęs natrio susilaikymas sukelia protonų sekrecijos padidėjimą nefrono kanalėlio spindyje ir bikarbonato jonų reabsorbciją (žr. inkstų rūgščių ir šarmų pusiausvyros reguliavimo mechanizmus), t.y. sukelia metabolinę alkalozę.

Netekus natrio, jo koncentracija plazmoje neatspindi bendro kiekio organizme, nes tai priklauso nuo lydinčio vandens netekimo. Taigi, jei jis prarandamas hipotoninio skysčio sudėtyje, tada koncentracija plazmoje bus didesnė už normą, o nuostoliai kartu su vandens sulaikymu bus mažesnė. Lygiaverčio natrio ir vandens kiekio praradimas neturės įtakos jo kiekiui plazmoje. Vandens ir natrio nuostolių vyravimo diagnozė pateikta 2 lentelėje.

2 lentelė. Vyraujančių vandens ar natrio nuostolių diagnozė

Esant vyraujančiam vandens netekimui, padidėja tarpląstelinio skysčio osmoliariškumas, dėl kurio vanduo iš ląstelių patenka į tarpsluoksnį ir kraujagysles. Todėl klinikiniai požymiai bus išreikšti ne taip aiškiai.

Tipiškiausias atvejis yra natrio praradimas izotoniniame skystyje (izotoninė dehidratacija). Priklausomai nuo ekstraląstelinio sektoriaus dehidratacijos laipsnio, klinikinėje nuotraukoje išskiriami trys dehidratacijos laipsniai (3 lentelė).

3 lentelė. Klinikinė dehidratacijos laipsnio diagnozė.

Vandens perteklius.

Vandens perteklius yra susijęs su sutrikusia išskyrimu, t.y. inkstų nepakankamumas. Sveikų inkstų gebėjimas išskirti vandenį yra 20 ml / h, todėl, jei jų funkcija nesutrikusi, vandens perteklius dėl perteklinio suvartojimo praktiškai neįtraukiamas. Klinikiniai apsinuodijimo vandeniu požymiai pirmiausia atsiranda dėl smegenų edemos. Jo atsiradimo pavojus kyla, kai natrio koncentracija artėja prie 120 mmol / l.