Nowotwory jajnika – opis, leczenie. Nowotwór złośliwy jajnika, jajowodu i pierwotny rak otrzewnej Choroba jajnika Kod ICD 10

KOD ICD-10
C56. Nowotwór złośliwy jajnika.

EPIDEMIOLOGIA

Nowotwory złośliwe układu rozrodczego notowane są częściej (35%) niż inne choroby onkologiczne u kobiet. Rak jajnika stanowi 4-6% nowotworów złośliwych u kobiet i zajmuje siódme miejsce pod względem częstości występowania. Według

Międzynarodowej Agencji Badań nad Rakiem rocznie na świecie rejestruje się ponad 165 000 nowych przypadków raka jajnika, a ponad 100 000 kobiet umiera z powodu złośliwych guzów jajnika. W Europie, zwłaszcza w krajach nordyckich i Wielkiej Brytanii, a także w Ameryce Północnej, standaryzowane współczynniki zapadalności są najwyższe (12,5 i więcej na 100 000). W Rosji co roku diagnozuje się raka jajnika u ponad 11 000 kobiet (10,17 na 100 000). Patologia ta zajmuje siódme miejsce w strukturze ogólnej zachorowalności onkologicznej (5%) i trzecie miejsce wśród nowotworów ginekologicznych (po raku trzonu i szyjki macicy). W ciągu ostatnich 10 lat odnotowano w kraju zauważalny wzrost zachorowań (o 8,5%).

Wskaźnik przeżycia pacjentów z tą patologią jest niski. Tylko w pierwszym roku po ustaleniu rozpoznania co trzeci pacjent umiera. Według danych zbiorczych populacyjnych rejestrów nowotworów w Europie roczny wskaźnik przeżycia dla pacjentek z rakiem jajnika wynosi 63%, 3-letni 41%, a 5-letni 35%.

ZAPOBIEGANIE RAKOWI JAJNIKA

Profilaktyka raka jajnika nie istnieje ze względu na brak pełnego zrozumienia etiologii i patogenezy tej patologii. Niestety jedyne, co onkolodzy mogą obecnie zaoferować, to regularne monitorowanie przez lekarza ginekologa w celu wczesnego wykrycia formacji jajnikowych, profilaktyki i leczenia chorób zapalnych prowadzących do niepłodności. To ostatnie zwiększa ryzyko zachorowania, natomiast duża liczba ciąż i porodów ma istotne działanie ochronne.

EKRANIZACJA

Głównymi przyczynami niskiej przeżywalności pacjentek ze złośliwymi guzami jajnika są bezobjawowy przebieg choroby we wczesnych stadiach, brak pełnej diagnozy oraz nieskuteczne leczenie, zwłaszcza przy nawrotach choroby. Należy podkreślić, że znaczny odsetek pacjentek z guzami jajnika trafia początkowo do placówek niewyspecjalizowanych, gdzie nie otrzymuje odpowiedniego leczenia. Wszystko to prowadzi do fatalnego pogorszenia wyników późniejszego leczenia.

Eksperci WHO proponują badania przesiewowe, które muszą spełniać następujące wymagania:

systemy testowe rejestrujące przedkliniczną fazę choroby;
metody badawcze akceptowane przez populację (dostępne, czułe, specyficzne, nie powodujące powikłań);
określenie przynależności morfologicznej guza.

Przeprowadzane w niektórych krajach europejskich badania przesiewowe populacji z naciskiem na oznaczanie markerów nowotworowych oraz stosowanie przezpochwowego badania ultrasonograficznego wykazały ich niską skuteczność przy znacznych kosztach finansowych.

KLASYFIKACJA RAKA JAJNIKA

Wieloskładnikowa struktura gonad, połączenie struktur różnych obszarów funkcjonalnych determinuje najszerszy zakres postaci histologicznych nowotworów tego narządu. Jeśli weźmiemy również pod uwagę formy przejściowe, a także guzy, w których łączą się dwa lub więcej typów histologicznych, wówczas liczba wariantów nowotworów jajnika wzrośnie wykładniczo. Niezwykły charakter guzów jajnika potwierdzają przypadki wzrostu wieloośrodkowego, gdy ogniska pierwotne guza znajdują się w przestrzeni zaotrzewnowej, ale przy całkowicie niezmienionych jajnikach.

Podejmowano liczne próby podziału guzów jajnika ze względu na stopień złośliwości, ale uważa się to za warunkowe.

Wynika to z faktu, że w guzach dużych obok komórek wysokozróżnicowanych można znaleźć komórki średnio i słabo zróżnicowane, co powoduje znaczne trudności w interpretacji postaci histologicznej nowotworu. Ponadto zróżnicowanie może zmieniać się w trakcie progresji choroby, jak również pod wpływem trwającej chemioterapii, a zupełnie odmienne być w przypadku guza pierwotnego i jego przerzutów. Zdecydowana większość pacjentek (85%) cierpi na nabłonkowe formy guzów jajnika.

Obecnie stosowane są dwie klasyfikacje raka jajnika: FIGO i TNM (tab. 29-6).

Tabela 29-6. Klasyfikacja raka jajnika według stadiów (TNM i FIGO)

Kategorie według systemu TNM	Etapy FIGO	Charakterystyka
T0	-	Nie ma guza
Tx	-	Niewystarczające dane do oceny guza pierwotnego
T1	I	Guz jest ograniczony do jajników
T1a	IA	Guz jest ograniczony do jednego jajnika, torebka nie jest naruszona, nie ma wzrostu guza na powierzchni jajnika
T1b	IB	Guz jest ograniczony do dwóch jajników, torebki nie są naruszone, nie ma wzrostu guza na powierzchni jajników
T1c	IC	Guz jest ograniczony do jednego lub dwóch jajników, czemu towarzyszy pęknięcie torebki; wzrost guza na powierzchni jajnika; złośliwe komórki w płynie puchlinowym lub płynie brzusznym
T2	II	Guz obejmuje jeden lub dwa jajniki z zajęciem narządów i ścian miednicy małej
T2a	IIA	Rozprzestrzenianie się i/lub przerzuty do macicy i/lub jednego lub obu jajowodów
T2b	IIB	Rozprzestrzenił się na inne tkanki miednicy
T2c	IIC	Guz ograniczony do miednicy (IIA lub IIB) z komórkami złośliwymi obecnymi w płynie puchlinowym lub popłuczynach jamy brzusznej
T3 i/lub N1	III	Guz obejmuje jeden lub oba jajniki z mikroskopowo potwierdzonymi przerzutami poza miednicą i/lub przerzutami w regionalnych węzłach chłonnych
T3a	IIIA	IIIA Mikroskopowo potwierdzone przerzuty dootrzewnowe poza miednicą
T3b	IIIB	Makroskopowe przerzuty dootrzewnowe poza miednicą o średnicy do 2 cm
T3c i/lub N1	IIIC	Przerzuty dootrzewnowe poza miednicą większe niż 2 cm w największym wymiarze i/lub przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych
M1	IV	Przerzuty odległe (z wyłączeniem przerzutów dootrzewnowych)

Notatka. Przerzuty w torebce wątroby klasyfikowane są jako TK/stadium III; przerzuty do miąższu wątroby klasyfikuje się jako M1/stadium IV; pozytywne wyniki badań cytologicznych w płynie opłucnowym uznaje się za M1/stadium IV.

ETIOLOGIA (PRZYCZYNY) RAKA JAJNIKA

Etiologia raka jajnika jest nieznana.

PATOGENEZA RAKA JAJNIKA

Nabłonkowe złośliwe guzy jajnika (rak) stanowią około 80% wszystkich guzów jajnika i wywodzą się z nabłonka jajników. Inne nowotwory powstają z komórek zarodkowych i zrębowych. Źródłem prawie wszystkich nabłonkowych guzów jajnika są torbiele powstałe w wyniku splotu wklęsłego mezotelium. Komórki w tych torbielach mogą różnicować się zarówno w nabłonek jajowodów, jak i szyjki macicy. Komórki guzów zarodkowych rozwijają się z komórek zarodkowych, a guzy zrębowe jajników rozwijają się z komórek mezenchymalnych. Wielu autorów zajmujących się tą gałęzią onkomorfologii wykazało, że w znacznej liczbie przypadków niemożliwe jest ustalenie początku inwazyjnego wzrostu.

Szybki rozwój nauk biologicznych w ostatniej dekadzie, a szczególnie intensywne badania w onkologii eksperymentalno-teoretycznej umożliwiły osiągnięcie znacznego postępu w poznaniu genetycznych czynników warunkujących występowanie nowotworów u ludzi. Obecnie nie ma wątpliwości, że nowotwory złośliwe (w tym rak jajnika) opierają się na uszkodzeniu aparatu genetycznego w komórkach rozrodczych i somatycznych, uwrażliwiając te komórki na działanie rakotwórczych czynników środowiskowych, które mogą wywołać proces nowotworowy. W zależności od tego, czy początkowa mutacja wystąpiła w komórce – płciowej czy somatycznej – rak może być dziedziczny i sporadyczny.

W ostatnim czasie problematyka etiologii, patogenezy i wczesnej diagnostyki jest w dużej mierze związana z medycznymi badaniami genetycznymi, których celem jest badanie roli dziedzicznych predyspozycji do rozwoju raka jajnika, ich genetycznej heterogeniczności oraz identyfikacja wśród krewnych osób o potencjalnie wysokim ryzyku zachorowania na raka jajnika. postać raka. W rodzinach pacjentek z rakiem jajnika podobną postać nowotworu notuje się 4–6 razy częściej niż w populacji ogólnej. Rodziny te wykazują również czterokrotny wzrost zachorowalności na raka piersi w porównaniu z populacją ogólną. Ryzyko zachorowania na raka jajnika u krewnych pierwszego stopnia w takich rodzinach jest 9–10 razy większe niż maksymalna wartość skumulowanego ryzyka populacyjnego. Kliniczna i genealogiczna analiza rodowodów pacjentek z nowotworami żeńskiego układu rozrodczego pozwoliła na opracowanie kryteriów identyfikacji dziedzicznych postaci tych chorób:

obecność dwóch lub więcej krewnych pierwszego stopnia (matka-córka, siostra-siostra), pacjentów z rakiem jajnika i / lub piersi (i / lub endometrium);
liczba pacjentów z ogólnej liczby członków rodziny (kobiet) w wieku 35 lat i starszych wynosi 33-50%;
obecność w rodzinie osób, które zachorowały na nowotwór w wieku 20–49 lat (średnia wieku pacjentów to (43,0+2,3) lat;
obecność w rodzinie pacjentek z rakiem jajnika i pierwotnymi guzami mnogimi o różnej lokalizacji anatomicznej, w tym z nowotworami układu rozrodczego.

Każde z tych kryteriów jest wskazaniem do obowiązkowego skierowania rodziny do specjalistycznej poradni genetycznej. Ustalono pierwszy stopień zróżnicowania etiologicznego i genetycznego raka jajnika w zależności od charakteru jego kumulacji i innych nowotworów w rodzinach, co pozwoliło wyróżnić trzy grupy.

Rodziny z akumulacją raka jajnika (specyficzne dla narządu).
Rodziny z kumulacją raka jajnika w połączeniu z innymi nowotworami żeńskiego układu rozrodczego (rak piersi, rak endometrium).
Rodziny, w których rak jajnika jest składową rodzinnego zespołu raka (zespół Lyncha II).

Szczególnie interesujące są rodziny z nagromadzeniem różnych nowotworów żeńskiego układu rozrodczego. Przeprowadzając analizę genetyczną takich rodowodów, wykazano dużą uwarunkowaność genetyczną rodzinnej kumulacji raka jajnika i raka piersi. Cecha ta wyraża się obecnością wysokiego współczynnika korelacji genetycznej między rakiem jajnika a rakiem piersi (72% wspólnych genów, które tworzą predyspozycje do tych dwóch różnych postaci nowotworów). Istnieją powody, by sądzić, że te powiązania opierają się na wspólnych genetycznych czynnikach podatności lub ścisłym powiązaniu genów odpowiedzialnych za rozwój tych patologii. Jednym z znaczących osiągnięć w dziedzinie badania dziedzicznych postaci raka jajnika (raka piersi) było odkrycie genów BRCA1 i BRCA2. Gen BRCA1 został zmapowany na długim ramieniu chromosomu 17 (wykazano, że mutacja tego genu występuje w komórkach rozrodczych, prowadząc do rozwoju dziedzicznych postaci raka jajnika i piersi). W sporadycznych guzach jajnika wysoki odsetek mutacji genu p53 (29–79%), zwiększona ekspresja receptora naskórkowego czynnika wzrostu (9–17%), ekspresja onkogenu Her2/neu (16–32%) oraz aktywacja znaleziono gen Kiras. Tak więc dziedziczne formy raka jajnika (i raka piersi) przyciągają szczególną uwagę onkologów z punktu widzenia tworzenia „grup ryzyka” u krewnych w celu wczesnego diagnozowania u nich patologii przedrakowych i nowotworowych. Należy zaznaczyć, że wszystkie rozpoznane nowotwory złośliwe były we wczesnych stadiach zaawansowania, co istotnie wpływało na przeżycie chorych.

OBRAZ KLINICZNY (OBJAWY) RAKA JAJNIKA

Stopień rozsiewu, a co za tym idzie stopień zaawansowania choroby określa się na podstawie badania klinicznego, wyników interwencji chirurgicznej oraz badania histologicznego biopsji pobranych podczas operacji z różnych części jamy brzusznej. Prawidłowe określenie stopnia zaawansowania choroby pozwala dobrać najlepszą taktykę i poprawić wyniki leczenia.

Należy zauważyć, że pojawiają się znaczne trudności w określeniu częstości występowania procesu złośliwego, zwłaszcza w tak zwanych wczesnych stadiach. Zgodnie z literaturą, nawet u pacjentek w stadium I-II raka jajnika („wczesne stadia”), w badaniu celowanym, w ponad 30% przypadków rozpoznaje się przerzuty do węzłów chłonnych zaotrzewnowych o różnych lokalizacjach. Na tej podstawie opracowane i wielokrotnie modyfikowane klasyfikacje FIGO i TNM nie do końca satysfakcjonują onkologów, gdyż mimo licznych nowelizacji pozostają raczej warunkowe.

Można zatem stwierdzić, że w raku jajnika występują prawdopodobnie co najmniej dwa stadia:

etap I jest prawdziwy (proces ogranicza się do jajnika);
Etap II (proces nabrał już charakteru systemowego).

Jednak obecnie kliniczne określenie tej linii jest prawie niemożliwe. Złożoność badania palpacyjnego i wizualnego rozpoznania przerzutów w węzłach chłonnych zaotrzewnowych tłumaczy się tym, że nawet węzły chłonne dotknięte nowotworem nie są powiększone, gęsto elastyczne w konsystencji, swobodnie lub względnie przemieszczalne. Ponadto zaotrzewnowo, tylko w strefie okołoaortalnej, znajduje się od 80 do 120 węzłów chłonnych, a prawie każdy z nich może być zajęty przerzutami.

Większość badaczy zauważa dość wysoki odsetek nawrotów - od 23% u pacjentów z tzw. wczesnymi stadiami choroby; Operację wykonano u tych chorych w całości. Ponadto u pacjentek ze złośliwymi guzami jajnika w 30% przypadków stwierdza się mikroprzerzuty do szpiku kostnego. Należy podkreślić, że u chorych z mikroprzerzutami do szpiku nawroty choroby występują częściej (70%) niż u chorych, u których nie stwierdzono zmian w szpiku (40%).

Niestety, nieliczne obecnie stosowane parametry prognostyczne nie dostarczają w pełni informacji, które można wykorzystać do obiektywnej oceny przebiegu choroby. Dowodem mogą być pacjentki z granicznymi guzami jajnika – stanem, w którym zarówno budowa morfologiczna, jak i stopień zróżnicowania są optymalne z prognostycznego punktu widzenia, ale znane są nawroty i przerzuty w tej patologii.

Metoda cytometrii przepływowej, uważana obecnie za najbardziej obiektywną, może również dawać zupełnie odmienne wyniki przy badaniu tkanek z różnych biegunów tego samego nowotworu.

DIAGNOSTYKA RAKA JAJNIKA

Wczesna diagnoza raka jajnika jest trudna, ponieważ jak dotąd nie ma swoistych testów diagnostycznych, które mogą wykryć guza w początkowej fazie jego rozwoju.

Progresja raka jajnika następuje głównie z powodu rozsiewu do otrzewnej. Tłumaczy to małoobjawowy przebieg choroby we wczesnych stadiach, dlatego prawie 80% pacjentek z rakiem jajnika diagnozuje się w późniejszych stadiach, kiedy dochodzi już do zmiany w otrzewnej poza miednicą małą z zajęciem narządów jamy otrzewnej, wodobrzusze, przerzuty limfatyczne i krwiotwórcze w wątrobie, płucach (zapalenie opłucnej), kościach.

BADANIA LABORATORYJNE

Jednym z najciekawszych i najbardziej obiecujących obszarów diagnostyki nowotworów złośliwych jest oznaczanie markerów nowotworowych. Mimo pozornej obfitości markerów nowotworowych jedynym wiarygodnym testem w kierunku raka jajnika, głównie w postaci surowiczej, jest oznaczenie CA 125. Wzrost jego stężenia odnotowano u 88,8% pacjentek pierwotnych. Jednak w badaniu surowic pacjentów w I stopniu zaawansowania choroby zawartość markera praktycznie nie różni się od tej w grupie kontrolnej. W II, III i IV stadium choroby wzrasta stężenie CA 125, które służy do monitorowania choroby.

Obserwowany wzrost stężenia CA 125 w okresie nawrotów choroby wskazuje na konieczność monitorowania wszystkich pacjentów (w stanie remisji), ponieważ tylko u 1 na 10 pacjentów wynik badania jest fałszywie ujemny. Co więcej, nawet jeśli podczas badania wstępnego u pacjentów pierwotnych wartości CA 125 nie przekraczały normy, to w procesie remisji konieczna jest analiza zawartości markerów we krwi (jest to spowodowane możliwym wzrost stężenia markerów podczas nawrotu). To ostatnie po raz kolejny potwierdza potencjał komórek raka jajnika do zmian, które przejawiają się morfologicznie i na poziomie biochemicznym.

Wzrost stężenia CA 125 od zera (lub od poziomu podstawowego) do 35 jednostek/ml, tj. mieści się w normalnym zakresie, może być przedkliniczną manifestacją nawrotu. Analiza danych wykazała, że u wszystkich pacjentów z poziomem CA 125 mniejszym niż 1/2 stężenia różnicującego 35 U/ml i miesięcznym wzrostem o mniej niż 20% poprzedniej wartości markera nie zaobserwowano nawrotu w następne 6 miesięcy. Przy całkowitej remisji przy braku guza poziom CA 125 powinien być bliski zeru. Wzrost stężenia markera na tle remisji powinien być podstawą do kompleksowego, pogłębionego badania pacjenta w celu wykrycia nawrotu choroby.

Odkrycie antygenów związanych z nowotworami, a następnie przeciwciał monoklonalnych, umożliwiło wykorzystanie tych białek do diagnostyki i leczenia chorób onkologicznych. Ta metoda pozwala określić stopień rozprzestrzeniania się procesu i postać histologiczną guza. W przyszłości metoda radioimmunoobrazowania może znaleźć zastosowanie również w leczeniu raka jajnika, ponieważ prawie każdy środek terapeutyczny skoniugowany z przeciwciałami monoklonalnymi zostanie dostarczony do miejsca syntezy Ag, tj. bezpośrednio do tkanki złośliwej.

STUDIA INSTRUMENTALNE

Zaletą metody ultrasonograficznej w diagnostyce guzów jajnika jest jej wysoka zawartość informacyjna (czułość, swoistość i dokładność sięgają 80–90%), prostota, szybkość, nieszkodliwość, bezbolesność oraz możliwość powtórnego przeprowadzenia. Ultrasonografia miednicy małej stała się rutynową metodą badania kobiet z podejrzeniem guza jajnika. W celu bardziej dogłębnej diagnozy w obecności guzów jajnika obecnie stosuje się wysoce informacyjne metody, takie jak CT i MRI.

RTG klatki piersiowej jest obowiązkowym elementem badania w przypadku podejrzenia guza jajnika, ponieważ pozwala na wykrycie ewentualnych przerzutów do płuc i zapalenia opłucnej. Daje to podstawy z większym lub mniejszym prawdopodobieństwem do podejrzenia guza jajnika. Jednak tylko histologiczna weryfikacja diagnozy może dać dokładną i ostateczną odpowiedź.

Czasami do postawienia diagnozy konieczne jest wykonanie laparoskopii lub laparotomii i pobranie materiału do badania histologicznego.

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

W przypadku stwierdzenia guza w okolicy miednicy należy wykluczyć choroby takie jak zapalenie uchyłków, ciąża pozamaciczna, torbiele i łagodne nowotwory jajnika, szpiczak mnogi i endometrioza. Należy pamiętać, że niektóre nowotwory złośliwe, takie jak rak przewodu pokarmowego czy piersi, mogą dawać przerzuty do jajników.

WSKAZANIA DO KONSULTACJI Z INNYMI SPECJALISTAMI

W przypadku podejrzenia złośliwego guza jajnika wymagana jest konsultacja z onkologiem.

LECZENIE RAKA JAJNIKA

LECZENIE CHIRURGICZNE RAKA JAJNIKA

Interwencja chirurgiczna ma obecnie ogromne znaczenie jako niezależna metoda i najważniejszy etap w kompleksie działań terapeutycznych. W prawie wszystkich guzach jajnika należy wykonać laparotomię pośrodkową. Tylko taki dostęp umożliwia dokładną rewizję narządów jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej, przyczynia się do morfologicznej weryfikacji rozpoznania, określenia stopnia zróżnicowania i ploidalności guza, a co najważniejsze umożliwia usunięcie tkanki guza w całości lub częściowo.

W nowotworach złośliwych jajników operacją z wyboru jest wycięcie macicy wraz z przydatkami, usunięcie sieci większej. Niektóre kliniki wymagają dodatkowo wycięcia wyrostka robaczkowego, splenektomii, resekcji zajętego odcinka jelita, a także limfadenektomii zaotrzewnowej.

Teoretycznie całkowita limfadenektomia zaotrzewnowa może prowadzić do lepszych wyników leczenia, jednak nieliczni autorzy mający wystarczające doświadczenie w wykonywaniu tego typu operacji odnotowują niemal takie same przeżycia pacjentów poddanych standardowej operacji i chorych po dodatkowej limfadenektomii.

Należy podkreślić, że nawet początkowe formy choroby stanowią duży problem dla onkologów. Obecnie i prawdopodobnie w przyszłości leczenie należy rozpoczynać wyłącznie od operacji, ponieważ dopiero po laparotomii można uzyskać maksimum informacji o stanie choroby. W takim przypadku należy dążyć do maksymalnej objętości, biorąc pod uwagę częstość nawrotów i przerzutów. Jednak nie wszyscy pacjenci wymagają radykalnej operacji. W niektórych przypadkach, oczywiście zagrożonych, chirurdzy są zmuszeni spełniać życzenia młodych kobiet, które z różnych powodów nie zgadzają się na radykalne leczenie chirurgiczne. W takich przypadkach wymagane jest ścisłe indywidualne podejście. Operacje oszczędzające narządy są możliwe, ale tylko przy jak najdokładniejszym badaniu morfologicznym przeciwległego jajnika, przydatków, otrzewnej, sieci większej, z określeniem stopnia zróżnicowania, potencjału proliferacyjnego i innych parametrów biologicznych guza.

W przypadku guzów wysokozróżnicowanych w stadium IA i IB, wycięcie macicy z przydatkami, usunięcie sieci większej, biopsja otrzewnej (min. wykonane. W przypadku potwierdzenia surowiczego raka wysokozróżnicowanego w stopniu IA u kobiet pragnących zachować funkcje rozrodcze można wykonać jednostronną adneksektomię, biopsję drugiego jajnika, resekcję sieci większej, rewizję węzłów chłonnych zaotrzewnowych. Oszczędna objętość operacji nakłada na chirurga dużą odpowiedzialność, ponieważ częstość błędów diagnostycznych na wszystkich etapach monitorowania pacjenta jest dość wysoka. W związku z tym konieczne jest zapewnienie stałego ścisłego monitorowania pacjenta.

Wszyscy chorzy ze średnio i słabo zróżnicowanymi guzami w stadium IA, IB, IC i II są wskazani do operacji (usunięcie macicy z przydatkami, usunięcie sieci większej).

Chemioterapia adjuwantowa w przypadku guzów wysokozróżnicowanych w stadium IA i IB zwykle nie jest wykonywana w większości klinik, chociaż farmakoterapia pooperacyjna, nawet w monoterapii, zwiększa przeżywalność 5-letnią o 7%.

W przypadku innych postaci histologicznych raka jajnika w stadium IA i IB preferowana jest radykalna operacja. Po radykalnym zabiegu zaleca się uzupełniającą monochemioterapię melfalanem, cisplatyną lub kombinacją CAP, CP (min. 6 kursów).

W guzach stopnia II wskazana jest polichemioterapia kombinacjami CAP, CP, TP (min. 6 kursów).

TERAPIA SKOJARZONA RAKA JAJNIKA

Znacznie więcej problemów pojawia się w leczeniu pacjentów w zaawansowanym stadium choroby. Obecnie nie ma wątpliwości co do konieczności stosowania łączonych lub kompleksowych działań w leczeniu pierwotnym tych pacjentów.

Badając znaczenie sekwencji efektów terapeutycznych w III-IV stopniach zaawansowania raka jajnika, doszliśmy do wniosku, że opcja „operacja + chemioterapia” poprawia przeżywalność pacjentek w porównaniu z opcją, w której leczenie farmakologiczne przeprowadzono w pierwszej scena. To stwierdzenie można uzasadnić czysto teoretycznie:

nieskuteczność preparatów farmakologicznych usuwa się poprzez usunięcie większości guza przy słabym przepływie krwi;
skuteczność leków stosowanych w chemioterapii jest związana z dużą aktywnością mitotyczną małych guzów;
najmniejsze guzy resztkowe wymagają mniejszej liczby cykli chemioterapii, podczas gdy przy dużych macierzach wzrasta prawdopodobieństwo pojawienia się form opornych;
usunięcie głównych mas guza prowadzi do względnej normalizacji układu odpornościowego pacjenta;
jeśli to możliwe, fenotypowo oporne komórki nowotworowe są usuwane.

Nowotwory lite charakteryzują się stosunkowo słabym przepływem krwi, co zmniejsza stężenie leku farmakologicznego w tkankach nowotworowych, a tym samym skuteczność leczenia. Jest to szczególnie wyraźne w centralnych obszarach guza, gdzie często występuje rozległa martwica związana z upośledzonym trofizmem tkanek. Liczne, szczególnie żywotne obszary tkanek nowotworowych sąsiadują z obszarami martwiczymi, dostarczanymi z małych naczyń. Pogląd ten jest wspierany, choć pośrednio, przez niski poziom wolnej glukozy i wysoki poziom kwasu mlekowego w płynie śródmiąższowym guzów litych.

Wszystko to prowadzi do przejściowego obniżenia aktywności mitotycznej komórek nowotworowych, a w efekcie do zmniejszenia skuteczności trwającej chemioterapii, która jest tropowa dla DNA komórki tylko w określonej fazie. Dla maksymalnego efektu większości środków farmakologicznych wymagana jest frakcja komórek o szybkim wzroście, dlatego po usunięciu większości komórek niewrażliwych na chemioterapię pozostają bardziej wrażliwe małe ogniska (rozsiewacze) o wysokiej aktywności mitotycznej. Ponadto usunięcie dużej masy nowotworu prowadzi do przywrócenia względnej immunokompetencji nosiciela nowotworu, głównie dzięki zmniejszeniu immunosupresji indukowanej przez nowotwór. Jak wiadomo, celem leczenia chirurgicznego jest usunięcie jak największej objętości guza pierwotnego i jego przerzutów. Jeśli całkowite usunięcie guza nie jest możliwe, usuwa się większość guza. Wykazano, że przeżywalność chorych w dużym stopniu koreluje z wielkością przerzutów pozostających po operacji. Tak więc, przy wielkości guza resztkowego nieprzekraczającej 5 mm, średnia długość życia odpowiada 40 miesiącom, przy rozmiarach do 1,5 cm - 18 miesięcy, aw grupie pacjentów z przerzutami powyżej 1,5 cm - 6 miesięcy.

Pierwotna operacja cytoredukcyjna polega na usunięciu maksymalnej możliwej objętości guza i przerzutów przed rozpoczęciem farmakoterapii. Pierwotna operacja cytoredukcyjna jest uważana za standard w zaawansowanym raku jajnika, zwłaszcza w III stopniu zaawansowania choroby. Celem operacji cytoredukcyjnej powinno być całkowite lub maksymalne usunięcie guza. Rola chirurgii cytoredukcyjnej w IV stopniu zaawansowania FIGO jest kontrowersyjna, ale chorych z jedynie wysiękiem opłucnowym, przerzutami do węzłów chłonnych nadobojczykowych lub pojedynczymi przerzutami do skóry można leczyć jak w chorobie w stopniu III. Ta objętość operacji nie jest wskazana u pacjentów z przerzutami do wątroby i płuc. Z drugiej strony chemioterapia neoadjuwantowa jest uważana za akceptowalną alternatywę dla operacji cytoredukcyjnych w IV stadium choroby lub gdy leczenie chirurgiczne jest trudne technicznie.

Pośrednią operację cytoredukcyjną wykonuje się po krótkim cyklu chemioterapii indukcyjnej (zwykle 2–3 kursy). Wykonanie operacji na tym etapie jest akceptowalnym podejściem w leczeniu pacjentów, u których pierwsza operacja była próbna lub niezbyt udana.

Operacja Second Look to diagnostyczna laparotomia wykonywana w celu oceny resztkowego guza u pacjentów bez klinicznych objawów choroby po cyklach chemioterapii. Jednak ta taktyka nie jest obecnie powszechnie stosowana, ponieważ nie skutkuje poprawą przeżywalności.

Wtórna operacja cytoredukcyjna. Większość wtórnych operacji cytoredukcyjnych wykonuje się w przypadku nawrotów miejscowych po leczeniu skojarzonym. Wstępna analiza wykazała, że kandydaci do takich operacji mogą być identyfikowani z uwzględnieniem czynników prognostycznych. Najczęściej są to guzy, które nawracają rok lub dłużej po zakończeniu pierwotnego leczenia i odpowiednio reagują na wcześniejszą chemioterapię.

Operacje paliatywne wykonywane są głównie w celu złagodzenia stanu pacjenta, np. z niedrożnością jelit na tle procesu zrostowego lub progresji choroby.

Do chwili obecnej metody chirurgicznego leczenia raka jajnika nie zmieniły się zbytnio, z nielicznymi wyjątkami, natomiast leczenie farmakologiczne stało się bardziej skuteczne i stale się poprawia.

Szeroko rozwijane są nowe, obiecujące metody leczenia zachowawczego z pogranicza genetyki, immunologii, chemioterapii i radioterapii. Należy uznać, że prawdopodobnie w niedalekiej przyszłości leczenie złośliwych guzów jajnika będzie prerogatywą medycyny zachowawczej.

MEDYCZNE LECZENIE RAKA JAJNIKA

Chemioterapia ogólnoustrojowa jest uważana za standardowe leczenie pacjentek z zaawansowanym rakiem jajnika. Biorąc pod uwagę fakt, że w II–IV stopniu zaawansowania raka jajnika operacja cytoredukcyjna nie jest uważana za radykalną, chemioterapię należy rozpocząć jak najszybciej po operacji (w ciągu najbliższych 2–4 tygodni).

Obecnie istnieje około dwudziestu leków, które wykazują aktywność w raku jajnika. Jednym z najskuteczniejszych leków przeciwnowotworowych jest cisplatyna, która stanowi dziś podstawę leczenia farmakologicznego pacjentek z rakiem jajnika. Jego skuteczność wynosi około 30% u pacjentów wcześniej leczonych i 60-70% u pacjentów, którzy nie otrzymywali chemioterapii; jednocześnie 15–20% z nich udaje się osiągnąć całkowite regresje, a 5-letnie przeżycie w tej grupie wynosi 16%.

Jako chemioterapię uzupełniającą w stadiach IA i IB z objawami wysokiego ryzyka nawrotu można zastosować monoterapię cisplatyną (50 mg/m2 raz na 4 tygodnie, 6 iniekcji), co znacznie zwiększa 5-letnie przeżycie wolne od nawrotu choroby w słabo zróżnicowanych nowotwory we wczesnym stadium. Pacjenci w podeszłym wieku mogą otrzymywać melfalan w monoterapii jako chemioterapię uzupełniającą (0,2 mg/kg mc. w dniach 1–5 co 28 dni, 6 kursów).

Pochodne platyny i oparte na nich kombinacje, które znacząco poprawiały doraźne i odległe wyniki leczenia w porównaniu ze schematami bez leków platynowych, są obecnie również uważane za standard pierwszej linii chemioterapii indukcyjnej w stopniach II–IV, zwłaszcza u chorych z małe guzy resztkowe. Najpopularniejsze kombinacje oparte na pochodnych platyny to PC (cisplatyna + cyklofosfamid w stosunku 75/750 mg/m2) oraz CC (karboplatyna + cyklofosfamid w stosunku 5/750 mg/m2).

Biorąc pod uwagę, że pochodne platyny odgrywają wiodącą rolę w farmakoterapii raka jajnika, pochodna platyny trzeciej generacji, oksaliplatyna, jest niezwykle interesująca i obiecująca. Lek wykazał już swoje działanie zarówno w monoterapii, jak iw skojarzeniach, wykazując ograniczoną oporność krzyżową z cisplatyną i karboplatyną. Wyniki wieloośrodkowego badania porównawczego skuteczności oksaliplatyny w skojarzeniu z cyklofosfamidem (OS) w porównaniu ze schematem PC wykazały, że skuteczność schematów nie różniła się istotnie. Tymczasem zauważono istotną przewagę skojarzenia z włączeniem oksaliplatyny pod względem toksyczności: niedokrwistość III–IV stopnia i konieczność transfuzji krwi, a także leukopenia III–IV stopnia i nudności stopnia III–IV rzadziej w grupie pacjentów otrzymujących kombinację OS. Tym samym nowa pochodna platyny wydaje się niezaprzeczalnie obiecująca w leczeniu raka jajnika.

Mówiąc o leczeniu farmakologicznym raka jajnika, nie można nie wspomnieć o kilku nowych lekach, wśród których taksany (paklitaksel) są najlepiej zbadane i szeroko stosowane. Lek wykazywał wysoką aktywność przeciwnowotworową zarówno u pacjentów z nawrotem, jak iu pacjentów wcześniej nieleczonych. Zgodnie z wynikami badania zastąpienie cyklofosfamidu paklitakselem w skojarzeniu z cisplatyną prowadzi do zwiększenia częstości występowania efektów obiektywnych, wydłużenia przeżycia wolnego od choroby i przeżycia całkowitego. Obecnie połączenie cisplatyny + paklitakselu (75/175 mg/m2) wraz ze schematami PC, PAC i CC jest uważane za standard w chemioterapii indukcyjnej w raku jajnika, ale jego zastosowanie w Rosji jest ograniczone ze względu na wysokie koszty leczenia .

Druga pochodna taksanu, docetaksel, jest również wysoce aktywna w raku jajnika. W szczególności jego skuteczność w połączeniu z pochodnymi platyny podczas terapii indukcyjnej wynosi 74–84%.

Należy zauważyć, że kombinacje z włączeniem docetakselu mają mniejszą neurotoksyczność. Nie ma jednak wyników badań porównawczych oceniających skuteczność i toksyczność docetakselu w porównaniu z paklitakselem w raku jajnika. Pod tym względem paklitaksel jest obecnie lekiem z wyboru w oficjalnych rekomendacjach.

Arsenał środków przeciwnowotworowych stosowanych w chemioterapii drugiego rzutu jest duży. Jest to jednak raczej dowód na to, że jedna z nich nie pozwala na uzyskanie długotrwałych remisji u większości pacjentów.

Skuteczność tych leków waha się od 12 do 40% przy średniej długości życia 9-12 miesięcy. Topotekan to lek z grupy inhibitorów enzymu topoizomerazy-1, który jest również szeroko stosowany w chemioterapii drugiego rzutu. Przy przepisywaniu topotekanu w dawce 1 mg/m2 przez 5 dni częstość działania przeciwnowotworowego u pacjentek z guzami jajnika wrażliwymi na pochodne platyny wynosiła 20%, au pacjentek opornych na leki cisplatyny – 14%. Etopozyd (doustnie w dawce 50 mg/m2 przez 14 dni) jest skuteczny u 27% pacjentów z opornością na pochodne platyny iu 34% z zachowaną wrażliwością.

Gemcytabina jest uważana za kolejny obiecujący lek do chemioterapii drugiego rzutu. Skuteczność leku jako pierwszej linii chemioterapii wynosi 24%, w połączeniu z cisplatyną - 53-71%. W przypadku leczenia kombinacją topotekanu z paklitakselem możliwe jest osiągnięcie ogólnego efektu od 29 do 46%. Gemcytabina jest przepisywana w dawce 1000 mg / m2 w 1., 8. i 15. dniu co 4 tygodnie.

Ekspresja receptorów estrogenowych przez komórki nowotworowe nabłonkowego raka jajnika stała się impulsem do badań nad skutecznością tamoksyfenu. Częstość obiektywnego działania tamoksyfenu podawanego w dawce 20-40 mg na dobę wynosi 13%, przy średnim czasie trwania efektu 4,4 miesiąca. Minimalna toksyczność leku sprawia, że zasadne jest przepisywanie go pacjentom ze wzrostem stężenia CA 125 jako jedynym objawem choroby lub osłabionym pacjentom z rozległym procesem nowotworowym.

Niesatysfakcjonujące wyniki w leczeniu pacjentek z zaawansowanym rakiem jajnika skłaniają do poszukiwania nowych podejść. Obecnie możliwość terapii szczepionkowej, terapii genowej (zwłaszcza w celu zastąpienia zmutowanego genu p53, przeciwciał monoklonalnych), w szczególności możliwość przepisania trastuzumabu, inhibitorów angiogenezy i sygnalizacji wewnątrzkomórkowej oddzielnie lub jako dodatek do trwającej chemioterapii drugiej linii jest studiowany.

PROGNOZA

Według danych zbiorczych przeżywalność 5-letnia w I stopniu zaawansowania raka śródnercza wynosi 69%, surowiczego – 85%, śluzowego – 83%, endometrioidalnego – 78%, a postaci niezróżnicowanej – 55%.

Nowotwory jajnika dzieli się na pierwotne i przerzutowe. Guzy pierwotne są histogenetycznie klasyfikowane jako nabłonkowe, gonocyty (rozrodczaki), sznury płciowe, zrąb. Najczęściej przerzuty raków piersi i żołądka rejestrowane są w jajnikach (guz Krukenberga jest przerzutem gruczolakoraka żołądka produkującego mucynę). Częstość występowania: 15,4 na 100 000 kobiet w 2001 r

Kod według międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD-10:

C79.6
D07.3
D39.1

Nowotwory powierzchniowego nabłonka jajnika. Z powierzchniowego nabłonka jajnika rozwijają się guzy, które są histologicznie podobne do pochodnych przewodu okołonerkowego (Müllera). Należą do nich guzy surowicze, śluzowe i endometrioidalne. Rzadziej powstaje guz jasnokomórkowy (mesonephroid) i guz z komórek przejściowych (guz Brennera). Guzy surowicze i śluzowe są torbielowate, podczas gdy guzy jasnokomórkowe, przejściowokomórkowe i guzy endometrioidalne są lite.

. Guzy surowicze składa się z nabłonka prostopadłościennego i walcowatego. Komórki te wydzielają głównie sekret białkowy. Ponieważ guzy te prawie zawsze tworzą cysty, ich łagodne i złośliwe warianty są odpowiednio nazywane gruczolakorakiem surowiczym i gruczolakorakiem surowiczym torbielowatym. Te surowicze gruczolakoraki, które minimalnie naciekają zrąb, są izolowane jako surowicze cystoma o granicznej złośliwości.Gruczolakorak surowiczy tworzy cysty wyłożone sześciennymi lub cylindrycznymi komórkami bez oznak polimorfizmu i aktywności mitotycznej.Gruczolakorak surowiczy torbielowaty. Jego komórki nabłonkowe są pleomorficzne, jądra są nietypowe. W guzie mogą tworzyć się brodawki wystające do jamy torbieli (gruczolakorak brodawkowaty torbielowaty), występuje także naciek komórek złośliwych zrębu guza. Guzy te mają tendencję do dawania przerzutów implantacyjnych, rozprzestrzeniając się przez otrzewną. Częstym powikłaniem jest wodobrzusze.

. Guzy śluzowe(gruczolakorak śluzowy, gruczolakorak śluzowo-torbielowaty, cystomy śluzowe o granicznej złośliwości) również tworzą cysty, ale ich jamy są wyścielone nabłonkiem tworzącym śluz.

. rak endometrioidalny- guz lity, który tworzy wiele gruczołów o nieregularnym kształcie i niskiej aktywności wydzielniczej, histologicznie przypomina gruczolakoraka macicy.
. gruczolakowłókniak. Niektóre guzy mają wydatny włóknisty podścielisko i należy je uznać za złośliwe.

. rak jasnokomórkowy składa się z dużych sześciennych komórek z lekką cytoplazmą. Komórki złośliwe tworzą struktury gruczołowe i stałe gniazda.

. guz Brennera składa się z gniazd komórek nowotworowych typu komórek przejściowych otoczonych włóknistym zrębem. Większość nowotworów jest łagodna.

. Klasyfikacja TNM Dotyczy tylko raka.. Pierwotne umiejscowienie... Tx - Niewystarczające dane do oceny guza pierwotnego... T0 - Brak dowodów na obecność guza pierwotnego... Tis - Rak in situ (stadium FIGO 0) ... T1 - Guz ograniczony do jeden lub dwa jajniki (I stopień FIGO) ... T1a - guz ograniczony do jednego jajnika, torebka nienaruszona, brak wzrostu guza na powierzchni jajnika, brak komórek nowotworowych w wodobrzuszu lub popłuczynach jamy brzusznej (IA FIGO stopień) ... T1b - guz ograniczony do (obu) jajników, torebka nienaruszona, brak wzrostu guza na powierzchni jajnika, brak komórek nowotworowych w wodobrzuszu lub popłuczynach jamy brzusznej (FIGO stopień IB) ... T1c Guz ograniczony do jednego lub obu jajników, z jednym z objawów: dochodzi do pęknięcia torebki, na powierzchni jajnika występuje rozrost guza, w płynie puchlinowym lub popłuczynach z jamy brzusznej znajdują się komórki nowotworowe (stopień FIGO IC)... T2 - guz zajmuje jeden lub dwa jajniki z rozsiewem do miednicy (stopień II wg FIGO) ) ... T2a - Rozprzestrzenianie się i/lub przerzuty do macicy i/lub jednego lub obu jajowodów, ale brak komórek nowotworowych w wodobrzuszu lub popłuczynach brzusznych (stopień FIGO IIA) ... T2b - Rozprzestrzenianie się do inne tkanki miednicy, ale brak komórek nowotworowych w płynie puchlinowym lub popłuczynach jamy brzusznej (stopień FIGO IIB) ... T2c guz z rozszerzeniem miednicy (2a lub 2b) z komórkami nowotworowymi w płynie puchlinowym lub popłuczynach jamy brzusznej (stadium FIGO IIC) ... T3 - Guz obejmuje jeden lub oba jajniki z przerzutami dootrzewnowymi poza miednicą (FIGO stopień III) ... T3a - Mikroskopowo potwierdzone przerzuty dootrzewnowe poza miednicą (FIGO stopień IIIA) ... T3b - Makroskopowe przerzuty dootrzewnowe poza miednicą miedniczą do 2 cm w największym wymiarze (stadium FIGO IIIB) ... T3c - Makroskopowe przerzuty dootrzewnowe poza miednicą o większym wymiarze niż 2 cm (stadium FIGO IIIC) ... T4 - Guz zajmuje błonę śluzową pęcherza moczowego lub odbytnicy i / lub wykracza poza miednicy małej, natomiast obecność obrzęku pęcherzowego nie wskazuje na kategorię nowotworu, jak T4 (stopień FIGO IVA).. Regionalne węzły chłonne (N): N1 - występują przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych.. Przerzuty odległe (M) : M1 - występują przerzuty odległe (poza przerzutami do otrzewnej) .. Uwaga. Obecność wodobrzusza (bez cytologicznego potwierdzenia jego złośliwości) nie wpływa na klasyfikację. Przerzuty w torebce wątroby są klasyfikowane jako TK, a przerzuty w miąższu wątroby są klasyfikowane jako M1. Stadium IIA: T2aN0M0 ... Stadium IIB: T2bN0M0 ... Stadium IIIA: T3aN0M0 ... Stadium IIIB: T3bN0M0 ... Stadium IIIC: T3cN0M0; T1-4N1 ... Etap IV: T1-4N0-1M1.
Nowotwory ze zrębu sznura płciowego. Guzy z komórek ziarnistych, guzy z komórek warstwy ziarnistej i guzy z komórek podścieliska, stanowiące 3% wszystkich nowotworów jajnika, wywodzą się z komórek macierzystych mezenchymalnej kory jajnika. Guzy te są zdolne do wydzielania estrogenów. Hiperplazja endometrium jest opisana u ponad 50% pacjentek z tymi nowotworami, rak endometrium - u 5-10%.

Guzy błony komórkowej są hormonalnie aktywnymi (wydzielającymi estrogeny) łagodnymi nowotworami składającymi się z wydłużonych i zawierających lipidy komórek, które tworzą stałe masy.
. Guzy z komórek ziarnistych występują u kobiet zarówno przed pierwszą miesiączką, jak iw okresie menopauzy i po menopauzie; często powodują nieprawidłowe krwawienia i przedwczesny rozwój gruczołów sutkowych. Guz składa się z komórek ziarnistych atrezowanego pęcherzyka i komórek zrębu jajnika, wydziela estrogeny.

. Guzy komórek ziarnistych może być łagodny lub niskiego stopnia Obustronny tylko w 10% przypadków; rozwijają się głównie w okresie pomenopauzalnym, w 5% - przed okresem dojrzewania.. Różnią się wielkością od mikroskopijnych po guzy wypierające narządy jamy brzusznej.. Komórki nowotworowe są podobne do komórek pęcherzykowych jajnika i często otaczają ubytki. Struktury takie nazywane są ciałkami von Kahla-Exnera.Nawroty choroby występują u około 30% chorych, zwykle po ponad 5 latach od usunięcia guza pierwotnego; czasami nawroty pojawiają się po 30 latach.

Androblastoma i arrhenoblastoma- rzadkie nowotwory pochodzenia mezenchymalnego. Zwykle mają działanie androgenne. Klasycznym objawem guzów wydzielających androgeny jest defeminizacja, w tym zanik gruczołów sutkowych i macicy, a następnie maskulinizacja (hirsutyzm, trądzik, zmiany w linii włosów, przerost łechtaczki, zgrubienie głosu).
Nowotwory zrębu jajnika. Włókniak jest najczęstszym łagodnym nowotworem podścieliska jajnika. W przypadku włókniaka jajnika (rzadziej z guzami miednicy małej) mogą tworzyć się wodobrzusze i wysięk opłucnowy (zespół Meiga [zespół wodobrzusza-wysięku opłucnowego pochodzenia jajnikowego]).
Nowotwory wnęki jajnika są rzadkie. Są to zwykle łagodne guzy, które tworzą małe wyspy komórek lutealnych. Guz częściej znajduje się w wrotach narządu, gdzie zwykle znajdują się nagromadzenia komórek lutealnych.

Leczenie

LECZENIE
. Guzy nabłonkowe Chorzy z guzami wysokozróżnicowanymi w stadium IA potwierdzonymi laparotomią wymagają jedynie leczenia chirurgicznego. Chore na raka jajnika w stadium IV-II często wymagają uzupełniającej chemioterapii. Standardową operacją jest panhisterektomia z wycięciem sieci większej. Elementem zaawansowania jest badanie cytologiczne płynu otrzewnowego oraz biopsja otrzewnej wzdłuż kanałów bocznych i przepony. U młodych kobiet w celu zachowania płodności w przypadku guzów granicznych lub wysokozróżnicowanych możliwe jest wykonanie jednostronnego usunięcia samych przydatków macicy z obowiązkową biopsją drugiego jajnika. Chemioterapia nie jest wskazana w przypadku guzów granicznych lub wysoce zróżnicowanych. Za optymalne uważa się połączenia preparatów platyny z antracyklinami lub taksanami. Czas trwania leczenia to 4-6 cykli.U chorych na III i IV stopień zaawansowania nowotworu leczenie rozpoczyna się od pierwotnego chirurgicznego wycięcia widocznej masy guza (operacja cytoredukcyjna, ale niewskazana przy przerzutach do wątroby, płuc). Po 2-3 cyklach chemioterapii zgodnie ze wskazaniami wykonywana jest pośrednia operacja cytoredukcyjna. W leczeniu pozostałej części guza i przerzutów należy kontynuować polichemioterapię (zwykle 6-8 cykli). W celu sformułowania zaleceń dotyczących dalszego leczenia u chorych bez objawów klinicznych choroby po chemioterapii zaleca się powtórną laparotomię zwiadowczą. 5-letnie przeżycie ... Etap I: 66,4% ... Etap II: 45,0% ... Etap III: 13,3% ... Etap IV: 4,1%.

Guzy podścieliska sznurów płciowych Większość kobiet leczy się za pomocą całkowitej histerektomii brzusznej i obustronnej resekcji jajowodów po odpowiedniej ocenie chirurgicznej. Młodym kobietom w stadium IA, które są zainteresowane kolejną ciążą, pokazano podejście zachowawcze z zachowaniem macicy i przydatków macicy po przeciwnej stronie. Pacjenci z zaawansowaną lub nawrotową chorobą muszą usunąć widoczną masę guza. Jeśli wielkość guza resztkowego jest mniejsza niż 2 cm, korzystny wpływ ma radioterapia jamy brzusznej i miednicy. W pozostałych przypadkach i przy nawrocie choroby stosuje się chemioterapię winkrystyną, daktynomycyną i cyklofosfamidem.

Guzy zarodkowe. Dysgerminoma... Stopień IA: leczenie operacyjne... Stopień więcej IA  Radioterapia całych jam brzusznych i miednicy ze wzmocnionym napromienianiem okolicy okołoaortalnej  Chemioterapia: 3-4 intensywne kursy winblastyny, cisplatyny i bleomycyna.. Non-dysgerminoma guzy zarodkowe... Stadium IA: leczenie chirurgiczne... Wszystkie inne przypadki: chemioterapia, jak w dysgerminoma.

ICD-10. C56 Nowotwór złośliwy jajnika. C79.6 Wtórny nowotwór złośliwy jajnika D07.3 Rak in situ innych żeńskich narządów płciowych. D27 Łagodny nowotwór jajnika. D39.1 Nowotwór jajnika o niejasnym lub nieznanym charakterze

Co roku na świecie rejestruje się około 170 000 nowych przypadków raka jajnika, a około 100 000 kobiet umiera z powodu progresji choroby. Problem wczesnego rozpoznania złośliwych guzów jajnika jest jednym z najtrudniejszych i nierozwiązanych. Jego znaczenie wynika z niewątpliwego wzrostu zachorowalności i śmiertelności z powodu tej patologii, odnotowywanej w ciągu ostatnich dziesięcioleci w wielu krajach świata.

ICD-10: C56

informacje ogólne

Większość (75-87%) pacjentek ze złośliwymi guzami jajnika jest przyjmowana do leczenia w zaawansowanym stadium choroby. Jednocześnie wiadomo, że jeśli we wczesnych stadiach choroby pięcioletni wskaźnik przeżycia wynosi 60-100%, to w trzecim i czwartym stadium jego wartość nie przekracza 10%.

Późne rozpoznanie złośliwych guzów jajnika jest spowodowane zarówno ograniczonymi metodami badań klinicznych, jak i bezobjawowym przebiegiem choroby, a co za tym idzie późnym przyjmowaniem pacjentek do opieki medycznej.

Etiologia

Czynniki hormonalne, genetyczne i środowiskowe odgrywają ważną rolę w rozwoju raka jajnika. Istnieją czynniki predysponujące:

u niezamężnych kobiet powyżej 25 roku życia;
u nieródek;
u osób z historią spontanicznych lub indukowanych aborcji;
u pacjentów z przewlekłymi infekcjami, chorobami alergicznymi, chorobami tarczycy;
u kobiet prowadzących siedzący tryb życia;
u kobiet cierpiących na niepłodność;
u operowanych z powodu chorób ginekologicznych (mięśniak gładki macicy, tworzenie jajowodów, ciąża pozamaciczna);
u pacjentów z nowotworami piersi i przewodu pokarmowego;
u osób z krwotokiem miesiączkowym i macicznym, brakiem miesiączki, jednofazowym MC, wczesnymi objawami menopauzy;
z obciążonym wywiadem rodzinnym;
u osób przyjmujących leki stymulujące owulację (np. klomifen) – zwiększają ryzyko dwu-, trzykrotnie, gdy są przyjmowane dłużej niż 12 MC;

Badania epidemiologiczne wykazały, że istnieje związek między rozwojem guzów jajnika, stanem cywilnym a funkcjami rozrodczymi. W rodzinach pacjentek z rakiem jajnika podobna postać nowotworu występuje 4-6 razy częściej niż w populacji ogólnej. W tych rodzinach zaobserwowano również 4-krotny wzrost zachorowań na raka piersi w porównaniu z populacją ogólną. Ryzyko zachorowania na raka jajnika u krewnych pierwszego stopnia w takich rodzinach jest 9-10 razy większe niż maksymalna wartość skumulowanego ryzyka w populacji ogólnej.

Analiza badań pacjentek ze złośliwymi guzami jajnika oparta na zastosowaniu tego podejścia pozwoliła uznać tę chorobę za wieloczynnikową. Tak więc czynniki genetyczne w rozwoju raka jajnika stanowią 54%, a czynniki środowiskowe odpowiednio 46%, co z jednej strony odpowiada koncepcji złożonej interakcji czynników dziedzicznych i środowiskowych w rozwoju choroby , z drugiej strony wskazuje na genetyczną heterogeniczność tej choroby.

Czynniki zmniejszające ryzyko zachorowania na raka jajnika:

ciąża – wartość ryzyka jest odwrotnie proporcjonalna do liczby ciąż;
aplikacja OK. Według WHO istnieje związek między czasem stosowania OC a zachorowalnością na raka jajnika: pięć lat przyjmowania tej grupy leków zmniejsza ryzyko zachorowania o 25%;
podwiązanie jajowodów i histerektomia.

Patogeneza

Ustalono, że rozwój guzów jajnika w większym stopniu zależy od zwiększonego wydzielania FSH z przysadki mózgowej. Dowodem na to ostatnie jest związany z wiekiem wzrost stężenia gonadotropin we krwi, co koreluje ze związanym z wiekiem wzrostem częstości występowania guzów jajnika. W warunkach przedłużającego się wzrostu wydzielania FSH w jajnikach dochodzi najpierw do rozproszenia, a następnie rozrostu komórek i proliferacji elementów komórkowych, co może skutkować powstaniem guza.

Guz, który obserwuje się w procesach zapalnych przydatków macicy, chorobach zakaźnych, może być spowodowany zarówno długotrwałym hiperestrogenizmem, jak i przejściowym spadkiem funkcji estrogenów jajników.

Mechanizm powstawania guza można schematycznie przedstawić w następujący sposób: pierwotne osłabienie funkcji jajników i spadek poziomu estrogenów jajnikowych, a następnie kompensacyjny wzrost poziomu gonadotropin przysadkowych, głównie FSH.

W powstawaniu nowotworów rolę odgrywa zmiana wrażliwości tkanek na działanie hormonów w prawidłowym stężeniu.

Z obserwacji klinicznych wynika, że pacjentki operowane z powodu łagodnych guzów jajnika mają różne choroby pozapłciowe: otyłość, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, choroby przewodu pokarmowego i wątroby. Można to wytłumaczyć powszechnością czynników etiopatogenetycznych, które są związane z zaburzeniami procesów metabolicznych i energetycznych.

Morfologia guzów jajnika jest bardzo zróżnicowana. Wynika to z faktu, że jajniki składają się z wielu elementów o różnej histogenezie. Jajniki zajmują jedno z pierwszych miejsc pod względem różnorodności i struktury guzów. W ich powstaniu znaczącą rolę odgrywają szczątki szczątkowe i dystopie, które zachowały się w okresie embriogenezy. Wiele guzów rozwija się z poporodowych obszarów nabłonka, narośli, zwłaszcza z nabłonka jajowodów i macicy, które są zdolne do zagnieżdżenia się na powierzchni jajnika, zwłaszcza w procesach zapalnych w jajnikach i jajowodach.

W związku z wpływem typu histologicznego guza na klinikę i wyniki leczenia, dużą wagę przywiązuje się do klasyfikacji guzów jajnika.

Łagodne guzy jajnika w takim czy innym stopniu należy uznać za przedrakowe, ponieważ większość raka jajnika rozwija się na tle wcześniej istniejących (głównie rzęskowo-nabłonkowych) torbieli jajnika.

Obraz kliniczny

Późne rozpoznanie złośliwych guzów jajnika jest spowodowane zarówno ograniczonymi metodami badań klinicznych, jak i brakiem lub niedoborem subiektywnych odczuć pacjentek, a co za tym idzie późnym poszukiwaniem pomocy lekarskiej.

Progresja raka jajnika następuje głównie z powodu rozsiewu do otrzewnej. Wyjaśnia to skąpoobjawowy przebieg choroby we wczesnych stadiach. Brak objawów patognomonicznych w tej patologii, czujność onkologiczna wśród lekarzy sieci ogólnomedycznej powoduje, że u 70% pacjentów choroba jest rozpoznawana w późnych stadiach, kiedy zmiany otrzewnej są już wykrywane poza miednicą małą z zajęciem miednicy mniejszej. narządów jamy brzusznej, wodobrzusze, nowotworowe zapalenie opłucnej, krwiopochodne przerzuty do wątroby, płuc i kości.

Do wczesnych i stosunkowo stałych objawów guzów jajnika (łagodnych i złośliwych) należy ból, czasem dość lekki, określany przez pacjentki jedynie jako „sączenie” w podbrzuszu, przeważnie jednostronny. Czasami pojawia się uczucie ciężkości w podbrzuszu, stały lub nawracający ból brzucha bez określonej lokalizacji, czasami w okolicy nadbrzusza lub w podżebrzu. Ból czasami ustaje na mniej więcej długi czas. Po raz pierwszy choroba może objawiać się nagłym ostrym bólem w wyniku skręcenia trzonu guza lub pęknięcia jego torebki.

Do stosunkowo wczesnych, ale rzadkich objawów choroby należy zaburzenie oddawania moczu lub wypróżnień w wyniku ucisku nawet niewielkiego guza jajnika zlokalizowanego przed lub za macicą. Pierwszym objawem może być wzrost brzucha lub pojawienie się w nim stwardnienia.

W przypadku złośliwych guzów jajników, a także w przypadku złośliwych guzów łagodnych, na początku zwykle nie ma wyraźnych cech o charakterze złośliwym. Najbardziej zauważalnymi objawami, ale już w późniejszych stadiach choroby, są: pogorszenie ogólnego stanu, zmęczenie, utrata masy ciała. Odczucia bólowe są bardziej wyraźne, częściej obserwuje się wzdęcia, zwłaszcza w górnym odcinku, oraz nasycenie małymi porcjami pokarmu, co jest spowodowane dużą objętością guza, pojawieniem się przerzutów w sieci i otrzewnej trzewnej, które tworzą trudności w przepuszczaniu gazów, gromadzenie się wodobrzusza. Wraz ze wzrostem guza lub wzrostem wodobrzusza brzuch zwiększa się, rozwija się duszność. Progresji nowotworu towarzyszy czasem wzrost temperatury ciała. Tak więc analiza subiektywnych i obiektywnych objawów choroby zarówno we wczesnych, jak i zaawansowanych stadiach złośliwych guzów jajnika wykazała, że skupianie się na tych objawach nie może służyć wczesnej diagnostyce, ponieważ objawy charakterystyczne tylko dla wczesnych stadiów choroby nie został zidentyfikowany.

Diagnostyka

Wczesne rozpoznanie raka jajnika jest trudne, a rola badań profilaktycznych i skriningowych jest znikoma, ponieważ jak dotąd nie ma swoistych testów diagnostycznych, które mogą wykryć guza w początkowej fazie jego rozwoju.

Fizyczne metody badawcze

Kwestionowanie - pierwsza miesiączka w późniejszym wieku, częstsza niepłodność, mała liczba ciąż oraz wczesny lub późny początek menopauzy w różnych nozologicznych postaciach nowotworów. Szczególnie ważne są informacje o przebytej operacji łagodnego guza jajnika, a także informacje o chorobach nowotworowych w rodzinie.
Badanie ogólne - obecność oznak zatrucia.
Głębokie badanie dotykowe brzucha - badanie dotykowe guza, obecność przerzutów.
Badanie zewnętrznych narządów płciowych.
Patrząc w lusterka.
Dwuręczne badanie ginekologiczne – szczegółowy opis guza.
Badanie odbytniczo-pochwowe.

Metody badań laboratoryjnych

Obowiązkowy:

oznaczanie grupy krwi i czynnika Rh;
ogólna analiza krwi;
ogólna analiza moczu;
parametry biochemiczne krwi;
marker nowotworowy CA-125 (jego wzrost obserwuje się u prawie 90% pacjentów pierwotnych).

Jeśli istnieją wskazania:

cytologiczne - badanie na nietypowych komórkach płynu uzyskanego przez nakłucie jamy brzusznej i jamy opłucnej, a także badanie wymazów z jamy miednicy uzyskanych przez nakłucie jamy brzusznej przez tylny sklepienie pochwy;
testy czynnościowe wątroby.

Instrumentalne metody badawcze

Obowiązkowy:

USG narządów miednicy;
Rentgen klatki piersiowej;
dożylna pielografia;
irygografia;
cystoskopia;
sigmoidoskopia;

Jeśli istnieją wskazania:

laparoskopia diagnostyczna;
Tomografia komputerowa;
limfangiografia;

Porada eksperta

Obowiązkowy:

onkolog.

Jeśli istnieją wskazania:

gastroenterolog;
urolog;
chirurg.

Diagnostyka różnicowa

zmiana przerzutowa, w tym rak kosmówki.

Leczenie

Pacjentki z rozpoznaniem lub podejrzeniem raka jajnika powinny być kierowane do ginekologa onkologa. Leczenie tej kategorii pacjentów powinno odbywać się wyłącznie w specjalistycznych szpitalach.

Dość duża wrażliwość większości nowotworów nabłonkowych na szeroką gamę leków przeciwnowotworowych w początkowej chemioterapii stwarza warunki do długotrwałego leczenia raka jajnika jako procesu przewlekłego, wymagającego zastąpienia jednego rodzaju terapii innym.

Leki zaliczane obecnie do chemioterapii drugiego rzutu raka jajnika to: topotekan, gemcytabina, oksaliplatyna, irynotekan, epirubicyna.

Chirurgia

Leczenie chirurgiczne ma obecnie ogromne znaczenie, zarówno jako niezależna metoda, jak i ważny etap w kompleksie działań terapeutycznych na każdym etapie leczenia i na każdym etapie choroby.

W miarę możliwości leczenie pacjentek z rakiem jajnika należy rozpocząć od operacji, która jest ostatnim etapem diagnostyki. Laparotomia pozwala na dokładną rewizję narządów miednicy mniejszej, jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej, przyczyniając się tym samym do weryfikacji rozpoznania histologicznego i wyjaśnienia częstości występowania procesu, a także pozwala na usunięcie guza w całości lub znacznej jego części.

Stopień zaawansowania opiera się na znajomości etapów rozprzestrzeniania się przerzutów raka jajnika. Jak wspomniano wcześniej, główną drogą rozsiewu złośliwych nabłonkowych guzów jajnika jest implantacja wzdłuż otrzewnej ciemieniowej i trzewnej oraz nieco rzadziej do węzłów chłonnych zaotrzewnowych (przyaortalnych i miednicznych). W ocenie stopnia zaawansowania chirurgicznego należy wziąć pod uwagę wszystkie możliwe miejsca przerzutów. Wystarczająco pełny obraz jamy brzusznej może zapewnić jedynie laparotomia pośrodkowa. Po otwarciu jamy brzusznej w obecności płynu puchlinowego ten ostatni jest wysyłany do badania cytologicznego. W przypadku braku wolnego płynu konieczne jest wykonanie wymazów z soli fizjologicznej z otrzewnej przestrzeni Douglasa lub pobranie rozmazów odciskowych z otrzewnej ciemieniowej. Dodatkowo wykonuje się biopsję otrzewnej przestrzeni Douglasa i kanałów bocznych jamy brzusznej, przepony, nawet przy braku makroskopowych cech raka otrzewnej. Brak informacji o stanie otrzewnej ściennej może prowadzić do nieprawidłowej oceny stopnia zaawansowania, a co za tym idzie do nieodpowiedniego leczenia. Tak więc, jeśli guz jednego lub dwóch jajników zostanie wykryty bez zmian w otrzewnej ściennej, możemy powiedzieć, że pacjentka ma Ia lub I w stadium choroby, natomiast jeśli zostanie wykryta zmiana w otrzewnej miednicy mniejszej, Proces charakteryzuje się jako II c, aw przypadku obecności mikroprzerzutów w otrzewnej ściennej, jamach brzusznych - jako IIIa. W przypadku stwierdzenia powiększonych węzłów chłonnych okołoaortalnych lub miednicznych należy je nakłuć lub wykonać biopsję.

Taktyka leczenia chirurgicznego i chemioterapii w zależności od stopnia zaawansowania raka jajnika

Etap I a, b. Przy niskim ryzyku nawrotu (pod warunkiem odpowiedniego stopnia zaawansowania) możliwe jest jedynie leczenie chirurgiczne. Standardowym zakresem operacji jest usunięcie macicy wraz z przydatkami oraz wycięcie omenentektomii na poziomie poprzecznicy. Przy dokładnym ustaleniu stopnia zaawansowania chirurgicznego pacjenci po operacji nie wymagają dodatkowego leczenia, ponieważ 5-letnie przeżycie u tych pacjentów przekracza 90%.

Dla młodych kobiet, które chcą zachować płodność, zakres operacji można ograniczyć do jednostronnego usunięcia macicy, biopsji drugiego jajnika i omenentektomii. Operacja o takiej objętości jest możliwa tylko przy granicznych guzach jajnika i wysokozróżnicowanym gruczolakoraku stopnia I o niskim ryzyku nawrotu.

Na duże ryzyko nawrotu po wykonaniu standardowej operacji objętościowej wskazane są cztery kursy chemioterapii.

I b-II etap. Po wykonaniu standardowej objętości operacji wskazane jest sześć kursów monochemioterapii lub kombinacji.

IIb-III etapy. W pierwszym etapie wskazane jest wykonanie leczenia chirurgicznego, które w takich sytuacjach ma zawsze charakter cytoredukcyjny i jest etapem leczenia skojarzonego. Pierwotna operacja cytoredukcyjna - usunięcie guza przed rozpoczęciem chemioterapii. Podczas pierwotnej operacji cytoredukcyjnej masa guza zmniejsza się, co stwarza dogodne warunki do późniejszej chemioterapii. Po operacji wskazane jest wyznaczenie 6-8 kursów chemioterapii skojarzonej pierwszej linii.

W przypadku braku możliwości wykonania pierwotnej operacji cytoredukcyjnej w pierwszym etapie leczenia wskazane są 2-3 cykle chemioterapii skojarzonej, a następnie operacja.

IV etap. Operację przeprowadza się u chorych, u których przerzuty odległe manifestują się swoistym zapaleniem opłucnej, zmianami w węzłach chłonnych nadobojczykowych oraz pojedynczą zmianą skórną. W przypadku obecności przerzutów krwiopochodnych (w wątrobie, płucach) operacja paliatywna jest wskazana tylko ze wskazań życiowych (niedrożność jelit).

Rak jajnika jest piątą najczęstszą przyczyną zgonów z powodu raka u kobiet w każdym wieku. W rzeczywistości jest to złośliwy nowotwór tkanek narządu. Etiologia rozwoju choroby do dziś jest przedmiotem szczegółowych badań i niestety nie została w pełni zbadana. Jednak skłonność do choroby jest często spowodowana pewnymi czynnikami ryzyka:

Predyspozycje genetyczne – jeśli ktoś wśród krewnych rodziny cierpiał na to rozpoznanie w wieku rozrodczym, to według statystyk u 10% może to wskazywać na mutację chromosomową BRCA1 lub BRCA2. Profilaktycznie w specjalnych poradniach można zlecić wykonanie analizy genetycznej predyspozycji do zachorowania.
Życie w krajach uprzemysłowionych w jakiś sposób oczywiście zwiększa ryzyko zachorowania, ale konkretny mechanizm nie został ustalony. Dodatkowe zamieszanie wprowadzają pozytywne statystyki Japonii, gdzie z jakiegoś powodu rak jajnika występuje znacznie rzadziej niż na całej planecie. Dotychczasowe próby identyfikacji związku ze stylem życia nie powiodły się.
Czynnik wieku - choroba ma wiele typów, aw starszym wieku nowotwór pojawia się z komórek sznura płciowego, aw okresie dojrzewania i młodości guz często powstaje z populacji komórek rozrodczych.
Przyczyny hormonalne - wielu nie wie, ale doustne środki antykoncepcyjne, takie jak ciąża, zmniejszają ryzyko problemu o połowę lub więcej. To dlatego, że zmniejszają liczbę cykli owulacyjnych lub spowalniają je.

W Europie na 100 000 kobiet 12 z 18 przypadków raka jajnika umiera z powodu raka jajnika. Oznacza to, że tylko 33% osób, u których zdiagnozowano tę chorobę, przeżywa. Ten problem, według statystyk, jest w stanie przetrwać głównie tych, którzy udali się do lekarza na czas. Im szybciej zostanie określony rodzaj i lokalizacja nowotworu, tym większe prawdopodobieństwo jego przeżycia. Zdjęcia raka jajnika na USG i innych badaniach mogą ujawnić rozległość zmiany. Dlatego lekarze zwracają szczególną uwagę na monitorowanie objawów. Są to w zależności od etapu:

Osobno należy zaznaczyć, że w początkowych stadiach choroby objawy bardzo przypominają zaburzenia trawienia czy stany zapalne jajników. Większość kobiet myśli w ten sposób o tym, czym właściwie jest rak jajnika.

To wszystko oznaki etapu, w którym życie chorej kobiety wisi już na włosku. Przerzuty już wyrosły w całym ciele i aktywnie się rozwijają. Jeśli opóźnisz się na tym etapie, to w 67% przypadków pacjent nie przeżyje.

ICD10

Diagnoza choroby ma na celu nie tylko ustalenie samego faktu występowania choroby, ale także jej klasyfikację. Sam termin „rak” jest używany do opisania szerokiej gamy chorób. Zgodnie z międzynarodową klasyfikacją chorób dziesiątej rewizji, ICD10 w swojej podstawowej strukturze oznacza chorobę za pomocą trzycyfrowego kodu. Zgodnie z klasyfikacją chorób onkologicznych ICD1O istnieje ogromna liczba rodzajów nowotworów. Przede wszystkim specjaliści staną przed zadaniem ustalenia, czy problem należy do klasy nowotworów złośliwych C00-C97, czy do łagodnych D10-D36. Diagnostyka obejmie:

Badanie przez lekarza ginekologa, który skieruje pacjentkę do kolejnego specjalisty – onkoginekologa;
USG przezpochwowe (USG);
Oznaczanie specjalnego markera CA 125 w próbce krwi pacjenta. W bardzo wczesnych stadiach substancja ta występuje w zbyt małych stężeniach, ale jej wykrycie może postawić najbardziej jednoznaczną diagnozę;
Rezonans magnetyczny (MRI), który jest dziś popularny, jest dodatkową metodą, która może wyjaśnić więcej, ale nie jest wymagana;
Dodatkową metodą jest również pozytonowa tomografia emisyjna (PET). Podobnie jak MRI, stosuje się go, gdy wyniki badania ultrasonograficznego są wątpliwe. Metody te pomagają określić, czy guz jest złośliwy;
Jeśli powyższe metody analizy sugerują, że guz nadal istnieje, ostateczna i najdokładniejsza diagnoza zostanie postawiona na podstawie badania morfologicznego. Dla niego próbki tkanek są pobierane bezpośrednio z samego jajnika.

Leczenie obejmuje chemioterapię, chirurgię, jak również. Jeśli diagnoza została postawiona na czas, pacjentowi zostanie usunięty tylko dotknięty jajnik, pod warunkiem, że choroba była jednostronna. Począwszy od drugiego etapu przerzuty mają czas, aby wrosnąć w złogi tłuszczu w jamie brzusznej i możliwe jest usunięcie sieci i macicy.

Do chemioterapii stosuje się cisplatynę, taksol, karboplatynę, cisplatynę, taksol, cyklofosfamid. Wybrany sposób leczenia zależy od ICD 10 raka jajnika, czyli od tego, jak choroba zostanie sklasyfikowana. Statystyki mówią, że dla tych, którzy zgłosili się w początkowej fazie choroby, jest to 95% przez kolejne pięć lat po operacji. Bardzo ważne jest, aby rozpocząć leczenie na czas.