Obliczenia i pomiary w echokardiografii. Pozycje echokardiograficzne w echokardiografii przezprzełykowej

6709 0

Istnieją dwa główne podejścia do wykonywania echokardiografii przezprzełykowej.

• W pierwszym podejściu badanie rozpoczyna się od pozycji przezżołądkowej, następnie ocenia się struktury serca od wierzchołka do odcinków podstawnych, po czym obraca się czujnik o 180° i ocenia stan aorty.
• W drugim podejściu badanie rozpoczyna się na poziomie podstawy serca, następnie czujnik wprowadza się głębiej w stronę żołądka, przeprowadzając sekwencyjną ocenę struktur serca, a następnie po wyjęciu czujnika ocenia się aortę. To drugie podejście preferowane jest w laboratorium Mayo Clinic, gdzie zaczęto stosować echokardiografię przezprzełykową.

Istnieją trzy główne pozycje czujnika przezprzełykowego:

• w przełyku na poziomie podstawnych części serca (na głębokości 25-30 cm od przednich siekaczy);
• w środkowej jednej trzeciej przełyku, nieco niżej niż poprzedni poziom (na głębokości 30-35 cm od siekaczy);
• w żołądku w dnie (na głębokości 35-40 cm).

Przekroje poprzeczne podstawy serca

Czujnik znajduje się w przełyku, na poziomie podstawnych części serca. Lekko zginając dalszy koniec głowicy w kierunku do przodu, uzyskuje się wizualizację podstawy serca i aorty na poziomie płatków zastawki aortalnej. Aby uzyskać prawidłową orientację przestrzenną w lokalizacji różnych części serca, należy wiedzieć, że struktury znajdujące się za czujnikiem znajdują się w górnym sektorze ekranu, a te znajdujące się z przodu znajdują się w dolnym sektorze. Lewe komory serca znajdują się po prawej stronie ekranu, a prawe po lewej stronie. W związku z tym lewy guzek wieńcowy zastawki aortalnej znajduje się po prawej stronie, prawy płatek wieńcowy znajduje się w dole, a guzek niewieńcowy znajduje się po lewej stronie.

Na tym poziomie wyraźnie widoczne są zarówno przedsionki, jak i przegroda międzyprzedsionkowa z cienką błoną pośrodku (okno owalne – fossa ovalis).

Kontynuując zginanie sondy do przodu i kierując płaszczyznę skanowania w górę, można uwidocznić początek i proksymalne odcinki tętnic wieńcowych. Lewa tętnica wieńcowa jest zwykle wyraźniej widoczna niż prawa. W tej części uwidoczniono przydatek LA i lewą żyłę płucną górną wpływającą do LA. Wyrostek LA wygląda jak trójkątne przedłużenie LA i ma wspólną ścianę z żyłą płucną górną. Wewnątrz wyrostka LA znajdują się liczne mięśnie piersiowe, które można pomylić ze skrzepami krwi. Dodatkowo w przekroju poprzecznym na poziomie podstawy serca z dalszym obrotem powierzchni skanującej w prawo widoczne są RZS, przydatek RZS, żyła główna górna i dolna oraz przegroda międzyprzedsionkowa wzdłuż najlepiej ocenić całą jego długość. Sekcja ta pomaga w diagnostyce ASD, w tym niewielkich ubytków górnej części przegrody międzyprzedsionkowej. Żyła główna górna znajduje się po prawej stronie ekranu i przylega do aorty wstępującej, żyła główna dolna znajduje się po lewej stronie. Przesunięcie czujnika o 1-2 cm na zewnątrz i lekkie wygięcie go do przodu pozwala na ukazanie przekroju na poziomie pnia płucnego i jego rozwidlenia. W tej sekcji uwidoczniony jest pień płucny i jego podział na prawą i lewą tętnicę płucną, a także żyłę główną górną i korzeń aorty. Obracanie czujnika w kierunku zgodnym z ruchem wskazówek zegara umożliwia identyfikację bliższego odcinka prawej tętnicy płucnej, a przeciwnie do ruchu wskazówek zegara – lewej tętnicy płucnej.

Podłużne przekroje podstawy serca

Uzyskanie przekrojów podłużnych i poprzecznych na poziomie podstawy serca jest możliwe na głębokości 25-30 cm od przednich siekaczy. Po uzyskaniu przekroju poziomego na poziomie płatków zastawki aortalnej badacz przesuwa czujnik na głębokość 1-2 cm i przełącza płaszczyznę skanowania czujnika z poprzecznej na podłużną. Z tej pozycji, lekko wyginając czujnik do przodu i obracając go od lewej do prawej, można kolejno uzyskać: dwukomorowy przekrój LV i LA; odcinek drogi odpływu trzustki wzdłuż długiej osi; odcinek drogi odpływu LV; odcinek aorty wstępującej, przedsionków i przegrody międzyprzedsionkowej; część pustych żył.

W dwujamowym przekroju LV i LA ocenia się przydatek LA w innym – nie poprzecznym, lecz podłużnym – przekroju, co pozwala na dokładne zbadanie światła wewnętrznego wyrostka. Szybkość przepływu krwi w uszku LA jest mniejsza niż 40 cm/s, obecność zakrzepów i/lub efekt wyraźnego kontrastu spontanicznego (III-IV stopień) jest przeciwwskazaniem do przywrócenia rytmu serca za pomocą impulsu elektrycznego.

Wycinek ten można również wykorzystać do oceny anomalii strukturalnych płatków i struktur podzastawkowych zastawki mitralnej oraz ciężkości niedomykalności mitralnej. Obrót czujnika w prawo powoduje uzyskanie przekroju drogi odpływu trzustki wzdłuż osi długiej, przy czym uwidoczniony zostaje także pień płucny z rozwidleniem na gałęzie tętnicy płucnej, czyli zastawka płucna. Ocena tych struktur pomaga w diagnostyce nieprawidłowości drogi odpływu trzustki, a także proksymalnej choroby zakrzepowo-zatorowej w naczyniach płucnych. Kontynuując obracanie głowicy w prawo, można uzyskać wycinek aorty wstępującej. Ta sekcja jest bardzo ważna w diagnozowaniu rozwarstwienia aorty rozpoczynającego się na poziomie korzenia. Wysunięcie endoskopu (odchylenie czujnika do tyłu) pozwala uzyskać pozycję czterokomorową.

Na głębokości 30-35 cm od siekaczy, ze środkowej jednej trzeciej przełyku można uzyskać przekrój wierzchołkowy przedstawiający lewe komory serca w przekroju podłużnym. Zaletą tego wycinka jest możliwość uwidocznienia przedniej i dolnej ściany LV aż do wierzchołka serca; ponadto w tej części wyraźnie uwidocznione są oba płatki zastawki mitralnej.

Przezżołądkowe odcinki serca

Czujnik przezprzełykowy znajduje się w dnie żołądka, na głębokości 35–40 cm od przednich siekaczy. W tej pozycji wyraźnie widoczne są lewe komory serca, zastawka mitralna i mięśnie brodawkowate. Ta pozycja służy do badania dopplerowskiego zastawki aortalnej. Obracając czujnik w prawo, można uzyskać przekrój podłużny prawych komór serca z oceną zastawki trójdzielnej i jej struktur podzastawkowych.

Wizualizacja aorty zstępującej

Z dostępu przezżołądkowego obrót endoskopu o 180° pozwala zobaczyć (po usunięciu sondy) aortę zstępującą, łuk aorty i aortę wstępującą w przekroju poprzecznym i podłużnym (w przypadku stosowania sond dwupłaszczyznowych lub wielopłaszczyznowych).

Pojawienie się czujników wielowymiarowych znacznie ułatwiło wykonanie echokardiografii przezprzełykowej. Ogólna zasada czujników wielopłaszczyznowych jest następująca: upewnij się, że badana struktura znajduje się w środku obrazu i powoli obracaj płaszczyznę skanowania od 0 do 180°, zatrzymując się co 30-40°. Pozycje standardowe wykorzystuje się także w wielopłaszczyznowej echokardiografii przezprzełykowej (tab. 1, ryc. 1).

Tabela 1

Standardowe pozycje w wielopłaszczyznowej echokardiografii przezprzełykowej

Pozycje	Standardowe sekcje serca	Kąt skanowania	Podstawowe struktury serca
Podstawowy	Zastawka aorty	0-60°	Zastawka aortalna, tętnice wieńcowe, wyrostek LA, żyły płucne
	Przegroda międzyprzedsionkowa	90-120°	Otwór owalny, żyła główna górna, żyła główna dolna
	Rozgałęzienie tętnicy płucnej	0-30°	Zastawka płucna, pień tętnicy płucnej i jej prawa gałąź, proksymalna część lewej gałęzi
Czterokomorowy	LV	0-180°	LV (funkcje regionalne, globalne), RV, zastawka trójdzielna
	Zastawka mitralna	0-180°
	Droga odpływu LV	120-160°	Zastawka aortalna, aorta wstępująca, droga odpływu LV, droga odpływu RV, zastawka płucna, pień płucny
Przezżołądkowy	LV	0-150°	LV, RV, zastawka trójdzielna
	Zastawka mitralna	0-150°	Płatki zastawki mitralnej, struny, mięśnie brodawkowate
Aorta	Zatoki wieńcowej	0°	Zatoka wieńcowa, zastawka trójdzielna
	Aorta opadająca	0°	Zstępująca aorta piersiowa
	Łuk aorty	90°	Łuk aorty, naczynia łuku aorty, tętnica płucna

Echokardiografia jest szeroko rozpowszechnioną nowoczesną techniką ultrasonograficzną stosowaną w diagnostyce różnych patologii serca. Obecnie stosuje się zarówno konwencjonalną echokardiografię przezklatkową, jak i przezprzełykową i wewnątrznaczyniową. Możliwości badania ultrasonograficznego serca stale rosną, pojawiają się nowe metody oparte na złożonych technologiach elektronicznych: druga harmoniczna, doppler tkankowy, echokardiografia trójwymiarowa, fizjologiczny tryb M itp. Dzięki temu możliwe jest coraz dokładniejsze wykrywanie patologii serca i ocena jego funkcji metodami bezkrwawymi.

Słowa kluczowe: echokardiografia, ultrasonografia, echokardiografia dopplerowska, czujnik ultradźwiękowy, hemodynamika, kurczliwość, pojemność minutowa serca.

ECHOKARDIOGRAFIA

Echokardiografia (EchoCG) daje możliwość zbadania serca, jego komór, zastawek, wsierdzia itp. za pomocą ultradźwięków, tj. jest częścią jednej z najpowszechniejszych metod diagnostyki radiologicznej – ultrasonografii.

Echokardiografia przeszła długą drogę rozwoju i udoskonalania, stając się obecnie jedną z technologii cyfrowych, w której odpowiedź analogowa – prąd elektryczny indukowany w czujniku ultradźwiękowym – jest przekształcana na postać cyfrową. We współczesnym echokardiografie obraz cyfrowy jest matrycą składającą się z liczb ułożonych w kolumny i rzędy (Smith H.-J., 1995). W tym przypadku każda liczba odpowiada określonemu parametrowi sygnału ultradźwiękowego (na przykład sile). Aby uzyskać obraz, matryca cyfrowa zostaje zamieniona na matrycę elementów widzialnych – pikseli, gdzie każdemu pikselowi, zgodnie z wartością w matrycy cyfrowej, przypisany jest odpowiedni odcień skali szarości. Konwersja powstałego obrazu na matryce cyfrowe pozwala na jego synchronizację z zapisem EKG i zapisanie go na dysku optycznym w celu późniejszego odtworzenia i analizy.

EchoCG to rutynowa, prosta i bezkrwawa metoda diagnozowania chorób serca, oparta na zdolności sygnału ultradźwiękowego do przenikania i odbijania się od tkanki. Odbity sygnał ultradźwiękowy jest następnie odbierany przez czujnik.

Ultradźwięk- jest to część widma dźwięku powyżej progu słyszalności ucha ludzkiego, fale o częstotliwości powyżej 20 000 Hz. Ultradźwięki generowane są przez przetwornik umieszczany na skórze pacjenta w okolicy przedsercowej, w drugiej do czwartej przestrzeni międzyżebrowej na lewo od mostka lub na koniuszku serca. Mogą istnieć inne pozycje czujnika (na przykład podejście nadbrzusza lub nadmostkowe).

Głównym składnikiem czujnika ultradźwiękowego jest jeden lub więcej kryształów piezoelektrycznych. Podanie prądu elektrycznego na kryształ powoduje zmianę jego kształtu, wręcz przeciwnie, jego zaciśnięcie powoduje wytworzenie w nim prądu elektrycznego. Podanie sygnałów elektrycznych do kryształu piezoelektrycznego prowadzi do szeregu wibracji mechanicznych, które mogą generować ultradźwięki

wysokie fale. Oddziaływanie fal ultradźwiękowych na kryształ piezoelektryczny prowadzi do jego wibracji i pojawienia się w nim potencjału elektrycznego. Obecnie produkowane są czujniki ultradźwiękowe, które są w stanie generować częstotliwości ultradźwiękowe od 2,5 MHz do 10 MHz (1 MHz równa się 1 000 000 Hz). Fale ultradźwiękowe generowane są przez czujnik w trybie impulsowym, tj. Co sekundę emitowany jest impuls ultradźwiękowy trwający 0,001 s. Pozostałe 0,999 s czujnik pracuje jako odbiornik sygnałów ultradźwiękowych odbitych od struktur tkanki serca. Wadą tej metody jest niemożność przejścia ultradźwięków przez media gazowe, dlatego w celu bliższego kontaktu czujnika ultradźwiękowego ze skórą stosuje się specjalne żele nakładane na skórę i/lub sam czujnik.

Obecnie w badaniach echokardiograficznych wykorzystuje się tzw. czujniki fazowe i mechaniczne. Te pierwsze składają się z wielu elementów piezokrystalicznych – od 32 do 128. Czujniki mechaniczne składają się z okrągłego plastikowego zbiornika wypełnionego cieczą, w którym znajdują się elementy obrotowe lub wahliwe.

Nowoczesne urządzenia ultradźwiękowe z programami do diagnostyki chorób układu krążenia są w stanie zapewnić wyraźny obraz struktur serca. Ewolucja echokardiografii doprowadziła do obecnego stosowania różnych technik i trybów echokardiografii: echokardiografii przezklatkowej w trybach B i M, echokardiografii przezprzełykowej, echokardiografii dopplerowskiej w trybie skanowania dupleksowego, badania kolorowego dopplera, dopplera tkankowego, stosowania środków kontrastowych itp.

Echokardiografia przezklatkowa (powierzchowna, przezklatkowa).- rutynowa technika ultrasonograficzna badania serca, a właściwie technika najczęściej tradycyjnie nazywana EchoCG, w której czujnik ultradźwiękowy wchodzi w kontakt ze skórą pacjenta, a której główne techniki zostaną przedstawione poniżej.

Echokardiografia to nowoczesna, bezkrwawa metoda, która umożliwia badanie i pomiar struktur serca za pomocą ultradźwięków.

Podczas badań metodą echokardiografia przezprzełykowa

miniaturowy czujnik ultradźwiękowy przymocowany jest do urządzenia przypominającego gastroskop i znajduje się w pobliżu podstawnej części serca - w przełyku. W konwencjonalnej echokardiografii przezklatkowej wykorzystuje się generatory ultradźwięków o niskiej częstotliwości, co zwiększa głębokość penetracji sygnału, ale zmniejsza rozdzielczość. Umiejscowienie czujnika ultradźwiękowego w bliskiej odległości od badanego obiektu biologicznego pozwala na zastosowanie wysokiej częstotliwości, co znacznie zwiększa rozdzielczość. Dodatkowo umożliwia to badanie części serca, które podczas dostępu przezklatkowego są osłonięte przed wiązką ultradźwięków gęstym materiałem (np. lewy przedsionek - z mechaniczną protezą zastawki mitralnej) od strony „odwrotnej”, z podstawnych części serca. Najbardziej dostępne do badania są przedsionki i ich przydatki, przegroda międzyprzedsionkowa, żyły płucne i aorta zstępująca. Jednocześnie wierzchołek serca jest mniej dostępny dla echokardiografii przezprzełykowej, dlatego należy stosować obie metody.

Wskazaniami do wykonania echokardiografii przezprzełykowej są:

1. Infekcyjne zapalenie wsierdzia - przy niewielkiej zawartości informacji z echokardiografii przezklatkowej, we wszystkich przypadkach zapalenia wsierdzia sztucznej zastawki serca, z zapaleniem wsierdzia zastawki aortalnej w celu wykluczenia ropnia okołoaortalnego.

2. Udar niedokrwienny mózgu, atak niedokrwienny mózgu, przypadki zatorowości narządów ogólnoustrojowych, zwłaszcza u osób poniżej 50. roku życia.

3. Kontrola przedsionków przed przywróceniem rytmu zatokowego, zwłaszcza jeśli w przeszłości występowała choroba zakrzepowo-zatorowa i jeśli leki przeciwzakrzepowe są przeciwwskazane.

4. Sztuczne zastawki serca (o odpowiednim obrazie klinicznym).

5. Nawet przy prawidłowej echokardiografii przezklatkowej w celu określenia stopnia i przyczyny niedomykalności mitralnej, podejrzenia zapalenia wsierdzia.

6. Wady zastawek serca w celu ustalenia rodzaju leczenia operacyjnego.

7. Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej. Aby określić rozmiar i możliwości leczenia chirurgicznego.

8. Choroby aorty. Do diagnostyki rozwarstwienia aorty, krwiaka śródściennego.

9. Monitorowanie śródoperacyjne w celu monitorowania czynności lewej komory (LV) serca, wykrywania rezydualnej niedomykalności po zakończeniu operacji kardiochirurgicznej oszczędzającej zastawkę i wykluczenia obecności powietrza w jamie LV po operacji kardiochirurgicznej.

10. Słabe „okno USG”, wykluczające badanie przezklatkowe (powinno być niezwykle rzadkim wskazaniem).

Echokardiografia dwuwymiarowa (tryb B) zgodnie z trafną definicją H. Feigenbauma (H. Feigenbaum, 1994) jest to „kręgosłup” ultrasonograficznych badań kardiologicznych, gdyż echokardiografia w trybie B może być stosowana jako samodzielne badanie, a wszystkie inne techniki z reguły , realizowane są na tle dwuwymiarowego obrazu, który stanowi dla nich wskazówkę.

Najczęściej badanie echokardiograficzne wykonuje się z pacjentem ułożonym na lewym boku. Czujnik umieszcza się najpierw przymostkowo, w drugiej lub trzeciej przestrzeni międzyżebrowej. Dzięki temu podejściu najpierw uzyskuje się obraz serca w osi długiej. Podczas echolokacji serca zdrowego człowieka najpierw wizualizuje się nieruchomy obiekt (w kierunku od czujnika do grzbietowej powierzchni ciała) - tkanki przedniej ściany klatki piersiowej, a następnie przednią ścianę prawej komory ( RV), następnie -

Ryż. 4.1. Obraz echokardiograficzny serca w osi długiej od pozycji przymostkowej czujnika i jego schemat:

ASG - przednia ściana klatki piersiowej; RV - prawa komora; LV - lewa komora; AO - aorta; LA - lewy przedsionek; IVS - przegroda międzykomorowa; ZS - tylna ściana lewej komory

jamę prawej komory, przegrodę międzykomorową i korzeń aorty z zastawką aortalną, jamę lewej komory i lewy przedsionek (LA), oddzielone zastawką mitralną, tylną ścianą lewej komory i lewym przedsionkiem (ryc. 4.1).

Aby uzyskać obraz serca w osi krótkiej, czujnik w tej samej pozycji obraca się o 90° bez zmiany jego orientacji przestrzennej. Następnie, zmieniając nachylenie czujnika, uzyskuje się przekroje serca wzdłuż krótkiej osi na różnych poziomach (ryc. 4.2a-4.2d).

Ryż. 4.2 a. Schemat uzyskiwania obrazów przekrojów serca wzdłuż krótkiej osi na różnych poziomach:

AO - poziom zastawki aortalnej; MKa - poziom podstawy przedniego płatka zastawki mitralnej; MKB - poziom końcówek płatków zastawki mitralnej; PM - poziom mięśni brodawkowatych; GÓRA – poziom wierzchołka za podstawą myszy brodawkowatych

Ryż. 4.2 b. Przekrój echokardiograficzny serca wzdłuż osi krótkiej na poziomie zastawki aortalnej i jej schemat: ACL, LCL, NCL – płatki prawe wieńcowe, wieńcowe lewe i niewieńcowe płatków zastawki aortalnej; RV - prawa komora; LA - lewy przedsionek; RA - prawy przedsionek; PA - tętnica płucna

Ryż. 4,2 cala Przekrój echokardiograficzny serca wzdłuż osi krótkiej na poziomie płatków zastawki mitralnej i jego schemat:

RV - prawa komora; LV - lewa komora; ASVK - przedni płatek zastawki mitralnej; PSMK - tylny płatek zastawki mitralnej

Ryż. 4,2 g. Przekrój echokardiograficzny serca wzdłuż osi krótkiej na poziomie mięśni brodawkowatych i jego schemat:

RV - prawa komora; LV - lewa komora; PM - mięśnie brodawkowate lewej komory

Aby uwidocznić jednocześnie obie komory serca i przedsionki (projekcja czterojamowa), czujnik ultradźwiękowy instaluje się w koniuszku serca, prostopadle do długiej i strzałkowej osi ciała (ryc. 4.3).

Czterojamowy obraz serca można także uzyskać umieszczając głowicę w nadbrzuszu. Jeśli czujnik echokardiograficzny, znajdujący się na wierzchołku serca, obróci się wzdłuż swojej osi o 90°, prawa komora i prawy przedsionek zostaną przesunięte poza lewą część serca, uzyskując w ten sposób dwujamowy obraz serca , w którym uwidocznione są jamy LV i LA (ryc. 4.4).

Ryż. 4.3. Obraz echokardiograficzny czterojamowy serca z położenia głowicy na wierzchołku serca:

LV - lewa komora; RV - prawa komora; LA - lewy przedsionek; RA - prawy przedsionek

Ryż. 4.4. Dwujamowy obraz echokardiograficzny serca z położenia czujnika przy koniuszku: LV – lewa komora; Los Angeles – lewy przedsionek

Nowoczesne urządzenia ultradźwiękowe wykorzystują różne osiągnięcia techniczne w celu poprawy jakości wizualizacji w dwuwymiarowej echokardiografii. Przykładem takiej techniki jest tzw. druga harmoniczna. Za pomocą drugiej harmonicznej częstotliwość odbitego sygnału ulega podwojeniu, a co za tym idzie

Zniekształcenia, które nieuchronnie powstają, gdy impuls ultradźwiękowy przechodzi przez tkankę, są kompensowane. Technika ta niszczy artefakty i znacznie zwiększa kontrast wsierdzia w trybie B, ale jednocześnie zmniejsza się rozdzielczość metody. Ponadto podczas stosowania drugiej harmonicznej płatki zastawki i przegroda międzykomorowa mogą wydawać się pogrubione.

Przezklatkowa echokardiografia dwuwymiarowa umożliwia wizualizację serca w czasie rzeczywistym i stanowi wskazówkę do badania serca w trybie M-mode i USG Doppler.

Badanie USG serca w trybie M-mode- jedna z pierwszych technik echokardiograficznych, stosowana jeszcze przed stworzeniem urządzeń, za pomocą których możliwe było uzyskanie obrazu dwuwymiarowego. Obecnie produkowane są czujniki, które mogą jednocześnie pracować w trybach B i M. Aby uzyskać tryb M, na dwuwymiarowy obraz echokardiograficzny nakłada się kursor odzwierciedlający przejście wiązki ultradźwiękowej (patrz ryc. 4.5-4.7). Podczas pracy w trybie M uzyskiwany jest wykres ruchu każdego punktu obiektu biologicznego, przez który przechodzi wiązka ultradźwiękowa. Tak więc, jeśli kursor przejdzie na poziomie korzenia aorty (ryc. 4.5), wówczas najpierw otrzymają odpowiedź echa w postaci linii prostej od przedniej ściany klatki piersiowej, a następnie falistej linii odzwierciedlającej ruchy przedniej ściany prawej komory serca, po którym następuje ruch przedniej ściany korzenia aorty, za którym widoczne są cienkie linie, odzwierciedlające ruchy płatków (najczęściej dwóch) zastawki aortalnej, ruch tylnej ściany korzenia aorty, za którą znajduje się jama LA, i wreszcie M-echo tylnej ściany LA.

Gdy kursor przejdzie na poziom płatków zastawki mitralnej (patrz ryc. 4.6) (z sercem pacjenta w rytmie zatokowym), odbierane są od nich sygnały echa w postaci ruchu płatka przedniego w kształcie litery M i W -w kształcie ruchu tylnego płatka zastawki mitralnej. Ten wzór ruchu płatków zastawki mitralnej powstaje, ponieważ w rozkurczu, najpierw w fazie szybkiego napełniania, kiedy ciśnienie w lewym przedsionku zaczyna przekraczać ciśnienie napełniania w LV, krew przedostaje się do jamy i płatki otwierają się. Następnie, około połowy rozkurczu, ciśnienie pomiędzy

Ryż. 4,5. Jednoczesna rejestracja obrazów echokardiograficznych 2D serca i M-mode na poziomie korzenia aorty:

ASG - przednia ściana klatki piersiowej; RV - prawa komora; AO - światło korzenia aorty; Los Angeles – lewy przedsionek

Ryż. 4.6. Jednoczesna rejestracja dwuwymiarowych obrazów echokardiograficznych serca i trybu M na poziomie końcówek płatków zastawki mitralnej:

ASVK - przedni płatek zastawki mitralnej; PSMK - tylny płatek zastawki mitralnej

przedsionek i komora ustawiają się w jednej linii, przepływ krwi zwalnia, a płatki zbliżają się do siebie (rozkurczowe pokrycie płatków zastawki mitralnej w okresie rozstępu). Wreszcie następuje skurcz przedsionków, powodując ponowne otwarcie zastawek, a następnie zamknięcie wraz z nadejściem skurczu LV. Płatki zastawki trójdzielnej działają podobnie.

Aby uzyskać obraz echokardiograficzny przegrody międzykomorowej i tylnej ściany LV serca w trybie M, kursor echokardiograficzny na obrazie dwuwymiarowym umieszcza się w przybliżeniu pośrodku strun zastawki mitralnej (patrz ryc. 4.7) . W tym przypadku po obrazie nieruchomej przedniej ściany klatki piersiowej uwidacznia się M-echo ruchu przedniej ściany prawej komory serca, następnie przegrody międzykomorowej, a następnie tylnej ściany lewej komory. W jamie LV mogą być widoczne echa ruchomych strun zastawki mitralnej.

Ryż. 4.7. Jednoczesna rejestracja dwuwymiarowych obrazów echokardiograficznych serca i M-mode na poziomie strun zastawki mitralnej. Przykład pomiaru wymiarów końcoworozkurczowego (ED) i końcowoskurczowego (ESR) lewej komory serca.

ASG - przednia ściana klatki piersiowej; RV - jama prawej komory;

IVS - przegroda międzykomorowa; ZSLZH - ściana tylna lewa

komora serca; LV - wnęka lewej komory

Znaczenie badania ultrasonograficznego serca w trybie M polega na tym, że w tym trybie ujawniają się najbardziej subtelne ruchy ścian serca i jego zastawek. Niedawnym osiągnięciem jest tzw. fizjologiczny tryb M, w którym kursor może obracać się wokół punktu centralnego i przesuwać, dzięki czemu możliwa jest ilościowa ocena stopnia pogrubienia dowolnego odcinka LV serce (ryc. 4.8).

Ryż. 4.8. Przekrój echokardiograficzny serca wzdłuż osi krótkiej na poziomie mięśni brodawkowatych i badanie lokalnej kurczliwości segmentu dziesiątego (pośredniego dolnego) i jedenastego (pośredniego przedniego) w fizjologicznym trybie M-mode

Podczas wizualizacji serca w trybie M uzyskuje się graficzny obraz ruchu każdego punktu jego struktur, przez który przechodzi wiązka ultradźwiękowa. Umożliwia to ocenę subtelnych ruchów zastawek i ścian serca, a także obliczenie podstawowych parametrów hemodynamicznych.

Zwykły tryb M umożliwia dość dokładny pomiar wymiarów liniowych lewej komory w skurczu i rozkurczu (patrz ryc. 4.7) oraz obliczenie hemodynamiki i funkcji skurczowej lewej komory serca.

W codziennej praktyce objętości lewej komory serca często oblicza się za pomocą echokardiografii w trybie M w celu określenia rzutu serca. W tym celu program większości urządzeń ultradźwiękowych zawiera formułę L. Teicholtza (1972):

gdzie V to objętość końcowoskurczowa (ESO) lub końcowo rozkurczowa (EDD) lewej komory serca, a D to jej wymiar końcowoskurczowy (ESP) lub końcowo rozkurczowy (EDD) (patrz ryc. 4.7) . Następnie oblicza się objętość wyrzutową w ml (SV), odejmując objętość końcowoskurczową LV serca od objętości końcoworozkurczowej:

Pomiary objętości lewej komory serca oraz obliczenia udaru i rzutu serca wykonane w trybie M-mode nie uwzględniają stanu jego okolicy wierzchołkowej. Dlatego w programie współczesnych echokardiografów znajduje się tzw. metoda Simpsona, która pozwala na obliczenie parametrów wolumetrycznych LV w trybie B. Aby to zrobić, LV serca dzieli się na kilka sekcji w pozycjach czterojamowych i dwujamowych od wierzchołka serca (ryc. 4.9), a jego objętości (EDV i ESV) można uznać za sumę objętości cylindrów lub stożków ściętych, z których każdy oblicza się za pomocą odpowiedniego wzoru. Nowoczesne wyposażenie umożliwia podzielenie jamy nn na 5–20 takich odcinków.

Ryż. 4.9. Pomiar objętości lewej komory serca w trybie B. Dwa górne obrazy to projekcja czterojamowa, rozkurcz i skurcz, dwa dolne obrazy to projekcja dwujamowa, rozkurcz i skurcz.

Uważa się, że metoda Simpsona umożliwia dokładniejsze określenie jej wskaźników objętościowych, ponieważ Podczas badania obliczenia obejmują obszar jego wierzchołka, którego kurczliwość nie jest brana pod uwagę przy określaniu objętości metodą Teikholza. Objętość minutową serca (MV) oblicza się, mnożąc objętość wyrzutową przez liczbę uderzeń serca i korelując te wartości z powierzchnią ciała, uzyskuje się wskaźniki wstrząsu i serca (SI i CI).

Następujące wartości są najczęściej używane jako wskaźniki kurczliwości lewej komory serca:

stopień skrócenia jego wymiaru przednio-tylnego dS:

dS = ((KDR - KSR)/KDR) ? 100%,

prędkość okrężnego skracania włókien mięśnia sercowego V c f:

V cf = (KDR - KSR)/(KDR? dt) ? s-1,

gdzie dt to czas skurczu (okres wyrzutu) lewej komory,

frakcja wyrzutowa (EF) lewej komory serca:

FI = (UO/KDO)? 100%.

Echokardiografia dopplerowska- kolejna technika ultradźwiękowa, bez której nie można sobie dziś wyobrazić badań serca. Echokardiografia dopplerowska to metoda pomiaru prędkości i określenia kierunku przepływu krwi w jamach serca i naczyniach krwionośnych. Metoda opiera się na efekcie Dopplera C.J., opisanym przez niego w 1842 r. (C.J. Doppler, 1842). Istota efektu polega na tym, że jeśli źródło dźwięku jest nieruchome, to generowana przez nie długość fali i jej częstotliwość pozostają stałe. Jeśli źródło dźwięku (lub jakakolwiek inna fala) zbliża się do urządzenia odbiorczego lub ucha danej osoby, wówczas długość fali maleje, a jej częstotliwość wzrasta. Jeśli źródło dźwięku oddala się od urządzenia odbiorczego, wówczas długość fali wzrasta, a jej częstotliwość maleje. Klasycznym przykładem jest gwizd jadącego pociągu czy syrena karetki pogotowia – gdy zbliżają się one do osoby, wysokość dźwięku, czyli tzw. częstotliwość jego fali wzrasta, ale jeśli się oddala, wówczas wysokość dźwięku i jego godzina-

ogółem maleje. Zjawisko to służy do określania prędkości ruchu obiektów za pomocą ultradźwięków. Jeżeli zachodzi potrzeba pomiaru prędkości przepływu krwi, przedmiotem badań powinien być powstały element krwi – erytrocyt. Jednak sama czerwona krwinka nie emituje żadnych fal. Dlatego czujnik ultradźwiękowy generuje fale, które odbijają się od czerwonych krwinek i są odbierane przez urządzenie odbiorcze. Przesunięcie częstotliwości Dopplera to różnica między częstotliwością odbitą od poruszającego się obiektu a częstotliwością fali emitowanej przez urządzenie generujące. Na tej podstawie prędkość obiektu (w naszym przypadku czerwonej krwinki) zostanie zmierzona za pomocą równania:

gdzie V to prędkość ruchu obiektu (erytrocytu), f d to różnica między wygenerowaną i odbitą częstotliwością ultradźwiękową, C to prędkość dźwięku, f t to częstotliwość wygenerowanego sygnału ultradźwiękowego, cos θ - cosinus kąta pomiędzy kierunkiem wiązki ultradźwiękowej a kierunkiem ruchu badanego obiektu. Ponieważ wartość cosinusa kąta od 20° do 0 stopni jest bliska 1, w tym przypadku jego wartość można pominąć. Jeżeli kierunek ruchu obiektu jest prostopadły do ​​kierunku emitowanej wiązki ultradźwiękowej, a cosinus kąta 90° wynosi 0, to nie da się obliczyć takiego równania, a tym samym nie da się wyznaczyć prędkości obiektu. Aby poprawnie określić prędkość krwi, kierunek długiej osi czujnika musi odpowiadać kierunkowi jej przepływu.

Echokardiografia jest najprostszą, najbardziej dostępną i wygodną metodą oceny najważniejszych wskaźników kurczliwości serca (przede wszystkim frakcji wyrzutowej LV) i parametrów hemodynamicznych (objętość i wskaźnik wyrzutowy, pojemność minutowa i wskaźnik serca). Jest metodą diagnostyki patologii zastawek, poszerzenia jam serca, miejscowej i/lub rozlanej hipokinezy, zwapnień struktur serca, zakrzepicy i tętniaków oraz obecności płynu w jamie osierdziowej.

Podstawowe techniki Doppler EchoCG, umożliwienie prowadzenia badań z wykorzystaniem nowoczesnych urządzeń ultradźwiękowych,

istnieją różne możliwości połączenia generatora i odbiornika fal ultradźwiękowych oraz odtwarzania prędkości i kierunku przepływów na ekranie. Obecnie echokardiograf umożliwia wykorzystanie co najmniej trzech opcji trybu USG Doppler: tzw. fali ciągłej, fali pulsacyjnej i kolorowego Dopplera. Wszystkie tego typu badania echokardiograficzne dopplerowskie przeprowadzane są przy użyciu dwuwymiarowego obrazu serca w trybie B-scan, który służy jako wskazówka dla prawidłowego ustawienia kursora konkretnego Dopplera.

Technika dopplerografii echa ciągłego to metoda określania prędkości przepływu krwi za pomocą dwóch urządzeń: generatora wytwarzającego w sposób ciągły fale ultradźwiękowe o stałej częstotliwości oraz działającego w sposób ciągły odbiornika. W nowoczesnym sprzęcie oba urządzenia są połączone w jeden czujnik. Dzięki takiemu podejściu wszystkie obiekty wchodzące w strefę wiązki ultradźwiękowej, na przykład czerwone krwinki, wysyłają odbity sygnał do urządzenia odbiorczego, w wyniku czego informacja jest sumą prędkości i kierunków wszystkich cząstek krwi, które wpadają do strefa belek. Jednocześnie zakres pomiarów prędkości ruchu jest dość duży (do 6 m/s i więcej), jednak nie jest możliwe określenie lokalizacji maksymalnej prędkości w przepływie, początku i końca przepływu i jego kierunek. Taka ilość informacji nie jest wystarczająca do badań kardiologicznych, które wymagają określenia przepływu krwi w określonym obszarze serca. Rozwiązaniem problemu było stworzenie metodologii Doppler pulsacyjny.

Echokardiografia dopplerowska z falą pulsacyjną, w przeciwieństwie do trybu fali stałej, ten sam czujnik generuje i odbiera ultradźwięki, podobnie jak w echokardiografii: sygnał ultradźwiękowy (impuls) o czasie trwania 0,001 s generowany jest raz na sekundę, a pozostałe 0,999 s tak samo Czujnik działa jako sygnał odbiornika ultradźwiękowego. Podobnie jak w przypadku ultrasonografii dopplerowskiej ze stałą falą, prędkość poruszającego się przepływu jest określana na podstawie różnicy częstotliwości generowanego i odbieranego odbitego sygnału ultradźwiękowego. Jednakże zastosowanie czujnika tętna umożliwiło pomiar prędkości przepływu krwi w danej objętości. Dodatkowo zastosowanie przerywanego przepływu ultradźwięków umożliwiło zastosowanie tego samego czujnika do USG Dopplera co do EchoCG. W takim przypadku kursor, na którym znajduje się znak, jest ograniczony

Tzw. objętość kontrolna, w której mierzona jest prędkość i kierunek przepływu krwi, wyświetlana jest na dwuwymiarowym obrazie serca uzyskanym w trybie B-mode. Pulsacyjna echokardiografia dopplerowska ma jednak ograniczenia związane z pojawieniem się nowego parametru – częstotliwości powtarzania impulsów (PRF). Okazało się, że taki czujnik jest w stanie określić prędkość obiektów, co tworzy różnicę pomiędzy częstotliwościami generowanymi i odbitymi nie przekraczającą 1/2 PRF. Ten maksymalny poziom odbieranych częstotliwości pulsacyjnego przetwornika echokardiograficznego Dopplera nazywany jest liczbą Nyquista (liczba Nyquista to 1/2 PRF). Jeżeli w badanym przepływie krwi znajdują się cząstki poruszające się z prędkością powodującą przesunięcie częstotliwości (różnicę) przekraczającą punkt Nyquista, wówczas niemożliwe jest określenie ich prędkości za pomocą pulsacyjnej dopplerografii.

Skanowanie z kolorowym Dopplerem- rodzaj badania dopplerowskiego, w którym prędkość i kierunek przepływu kodowane są określonym kolorem (najczęściej w kierunku czujnika – czerwony, od czujnika – niebieski). Kolorowy obraz przepływów wewnątrzsercowych jest zasadniczo odmianą trybu fali pulsacyjnej, w którym wykorzystuje się nie jedną objętość kontrolną, ale wiele (250-500), tworząc tzw. Raster. Jeżeli w obszarze zajmowanym przez raster przepływy krwi są laminarne i nie przekraczają prędkości punktu Nyquista, wówczas są one zabarwiane na niebiesko lub czerwono w zależności od ich kierunku względem czujnika. Jeśli prędkości przepływu przekraczają te wartości graniczne i/lub przepływ staje się turbulentny, w rastrze pojawiają się kolory mozaikowe, żółte i zielone.

Celem kolorowego badania dopplerowskiego jest wykrycie niedomykalności zastawki i przecieków wewnątrzsercowych, a także półilościowa ocena stopnia niedomykalności.

Doppler tkankowy koduje w formie kolorowej mapy prędkość i kierunek ruchu struktur serca. Sygnał Dopplera odbity od mięśnia sercowego, płatków i pierścieni zastawek itp. ma znacznie mniejszą prędkość i większą amplitudę niż sygnał odbierany od cząstek w krwiobiegu. Dzięki tej technice prędkości i amplitudy sygnału charakterystycznego dla przepływu krwi są odcinane za pomocą filtrów i uzyskiwane są dwuwymiarowe obrazy lub tryb M, na którym można określić kierunek i prędkość ruchu dowolnej części mięśnia sercowego lub tkanki włóknistej pierścienie żył przedsionkowo-komorowych określa się za pomocą koloru.

zastawki trójdzielne. Metodę tę stosuje się do identyfikacji asynchronii skurczów (na przykład ze zjawiskiem Wolffa-Parkinsona-White'a), badania amplitudy i szybkości skurczu i rozkurczu ścian LV w celu identyfikacji dysfunkcji regionalnych powstających np. podczas niedokrwienia, m.in. podczas testu wysiłkowego z dobutaminą.

W badaniach echokardiograficznych dopplerowskich wykorzystuje się wszystkie rodzaje czujników dopplerowskich: w pierwszej kolejności za pomocą dopplera pulsacyjnego i/lub kolorowego określa się prędkość i kierunek przepływu krwi w komorach serca, następnie w przypadku wykrycia dużego natężenia przepływu, przekraczającego swoje możliwości mierzy się za pomocą fali stałej.

Wewnątrzsercowe przepływy krwi mają swoją własną charakterystykę w różnych komorach serca i na zastawkach. W zdrowym sercu prawie zawsze reprezentują one warianty laminarnego ruchu komórek krwi. Przy przepływie laminarnym prawie wszystkie warstwy krwi poruszają się w naczyniu lub jamie komór lub przedsionków z mniej więcej tą samą prędkością i w tym samym kierunku. Przepływ turbulentny implikuje obecność w nim turbulencji, co prowadzi do wielokierunkowego ruchu jego warstw i cząstek krwi. Turbulencje powstają zwykle w miejscach, w których występuje różnica ciśnienia krwi – na przykład przy zwężeniu zastawki, niewydolności zastawki, przeciekach.

Ryż. 4.10. Echokardiografia dopplerowska korzenia aorty osoby zdrowej w trybie fali pulsacyjnej. Wyjaśnienie w tekście

Rycina 4.10 przedstawia dopplerogram przepływu krwi w korzeniu aorty w trybie fali pulsacyjnej u zdrowej osoby. Objętość kontrolna kursora Dopplera znajduje się na poziomie płatków zastawki aortalnej, kursor jest ustawiony równolegle do długiej osi aorty. Obraz Dopplera przedstawiany jest jako widmo prędkości skierowane w dół od linii zerowej, co odpowiada kierunkowi przepływu krwi od czujnika znajdującego się na wierzchołku serca. Wyrzut krwi do aorty następuje w skurczu lewej komory serca, jego początek pokrywa się z załamkiem S, a koniec zbiega się z końcem załamka T synchronicznie rejestrowanego EKG.

Widmo prędkości przepływu krwi w aorcie w swoim zarysie przypomina trójkąt, którego szczyt (prędkość maksymalna) jest lekko przesunięty w kierunku początku skurczu. W tętnicy płucnej (PA) szczytowy przepływ krwi występuje prawie w środku skurczu RV. Większą część widma zajmuje to, co wyraźnie widać na ryc. 4.10 to tzw. ciemna plama, odzwierciedlająca laminarny charakter przepływu krwi w środkowej części aorty, a jedynie na brzegach widma występuje turbulencja.

Dla porównania na ryc. Rycina 4.11 przedstawia przykład echokardiografii dopplerowskiej w trybie fali pulsacyjnej przepływu krwi przez prawidłowo funkcjonującą mechaniczną protezę zastawki aortalnej.

Ryż. 4.11. Echokardiografia dopplerowska pulsacyjna u pacjenta z prawidłowo funkcjonującą mechaniczną protezą zastawki aortalnej. Wyjaśnienie w tekście

Na zastawkach protetycznych zawsze występuje niewielka różnica ciśnień, co powoduje umiarkowane przyspieszenie i turbulencje w przepływie krwi. Rysunek 4.11 wyraźnie pokazuje, że głośność regulacji Dopplera, podobnie jak na ryc. 4.10, instalowany na poziomie zastawki aortalnej (w tym przypadku sztucznej). Wyraźnie widać, że maksymalna (szczytowa) prędkość przepływu krwi w aorcie u tego pacjenta jest znacznie większa, a „ciemna plama” jest znacznie mniejsza, dominuje przepływ turbulentny. Ponadto wyraźnie widoczne jest widmo Dopplera prędkości powyżej izolinii - jest to przepływ wsteczny w kierunku wierzchołka LV, co oznacza niewielką niedomykalność, która z reguły występuje w sztucznych zastawkach serca.

Zupełnie inny charakter mają przepływy krwi na zastawkach przedsionkowo-komorowych. Rycina 4.12 przedstawia widmo Dopplera prędkości przepływu krwi przez zastawkę mitralną.

Ryż. 4.12. Echokardiografia dopplerowska przepływu krwi transmisyjnej osoby zdrowej w trybie fali tętna. Wyjaśnienie w tekście

Znacznik objętości kontrolnej w tym przypadku jest ustawiony nieco powyżej punktu zamknięcia płatków zastawki mitralnej. Strumień jest reprezentowany przez dwuszczytowe widmo skierowane powyżej linii zerowej w stronę czujnika. Przepływ ma głównie charakter laminarny. Kształt widma prędkości przepływu przypomina ruch przedniego płatka zastawki mitralnej w trybie M, co wyjaśniają te same procesy:

Pierwszy pik przepływu, zwany szczytem E, reprezentuje przepływ krwi przez zastawkę mitralną podczas fazy szybkiego napełniania, drugi pik, pik A, reprezentuje przepływ krwi podczas skurczu przedsionków. Zwykle pik E jest większy niż pik A. W przypadku dysfunkcji rozkurczowej spowodowanej upośledzoną aktywną relaksacją LV, zwiększoną sztywnością itp., stosunek E/A na pewnym etapie staje się mniejszy niż 1. Znak ten jest powszechnie stosowany do badania rozkurczu funkcja LV serca. Przepływ krwi przez prawy otwór przedsionkowo-komorowy ma kształt podobny do ujścia transmisyjnego.

Z laminarnego przepływu krwi można obliczyć prędkość przepływu krwi. W tym celu oblicza się tzw. całkę liniowej prędkości przepływu krwi dla jednego cyklu pracy serca, która reprezentuje obszar zajmowany przez widmo Dopplera liniowych prędkości przepływu. Ponieważ kształt widma prędkości przepływu w aorcie jest zbliżony do trójkąta, jego powierzchnię można uznać za równą iloczynowi prędkości szczytowej i okresu wydalania krwi z LV podzielonego przez dwa. Nowoczesne urządzenia ultradźwiękowe posiadają urządzenie (joystick lub trackball), które umożliwia śledzenie widma prędkości, po czym automatycznie obliczana jest jego powierzchnia. Określenie wstrząsowego wyrzutu krwi do aorty za pomocą pulsacyjnego Dopplera falowego wydaje się istotne, ponieważ Wielkość mierzonej w ten sposób objętości wyrzutowej w mniejszym stopniu zależy od wielkości niedomykalności mitralnej i aortalnej.

Aby obliczyć prędkość objętościową przepływu krwi, należy pomnożyć całkę jej prędkości liniowej przez pole przekroju poprzecznego formacji anatomicznej, w której jest mierzona. Najbardziej rozsądne jest obliczenie objętości krwi na podstawie przepływu krwi w drodze odpływu lewej komory serca, ponieważ wykazano, że zmienia się średnica, a tym samym powierzchnia drogi odpływu lewej komory trochę podczas skurczu. W nowoczesnych systemach diagnostyki ultradźwiękowej możliwe jest dokładne określenie średnicy drogi odpływu z LV w trybie B lub M (albo na poziomie pierścienia włóknistego zastawki aortalnej, albo od punktu przejścia błony błoniastej). część przegrody międzykomorowej do podstawy przedniego guzka zastawki mitralnej) z późniejszym wprowadzeniem do wzoru w programie do obliczania wyrzutu wstrząsu za pomocą ultradźwiękowego Dopplera:

Jednostka organizacyjna =? Sml,

gdzie jest całką liniowej prędkości wyrzutu krwi do aorty podczas jednego cyklu serca w cm/s, S jest polem drogi odpływu lewej komory serca.

Za pomocą echokardiografii dopplerowskiej z falą pulsacyjną diagnozuje się zwężenie zastawki i niedomykalność zastawki, a także określa stopień niewydolności zastawki. Aby obliczyć spadek ciśnienia (gradient) na zastawce zwężonej, najczęściej konieczne jest zastosowanie Dopplera z falą ciągłą. Dzieje się tak dlatego, że w zwężonych otworach występuje bardzo duża prędkość przepływu krwi, która jest zbyt duża dla czujnika fali pulsacyjnej.

Gradient ciśnienia oblicza się za pomocą uproszczonego równania Bernoulliego:

gdzie dP to gradient ciśnienia na zwężonej zastawce w mmHg, V to liniowa prędkość przepływu w cm/s dystalnie od zwężenia. Jeżeli do wzoru zostanie wpisana wartość szczytowej prędkości liniowej, to obliczony zostanie szczytowy (maksymalny) gradient ciśnienia, jeżeli całka prędkości liniowej jest średnia. Echokardiografia dopplerowska umożliwia również określenie obszaru zwężonego otworu.

Ryż. 4.13. Echokardiografia dopplerowska przepływu krwi w lewej komorze w trybie skanowania kolorowego. Wyjaśnienie w tekście

Jeżeli w obszarze rastrowym pojawią się przepływy turbulentne i/lub przepływy o dużych prędkościach, objawia się to pojawieniem się nierównej mozaiki kolorystycznej przepływu. Echokardiografia z kolorowym dopplerem zapewnia doskonały wgląd w przepływ w komorach serca i stopień niewydolności zastawek.

Rycina 4.13 (zobacz także wstawkę) przedstawia kolorowy skan przepływów w lewej komorze serca.

Niebieski kolor przepływu odzwierciedla ruch czujnika, tj. wyrzut krwi do aorty z lewej komory. Na drugim zdjęciu pokazanym na ryc. 4.13, przepływ krwi w rastrze jest zabarwiony na czerwono, dlatego krew przemieszcza się w stronę czujnika, w stronę wierzchołka LV – jest to normalny przepływ transmisyjny. Wyraźnie widać, że przepływy są prawie wszędzie laminarne.

Rycina 4.14 (zobacz także wstawkę) przedstawia dwa przykłady określania stopnia niewydolności zastawki przedsionkowo-komorowej za pomocą kolorowego dopplera.

Po lewej stronie ryc. Rycina 4.14 przedstawia przykład echokardiogramu z kolorowym Dopplerem u pacjenta z niedomykalnością mitralną (niedomykalnością). Można zauważyć, że kolorowy raster Dopplera jest zainstalowany na zastawce mitralnej i nad lewym przedsionkiem. Wyraźnie widoczny jest strumień krwi, zakodowany podczas kolorowego skanowania Dopplera w postaci mozaiki. Wskazuje to na obecność dużych prędkości i turbulencji w przepływie zwrotnym. Po prawej stronie na ryc. Rycina 4.14 przedstawia obraz niedomykalności zastawki trójdzielnej, zidentyfikowanej za pomocą kolorowego skanowania Dopplera; mozaikowy sygnał kolorowy jest wyraźnie widoczny.

Ryż. 4.14. Określenie stopnia niedomykalności zastawek przedsionkowo-komorowych za pomocą echokardiografii z kolorowym dopplerem. Wyjaśnienie w tekście

Obecnie istnieje kilka możliwości określenia stopnia niewydolności zastawki. Najprostszym z nich jest pomiar długości strumienia niedomykalnego w stosunku do punktów orientacyjnych anatomicznych. Zatem stopień niedomykalności zastawki przedsionkowo-komorowej można określić w następujący sposób: strumień kończy się bezpośrednio za płatkami zastawki (mitralnej lub trójdzielnej) - I stopień, sięga do 2 cm poniżej płatków - II stopień, do środka przedsionka - III stopień, do całego przedsionka - stopień IV. Stopień niedomykalności zastawki aortalnej można obliczyć w podobny sposób: strumień niedomykalności dociera do środka płatków zastawki mitralnej – I stopień, strumień niedomykalności aortalnej dociera do końca płatków zastawki mitralnej –

II stopień, strumień niedomykalności dociera do mięśni brodawkowatych -

III stopień, strumień rozciąga się na całą komorę - IV stopień niewydolności aorty.

Są to najbardziej prymitywne, ale powszechnie stosowane w praktyce metody obliczania stopnia niewydolności zastawek. Strumień niedomykalności, będąc dość długi, może być cienki, a zatem nieistotny hemodynamicznie, może odchylać się w komorze serca na bok i, będąc istotnym hemodynamicznie, nie docierać do formacji anatomicznych, które decydują o jego poważnym stopniu. Dlatego istnieje wiele innych możliwości oceny ciężkości niewydolności zastawek.

Techniki ultradźwiękowe badania serca są stale udoskonalane. Echokardiografia przezprzełykowa, o której mowa powyżej, staje się coraz powszechniejsza. Do ultrasonografii wewnątrznaczyniowej wykorzystuje się jeszcze mniejszy czujnik. W tym przypadku najwyraźniej wewnątrzwieńcowe określenie konsystencji blaszki miażdżycowej, jej powierzchni, nasilenia zwapnień itp. są jedyną przyżyciową metodą oceny jej stanu. Opracowano metody uzyskiwania trójwymiarowego obrazu serca za pomocą ultradźwięków.

Możliwość ultrasonografii dopplerowskiej do określenia prędkości i kierunku przepływów w jamach serca i dużych naczyniach umożliwiła zastosowanie wzorów fizycznych i obliczenie z akceptowalną dokładnością parametrów objętościowych przepływu krwi i spadków ciśnienia w miejscach zwężeń, jak np. jak również stopień niewydolności zastawek.

Rutynową praktyką staje się stosowanie testów wysiłkowych z jednoczesną wizualizacją struktur serca za pomocą ultradźwięków. Echokardiografia obciążeniowa stosowany głównie w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca. Metoda opiera się na tym, że w odpowiedzi na niedokrwienie mięsień sercowy reaguje zmniejszoną kurczliwością i upośledzoną relaksacją dotkniętego obszaru, co następuje wcześniej niż zmiany w elektrokardiogramie. Najczęściej dobutaminę stosuje się jako środek ładujący, który zwiększa zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. Jednocześnie przy małych dawkach dobutaminy zwiększa się kurczliwość mięśnia sercowego i jego zimowane obszary zaczynają się kurczyć (jeśli występują). Stanowi to podstawę do identyfikacji stref żywotnego mięśnia sercowego za pomocą echokardiografii obciążeniowej z dobutaminą w trybie B. Wskazaniami do wykonania echokardiografii wysiłkowej z dobutaminą są: przypadki niejasne klinicznie z mało informacyjnym badaniem elektrokardiograficznym wysiłkowym, niemożność wykonania próby wysiłkowej ze względu na uszkodzenie narządu ruchu pacjenta, obecność zmian w EKG wykluczających rozpoznanie przejściowego niedokrwienia (blokada lewego gałęzie pęczka Hisa, zespół Wolfa – Parkinsona-White’a, przemieszczenie odcinka ST w wyniku ciężkiego przerostu lewej komory), stratyfikacja ryzyka u pacjentów po zawale mięśnia sercowego, lokalizacja basenu niedokrwiennego, identyfikacja żywotnego mięśnia sercowego, określenie parametrów hemodynamicznych znaczenie zwężenia aorty przy niskiej kurczliwości lewej komory serca, identyfikacja pojawienia się lub nasilenia niedomykalności mitralnej pod wpływem stresu.

Obecnie powszechne stają się testy wysiłkowe z jednoczesną wizualizacją struktur serca za pomocą ultradźwięków. Echokardiografię wysiłkową stosuje się przede wszystkim w diagnostyce choroby wieńcowej. Najczęściej podawana dożylnie dobutamina stosowana jest jako środek ładujący, który zwiększa zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, co w przypadku zwężenia tętnicy wieńcowej powoduje niedokrwienie. Miokardium reaguje na niedokrwienie poprzez zmniejszenie lokalnej kurczliwości w obszarze zwężonego naczynia, co wykrywa się za pomocą echokardiografii.

W tym rozdziale przedstawiono najczęściej stosowane w praktyce metody badania ultrasonograficznego serca.

Pojawienie się miniaturowych czujników ultradźwiękowych doprowadziło do powstania nowych technik (echokardiografia przezprzełykowa, ultrasonografia wewnątrznaczyniowa), które umożliwiają wizualizację struktur niedostępnych dla echokardiografii przezklatkowej.

Diagnostyka echokardiograficzna konkretnych chorób serca zostanie opisana w odpowiednich rozdziałach podręcznika.

Państwowa Akademia Medyczna w Stawropolu

Regionalne Kliniczne Konsultacyjne Centrum Diagnostyczne w Stawropolu

NOTATKI Z WYKŁADÓW Z ECHOKARDIOGRAFII

(podręcznik metodologiczny dla lekarzy)

Recenzent: Profesor, doktor nauk medycznych V.M. Jakowlew.

Podręcznik metodologiczny przedstawia główne przepisy dotyczące przeprowadzania badania ultrasonograficznego serca, biorąc pod uwagę wymagania Amerykańskiego Stowarzyszenia Specjalistów USG i Stowarzyszenia Lekarzy Diagnostyki Funkcjonalnej Rosji.

Podręcznik przeznaczony jest dla lekarzy diagnostyki funkcjonalnej, diagnostyki ultrasonograficznej, kardiologów, terapeutów, pediatrów i lekarzy innych specjalności zainteresowanych podstawami echokardiografii.

^ LISTA SKRÓTÓW

EchoCG - echokardiografia

Tryb M - EchoCG w trybie jednowymiarowym

B - tryb - EchoCG w trybie sektorowym

Doppler - EchoCG - Echokardiografia dopplerowska (DEHOCG)

ID - pulsacyjny Doppler falowy

ND - Doppler fali ciągłej, także PD - Doppler fali ciągłej

DO - oś długa

KO - oś krótka

4K – projekcja czterokomorowa

2K – projekcja dwukomorowa

5K – projekcja pięciokomorowa

Ao - aorta

AK - zastawka aortalna

EDD – średnica końcoworozkurczowa

ESD - średnica końcowoskurczowa

RVD – średnica rozkurczowa prawej komory

Los Angeles – lewy przedsionek

RA - prawy przedsionek

IVS – przegroda międzykomorowa

IAS - przegroda międzyprzedsionkowa

TMVSD – rozkurczowa grubość mięśnia IVS

TMMSV – grubość mięśnia sercowego IVS w fazie skurczowej

TMZSD - rozkurczowa grubość tylnej ściany mięśnia sercowego
TMZS - grubość skurczowa tylnej ściany mięśnia sercowego
DV – IVS/ZS – ruch wsierdzia IVS/ZS
Pr - osierdzie

USG - ultradźwięki, ultradźwięki
MK - zastawka mitralna
PA - tętnica płucna

(szczegółowa lista popularnych skrótów znajduje się w dodatku 1)

WSTĘP

Wiodącą metodą diagnostyki czynnościowej chorób serca i dużych naczyń sąsiadujących z sercem jest badanie ultrasonograficzne serca. Uzyskanie obiektywnych informacji o anatomii ultradźwiękowej serca (która praktycznie pokrywa się z budową anatomiczną serca) oraz możliwość badania w czasie rzeczywistym struktur serca, ruchu przepływów krwi w komorach serca i dużych naczyniach , pozwala w większości przypadków zrównać tę metodę z inwazyjnymi metodami badania serca.

Zaletą badania USG serca jest jego całkowite bezpieczeństwo dla pacjenta. Metoda umożliwia dokładny pomiar wymiarów struktur anatomicznych serca i naczyń krwionośnych, uzyskanie wyobrażenia o prędkości przepływu krwi w jego komorach oraz charakterze przepływu krwi (laminarny lub turbulentny). Metoda pozwala na identyfikację przepływów zwrotnych w wadach zastawek, obszarów zwężeń, przepływów przegrodowych we wrodzonych wadach serca i innych zmianach patologicznych w sercu.

Metoda pozwala ocenić stan funkcjonalny serca, określić ilościowo jego główną funkcję, tj. funkcja pompowania.

Dokładne zrealizowanie możliwości metody badania ultrasonograficznego serca możliwe jest wyłącznie przy użyciu nowoczesnych urządzeń ultradźwiękowych (skanerów USG), wyposażonych w nowoczesne programy matematyczne do przetwarzania obrazów USG i posiadających możliwości wysokiej rozdzielczości. Interpretacja wyników badania ultrasonograficznego serca zależy od kwalifikacji specjalisty przeprowadzającego badanie i przestrzegania przez niego standardów uzyskiwania obrazów ultrasonograficznych i prawidłowego ich pomiaru.

TERMINOLOGIA

EchoCG – metoda pozwalająca uzyskać w czasie rzeczywistym obrazy ultradźwiękowe struktur serca i dużych naczyń sąsiadujących z sercem, a także ruchu przepływów krwi. Synonimy terminu: USG serca, echokardiografia, USG dynamiczne serca.

Warunki różnych trybów EchoCG:

Echokardiografia jednowymiarowa syn.: M – EchoCG, M – mode, M – modal mode, M – mode (ang.) – technika pozwalająca na uzyskanie wyników zmian wielkości struktur serca wzdłuż głębokości lokalizacji w zależności od fazy pracy serca działalność, przedstawiona w skali czasu.

Echokardiografia dwuwymiarowa syn.: B - EchoCG, D - EchoCG, B - mode, B - sektorowy, 2D (eng.) Tryb pozwalający na uzyskanie w czasie rzeczywistym dwuwymiarowych obrazów ultrasonograficznych struktur anatomicznych serca w różnych płaszczyznach skanowania czas. Częściej używany jest termin tryb B.

Echokardiografia trójwymiarowa syn.: 3D - tryb – trójwymiarowa rekonstrukcja obrazu ultrasonograficznego serca. Stosowane zazwyczaj w urządzeniach klasy eksperckiej, elitarnej i premium.

4D – tryb – pozwala na uzyskanie trójwymiarowego obrazu ultrasonograficznego serca w czasie rzeczywistym. Dostępne tylko w urządzeniach klasy elitarnej i premium. Tryby 3D i 4D są częściej wykorzystywane do badania narządów miąższowych i narządów miednicy.

Echokardiografia dopplerowska syn., Doppler EchoCG, Dopplerografia, DEchoCG to metoda pozwalająca na jakościową i ilościową ocenę przepływu krwi w komorach serca oraz dużych naczyniach przylegających do serca. Metoda opiera się na efekcie opisanym po raz pierwszy przez I.S. Doppler. Stosowane są następujące techniki echokardiografii dopplerowskiej:

- Doppler pulsacyjny(Pulsed Wave Doppler PWD), - ocenia charakterystykę przepływu krwi w danym obszarze.

- Doppler ciągły – falowy(Continious Wave Doppler CWD), - szacuje maksymalną prędkość przepływu krwi w całym odcinku przepływu krwi.

- mapowanie kolorowego Dopplera(Color Coded Doppler CCD), - umożliwia wizualizację przepływu krwi w konwencjonalnych kolorach, wyjaśnienie kierunku przepływu krwi, charakteru przepływu krwi (laminarny, turbulentny).

- doppler mocy(Power Doppler Energy PDE), - wizualizuje przepływ krwi w naczyniach o małej średnicy, wykorzystywany przede wszystkim w badaniu narządów miąższowych.

- doppler tkankowy(Tissue Velocity Imagination TVI) - ujawnia cechy ruchu mięśnia sercowego.

Echokardiografia kontrastowa – w celu poprawy jakości obrazu struktur serca i przepływu krwi stosuje się różne ultrasonograficzne środki kontrastowe. Często łączy się ją z metodą „drugiej harmonicznej”, gdy pod wpływem ultradźwięków następuje wzbudzenie środka kontrastowego i wytworzenie częstotliwości ultradźwiękowej równej dwukrotnie częstotliwości pierwotnej. Efekt ten umożliwia lepsze różnicowanie krwi zawierającej kontrast od mięśnia sercowego.

Celem tej instrukcji jest ujednolicenie podejścia do badania ultrasonograficznego serca pacjenta i prawidłowego pomiaru wielkości jam serca, dużych naczyń i aparatu zastawkowego. Aby zapewnić prawidłową ocenę szybkości i cech jakościowych przepływu krwi w komorach serca, na poziomie zastawek i w dużych naczyniach.

^ POZYCJE CZUJNIKÓW ULTRADŹWIĘKOWYCH

z echokardiografią

Fale ultradźwiękowe lepiej przenikają przez tkankę mięśniową i płyny ustrojowe, natomiast gorzej przez tkankę kostną i płucną. Dlatego dostęp do struktur serca przez powierzchnię klatki piersiowej jest ograniczony. Istnieją tzw „okna ultradźwiękowe”, w których przenikanie fal ultradźwiękowych nie jest utrudniane przez tkankę kostną żeber, mostka, kręgosłupa, a także tkankę płuc. Dlatego liczba pozycji czujnika ultradźwiękowego na powierzchni klatki piersiowej jest ograniczona.

Na klatce piersiowej znajdują się 4 standardowe pozycje sondy ultradźwiękowej:

Lewy przymostkowy,

wierzchołkowy,

Subkostalnaja,

Nadmostkowy.

W przypadku dekstrokardii można dodatkowo zastosować prawą pozycję przymostkową i prawą koniuszkową czujnika.

Ryż. 1 Główne podejścia stosowane w echokardiografii:

^ 1 – lewy przymostkowy, 2 – wierzchołkowy, 3 – podżebrowy,

4 – nadmostkowe, 5 – przymostkowe prawe.

Lewy dostęp przymostkowy– czujnik umieszcza się w obszarze „absolutnego otępienia serca”, tj. w IV przestrzeni międzyżebrowej, wzdłuż lewej linii przymostkowej. Czasami, w zależności od budowy klatki piersiowej (hipersteniczna lub asteniczna), może to być 5. lub 3. przestrzeń międzyżebrowa.

^ Dostęp wierzchołkowy – czujnik umieszcza się w obszarze „udaru wierzchołkowego”.

Dostęp podżebrowy– czujnik umieszcza się wzdłuż linii środkowej ciała, poniżej łuku żebrowego.

Dostęp nadmostkowy– czujnik umieszcza się w dole szyjnym.

^ POZYCJA PACJENTA

z echokardiografią

Podczas badania z dostępu przymostkowego i wierzchołkowego pacjent leży na lewym boku, na wysokim kozetce, twarzą do lekarza i aparatu USG. Podczas badania z dostępu podżebrowego i nadmostkowego - z tyłu.

Ryż. 2 Pozycja pacjenta podczas echokardiografii

^ STANDARDOWE PROJEKCJE

W badaniach echokardiograficznych serca stosuje się dwa wzajemnie prostopadłe kierunki badania ultrasonograficznego: wzdłuż długiej osi – pokrywającej się z długą osią serca i wzdłuż krótkiej osi – prostopadle do długiej osi serca.

a) b)

Ryż. 3 a) długa i krótka oś serca, b) projekcje ultrasonografii przez długą i krótką oś serca.

Projekcję, w której skanuje się serce prostopadle do grzbietowej i brzusznej powierzchni ciała oraz równolegle do długiej osi serca, określa się jako projekcję w osi długiej, w skrócie oś długa: DO – (ryc. 3)

Projekcję, w której skanuje się serce prostopadle do grzbietowej i brzusznej powierzchni ciała oraz prostopadle do osi długiej, określa się jako projekcję osi krótkiej, w skrócie oś krótka: KO – (ryc. 3).

Widok, w którym serce jest skanowane w przybliżeniu równolegle do grzbietowej i brzusznej powierzchni ciała, nazywany jest projekcją czterojamową.

Opisując położenie głowicy na klatce piersiowej oraz jej orientację, zaleca się wskazanie położenia i projekcji, np. pozycji lewej przymostkowej długiej osi, która będzie odpowiadać lokalizacji głowicy po lewej stronie klatki piersiowej z płaszczyzną skanowania zorientowaną przez długą oś serca.

^ Rzut na długiej osi

Widoku w osi długiej można używać do skanowania serca ze wszystkich podejść (standardowe pozycje sondy).

Na ryc. Na rycinach 4, 5 przedstawiono główne obrazy ultrasonograficzne z lewego położenia przymostkowego głowicy.

Ryż. 4 Pozycja głowicy w lewej pozycji przymostkowej w celu uzyskania obrazów USG:

a) schemat i oznaczenia struktur serca z czujnikiem prostopadle do powierzchni klatki piersiowej, oś długa LV

b) schemat oznaczenia struktur serca przy ustawieniu czujnika pod kątem ostrym w stosunku do powierzchni klatki piersiowej, oś długa RV

(Uwaga: szczegółowe oznaczenia struktur serca znajdują się w Załączniku nr 1)

Ryż. 5 Obraz USG serca z lewej strony przymostkowej czujnika:

a) długa oś LV, b) długa oś RV

Ryż. 6 Oś długa położenia wierzchołkowego głowicy, obraz czterojamowy serca:

a) b)

Ryż. 7 Oś długa położenia wierzchołkowego głowicy, obraz pięciojamowy serca:

a) schemat i oznaczenia struktur serca, b) obraz ultrasonograficzny serca

Ryż. 8 Oś długa położenia wierzchołkowego głowicy, obraz serca dwujamowy:

a) schemat i oznaczenia struktur serca, b) obraz ultrasonograficzny serca

a) b)

Ryż. 9 Oś długa położenia wierzchołkowego czujnika, oś długa lewej komory:

a) schemat i oznaczenia struktur serca, b) obraz ultrasonograficzny serca

a) b)

Ryc. 10 Długa oś położenia podżebrowego czujnika, czterojamowy obraz serca:

a) schemat i oznaczenia struktur serca, b) obraz ultrasonograficzny serca

Ryż. 11 Długa oś pozycji nadmostkowej czujnika, długa oś łuku aorty:

a) schemat i oznaczenia struktur aorty i prawej gałęzi tętnicy płucnej,

b) obraz ultrasonograficzny łuku aorty i prawej gałęzi tętnicy płucnej

^ PROJEKCJE KRÓTKIEJ OSI

Projekcje serca w osi krótkiej są najczęściej wykonywane z dostępu przymostkowego i podżebrowego, ale można je również uzyskać z innych pozycji głowicy ultradźwiękowej. Najczęściej stosowane są cztery pozycje czujników w projekcji w osi krótkiej. Pozwala to na uzyskanie obrazów ultrasonograficznych serca na poziomie podstawy serca, zastawki mitralnej, mięśni brodawkowatych i wierzchołka.

a) b)

Ryż. 12 Krótka oś położenia przymostkowego czujnika, podstawa serca na poziomie rozwidlenia pnia tętnicy płucnej:

a) schemat i oznaczenie struktur serca, aorty, tułowia tętnicy płucnej i jej rozwidlenia,

b) obraz ultrasonograficzny przekroju aorty wstępującej w osi krótkiej i tułowia tętnicy płucnej w osi długiej

Ryż. 13 Krótka oś położenia przymostkowego czujnika, podstawa serca znajduje się na poziomie

Zastawka aorty:

A ) schemat i oznaczenie struktur serca, aorty i pnia tętnicy płucnej,

b) obraz ultrasonograficzny zastawki aortalnej, zastawki i pnia tętnicy płucnej

Ryż. 14 Krótka oś położenia czujnika przymostkowego, poziom zastawki mitralnej

a) schemat i oznaczenia struktur zastawki mitralnej,

b) obraz ultrasonograficzny struktur zastawki mitralnej

Ryż. 15 Krótka oś położenia przymostkowego czujnika, poziom mięśni brodawkowatych

a) schemat i oznaczenia struktur, nazwy ścian lewej komory i mięśni brodawkowatych,

b) obraz ultrasonograficzny struktur mięśnia sercowego lewej komory i mięśni brodawkowatych

^ OBRAZY W TRYBIE JEDNOWYMIAROWYM (tryb M).

Obrazy ultrasonograficzne serca uzyskuje się z pozycji lewej głowicy przymostkowej, u pacjenta w pozycji lewego boku. Obecnie coraz częściej stosowane są trzy z pięciu standardowych kierunków lokalizacji jednowymiarowej w trybie jednowymiarowym:

I - przez poziom strun lewej komory,

II – standardowy kierunek lokalizacji jednowymiarowej: przez poziom brzegów płatków zastawki mitralnej,

IV – standardowy kierunek lokalizacji jednowymiarowej: przez poziom zastawki aortalnej.

Ryż. 16 Główne kierunki lokalizacji jednowymiarowej: a) – IV kierunek standardowy, b) – II kierunek standardowy, c) – I kierunek standardowy.

Ryż. 17 - I standardowy kierunek lokalizacji jednowymiarowej:

Ryż. 18 - II standardowy kierunek lokalizacji jednowymiarowej:

a) schemat obrazu, b) obraz USG

Ryż. 19 – IV standardowy kierunek lokalizacji jednowymiarowej:

a) schemat obrazu, b) obraz USG

^ POMIARY WYKONYWANE W TRYBIE JEDNOWYMIAROWYM

Zaleca się wykonywanie pomiarów w trybie jednowymiarowym z pacjentem ułożonym po lewej stronie i czujnikiem w pozycji przymostkowej. Obecnie na świecie stosowane są dwa podejścia do pomiarów wykonywanych w echokardiografii w trybie M: zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Echokardiograficznego (ASE) oraz Konwencja Pensylwanii. Zasadnicza różnica pomiędzy tymi podejściami polega na tym, że zgodnie z zaleceniami konwencji Penn, przy pomiarze grubości IVS i SG nie bierze się pod uwagę grubości wsierdzia, lecz uwzględnia się ją w wymiarach jam lewą (LV) i prawą (RV) komorę. W niniejszej instrukcji stosujemy się do zaleceń ASE, ponieważ w wielu przypadkach przy stosowaniu aparatu USG o niewystarczającej rozdzielczości lub przy słabym „oknie” ultrasonograficznym oddzielenie endo- i mięśnia sercowego stwarza znaczne trudności. Warto zaznaczyć, że z dobrym
wizualizacji wszystkich warstw IVS i SG, wyniki uzyskane metodą konwencji Penna są bliższe ventrikulografii niż przy zastosowaniu metody ASE.

Pomiar lewego przedsionka odbywa się w fazie końcowoskurczowej, która odpowiada maksymalnemu przedniemu przemieszczeniu skurczowemu Ao od wewnętrznej krawędzi tylnej ściany Ao do środka tylnej ściany lewego przedsionka. Pomiary AO i LA według danych M-EchoCG z lewego położenia przymostkowego czujnika można wykonać zarówno w projekcji KO, jak i DO. Preferowany może być występ KO, ponieważ dokładniej odzwierciedla kształt i średnicę
Ao. Pisząc wniosek, należy skupić się nie tylko na wielkości LP, ale także na stosunku Ao/LP, który przy wzroście jednego z mierzonych wskaźników nie powinien przekroczyć 1,3.

Zastawka mitralna (MV) jest jedną z najłatwiejszych do znalezienia struktur po lewej stronie. Zazwyczaj amplituda ruchu płatka przedniego (DE), amplituda wczesnego rozkurczowego otwarcia płatków (EE) i
amplituda otwarcia odpowiadająca skurczowi przedsionków - (AA"). Mierząc parametry otwarcia zastawki mitralnej w trybie M - EchoCG, należy uzyskać wyraźną wizualizację płatków MV we wszystkich fazach
cykl serca, a pomiary amplitudy przeprowadza się przy maksymalnej rozbieżności zastawek.

Wymiary komór LV i RV, określenie grubości i ruchu mięśnia sercowego przeprowadza się na poziomie strun SN (ryc.) przy możliwie najwyższej jakości obrazu, gdyż zawyżenie rzeczywistej grubości mięśnia sercowego z powodu Do
uwzględnienie grubości strun czy mięśni brodawkowatych to także jeden z najczęstszych błędów.

Wymiar końcoworozkurczowy LV (EDD) mierzony jest od wsierdzia przegrody międzykomorowej (IVS) do wsierdzia ES w fazie odpowiadającej początkowi zespołu QRS. Średnica ta odpowiada krótkiej średnicy LV badanej w pozycji przymostkowej według CO.

Ostateczną średnicę skurczową LV (ESD) określa się od wsierdzia IVS do wsierdzia ES w momencie odpowiadającym maksymalnemu skurczowemu przemieszczeniu IVS do jamy LV podczas skurczowego ruchu wsierdzia w stosunku do położenie wsierdzia w momencie rozkurczu -
amplituda ruchu skurczowego, przy braku zaburzeń
rytm i przewodnictwo. W tym drugim przypadku średnica skurczowa będzie mierzona na podstawie maksymalnego skurczowego przemieszczenia wsierdzia ES.

Grubość mięśnia IVS w fazie końcoworozkurczowej mierzy się od wsierdzia przedniej powierzchni IVS w RV do wsierdzia tylnej powierzchni IVS w LV. Mierzy się także grubość skurczową mięśnia sercowego.
MZhP. Wyrażony w procentach stosunek wzrostu grubości mięśnia sercowego w skurczu do grubości rozkurczowej charakteryzuje stopień skurczowego pogrubienia mięśnia sercowego oraz amplitudę ruchu skurczowego wsierdzia w zależności od położenia wsierdzie w czasie rozkurczu - amplituda ruchu skurczowego.

Grubość mięśnia sercowego ES mierzy się od wsierdzia ES w LV do nasierdzia ES w fazie końcoworozkurczowej, co odpowiada początkowi zespołu QRS w EKG. Fazę końcowoskurczową określa się na podstawie maksymalnego skurczowego przemieszczenia wsierdzia ES. Moment ten może nie odpowiadać maksymalnemu przemieszczeniu skurczowemu IVS i LV ESD. Skurczowe pogrubienie mięśnia sercowego i amplitudę ruchu skurczowego oblicza się dla ES w taki sam sposób jak dla IVS.

Średnicę rozkurczową RV mierzy się zgodnie z początkiem zespołu QRS od wewnętrznej powierzchni wsierdzia wolnej ściany RV do przedniej powierzchni wsierdzia IVS. Ze względu na często niewystarczające
wizualizacja przedniej ściany trzustki oraz cech anatomicznych umiejscowienia serca w klatce piersiowej, średnica rozkurczowa trzustki jest jednym z najsłabiej mierzonych parametrów w M – EchoCG.

Przy obliczaniu objętości końcowoskurczowej (ESV) i końcowo rozkurczowej (EDV) LV zaleca się stosowanie wzoru L. Techholtza jako najdokładniejszego.

V = 7D 3 /(2,4 + D),

Gdzie V jest obliczoną objętością w mililitrach,

D to odpowiednia średnica (KDD lub KSD) w centymetrach.
Objętość wyrzutowa (SV) zostanie obliczona jako różnica między EDV i ESV:

SV (ml) = KDO - KSO

Frakcję wyrzutową (EF) oblicza się jako stosunek EO do EDV:

PV (w%) = (UV/KDO) x 100%

Podczas wykonywania pomiarów w M – EchoCG wskazane jest wskazanie maksymalnej rozbieżności skurczowej nasierdzia i osierdzia w momencie maksymalnego przemieszczenia skurczowego VC, zwykle odległość ta nie przekracza 3 mm.

Parametry M- EchoCG zalecane jako obowiązkowe przy przeprowadzaniu badań EchoCG u dorosłych pacjentów: Ao, AC w ​​skurczu (rozbieżność płatków) i w rozkurczu (grubość zamkniętych płatków), LA, amplituda EE” iAA" LubDEprzeprowadzono w trybie B.

A) I B) II standardowy kierunek M zhoV) IVkierunek standardowy M echo

Rys.20 Pomiary wykonane w trybie M:A) 4 - ТМВПд - rozkurczowa grubość przegrody międzykomorowej mięśnia sercowego, 5 - ТМВПс - grubość mięśnia sercowego
skurczowa przegrody międzykomorowej, 6 – TMZSd – rozkurczowa grubość mięśnia sercowego ściany tylnej, 7- TMZSs – skurczowa grubość mięśnia sercowego ściany tylnej. EDV – wielkość końcoworozkurczowa. ESD - wielkość końcowoskurczowa.B) 8- RV - wielkość rozkurczowa prawej komory. Przednia ściana prawej komory (FVS) to wolna ściana prawej komory.V) Ao – aorta, AC – zastawka aortalna, 2 – PZrLP – wymiar przednio-tylny lewego przedsionka, 3 – SSAC – oddzielenie zastawek zastawki aortalnej w skurczu.S- skurcz lewej komory. (Wskaźniki normalnych rozmiarów w trybie M, patrz tabela nr 1)

Tabela nr 1

Indeks	Norma	Indeks	Norma	Indeks	Norma
Ach, cm	2,1 - 4,1	PZhd, cm	0,9 - 3,1	WHSD, cm	0,7 - 1,2
Topór, cm	1,8 - 2,6	KDD, cm	4,0 - 5,8	Zss, cm	1,2 - 1,8
Akd, cm		EDV, ml		DVZS, cm	0,9 - 1,4
LP, cm	1,9 - 4,0	KSD, cm	2,4 - 4,1	% Zs	45 - 92
LP/AO	>1,3	ESR, ml		MVPd, cm	0,7 - 1,3
EE L, cm	2,5 - 3,6	UO, ml		MVP, cm	1,1 - 1,6
AA L, cm	2,0 - 3,9	PV,%	>50	DVMZhP, cm	0,5 - 1,2
DE, cm	2,6	Vcf, s -1	1,0 - 1,9	% MZhP	40 - 65

^ POMIARY 2D

Wykonując badania w trybie dwuwymiarowym (B – tryb sektorowy), wielu lekarzy ogranicza się jedynie do cech opisowych powstałego obrazu. Podobne podejście jest możliwe przy wskazywaniu wielkości komór serca, naczyń krwionośnych i grubości mięśnia sercowego, wykonywanych w trybie M, ponieważ informacja ta jest częściowo powielona. Podejście to nie jest prawidłowe, jeśli w żadnym z trybów nie są podawane dane cyfrowe, nawet w przypadku normalnych wartości wskaźników. Nie pozwala to na ocenę zmian dynamiki podczas badania pacjenta przez kilku specjalistów w różnych placówkach medycznych, gdy porównanie wskaźników cyfrowych uzyskanych za pomocą jednego standardu pomiarowego jest znacznie łatwiejsze niż opis słowny.

^ W pozycji przymostkowej lewej wg DO Mierzy się średnicę rozkurczową RV, krótką (małą) średnicę skurczową i rozkurczową LV. Wszystkie pomiary wykonuje się na poziomie strun MV od wsierdzia wolnej ściany do wsierdzia IVS, pod warunkiem, że są one zsynchronizowane z EKG lub w połączeniu z EKG w trybie Cine Loop. W tej samej pozycji mierzy się średnicę rozkurczową Ao – od przedniej powierzchni wsierdzia ściany przedniej do wewnętrznej powierzchni wsierdzia ściany tylnej Ao oraz ostateczny rozmiar skurczowy LA – od wewnętrznej powierzchni wsierdzie tylnej ściany Ao do wewnętrznej powierzchni wsierdzia. (ryc. 21, a).

^ na poziomie
odejście zastawki płucnej i rozwidlenie pnia tętnicy płucnej, pomiary średnicy rozkurczowej wykonuje się na poziomie zastawki i pnia tętnicy płucnej . (ryc. 21, D).

^ Podczas badania z dostępu przymostkowego przez CO na poziomie zastawki aortalnej i tętnicy płucnej dokonuje się pomiarów średnicy rozkurczowej ujścia (na poziomie zastawki) oraz pnia tętnicy płucnej. Pomiary, w się spełniają od wsierdzia ściany bocznej do wsierdzia ściany przyśrodkowej faza końcoworozkurczowa.

Jeśli nachylenie czujnika zmieni się nieznacznie w stosunku do dostęp do krótkiej osi pień aorty można uwidocznić na poziomie zastawki aortalnej i określić średnicę aorty (od wsierdzia ściany przedniej do wsierdzia tylnej ściany aorty) oraz przednio-tylny wymiar lewego przedsionka wymierzony. (ryc. 21 d).

^ Podczas badania z dostępu przymostkowego przez CO na poziomie płatków zastawki mitralnej określa się obszar rozbieżności rozkurczowej
zastawek, ich grubość oraz obecność roślinności, zwapnień lub
inne wtrącenia w obszarze pierścienia i zaworów zarówno dla MK, jak i
zastawka trójdzielna. (ryc. 21 c). W tym miejscu można również zmierzyć odległość międzyspoidłową pomiędzy płatkami zastawki mitralnej.

^ Z dostępu przymostkowego przez CO na poziomie mięśni brodawkowatych zastawki mitralnej, średnicę rozkurczową RV (od wsierdzia wolnej ściany do wsierdzia IVS) oraz przednio-tylną średnicę końcowoskurczową i końcoworozkurczową LV (od mierzy się wsierdzie IVS do wsierdzia PV). Odzwierciedla się grubość i charakter ruchu skurczowego segmentów mięśnia sercowego LV: przednio-przegrodowego i przedniego (krew dostarczana z obszaru gałęzi zstępującej lewej tętnicy wieńcowej), przegrody dolnej (lewej i prawej) oraz dolnej (krew dostarczana z obszaru zstępującego lewej tętnicy wieńcowej) terytorium prawej tętnicy wieńcowej), tylnej i bocznej (krew dostarczana z obszaru gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej). (Rysunek 21b).

a B C)

d) e)

Ryż. 21 Główne pomiary wykonywane w projekcjach: a) oś długa lewego położenia przymostkowego i oś krótka lewego położenia przymostkowego: b) na poziomie mięśni brodawkowatych, c) na poziomie zastawki mitralnej, d) w na poziomie zastawki aortalnej, e) na poziomie zastawki płucnej i rozwidleniu pnia tętnicy płucnej (a, e – normy w tabeli nr 2).

Tabela nr 2

Indeks	Norma	Indeks	Norma	Indeks	Norma
PZhd, cm	1,9-3,8	Ach, cm	2,3-3,7	LA 1, cm	1,8-2,8
LVD, cm	3,5-6,0	LP, cm	2,7-4,5	LA 2, cm	2,3-3,5
PLHs, cm	2,1-4,0

^ Przy badaniu od strony wierzchołkowej w pozycji czterojamowej mierzone są wymiary skurczowe i rozkurczowe LV (na poziomie wierzchołków mięśni brodawkowatych MV) od wsierdzia IVS do wsierdzia ściany bocznej. Wzdłuż osi długiej średnicę rozkurczową LV mierzy się od wsierdzia na wewnętrznej powierzchni okolicy wierzchołkowej do konwencjonalnej linii łączącej ścianę boczną i IVS na poziomie pierścienia MV. Z tego samego dostępu oblicza się objętości LV metodą krążkową (Simpsona) oraz rozmiary LA.Długą średnicę LA w fazie końcoworozkurczowej mierzy się od konwencjonalnej linii łączącej IVS ze ścianą boczną na poziomie Pierścień MV do wsierdzia wewnętrznej powierzchni górnej ściany LA pomiędzy ujściami żył płucnych (ryc. 22a). Opis odzwierciedla stan (grubość, obecność blizn) i charakter ruchu segmentów LV : boczno-podstawny i środkowo-boczny (dopływ krwi z basenu gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej), wierzchołkowo-boczny i przegrodowo-wierzchołkowy (dopływ krwi z basenu tętnicy wieńcowej przedniej zstępującej), przegroda środkowa dolna (gałąź zstępująca lewa tętnica wieńcowa)
i podstawna (bliższa gałąź prawej tętnicy wieńcowej). W pozycji wierzchołkowej czterojamowej ostateczny rozkurczowy rozmiar trzustki mierzy się na długości od wsierdzia wewnętrznej powierzchni wierzchołka do linii warunkowej łączącej wolną ścianę trzustki z IVS na poziomie trójdzielnego pierścień zaworu. Krótszą średnicę RV mierzy się w fazie końcoworozkurczowej na poziomie odpowiadającym granicy środkowej i podstawowej jednej trzeciej części RV. Wielkość prawego przedsionka określa się w fazie końcowoskurczowej z konwencjonalnej linii łączącej wolną ścianę RA i IVS na poziomie pierścienia zastawki trójdzielnej i górnej ściany prawego przedsionka żył.

^ Przy badaniu od strony wierzchołkowej w pozycji dwukomorowej pomiary w tej pozycji metodycznie nie różnią się od pomiarów w
wierzchołkowa pozycja czterokomorowa. Mierzy się: wielkość rozkurczową LV według DO, wielkość rozkurczową i skurczową LV według CO (na poziomie oddzielającym podstawową i środkową jedną trzecią części LV), końcowoskurczową wielkość LA. Opis odzwierciedla grubość i charakter ruchu segmentów
mięsień sercowy: przednio-podstawny (dopływ krwi z gałęzi proksymalnych
lewa tętnica wieńcowa okalająca), środkowa i wierzchołkowa przednia
i dolny wierzchołkowy (dopływ krwi z basenu zstępującej gałęzi lewej
tętnica wieńcowa, czasem prawa tętnica wieńcowa), środkowa i
podstawowe dolne segmenty (dopływ krwi z basenu prawego
tętnica wieńcowa). Czasami w dopływie krwi do podstawowego dolnego odcinka
zajęte są gałęzie bliższe lewej tętnicy wieńcowej okalającej. (Rys. 22b).

a B C D)

Ryż. 22 Główne pomiary wykonywane w projekcjach: a) wierzchołkowa czterojamowa, b) wierzchołkowa dwujamowa, c) podżebrowa czterojamowa, d) nadmostkowa, długa oś łuku aorty (normy patrz tabela nr 3) .

^ Pprzy badaniu z pozycji czterokomorowej podżebrowej wymierzony
średnica rozkurczowa trzustki w miejscu połączenia płatków trójdzielnych
zastawek i cięciw, a także średnicę żyły głównej dolnej podczas fazy wdechu i wydechu.
(ryc. 22c).

^ Z pozycji nadmostkowej w projekcji DO mierzone wewnętrznie
Średnica Ao na poziomie drogi odpływu LV (Ao 1), średnica aorty
zawór (Ao 2), odcinek wznoszący (Ao 3) i łuk Ao po odejściu w lewo
tętnica podobojczykowa (Ao 4). (ryc. 22d).

Tabela nr 3

Indeks	Norma	Indeks	Norma	Indeks	Norma	Indeks	Norma
PZHDd, cm	6,5 x 9,5	LZhdd, cm	6,9 x 10,3	PZhKd, cm	4,0x7,0	Ao 1, cm	1,6-2,6
PZhKd, cm	2,2x4,4	LVCD, cm	3,3x6,1	NPV eksp.	1,6-2,0	Ao 2, cm	2,4-3,2
PPD, cm	3,5x5,5	LPD s, cm	4,1 x 6,1	NPV VDH	1,4-1,8	Ao 3, cm	1,6-2,6
LZhdd, cm	6,5x10,3	EDV, ml	46-157			Ao 4, cm	1,3-2,2
LVCD, cm	3,3x6,1	ESR, ml	33-68	LVMM m	208,0 g
LVK, cm	1,9 x 3,7	UO, ml	55-98	LVMM	145,0 g
LPD, cm	4,1 x 6,1	EF%	50 -70

Metoda B - echokardiografia sektorowa pozwala określić nawet niewielkie poszerzenie jamy osierdzia i jest jedną z najdokładniejszych w diagnostyce zapalenia osierdzia. Jednocześnie rozbieżność nasierdzia i osierdzia ciemieniowego wzdłuż przedniej powierzchni serca w obszarze prawych odcinków, określana dość często przy braku odpowiedniego
zwykle rozszerzenie jamy osierdzia w odcinku tylno-dolnym
ze względu na obecność tłuszczu wewnątrzosierdziowego, z wyjątkiem
rzadkie przypadki otorbieniowego zapalenia osierdzia, co potwierdzają dane
tomografia komputerowa. W niektórych przypadkach dodatkowy płyn może znajdować się w obszarze otworów żyły głównej za ścianą RZS.

W celu przybliżonej oceny objętości wysięku zaleca się użycie
wskaźniki półilościowe: poniżej 100,0 ml, 100,0-500,0 ml, więcej
500,0 ml, cechy tamponady osierdzia (Popp R., 1990), co jest uzasadnione
przy wyborze taktyki leczenia.

Wskaźniki (tryb B) zalecane przy obowiązkowych pomiarach podczas badania dorosłych: dostęp przymostkowy PRZED: LVD; KO: PZhd, JSC, LP, LA 1; dostęp wierzchołkowy czterokomorowy: PZHD, PZhKd, PPD, LZhKd, LZhKd, LPD. Przy obliczaniu EDC, ESR, SV, PV w trybie B należy wskazać, jaką metodą te obliczenia zostały przeprowadzone.

^ POMIARY W DOPPLERZE – TRYB EchoCG

Metoda echokardiografii dopplerowskiej pozwala oszacować objętość krwi przepływającej przez otwór zastawki lub naczynie oraz określić parametry prędkości i częstotliwości badanego przepływu krwi.

EFEKT DOPPLERA – w po raz pierwszy opisany przez austriackiego fizyka Christiana Johanna Dopplera w 1842 roku i nazwany jego imieniem

^ Definicja efektu Dopplera: Częstotliwość dźwięku wytwarzanego przez poruszający się obiekt zmienia się, gdy dźwięk ten jest odbierany przez nieruchomy obiekt

Ryż. 23Istota efektu Dopplera: jeśli źródło fal dźwiękowych porusza się względem ośrodka, to odległość między grzbietami fal (długość fali) zależy od prędkości i kierunku ruchu. Jeśli źródło dźwięku zbliży się do odbiornika, czyli dogoni emitowane przez nie fale, wówczas długość fali dźwiękowej maleje. Jeśli zostanie usunięty, długość fali dźwiękowej wzrasta.

Wzór matematyczny opisujący efekt Dopplera:

Δ f = ------ V cos θ

Δf – częstotliwość sygnału Dopplera w hercach

C – prędkość ultradźwięków w tkance ludzkiej (ok. 1540 m/sek.)

V – prędkość przepływu krwi,

Cos θ – kąt pomiędzy kierunkiem wiązki ultradźwiękowej a kierunkiem przepływu krwi

Przekształcony wzór Dopplera do obliczania prędkości:

V = --------------,

___Gdzie:

V – prędkość przepływu krwi,

C – prędkość ultradźwięków w tkance ludzkiej (ok. 1540 m/sek.)_ __

±Δ f – częstotliwość sygnału Dopplera w hercach

F0 – częstotliwość czujnika w hercach

Cos θ to kąt pomiędzy kierunkiem wiązki ultradźwiękowej a kierunkiem przepływu krwi.

Częstotliwość sygnału Dopplera (±Δ f) może być większa niż częstotliwość przetwornika, gdy krew przepływa w kierunku przetwornika. Częstotliwość sygnału Dopplera może być mniejsza niż częstotliwość przetwornika, gdy przepływ krwi oddala się od przetwornika. Im wyższe natężenie przepływu krwi, tym wyższa częstotliwość sygnału Dopplera. Sygnały Dopplera odbierane z różnych części przepływu krwi mają różną częstotliwość i kierunek przepływu krwi. Zbiór sygnałów Dopplera nazywa się Widmo Dopplera.

Ryż. 24 Powstawanie widma Dopplera przy różnych kierunkach przepływu krwi. a) przepływ krwi w łuku aorty wstępującej przesuwa się w kierunku czujnika – widmo częstotliwości Dopplera powstaje powyżej linii zerowej, b) przepływ krwi w łuku aorty zstępującej oddala się od czujnika – widmo częstotliwości Dopplera powstaje poniżej linii zerowej linia zerowa.

Ryc.25 EEfekt Dopplera podczas badania przepływu krwi w jamach serca: fale ultradźwiękowe skierowane w stronę poruszającego się przepływu krwi wracają do czujnika z wyższą częstotliwością

Wyniki uzyskane metodą echokardiografii dopplerowskiej silnie zależą od stosunku kierunków przepływu do wiązki ultradźwiękowej. Kąt  θ pomiędzy wiązką ultradźwięków a przepływem krwi, aby uzyskać prawidłowe wyniki, nie powinna przekraczać 20°, nawet przy zastosowaniu regulacji położenia objętości kontrolnej i kierunku przepływu. (ryc. 25)

Ryc.26 Narożnik θ pomiędzy kierunkiem wiązki ultradźwiękowej a kierunkiem przepływu krwi

^ Ryc. 27Tworzenie widma Dopplera przepływu transmisyjnego

Rodzaje przepływu krwi:

1) przepływ laminarny: w warunkach fizjologicznych laminarny (warstwowy) przepływ krwi obserwuje się w prawie wszystkich częściach układu krążenia. Przy tego rodzaju przepływie krew porusza się cylindrycznymi warstwami, wszystkie jej cząsteczki poruszają się równolegle do osi naczynia. Wewnętrzna warstwa krwi zdaje się „przyklejać” do ściany naczynia i pozostaje nieruchoma. Druga warstwa porusza się wzdłuż tej warstwy, trzecia porusza się wzdłuż niej itd. warstwy krwi. W rezultacie powstaje paraboliczny profil rozkładu prędkości z maksimum w środku statku. (ryc. 28). Analiza dopplerowska przepływu laminarnego generuje wąskie spektrum częstotliwości dopplerowskich, dzięki czemu przez układ akustyczny echokardiografu słychać go jako dźwięk jednotonowy. (ryc. 29).

^ Ryż. 28 Przepływ laminarny

Ryż. 29 Widmo Dopplera przepływu laminarnego w drodze odpływu lewego

komora (pokazana strzałką)

2) przepływ turbulentny: turbulentny przepływ krwi charakteryzuje się obecnością wirów, w których cząsteczki krwi poruszają się nie tylko równolegle do osi naczynia, ale także pod dowolnym kątem do niej. Turbulencje te znacznie zwiększają tarcie wewnętrzne krwi i profil prędkości zostaje zdeformowany. Turbulentny przepływ krwi można zaobserwować zarówno w warunkach fizjologicznych (w miejscach naturalnego podziału tętnic), jak i patologicznych w miejscach niedrożności, zwężeń, przy przejściu przez ubytki przegrodowe, niedomykalność, a także przy spadku lepkości krwi (niedokrwistość, gorączka) i wraz ze wzrostem prędkości przepływu krwi podczas wysiłku fizycznego. Turbulentny przepływ krwi można wykryć osłuchowo, przepływ laminarny nie jest słyszalny. (ryc. 30). Analiza dopplerowska przepływu turbulentnego pozwala uzyskać szeroki zakres częstotliwości dopplerowskich, dzięki czemu przez system akustyczny echokardiografu słychać go jako dźwięk wielotonowy. (ryc. 31)

^ Ryż. 30 Przepływ burzliwy

^ Ryż. 31 Widmo Dopplera turbulentnego przepływu niedomykalności aorty (pokazane strzałką)

Obliczanie gradientu ciśnienia

Gradient ciśnienia (ΔP) oblicza się ze zmodyfikowanego równania Bernoulliego według wzoru:

Δ P= 4 V 2 ,

gdzie V jest maksymalną prędkością przepływu w zwężeniu.

Δ P = 4 (V1 2 - V 2 2 ),

Gdzie,V1 IV 2 - prędkości przepływu krwi dystalnie i proksymalnie od przeszkody.(ryc. 32).

^ Ryż. 32 Wyjaśnienie w tekście

W echokardiografii stosowane są następujące opcje Dopplera:

Pulsacyjny Doppler (PW - fala pulsacyjna).

Impulsowy doppler wysokiej częstotliwości (HFPW – fala impulsowa wysokiej częstotliwości).

Doppler fali ciągłej (CW - fala ciągła).

Kolorowy Doppler.

Kolor M - modalny Doppler (tryb Kolor M).

Doppler mocy.

Obrazowanie prędkości tkanki.

Obrazowanie prędkości tkanki pulsacyjnej.

^ PRZEPŁYW AORTY

Pomiary dopplerowskie a Przepływ ustny odbywa się od wierzchołka pięciokomorowego i od pozycji nadmostkowej wzdłuż długiej osi. Pomiarów należy dokonywać w obu pozycjach, ponieważ kierunek otwarcia zastawki B-mode i maksymalne natężenie przepływu mogą nie być takie same, szczególnie w przypadku zmiany kształtu płatków zastawki aortalnej.

Maksymalna prędkość przepływu jest określana na poziomie drogi odpływu LV, AC, wznoszącego się i opadającego AO, a krzywa przepływu mierzy czas przyspieszania przepływu aortalnego (AT), czas zwalniania (DT) oraz całkowity czas trwania przepływu aortalnego lub czas wyrzutu (ET). Jeżeli w którymkolwiek z mierzonych obszarów występuje zwężenie i przepływ w tym miejscu przyspiesza, należy wskazać wielkość gradientu ciśnienia w tym miejscu
maksymalne natężenie przepływu. Gradient ciśnienia (ΔP) oblicza się ze zmodyfikowanego równania Bernoulliego według wzoru:

Gdzie V jest maksymalną prędkością przepływu w zwężeniu.

Jeśli prędkość przepływu w pobliżu przeszkody przekracza 3,2 m/s, na przykład u pacjentów ze zwężeniem podaortalnym i chorobą zastawkową, gradient ciśnienia należy obliczyć, stosując pełne wyrażenie Bernoulliego:

ΔP = 4 (V1 2 - V 2 2),

Gdzie V1 i V2 są prędkościami przepływu krwi dystalnie i proksymalnie od przeszkody.

Jednak przy wartościach maksymalnej prędkości przepływu krwi od 3 do 4 m/s (ΔP od 36 do 64 mmHg) korelacja pomiędzy wielkością maksymalnego gradientu a stopniem zwężenia zastawki nie jest już tak pewna. Dlatego w takich przypadkach konieczne są dodatkowe obliczenia obszar otwarcia zastawki aortalnej zgodnie z badaniami dopplerowskimi w trybie fali pulsacyjnej. W tym celu na dwuwymiarowym echokardiogramie dokonuje się planimetrycznego pomiaru pola przekroju poprzecznego drogi odpływu LV, a według echokardiografii dopplerowskiej wyznacza się widmo liniowej prędkości przepływu krwi w drogach odpływu LV i aorcie. uzyskane, tj. poniżej i powyżej miejsca zwężenia. (ryc. 33). Klasyfikacja stopnia zwężenia aorty – patrz tabela nr 4.

^ Ryż. 33 Wyjaśnienie w tekście

Tabela nr 4 Holenderska klasyfikacja stopnia zwężenia aorty

Indeks	1 łyżka.	2 łyżki stołowe.	3 łyżki	4 łyżki
Szczytowy gradient ciśnienia mmHg Sztuka.		16…36	36…60	> 60
Średni gradient ciśnienia mmHg. Sztuka.		10…20	20…35	> 35
Powierzchnia ujścia aorty, cm2	3…5	1,2…1,9	0,8…1,2
Vmaks., cm/sek.		200…300	300…400	> 400

Echokardiografia dopplerowska, zwłaszcza mapowanie metodą kolorowego dopplera, dostarcza najwięcej informacji w diagnostyce niewydolności aorty i określeniu jej ciężkości. (ryc. 34).

Ryż. 34Doppler echokardiograficzne objawy niewydolności aorty: a - schemat dwóch rozkurczowych napływów krwi do lewej komory (normalny - z lewej komory, regulacyjny - z aorty); b - Badanie dopplerowskie przepływu niedomykalności aortalnej (okres półtrwania ciśnienia wynosi 260 ms)

^ Ryż. 35 stopni niedomykalności aortalnej (klasyfikacja japońska) – cyfry rzymskie wskazują stopień penetracji strumienia niedomykalności aortalnej

oznaczenie ilościowe stopień niewydolności aorty opiera się na pomiarze okresu półtrwania (T 1/2) gradientu ciśnienia rozkurczowego pomiędzy aortą a LV. (ryc. 36).

Ryż. 36 Określanie stopnia niewydolności aorty według badań dopplerowskich niedomykalnego rozkurczowego przepływu krwi przez zastawkę aortalną: a - schemat obliczania wskaźników ilościowych; b - przykład obliczenia okresu półtrwania gradientu ciśnienia rozkurczowego w aorcie i lewej komorze. T1/2 to okres półtrwania gradientu ciśnienia rozkurczowego. Im dłuższy czas T1/2, tym mniej nasilona niedomykalność aortalna T1/2 - > 500 ms stopień łagodny, T1/2 - 200...500 ms stopień umiarkowany, T1/2 - . Na rysunku T1/2 wynosi 540 ms, co odpowiada niskiemu stopniowi niewydolności aorty

^ PRZEPŁYW MITRALNY

Przepływ mitralny bada się od wierzchołkowej pozycji czterojamowej, umieszczając objętość kontrolną za płatkami MV w jamie LV.

Ocena transmisyjnego rozkurczowego przepływu krwi przy umieszczeniu objętości kontrolnej przed lub na poziomie zastawek mitralnych prowadzi do rejestracji niedoszacowanego szczytu wczesnorozkurczowego, do przeszacowania maksymalnej prędkości przepływu w fazie skurczu przedsionków i do błędnej oceny Funkcja rozkurczowa LV. Oceniając przepływ krwi przez kanał transmisyjny, mierzy się prędkość przepływu we wczesnej fazie rozkurczu (szczyt E).
Obliczana jest także prędkość przepływu w fazie skurczowej lewego przedsionka (pik A) i ich stosunek (E/A) oraz powierzchnia ujścia mitralnego (MAA).

Niedomykalność zastawki mitralnej prowadzi do zaburzenia hemodynamiki wewnątrzsercowej, spowodowanego dodatkową objętością krwi krążącej pomiędzy lewym przedsionkiem a lewą komorą. Na pierwszym etapie rozwoju niedomykalności mitralnej rozwija się nadczynność mięśnia sercowego lewej komory, a następnie jego przerost. Rozmiar lewego przedsionka zwiększa się w zależności od ciężkości wady, którą określa się na podstawie objętości krwi zwrotnej. Zmiany można wykryć w różnych trybach pracy echokardiografu, jednak decydująca jest metoda echokardiografii dopplerowskiej.

Najbardziej wiarygodną metodą wykrywania niedomykalności mitralnej jest badanie Dopplera, w szczególności tzw Mapowanie sygnału Dopplera. Badanie przeprowadza się z dostępu wierzchołkowego serca czterokomorowego lub dwujamowego w trybie fali tętnowej, co pozwala na sekwencyjne przesuwanie objętości kontrolnej (bramkowej) w różnych odległościach od płatków zastawki mitralnej, zaczynając od miejsca ich zamknięcia i dalej w kierunku ścian górnych i bocznych lewego przedsionka. W ten sposób poszukuje się strumienia niedomykalności, który jest wyraźnie widoczny na echokardiogramach dopplerowskich w postaci charakterystycznego widma skierowanego w dół od podstawowej linii zerowej.Gęstość widma niedomykalności mitralnej i głębokość jej wnikania w lewą stronę przedsionka są wprost proporcjonalne do stopnia niedomykalności mitralnej. (ryc. 37)

Ryż. 37Mapowanie sygnału Dopplera u pacjenta z niedomykalnością mitralną:

a - schemat mapowania (czarne kropki oznaczają sekwencyjny ruch głośności sterującej);

b - Dopplerogram przepływu krwi transmisyjnej rejestrowany na poziomie drogi odpływu lewego przedsionka. Zarzucanie krwi z LV do LA zaznaczono strzałkami.

Ryż. 38Schemat określania wielkości niedomykalności mitralnej według danych mapowania sygnału Dopplera (klasyfikacja japońska)

Najbardziej pouczającą i wizualną metodą identyfikacji niedomykalności mitralnej jest metoda mapowanie kolorowego Dopplera. Strumień krwi powracający do lewego przedsionka podczas skurczu ma kolor „mozaikowy” podczas skanowania z dostępu wierzchołkowego. Wielkość i objętość tego przepływu zwrotnego zależy od stopnia niedomykalności mitralnej.

W minimalnym stopniu przepływ zwrotny ma małą średnicę na poziomie płatków lewej zastawki przedsionkowo-komorowej i nie dociera do przeciwległej ściany lewego przedsionka. Jego objętość nie przekracza 20% całkowitej objętości przedsionka

Z umiarkowanym mitralem niedomykalność, odwrotny skurczowy przepływ krwi na poziomie płatków zastawki staje się szerszy i dociera do przeciwległej ściany lewego przedsionka, zajmując około 50 - 60% objętości przedsionka

Ciężka niedomykalność mitralna charakteryzuje się znaczną średnicą przepływu krwi zwrotnej już na poziomie płatków zastawki mitralnej. Odwrotny przepływ krwi zajmuje prawie całą objętość przedsionka, a czasem nawet dostaje się do ujścia żył płucnych. (ryc. 39)

Ryż. 39Schemat zmian wykrytych za pomocą kolorowego dopplera podczas skurczu komór u pacjentów z niedomykalnością mitralną o różnym stopniu nasilenia:

a) - stopień minimalny(przepływ krwi zwrotnej ma małą średnicę na poziomie zastawek zastawki mitralnej i nie dociera do przeciwległej ściany lewego przedsionka); b) - stopień umiarkowany(przepływ krwi zwrotnej dociera do przeciwległej ściany lewego przedsionka); c) - ciężka niedomykalność zastawki mitralnej(przepływ krwi zwrotnej dociera do przeciwległej ściany lewego przedsionka i zajmuje prawie całą objętość przedsionka)

^ Tabela nr 5 Holenderska klasyfikacja niedomykalności mitralnej

Badanie echokardiograficzne dopplerowskie rozkurczowego przepływu krwi w kanale transmisyjnym pozwala na wykrycie kilku objawów charakterystycznych dla zwężenia zastawki mitralnej, związanych głównie ze znacznym zwiększenie gradientu ciśnienia rozkurczowego pomiędzy LA i LV oraz spowolnienie spadku tego gradientu podczas napełniania LV. Znaki te obejmują:

1) zwiększenie maksymalnej prędkości liniowej wczesnego przekazującego przepływu krwi do 1,6–2,5 m/s (zwykle około 1,0 m/s);

2) spowolnienie spadku tempa napełniania rozkurczowego (spłaszczenie spektrogramu);

3) znaczne turbulencje w ruchu krwi. (ryc. 41).

Ten ostatni objaw objawia się znacznie szerszym niż normalny rozkładem częstotliwości i zmniejszeniem obszaru „okna” spektrogramu. Przypomnijmy, że normalny (laminarny) przepływ krwi w trybie Dopplera rejestrowany jest w postaci widma wąskopasmowego składającego się ze zmian częstotliwości (prędkości) bliskich wartościom bezwzględnym. Ponadto istnieje wyraźnie określone „okno” pomiędzy punktami widma o maksymalnej i minimalnej intensywności. (ryc. 40)

Ryż. 40.Dopplerogramy przepływu krwi transmisyjnej (a) są prawidłowe

(b) i ze zwężeniem zastawki mitralnej

Ryż. 41. DDo pomiaruobszar lewego ujścia przedsionkowo-komorowego jest obecnie wykorzystywany na dwa sposoby:

1. 
   W przypadku dwuwymiarowej echokardiografii z podejścia przymostkowego w krótkiej osi na poziomie końców płatków zastawki obszar otworu określa się planimetrycznie, śledząc kontury otworu kursorem w momencie maksymalnego otwarcia rozkurczowego płatków zastawki (ryc. 42).
2. 
   Dokładniejsze dane można uzyskać poprzez badanie dopplerowskie przepływu krwi w kanale transmisyjnym i określenie gradientu rozkurczowego ciśnienia transmisyjnego. Zwykle wynosi 3–4 mmHg. Sztuka. Wraz ze wzrostem stopnia zwężenia wzrasta również gradient ciśnienia. Aby obliczyć powierzchnię otworu, mierzony jest czas, w którym maksymalne nachylenie zmniejsza się o połowę. Jest to tak zwany okres półtrwania gradientu ciśnienia (T1/2).
3. 
   Т1/2 – okres półtrwania gradientu ciśnienia – jest to czas, w którym gradient ciśnienia zmniejsza się 2-krotnie: PMO = 220/T ½ (L.Hatl, B.Angelsen. 1982.) W przypadku migotania przedsionków pomiar należy przeprowadzać wzdłuż najłagodniejszego nachylenia przepływu transmisyjnego.

Ryż, 42.Zmniejszenie rozbieżności rozkurczowej płatków zastawki i obszaru ujścia mitralnego podczas dwuwymiarowego badania z podejścia przymostkowego w osi krótkiej:

a - norma;

b - zwężenie mitralne

Należy wziąć pod uwagę, że w przypadku ciężkiej niedomykalności aortalnej wzór na gradient półzaniku ciśnienia nie pozwala na dokładne obliczenie pola MK, a także skupić się na wynikach pomiarów w trybie B (ryc. 42). ). Gradient ciśnienia w MK nie jest wartością stałą i jest wprost proporcjonalny do prędkości transmisyjnego przepływu krwi. W przypadku tachykardii gradient ciśnienia wzrośnie.

^ PRZEPŁYW W TĘTNICY PŁUCNEJ

Przepływ w tętnicy płucnej (PA) mierzy się z dostępu przymostkowego KO w obszarze drogi odpływu RV i pnia PA. Maksymalną prędkość przepływu, czas trwania fazy przyspieszania (AT) przepływu w PA oraz całkowity czas wydalenia z trzustki (ET) określa się metodą podobną do pomiaru odpowiednich wskaźników w AO. Obliczane jest skurczowe lub średnie ciśnienie w układzie tętnic płucnych (BPMP). Dokładniejsze wyniki można uzyskać obliczając MAP za pomocą wzoru N.Silvermanna:

ADsrLA = 90 - 0,62AT,

Gdzie AT jest czasem przyspieszania przepływu w samolocie.

Stosując ten wzór, korelacja z danymi sondażowymi wynosi R = 0,73 ± 0,69. Stosowanie tego i innych wzorów uwzględniających czas przyspieszenia i/lub czas wyrzutu trzustki do obliczenia ciśnienia krwi jest ograniczone u pacjentów ze zwężeniem ujścia lub tułowia tętnicy płucnej, gdzie błąd znacznie wzrasta. Jeśli występuje gradient ciśnienia, wskazana jest jego wielkość i obszar zwężenia. W przypadku wykrycia turbulentnego przepływu zwrotnego w obszarze drogi odpływu trzustki lub w pniu płucnym (z funkcjonującym przewodem tętniczym) wskazuje się jego rozległość.

^ PRZEPŁYW TRÓJKUSPIDALNY

Przepływ przez zastawkę trójdzielną bada się z dostępu przymostkowego przez przewód na poziomie pierścienia zastawki aortalnej lub w pozycji wierzchołkowej czterojamowej. Najważniejszymi parametrami mierzonymi w badaniu przepływu trójdzielnego są maksymalna prędkość przepływu (w przypadku wystąpienia zwężenia wskazuje się gradient ciśnienia) oraz obecność niedomykalności zastawki trójdzielnej (rozmiar i kierunek przepływu podaje się w centymetrach lub w stosunku do jama prawego przedsionka). Na podstawie maksymalnej prędkości przepływu w niedomykalności zastawki trójdzielnej i przy braku zwężenia drogi odpływu RV i zastawki płucnej można również obliczyć ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej (SAP):

^ SADLA = ADPP + ΔP,

Gdzie: ARPP to ciśnienie w prawym przedsionku, ΔP to gradient ciśnienia na zastawce trójdzielnej, obliczony przy użyciu zmodyfikowanego równania Bernoulliego. Zakłada się, że APPP wynosi 8 mmHg. Sztuka. przy braku wzrostu ciśnienia w RZS, co potwierdza zapadnięcie się żyły głównej dolnej podczas wdechu.

Przepływy niedomykalności mitralnej, trójdzielnej i płucnej, określone bezpośrednio na płatkach zastawki, można określić jako zastawkowe, związane z czynnością. Jednak przy opisywaniu
W przypadku tych przepływów zaleca się wskazanie głębokości wnikania do odpowiedniej wnęki i maksymalnej prędkości.

WskaźnikiDoppler – EchoCG, zalecany jako obowiązkowy przy przeprowadzaniu badań u dorosłych: należy wskazać maksymalną prędkość przepływu krwi na każdej z zastawek, w przypadku przekroczenia wartości prawidłowych
gradientu ciśnień, wskazać obecność niedomykalności półilościowo lub poprzez obliczenie objętości.

^ RUCH MIĘŚNIA SERCOWEGO

Podział segmentowy mięśnia LV jest niezbędny do identyfikacji różnych typów asynergii, najczęściej występujących w chorobie wieńcowej. Normalny skurcz mięśnia sercowego nazywa się normokinezją. W przypadku naruszenia kurczliwości segmentowej można wykryć obszary hipokinezy, akinezji i dyskinezy. Nieskoordynowany ruch obszarów mięśnia sercowego podczas migotania komór nazywa się asynchronią. Dyskinezy IVS nazywane są paradoksalnym ruchem przegrody międzykomorowej, który może mieć kilka wariantów. (ryc. 43).

A) B) C) D)

Ryż. 43Warianty paradoksalnego ruchu przegrody międzykomorowej.

Typ A– Aktywny ruch paradoksalny IVS- podczas skurczu przegroda przesuwa się w przeciwnym kierunku (zgodnie z tylną ścianą lewej komory)

Typ B- (inaczej oznaczony jako ruch zmienny) na początku skurczu przegroda porusza się paradoksalnie, następnie ma spłaszczony ruch do tyłu.

Typ C - Pasywny ruch paradoksalny IVS- przez cały skurcz przegroda wykonuje powolny ruch do przodu, a jej skurczowe pogrubienie jest praktycznie nieobecne

Typ D – Nieprawidłowy ruch bloku lewej odnogi pęczka Hisa - wariant ten objawia się szybkim ruchem rozkurczowym z powrotem na początek skurczu, następnie przegroda przesuwa się jak w ruchu paradoksalnym typu A.

^ Metody analizy kurczliwości regionalnej

Jakościowa lub opisowa metoda analizy , gdy w trakcie badania ocenia się wzrokowo zaburzenia kinetyki ścian serca
w pięciopunktowej skali zmian kurczliwości w 13 (16) segmentach zidentyfikowanych w LV.

Półilościowa metoda analizy , gdy wskaźnik zaburzeń kurczliwości regionalnej (INRS lub WMSI – walmotion score Index) jest obliczany w pięciopunktowej skali w 13 (16) segmentach lewej komory.

Zautomatyzowana metoda analizy z wykorzystaniem specjalistycznych programów komputerowych (metoda linii środkowej i ściana promieniowa).
metoda ruchu) oraz specjalistyczne technologie ultradźwiękowe (kineza koloru i kwantyfikacja akustyczna)

Metoda trójwymiarowej rekonstrukcji lewej komory , poruszanie się podczas testu obciążeniowego

Podział segmentowy lewej komory - jest to podział mięśnia sercowego lewej komory na 16 segmentów (zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Towarzystwa Echokardiograficznego). (ryc. 44)

Ryż. 44 Pokazano płaszczyzny przekroju serca dwukomorowego, w którym przeprowadzane są badania. A - przedni, AS - przednio-przegrodowy, IS - tylno-przegrodowy, I - tylny, IL - tylno-boczny, AL - przednio-boczny, L - boczny i S - segmenty przegrodowe

Naruszenia lokalnej kurczliwości LV są zwykle opisywane w pięciopunktowej skali:

1 punkt - normalna kurczliwość;

2 punkty - umiarkowana hipokinezja (nieznaczne zmniejszenie amplitudy ruchu i zgrubienie w badanym obszarze);

3 punkty - ciężka hipokinezja;

4 punkty - akinezja (brak ruchu i pogrubienie mięśnia sercowego);

5 punktów - dyskinezy (ruch mięśnia sercowego badanego odcinka następuje w kierunku przeciwnym do normalnego).

Półilościowa ocena zaburzeń kurczliwości miejscowej polega na obliczeniu tzw wskaźnik lokalnych zaburzeń kurczliwości (ILC), czyli suma wyników kurczliwości każdego odcinka (ΣS) podzielona przez całkowitą liczbę zbadanych odcinków LV (n):

ILS = ΣS/n.

Należy pamiętać, że nie zawsze udaje się uzyskać dostatecznie dobrą wizualizację wszystkich 16 segmentów. W takich przypadkach brane są pod uwagę tylko te obszary mięśnia LV, które są wyraźnie zidentyfikowane w dwuwymiarowej echokardiografii. Często w praktyce klinicznej ograniczają się one do oceny miejscowej kurczliwości 6 segmentów LV: 1) przegroda międzykomorowa (jej górna i dolna część); 2) blaty; 3) odcinek przednio-podstawny; 4) odcinek boczny; 5) odcinek tylnoprzeponowy (dolny); 6) odcinek tylno-podstawny.

Analizując zaburzenia kurczliwości odcinkowej, można pośrednio ocenić zaburzenia regionalnego krążenia wieńcowego. (ryc. 45).

^ Ryż. 45 Wyjaśnienie w tekście

Tabela nr 6 Normalne wartości prędkości
przepływ wewnątrzsercowy u dorosłych
(18-72 lata), określona za pomocą
Metoda echokardiografii dopplerowskiej

Wskaźniki	Przeciętny oznaczający	^ Interwał 95% wartości
Przepływ mitralny
faza wczesnorozkurczowa (E) (cm/s)	0,9	0,6-1,3
faza skurczu przedsionków (A) (cm/s)	0,56	0,5-0,8
Przepływ trójdzielny (cm/s)	0,5	0,3-0,7
Tętnica płucna (cm/s)	0,75	0,6-0,9
Lewa komora
(droga odpływu) (cm/s)	0,9	0,7-1,1
Aorta na poziomie zastawki (cm/s)	1,35	1,0-1,7
Aorta wstępująca (cm/s)	1,07	0,76-1,55
Aorta zstępująca (cm/)	1,01	0,7-1,60
Żyły płucne
do 50 lat	0,48 ± 0,09
po 50 latach	0,71 ± 0,09
fala rozkurczowa (D) (cm/s)
do 50 lat	0,50 ± 0,10
po 50 latach	0,38 ± 0,09
fala przedsionkowa (R) (cm/s)
do 50 lat	0,19 ± 0,04
po 50 latach	0,23 ± 0,14
Żyła główna dolna
fala skurczowa (S) (cm/s)	0,19 ± 0,08

Pozycje

Umieszczając sondę ultradźwiękową na klatce piersiowej, można uzyskać niezliczoną ilość dwuwymiarowych obrazów (przekrojów) serca. Ze wszystkich możliwych sekcji wyróżnia się kilka, które nazywane są „pozycjami standardowymi”. Umiejętność uzyskania wszystkich niezbędnych pozycji standardowych i ich analizy stanowi podstawę wiedzy z zakresu echokardiografii.

Nazwy standardowych pozycji obejmują położenie czujnika względem klatki piersiowej, orientację przestrzenną płaszczyzny skanowania oraz nazwy wizualizowanych struktur. Ściśle mówiąc, to położenie struktur serca na ekranie określa tę lub inną standardową pozycję. Na przykład położenie głowicy podczas uzyskiwania przymostkowej osi krótkiej lewej komory na poziomie zastawki mitralnej może znacznie różnić się u poszczególnych pacjentów; kryterium prawidłowego uzyskania pozycji będzie wykrycie prawidłowej relacji prawej i lewej komory, przegrody międzykomorowej i zastawki mitralnej. Innymi słowy, standardowe pozycje echokardiograficzne nie są standardowymi pozycjami głowicy ultradźwiękowej, ale standardowymi obrazami struktur serca.

W tabeli 3 podajemy wykaz głównych standardowych pozycji echokardiograficznych serca oraz punktów anatomicznych niezbędnych do ich prawidłowego uzyskania.

Tabela 3. Standardowe pozycje echokardiograficzne

Pozycja	Główne punkty orientacyjne anatomiczne
Dostęp przymostkowy
Długa oś NN*	a) Maksymalne otwarcie zastawki mitralnej, zastawki aortalnej
	b) Maksymalne otwarcie zastawki aortalnej, zastawki mitralnej
Długa oś przewodu doprowadzającego trzustki*	Maksymalne otwarcie zastawki trójdzielnej, brak struktur lewych komór serca
Krótka oś zastawki aortalnej*	Trójdzielna, zastawka aortalna, okrągły odcinek korzenia aorty
Oś krótka LV na poziomie zastawki mitralnej*	Zastawka mitralna, przegroda międzykomorowa
Oś krótka LV na poziomie mięśni brodawkowatych*	Mięśnie brodawkowate, przegroda międzykomorowa
Dostęp wierzchołkowy
Stanowisko czterokomorowe*	Szczyt lewej komory, przegroda międzykomorowa, zastawka mitralna, zastawka trójdzielna
„Pozycja pięcioizbowa”*	Szczyt lewej komory, przegroda międzykomorowa, zastawka mitralna, trójdzielna, zastawka aortalna
Pozycja dwukomorowa*	Szczyt LV, zastawka mitralna, brak prawych struktur serca
Oś długa lewej komory**	Szczyt lewej komory, przegroda międzykomorowa, zastawka mitralna, zastawka aortalna
Dostęp podżebrowy
Długa oś serca**	Przegroda międzyprzedsionkowa, międzykomorowa, zastawka mitralna, trójdzielna
Oś krótka podstawy serca**	Zastawka płucna, zastawka trójdzielna, zastawka aortalna
Długa oś aorty brzusznej**	Przekrój podłużny aorty brzusznej przechodzący przez jej średnicę
Oś długa żyły głównej dolnej*	Przekrój podłużny żyły głównej dolnej przechodzący przez jej średnicę
Dostęp nadmostkowy
Długa oś łuku aorty**	Łuk aorty, prawa tętnica płucna

LV – lewa komora, RV – prawa komora

Wciąż nie mogę powstrzymać chęci zwiększenia stopnia interakcji diagnostów i klinicystów. Długo myślałem, jak mógłbym się do tego przyczynić i przyszedł mi do głowy następujący pomysł: przygotować serię publikacji, które pomogą w ogólnym zrozumieniu echokardiografii. Skupię się na lekarzach dalekich od kardiologii, ale będzie mi miło, jeśli kardiolodzy i diagności wesprą mnie i wezmą udział w projekcie. Nie mogę oprzeć się wrażeniu, że pomysł jest bardzo absurdalny, więc obiecuję, że się zamknę, jeśli nie będzie specjalnego zapotrzebowania na publikacje :)

Echokardiografia dla manekinów, część 1. Pomiary liniowe.

Pomiary liniowe to ta sama kolumna liczb, która znajduje się na początku każdego wniosku. Odzwierciedlają średnicę określonej komory serca w różnych fazach cyklu serca. Dobrze, jeśli diagnosta rozszyfruje, o ile dany rozmiar jest większy lub mniejszy od normy, ale nie zawsze tak się dzieje. Nie będę Was zasypywał danymi tabelarycznymi, wymienię tylko wskaźniki, które zwykle wykorzystuje się w pracy i podpowiem, kiedy należy się niepokoić.

W skrócie: istnieje jedna zasada mnemoniczna - 3, 4, 5. Jeśli prawa komora jest większa niż 3 cm, lewy przedsionek i aorta są większe niż 4 cm, a lewa komora jest większa niż 5,5 cm, oznacza to, że są powiększone. A teraz bardziej szczegółowo:

Aorta. Można ją mierzyć na kilku poziomach, teoretycznie diagnosta zawsze pisze, gdzie dokładnie zmierzył aortę. Jego średnica różni się znacznie w zależności od wzrostu pacjenta, średnio norma wynosi mniej niż 4 cm. Jeśli aorta osiąga średnicę 5 cm lub więcej, jest to bardzo złe. W każdej chwili może pęknąć, dlatego takiego pacjenta należy skierować do kardiochirurga.

Opuścił Atrium. Wskazane jest, aby we wniosku zapisano nie tylko rozmiar przednio-tylny (szerokość), ale także objętość. Niektórzy piszą też długość, ale jak kto woli, moi kardiolodzy mają wystarczającą objętość. Ważną rolę odgrywają tutaj także wymiary pacjenta; jeśli lekarz obliczy wskaźnik wielkości i objętości w stosunku do powierzchni ciała, to świetnie (szczerze mówiąc, osobiście nie zawsze to robię). Jeśli nie, to dla większości bardzo znaczny wzrost przednio-tylnego rozmiaru lewego przedsionka wynosi ponad 5 cm, a objętość przekracza 90-100 ml.

Prawy przedsionek. Powinien być nieco mniejszy niż lewy, ale standardy są w przybliżeniu takie same.

Lewa komora. Ma najwięcej wymiarów z nim związanych. Zwykle średnicę jego jamy mierzy się w skurczu i rozkurczu, a także grubość przegrody międzykomorowej i tylnej ściany w rozkurczu. Tutaj naprawdę trzeba się zorientować, czy pacjent jest duży czy mały, czy jest mężczyzną czy kobietą, czy uprawia sport. W kontrowersyjnych przypadkach pomocne jest obliczenie wskaźnika objętości lewej komory i wskaźnika masy mięśnia sercowego w stosunku do powierzchni ciała. Całkiem możliwe, że zawodowy sportowiec mierzący ponad metr osiemdziesiąt wzrostu ma serce o średnicy 6 cm i ściany o grubości ponad 1,2 cm i nadal jest zdrowy, podczas gdy dla kogoś mojego wzrostu byłoby to znaczne odchylenie od normy. Nie wchodząc w szczegóły, wspomnę o kwestiach, które powinny wzbudzić niepokój:

— Końcoworozkurczowa wielkość lewej komory przekracza 5,5 cm, jeśli pacjent jest dużym mężczyzną, ma prawo do jamy tej wielkości. Ale jeśli widzisz taką wartość, lepiej jeszcze raz zastanowić się, czy pacjent ma jakiś problem.

- Oczywiście rozmiar rozkurczowy jest mniejszy niż 4 cm, jest to norma dla delikatnych kobiet i nastolatków, ale w innych przypadkach trzeba pomyśleć, czy pacjent ma hipowolemię, ucisk serca, a może jest to w ogóle błąd pomiaru.

— Grubość ścian lewej komory w rozkurczu jest większa niż 1,3–1,4 cm lub mniejsza niż 0,5 cm. U sportowców możliwy jest tzw. Przerost sportowy, ale jeśli grubość ścianki zbliża się do półtora centymetra, jest to zawsze patologia, należy szukać nadciśnienia tętniczego u pacjenta lub zwężenia zastawki aortalnej. Jeśli ściana jest zbyt cienka, a przed tobą nie ma dziecka ani szczupłej dziewczynki, najprawdopodobniej w tym miejscu pacjent miał zawał serca.

Objętość jamy lewej komory również odgrywa rolę, ale o tym będę mówić w kolejnych publikacjach, aby nie wrzucić wszystkiego do jednego worka.

Prawa komora. Nie jest to też łatwe, bo ma złożony kształt anatomiczny, a standardy znacznie się od siebie różnią w zależności od poziomu, na którym wykonano pomiary. Najczęściej mierzy się go na poziomie drogi odpływu (w pobliżu zastawki płucnej), wielkość większa niż 3 cm powinna budzić niepokój.

To są wskaźniki, z których osobiście korzystam. Jeśli chcesz porozmawiać o tym, co pomaga Ci w pracy, lub masz pytania, śmiało pisz w komentarzach!

Tatiana Polakowa,
Lekarz diagnostyki funkcjonalnej
oddział kardiochirurgii
Miejski Szpital Kliniczny 81, Moskwa