Jeśli chodzi o definicję pojęcia „alergia” i klasyfikację procesów alergicznych, nadal nie ma jednoznacznego konsensusu.
Przez długi czas alergie definiowano jako tzw wypaczona reaktywność organizmu w stosunku do bodźca antygenowego. Jednocześnie podkreślono, że słowo „zboczony” dokładniej niż „zwiększony” odpowiada istocie określanego procesu, ponieważ reakcje alergiczne mogą wystąpić na tle zmniejszonych lub nawet całkowicie stłumionych mechanizmów, które tworzą normalną reaktywność. Ponieważ jednak wielu naukowców uważa obecnie, że tylko hiperergiczna (zwiększona) reakcja na antygen jest charakterystyczna dla alergii, definicję pojęcia „alergii” można podać w następujący sposób.
Alergia jest patologiczną postacią reaktywności immunogennej organizmu, w której dochodzi do wzrostu wrażliwości organizmu na wielokrotną ekspozycję na alergeny.
Jeśli chodzi o klasyfikację różnych postaci alergii, przez długi czas prowadzono ją według następujących kryteriów: intensywność rozwoju reakcji, jej specyficzność I tempo rozwoju procesy alergiczne.
Podczas klasyfikowania w zależności od intensywności rozwoju procesu wyróżniony hiperergiczny(gwałtowna reakcja) hipoergiczny(reakcja na tle obniżonej reaktywności immunogennej) i anergiczny(na tle całkowicie stłumionej reaktywności immunogennej). Ponieważ jednak anergiczna postać alergii obejmowała procesy, które we współczesnej klasyfikacji jednoznacznie należą niedobory odporności, a pojęcie hipoergii nie ma wyraźnych znaków, zrezygnowano z tej klasyfikacji.
Również nie używaj teraz i klasyfikacji w zależności od specyfiki reakcji. Wcześniej jako przykład heteroalergie(czyli taka reakcja, w której zarówno pierwszym, jak i czynnikami reagującymi na organizm są antygeny, ale różne antygeny), tzw. Zjawisko Sanarelliego. w którym zwierzęciu doświadczalnemu najpierw wstrzyknięto Vibrio cholerae, a powtórną ekspozycję, wywołującą reakcję manifestacyjną, przeprowadzono przez przesącz hodowli bulionowej Escherichia coli. Obecnie wyraźnie wykazano, że mamy tu do czynienia ze specyficzną alergią (to znaczy, że alergen jest w obu przypadkach ten sam), gdyż w obu przypadkach na organizm oddziałuje niespecyficzny składnik lipidowy błon drobnoustrojów, jakim jest takie same jak w Vibrio cholerae i coli.
pojęcie „paraalergia” oznaczało stan, w którym reakcja alergiczna organizmu dotkniętego przez ten lub inny drobnoustrój (pneumokoki z płatowym zapaleniem płuc, paciorkowce z zapaleniem nerek) powoduje czynnik fizyczny (chłodzenie). Ta koncepcja nie jest obecnie w ogóle brana pod uwagę, ponieważ uważa się, że takie choroby są spowodowane naruszeniem mechanizmów odpornościowych, a czynnik fizyczny przyczynia się jedynie do ich szybkiej manifestacji.
Klasyfikacja przez szybkość rozwoju procesu pozostał (choć w nieco zmienionej formie) i zostanie przeanalizowany poniżej.
Rozważmy teraz obecnie przyjętą klasyfikację procesów alergicznych.
W zależności od tego, jak reakcje alergiczne są inicjowane, przez interakcję antygenu z przeciwciałami humoralnymi lub przez komórkowe mechanizmy odpornościowe,Wszystkie alergie dzielą się na zależne od limfocytów B (humoralne) i zależne od limfocytów T (komórkowe).
Zależny od limfocytów B reakcje alergiczne mogą być przenoszone z uczulonego organizmu na inny (nienaruszony) organizm przy użyciu surowicy zawierającej przeciwciała humoralne. Ten sposób reprodukcji alergii nazywany jest „pasywnym przeniesieniem”, a sama alergia uzyskana w ten sposób to tzw "bierny" w odróżnieniu „aktywna alergia” spowodowane wprowadzeniem alergenu do organizmu.
Zależny od limfocytów T Alergie mogą być „biernie” przenoszone z jednego organizmu do drugiego przez uczulone limfocyty T lub ekstrakt z takich komórek (na przykład przez transfuzję krwi lub podanie preparatów surowicy).
Zgodnie z tempem rozwoju objawów klinicznych po wielokrotnym (lub jak zwykło się to nazywać „permisywnym”) kontakcie antygenu z uczulonym organizmem, wydzielają natychmiastowe, późne (opóźnione) i opóźnione rodzaje alergii. Z reakcjami typ natychmiastowy(na przykład wstrząs anafilaktyczny, alergiczny nieżyt nosa lub zapalenie spojówek), od ustąpienia działania alergenu do pojawienia się objawów klinicznych mija kilka sekund lub minut. reakcje alergiczne późny typ obserwuje się kilka godzin później (ale nie więcej niż 5-6 godzin) po kontakcie organizmu z alergenem permisywnym (niektóre formy choroby posurowiczej, niedokrwistość hemolityczna). reakcje alergiczne opóźniony typ zaczynają być wykrywane kilka godzin lub dni po permisywnym działaniu alergenu (odrzucenie przeszczepu, próba tuberkulinowa, kontaktowe zapalenie skóry).
Jednak obecnie najbardziej powszechna jest klasyfikacja stanów alergicznych w zależności od charakterystyki mechanizmów immunologicznych, które pośredniczą w niektórych uszkodzeniach tkanek i komórek. Schemat takiej klasyfikacji przedstawiono w tabeli. *****zakładka18
Do wskazanych w tabeli cztery typy reakcje alergiczne stosunkowo niedawno dodano więcej i piąty, który różni się od nich mechanizmami. Piąty typ to tzw Stymulacja lub hamowanie funkcji komórek za pośrednictwem receptora. Termin ten powstał w związku z faktem, że po raz pierwszy opisano reakcje alergiczne, ze względu na bezpośredni stymulujący wpływ na receptory komórkowe przeciwciał alergicznych. Obejmuje to na przykład przypadki stymulacji receptora stymulującego tarczycę przez przeciwciała w tyreotoksykozie. Jednak ostatnio odkryto hamujące, a nawet całkowicie blokujące działanie receptorów komórkowych działanie przeciwciał. Przykładem takiego hamującego działania przeciwciał alergicznych jest tłumienie przez nie działania insuliny lub acetylocholiny podczas interakcji takich przeciwciał z odpowiednimi formacjami receptorowymi, co może klinicznie objawiać się w postaci cukrzycy i myasthenia gravis. W mechanizmach reakcji alergicznych typu piątego ważną rolę odgrywa aktywacja syntezy przeciwciał, reprezentowanych głównie przez IgG, które oddziałują z kompleksem receptorowym komórki, wywierając działanie hamujące lub aktywujące.
Oceniając powyższą klasyfikację, należy poczynić dwie uwagi. Po pierwsze, nie wszystkie reakcje alergiczne mieszczą się w tej klasyfikacji. Po drugie, należy wziąć pod uwagę, że w większości przypadków chorób o charakterze alergicznym nie występuje jeden rodzaj alergii, ale ich kombinacja. Jednocześnie w przebiegu każdej konkretnej choroby można wyróżnić etap (lub etapy), w których dominującą rolę odgrywa ten lub inny rodzaj alergii.
Przeanalizujmy teraz bardziej szczegółowo każdy z powyższych rodzajów alergii.
Patofizjologia Alergii(Wykład nr VIII) Część 2.
1. Immunokompleks typu uszkodzenia.
2. Reakcje alergiczne typu opóźnionego.
3. Diagnostyka reakcji alergicznych typu natychmiastowego.
4. Diagnostyka reakcji alergicznych typu późnego.
5. Leczenie reakcji alergicznych.
Uszkodzenie kompleksu immunologicznego(AG + AT) - III typ- (synonimy - kompleks immunologiczny, typ Arthusa). Na AG, która ma postać rozpuszczalną, w organizmie powstają AT G i M - klasy (wytrącające się) zdolne do tworzenia osadu in vitro w połączeniu z AG. Reakcje immunologiczne stale zachodzą w organizmie wraz z tworzeniem kompleksu AG + AT, ponieważ niektóre antygeny stale dostają się do organizmu z zewnątrz lub powstają endogennie, ale reakcje te są wyrazem ochronnej lub homeostatycznej funkcji układu odpornościowego i nie towarzyszą im uszkodzenia. Jednak w pewnych warunkach kompleks AG + AT może powodować uszkodzenia i rozwój choroby poprzez aktywację dopełniacza, uwalnianie enzymów lizosomalnych, wytwarzanie rodników nadtlenkowych i aktywację układu kalikreina-kinina.
W tworzeniu kompleksów immunologicznych bierze udział wiele egzogennych i endogennych antygenów i alergenów: antybiotyki, sulfonamidy, surowice antytoksyczne, homologiczne gamma globuliny, produkty spożywcze, alergeny wziewne, bakterie i wirusy. Tworzenie kompleksu immunologicznego zależy od miejsca otrzymania lub powstania AG. Szkodliwe działanie wywierają zwykle kompleksy utworzone w niewielkim nadmiarze antygenu o masie cząsteczkowej 900 000 - 1 milion daltonów.
etap patochemiczny. Pod wpływem kompleksu iw procesie jego usuwania powstaje szereg mediatorów fagocytozy i trawienia kompleksu: są to dopełniacz, enzymy lizosomalne (kwaśna fosfataza, rybonukleaza, katepsyny, kolagenaza, elastaza); kininy powodujące skurcz mięśni gładkich oskrzeli, rozszerzenie naczyń, chemotaksję leukocytów, efekt bólowy, zwiększoną przepuszczalność naczyń mikrokrążenia. Może również wystąpić aktywacja czynnika Hagemana (XII) i (lub) układu plazminowego oraz uwolnienie histaminy, serotoniny, czynnika aktywującego płytki krwi, co powoduje agregację płytek krwi na śródbłonku i uwolnienie histaminy i serotoniny z płytek krwi.
Etap patofizjologiczny: krążące kompleksy immunologiczne odkładają się tylko w naczyniach kłębuszków nerkowych i powodują różne rodzaje kłębuszkowego zapalenia nerek, w płucach - zapalenie pęcherzyków płucnych, w skórze - zapalenie skóry. W ciężkich przypadkach zapalenie może przybrać alternatywny charakter z martwicą tkanek, częściową lub całkowitą zakrzepicą i krwotokiem. Początkowo w ognisku dominują neutrofile, aktywnie fagocytując kompleksy immunologiczne, jednocześnie uwalniając enzymy lizosomalne i czynniki zwiększające przepuszczalność i chemotaksję dla makrofagów. Makrofagi gromadzą się w ognisku zapalenia i fagocytują zniszczone komórki, oczyszczając dotknięty obszar. Zapalenie kończy się proliferacją elementów komórkowych.
Trzeci rodzaj uszkodzeń immunologicznych prowadzi do rozwoju choroby posurowiczej, egzogennego alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych, niektórych przypadków alergii na leki i pokarmy, szeregu choroby autoimmunologiczne(toczeń rumieniowaty, reumatoidalne zapalenie stawów). Przy znacznej aktywacji dopełniacza może dojść do ogólnoustrojowej anafilaksji w postaci wstrząsu anafilaktycznego.
Choroba posurowicza- choroba alergiczna typu natychmiastowego, spowodowana wprowadzeniem surowic heterologicznych lub homologicznych lub preparatów surowic, charakteryzująca się dominującym uszkodzeniem zapalnym naczyń krwionośnych i tkanki łącznej, które rozwija się 7-12 dni po wprowadzeniu obcej surowicy.
W odpowiedzi na wprowadzenie AG do organizmu powstają różne klasy przeciwciał, głównie strącające. Tworzą się kompleksy immunologiczne, które ulegają fagocytozie, tak jak w normalnej odpowiedzi immunologicznej. Jednak pod pewnymi warunkami (pewna wartość kompleksu alergen/AT, niewielki nadmiar alergenu i inne czynniki) kompleks ten odkłada się w ścianie naczynia, zwiększa się jego przepuszczalność, aktywowany jest dopełniacz, uwalniane są mediatory. Objawy choroby posurowiczej pojawiają się po 6-8-12 dniach: zaczyna się wzrost temperatury ciała, pojawiają się wysypki grudkowo-pęcherzykowe na skórze (pokrzywka), aż do krwotocznych, częściej w miejscu wstrzyknięcia AG. Wysypce towarzyszy silny świąd, zaburzenie hemodynamiczne. Kompleksy immunologiczne częściej odkładają się w kłębuszkach nerkowych (kłębuszkowe zapalenie nerek) z obrzękiem i proliferacją śródbłonka i mezangiocytów oraz zwężeniem lub zatarciem światła naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych. Często wzrost śledziony, uszkodzenie serca (od ataków dusznicy bolesnej do zawału mięśnia sercowego), płuc (rozedma płuc, ostry obrzęk). We krwi - leukopenia ze względną limfocytozą, czasem małopłytkowość, glikoglikemia. Leczenie zależy od postaci choroby: w ciężkich przypadkach w postaci wstrząsu anafilaktycznego wymagana jest pomoc w nagłych wypadkach, przepisywane są hormony steroidowe, leki przeciwhistaminowe, przepisywane są leki moczopędne na obrzęki itp.
Charakterystyka GZT - typ T reakcja alergiczna (choroby autoimmunologiczne, reakcje typu tuberkulinowego i kontaktowe zapalenie skóry). Etapy są takie same.
W etap immunologiczny w ciągu 10-12 dni gromadzi się klon uczulonych limfocytów T, w których błonie komórkowej osadzone są struktury, które działają jak przeciwciała, które mogą łączyć się z odpowiednim alergenem. Limfocyty nie muszą być utrwalane, są magazynem mediatorów alergii. Przy wielokrotnym podawaniu alergenu limfocyty T dyfundują z krwioobiegu do miejsca podania i łączą się z alergenem. Pod działaniem kompleksu immuno-alergo-receptor + alergen limfocyty są podrażnione ( etap patochemiczny) i wyrzucić mediatorów HRT:
1) współczynnik reaktywności skóry,
2) czynnik transformacji blastycznej limfocytów,
3) współczynnik transferu,
4) czynnik chemotaksji,
5) czynnik hamujący migrację makrofagów (MIF),
6) limfotoksyna,
7) interferon,
8) czynnik stymulujący powstawanie endogennych pirogenów przez makrofagi,
9) czynniki mitogenne.
Klinicznie 3. etap- ognisko alergicznego wysiękowego zapalenia o gęstej konsystencji. Wiodące miejsce wśród HTZ zajmują choroby autoimmunologiczne.
Patogeneza chorób autoimmunologicznych na endoalergeny:
Istnieją trzy możliwe opcje:
1) tworzenie auto-AT na pierwotne alergeny, które dostają się do krwi, gdy odpowiedni narząd jest uszkodzony (ponieważ in utero, podczas tworzenia układu odpornościowego, nie weszły w kontakt z limfocytami, zostały wyizolowane przez bariery histo-hematyczne lub rozwinęła się po urodzeniu),
2) wytwarzanie uczulonych limfocytów przeciwko obcej florze, które mają wspólne specyficzne determinanty AH z tkankami ludzkimi (paciorkowce grupy A i tkanka serca i nerek, E. coli i tkanka jelita grubego, glikoproteiny tymotki i glikoproteiny VDP),
3) usunięcie hamującego działania T-supresorów, odhamowanie stłumionych klonów wobec własnych tkanek, składników jądra komórkowego, powoduje uogólniony stan zapalny tkanki łącznej – kolagenozy.
Diagnostyka chorób alergicznych- poszukiwanie konkretnego alergenu na podstawie reakcji serologicznych i komórkowych na podstawie obecności przeciwciał lub limfocytów u osoby uczulonej.
Do identyfikacji reaginiczny typ uczulenie:
1) test radioalergosorbentu (RAST),
2) test radioimmunosorbentny (RIST),
3) bezpośredni test skórny,
4) reakcja Praustnitza-Küstnera,
5) Próba Shelleya.
Do identyfikacji typ cytotoksyczny:
a) różne warianty metody immunofluorescencyjnej,
b) test Coombsa,
c) reakcja Steffena,
d) metoda radioimmunologiczna.
Do identyfikacji typ kompleksu immunologicznego:
a) różne metody oznaczania krążących kompleksów immunologicznych,
b) określenie zespołu reumatoidalnego,
c) różne metody oznaczania precypitujących przeciwciał.
Rozpoznanie HTZ- ujawnienie efektów działania mediatorów:
2) reakcja przemiany wybuchowej,
3) reakcja zahamowania migracji makrofagów,
4) efekt limfotaktyczny.
Leczenie alergii - konkretny:
1. Etiotropowe- profilaktyka, terminacja i eliminacja alergenu: lekami, pożywieniem, katarem siennym, alergenami domowymi.
Specyficzne dla GNT - odczulanie (ułamkowe, ciągłe, długotrwałe podawanie pacjentowi alergenu w rosnących dawkach).
Terapia patogenetyczna- zidentyfikować wiodący typ reakcji alergicznej i mieć wpływ blokujący na rozwój każdego etapu.
W immunologiczny etap dotyczy lewamizol i hormony grasicy, które regulują odpowiedź immunologiczną.
W patochemiczny etap: godz reaginiczny rodzaj blokady uwalniania mediatorów z komórek tucznych: intal, ketotifen, leki przeciwhistaminowe, histaglobulina(histaminepeksja), leki przeciwserotoninowe.
Na cytotoksyczny I kompleks immunologiczny rodzaje leków antyenzymatycznych, które hamują aktywność enzymów proteolitycznych, a tym samym blokują układy dopełniacza i kalikreinę itp.
do patofizjologicznego Etap leczenia zależy od rodzaju alergii.
2. Odczulanie- pilne usunięcie uczulenia w celu zapobieżenia wstrząsowi anafilaktycznemu.
Trzy rodzaje:
1) naturalny- po przebytym wstrząsie anafilaktycznym (przez 2 tygodnie),
2) niespecyficzne- wprowadzenie alergenu pod osłoną znieczulenia i leków przeciwhistaminowych,
3) konkretny według Bezredko A.M. (powtórzone dawki ułamkowe po 30 minutach 2-3 razy). Pierwsze małe dawki wiążą główną masę przeciwciał, tracąc minimalną reakcję, a następnie główną dawkę leku.
3. niespecyficzne- objawowe: leki rozszerzające oskrzela, leki przeciwhistaminowe, hormony przeciwzapalne, antykoagulanty w uszkodzeniach immunologicznych typu 3.
1. Immunokompleks typu uszkodzenia.
2. Reakcje alergiczne typu opóźnionego.
3. Diagnostyka reakcji alergicznych typu natychmiastowego.
4. Diagnostyka reakcji alergicznych typu późnego.
5. Leczenie reakcji alergicznych.
Uszkodzenia przez kompleksy immunologiczne (AG + AT) - typ III - (synonimy - kompleks immunologiczny, typ Arthusa). Na AG, która ma postać rozpuszczalną, w organizmie powstają AT G i M - klasy (wytrącające się) zdolne do tworzenia osadu in vitro w połączeniu z AG. Reakcje immunologiczne stale zachodzą w organizmie wraz z tworzeniem kompleksu AG + AT, ponieważ niektóre antygeny stale dostają się do organizmu z zewnątrz lub powstają endogennie, ale reakcje te są wyrazem ochronnej lub homeostatycznej funkcji układu odpornościowego i nie towarzyszą im uszkodzenia. Jednak w pewnych warunkach kompleks AG + AT może powodować uszkodzenia i rozwój choroby poprzez aktywację dopełniacza, uwalnianie enzymów lizosomalnych, wytwarzanie rodników nadtlenkowych i aktywację układu kalikreina-kinina.
W tworzeniu kompleksów immunologicznych bierze udział wiele egzogennych i endogennych antygenów i alergenów: antybiotyki, sulfonamidy, surowice antytoksyczne, homologiczne gamma globuliny, produkty spożywcze, alergeny wziewne, bakterie i wirusy. Tworzenie kompleksu immunologicznego zależy od miejsca otrzymania lub powstania AG. Szkodliwe działanie wywierają zwykle kompleksy utworzone w niewielkim nadmiarze antygenu o masie cząsteczkowej 900 000 - 1 milion daltonów.
etap patochemiczny. Pod wpływem kompleksu iw procesie jego usuwania powstaje szereg mediatorów fagocytozy i trawienia kompleksu: są to dopełniacz, enzymy lizosomalne (kwaśna fosfataza, rybonukleaza, katepsyny, kolagenaza, elastaza); kininy powodujące skurcz mięśni gładkich oskrzeli, rozszerzenie naczyń, chemotaksję leukocytów, efekt bólowy, zwiększoną przepuszczalność naczyń mikrokrążenia. Może również wystąpić aktywacja czynnika Hagemana (XII) i (lub) układu plazminowego oraz uwolnienie histaminy, serotoniny, czynnika aktywującego płytki krwi, co powoduje agregację płytek krwi na śródbłonku i uwolnienie histaminy i serotoniny z płytek krwi.
Etap patofizjologiczny: krążące kompleksy immunologiczne osadzają się tylko w naczyniach kłębuszków nerkowych i powodują różne rodzaje kłębuszkowego zapalenia nerek, w płucach - zapalenie pęcherzyków płucnych, w skórze - zapalenie skóry. W ciężkich przypadkach zapalenie może przybrać alternatywny charakter z martwicą tkanek, częściową lub całkowitą zakrzepicą i krwotokiem. Początkowo w ognisku dominują neutrofile, aktywnie fagocytując kompleksy immunologiczne, jednocześnie uwalniając enzymy lizosomalne i czynniki zwiększające przepuszczalność i chemotaksję dla makrofagów. Makrofagi gromadzą się w ognisku zapalenia i fagocytują zniszczone komórki, oczyszczając dotknięty obszar. Zapalenie kończy się proliferacją elementów komórkowych.
Trzeci rodzaj uszkodzeń immunologicznych prowadzi do rozwoju choroby posurowiczej, egzogennego alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych, niektórych przypadków alergii na leki i pokarmy, szeregu chorób autoimmunologicznych (toczeń rumieniowaty, reumatoidalne zapalenie stawów). Przy znacznej aktywacji dopełniacza może dojść do ogólnoustrojowej anafilaksji w postaci wstrząsu anafilaktycznego.
Choroba posurowicza jest chorobą alergiczną typu natychmiastowego, spowodowaną wprowadzeniem surowic heterologicznych lub homologicznych lub preparatów surowic i charakteryzuje się dominującym uszkodzeniem zapalnym naczyń krwionośnych i tkanki łącznej, które rozwija się 7-12 dni po wprowadzeniu obcej surowicy.
W odpowiedzi na wprowadzenie AG do organizmu powstają różne klasy przeciwciał, głównie strącające. Tworzą się kompleksy immunologiczne, które ulegają fagocytozie, tak jak w normalnej odpowiedzi immunologicznej. Jednak pod pewnymi warunkami (pewna wartość kompleksu alergen/AT, niewielki nadmiar alergenu i inne czynniki) kompleks ten odkłada się w ścianie naczynia, zwiększa się jego przepuszczalność, aktywowany jest dopełniacz, uwalniane są mediatory. Objawy choroby posurowiczej pojawiają się po 6-8-12 dniach: zaczyna się wzrost temperatury ciała, pojawiają się wysypki grudkowo-pęcherzykowe na skórze (pokrzywka), aż do krwotocznych, częściej w miejscu wstrzyknięcia AG. Wysypce towarzyszy silny świąd, zaburzenie hemodynamiczne. Kompleksy immunologiczne częściej odkładają się w kłębuszkach nerkowych (kłębuszkowe zapalenie nerek) z obrzękiem i proliferacją śródbłonka i mezangiocytów oraz zwężeniem lub zatarciem światła naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych. Często wzrost śledziony, uszkodzenie serca (od ataków dusznicy bolesnej do zawału mięśnia sercowego), płuc (rozedma płuc, ostry obrzęk). We krwi - leukopenia ze względną limfocytozą, czasem małopłytkowość, glikoglikemia. Leczenie zależy od postaci choroby: w ciężkich przypadkach w postaci wstrząsu anafilaktycznego wymagana jest pomoc w nagłych wypadkach, przepisywane są hormony steroidowe, leki przeciwhistaminowe, przepisywane są leki moczopędne na obrzęki itp.
Charakterystyka HTZ - reakcja alergiczna typu T (choroby autoimmunologiczne, reakcje typu tuberkulinowego i kontaktowe zapalenie skóry). Etapy są takie same.
Na etapie immunologicznym w ciągu 10-12 dni gromadzi się klon uczulonych limfocytów T, w których błonie komórkowej osadzone są struktury pełniące rolę przeciwciał, które mogą łączyć się z odpowiednim alergenem. Limfocyty nie muszą być utrwalane, są magazynem mediatorów alergii. Przy wielokrotnym podawaniu alergenu limfocyty T dyfundują z krwioobiegu do miejsca podania i łączą się z alergenem. Pod wpływem kompleksu immuno-alergo-receptor + alergen limfocyty ulegają podrażnieniu (stadium patochemiczne) i uwalniają mediatory HTZ:
1) współczynnik reaktywności skóry,
2) czynnik transformacji blastycznej limfocytów,
3) współczynnik transferu,
4) czynnik chemotaksji,
5) czynnik hamujący migrację makrofagów (MIF),
6) limfotoksyna,
7) interferon,
8) czynnik stymulujący powstawanie endogennych pirogenów przez makrofagi,
9) czynniki mitogenne.
Klinicznie III etap to ognisko alergicznego wysiękowego zapalenia o gęstej konsystencji. Wiodące miejsce wśród HTZ zajmują choroby autoimmunologiczne.
Patogeneza chorób autoimmunologicznych na endoalergeny:
Istnieją trzy możliwe opcje:
1) tworzenie auto-AT na pierwotne alergeny, które dostają się do krwi, gdy odpowiedni narząd jest uszkodzony (ponieważ in utero, podczas tworzenia układu odpornościowego, nie weszły w kontakt z limfocytami, zostały wyizolowane przez bariery histo-hematyczne lub rozwinęła się po urodzeniu),
2) wytwarzanie uczulonych limfocytów przeciwko obcej florze, które mają wspólne specyficzne determinanty AH z tkankami ludzkimi (paciorkowce grupy A i tkanka serca i nerek, E. coli i tkanka jelita grubego, glikoproteiny tymotki i glikoproteiny VDP),
3) usunięcie hamującego działania T-supresorów, odhamowanie stłumionych klonów wobec własnych tkanek, składników jądra komórkowego, powoduje uogólniony stan zapalny tkanki łącznej – kolagenozy.
Diagnostyka chorób alergicznych - poszukiwanie konkretnego alergenu, opiera się na reakcjach serologicznych i komórkowych na podstawie obecności przeciwciał lub limfocytów u osoby uczulonej.
Aby zidentyfikować reaginiczny typ uczulenia:
1) test radioalergosorbentu (RAST),
2) test radioimmunosorbentny (RIST),
3) bezpośredni test skórny,
4) reakcja Praustnitza-Küstnera,
5) Próba Shelleya.
Aby zidentyfikować typ cytotoksyczny:
a) różne warianty metody immunofluorescencyjnej,
b) test Coombsa,
c) reakcja Steffena,
d) metoda radioimmunologiczna.
Aby zidentyfikować typ kompleksu immunologicznego:
a) różne metody oznaczania krążących kompleksów immunologicznych,
b) określenie zespołu reumatoidalnego,
c) różne metody oznaczania precypitujących przeciwciał.
Diagnoza HTZ – identyfikacja działania mediatorów:
2) reakcja przemiany wybuchowej,
3) reakcja zahamowania migracji makrofagów,
4) efekt limfotaktyczny.
Leczenie alergii - specyficzne:
1. Etiotropowy - zapobieganie, terminacja i eliminacja alergenu: lekami, pożywieniem, katarem siennym, alergenami domowymi.
Specyficzne dla GNT - odczulanie (ułamkowe, ciągłe, długotrwałe podawanie pacjentowi alergenu w rosnących dawkach).
Terapia patogenetyczna - w celu zidentyfikowania wiodącego typu reakcji alergicznej i blokowania wpływu na rozwój każdego etapu.
W fazie immunologicznej stosuje się lewamizol i hormony grasicy, które regulują odpowiedź immunologiczną.
W stadium patochemicznym: w typie reaginowym blokada uwalniania mediatorów z komórek tucznych: intal, ketotifen, leki przeciwhistaminowe, histaglobulina (histaminepeksja), leki przeciwserotoninowe.
W przypadku typów cytotoksycznych i kompleksów immunologicznych leki antyenzymatyczne, które hamują aktywność enzymów proteolitycznych, a tym samym blokują układy dopełniacza i kalikreinę itp.
Na etapie patofizjologicznym leczenie uzależnione jest od rodzaju alergii.
2. Odczulanie - pilne usunięcie uczulenia w celu zapobieżenia wstrząsowi anafilaktycznemu.
Trzy rodzaje:
1) naturalny – po przeżyciu wstrząsu anafilaktycznego (przez 2 tygodnie),
2) niespecyficzne – wprowadzenie alergenu pod osłoną znieczulenia i leków przeciwhistaminowych,
3) specyficzne według Bezredko A.M. (powtórzone dawki ułamkowe po 30 minutach 2-3 razy). Pierwsze małe dawki wiążą główną masę przeciwciał, tracąc minimalną reakcję, a następnie główną dawkę leku.
3. Niespecyficzne - objawowe: leki rozszerzające oskrzela, leki przeciwhistaminowe, hormony przeciwzapalne, antykoagulanty w uszkodzeniach immunologicznych typu 3.
alergia na leki- reakcje alergiczne wywołane lekami. Ich rozpowszechnienie jest dość wysokie i waha się od 3,7 do 6,4 na 1000 ludności w ZSRR. W USA alergie na leki dotykają około 1-2% populacji.Mechanizm reakcji alergicznych na leki jest różnorodny i złożony. Istnieją prawdziwe reakcje alergiczne i pseudoalergiczne. Te pierwsze opierają się na różnego rodzaju reakcjach immunologicznych, interakcji leku jako alergenu z przeciwciałami należącymi do immunoglobulin klasy E, G i M lub z uczulonymi limfocytami. Po tego rodzaju specyficznym oddziaływaniu następuje uwolnienie lub powstanie, a następnie uwolnienie mediatorów alergii typu natychmiastowego lub opóźnionego (stadium patochemiczne). Następnie rozwijają się procesy patofizjologiczne leżące u podstaw klinicznych objawów alergii na leki. Reakcje rzekomoalergiczne na leki nie mają podłoża immunologicznego jako podstawy ich patogenezy.
Reakcje te nie są determinowane interakcją leku z rozpoznawanymi strukturami immunologicznymi. Najważniejszym mechanizmem reakcji pseudoalergicznych na leki jest uwalnianie histaminy i innych mediatorów alergii z komórek tucznych (mastocytów) i bazofilów krwi pod wpływem leku, aktywacja przez lek składników układu dopełniacza, wpływ na metabolizm kwasu arachidonowego oraz wpływ na układ kininowy organizmu. Ponadto rozwój reakcji pseudoalergicznych zależy od właściwości podawanego leku (wyzwalacz histaminy itp.), od czynników genetycznych wpływających na metabolizm leku, a także od istniejących zmian patologicznych w różnych narządach i układach organizmu ( zaburzenia czynności wątroby, przewodu pokarmowego, starszy pracownik naukowy itp.). Alergie na leki wywoływane są głównie przez następujące grupy leków: 1) pełnowartościowe antygeny: surowice ksenogeniczne i immunoglobuliny, które podaje się w celach terapeutycznych lub profilaktycznych, niektóre hormony (adiurekryna, kortykotropina, insulina), jednak większość leków lub ich produktami przemiany materii w organizmie są hapteny; 2) antybiotyki beta-laktamowe z grupy penicylin - najlepiej zbadana i typowa grupa alergenów lekowych, które powodują głównie prawdziwe reakcje alergiczne; reakcje zachodzą pod wpływem koniugatów produktów przemiany materii; 3) leki sulfonamidowe (istnieją dowody na możliwość prawdziwych reakcji alergicznych, w rzadkich przypadkach z udziałem JgE); 4) głównie kontaktowe uczulacze wywołujące alergiczne zapalenie skóry (aminoglikozydy, formaldehyd, związki metali, środki znieczulające, preparaty nitrofuranowe itp.).
Zdecydowana większość grup innych leków daje reakcje pseudoalergiczne (środki radiokontrastowe, roztwory zastępujące osocze zawierające dekstran, pochodne pirazolonu, antybiotyki z różnych grup itp.).
Obraz kliniczny charakteryzuje się rozwojem reakcji alergicznych typu natychmiastowego lub opóźnionego: wstrząs anafilaktyczny, ostra pokrzywka alergiczna lub obrzęk naczynioruchowy, skurcz oskrzeli, obraz przypominający chorobę posurowiczą, kontaktowe alergiczne zapalenie skóry itp. Dla prawdziwego L.a. wysoki stopień uczulenia jest charakterystyczny, na przykład, dobrze znane przypadki wyjątkowo wysokiej wrażliwości na leki z grupy penicylin. Reakcje alergiczne w alergiach na leki z reguły występują nie na jeden konkretny lek, ale na ich grupę, powodując reakcje krzyżowe z powodu antygenowego związku metabolitów powstających w organizmie i ich koniugatów. W innych przypadkach wspólne są podobne drogi działania leku na procesy patochemiczne (np. metabolizm kwasu arachidonowego).
Rozpoznanie stawia się głównie na podstawie obrazu klinicznego typowego dla reakcji alergicznych oraz starannie zebranego wywiadu alergicznego.
Diagnostyka laboratoryjna wiąże się z szeregiem trudności związanych z różnorodnością mechanizmów patogenetycznych. Obecność reakcji pseudoalergicznej na leki z tej grupy wyklucza rozpoznanie immunologiczne. Badania laboratoryjne mogą mieć charakter informacyjny jedynie w przypadku prawdziwej alergii na lek, biorąc pod uwagę rodzaj reakcji alergicznej i stosując odpowiedni preparat alergenu lekowego w serii badanych stężeń (np. białka penicyloilu). W przypadku alergii typu natychmiastowego stosuje się test radioalergosorbentu, test immunoenzymatyczny, test bazofilowy, test zniszczenia komórek tucznych, swoistą reakcję uwalniania histaminy; z alergiami typu opóźnionego - reakcja zahamowania migracji leukocytów w różnych jej wariantach. Zaproponowano reakcję zahamowania naturalnej migracji leukocytów do jamy ustnej w celu wykrycia alergii różnego typu i mechanizmu. Testy skórne z lekami nie są zalecane ze względu na niespecyficzne działanie większości leków.
Jeśli chodzi o prawdziwe alergeny medyczne (z grupy penicylin), próbki z nimi są potencjalnie niebezpieczne dla pacjenta. Dozwolone są tylko testy aplikacyjne z kontaktowymi uczulaczami. Reakcje alergiczne należy różnicować z powikłaniami farmakoterapii związanymi z toksycznym działaniem podawanych substancji, ich przedawkowaniem oraz działaniami niepożądanymi leków.
Opieka w nagłych wypadkach w ostrych reakcjach alergicznych na leki - patrz Wstrząs anafilaktyczny. Terapia niespecyficzna rozwiniętych powikłań alergicznych terapii lekowej odbywa się zgodnie z ogólnymi zasadami. Ważna jest profilaktyka późniejszych reakcji alergicznych. Należy to przeprowadzić poprzez ścisłą eliminację zarówno leku wywołującego reakcję, jak i leków pokrewnych oraz zawierających je leków złożonych. Wśród personelu medycznego i farmaceutów konieczne jest prowadzenie działań sanitarno-higienicznych w celu zapobiegania alergiom zawodowym na leki.
Wykład 2 z fizjologii patologicznej 27.09.96
Temat: Zapalenie. Alergia.
Reakcje zapalne, które scharakteryzowaliśmy jako ochronne, niosą ze sobą jednocześnie elementy działania uszkadzającego. Istnieją mechanizmy, które dążą do zrównoważenia procesów ochrony i niszczenia. Mechanizmy te obejmują zmiany stanu hormonalnego podczas stanu zapalnego. W stanach zapalnych elementem obowiązkowym jest aktywacja układu współczulno-nadnerczowego i podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowego. Układy te realizują tzw. syndrom ogólnej adaptacji (jest to niespecyficzna reakcja ogólna). Zwiększona produkcja hormonów kory nadnerczy - glukokortykoidów. Głównym momentem realizacji zespołu ogólnego przystosowania jest nadmiar katecholamin. Wraz z aktywacją układu współczulno-nadnerczowego i głównych hormonów adaptacyjnych - glukokortykoidów z aktywacją układu podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowego. Hormony z grupy glukokortykoidów (hydrokortyzon, kortykosteron) warunkują działanie przeciwzapalne, równoważąc procesy uszkadzające i ochronne podczas stanu zapalnego.
Działanie przeciwzapalne glikokortykosteroidów obejmuje:
1. Zmniejszona przepuszczalność naczyń i bariery histohematyczne. Glikokortykosteroidy zmniejszają degranulację komórek tucznych i uwalnianie histaminy, blokują układ kininowy (bradykinina).
2. Wzmocnienie działania katecholamin, które również zmniejszają przepuszczalność naczyń. Glikokortykosteroidy zmniejszając przepuszczalność wpływają na ośrodkowe ogniwo zapalenia – zmniejszają wysięk
3. Glikokortykosteroidy stabilizują błony lizosomalne, zmniejszając uwalnianie enzymów lizosomalnych.
4. Glikokortykosteroidy blokują proliferację i regenerację tkanek.
5. Wpływ glikokortykoidów na układ odpornościowy: glikokortykosteroidy mają działanie immunosupresyjne, co pozwala na ich zastosowanie w przeszczepach narządów. Hamują aktywność fagocytów, wpływają na odporność swoistą poprzez hamowanie powstawania przeciwciał i powstawania uwrażliwionych limfocytów T – efektorowych. Pod tym względem długotrwałe stosowanie glukokortykoidów jest niebezpieczne, ponieważ możliwe jest całkowite stłumienie reaktywności immunologicznej organizmu. Ponadto leczenie glukokortykoidami hamuje wytwarzanie własnych glukokortykoidów przez korę nadnerczy.
Efekty działania cyklicznych nukleozydów są zbliżone do działania glukokortykoidów. Cykliczne nukleozydy (cykliczna adenozyna, guanozyna, monofosforan), które są wewnątrzkomórkowymi przekaźnikami hormonów.
ALERGIA
Reaktywność immunologiczna jest jedyną specyficzną reakcją organizmu. Inne reakcje (stres, zapalenie) mają charakter bardziej ogólny (niespecyficzny). Powstawanie przeciwciał może przebiegać w 2 postaciach reakcji:
1. Odpowiednia odpowiedź immunologiczna: w odpowiedzi na antygen wnikający do organizmu powstaje optymalna ilość przeciwciał, które po utworzeniu kompleksu antygen-przeciwciało ulegają zniszczeniu i są usuwane ze środowiska wewnętrznego.
2. Druga postać reakcji wynika z faktu, że ze względu na specyfikę organizmu układ odpornościowy nie wytwarza optymalnej ilości przeciwciał.
Istnieją 2 formy suboptymalnych odpowiedzi immunologicznych: ilość przeciwciał może być albo zbyt wysoka w stosunku do antygenu, albo niewystarczająca. Pierwsza postać to nadwrażliwość, a druga to niedobór odporności.
Nadwrażliwość dzieli się na 2 typy w zależności od czasu: opóźniony i natychmiastowy. Oba rodzaje nadwrażliwości nazywane są alergiami. Alergia jest osobistą formą reakcji obronnej, ponieważ jest funkcją układu odpornościowego, ale ma skutek uboczny - uszkodzenie różnych funkcji. Druga postać niewystarczającej odpowiedzi immunologicznej, charakteryzująca się niedostateczną produkcją przeciwciał, jest znana jako stany niedoboru odporności. Istnieją 2 przyczyny ich występowania:
wrodzony (genetyczny)
Nabyte (stany immunosupresyjne) powstające pod wpływem leków farmakologicznych stosowanych np. w celu zahamowania reakcji odrzucenia przeszczepu)
Nabyte stany niedoboru odporności mogą być związane z ekspozycją na promieniowanie, z promieniowaniem, z infekcją (na przykład HIV). Wszystkie te przyczyny prowadzą do rozwoju dwóch procesów:
1. Zapalenie zakaźne, zwykle o charakterze septycznym (ogólnym).
2. Procesy nowotworowe.
Tak więc alergia jest typową immunopatologiczną reakcją uczulonego organizmu na wielokrotny kontakt z alergenami i rozwój uszkodzeń. Alergia wymaga obecności kompleksu alergen-przeciwciało.
Klasyfikacja przyczyn alergii . Według alergenów wyróżnia się autoalergię (wywołaną przez alergeny endogenne) i egzoalergię spowodowaną wpływami zewnętrznymi. Do alergenów egzogennych należą tzw. katar sienny, pokarmowy, leczniczy, kurz (kurz domowy). Autoantygeny obejmują pierwotne autoalergeny. Odnosi się to do białek tkanek oddzielonych różnymi barierami histohematycznymi od komórek immunokompetentnych. Autoalergia często występuje z naruszeniem bariery krew-mózg (uraz, infekcja). Tkanki barierowe obejmują tkanki aparatu jąder, więc mogą występować autoalergiczne formy uszkodzeń jąder, obca jest także mielina istoty szarej mózgu, komórkom immunokompetentnym hormon tarczycy - tyreozyna jest wytwarzana z tyreoglobuliny, która jest także tkanką barierową, aw niesprzyjających warunkach może stać się autoantygenem wywołującym reakcję. Wszystkie te tkanki mają swoje własne antygeny, ponieważ w procesie histogenezy oddzieliły się od układu odpornościowego barierą wcześniej, zanim grasica zadziałała, aby uniemożliwić wytwarzanie tych przeciwciał przeciwko własnym tkankom. Alergeny wtórne obejmują każdą tkankę ciała. Zmienione pod wpływem czynników środowiskowych - zimna, ciepła, złożonych związków chemicznych, preparatów farmakologicznych itp. Pojęcie alergenu obejmuje również pojęcie haptenu. Hapteny to związki o małej masie cząsteczkowej, które nie są w stanie wywołać produkcji przeciwciał. Dostając się do środowiska wewnętrznego organizmu, hapteny albo zmieniają strukturę własnych białek organizmu, albo tworzą złożone związki z cząsteczkami białka. Zwiększając swoją masę cząsteczkową stają się alergenami. Dotyczy to takich form alergii jak pokarm, lek. Każda substancja o charakterze białkowym lub haptenowym może wywołać stan alergiczny.
PATOGENEZA ALERGII. W patogenezie alergii wyróżnia się 2 fazy:
faza uczulenia. Sensytyzacja to proces rozpoznawania antygenu i gromadzenia swoistych przeciwciał przeciwko temu antygenowi, czyli pierwotna odpowiedź immunologiczna. Każda osoba jest uczulona, w związku z czym ma możliwość zetknięcia się z reakcją alergiczną. 10% ludzi na Ziemi jest uczulonych i ma objawy alergiczne.
W ostatnich latach pojawiły się informacje, że otwarte zasady immunologii klasycznej, zwłaszcza teoria selektywności rodowodowej Burneta, zaczynają być teraz rewidowane. Wiele informacji na temat istoty układu odpornościowego jest nam nieznanych. Na przykład u pacjenta może rozwinąć się reakcja alergiczna na początkowe podanie antygenu. Sam przebieg reakcji alergicznych staje się coraz bardziej niezwykły.
Podczas uczulenia pierwotnego reagują trzy grupy komórek:
Makrofagi to komórki prezentujące antygen. Makrofagi zwiększają antygenowość antygenu, jeśli była ona niewystarczająca. Tworząc kompleksy ze swoimi składnikami, w szczególności informacyjnym RNA, wystawiają antygeny na powierzchnię swojej błony, prezentując je komórkom efektorowym. Istnieją dwie populacje komórek efektorowych: limfocyty T i B. Specyficzna informacja w postaci antygenu jest przekazywana i stanowi bodziec do podziału mitotycznego określonego limfocytu T, który poprzez zmianę swoich receptorów zostaje uwrażliwiony i może brać udział w reakcji nadwrażliwości typu opóźnionego. Powstaje klon (około 1000 komórek), który ma zmienione pole receptora w zależności od antygenu. Limfocyt B pod wpływem antygenów przekształca się w komórki plazmatyczne, które syntetyzują immunoglobuliny (przeciwciała) 5 typów (G, M, A, D, E), które reagują tylko z tym antygenem. Im większy antygen, tym bardziej znacząca jest rola limfocytów T i odporności komórkowej w odpowiedzi immunologicznej, im mniejsza masa cząsteczkowa antygenu, tym wyraźniejsza reakcja humoralna.
Odpowiedź immunologiczna będzie odpowiednia tylko wtedy, gdy wezmą w niej udział komórki regulatorowe - T-supresory, T-pomocnicy (inhibitory i aktywatory odpowiedzi immunologicznej). Interakcja między tymi komórkami daje dokładność efektu, gdy tylko zmieni się stosunek tych regulatorów, natychmiast obserwuje się awarię, a reakcja staje się immunopatologiczna. Zatem wewnętrzną przyczyną alergii jest naruszenie procesów immunoregulacji pod wpływem czynników środowiskowych lub czynników dziedzicznych. Drugim powodem jest to, że zmieniają się nie tylko regulacyjne mechanizmy działania układów immunokompetentnych, ale także ilość i jakość przeciwciał. Oprócz specyficznego sygnału, jakim jest antygen, w reakcji immunologicznej biorą udział niespecyficzne składniki: są to różne substancje biologicznie czynne wydzielane przez makrofagi, limfocyty – interleukiny. Interleukiny biorą udział w tworzeniu przeciwciał.
Faza uczulenia niczym nie objawia się klinicznie.
Faza objawów klinicznych nazywana jest fazą ustąpienia. Rozwija się po ponownym kontakcie z antygenem. Faza rozwiązania obejmuje 3 etapy:
1. Kontakt antygenu i przeciwciała. Ta reakcja zachodzi na komórkach tucznych, śródbłonkowych, nerwowych i innych.
2. Etap patologiczny. Faza ta to powstawanie i aktywacja substancji biologicznie czynnych – mediatorów alergii. Są to limfokiny, układ dopełniacza itp.
3. Stadium zmian patofizjologicznych. W związku z działaniem mediatorów alergii zmieniają się funkcje różnych układów narządów i pojawiają się objawy kliniczne alergii. Te objawy kliniczne mogą mieć charakter ogólny (wstrząs anafilaktyczny) lub miejscowy zapalny (zapalenie spojówek, alergiczny nieżyt nosa).