Cholera jest ostrą chorobą zakaźną z mechanizmem transmisji fekalno-oralnej, która charakteryzuje się odwodnieniem.
Historia i rozmieszczenie geograficzne. Cholera jest jedną z najstarszych chorób człowieka. Do początku XIX wieku występował endemicznie na terenach położonych w dolinie Gangesu w Indiach. W przyszłości cholera okresowo rozprzestrzeniała się na wiele krajów i kontynentów i pochłaniała miliony istnień ludzkich.
Znanych jest 6 niszczycielskich pandemii cholery. Pierwszy z nich rozpoczął się w 1816 roku w Indiach iw ciągu 8 lat rozprzestrzenił się na Cejlon, Filipiny, Chiny, Syrię, Iran, a następnie przez Astrachań i Baku do Rosji.
Druga pandemia rozpoczęła się w 1828 roku. W Indiach, skąd przedostał się szlakiem karawan do Afganistanu, Buchary i przez Iran do wybrzeży Morza Kaspijskiego i Czarnego, a następnie w górę Wołgi – w większości prowincji Rosji. Podczas tej pandemii cholera została wprowadzona do obu Ameryk i Europy Zachodniej.
Trzecia (1844-1864) i czwarta (1865-1875) pandemia cholery rozprzestrzeniła się również z Indii. Piąta pandemia (1883-1896) objęła większość krajów Azji, południowe porty Europy i Ameryki. Szósta pandemia (1900-1926) rozpoczęła się w Arabii. Powodem tego była pielgrzymka do Mekki.
Początek siódmej pandemii cholery datuje się na rok 1961. Ta pandemia jest spowodowana przez Vibrio cholerae typu El Tor. Vibrio El Tor został po raz pierwszy wyizolowany w 1905 roku przez Gottschlicha z jelit pielgrzymów, którzy zmarli w stacji kwarantanny El Tor na Półwyspie Synaj. Po raz pierwszy ogniska choroby wywołanej przez vibrio typu El Tor zaobserwowano już w latach 1937-1940. w Indonezji, gdzie utworzyło się endemiczne ognisko cholery. Od 1961 roku cholera El Tor zaczęła rozprzestrzeniać się z Indonezji do krajów Azji Południowo-Wschodniej, do Indii i Pakistanu. Siódma pandemia charakteryzuje się bardzo szybkim rozprzestrzenianiem się na większość krajów świata. Najwięcej zachorowań na cholerę odnotowano w 1971 roku (155555). Od 1971 roku cholerę notuje się corocznie w 30-40 krajach świata. Ponad połowa zachorowań na świecie przypada na kontynent afrykański, gdzie w niektórych krajach powstały ogniska endemiczne.
Etiologia. Obecnie istnieją dwie odmiany cholery vibrio – biotyp klasyczny i biotyp El Tor.
Jest to krótki, zakrzywiony (podobny do przecinka) pręt z wić umieszczoną na tyczce. Vibrio jest aerobem, nie tworzy zarodników ani kapsułek. Ruchliwy, dobrze rośnie na zwykłych pożywkach o odczynie zasadowym. Barwi się barwnikami anilinowymi, upłynnia żelatynę, rozkłada skrobię, tworzy indol, przywraca azotany i azotyny. Posiada antygeny O i H. Na podstawie struktury antygenowej wyróżnia się trzy serotypy drobnoustroju: Inaba, Ogawa i Gikoshima. To ostatnie jest rzadkie. Serotypy są stabilne, ale w warunkach laboratoryjnych i epidemicznych obserwuje się przypadki transformacji jednego serotypu w inny, zwłaszcza Ogawa i Inaba.
Biotyp El Tor tworzy egzotoksynę i zwykle ma zdolność powodowania lizy erytrocytów owiec i kóz i nie jest wrażliwy na faga typu IV.
Obecnie u Vibrio cholerae wyróżnia się dwa główne rodzaje toksyn: egzotoksynę lub cholerogen A, który uznawany jest za odpowiedzialny za najbardziej typowy dla cholery zespół – biegunkę elektrolitową i cholerogen B.
Vibrio cholerae dobrze znosi niskie temperatury. Gotowanie zabija je w ciągu 1 minuty. Czynniki sprawcze choroby są wrażliwe na środki dezynfekujące. Roztwory kwasu solnego i siarkowego zabijają je w rozcieńczeniu 1: 100 000. W wodzie vibrio zachowuje żywotność od kilku dni do kilku miesięcy, a nawet może zimować w lodzie. Dobrze zachowuje się w wodzie morskiej (do 60 dni).
Rola tzw. NAG-vibrios w patologii człowieka, czyli nieaglutynujących typowych dla cholery surowic vibrios izolowanych od pacjentów z biegunką, jest nadal niejasna. Związek przecinków NAG z biotypami cholery jest niejasny, ich rola w epidemiologii cholery nie została wyjaśniona.
Należy jednak stwierdzić, że rola wibratorów NAG jako czynników sprawczych ostrych chorób przewodu pokarmowego jest niewielka.
Epidemiologia. Cholera jest jedną z infekcji jelitowych, które naturalnie występują tylko u ludzi.
Odnosząc się do ogólnych wzorców epidemiologicznych cholery, należy jedynie zauważyć, że cholera ma charakter endemiczny w krajach o określonych warunkach przyrodniczych i społecznych (Indie, Pakistan), że charakteryzuje się wyraźną tendencją do rozprzestrzeniania się epidemii, możliwością pokrycia dużych mas ludności w krótkim czasie na dużym terytorium.
Źródłem patogenów cholery jest człowiek, choć w ostatnich latach pojawiły się prace wskazujące, że cholerę należy uznać za zooantroponozę. W szczególności zwrócono uwagę na rolę ryb z rodziny śledziowatych, ostryg, krewetek i innych organizmów wodnych jako źródeł infekcji.
A jeśli w odniesieniu do klasycznego vibrio udowodniono, że można go wykryć w środowisku zewnętrznym tylko wtedy, gdy w pobliżu znajdują się pacjenci z cholerą, to w odniesieniu do cholery El Tor nie ma przekonujących materiałów w tej sprawie. Większość nosicieli i subklinicznych postaci infekcji, im większa odporność patogenu, tym większa odporność patogenu prowadzi do tego, że przez środowisko zewnętrzne (wodę) wibratory dostają się do organizmu zwierząt przy braku klinicznie wyraźnych postaci choroby w okolicy i na czas teraźniejszy. Tak czy inaczej, większość badaczy decyduje negatywnie o istnieniu rezerwuaru zakażenia cholerą poza organizmem ludzkim. Podobnie jak pytanie, że Vibrio cholerae jest stałym mieszkańcem zbiorników wodnych i może powodować choroby u ludzi, a zatem cholera jest jedną z chorób, których patogeny stale żyją w środowisku zewnętrznym.
Źródłem zakażenia cholerą jest:
1. Chory na cholerę typową, którego rola jako źródła zakażenia jest szczególnie duża w pierwszych dniach choroby, gdyż w tym okresie następuje intensywne namnażanie patogenu. Zagrożenie epidemiologiczne pacjenta pogarsza obecność w pierwszych dniach dużej liczby kału i wymiocin (10-20 litrów) o wysokiej zawartości wysoce wibracyjnej (10 do 6 stopni - 10 do 9 stopni). Takie samo znaczenie praktyczne ma pacjent z subkliniczną postacią cholery, wydalający mniejszą ilość kału, ale pozostający aktywny, nie wykluczony ze sfery aktywności społecznej.
2. Rekonwalescent po typowej lub wymazanej postaci choroby, nadal wydzielający vibrios (nosiciel rekonwalescencja). Podobnie jak w przypadku innych infekcji jelitowych, w przypadku cholery rekonwalescencyjny wibrator może nie wydzielać stale patogenu, co utrudnia identyfikację tej kategorii źródeł infekcji.
3. Zdrowy (przejściowy) nosiciel może okresowo uwalniać patogen do środowiska zewnętrznego (od 100 do 10 000 wibratorów na 1 g kału).
Cholera jest chorobą o fekalno-oralnym mechanizmie zakażenia i, jak każda inna infekcja jelitowa, charakteryzuje się kilkoma drogami i czynnikami przenoszenia, z których najważniejszym na tym etapie jest woda, o czym świadczy charakter epidemii cholery w naszym kraju (o ogniskach w Odessie, Astrachaniu, Kerczu).
Sposoby zanieczyszczenia wody w warunkach poszczególnych miejscowości mogą być zróżnicowane, a zakażenie może wystąpić nie tylko w przypadku zużycia wody na potrzeby pitne, ale również na potrzeby gospodarstwa domowego (mycie naczyń, owoców, kąpiel).
Jednak pomimo tego, że wiemy jasno, że cholera przenosi się przez wodę, mechanizm przenoszenia wciąż nie jest wystarczająco jasny. Ustalono, że jeśli vibrio dostanie się do wody, w najlepszym przypadku w 1 ml wody znajduje się 1 komórka drobnoustrojów (to już jest niewiarygodne zanieczyszczenie), a jeśli osoba wypije 250-300 ml wody, to 250-300 ciała drobnoustrojów dostają się do jego ciała. Czy to wystarczy do zarażenia? Biorąc pod uwagę, że jesteśmy chorzy, to wystarczy. Ale podczas eksperymentalnego zarażania ochotników dawka patogenu wynosząca od 10 do 9 stopni - w najlepszym przypadku od 10 do 11 stopni ciał drobnoustrojów, spowodowała chorobę taką jak biegunka, ale nie jest możliwe uzyskanie klasycznej postaci cholery. Zagraniczni badacze przywiązują dużą wagę do pokarmowej drogi przenoszenia infekcji. W ten sposób opisali epidemię mleczarstwa w Tajlandii (1960), epidemię związaną z jedzeniem surowych krewetek na Filipinach.
Rozpatrując wybuchy epidemii cholery El Tor w różnych częściach świata, ujawniają się istotne różnice w epidemiologii tej postaci cholery w porównaniu z cholerą wywoływaną przez klasyczny szczep vibrio.
1. Brak kontaktowej drogi przenoszenia zakażenia.
2. Powstawanie wtórnych ognisk cholery.
3. Występowanie masowego bezobjawowego nosiciela wibratorów, co ma miejsce w okresie przedepidemicznym, co stwarza warunki do szerokiego rozpowszechnienia się patogennego początku przed wystąpieniem klinicznie wyraźnych chorób (10-12% wśród całej populacji w okresie epidemii i od 20 do 30% wśród osób, które miały bliski kontakt z chorymi.
Patogeneza. Cholera to klasyczny wariant wstrząsu hipowolemicznego. Wszystkie objawy kliniczne są podawane przez jedyny moment patogenetyczny - utratę wody i elektrolitów.
Według najnowszych danych utrata wody następuje w wyniku wydzielania płynu izotonicznego przez komórki nabłonka, na które oddziałuje egzotoksyna vibrio cholerae. Płyn zawiera 135 meq/l - a+, 40 meq/l - HCO3, 18 meq/l - K+ i 100 meq/l - CL-. Na zewnątrz komórki nabłonkowe są normalne, ale ich funkcja wydzielnicza jest upośledzona z powodu blokowania adenylocyklazy i wydzielane są tylko niektóre odcinki jelita cienkiego. Im wyższy odcinek jelita, tym wyraźniejsze wydzielanie. Wymiociny są również płynne, ale wrzucane do żołądka z jelita cienkiego. Nie ma znaczących zmian w tkankach leżących poniżej, nie ma zsuwania się nabłonka jelitowego, jak wcześniej sądzono. Pod wpływem egzotoksyny następuje utrata zdolności do resorpcji wody i sodu w jelicie grubym.
Jak wiadomo, woda stanowi około 60% masy ciała (42 litry przy masie ciała 70 kg, dla kobiet - około 50%).
Całkowita ilość wody jest podzielona:
1. Wewnątrzkomórkowy - 30-40% masy ciała;
2. Pozakomórkowe - 20-22% (osocze, płyn śródmiąższowy, płyn mózgowo-rdzeniowy, woda stawów i przewodu pokarmowego).
Płyn pozakomórkowy przemywa komórki i jest pożywką zapewniającą normalne funkcjonowanie komórki. Tlen i inne substancje są dostarczane przez płyn zewnątrzkomórkowy, a produkty przemiany materii komórki są wydalane.
Aniony wewnątrz komórki są wielowartościowe, duże i nie mogą przenikać przez błonę komórkową. Jedynym kationem, dla którego błona komórkowa jest przepuszczalna i który znajduje się w komórce w stanie wolnym jest potas. Sód jest kationem zewnątrzkomórkowym. Jego lokalizacja wynika z faktu, że ma stosunkowo niską zdolność penetracji błony komórkowej oraz obecności specjalnego mechanizmu wypierania sodu z komórki – tzw. pompy sodowej. Energia pompy sodowej, która jest specyficzną właściwością błony komórkowej, pochodzi z hydrolizy ATP i ma na celu wypchnięcie sodu z komórki. Ta sama energia sprzyja przemieszczaniu się potasu w komórce.
Równowaga wodno-elektrolitowa organizmu jest wynikiem ciągłej wymiany dwojakiego rodzaju: jedna zachodzi między organizmem a środowiskiem, druga wewnątrz samego organizmu – między komórką a środowiskiem pozakomórkowym.
Zwykle u osoby ważącej 60-70 kg około 80-100 litrów płynu przechodzi do światła jelita iz powrotem w ciągu 24 godzin. Według Philipsa dwa mechanizmy przyczyniają się do procesu masowego wyładowania w cholerze:
1. Nieodparty wyciek wody i elektrolitów, bez białek, z krwi i jelit.
2. Zmniejszony transport wody i elektrolitów z jelit do krwi.
Pierwiastkiem powodującym ten ruch przez ścianę jelita jest jon sodu. W przypadku cholery pompa sodowa jest zahamowana. Cykliczna monofosfataza adenozynowa, która gromadzi się w komórkach nabłonka jelita, zapobiega przedostawaniu się sodu ze światła jelita do naczyń włosowatych jelita i sprzyja jego przepływowi w przeciwnym kierunku, porywając odpowiednią ilość wody.
Główna tragedia w przypadku cholery występuje w obszarze naczyń włosowatych jelita cienkiego. Spośród nich przez komórki nabłonka płyn dostaje się do światła jelita. Zmniejsza się powrót żylny, co powoduje zmniejszenie pojemności minutowej serca. Zmniejsza się wypełnienie miski tętniczej, obniża się ciśnienie krwi. Organizm reaguje na to tachykardią (nie ma cholery bez tachykardii).
Drugim obowiązkowym objawem jest zmniejszenie diurezy. Wynika to ze wzrostu resorpcji wody przez kanaliki nerkowe. Przy ciągłych stratach powrót żylny gwałtownie spada. Tachykardia nie może już tego zrekompensować, ciśnienie krwi spada. W tym przypadku cierpi serce i kora mózgowa.
Aby zachować te dwa ważne narządy, ciało zawiera mechanizmy naciskowe. Występuje skurcz naczyń włosowatych. Poprawia to chwilowo ukrwienie serca i mózgu, wyrównuje ciśnienie krwi, ale jeszcze bardziej zmniejsza się powrót żylny. W efekcie zaburzony zostaje dopływ tlenu do narządów i tkanek, dopływ produktów przemiany materii, zakłócone są procesy redoks, wewnętrzne środowisko organizmu przesuwa się w kierunku kwasicy. Organizm reaguje na kwasicę włączając nowy mechanizm kompensacyjny – duszność. Pod wpływem duszności dwutlenek węgla jest wypłukiwany z krążenia płucnego, rozwija się zasadowica oddechowa, jednak neutralne środowisko nie pojawia się i nie znika w obszarze dużego koła, ponieważ mikrokrążenie jest zaburzone.
Mechanizm ciśnieniowy dotyczy również nerek. Naczynia włosowate nerek są spazmatyczne, rozwija się także kwasica tkankowa, zaburzona jest resorpcja wody i produktów przemiany materii. To wyłącza nerki jako narząd regulujący wewnętrzne środowisko organizmu. Kiedy ciśnienie krwi spada poniżej 80 ml, filtracja nerkowa całkowicie ustaje. Nerka jest bardzo wrażliwa na niedotlenienie, co prowadzi do zmian zwyrodnieniowych nabłonka kanalików krętych. Przy niewielkim niedotlenieniu zjawiska te są odwracalne (proces regeneracji trwa co najmniej tydzień). Jeśli pacjent nie wydostał się ze wstrząsu hipowolemicznego przez długi czas, następuje martwica skręconych kanalików (śmierć z powodu bezmoczu - „szoku nerkowego”). Przy ciągłej utracie wody wszystkie mechanizmy kompensacyjne nie mogą utrzymać ciśnienia krwi. Dochodzi do swoistej dekompensacji, która zwykle zbiega się z utratą płynów 8-12% masy ciała pacjenta. Wtedy zachodzą już nieodwracalne zmiany i terapia staje się nieskuteczna.
Aby objętość strat nie przekraczała 10%, organizm pobiera wodę ze wszystkich narządów i tkanek, co powoduje gwałtowny spadek płynu pozanaczyniowego. W tym przypadku komórka cierpi, ponieważ może funkcjonować tylko w środowisku wodnym. Równocześnie z utratą wody i jonów zachodzą we krwi specyficzne zmiany fizyczne i chemiczne: krzepnięcie krwi (wzrost hemoglobiny, wzrost indeksu hematokrytu do 99; wzrost liczby leukocytów); wzrost białka; wzrost lepkości krwi.
Z patogenezy cholery wynika podstawowa zasada taktyki terapeutycznej - przywracanie utraty wody i elektrolitów.
Głównym zadaniem jest przywrócenie objętości powrotu żylnego. Nie wystarczy przywrócić objętość krążącej krwi (do tego wystarczyłoby tylko 500-700 ml). Konieczne jest również uzupełnienie objętości płynu pozanaczyniowego. To wyjaśnia potrzebę intensywnej terapii.
Taktykę terapeutyczną w leczeniu cholery determinuje stan chorego, a przede wszystkim stopień odwodnienia, według tej cechy (wg klasyfikacji WHO) chorych na cholerę można podzielić na 3 grupy:
Odwodnienie o 1 stopień. Pacjenci, którzy utracili płyn w objętości do 5% masy ciała. Zazwyczaj straty te nie wymagają natychmiastowej rekompensaty.
II stopień odwodnienia. Pacjenci, u których utrata płynów wynosi 6-9% masy ciała. Są to pacjenci w stanie umiarkowanym, którzy muszą uzupełnić utracone sole i płyny w całości w ciągu 2 godzin.
III stopień odwodnienia. Pacjenci z utratą płynów przekraczającą 10% masy ciała. Bez resuscytacji to odwodnienie zagraża życiu.
Klinika. Okres inkubacji cholery wynosi od kilku godzin do 5 dni (średnio 48 godzin). Objawy kliniczne choroby są bardzo zróżnicowane – od postaci subklinicznych, często trudnych do odróżnienia od nosicielstwa bezobjawowego, po najcięższe stany, z ciężkim odwodnieniem i śmiercią w ciągu 1-2 dni choroby. Należy jednak zauważyć, że ciężkie postacie cholery notowane są dość rzadko, a większość zachorowań w czasie epidemii to chorzy z łagodnym i łagodnym przebiegiem choroby.
U tych pacjentów choroba charakteryzuje się złym samopoczuciem, osłabieniem, umiarkowanym pragnieniem, niewyjaśnionymi kołataniami serca, burczeniem w jamie brzusznej, luźnymi stolcami. Krzesło jest papkowate lub wodniste od 3 do 5-8 razy dziennie, niezbyt obfite. Wszystkie te zjawiska utrzymują się przez 1-2 dni i znikają równie nagle, jak się pojawiły. Objawy te występują w prawie wszystkich chorobach przewodu pokarmowego, zaburzeniach odżywiania i wielu innych przypadkach. Dlatego w okresie międzyepidemicznym trudno podejrzewać cholerę, ponieważ po prostu nie będziemy o tym myśleć, a ci pacjenci rzadko szukają pomocy medycznej. Jedynym kryterium prawidłowego rozpoznania w tym przypadku może być badanie bakteriologiczne. Pacjenci z tymi postaciami choroby stanowią ponad 80%.
Znacznie rzadziej, w 12-14%, cholerę można podejrzewać na podstawie klinicznych objawów choroby. U tych pacjentów, w okresie pełnego zdrowia, zwykle rano pojawia się zapalenie jelit, objawiające się luźnymi stolcami, które dość szybko nabierają wodnistego charakteru, stają się obfite. Rzadziej choroba może zaczynać się złym samopoczuciem, osłabieniem, burczeniem w jamie brzusznej, nudnościami, pragnieniem. Wypróżnienie następuje łatwo, zwykle nie towarzyszy mu ból brzucha ani parcie na stolec i koniecznie kończy się uwolnieniem wypróżnień. Wydzieliny z jelit tracą zapach kału iw typowych przypadkach nabierają charakterystycznego wyglądu - białawej wodnistej cieczy w pływających płatkach (rodzaj wody ryżowej).
Często biegunka łączy się z wymiotami, czasami dość rzadko pojawia się przed biegunką, ale najczęściej po. Wymioty pełną buzią, czasem fontanną, zabarwioną różnymi kolorami żółci, są łatwe, ale rzadko przynoszą ulgę. W szczytowym momencie wymiotów i biegunki stałymi objawami choroby są tachykardia, duszności, chrypka, sinica, zmniejszenie lub ustanie oddawania moczu, widoczne odwodnienie. U tych pacjentów następuje zmiana właściwości fizykochemicznych krwi: wzrasta ciężar właściwy osocza, jego lepkość, wskaźnik hematokrytu i ilość hemoglobiny. Leukocyty, białko surowicy. Jednocześnie zmniejsza się objętość krążącego osocza, zawartość sodu, potasu, chloru i standardowych jonów wodorowęglanowych.
Podczas kontaktu z lekarzem pacjenci ci są zwykle uważani za pacjentów z taką lub inną ostrą infekcją żołądkowo-jelitową i po leczeniu wracają do zdrowia po 4-5 dniach. Ale już ci pacjenci mogą stracić do 15-18 litrów płynów dziennie i wydzielać do 10 do 6 stopni vibrios cholery w 1 ml, czyli ogromna ilość patogenu jest uwalniana do środowiska zewnętrznego.
Klinicznie ciężkie postacie cholery charakteryzują się takimi samymi cechami jak umiarkowane. Ale wszystkie te objawy (objawy) rosną bardzo szybko i po 5-8 godzinach pacjent traci 10% masy ciała. Organizm jest tak odwodniony, że „nie jest już w stanie dać nic więcej”, do tego czasu pacjenci przestają wymiotować i biegunkować, ciśnienie krwi spada, tętno nie jest wyczuwalne (zapaść), temperatura ciała jest poniżej normy, dochodzi do ostra sinica skóry, błon śluzowych. Zapadnięte oczy, „ciemne okulary” wokół oczu. Po odciągnięciu powieki nie wraca. Błona śluzowa jest matowa, wzrok nie mruga. Usta są otwarte, wystają suche zęby, nie ma głosu. Brzuch jest wciągnięty, nie ma perystaltyki. Skóra jest zimna w dotyku, łatwo zbiera się w fałdy („dłonie praczki”), w miejscach pochyłych pojawiają się niebiesko-fioletowe plamy. Występują ogólne drgawki toniczne, mięśnie są wyraźnie zarysowane („postawa gladiatora”), kończyny przyjmują pretensjonalną pozycję. Chorzy leżą nieruchomo, totalnie wyprostowani, z jakąś zagładą, wyglądem przypominają trupa, jedyne co mówi, że żyją to ciężka duszność (do 40-60 oddechów na minutę).
U tych pacjentów występują duże zaburzenia fizykochemiczne we krwi: ciężar właściwy osocza (do 1,055), hematokryt (do 95-97), ilość białka (do 21,0), erytrocyty (do 7 milionów), leukocyty gwałtownie rosną ( do 20-40 tysięcy), hemoglobina (do 110-115%). Objętość krążącej krwi spada do 30 ml na 1 kg masy ciała, ilość jonów sodu, potasu (do 1,8-2,0 meq / l) oraz ilość standardowych wodorowęglanów - głównego układu buforowego zapewniającego równowagę kwasowo-zasadową. Bez leczenia pacjenci ci są skazani na śmierć, która następuje z powodu ostrej niewydolności serca (w pierwszych trzech dniach choroby) lub nerek (w dniach 14-16). Śmiertelność w przypadku cholery nie powinna przekraczać 1%.
Spośród powikłań występujących u pacjentów z cholerą należy zwrócić uwagę na zapalenie płuc. Rozwojowi tych ostatnich, zwłaszcza u dzieci i osób starszych, sprzyja obrzęk i upośledzenie krążenia krwi w naczyniach płucnych.
Przedłużająca się ekssykoza przyczynia się w niektórych przypadkach do rozwoju ropowicy, ropni, róży.
Z intensywną terapią wiąże się szereg powikłań: reakcje pirogenne, zapalenie żył i zakrzepowe zapalenie żył, hipernatremia, hiperkaliemia, zasadowica krwi tętniczej.
Diagnozę różnicową należy przede wszystkim przeprowadzić w przypadku ostrych chorób jelit, które mają wiele podobnych do niej objawów klinicznych. Należą do nich: czerwonka, zatrucia pokarmowe, epidemiczne i sporadyczne niezakaźne nieżyty żołądkowo-jelitowe. W niektórych przypadkach z zatruciem grzybami, organicznymi i nieorganicznymi chemikaliami lub pestycydami.
Rozpoznanie cholery ustala się na podstawie typowego obrazu klinicznego choroby, historii epidemiologicznej konkretnego pacjenta (kontakt z chorymi na cholerę lub nosicielami bakterii, przebywanie na terenie niekorzystnym dla cholery itp.), analizą sytuacji epidemiologicznej w kraju i miejscowości, w której zidentyfikowano pacjenta oraz wyniki badań bakteriologicznych.
Szczególną ostrożność należy zachować w diagnostyce cholery w okresie międzyepidemicznym. Tutaj wiodącą rolę odgrywają wyniki badań laboratoryjnych.
Główną metodą diagnostyki laboratoryjnej jest badanie bakteriologiczne materiałów pochodzących od pacjenta lub zwłok w celu wyizolowania i identyfikacji czynnika sprawczego cholery.
Pewne znaczenie mają również metody serologiczne, a także ekspresowe metody diagnostyki laboratoryjnej.
Duże znaczenie dla końcowego wyniku analizy bakteriologicznej ma pobranie materiału i dostarczenie go do laboratorium. Ogromna ilość vibrio w kale w pierwszych dniach choroby pozwala na pobranie nie więcej niż 0,1-0,2 g materiału do badań. Od nosicieli vibrio i pacjentów z łagodną postacią choroby należy pobrać nieco większą ilość materiału do badań (wysiewu). Wysiew najlepiej wykonywać przy łóżku pacjenta na gęstych pożywkach lub pożywkach płynnych. Jeśli nie można wysiać natychmiast, materiał umieszcza się w środku konserwującym, aw zamkniętych słoikach dostarcza kurierem do laboratorium) 1-2 godziny po pobraniu materiału wibratory zaczynają intensywnie zamierać). Do siewu najczęściej stosuje się alkaliczną wodę peptonową, ze względu na łatwość jej przygotowania, niski koszt i brak w niej inhibitorów, które mogą hamować wzrost vibrio.
Laboratorium daje wstępną odpowiedź po 12 godzinach, a po dniu - ostateczną. Materiał hodowlany należy pobrać przed rozpoczęciem antybiotykoterapii.
Metody badań serologicznych można podzielić na dwie grupy:
1) metody wykrywania we krwi przeciwciał przeciwko cholerze vibrio;
2) metody izolacji antygenów Vibrio cholerae z kału i innych materiałów.
Dużą wagę przywiązuje się do wykrywania przeciwciał wibrobójczych.
Spośród metod wykrywania antygenu Vibrio cholerae na największą uwagę zasługuje RNHA z erytrocytami diagnostycznymi.
W ostatnich latach w wielu przypadkach zastosowano metodę luminescencyjno-serologiczną. Wynik pozytywny można uzyskać po 1,5-2,0 godzinach od rozpoczęcia badania przy zawartości przecinków cholery od 1 miliona i więcej w 1 ml badanego materiału.
Leczenie. Leczenie chorych na cholerę jest najskuteczniejsze nawet w pierwszych godzinach choroby, co wymaga od służby medycznej stałego przygotowania i posiadania w swoich jednostkach niezbędnego zapasu leków.
Znajomość patogenetycznych cech rozwoju procesu patologicznego w cholerze nie wyklucza możliwości kompleksowej terapii, ale powoduje konieczność, w przypadkach ciężkiego odwodnienia, priorytetowego leczenia patogenetycznego, dzięki któremu możliwe jest uratować życie pacjenta.
Ta ostatnia polega na przywróceniu i utrzymaniu równowagi wodno-elektrolitowej w organizmie. Taktykę terapeutyczną determinuje przede wszystkim stopień odwodnienia organizmu pacjenta.
Leczenie dzieli się na nawodnienie i terapię korygującą trwającą utratę płynów i soli. W procesie leczenia konieczna jest kontrola zawartości elektrolitów oraz stanu gospodarki wodnej.
Terapia polega na przywróceniu wielkości powrotu żylnego poprzez zwiększenie objętości krążącego osocza. Ponieważ utrata płynów występuje na poziomie naczyń włosowatych jelita cienkiego, zwiększenie powrotu żylnego można osiągnąć przez podanie dożylne. Ponieważ podając wlew dożylny, wstrzykujemy bezpośrednio do prawego serca i tym samym przywracamy objętość rzutową serca, co prowadzi do usunięcia skurczu naczyń włosowatych, w wyniku czego przywracane jest mikrokrążenie, poprawia się ukrwienie narządów i tkanek, kwasica, duszność oddech się zmniejsza, metabolizm w narządach i tkankach zostaje przywrócony. A jeśli poziom powrotu żylnego zostanie utrzymany, to wszystko będzie dobrze, nawet jeśli ubytki będą się utrzymywać. Aby wyprowadzić pacjenta ze stanu wstrząsu hipowolemicznego, przywrócić objętość krążącego osocza, konieczne jest wstrzyknięcie około 10% masy ciała pacjenta w ciągu kilku godzin (około 6-8 litrów dla osoby dorosłej). Wprowadzenie rozwiązań w tych przypadkach jest równoznaczne z resuscytacją. Przed wprowadzeniem roztwór należy podgrzać do 38-40C. Pierwsze 2-3 litry płynu wstrzykuje się z szybkością 100-130 ml na 1 min, a następnie szybkość podawania zmniejsza się do 50-60 ml na 1 min i pod koniec wstrzyknięcia doprowadza się do 5-10 ml na 1 min.
Poprawę stanu pacjenta obserwuje się po 15-20 minutach od rozpoczęcia leczenia. Pacjent ma puls, ucisk, język staje się mokry, pojawia się głos, zmniejsza się sinica, duszność. Nieco później pojawiają się wymioty i pragnienie. Po 45 minutach puls i ciśnienie normalizują się, znikają duszności, sinica, ustają wymioty, pojawia się biegunka. Pacjent zaczyna pić, dlatego objętość podawanego dożylnie płynu można zmniejszyć o ilość wypitej objętości. Godzinę później pacjenci już siedzą, mają apetyt.
Dalsza taktyka leczenia zależy od wielkości trwającej utraty płynów. Dlatego co dwie godziny należy mierzyć objętość utraconego płynu i korygować szybkość podawania roztworu oraz jego ilość. Zwykle należy wpisać tyle, ile pacjent stracił w ciągu ostatnich 4 godzin. Do dziennej ilości płynu dodaje się kolejne 1,5 litra (straty z wydechem i przez skórę). Do kontroli prawidłowego przebiegu nawodnienia pierwotnego stosuje się formułę Phillipsa. Objętość płynu do podania oblicza się według wzoru:
4 x 10³ x P (X - 1,025) = V,
gdzie 4 x 10³ - współczynnik;
P to waga pacjenta w kg;
X to ciężar właściwy osocza krwi pacjenta;
M to ilość roztworu w ml wymagana do podania.
Dożylne podawanie płynu trwa do ustąpienia biegunki i pełnego przywrócenia funkcji nerek (średnio od 25-30 godzin do 3-4 dni). W tym czasie pacjent otrzymuje średnio do 20 litrów roztworu. Jednak w niektórych przypadkach ilość roztworu można zwiększyć 2-4 razy.
Do leczenia chorych na cholerę stosuje się tzw. roztwory Phillipsa nr 1 i nr 2 („Trisol”), które pod względem składu jonowego są dość zbliżone do składu płynu traconego przez pacjent z kałem i wymiotami. Do przygotowania tych roztworów używa się wody wolnej od pirogenów i chemicznie czystych soli. Roztwór przygotowany w otwartym pojemniku jest niestabilny i nadaje się do podawania dożylnego nie dłużej niż: godziny (rozpad wodorowęglanu sodu). Aby wydłużyć okres przydatności do spożycia, roztwór należy przygotować w chemicznie czystych naczyniach szklanych i przechowywać pod gumowymi korkami (zwiniętymi). W tej formie może być przechowywany do 1 roku.
Stosowanie roztworu Trisol w głównej mierze kompensuje utratę sodu iw mniejszym stopniu potasu. Korektę jego zawartości („K”) w osoczu można przeprowadzić za pomocą wzoru:
1,44 x P x (5-X) = ml 1% KCl,
gdzie 1,44 to współczynnik;
P to waga pacjenta w kg;
U 15% pacjentów zamiast hipokaliemii może rozwinąć się hiperkaliemia (jej objawy). W tych przypadkach przechodzi się na podawanie roztworu Phillipsa nr 2. Podaje się go do ustąpienia zjawisk hiperkaliemii, po czym ponownie przechodzi się na podawanie roztworu Phillipsa nr 1. Żadne inne roztwory nie są potrzebne.
Podczas usuwania pacjentów ze wstrząsu hipowolemicznego (okres nawodnienia) nie należy stosować amin nasercowych, glikozydowych i presyjnych.
Antybiotykoterapia w leczeniu pacjentów nie odgrywa niezależnej roli, wyznaczenie tego ostatniego na tle terapii patogenetycznej tylko znacznie (prawie 2 razy) skraca czas trwania biegunki i objętość utraconych płynów, przyspiesza oczyszczanie organizmu przed patogenem i skraca czas pobytu pacjentów w szpitalu. Teraz tetracyklinę stosuje się w dawce 300-500 mg 4 razy dziennie przez 5 dni.
Pewne znaczenie mają informacje WHO dotyczące zachorowań na cholerę w różnych krajach. W przypadku poważnej sytuacji epidemiologicznej w krajach sąsiednich mogą zostać podjęte różne środki administracyjne i sanitarne, aż do czasowego zamknięcia granicy państwowej.
Ponadto we wszystkich oddziałach służby zdrowia rozwijane są odpowiednie działania na wypadek zagrożenia importem cholery. Duże znaczenie ma również prowadzenie ogólnych środków sanitarnych, przejrzysta organizacja pracy w celu identyfikacji pacjentów z infekcjami żołądkowo-jelitowymi oraz ich hospitalizacja i badanie do formularza 30.
Jeśli chodzi o profilaktykę swoistą, dostępna szczepionka zapewnia krótkotrwałą, niestabilną odporność. Częstość występowania ciężkich postaci zakażenia u osób zaszczepionych praktycznie nie różni się od częstości u osób nieszczepionych. Wydajność wynosi około 50%. Ostatnio opracowano szczepionkę skojarzoną (vibrio + toksoid) i oczekuje się zmniejszenia liczby ciężkich postaci u zaszczepionych.
W ognisku cholery przeprowadza się kompleks środków przeciw epidemii:
n pilna izolacja, hospitalizacja, badanie i leczenie zidentyfikowanych pacjentów z nosicielami cholery i vibrio;
n aktywne poszukiwanie przypadków poprzez wizyty domowe, tymczasową hospitalizację i testy na cholerę wszystkich pacjentów z ostrymi chorobami przewodu pokarmowego;
n identyfikacja kontaktów, ich izolacja lub tylko obserwacja lekarska przez 5 dni, badanie bakteriologiczne w kierunku cholery;
n badanie epidemiologiczne w ognisku;
n dezynfekcja bieżąca i końcowa;
n środki sanitarno-higieniczne oraz prace sanitarno-wychowawcze.
Cholera jest ostrą chorobą zakaźną z grupy zakażeń kwarantannowych wywołanych przez vibrio cholerae i charakteryzuje się różnorodnymi objawami klinicznymi (od ciężkich postaci z zapaleniem żołądka i jelit oraz ciężkim odwodnieniem do łagodnych biegunek i vibrionosicieli).
Rozpowszechnienie. Pandemia cholery rozpoczęła się w 1816 roku od najstarszego ogniska endemicznego w Indiach, gdzie istnieje od niepamiętnych czasów. W XIX i na początku XX wieku prawie każdy kraj na świecie był nękany przez masowe epidemie cholery. Nagłe pojawienie się i rozwój epidemii, wysoka zachorowalność i śmiertelność, panika, która ogarnęła masy, zamieszanie i bezradność, które od dawna obserwuje się wśród lekarzy i rządów wszystkich krajów – wszystko to było charakterystyczne dla sześciu znanych pandemii cholery, które pozostawiły głębokie ślad w historii ludzkości. Po 1926 roku cholera dotarła do Afganistanu, Iranu, Ukrainy, Chin, Mandżurii, Korei, Egiptu i Syrii. W czasie II wojny światowej, pomimo kolosalnych przepływów migracyjnych kontyngentów ludzkich, znacznego nasilenia procesu epidemicznego w Indiach oraz wprowadzenia cholery na teatr działań, nie doczekała się typowego rozprzestrzenienia się pandemii.
Siódma pandemia cholery, wywołana przez El Tor vibrio, rozpoczęła się w 1961 roku i przeszła do historii nauki epidemiologicznej jako dowód na potrzebę pogłębionych badań nad tą infekcją i ciągłego doskonalenia systemu działań zapobiegawczych i przeciwepidemicznych. W 1958 roku Światowe Zgromadzenie Zdrowia ogłosiło, że cholera nie stanowi już realnego zagrożenia dla ludzkości i zmierza do „spontanicznego wyginięcia”, a zakażenia El Tor nie należy uważać za cholerę. Epidemiczna eksplozja tej choroby zmusiła ekspertów WHO do radykalnej zmiany poglądów iw 1962 roku (zaledwie 4 lata po poprzedniej decyzji) zaliczyła cholerę El Tor do grupy zakażeń kwarantannowych. Niedostateczna znajomość problemu, brak przeszkolonego personelu niekorzystnie wpływały na terminowość wdrażania działań przeciwcholerycznych. Cholera El Tor zasadniczo rozprzestrzeniała się bez przeszkód po całym świecie, okresowo pojawiając się w najbardziej nieoczekiwanych miejscach.
W rozprzestrzenianiu się cholery El Tor można wyróżnić 4 okresy:
I okres (1961-1962) – epidemia „wymknęła się” poza swoje endemiczne ognisko na wyspie Sulawesi w Indonezji i ogarnęła państwa Azji Południowo-Wschodniej;
II okres (1963-1969) – trwa intensywne rozprzestrzenianie się wybuchu pandemii, która dotknęła wiele państw kontynentu azjatyckiego. Na szczególną uwagę zasługuje ciężka epidemia w Wietnamie Południowym (1964), która doprowadziła do wprowadzenia cholery El Tor do Indii, gdzie dość szybko zastąpiła ona swoją wielowiekową poprzedniczkę, klasyczną cholerę. We wschodnim Pakistanie (od 1971 r. w Bangladeszu) epidemie wywoływane były jednocześnie przez patogeny dwóch biowarów, ale liczba osób zarażonych cholerą El Tor była 10-krotnie większa. Do połowy 1965 r. cholera zbliżyła się do granic naszego kraju, przedostała się do Karakalpak ASRR i regionu Khorezm uzbeckiej SRR, powodując 570 przypadków zachorowań [Baroyan O. V., 1971]. Podczas pierwszych dwóch okresów siódmej pandemii duże ogniska pojawiały się wielokrotnie na tych samych obszarach]!Azja Południowo-Wschodnia, gdzie zakorzeniła się na wiele lat;
III okres (1970-1975) – pandemia cholery ogarnęła Bliski i Środkowy Wschód, Afrykę i Europę, powodując największą zachorowalność na świecie. Niezwykle trudna sytuacja epidemiczna powstała na kontynencie afrykańskim, gdzie cholera bardzo intensywnie szerzyła się wzdłuż przybrzeżnych lagun morskich, rzek, a także w strefach suchych w szczycie pory suchej. Wybuchowość i przemijającość ognisk, brak terminowej opieki medycznej doprowadziły do wysokiej śmiertelności (do 50%).
Latem 1970 roku niemal równocześnie wykryto ogniska cholery w basenie Morza Kaspijskiego (Astrachań), wywołane przez El Tor vibrio serowaru Inaba, oraz w basenie Morza Czarnego (Odessa i Kercz), wywołane serowarem Ogava patogen [Burgasov P. II., 1976], co świadczyło o niezależnych sposobach wprowadzania patogenu z krajów dotkniętych chorobą. Charakterystyczną cechą tego okresu jest również pojawienie się dużych ognisk epidemicznych w Turcji, Hiszpanii, Portugalii i we Włoszech, które ostatecznie zmieniły wyobrażenie o cholerze El Tor jako chorobie krajów słabo rozwiniętych, rzekomo niezdolnych do penetracji barier sanitarnych;
IV okres (1976 - obecnie) - na tle stopniowego spadku ogólnej liczby przypadków cholera El Tor w mniejszym lub większym stopniu obejmowała wszystkie kontynenty globu, w tym kraje, w których klasyczna cholera nie była rejestrowana w całym historię swojego istnienia. Co roku wykrywano ją nadal w 27-43 krajach, czasami dotykając niektóre z nich po raz pierwszy (Tabela 11). Endemiczne ogniska cholery El Tor rozwinęły się wzdłuż wybrzeża Zatoki Meksykańskiej w Stanach Zjednoczonych. W Australii sporadyczne choroby występowały w osadach położonych nad brzegami małych rzek. W Europie i innych krajach wysoko rozwiniętych corocznie odnotowuje się importowane przypadki cholery, które czasami powodują choroby wtórne.
Ogólnie rzecz biorąc, całkowitą liczbę przypadków cholery na świecie podczas siódmej pandemii określają kraje endemiczne. W latach 1961-1969. w Azji Południowej (Indie, Bangladesz, Nepal) i Azji Południowo-Wschodniej (Indonezja, Filipiny, Malezja, Birma, Tajlandia) skoncentrowano 89,4% zarejestrowanych na świecie zachorowań na cholerę. Po 1970 r. trwałe ogniska endemiczne utworzyły się w szeregu państw afrykańskich (Burundi’ GanaT” Zair, Kamerun, Kenia, Liberia, Mozambik, Nigeria, Tanzania), gdzie cholera notowana jest corocznie na wysokim poziomie. Okresowo epidemie występują zarówno na północy oraz w południowych krajach Afryki, różniących się czynnikami klimatycznymi, geograficznymi, społeczno-gospodarczymi i sanitarno-higienicznymi [Khotko N. I., 1987].
Siódma pandemia znacznie różni się od sześciu poprzednich tym, że cholera zakorzenia się na długi okres, daleko poza jej historycznym ogniskiem. Kraje z trwałymi obszarami endemicznymi cholery charakteryzują się: dużą gęstością zaludnienia; najbliższy związek z zanieczyszczonymi wodami rzek, zalewów, jezior, kanałów, starorzeczy, stawów; przeważnie zasadowy lub obojętny odczyn wody w wodach powierzchniowych; stale wysoka temperatura wody, jej nasycenie substancjami organicznymi i solami; najniższy dochód na mieszkańca; brak pożywienia, prowadzący do głodu białkowego i beri-beri; niezadowalające warunki sanitarne życia; brak personelu medycznego, leków, środków dezynfekujących, łóżek; niski poziom sanitarny i kulturalny. Taka szczególna kombinacja naturalnych i społecznych czynników życia ludności jest decydującym warunkiem powstawania ognisk endemicznych. W tych ogniskach czynnik chorobotwórczy cholery, przebywając przez różne okresy czasu w obiektach środowiskowych i namnażając się w nich, może swobodnie przechodzić przez organizm człowieka i tym samym stale utrzymywać wysoki stopień zjadliwości. Rozwijające się kraje Azji i Afryki doświadczają znacznych trudności w prowadzeniu działań przeciwepidemicznych i zapobiegawczych, dlatego walka z cholerą wymaga efektywnej współpracy międzynarodowej.
Etiologia. Mikroorganizmy z rodziny Vibrionaceae, rodzaj Vibrio, gatunki choleorae, serogrupa 01, cholerae i biowary eltor są uznawane za czynniki wywołujące cholerę. Inni przedstawiciele V. cholerae należący do grup serologicznych innych niż 01 (NAG-vibrios) są podzieleni na 90 niezależnych grup w zależności od specyficzności antygenu 0.
znacznie różniące się wielkością (długość 1,5-3 mikronów, szerokość 0,2-0,6 mikrona) z polarnie położoną wicią, zapewniającą aktywną mobilność wibratorów. Są fakultatywnymi beztlenowcami, dobrze rosną na pożywkach alkalicznych zawierających 0,5-2% NaCl w temperaturze 35-38°C, tworząc delikatny film powierzchniowy na bulionie mięsno-peptonowym i 1% wodzie peptonowej oraz gładkie przezroczyste błony na płytkach agarowych kolonie błyszczące o gładkiej lub lekko pofalowanej krawędzi.
Vibrio cholerae mają szeroką gamę enzymów, które syntetyzują większość potrzebnych im substancji. Wykorzystują D-glukozę, która jest głównym źródłem węgla i energii, a jako źródło azotu wykorzystują sole amonowe. Jako typowi przedstawiciele rodzaju Vibrio wytwarzają oksydazę indofenolową, dekarboksylują lizynę i ornitynę, nie zawierają dihydrolazy argininowej i należą do I grupy biochemicznej Heiberga.
Wśród wibratorów cholery obu biowarów wyróżnia się 3 warianty serologiczne - Ogawa, Inaba i Gikoshima: ten ostatni zajmuje pozycję pośrednią i jest rzadki w epidemiach cholery. Pandemia cholery El Tor w prawie wszystkich krajach rozpoczęła się od serowaru Ogawa, który następnie w niektórych z nich pozostał wiodącym, aw innych został zastąpiony serowarem Inaba. Zmiana struktury antygenowej populacji czynnika sprawczego cholery może nastąpić pod wpływem swoistych przeciwciał i różnych warunków środowiskowych. Z praktyki epidemiologicznej wiadomo, że podczas szybko pojawiających się przypadkowych ognisk krąży określony serotyp, aw ogniskach endemicznych i gdy cholera zakorzenia się przez kilka lat, przejście na inny serotyp jest całkiem prawdopodobne. Możliwość zmiany serowaru patogenu w siedliskach przyrodniczych powinna być brana pod uwagę przy ustalaniu zależności epidemiologicznej między ogniskami i wyjaśnianiu dróg szerzenia się czynnika zakaźnego.
Najbardziej wiarygodnymi objawami różnicowymi V. cholerae i V. eltor są wrażliwość na fagi cholery C i El Tor 30 jednostek/ml polimyksyny oraz zdolność do aglutynacji erytrocytów.
W praktyce mikrobiologicznej istnieją warianty pośrednie, które mają cechy Vibrio cholerae obu biowarów. Prawdopodobnie oba biowary istniały razem przez długi czas, co
lata
|
przyczyniły się do stopniowego nabywania przez El Tor vibrio niektórych cech charakterystycznych dla vibrio klasycznego.
Stopień wrażliwości El Tor vibrio na fagi diagnostyczne zależy od czasu krążenia patogenu w ognisku cholery. Vibrio cholerae wyizolowane z różnych obiektów środowiskowych często wykazują oporność na fagi diagnostyczne. W ogniskach cholery El Tor zidentyfikowano pojedyncze szczepy poddane lizie przez klasycznego faga. Ustalono zmienność cechy charakterystycznej El Tor biovar – oporność na polimyksynę. Wśród Vibrio cholerae wyizolowanych w Bangladeszu znaleziono kilka szczepów, które aglutynowały erytrocyty kurczaka i jednocześnie posiadały wszystkie cechy klasycznego biovaru. Na Filipinach iw innych krajach wyizolowano kultury, które nie powodowały hemaglutynacji, ale zachowywały typowe dla wszystkich innych właściwości El Tor vibrio. Konieczne jest zastosowanie zintegrowanych testów różnicowania wewnątrzgatunkowego, aby ocenić, czy Vibrio cholerae należy do określonego biowaru.
Wibratory El Tor dzielą się na trzy grupy w zależności od lizy przez bakteriofagi cholery HDF-3, 4, 5 i aktywności hemolitycznej: zjadliwe, słabo zjadliwe i azjadliwe. We wszystkich wątpliwych przypadkach oznaczanie wirulencji przeprowadza się zgodnie z wynikami badania cholerogenności na nowonarodzonych królikach. Możliwość zastosowania techniki sond molekularnych pozwoli na identyfikację genu strukturalnego Vibrio cholerae, kodującego powstawanie enterotoksyny i szybkie określenie potencjalnego zagrożenia szczepami krążącymi w obiektach środowiskowych w warunkach dobrobytu epidemicznego. Ocena stopnia zjadliwości V. eltor jest konieczna do rozstrzygnięcia kwestii prowadzenia zróżnicowanych działań przeciwcholerycznych.
Zmienność aktywności hemolitycznej V. eltora ma szczególne znaczenie w związku z zastosowaniem testu Greiga w złożonej metodzie oznaczania wirulencji. Na początku siódmej pandemii większość szczepów miała właściwości hemolityczne. Po 1964 r. niehemolityczne warianty V, eltor krążą głównie w Azji, Afryce i Europie. Wahania aktywności hemolitycznej w podhodowlach tego samego szczepu, wskazujące na niejednorodność jego populacji, są charakterystyczne dla słabo zjadliwego i awirulentnego V. eltor. Szczepy zjadliwe nie powodują hemolizy erytrocytów, a ich populacja z reguły jest pod tym względem jednorodna. V. eltor, izolowany podczas ognisk, w
99,3% zostało zlizowanych przez monofagi HDF-3, HDF-4 i HDF-5, a szczepy krążące w wodach powierzchniowych przy braku chorób wśród ludzi okazały się oporne lub słabo wrażliwe na te fagi. Stopień zjadliwości vibrio cholerae podlega znacznym wahaniom i zależy od warunków ich bytowania w organizmie człowieka oraz w obiektach środowiskowych.
Schemat typowania fagów domowych pozwala na określenie 8 typów fagów V. cholerae i 11 typów fagów V. el tor. Zastosowanie metody fagowej w epidemiach cholery pomaga zidentyfikować źródła czynnika zakaźnego i sposoby jego rozprzestrzeniania się wewnątrz i na zewnątrz ogniska [Drozhevkina M. S., Arutyunov Yu. I., 1979].
Obecne tendencje w zwiększaniu lekooporności Vibrio cholerae wymagają wzmożonego nadzoru rozprzestrzeniania się szczepów opornych na antybiotyki i dyktują potrzebę profilaktyki chemicznej w przypadku ściśle umotywowanych wskazań. Wielolekooporność szczepów V. eltor stwierdzono w kilku krajach Azji i Afryki w wyniku intensywnego stosowania antybiotyków w leczeniu i profilaktyce cholery. Antybiotyki przyczyniają się do selekcji opornych na antybiotyki klonów Vibrio cholerae powstających w organizmie pacjentów. Możliwe jest również przenoszenie lekooporności w warunkach środowiskowych. Pod wpływem antybiotyków powstają formy L. Skłania to do uznania antybiotyków za czynnik środowiskowy, który znacząco wpływa na właściwości biologiczne populacji patogenów cholery.
V. eltor jest w stanie długo egzystować w różnych obiektach środowiska, będąc poddanym połączonemu wpływowi naturalnych czynników abiotycznych i biotycznych. Może rosnąć i wykorzystywać składniki odżywcze w temperaturach nie niższych niż 10-12 ° C. Temperatura warstw wód powierzchniowych wynosząca 9 ° C jest już krytyczna dla przetrwania wibrio w naturalnych zbiornikach wodnych. Zachowanie się cholery vibrio w tych przypadkach może zachodzić w osadach mułowych, charakteryzujących się bardziej stabilną temperaturą i znaczną zawartością substancji organicznych, a wraz z nadejściem okresu ciepłego następuje aktywna migracja vibrio do strefy optymalnego reżimu tlenowego, który pozostaje w warstwach powierzchniowych. Stwierdzono, że szczepy cholery vibrios wyizolowane od pacjentów i ze środowiska przeżywają w wodach ujściowych znacznie dłużej niż E. coll. W niektórych przypadkach wykrycie V. eltor w wodzie nie zbiegło się z obecnością dużej liczby E. coll, co obniża jej wartość sanitarną i wskaźnikową.
Przy ograniczeniu składników odżywczych V. eltor przechodzi w stan uśpienia, a śmiertelność jest bardzo niska. W okresie postu przechodzą one istotne zmiany morfologiczne i fizjologiczne. Komórki zmniejszają swoją objętość o 85% i nabierają kształtu kokosa, oddychanie endogenne, a zawartość lipidów, węglowodanów, RNA, DNA i białka jest znacznie zmniejszona. Komórki kokosowe mają większą powierzchnię do pobierania składników odżywczych i mogą być bardziej tolerancyjne na niskie temperatury. Po dodaniu roztworu peptonu i ekstraktu drożdżowego zmienione komórki szybko wracają do swojego pierwotnego kształtu i zaczynają się dzielić w taki sam sposób jak typowa V. cholerae. Potrafią aktywnie wykorzystywać nawet przypadkowe substancje odżywcze występujące w środowisku wodnym. Znany jest stymulujący wpływ niektórych pierwiastków chemicznych i biogennych wprowadzanych do ścieków i wód powierzchniowych na wzrost i rozmnażanie V. eltor.
Czas przeżycia patogenu cholery w różnych produktach żywnościowych waha się od kilku godzin do 7 dni i zależy od ich konsystencji oraz warunków przechowywania. W mleku, gotowanym mięsie, galaretkach, wibratory cholery mogą się rozmnażać, ale szybko umierają w kwaśnych pokarmach. Przy sprzedaży warzyw i owoców należy uwzględnić neutralizujący wpływ nasłonecznienia. Czas przeżycia V. eltor na artykułach gospodarstwa domowego w rozproszonym świetle wynosi 14-20 h, aw ciemności - 24-34 h. Szkodliwy wpływ na wibracje wielu chemikaliów i roztworów dezynfekujących, które są szeroko stosowane w obecnych, końcowych i profilaktycznej dezynfekcji.
źródło czynnika zakaźnego. Cholera atakuje tylko ludzi. Po wniknięciu do przewodu pokarmowego z zakażoną wodą lub pokarmem Vibrio cholerae przyczepia się do komórek nabłonka błony śluzowej bliższego odcinka jelita cienkiego i wytwarza kompleksową enterotoksynę białkową, składającą się z jednej biologicznie czynnej podjednostki A i 5 immunogennych podjednostek B. Podjednostka (III odpowiada za wiązanie receptorów gangliozydowych Gmj na błonie komórkowej, a podjednostka I^ aktywuje cyklazę adenylanową, co powoduje gromadzenie się cyklicznego adenozyno-3,5-monofosforanu oraz wzrost wydzielania soli i wody, co powoduje typowe biegunka cholery. Z powodu obfitej biegunki pacjent traci do 10% masy ciała wraz z płynem, którego 1 ml zawiera vl 07-10 "" vibrios. Dlatego zagrożenie epidemiologiczne pacjentów jest oczywiste, jednak ich rola jako źródła czynnika zakaźnego określa się poprzez wczesne wykrycie i hospitalizację w szpitalu, wykluczającą dalsze rozprzestrzenianie się cholery.Dominujący przebieg choroby w postaci zatartych form atypowych utrudnia diagnostykę kliniczną, co stwarza warunki do szerokiego rozprzestrzeniania się patogenu w środowisku . W różnych ogniskach cholery El Tor powstaje różna liczba nosicieli vibrio, których częstotliwość wykrywania zależy od poziomu i dynamiki zachorowań, czasu i częstotliwości badania populacji, jakości i objętości anty -środki epidemiczne. Podczas ostrych epidemii cholery El Tor liczba nosicieli vibrio 2-krotnie przekraczała liczbę pacjentów, z czasowym zakorzenieniem się infekcji w następnym roku, można zidentyfikować dziesiątki, a nawet setki nosicieli z pojedynczymi chorobami. Nosicielstwo V. eltor jest rzadko wykrywane w okresie inkubacji, częściej stwierdza się je u rekonwalescentów po jawnej lub subklinicznej postaci choroby. Bezobjawowi zdrowi nosiciele vibrio zajmują znaczące miejsce jako źródła czynnika zakaźnego, wydalając okresowo 102-105 drobnoustrojów z 1 g kału, które dzięki aktywności ruchowej są zdolne do infekowania wody, żywności i domowych czynników przenoszenia. Większość nosicieli znajduje się w najbliższym otoczeniu
pacjentów oraz wśród tych, którzy przebywali z nimi w takich samych warunkach narażonych na zakażenie.
Czas przebywania patogenu w organizmie pacjenta i nosiciela jest średnio ograniczony do 1-2 tygodni. Przewlekłe przenoszenie vibrio jest niezwykle rzadkie, a jego znaczenie epidemiologiczne podczas siódmej pandemii nie zostało udowodnione. Poszukiwania nosicieli po wyeliminowaniu ognisk cholery z reguły kończyły się niepowodzeniem. Duża liczba nosicieli, ich mobilność i trudność wykrycia zapewniają ukryty proces epidemiczny, który może przyczynić się do wprowadzenia cholery w dowolnym miejscu w kraju i skomplikować problemy ochrony sanitarnej terytorium.
Mechanizm przenoszenia czynnika zakaźnego. W występowaniu ognisk epidemicznych i rozprzestrzenianiu się cholery El Tor w obrębie ogniska wiodącą rolę odgrywają jednolite części wód powierzchniowych zanieczyszczone ściekami nieoczyszczonymi. Do zarażenia człowieka dochodzi podczas picia wody na potrzeby gospodarstwa domowego i picia oraz korzystania ze zbiorników wodnych w celach rekreacyjnych. Stężenie cholera vibrios w źródłach wód powierzchniowych, w zależności od warunków środowiskowych, waha się w szerokim zakresie od 10 do 5000 komórek na 1 litr. Do występowania pojedynczych przypadków cholery wystarczająca okazała się zawartość 75 wibrio w 1 litrze wody rzecznej. Jest to sprzeczne z wynikami badań na ochotnikach, w których dawka zakaźna wynosiła 10 "5-109 drobnoustrojów, i wskazuje, że naturalny proces zakaźny może rozwinąć się, gdy niewielka dawka patogenu dostanie się do organizmu, zdolna do pokonania bariery żołądkowej.
Podczas siódmej pandemii gromadziło się coraz więcej faktów, co pozwoliło ekspertom WHO w 1968 roku uznać zbiorniki wód powierzchniowych za niezależne środowisko zanieczyszczające. Ustalono wieloletnie autonomiczne bytowanie vibrio w środowisku wodnym na tle pełnego dobrostanu epidemiologicznego, co bezpośrednio wskazuje na jego szczególną rolę w ekologii patogenu cholery. Nie chodzi tu tylko o stabilność i zachowanie patogenu poza organizmem człowieka, które rozwinęły się jako kompensacja trudnego do wdrożenia mechanizmu przenoszenia fekalno-oralnego, ale o możliwość niezależnego istnienia cholery vibrio w środowisku. Długotrwałą cyrkulację V. eltor stwierdzono w wodach strefy przybrzeżnej rzek, jezior, mórz, ściekach z kąpielisk, kanalizacji, biostawów, mułach i osadach dennych. W każdym zbiorniku wodnym, z którego izolowane są V. eltor, można założyć sprzyjające im siedliska, w których się rozmnażają i skąd rozprzestrzeniają się z prądem lub kierunkiem przepływu wody. Należy to wziąć pod uwagę przy wyborze punktów poboru próbek do badań laboratoryjnych. Siedliska cholery vibrios charakteryzują się powolnym przepływem wody, dobrze nagrzewają się do samego dna, gdzie utworzyła się warstwa osadów mułowych, charakteryzują się zasadowym odczynem środowiska, podwyższoną zawartością chlorku sodu, azotanów związków chemicznych, wysokie biochemiczne zużycie tlenu, które często wiąże się z intensywnym zanieczyszczeniem biologicznym zbiornika.
Utrzymując się w ekosystemach wodnych, Vibrio cholerae wchodzi w złożone relacje biocenotyczne z innymi organizmami wodnymi i roślinami. Ustalono związek asocjacyjny między V. eltorem a hiacyntem wodnym, na którego korzeniach liczba wibrio było 300 razy większa niż ich koncentracja w otaczających warstwach wodnych. Zdolność V. eltor do wytwarzania chitynazy zewnątrzkomórkowej umożliwia wykorzystanie chityny wielu bezkręgowców wodnych jako substratu odżywczego. Vibrio cholerae przyczepiają się do żywych widłonogów planktonowych (widłonogów) i namnażają się w przewodzie pokarmowym. V. eltor był wielokrotnie izolowany z mięczaków, krewetek, ostryg, homarów i krabów, których spożycie na surowo lub niedogotowane doprowadziło do zakażenia cholerą. Płazy, ryby i ptaki biorą udział w złożonych mechanizmach krążenia wibratorów cholery w warunkach naturalnych. Ptactwo wodne może przenosić V. eltor na znaczne odległości, co pozwala na znalezienie go w rzadko odwiedzanych przez człowieka zbiornikach wodnych.
Charakterystyka epidemiologiczna cholery w dużej mierze zależy od ekologii i zmienności patogenu. Populacja V. eltor, mająca szerokie możliwości adaptacyjne, podlega zmienności adekwatnej do siedliska. Fundamentalne znaczenie ma skład populacji Vibrio cholerae pod względem zjadliwości i zdolności do jej utrzymania w czasie przebywania patogenu w środowisku. Szczepy Vibrio cholerae izolowane w czasie epidemii, niezależnie od pochodzenia, są wysoce zjadliwe i z reguły typowe pod względem cech rodzajowych i gatunkowych, a populacja jako całość jest stosunkowo jednorodna. V. eltor, utrzymujący się w wodach powierzchniowych o dobrostanie epidemiologicznym, jest bardzo zmienny pod względem prawie wszystkich właściwości, azjadliwe szczepy V. eltor zajmują dominującą pozycję w populacji, a ryzyko zachorowania jest mało prawdopodobne. Podczas izolowania toksygennych wibrioli cholery z obiektów środowiskowych w stosunkowo dobrze utrzymanych osadach odnotowuje się tylko pojedyncze przypadki zachorowań wśród osób o dużej podatności, ale infekcja nie jest rozpowszechniona. W ogniskach endemicznych pierwsze przypadki choroby związane są z infekcją ze źródeł wodnych, gdzie patogen utrzymuje się w okresie międzyepidemicznym w określonych niszach ekologicznych, a wraz z nadejściem sprzyjających mu warunków zaczyna intensywnie namnażać się w powierzchniowych zbiorniki wodne. Pojawienie się pierwszych chorych prowadzi do zakażenia zbiorników wodnych wysoce zjadliwymi wibratorami cholery, a późniejsze działanie mechanizmu transmisji powoduje gwałtowny wzrost zachorowań. W związku z tym wody zbiorników powierzchniowych mają wieloaspektowe znaczenie epidemiologiczne jako rezerwuar i czynnik przenoszenia czynnika zakaźnego.
Produkty spożywcze pochodzenia zwierzęcego i roślinnego nie odgrywają istotnej roli w rozprzestrzenianiu się cholery przy odpowiedniej technologii produkcji, odpowiedniej obróbce termicznej i szczelnym opakowaniu, obecności antagonistycznej mikroflory kwasochłonnej oraz substancji i dodatków o właściwościach bakteriobójczych. Nie stwierdzono rozprzestrzeniania się czynnika chorobotwórczego cholery wraz z produktami spożywczymi na duże odległości, droga przenoszenia drogą pokarmową przebiega w granicach ogniska. Jako czynnik przenoszenia, produkty żywnościowe są częściej zarażane zanieczyszczoną wodą niż bezpośrednio od człowieka i spożywane * w postaci surowej lub bez wystarczającej obróbki cieplnej. Do zakażenia mleka dochodziło w wyniku używania złej jakości wody do mycia baniek na mleko lub obecności wibronośników na odcinkach sieci wodociągowej. Ustalono odrębne przypadki przenoszenia czynnika chorobotwórczego cholery przez zakażone warzywa. Niebezpieczeństwo zakażenia warzyw, owoców, melonów i tykw wiąże się z podlewaniem ich wodą pochodzącą z wód powierzchniowych lub wykorzystywaniem ścieków do nawadniania pól. Znaczenie drogi pokarmowej transmisji wzrasta, gdy istnieją warunki do zakażenia gotowanej żywności muchami domowymi.
Zakażenie w życiu codziennym jest możliwe w niehigienicznych warunkach życia ludności w przeludnionych mieszkaniach. Domowa droga przenoszenia była kluczowa w wybuchach cholery w suchych regionach Afryki. W praktyce, we współczesnych warunkach, przenoszenie czynnika chorobotwórczego cholery z człowieka na człowieka bez udziału czynników środowiskowych jest niezwykle rzadkie.
Podatność populacji. Podatność ludzi na cholerę jest uznawana za bardzo dużą, chociaż w równych warunkach infekcji występuje bardzo zróżnicowany obraz kliniczny, od algida do postaci łagodnych i nosicieli vibrio. Zależy to od wielu czynników wpływających na ogólną odporność organizmu, do których należą przede wszystkim choroby wpływające na funkcję wydzielniczą żołądka (nieżyt żołądka, niedokwaśność żołądka, alkoholizm itp.) oraz stan mechanizmów ochronnych jelitowego układu odpornościowego.
Chorzy na cholerę nabywają odporność przeciwbakteryjną i antytoksyczną. Składnik antybakteryjny ma dominujące znaczenie w pierwszych stadiach infekcji organizmu, składnik antytoksyczny odgrywa zasadniczą rolę w ochronie przed rozwojem choroby. W ogniskach endemicznych przypadki ponownej infekcji są rzadkie i wykazano, że odporność pochorobowa chroni przed ponowną infekcją. Wyniki badań na ochotnikach wskazują na czas trwania odporności poinfekcyjnej na 3 lata. Na terenach endemicznych częstość występowania jest wysoka u dzieci i maleje w starszych grupach wiekowych z powodu nabytej odporności po przejściu na subkliniczną postać cholery.
Obecnie odpowiedzi immunologiczne na lipopolisacharyd i enterotoksynę są lepiej zbadane, co wskazuje, że przeciwciała wibrobójcze w surowicy są skierowane głównie przeciwko kompleksowi lipopolisacharydowemu, a antytoksyny są skierowane przeciwko podjednostce B toksyny cholery. W jelitach rekonwalescentów przeciwko obu antygenom produkowane są wydzielnicze immunoglobuliny klasy A.
Charakterystyka procesu epidemicznego. Proces epidemiczny w cholerze charakteryzuje się ostrymi wybuchami wybuchowymi, chorobami grupowymi i indywidualnymi przypadkami, które nie prowadzą do powstania lokalnych ognisk. Powikłania epidemiczne występują tylko tam, gdzie istnieją sprzyjające warunki do realizacji fekalno-oralnego mechanizmu przenoszenia masowymi drogami przenoszenia czynnika zakaźnego. Specyfika wybuchów epidemii zależy od intensywności zanieczyszczenia powierzchni
jednolitych części wód wraz ze ściekami i zasięgiem drogi przesyłu wody, włączając w krótkim czasie znaczne grupy ludności w proces epidemiczny na wielu obszarach. Epidemie występują niemal jednocześnie w dużych miastach i miasteczkach położonych nad brzegami rzek, jezior i mórz, a zarażenie ludzi następuje nie tylko przy korzystaniu z wody do celów domowych i pitnych, ale także podczas kąpieli, wędkowania, polowań itp. oraz osobistych transport, turystyka masowa, chęć wypoczynku ludności nad zbiornikami wodnymi zaostrzają sytuację epidemiczną i stwarzają znaczne trudności w organizowaniu i prowadzeniu działań przeciwcholerycznych, zwłaszcza na terenach uzdrowiskowych. Możliwość znacznego rozrzutu niemal jednocześnie występujących chorób w różnych dzielnicach miasta i na niższych osiedlach na pierwszy rzut oka sprawia wrażenie niemożności powiązania ich ze wspólnym czynnikiem transmisji, a dopiero wyniki dokładnego dochodzenia epidemiologicznego pozwalają możliwe jest ustalenie jednego źródła zakażenia, jakim jest teren zbiornika poniżej zrzutu ścieków.
Zasięg rozprzestrzeniania się wibrio cholery wzdłuż rzeki zależy od zdolności samooczyszczania zbiornika. Często znajdowano je w odległości 50-70 km od miejsca zrzutu do rzeki zakażonych ścieków, które nie zostały oczyszczone [Medinsky G. M. i in., 1989]. Należy mieć na uwadze „sztafetowy” sposób przenoszenia czynnika zakaźnego, gdy kolejne osady, których produkcję i życie gospodarcze łączy jeden rezerwuar, zwiększają intensywność jego zakażenia. Na niektórych odcinkach sieci kanalizacyjnej i odprowadzaniu nieoczyszczonych ścieków bytowych do wolno płynących zbiorników wodnych powstają sprzyjające warunki do rozmnażania i gromadzenia się V. eltor. Patogen krąży w łańcuchu człowiek – ścieki – wody powierzchniowe – człowiek, podczas gdy głównym rezerwuarem patogenu jest środowisko. Akumulacja Vibrio cholerae w źródłach wodnych w sprzyjających warunkach środowiskowych oraz realizacja szlaku transmisji wody są głównymi przyczynami selektywnej cholery na niektórych obszarach. Obszary te charakteryzują się gorącymi latami, niskim poziomem urządzeń sanitarnych i komunalnych, przeludnieniem mieszkań z toaletami zewnętrznymi i instalacjami do zbierania nieczystości stałych oraz brakiem lub niedostatecznym oczyszczaniem ścieków, co powoduje zanieczyszczenie jednolitych części wód powierzchniowych.
Cholera El Tor ma wyraźną sezonowość, która jest związana z czynnikami pogodowymi, systemem zużycia wody, czasem odpoczynku na zbiornikach wodnych oraz cechami rolnictwa nawadnianego. Ogniska i epidemie w krajach o klimacie umiarkowanym występują latem (czerwiec - wrzesień) i z reguły ustępują wraz z nadejściem chłodów. Dynamika izolacji V. eltora od obiektów środowiskowych pokrywa się z intensywnością procesu epidemicznego.
W krajach dotkniętych cholerą po raz pierwszy wysokie wskaźniki zachorowalności obserwuje się u osób dorosłych w wieku 20-50 lat. Kiedy infekcja się zakorzeni, pacjenci i nosiciele są częściej wykrywani wśród dzieci ze względu na ich długi pobyt w zbiornikach wodnych i kąpielach. W niektórych ogniskach zaobserwowano stosunkowo dużą liczbę zmian u dzieci do pierwszego roku życia z powodu infekcji w rodzinach od dorosłych.
Mężczyźni, jako najbardziej mobilna część populacji, chorują częściej niż kobiety. Często przed zakażeniem spożywały alkohol, co zaburzało funkcję barierową żołądka. Ustalono również pewną zależność wskaźników zachorowalności i nosicielstwa od zawodu i charakteru pracy, co jest bezpośrednio związane z czynnikami transmisji czynnika zakaźnego. Dotyczy to pracowników transportu wodnego, rybaków, spływów drewnem, pracowników sezonowych przy uprawach siana i nawadnianych, którzy używają wody do picia i gotowania z pobliskich zanieczyszczonych źródeł.
Epidemie cholery, w zależności od wiodących dróg przenoszenia czynnika zakaźnego, ocenia się jako wodne, pokarmowe i domowe. Ogniska przenoszone przez wodę charakteryzują się nagłym, szybkim początkiem na tle wzrostu lub maksymalnego poziomu ostrej zachorowalności jelitowej. Dynamika i czas trwania ogniska zależą od systemu zaopatrzenia w wodę, stopnia zanieczyszczenia zbiornika i jego zdolności do samooczyszczania, częstotliwości i czasu korzystania przez ludność do masowej rekreacji, kąpieli i wędkowania. Dotyczy to głównie starszych grup wiekowych mężczyzn. W historii epidemiologicznej większości zarażonych osób istnieje związek z pewną częścią zbiornika, w której stwierdzono wibratory cholery. Nie można zidentyfikować konkretnych dróg wprowadzenia i głównych źródeł czynnika zakaźnego. Wprowadzenie środków restrykcyjnych, które wykluczają dostęp ludności do zakażonych zbiorników wodnych, prowadzi do szybkiego ustania chorób i nosicieli wibrio.
Epidemie żywności występują w wąskim kręgu ludzi zjednoczonych przez użycie jednego zanieczyszczonego produktu. Źródłem czynnika sprawczego infekcji jest często nosiciel vibrio. Zanieczyszczenie żywności następuje w wyniku nieprzestrzegania zasad higieny osobistej podczas jej przygotowywania. Epidemie związane są z festynami, ślubami, uroczystościami upamiętniającymi i innymi rytualnymi ceremoniami, podczas których gromadzi się wiele osób z różnych zaludnionych obszarów, co przyczynia się do rozprzestrzeniania się infekcji. Pijąc zanieczyszczone mleko dzieci częściej chorują, a jedzenie zakażonych ryb, raków i niektórych owoców morza bez odpowiedniej obróbki cieplnej prowadzi do przeważającej klęski dorosłych. Jeśli V. eltor występuje dość często w hydrobiontach, to niezwykle rzadko udaje się wyizolować patogen z produktów spożywczych.
Ogniska domowe mają charakter ograniczony, rozwijają się powoli i zależą od czasu izolacji źródeł czynnika zakaźnego, sytuacji sanitarnej oraz poziomu kultury sanitarnej populacji.
Z analizy ognisk epidemicznych wynika, że początkowo przyczyną ich powstawania jest woda skażona wibriozą cholery, aw kolejnych etapach dołączają do niej inne drogi i czynniki przenoszenia czynnika zakaźnego. W zimnym okresie roku epidemie cholery ustają, a nosiciele vibrio praktycznie nie są wykrywani nawet przy najdokładniejszym badaniu bakteriologicznym populacji.
lenija. Jedynie na niektórych terenach nadmorskich, jeziornych, nadmorskich rzek i delt w okresie międzysezonowym możliwe jest odizolowanie V. eltor od wód zbiorników powierzchniowych i systemów kanalizacyjnych, gdzie występują one w formach typowych lub zmodyfikowanych i przyczyniają się do powstawania tymczasowe ogniska wtórne. Czas trwania takich ognisk zależy od skuteczności ochrony sanitarnej zbiorników wodnych i jakości kompleksu środków przeciwcholerycznych podjętych w celu zapobiegania rozprzestrzenianiu się i zakorzenieniu infekcji.
Diagnostyka kliniczna i laboratoryjna. Rozpoznanie pierwszego przypadku cholery jest złożonym, odpowiedzialnym zadaniem i wymaga jasnego uzasadnienia. Ustalany jest prowizyjnie na podstawie obrazu klinicznego choroby, danych epidemiologicznych oraz wyników badań laboratoryjnych. Oficjalnie ognisko cholery jest rejestrowane po ostatecznej identyfikacji kultury izolowanej od pacjenta. W centrum zainteresowania cholery w celu terminowej hospitalizacji, diagnozy, leczenia pacjentów i nosicieli vibrio, w planie awaryjnym rozmieszczono tymczasowy szpital cholery i oddział izolacyjny, w którym należy przestrzegać ścisłego reżimu przeciwepidemicznego [Pavlov A. V. i in. , 1976].
Okres inkubacji choroby wynosi od 1 do 5 dni, co należy wziąć pod uwagę przy zbieraniu wywiadu epidemiologicznego. Nasilenie objawów klinicznych oraz intensywność terapii wodno-solnej zależą od stopnia odwodnienia organizmu spowodowanego biegunką i wymiotami. Współczesna klasyfikacja kliniczna i patogenetyczna cholery wyróżnia 4 stopnie odwodnienia, z których każdy ma wyraźne objawy kliniczne i pewne zmiany biochemiczne i patofizjologiczne [Pokrovsky V. I., Maleev V. V., 1978J. Wczesne rozpoznanie choroby na podstawie kryteriów klinicznych z łagodnym stopniem odwodnienia, które występuje najczęściej, stwarza znaczne trudności. Dlatego w czasie epidemii każdy pacjent z objawami sygnałowymi, takimi jak biegunka i wymioty, jest uważany za podejrzanego o cholerę, a badania laboratoryjne w szpitalu prowizorycznym wyjaśniają diagnostykę różnicową. Jawne postacie choroby z III i IV stopniem odwodnienia rozwijają się ostro, pojawiają się liczne wodniste stolce, obfite powtarzające się wymioty, drgawki, sinica, hipotermia, bezmocz, tętno obwodowe i ciśnienie mogą nie być wykrywane, co wymaga doraźnej intensywnej terapii nawadniającej, która może wyprowadzić pacjenta ze stanu dekompensacji i zapewnić pomyślny wynik. Diagnoza kliniczna według wskazanego zespołu objawów kardynalnych jest dość wiarygodna. W ogniskach cholery jej objawy kliniczne są bardzo zróżnicowane, a prawidłowe rozpoznanie chorób z towarzyszącymi dysfunkcjami jelit wymaga potwierdzenia laboratoryjnego.
Diagnostyka laboratoryjna cholery służy zarówno celom epidemiologicznym, jak i klinicznym. Obejmuje bakteriologiczne i serologiczne metody badawcze mające na celu wyizolowanie i identyfikację patogenu oraz wykrycie swoistych przeciwciał w surowicy krwi. Bakteriologiczna metoda badania kału, wymiocin, żółci, wody i mieszkańców wód powierzchniowych, mułu, ścieków, produktów spożywczych i innych obiektów środowiska znalazła szerokie zastosowanie w praktyce. Powodzenie badania w dużej mierze zależy od czasu i jakości pobrania materiału, terminowości jego dostarczenia do laboratorium. Materiał od pacjenta oraz w trakcie badania na wibronośność pobiera się w ilości 0,5 ml - 3 g jałowymi łyżkami, cewnikami gumowymi, wymazówkami z odbytu lub pętlami aluminiowymi z naczynia, a w przypadku braku stolca bezpośrednio z odbytnicy przed antybiotykoterapii i przesłane do laboratorium natywnego lub w 1% wodzie peptonowej. Naczynia używane do tych celów poddawane są sterylizacji (gotowaniu) i nie powinny zawierać śladów roztworów dezynfekujących.
Technika badań bakteriologicznych polega na stopniowym stosowaniu 1% wody peptonowej z tellurynem potasu lub bez jako pożywki wzbogacającej, inokulacji z niej na gęste pożywki różnicujące w celu późniejszej selekcji charakterystycznych kolonii i badania właściwości biologicznych wyizolowanych czystych kultur vibrio . Wstępna identyfikacja uwzględnia wyniki badań morfologii, ruchliwości komórki drobnoustroju oraz przybliżoną reakcję aglutynacji z cholera sera 01, RO, Inaba i Ogawa. Ostateczna identyfikacja kultury aglutynującej na szkle polega na przeprowadzeniu szczegółowej reakcji aglutynacji z surowicami cholery, określeniu fermentacji sacharozy, mannozy i arabinozy oraz wrażliwości na cholerę i fagi diagnostyczne. W wyspecjalizowanych laboratoriach badają przynależność cholery vibrio do biowaru, wrażliwość na antybiotyki, typ faga i wirulencję.
Termin zakończenia analizy zależy od stężenia patogenu w materiale oraz metod badawczych. W ogniskach cholery, przy organizacji całodobowej pracy laboratoriów, pozytywną odpowiedź można uzyskać w ciągu 3-8 godzin zgodnie z przyspieszonym badaniem materiału od pacjentów z typową kliniką i 18-48 godzin po ukończenie wszystkich etapów. Ostateczna odpowiedź negatywna wydawana jest nie wcześniej niż 36 godzin od rozpoczęcia badania.
Metoda serologiczna służy do diagnostyki retrospektywnej, określania intensywności odporności u osób szczepionych i polega na identyfikacji aglutynin, wibriocydyn i antytoksyn. U pacjentów zaleca się badanie sparowanych surowic w odstępie 7-10 dni. Za diagnostyczny uznaje się co najmniej 4-krotny wzrost miana aglutyniny, który do 14 dnia dnia osiąga maksimum, a następnie stopniowo maleje.
Znacznie większe znaczenie przywiązuje się do wykrywania przeciwciał wibrobójczych makro- i mikrometodami, których zasada opiera się na zdolności surowicy pacjentów, pacjentów wyleczonych i nosicieli do hamowania namnażania się przecinków cholery w obecności dopełniacza V. Wibrocydyny pojawiają się od 1-3 dnia choroby, maksymalne wartości osiągają o 10-12 i zmniejszają się 30 dnia. Przeciwciała przeciwko enterotoksynie V. cholerae oznacza się metodami in vivo i in vitro. W praktyce wskazane jest stosowanie RGTGA z diagnostyką enterotoksyczną erytrocytów cholery. Miano antytoksyn wzrasta powoli, a najwyższe wskaźniki obserwuje się pod koniec 2. tygodnia choroby. Obecnie w toku
rozwojem leków są immunosupresyjne metody diagnozowania cholery.
Zapobieganie i zwalczanie cholery. System działań przeciw cholerze w ZSRR ma charakter państwowo planowy i jest realizowany wszędzie zgodnie z zarządzeniami i wytycznymi pouczającymi wydanymi przez Ministerstwo Zdrowia ZSRR, z uwzględnieniem sytuacji epidemiologicznej na świecie i realnego zagrożenia powikłań na terenie naszego kraju. Wiodące miejsce w profilaktyce cholery zajmują działania na rzecz poprawy środowiska. Szczególne znaczenie ma ochrona sanitarna zbiorników wodnych, która zapewnia bezpieczeństwo epidemiologiczne wszelkiego rodzaju korzystania z wód. Środki sanitarnej ochrony zbiorników wodnych mają na celu zapobieganie i eliminację zanieczyszczeń rzek, przybrzeżnych obszarów jezior i mórz w celu stworzenia korzystnych warunków higienicznych dla domowego, pitnego, zdrowotnego, leczniczego i kulturalnego wykorzystania wód słodkich i morskich przez ludność. Warunki sanitarno-higieniczne oceniane są za pomocą obiektywnych wskaźników charakteryzujących zaopatrzenie w wodę, odprowadzanie ścieków i oczyszczanie terenów zamieszkałych. Strefy rekreacyjne zbiorników wodnych muszą spełniać wymagania higieniczne regulujące poziom zanieczyszczenia mikrobiologicznego wody (GOST 17.1.5.02-80).
Zakres i taktyka doraźnej profilaktyki antybiotykowej uległy istotnym zmianom podczas siódmej pandemii. Masowa chemioprofilaktyka na obszarach dotkniętych chorobą budzi uzasadnione zastrzeżenia. Eliminacja prawidłowej mikroflory jelitowej na skutek przedłużonego działania antybiotyków prowadzi do dysbakteriozy i zwiększa podatność organizmu na cholerę. Selektywne stosowanie tetracyklin lub długo działających sulfonamidów jest wskazane dla osób, które znajdowały się w bezpośrednim otoczeniu pacjenta (nośnik wibracji) iw takich samych warunkach ryzyka zakażenia. Uzyskano przekonujące dowody na to, że antybiotyki, mające krótkotrwały efekt odkażający, nie mogą służyć do celów zapobiegawczych przy ciągłym działaniu drogi wodnej przenoszenia czynnika zakaźnego.
Wielkość działań przeciwepidemicznych w ognisku cholery zależy od intensywności procesu epidemicznego. W trudnej sytuacji epidemicznej w pełni uzasadniona jest doraźna hospitalizacja wszystkich osób z dysfunkcjami przewodu pokarmowego, co wymaga rozmieszczenia dodatkowej liczby łóżek szpitalnych, uwarunkowanej ogólną zachorowalnością na ostre infekcje jelitowe. W celu aktywnej identyfikacji pacjentów organizowane są wizyty domowe, których częstotliwość i wielkość zależą od charakteru sytuacji epidemicznej, stopnia poprawy osiedli mieszkaniowych, dostępności opieki medycznej oraz kultury sanitarnej ludności. Informacje operacyjne przeszkolonych pracowników medycznych o wystąpieniu zachorowań na cholerę przyczyniają się do aktywnej identyfikacji pacjentów na różnych etapach poszukiwania przez nich pomocy medycznej. Komendy sanitarne, państwowi inspektorzy sanitarni i inni działacze biorą udział w wyjaśnianiu zasad sanitarno-higienicznych utrzymania mieszkań, sprawdzaniu ich stanu, identyfikowaniu osób, które nie wykonują określonych zawodów i stałych
miejsce zamieszkania oraz pomoc w selektywnym badaniu populacji pod kątem nosicielstwa wibrio.
W początkowym okresie epidemii badaniu laboratoryjnemu na nosicielstwo vibrio podlega zadanie rozszyfrowania rodzaju procesu epidemicznego, następnie ocena podjętych działań, a na koniec – monitorowanie nieobecności nosicieli wśród najbardziej zagrożonych kontyngentów w celu oceny eliminacja ostrości. Wyniki badań w kierunku nosicieli vibrio przyczyniają się do rozstrzygnięcia głównych zagadnień diagnostyki epidemiologicznej mającej na celu rozpoznanie ukrytego procesu epidemicznego, określenie stopnia zarażenia populacji w ujęciu terytorialnym, co pozwala służbie przeciwepidemicznej skoncentrować się na najgroźniejszych obszary. Stworzenie mobilnych zespołów pobierających próbki zapewnia rozpoznanie i obserwację epidemiologiczną w miejscowościach położonych w znacznych odległościach od głównej bazy laboratoryjnej.
Oprócz kontroli bakteriologicznej jednolitych części wód powierzchniowych, w osiedlach kanalizowanych wskazane jest stosowanie tamponów Moore'a, które montuje się na kolektorach głównych, aw przypadku wibrobójczego działania ścieków przemysłowych na kolektorach ulicznych i śródkwartalnych. Izolacja V. cholerae ze ścieków umożliwia ukierunkowane poszukiwanie wibrionosicieli w odpowiednich mikrostanowiskach. Odkrycie V. leio w zawartości zewnętrznych toalet jest wskazaniem do badań bakteriologicznych osób z nich korzystających.
Badanie epidemiologiczne ogniska cholery wymaga skoordynowanego działania zespołu epidemiologów, co umożliwia uzyskanie wiarygodnych informacji do szybkiej analizy zachorowań i doraźnych działań przeciwepidemicznych. Epidemiolog w szpitalu cholerycznym i oddziale zakaźnym zbiera dane epidemiologiczne od pacjenta (nosiciela vibrio) i osób, które się z nim komunikowały. Informacje te są natychmiast przesyłane do grupy księgowania i analizy zachorowań, a stamtąd są przekazywane do okręgowego SES w celu uzupełnienia i przeprowadzenia działań przeciwepidemicznych w miejscu zamieszkania, odpoczynku, pracy i nauki hospitalizowanych pacjentów.
W centrum uwagi konieczna jest izolacja osób, które nie tylko były otoczone przez chorego, ale przede wszystkim znajdowały się w takich samych warunkach jak on pod względem ryzyka zakażenia. Jeśli taka osoba nie stwarza zagrożenia dla innych, wystarczy zastosować nadzór lekarski, badanie bakteriologiczne i profilaktykę w domu. Skoordynowana praca grup do ewakuacji pacjentów, nosicieli vibrio, osób z nimi komunikujących się oraz zabieg dezynfekcyjny zapewnia wysokiej jakości działania likwidujące ogniska. Na szczególną uwagę zasługuje organizacja dezynfekcji w specjalistycznych szpitalach, niezawodna dezynfekcja ich ścieków przed odprowadzeniem ich do kanalizacji ogólnej.
Nadzwyczajne środki, by odgrodzić palenisko i obserwować tych, którzy je opuszczają, są niepotrzebne. Praktycznie udowodniono celowość zastąpienia kwarantanny systemem epidemiologicznie uzasadnionych środków ograniczających, z których najskuteczniejszymi są zakaz kąpieli, korzystania z indywidualnej komunikacji rzecznej, niezorganizowanego rybołówstwa i polowań w zanieczyszczonych zbiornikach wodnych. Miejsca
intensywne zanieczyszczenie mikrobiologiczne i niebezpieczne obszary jednolitych części wód objęte zakazem korzystania z wód są ustalane na podstawie wyników badań laboratoryjnych obiektów środowiska. Wybór punktów pobierania próbek opiera się na konkretnej sytuacji sanitarnej. Regularne badania wód powierzchniowych, osadów mułu iw razie potrzeby ścieków oraz zawartości toalet niekanalizowanych zapewniają stały monitoring sytuacji epidemicznej.
Przestrzeganie norm i zasad sanitarnych podczas zbioru, przechowywania i transportu warzyw i owoców pozwala na ich sprzedaż bez specjalnych ograniczeń. Należy wprowadzić wzmożony nadzór sanitarny na dworcach, polach namiotowych, obozach turystycznych, domach pomocy społecznej i dla osób niepełnosprawnych oraz szpitalach psychiatrycznych. Ukierunkowane i specjalistyczne upowszechnianie wiedzy sanitarno-higienicznej przyczynia się do przestrzegania zasad higieny osobistej i minimalizuje prawdopodobieństwo rozprzestrzeniania się czynnika zakaźnego w gospodarstwie domowym.
Wielkość i kierunek działań przeciwepidemicznych na różnych etapach wybuchu epidemii powinny być determinowane specyfiką działania wiodących czynników i dróg przenoszenia czynnika zakaźnego. Skoordynowana praca wyspecjalizowanych służb centrali medycznej ze wszystkimi przedsiębiorstwami i instytucjami przy planowaniu i wdrażaniu zestawu działań przeciw cholerze w oparciu o operacyjną analizę sytuacji epidemicznej umożliwia zlokalizowanie i wyeliminowanie ogniska cholery w ograniczonym czas.
Na obecnym etapie system nadzoru nad cholerą opiera się głównie na dwóch kierunkach: 1) terminowym wykrywaniu wprowadzonych przypadków zachorowań i zapobieganiu powstawaniu lokalnych ognisk; 2) ukierunkowane badania wód powierzchniowych oraz zróżnicowany zakres zabiegów sanitarno-higienicznych i leczniczo-profilaktycznych w zależności od stopnia zjadliwości przecinków cholery krążących w środowisku.
Środki mające na celu zapobieganie wprowadzeniu cholery reguluje Regulamin ochrony sanitarnej terytorium ZSRR. Są zgodne z przepisami zdrowia publicznego, których głównym celem jest zapewnienie maksymalnej ochrony przed wprowadzeniem i rozprzestrzenianiem się cholery, przy jednoczesnym zminimalizowaniu wpływu na transport i handel międzynarodowy. Wypełnienie tego zadania jest możliwe tylko przy ścisłym przestrzeganiu zasad światowego nadzoru epidemiologicznego, opartego na terminowym i rzetelnym powiadamianiu WHO o zachorowaniach, zgonach, dynamice rozprzestrzeniania się cholery oraz podjętych działaniach przeciwepidemicznych i zapobiegawczych. Analiza danych z cotygodniowych raportów epidemiologicznych WHO o zachorowalności na cholerę na świecie pozwala skupić się na najbardziej niebezpiecznych regionach przy realizacji działań sanitarnej ochrony terytorium.
Ochrona sanitarna terytorium ZSRR przed wprowadzeniem i rozprzestrzenianiem się cholery jest prowadzona przez władze i instytucje sanitarne, niezależnie od ich przynależności resortowej. Kompleksowe plany działań organizacyjnych, terapeutycznych, profilaktycznych i sanitarno-higienicznych zapobiegania i zwalczania ostrych infekcji jelitowych, operacyjne plany działań przeciwepidemicznych na wypadek wybuchu cholery są opracowywane z uwzględnieniem charakterystyki różnych warunków klimatycznych i geograficznych strefy kraju, warunki sanitarno-higieniczne życia ludności, intensywność komunikacji międzynarodowej i połączeń turystycznych. Stałą gotowość przeciwepidemiczną placówek medycznych i profilaktycznych oraz sanitarno-epidemiologicznych zapewniają specjalistyczne szkolenia teoretyczne i praktyczne lekarzy różnych specjalności, ćwiczenia szkoleniowe w celu realizacji współdziałania specjalistycznych służb medycznych, doskonalenia ich wyposażenia materialnego i technicznego oraz tworzenia zapasów leków, preparatów diagnostycznych, odczynników i pożywek. Operacyjna analiza epidemiologiczna zachorowań na ostre infekcje jelitowe pozwala w odpowiednim czasie zwrócić uwagę na wzrost liczby chorób o nieznanej etiologii i podjąć działania w celu ich rozszyfrowania. Sygnałem do podjęcia doraźnych działań przeciwepidemicznych jest wykrycie u pacjenta czynnika chorobotwórczego cholery. Istnieje pilna potrzeba rozsądnego określenia granic ogniska, identyfikacji rzeczywistych dróg i czynników przenoszenia czynnika zakaźnego na podstawie obiektywnej oceny danych o stanie sanitarno-higienicznym obiektów wodociągowych i kanalizacyjnych, miejsc masowej rekreacji i cechy zaopatrzenia ludności w produkty żywnościowe. Terminowe wdrożenie racjonalnych działań zapewnia wiarygodną lokalizację i eliminację ogniska cholery.
System nadzoru epidemiologicznego nad cholerą przewiduje obowiązkowe badanie wód w wodach powierzchniowych na obecność przecinków cholery. Wybór stacjonarnych i tymczasowych punktów pobierania próbek wody do badań laboratoryjnych powinien być uzasadniony epidemiologicznie i dotyczyć stref ochrony sanitarnej ujęć wody, miejsc masowych kąpieli, poniżej zrzutu ścieków, wód portowych oraz zorganizowanego postoju łodzi i łodzi dla osób indywidualnych. używać. Nie wolno nam tracić z oczu miejsc zanieczyszczenia termicznego wodami warunkowo czystymi państwowej elektrowni okręgowej, elektrociepłowni, domków letniskowych i obozów turystycznych położonych nad brzegiem morza, zatok, zbiorników wodnych i zbiorników o słabym przepływie. Czas badań zależy od konkretnych warunków klimatycznych i geograficznych. Pośredni pomysł na obecność V. eltor w zbiornikach wodnych można uzyskać, monitorując poziom tła immunologicznego wśród reprezentatywnych grup populacji. Wzrost miana przeciwciał we krwi osób nieszczepionych wymaga badań bakteriologicznych wody z określonych źródeł, wykorzystywanej przez ludność do celów gospodarczych i rekreacyjnych.
W przypadku wykrycia vibrio cholerae w zbiornikach wodnych konieczne jest uwzględnienie wyników analiz fizyko-chemicznych i sanitarno-bakteriologicznych w celu obiektywnej oceny reżimu sanitarnego i charakteru zanieczyszczenia jednolitej części wód. Rozprzestrzenianie się V. eltor wzdłuż rzek na znaczne odległości wymaga pobierania próbek powyżej i poniżej miejsc ich odkrycia, aż do pierwszych punktów poboru wody.
Sytuację z długotrwałym krążeniem azjadliwych i słabo zjadliwych szczepów V. eltor w wodach powierzchniowych na tych samych obszarach można uznać w aspekcie epidemiologicznym za względnie bezpieczną, ale wymagającą pewnej uwagi.
urodzenia. W takiej sytuacji ważne jest racjonalne zaplanowanie i wdrożenie działań poprawiających stan sanitarny.
usług higienicznych dla ludności, a wielkość środków medycznych powinna zostać znacznie zmniejszona. Wskazane jest zidentyfikowanie
o niezidentyfikowanych wcześniej przyczynach zakażenia obiektów środowiskowych, przeprowadzać jednorazowe badanie bakteriologiczne w kierunku cholery u pacjentów z ostrymi infekcjami jelitowymi w warunkach szpitalnych i domowych, czasowo zakazać korzystania ze skażonej powierzchni zbiornika.
Wykrycie zjadliwych szczepów V. eltor w obiektach środowiskowych należy traktować jako niekorzystny znak prognostyczny wymagający pełnego wdrożenia działań przeciwcholerycznych. System nadzoru nad cholerą nie może być powszechnie znormalizowany i musi być dostosowany zgodnie z nim
zgodnie ze specyfiką warunków klimatycznych, geograficznych, hydrobiologicznych, sanitarnych i higienicznych obszarów zaludnionych oraz sytuacji epidemiologicznej dla ogólnej grupy zakażeń jelitowych.
Profilaktyka specyficzna pełni rolę pomocniczą w ogólnym systemie działań przeciwcholerycznych. Szczepienie nie zapobiega powstawaniu nosicieli i nie może zapobiec rozprzestrzenianiu się cholery podczas podróży międzynarodowych.
immunizacja jest uzasadniona jako dodatkowy środek zwalczania przejściowego zakorzeniania się infekcji i powinna być przeprowadzona na miesiąc przed spodziewanym wzrostem zachorowań.
Uodpornienie populacji powinno odbywać się zgodnie ze ścisłymi wskazaniami epidemiologicznymi. Konieczność szczepień może być wymagana na terenach, gdzie utrzymuje się stale wysoka zachorowalność na ostre infekcje jelitowe głównie drogą wodną i istnieje realne zagrożenie zawleczenia cholery ze względu na jej niezwykle szerokie rozprzestrzenienie nie tylko w krajach endemicznych, ale także w innych krajach krajów, z którymi prowadzi się intensywną komunikację międzypaństwową, kulturalną, handlową i turystyczną. Uodpornianie mieszkańców miejscowości nadmorskich wodą z rzek pochodzących z zagranicy w tych państwach, w których notuje się występowanie cholery, jest uzasadnione. W przypadku wykrycia zjadliwego V. eltor na obiektach środowiskowych należy zaszczepić grupy populacji związane ze względu na charakter działalności na jednolitych częściach wód powierzchniowych. Taka immunizacja jest zasadniczo środkiem ochrony osobistej osób zaszczepionych, ale może ograniczyć dalsze rozprzestrzenianie się infekcji.
Badanie skuteczności zapobiegawczej szczepionek pozajelitowych przeciwko cholerze w ściśle kontrolowanych eksperymentach epidemiologicznych w latach 1960-1980. wykazali zdolność do zapewnienia ochrony 50-70% zaszczepionych przez 3-6 miesięcy, co było uzależnione od wieku szczepionych, jakości i dawki leku oraz schematu szczepień. Produkowana w naszym kraju szczepionka przeciwko cholerze ciałkowej, podawana pozajelitowo, stymuluje odporność przeciwdrobnoustrojową, a toksoid cholerogenu i antytoksyczną. Zhańbiona szczepionka, zaprojektowana na bazie toksoidu cholerogenu, przetestowana na ochotnikach zaszczepionych wcześniej tym lekiem podskórnie, okazała się immunologicznie skuteczna i odpowiednia do stosowania w rewakcynacji przeciwko cholerze.
Praktyka przeciwepidemiczna wymaga bardziej skutecznych i nieszkodliwych leków przeciw cholerze. Pod tym względem zabita szczepionka doustna ma pewną przewagę nad żywą pod względem bezpieczeństwa, stabilności i możliwości optymalizacji dawki każdego składnika immunogennego. Szczepy do produkcji szczepionek powinny być reprezentowane zarówno przez Serowa klasyczne, jak i El Tor vibrios, które hodowane i inaktywowane zachowałyby nie tylko lipopolisacharyd, ale także hemaglutyninę i inne antygeny niezbędne do stymulacji stabilnej odporności. Jako składnik toksoidu należy preferować pentamerową podjednostkę B toksyny cholery, która wyróżnia się zdolnością do swoistego wiązania się z błoną śluzową jelit i silnymi właściwościami immunogennymi.
Próba oczyszczonej szczepionki z podjednostką B podawanej doustnie i domięśniowo ochotnikom w Bangladeszu wskazuje na skuteczniejszą lokalną produkcję antytoksyny w jelitach i dłużej utrzymującą się odpowiedź immunologiczną po doustnym podaniu antygenu. Dwukrotnej immunizacji doustnej kombinowaną szczepionką pełnokomórkową z podjednostką B towarzyszyła produkcja antytoksyn i przeciwciał wibrobójczych, które wytworzyły w jelicie taką samą intensywną odporność jak po naturalnym zakażeniu.
Żywe szczepionki doustne mogą stworzyć bardziej skuteczną i długotrwałą odporność dzięki oddziaływaniu na organizm ludzki całego kompleksu znanych i niezidentyfikowanych antygenów ochronnych Vibrio cholerae. Testowane na ochotnikach żywe atenuowane szczepy proponowane jako potencjalne szczepionki zapewniały ochronę przed dawkami zakaźnymi, które powodowały kliniczną cholerę w co najmniej 75% przypadków wśród kontroli. Aplikacja
każdemu z tych szczepów towarzyszyła łagodna lub umiarkowana biegunka, niezależnie od tego, czy utracił on zdolność do wytwarzania enterotoksyny całkowicie, czy tylko jej podjednostki A. Perspektywy swoistej profilaktyki cholery wiążą się z konstruowaniem skutecznych szczepionek składających się z inaktywowanych immunogenów lub żywe atenuowane szczepy podawane doustnie i intensywnie stymulujące układ odpornościowy jelit.
Za początek siódmej pandemii cholery uważa się rok 1961. Główną różnicą między współczesną cholerą jest pojawienie się nowego czynnika sprawczego choroby - Vibrio El Tor. Przez długi czas uważane za niegroźne dla człowieka, wibrio, a raczej ich potomkowie, nabyli właściwości chorobotwórcze dla człowieka i zdolność wywoływania dość ciężkich postaci cholery.
El Tor vibrios zaczął stopniowo zastępować dawne patogeny klasycznej cholery, a teraz prawie wszystkie choroby z tą infekcją są wywoływane przez odmianę El Tor. Do 1970 roku cholera El Tor rozprzestrzeniła się już na 39 krajów i nadal rozprzestrzeniała się na nowe terytoria. W 1975 roku cholerę obserwowano w 30 krajach świata, powodując 35 743 zachorowań, w tym 147 osób w dwóch krajach europejskich.
Oceniając obecną sytuację epidemiologiczną należy podkreślić konieczność zachowania należytej czujności. Niebezpieczeństwo importu cholery z sąsiednich krajów nie minęło. I tak w czerwcu 1977 r. w Japonii wybuchła epidemia cholery, aw sierpniu-wrześniu tego samego roku wybuchła najsilniejsza epidemia cholery na Bliskim Wschodzie od 20 lat. W ciągu miesiąca infekcja rozprzestrzeniła się na jedenaście sąsiednich krajów tego regionu (Syrię, Jordanię, Liban, Iran itp.), a osobne importowane przypadki cholery wykryto w Anglii, Holandii, Niemczech i we Włoszech. Zdolność do szybkiego rozprzestrzeniania się w wielu krajach świata jest jedną z epidemiologicznych cech współczesnej cholery El Tor.
Ze względu na szerokie rozprzestrzenianie się cholery El Tor i znaczne nasilenie choroby Międzynarodowy Komitet Kwarantanny WHO uznał tożsamość cholery El Tor z klasyczną cholerą azjatycką i zalecił, aby do jej zwalczania stosować wszystkie metody tradycyjnie stosowane w leczeniu cholery . Od 1962 r. El Tor cholera została zaliczona do „chorób kwarantannowych” i rozszerzono na nią „Międzynarodowe przepisy sanitarne”.
czynniki wywołujące cholerę
Czynniki wywołujące cholerę zostały odkryte przez jednego z twórców mikrobiologii, Roberta Kocha, w 1883 r. podczas wielkich epidemii cholery w Egipcie i Indiach. Z kału pacjentów i treści jelitowej zwłok osób zmarłych na cholerę, a także z wody stawu Koch, stosując opracowaną przez siebie metodę hodowli drobnoustrojów na płytkach szklanych pokrytych żelatyną, wyizolował drobnoustroje, które wyglądały jak krótkie zakrzywione wędki wyposażone w ogonek, który miał dużą ruchomość i zewnętrznie trochę przypominał przecinek. Wszystko to było powodem przypisania nazwy wibrującego przecinka Kocha czynnikowi sprawczemu cholery, który charakteryzuje najbardziej typowe zewnętrzne objawy czynnika sprawczego cholery.
Ten rodzaj vibrios, oprócz czynników wywołujących cholerę, obejmuje wielu innych przedstawicieli, prawie nie do odróżnienia od vibrio Kocha w strukturze i wielu właściwościach, ale pozbawionych głównych, z punktu widzenia medycyny, ich cech - zdolności do wywołują choroby cholery u ludzi, tj. choleragenezę. Te saprofityczne wibrio są szeroko rozpowszechnione w przyrodzie. Często występują w zanieczyszczonych zbiornikach wodnych i nazywane są wodnymi, podobnymi do cholery, paracholerycznymi lub pseudocholerycznymi. Niektóre z nich mogą powodować choroby różnych zwierząt, aw niektórych przypadkach sporadyczne (pojedyncze) choroby podobne do cholery u ludzi.
Bardzo trudno jest odróżnić je od prawdziwych patogenów cholery.
„Infekcje kwarantannowe”, B.A. Mokrow
Wykład o chorobach zakaźnych 4
TEMAT: CHOLERA.
Cholera jest ostrą antropotyczną infekcją jelitową wywołaną przez Vibrio cholerae i charakteryzuje się wodnistą biegunką, po której następują wymioty, odwodnienie, demineralizacja i kwasica.
Jeszcze przed naszą erą opisywano charakterystyczne objawy tej choroby, które wskazywały na szybkie rozprzestrzenianie się i wysoką śmiertelność.
Na początku XIX wieku, kiedy szeroko rozwinęła się komunikacja międzynarodowa, cholera przekształciła się z choroby endemicznej w Azji Południowo-Wschodniej w epidemię, pandemię patologii.
Od 1817 do 1926 roku na świecie na cholerę chorowało 4,5 miliona ludzi, z czego 2 miliony zmarło na cholerę.
W Rosji w tym czasie znaczące ogniska cholery wystąpiły 8 razy. PI Czajkowski zmarł na cholerę.
Pierwszym, który opisał czynnik sprawczy choroby, był włoski Pacini i niezależnie od niego lekarz Nedzvetsky.
Najbardziej znaczący wkład w badanie patogenu wniósł Robert Koch. Wyizolował patogen w czystej kulturze, opisał jego właściwości i zalecił podłoża do hodowli vibrio. W 1906 roku niemiecki naukowiec Friedrich Gottlieb w stacji kwarantanny El Tor (półwysep Synaj) wyizolował drugiego czynnika wywołującego cholerę, El Tor vibrio.
Obecnie trwa siódma pandemia cholery. Nastąpiła zmiana patogenu z klasycznego vibrio na vibrio El Tor. W tym przypadku choroba przebiega stosunkowo łagodnie. Zmniejszył się odsetek zgonów.
Inną cechą ostatniej pandemii jest to, że nosiciele vibrio często pozostają. Zarejestrowany na wszystkich kontynentach. Maksimum zachorowań w ostatnich latach w krajach Ameryki Środkowej i Południowej. Epidemie cholery rozciągnięte w czasie – okres wzmożonej zachorowalności wydłuża się i powoli maleje, nie ma szczytów zachorowań.
CHARAKTERYSTYKA ETIOLOGICZNA czynnika wywołującego cholerę.
Istnieją dwa rodzaje patogenów: klasyczna cholera vibrio (biotyp cholery) i cholera vibrio biotyp El Tor. Różnią się właściwościami biochemicznymi.
Morfologia: zakrzywiony kij z dość długą wici. Zarodniki i kapsułki nie tworzą się. Gr (-), barwić dobrze barwnikami anilinowymi. Może tworzyć kształty L.
Cechy wzrostu: obligatoryjne tlenowce, optymalne środowisko to zasadowe (pH 7,6 -9,0). Na płynnych podłożach rosną w postaci szarego lub niebieskawego filmu. Charakteryzują się bardzo szybkim rozmnażaniem. Aktywność biochemiczna: może upłynniać żelatynę, rozkładać skrobię, redukować azotany do azotynów. Najbardziej wiarygodnym kryterium biochemicznym jest triada Heiberga.
Triada Geiberga to zdolność cholery vibrios do rozkładania mannozy i sacharozy oraz niezdolność do fermentacji arabinozy.
Struktura antygenowa: mają wiciowy antygen H (wspólny dla wszystkich vibrios) i somatyczny termostabilny antygen O. Czynniki wywołujące cholerę należą do grupy serologicznej O-1.
W zależności od właściwości antygenu O wyróżnia się 3 serowary: Agave, Inawa, Gikoshima.
Istnieją wibrio NAG, które nie ulegają aglutynacji z surowicą O-1. Mogą powodować biegunkę, ale w tym przypadku nie stawia się diagnozy cholery. Jeżeli częstość izolacji NAG-vibrios znacznie wzrasta, wskazuje to na problem epidemiczny, zanieczyszczenie zbiorników wodnych ściekami i toksyczność.
Vibrio wydzielają egzotoksynę – cholerogen – najważniejszy czynnik patogenetyczny. Kiedy ciała drobnoustrojów są niszczone, uwalniane są endotoksyny.
Trzecim składnikiem toksyczności jest współczynnik przepuszczalności. Są to grupy enzymów, które zwiększają przepuszczalność ściany naczyń, błon komórkowych oraz przyczyniają się do działania cholerogenu.
Stabilność w środowisku zewnętrznym jest wysoka. W otwartych basenach wodnych pozostają przez kilka miesięcy, w mokrych odchodach - pozostają maksymalnie do 250 dni. Może być przechowywany w bezpośrednim świetle słonecznym do 8 godzin.
Środki dezynfekcyjne szybko niszczą vibrios (preparaty zawierające chlor w stężeniu 0,2-03 mg/l). Podgrzanie do 56 stopni zabija vibrios w ciągu 30 minut, natychmiast gotując. Vibrio są wrażliwe na słabe roztwory kwasów i odporne na zasady. Vibrio jest szkodliwy dla tetracykliny, nitrofuranów.
Epidemiologia cholery .
To jest antropoza. Źródłem zakażenia są wyłącznie ludzie. Grupy nośników vibrio:
Pacjenci z typową postacią cholery, maksymalny przydział vibrios podczas choroby. Najbardziej niebezpieczna ciężka postać, gdy występuje ciężkie zapalenie jelit i ciężkie wymioty.
Pacjenci z subkliniczną lub wymazaną postacią cholery. Klinika jest nieznaczna, ale znacząca izolacja patogenu i rozprzestrzenianie się infekcji.
Rekonwalescenty po typowej lub subklinicznej postaci cholery - wibrio-wydalnicy - ozdrowieńcy. Nie ma objawów klinicznych, ale uwalnianie patogenu trwa przez długi czas.
Przejściowy zdrowy powóz. Choroba nie rozwija się, ale patogeny można wykryć w kale przez długi czas. Bardziej charakterystyczne dla El Tor.
Mechanizm zakażenia jest fekalno-oralny.
Sposoby dystrybucji - wodna, pokarmowa, kontaktowo-gospodarcza. Najczęstszą drogą zakażenia jest woda (picie, mycie warzyw, owoców, warzyw, kąpiel). Należy wskazać infekcję mięczaków, ryb, krewetek, żab. W tych organizmach vibrio utrzymuje się przez długi czas. Spożywanie ich bez obróbki termicznej zwiększa ryzyko rozwoju choroby.
Sezonowość - lato-jesień. W tym okresie zużywa się więcej płynów, kąpie się. Zwiększone spożycie płynów prowadzi również do zmniejszenia stężenia kwasu solnego w soku żołądkowym.
Podatność jest ogólna i wysoka. Na terenach endemicznych chorują głównie dzieci i osoby starsze. Kiedy infekcja zostanie przeniesiona w nowe miejsce, częściej dotyka populacja dorosłych (częściej mężczyźni w wieku 20-40 lat).
Czynniki predysponujące:
zapalenie błony śluzowej żołądka
inwazje robaków
niektóre formy anemii
resekcja żołądka
stany przedrakowe itp.
Odporność jest stosunkowo stabilna, specyficzna dla gatunku i antytoksyczna. Nawracające przypadki cholery są rzadkie.
PATOGENEZA.
Po przeniknięciu przez usta część vibrio w żołądku umiera. Jeśli istnieją czynniki predysponujące, zwiększone spożycie płynów, wówczas wibracje przenikają do jelit. Występuje alkaliczne środowisko i wysoka zawartość peptonów (wiele cząsteczek białka i innych składników odżywczych). Przyczynia się to do intensywnej reprodukcji wibracji. Uwalnianie egzotoksyn i czynników przepuszczalności prowadzi do głównych objawów klinicznych.
Cholerogen jest wyzwalaczem procesu patologicznego. Działanie cholerogenu jest wspomagane przez czynnik przepuszczalności – enzymy takie jak neuraminidaza. Neuraminidaza rozkłada glikoproteiny. Błona enterocytów zawiera gangliozydy G i M. Modyfikacja tego gangliozydu i sama obecność cholerogenu prowadzi do aktywacji enzymu cyklazy adenylanowej. Prowadzi to do wzrostu syntezy cAMP (stężenie w enterocytach wzrasta dziesiątki, setki razy) cAMP jest substancją regulatorową zmieniającą przepływy płynów. Zwykle funkcją enterocytów jest wchłanianie płynu ze światła jelita do komórki. Wysokie stężenie cAMP powoduje wydzielanie płynu z komórki do światła jelita. Badanie soku jelitowego w tym przypadku pokazuje, że 1 litr zawiera 5 g chlorku sodu, 4 g wodorowęglanu sodu i 1 g chlorku potasu. Ten stosunek jest bardzo ważny w leczeniu. Stosunek elektrolitów w 1 litrze soku jelitowego 5 do 4 do 1 można podawać dożylnie lub doustnie wraz z cukrami. Cukry ułatwiają wchłanianie elektrolitów. Ponieważ traci się dużo płynów, rozwija się hipowolemia (spadek BCC). Lepkość krwi wzrasta. rozwija się niewydolność naczyń. Brak tlenu w tkankach. Z powodu braku tlenu dochodzi do zaburzeń metabolicznych, rozwija się kwasica. Następnie poważne zaburzenia metaboliczne mogą prowadzić do martwicy kanalików nerkowych. Elektrolity odchodzą wraz z wodą. Najbardziej znacząca utrata potasu. Hipokaliemia prowadzi do rozwoju osłabienia mięśni, a poszczególne grupy mięśni mogą kurczyć się w sposób nieskoordynowany, co prowadzi do pojawienia się zespołu drgawkowego.
ANATOMIA PATOLOGICZNA.
Pirogov opisał najbardziej szczegółowy obraz zmian patoanatomicznych. Wskazując, że mięśnie znajdują się w stanie wyraźnego stężenia pośmiertnego, N.K. Rosenberg opisał syndrom obracania zwłok pod wpływem napięcia mięśniowego (niektóre mięśnie są rozluźnione, inne napięte). Charakterystyczna jest pomarszczona skóra – „ręka praczki”. Konwulsyjne skurcze mięśni prowadzą do postawy boksera i szermierza (mięśnie są napięte z ulgą). Po otwarciu nie ma ostrego zapachu. Rozpad przychodzi późno. Tkanka podskórna jest gęsta. Naczynia krwionośne są w połowie puste i zawierają lepką czerwoną krew. Pirogov opisuje to jako objaw „galaretki malinowej”. Zmiany dystroficzne w mięśniu sercowym, wątrobie i nerkach.
Podczas autopsji w jelicie znajduje się duża ilość płynnej treści. Mikroskopia ściany jelita wykazuje cechy wysiękowego zapalenia, jednak nie stwierdza się złuszczania nabłonka, owrzodzeń. Umożliwia to odróżnienie zapalenia jelit cholery od salmonelli i innych zapaleń jelit.
Okres inkubacji trwa 1-5 dni. Na ten okres (5 dni) obowiązuje kwarantanna. Okresy chorobowe:
cholerowe zapalenie jelit
Zapalenie żołądka i jelit (wymioty)
Okres Algidny - naruszenie mikrokrążenia prowadzi do tego, że skóra staje się zimna.
Opcje rozwoju choroby:
Odzyskiwanie następuje, gdy funkcja ochronna organizmu jest wystarczająco wyrażona.
Kiedy duża liczba drobnoustrojów dostaje się do organizmu, a funkcja ochronna nie jest wystarczająco wyrażona, rozwija się dusząca postać cholery, to znaczy niewydolność oddechowa, upośledzona aktywność ośrodkowego układu nerwowego (śpiączka) i ostatecznie śmierć.
Klasyfikacja akademika Pokrowskiego (według stopnia odwodnienia):
1 - niedobór masy ciała pacjenta 1-3%
2 - deficyt 4-6%
3 - deficyt 7-9%
4 - 10% lub więcej. Czwarty stopień to hipowolemiczny wstrząs odwodnieniowy.
Odnotowuje się również typowe i nietypowe postacie choroby. Typowe formy występują, gdy występuje zapalenie jelit, a następnie zapalenie błony śluzowej żołądka, następuje odwodnienie.
Forma nietypowa, gdy zmiany są nieznaczne, zanikają, odwodnienie praktycznie się nie rozwija. Takie wyraźne formy, jak piorunująca, sucha cholera, są również uważane za nietypowe (ciężkie odwodnienie, ale bez częstej biegunki, występuje ostra hipokaliemia, niedowład jelit, płyn w jamie opłucnej).
Początek choroby jest ostry. Pierwszym objawem są luźne stolce. Wezwania są koniecznością. Cechy zespołu biegunkowego:
Temperatura nie wzrasta (maksymalny wzrost temperatury pierwszego dnia to 37,2 -37,5)
Nie ma zespołu bólowego.
Pierwsze porcje kału mają charakter półformowany, a następnie tracą charakter kałowy, nie ma zanieczyszczeń, kał przypomina wyglądem wodę ryżową (białawy, czasem z żółtawym odcieniem, z płatkami, wodnistymi stolcami). Następnie dołączają wymioty. Pierwszy okres to okres zapalenia jelit. Po kilku godzinach, czasem po 12 godzinach - 24 godzinach dołączają się wymioty (objaw nieżytu żołądka). W wyniku objawów zapalenia żołądka i jelit szybko dochodzi do odwodnienia i demineralizacji. Utrata płynów prowadzi do hipowolemii, a utrata soli do drgawek. Częściej są to mięśnie, dłonie, stopy, mięśnie żujące, mięśnie podudzia.
Przy niekorzystnym przebiegu choroby zwiększa się częstość wypróżnień, obniża się ciśnienie krwi, obserwuje się ostry tachykardię, pojawia się uogólniona sinica, zmniejsza się turgor i elastyczność skóry, pojawia się objaw „ręki praczki”. Hipowolemia prowadzi do zmniejszenia diurezy. Rozwija się skąpomocz, a następnie bezmocz.
Wraz z rozwojem wstrząsu hipowolemicznego (odwodnienie stopnia 4) obserwuje się rozproszoną sinicę. Rysy twarzy są wyostrzone, gałki oczne głęboko zapadnięte, sama twarz wyraża cierpienie. Nazywa się to facies cholerica. Głos jest początkowo słaby, cichy, a następnie zanika (afonia) przy 3-4 stopniach odwodnienia.
Temperatura ciała na wysokości choroby spada do 35-34 stopni.
Tony serca w ciężkiej chorobie są niesłyszalne, ciśnienie krwi nie jest określone, duszność wzrasta do 60 oddechów na minutę. Mięśnie pomocnicze biorą udział w akcie oddychania. Trudności w oddychaniu są również spowodowane skurczami mięśni, w tym przepony. Konwulsyjne skurcze przepony wyjaśniają czkawkę u tych pacjentów.
Okres terminalny: szybko traci się przytomność, a pacjenci umierają w śpiączce.
Hematogram
|
Ciężar właściwy krwi |
2 stopnie |
3 stopnie |
4 stopnie |
||
|
Hematokryt,% | |||||
Rozpoznanie choroby.
Uwzględnia się zespół danych subiektywnych, w tym wywiad epidemiologiczny, dynamikę rozwoju choroby, zmianę zapalenia jelit na zapalenie żołądka i jelit oraz szybkie odwodnienie.
Badanie obiektywne: zmniejszenie turgoru, elastyczności skóry, kontrola ciśnienia krwi, kontrola diurezy.
DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA:
główne wskaźniki: ciężar właściwy osocza krwi, kontrola hematokrytu, elektrolity
konkretna diagnoza:
mikroskopia kału - charakterystyczny rodzaj patogenów (ułożonych równolegle w postaci stad ryb, ruchomych). Pozwala to na postawienie wstępnej diagnozy.
Klasyczne badanie w pierwszym etapie polega na zaszczepieniu w 1% alkalicznej wodzie peptonowej, następnie usunięciu błony i przeprowadzeniu szczegółowej reakcji aglutynacji z surowicą anty-cholera 0-1. Po uzyskaniu pozytywnej reakcji z surowicą O-1, przeprowadza się typowy test aglutynacji z surowicami Inaba i Agave. Pozwala to na określenie serotypu.
Określenie biotypu Vibrio (klasyczny lub El Tor). Stosuje się fagi (typowe) El Tor fag 2 i Inkerji fag 4. Klasyczny biotyp, gdy ulega lizie do fagów Inkerji. El Tor, kiedy vibrios są lizowane przez fagi El Tor2.
PRZYSPIESZENIE METOD DIAGNOSTYCZNYCH.
1. Metoda makroaglutynacji Vibrio po hodowli na wodzie peptonowej (odpowiedź po 4 godzinach)
2. Metoda mikroaglutynacji immobilizacji vibrios. Po dodaniu surowicy vibrios tracą swoją mobilność (unieruchamiają). Odpowiedź za kilka minut.
3. Metoda przeciwciał fluorescencyjnych (w obecności mikroskopu fluorescencyjnego). Odpowiedź za 2 godziny.
Metody serologiczne - wykrywanie przeciwciał wibrobójczych i antytoksycznych. Metody te mają mniejsze znaczenie.
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA.
Przeprowadza się go z salmonellozą, zatruciem pokarmowym, escherichiozą, kampylobakteriozą.
Wymagana hospitalizacja. Przypadki wymagają zgłoszenia do WHO.
W pierwszym etapie - terapia patogenetyczna: uzupełnienie ubytków płynów - nawodnienie, odbywa się w dwóch etapach:
Nawodnienie pierwotne - w zależności od stopnia odwodnienia (u osoby 70 kg, 4 stopnia odwodnienia (10%) - wlewa się 7 litrów.)
Korekta bieżących ubytków (tych, które już wystąpiły w klinice).
Pierwotne nawodnienie przeprowadza się przez dożylne wstrzyknięcie płynu do 2-3 żył. Użyj roztworu Philips 1 lub roztworu Trisol. Konieczne jest podgrzanie tych roztworów do temperatury 37 stopni. Nawet jeśli w odpowiedzi na podanie roztworów wystąpią reakcje pirogenne, konieczne jest dalsze podawanie pod pozorem podawania pipolfenu, difenhydraminy i hormonów.
Po nawodnieniu pierwotnym, gdy stan zdrowia się poprawia, ciśnienie krwi wzrasta, diurezę przenosi się na roztwór Philipsa 2 lub roztwór disolu (chlorek sodu do wodorowęglanów 6 do 4, bez chlorku potasu), ponieważ podczas nawodnienia pierwotnego rozwija się hiperkaliemia).
W pierwszych godzinach w klinice płyn podaje się dożylnie strumieniem (prędkość 1-2 litrów na godzinę). Następnie częstotliwość kropli staje się normalna - 60-120 na minutę.
Łagodny stopień zaawansowania choroby – stosuje się nawadnianie doustne (rehydrol, glukozoran). Konkretne leki - tetracykliny. Tetracykliny są przepisywane 300 mg 4 razy dziennie. Przebieg leczenia wynosi 5 dni.
Lewomycetyna - 500 mg 4 razy dziennie. Jeśli nie ma efektu tych leków, dobry efekt uzyskuje się z doksycykliny (półsyntetyczna tetracyklina). Pierwszego dnia 1 tabl. 2 razy dziennie. Przez 2-3-4 dni 1 tabl. 1 raz dziennie. Tabletki za 0,1.
Istnieją prace, które wskazują na dobre działanie furadoniny w dawce 0,1 4 razy dziennie. Dieta powinna zawierać pokarmy bogate w potas (suszone morele itp.).
Terapię przeciwbakteryjną podaje się doustnie. Jeśli pacjent ma ciężkie zapalenie żołądka i jelit, wymioty, terapia doustna będzie nieskuteczna. Bursztynian lewomycetyny 1 g jest przepisywany 3 razy dziennie domięśniowo.
Pacjenci są wypisywani po wyzdrowieniu i trzykrotnym ujemnym wyniku badania bakteriologicznego kału. Badanie wykonuje się 7 dni po trzykrotnym podaniu antybiotyku w odstępie 24 godzin (wysiew na 1% pożywkę alkaliczną). Jeśli jest to dekretowany kontyngent (lekarze, praca z dziećmi, pracownicy działów gastronomicznych), konieczne jest uzyskanie negatywnej kultury żółci.
RODZAJE SZPITALÓW DZIAŁAJĄCYCH W PRZYPADKU EPIDEMII CHOLERY
Cholera szpital - pacjenci z potwierdzonym rozpoznaniem bakteriologicznym cholery.
Szpital tymczasowy - u pacjentów z zespołem biegunkowym; nie przeprowadzono jeszcze badania bakteriologicznego. Wykonaj badanie bakteriologiczne. Jeśli jest vibrio cholerae, są przenoszeni do szpitala cholerycznego, jeśli jest to salmonelloza, są przenoszeni na zwykły oddział chorób zakaźnych.
Szpital obserwacyjny - wszystkie osoby kontaktowe są hospitalizowane przez 45 dni. Prowadzone jest badanie i obserwacja bakteriologiczna.
MEDYCZNA TAKTYKA WYKRYWANIA PACJENTA CHOLERY.
Zabrania się wchodzenia i wychodzenia z sali, w której przebywa pacjent
Pilnie poinformuj głównego lekarza instytucji o wstępnym rozpoznaniu cholery.
Zabrania się wyrzucania kału, wymiotów do kanalizacji.
Przepisać osoby kontaktowe (ołówkiem na kartce, aby nie odbarwiła się podczas dezynfekcji).
Zapewnij pacjentowi pomoc w nagłych wypadkach (wyprowadzenie ze wstrząsu).
Pobranie kału, wymiocin do badania bakteriologicznego.
Do pacjenta powinien przyjechać epidemiolog, konsultant ds. szczególnie groźnych zakażeń oraz przedstawiciel placówki medycznej, który będzie koordynował działania.
Następnie lekarz, który zidentyfikował pacjenta, wchodzi do szpitala jako kontakt. Konieczna jest pilna chemioprofilaktyka (nawet przed przybyciem konsultantów, epidemiologa).
ZAPOBIEGANIE
Istnieje szczepionka i anatoksyna cholerogenu do produkcji przeciwciał przeciwko cholerogenowi.
łac. cholera - ostra antropotyczna infekcja jelitowa wywołana przez bakterie Vibrioerae. Charakteryzuje się kałowo-oralnym mechanizmem zakażenia, uszkodzeniem jelita cienkiego, wodnistą biegunką, wymiotami, szybką utratą płynów ustrojowych i elektrolitów z rozwojem różnego stopnia odwodnienia, aż do wstrząsu hipowolemicznego i zgonu.
Vibrio cholerae: Vibrio cholerae pod mikroskopem elektronowym Zwykle rozprzestrzenia się w postaci epidemii. Ogniska endemiczne znajdują się w Afryce, Ameryce Łacińskiej, Indiach (Azja Południowo-Wschodnia).
Ze względu na skłonność do ciężkiego przebiegu i możliwość rozwoju pandemii cholera zaliczana jest do grupy chorób podlegających Międzynarodowym Przepisom Zdrowotnym (zakażenia kwarantannowe).
Etiologia
Istnieje 140 znanych grup serologicznych Vibrio cholerae, które są podzielone na te, które są aglutynowane przez typową surowicę cholery O1 (V. cholerae O1) i te, które nie są aglutynowane przez typową surowicę cholery O1 (non-O1 V. cholerae, NAG vibrios) .
„Klasyczna” cholera jest wywoływana przez grupę serologiczną Vibrio cholerae O1 (Vibrio cholerae O1). Istnieją dwa biowary (biotypy) tej serogrupy: klasyczny (Vibrio cholerae biovar cholerae) i El Tor (Vibrio cholerae biovar El-Tor). Zgodnie z cechami morfologicznymi, kulturowymi i serologicznymi są one podobne: krótkie zakrzywione ruchome pręty z wici, tlenowce Gram-ujemne, dobrze barwią się barwnikami anilinowymi, nie tworzą zarodników i kapsułek, rosną w środowisku alkalicznym (pH 7,6-9,2) w temperaturze temperatura 10-40°C. Vibrio cholerae El-Tor, w przeciwieństwie do klasycznych vibrios, są zdolne do hemolizy erytrocytów owiec.
Każdy z tych biotypów jest podzielony na serotypy zgodnie z antygenem O (somatycznym). Serotyp Inaba (Inaba) zawiera frakcję C, serotyp Ogawa (Ogawa) - frakcję B, a serotyp Hikojima (Hikojima) - frakcje B i C. Antygen H cholery vibrios (wiciowce) - wspólny dla wszystkich serotypów. Vibrio cholerae tworzą toksynę cholery - enterotoksynę białkową.
NAG vibrios (inne niż O1 Vibrio cholerae) powodują choleropodobną biegunkę o różnym nasileniu, która może być również śmiertelna.
Przykładem jest duża epidemia wywołana przez serotyp O139 Bengal Vibrio cholerae. Rozpoczęła się w październiku 1992 roku w porcie Madras w południowych Indiach i szybko rozprzestrzeniła się wzdłuż wybrzeża Bengalu, docierając do Bangladeszu w grudniu 1992 roku, gdzie spowodowała ponad 100 000 przypadków tylko w pierwszych 3 miesiącach 1993 roku.
Epidemiologia
Wszystkie sposoby przenoszenia cholery są wariantami mechanizmu fekalno-oralnego. Źródłem zakażenia jest człowiek – chory na cholerę i zdrowy (przejściowy) wibrator, uwalniający Vibrio cholerae do środowiska wraz z kałem i wymiocinami.
Zdrowi nosiciele vibrio mają ogromne znaczenie dla rozprzestrzeniania się choroby. Stosunek nosiciel/pacjent może wynosić nawet 4:1 w przypadku Vibrio cholerae O1 i 10:1 w przypadku Vibrio cholerae innych niż O1 (NAG vibrios).
Do zakażenia dochodzi głównie podczas picia wody niedezynfekowanej, połykania wody podczas pływania w zanieczyszczonych zbiornikach wodnych, podczas mycia. Do zakażenia może dojść podczas spożywania żywności zanieczyszczonej podczas gotowania, przechowywania, mycia lub dystrybucji, zwłaszcza żywności niepoddawanej obróbce termicznej (skorupiaki, krewetki, suszone i lekko solone ryby). Możliwa jest droga transmisji kontakt-dom (poprzez zanieczyszczone ręce). Ponadto muchy mogą przenosić V. cholerae.
W przypadku rozprzestrzeniania się choroby ważną rolę odgrywają złe warunki sanitarno-higieniczne, przeludnienie ludności oraz duża migracja ludności. Tutaj należy zauważyć endemiczne i importowane ogniska cholery. Na obszarach endemicznych (Azja Południowo-Wschodnia, Afryka, Ameryka Łacińska) cholera występuje przez cały rok. Importowane epidemie związane są z intensywnymi migracjami ludności.
Na terenach endemicznych dzieci są bardziej narażone na zachorowanie, ponieważ dorosła populacja ma już naturalnie nabytą odporność. W większości przypadków wzrost zachorowań obserwuje się w ciepłym sezonie.
U około 4-5% wyleczonych pacjentów rozwija się przewlekły nosicielstwo vibrio w pęcherzyku żółciowym. Dotyczy to zwłaszcza osób starszych. Po przebyciu choroby w organizmie chorego rozwija się odporność, co nie wyklucza zakażenia innymi serotypami Vibrio cholerae.
Patogeneza
Objawy choroby nie są powodowane przez samą przecinarkę cholery, ale przez wytwarzaną przez nią toksynę cholery.
Bramą wejściową infekcji jest przewód pokarmowy. Część wibratorów ginie w kwaśnym środowisku żołądka pod wpływem kwasu solnego. Po pokonaniu bariery żołądkowej mikroorganizmy wnikają do jelita cienkiego, gdzie po znalezieniu sprzyjającego środowiska alkalicznego zaczynają się namnażać. U pacjentów z cholerą patogen można wykryć w przewodzie pokarmowym, ale w żołądku przy pH nie większym niż 5,5 nie wykrywa się wibracji.
Vibrio kolonizują powierzchnię nabłonka jelita cienkiego, nie wnikając jednak w jego głąb i wydzielają toksynę cholery (ang. CTX) – enterotoksynę białkową składającą się z dwóch części: podjednostki A i podjednostki B.
Podjednostka B wiąże się z receptorem gangliozydowym GM1 na powierzchni komórek nabłonka. Po przyłączeniu podjednostki B do gangliozydu, podjednostka A przenika przez błonę do komórki nabłonka. Aktywowana podjednostka A (A1) transportuje połowę ADP-rybozy rozszczepionego dinukleotydu nikotynoamidoadeninowego (NAD) do białka regulatorowego kompleksu cyklazy adenylanowej zlokalizowanego po wewnętrznej stronie błony komórkowej nabłonka. W efekcie dochodzi do aktywacji cyklazy adenylanowej, co prowadzi do wzrostu zawartości cyklicznego monofosforanu adenozyny (cAMP), jednego z wewnątrzkomórkowych stymulatorów wydzielania jelitowego. Obecność podwyższonego cAMP prowadzi do uwolnienia do światła jelita ogromnej ilości płynu izotonicznego o niskiej zawartości białka i wysokim stężeniu jonów sodu, potasu, chlorków i wodorowęglanów. Rozwija się biegunka, wymioty i odwodnienie. Utrata płynów, wodorowęglanów i potasu prowadzi do rozwoju kwasicy metabolicznej, hipokaliemii.
Obraz kliniczny
Okres inkubacji trwa od kilku godzin do 5 dni, zwykle 24-48 godzin. Nasilenie choroby jest różne – od wymazanych, subklinicznych form do ciężkich stanów z ciężkim odwodnieniem i śmiercią w ciągu 24-48 godzin.
Według WHO „wielu pacjentów zakażonych V. cholerae nie zachoruje na cholerę, mimo że bakterie są obecne w ich kale przez 7–14 dni. W 80-90% przypadków, gdy choroba się rozwija, przybiera formy o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu, które są trudne do klinicznego odróżnienia od innych postaci ostrej biegunki. U mniej niż 20% osób dotkniętych chorobą rozwija się typowa cholera z objawami umiarkowanego do ciężkiego odwodnienia”.
Typowy obraz kliniczny cholery charakteryzuje się
Ostry początek
- Biegunka: bezbolesne obfite wypróżnienia od 3 do 30 dziennie. W niektórych przypadkach objętość wypróżnień może osiągnąć 250 ml / kg masy ciała człowieka w ciągu 24 godzin.
- Charakterystyczne stolce: papkowaty lub płynny kał, najpierw biało-szary, potem bezbarwny, bezwonny i z krwistymi zanieczyszczeniami, z pływającymi płatkami, wszystko to przypomina „wodę ryżową”.
- Wymioty: najpierw zjedzonego jedzenia, potem płynnego jak "ryżowa woda".
- Wzrost temperatury: zwykle nieobecny, w ciężkich przypadkach temperatura spada do 35-35,5 ° C.
- Odwodnienie: pragnienie, suchość błon śluzowych, wyostrzone rysy twarzy, zapadnięte oczy - "Twarz Hipokratesa", zmniejszone napięcie skóry - "ręce praczki", niedociśnienie, tachykardia, nitkowate tętno, osłabienie, letarg, otępienie.
- Skąpomocz i anuria
- Konwulsyjne skurcze mięśni żujących i łydek.
- Hipokaliemia: zaburzenia rytmu serca.
Poziomy odwodnienia
I stopień - utrata płynów nie przekracza 3% początkowej masy ciała
II stopień - utrata 4 - 6% początkowej masy ciała
III stopień - utrata 7 - 9% początkowej masy ciała
Stopień IV - ponad 9% początkowej masy ciała
Przy dużej utracie płynów rozwija się algid (łac. algidus zimno) – zespół objawów spowodowany odwodnieniem organizmu z utratą chlorków i wodorowęglanów sodu i potasu, któremu towarzyszy hipotermia, zaburzenia hemodynamiczne, anuria, toniczne skurcze mięśni kończyn , ciężka duszność.
Cechy cholery u dzieci
Ciężki kurs
Wczesny rozwój i nasilenie odwodnienia
Częściej rozwija się naruszenie ośrodkowego układu nerwowego: letarg, zaburzenia świadomości w postaci otępienia i śpiączki
Częściej występują drgawki
Zwiększona skłonność do hipokaliemii
Wzrost temperatury ciała
Komplikacje
wstrząs hipowolemiczny
Ostra niewydolność nerek: skąpomocz, bezmocz
Dysfunkcja OUN: drgawki, śpiączka
Diagnostyka
Historia: obszar endemiczny, znana epidemia.
Obraz kliniczny
Diagnostyka laboratoryjna
Cel: identyfikacja Vibrio Cholerae w kale i/lub wymiocinach, oznaczanie aglutynin i
przeciwciał wibrobójczych w sparowanych surowicach krwi pacjentów
metoda
- Zaszczepienie materiałem bakteriologicznym (kał, wymiociny) na agarze tiosiarczanowo-cytrynianowo-żółciowo-sacharozowym (TCBS) lub 1% alkalicznej wodzie peptonowej.
- Reakcja aglutynacji z określonymi surowicami
- Reakcja immobilizacji w celu określenia serotypu Inaba/Ogawa
- Badanie mikroskopowe w ciemnym polu
Diagnostyka różnicowa
salmonelloza
Czerwonka Sonne
Zapalenie żołądka i jelit wywołane przez Escherichia coli
biegunka wirusowa (rotawirusy)
zatrucie trującymi grzybami
Zatrucie pestycydami fosforoorganicznymi
Leczenie
Przywrócenie i utrzymanie objętości krwi krążącej i składu elektrolitów tkanek
Przeprowadza się go w dwóch etapach:
1) Uzupełnienie utraconych płynów – nawodnienie (w ilości odpowiadającej początkowemu deficytowi masy ciała).
2) Korekta bieżących strat wody i elektrolitów.
Można podawać doustnie lub pozajelitowo. Wybór drogi podania zależy od ciężkości choroby, stopnia odwodnienia i obecności wymiotów. Dożylne podawanie roztworów jest bezwzględnie wskazane u pacjentów z odwodnieniem III i IV stopnia.
Terapia etiotropowa
Lekiem z wyboru jest tetracyklina. Terapię tetracykliną rozpoczyna się po ustąpieniu zaburzeń krążenia w dawce 500 mg. co 6 godzin. Można zastosować doksycyklinę 300 mg. raz. Leki te nie są zalecane dla dzieci poniżej 8 roku życia. Skutecznymi lekami są także cyprofloksacyna i erytromycyna.
Zapobieganie
- Zapobieganie zakażeniom z ognisk endemicznych
- Przestrzeganie środków sanitarno-higienicznych: dezynfekcja wody, mycie rąk, obróbka termiczna żywności, dezynfekcja części wspólnych itp.
Piotra Iljicza Czajkowskiego- Wczesne wykrywanie, izolowanie i leczenie pacjentów i nosicieli wibratorów
- Specyficzna profilaktyka szczepionką przeciw cholerze i anatoksyną cholerogenu. Szczepionka cholery ma krótki czas trwania 3-6 miesięcy. ważność.
Obecnie dostępne są następujące doustne szczepionki przeciw cholerze:
Ando Hiroshige Szczepionka WC/rBS- składa się z zabitych całych komórek V. Cholerae O1 z oczyszczoną rekombinowaną podjednostką B toksoidu cholery (WC/rBS) - zapewnia 85-90% ochronę we wszystkich grupach wiekowych przez sześć miesięcy po przyjęciu dwóch dawek z tygodniową przerwą.
Zmodyfikowany Szczepionka WC/rBS- nie zawiera rekombinowanej podjednostki B. Należy przyjąć dwie dawki tej szczepionki w odstępie tygodnia. Szczepionka jest licencjonowana tylko w Wietnamie.
Otto Siemensa Szczepionka CVD 103-HgR- składa się z atenuowanych żywych doustnych, genetycznie zmodyfikowanych szczepów V. Cholerae O1 (CVD 103-HgR). Pojedyncza dawka szczepionki zapewnia wysoki poziom ochrony przed V. cholerae (95%). Trzy miesiące po szczepieniu ochrona przed V. cholerae El Tor wynosiła 65%.
Prognoza
Z terminowym korzystnym leczeniem.
Znani ludzie, którzy zmarli na cholerę
Inessę Armand Wśród znanych osób, które zmarły na cholerę, są rosyjski kompozytor Piotr Iljicz Czajkowski, japoński artysta Ando Hiroshige, rosyjski biznesmen Otto Siemens, działacz Rosyjskiej Socjaldemokratycznej Partii Pracy, międzynarodowy ruch robotniczy i komunistyczny Inessa Armand