Bendrieji neurochirurginių operacijų principai. kaukolės trepanacija

Smegenų skilvelių punkcija (skilvelių punkcija) – tai chirurginė intervencija, atliekama diagnostikos tikslais (cerebrospinalinio skysčio paėmimas tyrimams) arba vaistų ar kontrastinių medžiagų įvedimas į smegenų skilvelius. Ši chirurginė manipuliacija leidžia diagnozuoti įvairias galvos smegenų patologijas (pūlinius, navikus, padidėjusį intrakranijinį spaudimą ir kt.) ir paskirti tinkamą gydymą.

Skilvelinė punkcija atliekama operacinėje taikant infiltracinę anesteziją arba anesteziją. Šiai chirurginei procedūrai nėra amžiaus apribojimų. Daugeliu atvejų punkcijos adatos įdėjimo vieta yra priekinis arba užpakalinis šoninio skilvelio ragas. Smegenų skilveliai gamina smegenų skystį, jų punkcija leidžia nustatyti daugelio patologinių procesų buvimą smegenyse. Šią chirurginę intervenciją atlieka neuropatologas arba neurochirurgas.

Indikacijos skilvelių punkcijai

Smegenų skilvelių punkcija nurodoma tokiais atvejais:

  • esant poreikiui, smegenų skysčio biomėginių paėmimas iš smegenų laboratoriniams tyrimams;
  • matuoti CSF slėgį kaukolės viduje;
  • šoninių smegenų skilvelių šuntavimui ir drenavimui;
  • įvedus kontrastinę medžiagą ventrikulografijai atlikti;
  • skubios smegenų skysčio evakuacijos atveju, siekiant sumažinti intrakranijinį spaudimą, sutrikus jo nutekėjimo funkcijai;
  • chirurginės intervencijos į smegenų skilvelius metu naudojant ventrikuloskopą.

Vaikams ankstyvame amžiuje ši operacija padeda kovoti su hidrocefalija.

Skilvelinės punkcijos technika

  1. Prieš pradedant operaciją, atliekamas paciento psichologinis paruošimas, išaiškinamas jautrumas anestetikams, atliekamas anestezijos testas.
  2. Lidokainas arba jo modifikacijos dažniausiai naudojami infiltracinei analgezijai atliekant skilvelių punkciją, atsižvelgiant į paciento toleravimą.
  3. Operacinės sąlygomis nustatomas taškas, kuriame bus įdėta pradūrimo anga. Paprastai tikslinis taškas yra 3 cm aukščiau ir 3 cm už įėjimo į išorinį klausos ertmę, jo vieta priklauso nuo to, ar bus pradurtas priekinis ar užpakalinis ragas.
  4. Operacijos laukas apdorojamas jodo tirpalu ir išklojamas steriliomis servetėlėmis.
  5. Gydytojas išpjauna minkštuosius galvos audinius (pjūvis apie 4 cm), pjūvio kraštai išauginami Jansen plėstuvu, uždedama šerdies skylė.
  6. Tada chirurgas padaro pjūvį kietajame kietajame sluoksnyje ir į smegenis įkiša skilvelio punkcijos adatą. Dūrimo adatos kaniulė juda lygiagrečiai sagitalinei plokštumai link vidinio klausos landos, kai praduriamas priekinis ragas, arba link viršutinio išorinio orbitos krašto, kai pradurtas užpakalinis ragas.
  7. Nuėmus nuo adatos madreną, matuojamas likvoro slėgis, gydytojas vizualiai įvertina nugaros smegenų kokybę (spalvą, konsistenciją). Įprastai smegenų skilvelių punkcijos metu išsiskiria skaidrus bespalvis skystis su tam tikru kiekiu baltyminių ląstelių (baltymų kiekis priklauso nuo smegenų skysčio sistemos lygio).

Šią chirurginę intervenciją gali apsunkinti paciento ekstremalioji būklė (stiprus galvos smegenų patinimas ar hematoma), todėl kartu su operacinės paruošimu skilvelių punkcijai ruošiamas priemonių ir vaistų rinkinys būtinajai pagalbai ir kraniotomijai. Kad būtų išvengta komplikacijų, pacientas gali atlikti smegenų srities KT arba MRT. Net ir sėkmingos chirurginės intervencijos atveju pacientas turi būti dinamiškai prižiūrimas gydytojo.

Kaukolės ir smegenų operacijos skiriasi priklausomai nuo prieigos pobūdžio ir chirurginės intervencijos radikalumo laipsnio. Be to, jie gali būti diagnostiniai ir gydomieji.

9.2.1.1. Chirurginiai metodai

Iškirpkite skyles. Mažos, dažniausiai 1,5-2 cm skersmens, skylutės kaukolėje daromos daugiausia diagnostiniams tyrimams atlikti: intrakranijinei hematomai nustatyti trauminio smegenų pažeidimo atveju, smegenims pradurti, kad būtų gautas patologinio audinio fragmentas histologiniam tyrimui arba pradurti smegenų skilvelius.

Įprastose vietose per mažus odos pjūvius dedamos šerdelės. Šiai operacijai atlikti naudojami įvairūs trepanai, dažniausiai naudojami mechaniniai, elektriniai ir pneumotrepanai. Pjovikliai, su kuriais uždedamos skylės kaukolėje, skiriasi savo konstrukcija ir dydžiu. Kai kuriais atvejais naudojamos vadinamosios vainiko pjaustyklės, kuriomis kaukolės kauluose išpjaunamas apskritimas, kurį, atlikus operaciją, galima paguldyti į vietą.

Kraniotomija (kaukolės trepanacija). Yra kaukolės rezekcija ir osteoplastinė trepanacija.

Rezekcijos trepanacija - tai kaukolės dalies pašalinimas. Šiuo tikslu uždedama šerdies skylė, kuri kaulo pjaustyklėmis išplečiama iki norimo dydžio. Rezekcinė trepanacija dažniausiai atliekama smegenims dekompresuoti esant trauminiam galvos smegenų pažeidimui, staigiai padidėjus intrakranijiniam spaudimui arba esant daugialypiam lūžiui, neleidžiančiam išlaikyti kaulo vientisumo. Be to, atliekant užpakalinės kaukolės duobės operacijas, taikoma rezekcijos trepanacija. Šios srities kaulo rezekcija yra techniškai paprastesnė nei osteoplastinė trepanacija. Tuo pačiu metu galingas pakaušio raumenų sluoksnis patikimai apsaugo užpakalinės kaukolės duobės struktūras nuo galimų pažeidimų, o kaulų išsaugojimas šiais atvejais nėra toks svarbus, kaip smegenų pusrutulių operacijose esant supratentoriniams procesams.

Osteoplastinė trepanacija susideda iš norimos konfigūracijos ir dydžio kaulo atvarto formavimo, kuris, užbaigus operaciją, įdedamas į vietą ir tvirtinamas siūlais. Kraniotomijos vieta nustatoma pagal patologinio proceso lokalizaciją. Atlikdamas trepanaciją, chirurgas turi gerai išmanyti ryšį tarp kaukolės ir pagrindinių smegenų anatominių struktūrų, visų pirma tokių kaip šoninė (Sylvian) vaga, skirianti smilkininę skiltį nuo priekinės, centrinė (Rolando) vaga. , centrinis gyrus ir kt.

Yra įvairių būdų ir schemų, kaip šių darinių projekciją perkelti ant kaukolės. Vieną iš iki šiol naudotų schemų pasiūlė Krenleinas. Norėdami nustatyti Sylvio vagos ir Rolando vagos projekciją, jis siūlo tokį metodą. Iš pradžių per vidinį klausos kanalą ir apatinį orbitos kraštą nubrėžiama bazinė linija, tada per viršutinį orbitos kraštą nubrėžiama antra linija, lygiagreti pirmajam. Nuo zigomatinio kaulo vidurio atstatomas statmenas, kurio susikirtimo taškas su viršutine horizontalia linija yra apatinis Rolando vagos taškas, kurio kryptis nustatomas jo viršutinis taškas. Tai atitinka statmens, einančio per mastoidinį procesą, sankirtą su išgaubtu kaukolės paviršiumi. Kampo, kurį sudaro Rolando griovelio projekcija ir viršutinė horizontali linija, pusiausvyra lemia Silvijo griovelio padėtį.

Priklausomai nuo proceso (naviko, hematomos, absceso ir kt.) lokalizacijos, dėl kurios atliekama trepanacija, atitinkamoje srityje daromi odos pjūviai. Dažniausiai naudojami pasagos formos pjūviai, nukreipti į kaukolės pagrindą. Taip pat naudojami tiesūs pjūviai. Atliekant neurochirurgines operacijas kosmetiniais tikslais, daugiausia naudojami pjūviai, esantys galvos odoje.

Atliekant pjūvius frontotemporalinėje srityje, pageidautina išsaugoti pagrindinius paviršinės smilkininės arterijos kamienus, esančius prieš ausį.

Trepano pagalba išilgai susidariusio kaulo atvarto perimetro uždedamos kelios skylės (dažniausiai 4–5). Svarbu, kad šerdelės būtų tam tikru atstumu nuo odos pjūvio, kad nesusidarytų šiurkštūs sukibimai. Specialaus laidininko pagalba po kaulu tarp gretimų frezavimo angų įkišamas vielinis pjūklas (Jigli) ir kaulas perpjaunamas per visą perimetrą. Kad neiškristų per kaulo atvartą į išorę, kaulas pjaunamas kampu nuožulniu

Atvarto periostealinės-raumeninės „kojos“ srityje kaulas tik padilinamas ir lūžta, kai kaulas pakeliamas specialių kaulo keltuvų pagalba.

Pastaruoju metu vis dažniau naudojami specialūs pneumatiniai ir elektriniai trepanai, leidžiantys iš vienos šerdies skylės išpjauti bet kokio dydžio ir konfigūracijos kaulo atvartus. Speciali letena kraniotomo gale nulupa kietąją medžiagą nuo kaulo jam judant. Kaulo pjovimas atliekamas plona, ​​greitai besisukančia freza.

Kietosios žarnos pjūviai gali būti skirtingos konfigūracijos, priklausomai nuo patologinio proceso, prie kurio planuojama patekti, dydžio ir dydžio. Naudojami pasagos, kryžiaus ir kratinio pjūviai.

Baigus operaciją, jei leidžia smegenų būklė, būtina, jei įmanoma, sandariai užsandarinti kietąją žarną pertraukiamomis arba ištisinėmis siūlėmis.

Tais atvejais, kai po operacijos yra kietosios žarnos defektas, jis turi būti uždarytas. Šiuo tikslu galima naudoti specialiai apdorotą lavoninę kietąją medžiagą, fasciją lata, aponeurozę ar periosteumą.

Siekiant sustabdyti kraujavimą iš kaulo, pjūvio vieta ir vidinis kaulo atvarto paviršius apdorojamas chirurginiu vašku.

Siekiant išvengti epidurinių pooperacinių hematomų, apvalkalas yra susiuvamas prie perioste keliose vietose išilgai kaulo skylės perimetro.

Siekiant sumažinti pooperacinio kraujo kaupimosi chirurginėje žaizdoje riziką, kaulo atvartas visos operacijos metu atskiriamas nuo antkaulio ir raumenų ir operacijos metu laikomas izotoniniame natrio chlorido tirpale.Operacijos pabaigoje uždedamas kaulo atvartas. vietoje ir tvirtinamas kaulinėmis siūlėmis. Tam kaule iš abiejų pjūvio pusių plona skraiste padaromos skylutės, per kurias pervedama speciali viela arba stiprios raiščiai.

Šiuolaikinėje neurochirurgijoje naudojamas plačios bazinės prieigos su kaukolės pagrindo kaulų rezekcija. Tokios prieigos būtinos, norint pašalinti auglius, esančius šalia vidurinių smegenų struktūrų, labiausiai nutolusius nuo paviršiaus (parastemos lokalizacijos navikus, stuburo ir kaverninio sinuso navikus, bazines aneurizmas ir kt.). Plati kaukolės pagrindo kaulinių struktūrų rezekcija, įskaitant orbitos stogą ir šoninę sienelę, spenoidinio kaulo sparnus, smilkininio kaulo piramidę ir kitus kaulo darinius, leidžia priartėti kuo giliau. esantys patologiniai židiniai su minimalia smegenų trauka.

Kaulų struktūrų šalia didelių kraujagyslių ir kaukolės nervų rezekcijai naudojami greitaeigiai grąžtai ir specialūs deimantais dengti pjaustytuvai.

Kai kuriais atvejais, norint priartėti prie gilių, vidutiniškai išsidėsčiusių navikų, prieiga prie veido, patekti per paranalinius sinusus: pleišto formos, žandikaulio (žandikaulio) ir per burną.

gavo specialų paskirstymą transnazalinis-transsfenoidinis metodas navikams, besivystantiems turkų balno ertmėje, pirmiausia – hipofizės navikams.

Šoninių skilvelių punkcija smegenys atliekamos diagnostikos tikslais (cerebrospinalinio skysčio gavimas tyrimams, intrakranijinio slėgio matavimas); atlikti ventrikulografiją (smegenų skilvelių kontrastavimas radioaktyviųjų medžiagų pagalba); kai kurias skilvelių sistemos operacijas atliekant ventrikuloskopą.

Kartais gydymo tikslais reikia kreiptis į skilvelių punkciją, siekiant sumažinti intrakranijinį spaudimą ištraukiant smegenų skystį, jei pažeidžiamas smegenų skysčio nutekėjimas iš smegenų skilvelių. Taip pat skilvelių punkcija atliekama įrengiant išorinę smegenų skilvelių drenažo sistemą ar atliekant kitas smegenų skysčio sistemos šunto operacijas.

Dažniau atliekama šoninio skilvelio priekinio arba užpakalinio rago punkcija.

At šoninio skilvelio priekinio rago punkcija daromas linijinis apie 4 cm ilgio minkštųjų audinių pjūvis.Odos kraštai išvedami Jansen retractoriu.

Įdedama šerdies skylė, kuri turi būti 2 cm į priekį nuo vainikinės siūlės ir 2 cm į šoną nuo vidurinės linijos (sagitalinė siūlė). Dura mater atidaroma skersai ir į smegenis įvedama kaniulė skilvelių punkcijai.

Kaniulė yra nukreipta lygiagrečiai sagitalinei plokštumai vidinės klausos dalies link. Paprastai suaugusiems priekinis ragas yra 5-5,5 cm gylyje, Sergant hidrocefalija, šis atstumas gali būti žymiai sumažintas.

Dėl užpakalinio rago punkcijašerdies anga yra 3 cm į šoną ir 3 cm virš išorinio pakaušio iškilimo. Kaniulės panardinamos į smegenis viršutinio išorinio orbitos krašto kryptimi. Paprastai užpakalinis ragas yra 6-7 cm gylyje.

Smegenų skilvelių punkcija buvo plačiai pritaikyta kaip diagnostinė ir terapinė priemonė.

Paciento paruošimas skilvelių punkcijai yra toks pat, kaip ir bet kuriai operacijai. Operacijos dieną nuskusta galva.

Remiantis topografiniais duomenimis, galima pradurti šoninių skilvelių užpakalinius, priekinius ir apatinius ragus. Punkcijos vietos pasirinkimas priklauso nuo proceso pobūdžio, jo lokalizacijos ir šios operacijos tikslo nustatymo. Vienas iš šoninio skilvelio ragų yra pradurtas iš vienos arba abiejų pusių. Dažniausiai praduriami užpakaliniai arba priekiniai ragai.

Prieiga prie šoninio skilvelio užpakalinio rago. Paciento padėtis ant šono, retai nukreipta žemyn. Jei įtariamas smegenų pusrutulių navikas, pacientas guli ant šono, priešingo naviko. Paciento galva pakreipiama į krūtinę ir šiek tiek į šoną link tos pusės, ant kurios jis guli. Įprastas odos apdorojimas. Užpakalinio rago pradūrimo taškas nustatomas išilginio ir skersinio sinuso suformuoto kampo bisektoriuje. Nuo įvardintų sinusų projekcijos susikirtimo taško matuojamas 3 cm.. Šioje vietoje ietimi ir pjaustytuvu uždedama šerdies anga. Užpakalinio rago pradūrimo vietą taip pat galima nustatyti pagal tašką, esantį 3–4 cm aukščiau ir 3 cm į išorę nuo išorinio pakaušio iškilimo. Ant briliantine žalia spalva apdorotos odos uždedami taškai, skirti užpakalinių ragų pradūrimui, kurie turi būti simetriškai ir tame pačiame lygyje.

Prieš pjūvį iš abiejų pusių minkštųjų audinių, atliekama vietinė anestezija 2% novokaino tirpalu, į kurį prieš operaciją pridedama adrenalino. Chirurginis laukas yra ribojamas dviem steriliais rankšluosčiais ir steriliu lakštu, kurio centre yra skylė.

Minkštųjų audinių pjūvis prie kaulo yra 3 cm. Minkštųjų audinių pjūvio momentu chirurgas dviem kairės rankos pirštais, padėjus išilgai pjūvio linijos, prispaudžia minkštuosius audinius prie kaulo, kad išvengtų kraujavimo iš juos. Dešine ranka antkaulis atskiriamas nuo kaulo raspatoriumi. Į žaizdą įkišamas Janseno įtraukiklis, kurio šakos turėtų užfiksuoti visus audinius. Atidengtoje kaulo srityje įdedama šerdies skylė. Aštriu šaukštu pašalinamos vidinės kaulo plokštelės likučiai. Jei kraujuoja iš kaulo, jis stabdomas vašku. Kaulo skylė uždaroma marlės arba medvilnės juostele, sudrėkinta vandenilio peroksidu. Tada uždėkite tą pačią trepanacijos angą kitoje pusėje. Ištiriamos kietosios žarnos pjūviai abiejose kaulo skylutėse, atkreipiant dėmesį į jo spalvą, vaskuliarizaciją, pulsacijos buvimą ar nebuvimą. Avaskulinėje kietosios žarnos srityje, esančioje priešingoje pusėje, ant kurios guli pacientas, akies skalpeliu padaromas nedidelis pjūvis, nepažeidžiant pagrindinio smegenų audinio, arba kietoji kieta medžiaga koaguliuojama buka kaniule. sritis, kurioje planuojama pradurti smegenis. Šoninio skilvelio punkcija atliekama buka plačia 9 cm ilgio kaniule su šoninėmis skylutėmis, mandrinu ir centimetrine įpjova. Kaniulė įkišama link išorinio viršutinio orbitos krašto toje pačioje pusėje. Dūrimo gylis, skaičiuojant nuo odos krašto, dažniausiai yra 6-7 cm, esant hidrocefalijai - 4-6 cm.. Pašalinus mandriną, viduje matuojamas slėgis skilvelyje ir lėtai pašalinama 3-4 ml skysčio, kuris siunčiamas tyrimams. Jei skystis išleidžiamas esant aukštam slėgiui – srove, tada į adatą įkišamas mandrinas ir skystis lašeliais ištraukiamas per adatą su mandrinu. Be to, adata panašiai įkišama į šoninio skilvelio užpakalinį ragą iš kitos pusės. Skystis iš skilvelio turi būti šalinamas labai lėtai, kol pasirodys pulsuojantis lašas. Vėliau matuojamas galutinis slėgis.

Priklausomai nuo tikslo nustatymo, atliekama skilvelių punkcija: skysčiui ištraukti tik tyrimo tikslais, patikrinti skilvelių ir jame esančių skysčio takų ryšį, iškrauti skilvelių sistemą gydymo tikslais, įvesti oro, kontrasto ar vaistų, ir įrengti ilgalaikį drenažą. Nuėmus adatą ir kruopščiai nustačius hemostazę, žaizda susiuvama virš šerdies skylių. Pjūvio kraštus rekomenduojama perbraukti 4-5 raiščiais, nenuimant įtraukiklio, o perkišant adatą ir siūlą per jo dantų tarpus. Kai visos siūlės yra vietoje, įtraukiklis pašalinamas ir mazgai greitai surišami.

Prieiga prie apatinio šoninio skilvelio rago. Pacientas guli ant šono. Skerdenos skylė yra 3-4 cm virš išorinio klausos kanalo ir 3 cm už jo. Kaniulė nukreipta į priešingos pusės orbitos išorinį kraštą. Kaniulė, įvesta iki 4-5 cm gylio, patenka į vidurines skilvelio dalis, apatinių ir užpakalinių ragų santakoje.

Prieiga prie priekinio šoninio skilvelio rago. Paciento padėtis ant nugaros veidu į viršų arba ant skrandžio (galvą laiko speciali galvos atrama pagal nosies ir kaktos tiltelį). Gulintoje padėtyje skilvelių sistema geriau ištuštėja. Vieta, kur galima pasiekti priekinį šoninio skilvelio ragą, yra taškas, esantis 2–2,5 cm į priekį nuo vainikinės siūlės ir 2–3 cm į šoną nuo vidurinės linijos arba sagitalinės siūlės. Kanulei suteikiama užpakalinė kryptis, lygiagreti falciforminiam procesui, jos galas nukreipiamas į mintyse nubrėžtą liniją, jungiančią abu išorinius klausos kanalus (biurikulinė linija). Kaniulė įkišama iki 4-5 cm gylio.Jei pacientas guli, o skystis nepatenka į kaniulę, tuomet reikia pasukti paciento galvą ta kryptimi, kur yra kaniulė.

Orbitinė prieiga prie priekinio rago pagal Dogliotti ir apatinė laiko prieiga pagal 3. I. Geimanovich. Atsižvelgiant į tai, kad vaikams, sergantiems hidrocefalija, orbitos stogas yra smarkiai suplonėjęs, Dogliotti pasiūlė orbitinį priėjimą prie priekinio rago. Vaiko padėtis ant nugaros. Viro adata įšvirkščiama po viršutiniu skliautu jo viduryje ir 0,5 cm įduba tarp akiduobės krašto ir akies obuolio. Adata įduriama 45° kampu į kaulą. Kaulas praduriamas lengvu smūgiu į išorinį adatos galą. 2-4 cm gylyje adata praeina apatinę išsiplėtusio priekinio rago sienelę, iš kurios per adatą atsiranda skysčio nutekėjimas. Neįmanoma vienu metu pašalinti didelio kiekio skysčių, kad būtų išvengta smegenų pusrutulių atsitraukimo, veninių kraujagyslių plyšimo ir hemodinamikos bei kitų sutrikimų išsivystymo. Priklausomai nuo smegenų skysčio slėgio, vidutiniškai gali išsiskirti 50-150 ml skysčio.

3. I. Geimanovičius pasiūlė apatinį laikiną patekimo į priekinį ragą kelią pacientams, sergantiems hidrocefalija. Adatos injekcijos vieta ant piršto aukštyn nuo žandikaulio lanko ir tokiu pat atstumu nuo žandikaulio kaulo orbitinio proceso. Adata turi būti įsmeigta aukštyn ir atgal, t. y. plokštumoje, lygiagrečioje orbitos šoninei sienelei.

Šios punkcijos gali būti atliekamos kelis kartus. Kelios skylės kauluose prisideda prie geresnio skysčio nutekėjimo per jas į retrobulbarinį audinį, kur yra gerai išvystytas limfagyslių tinklas, kuris prisideda prie skysčio nutekėjimo.

Vaikams, esant neuždengtai priekinei fontanellei, pastarojo išoriniame krašte be odos pjūvio atliekama skilvelio punkcija. Poche adatos kryptis yra tokia pati kaip ir priekinio rago pradūrimo. Įpurškimo adata gylis 2-3 cm Kad nesusidarytų likvoro fistulė, prieš punkciją rekomenduojama pajudinti odą į šoną.

Esant priekinių smegenų pusrutulių dalių navikams, rekomenduojama pradurti šoninių skilvelių užpakalinius ragus; su užpakalinių skyrių navikais – priekiniais ragais. Esant smegenų pusrutulių arba užpakalinės kaukolės duobės vidurinės lokalizacijos navikams, taip pat esant liekamiesiems reiškiniams po smegenų ir jų membranų uždegiminės ligos, patartina pradurti užpakalinius ragus. Kalbant apie punkcijos šoną, esant navikiniams procesams, pirmiausia rekomenduojama pradurti šoninio skilvelio ragą, atitinkantį naviko vietą. Punkuojant skilvelius reikia atsižvelgti į tai, kad esant navikui smegenų pusrutulių srityje, smarkiai pasikeičia skilvelių sistemos topografinė ir anatominė padėtis. Priklausomai nuo naviko dydžio ir augimo krypties, skilvelių sistema tam tikru mastu pasislenka priešinga naviko augimui kryptimi.

Kartais skilvelių poslinkis būna toks, kad abu šoniniai skilveliai yra priešingoje naviko pusėje. Skilvelinė sistema taip pat gali būti perkelta iš viršaus į apačią arba iš apačios į viršų. Tokiomis sąlygomis kaniulės įvedimas į šoninį skilvelį kelia didelių sunkumų. Jei per pirmąją skilvelio punkciją, esančią priešingoje naviko pusėje, standartine adatos kryptimi, skysčio nebuvo gauta, tada kaniulę reikia lėtai išimti iš smegenų ir vėl pradurti, daugiau pakeičiant adatos kryptį. į išorę. Jei skysčių negaunama per šoninį skilvelį naviko šone, jei adata įsmeigta įprasta kryptimi, ją taip pat reikia išimti ir pradurti dar kartą, keičiant adatos kryptį labiau į vidų, link vidurio linijos. Jei kaniulė nukreipta neteisingai arba staigiai pasislinkus skilvelių sistemai punkcijos metu priešingoje naviko pusėje, kaniulė gali nukristi ne į skilvelių sistemą, o į išilginį plyšį. Tokiomis sąlygomis adatoje esantis skystis patenka iš subarachnoidinės erdvės, o ne iš skilvelių sistemos, todėl gali būti padaryta klaidinga išvada. Staigiai pasislinkus smegenims ir vidurine kaniulės kryptimi punkcijos metu galima gauti skysčio ne iš šoninio skilvelio toje pusėje, kurioje lokalizuotas navikas, o iš priešingos pusės smarkiai pasislinkusio skilvelio. Jei po dviejų ar trijų dūrių skysčio negaunama, skilvelių punkciją reikia nutraukti.

Daugkartinės punkcijos sukelia padidėjusią smegenų edemą ir hemodinamikos sutrikimus, pasireiškiančius kraujavimu į naviką arba įvairias smegenų dalis.

Esant išsiplėtusiems šoniniams skilveliams, įkišti į juos kaniulę nėra sunku. Esant normalaus dydžio skilveliams, skysčių iš skilvelių nepriėmimas dažniausiai priklauso nuo techninių klaidų. Punkcija metu skystis iš šoninio skilvelio gali nepatekti, kai pastarasis visiškai išnyksta arba suspaudžiamas iki plyšio formos angos dydžio.

Atliekant skilvelio punkciją, reikia atidžiai stebėti kaukolės skysčio išsiskyrimo greitį ir trukmę, jo spalvą, skaidrumą, krešėjimą, taip pat kokiu slėgiu jis išsiskiria. Dėl šių stebėjimų galima gauti daug svarbių diagnostinių duomenų.

Punkuojant šoninį skilvelį, kartais į skystį gali patekti kraujo priemaišos, kuri dažniausiai savaime išnyksta ir skystis tampa skaidrus. Gaunant skystį su kraujo priemaiša, pirmiausia reikia atmesti techninę klaidą (kraujagyslės žaizdą išilgai punkcijos kanalo). Skaidraus skysčio išsiskyrimas iš priešingo rago dažniausiai rodo kraujavimą, sukeltą naviko šone esančios kraujagyslės pažeidimo, kuris dažniausiai greitai sustoja. Jei pažeidžiama skilvelio kraujagyslės sienelė, kitame skilvelyje gali atsirasti kraujo priemaišos. Kraujo priemaišos skilvelyje intensyvumas ir skysčio nutekėjimo trukmė nulemia rezultatą. Paprastai kraujavimas sustoja. Esant stipriam kraujavimui, nustatomi atitinkami neurologiniai simptomai.

Pacientams, sergantiems smegenų augliais, adata patekus į naviko audinį, gali susimaišyti kraujas. Daug dažniau kraujo susimaišymas su skysčiu stebimas pacientams, sergantiems sunkios būklės smegenų augliais. Kraujo priemaišą šiais atvejais gali lemti galvos smegenų kraujotakos sutrikimai, kurie išsivystė tiek pačiame navike, tiek per atstumą nuo jo.

Skysčio išsiskyrimas srove arba labai dažni lašai rodo padidėjusį intrakranijinį spaudimą. Skysčio nutekėjimas retais lašais, o kartais tik pulsuojantis skysčio lašas kaniulėje rodo žemą slėgį. Tikslus slėgio nustatymas atliekamas aukščiau nurodytais matavimo prietaisais. Matuojamas ir pradinis, ir galutinis slėgis.

Sergant hidrocefalija, esant dideliam slėgiui iš abiejų pusių, CSF išsiskiria tolygiai. Šio slėgio aukštis priklauso nuo CSF ​​takų okliuzijos trukmės ir laipsnio.

Esant smegenų pusrutulių navikui priešingoje naviko pusėje, taip pat toje pačioje pusėje, bet priešingame smegenų pusrutulio poliuje (atsižvelgiant į naviko lokalizaciją), dažniausiai atitinkamas ragas. šoninio skilvelio kompensacinis išsiplėtimas, dėl to ragas lengviau patenka į kaniulę ir gauna skysčio. Tuo tarpu naviko vakarėlyje esant punkcijai jo lokalizacijos vietoje paprastai neįmanoma gauti skysčio. Kai navikas yra toli nuo pradurto šoninio skilvelio rago naviko lokalizacijos pusėje, skysčio galima gauti, bet kartais sunkiai. Skystis šiais atvejais išleidžiamas nedideliais kiekiais, nuo kelių lašų iki 1-2 ml, rečiau daugiau, arba srovele, kuri iš karto išnyksta, arba įvairaus dažnio lašeliais. Tuo tarpu priešingoje naviko pusėje skystis ilgą laiką išteka esant dideliam slėgiui. Taigi, pagal skysčio kiekį, ištrauktą iš dešiniojo ar kairiojo šoninio skilvelio rago, skysčio išsiskyrimo greitį ir trukmę, galima su tam tikra tikimybe spręsti apie naviko lokalizacijos pusę. Kartais skysčių negavimas tariamos naviko lokalizacijos pusėje arba ksantochrominio skysčio gavimas leidžia spręsti apie naviko temą.

Susirgus ar pažeidus centrinės ir periferinės nervų sistemos organus ir nervus, gali prireikti specifinių tyrimų. Tai apima nugaros smegenų punkciją. Kokiais atvejais ši procedūra atliekama, kodėl ji daroma ir ar ji pavojinga?

Kas yra nugaros smegenų punkcija

Nugaros smegenų punkcija arba, kaip dar vadinama, stuburo punkcija yra smegenų skysčio (CSF) surinkimas iš po stuburo smegenų arachnoidinės membranos, tai yra iš subarachnoidinės erdvės diagnostikos, anestezijos ar terapiniais tikslais.

Kai kas painioja punkciją su biopsija, kurios metu paimamas tiriamo organo audinio gabalas. Dėl to kyla nepagrįsta, perdėta baimė dėl tokios analizės. Punkcijos metu nieko panašaus neįvyksta: tiriamas tik smegenų skystis, plaunantis ir smegenis, ir nugaros smegenis.

Kam daryti nugaros smegenų punkciją

Diagnostika

Diagnostikos tikslais punkcija atliekama, jei įtariamos šios patologijos:

  • Kraujavimas į subarachnoidinę erdvę, kurį gali sukelti:
    • trauminis smegenų pažeidimas;
    • insultas dėl smegenų aneurizmos plyšimo;
    • išeminis smegenų ar nugaros smegenų insultas.
  • Infekcinės bakterinės ir virusinės centrinės nervų sistemos patologijos:
    • meningitas;
    • encefalitas;
    • arachnoiditas.
  • Išsėtinė sklerozė ir kitos ligos, susijusios su mielino nervo apvalkalo sunaikinimu.
  • Polineuropatija (pavyzdžiui, periferinių nervų pažeidimas sergant Guienne-Barré sindromu).
  • Stuburo pažeidimas.
  • Epidurinis abscesas.
  • Nugaros smegenų navikai ir kt.

Ne visais šiais atvejais punkcija būtina, o tik tais, kur kiti tyrimai nepadeda. Jei, pavyzdžiui, sąaugas, epidurinį abscesą, raiščių pažeidimus galima nustatyti naudojant šiuolaikinius tikslius aparatūros tyrimus naudojant KT ar MRT, tai kam daryti ir punkciją?

Diagnostinis smegenų skysčio mėginių ėmimas turėtų būti atliekamas tik tuo atveju, jei ligos simptomai rodo pažeidimą arba patologinio proceso vystymąsi tiesiai smegenyse, nugaros smegenyse ar stuburo kanale.

Anestezija

  • Epidurinė anestezija daugiausia atliekama skausmui malšinti prieš daugelį sąnarių ir kaulų operacijų bei vidinėje. Jo pranašumai yra neginčijami:
    • nėra visiško sąmonės užtemimo;
    • tai ne taip kenkia širdies ir kvėpavimo veiklai;
    • ligonis greičiau pasveiksta, jam nėra taip blogai kaip po bendrinės nejautros.
  • Epidurinė anestezija taip pat taikoma esant labai stipriems neurogeniniams ir mirtiniems skausmams.
  • Galima net epidurinė.


Terapija

Gydomuosius vaistus rekomenduojama skirti per stuburo punkciją:

  • Sergant nugaros smegenų ir smegenų ligomis, kadangi dėl encefalinio barjero į veną švirkšti vaisto nenaudinga. Encefalito, meningito, galvos ir nugaros smegenų absceso gydymas atliekamas suleidžiant vaistą į epidurinę erdvę.
  • Esant sunkiems sužalojimams ar ligoms, kurioms reikia kuo greitesnio vaisto veikimo.

Kam draudžiama punkcija

Punkcija yra kategoriškai nepriimtina esant visų rūšių smegenų išnirimams (poslinkiams, vienos smegenų dalies įstrigimui į kitą, smegenų pusrutulių suspaudimui ir kt.). Punkcija ypač pavojinga mirtinai, kai pasislenka vidurinės smegenys arba jų laikinoji skiltis.


  • Taip pat pavojinga atlikti punkciją sutrikus kraujo krešėjimui. Likus dviem trims savaitėms iki punkcijos, būtina nutraukti antikoaguliantų ir įvairių kraują skystinančių vaistų (aspirino, NVNU, varfarino ir kt.) vartojimą.
  • Pūlingų abscesų, žaizdų ir pragulų buvimas, pustulinis bėrimas apatinėje nugaros dalyje taip pat yra pagrindas atšaukti punkciją.

Kaip padaryti punkciją

Kad nebūtų pažeistos nugaros smegenys, suaugusiems punkcija daroma tarp antrojo ir trečiojo juosmens slankstelių, o vaikams – tarp trečio ir ketvirto. Taip yra dėl to, kad suaugusiųjų nugaros smegenų smegenys dažniausiai išsitempia iki antrojo slankstelio lygio, o vaikams gali nusileisti dar žemiau – iki trečiojo.

Dėl šios priežasties nugaros smegenų punkcija dar vadinama juosmenine punkcija.

Punkcijai naudojamos specialios ilgos sustiprintos konstrukcijos Bir adatos (storasienės) su įtvaru (stiletas).


Pasiruošimas punkcijai

Prieš imant smegenų skystį analizei, būtina atlikti tyrimą:

  • atlikti bendruosius ir biocheminius kraujo ir šlapimo tyrimus;
  • padaryti kraujo koagulogramą;
  • pakeisti dugno ir intrakranijinį spaudimą;
  • su neurologiniais sutrikimais, smegenų požymiais, rodančiais dislokacijas - smegenų CT arba MRT;
  • kiti gydytojo paskirti tyrimai.

Kaip atliekama nugaros smegenų punkcija?

  • Pacientas guli ant šono ant kietos sofos, sulenkdamas kelius prie pilvo ir kiek įmanoma sulenkdamas nugarą. Taip pat leidžiama sėdėti.
  • Apatinės nugaros dalies paviršius apdorojamas jodo tirpalu.
  • Adata įduriama į tarpslankstelinį tarpą tarp antrojo ar trečio (vaikams trečio ar ketvirto) slankstelių, spygliuočių lygyje, šiek tiek pakreipta į viršų.
  • Spygliuko stūmimo pradžioje greitai pajuntama kliūtis (tai yra stuburo raiščiai), tačiau perėjus 4–7 cm (vaikams apie 2 cm), adata patenka po voragyviu ir juda toliau. laisvai.
  • Šiame lygyje progresas sustoja, mandrinas pašalinamas, o iš jo lašinant bespalvio skysčio lašelius įsitikinama, kad tikslas pasiektas.
  • Jei skystis nelaša, o adata remiasi į kažką kieto, ji atsargiai grąžinama atgal, visiškai nepašalinant nuo poodinio sluoksnio, o įvedimas kartojamas šiek tiek keičiant kampą.
  • Smegenų skystis surenkamas į mėgintuvėlį, ėminio tūris – 120 g.
  • Jei reikia ištirti epidurinę erdvę, norint pamatyti sąaugas ir navikus arba stuburo raiščių būklę, atliekamas trijų kanalų tyrimas (vienu kanalu tiekiamas fiziologinis tirpalas, per antrąjį - adata su kateteriu ir mikro. - fotoaparatas peržiūrai per trečią).
  • Anestezija arba terapija atliekama suleidžiant anestetiką ar vaistus per kateterį.


Po punkcijos pacientas apsiverčia ant pilvo ir tokioje padėtyje būna mažiausiai tris valandas. Tu negali atsikelti iš karto! Tai būtina siekiant užkirsti kelią komplikacijų vystymuisi.

Ar skauda darant punkciją

Daugelis pacientų bijo, kad tai nepakenks. Galite juos nuraminti: prieš pačią analizę paprastai atliekama vietinė anestezija: sluoksnis po sluoksnio novokaino (1–2%) įvedimas į būsimos punkcijos vietą. Ir net jei gydytojas nusprendžia, kad vietinė nejautra nereikalinga, apskritai punkcija nėra skausmingesnė už įprastą injekciją.

Nugaros smegenų punkcijos komplikacijos ir pasekmės

Po punkcijos galimos šios komplikacijos:

  • Ant nugaros smegenų membranų, adata įsmeigus poodines epitelio ląsteles, galimas epitelinio naviko – cholesteatomos – išsivystymas.
  • Sumažėjus smegenų skysčio tūriui (paros cirkuliacijos tūris – 0,5 l), mažėja intrakranijinis spaudimas, savaitę gali skaudėti galvą.
  • Jei punkcijos metu pažeidžiami nervai ar kraujagyslės, tai pasekmės gali būti pačios nemaloniausios: skausmas, jautrumo praradimas; hematomos susidarymas, epidurinis abscesas.

Tačiau tokie reiškiniai itin reti, nes nugaros smegenų punkciją dažniausiai atlieka patyrę neurochirurgai, turintys daugybės operacijų patirties.

Indikacijos

  • alkoholio gavimas analizei;
  • intrakranijinio slėgio matavimas;
  • atlikti ventrikulografiją (smegenų skilvelių kontrastavimas radioaktyviųjų medžiagų pagalba);
  • smegenų skysčio pašalinimas, siekiant sumažinti intrakranijinį slėgį, pažeidžiant smegenų skysčio nutekėjimą iš smegenų skilvelių sistemos;
  • skilvelių sistemos operacijų atlikimas naudojant ventrikuloskopą;
  • išorinio smegenų skilvelių drenažo sistemos įrengimas arba smegenų skysčio sistemos apėjimo operacijos.

Technika

Dažniau atliekama šoninio skilvelio priekinio arba užpakalinio rago punkcija.

Punkuojant priekinį šoninio skilvelio ragą, daromas tiesinis apie 4 cm ilgio minkštųjų audinių pjūvis.Odos kraštai išvedami Jansen retractoriu. Kocher taške įdedama šerdies skylė, kuri turi būti 2 cm į priekį nuo vainikinės siūlės ir 2 cm į šoną nuo sagitalinės siūlės vidurinės linijos. Dura mater atidaroma kryžminiu būdu ir į smegenis įkišama kaniulė skilvelių punkcijai. Kaniulė yra nukreipta lygiagrečiai sagitalinei plokštumai vidinės klausos dalies link. Paprastai suaugusiems priekinis ragas yra 5-5,5 cm gylyje, Sergant hidrocefalija, šis atstumas gali būti žymiai sumažintas. Norėdami pradurti užpakalinį ragą, Dandy taške 3 cm į šoną ir 3 cm virš išorinio pakaušio iškilimo įdedama skylė. Kaniulės panardinamos į smegenis viršutinio išorinio orbitos krašto kryptimi. Paprastai užpakalinis ragas yra 6-7 cm gylyje.

taip pat žr

Pastabos

Literatūra

Neurologija ir neurochirurgija: vadovėlis: 2 tomai / E. I. Gusevas, A. N. Konovalovas, V. I. Skvorcova. - 2 leidimas, pataisytas. ir papildomas - M.: GEOTAR-Media, 2010. - V.1: Neurologija. - 624 p.:il

Nuorodos


Wikimedia fondas. 2010 m.

  • Ventry
  • Vyantskos seniūnija

Pažiūrėkite, kas yra „skilvelių punkcija“ kituose žodynuose:

    PUNKTURA- (punctio), ertmės punkcija švirkštu su diagnostiku ar terapeutu. tikslas. P. naudojamas įvairių rūšių skysčiams ir dujoms iš audinių ir ertmių ištuštinti (P. tuštinimas), jų buvimui nustatyti (P. testas), bakterinėms., Chem. Ir……

    skilvelio punkcija- (p. ventricularis) P. smegenų skilveliai ... Didysis medicinos žodynas

    Hidrocefalija- Paciento, sergančio hidrocefalija, kaukolė ... Vikipedija

    intrakranijinė hematoma- Intrakranijinė hematoma yra patologinis darinys, reiškiantis hematomą, plačiai paplitusią kaukolės ertmėje. Intrakranijinių hematomų dažnis yra 12-13% neurochirurginių pacientų. Turinys 1 Etiologija 2 ... ... Vikipedija

    ŠIRDYS- ŠIRDIS. Turinys: I. Lyginamoji anatomija......... 162 II. Anatomija ir histologija ......... 167 III. Lyginamoji fiziologija ........ 183 IV. Fiziologija .................. 188 V. Patofiziologija ................. 207 VI. Fiziologija, pat...... Didžioji medicinos enciklopedija

    cerebrospinalinis skystis- CSF pulsacija širdies plakimo metu Smegenų skystis, smegenų skystis (lot. Liquor cerebrospinalis), smegenų skystis, nuolat cirkuliuojantis smegenų skilveliuose, vedantis smegenų skystį ... Wikipedia

    ŠIRDYS- Ryžiai. 1. Įvairių gyvūnų širdis. Ryžiai. 1. Įvairių gyvūnų širdis: 1 galvijus (vaizdas iš priekio); 2 arkliai (vaizdas iš nugaros); 3 kiaulės (vaizdas iš priekio); 4 avys (vaizdas iš nugaros); 5 šunys (vaizdas iš kairės); 6…… Veterinarijos enciklopedinis žodynas