| 12. SNILS |
| 15.3. | Lydinčios ligos | . | . | . | |||||||||||||
| . | . | . |
Papildoma informacija apie ligų formas, stadijas, eigos pobūdį, turintį įtakos specializuoto gydymo vietos ir sezono pasirinkimui
| ^ 18. Pageidautina gydymo vieta |
|||
| Vietinė sanatorija | |||
| arba | |||
| (jei pageidaujama gydytis vietinėje sanatorijoje, pažymėkite „3“) |
|||
| kurortas (-ai): | |||
| (užpildyti neprivaloma) | (nurodyti vieną ar daugiau kurortų, kuriuose pageidaujamas gydymas) |
||
| ^ 19. Rekomenduojami gydymo sezonai: | Žiema | Pavasaris | Vasara | Ruduo | |||||
atvirkštinė pusė 2
| Kodas | Slinkite klimatas gyvenamojoje vietoje | Kodas | ^ Slinkite klimato veiksniai gyvenamojoje vietoje |
| 1 | Drėgnas subtropinis | 1 | Kalnas |
| 2 | žemyninės vidutinio klimato platumos | 2 | Pusiau dykumos klimatas |
| 3 | Jūrinis | 3 | Dykumos klimatas |
| 4 | Musoninės vidutinio klimato platumos | 4 | Miškas |
| 5 | Pereinamasis jūrinis-žemyninis | 5 | miško stepė |
| 6 | aštrus žemyninis vidutinio klimato klimatas | 6 | Jūrinis |
| 7 | Viduržemio jūros | 7 | Papėdė |
| 8 | Subarktinis | 8 | Pajūris |
| 9 | Sausas subtropinis | 9 | stepė |
^ Rusijos Federacijos subjektų kodeksas (Rusijos Federacijos subjektas)
| Kodas | Rusijos Federacijos tema | Kodas | Rusijos Federacijos tema | Kodas | Rusijos Federacijos tema |
| 01 | Adigėjos Respublika | 31 | Belgorodo sritis | 61 | Rostovo sritis |
| 02 | Baškirijos Respublika | 32 | Briansko sritis | 62 | Riazanės sritis |
| 03 | Buriatijos Respublika | 33 | Vladimiro sritis | 63 | Samaros regionas |
| 04 | Altajaus Respublika | 34 | Volgogrado sritis | 64 | Saratovo sritis |
| 05 | Dagestano Respublika | 35 | Vologdos sritis | 65 | Sachalino regionas |
| 06 | Ingušijos Respublika | 36 | Voronežo sritis | 66 | Sverdlovsko sritis |
| 07 | Kabardino-Balkaro Respublika | 37 | Ivanovo sritis | 67 | Smolensko sritis |
| 08 | Kalmukijos Respublika | 38 | Irkutsko sritis | 68 | Tambovo sritis |
| 09 | Karačajaus-Čerkesijos Respublika | 39 | Kaliningrado sritis | 69 | Tverės sritis |
| 10 | Karelijos Respublika | 40 | Kalugos sritis | 70 | Tomsko sritis |
| 11 | Komijos Respublika | 41 | Kamčiatkos sritis | 71 | Tulos regionas |
| 12 | Mari El Respublika | 42 | Kemerovo sritis | 72 | Tiumenės sritis |
| 13 | Mordovijos Respublika | 43 | Kirovo sritis | 73 | Uljanovsko sritis |
| 14 | Sachos Respublika (Jakutija) | 44 | Kostromos sritis | 74 | Čeliabinsko sritis |
| 15 | Šiaurės Osetijos-Alanijos Respublika | 45 | Kurgano regionas | 75 | Čitos regionas |
| 16 | Tatarstano Respublika | 46 | Kursko sritis | 76 | Jaroslavlio sritis |
| 17 | Tyvos Respublika | 47 | Leningrado sritis | 77 | Maskva |
| 18 | Udmurtų respublika | 48 | Lipecko sritis | 78 | Sankt Peterburgas |
| 19 | Chakasijos Respublika | 49 | Magadano regionas | 79 | Žydų autonominis (aut.) regionas |
| 20 | Čečėnijos Respublika | 50 | Maskvos sritis | 80 | Aginsky Buryat avt. apskritis |
| 21 | Čiuvašo Respublika | 51 | Murmansko sritis | 81 | Komi-Permyatsky aut. apskritis |
| 22 | Altajaus regionas | 52 | Nižnij Novgorodo sritis | 82 | Koryaksky aut. apskritis |
| 23 | Krasnodaro sritis | 53 | Novgorodo sritis | 83 | Nenets aut. apskritis |
| 24 | Krasnojarsko sritis | 54 | Novosibirsko sritis | 84 | Taimyras (Dolgano-Nenets) autorius. apskritis |
| 25 | Primorskio kraštas | 55 | Omsko sritis | 85 | Ust-Orda Buryat Aut. apskritis |
| 26 | Stavropolio sritis | 56 | Orenburgo sritis | 86 | Hantimansijsko aut. apskritis |
| 27 | Chabarovsko sritis | 57 | Oryol regionas | 87 | Čiukčių aut. apskritis |
| 28 | Amūro regionas | 58 | Penzos regionas | 88 | Evenki autorius. apskritis |
| 29 | Archangelsko sritis | 59 | Permės regionas | 89 | Yamalo-Nenets Aut. apskritis |
| 30 | Astrachanės sritis | 60 | Pskovo sritis |
| Kodas | | Kodas | ^ Piliečių kategorijų sąrašas gauti socialinių paslaugų kompleksą |
| 01 | Karo invalidai | transporto flotilės laivų įgulos, internuotos Antrojo pasaulinio karo pradžioje kitų valstybių uostuose |
|
| 02 | Didžiojo Tėvynės karo (Antrojo pasaulinio karo) dalyviai | ||
| 03 | Kovos veteranai | ||
| 04 | Kariškiai, ne trumpiau kaip 6 mėnesius tarnavęs kariniuose daliniuose, įstaigose, karinėse mokymo įstaigose, kurios nebuvo kariuomenės dalis, laikotarpiu nuo 1941-06-22 iki 1945-09-03, kariškiai už tarnybą apdovanoti SSRS ordinais ar medaliais. nurodytu laikotarpiu | 07 | Karo veteranų, žuvusių (žuvusių), Didžiojo Tėvynės karo veteranų ir karo veteranų šeimos nariai, žuvusiųjų per Didįjį Tėvynės kare šeimos nariai iš vietinių oro gynybos objektų ir avarinės padėties savisaugos grupių personalo. komandos, taip pat žuvusių Leningrado miesto ligoninių ir ligoninių darbuotojų šeimos nariai |
| 05 | Asmenys, apdovanoti ženklu „Apgulto Leningrado gyventojas“ | 08 | Išjungta |
| 06 | Asmenys, Antrojo pasaulinio karo metais dirbę oro gynybos objektuose, vietinėje oro gynyboje, statant gynybines struktūras, karinio jūrų laivyno bazes, aerodromus ir kitus karinius objektus aktyviųjų frontų užpakalinėse ribose, aktyvių frontų veiklos zonose, fronto linijoje. geležinkelių ir greitkelių ruožai, taip pat nariai | 09 | Neįgalūs vaikai |
* Galioja 6 mėn.
* * Pildomas, jei pacientas priklauso piliečiams, turintiems III laipsnio negalią, ir vaikams su negalia.
Šis pažymėjimas nepakeičia gydyklos kortelės ir nesuteikia teisės lankytis gydykloje ar ambulatoriškai gydytis
|
1. Išduotas |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Visiškai užpildyta |
(pavard) |
(pavard) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. Lytis |
2.1. Patinas |
2.2. Moteris |
3. Gimimo data |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(reikiamą pažymėkite „3“) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. Adresas |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(nuolatinės gyvenamosios vietos adresas, telefonas) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. Identifikavimo numeris CHI sistemoje |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Pildyti tik piliečiams – socialinių paslaugų gavėjams |
6. Gyvenamosios vietos regionas |
7. Artimiausias regionas |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(kodą žr. atgal) |
(Rusijos Federacijos subjekto kodas, tik tuo atveju, jei gyvenamoji vieta yra netoli subjektų sienos) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
8. Klimatas gyvenamojoje vietoje |
9. Klimatiniai veiksniai gyvenamojoje vietoje |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(kodą žr. atgal) |
(kodą žr. atgal) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
10. Pašalpos kodas |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(jei reikia, pažymėkite „3“) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
11. Dokumentas, patvirtinantis teisę į |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
socialinės paslaugos |
išdavimo data |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
12. SNILS |
|||||||||||||||||||||||
|
Asmeninės asmeninės sąskaitos draudimo numeris |
|||||||||||||||||||||||
|
14. Ligos istorija arba ambulatorinės kortelės numeris |
|||||||||||||||||||||||
|
15. Diagnozė |
TLK-10 kodai |
|||||||
|
Liga, kurią reikia gydyti |
||||||||
|
vyksta į gydyklą |
||||||||
|
pagrindinė liga arba |
||||||||
|
liga, kuri yra |
||||||||
|
Lydinčios ligos |
|||||||||||||||||
Papildoma informacija apie ligų formas, stadijas, eigos pobūdį, turintį įtakos specializuoto gydymo vietos ir sezono pasirinkimui
|
18. Pageidautina gydymo vieta |
|||
|
Vietinė sanatorija |
|||
|
(jei pageidaujama gydytis vietinėje sanatorijoje, pažymėkite „3“) |
|||
|
kurortas (-ai): |
|||
|
(nurodyti vieną ar daugiau kurortų, kuriuose pageidaujamas gydymas) |
|||
|
(užpildyti neprivaloma) |
(3-iomis pažymėkite tuos sezonus, kuriais rekomenduojamas gydymas) |
|||||||||||||
|
20. Gydantis gydytojas |
21. Skyriaus vedėjas |
|||||||||||||
|
(parašas) |
arba VC pirmininkas |
(parašas) |
||||||||||||
atvirkštinė pusė 2
|
Slinkite |
Slinkite |
||
|
Drėgnas subtropinis |
|||
|
žemyninės vidutinio klimato platumos |
Pusiau dykumos klimatas |
||
|
Dykumos klimatas |
|||
|
Musoninės vidutinio klimato platumos |
|||
|
Pereinamasis jūrinis-žemyninis |
miško stepė |
||
|
aštrus žemyninis vidutinio klimato klimatas |
|||
|
Viduržemio jūros |
Papėdė |
||
|
Subarktinis |
Pajūris |
||
|
Sausas subtropinis |
Rusijos Federacijos subjektų kodeksas (Rusijos Federacijos subjektas)
|
Rusijos Federacijos tema |
Rusijos Federacijos tema |
Rusijos Federacijos tema |
|||
|
Adigėjos Respublika |
Belgorodo sritis |
Rostovo sritis |
|||
|
Baškirijos Respublika |
Briansko sritis |
Riazanės sritis |
|||
|
Buriatijos Respublika |
Vladimiro sritis |
Samaros regionas |
|||
|
Altajaus Respublika |
Volgogrado sritis |
Saratovo sritis |
|||
|
Dagestano Respublika |
Vologdos sritis |
Sachalino regionas |
|||
|
Ingušijos Respublika |
Voronežo sritis |
Sverdlovsko sritis |
|||
|
Kabardino-Balkaro Respublika |
Ivanovo sritis |
Smolensko sritis |
|||
|
Kalmukijos Respublika |
Irkutsko sritis |
Tambovo sritis |
|||
|
Karačajaus-Čerkesijos Respublika |
Kaliningrado sritis |
Tverės sritis |
|||
|
Karelijos Respublika |
Kalugos sritis |
Tomsko sritis |
|||
|
Komijos Respublika |
Kamčiatkos kraštas |
Tulos regionas |
|||
|
Mari El Respublika |
Kemerovo sritis |
Tiumenės sritis |
|||
|
Mordovijos Respublika |
Kirovo sritis |
Uljanovsko sritis |
|||
|
Sachos Respublika (Jakutija) |
Kostromos sritis |
Čeliabinsko sritis |
|||
|
Šiaurės Osetijos-Alanijos Respublika |
Kurgano regionas |
Trans-Baikalo teritorija |
|||
|
Tatarstano Respublika |
Kursko sritis |
Jaroslavlio sritis |
|||
|
Tyvos Respublika |
Leningrado sritis |
Maskva |
|||
|
Udmurtų respublika |
Lipecko sritis |
Sankt Peterburgas |
|||
|
Chakasijos Respublika |
Magadano regionas |
Žydų autonominis (aut.) regionas |
|||
|
Čečėnijos Respublika |
Maskvos sritis |
Nenets aut. apskritis |
|||
|
Čiuvašo Respublika |
Murmansko sritis |
Hantimansijsko aut. apskritis |
|||
|
Altajaus regionas |
Nižnij Novgorodo sritis |
Čiukčių aut. apskritis |
|||
|
Krasnodaro sritis |
Novgorodo sritis |
Yamalo-Nenets Aut. apskritis |
|||
|
Krasnojarsko sritis |
Novosibirsko sritis |
||||
|
Primorskio kraštas |
Omsko sritis |
||||
|
Stavropolio sritis |
Orenburgo sritis |
||||
|
Chabarovsko sritis |
Oryol regionas |
||||
|
Amūro regionas |
Penzos regionas |
||||
|
Archangelsko sritis |
Permės regionas |
||||
|
Astrachanės sritis |
Pskovo sritis |
|
Karo invalidai |
transporto flotilės laivų įgulos, internuotos Antrojo pasaulinio karo pradžioje kitų valstybių uostuose |
||
|
Didžiojo Tėvynės karo (Antrojo pasaulinio karo) dalyviai |
|||
|
Kovos veteranai |
|||
|
Kariškiai, ne trumpiau kaip 6 mėnesius tarnavęs kariniuose daliniuose, įstaigose, karinėse mokymo įstaigose, kurios nebuvo kariuomenės dalis, laikotarpiu nuo 1941-06-22 iki 1945-09-03, kariškiai už tarnybą apdovanoti SSRS ordinais ar medaliais. nurodytu laikotarpiu |
Karo veteranų, žuvusių (žuvusių), Didžiojo Tėvynės karo veteranų ir karo veteranų šeimos nariai, žuvusiųjų per Didįjį Tėvynės kare šeimos nariai iš vietinių oro gynybos objektų ir avarinės padėties savisaugos grupių personalo. komandos, taip pat žuvusių Leningrado miesto ligoninių ir ligoninių darbuotojų šeimos nariai |
||
|
Asmenys, apdovanoti ženklu „Apgulto Leningrado gyventojas“ |
Išjungta |
||
|
Asmenys, Antrojo pasaulinio karo metais dirbę oro gynybos objektuose, vietinėje oro gynyboje, statant gynybines struktūras, karinio jūrų laivyno bazes, aerodromus ir kitus karinius objektus aktyviųjų frontų užpakalinėse ribose, aktyvių frontų veiklos zonose, fronto linijoje. geležinkelių ir greitkelių ruožai, taip pat nariai |
Neįgalūs vaikai |
Galioja 6 mėn.
Jis pildomas, jei pacientas priklauso vaikams su negalia, I grupės neįgaliesiems, taip pat asmenims, turintiems teisę į valstybės socialinę paramą, atsižvelgiant į 2009 m. liepos 24 d. Federalinio įstatymo Nr. 213-FZ „Dėl tam tikrų Rusijos Federacijos teisės aktų pakeitimo ir tam tikrų Rusijos Federacijos teisės aktų (teisės aktų nuostatų) pripažinimo negaliojančiais, atsižvelgiant į federalinio įstatymo „Dėl draudimo įmokų į pensijų fondą“ priėmimą. Rusijos Federacija, Rusijos Federacijos socialinio draudimo fondas, Federalinis privalomojo sveikatos draudimo fondas ir teritoriniai privalomojo sveikatos draudimo fondai.
6. Gyvenamosios vietos regionas ________________________________________
(kodą žr. atgal)
7. Artimiausias regionas_______________________________________________________
(Rusijos Federacijos subjekto kodas, tik tuo atveju, jei gyvenamoji vieta yra netoli subjektų sienos)
8. Klimatas gyvenamojoje vietoje______________________________
(kodą žr. atgal)
9. Klimatiniai veiksniai gyvenamojoje vietoje __________________________________________________________________
(kodą žr. atgal)
10. Išmokos kodas ________________________________________________________
11. Teisę gauti socialinių paslaugų kompleksą patvirtinantis dokumentas
Numeris _____ Serija _____ Išleidimo data "___" _________ 20___
12. SNILS (asmeninės asmeninės sąskaitos draudimo numeris) ____________________________
13. Akompanimentas**____________________
14. Ligos istorijos arba ambulatorinės kortelės Nr.__________________________________________
15. Diagnozė:
TLK-10 kodai ________________________________________
15.1. Liga, kurios gydyti siunčiama į sanatoriją __________________________
15.2. Pagrindinė liga arba liga, sukelianti negalią ___________
______________________________
15.3. Lydinčios ligos____________________________________________________________
Papildoma informacija apie ligų eigos formas, stadijas, pobūdį, turintį įtakos specializuoto gydymo vietos ir sezono pasirinkimui ______________________________
Nėra bendrų kontraindikacijų, neleidžiančių kreiptis į sanatorinį gydymą
16. Gydantis gydytojas _______________
17.1. Sanatorija-kurortas ____17.2. Ambulatorinis-kurortas______
18. Pageidautina gydymo vieta
Vietinė sanatorija ______________________________________________________ arba
(jei pageidaujama gydytis vietinėje sanatorijoje, pažymėkite „V“)
arba kurortas (-ai)_____________________________________________________________________________________
(nurodyti vieną ar daugiau kurortų, kuriuose pageidaujamas gydymas)
(V raide pažymėkite sezonus, kuriais rekomenduojamas gydymas)
(užpildyti neprivaloma)
20. Gydantis gydytojas ________________
(parašas)
21. Skyriaus vedėjas ___________ arba VK pirmininkas ______________________
(parašas) (parašas)
* Galioja 6 mėn.
** Pildomas, jei pacientas priklauso III laipsnio neįgalumo piliečiams ir neįgaliems vaikams.
Dėl tipografijos! A4 formatu.
Nugarinė pusė
Rusijos Federacijos subjektų kodeksas (Rusijos Federacijos subjektas)
| Kodas | Rusijos Federacijos tema |
| 01 | Adigėjos Respublika Baškirijos Respublika Buriatijos Respublika Altajaus Respublika Dagestano Respublika Ingušijos Respublika Kabardino-Balkaro Respublika Kalmukijos Respublika Karačajaus-Čerkesijos Respublika Karelijos Respublika Komijos Respublika Mari El Respublika Mordovijos Respublika Sachos Respublika (Jakutija) Šiaurės Osetijos-Alanijos Respublika Tatarstano Respublika Tyvos Respublika Udmurtų respublika Chakasijos Respublika Čečėnijos Respublika Čiuvašo Respublika Altajaus regionas Krasnodaro sritis Krasnojarsko sritis Primorskio kraštas Stavropolio sritis Chabarovsko sritis Amūro regionas Archangelsko sritis Astrachanės sritis Belgorodo sritis Briansko sritis Vladimiro sritis Volgogrado sritis Vologdos sritis Voronežo sritis Ivanovo sritis Irkutsko sritis Kaliningrado sritis Kalugos sritis Kamčiatkos sritis Kemerovo sritis Kirovo sritis Kostromos sritis Kurgano regionas Kursko sritis Leningrado sritis Lipecko sritis Magadano regionas Maskvos sritis Murmansko sritis Nižnij Novgorodo sritis Novgorodo sritis Novosibirsko sritis Omsko sritis Orenburgo sritis Oryol regionas Penzos regionas Permės regionas Pskovo sritis Rostovo sritis Riazanės sritis Samaros regionas Saratovo sritis Sachalino regionas Sverdlovsko sritis Smolensko sritis Tambovo sritis Tverės sritis Tomsko sritis Tulos regionas Tiumenės sritis Uljanovsko sritis Čeliabinsko sritis Čitos regionas Jaroslavlio sritis Maskva Sankt Peterburgas Žydų autonominis (aut.) regionas Aginsky Buryat avt. apskritis Komi-Permyatsky aut. apskritis Koryaksky aut. apskritis Nenets aut. apskritis Taimyras (Dolgano-Nenets) autorius. apskritis Ust-Orda Buryat Aut. apskritis Hantimansijsko aut. apskritis Čiukčių aut. apskritis Evenki autorius. apskritis Yamalo-Nenets Aut. apskritis |
| Kodas | Piliečių, turinčių teisę gauti socialinių paslaugų rinkinį, kategorijų sąrašas |
| 01 | Karo invalidai |
| 02 | Didžiojo Tėvynės karo (Antrojo pasaulinio karo) dalyviai |
| 03 | Kovos veteranai |
| 04 | Kariškiai, tarnavę kariniuose daliniuose, įstaigose, karinėse mokymo įstaigose, kurios nebuvo aktyviosios kariuomenės dalis, laikotarpiu nuo 1941-06-22 iki 1945-09-03 ne trumpiau kaip 6 mėnesius, kariškiai apdovanoti SSRS ordinais ar medaliais. už aptarnavimą nurodytu laikotarpiu |
| 05 | Asmenys, apdovanoti ženklu „Apgulto Leningrado gyventojas“ |
| 06 | Asmenys, Antrojo pasaulinio karo metais dirbę oro gynybos objektuose, vietinėje oro gynyboje, statant gynybines struktūras, karinio jūrų laivyno bazes, aerodromus ir kitus karinius objektus aktyviųjų frontų užpakalinėse ribose, aktyvių frontų veiklos zonose, fronto linijoje. geležinkelių ir greitkelių ruožai, taip pat transporto flotilės laivų įgulų nariai, internuoti Antrojo pasaulinio karo pradžioje kitų valstybių uostuose |
| 07 | Karo veteranų, žuvusių (žuvusių), Didžiojo Tėvynės karo veteranų ir karo veteranų šeimos nariai, žuvusiųjų per Didįjį Tėvynės kare šeimos nariai iš vietinių oro gynybos objektų ir avarinės padėties savisaugos grupių personalo. komandos, taip pat žuvusių Leningrado miesto ligoninių ir ligoninių darbuotojų šeimos nariai |
| 08 | Išjungta |
| 09 | Neįgalūs vaikai |
3 priedas prie Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos 2004 m. lapkričio 22 d. įsakymo Nr. 256
_________________________________________________________________________
OGRN_________________________________
MEDICINOS DOKUMENTŲ FORMA Nr.072/U-04
Sanatorijos-kurorto kortelės Nr. ____
iš "__" _________ 20__
Jis išduodamas pateikus sanatorinio (ambulatorinio) – kurortinio gydymo taloną.
(Pilnas vardas)
2. Išdavė _____________________________________________________________
(Pilnas vardas)
3. Grindys 3.1. Vyras____3.2. Moteris____
4. Gimimo data _____________
(diena, mėnuo Metai)
6. Ligos istorijos arba ambulatorinės kortelės Nr. _______________________________
7. Identifikavimo numeris CHI sistemoje________________________________
Pildyti tik piliečiams, gaunantiems socialines paslaugas
Numeris _____ Serija _____ Išleidimo data "___" __________20____
10. SNILS (individualios asmeninės sąskaitos draudimo numeris) ________________________________________
11. Palyda*____________________________
(jei reikalingas akompanimentas, pažymėkite raide V)
12. Darbo vieta, studijos _________________________________________________________________
13. Einamos pareigos, profesija __________________________________________________
* Pildomas, jei pacientas yra III laipsnio neįgalumo pilietis.
Linija supjaustyti
Nugarinė pusė
14. Skundai, ligos trukmė, istorija, ankstesnis gydymas, įskaitant SPA gydymą _______________________________________________________________________
15. Klinikinių, laboratorinių, radiologinių ir kitų tyrimų duomenys (datos) _____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(moterims privaloma ginekologo išvada)
16. Diagnozė:
16.1. Liga, kurios gydyti siunčiama į sanatoriją _____________________________________________________________________________________
16.2. Pagrindinė liga arba liga, sukelianti negalią ________
________________________________________________________________________________
16.3. Lydinčios ligos_______________________________________________________
________________________________________________________________________________
IŠVADA
17. Sanatorijos-kurorto organizacijos pavadinimas ________________________________________
18. Gydymas 18.1. sanatorija-kurortas ________ 18.2. ambulatorinis kurortas____
(reikiamą pažymėkite V raide)
19. Trukmė __________ dienų
20. Kuponas №_________
21. Gydantis gydytojas __________________
(parašas)
22. Skyriaus vedėjas ____________ arba VC pirmininkas _____________
(parašas) (parašas)
Pjovimo linija
Atvirkštinis bilietas
Grąžinti į gydymo įstaigą, išdavusią gydyklos kortelę
1. Pacientas ____________________________________________________________________________
(pilnas vardas)
2. Buvo OGRN SKO _________________________________ sanatorijos-kurorto organizacijoje
3. Nuo _____ iki ______ _______________ 20_______
4. Diagnozė priėmimo metu: ___________________________________________________________________
TLK-10 kodai ________________________________________________________________________________
4.1. Liga, kurios gydyti siunčiama į sanatoriją _________________________________________________________________________________
____________________________________________
4.2. Pagrindinė liga arba liga, sukelianti negalią ____________
4.3. Lydinčios ligos____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
5. Diagnozė išrašant iš sanatorijos:
5.1. Pagrindinė liga arba liga, sukelianti negalią
5.2. Lydinčios ligos_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(gydymo tipai, procedūrų skaičius, jų tolerancija)
____________________________________________________________________________________
Nukrypimo nuo sanatorinės priežiūros standarto priežastys.
6.1. Taip____ 6.2. Ne _____
7. Epikrizė ____________________________________________________________________________
(įskaitant apklausos duomenis)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. Gydymo rezultatai: reikšmingas pagerėjimas ____; tobulinimas____; jokių pokyčių ____; blogėja ____
(reikiamą pažymėkite V raide)
9. Paūmėjimų, dėl kurių reikėjo panaikinti procedūras, buvimas:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Gydantis gydytojas _______________
(parašas)
12. Sanatorijos ir kurorto organizacijos vyriausiasis gydytojas _______________
(parašas)
Dėl tipografijos! A4 formatu
4 priedas prie Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos 2004 m. lapkričio 22 d. įsakymo Nr. 256
Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerija.
________________________________________________________________________
(gydymo įstaigos pavadinimas, adresas)
OGRN kodas ______________________________
MEDICINOS DOKUMENTŲ FORMA Nr.076/U-04
Sanatorijos-kurorto kortelė vaikams Nr. ____
iš "__" _________ 20__
Išduodamas pateikus sanatorinio (ambulatorinio) – kurortinio gydymo čekį.
Be tikros kortelės bilietas negalioja.
1. Gydantis gydytojas _______________________________________________________________________
2. Išdavė _________________________________________________________________________
(pavardė, vardas, visas patronimas)
3. Grindys 3.1. Vyras ____ 3.2. Moteris _____
(reikiamą pažymėkite V raide)
4. Gimimo data ______________________________
(diena, mėnuo Metai)
5. Adresas ____________________________________________________________________________
(nuolatinės gyvenamosios vietos adresas, telefonas)
6. Nr. raidos istorija (liga) _________________________________________________________
7. Identifikavimo numeris privalomojo sveikatos draudimo sistemoje __________________________________________
Pildyti tik piliečiams, gaunantiems socialines paslaugas
8. Išmokos kodas _________________________
9. Teisę gauti socialinių paslaugų kompleksą patvirtinantis dokumentas
Numeris _____ Serija _____ Išleidimo data "___" __________20___
10. SNILS____________________________
11. Palyda*_______
(jei reikalingas akompanimentas, pažymėkite raide V)
12. Švietimo įstaiga ________________________________________________________
13. Tėvų darbo vieta ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
14. Anamnezė _____________________________________________________________________________
(gimimo svoris, vystymosi ypatumai,
________________________________________________________________________________
buvusios ligos, kokio amžiaus)
_________________________________________________________________________________
* Pildomas, jei pacientas yra neįgalus vaikas.
Nugarinė pusė
15. Paveldimumas ________________________________________________________
16. Profilaktiniai skiepai _______________________________________________________
(nurodykite datas)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
17. Dabartinės ligos istorija __________________________________________________
[kokiame amžiuje serga, bruožai ir
__________________________________________________________________________________
eigos pobūdis, paūmėjimų dažnis, paskutinio paūmėjimo data, vykstantis
____________________________________________________________________________________
gydymas (įskaitant anti-recidyvą)]
_____________________________________________________________________________________
18. Ar anksčiau naudojotės SPA procedūromis?
18.1. Taip ____ 18.2. Ne ____18.3. Kiek kartų _____________
(reikiamą pažymėkite V raide)
19. Anksčiau lankytos sanatorijos-kurorto organizacijos pavadinimas, apsilankymo data _________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
20. Skundai šiuo metu ________________________________________________________
________________________________________________________________________________
21. Klinikinių, laboratorinių, rentgeno ir kitų tyrimų duomenys (datos) ______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22. Diagnozė:
TLK-10 kodai
22.1. Liga, kurios gydyti siunčiama į sanatoriją ______________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22.2. Pagrindinė liga arba liga, sukelianti negalią _____________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
22.3. Lydinčios ligos
IŠVADA
23. Gydyklos organizacijos pavadinimas ______________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
24. Gydymas 24.1. sanatorija-kurortas ____; 24.2. ambulatorinis kurortas____
(reikiamą pažymėkite V raide)
25. Kursų trukmė _____ dienos
26. Kuponas Nr.__________
27. Gydantis gydytojas ________________________________
(parašas)
28. Skyriaus vedėjas _________________ arba VC pirmininkas _________________
(parašas) (parašas)
Ši kortelė galioja, jei visi stulpeliai yra aiškiai užpildyti, įskaitomi parašai ir antspaudas.
Atvirkštinis bilietas
Grąžinti į gydymo įstaigą, išdavusią gydyklos kortelę.
1. Vaikas _________________________________________________________________________________
(visas vaiko pavardė, vardas, patronimas)
2. Buvo sanatorijos-kurorto organizacijoje __________________________________________________
(organizacijos pavadinimas, adresas)
_________________________________________________________________________________
PSRN SKO_________________________
3. Nuo „____“ ____________ iki „____“ __________
(diena, mėnuo) (diena, mėnuo)
4. Diagnozė išrašant iš sanatorijos:
TLK-10 kodai _________________________________________________________________________________
4.1. Pagrindinė liga arba liga, sukelianti negalią ___________
_________________________________________________________________________________
4.2. Gretutinės ligos ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(gydymo tipai, procedūrų skaičius, toleravimas)
5.1. Taip____5.2. Ne____
(tinkamą pažymėkite raide V)
5.2. Nukrypimo nuo sanatorinės priežiūros standarto priežastys _________________________
______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Pjovimo linija
6. Epikrizė _____________________________________________________________________________
(įskaitant apklausos duomenis)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
7. Gydymo rezultatai: reikšmingas pagerėjimas ____; tobulinimas ____; jokių pokyčių ____; blogėja ____
(reikiamą pažymėkite V raide)
8. Paūmėjimų, dėl kurių reikėjo panaikinti procedūras, buvimas
8.1. Taip____8.2. Ne____
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
10. Bendravimas su pacientais, sergančiais infekcinėmis ligomis ________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Buvusios gretutinės ligos ir pagrindinių bei gretutinių ligų paūmėjimas _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
12. Gydantis gydytojas __________________
(parašas)
13. Sanatorijos-kurorto organizacijos vyriausiasis gydytojas __________________
(parašas)
* Tipografijai! A4 formatu.
5 priedas prie Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos 2004 m. lapkričio 22 d. įsakymo Nr. 256
FORMOS Nr.070/U-04 „INFORMACIJA LEIDIMUI GAUTI“ PILDYMO INSTRUKCIJOS
Pažyma bilietui gauti yra preliminaraus informacinio pobūdžio, nepakeičia sanatorijos kortelės ir nesuteikia teisės patekti į NKR sanatoriniam ir kurortiniam gydymui, kuris gali būti teikiamas ir ambulatoriškai.
Pažymą bilietui gauti pildo ambulatorinę pagalbą teikiančių gydymo įstaigų gydantys gydytojai.
Tamsintas bilieto gavimo nuorodos laukas (6–13 punktai) organizaciniame ir metodiniame kabinete pildomas ir pažymimas raide „L“ tik piliečiams, turintiems teisę gauti socialinių paslaugų kompleksą.
Pažymos bilietui gauti tituliniame lape pagal registracijos dokumentą užklijuojamas visas gydymo įstaigos pavadinimas.
Nuorodos numeris kuponui gauti – gydymo įstaigos nustatytas individualus pažymėjimo kuponui gauti registracijos numeris.
Skiltyje „Gyvenamosios vietos regionas“ nurodomas Rusijos Federacijos subjekto, kuriame pacientas gyvena, kodas pagal Rusijos Federacijos subjektų sąrašą, esantį bilieto gavimo pažymėjimo gale.
Stulpelis „Artimiausias regionas“ pildomas tik tuo atveju, jei pacientas gyvena teritorijoje, esančioje netoli kito Rusijos Federacijos subjekto sienos, nurodant šio Rusijos Federacijos subjekto kodą.
Straipsniuose „Klimatas gyvenamojoje vietoje“ ir „Klimato veiksniai gyvenamojoje vietoje“ nurodomi skaitiniai kodai pagal gyvenamosios vietos klimato sąlygų sąrašą, pateiktą bilieto gavimo pažymėjimo kitoje pusėje. .
Skiltyje „Individualios asmeninės sąskaitos draudimo numeris (SNILS)“ nurodomas individualios asmeninės sąskaitos draudimo numeris pagal dokumentą, patvirtinantį teisę gauti socialinių paslaugų kompleksą.
Skiltyje „Lietuvių istorijos arba ambulatorinės kortelės Nr.“ nurodomas šių dokumentų registracijos numeris, nustatytas gydymo įstaigos.
Punktas „Diagnozė“ pildomas pagal TLK-10 (Tarptautinė ligų klasifikacija) pagal medicininę dokumentaciją apie ligos formas, stadijas, pobūdį.
Pastraipoje „Liga, kurios gydyti siunčiama į sanatoriją“ nurodoma ligos, kurios gydymui pacientas siunčiamas į sanatoriją, diagnozė.
Skiltyje „Pagrindinė liga arba negalią sukelianti liga“ nurodoma pagrindinės ligos diagnozė, o neįgaliesiems ir neįgaliems vaikams – ligos, sukeliančios negalią, diagnozė.
Skiltyje „Gulutinės ligos“ nurodomos gretutinių ligų diagnozės.
Elementai „Pageidautina gydymo vieta“ ir „Rekomenduojami gydymo sezonai“ yra neprivalomi.
Pažyma patvirtinta gydančio gydytojo, skyriaus vedėjo ar VK pirmininko parašais ir apvaliu gydymo įstaigos antspaudu.
6 priedas prie Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos 2004 m. lapkričio 22 d. įsakymo Nr. 256
FORMA Nr. 072 / U-04 "SANATORIJOS IR KURORTO KORTELĖ" PILDYMO INSTRUKCIJOS
Sanatorijos-kurorto kortelę išduoda gydantis gydytojas, pacientui pateikęs sanatorinio-kurorto gydymo taloną, kuris gali būti teikiamas ir ambulatoriškai (toliau – sanatorinis-kurortinis gydymas).
gydyklos kortelė;
atvirkštinis bilietas.
Sanatorijos kortelę pildo ambulatorinę pagalbą teikiančių gydymo įstaigų gydantys gydytojai.
Tamsintas sanatorijos kortelės laukas (8–11 punktai) organizaciniame ir metodiniame kabinete pildomas ir pažymimas raide „L“ tik piliečiams, turintiems teisę gauti socialinių paslaugų kompleksą.
Pavardė, vardas, patronimas, lytis, gimimo data, nuolatinės gyvenamosios vietos adresas Rusijos Federacijoje pildomi pagal piliečio asmens dokumentą.
Skiltyje „Lietuvių istorijos arba ambulatorinės kortelės Nr.“ nurodomas šių dokumentų registracijos numeris, nustatytas gydymo įstaigos.
Prie privalomojo sveikatos draudimo poliso skirsnyje „Identifikavimo numeris privalomojo sveikatos draudimo sistemoje“ nurodomas identifikavimo numeris pagal pateikto poliso formą, kur poliso serijai ir numeriui nustatoma dvylika ženklų.
Straipsnis „Išmokų kodas“ pildomas pagal 1999 m. liepos 17 d. Federalinio įstatymo Nr. 178-FZ „Dėl valstybinės socialinės paramos“ 2 skyrių. Piliečių, turinčių teisę gauti socialinių paslaugų rinkinį, kategorijų sąrašas, nurodant kodus, pateikiamas bilieto gavimo pažymėjimo kitoje pusėje. Nurodytas punktas pildomas dedant nulius iki pirmojo reikšminio skaitmens.
Pavyzdys: jei pilietis, turintis teisę gauti socialinių paslaugų komplektą, priklauso antrajai kategorijai, pastraipoje „Išmokos kodas“ įrašomas „002“.
Skiltyje „Teisę gauti socialinių paslaugų komplektą patvirtinantis dokumentas“ daromas įrašas pagal pateikto dokumento rekvizitus (numeris, serija, data).
Punktas „Palydėjimas“ pildomas, jei pacientas priklauso piliečiams, kuriems nustatytas trečiojo laipsnio darbingumas.
Punktai „Darbo vieta, studijos“ ir „Eiamos pareigos, profesija“ pildomi pagal pacientą.
Punktas „Skundai, ligos trukmė, istorija, ankstesnis gydymas, įskaitant sanatorinį gydymą“ pildomas remiantis medicinine dokumentacija ir paciento žodžiais.
Punktas „Klinikinių, laboratorinių, rentgeno ir kitų tyrimų duomenys“ pildomas remiantis medicininiais dokumentais, nurodant privalomą tyrimo datą.
Punktas „Diagnozė“ pildomas pagal TLK-10 pagal medicininę dokumentaciją apie ligos eigos formas, stadijas, pobūdį.
Grąžinimo kuponą užpildo sanatorijos-kurorto organizacijos gydantis gydytojas, kad jį pateiktų pacientams sanatorijos-kurorto kortelę išdavusioje gydymo įstaigoje (baigus po gydymo kursą - ambulatorinei įstaigai pagal gyvenamąją vietą) .
Pavardė, vardas, patronimas pildomi pagal piliečio tapatybę patvirtinantį dokumentą, pripažintą Rusijos Federacijos teritorijoje.
Punktas „Diagnozė priėmimo metu“ pildomas pagal TLK-10 pagal sanatorijos kortelėje nurodytą informaciją.
papunktyje „Liga, kurios gydymui pacientas siunčiamas į sanatoriją“ nurodoma ligos, kurios gydymui pacientas siunčiamas į sanatoriją, diagnozė.
Poskyryje „Pagrindinė liga arba negalią sukelianti liga“ nurodoma pagrindinės ligos diagnozė, o neįgaliesiems – ligos, kuri yra neįgalumo priežastis.
Papunktyje „Gulutinės ligos“ nurodomos gretutinių ligų diagnozės.
Poskyryje „Pagrindinė liga arba negalią sukelianti liga“ nurodoma pagrindinės ligos diagnozė, o neįgaliesiems – ligos, kuri yra neįgalumo priežastis.
Papunktyje „Gulutinės ligos“ nurodomos gretutinių ligų diagnozės.
7 priedas prie Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos 2004 m. lapkričio 22 d. įsakymo Nr. 256
FORMOS Nr. 076 / U-04 „SANATORIJOS IR KURORTO KORTELĖ VAIKAMS“ PILDYMO INSTRUKCIJOS
Sanatorijos ir SPA kortelę vaikams išduoda gydantis gydytojas, pateikęs pacientams sanatorinio gydymo taloną, kuris gali būti teikiamas ir ambulatoriškai (toliau – sanatorinis gydymas). ).
Sanatorijos-kurorto kortelės formą sudaro:
gydyklos kortelė;
atvirkštinis bilietas.
Sanatorijos-kurorto kortelę pildo gydymo įstaigų, teikiančių ambulatorinę vaikų priežiūrą, gydantys gydytojai.
Tamsintas sanatorijos kortelės laukas (8–11 punktai) organizaciniame ir metodiniame kabinete pildomas ir pažymimas raide „L“ tik vaikams iš piliečių, turinčių teisę gauti socialinių paslaugų kompleksą.
Gydyklos kortelės tituliniame lape, pagal registracijos dokumentą, užklijuojamas visas gydymo įstaigos pavadinimas.
Sanatorijos-kurorto kortelės numeris yra individualus sanatorijos-kurorto kortelės registracijos numeris, kurį nustato gydymo įstaiga.
Pavardė, vardas, patronimas, lytis, gimimo data, nuolatinės gyvenamosios vietos adresas Rusijos Federacijoje pildomi pagal piliečio asmens dokumentą.
Skiltyje „Išsivystymo (ligos) istorijos Nr.“ nurodomas gydymo įstaigos nustatytas šio dokumento registracijos numeris.
Prie privalomojo sveikatos draudimo poliso skirsnyje „Identifikavimo numeris privalomojo sveikatos draudimo sistemoje“ nurodomas identifikavimo numeris pagal pateikto poliso formą, kur poliso serijai ir numeriui nustatoma dvylika ženklų.
Straipsnis „Išmokų kodas“ pildomas pagal 1999 m. liepos 17 d. Federalinio įstatymo Nr. 178-FZ „Dėl valstybinės socialinės paramos“ 2 skyrių. Piliečių, turinčių teisę gauti socialinių paslaugų rinkinį, kategorijų sąrašas, nurodant kodus, pateikiamas bilieto gavimo pažymėjimo kitoje pusėje. Nurodytas punktas pildomas dedant nulius iki pirmojo reikšminio skaitmens.
Pavyzdys: jei pilietis, turintis teisę gauti socialinių paslaugų komplektą, priklauso antrajai kategorijai, pastraipoje „Išmokos kodas“ įrašomas „002“.
Skiltyje „Teisę gauti socialinių paslaugų komplektą patvirtinantis dokumentas“ daromas įrašas pagal pateikto dokumento rekvizitus (numeris, serija, data).
Skiltyje „Individualios asmeninės sąskaitos draudimo numeris (SNILS)“ nurodomas individualios asmeninės sąskaitos draudimo numeris pagal dokumentą, patvirtinantį teisę gauti socialinių paslaugų kompleksą.
Punktas „Palydėjimas“ pildomas, jei pacientas yra neįgalus vaikas.
Punktai „Ugdymo įstaiga“ ir „Tėvų darbo vieta“ pildomi pagal vaiką lydinčio asmens žodžius.
Punktai „Anamnezė“, „Paveldimumas“, „Profilaktiniai skiepai“, „Esamos ligos anamnezė“, „Ar anksčiau taikėtės sanatoriniame-kurortiniame gydyme“, „Anksčiau lankytos sanatorijos-kurorto organizacijos pavadinimas, apsilankymo data“, „Duomenys“ klinikinių, laboratorinių, radiologinių ir kitų tyrimų (datos)“ pildomi remiantis vaiko raidos (ligos) istorija ir kita medicinine dokumentacija.
Punktas „Diagnozė“ pildomas pagal TLK-10 pagal medicininę dokumentaciją apie ligų eigos formas, stadijas, pobūdį.
papunktyje „Liga, kurios gydymui pacientas siunčiamas į sanatoriją“ nurodoma ligos, kurios gydymui pacientas siunčiamas į sanatoriją, diagnozė.
Papunktyje „Gulutinės ligos“ nurodomos gretutinių ligų diagnozės.
Sanatorijos kortelė patvirtinama gydančio gydytojo, skyriaus vedėjo ar VK pirmininko parašais ir apvaliu gydymo įstaigos antspaudu.
Grąžinimo taloną užpildo sanatorijos ir kurorto organizacijos gydantis gydytojas, kad pateiktų sanatorijos ir kurorto kortelę išdavusiai gydymo įstaigai.
Grąžinimo kupono tituliniame lape, pagal registracijos dokumentą, užklijuojamas pilnas sanatorijos ir kurorto organizacijos pavadinimas.
Vaiko pavardė, vardas, patronimas pildomi pagal piliečio tapatybę patvirtinantį dokumentą, pripažintą Rusijos Federacijos teritorijoje.
Punktas „Diagnozė išrašant iš sanatorijos“ pildomas pagal TLK-10 pagal sanatorijos-kurorto organizacijos medicininę dokumentaciją apie ligos eigos formas, stadijas, pobūdį.
Poskyryje „Pagrindinė liga arba liga, sukelianti negalią“ nurodoma pagrindinės ligos diagnozė, o neįgaliems vaikams – ligos, sudarančios negalią, diagnozė.
Papunktyje „Gulutinės ligos“ nurodomos gretutinių ligų diagnozės.
Skiltyje „Atliktas gydymas“ nurodoma sanatorinės knygos informacija. Jei gydymo rūšys ar procedūrų skaičius neatitiko atitinkamo rekomenduojamo SPA priežiūros standarto, gydantis gydytojas pastraipoje „Nukrypimo nuo SPA priežiūros standarto priežastys“ padaro pastabą, nurodydamas priežastis.
Pastraipoje „Epikrizė“ nurodoma informacija apie paciento sanatorinėje-kurorto organizacijoje gautą gydymą ir jo būklę išrašymo metu, remiantis sanatorijos knygelės duomenimis, medicinine dokumentacija ir objektyvia paciento būkle.
Punktai „Gydymo rezultatai“, „Paūmėjimų, dėl kurių reikėjo atšaukti procedūras, buvimas“ ir „Rekomendacijos tolesniam gydymui“ pildomi pagal punkte „Epikrizė“ nurodytus duomenis.
Jei būnant sanatorinėje-kurortinėje organizacijoje yra kontakto su infekciniais ligoniais, skiltyje „Kontaktai su infekcinėmis ligomis sergančiais pacientais“ daroma žyma, nurodant ligos datą ir diagnozę.
Punktas „Buvo buvusios gretutinės ligos ir gretutinių bei gretutinių ligų paūmėjimas“ pildomas remiantis medicininiais dokumentais.
Grąžinimo talonas patvirtintas gydančio gydytojo, vyriausiojo gydytojo parašais ir apvaliu sanatorijos-kurorto organizacijos antspaudu.