Leczenie przewlekłej choroby nerek. przewlekłą chorobę nerek

występuje z powodu uszkodzenia nerek. Normalne, zdrowe nerki usuwają z krwi toksyny i nadmiar wody, które są wydalane w postaci moczu. Nerki są również zaangażowane w kontrolę ciśnienia krwi i tworzenie czerwonych krwinek (erytrocytów). W przewlekłej chorobie nerek funkcja nerek jest upośledzona, więc nie mogą usuwać odpadów z krwi w taki sam sposób, jak zdrowe nerki.

Przyczyny przewlekłej choroby nerek

Najczęstszymi przyczynami przewlekłej choroby nerek są wysokie ciśnienie krwi, cukrzyca i choroby serca. Innymi przyczynami przewlekłej choroby nerek mogą być infekcje, autoimmunologiczne uszkodzenie nerek i niedrożność dróg moczowych.

Większość ludzi nie ma wczesnych objawów przewlekłej choroby nerek. Wraz z postępem przewlekłej choroby nerek pojawiają się następujące objawy:

• zmęczenie, zmęczenie
• utrata apetytu
• bezsenność
• obrzęk nóg i kostek
• zaburzenia pamięci, rozproszenie uwagi.

Rozpoznanie przewlekłej choroby nerek

Istnieją trzy proste testy, które pozwolą lekarzowi podejrzewać przewlekłą chorobę nerek:

• pomiar ciśnienia krwi
• oznaczanie białka w moczu
• oznaczanie kreatyniny w surowicy krwi.

Jak spowolnić rozwój przewlekłej choroby nerek?

Jeśli cierpisz na nadciśnienie, ważne jest kontrolowanie ciśnienia krwi. Leki blokujące enzym konwertujący angiotensynę i blokery angiotensyny II obniżają wysokie ciśnienie krwi, a także działają nefroprotekcyjnie, czyli zapobiegają zaostrzeniu przewlekłej choroby nerek.

Umiarkowane ćwiczenia i zdrowa dieta również pomagają obniżyć ciśnienie krwi.

Jeśli pacjent choruje na cukrzycę, lekarz udzieli porady, jak utrzymać prawidłowy poziom cukru we krwi.

Jeśli palisz, przestań palić. Palenie uszkadza nerki. Palenie również podnosi ciśnienie krwi i zakłóca działanie leków na ciśnienie krwi. Twój lekarz przepisze ci dietę niskobiałkową. Wysoka zawartość białka w pożywieniu utrudnia pracę dotkniętym chorobą nerkom.

Powinieneś mieć regularne kontrole u swojego lekarza. W ten sposób lekarz będzie mógł monitorować funkcjonowanie nerek i leczyć problemy związane z przewlekłą chorobą nerek.

Przewlekła choroba nerek może powodować inne problemy:

• wysoki cholesterol
• Niedokrwistość. Niedokrwistość występuje, gdy we krwi nie ma wystarczającej ilości hemoglobiny (białka, które przenosi tlen z płuc do innych narządów i tkanek ciała). Objawy niedokrwistości to: zmęczenie, osłabienie.
• Uszkodzenie kości. W wyniku przewlekłej choroby nerek zaburzony jest prawidłowy metabolizm składników mineralnych – fosforu i wapnia, które są niezbędne dla mocnych kości. Twój lekarz przepisze ci dietę, która ogranicza niektóre pokarmy, aby twoje ciało mogło lepiej wchłaniać te minerały.

Apetyt jest zaburzony w przewlekłej chorobie nerek. Dietetyk może pomóc zaplanować specjalną dietę.

Co się dzieje w miarę postępu przewlekłej choroby nerek?

Nawet przy odpowiednim leczeniu przewlekła choroba nerek stopniowo prowadzi do upośledzenia funkcji nerek i progresji niewydolności nerek. W pewnym momencie nerki przestają działać. W organizmie gromadzą się odpady, które działają jak trucizna. Zatrucie powoduje wymioty, osłabienie, zaburzenia świadomości i śpiączkę.

W leczeniu schyłkowej przewlekłej choroby nerek konieczna jest dializa lub przeszczep nerki. Podczas dializy do usuwania odpadów z krwi używana jest specjalna maszyna zwana sztuczną nerką. Istnieją dwa rodzaje dializy: hemodializa i dializa otrzewnowa. Hemodializa jest przeprowadzana w warunkach szpitalnych. Po przeszkoleniu pacjent może samodzielnie wykonywać dializę otrzewnową w domu.

Jeśli konieczna jest dializa, lekarz określi rodzaj potrzebnej dializy.

Termin przewlekła choroba nerek oznacza, że ​​nerki działają nieprawidłowo. Istnieje wiele chorób, które prowadzą do rozwoju przewlekłej choroby nerek. Osoby z przewlekłą chorobą nerek na każdym etapie są narażone na ryzyko rozwoju chorób układu krążenia i udaru mózgu. W związku z tym ważne jest wykrycie nawet umiarkowanej przewlekłej choroby nerek, ponieważ leczenie nie tylko spowalnia postęp przewlekłej choroby nerek, ale także zmniejsza ryzyko wystąpienia chorób serca i udaru mózgu.

Jak działają nerki?

nerki- Są to narządy w kształcie fasoli, zlokalizowane w okolicy lędźwiowej po obu stronach kręgosłupa.

Tętnica nerkowa dostarcza krew do każdej nerki. W nerkach tętnica dzieli się na wiele małych naczyń krwionośnych (naczyń włosowatych), tworząc struktury zwane kłębuszkami nerkowymi.

Każdy kłębuszek jest filtrem. Budowa kłębuszków nerkowych umożliwia przechodzenie toksyn, nadmiaru wody i soli z krwi do cienkich kanalików. Płyn, który pozostaje na końcu każdego kanalika, nazywa się moczem. Następnie mocz dostaje się do układu zbiorczego nerek, który jest reprezentowany przez kielichy nerkowe i miedniczkę nerkową. Następnie mocz przechodzi przez moczowód do pęcherza. Mocz jest przechowywany w pęcherzu, a następnie wydalany z organizmu przez cewkę moczową (cewkę moczową).

Główne funkcje nerek to:

• Usuwanie toksyn, nadmiaru wody z krwi, powstawanie moczu
• Kontrola ciśnienia krwi - Nerki kontrolują ciśnienie krwi częściowo poprzez usuwanie nadmiaru wody z organizmu w moczu, a nerki wytwarzają również hormony regulujące ciśnienie krwi.
• Nerki wytwarzają hormon zwany erytropoetyną, który stymuluje szpik kostny do produkcji czerwonych krwinek (erytrocytów). Erytropoetyna zapobiega rozwojowi anemii.
• Nerki utrzymują pewien poziom soli i pierwiastków śladowych we krwi.

Choroba przewlekła to długotrwała, ciągła choroba. Przewlekła choroba nie zawsze oznacza poważną chorobę. Wiele osób cierpi na umiarkowaną przewlekłą chorobę nerek.

Przewlekła niewydolność nerek jest terminem synonimem przewlekłej choroby nerek.

Termin ostra niewydolność nerek oznacza, że ​​czynność nerek nagle zawodzi w ciągu godzin lub dni. Na przykład przyczyną ostrej niewydolności nerek może być poważna infekcja atakująca nerki lub zatrucia, takie jak alkohol zastępczy. Na tym polega różnica między ostrą niewydolnością nerek a przewlekłą chorobą nerek, w której czynność nerek pogarsza się stopniowo w ciągu miesięcy lub lat.

Jak diagnozuje się przewlekłą chorobę nerek?

Za pomocą prostego badania krwi można oszacować objętość krwi przefiltrowanej w kłębuszkach nerkowych w danym okresie czasu. Ten test nazywa się współczynnikiem przesączania kłębuszkowego. Prawidłowa szybkość filtracji kłębuszkowej wynosi 90 ml/min lub więcej. Jeśli w niektórych kłębuszkach nerkowych filtracja nie zachodzi lub ulega spowolnieniu, wówczas współczynnik przesączania kłębuszkowego (GFR) spada, co pozwala wnioskować, że czynność nerek jest upośledzona.

Aby określić współczynnik filtracji kłębuszkowej we krwi, określa się poziom kreatyniny. Kreatynina jest produktem rozpadu białek. Zwykle kreatynina jest usuwana z krwi przez nerki. Jeśli czynność nerek jest zaburzona, wzrasta poziom kreatyniny we krwi.

Współczynnik przesączania kłębuszkowego jest obliczany z uwzględnieniem wieku, płci i poziomu kreatyniny we krwi.

Przewlekła choroba nerek, w zależności od stopnia przesączania kłębuszkowego, dzieli się na pięć stadiów:

• Etap 1 — Współczynnik filtracji kłębuszkowej (90 ml/min lub więcej) wskazuje na prawidłową czynność nerek, ale nerki są uszkodzone lub chore. Na przykład w moczu może pojawić się krew lub białko, zapalenie nerek.
• Etap 2 - umiarkowane upośledzenie funkcji nerek i występuje uszkodzenie nerek lub choroba nerek. Osoby, które mają współczynnik filtracji kłębuszkowej od 60 do 89 ml/min bez uszkodzenia nerek, nie mają przewlekłej choroby nerek.
• Etap 3 - upośledzona czynność nerek o umiarkowanym nasileniu (bez lub z chorobą nerek). Na przykład u osób starszych czynność nerek zmniejsza się bez jakiejkolwiek choroby nerek: 3A wskaźnik przesączania kłębuszkowego wynosi - 45 - 59 ml / min; 3B szybkość filtracji kłębuszkowej wynosi 30–44 ml/min.
• Etap 4 - ciężkie upośledzenie czynności nerek. Szybkość filtracji kłębuszkowej wynosi od 15 do 29 ml/min.
• Etap 5 - wyjątkowo poważne naruszenie funkcji nerek. Ten stan jest również nazywany schyłkową chorobą nerek lub niewydolnością nerek. Szybkość filtracji kłębuszkowej mniejsza niż 15 ml/min.

Notatka: Niewielkie zmiany współczynnika przesączania kłębuszkowego są normalne. W niektórych przypadkach wahania przesączania kłębuszkowego mogą być na tyle duże, że powodują zmianę stopnia zaawansowania przewlekłej choroby nerek, ale po pewnym czasie przesączanie kłębuszkowe może ponownie wzrosnąć. Dopóki jednak wskaźnik przesączania kłębuszkowego nie zmniejsza się stopniowo, należy brać pod uwagę wartość średnią.

Kto musi mierzyć współczynnik przesączania kłębuszkowego?

Szybkość filtracji kłębuszkowej jest zwykle testowana w celu monitorowania czynności nerek u osób z chorobą nerek lub innymi stanami, które mogą wpływać na nerki, takimi jak wysokie ciśnienie krwi lub cukrzyca. Badanie przesączania kłębuszkowego jest również często wykonywane w badaniach w różnych sytuacjach medycznych. Jeśli pacjent cierpi na przewlekłą chorobę nerek, wówczas w regularnych odstępach czasu bada się współczynnik przesączania kłębuszkowego w celu monitorowania czynności nerek.

Jaka jest częstość występowania przewlekłej choroby nerek?

Około jedna osoba na 10 ma pewien stopień przewlekłej choroby nerek. Przewlekła choroba nerek może rozwinąć się w każdym wieku. Różne choroby mogą prowadzić do przewlekłej choroby nerek. Częstość występowania przewlekłej choroby nerek wzrasta u osób starszych. Przewlekła choroba nerek występuje częściej u kobiet.

Chociaż ponad połowa osób w wieku powyżej 75 lat cierpi na przewlekłą chorobę nerek, większość z nich w rzeczywistości nie ma choroby nerek, ale występuje pogorszenie funkcji nerek związane z wiekiem.

Większość przypadków przewlekłej choroby nerek jest łagodna lub łagodna.

Co powoduje przewlekłą chorobę nerek?

Istnieje wiele chorób, które mogą powodować uszkodzenie i/lub dysfunkcję nerek i prowadzić do przewlekłej choroby nerek. Trzy główne przyczyny przewlekłej choroby nerek, które występują w około 3 na 4 przypadki przewlekłej choroby nerek u dorosłych, to:

• Cukrzyca - cukrzycowa choroba nerek (częste powikłanie cukrzycy)
• Wysokie ciśnienie krwi – nieleczone lub źle kontrolowane wysokie ciśnienie krwi jest główną przyczyną przewlekłej choroby nerek. Jednak w niektórych przypadkach sama przewlekła choroba nerek jest przyczyną wysokiego ciśnienia krwi, ponieważ nerki biorą udział w jego regulacji. Dziewięć na 10 osób z przewlekłą chorobą nerek w stadium od 3 do 5 ma wysokie ciśnienie krwi.
• Starzenie się nerek – Występuje związany z wiekiem spadek funkcji nerek. Ponad połowa osób w wieku powyżej 75 lat ma pewien stopień przewlekłej choroby nerek. W większości przypadków przewlekła choroba nerek nie postępuje poza stadium umiarkowane, chyba że na nerki wpływają inne przyczyny, takie jak cukrzyca.

Inne warunki, które mogą prowadzić do rozwoju przewlekłej choroby nerek to:

• kłębuszkowe zapalenie nerek (uszkodzenie kłębuszków nerkowych)
• Zwężenie tętnicy nerkowej
• Zespół hemolityczno-mocznicowy
• Wielotorbielowatość nerek
• zablokowanie odpływu moczu
• Uszkodzenie nerek spowodowane zatruciem lekami lub substancjami toksycznymi
• Przewlekłe infekcje nerek i inne.

W umiarkowanej fazie przewlekłej choroby nerek (tj. w stadiach 1-3) jest mało prawdopodobne, abyś poczuł się źle. Przewlekłą chorobę nerek wykrywa się, badając szybkość przesączania kłębuszkowego, zanim pojawią się inne oznaki i objawy.

Objawy rozwijają się wraz z postępem przewlekłej choroby nerek. Objawy są początkowo niejasne, charakterystyczne dla wielu chorób, takich jak zwiększone zmęczenie, zły stan zdrowia, zmęczenie.

Wraz ze wzrostem ciężkości przewlekłej choroby nerek rozwijają się następujące objawy:

• awaria
• utrata apetytu
• utrata masy ciała
• sucha skóra, swędzenie
• skurcze mięśni
• zatrzymanie płynów w organizmie i rozwój obrzęku nóg
• opuchlizna wokół oczu
• częstsze oddawanie moczu
• blada skóra z powodu anemii
• osłabienie, zmęczenie.

Jeśli czynność nerek nadal się pogarsza (stadium 4 lub 5 przewlekłej choroby nerek), rozwijają się różne powikłania. Na przykład niedokrwistość i naruszenie metabolizmu fosforu i wapnia, wzrost poziomu minerałów we krwi. Mogą powodować różne objawy, takie jak zmęczenie z powodu niedokrwistości lub ścieńczenie kości i złamania z powodu braku równowagi wapnia i fosforu. Bez leczenia przewlekła choroba nerek w stadium 5 jest śmiertelna.

Czy potrzebuję dalszych badań?

Wskaźnik przesączania kłębuszkowego mierzy się w celu wykrycia przewlekłej choroby nerek i kontroli jej rozwoju. Pomiary współczynnika przesączania kłębuszkowego wykonuje się co najmniej raz w roku u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w stadium 1 lub 2 lub częściej w stadium 3, 4 lub 5 przewlekłej choroby nerek.

Będziesz mieć rutynowe badania moczu, aby sprawdzić obecność krwi lub białka w moczu. Badania krwi będą również wykonywane okresowo w celu monitorowania poziomu elektrolitów we krwi, takich jak sód, potas, wapń i fosfor. Lekarz określi, czy potrzebne są inne badania. Na przykład:

USG nerek (USG nerek) lub biopsja nerki jest wykonywana, jeśli podejrzewa się chorobę nerek. Na przykład, jeśli w moczu wykryto dużą ilość krwi lub białka, jeśli martwisz się bólem związanym z nerkami i tak dalej.

W większości przypadków USG nerek ani biopsja nerki nie są wymagane. Wynika to z faktu, że z reguły przewlekła choroba nerek występuje z powodu istniejących przyczyn uszkodzenia nerek, takich jak powikłania cukrzycy, nadciśnienie lub zmiany związane z wiekiem.

Jeśli przewlekła choroba nerek postępuje (stadium 3 lub więcej), przeprowadza się dodatkowe badania. Na przykład, aby wykryć niedokrwistość, przeprowadza się badanie krwi w celu określenia poziomu parathormonu we krwi. Parathormon bierze udział w metabolizmie wapnia i fosforu.

Jak leczy się przewlekłą chorobę nerek?

Większość przypadków przewlekłej choroby nerek jest leczona przez lekarzy pierwszego kontaktu. Wynika to z faktu, że przewlekła choroba nerek w stadium 1-3 nie wymaga leczenia u specjalisty. Twój lekarz skieruje Cię do specjalisty, jeśli przewlekła choroba nerek rozwinie się do stadium 4 lub 5 lub jeśli wystąpią objawy na jakimkolwiek etapie przewlekłej choroby nerek, które wymagają zbadania przez specjalistę.

Badania wykazały, że u większości pacjentów z przewlekłą chorobą nerek leczenie wczesnych stadiów choroby może zapobiec lub spowolnić postęp niewydolności nerek.

Cele terapii to m.in.

• Leczenie choroby podstawowej
• Zapobieganie lub spowolnienie rozwoju przewlekłej choroby nerek
• Zmniejszenie ryzyka rozwoju chorób układu krążenia
• Leczenie objawów i powikłań spowodowanych przewlekłą chorobą nerek.

Leczenie choroby podstawowej

Przewlekła choroba nerek może być spowodowana różnymi stanami. Dla niektórych z nich istnieją specjalne metody leczenia. Na przykład dobra kontrola poziomu cukru we krwi u osób z cukrzycą, kontrola ciśnienia krwi u pacjentów z nadciśnieniem, antybiotykoterapia pacjentów cierpiących na przewlekłe infekcje nerek, operacja usunięcia niedrożności dróg moczowych i inne.

Zapobieganie lub spowolnienie rozwoju przewlekłej choroby nerek:

Przebieg przewlekłej choroby nerek ma tendencję do stopniowego pogarszania się w ciągu miesięcy lub lat. Może się to zdarzyć, nawet jeśli usunięto podstawową przyczynę przewlekłej choroby nerek. Pacjent powinien być monitorowany przez lekarza lub pielęgniarkę w celu monitorowania czynności nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego). Lekarz przepisze również leczenie i udzieli zaleceń dotyczących zapobiegania lub spowolnienia rozwoju przewlekłej choroby nerek. Głównym celem leczenia spowalniającego postęp przewlekłej choroby nerek jest utrzymanie optymalnego ciśnienia krwi. Większość osób z przewlekłą chorobą nerek potrzebuje leków kontrolujących ciśnienie krwi. Lekarz ustali optymalny dla Ciebie poziom ciśnienia krwi (zwykle 130/80 mmHg lub nawet niższy w niektórych przypadkach).

Jeśli pacjent przyjmuje inne leki, powinien omówić swój schemat z lekarzem. Ponieważ niektóre leki, wpływające na funkcjonowanie nerek, zmniejszają ich funkcję, co pogarsza przebieg przewlekłej choroby nerek. Na przykład, jeśli cierpisz na przewlekłą chorobę nerek, nie powinieneś przyjmować leków przeciwzapalnych bez recepty. Będziesz także musiał dostosować dawki przyjmowanych leków, jeśli przewlekła choroba nerek postępuje.

Zmniejszenie ryzyka rozwoju chorób układu krążenia:

Osoby z przewlekłą chorobą nerek są w grupie wysokiego ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, takich jak zawał serca, udar i choroba naczyń obwodowych. Osoby z przewlekłą chorobą nerek są bardziej narażone na śmierć z powodu chorób układu krążenia niż z powodu niewydolności nerek.

Profilaktyka chorób układu krążenia obejmuje:

• kontrola ciśnienia krwi (i dobra kontrola poziomu cukru we krwi, jeśli masz cukrzycę)
• kontrola cholesterolu we krwi
• zmiany stylu życia: zaprzestanie palenia tytoniu, zdrowa dieta uboga w sól, kontrola masy ciała, regularne ćwiczenia fizyczne.

Jeśli w badaniu moczu zostanie wykryty wysoki poziom białka, konieczne jest leczenie, nawet jeśli ciśnienie krwi jest w normie. Leki zwane blokerami konwertazy angiotensyny (np. kaptopryl, enalopryl, ramipryl, lizynopryl) stosowane w przewlekłej chorobie nerek zapobiegają dalszemu pogarszaniu się czynności nerek.

Leczenie objawów spowodowanych przewlekłą chorobą nerek

Jeśli przewlekła choroba nerek staje się ciężka, konieczne jest leczenie w celu zwalczania problemów spowodowanych słabą czynnością nerek. Na przykład:

Wraz z rozwojem niedokrwistości konieczne jest leczenie preparatami żelaza i/lub erytropoetynami. Erytropoetyna jest hormonem wytwarzanym w nerkach, który stymuluje produkcję krwinek czerwonych (erytrocytów).

Nierównowaga fosforu i wapnia we krwi również wymaga leczenia.

Musisz ograniczyć ilość płynów i soli w jedzeniu. Inne ograniczenia dietetyczne wiążą się z kontrolowaniem poziomu potasu i wapnia w organizmie.

Jeśli rozwinie się schyłkowa przewlekła choroba nerek, konieczna jest terapia nerkozastępcza - dializa lub przeszczep nerki.

Osoby z przewlekłą chorobą nerek w stadium 3 lub wyższym powinny otrzymać coroczną szczepionkę przeciw grypie, a także jedną szczepionkę przeciwko pneumokokom. Osoby z przewlekłą chorobą nerek w stadium 4 powinny zostać zaszczepione przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.

Rokowanie w przewlekłej chorobie nerek

Przewlekła choroba nerek w stadium 1 - 3 w większości przypadków występuje u osób starszych. Przewlekła choroba nerek ma tendencję do stopniowego pogarszania się w ciągu miesięcy lub lat. Jednak tempo progresji różni się w zależności od przypadku i często zależy od ciężkości przyczyny. Na przykład niektóre choroby nerek mogą stosunkowo szybko pogorszyć czynność nerek. Jednak w większości przypadków przewlekła choroba nerek postępuje bardzo powoli. Przewlekła choroba nerek w stadium 5 (przesączanie kłębuszkowe poniżej 15 ml/min) wymaga dializy lub przeszczepu nerki.

Artykuł ma charakter informacyjny. W przypadku jakichkolwiek problemów zdrowotnych - nie diagnozuj się samodzielnie i skonsultuj się z lekarzem!

VA Shaderkina - urolog, onkolog, redaktor naukowy

Przewlekła choroba nerek nie jest chorobą w konwencjonalnym znaczeniu tego słowa. Tak nazywa się zespół patologiczny, stan, który czasami rozwija się wraz z różnymi chorobami. Czasami można zdiagnozować pacjenta z właśnie taką diagnozą, ale nie należy tego uważać za samodzielną zmianę. Przewlekła choroba nerek jest rozpoznawana tylko wtedy, gdy pacjent ma niewydolność normalnej czynności tych narządów przez trzy lub więcej miesięcy. Rozpoznaje się ją nawet przy przedłużającej się nefropatii z prawidłowym współczynnikiem przesączania kłębuszkowego.

Leczenie przewlekła choroba nerek przebiega jednocześnie w dwóch kierunkach:

Terapia choroby, która faktycznie spowodowała uszkodzenie nerek;
- efekt nefroprotekcyjny, który jest powszechny we wszystkich patologiach nerek.

Metody oddziaływania zależą bezpośrednio od stadium choroby. Szczególną uwagę zwraca się na korektę czynników progresji, gdyż pozwala to opóźnić czas terapii zastępczej. W miarę rozwoju choroby łączą się objawy syndromalne i objawowe.

Lekarze rozróżniają pięć stadiów choroby

1. W pierwszym etapie przesączanie kłębuszkowe (GFR) spada do 90 ml/min. W tym czasie pacjent zwraca się do lekarzy, przeprowadzana jest diagnoza i leczenie choroby podstawowej. Podejmowane są działania mające na celu spowolnienie tempa spadku GFR. Należy zwrócić uwagę na korektę czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (nadciśnienie tętnicze, otyłość, palenie tytoniu, brak aktywności fizycznej i hiperglikemia).

2. Drugie stadium przewlekłej choroby nerek wiąże się ze spadkiem GFR z 60 do 89 ml/min. Podejmowane środki są takie same jak w pierwszym stadium choroby.

3. Kiedy GFR spada do 39-59 ml/min, lekarze podejmują działania mające na celu ocenę tempa progresji choroby. W tym celu wskaźniki GFR są regularnie monitorowane w odstępie trzech miesięcy. W tym czasie przeprowadzana jest również identyfikacja i leczenie powikłań. Prowadzona jest kontrola medyczna nad poziomem ciśnienia tętniczego. Specjaliści ćwiczą całkowite odrzucenie leków nefrotoksycznych i dostosowują dawkowanie leków.

4. Czwarty etap choroby określa spadek GFR do poziomu 15-29 ml/min. Po osiągnięciu tego stanu pacjent zaczyna przygotowywać się do terapii zastępczej. Musisz skonsultować się z kompetentnym nefrologiem.

5. Piąty etap to niewydolność nerek. Charakteryzuje się spadkiem GFR poniżej 15 ml/min. W tym czasie pacjent wymaga terapii nerkozastępczej, czyli dializy lub przeszczepu.

Korekta czynnika ryzyka

Nadciśnienie tętnicze

Wysokie ciśnienie krwi to los około 80% wszystkich pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Wczesne leczenie, które obniża ciśnienie krwi, znacznie spowalnia spadek GFR i zmniejsza prawdopodobieństwo powikłań sercowo-naczyniowych.

W tym przypadku specjaliści ćwiczą wyznaczanie leków, takich jak inhibitory konwertazy angiotensyny lub blokery receptora angiotensyny II.
Równolegle przyjmuje się antagonistów wapnia (dilthesiazem, werapamil), diuretyków (furasemid, tiazyd i torasemid). Ponadto można stosować długo działających dihydropirydynowych antagonistów wapnia (amlodypinę).

Zapobieganie powikłaniom sercowo-naczyniowym

U wielu pacjentów z przewlekłą chorobą nerek obserwuje się zaburzenia gospodarki lipidowej, szczególnie często występują one u pacjentów z cukrzycą. Poziom cholesterolu w tym przypadku należy skorygować za pomocą leków.

hiperglikemia

Przewlekła choroba nerek dość często dotyka pacjentów z cukrzycą. Regularne monitorowanie glikemii zmniejsza prawdopodobieństwo rozwoju nefropatii cukrzycowej. Należy pamiętać, że przy uszkodzeniu nerek konieczne jest dostosowanie dawki leków hipoglikemizujących, takich jak insulina i metformina.

Nadczynność przytarczyc

Wraz ze spadkiem GFR zmniejsza się wchłanianie wapnia, co prowadzi do zwiększonego przepływu hormonu przytarczyc do krwi. Substancja ta powinna korygować poziom wapnia we krwi poprzez regularne wypłukiwanie tego pierwiastka z kości. Z kolei utrata wapnia jest obarczona powstawaniem cyst w kościach i rozwojem osteodystrofii włóknistej. W tkankach miękkich zaczynają się odkładać zwapnienia. Aby zapobiec nadczynności przytarczyc, pacjent powinien przyjmować suplementy wapnia, a jeśli ten stan już się rozwinął, konieczne jest przyjmowanie aktywnych metabolitów witaminy D, dodatkowo czasami praktykuje się usunięcie przytarczyc.

Leczenie substytucyjne

Jeśli przewlekła choroba nerek osiągnęła piąty etap, pacjentowi przepisuje się leczenie zastępcze. Może obejmować hemodializę, dializę otrzewnową lub przeszczep nerki.

Najczęstszym rodzajem takiej terapii jest hemodializa sprzętowa. Jest w stanie wydłużyć oczekiwaną długość życia pacjenta o pięć do siedmiu lat. W tej chwili istnieje możliwość przygotowania się do przeszczepu nerki.

Dializę otrzewnową wykonuje się przez wstrzyknięcie roztworu do jamy brzusznej przez założony na stałe cewnik. Ta metoda leczenia jest nieco tańsza niż sprzęt, ale czasami jest skomplikowana przez zapalenie otrzewnej.

Najskuteczniejszą metodą leczenia jest przeszczep nerki, który choć jest kosztowną i skomplikowaną operacją, eliminuje konieczność hemodializy na okres od 13 do 15 lat.

Każdego dnia 70-75% wszystkich płynów spożywanych w ciągu dnia jest wydalanych z organizmu człowieka. Tę pracę wykonują nerki. Funkcjonowanie tego układu zależy od czynników, z których jednym jest przesączanie kłębuszkowe.

Przyczyny spadku

Filtracja kłębuszkowa to proces przetwarzania krwi wpływającej do nerek, który odbywa się w nefronach. W ciągu dnia krew jest oczyszczana 60 razy. Normalne ciśnienie wynosi 20 mm Hg. Szybkość filtracji zależy od powierzchni zajmowanej przez naczynia włosowate nefronu, ciśnienia i przepuszczalności błony.

Gdy filtracja kłębuszkowa jest upośledzona, mogą wystąpić dwa procesy: spadek i wzrost funkcji.

Spadek aktywności kłębuszków nerkowych może być spowodowany czynnikami, zarówno nerkowymi, jak i pozanerkowymi:

• niedociśnienie;
• zwężona tętnica nerkowa;
• wysokie ciśnienie onkotyczne;
• uszkodzenie membrany;
• zmniejszenie liczby kłębuszków nerkowych;
• upośledzony przepływ moczu.

Czynniki stymulujące rozwój zaburzeń przesączania kłębuszkowego powodują dalszy rozwój chorób:

• spadek ciśnienia występuje w warunkach stresowych, z wyraźnym zespołem bólowym, prowadzi do dekompensacji serca;
• zwężenie tętnic prowadzi do nadciśnienia, braku moczu z silnym bólem;
• anuria prowadzi do całkowitego ustania filtracji.

Zmniejszenie powierzchni kłębuszków nerkowych może wiązać się z procesami zapalnymi, stwardnieniem naczyń krwionośnych.

Przy nadciśnieniu, dekompensacji serca zwiększa się przepuszczalność błony, ale filtracja jest zmniejszona: część kłębuszków jest wyłączona z pełnienia funkcji.

Jeśli przepuszczalność kłębuszków jest zwiększona, wydajność białka może wzrosnąć. Powoduje to białkomocz.

Zwiększona filtracja

Upośledzenie filtracji kłębuszkowej można zaobserwować zarówno w przypadku zmniejszenia, jak i zwiększenia tempa wzrostu. Takie naruszenie funkcji jest niebezpieczne. Przyczyny mogą być:

• obniżone ciśnienie onkotyczne;
• zmiany ciśnienia w tętniczkach wychodzących i wchodzących.

Takie skurcze można zaobserwować w chorobach:

• zapalenie nerek;
• nadciśnienie;
• wprowadzenie małej dawki adrenaliny;
• naruszenie krążenia krwi w naczyniach obwodowych;
• rozrzedzenie krwi;
• obfite ilości płynów w organizmie.

Wszelkie zaburzenia związane z filtracją kłębuszkową powinny być pod kontrolą lekarza. Analiza w celu ich wykrycia jest zwykle zalecana w przypadku już istniejących podejrzeń choroby nerek, chorób serca i innych patologii, które pośrednio prowadzą do dysfunkcji nerek.

Jak ustalić?

Zalecany jest test w celu określenia szybkości filtracji w nerkach. Polega ona na ustaleniu współczynnika odprawy, tj. substancje, które są filtrowane w osoczu krwi i nie są ponownie wchłaniane ani wydzielane. Jedną z takich substancji jest kreatynina.

Normalna filtracja kłębuszkowa wynosi 120 ml na minutę. Dopuszczalne są jednak wahania w zakresie od 80 do 180 ml na minutę. Jeśli głośność wykracza poza te granice, musisz poszukać przyczyny.

Wcześniej w medycynie wykonywano inne badania w celu określenia dysfunkcji kłębuszków nerkowych. Za podstawę przyjęto substancje podawane dożylnie. Przez kilka godzin obserwuje się, jak przebiega ich filtracja. Do badań pobierano osocze krwi, oznaczano w nim stężenie podanych substancji. Ale ten proces jest trudny, więc dziś uciekają się do lekkiej wersji testów z pomiarem poziomu kreatyniny.

Leczenie zaburzeń filtracji nerek

Zaburzenia filtracji kłębuszkowej nie są jednostką chorobową, dlatego nie podlegają leczeniu celowanemu. Jest to objaw lub konsekwencja uszkodzenia nerek lub innych narządów wewnętrznych, które już znajdują się w organizmie.

Zmniejszenie przesączania kłębuszkowego występuje w chorobach:

• niewydolność serca;
• guzy zmniejszające ciśnienie w nerkach;
• niedociśnienie.

Wzrost szybkości przesączania kłębuszkowego występuje z powodu:

• zespół nerczycowy;
• toczeń rumieniowaty;
• nadciśnienie;
• cukrzyca.

Choroby te mają różny charakter, dlatego ich leczenie dobierane jest po dokładnym zbadaniu pacjenta. W niemieckiej klinice Friedrichshafen możesz przejść kompleksową diagnostykę i leczenie zgodnie ze swoim profilem. Tutaj pacjent znajdzie wszystko, czego potrzebuje: uprzejmy personel, sprzęt medyczny, troskliwą obsługę ze strony pielęgniarek.

W przypadku chorób możliwa jest korekta stanu, na tle którego poprawia się również czynność nerek. W cukrzycy normalizacja żywienia i wprowadzenie insuliny może poprawić stan pacjenta.

Z naruszeniem filtracji kłębuszkowej należy przestrzegać diety. Jedzenie nie powinno być tłuste, smażone, słone ani pikantne. Zaleca się przestrzeganie zwiększonego schematu picia. Spożycie białka jest ograniczone. Jedzenie lepiej gotować na parze, gotować lub dusić. Zgodność z dietą jest zalecana na czas trwania leczenia, a po nim w celu zapobiegania.

Te środki zapobiegające i poprawiające czynność nerek pomogą radzić sobie z innymi powiązanymi chorobami.

Zabieg filtracji nerek w Top klinice w Niemczech

Osłabienie funkcji nerek aż do całkowitego ustania ich zdolności filtracyjnych i zdolności do usuwania toksyn z organizmu to przewlekła niewydolność nerek. Etiologia tej choroby jest konsekwencją przebytych chorób lub obecności przewlekłych procesów w organizmie. To uszkodzenie nerek jest szczególnie powszechne u osób starszych. Przewlekła niewydolność nerek jest dość powszechną chorobą nerek, a liczba chorych z roku na rok rośnie.

Patogeneza i przyczyny przewlekłej niewydolności nerek

• przewlekła choroba nerek - odmiedniczkowe lub kłębuszkowe zapalenie nerek;
• ogólnoustrojowe zaburzenia metaboliczne - zapalenie naczyń, dna moczanowa, reumatoidalne zapalenie stawów;
• obecność kamei lub innych czynników (śluz, ropa, krew), które zatykają moczowód;
• złośliwe nowotwory nerek;
• nowotwory narządów miednicy, w których moczowód jest ściśnięty;
• naruszenia w rozwoju układu moczowego;
• choroby endokrynologiczne (cukrzyca);
• choroby naczyniowe (nadciśnienie);
• powikłania innych chorób (wstrząs, zatrucie substancjami toksycznymi, lekami);
• używanie alkoholu i narkotyków.

Patogeneza tej choroby jest konsekwencją powyższych przyczyn, w których rozwijają się przewlekłe uszkodzenia i zaburzenia strukturalne tkanki nerkowej. Proces naprawy miąższu zostaje zaburzony, co prowadzi do obniżenia poziomu funkcjonujących komórek nerki. Nerka w tym samym czasie zmniejsza się, kurczy.

Objawy i oznaki choroby

Złe samopoczucie, zmęczenie, utrata apetytu, nudności i wymioty to objawy przewlekłej niewydolności nerek.

Objawy przewlekłej niewydolności nerek występują na tle eliminacji toksyn, a także utrzymania procesów metabolicznych, co prowadzi do niewydolności wszystkich układów i narządów organizmu. Objawy przewlekłej niewydolności nerek są początkowo łagodne, jednak w miarę postępu choroby chorzy odczuwają złe samopoczucie, zmęczenie, suchość błon śluzowych, zmiany w wynikach badań laboratoryjnych, bezsenność, drgawki nerwowe kończyn, drżenie i drętwienie opuszek palców. Wraz z dalszym rozwojem choroby objawy nasilają się. Pojawiają się uporczywe (rano i wokół oczu), suchość skóry, utrata apetytu, nudności, rozwijające się nadciśnienie. Postacie przewlekłej niewydolności nerek są podzielone na pięć etapów w zależności od ciężkości przebiegu.

Klasyfikacja według etapów

• CKD stadium 1 - utajone. Przechodzi bez wyrażonych objawów. Pacjenci nie skarżą się na nic, poza zwiększonym zmęczeniem. W badaniach laboratoryjnych występuje niewielka ilość białka.
• PChN stopień 2 - wyrównany. Pacjenci mają te same dolegliwości, ale pojawiają się one częściej. W moczu i krwi występują zmiany parametrów laboratoryjnych. Występuje zwiększenie wydalania dobowej ilości moczu (2,5 l).
• CKD etap 3 - przerywany. Występuje dalsze pogorszenie czynności nerek. W badaniach krwi podwyższone stężenie kreatyniny i mocznika. Następuje pogorszenie stanu.
• CKD stadium 4 - zdekompensowane. W pracy tego narządu wewnętrznego następuje poważna i nieodwracalna zmiana.
• CKD ul. 5 - terminalny etap przewlekłej niewydolności nerek charakteryzuje się tym, że praca nerek prawie całkowicie zatrzymuje się. We krwi występuje wysoka zawartość mocznika i kreatyniny. Zmienia się metabolizm elektrolitów w nerkach, pojawia się mocznica.

Etapy przewlekłej niewydolności nerek są klasyfikowane w zależności od stopnia uszkodzenia miąższu narządu, jego funkcji wydalniczych i mają pięć stopni. Etapy przewlekłej choroby nerek wyróżnia się na podstawie dwóch kryteriów – przesączania kłębuszkowego, kreatyniny oraz poziomu białka w moczu.

Klasyfikacja przewlekłej choroby nerek według GFR

Indeksowanie CKD na podstawie albuminurii

Uszkodzenie nerek u dzieci

Przewlekła choroba nerek u dzieci występuje rzadko, ale w tym wieku zaburzenia te są bardzo niebezpieczne.

Przewlekła choroba nerek u dzieci jest rzadka, ale zdarzają się pojedyncze przypadki. Jest to bardzo niebezpieczna choroba, ponieważ w dzieciństwie z takimi zaburzeniami nerki zawodzą, co prowadzi do śmierci. Dlatego wykrycie CRF i CKD na najwcześniejszym etapie jest ważnym zadaniem nefrologii dziecięcej. Przyczyny PChN u dzieci to:

• niska waga po urodzeniu;
• wcześniactwo;
• anomalie rozwoju wewnątrzmacicznego;
• zakrzepica żył nerkowych u noworodków;
• przeniesione choroby zakaźne;
• dziedziczność.

Klasyfikacja chorób przewlekłych u dorosłych i CKD u dzieci jest taka sama. Ale głównym znakiem, że dziecko ma tę dolegliwość, jest to, co występuje u dzieci w wieku szkolnym. Główną manifestacją tego zespołu jest ostre naruszenie nerek, aw rezultacie ciężkie zatrucie organizmu. Konieczna pilna hospitalizacja.

Powikłania choroby

Jest to bardzo niebezpieczna choroba, której 1. etap przechodzi z ukrytymi objawami, a 2. etap z łagodnymi objawami choroby. Przewlekła niewydolność nerek powinna być leczona jak najwcześniej. W przypadku przewlekłej niewydolności nerek w początkowej fazie głębokie zmiany w tkance nerkowej nie są charakterystyczne. W stadium 5 CKD rozwijają się nieodwracalne procesy prowadzące do zatrucia organizmu i pogorszenia stanu pacjenta. U pacjentów może wystąpić arytmia, albuminuria, utrzymujące się nadciśnienie, niedokrwistość, dezorientacja aż do śpiączki, nadciśnienie nerkopochodne, angiopatia, niewydolność serca i obrzęk płuc. Zaostrzenie CKD i CKD prowadzi do tego, że pojawia się mocznica. W takim przypadku mocz przedostający się do krwioobiegu prowadzi do wstrząsu mocznicowego, który często prowadzi do śmierci.

Rozpoznanie choroby

Diagnoza CKD obejmuje konsultacje z lekarzami:

• terapeuta;
• urolog;
• kardiolog;
• endokrynolog;
• okulista;
• neuropatolog;
• nefrolog.

Rozpoznanie CKD polega na zebraniu wywiadu, po konsultacji z wieloma specjalistami i dość obiektywnym badaniu.

Lekarz zbierze wywiad (wszystkie objawy choroby, choroby współistniejące, u dzieci - obecność opóźnienia w rozwoju fizycznym, a także cechy wywiadu rodzinnego).Badanie obiektywne obejmuje opukiwanie i badanie palpacyjne nerek. U dzieci - badanie grzbietu, obecność niedoboru masy ciała, zahamowanie wzrostu, obecność podwyższonego ciśnienia, objawy niedokrwistości itp. Przewlekłą niewydolność nerek określa się na podstawie analizy:

• Analiza moczu - mała ilość białka, mała gęstość, obecność czerwonych krwinek, cylindrów i zwiększona liczba białych krwinek.
• Badanie krwi - charakteryzuje się wzrostem leukocytów i ESR, zmniejszoną ilością hemoglobiny i erytrocytów.
• Analiza biochemiczna - wzrost kreatyniny, mocznika, azotu, potasu i cholesterolu we krwi. Zmniejszone białko i wapń.
• Oznaczanie współczynnika przesączania kłębuszkowego - obliczane na podstawie badania krwi na obecność kreatyniny, wieku, rasy, płci i innych czynników.
• USG nerek i układu moczowego pomoże zobaczyć stan nerek.
• MRI wizualizuje budowę nerki, jej elementy składowe, moczowód i pęcherz moczowy.
• Dopplerografia ultrasonograficzna ocenia stan naczyń nerek.
• Test Zimnitsky'ego - pokazuje stan funkcji nerek, można również zobaczyć objętość moczu wydalanego rano i po południu.

Leczenie niewydolności nerek

Początkowo leczenie przewlekłej choroby nerek ma na celu obniżenie ciśnienia, poprawę wytwarzania moczu, obniżenie pH żołądka i normalizację mikroelementów we krwi. Później, w zależności od stanu pacjenta, zalecana jest hemodializa, dializa otrzewnowa lub przeszczep nerki. Przy tej chorobie nie można przechłodzić, podnosić ciężarów i ulegać stresującym sytuacjom. Bardzo ważne jest przestrzeganie prawidłowego odżywiania. Pacjentom przepisuje się dietę nr 7. Jej główne zasady to: ograniczenie spożycia białka, zmniejszenie ilości soli i fosforu w pożywieniu, ograniczenie i monitorowanie ilości potasu, kontrolowanie podaży płynów w organizmie (nie więcej niż 2 litry), kontrolowanie wartości energetycznej pożywienia. Odżywianie w PChN nie przypomina zwykłej głodówki w przypadku choroby, menu powinno zawierać wystarczającą ilość owoców i warzyw w postaci zup i kompotów.

Ograniczenie spożycia białka zaleca się już na początku choroby – do 1 g/kg, następnie – 0,8 g/kg, aw pozostałych stadiach – 0,6 g/kg. Kontrola spożycia soli jest bardzo ważnym elementem diety, ponieważ nadmiar sodu we krwi prowadzi do nadciśnienia i obrzęków, dlatego zaleca się spożywać nie więcej niż 2 gramy dziennie. Ograniczają również spożycie fosforu do 1 g dziennie (ograniczają spożycie pokarmów z dużą zawartością fosforu). Aby zredukować potas w organizmie, co może prowadzić do zatrzymania akcji serca, z diety wyklucza się suszone owoce, banany, awokado, ziemniaki, zioła, orzechy, czekoladę, rośliny strączkowe. Wartość energetyczna żywności powinna wynosić 2,5-3 tys. kalorii. Dieta pacjentów jest ułamkowa (5-6 razy, w małych porcjach). Jadłospis powinien być bogaty w owoce i warzywa w postaci kompotów, zup itp. Jedzenie powinno być gotowane lub pieczone.

W diecie powinny znaleźć się następujące pokarmy:

• płatki;
• chleb pełnoziarnisty;
• zupy dietetyczne;
• produkty mięsne i rybne z odmian o niskiej zawartości tłuszczu;
• warzywa i owoce;
• jajka;
• mleko, twaróg;
• galaretki i musy;
• rozcieńczony sok i słaba herbata, wywar z dzikiej róży;
• przyprawy.

Przeciwwskazane:

• słone i pikantne jedzenie;
• napoje alkoholowe, mocne herbaty, kawa.
• grzyby;
• zieleń;
• rośliny strączkowe i makaron;
• żywność wędzona i konserwowana;
• banany i suszone owoce;
• przyprawy: musztarda i chrzan;
• czosnek i rzodkiewka.

Departament Zdrowia i Pomocy Społecznej Ludności Administracji Irkucka

Irkuck Państwowy Instytut Medycznego Kształcenia Podyplomowego

Trzecia rewizja

UDC: 616.61-008.6 BBK 54.1

Zalecenia dotyczą diagnostyki i leczenia przewlekłej choroby nerek, która nie tylko może prowadzić do rozwoju schyłkowej niewydolności nerek, ale jest również istotnym czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia. Zalecenia są przeznaczone dla praktyków.

UDC: 616.61-008.6 BBK 54.1

© Departament Zdrowia i Pomocy Społecznej Ludności Administracji Irkucka, 2011

Członkowie grupy ekspertów

Andrievskaya Tatyana Grigorievna,

Kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny Katedry Terapii Wydziału ISMU

Bardymowa Tatiana Prokopiewna,

Doktor nauk medycznych, profesor, kierownik. Klinika Endokrynologii, ISIUVa, Główny Endokrynolog Wydziału Zdrowia i Pomocy Społecznej Ludności Administracji Irkucka

Biełow Wiaczesław Władimirowicz

Doktor nauk medycznych, profesor, kierownik. Klinika Chorób Wewnętrznych i VPT ChSMA, Czelabińsk

Belyalov Farid Ismagilevich,

Doktor nauk medycznych, profesor Katedry Geriatrii i Gerontologii ISIUV, Główny Terapeuta Zakładu Zdrowia i Pomocy Społecznej Ludności Administracji Irkucka, Przewodniczący Grupy Ekspertów

Winkowa Natalia Nikołajewna,

głowa miejski oddział dializ, naczelny nefrolog Wydziału Zdrowia i Pomocy Społecznej Ludności Administracji Irkucka, kierownik. oddział dializ MSCh IAPO

Kuzniecowa Nadieżda Mironowna,

zastępca naczelny lekarz pracy medycznej jednostki medycznej „Lotnisko Irkuck”

Kuklin Siergiej Germanowicz,

Doktor nauk medycznych, profesor Katedry Terapii i Kardiologii ISIUV

Kutuzowa Raisa Iwanowna,

głowa oddział terapeutyczny Szpitala Miejskiego nr 3

Pogodaewa Swietłana Waleriewna,

Naczelnik Wydziału Organizacji i Planowania Działalności Medycznej Wydziału Zdrowia i Pomocy Społecznej Ludności Administracji Irkucka

Szczerbakowa Aleksandra Witalijewna,

Kandydat nauk medycznych, Asystent Zakładu Terapii Wydziału ISMU

Organizacja opieki nefrologicznej w Irkucku ..............................................................................
Epidemiologia..............................................................................................................
Definicja i kryteria ................................................................................................................................
Etiologia	.......................................................................................................................
Patogeneza ..............................................................................................................................................
Klasyfikacja..............................................................................................................
Formułowanie diagnozy ................................................................................................................................
Markery uszkodzenia nerek .....................................................................................................
Ocena funkcji nerek ...................................................................................................................
Współczynnik filtracji kłębuszkowej ..............................................................................................
Kreatynina w osoczu ..............................................................................................
Cystatyna C .........................................................................................................................
Leczenie.........................................................................................................................
Spowolnienie progresji PN ..........................................................................................
Leczenie syndromiczne ................................................................................................................
Leczenie pozaustrojowe ................................................................................................
Taktyka ................................................................................................................................................
Aplikacja..................................................................................................................
Literatura...................................................................................................................
Skróty
	- nadciśnienie tętnicze
	- ciśnienie tętnicze
	- blokery receptora angiotensyny II
	- inhibitory konwertazy angiotensyny
	- współczynnik filtracji kłębuszkowej
	- niewydolność nerek
	- przewlekłą chorobę nerek

Wstęp

Na całym świecie obserwuje się wzrost liczby pacjentów z przewlekłą patologią nerek ze względu na wzrost zachorowalności na cukrzycę, nadciśnienie tętnicze i starzenie się populacji. Systematycznie wzrasta liczba pacjentów wymagających leczenia nerkozastępczego.

W związku z rozwojem wielu kryteriów oceny funkcji nerek konieczne stało się ujednolicenie podejść do diagnostyki, leczenia i profilaktyki przewlekłej niewydolności nerek. Obecnie powszechne uznanie zyskała koncepcja przewlekłej choroby nerek (CKD), zaproponowana przez amerykańskich nefrologów (K/DOQI, 2002).

Rocznie przeprowadzanych jest wiele badań naukowych, wydawane są rekomendacje międzynarodowych grup eksperckich. Jednocześnie nie ma rosyjskich zaleceń dotyczących przewlekłej choroby nerek, które są bardzo potrzebne praktykom. Specyficzne uwarunkowania miejskiej służby zdrowia, duża liczba obszernych, często sprzecznych ze sobą zaleceń oraz brak terminowych tłumaczeń najważniejszych dokumentów sprawiają, że celowe jest stworzenie lokalnych zaleceń, które pomogą irkuckim lekarzom aktywnie wdrażać koncepcję przewlekłej choroby nerek w codziennej praktyce.

Dokument ten odzwierciedla skoordynowane stanowisko wiodących ekspertów miasta Irkuck, oparte na medycynie opartej na faktach i międzynarodowych zaleceniach. W trakcie przygotowań tekst był otwarty do dyskusji, a otrzymane propozycje zostały uwzględnione w ostatecznej wersji rekomendacji.

Aby udoskonalić rekomendacje, ważne są komentarze i sugestie, które można przesłać do grupy ekspertów pocztą elektroniczną: [e-mail chroniony]. Planuje się coroczną aktualizację rekomendacji, a istotne uzupełnienia wersji elektronicznej będą dokonywane częściej.

Przewodniczący grupy ekspertów, główny terapeuta Wydziału Zdrowia i Pomocy Społecznej Ludności Administracji Irkucka, profesor Farid Ismagiljewicz Belyalov

Organizacja opieki nefrologicznej w Irkucku

Pacjenci z chorobami nerek są rozpoznawani i leczeni w miejskich poliklinikach i szpitalach przez lekarzy specjalności terapeutycznych (lekarzy pierwszego kontaktu, kardiologów, endokrynologów).

Specjalistyczna opieka nefrologiczna osób dorosłych sprawowana jest w Oddziale Dializ Oddziału Lekarskiego IAPO Szpitala Miejskiego nr 8, a także w Oddziale Nefrologii i Oddziale Przewlekłych Hemodializ Wojewódzkiego Szpitala Klinicznego.

Nefrolodzy Oddziału Medycznego IAPO prowadzą rejestr miejskich pacjentów z przewlekłą chorobą nerek i udzielają konsultacji obywatelom Irkucka codziennie od 10:00 do 12:00, z wyjątkiem weekendów

(tel. 329704).

Epidemiologia

Według dużych rejestrów populacji (NHANTS III, Okinawa Stady) częstość występowania CKD wynosi co najmniej 10%, osiągając ponad 20% w niektórych kategoriach osób (osoby starsze, cukrzyca typu 2).

Szacunkowe dane wskazują, że w Irkucku powinno być około 97 000 pacjentów z PChN, w tym 33 000 z I stadium, 31 000 z II i III stadium oraz 1200 z IV i V stadium (NHANES, 1999–2004). Według naczelnego nefrologa Irkucka w 2010 roku pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w stadiach odpowiednio 1–2, 3, 4 i 5 zarejestrowano odpowiednio 360, 635, 307 i 151 osób (Vinkova N.N., 2010).

					Tabela 1
	Liczba pacjentów w miejskim oddziale hemodializ
		Pacjenci	Pacjenci
		z ostrym PN		pacjenci	hemodializa

Oszacowanie prawdziwej liczby pacjentów z przewlekłą chorobą nerek jest trudne, ponieważ zazwyczaj choroba podstawowa, taka jak cukrzyca lub przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek, jest kodowana do celów statystycznych. W 2010 r. według karty statystycznej nr 12 w rubrykach N17–19 zarejestrowano 756 chorych na PN.

W oddziale dializ miejskich Oddziału Lekarskiego IAPO, dysponującym 12 stanowiskami dializ, w 2010 roku leczono substytucyjnie 96 pacjentów, w tym 7 z ostrym PI i 89 ze schyłkową przewlekłą PI (tab. 1). Te ostatnie obejmowały przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych (37%), nefropatię cukrzycową (22%), nadciśnieniowe stwardnienie naczyń nerkowych (12%), cewkowo-śródmiąższową chorobę nerek (11%), chorobę policystyczną (9%).

Definicja i kryteria

Przewlekłą chorobę nerek definiuje się jako uszkodzenie nerek lub upośledzoną czynność nerek przez trzy miesiące lub dłużej, niezależnie od rozpoznania. Współczesne kryteria CKD przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2

Kryteria CKD (K/DOQI, 2006)

1. Uszkodzenie nerek 3 miesiące definiowane jako zaburzenia strukturalne lub czynnościowe nerek ze zmniejszeniem lub bez zmniejszenia GFR, które objawia się jednym z objawów:

 zmiany w badaniu moczu lub badaniach wzrokowych,  nieprawidłowości morfologiczne.

2. GFR<60 мл/мин/1,73 м² przez ≥3 miesiące z objawami uszkodzenia nerek lub bez.

Etiologia

Przyporządkuj czynniki ryzyka rozwoju CKD, które podzielono na predysponujące, inicjujące uszkodzenie nerek oraz wpływające na tempo progresji (tab. 3).

Tabela 3

Główne czynniki ryzyka CKD (K/DOQI, 2002, 2006)

predysponujące	Starszy wiek.
	Historia rodzinna.
Inicjatorzy
	Nadciśnienie tętnicze.
	Choroby immunologiczne.
	Infekcje ogólnoustrojowe.
	Infekcje dróg moczowych.
	Kamienie moczowe.
	Niedrożność dolnych dróg moczowych.
	Toksyczne leki.
Postęp	Nadciśnienie tętnicze.
	hiperglikemia.
	Dyslipidemia.
	Ciężki białkomocz.

Choroby prowadzące do CKD

 Choroby kłębuszków nerkowych (przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek), kanalików i tkanki śródmiąższowej (przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek, w tym odmiedniczkowe zapalenie nerek).

 Rozsiane choroby tkanki łącznej (toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa, guzkowe zapalenie tętnic, ziarniniakowatość Wegenera, krwotoczne zapalenie naczyń).

 Choroby metaboliczne (cukrzyca, amyloidoza, dna moczanowa, hiperoksalaturia).

 Wrodzone choroby nerek (zespół policystyczny, hipoplazja nerek, zespół Fanconiego).

 Pierwotne zmiany naczyniowe: nadciśnienie, zwężenie tętnicy nerkowej.

 Nefropatia zaporowa: kamica moczowa, nowotwory układu moczowo-płciowego.

 Uszkodzenie nerek przez leki (nienarkotyczne leki przeciwbólowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne i inne leki).

 Toksyczna nefropatia (ołów, kadm, krzem, alkohol).

Patogeneza

Większość przewlekłych chorób nerek ma jeden mechanizm progresji. W wyniku śmierci części nefronów spowodowanej chorobą podstawową (kłębuszkowe zapalenie nerek, cukrzyca, stwardnienie kłębuszków nerkowych itp.) w pozostałych nefronach niezmienionych rozwijają się kompensacyjne zmiany strukturalne i czynnościowe. Zmiany te są reprezentowane przez nadciśnienie wewnątrzkłębuszkowe, hiperfiltrację, przerost nefronów w wyniku aktywacji wewnątrznerkowego (tkankowego) układu renina-angiotensyna.

We wczesnych stadiach powstawania niewydolności nerek dochodzi do zmniejszenia rezerwy funkcjonalnej nerek, w szczególności do zmniejszenia zdolności do zwiększania GFR w odpowiedzi na obciążenie białkiem. Na tym etapie dysfunkcja nerek przebiega bezobjawowo. Dalsza utrata funkcjonujących nefronów (do 30% normy) prowadzi do wyraźniejszego upośledzenia funkcji nerek - wzrostu stężenia metabolitów azotowych (mocznika, kreatyniny), zaburzeń równowagi elektrolitowej, niedokrwistości itp.

Klasyfikacja

U pacjentów z chorobami powodującymi uszkodzenie nerek lub objawami uszkodzenia nerek ocenia się GFR i odpowiadający mu stopień PChN (tab. 4).

Za dolną granicę normy przyjęto GFR na poziomie 90 ml/min/1,73 m2. Stany z GFR w zakresie od 60 do 89 ml/min/1,73 m2 przy braku cech uszkodzenia nerek są klasyfikowane jako „spadek GFR”, co jest właściwe do odzwierciedlenia w rozpoznaniu. Niewielki spadek GFR u osób starszych bez inicjacji czynników ryzyka PChN jest uważany za normę wiekową.

Gdy GFR nie osiąga 60 ml/min/1,73 m2 przez 3 lub więcej miesięcy, niezależnie od tego, czy występują inne objawy nefropatii, należy rozpoznać CKD w odpowiednim stopniu zaawansowania.

				Tabela 4
		Klasyfikacja przewlekłej choroby nerek (K/DOQI, 2006)
		Charakterystyka
			ml/min/1,73 m²
		uszkodzenie nerek		Leczenie choroby podstawowej
				spowolnienie tempa GFR,
		z normalnym lub
				zmniejszając ryzyko chorób sercowo-naczyniowych
				choroby.
		uszkodzenie nerek		Oszacowanie tempa progresji
		z łagodnym GFR
		Umiarkowany GFR		Identyfikacja i leczenie powikłań
		Wyrażony GFR		Przygotowanie do wymiany
		nerkowy		Terapia nerkozastępcza
		awaria

Formułowanie diagnozy

Pojęcie CKD rozszerza pojęcie „przewlekłej niewydolności nerek” o ocenę początkowych stadiów choroby nerek, co pozwala na wcześniejsze rozpoczęcie działań profilaktycznych, spowolnienie postępu niewydolności nerek oraz zmniejszenie narastającej częstości terminalnej niewydolności nerek.

Ponieważ obecna Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób (ICD) została zalecona do stosowania w 1994 r., w oficjalnym rosyjskim tłumaczeniu tej klasyfikacji nie ma nagłówka CKD. Jednak w październiku 2007 r. Światowa Organizacja Zdrowia znacząco zrewidowała N18 (Tabela 5).

W W celu zachowania ogólnie przyjętej struktury rozpoznania zaleca się umieszczanie rozpoznania PChN po chorobie podstawowej. Kodowanie choroby ustala się zgodnie z ICD dla choroby podstawowej, a w przypadku braku możliwości identyfikacji tej ostatniej – rubryki N18.1–9.

W w przypadku dializy lub nerki przeszczepionej zaleca się dokonanie odpowiednich oznaczeń w diagnostyce, np. odpowiednio „stadium 5D” lub „stadium 3T”.

Przykłady niektórych powszechnych rozpoznań klinicznych opartych na rosyjskich wytycznych i uzgodnionych przez wiodących ekspertów i praktyków przedstawiono w tabeli 6.

Tabela 5

	Zaktualizowane kodowanie N18 w ICD (WHO, 2007)
	Opis
	przewlekłą chorobę nerek
	Obejmuje: przewlekła mocznica, rozlana stwardniająca globulka
	nerkowe zapalenie nerek.
	Nie obejmuje: przewlekła niewydolność nerek z nadciśnieniem
	W razie potrzeby użyj dodatkowego kodu do identyfikacji
	objawy choroby podstawowej lub nadciśnienia tętniczego.
	Przewlekła choroba nerek, stadium 1
	Uszkodzenie nerek z prawidłowym lub podwyższonym GFR
	(>90 ml/min/1,73 m2).
	Przewlekła choroba nerek, stadium 2
	Uszkodzenie nerek z łagodnym spadkiem GFR
	(60–89 ml/min/1,73 m2)
	Przewlekła choroba nerek, stadium 3
	Uszkodzenie nerek z umiarkowanym spadkiem GFR
	(30-59 ml/min/1,73 m2).
	Przewlekła choroba nerek, stadium 4
	Choroba nerek z wyraźnym spadkiem GFR
	(15-29 ml/min/1,73 m2).
	Przewlekła choroba nerek, stadium 5
	niewydolność nerek (<15 мл/мин/1,73 м2 или диализ).
	Obejmuje: przewlekła mocznica, schyłkowa faza choroby
	Przewlekła choroba nerek, nie określona
	Obejmuje: niewydolność nerek, nieokreślona, ​​mocznica, nieokreślona
	wyjaśnione.
	Nie obejmuje: niewydolność nerek z nadciśnieniem (I12.0).

Przypomnijmy, że przy braku oznak uszkodzenia nerek i GFR 60-89 ml / min / 1,73 m2 stadium CKD nie jest ustalone, aw rozpoznaniu odnotowuje się „spadek GFR”. U osób starszych (>65 lat) wartości GFR w zakresie 60–89 ml/min/1,73 m2 są uważane za wariant normy. U pacjentów poddawanych dializie diagnozuje się CKD w stadium 5.

Przykłady sformułowań diagnozy klinicznej	Tabela 6
Przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych, zespół moczowy, PChN stadium 2.
Przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych, błoniaste rozrostowe,
zespół nerczycowy, zaostrzenie, CKD stadium 3.
Cukrzyca typu 2, przebieg ciężki, dekompensacja.
Powikłanie: PChN stadium 4.
Nadciśnienie tętnicze stopień III, ryzyko 4.
Powikłania: CHF I FC, stopień 1. Zmniejszenie GFR (64 ml/min/1,73
m2, 25.04.08).
Nadciśnienie tętnicze stopień II, ryzyko 3.
Powikłanie: CKD stadium 2.
Toczeń rumieniowaty układowy, przebieg podostry, czynność II
stopni, zapalenie wielostawowe, prawostronne wysiękowe zapalenie opłucnej,
błoniasto-rozplemowe zapalenie kłębuszków nerkowych, PChN stadium 4.
Przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek wywołane przez paracetamol
tamol, CKD stadium 2.
Przewlekła choroba nerek, nieokreślona, ​​stadium 4.

Markery uszkodzenia nerek

Przewlekłe uszkodzenie nerek definiuje się jako nieprawidłowości strukturalne nerek, które mogą prowadzić do upośledzenia czynności nerek. Eksperci zaproponowali laboratoryjne i wizualne markery uszkodzenia nerek stosowane do diagnozowania CKD (K/DOQI, 2002).

Markery laboratoryjne obejmują białkomocz, krwiomocz, leukocyturię, cylindurię.

Białkomocz jest wczesnym i czułym markerem uszkodzenia nerek w wielu nefropatiach. W tym przypadku głównym białkiem moczu jest z reguły albumina o małej masie cząsteczkowej (tabela 7).

Albuminuria. Normalnie u dorosłych wydalanie albuminy z moczem jest<30 мг/сут. Микроальбуминурия (30–300 мг/сут) является ранним маркером повреждения почек. В связи с вариативностью альбуминурии необходимо получить не менее двух положительных тестов из трех (UKRA, 2011).

Stosunek stężenia białka (albuminy) do stężenia kreatyny

nina w tej samej porcji moczu eliminuje wpływ zmian stężenia moczu, które w równym stopniu wpływają na stężenie białka w moczu

I kreatynina. Stwierdzono, że stosunek stężenia białka do stężenia kreatyniny w pierwszej porannej porcji moczu najbardziej koreluje z poziomem białkomoczu nocnego, natomiast jego wartości w połowie pierwszej połowy dnia bardziej odzwierciedlają białkomocz dobowy. U pacjentów z cukrzycą stosunek albuminy do kreatyniny można wykorzystać do wykrywania i monitorowania nefropatii cukrzycowej (SIGN, 2008). U pacjentów bez cukrzycy do diagnozy można wykorzystać stosunek białka do kreatyniny

I ocena ryzyka progresji choroby. Oszacowanie stosunku białko/kreatynina jest niewiarygodne u pacjentów z bardzo dużą lub małą masą mięśniową.

					Tabela 7
	Ocena białkomoczu i albuminurii (K/DOQI, 2002)
	Analiza moczu			mikroalbum–	albuminuria/
					białkomocz
	24-godzinne wydalanie				>300 mg/dobę
	Bezpłatny
					>30 mg/dl
	porcja - pasek
	Białko/kreatynina
	w losowej porcji
	24-godzinne wydalanie		<30 мг/сут	30-300 mg/dzień	>300 mg/dobę
	losowa porcja -
Białko
				17-250 mg/g
	Albumina/kreatynina w
	dowolna porcja			25-355 mg/g

W przypadku wykrycia mikrohematurii konieczne jest wykluczenie infekcji dróg moczowych, au pacjentów po 40 roku życia raka nerki. Jeśli mikrohematurii towarzyszy białkomocz i spadek GFR, prawdopodobieństwo uszkodzenia kłębuszków nerkowych lub naczyń jest wysokie.

Wizualne wskaźniki uszkodzenia nerek są określane za pomocą instrumentu

badania:

 badanie ultrasonograficzne - zmiany wielkości nerek, zwiększona echogeniczność, formacje objętościowe, kamienie, wapnica nerek, torbiele;

 tomografia komputerowa - niedrożność, guzy, torbiele, kamienie pęcherza moczowego i moczowodów, zwężenia a. zapalenie nerek;

 scyntygrafia izotopowa - asymetria funkcji, wielkość nerek.

Uszkodzenie nerek może objawiać się również zespołami klinicznymi i laboratoryjnymi:

 zespół nerczycowy – białkomocz > 3,5 g/dobę, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, obrzęki;

 zespół zapalenia nerek - krwiomocz, wałeczki erytrocytów, białkomocz >1,5 g/dobę, obrzęki, nadciśnienie;

 zespół cewkowo-śródmiąższowy - zmniejszenie gęstości moczu, zaburzenia elektrolitowe, białkomocz<1,5 г/сут.

Ocena czynności nerek

W ogólnej praktyce terapeutycznej czynność nerek ocenia się zwykle następującymi metodami:

 Współczynnik filtracji kłębuszkowej. o Formuły obliczeniowe.

o Klirens kreatyniny.

 Kreatynina w osoczu.

 Cystatyna C.

Współczynnik filtracji kłębuszkowej

W celu szybkiej oceny i monitorowania funkcji nerek zaleca się oszacowanie wartości GFR, która dość informacyjnie odzwierciedla stan nerek. Istnieje ścisła zależność między poziomem GFR a występowaniem pewnych objawów lub powikłań CKD. Jednak spadek GFR do 20-30 ml/min/1,73 m2 zwykle nie daje objawów klinicznych.

W przypadku stwierdzenia obniżonego GFR badanie należy powtórzyć po 2 tygodniach, a następnie po >90 dniach, aby ocenić stabilność zmian wskaźnika.

Należy zauważyć, że stosowanie GFR jako głównego wskaźnika ciężkości CKD, a nie poziomu kreatyniny w surowicy, bardziej znanego wielu lekarzom, jest preferowane, ponieważ. zależność między stężeniem kreatyniny a GFR nie jest liniowa. Dlatego we wczesnych stadiach przewlekłej choroby nerek, przy bardzo zbliżonych wartościach poziomu kreatyniny w surowicy, wartości GFR mogą różnić się prawie dwukrotnie. W związku z tym GFR należy uznać za znacznie bardziej czuły wskaźnik stanu czynnościowego nerek.

W przewlekłej nefropatii spadek GFR odzwierciedla spadek liczby aktywnych nefronów, czyli jest wskaźnikiem zachowania masy funkcjonującego miąższu nerki. W szerokiej praktyce stosuje się proste metody obliczeniowe do szacowania GFR (tab. 8).

Ogólnie oszacowany GFR jest mniej wiarygodny w stadiach 1–2 CKD, kiedy możliwa jest hiperfiltracja i przerost aktywnych nefronów, co pozwala na utrzymanie prawidłowego poziomu całkowitego GFR. Spośród metod obliczania GFR zalecany jest wzór MDRD, ale obecnie za najdokładniejsze uważa się oszacowanie szacowanego GFR za pomocą wzoru CKD-EPI (Levey A.S. i in., 2009).

Oszacowany klirens kreatyniny według wzoru Cockcrofta-Gaulta jest nadal uważany za standard w dostosowywaniu dawek leków.

Lepiej jest obliczyć GFR w laboratorium, niż używać kalkulatorów GFR z każdym zestawem odczynników do oceny kreatyniny w osoczu podany jest współczynnik korygujący dla wskaźnika.

Tabela 8

Wzory obliczeniowe do szacowania klirensu kreatyniny i GFR

	Wzór do obliczania GFR
	a × (kreatynina w osoczu (µmol/l)/b)c × (0,993) wiek
(ml/min/1,73 m2)				c, zależne od kreatyniny w osoczu
				≤62 µmol/l	>62 µmol/l
	32788 * [kreatynina w osoczu (µmol/l)] - 1,154 * wiek - 0,203 *
(ml/min/1,73 m2)	0,742 (dla kobiet)
	1,228 * * masa ciała (kg) * 0,85 (dla kobiet)
Gault (ml/min)	kreatynina w osoczu (µmol/l)

Powierzchnia 0,007184 × wzrost (cm) 0,725 × waga (kg) 0,425

ciała (m 2 ) służy do standaryzacji GFR we wzorze Cockrofta-Gaulta: (GFR/powierzchnia ciała)*1,73

Uwaga: 1 mg/dL kreatyniny w osoczu = 88,4 µmol/L.

Przez 12 godzin przed oznaczeniem kreatyniny w osoczu pacjent nie powinien jeść mięsa, a także odstawić leki wpływające na stężenie kreatyniny, takie jak trymetoprim, który jest wydzielany przez kanaliki i może konkurować z kreatyniną.

Oszacowanie GFR na podstawie klirensu kreatyniny (lepszego niż inulina, która nie jest wydzielana przez kanaliki) jest preferowane od powyższych wzorów obliczeniowych w początkowych stadiach PN, z szybką zmianą funkcji nerek, wyniszczeniem lub otyłością, chorobami mięśni, porażeniem kończyn dolnych, dietą z ograniczeniem lub nadmiarem kreatyny, przyjmowaniem leków nefrotoksycznych, dializami.

Kreatynina w osoczu

Nie ma ogólnie przyjętego oszacowania normy kreatyniny w osoczu. Przybliżone zależności między kreatyniną w osoczu a GFR przedstawiono w załączniku. Poziom kreatyniny istotnie zależy od płci (15% niższy u kobiet), rasy, masy ciała, chorób przewlekłych, diety (wegetarianie lub duże spożycie mięsa), co obniża wartość diagnostyczną metody.

Cystatyna C

Cystatyna C jest inhibitorem proteazy cysteinowej, produkowanym przez wszystkie komórki jądrzaste i przedostaje się do krwioobiegu ze stałą szybkością. Niska masa cząsteczkowa pozwala na swobodne filtrowanie do kłębuszków nerkowych

U pacjentów bez zaburzeń czynności nerek stężenie cystatyny C wynosi 0,50–0,95 mg/l (przelicznik na nmol/l = 75).

Spowolnienie postępu PN

Głównym celem leczenia pacjentów z przewlekłą chorobą nerek jest spowolnienie tempa progresji niewydolności nerek i opóźnienie rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego. Osiągnięcie tego celu, wraz z leczeniem choroby podstawowej, wymaga zastosowania całego szeregu środków:

 Kontrola nadciśnienia z osiągnięciem BP<130/80 мм рт. ст.

 Stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (inhibitorów ACE) lub blokerów receptora angiotensyny II (ARB).

 Kontrola glikemii u pacjentów z cukrzycą poprzez osiągnięcie HbA1c<7%.

 Rzucić palenie.

Powszechnie stosowane są inhibitory ACE, które zmniejszają nadciśnienie wewnątrzkłębuszkowe i hiperfiltrację poprzez rozszerzanie tętniczek odprowadzających kłębuszków nerkowych. Długotrwałe leczenie inhibitorami ACE może zachować funkcję filtracyjną nerek i spowolnić tempo spadku GFR, niezależnie od obecności nadciśnienia tętniczego. Leki były skuteczne nawet w ciężkiej CKD ze stężeniem kreatyniny 440–530 µmol/L. W przypadku nietolerancji inhibitorów ACE zaleca się ARB. Wydaje się, że połączenie inhibitora ACE i ARB zmniejsza białkomocz bardziej niż każde z nich osobno, ale częściej powoduje niedociśnienie i jest mniej skuteczne w spowalnianiu postępu choroby nerek (Kunz R. i in., 2008; ONTARGET).

W przypadku CKD bez cukrzycy leki blokujące układ renina-angiotensyna są skuteczne w białkomoczu >0,5 g/dobę (KDOQI, 2004; UKRA, 2007).

Tabela 9 Częstotliwość monitorowania BP, GFR i potasu w osoczu podczas leczenia

Inhibitor ACE lub ARB (K/DOQI, 2006)

		Skurczowe ciśnienie krwi, mm Hg Sztuka.
	Indeks	GFR, ml/min/1,73 m²
		Poprzedni GFR, %
		Potas w osoczu, mmol/l
		Po rozpoczęciu/zwiększeniu dawki
	Interwał
		Po osiągnięciu docelowego BP i
		stabilizacja dawki

Inhibitory ACE i ARB spowalniają postęp cukrzycowej CKD z mikroalbuminurią nawet przy braku nadciśnienia (RENAAL, IDNT, CSG próba Captopril). Miareczkować inhibitory ACE i ARB do umiarkowanych lub wysokich dawek, aby zmniejszyć albuminurię (ROAD, IRMA 2). Schemat dawkowania leków podano w załączniku.

Po rozpoczęciu leczenia inhibitorami ACE obserwuje się wzrost stężenia kreatyniny w osoczu, co koreluje ze spowolnieniem progresji CKD. Leczenie inhibitorem ACE można kontynuować w przypadku zmniejszenia GFR<30% от исходного в течение 4 мес после начала лечения и гиперкалиемии ≤5,5 ммоль/л (K/DOQI, 2006). Интервалы мониторинга АД, СКФ и калия плазмы при лечении ИАПФ/БРА представлены в таблице 9.

Dieta niskobiałkowa (0,6–0,8 g/kg) jest zalecana w stadiach 4–5 PChN i pomaga zmniejszyć obciążenie filtracyjne nerek. Jednocześnie spożycie białka na poziomie 0,6 g/kg nie zmniejsza śmiertelności i czasu rozpoczęcia dializy w porównaniu z dawką 0,8 g/kg (Bruno C. i in., 2009).

Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek, w tym w stadium 5., najczęściej umierają z powodu chorób układu krążenia. Ponadto przewlekła choroba nerek jest głównym czynnikiem ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych. Dlatego już we wczesnych stadiach CKD konieczne jest aktywne leczenie dyslipidemii, nadciśnienia tętniczego, otyłości, hiperglikemii, rzucenie palenia i zwiększenie aktywności fizycznej.

W przypadku dyslipidemii z podwyższonym poziomem cholesterolu lipoprotein o małej gęstości wskazane jest wyznaczenie statyn. Być może statyny spowalniają postęp CKD. Celem leczenia jest osiągnięcie poziomu cholesterolu lipoprotein o małej gęstości w osoczu.<2,5 ммоль/л, а при диабете или атеросклеротической сердечно–сосудистой патологии <2,0 ммоль/л (ESC, 2007).

Werapamil, sulodeksyd i statyny nie mają wystarczająco wiarygodnych dowodów, aby skutecznie spowolnić tempo spadku GFR.

Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek są narażeni na zwiększone ryzyko ostrego obniżenia GFR podczas przyjmowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych [w tym selektywnych], aminoglikozydów, cyklosporyny, wankomycyny, dożylnego podawania środków nieprzepuszczających promieni rentgenowskich.

Leczenie syndromiczne

Nadciśnienie tętnicze

Korekta ciśnienia krwi spowalnia początek końcowej niewydolności nerek i zmniejsza ryzyko chorób sercowo-naczyniowych. Ograniczenie soli jest ważne (<6 г/сут или натрия <2,4 г/сут) в диете.

Celem leczenia hipotensyjnego jest utrzymanie ciśnienia skurczowego na poziomie 120–139 mm Hg. Art., Rozkurczowe ciśnienie krwi<90 мм рт. ст. (UKRA, 2011). В случае протеинурии >1 g/dobę można uznać za docelowe ciśnienie skurczowe na poziomie 120-129 mm Hg. Art., Rozkurczowe ciśnienie krwi<80 мм рт. ст.

Należy unikać niedociśnienia, ponieważ spadek skurczowego ciśnienia krwi<110 мм рт. ст. может увеличить прогрессирование ХБП (AIPRD; K/DOQI, 2004; UKRA, 2007).

Na etapie PN z reguły monoterapia nie prowadzi do stabilizacji poziomu ciśnienia tętniczego, dlatego zalecana jest terapia skojarzona z lekami hipotensyjnymi należącymi do różnych grup. Wraz z inhibitorami ACE i ARB można przepisać beta-blokery, diuretyki, alfa-blokery, antagonistów wapnia. Należy wziąć pod uwagę dostosowanie dawki leków wydalanych przez nerki.

hiperglikemia

Nefropatia cukrzycowa rozwija się u 20–40% chorych na cukrzycę średnio po 5–7 latach od wystąpienia białkomoczu. Nefropatia cukrzycowa jest główną przyczyną ESRD (40–50% wszystkich przypadków), w których przeprowadza się dializę lub przeszczep nerki. W tym zakresie albuminuria i GFR są monitorowane corocznie u pacjentów z cukrzycą typu 1 po 5 latach od początku choroby, a z cukrzycą typu 2 – bezpośrednio po rozpoznaniu.

Dobra kontrola glikemii zmniejsza ryzyko i opóźnia rozwój nefropatii cukrzycowej (DCCT, UKPDS). Nie udowodniono jednak skuteczności intensywnej kontroli glikemii w nefropatii z ciężkim białkomoczem.

We wczesnych stadiach nefropatii cukrzycowej możliwe jest kontynuowanie leczenia doustnymi lekami hipoglikemizującymi, w późniejszych stadiach preferowana jest insulinoterapia. Celem leczenia cukrzycy jest osiągnięcie odpowiedniego poziomu hemoglobiny glikowanej (HbA1c).<7%. Особенности коррекции доз сахароснижающих препаратов представлены в таблице 10,

			Tabela 10
	Dawki leków przeciwcukrzycowych w CKD
		(K/DOQI, 2007, z dodatkami)
		Przygotowania	Dawki dla stadiów 3-4 PChN
		Glibenklamid	nie pokazany
	Przygotowania	Glipizyd	Nie zmienia
		Glikwidon	Nie zmienia
	sulfonylomocznik
		gliklazyd	Nie zmienia
		Glimeperyd	Zacznij od 1 mg dziennie
	Tiazolidynodiony	Rozyglitazon	Nie zmienia
	biguanidy		Przeciwwskazane w kreatyninie
		Metformina	osocze >124 µmol/l (w),
			>133 µmol/l (m)
		Repaglinid	Nie zmienia
		nateglinid	Zacznij od 60 mg przed posiłkami
	Inhibitory	akarboza
	alfa-glukozydaza		osocze >176 µmol/l
			Dawka zmniejszona o 25%

W przypadku obrzęku konieczna jest regularna kontrola wagi rano po toalecie. Zalecana jest dieta z ograniczeniem sodu<2,4 г/сут (соли соответственно <6 г/сут). Заменители соли содержат большое количество калия и не рекомендуются при ХБП.

Aby wyeliminować retencję płynów, diuretyki tiazydowe stosuje się raz na etapach 1–3 PChN, diuretyki pętlowe 1–2 razy dziennie na etapach 4–5. W przypadku ciężkiego obrzęku możliwe jest połączenie diuretyków tiazydowych i pętlowych. U pacjentów z GFR<30 мл/мин/1,73 м2 калийсберегающие диуретики могут быть опасны вследствие гиперкалиемии.

W zespole nerczycowym pomimo masywnej utraty białka zawartość białka zwierzęcego w pożywieniu nie powinna przekraczać 0,8 g/kg. Ze spadkiem stężenia albuminy we krwi<2,5 г/л рекомендуют инфузии бессолевого альбумина 1 г/кг*сут.

Niedokrwistość często obserwowana u pacjentów z PN wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością, pogarsza przebieg chorób współistniejących (choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca) oraz obniża jakość życia.

Częściową przyczyną niedokrwistości może być niedobór żelaza związany ze skróceniem życia krwinek czerwonych, złym wchłanianiem, utratą krwi. Na etapie przeddializacyjnym poziom ferrytyny<25 мг/л у мужчин и <12 мг/л у женщин свидетельствует о вкладе дефицита железа в развитии анемии. Для лечения применяют препараты железа из расчета 200 мг элементарного железа в сутки в течение 6 месяцев.

Ciężka niedokrwistość jest związana ze zmniejszoną syntezą erytropoetyny nerkowej, hormonu odpowiedzialnego za erytropoezę. Przepisując erytropoetynę, należy dokładnie rozważyć ryzyko (nadciśnienie, hiperkaliemia, zakrzepica) i korzyści (poprawa jakości życia, odmowa transfuzji krwi). W przypadku niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego i ciężkiej choroby niedokrwiennej serca leczenie erytropoetyną jest przeciwwskazane.

Na tle leczenia erytropoetyną zwiększa się niedobór żelaza w surowicy krwi, dlatego w celu skuteczniejszego leczenia zaleca się łączenie terapii erytropoetyną z lekami zawierającymi żelazo.

Celem leczenia anemii jest osiągnięcie poziomu hemoglobiny 110–120 g/l (K/DOQI, 2007).

Zaburzenia metaboliczne

Rozwój PN charakteryzuje się hiperkaliemią spowodowaną zmniejszeniem wydalania potasu przez nerki. Dlatego zaleca się wykluczenie pokarmów bogatych w potas (banany, suszone morele, owoce cytrusowe, rodzynki, ziemniaki). W przypadkach, gdy hiperkaliemia grozi całkowitym zatrzymaniem krążenia (> 6,5 mmol/l) podaje się dożylnie 10 ml 10% roztworu glukonianu wapnia lub 10 j. insuliny w 60 ml 40% glukozy lub 8,4% wodorowęglanu sodu 40 ml dożylnie w ciągu 5 minut. Najskuteczniejszym sposobem leczenia zagrażającej życiu hiperkaliemii jest hemodializa.

W przypadku hiperfosfatemii ogranicza się pokarmy bogate w fosfor (ryby, sery, kasza gryczana), leki wiążące fosfor w jelicie (węglowodany

nat wapnia). W leczeniu hipokalcemii i profilaktyce nadczynności przytarczyc przepisuje się węglan wapnia 0,5–1 g doustnie 3 razy dziennie z posiłkami, aw przypadku nieskuteczności – aktywne metabolity witaminy D (kalcytriol).

W przypadku nadczynności przytarczyc (hiperkalcemia, podwyższona aktywność fosfatazy zasadowej, zwapnienia naczyń) przepisuje się aktywne metabolity witaminy D, aw razie potrzeby usuwa się przerostowe przytarczyce.

Należy zaznaczyć, że obecnie badania nie wykazują oczywistej korzyści w leczeniu zaburzeń gospodarki fosforowo-wapniowej i kości

struktura (K/DOQI, 2009).

Enterosorbenty są w stanie w niewielkim stopniu wiązać toksyczne produkty w jelicie i usuwać je z organizmu. Enterodez, polyphepan mogą być stosowane jako enterosorbenty. Podczas stosowania enterosorbentów należy pamiętać, że są one przepisywane na pusty żołądek i 1,5–2 godziny po zażyciu głównych leków.

Ważne jest, aby monitorować regularność działania jelit, jeśli to konieczne - przepisać środki przeczyszczające (laktuloza) lub wykonać oczyszczające lewatywy.

Z GFR<15 мл/мин/1,73 м2 требуется ограничение белка до 0,6 г/кг массы тела. Только в случае сочетания ХБП и нефротического синдрома допустимо потребление белка в объеме 0,8 г/кг массы тела.

W przypadku stosowania diety niskobiałkowej u pacjentów niedożywionych mogą wystąpić problemy związane z katabolizmem własnych białek. W takich przypadkach zalecane są ketonowe analogi aminokwasów (ketosteril), które w organizmie są przekształcane enzymatycznie w odpowiednie L-aminokwasy podczas rozszczepiania mocznika.

Leczenie pozaustrojowe

W Obecnie istnieją trzy metody terapii zastępczej u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek: hemodializa, dializa otrzewnowa i przeszczep nerki.

Leczenie pozaustrojowe jest wskazane w stadium 5 CKD, charakteryzującym się

aktualny GFR<15 мл/мин/1,73 м2 (KDOQI, 2006; ERA, 2002). По–видимому, не-

wskazane jest rozpoczęcie dializy zanim GFR osiągnie 6-10 ml/min

(ERA, 2002; CANUSA, 1996; IDEAL, 2010).

W przypadki hiperkaliemii, opornych obrzęków, hiperfosfatemii, hiper- lub hipowolemii, kwasicy metabolicznej, niedokrwistości, zaburzeń neurologicznych (encefalopatia, neuropatia), utraty masy ciała, zapalenia osierdzia, zapalenia opłucnej,

objawy żołądkowo-jelitowe, utrzymujące się nadciśnienie tętnicze, terapię zastępczą można rozpocząć przy GFR >15 ml/min/1,73 m2. Niepożądane jest opóźnianie leczenia do stanu GFR<6 мл/мин/1,73 м2 .

Hemodializa jest najczęstszym rodzajem terapii zastępczej. Ta sprzętowa metoda oczyszczania krwi przeprowadzana jest 3 razy w tygodniu i wymaga stałego przywiązania pacjenta do stacji dializ. W

Obecnie rozwijane są metody dializ domowych z wykorzystaniem urządzeń przenośnych i mobilnych zespołów medycznych.

Przygotowanie do hemodializy rozpoczyna się u pacjentów z postępującą CKD już w 4. stopniu zaawansowania i jest prowadzone przez specjalistę. Przed rozpoczęciem hemodializy konieczne jest wyrównanie niedokrwistości, zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej oraz uodpornienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.

Dializa otrzewnowa nie wymaga leczenia szpitalnego i dostępu naczyniowego, zapewnia stabilniejsze wskaźniki hemodynamiki ogólnoustrojowej i nerkowej, ale często jest powikłana zapaleniem otrzewnej. Procedura jest przeprowadzana codziennie kilka razy dziennie.

Przeszczep nerki jest najskuteczniejszą metodą terapii zastępczej, pozwala na całkowite wyleczenie na czas funkcjonowania przeszczepu i zapewnia lepsze przeżycie w porównaniu z dializami. Jednocześnie przeszczep nerki wymaga interwencji chirurgicznej, leczenia cytostatykami, często jest powikłany infekcjami i jest dość kosztowny.

Taktyka dyrygowania

W leczenie pacjentów z przewlekłą chorobą nerek zaangażowani są terapeuci, nefrolodzy, specjaliści terapii substytucyjnej. Lekarz pierwszego kontaktu w poliklinice lub szpitalu przeprowadza badania przesiewowe w kierunku CKD u pacjentów, u których (UKRA, 2011):

 Cukrzyca.

 nadciśnienie tętnicze.

 Niewydolność serca.

 Miażdżyca naczyń wieńcowych, mózgowych lub obwodowych.

 Wyraźna niedokrwistość.

 Wywiad rodzinny w kierunku CKD w stadium 5 lub dziedzicznej choroby nerek.

 Strukturalne uszkodzenie nerek, kamienie nerkowe, przerost prostaty.

 Choroba wieloukładowa obejmująca nerki.

 Długotrwałe stosowanie leków nefrotoksycznych, takich jak niesteroidowe leki przeciwzapalne.

			Tabela 11
	Środki diagnostyczne dla CKD
	(K/DOQI, 2006, UKRA, 2011, z późniejszymi zmianami)
	BP, GFR, lipidogram,		Rocznie.
	mikroalbuminuria/białkomocz.
	Potas, sód, wapń, fosfor, mocz		Po 6 miesiącach
	kwas, glukoza w osoczu, Hb.
	Hormon przytarczyc, wodorowęglan.		4 łyżki. - po 3 miesiącach,
			5 ul. - po 6 tygodniach.
Notatka. * - spadek GFR<2 мл/мин/1,73 м2 за 6 мес.