Rzadka przyczyna krwawienia z przewodu pokarmowego (wrzód Dieulafoya). wrzód żołądka

Powstawanie pękniętych naczyń i tętnic w błonie śluzowej żołądka prowadzi do krwawienia z przewodu pokarmowego. W sumie opisano 144 zespoły prowadzące do pęknięcia naczyń żołądkowo-jelitowych. Wśród nich jest patologia Delafoya.

Syndrom znany jest od ponad stu lat. Jest trudny do zdiagnozowania, ponieważ źródło krwawienia o charakterze pulsacyjnym lub strumieniowym zlokalizowane jest wewnątrz tkanek górnej jednej trzeciej części żołądka, dwunastnicy lub innych narządów przewodu pokarmowego. Przyczyną pojawienia się wrzodu jest przerzedzenie ścian małej tętnicy, pęknięcie tętniaka z powodu niedokrwienia lub innej patologii. Krwawienie jest obfite tętnicze.

Patologia jest rzadka, średnio powoduje krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego w 1% przypadków. Zespół Delafoya charakteryzuje się nawracającymi obfitymi krwawieniami z niewidocznego źródła. Ta patologia jest trudna do zdiagnozowania ze względu na fakt, że rozerwana tętnica jest ukryta pod śluzową warstwą ściany żołądka. Zwykle ognisko krwawienia znajduje się w górnej jednej trzeciej części żołądka, ale zespół może również wystąpić w jelicie cienkim i grubym, a także w przełyku, dwunastnicy.

Krwawienie z żołądka i dwunastnicy (w przewodzie pokarmowym) przez pewien czas pozostaje niezauważone ze względu na czas wypełniania się krwią jamy brzusznej. Za pośrednie objawy wewnętrznej utraty krwi uważa się spadek ciśnienia krwi, osłabienie i zawroty głowy oraz bladość skóry. Utracie krwi może towarzyszyć silny ból dławicowy z powodu rozwoju wtórnego niedokrwienia mięśnia sercowego. Dalsze badania laboratoryjne wykazują niski poziom hemoglobiny, niewystarczającą liczbę krwinek czerwonych i hematokrytu. Oczywistymi objawami hemoperitoneum (krwawienia do jamy brzusznej) są wymioty z krwią, smoliste stolce.

Na etapie przedszpitalnym pacjentowi należy udzielić pomocy doraźnej w celu ograniczenia krwawienia. Leki podawane pozajelitowo mogą wpływać na krzepliwość krwi. Wrzód Delafoya wykrywa się w szpitalu, ale jeśli nie jest możliwe natychmiastowe dostarczenie tam pacjenta, wstrzykuje się 100 ml sześcioprocentowego roztworu kwasu epsilon-aminokapronowego.

Chlorek wapnia jest często stosowany w celu zapobiegania utracie krwi, ale jego wpływ na miejsce krwawienia jest wątpliwy. Pacjenta należy wypocząć, ułożyć w łóżku, przenieść do karetki w pozycji leżącej na noszach lub półsiedzącej. Lód kładzie się na brzuchu. Jakiekolwiek spożycie żywności jest wykluczone do czasu postawienia diagnozy w wyspecjalizowanej instytucji.

Aby zapobiec gwałtownemu spadkowi ciśnienia krwi, terapię infuzyjną rozpoczyna się już na etapie transportu. W tym celu podaje się dożylnie roztwory koloidalne, takie jak poliglucyna, reopoliglyukina. Ilość roztworu może wynosić od 400 do 1200 ml. Leki te poprawiają mikrokrążenie krwi, jej właściwości reologiczne, działają przeciwpłytkowo. Jeśli nie zostaną podjęte odpowiednie środki, pacjent zostaje wprowadzony w stan wstrząsu krwotocznego z rekordowo niskim ciśnieniem krwi.

Podczas aktywnego krwawienia wykonuje się endoskopię, podczas której stawia się diagnozę. Wrzody nie znajdują się na ścianach śluzowych, zniszczenie tętnicy następuje w podśluzówce. Przyczyną może być erozja, niszcząca dolną warstwę błony śluzowej, w której znajdują się tętnice. Jeśli endoskopia kapsułkowa nie ujawni przyczyny i lokalizacji utraty krwi w górnym odcinku przewodu pokarmowego, wykonuje się enteroskopię anomalii naczyniowej.

Po hospitalizacji pacjenta z krwawieniem z żołądka wraz z udzieleniem pomocy doraźnej (terapia infuzyjna) przeprowadza się badania laboratoryjne FGDS. Wskazaniami do badania endoskopowego mogą być: krwawienie w okolicy nienaruszonej, uwypuklenie naczynia, obecność skrzepów krwi na całych tkankach, z nagromadzeniem dużej ilości krwi w żołądku.

Po ustaleniu etiologii krwawienia konieczna jest pilna interwencja chirurgiczna. Zachowawcze leczenie zespołu Delafoya jest niemożliwe. Osoba często trafia na oddział chirurgiczny w stanie wstrząsu krwotocznego, lekarze nie widzą źródła krwawienia. Zatrzymuje się go metodami endoskopowymi. Domniemane miejsce krwawienia przemywa się schłodzoną wodą, po czym stwierdza się uszkodzone naczynie wystające ponad błonę śluzową. Uszkodzone naczynie jest skoagulowane. Zatrzymanie krwawienia można osiągnąć poprzez zastosowanie klipsów. Do tej manipulacji używany jest obrotowy aplikator klipsów.

opis bibliograficzny:
Przypadek zgonu z klinicznie niezidentyfikowanym rozpoznaniem w wyniku choroby Dieulafoya / Shulga I.P., Lazareva I.N. // Wybrane zagadnienia medycyny sądowej. - Chabarowsk, 2010. - nr 11. - S. 101-104.

Kod HTML:
/ Shulga I.P., Lazareva I.N. // Wybrane zagadnienia medycyny sądowej. - Chabarowsk, 2010. - nr 11. - S. 101-104.

wklej kod na forum:
Przypadek zgonu z klinicznie niezidentyfikowanym rozpoznaniem w wyniku choroby Dieulafoya / Shulga I.P., Lazareva I.N. // Wybrane zagadnienia medycyny sądowej. - Chabarowsk, 2010. - nr 11. - S. 101-104.

wiki:
/ Shulga I.P., Lazareva I.N. // Wybrane zagadnienia medycyny sądowej. - Chabarowsk, 2010. - nr 11. - S. 101-104.

Pierwszy raz 2 zgony od krwawienie z „tętniaka żołądka” opisał Gallarda w 1884 roku.

Georges Dieulafoy (Dieulafoy Georges) 1839-1911 - był prezesem Francuskiej Akademii Nauk Medycznych w Paryżu. Pionier chirurgicznego leczenia zapalenia wyrostka robaczkowego, autor jednego z pierwszych podręczników dotyczących morfologii chirurgicznej narządów wewnętrznych.

W 1898 r. G. Dieulafoy w Paryżu zebrał informacje o 10 przypadkach śmiertelnego krwawienia z żołądka na podstawie powierzchownych nadżerek błony śluzowej, na dnie których znaleziono arterię arrosową, i zidentyfikował odrębną postać nozologiczną - „proste owrzodzenie” - exulceratio simplex (krwawienie z podśluzówkowej warstwy podśluzówkowej żołądka z rozerwanej gałęzi tętniaka przez niewielki ubytek lub nadżerki błony śluzowej).

Obecnie w Europie i Stanach Zjednoczonych używa się różnych nazw tej niezwykłej choroby. W ostatnich latach najczęściej spotykanymi synonimami są: „tętniak kirsoidalny”, „tętnica żołądkowa z przetrwałym światłem”, „anomalia tętnicy podśluzówkowej”, „tętniak tętnicy żołądkowej”, „miażdżyca tętnic żołądka”.

W literaturze krajowej typowy przypadek autopsji choroby Dieulafoya został po raz pierwszy szczegółowo opisany w 1955 roku przez Vasilenko D.A. i Minnik S.L. Choroba pozostała niesklasyfikowana. Z roku na rok zwiększa się liczba publikacji. Ogółem do 2002 r. w źródłach rosyjskojęzycznych przedstawiono około 40 obserwacji. W literaturze światowej liczba doniesień przekroczyła 200.

Nietypowe owrzodzenia i krwawienia są powikłaniem istniejącej wcześniej anomalii naczyniowej. Dlatego „choroba Dieulafoya” dokładniej odzwierciedla charakterystyczną pierwotną wadę rozwojową naczyń żołądkowych. Krwawienie spowodowane jest kontaktem niezwykle szerokiego naczynia tętniczego podśluzówkowego z błoną śluzową. W 80% przypadków źródło krwawienia zlokalizowane jest w odległości 6 cm od zespolenia przełykowo-żołądkowego, częściej na krzywiźnie mniejszej. Ciężkie krwawienie na podstawie pojedynczego owrzodzenia Dieulafoya wynika z faktu, że w warstwie podśluzówkowej części sercowej żołądka przechodzą duże tętnice, które są splecione z włóknami mięśniowymi, które są przez nie mocowane i zapobiegają ich skurczowi.

Na zewnątrz erozja Dieulafoy ma okrągły, owalny lub gwiaździsty kształt, błona śluzowa niejako unosi się nad krwawiącym naczyniem w postaci polipa o średnicy do 0,2-0,5 cm. W badaniu histologicznym stwierdza się rozrost i stwardnienie błony wewnętrznej, zwyrodnienie warstwy środkowej, zanik elastycznych włókien w ścianie tętnicy rozszerzonej.

Błona śluzowa żołądka w tym miejscu prawie niezmieniona, na dnie widoczna martwica włóknika, nadżerka, umiarkowany naciek limfatyczny, ziarnisty i plazmocytowy ściany żołądka.

W dużych ośrodkach chirurgii ratunkowej choroba Dieulafoya występuje u 1-2 pacjentów rocznie. Z reguły w tych przypadkach występują znaczne trudności diagnostyczne. Często anomalie naczyniowe należą do kategorii niezdiagnozowanych przyczyn krwawienia z żołądka. Średni wiek to 54 (16-96) lat. Stosunek kobiet i mężczyzn wynosi 2:1.

W typowych przypadkach choroba rozpoczyna się bez żadnych prekursorów z objawami obfitego krwawienia z przewodu pokarmowego. Niestrawność, wymioty, bóle brzucha występują stosunkowo rzadko. Badanie rentgenowskie żołądka z kontrastem jest zwykle bezużyteczne. Dość charakterystyczny obraz można uzyskać za pomocą angiografii.

Ogólnie rzecz biorąc, w 98% przypadków obfitego krwawienia z żołądka możliwe jest rozpoznanie choroby Dieulafoya tylko metodą endoskopową.

Badanie histologiczne ujawnia szerokie, kręte naczynie tętnicze z zachowaną błoną mięśniową o średnicy około 1,5 mm. Przechodzi przez warstwę podśluzówkową i ściśle przylega do błony śluzowej. Uderzające jest to, że kaliber statku nie odpowiada lokalizacji. Ostro poszerzona tętnica wydaje się normalna. Jego ściana może być przerośnięta. Brak cech procesu zapalnego błony śluzowej, zwapnień dystroficznych, głębokiego owrzodzenia ściany, wnikania do własnej błony mięśniowej, zapalenia naczyń, cech powstawania tętniaków i ciężkiej miażdżycy. Zakrzep zwykle przylega do ubytku w ścianie naczynia, który wystaje ponad błonę śluzową. Tętnica popycha błonę śluzową do światła żołądka, więc błona podśluzowa może wydawać się rozszerzona w miejscu zmiany. Wrzód błony śluzowej jest bez reakcji zapalnej typowej dla wrzodu trawiennego. Wokół ubytku nie ma zwłóknienia. Część tętnicy u podstawy wrzodu ma zwykle obszar martwicy i pęknięcia ściany. Kod ICD-10: p 28,8 (inne określone wady wrodzone układu krążenia).

Nasza obserwacja.

18-letni mężczyzna nie zgłaszał żadnych skarg na swój stan zdrowia. W dniu 18 września 2007 r. około godziny 9.00 poczuł osłabienie, nudności, wymioty treści żołądkowej i zakrzepy krwi. O godzinie 10:20 zgłosił się po pomoc lekarską. Wstępna diagnoza: wrzód żołądka, wykryty po raz pierwszy, krwawienie z żołądka. Hospitalizowany o 11:25. Brzuch jest miękki i bezbolesny. Zaprzeczył historii choroby wrzodowej i zespołu bólowego. FGDS na tylnej ścianie części sercowej żołądka ujawnił luźną skrzeplinę, przyczepioną do ściany, krwawiącą. Rozpoznanie kliniczne: „pęknięcie błony śluzowej i podśluzowej wpustu żołądka (zespół Mallory'ego-Weissa). Przeprowadził intensywną hemostatyczną terapię transfuzyjną.

19.09.07 o godz. 11:20 wystąpiło powtarzające się krwawienie z żołądka, reanimacja nie powiodła się. O godzinie 14:50 stwierdzono śmierć biologiczną. Bezpośrednią przyczyną zgonu było nawracające krwawienie z żołądka z przerośniętej gałęzi tętniczej warstwy podśluzówkowej części sercowej żołądka.

Badanie zwłok przeprowadził patolog - kierownik oddziału patoanatomicznego 301 OVKG I.N. Lazareva.

Badanie przekrojowe ujawniło: błona śluzowa żołądka jest szarawo-czerwona, z wyraźnymi fałdami, ogniskowymi wybroczynami. Na tylnej ścianie części sercowej żołądka, bliżej krzywizny mniejszej, w odległości 6 cm od przetoki przełykowo-żołądkowej polipowaty występ błony śluzowej o owalnym kształcie, 3,0x1,5x0,5 cm. 3 cm, z zaokrąglonym ubytkiem błony śluzowej o średnicy 0,2 cm pośrodku W nacięciu wyżej opisanego polipowatego występu stwierdza się jamę wypełnioną płynną krwią, wewnętrzna ściana jamy ma beleczkowaty wygląd, białawy w kolor. Nie stwierdzono zmian erozyjnych i wrzodziejących błony śluzowej przełyku, żołądka, dwunastnicy. W świetle jelita czczego i bliższego odcinka jelita krętego papkowate masy zabarwione ciemnozieloną żółcią. Dalsza część jelita krętego na długości 120 cm zawiera papkowate ciemnoczerwone masy w świetle. W świetle okrężnicy papkowate masy koloru czarnego. Dane histologiczne: Żołądek(oddział kardiologiczny) - w warstwie podśluzówkowej szerokie, skręcone naczynie tętnicze z zachowaną błoną mięśniową, ściśle przylegające do błony śluzowej mięśniówki. Ściana rozszerzonych naczyń błony podśluzówkowej prawidłowa, bez cech stanu zapalnego, miejscami przerośnięta. W projekcji wrzodziejącego ubytku błony śluzowej pęknięcie ściany tętnicy z rozwartym światłem, ogniskowe krwotoki, martwica, nagromadzenie leukocytów. Wokół ubytku nie ma zwłóknienia.

Wniosek: obraz histologiczny odpowiada zmianom opisanym przez Dieulafoya (ostry wrzód powikłany obfitym krwawieniem z dużej tętnicy podśluzówkowej żołądka). Rozpoznanie sądowo-lekarskie: Główna choroba: wrzód Dieulafoya (nieprawidłowość w rozwoju naczyń błony podśluzowej części sercowej żołądka w postaci tętniakowato poszerzonych tętnic).

Powikłanie choroby podstawowej: obfite, nawracające krwawienia z żołądka z zarośniętej gałęzi tętniaka tętniaka warstwy podśluzówkowej wpustu żołądka.

W tym przypadku wystąpiła rozbieżność między rozpoznaniem klinicznym i morfologicznym choroby podstawowej.

STRESZCZENIE

choroba Dieulafoya, choć uważana jest za chorobę rzadką, jednak w przypadku jej wystąpienia szczególnie często dochodzi do błędów diagnostycznych i terapeutycznych.
Ponieważ w piśmiennictwie krajowym dotyczącym choroby Dieulafoya wyraźnie za mało uwagi poświęca się, zwłaszcza badaniom morfologicznym, nasza obserwacja może zainteresować lekarzy różnych specjalności, zwłaszcza morfologów.
Przy powtarzającym się obfitym krwawieniu o nieznanym charakterze należy pamiętać o tej patologii.
Czynnikami utrudniającymi rozpoznanie są: rzadkość występowania tej patologii (od 1,5 do 6% wszystkich przypadków krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego), masywne krwawienie do światła żołądka, niewielki rozmiar źródła krwawienia oraz ciężki stan pacjenta. Diagnoza jest pomyślna, gdy ogląda się ją w momencie krwawienia.
Przeważający wiek pacjentów to ponad 50 lat.
W 70-80% przypadków charakterystyczna jest lokalizacja - proksymalne odcinki tylnej ściany żołądka do 6 cm od połączenia przełykowo-żołądkowego.
Oceniając poprawność leczenia: zachowawcza terapia nadżerek Dieulafoy z reguły nie jest skuteczna, a prawie wszyscy pacjenci umierają.

W przypadku zespołu Dieulafoya krwawienie jest tak masywne, że kwestia konieczności interwencji chirurgicznej nie powinna być nawet kwestionowana.

Literatura:

Vorobyov G.I., Kapuller L.L., Mints Ya.V. Choroba Dieulafoya jest rzadką przyczyną nawracających krwawień z żołądka // Vestn. chirurgia. - 1986. - nr 5. – str. 67-69.
Korolew M.P., Orekhovskaya S.V., Filippov A.V. Diagnostyka i leczenie zespołu Dieulafau //Vestn. Chirurgia.-1999.-№6.- P.26-27.
Korolow poseł, Volert TA Taktyki terapeutyczne w zespole Dieulafoya // Naukowe i praktyczne. Doroczna konferencja doc. chirurdzy z Petersburga. - Sankt Petersburg. – 2001.-s.104-107.
Mikhaleva LM, Kanareytseva TD, Nechesnyuk S.Yu. Obfite krwawienie z żołądka u pacjenta z zespołem Dieulafoya Arch. Patologia.-1997.- T.59, nr 1.-S.60-62.
Kosolapenkov A.Yu., Gryashchenko O.V., Kudba N.N. O problemie choroby Dieulafoya / Chirurgia u progu XXI wieku. - Astrachań - 2000. s. 73-76.

Znaczenie. Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego podczas pilnej operacji występuje najczęściej w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy, nadżerkowym zapaleniu błony śluzowej żołądka, zespole Mallory'ego-Weissa, żylakach przełyku i żołądka, guzach przełyku i żołądka. W związku z wprowadzeniem endoskopii do praktyki w ostatnich latach coraz częściej diagnozowane są wady rozwojowe i anomalie naczyniowe żołądka i przełyku, powikłane obfitym krwawieniem. Rozpoznanie tych wad jest trudne, mało znane praktykom. Wady te obejmują wrzód lub chorobę Dieulafoya.

Definicja. Choroba wrzodowa lub choroba Dieulafoya (ChAD) [syn.: malformacja tętnicy podśluzówkowej, malformacja tętnicy śródściennej, anomalia tętnicy podśluzówkowej, tętniak tętnicy żołądkowej, tętniak kersoidalny, tętnica żołądka z przetrwałym światłem, miażdżyca tętnic żołądka] jest rzadka choroba uwarunkowana genetycznie w postaci anomalii w rozwoju naczyń błony podśluzówkowej podstawy żołądka z erozją niezwykle dużej tętnicy bez objawów zapalenia naczyń i powstawaniem ostrego wrzodu z masywnym krwawieniem. ChAD charakteryzuje się uszkodzeniem bliższej części żołądka z lokalizacją owrzodzenia na tylnej ścianie wzdłuż krzywizny mniejszej - 60-80% przypadków (w ostatnich latach zidentyfikowano zmiany pozażołądkowe: jelito cienkie i grube, przełyk, oskrzela ). Makroskopowo owrzodzenie w ChAD to zerodowana tętnica w postaci krateru wulkanicznego z przebarwionym obszarem błony śluzowej pośrodku i niezmienioną błoną śluzową wokół niego (czasem z fontanną krwi tętniczej na wysokości krwawienia ). Choroba objawia się w wieku od 20 tygodni do 96 lat (średnio 50 - 60 lat). Stosunek chorych mężczyzn i kobiet wynosi 2:1. W dużych ośrodkach chirurgicznych ChAD występuje u 1–2 pacjentów rocznie.

Etiologia i patogeneza. Dane dotyczące etiologii i patogenezy ChAD są sprzeczne. Prawdopodobną przyczyną ChAD jest naruszenie angiogenezy z utworzeniem wyraźnej anomalii naczyniowej w błonie podśluzowej żołądka w postaci izolowanego rozszerzenia pni tętniczych o wielkości 1–3 mm (10-krotność średnicy innych tętnic w na tym samym poziomie), chociaż nie wyklucza się możliwości wystąpienia wtórnych zmian zwyrodnieniowych (jednak objawy zapalenia naczyń, miażdżycy czy powstałego tętniaka nie mogą być wykryte nawet w badaniu celowanym). Sąsiednie żyły i średniej wielkości naczynia również mogą być zmienione i przypominają obraz w anomaliach tętniczo-żylnych - angiodysplazji. Niektórzy autorzy uważają, że rozszerzona tętnica w procesie wzrostu zaczyna się wić i fałdować w spiralę, penetrując błonę śluzową, inni twierdzą, że początkowo zmienione naczynie po prostu trwa w warstwie śluzowej. Jednocześnie w obszarze dna i wpustu tętnice podśluzówkowe odchodzą bezpośrednio od lewej tętnicy żołądkowej. Erozja błony śluzowej przylegającej do tętnicy spiralnej jest konsekwencją ucisku jej pnia lub miejscowego zapalenia błony śluzowej żołądka z zaburzeniami troficznymi, a następnie erozją ściany naczynia.

Nie ma wiarygodnych dowodów na wpływ czynników predysponujących – alkoholu, palenia tytoniu, niesteroidowych leków przeciwzapalnych, glikokortykosteroidów, stresu, chociaż w niektórych badaniach czynniki te pełnią rolę wyzwalacza. Możliwa jest połączona patologia z cukrzycą, przewlekłą niewydolnością nerek, nadciśnieniem tętniczym i innymi chorobami sercowo-naczyniowymi, nowotworami, chorobami układu krwionośnego.

Klinika i diagnostyka. ChAD charakteryzuje się nagłym początkiem bez bólu, objawami obfitego krwawienia: krwawymi wymiotami (hemotemesis) i/lub smolistymi plamami (melaena), niedociśnieniem. Nawracające krwawienia z przewodu pokarmowego obserwuje się u 15 - 100% pacjentów, co jest cechą charakterystyczną tej choroby. Rozpoznanie ChAD weryfikuje się na podstawie danych z badania endoskopowego (fibrogastroskopia), angiografii żołądka, badania morfologicznego (histologicznego). Można zalecić następujące kryteria DB:

Leczenie. Główną metodą leczenia jest hemostaza endoskopowa. Wraz z powołaniem blokerów receptora H2, blokerów pompy protonowej (esomeprazol, omeprazol), konieczne jest bezpośrednie działanie na miejsce krwawienia. Czasami konieczne jest zastosowanie całego kompleksu środków: irygacja roztworem zawierającym trójchlorek żelaza i kwas aminokapronowy, podanie leków błonotwórczych (omeprazol, statizol, klej MK-8), hemoclipping, termosonda, diatermokoagulacja naczynia i tkanek wokół, koagulacja plazmą argonową, fotokoagulacja laserowa, zastrzyki noradrenaliny, wprowadzenie leków obliterujących obliterację (wychłodzenie alkoholem, etoksysklerol).

Coraz częściej stosuje się endoskopowe klipsowanie krwawiącego naczynia. Ta metoda jest najszybsza, najbardziej niezawodna i najtańsza. Zastosowanie nowoczesnych hemoclipów pozwala uniknąć jatrogennego powiększenia wielkości wrzodu lub perforacji ściany żołądka. Powikłania te czasami występują po wstrzyknięciach leków obliterujących obliterację i diatermokoagulacji. W przypadku braku efektu wielokrotnych prób hemostazy endoskopowej lub nawracających krwawień, chorego należy operować. Czasami zszywane jest krwawiące naczynie, ale najczęściej wykonuje się klinową resekcję owrzodzenia. Biopsja krwawiącego wrzodu pozwala uzyskać morfologiczne potwierdzenie choroby i upewnić się, że interwencja jest radykalna. W rzadkich przypadkach, z rozlanym uszkodzeniem warstwy podśluzówkowej, uciekają się do proksymalnej lub dystalnej resekcji żołądka aż do gastrektomii. Niektórzy autorzy uważają ten rodzaj interwencji za metodę z wyboru.

Gallard po raz pierwszy opisał 2 zgony z powodu krwawienia z „tętniaka żołądka”. G. Dieulafoy w Paryżu zebrał informacje o 10 przypadkach śmiertelnego krwawienia z żołądka na podstawie powierzchownych nadżerek błony śluzowej, na dnie których stwierdzono arterię arrosową. W. Usbeck i G. Jager u 839 pacjentów z krwawieniem z przewodu pokarmowego wśród 72 rzadkich przyczyn choroby u 8 pacjentów stwierdzili zespół Dieulafoya. W literaturze rosyjskiej EN Vantsyan i in. opisali 2 podobne własne obserwacje, S. G. Martyanov i N. V. Smirnova - 3 oraz M. P. Korolev i in. - 10. Co prawda wśród obserwacji ostatnich autorów u 1 pacjenta nadżerka tętnicy żołądkowej była spowodowana rakiem o niskim stopniu złośliwości, czego nie należy przypisywać zespołowi Dieulafoya.

Uważa się, że podstawą choroby są tętniaki małych tętnic podśluzówkowych części sercowej żołądka, w pobliżu jego krzywizny mniejszej. Niektórzy autorzy uważają naturę tej choroby za wrodzoną.

Niewiarygodne nasilenie krwawienia na podstawie pojedynczego owrzodzenia Dieulafoya wynika z faktu, że duże tętnice przechodzą przez warstwę podśluzówkową odcinka sercowego żołądka, które są splecione z włóknami mięśniowymi, które są przez nie mocowane i zapobiegają ich skurczowi.

Błona śluzowa żołądka w tym miejscu prawie niezmieniona, na dnie widoczna martwica włóknika, nadżerka, umiarkowany naciek limfatyczny, ziarnisty i plazmocytowy ściany żołądka.

Leczenie zachowawcze erozji Dieulafoy z reguły nie jest skuteczne, a prawie wszyscy pacjenci umierają.

W przypadku zespołu Dieulafoya krwawienie jest tak masywne, że kwestia konieczności interwencji chirurgicznej nie powinna być nawet kwestionowana. Przed operacją diagnoza ta jest bardzo trudna do postawienia. Podczas samej interwencji badanie zewnętrzne żołądka nie pomaga w postawieniu diagnozy, a szeroka gastrotomia jest skuteczna diagnostycznie, gdy z punktowej nadżerki błony śluzowej widoczny jest strumień szkarłatnej krwi. Gdy tak nie jest, niektórzy autorzy zalecają uciskanie aorty, a czasami występuje krwawienie strumieniowe z tętniaka tętnicy podśluzówkowej. W celu ułatwienia poszukiwania źródła krwawienia w trakcie zabiegu zaleca się oznaczenie miejsca nadżerek błękitem metylenowym, wstrzykniętym pod błonę śluzową w ilości 2-3 ml, podczas przedoperacyjnej gastroskopii lub podczas zabiegu perfuzji naczyń żołądkowych zabarwionym płynem, a także zastosować transiluminację.

Taktyka chirurgiczna krwawienia o tej etiologii nie została ostatecznie ustalona. Niektórzy chirurdzy preferują endoskopowe metody tamowania krwawienia w zespole Dieulafoya w postaci elektrokoagulacji, rozłupywania źródła krwawienia mieszanką roztworów adrenaliny i polidioksanonu oraz klipsowania zamkami metalowymi. Autorzy ci osiągają w ten sposób sukces w 96% przypadków.

Jak już wspomniano, zespół Dieulafoya charakteryzuje się niezwykle obfitymi nawracającymi krwawieniami. Z tego powodu wielu autorów kładzie nacisk na leczenie chirurgiczne takich pacjentów, które sprowadza się do przyszycia ściany żołądka do warstwy mięśniowej lub wycięcia patologicznej części żołądka w obrębie zdrowych tkanek. Ponieważ źródło krwawienia często nie jest wykrywane, wielu chirurgów wykonuje „na ślepo” resekcję żołądka, z ryzykiem pozostawienia tego źródła nieusuniętego. W takiej sytuacji stanęli S. G. Martyanov i N. V. Smirnova. U 3 chorych z zespołem Dieulafoya autorzy wykonali resekcję żołądka w obrębie % narządu, au jednego doszło do nawrotu krwawienia z nieusuniętego źródła w okolicy serca. Chorego reoperowano – resekcję żołądka, po której w 8. dobie nastąpił zgon z objawami niewydolności wielonarządowej. Dwóch innych pacjentów wyzdrowiało.

Tak więc zespół Dieulafoya, choć uważany za chorobę rzadką, to kiedy się pojawia, błędy diagnostyczne i terapeutyczne są szczególnie częste.

A. Kyrygina, Yu Stoyko, S. Bagnenko

Samotne owrzodzenie Dieulafoya (zespół Dieulafoya) i inne materiały dotyczące gastroenterologii.

Według Centrum Statystyki Medycznej Ministerstwa Zdrowia Ukrainy od 2002 roku w szpitalach leczy się rocznie około 21 000 pacjentów z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego o etiologii wrzodziejącej, co stanowi zaledwie 50-60% wszystkich przyczyn krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego . Tak więc można założyć, że rocznie na Ukrainie ponad 400 osób rozwija się obficie krwawienie z wrzodów Dieulafoya. Jednak w literaturze krajowej praktycznie nie ma publikacji poświęconych tej patologii.

Współczesny rozwój technik endoskopowych otworzył nowe możliwości w diagnostyce i leczeniu chirurgicznym różnych typów patologii chirurgicznych, zwłaszcza narządów jamy brzusznej. Rola i znaczenie esophagogastroduodenoscopy (EGDS) w diagnostyce i leczeniu pacjentów z krwawieniami z górnego odcinka przewodu pokarmowego jest nieoceniona. EGDS, w którym przeprowadza się endoskopową weryfikację i charakterystykę źródła krwawienia, ocenę stanu hemostazy oraz możliwości wykonania endoskopowych małoinwazyjnych interwencji endochirurgicznych w celu zatrzymania i zapobiegania nawrotom krwawienia, z późniejszym monitorowaniem ich skuteczności, prowadzenie w wyborze racjonalnej taktyki leczenia pacjentów z krwawieniem z przewodu pokarmowego.

Na obecnym etapie można śmiało stwierdzić, że bez endoskopii przewodu pokarmowego nie jest możliwe podjęcie decyzji o wyborze racjonalnej taktyki leczenia pacjentów z krwawieniem z przewodu pokarmowego ( JCC). Ważnym kierunkiem w rozwiązaniu problemu jest opracowanie nowych metod diagnostyki i leczenia krwawień z przewodu pokarmowego różnego pochodzenia z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Błędy diagnostyczne podczas endoskopii doraźnej u pacjentów z krwawieniem z przewodu pokarmowego wynoszą od 0,9% do 5%, z czego około 40% to wrzody Dieulafoya. Błędy diagnostyczne podczas endoskopii podczas krwawienia z wrzodów Dieulafoya wahają się od 27,8% do 36,6% podczas pierwszej endoskopii.

Źródło krwawienia podczas pierwszej endoskopii u pacjentów z GIB nie jest wykrywane w 3–6% przypadków. To skłoniło Maiden E.S. i wsp. (1998) do przeprowadzenia prowokacji heparyną, jeśli nie zidentyfikowano źródła krwawienia z przewodu pokarmowego, co według ich danych pozwoliło zlokalizować je endoskopowo u 40% pacjentów o niejasnym pochodzeniu. Berkelhammer S. i wsp. (2000) stosując tę metodę podczas badania endoskopowego, gdy nie stwierdzono źródła krwawienia, jako pierwsi zdiagnozowali wrzód Dieulafoya. Następnie, w podobny sposób, inni badacze byli w stanie zdiagnozować wrzód Dieulafoya, gdy nie można było go wykryć w zwykły sposób.

Tło

Pierwsza wzmianka o angiodysplazji żołądka jako źródle krwawienia i przyczynie śmierci dwóch pacjentów pochodzi z 1884 r., kiedy to T. Gallard podczas sekcji zwłok ujawnił zmiany w części sercowej żołądka i nazwał je „podśluzówkowym tętniakiem prosówkowym”. 14 lat później, w 1898 r., francuski chirurg Georges Dieulafoy (Dieulafoy)* opisał 3 własne obserwacje i znalazł 4 podobne przypadki w innych publikacjach krwawienia z powierzchniowego ubytku błony śluzowej o średnicy kilku milimetrów, okrągłego lub okrągłego owalny. Ubytki te zlokalizowane były na tle niezmienionej błony śluzowej w proksymalnej części żołądka i prowadziły do śmierci pacjentów.

Na dnie ubytku błony śluzowej znalazł rozszerzoną dużą tętnicę, bez oznak zapalenia naczyń, i nazwał te zmiany „prostym owrzodzeniem”. Dieulafoy wierzył, że to Uszkodzenie błony śluzowej jest pierwszym etapem choroby wrzodowej żołądka, którego rozwój został przerwany przez wystąpienie krwawienia. Później teoria ta okazała się błędna, ale to uszkodzenie zostało nazwane jego imieniem.* Paul Georges Dieulafoy – francuski lekarz i chirurg, profesor patologii, kierownik Katedry Medycyny Klinicznej. Urodzony 18 listopada 1839 w Tuluzie. Studiował w Paryżu, gdzie w 1869 ukończył studia doktoranckie. Zajmował się wieloma zagadnieniami medycyny, m.in. zapaleniem opłucnej, durem brzusznym, zapaleniem kłębuszków nerkowych, ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego (znana jest triada Dieulafoy – zwiększona wrażliwość skóry, bolesność i napięcie mięśni w punkcie McBurneya w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego). W 1910 został wybrany rektorem Francuskiej Akademii Medycznej. Zmarł 16 sierpnia 1911 w Paryżu.

Pomimo tego, że choroba ta jest znana od ponad 120 lat, obecnie wiele kwestii z nią związanych pozostaje nierozwiązanych. Wynika to z jego rzadkiej diagnozy. Postęp w podejściu do diagnostyki i leczenia krwawień z przewodu pokarmowego doprowadził w ostatnich latach do stopniowego wzrostu częstości wykrywania tej patologii. W opublikowanej publikacji Veldhuyzen Van Zanten S.J.O. i wsp. (1986) w pierwszym przeglądzie dokonano analizy 101 przypadków krwawienia z malformacji naczyniowej Dieulafoya. W 2000 roku Chung I.K. i wsp. (2000) dokonali przeglądu 100 lat i opisali 280 przypadków krwawienia z obrażeń Dieulafoy, a od 1993 do 2003 Lee Y.T. i wsp. (2003) znaleźli 249 przypadków opisu tej patologii. Jednocześnie większość autorów opiera swoją pracę na niewielkiej liczbie obserwacji (10-30 osób) i tylko Norton I.D. i wsp. (1999) w wieloośrodkowym badaniu przeprowadzonym przez 7 endoskopistów przytaczają 89 obserwacji, z których 18% pacjentów miało zmiany erozyjne, 11% miało owrzodzenia, a jeden pacjent miał jednocześnie dwa owrzodzenia Dieulafoya (tam jest jeszcze tylko jeden w literaturze opis przypadku z wykryciem 2 wrzodów Dieulafoy w żołądku). Ponadto, w przeciwieństwie do wszystkich innych badań, średni wiek pacjentów wynosił 70 lat, choroby współistniejące występowały u 90%, a niesteroidowe leki przeciwzapalne przyjmowało 61,8% pacjentów. Jednak w tym badaniu rozpoznanie wrzodu Dieulafoya zostało potwierdzone morfologicznie tylko w jednym przypadku.

Wrzody Dieulafoya są synonimami w literaturze: choroba Dieulafoya, uraz Dieulafoya, nadżerka Dieulafoya, malformacja Dieulafoya, malformacja naczyniowa Dieulafoya, zmiany podobne do Dieulafoya (przy braku wniosku histologicznego), tętniak żylaków, malformacja tętnic podśluzówkowych, malformacja tętniczo-żylna, malformacja naczyniowa Formacja Dieulafoya, tętniak, miażdżyca tętnic żołądka, angiodysplazja żołądka, zespół Dieulafoya (ostre wrzody Dieulafoya).

Biorąc pod uwagę tak różnorodne synonimy i przyczyny krwawień, które mieszczą się pod terminem wrzód Dieulafoya, osiągnięto porozumienie, zgodnie z którym zwyczajowo nie obejmuje się tym terminem ektazji naczyniowych, ale interpretuje ten stan jako wrzód lub uraz Dieulafoya.

Wrzody Dieulafoya są przyczyną krwawień z przewodu pokarmowego od 0,4 - 1,7% do 4,4 - 5,8% pacjentów. Baetting B. i wsp. (1993) wskazują, że mogą one być przyczyną krwawienia z przewodu pokarmowego w 14% przypadków. Taką różnicę w częstości wykrywania tej patologii można wytłumaczyć jedynie różnicami w podejściu do postawienia tej diagnozy. Ponadto, wraz z doskonaleniem metod hemostazy endoskopowej, pod jej maską mogą wystąpić inne choroby, które mogą mieć podłoże w zmianach naczyniowych. Prawdziwa częstość występowania wrzodów Dieulafoya w strukturze przyczyn krwawienia z przewodu pokarmowego jest nieznana, ponieważ często nie są one rozpoznawane, gdy krwawienie ustaje samoistnie.

Nie ulega jednak wątpliwości, że wraz z doskonaleniem technik endoskopowych, doświadczeniem, o czym jeszcze w 1996 roku mówił P. Fockens i współautorzy, należy spodziewać się wzrostu zachorowań na tę chorobę.
Nowe techniki endoskopowe i metody hemostazy endoskopowej znacznie zmniejszyły śmiertelność i aktywność chirurgiczną w tej patologii, jednak owrzodzenia Dieulafoya są nadal trudne do zdiagnozowania, a przyczyna ich występowania pozostaje tajemnicą.

Patomorfologia wrzodów Dieulafoya

Podczas badania histologicznego większość badaczy znalazła duże, kręte naczynia w dnie ubytku błony śluzowej. Inni autorzy, uznając wrodzony charakter owrzodzeń Dieulafoya, opisali w nim tętniaka naczynia. Do tej pory większość badaczy zgadza się, że badanie histologiczne u podstawy owrzodzeń Dieulafoya pod niewielkim ubytkiem błony śluzowej, od 2 do 5 mm., Występują duże kręte tętnice podśluzówkowe bez cech zapalenia naczyń, miażdżycy czy tętniaka.

W badaniu histologicznym czasami stwierdza się zwłóknienie tętnicy, ale nie ujawnia się prawdziwej struktury tętniaka. Ważne jest, aby na brzegu ubytku błony śluzowej (wrzody Dieulafoya) nie występował stan zapalny, w przeciwieństwie do wrzodu trawiennego.

Obecnie wszyscy badacze są zgodni co do tego, że przy owrzodzeniach Dieulafoya badanie histologiczne w warstwie podśluzówkowej określa dużą tętnicę, która w przeciwieństwie do zwykłych naczyń nie rozgałęzia się i nie zmniejsza swojego kalibru, przechodząc do naczyń włosowatych. Średnica tętnicy na poziomie warstwy mięśniowej błony śluzowej może wynosić od 1 do 3 mm (ryc. 2), co stanowi prawie 10-krotność średnicy prawidłowych tętnic na tym samym poziomie”. Tętnicom krętym towarzyszą duże żył, co jak wykazali T.L. Miko i V.A. Thomazy (1988) może towarzyszyć pęknięciom wraz z tętnicami. Pogrubienie błony wewnętrznej występuje zarówno w żyłach, jak i tętnicach wraz z powstawaniem zakrzepicy, ale mechanizm prowadzący do pęknięcia naczynia nie jest do końca poznany zrozumiany.
Fockens R. i wsp. (1996), przeprowadzając badanie ultrasonograficzne, wykazali, że nienormalnie duże naczynie (o średnicy 2 do 3 mm) przechodzi w postaci łuku w warstwie podśluzówkowej na 2 do 4 cm. i wsp. (1990) jako pierwsi zobrazowali to naczynie w angiografii.

GL Juler i wsp. w 1984 sformułowali charakterystyczne cechy histologiczne tej choroby:
1) obecność ubytku błony śluzowej z martwicą fibrynoidową;
2) duża grubościenna tętnica u podstawy ubytku;
3) naczynia dysplastyczne pod błoną śluzową mięśniówki;
4) naciek limfocytarny w brzegach ubytku błony śluzowej i przylegających częściach błony śluzowej.

Te histologiczne objawy wrzodów Dieulafoya są dziś rozpoznawane przez wszystkich badaczy.

Patogeneza

Etiologia i patogeneza choroby wciąż nie jest do końca wyjaśniona. W wielu pracach badacze opisali duże, kręte naczynia w dnie ubytku błony śluzowej. Niektórzy autorzy, opisując tętniak naczynia u podstawy ubytku błony śluzowej, sugerowali, że krwawienie powstaje w wyniku erozji nabłonka przez naczynie ektyczne leżące w warstwie podśluzówkowej lub w wyniku martwicy ściany naczynia spowodowanej przewlekłym nieżyt żołądka. Inni autorzy uważają, że pierwotne w rozwoju krwawienia jest pojawienie się ubytku w ścianie opisywanej tętnicy, a powstanie owrzodzenia następuje później, z powodu upośledzenia mikrokrążenia. Do niedawna uważano, że w tętnicach dochodzi do poszerzenia, stwardnienia i zapalenia naczyń. W badaniu histologicznym niektórzy autorzy opisywali rozrost i stwardnienie błony wewnętrznej, zwyrodnienie warstwy środkowej, zanik elastycznych włókien w ścianie naczynia objętego zapaleniem, podczas gdy inni autorzy ich nie stwierdzili.

Wraz z gromadzeniem doświadczeń zmieniały się poglądy na patogenezę choroby. T.L. Miko i V.A. Thomany (1988) uważają, że to anomalne naczynie jest stosunkowo ruchome w warstwie podśluzówkowej i doświadcza napięcia podczas perystaltyki. Ponadto zmiany dysplastyczne w ścianie naczynia, utrata włókien elastycznych i ścieńczenie lub brak włókien kolistych tętnicy, które stwierdza się w miejscu pęknięcia, potwierdzają teorię, że krwawienie jest końcowym etapem procesu patologicznego – powolnego osłabienie wytrzymałości ściany naczynia z możliwym ograniczeniem rozszerzalności.

We współczesnej literaturze wrodzony charakter występowania wrzodów Dieulafoya jest coraz bardziej potwierdzany, ponieważ choroba została opisana we wszystkich grupach wiekowych - od 20 tygodni do 94 lat. Znany jest nawet przypadek krwawienia z wrzodu Dieulafoya u noworodka. Jednak w większości obserwacji częstość występowania tej choroby obserwuje się głównie u osób starszych. Zaproponowana wcześniej teoria czynników prowokujących (spożywanie alkoholu, palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, przyjmowanie NLPZ) okazała się niewiarygodna podczas obróbki statystycznej, jednak wielu autorów odnotowało stosowanie NLPZ u ponad 50% pacjentów, co po raz kolejny potwierdza pracę magisterską dotyczącą różnych podejść do interpretacji terminu „wrzód Dieulafoya”. Choroby współistniejące, w tym choroby układu krążenia, cukrzyca, przewlekła niewydolność nerek i nadciśnienie, stwierdzono w jednym badaniu u prawie 90% pacjentów z wrzodami Dieulafoya i u 52% w innym. Jednak większość innych badań nie łączyła wrzodów Dieulafoya z chorobami współistniejącymi lub lekami.

Diagnostyka różnicowa wrzodów żołądka

Pod maską wrzodu Dieulafoya można zaobserwować krwawienie z przewodu pokarmowego z naczynia zlokalizowanego u podstawy niewielkiego ubytku błony śluzowej z „prawdziwą” patologią naczyniową podobną do wrzodu Dieulafoya. Tak więc T. Pohle i wsp. (2001) opisali przypadek dysplazji włóknisto-mięśniowej a.trzewnej, która wygląda jak wrzód Dieulafoya dna żołądka podczas esophagogastroduodenoskopii. Przypadki krwawienia z przewodu pokarmowego ze zmian podobnych do wrzodów Dieulafoya opisano w zapaleniu naczyń Beheta i Takayasu, angiodysplazji odbytnicy, nerwiaku przełyku i chłoniaku słodowym.

Pod pozorem krwawienia z wrzodu Dieulafoya może również wystąpić krwawienie z przetoki aortalno-przełykowej, małego raka. Leone O. i Kishikawa N. i wsp. opisują dwa przypadki krwawienia z wrzodów Dieulafoya, po których wykryto raka żołądka w tych miejscach. Dlatego zaleca się powtarzane badania endoskopowe z wieloma biopsjami. Angiodysplazja, będąca źródłem krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego u pacjentów z niewydolnością nerek, może mieć obraz endoskopowy podobny do wrzodów Dieulafoya, które według Chalasaniego N. i wsp. (1996) wykrywane są u 13% chorych z tą patologią. Nikolaidis N. i wsp. (2001) u 30% pacjentów ze zmianami typu Dieulafoy (niepotwierdzonymi morfologicznie) odnotowali ciężką niewydolność nerek”.

Aby postawić diagnozę owrzodzenia Dieulafoya, konieczne jest jego histologiczne potwierdzenie lub wykrycie nieprawidłowo dużego naczynia w postaci łuku w błonie podśluzowej podczas badania ultrasonograficznego lub angiograficznego. Biorąc pod uwagę postęp w endoskopowej kontroli krwotoków prowadzący do wyzdrowienia pacjentów bez leczenia chirurgicznego, a co za tym idzie brak możliwości uzyskania ostatecznego wyniku histologicznego, podobnie jak wielu autorów uważamy, że we wszystkich przypadkach, gdy rozpoznanie stawiane jest dopiero na podstawie na podstawie badania endoskopowego bez ultrasonografii lub angiografii należy mówić o zmianach podobnych do owrzodzeń Dieulafoya.

Lokalizacja wrzodów Dieulafoya

Wcześniej uważano, że wrzody Dieulafoya znajdują się wzdłuż tylnej ściany górnej jednej trzeciej części żołądka. Obecnie wiadomo, że choroba występuje również w przełyku, dwunastnicy i jelicie cienkim, poprzecznicy i odbytnicy. Należy podkreślić, że owrzodzenie Dieulafoya, obejmujące dowolny odcinek przewodu pokarmowego, w 60 - 84,4% wszystkich przypadków jest zlokalizowane w proksymalnej części żołądka. W dwunastnicy wrzody Dieulafoya występują w 4,3% do 14% - 22% przypadków. Ponadto w opuszce dwunastnicy znajdują się one w 21%, aw pozostałej części w 14% przypadków. Może to wynikać z faktu, że ukrwienie dwunastnicy często odbywa się kosztem tętnic końcowych. Wrzody Dieulafoya rzadko występują poza żołądkiem i dwunastnicą.

W jelicie cienkim, dystalnie od więzadła Trete, wrzody Dieulafoya są rzadkie i najczęściej występują w jelicie czczym.
W jelicie grubym rzadko występują wrzody Dieulafoya. W tym obszarze częściej wykrywane są w dystalnej części jelita grubego. Tak więc Soné Y. i wsp. (2000) w 2000 roku znaleźli opis 22 przypadków wrzodów Dieulafoy w jelicie grubym.

Niezwykle rzadko (do 2%) owrzodzenia Dieulafoux lokalizują się w przełyku, głównie w jego dystalnej części. Jednocześnie autorzy opisują ją jako źródło alternatywne na tle występowania dużych żylaków, co naszym zdaniem wyklucza możliwość postawienia takiego rozpoznania. Cleary M. i wsp. (2004) opisali wrzód Dieulafoya zlokalizowany w uchyłku Meckela, a Lee B. i wsp. (2003) w uchyłku dwunastnicy.
W oskrzelach opisano również zmiany naczyniowe o budowie patologicznej podobnej do wrzodu Dieulafoya, które objawiały się obfitym krwiopluciem.
W jednym badaniu autorzy stwierdzili owrzodzenia Dieulafoya w okolicy zespolenia żołądkowo-jelitowego po gastrektomii metodą Billroth II u 43,5% pacjentów, podczas gdy inne tylko u 2,5% pacjentów. Autorzy tłumaczą te krwawienia wynikającymi z tego zmianami w anatomii sieci naczyniowej i powstawaniem nowych naczyń w okolicy zespolenia żołądkowo-jelitowego. Pecha RE i wsp. wyjaśniali występowanie takiego krwawienia jako następstwo reakcji na ciało obce (szwy wewnętrzne).

W literaturze dostępnej w Internecie od 1993 do 2003 Lee Y.T. i wsp. (2003) znaleźli 249 przypadków opisu wrzodów Dieulafoya. Ich dane dotyczące lokalizacji owrzodzeń Dieulafoya przedstawiono w tabelach 1 i 2.

Manifestacja kliniczna wrzodów Dieulafoya

Obraz kliniczny owrzodzeń Dieulafoya nie ma objawów patognomonicznych, a pacjenci nie mają objawów niestrawności. Zasadniczo opis objawów klinicznych owrzodzeń Dieulafoya oparty jest na niewielkim materiale klinicznym. Głównym objawem wrzodów Dieulafoya jest krwawienie. Jednocześnie objawia się u pacjentów z jednym krwawym wymiotem w zakresie od 28% - 32% do 75%, obecnością krwawych wymiotów i smolistych smółek od 22% do 54% i tylko smolymi wymiotami od 14,7% do 29% pacjentów . Wstrząs obserwuje się u pacjentów w zakresie od 32,4% - 33,3% do 75%. Przy lokalizacji wrzodów Dieulafoya w jelicie, smolinę obserwuje się u 22,2%, krwawe stolce u 77,8%, a wstrząs u 33,3% pacjentów.

Krwawienie jest najczęściej nagłe i obfite. Lee YT i wsp. (2003) uważają, że czasami krwawienie z wrzodów Dieulafoy ustaje samoistnie, ale w 10% przypadków występuje krwawienie zagrażające życiu. Wiadomo, że nawet 79% takich pacjentów umiera, jeśli nie zgłoszą się po pomoc lekarską. Odstęp między epizodami krwawienia może wahać się od 1 godziny do 24 - 30 godzin, a nawet kilku dni.

Przy lokalizacji owrzodzeń Dieulafoya w jelicie cienkim i grubym krwawienie częściej objawia się krwistymi stolcami (77,8), rzadziej kredowymi (22,2%).
Wrzody Dieulafoya występują ponad dwukrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet.

Diagnostyka endoskopowa owrzodzeń Dieulafoya

Owrzodzenia Dieulafoya rozpoznawane są endoskopowo podczas pierwszego EGD w 49% i 63% - 73% do 92% przypadków, co wskazuje na trudności w ich wykryciu. Niektórzy autorzy sugerują, aby przed badaniem endoskopowym u wszystkich pacjentów wykonać płukanie żołądka lub wprowadzenie sondy do żołądka.

W badaniu endoskopowym czynne krwawienia z wrzodów Dieulafoya stwierdza się u 16,7% - 44,4%, do 77% - 79,4% pacjentów, a nawet do 97,8%. Zakrzepowe naczynie uwidacznia się w zakresie od 5,9% - 18,6% do 26 - 28%, a nawet do 66,7% przypadków. Wykrycie skrzepu krwi na dnie ubytku notuje się w przedziale od 3,1% do 14% - 25%, a nawet do 28% - 30% przypadków.

Takie różnice w częstości endoskopowego wykrywania aktywności krwawień i znamion krwawienia w owrzodzeniach typu Dieulafoy można tłumaczyć odmiennym podejściem do metod badawczych i interpretacji stwierdzonych zmian. Czas badania endoskopowego jest różny – większość badań wykonywano w ciągu 24 godzin od momentu przyjęcia do szpitala. Były też badania, w których EGDS wykonywano w ciągu 1,5 godziny od momentu przyjęcia do szpitala, ale tylko u pacjentów z klinicznymi objawami trwającego krwawienia.

Ze względu na niewielkie rozmiary owrzodzenia Dieulafoya są rozpoznawane podczas pierwszej endoskopii w 49% - 92% przypadków, wymagając drugiej endoskopii w jednej trzeciej przypadków. Niepowodzenia diagnostyczne wiążą się ze zwiększoną ilością krwi i zakrzepów w żołądku od 44% do 100% oraz przeoczeniem zmian w 56% przypadków ze względu na ich mały rozmiar.

Według Verma A. i wsp. (2002) wymagane było średnio 2,8 ezofagogastroduodenoskopii, według Fockensa R. i wsp. (1996) - 2,5, według Norton I.D. i wsp. (1999) - 1,9 oraz złożone przez P. Kasapidis i wsp. (2002) - 1,3 badania endoskopowe w celu weryfikacji wrzodu Dieulafoya.
Powtórne badania endoskopowe są konieczne, ponieważ źródło krwawienia jest bardzo małe lub może być pokryte skrzepem krwi.
Berkelhammer S. i wsp. (2000) jako pierwsi z powodzeniem przeprowadzili heparynizację w celu zweryfikowania wrzodu Dieulafoya, którą następnie pomyślnie powtórzył Wright CA. i wsp. (2004) w trudnym przypadku diagnostycznym. Akahoshi K. i wsp. (1993) jako pierwsi donieśli o możliwości rozpoznania owrzodzeń Dieulafoya podczas badania endosonograficznego, co zostało później potwierdzone przez Squillace S.J. oraz Fockens R. i in.

Endoskopowe kryteria rozpoznania wrzodu Dieulafoya zostały opracowane przez N.M. Dy i wsp. (1995):
(1) aktywny pulsujący strumień tętniczy lub wyciekające krwawienie z małego (o średnicy 3 mm lub mniejszej) powierzchownego ubytku błony śluzowej z nienaruszonym otoczeniem błony śluzowej;
(2) zakrzepowe naczynie, z aktywnym krwawieniem lub bez, w małym (o średnicy 3 mm lub mniejszej) powierzchownym ubytku błony śluzowej z nienaruszonym otoczeniem błony śluzowej;
(3) twardy, utrwalony skrzep w małym (3 mm lub mniejszym) powierzchownym ubytku błony śluzowej z nienaruszonym otoczeniem błony śluzowej.

Niektórzy eksperci stosują to podejście w diagnostyce endoskopowej owrzodzeń Dieulafoya, jednak większość autorów uważa, że powierzchowne zmiany błony śluzowej o średnicy mniejszej niż 5 mm należy przypisać owrzodzeniom Dieulafoya.
Wielu autorów zwraca uwagę na alternatywne zmiany chorobowe u pacjentów z wrzodami Dieulafoy, które same w sobie mogą być źródłem krwawień. Więc ID Norton i wsp. (1999) odnotowali zmiany erozyjne u 18% pacjentów z wrzodami Dieulafoya i owrzodzeniami u 11%, ale morfologicznie potwierdzili rozpoznanie tylko w jednym przypadku. N. Schmulewitz i J. Baillie (2001) podają dane dotyczące alternatywnych zmian chorobowych u 42,5% pacjentów z wrzodami Dieulafoya, a Verma A. i wsp. (2002) ujawnili inne źródła krwawienia u 71% pacjentów. Chung I.K. i wsp. (2000) przytaczają dwa przypadki, w których przy endoskopowej diagnostyce wrzodu Dieulafoya w pierwszym przypadku wykryto następnie krwawiący wrzód, aw drugim przypadku żylaki żołądka. Ale może być inna sytuacja, gdy przy wrzodzie Dieulafoya wrzody dwunastnicy są traktowane jako źródło krwawienia i z tego powodu pacjenci są operowani, a następnie następuje nawrót krwawienia z wrzodu Dieulafoya.

Wraz z pojawieniem się sprzętu endosonograficznego otworzyły się nowe możliwości w diagnostyce wrzodów Dieulafoya. „Ta technika pozwala na wizualizację wszystkich pięciu warstw ściany wydrążonego narządu z rozdzielczością do 0,1 mm. Dzięki temu możliwe jest określenie wielkości i rozległości poszerzonej tętnicy krętej przechodzącej przez warstwę bielicową. Jednak dno żołądka pozostaje niedostępne (ślepe) dla endosonografii.

Najtrudniejsze jest rozpoznanie owrzodzeń Dieulafoya w jelicie cienkim dystalnie od więzadła Treitza, ponieważ do niedawna niemożliwe było wykonanie totalnej enteroskopii i często trzeba było uciekać się do laparotomii. Ale w pracach poświęconych możliwościom enteroskopii okazało się, że 64% badanych pacjentów miało uszkodzenia w zasięgu standardowego endoskopu, ponadto przy pomocy enteroskopii można było nie tylko wykryć wrzód Dieulafoya, ale także wywołać hemostazę .

Przed pojawieniem się enteroskopów dwu- i jednobalonowych wartość diagnostyczna enteroskopii pozostawała niska ze względu na możliwość badania jedynie w odległości 60-125 cm od więzadła Treitza. Dlatego czasem śródoperacyjna enteroskopia była stosowana jako ostateczna metoda diagnostyczna, ze skutecznością diagnostyczną od 50% do 100%, której zwykle towarzyszy interwencja chirurgiczna u źródła krwawienia.

Trudności w diagnozowaniu uszkodzeń jelita cienkiego zostały rozwiązane dzięki opracowaniu i zastosowaniu kapsuły wideo. Stworzenie kapsułki endoskopowej rozpoczął dr Gavriel Idan już w 1981 roku i po przetestowaniu na 10 ochotnikach z powodzeniem zastosowano ją w diagnostyce źródeł krwawień zlokalizowanych w jelicie cienkim. W Stanach Zjednoczonych metoda ta jest stosowana od 2001 roku, a od 2003 roku stała się metodą pierwszego rzutu w diagnostyce chorób jelita cienkiego.

W 2001 roku Yamamoto N. i wsp. opisali nową, dwubalonową metodę enteroskopii z opracowanym przez nich aparatem Fujinon. Urządzenie to pozwala nie tylko na zbadanie całego jelita cienkiego, ale także na wykonanie interwencji endoskopowych, co znacznie przekracza możliwości kapsuły wideo. May A. i wsp. (2005) wykorzystali tę technologię do zdiagnozowania wrzodu Dieulafoya u 3 spośród 137 badanych pacjentów. W 2006 roku firma Olympus wypuściła enteroskop jednobalonowy (EnteroPro), który umożliwia również oglądanie całego jelita cienkiego i przeprowadzanie w nim interwencji endoskopowych.

Rozpoznanie owrzodzeń Dieulafoya w okrężnicy jest trudniejsze niż w przypadku lokalizacji w górnym odcinku przewodu pokarmowego z aktywnym krwawieniem, a zwłaszcza przy jego braku. W prawie 50% przypadków owrzodzenia Dieulafoya można pominąć podczas endoskopii i można je zdiagnozować za pomocą angiografii. Przyczynami błędów podczas kolonoskopii są:
nieodpowiednie przygotowanie jelita; wadliwe badanie błony śluzowej za haustrą;
niewielka ilość obrażeń; zidentyfikowanie innej zmiany, którą można pomylić ze źródłem krwawienia.

Wrzód Dieulafoya może zostać nierozpoznany przez doświadczonego endoskopistę wykonującego wiele kolonoskopii, nawet przy aktywnym krwawieniu i dobrym przygotowaniu okrężnicy przed badaniem. Dlatego przy obrazie klinicznym krwawienia i nieustaleniu jego źródła zaleca się powtórzenie badań diagnostycznych (esophagogastroduodenoskopia, kolonoskopia, enteroskopia).

Endoskopowe tamowanie krwawienia z wrzodów Dieulafoya

Pomimo wzrostu liczby zdiagnozowanych przypadków nie ma jednej taktyki zatamowania krwawienia z wrzodu Dieulafoya. Do niedawna (w epoce przedendoskopowej i na początku rozwoju endoskopowych metod hemostazy) większość badaczy preferowała leczenie operacyjne ze śmiertelnością od 23% do 65% - 80% przypadków. Przed operacją zalecono endoskopowe oznaczenie owrzodzenia Dieulafoya dla chirurga operującego, ponieważ podczas gastrotomii trudno, a czasem wręcz niemożliwe jest zidentyfikowanie naczynia wypełnionego arosem poza krwawieniem. W tym celu wstrzykuje się 2-3 ml alkoholowego roztworu błękitu metylenowego pod błonę śluzową, która jest dobrze widoczna pod błoną surowiczą, inni sugerowali wykonanie endoskopii śródoperacyjnej lub w przypadku braku możliwości zlokalizowania źródła krwawienia zaciśnięcie aorta poniżej pnia trzewnego. W tym przypadku ciśnienie w naczyniach żołądka gwałtownie wzrasta i następuje nawrót krwawienia z wrzodu Dieulafoya. Operacją z wyboru była gastrotomia z wycięciem owrzodzenia lub resekcja klinowa. Chociaż byli autorzy wzywający do resekcji żołądka lub gastrektomii. Wykonanie wagotomii nie zapobiega ponownemu krwawieniu.

Równolegle z leczeniem chirurgicznym rozwijano metody hemostazy endoskopowej. Veldhuyzen van Zanten S.J. i wsp. (1986) w latach 1970-1986, którzy leczyli 6 pacjentów z krwawieniem z wrzodów Dieulafoya, w jednym przypadku podjęli próbę koagulacji laserowej, która okazała się nieskuteczna. Wszyscy chorzy byli operowani z 50% śmiertelnością. W tym czasie Pointer R. i wsp. (1988), którzy leczyli 22 pacjentów z wrzodami Dieulafoya hemostazą endoskopową, operowali tylko 4 (18,2%) pacjentów przez 10 lat. Asaki S. i wsp. (1988) operowali tylko 1 (2,2%) z 46 pacjentów w tym samym okresie obserwacji, stosując aktywną taktykę endoskopową.

Ulepszenie endoskopowych metod tamowania krwawień zmieniło podejście chirurgów do hemostazy endoskopowej, co odpowiednio doprowadziło do zmniejszenia aktywności chirurgicznej z 17,5% - 55,5% do 3,9% - 0% i śmiertelności z 80% do 7% - 14,3%. Wielu autorów aktywnie stosujących hemostazę endoskopową odnotowuje niższą śmiertelność: od 2,9% - 3,9% do 0%. Skuteczność hemostazy endoskopowej i wyniki leczenia zależą przede wszystkim od kwalifikacji endoskopisty.
Stosowane endoskopowe metody tamowania krwawienia umożliwiają uzyskanie ostatecznej hemostazy w około 72% do 98% przypadków.

W celu hemostazy endoskopowej zastosowano:
sonda termiczna; fotokoagulacja laserowa; elektrokoagulacja bipolarna; elektrokoagulacja monopolarna; klej cyjanoakrylowy;
endoskopowa terapia iniekcyjna (EIT) z wykorzystaniem:
- etanol,
- polidokanol,
- klej histoakrylowy,
- hipertoniczny roztwór glukozy,
- roztwór adrenaliny,
- siarczan tetradecylu sodu,
- 5% roztwór oleinianu etanoloaminy; metody hemostazy mechanicznej: - podwiązanie,
- obcinanie.

Zastosowanie elektrokoagulacji bipolarnej pozwala na zatrzymanie krwawienia w 85,7% przypadków, jednak u 6,5% pacjentów doszło do nawrotu krwawienia.

Zastosowanie sondy termicznej bez lub łącznie z podaniem adrenaliny prowadzi do hemostazy u prawie wszystkich pacjentów z dobrym odległym wynikiem. Dlatego niektórzy autorzy zalecają go jako główne leczenie krwawień z wrzodów Dieulafoya. W celu poprawy uwidocznienia przed koagulacją sondą termiczną zaleca się wykonanie endoskopowej terapii iniekcyjnej roztworem adrenaliny.

Fotokoagulacja laserowa była stosowana tylko w pojedynczych przypadkach, ale była skuteczna. Następnie specjaliści, którzy używali go do tamowania krwawień, zrezygnowali z jego stosowania ze względu na gabaryty instalacji i trudności techniczne.
Zastosowanie połączenia EIT z elektrokoagulacją lub skleroterapią może skutkować perforacją, aw niektórych przypadkach wymaga, zdaniem niektórych autorów, leczenia chirurgicznego.
Od 1979 roku Asaki S. i wsp. zaczęli z powodzeniem stosować wprowadzenie etanolu w celu tamowania krwawień. Stosując tę metodę endoskopowej hemostazy u 46 pacjentów, udało im się to w 100% przypadków, a ponowne krwawienie wystąpiło tylko u 11% pacjentów. Sklerozację przeprowadzono przez wstrzyknięcie środka do obliteracji żylaków w projekcję nieprawidłowego naczynia.
Stosując tę metodę hemostazy innym autorom udało się zatrzymać krwawienie u 71,4% - 78% pacjentów. Natomiast nawrót krwawienia po skleroterapii obserwowano u prawie 27,8 – 50% chorych ze śmiertelnością od 7% do 16%.
Według niektórych autorów skuteczność EIT wzrasta przy użyciu echogastroskopu, gdy naczynie jest uwidocznione w całości. Jednak nawet przy takim podejściu Fockens R. i wsp. (1996) otrzymali nawracające krwawienia u 33,3% pacjentów.
Po EIT z polidokanolem hemostazę uzyskano u 96,4% pacjentów. Leczeniu chirurgicznemu poddano 7,4% chorych, a śmiertelność wyniosła 10,7%.

Po EIT z użyciem 5% roztworu oleinianu etanoloaminy Kasapidis R. Współautorzy (1999) odnotowali nawrót krwawienia u 100% pacjentów, aw skojarzeniu z adrenaliną tylko u 40%.
Inni autorzy wspominają o możliwości wykonania EIT z roztworem adrenaliny. Ale nawet przy takim podejściu w leczeniu skuteczność pierwotnej hemostazy wynosi 75%, przy częstości nawrotów krwawień od 33,3% do 66,6% i konieczności leczenia chirurgicznego u 16,7% pacjentów. Jednocześnie niektórzy autorzy donoszą o niemożności zatrzymania krwawienia odrzutowego w ten sposób.
Chociaż metody te uważane są za bezpieczne, ciężkie powikłania, takie jak perforacja, zdarzają się czasami po połączeniu endoskopowej terapii iniekcyjnej z sondą termiczną, po EIT z wprowadzeniem środków obliterujących obliterację żylaków lub tetraecylosiarczanu sodu. U 40% pacjentów duże owrzodzenia powstały po podaniu roztworu adrenaliny, a następnie 5% roztworu oleinianu etanoloaminy.

Istnieje kilka doniesień o zastosowaniu mechanicznych metod hemostazy (podwiązywanie, przycinanie) do krwawienia z wrzodów Dieulafoya. Endoskopowe podwiązanie pierścieniami gumowymi, stosowane od 1988 r. do zatamowania krwawień z żylaków przełyku i żołądka, znalazło również zastosowanie w przypadku krwawień z wrzodów Dieulafoya. Pionierami tej metody w leczeniu krwawień z wrzodów Dieulafoya byli Tseng C, Brown G.R. i Jones W.F. ze współautorami. Jednak w tych badaniach całkowita liczba pacjentów była niewielka. W kolejnych badaniach polegających na zatrzymaniu krwawienia z wrzodów Dieulafoya metodą endoligacji u 16 i 23 chorych, nawroty krwawienia stwierdzono u 4,3% do 18,8% chorych, a śmiertelność wyniosła 6,3%. Jako pierwsi wykonali podwiązanie endoskopowe poza żołądkiem, także u dziecka, Murray K.F. i wsp. (1996). Wykonali podwiązanie wrzodu Dieulafoya zlokalizowanego w jelicie czczym, ale wykonali to przez wcześniej wykonaną gastroenterostomię. W celu lepszego uwidocznienia ubytku zaleca się wstępne wykonanie EIT z roztworem adrenaliny w celu uzyskania czasowej hemostazy i późniejszego prawidłowego podwiązania. Po zastosowaniu podwiązania endoskopowego 96% pacjentów nie doświadcza nawrotu krwawienia w dłuższym okresie. Dla porównania, lepsze wyniki uzyskano po podwiązaniu endoskopowym niż po koagulacji bipolarnej.

Ogólnie rzecz biorąc, podwiązanie endoskopowe ma następujące zalety:
1) efekt hemostatyczny uzyskuje się szybko, nawet u pacjentów z krwawieniem odrzutowym;
2) widoczne naczynie jest podwiązywane głębiej w tkankach, ułatwiając w ten sposób ostateczną hemostazę;
3) jest łatwa do wykonania, nawet jeśli do miejsca krwawienia można podejść tylko pod kątem, co jest trudne w przypadku innych technik;
4) podwiązanie jest bezpieczne i łatwe do wykonania, nie wymaga dodatkowego sprzętu ani długiego szkolenia i można je wykonać szybko;
5) obszar krwawienia, utrwalony przez odsysanie w kapturku - jest podwiązany. W ten sposób eliminowane są trudności spowodowane perystaltyką;
6) naczynie ze znamionami niedawnego krwawienia można podwiązać bez bezpośredniego kontaktu;
7) hemostazę uzyskuje się, umieszczając widoczne naczynie w pokrywie, nawet jeśli naczynie nie znajduje się dokładnie w jego środku;
8) Komplikacje są rzadkie.

Nie wolno nam jednak zapominać, że podwiązanie endoskopowe ma pewne wady. Jeśli to konieczne - nie można usunąć pierścienia, jeśli jest on nieprawidłowo założony. Podczas podwiązywania miejsca, w którym ściana żołądka jest cienka, zwłaszcza w dnie żołądka, może dojść do perforacji, aw miejscu podwiązania zawsze tworzy się martwiczy wrzód (ryc. 5), który może powodować krwawienie, a czasem prowadzić do obfitego krwawienie i śmierć pacjenta. Ponadto podczas wykonywania zabiegu na wysokości krwawienia pojawiają się trudności techniczne wynikające z faktu, że:
po ustaleniu źródła krwawienia konieczne jest zdjęcie endoskopu z ciała pacjenta i przygotowanie go do podwiązania;
nasadka dystalna znacznie ogranicza pole widzenia;
możliwość aspiracji i irygacji przez kanał instrumentalny endoskopu jest ograniczona ze względu na umieszczenie w nim ligatora, co również znacznie ogranicza widok;
możliwość oczyszczenia soczewki z krwi jest ograniczona ze względu na obecność nasadki dystalnej.

Inną niezawodną mechaniczną metodą hemostazy endoskopowej jest obcinanie endoskopowe. Pionierami tej metody tamowania krwawienia z wrzodów Dieulafoy byli Nokasha A. i wsp. (1996). Autorzy stosujący tę metodę u pacjentów z krwawieniem z wrzodu Dieulafoya uzyskali hemostazę w 84% - 100% przypadków. Jednocześnie śmiertelność nie przekraczała 0% - 5%, a częstość nawracających krwawień - 8,3% - 9,3%. Ponieważ obcinanie w minimalnym stopniu uszkadza tkanki, można przypuszczać, że nie jest w stanie zlikwidować samej tętnicy tak skutecznie, jak skleroterapia czy koagulacja, a krwawienia mogą powracać w długoterminowej obserwacji. Jednak Yamaguchi Y. i wsp. (2003), monitorując 33 pacjentów przez 53,8 miesiąca po endoskopowym wycięciu owrzodzeń Dieulafoya, odnotowali nawrót owrzodzenia Dieulafoya tylko u jednego chorego, i to w innym miejscu niż pierwotnie. Niektórzy autorzy proponują wykonanie endoskopowej terapii iniekcyjnej etanolem przed klipsowaniem, inni jednak nie uważają tego za celowe ze względu na powstałą martwicę, możliwość przemieszczenia się klipsów z tkanek zmienionych po skleroterapii lub wystąpienie perforacji.

Endoskopowa terapia iniekcyjna oraz termiczne metody hemostazy są najczęściej stosowane w endoskopowym tamowaniu krwawień z owrzodzeń typu Dieulafoy, ponieważ są najłatwiejsze w użyciu. Porównanie różnych metod hemostazy wykonanych na małej liczbie pacjentów wykazało większą skuteczność elektrokoagulacji w porównaniu z iniekcyjną terapią endoskopową, z odsetkiem nawrotów krwawień odpowiednio 0% i 55,6% oraz śmiertelnością 27,7% po EIT; hemostaza mechaniczna (klipsowanie, podwiązanie) w porównaniu z endoskopową terapią iniekcyjną i wprowadzeniem roztworu adrenaliny z początkową hemostazą odpowiednio 91,7% i 75% oraz odsetkiem nawrotów krwawień odpowiednio 8,3% i 33,3%. Ponadto nikt w grupie mechanicznej hemostazy nie wymagał leczenia chirurgicznego, podczas gdy w grupie endoskopowej terapii iniekcyjnej wykonano ją u 17% pacjentów.

Średnia liczba interwencji endoskopowych w celu uzyskania hemostazy wyniosła odpowiednio 1,17 i 1,67 zabiegów. Liczba klipsów potrzebnych do uzyskania hemostazy wynosiła średnio 2,7, a ligatur 1,3. Autorzy zauważają, że podwiązanie jest technicznie łatwiejsze do wykonania niż obcinanie. Wadą podwiązania autorzy uważają powstawanie owrzodzeń, które mogą być źródłem krwawienia, ponadto urządzenie podwiązujące może stwarzać trudności we wprowadzeniu urządzenia, a dostająca się do nasadki krew utrudnia badanie. Park SN i wsp. (2003) w randomizowanym badaniu opartym na leczeniu 32 pacjentów z krwawieniem z wrzodów Dieulafoya uzyskali podobną skuteczność EIT z roztworem adrenaliny i klipsem w tamowaniu krwawienia (odpowiednio 87,5% i 93,8%) z odsetkiem nawrotów krwawienia po EIT - 35,7% i jego brak po wycięciu. Odpowiednio, aktywność chirurgiczna wyniosła 12,5% i 0%. Podobne wyniki uzyskano w randomizowanym badaniu Chung I.K. i wsp. (2000), u których częstość nawrotów krwawień była istotnie mniejsza w grupie chorych leczonych hemostazą mechaniczną (podcięcie, podwiązanie) niż w grupie leczonej EIT i roztworem adrenaliny (odpowiednio 8% i 33%). Parra-Blanco A. i wsp. (1997) porównali skuteczność klipsowania, terapii sondą termiczną i EIT z podawaniem etanolu u 26 pacjentów i doszli do wniosku, że klipsowanie było skuteczniejsze w osiąganiu hemostazy. Wong RM i wsp. (1998) wykazali większą skuteczność podwiązania na przykładzie podwiązania po nieskutecznej endoskopowej terapii iniekcyjnej i klipsowaniu oraz zauważyli, że jest ono technicznie łatwiejsze do wykonania niż inne metody, zwłaszcza w przypadkach, gdy uszkodzenie zlokalizowane było w połączeniu przełykowo-żołądkowym lub na tylnej ścianie proksymalnej części żołądka. Inni autorzy zwracają uwagę na niemożność podwiązania w przypadku krwotoku strumieniowego oraz lokalizację uszkodzenia w dnie żołądka i skutecznego w tej sytuacji podcięcia. Jednak tę wadę można łatwo wyeliminować za pomocą dwóch nowych modeli endoskopów Olumpys - GIF-2T240M i XGIF-2TQ240R. Wraz z pojawieniem się tych urządzeń nie ma martwych punktów lub stref, które utrudniają interwencje w żołądku ze względu na obecność dodatkowej części zginanej w tych modelach.

Niestety w krajach WNP wrzody Dieulafoya są rzadko diagnozowane. Tak więc według największych obserwacji (19 i 36 pacjentów) wykryto je u 0,48% i 0,5% pacjentów z krwawieniami z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Ponadto niektórzy autorzy nadal uważają, że wrzody Dieulafoya są oparte na tętniakowej zmianie w tętnicy warstwy podśluzówkowej żołądka.

Endoskopowe tamowanie krwotoków i leczenie zachowawcze krwawień z wrzodów Dieulafoya nie były dotychczas szeroko stosowane. Skuteczność hemostazy endoskopowej jest odrzucana, a zastosowana powoduje nawrót krwawienia u 41,6% chorych. Podczas endoskopowej weryfikacji zakrzepu, którego wielkość może się różnić i utrudniać rozpoznanie, nie zaleca się jego przemywania, argumentując, że może to prowadzić do nawracających krwawień, mimo że autorzy charakteryzują krwawienia z wrzodów Dieulafoya jako zawsze tętnicze i nawracające krwawienia. W przypadku obecności dużej ilości krwi w żołądku i braku możliwości zweryfikowania źródła krwawienia nie zaleca się wykonywania płukania żołądka ze względu na możliwość wystąpienia nawracających krwawień, a jedynie założenie sondy żołądkowej, powtórne wykonanie esophagogastroduodenoskopii zaleca się po 3 godzinach. Jeśli podczas ponownego badania stwierdza się świeżą krew w żołądku i nie można zlokalizować źródła krwawienia, wskazane jest leczenie chirurgiczne. Dzięki takiemu podejściu w diagnostyce i leczeniu krwawień z wrzodów Dieulafoya pacjenci nadal są operowani z aktywnością chirurgiczną od 94,7% do 100%. Pacjenci poddawani są gastrektomii lub resekcji proksymalnej.