Pastaruoju metu proktologai hemorojui gydyti dažnai pradėjo naudoti hemorojaus perrišimą latekso žiedais. Šis minimaliai invazinis metodas laikomas alternatyva išangės varikozės venų ekscizijos operacijai, atliekamai ambulatoriškai ir gali žymiai sutrumpinti paciento reabilitacijos laikotarpį. Bet ar gydymas visada sėkmingas? Žemiau bus išsamiai aptartos perrišimo ypatybės ir kokiais atvejais šis metodas naudojamas.
Šiek tiek apie technikos ypatybes
Ligatūrų (perrišimo) uždėjimas ant kraujagyslių kraujagyslių chirurgijoje jau seniai naudojamas gydant venų ir arterijų patologijas. Metodika yra tokia:
- ligatūra uždedama ant kraujagyslės vietos;
- suspausta kraujagyslės sienelė nustoja pratekėti krauju, o plotas žemiau perrišimo atrofuojasi;
- atrofavusią dalį kūnas atmeta arba išpjaunama skalpeliu.
Hemorojaus surišimas latekso žiedais atliekamas pagal tą patį principą, tačiau latekso naudojimas turi keletą privalumų:
- medžiagos elastingumas leidžia tiksliai išspausti hemorojaus koją;
- lateksas yra hipoalergiškas ir jo naudojimui nėra jokių kontraindikacijų.
Daugeliu atvejų perrišimas latekso žiedais yra saugus ir mažiau traumuojantis pacientą, tačiau tokiu būdu pašalinti hemorojaus kūgius ne visada įmanoma. Kaip ir bet kuri kita technika, plastikinių raiščių taikymas turi savo indikacijas ir kontraindikacijas.
Kas tai per operacija
Daugelis girdėjo apie latekso ligavimą, bet mažai žino, kas tai yra. Kartais pacientas reikalauja, kad proktologas hemorojus gydytų tik latekso žiedais ir atsisako gydytis kitaip, apsunkindamas savo ligą. Kad taip neatsitiktų, prieš kreipdamiesi į gydytoją dėl hemorojaus perrišimo, turėtumėte susipažinti su šia informacija:
- intervencijos atlikimo būdai;
- galimos komplikacijos;
- indikacijos;
- kontraindikacijos.
Intervencijos metodai
Hemorojaus surišimą latekso žiedais galima apibūdinti taip:
- į paciento išangę įvedamas specialus prietaisas (ligatorius);
- ant mazgo užmetamas latekso žiedas;
- elastinga medžiaga švelniai suspaudžia kraujagyslių kūgio koją, stabdo kraujotaką;
- ligatorė pašalinama iš ligonio žarnyno.
Žiedo nuimti nereikia. Išdžiovinus perrištą venos skyrių, jie kartu su išmatomis išeina iš tiesiosios žarnos.
Procedūra atliekama ambulatoriškai taikant vietinę nejautrą, o reabilitacija po intervencijos neužima daug laiko. Iš pradžių po manipuliacijos žmogus jaučia skausmą ir diskomfortą išangėje, tačiau pirmos savaitės pabaigoje diskomfortas visiškai išnyksta.
Hemorojaus surišimas latekso žiedais gali būti atliekamas dviem būdais:
- Mechaninis.Šis būdas paprastesnis: juo į ligonio išangę įkišamas ligatorius su žiedu, žiedas uždedamas ant mazginio darinio kojos. Vienintelis metodo trūkumas yra tas, kad gydytojui reikalingas asistentas manipuliacijai atlikti ir būtinybė patikrinti, kaip gerai uždėta ligatūra. Technikos privalumas – vienu metu galima surišti kelis kūgius.
- Vakuuminis. Vakuuminis perrišimas laikomas modernesniu ir patogesniu. Ligatorius yra prijungtas prie vakuuminio siurbimo ir nedidelio neigiamo slėgio (0,7-0,8 atmosferos) pagalba įtraukiamas į prietaisą, kuris leidžia tiksliai uždėti žiedą ant kojos. Atlikus dopingo vartojimą, slėgis prietaise išsilygina ir ligatorius pašalinamas. Jei slėgis nėra išlygintas, gali atsiskirti hemoroidinis kūgis ir atsirasti kraujavimas. Privalumu bus laikomas patogumas gydytojui (nereikia asistento pagalbos) ir tikslaus perrišimo galimybė. Neigiama yra tai, kad manipuliavimas leidžia ištraukti tik vieną mazgą – esant daugybei hemorojaus, procedūrą reikės kartoti kelis kartus.
Kaip bus dedami latekso žiedai nuo hemorojaus, nustatoma individualiai, atsižvelgiant į ligos eigą.
Galimos komplikacijos
Hemorojaus gydymas latekso žiedais daugeliu atvejų yra sėkmingas, tačiau kai kuriems pacientams atsiranda komplikacijų. Dažniausias:
- Sunkus kraujavimas. Jis gali atsirasti iškart po procedūros arba išsivystyti atmetus išdžiūvusį guzelį.
- Ilgalaikis skausmas. Skausmas pirmosiomis dienomis po apsirengimo laikomas normaliu, tačiau jei žarnyno skausmas tęsiasi ilgiau nei savaitę, reikia kreiptis į proktologą: galbūt ligatūra buvo uždėta neteisingai.
- Uždegimo požymių atsiradimas (karščiavimas, padidėjęs skausmas, išskyros iš išangės). Uždegiminis procesas vystosi pacientams, kurių imuninė sistema susilpnėjusi.
- Paslysta ir išeina iš raiščio.
- Įtrūkimų atsiradimas. Atmetus suspaustą mazgą, jo vietoje lieka žaizda.
Medicinos statistika rodo, kad dauguma komplikacijų po hemorojaus perrišimo atsiranda dėl to, kad pacientai nesilaiko medicininių rekomendacijų pooperaciniu laikotarpiu.
Indikacijos gydymui
Hemorojaus perrišimas latekso žiedais atliekamas tik tada, kai veniniai mazgai yra tiesiosios žarnos sienelėje. Išorinio hemorojaus šiuo metodu gydyti negalima, išoriniam hemorojaus spurgų šalinimui naudojami kiti metodai.
Trintinas mazgas turi atitikti šiuos reikalavimus:
- turėti suformuotą struktūrą (atrodo kaip maišelis ant plonos kojos);
- nėra komplikacijų (trombozės, uždegimo) požymių.
Indikacija šalinti perrišimu yra nekomplikuotas hemorojus II-III laipsnio remisija.
Kontraindikacijos
Hemorojaus gydymas perrišimu draudžiamas esant šioms indikacijoms:
- pradinė ligos stadija (kūgiai nesusiformuoja ir neturi ryškios kojos);
- lėtinis proktitas;
- išangės įtrūkimai;
- uždegiminiai procesai išangėje;
- išangės fistulės;
- pažengusi ligos stadija (būtina chirurginė intervencija);
- sumažėjęs kraujo krešėjimas (padidėjusi kraujavimo rizika).
Santykinės kontraindikacijos yra gerybiniai navikai storojoje žarnoje. Didelio pavojaus jie nekels ir beveik visada hemorojaus gydymas žiedais gerybinio naviko procese iškepa be komplikacijų. Esant gerybiniams navikams, ligonis operuojamas tik apžiūrėjus onkologui ir proktologui.
Pasiruošimas procedūrai
Prieš operaciją dėl vidinio hemorojaus perrišimo pacientams rekomenduojama:
- išvalyti žarnyną (klizma daroma kelis kartus, kol visiškai pašalinamos išmatos);
- nevartokite kraują skystinančių ar nesteroidinių vaistų nuo uždegimo.
Jokio kito pasiruošimo nereikia. Tvarsčio uždėjimas perrišimo įtaisu trunka 10-15 minučių ir atliekamas taikant vietinę nejautrą. Po manipuliacijos pacientas eina namo.
Reabilitacijos taisyklės
Hemorojaus kūgiai ligatoriumi surišami greitai, tačiau norint išvengti pooperacinių komplikacijų, būtina griežtai laikytis gydančio gydytojo rekomendacijų:
- Pirmoji lovos poilsio ir alkio diena.
- 2-3 dienas sėdėti draudžiama – leidžiama tik stovėti arba gulėti.
- 10 dienų seksas draudžiamas.
- Per mėnesį būtina vengti svorių kilnojimo ir kitų fizinių pastangų, sukeliančių tarpvietės raumenų įtampą. Leidžiama lengva gimnastika arba plaukimas.
Turite atidžiai stebėti savo mitybą. Pagrindiniai mitybos reikalavimai:
- Dalyvavimas. Valgykite dažnai ir mažomis porcijomis.
- Tausojantis. Iš valgiaraščio reikia pašalinti visus žarnyno gleivinę dirginančius maisto produktus (aštrus, marinatus ir riebius), taip pat neįtraukti maisto produktų, kurie sukelia dujų susidarymą (ankštiniai augalai, gazuoti gėrimai, maistas su stambia ląsteliena).
- Drėgmės prisotinimas. Be pakankamo vandens suvartojimo, išmatos bus kietos ir sukels vidurių užkietėjimą. Dėl per didelio įtempimo po operacijos sunku visiškai atkurti žarnyno veiklą. Jei nėra paburkimo, rekomenduojama išgerti iki 2 litrų skysčio per dieną.
Iš sveikimo laikotarpio vaistų paskirkite:
- analgetikai (pradžiomis dienomis);
- antikoaguliantai (varfarinas) trombozės profilaktikai;
- vidurius laisvinantys vaistai (Dufolac);
- priešuždegiminės ir žaizdų gijimo žvakutės.
Atsigavimas po hemorojaus pašalinimo latekso žiedais 80% atvejų, laikantis medikų rekomendacijų, vyksta greitai ir be komplikacijų.
Chirurginio gydymo kaina
Hemorojaus pašalinimas latekso žiedais kainuoja nuo 2000 rublių. Išlaidoms įtakos turi:
- technikos tipas (vakuuminis kainuos šiek tiek daugiau);
- ligos eigos ypatybės;
- klinikos reputacija;
- regione.
Vidutiniškai Maskvoje vieno nesudėtingo mazgo perrišimo kaina bus 5–6,5 tūkst. rublių, o tokia pati operacija Kazanėje kainuos 3,5–4,5 tūkst.
Ar kreipiantis į kliniką reikia nurodyti, ar tyrimas įskaičiuotas į gydymo kainą. Specialistų konsultacijos ir diagnostiniai tyrimai įmokos sumą gali padidinti dar 1-2,5 tūkst.
Veiksmingam hemorojaus gydymui pataria mūsų skaitytojai Rektinas.
Ši natūrali priemonė, greitai pašalinanti skausmą ir niežulį, skatina išangės įtrūkimų ir hemorojaus gijimą.
Vaisto sudėtis apima tik natūralius ingredientus, kurių efektyvumas yra didžiausias. Priemonė neturi kontraindikacijų, vaisto veiksmingumas ir saugumas įrodytas klinikiniais tyrimais Proktologijos tyrimų institute.
Kraujavimas pavojingas ne tik nuo centrinio laivo segmento. Iš didelio plaučių kraujagyslės periferinio segmento kraujavimas taip pat gali būti ūmus, stiprus ir ypač pavojingas. Šiuo atveju tiek arterija, tiek vena kraujuoja beveik vienodai stipriai.
Į vengti nuslydus raiščiai, ant kraujagyslės uždedame 4 raiščius, iš kurių 2 yra periferiniame segmente. Stiprus kraujavimas pneumektomijos metu gali atsirasti tais atvejais, kai pirmoji viršutinė skilties šaka nutolsta per arti tarpuplaučio ir yra sulipusi į sąaugas, o antroji, tolstanti nuo interpleurinės, o ne nuo plaučių arterijos interlobarinės dalies, gali būti klaidinga. pirmajai šakai. Tokiu atveju plaučių arterija gali būti klaidingai perrišta ir padalinta distaliai į pirmą šaką.
Tada plaučių šaknų sankirta gali sukelti sunkų kraujavimą. Tokį kraujavimą, kuris baigėsi saugiai, stebėjome 1 kartą. Perėję plaučių arteriją, įsitikinę, kad visos kraujagyslės jau surištos ir perpjautos, pradėjome smarkiai atskirti sąaugas tarp plaučių ir tarpuplaučio. Buvo ūmus, stiprus kraujavimas, kuris buvo sustabdytas paspaudus kraujuojančią vietą pirštu. Jau nupjovus plaučius ir ištraukus iš krūtinės ertmės buvo paimtas pirštas, sustabdytas kraujavimas iš plaučių arterijos šakos, einančios iš paties tarpuplaučio. Taikoma ligatūra. Pacientas pasveiko.
Visais atvejais ūminis netekus kraujo, reikia atsižvelgti į prarastą kiekį, kad būtų bandoma jį kompensuoti. Iš esmės, norint išvengti ūmaus kraujo netekimo, būtina imtis prevencinių priemonių.
Išskyrus išorinis kraujavimas, pačios operacijos metu galimas „nukraujavimas“ į plaučių kraują su sunkumu venomis nutekančiam kraujui.
Po to tvarsliava abiejų plaučių venų, kraujas toliau siurbiamas į plaučius plaučių ir bronchų arterijomis. Ši aplinkybė rodo, kad reikia perrišti plaučių arteriją prieš plaučių venas, be to, po arterijos ir venų perrišimo nedelsiant pereiti prie broncho sankirtos. Jei nuo venų perrišimo momento iki broncho suspaudimo praeis ilgas laiko tarpas, plaučiai per bronchų arteriją gerokai prisipildys krauju ir su juo pasišalins didelis kiekis kraujo.
Be to, nuolatinis kraujavimas» į plaučius, iš kurių negrįžta kraujas, susidaro ūmaus kraujo netekimo vaizdas ir sunku susidoroti su šoku.
Todėl tais atvejais, kai plaučių arterijos perrišimas ir venų, krenta kraujospūdis, prieš operacijos pertrauką būtina užspausti bronchų fiksatorių.
Šios taisyklės nesilaikymas gali sukelti didelių nuostolių kraujo netekimas. Pacientei V. tik perpildžius plaučius krauju, supratome „kraujo netekimo“ per bronchų arteriją priežastį, nes buvo surišta plaučių arterija ir abi plaučių venos. Iš karto masiškai pritaikėme bronchą. Kraujospūdis greitai ėmė susilyginti, o prieš tai pertrauka ir antišoko priemonės neturėjo jokio poveikio. Paimkime atvejo istoriją.
Kraujagyslių perrišimas (vinctura vasorum; sinonimas: kraujagyslių perrišimas, kraujagyslių perrišimas) yra chirurginė technika, kurią sudaro kraujagyslės suspaudimas aplink jį apjuostu siūlu (raiščiu), sandariai suveržiamas ir surišamas. Tokiu skersiniu kraujagyslių perrišimu pasiekiamas visiškas jos okliuzija ir kraujotakos joje nutrūkimas. Dažniausiai kraujagyslių perrišimas naudojamas kaip priemonė galutinai sustabdyti kraujavimą (žr.), rečiau - siekiant sumažinti organo pripildymą krauju arba pakeisti kraujo tėkmės kryptį tam tikroje kraujagyslių lovos srityje (žr. Pavyzdžiui, Anelio operacija dėl trauminės aneurizmos). Be skersinio kraujagyslių perrišimo, hemostaziniais tikslais kartais gali būti atliekamas ir parietalinis perrišimas, kurio metu raištelyje kartu su jame esančia skylute užfiksuojama nedidelė kraujagyslės sienelės dalis (1 pav.). Metodo nepatikimumas (raiščių paslydimo galimybė) ir sėkmingas kraujagyslių susiuvimo technikos tobulinimas lėmė beveik visišką kraujagyslių parietalinio perrišimo atmetimą.
Ryžiai. 1. Parietalinė venos ligatūra (stadijos).
Kraujagyslių skersinis perrišimas yra vienas pagrindinių, kasdien naudojamų chirurginės technikos elementų, privalomas didžiajai daugumai kruvinų chirurginių operacijų. Esant operacinei žaizdai, kraujavimas iš kryžminių kraujagyslių dažniausiai stabdomas taikant ligatūrą.
Kraujagyslių perrišimas taip pat atliekamas kaip savarankiška operacija, daugiausia siekiant sustabdyti ar užkirsti kelią kraujavimui atsitiktinių ir šautinių didelių kraujagyslių žaizdų atveju, kai jas sunaikina patologinis procesas. Kartais jis naudojamas kaip preliminari priemonė prieš intervenciją, kuri gresia dideliu kraujo netekimu (pavyzdžiui, prieš pašalinant kraujagyslių naviką ir pan.).
Priklausomai nuo vietos, kur kraujuojančiai kraujagyslei uždedamas raištis, kraujagyslių perrišimas išskiriamas pažeidimo vietoje (žaizdoje) ir visoje. Kraujagyslės perrišimas žaizdoje yra patikimiausias iš visų galutinio kraujavimo sustabdymo metodų, tačiau privalomai uždedant raiščius abiem pažeisto kraujagyslės galams. Jei perrišamas tik centrinis pažeistos arterijos galas arba tik periferinis venos galas, tai kitas galas, kuris lieka nepririštas, labai dažnai toliau kraujuoja. Tvarstymas visame, ty atokiau nuo sužalojimo vietos (prieš kraujotaką), taip pat ne visada garantuoja pakankamą hemostazę; su juo kraujavimas gali tęstis ne tik iš periferinio, bet ir iš centrinio kraujagyslės galo (jei yra kolateralės, kurios teka tarp raiščio ir pažeidimo vietos). Todėl hemostaziniais tikslais kraujagysles perrišti reikia tik nevalingai, jei žaizdos perrišimas neįmanomas dėl didelių kraujagyslių sienelės pakitimų arba jei sunku pasiekti pažeidimo vietą ir aptikti pažeistą vietą. . Pastaruoju atveju perrišimas, kuris net visiškai nesustabdė kraujavimo, vis dėlto jį smarkiai sumažins ir leis ilgai ieškoti kraujagyslės žaizdoje, nesukeliant sužeistajam didelio kraujo netekimo pavojaus. Taigi, esant kraujavimui iš sėdmenų arterijos, visada reikia pradėti nuo vidinės klubinės arterijos perrišimo, o vėliau, jei reikia, surasti ir perrišti žaizdoje kraujuojančią kraujagyslę.
Kraujagyslių perrišimas yra intervencija, kaip taisyklė, techniškai paprasta ir racionaliai atliekama (abiejų galų surišimas žaizdoje) užtikrina gana patikimą hemostazę. Tačiau kartu su šiais privalumais jis turi ir didelį trūkumą – dėl to visiškai prarandama raidėmis pažymėtos kraujagyslės funkcija. Ši aplinkybė nesvarbu, ar kalbame apie mažus kraujagysles, ar apie vidutinio kalibro kraujagysles, kurios nėra nei vienintelis tam tikro organo ar anatominės srities aprūpinimas krauju, nei vienintelis veninio kraujo nutekėjimo iš jų būdas. Taigi vienos iš dviejų dilbio ar blauzdos arterijų perrišimas, didžiosios šlaunies juosmens venos perrišimas ir kt., kaip taisyklė, nepablogina pažeistos galūnės kraujotakos. Didesnių kraujagyslių greitkelių situacija yra kitokia. Išjungus pagrindinę kraujagyslę visada gresia rimti sutrikimai (dažniausiai išeminė gangrena, pavyzdžiui, perrišus pagrindines galūnių arterijas). Skelbti skirtingi duomenys apie atskirų greitkelių perrišimo rezultatus, tačiau visi autoriai pripažįsta, kad dažniausiai gangrena atsiranda perrišus poplitealinę arteriją, rečiausiai – po žasto arterijos perrišimo. Iš esmės kraujagyslių perrišimas turėtų visiškai užleisti vietą kraujagyslių siūlei arba plastikiniam kraujagyslės pakeitimui. Tačiau praktikoje toli gražu ne visada įmanoma atsisakyti kraujagyslių perrišimo ir atlikti rekonstrukcines operacijas. Nesugebėjimas jų naudoti dėl kontraindikacijų arba tinkamos aplinkos trūkumo operacijai ir pooperaciniam gydymui greičiausiai atsiranda esant kovinėms kraujagyslių žaizdoms karinio lauko sąlygomis (žr. Kraujagyslių siūlas). Būtent karo metu dažnai tenka griebtis sužeistų indų perrišimo. Jei reikia perrišti didelę liniją, reikia imtis visų priemonių, kad būtų sumažinta sunkių pasekmių, sukeltų dėl nepakankamo užstato aprūpinimo krauju, tikimybė. Pastaroji, kai linija yra išjungta, gali būti palaikoma anastomozėmis tarp jos šakų ir kitos didelės arterijos sistemos.
Ryžiai. 2. „Trijų kraujotakos planų“ kraujagyslės: 1 – pagrindinė kraujagyslė; 2 - dideli užstatai; 3 - raumenų kraujagyslės.
Šios anastomozės pagal P. Leriche terminologiją skirstomos į dvi grupes (2 pav.). 1. „2-ojo kraujotakos plano“ kraujagyslės, tai yra santykinai dideli, anatomiškai apibrėžti kolateraliai. „2-ąjį kraujotakos planą“ suteikia: sėdmeninė arterija, kai išjungiama šlaunikaulio arterija, skersinė kaukolės arterija – išjungus peties arteriją. 2. „3-iojo kraujotakos plano“ kraujagyslės yra labai mažos, bet itin daug anastomozių raumenų kraujagyslių tinkle. Kiekviena iš šių anastomozių atskirai yra nereikšminga, tačiau jų bendras skerspjūvio plotas yra labai didelis. Reikėtų nepamiršti, kad „2-ojo kraujotakos plano“ kraujagyslių talpa daugiausia priklauso nuo jų išsivystymo laipsnio ir kiekvienam žmogui yra daugiau ar mažiau pastovi vertė. Jis reikšmingas esant laisvam kraujagyslių išsišakojimui, o pagrindinėje šakoje dažnai jo nepakanka.
Indikacijos: kraujagyslės sienelės vientisumo pažeidimas, kai nėra galimybės teikti kvalifikuotą angiologinę pagalbą (didelis aukų skaičius, reikalingų įrankių trūkumas ir kt.).
Įrankiai:
Viršutinės ar apatinės galūnės drėgnas formol paruošimas;
Skalpelis, zondas su grioveliais kartu su ligatūrine adata, chirurginis ir anatominis pincetas, buki kabliukai, hemostatinės žnyplės, adatos laikiklis, apvalios ir pjovimo adatos, neįsigerianti siūlų medžiaga.
Technika:
I. Prieiga internetu: palei neurovaskulinio pluošto projekcijos liniją arba per žaizdą.
II. Operatyvus priėmimas:
Neurovaskulinio pluošto fascinio apvalkalo atidarymas. Norėdami tai padaryti, neurovaskulinio pluošto fascinis apvalkalas yra pradurtas zondu su grioveliais ir išdėstytas taip, kad zondo griovelis būtų nukreiptas į chirurgą. Išilgai zondo griovelio skalpeliu daromas pjūvis;
Naudodami anatominį pincetą arba hemostatinį spaustuką, aiškiai atskirkite neurovaskulinio pluošto elementus (arteriją, veną, nervą) vieną nuo kito;
Perrišant didelio ar vidutinio kalibro arteriją, uždedamos 3 ligatūros (atgalinis skaičiavimas vyksta pagal kraujotaką):
1-oji ligatūra - ligatūra be susiuvimo. Po proksimalinės traumos vietos kraujagysle pervedamas siūlas su buka ligatūrine adata (36b pav.). Kad nervas neįstrigtų raištelyje ar nepažeistų venos, adata turi būti įsmeigta iš nervo (venos) pusės. Siūlas surišamas chirurginiu mazgu.
2-oji ligatūra - ligatūra su susiuvimu. Jis dedamas distaliai prie raiščio be susiuvimo, bet arčiau sužalojimo vietos. Dūrimo adata, maždaug per jos pločio vidurį, arterija perveriama (36c pav.) ir surišama iš abiejų pusių (36d pav.). Ši ligatūra neleidžia viršutinei ligatūrai nuslysti be susiuvimo.
3 ligatūra – ligatūra be susiuvimo. Užtepimo technika nesiskiria nuo 1-osios raiščio, bet taikoma distaliai į pažeidimo vietą (36e pav.). Ši ligatūra apsaugo nuo kraujavimo, kai kraujas teka per kolaterales į arteriją, distalinę nuo pažeidimo vietos.
Perbraukite arteriją žirklėmis tarp 2 ir 3 raiščių (36e pav.);
Atskirkite neurovaskulinio pluošto fascinio apvalkalo defektą atskiromis pertrauktomis siūlėmis.
III.Chirurginės žaizdos susiuvimas:
Susiūti chirurginę žaizdą, paliekant drenažą iš pirštinių gumos.
Ryžiai. 36. Didelio (vidutinio) kalibro arterijos perrišimas (perrišimas):
a - kraujo tekėjimo kryptis (rodoma rodykle) ir arterijos pažeidimo vieta; b - ligatūra (I) be susiuvimo ant proksimalinio arterijos segmento, palyginti su pažeidimo vieta; c - ligatūra (II) su susiuvimu ant distalinio arterijos segmento, palyginti su pažeidimo vieta; d - ligatūrinio mazgo surišimas susiuvimu; e - ligatūros taikymas be susiuvimo (III); f – arterijos susikirtimas pažeidimo vietoje taip, kad raiščiai be susiuvimo (I) ir su susiuvimu (II) liktų ant proksimalinio arterijos segmento.
Galutinio kraujavimo stabdymo metodai yra mechaniniai (kraujagyslės perrišimas žaizdoje ir visoje, kraujuojančių audinių susiuvimas, karpymas); fizinė (elektro- ir diatermokoaguliacija), biologinė (hemostatinės kempinės, biologinių audinių tamponada ir kt.); cheminė medžiaga (vandenilio peroksidas ir kt.). Ypatinga vieta tarp galutinio kraujavimo sustabdymo metodų yra pažeistos pagrindinės arterijos vientisumo atkūrimas kraujagyslinės siūlės pagalba.
Visos chirurginės intervencijos į kraujagysles skirstomos į dvi grupes: operacijas, kuriomis pašalinamas kraujagyslių spindis, ir operacijas, kurios atkuria kraujagyslių praeinamumą.
Norint visiškai sustabdyti kraujavimą, dažniausiai atliekamos operacijos, kurios pašalina kraujagyslių spindį. Visų pirma, mes kalbame apie ligatūrinius kraujavimo sustabdymo metodus, kuriems reikia naudoti rankinius metodus. Jei žinomas anatominis ir funkcinis kolateralinės kraujotakos pakankamumas, tada kraujagyslių galuose uždedamos ligatūros, t. kraujagyslių perrišimas žaizdoje. Didžiojo Tėvynės karo patirtis parodė, kad didžiąja dalimi atvejų (54%) galutinį kraujavimo sustabdymą galima pasiekti perrišant pažeistų arterijų galus tiesiai į žaizdą. Norint tinkamai atlikti šią manipuliaciją, būtina užtikrinti gerą prieigą ir kruopščiai izoliuoti indą nuo aplinkinių audinių. Radus pažeistos arterijos galus, ant jos uždedamas hemostatinis spaustukas. Šiuo atveju spaustukas uždedamas taip, kad jo galas liktų indo ašies tęsinys. Smulkių kraujagyslių (poodiniame audinyje, raumenyse) perrišimas dažniau atliekamas su absorbuojančia medžiaga, vidutinio ir didelio kalibro indams perrišti naudojami šilko arba sintetiniai siūlai. Dažniausiai kraujagyslės gale uždedama viena ligatūra, sustabdžius kraujavimą iš didžiųjų arterijų galima uždėti dvi ligatūras (distalinis papildomai susiuvamas). Teisingo raiščio uždėjimo kriterijus – arterijos galo pulsavimas kartu su jai uždėtu raiščiu (17 pav.).
Atsižvelgiant į aukščiau išvardintus metodus ir sąlygas, žaizdos arterijų perrišimas yra gana paprastas ir patikimas kraujavimo sustabdymo būdas. Tačiau kai kuriais atvejais kraujagyslės perrišti žaizdoje neįmanoma, reikia griebtis galutinio kraujavimo sustabdymo. arterijos perrišimas per visą, tie. sveikuose audiniuose virš (artimiausiu) sužalojimo vietos.
Arterijos perrišimo indikacijos:
arterijos išsidėstymas sunkiai pasiekiamose vietose arba topografinėse ir anatominėse srityse su ypač sudėtingais elementų ryšiais, kur kraujagyslių galai nepasiekiami arba gali pasislėpti kaulų skylėse (arterijos sėdmenų srityje, mentės sritis , gilioji veido sritis ir kt.);
kraujavimas į pūlingą žaizdą, kai galima atmesti raištelį ir gali atsinaujinti kraujavimas;
kraujavimas iš sutraiškytos žaizdos, nes labai sunku, o kartais ir neįmanoma rasti kraujagyslių galus tarp sunaikintų audinių;
su kai kuriomis potrauminėmis aneurizmomis (vienpusis vidinės miego arterijos perrišimas ant kaklo rodomas po kaukolės pagrindo lūžio ir intrakranijinės aneurizmos susidarymo, kartu su stipriu pulsuojančiu skausmu);
Ryžiai. 17. Kraujagyslės surišimas žaizdoje.
kaip kraujavimo prevencijos metodas prieš atliekant kai kurias sudėtingas operacijas (preliminarus išorinės miego arterijos perrišimas žandikaulio rezekcijos dėl piktybinio naviko metu, liežuvio arterijos perrišimas liežuvio operacijų metu);
esant galūnių amputacijai ar disartikuliacijai, kai žnyplės uždėjimas neįmanomas arba draudžiamas (anaerobinė infekcija, obliteruojantis endarteritas);
neįvaldęs kraujagyslių susiuvimo technikos (nors tai gali pateisinti tik atskiros rajono ligoninės chirurgas ir net tada iš dalies, nes dabar oro greitosios medicinos pagalbos tarnyba yra gerai išvystyta).
Viso kraujagyslės perrišimas, palyginti su kraujagyslių perrišimu žaizdoje, naudojamas daug rečiau. Didžiojo Tėvynės karo metu indo perrišimas buvo naudojamas tik 7% atvejų.
Norint teisingai atskleisti arteriją perrišimo tikslu, būtina atlikti operatyvinę prieigą, kuriai reikia žinoti arterijos projekcijos linijas. Reikia pabrėžti, kad brėžiant arterijos projekcijos liniją, kaip orientyrą pageidautina naudoti lengviausia apibrėžtas ir nepajudinamas kaulo iškyšas. Minkštųjų audinių kontūrų naudojimas gali sukelti klaidą, nes esant edemai, gali pasikeisti hematomos, aneurizmos atsiradimas, galūnės forma, taip pat raumenų padėtis, o projekcijos linija bus neteisinga. Be to, norint greitai surasti arteriją jos perrišimo metu, būtina žinoti atitinkamos srities topografinę anatomiją – arterijos ryšį su fascija, raumenimis, nervais ir sausgyslėmis. Paprastai, norint atskleisti arteriją, pjūvis daromas griežtai išilgai projekcijos linijos, išpjaustant audinius sluoksniais. Ši prieiga vadinama tiesioginis. Naudojant tiesioginę prieigą prie arterijos galima pasiekti trumpiausią kelią, sumažinant chirurginės traumos ir operacijos laiką. Tačiau kai kuriais atvejais tiesioginės prieigos naudojimas gali sukelti komplikacijų. Siekiant išvengti komplikacijų, pjūvis, siekiant atskleisti kai kurias arterijas, daromas šiek tiek toliau nuo projekcijos linijos. Ši prieiga vadinama žiedinė sankryža (netiesioginė). Pavyzdžiui, naudojant žiedinę sankryžą, pažastinė arterija atidengiama, kad būtų išvengta pažasties venos sienelės pažeidimo ir dėl to atsirandančios oro embolijos. Viduriniame peties trečdalyje esanti peties arterija su pjūviu, ištraukta į išorę nuo projekcijos linijos, yra atidengta per peties dvigalvio žasto raumens apvalkalą, o tai neleidžia vėlesniam gretimo vidurinio nervo įsitraukimui į pooperacinį randą. Taigi, nors žiedinės sankryžos naudojimas ir apsunkina operaciją, tačiau išvengiama ir galimų komplikacijų.
Chirurginis kraujavimo sustabdymo metodas perrišant arteriją apima arterijos izoliavimą nuo neurovaskulinio pluošto apvalkalo ir jos perrišimą. Kad būtų išvengta neurovaskulinio pluošto elementų pažeidimo, novokainas pirmiausia įvedamas į makštį „hidraulinio paruošimo“ tikslu, o makštis atidaroma naudojant zondą su grioveliais. Prieš uždedant ligatūrą, naudojant Deschamp ligatūrinę adatą, arterija atsargiai izoliuojama nuo aplinkinio jungiamojo audinio, o po to kraujagyslė perrišama.
Reikėtų prisiminti, kad didelių pagrindinių arterijų perrišimas ne tik sustabdo kraujavimą, bet ir smarkiai sumažina kraujo tekėjimą į periferines galūnės dalis. Vienais atvejais galūnės periferinės dalies gyvybingumas ir funkcija reikšmingai nepablogėja, kitais – dėl išemijos išsivysto galūnės distalinės dalies nekrozė (gangrena). Tuo pačiu metu gangrenos išsivystymo dažnis kinta labai plačiame diapazone, priklausomai nuo arterijų perrišimo lygio ir anatominių sąlygų, kuriomis vystosi kolateralinė kraujotaka.
Pagal terminą užstato apyvarta suprasti kraujo tekėjimą į periferines galūnės dalis išilgai šoninių šakų ir jų anastomozes uždarius pagrindinio (pagrindinio) kamieno spindį. Jei kolateralinė cirkuliacija vykdoma išilgai tos pačios arterijos šakų - tai yra intrasisteminės anastomozės, kai skirtingų kraujagyslių telkiniai yra sujungti vienas su kitu (pavyzdžiui, išorinės ir vidinės miego arterijos; peties arterija su dilbio arterijomis, šlaunies arterija su blauzdos arterijomis), anastomozės vadinamos tarpsisteminėmis (18 pav.). Taip pat yra intraorganinių anastomozių - jungčių tarp organo viduje esančių kraujagyslių (pavyzdžiui, tarp gretimų kepenų skilčių arterijų) ir neorganinių (pavyzdžiui, tarp savos kepenų arterijos šakų kepenų vartuose, įskaitant skrandžio arterijos).
Kraujo tėkmės nutraukimas pagrindinėse arterijose kraujagyslės surišimo metu lemia anastomozių restruktūrizavimą ir atitinkamai įkaito kraujotakos vystymąsi.
Pasak V.A. Oppel, yra trys anastomozių gyvybingumo galimybės:
- jei anastomozės yra pakankamai plačios, kad visiškai aprūpintų audinius krauju, jei pažeidžiama kraujotaka pagrindinėse magistralėse, anatomiškai ir funkciškai jos laikomos pakankamomis;
- kai anastomozės yra, bet pagrindinių kraujagyslių perrišimas sukelia kraujotakos sutrikimus, jų anatomiškai pakanka, tačiau jos laikomos funkciškai nepakankamomis; kolateralinė cirkuliacija nesuteikia mitybos periferinėms dalims, atsiranda išemija, o vėliau – nekrozė;
- jei anastomozės yra silpnai išsivysčiusios arba jų visai nėra, jos laikomos anatomiškai ir funkciškai nepakankamomis, tokiu atveju žiedinė kraujotaka tampa neįmanoma.
Ryžiai. 18. A - Alkūnės sąnario arterinis tinklas (schema). 1 - brachialinė arterija; 2 - radialinė kolateralinė arterija; 3 - vidurinė kolateralinė arterija; 4 - radialinė pasikartojanti arterija; 5 - tarpkaulinė pasikartojanti arterija; 6 - bendroji tarpkaulinė arterija; 7 - radialinė arterija; 8 - alkūnkaulio arterija; 9 - alkūnkaulio pasikartojanti arterija; 10 - priekinė šaka; 11 - galinė šaka; 12 - apatinė kolateralinė alkūnkaulio arterija; 13 - viršutinė kolateralinė alkūnkaulio arterija; 14 - gilioji peties arterija. B – tarpsisteminė anastomozė plačiajame gimdos raištyje (schema). 1 - gimda; 2 - gimdos arterijos kiaušintakių atšaka; 3 - gimdos arterijos kiaušidės šaka; 4 - bendroji klubinė arterija; 5 - kiaušintakis; 6 - kiaušidžių arterija; 7 - kiaušidės; 8 - vidinė klubinė arterija; 9 - gimdos arterija; 10 - gimdos arterijos makšties šaka.
Šiuo atžvilgiu ypač svarbūs vadinamieji naujai suformuoti užstatai. Tokių užstatų susidarymas atsiranda dėl mažų, normaliomis sąlygomis nefunkcionuojančių raumenų kraujagyslių šakų (vasa vasorum, vasa nervorum) transformacijos. Taigi, esant jau esamų anastomozių funkciniam nepakankamumui, atsiradusią distalinės galūnės išemiją galima palaipsniui kompensuoti naujai susiformavusiomis kolateralinėmis kraujagyslėmis.
Visų pirma, renkantis ligatūros uždėjimo vietą, reikia atsižvelgti į anatomines jau esamų anastomozių ypatybes. Būtina kuo labiau tausoti esamas stambias šonines šakas ir uždėti raištį ant galūnių kiek įmanoma toliau nuo jų nukrypimo nuo pagrindinio kamieno lygio (pavyzdžiui, distaliai nuo giliosios arterijos pradžios). pečių, šlaunų ir kt.).
Taigi galutinio kraujavimo stabdymo metodas uždedant ligatūrą į žaizdą ir per visą, nors yra gana paprastas ir gana patikimas, turi ir reikšmingų trūkumų. Visų pirma, tai reiškia arterijos perrišimą. Pagrindiniai arterijų perrišimo trūkumai yra šie: galimybė iš karto po operacijos išsivystyti galūnių gangrena; pasireiškimas ilgainiui, išlaikant galūnės gyvybingumą, vadinamoji „susirištų kraujagyslių liga“, pasireiškianti greitu galūnės nuovargiu, pasikartojančiu skausmu, raumenų atrofija, dėl nepakankamo audinių aprūpinimo krauju.
Galutinio kraujavimo sustabdymo, pašalinant kraujagyslės spindį, metodai taip pat apima diatermokoaguliaciją ir kraujagyslių nukirpimą.
Diatermokoaguliacija naudojamas kraujavimui iš smulkiųjų kraujagyslių stabdyti atliekant chirurgines operacijas, kurioms, užfiksavus hemostazinio spaustuko ar pinceto galus, kraujagyslė koaguliuojama palietus aktyvųjį elektrodą.
Laivų apkarpymas- galutinio kraujavimo sustabdymo būdas, pridedant ant indų miniatiūrinius metalinius (pagamintus iš sidabro, tantalo ar specialių lydinių) spaustukus (19 pav.).
Ryžiai. 19. Smegenų kraujagyslių karpymas.
Kraujagyslių karpymas plačiai naudojamas neurochirurgijoje, nes smegenų audinio, ypač giliai esančių, kraujagyslių perrišimas kelia didelių sunkumų. Kad būtų lengviau naudoti, spaustukai įkeliami į „parduotuvę“, o jų uždėjimas ant laivo atliekamas naudojant specialius segtukų laikiklius. Spyruoklės jėga spaustukuose apskaičiuojama taip, kad jie visiškai uždengtų indo spindį, nepažeisdami jo sienelės.