Laparotomia jelitowa. Laparotomia

Laparotomia to zabieg chirurgiczny polegający na nacięciu przedniej ściany jamy brzusznej w celu zbadania i leczenia narządów jamy brzusznej oraz zdiagnozowania przyczyny bólu w podbrzuszu.

W tym artykule dowiemy się, czym jest laparotomia, jakie są jej cechy i możliwe zagrożenia.

Laparotomia brzuszna i ta popularna mają zalety, ale każda z operacji ma też minus. Dla tych, którzy nie wiedzą, czym jest laparoskopia, należy zaznaczyć, że jest to operacja chirurgiczna, ale nie wymaga żadnych nacięć w jamie brzusznej. Wystarczy wykonać 2-3 drobne nakłucia, przez które do jamy brzusznej wprowadza się instrumenty i kamerę wideo. W tych warunkach lekarz wykonuje manipulacje mikrochirurgiczne.

Pomimo znacznych zalet laparoskopii, często pacjentom przepisuje się operację laparotomii. Ma różnice, które są jego zaletą:

1. Prostota techniczna operacji.
2. Nie wymaga skomplikowanego sprzętu.
3. Ta operacja jest wygodna dla chirurga.

Wskazania do laparotomii

Nie każdy ma wskazania do laparotomii. Taka operacja jest przypisywana w następujących sytuacjach:

• torbiele jajników;
• ciąża pozamaciczna;
• ropne jajowody lub jajniki;
• zapalenie otrzewnej;
• rozwój nowotworów narządów rozrodczych;
• dysplazja jajników;
• niepłodność jajowodowo-otrzewnowa.

Z reguły kobietom, które zwracają się do lekarza ze skargami, nie jest trudno postawić diagnozę. W tym celu zalecane są standardowe testy i ultradźwięki. Ale czasami wymagane jest szczegółowe badanie w celu wyjaśnienia diagnozy. Na przykład chirurg może potrzebować określić lokalizację nagłego podmuchu wrzodu lub ustalić przyczynę krwawienia wewnętrznego, znaleźć węzeł. Eksploracyjna laparotomia - możliwość ustalenia dokładnej przyczyny dolegliwości pacjenta i przepisania właściwego leczenia. Do tej interwencji wymagane jest znieczulenie.

Rodzaje laparotomii

Laparotomię można wykonać na kilka sposobów. Rodzaje laparotomii:

Laparotomia metodą Pfannenstiela

1. Laparotomia Czernego. Ten typ obejmuje nacięcie wzdłuż linii dokładnie między kością łonową a pępkiem. Tak zwana laparotomia Czernego polega na poprzecznym przecięciu międzybiodrowym. Ta metoda jest stosowana w przypadku patologii nowotworowych, na przykład, jeśli rozwinęły się mięśniaki macicy. Zaletą tej metody jest to, że chirurg w dowolnym dogodnym dla siebie momencie może poszerzyć linie nacięć, a dostęp do narządów i tkanek zostanie zwiększony.
2. Laparotomia metodą Pfannenstiela. Preferowana metoda stosowana w ginekologii. Sugeruje się poprzeczne rozwarstwienie komory nadłonowej. Nacięcie będzie przebiegać wzdłuż dolnej linii brzucha. Blizna pozostająca wzdłuż linii nacięcia nie będzie widoczna.
3. Laparotomia Joela-Cohena. Polega na wykonaniu nacięcia poprzecznego wykonanego 2-3 cm poniżej środka odległości między pępkiem a kością łonową. Implementacja takiego mini-dostępu jest bardzo wygodna.

Przygotowanie do operacji

Operacja wymaga przygotowania. Lekarz musi zebrać jak najwięcej informacji o pacjencie. Dlatego kobieta powinna jak najbardziej rzetelnie odpowiadać na pytania lekarza. Dotyczy to co najmniej stylu życia, szkodliwych nałogów, leków i diety.

Po laparotomii lekarz zwraca uwagę pacjenta na to, że niektóre zabiegi na pewno będą wymagały wykonania, a także wyraża swoje prognozy dotyczące okresu po interwencji chirurgicznej.

Anestezjolog, który będzie podawał znieczulenie, powinien również upewnić się, że pacjent jest gotowy do zabiegu.

Laparotomia, cechy operacji

Najpierw podaje się znieczulenie. Z reguły wszystkie operacje brzuszne, a laparotomia nie jest wyjątkiem, przeprowadza się po wprowadzeniu znieczulenia ogólnego.
Technika chirurgiczna jest następująca:

Gdy tylko znieczulenie ustąpi, pacjentka odzyska przytomność.

Rekonwalescencja po operacji

Aby kobieta nie spotkała się z powikłaniami lub niepożądanymi konsekwencjami po operacji, a rekonwalescencja przebiegała szybciej, musi przestrzegać pewnych zaleceń lekarza.

Podczas pobytu w szpitalu pacjent powinien:

• stosuj się do wszystkich zaleceń lekarza;
• używaj specjalnych butów, aby zmniejszyć ryzyko zakrzepów;
• często (choć nie zawsze) wymagane jest oddawanie moczu przez specjalny cewnik.
• w trudnych sytuacjach można zastosować specjalny spirometr motywacyjny w celu poprawy oddychania.

Ważny! Pacjentowi nie wolno samodzielnie badać rany, zdejmować bandaży ani dotykać drenów. Istnieje duże prawdopodobieństwo wprowadzenia infekcji.

To, jak długo kobieta będzie przebywać w szpitalu, zależy od charakterystyki choroby, zgodnie ze wskazaniami, w których wykonano operację. Jeśli pacjentka wkrótce po operacji wraca do domu, musi również przestrzegać pewnych zasad:

• stosować się do wszystkich zaleceń lekarza, w tym dotyczących terminów wizyt w szpitalu;
• w miarę możliwości przestrzegać higieny w obszarze rany;
• woda nie powinna dostać się w miejsce szwu pooperacyjnego;
• ograniczyć ilość aktywności fizycznej do minimum;
• w żadnym wypadku nie należy podnosić ciężkich przedmiotów, ponieważ szwy mogą się otworzyć;
• należy przestrzegać diety składającej się głównie z owoców i warzyw.

Szwy są zwykle usuwane po 5-7 dniach od operacji. Jednak po tym musisz bardzo uważać na swój stan. Jeśli masz wiele objawów, powinieneś natychmiast skonsultować się z lekarzem:

• w przypadku podwyższonej temperatury;
• jeśli w obszarze operacyjnym występuje stan zapalny lub dziwna wydzielina;
• naruszenie stolca, trwające 2-3 dni;
• krzesło zmieniło swoje właściwości (np. kolor);
• stan ogólny pogorszył się (pojawiło się osłabienie, zawroty głowy);
• nudności wymioty;
• problemy z oddawaniem moczu;
• pojawił się obrzęk, który nie spieszy się do ustąpienia, zaczerwienienie, ból nóg.

Przeprowadzony zabieg laparotomii z objawami opisanymi powyżej świadczy o powikłaniach.

Wielu pacjentów obawia się, że szwy mogą się rozpaść. Nie powinny się różnić, jeśli zastosujesz się do wszystkich zaleceń lekarza. Niemniej jednak na pytanie, co zrobić, jeśli szew nagle się rozdzieli po operacji, każdy pacjent powinien znać odpowiedź.

W takim przypadku najważniejsze jest, aby nie panikować. Zbadaj ranę, linie nacięć i natychmiast wezwij karetkę. W oczekiwaniu brzegi rany można owinąć bandażem, aby zatrzymać dalsze rozbieżności.

Możliwe komplikacje

Laparotomia w ginekologii może w pewnych okolicznościach skutkować powikłaniami. Na przykład podczas wykonywania operacji na macicy nie wyklucza się możliwości uszkodzenia sąsiednich narządów. Przeprowadzony zabieg laparotomii zwiększa ryzyko powstania zrostów. Dzieje się tak dlatego, że podczas wykonywania czynności operacyjnych instrumenty muszą dotykać otrzewnej, w wyniku czego może rozpocząć się proces i na otrzewnej pojawiają się zrosty, „sklejające” narządy.

Poważnym powikłaniem jest krwawienie, które może mieć różne przyczyny.

Laparotomia z miomektomią

Laparotomia jako miomektomia zachowawcza, czyli wyłuszczenie, przeprowadzana jest przez podłużne nacięcie jamy. Węzły mięśniowe są usuwane z zachowaniem macicy. Laparotomia z miomektomią zachowawczą jest wskazana w tych samych przypadkach co laparoskopia, ale tylko dlatego, że ta ostatnia nie jest możliwa z powodu braku możliwości technicznych.

We współczesnej ginekologii laparotomia poprzez miomektomię zachowawczą jest zalecana w przypadku obecności dużych węzłów mięśniaków i deformacji jamy macicy, obecności bólu miednicy mniejszej, dyskomfortu w jamie brzusznej, mięśniaków macicy, krwawień, dysplazji i innych patologii.

Laparotomię z konserwatywną miomektomią wykonuje się, gdy nie ma więcej niż 4 węzły mięśniakowe.

Przed planowanym wykonaniem laparotomii z miomektomią zachowawczą lekarz przeprowadza niezbędne badanie.

Jak przebiega operacja? Pacjent otrzymuje znieczulenie. Po nacięciu macica jest wprowadzana do rany, gdzie jest mocowana, cięta i wykonywane są na niej wszystkie niezbędne manipulacje. Istniejące węzły mięśniakowate są wycinane, łuskane.

W okresie pooperacyjnym kobiecie przepisuje się znieczulenie. Pacjent wymaga opieki przez pewien czas. Jeśli nie było żadnych komplikacji, zostaje wypisana w drugim tygodniu, po 9-11 dniach. Od tego momentu rozpoczyna się okres rehabilitacji. Cykl menstruacyjny po operacji zostaje szybko przywrócony. Po rehabilitacji, po 2 miesiącach. będziesz musiała zrobić USG.

Laparotomia, czyli resekcja jajnika, polega na interwencji chirurgicznej na tym narządzie w celu usunięcia jego części. Miesięczne okresy nie są naruszane.

LAPAROTOMIA(gr. pachwina lapara, brzuch + nacięcie tomu; syn. wentylacja) - otwarcie jamy brzusznej.

Wzmianka o L. spotkała się jeszcze przed naszą erą, w szczególności została wyprodukowana w starożytnych Indiach. Najstarsza operacja L. jest uważana za cesarskie cięcie (patrz). Grecki lekarz Praksagoras w IV w. pne mi. produkowane L. z niedrożnością jelit. W Chinach L. wykonał chirurg Hua Tuo (141 - 203). Jednak L. rozpowszechnił się dopiero w XIX wieku. w związku z wprowadzeniem środków antyseptycznych (patrz), a następnie z powodu aseptyki (patrz).

Laparotomia jest zabiegiem operacyjnym, mającym na celu wykonanie operacji na narządach jamy brzusznej lub uwolnienie jej z krwi, ropy i innych patoli, nagromadzeń.

Czasami laparotomia jest wykorzystywana do celów diagnostycznych (diagnostycznych, próbnych, L.). W takich przypadkach można wykonać małe nacięcia (mikrolaparotomia); taka Laparotomia jest rzadko stosowana ze względu na powszechne stosowanie innych metod badawczych, w szczególności laparoskopii (patrz Peritoneoskopia), lapacentezy (patrz). W L. zawsze wykonuje się rozwarstwienie liścia ciemieniowego otrzewnej. Jednak termin „laparotomia pozaotrzewnowa” jest konwencjonalnie używany w przypadku rozwarstwienia tkanek tylnej ściany jamy brzusznej w celu uzyskania dostępu do przestrzeni zaotrzewnowej i jej narządów - nerki, moczowodu, nadnerczy, aorty brzusznej, żyły głównej dolnej, pnia współczulnego udział w. N. Z. W takich przypadkach otrzewna z reguły nie jest wycinana. Konwencjonalność pojęcia „laparotomii” można prześledzić w innych operacjach. Tak więc naprawa przepukliny nie jest nazywana L., chociaż wraz z nią otwiera się worek przepuklinowy, który jest płatem ciemieniowym otrzewnej; tylko przy szerokim otwarciu jamy brzusznej przez wycięcie tylnej ściany kanału pachwinowego, na przykład z przepukliną pachwinową, operacja nazywa się herniolaparotomią.

Rodzaje laparotomii

W zależności od anatomicznego położenia narządu jamy brzusznej na Kromie przeprowadza się interwencję chirurgiczną, a ze względu na charakter operacji stosuje się różne nacięcia laparotomiczne.

Z L. przez przednią ścianę brzucha stosuje się nacięcia podłużne (ryc. 1), poprzeczne i ukośne, a także tzw. cięcia zmienne i kątowe (ryc. 2). Liczba cięć proponowanych dla L. jest bardzo duża. Tak więc tylko podczas operacji na wątrobie i pozawątrobowych drogach żółciowych, według A. N. Volkova, jest ponad 70 wejść. W praktyce chirurg wykorzystuje 10-20 najczęstszych nacięć laparotomicznych, aby stworzyć optymalne podejście do tego lub innego narządu, na którym przeprowadzana jest operacja. Należy w miarę możliwości wybierać takie nacięcia, w których oszczędza się nerwy ściany brzucha (patrz), których przecięcie stwarza warunki do zaniku mięśni ściany brzucha i rozwoju jej rozluźnienia, a następnie występowanie wypukłości przepuklinowych.

Najczęściej stosowanym nacięciem jest dostęp przez białą linię brzucha (patrz). O jego przewadze nad innymi decyduje szybkość otwarcia jamy brzusznej, możliwość jej szerokiego zbadania, niemalże całkowita bezkrwawość oraz łatwość zszycia rany po zakończonej operacji. Zwyczajowo rozróżnia się górną medianę, dolną medianę, środkową medianę i całkowitą medianę L.

Górna środkowa L. umożliwia operacje żołądka, poprzecznicy, jelita czczego i lewego płata wątroby. Niektórzy chirurdzy wolą używać górnego nacięcia w linii środkowej do cholecystektomii. Usunięcie wyrostka mieczykowatego umożliwia poszerzenie tego nacięcia ku górze (ryc. 3). W razie potrzeby nacięcie to można rozszerzyć w dół, omijając pępek po lewej stronie, aby zachować integralność więzadła obłego wątroby. Tkanki podlegające rozbiorowi w tym L. to skóra z tkanką podskórną, biała linia brzucha, tkanka przedotrzewnowa i otrzewna ciemieniowa (ryc. 4, a), krawędzie nacięcia po rozcięciu są chwytane za pomocą zacisków i przymocowane do prześcieradła wyznaczającego pole operacyjne. Jeśli podczas operacji ujawni się potrzeba poszerzenia dostępu, cięcie pośrodkowe górne uzupełnia się poprzecznym, rozcinając mięśnie poprzecznie i zamieniając cięcie pośrodkowe w kątowe. Szycie rany chirurgicznej w górnej środkowej L. wykonuje się w 3 warstwach: otrzewną zszywa się szwem ciągłym, rozcięgno i skórę zszywa się przerywanymi szwami jedwabnymi lub syntetycznymi (ryc. 4.6). Przy nadmiernym rozwoju tkanki podskórnej niektórzy chirurdzy szyją ją oddzielnymi szwami przerywanymi.

Przy wytwarzaniu dolnej środkowej L. (ryc. 1) należy pamiętać, że poniżej linii Douglasa nie ma tylnej ściany pochewki mięśnia prostego, a ponadto biała linia brzucha jest bardzo wąski tutaj, dlatego często przedni liść pochewki mięśnia prostego brzucha jest rozcinany na 1 - 2 mm na prawo lub na lewo od linii środkowej. Jamę brzuszną otwiera się po rozmnażaniu haczykami do boków mięśnia prostego brzucha. Dostęp ten można wykorzystać do operacji na jelicie cienkim, macicy, jajowodach, jajnikach, odbytnicy. Podczas zszywania tego nacięcia powięź poprzeczna i otrzewna ciemieniowa są chwytane jednym ciągłym szwem, mięśnie proste brzucha są łączone rzadkimi szwami przerywanymi, nad którymi przedni liść rozcięgna, który tworzy pochwę mięśnia prostego brzucha, jest zszywany szwami przerywanymi. Następnie skóra jest zszywana.

Przy niejasnym rozpoznaniu, zwłaszcza w trybie pilnym, stosuje się cięcie pośrodkowe wzdłuż białej linii brzucha na długości 8-10 cm powyżej i poniżej pępka, z pominięciem tego ostatniego po lewej stronie (środkowa środkowa L.). Po orientacji w jamie brzusznej i ustaleniu dokładnego rozpoznania, cięcie to można w zależności od potrzeb poszerzyć w górę lub w dół.

Czasami chirurg musi zastosować bardzo szerokie otwarcie jamy brzusznej - od wyrostka mieczykowatego do spojenia łonowego (całkowita środkowa L.). To nacięcie znacznie zaburza funkcję ściany jamy brzusznej w przyszłości, dlatego jest stosowane tylko wtedy, gdy jest to absolutnie konieczne, na przykład przy dużych guzach, podczas operacji na aorcie brzusznej.

Do przekrojów podłużnych należy tzw. cięcie Rocker Lennandera (paramedian L.), brzegi wykonuje się 2 cm w prawo lub w lewo od linii środkowej brzucha (ryc. 5). Polecany jest przy niektórych operacjach żołądka, dwunastnicy i dróg żółciowych. Po wypreparowaniu przedniego płata pochewki mięśnia prostego brzucha, mięsień ten jest odciągany bocznie hakiem, po czym preparowana jest otrzewna wraz z tylnym płatem pochewki mięśnia prostego brzucha. Po zamknięciu rany zszywa się otrzewną z tylną pochewką pochwy, najczęściej szwem ciągłym, po czym umieszcza się na jej miejscu mięsień prosty brzucha i zszywa się przednią pochewkę mięśnia prostego brzucha szwami przerywanymi , a następnie skórę z tkanką podskórną. Niektórzy chirurdzy nakładają usuwalne szwy „otrzymujące” na przednią ścianę pochewki mięśnia prostego lub używają szwów w kształcie ósemki Spasokukotsky'ego.

W produkcji gastrostomii, transversostomii i innych operacji w górnej części brzucha stosuje się przezodbytniczą L. (ryc. 1, 3). Jego technika jest zbliżona do L. według Lennandera, tylko mięsień prosty nie jest odsunięty na bok, ale jego włókna są głupio rozsunięte na granicy między jego wewnętrzną a środkową trzecią częścią. Podczas zszywania rany po laparotomii po przezodbytniczym L. stosuje się szew trzyrzędowy, a rozchylone części mięśnia prostego nie są zszywane.

Przyodbytniczy L. należy również do podłużnego L. Nacięcie zaczyna się od krawędzi żebrowej i jest doprowadzane do poziomu pępka w odległości 2 cm przyśrodkowo od zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego brzucha (ryc. 1.4). Jego zaletą jest to, że mięsień prosty brzucha na końcu L. zakrywa linię szwów umieszczonych na powięzi poprzecznej i otrzewnej, a wadą jest konieczność skrzyżowania 3-4 nerwów ruchowych, co prowadzi do zaniku mięśni. Nacięcie laparotomiczne wzdłuż linii księżycowatej (Spigel) również ma tę samą wadę (ryc. 1, 5), dlatego większość chirurgów unika tych nacięć.

Z wielu powodów nacięcia ukośne i poprzeczne mają pewne zalety w porównaniu z nacięciami podłużnymi w L.. W szczególności przy tych nacięciach mięśnie ściany brzucha są w niewielkim stopniu uszkodzone, jeśli nacięcia pokrywają się z kierunkiem włókien skośnych mięśni brzucha, nerwy międzyżebrowe są słabo lub prawie nie skrzyżowane. Przy ropieniu rany nacięcia te rozchodzą się mniej niż pionowe, a przepukliny pooperacyjne są z nimi mniej powszechne. Wady niektórych nacięć skośnych i poprzecznych obejmują mniej szeroki dostęp niż w przypadku nacięć pionowych.

Górny poprzeczny L. (ryc. 2, 2) można wykonać ze skrzyżowaniem obu mięśni prostych brzucha lub tylko jednego prawego lub lewego, w zależności od charakteru operacji na drogach żółciowych lub śledzionie. To nacięcie wykonuje się powyżej pępka, wychodząc poza boczne krawędzie mięśnia prostego brzucha. W kierunku poprzecznym wycina się przednie i tylne arkusze pochewki mięśni prostych brzucha, mięśni prostych, powięzi poprzecznej i otrzewnej, a po podwiązaniu krzyżuje się również okrągłe więzadło wątroby. Przy dobrym relaksie można ograniczyć się do preparowania tylko przednich i tylnych płatów pochewki mięśnia prostego brzucha, podczas gdy same mięśnie są rozsuwane haczykami. Jeśli konieczny jest bardzo szeroki dostęp, cięcie poprzeczne rozszerza się w obu kierunkach do linii pachowej przedniej i w tym kierunku nacina się mięsień skośny zewnętrzny brzucha, a mięśnie skośne wewnętrzne i poprzeczne rozsuwa się tępo. Podczas operacji na drogach żółciowych nacięcie można wykonać od łuku żebrowego na poziomie ósmej lub dziewiątej przestrzeni międzyżebrowej do linii białej brzucha z wypreparowaniem mięśnia skośnego i poprzecznego, obu warstw pochewki żółciowej mięsień prosty brzucha, przy czym ten ostatni jest cofnięty na bok. Zamknięcie górnego nacięcia poprzecznego przeprowadza się w sposób pokazany na rycinie 6. Poprzeczne L. jest bardzo wygodne przy operacjach trzustki, poprzecznicy i śledziony.

Dolna poprzeczna L. jest identyczna z górną, tylko jest wytwarzana kilka centymetrów poniżej pępka. Jest wygodny do hemikolektomii.

Za pomocą tego L. chirurg musi związać dolne naczynia nadbrzusza.

Cięcia skośne obejmują podżebrowe L. (ryc. 2, 7), które otwierają dobry dostęp do dróg żółciowych po prawej stronie, do śledziony i do górnej połowy żołądka po lewej stronie. Istnieje wiele modyfikacji tej linii (Courvoisier, Kocher, Fedorov, Pribram i inni). Zgodnie z sugestią S. P. Fiodorowa wykonuje się ukośne nacięcie o długości 10-12 cm równolegle do prawego brzegu żebrowego, w odległości 4-5 cm od niego Zewnętrzne dwie trzecie mięśnia prostego brzucha, czasem część mięśnia skośnego i poprzecznego mięśnie brzucha są wycinane. U pacjentów ze zwiotczałymi ścianami brzucha ograniczają się one do wypreparowania samego mięśnia prostego, aw bardziej skomplikowanych przypadkach nacięcie to należy zagiąć wzdłuż białej linii (ryc. 7).

Bok przezmięśniowy L. należy do cięć skośnych (ryc. 1,7). To nacięcie jest wygodne przy operacjach na okrężnicy: po prawej przy hemikolektomii prawostronnej, po lewej przy hemikolektomii lewostronnej. Zwykle cięcie rozpoczyna się pod dolną krawędzią żebra X i doprowadza do grzebienia biodrowego, a następnie wykonuje się prawie równolegle do zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego brzucha. Zewnętrzny skośny mięsień brzucha jest rozcinany wzdłuż włókien, a wewnętrzne skośne i poprzeczne mięśnie są przecinane. Poprzez rozwarstwienie otrzewnej ściennej uzyskuje się szeroki dostęp. Nie należy zbliżać się do okolicy kanału pachwinowego, uszkadzać linii półksiężycowatej i nerwu biodrowo-pachwinowego. Zwykle długość tego nacięcia powinna wynosić ok. 15 cm Podczas zakładania ileostomii lub sigmostoma stosuje się nacięcia o krótszej długości. Nacięcie zszywa się w 4 warstwach (ryc. 8).

Kiedy L. często używa tzw. cięcia zmienne. Ich zaletą jest to, że mięśnie rozsuwają się wzdłuż włókien, dzięki czemu po zszyciu tych ran uzyskuje się trwalszą bliznę. Wadą tych nacięć jest stosunkowo małe pole operacyjne do badania narządów i manipulowania nimi, dlatego w przypadku konieczności poszerzenia rany konieczne jest skrzyżowanie mięśni w poprzek, a w przypadku ropienia rany jest ona szeroko rozwarta , stwarzając warunki do powstania przepukliny pooperacyjnej. Najczęściej stosowanym nacięciem zmiennym jest nacięcie zaproponowane przez McBurneya (S. McBurney) do wycięcia wyrostka robaczkowego (patrz) w prawym rejonie biodrowym (ryc. 2, 5). Położnicy i ginekolodzy często stosują dolne zmienne cięcie nadłonowe Pfannenstiela (patrz cięcie Pfannenstiela), wykonywane poprzecznie wzdłuż fałdu skórnego 4-6 cm powyżej spojenia łonowego (ryc. 2, 4).

W chirurgii dziecięcej operacja zwężenia odźwiernika wymaga nacięcia o długości zaledwie 3 cm, równoległego do łuku żebrowego, na zewnątrz mięśnia prostego brzucha. Mięśnie są rozciągane wzdłuż włókien. Ich szwy warstwa po warstwie dają następnie mocną, niepozorną bliznę.

W przypadku szwów kikuta dwunastnicy korzystne jest wykonanie nacięcia o długości 8-10 cm, przebiegającego 2-3 cm poniżej prawego łuku żebrowego i równolegle do niego (ryc. 9), a przy preparowaniu przedniego liścia kikuta dwunastnicy pochewce mięśnia prostego brzucha, porusza się przyśrodkowo bez rozcinania włókien.

Podczas wykonywania operacji raka żołądka, zwłaszcza przy wysokim położeniu guza, jama brzuszna musi być szeroko otwarta. W takich przypadkach cięcie zaproponowane przez B. V. Pietrowskiego jest bardzo wygodne (ryc. 10). Rozpoczyna się przy prawym łuku żebrowym i jest prowadzony poprzecznie do lewego łuku żebrowego, a następnie równolegle do niego doprowadzony jest do linii pachowej przedniej, przekraczając linię białą brzucha 5-6 cm poniżej wyrostka mieczykowatego. Na lewo od białej linii wypreparowano mięsień prosty, skośny i poprzeczny brzucha, ale tylko przednią i tylną warstwę rozcięgna, które tworzą pochewkę mięśnia prostego brzucha, wypreparowano w prawo, popychając ten ostatni z boku z hakiem. Powięź poprzeczna wraz z otrzewną jest preparowana w całej ranie, a więzadło obłe wątroby jest zabandażowane.

Podczas operacji wykonywanych jednocześnie na żołądku i przełyku, a także na wątrobie często konieczne jest otwarcie jamy opłucnej wraz z L.. Takie L. może być przezklatkowe i łączone (brzuszno-piersiowe i piersiowo-brzuszne), w zależności od tego, od którego nacięcia chirurg rozpoczyna operację. W przypadku torakolaparotomii operacja rozpoczyna się od torakotomii (patrz) w siódmej przestrzeni międzyżebrowej z nacięciem od łuku żebrowego do linii pachowej. Wzdłuż nacięcia skóry wycina się mięsień skośny zewnętrzny brzucha, który obejmuje dolne partie klatki piersiowej, oraz mięsień szeroki grzbietu. Wzdłuż górnej krawędzi żebra VIII nacina się mięśnie międzyżebrowe i opłucną ciemieniową. Przepona jest preparowana od krawędzi żebrowej do ujścia przełyku bez przekraczania nerwu przeponowego. Do resekcji dolnego odcinka piersiowego przełyku stosuje się również nacięcie w szóstej przestrzeni międzyżebrowej według Petersona. W celu uzyskania szerszego dostępu wskazane jest przecięcie łuku żebrowego. W razie potrzeby tę przezklatkową przezprzeponową L. można przekształcić w torakolaparotomię, w której nacięcie międzyżebrowe jest kontynuowane na ścianie brzucha. W przypadku, gdy podczas badania pacjenta kwestionowana jest możliwość radykalnej operacji na żołądku, lepiej rozpocząć L. od brzusznej części nacięcia i dopiero po upewnieniu się, że nie ma rozsiewu guza proces, otwórz jamę opłucnową - laparotorakotomia (ryc. 11). Do resekcji wątroby stosuje się dostęp prawostronny. M. A. Topchibashev zaleca nacięcie rozpoczynające się od zewnętrznej krawędzi prawego mięśnia prostego brzucha, nieco powyżej pępka, prowadzące do siódmej przestrzeni międzyżebrowej. Po otwarciu jamy brzusznej rozcina się łuk żebrowy, lewą rękę wkłada się do rany, dociska przeponę do ściany klatki piersiowej, stopniowo rozcina mięśnie międzyżebrowe i przeponę, zszywając jej brzegi mięśniami międzyżebrowymi po każdym odcinku ( Ryc. 12).

Szycie rany operacyjnej po torakolaparotomii (ryc. 13) rozpoczyna się od sklepienia przepony przerywanymi szwami jedwabnymi. Szwy węzłowe, przechodzące przez przestrzeń międzyżebrową, zacieśniają ranę. Otrzewną ciemieniową zszywa się szwem ciągłym, chwytając również wypreparowany mięsień, a następnie warstwami zszywa się mięśnie i skórę. Poprzez drenaż wprowadzany do jamy opłucnej w dziesiątej przestrzeni międzyżebrowej powietrze jest usuwane pod koniec operacji, a następnie jest stale odsysane za pomocą aktywnej aspiracji (patrz Drenaż aspiracyjny).

W przypadku resekcji żołądka, resekcji lewego płata wątroby, stosuje się inny typ L. - sternomediastinolaparotomię. Ta operacja rozpoczyna się od środkowej górnej L., następnie tkanki miękkie są wycinane w środku mostka na 6-7 cm, pod wyrostkiem mieczykowatym, po rozcięciu otrzewnej włókna przepony są tępo podzielone. Opłucną śródpiersia złuszcza się dwoma palcami, a mostek preparuje na 4-6 cm w kierunku wzdłużnym z maksymalnym rozcieńczeniem rany za pomocą mocnego retraktora śrubowego. Przeponę preparuje się podczas bardzo trudnej technicznie resekcji lewego płata wątroby. Czasami w dolnym rogu rany wskazane jest dodatkowo skrzyżowanie mięśnia prostego brzucha (ryc. 14).

Przy ranach postrzałowych brzucha głównym odcinkiem, na Krymie, który był używany przez chirurgów podczas Wielkiej Wojny Ojczyźnianej, był odcinek środkowy. Ukośne nacięcia poprzeczne stosowano do ran penetrujących z poziomym kanałem rany w nadbrzuszu. Przy ranach penetrujących o krótkim przebiegu rany oraz przy ranach stycznych brzucha czasami dopuszczano nacięcia takie jak poszerzenie rany. Cięcia okołoodbytnicze dla L. w warunkach wojskowych nie są zalecane.

Przeprowadzenie laparotomii

W nowoczesnych warunkach najlepszym rodzajem znieczulenia dla L. jest znieczulenie dotchawicze z użyciem środków zwiotczających (patrz Znieczulenie wziewne), które pozwala na rozluźnienie mięśni ściany brzucha i tym samym poszerzenie pola operacyjnego bez wydłużania nacięcia. Jednak przy przeciwwskazaniach do znieczulenia ogólnego stosuje się również znieczulenie miejscowe (patrz Znieczulenie miejscowe), okazjonalnie podczas operacji w dolnej połowie jamy brzusznej - znieczulenie zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe.

Pozycja pacjenta na stole operacyjnym z L. zależy od charakteru planowanej operacji.

Większość interwencji chirurgicznych wykonywana jest w pozycji poziomej pacjenta na stole operacyjnym. Podczas operacji na wątrobie, drogach żółciowych, śledzionie, trzustce pod XII kręgiem piersiowym umieszcza się wałek, który przybliża te narządy do przedniej ściany jamy brzusznej (ryc. 15). W L. w dolnej części żołądka, zwłaszcza przy ginekolu, operacjach, na odbytnicy itp. Zalecana jest pozycja Trendelenburga (patrz pozycja Trendelenburga).

Przygotowanie pacjenta do L. jest różne, w zależności od stanu parametrów hemodynamicznych, charakteru zbliżającej się operacji, jej pilności i innych uwarunkowań (patrz Okres przedoperacyjny). W przypadku operacji nagłych przygotowanie do L. odbywa się w krótszym czasie, jednak przed operacją pacjent musi ustabilizować ciśnienie krwi, wykonać transfuzję krwi w przypadku krwawienia, wyprowadzić pacjenta ze stanu szoku itp. Chirurg musi zawsze pamiętać, że przygotowanie do zabiegu trwa 1 - 2 godziny. pacjent z zapaleniem otrzewnej i usunięcie go z ciężkiej niewydolności krążenia umożliwia bezpieczniejsze przeprowadzenie L. zbliżająca się operacja; w każdym razie 1-2 dni przed nim pacjent zostaje przeniesiony do bardziej oszczędnego stołu z wyłączeniem gruboziarnistej żywności bogatej w toksyny, wyznaczenie witamin i, w przypadku braku cukrzycy, zwiększenie ilości cukru. Pacjent trafia na salę operacyjną na czczo. z pustym pęcherzem. W obszarze proponowanej operacji włosy są golone dzień wcześniej. W przypadku chorób zapalnych skóry (zapalenie mieszków włosowych, czyrak itp.) Planowaną operację należy opóźnić. Przygotowanie pola operacyjnego (patrz) odbywa się zgodnie ze zwykłymi zasadami aseptyki. Niektórzy chirurdzy stosują przy wytwarzaniu L. specjalne sterylne folie, które po zabiegu przykleja się do skóry brzucha, co umożliwia wykonanie nacięcia skóry przez folię i mocowanie płacht ograniczających pole operacyjne bezpośrednio do otrzewnej ciemieniowej . W przypadku gromadzenia się ropy w jamie brzusznej jamę brzuszną odgradza się ręcznikami lub dużymi serwetami, które należy przymocować do prześcieradeł ograniczających pole operacyjne, aby uniknąć przypadkowego pozostawienia serwetek w jamie brzusznej.

Po otwarciu jamy brzusznej chirurg dokładnie bada zaatakowane narządy. Podczas wyjmowania jałówek jelitowych poza ranę laparotomii, po zbadaniu 2-3 pętli, przed usunięciem kolejnych pętli należy je ponownie wprowadzić do jamy brzusznej. W razie potrzeby na czas operacji pobrane narządy pozostaw poza łapami i ujściem rany omowej, należy je owinąć wilgotnymi chusteczkami nasączonymi gorącym fiziolem. r-rum. Jeśli konieczne jest zbadanie całego jelita cienkiego, do korzenia krezki wstrzykuje się 0,25% roztwór nowokainy. Jeśli w jamie brzusznej znajduje się niezainfekowana krew, jest ona usuwana przez odsysanie elektryczne do sterylnego pojemnika w celu ewentualnej reinfuzji.

W przypadku braku krwawienia, dobrej peritonizacji narządów, jama brzuszna jest z reguły mocno zszyta. Jeśli krwawienie włośniczkowe lub miąższowe nie zostało całkowicie zatrzymane, wówczas do jamy brzusznej do źródła krwawienia wprowadza się tampony (patrz Tamponada), które ostrożnie usuwa się kilka dni po pojawieniu się śluzu, aby uniknąć uszkodzenia sąsiednich narządów. Podczas operacji na drogach żółciowych, trzustce, okrężnicy itp. Często pozostawia się dreny w jamie brzusznej (patrz Drenaż); są one zwykle usuwane po 3-4 dniach. Wprowadzenie drenów najlepiej wykonać nie przez ranę po laparotomii, ale przez osobne nacięcie o długości 1-2 cm w steku brzusznym, mocujące dren do skóry. Do wprowadzenia antybiotyków do jamy brzusznej w przypadku zapalenia otrzewnej lub innego ogniska zapalnego stosuje się mikroirygatory kapilarne, pozostawione w jamie brzusznej na 3-5 dni. Na zszytą ranę po laparotomii nakłada się naklejkę z klejem lub natryskuje się specjalny klej. W przypadku bardzo dużych nacięć na brzuchu zakłada się pasy. U pacjentów z nadmiernym rozwojem tkanki podskórnej podczas zszywania rany skórnej zaleca się albo zszycie tkanki podskórnej osobnymi szwami, albo użycie głębokich szwów materacowych chwytających tkankę podskórną do rozcięgna, pomiędzy którymi zakłada się zwykłe szwy przerywane umieszczone na skórze. Aby uniknąć krwiaków u bardzo otyłych pacjentów, niektórzy chirurdzy stosują aktywne odsysanie krwi gromadzącej się w ranie za pomocą wąskich rurek drenażowych prowadzonych pod włóknem, których końce zakończone są kanistrami z rozrzedzonym powietrzem lub specjalnymi urządzeniami.

Usuwanie szwów u pacjentów po L. odbywa się w różnych terminach w zależności od długości nacięcia, stanu ogólnego pacjenta, jego wieku, charakteru głównej operacji wykonywanej na danym narządzie, obecności lub nieobecności powikłań itp. Tak więc, z medianą L W górnej części brzucha szwy można usunąć przy braku powikłań w 8. dniu, u osłabionych pacjentów okres ten można wydłużyć do 10-14 dni. W przypadku L., wytwarzanych przez różne inne nacięcia, termin usunięcia szwów skórnych jest ustalany indywidualnie.

Okres pooperacyjny

Okres pooperacyjny u pacjentów poddanych L. zależy nie tyle od dostępu, ale od charakteru głównego rodzaju interwencji chirurgicznej na jednym lub drugim narządzie (patrz Okres pooperacyjny). Tak więc operacje na narządach pustych (żołądek, jelita) związane z otwieraniem jam zawierających florę bakteryjną mogą stwarzać warunki niekorzystne dla gojenia się rany chirurgicznej ściany brzucha, przyczyniając się do zakażenia jamy brzusznej z powstawaniem ropni (patrz zapalenie otrzewnej) i inne możliwe komplikacje. W okresie pooperacyjnym L. często towarzyszy niedowład żołądka i jelit, co powoduje rozciąganie mięśni ściany brzucha, co powoduje napięcie szwów. U osłabionych, osłabionych pacjentów może dojść do całkowitego rozejścia brzegów rany z utratą wnętrza pod skórą lub nawet na powierzchni skóry (patrz Eventration). Dla przebiegu rany po laparotomii bez powikłań duże znaczenie ma wybrany przez chirurga dostęp. Tak więc środkowe nacięcia wzdłuż białej linii brzucha o dużej długości (od procesu wyrostka mieczykowatego do spojenia) stwarzają duże zagrożenie dla możliwego powstania przepuklin pooperacyjnych (patrz). Niektóre skośne nacięcia, w miejscu przecięcia się nerwów międzyżebrowych, stwarzają warunki do późniejszego zaniku mięśni brzucha z możliwością ich rozluźnienia, co często kończy się również powstaniem przepukliny. Aby zapobiec powikłaniom ze strony układu sercowo-naczyniowego i oddechowego, bardzo ważne jest stosowanie ćwiczeń oddechowych, wczesne wstawanie, jeśli w jamie brzusznej nie pozostawiono drenów i tamponów, pozwala to na parametry hemodynamiczne i charakter interwencji chirurgicznej przeprowadzanej na jednym lub drugim narząd jamy brzusznej. Dotyczy to również wyznaczania diety i różnych leków, lewatyw oczyszczających i innych recept, w szczególności pozajelitowego podawania leków, transfuzji krwi itp.

W przypadku pojawienia się wyraźnych objawów jakichkolwiek powikłań (krwawienia, zapalenia otrzewnej itp.), które rozwinęły się w jamie brzusznej, konieczne jest ponowne otwarcie jamy brzusznej, czyli wykonanie relaparotomii, podczas której zakłada się wszystkie szwy usunięcie rany po laparotomii. Relaparotomię wykonuje się na sali operacyjnej według tych samych zasad, które są obowiązkowe dla L. Jeśli podejrzewa się powikłania, ale bez wyraźnych klinicznie istotnych objawów lub laboratorium. wskaźniki wskazujące na katastrofę w jamie brzusznej, chirurdzy czasami stosują kontrolne usunięcie 2-3 szwów, wprowadzenie cewnika do jamy brzusznej; przez nią płyn nagromadzony w jamie brzusznej jest zasysany do strzykawki iw zależności od jego charakteru rozstrzygana jest kwestia konieczności relaparotomii.możliwość jej wyeliminowania. U pacjenta z jednoczesnym ropieniem rany operacyjnej, jeśli konieczna jest relaparotomia, lepiej jest otworzyć jamę brzuszną innym nacięciem, które jest najwygodniejsze dla wyeliminowania powikłań, aby uniknąć zakażenia jamy brzusznej ropiejącą raną. Podczas zszywania rany relaparotomicznej z powodu zmian zapalnych w ścianie jamy brzusznej zaleca się zszywanie wszystkich warstw rany szwami materacowymi razem ze skórą, a w przerwach między tymi szwami zakładanie osobnych szwów na skórę. W przypadku ropienia rany po laparotomii należy ją szeroko otworzyć. Przy ropieniu tylko tkanki podskórnej leczenie ran odbywa się zgodnie ze zwykłymi zasadami (patrz Rany, rany). W przypadku penetracji ropy pod rozcięgno, szwy są usuwane z niego tylko w obszarze martwiczych tkanek, ponieważ usunięcie wszystkich szwów z rozcięgna grozi wytrzewieniem. Kiedy pętla jelitowa wpada do rany, często jest przylutowana do otrzewnej ciemieniowej; w takich przypadkach rana jest pokryta bandażem, obficie nasączonym jakimś oleistym płynem (maść Wiszniewskiego, wazelina itp.). Po usunięciu wszystkich martwiczych tkanek i pokryciu rany ziarniną brzegi ściąga się paskami plastra samoprzylepnego lub zakłada się szew wtórny (patrz).

U pacjentów po L. i zabiegach chirurgicznych na narządach jamy brzusznej często występują powikłania płucne: zapalenie płuc, niedodma płuc, niewydolność oddechowa, częściej obserwowana u osób starszych i starczych. Powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego rozwijają hl. arr. u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym stopnia II i III, hronem, niewydolnością wieńcową, zwłaszcza z miażdżycą pozawałową itp. Według V. S. Mayata i N. S. Leontievy, 3/4 wszystkich powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego i oddechowego po L występuje u pacjentów ze znaczną i skrajną ryzyko. Przy jednakowych warunkach technicznych operacji u pacjentów w wieku podeszłym i starczym okres pooperacyjny jest trudniejszy niż u pacjentów młodych. Tak więc, według V. D. Fiodorowa, rozejście się rany i wytrzewienie narządów, przetoki jelitowe i postęp zapalenia otrzewnej obserwuje się w tym wieku 2-3 razy częściej niż u młodszych pacjentów, a zakrzepicę i zatorowość nawet 3-4 razy częściej. Dlatego przed planowanym L., produkowanym u pacjentów w podeszłym wieku i starczym, konieczne jest staranne przeprowadzenie działań w celu normalizacji funkcji układu sercowo-naczyniowego, narządów oddechowych, a jeśli zmieni się koagulogram, przepisać natychmiast po L. antykoagulanty (patrz ), zwłaszcza u osób, u których w przeszłości występowało zakrzepowe zapalenie żył.

Aby zapobiec powikłaniom zakrzepowo-zatorowym po operacji, ważne jest włączenie ruchów kończyn dolnych do kompleksu gimnastyki oddechowej. W okresie pooperacyjnym u wszystkich chorych poddanych L. konieczna jest również obserwacja opróżniania jelit i pęcherza moczowego.

Bibliografia: Volkov A. N. Sternomediastinolaparotomy, Cheboksary, 1971, bibliogr.; Littmann I. Chirurgia jamy brzusznej, przeł. z niemieckiego, Budapeszt, 1970; Majat V. S. i Leontyeva N. S. Powikłania sercowo-naczyniowe i płucne po operacjach brzusznych u pacjentów w podeszłym wieku i starczych, Khirurgiya, nr 6, s. 134, 1974; Mayat VS i inni Resekcja żołądka i gastrektomia, M., 1975; Wielotomowy przewodnik po chirurgii, wyd. BV Petrovsky, t. 7, s. 82 i inni, M., 1960; Petrovsky BV Chirurgiczne leczenie raka przełyku i wpustu, M., 1950, bibliogr.; Sozon-Yaroshevich A. 10. Anatomiczne uzasadnienie dostępu chirurgicznego do narządów wewnętrznych, L., 1954, bibliogr.; Fedorov V. D. Leczenie zapalenia otrzewnej, M., 1974, bibliogr.; Fedorov S. P. Kamienie żółciowe i chirurgia dróg żółciowych, M. - L., 1934; Bier A., ​​Braun H. u. KiimmelH. Cliirur-gische Operationslehre, Bd 4, t. 1-2, Lpz., 1972-1975.

Laparotomia środkowa to rozwarstwienie jamy brzusznej w celach diagnostycznych i terapeutycznych. Operacja jest wykonywana w przypadku różnych chorób o charakterze ginekologicznym (i nie tylko).

W przeciwieństwie do tego, jest to najbardziej traumatyczny i poważny rodzaj interwencji chirurgicznej i jest stosowany tylko wtedy, gdy istnieją przeciwwskazania do laparoskopii, jeśli nie ma sprzętu laparoskopowego, a także jeśli jest to jedyny prawdziwy sposób na wyeliminowanie patologii.

Laparotomię środkową należy wykonać z zachowaniem następujących zasad:

• minimalny uraz;
• bez dotykania dużych tętnic i pni krwi;
• omijanie uszkodzeń zakończeń nerwowych;
• wystarczająca otwartość do przeprowadzenia niezbędnych manipulacji;
• pod koniec manipulacji laparotomicznych konieczne jest zszycie tkanek, aby szew się nie otwierał, nie dochodziło do deformacji narządów wewnętrznych, a także w celu zapobiegania przepuklinom.

Mediana laparotomii zawsze wymaga znieczulenia ogólnego, a także, w przeciwieństwie do laparoskopii, dłuższego. W niektórych przypadkach pojawiają się komplikacje, ponieważ ta operacja jest brzuszna.

Metodę mediany laparotomii stosuje się przy różnych urazach i chorobach onkologicznych.

Zasady trzymania

Zabiegi laparotomii mają wiele odmian, w zależności od choroby, która jest wskazaniem do przeprowadzenia, cech anatomicznych pacjenta i innych czynników. Istnieją metody podłużne, poprzeczne, ukośne, kątowe i mieszane.

Niezależnie od rodzaju nacięcia podczas wykonywania laparotomii należy przestrzegać kilku ogólnych zasad:

Przygotowanie do środkowej laparotomii

Przygotowanie do operacji praktycznie nie ma żadnych funkcji. Wykonuje się badania krwi: ogólne, biochemiczne, na cukier, określa się grupę krwi i jej czynnik Rh. Ponadto pacjent oddaje krew i mocz na ewentualne infekcje.

W zależności od pierwotnej przyczyny tego rodzaju interwencji wykonuje się badanie ultrasonograficzne chorego narządu. W związku ze zidentyfikowanymi cechami anatomicznymi patologii określa się metodę laparotomii. Dzień przed laparotomią nie można jeść i pić dużo wody.

W zależności od grupy krwi i historii pacjenta resuscytator dobiera odpowiedni rodzaj znieczulenia.

Jeśli choroba nabrała ostrych postaci i wymagana jest interwencja w nagłych wypadkach, przygotowanie zostaje zminimalizowane do 2 godzin.

Techniki

Mediana laparotomii odnosi się do technik podłużnych. Istnieje dolna środkowa laparotomia i górna środkowa.

Dolna środkowa laparotomia

Nie jest wykonywana zbyt często, jedynie w przypadkach, gdy wymagany jest szeroki dostęp do chorego narządu oraz w sytuacjach trudnych: unieruchomiony guz, rozległe wycięcie macicy, rewizja narządów jamy brzusznej.

Nacięcie wykonuje się w dolnej części brzucha, pionowo pośrodku, i umożliwia penetrację narządów płciowych wewnętrznych i innych narządów znajdujących się w tej okolicy. W razie potrzeby nacięcie można rozszerzyć w górę, omijając pępek i wątrobę.

Dolną środkową laparotomię wykonuje się skalpelem obsługiwanym piórem od dołu do góry. Przeprowadza się go warstwami, aby nie uszkodzić jelit i innych narządów wewnętrznych. Długość nacięcia ustalana jest w zależności od planowanej interwencji chirurgicznej, ale nie powinna być za mała ani za duża. W razie potrzeby nacięcie można wydłużyć w trakcie operacji. Brzegi rany są rozsuwane za pomocą zacisków Kochera, a następnie wyznaczana jest patologia, którą należy operować.

Przy dolnej środkowej laparotomii nacięcie może być nie tylko pionowe, ale także poprzeczne, na przykład przy cięciu cesarskim, które dotyczy również tego typu operacji. Cięcie w tym przypadku wykonuje się w podbrzuszu, przecinając je w poprzek, powyżej kości łonowej. Podczas operacji krwawiące naczynia są kauteryzowane przez koagulację.

Poprzeczna laparotomia dolna środkowa ma krótszy okres pooperacyjny niż podłużna, ponieważ jest mniej traumatyczna dla jelita, a efekt kosmetyczny jest znacznie atrakcyjniejszy (szew jest mniej widoczny).

Górna środkowa laparotomia

W przypadku laparotomii górnej pośrodkowej cięcie jest również pionowe na środku brzucha, tyle że rozpoczyna się w przestrzeni międzyżebrowej, rozciąga się w dół, ale nie sięga pępka.

Górna środkowa laparotomia ma kilka zalet:

• najszybsza penetracja do narządów jamy brzusznej znajdujących się w jej górnej części. Ma to znaczenie w przypadkach, gdy zwłoka może kosztować życie pacjenta, a także w przypadku rozległego krwotoku wewnętrznego lub uszkodzenia kilku narządów jednocześnie;
• cięcie można rozszerzyć w dół, omijając pępek i więzadło wątroby (w razie potrzeby).

Mediana laparotomii ma pewne wady. Na przykład podczas nacinania tą techniką dochodzi do poważnego uszkodzenia górnych i dolnych partii mięśni brzucha, włókna mięśniowe ulegają silnemu napięciu podczas bliznowacenia, w wyniku czego istnieje duże ryzyko przepukliny. Ponadto tkanki goją się długo ze względu na głębokość szwu i słabe ukrwienie w tym obszarze.

Okres pooperacyjny

Po środkowym nacięciu otrzewnej i wyeliminowaniu patologii w tym obszarze pacjent musi przebywać w szpitalu przez co najmniej tydzień pod nadzorem lekarzy. Ponieważ ta operacja jest brzuszna i dość poważna, należy zapobiegać możliwym powikłaniom: krwawieniu wewnętrznemu, infekcji rany i narządów wewnętrznych.

W pierwszych dniach po medianie laparotomii pacjent może odczuwać silny ból, dlatego stosuje się środki przeciwbólowe w postaci zastrzyków. W przypadku gorączki można zastosować antybiotyki. Szwy zdejmuje się zwykle w 7. dniu, ale przy powolnym gojeniu lub w przypadku drugiej operacji okres ten można wydłużyć do 2 tygodni.

Po szpitalu rehabilitacja odbywa się w trybie ambulatoryjnym, ale z regularnymi badaniami diagnostycznymi. Od kilku miesięcy obowiązuje zakaz wykonywania ćwiczeń fizycznych, zwłaszcza mięśni brzucha, a także podnoszenia ciężarów. Należy również przestrzegać zasad zdrowej diety i nie przejadać się, gdyż środkowa laparotomia może niekorzystnie wpłynąć na jelita.

Mimo wszystkich swoich mankamentów, operacje wykonywane metodą mediany laparotomii uratowały nie jedno życie. Jeśli istnieją wskazania do takiej interwencji chirurgicznej, przy braku innych metod leczenia, nie należy odmawiać operacji.

Przez długi czas jama brzuszna była uważana za obszar niedostępny operacyjnie, a jej otwarcie było operacją niemalże śmiertelną. Tak więc pierwsza udana operacja wątroby (tamponada rany) została przeprowadzona przez Brunsa dopiero w 1866 roku. Cholecystektomię po raz pierwszy wykonał Langenbuch w 1882 r., Aw 1883 r. Kocher po raz pierwszy ochronił ranę postrzałową żołądka. W 1892 roku Heusner zszył perforowany wrzód żołądka. Usunięcie wyrostka robaczkowego zostało po raz pierwszy przeprowadzone w 1884 roku przez Mohomeda w Anglii i Kronlena w Niemczech.

Laparotomia (chirurgia jamy brzusznej) to metoda dostępu chirurgicznego poprzez otwarcie jamy brzusznej w celu wykonania na niej takiej lub innej operacji.

Głównym celem laparotomii jest stworzenie swobodnego dostępu do narządów jamy brzusznej bez szczególnych trudności i przeszkód.

Nacięcia umożliwiające dostęp do narządów jamy brzusznej muszą spełniać następujące wymagania:

1. miejsce otwarcia jamy brzusznej powinno odpowiadać rzutowi narządu na skórę ściany brzucha i stanowić najkrótszą drogę do niego;

2. wielkość nacięcia powinna umożliwiać swobodną operację;

3. Cięcie powinno zapewniać mocną bliznę pooperacyjną, nie uszkadzać gałęzi nerwów międzyżebrowych do mięśni brzucha.

Wymagania te są ułatwione dzięki przestrzeganiu następujących zasad podczas wykonywania laparotomii:

1. lepiej jest penetrować jamę brzuszną przez mięsień, a nie przez rozcięgno. przenikaniu przez mięsień towarzyszy powstawanie silniejszej blizny pooperacyjnej;

2. mięśnie skośne brzucha preparować wzdłużnie, wzdłuż przebiegu ich włókien, w kierunku skośnym (mięsień prosty brzucha można również krzyżować poprzecznie);

3. nie krzyżować włókien nerwowych;

4. Nacięcie przedniej ściany jamy brzusznej należy wykonać w różnych kierunkach dla każdej warstwy, w wyniku czego linia szwu wypreparowanej warstwy leżącej pod spodem jest przykryta nienaruszoną częścią warstwy powyżej. To ostatnie można osiągnąć stosując cięcie naprzemienne (warstwy mięśni są cięte wzdłuż włókna mięśniowego i prostopadle do siebie) lub schodkowe (nacięcia są równoległe do siebie 1-2 cm w bok w stosunku do poprzedniego cięcia) warstwa).

Nacięcia przedniej ściany brzucha mogą być:

1) podłużny;

2) ukośne;

3) narożnik;

4) poprzeczny;

5) zmienne;

5) łącznie.

Laparotomię podłużną wykonuje się za pomocą różnych rodzajów nacięć laparotomii.

Cięcia wzdłużne obejmują:

1) sanitariusz;

2) przezodbytniczy;

3) okołoodbytniczy;

4) wzdłuż linii półksiężycowej;

5) boczny przezmięśniowy;

6) dolna mediana;

7) górna środkowa;

8) środkowa środkowa;

Nacięcie pośrodkowe lub środkowe wykonuje się wzdłuż linii środkowej brzucha powyżej lub poniżej pępka (rozwarstwienie komory pośrodkowej górnej lub dolnej).

Podczas jego wykonywania dochodzi do skrzyżowania więzadła wspólnego mięśnia skośnego brzucha. Cięcie pośrodkowe daje dostęp do prawie wszystkich narządów jamy brzusznej i dlatego jest korzystne w operacjach ratunkowych ostrych chorób chirurgicznych jamy brzusznej i ran penetrujących.

Górne cięcie pośrodkowe służy do dostępu do narządów górnego piętra jamy brzusznej.

Zgodnie z sugestią Fischera i po uzasadnieniu anatomicznym i klinicznym Mullera (1906), dolne środkowe nacięcie przedniej ściany jamy brzusznej zaczęto powszechnie stosować w celu dostępu do narządów dolnej części jamy brzusznej i miednicy małej.

Czasami wykonuje się cięcie pośrodkowe w środku odcinka - powyżej i poniżej pępka.

Cięcie pośrodkowe przechodzi przez białą linię warstwy mięśniowo-nerwowej, dzięki czemu nie uszkadza mięśni, naczyń i nerwów. Niektóre operacje (I. Litmann) odwołują się do wad operacji komory pośrodkowej jako silnego rozciągnięcia rany operacyjnej, co czasami prowadzi do powstania przepuklin pooperacyjnych. Ponadto istnieje opinia o niewystarczającej wytrzymałości blizny powstałej podczas zespolenia tkanek rozcięgna, jaką jest biała linia brzucha.

Powyższe wady pośrodkowej operacji komorowej doprowadziły do ​​rozwoju operacji komorowych przyśrodkowej (przyodbytniczej) i przezodbytniczej.

Genschel zaleca wykonanie cięcia trzewnego z cięciem paramedialnym, tj. wzdłuż wewnętrznej krawędzi lewego mięśnia prostego; wypreparować przednią ścianę jej pochwy, wyciągnąć krawędź mięśnia na zewnątrz, wypreparować tylną ścianę pochwy i otrzewną.

Podczas zamykania rany operacyjnej zszywany jest tylny liść pochewki mięśnia prostego brzucha, powięź poprzeczna i otrzewna.

Następnie mięsień prosty powraca do swojego łoża, zakrywa leżące pod nim szwy jak elastyczna poduszka. Na koniec zszywa się przednią warstwę pochewki mięśniowej, a następnie skórę.

Blizna jest trwalsza niż po cięciu środkowym.

Cięcie okołoodbytnicze według Lennandera (1898) wykonuje się równolegle do bocznej krawędzi dolnego odcinka prawego mięśnia prostego brzucha (1-2 cm do wewnątrz). Preparuje się przednią ścianę pochwy mięśnia prostego brzucha, wciąga się krawędź mięśnia do wewnątrz i preparuje tylną ścianę pochwy i otrzewną ciemieniową. Do wycięcia wyrostka robaczkowego stosuje się nacięcie okołoodbytnicze; jego negatywną stroną jest to, że wraz z nim mogą zostać uszkodzone gałęzie nerwów międzyżebrowych znajdujące się na tylnej ścianie pochwy do mięśnia prostego.

Ten rodzaj operacji brzucha zwraca uwagę swoją anatomią podczas zamykania rany: najpierw zakłada się szwy na otrzewną i rozcięgno tylnej ściany pochwy mięśnia prostego, następnie zakłada się mięsień prosty brzucha i przednią ścianę pochwy. pochwy jest zszyta.

Jednak pomimo atrakcyjnych aspektów tej metody operacyjnej, nie znalazła ona szerokiego rozpowszechnienia w praktyce chirurgicznej, ponieważ nie zapewnia prawidłowego dostępu do narządów jamy brzusznej.

Dotyczy to również nacięcia przezodbytniczego, w którym przednia i tylna ściana pochwy są otwierane wzdłuż jej linii środkowej, a mięsień prosty jest rozwarstwiany wzdłużnie. Nacięcie zwykle wykonuje się od łuku żebrowego do poziomu pępka, w razie potrzeby można je przedłużyć.

Dostęp przezodbytniczy służy do uzyskania dostępu do żołądka podczas gastrostomii lub założenia przetoki kałowej na poprzecznicę. W zasadzie takie nacięcie niewiele różni się od laparotomii przyodbytniczej, choć dodatkowo ogranicza dostęp do narządów. To prawda, że ​​\u200b\u200bnacięcie przezodbytnicze jest bardzo wygodne dla gastrostomii, ponieważ pozwala stworzyć miazgę mięśniową, która uciska przetokę wargową. Podczas zamykania rany chirurgicznej zszywany jest tylny liść pochewki mięśnia prostego brzucha, powięź poprzeczna i otrzewna ciemieniowa; rozchylone włókna mięśniowe nie szyją; przedni liść pochewki mięśnia prostego i skóra są zszyte.

Dwie półksiężycowate linie zwrócone ku sobie, oznaczające zewnętrzną część mięśnia prostego brzucha, gdzie rozcięgno skośnych mięśni brzucha przechodzi do przedniego lub tylnego płatka pochwy, nazywane są półksiężycowatą linią Spiegla. Jest to najbardziej giętka i najsłabsza część ściany brzucha.

Laparotomię wzdłuż linii półksiężycowatej przeprowadza się od łuku żebrowego do poziomu pępka. Dostępem tym preparuje się miejsce przejścia mięśni skośnych brzucha w część rozcięgnową na zewnątrz mięśnia prostego brzucha. To podejście ma te same wady, co laparotomia przyodbytnicza.

Boczna przezmięśniowa Laparotomia rozpoczyna się bezpośrednio pod dolną krawędzią żebra X i jest wykonywana pionowo w dół do grzebienia biodrowego w odległości 2-3 cm od zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego brzucha i stąd schodzi w dół i przyśrodkowo przez kilka centymetrów prawie równolegle do zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego brzucha.

Z tego dostępu można wykonać hemikolektomię po stronie prawej, resekcję krzywizny śledziony okrężnicy. Dostęp ten wykorzystywany jest również podczas operacji na narządach położonych zaotrzewnowo (pień współczulny, moczowód, naczynia biodrowe). Bocznej laparotomii przezmięśniowej niezwykle rzadko towarzyszy rozbieżność brzegów rany lub powstanie przepukliny pooperacyjnej, gdyż. unerwienie i ukrwienie mięśni przedniej-bocznej ściany brzucha przy tym dostępie jest nieznacznie zaburzone.

Ukośna laparotomia z anatomicznego punktu widzenia jest bardziej odpowiednia niż podłużna, ponieważ. z nim mięśnie przedniej-bocznej ściany brzucha są mało uszkodzone, nerwy są prawie lub wcale nie są uszkodzone, nacięcie wykonuje się wzdłuż linii odpowiadającej kierunkowi skurczu skośnych mięśni brzucha.

Przykładem laparotomii skośnej są nacięcia De Rubena (De Roubaina), Courvoisiera (Courvoisier), Kochera (Kochera) w prawym podżebrzu, a także nacięcia Czernego, Kehra i Sprengla w lewym podżebrzu.

Nacięcie DeRubena jest wysklepione. Rozpoczyna się od linii środkowej 2-3 cm poniżej wyrostka mieczykowatego, następnie ciągnie się w prawo, na zewnątrz i w dół 7-9 cm przez mięsień prosty brzucha, po czym biegnie poziomo i ku tyłowi do łuku żebrowego.

Cięcie Cherni-Kera służy do operacji na śledzionie. Wyciąga się go z linii środkowej i biegnie 2 cm poniżej i równolegle do lewego łuku żebrowego. Długość tego nacięcia wynosi 15-20 cm Lewy mięsień prosty i lewy skośny brzuch, a na koniec powięź poprzeczna i otrzewna przecinają się wzdłuż linii nacięcia skóry.

Cięcie Sprengla jest identyczne z poprzednim, różni się jedynie tym, że w dolnym rogu rany przebiega w kierunku włókien mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha lewego. Odnosi się do „zmiennych” nacięć w okolicy biodrowej lub nazywanych na zachodzie „nacięciem zewnętrznym wahacza”.

Zmienne dostępy przedniej-bocznej ściany jamy brzusznej stosuje się przy dokładnie ustalonym rozpoznaniu oraz w przypadkach, gdy operacja wykonywana jest na ograniczonym obszarze jamy brzusznej. Dzięki tym dostępom mięśnie nie przecinają się, ale są oddzielone wzdłuż włókien. W efekcie linie podziału poszczególnych warstw ściany brzucha przebiegają względem siebie w kierunkach ukośnych.

Wadą tych nacięć jest to, że dają one ograniczoną możliwość zbadania jamy brzusznej, wraz z poszerzeniem tego dostępu mięśnie krzyżują się w kierunku poprzecznym, co prowadzi do powstawania słabo zamkniętych ubytków mięśniowych w kształcie litery T lub X .

Cięcie dolne pośrodkowe zmienne Pfannenstila jest stosowane w chirurgii miednicy mniejszej, głównie przez lekarzy ginekologów.

Jako „zmienne” nacięcia można wymienić laparotomię według McBurneya i Volkovicha-Dyakonova z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego, ileostomię, sigmidostomię. Wadą tych nacięć jest to, że dają one ograniczony dostęp.

Cięcie wykonuje się prostopadle na granicy zewnętrznej i środkowej jednej trzeciej linii łączącej pępek z kolcem biodrowym przednim górnym. Ponadto 1/3 cięcia znajduje się powyżej, 2/3 poniżej tej linii. Długość nacięcia wynosi 8-10 cm.

Operacje na narządach dotyczących dwóch jam jednocześnie (przełyk, żołądek, żyła główna dolna itp.) często wykonywane są z otwarciem klatki piersiowej i jamy brzusznej.

Torakotomię + laparotomię wykonuje się w następujący sposób: najpierw otwiera się jamę klatki piersiowej wzdłuż lewej przestrzeni międzyżebrowej YII od linii pachowej tylnej do łuku żebrowego, a następnie wykonuje się laparotomię od łuku żebrowego do linii białej brzucha lub linia półksiężycowa. Oba nacięcia nie preparują łuku żebrowego i przepony.

Laparotomia + torakotomia przeprowadzana jest w kierunku przeciwnym do opisanego nacięcia.

W przypadku torako-laparotomii nacięcie ściany klatki piersiowej przechodzi w nacięcie przedniej-bocznej ściany brzucha z rozcięciem łuku żebrowego i przepony.

Kątowe nacięcie daje szeroki dostęp do narządów prawego i lewego hipochondrium. Ukośne nacięcia dostępu do narządów jamy brzusznej w większości przypadków są połączeniem cięcia pośrodkowego brzucha z dodatkowym cięciem poprzecznym lub skośnym ściany brzucha po stronie prawej lub lewej, w zależności od lokalizacji procesu patologicznego.

Laparotomia łączona łączy laparotomię podłużną z poprzecznymi i skośnymi nacięciami w przedniej-bocznej ścianie jamy brzusznej. Te skośne lub faliste nacięcia są zwykle stosowane w przypadkach, gdy operacja ujawnia niewydolność środkowej laparotomii, a ściana brzucha jest preparowana z dodatkowym nacięciem na zewnątrz od górnego lub dolnego kąta początkowego dostępu. Z tej grupy laparotomii częściej niż inne stosuje się nacięcia wykonane przez S.P. Fedorova, B.V. Petrovsky-Pochechuev (1969), Rio Branco, Cherni, Kera itp.

Nacięcie BV Petrovsky-Pochechuev jest połączeniem laparotomii i torakotomii.

W takim przypadku najpierw wykonuje się laparotomię pośrodkową, która następnie rozszerza się w prawo do pęcherzyka żółciowego w przypadku patologii wątroby i dróg żółciowych lub w lewo do lewego podżebrza w przypadku patologii żołądka, trzustki lub skrzywienia śledziony okrężnicy. Dostęp ten, zapewniający dostęp do prawie wszystkich narządów górnego piętra jamy brzusznej, ma charakter fizjologiczny. Dzięki temu dostępowi nerwy międzyżebrowe i najpotężniejsze mięśnie przedniej ściany brzucha (skośne zewnętrzne i poprzeczne) nie przecinają się. Długość cięcia 16-22 cm.

Cięcie Czernego ma kształt prostokąta, łącząc górną środkową i małą poprzeczną laparotomię przez prawy mięsień prosty brzucha, a następnie ściśle poprzecznie poza jego zewnętrzną krawędź.

Cięcie Kera zaczyna się w linii środkowej od wyrostka mieczykowatego i ciągnie się w dół 6-10 cm, następnie przecina prawy mięsień prosty, idąc od góry do dołu i od lewej do prawej, po czym schodzi wzdłuż zewnętrznej krawędzi tego mięśnia prawie do poziom pępka.

W przypadku nacięcia w kształcie litery T górna środkowa laparotomia jest uzupełniona cięciem poprzecznym do lewego łuku żebrowego, poprowadzonym ze środka nacięcia pionowego.

Cięcie kątowe umożliwiające dostęp do ostro powiększonej śledziony polega na preparowaniu tkanek w kierunku od dolnego rogu górnego nacięcia pośrodkowego w lewo i nieco ku górze ku łukowi żebrowemu do przestrzeni międzyżebrowej YII.

poprzeczna laparotomia. .ma takie same zalety jak laparotomia skośna. Stwierdzono, że cięciom laparotomii poprzecznej rzadziej towarzyszy rozbieżność szwów i powstawanie przepukliny pooperacyjnej w porównaniu z nacięciami podłużnymi. Wynika to z faktu, że podczas laparotomii poprzecznej, w wyniku poprzecznego rozciągania mięśni szerokich brzucha, brzegi otwartej rany mają tendencję do zbiegania się.

Wadą laparotomii poprzecznej jest długi czas jej trwania, nie zawsze zapewnia ona wystarczająco szeroki dostęp, aw niektórych przypadkach nie można jej znacząco rozszerzyć. Istnieje górna i dolna poprzeczna laparotomia.

Zaproponowana przez Sprengla operacja poprzecznego górnego brzucha polega na wykonaniu nacięcia na granicy środkowej i dolnej jednej trzeciej długości wyrostka mieczykowatego i pępka z przecięciem mięśni prostych brzucha. Wskazany jest do ekspozycji dróg żółciowych, odźwiernika, żołądka, śledziony i poprzecznicy.

Ten dostęp operacyjny można przekształcić w torakolaparotomię poprzez nacięcie łuku żebrowego w przestrzeni międzyżebrowej YII, YIII lub IX i może być stosowany do obustronnej interwencji na nadnercza, a także do operacji trzustki, ale z dodatkiem skośne nacięcie w kierunku lewego podżebrza.

Aby uzyskać dostęp do jelita cienkiego, okrężnicy wstępującej i okrężnicy zstępującej, stosuje się laparotomię poprzeczną dolną. Kilka centymetrów poniżej pępka wykonuje się poprzeczne nacięcie z lekkim wygięciem ku górze. Dalej wzdłuż linii nacięcia skóry wycina się jeden lub oba mięśnie proste brzucha.

ZASADY REWIZJI JAMMY BRZUCHOWEJ W RANACH.

Badanie najpierw wykonuje się in situ, wprowadzając prawą ręką do jamy brzusznej, bez pobierania narządów, w celu wykrycia uszkodzonych narządów w przypadku urazów jamy brzusznej, ustalenia źródła procesu zapalnego w zespole ostrego brzucha oraz rozwiązania problematyka operacyjności w nowotworach złośliwych narządów jamy brzusznej. Operację przeprowadza się z nacięcia pośrodkowego sekwencyjnie i metodycznie.

Jeśli w jamie brzusznej znajduje się krew, badane są przede wszystkim narządy miąższowe: wątroba, śledziona, trzustka. Narządów miąższowych nie można usunąć, dlatego bada się je tylko in situ, niemniej jednak podczas operacji na tych narządach dąży się do wydobycia przynajmniej ich części przez nacięcie.

Podczas rewizji wątroby dostępny jest do wglądu jej przedni brzeg i dolna powierzchnia, a dolna powierzchnia staje się wyraźnie widoczna po wycofaniu poprzecznicy w dół.

Wizualnie określ stan pęcherzyka żółciowego i lig.hepatoduodenalis. Powierzchnię przepony wątroby bada się ręką nawiniętą w prawe podżebrze, pod kopułą przepony. W wątpliwych przypadkach, dla lepszego widoku, należy wypreparować więzadło sierpowate wątroby.

Aby zbadać śledzionę, żołądek jest ściągany w prawo, a lewe zagięcie okrężnicy jest ściągane w dół. Pozwala to wykryć uszkodzenie dolnego bieguna śledziony. W przypadku rany ręki w lewym podżebrzu badanie palpacyjne określa obecność uszkodzonych innych jego części.

Spośród narządów miąższowych najmniej dostępna do badania jest trzustka. Dopiero po wypreparowaniu więzadła gastrocolicum, a następnie wyciągnięciu żołądka haczykami do góry i okrężnicy poprzecznej w dół, można zobaczyć trzon gruczołu i zbadać go ręką. Głowę trzustki bada się zarówno od strony worka sieciowego, jak i od strony zstępującej części dwunastnicy, którą mobilizuje się poprzez wypreparowanie otrzewnej ściennej wzdłuż jej zewnętrznej krawędzi.

Badanie jelita cienkiego przeprowadza się w ścisłej kolejności od flexura duodenojejunalis każdej pętli jelitowej wzdłuż jej wolnych i krezkowych krawędzi.

Badanie okrężnicy rozpoczyna się od rewizji kąta krętniczo-kątniczego. Technika jest podobna do rewizji jelita cienkiego.

Szczególną uwagę należy zwrócić na prawe i lewe zgięcie okrężnicy.

Rewizję narządów jamy brzusznej uzupełnia badanie górnych odcinków odbytnicy, dna pęcherza moczowego, macicy z przydatkami, konturów obu nerek.

Po ustaleniu patologii w narządzie należy go usunąć z jamy brzusznej i ponownie zbadać.

Szczególnie szczegółowo, a ponadto według określonego planu, bada się jamę brzuszną w przypadku nowotworów złośliwych: np. w przypadku raka żołądka ustala się przede wszystkim czy występuje wodobrzusze, którego obecność wskazuje rozprzestrzenianie się raka wzdłuż otrzewnej; czy występują przerzuty w sieci większej; sprawdzić, czy nie ma przerzutów na otrzewnej trzewnej jelita cienkiego lub w jego krezce.

Następnie bada się węzły chłonne wzdłuż krzywizny mniejszej, w pobliżu wpustu, aorty, w pobliżu śledziony i u wrót wątroby. O charakterze przerzutów decyduje krzywizna większa bliżej dwunastnicy oraz głębokość ich występowania. Dowiedz się, czy są przerzuty w wątrobie (częsta lokalizacja) i śledzionie (bardzo rzadko).

U kobiet wkładają rękę do jamy miednicy i badają stan jajników (przerzuty). Pamiętaj, aby ustalić, gdzie penetruje główne ognisko raka żołądka; do krezki okrężnicy, do trzustki, do lewego płata wątroby, do śledziony, do przepony, do aorty. Podobne uzasadnienie anatomiczne odnosi się również do nowotworów o innych lokalizacjach.

Poprzez nacięcie pośrodkowe łatwo jest zbadać okrężnicę poprzeczną i lewy bok okrężnicy. Aby zbadać prawy bok jelita grubego, chirurg powinien znajdować się po lewej stronie pacjenta.

W ostrych procesach zapalnych badanie ogranicza się tylko do ogniska zapalnego.

RODZAJE SZWÓW JELITOWYCH

Bez przesady można powiedzieć, że powodzenie operacji na żołądku i jelitach w dużej mierze, jeśli nie całkowicie, zależy od perfekcji metod zszywania jelit.

Istnieje około 400 różnych metod i ulepszeń szwów jelitowych. Czy istniejące metody są zadowalające dla operacji? Mimowolnie przypomina się stwierdzenie N.I. Pirogova, że ​​należy być zaskoczonym wynalazkami, które pokolenia wielu chirurgów zainwestowały w ten problem.

Szew jelitowy to koncepcja zbiorowa. Termin ten odnosi się do wszystkich rodzajów szwów stosowanych w operacjach na przewodzie pokarmowym – gardle, przełyku, żołądku, jelicie cienkim i grubym, a także na innych narządach jamy brzusznej, które posiadają osłonę otrzewnej, błonę mięśniową, warstwę podśluzówkową i błonę śluzową. Przewód pokarmowy jest w ciągłej komunikacji ze środowiskiem zewnętrznym, a jego światło jest zakażone, dlatego głównym wymogiem każdego szwu jelitowego jest zapewnienie hermetycznego zamknięcia rany.

Głównym zadaniem chirurga podczas operacji na przewodzie pokarmowym jest usunięcie zmiany patologicznej, przywrócenie integralności przewodu pokarmowego po zabiegu chirurgicznym oraz uszczelnienie rany pooperacyjnej światła narządu drążonego w celu niedopuszczenia do przedostania się zakażonej treści do wnętrza przewodu pokarmowego. jama brzuszna.

Jeszcze przed okresem antyseptycznym proponowano biologiczne metody szycia jelit (Lambert, Pirogov i in.), ale nie odniosły one sukcesu, ponieważ pacjenci umierali po operacji nie z powodu defektów szwu jelitowego, ale z powodu rozwoju zapalenia otrzewnej jako nieuniknione zjawisko podczas operacji na jelitach wykonywane bez przestrzegania zasad aseptyki.

Obecnie można powiedzieć, że prosty szew surowiczo-mięśniowy Lamberta, zaproponowany w 1826 r., był najwybitniejszym wydarzeniem w rozwoju chirurgii przewodu pokarmowego.

Podczas nakładania szwów jelitowych chirurdzy powinni przestrzegać następujących zasad:

1. Szew musi nosić pełną adaptację tych samych odcinków ściany jelita. Aby uzyskać jednakową długość segmentów, które są zszywane, gdy są różnej długości, można z dobrym skutkiem zastosować szew w kształcie litery „L” – zalecany przez św. Romana.

2. Szew powinien łączyć absolutnie wolne powierzchnie, które nie są przylutowane do sąsiednich tkanek; każdy szew wykonany na rozciągniętych tkankach prowadzi do niepowodzenia średnio w 3-4 dobie po operacji.

4. Nienaganna hemostaza powierzchni do połączenia musi poprzedzać ich zszycie.

5. Szew powinien pasować do tkanin o podobnej strukturze.

6. Szew musi zapewniać całkowitą szczelność.

7. Szew musi zapewniać wystarczającą wytrzymałość mechaniczną;

8. Szew powinien zapewniać zachowanie niezmienionego światła jelita lub przy najmniejszym zmniejszeniu jego kalibru.

9. Za pomocą okrągłych igieł zakłada się szew jelitowy.

Jak dotąd nie ma jednolitej i ogólnie uznanej klasyfikacji szwów jelitowych, ponieważ bardzo trudno jest dokonać selekcji i oprzeć się na dobrze uzasadnionych i najbardziej znaczących oznakach rozwarcia szwów.

Podczas operacji na przewodzie pokarmowym zaproponowano niezliczoną ilość metod zakładania szwów żołądkowych i jelitowych, które opierają się na następujących opcjach, opracowanych z uwzględnieniem anatomii warstw ściany przewodu pokarmowego:

Zgodnie z techniką wykonania wyróżniają:

1) węzłowy;

2) ciągły;

We współczesnej chirurgii szwy jelitowe można podzielić na trzy kategorie:

a) szew surowiczo-mięśniowy;

b) szew surowiczo-mięśniowy z oddzielnym zszyciem warstwy podśluzówkowej - szew precyzyjny.

c) przez szew - przez wszystkie warstwy ściany jelita;

Najczęściej stosowane są szwy przerywane i ciągłe, z których oba mogą uchwycić poszczególne warstwy lub całą grubość narządu.

1. Szew surowiczo-mięśniowy:

a) jednorzędowe z guzkami i końcami ligatur na błonie surowiczej - szew Lamberta (Lambert, 1826).

2. Szew surowiczo-mięśniowo-podśluzówkowy lub szew precyzyjny:

a) obecnie najlepszym sposobem zaszycia rany jelitowej są szwy jednorzędowe szwami wchłanialnymi.

Spośród szwów jednorzędowych najczęściej stosuje się szew wewnątrzwęzłowy Mateshuka (1945).

Ruch igły podczas zakładania tego szwu jest następujący: z jednej strony podśluzówkowo-surowiczy, z drugiej strony surowiczo-podśluzówkowy. W tym przypadku końce nici są wiązane od strony światła jelita i odcinane po nałożeniu kolejnego szwu. Jeśli używany jest szew niewchłanialny, wymagany jest szew Mateshuk.

b) Jednorzędowy szew Pirogova (1865) może być użyty do zszycia rany jelitowej, która różni się od szwu Mateshuka położeniem węzła na błonie surowiczej. W tym przypadku ruch igły jest następujący: warstwa surowiczo-podśluzówkowa z jednej strony, warstwa podśluzówkowa-surowicza z drugiej.

c) jednorzędowy szew Czernego.

3. Przez szew jednorzędowy:

a) oddzielny szew węzłowy Joberta.

b) ciągły szew skrętny wewnętrznej krawędzi

Alberta (Alberta, 1881).

c) szew jelitowy „tyłek” według Gambi.

d) szew warstwowy ściany jelita wg Duke'a.

4. Przez dwurzędowy szew:

a) szew Czernego (Czerny, 1880), dwurzędowy szew surowiczo-mięśniowy, na którego wewnętrzny rząd nakłada się szew surowiczo-mięśniowy brzeżny, a na zewnętrzny rząd szwy węzłowe Lamberta.

b) szew Schmiedena (Schmieden, 1911), jest szwem ciągłym wkręcanym, w którym wkłucie igły zawsze odbywa się od strony błony śluzowej od wewnętrznej strony światła, a nakłucie od strony osłony surowiczej .

c) ciągły ciągły szew.

d) prosty ciągły szew Mikulicha.

e) Ciągły szew materacowy Pribram.

g) ciągły szew materacowy Connella.

f) dwurzędowy szew Kirpatowskiego, w którym warstwa podśluzówkowa jest uprzednio odsłonięta przez rozwarstwienie błony surowiczo-mięśniowej;

5. Szew wielorzędowy z oddzielnym zszyciem błony śluzowej za warstwą podśluzówkową:

a) podwójny rząd.

b) trzyrzędowe.

6. Szew z oddzielnym zszyciem brzegów błony śluzowej:

a) szew Welflera.

7. Szew z koagulacją brzegów rany:

a) elektryczność.

b) wiązka laserowa.

8. Mechaniczny szew.

W praktyce chirurgicznej stosuje się 2 metody szycia i tworzenia zespoleń:

1) otwarte, które odbywa się przy otwartym świetle wydrążonego narządu; I

2) zamknięty, w którym zakłada się szwy aż do zamknięcia światła przewodu pokarmowego.

Spośród nich szczególnie konieczne jest zastanowienie się nad 2 rodzajami szwów: szwem surowiczo-mięśniowym Lamberta i ciągłym szwem przez wszystkie warstwy - Jobert-Albert.

Szew Lamberta jest podstawą całej chirurgii żołądkowo-jelitowej, która po raz pierwszy umożliwiła hermetyczne zamknięcie ran żołądka i jelit, szybkie sklejenie połączeń szerokimi powierzchniami surowiczymi, dzięki czemu rany goją się z dużą szybkością.

Szew Lamberta zakłada się w następujący sposób: okrągłą igłą wstrzykuje się w odległości około 5-8 mm od krawędzi rany narządu jamy brzusznej, przechodzi przez błonę surowiczą i warstwę mięśniową i ponownie nakłuwa się odległość około 1 mm od krawędzi rany. Po drugiej stronie rany postępować w odwrotnej kolejności. Igła jest wprowadzana w odległości 1 mm i nakłuwana w odległości 5-8 mm od krawędzi rany. Kiedy szew jest zawiązany, stykają się szerokie powierzchnie surowicze. Czekaj, szew Lamberta jest niezwykle mocny.

Całkowite zanurzenie węzłowe szwu Joberta-Alberta jest najprostsze i najbardziej niezawodne.

Szew Alberta (1881) to wewnętrzny ciągły szew brzeżny, który jest nakładany na tylną ścianę narządów, które mają być zszyte. Autorka zaproponowała najpierw połączenie brzegów rany szwem chwytającym warstwy jelita, a następnie pokrycie jej surowiczym szwem Lamberta.

Ta metoda ma tę zaletę, że zatrzymuje krwawienie z brzegów rany. Wszystkie warstwy ścian przeznaczonych do zszycia nakłuwa się igłą, od błony śluzowej do surowiczej, po jednej stronie narządu oraz przez błonę surowiczą i wszystkie warstwy mające dostęp do powierzchni błony śluzowej strony przeciwnej . Ten szew nazywa się „przez” lub „zainfekowany”.

W ten sposób uzyskuje się zbieżność warstw jelitowych, a błona śluzowa jest zanurzona w środku.

W celu uzyskania wystarczającej „wytrzymałości” i „jałowości” zespolenia Czerny zaleca założenie szwu dwurzędowego, który składa się ze szwu zanurzeniowego całkowitego pokrytego drugim szwem surowiczo-mięśniowo-surowiczym. Podczas jej wykonywania wymagana jest ostrożność, zwłaszcza przy zakładaniu rzędu szwów surowiczo-mięśniowo-surowiczych. Szwy tworzące ten szew należy pociągnąć w taki sposób, aby zakryły pierwszy rząd szwów wszystkich warstw, biorąc z warstwy surowiczo-mięśniowej tylko tyle, ile jest to konieczne, aby nie powstawały ani naprężenia, ani martwe przestrzenie między dwoma rzędami szwów .

Ten szew ma tę zaletę, że jest hemostatyczny, co jest połączeniem szwu (szew Alberta) „surowiczo-mięśniowego” (szew Lyambera).

Oprócz tej metody Czerny zaproponował szew aseptyczny, którego istota jest następująca: igła wstrzykuje się w odległości 0,5 cm od otrzewnej krawędzi rany, przechodzi przez warstwę mięśniową i podśluzówkową do początku błony śluzowej.

Różnica między szwami Czernego i Alberta polega na tym, że Albert również chwyta błonę śluzową bezpośrednio na jej początku, podczas gdy Czerny wycofuje i ponownie wprowadza igłę bezpośrednio nad błoną śluzową w warstwę podśluzówkową), a następnie ponownie wstrzykuje i wycofuje w odpowiednich miejscach po przeciwnej stronie.

Nowoczesne metody szycia są również podzielone na grupy na podstawie liczby rzędów:

1) pojedynczy rząd; I

2) podwójny rząd

Szwy jednorzędowe są wykonywane albo przez wszystkie warstwy ściany (przez szew), albo wychwytywana jest tylko warstwa surowiczo-mięśniowa lub surowiczo-mięśniowo-podśluzówkowa (szew Pirogova, szew Lambera Mateshchuka).

Wielorzędowe szwy (dwu-, trzy-, a nawet czterorzędowe), które chwytają albo każdą z skrzynek osobno, albo obie skrzynki razem (Albert, Wolfler, Czerny itp.)

Szew Wolflera polega na utworzeniu szwu śluzówkowego i nałożeniu drugiej warstwy surowiczo-mięśniowo-podśluzówkowej. W ten sposób uzyskuje się zbieżność krawędzi do krawędzi wszystkich warstw jelita, jednak metoda ta nie jest łatwa do wykonania, zarówno ze względu na kruchość błony śluzowej, jak i konieczność uchwycenia warstwy podśluzówkowej. Szew ten jest mniej wskazany w chirurgii jelita cienkiego, a nieco częściej stosowany jest w operacjach odcinków jelita niecałkowicie pokrytych osłoną surowiczą.

Przez szwy jelitowe. - są zawsze szwami pierwszego rzędu.

Należą do nich - ciągły ciągły szew jest nakładany przez wszystkie warstwy ściany wydrążonego narządu.

W tym przypadku nić jest przeprowadzana z jednej strony od błony „surowiczej” do „śluzowej”, po przeciwnej stronie, przeciwnie, od „śluzowej” do „surowiczej”, tj. na zewnątrz - wewnątrz, wewnątrz - na zewnątrz.

Wkręcanie lub „futrzany” szew brzeżny Schmidena, w którym nić przechodzi przez oba odcinki jelita; przechodząc od wewnętrznego ciągłego szwu na tylnej ścianie do szwu na przedniej ścianie, igła jest wstrzykiwana w pobliżu krawędzi rany „od wewnątrz” - „na zewnątrz”, to znaczy „śluz” - „serosa”, „ śluzowa” – „surowicza” naprzemiennie w obu brzegach rany przez całą grubość żołądka lub jelit. Jednocześnie nić jest dokręcana po każdym jastrychu, w wyniku czego ściany są wkręcane, dotykając ich surowiczych powierzchni.

„Prosty” ciągły szew Mikulicha, również brzeżny z nitką ciągnącą od strony światła narządu aż do pełnego kontaktu powierzchni surowiczych.

W tym przypadku nić przechodzi przez krawędzie ścian, które mają być zszyte zgodnie z zasadą „śluz” - „serosa”, „serosa” - „śluz”.

„Ciągły” „U” (materacowy) szew Connella z dociąganiem nici od wewnątrz.

W tym przypadku przebieg szwów jest następujący: błona śluzowa jednej ściany narządu jest błoną surowiczą drugiej ściany. Nić jest zaciśnięta i ponownie zszyta po tej samej stronie nacięcia od strony błony śluzowej. Następnie wracają do drugiej ściany, gdzie wykonano pierwsze wstrzyknięcie igły, i są zszywane od strony błony surowiczej. Nić jest ciągnięta od wewnątrz.

Przy użyciu szwu ciągłego uzyskuje się idealne uszczelnienie rany jelita i zatrzymanie krwawienia z warstwy podśluzówkowej. Jednocześnie szew ciągły upośledza ukrwienie rany z powodu ucisku naczyń krwionośnych przez nitkę przelotową na całym obwodzie rany. Oczywiście ciągłe szwy w tworzeniu gastroenteroanastomozy przyspieszają operację i skracają czas jej etapu, najbardziej niebezpiecznego pod względem infekcji jamy brzusznej. Jednak użycie szwu ciągłego jest uzasadnione tylko wtedy, gdy używany jest materiał wchłanialny. Węzłowy (oddzielny) szew - przez wszystkie warstwy ściany z węzłem

kami wewnątrz światła.

Topografia jelita cienkiego u dzieci (wady rozwojowe).

Początkowy odcinek jelita cienkiego (flexura duodenojejunalis), jak również jego koniec, znajduje się u dzieci znacznie wyżej niż u dorosłych: pierwszy jest rzutowany na Th-XII, drugi na L-IY. Wraz z wiekiem podziały te stopniowo zanikają.

Wady rozwojowe: Uchyłek Meckela jest ślepym występem ściany jelita cienkiego. Jest to pozostałość przewodu żółtkowego (ductus omphalo-entericus) niezamknięta od strony jelita, którego koniec pępowinowy może istnieć w postaci zarośniętego sznurka i umocować uchyłek do krezki jelita, otrzewnej ściennej lub sąsiednich narządów. Zazwyczaj uchyłek zlokalizowany jest w dolnej części jelita cienkiego, w odległości 20-70 cm od kąta krętniczo-kątniczego.

Do wad wrodzonych jelita cienkiego zalicza się również różnego rodzaju atrezje i zwężenia, załamania i ucisk przewodu jelitowego. Atrezje występują w różnych odcinkach jelita, częściej jednak w dystalnym odcinku mogą być pojedyncze lub mnogie.

Opatrywanie ran jelita cienkiego.

Wykonaj krzepnięcie. Przy niewielkiej ranie kłutej wystarczy założyć wokół niej szew surowiczo-mięśniowy. Podczas zaciskania woreczka brzegi rany zanurza się pęsetą w świetle jelita.

Rany cięte o długości kilku centymetrów zszywa się szwem dwurzędowym:

1) wewnętrzny, przez wszystkie warstwy ściany jelita - katgut z wprowadzeniem brzegów wg Schmidena;

2) zewnętrzne, surowiczo-mięśniowe - stosuje się przerywane szwy zatrzaskowe.

Aby uniknąć zwężenia jelita, rany podłużne należy zszywać w kierunku poprzecznym.

W przypadku wielu blisko położonych ran jednej pętli jest ona wycinana.

Resekcja jelita cienkiego.

Śmiertelność po operacjach ratunkowych z resekcją jelita utrzymuje się na poziomie 12,5-32,1%, aw niektórych postaciach chorobowych przekracza 50%. Częstość niewypłacalności szwów zespoleń międzyjelitowych waha się od 6,7-69%.

Wskazania: guzy, martwica ścian, zakrzepica naczyń pokarmowych, mnogie rany postrzałowe.

Istnieją następujące etapy resekcji jelita cienkiego:

1) rozwarstwienie dolnej środkowej komory;

2) rewizja jamy brzusznej;

3) określenie granic resekcji jelita w obrębie tkanek zdrowych.

4) mobilizacja krezki jelita cienkiego w obrębie resekowanego obszaru ze wstępnym podwiązaniem naczyń położonych przy brzegu jelita.

5) przecięcie krezki jelita cienkiego pomiędzy podwiązkami równoległymi do pętli jelitowej.

6) resekcja jelita z utworzeniem kikutów na pozostałych końcach jelita.

Technika tworzenia zespoleń międzyjelitowych.

Odcinki środkowe i obwodowe jelita przylegają do siebie ścianami bocznymi izooperystaltycznie, tj. jeden jako kontynuacja drugiego. Ściany pętli jelitowych na 8 cm są połączone ze sobą szeregiem węzłowych szwów surowiczo-mięśniowych w odległości 0,5 cm od siebie wzdłuż Lamberta (pierwszy „czysty” szew), cofając się do wewnątrz od wolnej krawędzi jelita.

W połowie linii nakładania szwów surowiczo-mięśniowych otwiera się światło jelita jednej z pętli jelitowych, a następnie w podobny sposób otwiera się światło drugiej pętli. Nacięcie światła wydłuża się na boki nie sięgając 1 cm do końca linii szwu surowiczo-mięśniowego. Następnie zaczynają szyć wewnętrzne krawędzie powstałych otworów za pomocą ciągłego skręcającego szwu katgutowego przez wszystkie warstwy. Szew rozpoczyna się od połączenia rogów obu otworów, ściągnięcia rogów razem, zawiązania supełka, pozostawiając początek nici nieobcięty. Po dotarciu do przeciwległego końca otworów, które mają być połączone, zamocuj szew za pomocą węzła i tą samą nitką połącz zewnętrzne krawędzie otworów za pomocą wkręcanego szwu Schmieden (drugi „brudny” szew). Aby to zrobić, wykonuje się nakłucie od strony błony śluzowej jednego jelita, następnie od strony błony śluzowej drugiego jelita, a następnie szew jest zaciśnięty; krawędzie otworu są wkręcone do wewnątrz. Po dotarciu do początku „brudnego” szwu koniec nitki katgutowej jest zawiązany podwójnym węzłem na początku.

Tym samym zamyka się światło pętli jelitowych i kończy się zakażony etap operacji i rozpoczyna się ostatni etap – drugi rząd szwów węzłowych surowiczo-mięśniowych (drugi „czysty” szew) znajduje się już po drugiej stronie jelita. zespolenie.

Szwy te zamykają nowo założony „brudny” szew Schmidena. Nakłucia wykonuje się w odległości 0,75 cm od linii „brudnego” szwu. Ślepe kikuty są mocowane za pomocą kilku przerywanych szwów do ściany jelita, aby uniknąć wgłobienia. Po założeniu zespolenia otwór w krezce zamyka się kilkoma przerwanymi szwami.

Mediana laparotomii jest dość skomplikowaną operacją, wymagającą od specjalisty głębokiej wiedzy z zakresu anatomii, a także umiejętności posługiwania się narzędziami chirurgicznymi. Ponadto procedura ta wymaga pewnego przygotowania pacjenta.

Jaka jest procedura?

Środkowa laparotomia, której zdjęcie wyraźnie pokazuje specyfikę operacji, jest operacją chirurgiczną wykonywaną przez nacięcie na przedniej ścianie jamy brzusznej. Sposób nacięcia zależy w dużej mierze od rozległości interwencji chirurgicznej oraz obszaru, w którym operacja zostanie przeprowadzona.

Ponadto za pomocą tej operacji możliwe jest przeprowadzenie diagnostyki w celu zidentyfikowania patologii, których nie można wykryć w inny sposób.

Cechy operacji

Laparotomię środkową należy przeprowadzić z zachowaniem pewnych zasad wykonania zabiegu:

• z minimalnym poziomem traumy;
• bez dotykania dużych naczyń krwionośnych;
• omijając zakończenia nerwowe.

Pod koniec wymaganych manipulacji tkanki należy zszyć w taki sposób, aby szew się nie otwierał, a narządy wewnętrzne nie były zdeformowane. Operację wykonuje się w obecności różnych urazów i chorób onkologicznych.

Rodzaje laparotomii

W praktyce chirurgicznej stosuje się różne rodzaje operacji, a mianowicie:

• dolna środkowa laparotomia;
• dolna laparotomia.

Często używana jest operacja mediany. W tym przypadku nacięcie wykonuje się wzdłuż linii środkowej brzucha.

Laparotomia do diagnozy

Laparotomia diagnostyczna jest stosowana dość rzadko, głównie w przypadku urazów narządów jamy brzusznej, ostrych chorób chirurgicznych, których nie można wykryć innymi metodami badawczymi. Zasadniczo stosowana jest ta metoda diagnostyczna:

• w przypadku urazu żołądka, trzustki, nerek;
• wrzód trawienny;
• nowotwory złośliwe;
• martwica;
• przepuklina wewnętrzna;
• zapalenie otrzewnej.

Wymaga wstępnego kompleksowego przygotowania, podczas którego specjaliści z wyprzedzeniem określają postęp prac, oceniają istniejące zagrożenia i podejmują działania w celu ich wyeliminowania. Czas trwania zabiegu wynosi nie więcej niż 2 godziny, a przy silnym krwawieniu nie więcej niż 20-30 minut.

Wskazania do zabiegu

Główne wskazania do laparotomii pośrodkowej to:

• pęknięcie torbieli jajnika;
• niepłodność jajowodów;
• ciąża pozamaciczna;
• torbiel jajnika;
• ropne zapalenie jajowodów lub jajników;
• zapalenie otrzewnej.

Ponadto problemem mogą być różnego rodzaju guzy wewnętrznych narządów rozrodczych.

Zasady trzymania

Manipulacje chirurgiczne mają wiele odmian, w zależności od choroby, która jest wskazaniem do operacji, cech anatomicznych pacjenta, a także wielu innych czynników. Istnieją takie metody:

• wzdłużny;
• skośny;
• poprzeczny;
• narożnik;
• mieszany.

Niezależnie od rodzaju nacięcia podczas operacji należy przestrzegać kilku zasad. Ważna jest prawidłowa pozycja pacjenta na kozetce. Na przykład podczas wykonywania laparotomii pośrodkowej pacjent powinien leżeć na plecach. W przypadku chirurgii górnej części linii środkowej pod dolną częścią pleców należy umieścić wałek, aby nieznacznie unieść obszar, który ma być operowany. Ważne jest, aby unikać urazów włókien nerwowych.

Aby zapobiec zakażeniu nacięcia, a także silnemu krwawieniu, krawędzie należy przykryć sterylnymi serwetkami i wacikami. Aby zapobiec powstawaniu zrostów, należy stosować sól fizjologiczną. Po wykonaniu operacji na jamie brzusznej chirurg ocenia stopień zaawansowania procesu patologicznego i jego rozległości, eliminuje krwawienie i bada węzły chłonne.

Przygotowanie do zabiegu

Przygotowanie do operacji praktycznie nie ma żadnych funkcji. Pacjent pobiera krew do analizy:

• ogólny;
• Biochemiczne;
• dla cukru.

Ponadto musisz określić grupę krwi i czynnik Rh, wykonać badania krwi i moczu w celu określenia różnych infekcji. W zależności od przyczyny operacji konieczne jest wstępne wykonanie badania ultrasonograficznego chorego narządu. W związku z anatomicznymi cechami przebiegu procesu patologicznego dobiera się metodę wykonania laparotomii.

Dzień przed operacją nie można jeść ani pić dużo płynów. W zależności od grupy krwi i charakterystyki przebiegu choroby resuscytator dobiera rodzaj znieczulenia. Jeśli choroba stała się ostra i konieczna jest interwencja w nagłych wypadkach, przygotowanie zostaje zminimalizowane do dwóch godzin.

Technika operacyjna

Technika laparotomii środkowej odnosi się do techniki podłużnej. Może być dolny, górny lub środkowy. Laparotomia pośrodkowa dolna nie jest wykonywana zbyt często, jedynie w przypadkach, gdy wymagany jest rozległy dostęp do chorego narządu, a także w wyniku:

• nieruchomy guz;
• rewizja jamy brzusznej;
• przedłużona interwencja w macicy.

Nacięcie wykonuje się w dolnej części brzucha, pionowo pośrodku, i umożliwia dostęp do wewnętrznych narządów płciowych i innych narządów znajdujących się w tej okolicy. W razie potrzeby nacięcie można dodatkowo wykonać, omijając wątrobę i pępek. Dolną laparotomię wykonuje się skalpelem obsługiwanym piórem od dołu do góry. Nacięcie wykonuje się warstwami, aby nie uszkodzić jelit i wielu innych narządów wewnętrznych. Długość nacięcia jest określana zgodnie z proponowaną interwencją chirurgiczną, ale nie powinna być zbyt duża ani mała. Brzegi nacięcia rozsuwane są specjalnymi zaciskami, po czym wykonywana jest operacja. Podczas wykonywania dolnej środkowej laparotomii nacięcie może być nie tylko pionowe, ale także poprzeczne, na przykład za pomocą cesarskiego cięcia. W tym przypadku nacięcie wykonuje się w podbrzuszu, przecinając je w poprzek, powyżej kości łonowej. Podczas operacji naczynia są kauteryzowane przez koagulację. Laparotomia poprzeczna ma znacznie krótszy okres pooperacyjny niż podłużna, ponieważ jest mniej traumatyczna dla jelita, a szew będzie mniej widoczny.

Laparotomia pośrodkowa górna charakteryzuje się tym, że nacięcie pionowe wykonuje się na środku brzucha, tyle że zaczyna się w przestrzeni międzyżebrowej i ciągnie w dół, ale nie sięga do pępka. Ten rodzaj operacji ma szereg zalet, gdyż zapewnia najszybszą penetrację narządów jamy brzusznej, znajdujących się w jej górnej części. Jest to ważne, jeśli najmniejsze opóźnienie będzie kosztować pacjenta życie, a także przy rozległym krwotoku wewnętrznym lub uszkodzeniu kilku narządów jednocześnie. W razie potrzeby nacięcie można rozszerzyć w dół.

Laparotomia pośrodkowa ma pewne wady. Na przykład podczas korzystania z tej techniki górna i dolna część tkanki mięśniowej może zostać bardzo poważnie uszkodzona. Podczas bliznowacenia włókna mięśniowe doświadczają bardzo silnego napięcia, co grozi powstaniem przepukliny. Ponadto tkanki goją się bardzo długo ze względu na znaczną głębokość szwu i słabe ukrwienie tego obszaru.

Kroki operacji

Początkowo nacinana jest skóra wraz z tkanką podskórną. Po wykonaniu nacięcia ranę należy osuszyć, a krwawiące naczynia zacisnąć specjalnymi zaciskami. Za pomocą serwetek chirurg izoluje ranę operacyjną od skóry.

Następnie lekarz przecina otrzewną specjalnymi nożyczkami. Brzegi jamy brzusznej są rozchylone, a narządy wewnętrzne badane w celu wykrycia i wyeliminowania procesów patologicznych. Po operacji instalowany jest drenaż, który mocuje się do skóry jedwabną nicią. Szew jest początkowo nakładany na otrzewną, a następnie zszywa się skórę. Po laparotomii brzuch jest ostrożnie leczony środkiem antyseptycznym.

Okres pooperacyjny

Po środkowej laparotomii pacjent powinien znajdować się pod nadzorem lekarzy w szpitalu przez co najmniej tydzień. Ponieważ jest to operacja brzuszna i dość skomplikowana, ważne jest, aby zapobiegać ryzyku powikłań, w szczególności:

• krwotok wewnętrzny;
• infekcja rany;
• naruszenie funkcjonowania narządów wewnętrznych.

W pierwszych dniach po operacji pacjenci mogą odczuwać silny ból, dlatego stosuje się środki przeciwbólowe w postaci zastrzyków. Jeśli temperatura wzrośnie, można przepisać antybiotyki.

Szwy są zwykle usuwane siódmej doby, ale przy powolnym gojeniu lub w przypadku drugiej operacji, okres ten można wydłużyć nawet do dwóch tygodni. Po wypisaniu ze szpitala rehabilitacja prowadzona jest w trybie ambulatoryjnym, jednak konieczne jest poddanie się regularnym badaniom. Sport po środkowej laparotomii jest przeciwwskazany przez kilka miesięcy. Szczególnie nie zaleca się obciążania mięśni brzucha i podnoszenia ciężarów.

W procesie rehabilitacji warto trzymać się zdrowej diety, nie przejadać się, gdyż operacja może niekorzystnie wpłynąć na funkcjonowanie jelit. Wszystkie inne przeciwwskazania lekarz ustala indywidualnie dla każdego pacjenta, w zależności od choroby wyjściowej.

Przeciwwskazania i powikłania

Laparotomia, która jest wykonywana w trybie pilnym, nie ma absolutnie żadnych przeciwwskazań. Planowe operacje koniecznie wymagają wstępnego leczenia procesów zapalnych, które mogą powodować różne komplikacje w okresie pooperacyjnym.

Laparotomia może być skomplikowana przez różne stany patologiczne, a mianowicie:

• krwawienie w obszarze operacji;
• ropienie rany;
• uszkodzenie naczyń;
• uszkodzenie sąsiednich narządów;
• tworzenie adhezji.

Ponieważ istnieją pewne przeciwwskazania do operacji, można wybrać alternatywne metody leczenia.