W ostrej białaczce szpikowej transformacja nowotworowa i niekontrolowana proliferacja nieprawidłowo zróżnicowanych, długowiecznych komórek progenitorowych szpiku powoduje pojawienie się krążących komórek blastycznych, które zastępują normalny szpik kostny komórkami złośliwymi.

kod ICD-10

C92.0 Ostra białaczka szpikowa

Objawy i diagnostyka ostrej białaczki szpikowej

Objawy obejmują zmęczenie, bladość, gorączkę, infekcje, krwawienia, łatwe krwotoki podskórne; objawy nacieku białaczkowego występują tylko u 5% chorych (często w postaci objawów skórnych). Diagnoza wymaga rozmazu krwi obwodowej i badania szpiku kostnego. Leczenie obejmuje chemioterapię indukcyjną w celu uzyskania remisji i terapię poremisyjną (z przeszczepem komórek macierzystych lub bez), aby zapobiec nawrotom.

Częstość występowania ostrej białaczki szpikowej wzrasta wraz z wiekiem i jest najczęstszą białaczką u dorosłych, a mediana wieku zachorowania wynosi 50 lat. Ostra białaczka szpikowa może rozwinąć się jako rak wtórny po chemioterapii lub radioterapii różnych typów raka.

Ostra białaczka szpikowa obejmuje szereg podtypów różniących się między sobą morfologią, immunofenotypem i cytochemią. Na podstawie dominującego typu komórek opisano 5 klas ostrej białaczki szpikowej: mieloidalną, mieloidalno-monocytową, monocytową, erytroidalną i megakariocytową.

Ostra białaczka promielocytowa jest szczególnie ważnym podtypem i stanowi 10-15% wszystkich przypadków ostrej białaczki mieloblastycznej. Występuje w najmłodszej grupie pacjentów (mediana wieku 31 lat) i przeważnie w określonej grupie etnicznej (Latynosi). Ten wariant często debiutuje ze skazami krwotocznymi.

Leczenie ostrej białaczki szpikowej

Celem początkowej terapii ostrej białaczki szpikowej jest osiągnięcie remisji, aw przeciwieństwie do ostrej białaczki limfoblastycznej, ostra białaczka szpikowa reaguje mniejszą liczbą leków. Podstawowy schemat indukcji remisji obejmuje ciągły wlew dożylny cytarabiny lub cytarabiny w dużych dawkach przez 5 do 7 dni; w tym czasie podaje się dożylnie daunorubicynę lub idarubicynę przez 3 dni. Niektóre schematy obejmują 6-tioguaninę, etopozyd, winkrystynę i prednizon, ale skuteczność tych schematów jest niejasna. Leczenie zwykle skutkuje ciężką mielosupresją, infekcją i krwawieniem; przywrócenie szpiku kostnego zajmuje zwykle dużo czasu. W tym okresie bardzo ważna jest ostrożna terapia zapobiegawcza i wspomagająca.

W ostrej białaczce promielocytowej (APL) i niektórych innych postaciach ostrej białaczki szpikowej w momencie rozpoznania może występować zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC), zaostrzony przez uwalnianie prokoagulantów przez komórki białaczkowe. W ostrej białaczce promielocytowej z translokacją t (15; 17) zastosowanie AT-RA (kwasu transretinowego) sprzyja różnicowaniu komórek blastycznych i korekcji rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego w ciągu 2-5 dni; w połączeniu z daunorubicyną lub idarubicyną ten schemat może wywołać remisję u 80-90% pacjentów z długoterminowym przeżyciem na poziomie 65-70%. Trójtlenek arsenu jest również skuteczny w ostrej białaczce promielocytowej.

Po uzyskaniu remisji przeprowadza się fazę intensyfikacji z tymi lub innymi lekami; schematy z zastosowaniem dużych dawek cytarabiny mogą wydłużać czas trwania remisji, zwłaszcza u pacjentów poniżej 60. roku życia. Zapobieganie uszkodzeniom ośrodkowego układu nerwowego zwykle nie jest przeprowadzane, ponieważ przy wystarczającej terapii ogólnoustrojowej uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego jest rzadkim powikłaniem. U pacjentów leczonych intensywnie leczenie podtrzymujące nie przynosi korzyści, ale może być przydatne w innych sytuacjach. Zajęcie pozaszpikowe jako izolowany nawrót jest rzadkie.

Krótki opis

Ostra białaczka jest złośliwą chorobą układu krwiotwórczego; podłoże morfologiczne - komórki blastyczne.

Częstotliwość. 13,2 przypadków w populacji mężczyzn i 7,7 przypadków w populacji kobiet.

Klasyfikacja FAB (francusko-amerykańsko-brytyjska) opiera się na morfologii komórek białaczkowych (budowa jądra, stosunek wielkości jądra do cytoplazmy) Ostra białaczka mieloblastyczna (nielimfoblastyczna) (AML) M0 – brak dojrzewania komórek, mielogenna różnicowanie potwierdzone tylko immunologicznie M1 - brak dojrzewania komórek M2 - AML z różnicowaniem komórek, M3 - promielocytowa M4 - mielomonocytowa M5 - białaczka monoblastyczna M6 - erytroleukemia M7 - białaczka megakarioblastyczna Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL): L1 - bez różnicowania komórek (komórki jednorodne morfologicznie ) L2 - z różnicowaniem komórek (populacja komórek heterogenna morfologicznie) L3 - białaczka typu Burketta Białaczka niezróżnicowana - ta kategoria obejmuje białaczki, których komórek nie można zidentyfikować jako mieloblastyczne lub limfoblastyczne (metodami chemicznymi lub immunologicznymi) Dysplazja mielopoetyczna Niedokrwistość oporna na leczenie bez blastoza (blasty i promielocyty w szpiku kostnym<10%) Рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты и промиелоциты 10 30%) Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации Хронический миеломоноцитарный лейкоз.

Klasyfikacja REAL (zrewidowana europejsko-amerykańska klasyfikacja nowotworów limfatycznych), poprawiona (europejsko-amerykańska) klasyfikacja hemoblastoz limfoidalnych Nowotwory z limfocytów Pre B Białaczka/chłoniak limfoblastyczny Pre B Nowotwory z limfocytów Pre T Białaczka/chłoniak limfoblastyczny Pre T Guzy z obwodowych komórek B Przewlekła białaczka limfatyczna/chłoniak z limfocytów małych chłoniak limfoplazmocytarny chłoniak z komórek płaszcza deszczowego chłoniak grudkowy chłoniak z komórek strefy rdzenia obszaru owłosionego plazmocytoma/szpiczaka plazmocytowy chłoniak rozlany z dużych limfocytów burketa z obwodowych limfocytów t i komórek nk T-komórkowa przewlekła przewlekła limforeza białaczkowa białaczek z dużych ziarnistych limfocytów Grzybica grzybowata i Zespół T Cesariego Chłoniak T-komórkowy Angioimmunoblastyczny chłoniak T-komórkowy Chłoniak angiocentryczny (chłoniak NK i T-komórkowy) Chłoniak T-komórkowy jelit Białaczka/chłoniak T-komórkowy anaplastyczny chłoniak z dużych komórek

Warianty AML (klasyfikacja WHO, 1999) AML z t(8;21)(q22;q22) AML z t(15;17) (q22;q11 12) Ostra białaczka mielomonoblastyczna AML z nieprawidłową eozynofilią szpiku kostnego (inv(16) (p13q22 ) lub t(16;16) (p13;q11) AML z defektami 11q23 (MLL) Ostra białaczka erytroidalna Ostra białaczka megakariocytowa Ostra białaczka bazofilowa Ostra panmieloza ze zwłóknieniem szpiku Ostra białaczka bifenotypowa AML z dysplazją wieloliniową Wtórna AML.

Badanie immunohistochemiczne (określenie fenotypu komórki) jest niezbędne do wyjaśnienia immunologicznego wariantu białaczki, który wpływa na schemat leczenia i rokowanie kliniczne

Ostra białaczka limfoblastyczna (247640, , mutacja komórek somatycznych) - 85% wszystkich przypadków, do 90% wszystkich białaczek wieku dziecięcego U dorosłych rozwija się dość rzadko. Reakcje cytochemiczne: pozytywne dla terminalnej transferazy deoksynukleotydylowej; negatywny dla mieloperoksydozy, glikogenu. Zastosowanie markerów błony komórkowej umożliwiło identyfikację podgatunku B - komórkowy - 75% wszystkich przypadków Bez tworzenia rozety T - komórkowy Inne warianty (rzadkie). Diagnostyka różnicowa podgatunków jest ważna dla rokowania, ponieważ Warianty komórek T słabo reagują na leczenie.

Ostra białaczka szpikowa występuje częściej u dorosłych, podtyp zależy od stopnia zróżnicowania komórek. W większości przypadków klon mieloblastyczny pochodzi z hematopoetycznych komórek macierzystych zdolnych do wielokrotnego różnicowania się w jednostki tworzące kolonie granulocytów, erytrocytów, makrofagów lub megakariocytów, dlatego u większości pacjentów złośliwe klony nie mają cech kiełków limfatycznych lub erytroidalnych. obserwowane najczęściej; ma cztery warianty (M0 - M3) M0 i M1 - ostra białaczka bez różnicowania komórek M2 - ostra z różnicowaniem się komórek M3 - białaczka promielocytowa, charakteryzująca się obecnością nieprawidłowych promielocytów z olbrzymimi ziarnistościami; często łączone z DIC ze względu na tromboplastyczne działanie granulek, co stawia pod znakiem zapytania zasadność stosowania heparyny w terapii. Rokowanie dla M3 jest mniej korzystne niż dla M0–M1 Białaczki mielomonoblastyczne i monoblastyczne (odpowiednio M4 i M5) charakteryzują się przewagą komórek nieerytroidalnych typu monoblastów. M4 i M5 stanowią 5–10% wszystkich przypadków AML. Częstym objawem jest powstawanie pozaszpikowych ognisk hematopoezy w wątrobie, śledzionie, dziąsłach i skórze, hiperleukocytoza przekraczająca 50–100109/l. Czułość na leczenie i przeżywalność są mniejsze niż w innych typach ostrej białaczki szpikowej Erytroleukemia (M6). Wariant ostrej białaczki szpikowej, któremu towarzyszy zwiększona proliferacja prekursorów erytroidalnych; charakteryzuje się obecnością nieprawidłowych jądrzastych erytrocytów blastycznych. Skuteczność leczenia erytroleukemii jest podobna lub nieco niższa niż w przypadku innych podtypów Białaczka megakarioblastyczna (M7) jest rzadkim wariantem związanym ze zwłóknieniem szpiku kostnego (ostra mieskleroza). Źle reaguje na terapię. Prognozy są niekorzystne.

Patogeneza wynika z proliferacji komórek nowotworowych w szpiku kostnym i ich przerzutów do różnych narządów. Zahamowanie prawidłowej hematopoezy jest związane z dwoma głównymi czynnikami: uszkodzeniem i przemieszczeniem prawidłowego zarodka krwiotwórczego przez słabo zróżnicowane komórki białaczkowe; wytwarzaniem przez komórki blastyczne inhibitorów, które hamują wzrost prawidłowych komórek krwiotwórczych.

Fazy ostrej białaczki Pierwotna – faza aktywna Remisja (w trakcie leczenia) – kliniczna całkowita – hematologiczna Zawartość blastów w szpiku poniżej 5% przy prawidłowej komórkowości W obrazie klinicznym brak zespołu proliferacyjnego Nawrót (wczesny i późny) Izolowany szpik kostny – zawartość blastów w szpiku kostnym przekracza 25% Neuroleukemia pozaszpikowa (objawy neurologiczne, cytoza powyżej 10 komórek, blasty w płynie mózgowo-rdzeniowym) Jądra (powiększenie jednego lub dwóch jąder, obecność blasty potwierdzone badaniami cytologicznymi i histologicznymi Mieszane Faza końcowa (w przypadku braku leczenia i oporności na trwającą terapię)

Objawy (znaki)

Obraz kliniczny ostrej białaczki determinowany jest stopniem naciekania szpiku przez komórki blastyczne i zahamowaniem rozwoju komórek krwiotwórczych Zahamowanie hematopoezy szpiku kostnego Zespół anemiczny (niedokrwistość mieloftyzowa) Zespół krwotoczny (z powodu małopłytkowości, krwotoków skórnych - wybroczyny, wybroczyny są krwawienia z błon śluzowych - krwawienia z nosa, krwawienia wewnętrzne) Zakażenia (naruszenie funkcji leukocytów) Zespół limfoproliferacyjny Hepatosplenomegalia Obrzęk węzłów chłonnych Zespół hiperplastyczny Ból kości Zmiany skórne (białaczki), opon mózgowych (neuroleukemia) i narządów wewnętrznych Zespół zatrucia Waga utrata Gorączka Nadpotliwość Poważne osłabienie.

Diagnostyka

Rozpoznanie ostrej białaczki potwierdza obecność blastów w szpiku kostnym. Aby zidentyfikować podtyp białaczki, stosuje się metody badań histochemicznych, immunologicznych i cytogenetycznych.

Badania laboratoryjne We krwi obwodowej poziom leukocytów może wahać się od ciężkiej leukopenii (poniżej 2,0109/l) do hiperleukocytozy; niedokrwistość, małopłytkowość; obecność komórek blastycznych aż do blastozy całkowitej Hiperurykemia z powodu przyspieszonego cyklu życiowego komórek Hipofibrynogenemia i wzrost zawartości produktów rozpadu fibryny z powodu towarzyszącego DIC. Wpływ leków. Nie należy podawać GC, dopóki nie zostanie postawiona ostateczna diagnoza. Wysoka wrażliwość komórek blastycznych na prednizolon prowadzi do ich destrukcji i transformacji, co utrudnia rozpoznanie.

Leczenie jest złożone; celem jest osiągnięcie całkowitej remisji. Obecnie w ośrodkach hematologicznych stosowane są różne protokoły chemioterapii oparte na zasadach polichemioterapii i intensyfikacji leczenia.

Chemioterapia składa się z kilku etapów Indukcja remisji W ALL – jeden ze schematów: połączenie winkrystyny dożylnie raz w tygodniu, doustny prednizolon codziennie, daunorubicyna i asparaginaza nieprzerwanie przez 1-2 miesiące W AML – połączenie cytarabiny IV w kroplówce lub s/c, daunorubicyna IV, czasami w połączeniu z tioguaniną. Intensywniejsza chemioterapia poindukcyjna zabijająca pozostałe komórki białaczkowe wydłuża czas remisji Utrwalenie remisji: kontynuacja chemioterapii systemowej i profilaktyka neuroleukemii w ALL (metotreksat endolędźwiowy w ALL w połączeniu z radioterapią mózgu z przechwytywaniem rdzenia kręgowego) Terapia podtrzymująca: okresowe kursy reindukcji remisji.

Za pomocą AML M3 przeprowadza się leczenie preparatami kwasu retinowego (tretinoiną).

Przeszczep szpiku kostnego jest metodą z wyboru w przypadku ostrych białaczek mieloblastycznych oraz nawrotów wszystkich ostrych białaczek. Głównym warunkiem przeszczepu jest całkowita remisja kliniczna i hematologiczna (zawartość blastów w szpiku poniżej 5%, brak bezwzględnej limfocytozy). Przed operacją chemioterapię można przeprowadzić w bardzo wysokich dawkach, samodzielnie lub w połączeniu z radioterapią (w celu całkowitego zniszczenia komórek białaczkowych).Optymalnym dawcą jest jednojajowy bliźniak lub rodzeństwo; częściej korzystają z dawców z 35% dopasowaniem do HLA Ag. W przypadku braku zgodnych dawców stosuje się autotransplantację szpiku pobranego w okresie remisji.Głównym powikłaniem jest choroba przeszczep przeciw gospodarzowi. Rozwija się w wyniku przeszczepu limfocytów T dawcy, rozpoznając Ag biorcy jako obcy i wywołując przeciwko nim odpowiedź immunologiczną. Ostra reakcja rozwija się w ciągu 20–100 dni po transplantacji, opóźniona o 6–12 miesięcy Główne narządy - cele - skóra (zapalenie skóry), przewód pokarmowy (biegunka) i wątroba (toksyczne zapalenie wątroby) niskie dawki azatiopryny Schematy leczenia przygotowawczego, rozwój śródmiąższowych zapalenie płuc, odrzucenie przeszczepu (rzadko) również wpływają na przebieg okresu potransplantacyjnego.

Terapia substytucyjna Transfuzja krwinek czerwonych w celu utrzymania poziomu Hb co najmniej 100 g/l. Warunki transfuzji: dawca niespokrewniony, zastosowanie filtrów leukocytarnych Transfuzja świeżej masy płytkowej (zmniejsza ryzyko krwawienia). Wskazania: liczba płytek krwi poniżej 20109/l; zespół krwotoczny, gdy liczba płytek krwi jest mniejsza niż 50109/l.

Zapobieganie infekcjom jest głównym warunkiem przeżycia pacjentów z neutropenią wynikającą z chemioterapii Pełna izolacja pacjenta Rygorystyczny reżim sanitarny i dezynfekcyjny - częste mycie na mokro (do 4–5 r / dobę), wentylacja i kwarcowanie oddziałów; stosowanie narzędzi jednorazowego użytku, sterylna odzież personelu medycznego, profilaktyczne stosowanie antybiotyków, leków przeciwgrzybiczych i przeciwwirusowych (jeśli zawartość granulocytów obojętnochłonnych segmentowanych jest mniejsza niż 0,5109/l, wskazana jest profilaktyka pneumocystisowego zapalenia płuc), wraz ze wzrostem temperatury ciała, objawy kliniczne przeprowadza się badania bakteriologiczne i natychmiast rozpoczyna leczenie skojarzonymi antybiotykami bakteriobójczymi szerokie spektrum działania: cefalosporyny, aminoglikozydy i półsyntetyczne penicyliny Leki przeciwgrzybicze (amfoterycyna B) można stosować empirycznie w przypadku gorączki wtórnej, która pojawia się po leczeniu antybiotykami o szerokim spektrum działania Czynniki stymulujące tworzenie kolonii (np. molgramostym) można podawać w celu zapobiegania i leczenia neutropenii.

Rokowanie Rokowanie dla dzieci z ostrą białaczką limfocytową jest dobre: 95% lub więcej osób dochodzi do całkowitej remisji. U 70–80% pacjentów nie ma objawów choroby przez 5 lat, uważa się ich za wyleczonych. Jeśli wystąpi nawrót, w większości przypadków można osiągnąć drugą całkowitą remisję. Chorzy z drugą remisją są kandydatami do przeszczepienia szpiku z prawdopodobieństwem przeżycia odległego 35–65%. Rokowanie u chorych na ostrą białaczkę szpikową jest niekorzystne. Całkowitą remisję uzyskuje 75% pacjentów otrzymujących odpowiednie leczenie za pomocą nowoczesnych schematów chemioterapii, 25% pacjentów umiera (czas trwania remisji - 12-18 miesięcy). Istnieją doniesienia o wyleczeniu w 20% przypadków przy kontynuacji intensywnej terapii po remisji. Rokowanie dla wariantu M3 - AML poprawia się po leczeniu preparatami kwasu retinowego. U pacjentów młodszych niż 30 lat po uzyskaniu pierwszej całkowitej remisji można wykonać przeszczep szpiku kostnego. U 50% młodych pacjentów po przeszczepie allogenicznym rozwija się długotrwała remisja. Zachęcające wyniki uzyskano również w przypadku przeszczepów autologicznego szpiku kostnego.

Dzieci 80% wszystkich ostrych białaczek - ALL Niekorzystne czynniki prognostyczne w ALL Wiek dzieci poniżej 1 roku i powyżej 10 lat Płeć męska Wariant limfocytów T ALL Liczba leukocytów w momencie rozpoznania wynosi ponad 20109/l Brak remisja kliniczna i hematologiczna na tle trwającej indukcji Prognoza i przebieg. 80% wydajności w remisji kliniczno - hematologicznej. 5 - letnie przeżycie - 40-50%.

Osoby starsze. Zmniejszona tolerancja na allogeniczny szpik kostny. Maksymalny wiek przeszczepu wynosi 50 lat. Przeszczep autologiczny można wykonać u pacjentów powyżej 50. roku życia przy braku uszkodzeń narządowych i ogólnego dobrego samopoczucia somatycznego.

Skróty MDS - zespół mielodysplastyczny ALL - ostra białaczka limfoblastyczna AML - ostra białaczka szpikowa.

ICD-10 C91.0 Ostra białaczka limfoblastyczna C92 Białaczka szpikowa [białaczka szpikowa] C93.0 Ostra białaczka monocytowa

Białaczka szpikowa [białaczka szpikowa] (C92)

Obejmuje: białaczka:

granulocytarny
mielogenny

Ostra białaczka szpikowa z minimalnym zróżnicowaniem

Ostra białaczka szpikowa (z dojrzewaniem)

AML (bez klasyfikacji FAB) NR

Niedokrwistość oporna na leczenie z nadmiarem blastów w okresie transformacji

Wyjątek: zaostrzenie przewlekłej białaczki szpikowej (C92.1)

Przewlekła białaczka szpikowa:

Chromosom Philadelphia (Ph1) dodatni
t(9:22)(q34;q11)
z kryzysem wybuchowym

Wyłączony:

Atypowa przewlekła białaczka szpikowa, BCR/ABL-ujemna (C92.2)
Przewlekła białaczka mielomonocytowa (C93.1)
niesklasyfikowane zaburzenie mieloproliferacyjne (D47.1)

Uwaga: guz niedojrzałych komórek mieloidalnych.

AML M3 z t (15; 17) i wariantami

AML M4 Eo z inv(16) lub t(16;16)

Ostra białaczka szpikowa ze zmiennością genu MLL

Nie obejmuje: przewlekła białaczka eozynofilowa [zespół hipereozynofilowy] (D47.5)

Uwaga: Ostra białaczka szpikowa z dysplazją w pozostałej hematopoezie i/lub chorobą mielodysplastyczną w wywiadzie.

W Rosji Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób 10. rewizji (ICD-10) została przyjęta jako pojedynczy dokument regulacyjny do rozliczania zachorowalności, powodów, dla których ludność kontaktuje się z instytucjami medycznymi wszystkich oddziałów, oraz przyczyn śmierci.

ICD-10 został wprowadzony do praktyki zdrowotnej w całej Federacji Rosyjskiej w 1999 roku zarządzeniem Ministerstwa Zdrowia Rosji z dnia 27 maja 1997 roku. №170

Publikacja nowej rewizji (ICD-11) jest planowana przez WHO w latach 2017-2018.

Z poprawkami i uzupełnieniami WHO.

Przetwarzanie i tłumaczenie zmian © mkb-10.com

/ Choroby wewnętrzne / 8-rozdział LEUKOSIS-r

Ostra białaczka jest nowotworem mieloproliferacyjnym, którego substratem są blasty, które nie mają zdolności różnicowania się w dojrzałe krwinki.

ICD10: C91.0 - Ostra białaczka limfoblastyczna.

C92.0 — Ostra białaczka szpikowa.

C93.0 — Ostra białaczka monocytowa.

Utajona infekcja wirusowa, predysponująca do dziedziczności, ekspozycja na promieniowanie jonizujące może powodować mutacje somatyczne w tkance krwiotwórczej. Wśród zmutowanych komórek pluripotencjalnych w pobliżu komórki macierzystej może powstać klon niewrażliwy na wpływy immunoregulacyjne. Ze zmutowanego klonu powstaje intensywnie proliferujący i dający przerzuty guz poza szpikiem kostnym, składający się z blastów tego samego typu. Charakterystyczną cechą blastów nowotworowych jest niezdolność do dalszego różnicowania się w dojrzałe komórki krwi.

Najważniejszym ogniwem w patogenezie ostrej białaczki jest kompetycyjne zahamowanie metabolizmu przez nieprawidłowe blasty funkcjonalnej aktywności prawidłowej tkanki krwiotwórczej i jej wypieranie ze szpiku kostnego. W rezultacie dochodzi do niedokrwistości aplastycznej, agranulocytozy, małopłytkowości z charakterystycznym zespołem krwotocznym, ciężkich powikłań infekcyjnych z powodu głębokich zaburzeń we wszystkich częściach układu odpornościowego, głębokich zmian dystroficznych w tkankach narządów wewnętrznych.

Według klasyfikacji FAB (kooperacyjna grupa hematologów we Francji, Ameryce i Wielkiej Brytanii, 1990) wyróżnia się:

Ostre białaczki limfoblastyczne (limfoidalne).

Ostre białaczki nielimfoblastyczne (szpikowe).

Ostre białaczki limfoblastyczne dzielą się na 3 typy:

L1 - ostry typ mikrolimfoblastyczny. Markery antygenowe blastów odpowiadają zerowym („ani T, ani B”) lub zależnym od grasicy (T) liniom limfopoezy. Występuje głównie u dzieci.

L2 - ostra limfoblastyczna. Jej substratem są typowe limfoblasty, których markery antygenowe są takie same jak w ostrej białaczce typu L1. Częściej u dorosłych.

L3 - ostra białaczka makrolimfocytowa i prolimfocytowa. Blasty mają markery antygenowe limfocytów B i są morfologicznie podobne do komórek chłoniaka Burkitta. Ten typ jest rzadki. Ma bardzo złe rokowania.

Ostre białaczki nielimfoblastyczne (szpikowe) dzieli się na 6 typów:

M0 - ostra białaczka niezróżnicowana.

M1 - ostra białaczka mieloblastyczna bez starzenia się komórek.

M2 - ostra białaczka szpikowa z objawami dojrzewania komórek.

M3 - ostra białaczka promielocytowa.

M4 - ostra białaczka mielomonoblastyczna.

M5 - ostra białaczka monoblastyczna.

M6 - ostra erytromieloza.

W przebiegu klinicznym ostrej białaczki wyróżnia się następujące stadia:

Okres początkowy (pierwotna faza aktywna).

W większości przypadków początek jest ostry, często w postaci „grypy”. Temperatura ciała nagle wzrasta, pojawiają się dreszcze, ból gardła, bóle stawów, wyraźne ogólne osłabienie. Rzadziej choroba może najpierw objawiać się plamicą małopłytkową, nawracającymi krwawieniami z nosa, macicy, żołądka. Czasami OL zaczyna się od stopniowego pogarszania się stanu pacjenta, pojawienia się niewyrażonych bólów stawów, bólu kości i krwawienia. W pojedynczych przypadkach możliwy jest bezobjawowy początek choroby.

U wielu pacjentów w początkowym okresie OL wykrywa się powiększenie obwodowych węzłów chłonnych i umiarkowaną splenomegalię.

Stadium zaawansowanych objawów klinicznych i hematologicznych (pierwszy atak).

Charakteryzuje się gwałtownym pogorszeniem ogólnego stanu pacjentów. Typowe skargi na silne ogólne osłabienie, wysoką gorączkę, ból w kościach, w lewym podżebrzu w okolicy śledziony, krwawienie. Na tym etapie powstają zespoły kliniczne typowe dla OL:

Zespół hiperplastyczny (naciekowy).

Powiększenie węzłów chłonnych i śledziony jest jednym z najbardziej typowych objawów rozsiewu nowotworu białaczkowego. Naciek białaczkowy często powoduje krwotoki podtorebkowe, zawał serca, pęknięcie śledziony.

Wątroba i nerki są również powiększone z powodu nacieku białaczkowego. Filtraty białaczkowe w płucach, opłucnej, węzłach chłonnych śródpiersia objawiają się objawami zapalenia płuc, wysiękowym zapaleniem opłucnej.

Nacieki białaczkowe dziąseł z ich obrzękiem, zaczerwienieniem, owrzodzeniem są częstym zjawiskiem w przypadku ostrej białaczki monocytowej.

Zlokalizowane masy nowotworowe (białaczki) w skórze, gałkach ocznych i innych miejscach występują w nielimfoblastycznych (mieloidalnych) postaciach białaczki w późniejszych stadiach choroby. W niektórych białaczkach szpikowych białaczki mogą mieć zielonkawy kolor („chloroma”) z powodu obecności mieloperoksydazy w komórkach blastycznych guza.

Naciek białaczkowy i metaboliczne zahamowanie prawidłowej hematopoezy szpiku kostnego prowadzi do niedokrwistości aplastycznej. Niedokrwistość jest zwykle normochromiczna. W ostrej erytromielozie może mieć hiperchromiczny charakter megaloblastoidalny z umiarkowanie wyraźnym komponentem hemolitycznym. W przypadku ciężkiej splenomegalii może wystąpić niedokrwistość hemolityczna.

Z powodu małopłytkowości, DIC. Objawia się krwotokami podskórnymi (plamica małopłytkowa), krwawieniem z dziąseł, krwawieniem z nosa, macicy. Możliwe są krwawienia z przewodu pokarmowego, płuc, makroskopowy krwiomocz. Wraz z krwotokami często występują zakrzepowe zapalenie żył, choroba zakrzepowo-zatorowa i inne zaburzenia związane z nadkrzepliwością spowodowane przez DIC. Jest to jeden z charakterystycznych objawów ostrej białaczki promielocytowej i mielomonoblastycznej.

Powstanie stanu niedoboru odporności jest spowodowane wypieraniem normalnych klonów komórek immunokompetentnych ze szpiku kostnego przez blasty białaczkowe. Klinicznie objawia się gorączką, często gorączkową. Istnieją ogniska przewlekłego zakażenia o różnej lokalizacji. Charakteryzuje się występowaniem wrzodziejąco-martwiczego zapalenia migdałków, ropni okołomigdałkowych, martwiczego zapalenia dziąseł, zapalenia jamy ustnej, ropnego zapalenia skóry, ropni okołoodbytniczych, zapalenia płuc, odmiedniczkowego zapalenia nerek. Uogólnienie zakażenia z rozwojem sepsy, mnogie ropnie w wątrobie, nerkach, żółtaczka hemolityczna, DIC jest często przyczyną śmierci chorego.

Charakteryzuje się przerzutowym rozprzestrzenianiem się ognisk proliferacji blastów do opon mózgowych, substancji mózgowej, struktur rdzenia kręgowego i pni nerwowych. Objawia się objawami oponowymi - bólem głowy, nudnościami, wymiotami, zaburzeniami widzenia, sztywnością karku. Powstawaniu dużych nacieków białaczkowych podobnych do guza w mózgu towarzyszą objawy ogniskowe, porażenie nerwów czaszkowych.

Remisja osiągnięta w wyniku trwającego leczenia.

Pod wpływem zastosowanego leczenia następuje wygaśnięcie (remisja niepełna) lub nawet całkowity zanik (remisja całkowita) wszystkich objawów klinicznych choroby.

Nawrót (drugi i kolejne ataki).

W wyniku zachodzących mutacji powstaje klon blastów nowotworowych, który jest w stanie „uniknąć” działania leków cytotoksycznych stosowanych w leczeniu podtrzymującym. Następuje zaostrzenie choroby z nawrotem wszystkich zespołów typowych dla stadium zaawansowanych objawów klinicznych i hematologicznych AL.

Pod wpływem terapii przeciwnawrotowej można ponownie uzyskać remisję. Optymalna taktyka leczenia może doprowadzić do wyzdrowienia. Przy niewrażliwości na trwające leczenie OL przechodzi w fazę terminalną.

Pacjenta uważa się za wyleczonego, jeśli całkowita remisja kliniczna i hematologiczna utrzymuje się dłużej niż 5 lat.

Charakteryzuje się niedostateczną lub całkowitym brakiem kontroli terapeutycznej nad wzrostem i przerzutami białaczkowego klonu nowotworowego. W wyniku rozlanego naciekania szpiku kostnego i narządów wewnętrznych układ prawidłowej hematopoezy zostaje całkowicie stłumiony przez blasty białaczkowe, zanika odporność zakaźna i dochodzi do głębokich zaburzeń w układzie hemostazy. Śmierć następuje z powodu rozsianych zmian zakaźnych, trudnego do opanowania krwawienia, ciężkiego zatrucia.

Cechy kliniczne morfologicznych typów ostrej białaczki.

Ostra białaczka niezróżnicowana (M0). Występuje rzadko. Postępuje bardzo szybko z zaostrzeniem ciężkiej niedokrwistości aplastycznej, ciężkiego zespołu krwotocznego. Remisje są rzadko osiągane. Średnia długość życia wynosi mniej niż 1 rok.

Ostra białaczka szpikowa (M1-M2). Najczęstszy wariant ostrej białaczki nielimfoblastycznej. Częściej chorują dorośli. Wyróżnia się ciężkim, uporczywie postępującym przebiegiem z ciężkimi zespołami anemicznymi, krwotocznymi, immunosupresyjnymi. Charakterystyczne są zmiany wrzodziejąco-nekrotyczne skóry, błon śluzowych. Osiągnięcie remisji jest możliwe u 60-80% chorych. Średnia długość życia wynosi około 1 roku.

Ostra białaczka promielocytowa (M3). Jedna z najbardziej złośliwych opcji. Charakteryzuje się wyraźnym zespołem krwotocznym, który najczęściej prowadzi pacjenta do śmierci. Gwałtowne objawy krwotoczne są związane z DIC, którego przyczyną jest wzrost aktywności tromboplastyny promielocytów białaczkowych. Na ich powierzchni iw cytoplazmie zawiera wielokrotnie więcej tromboplastyny niż w normalnych komórkach. Terminowe leczenie pozwala na uzyskanie remisji u prawie co drugiego pacjenta. Średnia długość życia sięga 2 lat.

Ostra białaczka mielomonoblastyczna (M4). Objawy kliniczne tej postaci choroby są zbliżone do ostrej białaczki szpikowej. Różnica polega na większej skłonności do martwicy. DIC jest bardziej powszechny. Co dziesiąty pacjent ma neuroleukemię. Choroba szybko postępuje. Często występują ciężkie powikłania infekcyjne. Średnia długość życia i częstość trwałych remisji są dwukrotnie krótsze niż w ostrej białaczce szpikowej.

Ostra białaczka monoblastyczna (M5). Rzadka forma. Zgodnie z objawami klinicznymi niewiele różni się od białaczki mielomonoblastycznej. Jest bardziej podatny na szybką i uporczywą progresję. Dlatego średnia długość życia pacjentów z tą postacią białaczki jest jeszcze krótsza - około 9 miesięcy.

Ostra erytromieloza (M6). Rzadka forma. Charakterystyczną cechą tej postaci jest uporczywa, głęboka anemia. Niedokrwistość hiperchromiczna z objawami nieostrej hemolizy. W erytroblastach białaczkowych wykrywa się nieprawidłowości megaloblastoidalne. Większość przypadków ostrej erytromielozy jest oporna na trwającą terapię. Oczekiwana długość życia pacjentów rzadko przekracza 7 miesięcy.

Ostra białaczka limfoblastyczna (L1, L2, L3). Ta forma charakteryzuje się umiarkowanie progresywnym przebiegiem. Towarzyszy wzrost obwodowych węzłów chłonnych, śledziony, wątroby. Zespół krwotoczny, wrzodziejące powikłania martwicze są rzadkie. Średnia długość życia w ostrej białaczce limfoblastycznej wynosi od 1,5 do 3 lat.

Pełna morfologia krwi: zmniejszenie liczby erytrocytów, leukocytów, płytek krwi. Niedokrwistość jest często normocytarna, normochromiczna, ale u pacjentów z ostrą erytromielozą może wystąpić makrocytoza, pojawienie się form jądrowych we krwi z objawami megaloblastozy. Nieprawidłowości podobne do megaloblastów nie znikają po leczeniu cyjanokobalaminą. Ujawniają się komórki blastyczne. Formuła leukocytów charakteryzuje się zjawiskiem „niepowodzenia białaczkowego” - obecnością blastów i dojrzałych form leukocytów przy braku („niepowodzenia”) komórek o pośrednim stopniu zróżnicowania. Wskazuje to na obecność dwóch linii proliferujących komórek jednocześnie. Jedna linia jest normalna, zakończona dojrzałymi formami komórkowymi. Inną linią jest nowotworowy klon komórek blastycznych niezdolnych do dalszego różnicowania. W zależności od zawartości leukocytów i liczby komórek blastycznych we krwi obwodowej wyróżnia się trzy postacie białaczki: białaczkowa - z wysoką, do 100x109/l leukocytozą i dużą liczbą blastów; podbiałaczkowa, gdy liczba blastów nieznacznie przekracza normalną zawartość leukocytów we krwi; aleukemiczny - przy braku blastów we krwi obwodowej. W tym drugim przypadku zwykle obserwuje się pancytopenię - leukopenię, niedokrwistość, małopłytkowość.

Punktowy mostek: w szpiku kostnym nieleczonych pacjentów blasty stanowią ponad 50% wszystkich komórek jądrzastych. Stłumione erytrocyty, kiełki granulocytarne, megakariocytowe. Ujawniają się oznaki erytrogenezy megaloblastycznej.

Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego: wysoka cytoza, wykrywane komórki blastyczne, zwiększona zawartość białka.

Badanie histochemiczne blastów: w ostrej białaczce szpikowej komórki blastyczne dają pozytywne reakcje na mieloperoksydazę, lipidy, esterazę chlorooctową, w niektórych postaciach możliwa jest dodatnia reakcja PAS (ostra erytromieloza); w ostrej białaczce limfoblastycznej glikogen jest zawsze wykrywany (dodatnia reakcja PAS), ale nie ma reakcji na peroksydazę, lipidy, esterazę chlorooctanową, białka kationowe (kapsyny).

Immunotypowanie komórek białaczkowych: ujawnia, czy limfoblasty należą do populacji limfocytów T lub B, czy też do typu nieokreślonego (ani T, ani B). Umożliwia identyfikację obecności lub braku skupisk różnicowania komórek blastycznych (CD-markerów), co ma ogromne znaczenie dla dokładnej diagnozy różnicowania ostrej białaczki limfoblastycznej z białaczką szpikową.

Badanie cytogenetyczne: pozwala na wykrycie nieprawidłowości chromosomalnych (aneuplodia, pseudodiploidia) komórek blastycznych, które najczęściej wykrywane są w ostrej białaczce szpikowej - w prawie 50% przypadków.

Uzasadnienie rozpoznania OL.

Objawy kliniczne w postaci niedokrwistości, krwotoków, zespołów niedoboru odporności, zjawisk oponowych pozwalają podejrzewać chorobę i służyć jako powód nakłucia mostka. Rozpoznanie AL opiera się na stwierdzeniu nacieku blastycznego w szpiku podczas punkcji mostka i/lub trepanobiopsji płata biodrowego.

Diagnozę różnicową przeprowadza się przede wszystkim z reakcjami białaczkowymi, agranulocytozą, niedokrwistością aplastyczną.

W przypadku reakcji białaczkowych, które występują u pacjentów z ciężkimi chorobami zakaźnymi, nowotworami złośliwymi, wyraźna leukocytoza może wystąpić od przesunięć formuły w lewo, aż do pojawienia się pojedynczych wybuchów. Jednak w przeciwieństwie do OL, w tych warunkach nie ma „przewodu białaczkowego” - braku komórkowych form pośredniego różnicowania między blastem a dojrzałym leukocytem. Niedokrwistość i trombocytopenia nie są typowe dla reakcji białaczkowych. Nie obserwuje się istotnego wzrostu zawartości komórek blastycznych w szpiku kostnym i krwi obwodowej.

Po wyjściu z agranulocytozy wywołanej czynnikami toksycznymi lub immunologicznymi w krwi obwodowej pojawiają się komórki blastyczne. Może dojść do sytuacji, gdy w rozmazie widoczne będą pojedyncze dojrzałe leukocyty i blasty bez pośrednich form komórkowych. Jednak w dynamicznym badaniu rozmazów krwi zaobserwowane zostanie pojawienie się form pośrednich po wybuchach, czego nigdy nie obserwuje się u pacjentów z AL. W przypadku agranulocytozy, w przeciwieństwie do OL, w szpiku kostnym nie występuje nadmiar komórek blastycznych.

W przeciwieństwie do OL, niedokrwistość aplastyczna nie charakteryzuje się wzrostem węzłów chłonnych, śledziony. W przeciwieństwie do OL, w niedokrwistości aplastycznej występuje ubytek szpiku kostnego, duża zawartość w nim tkanki tłuszczowej. Liczba blastów w szpiku kostnym jest znacznie zmniejszona, co nie zdarza się w AL.

Ogólna analiza krwi.

Nakłucie mostka i/lub trepanobiopsja skrzydła biodrowego.

Immunotypowanie populacji (B lub T) przynależności limfoblastów białaczkowych.

Histochemiczne typowanie blastów w celu określenia wariantu morfologicznego białaczki nielimfoblastycznej.

Stosowane są metody chemioterapii i przeszczepy szpiku kostnego.

Chemioterapia ostrej białaczki odbywa się w następujących krokach:

Ostra białaczka szpikowa (ostra białaczka szpikowa)

kod ICD-10

Objawy i diagnostyka ostrej białaczki szpikowej

Ostra białaczka promielocytowa jest szczególnie ważnym podtypem i stanowi % wszystkich przypadków ostrej białaczki szpikowej. Występuje w najmłodszej grupie pacjentów (mediana wieku 31 lat) i przeważnie w określonej grupie etnicznej (Latynosi). Ten wariant często debiutuje ze skazami krwotocznymi.

Z kim się skontaktować?

Leczenie ostrej białaczki szpikowej

W ostrej białaczce promielocytowej (APL) i niektórych innych postaciach ostrej białaczki szpikowej w momencie rozpoznania może występować zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC), zaostrzony przez uwalnianie prokoagulantów przez komórki białaczkowe. W ostrej białaczce promielocytowej z translokacją t (15; 17) zastosowanie AT-RA (kwasu transretinowego) sprzyja różnicowaniu komórek blastycznych i korekcji rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego w ciągu 2-5 dni; w połączeniu z daunorubicyną lub idarubicyną ten schemat może wywołać remisję u % pacjentów z długotrwałym przeżyciem. Trójtlenek arsenu jest również skuteczny w ostrej białaczce promielocytowej.

Rokowanie w ostrej białaczce szpikowej

Częstość indukcji remisji wynosi od 50 do 85%. Długoterminowe przeżycie wolne od choroby osiąga % wszystkich pacjentów i % młodych pacjentów leczonych przeszczepem komórek macierzystych.

Czynniki prognostyczne pomagają określić protokół leczenia i jego intensywność; chorzy z wyraźnie niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi zwykle otrzymują bardziej intensywne leczenie, ponieważ potencjalna korzyść z takiego leczenia przypuszczalnie uzasadnia wyższą toksyczność protokołu. Najważniejszym czynnikiem prognostycznym jest kariotyp komórek białaczkowych; niekorzystne kariotypy to t (15; 17), t (8; 21), inv16 (p13; q22). Inne niekorzystne czynniki prognostyczne to starszy wiek, przebyta faza mielodysplastyczna, białaczka wtórna, wysoka leukocytoza, brak pręcików Auera. Samo zastosowanie klasyfikacji FAB lub WHO nie pozwala przewidzieć odpowiedzi na leczenie.

Redaktor Ekspertów Medycznych

Portnow Aleksiej Aleksandrowicz

Edukacja: Kijowski Narodowy Uniwersytet Medyczny. AA Bogomolec, specjalność - „Medycyna”

BIAŁACZKA

M2 - ostra z różnicowaniem komórek M3 - białaczka promieloblastyczna, charakteryzująca się obecnością nieprawidłowych promielocytów z olbrzymimi granulkami; często łączone z DIC ze względu na tromboplastyczne działanie granulek, co stawia pod znakiem zapytania zasadność stosowania heparyny w terapii. Rokowanie dla M: jest korzystniejsze niż dla M0- M. Białaczki mielomonoblastyczne i monoblastyczne (odpowiednio M4 i M5) charakteryzują się przewagą komórek nieerytroidalnych typu monoblastów. M< и М5 составляют 5-10% всех случаев острых миелобластных лейкозов. Частый признак - образование внекостномозговых очагов кроветворения в печени, селезёнке, дёснах и коже, гиперлейкоцитоз, превышающийх109/л. Чувствительность к терапии и выживаемость ниже, чем при других вариантах острых миелобластных лейкозов Эрит-ролейкоз (Мв). Вариант острого миелобластного лейкоза, сопровождающийся усиленной пролиферацией эритроидных предшественников; характерно наличие аномальных бластных ядросодержащих эритроцитов. Эффективность лечения эритролейкоза сходна с результатами терапии других подтипов или несколько ниже Мегакариобластный лейкоз (М7) - редкий вариант, сочетающийся с фиброзом костного мозга (острый миелосклероз). Плохо поддаётся терапии. Прогноз неблагоприятный.

C92 Białaczka szpikowa C93 Białaczka mielocytowa

C94 Inna białaczka określonego typu komórek

C95 Białaczka o nieokreślonym typie komórek

Klasyfikacja białaczki w ICD-10

R C91 Białaczka limfatyczna [białaczka limfocytowa]

S C91.0 Ostra białaczka limfoblastyczna

S C91.1 Przewlekła białaczka limfatyczna

S C91.2 Podostra białaczka limfatyczna

S C91.3 Białaczka prolimfocytowa

S C91.4 Białaczka włochatokomórkowa

S C91.5 Białaczka z komórek T dorosłych

S C91.7 Inna określona białaczka limfatyczna

S C91.9 Białaczka limfatyczna, nie określona

R C92 Białaczka szpikowa [białaczka szpikowa]

S C92.0 Ostra białaczka szpikowa

S C92.1 Przewlekła białaczka szpikowa

S C92.2 Podostra białaczka szpikowa

S C92.3 Mięsak szpikowy

S C92.4 Ostra białaczka promielocytowa

S C92.5 Ostra białaczka mielomonocytowa

S C92.7 Inna białaczka szpikowa

S C92.9 Białaczka szpikowa, nie określona

R C93 Białaczka monocytowa

S C93.0 Ostra białaczka monocytowa

S C93.1 Przewlekła białaczka monocytowa

S C93.2 Podostra białaczka monocytowa

S C93.7 Inna białaczka monocytowa

S C93.9 Białaczka monocytowa, nie określona

R C94 Inna białaczka określonego typu komórek

S C94.0 Ostra erytremia i erytroleukemia

S C94.1 Przewlekła erytremia

S C94.2 Ostra białaczka megakarioblastyczna

S C94.3 Białaczka z komórek tucznych

S C94.4 Ostra panmieloza

S C94.5 Ostre zwłóknienie szpiku

S C94.7 Inna określona białaczka

R C95 Białaczka, nieokreślony typ komórek

S C95.0 Ostra białaczka, typ komórek nieokreślony

S C95.1 Przewlekła białaczka, typ komórek nieokreślony

S C95.2 Podostra białaczka, typ komórek nieokreślony

S C95.7 Inna białaczka, nieokreślony typ komórek

S C95.9 Białaczka, nie określona

Przewlekła białaczka szpikowa (CML) jest chorobą o charakterze nowotworowym, która ma charakter klonalny i wywodzi się z wczesnych prekursorów mielopoezy, której podłożem morfologicznym są głównie dojrzewające i dojrzałe granulocyty.

Do tej pory nie było to szczegółowo badane. Ogromne znaczenie w występowaniu tej choroby ma:

Wpływ czynników chemicznych zwiększających liczbę aberracji chromosomowych.

Częściej ludzie latają. Równie często u mężczyzn i kobiet. Zajmuje 5. miejsce wśród wszystkich hemoblastoz. Rocznie rejestruje się 1-1,5 przypadków populacji.

U pacjentów z CML wykryto specyficzną aberrację chromosomalną w hematopoetycznych komórkach macierzystych – chromosom Philadelphia (22q-, Ph'). Jest to związane z translokacją wzajemną t(9;22)(q34;qll), prowadzącą do powstania genu fuzyjnego BCR-ABL typu b3a2 i/lub b2a2, który, jak się okazało, jest decydującym zdarzeniem genetycznym w inicjacji CML i odgrywa kluczową rolę patogenetyczną w późniejszym rozwoju klinicznych objawów choroby.

Produkt aktywności genu fuzyjnego BCR-ABL jest cytoplazmatyczną fuzją onkoprotein p210 BCR - ABL, inne onkoproteiny hybrydowe (p230 BCR - ABL, p190 BCR - ABL) powstają rzadziej. Ta onkoproteina ma nadmierną aktywność kinazy tyrozynowej i jest odpowiedzialna za prawie wszystkie główne objawy kliniczne CML.

Białko BCR-ABL ma niekontrolowany autonomiczny wpływ na główne funkcje komórkowe w społeczności protoonkogenów aktywowanych w CML MYC, CRKL, GRB2, ZESTAW, VAV I MYB t , co prowadzi do niekontrolowanej proliferacji komórek mieloidalnych poprzez główny szlak sygnalizacyjny – aktywację aktywnych dla mitogenów kinaz białkowych MAPK. Występuje również naruszenie adhezji mielocytów nowotworowych do komórek zrębowych i naruszenie w nich procesów apoptozy.

Progresja nowotworu o charakterze klonalnym. W początkowych stadiach - guz monoklonalny, w okresie terminalnym - poliklonalny, możliwe jest wystąpienie wzrostu komórek mięsakowatych.

· Wzrost komórek nowotworowych o więcej niż 1 µl może prowadzić do zaburzeń przepływu krwi w narządach, przede wszystkim do naruszenia przepływu krwi w mózgu.

· Przy wysokiej leukocytozie i rozpadzie komórek możliwy jest wzrost kwasu moczowego i powstawanie kamieni nerkowych.

Rozwój zespołu DIC.

· Zespół hiperplastyczny z naciekiem mieloidalnym różnych narządów i tkanek (okostna, stawy, neuroleukemia).

Obecnie istnieje faza rozwinięta, przejściowa i końcowa.

Etap 1, przedłużony. W początkowych stadiach zaawansowanego stanu samopoczucie pacjentów nie jest zaburzone. Nie ma objawów klinicznych. W badaniu laboratoryjnym podczas badania profilaktycznego lub leczenia jakiejkolwiek choroby przypadkowo wykryto leukocytozę. Zwykle w granicach 1 µl. Charakteryzuje się przesunięciem formuły leukocytów do mielocytów i promielocytów, wzrostem stosunku leukocytów do erytrocytów w szpiku kostnym. Chromosom Philadelphia znajduje się w granulocytach i komórkach szpiku kostnego. Czas trwania tego etapu wynosi około 4 lat.

Etap 2, przejściowy. Zwiększona zawartość form niedojrzałych (promielocyty do 20-30%), bazofilia. Komórki blastyczne w szpiku kostnym do 10%.

Najwcześniejsze objawy kliniczne: osłabienie, zmęczenie, pocenie się, czasami wczesnym objawem może być tępy ból lub uczucie ciężkości w lewym podżebrzu z powodu powiększonej śledziony.

W obrazie klinicznym choroby można wyróżnić następujące zespoły:

1) zatrucie (pocenie się, osłabienie, gorączka bez wyraźnych objawów infekcji, utrata masy ciała);

2) zespół krwotoczny spowodowany rozsianym krzepnięciem krwi;

3) zespół zakaźny (zapalenie migdałków, zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, inne choroby zakaźne, posocznica);

4) zespół skazy moczanowej związany z dużym rozpadem komórek nowotworowych,

5) zespół hiperplastyczny (powiększenie śledziony, wątroby, rzadko na początku choroby i bardziej typowe w okresie terminalnym - powiększenie węzłów chłonnych, białaczki skórne, nacieki okostnej, tkanki nerwowej).

1. Leukocytoza neutrofilowa z przesunięciem w lewo do mielocytów i promielocytów.

2. Czerwona krew na początku choroby nie zmienia się.

3. Płytki krwi na początku nie są zmienione lub umiarkowanie zmniejszone.

Granulocyty prawie całkowicie wypierają tkankę tłuszczową. Stosunek zarazków leuko/erytro - 10:1 - 20:1 (zwykle 3-4:1).

Wątroba i śledziona

Charakteryzuje się naciekiem mieloidalnym.

Proces patologiczny stopniowo postępuje, zmniejsza się wrażliwość na leczenie farmakologiczne. Zwiększenie niedokrwistości i małopłytkowości, zatrucie.

1 - bez chromosomu Ph (chromosom Philadelphia). Charakteryzuje się niekorzystnym przebiegiem i krótkim czasem życia chorych. Hepato-, splenomegalia występuje wcześnie. Oczekiwana długość życia u dzieci wynosi 5-6 miesięcy, u dorosłych - 1,5-2 lata.

2 - z chromosomem Ph +, częściej u osób starszych przebieg choroby jest powolny. Jeśli jednak chromosom Ph jest połączony ze spadkiem liczby płytek krwi, rokowanie jest złe.

Chromosom Philadelphia – chromosom 22 pary, który ma skrócone długie ramię – wynik translokacji z chromosomu 9 do 22 i części od 22 do 9. W efekcie powstaje hybrydowy gen „chimeryczny”, oznaczony jako bcr/ abl. Koduje on syntezę nieprawidłowego białka p210, które jest nadaktywną kinazą tyrozynową odpowiedzialną za przenoszenie ATP do tyrozyny na różne białka wewnątrzkomórkowe. W procesie fosforylacji dochodzi do aktywacji szeregu białek i zaburzenia normalnego funkcjonowania komórki, co prowadzi do złośliwej transformacji komórek.

W ostatnich dziesięcioleciach wyróżniono postępującą (przyspieszoną) fazę CML, w której przebieg choroby staje się bardziej złośliwy. W związku z tym konieczna jest radykalna zmiana taktyki medycznej.

Najważniejszym objawem fazy akceleracji jest wzrost liczby komórek blastycznych i promielocytów we krwi obwodowej i/lub BM. Naszym zdaniem na fazę progresywną (akceleracji) wskazuje wykrycie 15% lub więcej tych komórek (co oznacza całkowitą liczbę komórek blastycznych i promielocytów) we krwi obwodowej i/lub BM. Ponadto występuje oporny na leczenie wzrost liczby leukocytów, narastająca trombocytoza lub małopłytkowość, niedokrwistość niezwiązana z terapią.

Na pewnym nieprzewidywalnym etapie guz monoklonalny zamienia się w poliklonalny. Charakteryzuje to kolejny etap rozwoju choroby - okres terminalny. Okres terminalny charakteryzuje się:

1. Szybki wzrost śledziony.

2. Wzrost temperatury.

3. Ból kości.

4. Kryzysy wybuchowe (pojawienie się komórek blastycznych we krwi powyżej 5%).

5. Ogniska wzrostu mięsaka.

6. Występowanie białaczek w skórze.

8. Oporny na mielosan.

9. Niedokrwistość metaplastyczna (Hb<110 г/л) и тромбоцитопении (менее 100*10 9 /л)

Ustala się ją na podstawie kompleksowego badania: typowego obrazu klinicznego, badania krwi, zmian w szpiku kostnym, a czasem oznaczenia Ph+-chromosomu. Czasami konieczne jest odróżnienie od osteomyelofibrosis (w przypadku trepanobiopsji wykrywa się zwłóknienie szpiku kostnego).

Kryteria diagnozy to:

1. Leukocytoza powyżej 1 µl.

2. Pojawienie się we krwi młodych postaci: mieloblastów, promielocytów, mielocytów, metamielocytów.

3. Rozrost mieloidalny szpiku kostnego.

4. Obecność chromosomu Ph+.

5. Powiększenie śledziony i/lub wątroby.

Często konieczna jest diagnostyka różnicowa między IMF a CML. Główne znaki różniczkowe podano w tabeli.

Główne objawy kliniczne i laboratoryjne idiopatycznego zwłóknienia szpiku i przewlekłej białaczki szpikowej

1 etap. Przy małej leukocytozie, zwłaszcza u osób starszych: terapia regeneracyjna, witaminy, adaptogeny.

Przy leukocytozie 40-50 * 10 9 /l stosuje się hydroksymocznik w dawce mg / kg lub bisulfan w dawce 4 mg / dzień doustnie. Dawki dobiera się tak, aby poziom leukocytów wynosił około 20*109/l.

Etap 2. Leki z wyboru:

hydroksymocznik w dawce 1 mg na dobę (zwykle dawka podtrzymująca 1 mg na dobę).

α-interferon. Dawka 5-9 mln IU 3 razy w tyg./mc. Pozwala osiągnąć remisję hematologiczną u % chorych.

Przy znacznie powiększonej śledzionie możliwa jest radioterapia.

3 etap. Stosować leki stosowane w leczeniu ostrej białaczki.

Mielosan Zachowując pozycje w leczeniu chorych na CML. Jego powołanie jest uzasadnione u chorych, u których z powodu ciężkich działań niepożądanych lub z innych przyczyn nie można zastosować leczenia interferonem-α lub hydroksymocznikiem.

Ponad tysiąc jest przepisywanych na leukocytozę. w 1 µl.mg dziennie.

Z leukocytozą. w 1 μl - dawkę zwiększa się do 6 mg na dobę.

Przy większej leukocytozie - do 8 mg dziennie.

Zwykle wraz ze spadkiem liczby leukocytów (4-6 tygodni) raz w tygodniu przepisywana jest dawka podtrzymująca leków. Poziom leukocytów utrzymuje się w granicach tys. w 1 ul. Należy pamiętać, że dawkowanie leku może być różne ze względu na doskonałą indywidualną wrażliwość.

Przy niewystarczającej skuteczności mielosanu przepisuje się:

Mielobromol w dawcemg dziennie. Po 2-3 tygodniach leczenie podtrzymujące w tej samej dawce raz na 5-10 dni.

Dopan - ze znaczną splenomegalią, jeśli inne leki są nieskuteczne. 6-10 mg dziennie 1 raz w ciągu 4-10 dni.

Leczenie zatrzymuje się ze spadkiem leukocytów do 5-7 tysięcy w 1 μl. Terapia podtrzymująca 6-10 mg raz na 2-4 tygodnie.

Lekiem z wyboru jest heksafosfamid (hydroksymocznik). Z leukocytozą powyżej 1 μl - 20 mg dziennie; w dawce 1 μlmg 2 razy w tygodniu; na poziomie leukocytów w 1 μl lek jest anulowany. Terapia podtrzymująca w ciągu 5-15 dni.

Cytozyna-arabinad i itron A w leczeniu pacjentów z CML

Cytozyna-arabinad selektywnie hamuje proliferację transformowanych komórek progenitorowych Ph+.

Α-Interferon (itron A). Ma wyraźną aktywność antyproliferacyjną. Lek jest bardzo skuteczny w leczeniu pacjentów z CML. Wykazano, że w monoterapii pozwala wydłużyć życie pacjentów o miesiąc, opóźnia wystąpienie przełomu blastycznego. Największy wzrost przeżywalności obserwuje się u pacjentów z pełną odpowiedzią cytogenetyczną, przeżycie 10-letnie wynosi %.

Glivec. Nowym kierunkiem w leczeniu chorych na CML jest stosowanie leków odpowiadających miejscu aktywnemu białka bcr/abl p210 (mesylan imatynibu, glivec). Cząsteczka STI 571 (pochodna 2-fenyloaminopirydyny) jest wstawiana do zmutowanej cząsteczki kinazy abl-tyrozynowej, blokując fosforylację tyrozyny. Stosowanie tych leków blokuje procesy fosforylacji białek wewnątrzkomórkowych, co powoduje obumieranie komórek, w których przeważa patologiczne białko bcr/abl. Udowodniono wysoką skuteczność tych leków we wszystkich stadiach CML. Lek jest przepisywany w dawce 400 mg/m2 przez 28 dni. W przełomie blastycznym dawka może wynosić 600 mg/m2.

Leczenie w okresie terminalnym

Niskie dawki arabinozydu cytozyny z interferonem-α można również stosować w fazie progresji (zmiany postępowania należy rozpocząć przy pierwszych oznakach progresji CML).

Jeśli to podejście jest nieskuteczne, można zastosować polichemioterapię. Najczęściej stosowane kombinacje antybiotyków antracyklinowych i cytozyny z arabinozydem, takie jak „5+2”. Program ten obejmuje rubomycynę w dawce 60 mg/m2 lub inną antracyklinę w odpowiedniej dawce przez pierwsze dwa dni oraz cytozynę-arabinozyd w dawce 100 mg/m2 dwa razy dziennie przez pięć dni. Przy niewystarczającej skuteczności tego schematu leczenia można zastosować kombinację „7 + 3”.

W przypadku wystąpienia przełomu blastycznego CML (liczba blastów i/lub promielocytów w BM i/lub krwi obwodowej przekracza 30%), taktykę terapeutyczną opracowuje się po ustaleniu immunocytochemicznego wariantu przełomu blastycznego. Przepis, zgodnie z którym leczenie przełomu blastycznego CML odbywa się zgodnie z programami stosowanymi w leczeniu ostrej białaczki, pozostaje aktualny.

Leukocytofereza. Przeprowadza się go przy dużej liczbie leukocytów i płytek krwi, zwłaszcza przy istniejących zaburzeniach krążenia mózgowego (bóle głowy, upośledzenie słuchu itp.).

Leczenie pozaszpikowych formacji nowotworowych (rozrost migdałków, neuroleukemia, ból kości) można przeprowadzić za pomocą radioterapii.

Splenektomię wykonuje się z pęknięciem śledziony, silnym dyskomfortem w jamie brzusznej, powtarzającym się zapaleniem okostnej; zjawisko hipersplenizmu.

Przeszczep szpiku kostnego Przeszczep allogenicznych komórek krwiotwórczych od dawna jest jedyną metodą zdolną do wyleczenia pacjenta z CML. Istota tej operacji polega na wybraniu dla pacjenta dawcy zgodnego z systemem HLA (antygeny ludzkich leukocytów). BM jest pobierany od dawcy lub izolowane są obwodowe komórki macierzyste. Pacjent przechodzi kondycjonowanie (przygotowanie) w aseptycznym boksie, które obejmuje subletalne dawki leków cytostatycznych, czasem w połączeniu z promieniowaniem. Celem kondycjonowania jest eliminacja (zniszczenie) patologicznego klonu komórek białaczkowych. Następnie przeprowadza się przeszczep, który wygląda jak dożylny wlew krwi dawcy (w przypadku przeszczepu allogenicznego).

Niestety zastosowanie tej metody może nie być skuteczne u wszystkich pacjentów.

Nowe kierunki w leczeniu chorych na CML

Obecnie dyskutuje się nad zastosowaniem szeregu nowych leków: cytostatyków, inhibitorów transdukcji sygnału (z wyjątkiem Glivec), inhibitorów transferazy farnezylowej lub transferazy geranylogeranylowej, w tym nowych inhibitorów kinazy tyrozynowej BCR-ABL, kinazy tyrozynowej JAK2 i kinazy scr , które zwiększają degradację bcr-abl, inhibitory proteazy, leczenie immunologiczne.

Średnia długość życia w przypadku chemioterapii wynosi 3-4 lata. Po pierwszym „kryzysie wybuchowym” oczekiwana długość życia wynosi zwykle około 12 miesięcy. Przyczyny zgonu: powikłania infekcyjne i krwotoczne w okresie terminalnym.

Przy ustalaniu taktyki terapeutycznej brane są pod uwagę grupy ryzyka: duże ryzyko wskazuje na konieczność wczesnej transplantacji allogenicznego BM lub obwodowych komórek macierzystych, potrzebę bardziej aktywnej terapii.

Najbardziej pewnymi oznakami złego rokowania są:

Wiek 60 lat i więcej.
Blastoza we krwi obwodowej 3% lub więcej lub w CM 5% lub więcej.
Bazofile we krwi obwodowej 7% lub więcej lub w CM 3% lub więcej.
Trombocytoza 700*10 9 /l i więcej.
Splenomegalia - śledziona wystaje 10 cm lub więcej spod krawędzi łuku żebrowego.

Przewlekła białaczka limfocytowa (PBL) jest nowotworem z limfocytów B CD5+ dodatnich.

Przewlekła białaczka limfatyczna (PBL) – w klasyfikacji WHO „przewlekła białaczka limfocytowa / chłoniak z małych limfocytów” – jest chorobą tkanki limfatycznej charakteryzującą się klonalną proliferacją i stałym gromadzeniem się długowiecznych limfocytów nowotworowych we krwi obwodowej, szpiku kostnym (BM), węzłów chłonnych, śledziony, wątroby, a następnie w innych narządach i tkankach.

Częstość występowania wynosi 0,08 - 2,2 populacji. Jest to najczęstszy rodzaj białaczki w Europie i Ameryce Północnej. Stanowi 30% wszystkich białaczek.

Średni wiek. Etiologia - nie określona.

Obecnie koncepcjami biologicznymi, które najtrafniej odzwierciedlają naturę PBL, są te, które podejmują udane próby wyjaśnienia zaburzeń procesów biologicznych w komórkach B na podstawie znajomości mechanizmów apoptozy, cyklu komórkowego limfocytów B, genetycznych różnic w Limfocyty B i aberracje chromosomalne, nadekspresja CD38, ZAP-70 i innych molekuł sygnałowych, a także dane o zaburzeniach procesów aktywności funkcjonalnej limfocytów B i ich mikrośrodowiska w węzłach chłonnych i szpiku kostnym.

Wzrost nowotworu różnych klonów limfocytów Różne klony limfocytów biorą udział w procesie nowotworowym w różnych przypadkach. Ściśle mówiąc, „przewlekła białaczka limfocytowa” powinna obejmować wiele chorób, chociaż mają one wiele wspólnych cech.

Głównymi elementami patogenezy jest hiperplazja klonów limfocytów T lub B, z ciężką leukocytozą i naciekiem limfocytarnym szpiku kostnego, węzłów chłonnych, śledziony, wątroby.

Zahamowanie hematopoezy Wynika to z kilku przyczyn: mechanizmu immunologicznego, w wyniku którego powstają przeciwciała przeciwko komórkom krwiotwórczym szpiku kostnego lub dojrzałym elementom krwi (autoimmunologiczny charakter hemolizy potwierdza dodatni bezpośredni test Coombsa); efekt cytolityczny komórek białaczkowych, jeśli mają one właściwości zabójcze; działanie supresorów komórek T (z natury nienowotworowych), które prowadzi do zahamowania proliferacji komórek, prekursorów erytropoezy; hipersplenizm; przemieszczenie prawidłowej hematopoezy przez komórki nowotworowe .

Naciekanie pni nerwowych i OUN przez komórki białaczkowe.

Rozwój zespołu DIC.

Ucisk różnych narządów przez węzły chłonne (zwłaszcza śródpiersie).

Obraz kliniczny (typowy)

Przez wiele lat może utrzymywać się wzrost liczby leukocytów do tysiąca. w 1 µl, z czego 60-80% to limfocyty. Choroba jest często wykrywana podczas rutynowych badań.

Leukocytoza wzrasta wraz z zapaleniem migdałków, chorobami zakaźnymi, a po wyzdrowieniu maleje.

Stopniowo powiększają się węzły chłonne, zwłaszcza w okolicy szyi, pach, następnie proces rozprzestrzenia się na śródpiersie, jamę brzuszną, okolice pachwinowe.

Ponadto istnieją niespecyficzne zjawiska typowe dla białaczki: zwiększone zmęczenie; słabość; wyzysk.

We wczesnych stadiach choroby nie występuje anemia i małopłytkowość. Czasami nawet przy 100 tysiącach leukocytów we krwi nie ma anemii.

Punktacja szpiku kostnego (BM) - wzrost liczby limfocytów w mielogramie o ponad 30%.

Trepanobiopsja BM to charakterystyczna proliferacja komórek limfoidalnych, często rozlana.

Badanie krwi - wzrost liczby limfocytów. Ponadto zniszczone jądra limfocytów - cienie Gumprechta (jest to artefakt, powstają podczas wykonywania rozmazu krwi z powodu zwiększonej niszczalności limfocytów). W miarę postępu choroby we krwi zaczynają pojawiać się pojedyncze prolimfocyty i limfoblasty.

Często występuje wzrost liczby retikulocytów. Czerwona krew w 60% przypadków w ciągu 1 roku nie cierpi. Przez 3-7 lat choroby liczba pacjentów z niedokrwistością wzrasta do 70%.

Rozwój trombocytopenii zasadniczo odpowiada postępowi procesu białaczkowego.

1. Etap początkowy.

A). Niewielki wzrost kilku węzłów chłonnych, jednej lub więcej grup.

B). Leukocytoza w granicach tys. w 1 µm.

V). Leukocytoza nie wzrasta przez kilka miesięcy.

G). Pacjent jest somatycznie wyrównany.

2. Rozbudowana scena.

A). Zwiększenie leukocytozy.

B). Postępujące powiększenie węzłów chłonnych.

V). Występowanie nawracających infekcji.

G). Cytopenie autoimmunologiczne.

3. Etap końcowy.

Głównym kryterium stadium terminalnego jest złośliwa transformacja CLL. Obraz morfologiczny to zahamowanie prawidłowych kiełków krwiotwórczych i miejscowe zastąpienie szpiku kostnego komórkami blastycznymi. Przejściu PBL do stadium terminalnego częściej towarzyszy rozrost mięsaka węzłów chłonnych lub rzadziej przełom blastyczny.

Stopień 0, w którym występuje tylko limfocytoza powyżej 1 l we krwi i powyżej 40% w szpiku kostnym, mediana przeżycia pacjentów w tym stadium choroby jest taka sama jak w populacji.

Stadium I – charakteryzuje się limfocytozą i powiększonymi węzłami chłonnymi z medianą przeżycia 9 lat.

Stopień II – z limfocytozą, powiększeniem śledziony i/lub wątroby, niezależnie od powiększenia węzłów chłonnych i mediany przeżycia 6 lat.

Etap III – z limfocytozą i spadkiem poziomu hemoglobiny poniżej 11 g/dl.

Stopień IV – z limfocytozą i spadkiem liczby płytek krwi poniżej 100*109/l, niezależnie od powiększenia węzłów chłonnych i narządów oraz mediany przeżycia tylko 1,5 roku.

1. Hipogammaglobulinemia. Zmniejszenie zawartości immunoglobulin. Zwiększona wrażliwość na infekcje (zapalenie płuc, zapalenie migdałków, odmiedniczkowe zapalenie nerek i inne infekcje). Poważnym, czasem śmiertelnym powikłaniem jest półpasiec.

2. Zespół Shenleina-Genocha.

4. Naciek VIII pary nerwów czaszkowych z niedosłuchem.

5. Rozwój neuroleukemii. Obraz kliniczny nie różni się od ostrej białaczki.

6. Zapalenie opłucnej (para- lub metapneumoniczne z banalną infekcją; gruźlicze zapalenie opłucnej).

7. Wyczerpanie, hipoalbuminemia.

8. Przewlekła niewydolność nerek spowodowana naciekiem. Klinika - nagła anuria.

Mięsisty wzrost nowotworów (węzły chłonne, śledziona itp.).

Cechą charakterystyczną CLL jest wzrost liczby leukocytów krwi obwodowej ze znaczną liczbą małych dojrzałych limfocytów – ponad 5*10 9/l (do 95%), identyfikacja „cieni” Gumprechta (zniszczonych podczas przygotowania rozmazu limfocytów) oraz obecność charakterystycznego immunofenotypu komórek limfoidalnych - CD19, CD20, CD23 i CD5. 7-20% pacjentów z B-CLL nie ma CD5 (których obecność jest związana z reakcjami autoimmunologicznymi).

1. Bezwzględna limfocytoza we krwi (powyżej 10*10 9 /l).

2. W punkciku szpiku kostnego liczba limfocytów przekracza 30%.

3. Wzrost węzłów chłonnych i śledziony jest opcjonalnym objawem, ale jeśli występuje, wykrywa się w nich proliferację limfocytów.

4. Cienie Gumprechta w rozmazach krwi (znak pomocniczy).

5. Immunologiczne potwierdzenie klonu limfocytów B komórek białaczkowych, czasem z wydzielaniem immunoglobulin monoklonalnych.

2. Progresywny (klasyczny).

6. Przewlekła białaczka limfatyczna powikłana cytolizą.

8. PBL z paraproteinemią.

9. Białaczka włochatokomórkowa.

10. Forma komórek T.

Cechy przebiegu różnych postaci PBL

1. Łagodna forma:

Bardzo wolny prąd;

Węzły chłonne są nieco powiększone;

Powolny wzrost limfocytów.

2. Forma progresywna (klasyczna):

Początek jest taki sam jak w klasycznej formie;

Wzrost liczby limfocytów z miesiąca na miesiąc;

Powiększone węzły chłonne.

3. Postać guza:

Znaczny wzrost węzłów chłonnych;

Powiększenie śledziony (znaczące lub umiarkowane);

Odurzenie nie jest bardzo wyraźne przez długi czas.

4. Postać splenomegaliczna:

Umiarkowane powiększenie węzłów chłonnych;

Znaczne powiększenie śledziony.

(Odróżnić od chłoniaka śledziony - przez trepanację szpiku kostnego, biopsję węzłów chłonnych - występuje rozproszona proliferacja elementów limfatycznych).

5. Postać szpiku kostnego CLL:

Szybko postępująca pancytopenia;

Zastąpienie szpiku kostnego (całkowite lub częściowe) dojrzałymi limfocytami);

Węzły chłonne i śledziona nie są powiększone.

6. PBL powikłana cytolizą:

Charakteryzuje się hemolizą i niedokrwistością (podwyższona bilirubina, retikulocytoza);

Bezpośredni test Coombsa z formą immunologiczną;

Małopłytkowość (przy wysokiej lub normalnej zawartości megakariocytów w szpiku kostnym jest lepiej wykrywana w trepanacie).

7. Postać prolimfocytarna:

Dominują prolimfocyty (duże, wyraźne jąderka w komórkach nowotworowych w rozmazach krwi);

Umiarkowane powiększenie obwodowych węzłów chłonnych;

Monoklonalna nadprodukcja immunoglobulin (zwykle IgM).

8. PBL z paraproteinemią:

Zwykły obraz kliniczny CLL;

Monoklonalna M - lub G - gammopatia (w pierwszym przypadku - choroba Waldenströma);

Wzrost lepkości krwi.

9. Forma komórki owłosionej:

Morfologia komórki: jednorodne jądro przypominające blasty i szeroko karbowana cytoplazma, fragmentaryczna, z kiełkami przypominającymi kosmki, włoski. Charakterystyczna jest jasna rozproszona reakcja na kwaśną fosfatazę;

Normalny rozmiar węzłów chłonnych;

Przebieg jest inny (czasem nie ma progresji przez lata).

Infiltracja głębokich warstw postaci tkanki skórnej;

Obraz krwi: leukocytoza, neutropenia, niedokrwistość.

Ogólne zasady leczenia PBL

We wczesnych stadiach choroby, przy niewielkiej leukocytozie w zakresie 20-30*109/l, nie prowadzi się leczenia cytostatycznego.Wskazania do rozpoczęcia leczenia cytostatycznego PBL:

1) obecność objawów ogólnych: zmęczenie, pocenie się, utrata masy ciała;

2) niedokrwistość lub trombocytopenia w wyniku nacieku szpiku kostnego komórkami białaczkowymi;

3) niedokrwistość autoimmunologiczna lub małopłytkowość;

4) masywna limfadenopatia lub powiększenie śledziony, powodujące problemy z uciskiem;

5) duża liczba limfocytów we krwi (ponad 150*10 9 /l);

6) podwojenie bezwzględnej liczby limfocytów we krwi w czasie krótszym niż 12 miesięcy;

7) zwiększona podatność na infekcje bakteryjne;

8) masywny naciek limfocytarny szpiku kostnego (ponad 80% limfocytów w mielogramie);

9) obecność złożonych aberracji chromosomowych;

10) zaawansowany stopień choroby: III–IV wg Rai.

Chlorbutyna (chlorambucil, leukeran) 0,1 - 0,2 mg/kg dziennie przy powiększonych węzłach chłonnych i śledzionie.

Cyklofosfamid - 2 mg/kg dziennie. Z CLL oporną na białaczkę, a także ze wzrostem leukocytozy, znacznym wzrostem węzłów chłonnych lub śledziony.

Hormony steroidowe - szybki wzrost węzłów chłonnych, usunięcie zatruć, poprawa samopoczucia, normalizacja temperatury. Jednak terapia lekami z tej serii jest bardzo niebezpieczna ze względu na możliwe powikłania.

Fludarabina (fludar), pentostatyna, kladrybina Należą do grupy nukleozydów purynowych. Leki są wstawiane do DNA i RNA zamiast adenozyny. Hamuje szereg enzymów niezbędnych do syntezy DNA i RNA.

Leczenie fludarabiną przewyższa pojedyncze leki i schematy polichemioterapii. Dlatego mówi się nawet o nowej, fludorabinowej erze w terapii PBL. Przypisuj dożylnie jednocześnie lub kroplówkę przez 30 minut, 25 mg / m2 5 dni z rzędu co 28 dni. Łysienie rozwija się u 2% pacjentów. Lek jest nefrotoksyczny, z klirensem 30 ml / min nie jest przepisywany. Najczęstszym działaniem niepożądanym jest mielosupresja (Hb<6,5, лейкоциты< 1000 в 1 мкл, тромбоциты менее 25*10 9 /л).

Radioterapię wykonuje się dla:

Wyraźny wzrost węzłów chłonnych, stany cytopenii;

Lub z wysokim poziomem leukocytów i trombocytopenią;

Znaczący rozmiar śledziony;

Naciek białaczkowy w rejonie dolnych pni.

Pojedyncza dawka 1,5 - 2 gr. Razem gr. Ze zniszczeniem kręgu do 25 gr.

Splenektomia. Wskazaniami mogą być ciężka splenomegalia i cytopenia; - olbrzymia śledziona, jej szybki wzrost, zawały serca, uporczywy ból.

Leukoferezę wykonuje się przy wzroście leukocytów i niskiej skuteczności leczenia farmakologicznego (często skutecznego w trombocytopenii i agranulocytozie).

Plazmaferezę przeprowadza się ze zwiększoną lepkością z powodu wydzielania JgM i JgG; zapalenie wielonerwowe (często z powodu kompleksów immunologicznych).

Przeszczep szpiku kostnego

Jest wskazany przy nieskuteczności terapii fludarabiną.

Większość pacjentów z CLL żyje 3-5 lat po postawieniu diagnozy. Przy powolnym przebiegu choroby, która rozpoczęła się u osób starszych, oczekiwana długość życia wynosi około 10 lat.

Oznaki złego rokowania:

liczne aberracje chromosomowe,
szybki postęp choroby
wyraźne reakcje autoimmunologiczne,
młody wiek.

białaczka

Ostra białaczka.

Przewlekła białaczka limfatyczna.

Przewlekła białaczka szpikowa.

Prawdziwa policytemia.

OSTRA BIAŁACZKA

Definicja.

Ostra białaczka jest nowotworem mieloproliferacyjnym, którego substratem są blasty, które nie mają zdolności różnicowania się w dojrzałe krwinki.

ICD10: C91.0 — Ostra białaczka limfoblastyczna.

C92.0 — Ostra białaczka szpikowa.

C93.0 — Ostra białaczka monocytowa.

Etiologia.

Patogeneza.

Według klasyfikacji FAB (kooperacyjna grupa hematologów we Francji, Ameryce i Wielkiej Brytanii, 1990) wyróżnia się:

Ostre białaczki limfoblastyczne (limfoidalne).

Ostre białaczki nielimfoblastyczne (szpikowe).

Ostre białaczki limfoblastyczne dzielą się na 3 typy:

L1 - ostry typ mikrolimfoblastyczny. Markery antygenowe blastów odpowiadają zerowym („ani T, ani B”) lub zależnym od grasicy (T) liniom limfopoezy. Występuje głównie u dzieci.

L2 - ostra limfoblastyczna. Jej substratem są typowe limfoblasty, których markery antygenowe są takie same jak w ostrej białaczce typu L1. Częściej u dorosłych.

Ostre białaczki nielimfoblastyczne (szpikowe) dzieli się na 6 typów:

M0 - ostra białaczka niezróżnicowana.

M1 - ostra białaczka mieloblastyczna bez starzenia się komórek.

M2 - ostra białaczka szpikowa z objawami dojrzewania komórek.

M3 - ostra białaczka promielocytowa.

M4 - ostra białaczka mielomonoblastyczna.

M5 - ostra białaczka monoblastyczna.

M6 - ostra erytromieloza.

obraz kliniczny.

W przebiegu klinicznym ostrej białaczki wyróżnia się następujące stadia:

Okres początkowy (pierwotna faza aktywna).

U wielu pacjentów w początkowym okresie OL wykrywa się powiększenie obwodowych węzłów chłonnych i umiarkowaną splenomegalię.

Stadium zaawansowanych objawów klinicznych i hematologicznych (pierwszy atak).

Zespół hiperplastyczny (naciekowy).

Nacieki białaczkowe dziąseł z ich obrzękiem, zaczerwienieniem, owrzodzeniem są częstym zjawiskiem w przypadku ostrej białaczki monocytowej.

Zlokalizowane masy nowotworowe (białaczki) w skórze, gałkach ocznych i innych miejscach występują w nielimfoblastycznych (mieloidalnych) postaciach białaczki w późniejszych stadiach choroby. W niektórych białaczkach mieloblastycznych białaczki mogą mieć zielonkawy kolor („chloroma”) z powodu obecności mieloperoksydazy w komórkach blastycznych guza.

zespół anemiczny.

zespół krwotoczny.

zespół niedoboru odporności.

Zespół neuroleukemii.

Remisja osiągnięta w wyniku trwającego leczenia.

Pod wpływem zastosowanego leczenia następuje wygaśnięcie (remisja niepełna) lub nawet całkowity zanik (remisja całkowita) wszystkich objawów klinicznych choroby.

Nawrót (drugi i kolejne ataki).

W wyniku zachodzących mutacji powstaje klon blastów nowotworowych, który jest w stanie „uniknąć” działania leków cytotoksycznych stosowanych w leczeniu podtrzymującym. Występuje zaostrzenie choroby z nawrotem wszystkich typowych dla niej zespołów stadia zaawansowanych objawów klinicznych i hematologicznych OL.

Powrót do zdrowia.

Pacjenta uważa się za wyleczonego, jeśli całkowita remisja kliniczna i hematologiczna utrzymuje się dłużej niż 5 lat.

Etap terminalu.

Cechy kliniczne morfologicznych typów ostrej białaczki.

Ostra białaczka promielocytowa (M3). Jedna z najbardziej złośliwych opcji. Charakteryzuje się wyraźnym zespołem krwotocznym, który najczęściej prowadzi pacjenta do śmierci. Gwałtowne objawy krwotoczne są związane z DIC, którego przyczyną jest wzrost aktywności tromboplastyny promielocytów białaczkowych. Na ich powierzchni iw cytoplazmie zawiera 10-15 razy więcej tromboplastyny niż w normalnych komórkach. Terminowe leczenie pozwala na uzyskanie remisji u prawie co drugiego pacjenta. Średnia długość życia sięga 2 lat.

ICD 10 lub międzynarodowa klasyfikacja wszystkich chorób 10. zwołania zawiera prawie wszystkie krótkie oznaczenia znanych patologii, w tym onkologicznych. Białaczka w skrócie według ICD 10 ma dwa dokładne kodowania:

C91- Forma limfatyczna.
C92- Postać szpikowa lub białaczka szpikowa.

Ale należy również wziąć pod uwagę charakter choroby. Do oznaczenia używana jest podgrupa, która jest zapisywana po kropce.

białaczka limfatyczna

Kodowanie	białaczka limfatyczna
C91.0	Ostra białaczka limfoblastyczna z komórkami progenitorowymi T lub B.
C 91.1	Postać limfoplazmatyczna, zespół Richtera.
C 91,2	Podostra postać limfocytarna (kod obecnie nieużywany)
C 91,3	Prolimfocytarne komórki B
C 91,4	Komórka owłosiona i siateczka śródbłonka białaczki
C 91,5	Chłoniak T-komórkowy lub białaczka dorosłych z parametrem związanym z HTLV-1. Opcje: tlący się, ostry, limfatyczny, tlący się.
C 91,6	Prolimfocytowa komórka T
C 91,7	Przewlekłe duże ziarniste limfocyty.
C 91,8	Dojrzałe komórki B (Burkitt)
C 91,9	Nierafinowana forma.

białaczka szpikowa

Obejmuje granulocytarne i mielogenne.

Kody	białaczka szpikowa
C92.0	Ostra białaczka szpikowa (AML) o niskim współczynniku różnicowania, a także postać z dojrzewaniem. (AML1/ETO, AML M0, AML M1, AML M2, AML z t (8 ; 21), AML (bez klasyfikacji FAB) BNO)
C 92,1	Postać przewlekła (CML), BCR/ABL dodatnia. Chromosom Philadelphia (Ph1) dodatni. t (9:22) (q34;q11). Z kryzysem wybuchowym. Wyjątki: niesklasyfikowane zaburzenie mieloproliferacyjne; nietypowy, BCR/ABL ujemny; Przewlekła białaczka mielomonocytowa.
C 92,2	Nietypowa przewlekła, BCR/ABL ujemna.
Od 92,3	Mięsak szpikowy, w którym nowotwór składa się z niedojrzałych atypowych komórek meleoilowych. Obejmuje również mięsaka granulocytarnego i chloroma.
C 92,4	Ostra białaczka promielocytowa z parametrami: AML M3 i AML M3 z t (15; 17).
Od 92,5	Ostra mielomonocytowa z parametrami AML M4 i AML M4 Eo z inv (16) lub t(16;16)
C 92,6	Z anomalią 11q23 i odmianą chromosomu MLL.
Od 92,7	Inne formy. Wyjątkiem jest zespół hipereozynofilowy lub przewlekły zespół eozynofilowy.
C 92,8	z dysplazją wieloliniową.
Od 92,9	Nierafinowane formy.

Powoduje

Przypomnijmy, że dokładna przyczyna rozwoju raka krwi nie jest znana. Dlatego lekarzom tak trudno jest walczyć z tą chorobą i zapobiegać jej. Ale istnieje wiele czynników, które mogą zwiększyć szansę na onkologię czerwonego płynu.

Zwiększone promieniowanie
Ekologia.
Złe odżywianie.
Otyłość.
Nadmierne używanie narkotyków.
Nadwaga.
Palenie, alkohol.
Szkodliwa praca związana z pestycydami i chemikaliami, które mogą wpływać na funkcje krwiotwórcze.

Objawy i anomalie

Niedokrwistość powstaje w wyniku zahamowania erytrocytów, przez co tlen nie dociera w całości do zdrowych komórek.
Silne i częste bóle głowy. Zaczyna się od etapu 3, kiedy następuje zatrucie z powodu nowotworu złośliwego. Może być również wynikiem zaawansowanej anemii.
Ciągłe przeziębienia oraz choroby zakaźne i wirusowe o długim okresie. Dzieje się tak, gdy zdrowe białe krwinki są zastępowane nietypowymi. Nie spełniają swojej funkcji, a organizm staje się mniej chroniony.
Ból i pękanie stawów.
Osłabienie, zmęczenie, senność.
Systematyczna temperatura podgorączkowa bez powodu.
Zmiany w zapachu, smaku.
Utrata wagi i apetytu.
Przedłużające się krwawienie ze spadkiem liczby płytek krwi.
Bolesność, zapalenie węzłów chłonnych w całym ciele.

Diagnostyka

Dokładną diagnozę można postawić dopiero po dokładnym zbadaniu i przejściu określonej listy testów. Najczęściej ludzie łapią się na nieprawidłowych wskaźnikach w biochemicznych i ogólnych badaniach krwi.

W celu dokładniejszej diagnozy wykonuje się nakłucie szpiku kostnego z kości miednicy. Komórki są później wysyłane do biopsji. Ponadto onkolog przeprowadza pełne badanie ciała: MRI, USG, CT, RTG w celu wykrycia przerzutów.

Leczenie, terapia i rokowanie

Głównym rodzajem leczenia jest chemioterapia, podczas której do krwi wstrzykuje się trucizny chemiczne w celu zniszczenia nieprawidłowych komórek krwi. Niebezpieczeństwo i nieskuteczność tego typu leczenia polega na tym, że niszczone są również zdrowe komórki krwi, których jest tak mało.

Po zidentyfikowaniu głównego ogniska lekarz może przepisać chemię, aby całkowicie zniszczyć szpik kostny w tym obszarze. Po zabiegu można również przeprowadzić naświetlanie w celu zniszczenia resztek komórek nowotworowych. W tym procesie komórki macierzyste są przeszczepiane od dawcy.

Ostra białaczka limfoblastyczna (ostra białaczka limfocytowa), będąca najczęstszym nowotworem u dzieci, dotyka również dorosłych w każdym wieku. Transformacja złośliwa i niekontrolowana proliferacja nieprawidłowo zróżnicowanych, długowiecznych hematopoetycznych komórek progenitorowych skutkuje krążącymi komórkami mocy, zastąpieniem prawidłowego szpiku kostnego przez komórki nowotworowe i potencjalnym naciekiem białaczkowym w ośrodkowym układzie nerwowym i narządach jamy brzusznej. Objawy obejmują zmęczenie, bladość, infekcje oraz skłonność do krwawień i krwawień pod skórą. Do ustalenia rozpoznania zwykle wystarczają badania krwi obwodowej i szpiku kostnego. Leczenie obejmuje chemioterapię skojarzoną w celu uzyskania remisji, chemioterapię dokanałową w celu zapobiegania uszkodzeniom ośrodkowego układu nerwowego i/lub radioterapię głowy w przypadku nacieku białaczki śródmózgowej, chemioterapię konsolidacyjną z przeszczepem komórek macierzystych lub bez oraz leczenie podtrzymujące przez 1-3 lata w celu zapobiegania nawrotom choroby .

kod ICD-10

C91.0 Ostra białaczka limfoblastyczna

Nawroty ostrej białaczki limfoblastycznej

Komórki białaczkowe mogą pojawić się ponownie w szpiku kostnym, ośrodkowym układzie nerwowym lub jądrach. Najbardziej niebezpieczny jest nawrót szpiku kostnego. Chociaż chemioterapia drugiego rzutu może wywołać remisję u 80-90% dzieci (30-40% dorosłych), kolejne remisje są zwykle krótkie. Tylko niewielka część pacjentów z późnym nawrotem szpiku kostnego osiąga długoterminową remisję bez choroby lub wyleczenia. W obecności rodzeństwa zgodnego z HLA przeszczep komórek macierzystych jest największą szansą na długoterminową remisję lub wyleczenie.

W przypadku wykrycia nawrotu w ośrodkowym układzie nerwowym leczenie obejmuje dokanałowe podawanie metotreksatu (z lub bez cytarabiny i glikokortykosteroidów) dwa razy w tygodniu, aż do ustąpienia wszystkich objawów choroby. Ze względu na duży potencjał ogólnoustrojowego rozprzestrzeniania się blastów, większość schematów obejmuje systemową chemioterapię reindukującą. Rola dalszego stosowania terapii dokanałowej lub napromieniania ośrodkowego układu nerwowego jest niejasna.

Nawrót jąder może objawiać się jako bezbolesne, jędrne powiększenie jąder lub może być wykryty podczas biopsji. Przy klinicznie oczywistym jednostronnym uszkodzeniu jądra konieczna jest biopsja drugiego jądra. Leczenie polega na radioterapii dotkniętych jąder i zastosowaniu ogólnoustrojowej terapii reindukcyjnej, jak w izolowanym nawrocie w ośrodkowym układzie nerwowym.

Leczenie ostrej białaczki limfoblastycznej

Protokół leczenia ostrej białaczki limfoblastycznej obejmuje 4 fazy: indukcję remisji, zapobieganie uszkodzeniom ośrodkowego układu nerwowego, konsolidację lub intensyfikację (po remisji) oraz podtrzymanie remisji.

Szereg schematów kładzie nacisk na wczesne stosowanie intensywnej terapii wieloskładnikowej. Schematy indukcji remisji obejmują codzienne podawanie prednizolonu, cotygodniowe podawanie winkrystyny z dodatkiem antracykliny lub asparaginazy. Inne leki i kombinacje stosowane we wczesnych etapach leczenia to cytarabina i etopozyd, a także cyklofosfamid. Niektóre schematy zawierają średnie lub duże dawki dożylnego metotreksatu z leukoworyną, stosowane w celu zmniejszenia toksyczności. Kombinacje i dawki leków mogą być modyfikowane w zależności od obecności czynników ryzyka. Allogeniczny przeszczep komórek macierzystych jest zalecany w celu konsolidacji ostrej białaczki limfoblastycznej z dodatnim wynikiem dodatnim lub drugiego lub kolejnego nawrotu lub remisji.

Opony mózgowe są ważnym miejscem uszkodzeń w ostrej białaczce limfoblastycznej; podczas gdy profilaktyka i leczenie mogą obejmować dokanałowe podawanie dużych dawek metotreksatu, cytarabiny i glikokortykosteroidów. Może wymagać napromieniowania nerwu czaszkowego lub całego mózgu, metody te są często stosowane u pacjentów z wysokim ryzykiem uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (np. wysoka liczba białych krwinek, wysoka dehydrogenaza mleczanowa w surowicy, fenotyp limfocytów B), ale w ostatnich latach ich rozpowszechnienie zmniejszył się.

Większość schematów obejmuje leczenie podtrzymujące metotreksatem i merkaptopuryną. Czas trwania terapii wynosi zwykle 2,5-3 lata, ale może być krótszy w przypadku schematów, które są bardziej intensywne we wczesnych fazach oraz w ostrych białaczkach limfoblastycznych z komórek B (L3). U pacjentów z okresem remisji 2,5 roku ryzyko nawrotu choroby po odstawieniu terapii jest mniejsze niż 20%. Zwykle nawrót jest rejestrowany w ciągu roku. Tak więc, jeśli możliwe jest przerwanie leczenia, większość pacjentów zostaje wyleczona.

Kod ostrej białaczki dla mkb. Ostra białaczka limfoblastyczna (ostra białaczka limfatyczna)

kod ICD-10

Objawy i diagnostyka ostrej białaczki szpikowej

Leczenie ostrej białaczki szpikowej

Krótki opis

Objawy (znaki)

Diagnostyka

Białaczka szpikowa [białaczka szpikowa] (C92)

/ Choroby wewnętrzne / 8-rozdział LEUKOSIS-r

Ostra białaczka szpikowa (ostra białaczka szpikowa)

kod ICD-10

Objawy i diagnostyka ostrej białaczki szpikowej

Z kim się skontaktować?

Leczenie ostrej białaczki szpikowej

Rokowanie w ostrej białaczce szpikowej

Redaktor Ekspertów Medycznych

BIAŁACZKA

Klasyfikacja białaczki w ICD-10

Stadium zaawansowanych objawów klinicznych i hematologicznych (pierwszy atak).

białaczka limfatyczna

białaczka szpikowa

Powoduje

Objawy i anomalie

Diagnostyka

Leczenie, terapia i rokowanie

kod ICD-10

Nawroty ostrej białaczki limfoblastycznej

Leczenie ostrej białaczki limfoblastycznej

Jesteśmy w sieciach społecznościowych

Kategorie